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INTRODUCCION
El espectro clnico al que da lugar la quemadura es el ms amplio de todos los
tipos de trauma y una de las condiciones patolgicas donde el manejo inicial no
admite equivocaciones. El reconocimiento de racionalizar el tratamiento ha
permitido mejorar la supervivencia y los resultados a largo plazo. Dicha
racionalizacin implica:
1. tratamiento prehospitalario efectivo.
2. Transporte oportuno y adecuado.
3. Valoracin y clasificacin adecuada en el servicio de urgencias
4. Comunicacin efectiva entre los diferentes niveles.
5. Manejo multidisciplinario en un sitio adecuado con los recursos
necesarios
PERFIL DEL NIO QUEMADO
Las quemaduras son la segunda causa de muerte accidental en nios menores
de 5 aos y la causa ms comn de muertes accidentales en el hogar. En
Amrica hay 2 millones de quemados cada ao, 80.000 son hospitalizados ,
de estos 6500 mueren.
La caracterizacin epidemiolgica colombiana del nio quemado tiene muchas
semejanzas y as lo muestran las publicaciones disponibles: el grupo etreo
ms susceptible est entre los 2 y los 5 aos de edad, la mayor incidencia es
en el gnero masculino, el agente etiolgico ms frecuente son los lquidos
calientes, la mayora de los accidentes ocurren en el hogar y aqu el sitio ms
frecuente es la cocina; la mitad de los pacientes que consultan requieren
manejo intrahospitalario.
En la ciudad de Manizales, en la Unidad de quemados del Hospital Infantil de la
Cruz Roja se atendieron 439 pacientes quemados entre 2004 y 2005, el 59 %
pertenecan al gnero masculino. El agente etiolgico ms frecuente fueron los
lquidos calientes en un 44,2%.(1, 2, 3, 4)
MANEJO INICIAL
I. Atencin en el servicio de urgencias
Evaluacin Primaria
Consiste en una valoracin rpida para garantizar la supervivencia inmediata.
Los nios con quemaduras graves deben ser evaluados como pacientes
politraumatizados, siguiendo los delineamientos de American College of
Surgenos Committee on trauma and the Advanced Trauma life Support
Coursey la Asociacin Americana de Quemados, donde se enfatiza adems
las necesidades nicas del paciente quemado.
En la atencin del nio con quemaduras grave se deben tener en cuenta que
estos son diferentes de los adultos:
Mayor labilidad hdrica, mientras el recambio hdrico de un lactante
menor representa el 50% de su volumen de lquido extracelular para el
adulto representa una sola sptima parte, hacindoles ms susceptibles
al shock hipovolmico
Los nios tienen una piel ms fina y un mismo agente produce lesiones
ms profundas que en el adulto. El tejido celular subcutneo es ms laxo
y se edematiza con ms facilidad.
Los segmentos corporales tienen diferencias importantes: mientras la
cabeza de un lactante menor representa el 18% de su superficie
corporal para el adulto es el 9 %.
ANALGESIA
El dolor producido por la quemadura tiene unas caractersticas muy especiales
y est influenciado por la profundidad y la respuesta individual,
Aunque el analgsico ms usado es la meperidina, se recomienda usar la
morfina a 0.1 mg/kg/dosis intravenosa. No se debe usar la va intramuscular ni
la subcutnea porque los cambios en la perfusin perifrica hacen que su
absorcin sea errtica.
Tabla 3: (Situaciones que se deben evitara en ala evaluacin primaria)
MANEJO LOCAL INICIAL DE LA QUEMADURA
No hay que hacer mucho en esta fase del manejo con respecto a la
quemadura. Es importante realizar valoraciones frecuentes de los efectos de la
quemadura sobre la funcin ventilatoria y la circulacin, para establecer la
necesidad de realizar escarotomas.
El enfriamiento inicial de la quemadura, aunque ha demostrado efectos
benficos a nivel local, en nios no se recomienda por la posibilidad ms alta
de hacer hipotermia, esta debe prevenirse manteniendo el paciente caliente y
seco. Si las quemaduras son menores del 10%, pueden cubrirse con
compresas humedecidas, pero protegiendo de manera individual las
extremidades sanas y la cabeza, primero con plstico y luego con vendajes de
algodn. En quemaduras mayores, adems de esta proteccin se deben cubrir
con sbanas no necesariamente estriles.
No se deben realizar desbridamientos parciales ni procedimientos que de
manera innecesaria prolonguen el tiempo de remisin.
REFERENCIA DEL PACIENTE A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA
La National Burn Care Reviuw, ha establecido parmetros de referencia a
Unidades especiales. Para este efecto ha clasificado las quemaduras en dos
grupos: las complejas son aquellas que requieren atencin prioritaria por
especialista; las no complejas, aquellas que no requieren dicha atencin.
Tablas 4 y 5 ( Indicaciones para transferir a una unidad especial
Prerrequisitos para transferencia a un centro de quemados)
En resumen, el tratamiento del nio quemado comienza con la valoracin
primaria. Se deben tratar las lesiones que ponen en peligro de forma inmediata
su vida y a continuacin se realiza una valoracin secundaria, que documente
la presencia de otras lesiones o problemas, que tambin reciben el tratamiento
apropiado. Luego se debe transporta el paciente de forma eficiente a un
centro de quemados, este procedimiento es complejo y no debe hacerse de
prisa, hay que tenerlo estabilizado antes de remitir.
EVALUACIN SECUNDARIA
En esta fase el paciente ya ha sido estabilizado, y se requiere de una
evaluacin ms completa, siguiendo otra vez el esquema de la cabeza a los
pies. Se examina individualmente cada regin anatmica.
Historia
En esta fase debe tenerse una historia ms detallada, ya que el mecanismo, la
duracin y la gravedad de la lesin determinarn los cuidados definitivos. Debe
obtenerse la siguiente informacin:
- Causa de la quemadura
- Tiempo de la quemadura
- Posibilidad de inhalacin de humo
- Implicaciones de sustancias qumicas peligrosas
- Tipo de corriente en caso de quemaduras elctricas
- Lesiones asociadas.
Adems investigar aspectos patolgicos previos del paciente:
- Alergias
- Medicamentos que el paciente est tomando actualmente
- Antecedentes patolgicos
- Ultima comida
- Hechos que condujeron a la lesin
Tabla 6 de criterios de severidad de las quemaduras: American Burn
association .
A: Va area y columna cervical
El trmino de lesin por inhalacin se ha utilizado para describir la aspiracin
de productos txicos, pero adems hace referencia a cualquier lesin pulmonar
asociada a la quemadura. Temperaturas elevadas (> 150 grados C) causan
lesiones directas de la va area por encima de las cuerdas vocales. Esto es
debido a la gran capacidad de absorber calor que posee la naso y la orofaringe,
as como el bajo contenido trmico del aire caliente; cuando las temperaturas
son superiores a los 500 grados centgrados , es posible la afectacin de la va
area por debajo de las cuerdas. El calor provoca una lesin inmediata de la
mucosa que se traduce en eritema edema y ulceracin. El edema puede
comprometer la permeabilidad de la va, as como la capacidad para realizar
extensin del cuello, abrir la boca o expectorar sin ayuda de aspiracin. Las
lesiones progresan durante las primeras 24 horas y pueden no dar
manifestaciones hasta que la situacin sea crtica. La lesiones por inhalacin
son de mayor gravedad.
Figura 1: Caractersticas relacionadas a nivel de la va area)
El paciente que tiene asociado a la lesin drmica, lesin de la va area, tiene
tres veces ms la posibilidad de morir. Las complicaciones respiratorias son
claramente superiores, la neumona se acompaa de una mortalidad de hasta
el 60%, que no llega al 20 % en ausencia de infeccin.
Tabla 7. (Indicadores de sospecha de lesin de va area)
B: Respiracin y ventilacin
Cuando hay quemaduras circunferenciales del trax, la evaluacin de la
ventilacin debe ser permanente y se debe considerar la necesidad de
escarotoma cuando se observa retraccin torcica e impedimentos restrictivos
a las incursiones respiratorias.
La Escarotoma del trax, es un procedimiento de urgencia, y si est indicada,
se debe realizar antes de transferir el paciente.
Prioridades Inmunolgicas
Las quemaduras profundas y extensas afectan enormemente la funcin del
sistema inmune y la infeccin continua siendo la causa ms frecuente de
muerte en los pacientes quemados que sobreviven a la fase aguda.
Es muy importante que durante el maneo inicial se realicen intervenciones que
mejoren la respuesta del sistema inmune:
- Estimulacin precoz con nutricin entera en las primeras 12 horas luego
de la lesin
- Modulacin farmacolgica de la respuesta inmune en las primeras 24
horas: cimetidina, levamizol, pentoxifilina, uso de antiinflamatorios no
esteroideo, entre otros.
- La escisin precoz y el cierre temprano de las quemaduras.
- la utilizacin racional de transfusiones sanguneas.
La investigacin radiolgica durante la evaluacin secundaria est limitada a
excluir otras lesiones, a documentar la posicin de un tubo endotraqueal o la
posicin de un catter central. Los estudios de laboratorio estn limitados a los
de rutina: cuadro hemtico completo, parcial de orina, glicemia, pruebas de
funcin renal y electrolitos.
DESCARTAR MALTRATO INFANTIL
La posibilidad de maltrato debe ser considerada en cada nio. Estos datos
deben ser obtenidos durante la evaluacin inicial.
Tabla 16 (criterios de maltrato infantil)
EXTENSIN DE LA QUEMADURA
Su valoracin es de gran importancia y afecta directamente la fluidoterapia y el
manejo en general del paciente quemado.
Existen tres mtodos comunes para estimar la extensin:
Superficie palmar : la palma de las manos incluyendo los dedos
representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal . Se puede
usar para reas de quemaduras pequeas.
Regla de los 9 de Wallace: este es un mtodo fcil y seguro, para
estimar el rea quemada el cuerpo se divide en reas del 9%.
La carta de Lund y Browder: Si se usa correctamente, es el mtodo ms
seguro para estimar la quemadura en nios, tiene en cuenta la variacin
corporal de acuerdo con la edad.
Figura 4: Regla de los 9. Superficie palmar
Tabla 11: Grfica de Lund y Browder
CALCULO DE LA PROFUNDIDAD
La mejor forma de describir la profundidad de la quemadura es utilizando
trminos descriptivos relacionados con la profundidad cutnea. Aunque se
disponen de tcnicas muy modernas para evaluar el flujo sanguneo del rea
quemada y con ello determinar la profundidad, el examen por un cirujano
PRONOSTICO
Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trmino de
gravedad como aproximacin pronostica para orientar su tratamiento de
manera ms precisa.
Se recomienda aplicar el ndice de Garcs de acuerdo a la edad.
Tablas 14 y 15
Fisiopatologa de las heridas por quemadura
En las quemaduras de espesor parcial la trombosis drmica se limita a la capa
superficial de la dermis reticular y papilar. La circulacin del tejido subcutneo
se mantiene, y la circulacin drmica se reestablece de forma gradual. Durante
este perodo de isquemia
relativa, las lesiones superficiales pueden
profundizarse y convertirse en lesiones profundas; si no hay infeccin, las
quemaduras de espesor parcial cicatrizan.
En las quemaduras de espesor total , hay trombosis de arteriolas, vnulas y
capilares, que pueden extenderse hasta el tejido celular subcutneo,
produciendo desvitalizacin del tejido. Los antibiticos por va sistmica, no
llegan al tejido avascular, mientras que la aplicacin de agentes tpicos
asegura concentraciones adecuadas y alcanza la superficie de la herida donde
los microorganismos estn presentes en mayor nmero.
La escara es virtualmente estril, pero en ausencia de antimicrobianos tpicos
se coloniza en las primeras 24 horas con gram-positivos y luego son superados
por los gram-negativos dentro de los 3 a 7 das siguientes:
Fase inicial (24h)
Streptococcus
S. aureus
Clostridium perfringes
P. aeruginosa
Quemaduras qumicas
Factores que determinan la gravedad de una lesin qumica:
Concentracin del agente.
Cantidad
Forma y duracin del contacto
Capacidad de penetracin
Mecanismo de accin del agente.
La extensin del rea quemada se calcula igual que para las lesiones trmicas,
con reevaluaciones constantes durante la fase inicial. La gravedad puede
aumentar si se descuidan zonas expuestas y no se tratan. La gravedad puede
disminuir con hidroterapia prolongada.
Con las quemaduras trmicas la extensin y la profundidad se consideran parte
de los criterios para la hospitalizacin. La quemadura qumica es una
quemadura especial, cuya gravedad no puede apreciarse en la evaluacin
inicial, por lo tanto, requiere una observacin estrecha y frecuente.
El manejo local inicial general debe llenar los siguientes requisitos:
Detener el proceso.
Irrigar con grandes cantidades de agua o solucin salina.
Eliminar la ropa impregnada.
Salvo las quemaduras con cido fluorhdrico, las quemaduras qumicas
no requieren neutralizantes.
Evitar lesiones del rescatante, mediante proteccin adecuada.
Las lesiones qumicas conllevan al peligro adicional de intoxicacin
sistmica.
Identificar la posibilidad de absorcin a travs de la piel.
BIBLIOGRAFIA
1. Cardona B F, Gmez C, Castao C J, Gonzles S: Epidemiologa del
trauma por quemaduras en la poblacin atendida en un hospital infantil
de Manizales 2004-2005. Rev. Facultad medicina 2007; 55 (2): 80- 95.
2. Berroca R M, Mendoza I, Patrn G A: Anlisis estadstico de pacientes
con quemaduras asistidos en la consulta de urgencias del Hospital
Universitario de Cartagena. Ciruga plstica Ibero Americana 1998; 24
(4): 403 -407.
3. Wilkinson E. The epidemiology of burns in secondary care, in a
population of 2.6 millon. Burns 1998; 24:139-43.
4. Andrew J.A: .pediatric burns: the forgotten trauma of childhood.
Canadian Journal of surgery, Augu 2006; 49(4) Proquest Medical Library
pg 272.
5. Skellett S, Mayer A, Durward A: chasing the base deficit:
hyperchloraemic acidosis following 0.9% saline fluid resuscitation. Arc
Dis Child 2000; 83: 514-16 (December).
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
Pruitt BA, McManus AT, Kim SH, Goodwin CW. Burn wound infections:
current status. World Journal of surgery. 1998; 22: 135-145.
4.
5.
6.
Sheridan RL. Burns. Criticare Care Med. 2002; 30(11): S500- S514.
7.
in
burn
care.
Curr.
Opin
8.
9.