Manual de Ginecologia - UNIFESP - 1ed

MANUAL DO RESIDENTE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO
ASSOCIAO DOS MDICOS RESIDENTES DA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Manual de
INECOLOGIA
~
ASSOCIAO
BRASILEIRA
DE OlllEITQS
REPROGAAflCO$
*
Grupo
Editorial - - - - - - - - - - - - - Nacional
O GEN 1 Grupo Editorial Nacional rene as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacutica, Forense, Mtodo, LTC, E.P.U. e Forense Universitria, que publicam nas
reas cientfica, tcnica e profissional.
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construram catlogos inigualveis,
com obras que tm sido decisivas na formao acadmica e no aperfeioamento de
vrias geraes de profissionais e de estudantes de Administrao, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educao Fsica e muitas outras
cincias, tendo se tornado sinnimo de seriedade e respeito.
Nossa misso prover o melhor contedo cientfico e distribu-lo de maneira flexvel e
conveniente, a preos justos, gerando benefcios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionrios, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento tico incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
so reforados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contnuo e a rentabilidade do grupo.
Manual de
Coordenadoras
Mariana Granado Barbosa
Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de
Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESPIEPM - 2009-2012).
Residente de Ginecologia e Obstetrcia - Ano Opcional com nfase em
Ginecologia Oncolgica da UNIFESPIEPM (2012-2013). Preceptora do Servio
de Combate s Doenas Sexualmente Transmissveis da UNIFESPIEPM
(2010-2011). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela Federao
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia - FEBRASGO (2012).
Ttulo de Qualificao em Colposcopia pela Associao Brasileira de
Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia - ABPTGIC (2012).
Marair Gracio Ferreira Sartori

Professora Associada Livre-Docente do Departamento de Ginecologia
da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESPIEPM). Coordenadora do Programa de Residncia
Mdica em Ginecologia da UNIFESPIEPM (2011-2012).
* *
As autoras e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito

a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro,
dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles
tenha sido omitida.
No responsabilidade da editora nem do autor a ocorrncia de eventuais perdas ou
danos a pessoas ou bens que tenham origem no uso desta publicao.
Apesar dos melhores esforos das autoras, do editor e dos revisores, inevitvel que surjam
erros no texto. Assim, so bem-vindas as comunicaes de usurios sobre correes ou
sugestes referentes ao contedo ou ao nvel pedaggico que auxiliem o aprimoramento
de edies futuras. Os comentrios dos leitores podem ser encaminhados Editora Roca.
Manual de Ginecologia
ISBN 978-85-4120-271-8
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa
Copyright 2013 pela Editora Roca Ltda.
Uma editora integrante do GEN 1 Grupo Editorial Nacional
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todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico,
gravao, fotocpia, distribuio na internet ou outros), sem permisso expressa da editora.
Assessora Editorial: Maria del Pilar Pay Piqueres
Assistente Editorial: Lilian Sorbo Menilo
Coordenadora de Reviso: Marta Pachiella Martinez
Reviso de Texto: Rafael Pereira Rodrigues, Priscila Z. Mada
Coordenador de Diagramao: Mareio S. Barreto
Capa: Rosangela Bego
Diagramao: Denise Nogueira Moriama
Imagens: Nilton Carlos de Oliveira Cardoso
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
M247
Manual de ginecologia / organizao AMEREPAM ; coordenao Mariana Granado
Barbosa , Marair Gracio Ferreira Sartori. - 1. ed. - So Paulo : Roca, 2013.
264 p. : il. ; 17 cm
Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-4120-271-8
1. Ginecologia. 2. Aparelho genital feminino - Doenas - Diagnsticos. 3. Aparelho
genital feminino - Doenas - Tratamento. I. Associao dos Mdicos Residentes da
Escola Paulista de Medicina. II. Barbosa, Mariana Granado. III. Sartori, Marair Gracio
Ferreira. IV. Srie.
13-02163
CDD: 618.1
CDU: 618.1
Coordenador do Programa de Residncia Mdica em

Ginecologia Escola Paulista de Medicina/Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM)
lvaldo da Silva
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da UNIFESPIEPM.
Ps-doutorado e Doutorado em Ginecologia
e Cincias da Reproduo na Yale University.
Mestre em Cincias na UNIFESPIEPM
Coordenador do Mestrado Profissional
associado Residncia Mdica da UNIFESP.
Coordenador do Matriciamento da UNIFESP- Universidade Federal do Tocantins.
Vice-coordenador da Comisso de Residncia Mdica da UNIFESP.
PREFACIO
A Residncia Mdica constitui uma modalidade de ensino de ps-graduao considerada o ''padro-ouro'' da especializao mdica. Ao
longo de sua existncia, muitas transformaes foram realizadas. A
constante evoluo da Medicina e o aumento dos conhecimentos cientficos resultaram inevitavelmente em maior cobrana pela qualidade
desses profissionais.
A transitoriedade das verdades que constituem o arcabouo da
cincia mdica faz da prtica clnica desafio permanente dos dedicados a essa arte. Aos que se dedicam ao culto da Medicina, a coragem
condio essencial, pois Medicina no se faz, seno juntando amor
ao prximo e atualizao cientfica, essa levada aos seus reconhecidos
limites e dvidas.
A rapidez da evoluo da cincia faz da atualizao desafio constante. Na Medicina, faz-se fundamental ter imediata mo informao correta, completa e estruturada. Em cada especialidade no h
assuntos irrelevantes, no h informao a ser deixada em segundo
plano, sendo cada detalhe o fator divisor entre resultados bons e ruins.
Inegvel, portanto, a oportunidade de um guia preciso, sorte a balizar
esse caminho difcil.
Com o objetivo de ajudar nessa difcil misso, a Associao dos
Mdicos Residentes da Escola Paulista de Medicina da Universidade
Federal de So Paulo (AMEREPAM) tem o prazer de contribuir com a
coleo Manual do Residente, que abrange as mais diversas especialidades mdicas, com a finalidade de levar ao residente, de forma fcil e
gil, as informaes de maior relevncia para a boa prtica clnica.
LUIZ FERNANDO DOS REIS FALCO
Professor Adjunto de Anestesiologia da Escola Paulista de

Medicina, Universidade Federal de So Paulo - Research Fellow da
Harvard Medical School, Harvard University.
Diretor cientfico da AMEREPAM (2008-2009).
A srie Manual do Residente da UNIFESP/AMEREPAM foi criada e lanada

pelo Dr. Luiz Fernando dos Reis Falco na sua gesto como Diretor Cientfico dessa Instituio.
,..,
APRESE NTAAO
A Ginecologia uma cincia com mltiplas faces, que envolvem o conhecimento de clnica, cirurgia e imagem. Durante a Residncia Mdica,
seja no Pronto-Socorro, seja nos andares do Hospital So Paulo durante
as interconsultas, cada um se constri, especialista em formao, com
aquilo que vivencia, do corredor sala de cirurgia.
Nosso manual no tem a pretenso de ser uma referncia bibliogrfica em Ginecologia, mas uma resposta, em uma consulta rpida, para
os anseios mais urgentes de um planto, alm de breve orientao aos
que no so da especialidade.
Dedicamos nossos esforos a todos os mdicos residentes, mdicos
em construo, que, ao se construrem, constroem tambm os pilares
da sade no nosso pas.
MARIANA GRANADO BARBOSA
Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de

Medicina I Universidade Federal de So Paulo (2009-2012).
COLABORADORES
Alexandre Brando S. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade de Braslia (2008-2011). Residente de Ginecologia e Obstetrcia Ano Opcional com nfase em Uroginecologia da Escola Paulista de
Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) (2011-2012).
Especializao em Endoscopia Ginecolgica pelo Instituto de Assistncia
Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo (2012). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2011). Ps-graduando do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM. Professor
Substituto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade de Braslia.
Ana Flvia Silva Arajo e Souza. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) (2008-2011 ). Residente de Ginecologia e Obstetrcia - Ano Opcional com nfase em
Ginecologia Oncolgica da UNIFESP/EPM (2011-2012). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2011 ).
Ana Paula Alves Oliveira de Aquino. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) (2009-2012).
Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Disciplina de Ginecologia e
Obstetrcia - Ano Opcional com nfase em Reproduo Humana da
UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Bruno Ventura Tarasconi. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
Mestrando do Programa de Mestrado Profissional Associado Residncia
Mdica da UNIFESP/EPM.
Camila Bonfietti. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
Christiane Sayuri Saito. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
Emanuele De Angeli Endringer. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
XII COLABORADORES
Fernanda Caruso Fortunato Freire. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP/EPM) (2009-2012). Residente de Ginecologia e Obstetrcia Ano Opcional com nfase em Uroginecologia da UNIFESP/EPM (2012-2013).
Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Fernanda Mishima Sugawara. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
(UNIFESP/EPM) (2009-2012). Residente de Ginecologia e Obstetrcia
- Ano Opcional com nfase em Endocrinologia Ginecolgica da
UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo de Especialista em Ginecologia e
Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Flavia Bracale Graciani. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) (2008-2011 ). Residente de Ginecologia e Obstetrcia - Ano Opcional com nfase em Ginecologia Endcrina, Climatrio e Cirurgia Endoscpica Ginecolgica da UNIFESP/EPM
(2011-2012). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela
FEBRASGO (2011). Ps-graduanda (Doutorado) do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM.
Franklin Massanori Amaya. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da
Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) (2007-201 O). Residente de Mastologia da UNIFESP/EPM (2011-2013). Ttulo de Especialista em
Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (201 O).
Giovana Canale Carbonari. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da
Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
Gisele Tolaini Gomes Pereira. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
(UNIFESP/EPM) (2010-2013). Residente de Mastologia da UNIFESP/EPM.
Mestranda do Programa de Mestrado Profissional Associado Residncia Mdica da UNIFESP/EPM.
Giuliano Marchetti Bedoschi. Residente de Ginecologia e Obstetrcia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
(2008-2011). Residente de Reproduo Humana da Escola Paulista de
Medicina/Universidade Federal de So Paulo (2011-2012). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2011). Ps-graduando do setor de Medicina Reprodutiva e Preservao de Fertilidade
do New York Medical CollegeNalhalia, NY.
Guilherme Bicudo Barbosa. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
(UNIFESP/EPM) (2009-2012). Residente de Ginecologia e Obstetrcia Ano Opcional com nfase em Ginecologia Oncolgica da UNIFESP/EPM
FEBRASGO (2012).
COLABORADORES XIII
Henrique Andrade Sayeg. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da

Irene Reali Antunes. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
Juliana de Freitas Leite. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo.
Juliana Halley Hatty. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM).
Mestranda do Programa de Mestrado Profissional Associado Residncia Mdica da UNIFESP/EPM.
Juliana Komatsu. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM)
(2009-2012). Residente de Ginecologia e Obstetrcia - Ano Opcional
com nfase em Uroginecologia da UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo de
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Juliana Roberti Prado. Residente de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital Geral de Pedreira - HGP (2008-2011). Residente de Mastologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (2011-2013).
Leonardo Ferraz Salgado. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM)
(2009-2012). Residente de Medicina Fetal da UNIFESP/EPM (2012-2013).
Letcia Acceituno dos Anjos. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM)
(2009-2012). Residente de Ginecologia e Obstetrcia - Ano Opcional com
nfase em Ginecologia Oncolgica da UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo
de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Lilian Rodrigues Orsolini. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de So Paulo- Escola Paulista de Medicina (2010-2013).
Cursando Especializao em Endoscopia Ginecolgica pelo Centro de Referncia da Sade da Mulher - Hospital Prola Byington.
Liliane Miyuki Sato. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
nfase em Ginecologia Oncolgica da UNIFESP/EPM.
Lvia Pegorer Proquere. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
nfase em Reproduo Humana da UNIFESP/EPM. Mestranda do Programa
de Mestrado Profissional Associado Residncia Mdica da UNIFESP/EPM.
XIV COLABORADORES
Lizzie de Souza Netto Millo. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da

Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/
EPM). Mestranda do Programa de Mestrado Profissional Associado Residncia Mdica da UNIFESP/EPM.
Luciano Guerra. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista
de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM) (2008-2011).
Especializao em Uroginecologia da UNIFESP/EPM (2011-2012). Ttulo
de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2011).
Marcela Balseiro de Freitas. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu/Universidade Estadual de So Paulo (2007201 O). Residente de Mastologia da Disciplina de Mastologia do Departamento
de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So
Paulo (2010-2012). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela
FEBRASGO (201 O). Certificado de Aptido na rea de Mamografia e Imagem
em Mama pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (2011). Ttulo de Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (2012).
Mareio Masashi Kajikawa. Mdico Assistente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP/EPM). Mestrado em Ginecologia pela UNIFESP/EPM (2011 ).
Maria Gabriela Baumgarten Kuster. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP/EPM) (2008-2011). Residente de Ginecologia e Obstetrcia Ano Opcional com nfase em Ginecologia Oncolgica da UNIFESP/EPM
FEBRASGO (2011 ).
Mariana Luisa Vieira Lima. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da
Natlia da Silva Carvalho. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/
EPM) (2010-2013). Residente de Medicina Fetal da UNIFESP/EPM. Mestranda do Programa de Mestrado Profissional Associado Residncia
Mdica da UNIFESP/EPM.
Nathlia Franco de Godoy Pereira. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP/EPM) (2010-2013). Cursando Especializao em Endocrinologia
Ginecolgica da UNIFESP/EPM.
Priscila Beatriz Oliveros dos Santos. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
COLABORADORES XV
Priscila de Oliveira Nogueira. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da

EPM) (2010-2013). Residente de Medicina Fetal da UNIFESP/EPM.
Priscila Matthiesen e Silva. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/
EPM) (2010-2013). Cursando Especializao em Endocrinologia Ginecolgica da UNIFESP/EPM. Mestranda do Programa de Mestrado Profissional
Associado Residncia Mdica da UNIFESP/EPM.
Roberto Hernandes Giordano. Residente de Ginecologia e Obstetrcia
Rodrigo Lopes Meime Jibrim. Preceptor do Servio de Combate s Doenas
Sexualmente Transmissveis da Escola Paulista de Medicina/Universidade
Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM). Chefe de Planto do Pronto-Socorro de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital So Paulo. Ps-graduando
do Setor de Algia Plvica e Endometriose da UNIFESP/EPM.
Talita Micheletti. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM)
(2010-2013). Residente de Medicina Fetal da UNIFESP/EPM.
Tatila Ferreira Sanches. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
nfase em Endocrinologia Ginecolgica da UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Thas Freire Cardoso. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da Escola
nfase em Reproduo Humana da UNIFESP/EPM (2012-2013). Ttulo de
Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (2012).
Thiago Souza Lima Almendra. Residente de Cirurgia Geral da Escola Superior de Cincias da Sade - Secretaria do Estado da Sade do Distrito
Federal (2009-2011 ). Residente de Mastologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (2011-2013).
Vanessa Monteiro Sanvido. Residente de Ginecologia e Obstetrcia da
EPM) (2007-201 O). Residente de Mastologia da UNIFESP/EPM (2010-2012).
Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia pela FEBRASGO (201 O).
Certificado de Aptido na rea de Mamografia e Imagem em Mama
pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (2011 ). Ttulo de Especialista
em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (2012). Mdica e Preceptora dos Residentes de Mastologia do Departamento
de Ginecologia da UNIFESP/EPM. Ps-graduanda (Mestrado) do Departamento de Ginecologia da UNIFESP/EPM.
LISTA DE ABREVIATURAS
17-0HP
ACO
ACTH
AGC
AINH
ASC-H
ASC-US
AVC
80
CRF
DES
DHEA
DHT
DIU
DNA
DP
DST
DUM
FEBRASGO
FSH
GH
GHRH
GnRH
HDL
HIV
HPV
IAM
IFCPC
IML
IRC
IRM
ISRS
ISSVD
ITU
JEC
= 17-0H progesterona
= anticoncepcional oral
= hormnio adrenocorticotrfico
= clulas glandulares atpicas
= anti-inflamatrios no hormonais
= clulas escamosas atpicas, no se podendo afastar
leso de alto grau
= clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
= acidente vascular cerebral

= boletim de ocorrncia
= hormnio liberador de corticotrofinas
= d ieti lesti 1bestrol
= deidroepiandrosterona
= di-hidrotestosterona
= dispositivo intrauterino
= cido desoxirribonucleico
= desvio padro
= doenas sexualmente transmissveis
= data da ltima menstruao
= Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia

=
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=
e Obstetrcia
hormnio foliculoestimulante
hormnio de crescimento
hormnio liberador do hormnio de crescimento
hormnio liberador de gonadotrofinas
lipoprotena de alta densidade
vrus da imunodeficincia humana
papilomavrus humano
infarto agudo do miocrdio
lnternational Federation for Cervical Pathology
and Colposcopy
Instituto Mdico Legal
insuficincia renal crnica
ndice de risco de malignidade
inibidores seletivos da recaptao da serotonina
lnternational Society for the Study of Vulvar Diseases
infeco do trato urinrio
juno escamocolunar
XVIII LISTA DE ABREVIATURAS
LDL
LH
NIH
OEC
OMS
PAAF
PCR
PRL
RNA
S-DHEA
SERM
SOP
TARV
TEP
TGO
TGP
TH
TRH
TSH
USTV
VHS
VLPP
= lipoprotena de baixa densidade

= hormnio luteinizante
= National lnstitutes of Health
= orifcio externo do colo uterino
= Organizao Mundial da Sade
= puno aspirativa por agulha fina
= protena e reativa
= prolactina
= cido ribonucleico
= sulfato de deidroepiandrosterona
= modulador seletivo dos receptores de estrognio
= sndrome dos ovrios policsticos
= tratamento antirretroviral
= tromboembolismo pulmonar
= transaminase glutmico oxalactica
= transaminase glutmico pirvica
= terapia hormonal
= hormnio liberador de tireotrofinas
= hormnio estimulante da tireoide
= ultrassom transvaginal
= velocidade de hemossedimentao
= Valsalva Leak Point Pressure
INDICE
CA pTu Lo 1 - c 1c Lo M ENsTRu A L ...................................................
Nathlia Franco de Godoy Pereira

CAPTULO 2 - COLPOSCOPIA E VU LVOSCOPIA .. ..... .... .... ..... .... .... ...
Talita Micheletti
CAPTULO 3 - DOSAGENS HORMONAIS E TESTES FUNCIONAIS....
13
Emanuele De Angeli Endringer

CAPTULO 4- DIAGNSTICO POR IMAGEM EM MASTOLOGIA....
18
Roberto Hernandes Giordano

CAPTULO 5 - PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM MASTOLOGIA ...
20

CAPTULO 6 - BIOLOGIA MOLECULAR NA GINECOLOGIA.............
22
Camila Bonfietti
CAPTULO 7 - ESTUDO U RODI NM ICO...........................................
24
Juliana Komatsu, Mareio Masashi Kajikawa

CAPTULO 8 - VIDEOLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA ...............
27
Bruno Ventura Tarasconi

CAPTULO 9 - ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL....................
31
Leonardo Ferraz Salgado

CAPTULO 1O - CORRIMENTOS VAG 1NAIS.......................................
Ana Paula Alves Oliveira de Aquino
34
XX
NDICE
CAPTULO 11 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS..........
36
CAPTULO 12 - DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA..........

Natlia da Silva Carvalho
41
CAP T ULO 13 - DO R P LV 1CA CR N1CA ..........................................
44
Lilian Rodrigues Orsolini
CAPTULO 14- ENDOMETRIOSE ......................................................
48
Lilian Rodrigues Orsolini, Rodrigo Lopes Meime Jibrim
CAPTULO 15 - AFECES BENIGNAS DO TERO..........................

Henrique Andrade Sayeg
53
CAPTULO 16 - ABDOME AGUDO GINECOLGICO........................

Guilherme Bicudo Barbosa
55
CAPTULO 17 - VIOLNCIA SEXUAL.................................................

Thas Freire Cardoso
61
CAPTULO 18 - INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO..............

Alexandre Brando S
65
CAPTULO 19 - BEXIGA HIPERATIVA ...............................................

Priscila Matthiesen e Silva
67
CAPTULO 20 - INFECO DO TRATO URINRIO...........................

Luciano Guerra
71
CAPTULO 21 - FSTU LAS UROGENITAIS..........................................

Juliana de Freitas Leite
75
CAPTULO 22 - PROLAPSO GENITAL................................................

Juliana Komatsu
78
CAPTULO 23 - PUBERDADE PRECOCE ............................................

Mariana Lusa Vieira Lima
81
NDICE
XXI
CAPTULO 24 - AME NORRE IA..........................................................

Thas Freire Cardoso
85
CAPTULO 25 - MALFORMAES GENITAIS .. .... ..... .... .... ..... .... .... ...
89
Liliane Miyuki Sato
CAPTULO 26 - SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL ...........

Tatila Ferreira Sanches
97
CAPTULO 27 - SNDROME DA ANOVULAO CRNICA..............

Flavia Bracale Graciani
102
CAPTULO 28- SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS ..............

104
CAPTU LO 29 - D1SM ENO RRE1A ....................................................... 1O7

Fernanda Caruso Fortunato Freire
CAPTULO 30 - SNDROME PR-MENSTRUAL .... ..... .... .... ..... .... .... ...
11 O
Lvia Pegorer Proquere
CAPTULO 31 - GALACTORRE IA....................................................... 113

Letcia Acceituno dos Anjos
CAPTULO 32 - H1PERPROLACTI NEM IA ........................................... 115
CAPTULO 33 - DISTRBIOS HIPERANDROGNICOS DA MULHER

Lizzie de Souza Netto Millo
120
CAPTULO 34 - PLANEJAMENTO FAM 1LIAR ... .... ..... .... .... ..... .... .... ...
128
CAPTULO 35 - INFERTILIDADE CONJUGAL.................................... 131

Giuliano Marchetti Bedoschi
CAPTULO 36-TRANSIO MENOPAUSAL E PS-MENOPAUSA...
137
XXII NDICE
CAPTULO 37 - INDICAES E CONTRAINDICAES

DA TERA P1A HORMONAL ................................................................. 141
Fernanda Mishima Sugawara

CAPTULO 38-ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE
OURANTE A TERAPIA HORMONAL.................................................. 142

CAPTULO 39 - SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL
NA VIGNCIA DE TERAPIA HORMONAL .......................................... 144
Juliana Komatsu
CAPTULO
40 - ULTRASSOM TRANSVAGINAL
,
NA POS-MENOPAUSA....................................................................... 145
Priscila de Oliveira Nogueira

CAPTULO 41 - OSTEOPOROSE NA PS-MENOPAUSA................... 147
Juliana Halley Hatty

CAPTULO 42 - LESES BENIGNAS DA VULVA................................ 151
Giovana Cana/e Carbonari, Gisele Tolaini Gomes Pereira

CAPTULO 43 - LESES BENIGNAS DO COLO DO TERO.............. 157
Irene Reali Antunes

CAPTULO 44 - CLASSIFICAES CITOLGICAS
E HISTOPATOLGICAS DAS LESES ESCAMOSAS........................... 159

CAPTULO 45 -ALTERAES CITOLGICAS NO CONCLUSIVAS...
160

CAPTULO 46 - INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO........ 162
Christiane Sayuri Saito

CAPTULO 47 - NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS
DO TRATO GEN1TAL 1NFER1O R ......................................................... 16 5
NDICE XXlll
CAPTULO 48- NEOPLASIAS MALIGNAS DA VULVA......................
169
Ana Flvia Silva Arajo e Souza, Maria Gabriela Baumgarten Kuster

CAPTULO 49 - NEOPLASIAS MALIGNAS DA VAGINA....................
172

CAPTULO 50 - NEOPLASIAS MALIGNAS DO COLO UTERINO.......
174

CAPTULO 51 - SARCOMAS UTERINOS............................................
177
Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza

CAPTULO 52 - LESES PRECURSORAS DE
AD ENOCARCI NO MA DO ENDOMTRIO..........................................
180

CAPTULO 53 - NEOPLASIAS MALIGNAS DO ENDOMTRIO..........
183

CAPTULO 54- NEOPLASIAS BENIGNAS DE OVRIO.....................
187

CAPTULO 55 - NEOPLASIAS MALIGNAS DE OVRIO....................
191

CAPTULO 56 - QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA
EM o N c o Lo G 1A G 1N Eco L G 1CA .. .... ..... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... ...
19 7
Ana Flvia Silva Arajo e Souza

CAPTULO 57 -ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE
COM CNCER GINECOLGICO........................................................ 204

CAPTULO 58-ALTERAO FUNCIONAL
BENIGNA DA MAMA........................................................................ 206
Priscila Beatriz Oliveros dos Santos

CAPTU LO 5 9 - FLUXO PA P1LAR . .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... ... 2 O9
Juliana Roberti Prado
XXIV NDICE
,
CAPITULO 60 - MASTITE................................................................... 212

Gisele Tolaini Gomes Pereira, Vanessa Monteiro Sanvido
CAPTULO 61 - DOR MAMRIA....................................................... 217

CAPTULO 62 -TUMORES BENIGNOS DA MAMA.......................... 219

Thiago Souza Lima Almendra
CAPTULO 63 - CNCER DE MAMA................................................. 222

Franklin Massanori Amaya
CAPTULO 64- QUIMIOPREVENO PRIMRIA

E SECUNDRIA DO CARCINOMA DE MAMA.................................. 226
Marcela Balseiro de Freitas
CAPTULO 65 - QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA

EM ONCOLOGIA MAMRIA............................................................. 230
Vanessa Monteiro Sanvido
,
1NDICE REMISSIVO
237
Captulo 1
CICLO MENSTRUAL
INTRODUAO
A fisiologia do trato reprodutor feminino repousa no eixo hipotalmico-hipofisrio-ovariano. Este conduz a uma srie de eventos endcrinos interdependentes, que culminam com a ovulao e preparao
dos genitais para a implantao embrionria e, consequentemente,
para a gestao.
Ciclo menstrual normal:
- Durao do ciclo menstrual: 21 a 35 dias.
- Durao do fluxo menstrual: 2 a 6 dias.
- Perda sangunea: 20 a 60 mR.
Fases do ciclo menstrual:
- Ciclo ovariano: fase folicular, perodo ovulatrio, fase ltea.
- Ciclo uterino: endomtrio prol iferativo, endomtrio secretor.
EIXO HIPOTALMICO-HIPOFISRIO-OVARIANO
Catecol-estrogn io
Endorfina
+
Norad rena 1i na
+
+ .....
Ncleo
arqueado
~---
Dopa mina
'
Pulso de GnRH
'
Hipfise
anterior
Prolactina
FSH e LH
'
Ovrios
Estrognio
Figura 1.1 - Eixo hipotalmico-hipofisrio-ovariano.
Progesterona
CICLO MENSTRUAL
Hipotlamo:
- Estrutura neural situada na base do encfalo, abaixo do terceiro
ventrculo e acima do quiasma ptico.
- Produtor de hormnios: hormnio liberador de gonadotrofinas
(GnRH), hormnio liberador do hormnio de crescimento (GHRH),
hormnio liberador de corticotrofinas (CRF), hormnio liberador
de tireotrofinas (TRH).
- GnRH: responsvel pela regulao na secreo de gonadotrofinas
pela hipfise anterior.
- Liberao pulstil:
Fase folicular inicial: pulsos frequentes, de pequena amplitude.
Fase folicular tardia: aumento da frequncia e da amplitude dos
pulsos.
Fase ltea: diminuio da frequncia e aumento da amplitude.
Hipfise:
- Glndula neuroendcrina situada na sela trcica.
- Dividida em adeno-hipfise e neuro-hipfise.
- Adeno-hipfise: secreo de hormnio foliculoestimulante (FSH),
hormnio luteinizante (LH), hormnio estimulante da tireoide
(TSH), hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), hormnio de crescimento (GH), prolactina (PRL).
- Neuro-hipfise: secreo de ocitocina e vasopressina.
Ovrios:
- Gnadas femininas.
- Responsveis pela secreo de esteroides sexuais (estrognio, progesterona e andrognios).
CICLO OVARIANO
FASE FOLICULAR
O folculo destinado ovulao passa pelos estgios de folculo primordial, pr-antral, antral e pr-ovulatrio.
Sequncia de eventos na fase folicular:
- Com a diminuio do estradiol, da progesterona e da inibina A, o
feedback negativo sobre o FSH liberado.
- FSH: recrutamento folicular.
- FSH: multiplicao das clulas da granular, diferenciao das clulas
estromais (teca interna e externa).
- LH: atua nas clulas da teca, estimulando a produo de androstenediona e testosterona.
- As clulas da granular convertem os andrognios, produzidos pelas
clulas da teca em estradiol e estrona, mediante a atividade da aromatase, dependente de FSH.
- FSH e estrognio: aumentam a quantidade de receptores para FSH
no foi cu lo.
- O estrognio exerce feedback positivo na adeno-hipfise, estimulando a secreo de LH.
CICLO MENSTRUAL 3
- A produo de estrognio chega a um nvel limtrofe para permitir

o pico de LH, que inicia a produo de progesterona pelas clulas
da granular (processo de luteinizao).
- A produo de progesterona responsvel pelo pico de FSH no
meio do ciclo.
LH
' Receptor - - - - --LH
Clula da teca
Colesterol
1
Androstenediona
Testosterona
Circulao
sistmica
Aromatase
Androstenediona
Et
~ s rona
Testosterona
Est ra d.10
Receptor
Clula da granulosa
FSH
+
FSH
Lquido folicular
Figura 1.2 - Teoria das duas clulas-duas gonadotrofinas.
FASE OVULATRIA
Pico de LH:
- Retomada da meiose no ocito, que estava paralisado na fase diplteno da prfase 1.
- Luteinizao da granular.
- Sntese de progesterona e prostaglandinas.
- Expanso do cumulus ovariano.
A progesterona aumenta a atividade das enzimas proteolticas, responsveis juntamente com as prostaglandinas por digerir e romper a
parede folicular.
FASE LTEA
Produo de progesterona.
Progesterona, estradiol e inibina A: supresso das gonadotrofinas.
Regresso do corpo lteo: envolve a ao luteoltica do prprio estrognio, mediada por alterao local das prostaglandinas, xido ntrico, endotelina e outros fatores.
TRANSIO LTEO-FOLICULAR
A involuo do corpo lteo causa diminuio nos nveis de estradiol,

progesterona e inibina A.
4 CICLO MENSTRUAL
A diminuio de inibi na A remove a influncia supressora sobre o FSH.

A diminuio do estradiol e FSH causa um aumento rpido e progressivo na frequncia dos pulsos de GnRH e remove o feedback negativo
sobre a hipfise.
O aumento do FSH permite que o folculo dominante inicie seu
desenvolvimento.
Feedback negativo
sobre a adeno-h i pfise
Produo de FSH
Diminuio de
progesterona,
estradiol e inibina A
Crescimento
dos foi cu los
Ausncia de fecundao e
regresso do corpo lteo
Produo de
estrognio
Ciclo menstrual
Feedback positivo sobre

a adeno-hipfise
Produo de
progesterona
Corpo lteo
Ecloso do
folculo e
liberao do
vulo
Aumento
de LH
Figura 1.3 - Ciclo menstrual.
CICLO UTERINO
ENDOMTRIO PROLIFERATIVO
Est associado ao crescimento folicular e ao aumento da secreo de

estrognio.
A sntese nuclear de DNA e citoplasmtica de RNA intensa.
A atividade mittica elevada.
Observa-se uma pseudoestratificao do epitlio glandular.
Todos os componentes do tecido (glndulas, estroma e clulas endoteliais) demonstram proliferao, com o pico nos dias 8 a 10 do ciclo,
refletindo a ascenso dos nveis de estradiol.
Aumento das clulas ciliadas e microvilosas.
CICLO MENSTRUAL 5
ENDOMTRIO SECRETOR
Atuao da progesterona produzida pelo corpo lteo.

Limitao do crescimento endometrial (declnio nas taxas de mitose
e sntese de DNA).
Edema estromal.
Glndulas tortuosas com colabamento dos vasos espiralados.
LH
Concentrao
dos hormnios
gonadotrficos
1
1
1
1
1
1
FSH
1
1
1
1
1
1
@@)
Ciclo ovariano
(J
1
Fase folicular
Concentrao
dos hormnios
ovaria nos
Ovulao
Estrognio
r--- - --=----- 1nibin
Fase ltea
.. P.r:ogesterona
- -- - --- -- ----- - -------- --- ------------ ------
=---------
1
1
1
1
1
1
Ciclo uterino
'
t'
'
36,7
'
Temperatura
corporal basal 36,4
(C)
36, 1
Fase
Menstruao
prol iferativa
14
Fase secretora
21
28
Dia
Figura 1.4 - Correlao entre variao hormonal, desenvolvimento folicular, proliferao do endomtrio e temperatura corporal.
Leitura complementar
Berek JS. Berek's & Novak's gynecology. 14. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009.
Piato S. Ginecologia: diagnstico e tratamento. 1. ed. Barueri: Manole; 2008.
SOGIMIG. Ginecologia & Obstetrcia - Manual para concursos/TEGO. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2007.
Speroff L, Fritz M. Clinica! endocrinology and infertility. 8. ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 2011.
Captulo 2
COLPOSCOPIA E VULVOSCOPIA
Talita Micheletti
PRINCIPAIS INDICAES DE COLPOSCOPIA*

Rastreamento de rotina: pode ser usada no rastreamento de rotina em imunossuprimidas. A American College of Obstetricians and
Gynecologists, em 2009, recomenda citologia e colposcopia semestrais
para pacientes com HIV positivo e CD4 menor que 200 clulas/mm 3,
embora a colposcopia no conste como rotina para esses casos nas
Diretrizes Brasileiras.
Altercaes citolgicas:
- Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas:
ASC-US (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado
provavelmente no neoplsicas). Se persistente na citologia aps
6 meses em mulheres com mais de 30 anos; aps 12 meses em
mulheres entre 20 e 30 anos; e aps 24 meses em mulheres com
menos de 20 anos. Se imunossuprimidas, encaminhar para colposcopia aps o primeiro exame alterado.
ASC-H (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado e
que no se pode afastar leso de alto grau).
- Atipias de significado indeterminado de clulas glandulares.
- Atipias de origem indefinida.
- Leso intraepitelial de baixo grau. Se persistente na citologia aps
6 meses, em mulheres com mais de 20 anos, ou aps 24 meses, nas
mulheres com menos de 20 anos. Se imunossuprimidas, encaminhar
para colposcopia aps o primeiro exame alterado.
- Leso intraepitelial de alto grau.
- Leso intraepitelial de alto grau no podendo excluir microinvaso
ou carcinoma epidermoide invasor.
- Adenocarcionama in situ e invasor.
Seguimento aps procedimento excisional do colo do tero: citologia
e colposcopia semestrais por 2 anos, se aps procedimento excicional
do colo do tero houver margens comprometidas com NIC li ou Ili.
Outras:
- Leses do trato genital inferior palpveis ou visveis macroscopicamente.
- Histrico de exposio intrauterina ao dietilestilbestrol.
- Em conjunto com laser e outras modalidades de tratamento.
Extradas das Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do Cncer de Colo do

tero - Ministrio da Sade e Instituto Nacional do Cncer - 2011.
COLPOSCOPIA E VU LVOSCOPIA
CONSIDERAOES GERAIS
Alguns autores indicam o perodo periovulatrio como o mais apropriado para a realizao da colposcopia, devido s condies hormonais mais favorveis ao exame e coleta de materiais. Deve-se evitar
o perodo menstrual.
De preferncia, mas no necessariamente, realizar colposcopia em
momento diferente da coleta de citologia, pois podem haver alteraes superficiais na mucosa.
Antes do exame, realizar anamnese, buscando principalmente fatores
de risco.
Etapas:
- Introduzir espculo sem lubrificante e observar as paredes vaginais,
o contedo vaginal e o aspecto macroscpico do colo. Localizar o
orifcio externo do colo e o muco cervical (cristalino, opalecente,
opaco, catarral, hemtico).
- Limpar o excesso de secreo vaginal com soro fisiolgico e analisar
os aspectos anteriores novamente. A soluo salina permite que as
caractersticas vasculares e de superfcie da leso sejam avaliadas
inicialmente.
- Analisar angioarquitetura do estroma, por transparncia da mucosa,
complementando com filtro verde. Vasos anormais so mais proeminentes sem cido actico.
- Aplicar cido actico a 3% no colo e nas paredes vaginais. Deixar
agir por 1 min. Retirar o excesso importante, para o conforto da
paciente.
- Observar com colposcpio e identificar aspectos normais e anormais do colo.
- Aplicar soluo de Lugol (teste de Schiller). Se houver dvidas, caso se
deseje observar apenas com cido actico novamente, aplicar hipossulfito de sdio a 1% (cancela a colorao do Lugol).
- Em alguns casos de dvida, quando no se tem segurana do local da
biopsia, pode-se aplicar azul de toluidina a 1 % durante 1 a 2 min,
lavando a rea colorida com cido actico 1 ou 3% posteriormente.
O local em que a colorao azul estiver mais evidente corresponde
maior atividade proliferativa.
- Se necessrio, realizar biopsia dirigida por colposcopia (pinas sacabocado, punch, ala diatrmica ou de alta frequncia). Acondicionar
o material em formal a 10% ou fixador de Bouin com volume 10
vezes maior que o da amostra coletada. Contraindicaes relativas
para a biopsia so: uso de anticoagulantes, discrasia sangunea conhecida, gravidez.
- Hemostasia: tampes, substncias hemostticas (percloreto frrico,
cido metacresol sulfnico), pontos de sutura.
- A curetagem endocervical pode ser feita em pacientes com ASC-H,
leso intraepitelial de alto grau, atipias em clulas glandulares,
adenocarcinoma in situ, leso intraepitelial de baixo grau sem leso
visvel e em colposcopias insatisfatrias.
8 COLPOSCOPIA E VULVOSCOPIA
LAUDO COLPOSCPICO DO COLO E VAGINA E

TRATAMENTO EXCISIONAL DO COLO DO TERO
Segundo a Associao Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior
e Colposcopia, o laudo colposcpico do colo e da vagina deve conter,
no mnimo, os seguintes itens:
CABEALHO
Dados da paciente: nome completo, data de nascimento, registro.

Dados do exame: nome da clnica/profissional responsvel, data, DUM,
mdico solicitante e indicao do exame.
AVALIAO DO COLO DO TERO
Primeiro, descrio da macroscopia do colo e dos aspectos gerais: colorao da mucosa, aspecto do muco cervical, tipo de orifcio externo,
entre outros.
Em seguida, descrio da colposcopia do colo conforme a nomenclatura da IFCPC 2011.
Descrio da Colposcopia: Colo do tero
Descrever avaliao geral: colposcopia adequada ou inadequada,

especificando o motivo (sangramento, inflamao, cicatriz etc.). Observao: a colposcopia satisfatria quando a juno escamocolunar completamente visvel, em geral, at o 1 centmetro do canal
endocervi ca 1.
Descrever achados normais:
- Epitlio escamoso original:
Maduro.
Atrfico.
- Epitlio colunar:
Ectopia.
- Epitlio escamoso metaplsico:
Cistos de Naboth.
Orifcios (glndulas) abertos.
- Deciduose na gravidez.
Nos achados normais, especificar a visibilidade da juno escamocolunar e o tipo da zona de transformao:
- Juno escamocolunar: completamente visvel, parcialmente visvel e
no visvel. No Brasil, comum o uso da classificao da juno escamocolunar proposta por F. Victor Rodrigues. aceitvel sua utilizao
como um acrscimo terminologia oficial. Deve-se definir a localizao da juno escamocolunar separadamente, quando esta for distinta nos lbios anterior e posterior. Para facilitar a compreenso do
laudo, de preferncia, a juno escamocolunar deve ser descrita em
localizao ectocervical (ectopia), endocervical ou justaorificial.
Localizao da juno escamocolunar (JEC), segundo Victor Rodrigues:
JEC O = exatamente no orifcio externo (OEC) anatmico do canal
cervical
JEC +1 =pouco acima de JEC O, dentro do canal
JEC +2 =entre JEC +1 at a 1/4 da altura do canal
JEC +3 =entre JEC +2 e a 1/2 da altura do canal
COLPOSCOPIA E VU LVOSCOPIA
JEC +4 = na metade superior do canal cervical

JEC -1 = pouco abaixo de JEC O
JEC -2 =entre JEC -1 e 1/4 da distncia entre OEC e o fundo de saco
vaginal
JEC -3 = entre JEC -2 at 1/2 da distncia entre OEC e o fundo de
saco vaginal
JEC -4 =de JEC -3 at o fundo de saco vaginal
- Zona de transformao: zona de epitlio metaplsico entre a juno
escamocolunar original e o epitlio colunar (nova juno escamocolunar). o local onde surgem quase todas as neoplasias cervicais escamosas ou colunares (em geral, adjacente nova juno escamocolunar):
Tipo 1: completamente ectocervical e visvel, de pequena ou grande extenso.
Tipo 2: tem componente endocervical completamente visvel e pode
ter componente ectocervical de pequena ou grande extenso.
Tipo 3: tem componente endocervical que no completamente
visvel e pode ter componente ectocervical de pequena ou grande
extenso.
Descrever achados anormais:
- Princpios gerais:
Localizao: dentro ou fora da zona de transformao. A localizao descrita de acordo com a posio do relgio.
Tamanho da leso: nmero de quadrantes do colo uterino envolvidos pela leso. O tamanho da leso descrito em porcentagem
do colo uterino.
Fazer referncia s caractersticas dos epitlios aps a aplicao
do cido actico a 3 ou 5%.
- Achados anormais:
Grau 1 (menor): epitlio acetobranco tnue, de borda irregular
ou geogrfica; mosaico fino; pontilhado fino.
Grau 2 (maior): epitlio acetobranco denso, acetobranqueamento
de aparecimento rpido, orifcios glandulares espessados; mosaico grosseiro; pontilhado grosseiro; margem demarcada; sinal da
margem interna, sinal da crista (sobrelevado).
Achados anormais no especficos: leucoplasia (queratose, hiperqueratose); eroso, captao de Lugol positiva (corado) ou negativa (no corado) - teste de Schiller negativo ou positivo.
Descrever suspeita de invaso:
- Vasos atpicos.
- Sinais adicionais (vasos frgeis, superfcie irregular, leso exoftica,
necrose, ulcerao - necrtica, neoplasia tumoral/grosseira).
Descrever achados considerados ''miscelnea'': zona de transformao
congnita, condiloma, plipo (ectocervical/endocervical), inflamao,
estenose, anomalia congnita, sequela ps-tratamento, endometriose.
AVALIAO DA VAGINA
Descrever a macroscopia da vagina e os achados fisiolgicos quando

necessrios e importantes (contedo vaginal etc.).
Em seguida, realizar descrio da colposcopia da vagina, conforme a
nomenclatura da IFCPC 2011.
Descrio da Colposcopia - Vagina
Descrever a avaliao geral: colposcopia da vagina adequada ou inadequada (sangramento, inflamao, cicatriz etc.), explicando o motivo.
Descrever os achados normais:
- Epitlio escamoso original:
Maduro.
Atrfico.
Descrever os achados anormais:
- Princpios gerais:
Tero superior/2 teros inferiores.
Anterior/posterior/lateral (direito ou esquerdo).
- Achados anormais:
Grau 1 (menor): epitlio acetobranco fino; mosaico fino; pontilhado
fino.
Grau 2 (maior): epitlio acetobranco denso; mosaico grosseiro;
pontilhado grosseiro.
Achados anormais no especficos: epitlio colunar (adenose); impregnao da leso pela soluo de Lugol (teste de Schiller; iodo
positivo ou negativo).
Suspeita de invaso:
Vasos atpicos.
Sinais adicionais: vasos frgeis, superfcie irregular, leso exoftica,
necrose, ulcerao (necrtica), neoplasia tumoral/grosseira.
Descrever miscelnea da vagina: eroso (traumtica), condiloma, plipo, cisto, endometriose, inflamao, estenose vaginal, zona de transformao congnita.
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
Biopsia
Informar ao mdico solicitante, sempre que possvel e antes do exame,

a possibilidade de realizao de biopsia.
Se houver alteraes no exame, procurar incluir frases de advertncia,
como: ''Sugere-se, a critrio clnico, biopsia sob visualizao colposcpica da rea descrita''.
Relatar locais das biopsias, nmero de fragmentos, tcnica utilizada
(eletrocirurgia, bisturi rotativo, pina saca-bocado etc.) e se foram
enviados para anlise em frascos separados ou no.
Procurar oferecer o consentimento informado, nos casos necessrios.
DESCRIO DO TRATAMENTO EXCISIONAL DO COLO UTERINO
A nova terminologia de 2011 inclui a normatizao para a descrio

dos tipos de tratamento excisional do colo uterino. So considerados
trs tipos de exciso, de acordo com os tipos de zona de transformao. Quando a exciso feita com cirurgia de alta frequncia:
- Tipo 1: a ala de 2 x 1,5 cm apropriada.
- Tipo 2: em geral, usada ala de 2 x 2 cm ou maior.
- Tipo 3: uma ala ainda maior necessria.
COLPOSCOPIA E VULVOSCOPIA 11
As dimenses do espcime da exciso so descritas em:

- Comprimento: distncia da margem distal/externa margem proximal/interna.
- Espessura: distncia da margem estromal superfcie do espcime
excisado.
- Circunferncia (opcional): permetro do espcime excisado.
DOCUMENTAO ICONOGRFICA
A documentao recomendada. O tipo de documentao (grfico,

fotografia, vdeo e etc.) opcional e depende da disponibilidade do
servio.
CONCLUSO
Opinio do colposcopista baseada nos achados do exame. Esta s

deve ser conclusiva quando houver correlao positiva entre a colposcopia, a citopatologia e a histopatologia. Ao contrrio, deve ser
''sugestivo de ... ''
Sugerir o grau de significncia das leses: ''Exame dentro dos padres da normalidade''. ''Sugestivo de leso de baixo grau'', ''Sugestivo de leso de alto grau'' ... etc., conforme indicado na terminologia
da IFCPC 2011.
No sugerir tratamento.
RECOMENDAES
Pode ser sugerido o tempo de realizao de novo exame. No caso de

paciente menopausada com atrofia, vale recomendar o prximo exame sob efeito estrognico.
Orientar a necessidade de exame mais detalhado (sugerir vulvoscopia), na suspeita de alteraes e/ou presena de sintomas clnicos e
esta no ter sido solicitada.
Observaes
Referir que o exame foi realizado seguindo a terminologia da IFCPC 2011. Se possvel, adicion-la ao laudo ou em impresso parte.
DATA, ASSINATURA E CARIMBO DO EXAMINADOR
VULVOSCOPIA
Indicaes:
- Sintomas vulvares crnicos (principalmente prurido).
- Leses epiteliais.
- Indcios da presena de HPV (condilomas, NIC ou NIVA - leses
sincrnicas).
- Leses pr-malignas ou malignas da regio anogenital.
- Imunodeficincia.
Consiste na observao ordenada macroscpica e com colposcpio
da regio da vulva, do corpo perineal e da regio perianal.
Etapas:
- Limpar com soro fisiolgico, para retirada de resduos, e observar a
macroscop1a.
- Observar com colposcpio, com pequeno aumento.
- Aplicar cido actico a 5% e aguardar 5 minutos.
- Observar novamente com colposcpio e identificar aspectos nor
mais e anormais.
- Usar filtro verde aps o cido actico, pois pode ajudar a identificar
pequenas leses.
- Em leses extensas, em que h duvidas sobre onde biopsiar, pode-se
realizar teste de Collins, com azul de toluidina a 1 %, seguido de sua
descolorao com cido actico a 2% aps 3 minutos. As reas de
maior concentrao nuclear ficaro coradas em azul.
- Documentar achados (fotografias).
- Biopsiar leses suspeitas sob anestesia local. Fixao em formal a 10%.
- Hemostasia (em geral com compresso, sem uso de hemostticos de
rotina).
Descrio: a terminologia colposcpica e clnica da IFCPC para a vulva
est pendente.
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO). Colposcopia normal e alterada. ln: Manual de orientao do trato genital inferior. 201 O.
p. 1-30.
Giro MJB, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia UNIFESP/EPM. Barueri: Manole; 2009.
Instituto Nacional do Cncer. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer de
colo do tero. Ministrio da Sade: Instituto Nacional do Cncer; 2011.
Sites indicados
http://www.co 1poscopy.org .br/rotei ro-la udo-col poscopico.ph p
Colposcopy. http://www.uptodate.com
978-85-4120-271-8
Captulo 3
DOSAGENS HORMONAIS E TESTES FUNCIONAIS

Emanuele De Angeli Endringer
Em ginecologia, as dosagens hormonais e os testes funcionais so de

grande importncia para o diagnstico de diversas afeces, sendo indispensveis para elucidar diversos quadros endcrinos e disfuncionais
e para diagnosticar casos de amenorreia e de infertilidade.
Neste captulo, so abordados os principais testes funcionais e dosagens hormonais e suas principais indicaes.
DOSAGENS HORMONAIS ISOLADAS
Beta-HCG: afastar a possibilidade de gravidez em mulheres com amenorreia secundria e vida sexual ativa.
Gonadotrofinas: correspondem ao hormnio luteinizante e ao hormnio folculo estimulante. So hormnios de secreo pulstil, com
variaes durante o dia, sendo assim, suas dosagens s devem ser
consideradas quando claramente alteradas:
- Hormnio folculo estimulante (FSH): marcador de funo folicular.
Indicado para diferenciar amenorreia hipogonadotrfica de origem hipotalmica-hipofisria (FSH diminudo) de hipergonadotrfica de origem ovariana (FSH elevado) 2
- Hormnio luteinizante (LH) e FSH elevados (principalmente FSH
> 20 mUl/mP) sugere defeito primrio ovariano. Para o climatrio,
os valores de FSH geralmente so superiores a 40 mUl/mP.
- LH elevado e FSH normal ou reduzido, com relao LH/FSH maior
que 2, deve-se lembrar da anovulao crnica por retrocontrole imprprio (sndrome dos ovrios pol icsticos).
Progesterona: avaliar insuficincia ltea. A progesterona se eleva em
torno de 6 a 8 dias ps-ovulao. Quando o ciclo menstrual regular,
o perodo ideal para coleta entre o 22 e 23 dia.Valores de progesterona superiores a 5 a 1O ng/mP so indicativos de ciclos ovulatrios.
Alguns estudos recomendam um pool de 3 dosagens consecutivas de
progesterona e, se a mdia for superior a 1O ng/mP, indicam ciclos
ovulatrios.
Prolactina: o aumento do nvel de prolactina est associado a ciclos
anovulatrios, consequentemente com ciclos menstruais irregulares.
Algumas vezes, podem estar associados galactorreia. Assim, na associao de distrbio menstrual e galactorreia, a dosagem de prolactina fundamental e valores maiores que 100 ng/mP so sugestivos
de prolactinoma.
14 DOSAGENS HORMONAIS E TESTES FUNCIONAIS
Hormnios tireoidianos (TSH e T4 livre): alteraes dos hormnios tireoidianos, principalmente no hipotireoidismo, esto frequentemente associadas anovulao crnica e infertilidade. Os sintomas do
hipotireoidismo tambm podem ser confundidos com sintomas de insuficincia ovariana. Dessa forma, dosagens de TSH e T4 livre devem
ser realizadas em pacientes com anovulao crnica e/ou infertilidade
e em pacientes no climatrio.
Testosterona total e livre: indicada em casos de hirsutismo acentuado
ou virilizao. Nveis de testosterona elevados indicam origem perifrica (mulheres obesas) e/ou ovariana. Quando os nveis de testosterona forem superiores a 200 ng/dP, deve-se suspeitar de neoplasia
ovariana ou suprarrenal.
Dosagens de testosterona total, sulfato de deidroepiandrosterona
(S-DHEA) plasmtico e insulina de jejum e, posteriormente, 75 g de
glicose so teis nos casos de anovulao crnica associados a hiperandrogenismo. Quando a insulina aps a ingesto de glicose est elevada, indica hiperandrogenismo de origem suprarrenal.
Tabela 3.1 - DOSAGENS HORMONAIS ISOLADAS EM GINECOLOGIA E

SUAS INDICAES1
Dosagem
Indicao
Gonadotrofinas (FSH e LH)
Puberdade precoce, amenorreia e

menopausa precoce
Prolactina
Distrbio menstrual, infertilidade

e galactorreia
Beta-HCG
Gravidez
TSH e T4 livre
Hi poti reoid ismo/h i perti reoid ismo
Testosterona total e livre
Hirsutismo acentuado ou virilizao
S-DHEA
Hiperandrogenismo de origem suprarrenal
17-hidroxiesteroides ou cortisol
Sndrome de Cushing
17-hidroxiprogesterona
Deficincia enzimtica da suprarrenal
Estradiol
Monitoramento folicular
Progesterona
Insuficincia ltea
TESTES FUNCIONAIS
Os testes funcionais so utilizados para inibir ou estimular a produo
hormonal nos rgos-alvo. Devem ser usados quando a avaliao clnica e
as dosagens hormonais isoladas so insuficientes para adequado diagnstico. Esto descritos a seguir, alguns dos testes usados em ginecologia.
Teste da progesterona: realizado em casos de amenorreia e oligomenorreia. Avalia o status estrognico e a patncia do trato genital. Administra-se porgesterona e, aps a suspenso, dever ocorrer hemorragia
15
de privao, desde que os nveis endgenos de estradiol permitam o

crescimento prvio do endomtrio. Utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona, 1O mg/dia, por cinco a dez dias. A resposta positiva
corresponde ao sangramento (trs a dez dias aps a parada da medicao) e a resposta negativa ausncia de sangramento. A resposta
positiva indica, portanto, de forma indireta, nveis estrognicos normais, bem como funo gondica e gonadotrfica presente, embora
no cclica. Na ausncia de sangramento aps o teste da progesterona,
deve-se suspeitar de causas relacionadas com produo estrognica
deficiente, resposta endometrial inadequada ou fator obstrutivo do
trato de sada.
Teste do estrognio: utilizado nos casos de amenorreia, quando o teste
da progesterona for negativo. Deve-se utilizar estrognios conjugados
1,25 mg/dia, ou etinilestradiol 50 mg, durante 21 dias, associados,
nos ltimos dez dias, com acetato de medroxiprogesterona 1O mg/dia.
A resposta positiva corresponde a sangramento e resposta negativa
ausncia deste. A resposta positiva mais um dado a favor de insuficincia em estrognios. A resposta negativa, por sua vez, sugere
defeito no trato genital.
Teste de estmulo com citrato de clomifeno: usado para avaliar a integridade do eixo hipotlamo-hipfise-gondico. Para isso, administram-se 100 mg/dia durante 5 dias por via oral. Os nveis de LH e FSH
so determinados antes, no terceiro e no quinto dia aps o trmino
da administrao do clomifeno, e, aps 2 semanas, determinam-se os
nveis de progesterona plasmtica. Na ausncia de alterao hipofisria e/ou hipotalmica, h elevao de LH e FSH. o que ocorre nas
amenorreias psicognicas e ps-plula, indicando apenas alterao
funcional hipotlamo-hipofisria, pois, desde que convenientemente
estimulado, o sistema funciona. Na presena de leso hipotalmica
ou hipofisria no h resposta, sendo indicado, ento, o teste de estmulo com GnRH.
Teste de estmulo com GnRH:
- Avalia a secreo de gonadotrofinas pela hipfise, nos casos de ausncia de resposta ao teste do clomifeno, procurando-se identificar
alterao hipotalmica ou hipofisria.
- Tcnica: administram-se pela manh, em jejum, 100 g de GnRH IV
durante 30 s. Colhem-se amostras de sangue para dosagem de LH e
FSH antes e a cada 30 min aps a administrao do GnRH at completar 120 min da administrao.
- Interpretao: o teste pode ser usado para diagnstico de puberdade
precoce e de defeitos hipotalmicos. Na resposta positiva (funo
hipofisria normal), ocorre um aumento de LH e FSH, com pico de
LH e de FSH em torno de 30 a 60 min da infuso do frmaco. O
teste considerado responsivo quando h aumento de 200% ou
mais dos nveis de LH e FSH.
- Em estados hipogondicos e na pr-puberdade, o FSH aumenta
mais que o LH. No caso de puberdade, o amadurecimento do eixo
comprovado quando nveis de LH so maiores que 6,9 mUl/mP ou
por meio da relao LH/FSH maior que 1,08.
16 DOSAGENS HORMONAIS E TESTES FUNCIONAIS
Megateste:
- Objetiva a avaliao hipofisria global. O teste deve ser realizado na
suspeita de pan-hipopituitarismo de qualquer causa, pois oferece
uma avaliao da reserva da funo adeno-hipofisria total.
- Tcnica: consiste na realizao dos testes de GnRH, TRH e de tolerncia insulina simultaneamente.
- Interpretao: as respostas positivas so: pico de TSH aos 30 min, LH
e FSH com picos entre 30 e 45 min (com valores 2 a 3 vezes superiores aos basais), PRL com valor maior que 20 ng/mP ou com valor
superior a trs vezes o basal (aos 15 a 30 min), cortisol (superior a
25 g/dP) e G H (acima de 1Ong/mP).
Teste de metoclopramida:
- Tcnica: administra-se uma ampola IV. Dosa-se PRL nos tempos
-15,0, 15, 30, 60 e 120 min.
- Interpretao: pico de PRL em 30 min; elevao mnima de 200%
em relao aos valores basais. Nos tumores, a resposta deficitria.
Teste do hormnio liberador de tireotrofina (TRH):
- Indicao: avaliar a atividade funcional da hipfise quanto a liberao de prolactina e TSH.
- Tcnica: utilizam-se 200 mcg IV. Dosam-se PRL e TSH nos tempos
-15, O, 15, 30, 60 e 120 min.
- Interpretao: teste normal quando h aumento de PRL em torno de
trs a cinco vezes dos valores basais; pico de PRL em torno de 30 min.
Nos tumores, a resposta deficitria. Pacientes com prolactinoma
no liberam prolactina aps a injeo de TRH. O aumento de TSH
em torno de 7 a 20 mcg/mP. Uma resposta exacerbada indica hipotireoidismo primrio e resposta negativa, hipotireoidismo secundrio.
Teste da clorpromazina:
- Tcnica: administram-se 25 mg IM. Dosa-se PRL nos tempos -15, O,
15, 30, 60 e 120 min.
- Interpretao: aumento de trs a cinco vezes da PRL em 90 a
120 min. Nos tumores, a resposta deficitria. o menos utilizado
dos testes de estmulo da PRL.
Teste da bromoergocriptina:
- Tcnica: administra-se um comprimido de 2,5 mg VO. Dosa-se a PRL
a cada hora por seis horas.
- Interpretao: a queda mxima da PRL (cerca de 80%) ocorre aps
quatro horas. Nos tumores, a resposta deficitria.
Teste de estmulo do ACTH (cortrosina):
- Utilizado para verificar se h insuficincia ou hiperfuno por deficincia enzimtica da suprarrenal. indicado principalmente quando os valores basais de 17-0H progesterona situam-se entre 200 e
500 ng/dP.
- Tcnica: coleta-se sangue aps estmulo com cortrosina ou ACTH
para determinar os nveis sricos de cortisol e 17-hidroxiprogesterona. Administram-se 250 g de ACTH em bolus IV. Coletam-se amostras de sangue nos tempos 30 e 60 min depois.
17
- Interpretao: Nos casos de deficincia enzimtica da suprarrenal,

h aumento dos andrognios, assim como dos precursores imediatos,
sem a elevao proporcional do cortisol. Aumento do cortisol maior
que 7 mcg/100 mP ou nveis superiores de 20 mcg/100 mP representam
resposta normal, descartando-se o diagnstico de insuficincia suprarrenal. Aumento de 17-hidroxiprogesterona de, no mnimo, trs
vezes o valor basal indicativo de hiperplasia suprarrenal.
Teste de supresso pela dexametasona: avalia a supresso do eixo hipfise-suprarrenal. Serve tambm para descartar a sndrome de Cushing:
- Teste de supresso rpida (noturno ou screening):
Tcnica: administra-se 1 mg de dexametasona s 23 h na vspera
e dosa-se cortisol plasmtico s oito horas no dia do seguinte.
Interpretao: nveis de cortisol abaixo de 5 g/dP afasta sndrome
de Cushing e, quando superior a 5 g/dP, indica-se o teste de supresso prolongado (diurno).
- Teste de supresso prolongada:
Tcnica: administra-se 0,5 ou 0,75 mg de dexametasona de seis
em seis horas durante 5 dias. As dosagens laboratoriais de cortisol,
sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), deidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona, testosterona e 17-0HP so feitas
antes e no quinto dia aps o uso do medicamento.
Interpretao: a dosagem do cortisol importante, uma vez que
indica se a glndula foi suficientemente deprimida. A queda de
50% dos andrognios indica fonte anmala suprarrenal. O hiperandrogenismo provavelmente ovariano quando o cortisol estiver deprimido e no houver queda dos andrognios. Se no houver
queda dos andrognios e do cortisol, trata-se, provavelmente, de
sndrome de Cushing. Nesta eventualidade, recomenda-se propedutica especializada para o diagnstico etiolgico da sndrome
de Cushing. Nos tumores, a resposta deficitria.
Referncias bibliogrficas
1. Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia. So Paulo: Manole; 2009. cap. 7.
2. Ferriani RA. Manual de ginecologia endcrina. FEBRASGO; 1996.
Aldrighi JM. Endocrinologia ginecolgica - Aspectos contemporneos. So Paulo:
Atheneu; 2006.
Lima GR, Giro MJBC, Baracat EC. Ginecologia de consultrio. EPM; 2003.
S MFS. Testes hormonais. ln: Rodrigues de Lima G, Baracat EC. Ginecologia endcrina.
1. ed. So Paulo: Atheneu; 1995.
978-85-4120-271-8
Captulo 4
,
DIAGNOSTICO POR IMAGEM EM MASTOLOGIA

MAMOGRAFIA
Indicaes:
- Rastreio.
- Tumor clinicamente suspeito.
- Seguimento aps cirurgia conservadora.
- Alto risco.
- Controle aps puno.
- Orientao de biopsias.
- Pesquisa de stios primrios em casos de carcinoma oculto.
Rastreamento - anual, a partir de 40 anos:
- Reduo de mortalidade.
- Reduo de casos avanados.
- Aumento de casos iniciais.
- Aumento de cirurgias conservadoras.
- Reduo de terapia sistmica.
Tabela 4.1 - CLASSIFICAO Bl-RADS E CONDUTAS CORRESPONDENTES

Classificao Interpretao
Risco de Cncer
Conduta
1nconcl usivo
Normal
0,05%
Controle anual
Achados benignos
0,05%
Controle anual
Achados provavelmente
benignos
2 a 3%
Repetir em 6 meses
Suspeita
Exames adicionais*
Biopsia
4A
Suspeita leve
5% (2 a 10%)
Biopsia
4B
Suspeita moderada
25% (11 a 40%)
Biopsia
4C
Suspeita forte
70% (41 a 74%)
Biopsia
Altamente suspeita
> 95%
Biopsia
Carcinoma diagnosticado 100%
**
* Ultrassonografia, magnificao, compresso localizada.

** Exemplo: paciente em acompanhamento de quimioterapia/hormonioterapia
pr-operatria.
DIAGNSTICO POR IMAGEM EM MASTOLOGIA
19
ULTRASSONOGRAFIA
Indicaes:
- Diferenciao entre leses slidas e csticas.
- Complementa a mamografia.
- Avaliao de mamas densas.
- Deteco de leses intracsticas.
- Puno e demarcao pr-operatria de leses no palpveis.
Aspecto ultrassonogrfico das leses mamrias benignas:
- Contornos regulares/definidos.
- Dimetro horizontal >vertical.
- Reforo acstico posterior.
- Homogenia.
Aspecto ultrassonogrfico das leses mamrias malignas:
- Contornos irregulares/indefinidos.
- Dimetro vertical >horizontal.
- Sombra acstica posterior.
- Heterogenia.
RESSONNCIA MAGNTICA
Indicaes:
- Avaliar integridade de prtese.
- Carcinoma oculto.
- Avaliao de quimioterapia neoadjuvante.
- Rastreamento em paciente de alto risco.
Kopans DB. Proyecciones mamogrficas. ln: Kopans DB. La mama em imagen. Madri:
Editorial Marban; 1994. p. 43-58.
Tabar L, Gad A, Parsons WC, Neeland DB. Mammographic appearances of in situ
carcinomas. ln: Tavassoli FA. Pathology of the breast. 2. ed. Norwalk: Appleton &
Lange; 1999. p. 874.
978-85-4120-271-8
ALGORITMO PARA LESES COM ASPECTO BENIGNO PALPAO

Ndulo com caractersticas palpatrias benignas
Citologia do aspirado
Slido
.._
PAAF
Cstico
'"'C
Citologia benigna
> 2 cm
Enucleao
< 2 cm
Expectente 6/6
meses por 2 anos
No hemorrgico
::e
o
n
m
o
Hemorrgico
s:
m
Reavaliao em
1/2 meses
Recidiva
Resoluo
--1
o
V'
Cistectomia sem
biopsia de
congelao
0rt>
Crescimento ou
ansiedade do
paciente
Nova puno
8-
Seguimento
habitual
:c:
rt>
3
Q)
:::s
Diagnstico inicial aps 35 anos
Cistos complexos,
recidivantes ou tumor
residual ps-puno
m-
V'
s:
s:
)>
V'
--1
o
- ro
G)
a
Q)
Figura 5.1 - Leses com aspecto benigno palpao.
~
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(')
CJ
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e
-o
U1
PROCEDIMENTOS INVASIVOS EM MASTOLOGIA
21
ALGORITMO PARA AVALIAO DE NDULOS

SUSPEITOS PALPAO
Ndulo com caractersticas palpatrias suspeitas
PAAF
Biopsia percutnea de fragmentos
<1cm
>1cm
Biopsia percutnea vcuo assistida
Core biopsy
Resumo das principais caractersticas dos mtodos
PAAF
Mais barata
Mais rpida
Operador
dependente
Citopatologista
experiente
Core biopsy
Custo
mdio
, .
Ut1I em quase todo
tipo de leso
Mamotomia
Custo elevado
Excelente para estudo
de calcificaes
Melhor opo (depois
da biopsia cirrgica)
para leses de difcil
diagnstico histolgico
Figura 5.2 - Avaliao de ndulos suspeitos palpao.
Moutinho MSP, Elias S, Kemp C, Nazrio ACP, Baracat EC. Acercea diagnstica da
bipsia percutnea com agulha grossa orientada por estereotaxia nas leses
mamrias categoria 81-RADS 4. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;(29): p. 608-13.
Nazrio ACP, Rego MF, Oliveira VM. Ndulos benignos da mama: uma reviso dos
diagnsticos diferenciais e conduta. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(4): p. 211-9.
Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Cardenosa G, Cink TM et ai. Percutaneous
core biopsy: a multi-institucional study. Radiology. 1994; 193(2): p. 359-64.
978-85-4120-271-8
Captulo 6
BIOLOGIA MOLECULAR NA GINECOLOGIA

Camila Bonfietti
A biologia molecular consiste no estudo dos cidos nucleicos celulares

(DNA/RNA), utilizando-se, para esta finalidade, de diferentes mtodos
com um objetivo em comum: identificar o material gentico em questo.
Com o avano da medicina, tal estudo tem recebido crescente relevncia como auxiliar no diagnstico precoce e nos valores prognsticos.
Dentro da ginecologia, os mtodos mais utilizados esto na Tabela 6.1, a seguir.
Tabela 6.1 - MTODOS DIAGNSTICOS
Mtodo
Como Funciona
Aplicaes
PCR
Sntese enzimtica
de DNA, gerando
multiplicao de
um determinado
fragmento de
cido nucleico
(DNA/RNA) usado
como ''molde''
1. HPV
1.
2. DST
(Clamydial
Neisseria)
3. Neoplasias/
mutaes
genticas
2.
Captura
hbrida
Utiliza sondas de
HPV
RNA complementar ao material
gentico em
questo; o
combinado por
elas formado
ser quantificado,
posteriormente,
por quimioluminescenc1a
A
Utilidades
Quando h diagnsticos
citolgicos dspares;
discordncia entre
citologia e colposcopia;
identificao de subtipos
de HPV
Diagnstico mais rpido
do que culturas
3. Antecedentes familiares
de cncer de mama
, .
e ovarias precoce
(BRCA-1; BRCA-2);
antecedente pessoal
de trombose em uso de
ACO/TRH, sem outras
comorbidades ou fatores
de risco (mutao do
fator V Leiden)
Diagnsticos citolgicos
dspares; discordncia
entre citologia e
colposcopia; avaliao
quantitativa do vrus;
controle teraputico
de leses HPV induzidas
BIOLOGIA MOLECULAR NA GINECOLOGIA
23
Tabela 6.1 - MTODOS DIAGNSTICOS (continuao)

Mtodo
Como Funciona
Hibridizao Permite a
in situ
identificao de
cidos nucleicos
no intracelular,
tambm com o
pareamento
complementar
de sondas
Aplicaes
Utilidades
HPV
Localizao da infeco
(tipo histolgico
afetado); suspeita de
evoluo da doena
(incorporao do
material gentico virai ao
DNA celular como
marcador prognstico)
Bringhenti MEZ, Dozza TG, Dozza TG, Martins TR, Bazzo ML. Preveno do cncer
cervical: associao da citologia onctica a novas tcnicas de biologia molecular na
deteco do papilomavrus humano (HPV), DST. J Bras Doenas Sex Transm. 2010;
22(3): p. 135-140.
Nonnenmacher B, Breteinbatch V, Villa LL, Prolla JC, Bozzetti MC. Identificao do
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Poiares LA, Sandrini F, Osrio PS, Largura A, Simo RCG. Validao do mtodo de
deteco de Chlamydia trachomatis por reao em cadeia da polimerase em
tempo real. RBAC. 2008;40(3): p. 229-32.
Zampirollo JA, Merlin JC, Menezes ME. Prevalncia de HPV de baixo e alto risco pela
tcnica de biologia molecular (Captura Hibrida li) em Santa Catarina, RBAC.
2007;39(4): p. 265-8.
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Captulo 7
A
ESTUDO URODINAMICO
Juliana Komatsu
Mareio Masashi Kajikawa
INDICAOES
Falha do tratamento clnico para incontinncia urinria.

Recidiva ps-operatria.
Causa neurognica de distrbio miccional e/ou incontinncia urinria.
Pr-operatrio de correo cirrgica de incontinncia urinria de
esforo.
Investigao de incontinncia urinria oculta nos casos de distopia
genital.
Sintomas sugestivos de obstruo infravesical e distrbios de mico.
ETAPAS
Urofluxometria: estuda a relao entre o volume urinado e o tempo.

Para isso, a paciente, com a bexiga confortavelmente cheia, realiza o
esvaziamento vesical espontneo em uma cadeira de fluxo acoplado
ao fluxmetro. Condies clnicas associadas obstruo infravesical
e hipocontratilidade vesical apresentam alteraes nessa etapa do
exame (Tabela 7.1 e Figura 7.1 ).
Tabela 7.1 - PARMETROS AVALIADOS NA UROFLUXOMETRIA

Parmetros Avaliados
Valores Normais
Volume urinado
Padro de curva
Fluxo mximo
Fluxo mdio
Resduo ps-miccional
> 150 m.e para adequada avaliao

Sinusal
> 15 mf /s
> 10 mf /s
< 50
m.e
Q
mf ls
Figura 7.1 - Curva norma11.

20
Tempo
ESTUDO URODINMICO
25
Cistometria: representa a principal etapa do exame, estudando alteraes sensoriais, motoras e de complacncia durante a fase de enchimento vesical (Tabela 7.2).
Utiliza-se cateter vesical (duplo lmen ou dois cateteres) para infuso
de lquido e aferio da presso vesical e balo retal para medir a
presso abdominal. A presso vesical representa a presso do detrusor somada presso abdominal. Os parmetros avaliados so:
- Primeiro desejo miccional: primeira sensao de desejo de mico,
sendo possvel posterg-lo.
- Capacidade cistomtrica mxima.
- Complacncia vesical: a relao entre o volume e a presso vesical.
calculada dividindo o volume infundido pela variao na presso
do detrusor.
- Atividade detrusora: normalmente o detrusor no apresenta atividade durante o enchimento vesical. Contraes no inibidas, caracterizadas por aumento da presso do detrusor podem surgir espontaneamente ou aps manobras provocativas.
- Avaliao de perda urinria a manobras de esforo: manobras de
esforo, como tosse, so rea 1izadas a cada 100 mP de enchimento
vesical para verificar a perda urinria aos esforos. Com 200 mP de
enchimento vesical, solicitamos paciente realizar a manobra
de Valsalva e a presso de perda designada como Valsalva Leak
Point Pressure (VLPP).
Estudo fluxo-presso: avalia o mecanismo de mico, determinando
a presso do detrusor, o relaxamento uretral e o aumento da presso
abdominal. Importante para diferenciar obstruo infravesical de hipocontrati 1idade do detrusor (Ta bel a 7 .3).
- O normograma de Blaivas pode ser utilizado para avaliao de obstruo infravesical na populao feminina (Figura 7.2).
Tabela 7.2 - PARMETROS AVALIADOS NA CISTOMETRIA
Parmetros Avaliados
Valores Normais
1desejo
Capacidade cistomtrica mxima
Contraes involuntrias do detrusor
Va/salva Jeak point pressure (200 mf )
100 a 250 mf
350 a 500 mf
Ausentes
< 60 mf = defeito esfincteriano
intrnseco
> 90 mf = sem defeito
esfincteriano intrnseco
30 a 100 mf /cmH 2 0
Complacncia
Tabela 7.3 - PARMETROS AVALIADOS NO ESTUDO FLUXO-PRESSO

Parmetros Avaliados
Interpretao
Fluxo mximo livre< 15 mf /s

Presso mxima do detrusor > 20 cmH 2 0
Sugestivo de obstruo infravesical
26 ESTUDO URODINMICO
160--~~~~~~~~~~~~~~
140 Obstruo grave

120 100 80 - Obstruo moderada
60 40 Obstruo leve
20 -
10
Sem obstruo
1
20
30
40
50
Fluxo mximo livre (mf/s)

Figura 7.2 - Normograma de Blaivas.
1. Schafer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, Sterling AM,
Zinner NR, Kerrebroeck PV. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling
cystometry, and pressure-flow studies. Neurou rol Urodyn. 2002;21: p. 261-7 4.
Abrams P, Cardozo P, Fall M et ai. The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: report from the standardization sub-committee of lnternational
Continence Society. Neurolol Urodyn. 2002;21 (2): p. 167-78.
Arruda RM, Prado DS, Sartori MGF, Giro MJBC. Exames subsidirios em uroginecologia.
ln: Uroginecologia e cirurgia vaginal. 2006. Disponvel em: http://www.uroginecologia.
com.br.
Mahfouz W, AI Afraa T, Campeau L, Corcos J. Normal urodynamic parameters in women:
Part 11-invasive urodynamics. lnt Urogynecol J. 2012;23{3): p. 269-77.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 8
VIDEOLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA
Bruno Ventura Tarasconi
VIDEOLAPAROSCOPIA
Definio: via de acesso minimamente invasiva s cavidades abdominal

e plvica, a fim de examinar visualmente estruturas intracavitrias, assim
como permitir tratamento cirrgico de enfermidades ginecolgicas.
As vantagens e desvantagens esto descritas no Quadro 8.1.
Indicaes:
- Endometriose plvica (diagnstico, estadiamento e tratamento).
- Exrese de miomas subserosos e intramurais.
- Via de acesso para histerectomia (total laparoscpica, vaginal assistida por videolaparoscopia).
- Infertilidade: elucidao de alteraes na histerossalpingografia,
esterilidade sem causa aparente.
- Abdome agudo ginecolgico: perfurao uterina, cisto hemorrgico, toro de pedculo ovariano, prenhez ectpica, abscesso tubo
ovariano.
- Lise de aderncias plvicas.
- Exrese de cistos ovarianos benignos.
- Ooforectomia.
- Salpingoplastias (salpingostomia, reverso de laqueadura).
- Esterilizao: laqueadura tubria.
- Diagnstico e auxlio no tratamento de malformaes mullerianas
(bicorno, didelfo).
- Dor plvica crnica: diagnstico, ablao de ligamentos uterossacros.
Quadro 8.1 - VANTAGENS E DESVANTAGENS DA LAPAROSCOPIA EM

RELAO CIRURGIA ABERTA CONVENCIONAL
Vantagens
Melhor resultado esttico
(menores incises)
Mais rpida recuperao e retorno
s atividades habituais
Menos dor no ps-operatrio
Menor perodo de
internao hospitalar
Reduz a exposio dos rgos
abdominais e a cavidade celmica
ao exterior, evitando ressecamento
de vsceras e reduzindo aderncias
e perda de temperatura
Desvantagens
Longa curva de aprendizado
Aumento do tempo cirrgico
e suas consequncias (maior
exposio anestesia)
Complicaes inerentes tcnica
(primeira puno s cegas,
instalao de pneumoperitnio,
efeitos metablicos do C0 2)
Resultados apresentam estreita
dependncia das condies do
instrumental e equipe cirrgica
28 VIDEOLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA
- Doena inflamatria plvica: diagnstico, drenagem de abscessos,

lavagem da cavidade.
Contraindicaes:
- Rei ativas:
Mltiplas cirurgias anteriores (risco de perfuraes intestinais).
Cardiopatias e pneumopatias (pneumoperitnio e C0 2).
Hrnia de hiato volumosa (passagem de gs/contedo abdominal
para o trax).
Hrnia umbilical (risco de perfuraes intestinais).
Doena maligna avanada (distoro anatmica importante).
Obesidade importante (dificuldades tcnicas).
- Absolutas:
Obstruo intestinal (distenso de alas aumenta sobremaneira o
risco de perfurao).
Grande massa plvico-abdominal (dificuldade de dimensionamento da cavidade).
Instabilidade hemodinmica/choque hipovolmico.
Peritonite generalizada.
Descompensao cardaca classe funcional IV (Trendelenburg e
insuflao podem piorar a sobrecarga cardaca).
As complicaes e a sua preveno esto descritas na Figura 8.1.
Cuidados na realizao do
pneumoperitneo: introduo da
- - - - - agulha de Veress a 45, em direo
Leses gstricas, alas
pelve, perpendicular aponeurose,
intestinais e clon.
fugindo dos grandes vasos.
Leso de grandes vasos
(aorta, cava, ilacas).
Teste da seringa: aspirar (no h sada de
Leses de bexiga
contedo intestinal ou sangue), o lquido
e ureteres.
injetado
flui
facilmente
para
o
abdome.
Teste
Leses dos vasos
do
insuflador:
ao
conectar
a
agulha
de
Veress
epigstricos
ao insuflador, a presso no deve ser alta.
1
Transiluminao
Constatao de desaparecimento da macicez
da parede abdominal
heptica (pneumoperitneo adequado)+
pelo laparoscpio e
Colocao cuidadosa do primeiro trocarte
colocao de trocartes
seguida de visualizao imediata dos rgos
(diagnstico precoce em caso de leso).
auxiliares sob
visualizao direta.
Aplicar eletrocirurgia (monopolar, bipolar, laser) na menor
rea possvel, evitando leso trmica por contiguidade.
Figura 8.1 - Complicaes de videolaparoscopia e sua preveno.
HISTEROSCOPIA
Histeroscopia diagnstica (pticas de 1,9 a 2,9 mm; fonte de luz halgena de 150 a 250 W, meio de distenso gasoso = C0 2 ou lquido =
salina 0,9%, manitol 3,0% ou glicina 1,5%):
VIDEOLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA 29
- Indicao em caso de sangramento uterino anormal (30 a 45%

das indicaes):
Menacme: suspeitar de miomas submucosos, plipos endocervicais e endometriais, endometrites, disfunes endcrinas.
Transio menopausa! e ps-menopausa: suspeitar de atrofia endometrial (causa mais frequente). Excluir obrigatoriamente carcinoma de colo e endomtrio, plipos endocervicais e endometriais,
sangramentos relacionados com terapia hormonal.
- Indicao em caso de infertilidade:
Investigao de fatores cervicais e uterinos: permeabilidade do
stio externo, interno e canal cervical, avaliao do muco cervical,
investigao de alteraes anatmicas.
Complementar com detalhes as alteraes evidenciadas na ultrassonografia, na histerossalpingografia, na laparoscopia e na ressonncia magntica.
- Demais indicaes:
Diagnstico e acompanhamento de hiperplasias.
Localizao de corpo estranho.
Indicao e controle ps-cirurgia uterina.
Exame citopatolgico de colo com clulas suspeitas + colposcopia
normal.
Diagnstico e seguimento de doena trofoblstica.
Histeroscopia cirrgica (ressectoscpio; ptica de 4 mm; luz fria de
300 W; meio de distenso lquido= manitol 3%, glicina 1,5%, atualmente, pode-se usar salina a 0,9% ou gua destilada, se o eletrocautrio bipolar disponvel):
- Quando indicar:
Polipectomia endocervical e endometrial (indicao mais frequente).
Miomectomia (miomas submucosos: GO - completamente na cavidade uterina, e eventualmente G1 - mais de 50% na cavidade, e
G2 - menos de 50% na cavidade).
Lise de si nqu ias/septos uterinos.
Biopsia dirigida.
Retirada de DIU e corpo estranho.
Esterilizao.
Endometriectomia/ablao endometrial.
- As contraindicaes esto descritas na Figura 8.2.
- As complicaes e o manejo esto descritos na Tabela 8.1.
Gestao (em caso de dvida clnica,

realizar o teste de gravidez
previamente ao procedimento)
Contraindicaes
Figura 8.2 - Contraindicaes de histeroscopia.
Vulvovaginite (risco de disseminao

da infeco para o trato genital alto)
Sangramento uterino intenso, por dificuldades
tcnicas (no usar meio de distenso gasoso,
devido a bolhas, preferir meio lquido)
30 VIDEOLAPAROSCOPIA E HISTEROSCOPIA
Tabela 8.1 - COMPLICAES DE HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA E CIRRGICA E
SEU MANEJO
Com pi icaes
Conduta
Perfurao uterina
(incidncia de
0,1a1%)
Na ausncia de trauma a outros rgos ou

hemorragia importante, retirar a tica lentamente,
observando o trajeto. Observao da paciente com
avaliao de hipotenso, queda de Hb, distenso
e dor abdominal, sinais de irritao peritoneal.
Se presentes, indica-se explorao cirrgica
Hemostasia cuidadosa. Laceraes maiores
sangrantes= sutura com fio absorvvel
Encerrar procedimento o mais precocemente
possvel. Administrar furosemida, oxigenar o
paciente, corrigir a hiponatremia com salina
hipertnica. Em caso de convulses, utilizar
benzodiazepnicos. Suporte de UTI com
monitoramento de volemia, balano hdrico
e coagulopatia
Encerrar o procedimento imediatamente, desinsuflar
o tero. Prover terapia de suporte (ventilao
mecnica, vasopressores, reposio volmica)
Insuflar sonda de Folley com 15 a 30 mf de gua
destilada no interior da cavidade uterina,
mantendo no local por 8 a 12 h
Lacerao do
colo uterino
Sobrecarga hdrica
(complicao
mais temida,
dependente do
meio de distenso)
Embolia gasosa
Hemorragia
(no proveniente
do colo uterino,
no controlada com
eletrocoagulao de
rea intracavitria)
Infeco (incidncia de
O, 1 a 0,9%)
Tratamento padronizado para doena

inflamatria plvica
Albuquerque Neto LC, Soares Jnior JM. Histeroscopia. ln: Giro MJBC, Rodrigues de
Lima G, Baracat EC, editores. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009. p. 69-75.
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Crispi CP, Oliveira FMM, Damian Junior JC, Oliveira MAP, Errico G, Zamagna L, Ayroza P,
Lasmar R. Tratado de videoendoscopia e cirurgia minimamente invasiva em
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Freitas F, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas em ginecologia. 5. ed. Porto Alegre:
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Ueno J, Santos NC, Pinheiro W, Pinotti JA. Cirurgia vdeo-endoscpica em Ginecologia.
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Captulo 9
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
Leonardo Ferraz Salgado
POSSIBILIDADES DE AVALIAO PLVICA ULTRASSONOGRAFIA
Transabdominal/Bexiga cheia:
- Melhor panorama global da pelve.
- Dificuldade para aferies detalhadas.
Transvaginal/Bexiga vazia:
- Melhor distino dos rgos plvicos.
- Campo de viso limitado.
MALFORMAOES UTERINAS (FIGURA 9.1)

=
"
]
,
Utero
normal
Utero unicrnio
com um colo
Utero
didelfo
Utero bicorno
com dois colos
Utero bicorno
com um colo
Utero
subseptado
tero
septado
Utero
arqueado
Figura 9.1 - Malformaes uterinas.
ASPECTO ULTRASSONOGRFICO DAS LESES MIOMETRIAIS
Liomioma: tem apresentaes variveis, geralmente com distores

do contorno do tero e atenuao acstica posterior. Pode estar associado a calcificaes ou degeneraes.
Leiomiolipoma: massa hiperecognica sem vascularizao ao Doppler.
Liomiossarcoma: imagem semelhante a mioma, com degenerao
central e rpido crescimento.
Adenomiolipoma: aumento difuso do volume uterino, discretamente
mais anecoica que o miomtrio normal.
32 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
ENDOMTRIO VISUALIZADO ULTRASSONOGRAFIA
Fase menstrual: linha ecognica fina.

Fase proliferativa: 4 a 8 mm, hipoecoico.
Fase periovulatria: 6 a 1O mm, camada tripla.
Fase secretora: 7 a 14 mm, hiperecoico.
Ps-menopausa: at 5 mm (independente de TH).
Hiperplasia/plipo/carcinoma: linha hiperecica circundando e distorcendo o endomtrio. O fluxo sanguneo nas artrias uterinas ou a
dopplervelocimetria no tem valor na diferenciao diagnstica entre as patologias endometriais.
Ovrio: seu volume no pode ser 2 vezes maior que o contralateral;
pode no ser visualizado na ps-menopausa.
PRINCIPAIS ASPECTOS DAS LESES NO NEOPLSICAS DE OVRIO

Funcionais:
- Folicular: unilaterais e assintomticos.
- Corpo lteo: estruturas uniloculares, anecoicas, com reforo acstico
posterior e paredes bem definidas e crenuladas.
Hemorrgicos:
- Tecalutenicos: grandes, hiperecoicos e com ecos internos na fase
aguda.
Incluso peritoneal: massas csticas multiloculadas.
Endometrioma: massa multilocular com ecos internos.
Toro ovariana: pedculo vascular torcido (aspecto de alvo), com
ecos heterogneos internos.
Sndrome dos ovrios policsticos: ovrios aumentados, com mltiplos pequenos folculos e aumento da ecogenicidade do estroma.
PRINCIPAIS ASPECTOS DAS LESES NEOPLSICAS DE OVRIO

Tumores epiteliais:
- Serosas: grandes massas csticas, com paredes finas e septaes finas.
- Mucinosos: grandes massas csticas, com mltiplos septos e ecos de
baixa densidade.
- Endometrioides: grandes massas csticas com projees papi lares.
Tumores germinativos:
- Teratoma cstico: aspecto varivel (de anecoico a hiperecoico).
Tumores do cordo sexual:
- Tumor de clulas da granular: pequenas massas slidas com ecogenicidade semelhante a dos miomas.
- Tumor de clulas de Sertoli-Leydig: massas hipoecoicas slidas.
Metastticos: massas slidas bilaterais.
ACHADOS ULTRASSONOGRFICOS DA MIPA

Endometrite: tubas dilatadas com massas complexas predominantemente csti cas.
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
33
Piossalpinge: visualizado lquido na tuba com associao a nvel puslquido.

Complexo tubo-ovariano: massa multiloculada complexa com septaes, margens irregulares e ecos internos dispersos.
Fundo de saco posterior: lquido em pequena quantidade pode ser
normal em todas as fases do ciclo. Distinguir pus, sangue (ecognicos) e ascite (anecognico).
Andolf E, Jrgensen C, Svalenius E. et ai. Ultrasound measurement of the ovarian
volume. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66: p. 387-9.
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia. 1. ed. So Paulo; 2009.
Platt JF, Bree RL, Davidson D. Ultrasound of the normal nongravod uterus: Correlation
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Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Tratado de ultrassonografia diagnstica. 3. ed.
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William's PL, Warwikc R. Gray's Anatomy. 37. Ed. Edinburg; 1989.
978-85-4120-271-8
Captulo 1O
CORRIMENTOS VAGINAIS
CARACTERSTICAS DOS CONTEDOS VAGINAIS (TABELA 10.1)
Tabela 10.1 - CARACTERSTICAS DOS CONTEDOS VAGINAIS
Contedo
Vaginal Normal
Vaginose
Bacteriana
Tricomonase
Candidase
Trichomonas
vagina/is
Candida albicans;
Candida glabrata;
Candida tropicalis
Agente
etiol
g1co
Lactobacillus;
Polimicrobiana:
clulas epiteliais s1nerg1smo

entre
Gardnerella
e bactrias
anaerbias
Quadro
clnico
Odor ftido, com Odor

.
,
piora apos
desagradvel
coito e durante Dispareunia,
disria,
a menstruao
edema e
Disria,
dispareunia,
eritema
colpite discreta
vaginal
e vulvar
Os sintomas
.
,
pioram apos
o perodo
menstrual
Prurido e desconforto
vulvar intenso
Disria, dispareunia
Vagina hiperemiada
e edemaciada
Os sintomas surgem ou
pioram na fase
pr-menstrua 1
Caracterstica
Quantidade:
varivel
- Cor: branco
ou
transparente
- Consistncia:
nao
homogneo;
sem bolhas
Quantidade:
moderada a
abundante
Cor: branco-acinzentada
Consistncia:
homogneo,
fino, com
pequenas
bolhas,
aderente
parede vaginal
Quantidade:
intensa
Cor: verde-amarelado
Consistncia:
homogneo
e fluido,
bolhoso,
no aderente
s paredes
vag1na1s
Quantidade: varivel
Cor: branco
Consistncia: grumoso
(tipo ''nata de leite''),
em placas, aderente
parede vaginal
Hiperemia, edema,
.
maceraao e escor1aao
da regio vulvovaginal
Exame a fresco:
Exame a
clue-cells
fresco:
(clulas
grande
parasitadas
quantidade
em sua
de leuccitos
e identificasuperfcie pela
Gardnerella)
o direta
pH: > 4,5
do agente
Teste KOH 10%: pH: 5 a 6
positivo (odor Teste KOH
de peixe podre)
10%:
negativo ou
levemente
positivo
Exame a fresco:
pseudo-hifas
pH: < 4,5
Teste KOH 10%: negativo
Cultura
Diagns- tico
CORRIMENTOS VAGINAIS
35
Tabela 10.1 - CARACTERSTICAS DOS CONTEDOS VAGINAIS (continuao)
Tratamento
Contedo
Vaginal Normal
Vaginose
Bacteriana
Metron idazol,
500 mg VO,
12/12 h por
7 dias
Metron idazol 2 g
VO, dose nica
Clindamicina 300
mg VO, 12/12 h
por 7 dias
Metronidazol gel
0,75%, W,
1 aplicador
(5 g), por 7 dias
Clindamicina 2%,
W, 1 aplicador
(5 g) por 7 dias
Tricomonase
Candidase
Metronidazol
VO 2 g dose
, .
un1ca
Metronidazol
500 mg VO,
12/12 h por
7 dias
Tinidazol 2 g
VO dose
, .
un1ca
Por ser uma
DST, tratar o
parceiro da
mesma
forma
Fluconazol 150 mg VO,

dose nica
ltraconazol 200 mg,
12/12 h por 1dia
lsoconazol 600 mg, W,
1 vulo, dose nica
Fenticonazol 2%, W,
1 aplicador por 7 dias
Miconazol 2%, W,
1 aplicador por 1O dias
Nistatina creme, W,
1 aplicador por 14 dias
Clotri mazol, W, 1 vulo
por 7 dias
PS: casos recorrentes
(> 3 episdios/1 ano):
* episdio atual: VO
(dose nica)+ W
(por 14 dias)
* manuteno:
Fluconazol 150 mg/sem
por 6 meses ou
Clotrimazol 500 mg/sem
W por 6 meses
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Controle das doenas
sexualmente transmissveis - DST. Manual de Bolso. Braslia: Ministrio da Sade;
2006.
Camargos AF, Silva Filho AL, Carneiro MM, Lemos CNCD, Melo VH. Manual de sobrevivncia do ginecologista e obstetra. 1. ed. Coopmed; 2009.
Fonseca EC, Arajo APR. Corrimentos vaginais. ln: Pret FJA, Caetano JPJ, editores.
Ginecologia e obstetrcia - Manual para concursos. 4. ed. Rio de Janeiro: SOGIMIG;
2007. p. 237-42.
Zamith R, Nicolau SM, Sartori MGF, Giro MJBC. Corrimento genital. ln: Giro MJBC,
Lima GR, Baracat EC, editores. Ginecologia. Barueri; 2009. p. 153-64.
Zamith R, Sato H. Corrimento genital. ln: Prado FC, Ramos JA, Ribeiro Vale J, editores.
Atualizao teraputica 2007 - Manual prtico de diagnstico e tratamento. 23. ed.
So Paulo: Artes Mdicas; 2007.
978-85-4120-271-8
lcera genital
Sim
..._
Histria
ou evidncia
de leso
vesiculosa
_____.
No
_____.
Leso com
mais de
4 semanas
o
m
z
li{)
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~
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m
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e:
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Q)
Tratar sfi 1is
e cancro
mole
Tratar
herpes
+----
No
Sim
;
~
--~
V\
o--
Solicitar exames: HIV, sfilis,

hepatites B e C
Biopsia de
- - - - - - - - - - - - - - - - leso e tratar
donovanose
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Q..
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e:
Figura 11.1 - lceras genitais 1.
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Tabela 11.1 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
Sfilis
Herpes
Cancro Mole
Linfogranulona Venreo
Donovanose
Agente
etiolgico
Treponema pallidum
DNA-vrus: HSV-1 e 2
Haemophilus ducreyi
Clamydia trachomatis
(L 1, L2 e L3)
Klebsiella
granulomatis
Leso
(lcera)
Cancro duro (lcera de fundo

limpo, geralmente nica,
com bordas endurecidas
e sobrelevadas, indolor,
regride espontaneamente)
Vesculas dolorosas
lcera fugaz e indolor
lceras profundas
(dolorosas, destrutivas,
no local da inoculao
agrupadas e
localizadas na vulva
(raramente observvel)
com fundo sujo,
e no colo uterino
bordas irregulares)
Aps 2 dias as vesculas
Leso ulcerosa atinge
rompem e formam
tecidos mais
numerosas leses
profundos (epiderme
e derme)
ulceradas, rasas,
dolorosas de fundo limpo So autoinoculveis
e limites irregulares
e caractersticos
Aps 2 a 3 semanas,
em espelho
as leses cicatrizam
por completo
Leses ulcerosas
indolores,
h ipervascularizadas
e facilmente
sangrantes
o
m
z
u(')
)>
VI
VI
Linfonodos
Linfonodomegal ia satlite
(no supurativa, mvel, indolor,
mltipla, sem sinais flogsticos)
Perodo de
incubao
3 semanas
Diagnstico
Testes no treponmicos: VDRL

Testes treponmicos: FTA-ABS
Linfonodomegalia
dolorosa inguinal
bilateral
2 a 7 dias
Li nfon odomega 1ia

inguinal dolorosa
bubo (pode fistulizar
por um nico orifcio)
Predileo por
vasos linfticos e
linfonodos; adenopatia
inguinal dolorosa
No acomete
linfonodos
2 a 5 dias
6 a 12 semanas
1 a 6 meses
)>
r
s::
m
z
-1
m
-1
:::o
)>
zVI
PCR; citologia virai
Citologia do raspado da Dosagem sorolgica

leso ou do aspirado
de anticorpos
do bubo
Citologia do raspado
s::
-
VI
VI
_,
<
m
-VI
(continua)
w
......
00
o
m
z
..ri
)>
VI
VI
)>
r
s:
m
Tabela 11.1 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (continuao)

Sfilis
Outros
sintomas
Herpes
Fase secundria: aps 2 a 6 meses

Parestesia discreta,
prurido, ardor ou dor de
da fase primria; QC: febre,
cefaleia, artralgia, rosola sifiltica
intensidade varivel,
{exantema maculo papular
febre, mal-estar, cefaleia,
disseminado, mais frequente nas
mialgia, dor abdominal
Depois da primoinfeco,
regies palmares e plantares),
despapilamento da lngua,
o vrus fica em latncia
nos gnglios dos
alopecia areata, condiloma plano
anogenitais, micropolilinfonodonervos cranianos ou da
patia generalizada {patognommedula, recorrendo em
n ico linfonodo epitroclear)
imunodepresso, trauma
Fase latente: ausncia de
fsico, tenso emocional,
manifestaes clnicas; inicia-se
estresse, infeco
aps a regresso espontnea da
fase secundria; dura 3 a 20 anos;
evolui para cura em 1/3 dos casos
ou progride para fase terciria
Sfilis terciria: acomete rgos
vitais: sistema cardiovascular
{inflamao da aorta,
aneurisma, insuficincia artica)
e SNC {neurossfilis - afasia e
a Iteraes motoras e
comportamentais); tegumento:
goma sifiltica {nodulaes)
Cancro Mole
Aps 3 a 21 dias
acomete linfonodos
inguinais, femorais,
perirretais ou perineais
> linfoadenomegalia
grande, dolorosa e de
consistncia endurecida
Sequelas: aps 1 a 6 meses;
fstulas persistentes de
secreo abundante e
amarelada por vrios
orifcios {abscesso inguinal)
Cicatrizes hipertrficas na
epiderme ou retraes
na mucosa > obstruo
da drenagem linftica
> elefantase genital
Donovanose
-1
m
-1
VI
s:
-
VI
VI
_ ,
<
m
-VI
Tabela 11.1 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (continuao)
Tratamento
Sfilis
Herpes
Cancro Mole
Sfilis primria e secundria:

* Penicilina G benzatina 2,4 milhes/
semana IM DU ou Penicilina G
benzatina 4,8 milhes/semana IM
por 2 semanas
* Doxiciclina 100 mg 12/12 h por
15 dias
* Tetraciclina 500 mg 6/6 h por
15 dias
Sfilis latente:
* Penicilina G benzatina
2,4 milhes/semana IM por
3 semanas
30 dias
30 dias
Neu rossfi 1is:
* Penicilina cristalina 12 a
24 milhes/dia IV por 14 dias
30 dias
30 dias
Antivirais: devem ser

Azitromicina 1 g VO DU
iniciados na fase vesicular Ceftriaxone 250 mg
ou ulcerosa precoce, pois
IM DU
as leses regridem
Ciprofloxacino 500 mg
esponta nea mente
VO 2 vezes/dia
{diminuem o perodo
durante 3 d ias
da crise)
Aciclovir 400 mg
3 vezes/dia durante
5 a 7 dias
Fanciclovir 250 mg
3 vezes/dia durante
7 a 10 dias
Valaciclovir 1 g 2 vezes/dia
durante 7 a 1O dias
Donovanose
Doxiciclina 100 mg 12/12 h

por 21 dias
Eritromicina 500 mg 6/6 h
por 21 dias
Tetraciclina 500 mg 6/6 h
por 21 dias
Azitromicina 1 g/sem
por 3 semanas
Amoxicilina 500 mg 8/8 h
por 21 dias -gestantes
Doxiciclina 100 mg
12/12 h
Bactrim
{sulfametoxazoltrimetoprima
160/800 mg)
12/12 h
Ci profloxacino
750mg12/12h
Azitromicina
1 g/semana
PS: usar por
3 semanas aps o
desaparecimento
das leses.
Acompanhar
a paciente
semanalmente
o
m
z
u(')
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VI
VI
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r
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m
z
-1
m
-1
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)>
zVI
s::
-
VI
VI
_,
<
m
-VI
w
\O
40 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Controle das
doenas sexualmente transmissveis - DST. Manual de Bolso. Braslia: Ministrio da
Sade; 2006.
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Captulo 12
,
DOENA INFLAMATORIA PELVICA AGUDA

Natlia da Silva Carvalho
FATORES DE RISCO PARA DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Duchas.
Ser solteiro.
Uso abusivo de substncias.
Situao econmica baixa.
Ser jovem (1 O a 19 anos).
Mltiplos parceiros sexuais.
Novos parceiros sexuais.
Parceiro sexual com uretrite ou gonorreia.
Outras infeces sexualmente transmissveis.
Diagnstico anterior de doena inflamatria plvica aguda.
No usar barreiras contraceptivas mecnicas e/ou qumicas.
Teste endocervical positivo para N. gonorrhoeae ou C. trachomati.
AGENTES ETIOLGICOS
Doena polimicrobiana: transmisso sexual +flora da vagina.
Agentes primrios: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
micoplasmas.
Agentes secundrios: Gardnerella vagina/is, Haemophilus influenzae,
bacilos Gram-negativos, Streptococcus agalactiae, citomegalovrus,
entre outros.
CRITRIOS DIAGNSTICOS
Parmetro mnimo para suspeio da doena inflamatria plvica:
- Presena de desconforto no exame plvico ao mobilizar o colo ute.
,
.
r1no, o utero ou os anexos uterinos.
Parmetros adicionais:
- Temperatura acima de 38,3C.
- Corrimento vaginal mucopurulento ou purulento.
- Aumento de leuccitos no contedo vaginal.
- Provas de atividade inflamatria aumentadas (VHS ou PCR).
- Presena de N. gonorrhoeae ou C. trachomatis cervical.
Critrios especficos:
- Sinais de endometrite na avaliao histomorfolgica de amostra
endometria 1.
42 DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA
- Espessamento tubrio ou achado de piossalpinge na ressonncia

magntica ou na tomografia computadorizada.
- Alteraes nos padres de circulao sangunea sugestivas de infeco plvica analisadas pela ultrassonografia plvica com Doppler.
- Observao direta da infeco por laparoscopia.
ESTGIOS DA INFECO
Estgio 1: salpingite aguda sem irritao peritoneal.

Estgio li: salpingite com irritao peritoneal.
Estgio Ili: salpingite aguda com ocluso tubrea ou abscesso tubo
-ovariano.
Estgio IV: abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.
TRATAMENTO
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Ceftriaxonea 250 mg IM, dose nica+ doxiclina 100 mg VO, 12/12 h,

por 14 dias + (no obrigatrio) metronidazol 500 mg VO, 12/12 h, por
14 dias.
Cefoxitina 2 g IM, dose nica+ doxiclina 100 mg VO, 12/12 h, por 14
dias + (no obrigatrio) metronidazol 500 mg VO, 12/12 h, por
14 dias.
Cefalosporina de 3 gerao + doxiclina 100 mg VO, 12/12 h, por 14
dias + (no obrigatrio) metronidazol 500 mg VO, 12/12 h, por
14 dias.
Ausncia de resposta ao tratamento oral aps 72 h =reavaliao do
diagnstico, iniciar tratamento parenteral e avaliar a necessidade de
c1rurg 1a.
TRATAMENTO HOSPITALAR
Estado geral muito comprometido.

Presena de nuseas e vmitos incoercveis.
Suspeita ou confirmao de abscesso tubo-ovariano.
Paciente sem condies de seguimento aps 3 dias do incio da
terapia.
Resposta inadequada terapia ambulatorial.
Intolerncia s alternativas de medicaes orais.
Gestante.
HIV+ (no tem evidncia).
Suspeita de emergncia cirrgica no excluda (isto , apendicite).
Pacientes imunodeficientes ou outros quadros debilitantes.
Esquema 1: cefoxitina 2 g IV, 6/6 h + doxiciclina 100 mg VO ou IV,
12/12 h.
Esquema 2: clindamicina 900 mg IV, 8/8 h + gentamicina, dose de
ataque 2 mg/kg IM ou IV e manuteno 1,5 mg/kg, 8/8 h, ou dose
nica diria 3 a 5 mg/kg.
DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA
43
Se houver melhora clnica aps 24 h = iniciar terapia oral com doxicicl ina 100 mg, 12/12 h, at completar 14 dias. Se houver abscesso tubo-ovariano, adicionar metronidazol 500 mg, 12/12 h, ou clindamicina
450 mg, 6/6 h, na terapia oral, at completar 14 dias.
Se no houver melhora clnica, reavaliar o diagnstico e a necessidade
de cirurgia.
SEGUIMENTO
Reavaliar o paciente aps 3 dias do incio da terapia oral.

Examinar e tratar todos os parceiros dos ltimos 60 dias. Se a ltima
relao sexual foi h mais de 60 dias, tratar apenas o ltimo parceiro.
Repetir o teste para clamdia e gonococo aps 3 a 6 meses de tratamento, se disponvel.
Oferecer teste de HIV.
Centers for Disease Contrai and Prevention. Sexually transmitted disease. Morbidity
and mortality weekly report. Treatment Guideline. 2010;59(RR-12) :p. 63-7.
Zamith R, Sato H, Sartori MGF, Giro MJBC. Doena inflamatria plvica aguda. ln:
Giro MJBC, Lima GR, Baracat. Ginecologia. Barueri: Manole; 2009. p. 175-80.
978-85-4120-271-8
Captulo 13
,
DOR PELVICA CRONICA

A dor plvica crnica definida como um quadro de dor na regio da

pelve ou andar inferior do abdome, cclica ou no, com durao de,
pelo menos, 6 meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais.
A prevalncia varia de 14 a 24% em mulheres na menacme. Aproximadamente 60% das mulheres com dor plvica crnica nunca receberam o diagnstico especfico e 20% nunca realizaram qualquer
investigao.
Abuso de lcool, drogas, violncia sexual, abortos, fluxo menstrual
aumentado, doena inflamatria plvica, patologia plvica, cesarianas, cirurgias e comorbidades psicolgicas so alguns dos fatores de
risco identificados nos pacientes com esta queixa.
Etiologias ginecolgicas:
- Endometriose.
- Adenomiose.
- Varizes plvicas.
- Aderncias plvicas.
- Liomiomatose uterina.
- Massas plvicas.
Etiologias no ginecolgicas:
- Gastrintestinais: sndrome do intestino irritvel; doena inflamatria intestinal, como Chron ou retocolite; constipao intestinal; hrnias; doena diverticular.
- Urolgicas: cistite intersticial, urolitase, bexiga hiperativa, uretrites, cistite actnica, neoplasia.
- Musculoesquelticas: dor miofascial, fascete, escoliose, hrnia de
disco, sndrome do piriforme, fibromialgia.
- Psicolgicas: depresso, disfuno psicossexual (passado de violncia sexual).
A propedutica inclui anamnese e exame fsico minuciosos, sendo importante para direcionar a investigao e nortear o pedido de exames
complementares. O tratamento preferencialmente multidisciplinar.
ADENOMIOSE
Invaso benigna do endomtrio no miomtrio, ocasionando aumento
uterino global. Pode ser focal ou difusa.
Fatores de risco: multi paridade, parto cesreo, curetagens, miomectomias, endometrites.
DOR PLVICA CRNICA
45
QUADRO CLNICO
Dor plvica.
Dismenorreia.
Hipermenorragia.
EXAMES
Ultrassonografia transvaginal:
- Aumento do volume uterino, heterogeneidade do miomtrio associado assimetria das paredes anterior e posterior. Pequenos ndulos/cistos subendometriais.
- Nos adenomiomas: massa hiperecognica em relao ao tecido miometrial adjacente de limites mal definidos e vascularizao central.
Ressonncia magntica:
- Aumento do volume uterino com espessamento da zona juncional
miomtrio/endomtrio.
- Adenomiomas: massas de bordas mal definidas com baixo sinal
ponderadas em T2.
- Exame subsidirio de escolha.
TRATAMENTO
Desejo reprodutivo: AINH/anticoncepcional/DIU levonorgestrel.

Prole constituda: AINH/anticoncepcional I DIU levonorgestrel/cirrgico (ablao endometrial/histerectomia).
VARIZES PLVICAS
Dilatao ou tortuosidade das veias ovarianas e gonadais associado
ao fluxo de sangue retrgrado das mesmas. Caracteriza-se por dor
no andar inferior com exacerbao na posio sentada e ortosttica, no
fim do dia ou tambm no perodo pr-menstrual.
Esta patologia mais comum esquerda, pois a veia ovariana esquerda desemboca em ngulo reto na veia renal esquerda, e a direita
em ngulo agudo na veia cava inferior.
FATORES DE RISCO
Multiparidade: maior fluxo sanguneo nas gestaes e compresso

das veias ovarianas pelo tero gravdico, com consequente leso das
vlvulas venosas.
Hormonal (mais frequente na fase reprodutiva).
Hereditariedade.
Variao anatmica: sndrome quebra-nozes - a veia renal esquerda
pode ser comprimida entre a artria mesentrica superior e a aorta.
Incompetncia valvar: varizes vulvares e de membros inferiores.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrassonografia transvaginal Doppler (a posio ereta e a manobra

de Valsalva melhoram a acurcia): tortuosidade das veias plvicas;
dimetro superior a 6 mm; veias dilatadas e arqueadas no miomtrio
46 DOR PLVICA CRNICA
que se comunicam com veias varicosas bilateralmente; fluxo sanguneo reduzido para cerca de 3 cm/s ou fluxo reverso caudal; imagem
sugestiva de mltiplos cistos no ovrio.
Ressonncia magntica: veias dilatadas e tortuosas adjacentes ao
tero e anexos. Podem-se estender para o ligamento largo e a parede plvica.
Flebografia: padro ouro, porm um mtodo invasivo.
TRATAMENTO
Endovascular: embolizao - injeo de dispositivos metlicos (coils)

ou de substncias esclerosantes ou adesivas.
Cirrgico: ligadura das veias ovricas e histerectomia.
Clnico: medidas comportamentais e analgsico comum.
ADERNCIAS PLVICAS
Caracterizam-se por bandas de tecido conectivo, ponte fibrosa contendo tecido vascular e nervoso entre a superfcie de dois rgos
(geralmente omento, alas intestinais e parede abdominal). So formadas pela perda da integridade dos tecidos e desequilbrio entre
elementos da cascata fibrinoltica.
As aderncias ocasionam limitao da motilidade intestinal, trao
entre as estruturas e provocam estmulo de fibras nervosas.
A queixa inespecfica e o diagnstico geralmente realizado no
intraoperatrio. Aderncias tubreas podem provocar reduo da
motilidade das tubas, bloqueio mecnico e limitao do transporte
de ocitos ocasionando infertilidade ou aumento do risco de gravidez ectpica.
Pode ser classificada em congnita e adquirida (mais comum).
FATORES DE RISCO
Cirurgias prvias.
Infeces.
Radioterapia.
Dilise peritoneal.
TRATAMENTO
Tratamento cirrgico: lise de aderncias via laparotomia ou laparoscopia (mais eficaz).

Tratamento medicamentoso:
- Anticonvulsivantes: cabapentina.
- Antidepressivos tricclicos: amitriptilina.
PREVENO
Reduzir o risco infeccioso (condies asspticas e antibioticoterapia

quando indicado).
Minimizar o tempo cirrgico.
Evitar o trauma peritoneal: manipulao e coagulao.
DOR PLVICA CRNICA
47
Limitar o uso de corpos estranhos: fios de sutura, telas.

Irrigar a cavidade (remoo de sangue e outros fluidos).
Laparotomia: uso de luvas sem talco.
Laparoscopia: uso de gs umedecido.
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Captulo 14
ENDOMETRIOSE
Rodrigo Lopes Meime Jibrim
A endometriose definida pela presena de tecido semelhante ao endomtrio, com glndulas e estroma, fora da cavidade do tero. Os
principais stios de acometimento so: ligamentos tero-sacros, ovrios, escavao reto e vesicouterina, ligamento largo, serosa uterina,
tubas, intestino e bexiga.
Atualmente, esta doena classificada em endometriose superficial, profunda e ovariana (endometrioma), e, por vezes, no h relao
entre a prevalncia e gravidade dos sintomas com o estgio da doena.
O quadro clnico caracteriza-se por dismenorreia progressiva, de forte intensidade, dispareunia e infertilidade. Sintomas urinrios (disria,
hematria, polaciria e urgncia miccional) e intestinais (acelerao ou
diminuio do trnsito intestinal, dor evacuao, sensao de inchao
ou distenso abdominal difusa, diarreia ou tenesmo com evacuaes
insatisfatrias) cclicos levantam a suspeita para a doena profunda.
O exame ginecolgico normal em pacientes com endometriose
superficial, mas a retroverso uterina, o espessamento e/ou nodulaes palpveis no frnix vaginal posterior levantam a suspeita para
endometriose profunda. O achado de massas anexiais palpveis pode
ser encontrado em pacientes com endometrioma.
A propedutica subsidiria se mostra necessria tanto para o estadiamento da doena quanto para planejamento teraputico. O CA-125
um marcador srico tradicionalmente expresso em pacientes com endometriose, mas sua baixa sensibilidade e especificidade o tornam dispensvel tanto no rastreio como no seguimento dessas pacientes. A
ultrassonografia transvaginal utilizada para descartar endometriomas em pacientes com suspeita de endometriose superficial e a ressonncia magntica mandatria nos casos de endometriose profunda e
amplamente utilizada em nosso meio. A ultrassonografia com preparo
intestinal tambm pode ser til em caso de doena profunda.
ENDOMETRIOSE 49
Anamnese sugestiva
Endometriose superficial
Endometriose profunda
Exame ginecolgico normal
Exame ginecolgico sugestivo
Ultrassonografia transvaginal:
afastar a presena de
endometriose e descartar
diagnsticos diferenciais
Ressonncia nuclear
magntica
Sinal baixo a intermedirio, com eventuais focos

hiperintensos em T1 com supresso de gordura e alto
sinal em T2 e realce variado aps contraste (leses
profundas acometendo o fundo de saco posterior);
Espessamento bilateral ou assimtrico e
nodulaes dos ligamentos uterossacros.
reas focais de espessamento parietal,
com eventuais focos de hipersinal em T1 com supresso
de gordura (acometimento vesical e retal).
Figura 14.1 - Anamnese sugestiva.
ENDOMETRIOMA
Ultrassonografia transvaginal: cisto hipoecognico com ecos de baixa

amplitude em suspenso ou preenchendo uma loja de um cisto multiloculado (diagnstico diferencial com cisto hemorrgico).
Ressonncia nuclear magntica: massa cstica com hipersinal em T1 e
hipossinal em T2 (shading).
TRATAMENTO
Deve ser individualizado e direcionado para a queixa da paciente.

Os anticoncepcionais orais combinados podem ser administrados de
forma cclica ou contnua. Os progestgenos isolados apresentam eficcia semelhante aos anticoncepcionais orais combinados, no entanto,
apresentam pior controle de ciclo e efeitos adversos menos tolerveis.
O sistema intrauterino com levonorgestrel (Mirena) outra alternativa para o tratamento clnico dessas pacientes.
50 ENDOMETRIOSE
Endometriose superficial
ACO
Amenorreia
3 meses
Assi ntomtica
Sintomtica
Conduta mantida
Laparoscopia
ACO
Amenorreia
Figura 14.2 - Endometriose superficial.
Endometriose profunda
1nferti1 idade
FIV
Dor plvica
Laparoscopia
Clnico
Amenorreia
3 meses
Assi ntomtica
Sintomtica
Conduta mantida
Figura 14.3 - Endometriose profunda.
Endometrioma
Subocluso intestinal
Compresso ureteral
Cirrgico
Seguimento ps-cirrgico
ENDOMETRIOSE
51
LAPAROSCOPIA
Deve ser feito um inventrio completo da cavidade plvica/abdominal,

realizado por equipe especializada, tendo em vista a complexidade de seu
tratamento, principalmente nos casos de doena profunda infiltrativa.
O objetivo da cirurgia remover ou destruir todos os focos visveis
e/ou palpveis de endometriose em uma nica cirurgia, melhorando a
qualidade de vida, os ndices de fertilidade e, acima de tudo, minimizando a recorrncia ou persistncia de leses.
A conduta cirrgica deve ser individualizada de acordo com o tipo
de endometriose identificada e tendo em mente o desejo reprodutivo
dessas pacientes, porm sempre radical quando se trata da remoo
das leses de endometriose.
O tratamento da infertilidade associada endometriose ainda
tema de constante debate, no havendo consenso sobre a conduta
mais adequada.
SEGUIMENTO PS-CIRRGICO
Os anlogos de GnRH so uma opo interessante nos casos de endometriose profunda. Atuam na hipfise impedindo a sntese de LH e
FSH, com consequente bloqueio da produo de estrognios pelos
ovrios. A medicao deve ser iniciada nos primeiros dias do ciclo menstrual, visando minimizar o efeito da descarga macia de estrognio
que ocorre aps a primeira aplicao (efeito flareup). O uso de mtodo
contraceptivo de barreira durante a utilizao dos anlogos, principalmente nos primeiros 30 dias, importante.
Acetato de nafarrelina: spray intranasal, uma pulverizao a cada 12 h.
Acetato de gosserrelina 3,6 ou 10,8: subcutneo, a cada 28 ou 90 dias.
Acetato de leuprolide 3,75 ou 11,25: intramuscular, a cada 28 ou
90 dias.
Pamoato de triptorrelina 3,75: intramuscular, a cada 28 dias.
Os efeitos colaterais so decorrentes do estado de hipoestrogenismo
e incluem fogachos, vagina seca, diminuio da libido, depresso, irritabilidade, fadiga e perda mineral ssea. Pode ser usado por perodos de
3 a 6 meses, com alvio significativo da dor. Seu uso, associado a estrognio e progestgeno, denominado terapia de addback, reduz a gravidade dos sintomas de hipoestrogenismo e a perda mineral ssea. Vale
salientar que a adio hormonal deve ser iniciada 30 dias aps o incio
do uso do a-GnRH e se entender at 30 dias aps o trmino da terapia.
Noretindrona, 5 mg/dia.
Tibolona, 1,25 a 2,5 mg/dia.
17 Bestradiol, 1 mg/dia.
Estrognios equinos conjugados, 0,3 mg/dia.
52 ENDOMETRIOSE
Aps o perodo com o anlogo de GnRH, deve-se iniciar uso de anticoncepcional, com o objetivo de manter a paciente em amenorreia
para preveno da recidiva.
Abrao MS, Gonalves MOC, Dias Jr JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison
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97 8-85-4120-271-8
Tabela 15.1 - AFECES BENIGNAS DO TERO

Miomatose Uterina
Plipo Uterino
Adenomiose
Definio
Tumor benigno, monoclonal,

que se origina do mimtrio,
circunscrito, no capsulado,
composto por clulas
musculares lisas e por
quantidade varivel de
tecido conjuntivo fibroso
Crescimento tecidual localizado, com eixo

conjuntivo vascular coberto por epitlio
A adenomiose ginecopatia
benigna, caracterizada pelo
encontro de glndulas e
estroma endometriais na
intimidade do miomtrio,
associados ou no hipertrofia
e hiperplasia deste
Epidemiologia
Tumor benigno mais

Plipo endometrial: prevalncia de 25 a 30%
frequente do tero e da
da populao
pelve feminina no menacme. Plipo endocervical: prevalncia de 2%
Mais comum em negras,
da populao que se submete a
nuliparas, obesas e entre
exame ginecolgico
30 e 45 anos
Classificao
Quadro clnico
Acomete mais
comumente mulheres entre
a 4 e a 5 dcada de vida
Mais comum em mulheres que
foram submetidas a cirurgias
uterinas, uma vez que a
ruptura da membrana basal do
endomtrio e uma condio
necessria para a infiltrao
Corporal (98%) submucoso,

intra mural e subseroso
Cervical (1,3%) supravaginais:
submucoso, intramural
e subseroso
lntravaginais: submucoso
e intramural
lntraligamentar (0,7%)
Endocervical: tumor inflamatrio originado

de dobras hiperplsicas envolvendo o
epitlio e a lmina prpria do canal cervical
Endometrial: projeo focal da mucosa
uterina nutrida por um eixo conjuntivo
vascular recoberto por epitlio. Pode ser
classificado em atrfico, hiperplsico ou
funcionantes, e de base sssil ou pediculada
Difusa: glndulas do estroma

endometrial espalhadas por
toda a musculatura uterina
Focal: ndulo de tecido
endometria 1 circunscrito
no meio do miomtrio.
Assi ntomtico; Alteraes

menstruais; aumento do
volume abdominal; dor
plvica; compresso
estruturas adjacentes
Endocervical: sangramento e
ocasionalmente clica
Endometrial: sangramento disfuncional
H ipermenorragia; dismenorreia;
dor plvica crnica;
dispareunia; metrorragia;
aumento do volume uterino
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Tabela 15.1 - AFECES BENIGNAS DO TERO (continuao)

Miomatose Uterina
Diagnstico
Diagnstico
diferencial
Plipo Uterino
Adenomiose
Anamnese e exame fsico;

ultrassonografia;
histerossonografia;
histerossal pingografia;
ressonncia nuclear
magntica, histeroscopia
Endocervical: exame especular, colposcopia

e histeroscopia
Endometria 1: u ltrassonog rafi a,
histerossonografia, histeroscopia
Gestao, tumor anexial,

tumor extragenital,
endometriose, adenomiose,
liomiossarcoma
Endocervical: mioma parido,

Miomatose uterina
endocervicite poli posa
Endometriose
Endometrial: mioma submucoso, hiperplasia H iperplasia endometrial
de endomtrio, carcinoma endometrial e SUD
Tratamento
clnico
AINE; ACOH; progestagnios;

andrognios; anlogos GnRH
Tratamento
. , .
c1rurg1co
Miomectomia; histerectomia;
histeroscopia; embolizao
, .
.
arter1as uterinas
Anamnese e exame fsico;

ultrassonografia; ressonncia
nuclear magntica (padro
ouro). Diagnstico de certeza
pelo anatomopatolgico
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.,,
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Q1
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DIU liberador de
levonorgestrel; ACOH
H isteroscopia cirrgica
H isterectom ia
Histerectomia
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Captulo 16
,
ABDOME AGUDO GINECOLOGICO

Guilherme Bicudo Barbosa
PRINCIPAIS DIAGNSTICOS
Definio: dor sbita com incio h cerca de 6 h localizada, principalmente, no andar inferior do abdome feminino.
Sempre excluir outras causas de abdome agudo, como apendicite,
diverticulite, obstruo intestinal. Alm de outras causas de dor plvica, como ITU, dismenorreia, dor miofascial.
Abdome agudo ginecolgico (AAG)
Hemorrgico
AAH (ruptura de
cisto hemorrgico)
Inflamatrio
AAI (DIPA)
Vascular
AAV (toro anexial)
Outros
Figura 16.1 - Principais diagnsticos. DIPA =doena inflamatria plvica adulta.
PRIMEIRO ATENDIMENTO
Sinais vitais (PA, FC,
saturao de 0 2)
Anamnese e exame
fsico dirigido
Complementao
_____.
diagnstica,
quando necessrio
Estabilizao da paciente
quando necessrio
AAV: monitorizao
e analgesia
AAI: monitorizao,
reposio volmica, medidas
para sepse e analgesia
Figura 16.2 - Primeiro atendimento.
AAH: monitorizao,
reposio volmica,
analgesia
56
ABDOME AGUDO GINECOLGICO
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO (DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA)

Critrios maiores para o diagnstico de doena inflamatria plvica
aguda:
- Dor mobi 1izao cervica 1.
- Dor no abdome inferior do abdome.
- Dor palpao dos anexos.
Critrios menores para o diagnstico de doena inflamatria plvica
aguda:
- Temperatura axilar maior que 37,SC.
- Contedo vaginal ou secreo endocervical anormal.
- Massa plvica.
- Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em secreo da
endocrvice.
- Leucocitose.
- Protena C reativa e velocidade de hemossedimentao aumentados.
- Comprovao laboratorial de infeco por gonococo, clamdia ou
micoplasmas.
Para o diagnstico clnico: trs critrios maiores+ um critrio menor.
Ateno
Sempre excluir outras causas de abdome agudo inflamatrio.
Leve (bom estado geral e sem

sinais de pelveperitonite)
Grave (queda do estado geral

e/ou sinais de pelveperitonite)
Tratamento ambulatorial
(ver Captulo 12)
Tratamento
hospitalar
Estabilizar paciente, quando necessrio

-------~
Analgesia, segundo escala analgsica
+
Solicitar exames (para excluir diagnsticos diferenciais):
Hemograma, velocidade de hemossedimentao, protena C reativa (avaliar repercusso sistmica/gravidade da infeco)
Beta-hCG (excluir gestao ectpica/aborto)
Urina 1/urocultura (excluir ITU/pielonefrite/litase renal)
Radiografia simples de abdome (excluir litase renal/apendicite)
Exame bacterioscpico com cultura de material da uretra e/ou crvice ou de culdocentese (confirmao diagnstica)
Ultrassonografia transvaginal (avaliao de abscesso plvico/lquido livre na cavidade)
+
Esquema 1*
Cefalosporina 3 gerao
Esquema 2*
Clindamicina 900 mg EV, 8/8 h
Doxiciclina 100 mg VO/EV, 12/12 h

Gentamicina 2 mg/kg (ataque),
1,5 mg/kg (manuteno)
Manter antibitico
parenteral por,
pelo menos, 24 h
e manuteno VO
por 14 dias
)>
CJ
s:
m
Indicaes de tratamento cirrgico

Falha no tratamento clnico (avaliar a possibilidade de associar outro antibitico)
Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clnico
Suspeita de rotura de abcesso tubo-ovariano
Abcesso de fundo de saco de Douglas
Instabilidade hemodinmica persistente
+
Laparotomia exploratria ou videolaparoscopia (a depender da condio clnica da paciente/experincia da equipe)
Figura 16.3 - Abdome agudo inflamatrio (doena inflamatria plvica aguda).
)>
G)
o
G)
-z
m
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o
r
'
G)
()
U'I
......
U'1
ABDOME AGUDO HEMORRGICO (RUPTURA DE CISTO HEMORRGICO)
00
)>
Anamnese (ateno a estes pontos)

Antecedente pessoal de cisto ovariano/endometriose
Uso de medicaes que alterem a coagulao sangunea
DUM (avaliar o atraso ou o momento do perodo menstrual)
Antecedente recente de exerccio intenso ou relao sexual
prvios ao quadro lgico
Antecedente de estimulao ovariana recente
Exame fsico (ateno a estes sinais)

Nuseas e vmitos
Sintomas discrepantes do exame fsico
Dor mobilizao do colo uterino
Dor/abaulamento palpao de fundo
de saco_posterior
_
l_E
_s_t _
a_
b _i1-iz_a_r _p_a_c_ie_n_t_e_ J
, .
Alteraao na palpaao de anexos
'
se necessar10
Analgesia, segundo
escala analgsica
Solicitar exames (para excluir diagnsticos diferenciais)

Hemograma (queda do hematcrito)
Beta-HCG (excluir gravidez ectpica/aborto)
Urina 1/urocultura (excluir ITU/pielonferite/litase renal)
Tipagem sangunea (reserva de 2 CGV)
Ultrassonografia transvaginal (avaliar formao anexial e presena de lquido na cavidade)
Culdocentese (hematcrito > 16%)
Paciente grave
Instabilidade hemodinmica
Queda de Hb/Ht > ou igual a 2 pontos em 6 h ou queda
decrescente de Hb/Ht em controle subsequente a cada 6 h
Piora da dor em vigncia de analgsicos
Grande quantidade de lquido livre na cavidade ou aumento
de lquido no controle ultrassonogrfico
Paciente no grave
Estvel hemodinamicamente
Controle Hb/Ht estvel
Melhora da dor aps analgesia
Pequena a moderada quantidade de lquido na cavidade
Videolaparoscopia ou
laparotomia exploratria*
*A depender da condio clnica da paciente e da experincia da equipe
Figura 16.4 - Abdome agudo hemorrgico (ruptura de cisto hemorrgico).
Observao clnica
aJ
o
s::
m
)>
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e
o
o
G)
-z
o
r-
'
G)
ABDOME AGUDO VASCULAR (TORO ANEXIAL)
Anamnese (ateno a estes pontos)

Exame fsico (ateno a estes sinais)
Idade< 50 anos
Hipotenso, taquicardia
Antecedente pessoal de cisto ovariano (principalmente> 5 cm)
__ Tenso abdominal, descompresso brusca+
DUM (avaliar atraso ou o momento do perodo menstrual)
Dor mobilizao do colo uterino
Antecedente recente de exerccio extenuante ou sbito aumento
Dor/abaulamento palpao de fundo de saco posterior
da presso abdominal
Alterao na palpao de anexos
Antecedente de estimulao ovariana recente
Analgesia, segundo escala analgsica e reavaliao
constante da paciente aps as medicaes
'
Solicitar exames (para se excluir diagnsticos diferenciais)
Hemograma (queda do hematcrito)

Beta-HCG (excluir gravidez ectpica/aborto)
Urina 1/urocultura (excluir ITU/pielonefrite/litase renal)
Tipagem sangunea (reserva de 2 CGV)
Ultrassonografia transvaginal (avaliar formao anexial e presena de
lquido na cavidade) com Doppler (depende da experincia do examinador)
'
Melhora da dor aps analgesia
'
Dor persistente aps analgesia
+
Exames i nconcl usivos/concl usivos
Avaliar diagnsticos diferenciais em

conjunto com exames subsidirios
Figura 16.5 - Abdome agudo vascular (toro anexial).
'
Videolaparoscopia diagnstica/teraputica (preferencialmente)
ou
Laparotomia exploradora (a depender da experincia da equipe)
)>
CJ
s:
m
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G)
o
G)
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m
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o
r
'
G)
()
U'I
\O
60
ABDOME AGUDO GINECOLGICO
OUTROS
Degenerao
miomatosa
Endometriose
Antecedente de mioma,
associado a dor plvica
acclica e dispareunia
Antecedente de
infertilidade, dor cclica,
dispareunia e disquezia
Exames normais
Exames normais
U ltrassonog r afia
transvaginal com
presena de mioma
Ultrassonografia transvaginal
evidenciando cisto de
caracterstica hemorrgica
Analgesia, segundo escala analgsica

Cirurgia conduta de exceo, pois a
maioria mel hora com analgesia
Conduta igual a AAH
Figura 16.6 - Outros.
Berek JS. Berek & Novak - Tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Kooga n; 2008.
Brasil. Ministrio da Sade. Manual de controle de DSTs. Braslia: Ministrio da Sade;
2006.
CDC Guideline pelvic inflammatory disease, 201 O.
Clinica! features and diagnosis of pelvic inflammatory disease. Up to Date Review. 2012.
Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. Up to Date Review. 2012.
Evaluation of acute pelvic pain in women. Up to Date Review. 2012.
Ovarian ad Fallopian tube torsion. Up to Date Review. 2012.
Captulo 17
A
VIOLENCIA SEXUAL
Thas Freire Cardoso
DEFINIAO
Qualquer ato sexual ou contra os princpios de pudor de uma pessoa,
imposto sob ameaa. Sem o seu consentimento inteligente e/ou responsvel, com a inteno de obter satisfao sexual para o agressor ou
humilhao da vtima.
ATENDIMENTO IMEDIATO (AT 72 H)
Acolhimento:
- Garantir privacidade, escuta e apoio.
- Jamais criticar, reprovar, repreender ou duvidar.
- Orientar adequadamente e colocar-se disponvel.
- Colaborar com a comunicao junto aos outros profissionais.
- Explicar os riscos de gravidez, infeco por DST e HIV e preveno
disponveis, como a eficcia da anticoncepo de emergncia e quimioprofilaxia para DST/HIV, ressaltando que quanto mais precoce o
incio do tratamento, mais eficaz.
Encaminhamento ao Pronto-Atendimento.
Anamnese detalhada:
- Consentimento da paciente.
- Anotar em ficha padronizada, em duas vias, com o horrio do atendimento mdico.
- DUM.
- Gestaes anteriores.
- Infeces ginecolgicas prvias.
- Vacinao.
- Histria de hepatopatia, trombose ou hipertenso.
- Uso de anticoncepcional.
- Data da ltima relao consensual.
- Perguntar se a paciente tomou banho, fez ducha vaginal, usou absorvente interno, urinou, defecou, escovou os dentes ou trocou de
roupa aps o ataque.
- Descrio detalhada da agresso (local, data, hora; nmero de agressores; uso de lcool ou drogas; perda da conscincia; uso de armas,
ameaas e restries; leses fsicas ocorridas).
- Descrio detalhada do tipo de contato sexual (contato ou penetrao vaginal, oral ou anal; insero de objeto estranho com descrio
do objeto; uso de preservativo pelo agressor e outros possveis locais de ejaculao).
62 VIOLNCIA SEXUAL
- Observar e registrar o estado emocional da vtima.

- Preparar para exame fsico e ginecolgico com possvel coleta de
material forense (coleta de esperma).
- Orientar sobre coleta de sangue para sorologias.
Exame clnico e ginecolgico com coleta de material para DNA:
- Documentar natureza, tamanho e localizao de todas as leses
com fotografias ou desenhos.
- Coleta de secreo vaginal, ou em qualquer parte do corpo, contendo smen, com esptula de Ayre, fixando-a em papel filtro estril,
que, aps secar em contato com o ar, dever ser guardado em envelope e anexado ao pronturio da paciente.
- Colher sangue e material seminal do agressor, existente nas vestes
da vtima, cabelo, pele, etc., raspando ou recortando, e guard-lo junto com o material vaginal em um envelope identificado e anexado
ao pronturio da paciente.
Reparo das leses:
- Reparo das leses no local do atendimento ou em centro cirrgico,
, .
se necessar10.
- Promover cobertura com ATB e analgsicos.
Colher exames laboratoriais:
- RSS, anti-HIV, sorologias para hepatites B e C.
Profilaxias:
- Contracepo de emergncia:
Levonogestrel 1,5 mg DU o mais precoce possvel, em at 5 dias.
Mtodo Yuspe: Etinilestradiol 50 mcg + Levonorgestrel 0,2 mg.
Neovlar, Anfertil ou Evanor 2 comprimidos 12/12 h, por 1 dia, at
5 dias.
O uso de TARV exige que a anticoncepo de emergncia seja realizada com Levonogestrel exclusivo, pela reduo significativa dos
nveis sricos de etinilestradiol no fgado.
- Sfilis:
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (600.000 UI se< 45 kg) ou
Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6 h, por 15 dias.
- Gonorreia:
Ceftriaxona 1 g IM ou IV (125 mg, se< 45 kg) ou
Ciprofloxacino 500 mg VO ou
Ofloxacino 400 mg VO.
- Clamdia e cancro mole:
Azitromicina 1 g VO (20 mg/kg se< 45 kg) ou
Doxicicl ina 100 mg VO por 7 dias ou
Estearato de eritromicina 500 mg VO por 7 dias.
- Tricomonase e vaginose bacteriana:
Metronidazol 2 g VO.
O Metronidazol e outros derivados imidazlicos (secnidazol, tinidazol) podem apresentar interaes medicamentosas com o Ritonavir
e, por isso, deve ser evitado. Esquema alternativo: Quinolonas
(Ceftriaxona 1 g IM ou Ciprofloxacino 400 mg 12/12 h por 3 dias ou
Ofloxacino 400 mg VO).
VIOLNCIA SEXUAL
63
- HIV:
AZT (Zidovudina) 300 mg 12/12 h (90 a 180 mg/m 2 8/8 h, se< 40 a
45 kg)+ 3TC (Lamivudina) 150 mg 12112 h (4 mg/kg 12112 h, se < 40
a 45 kg)+ LPV-r 400+100 mg 12/12 h (10 a 12 mg + 2,5 a 3 12/12 h,
se< 45 kg).
Quando a condio soro lgica do agressor no puder ser conhecida em tempo hbil, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando
ocorrer penetrao vaginal ou anal e iniciada no prazo mximo
de 72 h.
No existem evidncias que assegurem a necessidade da TARV
para sexo oral exclusivo, mesmo com ejaculao. Tambm no devem receber profilaxia casos de violncia sexual com exposio
crnica ao agressor ou quando for utilizado preservativo.
A profilaxia do HIV deve ser iniciada no menor prazo possvel,
com limite no prorrogvel de 72 h, e os medicamentos devem ser
mantidos, sem interrupo por 28 dias.
No utilizar em presuno de violncia sexual.
- Hepatite B:
Vacinao para no imunizadas (O, 1, 6 meses).
lmunoglobulina humana anti-hepatite B 0,06 kg/mP IM DU at
3 dias.
- Ttano:
Vacinao antitetnica 0,5 mP IM, se indicado.
Orientaes:
- Realizao de Boletim de Ocorrncia (BO), lembrando que no
obrigatrio, mas que importante para que haja o exerccio da cidadania e para que o agressor no fique impune.
- Exame de delito no Instituto Mdico Legal (IML) tambm no
obrigatrio, mas ser solicitado pelo delegado que efetuar o 80.
- Cuidados em relao sade fsica e mental: encaminhar ao enfermeiro, psiclogo e assistente social.
Encaminhamento para acompanhamento ambulatorial:
- Entregar a 2 via da folha de atendimento para a paciente levar ao
ambulatrio especializado. A 1 via dever permanecer no hospital
e, posteriormente, ser anexada ao pronturio da paciente.
- Repetir RSS aps 30 dias e o anti-HIV e as sorologias para hepatite
aps 4 a 6 meses.
- Citologia onctica cervicovaginal para rastrear HPV aps 4 a 6 meses.
- Monitoramento da funo renal, heptica, hematolgica e outras,
dependendo dos sintomas, nos dias 7 e 21 do uso da TARV. Solicitar
HMG, TGO, TGP, BTF, amilase, Cr, cido rico.
Notificao compulsria.
ATENDIMENTO GESTANTE
Avaliao obsttrica.
Discusso da possibilidade de interrupo legal da gestao.
64
VIOLNCIA SEXUAL
Procedimentos e documentos para possvel interrupo da gravidez:

solicitao por escrito da paciente ou de seu representante legal, se
menor que 18 anos ou deficiente mental.
O 80 recomendado, porm no obrigatrio. O alvar judicial no
,
, .
e necessar10.
Interrupo da gravidez: a maioria dos hospitais faz at 12 semanas
e poucos at 20 semanas. Nas pacientes cuja idade gestacional no
permita a interrupo da gestao, ser oferecida a possibilidade de
um pr-natal diferenciado.
Encaminhamento para acompanhamento ambulatorial.
Andalaft Neto JA, Mattar R, Cols OR. Violncia sexual contra a mulher. Jornal da
Sogesp; 1999. p. 39-40.
Baram DA, Bassn R. Sexualidade, disfuno sexual e violncia sexual. ln: Berek JS,
editor. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara; 2008. p. 238-64.
Cols OR, Mattar R. Violncia sexual. ln: Moron AF, Camano L, Kulay Jnior L, editores.
Obstetrcia. Barueri; 2011. p. 665-76.
FEBRASGO. Manual de orientao-Violncia sexual e interrupo da gestao prevista
por lei [Internet]. 2010. Disponvel em: www.febrasgo.org.br.
Moreira RLBD, Guimares ACP. Violncia sexual, ln: Pret FJA, Caetano JPJ, editores.
Ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro; 2007. p. 490-5.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 18
A
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFORO

Alexandre Brando S
CONCEITO
Perda involuntria de urina pela uretra sincrnica aos esforos, como
tossir, espirrar e carregar peso.
SINTOMAS E SINAIS
Queixa de perda involuntria de urina sincrnica aos esforos.
Questionar sobre sintomas de bexiga hiperativa associada e sensao
de prolapso genital.
Ao exame:
- Observar perda de urina manobra de Valsalva ou tosse.
- Avaliar a presena concomitante de prolapso genital.
- Reduzir o prolapso e investigar incontinncia urinria de esforo.
FATORES DE RISCO
Multiparidade, parto com frceps, parto normal, cesariana em fase
final de trabalho de parto.
Hipoestrogenismo, idade, hereditariedade.
Tabagismo, obesidade.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Bexiga h i perativa.
Incontinncia urinria mista.
Fstula urogenital.
Incontinncia por transbordamento.
CLASSIFICAAO
Incontinncia urinria de esforo por defeito esfincteriano: Caracterizada por perda de urina na cistometria, com presso vesical menor
que 60 cm H20 medida durante manobra de Valsalva com 200 mP de
soro infundidos (Valsalva Leak Point Pressure - VLPP).
Incontinncia urinria de esforo sem defeito esfincteriano: VLPP
maior que 90 cm H20.
Incontinncia urinria de esforo por hipermobilidade do colo vesical:
Avaliao ultrassonogrfica da pelve mostra deslocamento do colo
66 INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO
vesical em relao snfise pbica~ 1O mm durante manobra de Vaisalva com a bexiga confortavelmente cheia. Tambm avaliada pelo
teste do cotonete que, se positivo, mostra variao maior que 30.
Urina 1 e urocultura.
Estudo urodinmico:
- Solicitar em casos de dvida no diagnstico, sintomas de incontinncia urinria mista, nas recidivas e em pacientes em planejamento cirrgico.
TRATAMENTO
Fisioterapia e exerccios perineais:

- Pacientes sem prolapso genital e sem defeito esfincteriano.
- Pacientes sem condies clnicas para cirurgia ou que no desejam
realizar o procedimento.
Cirrgico:
- Padro ouro:
Sling sinttico (polipropileno):
Retropbico (necessita de cistoscopia, primeira opo nos casos
de recidiva).
Transobturatrio.
Sling de inciso nica (minisling - fase de observao em centros acadmicos).
Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple C et ai. Fourth
lnternational Consultation on lncontinence. Recommendations of the lnternational
Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic
organ prolapse and fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1 ): p. 213-40.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et ai. Analysis of the
standardisation of terminology of lower urinary tract dysfunction: report from
the Standardisation Sub-Committee of the lnternational Continence Society. AM J
Obstet Gynecol. 2002; 187: p. 116-26.
Di Bella ZJ, Castro RA, Sartori MGF, Girao MJBC. Incontinncia urinria. ln: Castro RA
(coordenador). Teraputica em ginecologia - Protocolos de assistncia do
Departamento de Ginecologia da EPM-Unifesp. Barueri: Manole; 2012. p. 23-6.
Du Beau. Clinica! presentation and diagnosis of urinary incontinence. 2011. Disponvel em:
http://www. u ptodate.com/contents/cl i nical-presentati on-a nd-d iag nosis-of-uri na ryinconti nence ?source=search_result&search=uri nary+incontinence&selectedTitle= 1cer
ca de 150.
Girao MJBC, Oliveira LM, Castro RA, Di Bella ZIKJ, Sartori MGF. Incontinncia urinria
de esforo. ln: Girao MJBC, Lima GR, Baracat EC, editores. Ginecologia. Barueri:
Manole; 2009. p. 253-76.
978-85-4120-271-8
Captulo 19
BEXIGA HIPERATIVA
Priscila Matthiesen e Silva
Tabela 19.1 - CARACTERSTICAS DA BEXIGA HIPERATIVA
Tipos de Bexiga
Causas
Hiperativa
Bexiga
neurogen1ca
A
Leses suprapontinas Perda da inibio cortical: AVC,

tumores e traumatismos cranianos,
doena de Alzheimer, doena de
Parkinson etc.
Leses medulares
Bexiga
Obstruo urinria
hiperativa no
neurogen1ca
A
Fisiopatologia
H dissinergia detrusor-esfincteriana
(esclerose mltipla)
Distopias acentuadas e causas
iatrognicas: hipercorrees de
incontinncia urinria
Hipersensibilidade
aferente
Mecanismos excitatrias secundrios
Teoria neurognica
Alteraes neurolgicas
Teoria miognica
Alteraes estruturais e
ultraestruturais primrias
do detrusor
Defeitos anatmicos
Estimulao de receptores e
contrao vesical
DIAGNSTICO
Clnico.
Urgncia miccional, com ou sem urge incontinncia, em geral, acompanhada de noctria e aumento da frequncia urinria, na ausncia
de fatores infecciosos, metablicos ou locais.
ANAMNESE
Sintoma mais comum: aumento da frequncia miccional (85%), seguido de urgncia (54%). Urge incontinncia somente em 16%. Outros sintomas: enurese noturna, perda de urina aos esforos associado
urgncia ou durante relao sexual.
Pesquisar: histria de diabetes, insuficincia cardaca, uso de medicamentos, obstipao intestinal, ingesta hdrica exagerada, hipotireoidismo, doenas neurolgicas, radioterapia prvia, traumas e cirurgias
medulares.
68 BEXIGA HIPERATIVA
EXAMES
Urina
1
e
URC
so
indispensveis
para
excluir
infeces
do
trato
. , .
ur1nar10.
Citologia urinria: casos refratrios, mulheres fumantes acima de
55 anos, presena de hematria micro ou macroscpica.
Dirio miccional.
Estudo urodinmico: permite o diagnstico da hiperatividade do detrusor (contraes involuntrias durante a cistometria) e tambm
avalia a capacidade e esvaziamento vesical.
Cistoscopia: caso haja suspeita de corpo estranho intravesical (fios de
sutura, clculos, tumores vesicais ou divertculos) ou casos sem resposta ao tratamento.
TRATAMENTO
Objetivo: amenizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, visto

que, na maioria das vezes, no h cura para a sndrome da bexiga
h i perativa.
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Medidas gerais: restrio lquida (1,5 P/dia), restrio de lcool, cafena,

nicotina, frutas ctricas, pimenta e bebidas com gs. Ateno aos medicamentos usados pelas pacientes, como diurticos e alfabloqueadores.
Treinamento vesical: readquirir controle sobre o reflexo da mico. O
intervalo inicial entre as mices fixo, de acordo com o dirio miccional da paciente. Aumenta-se, gradualmente, esse intervalo at um
intervalo confortvel de 3 a 4 h entre as mices.
Eletroestimulao: eletrodos externos (vaginais ou anais), transcutneos (tibial) ou implantados diretamente na raiz nervosa sacral (segmento 53) da medula espinal (neuromodulao sacral).
Exerccios perineais: ensinar como e quando contrair a musculatura
do assoalho plvico.
TRATAMENTO FARMACOLGICO
Tabela 19.2 - TRATAMENTO FARMACOLGICO
Droga
Apresentao
Cloridrato de
oxibutinina
{Retemic,
1nconti nol)
Comprimidos de 2,5 e 5 mg
5 a 20 mg/dia e 1O mg/dia Boca seca {25% a 75%), obstipao intestinal,
Comprimidos de liberao lenta
{liberao lenta)
refluxo gastresofgico, xeroftalmia, barramento
{Retemic UD) de 10 mg
visual, reteno urinria, taquicardia, sonolncia,
tontura, alucinaes e alterao da cognio
Tartarato de
tolterodine
{Detrusitol)
Comprimidos de liberao
2 a 4 mg/dia para
imediata de 1 ou 2 mg
liberao rpida, em
Comprimidos de liberao lenta 2 tomadas e 4 mg de
{Detrusitol LA) de 4 mg
liberao lenta noite
lmipramina
{Tofranil)
Comprimidos de 10 ou 25 mg
1O a 25 mg, 1 a 3 vezes/dia Hipotenso postural e alteraes da

conduo cardaca
Indicado preferencialmente para os casos de
incontinncia urinria mista
Toxina
botulnica
2 tipos usados: tipo A e B
200 a 300 unidades da

droga so injetadas em
20 a 30 locais
Reao alrgica, fraqueza generalizada e

reteno urinria
contraindicada em pacientes com miastenia gravis
Considerada droga de 2 linha
Darifenacina
{Enablex)
Comprimidos de 7,5 mg
7,5 a 15 mg/dia
O mais comum a obstipao {boca seca 8%)

No est disponvel no mercado nacional
Solifenacina
{Vesicare)
Comprimidos de 5 ou 10 mg
Hidrocloridrato Comprimidos de 20 mg
de trospium
{Sanctura)
Dose
5 ou 1O mg/dia
dose nica
Efeitos Colaterais/Comentrios
Eficcia clnica semelhante da oxibutinina,

mxima aps 5 a 8 semanas, porm com menor
incidncia de boca seca: 23% a 40%
A alimentao no interfere na absoro

Possui poucos efeitos colaterais e seguro em
pacientes acima de 65 anos
20 mg, 2 vezes/dia, uma

Menos efeitos sobre o sistema nervoso central e
hora antes das refeies capacidade cognitiva
Boca seca em 4, 1%
CJ
G)
)>
"'O
:::o
~
-
c:n
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70
BEXIGA HIPERATIVA
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Captulo 20
,..,
INFECAO DO TRATO URINARIO

Luciano Guerra
INTRODUAO
Mais prevalente em mulheres, devido ao trato urinrio feminino estar
mais vulnervel contaminao e consequente proliferao bacteriana, j que o processo de contaminao se faz, na maioria das vezes, por via ascendente.
Principais agentes etiolgicos:
- Escherichia coli (70% a 95%).
- Staphylococcus saprophyticus (5% a 20%).
- Ocasionalmente, Proteus mirabilis, Klebsiella sp. e Enterococcus
(principalmente E. faecalis).
- Infeces nosocomiais, os germes mais frequentes so os Gram-negativos, incluindo as enterobactrias e os no fermentadores
(P. aeruginosa, Acinetobacter sp., S. maltophilia), os enterococos e
os estafi lococos.
QUADRO CLNICO
Cistite: trata-se de infeco aguda geralmente no complicada que
acomete o trato urinrio baixo. Geralmente se manifesta com disria,
urgncia miccional, aumento da frequncia urinria, polaciria e dor
suprapbica. Informaes referentes ao aspecto da urina, como odor
forte, aspecto avermelhado ou turvo, devem ser consideradas. Como
o processo inflamatrio-infeccioso se restringe mucosa vesical, sintomas sistmicos, como febre e calafrio, so incomuns.
Pielonefrite: o acometimento renal pela infeco uma entidade mais
grave que, geralmente, acomete o indivduo sistemicamente. Os sintomas mais comuns so dor lombar, nuseas e vmitos, febre e calafrios. Os pacientes se apresentam, na maioria das vezes, com evidncias
de acometimento sistmico, como queda do estado geral e febre. O
exame fsico revela extrema sensibilidade das regies costovertebral e
lombar ipsilateral, sendo comum a punho-percusso dolorosa da regio lombar (sinal de Giordano). Sintomas de acometimento do trato
urinrio baixo no esto necessariamente presentes.
EXAMES SUBSIDIRIOS
Urina 1 (EAS): detecta piria, bacteriria e hematria, alm de positividade para o nitrito e para esterase leucocitria. A amostra de urina
obtida deve ser constituda por jato mdio e, preferencialmente, a
primeira urina do dia.
72
INFECO DO TRATO URINRIO
Urocultura:
- > 100 colnias/mP de coliformes em mulher sintomtica.
- Qualquer crescimento em urina colhida por puno suprapbica.
- > 10.000 colnias/mP em homem sintomtico.
- Como o resultado leva alguns dias, a teraputica emprica deve ser
adotada inicialmente, baseada no quadro clnico, no exame fsico e
no perfil de susceptibilidade bacteriana aos antimicrobianos da regio em questo.
Imagem:
- Ultrassom: verificar a integridade da via urinria e fatores agravantes.
- Tomografia: verificar a presena de abscesso renal ou perirrenal,
principalmente para pacientes que permanecem febris aps 72 h.
TRATAMENTO
Infeco urinria baixa (cistite):

- SMX-TMP (Bactrim) 800/160 mg, 12/12 h, por 3 dias.
- Norfloxacino (Norf) 400 mg, 12/12 h, por 3 dias.
- Ciprofloxacino (Cipro, Quinoflox) 500 mg, 12/12 h, por 3 dias.
- Levofloxacino (Tamiram, Levoxin, Levaquin) 500 mg/dia, durante 3 dias.
- Gatifloxacino (Tequin) 400 mg/dia, durante 3 dias.
- Fosfomicina-Trometamol, 1 envelope em dose nica.
- Esquemas alternativos incluem, entre outros, a amoxicilina 500 mg,
8/8 h, por 3 a 7 dias cefalexina 500 mg, 6/6 h, por 3 a 7 dias, e a nitrofurantona 100 mg, 6/6 h, por 7 dias.
Infeco urinria alta (pielonefrite):
- Para quadros iniciais, sem complicaes, pode-se iniciar terapia oral:
Ciprofloxacino (Cipro, Quinoflox) 500 mg, 12112 h, por 7 a 14 dias.
Norfloxacino (Norf ) 400 mg, 12/12 h, por 7 a 14 dias.
Levofloxacino (Tamiram, Levoxin, Levaquin) 500 ou 750 mg/dia,
durante 7 a 14 dias.
Gatifloxacino (Tequin) 400 mg/dia, durante 7 a 14 dias.
- Para casos refratrios ao tratamento oral ou complicados, a internao, a urocultura de controle e a terapia intravenosa so necessrias:
Ciprofloxacino 400 mg intravenoso, 12/12 h.
Ceftriaxone 1 g intravenoso, 12/12 h.
Gentamicina 1 mg/kg, 8/8 h.
- Nos casos de piora clnica, a tomografia e necessria, para avaliar
abscessos ou outras complicaes.
Bacteriria assintomtica: presena de bactrias em amostra de urina
adequadamente colhida em indivduos desprovidos de manifestaes clnicas condizentes com infeco do trato urinrio. Na paciente
idosa, a necessidade ou no de tratamento depende de julgamento
individual, no entanto, o tratamento da bacteriria assintomtica
obrigatrio em gestantes e crianas.
Infeco urinria de repetio: dois episdios em um semestre ou
3 vezes em um ano. Um quinto das mulheres tratadas de infeco
73
urinria vai apresentar cistite recorrente. Recomenda-se a realizao de

um ultrassom das vias urinrias para descartar alteraes estruturais
que justifiquem persistncia de infeco.
Como profilaxia, em geral, utiliza-se nitrofurantona (50 a 100 mg/dia),
norfloxacino (200 a 400 mg/dia) ou SMX-TMP (800 + 160 mg/dia), nesta
ordem de preferncia, mantida por 6 meses. Caso ocorra reinfeco,
a profilaxia pode ser estendida para 12 a 24 meses.
Outra opo usar Nitrofurantona 100 mg aps atividade sexual.
Ainda como profilaxia, pode-se sugerir o uso de Cramberry, 1 a
2 envelopes diludos em gua diariamente.
Lisado bacteriano (Urovaxon), pode ser usado para aumentar a imunidade contra E. coli. Emprega-se diariamente por 3 meses, com pausa
de 3 meses e esquema de reforo composto por 1O dias a cada ms
por mais 3 meses.
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Captulo 21
,
FISTULAS UROGENITAIS
Juliana de Freitas Leite
INTRODUAO
As fstulas urogenitais (ou geniturinrias) tm diversas causas, localizaes anatmicas e diferentes quadros clnicos. Podem envolver o
trato urinrio alto (ureter), o trato urinrio baixo (bexiga e uretra) e
o trato reprodutivo feminino (vagina, tubas, corpo e colo uterino).
So, com maior frequncia, uma comunicao anmala entre a vagina
e a bexiga. Fstulas entre o trato urinrio baixo e o colo ou o corpo
uterino so consideravelmente menos comuns.
INCIDNCIA E PREVALNCIA
A incidncia atual no conhecida, mas estima-se que 0,5% a 2% das

histerectomias realizadas possam originar fstulas vesicovaginais. Nos
pases desenvolvidos, as fstulas associadas histerectomia total abdominal respondem por 75% dos casos. J em alguns pases da frica e
da sia, o trabalho de parto prolongado responde por 65% a 96% dos
casos de fstula urogenital.
ETIOLOGIA
A etiologia pode ser dividida em congnita ou adquirida. Fstulas congnitas so extremamente raras, existindo poucos casos descritos na
literatura, maioria deles associados a outras malformaes urogenitais. As adquiridas so divididas em obsttrica, cirrgica, ps-radiao,
ps-doena maligna ou de causa associada.
MECANISMOS DE FORMAAO
Em procedimentos cirrgicos, em particular histerectomias ou cesareanas, a leso causada por desvascularizao ou leso da parede posterior da bexiga durante sua disseco, no identificadas durante o
procedimento. A sutura da parede vesical juntamente com a cpula
vaginal na histerectomia total abdominal tambm um mecanismo.
Nessas situaes, ocorre isquemia tecidual, necrose e, finalmente, formao da fstula. Em trabalhos de parto prolongado e/ou traumtico,
quando a cabea do feto comprime o trgono ou o colo vesical contra
o arco anterior da snfise pbica, pode ocorrer isquemia, necrose e
formao de fstulas. J as fstulas ureterovaginais geralmente ocorrem aps seco de um ou ambos os ureteres durante a ligadura das
artrias uterinas na histerectomia.
76 FSTULAS UROGENITAIS
QUADRO CLNICO
Nas fstulas ps-cirurgia plvica, podem ocorrer, no ps-operatrio imediato, febre, leo, desconforto abdominal, hematria ou irritabilidade
vesical, provocados pela urina na cavidade peritoneal. A maioria dos
casos, no entanto, apresentaro sintomas 7 a 1O dias aps a remoo da
sonda de Foley, com queixas de perda de urina pela vagina. A quantidade de urina perdida pela vagina e outros sintomas associados variam
conforme a localizao e o tamanho das fstulas.
As fstulas pequenas ou localizadas entre a cpula vaginal e o fundo
da bexiga podem apresentar pequena e intermitente perda de urina.
Quando a comunicao anmala envolve o colo vesical e/ou o mecanismo esfincteriano uretral (causada, por exemplo, por exrese de
divertculo uretral, correo de incontinncia urinria ou de distopias
da parede vaginal anterior) pode simular incontinncia urinria aos
esforos. Nas fstulas vesicouterinas, pode ocorrer perda de urina, hematria cclica (menria) e, eventualmente, diminuio do fluxo menstrual
(sndrome de Youssef).
Quando a fstula decorrente de radioterapia, a manifestao clnica
pode surgir aps perodo varivel entre 5 meses e 30 anos.
EXAME FSICO
Ao exame, especular se a perda de urina pela vagina sinal patogno"

.
mon1co.
Deve-se lembrar que a maioria das fstulas ps-histerectomia esto
localizadas perto da cpula vaginal, podendo ser identificado o orifcio
com perda urinria. Contudo, s vezes, fica difcil determinar a origem
da perda durante o exame ginecolgico. Nesses casos, deve-se sondar
a paciente, encher retrogradamente a bexiga com soluo corada,
observando-se diretamente a sada do lquido. A perda de lquido de
colorao colorida faz o diagnstico de fstula vesicovaginal, enquanto
a perda de lquido, claro ou amarelado, caracterstico de urina, faz o
diagnstico de fstula ureterovaginal. Na palpao dolorosa do abdome
ou na presena de descompresso brusca positiva, deve-se suspeitar da
presena de urina intraperitoneal.
Exames laboratoriais: urina tipo 1 e cultura, hemograma, ureia, nitrognio srico e creatinina avaliam as repercusses das fstulas.
Outros exames so fundamentais para identificar o tamanho, o nmero e a localizao das fstulas, bem como para o planejamento cirrgico: uretrocitoscopia, urografia excretora, cistografia, cistografia com
pielografia retrgrada, cistouretrografia miccional, tomografia computadorizada contrastada, histerosalpingografia e o ultrassom transvaginal.
TRATAMENTO
O uso de cremes, trocas frequentes de absorventes e o uso seletivo de

antibiticos reduzem as escoriaes da pele da vulva, o desconforto e
FSTULAS UROGENITAIS
77
as infeces bacterianas secundrias causadas pela perda frequente de

urina (dermatite qumica).
No tratamento conservador (menos utilizado), a fstula tem que ser
de pequeno calibre. Como exemplo, pode-se manter cateterismo de
demora por tempo prolongado.
No tratamento cirrgico, cada caso deve ser considerado e discutido
individualmente. Os princpios gerais so: a ampla mobilizao da fstula de tal maneira que possa ser fechada sem tenso na linha de sutura,
fechamento do(s) orifcio(s) em mltiplas camadas, drenagem vesical
prolongada para prevenir a hiperdistenso da bexiga e ruptura da sutura
e uso de retalhos vascularizados para promover um novo suprimento
sanguneo para o tecido lesado em torno da fstula, promovendo melhor cicatrizao. Em casos de fstulas complexas, prefervel a interposio de enxerto que permita a regenerao uroepitelial das bordas do
que tentar um fechamento dificultado pelo amplo calibre da fstula.
As fstulas podem ser acessadas cirurgicamente via vaginal, abdominal,
combinada ou laparoscpica, a depender de sua localizao.
O reparo precoce das fstulas requer o diagnstico dentro de 72 h da
leso, quando os tecidos esto vascularizados e com aparncia normal,
podendo ser facilmente dissecados e fechados sem tenso. No entanto,
o reparo precoce nem sempre possvel j que a maioria das fstulas
diagnosticada mais tardiamente e j est complicada por infeco, endurao, inflamao e diminuio da complascncia levando a dificuldades no fechamento, aumentando as chances de recidiva. Nestes casos,
tem-se protelado a interveno cirrgica por, pelo menos, 3 a 6 meses
da cirurgia primria, para que ocorra diminuio da resposta inflamatria e do edema, permitindo melhor fechamento e sem tenso.
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Captulo 22
PROLAPSO GENITAL
Juliana Komatsu
FATORES DE RISCO
Hipoestrogenismo e idade.
Multiparidade.
Aumento da presso intra-abdominal.
Alteraes do colgeno e da matriz extracelular nas estruturas de
suspenso plvica.
Histria familiar positiva.
DIAGNSTICO
Clnico.
Solicitar estudo urodinmico se houver queixas de disfunes
m1cc1ona1s.
Solicitar exame proctolgico se houver queixas de disfuno evacuatria e/ou incontinncia anal ou fecal.
CLASSIFICAAO
D
1
3 cm
Ba
Bp
Ap
CVT
..
HG
CP
Figura 22.1 - Pontos de referncia para o estadiamento do prolapso genital: Aa,

Ba, Ap, Bp, C, D, hiato genital (HG), corpo perineal (CP), comprimento vaginal
tota 1 ( CVT).
PROLAPSO GENITAL
Aa
-3
Ba
-3
HG
CP
Ap
-3
Bp
-3
c
CVT
D
79
-6
7
-7
Figura 22.2 - Diagrama tipo jogo da velha.
Estadiamento (ICS):
- Estdio O: ausncia de prolapso.
- Estdio 1: ponto de maior prolapso acima de -1.
- Estdio 2: ponto de maior prolapso de -1 a +1.
- Estdio 3: ponto de maior prolapso abaixo de +1 e acima da medida
do CVT menos 2 cm.
- Estdio 4: everso completa da vagina.
TRATAMENTO
Tratamento no cirrgico
Fisioterapia do assoalho plvico

(distopias estdio 1 e 2)
Pessrio (distopias estdio 3 e 4

com contraindicao cirrgica)
Figura 22.3 - Tratamento no cirrgico.
Tratamento cirrgico
Parede interior
Colporrafia anterior
Correo do defeito
paravaginal
Correo
stio-especfica
Defeitos apicais
Parede posterior
Histerectomia vaginal
Culdoplastia de McCall
Colpocleise de Le Fort
Suspenso ileococcgea
Fixao sacroespinhal
Colpossacrofixao
abdominal
Col porrafia
posterior
Correo
stio-especfica
Figura 22.4 - Tratamento cirrgico.
80 PROLAPSO GENITAL
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Captulo 23
PUBERDADE PRECOCE
Mariana Lusa Vieira Lima
Meninas: antes dos 8 anos.

Meninos: antes dos 9 anos.
CLASSIFICAAO
Puberdade precoce central (ou verdadeira): ativao precoce do eixo
hipotlamo-hipfise-ovrio pelo GnRH:
- Constitucional: ativao prematura do gerador de pulsos GnRH.
- Doena orgnica do sistema nervoso central: tumores, cistos aracnoide, hidrocefalia, infeces, traumatismos.
Pseudopuberdade precoce: secreo de esteroides sexuais de origem
adrenal ou gondico (independente do estmulo do GnRH):
- Neoplasias ovarianas ou adrenais.
- Sndrome de McCune Albright (mltiplas leses sseas csticas,
manchas cutneas tipo caf com leite e precocidade sexual).
- Hipotireoidismo.
- Uso de estrognio exgeno.
Precocidade contrassexual (ou heterossexual): aumento na secreo
de andrognios nas meninas, levando a um quadro de virilizao:
- Exposio a estrognios.
- Hiperplasia adrenal congnita.
- Neoplasias ovarianas ou adrenais virilizantes.
Formas isoladas de desenvolvimento puberal:
- Telarca prematura.
- Adrenarca prematura.
FISIOPATOLOGIA DA BAIXA ESTATURA

NA PUBERDADE PRECOCE (FIGURA 23.1)
Aumento na secreo de esteroides gonadais
'
Aumento da velocidade de crescimento, do desenvolvimento
somtico e da taxa de maturao esqueltica
'
Fechamento prematuro das epfises sseas
'
Baixa estatura
Figura 23.1 - Fisiopatologia da baixa estatura na puberdade precoce.
82 PUBERDADE PRECOCE
DIAGNSTICO
Anamnese:
- Histria de desenvolvimento precoce dos caracteres sexuais secundrios: Precocidade sexual x Varivel biolgica.
Exame fsico:
- Desenvolvimento puberal, segundo estgios de Tunner (Quadro 23.1).
- Exame detalhado do abdome e da pelve.
- Curva de crescimento.
- Exame neurolgico.
- Palpao da tireoide e da pele.
Exames complementares:
- Dosagens hormonais.
- Esfregao vaginal (Figura 23.2).
- Radiografia de mos e punhos.
- Exames de imagem: ultrassonografia plvica e abdominal, tomografia computadorizada e ressonncia magntica.
- Teste do GnRH:
FSH > LH: resposta pr-puberal (fala contra a puberdade precoce
central).
LH > FSH: puberdade precoce central.
Importante:
Excluir patologias que podem colocar em risco a vida da paciente.
INVESTIGAAO (FIGURA 23.2)

Telarca ou pubarca precoce
Esfregao vaginal
Padro de descamao
atrfico: prprio da
infncia: ausncia de
estmulo estrognico:
resposta isolada do rgo
ndice de maturao elevado: dosagem das

gonadotrofinas (causa central ou perifrica?)
Nveis de adulto = causa central;

nveis baixos= causa ovariana ou tumor
produtor de estrognio da suprarrenal
Em ambas: mtodos de imagem (buscar

leses no SNC, eventuais massas neoplsicas)
Figura 23.2 - Investigao.
PUBERDADE PRECOCE
83
Quadro 23.1 - ESTGIOS DE TUNNER
Desenvolvimento puberal:
- Masculino: genitlia e pelos
- Feminino: mamas e pelos
Genitlia:
- G1: rgos genitais de aparncia e tamanho infantis
- G2: incio do aumento do testculo e do escroto; no h aumento do pnis
- G3: aumento do pnis em comprimento; continua o crescimento do
testculo e do escroto
- G4: aumento do pnis em comprimento e em dimetro; continua o
crescimento do testculo e do escroto
- GS: genitais adultos
Mamas:
- M1: mamas infantis
- M2: broto mamrio; pequena elevao da papila e do dimetro da arola
- M3: semelhante a uma mama pequena; no h separao dos contornos
da mama e da arola
- M4: projeo da arola e da papila, promovendo separao dos contornos
da mama e da arola
- MS: mama adulta; a arola retorna para o contorno geral da mama e h
projeo da papila
Pelos:
- P1: no h pelos pubianos
- P2: crescimento esparso de pelos finos ao longo dos grandes lbios/escroto
- P3: pelos tornam-se mais espessos e escuros, distribuindo-se na snfise pbica
- P4: pelos do tipo adulto sem atingir raiz de coxas
- PS: pelos adultos, atingindo raiz de coxas
TRATAMENT01
Puberdade precoce verdadeira:
- Constitucional: anlogos GnRH ou progestgenos.
- Doena orgnica do sistema nervoso central: cirurgia, radioterapia,
anlogos GnRH/progestgenos.
- Tratamento tardio da hiperplasia adrenal congnita: anlogos
GnRH/progestgenos.
Pseudopuberdade precoce:
- Neoplasias ovarianas ou adrenais: cirurgia.
- Sndrome de McCune Albright: testolactona/progestgenos.
- Hipotireoidismo: hormnio tireoidiano.
- Estrognio exgeno: suspender o uso.
- Telarca ou pubarca precoces: observao.
Heterossexual:
- Neoplasias virilizantes: cirurgia.
- Hiperplasia adrenal congnita: glicocorticoide.
84 PUBERDADE PRECOCE
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Deteco e tratamento de leso expansiva do sistema nervoso central.

Interromper o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios prematuros at o incio da puberdade em idade normal.
Otimizar a altura final (Figura 23.1).
Prevenir distrbios emocionais.
Reduzir o risco de abuso sexual e o incio prematuro da atividade sexual.
1. FEBRASGO. Manual da FEBRASGO. 2007.
Machado LV. Endocrinologia ginecolgica. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000.
Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinologia ginecolgica clnica e infertilidade. So
Paulo: Manole, 1991.
Marinho RM, Piazza MJ, Caetano JPJ. Ginecologia endcrina: manual de orientao.
So Paulo: Ponto, 2003.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 24
AMENORREIA
Thas Freire Cardoso
AMENORREIA PRIMRIA
A amenorreia primria a ausncia de menstruao aps os 14 anos

de idade em mulheres sem o desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundrios ou a ausncia de menstruao aps os 16 anos de idade,
independente da presena desses caracteres.
DIAGNSTICO
Amenorreia primria com caracteres sexuais ausentes (Figura 24.1 ).

Amenorreia primria com caracteres sexuais presentes (Figura 24.2).
AMENORREIA SECUNDRIA
a ausncia de menstruao que ocorre aps a menarca por mais de

3 meses perante ciclos menstruais regulares ou por mais de 6 meses
em mulheres com ciclos irregulares.
DIAGNSTICO
Amenorreia secundria (Figura 24.3).
Amenorreia primria
FSH baixo
'
Ca~acteres
Sexuais Ausentes
Hi pogonad ismo h i pogonadotrfico
XX
Caritipo __. XV
Atraso fisiolgico
Sndrome
de Kallmann
Tumores do sistema
nervoso central
Deficincia da
Sa-red utase
___. FSH elevado
Hi pogonad ismo h i pergonadotrfico
XX ou XV
Caritipo _ . XO
Disgenesia gonadal PURA

Sndrome de Savage
Sndrome de Swyer
Deficincia da
17a-hidroxilase
Figura 24.1 - Amenorreia primria com caracteres sexuais ausentes.
Sndrome
de Turner
00
'
)>
Amenorreia primria
s:
m
'
Caracteres sexuais presentes
z
o
::o
::o
m
'
Excluir gravidez (Beta-HCG)
------~----
TSH, PRL, FSH ._ tero . .._

Est r o gnio
norm
PRL elevada
FSH elevado
'
FSH normal
+
FOP
Estrognio
'
TSH anormal
Hi poti reoidismo H i perprolacti nem ia

H i perti reoid ismo
'
E~~me _.
)>
tero.~usent~ __. Caritioo
Diminudo
XV
TORNM/EEG
1nsensi bi 1idade
....._ XX
Anomalias
Mullerianas
(Sndrome de
Rokitansky)
andrognica
Sndrome
de Savage
Ga lactosem ia
Idioptica
SOP
'
Normal
'
Normal
Anormal
'
'
Doena de Addison
'
Tumor
Doena crnica
pulmonar, renal
ou heptica
DM
Anorexia
Estresse
Exerccio
Pseudociese
Desnutrio
Infarto
Infeco ou leso
hipotlamo-hipofisria
Sndrome de Sheehan
Neoplasia de ovrio
Sndrome de Cushing
Hiperplasia
Suprarrenal
Congnita
Tumores da suprarrenal
Secretores de andrognios
Figura 24.2 - Amenorreia primria com caracteres sexuais presentes.
AMENORREIA
87
Amenorreia secundria
+
Excluir gravidez (Beta-HCG)
+
.
1
.
.
P
1
.
1perpro
act1nem1a
...
ro
act1na
H
...
TS Ht.e
_ _..., TS H i
pro 1ac 1na
--+
H.1pot1ro1
. .d.ismo
+
TSH e prolactina normais
+
Anovulao
Positivo
...__
..
Teste da
progesterona *
i
SOP
Positivo
.. Negativo
+
Teste do
estrognio**
+
< SU/R
+--- -
> 20U/R
FSH
Hipogonadosmo
h i pogonadotrfico
Hi pogonad ismo
h i pergonadotrfico
Causa hipotalmica
Hipofisria
Causa ovariana
Positivo _,._
j LH/FSH
Teste do GnRH
+
.. Negativo
Hipotlamo
Hipfise
Estresse
Pseudociese
Distrbio
alimentar
Exerccio fsico
Drogas
ACO
Adenoma
hipofisrio
Craniofaringeoma
Sndrome de
Sheehan
Sndrome de
Simmonds
-+
Negativo
Trato de sada
teroNagina
+
Sndrome de
Asherman
Tuberculose
Genital
Menopausa
Falncia ovariana precoce
RT/QT
Autoimune
Cirurgia
Tumor
Idioptica
* Teste da progesterona: acetato
de medroxi progesterona 100 mg
por 5 dias.
**Teste do estrognio: estrognio
conjugado 1,25 mg/dia durante
20 dias associado a acetato de
medroxiprogesterona 10 mg nos
7 ou 1O lti mos dias.
Figura 24.3 - Amenorreia secundria.
TRATAMENTO
A amenorreia apenas um sintoma e, neste sentido, o tratamento

deve estar dirigido para a molstia de base que lhe d origem. Quando
no h um diagnstico de base, o tratamento inespecfico, o que
ocorre, em geral, na amenorreia secundria. Assim, recomenda-se a
administrao cclica de estrognios e progestognios e apoio psicolgico paciente.
Anatmica:
- Criptomenorreia: himenotomia, resseco de septo vaginal transversal, neovagina, dilatao vaginal, lise de sinquias vaginais ou desobstruo do colo do tero.
88 AMENORREIA
- Agenesia mulleriana (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser):

neovagina para o estabelecimento da atividade sexual, mas no
restaura a fertilidade comprometida.
- Agenesia uterina: no h tratamento.
- Sinquias uterinas (sndrome de Asherman): lise das sinquias por
histeroscopia e colocao de DIU ou uso de ACO no ps-operatrio
por 3 meses.
Ovarianas:
- Anovulaes crnicas: terapia estroprogestativa. Se houver desejo
de gravidez, realizar induo da ovulao.
- Disgenesias gonadais (independente do caritipo): Hormonioterapia com a finalidade de desenvolver os caracteres sexuais femininos
secundrios semelhante hormoniologia da puberdade. Impem-se
a exrese das gnadas masculinas por risco de malignizao.
- Sndrome da feminizao testicular: exrese das gnadas (testculos)
aps o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios (aps os
18 ou 20 anos). Aps a cirurgia, realizar terapia estroprogestativa.
- Falncia ovariana precoce: terapia estroprogestativa. Se houver desejo de gravidez, considerar a doao de ocitos.
Hipofisria:
- Sndrome de Sheehan: terapia hormonal. Se houver desejo de gravidez, realizar induo da ovulao.
- Adenomas hipofisrios: drogas dopaminrgicas, cirurgia ou radioterapia.
- Sndrome da sela trcica vazia: terapia estroprogestativa e antiprolactinmicos. possvel empregar drogas indutoras da ovulao, se
houver desejo de gestao.
Hipotalmicas:
- Neuronal ou disfuncional: tratamento hormonal e psicoterapia.
- Ps-parto: drogas antiprolactinmicas ou terapia estroprogestativa.
- Ps-plula: costuma ser autolimitada.
- Relacionadas com o exerccio fsico: readequao das atividades fsicas e do peso corpreo.
Outras causas:
- Tireoidiana, suprarrenal e diabetes: tratamento medicamentoso
especfico.
Baract EC, Haidar MA, Lima GR. Amenorreia. ln: Giro MJB, editor. Atualizao
Teraputica: manual prtico de diagnstico e tratamento. So Paulo; 2007. p. 529-33.
Baract EC, Soares Jnior JM, Bonduki CE, Haidar MA, Lima GR. Amenorreia. ln: Giro
MJB, Lima GR, Baract EC, editores. Ginecologia. Barueri; 2009. p. 323-37.
FEBRASGO. Manual de Orientao - Ginecologia endcrina [Internet]. 2010. Disponvel
em: www.febrasgo.org.br.
Lamaita RM, Silva Filho AL, Xavier EBS. Amenorreia. ln: Pret FJA, Caetano JPJ, editores.
Ginecologia e obstetrcia. Rio de Janeiro; 2007. p. 112-8.
Schillings WJ, McClamrocks HD. Amenorreia. ln: Berek JS, editor. Tratado de ginecologia.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 770-93.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 25
,..,
MALFORMAOES GENITAIS
Liliane Miyuki Sato
ESTADOS INTERSEXUAIS
INTRODUO
Diferenciao sexual: a diferenciao sexual normal passiva e tende

a formar apenas indivduos do sexo feminino. Para formao de indivduos do sexo masculino necessria a presena do gene SRY (Figura 25.1).
SRY- / DAX-1
Gnadas indiferenciadas
Ovrio
- - SRY+
Testculo
Clulas de suporte
(Sertoli)
Clulas de Leydig
Fator Antimulleriano (MIF)
Testosterona
__. Desenvolvimento dos

duetos de Wolff
Sa-red utase
Involuo dos
duetos de Muller
Di-h id rotestosterona
Tubrculo genital ____.

e seio urogenital
Figura 25.1 - Diferenciao sexual 1 .
Genitlia interna
Genitlia externa
90 MALFORMAES GENITAIS
CLASSIFICAO
Disgenesia gondica: ausncia de unidades funcionais nas gnadas

(Tabela 25.1 ).
Pseudo-hermafroditismo feminino: presena de caritipo 46XX, sexo
gondico feminino, com masculinizao da genitlia externa. As causas sao:
- Hiperplasia congnita da suprarrenal: elevao dos nveis de andrognios.
- Deficincia de aromatase placentria.
- Doena materna virilizante (tumor ovariano ou adrenal virilizantes).
- Uso de medicamentos durante a gestao.
Pseudo-hermafrodistismo masculino: presena de caritipo 46XY, gnadas masculinas e masculinizao ausente ou incompleta da genitlia externa. As causas so:
- Defeitos na sntese de andrognios.
- Insensibilidade dos receptores ao dos andrognios.
- Resistncia testicular ao LH/HCG.
- Deficincia do fator inibidor dos duetos de Muller.
Hermafroditismo verdadeiro: presena de caritipo 46XX, 46XY,
46XXy, com tecido gondico feminino (ovrio) e gondico masculino
(testculo) em um mesmo indivduo.
DIAGNSTICO
Pode ser realizado a partir de achado no exame fsico (Figura 25.2) ou

caritipo.
TRATAMENTO
Consiste em correes cirrgicas, reposio hormonal e apoio emocional, objetivando dar ao indivduo o aspecto mais prximo ao do
sexo escolhido.
Tabela 25.1 - CLASSIFICAO DAS DISGENESIAS SEXUAIS 1
Tipo
Caritipo
Gnada
Achados
Gonados- Varivel, com perda

Em fita
somtica
parcial ou completa de
X ou Y, em todas as
clulas ou mosaicismo
Estigmas de Turner, surdez,

HAS, DM, retardo mental,
distrbios da tireoide
Pura
46XX ou 46XY (sndrome Em fita

de Swyer)
Amenorreia primria,
estatura normal ou elevada
com padro eunucoide,
pelos escassos, tero e
trompas hipoplsicos
Mista
45X/46XY
Em fita
Varivel, depende da
proporo 45X e 46XY
Genitlia ambgua
Gnadas no palpveis
Gnadas bilaterais
1 gnada palpvel
46,XY
Caritipo varivel
HV, DGM ou PHM
46,XX ou mosaicos
Diagnstico mais
provvel
_________...,..
HCSR
Esteroides sricos
'
Defeito sntese de T
Laparotomia +
'
Laparotomia +
bipsia gonadal
biopsia gonadal
Normais ~
Aumentados
'
46,XY
'HV
'HV
46,XX
'
HCSR
Estmulo HCG
Virilizao
materna
'
Defeito sntese
IPA ou
idioptico
de 1
s:)>
r
"'T1
o
~
s:)>
u(')
Defeito converso T-D HT
+
Deficincia de Sa redutase
Q1
m
VI
G)
z-~
VI
Figura 25.2 - Roteiro diagnstico de ambiguidades sexuais a partir de achado de exame
fsico 2
_.
\O
MALFORMAOES SEM RELAAO COM INTERSEXO

EMBRIOLOGIA
Figura 25.3 - Esquema da embriologia e sequncia (1 a 4) da fuso dos duetos de Muller (B).
(A) ovrios. A letra B esquematiza que, aps
fuso, forma-se o corpo uterino. (SB) corpo uterino. (T) trompas. (Ca) tero proximal da vagina.
(Cb) 2/3 distal (D)4.
INCIDNCIA
varivel conforme servios, sendo referido que o grupo das agenesias

tero-vaginais pode ocorrer em 1 para 4.000 a 5.000 mulheres vivas.
CONCEITO
As malformaes uterinas so secundrias a falhas de desenvolvimento

(agenesia/aplasia), fuso ou reabsoro dos duetos mullerianos.
Aplasias: se devem a ausncia de formao ou parada de desenvolvimento de um ou dos dois canais de Muller entre a sexta e nona semanas, e as malformaes urinrias so quase sempre constantes nesses
casos.
Falhas na fuso dos duetos de Muller: ocorrem entre a 1O e a 12 semana acompanham-se, frequentemente, de malformaes urinrias.
Falhas na reabsoro do septo intermulleriano: ocorrem entre a 13 e
17 semanas. As malformaes urinrias geralmente esto ausentes.
Os septos podem ser totais, parciais, corporais, cervicais ou assimtricos.
CLASSIFICAO
A mais utilizada a classificao de Sims e Gibbons (Figura 25.4).

Mas atualmente tem se discutido uma nova forma de classificao, a
partir da alterao embriolgica (Tabela 25.2).
H i poplasia/Agenesia
Vaginal
Fundai
Cervical
Tu brio
Combinado
Septado
Unicornual
Comunicando
Didelfo
No comunicando
Bicornual
Sem cavidade
Sem corno
Arqueado
Completo
Parcial
Relacionado a uso de DES
s:)>
r
"'T1
o
~
s:)>
Completo
Parcial
u(')
Q1
m
VI
G)
Figura 25.4 - Classificao das malformaes, conforme a American Society for Reproductive
Medicine 10 .
DES = dietilestilbestrol.
z-~
VI
\O
\O
~
Tabela 25.2 - CLASSIFICAO DAS MALFORMAES CONFORME ALTERAO EMBRIOLGICA

Embriologia Achados
Quadro Clnico
,
Agenesia
Completas
Incompletas
Unilaterais
Bilaterais
Unilaterais
Bilaterais
Utero unicorno
Agenesia uterina
Associado a agenesia renal bilateral

incomoatvel com a vida
,
Utero unicorno com corno Com cavidade Comunicante
rudimentar
No comunicante
Sem cavidade
Sndrome de MayerAgenesia bilateral mista - de corpo
-Rokitansky-Kuster-Hauser
e vagina
Vagina
Tuba
Cervical
Fuso
Ausncia
completa
tero didelfo
Ausncia
incompleta
tero bicorno completo

tero bicorno parcial
tero araueado
Com septo vaginal
Lonc itud i na 1
Oblquo
Assi ntomtica
Incompatvel
com a vida
Dismenorreia
Endometriose
Assi ntomtica
Amenorreia
, .
pr1mar1a
1nferti1 idade
Amenorreia
, .
pr1mar1a
Dor plvica
Cri ptomenorreia
Endometriose
Ciclos anovulatrios
1nferti1 idade
Amenorreia
, .
pr1mar1a
Dor plvica
Cri ptomenorreia
Endometriose
A ores. olvica
Cri ptomenorreia
Cisto vaginal
Tumor plvico
Dispareunia
Dor olvica
Aborto
Apres. plvica
Prematuridade
Aborto
s:)>
r
,,
o
::o
s:)>
..()
Q1
m
VI
G)
z~
-
VI
Tabela 25.2 - CLASSIFICAO DAS MALFORMAES CONFORME ALTERAO EMBRIOLGICA (continuao)

Embriologia Achados
Reabsoro
Outros
Quadro Clnico
Total
Parcial
tero se :>tado com :>leto

tero septado parcial
Vaginal
Longitudinal
Aborto
Apres. plvica
Prematuridade
Dispareunia
Oblquo
Cri ptomenorreia
Cisto vagi na 1
Tumor plvico
Dispareunia
Dor plvica
Anomalias
do seio
urogenital
Septo vaginal
Agenesia vaginal
Hmen imperfurado
Anomalias
da prega
urogenital
Duplicidade vulva
Hipertrofia de pequenos lbios
Cri ptomenorreia
Amenorreia
, .
pr1mar1a
Dispareunia
Dor
Dispareunia
Relacionados com o uso de medicamentos - dietilestilbestrol {DES) - hormnio
1nferti1 idade/aborto
s:)>
r
"'T1
o
~
s:)>
u(')
Q1
m
VI
G)
z-~
VI
\O
U'I
DIAGNSTICO
Ultrassonografia transvaginal: pode ser til no diagnstico do septo uterino, especialmente em gestantes, quando a maioria dos mtodos esto
contraindicados. A vantagem o menor custo.
Histerossalpingografia: permite a avaliao do tamanho e extenso do
septo. Tem a possibilidade de avaliao concomitante da permeabilidade
tu bria.
Histeroscopia: permite a observao direta da cavidade uterina. Melhor
mtodo para o diagnstico de anormalidades intrauterinas, incluindo os
septos. Permite, em alguns casos, realizar o tratamento concomitantemente ao diagnstico.
Ressonncia magntica: tem sido utilizada na diferenciao dos teros
com anomalias estruturais. Permite a correta classificao das malformaes e a identificao de outras doenas ginecolgicas associadas.
Laparoscopia e histeroscopia: melhor forma de avaliar e classificar as
anormalidades uterinas, sendo especialmente til na diferenciao entre
o tero bicorno e o tero septado (pois avalia a superfcie externa do
tero). Nos casos de infertilidade, permite realizar outros diagnsticos e
tratamento (p. ex., da endometriose).
TRATAMENTO
Objetivo: alvio da sintomatologia e correo de fatores que podero

ser associados a problemas de fertilidade e gestao.
Hmen imperfurado: deve ser realizada a resseco.
Septos vaginais transversos (longitudinais ou oblquos): devem ser extirpados quando diagnosticados, evitando-se reteno de fluxos menstruais.
Septos intrauterinas se associados a quadros de infertilidade como abortamentos de repetio e/ou partos prematuros: deve ser feita por via
histeroscpica ou por metroplastias tipo Strassmann.
As neovaginoplastias tipo Mclndoe podem ser indicadas, quando no
houver introito vaginal. Havendo introito vaginal depressvel, deve-se indicar dilatao progressiva e incruenta pela tcnica de Frank.
1. Damiani D, Setian N, Kuperman H, Manna TD, Dichtchekenian D. Genitlia ambgua:
diagnstico diferencial e conduta. Arq Bras Endocrinol Metab. vol. 2001;45(1).
2. Damiani D, Setian N, Dichtchekenian D. Genital ambiguities. Pediat (S. Paulo). 1986;8:75-81.
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among subtypes? J Reprod Med. 1998;43(10): 877-87.
4. Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC. Medical care for
uterine genital malformations: evidence-based review. FEMINA. 2010;38(4).
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proposal of an updated system. Human reproduction update. 2011;17(5): p. 693-705.
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8. Acin P, Acin M, Snchez-Ferrer ML. Complex malformations of the female genital
tract. New types and revision of classification. Hum Reprod. 2004;19: p. 2377-84.
9. Ferreira AC, Mauad F, Nicolau LG, Gallarreta FMP, de Paula WM, Gomes DC. Radial Bras.
2007;40(2).
1O. American Society for Reproductive Medicine.
Captulo 26
SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

DEFINIAO
Toda perda sangunea anormal de origem uterina, na ausncia de
afeces orgnicas do trato genital, gestao ou causas iatrognicas.
Sangramento uterino anormal
Anamnese + exame fsico
No .,.......____ _
Identificao da causa?
_ _ ___....,.. Sim
Solicitar Beta-HCG
Beta-HCG positivo
Beta-HCG negativo
Propedutica obsttrica
Coagulograma e USG plvica
Alterado(s)
Normais
Causa orgnica
Causa disfuncional
Figura 26.1 - Identificao da causa. Beta-HCG = frao beta da gonadotrofina

corinica humana; USG = ultrassonografia.
98 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
CAUSAS ORGNICAS
Ginecolgica:
- Traumas.
- Liomiomas.
- Plipos.
- Adenomiose.
- H i perplasia endometria 1.
- Cncer do endomtrio.
- Cncer do colo.
- Cncer do ovrio.
- Endometrites.
Sistmica:
- Coagulopatias.
latrognica/medicamentosa:
- Anticoagulantes.
- cido acetilsaliclico.
- Anti psicticos.
- Ginseng.
- Ginko biloba.
CLASSIFICAAO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
Ovulatrio (sangramento cclico aumentado em fluxo).

Anovulatrio (sangramentos irregulares).
Agudo.
Crnico.
CAUSAS DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Anovulao (ver causas de anovulao no Captulo 28 - Sndrome de
Ovrios Policsticos).
Imaturidade hipotalmica (at 2 anos aps menarca).
Insuficincia ltea.
Associada a mtodo anticoncepcional.
99
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL AGUDO

Estvel
Avaliar condies
hemodinmicas
_ _ _ _ _...,..
Instvel
Infuso de cristaloides S/N

Transfuso sangunea S/N
AINH
Antifi bri nol ticos
Introduo de ACHO com progestagnio 19-noresteride
e etinilestradiol 50 mcg 4 cp/dia ou estrgeno equino
conjugado 5 a 1O mg/dia por at 48 h
Suplementao de ferro
Cessando sangramento: reduzir ACHO

para 1 a 2 cp/dia (dose livre de
sangramento) at completar 21 dias
Sangramento persistente
aps 24 a 48h, considerar
histeroscopia e/ou curetagem
Investigao da causa
Ver Figura 26.1

Figura 26.2 - Tratamento do sangramento uterino disfuncional agudo. AINH =anti-inflamatrio no hormonal; cp =comprimidos. IV= intravenoso; S/N =se necessrio.
100
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL CRNICO
Anovulatrio:
- Correo do distrbio especfico se presente (p. ex., hipo/hipertiroidismo; hipo/hiperprolactinemia).
- Anticoncepcional hormonal se desejosa de anticoncepo ou
- Progestognio na 2 fase do ciclo 1O a 14 dias se no desejosa de
anti concepo*.
Imaturidade hipotalmica:
- Expectante ou
- Anticoncepcional hormonal, se desejosa de anticoncepo ou
- Progestognio na 2 fase do ciclo por 1O a 14 dias, se no desejosa
de anticoncepo.
Ovulatrio:
- Antifibrinoltico.
- Anti-inflamatrio no hormonal.
- Anticoncepcional hormonal, se desejosa de anticoncepo.
Considerar uso de dispositivo intrauterino com levonorgestrel em pacientes com contraindicaes para terapia hormonal e/ou anti-inflamatrio no hormonal e antifibrinolticos.
Em casos extremos, pode-se optar por histerectomia.
* Optar por progestognios derivados da pregnana.

MANEJO DO SANGRAMENTO UTERINO
Primeiros 3 meses de uso
Aps 3 meses de uso
Calendrio menstrual
Encorajar uso
Persistncia do sangramento
Considerar anticoncepcional
hormonal oral com dose
estrognica maior
Pacientes acima de 35 anos:
investigao endometrial
Figura 26.3 - Manejo do sangramento uterino na vigncia de uso de anticoncepcional hormonal oral.
Encorajar uso
101
Aps 6 meses de uso
Trocar mtodo
anticoncepcional se no
houver contraindicaes
Persistncia do sangramento _ _ _ _ _ __
aps 6 meses de uso
Considerar outro mtodo

Pacientes acima 35 anos:
Figura 26.4 - Manejo do sangramento uterino na vigncia de uso de acetato de

medroxiprogesterona 150 mg trimestral.
Aps 6 meses de uso
Encorajar uso
Associar AINH
durante menstruao
Persistncia do sangramento
Remover DIU
_ _ _ _ _...,. Em pacientes acima de 35 anos:
Figura 26.5 - Manejo do sangramento uterino na vigncia de uso de dispositivo intrauterino. AINH =anti-inflamatrio no hormonal; DIU =dispositivo intrauterino.
Camargos AF, Silva Filho AL, Carneiro MM, Lemos CNCD, Melo CH. Manual de
sobrevivncia do ginecologista e obstetra. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2009.
p. 193-5.
Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management
algorithm. J Am Board Fam Med. 2006;19: p. 590-602.
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia. Barueri: Manole; 2009. p. 339-45.
Corleta HVE, Capp E. Ginecologia endcrina. Porto Alegre: Artmed; 2010. p. 109-16.
Captulo 27
r
,.,
SINDROME DA ANOVULAAO CRONICA

Flavia Bracale Graciani
Presente em 15 a 20% das mulheres.

Aumento do risco cardiovascular e de diabetes tipo 2, devido resistncia insulnica.
Aumento do risco de desenvolver hiperplasia endometrial e neoplasia.
CAUSAS PRIMRIAS
Devido a defeitos do crtex cerebral-hipotalmico-hipfise e retroalimentao anmala: SOP, deficincia enzimtica da suprarrenal (21 OHP),
hiperprolactinemia, hipo e hipertiroidismo, tumor ovariano, obesidade,
resistncia perifrica a insulina.
CAUSAS SECUNDRIAS A DISFUNO ENDCRINA PERIFRICA
Obesidade, hiperprolactinemia, alterao tireoidiana, hiperplasia da

suprarrenal forma adulta, estresse crnico, androgenizao iatrognica ou idioptica.
CAUSAS FISIOLGICAS
Inicio da puberdade: at 2 anos da menarca por imaturidade do eixo

crtico-hipotalmico-hipofisrio gondico.
Perimenopausa.
Amamentao.
Puerprio.
Ps-abortamento.
QUADRO CLNICO
Espan iomenorreia/amenorreia.
Sangramento uterino disfuncional.
Infertilidade.
Hiperandrogenismo: acne ou hirsutismo caracterizado por ndice de
Ferriman-Gallwey maior que 8.
Obesidade.
Acantose nigricans.
SNDROME DA ANOVULAO CRNICA
103
DIAGNSTICO
Beta-HCG.
LH/FSH - relao maior que 2 sugere SOP.
Prolactina.
TSH!T4L.
17 OHP.
Testosterona.
Androstenediona.
SDHEA.
TOTG 75 g 2 h e insulina: pode-se usar vrios mtodos para calcular a
resistncia insulnica: HOMA, QUICKI, relao glicemia/insulina.
Ultrassom plvico: comum a visualizao de ovrios micropolicsticos,
caracterizado por aumento do volume ovariano (> 9 mP no maior dimetro), presena de 1O ou mais folculos com 2 a 1O mm de dimetro
em cada ovrio e estroma com densidade e rea aumentados).
A sndrome dos ovrios policsticos a maior causa de anovulao crnica patolgica, afetando 4 a 6 % das mulheres em idade reprodutiva.
O diagnstico realizado aps excluso de outras causas de anovulao. Pelos critrios de Rotterdam (2003), so necessrios 2 de 3 critrios
aps afastar outras causas:
- Oligo-ovulao e/ou anovulao.
- Sinais clnicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo.
- Ovrios policsticos ao ultrassom: mais de 12 folculos de 2 a 9 mm,
ovrio> 1O cc.
TRATAMENTO
Deve ser dirigido causa de base.
Nos casos de SOP:
- Irregularidade menstrual: ACO combinado ou progesterona cclica.
- Hirsutismo: ACO combinado (preferencialmente com ciproterona), antiandrognico via oral (espironolactona 100 a 200 mg/dia, ciproterona
50 mg/dia), depilao a laser.
- Infertilidade: induo da ovulao com citrato de clomifeno 50 mg/dia,
podendo aumentar at 200 mg/dia, com seguimento ultrassonogrfico.
- Resistncia insulnica: metformina com dose mnima de 1,5 g/dia.
Fritz MA, Speroff L. Clinica! gynecologic endocrinology and infertility. 8. ed. 2011.
Girao M, Geral RL, Baracat E. Ginecologia UNIFESP. 1. ed. 2009.
Vilar L. Endocrinologia clnica. 4. ed. 2009.
978-85-4120-271-8
Captulo 28
,
SINDROME DOS OVARIOS POLICISTICOS

FISIOPATOLOGIA
Resistncia
insulnica
Fgado
J,
J,
SHBG
IGF BP1
__.
Hipfise
Insulina
J,
IGF-1
LH
FSH
Testosterona
livre
Estmulos clulas
TECA
Comprometimento do
crescimento folicular
Cistos foliculares
Estrona
Androstenediona
Testosterona
Ar~tase ...._ Estradiol
Ovrios
Figura 28.1 - Fisiopatologia da sndrome dos ovrios policsticos. FSH =hormnio
folculo estimulante; IGF-1 =fator de crescimento insulinoide tipo 1; IG FBP-1 =
protena carreadora de IGF-1; LH = hormnio luteinizante; SHBG = globulina ligadora de hormnios sexuais.
SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS
105
CRITRIOS DIAGNSTICOS
NIH (os 2 critrios so obrigatrios):
- Anovulao crnica.
- Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo, excluindo-se
outras etiologias.
Rotterdam (presena de, pelo menos, dois critrios):
- Oligomenorreia ou amenorreia (aps 2 anos de menarca).
- Sinais clnicos e/ou bioqumicos de hiperandrogenismo, excluindo-se
outras etiologias.
- Ovrios policsticos ultrassonografia.
EPM:
- Ciclos oligoespaniomenorreicos desde a menarca, excluindo-se as
demais causas de amenorreia secundria.
CRITRIOS ULTRASSONOGRFICOS DE OVRIOS POLICSTICOS
12 ,ou. mais folculos de 2 a 9 mm de dimetro em, pelo menos, um dos
ovar1os.
Volume ovariano aumentado (> 1Occ) em, pelo menos, um dos ovrios.
Na presena de corpo lteo ou folculo dominante (> 1O mm dimetro), repetir o exame no prximo ciclo.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Causas de anovulao crnica:
- Hipotalmica:
Sndrome de Kallmann.
Exerccios em excesso.
Idioptica.
Imaturidade do eixo.
- Hipofisria:
Hiperprolactinemia.
Tumores.
Trombose ou necrose.
- Ovariana:
Falncia ovariana prematura.
Doenas autoimunes.
Irradiao/quimioterapia.
Causas de hiperandrogenismo:
- Ovariano:
Tumores.
- Adrenal:
Hiperplasia adrenal congnita.
Sndrome de Cushing.
Tumores.
- Perifrico:
Hirsutismo idioptico.
Drogas.
106 SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS
MANEJO DA PACIENTE COM SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS

Tabela 28.1- MANEJO DA PACIENTE COM SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS
Queixa
Tratamento
Irregularidade
menstrual
1. Uso de progestognio por 10 a 14 dias por ms.

P. ex., acetato de medroxiprogesterona VO 5 a 1O mg/dia
ou progesterona micronizada 200 a 400 mcg/dia
(mimetizando a segunda fase) OU
2. Contraceptivo oral (se paciente desejosa de anticoncepo)
* Evitar progestognios derivados da 19-nortestosterona
Hirsutismo
1. Contraceptivo oral com progestognio antiandrognico

(ciproterona ou drospirenona) e/ou
2. Droga antiandrognica (acetato de ciproterona
50 a 200 mg/dia, finasterida 2,5 a 5 mg/dia,
espironolactona 50 a 200 mg/dia) e/ou
3. Tratamentos cosmticos (eletrlise, laser)
Acne
1. Contraceptivo oral com progestognio antiandrognico

(ciproterona ou drospirenona) e/ou
2. Tratamentos cosmticos tpicos
Resistncia
insulnica
1.
2.
3.
4.
1nferti1 idade
1. Induo da ovulao (citrato de clomifeno 50 a 200 mg/dia

do 5 ao 9 dias do ciclo ou gonadotrofinas)
Dieta equilibrada
Exerccio fsico
Perda de peso
Drogas hipoglicemiantes (p. ex., metformina
1.000 a 2.550 mg/dia)
Camargos AF, Silva Filho AL, Carneiro MM, Lemos CNCD, Melo CH. Manual de
sobrevivncia do ginecologista e obstetra. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2009.
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97 8-85-4120-271-8
Captulo 29
DISMENORREIA
DEFINIAO
A dismenorreia caracteriza-se por fortes dores abdominais relacionadas
com o perodo menstrual. Apresenta impacto importante na vida da
mulher, sendo causa de incapacidade para trabalhar.
A dismenorreia pode ser primria, na qual a paciente no apresenta
leses orgnicas e de etiologia ainda no definida e secundria, associada a causas orgnicas.
Acredita-se que dismenorreia primria esteja associada produo
aumentada de prostaglandinas durante o perodo menstrual que aumenta a contratilidade uterina.
Queda do nvel de progesterona
Fosfolipase A2
5-lipoxigenase
Fosfodlipdiolsi de -----.
pare e ce u ar
ro6 > ro3
cido araquidnico
...,.. Leucotrieno A4
Cicloxigenase
LT-84
LT-C4
TXA2
(tromboxano A2)
LT-04
Endoperxidos
cclicos
PGl2
(prostacicl i na)
PGE2
PGF2-a
Contrao miometrial ~------- LT-E4

e vasoconstrio
Dor
Figura 29.1 - Dismenorreia 1.
108 DISMENORREIA
Dentre as causas de dismenorreia secundria esto: endometriose,

doena inflamatria plvica, malformaes uterinas, liomioma uterino,
estenose de canal de colo de tero, distrbios emocionais, entre outras.
QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
Na maioria das vezes, a dismenorreia primria ocorre em paciente com

ciclos ovulatrios, quando acontecer em ciclos no ovulatrios, causas
orgnicas devem ser consideradas.
Clinicamente, caracteriza-se por dor em baixo ventre de forte intensidade, muitas vezes acompanhada de nuseas, vmitos, diarreia e dor
lombar. Nos casos de dismenorreia membrancea, pode ser eliminado
contedo elstico com formato semelhante ao tero. Ainda pode haver associao com sndrome da tenso pr-menstrual.
O diagnstico clnico (anamnese e exame fsico).
Tabela 29.1 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DISMENORREIA PRIMRIA
E SECUNDRIA,
Dismenorreia Primria
Dismenorreia Secundria
Incio dos sintomas alguns meses

,
apos a menarca
Incio a qualquer momento aps a

menarca, especialmente aps os 25 anos
Dor associada com incio do fluxo

Inicia-se pouco antes ou no
1 dia da menstruao e dura
frequentemente de 8 a 72 h
Varivel, podendo mudar incio e

intensidade da dor
Nuseas, vmitos, cefaleia e

outros sintomas sistmicos
podem ocorrer
Sinusiorragia, dispareunia e menorragia

podem ser referidos
Exame fsico e complementar

normal
Anormalidade plvica evidenciada

em exames
Histria pregressa sem relevncia
Histria pregressa de exposio a doenas

sexualmente transmissveis, uso de DIU,
uso de tampo, histria familiar de
endometriose, histria de sangramento
uterino anormal, cirurgia prvia
Boa resposta a terapias com

AINE e ACO
Ausncia ou mnima resposta a AINE

eACO
TRATAMENTO
Uma srie de medidas tanto medicamentosas quanto comportamentais

podem ser utilizadas no tratamento da dismenorreia primria, em contrapartida, o tratamento da dismenorreia secundria individualizado
de acordo com a leso orgnica identificada.
DISMENORREIA
109
Medicamentosas:
- Anticoncepcionais orais (ACO): os ACO usados so os combinados.
A ovulao inibida, bem como a sntese de prostaglandinas, pois
reduzem a proliferao endometrial.
- DIU de levonorgestrel: tambm diminui a proliferao endometrial,
reduzindo a sntese de prostaglandinas, sendo uma alternativa
para o tratamento de dismenorreia.
- Anti-inflamatrios no hormonais (AINH): tm sido bastante efetivos no tratamento de dismenorreia primria. Inibem a sntese de
prostaglandinas. Dentre eles temos: ibuprofeno, cetoprofeno, piroxicam, meloxicam. Deve-se ressaltar o cuidado com sintomas gastrintestinais, mais prevalentes nos inibidores no seletivos da COX-2,
como cido mefenmico e o tempo de tratamento que no deve
exceder 5 dias.
Comportamentais:
- Atividade fsica: a prtica regular de atividade fsica reduz a intensidade da dismenorreia e pode ser uma opo de tratamento no
medicamentoso.
- Crioterapia: o uso de crioterapia reduz efetivamente a intensidade
da dor nos casos de dismenorreia primria e pode ser associado ao
uso de medicamentos.
A acupuntura tambm pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento.
1. Giraldo PC, Eleutrio Jnior J, Linhares IM. Dismenorreia. Rev Bras Med. 2008;65(6):
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do uso do inibidor seletivo da COX-2 versus anti-inflamatrio no esteroide
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Arajo IM, Leito TC, Ventura PL. Estudo comparativo da eficincia do calor e frio no
tratamento da dismenorreia primria. Rev. Dor. 2010;11 (3).
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC editores. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009.
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Captulo 30
,
SINDROME PRE-MENSTRUAL
Lvia Pegorer Proquere
DEFINIAO
Sinais e sintomas psicossomticos que ocorrem na segunda fase do
ciclo menstrual e que regridem com o incio da menstruao. Ocorrem em todos os ciclos com maior ou menor intensidade, atrapalhando a qualidade de vida e o desempenho das tarefas dessas mulheres.
Quando h maior gravidade do quadro e prevalecem questes psquicas, a Associao Americana de Psiquiatria denomina desordem
disfrica pr-menstrual.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 85 a 90 % das mulheres j experimentaram a sndrome

pr-menstrua 1.
A intensidade dos sintomas est descrita na Figura 30.1.
Gravidade
30%
62%
QUADRO CLNICO
PSQUICOS
Ansiedade:
- Nervosismo.
- Irritabilidade.
- Oscilaes do humor.
- Intranquilidade.
Depresso:
- Choro fcil.
- Isolamento.
- Perda da autoestima.
D Leve
D Moderada
D Grave
Figura 30.1 - Gravidade da

sndrome pr-menstrual.
SNDROME PR-MENSTRUAL 111
Comportamental:
- Aumento do apetite.
- Compulso por alimentos.
- Alterao de libido.
- Insnia.
- Dificuldade de concentrao.
- Esquecimento.
- Aumento do consumo de lcool.
SOMTICOS
Cefaleia tensional/enxaqueca.
Mastalgia.
Distenso abdominal.
Dores no corpo.
Ganho de peso.
Edema perifrico.
Fraqueza/fadiga.
Desmaio.
DIAGNSTICO
O diagnstico subdividido em duas categorias:
- Sndrome pr-menstrual, quando a sintomatologia varia de leve a
moderada.
- Desordem disfrica pr-menstrual, quando a sintomatologia grave, devendo-se preencher os trs critrios A, B, C confirmados prospectivamente com anotaes dirias, durante 2 meses consecutivos,
segundo o DSM-IV.
CRITRIOS PARA A DESORDEM DISFRICA PR-MENSTRUAL
Cinco ou mais dos sintomas descritos a seguir (ao menos um dos listados nos itens de 1 a 4) na segunda fase do ciclo; a maioria deles no
ltimo ciclo, com remisso dos sintomas na ps-menstruao.
O distrbio deve interferir com a ocupao e as atividades sociais e
de relacionamento.
No podem ser exacerbaes de distrbios preexistentes.
Sintomas do Critrio A
Humor deprimido, desalento, baixa autoestima.

Ansiedade, nervosismo, excitao.
Labilidade afetiva, sentimentos de rejeio.
Raiva ou irritabilidade, conflitos interpessoais frequentes.
Diminuio do interesse para atividades corriqueiras.
Dificuldades de concentrao.
Letargia, fadiga e falta de energia.
Alteraes ou disfuno de apetite.
Alteraes do sono (insnia ou sonolncia).
Descontrole emocional.
Outros sintomas fsicos gerais.
112 SNDROME PR-MENSTRUAL

TRATAMENTO
Vitamina 86 (100 mg/dia): cofator para neurotransmissores.

Vitamina E (200 mg/dia)/bromoercocriptina (2,5 mg 3 vezes/dia, nos
dez ltimos dias do ciclo): mastalgia.
cido gama linoleico (SOO a 1.000 mg/dia, a partir do 15 dia do ciclo): influi na produo de prostaglandinas (diurtico, antiagregante
plaquetrio, produo de neurotransmissores).
Espironolactona (25 a 100 mg/dia): edema, inchao.
AINH (incio 1 semana antes e prolongamento at 3 dias aps o fluxo
menstrual): dismenorreia, enxaqueca.
ISRS (fluoxetina 20 mg/dia; sertralina 50 a 150 mg/dia; paroxetina 1O a
40 mg/dia): sintomas psquicos.
Anticoncepcional oral (com drosperidona): bloqueio da ovulao.
Clcio (200 mg/dia), magnsio (100 mg/dia) na 2 fase do ciclo.
NOMES GENRICO E COMERCIAL
Fluoxetina: Sarafem.
Sertralina: Zoloft.
Paroxetina: Praxil.
Espironolactona: Aldactone.
Aldrighi JM. Endocrinologia ginecolgica. Aspectos contemporneos. So Paulo: Atheneu;
2006.
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97 8-85-4120-271-8
Captulo 31
GALACTORREIA
GALACTORREIA
Fluxo papilar no fisiolgico com caractersticas qumicas do leite que

ocorre fora do ciclo gravdico puerperal recente. A galactorreia geralmente poliductal.
ETIOLOGIA
Induzida por medicao:

- Bloqueadores de receptor de dopamina (metoclopramida, risperidona, inibidores seletivos de serotonina, antidepressivos tricclicos).
- Agentes depletores de dopamina (metildopa, reserpina).
- Inibidores da liberao de dopamina (codena, herona, morfina).
- Bloqueadores do receptor de histamina (cimetidina).
- Estimulao dos lactotrfos (contraceptivos orais, verapamil).
Tumores hipofisrios:
- Podem levar hiperprolactinemia por produzirem prolactina ou por
comprimirem a haste hipofisria.
Doenas tireoidianas:
- Hipotireoidismo (i TSH estimula a liberao de PRL).
IRC:
- Diminuio do clearance de PRL.
Causas neurolgicas:
- Cirurgia torcica.
- Queimaduras torcicas.
- Herpes-zster.
Idioptica.
CONFIRMAO DIAGNSTICA
Exame microscpico da secreo pela colorao de Sudan ou de Azul

de Nilo: achado de gotcula de gordura confirma o diagnstico.
114 GALACTORREIA
CONDUTA PARA PACIENTES COM GALACTORREIA

Galactorreia
(aps confirmao microscpica de gotcula de gordura presente)
Prolactina
TSH
Beta-HCG
(excluir gestao)
Normal
Aumentada
Orientao e reavaliao
Aumentado
Investigar a causa da
hiperprolactinemia e tratar
com agonista
dopaminrgico
Persistncia da
galactorreia com
desconforto da
paciente
Tratar o
hipotireoidismo
Tratar com agonista dopaminrgico*

*Tratamento da galactorreia com agonistas dopaminrgicos:
Bromocriptina: 1,25 mg/dia, em dose nica de 2,5 mg de 12/12 h;
Cabergolina: 0,5 mg/semana, em dose nica de 2 mg/semana, 1 a 2 vezes/semana.
Figura 31.1 - Fluxograma de conduta para pacientes com galactorreia.
Lengyel AM, Chacra AR, Lima GR. Prolactinomas. ln: Borges DR, Rothschild HA, editores.
Atualizao teraputica. So Paulo: Artes Mdicas; 2007. p. 273-4.
Leung AKC, Pacaud D. Diagnosis and management of galactorrhea. American Family
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Rossi AGZ, Soares Junior JM, Panzan MQ, lavelberg J, Baracat EC. Galactorreia. ln: Giro
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978-85-4120-271-8
Captulo 32
HIPERPROLACTINEMIA
PROLACTINA
um hormnio secretado principalmente pelos lactotrofos da hipfise anterior, cuja funo principal a lactao. liberada em pulsos
durante o dia, com maior intensidade durante o sono. O controle de
sua sntese predominantemente inibitrio, feito pela dopamina,
que produzida no hipotlamo e chega hipfise atravs do sistema
porta. H tambm fatores de liberao de prolactina: hormnio liberador de tireotrofina (TRH), serotonima, estrognio, entre outros.
Estimulao hipotalmica de PRL

Hipotireoidismo
Insuficincia adrenal
Medicaes
Neurolpticos: fenotiazinas, haloperidol
Anti-hipertensivos: bloqueadores de canal
de clcio, metildopa
Psicotrpicos: antidepressivos tricclicos
Opiceos
Cocana
1
1
1
- -----
TRH
Dopa mina
t1
Inibidores da liberao de dopamina

provocam a diminuio da inibio
e produo de PRL aumentada
Via sistema
nervoso autnomo
Neurognico
Leso da parede torcica
Estimulao mamria
Amamentao
Haste hipofisria
Hipfise anterior ~
Prolactina
r- - - - - - - -
-+- -
Estrognio
Causa fisiolgica
Gravidez
Eliminao reduzida de PRL

~---- + - - - - Insuficincia renal crnica
Insuficincia heptica
Idioptica
Produo aumentada de PRL

Ovariana: sndrome dos ovrios policsticos
Tumores hipofisrios:
Adenomas
Interrupo/compresso da haste hipofisria
Inflamao da hipfise
Figura 32.1 - Causas de hiperprolactinemia 1.
116 HIPERPROLACTINEMIA
Macroprolacti nem ia
Prolactina
Repetir dosagem
de prolactina
Excluir causas secundrias
t
Hiperprolactinemia
patolgica
'
Exame de imagem
da hipfise
Hipfise normal
Micro leso (< 1O mm)
Assi ntomtica I
Oligossintomtica
Sintomtica
'
Reavaliao peridica de
imagem e dos nveis de
prolactina
Tratamento com contraceptivos
com progesterona
Tratamento com agonistas
dopaminrgicos
Tratamento do
hipotireoidismo
Suspender ou substituir
medicamentos que
elevam a PRL
Macro leso
Tratamento com agonistas

dopaminrgicos
Figura 32.2 - Fluxograma para diagnstico de hiperprolactinemia.
(~
1O mm)
HIPERPROLACTINEMIA
117
Exame de imagem
da hipfise
Normal e
sintomtica
Microleso e
sintomtica
Macro leso
Tratamento
com agonistas
dopaminrgicos
Nveis de PRL
normais
Reduo dos
nveis de PRL
aps 6 meses
de tratamento
Dosar outros hormnios

hipofisrios, para excluir
outros distrbios hipofisrios
Nveis de PRL
elevados aps
6 meses de
tratamento
Assintomtica
Sintomtica
Reavaliao dos
nveis de PRL a
cada 4 a 6 meses
Considerar
tratamento
cirrgico
Hiperprolactinemia
isolada
Compresso da
haste hipofisria
- stalk effect
Tratamento
com agonistas
dopaminrgicos
Tratamento
cirrgico
recomendado
Nveis
de PRL
normais
Reduo dos
nveis de PRL
aps 6 meses
de tratamento
Assi ntomtica
Reavaliao dos
nveis de PRL a
cada 4 a 6 meses
Exame de imagem
a cada 1 a 2 anos
Ausncia de
resposta aps
6 meses de
tratamento
Sintomtica,
apesar da
reduo de PRL
Tratamento
cirrgico
Figura 32.3 - Fluxograma para tratamento de hiperprolactinemia 1.
118 HIPERPROLACTINEMIA
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HIPERPROLACTINEMIA
Normalizao dos nveis de prolactina.

Restaurao da fertilidade.
Preveno de osteoporose.
Melhora da funo sexual.
Restaurao e manuteno da funo gondica.
Diminuio do tumor hipofisrio.
Melhora da galactorreia.
Diagnstico de gravidez em mulheres com hiperprolactinemia
Microprolactinoma
Parar com a terapia dopaminrgica

Avaliao ofta lmolgica a cada 2 meses
Orientao sobre cefaleia e alteraes visuais
Explicar sobre a possibilidade do crescimento do adenoma
Ausncia de sintomas
e exame oftalmolgico
norma l
Presena de sintomas ou
exame oftalmolgico _ .
anorma l
Macroprolactinoma
Continuar com a terapia

e optar pela carbegolina
Resonncia nuclear
magntica
Expectante
Figura 32.4 - Fluxograma de acompanhamento de gestantes com hiperprolactinemia2.
HIPERPROLACTINEMIA
119
Aps 2 anos de tratamento com agonista

dopaminrgico, mantendo nveis de PRL normais
Macroprolactinomas
Microprolactinomas
Considerar a suspenso do tratamento,

se o tamanho inicial do tumor for < 2 cm
Reduzir a dose pela metade por 1 ano
Manuteno de valores
normais de PRL
Suspender por completo
Avaliao clnica e de PRL mensal

por 3 meses e aps, a cada 6 meses
PRL
Manuteno da PRL
Reiniciar o tratamento
com dose plena
Avaliao semestral
Figura 32.5 - Seguimento de pacientes em tratamento da hiperprolactinemia.
Referncias b i b 1i og rf icas
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978-85-4120-271-8
Captulo 33
r
DISTURBIOS HIPERANDROGENICOS DA MULHER

Lizzie de Souza Netto Millo
DEFINIAO
O hiperandrogenismo a sndrome clnica resultante da ao dos andrognios, a qual pode ser causada tanto pelo aumento da quantidade
circulante desses hormnios como pelo aumento da sua ao. a desordem endcrina mais comum nas mulheres, representando 5 a 10%.
Tabela 33.1 - AS PRINCIPAIS FONTES DE ANDROGNIOS CIRCULANTES NA

MULHER SO OVRIO E SUPRARRENAL
Andrognios
Suprarrenal
Ovrios
50%
25%
50%
25%
80%
95%
20%
5%
And ronested iona

Testosterona (os outros 50% advm da
transformao da andronestediona)
DHEA (deidroepiandrosterona)
SDHEA (sulfato de deidroepiandrosterona)
QUADRO CLNICO
Uma vez iniciado o aumento da ao andrognica, o quadro clnico

pode ser varivel, dependendo da fase de desenvolvimento em que a
mulher se encontra.
Precoce (intratero): masculinizao do feto feminino (pseudo-hermafroditismo).
Infncia: puberdade precoce.
Mulher adulta G com caracteres sexuais desenvolvidos): caracteriza-se
por quadro progressivo (Figura 33.1).
Desfem i n i 1izao
Involuo mamria
Atrofia de aparelho genital
Redistribuio da gordura
corporal
Disfuno menstrual
Infertilidade
Se houver
persistncia
do estado
hiperandrognico
~~~~~~~-~
Figura 33.1 - Quadro progressivo da ao andrognica.
Masculinizao
Acne
Hirsutismo
Alterao de voz
Calvcie frontal
Hipertrofia de clitris
Padro masculino de
pelos pubianos
DISTRBIOS HIPERANDROGNICOS DA MULHER
121
HIRSUTISMO
Define-se como hirsutismo o aumento dos pelos terminais em reas hormnio-dependentes. A ao dos andrognios leva os pelos conhecidos
como vellus (finos e macios, presentes em todo o corpo) a se tornarem
pigmentados e espessos.
REAS HORMNIO-DEPENDENTES
Face.
Trax.
Regio suprapbica.
Regio sacral.
Raiz das coxas.
Observao:
A hipertricose diferencia-se do hirsurtismo pelo crescimento de pelos do tipo lanugem.
ESCALA DE FERRIMAN-GALLWEY
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122 DISTRBIOS HIPERANDROGNICOS DA MULHER

FISIOLOGIA DA UNIDADE PILOSSEBCEA
A forma livre da testosterona a forma biologicamente ativa, que ao

adentrar a clula da unidade pilossebcea transformada em DHT
(di-hidrotestosterona) pela enzima 5 alfa redutase. O DHT se liga ao
receptor e ambos translocam-se para o ncleo, onde desencadearo
a reao andrognica, provocando a formao dos pelos terminais e
o aumento da produo sebcea.
Crescimento e
pigmentao
(pelos terminais)
DHT
/
5 alfa redutase
/
Testosterona
Complexo
DHT + Receptor
3cx:-g 1ucoron deo

androstenediol
Ncleo
Produo de cido
_ . graxos, permitindo
proliferao
bacteriana
Citoplasma
Colgeno
Observao: no escalpe feminino, a ao

andrognica leva a involuo e alopecia,
devido ao encurtamento na fase angena
(fase de crescimento).
Figura 33.3 - Unidade pilossebcea.
CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO E HIRSURTISMO
As causas mais frequentes que levam ao hiperandrogenismo e ao hirsurtismo esto listadas na Tabela 33.2.
Hirsutismo idioptico: ciclos regulares e ovulatrios + normoandrognia +ovrios normais ultrassonografia +excludas outras causas
de hirsurtismo.
Observao
A hiperinsulinemia fator causador de hiperandrogenismo por estimular a produo
hormonal de origem ovariana pela TECA ao aumentar IGF-1 (fator de crescimento
semelhante insulina do tipo 1), diminuir a IGF-1 BP (protena carreadora do IGF-1)
e diminuir a SHBG.
Tabela 33.2 - CAUSAS FREQUENTES DE HIPERANDROGENISMO E HIRSUTISMO

Aumento da Secreo Glandular
Suprarrenal:
- Hiperplasia
suprarrenal congnita
ou de incio tardio
- Tumores virilizantes
- Doena de Cush i ng
- Secreo ectpica de
ACTH (hormnio
ad renocorticotrf ico)
Ovariana:
- Sndrome dos ovrios
pai icsticos
- Hi pertecose
- Tumores produtores
de andrognios (p.
ex., androblastoma)
- Virilizao da
gravidez (luteoma)
Outras causas
Idioptico ou hirsutismo familiar (15%)
Hiperprolactinemia (aumento de DHEA)
Feminizao testicular incompleta
Estado ps-menopausa
Aumento da
Sensibilidade Local
- Maior ao local
da 5 alfa redutase
Alterao no
Transporte
Condies que
levam queda do
SHBG (globulina
carreadora de
hormnios sexuais)
- Sndrome
dos ovrios
pai icsticos
- Obesidade
- Uso de
andrognios
- Corticoesteroides
- Acromegalia
- Hipotireoidismo
Substncias Exgenas
- Anabolizantes
- Anticoncepcionais
(derivados dos
19-noresteroides)
- Corticoesteroides
- Ciclosporina
- Danazol
- Diazxido
- Minoxidil
- Fenitona
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124 DISTRBIOS HIPERANDROGNICOS DA MULHER
DIAGNSTICO
HISTRIA CLNICA
A anamnese a principal arma para direcionar o diagnstico:

- Se incio abrupto: causa tumoral?
- Historia de espaniomenorreia desde menarca: sndrome dos ovrios
policsticos (ver Captulo 28).
- Hipertenso arterial associada: origem suprarrenal?
- Associada a ganho de peso: sndrome dos ovrios policsticos, hiperinsulinemia?
- Outros membros da famlia com hirsutismo: idioptica ou familiar?
DOSAGENS HORMONAIS
Uma anamnese bem feita direciona a investigao laboratorial. Sugere-se inicialmente realizar as seguintes medidas:
- Testosterona total.
- Sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA).
- Andronestediona.
- Hormnio luteinizante e folculo estimulante, estradiol e prolactina,
preferencialmente na fase folicular precoce do ciclo.
- Dosagem de testosterona total, SHBG, albumina e calcular a frao
de testosterona livre.
- Dosagem de 17-0H Progesterona (17-0HP).
- Se houver acantose nigricans, obesidade ou espaniomenorreia, realizar curva glicmica e de insulina com 75 g de dextrosol (sugere-se
utilizar o ndice HOMA-IR).
O aumento ou alterao de algum destes sugere investigao laboratorial com testes adicionais (teste de supresso com dexametasona,
teste de estimulo com ACTH) conforme Figuras 33.4 e 33.5.
Observao
Um predomnio do aumento de testosterona leva a pensar em causa ovariana, enquanto um predomnio do aumento de SDHEA aponta para uma causa suprarrenal.
Testosterona > 200 mg/dP sugere origem neoplsica e investigao

complementar com tomografia computadorizada ou ressonncia
magntica.
Testosterona maior que 200 mg/dP com pesquisa radiolgica normal,
indica-se laparotomia/laparoscopia e cateterismo venoso ovariano.
125
Tomografia computadorizada ou
Testosterona > 200 mg/df ______.
ressonncia magntica das suprarrenais
Tumor de suprarrenal?
Pesquisar tumor de ovrio:

ressonncia magntica ou
~--No
tomografia computadorizada
de pelve/ultrassom transvaginal
Sim
Se fora da menopausa, realizar

cateterismo ovariano venoso. Se
gradiente venoso unilateral, fecha-se
o diagnstico de tumor ovariano
Se negativo e mulher
menopausada, realizar
laparotomia exploradora
Figura 33.4 - Origem neoplsica.
Se elevao do SDHEA
SDHEA > 7.000 mg/mf
...,.. Teste de supresso com

2g de dexametasona
Supresso do cortisol
Ausncia de depresso
do cortisol
ACTH-dependente
+
Produo funcional
Todos os tumores
de suprarrenais so
visveis tomografia
computadorizada
ACTH-independente
Produo tumoral
17-0H Progesterona
Menor que 2ng/me
Entre 2 e 5 ng/me
Exclui diagnstico Realizar estmulo com
ACTH (250 mcg IV
de hiperplasia
suprarrenal
em bolus)
congnita
J,
Realizar a
Maior que Sng/me
medida, 60 min
Fecha o
apos
o
diagnstico de
procedimento
de
hiperplasia
17-0H-progesterona
suprarrenal
e
cortisol
congnita
Figura 33.5 - Elevao da SDH EA.
17-0H
> 17 ng/mf
17-0H
< 10 ng/mf
Deficincia
de 21-0H
Hiperplasia
suprarrenal
congnita excluda
17-0H entre
Estudo gentico
10 e 17 ng/mf
CYP21A2
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Quadro 33.1 - TERAPUTICA

Anticoncepcionais
orais combinados
Agentes
sensibilizantes
insulina
Uti 1izam-se
Metformina
{Glifage,
preferencia 1mente
G 1ucoform i n)
aqueles com
progestgeno com
500 mg a 2,5 g/dia
ao antiandrognica,
dividido em
como drospirenona
3 tomadas
{Vaz, Elani Ciclo,
Tiazol id i ned ionas
Yasmin, Yumi) ou
{Piog 1itazona,
Rosig 1itazona)
ciproterona {Diclin,
Selene, Diane 35)
Medidas cosmticas
Depilao: cera,
lmina ou laser
Tpicos para acne:
isotreti noina
{lsotrex), perxido de
benzola {Benzac),
adapaleno {Differin),
clindamicina
{Clindacne)
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to
-o
VI
Antiandrognicos
Acetato de ciproterona:
progestgeno com
ao antiandrognica
por inibio
competitiva
dos receptores de
andrognios nas
clulas-alvo
Finasterida: inibidor
competitivo e
especfico da
5-a lfa rred utase o
tipo li, impedindo a
Indutores da ovulao
converso perifrica de
testosterona em DHT
Citrato de clomifeno:
50 a 150 mg/dia
do 5 ao 9 ou do
2 ao 5
Agonistas GnRh
Outros frmacos
Espi ri no lacto na:
antagonista da
aldosterona. Dose
de 100 a 200 mg/dia
Flutamida: bloqueia
receptor de
andrognio,
250 mg/dia durante
6 meses
Eflortinide: inibe o
cresci menta da
pele, utilizado
em cremes
Cetoconazol: inibe produo

de esteroides no citocromo
P450 {400 a 1.200 mg/dia)
Corticoides: dexametasona
0,25 mg a O, 75 mg/dia;
prednisona 2,5 a 7,5 mg/dia,
utilizado nos casos de
hiperplasia suprarrenal
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Medidas fundamentais
Perda de peso e exerccio fsico
127
TRATAMENTO
OBJETIVOS
Diminuio da disponibilidade sangunea de andrognios, seja pela

supresso da produo dos mesmos, seja pela alterao da ligao s
protenas plasmticas.
Dificultar a converso perifrica de precursores andrognicos para
andrognios ativos e a ao dos mesmos nos tecidos alvos.
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controlled triais. J Clin Endocrinol Metab. 2008.
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Captulo 34
PLANEJAMENTO FAMILIAR
O planejamento familiar consiste em atividades de sade que fornecem

informao populao, dando-lhe a oportunidade de decidir de maneira responsvel quantos filhos deseja ter e quando t-los. Alm disso,
visa a diminuio da morbimortalidade materna e infantil.
Existem diversos tipos de anticoncepcionais, que sero detalhados
no decorrer deste captulo. Vale salientar que, uma vez prescrito um
anticoncepcional, deve-se elucidar para a paciente, a eficcia, o modo de
uso e os efeitos colaterais. Importantssimo ressaltar que no h mtodos contraceptivos que no apresentem falhas.
A eficcia do anticoncepcional est diretamente relacionada com o
uso na prtica diria. Quanto mais irregular o uso, maiores as taxas de
gravidez ao final de 1 ano.
TIPOS DE ANTICONCEPCIONAIS
HORMONAIS
Muito popular no seu uso, por ser barata e de boa aceitao. Os progestognios sintticos contidos na plula inibem o eixo hipotalmico-hipofisrio e modificam o muco cervical, evitando assim a penetrao
de espermatozoides. Os progestognios podem ser derivados da testosterona, progesterona e espironolactona. Os efeitos colaterais incluem:
diminuio do fluxo menstrual, sangramentos irregulares, efeitos esses
que podem gerar abandono do mtodo. Alm disso, pode ter cefaleia,
acne, mudanas de humor e libido e alteraes metablicas discretas
no metabolismo dos lipdios.
Os anticoncepcionais combinados apresentam em sua composio
etiniliestradiol que age estabilizando o endomtrio, o que provoca
maior regularidade do sangramento e potencializao do progestgeno.
Orais: atualmente so utilizadas plulas de baixas dosagens (de 35 a
15 mcg), o que reduz efeitos colaterais, como mastalgia e nuseas, mas
no os eliminam totalmente. Estes devem se amenizar at o 3 ms
de uso. Importante orientar as pacientes que os anticoncepcionais sofrem interaes medicamentosas com diversos medicamentos, como
rifampicina, anticonvulsivantes, diminuindo sua eficcia. As plulas
devem ser tomadas diariamente, no mesmo horrio, a partir do primeiro dia do ciclo e deve ser feita pausa de 7 ou 4 dias a depender do
nmero de plulas da cartela. Se for esquecida uma plula, esta deve
ser tomada at 12 h do seu horrio usual. Se for esquecida no incio
da cartela deve-se usar mtodo de barreira at o fim da cartela, se
129
forem esquecidas duas plulas, tambm deve ser usado mtodo de

barreira. As plulas de progestognios so de uso contnuo.
Injetveis: os mensais so combinados, de boa aceitao, pois previnem
esquecimentos. O principal efeito colateral referido so os sangramentos irregulares que melhoram com 3 meses de uso. Os trimestrais
possuem apenas progestognios (150 mg de medroxiprogesterona) e
podem comprometer a fertilidade por at 9 meses aps parada do uso.
Os efeitos colaterais so, principalmente, alteraes no sangramento
uterino, alm de ganho de peso, cefaleia e diminuio da libido.
Contracepo de emergncia: usado em casos de coito no protegido
ou violncia sexual. Essa medicao possui dose de 1.500 mcg de levonorgestrel que pode ou no ser divididas em duas tomadas de 750 mcg
de 12112 h. Pode ser tomada at 72 h aps o coito, no entanto sua
eficincia diminui com o passar do tempo. Dependendo da fase do ciclo em que o anticoncepcional de emergncia tomado, este pode ter
forte ao anovuladora ou inibio corpo lteo ou da implantao.
Outras vias de administrao: o adesivo mtodo combinado que
aplicado semanalmente por 3 semanas, com pausa de 1 semana aps
esse perodo. Com tolerncia de 1O dias para pausa e 1 dia sem o adesivo no perodo de uso. O anel vaginal feito de borracha sinttica,
mtodo combinado de uso contnuo por 21 dias com pausa de 7 dias.
O limite de tempo sem o anel de 3 h. O DIU, dispositivo intrauterino,
tem formato de Te possui 20 mcg de levonorgestrel no seu eixo vertical. Sua ao local, no endomtrio e no muco cervical. Pode ser
usado por 5 anos. Tambm pode ser usado em casos de sangramento
uterino disfuncional. O implante subdrmico composto somente de
progestognio e pode ser usado por 3 anos.
DIU DE COBRE
O DIU um dispositivo intrauterino que introduzido na cavidade

endometrial. O modelo mais utilizado o TCu 380, que tem durao
de 1O anos. O DIU gera uma reao endometrial que altera a vitalidade
do espermatozoide. Essa reao potencializada pelo cobre. Como
efeitos colaterais, h aumento das clicas durante perodo menstrual e
do sangramento.
Dentre as complicaes, h perfurao e expulso. So complicaes
precoces que podem ser identificadas por ultrassonografia. Nos casos
de perfurao do miomtrio, o DIU deve ser retirado cirurgicamente
(videolaparoscopia ou cirurgia aberta) para evitar abdome agudo. Os
casos de expulso so diagnosticados quando o fio do DIU se encontra
aumentado na vagina, quando o DIU identificado na ultrassonografia
no canal cervical ou quando a distncia entre a serosa e o limite superior
do DIU maior que 25 mm.
Nos casos de MIPA, orienta-se a no retirada do DIU, com exceo de
casos graves ou de resistncia ao antimicrobiano. A reinsero dever
ser feita aps, pelo menos, 3 meses.
Nos casos de gravidez com DIU, 50% abortam e pode ser um aborto
infectado. Uma vez diagnosticada a gestao deve-se conversar com a
paciente sobre a tentativa de retirada do DIU.
130
ESTERILIZAES
Laqueadura e vasectomia: so cirurgias de pequeno porte que apresentam taxa de falha de 0,5% a 1 % no primeiro ano. No Brasil, as condies impostas pela lei para a realizao desses mtodos so:
Idade;;::: 25 anos ou, pelo menos, 2 filhos vivos.
A cirurgia deve ser realizada por tcnicas cirrgicas consagradas.
Existncia de documentao de solicitao de informao e consentimento informado, decorrendo um prazo de 60 dias entre as informaes oferecidas e a cirurgia.
Durante a cesariana s permitida laqueadura se a paciente for
iterativa (2 ou mais cesreas) ou risco de morte materna documentado
por junta mdica.
A laqueadura pode ser realizada por videolaparoscopia, via umbilical,
vaginal ou aberta.
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
So critrios propostos pela OMS para chegar a um consenso sobre o
uso com segurana dos mtodos contraceptivos. So orientaes e
cada caso deve ser avaliado individualmente.
Categorias 1
1. No existem contraindicaes at o presente
2. Contraindicaes relativas leves: os benefcios so maiores que os malefcios
3. Contraindicaes relativas graves: os malefcios so maiores que os benefcios.
Deve ser usado somente quando no houver alternativa
4. O anticoncepcional totalmente contraindicado.
As contraindicaes absolutas para anticoncepcional oral so: suspeita de gravidez ou gravidez confirmada, hepatopatia ativa, neoplasias hormnio-dependente, como mama e endomtrio, antecedentes
de IAM, TEP, AVC, cardiopatia valvar complicada por hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, endocardite bacteriana, hipertenso arterial
grave, ps-parto imediato, idade maior que 35 anos e tabagismo (mais
que 15 cigarros por dia), cirurgia de grande porte com imobilizao
prolongada, enxaqueca com aura, trombofilia.
O DIU est contraindicado em distores importantes da cavidade uterina. Deve- se afastar a possibilidade de MIPA 3 meses antes da insero.
1. Organizao Mundial de Sade. Critrios mdicos de elegibilidade para uso de
mtodos anticoncepcionais. 4. ed. 2009.
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. editores. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009.
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97 8-85-4120-271-8
Captulo 35
INFERTILIDADE CONJUGAL
Giuliano Marchetti Bedoschi
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20
10
93
85
72
57
3 meses
6 meses
1 ano
2 anos
Tempo necessrio para concepo

Figura 35.1 - Tempo necessrio para concepo 1.
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300
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tO
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100
25
30
35
40
45
50
Idade da mulher
Figura 35.2 - Declnio da fertilidade relacionado com a idade - Taxas de fecundidade entre grupos etrios (5 anos de faixa etria). As dez populaes so Hutterites
e no utilizavam anticoncepo (em ordem descendente a partir da faixa etria
20 a 24 anos): (..) Hutterites casados entre 1921 e 30; ( ) Geneva bourgeoisie com
maridos nascidos entre 1600 e 1649; ( ) Canadenses casados entre 1700 e 1730;
(O) Normandios casados entre 1760 e 1790; (D) Hutterites casados antes de 1921;
(~) Tunsios casados entre 1840 e 1859; ( ) Normandios casados entre 1674 e 1742;
(D) Noruegueses casados entre 1874 e 1876; (..) Iranianos casados entre 1940 e
1950; (O) Geneva bourgeoisie com maridos nascidos antes de 16002 .
132 INFERTILIDADE CONJUGAL

Tabela 35.1 - DECLNIO DA FERTILIDADE COM A IDADE 3
Idade (Anos)
Infertilidade
20 a 29
8%
30 a 34
14,6%
35 a 39
21,9%
40 a 44
28,7%
Tabela 35.2 - ETIOLOGIA DA INFERTILIDADE4

Etiologia da Infertilidade
Fator masculino
25%
Ovulatrio
27%
Tu brio/uterino
22%
Outros fatores
9%
Infertilidade sem causa aparente
17%
Tabela 35.3 - AVALIAO BSICA DA INFERTILIDADE 5

Fator
Avaliao
Fator ovulatrio
Progesterona srica
Kit preditor de ovulao (dosagem de LH urinrio)

Tabela de temperatura corporal diria
Ultrassom transvaginal periovulatrio
Calendrio menstrual
Biopsia endometrial (defeito de fase ltea)
FSH e Estradiol sricos no incio do ciclo
(avaliao da reserva ovariana)
Dosagem de hormnio anti-mulleriano
(avaliao da reserva ovariana)
Outras dosagens sricas (TSH, prolactina, andrognios)
Fator
tubrio/plvico
Histerossa 1pi ngog rafia

Videolaparoscopia diagnstica com cromotubagem
(indicada se evidncia ou forte suspeita de endometriose,
aderncias plvicas ou doena tubria)
Fator uterino
Histerossa 1pi ngog rafia

Ultrassom transvaginal
Histeroscopia
Fator masculino
Espermograma
FSH =hormnio folculo estimulante; TSH =hormnio tireotrfico.
133
Tabela 35.4 - AVALIAO BSICA DA INFERTILIDADE - ESPERMOGRAMA6

Espermograma
> 1,5 mf
> 15 milhes/mf
Volume
Concentrao
Motilidade progressiva (a + b)
>32%
>4%
< 1 milho/mf
< 5 milhes/mf
Morfologia
Leuccitos
Clulas redondas
Tabela 35.5 - TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

Modalidade de Tratamento
Tratamento
Baixa complexidade
Mudanas do estilo de vida

Coito programado
Inseminao intrauterina
Alta complexidade
Ferti 1izao in vitro

Injeo intracitoplasmtica de espermatozoide
Fertilizao in vitro com ovodoao
Fertilizao in vitro com banco de smen
Cirrgico
Correo da varicocele
Biopsia testicular para captao de
espermatozoide + ferti 1izao in vitro
Aspirao de espermatozoides do epiddimo +
fertilizao in vitro
Reverso microcirrgica de vasectomia
Reverso microcirrgica de laqueadura tubria

Trigger HCG
Progesterona
Agonista GnRH
Gonadotrofina (1 O a 12 dias)
Beta-HCG
t
1 dia do ciclo
1 folculo
> 18 mm
Transferncia
de embries
Captao oocitria
3 5 h a ps Trigger
Figura 35.3 - Protocolo de estmulo ovariano controlado com agonista do GnRH.
Trigger HCG
Progesterona
Agonista GnRH
Gonadotrofina (8 a 1O dias)
Beta-HCG
t
1 dia do ciclo
1 folculo
> 17 mm
Transferncia
de embries
Captao oocitria
3 5 h a ps Trigger
Figura 35.4 - Protocolo de estmulo ovariano controlado com antagonista do GnRH.
135
Tabela 35.6 - GONADOTROFINAS (COMERCIALIZADAS) UTILIZADAS PARA

ESTMULO CONTROLADO OVARIANO
Nome Comercial
Apresentao
Perecvel
Frmaco
Bravelle
Frasco ampola
Ambiente
Gonal-F
Gonadopin
Luveris
Menopur
Caneta
Frasco ampola
Frasco ampola
Frasco ampola
Refrigerado
Refrigerado
Precauo
Ambiente
Puregon
Pergoveris
Frasco ampola
Frasco ampola
Refrigerado
Refrigerado
FSH urinrio altamente

purificado
FSH recombinante
FSH recombinante
LH recombinante
Gonadotrofina urinria
altamente purificada
FSH recombinante
FSH recombinante/
LH recombinante
Quadro 35.1 - FATORES QUE PODEM ESTAR ENVOLVIDOS NO

DESENVOLVIMENTO DA SNDROME DO HIPERESTMULO OVARIAN0 7
Gonadotrofina corinica humana
Fator de crescimento
endotelial vascular
Estradiol
Sistema renina-angiotensina ovariano
lnterleucina 6 (IL-6)
Prostaglandinas
Insulina
Fator de Von Willebrand
Citocinas
Angiotensina
Histaminas
Endotelina-1
Sistema ovariano cinina-calicrena
Quadro 35.2 - FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA

SNDROME DO HIPERESTMULO OVARIAN0 7
Jovens (< 35 anos)
Paciente com ndice de massa
corprea baixo
Sndrome dos ovrios policsticos
Histria de atopias ou alergias
Estradiol srico elevado
Episdio prvio de sndrome
do hiperestmulo ovariano
Folculos mltiplos
Suplementao de HCG
(gonadotrofina corinica humana)
durante a fase ltea
Protocolos com agonista do GnRH
Gravidez
Quadro 35.3 - CLASSIFICAO DA SNDROME DO HIPERESTMULO OVARIAN0 8

Grau 1: desconforto/distenso
abdominal
Grau 2:
- Grau 1 com
nuseas/vmito/diarreia
- Ovrios aumentados de tamanho
(5 a 12 cm)
Grau 3: evidncia ultrassonogrfica
de ascite
Grau 4: evidncia clnica de ascite

ou hidrotrax ou dispneia
Grau 5: todos os sinais anteriores
e volume sanguneo diminudo,
hemoconcentrao, diminuio da
funo e perfuso renal, distrbios
da coagulao
Quadro 35.4 - TRATAMENTO DA SNDROME DO HIPERESTMULO OVARIAN0 9

Repouso no leito
Aspirao do lquido asctico
guiado pelo ultrassom transvaginal
Albumina de low-salt
(50 a 100 g/6 a 12 h)
Furosemida (1 O mg/4 h)
Baixa ingesta de sdio

Monitoramento cuidadoso
de: equilbrio lquido e
concentrao eletroltica/disfuno
heptica/indicadores hemostticos
do sangue (dmero-D, plasmina,
complexos antiplasmina)
1. Guttmacher A. Factors affecting normal expectancy of conception. JAMA. 1956;
161:p.855.
2. ACOG, ASRM. Age-related fertility decline. Fertil Steril. 2008.
3. Schorge J. et ai. Evaluation of the infertile couple. Willians Gynecology. 433; 2008.
4. Abma J, Chandra A, Mosher W. et ai. Fertility, family planning and women's health:
new data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital Health Stat.
1997;23(1 ).
5. ASRM Pradice Committee. Optimal evaluation of the infertile female. 2006;86(Suppl).
6. World Health Organization (WHO). Laboratory manual for the examination and
processing of human semen. 5. ed. World Health Organization, 201 O. Disponvel
em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf.
7. Crit Care Med. 2005;33(1 O).
8. Whelan JG Ili, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril.
2000;73:883.
9. Scheffer BB. et ai. Reproduo humana assistida. So Paulo: Atheneu; 2003.
978-85-4120-271-8
Captulo 36
,..,
TRANSIAO MENOPAUSAL E POS-MENOPAUSA

DEFINIAO
Transio menopausal: inicia-se no final do perodo reprodutivo,
quando a mulher comea a ter disfuno menstrual (encurtamento
ou alongamento do ciclo menstrual em mais de 7 dias) e termina com
o ltimo fluxo menstrual.
Ps-menopausa: inicia-se aps o diagnstico de menopausa (confirmado 1 ano aps data da ltima menstruao).
QUADRO CLNICO
Transio menopausal:
- Sintomas vasomotores (fogachos).
- Irregularidade menstrual.
- Diminuio da libido.
- Sintomas psquicos e psicolgicos (irritabilidade, insnia, ansiedade,
humor depressivo).
Ps-menopausa:
- Atrofia urogenital:
Ressecamento vaginal.
Dispareunia.
Prurido vu lvar.
Incontinncia urinria.
Noctria.
Disria.
- Sintomas vasomotores (fogachos).
- Sintomas psquicos e psicolgicos (irritabilidade, insnia, ansiedade,
humor depressivo).
- Osteoporose.
DIAGNSTICO
Quadro clnico.
Exames subsidirios: dosagem srica de hormnio folculo estimulante
em nveis elevados.
PROPEDUTICA NO ATENDIMENTO MULHER NO CLIMATRIO
Deve ser a mais global possvel, atuando sobre os sintomas climatricos e doenas mais comuns dessa fase de vida, como:
138
TRANSIO MENOPAUSAL E PS-MENOPAUSA
- Hipertenso arterial.
- Obesidade.
- Resistncia insu ln ica/diabetes.
- Dislipidemia.
- Cnceres ginecolgicos (mama, endomtrio, ovrio).
- Osteopen ia/osteoporose.
- Tireoidopatias.
Em nosso servio, a propedutica clnica e laboratorial inclui:
- Avaliao de antecedentes pessoais e clnicos.
- Estmulo s mudanas de hbitos de vida (dieta, exerccio fsico, cessao de tabagismo).
- Aferio de presso arterial e peso e exame fsico.
- Exames laboratoriais (hemograma, glicemia de jejum, colesterol total e fraes, TSH e T4 livre, funes hepticas e renal, clcio inico,
fsforo, fosfatase alcalina, dosagem de vitamina D).
- Citologia onctica cervicovaginal.
- Mamografia.
- Ultrassonografia transvaginal.
- Densitometria ssea.
TRATAMENTO (TERAPIA HORMONAL)
Indicaes:
- Transio menopausa!: sintomas vasomotores e irregularidade
menstrual.
- Ps-menopausa: sintomas vasomotores, sintomas urogenitais, preveno de fraturas osteoporticas.
Esquemas:
- Os estrgenos devem ser administrados diariamente, podendo ser
associados a progestagnios para proteo endometrial de forma
contnua (estrgenos + progestagnios diariamente) ou de forma sequencial (associando o progestagnio somente na segunda fase do
ciclo), tanto para o tratamento de sintomas vasomotores quanto para
tratamento da irregularidade menstrual.
- Se o objetivo for somente corrigir a irregularidade menstrual, pode-se
tambm administrar progestagnios isolados na 2 fase do ciclo.
- Pacientes histerectomizadas: utilizar somente estrognios, salvo se
apresentarem antecedente de endometriose. Neste caso, um progestagnio deve ser associado.
- Outras opes:
Tibolona (1,25 a 2,5 mg/dia): tem ao progestagnica, estrognica
e andrognica, com efeito positivo sobre a libido.
Fitoestrgenos: compostos naturais semelhantes ao 17-beta-estradiol
que podem produzir efeitos similares aos estrgenos no organismo.
- Ainda no h consenso sobre quando se deve interromper o tratamento. Alguns autores sugerem o mximo de 5 anos, em razo dos
eventuais riscos e da reduo dos sintomas. No entanto, cada caso
deve ser individualizado.
139
PRINCIPAIS ESTROGNIOS UTILIZADOS

NA TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL
Tabela 36.1 - PRINCIPAIS ESTROGNIOS UTILIZADOS NA TERAPIA DE
REPOSIO HORMONAL
Administrao
Produto
Dose
Oral
Valerato de estradiol
Estradiol micronizado
Estrognios conjugados
1 a 2 mg/dia
1 a 2 mg/dia
0,3 a 0,625 mg/dia
Transdrmica
Estradiol (gel)
Estradiol (patch)
0,5 a 1,5 mg/dia

25 a 50 mcg/dia
Vaginal
Estrognios conjugados
Estriol
Promestrieno
0,3 a 0,625 mg/dia

1 a 2 mg/dia
10 mg/dia
PRINCIPAIS PROGESTOGNIOS UTILIZADOS

NA TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL
Tabela 36.2 - PRINCIPAIS PROGESTOGNIOS UTILIZADOS NA TERAPIA DE
REPOSIO HORMONAL
Administrao
Produto
Dose
Oral
Progesterona m icron izada

Acetato de medroxiprogesterona
Acetato de ciproterona
Noretisterona
Acetato de noretisterona
Acetato de nomegetrol
Drospirenona
Levonorgestrel
100 a 200 mg/dia

2,5 a 5 mg/dia
1 a 2 mg/dia
0,35 a O, 7 mg/dia
0,5 a 1 mg/dia
2,5 a 5 mg/dia
1 a 2 mg/dia
37,5 a 75 mcg/dia
Transdrmica
Acetato de noretisterona (patch)
O, 15 a 0,25 mg/dia
Vaginal
Gel de progesterona
45 a 90 mg/dia
Dispositivo
intrauterino
(Mi rena)
Levonorgestrel
Libera 20 mcg/dia, 5 anos
VIAS DE ADMINISTRAO
Vaginal: ideal para tratamento dos sintomas urogenitais. Recomenda-se administrao diria nas primeiras duas semanas e depois 2 a
3 vezes por semana.
Oral: provoca aumento do HDL-colesterol e reduo LDL-colesterol,
fibrinognio e do inibidor do ativador do plasminognio tipo-1. Elevao dos nveis de triglicrides.
Via transdrmica: ideal para tratamento de pacientes com risco de
tromboembolismo, portadoras de hipertenso arterial ou doena
cardiovascular, tabagistas ou que apresentem intolerncia via oral.
140
CONTRAINDICAES
Absolutas:
- Neoplasias malignas da mama e de endomtrio recentes, dependendo do estdio clnico.
- Hepatopatia severa ativa.
- Tromboembolismo agudo.
- Sangramento genital anormal de causa desconhecida.
- Porfiria.
Relativas:
- Tromboembolismo venoso prvio.
- Doena coronariana estabelecida.
- Hipertenso arterial severa ou hipertenso prvia sem estabilizao
aps tratamento.
- Diabete melito no controlado.
- Histria familiar de cncer do endomtrio e mama.
- Antecedente de hiperplasia atpica da mama.
- Doenas autoimunes em atividade (lpus eritematoso sistmico).
- Meningioma.
- Mioma uterino e endometriose pregressa.
- Doena da vescula biliar.
- Melanoma.
Berek JS. Berek's & Novak's - Gynecology. 14. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Piato S. Ginecologia: diagnstico e tratamento. 1. ed. Barueri: Manole; 2008.
SOGIMIG. Ginecologia e obstetrcia - Manual para concursos/TEGO. 5. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2012.
Speroff L, Fritz M. Clinica! endocrinology and infertility. 8. ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2011.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 37
INDICAOES E CONTRAINDICAOES DA TERAPIA HORMONAL

INDICAOES
Na transio menopausal: para corrigir as disfunes menstruais e
alvio de sintomas vasomotores.
Na ps-menopausa: alvio de sintomas vasomotores e neuropsquicos,
alteraes geniturinrias e preveno da perda ssea ou osteoporose
na paciente de risco.
CONTRAINDICAES ABSOLUTAS AO USO DE ESTROGNIO
Cncer de mama.
Cncer do endomtrio.
Sangramento genital anormal de causa desconhecida.
Porfiria.
Doena heptica aguda.
Doena tromboemblica aguda.
Lpus em atividade.
CONTRAINDICAES RELATIVAS AO USO DE ESTROGNIO
Doena coronariana estabelecida.

Tromboembolismo venoso prvio.
Doena autoimune- histria familiar de cncer de mama e endomtrio.
Antecedente de hiperplasia atpica da mama.
Hipertenso arterial grave ou hipertenso prvia sem estabilizao aps
tratamento.
Melanoma.
Diabetes no controlado.
Doena da vescula biliar.
Meningioma.
Mioma uterino e endometriose pregressa.
North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri and postmenopausal women: March 2007 position statment of The North American Menopause
Society. Menopause. 2007; 14(2): p. 168-82.
Pardini D. Terapia hormonal da menopausa. Arq Bras Endocrinol Metab. 51 (6): p. 938-42.
Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, Schaffer JI, Hoffman BL, Cunningham FG. Ginecologia de Williams. 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
Spritzer PM, Wender COM. Terapia hormonal na menopausa: quando no usar. Arq Bras
Endocrinol Metab. 51 (7): p. 1058-63.
Captulo 38
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE
DURANTE A TERAPIA HORMONAL
Aps o incio da terapia hormonal a paciente poder retornar em at

3 meses para reavaliao dos sintomas climatricos e adequao da
medicao. Caso no haja intercorrncias, o acompanhamento poder ser anual com repetio dos exames da Tabela 1, com exceo da
avaliao do metabolismo sseo. A densitometria ssea deve ser repetida a cada 2 anos.
Quadro 38.1 - ATENDIMENTO INICIAL DA PACIENTE CLIMATRICA ANTES DA

TERAPIA HORMONAL
Anamnese
Sintomas climatricos
Fatores de risco para neoplasias
Fatores de risco para osteoporose
Fatores de risco para
doenas cardiovasculares
Antecedentes pessoais,
principalmente que comprometam
as funes heptica e renal
Exame fsico
Exame fsico geral
Avaliao biomtrica (ndice de massa
corprea e circunferncia abdominal)
Exame ginecolgico e das mamas
Exames complementares
Rastreamento de neoplasias
Avaliao de risco para
doenas cardiovasculares
Avaliao das funes heptica
e renal
Avaliao do metabolismo sseo
Avaliao hematolgica
Avaliao de endocrinopatias
associadas
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE DURANTE A TERAPIA HORMONAL
143
Tabela 38.1 - PRINCIPAIS EXAMES COMPLEMENTARES 1

Indicaes
Exames
Rastreamento de neoplasias
Mamas
Mamografia
Ultrassonografia mamria (S/N)
Ovrios
Ultrassonografia transvaginal (1 escolha)

e/ou plvica transabdominal
Endomtrio
Ultrassonografia transvaginal (1 escolha)

e/ou plvica transabdominal, histeroscopia
com biopsia ou curetagem uterina (S/N)
Colo uterino
Citologia oncolgica cervicovaginal

e cal poscopia
Intestino grosso
Sangue oculto nas fezes
Avaliao do risco de doena

cardiovascular
Colesterol total e fraes,

triglicerdios, glicemia de jejum
Eletrocardiograma (S/N)
Avaliao do trato urogenital

Urinrio (se incontinncia
urinria)
Urina 1 e citologia urinria,

estudo urodinmico
Genital
ndice de maturao celular
Avaliao da funo heptica
Dosagem de albumina e proteinograma

(se desnutrio), TGO/TGP, bilirrubinas
totais e fraes
Avaliao da funo renal
Ureia, creatinina
Avaliao hematolgica
Hemograma completo
Avaliao ssea
Densitometria ssea, marcadores

bioqumicos de formao e
reabsoro ssea
Avaliao da funo tiroidiana
TSH e T4 livre
1. Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009.
Collins P, Rosano G, Casey C, Daly C, Gambacciani M, Hadji P. et ai. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologists and gynecologists. Climateric. 2007; 10(6): p. 508-26.
Fernandes CE, Baracat EC, Lima GR. Climatrio - Manual de orientao FEBRASGO. So
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Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, Schaffer JI, Hoffman BL, Cunningham FG.
Ginecologia de Will iams. 1. ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
Steiner ML, Fernandes CE, Strufaldi R, Azevedo LH, Stephan C, Pompei LM. et ai. Accuracy
study on ''Osteorisk'': a new osteoporosis screening clinica! tool for women over
50 years old. So Paulo Med J. 2008; 126(1 ): p. 23-8.
Captulo 39
SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL

NA VIGENCIA DE TERAPIA HORMONAL
A
Juliana Komatsu
INTRODUAO
O sangramento genital ocorre em menos de 5% das mulheres na
ps-menopausa. Esse valor aumenta com o uso de terapia hormonal. necessrio, portanto, descartar afeces malignas da cavidade
endometria 1.
ALGORITMO DE CONDUTA
Sangramento uterino em vigncia
de terapia hormonal
U ltrassonog rafia
ECO< 5 mm
ECO> 5 mm
Orientaes
Repetir na vigncia de sangramento
Histerescopia diagnstica
(com bipsia dirigida s/n)
Figura 39.1 - Conduta em caso de sangramento uterino em vigncia de terapia

hormonal.
Archer DF. Endometrial bleeding in postmenopausal women: with and without hormone
therapy. Menopause. 2011;18(4): p. 416-23.
Dongen van H, Kroon CD, Jacobi CE, Trimbos JB, Jansena FW. Diagnostic hysteroscopy in
abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007;114:
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Gupta JK, Chien PFW, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness
for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding:
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Lethaby A, Suckling J, Barlow D, Farquhar CM, Jepson RG, Roberts H. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular
bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3).
The ESHRE Capri Workshop Group. Endometrial bleeding. Hum Reprod Update. 2007;
13(5): p. 421-31.
Captulo 40
,
ULTRASSOM TRANSVAGINAL NA POS-MENOPAUSA

Priscila de Oliveira Nogueira
PRINCIPAIS INDICAES DO USTV NA PS-MENOPAUSA
Sangramento ps-menopausa.
Avaliao do endomtrio durante uso de terapia de reposio
hormonal.
Rastreamento de cncer do endomtrio.
Avaliao dos ovrios.
PRINCIPAIS PONTOS A SEREM AVALIADOS
Eco endometrial em toda sua extenso.

Interface miomtrio-endomtrio.
Presena de lquido intracavitrio.
Tamanho e aspecto dos ovrios.
ECO ENDOMETRIAL
Tabela 40.1 - AVALIAO DO ECO ENDOMETRIAL*
Classificao
Valores de Referncia
A trfico
<4mm
Normal
4a5mm
Espessado
>5mm
*Quando paciente em uso de TRH, podemos considerar normal at< 8 mm.
146
ULTRASSOM TRANSVAGINAL NA PS-MENOPAUSA
POSSVEIS ETIOLOGIAS DO ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL

Tabela 40.2 - POSSVEIS ETIOLOGIAS DO ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL
Causa
Caractersticas
Hiperplasia
endometrial
Difusamente espessado e heterogneo com margens

bem definidas
Espessamento focal ou assimtrico
Pequenos cistos (correspondem dilatao glandular)
Plipo
Espessamento difuso
Massa redonda e ecognica na cavidade endometrial
Formaes csticas
Artria alimentadora ao Doppler
Carcinoma de
endomtrio
Bem definido e homogneo (semelhante a plipo ou

hiperplasia) ou
Heterogneo, com margens irregulares e mal definidas
Presena de hidromtrio ou hematomtrio (obstruo do
canal endocervical)
Doppler da artria uterina com baixa resistncia
LQUIDO INTRACAVITRIO
Presena de lquido na cavidade endometrial:

- Pequena quantidade: achado considerado normal.
- Grande quantidade:
Estenose do canal cervical por etiologia benigna ou maligna.
Associao com cncer do endomtrio.
OVRIOS
Caractersticas dos ovrios na ps-menopausa:

- Quanto maior o perodo de menopausa, mais atrfico e com menos
folculos.
- Volume pode variar de 1,2 a 5,8 cm 3 .
- Presena de cistos anecoicos, de at 3 cm, sem septos ou componentes slidos pode ser considerada normal.
Bozza ACC, Nastri CO, Martins WP. Espessura endometrial na ps-menopausa. Experts
in Ultrasound: Reviews and Perspectives. 2010;2(1 ); p. 17-21.
Gonalves WJ, Baracat EC. Ultra-sonografia em ginecologia endcrina. ln: Lima GR,
Baracat EC. Ginecologia endcrina. So Paulo: Ateneu; 1995.
Gonalves WJ, Baracat EC, Bortolleto CCR, Sartori MCF, Ferreira Jnior JM. Ultra-sonografia transvaginal na ps-menopausa. ln: Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC.
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Oliveira RCG, Silva CML, Nastri CO, Martins WP. Ultrasound in postmenopause
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2(3); p. 146-9.
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Tratado de Ultra-sonografia diagnstica.
3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006.
Captulo 41
,
OSTEOPOROSE NA POS-MENOPAUSA
Juliana Halley Hatty
TERAPUTICA
A OMS props uma estratificao da osteoporose em mulheres na
ps-menopausa, alm dos fatores de risco. De acordo com essa classificao, estabelece-se:
At -1 DP (desvio padro): normal.
-1, 1 a -2,5 DP: osteopen ia.
Abaixo de -2,5 DP: osteoporose.
necessrio 1 a 2 anos para detectar-se perda de massa ssea aps

a menopausa. Um intervalo maior (5 anos) necessrio para repetir a
densitometria ssea quando o primeiro exame resultou normal.
Na preveno, a terapia hormonal (TH), apesar dos benefcios que
propicia para manuteno da sade e, consequentemente, da qualidade
de vida das mulheres, deve ser utilizada com cuidado, pois pode acarretar riscos como aumento na incidncia de cncer de mama e tromboembol ismo. Assim, a TH recomendada para preveno da osteoporose, j
que possui a capacidade de aumentar a massa ssea, como demonstrado
em vrios estudos.
Tanto a administrao por via oral quanto por via parenteral so efetivas na diminuio da reabsoro ssea em mulheres na ps-menopausa.
Especialmente nos primeiros anos aps a ltima menstruao, a TH a
melhor opo para preveno de fraturas, alm dos benefcios adicionais. No entanto, a estabilizao da remodelao ssea tambm ocorre
quando a TH iniciada 1O anos ou mais aps a menopausa e mesmo
iniciada aps os 60 anos ocorre algum benefcio.
Drogas sintticas como a tibolona, com propriedade multi-hormonal,
tambm
apresentam
efeitos
benficos
sobre
a
massa
ssea
de
mulheres
,
na pos-menopausa.
Os bisfosfonatos aumentam a massa ssea do fmur e da coluna e
atuam no tratamento da osteoporose na ps-menopausa. Ocorre reduo no risco de fraturas vertebrais e femorais tanto em pacientes
com fraturas como nas sem fraturas prvias.
O risco de osteonecrose da mandbula uma preocupao com o
uso dos bisfosfonados, mas raro, ocorre em uma a cada 100.00 mulheres que usaram esse tipo de frmaco por via oral ou endovenosa.
Alm disso, foi visto em mulheres aps a ingesto de altas doses, devido
ao cncer de mama.
148 OSTEOPOROSE NA PS-MENOPAUSA

Tabela 41.1 - TERAPIA HORMONAL: DROGAS, VIA DE ADMINISTRAO
E POSOLOGIA
Droga
Via de Administrao
Posologia
Equinos conjugados
vo
vo
0,625 mg/dia
17-beta estradiol
Transdrmico
Percutneo/nasal
Subcutneo
Tibolona
vo
vo
1 a 2 mg/dia
50 mcg/dia
1,5 mg/dia
25 a 50 mcg/semestral
1 a 2 mg/dia
1,5 a 2,5 mg/dia
O raloxifeno aumenta a densidade mineral ssea no fmur e na

coluna vertebral. O tratamento reduz o risco nas pacientes com e sem
fraturas prvias.
A calcitonina um hormnio produzido na glndula tireoide, efetivo
na diminuio da atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de administrao no oral, j que por esta via a absoro
baixa. A calcitonina apresenta efeito analgsico e, geralmente, til
no controle da dor resultante de fraturas vertebrais de compresso. Com
essa posologia, reduz o risco de novas fraturas vertebrais em mulheres
na ps-menopausa com osteoporose. Pode ser necessria a interrupo
do tratamento devido a formao de anticorpos, o que interfere na
ao medicamentosa sobre o osso.
Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou
da suplementao nos casos de baixa ingesto ou dficit de absoro.
A vitamina D indicada especialmente em mulheres acima de 65 anos
de idade ou com osteoporose estabelecida. Todavia, a reviso mostrou
que ainda permanecem incertezas sobre o uso isolado de vitamina D e
seus derivados para a preveno de fraturas. Em casos de hipercalciria,
Tabela 41.2 - BISFOSFONATOS - VIA DE ADMINISTRAO E POSOLOGIA

Droga
Via de
Administrao Posologia
Efeitos Adversos
,
Alendronato
VO
Com gua, 30 min antes
do caf da manh
1O mg/dia
Ulcera na mucosa oral,
70 mg/semana dispepsia, flatulncia,
diarreia/obstipao
Risedronato
Com gua em jejum
VO
5 mg/dia
TGI: em menor
intensidade
lbandronato
Com gua em jejum
VO
150 mg/ms
TGI: em menor
intensidade
5 mg/ano
TGI, mialgia, rubor
Acido zoledrnico
EV
Em ambiente hospitalar
ou clnicas
OSTEOPOROSE NA PS-MENOPAUSA 149
Tabela 41.3 - OUTRAS DROGAS QUE ATUAM NA OSTEOPOROSE -VIA DE

ADMINISTRAO E POSOLOGIA
Droga
Via de
Administrao
Posologia
Efeitos Adversos
Raloxifeno
VO
60 mg/dia
Cimbras nos membros

inferiores, tromboembolismo,
sintomas vasomotores
Calcitonina
Nasal
200 UI/dia
Rinorreia
Tabela 41.4 - CLCIO E VITAMINA D - VIA DE ADMINISTRAO E POSOLOGIA

Droga
Via de Administrao
Posologia
Clcio
vo
1.000 a 1.500 mg/dia

Dieta ou suplemento
Vitamina D
vo
400 a 3.200 UI/dia
os diurticos tiazdicos fazem papel de coadjuvantes j que poupam o

clcio do organismo, podendo ser usados para minimizar os efeitos da
reabsoro ssea.
A prtica regular de exerccios de grande importncia para a manuteno da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose.
Especificamente os exerccios aerbicos demonstram manuteno da
massa ssea de mulheres na ps-menopausa, tanto na coluna vertebral
como no quadril. Os exerccios que mais beneficiam so os de impacto,
devendo ser realizados em terrenos nivelados, com calados e roupas
adequados. Pacientes com osteoporose estabelecida devem evitar
exerccios de impacto, pelo risco de fraturas que podem acarretar.
Alm disso, a prtica regular de exerccios fsicos melhora o equilbrio,
a elasticidade e a fora muscular, que, em conjunto, diminuem os riscos
de quedas e, consequentemente, de fraturas. Recomendam-se caminhadas por mais de 40 min sem pausa, por, no mnimo, 4 vezes/semana,
preferencialmente a luz do dia.
OUTRAS MEDICAOES
O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma
de administrao. A infuso contnua causa reabsoro ssea e a administrao intermitente (subcutnea), ao contrrio, acarreta formao
ssea. Houve diminuio do risco de fraturas em mulheres na ps-menopausa com osteoporose, mas no deve ser utilizado por mais que 2 anos,
pelo risco de osteossarcoma.
O ranelato de estrncio outro frmaco que aumenta a formao
do osso e diminui a reabsoro ssea. No entanto, existem poucos estudos clnicos e no h evidncias de que este medicamento seja superior aos outros.
150 OSTEOPOROSE NA PS-MENOPAUSA

Tabela 41.5 - PTH E RANELATO DE ESTRNCIO: VIA DE ADMINISTRAO
E POSOLOGIA
Droga
Via de Administrao
Posologia
PTH
Subcutnea
20 a 40 mcg/dia
Ranelato de estrncio
vo
2 g/dia
Tabela 41.6 - DROGAS E SEUS RESPECTIVOS NOMES COMERCIAIS

(REFERNCIA NO MERCADO)
Droga
Referncia
Droga
Referncia
Equinos conjugados
Prema rim
cido zoledrnico
Zometa
17-beta estradiol
Hormodose
Raloxifeno
Evista
Merimono
Calcitonina
Miacalcic
Tibolona
LIBIAM
Clcio +vitamina D
Caltrate
Alendronato de sdio
Fosamax
PTH
Zemplar
Risedronato
Actonel
Ranelato de estrncio
Protos
lbandronato
Bonviva
A adio de bisfosfonatos terapia hormonal aumentou a densidade

mineral ssea em mulheres histerectomizadas na ps-menopausa e com
baixa massa ssea. As indicaes da associao dos bisfosfonatos com a
terapia hormonal incluem a diminuio da massa ssea, apesar do uso
da TH isoladamente, o uso de glicocorticoesteroides (7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente por, pelo menos, 3 meses) e a fratura osteoportica em uso de TH.
A avaliao peridica da densidade ssea pelo uso da densitometria
ssea, em intervalos de 1,5 a 2 anos, a melhor maneira de controlar
a resposta ao tratamento. Os efeitos na coluna lombar so mais rpidos
que no fmur e o objetivo principal do monitoramento verificar se a
paciente no perde massa ssea sob determinada terapia. Nessas pacientes, o uso correto do tratamento deve ser enfatizado, a possibilidade
de uma causa secundria de osteoporose deve ser avaliada, e, finalmente, a mudana ou adio de terapias deve ser considerada.
O tratamento da osteoporose longo e as pacientes devem ser avisadas de que a estabilizao e/ou o aumento da densidade ssea ocorre
lentamente com o uso da teraputica, e que traz proteo adicional
por algum tempo aps a parada do tratamento.
Costa-Paiva L, Horovitz A, Santos AO, Fonsechi-Carvasan GA, Pinto-Neto AM. Prevalncia
de osteoporose em mulheres na ps-menopausa e associao com fatores clnicos e
reprodutivos. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia. 2003;25(7): p. 507-12.
Gegler A, Cherubini K, Figueiredo MAZ, Yurgel L, Azambuja A. Bisfosfonatos e osteonecrose maxilar: reviso da literatura e relato de dois casos. Revista Brasileira de
Cancerologia. 2006; 52(1): p. 25-31.
Pinheiros MM, Szejnfeld VL. Osteoporose. ln: Prado FC, Ramos J, Valle JR. Atualizao
teraputica. 23. ed. So Paulo; 2007. p. 1838-41.
Ribalta JC. Osteoporose na ps-menopausa. ln: Giro MJ, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia - EPM/UNIFESP. 1. ed. So Paulo: Maneie; 2009. p. 571-80.
Captulo 42
LESOES BENIGNAS DA VULVA

Giovana Cana/e Carbonari
Gisele Tolaini Gomes Pereira
As queixas compatveis com as leses vulvares so bastante frequentes

na clnica ginecolgica. A lnternational Society for the Study of Vulvar
Diseases (ISSVD), em 2006, atualizou a classificao das leses benignas
da vulva, baseando-se na morfologia da leso e mudou o termo leses
epiteliais no neoplsicas para dermatoses vulvares dos seguintes padres (Tabela 42.1 ).
De maneira simples, na Tabela 42.2, esto resumidas as leses benignas da vulva mais comuns.
Tabela 42.1 - DERMATOSES VULVARES (ISSVD, 2006)

Forma Clnica
Doena
Espongitico
Dermatite atpica
Dermatite de contato
Acanttico
Psorase
Lquen simples crnico
Liquenoide
Lquen plano
Lquen escleroso
Hialinizao
Lquen escleroso
Vesico-bol hoso
Penfigoide
Doena linear por lgA
Acantoltico
Doena de Hailey-Hailey
Doena de Darler
Acantose popular genitocrural
Granulomatoso
Doena de Chron
Sndrome de Melkersson-Rosenthal
Vascu loptico
Doena de Behet
lcera aftosa
Plasmocitose vulvar
152 LESES BENIGNAS DA VULVA
Tabela 42.2 - LESES BENIGNAS DA VULVA
Tipo
Causa
Quadro Clnico
Dermatite
de contato
Agentes exgenos
irritantes ou
alergnicos
Leses simtricas e nas reas de contato

com o agente irritante ou alergnicos
Aguda: Eritema pruriginoso, eroses,
fissuras, bolhas ou vesculas
Subaguda: Prurido, descamao fina
Crnica: Hiperqueratose, edema,
h i perpig mentao
Psorase
Autoimune
(renovao celular
acelerada das
camadas epiteliais)
Placas eritematosas, com escamas

branco-prateadas, descamativas
e prur1g1nosas
Alteraes psiquitricas como a
depresso podem estar associadas
Lquen
simples
" .
cronico
Indeterminada.
Pode ter incio
aps estmulos
externos (processo
inflamatrio ou
irritativo que leva
ao ato de coar)
Placa espessada, acanttica,

liquenificada, suas linhas
naturais tornam-se mais evidentes,
bordas bem delimitadas e
irregulares, pode haver escoriaes
ungueais e hiperpigmentao
Ansiedade e estresse parecem ter papel
importante no surgimento das leses
Lquen
escleroso
1ndeterm i nada
Acomete principalmente os extremos

de idade. Pode ser assintomtico.
Se sintomas: prurido, ardor,
dispareunia de penetrao
Leso inicial: placa branca,
nacarada, brilhante
Leso evolutiva: pele com aspecto de
pergaminho, perda da arquitetura
vulvar: estreitamento do introito
vaginal, sepultamento do clitris,
perda dos pequenos lbios e
prepcio do clitris
Lquen
plano
Indeterminada.
Provvel fator
autoimune
Prurido, ardor e dor vulvar.

Leso inicial: Ppulas achatadas,
violceas, poligonais e brilhantes
apresentando estrias de Wickham
(estrias opalinas em rede) na superfcie
Leso aps resoluo espontnea
da leso inicial: mculas
residuais h i perpig mentadas
*Ver texto na pg. 155.
LESES BENIGNAS DA VULVA
Acometimento
de outras Partes
do Corpo
153
Diagnstico
Tratamento
Sim
Histria clnica (identificar

agente causador),
exame fsico e/ou
anatomopatolgico
Afastar agente causador

Orientaes gerais*
Corticoide
Anti-histamnico
Sim
(pri nci pa 1mente
superfcies
extensoras)
Histria clnica
e exame fsico e/ou
anatomopatolgico
Emolientes tpicos
Anlogo da vitamina D
tpico
Corticoide tpico
Sim
(pri nci pa 1mente
vulva e regio
perianal)
Histria clnica,
exame fsico e exame
anatomopatolgico
(porm no define
a causa)
Orientar paciente
a nao coar
Orientaes gerais*
Corticoide
Anti-h istam n ico
Ansiolticos
Antidepressivos
Suporte psicoteraputico
Sim
Histria clnica, exame fsico

e anatomopatolgico
Observao: em 1 a 4%
dos casos surge carcinoma
espinocelular invasivo de
aparecimento rpido e
agressivo. Em 4,5%
h concomitncia
Orientaes gerais*
Corticoide
Anti-histamnico
Vulvoscopia a cada 6 meses
Sim
(pri nci pa 1mente
superfcies
flexor as)
Histria clnica
e exame fsico e
anatomopatolgico
Orientaes gerais*
Corticoide
Anti-h istam n ico
lmunossupressor tpico ou
sistmico se necessrio
...a.
U'1
~
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
rm
VI
Na Tabela 42.3, esto descritos os principais diagnsticos diferenciais.
Q1
m
VI
CJ
z
-
G)
Tabela 42.3 - PRINCIPAIS DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
)>
VI
Tipo
Causa
Atrofia
Candidase
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
Hipoestrogenismo Rarefao de pelos

Afilamento da mucosa
Diminuio do trofismo de grandes
e pequenos lbios
Histria clnica
e exame fsico
Orientaes gerais*
Estrognio tpico
Lubrificante vaginal
Candida ssp.
Histria clnica
e exame fsico.
Cultura se
, .
necessar10
Orientaes gerais*
lmidazlicos VO
(Fluconazol 150 mg
dose nica)
Corticoide tpico
Histria clnica
e exame fsico.
Exame micolgico
, .
se necessar10
Orientaes gerais*
lmidazlicos VO
Corticoide tpico
Prurido, dor, fissuras e eritema local.

Pode se associar a corrimento com placas
brancas aderidas mucosa
Tinha cruris Trichophyton,

A leso eritemato descamativa com bordas
Epidermophyton ntidas e muito prurido
e Mlcrosporum
Paget
Neoplsica
*Ver texto na pg. 155.
Vulva o local de ocorrncia extra mamrio

Histria clnica,
Pesquisar leso na mama
de maior prevalncia (rara) caracterizado por
exame fsico a
Tratamento excisional
eczema crnico, avermelhado, bem dei imitado anatomopatolgico Terapia adjuvante
e circular, sua histologia semelhante da
forma mamria, sendo sintomas: prurido
vulvar moderado e leso eritematosa, com
sinais de arranhes. No melhora com
corticoide tpico
)>
<
e
<
)>
LESES BENIGNAS DA VULVA
155
ORIENTAOES GERAIS
Na UNIFESP, inicia-se o tratamento da paciente com queixa de prurido
vulvar, modificando hbitos higinicos. A seguir esto as orientaes
higinicas paciente com afeces vulvares. No usar protetores dirios; preferir tampes vaginais a absorventes; no depilar-se com lminas; secar a vulva adequadamente; no utilizar perfumes e desodorantes;
lavar a vulva com gua morna; evitar cremes, lubrificantes vaginais e
espermicidas; utilizar roupas ntimas de algodo e troc-las ao menos
1 vez/dia e, se houver incontinncia urinria, manter a regio seca e livre de urina.
O banho de assento pode ser til para diminuir a sintomatologia,
consiste na hidratao da vulva com gua morna 2 vezes/dia, durante
5 min, para alvio sintomtico. Esta medida ajuda a restaurar o microambiente vulvar e as terminaes nervosas. Interromper a manipulao
de grande valor e consiste em parar a coadura e a aplicao por conta
prpria de medicamentos tpicos. Deve-se procurar saber o diagnstico
preciso das afeces vulvares e descartar infeces coexistentes, dentre
elas a cndida deve ser sempre excluda e, se presente, tratada. A candidase nem sempre facilmente excluda, j que pode apresentar-se
de formas diversas das habituais, assim, na dvida, valido o tratamento. Alm disso, infeces coexistentes pioram o resultado do tratamento e os sintomas da paciente.
Agentes sedativos ou antiprurido, como hidroxizine e fenergan administrados a noite podem ser benficos para o controle sintomtico a noite
e permitir sono reparador. Anestsicos locais (xilocana gel) podem melhorar a sintomatologia da paciente e possibilitar o intercurso sexual.
Caso persistam os sintomas e a paciente encontre-se sem leses aparentes, deve-se cogitar hipersensibilidade. Neste caso, realizar teste
imunolgico e iniciar teste teraputico com corticoide. Nas pacientes
com leses, deve-se checar a necessidade de biopsia e iniciar o tratamento especfico. So indicaes de biopsia: leses sugestivas de carcinoma; dvida diagnstica ps-exame clnico e falha teraputica.
CORTICOTERAPIA
A corticoterapia deve ser iniciada em dermatoses, dermatite atpica e
tambm como teste teraputico de pacientes com prurido que no
respondem s medidas gerais e no apresentam leses. Na UNIFESP,
opta-se por administrar o furoato de mometasona a O, 1 % pomada no
seguinte esquema:
1 semana:
2 semana:
3 semana:
4 semana:
3 vezes/dia.
2 vezes/dia.
1 vezes/dia.
2 vezes/semana.
Pode se ainda administrar o propionato de clobetasol 0,5% (pomada), caso haja sintomatologia exacerbada ou resistncia mometasona.
156 LESES BENIGNAS DA VULVA
Neste caso, recomenda-se o uso dirio de clobetasol por perodo mnimo

de 2 semanas, sendo possvel aumentar a dosagem para 2 vezes por
semana, caso no haja melhora no perodo. Aps administrar o creme
3 vezes por semana, durante 2 semanas, e aps reduzir seu uso para
1 a 2 vezes/semana e, ento, interromper o uso, caso haja remisso
completa. Para os casos em que h sintomatologia grave, corticoides
de alta potncia, tanto tpicos quanto sistmicos, podem ser utilizados.
Se no houver melhora apesar do uso destes, lana-se mo de injeo
intralesional ou inibidores da calcineurina. A injeo intralesional de
acetonida de triamciclona 3,3 a 1O mglmP pode ser repetida mensalmente at trs doses
Barros, JA. Outras dermatoses. ln: Martins NV, Ribalta JCL. Patologia do trato genital
inferior. 1. ed. So Paulo: Roca; 2005. p. 775-83.
Bauer A, Rodiger C, Greif C. et ai. Vulvar dermatoses - irritant and allergic contact
dermatitis of the vulva. Dermatology. 2005;21 O: p. 143.
Beecker J. Therapeutic principies in vulvovaginal division of dermatology. University of
Ottawa. 201 O.
Linhares ERC, Ribalta JCL. Leses no neoplsicas do pudenda (vulva). ln: Giro MJBC, Lima
GR, Baracat EC. editores. Ginecologia. 1. ed. So Paulo: Manole; 2009. p. 589-602.
Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Bogliatto F, Micheletti L, Scurry J. 2006 ISSVD classification of
vulvar dermatoses: pathologic subsets and their clinica! correlates. J Reprod Med.
2007 Jan;52(1): p. 3-9.
Vieira C. Leses epiteliais no neoplsicas. ln: Martins NV, Ribalta JCL. Patologia do trato
genital inferior. 1. ed. So Paulo: Roca; 2005. p. 770-3.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 43
LESOES BENIGNAS DO COLO DO UTERO

Irene Reali Antunes
So processos benignos, geralmente assintomticos, diagnosticados ao

exame ginecolgico de rotina. Podem ser:
Processos inflamatrios.
Tumores benignos.
Malformaes congnitas.
PROCESSOS INFLAMATRIOS (COLPITE)
Tabela 43.1 - PROCESSOS INFLAMATRIOS
Cervicocol pite
Exame Fsico
Bacteriana
(Chlamydia
trachomatisl
Neisseria
gonorrhoeae
- geralmente
associados)
Cervicite mucopurulenta,
Clamdia: azitromicina 1g VO ou
com secreao espessa,
doxaciclina 1OOmg VO 12/12h
de contedo opaco e
por 7 dias
amarelado. Pode haver
Gonorreia: ceftriaxona 125mg
eroso no colo que sangra via IM, ciprofloxacina 500mg VO
facilmente ao toque
Tratamento
Cervicite aguda com

Parasitria
(Trichomonas
sangramento e leucorreia
vagina/is)
verde profusa e
pruriginosa (colo com
aspecto em morango)
Derivados de imidazlicos
sistmicos - metronidazol 2g
dose nica - associados a
cremes vaginais para alvio
da sintomatologia
Parceiro deve ser tratado
Mictica
(Candida
albicans)
Leucorria branca e espessa, Pol in icos ou derivados

imidazlicos, como
com placas aderentes ao
colo; crvice pode estar
cetoconazol, via local ou
sistmica, variando de dose
vermelha, com alterao
acetobranca e colorao
nica at 15 dias
deficiente ao iodo
Virai
(herptica)
Ulcerao superficial
com falsa membrana
branca destacvel a
lceras extensas e
profundas; cervicite
necrosante aguda
Drogas antivirais, de preferncia,

via oral. Aciclovir 1.000 mg/dia,
em 5 tomadas por 7 a 10 dias
ou at resoluo do quadro.
Fanciclovir 500 mg/dia por
120 dias em casos recorrentes
Virai (condilomatosa)
Forma col poscpica

mltipla, multifocais,
., .
var1ave1s, com
diagnstico indissocivel
de possveis neoplasias
Regresso espontnea pode

ocorrer em at 20% dos
casos; mtodos destrutivos
(cido bicloroactico ou
tricloroactico a 80 a 90%)
158 LESES BENIGNAS DO COLO DO TERO
TUMORES BENIGNOS
Tabela 43.2 - TUMORES BENIGNOS
Tumor
Quadro Clnico
Tratamento
Plipos
(pediculados
ou ssseis)
Leucorreia, hemorragia
i ntermenstrua 1,
sangramento ps-coito
Exrese por toro do pedculo
Endometriomas
Spotting pr-menstrual
Bipsia teraputica e
eletrocauterizao. Leses
pequenas ou assintomticas
no requerem tratamento
e s1nusorrag1a
Cisto de Naboth
Assi ntomtico
No requer tratamento
Miomas
(ssseis ou
pediculados)
Sangramento vaginal,
distocia de parto
Exrese cirrgica se
sangramento abundante
Deciduomas
Sangramento vaginal
durante a gestao
Medidas profilticas para evitar

sangramento; tampo vaginal;
desaparece no ps-parto
MALFORMAES CONGNITAS
Tabela 43.3 - MALFORMAES CONGNITAS
Malformao
Quadro Clnico
Tratamento
Duplicao do colo
uterino (associado
a septo vaginal
e uterino)
Dismenorreia, dispareunia
e infertilidade
No exige tratamento
cirrgico (pode
ser realizada a
septostomia vaginal)
Agenesia cervical
com atresia
Amenorreia primria, dor

abdominal, hematometra
Reconstruo do colo
Estenose congnita
do orifcio uterino
Este ri 1idade
Canalizao
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Coordenao Nacional de
DST e Aids. Doenas sexualmente transmissveis (DST). Braslia: Ministrio da Sade;
2006.
Carvalho NS. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual prtico com casos
clnicos e questes comentadas. So Paulo: Atheneu; 201 O.
Martins NV, Ribalta JC. Patologia do trato genital inferior. So Paulo: Roca; 2005.
Ribalta JC. Leses benignas do colo do tero. ln: Giro MJ, Lima GR, Baracat EC.
Ginecologia - EPM/UNIFESP. 1. ed. So Paulo: Maneie; 2009. p. 605-10.
Ribalta JC, Martins NV. Leses benignas do colo do tero. ln: Prado FC, Ramos J, Valle JR.
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Ribeiro SC, Yamakami LY, Tormena RA. et ai. Septate uterus with cervical duplication and
longitudinal vaginal septum. Rev Assoe Med Bras. 2010;56(2): p. 254-6.
Captulo 44
,
CLASSIFICAOES CITOLOGICAS E
-
HISTOPATOLOGICAS DAS LESOES ESCAMOSAS

Tabela 44.1 - CLASSIFICAES CITOLGICAS E HISTOPATOLGICAS

Classificao
Citolgica de
Papanicolaou
(1941)
Classificao
Histolgica
da OMS
(1952)
Classificao
Classificao
Histolgica
Classificao
Histolgica de de Bethesda Citolgica
Richart (1967) (2001)
Brasileira (2006)
Classe 1
Classe li
Alteraes
benignas
Atipias de
significado
indeterminado
Classe Ili
Displasia leve NIC I*

Displasia
NIC li e NIC Ili
moderada e
acentuada
LIEBG
LIEAG
LIEBG
LIEAG
Classe IV
Carcinoma
LIEAG
LIEAG
Adenocarcinoma
NIC Ili
in situ
in situ
Classe V
CEC
CEC
CEC
CEC
* Inclui efeito citoptico
pelo HPV.
CEC =carcinoma espinocelular; LIEAG = leso intraepitelial de alto grau; LIEBG =leso
intraepitelial de baixo grau; NIC = neoplasia intraepitelial cervical.
Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Diretrizes brasileiras para o
rastreamento do cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: INCA; 2011.
Heinke T, Focchi GRA. Classificaes citopatolgicas e histolgicas das leses escamosas.
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p. 611-4.
978-85-4120-271-8
Captulo 45
,
,..,
,..,
ALTERAOES CITOLOGICAS NAO CONCLUSIVAS

CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE

SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
ASC-US
+
Repete-se CO + Colposcopia em 6 e 12 meses
2 CO negativas
Qualquer CO ~ ASC
r-
Rotina
-i
Colposcopia
Sem leso
Com leso
CO em 6/6 meses
Biopsia
Rotina aps 2 CO
consecutivas negativas
Conduta especfica
Figura 45.1 - Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado.
CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS, NO SE PODENDO

AFASTAR LESAO DE ALTO GRAU (ASC-H)
ASC-H
Colposcopia satisfatria
Colposcopia insatisfatria
Com leso
+
Biopsia
Sem leso
Com leso
Sem leso
Repetir em 6 m
Biopsia
Citologia endocervical
Conduta
especfica
+
~
LIEBG
+
~ASC-H
Conduta
especfica
2 CO/Colpo
negativas
Exrese da zona
de transformao
+
Rotina
i
~ASC-H
+
Conizao
i
~
LIEBG
+
Repetir
em 6m
2 CO/Colpo
negativas
Rotina
Figura 45.2 - Clulas escamosas atpicas, no se podendo afastar leso de alto grau.
ALTERAES CITOLGICAS NO CONCLUSIVAS
161
CLULAS GLANDULARES ATPICAS (AGC)

AGC
----- Colposcopia* - -- ------.

1
Sem leso
Com leso
Nova citologia de canal**

e CTG de canal cervical
Biopsia
Negativa
Atipia de
clulas
escamosas
AGC a favor de
neoplasia ou persistir
AGC no 2 controle
citolgico no servio
1
Repetir
em 6m
Conduta
especfica
CAF canal***
(aps 1 ms da CTG)
Negativa
Positiva
Conduta
especfica
+
4 exames
consecutivos
normais
+
Rotina
* USTV - Afastar leso endometrial em mulheres~ 35 anos ou

abaixo dessa idade, se houver sangramento uterino anormal .
** Tratar como endocervicite (azitromicina 1 g dose nica) na
confirmao citolgica.
*** Seguir semestralmente por 2 anos.
Figura 45.3 - Clulas glandulares atpicas.
Addis 18, Hatch KD, Berek JS. Doena intra-epitelial do colo, da vagina e da vulva. ln:
Berek JS. editor. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.
p. 417-48.
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). The 2006 Consensus
guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening
tests. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007;197(4): p. 346-55.
rastreamento do cncer do colo do tero. Rio de Janeiro: INCA; 2011.
Focchi GRA, Heinke T. Alteraes citolgicas no-conclusivas. ln: Giro MJBC, Lima GR,
Baracat EC, editores. Ginecologia . Barueri: Manole; 2009. p. 615-618.
978-85-4120-271-8
Captulo 46
,
,..,
INFECAO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO

Christiane Sayuri Saito
FATORES DE RISCO
Incio precoce da atividade sexual, nmero elevado de parceiros, classes socioeconmicas mais baixas, uso de contraceptivos orais, tabagis.
mo e 1munossupressao.
VIROLOGIA
Mais de 100 gentipos:
- Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44.
- Alto risco: 16, 18.
DIAGNSTICO
Tabela 46.1 - EXAMES CLNICOS E RESPECTIVOS ACHADOS
Exame
Achados
Vu lvoscopia e
col poscopia
Formas clnicas (condiloma acuminado): aspecto tpico

de verruga, com superfcie irregular
Formas subclnicas: reas de espessamento epitelial,
de imagens acetorreagentes planas e espculas,
hiperqueratose, imagens numulares, mosaicos,
pontilhados e colpite papilar
Colpocitologia
onctica
Disqueratose, discariose, coilocitose, binucleao

ou multinucleao
Histopatologia
Papilomatose com eixo conjuntivo vascular, hiperplasia de

camadas basais, acantose, paraqueratose e hiperqueratose
Testes de
identificao
do DNA virai
PCR: no permite quantificao

Captura hbrida: fornece estimativa quantitativa
CONDUTAS
EXPECTANTE
Formas subclnicas assintomticas: controle com citologia onctica, colposcopia e biopsias, se necessrio.
DESTRUTIVOS
Tabela 46.2 - TRATAMENTO DESTRUTIVO
Tipo
Nomes
Comerciais Recomendaes
Caractersticas
Soluo de cido
tricloroactico
{50 a 90%)
Aplicar apenas nas leses visveis {vagina,

vulva e colo) semanalmente
Pode ser utilizado em gestantes a partir do

segundo trimestre
Podofilina {5 a 25%)
Aplicar apenas nas verrugas cutneas,

semanalmente
Lavar aps 4 h
Txico se mais de 0,5 mf ou rea maior que

1O cm 3 por sesso. No usar em gestantes
Podofilotoxina {soluo Wartec

ou gel a 0,5%)

2 vezes/dia durante 3 dias, seguido de
4 dias de pausa, at por 4 semanas
Txico se mais de 0,5 mf ou rea maior que

1O cm 3 por sesso. No usar em gestantes
Fluoruracila
lmiquimode creme 5%
Eletrocoagulao
Vaporizao laser
Criocauterizao
Remoo cirrgica
{tesoura, lmina fria)
Efurix
lxium
Aplicar 2,5 g intravaginal quinzenalmente Aplicar em leses de vagina e colo em casos de

seguido de 3 dias de acetato de
infeco multifocal em imunossuprimidas
No usar em gestantes
clostebol, completando 1O ciclos
-z
"'T1
..n
)>1
-o

3 vezes/semana em dias alternados, por
at 16 semanas. Lavar aps 6 a 1O h
Autoaplicvel
No foi estabelecida a segurana durante
a gravidez
m
r
Aplicvel tambm Zona de

Transformao dependendo do exame
anatomopatolgico e da gravidade
No se aplica se leses endocervicais ou com

diagnstico de neoplasia intraepitelial de alto
grau. No permite estudo anatomopatolgico
o
s:
~
_ ,
Utilizar aspirador com filtro biolgico,

mscara e culos de proteo
No permite estudo anatomopatolgico
Intervalo de 1 a 2 semanas entre

cada aplicao
No permite estudo anatomopatolgico
Realizar inciso tangencial
Permite estudo anatomopatolgico
~
-o
r-
:::o
e
VI
s:
)>
z
....c:n
w
164
INFECO PELO PAPILOMAVRUS HUMANO
VACINAS
Recomendado para mulheres entre 9 e 26 anos, preferencialmente antes de iniciar a prtica sexual.
Bivalente (Cervarix, Glaxo-Smith-Kline).
Quadrivalente (Gardasil, Merck).
Borsatto AZ, Vida! MLB, Rocha RCNP. Vacina contra o HPV e a preveno do cncer do
colo do tero: subsdios para a prtica. Revista Brasileira de Cancerologia. 2011;57(1):
p. 67-74. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/rbdn_57/v01/pdf/1 O_revisao_de_
1ite ratu ra_vaci na_h pv_prevencao_ca ncer_colo _utero_su bsid ios. pdf.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia:
Ministrio da Sade; 2006.
Focchi J, Ribalta JCL, Speck NMG, Nicolau SM, Dores GB. Infeco genital pelo papilomavrus
humano. ln: Prado CF, Ramos JA, Valle JR. Atualizao teraputica 2007. 23. ed. So
Paulo: Artes Mdicas; 2007. p. 498-501.
Ribalta JCL, Speck NMG, Focchi J. Infeco por papilomavrus humano. ln: Giro MJBC,
Lima RG, Baracat EC. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole; 2009. p. 619-21.
Ribalta JCL, Speck NMG, Martins NV. Conduta teraputica na infeco por papilomavrus
humano. ln: Giro MJBC, Lima RG, Baracat EC. Ginecologia. 1. ed. Barueri: Manole;
2009. p. 623-25.
Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, Schaffer JI, Hoffman BL, Cunningham FG.
Ginecologia de Williams. Porto Alegre: Artmed; 2011. Leses Pr-invasivas do Trato
Genital Inferior; p. 617-45.
Vaccine lnformation Statement: Human Papilomavirus Cervarix. 2011. Available from:
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-hpv-cervarix.pdf.
Vaccine lnformation Statement: HPV Vaccine Gardasil. 2012. Available from: http://www.
cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-hpv-gardasil.pdf.
978-85-4120-271-8
Captulo 47
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DO TRATO GENITAL INFERIOR

COLO UTERINO
LIEBG
Colposcopia normal
Colposcopia alterada
CO + colpo em 6 m
Biopsia
2 CO negativas
Rotina
25 anos
CO + colpo
em 6m
NIC 1
NIC 2/3
> 25 anos ou
paciente no
retornante
Conduta
especfica
Tratamento
destrutivo*
Persistncia em 12 meses
* Critrios para tratamento destrutivo (ATA 80%, cautrio ou vaporizao a laser):
leso ectocervical, JEC totalmente visvel e concordncia citocolpo-histolgica.
Se colposcopia insatisfatria, tratamento excisional.
Figura 47.1 - Conduta nas leses intraepiteliais de baixo grau do colo uterino.
166 NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DO TRATO GENITAL INFERIOR

LIEAG
'
Colposcopia/biopsia
~
NIC 1
Colposcopia
i nsatisfatria
NIC 2/3**
Col poscopia
satisfatria
Mtodos
excisionais*
CO + colpo
em 6/6 m
Mtodos
..._ LIEAG
excisionais*
2 co
negativas
Margens
livres
Margens
comprometidas
CO + colpo 6/6 m por

2 anos e anual at
completar 5 anos
Rotina
Margem ectocervical
comprometida
Margem endocervical e/ou

profunda comprometida
'
CO + colpo 6/6 m por 5 anos
'
1 controle em 4 meses
Negativo
LIEBG
ectocervical
LI EAG ou
leso
endocervical
Negativo
Positivo em
imunocompetente
ou HIV CD4 > 200
+
Manter
controle
Laser
ReCAF
CO + colpo 6/6 m por
2 anos e anual at
completar 5 anos
Positivo em
HIV CD4
< 200 ou
AIDS
ReCAF
Cone
clssico
* CAF ou cone clssico, em casos selecionados.

** NIC 2 em~ 20 anos, pode-se optar por seguimento 6/6 meses com CO e
colposcopia, antes de partir para um mtodo excisional
*** Persistncia aps 2 CAF = Cone clssico ou HTA
Figura 47.2 - Conduta nas leses intraepiteliais de alto grau do colo uterino.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DO TRATO GENITAL INFERIOR
167
VAGINA
Citologia alterada
Colposcopia alterada
Biopsia
25 anos
NIVA 1
> 25 anos ou
NIVA 2/3
Leso unifocal
Leso multifocal
paciente no
retornante
Vaporizao ou
exciso por laser
CO + colpo
de 6/6 m
2 CO + Colpo
negativos
5-FI uoraci 1**

ou lmiquimod
seguidos de laser
Tratamento
destrutivo*
Persistncia
em 12 meses
Rotina
* Leso localizada -ATA a cada 2 semanas (por at 4 sesses) ou vaporizao
(cautrio ou laser)
** Paciente imunossuprimida, primeira opo.
Figura 47.3 - Conduta nas leses intraepiteliais de vagina.
168 NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DO TRATO GENITAL INFERIOR
VULVA
Tabela 47.1 - CLASSIFICAO DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS VULVARES- ISSVD {2009)
Nomenclatura Antiga
Nomenclatura Atual
NIV 1
Alteraes reativas ou efeito citoptico pelo HPV
NIV 2
NIV, tipo usual*
NIV 3
NIV, tipo usual*
NIV diferenciada
NIV, tipo diferenciada
* Engloba NIV tipo verrucoide, basaloide e mista.

Tabela 47.2 - CARACTERSTICAS DAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS VULVARES
Tipo Usual
Tipo Diferenciada
Populao
Pacientes jovens
Pacientes idosas
Caracterstica
da leso
Leses pigmentadas,
verruciformes, papulares
Ppula verrucosa ou placa

h i perq uerattica
Frequncia
Frequente
Raro
Fisiopatologia HPV
Prurido vulvar crnico
Loca 1izao
reas sem pelos, bilateral,

m u lticntrico
reas com pelos, unilateral,

unicntrico
Surgimento
Rpido
Lento
Associao
NIC ou NIVA associados
Lquen escleroso/hiperplasia
de clulas escamosas
Invaso
Carter estacionrio
Progresso para invaso
Tratamento
5-Fluoracil, ATA, lmiquimod, Mtodos cirrgicos excisionais

laser
ou mtodos
. , .
..
.
c1rurg1cos exc1s1ona1s
Addis 18, Hatch KD, Berek JS. Doena intra-epitelial do colo, da vagina e da vulva. ln:
Berek JS, editor. Tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.
p. 417-48.
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). The 2006 consensus
guidelines forthe management of women with abnormal cervical cancerscreening
tests. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007;197(4): p. 346-55.
rastreamento do cncer do colo do tero. Diviso de Apoio Rede de Ateno
Oncolgica. Rio de Janeiro: INCA; 2011.
Hei ler et ai. Update on intraepithelial neoplasia of the vulva: proceedings of a Workshop
atthe 2009 World Congress of the lnternational Society forthe Study of Vulvovaginal
Diseases, Edinburgh, Scotland, September 2009. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(4):
p. 363-73.
Ribalta JCL, Speck NMG, Taha NSA. Neoplasias intra-epiteliais do trato genital inferior.
ln: Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC, editores. Ginecologia. Barueri: Manole; 2009.
p. 627-37.
Captulo 48
NEOPLASIAS MALIGNAS DA VULVA

Maria Gabriela Baumgarten Kuster
EPIDEMIOLOGIA
Corresponde a 4 a 5% das neoplasias malignas ginecolgicas, sendo

mais frequente em mulheres com mais de 60 anos de idade.
FATORES DE RISCO
1O a 50% das leses tem associao com HPV. Outros fatores de risco
encontrados na literatura so idade, tabagismo, distrofia vulvar crnica, radioterapia plvica pregressa, doenas imunossupressoras.
TIPOS HISTOLGICOS
Carcinoma epidermoide: 90%; melanoma: 5 a 7%; outros: 3%.

SINTOMAS
Assintomtico na maioria dos casos, podendo estar relacionado a

prurido vulvar (71 %), tumor (57%), dor (35%), sangramento (23%) e
corrimento (23%).
VIAS DE DISSEMINAAO
A disseminao principalmente por continuidade e contiguidade,
para
estruturas
adjacentes,
e
linftica.
A
disseminao
hematognica
, .
e incomum.
ESTADIAMENTO
Cirrgico.
Sobrevida (em 5 anos):
- Estdio 1: 95%.
- Estdio li: 75 a 85%.
- Estdio Ili: 57 a 65%.
- Estdio IV: 15%.
..........
CA in sittu
Skin
vulvectomy
Estdio la - Leso de at 2 cm
de dimetro confinados
vulva ou perneo ou invaso
estromal < 1 mm
Leso
uni lateral
Exrese
ampla da
leso
Leso central
(linha mdia)
Vulvectomia
simples
....
Estdio lb - Leso> 2 cm de
dimetro confinados vulva
,
.
ou per1neo ou 1nvasao
estromal > 1 mm
....
....
Estdio 1
Cncer de vulva Leso vulvar
(prurido, sangramento,
nodulao, ulcerao)
+ Bx positiva
Leso
unilateral
Vulvectomia radical
+linfadenectomia
inguinal superficial
ipsilateral
Leso central
(linha mdia)
Vulvectomia radical
+linfadenectomia
inguinal superficial
bilateral
Estdio li - Tumor de
qualquer tamanho com
extenso para estruturas
perineais (1/3 inferior da
uretra, da vagina e/ou nus)
Vulvectomia radical
+linfadenectomia
inguinal bilateral
Estdio Ili - Tumor de

qualquer tamanho, com ou
sem extenso para estruturas
perineais com 1infonodos
inguino-femorais positivos
Vulvectomia radical +
linfadenectomia
inguinofemoral bilateral+
radioterapia plvica
Estdio IVa - Tumor invadindo
2/3 superiores da vagina ou uretra,
mucosa vesical; mucosa retal ou linfoma
inguino-femoral fixo ou ulcerado
Vulvectomia radical +
exenterao plvica ou
radioterapia+ quimioterapia
(5-fluoracil +cisplatina)
Estdio IVb - Metstases

distncia (inclui
1infonodos plvicos)
Vulvectomia higinica+
radioterapia+ quimioterapia
(5-fluoracil +cisplatina)
Estdio IV
Figura 48.1 - Tratamento segundo o estadiamento (Figo, 2009).
....
....
NEOPLASIAS MALIGNAS DA VULVA
171
American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Atlanta: American Cancer
Society; 2011.
Camargo CGC, Nicolau SM, Gonalves WJ. Neoplasias malignas em vulva. ln: Ginecologia
- UNIFESP-EPM. Barueri: Manole; 2009. p. 657-63.
FEBRASGO. Manual de orientao em ginecologia oncolgica. Brasil; 2010.
Moore DH, Koh W, McGuire WP, Wilkinson EJ. Vulva ln: Principies and practice of
gynecologic oncology. 5. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
p. 553-90.
978-85-4120-271-8
Captulo 49
NEOPLASIAS MALIGNAS DA VAGINA

EPIDEMIOLOGIA
A neoplasia primria rara, correspondendo a 1 a 2% das neoplasias

malignas ginecolgicas, sendo mais frequente na 6 e 7 dcada de
vida. 80 a 90% das leses so metastticas.
FATORES DE RISCO
A infeco por HPV est associada em mais de 60% dos casos. Outros
fatores de risco so radioterapia plvica pregressa, doenas imunossupressoras e exposio durante a gestao a dietilestilbestrol (DES).
TIPOS HISTOLGICOS
Tipo histolgico mais comum o carcinoma epidermoide (85 %) seguido pelo adenocarcinoma (1 O %).
SINTOMAS
Corrimento vaginal de odor ftido, sinusorragia, sangramento genital.
VIAS DE DISSEMINAAO
A disseminao principal via linftica.
ESTADIAMENTO
Cirrgico.
NEOPLASIAS MALIGNAS DA VAGINA
173
TRATAMENTO SEGUNDO O ESTADIAMENTO (FIGO 2009)
Estdio 1
- Limitado
parede vaginal
Cncer de vag ina

- Leso,
sangramento
genital, corrimento
ftido
1/3 superior
Histerectomia
rad ical +
colpectomia superior
+ linfadenectomia
plvica
1/3 mdio
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
1/3 inferior
Vu lvectom ia +
exrese do 1/3
inferior da vagina +
linfadenectoma
ingui nal bilateral
Estdio li
- Envolve tecido
subvagina l, mas
no se estende
parede plvica
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estdio Ili
- Extenso at
parede plvica
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
IVa -Tumor
invadindo mucosa
vesical e/ou retal, osso
plvico e/ou
linfonodos reg ionais
bi laterais
--
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estdio IV
IVb - Metstases
distncia
Radioterapia+
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Figura 49.1 - Tratamento segundo o estadiamento (Figo 2009).
SOBREVIDA (EM 5 ANOS)
Estdio
Estdio
Estdio
Estdio
1: 75 a 100 %.
li: 49 a 75 % .
Ili: O a 45 %.
clnico IV: O a 30 %.
American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Atlanta: American Cancer Society;
2011.
Crdenes HR, Schilder JM, Roth LM. Vagina. ln: Principies and practice of gynecologic
oncology. 5. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 591-622.
FEBRASGO. Manual de orientao em ginecologia oncolgica. Brasil, 201 O.
Pereira MA, Nicolau SM, Gonalves WJ, Lima GR. Neoplasias malignas da vagina. ln:
Ginecologia - UNIFESP-EPM. Barueri: Manole; 2009. p. 665-9.
Captulo 50
NEOPLASIAS MALIGNAS DO COLO UTERINO

EPIDEMIOLOGIA
a mais frequente neoplasia genital feminina em pases subdesenvolvidos.

A fase precursora para doena invasiva tem durao mdia de 10 anos.
No Brasil, a 2 neoplasia mais frequente na mulher, excluindo-se cncer
de pele no-melanoma.
FATORES DE RISCO
Infeco por HPV (fator isolado mais importante); incio precoce da vida
sexual e mltiplos parceiros; multiparidade; tabagismo; baixo nvel socioeconmico; uso prolongado de anticoncepcionais orais por mais de
1O anos; doenas imunossupressoras; radioterapia plvica pregressa.
TIPOS HISTOLGICOS
Carcinoma epidermoide (85-90%).
Adenocarcinoma (10-15%).
SINTOMAS
Sangramento genital, principalmente aps o coito (sinusorragia) e corrimento genital de odor ftido so os mais comuns.
Em estdios avanados podemos encontrar tambm dor plvica, alteraes urinrias e/ou intestinais, linfedema unilateral de membro inferior.
VIAS DE DISSEMINAAO
Continuidade e contiguidade: invaso progressiva de vagina e/ou paramtrios e secundariamente de bexiga e/ou reto.
Linftica: principalmente para linfonodos obturatrios e ilacos.
Hematognica: 33% para fgado e 33% para pulmo.
ESTADIAMENTO
a nica neoplasia ginecolgica cujo estadiamento ainda fundamentalmente clnico (exame fsico e ginecolgico completos), podendo-se incluir
alguns exames complementares, entre eles: enema baritado, urografia
excretora e radiografia de trax, alm de cistoscopia e retossigmoidoscopia.
Outros estudos de imagem (tomografia computadorizada, ressonncia
magntica, ultrassonografia, cintilografia, laparoscopia e PET-CT) so opcionais e, segundo a FIGO 2009, no alteram o estadiamento.
175
TRATAMENTO
Estdio la1
- Invaso
< 3 mm de
profundidade
e< 7 mm de
extenso
Estdio la
- Identificado
apenas
m1croscop1camente
Estdio la2
- Invaso
3 a 5 mm de
profundidade
e< 7 mm de
extenso
Estdio 1
Estd io lb
- Leses clnicas
limitadas ao
colo do tero
ou leses
pr-cln icas
.
maiores que o
Estdio la
Desej a
preservar a
fertil idade
Conizao
Prole
constituda
H isterectom ia
simples
Desej a
preservar a
fertil idade
Traquelectom ia +
linfadenectomia
plvica
Prole
constituda
H isterectom ia
simples+
linfadenectomia
plvica
Deseja preservar
a fertilidade
Traquelectom ia
radical
Estdio lb1
- Tumor entre
5 mm e 4cm
de extenso
Wertheim-Meigs
Estdio lb2
- Leses clnicas
.
maiores que
4cm
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estd io lla 1
- Envolvimento
de 1/3 superior - - Wertheim-Meigs
da vag ina e
tumor< 4 cm
Cncer do colo
uterino
- Sangramento
genital,
s1nusorrog1a,
corrimento
ftido
Estd io li
-Tumor
estende-se alm
da crvice sem
atingir a parede
plvica ou 1/3
inferior da
.
vagina
Estdio Ili
-Tumor
estende-se at a
parede plvica
podendo
envolver 1/3
inferior da
.
vagina
Estd io IV
-Tumor
estende-se alm
da pelve
verdadeira. Pode
envolver bexiga
e reto
Estd io lla2
- Envolvimento
de 1/3 superior
da vag ina e
tumor> 4 cm
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estdio llb
- Envolvimento
do paramtrio
sem atingir a
parede plvica
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estdio
ll la - Envolvimento
do 1/3 inferior
da vagina sem
extenso
parede plvica
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estd io lllb
- Extenso
parede plvica
e/ou
hidronefrose ou
excluso renal
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estd io IVa
- Tumor
estende-se a
rgos adjacentes
(mucosa vesical
e/ou retal)
Radioterapia +
quimioterapia
sensibilizante
(cisplatina)
Estdio IVb
- Metstases
distncia (inclu i
linfonodos
periarticos e
ingu inais)
Tratamento
individualizado
Figura 50.1 - Tratamento segundo o estadiamento (Figo, 2009).
176
Sobrevida (em 5 anos):

- Estdio 1=80 a 95%.
- Estdio lla = 64 a 83%.
- Estdio llb = 58 a 66%.
- Estdio llla = 45%.
- Estdio lllb = 36%.
- Estdio IV= 14%.
Pacientes com comprometimento linfonodal tm pior prognstico
e menor sobrevida.
PARMETROS HISTOLGICOS DE RISCO PARA RECORRNCIA
Alto risco: comprometimento linfonodal, margens cirrgicas comprometidas ou exguas e paramtrios comprometidos.
Risco intermedirio: invaso angiolinftica, invaso estromal profunda (maior que 2/3) e tamanho (maior que 2cm).
American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Atlanta: American Cancer
Society; 2011.
FEBRASGO. Manual de orientao em ginecologia oncolgica. Brasil, 201 O.
Filho RCS, Marques RM, Nicolau SM, Gonalves WJ, Lima GR. Carcinoma invasor do colo
do tero. ln: Ginecologia - UNIFESP-EPM. Barueri: Manole; 2009. p. 672-86.
NCCN Clinica! Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cervical cancer.
Version 1.2012.
Randall ME, Michael H, Long Ili H, Tedjarati S. Uterine cervix. ln: Principies and practice
of gynecologic oncology. 5. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
p. 623-82.
978-85-4120-271-8
Captulo 51
SARCOMAS UTERINOS
Formas raras de neoplasia maligna, juntos formam um grupo heterogneo de tumores que tem em comum a linhagem mesenquimal podendo apresentar associao de outros componentes.
EPIDEMIOLOGIA
Menos de 1% dos cnceres ginecolgicos. 2 a 5% dos CA de corpo de
tero.
,
IDADE MEDIA
Varia de acordo com tipo histolgico.
FATORES DE RISCO
Antecedente de radiao plvica prvia (realizada 25 anos antes do
diagnstico).
SINAIS E SINTOMAS
Sangramento vaginal anormal (70 a 90% dos casos), dor plvica (33%
dos casos), aumento do volume uterino, massa plvica.
PROGNSTICO
Potencial de metastatizao varia com o tipo histolgico e o grau
histolgico.
178 SARCOMAS UTERINOS
TIPOS HISTOLGICOS MAIS COMUNS (FIGURA 51.1)

Sarcomas
Carcinossarcoma
Adenossarcoma
Sarcoma do estrema
Leiomiossarcoma
Componente
epitelial e
mesenquimal
(ambos malignos)
Pode haver elevao
do CA-125
Relacionados com
irradiao plvica e
com o uso de
tamoxifeno
Altamente
agressivos
(prognstico
reservado)
Menos frequente
Grandes massas
poli poides
Componente
epitelial benigno
e mesenquimal
maligno
4 e 5 dcadas
Em geral, de
baixo grau e de
malignidade e
apresenta bom
prognstico
Neoplasia
maligna do
estrema do
endomtrio
Geralmente de
baixo grau
Usualmente
expressam
receptores
hormonais
Tipo mais
comum
Altamente
agressivo
Disseminao
hematognica
preferencial
6 dcada
Figura 51.1 - Tipos histolgicos.
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO (FIGURA 51.2)
Sarcomas
Estdio 1 - Tumor
limitado ao tero
Histerectomia tota l +
sa 1pi ngoforectom ia
bilateral com
linfadenectomia
nos carcinomas
Estdio li - Tumor
estende-se pelve
Histerectomia total +
sa 1pi ngoforectom ia
bilateral + resseco
tumora l completa +
1i nfadenectom ia seletiva
Estdio Ili - Tumor

invade tecidos
abdominais
Resseco tumoral
completa+
linfadenectomia seletiva
+qu imioterapia
adjuvante
IVa - Invaso de mucosas

vesicais e/ou intestinais
Quimioterapia +
hormonioterapia
individualizadas
IVb - Metstases
distncia
Quimioterapia +
hormonioterapia
individualizadas
Estdio IV
Figura 51.2 - Estadiamento e tratamento.
SARCOMAS UTERINOS 179
Observaes
Em caso de invaso do colo uterino a histerectomia total deve ser substituda
pela cirurgia radical.
Em caso de leiomiossarcomas na pr-menopausa no existe a necessidade de realizar salpingoforectomia bilateral nos estgios iniciais.
O carcinossarcoma deve ser estadiado e tratado como o carcinoma de endomtrio.
Nos sarcomas do estroma, a salpingoforectomia bilateral mandatria, pois o estrognio pode atuar como agente estimulante do tumor.
Em casos individualizados realizar radioterapia adjuvante (principalmente braquiterapia), que atua na reduo da recidiva local.
Em caso de quimioterapia, a doxorrubicina o agente mais efetivo para o
leiomiossarcoma.
2011.
FEBRASGO. Manual de orientao em ginecologia oncolgica. 201 O.
lmianoski F, Abro KC, Ricci MD, Piato S. Sarcomas ginecolgicos. ln: Ricci MD, Piato JRM,
Piato S, Pinotti JA. Oncologia ginecolgica - Aspectos atuais do diagnstico e do
tratamento. Barueri: Manole; 2008. p. 259-75.
NCCN Guidelines. Uterine neoplasms. Version 3.2012. 2012
Nicolau SM, Lacordia PL, Focchi GRA, Carvalho CRN, Gonalves WJ, Baracat EC. Neoplasias
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Ginecologia - UNIFESP-EPM. Barueri: Manole; 2009. p. 707-15.
Sutton G, Kavanagh J, Wolfson A, Tonos C. Corpus: mesenchymal tumors. ln: Barakat RR,
Markman M, Randall ME. Principies and practice of gynecologic oncology. 5. ed.
Baltimore: Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 733-61.
978-85-4120-271-8
Captulo 52
LESOES PRECURSORAS DE
,
ADENOCARCINOMA DO ENDOMETRIO
A hiperplasia uma adaptao reversvel do tecido.

Hiperplasia endometrial conceituada como a proliferao de glndulas com o aumento na relao glndula/estroma.
Em caso de atipia citolgica torna-se um fator de risco que pode levar
ao cncer do endomtrio por progresso da leso (as hiperplasias
complexas atpicas tem risco de at 29% de evoluo para um adenocarcinoma).
,
IDADE MEDIA
Pico de incidncia da hiperplasia sem atipia em torno dos 50 anos e
da hiperplasia com atipia em torno dos 60 anos.
FATORES DE RISCO
Exposio prolongada e/ou contnua a altas taxas de estrgeno.
SINAIS E SINTOMAS
A principal queixa o sangramento genital. Porm a paciente pode
ser assintomtica sendo apenas um achado de exame de rotina, neste
caso, a ultrassonografia transvaginal em pacientes na ps-menopausa
possui sensibilidade de at 96% para a suspeita de hiperplasia, se levarmos em considerao, como ponto de corte, um eco endometrial
igual ou maior do que 5 mm.
CLASSIFICAAO E RISCO
As hiperplasias podem ser classificadas da seguinte maneira (risco de progresso para cncer do endomtrio entre parnteses) - Figura 52.1.
LESES PRECURSORAS DE ADENOCARCINOMA DO ENDOMTRIO 181

Hiperplasia endometria l
Simples
Sem atipias (1 o/o}
Complexa
Com atipias (8%)
Sem atipias (3%)
Com atipias (29o/o}
Figura 52.1 - Classificao das hiperplasias.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO (FIGURA 52.2)

Eco endometria 1 (USTV)
< 5 mm sem terapia hormona l

< 1O mm com terapia hormona l
Assintomtica
Acompanhamento
Exame com biopsia para

diagnstico (curetagem,
histeroscopia, biopsia
por aspirao}*
Sangramento vaginal
ou persistncia do
espessamento
Endomtrio atrfico
ou proliferativo
Hiperplasia
Hiperplasia simples
sem atipias
Hiperplasia simples
com atipias
Progestgeno
(histerectomia}**
H isterectomia
total (tratamento
conservador)
Hiperplasia complexa _ _ ___.______ Hiperplasia complexa

sem atipias
com atipias
Progestgeno
(histerectomia}**
5 mm sem terapia
hormonal
~ 10 mm com
terapia hormonal
Histerectomia
total (tratamento
conservador)
Figura 52.2 - Diagnstico e tratamento.
Seguimento normal
Para realizao da biopsia por

aspirao, pode-se utilizar o
Pipelle e a cureta de Novak.
** No tratamento das hiperplasias
simples ou complexas sem
atipias, pode-se optar pela
histerectomia total em casos
selecionados e em pacientes
,
na pos-menopausa.
*
182 LESES PRECURSORAS DE ADENOCARCINOMA DO ENDOMTRIO

Observaes
Para realizao da biopsia por aspirao podemos utilizar o Pipelle e a cureta de
Novak.
No tratamento das hiperplasias simples ou complexas sem atipias podemos optar
pela histerectomia total em casos selecionados e em pacientes na ps-menopausa.
O tratamento das hiperplasias pode ser conservador e deve ser levado em considerao, assim como a idade da paciente, o desejo de futura gravidez e o risco
. , .
c1rurg1co.
Em caso de pacientes com desejo reprodutivo e hiperplasia atpica, uma opo
progestgeno em altas doses (acetato de megestrol 160 mg/dia durante 120 dias)
acrescido do seguimento trimestral com histeroscopia.
Para hiperplasias simples ou complexas sem atipias, podemos utilizar: acetato de
medroxiprogesterona 1O mg/dia, acetato de megestrol 20 a 40 mg/dia (promove
remisso em 90% dos casos).
O uso de DIU com levonorgestrel e os agonistas do GnRH (resulta em at 83% de
regresso da leso) so opes viveis.
Importante: Em 43% das hiperplasias atpicas pode coexistir o adenocarcinoma
de endomtrio. Sendo assim, em certos casos, o anatomopatolgico da biopsia
pode no ser representativo e a paciente ser portadora de adenocarcinoma.
2011.
FEBRASGO. Manual de orientao em ginecologia oncolgica. 2010.
Gonalves WJ, Stavale JN, Nicolau SM, Lima GR. Leses precursoras do adenocarcinoma do
endomtrio. ln: Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia - UNIFESP-EPM.
Barueri: Manole; 2009. p. 687-91.
McMeekin DS, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. ln: Barakat
RR, Markman M, Randall ME. Principies and practice of gynecologic oncology. 5. ed.
Ricci MD, Giribela AHG. Hiperplasias endometriais. ln: Ricci MD, Piato JRM, Piato S, Pinotti
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Barueri: Manole; 2008. p. 81-9.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 53
,
NEOPLASIAS MALIGNAS DO ENDOMETRIO

EPIDEMIOLOGIA
Em pases desenvolvidos a neoplasia maligna do trato genital feminino mais frequente. No Brasil, a segunda mais frequente, atrs apenas do cncer do colo uterino.
,
IDADE MEDIA
Sexta dcada de vida. Apenas 5% dos casos ocorrem em faixa etria
mais jovem do que a 4 dcada.
FATORES DE RISCO
Idade, obesidade, diabetes, menopausa tardia e menarca precoce,
nuliparidade, anovulao crnica, hiperplasia ou plipo endometrial,
sndrome de Lynch li, tumores ovarianos produtores de estrgeno,
uso de Tamoxifeno.
SINAIS E SINTOMAS
Sangramento genital (95% dos casos). Tambm podemos encontrar:
dor plvica, sensao de peso em baixo ventre, clulas atpicas no
exame colpocitolgico, piometra, entre outros.
TIPOS HISTOLGICOS
Dentre os tipos histolgicos mais comuns encontramos: Adenocarcinoma endometrioide (80%), Adenocarcinoma seroso (10%), Adenocarcinoma de clulas claras (4%), Adenocarcinoma mucinoso (4 a 5%).
Os adenocarcinomas endometrioides so, em sua maioria, bem a moderadamente diferenciados. Tumores com evidente associao exposio estrognica (vide fatores de risco). Considerado por muitos
autores como carcinoma tipo 1. Associados a mutao gentica do
pten. Tem na hiperplasia atpica uma leso precursora.
Os demais tipos histolgicos no possuem associao clara com altos
nveis estrognicos, em geral agrupados como tipo li, e so em sua
maioria leses de alto grau (pouco diferenciadas) ligadas a mutao
gentica do p53. A incidncia maior em mulheres de idade mais
avanada (7 e 8 dcadas de vida) e possui pior prognstico.
184
NEOPLASIAS MALIGNAS DO ENDOMTRIO
RASTREAMENTO
No existe para a populao geral, porm pacientes com mltiplos

fatores de risco devem ser orientadas quanto aos principais sintomas
e a necessidade de procurar atendimento mdico imediato. A exceo
do rastreamento so as pacientes com diagnstico de Sndrome de
Lynch li (confirmao da mutao gentica) ou familiar portador da
mesma, pois nestes casos devemos realizar biopsia endometrial anual
a partir dos 35 anos de idade.
DIAGNSTICO
Suspeita-se com anamnese e exame fsico associado a exame de imagem (ultrassonografia na maioria dos casos) e confirma-se com o anatomopatolgico, que pode ser realizado atravs de histeroscopia,
curetagem ou biopsia por aspirao (Pipelle, Novak).
MARCADOR
O CA-125 elevado correlaciona-se com doena avanada em 85% dos

casos.
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO (FIGURA 53.1)
O estadiamento e o tratamento so cirrgicos.
Estdio la - Tumor limitado ao

endomtrio ou invaso< 50%
da espessura miometrial
salpingofoorectomia bilateral+
omentectomia + linfadenectomia
plvica e periartica + lavado peritoneal
Estdio lb - Invaso > SO o/o da

espessura miometrial e/ou
glandular do colo uterino
salpingooforectomia bilateral +
omentectomia + linfadenectomia plvica
e periartica +lavado peritoneal
Estdio 1- Tumor confinado

ao corpo uterino
Estdio li - Tumor invade o

estroma cervical, mas
ainda limitado ao tero
Histerectomia total ampliada+

salpingooforectomia bilateral+
- - - - omentectomia + linfadenectomia
plvica e periartica + lavado
peritoneal + radioterapia
llla - Tumor invadindo a serosa
uterina e/ou anexos
Cncer do endomtrio Sangramento genital

(ps-menopausa principalmente}
espessamento endometrial ao USTV
Estdio Ili - Tumor com

infiltrao local ou regional
lllb - Envolvimento vaginal

e/ou parametrial
Histerectomia total ampliada +

e periartica + lavado peritoneal +
radioterapia +quimioterapia
Histerectomia total ampliada+
- - - - omentectomia + linfadenectomia plvica
e periartica + lavado peritoneal +
radioterapia + quimioterapia
lllc1 - Linfonodos plvicos
com prometidos
zm

e periartica +lavado peritoneal+
radioterapia +quimioterapia
11 lc
lllc2 - Linfonodos retroperitoneais

comprometidos
IVa - Tumor invade a mucosa

vesica 1 e/ou intestina 1
Radioterapia+ quimioterapia
(Carbo + Taxol ou Carbo +
Doxorrubicina + Taxol}
Estdio IV - Invaso de rgos

adjacentes ou distncia
IVb - Metstases distncia
(incluindo as intra-abdominais
e/ou linfonodos inguinais}
Quimioterapia (Carbo + Taxol ou

Carbo + Doxorrubicina + Taxol}
- Considerar radioterapia e
hormon ioterapia paliativos

omentectomia + linfadenectomia
plvica e periartica + lavado
peritoneal + radioterapia com campo
estendido + quimioterapia
o""O
);:
VI
)>
VI
s::
)>
-G)
z
)>
VI
o
o
m
o
o
s::
m
-1
::o
-
-a.
00
U'I
186
NEOPLASIAS MALIGNAS DO ENDOMTRIO
Observaes
No ato intraoperatrio pode-se realizar o exame de congelao.

A Linfadenectomia pode ser seletiva em casos de tipo histolgico endometrioide
e bem diferenciado em estdio inicial (IAG1 e IAG2), podemos realizar apenas a
inspeo palpatria das cadeias linfticas. Nestes casos, a omentectomia tambm no recomendada (no possui nvel de evidncia A).
Em caso de tipo histolgico adverso (seroso ou clulas claras) existe benefcio de
quimioterapia (Carbo +Taxai ou Cisplatina + Doxorrubicina +Taxai) e Radioterapia em todos os estdios.
Em caso de grau histolgico G3 (pouco diferenciado) existe benefcio de realizar
radioterapia em todos os estgios.
Em caso de tumor stmico ou estdio li, deve-se realizar histerectomia radical
(que envolve parametrectomia).
Em caso de recidivas/recorrncias =individualizar os casos; sendo a reabordagem
cirrgica, a radioterapia, a quimioterapia sistmica (Carbo +Taxai ou Cisplatina
+ Doxorrubicina +Taxai) e a hormonioterapia opes viveis.
Fatores prognsticos: Tipo histolgico adverso ou tumor pouco diferenciado,
citologia peritoneal positiva (apesar de no alterar o estadiamento, demonstra
disseminao peritoneal mais provvel) e invaso angiolinftica presente.
SOBREVIDA
Chega a 90% no estadia IA caindo para menos de 10% no IVB.

American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Atlanta : American Cancer Society;
2011.
Bortoletto CCR, Nicolau SM, Gonalves WJ, Lima GR. Neoplasias malignas do endomtrio.
ln: Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia - UNIFESP-EPM. Barueri: Manole;
2009. p. 693-706.
McMeekin DS, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. ln: Barakat
RR, Markman M, Randall ME. Principies and pradice of gynecologic oncology. 5. ed.
Baltimore: Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins; 2009.p. 683-732.
NCCN Guidelines. Uterine neoplasms. Version 3.2012. 2012
Ricci MD, Filho MC, Piato S, Pinotti JA. Cncer de endomtrio. ln: Ricci MD, Piato JRM,
97 8-85-4120-271-8
Captulo 54
,
NEOPLASIAS BENIGNAS DE OVARIO

Os tumores anexiais so frequentemente diagnosticados em exames de

rotina e a sintomatologia costuma variar de acordo com a sua apresentao (tamanho, localizao, etiologia) e o seu status (estvel, roto, torcido).
Estima-se que uma em cada trs mulheres pode apresentar massa
anexial no decorrer da vida. O importante conseguir diferenciar massas benignas e/ou funcionais de neoplasias malignas. O ndice de risco de
malignidade uma das ferramentas que pode nos auxiliar na triagem
de casos potencialmente malignos.
NDICE DE RISCO DE MALIGNIDADE - (FIGURA 54.1)
Status menopausa!
(SM)
Pr-menopausa = 1
Ps-menopausa = 3
X
Exame de imagem
O ou 1 caracterstica = 1
2 ou + caractersticas = 3
X
CA-125
Valor absoluto
Figura 54.1 - ndice de risco de malignidade.
Com a multiplicao dos trs fatores descritos (SM x EI x CA-125), obtm-se o nmero do ndice de risco de malignidade (IRM) e pode-se
class ifi c-1 o.
O IRM maior do que 200 determina um risco de aproximadamente
75% de a massa anexial ser maligna.
Utiliza-se parmetros da ultrassonografia transvaginal para o clculo
do IRM.
188 NEOPLASIAS BENIGNAS DE OVRIO

Benigno
Maligno
Liso
Paredes finas
Septaes finas
Ausncia de reas slidas
Paredes e/ou septaes espessas (> 3 mm)

reas slidas
Ascite
Bilateralidade
Figura 54.2 - Caractersticas ultrassonografia transvaginal.
Outros exames de imagem tambm tm boa especificidade e sensibilidade na avaliao do risco de malignidade. A ressonncia magntica
a que possui maior acurcia dentre os mtodos.
Ressonncia magntica - Critrios de malignidade:
- Tumor> 4 cm.
- Paredes grosseiras (> 3 mm).
- Septaes grosseiras (> 3 mm).
- Presena de vegetaes e/ou nodularidades.
- Tumor slido ou presena de grande componente slido.
Observaes
O CA-125 pode estar aumentado em casos de endometriose, molstia inflamatria plvica, gravidez, outras neoplasias malignas (como linfomas) e at mesmo
em processos como diarreia e gripe.
A rpida velocidade de crescimento deve ser vista como risco de malignidade.
O ndice de resistncia do ultrassom Doppler possui papel controverso.
Assim como as neoplasias malignas de ovrio (Captulo 55), as neoplasias benignas podem ser divididas em tipos histolgicos:
Neoplasias de ovrio
Epiteliais
Mais comuns:
cistoadenoma seroso,
cistoadenoma mucinoso
Germinativos
Mais comum: teratoma
cstico benigno
Cordo sexual
e estroma
Mais comum:
fibroma
Figura 54.3 - Neoplasias benignas de ovrio.
TRATAMENTO
Considerando o IRM, a idade da paciente e o tamanho do tumor, entre
outros aspectos, existem algumas opes de tratamento das massas
anexiais, que pode ser expectante, hormonioterapia ou cirurgia (laparotmica ou laparoscpica).
USTV + CA-125
Tumor cstico
unifolicular < 5 cm
de dimetro
Tumor complexo
< 5 cm de dimetro
e CA-125 normal
Tumor complexo
< 5 cm de dimetro
e CA-125 aumentado
Tumor complexo
> 5 cm
IRM > 200
USTV + CA-125
semestral
Repetir USTV +
CA-125 em
4 semanas
Cirurgia com
congelao
Cirurgia com
congelao
Cirurgia com
congelao
zm
o
'"'O
Resoluo
espontnea
Tumor complexo
persistente < 5 cm
~
VI
-)>
VI
OJ
z-
G)
)>
VI
Queda do
CA-125 =seguimento
3 a 6 meses intervalo
com USTV
Figura 54.4 - Tratamento das neoplasias benignas de ovrio.
___._
Aumento
CA-125 = cirurgia
+ congelao
<
)>::o
-
-a.
00
\O
190 NEOPLASIAS BENIGNAS DE OVRIO
2011.
Gonalves WJ, Bortoletto CCR, Nicolau SM, Lima GR. Neoplasias benignas do ovrio. ln:
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia UNIFESP-EPM. Barueri: Manole; 2009.
p. 725-34.
Fleming GF, Ronnet BM, Seidman J, Zaino RJ, Rubin se. Epithelial ovarian cancer. ln:
Barakat RR, Markman M, Randall ME. Principies and pradice of gynecologic
oncology. 5. ed. Baltimore: Wolters Kluwer Health - Lippincott Williams & Wilkins;
2009. p. 763-835.
Gershenson DM, Hartmann LC, Young RH. Ovarian sex cord-stromal tumors. ln: Barakat
Matei DE, Michael H, Russel AH, Gershenson DM. Ovarian germ cell tumors. ln: Barakat
Ricci MD, Colombo L, Piato JRM, Piato S. Cncer no-epitelial de ovrio. ln: Ricci MD, Piato
JRM, Piato S, Pinotti JA. Oncologia ginecolgica -Aspectos atuais do diagnstico e do
Ricci MD, Giribela AHG, Piato JRM. Cncer epitelial de ovrio. ln: Ricci MD, Piato JRM,
97 8-85-4120-271-8
Captulo 55
,
NEOPLASIAS MALIGNAS DE OVARIO

Neoplasia mais letal dentre os tumores ginecolgicos. No h evidncia

para realizao de exame de rastreamento.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 6% das neoplasias malignas em mulheres. 70% das pacientes
tm diagnstico tardio (estdios avanados - Ili ou IV). O risco de
desenvolver neoplasia maligna ovariana trs vezes maior em caso
de parente de primeiro grau acometido.
,
IDADE MEDIA
Varia de acordo com tipo histolgico.
FATORES DE RISCO
Ps-menopausa, idade avanada, nuliparidade, infertilidade, menarca precoce, menopausa tardia e a mutao dos genes BRCA 1 e BRCA2
(risco de at 60% de Ca de ovrio).
SINAIS E SINTOMAS
Massa abdominal e queixas inespecficas (dispepsia, constipao intestinal, sintomas urinrios). Em casos avanados podemos encontrar
dor abdominoplvica, ascite, dispneia, derrame pleural e subocluso
intestina 1.
DIAGNSTICO
A ultrassonografia timo exame em caso de suspeita, mas para avaliar a extenso da doena, particularmente nos casos avanados, o
ideal utilizarmos exames de imagem como a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica. Os marcadores tumorais
podem estar elevados a depender do tipo histolgico, dentre eles o
mais comum o CA-125 que costuma estar muito elevado em doena
avanada e em tipo histolgico epitelial.
192
NEOPLASIAS MALIGNAS DE OVRIO
PADRAO DE DISSEMINAAO
Os cnceres ginecolgicos, em geral, se disseminam da mesma maneira: continuidade e contiguidade - via linftica - via hematognica
(metstases distncia). No caso dos cnceres de ovrio tipo histolgico epitelial temos uma via chamada seeding (do ingls, semear),
quando as clulas descamam e implantam-se, portanto temos: continuidade e contiguidade - seeding (transcelmica) - via Linftica - via
hematognica (metstases distncia).
TIPOS E SUBTIPOS HISTOLGICOS (FIGURAS 55.1 A 55.4)
Neoplasias do ovrio
Epiteliais
80 a 90% das neoplasias ovarianas
Incidncia crescente com a idade
(idade mdia: cerca da 6 dcada)
Tem como marcador o CA-125.
Em caso de tumores mucinosos,
os marcadores CA 19.9 e CEA
podem estar elevados
Possuem tamanhos e
composies variadas
Subtipos na Figura 55.2
Germinativos
Maioria na 2 e
3 dcadas
5 a 10o/o das
neoplasias
ovaria nas
Em sua maioria,
unilaterais
Subtipos na
Figura 55.3
Cordo sexual
e estroma
5a10%das
neoplasias
ovaria nas
Produtores
de hormnio
Subtipos na
Figura 55.4
Metastticos
Mais comumente de
origem Mlleriana e
trato gastrointestinal
Associados ao
Pseudomixoma peritonei
(ascite mucinosa)
Comumente bilaterais
Figura 55.1 - Neoplasias do ovrio.
Epiteliais
1
Serosos
60o/o dos
epiteliais
Maioria
benignos
Bilaterais em 2/3
dos malignos
So os malignos
mais comuns
Mucinosos
10 a 15o/o dos
epiteliais
Apenas 5% dos
casos so bilaterais
Atingem grandes
volumes
Pode ocorrer
carcinomatose
pseudom ixomatosa
Endometrioides
10 a 20% dos
epiteliais
Bilaterais em
30% dos casos
Benigno
Benigno
Benigno
Maligno
Maligno
Maligno
Figura 55.2 - Neoplasias epiteliais.
Clulas claras
Raro e agressivo
Associados
endometriose
Bilaterais em
40% dos casos
Prognstico
ruim
Outros
Clulas
transiciona is,
Brenner...
193
Germinativos
Te rato ma
Maduro
Imaturo
Apenas 1 o/o
dos teratomas
Marcadores
negativos,
no gera l
Raramente
bilaterais
Disgerminoma
Tumor
germinativo
maligno mais
comum
Unilaterais
em80%
Sensvel
radioterapia e
quimioterapia
90o/o das
recidivas
ocorrem nos 2
pr1me1ros anos
Tamanho do
tumor no tem
relao com o
prognstico
Seio
endodrmico
Tumor raro
Crescem
rapidamente
Produz
alfa-feto
protena
(marcador)
Raramente
bilateral
Coriocarcinoma
O no
gestaciona l
,
e raro
Altos valores
de Beta-HCG
Usualmente
mistos
Outros
Poliembrioma,
tumores
mistos...
Tecomas
Bilateralidade
incomum
(menos de 2o/o}
Produtores de
estrognio
(investigar
endomtrio
sempre)
Outros
Girandroblastoma ...
Monodrmicos
Grupos raros
Strume ovarii
,
.
e o mais
comum
Figura 55.3 - Neoplasias germinativas.
Cordo sexual e
estroma
Granulosa
70% dos tumores
do cordo sexual
Idade mdia:
5a dcada
Dividido em tipo
adulto (95%) e
tipo infantil
Capacidade de
produzir e liberar
estrgenos
lnibina B como
marcador tumoral
Reaparecimento
do tumor
frequente e
tardio (aps
15 anos)
Sertoli-Leydig
Tambm
conhecido como
androblastoma
Tumor raro
Mu lheres jovens
98o/o unilaterais
Tumores
produtores de
hormnios
Podem causar
virilizao em
60% dos casos
Fibromas
Tumores
benignos
1Oo/o bilaterais
Sndrome de
Meigs: ascite +
derrame
pleural+
massa anexial
(fibroma)
Figura 55.4 - Cordo sexual e estroma.
194
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
O tratamento e o estadiamento so cirrgicos.
Estdio la
- Limitado a
, .
um ovar10
Estdio 1- Tumor
limitado aos
, .
ovar1os
Cirurgia de
estadiamento
+ QT*
Cirurgia de
estadiamento
+ QT*
Estdio lc - Limitado
aos ovrios, porm
cpsula rota, tumor na superfcie
ovariana ou LP+
Cirurgia de
estadiamento
+QT
Estdio lb
- Limitado aos
dois ovrios
Estdio lla Extenso e/ou

comprometimento
de tero e/ou tubas
Estdio li - Tumor
com extenso
para pelve
Cncer do ovrio
- Dor abdominal,
aumento do
volume abdominal
Citorreduo
tima+ QT
Estdio llb
- Extenso para
outros tecidos
plvicos
Citorreduo
tima+ QT
Estdio llc - Tumor

no estdio lla ou llb,
porm cpsula rota,
tumor na superfcie
ovariana ou LP+
Citorreduo
tima+ QT
Estdio llla - Invaso

microscpica de
...- peritnio na cavidade abdominal com
linfonodos negativos
Citorreduo
tima+ QT
Estdio lllb Estdio Ili - Tumor

Implantes em
com implantes alm
da pelve (incluindo - - peritnio de cavidade abdominal < 2 cm e
cpsula heptica) e/ou
linfonodos negativos
linfonodos positivos
Citorreduo
tima+ QT
Estdio IVMetstases
distncia (incluindo
parnquima
heptico e derrame
pleural positivo)
Estdio lllc Implantes

peritoneais > 2 cm
ou 1i nfonodos
positivos
Quimioterapia +
citorreduo de
intervalo ou
citorred uo
tima ps-QT
Citorreduo
tima+ QT
195
Observaes
Em caso de tipo histolgico epitelial subtipo mucinoso, realizar apendicectomia.
Cirurgia de estadiamento: histerectomia total + salpingooforectomia bilateral +
omentectomia + lavado peritoneal + biopsias peritoneais aleatrias + linfadenectomia plvica+ linfadenectomia periartica (em caso de tumores germinativos
e do cordo sexual e/ou estroma a linfadenectomia ser seletiva e a preservao
do tero e anexo contra lateral deve ser discutida).
Cirurgia de citorreduo tima: cirurgia de estadiamento + resseco tumoral
completa (de todos os implantes) com doena residual < 1 cm. Idealmente sem
doena macroscpica visvel.
Caso, durante a programao cirrgica (avaliao clnica e exames de imagem),
julgue-se que a citorreduo primria no levar a uma citorreduo tima,
parte-se para a cirurgia de intervalo: trata-se da cirurgia habitual, mas realizada
entre os ciclos quimioterpicos, habitualmente entre o 3 e 4 ciclos.
Quando a cirurgia ocorre apenas aps o 6 ciclo, quando no caso de doena inicial
extensa e irressecvel, chamada citorreduo secundria.
Em caso de tipo histolgico epitelial a quimioterapia adjuvante ser realizada com
Carboplatina e Taxol (6 ciclos) a partir do estdio lb com grau histolgico G2 ou 3.
Em caso de tipo histolgico germinativo subtipo seio endodrmico a quimioterapia adjuvante ser realizada em todos os estdios com Bleomicina + Etoposide +
Platina (esquema BEP- 3 ou 4 ciclos).
Em caso de tipo histolgico germinativo subtipo Disgerminoma, a quimioterapia
adjuvante ser realizada a partir do estdio lb com Bleomicina + Etoposide +
Platina (esquema BEP - 3 ou 4 ciclos).
Em caso de tipo histolgico germinativo subtipo Teratoma imaturo, a quimioterapia adjuvante ser realizada com Bleomicina + Etoposide + Platina (esquema
BEP 3 ou 4 ciclos) a partir do estdio la com grau histolgico G2.
Em caso de tipo histolgico cordo sexual e estroma, a quimioterapia adjuvante
ser realizada a partir do estdio lc com Carboplatina e Taxol ou Bleomicina +
Etoposide +Platina (esquema BEP).
Em caso de recidiva/recorrncia de tumores tipo histolgico epitelial podemos utilizar as seguintes opes teraputicas: novo procedimento cirrgico (cirurgia de
resgate), novo tratamento quimioterpico com Carboplatina e Taxol (6 ciclos), tratamento quimioterpico com drogas de segunda ou terceira linha que inclui os
esquemas: Gencitabina + Ciclofosfamida (6 ciclos), Platina+ Adriamicina + lfosfamida (6 ciclos).
Em caso de recidiva/recorrncia de tumores tipo histolgico germinativo podemos
utilizar as seguintes opes teraputicas: novo procedimento cirrgico (cirurgia de
resgate), tratamento quimioterpico com outras drogas que inclui: Cisplatina +
lfosfamida + Vimblastina ou Cisplatina + lfosfamida + Taxol ou ainda Cisplatina
+ lfosfamida + Etoposide.
FATORES PROGNSTICOS
Estdio da doena no diagnstico, idade, tipo e subtipo histolgico,

ruptura espontnea da cpsula, status performance, volume residual
de doena aps cirurgia.
196
2011.
FEBRASGO. Manual de Orientao em Ginecologia Oncolgica. 2010.
Fleming GF, Ronnet BM, Seidman J, Zaino RJ, Rubin se. Epithelial ovarian cancer. ln:
Barakat RR, Markman M, Randall ME. Principies and pradice of gynecologic
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Gershenson DM, Hartmann LC, Young RH. Ovarian sex cord-stromal tumors. ln: Barakat
Gonalves WJ, Nicolau SM, Bortoletto CCR, Lima GR. Neoplasias malignas do ovrio. ln:
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Ricci MD, Colombo L, Piato JRM, Piato S. Cncer no-epitelial de ovrio. ln: Ricci MD, Piato
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Ricci MD, Giribela AHG, Piato JRM. Cncer epitelial de ovrio. ln: Ricci MD, Piato JRM,
97 8-85-4120-271-8
Captulo 56
,
QUIMIOTERAPIA ANTIBLASTICA
,
EM ONCOLOGIA GINECOLOGICA
CONSIDERAES PRVIAS AO TRATAMENTO QUIMIOTERPICO
Histria natural da doena:

- Diagnstico histopatolgico.
- Identificao do stio primrio.
- Estadiamento da doena.
- Padro de disseminao.
Caractersticas do paciente:
- Idade fisiolgica/status nutricional/status performance.
- Funo orgnica vital/reserva medular.
- Comorbidades.
- Extenso e complicaes de tratamentos pregressos.
Cuidados de suporte:
- Condies adequadas para avaliar, monitorar e tratar a toxicidade
potencial da droga.
- Estado emocional, social e financeiro do paciente.
- Apoio da famlia.
- Boa relao mdico-paciente.
Objetivos do tratamento:
- Parmetros para monitorar a resposta objetiva ao tratamento.
- Benefcios potenciais.
- Inteno curativa.
- Melhoria ou manuteno da qualidade de vida.
- Controle da doena.
- Paliao dos sintomas.
198
QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA GINECOLGICA
OBJETIVOS DO TRATAMENTO QUIMIOTERPICO

Tratamento primrio curativo: tem a finalidade de obter o controle
completo do tumor.
Tratamento adjuvante: quimioterapia realizada aps cirurgia curativa,
visa destruir clulas neoplsicas residuais, diminuir a incidncia de
metstases e esterilizar o stio primrio.
Tratamento neoadjuvante: visa a reduo do volume tumoral para
posterior complementao teraputica no caso de tumores avanados,
irressecveis primariamente.
Tratamento quimiorradioterpico: utilizado para potencializar a resposta tumoral radioterapia atravs de agentes com efeito radiossensibi 1izador.
Tratamento paliativo: no tem finalidade curativa. Visa melhorar a
qualidade de vida do paciente.
TIPOS DE FRMACOS UTILIZADOS EM QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA

Quadro 56.1 - CLASSIFICAO DOS QUIMIOTERPICOS
Agentes citotxicos
Agentes alquilantes e
compostos
correlatos
Antimetablitos
Antibiticos
citotxicos
Derivados vegeta is
Hormnios
Agentes diversos
Atuam atravs da formao de ligaes

covalentes com DNA; ao na sntese do
DNA; desencadeia o processo de apoptose
Estes agentes bloqueiam ou subvertem uma
ou mais vias metablicas envolvidas na
sntese de DNA
So substncias de origem microbiana
que impedem a diviso das clulas
nos mamferos
A maioria deles afeta especificamente a
funo dos microtbulos e, por
consequncia, a formao do fuso mittico
Os tumores derivados de tecidos
sensveis a hormnios podem ser
hormnio-dependentes
Seu crescimento pode ser inibido por:
hormnios de aes opostas; por
antagonistas de hormnios; por agentes
que inibem a sntese dos hormnios
relevantes
Drogas de ao especfica
Mostardas nitrogenadas {ciclofosfamida)

Nitrosureias
Anlogos da platina: cisplatina, carboplatina e oxaliplatina
Antagonistas do folato: metotrexato
Anlogos da pirimidina: fluorouacil, citarabina, gencitabina
Anlogos da purina: mercaptopurina
Antraciclinas {doxorrubicina)
Bleomicina
o
e
s:o
-i
m
::::o
)>
Alcaloides da vinca: vincristina, vimblastina e vindesina

Etoposide
Taxanos: paclitaxel e docetaxel
Campotecinas: irinotecan e topotecana
G1icocorticoi des
Estrognios {dietilestibestrol e etinilestradiol)
Anlogos de hormnio de liberao de
gonadotropi nas {goserel i na)
Anlogos da somatostatina {octreotida)
Antiestrognicos {tamoxifeno)
Inibidores de aromatase {anastrozol, letrozol)
Antiandrognicos {flutamida, ciproterona)
Anticorpos monoclonais:
Rituximabe
Trastuzumabe
Mesilato de imatinibe
Modificadores da resposta biolgica:
a-i nterferona
Aldesleucina
Tretinona
-o
)>
)>
-i
-tX'J
)>VI
-i
s:
oz
o
r
o
G)
)>
G)
-z
m
o
r
'
G)
)>
...a.
\O
\O
200 QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA GINECOLGICA
CONTROLE DE QUIMIOTOXICIDADE
Dosagem inicial de um tratamento quimioterpico baseia-se em:

- rea de superfcie corporal.
,
A rea
"altura (cm) x peso (kg)

= ---------3.600
- Funo heptica.
- Funo renal.
- Funo medular.
AVALIAAO E GRADUAAO DA TOXICIDADE MEDULAR

(BASEADO NO ESCORE CTCAE DE MIELOSSUPRESSO)
Tabela 56.1 - ESCORE DE MIELOSSUPRESSO
Componente
Sanguneo
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Leuccitos
(por mm 3)
LIN a 3.000
< 3.000 a 2.000
< 2.000 a 1.000
< 1.000
Granulcitos
(por mm 3)
LIN a 1.500
< 1.500 a 1.000
< 1.000 a 500
< 500
Hemoglobina
(g/df)
LIN a 10
< 10 a 8
< 8 a 6,5
< 6,5
Plaquetas
(por mm 3)
LIN a 75.000
< 75.000 a 50.000 < 50.000 a 25.000 < 25.000
* CTCAE =Common Terminology Criteria for Adverse Events.
Tabela 56.2 - CONDUTA NA TOXICIDADE MEDULAR

Componente
(Dia da Terapia) Parmetros
Grau
CTCAE
Dose ou Cronograma de
Modificao de Dose
Granulcitos
1.500/mm3
< 1.500/mm 3
O, 1
2, 3, 4
Dose plena de todas as drogas

Atraso da aplicao at
recuperao. Se j houve
atraso, reduo da dose em
um nvel
Plaquetas
Dentro dos limites
normais
< LIN a 75.000/mm3
< 75.000/mm 3

Atraso da aplicao
at a recuperao
Atraso da aplicao at
recuperao. Se j houve
atraso, reduo da dose
em um nvel
1
2
201
Tabela 56.3 - CONDUTA NA TOXICIDADE MEDULAR

Componente
(Nadir do Ciclo)
Granulcitos
Parmetros
> 1.000/mm 3
< 500/mm 3 por
'?:.07 dias
< 1.000/mm 3
com febre
Plaquetas
'?:. 50.000/mm 3
< 50.000/mm 3
com
sangramento
< 25.000/mm 3
Grau
CTCAE
Dose ou Cronograma de
Modificao de Dose
O, 1, 2

Reduo da dose em um nvel.
Se j reduziu, aplicar G-CSF
Reduo da dose em um nvel.
Se j reduziu, aplicar G-CSF
4
3, 4
O
1

Reduo da dose em um nvel
Reduo da dose em um nvel
AVALIAAO DA FUNAO RENAL

Agentes cujas doses devem ser corrigidas de acordo com a funo renal,
atravs do clearance de creatinina):
Ciclofosfamida.
Etoposide.
lfosfamida.
lrinotecan.
Metotrexato.
Topotecana.
Actinomicina D.
Bleomicina.
Capecitabine.
Carboplatina.
Cisplatina.
Tabela 56.4 - POTENCIAL EMETOGNICO DOS QUIMIOTERPICOS

Potencial Emetognico
Quimioterpico
Tratamento
Baixo potencial
Bleomicina
Derivados do taxano
Alcaloides da Vinca
5-FI uoru raci la
MTX
Mitomicina C
Gencitabina
Doxorru bici na
Topotecana
Anti-h istam n icos

Metoclopramida
Benzodiazepnicos
Corticoides
Haloperidol
Alto potencial
Carboplatina
Cisplatina
Cisclofosfamida
Dactionomicina
Antagonista do receptor
de 5-hidroxitriptamina
(5-HT3)
202 QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA GINECOLGICA
MONITORAMENTO DA RESPOSTA TUMORAL

AO TRATAMENTO QUIMIOTERPICO
Critrios de avaliao de resposta de tumores slidos (RECIST):
- Leso alvo: > 2 cm.
- Leso no alvo: < 2 cm.
Exame fsico:
- Deve ser restrito leses cutneas ou adenopatia superficial.
- Pode-se considerar leses plvicas mensurveis pelo exame fsico
ginecolgico.
Tomografia computadorizada/ressonncia magntica:
- So as tcnicas preferidas para monitorar a resposta tumoral.
Marcadores tumorais sricos:
- No so suficientes para declarar resposta, mas se inicialmente elevada, deve normalizar para designar uma resposta completa.
Resposta completa:
- Desaparecimento de todas as leses-alvo e no alvo, e normalizao dos marcadores tumorais (se for o caso).
Resposta parcial*:
- Desaparecimento de todas as leses alvo, sem progresso de leses
no alvo, sem aparecimento de novas leses, e persistncia de nveis anormais fabricante de tumor.
- Diminuio de pelo menos 30% na soma maior dimenso das leses-alvo (tendo como referncia a soma mais longa linha de base
dimenso), sem progresso de leses no alvo ou o aparecimento
de novas leses.
Doena em progresso**:
- Pelo menos um aumento de 20% na soma do maior dimenso das
leses alvo, tomando como referncia a menor soma do maior dimetro registrada desde o incio do tratamento, ou o aparecimento de
uma ou mais novas leses ou progresso de qualquer no leso alvo.
Doena estvel:
- Nem encolhimento suficiente de leses-alvo para se qualificar para
resposta parcial, nem aumento suficiente para se qualificar como
doena progressiva, tendo como referncia a menor soma dos maiores dimetro desde o incio do tratamento.
- No aparecimento de novas leses (alvo ou no alvo).
*
**
No caso da leso alvo ser apenas uma massa plvica nica medida pelo exame
fsico (no radiograficamente mensurvel), uma diminuio de 50% na maior
dimenso necessria.
No caso da leso alvo ser apenas uma massa plvica nica medida pelo exame
fsico (no radiograficamente mensurvel), um aumento de 50% no maior
dimetro necessria.
203
2011.
Bangalone DL. Drug information handbook for oncology - A complete guide to
combination chemotherapy regimens. 9. ed. Hudson: Lexicomp; 2011.
Bookman MA. Principies of chemotherpy in gynecologic cancer. ln: Principies and pradice
of gynecologic oncology. 5. ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
p. 381-408.
FEBRASGO. Manual de Orientao em Ginecologia Oncolgica. 2010.
NCCN Clinicai Pradice Guidelines in Oncology.
978-85-4120-271-8
Captulo 57
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE
COM CANCER GINECOLOGICO
A

O acompanhamento da paciente com cncer ginecolgico deve ser realizado por uma equipe multiprofissional com nutricionistas, psiclogos,
enfermagem e mdicos. Em cada visita ambulatorial de seguimento, a
anamnese deve ser espontnea no dirigida.
No existem, na literatura, protocolos de seguimento com grau de
evidncia A. Na EPM - UNIFESP, realiza-se da seguinte forma. Consultas
trimestrais nos dois primeiros anos, semestrais do segundo ao quinto
ano e anuais at completar 10 anos.
Aps esse perodo, recomenda-se acompanhamento ginecolgico
em servio no especializado.
Em cada consulta, o acompanhamento realizado de acordo com a
Tabela 57 .1.
Os exames de imagem devem ser individualizados. Na UNIFESP EPM, os exames so realizados anualmente, como mostra a Tabela 57.2,
ou de acordo com a sintomatologia da paciente.
O ultrassom transvaginal e o ultrassom de abdome podem ser substitudos pela tomografia computadorizada ou ressonncia magntica
de abdome-pelve.
Tabela 57.1 - ACOMPANHAMENTO DE CADA NEOPLASIA
CA
Vulva
CA
Vagina
Exame fsico
Citologia onctica
X*
X*
X*
Exame/Neoplasia
Colposcopia
Vulvoscopia
CA-125
CA Colo CA Corpo
CA
do tero do tero Ovrio
Outros marcadores
(a depender do
tipo histolgico)
*Nos cnceres de vulva, vagina e ovrio, a colpocitologia oncolgica deve ser
realizada anualmente, independentemente da fase do seguimento.
ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE COM CNCER GINECOLGICO
205
Tabela 57.2 - EXAMES REALIZADOS ANUALMENTE PARA CADA NEOPLASIA

CA
Vulva
CA
Vagina
CA Colo
do tero
CA Corpo
do tero
CA
Ovrio
U ltrassonog rafia
transvaginal
Ultrassonografia de
abdome total
Exame/Neoplasia
Radiografia de trax
2011.
Ribalta JCL, Lacordia PL, Nicolau SM. Acompanhamento da paciente com cncer ginecolgico. ln: Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia UNIFESP-EPM. Barueri: Manole;
2009. p. 791-3.
978-85-4120-271-8
Captulo 58
ALTERAAO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA

Dor e/ou nodularidade mamria que aparece no incio do menacme,

inicia-se ou, intensifica-se no perodo pr-menstrual e tende a desaparecer apos a menopausa.
Estmulo
estroprogestativo
Atividade proliferativa
da mama
AFBM
Figura 58.1 - Fisiopatologia.
Mastalgia cclica
Fluxo papilar
QC
- - - Nodularidade (espessamentos)
Cistos
Figura 58.2 - Quadro clnico.
Cuidado
Nodularidades que persistem aps 2 a 3 ciclos menstruais~ Diagnstico diferencial
com cncer e fibroadenoma.
ALTERAO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA
207
CISTOS MAMRIOS PALPVEIS

PAAF
Lquido
hemorrgico
Lquido no
hemorrgico
Figura 58.3 - Conduta nos cistos palpveis.
Hemorrgico: ~estudo citolgico ~ resseco cirrgica.

No hemorrgico: Reavaliar em 1 ms:
- Recidiva: nova puno.
- Resoluo: seguimento habitual.
CISTOS MAMRIOS NO PALPVEIS
Cistos mamrios
no palpveis
Simples
Indolores
Seguimento
habitual
Simples
Dolorosos
Complexos
PAAF
PAAF orientada
por USG
Lquido no
hemorrgico
Resseco cirrgica
por marcaao
pr-aspi rativa
Reavaliao
em 1 ms
Persistncia da
dor: nova puno
Resoluo da dor:
seguimento habitual
Figura 58.4 - Conduta nos cistos no palpveis.
208 ALTERAO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA
Boff RA, Wisintainer F. Mastologia moderna: abordagem multidisciplinar. Caxias do Sul:
Mesa Redonda; 2006.
Camargos AF, Silva Filho AL, Carneiro M, Lemos CNCD, Melo VH. Manual de sobrevivncia
do ginecologista e obstetra. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2009.
Giro MJBC, Lima GR, Baracat EC. editores. Ginecologia UNIFESP-EPM. Barueri: Manole;
2009.
Mastalgia: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Clinica!
practice guideline. JOGC Janvier; 2006.
Nazrio ACP, Rego MF, Oliveira VM. Ndulos benignos da mama: uma reviso dos diagnsticos diferenciais e conduta. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007;29(4): p. 211-9. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php ?script=sci_arttext&pid=S0100-72032007000
400008&1ng=en.
97 8-85-4120-271-8
Captulo 59
FLUXO PAPILAR
Juliana Roberti Prado
DEFINIAO
Sada de secreo papilar fora do ciclo gravdico-puerperal.
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO FLUXO PAPILAR
Tabela 59.1 - PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO FLUXO PAPILAR
Fisiolgico
Patolgico
No espontneo
Espontneo
Bilateral
Unilateral
Multiductal
Uniductal
Colorido
Hemtico ou aquoso
PRINCIPAIS CAUSAS DO FLUXO PAPILAR

Tabela 59.2 - PRINCIPAIS CAUSAS DO FLUXO PAPILAR
Patolgico
Medicamentoso
Patologias do Eixo Neuroendcrino
Papiloma intraductal Antipsicticos
Hipotireoidismo
Ectasia ductal
Inibidores H2
Adenoma de hipfise
Hiperplasia ductal
Anti-hipertensivos Distrbios hipotalmicos
Carcinoma ductal
ln situ
Invasivo
Antiemticos
Carcinoma broncognico
CLNICA
Pesquisa do ponto-gatilho: compresso digital ao redor da arola a

fim de comprovar o fluxo papilar. Com essa manobra possvel identificar a topografia do dueto acometido.
210 FLUXO PAPILAR

PRINCIPAIS MTODOS DIAGNSTICOS
Tabela 59.3 - PRINCIPAIS MTODOS DIAGNSTICOS
Mtodo Diagnstico
Caractersticas
Citologia do fluxo papilar
Em desuso
Puno aspirativa por

agulha fina
Elevado falso-negativo e baixo valor

pred itivo positivo
Mamografia
til na propedutica complementar

,
Ultrassom
Util na propedutica complementar
Ressonncia magntica
Alta sensibilidade, til na

propedutica complementar
Ductografia
Em desuso
Ductoscopia
Em estudo, ainda no disponvel
FLUXOGRAMA
Fluxo papilar espontneo
Investigao
Exame f sico
Mamog rafi a/Ultrassom
Negativa
Positiva
Investigar como
ndulo ou
conforme alterao
mamogrfica
Fluxo de dueto nico
M ltiplos duetos
Idade < 30 anos

ou amamenta
Idade> 40 anos
ou no amamenta
Sintomas no
incomodam
Sintomas
incomodam
Exrese seletiva
do dueto
Exrese seletiva
do dueto
Se no for possvel
identificar o dueto
suspeito, realizar
setorectomia
retroareolar
Orientao
Setorectomia
retroareolar
Figura 59.1 - Fluxograma do fluxo papilar espontneo.
FLUXO PAPILAR
211
Alcock C, Layer GT. Predicting occult malignancy in nipple discharge. ANZ J Surg. 2010;
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Chagas CR, Menke CH. Tratado de mastologia da SBM. Rio de Janeiro: Revinter; 2011.
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Kalu ON, Chow C, Wheeler A et ai. The diagnostic value of nipple discharge cytology:
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Montroni 1, Santini D, Zucchini G et ai. Nipple discharge: is its signif icance as a risk factor
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978-85-4120-271-8
Captulo 60
MASTITE
Gisele Tolaini Gomes Pereira
DEFINIAO
Processo inflamatrio da glndula mamria, e podem dividir se em
agudas ou crnicas ou conforme tabela a seguir.
Tabela 60.1 - CLASSIFICAO DAS MASTITES
Lactacionais
Staphylococcos aureus e
Streptococcus epidermids
Gestao e
, .
puerper10
No
ln especficas
lactacionais
Especficas
Periareolar
recidivante
Ectasia ductal
Poli bacteriana
Infecciosas
Luticas
Tuberculose
Mictica
No infecciosas
Sarcoidose
Diabetes/! pica
Corpo estranho
Doena de Mondor
por leo orgnico
Eczema areolar
Esteatonecrose
Poli bacteriana
Tabela 60.2 - TRATAMENTO DAS MASTITES

Subtipo
Epidemiologia
Fisiopatologia
Quadro Clnico
Lactacional
2 a 5 semana
de puerprio
lngurgitamento mamrio, malformaes Dor, hiperemia

papilares (papila plana/ invertida),
e calor local,
rachaduras, abraso da pele, evoluindo fissuras mamrias
com acometimento do tecido
conjuntivo interlobular do
parnquima, unilateralmente
Periareolar
recidivante
30 e 40 anos,
Metaplasia escamosa >oblitera a luz
90% tabagistas do dueto > estase dos produtos de
descamao > rolhas de queratina
> contaminao bacteriana ou ruptura
ductal e micro abscessos> duetos
ectasiados podem formar fstulas
Ectasia ductal
> 50 anos
Dor, hiperemia e calor

local, podendo
ocorrer sada de
material purulento
por fstula pra pele
ou papila
Dilatao dos duetos lactferos por conta Sada de fluxo papilar

da descamao de clulas ductais,
viscoso, purulento
podendo evoluir com ruptura dos
ou sebceo,
duetos e extravasamento do material
acompanhado
com o subsequente processo
por ardor e
inflamatrio e fibrose local
prurido papilar
Tratamento
Cefadroxil 500 mg, VO de
12/12h; Cefalexina 500 mg
VO de 6/6h, por 7 dias
Manter aleitamento
Ordenha local, boa higiene
Flora mista - Amoxacilina
500 mg +AC clavulmico
12 5 mg 8/8h por 7 a 1O dias
ou Cefalexina, 500 mg VO a
cada 6 h+ metronidazol
400 mg 8/8 h + ou
clindamicina 600 mg VO
6/6 h, por 7 a 10 dias
Medidas higinicas,
uso de antisspticos,
se sintomtica, pode-se
fazer uso de agon ista
dopaminrgico
s:
)>
VI
--1
---1
m
N
...a.
214 MASTITE
MASTITE LACTACIONAL (PUERPERAL)
Acometimento do tecido conjuntivo interlobular do parnquima,

unilateralmente.
Mais frequente em primpara, entre a 2 e a 5 semana do puerprio.
QC: dor, edema, hiperemia, aumento do calor local.
Etiologia: bactrias da boca do recm-nascido.
Classificao: epidmica x no epidmica (casual ou endmica):
- Epidmica: associa-se a infeces por Staphylococcus aureus, penicilinase-resistente, transmitido durante a internao hospitalar.
- No epidmica: a mais frequente. Ocorre aps as primeiras 2 semanas de lactao (6 Semana), com pico no perodo do desmame.
Evolui abscesso em 5 a 11 % dos casos.
Agente: Staphylococcus aureus penicilinase-resistente, Staphylococcus
epidermidis, Strepto do grupo B.
Fatores predisponentes: ingurgitamento mamrio, malformaes papilares (papila plana/invertida), rachaduras, abraso da pele.
Diagnstico feito por meio do quadro clnico, caso se suspeite de
mastite epidmica, deve-se solicitar cultura.
Tratamento: realizado por meio de antibitico terapia de incio precoce, com cefalosporinas de primeira gerao (cefadroxil 500 mg, VO de
12/12 h; cefalexina 500 mg VO de 6/6 h). Em casos mais severos, ABT
EV: Oxacilina 500 mg 6/6 ou Cefoxitina 1g EV, 8/8 h, por 7 a 1O dias.
No h contraindicao a manter o aleitamento, orienta-se ainda ordenha local delicada e boa higiene.
Se abscesso: puno aspirativa (nos casos de abscesso profundo o
procedimento pode ser guiado por ultrassonografia) ou drenagem
cirrgica sob anestesia geral (inciso no ponto de flutuao mximo,
explorao manual, lavagem exaustiva com soro fisiolgico e colocao de dreno de Penrose).
O diagnstico diferencial de qualquer mastite carcinoma inflamatrio.
MASTITE PERIAREOLAR RECIDIVANTE
Incidncia: sexo feminino, entre 30 e 40anos, corresponde a 7% das

afeces mamrias benignas.
Fator de risco: muito associada a tabagismo (90% dos casos).
Fisiopatologia: metaplasia escamosa do epitlio ductal infra-areolar,
que oblitera a luz do dueto, com consequente estase dos produtos de
descamao, formando rolhas de queratina. Pode ento ocorrer contaminao bacteriana que gera processo inflamatrio. A inflamao
Tb pode ser causada por ruptura ductal e microabscessos. Estes duetos
ectasiados podem formar fstulas que, inclusive, podem drenar para a
papila, causando fluxo papilar purulento:
- Tabagismo e processos infecciosos podem causar tal metaplasia.
Agente: flora composta por agentes anaerbios principalmente, mas h
ainda os aerbios (Staphylococcus aureus e Streptococcus epidermidis).
Quadro clnico: nesta mastite, h evoluo simples, quando se forma
apenas um pertuito fistuloso e complexo com muitos pertuitos. Nas
mastites complexas, pode ocorrer retrao de regio cicatricial:
MASTITE
215
- Ocorre a apario de tumorao associada a espessamento periareolar

e sinais flogsticos. Pode fistulizar para pele e contm contedo purulento. Tem como historia natural, o aparecimento de mltiplas recidivas.
Tratamento: clnico com antibioticoterapia com alvo a flora mista.
Esquemas:
- Primeira opo:
Amoxacilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg 8/8 h por 1O a
14 dias.
- Alternativas:
Cefalexina 500 mg VO 6/6 h + metronidazol 400 a 500 mg 8/8 h
por 1O a 14 dias.
Clindamicina 600 mg 6/6 h por 10 a 14 dias.
Sulfametoxazol 800 mg e trimetroprima 160 mg VO 12/12 h, por
1O a 14 dias.
Se evoluir com abscesso, o tratamento consiste em dren-lo e manter
antibioticoterapia.
Com a regresso da inflamao, indica-se setorectomia em fuso e exrese de fistula se recidivante e, mesmo assim, a incidncia de recorrncia de 1O a 15%. Por conta disto, indica-se teraputica profiltica
com metronidazol por 3 a 6 meses (250 a 400 mg ao dia). Se houver
fistula complexa, indica-se exciso dos duetos infrapapilares juntamente com as fistulas.
A medida de maior impacto na profilaxia de recorrncia ainda a
suspenso do hbito de fumar.
Diagnstico diferencial: carcinoma inflamatrio e outras causas de
mastite.
ECTASIA DUCTAL
Incidncia: mulheres com idade superior a 50 anos.

Fisiopatologia: A sua fisiopatologia precisa no clara, mas sabe-se
que ocorre dilatao dos duetos lactferos por conta da descamao
de clulas ductais, podendo evoluir com ruptura dos duetos e extravasamento do material com o subsequente processo inflamatrio
e fibrose local:
- Cerca de 25 a 30% das mulheres na ps-menopausa apresentam
atelectasia.
Quadro clnico: sada de fluxo papilar viscoso, purulento ou sebceo,
acompanhado por ardor e prurido papilar:
- Achados mamogrficos possveis: aumento de densidade retroareolar e calcificaes grosseiras lineares.
Tratamento: medidas higinicas, uso de antisspticos, se muito sintomtica, pode-se fazer uso de agonista dopaminrgico (bromocriptina
2,5 mg por dia ou cabergolina 0,5 mg/semana):
- Se mantiver sintomatologia ou intolerncia teraputica, indica-se
setorectomia retroareolar ampla com retirada dos duetos lactferos.
Complicao: abscesso mamrio.
216 MASTITE
Abscesso mamrio: pacientes com ndulos palpveis ou que no

apresentam melhora aps antibioticoterapia para mastite, devem
ser submetidas PAAF ou ultrassonografia, tendo em vista os diagnsticos diferenciais; abscesso mamrio e carcinoma inflamatrio.
Caso haja abscesso, este pode ser puncionado ou drenado, mantendo-se a antibioticoterapia:
- Deve-se sempre ter em mente que o principal diagnstico diferencial das mastites o carcinoma inflamatrio da mama, assim se no
h melhora aps o tratamento ou quadro acompanhado por nodulao palpvel, orienta-se proceder a investigao.
Boff RA. et ai. Mastologia moderna: abordagem multidisciplinar. Mesa Redonda; 2006.
Girio MJBC, Lima GR, Baracat EC. Ginecologia - UNIFESP. Manole; 2009.
Menk CH et ai. Rotinas em mastologia. Artmed; 2006.
978-85-4120-271-8
Captulo 61
,
DOR MAMARIA
TIPO
Cclica (perodo menstrual).

Acclica (cistos, mastites, traumas).
Extramamria (neurite intercostal, sndrome de Tietze, doena de
Mondar).
INTENSIDADE
Leve (no interfere nas atividades).

Moderada (incomoda, mas no interfere).
Intensa (interfere nas atividades e altera a qualidade de vida).
INTERVENAO
A orientao verbal deve ser a primeira medida:
- Enfatizar a no correlao com cncer.
- Resoluo em at 85% dos casos.
Medicamentos para dor grave, que prejudica a qualidade de vida.
N
...a.
00
o
;:o
s::)>
s::
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
)>-
;:o
-)>
Tabela 61.1 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA A DOR MAMRIA

Droga
Dose
Indicaes
Observaes
AINH
Varia conforme a droga
Cclicas e acclicas
Manter por 6 meses
leo de prmula/cido
gama linolnico
3 g por dia/240 mg
Todos os tipos
Necessita de mais estudos para comprovar

sua eficcia
Tamoxifeno
1O mg/dia
Cclicas e acclicas
Efeitos colaterais: fogachos,

irregularidade menstrual
Bromoergocri pti na
5 mg/dia {iniciar com 1,25 mg e ir

aumentando)
Cclicas
Muitos efeitos colaterais
Danazol
100 a 200 mg/dia durante 2 meses

100 mg/dia durante 2 meses
100 mg/dia na fase ltea
Cclicas e acclicas
Mastalgias refratrias
Efeitos colaterais: fogachos, hirsutismo,

ganho de peso, acne
Anlogos do GnRH
{Goserelina)
3,6 mg/ms
Mastalgias graves
e refratrias
Efeitos colaterais intensos: irregularidade

menstrual, cefaleia, secura vaginal,
diminuio da massa ssea
Diurticos
Vitamina 86
Medroxiprogesterona
Ineficazes
Captulo 62
TUMORES BENIGNOS DA MAMA

Thiago Souza Lima Almendra
INTRODUAO
Os tumores benignos da mama podem ser divididos em tumores neoplsicos e no neoplsicos, representando massas mamrias que, frequentemente, representam desafios na propedutica mamria:
- Tumores benignos neoplsicos: fibroadenoma, fibroadenoma juvenil, tumor filodes, papiloma, leiomioma, hamartoma, angiolipoma,
tumor de clulas granulosas.
- Tumores benignos no neoplsicos: macrocistos, necrose gordurosa, galactocele.
Possveis diagnsticos de ndulo palpvel:
- Alteraes fibrocsticas
- Sarcomas
- Tumor filoide
- Cistos simples e complexos
- Necrose gordurosa
- Sarcoidose
- Lipoma
- Amiloidose
- Abscessos
- Hematoma
- Adenopatia
- Mastite granulomatosa idioptica
- Ectasia ductal
- Seroma
- Fibroadenoma
- Mucocele
- Hamartoma
- Galactocele
- Carcinoma ductal in situ
- Fibrose focal
- Carcinoma invasivo
- Adenoma lactacional
- Ginecomastia
- Cistos de incluso epidrmica
- Hiperplasia pseudoangiomato- - Linfadenopatia
sa estromal
FIBROADENOMA
O fibroadenoma representa a principal e mais frequente forma de neoplasia benigna. classificada como neoplasia mista (componente epitelial e estromal), acomete mulheres na segunda e terceira dcadas
de vida, geralmente tem crescimento indolente e no ultrapassa 2 cm de
dimetro. So mltiplos em at 30% dos casos e bilaterais em at 20%
dos casos. Geralmente se apresenta como ndulo fibroelstico, mvel,
bem delimitado, podendo ou no ser lobulado.
Raramente o fibroadenoma sofre degenerao maligna. A leso maligna mais comummente associada o carcinoma lobular in situ. No
apresenta relao com uso de anticoncepcional oral.
220 TUMORES BENIGNOS DA MAMA
O tratamento deve ser nodulectomia em casos de tumor > 2cm,

idade avanada (fora da faixa etria) ou em casos de suspeita de
malignidade.
EXAMES DE IMAGEM
Mamografia:
- 1 exame na investigao, exceo nas pacientes mais jovens.
- Avaliar caractersticas mamogrficas.
Ultrassonografia:
- Diferenciar cistos de slidos.
- Avaliao de mamas densas em pacientes jovens.
- Guiar PAAF ou core bipsia, quando disponvel.
Ressonncia magntica:
- Pacientes de alto risco.
- Avaliar leses no detectadas por outros mtodos.
PROPEDUTICA
A conduta frente a um tumor mamrio inicia-se a partir da diferenciao entre tumores palpveis e no palpveis. O principal objetivo,
simplificadamente, excluir malignidade.
Tumor palpvel
Sim
No
PAAF
Classificao por exames de imagem
1
1
Cstico
Slido
81-RADS 3 (seguimento)
> 50
m.e
Hemorrgico
Estabilidade > 2 anos

ou
PAAF negativo
Citologia
1
Leso residual
Positivo
Negativo
81-RADS 2
Tratamento adequado
> 2 cm
1
Sim
No
Nodulectomia
Controle de rotina
para a idade
Figura 62.1 - Conduta para tumor palpvel.
TUMORES BENIGNOS DA MAMA
221
TRATAMENTO
Tratamento cirrgico (quando indicado): tumorectomia. Observao:

filoide deve ser retirado com margem de 1 a 2 cm.
Puno de cistos: esvaziar os maiores, sintomticos.
PROGNSTICO
Tumores benignos: geralmente bom, baixa taxa de recidiva e 0,3%

de transformao maligna.
Exceo: tumor filoide, que tem altas taxas de recidiva, baixa resposta
a quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia.
Aguillar V, Bauab S, Maranho N. Mama - Diagnstico por imagem. Revinter; 2009.
Baracat EC, Lima GR. Guia de Ginecologia. Barueri: Manole; 2005.
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the breast. 4. ed.
Piato S, Piato JRM. Doenas da mama. Revinter; 2006.
978-85-4120-271-8
Captulo 63
A
CANCER DE MAMA
Franklin Massanori Amaya
PROPEDUTICA
Tabela 63.1 - PROPEDUTICA
Estdio Clnico
Propedutica
l,llelll
Anamnese e exame fsico

Hemograma, funo heptica, fosfatase alcalina
Mamografia bilateral
Status do receptor de estrognio, progesterona e
HER-2 do tumor
Aconselhamento reprodutivo e anticoncepo no
hormonal, se indicado
1 e li - Considerar
estudos adicionais
apenas na presena de
sinais ou sintomas
Cintigrafia ssea, se dor ssea localizada ou

fosfatase alcalina elevada
TC trax, se presena de sintomas pulmonares
TC abdome ou RM abdome, se presena de fostase
alcalina elevada, funo heptica anormal,
sintomas abdominais ou exame fsico anormal
Ili - Considerar
TC trax
TC abdome ,ou RM abdome
Cintigrafia Ossea
TRATAMENTO LOCORREGIONAL - CIRURGIA CONSERVADORA

Tabela 63.2 - TRATAMENTO LOCORREGIONAL - CIRURGIA CONSERVADORA
Resultado Patolgico
Quadrantectomia
Linfonodos axilares
com estadiamento negativos
cirrgico da axila
Radioterapia
Realizar radioterapia de
toda a mama
1 a 3 linfonodos
comprometidos
Realizar radioterapia de toda

a mama
4 ou mais linfonodos
comprometidos
Realizar radioterapia de
toda a mama e regio
infra e supraclavicular
Considerar radioterapia na
cadeia da mamria interna
Observao: Toda cirurgia conservadora deve ser seguida de radioterapia .
CNCER DE MAMA 223
TRATAMENTO LOCORREGIONAL - CIRURGIA RADICAL

Tabela 63.3 - TRATAMENTO LOCORREGIONAL - CIRURGIA RADICAL
Resultado Patolgico
Mastectomia total
Linfonodos axilares
com estadiamento
negativos
cirrgico da axila
Tumor menor ou igual
a 5 cm
Margens livres
Radioterapia
No realizar
Linfonodos axilares
negativos
a 5 cm
Margens exguas
Radioterapia na
parede torcica
Linfonodos axilares
negativos e tumor
maior que 5 cm ou
Margens positivas
Radioterapia na parede
torcica, regio supra
e infraclavicular
Radioterapia na cadeia da
mamria interna
1 a 3 linfonodos
Radioterapia na parede torcica
comprometidos
a 5 cm
4 ou mais linfonodos
comprometidos
Radioterapia na parede
torcica, regio supra e
i nfraclavicu lar
Radioterapia na cadeia da
mamria interna
TRATAMENTO SISTMICO ADJUVANTE - HORMONIOTERAPIA

Tabela 63.4 - TRATAMENTO SISTMICO ADJUVANTE - HORMONIOTERAPIA
Status Menopausal Receptor de Estrognio e/ou Progesterona Positivos

Pr-menopausa
Tamoxifeno por 5 anos
Ps-menopausa
Tamoxifeno por 5 anos ou

Inibidor de aromatase por 5 anos ou
Tamoxifeno por 2 ou 3 anos, seguido de inibidor de
aromatase at completar 5 anos de tratamento ou
Inibidor de aromatase por 2 ou 3 anos, seguido de
Tamoxifeno at completar 5 anos de tratamento
Tamoxifeno
20 mg VO, 1 vez/dia
SERM
Anastrozol
1 mg VO, 1 vez/dia
Inibidor de aromatase
Letrozol
2,5 mg VO, 1 vez/dia
224 CNCER DE MAMA
TRATAMENTO - FLUXOGRAMA SIMPLIFICADO

Diagnstico de cncer de mama
Cncer de mama inicial ..__.._ Propedutica

Estdio clnico 1e li
Cncer de mama
___.
avanado, estdio
clnico Ili
ou
Tentativa de cirurgia
conservadora
HER-2 positivo ~
Cirurgia
Quimioterapia
neoadjuvante
Quimioterapia
adjuvante, se indicado
Trastuzumab
1 ano
Cirurgia
Radioterapia,
se indicado
Receptor
hormonal
Radioterapia
Positivo
Negativo
Hormonioterapia
5 anos
Seguimento
Pr-menopausa
Tamoxifeno
Ps-menopausa
Tamoxifeno
ou
Figura 63.1 - Tratamento do cncer de mama.
CNCER DE MAMA 225
8ear HD, Andersen S, Smith RE. et ai. Sequential preoperative or postoperative
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978-85-4120-271-8
Captulo 64
,
QUIMIOPREVENAO PRIMARIA E
,
SECUNDARIA DO CARCINOMA DE MAMA

Marcela Balseiro de Freitas
QUIMIOPREVENAO -
INDICAAO
Categoria 1 1:
- Idade ;;::: 35 anos.
- Pr/ps-menopausa.
- Risco de desenvolver cncer de mama em 5 anos, calculado pelo
modelo de Gail;;::: 1,7%.
- Histria de carcinoma lobular in situ.
- Expectativa de vida > 1O anos.
Categoria 1 2a:
- Mutao conhecida BRCA-1/BRCA-2.
- Risco familiar.
- Irradiao torcica prvia (antes dos 30 anos).
- Hiperplasia ductal atpica.
QUIMIOPREVENO PRIMRIA
Pacientes com risco aumentado para carcinoma de mama, porm sem
evidncias histolgicas de leses precursoras.
Risco familiar
aumentado
(categoria 2A)
Figura 64.1 - Quimiopreveno primria.
Risco~
1,7% de desenvolver
cncer de mama em 5 anos
calculado pelo modelo de Gail
modificado (categoria 1)
QUIMIOPREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA DO CARCINOMA DE MAMA
227
CRITRIOS DE ALTO RISCO FAMILIAR/GENTICO (UM OU MAIS)1
Pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) com

diagnstico de cncer de mama abaixo dos 50 anos.
Pelo menos um parente de primeiro grau (me, irm ou filha) - ou
dois parentes prximos, do mesmo lado materno ou paterno - com
diagnstico de cncer de mama bilateral ou cncer de mama + carcinoma de ovrioltrompalperitnio, em qualquer faixa etria.
Pelo menos um parente de primeiro grau ou histria pessoal de cncer de ovrio, em qualquer faixa etria.
Combinao de carcinoma de mama + um ou mais dos seguintes: tireoide, sarcoma, adrenal, pncreas, endomtrio, crebro, gstrico.
Histria familiar de cncer de mama masculino em parente de primeiro grau (pai, irmo, filho).
Mutao conhecida dos genes BRCA-112, p53, PTEN em um membro
da famlia ou prpria.
CRITRIOS PARA O CLCULO DE RISCO DE CARCINOMA
DE MAMA EM 5 ANOS SEGUNDO MODELO DE GAIL2
Idade.
Idade na menarca.
Idade no primeiro parto.
Nmero de parentes de primeiro grau com cncer de mama.
Biopsia de mama prvia (nmero e diagnstico de hiperplasia atpica).
Histria pessoal de carcinoma ductal ou lobular in situ.
Raa/etnia.
QUIMIOPREVENO SECUNDRIA
Pacientes com evidncias histolgicas de leses precursoras: risco relativo para cncer baseado na histologia 3 .
Risco moderadamente aumentado:
- (5 vezes a Iteraes prol iferativas com atipias).
- Hiperplasia ductal atpica.
- Hiperplasia lobular atpica.
Alto risco:
- (1 O vezes carcinoma in situ).
- Carcinoma lobular in situ.
- Carcinoma ductal in situ.
228 QUIMIOPREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA DO CARCINOMA DE MAMA
DROGAS UTILIZADAS
Tabela 64.1 - DROGAS UTILIZADAS 1
Tamoxifeno
Raloxifeno
Classe
SERM (modulador seletivo de

receptores de estrgeno)
SERM segunda gerao
Idade
35 anos ou mais
Pr/ps-menopausa
35 anos ou mais
Ps-menopausa
Dose
20 mg/dia
60 mg/dia
Tempo de uso
5 anos
5 anos
Efeitos colaterais Sintomas vasomotores (fogachos)

Alteraes na lubrificao vaginal
Disfuno sexual
Perda de massa ssea (quando
uti 1izado na pr-menopausa)
Cataratalretinopatia
Tromboembolismo
Carcinoma de endomtrio
Ganho de massa ssea

Menores riscos
de fenmenos
trom boem bl icos
e de carcinoma
endometrial
Contraindicaes Absolutas:
TVP prvia
Infarto ou isquemias
transitrias prvios
Diabetes/h i pertenso/fi bri lao
atrial no compensadas
Pr-menopausa
Ps-menopausa: Uso de exemestano 25 mg/dia (inibidor irreversvel da

aromatase).
MONITORAMENTO DA TERAPIA DE REDUAO DE RISCO

Sangramento
vaginal
Avaliao endometrial
(US/h isteroscopia)
Tromboembolismo
Acidente vascular cerebral
Imobilizao prolongada
Suspenso da droga
Figura 64.2 - Monitoramento da terapia de reduo de risco 1.
QUIMIOPREVENO PRIMRIA E SECUNDRIA DO CARCINOMA DE MAMA
229
CATEGORIAS DE EVIDNCIA E CONSENSO - NCCN 1
Categoria 1: recomendao baseada em estudos de alto nvel de evidncia (p. ex., ensaios randomizados) e h uniformidade no consenso.
Categoria 2A: recomendao baseada em estudos com menor nvel de
evidncia, porm com uniformidade no consenso.
Categoria 28: recomendao baseada em estudos com baixo menor
nvel de evidncia, sem uniformidade no consenso.
Categoria 3: recomendao baseada em qualquer nvel de evidncia,
porm com grande discordncia de opinies e consensos.
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guidelines, Version 2.2011 Breast cancer risk reduction. 2011
3. Rotinas em Mastologia. 2. ed. 2007, p. 12, 14, 15, 120-7, 136-42, 143-8.
Cuzick J, Forbes J, Edwards R. et ai. First results from the lnternational Breast Cancer
lntervention Study (IBIS-1 ): a randomized prevention triai. Lancet. 2002;360: p. 817-23.
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Exemestane for breast cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med.
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Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, et ai. Tamoxifen for prevention of breast cancer:
Report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J. Natl
Cancer lnst. 1998;90: p. 1371-88.
978-85-4120-271-8
Captulo 65
,
QUIMIOTERAPIA ANTIBLASTICA EM ONCOLOGIA MAMARIA

QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA NO CNCER DE MAMA (FIGURA 65.1)

Acometimento
axilar
Tamanho
tu moral
Quimioterapia
Fatores
prognsticos
Fatores
preditivos
Figura 65.1 - Quimioterapia antiblstica no cncer de mama.
FATORES PROGNSTICOS
Conceito: qualquer marcador que possa ser associado ao tempo livre de

doena ou sobrevida global na ausncia de terapia sistmica adjuvante.
Principais: idade, tamanho do tumor, grau histolgico, status axilar, receptor hormonal, HER 2, invaso angiolinftica.
FATORES PREDITIVOS
Conceito: qualquer marcador relacionado com o grau de resposta a

uma terapia especfica.
Principais: receptor hormonal, HER 2 e Ki 67.
Quimioterapia
Adjuvante
Neoadjuvante
Realizada aps
tratamento cirrgico
Realizada antes do
. , .
tratamento c1rurg1co
Alto risco de
recorrncia da doena
Objetivo: avaliar resposta in vivo, viabilizar

tratamento conservador e reduzir o tumor
Indicao: tumor localmente avanado
Figura 65.2 - Tratamento quimioterpico.
QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA
231
TRATAMENTO SISTMICO
Indicao de quimioterapia:
- Quimioterapia adjuvante em caso de:
T > 1 cm.
Acometimento axilar.
Nota
O carcinoma ductal invasivo o tipo histolgico mais frequente do carcinoma
mamrio e atualmente sua nomenclatura foi alterada para carcinoma invasivo do
tipo no especial.
- Considerar quimioterapia em tumores:

0,6 a 1 cm, se fatores desfavorveis associados:
Grau histolgico Ili.
Idade < 35 anos.
Ki67 > 14%.
Her2+++.
Triplo negativo.
Nota
Nos tumores maiores de 0,5 cm, com axila negativa para metstase, RH positivo e
HER 2 negativo pode ser realizado teste de assinatura gentica (ex: Oncotype Dx
ou Mammaprint) para avaliar indicao de quimioterapia.
Tumores ~ 0,5 cm:

RH+: hormonioterapia, sem indicao QT.
RH-: ausncia terapia adjuvante.
Indicao de quimioterapia nos tipos histolgicos especiais (tubular, mucinoso, cribriforme, adenocstico, papilfero e secretor):
Acometimento axilar.
Nota
O tamanho tumoral no determinante na indicao de quimioterapia nesses
casos. No carcinoma tubular e mucinoso, principalmente, est indicada somente
hormonioterapia mesmo nos tumores maiores de 3 cm. Nos demais tipos histolgicos
especiais, considerar quimioterapia se houver tumores maiores de 3 cm e fatores
prognsticos desfavorveis associados.
Indicao de hormonoterapia:
- Receptor hormonal positivo (estrognio ou progesterona).
Indicao de terapia alvo:
- HER 2 +++ou FISH positivo e tumor~ 1 cm (considerar uso se tumor
~ 0,5 cm).
Nota
Pacientes> 70 anos= individualizar tratamento sistmico e considerar comorbidades 1.
ESQUEMAS PRECONIZADOS DE QUIMIOTERAPIA

ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA COM LINFONODOS AXILARES NEGATIVOS
Li nfonodos axi 1ares negativos (categoria 1) 1 :

- CMF: Ciclofosfamida 600 mg/m 2, metotrexato 40 mg/m 2, 5-fluoruracila 600 mg/m 2, 6 ciclos em intervalos de 21 dias.
232 QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA
- AC: Doxorrubicina 60 mg/m 2 e ciclofosfamida 600 mg/m 2, 4 ciclos

em intervalos de 21 dias.
- FEC2: 5-fluoruracila 500 mg/m 2, epirrubicina 100 mg/m 2, ciclofosfamida 500 mg/m 2, 6 ciclos em intervalos de 21 dias.
- FAC: 5-fluoruracila 500 mg/m 2, doxorrubicina 50 mg/m 2 e ciclofosfamida 500 mg/m 2, 6 ciclos em intervalos de 21 dias.
ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA COM LINFONODOS AXILARES POSITIVOS
Linfonodos axilares positivos - QT com antraciclinas e taxanos (categoria 1) 1:

- AC - T3, 4 : Doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2, 4 ciclos em intervalos de 21 dias; seguidos de 12 semanas de paclitaxel
80 mg/m 2 (primeira opo de tratamento).
- TAC: Docetaxel 75 mg/m 2, doxorrubicina 50 mg/m 2 e ciclofosfamida
500 mg/m 2, 6 ciclos em intervalos de 21 dias.
- TC: Docetaxel 75 mg/m 2 e ciclofosfamida 600 mg/m 2, 4 ciclos em
intervalos de 21 dias.
PRINCIPAIS REAOES ADVERSAS DOS MEDICAMENTOS (TABELA 65.1)

Tabela 65.1 - REAES ADVERSAS
Medicamentos
Reaes Adversas
Ciclofosfamida
Cistite hemorrgica aguda, falncia ovaria na, mielossupresso
Metotrexato
Mielossupresso, anemia megaloblstica, mucosite,

acmulo no terceiro espao, hepatotoxicidade aguda,
alopecia, toxicidade pulmonar
5-fluoruracila
Mielossupresso, vmitos, diarreia, blefarite, epfora
Capecitabina
Eritrodisestesia palmo-plantar ou sndrome mo-p,

diarreia, nuseas, fadiga, hiperbilirrubinemia
Doxorrubicina
Risco de cardiopatia grave irreversvel se dose

cumulativa maior que 550 mg/m 2, alteraes em
eletrocardiograma transitrias (achatamento da onda T,
depresso S-t e arritmias), insuficincia cardaca congestiva,
mielossupresso, necrose cutnea se extravasamento
da medicao, radiossensibilizao cutnea, nuseas,
vmitos, mucosite, alopecia
Epirrubicina
um anlogo estrutural da doxorrubicina; apresenta menor

toxicidade cardaca e eficcia equivalente a doxorrubicina.
As outras reaes adversas so semelhantes
Paclitaxel
Mielossupresso, anafilaxia, neuropatia perifrica,

hipotenso, mialgia, artralgia, alopecia, bradicardia
Docetaxel
Mielossupresso, anafilaxia, neuropatia perifrica,

hipotenso, mialgia, artralgia, alopecia, reao de
hipersensibilidade, reteno hdrica
Cisplatina
Neuropatias perifricas, ototoxicidade, nefrotxico
QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA 233
HORMONOTERAPIA (FIGURAS 65.3 E 65.4)

Receptor hormonal
positivo
Pr-menopausa
Ps-menopausa
Tamoxifeno
por 5 anos
por 5 anos
Figura 65.3 - Tratamento hormonal.
Evoluo
da doena
Trocar
endocrinoterapia
(tamoxifeno ou IA)
Fulvestranto
Medroxiprogesterona
Figura 65.4 - Tratamento hormonal sequencial com progresso de doena.
ESQUEMA HORMONAL NA PR-MENOPAUSA
Paciente com cncer de mama invasivo na pr-menopausa:

- Tamoxifeno 20 mg/dia durante 5 anos.
ESQUEMA HORMONAL NA PS-MENOPAUSA
Paciente com cncer de mama invasivo na ps-menopausa 5, 6 :

- Anastrozol 1 mg/dia durante 5 anos.
- Letrozol 2,5 mg por 5 anos.
- Tamoxifeno 20 mg/dia durante 2 a 3 anos seguido de anatrozol
1 mg/dia ou exemestano 25 mg/dia at completar 5 anos.
- Tamoxifeno por 5 anos seguido de letrozol 2,5 mg/dia durante
5 anos (tratamento estendido).
TRATAMENTO HORMONAL E EFEITOS COLATERAIS
Tamoxifeno:
- Modulador seletivo dos receptores de estrognio (SERM).
- Efeitos colaterais: sintomas climatricos, tromboembolismo, retinopatia, disfuno sexual, carcinoma de endomtrio, amenorreia, alterao ciclo menstrual, corrimento vaginal.
234
QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA
Anastrozol/letrozol:
- Inibidores de aromatase no esteroidais de terceira gerao.
- Efeitos colaterais: fogachos, artralgia, dores musculoesquelticas,
hiperceolesterolemia, edema, constipao intestinal, ganho de peso,
fadiga, osteopenia/osteoporose, nuseas/vmito.
Exemestano:
- Inibidores de aromatase esteroidais de terceira gerao.
- Efeitos colaterais: fogachos, artralgia, nuseas, dor abdominal, hipertenso, hiperidrose, fadiga, insnia, cefaleia, depresso, dor, elevao fosfatase alcalina.
Fulvestranto:
- Antagonista puro do receptor de estrognio (dose mensal de 250 mg IM).
- Efeitos colaterais: nuseas, constipao intestinal, erupo cutnea,
dor no local da injeo, febre, sndrome gripal, insnia.
Acetato de medroxiprogesterona:
- Progestgeno.
- Efeitos colaterais: hipertenso, dor torcica, edema, palpitaes, cefaleia, insnia, dores, depresso, alopecia, ginecomastia, fogachos,
amenorreia, ganho de peso.
TERAPIA ALVO
CONCEITO
Trastuzumabe =anticorpo monoclonal recombinante que se liga especificamente ao domnio extracelular do receptor do oncogene HER 2.
DOSE E EVENTO ADVERSO DO TRASTUZUMABE
Trastuzumabe:
- Adjuvncia: aumenta a sobrevida global e reduz a recorrncia em
tumores HER 2 positivo 7 .
- Doena metasttica: aumenta sobrevida e qualidade de vida.
Dose recomendada:
- Aps QT: 8 mg/kg IV, na primeira dose, seguido 6 mg/kg IV a cada
21 dias por 1 ano.
- Concomitante docetaxel: 4 mg/kg IV, na primeira dose, seguido
2 mg/kg IV por 11 semanas e, aps trmino da QT, 6 mg/kg IV a
cada 21 dias at completar 1 ano.
Evento adverso: cardiotoxicidade (durante uso monitorar funo
cardaca).
QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA 235
CNCER DE MAMA METASTTICO
(FIGURA 65.5)
Cncer de mama
metasttico
Doena indolente
e RH+
Doena agressiva
ou RH-
Tratamento
hormonal 1a linha
HER2
HER2
positivo
negativo
Tratamento
hormonal 2 linha
Quimioterapia +
trastuzumabe
Quimioterapia
Tratamento
hormonal 3 linha
Falha de
resposta
Figura 65.5 - Tratamento no cncer de mama metasttico.
Doena metasttica:
- Preferncia a tratamento hormonal se doena indolente e receptor
hormonal positivo.
- Nos casos de doena agressiva ou receptor hormonal negativo prescrever monoquimioterapia.
Esquemas de quimioterapia na doena metasttica:
- Monoquimioterapia: Doxorrubicina, epirrubicina, paclitaxel, docetaxei, capecitabina, gencitabina.
- Poliquimioterapia: AC, FAC, FEC, CMF, docetaxel + capecitabina, paclitaxel + carboplatina.
236 QUIMIOTERAPIA ANTIBLSTICA EM ONCOLOGIA MAMRIA
1. NCCN Clinica! practice guidelines in oncology; version 1.2012. http://www.nccn.
2. French Adjuvant Study Group. Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant
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Oncol. 2001;19(3):602-11.
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4. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, Fehrenbacher L, Sedlacek SM, Fisher B et ai.
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node-positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol. 2005;23(16):
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5. Bria E, Carlini P, Cognetti F, Terzoli E, Giannarelli D. Survival with aromatase inhibitors
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978-85-4120-271-8
INDICE REMISSIVO
A
Abdome agudo, 55f-59f
Abscesso
mamrio, 216
tubo-ovariano roto, 42
Acantose nigricans, 102
Acinetobacter, 71
Adenomiolipoma, 31
Adenomiose, 44, 53t
Adenossarcoma, 178f
Aderncias plvicas, 46
Ambiguidades sexuais, diagnstico, 91 f
Amenorreia, 85f-87f
Andrognios, fontes, 120t
Anticoncepcionais, 128
contraindicaes, 130
hormonal oral, 100f
B
Bacteriria assintomtica, 72
Beta-HCG, 13, 14, 97
Bexiga hiperativa, 67t, 69
Biologia molecular, 22
Bisfosfonatos, 148t
e
Clcio, 148, 149t
Cncer, 170f, 173f, 175f, 185f, 192, 194f,
222-224f, 226f, 227, 230f, 233-235f
risco, 18t
Cancro
duro, 37t
mole, 37t, 62
Candida, 154
albicans, 157t
Candidase, 34t, 154t
Captura hbrida, 22t
Carcinoma epidermoide, 169, 174
Carcinossarcoma, 178f, 179
Clulas atpicas, 160f, 161 f
Cervicocolpite, 157t
Chlamydia trachomatis, 37t, 41, 157t
Choque sptico, 42
Ciclo
menstrual, 1, 4f
ovariano, 1-3
uterino, 1, 4, 5
Cistite, 71, 72
Cisto
de Naboth, 8, 158t
hemorrgico, ruptura, 55f, 58f
mamrio, 207
Cistometria, parmetros avaliados, 25t
Cistoscopia, 68
Clamdia, 62
Classificao Bl-RADS, 18t

Colpite, 157
Colpocleise de Le Fort, 79f
Colposcopia, 6-8, 1O
Concepo, tempo para, 131f
Contracepo de emergncia, 62, 129
Cordo sexual, 193f
Core biopsy, 21 f
Corticoterapia, 155
Criptomenorreia, 87
Culdoplastia de McCall, 79f
D
Deciduomas, 158t
Degenerao miomatosa, 60f
Densitometria ssea, 142, 150
Dermatite de contato, 152t
Dermatoses vulva res, 151 t
Desfeminilizao, 120f
Desordem disfrica pr-menstrual, 11 O, 111
Diferenciao sexual, 89f
Disgenesia, 90t
Dismenorreia, 107f-109
Dispositivo intrauterino, 101 f, 129, 130
Distrbios hiperandrognicos, 127
Doena
de Behet, 151 t
de Chron, 151 t
de Cushing, 123t
de Darler, 151 t
de Hailey-Hailey, 151 t
de Mondor, 217
inflamatria plvica, 41, 55f-57f
sexualmente transmissvel, 22t, 37t
Donovanose, 37t
Dor
mamria, 217, 218t
plvica crnica, 44
Dosagens hormonais, 13, 14t
Duetos de Muller, fuso, 92f
E
Ectasia ductal, 215
Eixo hipotalmico-hipofisrio--ovariano, 1f
Endocervicite, 161 f
Endomtrio, 146t
adenocarcinoma, 180, 182, 183
cncer, 185f
ciclo uterino, 4, 5
eco, avaliao, 145t
hiperplasia, 180, 181f
neoplasias malignas, 183, 184, 186
ultrassonografia, 32
Endometrioma, 48, 49, 158t
Endometriose, 48-51, 60f
As letras f, t e q que se seguem aos nmeros de pginas significam, respectivamente, figura, tabela
e quadro.
238
NDICE REMISSIVO
Endometrite, 32
Enterococcus, 71
Epidermophyton, 154t
Escala de Ferriman-Gallwey, 121 f
Escherichia co/i, 71
Estgios de Tunner, 83q
Estatura, baixa, 81 f
Estmulo ovariano, 134f, 135q
Estrognio, 15, 139t, 141
Estrema, 193f
sarcomas, 178f, 179
Estudo
fluxo-presso, parmetros, 25t
urodinmico, 68
Exerccios, 149
peri nea is, 68
F
Fertilidade, idade, declnio, 131 f, 132t
Fibroadenoma, 219
Fstulas, 75-77
Fluxo papilar, 209t, 21 Of
Funo renal, avaliao, 201
Furoato de mometasona, 155
G
Galactorreia, 113, 114f
Gardnerel/a, 34t
vagina/is, 41
Gestante, atendimento, 63
Gonadotrofinas, 13, 135q
Gonorreia, 62
Gravidez, interrupo, 64
H
Haemophi/us
ducreyi, 37t
influenzae, 41
Hepatite B, 63
Hermafroditismo verdadeiro, 90
Herpes, 37t
H bridizao in situ, 23t
H perandrogenismo, 120, 122, 123t
H perprolactinemia, 115f-119f
H pertricose, 121
H pfise, 2
H potlamo, 2
H rsutismo, 121-124
H steroscopia, 28-30t
Hormnio
da paratireoide, 150t
folculo estimulante, 13
luteinizante, 13
tireoidiano, 14
Hormonioterapia, 223t, 233
1
Incontinncia urinria de esforo, 65
Infeco urinria de repetio, 72
Infertilidade, 132t, 133t
K
Klebsiel/a, 71
granulomatis, 37t
L
Laparoscopia, 27q, 51
Laqueadura, 130
Leiomiolipoma, 31
Leses
aspecto benigno palpao, 20f
benignas, 151, 152t, 157, 158
Leses (cont.)
escamosas, classificaes, 159
miometriais, 31
Linfogranulona venreo, 37t
Linfonodos axilares, quimioterapia, 231, 232
Liom ioma, 31
Liomiossarcomas, 31, 179
Lquen, esclerose, plano e simples crnico, 152t
M
Ma !formaes
genitais, 96
uterinas, 31 f, 92-94t
Malignidade, ndice de risco, 187f
Mama
alteraes fibrocsticas benignas, 206
cncer, 222-224f, 233
metasttico, 235f
quimiopreveno, 226f, 227
quimioterapia antiblstica, 230f
terapia alvo, 234
carcinoma, 226-229
tumores, 219-221
Mamografia, 18
Mamotomia, 21 f
Manobra de Valsalva, 25
Masculinizao, 120f
Mastectomia, 223t
Mastite, 212t-214
Medroxiprogesterona, acetato, 101 f
Megateste, 16
Microsporum, 154t
Miomas, 158t
Mutaes genticas, 22t
N
Neisseria, 22t
gonorrhoeae, 41, 157t
Neoplasias, 187-189f, 191-193f, 195
acompanhamento, 204t
exames, 205t
genticas, 22t
intraepiteliais, 165-168t
malignas, 169, 172, 174, 183, 184, 186
Ndulos suspeitos, avaliao, 21 f
Normograma de Blaivas, 25, 26f
o
Osteonecrose, 147
Osteoporose, 147-150
Ovrio, 2
cncer, 194f
leses, 32
neoplasias, 192f
benignas, 187-189f
malignas, 191, 195
policsticos, 32, 103, 104f, 106t, 123t
ps-menopausa, 146
tumor, 125f
p
Papilomavrus humano, 23t, 162-164
Pielonefrite, 71, 72
Piossalpinge, 33
Planejamento familiar, 128
Plipo uterino, 53t
Ponto-gatilho, pesquisa, 209
Ps-menopausa, 137, 138, 141, 144-149
Precocidade contrassexual e heterossexual, 81
Progesterona, 13, 14
Progestognios, 128, 129, 139t
Prolactina, 13, 115, 116f
NDICE REMISSIVO
Prolapso genital, 78f, 79
Propionato de clobetasol, 155
Proteus mirabilis, 71
Prurido vulvar, 155
Pseudo-hermafroditismo, 90, 120
Pseudomonas aeruginosa, 71
Pseudomixoma peritonei, 192f
Psorase, 152t
Pubarca precoce, 82f
Puberdade precoce, 81 f, 84
Puno aspirativa por agulha fina, 21 f
Q
Quimioterapia, 230f
antiblstica, 197, 198, 202, 230f
antineoplsica, frmacos, 199q
medicamentos, reaes adversas, 232t
Quimiotoxicidade, controle, 200
R
Ranelato de estrncio, 150t
Reao em cadeia da polimerase, 22t
Ressonncia magntica, 19
s
Salpingite, 42
Sarcomas, 177-179
Sertoli-Leydig, 193f
Sfilis, 37t, 62
Sinal de Giordano, 71
Sndrome
da anovulao crnica, 102, 103
da feminizao testicular, 88
da sela trcica vazia, 88
de Asherman, 88
de Cushing, 17, 86f, 105
de Kallmann, 85f, 105
de Lynch li, 184
de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, 88, 94t
de McCune Albright, 81, 83
de Melkersson-Rosenthal, 151t
de Rokitansky, 86f
de Savage, 85f, 86f
de Sheehan, 88, 86f
de Swyer, 85f
de Tietze, 217
de Turner, 85f
de Youssef, 76
do hiperestmulo ovariano, 135q, 136q
dos ovrios policsticos, 32, 103, 104f, 106t, 123t
pr-menstrual, 11 Of-112
quebra-nozes, 45
Staphy/ococcus
aureus, 214
saprophyticus, 71
Stenotrophomonas maltophilia, 71
Streptococcus
aga/actiae, 41
epidermidis, 214
Sulfato de deidroepiandrosterona, 125f
T
Telarca precoce, 82f
Teoria das duas clulas-duas gonadotrofinas, 3f
Terapia
de addback, 51
de reposio hormonal, 139t
hormonal, 138, 140-144f, 147, 148t
Teste
da bromoergocriptina, 16
da clorpromazina, 16
239
Teste (cont.)
da progesterona, 14
de Collins, 12
de estmulo
citrato de clomifeno, 15
hormnio
adrenocorticotrfico, 16
liberador de gonadotrofinas, 15
de metoclopramida, 16
de Schiller, 7
de supresso pela dexametasona, 17
do estrognio, 15
do hormnio liberador de tireotrofina, 16
funcional, 14
Testosterona, 14
Ttano, 63
Tinha cruris, 154t
Toro anexial, 55f, 59f
Toxicidade medular, avaliao e graduao, 200
Transio menopausa!, 137, 138, 141
Trato
genital inferior, neoplasias, 165-167
urinrio, infeco, 71
Treinamento vesical, 68
Treponema pallidum, 37t
Trichophyton, 154t
Tricomonase, 34t, 62
u
,
Ulceras genitais, 36f

Ultrassonografia, 19, 32
avaliao plvica, 31
transvaginal, 188f
Unidade pilossebcea, 122f
Urocultura, 72
Urofluxometria,
parmetros, 24t
,
Utero
afeces benignas, 53t
ciclo, 1, 4, 5
colo, 157, 158t, 165
avaliao, 8
cncer, 175f
neoplasias malignas, 174
tratamento excisional, 1O
malformaes, 31 f, 92-94t
miomatose, 53t
orifcio, estenose congnita, 158t
plipo,53t
sangramento, 97f-101f
terapia hormonal, 144f
sarcomas, 177
V
Vagina, 167
anel, 129
avaliao, 8-1 O
cncer, 173f
contedos, caractersticas, 34t
Vaginose bacteriana, 62
Va/sa/va /eak point pressure, 25t
Varizes plvicas, 45
Ve//us, 121
Videolaparoscopia, 27, 28f
Violncia sexua 1, 61, 129
Vrus da imunodeficincia humana, 63
Vitamina D, 148, 149t
Vulva
cncer, 170f
leso, 152t, 170f
Vulvoscopia, 11

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Roberto Hernandes Giordano

Roberto Hernandes Giordano

Juliana Komatsu, Mareio Masashi Kajikawa

Bruno Ventura Tarasconi

Leonardo Ferraz Salgado

Ana Paula Alves Oliveira de Aquino

CAPTULO 11 - DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS..........

Ana Paula Alves Oliveira de Aquino

CAPTULO 12 - DOENA INFLAMATRIA PLVICA AGUDA..........

CAP T ULO 13 - DO R P LV 1CA CR N1CA ..........................................

Lilian Rodrigues Orsolini

CAPTULO 14- ENDOMETRIOSE ......................................................

Lilian Rodrigues Orsolini, Rodrigo Lopes Meime Jibrim

CAPTULO 15 - AFECES BENIGNAS DO TERO..........................

CAPTULO 16 - ABDOME AGUDO GINECOLGICO........................

CAPTULO 17 - VIOLNCIA SEXUAL.................................................

CAPTULO 18 - INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO..............

CAPTULO 19 - BEXIGA HIPERATIVA ...............................................

CAPTULO 20 - INFECO DO TRATO URINRIO...........................

CAPTULO 21 - FSTU LAS UROGENITAIS..........................................

CAPTULO 22 - PROLAPSO GENITAL................................................

CAPTULO 23 - PUBERDADE PRECOCE ............................................

CAPTULO 24 - AME NORRE IA..........................................................

Liliane Miyuki Sato

CAPTULO 26 - SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL ...........

CAPTULO 27 - SNDROME DA ANOVULAO CRNICA..............

CAPTULO 28- SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS ..............

CAPTU LO 29 - D1SM ENO RRE1A ....................................................... 1O7

Lvia Pegorer Proquere

CAPTULO 31 - GALACTORRE IA....................................................... 113

CAPTULO 33 - DISTRBIOS HIPERANDROGNICOS DA MULHER

CAPTULO 35 - INFERTILIDADE CONJUGAL.................................... 131

CAPTULO 37 - INDICAES E CONTRAINDICAES

Fernanda Mishima Sugawara

Fernanda Mishima Sugawara

Priscila de Oliveira Nogueira

Juliana Halley Hatty

Giovana Cana/e Carbonari, Gisele Tolaini Gomes Pereira

Irene Reali Antunes

Mariana Granado Barbosa

Mariana Granado Barbosa

Christiane Sayuri Saito

Mariana Granado Barbosa

CAPTULO 48- NEOPLASIAS MALIGNAS DA VULVA......................

Ana Flvia Silva Arajo e Souza, Maria Gabriela Baumgarten Kuster

Ana Flvia Silva Arajo e Souza, Maria Gabriela Baumgarten Kuster

Ana Flvia Silva Arajo e Souza, Maria Gabriela Baumgarten Kuster

Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza

Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza

Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza

Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza

Maria Gabriela Baumgarten Kuster, Ana Flvia Silva Arajo e Souza