2015

Grado en
Enfermera

Paciente crnico complejo

multiingreso
Sesin de Enfermera al equipo

Asignatura: Prcticum I; Cuidados de enfermera en la familia y en la

comunidad.
Autores:
-

Garca Sarabia Mirian 48662880-D

Gonzlez Teruel Ana Adelaida 48632689-V
Mora Garca Antonia 48632027-E

Centro de salud: Profesor Jess Marn. Molina de Segura (Murcia)

Curso: 2015/2016

NDICE

Introduccin3-5.
Objetivos.6-7.
Organizacin y actuaciones en el PCCM..7-9.
Unidad del paciente crnico complejo 9-14.
Bibliografa.14-15.

1. Introduccin del proyecto

La Regin de Murcia tiene una tendencia hacia el envejecimiento de la

poblacin, las personas mayores de 65 aos alcanzan cifras de 200.000
suponiendo un 14% de la poblacin.

Pirmide de edad de la poblacin de la Regin de Murcia. Tendencia al envejecimiento de

la poblacin.

El actual Plan de Salud de Murcia (2010-2015) incluye el envejecimiento

dentro de una accin transversal de lucha contra las desigualdades en
salud. Este grupo de poblacin genera una mayor demanda de recursos
sanitarios.
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Grfica gasto sanitario relacionado con nmero de patologas crnicas. Proyecto

Valcronic: Plan de mejora de la Atencin a Pacientes Crnicos.

Son personas que normalmente padecen ms de una patologa crnicodegenerativa, que se acompaa de una incapacidad que les hace
dependientes en mayor o menor grado de sus familias, cuidadores y del
sistema sanitario de sanitario

quedando algunos confinados en sus

domicilios o en instituciones.
Esto provoca un cambio en los problemas sociales y de asistencia
sanitaria.
Por lo tanto, el sistema sanitario as como el de la sociedad necesitan
adecuarse para atender las necesidades complejas y crecientes de estos
pacientes.

Hay un consenso generalizado por parte de las autoridades sanitarias y

profesionales de que debe producirse una nueva orientacin para mejorar
la atencin de enfermedades crnicas y mejorar polticas de prevencin y a
mejorar la adecuacin de los servicios a las nuevas necesidades.

Es fundamental que la organizacin actual de los servicios esten centrados

en la resolucin de patologas agudas, esto nos lleva a una atencin
episdica de los problemas de salud con un enfoque curativo, valorando
poco los aspectos preventivos, la perspectiva de los cuidados y la
responsabilidad de las personas en la atencin prestada.

Existe una variabilidad en la atencin sanitaria prestada a pacientes con

caractersticas similares y a los que se realizan intervenciones que no
aportan valor en trminos de mejora de resultados en salud.

La falta de coordinacin entre niveles de atencin sanitaria y entre el

sistema de atencin social es uno de los principales condicionantes de la
ineficiencia en desarrollo

y gestin de los recursos disponibles,

conduciendo a que los servicios que prestan no tengan el nivel ms

adecuado y sean realizados por el profesional ms idneo.

Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la movilidad de

carcter crnico son las que encuentran ms dificultades para acceder y
circular a travs del sistema sanitario, siendo precisamente estos pacientes
de mayor edad y limitacin funcional los que generan ms demanda de
atencin en los diferentes mbitos asistenciales y utilizan mayor nmero
de recursos sanitarios y sociales.

Uno de los aspectos de ms relevancia en la atencin es la implicacin y

transformacin que han de protagonizar los profesionales sanitarios. Por
ello es preciso abordar un cambio en:

-La cultura de los profesionales.

-Su sensibilizacin sobre la necesidad de disminuir la variabilidad en la
prctica clnica.
-Trabajar en equipo de forma eficaz.
-Asumir la especificidad de cada uno de los profesionales implicados.

De manera simultnea a estas acciones es preciso generar las condiciones

para que todas las personas (sanas y enfermas) adquieran una mayor
conciencia sobre su propia salud y sobre el uso del sistema sanitario,
consiguiendo de manera progresiva un compromiso social.

2. Objetivos del proyecto

2.1)

Objetivo principal
Mejorar la calidad de atencin que se presta a PCCM del rea VI de la
Regin de Murcia, actuando sobre los circuitos de comunicacin entre
niveles asistenciales.

2.2)

Objetivos secundarios

a)-Fomentar el trabajo en equipos multidisciplinares, definiendo las

funciones y responsabilidades de los distintos profesionales implicados
en el abordaje de la cronicidad.

b)-Evitar la fragmentacin y duplicidad en la atencin.

c)-Conocer los niveles de complejidad y comorbilidad de los PCCM que

ingresan en el HUMM.

d)-Definir los tipos de cuidados y necesidades de estos pacientes.

e)-Facilitar la informacin suficiente a la familia, que ayude a implicar a
la misma en las decisiones clnicas y en los cuidados del paciente.

f)-Garantizar la reevaluacin el paciente a intervalos regulares y ante

cambios significativos en su situacin clnica.

g)-Medir el uso de los circuitos establecidos de comunicacin.

h)-Adecuar el nmero de ingresos hospitalarios de los PCCM a las

necesidades de los mismos.

i)-Adecuar el nmero de estancias hospitalarias de los PCCM.

j)-Conocer el nmero de consultas por parte de los EAP a los PCCM.

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k)- Conocer el nmero de consultas hospitalarias que generan los

PCCM.

l)-Conocer el nmero de asistencias de urgencias hospitalarias que

generan los PCCM.

m)-Conocer el perfil farmacoterapetico de los PCCM.

n)-Establecer estrategias de conciliacin teraputica de los PCCM.

)-Alargar los periodos de estabilidad del paciente en su domicilio y por

tanto disminuir el nmero de reingresos hospitalarios.

3. Organizacin y actuaciones
3.1)

Definicin proyecto

Se trata de un programa en el que se valora a pacientes del rea VI del

Servicio Murciano de Salud, que han sido definido como Pacientes
Crnicos Complejos Multiingreso (PCCM), durante el periodo de un ao
comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre.

3.2)

Poblacin a la que va dirigido el proyecto

Pacientes de la Regin de Murcia del rea de Salud VI que hayan sido

considerados como PCCM, por presentar dos o ms patologas crnicas
definidas por el ndice de comorbilidad de Charlson* y que presenten al
menos dos ingresos hospitalarios en el Hospital Universitario Morales
Meseguer (HUMM) durante el periodo de un ao antes mencionado,
siendo un ingreso en Medicina Interna (MI), Unidad de Infecciosas y
Unidad de Corta Estancia (UCE) y el otro tambin en MI o en

especialidades

mdicas

relacionadas

cardiologa,

neumologa,

endocrinologa, digestivo y reumatologa).

Para obtener la poblacin a estudio se ha utilizado el programa del sistema
informtico SELENE.

Criterios de inclusin:
-Los pacientes deben ser mayores de 18 aos.
-Deben reunir los criterios de PCCM definidos anteriormente.
-Ser residentes actualmente en la Regin de Murcia, rea VI de Salud.

*ndice comorbilidad de Charlson

Es un sistema de evaluacin de la esperanza de vida a los diez aos, en
dependencia de la edad en que se evala, y de las comorbilidades del sujeto.
Adems de la edad, consta de 19 items, que si estn presentes, se ha
comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del
sujeto.
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4. Unidad de Pacientes Crnicos Complejos (UPCC)

Es un conjunto de profesionales sanitarios que organiza la asistencia
multidisciplinar en diferentes modalidades a PCCM. Esta unidad asegura la
asistencia clnica integral y continua a estos pacientes que queda reflejada en
distintos indicadores.
4.1) Actuaciones en Atencin Primaria sobre estos pacientes
Valoracin integral del PCCM realizada por el equipo intrnseco de AP formado
por el mdico y enfermera de Atencin Familiar y Comunitaria.
Valoracin por el Mdico de Familia

a)-Actualizar los diagnsticos.

b)-Actualizar los tratamientos.

El Mdico de Familia podr activar en cualquier momento los circuitos

habilitados para la atencin al PCCM del rea VI, que incluyen tanto los
Servicios de Urgencias Hospitalarias y extrahospitalarias, la hospitalizacin en
el HUMM y la Consulta externa de su internista de referencia, Para ello en caso
necesario podr contar con la Enfermera de Enlace (EE).

Valoracin por la Enfermera Comunitaria

a)-Valoracin segn los patrones funcionales de M.Gordon.

Patrones funcionales para la valoracin de Enfermera.

b)-Cumplimentacin del protocolo OMI-AP Valoracin del PCC que recoge la

siguiente informacin:

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-Escala de Gijn.

Escala de valoracin socio-familiar de Gijn. Se considera punto de corte para la

deteccin de riesgo social a una puntuacin de 16. Indicada para poblacin mayor de
65 aos.

-Comorbilidad de Charlson.

-Valoracin del grado de dependencia, test de BARTHER.

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Escala que permite valorar la autonoma de la persona para realizar las actividades
bsicas e imprescindibles de la vida diaria. La valoracin se realiza segn la
puntuacin de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia,
respectivamente) siendo 90 la puntuacin mxima si va en silla de ruedas.

-Valoracin del nivel cognitivo, test de PFEIFEER.

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Test que detecta deterioro cognitivo en pacientes mayores. Para su interpretacin se

utiliza la siguiente estratificacin.
Puntan los errores, 1 punto por error.
0-2 errores: normal
3-4 errores: leve deterioro cognitivo
5-7 errores: moderado deterioro cognitivo, patolgico
8-10 errores: importante deterioro cognitivo
Se permite 1 error de ms si no ha recibido educacin primaria. Se permite 1 error de
menos si ha recibido estudios superiores.

-Presencia e identificacin del cuidador y caractersticas del mismo.

-Valoracin de la necesidad de cuidados y propuesta de intervencin.

c)-Realizacin y actualizacin de planes personales correspondientes a cada

patologa propia del PCCM. Para ello se usar las herramientas de OMI-AP.
d)-Seguimiento del PCCM.
Se establece una valoracin al menos semestral y la actualizacin del
protocolo valoracin del paciente crnico complejo
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Actuacin del Internista de referencia

Cuando se haya echo efectivo el ingreso en planta de hospitalizacin se
contactar con su internista de referencia o, si en el caso de no poseer
asignado uno, se le dictara uno. Durante el proceso asistencial, podrn estar en
contacto el mdico de familia de atencin primaria y el internista de referencia,
a travs de la enfermera de enlace y/o los cauces de comunicacin.
Cuando el paciente crnico complejo multi-ingreso es dado de alta por el
internista de referencia, la enfermera de enlace informa al mdico de familia y/o
enfermera de atencin primaria.
Actuaciones a realizar por parte de la EE.

Mediante esta figura se garantizan las siguientes condiciones:

-Accesibilidad a los programas informticos OMI y SELENE.

-Dispondr de una Base de datos de los PCCM.
Accesibilidad al listado de ingresos y visitas a Urgencias en tiempo real.

Funciones de la EE
-Su funcin principal es la de ser gestora de la informacin de eventos surgidos
durante la asistencia al paciente en los diferentes circuitos de atencin al
PCCM. As como facilitar la actuacin y comunicacin entre AP y AH.
-Participar en sesiones conjuntas peridicas con los profesionales encargados
del

proyecto

para

ir

evaluando

los

circuitos

estableciendo

mejoras

consensuadas y haciendo un seguimiento del plan de trabajo.

-Asegurar la continuidad asistencial proporcionando una respuesta coordinada
y nica con otros profesionales, que proporcione asistencia al paciente y apoyo
a

la

persona

cuidadora

del

paciente

con

el

fin

de

disminuir

las

descompensaciones, reducir la frecuentacin en los centros y los reingresos, y

poder mantener periodos de estabilidad en el domicilio.
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Bibliografa
-

Aranda Lara J. ndice de Cormobilidad de Charlson [Internet]. Sociedad

andaluza de Medicina intensiva, Urgencias y coronarias. 2012
[Consultado

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11

de

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http://www.samiuc.es/index.php/calculadores-medicos/calculadores-deevaluadores-pronosticos/indice-de-comorbilidad-de-charlson-cci.html
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http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/docum
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H; Sanz Mateo, G.; Ballesta Cabrero, A; Arribas Ros, J; Njera Prez,
M D; Lpez Santiago, A; Serrano Martnez, J.A; Alemn Lorenzo, A;
Menrguez Puche, J.F; Martnez Snchez, E;

Martnez Garca, J.A;

Moreno Rodrguez. J.M; Nieto Caballero, S; Brando Asensio, I; Herrero

Huerta, F; Contreras Ortiz, L. Estrategias para la atencin a la
cronicidad: Programa de atencin al paciente Crnico Complejo.

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16