Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
NURSING SPECIFIC
COMPETENTE
- surse secundare sau indirecte sunt : familia si membri echipei de sanatate,dosarul medical anterior si
actual,scheme de referinta(consultarea unor date cu cazuri specifice, ex :hemodializa).
Mijloace de obtinere a informatilor :
- observarea pacientului.
- interviul pacientului.
- consultarea surselor secundare.
Observarea pacientului : este elementul primordial de baza folosit de A.M. Reprezinta o capacitate
intelectuala deosebita,de a sesiza prin intermediul simturilor toate detaliile. Observarea este un proces
mental activ care este de obicei subiectiva ceea ce determina o oarecare fragilitate.
Perceptia este un proces selectiv care ne duce la a vedea ceea ce am invatat sa vedem si la ceea ce este de
vazut.
Prin efort intelectual trebuie sa diminuam selectivitatea.
Implicarea simturilor in observare :
- vederea aduce informatii privind caracteristicile fizice: fizionomie, privire, comportament. Ne ajuta sa
percepem semne si simptome care traduc o problema de sanatate : fata trista,agitatie,descurajare,leziuni ale
corpului.
- auzul trebuie sa fie perfect : intonatia vocii, gemetele, vaicarelile, plangerile ;zgomote emise de pacient :
batai cardiace.
- mirosul-pentru gradul de curatenie al pacientului ;rocese patologice : infectia unei plagi care degaja un
miros urat;halena.
- atingerea joaca un rol important in examenul fizic sau la palparea anumitor parti ale corpului.Atingerea
permite cunoasterea detalilor (caldura sau racirea membrelor).
Interviul : intrevederea,dialogul si discutia cu pacientul se desfasoara in intimitate.
Conditiile pt. interviu :
- alegerea momentului oportun pentru pacient,cu respectarea orei de masa,de somn,a situatilor de repaus sau
de oboseala si a perioadelor cand pacientul este suferind.
- A.M. prevede un timp suficient pentru a permite pacientului sa se exprime in felul sau.
- A.M. creaza toate conditiile asigurand intimitatea la care pacientul are dreptul si creaza un confort
corespunzator.
- interviul se bazeaza pe abilitatea A.M. de a stabili o comunicare eficace si clara.
- interviul presupune capacitatea A.M. de a manifesta un comportament care sa
reflecte : atitudine de acceptare,atitudine de respect,capacitate de ascultare,
capacitate de empatie (transpunerea in starea fizica si psihica a pacientului).
- A.M. trebuie sa demonstreze ca are manifestarea de empatie prin mentinerea unui contact vizual si
adoptarea unei expresii(mimica corespunzatoare).
Abilitatile A.M. care faciliteaza interviul :
1.Abilitatea de a pune intrebari adecvate : inchise sau deschise.
- inchise : aduc un raspuns limitat prin DA sau NU.
- deschise : permit pacientului sa se exprime.
Tipuri de intrebari deschise :
- de tip narativ : va rog sa-mi povestiti ce probleme va deranjeaza ?
- de tip descriptiv : felul pacientului de a fii.
- de clarificare : de ce nu mancati carne ?
2.Abilitatea de a confirma,de a valida :
- trebuie eliminat subiectivismul informatiilor sale.
- abilitatea de a readuce pacientul la raspunsurile necesare
- abilitatea de a face o sinteza.
- abilitatea de a aplica o ascultare activa.
2
5.Evaluarea ingrijirilor : a face o judecata asupra progresului pacientului in raport cu interventile A.M.
Cand se face:
- trebuie sa se faca cu regularitate la diverse intervale.
- obiectivul indica in ce timp se face evaluarea.
Ce se evalueaza :
- rezultatul obtinut sau schimbarea observata.
- satisfactia pacientului
NURSING IN ATI
Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului in stare critica.
Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o situatie amenintatoare de viata datorita unei
suferinte acute sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.
interviu,
observatie clinica,
Alte aprecieri
- starea somatic
-starea de constienta
-obezitate,denutritie
7
-deshidratare,mobilitate
Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat
-fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea
-fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii)
-fie ca masura terapeutica(trraumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc)
date de identitate si stare civila
diagnosticul medical,ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente
personale(boli,operatii etc.)
2. Analiza si sinteza datelor
manifestari de independenta:
manifestari de dependenta:
- dispnee
- apnee
- cianozaperinazala,a buzelor, extremitatilor
- stridor(respiratie suierata)
- tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului
- semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie,miscari sacadate ale
membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la coma;semen cardiopulmonare:HTA,bradicardie si colaps
- hipotensiune arterial
- bataile aripilor nasului(un reflex arhaic ce traduce hipoxemia
colectii patologice(hemotorax,pneumotorax):
-limitarea miscarilor respiratorii
-tiraj intercostals inspirator
-cianoza
8
-dispnee cu ortopnee
-tuse
2.Circulatie inadecvata
daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de a fi dirijat spre
faringe
- intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa declanseze
tulburari de deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin comisuri
- in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a
alimentelor
din cauza varsaturilor incoercibile
-varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati
-hematemeza
prin surplus
cauzata de
-varsaturi
-poliurie
-diaree
-eliminari patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie
Eliminare deficitara
cauzata de
-oligurie
-constipatie
7.Hipersomnie
din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului termic(traumatisme,AVC)
10.Hipotermie
10
din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig
11.Risc de accidentare
oxigenoterapie
respiratie artificiala
interogatoriul care se adreseaza rudelor,anturajului,martorilor
Deficit al eliminrii secreiilor din cile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de
aprare ale tractului respirator superior, cauzat de disfuncia centrilor nervoi superiori;
Risc crescut pentru alterarea integritii mucoasei bucale datorat respiraiei orale, abolirii reflexului
de deglutiie i incapacitii ingestiei de lichide;
Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate datorat imobilizrii prelungite sau agitaiei motorii;
Risc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminurii reflexului cornean de
clipire;
Alterarea eliminrii urinare (incontinen/ retenie urinar) datorat abolirii controlului contient al
miciunii cauzat de sufeina centrilor nervoi;
Alterarea eliminrii fecale (encomprezis/ diaree/ constipaie) datorat abolirii controlului contient al
defecaiei cauzat de suferina centrilor nervoi;
OBIECTIVE
Prevenirea complicatiilor
Asigurarea conditiilor de ingrijire
- Salon-temperatura 18-20 grade,aer curat, fr cureni de aer i zgomot
- patul: prevzut cu aparatori laterale, utilaj auxiliar, pentru ca in caz de agitaie s nu cad, s nu se
rneasc saltea pneumatica compartimentata; lenjerie de pat bine intinsa,fara cute ,dintr-o singura
bucata,muama i alez sau alez absorbant pentru protejarea lenjeriei de pat.
Asigurarea pozitiei corespunzatoare:
- in decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit intr-o parte pentru a se preveni caderea limbii ,
- semieznd, dac nu exist contraindicaii,
- de drenaj postural, dac are secreii, cu picioarele mai ridicate si cu capul intr-o parte,
- in decubit lateral, cu orificiul bucal indreptat uor spre suprafaa patului, facilitand drenarea
secreiilor din gur
14
Prevenirea complicaiilor
Prevenirea escarelor-una din complicaiile de temut ale bolnavilor imobilizai timp ndelungat la pat o
constituie escarele de decubit.
- schimbarea pozitiei in pat di ora inora
- utilizarea colacilor de cauciuc inveliti in flanela
- cearsaf de pat curat,uscat si bine intins
- se indeparteaza eventualele resturi alimentare
- lenjerie de corp fara cusaturi,nasturi,schimbata ori de cate ori este nevoie
Pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului n poziie eznd i gimnastic respiratorie de
mai multe ori pe zi.
Trombozele care apar datorit ncetinirii circuitului sanguin se previn prin masajul uor al membrelor i
mobilizarea pasiv i activ a degetelor de la picioare i mini, eventual a gambelor i a antebraelor.
Atrofierea muchilor i scderea tonusului organismului, n general, vor fi prevenite prin fricionri cu
alcool diluat, pe toat suprafaa corpului i prin masaj (prin acestea se stimuleaz funciile pielii i ale
circulaiei cutanate, tonifierea vaselor i se mobilizeaz sistemul reticulo-endotelial din esutul celular
subcutanat).
Stomatita (denumit candidoz, care poate aprea mai des la bolnavii cu regim lactat i hidrozaharat, se
previne prin ntreinerea igienei cavitii bucale, cltirea cu ap bicarbonatat 30%, cltirea gurii cu
ap+mentol.
Constipaia poate aprea datorit lipsei de micare. Se previne prin stimularea tranzitului intestinal prin
mijloace naturale pentru a nu-l obinui pe bolnav cu purgative sau clisme. Se recomand un regim bogat n
celuloz i lichide, dac afeciunea de baz nu constituie o contraindicaie.
Deformrile articulare, poziiile vicioase ale membrelor i coloanei vertebrale pot fi prevenite prin
asigurarea poziiei corecte n pat.
Anchilozele (hemiplegici, paraplegici) se vor preveni prin mobilizarea pasiv nc din primele zile, de mai
multe ori pe zi. Recuperarea motorie se va continua; ndat ce bolnavul este contient asistenta va trebui s
obin cooperarea activ i s solicite interesul i dorina de recuperare.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
Definitie
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA este incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor
fiziologice de gaze, in conditii de repaus si de efort.Datorita acestui fapt, are loc o hipoxemie ( scaderea O2
in sange), asocoata sau nu cu hipercapnie( cresterea CO2 din sange).
Culegerea datelor
Cauze : - de origine bronhopulmonara; - de origine cardiaca; - de origine extrapulmonara; cauze generale
Cauzele de origine bronhopulmonara:
Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare( laringe, trahee)
Bronhoalveolite de deglutitie
Crize de astm bronsic
Reducerea acuta a campului respirator
BPOC acutizata
Cauze de origine cardiaca:
Astmul cardiac
Embolia pulmonara
Infarctul miocardic
Cordul pulmonar croni
Edemul pulmonar acut
16
Problemele pacientului:
Alterarea respiratiei
Alterarea schimburilor de gaze
Diminuarea perfuziei tisulare
Potential de complicatii
Obiectivele vizeaza:
Permeabilizarea cailor respiratorii
Favorizarea respiratiei pulmonare
Combaterea starii de hipoxie
Prevenirea complicatiilor
o In caz de obstructie a cailor respiratorii cu alimente sau alti corpi starini, se recomanda
apasarea diafragmului de jos in sus ( se impinge aerul existent in bronhii si trahee si se
favorizeaza eliminarea corpilor straini)
o In cazul bolnavului constient, obstructiile subglotice se mai combat prin provocare de tuse
artificiala dupa fluidificarea secretiilor bronsice cu medicamente)
o In obstructiile laringo- traheale severe se practica de catre medic intubatia orotraheala sau
traheostomia, dupa care se realizeaza aspiratia secretiilor
c. Respiratia artificiala
- Dupa asigurarea permeabilitatii caii bucofaringiene, se verifica daca bolnavul are sau nu are
respiratie spontana
o daca bolnavul nu are respiratie spontana, se trece imediat la respiratie
artificiala(folosind ca metode: respiratia gura la gura, gura la nas, trusa de ventilatie tip
Ruben, sau dispozitiv de respiratie artificiala)
Aceste metode se folosesc la: domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera de garda a
serviciilor ambulatorii sau spitalicesti si la nevoie, inainte de instituireaventilatiei ( respiratiei atrificiale)
mecanice.
d. Oxigenoterapia se utilizeaza in toate formele de IRA
- Se asigura umidificarea oxigenulu
- Se verifica debitul: 16- 18 l/ minut
e. Mijloace terapeutice ajutatoare
- Efectuare de punctii pentru evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale
- Stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori
- Combaterea acidozei respiratorii( perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5%, 200- 300 ml)
- Tratament simptomatic al tusei, durerii, anxiatatii, etc.
- Bronhodilatatoare cu actiune moderata( papaverina, sulfat de magneziu)
f. Masuri terapeutice etiopatogenetice
- In IRA aparute in conditii de aer viciat: scoatere din mediu, respiratie artificiala, oxigenoterapie
- In cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicatie cu corozive,
bronhoalveolita de deglutitie: tratament la indicatia medicului cu HHC( 100- 300 mg)iv in
perfuzie
- In crup difteric: ser antidifteric
- In spasm glotic: spasmolitice
- Spasmul bronsic se combate cu Miofilin (2-3 fiole/ 24 ore)
La tratamentele etiologice indicate de medic, asistenta medicala:
o Va linisti bolnavul
o Va aseza bolnavul in pozitie comoda( eventual semisezanda)
o Va crea o atmosfera umeda
o Va aplica comprese calde pe gatul bolnavului
o Va asigura aerisirea camerei
Morfina si barbituricele vor fi evitate datorita actiunii lor de deprimare a centrului respirator.
19
Traheotomia
Traheotomia presupune crearea unui orificiu (traheostomie) n trahee i introducerea unui tub
special pentru meninerea permeabil a cii aeriene astfel obinute. Aceast procedur se face cnd
orice alt metod de a elibera cile aeriene eueaz (edem laringeal, tumor, corp strin) sau cnd
intubaia endotraheal este contraindicat.
Traheotomia permite ventilarea bolnavului, aspirarea la pacienii care nu pot tui eficient, previne
aspirarea secreiilor de ctre pacienii comatoi.
Traheotomia se efectueaz de ctre medic ajutat de unu sau doi asisteni. Se poate efectua din timp,
cu pregtire, sau de urgen, chiar la patul bolnavului.
Materiale necesare:
tub (canul) de traheostom de mrime
- surs de oxigen i echipament de
adecvat
adminstrare a oxigenului
dilatator de trahee steril
- trus de urgen
comprese sterile
- ventilator cu circuit steril pregtit
cmp steril
- bisturiu
mnui sterile
- fire de sutur
halat
- foarfec steril
stetoscop
- pense sterile
echipament de aspirat
- betadin
seringi
- paduri alcoolizate
anestezic local
Pregtirea echipamentului:
sunt necesare doi asisteni: unul va sta lng pacient i altul va aduce toate materialele necesare
se vor desface materialele folosind tehnica steril
Implementarea:
se va explica procedura pacientului chiar dac acesta nu este total contient
se asigur intimitate
se asigur ventilaie pn cnd este efectuat traheotomia
se plaseaz o alez un prosop rulat sub umerii pacientului i se va poziiona gtul n hiperextensie
medicul i va pune mnui sterile, halat i masc
se va oferi medicului pensa steril i compresa steril cu betadin pentru a dezinfecta zona
medicul va acoperi zona cu un cmp steril cu deschiztura n mijloc pentru evidenierea zonei de
incizie
se va oferi medicului anestezicul ntr-o sering conform indicaiilor sale
dupa ce medicul efectueaz anestezia local i va face incizia (de obicei la 1-2 cm sub cartilajul
cricoid) va injecta din nou anestezic n lumenul traheal pentru a suprima efectul de tuse, apoi va crea
stoma prin trahee
imediat dup ce medicul va efectua stomizarea traheei, asistenta o va aspira de snge i secreii care
o pot obtura sau pot fi aspirate n plmni
dup aspirare, medicul va introduce canula n stoma (stoma va fi fixat la piele)
asistentul introduce aer n balonaul canulei pentru a fixa, va adapta canula la ventilator sau la alt
modalitate de adminstrare a oxigenului
asistenta i va pune mnui sterile, va face pansament cu comprese sterile i va fixa canula cu banda
de fixare (de obicei exist truse pregtite cu toate echipamentele necesare anumitor maenevre. n
trusa de traheotomie se va gsi i banda de fixare specific securizrii canulei)
se vor arunca materialele n recipientele specifice de colectare
se poate face o radiografie pentru a vedea dac este corect amplasat canula
20
Consideraii speciale:
se vor msura semnele vitale ale pacientului la fiecare 15 minute n prima or dup traheotomie
se va supraveghea pacientul cu atenie pentru a depista din timp eventualele semne de infecie
(traheotomia se va face folosind o tehnic steril, dar dac acest lucru nu se face n spital i se face
de urgen, respectarea tehnicii sterile este imposibil)
se vor plasa n permanen urmtoarele echipamente la patul bolnavului cu traheostoma: echipament
de aspiraie, alte canule sterile (una de aceeai mrime i una mai mic) pentru a fi nlocuit cea
veche dac iese accidental, un dilatator de trahee steril
reintroducerea unei canule trebuie fcut cu mare grij pentru a nu provoca traume traheale,
perforaii compresii, asfixieri
ngrijirea traheostomei:
Indiferent dac traheotomia a fost fcut de urgen sau a fost planificat, ca o msur temporar sau
permanent, ngrijirea traheostomiei are aceleai scopuri:
meninerea permeabilitii sale prin aspirarea de secreii care o pot obstrua, meninerea integritii
pielii din jur,
prevenirea infeciilor,
suport psihologic.
ngrijirea traheostomei se va face prin tehnici sterile pentru a preveni infeciile
Materiale necesare:
Pentru stoma i ngrijirea prii exterioare a canulei:
recipiente sterile
soluie normal salin
ap oxigenat
comprese sterile
mnui sterile
echipament pentru aspirare
echipament pentru toaletarea gurii
lubrefiant pe baz de ap
unguent cu antibiotic
banda de fixare a canulei (dac este nevoie s fie schimbat)
Pentru ngrijirea prii interioare a canulei:
periua steril din nailon
curtor steril de pip
recipiente sterile
soluie normal salin
ap oxigenat
comprese sterile
mnui sterile
echipament pentru aspirare
Pentru schimbarea bandei de fixare a canulei:
mnui sterile
foarfec steril
band fixatoare
Pentru repoziionarea canulei:
dilatator de trahee steril
canul steril de mrime potrivit
echipament de aspirare
21
Pentru curirea interioar a canulei se poate folosi un al treilea recipient steril n care s se in
mbibate n soluie steril comprese sterile sau aplicatoare cu capt de bumbac
- dac trebuie nlocuit canula se va desface n mod steril pachetul cu noua canul
- dac trebuie schimbat banda adeziv se va pregti acesta ca lungime sau, dac este gata pregtit se
va desface pachetul prin tehnic steril
Implementarea:
se evalueaz starea pacientului pentru a depista exact nevoile sale de ngrijire
se explic procedura pacientului, chiar dac nu este total contient
se asigur intimitate
se aeaz pacientul n poziie semieznd pentru a scade presiunea abdominal de pe diafragm i a
permite expansiunea plmnilor
se va deconecta ventilatorul sau orice alt aparat i se va aspira pacientul, apoi se va reconecta la
ventilator dac necesit
Curarea stomei i a poriunii exterioare a canulei:
se pun mnui nesterile i se ndeprteaz pansamentul din jurul stomei
se pun mnui sterile
cu mna dominant se ia o compres steril mbibat n soluie de curat (ap oxigenat, soluie
normal salin) din recipientul pregtit dinainte, se scurge de excesul de lichid, pentru a preveni
aspirarea sa i se terge pielea din jurul stomei, apoi cu alt compres se va terge bordura canulei.
Se va repeta procedeul de fiecare dat cu alt compres sau aplicator cu capt de bumbac, pn cnd
zona va fi curat
se usuc zona curat cu comprese sterile i se reface pansamentul n mod steril
Splarea sau nlocuiurea canulelor interioare:
se pun mnui sterile
folosind mna nondominant se ndeprteaz pansamentul traheostomei
cu aceeai mn, apoi, se decupleaz pacientul de la ventilator sau de la umidificator
se scoate canula i se introduce n recipientul cu ap oxigenat
se va cura repede canula cu ajutorul periuei de nailon, folosind mna dominant
se introduce apoi canula n solue normal salin i se agit 10 secunde pentru a ptrunde soluia peste
tot
se verific dac este curat i nu mai sunt secreii pe ea, se scutura uor de marginea recipientului cu
soluie normal salin i fr a se usca, se reintroduce canula n traheostoma. Se reconecteaz
ventilatorul i se aplic un nou pansament steril
dac pacientul nu poate suporta deconectarea de la ventilator pentru perioada de timp (care trebuie s
fie ct mai scurt, curarea fcndu-se rapid) ct dureaz curarea se va nlocui vechea canul cu
22
una nou i pacientul va fi conectat imediat la ventilator. Dup reconectarea pacientului se va cura
canula veche i se va depozita ntr-un recipient steril pn la urmtoarea manevr de nlocuire
Consideraii speciale:
trebuie oferit o toalet bucal atent deoarece cavitatea oral poate deveni uscat, urt mirositoare,
poate prezenta leziuni de la secreiile ncrustate i neeliminate
se va schimba pansamentul steril din jurul traheostomei de cte ori va fi nevoie
se va verifica aspectul i culoarea secreiilor dup fiecare aspirare
se va ine la ndemn trusa de urgen cu tot ce este nevoie
se va evita efectarea excesiv a diverselor manevre pn cnd stoma nu este bine definit (primele 4
zile)
dac zona din jurul stomei prezint excoriaii sau semne de infecie, se va aplica un unguent cu
antibiotic
nu se vor folosi niciodat n jurul stomei medicamente sub form de pudr sau pe baz de ulei
deoarece aspirarea lor poate produce infecii i abcese
se vor folosi tehnici strict sterile i se va respecta descrcarea deeurilor i materialelor folosite n
locurile indicate pentru a preveni infeciile nosocomiale
este util dezumflarea periodic a balonaului, pentru a preveni acumularea secreiilor deasupra
acestuia i se va verifica la 2-4 ore presiunea n balona, cu ajutorul unui manometru (normal: 1520mm Hg)
un alt aspect important este umidifierea i nclzirea gazelor respiratorii, prin umidificatorul
ventilatorului (la pacienii ventilai mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul
care respir spontan)
un alt aspect deosebit de important este nutriia pacienilor traheostomizai
la pacienii ventilai mecanic, nutriia pe sond jejunal sau nazogastric scade riscul de aspiraie
traheo-bronic. O dat cu mbuntirea reflexului de deglutiie, se testeaz alimentarea oral cu
semisolide i lichide, n paralel cu cea enteral, pn la reluarea complet a alimentaiei orale
se recomand aspirarea secreiilor naintea mesei i nu postprandial,
cnd reflexele de tuse i vom pot favoriza aspirarea traheo-bronic bolnavul se alimenteaz n
poziie eznd, cu flexia capului pe torace, cu linguria apasnd uor pe limb. Iniial, alimentarea
se face pstrnd balonaul umflat, pentru a evita aspiraia, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv.
nu trebuie neglijate nici aspectele psihologice ale ngrijirii pacientului traheostomizat. Internarea
prelungit ntr-o secie de terapie intensiv (valabil pentru majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea
ce presupune acest lucru poteneaz anxietatea i teama. Pacientul contient va fi informat asupra
tuturor manevrelor ce i se vor efectua i va fi ncurajat s se exprime (comunicare scris pentru
bolnavul traheostomizat). Exist de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de
prezena cicatricei de traheotomie ntr-o regiune vizibil a corpului.
Complicaii:
Cele mai multe complicaii pot apare n primele 4 ore de la efectuarea traheotomiei:
hemoragie la locul inciziei care poate determina aspirarea de snge
sngerare sau edem traheal care poate cauza blocarea cilor aeriene
aspirarea secreiilor; introducerea aerului n cavitatea pleural cauznd pneumotorax
hipoxie i acidoza, stop cardiac
emfizem subcutanat
23
INGRIJIRII POSTOPERATORII(ATI)
Interventiile asistentei:
- supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;
- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min
- supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;
- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24
de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;
- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;
- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;
- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.
Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii.
Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale:
Dupa interventie este necesara monitorizarea:
- frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;
- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient;
- diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;
- se va raporta orice modificare patologica aparuta;
- se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor;
- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.
Modificari patologice constatate care trebuie anuntate:
1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o
complicatie.
Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte.
2. Pulsul:
- bradicardic - indica o compresiune cerebrala;
- filiform - indica hemoragie interna;
- tahicardic indica o infectie;
Interventie: monitorizarea pulsului.
3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;
Interventii pana la venirea medicului:
- se va administra O2;
- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana.
4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu
s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de
retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie.
5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei slabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la 2h;
primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie.
Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia
medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt contraindicate.
Supravegherea plagii consta in urmatoarele :
- se verifica daca: - pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut,
- plaga nu sangereaza
- pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi
Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va
evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface,
se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa steril;
Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare.
24
Masuri de prevenire:
- mobilizare precoce;
- folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua
interventiei de la sala;
- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina
5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub
supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick.
Prevenirea infectiilor pulmonare
Pneumoniile sunt complicatii care pot aparea la anumite categorii de bolnavi.
Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii, pacientii cu
interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce
atelectazie.
Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea
conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc atelectazii masive lobare,
lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie,
cianoza cu tuse si expectoratie.
Masuri de prevenire:
- gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora;
- pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze;
- inhalatii;
- tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma);
- aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica.
Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu :
- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare;
- Oxigen pe sonda sau masca;
- pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei;
- schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore,
- exercitii respiratorii.
Infectiile plagii pot fi cauzate de:
- Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului;
- Nerespectarea regulilor de asepsie;
- Focare septice pe tegument langa plaga operatorie;
Tratament:
- local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului
cat mai des pana la vindecare;
- general cu antibiotice conform antibiogramei.
2. Complicatii tardive sunt:
Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau intre organe si
peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia.
Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem - ocluzii
mecanice; interventii- tratament chirurgical de urgenta.
Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la nivelul unei
cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui
abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie.
Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator. Tratamentul interventie chirurgicala.
Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie,
27
paraplegie, comatosi.
Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat, schimbarea
pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de
cauciuc, pernute de vata.
Concluzie: educatia sanitara a bolnavului si constientizarea sa, respectarea recomandarilor
medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate indicate, previn aparitia
complicatiilor tardive.
Hidratarea si mineralizarea organismului.
Apa
-este lichidul solvent al tuturor substantelor chimice,organice si anorganice necesare bunei
functionari a organismului
- dilueaza toti produsii rezultati din metabolismului intermediar destinati eliminarii
-se gaseste in organism in doua stari:liber circulanta, fixa-structurala(intra in constitutia moleculelor)
-apa libera reprezinta 70% din greutatea organismului si se repartizeaza astfel:
50% in interiorul celulelor(lichid intracelular)
15% in spatiile lacunare(lichid interstitial)
5% circula in vase(lichid plasmatic)
-prin compozitia si functia apropiata lichidele si interstitial si plasmatic,sunt numite extracelulare
-apa mentine in solutie o serie de saruri minerale
-mediul intern al organismului este o solutie apoasa de saruri minerale,formand partea fundamentala
a plasmei sanguine a limfei si lichidului interstitial
-sarurile minerale mentin presiunea osmotica a lichidelor din organism,constituind una din
activitatile fundamentale ale activitatii celulare
-nevoia de apa a adultului este 2500 ml/zi; La copil cantitatea de apa in organism este mult mai mare
decat a adultului:
500-1000-prin transpiratie
100-200ml-prin scaun
-in mod normal este un echilibru intre lichidele introduce in organism si pierderile fiziologice
-in situatii patologice se produce dezechilibrul ce duce la deshidratare sau hiperhidratare
-pe baza modificarilor di lichidul extracellular se deosebesc mai multe sindroame de deshidratare:
1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi
proportie. Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde
pe aceste cai 2 - 3 l sau chiar 5-10l/24h. Se corecteaza prin administrare de solutii izotone.
2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie mai
mare decat electrolitii. Apare in:
transpiratii exaggerate (2-3-5l/2h), polipnee(intre1-1,5l/24h).
Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.
28
3. Deshidratarea hipotona - se roduce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare
decat apa. Poate aparea in poliurii patologice,sau provocate de diuretice. Se corecteaza prin
administrarea solutiilor hipertonice.
STABILIREA NECESITATILOR HIDRICE SI MINERALE
Se face prin:
-stabilirea felului deshidratarii
-simptomatologia deshidratarii
-investigatii de laborator
-Diferentsa dintre cifra normal a unui ion din plasma si cifra constatata la bolnav reflecta deficitul
lui la un litru de apa extracelulara-aceasta se inmulteste cu cu cantitatea totala de apa extracelulara
care la un indivi de 70kg este de 14l
-cifra obtinuta reprezinta deficitul global al ionului respectiv
-daca nu se poate stabili cu certitudine felul deshidratarii,se administreaza in parti egale glucoza si
solutii izotonice de saruri minerale
-cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileste prin insumarea ratiei de intretinere si a ratiei
de corectare a dezechilibrelor anterioare:
Eliminare zilnica
Lichide
1500
ml
Transpiratie + alte
evaporari
800 ml
Hrana solida
600 ml
Scaun
200 ml
Apa endogena
(metabolic )
400 ml
Urina
1500
ml
Total
2500
ml
Total
2500
ml
.-
Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a
paratiroidelor.
Problemele bolnavului:
- semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.
Rolul delegat al asistentei:
- administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;
- preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei;
Rolul independent al asistentei:
- administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine;
- sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;
- evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si contractiile
musculare.
Tehnici de hidratare
1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala
2. Hidratare pe cai artificiale:
a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo duodenala
b. parenterala - perfuzia I.V. este calea cea mai folosita.
SOLUTII PERFUZABILE
In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in:
solutii izotonice, care contin ioni in concentratie egala cu cea a organismului (fiziologica);
solutii hipertonice care contin ioni in concentratie > decat cea fiziologica;
solutii hipotonice care contin ioni in concentratie < decat cea fiziologica.
Solutii izotonice
-solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000 ml (cunoscuta
sub denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite.
32
Solutii hipertonice:
- solutia de clorura de Na 10%, 20%
- solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%
- solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50%
Solutii hipotone:
- Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0;
- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).
Solutii diuretice osmotice:
-manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea diurezei in
intoxicatii.
Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza
aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile.
Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla.
Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au
capacitate de interactiune.
Reactiile de incompatibilitate ale solutiilor perfuzabile cu unele medicamente pot provoca
efecte toxice asupra organismului, iritarea tesuturilor, embolii prin amestecarea unor emulsii,
modificari farmacodinamice.
Exemple de medicamente care nu se amesteca intre ele:
1. Furosemid :
2. Nitroglicerina
3. Algocalmin
4. Metoclopramid
5. Eufilina
6. Insulina
.
.
7. Dopamina
8. Ambroxol
9. Cimetidina
10.Diazepam
Medicamentele incompatibile se administreaza in seringi sterile, separat, iar pentru evitarea reactiilor
dupa fiecare administrare se spala calea (cateterul sau canula) cu ser fiziologic steril inainte de a
administra un alt medicament.
Nu se amesteca:
sangele si derivatele de sange
solutiile de aminoacizi (Arginina)
solutiile uleioase
Manitolul
DE RETINUT:
Vitamina B2 nu se administreaza impreuna cu Vit. B1 si B6
Acidul folic nu se administreaza impreuna cu acidul ascorbic (vit. C)
Vitamina B se inactiveaza cu vitamina C in solutie
Vitamina K nu se amesteca cu alte vitamine
Prepararea solutiei perfuzabile:
Recipientul de perfuzie flaconul din sticIa (Arginina) sau cel din plastic se aseaza vertical.
Dopul recipientului se dezinfecteaza cu un tampon de vata imbibat in alcool medicinal.
33
Toate medicamentele si solutiile adaugate se amesteca cu solutia de baza prin rasturnari succesive
ale flaconului inainte de administrare.
Se alege trusa de perfuzie adecvata; se inchide dispozitivul de reglare si filtrul de aerisire daca este
incorporat in picurator inainte de introducerea in recipient.
Se introduce trocarul in dopul recipientului prin rasucire o singura data. Rasucirile succesive pot
antrena fragmente mici de cauciuc care ajung in solutie.
Se da aerul afara din tuburi prin suspendarea flaconului; picuratorul trebuie sa fie umplut cu solutie
2/3 (daca nu este suficient de plin exista pericolul patrunderii bulelor de aer din tuburi in vena).
Flaconul se suspenda in stativ la o inaltime de 50- 60cm deasupra nivelului corpului pacientului.
Tubul de aer se fixeaza la flacon fara indoituri, daca se foloseste o trusa de perfuzie cu filtru de aer.
De retinut!
In cazul perfuziilor de scurta durata, cand se administreaza o cantitate mica de solutie, 50 - 100 ml,
trocarul nu se infinge prea mult pentru ca orificiul de scurgere sa fie deasupra dopului. Daca se
infinge prea mult o mare parte de solutie va ramane in flacon.
SOLUTII PERFUZABILE
Denumi
rea
solutiei
Solutie
de
clorura deNa
Solutie de
glucoza
Forma de prezentare
Concentratie izotonica 9% sau ser fiziologic - pungi PVC sau
flacoane PVC capacitate de 250, 500, 1000 ml -fiole 10 ml
Concentrate hipertonica:
- solutie de NaCI 10%, 20%, 30% fiole
- hipotonice 4,5g %o, 2,25g%o
Concentratie izotonica 5%
- pungi, flacoane PVC 250, 500ml Concentratii hipertonice:
Solutie
Ringer
Solutia de
clorura de
Kcl
Solutie de
lactat deNa
Solutia
Hartman
Solutia de
bicarbonat
manitol
de Na10%
si 20%
Sorbitol
Mod de administrare
- perfuzie I.V.
- solutie de transport cea mai
folosita- solvent pentru
medicamente(antibiotice, etc)
- corectarea dezechilibrului
hiponatriemic
- perfuzie
- alimentatie parenterala
- in hipoglicemie IV
- antiedematos
- reechilibrare hidroelectrolitica
- clorura de Ca 0.5g;
- apa distilata 1000ml Flacoane, saci PVC 250, 500 ml
Solutie izotonica1,9%
Solutie salina
14%o solutiie izotonica
pungi PVC 250 ml
Sorbitol 50g%0 pungi PVC 500 2000 ml
Solutie
5%, 10%, 20% 5% pungi saci PVC 500, 1000 ml
dextroxa
fructoza
Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat
- activeaza diureza
- alimentatie parenterala
- perfuzie lenta - alimentatia
parenterala
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ETAPE DE EXECUTIE
Pregatirea instrumentelor si materialeleor necesare
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului
Efectuarea tehnicii : a) montarea flaconului cu sange
b) evacuarea aerului din tubul aparatului
c) efectuarea punctiei venoase
d) efectuarea probei biologice Oelecker
e) efectuarea transfuziei
f) incheierea transfuziei
Ingrijirea bolnavbului dupa transfuzie
Reorganizarea locului d munca
Notarea in foaia de observatie
ACCIDENTE:
Incompatibilitatea de grup in sistemul OAB , manifestata sub forma socului hemolitic-se intrerupe
transfuzia la inceputul semnelor precoce (frison , tahicardie , dispnee, cianoza , stare generala alterata
, dureri lombare , retrosternale)
Transfuzarea unui sange alterat
35
infectat cu germeni virulenti care provoaca frisoane puternice la 1-2 ore dupa transfuzie se incalzeste pacientul cu paturi si i se administreaza bauturi calde, se incepe antibioterapie masiva,
dupa antibiograma sangelui infectat
INCIDENTE:
Infundarea aparatului cu cheag de sange se schimba aparatul
Sangele poate contine cheaguri sau pelicule de fibrina ce se depun pe filtru se schimba flaconul si
perfuzorul
Iesirea acului din vena
Perforarea venei
Coagularea sangelui venos refulat in ac se schimba acul
36