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Reconocimiento de patrones de mal uso

muscular en trastornos de la voz: Como lo


hago
Murray Morrison
Divisin de Otorrinolaringologa de la Universidad de British Columbia,
Vancouver el Hospital y Centro de Ciencias de la Salud, Vancouver, BC,
Canad

Resumen: El diagnstico del paciente con un trastorno de voz de mal


uso muscular puede ser un proceso complejo. La disfona es causada
generalmente por problemas derivados de una serie de factores
interactuantes que pueden incluir tcnica habitual vocal y uso postural,
comportamiento vocal, las emocines, las manifestaciones del reflujo
gastroesofgico, alteraciones neuromusculares y enfermedad de la
mucosa orgnica asociada. Ordenar la importancia relativa de los
distintos factores es el primer paso hacia la planificacin de un programa
efectivo de tratamiento. Este artculo aborda las dificultades causadas
por intentar clasificar demasiado rgidamente la disfona, y presenta una
estrategia para recopilar la informacin necesaria de una manera que
facilita el desarrollo de herramientas eficaces para la toma de decisiones
clnicas. Para cada paciente con disfona, un patrn de causalidad
emerger de una manera que ayuda al clnico a desenredar los factores
interrelacionados.
Palabras claves: Disfona, funcional--espasmdicatensin muscular,
patrones de etiologa muscular.

A los mdicos les gusta clasificar las cosas. Esto es razonable ya que los
sistemas de clasificacin son una gran ayuda para el diagnstico y
tratamiento en la mayora de situaciones clnicas. El plan de tratamiento
para un cncer particular est dirigida por la clase histolgica o
mediante la clasificacin de profundidad de la invasin. Ronquera, de
manera similar, puede etiolgicamente clasificarse en grandes grupos
como los debidos a tumores, infeccin, parlisis del doblez vocal y as
sucesivamente, pero muchos pacientes de trastornos de voz no caben
muy bien en un formato de diagnstico nico. Por ejemplo, si un
paciente se le da el diagnstico de ndulos vocales a continuacin,
mucha de la energa teraputica se dirige de forma natural en los
ndulos, posiblemente hasta el punto de supresin temprana. Menos

tiempo puede ser gastado en tratar los aspectos de mal uso muscular,
de comportamiento y los factores emocionales o el reflujo gstrico
asociado. De manera similar, estos mismos factores pueden agravar la
voz espasmdica del paciente con distona larngea y asistir a ellos
puede disminuir la necesidad de dependencia de toxina botulnica.

ANTECEDENTES
A principios de la dcada de 1980, nuestro grupo clnico de voz de la
Universidad de Columbia Britnica estudi relaciones clnicos en
pacientes con alteraciones de la mucosa de las cuerdas vocales, como
los ndulos vocales, y encontr que muchos tenan malos usos
musculares demostrables y anomalas posturales, incluyendo la tensin
muscular suprahioidea, restricciones de la mandbula y una glotis
posterior abierta con sonoridad. La grieta posterior abierta se atribuy a
la tensin retenida en el msculo abductor cricoaritenoideo posterior
durante la fonacin, como parte de una hipertona global de sistemas
musculares en el aparato fonatorio. Pensamos que ndulos vocales se
desarrollan debido a una tensin adicional de la glotis utilizada para la
produccin de la voz de una manera que aade a las fuerzas de
cizallamiento en los pliegues vocales. Hemos llamado a este proceso
"disfona de tensin muscular" y se interes en el desarrollo de un
sistema de clasificacin de esta disfuncin vocal y afines. Inicialmente
"clasificamos" tipos de disfona de tensin muscular (MTD) como
presente sin cambios de la mucosa (tipo 1) o con alteraciones de las
mucosas, incluyendo los ndulos (tipo 2a), laringitis crnica (tipo 2b), y
la degeneracin polipoidea (tipo 2c). Haban otros pacientes en la clnica
que claramente tenan tensin muscular relacionado con problemas de
voz, pero no tena el patrn MTD. Estos fueron entonces "clasificados"
como una disfona "funcional" sin usar el ttulo de disfona de tensin
muscular. As, hemos tenido disfona funcional con fonacin de bandas
ventriculares (FDVB), con inclinacin (FDB), con Estados de
hypoadducting (FDHA), o un surtido diverso de usos errneos que hemos
llamado inespecfica (FDNS). As, hemos creado la confusin de
clasificacin. Este sistema de clasificacin, de 1983, y el reelaborado de
1993 son el sistema de clasificacin que se resea en la Tabla 1.

MTD, disfona muscular tensional; mm, mal uso del msculo; FD, disfona
funcional.

El trabajo de Koufman atrajo a nuestra atencin que los estados de


contraccin anteroposterior tambin deben ser llevados a la relacin. As
reclasificamos las formas en que un laringlogo podra agrupar el mal
uso de las estructuras de la laringe basado en la inspeccin visual
durante la laringoscopia indirecta o de fibra ptica. Ahora todos los
patrones se incluyeron, con el original MTD de ser el tipo 1, tambin
llamada la "isomtrica de laringe." Tipo 2 incluye los estados de
contraccin lateral incluido en cualquiera una ubicacin gltica o
supragltica. Tipo 3 indica diferentes niveles de gravedad de la
contraccin supragltica antero-posterior, tipo 4 hypoadducting o afona
conversin histrica, tipo 5 basado psicolgicamente inclinacin de las
cuerdas vocales, y el tipo 6 disfona transitoria adolescente. As hemos
aumentado nuestro nivel de confusin de la clasificacin. Dejamos caer
la palabra "funcional" en la descripcin de las caractersticas clnicas de
trastornos de la voz con mal uso muscular.

RECONOCIMIENTO DE PATRN CLNICO EN TRASTORNOS DE LA


VOZ CON MAL USO MUSCULAR.
Los sistemas de clasificacin son ms tiles cuando hay un estado de
enfermedad nica que representa toda la gama de caractersticas
clnicas observadas. En trastornos de la voz, hemos encontrado que el
deterioro puede ser debido a un conjunto de factores causantes,
incluyendo (a) mal uso habitual tcnica y postural, (b) hipertonicidad

muscular de base psicolgica, (c) un aumento del tono faringolarngeo


debido al reflejo de reflujo, (d) anormalidades neuromusculares tales
como la distona o temblor, y (e) los procesos orgnicos, incluyendo
ndulos, plipos, quistes o tumores.
Cualquier clasificacin que se seala con un dedo en una de las causas
tiende a ignorar o subestimar la contribucin de los dems. Hemos
encontrado que los programas de tratamiento acertados abordan cada
proceso anormal. Cada uno de los factores antes mencionados juega un
papel en la produccin de la disfona en un paciente con un trastorno de
la voz por mal uso muscular, y la forma en que estos hechos interactan
y se interrelacionan presenta un desafo para la solucin de problemas.
Cada uno de estos pacientes tiene un patrn de factores causales, y
muchos de estos "patrones" son tpicos. Por ejemplo, la persona con
muchos aos de malos hbitos posturales, habilidad con tcnica vocal
marginal y que tambin tiene enfermedad por reflujo gastroesofgico
subclnica a menudo responde a factores de estrs emocionales y
depresin, esfuerzo vocal, fatiga, prdida de voz. Otro ejemplo puede
ser el saliente ebulent y vocalmente activo maestro que est perdiendo
el tiempo en el trabajo. Para resolver cul de los factores etiolgicos son
ms importantes para el tratamiento, el clnico debe examinar todos los
aspectos del caso. Un patrn clnico surgir para cada uno.

IDENTIFICACIN DE
MSCULO VOCAL

VARIOS

ASPECTOS

DE

MAL

USO

DEL

Entradas Visuales
Antes de entrar en los detalles de reconocimiento de patrones, ser til
revisar las formas en que recogemos datos de un paciente por voz
desordenado. Las clasificaciones mencionadas anteriormente se han
centrado en la apariencia laringolgica, que es slo una parte del
examen visual del paciente. Otras observaciones visuales que hacemos
son los siguientes:
1. Movimiento general y la postura: Los pacientes con trastornos de la
voz con mal uso muscular (MMVD) tienden a mantener a s mismos en
lugar de forma rgida y Gacho" (encorvado*) .La postura tambin es
una expresin de cmo se siente acerca de s mismo.
2. Estado mental y de la personalidad: Muchos Trastornos de la voz son
el resultado de la represin de las emociones negativas. La depresin
puede estar relacionada con un grito o la ira reprimida; tensin de la

mandbula, a la actividad neuronal hiperactiva con la ansiedad; y la


ansiedad severa puede convertirse a la prdida total de voz. Las
personas con una personalidad hipocondraca pueden anticipar la escasa
voz y encontrarla*
3. hombro y el movimiento del cuello, y la alineacin: El Uso de la voz
libre y fcil es difcil Si el cuello y los hombros se sostienen con fuerza.
La tensin a menudo es asimtrica, y un hombro puede estar en un nivel
ms alto que el otro. Lordosis cervical puede ser aumentada. Lesiones
de torsin del cuello, o "latigazo cervical", pueden desencadenar o
provocar un MMVD.
4. Posicin de la cabeza y el movimiento: Con lordosis cervical adicional,
la cabeza se extiende en la articulacin atlantooccipital y la mandbula
sobresale hacia adelante. Movimientos de la cabeza espontneas se
reducen en MMVD.
5. excursin y la libertad de la mandbula: En una persona con una
MMVD, la mandbula no se mueve mucho durante la fonacin.
6. Bordes de lengua festoneada (borde de la lengua con ondas): Presin
contra los dientes de una lengua tensa crea una serie de crestas que
reflejan la naturaleza global "sostenida" del sistema de voz y el habla.
7. movimiento larngeo con el discurso: En el estado normal, la laringe
se puede observar moverse hacia arriba y hacia abajo libremente
durante el discurso en varios campos, especialmente en usuarios de voz
sin entrenamiento. En profesionales capacitados, la disminucin de la
variacin vertical no es necesariamente una mala seal.
8. contraccin muscular Correa: En MMVD, los msculos de la correa
estn tensos y prominente durante discurso. En general, esto refleja la
intensidad del "tira y afloja" que est pasando en el cuello, entre los
msculos de la lengua y la mandbula por encima y por debajo de las
correas infrahioideas. Observando las barrigas inferiores de los msculos
omohioideo cuando cruzan la fosa supraclavicular es a menudo la
manera ms fcil de observar este efecto. Es til pedir al paciente que
se ponga una camisa de lavado quirrgico durante la entrevista si su
atuendo hace difcil ver la parte delantera del cuello.
9. Presin en el pecho relacionado con la voz: El pecho y la presin de
aire subgltica durante el discurso se incrementan en pacientes con
MMVD, debido al efecto hypervalving del cierre larngeo apretado.
Distensin de la vena yugular y el llenado excesivo de las fosas
supraclaviculares durante la sonorizacin sugieren la presencia de este
aumento de la presin.

I0. Patrn de respiracin: respiracin ptima para discurso est presente


cuando un flujo controlado de aire a baja presin pasa a travs de un sin
apretar glotis aduccin. Este control requiere una push-pull interaccin
de algn tipo entre el diafragma y otros msculos torcicos y
abdominales. Por ejemplo, puede ser alcanzado cuando los msculos
abdominales empujan aire contra un grado de inspiracin retenido
fuerza mantenida por el diafragma y los intercostales. Los pacientes con
MMVD pueden exhibir mucho esfuerzo respiratorio en la parte superior
del pecho y zona de los hombros, dando pruebas de su problema de
control de la respiracin.
11. Nivel de esfuerzo vocal: Las personas con problema de voz mal uso
muscular en general tienen que trabajar ms duro en hablar de lo
normal, y este esfuerzo se refleja en sus quejas de fatiga y prdida de la
voz con el uso. Este esfuerzo adicional tambin puede ser observado por
el mdico durante la evaluacin.
Entradas auditivas
Escuchar la voz es importante en la evaluacin de un paciente con un
trastorno de la voz. Las siguientes son una serie de preguntas que al
laringlogo puede resultar til en la clasificacin de los patrones de uso
indebido muscular.
1. Cmo "apretado" y la voz? Slo de pensar en esta pregunta ayudar
al mdico, ya que gran parte de la atencin en los trastornos de la voz
mal uso del msculo est en el grado y la causalidad de la tensin.
2. Es la opresin "frito" o "espasmo"? Con esfuerzo empujando fuera de
la voz en un registro frito vocal de tono bajo puede sonar al oyente no
iniciado lo mismo que la voz espasmdica asociado con distona focal o
un espasmo base psicolgica
4. En qu sentido es que "ronca" o "claro"? Esta evaluacin de la
calidad se refiere a la cantidad de ruido en el espectro acstico. Se
utilizan muchos trminos descriptivos, incluyendo duras, estridente,
ronca, entrecortada, o rugosa. Otras caractersticas acsticas tales como
diplofona, que por lo general representa una asimetra de la masa de las
cuerdas vocales o tensin, tienen valor diagnstico.
5. tono y volumen apropiado? Una manera de tener una idea de lo que
el tono de la voz normal sera en ausencia de la mala utilizacin
musculoso es tener el paciente pronunci una "joroba" abdominalmente
apoyado repetidamente. Este acto tiende a liberar la tensin bastante
bien en muchos casos. Debido a que los laryngologists ahora utilizan
regularmente un estroboscopio de laringe, que tienen fcil acceso a un

dispositivo de lanzamiento de medicin. Incluso sin un estroboscopio, el


tono se puede estimar con un teclado de bajo costo o diapasn.
6. De dnde viene resonar la voz? Una Produccin de la voz efectiva
tiende a sonar un tanto nasal debido al uso "adecuado" de los
resonadores del tracto vocal superior para la amplificacin. En los
pacientes con MMVD, la voz puede sonar como si estuviera resonando
ms atrs en la garganta.
7. presenta registro modal, falsete? Qu tan bien se logra la transicin
entre los registros? Un registro vocal es una serie de lanzamientos que
tienen una calidad tonal similar y son producidos por la dinmica y
posturas fonatorias ms o menos similares. En el rango de tono, donde
estos registros son adyacentes o superpuestos, el vocalista necesita
mayor habilidad tcnica para mantener una transicin sin problemas de
sonido. Como la voz tensa, la dificultad inicial es observada a menudo un
problema con transicin suave entre modos de transporte registrar (en
el pecho) y la cabeza (falsete) registro ms alto. Cuando la l MMVD est
ms avanzada, la habilidad de cantar en el registro superior se puede
perder, y el paciente se limita al uso modal de voz. Altas notas deben
entonces ser alcanzados por la fuerza, que es a la vez perjudicial y
estticamente desagradable.
8. La fatiga de voz? El mantenimiento de esfuerzo vocal constante
cuando las fuerzas de produccin son cables excesivos a la prdida de
calidad, potencia y proyeccin, y puede ser doloroso.
9. Cmo cambia la voz con un zumbido, deslizamiento, o con el
movimiento de la lengua, mandbula, o la cabeza? Estas son algunas de
las herramientas tpicas utilizadas en la terapia de voz para MMVD, y su
incorporacin en la evaluacin dar la visin clnica sobre la naturaleza
de la enfermedad y pueden ayudar a estimar la probabilidad de xito en
el tratamiento.
10. Cmo cambia la voz por la emocin o con el tema de conversacin?
La voz puede llegar a ser apretado o disonante cuando el tema de
conversacin se mueve en una esfera especfica y mantenerse clara
cuando el paciente est distrado o ms relajado.
Entradas tctiles: la palpacin de la laringe
La palpacin de la laringe en reposo y durante voz proporciona
informacin til acerca de su funcin y el grado de tensin. En algunos
pacientes, la laringe se contrae a un grado anormal y de una manera
poco fisiolgica mientras se est expresando pero vuelve a la
normalidad durante el reposo. En otros, la laringe se mantiene

firmemente en todo momento, como si la persona se ha olvidado.


Tambin hay una diferencia entre la laringe "apretada", en el que la
mayor parte de la tensin est dentro de la propia laringe, y la laringe ",
sostenida", donde la laringe se ha entablillado por las correas o, ms
importante, que tuvo lugar en contra de la columna vertebral por un
msculo constrictor inferior tensa.
En concreto, el laringlogo puede evaluar estas reas funcionales
palpando lo siguiente, en reposo y con sonoridad:
1. tensin suprahioidea: El examinador debe, desde el lado derecho
del paciente, ligeramente apoyar el occipucio en una posicin neutral
mientras se palpa hacia arriba en la regin muscular que se extiende
desde el cuerpo del hioides hacia delante, hacia la zona submentoniana.
En reposo esta ser suave a menos que la lengua est siendo forzada
contra los dientes inferiores. La intensidad de la contraccin de los
msculos en esta rea con produccin de la voz se evala.

2. Tensin espacio tirohioidea y ternura:


Todava desde el lado, el examinador palpa las reas de membrana
tirohiodea con la punta del dedo ndice de la izquierda y el pulgar de la
derecha. Es abierto y relajado? Son los msculos tirohioidea sensibles al
tacto? Est empujando el hueso hioides hacia un lado y el cartlago
tiroides al otro fcil? Cuando se le pide al paciente a hablar o fonar
ligeramente en una vocal o "humph," hace que el espacio tirohioideo
desaparecen? Hay alguna relacin entre tensin aqu y el grado de
contraccin anteroposterior de la supraglotis en la laringoscopia?
3. Espacio cricotiroideo y movilidad:
El espacio CricoTiroideo debe palparse con la yema del dedo ndice. Es
abierto en reposo? Se abre an ms cuando la voz se desliza hasta el
tom parte inferior de la gama? Se cierra con tonos altos? El espacio que
se mantiene bien cerrado en todo momento es particularmente
importante y des- deseable.
4. Desplazamiento cricoides:
Harris y Lieberman (6) han sugerido que en MMVD los msculos
Cricotiroideos finalmente la fatiga y dejar ir, lo que permite el cartlago
cricoides a deslizarse hacia adelante y subluxarse parcialmente la
articulacin cricotiroidea. Esto se puede sentir al relacionar el borde
inferior de la lnea media del cartlago tiroides al arco cricoides.
5. Excursin Larngea:

El grado de arriba y abajo de la movilidad de la laringe en todo el rango


de tono se puede palpar o visualizar.

6. Inferior estanqueidad constrictor y la libertad de los


canalones larngeos laterales:
Si los constrictores inferiores no son la celebracin de la laringe con
fuerza contra la columna vertebral, la laringe se puede girar y las yemas
de los dedos insinu detrs del borde posterior de la lmina de la
tiroides. Si el rea es muy relajado, entonces el movimiento del cartlago
aritenoides se puede sentir, y la contraccin muscular cricoaritenoideo
posterior puede ser paron paletas durante una aspiracin inspiratorio. Si
la laringe se abraz con fuerza, entonces las canaletas laterales no son
accesibles a todos. Gran cuidado se debe tomar para evitar la
compresin de la arteria cartida durante esta maniobra.

IDENTIFICAR patrones clnicos: una estrategia de gestin


Se ha sealado que los trastornos de la voz son frecuentes debido al mal
uso de un sistema muscular, que es la va final comn de la prdida de
valor. La Disfona es causada por factores componentes de cada uno de
una serie de reas, incluyendo los malos hbitos tcnicos y posturales,
hipertona musculoesquelticos base psicolgica, la personalidad, el
tono faringolarngeo relacionados con el reflujo, anomalas
neuromusculares y los procesos orgnicos, tales como ndulos, plipos,
quistes o tumores. Es til para estimar qu proporcin de los sntomas
de cualquiera de los pacientes se debe a una disfuncin en cada rea.
Los cuatro campos generales a tener en cuenta por el nician clima al
comenzar el proceso de establecer el patrn clnico de un mal uso del
msculo se ilustran en la Fig . 1.

FIG. 1. Los principales


campos factor causante
de trastornos de la voz
mal uso muscular.

El primer campo se dirige a la postura general y el uso del msculo, e


incluye una evaluacin de vocal habilidad tcnica , as como la postura
muscular y tensin en el hombro, el cuello, la mandbula, la laringe y
reas paralarngeas.
El segundo campo considera la personalidad del paciente. Una persona
que habla o canta excesivamente cariosamente se puede considerar
que es " vocacin holic". Abusa regularmente de la voz? El humo del
paciente?
La tercera direccin es la emocin. Problemas de voz son a menudo el
resultado de la represin de las emociones negativas, y los principales a
considerar son la depresin, an- ger, y la ansiedad crnica.
En cuarto lugar, el reflujo gastroesofgico crnico puede producir un
aumento del tono muscular faringolarngeo a travs de un reflejo vagal.
Los cantantes con reflujo regularmente reportan un alivio de la voz
cuando se controla el reflujo de cido. Trastornos de la voz mal uso del
msculo son ms resistentes a la voz tcnicas de terapia en el presencia
de la esofagitis por reflujo. Tambin puede haber inflamacin activa en la
laringe que se basa reflujo, produciendo edema, eritema, o la formacin
de granulomas.

La figura 2 muestra cmo los cuatro campos pueden interactuar en un


paciente particular. En este ejemplo, el paciente tiene importantes
problemas en las reas emocionales y conductuales ms que en los
otros dos.

Las Figuras 3 y 4 podran


reflejar la importancia relativa
de reflujo y la postura en otros

dos pacientes.
Cada paciente
tendr su
propio perfil,
que por
supuesto va a
cambiar con el
tiempo y las circunstancias.
Recubren estos campos de fondo vienen enfermedad de las mucosas
orgnica y procesos neurolgicos como se ilustra en las figuras 5 y 6.
Las cifras hacen particularmente el punto de que la distona y
enfermedad de las mucosas rara vez se producen de forma aislada, y el
tratamiento de los problemas de fondo que facilita la resolucin de los
otros procesos.

Figura 5 considera la distona y el temblor, el tono basal anormal en la


que factores de fondo ejercen su impacto. Terapia dirigida a los factores
alterables puede facilitar la resolucin de los sntomas.
Figura 6 considera cambios en la mucosa. Estos pueden ser el resultado
de mal uso y abuso, o pueden activar y desencadenar los malos usos
propios. Es fcil echar toda la culpa por el sntoma de un mal ndulo,
cuando puede ser slo un disparador, un efecto, o un espectador
inocente.
En conclusin, este artculo presenta mi acercamiento al desenredo de
los complejos factores que pueden causar un trastorno de voz con mal
uso muscular de una manera que pueda ayudar al clnico a tratar ms
eficazmente a los pacientes. Se espera que esta cuenta genere tantas
preguntas como soluciones y fomentar la investigacin que se necesita
para mejorar nuestra comprensin de este intrigante sistema de uso
muscular.
Ms informacin sobre el reconocimiento clnico de caractersticas
psicolgicas, postural, reflujo o manifestaciones conductuales de
trastornos de la voz se ha presentado en otros lugares, y se anima al
lector a explorar ms a fondo.