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Manual de

PERINATOLOGIA

LARANJEIRAS
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Laranjeiras Rio de Janeiro RJ
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DIRETORIA DA PERINATAL
Manoel de Carvalho
Jos Maria de Andrade Lopes
Diretoria do Centro de Diagnstico
Renato Augusto Moreira de S
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Cristiane Alves de Oliveira
Paulo Roberto Marinho
COORDENAO CIENTFICA
Renato Augusto Moreira de S
Fernanda Campos da Silva
COORDENAO EDITORIAL
Ricardo Machado
PROJETO GRFICO
Silvia Fittipaldi
DIAGRAMAO
Lucas Moraes
REVISO
Sonia Cardoso

Ficha catalogrfica

P445 Perinatal
Manual de perinatologia / Perinatal. Rio de Janeiro:
julho, 2012.
300 p.: il. (color.); 24 cm.

Inclui bibliografia.

1. Perinatologia. 2. Recm-nascidos Cuidado e tratamento.


3. Manual.
CDD 618.32
CDU 618.438

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Manual de
PERINATOLOGIA

Rio de Janeiro, 2012

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Misso
Oferecer assistncia de excelncia
na rea de sade perinatal.
Viso
Ser referncia nacional em assistncia,
ensino e pesquisa na rea de sade
perinatal.
Valores e Princpios
1. tica, honestidade e integridade
2. Inovao e criatividade
3. Competncia e segurana
4. Investimento nas pessoas
5. Simpatia, alegria e calor humano
6. Valorizao do mdico

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A Perinatal nasceu em 1985 no Rio de Janeiro como


resultado do trabalho de um grupo pioneiro que h
dcadas investe na busca por excelncia no cuidado
mdico. Responsvel pela introduo no Brasil do conceito de perinatologia na assistncia materno-infantil,
o Grupo Perinatal possui foco nico no atendimento
pleno gestante e ao recm-nascido.

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A arte de bem assistir


Conservarei imaculada minha vida e minha arte.
Juramento de Hipcrates

possvel uma cincia ser tambm arte? No caso da Medicina, desde Hipcrates a
busca por essa resposta d origem a inmeros ensaios e artigos escritos por mdicos,
cientistas, filsofos... Sob as lentes da dialtica desses pensadores, no raro surge a
avaliao da natureza nica, individual, subjetiva da obra de arte em contraposio
s bases do mtodo de investigao cientfica, de resultados objetivveis, mensurveis, sujeitos comparao e confirmao por terceiros.
Walter Osswald,1 presidente do Instituto de Biotica da Universidade Catlica Portuguesa (Porto), um dos que se propem a lanar luz sobre o tema. Para ele, a
ponte entre essas duas grandezas o encontro da obra de arte com quem a
experimenta; do mdico com o paciente a simbiose entre o que chama de uma
confiana e uma competncia.
Assim como na arte, defende Osswald, neste encontro dessas duas pessoas h
muito de individual, subjetivo, emocional, j que as circunstncias em que ele ocorre no se repetiro exatamente: a febre, a dor, a angstia, a inquietao quanto ao
prognstico so daquele dia e daquela hora. Portanto, para o professor da Universidade do Porto, esto exatamente no que alguns crticos apontam como dessemelhanas entre Medicina e Arte as similitudes que as aproximam.

1. Medicina e Arte: Uma Ressonncia. Revista Portuguesa de Psicossomtica, Julho-dezembro, vol.4,


nmero 2, 2002, Sociedade Portuguesa de Psicossomtica, Porto (Portugal), p. 60-62.

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APRESENTAO

Se esta [a arte] , como afirmou Gerhart Hauptmann,2 a mais antiga lngua sagrada da humanidade, a Medicina serve-se dessa lngua para assegurar o entendimento
entre o rosto sofredor e o rosto curador, analisa.
Na busca contnua pelo aprimoramento dessa arte do encontro, a Maternidade
Perinatal dedicou-se elaborao deste Manual de Perinatologia. Seu propsito
reunir informaes que contribuam para a melhor interao mdico-paciente, da
anamnese at o diagnstico/prognstico e adoo de medidas e condutas teraputicas. Para isso, reuniu um corpo de especialistas que apresentam, de forma objetiva
e didtica, conceitos, protocolos e orientaes de condutas, desde a preconcepo
e assistncia pr-natal at as intercorrncias durante a gestao e os cuidados no
pr e ps-parto.
Dessa forma, a Maternidade Perinatal deseja que este manual possa contribuir para
o desenvolvimento e o aprimoramento da sagacidade e do exerccio da arte de bem
assistir, to importantes na prtica mdica.

2. Teatrlogo alemo, ganhador do Prmio Nobel de literatura (1912) pelo conjunto de sua obra.

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SUMRIO

CAPTULO 1 PRECONCEPO.................................................................................11
CAPTULO 2 ASSISTNCIA PR-NATAL...................................................................21
CAPTULO 3 PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA.............29
CAPTULO 4 RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS...................................................41
CAPTULO 5 ABORTAMENTO..................................................................................49
CAPTULO 6 GESTAO ECTPICA..........................................................................57
CAPTULO 7 DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL.............................................67
CAPTULO 8 HIPERMESE GRAVDICA....................................................................73
CAPTULO 9 PREMATURIDADE...............................................................................79
CAPTULO 10 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES...........................83
CAPTULO 11 HIPERTENSO ARTERIAL PR-GESTACIONAL......................................93
CAPTULO 12 HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL...........................................103
CAPTULO 13 ANEMIAS NA GESTAO...................................................................117
CAPTULO 14 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL..................................................123
CAPTULO 15 SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO.........................................................129
CAPTULO 16 INFECO DO TRATO URINRIO........................................................137

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CAPTULO 17 INFECES CONGNITAS 1..............................................................145


CAPTULO 18 INFECES CONGNITAS 2..............................................................159
CAPTULO 19 SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE.......................................177
CAPTULO 20 GESTAO GEMELAR........................................................................191
CAPTULO 21 DOENA HEMOLTICA PERINATAL.....................................................201
CAPTULO 22 PROPEDUTICA FETAL NO INVASIVA...............................................209
CAPTULO 23 VIGILNCIA FETAL NAS GESTAES DE ALTO RISCO.........................217
CAPTULO 24 PS-DATISMO...................................................................................225
CAPTULO 25 PREVENO DA DOENA ESTREPTOCCICA PERINATAL

DO GRUPO B.....................................................................................229
CAPTULO 26 INDUO DO PARTO.........................................................................235
CAPTULO 27 ASSISTNCIA AO PARTO...................................................................243
CAPTULO 28 HEMORRAGIA PS-PARTO.................................................................255
CAPTULO 29 INFECO PUERPERAL.....................................................................265
CAPTULO 30 PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO,

NO PARTO E NO PS-PARTO.............................................................273
LEITURA COMPLEMENTAR.............................................................................................287

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CAPTULO 1

PRECONCEPO

Fernanda Campos da Silva

OBJETIVO

O objetivo primrio do cuidado preconcepcional a promoo da sade da mulher em idade reprodutiva antes da concepo e, assim, melhorar os resultados
perinatais.

Sabe-se

que diversas intervenes antes da gestao melhoram o desfecho gestacional; elas sero abordadas nesta seo. Em linhas gerais, essas intervenes
podem ser divididas em trs categorias:

1. planejamento familiar;
2. identificao de fatores de risco;
3. intervenes e aconselhamento.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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1. PLANEJAMENTO FAMILIAR
Objetivos:

Orientar em relao ao planejamento da vida reprodutiva


da mulher, incluindo a contracepo, especialmente nos
grupos de risco.
Diminuir gestaes no planejadas e abortos provocados.
Diminuir a taxa de cesarianas para ligadura tubria.
Aumentar o intervalo interpartal.

2. IDENTIFICAO DE FATORES DE RISCO


GESTACIONAIS
Durante o perodo preconcepcional, alguns fatores de risco,
seja para a me ou o feto, podem ser identificados e muitas
vezes corrigidos. A avaliao deve considerar:
Risco pessoal
Histria pessoal e familiar, exame clnico e rastreamento laboratorial.
Preveno
Planejamento familiar.
Nutrio, suplementos, controle do peso e exerccios.
Vacinao.
Riscos individuais
Doenas crnicas.
Uso de medicaes.
Abuso de substncias, exposio ambiental.
Muitas comorbidades clnicas so agravadas pela gestao ou pioram o prognstico da gestao em si. Portanto,
importante que na concepo as mulheres estejam na sua
melhor condio clnica. Alm de doenas crnicas, muitas
mulheres que engravidam tm comportamento de risco, ou

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CAPTULO 1

PRECONCEPO

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seja, hbitos que sabidamente afetam a gestao o fumo


tem relao com parto prematuro e baixo peso; o uso de
lcool relaciona-se sndrome alcolica fetal, uma das principais causas de retardo mental; o uso de algumas substncias lcitas ou ilcitas; ou um comportamento sexual de risco
exposio a doenas sexualmente transmissveis.
Ademais, sabe-se que os prprios antecedentes pessoais,
em especial o passado obsttrico e a histria familiar da
grvida so relevantes na identificao do risco gestacional.

3. INTERVENES E ACONSELHAMENTO
A identificao de algum fator de risco impe que este seja
mais bem detalhado na anamnese, no exame fsico, e possivelmente com exames complementares. Aqueles fatores
de risco modificveis, como o fumo, geram intervenes; j
aqueles no modificveis geram aconselhamento.

Nutrio, peso e exerccios


Hbitos saudveis de vida boa dieta e exerccios fsicos
regulares devem ser iniciados antes da concepo. Essas
medidas podem evitar complicaes na gestao, como diabetes e hipertenso arterial.

Dieta: cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem


exaustiva de verduras e frutas e ingesto de ovos e laticnios pasteurizados.
Peso: mulheres com ndice de massa corprea (IMC)
fora da faixa normal (19 a 25) devem ser especialmente
aconselhadas. Aquelas com baixo peso devem ser investigadas para bulimia ou anorexia, e as com sobrepeso,
quanto reduo de peso.
Exerccio fsico: deve-se estimular a prtica cinco vezes
ou mais por semana durante 30 a 60 minutos.

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Suplementos

cido flico na dose de 400 mcg/dia para a preveno


de defeitos do tubo neural (DTN). Iniciar 30 dias antes
da concepo e manter at 28 dias depois. Em mulheres com antecedente de feto com DTN, a dose deve ser
de 4 mg/dia.

Doenas infecciosas
Busca-se o estado sorolgico das mulheres em relao a
doenas infecciosas que tenham algum tipo de repercusso
negativa sobre a gestao. O Quadro 1 resume o rastreio e o
aconselhamento decorrente dele.
Q u ad r o 1

Doenas infecciosas e preconcepo


Doena

Fora de
evidncia

Qualidade
da evidncia

Recomendao

HIV

I-b

Todo casal deve ser encorajado a saber seu estado sorolgico para HIV. Caso negativo, orientar sobre formas de
transmisso e preveno. Caso positivo, orientar sobre risco de transmisso vertical; oferecer contracepo. Caso a
opo seja gestar, iniciar tratamento antes da concepo.

Hepatite B

II-a

Rastreamento universal com pesquisa do HbsAg na


primeira consulta de pr-natal. Pode ser considerada a
vacinao, inclusive durante a gestao.

Hepatite C

III

No h evidncia de que o rastreamento universal para


hepatite C melhore o desfecho gestacional. Mulheres
com alto rico devem ser testadas. As com sorologia positiva devem ser aconselhadas sobre risco para a sade
e transmisso, as que estiverem em tratamento devem
ser desaconselhadas de gestar.

Tuberculose

II-2

Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas antes da gestao.

III

No h evidncia clara de que o aconselhamento e o rastreamento reduzem a infeco. Quando testadas, aquelas
positivas podem ser confortadas de que no esto em risco
de aquisio na gestao. As negativas devem ser aconselhadas sobre as formas de transmisso e preveno.

Toxoplasmose

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CAPTULO 1

PRECONCEPO

15
>>

Doena

Fora de
evidncia

Qualidade
da evidncia

Recomendao

Citomegalovrus

II-2

As mulheres que tm filhos pequenos ou que trabalham com crianas devem ser aconselhadas sobre reduo de risco com cuidados de higiene.

Listeriose

III

Aconselhar mulheres a evitar pats e queijo fresco produzido com leite no pasteurizado e a cozinhar comidas
enlatadas, como salsichas.

Parvovrus

III

Sem evidncia de melhora de desfecho com rastreio


ou aconselhamento.

Malria

III

Aconselhar a evitar viagem s reas endmicas. Caso


no seja possvel, orientar a contracepo e fornecer
quimioprofilaxia.

Gonorreia

II-b

Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas.

Clamdia

I-a

Todas as mulheres abaixo de 25 anos e as com fatores


de risco devem ser rastreadas em consultas rotineiras
antes da gestao.

Sfilis

II-a

recomendado o rastreio universal antes da concepo e o tratamento dos casos.

Herpes simples

II-a

Mulheres com histria de herpes genital devem ser


aconselhadas sobre transmisso. As sem histria, sobre as formas de aquisio. O rastreio sorolgico universal no recomendado.

Bacteriria
assintomtica

II-a

O rastreio e tratamento na preconcepo no diminui


a infeco e suas consequncias na gestao. No
recomendado.

I-b

O rastreio e o tratamento de doenas periodontais,


apesar de benficos para a me, no fazem parte do
cuidado preconcepcional por no trazerem comprovados benefcios diretos para o feto.

Doenas
periodontais

Vaginose
bacteriana

D/C

I-b

Em mulheres sem histria de parto prematuro no h


benefcio do rastreio universal (D). Naquelas com parto prematuro anterior, o rastreio e tratamento parecem
ser benficos (C).

Estreptococo do
grupo B

I-b

O rastreio de colonizao na preconcepo no recomendado.

Estreptococo do
grupo B

I-2

O rastreio de colonizao na preconcepo no recomendado.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Doenas crnicas e hbitos sociais


A presena de comorbidades e determinados hbitos sociais
sabidamente pioram o prognstico da gestao. Algumas intervenes para mulheres com fatores de risco especficos
esto listadas no Quadro 2.
Q u adro 2

Intervenes preconcepcionais para mulheres


com fatores de risco especficos
Fator de risco

Interveno

Preveno

Tabagismo

Cessar o fumo

PMT, BPN, etc.

lcool

Evitar ingesto

Anomalias congnitas, retardo mental.

Obesidade

Dieta e exerccios para normalizar IMC.


Rastreio para DM

Infertilidade, DTN, PMT, PC, HAS, DM,


TEV.

Diabetes mellitus

Euglicemia, rastreio de bacteriria assintomtica

Anomalias congnitas, abortamento,


mortalidade perinatal, hospitalizao
materna, doena renal materna.

Hipertenso arterial

Evitar inibidores da ECA, rastreio de leso


renal, oftlmica e cardaca

Anomalias congnitas, complicaes hipertensivas, PC, CIUR, DPP, PMT, morte perinatal.

Hipotireoidismo

Suplementao de tiroxina para manter


TSH normal (0,5-2,0 mUI/L)

Infertilidade, HAS, PE, anemia, PMT,


morte fetal, possveis problemas neurolgicos na criana.

Hipertireoidismo

Suplementao com propiltiouracil para


T4l normal superior e TSH normal inferior

Perda gestacional espontnea, PMT, PE,


morte fetal, CIUR, ICC materno, crise
tireotxica, doena de Gravis neonatal.

Epilepsia

Menor dose segura de anticonvulsivante,


monoterapia, cido flico 4 mg/dia

Anomalias congnitas.

Asma

Controle clnico como em no gestantes

PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal.

Lpus eritematoso
sistmico

Mais de seis meses de estabilidade clnica

HAS, PE, PMT, morte fetal, CIUR, lpus


neonatal.

HIV

Iniciar ou ajustar medicao para: 1- carga viral < 1000 c/mL 2; evitar drogas teratognicas

Infeco perinatal pelo HIV.

PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: ndice de massa corprea; DM: diabetes mellitus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesreo; HAS: hipertenso arterial; TEV: tromboembolismo
venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIUR: crescimento intrauterino restrito; DPP: descolamento prematuro de placenta; PE: pr-eclmpsia; ICC: insuficincia cardaca congestiva; HIV: vrus da
imunodeficincia adquirida.

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CAPTULO 1

PRECONCEPO

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H
Histria reprodutiva

Antecedente de recm-nato com baixo peso


(menor que 2.500 g)

Principais causas: prematuridade e/ou crescimento fetal


restrito. Como podem ser concomitantes, muitos fatores
de risco e medidas de preveno so comuns:
Antecedente de prematuridade:
Principal fator de risco para novo parto prematuro.
Outros fatores importantes so o peso materno abaixo de 50 kg, o IMC abaixo de 19,8, raa negra,
fumo, pequeno intervalo interpartal, histria de incompetncia istmocervical, ou colo curto ao ultrassom na gestao.
Fatores de risco para crescimento fetal restrito:
Maternos: doena vascular crnica materna, hipertenso arterial, insuficincia renal, diabetes mellitus, doenas do colgeno.
Fetais: alteraes cromossmicas, diversas sndromes genticas, infeces.
Placentrios: descolamento, placenta prvia e infartos placentrios.

Interveno para fatores de risco modificveis: manuteno do peso adequado; interrupo do fumo; orientao
sobre correo da incompetncia istmocervical na gestao; possvel uso de progesterona nos casos de parto
prematuro anterior espontneo.

Abortamento espontneo anterior


Perda espordica: as pacientes que sofreram uma perda


espordica antes de 14 semanas de gestao podem ser
aconselhadas em relao ao bom prognstico para futuras gestaes e seguir orientao preconcepcional de rotina. Aquelas cuja perda se deu aps 14 semanas podem
ser mais bem avaliadas na tentativa de relacionar a perda
a um parto prematuro ou natimorto.

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Abortamento de repetio (trs ou mais perdas): pesquisa de anticorpos antifosfolipdeos, cariotipagem dos pais,
e ultrassonografia do tero para a pesquisa de anomalias
uterinas. A avaliao da funo tireoidiana, o teste de tolerncia a glicose, ou deficincia da fase ltea no tm comprovao de relao com aborto de repetio, no havendo
evidncias suficientes para a recomendao.

Intervenes: a presena de anticorpos antifosfolipdeos


pode indicar o uso de aspirina e/ou heparina. Os casais com
alterao cromossmica devem ser encaminhados para
aconselhamento gentico na preconcepo, e as anomalias
uterinas, como os septos ou alguns tipos de miomas, devem
ser removidos tambm antes da prxima gestao. Quando
no identificada uma causa, o prognstico favorvel.

Antecedente de natimorto

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Os natimortos correspondem metade da mortalidade perinatal e 50% tm causa desconhecida. O risco de recorrncia duas a dez vezes aumentado em relao a uma
mulher sem esse antecedente. O risco depende das caractersticas do episdio anterior, como a etiologia, a idade
gestacional no acontecimento, e a presena de restrio
de crescimento. Muitas condies clnicas maternas aumentam o risco fetal e com isso os bitos (Quadro 3).

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CAPTULO 1

PRECONCEPO

19

Q u ad r o 3

Risco de natimortalidade em relao a fatores


maternos de risco
Condio clnica

Taxa de natimortos
por 1.000

Razo de chances

6,4

1,0

80

4-4,5

0,86

6-10

6-25

1,5-2,7

Prevalncia (%)

Todas as gestaes
Gestaes de baixo risco
Doenas hipertensivas
HAS crnica
Pr-eclmpsia

Leve

5,8-7,7

9-51

1,2-4,0

Grave

1,3-3,3

12-29

1,8-4,4

2,5-5

6-10

1,2-2,2

Uso de insulina

2,4

6-35

1,8-4,4

Lupus eritematoso sistmico

<1

40-150

6-20

Doena renal

<1

15-200

2,2-30

0,2-2

12-20

2,2-3,0

1-5

18-40

2,8-5,0

10-20

10-15

1,7-3,0

IMC 25-29,9 kg/m

21

12-15

1,9-2,7

IMC 30 kg/m

20

13-18

2,1-2,8

Antecedente de CIUR

6,7

12-30

2-4,6

0,5-1

9-20

1,4-3,2

Dupla

2,7

12

1,0-2,8

Tripla

0,14

34

2,8-3,7

15-18

11-14

1,8-2,2

11-21

1,8-3,3

15

12-14

2,0-2,2

Diabetes mellitus
Uso de dieta

Doenas da tireoide
Trombofilias
Fumo > 10 cigarros/dia
Obesidade (preconcepo)

Antecedente de natimorto
Gestao mltipla (atual)

Idade materna avanada


35-39 anos
40 anos
Raa negra x raa branca

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CAPTULO 2

ASSISTNCIA PR-NATAL

Cristiane Alves de Oliveira

A assistncia pr-natal deve ser iniciada o mais precocemente


possvel e tem como objetivos:




Orientar sobre os hbitos de vida e tratar os pequenos distrbios da gestao;


Dar assistncia psicolgica para a gestante e seus familiares;
Orientar sobre o uso de medicaes e de medidas que podem comprometer o
concepto;
Conduzir doenas prprias da gestao ou doenas preexistentes que aumentem
risco para me e feto (identificar gestaes de alto risco);
Instruir sobre o parto e puerprio.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


22

PRIMEIRA CONSULTA
Anamnese

ute

s.

co
nco

a-

s.

Queixa: avaliar as queixas presentes.


Histria da gestao atual: caracterizar se a gravidez
foi planejada; arguir sobre as queixas atuais; registrar
o peso habitual; determinar a idade gestacional (IG) e a
idade (< 16 anos ou > 35 anos, se associam com maior
frequncia a disfunes gestacionais).
Histria obsttrica: gestaes, paridade, peso dos filhos
ao nascer, tipo de partos, complicaes, abortamentos
espontneos ou provocados, amamentao em gestaes
anteriores.
Histria ginecolgica: vida sexual; doenas sexualmente
transmissveis.
Histria clnico-cirrgica: intervenes prvias; passado
clnico relevante (comorbidades).
Alergias a fatores ambientais e medicamentosos.
Hbitos de vida: tabagismo, etilismo, drogas ilcitas, falta de atividade fsica.
Histria familiar: pesquisar doenas hereditrias, doena
hipertensiva prpria da gestao e de diabetes mellitus
em parente de primeiro grau.
Vacinao: pesquisar o estado vacinal da paciente em
relao a ttano, hepatite B, rubola e influenza.

Determinao da idade gestacional (ig)

o
na
a.

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Data da ltima menstruao (DUM): a utilizao apenas


da DUM para clculo da IG pode estar associada a erro,
dependente tanto da falha da memria da gestante quanto da possibilidade de ovulao tardia. Portanto, para um
clculo mais preciso necessria a associao com o
exame ultrassonogrfico.

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CAPTULO 2

ASSISTNCIA PR-NATAL

23

Ultrassonografia: quando realizada no primeiro trimestre da gestao (com a mensurao de CCN), idealmente entre seis e 13 semanas, apresenta erro mdio
na estimativa da IG de cinco dias, para mais ou para
menos. Se houver uma diferena de mais de cinco dias
entre a IG calculada pela DUM e a IG calculada pelo
ultrassom realizado no primeiro trimestre, a IG deve
ser calculada considerando-se o ultrassom. Caso contrrio (havendo diferena menor que cinco dias), a IG
deve ser seguida pela DUM. No segundo trimestre, o
erro mdio na estimativa da IG de dez dias, para
mais ou para menos.

Clculo da data provvel do parto (dpp)


Tendo como base o primeiro dia da ltima menstruao
(DUM), a gestao dura, em mdia 280 dias ou 40 semanas. A tcnica singela para o clculo da DPP consiste em
somar nove meses e sete dias DUM.

Medicaes
A gestante deve ser orientada a no usar nenhuma medicao sem prescrio mdica, devendo a mesma alertar sobre
sua gravidez sempre que for atendida por outro profissional
de sade. No primeiro trimestre da gestao, perodo da
embriognese, deve-se evitar o uso de medicamentos.
O uso de suplemento multivitamnico com ferro no pr-natal satisfaz as necessidades dirias da maioria das gestantes. O uso de 30 mg de ferro elementar/dia administrado
sob a forma de sal, como gluconato, sulfato ou fumarato,
fornece ferro suficiente para suprir as necessidades da gestao e proteger qualquer reserva preexistente. O sulfato
ferroso na dose de 300 mg/dia corresponde a 60 mg de
ferro elementar.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


24

Devem ser ingeridos alimentos ricos em cido flico, como


gros, espinafre, lentilha, gro de bico, espargos, brcolis,
ervilha, couve, milho e laranja. No entanto, recomendada
a suplementao de folato para a preveno de defeitos de
fechamento do tubo neural e outras anomalias, como fenda
facial, cardiopatia estrutural, defeito de membros, defeito do
trato urinrio, anomalia e hidrocefalia. A dose de cido flico
recomendada para preveno de ocorrncia de defeitos do
tubo neural de 0,4 mg/dia, enquanto que a dose para preveno de recorrncia dos mesmos de 4 mg/dia.
O cido flico nessas pacientes deve ser prescrito na dose de
4 mg/dia por pelo menos trs meses antes da concepo e
continuar at 10-12 semanas aps a concepo. A partir da
at o final da gestao e do perodo ps-parto (quatro-seis
semanas ou enquanto continuar a amamentao) a suplementao deve consistir de cido flico (0,4-1,0 mg) associado a suplemento multivitamnico.

Determinao do risco gestacional


Na primeira consulta pr-natal, qualquer fator de risco na histria pregressa da paciente ou na histria da gestao atual indica encaminhamento da gestante para servio especializado.

Exames
Exame fsico
Dever ser completo, com especial ateno para:
Ausculta cardaca e respiratria.
Exame das mamas.
Registro do peso e altura (IMC = peso [kg] /estatura[m]).
Registro dos sinais vitais.
Palpao abdominal com delimitao do fundo uterino e
do seu contedo (a partir da segunda metade da gestao, principalmente).

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CAPTULO 2

ASSISTNCIA PR-NATAL

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Ausculta dos batimentos cardacos do concepto com sonar Doppler ou estetoscpio de Pinard.
Exame especular.
Toque vaginal.
Exames complementares (na primeira consulta)










Hemograma completo.
Grupo sanguneo e Fator Rh quando o Rh for negativo,
solicitar Rh do parceiro.
Coombs indireto.
Glicemia de jejum.
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory).
HBsAg.
Sorologia para HIV em dependncia do consentimento
da gestante.
IgM e IgG para: toxoplasmose, rubola, citomegalovrus.
Rotina de urina (EAS Elementos Anormais e Sedimentos e Urinocultura).
Parasitolgico de fezes.
Ultrassonografia transvaginal (at 14 semanas a melhor para avaliao da gestao, excluir gemelidade e diminuir as indues de parto por ps-datismo).
Avaliao de risco fetal:
Translucncia nucal (TN), avaliao do osso nasal e do
ducto venoso (marcadores biofsicos de cromossomopatia fetal) devem ser avaliadas nos fetos com comprimento cabea-ndega (CCN) entre 45 mm e 84 mm
(corresponde a IG entre 11 a 13 semanas e seis dias).
A dosagem no plasma materno de PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein) em associao com a dosagem da frao livre da beta-HCG (teste duplo marcadores bioqumicos de cromossomopatia fetal) entre
dez e 14 semanas de prenhez.
Avaliao do risco materno pode ser utilizado Doppler da artria uterina, associado histria materna
para predio de pr-eclmpsia.
Colpocitologia onctica a colheita deve ser trplice (vaginal, ectocervical e endocervical).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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CONSULTAS SUBSEQUENTES


Intervalos: mensais, at 32 semanas; quinzenais, de 32 a


36 semanas; semanais, a partir de 36 semanas at o parto.
Anamnese (avaliao de queixas).
Registro do peso materno, sinais vitais, medicaes em
uso e exames complementares:
Ganho de peso o clculo ideal do ganho ponderal
deve ser feito com base no ndice de Massa Corporal
(IMC) da gestante pr-gestacional.
PA 140/90 mmHg em dois registros com intervalos
mnimos de quatro horas, com a gestante em repouso
no leito em decbito lateral, diagnosticam a hipertenso arterial.
Palpao abdominal, medida de fundo de tero e ausculta fetal.
A medida do fundo do tero, obtida a partir da borda superior da snfise pbica, importante para o rastreamento de distrbios na evoluo da gravidez (como suspeita
de restrio do crescimento fetal).
Toques vaginais a partir de 34 semanas.
Orientao sobre hbitos de vida e sobre o parto.
Gestao com IG 41 semanas deve-se atentar para
a presena de envelhecimento e disfuno da placenta,
caractersticos da gravidez patologicamente prolongada ou
ps-matura, que cursa com envelhecimento e insuficincia
placentria e conduz ao sofrimento fetal.

Exames complementares

Ultrassonografia morfolgica com 20-24 semanas (incluir avaliao do colo uterino nessa fase) e ultrassonografia com 36-38 semanas (avaliao do crescimento
fetal e do lquido amnitico).
Dopplerfluxometria com 26-28 semanas de gestao
(para estudo do fluxo uteroplacentrio) e com 36-38
semanas (para estudo do fluxo fetoplacentrio).

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CAPTULO 2

ASSISTNCIA PR-NATAL

27

Cardiotocografia basal (CTG) ou Perfil Biofsico Fetal


com 36-38 semanas.
Hemograma (srie vermelha) no segundo e no terceiro
trimestres.
Rotina de urina (EAS/Elementos Anormais e Sedimentos
e Urinocultura) em cada trimestre da gestao.
VDRL no segundo e no terceiro trimestres e por ocasio
do parto, nas pacientes VDRL negativo.
IgM e IgG para toxoplasmose no segundo e no terceiro
trimestres, caso a IgG seja negativa no primeiro exame.
Teste oral de tolerncia a glicose TOTG (ver cap.14).
Investigao de colonizao genital por estreptococo do
grupo B entre 35 e 37 semanas de gestao cultura de
material obtido de introito vaginal e do reto.
A presena de cultura positiva ou de urinocultura positiva para estreptococo do grupo B durante a gestao
define o diagnstico de colonizao genital por esse
germe, devendo ser realizada profilaxia antibitica intraparto para proteo do recm-nato.

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO
DA GESTANTE E DA PURPERA

Isabella Ballalai

A importncia fundamental da vacinao


Antes de engravidar, de preferncia, a mulher deve ser orientada a atualizar suas
vacinas de acordo com o calendrio de vacinao da mulher adulta.
Com o objetivo de auxiliar nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Imunizaes
(SBIm) e a Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) lanaram o Consenso de Vacinao da Mulher, cujas recomendaes esto
resumidas na Tabela 1.
Deve-se lembrar que, durante a gravidez, algumas vacinas so contraindicadas, outras recomendadas ou devem ser consideradas de acordo com fatores epidemiolgicos e pessoais. Veja as recomendaes na Tabela 2
No ps-parto imediato seguro vacinar e algumas vacinas so recomendadas nesse
perodo com o objetivo de proteger a criana (estratgia cocoon).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


30

Vacinao na prEconcepo
Idealmente, a vacinao deve ocorrer antes da gestao,
para proteger a mulher de infeces potencialmente graves,
prevenir infeces intrauterinas e permitir a transferncia
de anticorpos para o feto.

Protocolo de imunizao para a gestante


As vacinas atenuadas esto contraindicadas durante a gestao diante do risco terico para o feto.
A vacinao deve ser evitada no primeiro trimestre de gestao essa precauo se deve incidncia de abortos espontneos nessa fase e importncia de se evitar relao
temporal destes com a vacinao.
As vacinas inativadas no apresentam evidncias de riscos
tericos para a gestante e o feto.
No existe risco conhecido para o feto com a imunizao
passiva de mulheres gestantes com preparaes de imunoglobulinas humanas.

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA

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Tabela 1

Recomendaes para a vacinao da mulher


vacina

tipo

nmero de doses
do esquema
vacinal completo

esquema
de doses

intervalo
recomendado
antes de
engravidar

HPV

inativada

trs

0-1-6 meses ou
0-2-6 meses

no informado

(sarampo, caxumba
e rubola)

atenuada

duas

intervalo mnimo
de 1 ms entre
as doses

1 ms

Varicela

atenuada

duas

intervalo mnimo
de 1 ms entre
as doses

1 ms

Hepatite B

inativada

trs

0-1-6 meses

nenhum

Hepatite A

inativada

duas

0-6 meses

nenhum

Hepatite A e B combinadas

inativada

trs

0-1-6 meses

nenhum

Meningite C
conjugada

inativada

nica

nenhum

inativada

depende do histrico vacinal

com histrico vacinal =


dose nica
sem histrico
ou no vacinada
anteriormente =
0 (=dTpa) - 2
(= dT) - 6 (=dT)
meses

nenhum

inativada

uma dose anual

nenhum

atenuada

uma dose a cada


10 anos em
situao epidemiolgica que
justifique

uma dose a cada


10 anos

1 ms

Trplice viral

Trplice bacteriana
acelular
(difteria, ttano,
coqueluche)

Influenza
(gripe)

Febre Amarela

Adaptado de Vacinao da Mulher Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendrio de Vacinao da Mulher SBIm 2012/13.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


32

T abela 2

Recomendaes para a vacinao


da gestante
Quanto
recomendao
para a gestante

Vacinas
do calendrio
da mulher

Hepatite B

esquema
completo

trs
0-1-6 meses

situao antes
de engravidar

conduta na
gravidez

conduta aps
a gravidez

nenhuma dose anterior

iniciar esquema de
doses 0-1-6 meses

dar continuidade

uma dose anterior

continuar sem recomear esquema de doses

dar continuidade

duas doses anteriores

aplicar terceira dose,


se a ltima h mais de
4 meses

Consideraes: As mulheres grvidas de qualquer idade que so identificadas como suscetveis hepatite B devem
ser vacinadas.
Influenza
(gripe)

uma dose
anual

ainda no vacinada na
sazonalidade

vacinar

Consideraes: A recomendao da vacinao se sustenta no fato de a gestante pertencer ao grupo de risco aumentado
para as complicaes da infeco pelo vrus da influenza sazonal ou pandmica. Alm disso, a transferncia de anticorpos por via transplacentria e pelo leite materno possibilita a proteo do beb nos primeiros meses de vida. Alm
disso, a me vacinada evita a possivel transmisso do virus para o lactente que no pode ser vacinado antes dos seis
meses de vida.
previamente vacinadas, com
pelo menos trs doses de
vacina contendo o toxoide
tendo recebido a ltima dose
h menos de cinco anos
ALTAMENTE
RECOMENDADA

Trplice bacteriana
acelular
(difteria, ttano,
coqueluche)

de acordo
com passado
vacinal: 1 a 3
doses

nada ou dTpa

fazer dTpa no puerprio (se possvel,


na maternidade) se
optou por no vacinar
durante a gestao

previamente vacinadas, com


pelo menos trs doses de
vacina contendo o toxoide
tendo recebido a ltima dose
h mais de cinco anos

uma dose de dT
ou dTpa

fazer dTpa no
puerpro (se possvel,
na maternidade), se
optou por vacinar
com dT durante a
gestao

em gestantes que receberam


vacinao incompleta contra
ttano, tendo recebido apenas uma dose na vida

aplicar uma dose de dT


e uma dose de dTpa
ou dT com intervalo de
2 meses

fazer dTpa no
puerpro (se possvel,
na maternidade), se
optou por no vacinar
com dTpa durante a
gestao

em gestantes que receberam


vacinao incompleta contra
ttano, tendo recebido apenas duas doses na vida

uma dose de dT
ou dTpa

fazer dTpa no
puerpro (se possvel,
na maternidade), se
optou por no vacinar
com dTpa durante a
gestao

em gestantes com vacinao


desconhecida

aplicar uma dose de dT


e uma dose de dTpa
ou dT com intervalo de
2 meses

fazer dTpa no
puerpro (se possvel,
na maternidade), se
optou por no vacinar
com dTpa durante a
gestao

Consideraes: dT = Dupla do tipo adulto - dTpa = Trplce bacteriana acelular do tipo adulto. A dTpa vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto e no contraindicada nessa fase. O uso de
dTpa em gestantes recomendado aps a 20 semana de gestao. No entanto, devemos ressaltar que no h dados
que descartem a possibilidade de interferncia na resposta imune vacina triplice bacteriana aplicada na criana.

Hepatite A
RECOMENDADA

duas
0-6 meses

nenhuma dose anterior

iniciar esquema de
doses

dar continuidade

uma dose anterior

continuar sem recomear esquema de doses,


se ltima dose h mais
de 6 meses

Consideraes: A atual prevalncia para hepatite A, no Brasil, sugere que essa vacina seja considerada na proteo
da gestante.

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA

33
>>

Quanto
recomendao
para a gestante

RECOMENDADA

Vacinas
do calendrio
da mulher

Hepatite A e B
combinadas

esquema
completo

trs
0-1-6 meses

situao antes
de engravidar

conduta na
gravidez

conduta aps
a gravidez

nenhuma dose anterior

iniciar esquema de
doses 0-1-6 meses

dar continuidade

uma dose anterior

continuar sem recomear esquema de doses

dar continuidade

duas doses anteriores

aplicar terceira dose,


se a ltima h mais de
4 meses

Consideraes: A vacina combinada contra hepatite A e B opo para as pacientes com indicao de imunizao contra
hepatite A e B.
A SER CONSIDERADA
EM SITUAO
EPIDEMIOLGICA DE
RISCO

Meningoccica
conjugada

nica

nenhuma dose anterior

avaliar risco

vacinar

Consideraes: vacina inativada, portanto, sem evidncias de riscos tericos para a gestante e o feto. No entanto, na
gestao, est indicada apenas nas situaes de surtos da doena.
Febre amarela

uma dose a
cada 10 anos

no vacinada

em principio, no vacinar, mas, avaliar risco

se lactante, vacinar
aps sexto ms do
lactente

Consideraes: A vacinao contra febre amarela est indicada para as pessoas que vivem nas regies onde a doena
endmica ou que pretendem viajar para esses locais. A vacinao de gestante contraindicada, visto o risco terico de
contaminao do feto. No entanto, o Ministrio da Sade considera que quando o risco da doena ultrapassa o risco de
evento adverso da vacina, o mdico deve avaliar a indicao ou no dessa vacina.*
Trplice viral
(sarampo, caxumba
e rubola)

CONTRAINDICADAS

duas
0-1 meses

nenhuma dose anterior

no vacinar

iniciar esquema de
doses

uma dose anterior

no vacinar

aplicar a segunda
dose

Consideraes: A orientao para evitar a vacinao de gestantes com vacinas de vrus atenuados baseia-se no risco terico
de infeco do feto. Em estudos como o do Advisory Committee on Immunization Practices (Acip) onde foram analisadas notificaes de 680 recm-nascidos filhos de mulheres suscetveis para rubola que foram vacinadas at trs meses
antes da concepo ou durante a gestao e o da Secretaria de Sade de So Paulo onde foram acompanhas das mais
de seis mil gestantes vacinadas inadvertidamente durante o primeiro trimestre de gestao no identificaram qualquer
recm-nascido com malformaes indicativas de Sndrome da Rubola Congnita. Como precauo, o Programa Nacional
de Imunizaes recomenda que as mulheres no sejam vacinadas durante a gestao, mas logo aps o parto. Recomenda,
tambm, que as mulheres vacinadas evitem a gravidez por um ms.
Varicela

duas
0-1 meses

nenhuma dose anterior

no vacinar

iniciar esquema de
doses

uma dose anterior

no vacinar

aplicar a segunda
dose

Consideraes: Vacina de vrus atenuado contraindicada na gestao. Mulheres gestantes suscetveis e em situao de
risco (contato com doente) devem receber imunoglobulina especfica (ver item uso de Imunglobulinas para imunizao
passiva da gestante). Idealmente, toda mulher suscetvel deve ser vacinada antes de engravidar.

HPV

trs
0-1-6 meses
ou 0-2-6
meses

no vacinada

no vacinar

iniciar esquema de
doses

vacinando

interromper

continuar sem
recomear esquema
de doses

Consideraes: As duas vacinas contra o HPV receberam a classificao B de medicamentos (testadas em cobaias prenhas). No entanto ainda esto contraindicadas na gestao.

* Em relao vacina contra febre amarela:


A segurana da vacinao contra a febre amarela durante a gravidez no foi estabelecida, e a vacina deve ser administrada
somente quando viajar para rea endmica inevitvel ou se existir um aumento do risco de exposio.
Infeco do feto com YF17D (cepa vacinal) aparentemente ocorre a uma baixa taxa e no tem sido associada com anomalias
congnitas.
Se os requisitos de viagens internacionais forem a nica razo para vacinar uma mulher grvida, e no um aumento do risco
de infeco, o mdico deve contraindicar e fazer carta de justificativa para isso.
Adaptado de Vacinao da Mulher Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendrio de Vacinao da Mulher SBIm 2012/13.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


34

Uso de Imunglobulinas para


imunizao passiva da gestante
As imunoglobulinas humanas especficas so direcionadas especialmente para a proteo contra determinados microrganismos ou toxinas, de doenas tais como ttano, hepatite B, raiva,
varicela. So obtidas de doadores humanos selecionados, que
apresentam alto ttulo srico de anticorpos contra a doena
especifica, em geral pessoas recentemente vacinadas contra
as respectivas doenas das quais deseja se proteger. As imunoglobulinas de uso mdico so constitudas em essncia por
IgG que, em circunstncias habituais, tm sua concentrao
srica reduzida metade (meia vida) em 21 a 28 dias, sendo
a durao da proteo varivel.
As imunoglobulinas para a imunizao passiva esto disponveis no Brasil para gestantes e outros grupos especiais nos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries),
de acordo com o protocolo do Ministrio da Sade, a seguir.

Imunoglobulinas, segundo as indicaes dos Cries


Imunoglobulina humana anti-hepatite B




Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B


(mes sabidamente infectantes).
Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB.
Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B.
Vtimas de abuso sexual.
Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados.

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVZ)


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Na ps-exposio. Quando acontecer uma das trs condies a seguir:


1. Que o comunicante seja suscetvel, isto : a) pessoa
imunocompetente e imunodeprimida sem histria bem
definida da doena e/ou de vacinao anterior; b) pessoa

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA

35

com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior.


2. Que tenha havido contato significativo com o vrus
varicela zoster, isto : a) contato domiciliar contnuo:
permanncia junto com o doente durante pelo menos
uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar:
pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que
tenham mantido com ele contato direto prolongado, de
pelo menos uma hora.
3. Que o suscetvel apresente risco especial de varicela
grave, isto : a) imunodeprimidos; b) grvidas; c) recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do
parto; c) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais
semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; d)
recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas
de gestao (ou com menos de 1 kg ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.
Imunoglobulina Humana Antirrbica (IGHR)
Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico,
antirrbico, antidiftrico, etc.);
Indivduos que no completaram o esquema antirrbico por
eventos adversos vacina;
Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao antirrbica.
Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT)

Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antidiftrico, antiofdico, etc.);
Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia para o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT,
devido meia vida maior dos anticorpos;

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas


mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas;
Recm-nascidos prematuros com leses tetanognicas em
potencial, independentemente da histria vacinal da me.

ESTRATGIA COCOON
A palavra inglesa cocoon significa casulo e usada para
dar nome estratgia mundial de conscientizao e estmulo proteo de bebs ainda no imunizados contra a coqueluche, porque no foram vacinados ou esto com o esquema
de vacinao incompleto. adotada nos Estados Unidos e em
outros pases.
A importncia dessa estratgia est no fato de que a coqueluche
ainda a quinta causa de morte no mundo em menores de 5
anos, apesar da vacinao rotineira desse grupo, e na evidncia
de que o adolescente ou adulto so os responsveis pela transmisso da doena para os bebs.
Entre os principais transmissores da Bordetella pertussis, de
acordo com estudos na literatura, esto: a me (32%), os irmos
(20%), o pai (15%), os avs (8%). Outras pessoas que tm contato frequente com bebs, como as babs, os profissionais da
educao e da sade, por exemplo, respondem por cerca de
25% das transmisses.
O problema que, na maioria das vezes, os adultos e adolescentes transmitem a coqueluche sem saber. Estudos realizados nos
EUA, Canad, Frana, Alemanha, Austrlia e Espanha demonstraram que 25% dos adolescentes e adultos que apresentam
tosse seca por mais de 14 dias, tm coqueluche e no sabem.
Fazer o diagnstico de coqueluche no simples, muitas vezes
depende de exames que no esto ainda na rotina e outros que
podem apresentar resultado falso positivo. Por esse motivo, al-

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA

37

guns pases aderiram estratgia da vacinao do adolescente e


do adulto como forma de evitar a contaminao de bebs.
Alm da coqueluche, a estratgia cocoon contempla a preveno da varicela e da influenza, outras infeces graves para os
bebs e que podem ser transmitidas por adultos de seu convvio.
1. Coqueluche um estudo multinacional rastreou os contatos
de lactentes hospitalizados por coqueluche e evidenciou que
em 50% dos casos as mes eram a fonte de transmisso, seguidas por outro adulto (20%), os irmos (17%), pais (10%),
e outra criana moradora da mesma casa (3%). Esse e outros estudos recomendam a imunizao de crianas, adolescentes e adultos contra a coqueluche lembrando que a
proteo conferida pela vacina trplice bacteriana (do tipo
peditrica ou adulto) protege por cerca de sete a dez anos.
2. Influenza alm de a gestante integrar o grupo de risco
para as complicaes e bitos pela doena, ela transmite
a infeco para o lactente que, antes dos 6 meses de idade no pode ser vacinado contra a influenza. A recomendao vacinar qualquer adulto e criana que convivam
com o lactente.
3. Varicela o recm-nascido de me sem registro da doena ou de imunizao, e que, portanto, no recebeu os anticorpos maternos contra a varicela, est suscetvel. Dessa forma, os adultos e crianas suscetveis que convivem
com o RN, se adoecerem, sero fonte de transmisso.
Portanto, a vacinao da me e de outros contactantes
a melhor forma de proteger o lactente menor de 9 meses
(que ainda no pode ser vacinado contra a varicela).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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PROTOCOLO DE VACINAO
PARA A PURPERA
Com exceo da vacina contra a febre amarela, no existe
contraindicao para a aplicao de vacinas atenuadas ou
inativadas na purpera que esteja amamentando (ou no).
No entanto, nessa fase deve ser priorizada a aplicao de
vacinas contra infeces que podem atingir gravemente o
beb (ver Estratgia cocoon, p. 36).

Vacinao e lactao
Em geral, as vacinas no esto contraindicadas durante a
lactao. A exceo a vacinao para febre amarela, que
deve ser evitada em mulheres que estejam amamentando
lactentes menores de seis meses.

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CAPTULO 3

PROTOCOLO DE IMUNIZAO DA GESTANTE E DA PURPERA

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Tabela 3

Recomendaes para a vacinao


da purpera
Vacinas do calendrio da mulher

esquema
completo

conduta

recomendar para
outros adultos para
proteger bebs

Influenza (gripe)

uma dose anual

vacinar as mulheres
ainda no vacinada na
sazonalidade

Sim. Todos que


convivem e cuidam
do beb.

Trplice bacteriana
acelular (difteria,
ttano, coqueluche)

dose nica de dTpa

aplicar uma dose de


dTpa no puerprio
imediato se recebeu a
ltima dose com componente pertussis h
mais de 10 anos. Vacinar mesmo mulheres
que tenham recebido
dT na gestao

Sim. Todos que


convivem e cuidam
do beb.

Trplice viral (sarampo,


caxumba e rubola)

duas 0-1 meses

vacinar mulheres com


uma ou nenhuma dose
anterior

Sim. Todos que


convivem e cuidam
do beb.

Varicela

duas 0-1 meses

iniciar esquema de
doses

Sim. Todos que


convivem e cuidam
do beb.

Hepatite B

trs 0-1-6 meses

dar continuidade ou
iniciar esquema de
doses

no

Hepatite A

duas 0-6 meses

dar continuidade ou
iniciar esquema de
doses

no

Hepatite A e B combinadas

duas 0-6 meses

dar continuidade ou
iniciar esquema de
doses

no

HPV

trs 0-1-6 meses ou


0-2-6 meses

dar continuidade ou
iniciar esquema de
doses

no

Meningoccica
conjugada (tipo C
ou quadrivalente A.C.W135.Y)

nica

dar continuidade ou
iniciar esquema de
doses

no

uma dose a cada


10 anos

indicada para quem


vive ou vai visitar
regies endemicas.
Contraindicada para
mulheres que estejam
amamentando menores de 6 meses.

no

ESTRATGIA
COCOON

ROTINA PARA TODA


MULHER

CONTRA
INDICADA

Febre amarela

Adaptado de Vacinao da Mulher Consenso SBIm & Febrasgo 2012 e Calendrio de Vacinao da Mulher SBIm 2012/13.

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CAPTULO 4

RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

Ana Elisa Baio

O rastreamento pr-natal consiste na aplicao de um ou mais testes populao de


mulheres grvidas para identificar as que apresentam risco alto para aneuploidias,
as quais sero candidatas aos testes diagnsticos invasivos.
Atualmente existem vrios testes utilizados no rastreamento de aneuploidias os
biofsicos (marcadores ultrassonogrficos) e os bioqumicos. Estes testes podem ser
combinados, com o objetivo de melhorar o desempenho do rastreamento.

Condies rastreadas
As aneuploidias so anomalias genticas em que h alterao do nmero de cromossomos. A aneuploidia mais comum em nascidos vivos a trissomia do cromossomo
21, tambm conhecida como Sndrome de Down (SD). Outras aneuploidias que mais
raramente so diagnosticadas em nascidos vivos so as trissomias dos cromossomos
13 e 18.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


42

Essas trs so as condies que se associam s alteraes


nos testes de rastreamento, embora o rastreamento alterado
eventualmente possibilite o diagnstico de outras aneuploidias, como a monossomia do X.

Idade materna avanada


Reconhecidamente, o risco de ter um filho com uma aneuploidia aumenta com a idade da mulher. So excees as
aneuploidias dos cromossomos sexuais, e aquelas originadas de translocaes, herdadas ou no.
Quando, na dcada de 1960, tornou-se possvel diagnosticar as aneuploidias durante a gravidez, foi estabelecida a
idade superior a 35 anos como ponto de corte para definir a
populao de alto risco. Para essa faixa, os riscos associados aos procedimentos invasivos se equiparavam ao risco
de ter um filho afetado por uma aneuploidia. Entretanto, os
indivduos afetados pela SD nascidos de mes nessa faixa
etria representam menos de 50% do total. A partir desse
dado, foram pesquisados mtodos que permitissem rastrear
a populao mais jovem e possibilitar o diagnstico pr-natal mais amplo.

Testes
Os testes de rastreamento e as taxas de deteco para SD
esto resumidos no Quadro 1.

Primeiro trimestre
Biofsicos

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Diversos marcadores ultrassonogrficos associados s


aneuploidias foram descritos. De todos eles, o que tem
maior sensibilidade a translucncia nucal (TN).

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CAPTULO 4

RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

43

A translucncia nucal a viso pela USG do acmulo de


lquido entre a pele e as partes moles adjacentes coluna
cervical do feto, e deve ser medida entre 11 e 14 semanas (45 mm a 84 mm de comprimento cabea-ndega),
seguindo padro tcnico rigoroso. O resultado anormal
a medida acima do percntil 95 para a idade gestacional,
no sendo adequada a utilizao de pontos de corte.

Outros marcadores do primeiro trimestre, avaliados na


mesma ocasio da TN, so:
osso nasal;
ducto venoso;
regurgitao tricspide;
ngulo maxilar.

A associao dos outros marcadores aumenta a taxa de


deteco de aneuploidias de 75% para cerca de 85%.
Bioqumicos

Os testes bioqumicos consistem na dosagem de algumas substncias no sangue materno e na sua comparao com a distribuio normal da populao. Seu resultado expresso em mltiplos da mediana (MoM).

No primeiro trimestre, os marcadores bioqumicos so:


beta-HCG;
PAPP-A (protena A associada gestao).

A associao da TN e dos marcadores secundrios com


os testes bioqumicos confere sensibilidade de 90% a
95%, com 3% de falsos positivos e conhecida como
teste combinado do 1 Trimestre, ou Pratic (programa
de rastreamento de aneuploidias por testes de integrao clnica). Atualmente, considera-se que o teste com
melhor desempenho associado vantagem de, por ser
concludo no primeiro trimestre, possibilitar a realizao
da bipsia de vilo corial para o diagnstico precoce.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


44

Segundo trimestre
Bioqumicos

Ainda so os testes mais amplamente utilizados no mundo, e vm sendo aos poucos substitudos pelo teste combinado nos protocolos de rastreamento.

Entre 15 e 19 semanas so dosados no sangue materno


o beta-HCG, o estriol livre e a alfafetoprotena, no teste
conhecido como teste triplo. A adio da inibina dimrica A compe o teste qudruplo, com sensibilidade
prxima de 70% para a deteco da SD.

Biofsicos

Dos marcadores de segundo trimestre, a prega nucal


o que tem maior sensibilidade (40%) e maior razo de
verossimilhana, representando um aumento de cerca de
nove vezes o risco basal de aneuploidia. Todos os outros
marcadores descritos tm peso menor no clculo de risco, ganhando maior importncia apenas quando associados entre si.

Clculo do risco
O princpio do rastreamento, com qualquer mtodo utilizado, consiste na correo do risco a partir de razes de verossimilhana particulares a cada marcador. Assim, o risco
inicial ou basal (aquele calculado a partir da idade materna,
antecedentes de aneuploidias, ou derivado de testes de rastreamento prvios) ser corrigido para o risco final.

Indicao do procedimento invasivo


A indicao do caritipo ser feita quelas gestantes classificadas como de alto risco aps o rastreamento. O ponto
de corte a partir do qual se considera o risco alto varia, de

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CAPTULO 4

RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

45

modo geral, entre 1:100 e 1:300. Embora a classificao


atribuda pelos mdicos influencie a deciso de prosseguir
ou no com a investigao fetal, o ideal que a gestante
seja informada dos riscos numricos, tanto relativos ao feto
quanto ao procedimento invasivo, para que ela possa decidir
com base em seus prprios valores.

Investigao complementar
O rastreamento alterado pode estar associado a outras complicaes alm das aneuploidias. A TN aumentada j foi
relacionada com vrias malformaes e sndromes genticas, porm mais caracteristicamente com malformaes
cardacas e esquelticas. Dessa forma, na presena da TN
aumentada, indica-se avaliao cuidadosa da morfologia fetal e ecocardiografia fetal.
Tambm se deve atentar para a associao da insuficincia
placentria com a alterao dos testes bioqumicos.

Deciso informada
considerado de extrema importncia que a mulher seja
informada de que os testes de rastreamento so opcionais e
que sua deciso de faz-los ou no seja com base em informao suficiente sobre os exames.
So consideradas informaes indispensveis:
caractersticas dos testes oferecidos (sensibilidade, taxa
de falsos positivos);
que condies podem ser rastreadas pelo teste;
na ocorrncia de um resultado positivo, qual seria a investigao a seguir e riscos associados mesma;
no caso de diagnstico de uma aneuploidia, quais seriam
as opes de conduo da gravidez.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


46

Q u adro 1 :

Testes de rastreamento e taxas de deteco


para SD (falso positivo 5%)
Tipo de teste

Taxa de deteco (sensibilidade)

1 trimestre

Translucncia nucal (TN)

70-75%

TN + bioqumica (beta-HCG e PAPP-A)

85-90%

2 trimestre

Teste triplo

65%

Teste qudruplo

70-80%

1 e 2 trimestres

Teste integrado (TN + PAPP-A + teste qudruplo)

95%

Teste bioqumico integrado

(PAPP-A+ teste qudruplo)

Sequencial em etapas

85%

95%

1 Trimestre alterado BVC*

1 Trimestre normal oferecido teste qudruplo

Risco final resultados combinados de 1 e 2 trimestres

*BVC: bipsia de vilo corial.

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CAPTULO 4

RASTREAMENTO DE ANEUPLOIDIAS

47

Fluxograma de rastreamento
sequencial por grupos de risco
1 trimestre

Risco > 1:100

Risco > 1:100


e < 1:1000

Risco <
1:1000

BVC

Teste de 2
trimestre

Concludo

Resultados
combinados

Risco > 1:100

Risco >1:100
e <1:1.000

Risco >
1:1000

Amniocentese

Discutir opo
com o casal

Concludo

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CAPTULO 5

ABORTAMENTO

Renato Augusto Moreira de S


Paulo Roberto Nassar de Carvalho

O abortamento a interrupo da gestao com concepto pesando menos de 500 g ou


com idade gestacional inferior a 22 semanas completas (154 dias). Pode-se classific-lo quanto forma de expulso do ovo em espontneo ou induzido.
O abortamento pode se apresentar sob diversas formas clnicas, sendo que a conduta
a ser assumida dever se alicerar em um cuidadoso diagnstico diferencial entre
estas mltiplas manifestaes da gestao precocemente interrompida ou em vias
de se interromper.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


50

DIAGNSTICO
O diagnstico das diferentes formas clnicas de abortamento pode ser realizado atravs dos sinais e sintomas e dos
exames complementares, conforme exposto na Tabela 1.

TABELA 1:

Diagnstico das diferentes formas clnicas


do abortamento
Sinais e
sintomas

Formas clnicas do abortamento


Ameaa

Inevitvel

Completo

Incompleto

Infectado

Retido

Exame
especular.
Sangramento

Sangramento
discreto ou
ausente

Sangramento presente
e por vezes
abundante

Sangramento
discreto
ou ausente

Sangramento
presente e
abundante.
Sada de
tecido ovular
pelo OE1

Sangramento varivel.
Presena
de secreo
purulenta.

Ausente

Dor

Discreta ou
ausente

Clicas
sempre
presentes

Ausentes

Clicas
sempre
presentes

Sinais de
peritonite
podem estar
presentes

Ausente

Febre

Ausente

Ausente

Ausente

Ausente

Presente

Ausente

Compatvel
com IG (2)

Contrado
e menor
que o
esperado
para a IG2

Menor que
o esperado
para a IG2

Amolecido
e doloroso
palpao

Menor
que o
esperado
para a
IG2

Fechado

Entreaberto

Fechado

Entreaberto

Entreaberto

Fechado

Positivo

No mais
das vezes
positivo

Negativo

No mais
das vezes
negativo

Negativo

Negativo

Sem
alteraes

Ovo deformado e/ou


baixo e/ou
hematoma
retrocorial

Sugere restos ovulares


intrauterino

Pode-se
visualizar
restos
ovulares
intrauterino

BCF4 ou
embrio
ausente
(confirmar com
intervalo
de 15
dias)

tero

Orifcio
interno
do colo
uterino
-HCG3

Ultrassom

Compatvel
com IG (2)

tero
vazio

1- OE: Orifcio Externo do colo uterino; 2 - IG: idade gestacional; 3- -HCG: frao beta da gonadotrofina corinica humana; 4 - BCF: batimentos cardacos do feto.

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CAPTULO 5

ABORTAMENTO

51

CONDUTA
Anlise clnica
Hemograma

completo: deve ser solicitado na suspeita


de aborto infectado ou no caso de sangramento intenso.
Solicitar tipagem sangunea e Coombs indireto: as
pacientes apresentando sangramento importante com
fator Rh negativo e Coombs indireto negativo devem
ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh, de 300g,
IM, para preveno de possvel aloimunizao.
O material do abortamento deve ser enviado para anlise histopatolgica sempre. A avaliao do caritipo
deve ser solicitada segundo cada caso.

Ameaa de abortamento
Repouso

relativo, acompanhamento ambulatorial e


abstinncia sexual.
Ultrassonografia: seriada em intervalos dependentes
da evoluo do quadro. A realizao em carter de
emergncia no obrigatria.
Hioscina: 1 comprimido, VO, de 6/6 horas, em caso de
clicas.
Progesterona (Utrogestan: cpsula 200 mg, via vaginal, 2x/dia ou Progesterona natural micronizada: 100
mg, VO, ou via vaginal de 8/8 horas), em caso de suspeita de insuficincia de corpo lteo.

Abortamento inevitvel

Internao da paciente.
Sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pulso radial, frequncia respiratria e presso arterial).
Hemograma completo para monitorar a espoliao e
rastrear a infeco.
Lembrar que 70% dos abortamentos at oito semanas
resolvem-se espontaneamente.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


52

A presena de sangramento volumoso requer a opo


pelo tratamento imediato atravs da correo de volemia (estabilizao da paciente) e esvaziamento uterino:
Idade gestacional 12 semanas: aspirao manual
intrauterina (AMIU) ou, quando no disponvel, dilatao e curetagem uterina por tcnica convencional.
Idade gestacional 12 semanas: s deve ser feito esvaziamento cirrgico uterino aps expulso do
feto (ver tratamento medicamentoso com misoprostol adiante).
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para
preveno de possvel aloimunizao.
O uso de perfuso venosa de ocitocina no primeiro trimestre da gestao questionado pelo fato de o tero
ainda no ter receptores suficientes para essa substncia nesta fase da gestao. Caso se opte pela sua
utilizao:
Ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40
mUI/min (20UI 4 ampolas de 5UI do frmaco em
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).

Abortamento incompleto

Internao da paciente.
Sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pulso radial, frequncia respiratria e presso arterial).
Hemograma completo para monitorar espoliao e rastrear infeco.
A presena de sangramento volumoso requer correo
de volemia (estabilizao da paciente) e esvaziamento
uterino (AMIU ou dilatao e curetagem uterina).
O uso de misoprostol, na dose de 200 g a 400 g,
via vaginal, admissvel para a preparao do colo do
tero (nos casos de colo muito rgido e fechado) antes
do procedimento de esvaziamento uterino. Nesses casos, o misoprostol deve ser administrado entre quatro
e seis horas antes do procedimento cirrgico.

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CAPTULO 5

ABORTAMENTO

53

O uso de perfuso venosa de ocitocina no primeiro trimestre da gestao questionado pelo fato de o tero
ainda no ter receptores suficientes para essa substncia
nesta fase da gestao. Caso se opte pela sua utilizao:
Ocitocina em soluo glicosada na velocidade de 40
mUI/min (20UI 4 ampolas de 5UI do frmaco em
500 ml de soro glicosado a 5% a 20 gotas/min).
A conduta expectante tem boa resposta nas pacientes
com abortamento incompleto, podendo ser feita nos
casos de:
Sangramento leve, sem repercusses hemodinmicas na paciente;
Ultrassom evidenciando pequena quantidade de
restos ovulares.
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para
preveno de possvel aloimunizao.

Abortamento retido

A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias define o diagnstico dos dois tipos de abortamento retido:
Reteno do ovo morto ou missed abortion presena de embrio sem vida no saco gestacional ntegro.
Ovo anembrionado ou ovo cego ausncia de embrio no saco gestacional ntegro.
Deve-se lembrar que 70% dos abortamentos at oito
semanas resolvem-se espontaneamente. A conduta expectante pode ser uma opo nestas pacientes.
Ao optar pelo esvaziamento uterino, internar a paciente:
Ovo cego e missed abortion com idade gestacional
sonogrfica < 12 semanas:
Dilatao e esvaziamento do tero pela tcnica da
aspirao manual intrauterina (AMIU) ou, quando no disponvel, curetagem uterina por tcnica
convencional.
Missed abortion com idade gestacional sonogrfica >
12 semanas:

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Perinatal | Manual de Perinatologia


54

Misoprostol (ver tratamento medicamentoso com


misoprostol a seguir).
O uso de misoprostol, na dose de 200 g a 400 g, via
vaginal, admissvel para a preparao do colo do tero (nos casos de colo muito rgido e fechado) antes do
procedimento de esvaziamento uterino. Nesses casos,
o misoprostol deve ser administrado entre quatro e seis
horas antes do procedimento cirrgico.
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para
preveno de possvel aloimunizao.

Abortamento infectado

Internao da paciente.
Sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pulso radial, frequncia respiratria e presso arterial).
Hemograma completo para monitoramento da espoliao e acompanhamento do estado infeccioso.
A presena de sangramento volumoso requer correo
de volemia (estabilizao da paciente).
Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para
preveno de possvel aloimunizao.
Antibitico

Patgeno no isolado:
Sem peritonite:
Cefalotina: 2g, EV, de 6/6 horas.
Metronidazol: 500mg, EV, de 8/8 horas.
Com peritonite acrescentar:
Gentamicina: 80 mg, IM, de 8/8 horas.

Esvaziamento uterino

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prudente aguardar no mnimo uma hora aps a administrao de antibitico e ocitcito para curetagem
uterina.

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CAPTULO 5

ABORTAMENTO

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Esvaziamento uterino:
Idade gestacional 12 semanas: aspirao manual
intrauterina (AMIU) ou, quando no disponvel, dilatao e curetagem uterina por tcnica convencional.
Idade gestacional 12 semanas: s deve ser feito
esvaziamento cirrgico uterino aps expulso do feto
(ver tratamento medicamentoso com misoprostol
abaixo).

Tratamento medicamentoso com misoprostol


1. Induo do abortamento at 12 semanas e 6 dias:
800 mcg a cada 12 h
2. Induo do abortamento de 13 semanas a 16 semanas:
800 mcg dose nica diria
3. Induo do abortamento de 16 semanas 1 dia a 20 semanas:
400 mcg a cada 12 h por 48 h
800 mcg dose nica diria (falha em caso de no resposta em 48 h)

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CAPTULO 6

GESTAO ECTPICA

Fernanda Campos da Silva

Dois por cento das gestaes so ectpicas e 18% dos casos de sangramento de
primeiro trimestre e dor plvica que do entrada em servio de emergncia esto
relacionados a esta causa.
Em 97%, o local de implantao a tuba uterina, abdome, colo, ovrio ou corno
uterino e os fatores de risco so: cirurgia tubria anterior, gestao ectpica anterior,
infeco do trato genital causando doena inflamatria plvica, exposio uterina ao
dietiletilbestrol, uso de tcnicas de reproduo assistida, cirurgia plvica ou abdominal anterior, tabagismo.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


58

DIAGNSTICO

Com base na anamnese, exame fsico, nveis de Beta-HCG e ultrassonografia transvaginal.


Sinais e sintomas (principalmente em casos de rotura da
tuba):
1. Dor plvica;
2. Amenorreia;
3. Sangramento vaginal.
Beta-HCG:
1. Negativo: praticamente exclui o diagnstico de gestao ectpica (GE) em gestaes concebidas naturalmente. J nas assistidas, necessrio excluir gestao
heterotpica que incide em at 1% dos casos.
2. < 1500 mUI/mL: a ultrassonografia pode no confirmar a gestao intrauterina, ser necessria uma dosagem seriada para avaliara a gestao. >1500 mUI/
mL: a ultrassonografia transvaginal indicada para
confirmar a viabilidade e o local de implantao da
gestao.
Ultrassonografia transvaginal:
1. Sem sinais de gestao:
a. Beta-HCG < 1500 mUI/mL: os diagnsticos possveis so gestao tpica inicial, gestao invivel
(abortamento), gestao ectpica inicial.
b. Beta-HCG > 1500 mUI/mL: o diagnstico de gestao ectpica possvel.
2. Ausncia de gestao intrauterina e massa anexial:
diversas so as imagens ultrassonogrficas possveis
na GE. Pode ser um cisto simples, cisto complexo ou
embrio vivo na tuba, com ou sem lquido livre na cavidade abdominal.
3. Embrio vivo em localizao ectpica: confirma GE.
Pacientes sintomticas: seguir fluxograma 1.
Pacientes assintomticas: seguir fluxograma 1 a partir do
resultado do nvel de Beta-HCG.

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CAPTULO 6

GESTAO ECTPICA

59

Fluxograma 1:
Diagnstico de gestao ectpica

Gestante sintomtica:
- Dor plvica
- Sangramento vaginal
- Atraso menstrual

Beta-HCG

Negativo

< 1.500
mUI/mL

Ausncia de
gestao

Repetir
Beta-HCG em
48 h

Aumento
normal: provvel
gestao
intrauterina

Aumento
anormal: possvel gestao
ectpica.

> 1.500
mUI/mL

USTV

Gestao
intrauterina:
exclui GE

Sem imagem
de gestao

Sem gestao
intrauterina +
massa anexial:
GE provvel

SG dentro da
tuba uterina:
diagnstico de
GE.

Repetir
Beta-HCG em
48 h: considerar
como GE se
com aumento
anormal

Diminuio:
provvel
gestao
invivel.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


60

TRATAMENTO
Gestao

tubria: so duas as principais opes de tratamento, cirrgico ou medicamentoso. Algumas pacientes


so candidatas a tratamento expectante.
Gestao abdominal: tratamento cirrgico.
Gestao cornual: tratamento medicamentoso.
Gestao cervical: tratamento medicamentoso.
Gestao na cicatriz da cesariana anterior: tratamento
cirrgico.

Tratamento cirrgico da gestao tubria


As opes de tratamento cirrgico so a salpingectomia ou
salpingostomia por laparotomia ou laparoscopia.

Laparoscopia: melhor relao custo-benefcio em relao


laparotomia.
Laparotomia: indicada nos casos de instabilidade clnica.

Tratamento medicamentoso: metotrexate


35% das pacientes com gestao tubria so elegveis


a tratamento medicamentoso com metotrexate. Nelas, a
taxa de sucesso semelhante do tratamento cirrgico.
antagonista do cido flico, muito utilizado para o
tratamento de neoplasias, psorase grave e artrite reumatoide.
Inibe a sntese de DNA e a reproduo celular de clulas
em proliferao ativa como as clulas malignas, trofoblasto e clulas fetais.
Rapidamente excretada pelos rins.
Dose baixa para gestao ectpica: 50 mg/m2 ou 1 mg/kg.

O Quadro 1 expe as principais indicaes e contraindicaes ao uso do metotrexate.

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CAPTULO 6

GESTAO ECTPICA

61

Q uadr o 1

Indicaes e contraindicaes
ao uso de metotrexate
CANDIDATAS AO TRATAMENTO COM METOTREXATE

Hemodinamicamente estveis.
Beta-HCG <5000 mUI/mL.
Embrio sem atividade cardaca.
Saco gestacional at 3 cm a 4 cm.
CONTRAINDICAES AO USO DE METOTREXATE

Instabilidade hemodinmica.
Sinais de rotura ou iminncia de rotura da tuba.
Imunodeficincias, doena pulmonar ativa, lcera pptica.
Hipersensibilidade ao metotrexate.
Coexistncia de gestao intrauterina.
Amamentao.
Impossibilidade de acompanhamento.
CONTRAINDICAES RELATIVAS AO USO DE METOTREXATE

Beta-HCG > 5000 mUI/mL: fator importante de falha no tratamento e necessidade de mltiplas
doses (OR 5,5 IC95% 3,0-9,8).
Atividade cardaca fetal: Tambm associado a maior falha no tratamento (OR 9,1 IC95% 3,8-22,0).
Massa ectpica grande: pouco se comparou resultados entre massas menores ou maiores que
3,5 cm porque estudos de poucos casos indicaram falha em massas maiores.
Lquido livre na pelve: quando em pequena quantidade ou restrita pelve, no est associado a
falha no tratamento.

Protocolos de administrao
1. Dose nica: mesma eficcia, menos efeitos colaterais,
mais barato (ver Quadro 2).
2. Dose mltipla: primeira escolha nas gestaes cornuais
(ver Quadro 3).
Avaliao pr-tratamento
1. Beta-HCG;
2. Hemograma;
3. Tipo sanguneo;
4. Funo renal e heptica;
5. Ultrassonografia transvaginal.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


62

Precaues durante o tratamento, evitar:


1. Atividade sexual at Beta-HCG negativo.
2. Exame vaginal.
3. Exposio ao sol (risco de dermatite).
4. Alimentos com cido flico.
5. AINE risco de supresso da medula ssea, anemia
aplsica e toxicidade gstrica.

Q u adro 2

Protocolo de administrao de dose


nica de metotrexate
Dia 1

Metotrexate 50 mg/m2 de rea corporal IM

Dia 4

Beta-HCG
Beta-HCG

Dia 7

Repetir MTX se queda Beta-HCG < 25% em


relao ao D1, ou <15% para D4.

Manter dosagem semanal de Beta-HCG at nvel indetectvel


Mximo de 3 doses. Caso queda <15% at terceira dose: indicar cirurgia

Q u adro 3

Protocolo de administrao de
doses mltiplas de metotrexate
MTX IM 1mg/kg D1, D3, D5, D7
cido folnico D2, D4, D6 e D8

Beta-HCG D1, D3, D5, D7

Queda Beta-HCG >15%

Fim do tratamento

Queda Beta-HCG <15%

Dose adicional 1mg/kg

Dosagem semanal de Beta-HCG at nvel indetectvel

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CAPTULO 6

GESTAO ECTPICA

63

Tratamento cirrgico x medicamentoso


Nas pacientes suscetveis a tratamento medicamentoso


(35%) a eficcia a mesma da salpingostomia.
A paciente deve ser orientada quanto a riscos e benefcios e assinar termo de consentimento para o procedimento escolhido.
Efeitos colaterais so mais frequentes com tratamento
clnico em relao ao cirrgico (60% x 12%).
O nvel de Beta-HCG se torna indetectvel antes no tratamento cirrgico, menor tempo de monitoramento.

Tratamento expectante

O tratamento expectante se baseia no fato de que muitas


gestaes ectpicas tm resoluo espontnea: aborto
tubrio ou reabsoro.
Pode ser uma opo para pacientes nas quais a gestao
no foi visualizada no USTV, e/ou Beta-HCG baixo.
Necessidade de Beta-HCG seriado para monitorizao.

Gestao cervical

Incidncia: < 1% das ectpicas.


vaginal intenso e indolor.
O saco gestacional ou o tecido trofoblstico podem ser
vistos ao exame especular.
Diagnstico por USTV:
Saco gestacional no canal cervical.
Endomtrio normal.
tero em forma de 8 por dilatao do colo.
Visualizao do embrio no SG.
Diferenciar de aborto incompleto.
Tratamento: medicamentoso tem menor risco.

Sangramento

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Gestao cornual

Localizada entre a trompa e a cavidade uterina.


Metotrexate com mltiplas doses o tratamento de escolha.
MTX 1 mg/kg dias 1, 3, 5 e 7.
cido folnico 0,1 mg/kg VO dias 2, 4, 6 e 8.
Pode ser repetido em uma semana.
A imagem na ultrassonografia com evidncia de vascularizao pode persistir.
Cirurgia em caso de instabilidade clnica.

Gestao na cicatriz de cesariana anterior





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6% das ectpicas em pacientes com cesariana anterior.


Diagnstico por USTV: cuidado pode ter invaso para bexiga/reto.
Poucos casos descritos para uma recomendao especfica.
Desvantagens do tratamento medicamentoso: resoluo
lenta, risco de ruptura e sangramento; pode ser necessria
a histerectomia.
Vantagens do tratamento cirrgico: pode remover a gestao e resolver o defeito.
Riscos se mantm altos para futuras gestaes.

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CAPTULO 6

GESTAO ECTPICA

65

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CAPTULO 7

DOENA TROFOBLSTICA
GESTACIONAL

Ana Elisa Baio

A denominao doena trofoblstica gestacional abrange um grupo de doenas que


inclui a mola completa e a mola parcial, o coriocarcinoma, a mola invasora e o tumor
de stio placentrio, sendo as trs ltimas condies malignas. Na existncia de doena trofoblstica persistente, evidenciada pela elevao mantida da gonadotrofina
corinica no sangue, a condio denominada neoplasia trofoblstica gestacional
(ver Fluxograma 1).

Etiologia
A mola completa diploide e andrognica, resultando da duplicao de um espermatozoide aps fertilizao de um ovcito vazio ou da fertilizao do mesmo por
dois espermatozoides. No h evidncia de tecido fetal.
A mola parcial costuma ser triploide com a fertilizao de um ovcito normal por dois
espermatozoides. Neste caso, pode haver feto ou evidncias de linhagens celulares
fetais, como eritrcitos.

Quadro clnico
O quadro clssico inclui sangramento vaginal irregular, tero aumentado para a idade gestacional, e amolecido, e hipermese gravdica. A eliminao de vesculas pela
vagina patognomnica.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


68

Tambm pode ocorrer pr-eclmpsia precoce, hipertireoidismo e distenso abdominal devida a cistos tecalutenicos.
Falncia respiratria aguda e convulses so raras e sugerem doena metasttica.

Diagnstico
O diagnstico definitivo histopatolgico.
A ultrassonografia no primeiro trimestre mostrou-se eficaz em
antecipar o diagnstico da mola, sendo a maioria dos casos
associados a laudos ultrassonogrficos de abortamento incompleto ou ovo anembrionado, embora seja possvel a identificao de imagem tpica de vesculas no tecido placentrio.
A mola parcial pode ser suspeitada pela presena de cistos
no tecido placentrio associados a anomalias fetais sugestivas de triploidia.
A dosagem srica de HCG maior que dois mltiplos da mediana sugestiva.

Tratamento
Aps a suspeio clnica, segue-se avaliao mnima com
hemograma completo, HCG e radiografia de trax. O tratamento indicado na mola completa a aspirao uterina. Na
mola parcial, deve-se levar em considerao o tamanho do
feto na escolha do mtodo de esvaziamento uterino.
O uso de ocitcito no indicado pelo risco de embolizao
e disseminao do tecido trofoblstico na circulao venosa, salvo em casos de hemorragia grave. O uso de mifepristona ou misoprostol no est definido at o presente e deve
ser evitado.

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CAPTULO 7

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

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A imunoglobulina anti-D deve ser administrada aps o esvaziamento uterino nas gestantes Rh negativo no imunizadas.

Seguimento

Devem ser realizados exames clnicos e dosagens semanais de HCG at trs resultados negativos consecutivos.
O exame deve ento ser realizado mensalmente por seis
meses.
Radiografia de trax e ultrassonografia mensais enquanto
houver HCG positivo.
A gravidez deve ser evitada at o trmino do seguimento,
preferencialmente com contraceptivos orais.
Deve ser realizada ultrassonografia precoce na prxima
gestao devido ao risco de recorrncia de 1% a 2% da
gestao molar.
recomendada a dosagem de HCG srico seis a oito semanas aps o trmino das gestaes subsequentes, com
qualquer desfecho, para investigar recorrncia.

Neoplasia trofoblstica gestacional


A malignizao suspeitada em caso de:
nveis estacionrios por trs dosagens semanais consecutivas de HCG;
aumento do HCG;
presena de metstases;
nveis de HCG maiores que 20.000 mUI/mL aps quatro
semanas do esvaziamento uterino;
HCG positivo aps seis meses do esvaziamento uterino.
Na presena de doena persistente, deve ser realizada radiografia de trax para investigao de metstases. Se a radiografia mostrar leses suspeitas, indicada a tomografia
ou ressonncia magntica de cabea, trax e abdome.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


70

Tratamento
A escolha do tratamento quimioterpico, com uma ou mais
drogas, baseia-se no estadiamento proposto pela Federao
Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo), em 2000,
conforme demonstrado no Quadro 1:
O tratamento monoterpico, com metotrexate, est indicado
para escores menores que 6, e a taxa de cura de quase
100%. Para escores 7, a taxa de cura chega a 95%.
O tratamento deve ser mantido, em todos os casos, at a
negativao do HCG e at seis semanas depois. A gravidez
deve ser evitada por um ano.
O tumor de stio placentrio, no metasttico, tem resposta
pobre quimioterapia e deve ser tratado com histerectomia.

Q u adro 1 :

Tratamento quimioterpico da neoplasia


trofoblstica gestacional (Figo 2000)
Escore Figo

Idade

< 40 anos

40 anos

Gestao prvia

Mola

Aborto

Termo

Intervalo em meses
entre a gestao e o
tratamento

<4

47

7 13

13

HCG pr-tratamento

< 103

103 104

104 105

105

Maior tumor (cm)

<3

35

>5

Local das
metstases

pulmo

bao, rim

gastrointestinal

fgado e crebro

N metstases

14

58

>8

Quimioterapia
prvia

monoterapia

2 ou mais
drogas

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CAPTULO 7

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

71

Fluxograma 1:
Acompanhamento da doena trofoblstica gestacional
Quadro clnico
suspeito de
gestao molar

US
Beta-HCG >
2 MoM

Esvaziamento
uterino

Hemograma
Radiografia de trax
Histopatolgico

Exames normais

Metstases
pulmonares e/ou NTG

Seguimento:
- Beta-HCG e exame clnico semanais;
- US plvico e radiografia de trax mensais.

Estadiamento

Beta-HCG negativo
por trs semanas e
por seis meses com
dosagem mensal

Beta-HCG
estacionrio ou
crescente

Cura

Neoplasia
trofoblstica

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Quimioterapia

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CAPTULO 8

HIPERMESE GRAVDICA

Fernanda Campos da Silva

A mese gravdica afeta de 50% a 90% das gestantes e caracterizada por algum
grau de nusea com ou sem vmitos, podendo ser considerada normal. Tem incio
com cinco-seis semanas de gestao, com pico com nove semanas, melhorando
aps 16 a 18 semanas. De 15% a 20% das gestantes tm sintomas at o terceiro
trimestre.
J a forma grave de nusea e vmitos na gravidez chamada hipermese, sendo
muitas vezes de difcil diferenciao entre o normal e o patolgico. geralmente
acompanhada de perda de peso e apresenta incidncia de 0,3% a 2% das gestaes. A maior parte das grvidas melhora na segunda metade da gestao, mas, em
alguns casos, o quadro clnico pode persistir at o parto.

FATORES DE RISCO
No so bem definidos. Possveis fatores de risco pr-gestacionais seriam:
Gestao

gemelar, doena trofoblstica gestacional, adolescente, gestaes no


planejadas.
Histria de nusea/vmito a exposies prvias ao estrognio, a enxaqueca e ao
movimento.
Distrbios psiquitricos e diabetes pr-gestacional.
Pirose e refluxo gastroesofgico.
Antecedente familiar de hipermese.
Fatores protetores: idade materna maior que 35 anos e tabagismo.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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QUADRO CLNICO E LABORATORIAL


Presena de vmitos persistentes, desidratao, emagrecimento maior que 5% do peso pr-gestacional e cetonria,
aps excluso de outras causas. O incio dos sintomas
geralmente entre quatro e dez semanas com pico de hospitalizao com nove semanas.

Complicaes: leso heptica e renal, hemorragia retiniana e distrbios nutricionais e neurolgicos (encefalopatia de Wernicke).
Alteraes laboratoriais:
Hipocalemia

Alcalose metablica

Hematcrito (hemoconcentrao)

Hiperuricemia

AST e ALT

Hiperbilirrubinemia

Amilase e lipase (origem salivar)

Hipertireoidismo leve

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A hipermese geralmente diagnstico de excluso. Os
sintomas associados, como dor abdominal, febre, cefaleia,
bcio, sintomas neurolgicos, diarreia, constipao ou hipertenso sugerem outros diagnsticos, como: colecistite,
hepatite, lcera gstrica, apendicite, infeces urinrias,
hrnias de hiato, sndromes paraneoplsicas, hipertenso
intracraniana.

TRATAMENTO

Controle da nusea e dos vmitos.


Correo da desidratao e dos distrbios eletrolticos
(ver Tabela 1).
Preveno das complicaes.

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CAPTULO 8

HIPERMESE GRAVDICA

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Fluxograma 1:
Opes teraputicas para a hipermese gravdica
Internao
hospitalar

Hidratao venosa com cristaloides.


Reposio de eletrlitos.

Dieta zero por 24 a 48 horas.

Progresso gradual: dieta pobre em


lipdeos e rica em carboidratos.

Medicamentos para mese.

1
1.
2.
3.
4.

escolha: antiemticos
Metoclorpramida: 10 mg IV 6/6h
Dimenidrato: 50 mg IV 6/6h
Prometazina: 25 mg IM 8/8h
Ondansetron: 4 a 8 mg IV at 6/6h

No aceitao: nutrio enteral por


sonda at parenteral.
2a escolha: sedativos
1. Levometromazina 3 mg
(soluo a 4% 3 gotas) VO 8/8 h
2. Diazepan 5 mg VO ou 10 mg IV at
8/8 h

3a escolha: corticosteroides
1. Metilpredinisolona 16 mg IV 8/8 h

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Perinatal | Manual de Perinatologia


76

Tabela 1:

Esquema de reposio
hidroeletroltica
Fluido

Uso

Primeiras 24 horas

Seguido de:

1L de SF 0,9% em 2 h com 20 mmol de KCl


1L de SF 0,9% em 4 h com 20 mmol de KCl
1L de SF 0,9% em 6 h
1L de SF 0,9% em 8 h
1L de SF 0,9% em 8 h (manuteno)
Reposio de potssio de acordo com os nveis sricos
Evitar solues com alta concentrao de glicose
Evitar reposio vigorosa de sdio

Aps a melhora clnica e melhor tolerncia alimentao


via oral, algumas recomendaes dietticas so sugeridas e
expostas no Quadro 1:
Quadro 1:

Recomendaes dietticas
na hipermese gravdica
Ao preparar as refeies
Evitar cozinhar, se possvel. Pedir ajuda de amigos ou familiares. Preparar preferencialmente os
alimentos que no necessitam de cozimento, como sanduches.
Evitar o cheiro de comida quente, tentar ingerir alimentos frios. Beber limonada gelada, suco diludo
de frutas, ch fraco ou sopa (por serem tolerados melhor do que gua).
Evitar comer em lugar abafado, quente demais, ou com odores de comida.
Ter algum para retirar a tampa de alimentos cozidos.

Ao comer

Comer pequenas refeies frequentes, realizar lanches leves entre as refeies.


Diminuir a ingesta hdrica nas refeies. Beber lquidos de 30 min a 1 h aps as refeies.
Evitar alimentos gordurosos, frituras, apimentados, muito doces.
Alimentos leves e secos.
Comer amidos de fcil digesto, como arroz, batata, macarro, cereais e po.
Escolher alimentos com baixo teor de gordura e de protenas.

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CAPTULO 8

HIPERMESE GRAVDICA

77
>>

Outras dicas

Comer quando estiver se sentindo bem ou com fome.

Descansar aps as refeies. Sentar-se em uma cadeira por cerca de uma hora aps as refeies.

Evitar movimentos bruscos.

Usar roupas soltas.

Tomar um polivitamnico na poca da concepo pode diminuir a gravidade de nuseas e vmitos


durante a gravidez.

Evitar o estresse constante.

A reposio de tiamina, piridoxina e cido flico em dose de 5 mg/dia recomendada.

COMPLICAES
Sndrome

de Mallory-Weiss: lacerao da mucosa gstrica pelo vmito excessivo causando hematmese. importante diferenciar de lcera pptica. Considerar endoscopia caso no haja boa resposta com ranitidina IV.
Tromboembolismo venoso: a combinao de gestao
com imobilidade e desidratao parece predispor ao
tromboembolismo. O tratamento consiste em corrigir a
desidratao, mobilizar no leito, usar meia elstica e
considerar heparina de baixo peso molecular.
Depresso: a HG muito associada depresso. No entanto, corrigir a depresso no reverte a HG de forma
comprovada.
Encefalopatia de Wernicke: complicao rara sugerida
na presena da trade de anormalidades oculares, confuso mental e ataxia. O diagnstico inclui baixos nveis de
vitamina B1. potencialmente reversvel, mas demanda
tratamento rpido.

PROGNSTICO

Fetal: parece aumentar as taxas de prematuridade e de


restrio de crescimento quando associados ao baixo ganho de peso na gestao.
Materno: a encefalopatia de Wernicke a complicao
mais grave e que pode deixar sequelas a longo prazo. H
risco de recorrncia de HG em 15% das gestantes.

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CAPTULO 9

PREMATURIDADE

Juliana Silva Esteves Penha


Luciana Carneiro do Cima

A prematuridade a principal causa de internao hospitalar antenatal. O trabalho


de parto prematuro definido como presena de pelo menos duas contraes uterinas em um perodo de 10 minutos, rtmicas e dolorosas, associadas dilatao e
apagamento do colo uterino, que ocorre entre 20 e 37 semanas de gestao.

Avaliao inicial




Afastar possveis patologias clnicas e obsttricas que possam estar associadas ao


trabalho de parto prematuro.
Monitorizao dos sinais vitais (exame fsico completo).
Rastreio infeccioso: hemograma completo, EAS e urinocultura.
Rastreio para estreptococo do grupo B (GBS).
Avaliao da vitalidade fetal: cardiotocografia, ultrassonografia obsttrica e Doppler,
quando indicados.

Obs.: Estas medidas devem ser tomadas concomitantemente toclise.

Uso do corticoide
A interveno mais benfica no trabalho de parto prematuro o uso do corticoide. Visa
reduo significativa da morbimortalidade neonatal e est preconizado em gestaes
entre 24 e 34 semanas, com as seguintes opes:
1 - Betametasona 12 mg IM (duas doses com intervalo de 24 horas entre as doses)
2 - Dexametasona 6 mg IM (quatro doses com intervalo de 12 horas entre as doses)

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Toclise
Tem como objetivo prolongar a gestao para a administrao de corticoides visando maturao pulmonar fetal.
No existe atualmente indicao formal para manuteno da
toclise aps este perodo.
Contraindicaes

morte fetal;
anomalia congnita incompatvel com a vida;
amniorrexe prematura (exceto em gestaes abaixo de 34 semanas);
suspeita de corioamnionite;
complicaes obsttricas ou clnicas graves.

Drogas tocolticas
Bloqueador do canal de clcio (nifedipina):
Dose de ataque: 30 mg VO
Dose de manuteno: 10 20 mg VO em intervalos de 4 a 6 horas
Inibidor do receptor da ocitocina (Atosiban):
Etapa 1:
1 ampola de 0,9 ml IV em bolus, em 1 minuto, sem diluir
Etapa 2:
Infuso de soluo (90 ml de soro fisiolgico, glicosado ou ringer-lactato + 10 ml de Atosiban) a
24 ml/h por 3 horas (total de 72 ml). O restante do volume ser infundido na velocidade de 8 ml/h,
at terminar o produto.
Etapa 3 (se necessrio):
Infuso de nova soluo subsequente na velocidade de 8 ml/h, por at 45 horas.
Beta-agonistas (salbutamol/terbutalina):
10 mcg/min IV (5 amp em 500 ml de soro glicosado isotnico a 20 gotas/min)
manter frequncia cardaca da paciente < 120 bpm; dose mxima de 80 gotas/min
Inibidor da ciclo-oxigenase (indometacina): at 32 semanas
Dose de ataque: 50 mg VR ou 50 100 mg VO;
Dose de manuteno: 25 50 mg VO de 6/6 horas (maximo de 48 horas).

Manuteno ps-toclise:
Progesterona natural micronizada: 200 mg via vaginal noite at 34 semanas.

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CAPTULO 9

PREMATURIDADE

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USO DO SULFATO DE MAGNSIO


PARA NEUROPROTEO FETAL
Indicao
Paciente com IG 31 semanas e seis dias e Iminncia de parto prematuro:
Trabalho de parto ativo com dilatao cervical 4 cm com falha da toclise ou contraindicao
toclise.
Amniorrexe prematura em trabalho de parto ativo.
Parto programado por indicao fetal ou materna.
Droga de escolha

Sulfato de magnsio 4 g IV em 30 minutos (ataque);


Sulfato de magnsio infuso de 1 g/h IV (manuteno);
Monitorao fetal contnua no trabalho de parto;
Monitorao materna especfica frequncia respiratria e reflexos profundos.
Consideraes

O sulfato de magnsio deve ser suspenso se o parto no for mais iminente ou se j foi atingido um
mximo de 24 horas de infuso da droga.
A toclise deve ser descontinuada.
O sulfato de magnsio pode ser usado imediatamente aps a suspenso do tocoltico e no h cotraindicao aps o uso de Nifedipina para toclise ou hipertenso.
O parto no deve ser retardado para o uso do sulfato de magnsio para neuroproteo se existe
indicao de parto imediato.
No h indicao de monitorar nveis sricos de magnsio nem de cateterizao vesical.

Uso de antibiticos
No h indicao para o uso de antibiticos com o objetivo
exclusivo de prevenir o trabalho de parto prematuro em pacientes com as membranas ntegras. Exceto com o objetivo
de prevenir a infeco fetal pelo GBS, de acordo com o protocolo especfico.

Via de parto

No existe evidncia atual que justifique a realizao da


cesariana de rotina em fetos pr-termo nas apresentaes ceflicas. Sua indicao nestes casos deve ser a
mesma para fetos a termo.
O parto cesreo deve ser considerado como uma alternativa menos traumtica nas pacientes com fetos com
apresentao plvica.

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CAPTULO 10

RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS OVULARES

Juliana Silva Esteves Penha

A ruptura de membranas ovulares (RPMO) definida com a ruptura de membrana


que ocorre antes do incio do trabalho de parto. Dessa forma, quando este evento
ocorre antes de 37 semanas chamado de RPMO pr-termo.
Sabe-se que enquanto a RPMO a termo representa um evento fisiolgico, a RPMO
pr-termo pode apresentar um amplo espectro de desfecho envolvendo me e feto,
o que torna fundamental a confirmao diagnstica.
A RPMO pr-termo dividida em:
RPMO pr-termo prxima ao termo: entre 32-36 semanas;
RPMO pr-termo distante do termo: entre 24-31 semanas;
RPMO pr-vivel: antes de 24 semanas*

* O limite de viabilidade fetal pode variar de acordo com a capacidade tecnolgica da unidade de atendimento,
sendo um tema de grande discusso na atualidade. Diante da grande repercusso desta entidade na
morbimortalidade perinatal, o manejo na RPMO pr-termo guiado pela presena de infeco intrauterina,
trabalho de parto avanado e dano fetal.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


84

Diagnstico
O diagnstico de RPMO tem como base a histria da paciente, somada ao exame fsico. importante lembrar que o
exame ginecolgico deve ser realizado sempre com a tentativa de minimizar o risco de contaminao, principalmente
quando se trata de RPMO pr-termo.
Sendo assim, o exame ginecolgico deve englobar o exame especular com o uso de fita de pH (papel de nitrazina),
devendo ser evitado o toque vaginal, exceto em casos de
trabalho de parto avanado.
Para alguns casos especficos, em que a histria clnica
caracterstica de RPMO confronta um exame fsico aparentemente normal, pode ser utilizado o AmniSure ROM
TEST, com sensibilidade de 98-99% e especificidade de
88-100%.
A amniorrexe no pode ser excluda ou assegurada pela ultrassonografia. A presena de oligodramnia, principalmente
quando acentuada, associada histria da paciente, refora
a hiptese diagnstica.
importante lembrar que outras anormalidades podem estar
associadas reduo do volume de lquido amnitico, como
agenesia renal, uropatia obstrutiva e insuficincia placentria grave.
A normalidade do volume de lquido amnitico no afasta o
diagnstico de amniorrexe. O ultrassom no mtodo para
diagnstico de RPMO.
Aps a confirmao diagnstica, fundamental a identificao de sinais de comprometimento materno-fetal,
seguida da determinao da idade gestacional em que
o evento ocorreu para que o manejo adequado possa ser
iniciado.

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CAPTULO 10

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

85

Conduta
Como regra geral, aplicvel a todos os casos de amniorrexe
prematura, impe-se:

Internao da paciente.
Diagnstico da idade gestacional: confirmar idade gestacional pelo ultrassom de primeiro trimestre.
Avaliao da vitalidade fetal:
No h teste ideal para avaliar a presena de infeco
fetal.
A cardiotocografia basal pode ser realizada a partir de
26 semanas de gestao.
A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliao do
volume de lquido amnitico. A presena de reduo
acentuada do lquido aumenta o risco de compresso
funicular. A avaliao do crescimento fetal deve ser
feita com ultrassom em intervalo no inferior a duas
semanas.
Rastreamento do processo infeccioso:
leucograma em dias alternados;
temperatura axilar de 4/4 horas;
exame fsico: presena de secreo cervical purulenta
e palpao uterina dolorosa so sugestivas de infeco
intrauterina.
Marcadores indiretos de processo inflamatrio (Protena C reativa PCR).
Cultura de swab de introito vaginal e retal para pesquisa
de estreptococo do grupo B (GBS). A profilaxia antibitica para GBS recomendada para pacientes em trabalho
de parto pr-termo e/ou trabalho de parto a termo e amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente
tenha cultura recente (< cinco semanas) negativa para
este microrganismo.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


86

Antibitico e profilaxia
Nas situaes em que se deseja a extenso do perodo de
latncia (tempo entre a ruptura de membranas e o parto)
como nos casos de RPMO pr-termo, preconiza-se o uso
de antibitico profiltico para minimizar a morbimortalidade
materno-fetal. O esquema utilizado o seguinte:

Ampicilina/amoxilina 1 g 6/6 h 48 h IV + Azitromicina 1 g VO dose nica


Amoxilina 1 g VO 8/8 h por 5 dias

Esquema alternativo: Ampicilina 1 g EV 6/6 h + Claritromicina 500 mg 12/12 h EV por 48 h; Amoxilina1 g VO 8/8 h
+ Claritromicina 500 mg VO 12/12h por 5 dias.

Rotura prematura de membranas ovulares a termo

RPMO a termo (>) 37 sem

Prosseguir o parto,
induo se possvel.

Profilaxia para GBS, se indicado.

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CAPTULO 10

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

87

Ruptura de membranas ovulares prximo ao termo


Este grupo, na ausncia de sinais de infeco no momento do diagnstico, tem seu manejo influenciado pelo grau
de maturidade pulmonar, o que permite uma diferena de
conduta com base na idade gestacional em que ocorre a
ruptura, conforme representado a seguir.

RPMO entre 34 e 36
semanas completas*
Prosseguir o parto,
induo se possvel.
Profilaxia para GBS, se indicado.
*Conduzir na mesma forma que RPMO a termo.

RPMO entre 32 e 33
semanas completas
Conduta expectante.
Colher swab endocervical:
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Colher swab vaginal/retal: GBS
Realizar profilaxia para
GBS, se indicado
Antibioticoprofilaxia para prolongar perodo
de latncia, na ausncia de contraindicao
Rastreio infeccioso e avaliao
de vitalidade fetal periodicamente

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Perinatal | Manual de Perinatologia


88

Ruptura prematura de membranas ovulares distante do termo:

RPMO entre 24 e 31 semanas completas

Conduta expectante.

Colher swab endocervical:


Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae

Colher swab vaginal/retal: GBS

Realizar profilaxia para GBS, se indicado

Antibioticoprofilaxia para prolongar perodo


de latncia, na ausncia de contraindicao

Administrar corticoide (1 ciclo)

Rastreio infeccioso e avaliao


de vitalidade fetal periodicamente

Toclise: no existe consenso

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CAPTULO 10

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

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Ruptura de membranas pr-vivel:

RPMO abaixo de 24 semanas

Aconselhamento
dos pais

Conduta expectante x Induo do parto

Colher swab endocervical:


Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae

Colher swab vaginal/retal: GBS

Realizar profilaxia para GBS, se indicado

Antibioticoprofilaxia para prolongar perodo


de latncia, na ausncia de contraindicao

Rastreio infeccioso e avaliao


de vitalidade fetal periodicamente

Toclise: no existe consenso

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Perinatal | Manual de Perinatologia


90

Consideraes finais
Sabe-se

que a presena de oligodramnia (ndice de


lquido amnitico menor que 5 cm ou maior bolso
vertical menor que 2 cm) na ultrassonografia inicial
vem sendo associada reduo no perodo de latncia com aumento na morbidade neonatal, porm sem
influenciar na taxa de infeco materno-fetal. No entanto, baixo o valor preditivo positivo da oligodramnia para os desfechos desfavorveis.

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O manejo conservador da RPMO inclui o repouso relativo no leito na tentativa de reduzir a perda lquida,
associado ao rastreio infeccioso peridico e avaliao fetal.

A presena de febre, dor a mobilizao uterina, taquicardia fetal ou materna tambm representa a possibilidade de infeco intrauterina, e deve ser valorizada
mesmo na ausncia de alterao laboratorial.

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CAPTULO 10

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

91

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CAPTULO 11

HIPERTENSO ARTERIAL
PR-GESTACIONAL
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Fernanda Borges Flosi

A doena vascular hipertensiva crnica (DVHC) um dos principais problemas de


sade pblica e acomete cerca de 3% a 5% das gestantes.

DIAGNSTICO
O diagnstico de DVHC estabelecido quando a presso arterial sistlica (PAS)
140 mmHg e/ou a presso arterial diastlica (PAD) 90 mmHg em duas
aferies diferentes com pelo menos quatro horas de intervalo em pacientes no
grvidas ou gestantes com at 20 semanas de gestao.
Devemos ainda considerar hipertensa crnica a paciente com hipertenso gestacional que no normaliza em 12 semanas aps o ps-parto e aquela que fazia uso de
medicaes anti-hipertensivas antes da gestao.
No Fluxograma 1 apresentamos esquema de conduta para tratamento da gestante
com DVHC.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


94

Tcnica de aferio da presso arterial


Paciente em repouso por pelo menos 10 minutos.


Paciente sentada, com os ps apoiados no cho e brao
na altura do corao.
Utilizar esfignomanmetro de mercrio.
Utilizar um manguito apropriado (1,5 x a circunferncia
do brao). Na falta do manguito apropriado, utilizar a
tabela de Maxwell para correo do valor da PA aferido
em funo da circunferncia do brao (Tabela 1).
Considerar como presso diastlica a fase V de Korotkoff.
Na avaliao inicial, aferir a PA em ambos os braos. Se
a presso estiver consistentemente maior em um brao,
utilizar sempre este nas prximas aferies. Caso contrrio, aferir a PA sempre no brao direito.
T abela 1 :

Tabela de correo da PA em funo


da circunferncia do brao
Cincurferncia do brao (cm)

Correo PA Sistlica (mmHg)

Correo PA Diastlica (mmHg)

20

+ 11

+7

22

+9

+6

24

+7

+4

26

+5

+3

28

+3

+2

30

zero

zero

32

-2

-1

34

-4

-3

36

-6

-4

38

-8

-6

40

- 10

-7

42

- 12

-9

44

- 14

- 10

46

- 16

- 11

48

- 18

- 13

50

- 21

- 14

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CAPTULO 11

HIPERTENSO ARTERIAL PR-GESTACIONAL

95

CLASSIFICAO
A DVHC pode ser classificada em primria ou essencial
(~ 90% dos casos) ou secundria (~10% dos casos). Esta
deve ser investigada quando a hipertenso diagnosticada
antes de 25 ou aps os 50 anos, quando se inicia de forma
grave ou na presena de achados na anamnese e/ou exame
fsico que falem a favor de uma causa subjacente. Veja a
classificao referente gravidade na Tabela 2.
Na gestao, as pacientes podem ainda ser classificadas
como com baixo ou alto risco de resultados adversos.
Constituem alto risco:
1)
2)
3)
4)

hipertenso secundria;
hipertenso grave;
presena de leses em rgos-alvo; e
resultados adversos em gestaes anteriores.

T abela 2 :

Classificao da DVHC de acordo


com a gravidade da doena
Estgio 1 (leve)

PAS: 140-159 e PAD: 90-99 mmHg

Estgio 2 (moderada)

PAS: 160 179 ou PAD: 100-109 mmHg

Estgio 3 (grave)

PAS: 180 209 ou PAD: 110-119 mmHg*

* Ou na presena de leses de rgos-alvos.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


96

PRINCIPAIS COMPLICAES DA DVHC


NA GESTAO

Pr-eclmpsia sobreposta/eclmpsia;
Descolamento prematuro de placenta;
Crescimento intrauterino restrito;
Prematuridade;
Edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral e insuficincia renal materna;
bito materno e/ou perinatal.

CONDUTA
Preconcepo e primeira consulta de pr-natal

Obter anamnese e exame fsico detalhados.


Otimizar o controle pressrico e orientar quanto a hbitos
saudveis (atividade fsica regular, dieta adequada, perda
ponderal, cessao do tabagismo e da ingesto abusiva de
lcool e de outras drogas).
Orientar quanto s repercusses da DVHC na gravidez,
bem como da gravidez na DVHC.
Avaliar suspenso e/ou troca de anti-hipertensivos: com a diminuio fisiolgica da presso arterial que ocorre at o segundo trimestre da gestao, a maioria das gestantes pode
ter sua medicao totalmente suspensa sem nenhum prejuzo materno e com benefcio fetal. Alm disso, devemos
atentar para as medicaes contraindicadas na gravidez.
Solicitar exames maternos (Tabela 3) a fim de se avaliar a
funo dos rgos comumente atingidos pela DVHC, bem
como de comorbidades associadas.
Buscar, sempre que possvel, o acompanhamento conjunto com um cardiologista ou clnico geral.
Alvo pressrico
Paciente sem comorbidades: PAS = 130-155 mmHg e
PAD = 80-105 mmHg

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CAPTULO 11

HIPERTENSO ARTERIAL PR-GESTACIONAL

97

Paciente com comorbidades: PAS = 130-139 mmHg e


PAD = 80-89 mmHg

T abela 3 :

Avaliao preconcepcional e/ou da gestante


hipertensa
Hemograma completo
Teste de tolerncia oral glicose
Ureia, creatinina, cido rico e eletrlitos
EAS, urinocultura e proteinria de 24 horas
Eletrocardiograma
Ecocardiograma e avaliao oftalmolgica nas pacientes com hipertenso de longa data

Escolha do anti-hipertensivo

Iniciar medicao anti-hipertensiva quando a presso arterial estiver acima do alvo para a paciente. Existe pouca
informao acerca do melhor agente a ser usado, devendo o mdico pr-natalista aplicar a terapia com medicamento com o qual possui mais experincia.


Entre os anti-hipertensivos mais utilizados na gestao
esto: Metildopa (-agonista de ao central) e Labelatol
(-bloqueador no comercializado no Brasil), seguidos
pelos bloqueadores do canal de clcio (Nifedipina, Amlodipina e Verapamil) e outros -bloqueadores (Propanolol,
Metropolol). So proscritos na gravidez os inibidores da
enzima conversora de Angiotensina (IECA) e antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARA) devidos
sua fetotoxicidade. No esto recomendados o Atenolol
(reduo do peso fetal) e Prazosin (bito fetal).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


98

A Hidralazina (vasodilatador) como monoterapia possui


fraco efeito hipotensor e est associada a efeitos adversos
maternos. Pode ser utilizada, em casos selecionados, em
terapia combinada com outros anti-hipertensivos.
Os diurticos tiazdicos podem levar hemoconcentrao
e hiperuricemia, prejudicando a avaliao laboratorial em
caso de PE sobreposta, no devendo, portanto, ser utilizados nessa ocasio. Na prtica, costumam ser utilizados somente de forma complementar a outros anti-hipertensivos e
em pacientes que j faziam uso dessa medicao antes da
gestao.
Os principais agentes, bem como as doses preconizadas,
so mostrados na Tabela 4.

T abela 4 :

Doses dos anti-hipertensivos mais utilizados


em gestantes com DVHC
Agente

Dose inicial

Dose mxima

Metildopa

250 mg VO de 8/8 h

500 mg VO de 6/6 h
(2 g a 3 g/dia)

Labetalol

100 mg VO de 12/12 h

400 mg VO de 8/8 h
(1200 mg/d)

Nifedipina

10 mg VO de 8/8 h

20 mg VO de 8/8 h

Nifedipina de liberao
prolongada

40 mg VO de 12/12 h

60 mg VO 8/8 h
(120 mg/d)

Anlodipina

5 mg VO 1x/d

10 mg VO 1x/d
(10 mg/d)

Verapamil

80 mg VO de 8/8 h

120 mg VO de 8/8 h
(360 mg/d)

Hidralazina

25 mg VO de 8/8 h

50 mg VO de 6/6 h
(200 mg/d)

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CAPTULO 11

HIPERTENSO ARTERIAL PR-GESTACIONAL

99

Recomendaes no medicamentosas
Faltam estudos para se fazer qualquer recomendao acerca da restrio de sal na dieta, restrio calrica, realizao
de atividade fsica, diminuio de trabalho e/ou estresse.

AVALIAO FETAL
Faltam evidncias acerca do melhor teste para avaliao
do bem-estar fetal, bem como do melhor intervalo entre os
testes. Muitos autores recomendam a realizao mensal da
ultrassonografia com Doppler a partir de 28-32 semanas e
at o parto, para rastreio de CIUR/sofrimento fetal, alm
dos exames (USG, CTG e PBF) j realizados de rotina.
Sabe-se que a dopplervelocimetria da artria umbilical
nas gestaes de alto risco diminui a morbimortalidade
perinatal em 29% e est associado a menores taxas de
induo de parto e internaes hospitalares desnecessrias. A avaliao pormenorizada em caso de alterao de
algum exame mais bem discutida no captulo 23, Vigilncia fetal nas gestaes de alto risco.

MOMENTO E VIA DE PARTO


Todas as pacientes hipertensas crnicas so candidatas


ao parto vaginal, ficando a cesariana reservada para outras indicaes obsttricas.
Pacientes com hipertenso leve e no complicada podem
aguardar o parto espontneo at 40 semanas.
Nas pacientes com DVHC grave, deve-se considerar a
interrupo com 37-38 semanas (ver conduta no Fluxograma 1).
Na ocorrncia de pr-eclmpsia sobreposta, o melhor
momento e a via de parto so discutidos em captulo
prprio.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


100

Ainda nas pacientes hipertensas graves, atentar para


a no administrao excessiva de fluidos devido ao
maior risco de edema pulmonar.
preconizado o manejo ativo do terceiro perodo do
trabalho de parto (secundamento) atravs do uso de
ocitocina intravenosa ou intramuscular.
A Ergometrina no deve ser utilizada.
A analgesia/anestesia regional no est contraindicada, mesmo em uso de aspirina, desde que a contagem de plaquetas encontre-se acima de 75.000 e na
ausncia de coagulopatia.

PUERPRIO

Monitorar a presso arterial buscando manter a PAS


<160 mmHg e a PAD < 110 mmHg, sobretudo nas
primeiras 48 horas ps-parto, quando h maior risco
de pico pressrico e eventos adversos.
Evitar o uso de anti-inflamatrios no esteroidais
(AINES) nas pacientes com hipertenso arterial de
difcil controle.
Avaliar o retorno das medicaes previamente utilizadas antes da gestao, sendo que os diurticos
devem ser utilizados com cautela, devido ao seu potencial efeito negativo sobre a produo de leite.
Os anti-hipertensivos utilizados durante a gravidez
so permitidos durante a amamentao, bem como a
utilizao do Atenolol.
A utilizao do IECA e ARA controversa dado seu
potencial efeito deletrio na funo renal do recm-nato.
Se a presso arterial estiver estvel, agendar consulta
de reviso para seis a 12 semanas aps o parto.

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CAPTULO 11

HIPERTENSO ARTERIAL PR-GESTACIONAL

101

Fluxograma 1: Conduta na gestante com DVHC


Avaliao preconcepcional
- Investigao de leso de rgos-alvo
e comorbidades associadas
- Suspender/Trocar IECA e ARA
- Otimizar PA e mudana de hbitos

BAIXO RISCO
De resultado gestacional adverso
- Hipertenso essencial
- PA < 180x110 mmHg
- Sem leso de rgo-alvo

ALTO RISCO
De resultado gestacional adverso
- Hipertenso secundria
- PA > 80x110 mmHg
- Presena de leso de rgo-alvo
- Resultado gestacional anterior adverso

1 consulta com a gestante


- Suspender toda medicao hipertensiva
- Iniciar AAS
- Alvo pressrico: PAS =130-155 e
PAD = 80-105 mmHg

1 consulta com a gestante


- Hospitalizao na 1 visita
- Iniciar AAS
- Manter anti-hipertensivos / Suspender
ou trocar Atenolol
- Alvo pressrico: PAS=130-139 e
PAD=80-89 mmHg

- Avaliao fetal: USG + Doppler mensal a partir de 28-32 semanas


- Iniciar / Aumentar anti-hipertensivo se PA acima do alvo
- Se PA > 160 x 110 mmHg ou sinais de eclmpsia: internao para
investigao de PE sobreposta

PA compensada e exames normais

BAIXO RISCO
- Aguardar o parto
espontneo at 40
semanas

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PA descompensada; PE sobreposta; CIUR


ou sofrimento fetal

ALTO RISCO
- Avaliar interrupo da
gestao com 37-38
semanas

Avaliar interrupo da
gestao de acordo com a
idade gestacional e a causa
especfica.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL
GESTACIONAL
Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Fernanda Borges Flosi

A hipertenso arterial uma das complicaes mdicas mais comuns durante a


gestao e, no Brasil, permanece como a primeira causa de morte materna direta,
atingindo 15,1 bitos por cem mil nascidos vivos (Datasus, 2007).
A doena hipertensiva na gestao classificada em quatro tipos:
1. Doena Vascular Hipertensiva Crnica (DVHC).
2. Pr-eclmpsia (PE) / Eclmpsia.
3. Pr-eclmpsia sobreposta ( hipertenso crnica).
4. Hipertenso gestacional.
A DVHC foi discutida no captulo 11. Todas as demais so tratadas a seguir.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


104

PR-ECLMPSIA
Diagnstico
O diagnstico de pr-eclmpsia (PE) estabelecido na presena de ambos os achados numa paciente com mais de 20
semanas de gestao, previamente normotensa:
Hipertenso arterial (PAS 140 e/ou PAD 90 mmHg)
em duas aferies com pelo menos quatro horas de intervalo, mas no mais que sete dias.
Proteinria de 300 mg ou mais em coleta de urina de 24 h.
OBS.: O aumento de 30 mmHg na PAS e/ou de 15 mmHg na PAD, assim como a
presena de edema, no so mais considerados critrios para PE.

Classificao
A PE classificada em leve ou grave. Os sinais e sintomas
de gravidade so descritos na Tabela 1.
T abela 1 :

Critrios de gravidade na pr-eclmpsia


Sintomas de disfuno do SNC:
cefaleia intensa ou refratria analgesia*
turvao visual ou escotomas*
alterao do estado mental*
Sintomas de disfuno heptica:
dor epigstrica ou em hipocndrio direito*
naseas e vmitos*
aumento das transaminases
Hipertenso arterial: PAS 160 ou PAD 110 mmHg em duas aferies
com pelo menos seis horas de intervalo
Trombocitopenia < 100.000
Oligria < 500 ml em 24 h
Proteinria > 5 g em 24 h**
Edema pulmonar ou cianose
Crescimento intrauterino restrito
* Sinais de iminncia de eclmpsia
** Para alguns autores, a proteinria de 24 horas no tem valor prognstico, devendo ser usada apenas no diagnstico da doena.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

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Fatores de risco
Nuliparidade;

Idade > 40 anos ou < 18 anos;


Histria de pr-eclmpsia em gestao anterior;
Histria de resultado adverso em gestao anterior:
Crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta ou bito fetal.
Histria familiar de pr-eclmpsia;
Gestao mltipla;
Obesidade;
Condies mdicas/genticas preexistentes:
DVHC;
Doena renal;
Diabetes mellitus;
Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo (SAF);
Doenas do colgeno, vasculares e trombofilias.

Predio e preveno
Nenhum teste considerado confivel ou custo-efetivo na
predio da PE. O Doppler da artria uterina parece melhor
predizer a PE quando na presena de incisuras diastlicas
no segundo trimestre associadas a ndices de pulsatilidade
(PI) aumentados.
No primeiro trimestre parece promissor a dosagem de marcadores como a PIGF e PAAP-A (protena A plasmtica associada gestao), no entanto tais testes ainda encontram-se longe da realidade da maioria da nossa populao.
A aspirina em baixa dose (AAS 60-150 mg VO 1 x/dia) a
nica droga com evidncia cientfica de benefcio na preveno da PE em pacientes de alto risco, quando iniciada
precocemente na gestao.
A suplementao de clcio (1-2 g/dia de carbonato de clcio em doses fracionadas) no mais recomendada de forma

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Perinatal | Manual de Perinatologia


106

rotineira. Em populaes com baixa ingesto diettica dessa


substncia, porm, esta medida parece diminuir o risco de PE.

Principais complicaes da pr-eclmpsia


Alteraes renais, hepticas, hematolgicas e neurolgicas;

Eclmpsia;
Sndrome

HELLP;
Descolamento prematuro de placenta;
Crescimento intrauterino restrito;
Oligodramnia;
Sofrimento fetal;
Morbimortalidade perinatal.

Avaliao fetal

Faltam evidncias acerca do melhor teste para avaliao


do bem-estar fetal, bem como do melhor intervalo entre
os testes.
recomendada a realizao da ultrassonografia com Doppler a cada duas-trs semanas para avaliao do lquido
amnitico, crescimento e sofrimento fetal.
A conduta clssica inclui a realizao da cardiotocografia
(CTG) ou o perfil biofsico fetal (PBF) uma a duas vezes
por semana.
Em caso de mudana do quadro materno e/ou de acordo
com a gravidade da doena, os exames devem ser solicitados em intervalos menores.
A avaliao pormenorizada em caso de alterao de algum exame mais bem discutida no captulo 20, acerca
da avaliao fetal nas gestaes de alto risco.

Manejo da gestante com pr-eclmpsia


Na suspeita de PE, proceder a internao para realizao de
exames (Tabela 2) e monitorizao da presso arterial com
fins de confirmao diagnstica e avaliao da gravidade da
doena.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

107

T abela 2 :

Avaliao laboratorial na gestante


com pr-eclmpsia
Hemograma
Proteinria de 24 horas
Creatinina, ureia e cido rico
Protenas totais e fraes
Bilirrubinas totais e fraes
TGO e TGP
LDH
EAS
OBS.: O coagulograma em geral encontra-se normal na ausncia de trombocitopenia ou disfuno heptica e, portanto, no precisa ser monitorado de rotina.

Pr-eclmpsia leve
Aps a avaliao inicial, o acompanhamento extra-hospitalar
pode ser realizado em caso de PE leve, com as pacientes
sendo conduzidas de modo expectante at o termo, a fim de
permitir o crescimento e amadurecimento do feto.

A restrio da atividade fsica recomendada, embora


no haja evidncia de que o repouso absoluto no leito
melhore o resultado gestacional.
A restrio de sdio, a restrio calrica e o uso de diurticos no so recomendados.
A rotina laboratorial deve ser repetida semanalmente.
Em caso de sinais e/ou sintomas de progresso da doena,
recomendada a hospitalizao para nova avaliao.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


108

Pr-eclmpsia grave
Em caso de PA 160 x 110 mmHg recomendado o tratamento medicamentoso de urgncia. Os anti-hipertensivos
utilizados so os listados na Tabela 3. Se no houver controle
da PA aps dose mxima de um anti-hipertensivo, um segundo agente deve ser iniciado.
T abela 3 :

Anti-hipertensivos utilizados na crise


hipertensiva
Agente

Dose inicial

Dose mxima

Hidralazina

5-10 mg IV a cada 15-20 min

20 mg

Labetalol

20 mg IV seguido de 40 mg
aps 10 min. Aps, 80 mg a
cada 10 min

220 mg

Nifedipina

5-20 mg VO a cada 30 min

50 mg

O sulfato de magnsio deve ser utilizado na profilaxia e tratamento de convulses em pacientes com pr-eclmpsia grave
e eclmpsia.
Em caso de PE grave aps 34 semanas de gestao, est
indicada a pronta interrupo da gestao. Antes de 34 semanas, o manejo controverso. Na presena de estabilidade
materna e boa vitalidade fetal, alguns autores recomendam a
monitorizao rigorosa da gestao a fim de se ganhar tempo para a maturidade fetal. Nesses casos, deve-se manter a
paciente internada at o parto, com avaliao diria do bem-estar materno e fetal.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

109

Administrar corticoterapia (Betametasona 12 mg IM 1 x/dia


por dois dias) para maturao pulmonar fetal se idade gestacional entre 24 e 34 semanas.
Deve-se avaliar a introduo de anti-hipertensivos orais na
PE grave distante do termo. Os principais agentes usados no
manejo da PE grave encontram-se na Tabela 4.

T abela 4 :

Anti-hipertensivos utilizados na crise


hipertensiva
Agente

Dose inicial

Dose mxima

Hidralazina

25 mg VO de 8/8 h

50 mg VO de 6/6 h
(200 mg/dia)

Metildopa

250 mg VO de 8/8 h

500 mg VO de 6/6 h
(2 g/dia)

Nifedipina

10 mg VO de 8/8 h

20 mg VO de 8/8 h
(60 mg/dia)

Nifedipina de liberao
prolongada

20 mg VO 1 x/dia

60 mg VO 1 x/dia
(60 mg/dia)

Utilizao do sulfato de magnsio


A dose preconizada de 4-6 g de ataque, seguido de


1-2 g por hora de manuteno, como exemplificado na
Tabela 5. Em caso de insuficincia renal, reajustar a
dose de manuteno.
Seu uso est contraindicado em paciente com miastenia
gravis.
Durante o perodo de sua administrao, a paciente deve
ser monitorada a cada quatro horas para a ausncia de

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Perinatal | Manual de Perinatologia


110

reflexos patelares e depresso respiratria (frequncia respiratria < 12 irpm), ambos sinais de hipermagnesemia.
A diurese < 25 ml/hora aumenta o risco de intoxicao.
Caso seja necessria a manuteno do sulfato de magnsio, recomendada a monitorizao dos nveis sricos do
magnsio. A dose teraputica varia de 4,8-8,4 mg/dl ou
2,0-3,5 mmol/l ou 4-7 mEq/L.
Manter o Gluconato de Clcio 1 g IV ao lado da paciente,
para pronta administrao em caso de intoxicao.
Manter a administrao do sulfato de magnsio por pelo
menos 24 horas aps o parto.
No h contraindicao ao uso concomitante com os bloqueadores do canal de clcio (ex: nifedipina).

T abela 5 :

Dose do sulfato de magnsio


Sulfato de magnsio 50% 8 ml + SG5% 42 ml IV.
Correr em 10-20 minutos.

Ataque

Sulfato de magnsio 50% 20 ml (ou 40 ml) + SG5% 480 ml


(ou 460 ml) IV. Correr em bomba infusora a 50 ml/h.

Manuteno

ECLMPSIA

O diagnstico estabelecido na presena de convulses


numa paciente com pr-eclmpsia, excludas outras possveis causas para a convulso.
Durante a crise, deve-se colocar a paciente em decbito
lateral, levantar e acolchoar as grades da cama, colocar
um protetor de lngua, fornecer suporte de oxignio sob
mscara a 8-10L/min e aspirar as secrees, se necessrio, a fim de se evitar traumas, acidose respiratria e
broncoaspirao.
A administrao de diazepam ou fenitona no deve ser
realizada.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

111

O manejo adequado inclui a estabilizao da paciente


atravs da administrao de sulfato de magnsio (anticonvulsivante) e anti-hipertensivos (se PA 160 x 110
mmHg).
At 10% das mulheres podem apresentar uma segunda
convulso aps o incio da terapia com sulfato de magnsio. Nesse caso, novo bolus de 2 g deve ser administrado
em 3-5 minutos.
Em caso de crises recorrentes apesar da terapia adequada, o tratamento deve ser realizado com um barbitrico
intravenoso (ex: Tiopental ou Fenobarbital), infundido
lentamente.
Uma vez a paciente estvel, est indicada a interrupo
da gestao.

SNDROME HELLP
Esta sndrome caracterizada pela trade: hemlise (definida pela anemia hemoltica microangioptica), alterao da
funo heptica e plaquetopenia.

Quando nem todos os critrios esto presentes, fala-se


em sndrome HELLP parcial.
Na confirmao de sndrome HELLP, a interrupo da
gestao recomendada.
Se o diagnstico estabelecido antes de 34 semanas de
gestao, a paciente encontra-se estvel (exceto pelas alteraes laboratoriais) e comprovada a vitalidade fetal,
pode ser realizada a administrao de corticoterapia com
parto 24 horas aps a ltima dose.
A conduta expectante at completar 34 semanas ou surgir qualquer indicao materna ou fetal de interrupo
da gravidez levantada por alguns autores, porm h
pouco relato na literatura para se estabelecer qualquer
recomendao quanto segurana desta conduta.
A transfuso de plaquetas s recomendada: na presena de sangramento ativo ou quando indicado procedi-

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Perinatal | Manual de Perinatologia


112

mento invasivo com plaquetas < 50.000; ou profilaticamente com plaquetas < 20.000.
A dose preconizada para transfuso de um concentrado
a cada 10 kg de peso corpreo.

T abela 6 :

Critrios diagnsticos de Sndrome HELLP


Hemlise
Esfregao de sangue perifrico anormal (presena de esquizcitos ou helmet-cells,
equincitos e burn cells)

LDH > 600 UI/L

Bilirrubina total > 1,2 mg/dl

Aumento das enzimas hepticas (TGO ou TGP > 72UI/L)


Plaquetopenia < 100.000

Momento e via de parto


O tratamento definitivo da PE o parto. A deciso de realiz-lo ou no depende da idade gestacional e da gravidade


da doena.
Pacientes com PE a termo ( 37 semanas de gestao) se
beneficiam da interrupo da gestao.
Na ausncia de outras indicaes obsttricas para a cesariana, o parto vaginal pode ser induzido. Em caso de gravidade, no h benefcio de manter a gestao aps 34
semanas.
Na presena de PE grave, eclmpsia ou sndrome HELLP,
bem como no descolamento prematuro de placenta ou sofrimento fetal agudo, o parto deve ser realizado. Consideraes so feitas apenas em casos distantes do termo, com
paciente estvel (compensada aps crise inicial ou s com
alteraes laboratoriais) e com comprovado bem-estar fetal.
Nesses casos, devem ser individualizados o melhor momento para interrupo da gestao e a via de parto.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

113

preconizado o manejo ativo do terceiro perodo do trabalho de parto (secundamento) atravs do uso de ocitocina
intravenosa ou intramuscular.
Atentar para a no administrao excessiva de fluidos devido ao maior risco de edema pulmonar.
Na ausncia de trombocitopenia ou coagulopatia, prefervel
a realizao de anestesia regional (peridural ou raquianestesia) anestesia geral, mesmo em uso de aspirina. Atentar
apenas para a adequada expanso plasmtica, uma vez que
a anestesia pode levar a uma queda abrupta da presso arterial, com comprometimento cerebral ou cardaco.

Puerprio
Monitorar

a presso arterial buscando manter a PAS


<160 mmHg e a PAD < 110 mmHg, sobretudo nas primeiras 48 horas ps-parto, quando h maior risco de
pico pressrico e eventos adversos.
Quando iniciado, o sulfato de magnsio deve ser administrado por pelo menos 24 horas aps o parto.
Evitar o uso de anti-inflamatrios no esteroidais (AINES)
nas pacientes com hipertenso arterial de difcil controle,
trombocitopenia, coagulopatia ou injria renal.
Caso paciente em uso de anti-hipertensivos orais, suspender toda medicao aps o parto e monitorar a PA.
Reintroduzir anti-hipertensivos somente se PA persistentemente > 160 x 110 mmHg.
Repetir os exames laboratoriais at sua normalizao.
Se a presso arterial estiver estvel, agendar consulta de
reviso para 6-12 semanas aps o parto.
As pacientes com PE grave e precoce devem ser rastreadas para hipertenso preexistente, doena renal subjacente, SAF e trombofilias.
Orientar quanto a cuidados e risco cardiovascular no longo prazo.
Preferencialmente, referenciar a um cardiologista.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


114

PR-ECLMPSIA SOBREPOSTA
O diagnstico de pr-eclmpsia sobreposta estabelecido
nos seguintes casos:
Surgimento de proteinria (> 300 mg/24 h) numa paciente com DVHC.
Aumento abrupto da proteinria, aumento sbito da
presso arterial, desenvolvimento de eclmpsia ou de
sndrome HELLP numa paciente previamente hipertensa
com proteinria > 300 mg antes de 20 semanas.

O manejo dessas pacientes semelhante ao j descrito para


as pacientes com pr-eclmpsia, com especial ateno para
leses de rgos-alvos, prvias gestao. Mais observaes sobre a conduo de gestantes com DHVC esto presentes no captulo 30.

HIPERTENSO GESTACIONAL
O diagnstico de hipertenso gestacional estabelecido na
presena PAS 140 mmHg e/ou PAD 90 mmHg (em duas
aferies com pelo menos seis horas de intervalo) numa paciente previamente normotensa com mais de 20 semanas de
gestao, na ausncia de proteinria. Procedimento:

A paciente deve ser acompanhada semanalmente para o


desenvolvimento de pr-eclmpsia e/ou sinais de gravidade.
No h consenso acerca do melhor exame ou intervalo
entre os testes para avaliao fetal.
Na ausncia de intercorrncias ou evoluo para PE, o
parto deve ser induzido com 40 semanas de gestao.

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CAPTULO 12

HIPERTENSO ARTERIAL GESTACIONAL

115

Fluxograma 1: Conduta na gestante com pr-eclmpsia


Avaliao preconcepcional
ou 1 consulta de pr-natal
- Iniciar AAS para as pacientes de
alto risco de pr-eclmpsia (PE)
- Acompanhamento pr-natal regular

Suspeita de pr-eclmpsia
- Internao para confirmao
diagnstica e avaliao da
gravidade da doena

Pr-eclmpsia leve
- Acompanhamento extrahospitalar semanal, incluindo
rotina laboratorial
- Restringir atividade fsica
- No utilizar anti-hipertensivos
- Avaliao fetal seriada

PA estvel e exames
normais

Parto com 37 semanas

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Piora clnica
ou alterao
laboratorial

Desenvolvimento de
eclmpsia, sndrome
HEELP, Edema agudo
de pulmo, Insuficincia
renal, Descolamento
prematuro de placenta
ou sofrimento fetal

Pronta interrupo da
gestao

Pr-eclmpsia grave
- Hospitalizao at o parto
- Tratamento anti-hipertensivo
se PA > 160x110 mmHg
- Sulfato de magnsio como
profilaxia para eclmpsia
- Corticoterapia se IG entre 2434 semanas
- Avaliar incio de antihipertensivo oral na PE grave
longe do termo
- Avaliao fetal seriada

PA estvel e exames
normais

Parto com 34 semanas

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CAPTULO 13

ANEMIAS NA GESTAO

Fernanda Campos da Silva

A anemia definida como um estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte de oxignio requerido para a atividade fisiolgica (no caso a
gravidez) de um indivduo. Para a populao de gestantes, o limite da concentrao
de hemoglobina de 11 g/dL, abaixo do qual se define anemia, independente da
idade gestacional.

CLASSIFICAO DAS ANEMIAS


As anemias podem ser classificadas de acordo com o mecanismo fisiopatolgico pelo
qual ocorrem, em trs grandes grupos (ver Quadro 1):

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Perinatal | Manual de Perinatologia


118

Q u adro 1 :

Classificao das anemias pela fisiopatologia


Diminuio da produo
Anemia ferropriva
Deficincia de vitamina B12
Deficincia de cido flico
Anemia associada a
distrbios da medula ssea
Anemia associada a
supresso da medula ssea
Anemia da insuficincia
renal crnica
Anemia de doena crnica

Aumento da destruio
Anemias hemolticas
hereditrias
Anemia falciforme
Talassemia major
Esferocitose hereditria
Anemias hemolticas
adquiridas
Deficincia de glicose-6fosfato desidrogenase (G6PD)
Anemia hemoltica
autoimune
Anemia hemoltica
associada a sndrome
hemoltico-urmica

Anemia por perdas

sangramento agudo
sangramento crnico

As anemias tambm podem ser classificadas pelo tamanho


da clula (ver Quadro 2).
Q u adro 2 :

Classificao das anemias pelo volume


corpuscular mdio (VCM)
Normoctica
(VCM 80-100 fl)

Microctica (VCM < 80 fl)

Anemia ferropriva
Talassemias
Anemias sideroblticas
Doenas crnicas
Deficincia de cobre
Intoxicao por chumbo

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Anemia hemoltica
Sangramento agudo
Anemia associada a doena
crnica
Insuficincia renal crnica
Hipotireoidismo ou
hipopituitarismo
Hipo/Aplasia medular
Anemia hemoltica
autoimune
Esferocitose hereditria
Hemoglobinria paroxstica
noturna

Macroctica
(VCM > 100 fl)
Deficincia de cido flico
Deficincia de vitamina B12
Anemia hemoltica induzida
por drogas (ex. Zidovudina)
Anemia associada a
reticulocitose
Anemia associada a doena
heptica
Anemia associada a abuso
de lcool
Anemia associada a
sndrome mielodisplsica

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CAPTULO 13

ANEMIAS NA GESTAO

119

INVESTIGAO LABORATORIAL
As modificaes fisiolgicas dificultam o diagnstico das
anemias na gestao, o que aumenta a importncia de uma
avaliao laboratorial completa para o diagnstico diferencial, incluindo:
Hemoglobina e hematcrito exames a serem solicitados
a todas as gestantes. Prosseguir investigao em caso de
diminuio dos nveis:
Contagem de reticulcitos.
VCM.
Ferritina.
Ferro srico.
Capacidade total de fixao do ferro.
Esfregao de sangue perifrico.
Bipsia de medula ssea em casos selecionados.

ANEMIA FERROPRIVA
Anemia mais comum na gestao e fora dela. Espectro final
da deficincia de ferro. Deve sempre ser pesquisada na gestao. Associada a baixo peso ao nascer, parto prematuro,
mortalidade perinatal. Os ndices normais de ferro esto expostos no Quadro 3.
Q u ad r o 3 :

ndices de ferro normais na gestao


Teste

Valor normal

Ferro srico

40-175 mcg/dL

TIBC

216-400 mcg/dL

Saturao de transferrina

16% a 60%

Ferritina srica

> 10 mcg/dL

Protoporfirina eritrocitria livre

< 3 mcg/g

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Perinatal | Manual de Perinatologia


120

Diagnstico da anemia ferropriva






anemia hipocrmica e microctica;


ferro srico;
TIBC;
ferritina;
protoporfirina eritrocitria livre;

Muitas vezes o diagnstico presuntivo. Espera-se que com


a reposio de ferro os reticulcitos aumentem em sete a
dez dias, com aumento do hematcrito e da hemoglobina
nas prximas semanas. Caso no haja boa resposta, prosseguir a investigao procura de outras causas de anemia.

Suplementao

Recomendada para todas as gestantes no segundo e terceiro trimestres na dose de 30 mg de ferro elementar
por dia, para diminuir a chance de anemia no parto.

Tratamento
Reposio oral: 80 mg de ferro elementar por dia por trs
a seis meses (ver Quadro 4).
Transfuso sangunea
Indicaes maternas: principalmente em sangramentos agudos e em situaes de instabilidade clnica
como sangramento por placenta prvia, descolamento
prematuro de placenta.
Indicao fetal: anemia grave com hemoglobina < 6
g/dL. Est associada diminuio da perfuso placentria e fetal.

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CAPTULO 13

ANEMIAS NA GESTAO

121

Q u ad r o 4 :

Principais preparaes de ferro no mercado


e concentrao de ferro elementar
Sal de ferro

Ferro (mg)

Ferro elementar (mg)

Fumarato

200

65

Succinato

100

35

Gluconato

300

36

Sulfato

300

60

ANEMIA MACROCTICA
Esse tipo de anemia pode ser megaloblstica ou no megaloblstica.
Megaloblstica

No megaloblstica

deficincia de vitamina B12


deficincia de cido flico
anemia perniciosa

alcoolismo
doena heptica
mielodisplasia
anemia aplsica
hipotireoidismo

Diagnstico
VCM

> 100 fL.


Quando > 115 fL o diagnstico quase exclusivamente deficincia de cido flico ou vitamina B12.
Gestao: mais comum deficincia de cido flico:
h aumento da necessidade de 50 mcg/dia para 400
mcg/dia.

Tratamento da deficincia de cido flico


cido

flico 1mg/dia.

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CAPTULO 14

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Juliana Silva Esteves Penha

A diabetes mellitus gestacional (DMG) definida atualmente como qualquer alterao glicmica diagnosticada durante o perodo gestacional.
Os nveis glicmicos acima da normalidade tm relao com desfechos perinatais
desfavorveis (peso fetal > 90 percentil, hipoglicemia neonatal clnica, pr-eclmpsia, parto prematro, distcia de ombro).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


124

Rastreamento
Utiliza-se o teste oral de tolerncia glicose com sobrecarga de 75 g de glicose anidra. dosada a glicose em jejum,
seguida da glicose plasmtica na primeira hora e segunda
aps sobrecarga.
A seguir, os valores a serem considerados para o diagnstico
de diabetes gestacional.
Momento da dosagem

Valores da glicemia (mg/dl)

Jejum

92

1a hora aps sobrecarga

180

2a hora aps sobrecarga

153

Considera-se DMG a presena de um ou mais dos valores


descritos acima; diagnostica-se diabetes preexistente se glicemia de jejum 126 mg/dl.

Todas as gestantes que ainda no tenham diagnstico


de diabetes mellitus devem ser rastreadas entre 24 e 28
semanas de gestao;
Gestantes com glicemia de jejum na primeira consulta
acima de 92 mg/dl devem ter seu rastreio antecipado
na tentativa de identificar diabetes prvia;
Gestantes consideradas de alto risco* devem ser rastreadas na primeira consulta pr-natal.
Glicemia de jejum 126 mg/dl ou hemoglobina glicada
6,5% ou ainda glicose plasmtica 200 mg/dl identificam a presena de diabetes no diagnosticada previamente.

*Alto risco: Obesidade, histria prvia de DMG, glicosria e histria familiar importante para diabetes mellitus, macrossomia fetal em gestao anterior ou bito fetal
tardio sem causa aparente.

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CAPTULO 14

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

125

1 consulta pr-natal
Rastreio universal ou alto risco

Solicitar: glicemia de jejum,


hemoglobina glicada,
ou glicemia plasmtica.

Resultado compatvel
com diabetes prvio

Sim

No

No
Glicemia jejum
92-126 mg/dl

Tratamento e seguimento como


diabetes prvio
Glicemia de jejum
< 92 mg/dl

Diagnosticar como DMG

Rastrear com TOTG 75 g:


24-28 semanas

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Perinatal | Manual de Perinatologia


126

Tratamento

O tratamento da DMG deve sempre envolver uma equipe


multidisciplinar;
Instaurar controle nutricional e mudana no estilo de
vida;
O objetivo principal evitar hiperglicemia, cetoacidose e
cetonria, pois apresentam influncia direta no desfecho
perinatal.
A glicemia capilar deve ser avaliada sete vezes ao dia conforme o esquema:
Momento da dosagem

Valores da glicemia (mg/dl)

Jejum e pr-prandiais

< 105

1 hora aps refeies

<140

2 hora aps refeies

< 120

Glicemias

acima das estabelecidas anteriormente indicam incio da insulinoterapia.


O controle glicmico rigoroso promove a reduo da
frequncia de polidramnia e macrossomia fetal, pr-eclmpsia e distcia de ombro.

Exemplo de esquema de administrao de insulina


Estimativa da dose
1 trimestre

0,7 UI/kg peso corporal por dia.

2 trimestre

0,8 UI/kg peso corporal por dia.

3 trimestre

0,9 UI/kg peso corporal por dia.

Distribuio da dose total no dia

2/3 do total pela manh

Total da manh (antes do caf) 2/3 NPH e 1/3 da regular.

1/3 do total noite

Total da noite: 50% NPH antes de dormir e 50% regular


(15 a 20 minutos antes do jantar).

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CAPTULO 14

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

127

Avaliao fetal
O melhor parmetro para a avaliao do bem-estar fetal em
gestantes com diabetes o controle adequado da glicemia.
O quadro abaixo sugere uma forma de monitorizao fetal,
porm uma maior vigilncia pode ser necessria em caso de
mau controle glicmico.
Avaliao fetal na gestao complicada pelo diabetes
Perodo gestacional
1 trimestre

2 trimestre

3 trimestre

Exames de avaliao fetal


USG para avaliar IG. Rastreio de aneuploidias e malformaes fetais.*
USG morfolgica para rastreamento de malformaes entre 20 e 24 semanas.*
Doppler das artrias uterinas com 20 semanas.
Ecocardiograma fetal entre 24 e 28 semanas.
USG de 3/3 semanas a partir de 24 semanas para avaliar crescimento fetal,
circunferncia abdominal e polidramnia.
USG de 2/2 semanas at 34 semanas, a seguir semanal com clculo de peso.
CTG basal a partir de 32 semanas (semanal).
Doppler somente tem valor em pacientes com possvel insuficincia placentria (HAC, PE ou vasculopatia).
Observar MF dirios.

USG: Ultrassonografia; IG: Idade Gestacional; CTG: Cardiotocografia; HAC: Hipertenso Arterial Crnica; PE: Pr-eclmpsia; MF: Movimentos Fetais.
* Principalmente para as diagnosticadas no 1o trimestre.

Conduta obsttrica

Gestantes com bom controle glicmico e sem comprometimento fetal: induo do parto com 38-39 semanas;
Gestantes em uso de insulinoterapia e/ou outras comorbidades associadas (pr-eclmpsia): interrupo da gestao de acordo com as condies materno-fetais.

Manejo puerperal

Alto risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2;


Reavaliar no puerprio (seis semanas aps o parto) com
TOTG 75 g e glicemia de jejum;
Se resultados normais: acompanhar apenas com glicemia de jejum.

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CAPTULO 15

SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO

Carolina Mocarzel de Carvalho

Os anticorpos antifosfolipdeos (AAF) so uma famlia de autoanticorpos que se liga


aos fosfolipdeos carregados negativamente, s protenas ligadoras de fosfolipdeos
ou a combinao de ambos. A associao dos AAF com trombose e perda gestacional
est bem estabelecida.

Diagnstico
O diagnstico da SAAF , antes de tudo, clnico, de modo que a paciente deve ter
uma ou mais das caractersticas trombticas ou obsttricas dessa condio. Os testes laboratoriais para anticorpos antifosfolipdeos so usados para confirmar ou refutar o diagnstico. Este, para ser estabelecido, requer pelo menos um critrio clnico
e pelo menos um critrio laboratorial.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


130

T abela 1 :

Critrios diagnsticos para sndrome


antifosfolipdeo
Critrios clnicos
Trombose vascular
Um ou mais episdios clnicos de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer tecido
ou rgo. A trombose deve ser confirmada por exame de imagem (ultrassonografia com Doppler) ou
atravs de histopatolgico. No caso da confirmao histopatolgica, a trombose deve estar presente
sem evidncia significativa de inflamao na parede do vaso.

Morbidade gestacional
- Uma ou mais mortes fetais inexplicadas a partir de dez semanas de gestao em fetos com morfologia normal documentada atravs de ultrassonografia, ou
- Um ou mais partos prematuros de neonatos morfologicamente normais antes de 34 semanas de
gestao devido eclmpsia ou pr-eclmpsia grave (de acordo com as definies padro) ou devido
s caractersticas de insuficincia placentria reconhecidas, ou
- Trs ou mais abortos espontneos antes de dez semanas de gestao, com excluso de anormalidades anatmicas ou hormonais maternas ou de causas cromossmicas maternas ou paternas.

Critrios laboratoriais
1. Anticorpos anticardiolipina
Anticorpos anticardiolipina do istipo imunoglobulina G ou M, ou ambos, presentes no sangue em
ttulo mdio a elevado (ex.> 40 GPL ou MPL, ou ttulos acima do percentil 99), em duas ou mais
ocasies separadas por 12 semanas, pelo menos, e medidas por Elisa padro.
2. Anticorpos anti-2-glicoprotena I
Anticorpos anticardiolipina do istipo imunoglobulina G ou M, ou ambos, presentes no sangue (ttulos
acima do percentil 99 em duas ou mais ocasies separadas por 12 semanas, pelo menos, e medidas
por Elisa padro.
3. Anticorpos anticoagulante lpico
Anticoagulante lpico presente no plasma, em duas ou mais ocasies separadas por 12 semanas,
pelo menos.

OBS.: Enquanto o anticoagulante lpico informado como positivo ou negativo, os anticorpos anticardiolipina e anti2-glicoprotena I so frequentemente informados em unidades internacionais (GPL para a ligao o IgG e MPL para
a ligao IgM).

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CAPTULO 15

SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO

131

Tratamento
O tratamento ideal durante a gravidez dever melhorar o
desfecho materno e fetal/neonatal pela preveno da perda
gestacional, da pr-eclmpsia, da insuficincia placentria
e do parto pr-termo bem como pela reduo ou eliminao
do risco de trombose materna. A heparina administrada na
me , no momento, o tratamento de escolha.
Uma vez estabelecido o diagnstico de SAAF obsttrica
(sem eventos trombticos), a paciente deve iniciar o uso de
aspirina (100 mg/dia) durante o perodo preconcepcional.
H trs possveis cenrios:
1. Mulheres com SAAF, diagnosticada devido a perdas
gestacionais pr-embrinicas ou embrinicas, mas
sem trombose prvia.
2. Mulheres com SAAF, diagnosticadas em razo de perda fetal prvia ou de parto pr-termo secundrio pr-eclmpsia grave ou a insuficincia placentria grave,
mas sem trombose prvia.
3. Mulheres com SAAF que apresentaram trombose.
Uma vez identificado o cenrio em que a paciente se encontra, o tratamento pode ser estabelecido conforme demonstrado nas Tabelas 2 e 3.

T abela 2 :

Esquemas de tratamento de acordo


com o cenrio clnico
Cenrios 1 e 2

Aspirina (100 mg/dia) no preconcepcional. Iniciar heparina (regime


profiltico) no primeiro trimestre da gravidez aps a demonstrao
ultrassonogrfica do embrio vivo.

Cenrio 3

Essas pacientes, em funo da trombose prvia, j estaro em uso


de anticoagulante antes da concepo. Em caso de uso da warfarina,
esta deve ser substituda pela heparina.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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T abela 3 :

Regimes de heparina subcutnea usados


no tratamento da SAAF na gestao
Perdas gestacionais pr-embrinicas ou embrinicas, mas sem
trombose prvia.
Heparina no fracionada: 5.000 a 7.500 UI 12/12 horas no primeiro trimestre, 5.000 a 10.000 UI 12/12 horas no segundo e
terceiro trimestres.
Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 40 mg 1 vez ao
dia ou Dalteparina 5.000 UI 1 vez ao dia ou Enoxaparina 30 mg
12/12 horas ou Dalteparina 5.000 UI 12/12 horas.

Regimes profilticos

Perda fetal prvia ou de parto pr-termo secundrio pr-eclmpsia grave ou a insuficincia placentria grave, mas sem trombose
prvia.
Heparina no fracionada: 7.500 a 10.000 UI 12/12 horas no
primeiro trimestre, 10.000 UI 12/12 horas no segundo e terceiro
trimestres.
Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 40 mg 1 vez ao
dia ou Dalteparina 5.000 UI 1 vez ao dia ou Enoxaparina 30 mg
12/12 horas ou Dalteparina 5.000 UI 12/12 horas.

Recomendado para mulheres com histria de eventos trombticos


Heparina no fracionada: 7.500 a 10.000 UI a cada 8-12 horas,
ajustada para manter os nveis de heparina no intervalo dos limites
teraputicos.
Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina 1 mg/kg a cada
12 horas ou Dalteparina 200 UI/kg a cada 12 horas.
Heparina de baixo peso molecular (dose intermediria): Enoxaparina 40 mg 1 vez ao dia at 16 semana e a cada 12 horas a partir
dessa data.

Regimes de anticoagulao

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CAPTULO 15

SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO

133

Consideraes

At o momento, no h evidncias que sugiram vantagens entre os dois tipos de heparina (no fracionada
e de baixo peso molecular) desde que os regimes utilizados garantam efeitos anticoagulantes equivalentes
durante as 24 horas.
Pacientes tratadas com heparina de baixo peso molecular devem substitu-la por heparina no fracionada nas
34-36 semanas de gestao com intuito de reduzir o
risco de hematoma neuroaxial associado com anestesia
epidural ou espinhal.
A anticoagulao com warfarin pode ser recomendada,
durante o segundo trimestre e incio do terceiro trimestre, em pacientes selecionadas com histria trombtica
evidente (eventos recorrentes ou trombose cerebral).
O uso de imunoglobulina intravenosa no mostrou resultados superiores associao de aspirina com heparina.
Devido variedade de complicaes associadas SAAF
na gestao, as consultas devem ser realizadas em intervalos mais curtos que o habitual. Sobretudo no final
do segundo e terceiro trimestres, a paciente deve ser
cuidadosamente avaliada em funo da maior chance de desenvolvimento de pr-eclmpsia, restrio de
crescimento e bito fetal (ver Fluxograma 1).
As complicaes potenciais da gravidez em mulheres
com SAAF incluem a perda gestacional, pr-eclmpsia,
insuficincia placentria, trombose materna (incluindo
acidente vascular cerebral) e complicaes associadas
anticoagulao.
Nas pacientes com lupus eritematoso sistmico (LES)
associado SAAF, as complicaes potenciais tambm
incluem a exacerbao do LES.
A heparina pode induzir trombocitopenia. Recomenda-se
que a contagem plaquetria seja checada no quinto dia
e, aps, periodicamente pelas duas primeiras semanas
de tratamento.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Fluxograma 1: Acompanhamento da gestante com SAAF


Mulheres com diagnstico
de SAAF que desejam engravidar

Consulta preconcepcional
com obstetra e reumatologista
Iniciar aspirina

Ultrassonografia transvaginal
para confirmar um embrio
vivo (por volta da 6 semana)

Incio do tratamento com heparina

Cuidados clnicos

Testes diagnsticos

Consultas pr-natais a cada 2-4


semanas at 20-24 semanas
e ento a cada 1-2 semanas.
Monitorizar o crescimento fetal e
ocorrncia de pr-eclampsia.

Ultrassonografia obsttrica a cada


3-4 semanas, iniciando nas 17-20
semanas de gestao. Avaliar crescimento fetal e lquido amnitico.
Testes de vigilncia fetal (ex: cardiotocografia) pelo menos semanais iniciando nas 30-32 semanas
ou mais cedo, se h suspeita de
insuficincia placentria.

Consultas reumatolgicas a cada


2-4 semanas.

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CAPTULO 15

SNDROME ANTIFOSFOLIPDEO

135

Controvrsias
sobre a SAAF Obsttrica

Os anticorpos anticardiolipina IgM e IgA isolados so de


significncia incerta.
Ainda no est estabelecida a relevncia dos anticorpos
anticardiolipina IgG positivos em ttulos baixos.
Nveis baixos (menores que 40 unidades MPL) de anticorpos anticardiolipina IgG e IgM no devem ser usados
para diagnstico da SAAF.

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CAPTULO 16

INFECO DO TRATO URINRIO

Cristiane Alves de Oliveira


Denise Cotrim

Complicao clnica mais comum da gestao, a infeco aguda do trato urinrio


(ITU) pode ser assintomtica (bacteriria assintomtica) ou sintomtica (cistite ou
pielonefrite).

FATORES DE RISCO PRINCIPAIS


A dilatao das vias urinrias e a estase da urina, observadas em geral em todas as
gestaes, so fatores facilitadores para o desenvolvimento da infeco na grvida.
Entre os principais fatores de risco, destacamos:
Sexo feminino
Diabetes mellitus
Hemoglobinopatias
Anormalidades anatmicas do trato urinrio
Litase urinria
Histria de episdios de infeco geniturinria de repetio
Baixo nvel socioeconmico

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Perinatal | Manual de Perinatologia


138

AGENTES ETIOLGICOS
As bactrias, na maioria das vezes, atingem o trato urinrio
por via ascendente, originadas da vagina e do reto, sendo
rara a responsabilidade hematognica. A Escherichia coli
o agente etiolgico em 80-85% dos casos.
Outros patgenos gram-negativos podem ocorrer, quase
sempre associados uropatia obstrutiva, litase renal ou
diabetes mellitus: Proteus mirabilis; Staphylococcus saprophyticus; Klebsiella pneumoniae; Enterococcus.

BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Na bacteriria assintomtica (BA), h colonizao ativa e
persistente do trato urinrio por bactrias patognicas em
concentrao superior a 100.000 colnias por mililitro de
urina, sem sintomatologia especfica. Se no for tratada,
30% dos casos evoluem para pielonefrite. Incide em 2% a
10% das gestaes. O tratamento da BA reduz em 70%90% a probabilidade de progresso do quadro infeccioso.

Diagnstico
Urinocultura

(URC) entre 12 e 16 semanas de gestao


ou na primeira consulta em todas as gestantes. Est
indicada repetio da URC no terceiro trimestre. Colher
jato mdio da primeira urina e conservar a 4C imediatamente a amostra (caso no seja possvel, o ideal
haver um tempo mnimo entre uma mico e outra de
trs horas antes da coleta).
Gestante que possuir fator de risco adicional para ITU
dever realizar URC trimestralmente.
O exame rotineiro de urina (Elementos Anormais e Sedimentoscopia/ EAS) no confirma o diagnstico.

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CAPTULO 16

INFECO DO TRATO URINRIO

139

Conduta

Incentivar ingesta hdrica para aumentar a diurese.


Antibioticoterapia:
Nitrofurantona 400 mg/dia por sete dias. Evitar no
1o trimestre.
S utilizar quando houver sensibilidade no
Cefalexina 2 g/dia por sete dias.
antibiograma. A resistncia a E. Coli est pre Amoxacilina 1,5 g/dia por sete dias.
sente em at 50% dos casos.
Cefuroxine 1 g/dia durante sete dias.

OBS: A antibioticoterapia deve ser orientada, preferencialmente, pelo antibiograma.


As fluoroquinolonas devem ser evitadas na gestao.

Seguimento
Urinocultura

de controle uma a duas semanas aps o


trmino do antibitico e depois mensalmente at o parto.
A presena de mais de duas URC positivas durante o
pr-natal indica prescrio de quimioprofilaxia com cefalexina (500 mg/dia) ou nitrofurantona (100 mg/dia).
Manter quimioprofilaxia de preferncia enquanto perdurarem as alteraes anatmicas do trato urinrio decorrentes da gestao (at oito semanas do ps-parto).

CISTITE
As cistites, infeces sintomticas baixas do aparelho urinrio, acometem de 1% a 2% das gestaes. Na maioria
das vezes, cursam sem manifestaes sistmicas como febre, cefaleia ou nuseas. Na gestao, a cistite no tratada
pode evoluir rapidamente para pielonefrite aguda.

Diagnstico

Os principais sintomas so:


Polaciria.
Desconforto suprapbico.
Disria (dificuldade ou desconforto para urinar).
Ardncia miccional, principalmente terminal.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


140

Urgncia urinria.
Raramente ocorre hematria.
Diagnstico: URC (contagem >105 UFC/ml).
O EAS pode sugerir o diagnstico, mas no substitui a URC.
URC com contagem de 102 UFC/ml em mulheres com
sintomatologia aguda e piria pode ser considerada
como cultura de urina positiva, devendo a gestante ser
conduzida como tal.
Quando os sintomas de infeco do trato urinrio baixo
se associam com cultura de urina negativa, pensar em
Chlamydia trachomatis e gonococo.

Conduta

Incentivar ingesta hdrica para aumentar a diurese.


Antibioticoterapia e seguimento: semelhantes aos descritos para bacteriria assintomtica.

PIELONEFRITE AGUDA
Acomete 1% a 2% das gestaes e a maior causa no
obsttrica de internao materna durante o ciclo grvido-puerperal. Cerca de 20% das grvidas apresentam recidiva
durante a gestao.

Diagnstico

Dor lombar (com punho percusso positiva);


Nuseas;
Vmitos;
Febre (temperatura axilar > 38oC); e/ou
Queda do estado geral;
Presena ou ausncia de sintomas da cistite.

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CAPTULO 16

INFECO DO TRATO URINRIO

141

Achados fortemente sugestivos de pielonefrite nos exames


laboratoriais incluem:
Piria significativa e hematria frequente.
Cultura de urina positiva (confirma o diagnstico contagem >105 UFC/ml).
Leucocitose e desvio para esquerda no hemograma.
Anemia pelo dano das clulas vermelhas causado pelas
endotoxinas.
Diagnstico diferencial
Deve ser feito com: litase urinria isolada, apendicite, colecistite e colite.

Conduta



Hospitalizao e monitorao de sinais vitais.


Analgesia.
Hidratao venosa, caso necessria, para assegurar dbito urinrio maior que 30 ml/hora.
Avaliar a presena de trabalho de parto prematuro (e necessidade de toclise venosa) j que a pielonefrite
um fator de risco para o mesmo.
Ultrassonografia das vias urinrias para diagnstico de
doenas associadas, como litase renal.
Solicitar URC, hemograma completo e funo renal.
Iniciar a antibioticoterapia somente aps a coleta da
URC empiricamente com:
Cefuroxima 750 a 1,5g/IV de 8/8h (nos casos de boa
resposta teraputica a febre cessar entre 48 h e 72 h).
Pacientes alrgicas a cefalosporinas avaliar prescrio
de quinolona: ciprofloxacina 500 mg/IV de 12/12 h (avaliar risco x benefcio).
Aps resultado da URC: antibioticoterapia segundo resultados do antibiograma.
O antibitico deve atingir altos nveis sanguneos e
concentraes elevadas no parnquima renal.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


142

Nos casos no complicados: troca do antibitico venoso


por oral, aps 48 horas sem febre, de acordo com o teste
de sensibilidade aos antibiticos (TSA), totalizando dez
a 14 dias de tratamento.
A nitrofurantona s pode ser utilizada para a teraputica
de ITU baixa (pois no apresenta concentraes adequadas no parnquima renal).
Gestantes com fatores de risco adicionais devero utilizar antibitico venoso por dez a 14 dias.
Considerar falncia teraputica quando, mesmo aps trs
dias completos de Cefuroxima, a paciente ainda apresentar
febre e/ou sintomatologia urinria; nestes casos, investigar:
Obstruo do trato urinrio;
Infeco por bactrias do gnero pseudomonas;
Imunossupresso;
Infeces por bactrias multirresistentes.
Nos casos refratrios ao uso do cefuroxima, sem resultado de TSA, pensar na troca do esquema teraputico para
cefepime 2 g, IV de 8/8 h e avaliar intervenes urolgicas (como nefrostomia ou colocao de cateter duplo J).
A alta hospitalar pode ser dada aps incio da terapia oral.
Avaliao da vitalidade fetal em intervalos individualizados, definidos pela resposta da gestante ao tratamento.

Seguimento

URC uma a duas semanas aps o trmino do antibitico


e depois mensalmente at o parto.
Pacientes com pielonefrite complicada devero receber
alta com prescrio de quimioprofilaxia at o parto, entretanto nas situaes de pielonefrite no complicada a
quimioprofilaxia s dever ser administrada aps o segundo evento infeccioso.
Esquema profiltico recomendado para profilaxia: cefalexina 500 mg/dia (primeira escolha) ou nitrofurantona
100 mg/dia (ambos ingeridos ao deitar).

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CAPTULO 16

INFECO DO TRATO URINRIO

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Complicaes





Trabalho de parto prematuro;


Anemia;
Insuficincia respiratria;
Insuficincia renal;
Celulite e/ou abscesso perirrenal;
Choque sptico.

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

Cristiane Alves de Oliveira


Juliana Silva Esteves Penha

SFILIS
Doena sistmica, causada pelo Treponema pallidum, a sfilis, quando presente na
gestao, capaz de causar dano fetal com importante morbimortalidade.
Atualmente dividida em estgios, conforme descrito a seguir.
Estgios da sfilis determinados com base nos achados clnicos
Sfilis primria

Presena de lcera ou cancro genital no stio de infeco

Sfilis secundria

Presena de rash cutneo, leses mucocutneas e linfadenopatias

Neurossfilis

Alterao mental, leso de pares cranianos e outras manifestaes do


sistema nervoso central

Sfilis terciria

Leso cardaca (goma sifiltica)

Sfilis latente

Ausncia de manifestao clnica com teste sorolgico positivo

Sfilis latente precoce


Sfilis latente tardia

Quando ocorre em at 1 ano.


Quando ocorre aps 1 ano.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Sfilis congnita
Transmisso vertical

A presena de infeco primria pode atingir 100% de


contaminao fetal nos casos de gestante infectada sem
diagnstico e tratamento pr-natal.
Quando diagnosticada na gravidez e adequadamente tratada, a taxa de transmisso se reduz para 1%-2%.
Acometimento fetal e neonatal
Manifestaes perinatais
bito fetal
Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Hidropsia fetal / Anemia hemoltica
Microcefalia
Hepatoesplenomegalia
Placentomegalia
Manifestaes neonatais
Surdez
Ictercia
Periostite dos ossos frontais
Tbia em sabre
Exantema
Dentes de Hutchinson
Retardo mental
Pneumonias

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

147

Diagnstico
Testes treponmicos
- Confirma o diagnstico
- Cicatriz sorolgica

FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed)


TP-PA (T. pallidum passive particle agglutination)

Teste no treponmico
- Reagente aps 2- 4 semanas do cancro
- Variao no ttulo 4 vezes em 1 ms
- Falso positivo: ttulo baixo

VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

OBS: Lembrar que os testes devem ser usados de forma complementar.

Rastreio pr-natal
a) captao precoce da gestante para o incio do pr-natal;
b) realizao de, no mnimo, seis consultas com ateno
integral qualificada;
c) realizao do VDRL no primeiro trimestre da gestao, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da
28 semana com aes direcionadas para busca ativa a partir
dos testes reagentes (recm-diagnosticadas ou em seguimento);
d) instituio do tratamento e seguimento adequados da
gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de
forma clnico-epidemiolgica;
e) documentao dos resultados das sorologias e tratamento
da sfilis na carteira da gestante;
e) notificao dos casos de sfilis congnita.
Alm disso, as medidas de controle, envolvendo a realizao
do VDRL, devem abranger tambm outros momentos, nos
quais h possibilidade de a mulher infectar-se, ou, estando
infectada, transmitir a doena para o filho: antes da gravidez e na admisso na maternidade, seja para a realizao do
parto ou para curetagem ps-aborto, seja por qualquer outra
intercorrncia durante a gravidez.
Lembrar que se deve rastrear toda gestante com bito fetal
aps a 20 semana:
Gestantes soropositivas devem ser consideradas infectadas, a menos que o tratamento adequado seja comprovado
e seja detectada queda do ttulo dos anticorpos.
A persistncia de altos ttulos sugere reinfeco.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


148

Tratamento

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros.


Tratamento do parceiro: imperiosa a realizao do tratamento, mesmo na impossibilidade da realizao do seu
diagnstico laboratorial, em razo da definio de caso
de sfilis congnita incluir o no tratamento do parceiro
entre seus critrios por caracterizar tratamento materno
inadequado.
Gestantes ou nutrizes comprovadamente alrgicas penicilina, aps teste de sensibilidade penicilina, devem ser
dessensibilizadas e mais tarde tratadas com penicilina.
Reforar a orientao sobre os riscos relacionados infeco pelo T. pallidum por meio da transmisso sexual
para que as mulheres com sfilis e seu(s) parceiro(s)
evitem relaes sexuais durante o tratamento ou mantenham prticas sexuais utilizando preservativos, durante
o tratamento.
Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou
feminino) tambm no perodo ps-tratamento.
Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL,
considerando resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos em trs vezes.
A elevao de ttulos em quatro ou mais vezes (exemplo:
de 1:2 para 1:8), acima do ltimo VDRL realizado, justifica um novo tratamento; deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado.
Situaes em que a gestante apresente-se na fase secundria da doena, a primeira dose do tratamento dever ser realizada, idealmente, em ambiente hospitalar
devido possibilidade de desenvolvimento da Reao
de Jarish-Herxheimer, em que os principais sinais e
sintomas so: febre, calafrios, mialgia, dor de cabea,
hipotenso, taquicardia e acentuao das leses cutneas. Esta reao inicia-se, geralmente, entre duas a
quatro horas aps o tratamento com penicilina, podendo durar de 24 a 48 horas), com risco potencial de
abortamento.

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

149

Gestantes com diagnstico de sfilis e titulao elevada


ou tratadas no final do segundo ou no terceiro trimestre
devem ser submetidas ultrassonografia obsttrica para
avaliao fetal 5.
Aps o tratamento adequado, os testes no treponmicos
na sfilis primria e secundria devem declinar cerca de
quatro vezes aps trs a seis meses e oito vezes aps seis
a 12 meses, com nveis no reativos aps os 12 meses.
Na infeco latente precoce, a queda de quatro vezes no
ttulo ocorre, em geral, aps um ano. Pacientes tratadas
no estgio latente tardio ou que tiveram mltiplos episdios de sfilis podem mostrar um declnio mais gradual
dos ttulos.
Tratamento adequado
o completo, adequado ao estgio da doena, feito com
penicilina e finalizado pelo menos 30 dias antes do parto,
tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Tratamentos inadequados da sfilis materna

Tratamento realizado com qualquer medicamento que


no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias
anteriores ao parto; ou
ausncia de documentao de tratamento anterior; ou
ausncia de queda dos ttulos (sorologia no treponmica) aps tratamento adequado; ou
parceiro no tratado ou tratado inadequadamente, ou
quando no se tem a informao disponvel sobre o seu
tratamento.
Falha teraputica
Cerca de 14% das gestantes podem apresentar falncia no
tratamento, com consequente risco de interrupo da gravidez ou nascimento de crianas com sfilis congnita.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


150

Os fatores importantes implicados na falncia teraputica so:


coinfeco sfilis-HIV;
os estgios precoces da sfilis;
altos ttulos de VDRL no momento do tratamento e parto;
parto prematuro (< 36 semanas);
severidade da doena fetal: hidropsia, hepatomegalia, placentomegalia, ascite e elevao das transaminases fetais;
tratamento aps 24 semanas;
esquema teraputico reduzido: 1 dose de penicilina benzatina em sfilis precoce.
Estadiamento

Penicilina G
Benzatina

Intervalo entre as sries

Controle de cura
(sorologia)

Sfilis primria

1 srie Dose total:


2.400.000 Ul

Dose nica

VDRL mensal

Sfilis secundria ou latente


com menos de um ano de
evoluo

2 sries Dose total: 4.800.000 Ul

1 semana

VDRL mensal

Sfilis terciria ou com mais


de um ano de evoluo ou
com durao ignorada

3 srie Dose total:


7.200.000 Ul

1 semana

VDRL mensal

Pacientes alrgicas penicilina:*


Eritromicina 500 mg VO 6/6 h por 14 dias
ou
Ceftriaxone 1 g/dia IV por 10 dias
* Essa gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo obrigatria a
investigao e o tratamento adequado da criana logo aps seu nascimento.

Tratamento do recm-nato
A - Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou
com tratamento inadequado, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis),
e outros exames, quando clinicamente indicados. De acordo com a avaliao clnica e de exames complementares;
A1- se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou
radiolgicas e/ou hematolgicas, o tratamento dever ser

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

151

feito com penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/


kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (aps sete
dias de vida), durante dez dias; ou penicilina G procana
50.000 UI/kg, dose nica diria, IM, durante dez dias;
A2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com penicilina G cristalina 6, na dose de
50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas
(aps sete dias de vida), durante dez dias;
A3 - se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas, e a sorologia for negativa,
deve-se aplicar o tratamento com penicilina G benzatina
por via intramuscular na dose nica de 50.000 UI/kg.
O acompanhamento obrigatrio, incluindo o seguimento com VDRL srico aps concluso do tratamento (ver
Seguimento, adiante).
Sendo impossvel garantir o acompanhamento, o recm-nascido
dever ser tratado com o esquema A1.
B - nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas:
realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente com titulao maior do que
a materna, e/ou na presena de alteraes clnicas, realizar
hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do LCR:
B1 - se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, e/ou hematolgica sem alteraes liquricas, o tratamento dever
ser feito como em A1;
B2 - se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser
feito como em A2;
C - Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do
recm-nascido:
C1 - se for assintomtico e o VDRL no for reagente,
proceder apenas ao seguimento clnico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimento 8, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na
dose nica de 50.000 UI/kg.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


152

C2 - se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que o materno, acompanhar clinicamente
(ver Seguimento, adiante). Na impossibilidade do seguimento clnico, investigar e tratar como A1 (sem alteraes de
LCR) ou A2 (se houver alteraes no LCR).

Conduta na gestante com sfilis


Me com sfilis

No tratada ou
inadequadamente tratada

RN sintomtico

Adequadamente tratada

RN assintomtico

Raios-X ossos,
puno lombar e
hemograma

LCR normal

LCR
alterado

Exames
normais
e VDRL
negativo

(Neurosfilis)

RN sintomtico

RN assintomtico

Raios-X ossos,
puno lombar e
hemograma

VDRL

LCR
normal
Tratar
A1 (cristalina/
procana)

LCR
alterado

(Neurosfilis)

Tratar A2
(cristalina)

< materno
Tratar A1
(cristalina/
procana)

Tratar
A2

(cristalina)

> materno

(benzatina)

Raios-X ossos, puno


lombar e hemograma

Exames
normais
LCR
normal

Exames
alterados
LCR
normal

Tratar
A3

Tratar
A1

(benzatina)

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Negativo

Tratar
A3

(cristalina/
procana)

Seguimento
ou tratar
C1
(benzatina)

LCR
alterado

(Neurosfilis)

Tratar
A2

(cristalina)

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

153

HIV
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Aids) doena
causada por retrovrus (HIV) de transmisso sexual e parenteral. A transmisso materno-fetal (transmisso vertical) do
vrus pode ocorrer por via transplacentria, intraparto por
inoculao direta ou atravs da amamentao. A carga viral
elevada o principal fator de risco associado transmisso
vertical do HIV.

Diagnstico
Solicitar

de rotina o teste Elisa para HIV na primeira consulta pr-natal.


Em caso de positividade do Elisa, obrigatria a solicitao de Western-blot (para confirmao do diagnstico).
Caso se confirme a presena do HIV no organismo materno, deve-se encaminhar a gestante para acompanhamento em centros especializados no controle e tratamento da Aids.
OBS.: No indicada a invaso do ambiente fetal (amniocentese, cordocentese) para o
diagnstico da infeco no concepto pelo significativo risco de contgio do feto nesses
procedimentos.

Conduta
As taxas de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno durante a gestao, situam-se entre 25% e 30%.
Com a utilizao de profilaxia, essas taxas podem chegar a
valores abaixo de 1%-2%.
Toda gestante infectada pelo HIV deve receber terapia antirretroviral (TARV) durante a gestao. A indicao de TARV
na gestao pode ter dois objetivos:
Profilaxia da transmisso vertical ou seja, gestante infectada, que no usa antirretroviral e no necessita de
tratamento para sua prpria sade.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


154

Tratamento da infeco pelo HIV presena de indicaes para tratamento da mulher (objetivo de tratar a doena e/ou reduzir o risco de progresso).

Deve-se solicitar no pr-natal a contagem de CD4 para estimar o grau de imunossupresso existente.

Profilaxia da transmisso vertical


Recomendada para gestantes assintomticas e com LT-CD4+
350 cls./mm3 (dano imunolgico pequeno ou ausente),
que no possuem, portanto, indicao de tratar a infeco
pelo HIV. O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semana de gravidez.
Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV:
Profilaxia antirretroviral durante a gestao e parto;
Profilaxia antirretroviral no recm-nascido;
Cesrea eletiva (antes de incio do trabalho de parto).
Indicada para gestantes soropositivas que:
receberam esquema antirretroviral inadequado; ou
apresentam carga viral 1.000 cpias/ml ou desconhecida, a partir de 34 semanas.
Evitar bolsa rota por mais de quatro horas;
Evitar trabalho de parto prolongado e episiotomia;
Inibio de lactao.

Tratamento da infeco pelo HIV


Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm indicao de tratamento,
independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional.
Gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem
de LT-CD4+ 350 cls./mm3 apresentam critrios de
incio de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo inici-lo com o objetivo
de tratar a doena ou reduzir o risco de sua progresso.

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

155

Gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+


entre 200 e 350 cls./mm3 o tratamento poder ser
postergado para aps a 14 semana de gestao, considerando a relao risco-benefcio.
Quanto mais prxima de 200 cls./mm3 estiver a contagem de LT-CD4+, maior ser a necessidade de incio
precoce da terapia devido ao maior risco de progresso
da doena.

OBS.: Sempre que houver indicao de TARV na gestao, esta dever ser mantida (e
readequada, se necessrio) aps o parto.

Terapia antirretroviral recomendada na gestao anteparto


Utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de duas classes diferentes, seja para profilaxia ou
tratamento.

Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN):


A associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) a
mais estudada em gestantes infectadas pelo HIV, sendo habitualmente bem tolerada. O AZT/3TC a dupla
de ITRN de primeira escolha para compor o esquema
antirretroviral inicial.
Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia
(Hb < 8 g/dl) e/ou neutropenia (neutrfilos < 1.000
cls./mm3), com monitoramento mais frequente caso
a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl.
A lamivudina habitualmente bem tolerada, sendo
rara a ocorrncia de efeitos adversos.
Posologia:
Comprimidos associados AZT (300 mg) + 3TC
(150 mg);
Zidovudina AZT (categoria C): 300 mg, VO, 2x/
dia, a partir de 14 semanas de gestao. Monitorar
mensalmente as condies da paciente pelo hemograma, plaquetas, TGO e TGP.
Lamivudina (categoria C): 150 mg, 2 x/dia.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


156

Inibidor da Protease (IP):


O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/rotinavir (LPV/r), com base na sua maior experincia de uso, na alta potncia de supresso viral e no
perfil de segurana na gestao.
O ritonavir (r) age como adjuvante farmacolgico potencializando o efeito do IP.
Posologia na gestao - Lopinavir/ritonavir (categoria C):
Duas tomadas dirias (2 comprimidos de 12/12 h).
Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN):
Quanto escolha dos ITRNN na gestao, a nevirapina
(NVP) continua sendo a opo dessa classe, devido ao
potencial teratognico do efavirenz (EFZ) (categoria D).
A frequncia relatada na literatura de toxicidade heptica e/ou cutnea em gestantes, durante o uso de nevirapina, varia de 2,7% a 29%, acometendo principalmente mulheres com contagem de clulas LT-CD4+
em sangue perifrico acima de 250 cls./mm3.
Posologia:
Nevirapina (categoria B): 200 mg 1 x/dia nos primeiros 14 dias (esta fase de introduo deve ser realizada
pois demonstrou diminuir a ocorrncia das erupes
cutneas), seguida de 200 mg 2 x/ dia.

Esquemas para terapia inicial


Preferencial

Alternativo

2 ITRN + IP/r

2 ITRN + ITRNN

ITRN: Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa; IP: Inibidor da Protease; ITRNN: Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos; r = ritonavir (como adjuvante farmacolgico).

Os efeitos adversos mais comuns nas primeiras semanas de tratamento antirretroviral so semelhantes
queles que ocorrem com os adultos em geral.

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CAPTULO 17

INFECES CONGNITAS 1

157

Terapia antirretroviral recomendada no parto-intraparto


Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber AZT intravenoso (IV) desde o incio
do trabalho de parto ou pelo menos trs horas antes da
cesrea eletiva, a ser mantido at o clampeamento do
cordo umbilical.
Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os medicamentos antirretrovirais
(ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horrios
habituais, independentemente do jejum, ingeridos com
pequena quantidade de gua, inclusive durante o perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga
que deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do
AZT intravenoso a d4T (estavudina).
Apresentao comercial do AZT IV: frasco ampola de
200 mg com 20 ml (10 mg/ml);
Fazer AZT 2 mg/kg, EV, perfundidos em uma hora,
seguido de 1 mg/kg/hora at o nascimento.
Caso o AZT parenteral no esteja disponvel, fazer:
300 mg de zidovudina oral no comeo do trabalho de
parto ou na admisso, seguida de 300 mg a cada trs
horas, at o clampeamento do cordo umbilical.

Conduta no parto

A conduo no parto de pacientes soropositivas deve


obedecer, com rigor, s normas gerais de proteo do
profissional que atende paciente para evitar sua exposio ao sangue e fluidos corporais.
Gestantes com contagem plasmtica do RNA viral (carga viral) 1.000 cpias/ml perto do momento do parto
(aps 34 semanas) ou desconhecida agendar cesariana
com 38 semanas de gestao.
Evitar tempo de amniorrexe superior a quatro horas.
Proibir a me de amamentar e orient-la sobre os cuidados necessrios para evitar a exposio do recm-nato ao
seu sangue e fluidos corporais.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

Ana Elisa Baio

TOXOPLASMOSE
Parasitose de registro frequente, causada pelo Toxoplasma gondii, a toxoplasmose
pode acometer o feto de mulheres infectadas durante a gestao. Embora a transmisso vertical ocorra em cerca de um tero dos fetos das gestantes afetadas e a
grande maioria destes permanea assintomtica aps o nascimento, at 4% evoluiro com bito ou sequelas, como deficincia neurolgica ou visual grave.
A infeco adquirida pela ingesto dos oocistos excretados nas fezes dos gatos
(hospedeiro definitivo), que contaminam o solo ou a gua, ou pela ingesto de cistos
que permanecem viveis na carne mal cozida dos hospedeiros intermedirios, como
gado, sunos ou ovinos.
A prevalncia mundial da toxoplasmose bastante varivel, chegando a at 90%
da populao em algumas regies. No Brasil, a prevalncia de mulheres em idade
reprodutiva soroconvertidas de 60% a 65%.
A incidncia da toxoplasmose aguda estimada em 5/1.000 gestaes, em estudos
brasileiros, com taxas de transmisso vertical em torno de 10% a 20%.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


160

Preveno
A preveno da infeco durante a gestao pode ser feita a
partir de medidas ambientais e alimentares.
Medidas ambientais




evitar mexer em jardins sem luvas e sempre lavar as


mos logo depois;
trocar a caixa de areia dos gatos diariamente;
no alimentar o gato com carne crua ou parcialmente cozida;
manter o gato dentro de casa para que no cultive o hbito da caa;
combater baratas e outros insetos.

Medidas alimentares

no ingerir carne crua ou parcialmente cozida;


lavar cuidadosamente frutas e verduras antes de ingeri-las, e dar preferncia a ingeri-las cozidas e descascadas;
lavar bem as mos e utenslios de cozinha com gua morna aps o contato com carne crua.

Diagnstico
Uma vez que a infeco sintomtica muito rara em adultos
imunocompetentes, o diagnstico feito pelo rastreamento
sorolgico na gestao. Mulheres no soroconvertidas, ou
seja, com IGM e IgG negativos, devem receber orientao
sobre a preveno e ter sua sorologia repetida uma vez a
cada trimestre.
O diagnstico da infeco na gravidez feito quando se documenta a soroconverso durante o perodo gestacional, com IgM
positivo. Quando o primeiro exame na gestao positivo, pode-se utilizar o teste de avidez da IgG, que diferencia a infeco com mais ou menos de quatro meses de evoluo. Embora
no seja comum, a IgM pode permanecer positiva no soro por
mais de 18 meses, o que torna difcil em algumas situaes
caracterizar se a infeco foi anterior ou posterior gestao.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

161

O tratamento e a investigao fetal devero se basear no


grau de probabilidade de que a infeco tenha se dado
durante a gravidez. As categorias diagnsticas abaixo foram propostas a partir da probabilidade de infeco, e
adotadas pelo European Research Network on Congenital
Toxoplasmosis.

Toxoplasmose - Diagnstico
Diagnstico definitivo

Soroconverso na gestao*

Diagnstico fetal (PCR no lquido amnitico positivo, IgM no sangue fetal)

Diagnstico provvel

IgG com baixa avidez

IgG maior que 300 UI/mL ou com ttulos crescentes 3 ou mais vezes

Diagnstico possvel

IgG com avidez duvidosa aps 20 semanas de idade gestacional

IgG menor que 300 UI/mL em um nico exame aps 20 semanas de idade gestacional ou no parto

Diagnstico improvvel

IgG menor que 300 UI/mL e com alta avidez aps 16 semanas

Ttulos de IgG estveis em sorologias repetidas aps 20 semanas

*Na presena de IgM especfica para T. gondii positiva.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Diagnstico fetal
Com o aumento da idade gestacional, a taxa de transmisso aumenta, devido ao aumento da circulao placentria; a gravidade do acometimento fetal diminui.
Quando ocorre a infeco aguda na gestao, deve-se oferecer o
diagnstico fetal invasivo. Aps 15 semanas de idade gestacional, possvel detectar o Toxoplasma gondii no lquido amnitico
por PCR (polimerase chain reaction) com alta sensibilidade.
A ultrassonografia pode evidenciar sinais de toxoplasmose fetal, tais como placentomagalia, hidrocefalia, calcificaes cerebais ou hepticas, ascite fetal, hepatomegalia.
No entanto, a ultrassonografia normal no exclui a infeco
fetal.

Tratamento
O tratamento na gestao objetiva a diminuio da transmisso vertical e das sequelas ps-natais da infeco fetal,
e deve ser mantido at o parto.
A droga de escolha para a preveno da transmisso maternofetal a Espiramicina, na dose de 3 g dirios divididos
em trs doses. Esta droga alcana nveis teraputicos no
tecido placentrio, mas no na circulao fetal.
Uma vez que a infeco fetal seja diagnosticada, o tratamento recomendado a associao de Sulfadiazina, 3 g
dirios, com a Pirimetamina, 25 mg dirios. Deve-se associar o cido folnico, 10 mg dirios, para preveno da anemia decorrente da depresso medular das drogas antifolato.
Este esquema deve ser suspenso com 34 semanas (mantendo-se exclusivamente a espiramicina).

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

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Fluxograma 1: Diagnstico e tratamento


da toxoplasmose na gestao
IgM e IgG positivos
para toxoplasmose

Soroconverso na gestao ou teste


de avidez fraco ou teste de avidez
forte acima de 16 semanas ou teste
de avidez impossibilitado
(IgG > 1200 Ul)

Teste de avidez forte


antes de 16 semanas
completas

Espiramicina 3 g/dia
Consulta na medicina fetal

Ultrassonografia
sugestiva de
infeco fetal

Infeco prvia
gestao no tratar

Ultrassonografia
normal

Iniciar Sulfadiazina 3 g/dia +


Pirimetamina 25 mg/dia + cido
folnico 10 mg/dia

Oferecer
amniocentese
para PCR

Manter seguimento
na medicina fetal

PCR positivo

PCR negativo

Manter espiramicina
at o parto

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Perinatal | Manual de Perinatologia


164

CITOMEGALOVRUS
A citomegalovirose atualmente a infeco congnita mais
comum nos pases desenvolvidos, ocorrendo em at 2,2%
dos nascidos vivos. Seu agente etiolgico, o citomegalovrus
(CMV), pertence ao gnero Citomegalovirus, subfamlia -Herpesvirinae da famlia Herpesviridae. A soroconverso ocorre em
1% a 4% das gestaes.
A maior parte das primoinfeces pelo citomegalovrus se
d na infncia. Portanto, o maior fator de risco para gestantes no imunes o contato ntimo com crianas pequenas.
Os profissionais de sade e que lidam com o cuidado infantil constituem grupos de risco ocupacional.
O baixo nvel socioeconmico tambm relacionado com
maior taxa de soroconverso na gravidez.
As medidas preventivas incluem: evitar o contato com a saliva
e urina de crianas pequenas e boa higienizao das mos
aps a troca de fraldas.
A maioria das infeces assintomtica, porm algumas pessoas podem experimentar sndrome mononucleose-like com
febre persistente, linfadenopatia cervical, mialgia, astenia e,
raramente, pneumonia ou hepatite. Depois da infeco aguda,
primria, o vrus assume um estado latente e pode voltar a se
ativar, mesmo em pessoas imunocompetentes, o que definido com infeco secundria. Alm disso, existem vrios subtipos que infectam humanos, podendo ocorrer nova infeco.
A infeco fetal ocorre por transmisso transplacentria do
vrus. Aps a infeco primria, 30% a 40% evoluiro com
transmisso para o feto, o que ocorre apenas em 1% das infeces secundrias. Dentre os fetos infectados, 10% a 15%
tero sintomas ao nascer, tais como baixo peso, anemia, ictercia, microcefalia, hepatoesplenomegalia, coriorretinite, trombocitopenia, e 20% a 30% destes iro morrer.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

165

A maioria dos fetos acometidos (85% a 90%) assintomtica


ao nascimento. Porm 5% a 15% deles desenvolvero sequelas, tais como atraso do desenvolvimento psicomotor, deficincia auditiva neurossensorial e deficincia visual.

Diagnstico
O diagntico feito quando se observa soroconverso durante
a gestao ou quando se detecta IgM especfica no soro materno com IgG com baixa avidez.
Mulheres soroconvertidas previamente que apresentem ttulos crescentes de IgG e com alta avidez, com ou sem IgM
positivo, so classificadas com tendo infeco recorrente.
Uma vez que o rastreamento da infeco pelo CMV no
recomendado atualmente, o diagnstico sorolgico pode ser
feito apenas na investigao de achados sugestivos de infeco fetal ultrassonografia ou no caso de quadro infeccioso
materno. O rastreamento pode ser considerado em mulheres
com risco ocupacional e mes de crianas pequenas.
Diagnstico fetal
Uma vez que a infeco materna, os pais devem ser informados do risco de 30% a 40% de infeco fetal e de 20% a
25% de sequelas ps-natais em fetos afetados.
A ultrassonografia pode mostrar achados sugestivos da infeco fetal mas estes s esto presentes em 25% dos casos.
Achados ultrassonogrficos sugestivos de infeco fetal pelo CMV

Crescimento fetal restrito


Microcefalia
Ventriculomegalia cerebral
Calcificaes intracranianas caracteristicamente periventriculares
Intestino hiperecognico
Ascite, derrame pleural ou hidropisia fetal
Oligodramnia ou polidramnia
Calcificaes hepticas

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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O diagnstico fetal deve se basear no isolamento do CMV


em cultura celular ou PCR para identificao do DNA viral a
partir de amostras do lquido amnitico. A amniocentese deve
ser realizada a partir de sete semanas da infeco materna
e somente aps 21 semanas de idade gestacional tempo
necessrio para que o CMV se replique nos rins e seja excretado na urina em quantidade suficiente para garantir a alta
sensibilidade do exame.
Embora o risco de infeco fetal seja substancialmente menor na infeco recorrente (1%), os pais devem ser informados sobre o mesmo e o diagnstico fetal invasivo pode ser
considerado, uma vez que existem relatos na literatura de
sequelas ps-natais tambm nestes casos.
Uma limitao do diagnstico fetal invasivo que ele no prediz
o grau de acometimento fetal. Ultrassonografias seriadas a cada
duas a quatro semanas podem identificar alteraes que ajudem
no prognstico fetal. O papel da ressonncia magntica como
complementar da ultrassonografia na avaliao das leses do
sistema nervoso e seu prognstico ainda no foi estabelecido.
Assim tambm, o papel da carga viral no lquido amnitico, estimado pelo PCR quantitativo, necessita de maior investigao.

Tratamento
No existe ainda tratamento comprovadamente eficaz para o
CMV. Um estudo de corte multicntrico mostrou bons resultados com o uso de imunoglobulina hiperimune em gestantes
com infeco comprovada, tanto na preveno da transmisso fetal quanto na diminuio das manifestaes clnicas
ps-natais. Esses resultados promissores precisam ser confirmados em ensaio clnico controlado para que o tratamento
possa ser incorporado prtica clnica.
Quanto ao tratamento ps-natal, resultados limitados foram
demonstrados com o uso de ganciclovir, com melhora das
sequelas auditivas em crianas sintomticas.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

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Fluxograma para o diagnstico e seguimento


da infeco por CMV na gestao

Diagnstico sorolgico da
infeco materna primria:
- Soroconverso
- IgM positivo com IgG com
baixa avidez

Diagnstico da infeco fetal:


- Amniocentese (PCR) aps 7
semanas de infeco; aps 21
semanas de IG
- Ultrassonografia

POSITIVO

- Ultrassonografia a cada 2
semanas
- Considerar PCR quantitativo

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NEGATIVO

- Ausncia de infeco fetal


- Repetir a ultrassonografia em
4 a 6 semanas

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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RUBOLA
Doena viral comum na infncia, cujo vrus pertence famlia
togaviridae, a rubola, em geral, uma doena autolimitada
com sintomas leves. Quando ocorre durante a gestao, no entanto, pode ter efeitos devastadores no desenvolvimento fetal.

Diagnsticos
Diagnstico clnico
A rubola transmissvel de sete dias antes do exantema
at sete dias depois. O perodo de incubao pode variar de
12 a 23 dias.
O quadro clnico caracterizado por exantema maculopapular e puntiforme difuso (rash cutneo), iniciando-se na face,
couro cabeludo e pescoo, espalhando-se posteriormente
para o tronco e membros. Alm disso, apresenta febre baixa
e linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior,
geralmente antecedendo ao exantema no perodo de cinco a
dez dias, podendo perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes so comuns, sobretudo em crianas.
Adolescentes e adultos podem apresentar um perodo prodrmico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia
comum e raramente ocorrem manifestaes hemorrgicas.
Apesar de raras, complicaes podem ocorrer com maior
frequncia em adultos, destacando-se artrite ou artralgia,
encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestaes hemorrgicas (1 para 3 mil casos).
Sndrome da Rubola Congnita (SRC)
Compreende os achados neonatais da rubola congnita, inicialmente descrita pela presena da trade clssica de anomalias auditivas, oftlmicas e cardacas. Na Tabela 1, encontram-se as manifestaes clnicas associadas SRC.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

169

Tabela 1:

Sndrome da rubola congnita: manifestaes


precoces e tardias
No nascimento
Anomalias auditivas 60% a 75%

Surdez neurossensorial

Defeitos cardacos 10% a 20%

Estenose pulmonar
Ducto arterioso patente
Defeito de septo interventricular

Defeitos oftlmicos 10% a 25%

Retinopatia
Catarata
Microftalmia

SNC

Atraso de desenvolvimento
Microcefalia

Outros

Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Alteraes sseas
Prpura (blueberry muffin)

Manisfestaes tardias
Diabetes mellitus
Tireoidite
Deficincia de hormnio do crescimento
Distrbios de comportamento

A datao da infeco na gestao tem papel fundamental no aconselhamento,


uma vez que a SRC depende da ao teratognica do vrus no perodo da organognese. Embora o risco de infeco fetal aumente com a idade gestacional,
chegando a 100% no termo, no h relatos de SRC quando a infeco ocorre
depois da 20 semana (Tabela 2). No h relatos de SRC com infeco no perodo
periconcepcional.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


170

T abela 2 :

Risco de infeco fetal versus Risco


de defeitos congnitos
Risco de transmisso vertical

Risco de defeitos congnitos

80% no primeiro trimestre


25% no final do segundo trimestre
35% de 27 a 30 semanas
Quase 100% com 36 semanas

90% antes de 11 semanas


33% de 11 a 12 semanas
11% de 13 a 14 semanas
24% de 15 a 16 semanas
< 1% depois de 16 semanas
0% depois de 20 semanas
Reinfeco 8%

Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial deve sempre ser feito na suspeio clnica de rubola e a sorologia deve ser oferecida a todas as gestantes para que se conhea o estado imunolgico.
A infeco diagnosticada se h:
IgM especifca positiva;
aumento de quatro vezes do ttulo de IgG entre as fases
aguda e convalescente da doena;
cultura viral positiva em espcimes do paciente.
OBS.: A sorologia deve ser colhida de sete a dez dias aps o incio do rash cutneo e
deve ser repetida duas a trs semanas depois. As culturas virais podem ser positivas
de uma semana antes at duas semanas depois do rash.

Diagnstico fetal
Poucas sries de casos publicadas mostraram bons resultados com o PCR para o vrus da rubola em material fetal
(bipsia de vilo corial, amniocentese).
A ultrassonografia no uma ferramenta muito confivel
para afastar infeco em virtude da natureza das manifestaes clnicas.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

171

Tratamento
No h tratamento. O aconselhamento sobre a conduo
da gestao e a investigao fetal dependem da idade gestacional. A interrupo da gestao uma opo quando a
infeco se d no primeiro trimestre nos pases em que no
h restrio legal.

Preveno
A vacinao no recomendada durante a gravidez. As
mulheres que pretendem engravidar devem ter seu estado
sorolgico investigado e receber a vacina caso no sejam
imunes.

Fluxograma de investigao de rubola na gestao


Sorologia prvia

Ig M positivo

Doena aguda

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Ig M negativo

Ig G positivo

Ig G negativo

Imune

Suscetvel

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Perinatal | Manual de Perinatologia


172

HEPATITE B
A hepatite B uma infeco viral que atinge o fgado, causando tanto doena aguda quanto crnica. transmitida
pelo contato com sangue ou outras secrees de indivduos contaminados.
Estima-se que no mundo dois bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus e cerca de 350 milhes vivem
com a forma crnica da doena, que tem alta morbimortalidade por predispor cirrose heptica e ao hepatocarcinoma.
A chance de evoluo da hepatite B para a forma crnica
inversamente proporcional idade no contgio. Cerca de 90% dos infectados no primeiro ano de vida iro
desenvolv-la. A transmisso perinatal tem importante
participao nessa faixa etria e responde por 30% a
40% dos indivduos com doena crnica nos EUA.

Diagnstico
O diagnstico da hepatite B sorolgico e o principal
marcador o antgeno de superfcie do vrus (HBsAg).
Este teste tem alta sensibilidade e especificidade.
O rastreio de todas as gestantes recomendado uma vez
que a vacinao do recm-nato associada administrao de imunoglobulina especfica diminui significativamente o risco de transmisso vertical.
A pesquisa do HbsAg deve ser solicitada na primeira
consulta pr-natal. Pode ser considerada a vacinao
durante a gestao para as mulheres sob risco contnuo
de contgio.

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

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Tratamento
O tratamento para a hepatite B crnica em atividade consiste na administrao de interferon e antivirais. O interferon
contraindicado na gestao. Dentre os antivirais, a lamivudina e o tenofovir so considerados seguros. indispensvel
o acompanhamento em conjunto com o infectologista ou
hepatologista.
Tratamento neonatal
Os recm-natos de mes infectadas devem receber a vacina para hepatite B e a imunoglobulina anti-HBV nas
primeiras 12 horas aps o nascimento. A imunoglobulina
pode ser administrada at sete dias aps o nascimento,
para aqueles com mes HBsAg positivo desconhecido no
momento do parto.
Atualmente, a amamentao considerada segura, pois
no h diferena na transmisso vertical com ou sem
aleitamento materno.

Preveno
Aconselha-se profilaxia da doena ao se vacinar toda a
populao suscetvel. A vacina contra hepatite B est
liberada para uso na gestao.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


174

Fluxograma para avaliao pr-natal


e conduta na hepatite B
1 consulta pr-natal:
HbsAg, anti-Hbs

Gestante HBsAg

Anti-HBs +

Anti-HBsAg

Gestante HBsAg +

Avaliao laboratorial:
Enzimas hepticas,
plaquetas, anti-HBc,
anti-HBs, anti-HBe,
HBeAg

Imune para
hepatite B

Considerar
vacinao
Acompanhamento
pelo infectologista ou
hepatologista

Administrao ao
recm-nato de vacina
para hepatite B e imunoglobulina anti-HBV
nas primeiras 12 h
ps-parto

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CAPTULO 18

INFECES CONGNITAS 2

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO
NO TERCEIRO TRIMESTRE

Carolina Mocarzel de Carvalho

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA (DPP)


Trata-se da separao prematura da placenta normalmente implantada. Complica
cerca de 1% dos nascimentos, e cerca de 80% dos casos de DPP ocorrem antes do
trabalho de parto.

Fatores de risco

descolamento prematuro em gestao anterior:


maior determinante de risco: eleva o risco de DPP na gestao atual para 15 a
20 vezes;
multiparidade;
idade materna avanada;
tabagismo;
uso de cocana;
trauma;
hipertenso materna;
rotura prematura das membranas ovulares;
gestao mltipla;
polidramnia com rpida descompresso da cavidade uterina;
trombofilias (hereditrias ou adquiridas);
miomatose uterina, malformaes uterinas;
anomalias placentrias;
sangramento no incio da gravidez.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


178

Diagnstico
Manifestaes clnicas:
sangramento





vaginal ou sangramento uterino oculto


(10% a 20% dos DPP no exteriorizam sangramento);
dor abdominal;
contraes uterinas ou hipertonia;
bradicardia fetal importante ou bcf inaudvel;
coagulao intravascular disseminada (CIVD), insuficincia renal, histerectomia e morte;
fragilidade e rotura das membranas;
os casos de DPP crnicos esto associados a restrio do
crescimento fetal.

O risco para o feto est associado gravidade do descolamento e a idade gestacional em que ele ocorreu, enquanto o
perigo para a me depende primariamente da gravidade do
descolamento.
Ultrassonografia

Quando normal, no afasta DPP. No DPP agudo pode-se


no detectar alteraes ultrassonogrficas ou identificar
imagem hiperecoica a isoecoica, comparada placenta.
Em alguns casos, a placenta pode balanar quando se
aplica uma presso sbita com o transdutor. Mais tarde, quando os hematomas se resolvem, o descolamento
torna-se hipoecoico em uma semana e ecolucente dentro
de duas semanas. Em outros casos, no entanto, observa-se apenas uma placenta heterognea e espessada.
A ultrassonografia importante para o diagnstico de
bito fetal.
Cardiotocografia

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Padro no reativo ou bradicardia fetal importante.

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

179

Conduta

Depende da apresentao, da idade gestacional e do


grau de comprometimento materno fetal. importante
individualizar caso a caso. O manejo mais agressivo, desejvel nos casos de descolamento grave, pode no ser
apropriado nos casos mais leves.

De forma didtica, pode-se ter trs cenrios frente a um DPP:

Cenrio 1
DPP grave com morte fetal

Razovel permitir que a paciente tenha um parto vaginal,


desde que a condio materna permita e no haja outra
contraindicao. Caracteristicamente o tero se contrai de
forma vigorosa e a evoluo do trabalho de parto rpida.
A amniotomia acelera o parto.
Quando o trabalho de parto no evolui rapidamente indicada cesariana devido aos riscos de coagulopatia e choque
hipovolmico.
Parto cesreo imediato indicado.

Cenrio 2
DPP no termo ou prximo
ao termo com feto vivo

Nos casos em que o parto transplvico iminente, sem


evidncias de gravidade materna e fetal, este pode ser considerado. Muita cautela nessa conduta, pois um descolamento total com bito fetal pode ocorrer sem aviso prvio.
Sempre acompanhar o bem-estar fetal.
Tendo em vista que o parto pr-termo a principal causa
de morte neonatal nos casos de prematuridade extrema
deve-se avaliar o contexto clnico e, se possvel, prolongar
a gestao.

Cenrio 3
DDP parcial em idades
gestacionais iniciais
(20 a 34 semanas)
e feto vivo

Os pr-requisitos para o manejo conservador so: bem-estar fetal confirmado aps monitorizao adequada, avaliao laboratorial materna normal e quadro de sangramento
pequeno.
indicada hospitalizao e monitorizao materna e fetal
prolongada associada administrao de corticoide para
maturao pulmonar fetal. Qualquer evidncia de riscos
para a me ou para o feto indica a interrupo da gestao.
Ultrassonografias seriadas devem ser realizadas para avaliao da progresso da rea de descolamento. Rotina laboratorial materna para acompanhar possveis quedas no
hematcrito/hemoglobina e excluir CIVD (importante avaliar o nvel de fibrinognio).
A paciente deve ser orientada quanto aos riscos e aos benefcios da conduta conservadora.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


180

Uma vez realizado o diagnstico de DPP, precaues devem ser


tomadas com o intuito de minimizar as situaes de risco para o
feto e para a me. Essas medidas devem ser tidas como rotinas
em todos os servios no momento da admisso da paciente.

Rotina para minimizar as situaes de risco


Realizar imediata internao da paciente e contato com centro cirrgico/obsttrico para que a sala
de cirurgia seja providenciada, bem como a equipe de neonatologistas prontamente comunicada.
Instalao de acesso venoso calibroso.
Coleta de sangue materno para realizao de tipagem sangunea, fator Rh, prova cruzada (tendo em
vista a possibilidade de hemotransfuso), hemograma completo, coagulograma e fibrinognio (risco
de coagulao intravascular disseminada).
Reserva de sangue e derivados.
OBS.: Aproximadamente 8% das pacientes podem apresentar tero de Courvelaire. A administrao de
uterotnicos (ocitocina venosa/nos cornos uterinos, metilergonovina intramuscular/venosa, misoprostol retal/
sublingual) est associada melhora do quadro clnico, porm, na ausncia de resposta, a histerectomia
est indicada.

PLACENTA PRVIA
caracterizada pela presena de tecido placentrio prximo
ou cobrindo o orifcio interno (OI) do colo uterino. Condio
que complica 0,3% a 0,5% das gestaes.

Classificao
(1) Placenta prvia completa: placenta cobre completamente o OI.
(2) Placenta prvia parcial: placenta cobre parcialmente o OI.
(3) Placenta prvia marginal: placenta chega ao OI, mas no
o cobre. Esse termo deve ser utilizado quando a distncia da
borda placentria ao OI de 2,5 cm ou menos.

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

181

Fatores de risco
Multiparidade;

Idade materna avanada;


Tabagismo;
Gestaes Mltiplas;
Histria anterior de placenta prvia;
Curetagens prvias;
Cesariana anterior;
Residncia em local de altas altitudes.
Riscos associados









Sangramento anteparto;
Necessidade de histerectomia;
Aderncia mrbida da placenta;
Hemorragia intraparto;
Hemorragia ps-parto;
Transfuso sangunea;
Sepse;
Tromboflebite;
Nascimentos pr-termo;
Aumento da morbidade e mortalidade perinatais.

Diagnstico

A apresentao clssica da PP um sangramento indolor


no final do segundo trimestre ou no incio do terceiro.
Contudo, algumas pacientes apresentaro hemorragia dolorosa, possivelmente em consequncia das contraes
uterinas ou da separao placentria.
Ultrassonografia: mtodo de escolha para confirmao do
diagnstico de PP. seguro, no tendo sido observada associao com hemorragia devido ao seu uso.
importante avaliar a localizao placentria no exame de
rotina realizado com 20 semanas, porm somente a partir
de 28 semanas podemos fechar o diagnstico de PP.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


182

Ateno especial deve ser dada s pacientes com cesariana


prvia e placenta anterior localizada prximo ao OI na gestao atual, pois estas possuem trs problemas a serem excludos: placenta prvia (PP), placenta acreta (PA) e PP/PA
implantadas na cicatriz da cirurgia anterior. As trs condies so de risco e merecem cuidadoso acompanhamento.

Conduta
A ocorrncia de sangramento requer hospitalizao e imediata
avaliao do bem-estar materno e fetal. E ainda:
Instalao de hidratao venosa com acesso venoso calibroso.
Exames laboratoriais: hemograma completo, tipagem sangunea, coombs indireto, coagulograma.
Monitorizao fetal.
Uma vez estabilizado o sangramento, a paciente deve ser mantida internada, em repouso no leito. Nos casos de gestaes
com menos de 34 semanas, principalmente nos casos de sangramento intenso, deve-se considerar a administrao de corticoide.
A avaliao do hematcrito materno aps o(s) episdio(s) de
sangramento de suma importncia, pois, em alguns casos,
h necessidade de transfuso sangunea. Na ausncia de
indicao do uso de hemoderivados, recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso e cido flico.
As pacientes Rh negativo no sensibilizadas devem receber
imunoglobulina anti-Rh quando houver sangramento.
Pacientes assintomticas ou aquelas com pequeno sangramento com resoluo espontnea em perodo menor ou igual
a sete dias so potenciais candidatas ao regime domiciliar
desde que tenham boa aderncia ao acompanhamento, entendam os riscos associados placenta prvia, residam a 15

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

183

minutos do hospital e haja disponibilidade de transporte 24


horas por dia. Pacientes manejadas em casa devem estar
cientes do risco de sangramento.

O parto

Orientar a paciente e seus familiares mais prximos da


indicao da via de parto, do risco de hemotransfuso e
histerectomia. A via de parto deve ser baseada no julgamento clnico associado s informaes obtidas atravs
da ultrassonografia transvaginal.
Na presena de PP total ou parcial a via de parto sempre
a cesariana.
Na presena de PP marginal (borda placentria distando
menos que 2 cm do OI no terceiro trimestre) indicada
cesariana. Nos casos cuja distncia do OI seja de 2 cm
a 3 cm, o parto vaginal pode ser considerado, porm,
precaues devem ser tomadas devido ao risco de uma
cesariana de urgncia.
O parto atravs de cesariana eletiva em mulheres com
PP assintomticas no recomendado antes de 38 semanas. Da mesma forma que, nos casos com suspeita
de acretismo placentrio, deve ser planejado por volta de
36-37 semanas e no antes.

Preparaes para o parto


Consentimento informado considerando os riscos de hemotransfuso e histerectomia. Reserva de sangue e derivados (concentrado de hemcias, plasma fresco e criopreciptado). Sala ampla que permita
a circulao dos membros da equipe. Bandeja de parto preparada para histerectomia.
Definir plano cirrgico com a equipe da obstetrcia:

Local da histerotomia (tentativa de realizar longe da placenta).

Avaliar se local na histerotomia dificultar a extrao do feto.

Nos casos de placenta anterior, prever dificuldades da extrao transplacentria.

Estar ciente da possibilidade de acretismo.

Rever os passos da histerectomia de urgncia (se necessrio).

Definir plano cirrgico com a equipe da anestesia.


Definir plano cirrgico com a equipe da pediatria.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


184

Fluxograma de avaliao de placenta prvia


20 semanas:
Rastreamento com USTV
28 semanas:
Diagnstico e classificao
Sangramento
SIM
-

No

avaliar internao e repor perdas


hemograma completo
TS, fator Rh e Coombs indireto
avaliao fetal

Cesariana eletiva
nos casos de PP
total ou parcial**

Vitalidade fetal
Normal

Alterada

Sangramento

Cesariana

Leve ou com resoluo


em 7 dias

Moderado

Grave

Domiciliar*

- Hospitalizao at o parto
- Repor perdas
- Imunoglobulina se Rh
negativo
- Controle se < 34
semanas***

Cesariana

* Regime domiciliar desde que tenham boa aderncia ao acompanhamento, entendam os riscos associados
placenta prvia, residam a 15 minutos do hospital e haja disponibilidade de transporte 24 horas por dia.
** Nos casos cuja distncia do OI seja de 2 cm a 3 cm, o parto vaginal pode ser considerado, porm, precaues
devem ser tomadas devido ao risco de uma cesariana de urgncia.
*** Considerar a administrao de corticoide.

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

185

ACRETISMO PLACENTRIO
Trata-se da placenta que se adere anormalmente ao tero.
importante que o diagnstico seja feito no perodo pr-natal
para permitir o manejo efetivo, minimizando a morbidade.
A incidncia vem aumentando ao longo dos anos em virtude
do aumento do nmero de partos cesreos. Risco aumentado com a presena de placenta prvia na gestao atual.

Classificao
(1) Placenta acreta: invaso trofoblstica alm do limite
normal, estabelecido pela camada fibrinoide de Nitabuch;
(2) Placenta increta: placenta invade o miomtrio;
(3) Placenta percreta: invade o miomtrio, serosa, e algumas vezes invade rgos adjacentes, como a bexiga.

Fatores de risco
Suspeitar de acretismo placentrio nas mulheres com placenta prvia e uma histria de cesariana ou outras cirurgias
uterinas. A vigilncia particularmente indicada quando a
placenta anterior ou recobre a cicatriz da cesariana.
Riscos associados
Hemorragia obsttrica macia, coagulao intravascular
disseminada, necessidade de histerectomia, leso cirrgica
de ureteres, da bexiga ou de outras vsceras, sndrome do
desconforto respiratrio agudo, insuficincia renal e morte.

Diagnstico
A

ultrassonografia ainda o mtodo de escolha para o


diagnstico.
A ressonncia nuclear magntica pode ter um papel auxiliar para avaliao dos casos.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Achados ultrassonogrficos
Presena de lacunas com formatos irregulares (espaos vasculares).
Placenta com aspecto de queijo suo ou saca bocado.
Afinamento do miomtrio coberto pela placenta.
Perda do espao claro retroplacentrio.
Protuso da placenta para bexiga.
Fluxo sanguneo com turbulhonamento atravs de lacunas (avaliao pelo Doppler).

Conduta
, idealmente, tratada pela histectomia total abdominal.
A placenta no deve ser manipulada, pois h associao
com hemorragia macia. Realizar cirurgia com preparo adequado (equipe bem treinada, reserva de hemoderivados,
anestesistas experientes, hospital com infraestrutura).
Tratamentos alternativos: os procedimentos adjuvantes envolvem embolizao das artrias ilacas internas, tratamento
com metotrexato, resseco do segmento uterino afetado,
uso de suturas de compresso uterina e sutura do leito placentrio. Tais propostas de manejo acentuam o risco de infeco intrauterina, que pode ser potencialmente fatal.

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

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VASA PRVIA
Presena de vasos umbilicais no protegidos pela placenta ou
pelo cordo umbilical, que cruzam a membrana sobre a crvice
e sob a apresentao fetal. Em geral, essa condio resulta da
insero velamentosa do cordo para o interior das membranas
em vez de inserir-se na placenta ou de vasos que correm entre
os lobos da placenta com um ou mais lobos acessrios.

Fatores de risco
Implantao

baixa da placenta no segundo trimestre


(mesmo quando essa implantao ou a placenta prvia
se resolvem no terceiro trimestre).
Gestaes cuja placenta tem lobos acessrios.
Gestaes mltiplas ou resultantes de fertilizao in vitro.
Riscos associados

Exsanguinao e morte fetal.

Diagnstico
Na presena de um sangramento atpico durante um trabalho
de parto e, principalmente, aps amniotomia deve-se avaliar
a presena de comprometimento fetal agudo. Todo esse processo deve ser feito em curto perodo de tempo, pois, quanto
maior o tempo entre o diagnstico de vasa prvia e a interrupo da gestao, maior a perda sangunea fetal.
A ressonncia nuclear magntica, a amnioscopia e palpao
digital dos vasos durante toque vaginal so outras maneiras
descritas para o diagnstico antenatal da vasa prvia.
A maior parte dos diagnsticos pr-natais realizada incidentalmente durante USTV para avaliao de implantao baixa
de placenta. Cabe ressaltar que, se durante ultrassonografia de
rotina no segundo trimestre, a insero placentria do cordo
umbilical for estudada, a vasa prvia pode ser suspeitada.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


188

At o momento no h recomendaes quanto a um programa


de rastreamento para placenta prvia em todas as pacientes.

Conduta
Nos casos de vasa prvia diagnosticados no segundo trimestre, a avalio atravs de ultrassonografia transvaginal deve
ser repetida para confirmar a persistncia da vasa prvia.
Frente confirmao, deve ser realizada cesariana eletiva
antes que a paciente entre em trabalho de parto ou ocorra
amniorrexe prematura.
Frente a um diagnstico antenatal de vasa prvia, deve ser
considerada a administrao de corticoide por volta de 28
a 32 semanas, visando maturao pulmonar fetal. A hospitalizao por volta de 30 a 32 semanas com objetivo de
manter a paciente em ambiente com maior suporte no caso
de sangramento inesperado outra abordagem mencionada
em alguns guidelines recentes.
H relatos na literatura de coagulao a laser dos vasos da
vasa prvia proposta ainda experimental e sem cunho prtico na obstetrcia do dia a dia.

Ressuscitao
volmica

Coleta as sangue
materno

Acesso venoso
calibroso

Rpida internao

Gestante apresentando
sangramento importante com
indicao de cesariana de
urgncia

Contato com banco


de sangue

Comunicar com equipe


da anestesia

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Avaliao do bemestar fetal

Definir plano
cirrgico com
equipe obsttrica

Comunicar equipe
da pediatria

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CAPTULO 19

SANGRAMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE

189

Sangramento importante na
segunda metade da gestao

Definir etiologia. Importante sempre pensar em:

Descolamento
prematuro de
placenta

Vasa prvia

Cesariana de
urgncia

Cesariana de
urgncia

Ateno aos riscos


de coagulao
intravascular
disseminada e tero
de Courvelaire.

No caso de:
- Gestao final do
terceiro trimestre
- Instabilidade
hemodinmica
materna
- Persistncia
de sangramento
importante
- Evidncias de
sofrimento fetal

Cesariana de
urgncia

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Placenta prvia

Avaliar idade
gestacional.
Hemodinmica
materna, bem-estar
fetal e persistncia
do sangramento

Considerar conduta
conservadora
nos casos de
prematuridade
extrema,
estabilidade
hemodinmica
materna, interrupo
do sangramento
e confirmao do
bem-estar fetal.
Manter paciente
internada.
Administrao de
corticoide.
Avaliao dos
parmetros
hematolgicos
maternos.

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CAPTULO 20

GESTAO GEMELAR

Carolina Mocarzel de Carvalho

A presena simultnea de dois fetos no tero materno define a gestao gemelar


ou dupla.

Fatores de risco
(1) Raa: em mulheres brancas a taxa de dizigticos de 1/100 gestaes, em negras, 1/80, e entre asiticas, 1/155.
(2) Idade materna: aumento da frequncia de gmeos dizigticos com o avanar da
idade materna. Aps 37 anos, a taxa decrescente como resultado da reduo da
produo hormonal.
(3) Paridade: o aumento da paridade aumenta a frequncia de gestaes gemelares.
(4) Tratamento de infertilidade: o uso de agentes indutores de ovulao aumenta a
chance de ovulao mltipla e, consequentemente, a de gestao mltipla.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Riscos maternos associados


Anemia

Diabetes gestacional
Distrbios hipertensivos

Riscos fetais associados


Aumento da incidncia de malformaes congnitas, placentao anormal, desordens do lquido amnitico, crescimento discordante entre os gmeos e prematuridade. Na
primeira metade da gestao, h aumento da chance de
perda fetal nica (the vanishing twin). J no terceiro trimestre, h risco aumentado de crescimento intrauterino restrito
(CIUR), de bito fetal e parto prematuro quando comparado
a gestaes de fetos nicos.
Mesmo com a diminuio da taxa de mortalidade das gestaes multifetais, estas permanecem elevadas quando comparadas s com fetos nicos com a mesma idade gestacional.

Tipos de gestaes gemelares


Podem ser dicorinicas ou monocorinicas. Gmeos dizigticos (DZ) ocorrem quando h fertilizao de dois vulos
separados. Em contrapartida, quando h fertilizao de um
nico vulo que posteriormente se divide, originam-se os
gmeos monozigticos (MZ).
A gestao DZ sempre dicorinica (DC) e diamnitica
(DA). Na gestao MZ, o perodo em que ocorreu a diviso aps a fecundao determina o resultado do processo.
Sendo assim, quando esta ocorre nas primeiras 72 horas a
gestao ser DC e DA, se ocorre entre quatro e oito dias,
monocorinica (MC) e DA e, por fim, se entre oito e 12 dias,
MC e monoamnitica (MA).

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CAPTULO 20

GESTAO GEMELAR

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Diagnstico da corionicidade
A ultrassonografia auxilia bastante no diagnstico do tipo
de gestao gemelar. A partir de dez semanas pode ser feita uma avaliao com segurana e a identificao precisa
do nmero de sacos gestacionais, vescula(s) vitelnicas(s),
membrana amnitica e embries. Na gestao dicorinica
h sempre dois sacos gestacionais, ao passo que, na monocorinica, h apenas um nico saco gestacional.
Nas gestaes MC monoamniticas possuem somente uma
vescula vitelnica e as MC diamniticas possuem duas vesculas vitelnicas.
Sinal do Twin peak sign uma projeo triangular do crio
que se estende entre as duas camadas do mnio, sinal do
diagnosticando a gestao DC. Na MC em que a orientao
do mnio se d em T ou .

O pr-natal na gestao gemelar


O diagnstico precoce da gestao gemelar, bem como
a corionicidade da mesma so dados fundamentais para a
boa conduo do pr-natal. Os centros que se propem
a conduzir as gestaes gemelares devem ter fcil acesso a ultrassonografia, amplo conhecimento das possveis
complicaes que envolvem essas gestaes e equipe de
neonatologia bem treinada tendo em vista o maior risco de
prematuridade.

Ultrassonografia no primeiro trimestre: O risco de abortamentos e de malformaes, particularmente a anencefalia e os defeitos cardacos congnitos, maior nas
gestaes gemelares quando comparado s gestaes
nicas. Como na gestao nica, entre 11 semanas e 13
semanas + seis dias, realizamos o rastreio para aneuploidias do primeiro trimestre que consiste na avaliao da

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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translucncia nucal, osso nasal e ducto venoso. O screening atravs da bioqumica materna (PAPP-A e BHCG)
tem pouco valor nas gestaes gemelares.
Aconselhamento

gentico: No tem particularidades


quando o quesito idade materna: o avanar da idade
aumenta tanto a prevalncia de gestao gemelar quanto
de aneuploidias fetais. No entanto, nas gestaes monozigticas os fetos tm o mesmo caritipo e o risco relacionado idade materna o mesmo que para gestao
nica. Entretanto, para as dizigticas o risco dobrado.

H alguns detalhes que merecem ser mencionados nos casos de procedimento invasivo nas gestaes mltiplas. Em
tese, nas gestaes MC, uma nica puno seria necessria
para fazer o diagnstico de alteraes genticas. No entanto, embora bastante rara, a no disjuno ps-meitica dos
cromossomos pode ocorrer, e isso justificaria a puno das
duas cavidades amniticas mesmo nas gestaes sabidamente MC. Nas gestaes dicorinicas diamniticas, cada
feto merece um estudo em separado (duas punes realizadas, obrigatoriamente).
Ultrassonografia

nos segundo e terceiro trimestres: Aps


16 semanas as MC so reavaliadas de duas em duas semanas e as DC, a partir da segunda metade da gestao,
seguem esse mesmo perfil de acompanhamento. A ocorrncia de alguma intercorrncia materna ou fetal pode
alterar esse intervalo.

O estudo morfolgico realizado, preferencialmente, com


24 semanas. Nesse momento, realizamos como rotina a
medida do comprimento do colo uterino via transvaginal.
Medidas menores que 25 mm esto associadas ao aumento
de risco de prematuridade.
A ultrassonografia anteparto importante para avaliao dos
pesos fetais, para o acompanhamento do crescimento dos

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CAPTULO 20

GESTAO GEMELAR

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fetos e definio da apresentao dos fetos, o que pode interferir na escolha da via de parto.
Dopplervelocitometria

na gestao gemelar: A Dopplervelocitometria das artrias uterinas realizada seguindo o


mesmo protocolo das gestaes nicas. Como rotina, a
partir do segundo trimestre, a Dopplervelocitometria de
artria umbilical realizada em todos as avaliaes fetais.
Preveno e/ou tratamento do trabalho de parto prematuro: A avaliao rotineira do comprimento do colo uterino
via transvaginal no momento da realizao do exame
morfolgico.
A valorizao das queixas referentes a aumentos de tnus
uterino e o exame clnico frequente so fundamentais nessas pacientes.
Ainda no consenso o uso rotineiro de corticoide para acelerao da maturidade pulmonar fetal entre 28 e 34 semanas de gestao, exceto se houver risco de parto prematuro.

O parto na gestao gemelar


O trabalho de parto e o parto na gestao gemelar apresentam maior incidncia de complicaes perinatais, dentre elas: trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de
membranas ovulares, discinesias uterinas, distocias posicionais, prolapso de cordo umbilical, descolamento prematuro de placenta, atonia uterina, hemorragia ps-parto e
morte fetal intratero.
A indicao de cesariana nas gestaes monoamniticas
bem estabelecida. Prolapso ou enovelamento de cordes e
coliso de partes fetais so complicaes relacionadas a essas gestaes. A interrupo da gestao se d, na maior
parte das instituies, por cesariana eletiva ao ser atingida
a maturidade pulmonar (32-34 semanas).

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Atualmente, a escolha da via de parto na gestao gemelar


diamnitica no complicada assunto bastante controverso. No h, na literatura atual, respaldo para a indicao da
via alta em todos os casos de gestao gemelar. A apresentao dos fetos o parmetro mais importante atualmente
utilizado para determinar a via de parto.
Quando ambos os fetos so ceflicos, h maior associao
com sucesso do parto vaginal. A segurana desta via nestes casos bem relatada na literatura e, na ausncia de
contraindicaes, o parto normal ainda a via preferencial.
Cabe ressaltar que, durante o acompanhamento de um trabalho de parto de gestao gemelar importante ter acesso
fcil e rpido a sala de cesariana.
Se o primeiro feto est em apresentao ceflica e o segundo no, a via de parto bastante discutvel. O parto
vaginal do segundo gemelar, nestes casos, frequentemente
requer manobras obsttricas mais arrojadas aumentando a
incidncia de complicaes como sofrimento fetal agudo,
descolamento de placenta e prolapso de cordo umbilical.

Complicaes especficas
das gestaes gemelares
I) Gmeo Acrdico (Twin Reversed Arterial Perfusion
-TRAP)
Envolve a perfuso arterial reversa ou retrgrada em um
dos fetos que acaba recebendo sangue pela artria umbilical. O aporte sanguneo oriundo da artria umbilical
pobre em oxignio, o que leva a prejuzo no desenvolvimento do feto que recebe esse sangue, denominado
feto acrdico (pode ter ausncia da cabea e/ou do corao e/ou dos membros superiores).

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CAPTULO 20

GESTAO GEMELAR

197

O outro gemelar, denominado feto bomba, em geral


anatomicamente normal, porm, fica exposto a uma sobrecarga cardaca ao promover suporte circulatrio para
o feto acrdico. Essa alterao hemodinmica o coloca
em alto risco para desenvolvimento de falncia cardaca
e polidramnia. A taxa de mortalidade do feto bomba
na ausncia de tratamento de 50%-70%.
A interveno visa evitar a deteriorizao cardaca do fetos
bomba e postergar seu nascimento para uma idade gestacional com maturidade pulmonar. O objetivo obliterar o
fluxo sanguneo do feto acrdico. Ligadura do cordo umbilical por via endoscpica, coagulao a laser do cordo do
feto acrdico e termocoagulao dos vasos intra-abdominais do feto acrdico so alguns exemplos de tratamentos
descritos na literatura. At o presente momento no h
uma conduta intervencionista padro ouro para essa complicao das gestaes monocorinicas.

II) Sndrome de Transfuso Feto Fetal (STFF)


Condio que ocorre nas gestaes MC diamniticas, em
funo da presena de anastomoses transplacentrias entre
a circulao de fetos, principalmente artrio-venosas, com
desequilbrio da transfuso sangunea em favor de um deles.
O feto doador torna-se anmico e o receptor policitmico.
Os casos mais graves tm alta taxa de mortalidade (60%
a 100%) para ambos os fetos.
O diagnstico ultrassonogrfico da sequncia polidramnia/oligodramnia o dado mais importante no diagnstico, deixando em papel secundrio a discordncia dos
pesos fetais e os nveis de hemoglobina.
A fetoscopia com coagulao a laser das anastomoses
placentrias o tratamento de escolha.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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A interrupo da gestao deve ser realizada atravs de


cesariana eletiva, em centro tercirio, ao completar 34
semanas de gestao.

III) bito de um dos gemelares


Quando o bito se d no incio da gestao, a absoro do
feto morto ocorre, no geral, sem problemas. Quando este
ocorre na segunda metade da gestao, a conduta depende
basicamente da corionicidade, sendo o prognstico mais
reservado nas gestaes MC.
O risco de complicaes maternas relacionadas coagulao intravascular disseminada parece ser baixo. No h
um protocolo definido quanto ao intervalo para solicitao
do coagulograma e dosagem de fibrinognio, porm, recomendvel que periodicamente esses exames sejam solicitados.
Frente ao acompanhamento desses casos, imperioso que
todas as decises sejam divididas com a paciente e seus
familiares.
Manejo

das gestaes MC: a avaliao de rgos nobres,


principalmente o sistema nervoso central, atravs da ressonncia nuclear magntica, pode ser realizada como
propedutica para o feto sobrevivente aps duas-trs semanas do diagnstico do bito do outro feto. Avaliao
fetal semanal e interrupo da gestao com 36 semanas atravs de cesariana eletiva em centro tercirio devido aos riscos da prematuridade. O prognstico depende
do tempo ocorrido e da causa do bito do outro gemelar,
do grau de compartilhamento da circulao fetal e da
idade gestacional. Metade dos monocorinicos apresenta
anemia quando o bito se d aps o segundo trimestre.
Manejo das gestaes DC: a atenta monitorizao fetal
atravs de avaliao semanal fundamental. Na ausn-

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CAPTULO 20

GESTAO GEMELAR

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cia de complicaes maternas, pode-se conduzir a gestao at 38 semanas.

IV) Amniorrexe prematura em um dos gemelares


At o momento, permanecem vlidas as condutas preconizadas para a amniorrexe na gestao nica quando, na ausncia de processo infecioso, a conduta expectante dever
ser realizada at 32 semanas (interrupo aps completar
32 semanas e esquema completo de corticoide). Nos casos
de amniorrexe aps 34 semanas, procede-se interrupo
imediata da gestao.

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CAPTULO 21

DOENA HEMOLTICA PERINATAL

Ana Elisa Baio

A Doena Hemoltica Perinatal (DHPN) caracterizada por anemia hemoltica


fetal devida a aloimunizao materna a antgenos presentes na membrana das
hemcias fetais herdados do pai. O antgeno mais frequentemente envolvido nesta
condio o antgeno D, cuja presena ou ausncia determina o fator Rh do sangue. Assim, mulheres Rh negativo previamente expostas ao antgeno D produzem
anticorpos que cruzam a barreira placentria e aderem s hemcias Rh positivas
do feto, provocando hemlise e anemia progressiva que pode levar morte. Vrios
outros antgenos podem mais raramente ser a causa da doena, com nveis de
gravidade varivel, isoladamente ou associados ao antgeno D.

Preveno
At a dcada de 1960, a DHPN era causa importante de morbimortalidade perinatal. Desde ento, com o advento da profilaxia com a imunoglobulina anti-D, essa
doena teve sua incidncia bastante diminuda.
A profilaxia baseia-se em fornecer anticorpos que vo aderir s hemcias fetais que
entram na corrente sangunea materna, no momento no parto principalmente, antes
que o sistema imunolgico materno reconhea o antgeno estranho e se sensibilize. A
administrao de 250 g a 300 g de imunoglobulina anti-D at 72 horas ps-parto
o padro em todo o mundo. Doses maiores podem ser necessrias nos casos em que
o volume de sangue fetal extravasado no sangue materno seja maior que o habitual.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Cerca de 2% das aloimunizaes acontecem durante a gravidez, principalmente no terceiro trimestre, quando h a
possibilidade crescente de contato do sangue fetal com o
materno. Por esse motivo, atualmente tambm recomendada a imunoprofilaxia durante a gestao, na mesma dose
da utilizada ps-parto, entre 28 a 32 semanas.
Outras indicaes para a profilaxia so:

abortamento de primeiro trimestre;


gestao ectpica;
procedimentos invasivos na gestao.

Diagnstico
O diagnstico da aloimunizao materna se faz atravs da
pesquisa de anticorpos irregulares no sangue, exame conhecido como Teste de Coombs indireto. Esse teste deve ser solicitado na primeira consulta pr-natal de todas as gestantes Rh
negativo, independentemente do histrico obsttrico. Caso
positivo, os anticorpos devem ser identificados e titulados.
Quando o ttulo menor que 16, deve-se acompanhar a
titulao a cada quatro semanas at 24 semanas de gestao e a partir da a cada duas semanas at o parto.
Se o ttulo maior ou igual a 16, deve-se indicar o acompanhamento fetal com ultrassonografia e Dopplerfluxometria da artria cerebral mdia (ACM). A cordocentese, coleta de sangue fetal do cordo umbilical, ser indicada, de
acordo com gravidade do quadro.

Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia


A diminuio da viscosidade do sangue na presena de anemia
grave faz com que a velocidade sistlica mxima (VSM) do fluxo
sanguneo fique aumentada. A artria cerebral mdia o vaso
que tem melhor correlao entre o Doppler e a anemia fetal.

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CAPTULO 21

DOENA HEMOLTICA PERINATAL

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A velocidade sistlica mxima acima de 1,5 mltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional sugere anemia fetal
grave e indica investigao fetal invasiva.
O seguimento com o Doppler da ACM ser feito a cada uma
a trs semanas at 35 semanas, quando seu valor preditivo
diminui.

Cordocentese
A cordocentese a puno do cordo umbilical, via utilizada para coleta de sangue para exames e para hemotransfuso intrauterina. indicada nas seguintes situaes:
Fetos com sinais ultrassonogrficos de pr-hidropisia (arredondamento do bordo heptico, espessamento placentrio, polidramnia).
Sinais de hidropisia.
Pico de Velocidade Mxima da ACM 1,5 MoM para a
idade gestacional.

Histrico obsttrico
Antecedentes obsttricos de gravidade (nati ou neomortalidade por DHPN, hidropisia prvia, exsanguineotransfuso, transfuso intrauterina) so bons preditores de doena
grave na gestao atual, indicam acompanhamento mais
amide com o Doppler de ACM, e devem ser levados em
considerao ao avaliar a oportunidade da propedutica
invasiva.

Tipagem sangunea e genotipagem paterna


O tipo sanguneo e fator Rh do pai deve ser sempre solicitados em caso de gestante Rh negativo.
O estudo do fentipo antgenos expressados nas hemcias
paternas associando raa e histrico de filhos anteriores,
permite supor com graus variveis de certeza a genotipagem

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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paterna, ou seja, se ele homozigoto ou heterozigoto para


o antgeno D.

Tipagem sangunea fetal


A tipagem sangunea do feto pode ser obtida por tcnicas de
biologia molecular atravs da coleta de lquido amnitico por
amniocentese a partir de 15 semanas. Atualmente, tambm
possvel obter o tipo de sangue fetal pelo DNA livre no sangue materno. Quando se detecta que o feto Rh negativo,
pode-se encerrar a investigao para a doena hemoltica.

Transfuso intratero (TIU)


Atualmente a via intravascular preconizada para a administrao de sangue para o feto, salvo algumas excees.
Na suspeita de anemia fetal grave ou hidropisia fetal, ser
realizada a cordocentese com coleta de amostra de sangue
fetal, em que sero analisados tipagem sangunea do feto,
teste de Coombs direto (pesquisa de anticorpos anti-D aderidos s hemcias), hematcrito, hemoglobina e plaquetas.
A hemotransfuso est indicada quando o hematcrito
menor que 30% (hemoglobina abaixo de 10 mg/dL). O sangue transfundido deve ser fresco (colhido at cinco dias),
0 negativo, testado para doenas hemotransmissveis, inclusive citomegalovrus, deleucocitado e irradiado. Deve ser
realizada prova cruzada com o sangue materno para evitar
sensibilizao a outros anticorpos irregulares. O volume
transfundido calculado, com base no peso fetal e idade
gestacional, para elevar o hematcrito fetal at 45%-50%.
As transfuses subsequentes ocorrero em intervalos de
duas a trs semanas, at o parto.
Deve ser prescrita a corticoterapia com betametasona na
ocasio da indicao da primeira investigao invasiva,
quando acima de 24 semanas.

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CAPTULO 21

DOENA HEMOLTICA PERINATAL

205

Complicaes
A complicao mais frequente da TIU a bradicardia fetal,
podendo haver indicao de parto cesreo de urgncia caso
persistente. O risco de morte fetal associado ao procedimento de 1% a 2%, e o risco de complicaes, tais como
hemorragia fetal, infeco e trauma, de 3%.

Programao e via de parto


A idade gestacional de 36 a 38 semanas a ideal para o
trmino da gestao, de acordo com a gravidade do caso.
A ltima TIU deve ser realizada entre 33 e 34 semanas,
com o parto de uma a duas semanas depois.
A via de parto transplvica no est contraindicada para os
casos de melhor prognstico, respeitando-se as condies
obsttricas, sempre com monitorao fetal contnua. No
entanto, a cesariana eletiva pode facilitar em alguns contextos a programao da assistncia neonatal, com acesso
a uma equipe de neonatologistas preparados para receber
o concepto em condies ideais (equipamentos, reserva de
sangue, vaga em UTI neonatal).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Fluxograma de acompanhamento na aloimunizao Rh


Gestante Rh negativo

Coombs indireto (Cl)

Cl positivo

Ttulo < 16

Cl mensal at 24
semanas; quinzenal
at o parto

VSM < 1,5 MoM


Sem hidropisia fetal

Tipagem sangunea fetal


biologia molecular

Ttulo > 16

Feto Rh +

Acompanhamento com
Doppler de ACM e USG
a cada 1-3 semanas

Feto Rh

Encerrar
acompanhamento

VSM ACM > 1,5 MoM e/ou


hidropisia fetal
Cordocentese
Transfuso intratero

Parto com 38 semanas


ltima TIU com
32-34 semanas
Parto com 34-36 semanas

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CAPTULO 21

DOENA HEMOLTICA PERINATAL

207

Tipagem sangunea e
fenotipagem paterna

Pai Rh

Pai Rh +

Cl negativo

Repetir Cl com
28 semanas

Cl negativo

Imunoglobulina anti-D
28-32 semanas

RN Rh +

Imunoglobulina
anti-D at 72 h
ps-parto

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RN Rh

Imunoglobulina
anti-D
no indicada

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CAPTULO 22

PROPEDUTICA FETAL NO INVASIVA

Ana Elisa Baio

Entende-se por propedutica fetal o conjunto de exames complementares que envolvem o feto, com objetivo de detectar alteraes no seu desenvolvimento. A ultrassonografia (USG) consagrou-se como o exame de escolha para avaliao fetal por ser
um mtodo reconhecidamente seguro e por permitir avaliao estrutural e funcional
do feto e da placenta. Atualmente, sua realizao recomendada para todas as grvidas pela maioria das autoridades em sade materno-infantil.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Ultrassonografia obsttrica
O objetivo principal da USG obsttrica de rotina obter informaes que permitam a otimizao da assistncia para
que se consigam os melhores desfechos perinatais.
Os benefcios comprovados da USG na gestao so:
1. Datao acurada da gestao
Resultado demonstrado em vrios ensaios clnicos, a datao da gestao obtida por USG diminui o nmero de toclises desnecessrias, assim como de indues do parto por
gestao prolongada. Alm disso, permite maior acurcia
no diagnstico do crescimento fetal restrito (CFR).
2. Diagnstico de gestao gemelar
Uma parcela considervel das gestaes gemelares no
diagnosticada at o terceiro trimestre sem a USG. Dessas,
um grupo menor pode ser diagnosticada apenas no parto.
O diagnstico precoce da gestao gemelar e da corionicidade de fundamental importncia para o acompanhamento pr-natal.
3. Deteco de anomalias congnitas
A USG representa um grande diferencial para o diagnstico
pr-natal das malformaes congnitas e das aneuploidias.
Quando a interrupo da gestao contemplada, o diagnstico precoce significa economia de recursos financeiros
e possibilita o exerccio da autonomia reprodutiva, com ganhos psicolgicos significativos.
Algumas malformaes tm melhor desfecho ps-natal
quando diagnosticadas antes do nascimento. Exemplos disso so: a hipoplasia do ventrculo esquerdo e a transposio
dos grandes vasos.
Alm dessas, com o desenvolvimento das intervenes intratero, outras malformaes podem experimentar mudan-

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CAPTULO 22

PROPEDUTICA FETAL NO INVASIVA

211

as significativas em sua histria natural. A sndrome de


transfuso gemelogemelar, a meningomielocele e a hrnia
diafragmtica so alguns exemplos.

Rotina pr-natal
Primeiro trimestre
Considera-se atualmente que o grande benefcio da USG
no primeiro trimestre a oportunidade do rastreio de aneuploidias, atravs de marcadores ultrassonogrficos avaliados
entre 11 e 14 semanas. Alm desse, outros benefcios seriam a datao mais precisa da gestao e o diagnstico da
corionicidade em gestaes gemelares.
A principal indicao clnica neste trimestre o sangramento vaginal, intercorrncia frequente em que o mtodo permite avaliar a viabilidade da gravidez.

Segundo trimestre
Se apenas uma USG de rotina puder ser realizada na gestao, deve ser a do segundo trimestre (entre 18 e 22 semanas). Grande parte das malformaes maiores pode ser
diagnosticada nessa idade. A datao da gravidez ainda
conta com margem de erro aceitvel (de uma semana at
idade gestacional [IG] de 20 semanas).

Terceiro trimestre
O benefcio clnico da USG de rotina no terceiro trimestre,
em populao de baixo risco, ainda no foi demonstrado.
Alguns sugerem aumento de intervenes desnecessrias
na gestao, outros recomendam sua realizao, pela possibilidade de diagnosticar anomalias fetais de diagnstico
mais tardio.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


212

A grande indicao da USG no terceiro trimestre permanece


sendo a avaliao fetal em gestaes de alto risco, notadamente aquelas que evoluem com CFR, permitindo tanto avaliar a biometria fetal e volume de lquido amnitico, quanto
acessar a funo placentria atravs da Dopplerfluxometria.

Outros exames
Alguns outros exames faro parte da propedutica fetal em
situaes especifcas, e esto relacionados a seguir.

Dopplerfluxometria
A Dopplerfluxometria da artria umbilical tem papel fundamental na avaliao da funo placentria, com grande
impacto no desfecho perinatal em gestaes de alto risco.
A avaliao da circulao fetal com o Doppler est indicada
para:
1. sndrome hipertensiva da gestao, especialmente na
pr-eclmpsia;
2. colagenoses;
3. crescimento fetal restrito;
4. oligodramnia;
5. diabetes com vasculopatia.
A utilizao do Doppler para avaliao da circulao uterina, com a finalidade de selecionar a populao de risco
para pr-eclmpsia ainda est em discusso. Apesar de
no haver ainda medidas profilticas com custo/benefcio
comprovado para o uso populacional no segundo trimestre, pesquisas recentes demonstram bom desempenho do
Doppler no primeiro trimestre, associado a outros fatores
de risco na deteco de pacientes de alto risco para pr-eclmpisa.

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CAPTULO 22

PROPEDUTICA FETAL NO INVASIVA

213

Ecocardiografia fetal
O estudo detalhado do corao fetal est indicado em
algumas situaes de risco para cardiopatas congnitas.
So elas:
idade materna acima de 35 anos;
translucncia nucal aumentada;
colagenoses (especialmente com anti-Ro e anti-La positivos);
suspeita de malformao cardaca na USG;
diagnstico de outra malformao;
visualizao inadequada do corao na USG;
diabetes mellitus;
antecedente de filho com cardiopatia congnita;
uso de algumas medicaes, como sais de ltio;
rubola no primeiro trimestre.

Ultrassonografia fetal tridimensional


As tecnologias 3D e 4D representam timos recursos
para a complementao do estudo ultrassonogrfico
morfolgico. A visualizao tridimensional de defeitos
congnitos superficiais, como da face e dos membros,
de bridas amniticas e de malformaes do esqueleto
pode fornecer informaes importantes para o mdico e
para a paciente e seus familiares, ao facilitar a visualizao e compreenso do defeito em questo.
Seu uso rotineiro em gestaes de baixo risco, no entanto, no demonstrou nenhum benefcio.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


214

Cardiotocografia e Perfil Biofsico Fetal (PBF)


Sua utilizao rotineira na gravidez no encontra respaldo na literatura. No entanto, esses exames tm indicaes valiosas como coadjuvantes da Dopplerfluxometria no crescimento restrito e em gestaes de alto risco
em que o Doppler no tem benefcio comprovado, como
gestao prolongada e no diabetes. Assim, tambm,
indiscutvel o uso da cardiotocografia na monitorizao
fetal durante o trabalho de parto, para populao de alto
risco.

Ressonncia magntica fetal


A ressonncia magntica fetal oferece a possibilidade
de obter imagens fetais com tima resoluo sem as
limitaes atribudas USG obesidade materna, oligodramnia, idade gestacional avanada e esttica fetal
desfavorvel.
Seu uso permanece limitado complementao da
USG, por no apresentar relao custo-benefcio aceitvel para um exame de rastreio.

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CAPTULO 22

PROPEDUTICA FETAL NO INVASIVA

215

Fluxograma da propedutica fetal no invasiva

Ultrassonografia de
rotina pr-natal
1 Trimestre Indicaes:
Sangramento vaginal
Dor plvica aguda
Crescimento uterino
discordante com a
IG pela DUM

1 Trimestre 11 a 14 semanas
Datao da gestao
Diagnstico da corionicidade
Rastreio de aneuploidias

2 Trimestre 18 a 22 semanas
Avaliao da morfologia fetal
Datao da gestao
Diagnstico da corionicidade
Avaliao fetal
complementar:
Ecocardiograma fetal
Ultrassonografia 3D
Ressonncia magntica fetal
Cardiotocografia
Perfil biofsico fetal

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3 Trimestre a partir
de 28 semanas
Avaliao complementar
da morfologia fetal
Avaliao fetal em
gestaes de alto risco

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CAPTULO 23

VIGILNCIA FETAL NAS GESTAES


DE ALTO RISCO

Paulo Roberto Nassar de Carvalho

Neste captulo, ser considerada a vigilncia fetal no modelo obstrutivo. O principal


objetivo diagnosticar o feto comprometido e determinar o melhor momento para
interrupo da gestao.
Tenta-se prolongar a gestao para que se evitem as complicaes da prematuridade
e para indicar o momento do parto antes que as alteraes na circulao fetal tragam
prejuzos irreversveis ao concepto.

O que o modelo obstrutivo


Corresponde invaso trofoblstica inadequada levando a um quadro de insuficincia placentria decorrednte da progressiva obliterao das arterolas do sistema
viloso tercirio. Nesses casos observa-se um aumento da resistncia na circulao
placentria e diminuio do aporte de gases e nutrientes ao feto. A insuficincia placentria encontrada, sobretudo, em quadros hipertensivos maternos, trombofilias
e algumas doenas autoimunes.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


218

Mecanismos de defesa do feto no


modelo obstrutivo
A manuteno da normalidade da funo cardiovascular fetal frente ao insulto hipxico extremamente complexa e depende da inter-relao de mecanismos vasculares, nervosos e
hormonais. Inicialmente ocorre vasoconstrio de vsceras (sobretudo, intestino, rins, pulmes e fgado) e musculatura com
o objetivo de garantir fluxo sanguneo preferencial aos rgos
vitais (suprarrenais, corao e crebro) e placenta, fenmeno
conhecido como centralizao de fluxo sanguneo.
Na circulao venosa, as mudanas de resistncia vascular tambm cursam com vrias repercusses: diminuio do
suprimento sanguneo da placenta para o fgado, maior proporo do dbito cardaco direcionado para o corpo do feto e
consequentemente para a VCI, aumento do fluxo sanguneo
oriundo da veia cava superior (VCS) em decorrncia da vasodilatao cerebral, e um aumento da ps-carga do ventrculo
direito (VD). Tudo isso leva a um aumento da precarga que prejudica o suprimento de sangue de origem placentria. Iniciam-se ento mecanismos compensatrios venosos, que procuram
restabelecer esse suprimento pelo aumento da proporo do
shunt atravs do duto venoso (DV).
O desvio do fluxo sanguneo para o DV diretamente proporcional gravidade e durao da insuficincia placentria,
refletida pelo fluxo diastlico das artrias umbilicais. Tambm
em funo desse desvio e da consequente diminuio do suprimento de sangue oxigenado ao fgado, rgo-chave na regulao do crescimento fetal, surge a primeira evidncia clnica
da insuficincia placentria: a restrio do crescimento.
Com o agravamento do quadro, nota-se a deteriorao da funo
cardaca e a falncia dos mecanismos compensatrios. O aumento da ps-carga determina diminuio da velocidade de fluxo de sada dos ventrculos, e aumento na presso nas cmaras
cardacas, o que aumenta a impedncia ao fluxo da VCI e da VU.

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CAPTULO 23

VIGILNCIA FETAL NAS GESTAES DE ALTO RISCO

219

O prximo estgio envolve a diminuio do retorno do


sangue da placenta, aumentando o grau de hipoxia, do
metabolismo anaerbio e determinando, por conseguinte,
a acidemia fetal. Caso no haja interveno o desfecho
final ser a natimortalidade.

A propedutica fetal
No modelo obstrutivo, a avaliao do crescimento fetal, do volume de lquido amnitico e da impedncia
do fluxo sanguneo arterial e venoso de grande importncia na avaliao da vitalidade fetal e na deciso do
momento mais apropriado para interrupo da gestao.
A avaliao seriada deve ser realizada, com intervalos
determinados pela severidade do quadro.

Ultrassonografia
A biometria fetal deve ser realizada com intervalos de duas a
trs semanas para acompanhamento da velocidade de crescimento e o diagnstico do crescimento intrauterino restrito
(peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para idade gestacional), evidncia clnica da insuficincia placentria.

Perfil Biofsico Fetal (PBF)


usado como mtodo de monitorizao, pois permite o
estudo de vrios parmetros fetais, como volume de lquido amnitico, cardiotocografia, movimentao, tnus
e movimento respiratrio fetal.
relativamente fcil de ser realizado e confivel na
avaliao da vitalidade fetal, caso seu resultado seja favorvel ( raro bito fetal em uma semana aps um PBF
normal). Entretanto, seu uso em prematuros extremos
menos confivel, tendo, nessas situaes, a cardiotocografia ser analisada luz da idade gestacional.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Tipicamente realizado uma a duas vezes por semana, porm, pode ser realizado at diariamente em caso de CIUR
grave, oligoidramnia grave, Doppler de artria umbilical
com distole zero ou reversa ou PBF alterado (<6/10).
A presena de oligoidramnia, definida como maior bolso vertical menor do que 2 cm ou ndice de lquido amnitico (ILA)
inferior a 6 cm, est associada a um aumento importante do
risco de mortalidade perinatal. Inversamente, na presena de
normoidramnia, o bito fetal menos frequente.

Dopplervelocimetria
a principal arma na vigilncia do modelo obstrutivo.
Identifica a resposta cardiovascular, a hipoxia e a acidose
progressiva e ajuda na diferenciao de fetos constitucionalmente pequenos de fetos com crescimento restrito em
resposta a insuficincia placentria.
um mtodo pouco til no diagnstico de sofrimento fetal
agudo durante o trabalho de parto e tambm no apresenta
benefcios nos resultados perinatais quando utilizado em
gestaes de baixo risco.
Segue-se a interpretao dos achados da Dopplerfluxometria e
uma proposta de conduta:
Fluxo diastlico normal est raramente associado morbidade fetal e respalda o obstetra a aguardar a maturidade fetal.
A reavaliao semanal est indicada.
Caso o ndice de pulsatilidade esteja acima do percentil
95, ou esta esteja piorando progressivamente, a vigilncia semanal deve ser acrescida de perfil biofsico fetal
ou cardiotocografia uma a duas vezes por semana, de
acordo com as condies clnicas da paciente.
Na presena de fluxo diastlico ausente em gestaes com
mais de 34 semanas est indicado interrupo da gestao.
Antes de 34 semanas o Doppler da AU insuficiente como
nico critrio para interrupo. Est indicada a reallizao

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CAPTULO 23

VIGILNCIA FETAL NAS GESTAES DE ALTO RISCO

221

de Doppler venoso e arterial dirio com paciente internada.


O acompanhamento da relao Sstole ventricular/contrao
atrial (S/A) nesses casos fundamental para orientao.
Na presena de distole reversa, pode ser considerada a
interrupo por via alta em gestaes a partir de 28 semanas. Em gestaes com idade gestacional menor que
28 semanas, a gestao deve ser interrompida caso o
Doppler do DV apresente onda A ausente.

Manejo intraparto
Os partos vaginais em gestaes com alterao de fluxo ao Doppler da artria umbilical podem ser considerados, especialmente
em gestaes acima de 34 semanas. A monitorizao intraparto
deve ser realizada em todos os casos.

Quando indicar a interrupo da gestao


O melhor momento para interrupo da gestao deve ser
determinado pela idade gestacional, pelo peso e bem-estar
fetal. O trmino programado da prenhez deve ser indicado
quando os riscos de bito fetal excedem os riscos neonatais
identificados pelas alteraes dos exames biofsicos intratero. Deve-se ressaltar que nos casos de CIUR de causa placentria, mesmo na ausncia de alteraes no Doppler, a
gestao no deve ultrapassar 37 semanas.
O Fluxograma 1 demonstra uma sugesto de conduta, considerando a anlise conjunta de todos os parmetros biofsicos
disponveis, por IG. Apesar do sucesso expressivo no acompanhamento de alguns casos espordicos, fetos com menos
de 400 g so na prtica considerados inviveis para fins de
investimento perinatal. Deixamos claro, no entanto, que o
manuseio de tais gestaes deve ser particularizado, baseado nas informaes fetais obtidas pela vigilncia diria bem
como nas condies maternas.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Fluxograma 1: Proposta de conduta.


Parmetros biofsicos
Aumento dos ndices de resistncia da artria
umbilical acima do percentil 95 para IG

< 24 semanas
Peso < 400 g

25-29 semanas
Doppler DV
Doppler AU
ILA

30-34 semanas
Doppler DV
Doppler AU
ILA
CTG

> 34 semanas

Avaliar
interrupo
gestao

Limite da viabilidade?

USO DE CORTICOIDE ANTENATAL

PARTO CESRIO

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INDICAO OBSTTRICA

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CAPTULO 23

VIGILNCIA FETAL NAS GESTAES DE ALTO RISCO

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CAPTULO 24

PS-DATISMO

Carolina Mocarzel de Carvalho

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define com gestao prolongada a que tem
durao de 42 semanas completas (294 dias). A gestao prolongada est associada
macrossomia fetal, sndrome de aspirao de mecnio, oligodramnia e aumento
das taxas de cesariana. Tendo em vista o aumento progressivo da mortalidade perinatal a partir de 41 semanas de suma importncia reconhecer as gestaes prolongadas, oferecer o adequado acompanhamento nesse final de gestao e evitar os
riscos associados a esta condio.

Diagnstico
Para o correto diagnstico de uma gestao prolongada fundamental a adequada
datao da gestao. A ultrassonografia do primeiro trimestre tem papel fundamental para a correta avaliao da durao da gestao. Havendo uma diferena maior
que cinco dias entre a idade gestacional calculada pela ltima menstruao e pela
ultrassonografia do primeiro trimestre, a data estimada do parto deve ser calculada
com base nesta ltima.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


226

Conduta
Descolamento de membranas: durante o exame vaginal, em
pacientes com gestaes entre 38 e 41 semanas, pode-se
realizar toque com rotao de 360 graus no orifcio interno
com intuito de separar as membranas fetais do colo e segmento inferior do tero. Essa medida promove a liberao de
prostaglandinas, favorece o amolecimento do colo uterino e
estimula as contraes uterinas induzidas pela ocitocina. Os
trabalhos cientficos, at o momento, no mostraram risco
aumentado de infeco fetal ou neonatal com essa prtica.
As complicaes maternas esto relacionadas principalmente
ao desconforto durante o procedimento, sangramento e contraes que no deflagram trabalho de parto em 24 horas.
Induo de parto com 41 semanas: deve ser oferecida induo de parto s pacientes com 41 semanas de gestao
com o intuito de reduzir a mortalidade perinatal e o risco de
cesariana (ver Fluxograma e Tabela 1).
Acompanhamento do bem-estar fetal nas gestaes entre
41 e 42 semanas: contagem diria da movimentao fetal e
o perfil biofsico fetal (PBF) so avaliaes importantes nessas gestaes. H poucos estudos controlados e randomizados avaliando diferentes estratgias no acompanhamento
dessas gestaes, a periodicidade ideal para esses testes e
o impacto dessa vigilncia nos desfechos neonatais. A maior
parte dos trabalhos prope avaliao semanal ou duas vezes
por semana.
Uma avaliao razovel parece ser a realizao de cardiotocografia pelo menos uma vez por semana, associada ao
acompanhamento do volume do lquido amnitico duas vezes por semana. A Dopplervelocitometria pode auxiliar, principalmente, nos casos em que h oligodramnia. Na suspeita
de macrossomia fetal, a ultrassonografia obsttrica pode auxiliar estimando o peso fetal.

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CAPTULO 24

PS-DATISMO

227

Fluxograma de conduta na gestao prolongada


Gravidez supostamente prolongada
Idade gestacional
desconhecida

Confirmada por idade


gestacional conhecida

Maturidade fetal
assegurada

Perfil biofsico fetal dopplerfluxometria

Normal

Bishop favorvel

Alterado
Bishop
desfavorvel (<6)

Induo com
ociticina

Cesariana

Amadurecimento do
colo com misoprostol

T abela 1 :

ndice de Bishop para avaliao do colo uterino


ndice de Bishop
Parmetros avaliados

-3

-2

-1

0 ou abaixo

Dilatao
(cm)

1-2

3-4

>5

Apagamento
(%)

0-30

40-50

60-70

> 80

Consistncia

Firme

Mdio

Amolecido

Posio

Posterior

Central

Anterior

Altura da apresentao fetal


(DeLee)

Colo uterino

Pontos atribudos

Pontuao total igual ou superior a 9 indica colo uterino maduro.

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CAPTULO 25

PREVENO DA DOENA
ESTREPTOCCICA PERINATAL
DO GRUPO B
Juliana Silva Esteves Penha

O Streptococcus agalactae do grupo B (GBS). Identificado como importante causa


de morbimortalidade neonatal precoce, tem como colonizao habitual o trato genitourinrio e gastrointestinal.
A profilaxia intraparto vem se mostrando, nas ltimas dcadas, capaz de promover
a reduo da taxa de infeco neonatal precoce, porm, sem influenciar na taxa de
infeco tardia.

Fatores de risco






Idade gestacional inferior a 37 semanas.


Tempo de ruptura de membranas ovulares superior a 18 horas.
Infeco intra-amnitica ou febre intraparto.
Gestante com menos de 20 anos.
Pacientes da raa negra.
Antecedente de filhos com infeco por GBS.
Urinocultura positiva para GBS (> 104 colnias/ml) em qualquer perodo da gestao.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


230

Rastreio perinatal
Preconiza-se o rastreio universal das gestantes na tentativa
de prevenir a infeco neonatal precoce.
Orientaes para realizao do rastreio:
Colher swab vaginal/retal em todas as gestantes entre 35
e 37 semanas de gestao.
Introduzir o Swab no 1/3 inferior da vagina e do reto utilizando um ou dois swabs.
Colocar o swab em meio para transporte apropriado Se
necessrio, o material
colhido pode permanecer no meio por alguns dias refrigerar se possvel.
Indicar sempre no pedido que a cultura para GBS e
caso a paciente seja alrgica penicilina e com alto risco* de anafilaxia, testar suscetibilidade clindamicina.
*Alto risco de anafilaxia: Paciente com histria de anfilaxia ou angioedema ou insuficincia respiratria ou urticria aps administrao de penicilina ou cefalosporina.

Indicao de profilaxia intraparto


Recm-nato anterior com sepse por GBS.


Bacterria por GBS em qualquer trimestre da gestao.
Swab positivo para GBS no terceiro trimestre.
Status desconhecido e uma das situaes:
idade gestacional inferior a 37 semanas;
tempo de ruptura de membranas ovulares superior a
18 horas;
febre intraparto temperatura axilar igual ou superior
a 38oC.

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CAPTULO 25

PREVENO DA DOENA ESTREPTOCCICA PERINATAL DO GRUPO B

231

O uso de antibiticos na profilaxia para GBS no est indicada nas seguintes situaes:
Colonizao para GBS na gestao anterior (a menos que
o rastreio seja positivo na gestao atual).
Urinocultura positiva para GBS na gestao anterior.
Rastreio negativo na gestao atual na ausncia de risco
intraparto.
Cesariana realizada na ausncia de trabalho de parto
com membranas intactas,
independente do status da colonizao e da idade gestacional.

Profilaxia intraparto
Esquemas de antibitico para profilaxia para estreptococo do grupo B (beta hemoltico) intraparto

Antibitico

Posologia

Penicilina G cristalina

5 milhes de UI, EV, seguidas de 2,5 milhes a


cada 4 horas at o parto.

Ampicilina

2 g, EV, como dose inicial, seguida de 1 g, EV,


a cada 4 horas at o parto.

Cefazolina

2 g EV, como dose inicial, seguida de 1 g EV a


cada 8 horas at o parto.

Em caso de alergia penicilina: Clindamicina

900 mg, EV, a cada 8 horas at o parto.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


232

Fluxograma de escolha de antibitico para profilaxia


para estreptococo do grupo B

Alergia a penicilina?

No No

Sim Sim

Penicilina G 5 milhes IV + 2.5


a 3.0 milhes IV 4/4h
OU
Ampicilina 2g IV + 1g IV 4/4h

Presena de risco alto de


anafilaxia (histria de):
Anafilaxia
Angioedema
SARA
Urticria

No
No

Cefazolina 2g IV + 1g IV
8/8 h

No No

Vancomicina 1 g IV
12/12 h

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Sim
Sim

Amostra suscetvel a
clindamicina

Sim
Sim

Clindamicina 900 mg IV
8/8 h

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CAPTULO 25

PREVENO DA DOENA ESTREPTOCCICA PERINATAL DO GRUPO B

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Fluxograma de profilaxia para estreptococo


do grupo B na rotura prematura de membranas
ovulares pr-termo

Colher swab vaginal/retal e iniciar antibitico


para profilaxia de GBS ou latncia*

Paciente em trabalho de parto

Sim

No

Manter antibitico
at o parto

Manter antibitico para latncia


conforme protocolo RPMO
OU
Manter antibitico por 48 horas se para GBS

Resultado da cultura

Positiva

Sem resultado at incio do


trabalho de parto

Realizar profilaxia intraparto

Negativa

No realizar profilaxia, repetir swab


com 35-37 semanas se no nasceu

*Se indicado.

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CAPTULO 26

INDUO DO PARTO

Paulo Roberto Nassar de Carvalho


Marcos Nakamura Pereira

Entende-se como induo do parto o estmulo artificial deflagrao do trabalho de


parto, em momento anterior sua ocorrncia espontnea, com o intuito de antecipar
a expulso do feto. Clinicamente, considera-se o resultado satisfatrio da induo
quando encontrada a presena de contraes que duram entre 50 e 70 segundos
(boa intensidade), exibem frequncia de 3 a 4/10 minutos, mostrando bom relaxamento uterino (tono normal).

Indicaes












Corioamnionite.
Crescimento intrauterino restrito.
Diabete.
Doena hemoltica perinatal.
Descolamento prematuro da placenta.
Gestao 41 semanas.
Hipertenso crnica.
Malformaes fetais com indicao de antecipao do parto.
bito fetal.
Oligoidramnia.
Pr-eclmpsia / eclmpsia.
Rotura prematura das membranas.
Interrupo legal da gravidez.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


236

Contraindicaes*









Apresentao crmica.
Cncer cervical invasivo.
Cesrea clssica anterior (histerotomia vertical).
Cicatriz uterina fndica anterior.
Desproporo cefaloplvica absoluta.
Herpes genital ativo.
Placenta prvia.
Prolapso de cordo umbilical.
Vasa previa.
Apresentao plvica (contraindicao relativa).

* As contraindicaes se referem induo do feto vivo a termo.

Conduta
1. Confirmao da indicao
a- Reavaliar a necessidade de induo do parto.
b- Excluir contraindicaes.
2. Determinao do mtodo de induo
a. Avaliar a idade gestacional, a vitalidade fetal e o
ndice de Bishop (ver Tabela 1).
b. Quando o ndice de Bishop for 6, o colo ser
considerado favorvel e o mtodo de eleio ser a
ocitocina por infuso contnua.
c. A induo com ocitocina poder ser realizada com
regimes de alta dose e de baixa dose, sendo ambos
considerados tecnicamente apropriados (ver Tabela
2). A escolha entre o regime de alta ou baixa dose
deve considerar as caractersticas especficas do
caso.
d. O mtodo de eleio para induo do parto com
colo desfavorvel (Bishop < 6) o misoprostol (Misoprostol: anlogo de prostaglandina E1 (PGE1),
efetivo para provocar contraes uterinas).

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CAPTULO 26

INDUO DO PARTO

237

e. O mtodo de Krause ser o mtodo de eleio apenas


nos casos de bito fetal no terceiro trimestre em mulheres com cesariana prvia (Mtodo de Krause: introduo
de sonda de Foley n. 18-26 pelo canal cervical).
f. O mtodo de Krause ser considerado tambm em casos
de falha do mtodo de eleio.

T abela 1 :

ndice de Bishop (1964), modificado


PONTUAO

Altura

-3

-2

-1/0

+1/+2

Dilatao do colo (cm)

1-2

3-4

>4

Comprimento do colo (cm)

>2

<1

Consistncia do colo

Firme

Intermediria

Amolecida

Posio do colo

Posterior

Intermedirio

Central

T abela 2 :

Induo do parto com ocitocina:


regimes de alta dose e baixa dose
Regime

Dose inicial
(mU/min)

Aumento da dose
(mU/min)

Intervalo entre doses


(min)

0,5-1,0

30-40

1-2

15

~6

~6

15

6, 3, 1

20-40

Baixa dose

Alta dose

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Perinatal | Manual de Perinatologia


238

3. Protocolo de induo com misoprostol por via vaginal


a. Induo do parto de 20+1 a 24+0 semanas
400 g em dose nica diria por 48 h;
400 g a cada 12 h (falha aps 48 h);
200 ga cada 12 h em mulheres com cesrea(s) prvia(s).
b. Induo do parto de 24+1 a 28+0 semanas
100 g a cada 12 h com feto vivo;
200 g a cada 12 h com feto morto por 48 h;
400 g dose nica diria (falha aps 48 h);
100 g a cada 12 h em mulheres com cesrea(s) prvia(s).
c. Induo do parto com feto vivo aps 28+1 semanas (contraindicado em mulheres com cesrea prvia)
50 g a cada 6 h por 72 h.
d. Induo do parto com feto morto aps 28+1 semanas
(Contraindicado em mulheres com cesrea prvia)
100 mcg a cada 12 h por 48 h de 28+1 a 32+0 semanas;
100 mcg a cada 6 h de 28+1 a 32+0 semanas (falha
aps 48 h);
50 mcg a cada 6 h aps 32+1 semanas por 72 h.
OBS.: A presena de cesariana prvia deve ser ignorada em gestaes com menos
de 20 semanas pelo fato de haver apenas um caso de rotura uterina relatado na literatura. Entre 20-28 semanas, a induo com misoprostol em mulheres com at duas
cesarianas prvias est respaldada por reviso sistemtica que evidenciou risco de
rotura bastante baixo (0,4%).

4. Rotina de administrao do misoprostol


a. Sempre que possvel, o misoprostol ser administrado nos
horrios de 6 h, 12 h. 18 h, 0 h.
b. No haver pausas noturnas.
c. Antes de administrar o misoprostol, dever ser avaliada a
atividade uterina e a vitalidade fetal (em caso de feto vivo,
cuja indicao no seja interrupo legal da gestao).
d. A avaliao clnica e a administrao da dose devem ser
registradas no pronturio.
e. As gestantes com feto vivo devero ter sua dinmica uterina reavaliada 90 minutos aps a administrao de cada

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CAPTULO 26

INDUO DO PARTO

239

dose, considerando a farmacocintica da droga, a fim de


surpreender episdios de taquissistolia (item 6).
f. Caso a gestante apresente contraes uterinas, no configurando taquissistolia, a conduta depender da idade
gestacional e da condio fetal:
Induo

do parto de 20+1 a 24+0 semanas


Manter a induo a despeito das contraes.

Induo

do parto de 24+1 a 28+0 semanas


Feto vivo administrar analgsico e antiespasmdicos; se intervalo de contraes maior que 10 min,
manter induo; se intervalo de contraes menor
que 10 min, reavaliar em 1 h.
Feto morto manter induo a despeito das contraes.
Se intervalo de contraes inferior a 10 min e colo
favorvel, cogitar uso de ocitocina.

Induo

do parto com feto vivo aps 28+1 semanas


Se intervalo de contraes superior a 10 min, administrar 25 g.
Se intervalo de contraes inferior a 10 min e colo
desfavorvel, administrar analgsico e antiespasmdicos e reavaliar em 1 h.
Se intervalo de contraes inferior a 10 min e colo
favorvel, cogitar uso de ocitocina.

Induo

do parto com feto morto aps 28+1 semanas


Se intervalo de contraes superior a 10 min, administrar metade da dose.
Se intervalo de contraes inferior a 10 min e colo
desfavorvel, administrar analgsico e antiespasmdicos e reavaliar em 1h.
Se intervalo de contraes inferior a 10 min e colo
favorvel, cogitar uso de ocitocina.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


240

Em todos os casos aqui citados a analgotocia em adequado ambiente cirrgico deve ser considerada em situao
de intolerncia materna ao quadro lgico, respeitadas as
condies do colo uterino e contraes (trabalho de parto
ativo).
5. Rotina de administrao da ocitocina
a. Sempre administrar ocitocina em bomba infusora nos
casos de induo do parto.
b. A diluio poder ser realizada conforme a experincia
de cada um, podendo-se utilizar 5 UI em 500 ml (1
mU/min = 6 ml/h) ou 10 UI em 500 ml (1 mUI/min =
3 ml/h).
c. Caso tenha sido administrado misoprostol para amadurecimento do colo, respeitar intervalo mnimo de quatro
horas para iniciar a ocitocina.
d. A dose mxima a ser utilizada 40 mU/min.
6. Rotina de utilizao do mtodo de Krause
a. Introduzir sonda de Foley n. 18-26 no canal cervical
aps assepsia e antissepsia adequadas.
b. Encher o balo com ao menos 30 ml, sabendo-se que o
dimetro do balo est diretamente relacionado eficcia do procedimento.
c. Manter a sonda tracionada, prendendo-a na parte interna da coxa da paciente.
d. Jamais utilizar pesos na sonda.
e. Admite-se o uso concomitante com ocitocina.
f. A sonda ser mantida por 48 h ou at a expulso espontnea da mesma.

Falha de induo
a. A falha de induo a incapacidade de atingir 4 cm de
dilatao e 90% de apagamento, ou 5 cm independentemente do apagamento, aps no mnimo 12 a 18 horas
de membranas rotas e administrao de ocitocina (no

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CAPTULO 26

INDUO DO PARTO

241

intuito de atingir 250 unidades de Montevidu ou cinco


contraes em 10 minutos).
b. Considerando a definio acima, a conduta inicial para
quando no se obtiver boa resposta com o mtodo de
induo empregado a rotura artificial das membranas.
c. No havendo resposta aps a rotura das membranas,
com manuteno da induo farmacolgica, indica-se a
operao cesariana.

Conduta na taquissistolia
(presena de MAIS DE cinco contraes
em 10 minutos)
a. Caso seja evidenciada atividade uterina com mais de
cinco contraes em 10 minutos (aps 28 semanas), a
induo dever ser suspensa temporariamente.
b. Posicionar a paciente em decbito lateral esquerdo, aumentar a hidratao venosa, utilizar mscara de oxignio
a 10 l/min e realizar toque vaginal.
c. Se aps 20 minutos a paciente mantiver o quadro, fazer
30 mg de nifedipina oral.
d. Pode-se recorrer aos opioides (petidina) para analgesia,
especialmente no feto morto.
e. Em gestaes com mais de 28 semanas, realizar monitorizao fetal contnua.
f. Caso no haja evidncia de sofrimento fetal, aguardar
resoluo do quadro.
g. Aps resoluo do quadro, reiniciar a induo com dose
inferior quela preconizada.
h. A interrupo da gestao por cesariana deve ser considerada caso no haja resposta a nifedipina, em fetos
clinicamente viveis e em vigncia de sofrimento fetal
agudo.

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

Cristiane Alves de Oliveira

O parto o processo por meio do qual os produtos da concepo so expelidos do


tero e da vagina para o ambiente externo, a partir de 22 semanas de gestao.

PERODO PREMONITRIO
Perodo premonitrio ou prdromo de trabalho de parto caracterizado por adaptaes fisiolgicas que anunciam o trabalho de parto, tendo durao extremamente
varivel. caracterizado por:
Aumento gradual da atividade uterina contraes com ritmo irregular, incoordenadas, por vezes dolorosas.
Amadurecimento do colo uterino amolecimento, alterao da sua orientao
(centralizao: o colo do tero passa a se alinhar ao eixo vaginal) e principia o seu
encurtamento (apagamento).
Acomodao do polo fetal ao estreito superior da pelve.
Aumento das secrees cervicais podendo haver eliminao de muco, por vezes
acompanhado de sangue (perda de tampo mucoso).
Descida do fundo uterino, caracterizada por seu abaixamento em cerca de 2 cm
a 4 cm.
H tambm descrio da fase latente, que corresponde ao final do pr-parto ou o
incio do parto, quando as contraes, embora rtmicas, so incapazes de promover
a dilatao do colo uterino.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


244

Trabalho de parto
Didaticamente, o trabalho de parto dividido em trs fases
principais:
Fase de dilatao ou primeiro perodo entre o incio do
trabalho de parto e a dilatao completa do colo uterino.
Fase de expulso ou segundo perodo comea com a
dilatao total da crvice e termina com a expulso do
feto.
Secundamento ou terceiro perodo inicia-se aps o
desprendimento do feto e termina com a expulso da
placenta e seus anexos.
H ainda o quarto perodo, que compreende a primeira hora
aps a expulso da placenta.

Diagnstico

Contraes uterinas regulares (rtmicas), em geral dolorosas, que se estendem por todo o tero.
Frequncia mnima de duas contraes a cada 10 minutos, durao maior que 15-20 segundos, mantidas
aps repouso no leito por perodo mnimo de 30 minutos.
Colo uterino dilatado para, no mnimo, 2 cm, centralizado e com apagamento parcial ou total, com modificao progressiva.

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

245

Exame fsico
a. Sinais vitais maternos: presso arterial (PA), frequncia
cardaca (FC) e frequncia respiratria (FR), temperatura axilar (Tax).
b. Avaliao do abdome materno
Altura do fundo uterino; tnus uterino e metrossstoles (contadas em perodo de 10 minutos).
Esttica fetal.
Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF): antes e aps contrao.
c. Toque vaginal: caractersticas do colo uterino (orientao,
dilatao, apagamento). Avaliao da apresentao fetal:
tipo, altura, atitude (flexo e sinclitismo) e variedade de
posio. Avaliar a arquitetura da pelve (o toque do promontrio leva a suspeita de pelve angustiada).
Altura da apresentao fetal
Classificao de Hogde
1 plano) Corresponde ao estreito superior da
bacia, passando pela borda superior do pbis e
promontrio;
2 plano) Da borda inferior do pbis ao meio da
segunda vrtebra sacra;
3 plano) traado nas espinhas citicas e corresponde ao estreito mdio;
4 plano) Passa pela ponta do cccix.
Classificao de De Lee: tem como ponto de reparo o dimetro interespinhoso, ou terceiro plano
de Hodge (considerado o plano 0 de De Lee).
A partir dele, a distncia do ponto mais baixo da
altura da apresentao contada em centmetros
em relao distncia da altura das espinhas citicas. A contagem positiva caso a apresentao
fetal tenha ultrapassado o plano 0, e negativa,
caso a apresentao no o tenha atingido. Estes
planos variam de -5 a +5.
d. Exame especular: realizar na presena de queixa ou suspeita de amniorrexe e/ou sangramento vaginal.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


246

Conduta




Internao hospitalar: uma vez diagnosticado o trabalho


de parto.
Tricotomia: no h evidncias de que a tricotomia perineal traga benefcios para o parto ou puerprio.
Enema: a enterclise desnecessria como conduta rotineira.
Alimentao: durante o trabalho de parto, optar por lquido por via oral.
Instalao de acesso venoso: dispensvel como procedimento de rotina. Evidncias de desidratao materna
e/ou necessidade de correo de anormalidades da contratilidade uterina, prticas anestsicas ou possibilidade
de complicaes do parto obrigam a instalao de acesso
venoso.
Posio da parturiente: no h por que impedir a parturiente de deambular. Lembrar que o decbito dorsal
provoca hipotenso, ocasiona discinesias e prejudica a
oxigenao do concepto.

Avaliao laboratorial

Avaliao laboratorial na admisso hospitalar


VDRL e teste rpido para HIV se desconhecidos ou
no realizados no terceiro trimestre.
Grupo sanguneo e fator Rh caso desconhecido. Avaliar Coombs indireto em gestantes fator Rh negativo.
Avaliar necessidade de outros exames (individualizar).

Admission test / Cardiotocografia


No h evidncia cientfica que justifique a realizao de


rotina de cardiotocografia admissional para gestantes de
baixo risco.
No necessria cardiotocografia para comprovao de
que a paciente est em trabalho de parto.

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

247

Acompanhamento do trabalho de parto


Prope-se a utilizao do partograma para o acompanhamento da dinmica do trabalho de parto em funo do tempo. Em grfico horrio especfico so plotados a altura da
apresentao, a variedade de posio, a dilatao cervical, o
padro das contraes uterinas, a frequncia cardaca fetal
e o eventual emprego de medicaes, hidratao e procedimentos anestsicos.
Fase de dilatao ou primeiro perodo do trabalho de parto
Inicia-se com o diagnstico do trabalho de parto e termina
com a dilatao total do colo. Dura, no geral, de oito a 12
horas nas nulparas e de seis a oito horas nas multparas.
Os cuidados necessrios nessa fase so:
a. Cuidados com a me
Deambulao permitida desde que a paciente no esteja sob anestesia.
Controle dos sinais vitais (PA, FC, FR e Tax).
Correo de hipotenso, hipovolemia e hipoglicemia.
Analgesia peridural contnua: indicada para controle
da dor.
b. Toque vaginal Avaliao da progresso do trabalho de
parto (progresso da dilatao cervical).
Realizado inicialmente a cada 60 minutos (encurtar
intervalos medida que a dilatao progride).
Avaliar bolsa amnitica e caractersticas das perdas
vaginais (sangue, lquido amnitico e sua colorao)
lembrar que a presena de mecnio no lquido amnitico sinal de alerta e no parmetro para diagnstico
de sofrimento fetal.
Avaliao da apresentao fetal: tipo, altura, atitude
(flexo e sinclitismo) e variedade de posio.
c. Monitoramento das contraes uterinas
As contraes uterinas iniciam-se com frequncia de
2-3 em 10 minutos e durao de 40 segundos, alcanando, ao final do perodo de dilatao, frequncia de

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Perinatal | Manual de Perinatologia


248

4-5 em 10 minutos, maior intensidade e durao at


60 a 70 segundos.
Os parmetros a serem observados so: frequncia, intensidade, durao, sentido de progresso, tnus uterino.
Principais distores que podem ocorrer na atividade uterina:
Hipoatividade: contraes de baixa intensidade e/ou
durao (< 25 mmHg ou durao < 30 segundos)
hipossistolia; baixa frequncia (< 2/10 minutos)
bradissistolia.
Causas: no esclarecidas.
Conduta: Perfuso venosa de ocitocina, de
preferncia com bomba de infuso.
- Apresentao: soluo injetvel 5 UI/ml.
- Dose inicial: iniciar a uma velocidade de
2 mUI/min (5 UI de ocitocina diludas em
500 ml de soro glicosado a 5%, perfundidos a quatro gotas por minuto).
- Aumentar a velocidade de perfuso em 2 mUI
por minuto, a cada 15 minutos, at se obter
padro contrtil adequado (2 metrossstoles
em 10 minutos com durao mnima de 45
segundos cada) ou at dose mxima de 40
mUI por minuto (80 gotas por minuto).
Hiperatividade: contraes com intensidade e/ou
durao aumentadas (> 50 mmHg ou durao > 70
segundos) hipersistolia; frequncia aumentada (>
5/10 minutos) taquissistolia.
Causas: idioptica; administrao incorreta de
ocitocina, parto obstrudo, sndrome de compresso da veia cava.
Conduta:
- Decbito lateral esquerdo.
- Oxignio sob cateter nasal.
- Reduo da dose de ocitocina administrada.
- Avaliar proporcionalidade cefaloplvica e
outros obstculos mecnicos progresso
do parto.

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

249

Hipotonia: tnus uterino reduzido (< 5 mmHg); tero amolecido palpao.


Causas: no esclarecidas; geralmente associada hipoatividade.
Conduta: perfuso venosa de ocitocina.
Hipertonia: tnus uterino aumentado (> 20 mmHg);
tero endurecido palpao com dificuldade para
se identificar as contraes ou para se deprimir a
parede uterina.
Causas: sobredistenso uterina, incoordenao, taquissistolia, hipertonia autntica (geralmente associada ao descolamento prematuro da placenta).
Conduta:
- Amniocentese descompressiva (no caso de
polidramnia).
- Decbito lateral esquerdo.
- Oxignio sob cateter nasal.
- Analgesia peridural.
- Quando do descolamento prematuro da
placenta ou do insucesso na correo da
hipertonia com repercusses na sade fetal, indicar operao cesariana.
Incoordenao
Conduta:
- Decbito lateral esquerdo.
- Oxignio sob cateter nasal.
- Perfuso venosa de ocitocina.
- Amniotomia.
- Analgesia peridural.
d. Acompanhamento da vitalidade fetal
Ausculta fetal intermitente recomendada para
acompanhamento fetal em gestaes de baixo risco.
Na ausculta fetal intermitente, as gestantes de baixo
risco devem ser acompanhadas a cada 15-30 minutos
na fase de dilatao e a cada cinco minutos no perodo
expulsivo.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


250

Fluxograma de acompanhamento
da vitalidade fetal intraparto*
Ausculta intermitente
Por 1 minuto aps a
contrao
A cada 15 minutos no
1 estgio do trabalho de
parto e a cada 5 minutos
no segundo estgio.

Presena
de fatores
de risco

No

Ausculta anormal
Linha de base
< 110 bpm ou >
160 bpm;
Qualquer
desacelerao

Sim
MONITORAO FETAL CONTNUA

Na ausculta fetal intermitente das gestantes de alto risco, caso no seja possvel o acompanhamento
atravs da cardiotocografia contnua, os intervalos de ausculta fetal devem ser encurtados.

Cardiotocografia

intraparto

Classificao da cardiotocografia intraparto*


Parmetro

Normal

Atpico ou suspeita

Anormal

Linha de base

110 160 bpm

100 109 bpm ou


161-180 bpm

< 100 bpm ou >180


bpm
Padro sinusoidal
por 10 min

Variabilidade

5 bpm

< 5 por 40 min


e < 90 min

< 5 por 90 min

Desaceleraes

Nenhuma

Desaceleraes
precoces.
Desaceleraes
variveis.
Desacelerao prolongada nica (at 3
minutos).

Desaceleraes variveis atpicas.


Desacelerao tardia.
Desacelerao prolongada nica (> 3
minutos).

Aceleraes

Presente

A ausncia de aceleraes associada a outros


critrios normais tem significado incerto.

* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001.

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

251

Condutas na cardiotocografia fetal atpica/suspeita


intraparto visam melhorar o fluxo uterino, a circulao umbilical e a saturao de oxignio materna:
Parar ou reduzir a ocitocina.
Mudana de decbito materno.
Melhorar a hidratao materna (hidratao venosa).
Exame vaginal (prolapso de cordo?).
Administrar oxignio sob mscara.
Reduzir ansiedade materna.
Condutas na cardiotocografia fetal anormal intraparto (um ou mais critrios anormais) interrupo via
alta (cesariana).
Considerar tambm como cardiotocografia fetal
anormal a presena de dois ou mais critrios atpicos/suspeitos que no melhoram com as condutas acima descritas.
Perodo expulsivo ou segundo perodo do trabalho de parto
Dura, em mdia, 50 minutos nas primparas e 20 minutos nas multparas. As contraes uterinas se tornam
cada vez mais intensas e frequentes (frequncia de 5/10
minutos, durao de at 70 segundos). Iniciam-se contraes involuntrias da parede abdominal (puxos).
Cuidados necessrios nessa fase:
Posio da parturiente pode ser adotada a posio
de maior conforto para a paciente, classicamente a
posio de decbito dorsal com flexo mxima das coxas sobre o abdome e abduo dos joelhos, ou semi-sentada quando cadeiras apropriadas estiverem disponveis, so as mais usadas.
Ausculta fetal a cada cinco minutos ou monitorizao eletrnica contnua.
Sonda vesical de alvio s obrigatria sua utilizao
quando da prtica do frcipe.
Assepsia perineal.
Episiotomia mediana ou mediolateral no indicada

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Perinatal | Manual de Perinatologia


252

de rotina. Avaliar sua realizao diante do risco de rotura perineal quando da expulso fetal.
Anestesia locorregional caso a paciente no tenha
sido submetida analgesia peridural ou se ainda sentir
dor perineal apesar desta (lidocana 1%).
Dose mxima da lidocana sem vasocontritor: no
deve exceder 4,5 mg/kg e, em geral, recomendado
que a dose mxima total no exceda a 300 mg/dia.
Dose mxima individual recomendada de lidocana
com epinefrina: 7 mg/kg e em geral a mxima dose
total e no deve exceder a 500 mg/dia.
Frcipe de alvio
Quando indicada a abreviao do perodo expulsivo
preferir o emprego do frcipe de alvio no lugar da
manobra de Kristeler, habitualmente prejudicial ao
concepto.
Proteo do perneo no desprendimento da cabea fetal nas apresentaes de vrtice.
Aps o desprendimento do polo ceflico, nas apresentaes de vrtice, aguardar que se complete espontaneamente a rotao fetal e auxiliar no desprendimento
do ombro.
Clampeadura oportuna do cordo umbilical 8 cm a
10 cm de sua insero abdominal. Momento ideal do
clampeamento (1 a 3 minutos aps desprendimento
fetal).
Na ausncia de prematuridade, mecnio e estando o
recm-nato chorando, colocar o mesmo sobre o abdome materno.

Secundamento ou terceiro perodo do trabalho de parto


Perodo em que ocorre a dequitao, descida e expulso
da placenta e das membranas. Dura de 10 a 30 minutos
e necessita, por vezes, da interveno do toclogo para
completar a descida e a expulso placentria.
Imediatamente aps se completar a expulso fetal
deve-se fazer 10 UI de ocitocina intramuscular (nas
pacientes que se encontram sem acesso venoso).

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CAPTULO 27

ASSISTNCIA AO PARTO

253

Procedimentos indicados na conduo do secundamento:


Leve trao do cordo umbilical associada sustentao do tero atravs na parede abdominal (evitando-se
com isso a sua descida durante a trao do cordo).
A reviso do colo uterino deve ser praticada de rotina.
Episiorrafia por planos com fios absorvveis naturais ou
sintticos, 0 ou 00. Pontos separados para aproximao
do plano muscular e para a sntese da pele, chuleio na
mucosa vaginal.
Certificar-se de que o tero se encontra firmemente contrado.
No realizar expresso manual do tero para expulso
de cogulo que se forma j que essa etapa (trombotamponagem) faz parte do processo de hemostasia uterina
puerperal.
Desnecessria a administrao rotineira de metilergonovina.
A prescrio de ocitocina endovenosa, nas primeiras horas
aps o parto auxilia no controle de sangramento vaginal
ps-parto naquelas pacientes com lquios aumentados.
A purpera dever ser mantida em observao por no
mnimo uma hora aps o parto (quarto perodo do parto),
ocasio em que se completa a hemostasia da ferida placentria, poca da ocorrncia de hemorragias importantes quando da falha desses mecanismos.
O secundamento que no se completa decorridos 30 minutos do parto caracteriza a reteno placentria.

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CAPTULO 28

HEMORRAGIA PS-PARTO

Fernanda Campos da Silva

A hemorragia ps-parto definida como a perda sangunea excessiva que acontece


nas primeiras 24 horas do parto. Tradicionalmente, essa perda excessiva quando
maior que 500 mL aps um parto vaginal e 1.000 mL aps uma cesariana. Na prtica clnica, a HPP pode ser definida por um sangramento ps-parto que produz sinais
de instabilidade hemodinmica. Os sinais e sintomas expostos na Tabela 1 ajudam
na estimativa do volume de perda.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


256

T abela 1 :

Sinais e sintomas de choque por hemorragia


Grau do choque

Perda sangunea

Sinais e sintomas
Diaforese
Aumento do enchimento capilar

Leve

<20%
Extremidades frias
Ansiedade
Todos os acima mais:
Taquicardia e taquipneia

Moderada

20% a 40%
Hipotenso postural
Oligria
Todos os acima mais:
Hipotenso

Grave

>40%
Agitao/confuso
Instabilidade hemodinmica

Etiologia
Os principais fatores de risco para HPP podem ser lembrados pelos quatro Ts: Tnus, Tecido, Trauma e Trombina.
Esto listados na Tabela 2.

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CAPTULO 28

HEMORRAGIA PS-PARTO

257

T abela 2 :

Fatores de risco para hemorragia ps-parto (HPP)


Categoria e processo etiolgico

Fatores de risco clnicos

Tnus:

Sobredistenso uterina

Exausto do miomtrio

Infeco intra-amnitica

Distoro anatmica ou funcional do tero

Medicaes uterolticas

Polidramnia, gestao mltipla, macrossomia

Trabalho de parto rpido ou prolongado, multiparidade, uso de ocitocina

Febre, rotura de membranas ovulares prolongada

Miomatose, anormalidades uterinas

As usadas para toclise, anestsicos halogenados

Tecido: reteno

Reteno de produtos da concepo: placentao anormal, lobo sucenturiado, cotildones

Atonia uterina

Lacerao do colo, vagina ou perneo

Parto precipitado ou operatrio

Extenso ou lacerao na cesariana

Mau posicionamento, insinuao profunda

Rotura uterina

Cirurgia uterina prvia

Inverso uterina

Reteno de cogulos

Placenta incompleta no delivramento, cirurgia


uterina prvia, multiparidade

Trauma: do trato genital

Multiparidade, placenta fndica, trao excessiva do cordo

Trombina: distrbios da coagulao

Estados preexistentes: hemofilia A, doena de


Von Willebrand, antecedente de HPP

Adquiridas na gravidez: prpura trombocitopnica idioptica, trombocitopenia com pr-eclmpsia, coagulao intravascular disseminada, hipertenso na gestao com feto morto,
infeco grave descolamento de placenta, embolia amnitica

Histria de coagulopatias hereditrias ou doena heptica

Equimoses, aumento da presso arterial, bito


fetal, febre, neutrofilia ou neutropenia, hemorragia anteparto, colapso sbito

Histria de doena trombtica

Anticoagulao teraputica

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Preveno da HPP
O manejo ativo do terceiro perodo do parto envolve intervenes para assistir a expulso da placenta com o objetivo
de prevenir ou diminuir a perda sangunea.

Uterotnicos
Promovem contraes uterinas para prevenir atonia e aumentar a velocidade do delivramento. Os agentes uterotnicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina, o
misoprostol.
Esquemas de uso na profilaxia de HPP:
Ocitocina
5 UI IM aps o desprendimento do ombro anterior nos
partos vaginais de baixo risco, ou
20 a 40 UI em 1.000 mL, 150 mL/h.
Ergonovina
0,2 mg IM. Segunda escolha para preveno de HPP,
pela maior incidncia de efeitos colaterais maternos e
maior necessidade de extrao manual da placenta em
relao ocitocina. Relativamente contraindicado em
pacientes hipertensas.
Misoprostol: prostaglandina com efeito uterotnico
600 a 800 g por via oral, vaginal ou retal. Pode ser
utilizada tambm como segunda escolha, quando a
ocitocina no estiver disponvel.

Manejo da placenta

Clampeamento do cordo:
O clampeamento precoce no recm-nato a termo pode
diminuir at 20 a 40 mL/kg de sangue para esse recm-nato. Por outro lado, o procedimento tardio aumenta o
volume circulatrio que pode evoluir com complicaes,
como angstia respiratria, ictercia neonatal, e policitemia. Nos prematuros, o clampeamento aps 30 a 120

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CAPTULO 28

HEMORRAGIA PS-PARTO

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segundos diminuiu a necessidade e transfuso sangunea e a hemorragia intraventricular.


Nos recm-natos a termo, no houve diferena em relao


HPP, mas ocorreu maior incidncia de ictercia com necessidade de fototerapia. Aos seis meses essas crianas
tinham ferritina e hemoglobina em nveis maiores.

Recomendao: sempre que possvel, atrasar o clampeamento do cordo em um minuto nos recm-natos com
menos que 37 semanas de gestao j que h menor
incidncia de hemorragia intraventricular e necessidade
de hemotransfuso.

Momento da dequitao:
A dequitao placentria essencial para a contrao uterina e reduo do sangramento ps-parto. O processo se
completa em cinco minutos em 50% dos partos, e em 15
minutos em 90%. A reteno placentria um conhecido
fator de risco para HPP e classicamente definida como a
falha na dequitao por mais de 30 a 45 minutos do parto.

Recomendao: no h evidncia de que no parto no


complicado sem sangramento, intervenes que aceleram a dequitao para menos que 30 a 45 minutos
reduzam o risco de HPP.

Tratamento da HPP estabelecida


A Tabela 3 resume a proposta de tratamento de HPP.

Uterotnicos
1. Ocitocina
a. 10 UI IM.
b. 20 a 40 UI em 250 mL de soluo salina, 500 a
1.000 mL/h IV

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2. Misoprostol
a. 800 a 1.000 g via retal.
3. Ergonovina
a. 0,25 mg IM ou IV, pode ser repetida a cada duas horas.
b. relativamente contraindicado em hipertensas e nas que
usam certas medicaes (exemplo: proteases para infeco por HIV).

Tamponamento
O modo mais rpido de realizar o tamponamento pela
compresso bimanual do tero. Uma mo colocada sobre
o tero externamente e a outra pela vagina fazendo presso
no segmento inferior. Essa manobra pode ser mantida at
que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda.
A compresso direta do tero, na situao de atonia uterina,
pode ser realizada pelos mecanismos seguintes:
Cateter de Bakri SOS com balo de tamponamento
(ver Figura 1).
Cateter esofageano de Sengstaken Blakemore.
Cateter de Foley com 60 a 80 mL de soluo estril.
Cateter hidrosttico de condom.
A tcnica de insero de um cateter com balo relativamente simples e eficaz para conter temporariamente o
sangramento. O balo deve ser mantido por 8 a 48 horas e
gradualmente desinflado para retirada.

Mtodos radiolgicos
A embolizao arterial percutnea uma opo na paciente com sangramento ativo e hemodinamicamente
estvel, antes de uma interveno cirrgica. Essa tcnica preserva o tero, os anexos, e, assim, a fertilidade.
O procedimento exige disponibilidade de radiologistas
intervencionistas, que no esto disponveis na maioria
dos centros.

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CAPTULO 28

HEMORRAGIA PS-PARTO

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Figura 1:

Cateter de Bakri SOS com balo


de tamponamento

Mtodos cirrgicos
A ligadura das artrias ilacas internas pode ser utilizada no
sangramento por atonia uterina ou por leso do trato genital.
O momento para a realizao do procedimento importante, antes que haja instabilidade hemodinmica grave.
As suturas compressivas, descritas por B-Lynch e Cho,
tm a vantagem de preservar o tero. Ambas as tcnicas
envolvem a compresso externa do tero e suturas por
dentro e por fora dele e amarradas de forma que a compresso seja mantida. necessria a histerotomia no
segmento inferior para certificao de que no h restos
placentrios que possam comprometer a contrao eficaz do tero (ver Figura 2).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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A histerectomia periparto indicada quando a hemorragia macia no responde s manobras anteriores. Indicaes mais frequentes incluem placenta acreta/prvia,
atonia, trauma, rotura e sepse. A desvantagem a perda
da fertilidade.

F i g u ra 2 :

Tcnica de B-Lynch de tamponamento uterino

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CAPTULO 28

HEMORRAGIA PS-PARTO

263

T abela 3 :

Tratamento da hemorragia ps-parto


Avaliao inicial
e tratamento
primrio da HPP

Etiologia

Terapia
direcionada

Continuao do Continuao do
Continuao
sangramento
sangramento do sangramento

Compresso
uterina no
cirrgica:
Compresso uterina
bimanual

tero
amolecido
e relaxado

Massagem
uterina

Atonia
uterina

Uterotnicos

Solicitar ajuda

Compresso artica
externa

B-Lynch

Compresso
vertical

Empacotamento uterino

Embolizao
das artrias
uterinas

Ressuscitao

Suturas compressivas

Ligadura arterial (uterina,


hipogstrica)
Histerectomia
total ou
subtotal

Tamponamento com
balo

ABC

Oxignio sob
mscara

Reteno total

Acesso
venoso

Cristaloides/
fluidos
isotnicos

Monitorizao
dos sinais vitais

Placenta
no
separada

Reteno
placentria

Esvaziar
bexiga, avaliar
dbito urinrio
Testes
laboratoriais

Tipagem
sangunea e
prova cruzada

Aspirao
a vcuo

Placenta
ainda retida:
extrao
manual

Placenta
ainda retida
(acreta):
Remoo da
placenta por
laparotomia

Histerectomia

Explorao
manual
Curetagem
cuidadosa

Trao
controlada
do cordo
Reteno
parcial

Hemograma

Testes de
coagulao

Uterotnicos

Hemorragia
logo aps o
parto, tero
contrado

Fundo
uterino no
palpvel no
abdome ou
visvel na
vagina

Trauma
do trato
genital
inferior

Reparao
do perneo,
vulva e colo

Rotura
uterina

Laparotomia:
reparao ou
histerectomia

Correo sob
anestesia

Se a correo no
cirrgica no
funcionar,
manter tero
contrado

Cirurgia:
Correo por
laparotomia
Histerectomia

Inverso
uterina

Coagulao

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Distrbios da coagulao: Tratar com hemoderivados

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CAPTULO 29

INFECO PUERPERAL

Cristiane Alves de Oliveira


Denise Cotrim

Caracteriza-se a morbidade febril puerperal por temperatura > 38oC, observada no


mnimo em quatro ocasies dirias distintas, que persiste por mais de 48 horas e
ocorre nos dez primeiros dias de puerprio, excludas as primeiras 24 horas. Em
nosso meio, a infeco puerperal uma das principais causas de morte materna.

Fatores de risco
A cesariana o principal fator predisponente para o desenvolvimento de febre no
puerprio (a infeco puerperal incide cinco a 30 vezes mais nos partos abdominais
do que nos vaginais).

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Principais agentes etiolgicos


As bactrias que habitam a pele e os intestinos e colonizam o perneo, vagina e crvice uterina so as principais
responsveis pela morbidade febril puerperal. Em geral, as
infeces so mistas.
Aerbios
Gram-positivos: Estreptococo beta-hemoltico dos grupos A, B e D; Staphylococcus aureus e epidermidis.
Gram-negativos: E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Proteus; Pseudomonas.
Anaerbios
Gram-positivos: Peptococos; Peptoestreptococos; Clostridium perfringens ou welchii.
Gram-negativos: Bacteroides fragilis.
Clamydia trachomatis;
Micoplasma: Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealiticum.

Diagnstico
Os sinais e sintomas de infeco puerperal, tais como dor
abdominal espontnea ou palpao uterina, febre transitria e leucocitose com desvio esquerda podem estar
presentes em purperas normais. Portanto, nem sempre o
diagnstico fcil.

Importante lembrar que as purperas acometidas de infeco limitada ferida operatria (episiotomia ou cesariana) raramente apresentam quadro febril.
Nas pacientes com morbidade febril puerperal, exames
laboratoriais podem auxiliar na identificao do provvel
agente etiolgico, na localizao da infeco e na avaliao da gravidade do caso. Podendo incluir:
Hemograma e hemocultura.
Rotina e cultura de urina.

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CAPTULO 29

INFECO PUERPERAL

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Cultura de secrees aparentes.


Raios X de trax e de abdome.
Ultrassonografia: til na suspeita de colees e abscessos.

Estratgias para preveno da infeco puerperal


Limpeza das mos.


Uso de material e equipamentos descartveis.
Uso de antibiticos profiltico para cesariana.
Uso profiltico de antibiticos para ruptura prematura de
membranas.
Uso de antibiticos especficos para infeces estabelecidas.
Mtodos clnicos de auditoria e acompanhamento das infeces e uso de tcnicas de diagnstico microbiolgico
rpido.

Formas clnicas

Infeco da ferida operatria (episiotomia, cesariana).

Endometrite/endomiometrite.
Parametrite.
Anexite.
Peritonite.

Tromboflebite.
Choque sptico.

Infeco da ferida operatria


A infeco de parede na operao cesariana no acontecimento incomum, ao contrrio do que se observa na episiotomia que, embora localizada em regio contaminada,
raramente se infecta.

Nas infeces superficiais da ferida operatria podemos


observar:

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Perinatal | Manual de Perinatologia


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Sinais e sintomas flogsticos locais: dor, rubor e calor.


Febre moderada ocasional.
Secreo purulenta.
Em casos raros, quando existe contaminao por Clostridium perfringens, a infeco pode evoluir com necrose
dos tecidos afetados.
Conduta
Higiene

local com solues antisspticas.


Compressa morna no local.
Prescrever anti-inflamatrios orais (AINE):
Analgsicos e antitrmicos quando necessrios.
Antibioticoterapia

Infeco sem comprometimento materno grave: tratamento ambulatorial e antibioticoterapia oral:


Cefalexina 500 mg a 1g, VO, de 6/6 h.

Infeco grave: internao e antibioticoterapia parenteral:


Cefazolina 1 a 2 g EV de 8/8 h ou Oxacilina 1 a 2 g, EV,
de 4/4 h.
Na suspeita de gram negativo e anaerbio associar
Clindamicina e Aminoglicosdeo:
Clindamicina 600 mg a 900 mg, EV, de 6/6 h e
Gentamicina 240 mg, EV, 1x/dia ou dividido em trs
doses/dia.
Amicacina 500 mg, EV, 12/12 horas ou Ceftriaxone
1 a 2g, EV, de 12/12 h so outras associaes possveis com a Clindamicina.

No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica






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Abertura e explorao da ferida operatria sob anestesia.


Lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
Desbridamento do tecido necrtico.
Drenagem da regio afetada (dreno de Penrose).
Aproximao grosseira dos planos subdrmicos, evitando-se ocluso da ferida operatria.

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CAPTULO 29

INFECO PUERPERAL

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Endometrite / Endomiometrite
a infeco puerperal mais prevalente. Surge da colonizao da ferida placentria (endometrite) e, na maioria das
vezes, acomete o miomtrio (endomiometrite).
Alm da febre, esto presentes:
Lquios purulentos e com odor ftido.
tero amolecido e doloroso palpao/mobilizao.
Secreo purulenta quando da manipulao do colo
uterino.
Conduta

Hemograma e bioqumica
Hemocultura (colher dois pares de hemocultura aerbio e anaerbio).
Repete-se a colheita de hemoculturas, se aps 48 horas de tratamento houver manuteno dos picos febris.
Urinocultura: a presena de bacteriria assintomtica por
enterobactria pode indicar a participao deste microrganismo na infeco puerperal.
Hidratao venosa e perfuso de ocitocina.
Ultrassonografia avaliar cavidade uterina e plvica (pesquisa de restos ovulares e abscesso plvico).
Quando da existncia de restos ovulares, a curetagem
est indicada, devendo ser praticada aps iniciada a
antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa.

Antibioticoterapia parenteral

Gentamicina 240 mg, EV, 1 x/dia e Clindamicina 600 a


900 mg, EV, de 6/6 h.
O antibitico dever ser interrompido aps trs dias do
desaparecimento dos sintomas.
Em casos mais graves, a antibioticoterapia poder ser
mantida por at 21 dias.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


270

Outras opes

Ampicilina / sulfactam 3 g / 1 g, EV, 6/6 h.


Piperacilina / tazobacatam 4,5 g, EV, 6/6 h.
Azitromicina 500 mg, EV, 1x/dia ou doxiciclina 100 mg,
VO, 12/12 h (em caso de cultura positiva para Chlamydia
trachomatis).
No ocorrendo melhora aps 48 horas de teraputica clnica

Aps iniciada a medicao, a presena de febre por mais


de 48 horas indica insucesso teraputico:
Modificar o antibitico segundo o antibiograma.
Excluir: resistncia bacteriana, infeco do stio cirrgico, hematomas, celulite plvica, abscesso intracavitrio e tromboflebite plvica sptica.
A tomografia computadorizada auxilia na identificao
dos diagnsticos acima.
Nas pacientes refratrias ao tratamento clnico considerar histerectomia.

Peritonite
So

sinais e sintomas que caracterizam a peritonite:


Febre alta, 40C.
Taquicardia.
Distenso abdominal.
leo paraltico.
Dor intensa descompresso abdominal sbita.
Dor intensa quando, ao toque vaginal, mobiliza-se o
fundo-de-saco de Douglas, que pode estar abaulado
(coleo purulenta).

Conduta

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Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite).


Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas por
colpotomia.

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CAPTULO 29

INFECO PUERPERAL

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Laparotomia

com histerectomia e pesquisa de outros


focos abdominais nos casos de peritonite generalizada
resistente teraputica clnica instituda.
Admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica associada quando persistir o quadro febril.

Tromboflebite plvica sptica


H que se admitir a hiptese de tromboflebite plvica sptica sempre que a morbidade febril puerperal no regredir
com a teraputica clnica instituda.
Nesses casos, aconselhada prova teraputica com heparina que, se eficaz, leva rpida regresso do quadro e a
paciente se toma afebril em 36 horas.
Conduta

Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite).


Confirmar o diagnstico com Doppler plvico, Tomografia
Computadorizada ou Ressonncia Magntica Nuclear.
Considerar filtro de veia cava ou ligadura do ligamento
infundbulo-plvico em caso de complicao por embolia
pulmonar.

Choque sptico
Quadro grave, que deve ser conduzido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), habitualmente causado por E. coli.
Paradoxalmente, o tero pode ser indolor palpao e os
lquios podem se apresentar discretos.
Conduta

Antibioticoterapia (a mesma da Endometrite).


Investigao e drenagem de abscesso intracavitrio (caso
presente).
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros
focos abdominais, nos casos de peritonite generalizada
resistente teraputica clnica instituda.

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA


PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO
E NO PS-PARTO
Carolina Mocarzel de Carvalho

Avaliao de riscos preconcepcionais


Independente de ter histria prvia de trombose venosa profunda (TVP), toda a gestante deve ser submetida a uma avaliao individual de risco trombtico logo no incio de seu pr-natal. Esse risco dever ser reavaliado caso a paciente tenha alguma
intercorrncia durante a gestao que aumente o risco para trombose.
A mulher grvida tem dez vezes mais risco de TVP comparado a uma mulher fora do
ciclo gravdico puerperal.
Toda mulher com histria de trombose anterior gestao deve ser submetida a um
rastreio para trombofilias (congnitas e adquiridas), idealmente, antes da gestao.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


274

T abela 1 :

Fatores de risco para tromboembolismo venoso


na gestao e no puerprio
Condies transitrias
ou de instalao recente

Preexistentes

Obsttricas

Histria prvia de tromboembolismo

Trombofilias congnitas

Gestao mltipla

Deficincia de antitrombina

Uso de tcnicas de reproduo assistida

Deficincia de protena C

Pr-eclmpsia

Deficincia de protena S

Cesariana

Mutao no Fator V de Leiden

Trabalho de parto prolongado

Mutao no gene da protrombina

Trombofilias adquiridas

Sndrome de anticorpo antifosfolipdeo

Presena de anticoagulante lpico

Idade maior que 35 anos

Hemorragia ps-parto (maior que 1 litro) que


necessitou de hemotransfuso
Procedimentos cirrgicos na gestao ou no
puerprio

Obesidade (IMC > 30 kg/m2) tanto pr-gestao como no incio da gestao

Restrio ao leito aps o parto


Condies potencialmente reversveis

Paridade maior que 4

Varizes calibrosas

Hipermese

Paraplegia

Desidratao

Anemia falciforme

Sndrome hiperestmulo ovariano

Infeco severa (pielonefrite, pneumonia)

Desordens inflamatrias (ex: doena inflamatria intestinal)

Desordens mieloproliferativas (ex: policitemia


vera)

Sndrome nefrtica

Repouso absoluto no leito (maior que quatro


dias)

Perda de grande quantidade de sangue

Viagem prolongada (durao maior que quatro


horas)

A obesidade por si s um fator de risco para trombose.


No entanto, frequentemente a paciente obesa se movimenta
menos, tem mais intercorrncias clnicas ao longo da gestao e possui varizes de membros inferiores.

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

275

Diagnstico de trombofilias
Cerca de 50% dos casos de tromboembolismo na gestao esto associados a trombofilias congnitas ou adquiridas. de
suma importncia ter em mente o risco de trombose associado
a cada condio e avaliar a conduta frente a uma portadora assintomtica e uma gestante com trombofilia e histria prvia de
trombose.

Mutao do Fator V de Leiden um defeito primariamente


hereditrio autossmico dominante. A heterozigose est presente em 20% a 40% das pacientes no grvidas com doena tromboemblica. A homozigose para a mutao, embora
rara, confere risco quase cem vezes maior para tromboembolismo.
Mutao do gene da protrombina (G20210A) leva a uma elevao dos nveis circulantes de protrombina (150% a 200%)
e um aumento do nvel de tromboembolismo. responsvel
por 17% dos casos de tromboembolismo na gestao. O risco real para uma grvida carreadora assintomtica do gene,
sem histria pessoal ou forte histria familiar de tromboembolismo de apenas 0,5%. Nos casos de grvidas heterozigticas com histria pessoal ou familiar, essa taxa pode ser
maior que 10%. A homozigose confere um risco de trombose
semelhante mutao do fator V de Leiden.
A antitrombina III (AT-III) o maior inibidor plasmtico da
trombina, sendo capaz de conferir uma proteo natural
contra a formao de trombos. Sua deficincia tem padro
autossmico dominante. a mais trombognica das trombofilias. O risco de TVP em uma gestante com deficincia de
AT-III sem histria pessoal ou familiar de 3% a 7% e, nos
casos em que h histria, 11% a 40%.
A protena C, em sua forma ativa, responsvel pela inativao dos fatores V e VIII e ativao da fibrinlise. A protena
S um cofator para a protena C na neutralizao do fator V
ativado e na fibrinlise. Ambas as deficincias tm padro
autossmico dominante. O risco de TVP em uma gestante

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Perinatal | Manual de Perinatologia


276

com uma das deficincias parece ser menor que 1% na ausncia de histria pessoal ou familiar de trombose.
A mutao de metilenotetraidrofolato redutase, quando associada hiper-homocisteinemia, h maior chance de trombose. As mutaes mais frequentes (C677T e A1298C) no
aumentam o risco para trombose na ausncia de hiper-homocisteinemia.
Sndrome de anticorpo antifosfolitdeo (SAAF) tem diagnstico clnico, de modo que a paciente deve ter uma ou mais
das caractersticas trombticas ou obsttricas dessa condio. Os testes laboratoriais para anticorpo antifosfolipdeos
so usados para confirmar ou refutar o diagnstico.

Fluxograma de conduta na paciente


com evento trombtico prvio
Histria de evento trombtico prvio

1) Investigao de trombofilia
2) identificao da presena de fatores
de risco no recorrentes

Ausncia de trombofilia
Presena de fator de risco no
recorrente
Desnecessrio tratamento anteparto
ou ps-parto

Presena de trombofilia e/ou ausncia de


fatores de risco no recorrentes
Trombofilias mais trombognicas
anticoagulao plena com heparina anteparto
e no ps-parto (6 a 18 semanas)
Trombofilias menos trombognicas
anticoagulao profiltica com heparina
anteparto e no ps-parto (6 semanas)

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

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Profilaxia
Atualmente, as estratgias de preveno envolvem a deambulao precoce, meias de compresso gradual, dispositivos de compresso pneumtica e anticoagulantes (warfarin e heparina).
T abela 2 :

Frmacos com ao anticoagulante

Heparina no
fracionada (HNF)

Pode ser mantido at o final da gestao. Frente ao uso de doses teraputicas (anticoagulao plena) a dose deve ser suspensa 24 horas
antes da induo do parto ou cesariana programada.
Alternativa segura ao uso de HNF. Menos efeitos colaterais.
Possuem maior meia vida que a HNF.

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Efeito revertido com administrao de protamina. Como regra geral,


1 mg de protamina necessrio para anular 100 unidades residuais
de heparina circulante. No se deve administrar mais de 50 mg de
protamina em 10 minutos.

Cumarnicos

Trombocitopenia induzida pela heparina ocorre em 3% dos pacientes. A tipo I autolimitada e no tem associao com risco aumentado de trombose ou hemorragia. A tipo II (imonomediada) usualmente
ocorre quatro a 15 dias aps o incio da terapia e paradoxalmente
aumenta o risco de trombose. Por esse motivo, importante acompanhar a contagem de plaquetas nas pacientes em uso de heparina,
at o 14 dia ou at que o tratamento seja interrompido.

Heparina de baixo
peso molecular (HBPM)

Principais efeitos colaterais so hemorragia, osteoporose e trombocitopenia.

A protamina no to efetiva para reverter sua ao, embora possa


reduzir o sangramento.
Menor risco de trombocitopenia induzida. Acompanhar a contagem
de plaquetas entre o 4 e o 14 dia, a cada dois a trs dias.
Anestesia regional contraindicada quando doses teraputicas de
HBPM foram administradas h 18-24 h.
recomendado que seja substituda por HNF nas gestantes, a partir
de 36 semanas (ou antes, se um parto prematuro esperado). Frente
ao uso de doses teraputicas (anticoagulao plena) a dose deve ser
suspensa 24 h antes da induo do parto ou cesariana programada.
Bloqueiam a ao dos fatores dependentes de vitamina K.
Possuem efeitos teratognicos (embriopatia warfarnica) devendo ser
evitados entre seis e 12 semanas. Uso cada vez mais restrito na gestao devido segurana e ao fcil manejo da HBPM.
Dose inicial de 5 mg a 10 mg. Avaliar INR dois dias aps incio da
terapia (usualmente deseja-se que este esteja entre 2.0 e 3.0). O
efeito mximo ocorre aps 72 horas.
Efeito pode ser revertido com a administrao de vitamina K (com
5 mg vitamina K o INR normaliza em seis horas). Plasma fresco pode
ser utilizado para se obter uma reverso imediata.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


278

Indicaes de anticoagulao
A HBPM o agente de escolha para a profilaxia antenatal por ser to efetiva quanto a HNF, porm, mais segura.
A anticoagulao adequada ser instituda aps estratificao do risco da paciente.

Fluxograma de estratificao de risco da paciente


Avaliao do risco

Anamnese + exame clnico. Analisar presena dos fatores de risco.


Repetir avaliao de risco sempre que houver alguma mudana no quadro clnico.

Risco Muito Alto

Risco Alto

Risco Intermedirio

TVP recorrente
e/ou trombofilias com
alto risco de trombose
(deficincia de
antitrombina ou SAAF).
Geralmente j iniciaro o
pr-natal anticoaguladas
e merecem que o
esquema seja mantido
com altas doses de
HBPM antenatal e por
pelo menos 6 semanas
aps o parto.

Histria de TVP idioptica


ou TVP relacionada a uso
de estrognio.

Histria de TVP
provocada por fator
transitrio que no est
mais presente e no
existem outros fatores de
risco na gestao atual.
Acompanhamento clnico/
obsttrico rigoroso.
Somente anticoagulao
profiltica com HBPM no
ps-parto (6 semanas).

Merecem
acompanhamento
em conjunto com
hematologistas/
reumatologistas.

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Mais
Presena de fatores
de risco familiares
(TVP em parente de
1 grau/trombofilia
documentada).
Iniciar anticoagulao
com HBPM antenatal e
por 6 semanas aps o
parto.

Na presena de algum
fator de risco na gestao
atual (Tabela 1),
considerar anticoagulao
profiltica antenatal.

22/06/2012 11:32:18

CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

279

Deve ser considerada anticoagulao profiltica em pacientes com trs ou mais fatores de risco para trombose (ver
Tabela 1).
Casos de trombose prvia devido a fator de risco no recorrente (ex: cirurgia ortopdica, trauma, repouso absoluto
prolongado) e na ausncia de outros fatores de risco para
trombose no incio da gestao, recomendado um acompanhamento rigoroso, porm, a anticoagulao de rotina
no obrigatria.
Casos de trombose prvia recorrente, quadros iniciados devido ao uso de estrognios ou trombose na gestao anterior
e parente de primeiro grau com histria de trombose (ou
com trombofilia documentada) deve ser oferecida anticoagulao profiltica com HBPM.

Possveis cenrios

Mulheres com UM episdio de


trombose prvia e SEM diagnstico
de trombofilias

A anticoagulao durante a gestao no necessria,


exceto na presena de outros fatores de risco associados
(exemplo: trauma, repouso absoluto).
Anticoagulao profiltica at seis semanas aps o parto.

Mulheres com MAIS DE UM episdio


de trombose prvia
ou
as com somente UM episdio de
trombose prvia com parente de
primeiro grau com histria de
trombose
ou
histria de trombose em locais pouco
comuns (ex: veia axilar)
+
SEM diagnstico de trombofilias

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Anticoagulao profiltica durante a gestao.


Anticoagulao profiltica at seis semanas aps o parto.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


280
>>

Possveis cenrios
A maior parte dessas pacientes j inicia o pr-natal em uso de anticoagulantes
e estes devero ser mantidos.
So pacientes com maior chance de desenvolvimento de trombose ao longo da
gestao, sendo o risco especfico para cada trombofilia.

Mulheres COM
histria de
trombose prvia
+
COM diagnstico
de trombofilia

Distrbio

Aumento do risco evento trombtico venoso

Mutao do Fator V de Leiden


(heterozigoto)

3 a 8 vezes

Mutao do gene da protrombina


(G20210A)

3 vezes

Antitrombina III (AT-III)

25 a 50 vezes

Protena C

10 a 15 vezes

Protena S

2 vezes

Hiper-homocisteinemia

2,5 vezes com nveis acima de 18,5


micromol/L e de trs a quatro vezes com
nveis acima de 20 micromol/L.

Evidncias atuais sugerem (no caso da paciente no estar fazendo uso de anticoagulante no incio da gestao).
Anticoagulao profiltica durante a gestao.
Anticoagulao profiltica at seis semanas aps o parto.
Existem recomendaes que propem doses mais elevadas de heparina (anticoagulao plena) para as pacientes com trombofilias com maior risco de
trombose, como a deficincia de antitrombina.

So pacientes que em geral fazem o diagnstico de trombofilia em funo de rastreio


realizado devido identificao de alguma trombofilia em um membro da famlia.
O risco de trombose varia com o tipo de trombofilia. Cada caso deve ser avaliado
isoladamente; deve-se traar a conduta com base no risco especfico associado
trombofilia que a paciente possui (mesmo sendo assintomtica).
Paciente SEM
histria de
trombose prvia
+
COM trombofilia

A deficincia de antitrombina a condio associada a maior risco de trombose


durante a gestao. Mesmo as pacientes assintomticas merecem anticoagulao
durante a gestao e o puerprio.
Mulheres assintomticas com deficincia de protena C ou protena S tm risco oito
vezes maior de trombose venosa profunda na gestao, no entanto, a maior parte dos
eventos ocorre no puerprio.
Mulheres homozigotas para a mutao do fator V de Leiden tm alto risco de trombose (RR=41.3). As pacientes heterozigotas para a mutao so consideradas de baixo
risco (risco de 1,2% de trombose da gestao).
Mesmo nas pacientes que no tiveram indicao de anticoagulao durante a gestao, indicada a anticoagulao profiltica no ps-parto, por seis semanas.

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

281

T abela 3 :

Esquemas profilticos e teraputicos da


heparina de baixo peso molecular, via
subcutnea*
Enoxaparina (100 units/mg)

Dalteparina

Profilaxia
Peso corporal normal (50-90 kg)
Peso < 50 kg
Peso > 90 kg

40 mg
20 mg
40 mg 12/12 h

5.000 UI uma vez ao dia


2.500 UI uma vez ao dia
4.500 UI 12/12 h

Dose profiltica elevada

40 mg 12/12 h

4500 UI 12/12 h

Dose teraputica

1 mg/kg 12/12 h

90 UI/kg 12/12 h

*Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

T abela 4 :

Esquemas profilticos e teraputicos da


heparina no fracionada, via subcutnea
Heparina no fracionada

Dose profiltica

5.000 UI a 7.500 UI 12/12 h no 1 trimestre. 7.500 UI a


10.000 UI 12/12 h nos 2 e 3 trimestres.

Dose teraputica

7.500 UI a cada 8-12 h. Ajuste feito em funo do acompanhamento do PTT.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


282

Diagnstico de TVP na gestao


Na suspeita clnica de TVP ou TEP, deve ser iniciada HBPM
em doses teraputicas at que o diagnstico possa ser excludo.
A ultrassonografia com Doppler deve ser realizada na suspeita de TVP. Caso o exame no apresente achados sugestivos de tal complicao e haja uma suspeita clnica fraca, o
tratamento com anticoagulao pode ser suspenso.
Diante da confirmao da TVP pela ultrassonografia com Doppler, a anticoagulao dever ser mantida. Nos casos em
que o exame de imagem no confirma a desordem, porm
o exame clnico muito sugestivo, o tratamento dever ser
mantindo e a paciente reavaliada em uma semana. O tratamento poder ser suspenso caso no segundo exame mantenha ausncia de evidncias de trombose.

Diagnstico de tromboembolismo
pulmonar (TEP) na gestao
Devem ser realizados, pelo menos, radiografia de trax, ultrassonografia com Doppler de membros inferiores. Caso
ambos os testes sejam negativos e haja suspeita clnica de
TEP agudo, pode ser realizada cintilografia de ventilao-perfuso.
Nos casos de TEP macio, uma equipe clnica experiente
deve ser contactada. Heparina no fracionada venosa, agentes trombolticos ou procedimentos cirrgicos (toracotomia
ou embolectomia cirrgica) podem ser realizados.
HNF venosa o tratamento de escolha nos casos de TEP
com compromentimento cardiovascular.

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

283

Profilaxia aps o parto




As pacientes devem se estimuladas a se movimentarem


ao longo do trabalho de parto e no ps-parto.
A desidratao deve ser evitada.
Pacientes com dois ou mais fatores de risco persistentes devem ser avaliadas quanto anticoagulao profiltica por sete dias aps o parto.
Aps cesariana de urgncia ou cesariana eletiva em pacientes com um ou mais fatores de risco (idade maior
que 35 anos, IMC maior que 30) deve ser feita anticoagulao profiltica por sete dias aps o parto.
Todas as pacientes com trombofilias (congnita ou adquirida) devem receber anticoagulao profiltica pelo menos por sete dias aps o parto, mesmo que no tenham
realizado anticoagulao antenatal. Esse perodo pode ser
estendido para seis semanas em caso de histria familiar
positiva e na presena de demais fatores de risco.
Warfarina e heparina so medicaes seguras no ps-parto.
Na presena de internao prolongada devido a intercorrncias clnicas no ps-parto como a infeco de parede, a profilaxia pode ser estendida.
As pacientes com obesidade classe III (IMC maior que
> 40 kg/m2) devem ser avaliadas quanto anticoagulao profiltica por sete dias aps o parto.

Contraindicaes para
tromboprofilaxia com HBPM

Presena de sangramento ativo (na gestao ou ps-parto).


Paciente com risco elevado de hemorragia importante
(ex: placenta prvia).
Pacientes com Doena de Von Willebrand, hemofilia ou
coagulopatia adquirida.
Presena de contagem de plaquetas inferior a 75.000.

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Perinatal | Manual de Perinatologia


284

Acidente vascular cerebral (isqumico ou hemorrgico) a


menos de quatro semanas.
Doena renal severa (taxa de filtrao glomerular menor
que 30 ml/minuto/1,73 m2).
Hepatopatia severa (TAP alargado ou presena de varizes).
Hipertenso arterial sistmica grave e no controlada (PAS maior que 200 mmHg e PAD maior que 120
mmHg).

Resumo
O obstetra, juntamente com a equipe clnica, deve estar
atento s condies de risco para eventos trombticos durante a gestao, tendo em vista o alta morbidade e mortalidade desta condio. Uma avaliao adequada garante
segurana gestao.
Estratificar as pacientes com risco elevado de trombose e
instituir medidas profilticas/teraputicas tem grande importncia para o desfecho da gestao. A paciente deve ser
estratificada quantas vezes for necessrio ao longo da gestao. A cada intercorrncia clnica o risco de trombose deve
ser reavaliado. Um caso de baixo risco no primeiro trimestre
pode tornar-se de alto risco com o decorrer da gestao.
Observe o esquema a seguir.

Gestao

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Condio
dinmica

Necessidade de constante
REAVALIAO dos fatores de risco
para trombose.

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CAPTULO 30

PROFILAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA NA GESTAO, NO PARTO E NO PS-PARTO

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Leitura complementar

Cap. 1 - Preconcepo
1. Comisso Nacional Especializada em Ginecologia e Obstetrcia: Perinatologia. Manual de Orientao Perinatologia. Febrasgo, 2010.
2. American College of Obtetricians and Gynecologists. ACOG Committe opinion no.313. The importance of preconceptional care in the continuum of womens health care. Obstet Gynecol.
2005, Vol. 106, 665-6.
3. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, Boulet S, Curtis MG,
Group, CDC/ATSDR Preconception Care Work and Care. Select Panel on Preconception. Recommendations to improve preconception health and health care United States. MMWR Recomm
Rep. 2006, Vol. 21, 55(RR-6):1-23.

Cap. 2 - Assistncia pr-natal


1. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista
e atualizada). So Paulo: Atheneu, 2007.
2. Brasil. Ministrio da Sade. Assistncia pr-natal. Manual Tcnico. Braslia, 2000.
3. Febrasgo. Assistncia pr-natal. Manual de orientao. Rio de Janeiro, 2007.

Cap. 3 - Protocolo de imunizao da gestante e da purpera


1. ACIP. Guidance for Vaccine Recommendations in Pregnant and Breastfeeding Women. Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/rec-vac-preg.htm. Acesso em 15/08/2011.
2. CDC. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women. Disponvel em: http://www.cdc.gov/vaccines/
pubs/preg-guide.htm. Acesso em 15/08/2011.
3. Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm). Calendrio de vacinao da mulher 2011. Disponvel em: http://www.sbim.org.br/sbim_calendarios_2011_mulher.pdf . Acesso em 15/08/2011.
4. Sociedade Brasileira de Imunizaes (SBIm) e Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia
(Febrasgo). Consenso para a Vacinao da Mulher, 2010.
5. Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM). Guia de vacinao para a mulher em
tratamento para infertilidade. Disponvel em: http://www.asrm.org/uploadedFiles/ASRM_Content/News_and_Publications/Practice_Guidelines/Guidelines_and_Minimum_Standards/Vaccination_guidelines_for_female%281%29.pdf. Acesso em 22/08/2011.

Cap. 4 - Rastreamento de aneuploidias


1. Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R et al. First-and Second-Trimester Evaluation of Risk (FASTER) Research Consortium. First-trimester or second-trimester screening, or both, for Downs syndrome. N Engl J Med 2005; 353:200111.
2. Palomaki GE, Steinort K, Knight GJ, Haddow JE. Comparing three screening strategies for combining first-and second-trimester Down syndrome markers. Obstet Gynecol 2006; 107:36775.

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20/06/2012 19:27:35

Perinatal | Manual de Perinatologia


288

3. Nicolaides KH. Prenat Diagn. 2011 Jan;31(1): 7-15.


4. Chitayat D, Langlois S, Wilson RD. Prenatal Screening for Fetal Aneuploidy. Obstet Gynaecol
Can. 2011 Jul;33(7):736-50.

Cap. 5 - Abortamento
1. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista
e atualizada). So Paulo: Atheneu, 2007.
2. Endocrinology and recurrent early pregnancy loss. Smith ML, Schust DJ. Semin Reprod Med.
2011 Nov;29(6):482-90. Epub 2011 Dec 8.
3. First trimester miscarriage evaluation. Lathi RB, Gray Hazard FK, Heerema-McKenney A, Taylor
J, Chueh JT. Semin Reprod Med. 2011 Nov;29(6):463-9. Epub 2011 Dec 8.

Cap. 6 - Gestao ectpica


1. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for Obstetritians-Gynecologists n.94: Medical Management of Ectopic Pregnancy.
Obstet Gynecol, 2008; 111(6):1479-85.
2. Mol F, Mol BWJ, Ankum WM et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and
expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and
meta-analysis. Hum Reprod Update, 2008;34(4):309-19.
3. Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000324.
4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canad. Ultrasound Evaluation of first trimester
pregnancy complications. J Obstet Gynaecol Can, 2005; 161:581-5.

Cap. 7 - Doena trofoblstica gestacional


1. The management of Gestacional Trophoblastic Disease - Green-top guideline no. 38. Disponvel
em: http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-gestational-trophoblastic-neoplasia-green-top-38. Acesso em 15/05/2011.
2. Fowler DJ, Lindsay I, Seckl MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. Ultrasound
Obstet Gynecol 2006;27:5660.
3. International Federation of Obstetrics and Gynecology Oncology Committee. FIGO staging for
gestational trophoblastic neoplasia 2000. Int J Gynecol Obstet 2002;77:2857.

Cap. 8 - Hipermese gravdica


1. Sonkusare S. The clinical management of hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet
2011;283:1183-92.
2. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin North Am 2008; 35:401.
3. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy. ACOG Practice Bulletin 52. American College
of Obstetricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:803815.
4. King TL, Murphy PA. Evidence-based approaches to managing nausea and vomiting in early
pregnancy. J Midwifery Women Health 2009;54(6):430444.

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20/06/2012 19:27:35

leit u ra complementar
289

Cap. 9 - Prematuridade
1. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a
systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011;204:134.e1-20.
2. Berghella V. Best management of threatened preterm labour how to implement the evidence
into practice. BJOG 2010;117:13131315.
3. ACOG practice bulletin. Management of Preterm Labor. Int J of Gynaecol Obstet 82 (2003)
127135.
4. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium Sulphate for Neuroprotection. J Obstet Gynaecol
Can 2011; 33(5): 516-529.

Cap. 10 - Ruptura prematura de membranas ovulares


1. Manuck, TA. e Eller AG, et al. Outcomes of expectantly managed preterm premature rupture of
membranes occurring before 24 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 2009, Vol. 114: 29-37.
2. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP.Antibiotics for preterm rupture of membranes (Review). The
Cochrane Collaboration, 2009, Vol. Issue 1.
3. Bulletins, ACOG Comittee on Practice. Clinical Management Guidelines for Obstetrician and
Gynecologists. 2007, Vol. 109.
4. Brian, M.M. Premature Rupture of membranes. Galan H. et al. Obstetrics: Normal and Problem
pregnancies. 5 ed., 2007, p. 713-32.
5. Pierre, AMM, et al. Repercusses Maternas e Perinatais da Ruptura Prematura. RBGO, 2003;
Vols. 25 (2): 109-114
6. Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 2003, Vols. 101:17893.

Cap. 11 - Hipertenso arterial pr-gestacional


1. Rezende Filho; Montenegro.Rezende Obstetrcia. 11 ed. Guanabara-Koogan, 2010.
2. Cunningham, F. Gary. Williams. Obstetrics. 23 ed. EUA: McGraw-Hill, 2009.
3. Gabbe, Steven G. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Churchill Livingstone,
2007.
4. SOGC Clinical Practice Guideline n. 206. Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada, March 2008.
5. ACOG Practice Bulletin n. 29. Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, July
2001.
6. Freire, Cladia Maria Vilas e Tedoldi, Citnia Lcia. Hipertenso arterial na gestao. In: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na mulher portadora de cardiopatia.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2009, 93 (6 supl.1): e110-e178).
7. Knight Marian, Duley Leila, Henderson-Smart David J, King James F. Antiplatelet agents for
preventing anda treating pr-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, Art. CD000492.

Cap. 12 - Hipertenso arterial gestacional


1. Rezende Filho; Montenegro. Rezende Obstetrcia. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2010.
2. Cunningham, F. Gary. Williams. Obstetrics. 23 ed. EUA: McGraw-Hill, 2009.

manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 289

20/06/2012 19:27:35

Perinatal | Manual de Perinatologia


290

3. Gabbe, Steven G. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Churchill Livingstone,
2007.
4. SOGC Clinical Practice Guideline n. 206. Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology of Canada, March 2008.
5. ACOG Practice Bulletin n. 33. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstetrics & Gynecology, January 2002.
6. Sibai, Baha; Dekker, Gus; Kupferminc, Michael. Pre-eclampsia. Lancet, February 26, 2005. Vol.
365.
7. Sibai, Baha. Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia. Obstetrics & Gynecology,
February 2005. Vol. 105, n. 02.

Cap. 13 - Anemais na gestao


1. Beucher G, Grossetti E, Simonet T, Leporrier M, Dreyfus M. Iron deficiency anemia and pregnancy.
Prevention and treatment. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2011May;40(3):185-200.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 95: anemia in
pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jul;112(1):201-7.
3. Gualandro SFM. Diagnstico diferencial das anemias. J Bras Nefrol 2002; 22(Suppl 5): 7-10.

Cap. 14 - Diabetes mellitus gestacional


1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of
hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676682.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. N.
30, September 2001. (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational
diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98(3): 525538.
3. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B et al. A multicenter, randomized trial of treatment formild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361(14): 1339
1348.
4. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N
Engl J Med 1991-2002; 2008: 358.
5. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO) Study: Associations with neonatal anthropometrics. Diabetes 2009; 58(2): 453459.
6. J. Leary et al. Gestational diabetes guidelines in a HAPO world. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 24 (2010) 673685.

Cap. 15 - Sndrome antifosfolipdeo


1. Josephine I. Tuthill, Munther A. Khamashta. Management of antiphospholipid syndrome. Journal of Autoimmunity 2009;33:9298
2. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome
(APS). J Thromb Haemost 2006;4:295306.
3. Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials. Obstet Gynecol 2002;99:135 44.
4. Queenan JT. Gestao de alto risco. So Paulo: Artmed; 2010.

manual-perinatologia_magic-rm_120619.indd 290

20/06/2012 19:27:35

leit u ra complementar
291

Cap. 16 - Infeco do trato urinrio


1. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista
e atualizada). So Paulo: Atheneu, 2007.
2. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Up to Date, 2010.

Cap. 17 - Infeces congnitas 1


1. Greenall J, Kumar N, Abdelmagid E. Early congenital syphilis in a premature baby. Eur J Pediatr
(2011) 170:667669.
2. Workowsk KA, Berman S, Center of Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted
diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110.
3. Hollier LM, Harstad TW, Sanchez PJ, et al. Fetal syphilis: clinical and laboratory characteristics.
Obstet Gynecol 2001;97:94753.
4. Wendel GD, Jr., Sheffield JS, Hollier LM, et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention
of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl 2):S2009.
5. Finelli L, Berman SM, Koumans EH et al (1998) Congenital syphilis. Bull World Health Organ
76(Suppl 2):126128
6. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista
e atualizada). So Paulo: Atheneu, 2007.
7. Brasil. Ministrio da Sade. Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e
Terapia Antirretroviral em Gestantes. Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais. Guia de tratamento. Braslia, 2010.

Cap. 18 - Infeces congnitas 2


1. Elsheika HM. Congenital toxoplasmosis: Priorities for further health promotion action. Public
Health 2008; 122: 335- 53.
2. McLeod R et al. Why prevent, diagnose and treat congenital toxoplasmosis? Mem Inst Oswaldo
Cruz 2009;104(2): 320-44.
3. Thibaut et al. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis
of individual patients data. Lancet 2007; 369: 11522.
4. Gaytant MA, Steegers EA, Semmekrot BA, Merkus HM, Galama JM. Congenital cytomegalovirus
infection: review of the epidemiology and outcome. Obstet Gynecol Surv 2002; 57:24556.
5. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the
mother, fetus, and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002;15:680715.
6. Benoist G, Salomon LJ, Mohlo M, Suarez B, Jacquemard F, Ville Y. Cytomegalovirus-related fetal
brain lesions: comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance
imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32(7):900-5.
7. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM. Passive immunization during pregnancy for congenital
cytomegalovirus infection. N Engl J Med 2005;353:135062.
8. Hofmann J, Kortung M. Pustowoit B, Faber R, Piskazeck U, Liebert UG. Persistent Fetal Rubella
Vaccine Virus Infection Following Inadvertent Vaccination During Early Pregnancy. Journal of
Medical Virology 2000; 61:155158.
9. Centers for Disease Control. Control and prevention of rubella: evaluation and management of
suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep July 13, 2001;50(RR12);123.
10. Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on the Preventive

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Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003;169(3):2078.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. 6. ed. Braslia, 2005.
12. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008;
30(2):1528.
13. Bzowej NH. HepatitisBTherapy in Pregnancy. Curr Hepat Rep 2010; 9(4):197-204.
14. Screening for Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force
Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2009;150:869-873.
15. Yang J, Zeng XM, Men YL, Zhao LS.Elective caesareansection versus vaginal delivery for preventing
mother to child transmission of hepatitis B virus--a systematic review. Virol J 2008; 28(5):100.

Cap. 19 - Sangramento no terceiro trimestre


1. Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266,
January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet
2002;77:778.
2. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TH. Creasy & Resniks Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 6 ed. Elsevier, 2009.
3. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta.
BJOG 2009;116:64854.
4. Gabbe SG, Niebly JR, Simpson JL. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Elsevier, 2007.
5. Ghourab S, Al-Jabari A. Placental migration and mode of delivery in placenta previa: transvaginal
sonographic assessment during the third trimester. Ann Saudi Med 2000;20:3825.
6. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin E, et al. Vasa previa: the
impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004;103:937-42.
7. Queenan JT. Gestao de Alto Risco: Diagnstico e tratamento baseados em evidncia. So
Paulo: Artmed, 2010.
8. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. College Statement: C-Obs 20. Placenta Accreta. Melbourne, Australia: RANZCOG; 2003.
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guidelines No.27: Placenta praevia,
placenta praevia accreta and vasa praevia: diagnosis and management. London: RCOG; 2011.
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guidelines No.56: Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium. London: RCOG; 2011.
11. SOGC Clinical Practice Guideline No.231: Guidelines for the Management of Vasa Previa. J
Obstet Gynaecol Can 2009;31(8):748753.
12. UK National Screening Committee. The UK NSC policy on Placenta praevia screening in pregnancy [http://www.screening.nhs.uk/placentapraevia]. Acesso em maio 2011.

Cap. 20 - Gestao gemelar


1. Barigye O, Pasquini L, Galea P, et al. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic
twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2:172, 2005.
2. Gabbe SG, Niebly JR, Simpson JL. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5 ed. Elsevier, 2007.
3. Gaziano EP, Knox E, Bebdel RP, et al. Is pulsed Doppler velocimetry useful in management of
multiple-gestation pregnancies? Am J Obstet Gynecol 164:1426-1433, 1991.
4. Giles W, Gisits A, OCallaghan S, et al. Doppler assessment in multiple pregnancy: randomised
controlled trial of ultrasound biometry versus umbilical artery Doppler ultrasound and biometry
in twin pregnancy. BJOG 10:593-597, 2003.

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5. Gratacos E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R, Roma E, Cabero L, Deprest J. Impact of


laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome on fetal Doppler indices and venous
blood flow volume. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 125130.
6. Keith R. Duncan: Multiple Pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology (2004) 14, 239246.
7. Lawrence D. Devoe: Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation An Overview. Semin
Perinatol 32:281-287, 2008.
8. Robinson J, Healy, Beatty T, et al. The optimal age for twin delivery. Am J Obstet Gynecol 2005, 193:S183.
9. S RAM, Lopes LM, da Silva MB, Dourado ALM. Sndrome de Transfuso feto-fetal. Femina
2005; 33(7):541-4.
10. Yamamoto M, Ville Y. Twin-to-Twin Transfuso Syndrome: management options and outcomes.
Clinical Obstetrics and Gynecology v. 48, n. 4, 973-980, 2005.

Cap. 21 - Doena hemoltica perinatal


1. Moise KJ Jr. Manegement of Rhesus Alloimunization in Pregnancy. Obstetrics and Ginecology
112 (1): 164-176, 2008.
2. Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal
red cell alloimunization. Collaborative group for Doppler assessment of the blood velocity in
anemic fetuses. N Engl J Medicine 342: 9-14, 2000.
3. Van Kamp IL, Klumper FJ, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion
for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:171.

Cap. 22 - Propedutica fetal no invasiva


1. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007058.
2. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of
pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:446.
3. Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev 2008; CD001451.
4. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
2000; CD001450.

Cap. 23 - Vigilncia fetal nas gestaes de alto risco


1. Carvalho PR, Moreira ME, S RA, Lopes LM. SNAPPE-II application in newborns with very low birth weight: evaluation of adverse outcomes in severe placental dysfunction. J Perinat Med. 39(3):343-7, 2011.
2. Baschat AA, Cosmi E, Bilardo CM, Wolf H, Berg C, Rigano S et al. Predictors of neonatal outcome
in early-onset placental dysfunction. Obstet Gynecol. 2007; 109: 253-61.
3. Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, Nicolaides KH, Harman CR,
Baschat AA. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2008; 32: 160-7.
4. Moreira de Sa RA, Salomon LJ, Carvalho PR, Lopes LM, Ville Y. Predicting adverse neonatal
outcome in severe fetal compromise: a pivotal role for estimated fetal weight Z scores. Prenat
Diagn 2007; 27:1129-32.
5. Turan OM, Turan S, Berg C, Gembruch U, Nicolaides KH, Harman CR, Baschat AA. The duration
of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on perinatal outcome in fetal growth
restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Apr 4. DOI: 10.1002/uog.9011.

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Cap. 24 - Ps-datismo
1. Delaney M, Roggensack A and the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0
Weeks. SOGC Clinical Practice Guideline No. 214, March 2008.
2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labour. Evidence based clinical Guideline No. 9, June 2001. London: RCOG Press.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin. Management of postterm
pregnancy. No. 55, 2004.
4. Heimstad R, Skogvoll E, Mattson L, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Induction of labor or
serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:60917.

Cap. 25 - Preveno da doena estreptoccica perinatal do grupo b


1. CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC. MMWR
2010.
2. Weng C, Korgenski K, Sheng X, Byington C. Pregnancy outcomes in women with group B streptococcal bacteriuria. Annual Meeting of the Pediatric Academic Societies, Vancouver, Canada; May 14,
2010.
3. Cheng PJ, Chueh HY, Liu CM, Hsu JJ, Hsieh TT, Soong YK. Risk factors for recurrence of group B
Streptococcus colonization in a subsequent pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:7049.
4. Arya A, Cryan B, OSullivan K, Greene RA, Higgins JR. Self-collected versus health professional-collected genital swabs to identify the preva- lence of group B Streptococcus: a comparison of
patient preference and efficacy. Eur J Obstet, Gynecol Reprod Biol 2008;139:435.
5. Heath PT, Feldman RG. Vaccination against group B Streptococcus. Expert Review of Vaccines
2005;4:20718.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47, October
2003: prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol 2003;102:87582
7. Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:2339
8. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, 38. Lefkowitz LB, et al. Group B streptococcal disease in the era of intra- partum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000;342:1520.
9. Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, Ferrieri P, Zaleznik DF, Baker CJ. Group B streptococcal colonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. Obstet Gynecol 2000
Oct;96(4):498503.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG commit- tee opinion. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Number 173, June 1996. Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetrics and Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 1996;54:197
205.

Cap. 26 - Induo do parto


1. ACOG Practice Bulletin n.107. Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114: 386-397.
2. Berghella V, Airoldi J, ONeill A, Einhorn K, Hoffman M. Misoprostol for second trimester pregnancy
termination in women with prior caesarean: a systematic review. BJOG 2009;116:1.1511.157.
3. Faundes, A. , Cecatti, JG, Agudelo,AC , Arias, JRE , Rizzi, R, Tavar, L e Velasco, A. Manual do uso
do Misoprostol em obstetrcia e ginecologia. 2 ed. So Paulo: Flasog. 2007.
4. Seidl V, Figueira Junior O, Nakamura-Pereira M. Induo do parto. In: Rezende Obstetrcia. Guanabara-Koogan, 11 ed.; 2010.

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Cap. 27 - Assistncia ao parto


1. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista e
atualizada). So Paulo: Atheneu, 2007.
2. RCOG Clinical Guideline. The Use of Electronic Fetal Monitoring, n. 8, 2001.
3. SOGC Clinical Practice Guideline: Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline n. 9, 2009.
4. Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease, Up to Date, 2010.
5. Management of normal labor and delivery. Up to Date, 2009.

Cap. 28 - Hemorragia ps-parto


1. Comisso Nacional Especializada em Ginecologia e Obstetrcia: Perinatologia. Manual de Orientao
Perinatologia Febrasgo, 2010.
2. Leduc DL, Senikas V, Lalonde AB. Active management of the third stage of labour: prevention of
postpartum hemorrhage. SOGC Clinical Practice Guideline. JOGC.2009;980-93.
3. Mathai M, Gulmezoglu AM. Postpartum hemorrhage and retained placenta. WHO guideline. Geneva:
World Health Organization; 2009.
4. Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of
labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007.
5. World Health Organization. Recommendations for the prevention of postpartum hemorrhage.
Geneva:WHO; 2007.

Cap. 29 - Infeco puerperal


1. Chaves Netto, Hermgenes e S, Renato Augusto Moreira de. Obstetrcia bsica (edio revista e
atualizada). So Paulo, Atheneu, 2007.
2. Febrasgo. Manual de orientao assistncia ao abortamento, parto e puerprio. Febrasgo, 2010.

Cap. 30 - Profilaxia para trombose venosa profunda na gestao, no parto e no ps-parto


1. James AH, Grotegut CA, Brancazio LR et al. Thromboemoblism in pregnancy: recurrence and its
prevention. Semin Perinatol. 2007;31:167175.
2. ACOG Practice Bulletin #84, Clinical Management Guidelines for Obstetrican-Gynecologists. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol, August 2007;110(2),Part
1;429-440.
3. National Clinical Guideline Centre Acute and Chronic Conditions. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism)
in Patients Admitted To Hospital. London: NCGCACC at the Royal College of Surgeons of England;
in press (due for publication January 2010). Clinical Guideline. Disponvel em: [www.nice.org.uk/
guidance/index.jsp?action=folder&o=45821].
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the
Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline n. 37. London: RCOG; 2009.

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Este livro foi composto com a famlia tipogrfica Trade Gothic.


Ttulos corpo 21/25,2, texto 10,5/13.
Impresso na Walprint Grfica e Editora. Rio de Janeiro, julho de 2012.

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