TIZIANO (1488/1490 1576)

El entierro de Cristo, 1566

leo/lienzo, 130 x 168 cm.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

217

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

%/$1&$

218

11
Manejo inicial de los pacientes
con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Introduccin

\\ODPRUWDOLGDGSRUWDOHVDFFLGHQWHVIXHDOUHGHGRU

/HQJXD(VSDxRODXQDGHVXVDFHSFLRQHVHV/HVLyQGXUDGHUD
SURGXFLGDSRUXQDJHQWHPHFiQLFRJHQHUDOPHQWHH[WHUQR
La lesin traumtica de los rganos de la cavidad

abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma

cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-

/DSDODEUDWUDXPDSURYLHQHGHOJULHJRTXHVLJQLFD
KHULGD\VHJ~QHO'LFFLRQDULRGHOD5HDO$FDGHPLDGHOD

abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no

se sospecha, evala o diagnostica de manera oportuna en
pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1
(OWUDXPDHVXQSUREOHPDGHVDOXGS~EOLFDTXHDIHFWD
GHIRUPDYDULDEOHDWRGRVORVSDtVHVGHOPXQGRRFDVLRQD
ODPXHUWHGHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDGDDxRHQWRGRHO
planeta y es la primera causa de mortalidad en la poblacin
de 1 a 44 aos. El problema en Colombia reviste enorme
gravedad y las muertes de origen traumtico han sido
UHVSRQVDEOHVGHODOGHWRGRVORVIDOOHFLPLHQWRV
HQORV~OWLPRVDxRV(OGHWRGRVORVDxRVGHYLGD

saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia

IXHURQGHELGRVDOHVLRQHVGHFDXVDH[WHUQD/DFLIUDIXHGH

HQKRPEUHV\HQPXMHUHV\ODPD\RUtDGHORVDxRV
SHUGLGRVIXHURQSRUIDOOHFLPLHQWR
6HHVWLPDTXHHQIXHURQOHVLRQDGDVHQWRGRHO
PXQGRHQWUH\PLOORQHVGHSHUVRQDVSRUDFFLGHQWH
GHWUiQVLWRGHODVFXDOHVIDOOHFLHURQDSUR[LPDGDPHQWH

millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo

GHWUDXPDVIXHGHSRUKDELWDQWHVHQORVSDtVHV

GHLQJUHVRVDOWRV\GHHQ/DWLQRDPpULFD\HO&DULEH2
(Q&RORPELDVHUHJLVWUDURQFHUFDGHOHVLRQDGRV
SRUDFFLGHQWHGHWUiQVLWRSRUKDELWDQWHVHQ

GHSRUHQORV~OWLPRVFLQFRDxRV
(O WUDXPD DEGRPLQDO RFXUUH IUHFXHQWHPHQWH HQ SDcientes con trauma cerrado: se encontr compromiso del

WRFRORVGHDXWRSVLDVGHIDOOHFLGRVSRUWUDXPDFHUUDGRHQ
la ciudad de Cali.5

Anatoma general del abdomen

(O DEGRPHQ HV OD PD\RU FDYLGDG GHO FXHUSR KXPDQR$

GLIHUHQFLDGHOFUiQHRRGHOWyUD[HVWiGHOLPLWDGRSULQFLSDOPHQWHSRUP~VFXORV\IDVFLDV
7RSRJUiFDPHQWHVHSXHGHGLYLGLUHQDEGRPHQDQ-

terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las

ltimas costillas y est delimitado superiormente por el
DSpQGLFH [LIRLGHV ORV ~OWLPRV FLQFR FDUWtODJRV FRVWDOHV
MXQWRFRQVXVFXHUSRVLQIHULRUPHQWHSRUODVtQVLVS~ELFD
las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los
ligamentos inguinales; y lateralmente, por las lneas axilares
anteriores. La regin lateral se encuentra entre las lneas
axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio
intercostal, hasta la cresta iliaca. Por ltimo, el abdomen
posterior comprende desde la punta de las escpulas hasta
las crestas iliacas.
La cavidad abdominal contiene el estmago, el intestino delgado, el colon, el hgado, el pncreas, los grandes
vasos, los riones, las glndulas suprarrenales y los rganos
de la reproduccin en la mujer. Cabe destacar que la gran

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

219

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

mayora de estas vsceras estn recubiertas por una membrana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar
GRORUWDQWRGLIXVR\JHQHUDOL]DGRFRPRORFDOL]DGR\H[TXLVLWR$OJXQDVHVWUXFWXUDVVHHQFXHQWUDQWRWDORSDUFLDOPHQWH
extraperitoneales.
Los rganos cubiertos por la reja costal o la pelvis
son protegidos por las estructuras seas. Sin embargo, las
IUDFWXUDVFRVWDOHVRSpOYLFDVVHDVRFLDQDOHVLRQHVGHORV
rganos subyacentes. Las vsceras retroperitoneales son
OHVLRQDGDVPX\RFDVLRQDOPHQWH\VXGLDJQyVWLFRVHGLFXOWD

SRU HO HIHFWR GH WDSRQDPLHQWRTXH HMHUFHQOD PHPEUDQD

peritoneal y los rganos mismos.

Mecanismos de lesin

La deteccin de lesiones intraabdominales durante la

UHYLVLyQ SULPDULD VH FHQWUD HQ LGHQWLFDU OD KHPRUUDJLD
LQWUDDEGRPLQDO PHGLDQWH HFRJUDItD R ODYDGR SHULWRQHDO
diagnstico, y el tratamiento debe incluir una laparotoma

exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta

VLWXDFLyQIRUPDSDUWHGHODUHDQLPDFLyQ)OXMRJUDPD
En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturn de seguridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse
una lesin intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.
El diagnstico de lesin de vsceras abdominales en la
revisin secundaria es a menudo un proceso que involucra
ODFRPELQDFLyQGHH[iPHQHVItVLFRVVHULDGRV\GHPpWRGRV

GLDJQyVWLFRVFRPRVHPRVWUDUiPiVDGHODQWH7DEOD\
)OXMRJUDPD

En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de

IXHU]DVODFRPSUHVLyQODGHVDFHOHUDFLyQ\HOFL]DOODPLHQWR
La compresin de la cavidad abdominal contra objetos

Revisin secundaria

MRVWDOHVFRPRHOFLQWXUyQGHVHJXULGDGRHOYRODQWHGH
conduccin provoca un aumento brusco de la presin dentro de ella, lo que puede causar el estallido de las vsceras

WLFDPHQWHHOH[DPHQGHDEGRPHQ\GHSUHIHUHQFLDSRUHO
PLVPR PpGLFR SDUD YDORUDU FXDOTXLHU FDPELR SRU VXWLO
que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en

huecas y desgarros o hematomas en los rganos slidos.

La desaceleracin causa desgarros y aplastamiento de las

cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una

XQLRQHVHQWUHHVWUXFWXUDVMDV\PyYLOHVORTXHGDOXJDU
DIHQyPHQRVGHFL]DOODPLHQWR(VWDVIXHU]DVWtSLFDPHQWH
resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y
las cpsulas de rganos slidos, como un desgarro en el

(O H[DPHQ ItVLFR SHUPDQHFH FRPR XQD KHUUDPLHQWD

IXQGDPHQWDOHQODHYDOXDFLyQGHOWUDXPDFHUUDGRDEGRPL-

hgado provocado por el ligamento redondo. Los rganos

slidos como el bazo y el hgado son los lesionados con
PD\RUIUHFXHQFLDGHVSXpVGHXQWUDXPDFHUUDGR

Enfoque del paciente con trauma

abdominal
Revisin primaria
Todos los traumatizados debern ser evaluados de manera
sistemtica, por prioridades, realizando una revisin priPDULD$%&SULPDULRHQODFXDOVHEXVFDLGHQWLFDUODV
alteraciones que amenazan inminentemente la vida del
paciente, seguida de una revisin secundaria que solamente
VHOOHYDDFDERGHVSXpVGHKDEHUGHVFDUWDGRRHQIUHQWDGR
las condiciones potencialmente mortales.6

220

Durante la valoracin secundaria, debe repetirse sistem-

posible lesin intraabdominal.

nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a

un 65% de sensibilidad para el diagnstico de lesiones.
/D SUHVHQFLD GH KLSRWHQVLyQ GHVSXpV GHO WUDXPD
cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesin
RUJiQLFD TXH DIHFWD PiV FRP~QPHQWH ODV YtVFHUDV
slidas.$GHPiVGHODHYDOXDFLyQGHODFDYLGDGDEGRPLQDOKD\TXHEXVFDUHQHVWRVSDFLHQWHVRWUDVIXHQWHV
de hemorragia oculta, tales como el hemotrax, el hePDWRPDUHWURSHULWRQHDOODVIUDFWXUDVGHKXHVRVODUJRV

RODIUDFWXUDGHSHOYLVKHPRUUiJLFD6
+DVWDHQXQGHSDFLHQWHVFRQOHVLyQDEGRPLQDO
despiertos, hemodinmicamente estables, pueden presenWDUVHGRORUDEGRPLQDO\VLJQRVSHULWRQHDOHV$XQDVtH[LVWH
HYLGHQFLDGHTXHODYDORUDFLyQFRQHOH[DPHQItVLFRFRPR
nica herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo
tanto, se requiere la observacin, apoyada o no en pruebas
diagnsticas adyuvantes.

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Flujograma 1. Paciente inestable

Inestabilidad hemodinmica

Ultrasonido FAST

(+)

(-)
Causa extraabdominal

No
Laparotoma

(+)
Control y reanimacin

Nuevo FAST o LPD

(-)
No

Mejor?

Observacin
(-)

Laparotoma

TAC

(+) vscera hueca

(+) vscera slida

MNO
*Manejo no operatorio

Tabla 1. Procedimientos del examen fsico seriado.

Requisitos para el manejo selectivo:

% Monitora
% Vigilancia clnica
% Disponibilidad permanente
o Cirujano
o Anestesilogo
o Quirfano
o Banco de sangre
Procedimiento de examen fsico seriado:
% Monitora no invasiva de EKG, PA y SatP
% Examen abdominal cada 2 a 4 horas
% NVO (primeras 12 horas)
% No analgsicos ni antibiticos

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

221

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Flujograma 2. Paciente estable

Normalidad hemodinmica

Evaluable?

Observacin

No

TAC

(-)

(+)

Laparotoma

(+) vscera hueca

(+) vscera slida

MNO
*Manejo no operatorio

La evaluacin basada en criterios exclusivamente

clnicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes
FRQOHVLRQHVSHURDPHQXGRVHSUHFLVDDFXGLUDPpWRGRV
diagnsticos adicionales. En otras palabras, en un paciente
consciente, hemodinmicamente normal, con abdomen
QHJDWLYRVLQIUDFWXUDGHIpPXUVLQDQHPLD\VLQKHPDWXULD
se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno
de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesin
visceral de importancia. Particularmente la distensin abdoPLQDOODGHIHQVDRHOGRORUGHUHERWHVLJQRGH%OXPEHUJ
tienen una elevada correlacin con la presencia de lesiones
LQWUDDEGRPLQDOHVVLJQLFDWLYDV6XDXVHQFLDVLQHPEDUJR
no permite descartar una lesin.

HVWXGLRSXEOLFDGRHQTXHHYDOXyDSDFLHQWHVFRQ

WUDXPDFHUUDGRVLJQLFDWLYRVLQHVWLJPDVGHWUDXPDHQHO
abdomen o el trax, hemodinmicamente estables, sin datos
GHFRPSURPLVRHQHOH[DPHQItVLFRVHHQFRQWUDURQFDVLXQ
GHKDOOD]JRVVLJQLFDWLYRVHQODV7$&GHWyUD[\XQ
HQODVGHDEGRPHQFRQORFXDOVHFDPELyODFRQGXFWD
clnica en un 19% de los pacientes.14
&XDQGRH[LVWHQOHVLRQHVH[WUDDEGRPLQDOHVHVIXQGDmental la sospecha y bsqueda de lesiones intrabdominales.
En una investigacin se encontr que el riesgo de una lesin
LQWUDDEGRPLQDO VLJQLFDWLYD IXH GRV YHFHV PD\RU HQ ORV
VXMHWRVFRQSXQWDMHGHFRPDGH*ODVJRZLQIHULRUD\
FXDWURYHFHVPD\RUHQTXLHQHVWHQtDQIUDFWXUDGHIpPXU15
$OJXQDVFRQGLFLRQHVFRPRODKLSRWHQVLyQVHDVRFLDQ

La estrategia ms apropiada es, entonces, una valoracin clnica juiciosa, que en algunos pacientes descarta

con un riesgo cuatro veces ms alto de lesiones abdomina-

la presencia de lesiones abdominales, en otros establece

OD VRVSHFKD TXH GHEH VHU FRQUPDGD PHGLDQWH SUXHEDV

les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como

VLJQR GHO FLQWXUyQ GH VHJXULGDG SXHGH LQGLFDU OHVLyQ

GLDJQyVWLFDV\HQDOJXQRVFRQUPDODH[LVWHQFLDGHOHVLyQ
HLQGLFDXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD)OXMRJUDPD(QXQ

222

KDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHV16)LJXUD

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Figura 1. Signo del cinturn de seguridad

Evaluacin de los pacientes hipotensos

La decisin de intervenir quirrgicamente o no a un paciente hemodinmicamente inestable es prioritario al evaluar a
un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo

Ultrasonido FAST (Focused Assessment with

Sonography for Trauma)

de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe

ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo
GHIDOOHFHUDXPHQWDGHIRUPDH[SRQHQFLDOHQUHODFLyQFRQ

$FWXDOPHQWHHOH[DPHQFRQRFLGRFRPR)$67SDUDHYDOXDU
HOWUDXPDFHUUDGRGHDEGRPHQHVIXQGDPHQWDOSDUDGHWHFWDU
la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma
cerrado.19 (Q  .ULVWHQVHQ  UHSRUWy OD SUHVHQFLD GH
OHVLRQHVHQHOSDUpQTXLPDHVSOpQLFRXWLOL]DQGRHOHTXLSR

el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la

JUDYHGDG GH ODV OHVLRQHV \ FRQ OD KLSRWHQVLyQ &ODUNH \
FRODERUDGRUHVHVWXGLDURQDSDFLHQWHVGHWUDXPDFRQ

GHOHVLyQHVSOpQLFDVHFXQGDULDDWUDXPDFHUUDGR(Q(8$

lesin intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la

SUREDELOLGDGGHIDOOHFHUVHLQFUHPHQWyHQODPHGLGDHQTXH

VHUHWUDVyODFLUXJtD\ODKLSRWHQVLyQIXHPiVSURIXQGD
(OPpWRGRFOtQLFRQRHVVXFLHQWHPHQWHFRQDEOHHQ
este grupo de pacientes para establecer el diagnstico de
hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado
peritoneal diagnstico, que son rpidos y se realizan en el
PLVPRVLWLRGHODHYDOXDFLyQVRQORVPpWRGRVDSURSLDGRV
\ODWRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGDDXQFRQORVHTXLSRV
modernos, consume tiempo y empeora el pronstico del
paciente que tiene una hemorragia activa.

XOWUDVRQRJUiFR(Q$VKHU\FROHJDVUHSRUWDURQFRQ
HVWH PpWRGR XQD VHQVLELOLGDG GHO  SDUD OD GHWHFFLyQ
VRODPHQWH KDVWD OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD HPSH]y D VHU
utilizado para la evaluacin de trauma abdominal cerrado,
FRPSDUDGRFRQWUDODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR\7$&
(O86)$67IXHLQFOXLGRFRPRXQDKHUUDPLHQWDHV-

WiQGDUHQOD~OWLPDHGLFLyQGHOFXUVR$7/6GHO$PHULFDQ
&ROOHJHRI6XUJHRQV6 y su utilizacin habitual ha provocado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta
XQHQODVLQVWLWXFLRQHVGRQGHVHDSOLFD

/DVYHQWDMDVTXHSRVHHHOXOWUDVRQLGR)$67LQFOX\HQ
ODIDFLOLGDG\ODUDSLGH]FRQODTXHSXHGHVHUUHDOL]DGRHQ
SURPHGLRGHDPLQXWRV/DWHFQRORJtDHVSRUWiWLO\SXHGH

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

223

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad

diagnstica es de gran utilidad en la paciente embarazada
o en el paciente politraumatizado21
/DPD\RUYLUWXGGHHVWHH[DPHQHVTXHDOLGHQWLFDU
la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal en el
escenario del paciente inestable, con trauma de alta energa,
brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la neFHVLGDGGHSUDFWLFDUXQDODSDURWRPtDGHXUJHQFLD)LJXUD
La interpretacin del examen en el paciente estable es
GLIHUHQWHSRUFXDQWRHQHVWHJUXSRGHVXMHWRVKDVWDHQHO
GHORVFDVRVHOH[DPHQSXHGHVHUQHJDWLYRHQSUHVHQcia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una

ODSDURWRPtD\GHEHVHUFRUURERUDGRPHGLDQWHXQD7$&
El entrenamiento requerido para llegar a realizar esWXGLRVFRQDEOHVVHREWLHQHGHVSXpVGHXQFXUVRWHyULFR
de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos
cincienta procedimientos supervisados. El tiempo invertido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la
PHGLGDTXHHORSHUDGRUHIHFW~DXQPD\RUQ~PHUR\OOHJD
DVHUySWLPRGHVSXpVGHFLHQH[iPHQHV

(O)$67SRVHHOLPLWDFLRQHVHQSULPHUDLQVWDQFLDHV
XQDSUXHEDRSHUDGRUGHSHQGLHQWHUHTXLHUHDOPHQRV

FFGHXLGRSDUDVHUYLVXDOL]DGR24\QRHVXQEXHQPpWRGR
de diagnstico para lesiones de vscera hueca ni para la
FODVLFDFLyQGHOHVLRQHVGHYtVFHUDVyOLGD25, 26

/DXWLOLGDGGHOH[DPHQ)$67HQODYDORUDFLyQGHOHVLyQ

de vscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen

KDVWDDKRUDVGHVSXpVGHOWUDXPD

Lavado peritoneal diagnstico

,QWURGXFLGRSRU5RRWHQFRPRXQPpWRGRUiSLGR\
DFHUWDGRSDUDLGHQWLFDUODSUHVHQFLDGHVDQJUDGRLQWUDDE-

dominal posterior al trauma.+DVLGRGHVSOD]DGRSRUOD

WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGD7$&HQVXMHWRVHVWDEOHV

\SRUHO)$67HQLQGLYLGXRVLQHVWDEOHV
(OODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR/3'HVH[WUHPDGDmente sensible y su resultado negativo permite descartar

FRQVHJXULGDGODH[LVWHQFLDGHXQDOHVLyQVLJQLFDWLYD29
&XHQWDFRQODVGHVYHQWDMDVGHVHUXQDWpFQLFDLQYDVLYD\GH
TXHSURGXFHXQFLHUWRQ~PHURGHIDOVRVSRVLWLYRV
(VWHPpWRGRVLQHPEDUJRQRGHEHVHUGHVFDUWDGRGHO
DUVHQDOGHOFLUXMDQRRGHOPpGLFRGHXUJHQFLDVHQVLWXDFLRnes clnicas en las que se pierde el contacto con el paciente,
como en los casos en los que se deben realizar intervencio-

Figura 2. FAST abdominal positivo para lquido abdominal.

a. Ocupacin del espacio hepatorenal por lquido (flechas)
b. Presencia de lquido adyacente a la vejiga (flechas)

224

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

nes en otras partes del organismo que requieran anestesia

general y que pudiesen provocar una demora inaceptable
ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde
no se dispone de otras ayudas diagnsticas.
/DWpFQLFDFRQVLVWHHQLQVHUWDUXQFDWpWHUHQODFDYLGDG
SHULWRQHDO D WUDYpV GH XQD LQFLVLyQ GH PLQLODSDURWRPtD
LQIUDXPELOLFDORSHUFXWiQHDLQVWLODUFFGHVROXFLyQ
salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar
HOXLGRSURYHQLHQWHGHODFDYLGDG/DDVSLUDFLyQGH
PLOLOLWURVGHVDQJUHIUHVFDDQWHVGHUHDOL]DUODLQVWLODFLyQ
puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indicacin quirrgica de emergencia en el paciente inestable.
Los criterios para considerar positivo al LPD se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Interpretacin del lavado peritoneal diagnstico.
Criterios
Presencia de ms de 100,000 eritrocitos por ml
Recuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden
considerarse sospechosos
Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por ml
Amilasa mayor que 20 unidades por litro
Fosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litro
Presencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en
el lquido recuperado.
Un lavado peritoneal diagnstico positivo en un paciente estable, regularmente no es interpretado como una
LQGLFDFLyQTXLU~UJLFD\GHEHVHUFRPSOHWDGRSRUXQD7$&

(OUDQJRGHIDOVRVSRVLWLYRVVHLQFUHPHQWDHQSDFLHQWHV

FRQIUDFWXUDVSpOYLFDVORFXDOVHSXHGHGLVPLQXtUUHDOL]DQGR

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

VDQJUDGR DFWLYR Vt SXHGHQ EULQGDU LQIRUPDFLyQ VREUH

VXGLVPLQXFLyQRPDQWHQLPLHQWRFRQIRUPHHOSDFLHQWH
es revaluado o en postquirrgico en una unidad de cuidados intensivos.
/DHOHYDFLyQGHODVFLIUDVGHOHXFRFLWRVHVSDUWHGHOD
respuesta normal al trauma, pero la elevacin sostenida
SXHGHLQGLFDUODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRLQDPDWRULRHQ
ODFDYLGDGDEGRPLQDOGHELGRDXQDSHUIRUDFLyQGHYtVFHUD

KXHFDODLQIHFFLyQGHODKHULGDODSUHVHQFLDGHXQKHPDWRPDDEVFHGDGRHWFpWHUDHQODHYROXFLyQGHOSDFLHQWH6H
KDHVSHFXODGRDFHUFDGHOSDSHOGHODDPLODVDVpULFDHQHO
diagnstico del trauma pancretico o duodenal. Su sensiELOLGDG\HVSHFLFLGDGVLQHPEDUJRPRVWUDURQVHUPX\
limitadas. La deteccin de hematuria, tanto microscpica
como macroscpica, puede indicar lesin renal si esto se
acompaa de dolor abdominal, contexto en el que se report
GHVHQVLELOLGDG\GHHVSHFLFLGDG

/DDFLGRVLVPHWDEyOLFDHYDOXDGDFRPRXQGpFLWGH
base superior a 6, se asoci a un mayor riesgo de lesin
intraabdominal.

Tomografa axial computarizada

/D7$&WRPyVXOXJDUHQODYDORUDFLyQGHWUDXPDFHUUDGR
luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al
tiempo que se requera para colocar, estudiar e interpretar
UHVXOWDGRVGHORVSDFLHQWHV$FWXDOPHQWHORVWRPyJUDIRV
de ltima generacin permiten realizar estudios completos
de crneo, trax y abdomen con rapidez, al punto que la

el examen por va supraumbilical.

mayor parte del tiempo consumido en la ejecucin de estos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar

Estudios de laboratorio

al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas

con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma

Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave

VRQ JDVHV DUWHULDOHV KHPRJUDPD FRPSOHWR ELRPHWUtD
KHPiWLFD FRPSOHWD TXtPLFD VDQJXtQHD TXH LQFOX\D
creatinina, urea y electrolitos, cido lctico, estudios de
coagulacin y pruebas cruzadas.
$XQTXH ODV FLIUDV TXH DUURMDQ ORV HVWXGLRV QR VRQ
PX\DEOHVSDUDYDORUDUHOHVWDGRLQLFLDOGHOSDFLHQWH
VRQGHD\XGDSDUDHOPpGLFRFRPREDVHSDUDVXHYROXFLyQIXWXUD6LELHQHQHOSDFLHQWHFRQVDQJUDGRDFWLYR
ODV FLIUDV GH KHPRJORELQDKHPDWRFULWR QR UHHMDQ XQ

DEGRPLQDO\TXLHQVHHQFXHQWUDHVWDEOH/D7$&SHUPLWH
valorar tanto rganos en la cavidad abdominal como en el
retroperitoneo, que escapan al anlisis del lavado peritoneal
\DOXOWUDVRQLGR)$67
/DHFDFLDGHOD7$&HQHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHV
HQHOSDUpQTXLPDGHyUJDQRVVyOLGRVKDVLGRDPSOLDPHQWH
GHPRVWUDGD 6X VHQVLELOLGDG KD XFWXDGR HQWUH XQ 
\ODHVSHFLFLGDGHQWUHHQSDFLHQWHV

estables sometidos a este estudio./DWRPRJUDItDD[LDO

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

225

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

no es el estudio ideal para la avaluacin de vsceras

huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el

hallazgos abdominales inconsistentes, estos debern ser

FRPSOHPHQWDGRVSRUODUHDOL]DFLyQGHXQD7$&

lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre

ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado

El paciente deber ser estudiado si el puntaje de GlasJRZHVLQIHULRUDVLKD\VHFFLyQPHGXODURVLYDDVHU

sometido a otra intervencin quirrgica. En estos casos la
7$&HVHOPpWRGRGHHOHFFLyQ/DUHDOL]DFLyQGHXQ/3'
VHJXLGRGHXQD7$&HQSDFLHQWHVFRQ/3'SRVLWLYRHVXQD

DXPHQWDUODHFDFLDGLDJQyVWLFDDGHPiVGHTXHFRQVXPH
mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiracin en el paciente
inmovilizado.

conducta segura que puede ahorrar recursos.

Integracin clnica
Las lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de

El hallazgo consistente con la lesin de vscera hueca

indicar la realizacin de una laparotoma, y la identi-

todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque

VRODPHQWHDDOFDQ]DQXQDJUDYHGDGVXFLHQWHSDUD

FDFLyQGH ODKHULGDGH ORV yUJDQRV VyOLGRV UHVXOWDUiHQ

PDQHMRQRRSHUDWRULR012HOFXDOSXHGHVHUHPSUHQGLGR

tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

HQLQVWLWXFLRQHVTXHFXHQWHQFRQORVPpWRGRVGLDJQyVWLFRV
apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan
GHOSHUVRQDOTXLU~UJLFR\DFFHVRDOTXLUyIDQRGXUDQWHODV
KRUDVGHOGtD7DEOD
El MNO est indicado en las siguientes condiciones:

(O HQIRTXH GHO SDFLHQWH FRQ WUDXPD FHUUDGR GH DOWD

energa, inestable hemodinmicamente, debe ir dirigido a
ODGHWHFFLyQGHKHPRUUDJLDVRFXOWDVSDUDORFXDOHO)$67

(VWDELOLGDGKHPRGLQiPLFD
$XVHQFLD GH VLJQRV GH LUULWDFLyQ SHULWRQHDO 3DFLHQWH
HYDOXDEOH

que sea necesaria una intervencin. Condiciones como el

WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR ODV IUDFWXUDV GH KXHVRV ODUJRV
o la hipotensin se asocian a un riesgo mayor de lesin.
La hemorragia detectada o tratada tardamente consti-

o el LPD realizados dentro de la revisin primaria son las

herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos
constituye indicacin quirrgica inmediata.
El paciente hemodinmicamente normal deber
HQIRFDUVHGHDFXHUGRFRQODSRVLELOLGDGGHHYDOXDUORFOtnicamente.
Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser
sometido a examen clnico seriado. La aparicin de doORUHVSRQWiQHRGLVWHQVLyQGHIHQVD RVLJQR GHUHERWHHV
LQGLFDFLyQ TXLU~UJLFD 6L SUHVHQWD VLJQR GHO FLQWXUyQ

GH VHJXULGDG GRORU D OD SDOSDFLyQ GHO UHERUGH FRVWDO R

226

$XVHQFLDGHVLJQRVGHOHVLyQGHYtVFHUDKXHFDDOD7$&
$XVHQFLDGHFRDJXORSDWtD
La extravasacin del medio de contraste o el hallazgo

de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como

indicacin de angioembolizacin en los centros con esa
IDFLOLGDGORFXDOVHKDDVRFLDGRDXQDPD\RUWDVDGHp[LWR
del MNO.
/D GHFLVLyQ GH HIHFWXDU 012 LPSOLFD OD LQFOXVLyQ
GHOSDFLHQWHHQXQSURWRFRORGHYLJLODQFLDHVWULFWDDQ
GHLGHQWLFDUODKHPRUUDJLDDFWLYD\SURFHGHUGHPDQHUD
inmediata al tratamiento quirrgico

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Tabla 3. Manejo no operatorio

Requisitos para el MNO
%

Estabilidad hemodinmica

%

Ausencia de lesin de vscera hueca

%

Confirmacin de la lesin de vscera slida (TAC)

%

Disponibilidad permanente de cirujano, anestesilogo y quirfano

Manejo y vigilancia
%

Monitora de presin arterial, frecuencia cardaca y oximetra de pulso durante dos a cinco das1

%

Control clnico horario durante el primer da

%

Controles de hematocrito:
o

Cada 6 horas durante el primer da.

Control diario despus del primer da

%

TAC de seguimiento: Solamente si la condicin clnica lo indica

%

Administracin de va oral: despus de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia

%

Administracin de analgsicos: de acuerdo con la necesidad

%

Profilaxis tromboemblica: despus del primer da

%

Reposo en cama: durante dos a cinco das1

%

Restriccin de actividad fsica: hasta que la lesin cicatrice

Indicaciones quirrgicas:
%

Choque hipovolmico

%

Extravasacin del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplnica2

%

Abdomen agudo

%

Transfusin > 4u de GRE

2. Indicacin de angioembolizacin si existe esta facilidad.

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

227

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Bibliografa
1.




4.




















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(GLWHGE\2UJDQL]DWLRQ:+*HQHYD:RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ
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5),QMXULHVGLVWUDFWLQJIURPLQWUDDEGRPLQDOLQMXULHVDIWHU
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WKLVDGXOWSDWLHQWKDYHDEOXQWLQWUDDEGRPLQDOLQMXU\"-DPD

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YHU\ORZULVNIRULQWUDDEGRPLQDOLQMXULHVDIWHUEOXQWWUDXPD
$QQ(PHUJ0HG
9HOPDKRV*&7DWHYRVVLDQ5'HPHWULDGHV'7KHVHDWEHOW
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&-7LPHWRODSDURWRP\IRULQWUDDEGRPLQDOEOHHGLQJIURP

228
















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on computed tomography imaging in patients with severe
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6(NNHUQNDPS$3RU]VROW)(PHUJHQF\XOWUDVRXQGEDVHG
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HYDOXDWLRQRIWUDXPDSDWLHQWV-7UDXPD
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HYDOXDWLRQRIEOXQWDEGRPLQDOWUDXPDSURJUDPLPSOHPHQWDWLRQLQLWLDOH[SHULHQFHDQGOHDUQLQJFXUYH-7UDXPD
GLVFXVVLRQ
%X]]DV*5.HUQ6-6PLWK56+DUULVRQ3%+HOPHU6'
5HHG -$$ FRPSDULVRQ RI VRQRJUDSKLF H[DPLQDWLRQV IRU
WUDXPDSHUIRUPHGE\VXUJHRQVDQGUDGLRORJLVWV-7UDXPD
GLVFXVVLRQ
7VR35RGUtJXH]$&RRSHU&0LOLWHOOR30LUYLV6%DGHOOLQR00%RXODQJHU%5)RVV)$-U+LQVRQ'00LJKW\
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Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Porzsolt F, Rademacher
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WUDXPD%U-6XUJ
0RKDPPDGL$*KDVHPL5DG0(YDOXDWLRQRIJDVWURLQWHVWLQDOLQMXU\LQEOXQWDEGRPLQDOWUDXPD)$67LVQRWUHOLDEOH
WKHUROHRIUHSHDWHGXOWUDVRQRJUDSK\:RUOG-(PHUJ6XUJ

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*ULIQ;/3XOOLQJHU5$UHGLDJQRVWLFSHULWRQHDOODYDJHRU
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EOXQWDEGRPLQDOWUDXPD"$UHYLHZRIWKHOLWHUDWXUH-7UDXPD

*RQ]iOH]53,FNOHU-*DFKDVVLQ3&RPSOHPHQWDU\UROHV
RIGLDJQRVWLFSHULWRQHDOODYDJHDQGFRPSXWHGWRPRJUDSK\
LQWKHHYDOXDWLRQRIEOXQWDEGRPLQDOWUDXPD-7UDXPD
GLVFXVVLRQ
$VLPRV$:*LEEV0$0DU[-$-DFREV'*(UZLQ5-
1RUWRQ+-7KRPDVRQ09DOXHRISRLQWRIFDUHEORRGWHVWLQJ
LQHPHUJHQWWUDXPDPDQDJHPHQW-7UDXPD


Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

 7DNLVKLPD76XJLPRWR.+LUDWD0$VDUL<2KZDGD7.DNLWD$6HUXPDP\ODVHOHYHORQDGPLVVLRQLQWKHGLDJQRVLVRI
EOXQWLQMXU\WRWKHSDQFUHDVLWVVLJQLFDQFHDQGOLPLWDWLRQV
$QQ6XUJ
 .QXGVRQ000F$QLQFK-:*RPH]5/HH36WXEEV+$
+HPDWXULD DV D SUHGLFWRU RI DEGRPLQDO LQMXU\ DIWHU EOXQW
WUDXPD$P-6XUJGLVFXVVLRQ
 *UDOOD-6S\FKHU)3LJQROHW&2]GRED&9RFN3+RSSH
+(YDOXDWLRQRID0'&7VFDQQHULQDQHPHUJHQF\GHSDUWPHQWLQLWLDOFOLQLFDOH[SHULHQFHDQGZRUNRZDQDO\VLV
$-5$P-5RHQWJHQRO

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCA

 &OLQLFDO SROLF\ &ULWLFDO LVVXHV LQ WKH HYDOXDWLRQ RI DGXOW
patients presenting to the emergency department with acute
EOXQWDEGRPLQDOWUDXPD$QQ(PHUJ0HG
 (NHK$3 6D[H - :DOXVLPEL 0 7FKRU] .0 :RRGV 5-
$QGHUVRQ+/UG0F&DUWK\0&'LDJQRVLVRIEOXQWLQWHVWLQDODQGPHVHQWHULFLQMXU\LQWKHHUDRIPXOWLGHWHFWRU&7
WHFKQRORJ\DUHUHVXOWVEHWWHU"-7UDXPD
 6WXKOIDXW-:6RWR-$/XFH\%&8OULFK$5DWKOHY1.
%XUNH3$+LUVFK()%OXQWDEGRPLQDOWUDXPDSHUIRUPDQFH RI &7 ZLWKRXW RUDO FRQWUDVW PDWHULDO 5DGLRORJ\ 


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