INTENDENCIA DE SUPERVISION DE IPRESS

OCTUBRE 2014
1

Modelo de Supervisin de prestadores de salud en base a

cumplimiento normativo y gestin de riesgo operativo como
medio para el mejoramiento continuo de la calidad en el marco
de la Acreditacion de la Calidad en Salud de las IPRESS en el Per

Dr. Carlos Manuel Acosta Saal

Intendente
Intendencia de Supervision de Instituciones Prestadoras
de Salud

Qu comprende la Reforma de la Salud?

LA RECTORA Y LOS AGENTES DEL AUS

CONDUCCIN
SECTORIAL

REGULACIN Y
FISCALIZACIN

MODULACIN
DEL
FINANCIAMIENTO

Los Asegurados los

ciudadanos.
Los Aportantes
Los Aseguradores
Los Prestadores de Servicios de
Salud
Los Proveedores de
Medicamentos y tecnologas
Las Agencias Estatales
ARMONIZACIN DE LA
PROVISIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

GARANTA DE LA
EJECUCIN DE LAS

FESP

GARANTA DEL
ASEGURAMIENTO

Funcin Rectora y objetivos de poltica de

la Autoridad Nacional de Salud.

Transicin de SEPS a SUNASA y a SUSALUD

1997

2009

Sector Privado (EPS)

Proceso de AUS

5 EPS y 16 Prepagas
Fondos:
S/. 1,000 MM

485 EEVV
La SEPS se crea con la Ley
26790 Ley de modernizacin
de la seguridad social en
salud y solamente para el
sistema EPS.

2013

Proceso de AUS y Reforma

98 IAFAS
Fondos:
S/. 20,000 MM

98 IAFAS
Fondos:
S/. 28,000 MM

14,763 IPRESS, EESS y

SMA a nivel nacional

14,763 IPRESS, EESS y

SMA a nivel nacional

La SUNASA se crea sobre la base

de la SEPS, con la Ley MAUS
29344 con mbito nacional sobre
IAFAS e IPRESS pblicas,
privadas y mixtas en relacin al
aseguramiento.

1.4 MM

21 MM

(490 mil regulares ; 510

mil SCTR; 400 mil
Prepagas)

Asegurados en Per

SUSALUD se crea sobre la base de la

SUNASA con el Decreto Ley 1158 con
mbito a todos los prestadores y
seguradores y derechos de todos los
usuarios de los servicios de salud.

30 MM
Residentes en Per
(Asegurados y no)

Superintendencia Nacional de Salud

2014 2016

SUSALUD en la Rectora de la ASN

VISION

En el ao 2021 cada persona en el Per tendr la seguridad

de que sus derechos en salud estn protegidos, dada la
confianza que genera la Superintendencia Nacional de Salud
al ejercer su labor de manera efectiva, oportuna,
transparente y justa

MISION

Protegemos los derechos en salud de cada peruano

VALORES

Ninguna persona debe empobrecer en el proceso de

restablecer la salud perdida por enfermedad.
Durante su estancia en una IPRESS, ningn paciente debe
estar expuesto a riesgos adicionales a aquellos asociados a
su enfermedad.
7

Pilares Estratgicos 2014 2016

Pilar Estratgico I.Promover y proteger los

Derechos en Salud de
cada peruano.

Pilar Estratgico II.Prevencin de la

vulneracin de los
Derechos en Salud

Pilar Estratgico IV.Investigacin y

Desarrollo

Pilar Estratgico III.Restitucin de los

Derechos en Salud

Sistema Nacional de
Acreditacin de la Calidad
de las IPRESS pblicas,
privadas y mixtas

Establecimientos de Salud
segn Categora y Prestador,
RENAES PERU, julio 2014

Composicin de poblacin
segn tipo de seguro y condicin econmica

IAFAS CON REGISTRO VIGENTE A JULIO 2014

REGISTRADAS

POR
REGISTRAR

TOTAL

PUBLICAS

EPS

20

20

CIAS DE SEGUROS

AUTOSEGUROS

12

AFOCAT

47

47

33

65

98

IAFAS

PREPAGAS

TOTAL

Mltiples relaciones entre aseguradores y prestadores

en el modelo sanitario peruano

Problemas identificados respecto a la Acreditacion

Escasa
Capacidad
difusin
de gestin
y apropiacin
limitada
deldemodelo
los
conceptual
entes
del Sistema
dela
Gestin
cual
recae
de la
la
Desarrollo
parcial
desobre
la fase
deProceso
Evaluacin
Escasofuncionales
posicionamiento
del
de
Calidad
ejecucin
del
sector
deAcreditacin
estesalud
proceso
en(Proceso
los
(Comisin
diferentes
Externa
de
la
enlael
Limitaciones
financieras
para
la IPRESS
Acreditacin
de Calidad
en
las
Escaso
conocimiento
del
Proceso
de
espacios
Nacional
gubernamentales,
Sectorial/Comisiones
asistenciales
as
Sistema
de
salud
en
transicin
orientado
que
sloventaja
se haadministracin,
llegado
a capacitar
y certificar
organizacin,
como
competitiva,
mecanismo
Acreditacin
de
Calidad
en
las
IPRESS,
Ineficacia
lade
normatividad
existente
como
Regionales
por parte
la ciudadana,
desaludcomo
en
bsicamente
adeSectoriales
aspectos
desalud
pblica,
a
68
profesionales
de
la
mantenimiento
y
fiscalizacin
del
proceso
Conduccin
fragmentada
(impulsado
por
de generacin
valor
en
lacarencias
gestin
y
sus
beneficios
yde
alcances
en
los
usuarios
como
las
Polticas
Nacionales
de
Calidad
particular
Acreditacin/Comits
el
proceso
de
hospitalarios
Acreditacin
de
expuesto
a
largos
periodos
de
evaluadores
por
la
Universidad
Catlica
del
Inadecuada
planificacin
e
de acreditacin
de IPRESS a nivel
del
MINSA.
funcionarios
comprometidos
con
la
en
Salud,
aprobadas
en
el
ao
2009
o
el
modulador
de
incentivos
financieros.
de
los
servicios
de
salud,
que
orienten
la de
IPRESS.
segn el nivel).
estructurales,
en relacin
a las necesidades
Per).
implementacin
del proceso
de
Acreditacin
de
Calidad
en
las
IPRESS
con
Sistema
de
Gestin
de la
la competencia
Calidad
definido
una
significativa
proporcin
de
laalternativos
poblacin
eleccin
y promuevan
Mecanismos
acreditacin
Lenta
implementacin
del Proceso
de as
acreditacin
ede
incentivos
insuficientes
escaso
compromiso
poltico
institucional).
en
el ao
2006
enlaun
contexto
nacional
enAcreditacin
condicin
de
yen
pobreza
extrema
de entidades
del
privado
bajoen
como
favorezcan
mejora
deel
depobreza
Calidad
lascontinua
IPRESS
para
concretar
el sector
proceso.
caracterizado
por
la
aceleracin
del
que
impidieron
el
desarrollo
de
polticas
estndares
sector
salud. extranjeros
los
servicios
ofertados. tales como Joint
proceso
de
descentralizacin,
a losbajo
orientadas
a laAAAHC
competitividad
y mejora
de la
Comission,
y Certificacin
niveles
de las facultades
calidad
quesub-nacionales,
dinamizara
el mercado
de la salud
las normas
ISO.
y competencias
del sector salud.
en el
pas.

Objetivos de Politica Publica

Contar con un Modelo de Acreditacin de Calidad en Salud

de las IPRESS pblicas y privadas a nivel nacional acorde al
Aseguramiento Universal y a la Reforma del sector en el
marco de las mejores prcticas internacionales sobre
Acreditacin de Calidad

Replantear la conduccin (formulacin, implementacin,

gestin y supervisin) de la Acreditacin de Calidad en
Salud de las IPRESS a cargo de la Superintendencia Nacional
de Salud incluyendo las experiencias provenientes de
sistemas de salud que han desarrollado con xito procesos
de acreditacin de servicios de salud.

Necesidad de fortalecer las capacidades de la

Superintendencia Nacional de Salud para la conduccin de
la Acreditacin en Salud.

Plan de Accion
Desarrollar, Proponer e implementar

Modelo
de Acreditacin

Manual de
Acreditacin
de Calidad

Reglamento para la
Acreditacin de
Calidad

Reglamento de
Certificacin para los
Agentes Vinculados a la
Acreditacin

Metodologa
Fuentes financiamiento
Mecanismos de
transferencias
Mecanismos de
estmulo al mejor
desempeo

Viabilidad del Modelo de

Acreditacin en Calidad en
Salud

Modelo de Financiamiento
de la Acreditacin

Guas
Instrumentos

Modelo de gestin
de la informacin para la
Acreditacin

CONDUCCIN
Y SUPERVISIN

Acreditacin de
Calidad
EVALUACION

Impacto Esperado

Promover una mayor

Responsabilidad en la atencin

Proteger los derechos en

salud
Posicionar la Poltica
Nacional de Calidad en Salud

Promover la formacin de
RHUS para la Acreditacin
de Calidad de las IPRESS.

Dinamizar el Proceso de
Acreditacin

Servicios

Promover la Evaluacin Externa

de las IPRESS

Servicios

Promover la Acreditacin de
Calidad de las IPRESS

Compromiso de los
prestadores

Servicios

Promover la Autoevaluacin
de las IPRESS

Contribuir a la toma de
Decisiones

Contar con un modelo de

transferencia de conocimientos

Usuarios

Potenciar el ejercicio de los

derechos ciudadanos en
salud

Permitir, por parte del usuario, la

discriminacin y eleccin en base
a estndares de calidad en los
servicios requeridos

Promover la capacitacin de
RHUS para la implementacin
de la Acreditacin de las IPRESS
Promover la certificacin de los
RHUS para la gestin de la
Acreditacin de Calidad de las
IPRESS.

Asegurar las garantas de

calidad y seguridad del paciente

Cadena de valor en la produccin

de servicios de salud de prestadores

PUBLICO

PRIVADO

I Nivel
Afiliacin

Coberturas de
Aseguramient
o

Mecanismos
Compra-Venta
Contrato y/o
convenios

Coberturas de
Aseguramient
o

Mecanismos
Compra-Venta
Contrato y/o
convenios

Coberturas de
Aseguramient
o

Mecanismos
Compra-Venta
Contrato y/o
convenios

Prestacin

Recursos,
Gastos,
costos

Control
Evaluacin
Auditoria

Proteccin del
usuario

Prestacin

Recursos,
Gastos,
costos

Control
Evaluacin
Auditoria

Proteccin del
usuario

Prestacin

Recursos,
Gastos,
costos

Control
Evaluacin
Auditoria

Proteccin del
usuario

II Nivel
Afiliacin

III Nivel
Afiliacin

Instrumento de Supervisin Integral

Componentes

Instrumento de supervision
12 componentes,
89 verificadores,
12 Listas Chequeo (Total 171
tems)

I: Formalizacin Sanitaria
II: Gestin Sanitaria
III: Capacidad Resolutiva
IV: Acceso a la Atencin

Cobertura
Acceso
Oportunidad
Calidad
Proteccin
Financiera
Empoderamiento

V: Continuidad de la Atencin
VI Seguridad de la Atencin
VII Atencin de Emergencia
VIII Bioseguridad

IX Garantas Explcitas
X Gestin de la Historia Clnica
XI Garanta de Calidad
XII. Proteccin al Asegurado

Normativa: 61
Dispositivos Legales

I.-Formalizacin Sanitaria

Cuenta con Resolucin de Categorizacin vigente.

Cuenta con Registro Administrativo de la Superintendencia (RIPRESS).
Ha realizado el proceso de Autoevaluacin de la Calidad de los Servicios de Salud.

II.- Gestin Sanitaria

El establecimiento de salud dispone de un plan actualizado de contingencia frente a emergencias y desastres.

Verificacin in situ de la orientacin al usuario en el establecimiento, sealizacin escrita y por smbolos que
permita la ubicacin e identificacin de los servicios.
Horarios de atencin por especialidades accesible al pblico.
Cuenta con vas de acceso y circulacin que faciliten el ingreso y desplazamiento seguro de personas con
limitaciones fsicas y que requieren silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayudas.
Se evidencia el cumplimiento de los horarios de atencin programados.
Tienen acceso a sistemas de informacin para conocer a los afiliados y la cobertura que les corresponde.
El establecimiento de salud realiza una adecuada gestin de stocks y abastecimiento en el Almacn Especializado de
Medicamentos y en los servicios de farmacia.
Se cumple con las prescripciones mdicas bajo la Denominacin Comn Internacional (DCI).
Se cumple con el registro ante el Sistema Nacional de Informacin de Precios de la DIGEMID
Cuentan con un sistema efectivo de control de vigencia de reactivos e insumos en laboratorio.
Llevan un archivo actualizado de identificacin del personal que labora en el establecimiento.
Control de nmero de mdicos recertificados en el establecimiento de salud.
Evidencia del cumplimiento del Plan Anual de Capacitacin Continua para el personal de salud
Se cumple con realizar la induccin del nuevo personal que ingresa al establecimiento de salud.

III.-Capacidad Resolutiva

Cuenta con las Unidades Productoras de Servicios de Salud acorde a la informacin del RENAES.
Cuenta con la cartera de servicios de salud acorde a su nivel de complejidad y categora visible al pblico.

IV.- Acceso a la atencin

Los establecimientos de salud que cumplen Funciones Obsttricas y Neonatales (FON),

Se han implementado mecanismos y procedimientos destinados a facilitar el acceso a la atencin de los pacientes
que llegan referidos o que forman parte de la poblacin adscrita del establecimiento.

V.- Continuidad de la atencin

Medios operativos y recursos humanos suficientes para coordinar y realizar el traslado oportuno de pacientes en
situacin de emergencia.
Cuenta con un registro fsico y/o electrnico actualizado de referencias y contrareferencias.
Se cumple el procedimiento establecido para la referencia oportuna de pacientes a establecimientos de salud de
mayor complejidad.
Cumple con el procedimiento de contra-referencias.

VI.-Seguridad de la Atencin

Ha desarrollado un sistema de gestin de eventos adversos.

Evidencias de cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo de equipos biomdicos.
Se cumple con los procedimientos establecidos para garantizar la operatividad de la Cadena de Fro.
Estn delimitadas y se respetan las zonas rgidas y semi rgidas para la circulacin de camillas.
Existe registro de la evaluacin pre, durante y post-anestsica en cada paciente intervenido.
Utilizan un formato de consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos.
Se cuenta con Lista de Verificacin de la Seguridad de la Ciruga implementada y registrada.
Se cumple los requisitos de proteccin radiolgica.
Ha implementado los registros y notificacin de accidentes de trabajo del personal de salud.

VII.- Atencin de Emergencia

El establecimiento cuenta con servicio de atencin de emergencia de forma ininterrumpida las 24 horas
Tienen un equipo bsico permanente en el servicio de emergencia.
El servicio de emergencia tiene acceso directo e inmediato desde el exterior, tanto para el pblico como para
vehculos.
Tienen establecido una gua o manual de procedimientos para la atencin de situaciones de emergencia
(Prioridad I).
Cuenta con medicinas bsicas para la atencin de situaciones de emergencia (Prioridad I).
Se brinda atencin oportuna a los pacientes en situacin de emergencia segn prioridad.

VIII.-Bioseguridad

Disponen de un mecanismo propio, convenio con empresa, municipio u otro establecimiento de salud para la disposicin
final de los residuos slidos contaminados.
Existen evidencias de aplicacin de manual de manejo de residuos slidos
Existen evidencias de aplicacin de normas de bioseguridad.

IX.- Garantas Explcitas

Aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realiz dentro de las primeras 48 horas de vida.
El primer control del recin nacido se program entre los 7 y 15 das de vida.
Todo recin nacido menor de 2,500 g. se le programar un control cada 15 das a partir del alta durante 2 meses.
A todo menor de 1 ao se realizar el control de CRED de acuerdo a su edad.
A todo menor de 1 ao, se le administrar las vacunas de acuerdo al calendario vigente
El tamizaje de Anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
En nias/nios con IRA complicada, el tratamiento ser realizado inmediatamente por mdico pediatra o mdico
capacitado una vez efectuado el diagnstico clnico.
A todo nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4 horas.
A toda nia o nio con deshidratacin con shock se iniciar inmediatamente terapia de hidratacin endovenosa y ser
referido al establecimiento de mayor complejidad.
Toda nia/nio con diagnstico de anemia tendr tratamiento con sal ferrosa y se programar un control mensual durante
tres meses.
A la gestante se le realiz un plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso.
Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de anlisis de laboratorio.
El control del puerperio se programar a los 7 y 30 das posteriores al parto.
Manejo oportuno de gestante con diagnstico de hemorragia de la segunda mitad del embarazo en I Nivel de Atencin.
Manejo oportuno de hemorragia de la segunda mitad del embarazo y con alteraciones hemodinmicas en II y III nivel
Manejo oportuno de gestante con desproporcin feto plvica y en trabajo de parto en II y III nivel de atencin.
Manejo de gestante con VIH.
Manejo oportuno de emergencias obsttricas en II y III nivel de atencin

X.-Gestin de Historia Clnica

El establecimiento cumple con la obligacin de entregar copia de la Historia Clnica.

Existe un expediente nico de Historia Clnica.
El personal del establecimiento cumple con el registro de formatos en la Historia Clnica
Se cumple con los procesos relacionados con el archivo, acceso y seguridad de la Historia Clnica

XI.- Garanta de la Calidad

Cuentan con Plan Anual de Auditoria

Cuentan con Comits de Auditora de la Calidad de la Atencin
Reportes de hallazgos de auditora de la calidad del registro.
Reportes de hallazgos de auditora para evaluar la calidad de la atencin a travs de la historia clnica
Evidencia de realizacin de auditoras de caso.
Se evidencia la existencia de proyectos de mejora continua de la calidad
Evaluacin de adherencia al uso de las guas de prctica clnica (GPC).

XII.- Proteccin al Asegurado

El establecimiento cuenta con mecanismo que permiten recoger las sugerencias, quejas y reclamos
Cuenta con un Libro de Reclamaciones fsico o virtual
Figura en lugar visible para los usuarios el procedimiento de atencin de reclamos y quejas.
El personal responsable clasifica los reclamos y quejas
Los casos solucionados de hace 3 meses han sido reportados a la IAFAS respectiva, conforme a norma.
Archivo de los reclamos presentados (considerando su gestin) y respuesta dentro de los plazos establecidos.
Se evala la calidad del servicio a travs de la medicin del nivel de satisfaccin del asegurado.
Anlisis de resultados de las encuestas de satisfaccin e implementacin de medidas correctivas que resulten necesarias.

Del Incumplimiento al Riesgo y la consecuencia

RIESGO 1
CONSECUENCIA

RIESGO 2
CONSECUENCIA

INCUMPLIMIENTO
RIESGO 3
CONSECUENCIA

RIESGO 4
PROBABILIDAD

Plan de
Minimizacin

CONSECUENCIA
IMPACTO

Plan de
Contingencia

Evaluacin de Riesgos

Identificar el Riesgo

Analizar el Riesgo

Evaluar el Riesgo

Tratar el
Riesgo

Gestin de Riesgo y Calidad

Procesos en Gestin de Riesgo

Gestin de la Calidad
Planear

Definir Contexto

C
O
M
U
N
I
C
A
C
I
O
N

Identificar Riesgos

Analizar Riesgos

Evaluar Riesgos

Tratar Riesgo

M
O
N
I
T
O
R
E
O

Hacer

Evaluar
Estudiar
Chequear

Actuar

Matriz de evaluacin de riesgos

por Componentes y Verificadores

I. Formalizacin Sanitaria
Verificador

Impacto
Impacto
sobre la
Impacto
Impacto de
Impacto Legal2
Operacional
salud del Econmico2
Imagen2
2
Asegurado2

I.1
I.2
I.3

Nivel de
impacto2

Probabilidad
Nivel de
de
exposicin
Ocurrencia
al Riesgo2
del Riesgo2

II. Gestin Sanitaria

Verificador
II.1
II.2
II.3
II.4
II.5
II.6
II.7
II.8
II.9
II.10
II.11
II.12
II.13
II.14

Impacto
Impacto
sobre la
Impacto
Impacto de
Impacto Legal2
Operacional
salud del Econmico2
Imagen2
2
Asegurado2

Nivel de
impacto2

Probabilidad
Nivel de
de
exposicin
Ocurrencia
al Riesgo2
del Riesgo2

9 28

Nivel de
Impacto

Nivel de exposicin al riesgo

5
4
3
2
1

5
4
3
2
1
1

10
8
6
4
2
2

15
12
9
6
3
3

20
16
12
8
4
4

25
20
15
10
5
5

Probabilidad
RIESGO = CONSECUENCIAS X EXPOSICION X PROBABILIDAD

RIESGO

Riesgo:
Probabilidad x Impacto
(en ejecucin, coste y plazo)

ALTO

ACCION
MITIGADORA

MEDIO

ACCION
MITIGADORA

BAJO

TIEMPO
Acciones Mitigadoras: Antes que el riesgo suceda
Acciones de Contingencia: Cuando el Riesgo ya sucede

Sistema de Gestin de
Riesgos

Procesos

Personas

Tecnologas

Procesos

RIESGO

Derechos del
Usuario

RIESGO

DERECHOS
CUMPLIMIENTO

NEVER EVENTS

EVIDENCIAS DEL PRIMER AO

Supervisiones Nacionales 2013

Establecimientos de Salud y SMA Pblicos y Privados

Activos y Categorizados a Nivel Nacional
8,531
III-2
=13
III-E=2

51

679

III-2
=4
III-E =2

III-2
=9
III-E =0

26

III-1 =36

III-1 =20

III-1 =16

II-E =16

II-E =7

II-E =9

II-2 = 80

II-2 = 51

310

II-2 = 29

234

II-1 = 214

II-1 = 176

II-1 = 38

I-4 =377

I-4 =343

I-4 =34

I-3 =1,315

8,170

I-3 =1,071

7,592

I-2= 1,771

I-2= 194

I-1 = 4,513

I-1 = 4,407

I-1 = 106

mbito de Intervencin Regional

25

76

I-3 =244

I-2= 1,965

mbito de Intervencin Nacional

AMBITO

7,852

mbito de Intervencin Lima

Metropolitana
LIMA

NACIONAL

REGIONES

SELECCION

738

603

135

MUESTRA

372

256

116

Para establecer la Meta de Supervisin a nivel Nacional se empleo la tcnica de Muestreo Probabilstico
Estratificado con asignacin proporcional y tamao de muestra finita , empleada para recoger una
muestra a partir de una poblacin o Sub-Grupo de la Poblacin de IPRESS, en donde cada Unidad que va
incluir nuestra muestra tiene una probabilidad de ser elegida si es elegida al azar. Metodologa: Valoracin
Cuantitativa y Cualitativa.

578

Porcentaje de Cumplimiento Normativo

ajustado a Riesgo Operacional segn
Regiones

Umbral 80%

Resultado general
calificacin de acuerdo al riesgo operacional

Puntaje de cumplimiento
normativo ajustado a Riesgo

Nivel de Riesgo

Mayor a 80 %

Bajo Riesgo

Entre 60 a 80 %

Mediano Riesgo

Menor al 60 %

Alto Riesgo

20
7%
74
26%

191
67%

Bajo Riesgo
Mediano
Riesgo
Fuente:Sistema de Gestin de la Supervisin e Informe N 00845-2013/ISIPRESS

Supervisin de prestadores
Verificadores vulnerados por Componente

1810
1610

1410

1800

Cantidad
1710

1629
1356

1210
1010
810

610
410
210
10
-190

735

730

714
515
394

213

171

112

Supervisin a Prestadores
Porcentaje de cumplimiento normativo ajustado a riesgo
operacional a nivel nacional por componente
80

67.0

70

58.8

60

49.6
50

43.3

40

32.5

30

20.1
20
10
0

35.3

49.6

50.7

51.3

62.0

68.6

Distribucin del % de Cumplimiento

Normativo con respecto al estndar (80%)

IPRESS supervisadas

T:

Intervalo de tiempo requerido para mejorar el desempeo de los servicios acorde a los estndares considerados en la
normatividad vigente.
A: Escenario actual (2013)
B: Escenario ideal a futuro (2016)

ENCUESTAS DE OPINION

Qu dicen los Usuarios?

Requerimientos de los usuarios

priorizados

80 %

cacosta@susalud.gob.pe

Gracias
Gracias

43