Nacimiento Prematuro

Nacimiento prematuro
retos y oportunidades
de la prediccin y la prevencin
Contenido
Qu es un nacimiento prematuro?......................................................................3
Definicin..........................................................................................................3
Tasa de nacimientos prematuros.....................................................................5
Por qu esta preocupacin?............................................................................6
Coste del trastorno............................................................................................7
Conocimiento de la poblacin general sobre el nacimiento prematuro........8
Sntomas............................................................................................................9
Factores de riesgo..............................................................................................9
Etiologa................................................................................................................ 10
Infeccin e inflamacin................................................................................. 10
Factores de riesgo genticos........................................................................... 14
Procesos biolgicos que derivan en un nacimiento prematuro................... 16
Evaluacin............................................................................................................20
Mtodo tradicional de evaluacin................................................................. 21
Evaluacin de mujeres sintomticas.............................................................. 21
Evaluacin de mujeres asintomticas............................................................ 23
Marcadores predictivos.......................................................................................24
Evaluacin cervical........................................................................................24
Marcadores bioqumicos................................................................................24
Combinacin de marcadores.......................................................................... 27
Posibles biomarcadores futuros.....................................................................29
Prevencin............................................................................................................36
Recomendaciones habituales.........................................................................36
Control uterino en el hogar............................................................................36
Cerclaje............................................................................................................36
Antibiticos.....................................................................................................38
Progesterona.................................................................................................... 39
Suplementos nutricionales.............................................................................42
Diagnstico y tratamiento...................................................................................43
Diagnstico.....................................................................................................43
Tratamiento.....................................................................................................44
Retos a los que se enfrentan los facultativos......................................................48
Conclusiones........................................................................................................ 49
Iniciativas mundiales para la prevencin del nacimiento prematuro..............50
Glosario y abreviaturas........................................................................................ 53
Referencias........................................................................................................... 59
1
Qu es un nacimiento prematuro?
Definicin
Un embarazo humano completo dura 40 semanas. Se considera nacimiento
prematuro o pretrmino todo parto que se produce antes de completarse la
semana 37 de gestacin, independientemente del peso al nacer (Organizacin
Mundial de la Salud). Aunque todos los nacimientos que se producen antes
de completar 37 semanas de gestacin son nacimientos prematuros, la mayor
parte de las muertes y los daos neonatales corresponden a los partos que se
producen antes de la semana 34 de gestacin [1, 2]. Por lo tanto, con frecuencia
esconveniente considerar que los nacimientos prematuros pueden clasificarse
a su vez en diversas categoras de prematuridad: prematuro muy extremo,
prematuro extremo, prematuro moderado y, en ocasiones, prematuro tardo.
P
rematuro: nacimiento que se produce entre las 23 y las 37 semanas
degestacin
Prematuro tardo: nacimiento que se produce entre las semanas
34y36de gestacin
Prematuro moderado: nacimiento que se produce entre las semanas
32y 34 de gestacin
Prematuro extremo: nacimiento que se produce antes de las
32semanas de gestacin
Prematuro muy extremo: nacimiento que se produce antes de las
28semanas de gestacin
Los nacimientos prematuros pueden ser espontneos o yatrognicos (inducidos

por la intervencin mdica). Aproximadamente el 20% de todos los nacimientos
prematuros son yatrognicos. En estos casos, es el facultativo el que decide
que el beb debe nacer pretrmino debido a complicaciones maternas o fetales
graves, como preeclampsia (PE) grave o retraso del crecimiento intrauterino
(RCI). Entonces, el parto se induce
mdicamente o se practica una cesrea.
Nacimiento prematuro espontneo
Yatrognico
Segn la clasificacin tradicional, los

nacimientos prematuros espontneos
Rotura
seasocian a un parto pretrmino (PPT)
Parto
prematura
obien a la rotura prematura de las
pretrmino
de las
membranas fetales (RPM) [3,4] (Figura 1).
membranas
Un parto pretrmino se define como todo
fetales
parto (con contracciones regulares y
maduracin cervical) que se inicia antes
de 37 semanas completas de gestacin,
independientemente de la integridad
delas membranas fetales. RPM se define Figura 1. Distribucin de las distintas
como la rotura de las membranas fetales formas de nacimiento prematuro.
antes de las 37semanas de gestacin,
ycon frecuencia desemboca en un
nacimiento prematuro. El nacimiento prematuro espontneo constituye un
problema comn y grave de salud pblica. En este documento, amenos que
seestablezca una distincin expresa, el trmino nacimiento prematuro
siemprehace referencia al nacimiento prematuro espontneo.
Bajo peso al nacer

Un recin nacido de bajo peso (BP) es todo aquel que pesa menos de 2.500 gramos
al nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta afirmacin implica que
no todos los recin nacidos de bajo peso invariablemente son bebs prematuros,
aunque existe una relacin obvia entre el peso al nacer y la prematuridad
(Figura2). En los pases desarrollados, la mayor parte de los recin nacidos
debajo peso son prematuros. En los pases menos desarrollados, la proporcin
de bebs de bajo peso nacidos a trmino es superior debido al mayor ndice de
desnutricin. Los pesos bajos al nacer pueden dividirse a su vez en subcategoras:
bajo peso al nacer, muy bajo peso al nacer y bajo peso extremo al nacer.
Bajo peso al nacer: menos de 2.500g
Muy bajo peso al nacer: menos de 1.500g
Bajo peso extremo al nacer: menos de 1.000g
Los recin nacidos de bajo peso engloban tanto a los bebs nacidos pretrmino
como a los bebs cuyo crecimiento en el tero ha sido deficiente. Todo recin
nacido cuyo peso al nacer es notablemente inferior a la norma de la poblacin
general se denomina recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG).
El nivel de corte normalmente se establece en un peso inferior al percentil
10 correspondiente a la edad gestacional. Por lo tanto, puede deducirse que
un recin nacido PEG es ms pequeo que el 90 por ciento de todos los bebs
nacidos con la misma edad gestacional. En algunas publicaciones, PEG se define
con relacin a la longitud, en lugar de hacerlo con relacin al peso. Asimismo,
tambin se han aplicado otros niveles de corte, como el percentil 5, e incluso
el 3, correspondiente a la edad gestacional.
La causa de que un recin nacido sea PEG puede ser patolgica o no patolgica.
El retraso del crecimiento uterino (RCI) es una deficiencia del crecimiento fetal
normal. Lo causan diversos efectos adversos en el feto que impiden que ste
desarrolle su potencial de crecimiento normal. Aunque RCI y PEG son trminos
relacionados, no son sinnimos. No todos los recin nacidos con RCI son tan
pequeos como para cumplir los criterios que determinan que efectivamente
son recin nacidos PEG, y no todos los recin nacidos PEG son pequeos como
consecuencia de un proceso restrictivo del crecimiento para el cual el trmino
RCI sera adecuado.
2.500 g
Figura 2. Coincidencia
de nacimiento prematuro
y bajo peso al nacer.
Nacimiento
prematuro/bajo
peso al nacer
22 semanas
Bajo peso
al nacer
37 semanas
Edad gestacional.
A trmino
Tasa de nacimientos prematuros

El nacimiento prematuro se da en uno de cada diez embarazos. Anualmente,
se producen en el mundo en torno a 13millones de nacimientos prematuros.
Las cifras aproximadas de incidencia son: 11% en Amrica del Norte, 5,6% en
Oceana y 5,8% en Europa (Tabla 1) [5]. En Estados Unidos, como media, nace
un beb prematuro cada minuto. Desde 1990, por motivos que no acaban de
comprenderse, la tasa mundial de nacimientos prematuros ha aumentado un
14% aproximadamente. El incremento experimentado durante la ltima dcada
puede explicarse, en parte, por el nmero cada vez mayor de nacimientos
prematuros yatrognicos, la resucitacin cada vez ms agresiva de recin nacidos
muy prematuros, el aumento de la edad materna y el incremento de los ndices
de aplicacin de tecnologas de reproduccin asistida (TRA) y de gestaciones
mltiples relacionadas con el uso de estas tecnologas. Adems, los embarazos
simples de mujeres que recurren a la fertilizacin in vitro presentan un mayor
riesgo de nacimiento prematuro [190]. Si tenemos en cuenta el hecho de que el
nacimiento prematuro est asociado a un riesgo considerable de enfermedad
e incluso muerte del recin nacido, este aumento es notablemente alarmante.
Los ndices de parto pretrmino no se distribuyen de forma homognea entre
las mujeres frtiles. En Estados Unidos, se ha observado que la probabilidad
de nacimiento prematuro entre mujeres afroamericanas es el doble que la
probabilidad entre mujeres caucsicas o hispanas. En Estados Unidos y Reino
Unido, la tasa de nacimientos prematuros entre mujeres de raza negra es del
16-18%, en comparacin con el 5-9% correspondiente a las mujeres caucsicas.
Adems, la probabilidad de nacimiento muy prematuro entre mujeres de raza
negra es entre tres y cuatro veces superior que entre mujeres pertenecientes
a otros grupos tnicos o raciales [193]. Asimismo, las causas del nacimiento
prematuro varan en funcin del grupo tnico. En el caso de las mujeres
caucsicas, el parto pretrmino es la principal causa de los nacimientos
prematuros; a su vez, en el caso de las mujeres de raza negra, la causa ms
frecuente es la rotura prematura de las membranas fetales [189].
Tabla 1. Tasa de nacimientos prematuros correspondiente a diversos pases
Pas
Estados Unidos
Tasa de nacimientos prematuros
Referencia
12,7%
[6]
Canad
7,6%
[7]
Reino Unido
7,6%
[8]
Alemania
7,6%
[9]
Francia
6,2%
[9]
Finlandia
5,2%
[10]
Suecia
5,6%
[11]
Noruega
8,5%
[12]
Dinamarca
6,1%
[207]
7,9%
[206]
15,4%
[13]
Australia
Mozambique
Por qu esta preocupacin?

El nacimiento prematuro constituye un problema grave de salud. Est asociado
a un riesgo considerable de enfermedad e incluso muerte del beb recin nacido.
En el ao 2001, el nacimiento prematuro super a las anomalas congnitas
al convertirse en la principal causa de muerte neonatal [14]. A pesar de los
avances en materia de cuidados neonatales, que han contribuido a aumentar el
ndice de supervivencia de los recin nacidos muy prematuros, el riesgo de los
bebs prematuros de experimentar problemas de salud y del desarrollo todava
es muy superior al de los bebs nacidos a trmino. Estos riesgos aumentan a
medida que desciende la edad gestacional (Figura 3). Segn un estudio realizado
recientemente, el ndice de supervivencia neonatal era notablemente inferior si
la causa del nacimiento prematuro era la rotura prematura de las membranas
fetales, en comparacin con el parto pretrmino y yatrognico [187].
100
90
80
70
60
Vivos
Sanos
% 50
40
30
20
10
0
24
25 26
27 28 29 30 31 32 33 34 35
Edad gestacional al nacer
Figura 3. Porcentaje de bebs nacidos vivos y sanos por edad gestacional. Datos
extrados de las referencias [19, 20].
El impacto emocional que experimentan las familias que se enfrentan a este

problema es enorme. En mucho casos, el recin nacido es ingresado en un
hospital alejado del domicilio familiar, y padres y hermanos manifiestan
unaansiedad enorme, provocada por la incertidumbre sobre la supervivencia
ylatotal recuperacin del beb.
Los bebs prematuros presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones
neonatales y discapacidades permanentes, como retraso mental, parlisis
cerebral (PC), problemas pulmonares y gastrointestinales y prdida de visin y
audicin (Tabla 2). La probabilidad de morir durante la primera semana de vida
de los bebs nacidos tan slo unas semanas antes es seis veces superior a la de los
bebs nacidos a trmino, y la probabilidad de que mueran antes de cumplir el ao
es tres veces superior [15]. A largo plazo, los nios que nacieron prematuramente
tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, hipertensin
6
y diabetes en la edad adulta y, posiblemente, tambin presenten un riesgo

mayor de padecer cncer [16, 17]. Las complicaciones mdicas asociadas a la
prematuridad tambin presagian discapacidades educacionales y ocupacionales
futuras, incluso ms all de la infancia tarda. Segn un estudio sueco, el
nacimiento prematuro guarda relacin con la posibilidad menor de completar
estudios universitarios
y salarios ms bajos [18].
Tabla 2. Complicaciones y discapacidades relacionadas con la prematuridad [18].
Neonatal
Corto plazo
Largo plazo
Sndrome de distrs
respiratorio (SDR)
Dificultades alimentarias
y del crecimiento
Parlisis cerebral
Hemorragia
intraventricular (HIV)
Infeccin
Dficit sensorial
Leucomalacia
periventricular (LPV)
Apnea
Necesidad de cuidados
medicos especiales
Enterocolitis
necrosante (ECN)
Trastornos del
neurodesarrollo
Crecimiento incompleto
Conducto arterioso
persistente (CAP)
Retinopata
Dificultades de aprendizaje
Infeccin
Distona transitoria
Problemas de conducta
Anomalas metablicas
Enfermedad pulmonar crnica
Deficiencias nutricionales
Coste del trastorno

El nacimiento pretrmino supone un uso sustancial de los recursos sanitarios.
El coste econmico del nacimiento prematuro no ha podido determinarse
exactamente pero los datos disponibles son alarmantes. Los costes derivados del
nacimiento prematuro no se limitan a los gastos incurridos durante la estancia
del recin nacido en la unidad hospitalaria de cuidados intensivos neonatales.
Algunos de los problemas de salud que surgen en este momento pueden persistir
durante aos. Un clculo reciente estima que, en Estados Unidos, los recin
nacidos prematuros y de bajo peso al nacer suponen la mitad de los costes
de hospitalizacin neonatal y un cuarto del total de los costes peditricos;
estas cifras sugieren que la prevencin de los nacimientos prematuros
podratraducirse en un enorme ahorro en costes peditricos [22].
Diversos estudios realizados en Reino Unido e Irlanda revelan que los costes por
ingresos hospitalarios acumulados durante los diez primeros aos de vida son
dos veces mayores en el caso de los nios prematuros en comparacin con los
nios nacidos a trmino [208].
7
Los estudios vaticinan que esta diferencia ser an mayor en etapas posteriores
de la vida del nio, especialmente en el grupo de prematuridad muy extrema.
Lascada vez ms complejas demandas sociales en los mbitos educacional
y laboral no hacen sino exacerbar los eternos problemas relacionados con el
nacimiento prematuro [209]. Un estudio realizado en Noruega ha revelado que
el nacimiento muy prematuro est asociado a un mayor riesgo de mortalidad
durante la infancia (especialmente en varones), capacidad reproductora
futura reducida en ambos sexos y, en el caso de las mujeres que nacieron
prematuramente, mayor riesgo de tener hijos igualmente prematuros [210].
En comparacin con los nacimientos a trmino, los nacimientos prematuros
suponen gastos adicionales considerables.
Costes del parto
Costes de la intervencin temprana
Costes de educacin especial
Rehabilitacin de discapacidades fsicas
Cuidados continuos
Apoyo a la familia
C
ostes de la prdida de productividad familiar asociada a la parlisis
cerebral, el retraso mental y la discapacidad auditiva.
Es previsible que los costes asociados a los recin nacidos prematurosdependan

de la edad gestacional. Los costes individuales ms elevados normalmente
corresponden a los grupos de prematuros extremos y muy extremos;sin embargo,
los costes anuales totales correspondientes a la asistencia mdica proporcionada al
numeroso grupo de bebs nacidos entre las semanas 28 y 32 degestacinsuponen
aproximadamente el 80% del coste total de los bebs nacidos con menos de
28semanas de gestacin. La prdida de potencial humanono se puede calcular.
Conocimiento de la poblacin general sobre el nacimiento
prematuro
Un estudio realizado en 2002 en Estados Unidos revel que los adultos tienen
ideasequivocadas respecto a los nacimientos prematuros. A pesar de que casi
unode cada ocho bebs nace prematuramente, la mayora de los adultos
estadounidenses no consideran la prematuridad como un problema grave de salud
pblica. Aunque la etiologa puede determinarse nicamente en la mitad de los
nacimientos prematuros espontneos, la poblacin general en su mayora apunta
como causa al comportamiento prenatal de la madre. Estas ideas equivocadas
abundan y, de no corregirlas, pueden obstaculizar la investigacin y la prevencin
futuras [23]. Es imprescindible que el pblico general y los profesionales sanitarios
sean conscientes de que todava se desconoce qu es lo que inicia el parto
espontneo en las mujeres y que esto es precisamente la causa de que la prevencin
y el tratamiento del parto pretrmino sean tan difciles. Existe la necesidad de
proseguir con la investigacin clnica y experimental en lo que respecta al parto
pretrmino, y la presin pblica puede desempear un papel decisivo a la hora
depersuadir a gobiernos y fundaciones de investigacin para que dediquen ms
recursos a esta rea [211].
8
Sntomas
Algunos sntomas de parto pretrmino son:
Contracciones uterinas con una frecuencia de 10minutos o menos
Cambios en la secrecin vaginal (prdida de lquido o sangre por la
vagina)
Presin plvica
Dolor de espalda leve y sordo
Calambres similares al dolor menstrual
Factores de riesgo
Si bien es cierto que el parto y nacimiento pretrmino pueden producirse en
cualquier embarazo, tambin es cierto que algunas mujeres son ms propensas
que otras. Se han identificado diversas caractersticas demogrficas asociadas
aun mayor riesgo de nacimiento prematuro.
Antecedentes personales de nacimiento prematuro
Se trata del principal factor de riesgo del parto pretrmino espontneo.

Lasmujeres con antecedentes de nacimiento prematuro presentan un
riesgoconsiderablemente mayor de que esto se repita.
Gestacin multifetal (gemelos, trillizos o ms)
Nivel socioeconmico bajo
Ascendencia afroamericana
(aunque puede resultar difcil separar los factores tnicos de los

socioeconmicos)
Peso extremo (bajo peso u obesidad)
Edad extrema (< 16 o > 35)
Tabaquismo
Estrs
Infeccin del tracto genital
Rotura prematura de las membranas (RPM)
Hemorragia anteparto
Insuficiencia cervical
Anormalidades uterinas congnitas
Los mecanismos por los que las caractersticas demogrficas de la madre estn
relacionados con el nacimiento prematuro se desconocen. Los factores de riesgo
de la RPM son los mismos que los del parto pretrmino, aunque en este caso, las
infecciones y la exposicin al tabaco desempean un papel decisivo [191]. Los
motivos ms comunes del parto pretrmino yatrognico son la preeclampsia
y otros trastornos mdicos padecidos durante el embarazo, el retraso del
crecimiento intrauterino, anormalidades congnitas y traumatismos [212].
9
Etiologa
La etiologa del nacimiento prematuro, al igual que sucede con el mecanismo
del parto a trmino, no est del todo clara. Se cree que se trata de un complejo
trastorno multifactorial en el que intervienen factores fisiopatolgicos,
genticos y ambientales. El sndrome de parto pretrmino sugiere que el
partopretrmino es el resultado de diversas causas, como infeccin/inflamacin,
distensin uterina y trastornos vasculares [213]. Sin embargo, se desconoce si el
parto pretrmino es el resultado de un proceso fisiolgico similar al de un parto
a trmino, pero que tiene lugar en una etapa ms temprana de la gestacin, o si
setrata de un proceso patolgico resultado de una serie de seales anormales.
Infeccin e inflamacin
Parece que, en algunos casos de nacimiento pretrmino, existe la intervencin
de una infeccin. Se ha sealado la posibilidad de que una infeccin bacteriana
que se extienda al tero y al lquido amnitico puede provocar una inflamacin
y, como consecuencia ulterior, un parto pretrmino o la rotura prematura de las
membranas. Goldenberg et al. determinaron que el 80% de las mujeres que dan
a luz antes de cumplir 30 semanas de gestacin presentan pruebas de infeccin
bacteriana del lquido amnitico y/o de las membranas, frente al 30% de las
mujeres que dan a luz despus de 37 semanas de gestacin [24].
Infecciones urogenitales maternas
Se cree que determinadas infecciones vaginales, como la vaginosis bacteriana
(VB), intervienen de algn modo en el nacimiento prematuro. La vaginosis
bacteriana, la infeccin del tracto genital inferior ms comn en mujeres en
edad frtil, es un sndrome generalmente asintomtico en el que los lactobacilos
vaginales normales son reemplazados por una flora variada con altas
concentraciones de las bacterias anaerobias Gardnerella vaginalis y Mycoplasma
hominis. La vaginosis bacteriana puede derivar en una secrecin vaginal, que
puede tener un color grisceo y un olor caracterstico similar al del pescado.
Suaparicin durante el embarazo causa que el riesgo de nacimiento prematuro
se duplique. Otras formas de infeccin relacionadas con el nacimiento prematuro
incluyen infecciones urinarias que evolucionan hasta derivar en pielonefritis
(infeccin renal) [25], bacteriuria asintomtica (presencia de bacterias en la
orina) [26,27] y algunas enfermedades de transmisin sexual como la clamidiasis
[28]. Andrews et al. 2000 determinaron que el riesgo de parto pretrmino
de las mujeres que padecen clamidiasis es hasta tres veces superior [28].
Lapresencia de las bacterias Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp. [29],
Trichomonas vaginalis, Klebsiella preumoniae, Escherichia coli y Hemophilus
vaginalis tambin se ha asociado al nacimiento prematuro. El papel del grupo B.
streptococcus no se ha determinado con claridad [30].
10
Es posible que las infecciones vricas estn asociadas al nacimiento prematuro.

Se ha demostrado que las prdidas del feto espontneas en el segundo
trimestre guardan una estrecha relacin con cualquier infeccin vrica del
tejido placentario [231]. Segn revela un estudio reciente, la infeccin del
trofoblasto extravelloso por el papilomavirus humano (PVH) induce la muerte
celular y puede reducir la invasin placentaria de la pared uterina. Por tanto,
una infeccin por el PVH puede causar disfuncin placentaria y contribuir a
resultados de gestacin adversos, incluido el parto pretrmino espontneo [233].
Adems, es posible que la exposicin al citomegalovirus (CMV) tambin est
relacionada con el nacimiento prematuro [232].
La corioamnionitis (infeccin de las membranas fetales y el lquido amnitico)
est estrechamente vinculada al nacimiento prematuro. Cuanto ms prematuro
es el nacimiento, mayor es esta relacin [24, 31, 32]. La infiltracin inflamatoria
de las membranas fetales y la decidua al comienzo de la labor de parto
pretrmino provoca un gran aumento en la produccin de prostaglandina por
parte de estos tejidos, lo que puede desencadenar el parto [214]. Aparentemente,
el mecanismo subyacente es una infeccin bacteriana del tracto genital inferior
que asciende hasta el espacio coriodecidual y, posteriormente, a la cavidad
amnitica y el feto (Figura 4). Algunos investigadores defienden que el parto
normal est relacionado con un proceso inflamatorio local que deriva en la
liberacin de agentes uterotnicos. En el transcurso de una infeccin ascendente,
es posible que la cascada inflamatoria se active de forma prematura [33].
Dado que las membranas generalmente forman una barrera que impide que
la infeccin ascienda, una complicacin comn de la RPM es el desarrollo de
una infeccin intrauterina y el parto pretrmino [192]. Los microorganismos
producen enzimas, como las proteasas y las mucinasas, que permiten la
penetracin por el tapn mucoso cervical y favorecen de este modo ascensin
de las bacterias [34]. Asimismo, las bacterias tambin liberan fosfolipasas, que
inician la formacin de cido araquidnico, a partir del cual se producen las
prostaglandinas. Las prostaglandinas son mediadoras fundamentales de la
actividad uterina. Desempean una funcin crucial en la contraccin del tejido
muscular liso del tero, as como en los cambios biofsicos que intervienen en la
maduracin cervical. Las bacterias tambin liberan endotoxinas, que causan a
su vez la liberacin de citocinas proinflamatorias, como la interleucina-1 (IL-1),
la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral (FNT). Las citocinas
proinflamatorias, a su vez, estimulan la manifestacin de encimas en el proceso
biosinttico de las prostaglandinas [35]. Los microorganismos tambin estimulan
la produccin de metaloproteinasas de la matriz extracelular, lo que desemboca
finalmente en la rotura de las membranas fetales, la maduracin del cuello del
tero y las contracciones uterinas [36].
Despus de todo esto, la pregunta es la siguiente: por qu algunas mujeres con
una infeccin bacteriana del tracto genitourinario tienen un parto pretrmino
y otras no? Una explicacin plausible es que cabe la posibilidad de que las
variaciones individuales de la respuesta inflamatoria contribuyan a la incidencia
del nacimiento pretrmino. Segn algunos estudios, la activacin inflamatoria es
slo moderada durante un parto a trmino, pero mucho ms enrgica si se trata
11
de un parto pretrmino, especialmente en caso de infeccin intrauterina[33].

La importancia del cuello del tero como barrera para frenar la infeccin
ascendente est avalada por el aumento en la frecuencia de corioamnionitis en
casos de dilatacin cervical prematura con o sin cerclaje. Es posible que el tapn
mucoso cervical, que se engrosa a continuacin de la concepcin, desempee una
funcin importante como barrera inmunolgica local. Esta teora est respaldada
por el hecho de que la mayora de los embarazos llegan a trmino a pesar de
la presencia de microbios potencialmente patgenos en la vagina. La mucosa
cervical tambin es una fuente rica en protenas y pptidos antimicrobianos,
como lisocima, lactoferrina, defensina e inmunoglobulinas, de manera que el
tapn mucoso constituye una barrera no slo mecnica sino tambin qumica
contra las infecciones vaginales ascendentes [152].
Lquido amnitico
Amnios
Corion
Decidua
Miometrio
Infeccin del
Corioamnionitis
lquido amnitico
PG
FNT
IL-1
Infeccin ascendente
Figura 4. Infeccin bacteriana ascendente. Modificacin de las referencias [24, 29].
12
Infecciones localizadas en otras reas

Cualquier infeccin, incluso lejos del tero, puede activar un proceso
inflamatorio que desencadene una respuesta uteroplacentaria que a su vez
desemboque en un parto pretrmino. Algunas infecciones sistmicas que pueden
contribuir a un parto pretrmino son la apendicitis (inflamacin del apndice
normalmente causada por un bloqueo interno de ste), la neumona (inflamacin
de los pulmones) y la enfermedad periodontal (la inflamacin de las encas).
Enuna infeccin sistmica, los microorganismos invaden el torrente sanguneo
yse extienden, a travs de la sangre en circulacin, a diversos rganos.
En los ltimos aos, se han reunido numerosas pruebas que sealan auna
relacin entre la enfermedad periodontal y el nacimiento prematuro. La
enfermedad periodontal o periodontitis es una infeccin por bacterias anaerobias
gram negativas de la cavidad oral cuyo resultado es la degradacin de los huesos
y el tejido conectivo que sirven de soporte a los dientes. La destruccin de estas
estructuras de soporte implica un dao tisular directo, causado por los productos
bacterianos, y un dao indirecto causado por las citocinas que aparecen en
el fluido gingival como parte de la respuesta inmune[37]. Mientras que la
enfermedad periodontal afecta al 50% de la poblacin, la incidencia de esta
enfermedad entre mujeres gestantes es relativamente elevada [38, 39]. Tambin
se ha determinado que la enfermedad periodontal estrelacionada conel
nacimiento de bebs PEG [40].
Conflicto maternofetal e infeccin
Para que un embarazo pueda establecerse y mantenerse, la respuesta inmune
materna, que normalmente destruye los cuerpos extraos, debe hacer una
excepcin con el feto. El 50% de los genes fetales se heredan del padre y, como
consecuencia, el feto produce antgenos paternos que el sistema inmune materno
debera tratar de destruir [41]. En presencia de una infeccin, la presin inmune
materna puede favorecer la expulsin fetal si los intereses reproductivos de la
madre son superiores a los intereses fetales. Tanto las madres como los bebs
expuestos a una infeccin del lquido amnitico corren riesgo de desarrollar
sepsis (una infeccin de la sangre) y, como consecuencia ulterior, de morir.
Unainfeccin intrauterina puede asimismo provocar una respuesta inflamatoria
fetal[42, 43, 44]. El sndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) es una
afeccin que se caracteriza por la inflamacin sistmica del feto y un aumento
dela concentracin de IL-6 plasmtica fetal. El SRIF est relacionado con el
inicio inminente del parto pretrmino. Los recin nacidos que sobreviven a un
parto pretrmino con mediacin inflamatoria presentan un riesgo elevado de
padecer enfermedades crticas, incluida la parlisis cerebral. Por tanto, existen
pruebas que avalan la idea de que el inicio del parto pretrmino puede ser el
mecanismo del feto para salir de un entorno intrauterino hostil [45, 46].
13
Inflamacin sin infeccin

La respuesta inflamatoria tambin puede producirse en ausencia de una
infeccin bacteriana por lo que, en este caso, tambin se denomina respuesta
inflamatoria estril. La respuesta inflamatoria en las membranas parece estar
relacionada con el parto normal. Adems, se ha determinado que una respuesta
inflamatoria estril es suficiente para causar RPM y un parto pretrmino [167].
La inflamacin derivada de una infeccin y la inflamacin estril inducen
muchos receptores de citocinas idnticos pero probablemente sigan procesos
distintos. Los estmulos capaces de causar una inflamacin estril son variados y
numerosos. La presencia de relaxina es uno de ellos. La relaxina es una hormona
colagenoltica que favorece un aumento de la produccin de metaloproteinasas
de la matriz extracelular. La relaxina causa adems un aumento de la secrecin
de las citocinas IL-6 e IL-8 por parte de las membranas, con un efecto similar,
aunque menos enrgico, al provocado por una infeccin [168].
Factores de riesgo genticos
Desde hace mucho tiempo, diversas teoras defienden la existencia de
unapredisposicin gentica materna o fetal hacia el nacimiento prematuro,
ydisponemos de numerosas pruebas que avalan este argumento.
L
as mujeres que han tenido un parto pretrmino presentan mayor riesgo
de que el parto pretrmino se repita en gestaciones posteriores [47, 48].
E
xiste una tendencia a que los nacimientos prematuros posteriores
seproduzcan con la misma edad gestacional que los anteriores.
L
as mujeres que nacieron pretrmino tienen ms probabilidades de sufrir
un parto pretrmino espontneo y dar a luz de forma prematura [49].
E
l riesgo de dar a luz un beb prematuro de las mujeres que tengan
unahermana mayor que haya dado a luz un beb prematuro es un
80% superior [48].
D
esde hace mucho tiempo, se acepta que existe una predisposicin
racial al nacimiento prematuro; las madres afroamericanas son ms
propensas que las madres hispanas que, a su vez, son ms propensas
que las madres caucsicas.
Las diferencias genticas entre individuos, es decir, los polimorfismos gnicos,

pueden causar variaciones en la produccin y la actividad de las protenas.
La comunidad investigadora ha iniciado estudios destinados a determinar los
efectos de los polimorfismos de los genes candidatos en el nacimiento prematuro,
con especial atencin a los polimorfismos relacionados con las respuestas
inflamatoria e inmune, debido a que existen pruebas de la intervencin de la
inflamacin en el embarazo y el parto. El descubrimiento de un gen especfico
que predispone a la mujer hacia el nacimiento prematuro supondra un enorme
avance cientfico que podra inspirar nuevos objetivos teraputicos y preventivos.
14
Genoma materno
Uno de los principales genes posiblemente relacionados con el nacimiento
prematuro es el cdigo gnico del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-),
una citocina proinflamatoria presente en el lquido amnitico de las mujeres
con infeccin intrauterina que dan a luz pretrmino [50]. Diversos estudios
relacionan el nacimiento prematuro con la homocigocidad del alelo menos
comn, el TNF-2 que se correlaciona con una elevacin de la produccin de
TNF- [51, 52, 53]. Adems, tambin se ha documentado que las mujeres de raza
negra portadoras del alelo IL-6 que desarrollan vaginosis bacteriana presentan un
riesgo de nacimiento prematuro dos veces superior al de las mujeres caucsicas
[198]. Tambin se ha descrito el efecto en el peso al nacer de la interaccin entre
el tabaquismo materno y el polimorfismo gnico [199].
Genoma fetal
El feto tambin tiene capacidad para influir en el resultado de la gestacin.
Unestudio realizado recientemente ha revelado la relacin entre las gestaciones
multifetales y la rotura prematura de membranas en los casos en los que el
feto nacido en primer lugar tiene un genotipo TNF-2. Los investigadores han
concluido que el hecho de que el feto que se encuentra ms cercano al cuello
uterino tenga el alelo TNF-2 deriva en una elevacin de la concentracin de
TNF- en la superficie de la membrana adyacente al cuello del tero, lo que
favorece la rotura de las membranas [54].
Genoma paterno
Los efectos genticos del genoma paterno no estn del todo claros. Existen
pruebas que demuestran que cambiar de compaero entre el primer y el segundo
embarazo aumenta el riesgo de mortalidad neonatal, nacimiento prematuro
y bajo peso al nacer del segundo beb con respecto a este riesgo en caso de
conservar el mismo compaero. Anteriormente, se consideraba ms probable
que el riesgo elevado de nacimiento prematuro fuera el reflejo de cambios en
el estilo de vida y no de variaciones genticas o genes paternos diferentes [56].
Lasconclusiones de otro estudio sugieren que el efecto del cambio de paternidad
depende del resultado de la gestacin con el compaero anterior, y respaldan
la hiptesis que defiende que compartir el antgeno leucocitario humano
(ALH) puede estar relacionado con el parto pretrmino [55]. Esta conclusin
es coherente con la certeza de que la endogamia est asociada a resultados
reproductivos perjudiciales. En la actualidad, se acepta de forma generalizada
que para mantener un embarazo sin que se produzca rechazo del feto portador
de aloantgenos, es preciso que la madre desarrolle tolerancia inmunolgica.
Aunque este mecanismo todava no se entiende del todo bien, probablemente
esta tolerancia se inicia mediante la estimulacin inmunolgica fetal (a travs
de la estimulacin inmunolgica paterna). El hecho de que madre y padre
compartan el ALH provoca la ausencia de una estimulacin antignica adecuada
y la incapacidad para establecer la tolerancia inmune materna, lo que podra
derivaren una serie de resultados adversos de la gestacin [235].
15
Interaccin gentica y ambiental

Existen estudios que apuntan la idea de que diversos factores genticos y
ambientales pueden afectar al riesgo de nacimiento prematuro, ya sea de forma
independiente o combinada. La contribucin de los genes contina siendo
polmica. Aunque se sabe que determinadas mutaciones gnicas aumentan el
riesgo de nacimiento prematuro, muchas mujeres que presentan estas mutaciones
tienen, sin embargo, un parto normal. Este hecho ha conducido a algunos
investigadores a plantear la hiptesis de que estas mutaciones requieren la
presencia de determinados estmulos ambientales para tener un efecto clnico.
Por ejemplo, la probabilidad de nacimiento prematuro es mayor en las mujeres
gestantes o los fetos genticamente programados para producir niveles elevados
de mediadores proinflamatorios que en las mujeres o los fetos que producen
niveles reducidos que no superan el umbral necesario para iniciar un parto
pretrmino como respuesta a factores ambientales [57]. Existe una necesidad
imperiosa de ampliar las investigaciones en el rea de los factores de riesgo
genticos del nacimiento prematuro puesto que la mayor parte de los estudios
realizados hasta ahora no son exhaustivos ni concluyentes.
Procesos biolgicos que derivan en un nacimiento prematuro
Los estudios realizados sobre la epidemiologa y la fisiopatologa del parto
pretrmino sugieren cuatro procesos que pueden conducir al nacimiento
prematuro.
A
ctivacin del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (HPS)
materno o fetal
Hemorragia en la decidua (sangrado)
Distensin uterina
Los factores de riesgo de parto pretrmino con frecuencia inician los procesos
patgenos que desembocan en un nacimiento prematuro. Cada uno de estos cuatro
procesos distintos deriva en el mismo proceso final, que provoca contracciones
uterinas, dilatacin cervical, rotura de membranas y, en ltima instancia, parto
prematuro. En una misma mujer gestante pueden concurrir varios procesos. En
cada uno de los cuatro procesos patgenos que derivan en nacimiento prematuro
interviene un conjunto exclusivo de mediadores bioqumicos (Figura 5). Existe
unposible quinto proceso que es la susceptibilidad a toxinas ambientales [58].
La inflamacin, causada por una infeccin urogenital materna o por una
infeccinsistmica localizada en otra rea, supone aproximadamente el 40% de los
nacimientos prematuros. Es posible que el mecanismo que conduce al nacimiento
prematuro implique la activacin de citocinas como la interleucina-1 (IL-1) y el
TNF-. Las citocinas estimulan la sntesis de prostaglandinas y favorecen el aumento
en la produccin de metaloproteinasas de la matriz extracelular e IL-8, lo que deriva
en la rotura de las membranas fetales y la maduracin del cuello del tero.
16
Factores de riesgo socioambientales
1.
Inflamacin
Infeccin: 40%
Factores de riesgo genticos
2.
3.
4.
Activacin
del eje
hipotalmico
-pituitariosuprarrenal
(HPS)
maternofetal
Hemorragia
en la decidua
Distensin
uterina
Desprendimiento:
20%
Distensin: 10%
Estrs: 30%
Factores de riesgo:
Infecciones de
transmisin sexual
Vaginosis bacteriana
Enfermedad
periodontal
Infecciones
genitourinarias
Neumona
Factores de
riesgo:
Factores de
riesgo:
Factores de
riesgo:
Estrs
psicolgico o fsico
de la madre
Tabaquismo
Embarazo multifetal
Consumo de
cocana
Polihidramnios
Violencia domstica
Falta de apoyo
Trauma psicolgico
Estrs
psicolgico fetal
ificultades en el
D
flujo sanguneo
uteroplacentario
Patologa placentaria
IL-1 TNF
Hipertensin
Traumatismo
materno
Anomalas
estructurales
uterinas
Rotura
prematura de
membranas
Coagulopatas
hereditarias
HLC Estradiol
Trombina
Distensin
miometrial
PROCESO FINAL COMN DEL NACIMIENTO

PREMATURO
Uterotoninas y proteasas
Contracciones
Cambios cervicales
Rotura de membranas
Figura 5. Procesos y mediadores posibles del nacimiento prematuro.
17
Activacin del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (HPS)

materno o fetal
Se estima que la activacin prematura del eje hipotalmico-pituitariosuprarrenal (HPS) materno o fetal como respuesta a estrs materno o fetal supone
en torno al 30% de los nacimientos prematuros. El estrs materno puede ser
fsico y psicolgico. El ndice de nacimientos prematuros es mayor entre madres
solteras, madres con un nivel de renta bajo y madres que viven experiencias muy
estresantes, como el racismo o la violencia. El estrs (o sufrimiento) fetal puede
deberse a problemas de la funcin placentaria.
Aparentemente, el estrs aumenta el riesgo de nacimiento prematuro
debido a que causa un aumento en los niveles de la hormona liberadora de
corticotropina (HLC). La HLC acta como mediadora de la secrecin de la
hormona adrenocorticotrpica (HACT) pituitaria en los procesos tanto maternos
como fetales y esto, a su vez, causa una elevacin de la secrecin de cortisol
suprarrenal materno y fetal. Estos niveles elevados de cortisol provocan un
rpido aumento de la concentracin de HLC circulante, que seguidamente causan
la produccin de prostaglandinas. Las prostaglandinas provocan contracciones
(efecto uterotnico directo) y la maduracin cervical, y sensibilizan el miometrio
con los mismos efectos de la oxitocina, por ejemplo. La HLC tambin produce
un aumento en la produccin de estrgeno placentario al estimular la secrecin
de su precursor por parte de la glndula suprarrenal fetal. Los estrgenos
interactan con el miometrio, lo que desemboca en contracciones y cambios
cervicales.
Hemorragia en la decidua
La hemorragia decidual significa sangrado en la decidua, el tejido de origen
endometrial que recubre el tero y que se encuentra en contacto con las
membranas fetales y la placa basal de la placenta. Se manifiesta en forma de
hemorragia vaginal nicamente en un nmero reducido de casos. El perfil de
lasmujeres con riesgo de hemorragia en la decidua difiere en gran medida del
riesgo de parto pretrmino por infeccin y estrs. El grupo de mayor riesgo
lo componen mujeres de mayor edad, casadas y educadas. Este proceso est
involucrado aproximadamente en el 20% de los nacimientos prematuros,
especialmente en aquellos precipitados por RPM. El motivo posible de esta
hemorragia es el desprendimiento placentario (la separacin prematura de
laplacenta de la pared uterina). Los factores de riesgo incluyen tabaquismo y
consumo de cocana por parte de la madre, hipertensin crnica y preeclampsia,
traumatismo materno, retraso del crecimiento intrauterino y coagulopatas
hereditarias (defectos del mecanismo del organismo para coagular la sangre).
Todos estos trastornos suponen algn dao a las arterias espirales uterinas.
18
El proceso bioqumico que hace que una hemorragia en la decidua derive en un

parto pretrmino est estrechamente relacionado con la produccin de trombina.
La trombina interviene en la estimulacin de la coagulacin y la formacin de
cogulos; sin embargo, tambin estimula la produccin de proteasas capaces
de madurar el cuello del tero y daar las membranas fetales, conduciendo as
a la rotura prematura de las membranas. Asimismo, la trombina puede ejercer
un efecto uterotnico indirecto sobre el miometrio y estimular la aparicin de
contracciones.
Distensin uterina
El parto prematuro puede desencadenarse por una distensin mecnica del
miometrio, causada por un aumento del tamao uterino, superior a la capacidad
de compensacin del tero. Los factores de riesgo son la gestacin multifetal
(gemelos, trillizos o ms) y el polihidramnios (demasiado lquido amnitico).
Este mecanismo consiste en la transmisin de una seal, iniciada por la
distensin mecnica del tero, a travs de las estructuras celulares que,
a su vez, activa la produccin de citocinas y prostaglandinas.
19
Evaluacin
El nacimiento prematuro satisface algunos de los criterios de la OMS para la
evaluacin [59]. Se trata de un problema de salud importante tanto para el
individuo como para la comunidad y, probablemente, la evaluacin supondra
un coste econmico equilibrado con respecto a la totalidad del posible gasto en
cuidados mdicos; adems, existen pruebas de que los beneficios del tratamiento
iniciado en una fase temprana son superiores a los del tratamiento administrado
en fases ms tardas. En cuanto a los criterios no determinados, la historia
natural del trastorno no ha llegado a comprenderse a la perfeccin, no existe una
intervencin ni un tratamiento para las pacientes afectadas que se haya aceptado
universalmente y todava no se ha establecido ninguna prueba de evaluacin ni
exploracin adecuada y aceptable.
Modelo
Factores de riesgo
Sistema de puntuacin de
factores de riesgo

Puntos asignados
62
1 1 aborto espontneo
2 2 abortos espontneos
2 hemorragia vaginal > 10 semanas
2 infeccin del tracto urinario
durante el embarazo
2 tabaquismo
2 edad materna > 40 aos
3 > 2 abortos espontneos
3 > 3 abortos inducidos
4 edad materna <18aos
10 parto prematuro anterior
10 sutura cervical
10 gestacin mltiple
10 anomala uterina
Sistema de puntuacin del riesgo

de Papiernik-Berkhauer-Creasy

Factores sociales
Historia mdica
Problemas del embarazo actual
60, 61
Puntuacin CLEOPATRA I

Longitud cervical ( 2,5cm)

Parto prematuro anterior
65
Puntuacin CLEOPATRA II

Fibronectina fetal
65
Perfil de probabilidad
de parto (curvas PPP)

Combinaciones de:
Fibronectina fetal
Tabla 3. Sistemas de puntuacin del riesgo
20
Referencia
64
Mtodo tradicional de evaluacin

El mtodo tradicional de evaluacin de la probabilidad de nacimiento prematuro
se basa en la valoracin de la historia obsttrica, los sntomas o los factores de
riesgo epidemiolgicos, como nacimiento prematuro previo, y la edad, la raza y el
tabaquismo de la madre. A partir de estos factores de riesgo, se han desarrollado
diversos sistemas de puntuacin del riesgo (Tabla 3). El sistema de puntuacin ms
comnmente utilizado es el sistema de Creasy [60], que es una modificacin del
sistema de Papiernik-Berkhauer [61]. Estos sistemas se desarrollan asignando un valor
nmero a cada factor de riesgo y ponderando los factores de riesgo de forma diferente
en funcin de su importancia o mediante mtodos estadsticos (anlisis de regresin).
En cualquier caso, estos mtodos predictivos no son sensibles ni especficos. Los
sistemas de puntuacin del riesgo no identifican a la mayor parte de las mujeres
que dan a luz de forma prematura, y la mayor parte de las mujeres identificadas
como de alto riesgo no tienen finalmente unparto pretrmino. Aproximadamente la
mitad de las mujeres que tienen un parto prematuro no presentan factores de riesgo
obvios. Adems, debido a que los sistemas de puntuacin del riesgo tradicionales
se basan en gran medida enla historia obsttrica previa, el grado de precisin es
especialmente reducido en el caso de las mujeres que esperan su primer hijo; este
grupo de mujeres constituye en torno al 50% del total de mujeres que dan a luz de
forma prematura [62]. Por todo esto, es preciso desarrollar nuevos marcadores para la
prediccin del nacimiento prematuro. Es posible que el nuevo sistema de perfiles de
probabilidad [63, 64], que aparte de los factores de riesgo tradicionales tambintoma
en consideracin marcadores sonogrficos y bioqumicos, sea mseficaz que los
sistemas de puntuacin del riesgo convencionales.
Evaluacin de mujeres sintomticas
Es importante saber distinguir entre un dolor abdominal o la actividad uterina
intrascendente y un verdadero trabajo de parto prematuro. Esto permite a los mdicos
evitar el ingreso hospitalario innecesario de pacientes que en realidad no presentan
amenaza de parto pretrmino, as como las complicaciones y los numerosos efectos
secundarios no deseados derivados de un tratamiento tocoltico potencialmente
perjudicial. El problema principal es que cabe la posibilidad de que una mujer que
haya iniciado el trabajo de parto pretrmino ya haya experimentado cambios uterinos
irreversibles al llegar al hospital y, como consecuencia, cualquier intento de invertir
o frenar el proceso ser intil. Existen pruebas invasivas y no invasivas de prediccin
del parto pretrmino disponibles en el mercado. Las pruebas no invasivas emplean
muestras de fcil obtencin, como secreciones cervicovaginales, suero, plasma, orina
o saliva. El riesgo que este tipo de pruebas supone para la madre o el feto es muy
pequeo onulo. Las pruebas no invasivas comercializadas miden la concentracin
deuna serie de marcadores bioqumicos, como la fibronectina fetal (FNf) y la protena
de enlace del factor de crecimiento similar a la insulina1(IGFBP-1) fosforilada en
secrecin cervicovaginal o el estriol en saliva. Aunque estas pruebas pueden resultar
de utilidad para identificar a aquellas mujeres que no darn a luz en los prximos
das, no son pruebas ptimas debido a las limitaciones del valor predictivo positivo
(Tabla 4). Las pruebas invasivas, como el anlisis clnico de MMP-8, requieren la
extraccin de una muestra de lquido amnitico mediante lainsercin de una jeringa.
Normalmente, la jeringa se introduce a travs de la pared abdominal de la madre, por
lo que el procedimiento implica un ligeroaumento del riesgo de prdida del feto.
21
Tabla 4. Capacidad de marcadores no invasivos seleccionados para predecir el parto

prematuro en mujeres sintomticas (preferiblemente, antes de 37 semanas; si estos datos
noestn disponibles, se han aceptado otras valores de punto final).
Marcador
Combinacin de
IL-6, IL-8 y LC
IP+
IP-
FP
VPP
VPN
Ref.
30
10
0,7
PCR
38
6,3
0,7
[171]
HLC
39
3,9
0,7
10
[172]
IGFBP-1f
60
55
90
[173]
FNf
1,83
0,62
[174]
Estriol
71
3,1
23
[182]
IL-6
100
33
[175]
Combinacin
de FNf y LC
55
3,1
0,5
18
52,4
[176]
Relaxina
58
2,6
0,5
22
[177]
LC
79
2,3
0,3
33
[178]
Vaginosis
bacteriana
1,3
0,9
[179]
[170]
S = sensibilidad, IP+/- = ndice de probabilidad, FP = ndice de falsos positivos,

VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, LC = longitud cervical,
FNf = fibronectina fetal, IL-6 (-8) = interleucina-6 (-8), PCR = protena C reactiva,
HLC = hormona liberadora de corticotropina.
Tabla 5. Capacidad de biomarcadores no invasivos seleccionados para predecir el parto
prematuro en mujeres asintomticas (preferiblemente, antes de 37 semanas; si estos datos
no estn disponibles, se han aceptado otras valores de punto final).
Marcador
IP+
FP
Ref.
Combinacin (2 de 5)*
59
24
[164]
Relaxina
27
6,8
[180]
ndice de Bishop (4)
23,4
[181]
FNf
23,4
[181]
LC
31,9
[181]
ndice de Bishop + LC
14,1
[181]
FNf + LC
15,5
[181]
HLC
39
13
[183]
FECG
49
3,3
15
[184]
IL-6
20
3,3
[185]
AFP
35
2,6
13
[164]
PCR
26
1,8
15
[186]
Estriol
92
26
[182]
Vaginosis bacteriana
1,6
[179]
* marcadores probados: FNf, LC, defensina, -fetoprotena (AFP), factor estimulador de

colonias de granulocitos (FECG)
S = sensibilidad, IP+/- = ndice de probabilidad, FP = ndice de falsos positivos,
LC = longitud cervical, FNf = fibronectina fetal, FECG = factor estimulador de colonias de
granulocitos, IL-6 = interleucina-6, AFP = alfa fetoprotena, HLC = hormona liberadora de
corticotropina, PCR = protena C reactiva.
22
Evaluacin de mujeres asintomticas

En ausencia de factores de riesgo prenatales o antecedentes maternos de
importancia, la identificacin de las mujeres que tendrn un parto pretrmino
esuna tarea difcil. La mayor parte de las mujeres que tienen un parto
pretrmino no presentan factores de riesgo elevado; de hecho, ms de la mitad
de todos los nacimientos prematuros corresponden a gestaciones aparentemente
de bajo riesgo. Existe, por tanto, la necesidad de disponer de una prueba
de evaluacin fiable capaz de identificar, antes de la manifestacin de los
sntomas, a las mujeres con riesgo elevado de parto pretrmino. De este modo,
ser posible iniciar intervenciones tempranas y precisas cuando stas estn
disponibles. En la actualidad, no se comercializa ninguna prueba que cubra
esta necesidad. Todos los intentos de evaluacin de mujeres con riesgo bajo que
emplean sistemas de puntuacin tradicionales o exploracin digital han arrojado
valores de sensibilidad y prediccin bajos. Se puede realizar una sonografa
(oecografa) transvaginal para medir la longitud cervical con el fin de identificar
a parte de las mujeres asintomticas que presenten un riesgo elevado de parto
prematuro[66]. Aunque los marcadores bioqumicos han demostrado ser eficaces
en alguna medida, su rendimiento es clnicamente limitado (Tabla 5). La prueba
bioqumica de prediccin ideal tendra que ser capaz de identificar a mujeres con
diversos subtipos de la misma afeccin (parto pretrmino atribuible a diversas
etiologas).
23
Marcadores predictivos
Evaluacin cervical
Tradicionalmente, la evaluacin de pacientes con sntomas de parto pretrmino
incluye la exploracin digital (del latn digitus, dedo) del cuello del tero y
la monitorizacin de las contracciones. Mediante la exploracin digital clsica
se evala la posicin, el borrado, la consistencia y la dilatacin del cuello
uterino. Todos estos parmetros son subjetivos ya que los criterios aplicados
varan enormemente de un observador a otro e incluso entre los casos de un
mismo observador. El ndice de Bishop es un sistema de exploracin digital.
Lapuntuacin total se obtiene tras la evaluacin de los cinco elementos de toda
exploracin vaginal: la dilatacin cervical, el borrado cervical, la consistencia
cervical, la posicin cervical y la presentacin del feto. Este ndice se utiliza
normalmente para determinar el resultado de la induccin al parto, aunque
enalgunos pases tambin se utiliza para predecir nacimientos prematuros.
Sonografa cervical
El mtodo de evaluacin cervical ms preciso y reproducible es la ultrasonografa
transvaginal (UTV) (Figura 6). La determinacin sonogrfica de la longitud del
cuello uterino es un indicador aceptado de nacimiento prematuro. Cuanto ms
corta sea la longitud cervical determinada mediante sonografa, mayor ser el
riesgo de trabajo de parto/parto pretrmino espontneo (Figura 7). Sinembargo,
no hay consenso en cuanto a qu longitud cervical debe considerarse corta.
Algunos estudios de investigacin proponen un valor de corte de 25mm y
otros se inclinan por un valor de corte de 15mm. Utilizando un valor de corte
de 15mm en la semana 22 de gestacin, se identific un subgrupo de mujeres
que supona aproximadamente el 1.5% de la poblacin femenina con un riesgo
especialmente alto de tener un parto pretrmino [66]. Aunque la determinacin
de la longitud cervical es una herramienta til, requiere un giro en la prctica
ecogrfica actual. La medicin de la longitud del cuello uterino supone
cincominutos y bien podra realizarse durante la exploracin del segundo
trimestre [67]. La determinacin sonogrfica de la longitud cervical no es un
mtodo absoluto de evaluacin de la probabilidad de parto pretrmino prematuro
debido a las limitaciones de sensibilidad del mtodo. La sensibilidad es superior
al 50%, normalmente entre el 60 y el 80% [68]; de esto puede deducirse que no
todas las mujeres que tendrn en ltima instancia un parto pretrmino prematuro
presentan un cuello uterino corto en el segundo trimestre de gestacin.
Marcadores bioqumicos
La definicin del trmino marcador bioqumico no se ha establecido
conclaridad. Se ha sugerido la definicin siguiente: parmetro que puede
determinarse en una muestra biolgica y que proporciona informacin sobre
una exposicin, o sobre los efectos reales o posibles de dicha exposicin en
unindividuo o en un grupo.
La utilidad clnica de los marcadores bioqumicos es que pueden ofrecer
resultados objetivos siempre que se midan mediante una prueba precisa.
24
tero
Cuello del tero

Vagina
Transductor ultrasonogrfico
Figura 6. Determinacin ultrasonogrfica transvaginal de la longitud cervical.
Evaluacin de probabilidad de parto pretrmino < 33 semanas

Medicin de la longitud cervical en la semana 23
70
60
50
Riesgo
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
Longitud cervical (mm)
60
Figura 7. Relacin entre la longitud cervical determinada ultrasonogrficamente a la edad

gestacional de 23 semanas y el nacimiento prematuro (> 32 semanas) [69].
25
Fibronectina fetal
La fibronectina fetal (FNf) es una glucoprotena extracelular cuya funcin parece
que consiste en actuar como sustancia adhesiva, algo as como un pegamento
tisular, entre las membranas y la pared uterina. A pesar de que su presencia en
las secreciones cervicovaginales es normal, no suele aparecer entre las semanas
26y 34. Por tanto, si esta sustancia se filtra a la vagina, es probable que se
produzca un parto pretrmino. Su concentracin puede determinarse mediante
una prueba de diagnstico inmunocromatogrfica (Full Term, Hologic, Inc.). La
muestra debe tomarse durante la exploracin con espculo vaginal con la ayuda
de un hisopo o bastoncillo de algodn. La prueba de fibronectina fetal no puede
confirmar que una mujer ha iniciado el trabajo de parto, pero s puede determinar
que no lo ha hecho. Un resultado negativo de la prueba de FNf significa que
es muy improbable que la paciente d a luz durante la siguiente semana o dos
semanas. A su vez, un resultado positivo no es tan esclarecedor. Indica que la
paciente presenta mayor riesgo de dar a luz prematuramente, pero no ofrece
garanta alguna de que el parto sea inminente, de manera que el resultado no
ayuda al mdico a decidir las medidas ptimas que requiere la situacin. Esta
limitacin del valor predictivo positivo de la prueba es el motivo por el cual
el Colegio estadounidense de obstetras y gineclogos (American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG) recomienda no utilizarla en evaluaciones
rutinarias, sino nicamente en la evaluacin de mujeres sintomticas [70]. El
resultado de la prueba de FNf puede variar si existe contaminacin por orina,
plasma seminal o sangre y su uso no es indicado si se ha producido la rotura
de las membranas.
IGFBP-1 fosforilada
La protena de enlace del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGFBP-1)
fosforilada es una protena segregada por las clulas deciduales. A medida que
seacerca el trabajo de parto, las membranas fetales comienzan a despegarse
deladecidua y la IGFBP-1 fosforilada se filtra a las secreciones cervicales.
Portanto, la deteccin de IGFBP-1 fosforilada en las secreciones cervicales de
pacientes sintomticas constituye un buen marcador para la prediccin del parto
pretrmino. La IGFBP-1 fosforilada puede determinarse mediante una prueba
inmunocromatogrfica rpida disponible en el mercado (Actim Partus, Medix
Biochemica). El resultado de la prueba no se ve afectado por la presencia de
orina ni plasma seminal, pero la sangre materna s puede interferir en el anlisis.
La eficacia de la prueba reside en su alto valor predictivo negativo. Un resultado
negativo de IGFBP-1 fosforilada indica un riesgo bajo de parto pretrmino y, por
tanto, descarta la necesidad de cuidados adicionales aparte de los contemplados
en el programa de atencin antenatal.
Estriol
El estriol (E3) es un derivado natural del estrgeno hormonal. Varias semanas
antes de que se inicie el parto pretrmino espontneo, se produce un rpido
aumento de la concentracin de estriol en la saliva. Por tanto, la determinacin
del estriol en la saliva se ha estudiado como indicador de riesgo de parto
pretrmino. SalEST es una tcnica de laboratorio para la determinacin
26
delosniveles de estriol en la saliva. Sin embargo, el mtodo no es satisfactorio.

Por ejemplo, el ACOG no recomienda el anlisis de estriol en saliva como prueba
de evaluacin de la probabilidad de parto prematuro porque ofrece un porcentaje
elevado de resultados falsos positivos, que podran traducirse en costes aadidos
considerables e intervenciones innecesarias en los cuidados prenatales [71]. El
valor predictivo positivo de una prueba de estriol en saliva es en torno al 20%
nicamente (el valor predictivo negativo es del orden del 98%) [72]. Adems, el
estriol en saliva es capaz de predecir con eficacia el nacimiento prematuro tardo,
pero no es especialmente til para la prediccin de nacimientos prematuros en
etapas ms tempranas [197].
Combinacin de marcadores
El nmero de marcadores asociados con el nacimiento prematuro es elevado.
Sin embargo, slo algunos de estos marcadores han demostrado tener un
valorpredictivo aceptable utilizados de forma individual. Los datos de los que
disponemos hoy en da ponen de manifiesto que encontrar un nico marcador
capaz de predecir de forma eficaz una gran proporcin de partos pretrmino
es muy improbable y la razn es simple: la propia etiologa multifactorial del
nacimiento prematuro. Por esto, es posible que la combinacin de marcadores
bioqumicos no coincidentes mejore considerablemente el ndice de xito de
cualquier marcador individual como mtodo de prediccin de nacimiento
prematuro.
Asimismo, una combinacin que conste de marcadores bioqumicos, longitud
cervical e historial obsttrico puede constituir una herramienta de evaluacin
til [163, 164] (Figura 8). Diversos estudios han examinado el efecto de una
combinacin de posibles marcadores para la prediccin del nacimiento prematuro
y algunos de ellos han manifestado un rendimiento mejorado (Tabla 6.).
Multparas
Todos
negativos
Nulparas
fFN+
70
60
70
60
LC < 25 mm
Todos
negativos
50
Historial
de parto
pretrmino
40
30
fFN+ y
LC < 25 mm
20
fFN+ e Historial
de parto
pretrmino
10
0
31 32 33 34 35 36 37 38
semanas
LC < 25 mm
e Historial de
parto pretrmino
Los tres
Riesgo %
Riesgo %
50
fFN +
40
LC < 25 mm
30
fFN + y
LC < 25 mm
20
10
0
31 32 33 34 35 36 37 38
semanas
Figura 8. Riesgo de parto pretrmino espontneo a diversas edades gestacionales y con

diversas combinaciones de factores de riesgo en mujeres nulparas y multparas [164].
27
Tabla 6. Ejemplos de combinaciones de marcadores para la prediccin del nacimiento

prematuro.
Mujeres Resultado

(n)
inicial

102
Prueba
PS
VPP
VPN
IGFBP-1f
67,0%
83,0%
27,0%
100,0%
45,0%
15,0%
100,0%
IGFBP-1f +
LC 20-30 mm
75,0%
74,0%
23,0%
97,0%
IGFBP-1f +
LC < 20 mm
60,0%
77,0%
50,0%
83,0%
LC 30 mm

NP
en 7 das
96,0%
IGFBP-1f
83,3%
84,4%
41,7%
97,4%
FNf
83,3%
80,0%
35,7%
97,3%
LC < 20 mm
66,7%
95,6%
66,7%
95,6%
LC < 25 mm
66,7%
88,9%
44,4%
95,2%
IGFBP-1f +
LC < 20mm
80,0%
97,3%
80,0%
97,3%
FNf +
LC < 20mm
80,0%
97,2%
80.0%
97,2%
IGFBP-1f +
LC < 25mm
80,0%
97.1%
80,0%
97,1%
FNf +
LC < 25 mm
80,0%
97,0%
80,0%
97,0%

45
NP < 32 s

1 de 5
92,7%
65,9%
-
marcadores* + ve
2 de 5
marcadores + ve
3 de 5
marcadores + ve
Suero nicamente**
HLC
97,6%
19,5%
100%
80,5%
78,1%
24%
AFP
25%
AFP + HLC + puntuacin

de factores de riesgo
37%
LC 26 mm
50
FNf
45,2
86,6
LC + FNf
52,4
94,4
IL-6
73%
61%
IL-8
64%
55%
IGFBP-1f
48%
68%
LC < 29,3 mm
82%
48%
37
76
77
Ref.
NP
< 35 s

51

NP < 37 s
NP < 37 s
NP < 37 s
58,5%
[165]
[166]
[164]
[169]
89,1
IL-6 + IL-8 + ndice cervical 0,36
30%
97%
IL-6 + IL-8 + ndice cervical 0,36

+ IGFBP-1f
10%
98%
[176]
[170]
* marcadores probados: FNf, LC, defensina, -fetoprotena (AFP), factor estimulador de

colonias de granulocitos (FECG)
28
** Suero nicamente = el resultado se considera positivo si cualquier marcador srico

(defensina,
-fetoprotena o factor estimulador de colonias de granulocitos) es positivo.
Posibles biomarcadores futuros

Citocinas
Las citocinas han sido sujeto de estudio como biomarcadores protenicos del
parto pretrmino inminente. Las citocinas son glucoprotenas de bajo peso
molecular que intervienen en la activacin de las clulas inmunes y coordinan
la produccin y secrecin de anticuerpos y otras citocinas. Adems, estimulan
las contracciones uterinas a travs de la produccin de prostaglandinas y es
posible que causen la maduracin cervical prematura y la rotura prematura de las
membranas mediante la estimulacin de las metaloproteinasas [73]. Elaumento
de los niveles de citocinas proinflamatorias en el suero y las secreciones
cervicovaginales maternas durante un proceso infeccioso y antes del parto se
ha descrito de forma exhaustiva. Las citocinas proinflamatorias, como IL-1,
IL-6, IL-8 y TNF-, protegen al husped de microorganismos invasores [74].
Sinembargo, aparte de los efectos de proteccin, esta repuesta tambin puede ser
perjudicial para el husped. Por este motivo, la cascada inmune proinflamatoria
est rigurosamente regulada. La conclusin del proceso inflamatorio y la
curacin se producen gracias a la actividad de citocinas antiinflamatorias como
el antagonista del receptor de interleucina. Precisamente un desequilibrio de
las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria interviene en la patognesis
de los nacimientos prematuros relacionados con una infeccin [75]. Adems, el
nacimiento prematuro se ha asociado a niveles elevados de las citocinas IL-1,
IL-6 e IL-8 incluso en ausencia de indicios de infeccin intrauterina [51].
Metaloproteinasas de la matriz extracelular
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) son responsables de
la renovacin y la degradacin de las protenas del tejido conectivo. Las MMP
afectan a la actividad de diversas citocinas, lo que seala a una doble funcin
de las MMP en la activacin y desactivacin del sistema inflamatorio. Las
MMP participan como enzimas proteolticas en el parto pretrmino y la rotura
prematura de membranas, as como en la preeclampsia, el retraso del crecimiento
intrauterino, la enfermedad pulmonar crnica, la enterocolitis necrosante,
la hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular qustica y la
retinopata del prematuro [188]. La MMP-9 interviene en la degradacin de la
membrana basal y otros componentes de la matriz extracelular extracelulares;
adems, el nivel de MMP-9 aumenta en el humano en el momento del parto[76].
La concentracin de MMP-9 srica materna experimenta una elevacin 24horas
antes del inicio del trabajo de parto. Una prediccin as de tarda resulta
de poca ayuda para tomar medidas preventivas, pero s puede contribuir a
comprender mejor los mecanismos del nacimiento prematuro [77]. Diversos
estudios realizados recientemente apuntan a que existe una relacin entre el
aumento de los niveles de MMP-9 fetal y la rotura prematura de membranas, y
establecen una diferencia entre fetos con rotura prematura de membranas y fetos
de partos prematuros con membranas intactas [46]. Esto plantea la duda de si la
rotura prematura de membranas es un simple accidente o si es el feto enfermo
el que inicia el parto pretrmino mediante la activacin de los mecanismos
responsables de la rotura de membranas. La ventaja teleolgica de esta segunda
29
opcin es que supondra una salida ms rpida de un entorno hostil. Las

variaciones en las concentraciones de otras MMP (MMP-1, -2, -3, -7, -8, -12, -13
y-14) tambin se han asociado al nacimiento prematuro. Las MMP intervienen
en las complicaciones perinatales propias de la prematuridad y, precisamente
poreste motivo, constituyen posibles objetivos de intervencin teraputica [188].
Relaxina
La relaxina es una hormona colagenoltica que favorece un aumento de la
produccin de metaloproteinasas de la matriz extracelular. La presencia de
relaxina en la decidua aumenta en el caso de pacientes con rotura prematura
de membranas. La relaxina causa un aumento de la concentracin de MMP-1,
MMP-3 y MMP-9. Por tanto, la relaxina local podra provocar la activacin
de una cascada enzimtica especfica que derivara en la degradacin de las
membranas [168].
Biomarcadores relacionados con el estrs
Existen pruebas empricas, basadas en estudios prospectivos de la poblacin,
que avalan con solidez la premisa de que los recin nacidos de madres sometidas
a un alto grado de estrs psicolgico o social durante el embarazo presentan un
riesgo considerablemente elevado de nacer de forma prematura y con bajo peso.
Es sabido que el estrs suscita una amplia variedad de respuestas adaptativas,
incluida la estimulacin del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (HPS).
Diversos estudios han revelado la presencia de niveles elevados de hormona
liberadora de corticotropina (HLC) placentaria en el nacimiento prematuro
espontneo. De esto se deduce la posibilidad de que las respuestas psicolgicas
relacionadas con el estrs contribuyan a un resultado de la gestacin adverso.
Existen pruebas que sugieren que el estrs crnico est relacionado con la
inmunosupresin. La infeccin y el estrs materno son factores de riesgo de
nacimiento prematuro. Sin embargo, la naturaleza de la relacin entre el estrs y
el sistema inmune no se ha estudiado con exhaustividad en el embarazo humano.
Por tanto, la identificacin de mujeres con riesgo de parto pretrmino espontneo
nicamente puede realizarse mediante la evaluacin de los marcadores
biolgicos asociados, por ejemplo, la HLC, el cortisol y la urocortina, obtenidos
de la sangre materna en las fases tempranas del embarazo. La urocortina
pertenece a la familia de la HLC y, segn han revelado estudios recientes,
sudeterminacin en el plasma materno apunta a que puede resultar eficaz
comonuevo marcador bioqumico del parto pretrmino [78].
Endocannabinoides
Los endocannabinoides son sustancias producidas en el organismo que activan
los receptores cannabinoides. La anandamida (N-araquidonoiletanolamina)
es el endocannabinoide descubierto en primer lugar. En los ltimos aos,
seha demostrado que un nivel elevado de este cannabinoide endgeno en
lacirculacin, resultado de una concentracin baja de su enzima metabolizante,
elcido graso amida hidrolasa (FAAH), puede contribuir a la prdida espontnea
del feto [79]. Se ha observado que los endocannabinoides y el cidograso
amida hidrolasa pueden desempear alguna funcin en la induccin de la
30
anidacin y el mantenimiento del embarazo. Los cambios anormales de la

secrecin endometrial pueden afectar negativamente al resultado de gestaciones
tempranas[80]. La funcin de los endocannabinoides y de los agentes
moduladores de los receptores de stos constituye un rea de investigacin muy
interesante.
PAPP-A
La protena A del plasma asociada al embarazo (PAPP-A) es una glucoprotena
secretada por los tejidos trofoblsticos de la placenta. Se pueden observar niveles
ms bajos de PAPP-A en el primer trimestre de gestacin de los embarazos
afectados por el sndrome de Down. Se ha demostrado la relacin, en ausencia de
un cariotipo anormal, entre los niveles bajos de PAPP-A en suero materno y un
mayor riesgo de parto prematuro o muy prematuro [200]. Niveles bajos de PAPP-A
en el suero materno durante el primer trimestre de gestacin pueden indicar
que existe un defecto de invasin del trofoblasto en la conexin anatmica
maternofetal. La consecuencia ulterior es un parto pretrmino, especialmente
encaso de rotura prematura de membranas [201].
sFlt1, sEng y PlGF
La preeclampsia va acompaada de concentraciones elevadas sricas maternas de
factores angiognicos, como la tirosina quinasa 1 similar a fms soluble (sFlt1) y la
endoglina soluble (sEng), y niveles reducidos de factor de crecimiento placentario
(PlGF) libre. Se ha demostrado que el aumento modesto de los niveles maternos
de sFlt1 y sEng y la reduccin de la concentracin de PlGF libre guardan relacin
con el nacimiento pretrmino [204].
Clulas fetales y ADN fetal acelular
Durante cualquier embarazo se produce transfusin fetomaterna en una
medida u otra. La transferencia celular entre el feto y la medre se ha asociado
durante mucho tiempo a la preeclampsia. Estudios ms modernos han revelado
posteriormente que los cambios en las clulas fetales (y ms recientemente, los
cambios en los cidos nucleicos fetales acelulares) tambin pueden darse en otros
trastornos relacionados con el embarazo, como el parto pretrmino, el retraso
del crecimiento intrauterino, la hiperemesis gravdica e incluso embarazos a
altitudes elevadas. En la teora, cualquier trastorno nuevo o heredado de los
padres que presente un defecto gnico conocido puede detectarse en el plasma
materno. Diversos estudios de pequea escala han descrito concentraciones
elevadas de ADN fetal libre en el plasma materno en casos de amenaza de parto
pretrmino, preeclampsia y aneuploida. Ahora, es preciso realizar estudios de
mayor envergadura con el fin de demostrar el valor de estos resultados [202].
Segn los estudios realizados, el parto pretrmino parece estar relacionado
nicamente con el incremento de la cantidad de cidos nucleicos fetales
acelulares liberados, y no con un incremento de la transferencia celular
fetomaterna [203].
31
Polimorfismo gentico
Diversas investigaciones de prestigio avalan la existencia de una influencia
gentica en el riesgo de nacimiento prematuro. Numerosos estudios han
detectado polimorfismos de un solo nucletido (SNP) en los genes de las
citocinas responsables de los procesos inflamatorios en mujeres que haban
dado a luz prematuramente (Tabla 7). No obstante, la mayora de los estudios
no tienen la fuerza necesaria para establecer asociaciones concluyentes. Se han
observado polimorfismos en los genes del TNF-, la IL-6 y la IL-4, as como
de otros mediadores inflamatorios. Asimismo, tambin se han evaluado los
polimorfismos fetales. Los estudios sobre genes candidatos pueden aplicarse al
nacimiento prematuro para tratar de encontrar una explicacin a la contribucin
del polimorfismo del ADN y la predisposicin gentica al riesgo de esta afeccin.
Es posible que los anlisis de SNP abran nuevas posibilidades para la prediccin
de casos de nacimiento prematuro incluso antes del embarazo. Aparte del
desarrollo de anlisis de estos genotipos de SNP, otro de los grandes desafos
es la continuidad de la investigacin en el rea de los mecanismos moleculares
detrs de los SNP ya establecidos relacionados con el nacimiento prematuro.
Tabla 7. Estudios sobre polimorfismos genticos asociados al nacimiento prematuro
Gen candidato NP
Interleucina 1
Smbolo
(Ref.)
Annells 2004
[81]
Interleucina 1 b
IL1B

Goepfert 2005
Moore 2004
Annells 2004
Genc 2002
[82]
[83]
[81]
[84]
Antagonista del receptor de

IL-1RN
interleucina 1

Murtha 2006
Kalish 2006
Genc 2004
Perni 2004
Hao 2004
Witkin 2003
Kalish 2003
Batron 2003
Genc 2002
[85]
[86]
[87]
[88]
[89]
[90]
[91]
[92]
[84]
Interleucina 4
IL4

Kalish 2004
Annells 2004
[93]
[81]
Interleucina 6
IL6

Menon 2006
Goepfert 2005
Simhan 2003
[110]
[82]
[112]
32
IL1A
Publicaciones
Gen candidato NP
Smbolo
Publicaciones
(Ref.)
Interleucina 10
IL10

Annells 2005
Annells 2004
Kalish 2004
Factor de necrosis tumoral alfa

TNFA

Menon 2006
[110]
Genc 2006
[111]
Goepfert 2005
[82]
Macones 2004
Kalish 2004
[93]
Moore 2004
[83]
Valdez 2004
[106]
Annells 2004
[81]
Amory 2004
[113]
Chen 2003
[114]
Aidoo 2001
[115]
Roberts 1999
[116]
Dizon-Townson 1997 [117]
Wilson 1993
[118]
Receptores del factor de

necrosis tumoral 1 y 2
Menon 2006
[110]
Receptor tipo Toll 4

TLR4

Goepgert 2005
Genc 2004
Hrtel 2004
Nguyen 2004
Ferrand 2002
Lorenz 2002
Arbour 2000
[82]
[87]
[119]
[120]
[96]
[121]
[122]
Lectina ligadora de manosa

MBL2

Annells 2005
Annells 2004
[101]
[81]
Protena de choque trmico 70

Hsp 70

Kalish 2006
Kalish 2004
[86]
[93]
Protena de choque trmico 47
Hsp 47
Wang 2006
[94]
Metaloproteinasa de la matriz
extracelular 1
MMP1
Fujimoto 2002
[95]
extracelular 9
MMP9
Ferrand 2002
[96]
Sziller 2006
Fuks 2005
[97]
[98]
TNFR1
TNRF2
Fas/ligando de Fas
Fas

(CD95, Fas/APO-1)

[101]
[81]
[93]
33
Gen candidato NP
Smbolo
Publicaciones
(Ref.)
Kalish 2005
Sziller 2005
Annells 2005
[99]
[100]
[101]
CD14
CD14
Kalish 2006
[86]
Receptor adrenrgico beta 2

B2AR
ADRB2
Landau 2002
[102]
Hormona liberadora de corticotropina
HLC
Baerwald 1996
[103]
Protena de enlace de la hormona

liberadora de corticotropina
CRHBP
Hao 2004
[89]
Metilentetrahidrofolato reductasa
MTHFR

Engel 2006
Nurk 2004
Valdez 2004
Lauszus 2001
[104]
[105]
[106]
[107]
Metionina sintasa
MTR
Engel 2006
[104]
Metionina sintasa reductasa
MTRR
Engel 2006
[104]
Serina hidroximetil
transferasa citoslica
SHMT1
Engel 2006
[104]
Factor de crecimiento endotelial

vascular
VEGF
Papazoglou 2004
[108]
Factor V
FV
Hao 2004
[89]
xido ntrico sintasa inducible
NOS2A
Hao 2004
[89]
Receptor del opioide mu
OPRM1
Hao 2004
[89]
Enzima conversora de angiotensina
ECA
Valdez 2004
[106]
Citocromo P450IA1
CYP1A1
Wang 2001
[109]
Citocromo P450IID6
CYP2D6
Wang 2001
[109]
Citocromo P450IID6
CYP2E1
Wang 2001
[109]
Aldehdo deshidrogenasa 2
ALDH2
Wang 2001
[109]
NAD(P)H quinina oxidorreductasa 1
NQO1
Wang 2001
[109]
Glutacin S transferasa teta 1
GSTT1
Wang 2001
[109]
Glutatin S transferasa mu 1
GSTM1
Wang 2001
[109]
Epxido hidrolasa
EPHX
Wang 2001
[109]
34
Marcadores cervicovaginales
Un estudio protemico de control de casos ha identificado diversas protenas
en una concentracin diferencial superior a la de FNf al comparar un grupo
asintomtico con un grupo sintomtico. Entre estas protenas haba calgranulinas,
anexinas, protena de enlace de calcio S100 A7, glicoprotena del cido -1 y
precursor de -1 antitripsina. Una caracterizacin ms exhaustiva de estos
marcadores en una cohorte grande de sujetos puede ofrecer la base de una nueva
prueba para la prediccin temprana no invasiva del nacimiento prematuro [205].
35
Prevencin
Durante muchos aos, las iniciativas para la prevencin del nacimiento
prematuro han sido de naturaleza reactiva en lugar de proactiva y han estado
vinculadas a resultados pobres. Con frecuencia, un retraso del parto de unos
cuantos das se ha asociado a un incremento considerable de la probabilidad
de supervivencia. Este retraso puede reducir la tasa de morbilidad a largo
plazo, ya que favorece la maduracin de los rganos y sistemas en desarrollo.
Los datos disponibles sobre el tratamiento ms eficaz para estas pacientes
soncontradictorios, lo que hace necesario seguir investigando este campo.
Recomendaciones habituales
El reposo en cama, la hidratacin y el reposo plvico son las recomendaciones
habituales para las mujeres con amenaza de parto pretrmino o en tratamiento
tocoltico por amenaza de parto pretrmino. Ninguna de estas recomendaciones
ha demostrado su eficacia [123].
Control uterino en el hogar
El control uterino en el hogar se ha estudiado como un mtodo de estrecha
observacin de la actividad uterina, que facilitara intervenir en el momento
oportuno. El mtodo consiste en una unidad de paciente porttil y ligera, que
incluye un sensor (tocodinammetro) y un dispositivo de grabacin, que almacena
y transmite los datos recogidos por el sensor. El mdico analiza los datos junto
con los sntomas referidos por la paciente y, a continuacin, informa a la paciente
sobre su estado y prescribe las medidas oportunas [234]. Las investigaciones
nohan demostrado ventajas evidentes de la monitorizacin en el hogar [124].
Cerclaje
La medida aplicada tradicionalmente a las mujeres con partos pretrmino
oprdidas del feto durante el segundo trimestre de gestacin recurrentes es
el cerclaje cervical. El cerclaje cervical es un procedimiento quirrgico que
consiste en reducir el orificio del cuello del tero mediante sutura durante el
embarazo. Esta intervencin la introdujo Shirodkar [144] en 1955 y todava
hoy sigue siendo una de las intervenciones quirrgicas obsttricas ms
controvertidas [145]. El cierre del cuello uterino ayuda a que el feto en desarrollo
permanezca en el interior del tero hasta la semana 37-38 de gestacin.
El cuello uterino es la parte ms inferior del tero y se prolonga hasta la vagina.
En el transcurso de un embarazo normal, permanece cerrado hasta el tercer
trimestre. En el caso del cerclaje, el punto de sutura se retira llegado el momento
de que el beb nazca. El cerclaje cervical se ha utilizado comnmente para evitar
nacimientos muy prematuros en caso de debilidad del cuello uterino materno
(tambin denominada insuficiencia o incompetencia cervical). Si una mujer tiene
insuficiencia cervical, la probabilidad de que tenga un beb prematuro es mayor
36
debido a que el cuello del tero se borra o se dilata demasiado pronto. En el caso
de un cuello uterino sano, el borrado y la dilatacin se producen al final del
embarazo, una vez iniciado el trabajo de parto. La insuficiencia cervical causa
que el cuello uterino se dilate sin trabajo de parto. En este caso, es posible que la
mujer d a luz sin sentir contraccin alguna. El diagnstico de la insuficiencia
cervical es extremadamente difcil. No existe ninguna prueba diagnstica
objetiva y el diagnstico suele ser retrospectivo.
Existen cinco tcnicas diferentes para practicar un cerclaje. Pueden ser vaginales
o abdominales. Las dos tcnicas ms comunes son las tcnicas de McDonald
yShirodkar.
1.
Tcnica de McDonald
2.
Tcnica de Shirodkar
3.
Tcnica de Wurm (cerclaje de Hefner)
4.
Cerclaje transabdominal
5.
Tcnica de Lash
Actualmente, pueden definirse tres categoras de pacientes con insuficiencia

cervical. El cerclaje profilctico o electivo se practica a aquellas mujeres cuya
historia obsttrica incluye caractersticas tpicas de la insuficiencia cervical;
es decir, a las mujeres que han tenido abortos de repeticin durante el segundo
trimestre de gestacin sin hemorragia ni signos evidentes de trabajo de parto
previo a la prdida. La segunda la constituyen los cerclajes urgentes practicados
amujeres asintomticas cuya exploracin digital o ultrasonogrfica determina
que presentan un cuello uterino corto o en embudo. La tercera categora
contempla a aquellas mujeres con signos evidentes de dilatacin cervical
yborrado cervical avanzado pero sin contracciones uterinas. A estas mujeres
lescorresponde un cerclaje de emergencia no electivo [146].
El cerclaje cervical siempre comporta algn riesgo. Algunos efectos adversos
manifestados poco despus de la insercin de la sutura son el dolor abdominal,
la hemorragia vaginal, la rotura prematura de membranas y lesiones de vejiga.
Tambin puede implicar complicaciones tardas, entre las que se cuentan
diversas infecciones como la corioamnionitis. Desde la perspectiva obsttrica,
el cerclaje cervical est contraindicado en caso de presencia de contracciones
uterinas, rotura prematura de membranas, fallecimiento fetal y malformaciones
congnitas letales.
A pesar de que el cerclaje cervical es una intervencin quirrgica relativamente
habitual, las pruebas de su eficacia todava son escasas. La probabilidad de que
resulte beneficioso es superior en el caso de las mujeres con riesgo muy alto de
parto pretrmino. Debido a que las complicaciones asociadas al cerclaje son
relativamente pocas, es probable que se siga ofreciendo esta medida a las mujeres
con insuficiencia cervical evidente. Algunos mdicos basan la decisin de
insertar un cerclaje cervical en el resultado de la determinacin ultrasonogrfica
de la longitud del cuello uterino. Realizar exploraciones ecogrficas cervicales
consecutivas a mujeres con cerclaje nicamente en los casos indicados es una
prctica razonable, ya que la mayora de estas mujeres no lo precisan [145, 147].
37
En el caso del grupo de mujeres de riesgo bajo (segn la historia obsttrica) con
un cuello uterino corto (< 15mm), no parece que el cerclaje reduzca el riesgo de
nacimiento prematuro probablemente debido a la visibilidad de las membranas
fetales [148]. Existen pruebas contradictorias acerca de la idoneidad del cerclaje
si el borrado cervical se detecta una vez que el proceso patolgico ha comenzado,
as como sobre la longitud cervical ptima para la intervencin. La eficacia del
cerclaje puede variar en funcin de la causa que ha motivado el borrado del
cuello uterino. Sakai et al. observaron que las mujeres con una concentracin
elevada de IL-8 en las secreciones vaginales y un cuello uterino corto no obtienen
beneficio alguno del cerclaje. Es posible que estas pacientes estn desarrollando
un proceso inflamatorio o infeccioso; en tal caso, el cerclaje no slo no ayuda
sino que puede resultar perjudicial [149, 150]. Estos resultados sugieren que
el cerclaje nicamente es beneficioso en caso de que el borrado se produzca
en ausencia de inflamacin. Por todo esto, la identificacin de las pacientes
a las que puede beneficiar el cerclaje no se puede basar exclusivamente en la
historia obsttrica de la paciente o la exploracin ecogrfica vaginal. En su lugar,
un mtodo que combine la determinacin de la concentracin de IL-8 en las
secreciones cervicales, la determinacin sonogrfica de la longitud cervical y la
historia obsttrica tiene ms posibilidades de identificar los casos en los que el
cerclaje podra ayudar a impedir un nacimiento prematuro [151]. Hasta que este
diagnstico sea posible, el cerclaje cervical debe practicarse exclusivamente a las
pacientes con insuficiencia anatmica [162].
Antibiticos
La infeccin es una causa importante de nacimiento prematuro. El uso de
antibiticos para la profilaxis prenatal del parto pretrmino y la rotura de
membranas, as como para la prevencin del nacimiento prematuro en mujeres en
trabajo de parto pretrmino, se ha debatido durante ms de treinta aos. Se han
administrado diversos antibiticos (por ejemplo, clindamicina, metronidazol y
eritromicina) en dosis variadas y por vas distintas a mujeres en diversos estadios
de gestacin y con distintos grados de riesgo de nacimiento prematuro. Los
resultados obtenidos, como caba esperar, han sido variados. Aproximadamente
una tercera parte de estos estudios sugieren que el rgimen antibitico es eficaz
para reducir el nmero de nacimientos prematuros, pero el resto de los estudios
no concluyen que esto sea as. Por el contrario, otros estudios revelan que en el
caso de determinadas poblaciones, el uso de antibiticos contribuye al aumento
del nmero de nacimientos prematuros [126, 127]. Romero et al. determinan
que el parto pretrmino es un sndrome complejo en el que pueden intervenir
innumerables factores adems de la infeccin. Por tanto, la administracin de
antibiticos como estrategia de prevencin est condenada al fracaso e incluso
puede ser perjudicial, si se asume que la infeccin es la nica causa del parto
pretrmino [128].
El nacimiento muy prematuro est estrechamente relacionado con la infeccin.
La deteccin temprana de una flora anormal (incluso si recupera la normalidad
con posterioridad) implica un mayor riesgo de complicaciones que la deteccin
tarda. Por tanto, actualmente se cree que, de existir antibiticos eficaces,
stos deben administrarse en las fases tempranas de la gestacin, antes de que
38
se produzca el dao inflamatorio en el tejido fetomaterno. El uso profilctico

de antibiticos tiene ms probabilidades de ser eficaz si los antibiticos se
administran exclusivamente a mujeres con riesgo de parto pretrmino debido
auna infeccin o a una anormalidad de la flora, o a mujeres con predisposicin
adesarrollar una respuesta inflamatoria daina en caso de infeccin [129].
El tratamiento antibitico de la vaginosis bacteriana puede evitar
oretrasar el nacimiento prematuro?
Numerosos estudios han asociado la vaginosis bacteriana, tanto sintomtica
como asintomtica, con un resultado perinatal adverso; en particular, con un
riesgo elevado de nacimiento prematuro. Actualmente, no se recomienda el
tratamiento de la vaginosis bacteriana en el caso de mujeres con riesgo bajo de
parto pretrmino; asimismo, su eficacia en el caso de mujeres con alto riesgo
todava es objeto de debate.
Progesterona
La hormona femenina progesterona se ha utilizado para evitar el nacimiento
prematuro. El primer ensayo clnico de agentes progestacionales (entre ellos, la
progesterona) para la prevencin del nacimiento prematuro en mujeres con riesgo
elevado lo public Papiernik en 1970. El mecanismo exacto de la progesterona
en la prevencin del nacimiento prematuro todava no se entiende en su
totalidad aunque s se sabe, por ejemplo, que la progesterona es responsable de
la quiescencia miometrial in vitro, ya que inhibe las contracciones miometriales
bloqueando los efectos de la oxitocina mediante la inhibicin de la formacin de
uniones comunicantes [130]. Las pruebas reunidas hasta la dcada de los 90 estn
repletas de resultados variados y basadas en su mayora en estudios limitados
con distintos criterios de inclusin. Cuando los ensayos clnicos aleatorios
controlados con placebo disponibles se analizaron mediante un metanlisis en
1989, no fue posible confirmar una reduccin del riesgo de nacimiento prematuro
[131]. Otro anlisis que empleaba los mismos estudios pero distintos criterios
determin una reduccin del nmero de nacimientos prematuros del 50%, pero
ninguna disminucin notable de la tasa de muertes yenfermedades [132].
Dos estudios realizados recientemente en Estados Unidos [133] y Brasil [134]
han reavivado el inters en el suplemento de progesterona. Ambos estudios
revelan una reduccin estadsticamente considerable de la incidencia del
nacimiento prematuro: aproximadamente el 50-60% entre las mujeres con
antecedentes personales de nacimiento prematuro. Ambos estudios utilizan
diversos agentes progestacionales y diversas vas de administracin. El ensayo
clnico NICHD (National Institute of Child Health and Human Development),
realizado en Estados Unidos, opt por la administracin intramuscular semanal
de progesterona sinttica (caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, 17P) antes
de la semana 21 de gestacin; a su vez, en el estudio brasileo, las mujeres
recibieron un tratamiento profilctico con supositorios vaginales de progesterona
natural. Ninguno de los dos estudios demostr una reduccin de la incidencia
del nacimiento prematuro espontneo, lo que sugiere que, ms que prevenir
el parto pretrmino en s, la progesterona aumenta la sensibilidad del tero
alostocolticos, con la consiguiente prevencin del nacimiento prematuro.
39
Actualmente, el tratamiento con progesterona se considera una medida

prometedora y rentable para aquellas mujeres con alto riesgo de nacimiento
prematuro recurrente. Bailit y Votruba (2007) concluyeron que el tratamiento
con 17P administrado a madres gestantes con antecedentes de nacimiento
prematuro espontneo supondra un ahorro en los costes mdicos futuros
considerablemente superior al coste del tratamiento. Segn su clculo, si se
tratara a la poblacin mundial que cumple los criterios, el ahorro en los costes
mdicos continuos de los hijos podra suponer ms de dos mil millones de
dlares estadounidenses anuales [136].
Recientemente, se han realizado varios estudios con el objetivo de determinar la
formulacin de progesterona, la va de administracin, la dosis y la indicacin
ptimas (Tabla 8).
Tabla 8. Resumen* de estudios recientes sobre la progesterona
Autor [Ref.]
Tratamiento Resultado
Resultado
Mujeres (n)
inicial
del grupo
Criterios
tratado

Result-
Trascenado del dencia
de grupo estadstica
control
Facchinetti (2007) [141]

55 mujeres
17P IM
Embarazos simples
sin parto tras amenaza
de parto pretrmino
NP
< 37 semanas
5/23
(55%)
12/22
(22%)
P < 0,05
NP
< 35 semanas
135/325
(42%)
123/330
(37%)
Fonseca (2003) [134]

142 mujeres Progester-
NP
Embarazos simples
ona natural < 34 semanas
con antecedentes
vaginal
de NP
(100 mg)
2/72
(2,8%)
13/70
(18,6%)
P = 0,02
Meis (2003) [133]

463 mujeres
Embarazos simples
con antecedentes
de NP
NP
< 37 semanas
90/306
(29.4%)
69/153
(45%)
P < 0,05
Progester-
NP
ona natural < 34 semanas
vaginal
(200 mg)
24/125
(19,2%)
43/125
(34,4%)
P = 0,007
Rouse (2007) [135]

661 mujeres
17P IM
Embarazo gemelar (250 mg)
17P IM
(250 mg)
Fonseca (2007) [66]
250 mujeres
Embarazos simples/
gemelares
de bajo
+
riesgo
Sin antecedentes de
cerclaje y con RPM
o cuello uterino corto
OBrien (2007)
309 mujeres
Progester- Cambios
Embarazos simples
ona natural en la LC
con antecedentes
vaginal
inferior al del durante el
(90mg)
segundo trimestre
Acortamiento de
la LC considerablemente de NP
o borrado cervical
grupo de control
P = 0,038

IM = intramuscular, I = intrascendente
+
Aleatorizacin de progesterona nicamente si LC < 15mm con > 20 semanas de
gestacin.
* Agradecimientos: Dr. Manju Chandiramani y Dra. Rachel Tribe,
Kings College London, (Reino Unido).
40
El efecto de los compuestos de progesterona suplementaria en mujeres con

antecedentes de nacimiento prematuro no es universal, lo que indica que este
tratamiento no surte efecto en determinados procesos que derivan en nacimiento
prematuro. Por ejemplo, en un estudio de mujeres que presentan borrado del
cuello uterino, el tratamiento con progesterona natural result eficaz para
reducir el ndice de partos muy prematuros espontneos [66], mientras que la 17P
sinttica no tuvo ningn efecto en el caso de mujeres con gestaciones gemelares
[135]. Esto apunta a que el efecto de la progesterona puede estar relacionado
con la modulacin de la inflamacin o la maduracin cervical, y no con la
contractilidad uterina [162]. Todava no se sabe con certeza si el tratamiento con
agentes progestacionales puede reducir adems el riesgo de mortalidad perinatal
y neonatal. Antes de recomendar este tratamiento, es indispensable disponer de
esta informacin, ya que siempre existe el riesgo potencial de que se produzcan
efectos adversos inesperados derivados de la exposicin fetal a tratamientos
mdicos hormonales o de otros tipos. El Colegio estadounidense de obstetras
y gineclogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)
recomienda limitar el uso de suplementos de progesterona durante el embarazo
para la prevencin del nacimiento prematuro exclusivamente a mujeres con
antecedentes documentados de nacimiento prematuro espontneo [140].
Seguridad de la 17P sinttica y la progesterona natural
Durante las dcadas de los 50 y los 60, con frecuencia se recurra a la
administracin de progestinas sintticas a mujeres gestantes para el tratamiento
o la prevencin de la prdida del feto, por ejemplo. En la dcada de los 60, la
tragedia de la talidomida provoc que todos los laboratorios farmacuticos
barajaran la posibilidad de que estas sustancias causaran efectos adversos
inesperados en el desarrollo fetal. Algunas progestinas se relacionaron entonces
con la masculinizacin y la malformacin fetal [155, 156] y esto despert una
inquietud considerable en torno a su uso. En respuesta a esta inquietud, la
agencia estadounidense responsable de la regulacin de los medicamentos
(FDA) exigi la inclusin en todos los agentes progestacionales de una etiqueta
de advertencia en la que se informara del riesgo elevado de defectos congnitos
en caso de administracin durante los cuatro primeros meses de gestacin. Esta
advertencia se elimin en 1999.
Una revisin reciente de toda la documentacin ha reavivado la preocupacin en
torno a la seguridad del uso de 17P sinttica para la prevencin del nacimiento
prematuro. Esta revisin revel que haba indicios de toxicidad embriofetal
asociada al uso de 17P en los dos ensayos clnicos ms importantes realizados
hasta la fecha, entre ellos el estudio NICHD [137, 133, 154]. A pesar del inters
positivo de estos resultados, el estudio NICHD adverta de que el uso de la
progesterona sinttica 17P puede implicar un aumento del ndice de prdidas
fetales y nacidos muertos. A peticin de la FDA, a este primer estudio le sigui
un estudio de seguimiento durante cuatro aos de los nios expuestos a 17P
en el tero materno pero, en esta ocasin, los investigadores no encontraron
diferencia alguna entre los nios expuestos a 17P y los nios a los que se
administr placebo [153]. Recientemente, un anlisis retrospectivo (Rebarber
et al. 2007) puso de relieve la importancia de la continuidad del tratamiento
con 17P, ya que se observ que la interrupcin temprana de este tratamiento
41
est relacionada con un aumento del riesgo de parto pretrmino [138]. Adems,
el anlisis de Rebarber tambin revela una relacin entre el uso de 17P para la
prevencin del parto pretrmino recurrente y un riesgo elevado de desarrollar
diabetes mellitus gestacional [139]. Otro problema que plantea el uso de 17P es su
preparacin, que precisa aceite de ricino (un aceite vegetal extrado de la semilla
del ricino). La FDA retir la autorizacin para la fabricacin de aceite de ricino
a los laboratorios farmacuticos, pero las farmacias formulistas siguen estando
autorizadas a preparar 17P con aceite de ricino. Algunos apuntan a la posibilidad
de que el aceite de ricino de la frmula no sea beneficioso para el embarazo [155].
La progesterona natural parece ser una opcin segura, segn el estudio realizado
por el grupo de estudio Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening
Group en 2007. Este estudio concluy que no existen efectos adversos graves
asociados al uso de progesterona natural administrada por va vaginal [66].
Interrogantes relativos al tratamiento con progesterona que an no tienen
respuesta:
Cul es la formulacin de progesterona ptima (sinttica o natural)?
Cul es la va de administracin ptima (inyeccin o administracin vaginal)?

Se ha establecido la seguridad a largo plazo de estos frmacos?
La FDA no ha aprobado el uso de ningn frmaco para el nacimiento
prematuro.
Suplementos nutricionales
El estado nutricional de la madre afecta sin duda al resultado del embarazo. Por
ejemplo, un nivel srico bajo de folato, hierro o zinc durante el embarazo parece
estar relacionado con un aumento del riesgo de nacimiento prematuro [142, 194,
195]. Malone et al (2007) relacionan el suplemento de folato preconceptivo con
una reduccin del 50-70% de la incidencia del nacimiento muy prematuro [158].
Asimismo, un consumo bajo de marisco durante el embarazo tambin se ha
asociado al nacimiento prematuro [143]. Segn un estudio francs, los diferentes
tipos de pescado y marisco tienen efectos distintos en el embarazo. Se observ
que el consumo de pescado aumenta la duracin de la gestacin y el consumo
de marisco de concha reduce el crecimiento fetal [159]. Aunque existen pruebas
slidas que respaldan el consumo de aceites de pescado para la prevencin del
nacimiento prematuro, especialmente en el caso de mujeres con una dieta pobre
en aceites de pescado y con riesgo de parto prematuro, es preciso proseguir
investigando para determinar la dosis ptima y el momento de administracin
del aceite omega 3 adecuado, as como el perfil de las mujeres a las que debe
administrarse. La funcin de los suplementos nutricionales es aportar a la madre
las sustancias que faltan en su dieta. Por tanto, la funcin de los suplementos
nutricionales administrados a mujeres con una dieta bien equilibrada que aporta
todos los nutrientes, vitaminas y minerales necesarios no est tan clara. Los
mecanismos a travs de los cuales el estado nutricional materno puede afectar al
nacimiento prematuro son numerosos. Es posible que las mujeres delgadas tengan
un menor volumen sanguneo y, por tanto, un flujo sanguneo uterino reducido.
A su vez, las mujeres obesas tienen ms probabilidades de presentar anomalas
congnitas y sus hijos tienen ms probabilidades de nacer prematuramente [196].
Adems, estas mujeres son ms propensas a desarrollar preeclampsia y diabetes,
lo que hace que el parto pretrmino yatrognico sea indicado en estos casos.
42
Diagnstico y tratamiento
El mecanismo del parto humano se desconoce y, en la actualidad, no existen
mtodos para predecir el parto a trmino de una mujer y mucho menos el
parto pretrmino. Una vez que se determina que existe amenaza de parto
prematuro, los mdicos pueden tratar de detenerlo o de atenuar las contracciones
uterinas mediante la administracin de frmacos tocolticos. No obstante, en
torno a la mitad de las mujeres a las que se administra una sustancia placebo
no dan a luz durante la semana posterior al inicio del tratamiento. En otras
palabras, o el diagnstico de parto prematuro era errneo o bien la amenaza
de parto pretrmino se neutraliza de forma natural y el tero recupera un
estado quiescente. Es posible que estas cuestiones no se resuelvan hasta que el
mecanismo fisiolgico del parto se entienda en su totalidad.
No existen pruebas cientficas que demuestren que los tocolticos pueden
prolongar la gestacin durante un tiempo suficiente para mejorar el resultado
perinatal; sin embargo, muchos facultativos emplean los tocolticos para obtener
beneficios a corto plazo, como ganar tiempo para trasladar a la madre a un centro
hospitalario con servicios obsttrico y neonatal adecuados o para administrarle
glucocorticoides con el fin de acelerar la maduracin pulmonar del feto. Sin
embargo, es preciso destacar el hecho de que muchos episodios de amenaza
de parto pretrmino son falsas alarmas y que algunas mujeres reciben un
tratamiento innecesario.
Diagnstico
El diagnstico de la amenaza de parto pretrmino se emite cuando una mujer
entre 22 y 37 semanas de gestacin presenta actividad uterina persistente
(contracciones con una frecuencia mnima de una cada diez minutos) y cambios
cervicales progresivos (>2cm de dilatacin; > 80% de borrado), con o sin rotura
prematura de membranas o leve hemorragia vaginal. El examen inicial incluye
una evaluacin de la frecuencia cardaca del feto (cardiotocografa), una
evaluacin cervical mediante exploracin con espculo o tacto vaginal (en funcin
del estado de las membranas) y un frotis vaginal alto para anlisis microbiolgico.
Adems, es conveniente evaluar los factores de propensin, por ejemplo,
anormalidades fetales, desprendimiento de placenta o infeccin intrauterina.
La sola presencia de contracciones uterinas no puede utilizarse para
diagnosticar la amenaza de parto pretrmino puesto que muchas veces resulta
difcil distinguir la actividad uterina verdadera que desembocar en un parto
pretrmino de las contracciones de Braxton Hicks que se producen en numerosas
gestaciones y que finalmente derivan en un parto a trmino. El diagnstico debe
estar respaldado por evidencias de cambios progresivos en el cuello uterino. Es
posible que algunas pacientes no experimenten contracciones pero presenten
dilatacin del cuello del tero (dilatacin cervical silenciosa). En un caso as, si
la longitud cervical es 30mm, no es probable que la paciente presente amenaza
de parto pretrmino, especialmente si la prueba de fibronectina es negativa. Por
otra parte, la presencia de cambios cervicales progresivos y avanzados es un
claro indicador de una situacin real de parto pretrmino, y el riesgo de parto
43
aumenta a medida que disminuye la longitud cervical (<25mm), especialmente

si el cuello uterino va adquiriendo forma de embudo a medida que las
membranas fetales penetran en el canal cervical [215] [216].
El diagnstico correcto de la rotura prematura de membranas es importante ya
que afecta al tratamiento del parto pretrmino, incluso aunque en ocasiones no
estn relacionados. En un alto porcentaje de casos, la prdida vaginal persistente
de lquido transparente es un claro indicador diagnstico de rotura prematura de
membranas aunque, en ocasiones, la prdida de orina o la produccin excesiva
de flujo vaginal puede confundirse con una prdida de lquido amnitico.
Asimismo, puede suceder que se produzca una prdida de lquido transparente
como consecuencia de una insuficiencia cervical, sin que esto implique la rotura
de las membranas. Las variaciones del pH vaginal pueden ayudar a establecer
el diagnstico de rotura de membranas; durante la gestacin, el pH vaginal
es cido (4.5 o inferior); sin embargo, en presencia de lquido amnitico se
alcaliniza. No obstante, es preciso tener en cuenta que la presencia de lquido
seminal y ciertas infecciones vaginales que aumentan el pH pueden causar
resultados falsos positivos. La prdida persistente de lquido amnitico puede
derivar en oligohidramnios (lquido insuficiente en la cavidad uterina). Algunos
facultativos abogan por la amnioinfusin en casos de rotura muy prematura
de membranas para tratar de evitar que el feto desarrolle hipoplasia pulmonar
consecuencia del oligohidramnios. Todos los casos de rotura prematura
de membranas requieren estrecha monitorizacin, independientemente de
la actividad uterina, debido al riesgo de desarrollar una infeccin vaginal
ascendente. Algunos indicios de infeccin (corioamnionitis clnica) son:
temperatura elevada ( 38.5C), taquicardia materna, recuento leucocitario
elevado, dolor uterino a la palpacin y secrecin vaginal hedionda. No obstante,
la deteccin de una infeccin subclnica puede resultar difcil [217].
Tratamiento
El diagnstico de parto pretrmino es muy difcil de determinar antes de que
se haya producido dilatacin cervical avanzada; por tanto, es posible que sea
preciso realizar exploraciones vaginales consecutivas para corroborar que
efectivamente se estn produciendo cambios cervicales progresivos. Esto es
de suma importancia para reducir al mnimo el tratamiento innecesario de
mujeres que en realidad no presentan amenaza de parto pretrmino. Una vez
que el diagnstico de parto pretrmino se ha establecido de forma inequvoca,
es preciso ponderar las ventajas de tratar de prolongar el embarazo con el riesgo
de causar efectos secundarios fetales o maternos. El factor ms importante
en el tratamiento del parto pretrmino es la edad gestacional. Despus de
34semanas de gestacin, el beneficio para el feto no es apreciable y la mayora
de los facultativos se inclinan por no tratar de frenar el parto. Entre las semanas
28y 34 de gestacin, prolongar el embarazo reduce en una medida considerable
la morbilidad perinatal. A su vez, con menos de 28 semanas de gestacin,
prolongar el embarazo durante unas semanas o incluso unos das supone una
reduccin notable de la morbimortalidad perinatal. Por ltimo, el tratamiento
de la amenaza de parto pretrmino con menos de 24 semanas de gestacin es
extremadamente complicado y requiere considerar detenidamente el riesgo de
discapacidad grave permanente de los bebs supervivientes.
44
En caso de que la amenaza de parto pretrmino se confirme (contracciones

uterinas persistentes, borrado cervical superior al 80% y dilatacin cervical
progresiva entre 3 y 5cm), el tratamiento implica reposo en cama y seguridad
psicolgica de la paciente. Es preciso informar a los familiares de la situacin
y de los riesgos. Cabe la posibilidad de administrar tocolticos para inhibir las
contracciones uterinas y corticosteroides para inducir la maduracin pulmonar
del feto (consulte a continuacin). En este punto, convendra ponerse en contacto
con el pediatra para preparar la asistencia neonatal correspondiente o, si esto
no fuera posible, habra que determinar el traslado de la paciente a un centro
hospitalario con un buen servicio de asistencia neonatal. Si no se ha producido
la rotura prematura de las membranas, se desaconseja el uso de antibiticos
[218]. Por el contrario, si el episodio de parto pretrmino est relacionado
con la rotura prematura de las membranas o existen indicios de colonizacin
bacteriana (por ejemplo, por un estreptococo del grupo B), s se recomienda el
uso de antibiticos. Sin embargo, la eleccin del antibitico idneo no est clara
y algunos estudios desaconsejan el uso de co-amoxiclav (amoxicilina + cido
clavulnico) en mujeres con amenaza de parto pretrmino, debido a una posible
relacin de este antibitico con complicaciones neonatales como la enterocolitis
necrosante [219].
Si transcurridas 48 horas de tratamiento tocoltico se ha conseguido inhibir
la actividad uterina y no se han producido cambios cervicales adicionales, el
tratamiento se puede detener; la paciente proseguir con el embarazo y dar a
luz a trmino o volver con otro episodio de parto pretrmino que, de nuevo,
precisar tratamiento.
Por el contrario, si las contracciones persisten a pesar del tratamiento (3 o
ms cada 10 minutos) y el cuello del tero llega a borrarse completamente y a
dilatarse 5 cm, las posibilidades de frenar el parto son mnimas, por lo que los
esfuerzos debern centrarse en que el parto sea lo ms seguro posible, teniendo
en cuenta que, en caso de trabajo de parto pretrmino avanzado, el parto en s
puede producirse muy rpidamente. Aunque sera preferible el traslado de la
paciente a un centro hospitalario adecuado, no se recomienda el traslado en caso
de riesgo de parto inminente [220].
La capacidad de un feto prematuro para hacer frente a la posibilidad de asfixia
o un parto traumtico es menor que la de un feto nacido a trmino, de manera
que es necesario tomar las medidas especficas adecuadas para minimizar estos
riesgos, especialmente en presentaciones de nalgas, mucho ms habituales en
partos pretrmino que en partos a trmino. En caso de presentacin ceflica, el
parto vaginal es el mtodo preferido. En el caso de la presentacin de nalgas, la
controversia gira en torno al mtodo idneo: parto vaginal o por cesrea [221].
La monitorizacin fetal durante la fase de dilatacin incluye el registro
electrnico de la frecuencia cardiaca fetal y, en los casos indicados, la toma
de una muestra sangunea del feto para el anlisis de gases y de pH destinado
a determinar si el feto presenta hipoxia. La analgesia epidural es el mtodo
ptimo para el alivio del dolor durante el trabajo de parto y el parto, ya que evita
el riesgo de depresin sistmica de origen farmacolgico en el recin nacido.
45
Las directrices generales aplicables a los partos vaginales a trmino se aplican

igualmente a los partos pretrmino, aunque con especial atencin a minimizar
el sufrimiento fetal. Los partos con ventosa deben evitarse, especialmente en el
caso de recin nacidos muy prematuros, para evitar as el riesgo de hemorragia
intracraneal.
Aunque las indicaciones para practicar una seccin de cesrea son idnticas
para los partos a trmino y pretrmino, el segmento uterino inferior de una
mujer de parto pretrmino es ms estrecho, con lo que la tcnica quirrgica es
ms complicada. El importante que el sufrimiento fetal de un beb prematuro
sea el mnimo posible y, para conseguirlo, en ocasiones es preciso practicar una
incisin longitudinal en lugar de transversal con el objetivo de que haya especio
suficiente para que el parto sea seguro. Las complicaciones quirrgicas (daos en
la vejiga urinaria o desgarros del ligamento ancho del tero) son ms frecuentes
en las cesreas pretrmino que en las cesreas a trmino.
Antes del parto, lo ideal sera avisar a un neonatlogo e informar e involucrar
a los padres en los planes en caso de necesidad de resucitacin del beb. Tanto
si el parto es vaginal como si es por cesrea, la presencia de un neonatlogo
experimentado que pueda prestar asistencia inmediata en las mejores
condiciones posibles es esencial para garantizar el mejor estado posible del
recin nacido [222].
Cerclaje de emergencia
La decisin de practicar un cerclaje de emergencia como parte del tratamiento de
una amenaza de parto pretrmino en mujeres con borrado y dilatacin cervical
avanzados pero sin contracciones (insuficiencia cervical) debe considerarse
detenidamente de forma individual. La intervencin quirrgica puede ser
complicada desde la perspectiva tcnica y puede causar la rotura de las
membranas [223, 224].
Corticosteroides
Los bebs muy prematuros tienen riesgo de presentar dificultades respiratorias
(sndrome de distrs respiratorio). La administracin de un nico ciclo de
corticosteroides a una mujer con amenaza de parto pretrmino contribuye a la
maduracin de los pulmones del feto. Sin embargo, este efecto beneficioso no se
prolonga durante ms de siete das. No est del todo claro que la repeticin de la
dosis prenatal de corticosteroides sea beneficiosa para mujeres que, tras la dosis
inicial, continan presentando amenaza de parto pretrmino. Segn Crowther
y Harding, la repeticin de la dosis prenatal inicial de corticosteroides reduce la
incidencia y la gravedad de la enfermedad pulmonar neonatal, as como el riesgo
de desarrollar problemas de salud graves durante las primeras semanas de vida
[160]. Sin embargo, estos beneficios estn vinculados tambin a una reduccin
del peso y del permetro craneal al nacer, y las pruebas cientficas de los
beneficios y los riesgos en un plazo ms largo todava son insuficientes [160, 161].
46
Tocolticos
Los tocolticos son frmacos que se emplean para el trabajo de parto pretrmino.
El objetivo de la administracin de estos frmacos es ganar tiempo para la
posterior administracin de corticosteroides, que aceleran enormemente la
madurez pulmonar fetal pero que tardan uno o dos das en hacer efecto. Otro
objetivo del tratamiento tocoltico es permitir el traslado de la madre a un centro
hospitalario adecuado. El retraso del parto puede reducir la tasa de morbilidad a
largo plazo ya que facilita la maduracin de los rganos y sistemas en desarrollo.
Sin embargo, los tocolticos tambin comportan riesgos para la medre y para el
feto. Los efectos secundarios caractersticos son nuseas y cefalea.
Los agonistas beta y los bloqueantes de los canales del calcio pueden causar
problemas relacionados con el ritmo cardiaco.
Por estos motivos, los tocolticos deben administrarse exclusivamente a mujeres
con amenaza real de parto pretrmino, y no administrarse como tratamiento
profilctico a mujeres asintomticas o a mujeres cuyas contracciones no sean
autnticas contracciones de trabajo de parto. Actualmente, se utilizan diversos
tipos de agentes tocolticos, cuyos ndices de xito y efectos secundarios tambin
son diversos. La eleccin del agente tocoltico adecuado para el tratamiento del
trabajo de parto pretrmino se basa en la experiencia local y en la disponibilidad.
En todo caso, cualquiera de ellos prolonga el embarazo durante ms de 48horas.
El uso de tratamientos tocolticos para tratar de reducir el nmero de partos
pretrmino no ha reducido el ndice total de nacimientos prematuros [125].
Apesar de que el tratamiento tocoltico constituye un estndar de asistencia, la
FDA no ha aprobado ningn frmaco teraputico, y no existe unanimidad de la
comunidad mdica en cuanto a los regmenes farmacolgicos.
Agonistas beta: ritodrina, terbutalina, salbutamol e isoxsuprina
Bloqueantes de los canales del calcio: nifedipina
Inhibidores de la sntesis de las prostaglandinas: indometacina
Donantes de xido ntrico: gliceriltrinitrato
Antagonistas de los receptores de oxitocina: atosiban y barusiban
Sulfato de magnesio
A mediados del siglo XX, el alcohol etlico con frecuencia se prescriba

como agente tocoltico; sin embargo, ms tarde, diversos estudios doble ciego
demostraron su ineficacia.
47
Retos a los que se enfrentan los

facultativos
El nacimiento prematuro contina siendo una de las principales causas de
mortalidad neonatal y discapacidades permanentes. El mayor reto al que se
enfrentan los facultativos es la identificacin de las mujeres con amenaza real
de parto pretrmino, que permitir evitar la administracin de tratamientos
innecesarios a las mujeres que realmente no los precisan. Por otra parte, poder
identificar a las mujeres con un riesgo elevado de parto pretrmino favorecer
el diseo de estudios clnicos destinados a determinar qu mujeres tienen ms
probabilidad de beneficiarse de cualquier intervencin. El principal obstculo
que frena el avance cientfico en materia de tratamiento del parto pretrmino es
el desconocimiento del mecanismo del parto. Es preciso identificar los procesos
endocrinos y bioqumicos que explican por qu las mujeres inician el trabajo de
parto. Slo entonces ser posible saber si el parto pretrmino es una aceleracin
del mecanismo que interviene en el parto a trmino o si son otros procesos
fisiopatolgicos los que lo precipitan. Adems, este conocimiento tambin ayudar
en el tratamiento del parto disfuncional y contribuir a mejorar el ndice de xito de
la induccin del parto. Con todo, el nacimiento prematuro extremo y muy extremo
seguir planteando difciles desafos a los neonatlogos. Es imprescindible seguir
trabajando para evaluar el impacto a largo plazo del dficit neurosensorial y las
alteraciones de la conducta asociados al nacimiento prematuro.
Las opiniones consensuadas de la comunidad cientfica especializada en el
nacimiento prematuro pueden resumirse del modo siguiente [225]:
L
a dilucidacin de los procesos fisiolgicos del parto a trmino normal
es un requisito previo esencial para poder comprender el parto pretrmino.
Para dilucidarlo, es necesario incluir estudios adicionales sobre la fisiologa del

miometrio humano y de la maduracin cervical.
A
dems, es preciso realizar ms investigaciones interdisciplinarias, como
estudios clnicos adecuados de gran calidad, para abordar las consecuencias
neonatales y peditricas.
Es preciso realizar estudios clnicos adicionales destinados a:
Determinar el riesgo y los beneficios de la administracin repetida de

corticosteroides.
Determinar el momento ptimo para la induccin del parto en mujeres con
rotura prematura de membranas.
48
E
s preciso analizar los beneficios y riesgos de la toclisis, la progesterona
ocualquier otro tratamiento con ensayos clnicos aleatorios controlados con
placebo.
Es preciso identificar objetivos farmacolgicos especficos para el tero
con el fin de aumentar su eficacia y minimizar los efectos secundarios.
La importancia de la colonizacin bacteriana intrauterina anormal en el
trabajo de parto pretrmino tambin requiere investigacin adicional.
Es necesario definir la funcin de las clulas inmunes intrauterinas y de los
mediadores inflamatorios en el trabajo de parto espontneo.
El tratamiento de la rotura prematura de membranas puede mejorar si se
comprende mejor el proceso de reparacin de las membranas fetales.
Conclusiones
El ltimo trimestre de gestacin es imprescindible para la maduracin de
los pulmones y otros rganos fetales que se estn preparando para la vida
extrauterina. Si este proceso se interrumpe por un parto prematuro, las
posibilidades de supervivencia del recin nacido reducen enormemente [226].
El nacimiento prematuro afecta a pases ricos y pobres pero, con frecuencia,
los primeros tienen la ventaja que supone la mejor calidad de los cuidados
neonatales. A pesar de los notables avances realizados en el campo de la
obstetricia y la neonatologa, los ndices de mortalidad perinatal de numerosos
pases se han mantenido relativamente constantes durante dcadas. Incluso en
los centros hospitalarios en los que el ndice de supervivencia ha aumentado,
los bebs que logran sobrevivir siguen presentando una amplia variedad de
morbilidad y discapacidad tanto a corto como a largo plazo, especialmente en
los grupos de recin nacidos muy prematuros y prematuros extremos. La elevada
tasa de discapacidades neurosensoriales en estos recin nacidos plantea a la
sociedad un reto serio y perdurable [227].
Aunque la calidad de los estudios de investigacin sobre el parto humano y el
parto pretrmino es alta, estos estudios son el reflejo de esfuerzos fragmentados
de grupos que trabajan relativamente aislados. Por tanto, existe la necesidad de
que diferentes laboratorios coordinen sus iniciativas de investigacin con el fin
de hacer una aportacin considerable destinada a resolver el problema del parto
pretrmino. Esto requerir estudios bioqumicos y fisiolgicos tradicionales,
as como enfoque genmicos y protemicos ms modernos y nuevas tcnicas
de adquisicin de imgenes, electromiografa, bioingeniera y nanotecnologa.
Adems del desarrollo de nuevos biomarcadores, es preciso validar nuevos
mtodos de diagnstico y frmacos selectivos uterinos mediante ensayos clnicos
debidamente diseados y con una representacin suficiente para poder deducir
de ellos conclusiones slidas [228, 229, 230].
49
Iniciativas mundiales para la

prevencin del nacimiento
prematuro
Ejemplos de iniciativas para abordar el problema cada vez
mayor que plantea el nacimiento prematuro
March of Dimes
(www.marchofdimes.com) Estados Unidos (fundada en 1938)
March of Dimes es una organizacin cuya misin es mejorar la salud de los bebs mediante la prevencin
de las anomalas congnitas, el nacimiento prematuro y la mortalidad neonatal. March of Dimes lleva a
cabo esta misin mediante programas de investigacin, servicios a la comunidad, educacin y defensa,
todo enfocado a su fin ltimo: salvar vidas de bebs.
La campaa de prematuridad de March of Dimes es una iniciativa multimillonaria de investigacin,
concienciacin y educacin que ayuda a las familias a tener bebs ms sanos (la campaa se inici el
30de enero de 2003).
Objetivos de la campaa:
Aumentar el grado de conciencia sobre la prematuridad
Reducir el ndice de nacimientos prematuros
March of Dimes ha publicado un sistema de evaluacin del parto pretrmino basado en evidencias
cientficas. El objetivo de este sistema es estandarizar la evaluacin y el diagnstico del parto pretrmino
entre la comunidad mdica.
EAPM, Asociacin europea de medicina perinatal

(www.europerinatal.com/new_site) Europa (fundada en 1968)
El propsito de esta asociacin es reunir a grupos e individuos en una organizacin de mbito europeo
con el fin de promover la ciencia de la medicina perinatal para ofrecer as un nivel alto de salud fsica
ymental a las mujeres, las madres y los nios europeos.
Grupo de estudio actual:
Grupo de estudio de la Asociacin europea de medicina perinatal sobre Nacimiento prematuro
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM, Sociedad de medicina maternofetal)

(www.smfm.org) Estados Unidos (fundada en 1977)
La sociedad estadounidense Society for Maternal-Fetal Medicine es una organizacin de obstetras
y gineclogos que adems tienen formacin acadmica adicional en la disciplina de medicina
maternofetal. Esta sociedad celebra un congreso cientfico anual. La sociedad aboga adems por una
mejora de las polticas pblicas, as como por un aumento de los fondos y las oportunidades destinados
a la investigacin en el rea de la medicina maternofetal.
En el seno de esta sociedad, expertos con formacin especializada en la disciplina de la medicina
maternofetal ofrecen asistencia y consulta tanto a madres como a fetos que sufren un embarazo
complicado. Algunos tipos de pacientes que atienden los especialistas en medicina maternofetal son:
Gemelos, trillizos y dems embarazos mltiples
Pacientes con amenaza de parto pretrmino y parto pretrmino
recurrentes
Pacientes con rotura prematura de membranas
Pacientes con prdida del feto recurrente
50
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, Colegio

estadounidense de obstetras y gineclogos).
(www.acog.org) Estados Unidos (fundado en 1951)
El American College of Obstetricians and Gynecologists es una asociacin profesional de doctores en
medicina especializados en las disciplinas de obstetricia y ginecologa en Estados Unidos.
ACOG lleva a cabo su misin relacionada con el nacimiento prematuro mediante:
La educacin
La investigacin
La prctica
La publicacin de directrices y recomendaciones
NANEA (North Atlantic Neuro-Epidemiology Alliances, Alianza del Atlntico

Norte en neuroepidemiologa)
(www.nanea.dk) Dinamarca y Estados Unidos
NANEA es una iniciativa de colaboracin cientfica entre dos organizaciones: La Universidad de Aarhus
(AU) danesa y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centros estadounidenses para el
control de enfermedades) con sede en Atlanta (Estados Unidos).
Actualmente, las principales reas de investigacin de NANEA son:
Parlisis cerebral
Parto pretrmino
Estilo de vida durante el embarazo
Autismo
PREBIC, Preterm Birth International Collaborative (grupo de colaboracin

internacional sobre nacimiento prematuro)
(www.prebic.net) Internacional (fundado en 2004)
PREBIC es un proyecto de colaboracin que se inici el 7 de junio de 2004 durante el transcurso
deuncongreso sobre Biomarcadores y nacimiento prematuro celebrado en Dinamarca.
El objetivo de este proyecto de colaboracin es fomentar y consolidar el establecimiento de una
redinternacional de investigadores en el rea del nacimiento prematuro, as como la creacin de
proyectos de investigacin sobre el nacimiento prematuro de mbito multinacional.
PGP, Preterm birth Genome Project (Proyecto Genoma del nacimiento

prematuro)
Internacional (fundado en 2007)
El consorcio PGP incluye investigadores de cuatro continentes. Esta comunidad de investigadores
colabora con el objetivo de identificar los genes de susceptibilidad al nacimiento prematuro. La comisin
de administracin del PGP est compuesta por miembros elegidos del PGP y PREBIC. Un representante
de la OMS acta como presidente de la comisin de administracin.
El objetivo de este consorcio es identificar los genes que afectan a la susceptibilidad al nacimiento
prematuro, as como otros resultados adversos del embarazo asociados al nacimiento prematuro.
Laconsecucin de este objetivo se acelerar gracias a la combinacin de los recursos de diversos
gruposde investigacin de todo el mundo.
51
Red SAFE (red especial de progresos no invasivos en la evaluacin fetal

yneonatal)
(www.safenoe.org) Europa (fundada en 2004)
La red SAFE es un consorcio europeo cuyo objetivo es el desarrollo de mtodos diagnsticos no
invasivos. La red SAFE investigar durante un periodo establecido en cinco aos. Est auspiciada
porelVI Programa Marco de la Unin Europea y cuenta con 49 socios de 19 pases.
El Grupo europeo de parto prematuro se cre tras diversos congresos cientficos patrocinados por la
redSAFE con el objetivo de consolidar la colaboracin y de difundir la necesidad de dedicar fondos
alainvestigacin destinada a comprender mejor el parto humano y el parto pretrmino.
Action Medical Research

(www.action.org.uk) Reino Unido (fundada en 2003)
Se trata de una organizacin benfica independiente britnica que se financia con donaciones
voluntarias. En la actualidad, Action Medical Research financia 68 proyectos de investigacin
degrancalidad, que suponen un compromiso de financiacin de 7 millones de libras esterlinas.
Touching Tiny Lives es la campaa de Action Medical Research que pone de manifiesto la necesidad
urgente de ampliar la investigacin para ayudar a los bebs enfermos y vulnerables. El objetivo es
recaudar tres millones de libras esterlinas, que se dedicarn a nuevos proyectos de investigacin
cuya finalidad ser ayudar a evitar el nacimiento prematuro y las complicaciones gestacionales
potencialmente mortales.
Tommys the Baby Charity

(www.tommys.org) Reino Unido (fundada en 1992)
Se trata de la organizacin benfica en favor del recin nacido ms importante del Reino Unido.
Sucompromiso es aportar fondos para la investigacin mdica as como ofrecer informacin relativa
alembarazo.
El objetivo de esta organizacin es salvar vidas de bebs mediante la difusin de informacin y la
financiacin de proyectos de investigacin sobre las causas y la prevencin del aborto espontneo,
elnacimiento prematuro y la muerte fetal. La meta es conseguir que para el ao 2030 se haya reducido
ala mitad el nmero de bebs que mueren durante el embarazo o el parto.
CPN, BILBO, Canadian Neonatal Network (Red neonatal canadiense), proyecto

Nacimiento antes de 29 semanas
(www.cpn-rpc.org) Canad (fundada en 2003)
La CPN est compuesta por investigadores canadienses que colaboran en proyectos de investigacin
relacionados con los cuidados perinatales.
BILBO tiene previsto crear una base de datos nacional normalizada que incluya los embarazos de alto
riesgo de nacimiento muy prematuro (entre las semanas 22 y 28+ de gestacin). Estas redes brindan
alosinvestigadores la oportunidad de participar en proyectos de colaboracin en el mbito nacional.
GAPPS, Global Alliance for the Prevention of Prematurity and Stillbirth (Alianza
global para la prevencin de la prematuridad y la muerte fetal)
(gappsseattle.org) Estados Unidos
Con sede en Seattle Childrens Hospital (Hospital infantil de Seattle) Director: Craig Rubens, MD, PhD.
GAPPS rene a un equipo internacional de investigadores en el rea de la salud materna y fetal con el
finde abordar los problemas que el nacimiento prematuro y la muerte fetal plantean en todo el mundo.
52
Glosario y abreviaturas
A
Aloantgeno
Bacteriemia
Antgeno que existe en formas alternativas

(allicas) en una especie y que, por tanto, induce
una respuesta inmune cuando una de estas formas
se transfiere a miembros de la misma especie que
no lo tienen.
Presencia de bacterias en la sangre.
American College of Obstetricians

and Gynecologists (ACOG, Colegio
estadounidense de obstetras
ygineclogos)
Asociacin profesional de doctores en medicina
especializados en las disciplinas mdicas de
obstetricia y ginecologa en Estados Unidos.
Bacteriuria
Presencia de bacterias en la orina.
Bajo peso al nacer

Peso inferior a 2500g al nacer,
independientemente de la edad gestacional.
Bajo peso extremo al nacer

Peso inferior a 1000g al nacer,
Amnioinfusin
Instilacin de lquido en la cavidad uterina

deunamujer gestante antes del parto.
Cerclaje cervical
Cualquier sustancia capaz de provocar que el

sistema inmune produzca anticuerpos contra ella.
Los antgenos pueden ser sustancias ajenas al
organismo presentes en el entorno, por ejemplo,
sustancias qumicas, bacterias, virus o plenes.
Los antgenos tambin pueden producirse en el
propio organismo, como ocurre con determinadas
toxinas bacterianas o clulas tisulares.
Procedimiento quirrgico que consiste en

reducir el orificio del cuello del tero mediante
sutura durante el embarazo. Se emplea para
el tratamiento de la insuficiencia cervical, un
trastorno que causa una leve dilatacin del cuello
del tero y que, como consecuencia, aumenta el
riesgo de prdida del feto o de parto pretrmino
debido a que existe la posibilidad de que el cuello
uterino no permanezca cerrado durante todo el
embarazo.
Apendicitis
Cesrea
Enfermedad que se caracteriza por la inflamacin

del apndice. Aunque los casos leves pueden
remitir sin tratamiento, la mayora de los casos
requieren la extraccin del apndice inflamado.
Intervencin quirrgica que se practica para

daraluz un beb. El beb se extrae del abdomen
de lamadre. La mayor parte de las cesreas se
practican en caso de problemas inesperados
durante el parto.
Antgeno
Apnea
Trmino tcnico empleado para designar la
suspensin de la respiracin externa. Durante
la apnea, no hay movimiento de los msculos
respiratorios y el volumen pulmonar inicial
permanece inalterado.
Arteria espiral
Cada una de las arterias con forma de sacacorchos
del endometrio premenstrual o progestacional.
Citocinas
Grupo de protenas y pptidos que el organismo
emplea como compuestos sealizadores. Estas
seales qumicas son similares a las hormonas
y los neurotransmisores y se emplean para
permitir la comunicacin intercelular. Las
citocinas se denominan tambin linfocinas,
interleucinas oquimocinas, segn se haga
referencia a la funcin que desempean, a las
clulas que las secretan o al objetivo de su accin,
respectivamente.
53
Citocinas proinflamatorias
Citocinas que intervienen en la amplificacin de
las reacciones inflamatorias. Algunas de ellas son
IL-1, IL-6, TNF-a y TGF-b.
Clamidiasis
Enfermedad de transmisin sexual (ETS) comn
causada por la bacteria Chlamydia trachomatis.
Coagulopata
Trmino mdico que designa un defecto en el
mecanismo corporal que regula la coagulacin
sangunea.
Conducto arterioso persistente (CAP)

Anomala cardiaca congnita que se caracteriza
por la incapacidad del conducto arterioso del
bebde cerrarse tras el nacimiento.
Contracciones de Braxton Hicks

Contracciones uterinas espordicas, tambin
conocidas como contracciones de trabajo de
partofalso o de prctica.
Control uterino en el hogar

Dispositivo de uso domiciliario que se utiliza para
monitorizar las contracciones uterinas de la mujer
embarazada con el fin de detectar una amenaza de
parto pretrmino.
Corioamnionitis
Infeccin de las membranas (tejidos placentarios)
y del lquido amnitico.
Corion
La ms externa de las dos membranas fetales
(el amnios es la interna) que envuelven al embrin.
Corticosteroide
Hormona administrada para acelerar la
maduracin de los pulmones del feto, as como
para tratar la artritis y otras enfermedades.
Cortisol
Hormona corticosteroidea sintetizada en la corteza
suprarrenal (en la glndula suprarrenal). Se trata
de una hormona vital que con frecuencia recibe el
nombre de hormona del estrs por participar en
la respuesta al estrs.
Cuello del tero

Extremo inferior y ms estrecho del tero, donde
ste se une al extremo superior de la vagina.
54
D
Datos demogrficos
Este trmino hace referencia a los datos
pertenecientes a una poblacin seleccionada.
Los datos demogrficos utilizados comnmente
son: raza, edad, nivel de renta, discapacidades,
morbilidad, nivel de estudios y empleo.
Decidua
Trmino empleado para designar el recubrimiento
uterino (endometrio) durante la gestacin, que
forma la parte materna de la placenta.
Desprendimiento de placenta
Separacin de la placenta de la pared del tero.
Distona transitoria
Anormalidad del tono muscular que se observa
con frecuencia en bebs de menos de un ao de
edad que nacieron prematuramente. Puede imitar
el estado de la parlisis cerebral.
E
Eje hipotalmico-pituitariosuprarrenal (HPS)
Sistema neuroendocrino del organismo en el que
intervienen el hipotlamo, la glndula pituitaria
ylas glndulas suprarrenales. Este complejo
sistema de comunicacin es el responsable de
producir una respuesta eficaz ante el estrs y
regula diversos procesos corporales, como la
digestin, el sistema inmunitario, el estado de
nimo y la sexualidad y el consumo de energa.
Todo esto lo hace mediante la regulacin de
la produccin de cortisol, neurotransmisores
ydeterminadas hormonas.
Endocannabinoides
Sustancias producidas en el organismo que
activan los receptores cannabinoides.
Endotoxinas
Compuestos naturales txicos que se encuentran
en el interior de los patgenos, por ejemplo, de
lasbacterias. Las bacterias vivas no segregan
endotoxinas, sino que stas son un componente
estructural de las bacterias, que se libera
principalmente como resultado de la lisis
bacteriana.
Enfermedad periodontal = gingivitis
Fosfolipasa
Infeccin bacteriana crnica que afecta a las

encas y al tejido seo que sirve de soporte a los
dientes. Se ha descubierto que guarda relacin
con el nacimiento prematuro.
Enzima que cataliza la hidrlisis de un

fosfolpido.
Enterocolitis necrosante (ECN)
Trastorno mdico que generalmente afecta

arecin nacidos prematuros y que se caracteriza
por la necrosis (muerte tisular) de partes del
intestino grueso.
Hemorragia anteparto
Estriol (E3)
Hemorragia que se produce en el interior

o alrededor de los ventrculos, que son los
espacios cerebrales que contienen el lquido
cefalorraqudeo.
Uno de los tres estrgenos principales producidos

por el organismo humano. El embarazo es la nica
situacin en la que el organismo produce estriol
en cantidades considerables y se sintetiza en la
placenta.
Etiologa
El estudio de las causas de una enfermedad.
Exploracin digital
Exploracin realizada con los dedos (del latn
digitus, dedo). Tambin se denomina tacto
vaginal.
Factor estimulador de colonias de

granulocitos (FECG)
Factor de crecimiento sanguneo que estimula la
mdula sea para que produzca ms neutrfilos,
que son leucocitos cuya funcin es combatir la
infeccin.
F
Feto
Hemorragia vaginal durante el embarazo.
Hemorragia intraventricular (HIV)
La hemorragia intraventricular es ms habitual

en recin nacidos prematuros, especialmente en
bebs con muy bajo peso al nacer. La hemorragia
cerebral puede ejercer presin sobre las clulas
nerviosas (neuronas) y daarlas. Un dao celular
grave puede traducirse en lesiones cerebrales.
Hiperemesis gravdica
Trastorno muy poco frecuente que se caracteriza
por fuertes nuseas y vmitos persistentes durante
el embarazo y que puede requerir hospitalizacin.
Hormona adrenocorticotrpica
(HACT, ACTH o corticotropina)
Hormona polipeptdica producida y secretada
por la glndula pituitaria. Se trata de un actor
fundamental en el eje hipotalmico-pituitariosuprarrenal.
Hormona liberadora de
corticotropina (HLC)
Beb desarrollndose en el interior del tero

materno.
Hormona polipeptdica y neurotransmisor que

interviene en la respuesta al estrs.
Fibronectina fetal (FNf)
Glucoprotena extracelular cuya funcin parece

que consiste en actuar como sustancia adhesiva,
algo as como un pegamento tisular, entre las
membranas y la pared uterina.
Folato
Forma de vitamina B soluble en agua. El
folatoest presente de forma natural en algunos
alimentos (por ejemplo, en hortalizas como
lasespinacas, en las alubias y en los guisantes).
El folato es necesario para la produccin y el
mantenimiento de nuevas clulas. Y adquiere una
importancia an mayor durante los periodos de
divisin y proliferacin celular rpida, como la
infancia o el embarazo. El folato es necesario para
la formacin de ADN y ARN. Adems, tambin
contribuye a evitar que se produzcan cambios
enel ADN que puedan derivar en cncer.
ndice de Bishop
Sistema de puntuacin preparto cuya funcin es
contribuir a determinar si se requerir induccin
del parto. Tambin se utiliza para calcular el
riesgo de nacimiento prematuro.
Infeccin sistmica
Invasin del torrente sanguneo por
microorganismos virulentos (como bacterias,
virus u hongos) a partir de un foco de infeccin,
acompaada de una enfermedad sistmica aguda.
55
Insuficiencia o incompetencia cervical

Cuello del tero debilitado que aumenta la
probabilidad de prdida fetal durante el segundo
trimestre o de parto pretrmino (prematuro)
debido a una dilatacin temprana.
extracelular (MMP)
Miembro de un grupo de enzimas capaz de

descomponer protenas, como el colgeno,
que normalmente se encuentran en el espacio
intercelular tisular (es decir, protenas de la matriz
extracelular). Debido a que estas enzimas precisan
zinc o calcio para desempear correctamente
su funcin, se denominan metaloproteinasas.
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular
intervienen en la cicatrizacin de heridas, la
angiognesis y la metstasis de clulas tumorales.
Leucomalacia periventricular (LPV)
Miometrio
Enfermedad que se caracteriza por la necrosis

de la materia blanca prxima a los ventrculos
cerebrales debido al reblandecimiento del tejido
cerebral. Puede afectar a fetos y recin nacidos;
los bebs prematuros son los que presentan mayor
riesgo de padecer esta enfermedad.
Capa intermedia de la pared uterina compuesta

por clulas de tejido muscular liso y tejido
vascular y estromtico de soporte.
Interleucinas (IL)
Citocinas que actan especficamente como
mediadores entre los leucocitos.
Lquido amnitico
Lquido transparente, ligeramente amarillento,
que rodea al beb no nacido (feto) durante el
embarazo. Este lquido se encuentra dentro del
saco amnitico.
Longitud cervical (LC)

Longitud del cuello del tero; es una medida
relacionada universalmente con el riesgo
de parto prematuro. Se determina mediante
un tactovaginal o, de una forma ms fiable,
medianteultrasonografa transvaginal.
M
Maduracin cervical
Proceso complejo que desemboca en la
ablandamiento y la distensibilidad fsicos del
cuello del tero y que, en ltima instancia, deriva
en el borrado y la dilatacin cervical parcial.
Membranas fetales
Delgadas capas de tejido que envuelven
al embrin y que constituyen su va de
nutricin, respiracin, excrecin y proteccin;
las membranas fetales son el saco vitelino,
elalantoides, el amnios y el corion.
56
Mucinasa
Enzima que acta sobre la mucina (glucoprotena
que se encuentra en las secreciones de las
membranas mucosas).
Muy bajo peso al nacer

Peso inferior a 1.500g al nacer,
N
Nacimiento prematuro (NP)
Nacimiento que se produce antes de completar
37semanas de gestacin.
Neumona
Inflamacin de los pulmones.
O
Oligohidramnios
Volumen de lquido insuficiente en la cavidad
uterina.
Oxitocina
Hormona que tambin acta como
neurotransmisor en el cerebro. En las mujeres,
se libera en grandes cantidades tras la distensin
del cuello del tero y la vagina durante el trabajo
de parto y despus de la estimulacin de los
pezones, facilitando as el parto y la lactancia,
respectivamente.
P
Parlisis cerebral (PC)
Cualquiera de los diversos trastornos neurolgicos
que se manifiestan durante el periodo neonatal
o infantil temprano y que afectan de forma
permanente a la motricidad corporal y a la
coordinacin muscular pero que no empeoran
conel tiempo.
Parte pretrmino (PPT)

Trabajo de parto (contracciones regulares
ymaduracin cervical) antes de completar
37semanas de gestacin, con integridad de
lasmembranas fetales.
Pequeo para la edad gestacional

(PEG)
Recin nacido cuyo peso es inferior a la norma de
la poblacin. Se define como cualquier peso por
debajo del percentil 10 correspondiente a la edad
gestacional.
Pielonefritis
Infeccin ascendente del tracto urinario que ha
alcanzado el pielum (la pelvis) renal.
Polihidramnios
Estado mdico que se caracteriza por que hay
demasiado lquido en el saco amnitico.
Polimorfismo de un solo nucletido

(SNP)
Variacin de la secuencia de ADN que se
producecuando un solo nucletido (A, T, C o G)
del genoma difiere de un miembro a otro de la
misma especie o entre cromosomas pareados de
un mismo individuo.
Polimorfismo gentico
Diferencia de la secuencia del ADN entre
individuos, grupos o poblaciones.
Preeclampsia (PE)
Trastorno que se produce durante el embarazo.
Este trastorno se caracteriza por una elevacin
dela presin arterial y presencia de protenas
enla orina.
Progesterona
Hormona femenina que se sintetiza en los ovarios
y que constituye el recubrimiento del tero para
el embarazo. Una vez que el nivel de progesterona
disminuye, se produce la menstruacin.
Progestina
Sustancia natural o sinttica que imita algunos
otodos los efectos biolgicos de la progesterona.
Prostaglandina
Una de las diversas sustancias similares a las
hormonas que intervienen en una amplia variedad
de funciones corporales, como la contraccin y la
relajacin del tejido muscular liso, la dilatacin
y la constriccin de los vasos sanguneos, el
control de la presin arterial y la modulacin de
la inflamacin. Las prostaglandinas se derivan
de una sustancia qumica denominada cido
araquidnico.
Proteasa
Enzima que digiere protenas.
Protena de enlace del factor de

crecimiento similar a la insulina
1fosforilada (IGFBP-1f)
Protena transportadora del factor de crecimiento
similar a la insulina 1. Durante el embarazo, los
factores de crecimiento similares a la insulina
(IGF) y sus protenas de enlace (IGFBP) son
importantes para el crecimiento de los tejidos
fetales y maternos. La isoforma altamente
fosforilada (IGFBP-1f) la produce la decidua.
Enel caso de las mujeres gestantes, es indicador
de dao tisular si est presente en el espacio
coriodecidual, as como marcador de riesgo
elevado de complicaciones infecciosas como la
vaginosis bacteriana.
R
Retinopata
Trmino general que hace referencia a
determinadas formas de dao no inflamatorio
enla retina ocular. La prematuridad es una de
lasprincipales causas de retinopata.
Retraso del crecimiento intrauterino

(RCI)
Deficiencia del crecimiento fetal normal.
Locausan diversos efectos adversos en el feto
que impiden que ste desarrolle su potencial
decrecimiento normal.
Rotura prematura de membranas

(RPM)
Rotura de las membranas fetales antes de
37semanas de gestacin. Con mucha frecuencia
deriva en un nacimiento prematuro.
57
Ultrasonografa transvaginal (UTV)
Sepsis
Ultrasonografa en la que una sonda se inserta en

la vagina.
Infeccin de la sangre.
Unin comunicante
Sndrome de distrs respiratorio (SDR)
Canales intercelulares que permiten el intercambio

celular libre de iones y molculas de pequeo
tamao. A medida que se acerca el momento del
nacimiento, las uniones comunicantes entre las
clulas del tejido muscular liso del tero permiten
el inicio de fuertes contracciones coordinadas.
Sndrome causado en recin nacidos prematuros

por una insuficiencia en el desarrollo de la
produccin de surfactante e inmadurez
estructural de los pulmones.
Sndrome de respuesta inflamatoria

fetal (SRIF)
Enfermedad que se caracteriza por la inflamacin
sistmica del feto y por un aumento de la
concentracin plasmtica fetal de interleucina 6.
El SRIF est relacionado con el inicio inminente
del parto pretrmino.
T
Tecnologas de reproduccin
asistida(TRA)
Todos los tratamientos de fertilidad que implican
la manipulacin tanto de espermatozoides como
de vulos.
Urocortina
Junto a la urocortina 2, compone un grupo de la
familia de neuropptidos hormonales liberadores
de corticotropina (HLC) cuya funcin es regular
las respuestas al estrs.
Uterotoninas
Causan las contracciones uterinas (por ejemplo,
oxitocina y prostaglandinas).
V
Vaginosis bacteriana (VB)
Tocoltico
Sndrome mayoritariamente asintomtico en

el que los lactobacilos vaginales normales son
reemplazados por una flora variada con altas
concentraciones de bacterias anaerobias.
Frmaco empleado para inhibir o frenar el trabajo

de parto pretrmino.
Valor predictivo negativo (VPN)
Trastorno complejo
Trastorno causado por la interaccin de diversos
genes o por una combinacin de factores de riesgo
genticos y ambientales.
Trombina
Enzima responsable de la conversin del
fibringeno a fibrina. Por tanto, la trombina
es un promotor esencial de la coagulacin.
Probabilidad de que un sujeto no presente el

trastorno evaluado cuando se obtiene un resultado
negativo de la prueba correspondiente.
Valor predictivo positivo (VPP)

Probabilidad de que un sujeto presente el trastorno
evaluado cuando se obtiene un resultado positivo
de la prueba correspondiente.
Ventosa
Dispositivo de vaco que se utiliza para ayudar en

el parto de un beb cuando el trabajo de parto no
se ha desarrollado de forma adecuada.
Ultrasonografa (o sonografa)
Yatrognico = intencionado
Mtodo de prueba que emplea ondas de

sonido para examinar las estructuras internas
del organismo. Durante el embarazo, puede
utilizarse para examinar el feto. La ultrasonografa
transvaginal se utiliza para medir la longitud
cervical.
En el contexto del nacimiento prematuro, significa

que el mdico decide que el beb necesita nacer
pretrmino debido a complicaciones maternas
ofetales graves.
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73
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Nacimiento Prematuro

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Nacimiento prematuro

Los nacimientos prematuros pueden ser espontneos o yatrognicos (inducidos

Segn la clasificacin tradicional, los

Bajo peso al nacer

Tasa de nacimientos prematuros

Tasa de nacimientos prematuros

Por qu esta preocupacin?

El impacto emocional que experimentan las familias que se enfrentan a este

y diabetes en la edad adulta y, posiblemente, tambin presenten un riesgo

Enfermedad pulmonar crnica

Coste del trastorno

Es previsible que los costes asociados a los recin nacidos prematurosdependan

Se trata del principal factor de riesgo del parto pretrmino espontneo.

(aunque puede resultar difcil separar los factores tnicos de los

Es posible que las infecciones vricas estn asociadas al nacimiento prematuro.

de un parto pretrmino, especialmente en caso de infeccin intrauterina[33].

Figura 4. Infeccin bacteriana ascendente. Modificacin de las referencias [24, 29].

Infecciones localizadas en otras reas

Inflamacin sin infeccin

Las diferencias genticas entre individuos, es decir, los polimorfismos gnicos,

Interaccin gentica y ambiental

Factores de riesgo socioambientales

Factores de riesgo genticos

PROCESO FINAL COMN DEL NACIMIENTO

Activacin del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (HPS)

El proceso bioqumico que hace que una hemorragia en la decidua derive en un

Sistema de puntuacin del riesgo

Longitud cervical ( 2,5cm)

Parto prematuro anterior

Tabla 3. Sistemas de puntuacin del riesgo

Mtodo tradicional de evaluacin

Tabla 4. Capacidad de marcadores no invasivos seleccionados para predecir el parto

S = sensibilidad, IP+/- = ndice de probabilidad, FP = ndice de falsos positivos,

ndice de Bishop (4)

* marcadores probados: FNf, LC, defensina, -fetoprotena (AFP), factor estimulador de

Evaluacin de mujeres asintomticas

Cuello del tero

Evaluacin de probabilidad de parto pretrmino < 33 semanas

Figura 7. Relacin entre la longitud cervical determinada ultrasonogrficamente a la edad

delosniveles de estriol en la saliva. Sin embargo, el mtodo no es satisfactorio.

Figura 8. Riesgo de parto pretrmino espontneo a diversas edades gestacionales y con

Tabla 6. Ejemplos de combinaciones de marcadores para la prediccin del nacimiento

AFP + HLC + puntuacin

IL-6 + IL-8 + ndice cervical 0,36

IL-6 + IL-8 + ndice cervical 0,36

* marcadores probados: FNf, LC, defensina, -fetoprotena (AFP), factor estimulador de

** Suero nicamente = el resultado se considera positivo si cualquier marcador srico

Posibles biomarcadores futuros

opcin es que supondra una salida ms rpida de un entorno hostil. Las

anidacin y el mantenimiento del embarazo. Los cambios anormales de la

Antagonista del receptor de

Factor de necrosis tumoral alfa

Receptores del factor de

Receptor tipo Toll 4

Lectina ligadora de manosa

Protena de choque trmico 70

Protena de choque trmico 47

Receptor adrenrgico beta 2

Hormona liberadora de corticotropina

Protena de enlace de la hormona

Metionina sintasa reductasa

Factor de crecimiento endotelial

xido ntrico sintasa inducible

Receptor del opioide mu

Cul es la va de administracin ptima (inyeccin o administracin vaginal)?

Determinar el riesgo y los beneficios de la administracin repetida de