Você está na página 1de 27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA STJ.

DENGAN CKD GRADE V DI RUANG MAWAR


RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 5 s/d 10 Juli 2010
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: STJ

NO REG

: 01287081

Umur

: 41 Tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Petani

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Br. Kamasan Kelungkung

Tanggal masuk

: 03 Juli 2010

Tanggal pengkajian

: 05 Juli 2010

Diagnosa Medis

: CKD St V ec PNC

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama penanggung jawab : SY
Umur

: 40 th

Hub dgn pasien

: Istri

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Br. Kamasan Kelungkung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan mual disertai muntah
sejak dua hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 3 Juli 2010 jam 17. 41, Klien datang ke triase dengan keluhan
nyeri didaerah perut bagian bawah , nyeri hilang timbul dan bertambah
nyeri bila BAK, mengeluh demam, badan lemah, mual (+) , muntah (+)
tidak ada napsu makan,kaki bengkak didaerah dorsalis pedis, dan kalau
kencing sedikit sedikit dan terasa nyeri sejak dua minggu yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah pernah berobat ke dokter maupan puskesmas
terdekat apabila mengalami keluhan yang sama. Klien sempat juga
dikatakan infeksi saluran kencing sejak dua tahun yang lalu. Riwayat
Hipertensi (+)
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
e. Riwayat Sosiokultural
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik dengan anak /
istri demikian juga di masyarakat
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Klien mengatakan kalau Cuma sakit batuk atau pilek bekerja seperti biasa,
Klien sering berobat ke klinik Dr Swasta maupun Puskesmas
b. Pola Nutrisi/metabolic
KETERANGAN
Frekuensi
Jenis
Porsi
Total komsumsi
Keluhan

SEBELUM SAKIT
3x/hari
Nasi, lauk, sayur, buah,air
putih
1 porsi habis
2000 kkal/hari
Tidak ada

SAAT SAKIT
3x/hari
bubur, lauk, sayur, air putih

SEBELUM SAKIT
6-8 kali /hari
Kuat
200 ccsekali BAK
Pesing

SAAT SAKIT
3-4 kali/hari
Tidak terkaji
200 cc sekali BAK
Pesing

2 sendok makan
1750 kkal/hari
Mual, muntah ,tidak ada
nafsu makan

c. Pola eliminasi
Eliminasi Urine
KETERANGAN
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau

Warna
Perasaan setelah BAK
Total produksi urine
Eliminasi Alvi
KETERANGAN
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna

Kuning muda
Lega
1500-2000 cc/hari
SEBELUM SAKIT
1 kali /hari pagi
Lunak berbentuk
Khas
Kuning kecoklatan

Kuning tua
Lega
600-800 cc/hari
SAAT SAKIT
Sudah dua hari belum BAB
-

d. Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
X
Mandi
X
Toileting
X
Berpakaian
X
Mobilisasi di tempat tidur
X
Berpindah
X
Ambulasi ROM
X
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi:
Klien tidak menggunakan oksigen, klien bernafas spontan
e.
Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN
SEBELUM SAKIT
Jumlah jam tidur siang
3 jam
Jumlah jam tidur malam
6-7 jam
Pengantar tidur
Tidak Ada
Gangguan tidur
Tidak Ada
Perasaan waktu bangun tidur
Nyaman

SESUDAH SAKIT
3-4 jam
6-7 jam
Tidak Ada
Tidak Ada
Lemah

f. Pola kognitif-perseptual
Klien pada saat pengkajian dapat bicara dengan lancar, mengikuti intruksi
perawat, mengidentifikasi bau obat, klien mampu merasakan manis dan asin
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Gambaran diri :
Klien mengatakan tidak malu dengan keadaan tubuhnya sekarang
ini
deal diri :

Saya ingin menjadi ayah yang baik pada saat ini tapi sekarang saya
sakit tidak ada yang membantu anak-anak saya, tapi saya tidak
permasalahkan
Harga diri :
Saya sudah melakukan hal yang baik bagi keluarga , jadi saya tidak
merasa Rendah diri
Peran diri :
Saya sudah 2 hari berada di rumah sakit sanglah, saya tidak bisa
bekerja lagi disawah , dan tidak ada yang bisa menggantikan
pekerjaan saya.
Identitas Diri :
Saya menyadari apa yang menjadi rencana manusia tidak selalu sama
dengan kehendak Tuhan , tetapi apapun yang terjadi saya akan
menjadi ayah yang baik buat anak-anak saya, setelah sembuh saya
akan kembali kerja
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan kondom saat
berhubungan badan sebelum sakit, sebelum sakit berhubungan seks
dengan istri tidak rutin sebulan 1 kali klien mengatakan sudah tua,
dan sangat jarang karena klien mengatakan sudah tua, dan tidak ada
keluhan selama berhubungan, klien mengatakan hubungan dengan
istri baik-baik saja.
i. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis, baik dengan
anak / istri .Dan juga dengan tetangga di rumah , serta mengenal
teman di sebelah tempat tidur klien
j.

Pola manajemen koping stress


Klien mengatakan sebelumnya bila sedang stres biasanya pergi jalan
jalan dengan keluarga
Pada saat ini klien mengatakan hanya bisa bercakap cakap dengan
anaknya dan istri yang lebih sering menunggu

k. Pola keyakinan-nilai

KETERANGAN
Nilai khusus
Praktik Ibadah
Pengetahuan

SEBELUM SAKIT
Tidak Ada
Ke pura

SAAT SAKIT
Tidak Ada
Sembahyang

hanya

didalam hati saja


tentang Klien biasa membaca Tidak ada masalah

praktek ibadah selama kitab


sakit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum

: Lemah, sakit berat

Tingkat kesadaran : composmentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ koma


GCS

: verbal :___6____ psikomotor :__5____ mata:__4_____

b. Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 C RR : 24 x /mtTD : 170 / 90


c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Rambut : Warna hitam dan putih, bersih, tidak ada ketombe, kutu(-)
Muka : Raut muka biasa , kadang tersenyum kepada perawat, warna sawo
matang, tidak ada jerawat, luka(-)
2) Mata

: Kelopak mata anemis +/ +, pupil isokor, sklera putih

normal,
3) Hidung

: Hidung klien tampak bersih, pernafasan cuping hidung (-)

4) Mulut

: Mulut tidak ada stomatitis gigi agak kuning, bersih

5) Telinga : Telinga tampak bersih, sekresi (-), pendengaran (+)


6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
7) Dada dan Punggung
Dada :
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada simetris,ekspansi dada simetris, gerakan dada


teratur, ictus cordis( -), penggunaan otot otot bantu
pernafasan (-

Palpasi

: Massa otot (-), oedema (-), krepitasi (-), ekspansi dinding


dada (-)

Perkusi

: (-)

Auskultasi

: Bentuk simetris, suara nafas vesikuler pada dada kanan dan.


Ronchi (-/-), wheezing (-),

Jantung :
Suara jantung S1-S2 tunggal regular, murmur (-)
8) Abdomen
Inspeksi : Warna kulit perut sawo matang, jaringan parut (-), lesi (-),
kemerahan (-) distensi abdomen (-),
Auskultasi : Bising usus (+) , peristaltic :12 kali /mt
Palpasi : Massa (-) nyeri tekan (+), Distensi abdomen (-)
Perkusi

: bunyi tympani

9) Genetalia
Tidak ada kelainan,
10)

Ekremitas

Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak/oedema tidak
ada, terpasang IVFD NaCl 8 tts/menit pada tangan kiri.Crt < 2 detik,
Kekuatan otot 55555555
Bawah
Pergerakan kedua kaki terkoordinasi, oedema ada, kulit kaki kering/
lemah, akral hangat, kulit mengkilat dan menegang, kekuatan otot
55555555
11)

Pemeriksaan neurologis

Status mental dan emosi


Tidak ada kelainan
Pengkajian saraf kranial
Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Reflek
Tidak ada kelainan

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
TGL

a. Data laboratorium yang berhubungan


LAB
HASIL
NORMAL

5/7
HGB
/2010 WBC
NAT
KAL
PH
PCO2
PO2
HCT
HCO3
TCO2
BEecf
BE (b)
SO2

TGL

LAB

6-72010

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

10,1
13,0

13,5-17,5 g/l
4,10-10,9K/ul

117.00
6,40
7,25
22,00
96.00
21.00
9.60
10.30
-16.10
3,700
95,900

135,00145,mmol/l
3,50-5,10mmol/l
7,35-7,45mmhg
35-45mmhg
80-100mmhg
37-49 %
24-30mmol/L
-/mmol/L
-2-2mmol/L

HASI
L
17.78
3.32
8,6
29.2
88.0
26.3
29.9
13.7
35.9
7.4

NORMAL
4,10-10,9 K/uL
4,50-5,90 M/ul
13,5-17,5g/dl
41,0-53,0%
80,0-100fl
26,0-34,0pg
31,0-36,0g/dl
11,6-14,8%
150-440/ul
0,00-99,9fl

b. Pemeriksaan Radiologi
USG Urologi : tanggal 7 Juli 2010
- Batu Pyelum kanan kiri dgn Hidronphrosis
- Batu Calyx Mutiple ginjal kanan kiri
- Kalsifikasi Cortex Renalis kiri & Kalsifikasi Prostat
BOF

Batu Radioopaque Multiple pada ginjal kiri

Spondilosis Lumbalis

6. DATA TAMBAHAN :
Therapy :
-

Dex + Insalin : 20 tts/Mnt


Ca Glukonas 1 Amp 3x1
Na K @ 4 Jam

B. ANALISA DATA
TGL

DATA

Penyebab/
Interpretasi

05/7/2010 DS :
GGK
DO : Klien tampak kaki oedem,
Pitting oedema : 1 cm,
kulit menegang dan mengkilat
minum dibatasi 500 cc/hari,
natrium 117.00 , Kalium : 6.40
TD 170/90mmHg

Masalah
Kelebihan Volume
Cairan

GFR
Retensi natrium
Dan Air
Volume plasma
Haluaran Urine
Kelebihan volume
cairan

5/7/2010

DS: Klien mengeluh mual


DO: Klien tampak lemah, muntah (+)
Warna kehijauan,mukosa bibir
kering porsi makan
Yang disediakan tidak
dihabiskan, bising usus (+),
peristaltik usus 12x/mt

GGK
GFR

Perubahan Nutrisi
Kurang dari
kebutuhan tubuh

Ekskresi Urea
BUN
Uremia
Gangg GI
Mual, Muntah
Asupan Nutrisi
8

Tidak Adekuat
5/7/2010

DS: Klien mengatakan badan lemah,

GGK
Intoleransi Aktivitas

DO: Tampak semua aktivitas dibantu,


Terpasang infus, klien tampak
lemah klien berbaring terlentang
ditempat tidur,HGB : 8,6gr %
Tanda-tanda vital : Nadi

Produksi eripoetin
Produksi eritrosit

88x/mt, Temp: 37 C RR : 24
x /mtTD : 170 / 90mmhg

Anemia
Intoleransi Aktivitas

TGL
5/7/2010

DATA

Penyebab/
Interpretasi

Masalah

GGK

PK .Anemi

DS: Klien mengeluh lemah


DO: HB 8,6 gr
Produksi eripoetin
Produksi eritrosit
Anemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan bd Retensi Na dan H2O
Ditandai dengan Klien tampak odema pada kedua kaki, pitting oedema 1 cm, kulit
mengkilat , kulit tampak kering, hasil lab natrium 117.00, kalium 6.40 terpasang
infuse NACL. Minum dibatasi 500 cc/hari
2. Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari kebutuhan Tubuh bd Mual,Muntah
Ditandai dengan klien tampak lemah , Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan, mengeluh mual ,mukosa bibir kering, muntah (+)Warna kehijauan,
Bising usus (+), peristaltik usus 12 x/ mt, porsi makan yang disediakan tidak
dihabiskan

3. Intoleransi Aktivitas bd ketidakseimbangan suplai Oksigen dengan kebutuhan


ditandai dengan Klien Tampak semua aktivitas dibantu, Terpasang infus, klien
tampak lemah klien berbaring terlentang ditempat tidur, HGB 8,6gr %
Tanda-tanda vital : Nadi 88x/mt, Temp: 37 C RR : 24 x /mtTD : 170/90mmhg,
4.

PK . Anemi
Ditandai dengan conjungtiva anemis, HGB 8,6 g %

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Kelebihan volume cairan bd Retensi NA dan H2O
2. PK . Anemi
3. Resiko Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd mual, muntah
4. Intoleransi aktivitas bd ketidak seimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
C. PERENCANAAN
Hari/Tgl

NO
DX

Senin
1
5/7/2010

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 Jam
Diharapkan : Klien
akan mempertahankan
keseimbangan cairan
yang Adekuat
Dengan kriteria :
-Tidak adanya
odema,pitting oedema
(-)
-Kulit lembab
- BB seimbang

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

1)Kaji
status
cairan
( timbang BB tiap hari,catat
intake output, vena turgor
kulit dan adanya edema,
distensi leher, tekanan
darah, denyut dan irama
nadi

1)Pengkajian
adalah
dasar dan data dasar
berkelanjutan
untuk
memantau perubahan
dan
mengevaluasi
intervensi.

2)Batasi masukan cairan

2)Pembatasan cairan
akan menentukan berat
tubuh ideal, haluaran
urine,
dan
respon
terhadap terapi

3)Identifikasi
sumber 3)Sumber
kelebihan
potensial cairan
cairan yg tdk diketahui
dapat diidentifikasi
Medikasi
dan cairan
yg
digunakan
Makanan

10

4)Pemahaman dapat
4)Jelaskan pd pasien & meningkatkan
keluarga
rasional kerjasama pasien &
pembatasan cairan
keluarga dlm
pembatasan cairan.
5)Kenyamanan pasien
5)Beritahu pasien dalam meningkatkan
menghadapi
kepatuhan terhadap
ketidaknyamanan
akibat pembatasan cairan.
pembatasan cairan
6)Higiene oral
6)Tingkatkan dan dorong mengurangi kepekaan
hygiene oral dengan sering. terhadap membran
mukosa mulut

Hari/Tgl

NO
DX

Senin
2
5/7/2010

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 1x 24 Jam
diharapkan : Tidak ada
Anemi dengan Kriteria :
-HB dalam batas normal
( 13,5-17,5 gr %)

Rencana Keperawatan
Intervensi
1)Pantau
eritrosit
&
hematokrit , HGB, sesuai
indikasi
.
2)Berikan medikasi sesuai
resep mencakup suplemen
besi & asam folat, epogen
& multivit.

Rasional
1)Untuk mengetahui tk
keparahan anemia
2)Eritrosit
membutuhkan
besi,asam
folat
&
vitamin
utk
produksinya,
epogen
merangsang sumsum
tulang
memproduksi
eritrosit.

3)Hindari
pengambilan 3)Anemia dicetuskan
specimen darah yang tidak oleh
pengambilan
perlu.
specime
4)Instruksikan
cara 4)Perdarahan di setiap
mencegah perdarahan : tempat
di
tubuh
menghindari olah raga memperburuk anemia.
berat,
&
anjurkan
penggunaan sikat gigi yg
lembut.
5)Beri terapi komponen
darah sesuai indikasi

5)Terapi
komponen
darah
mungkin
diperlukan jika pasien
simptomatik.
11

Hari/Tgl

NO
DX

Senin
5/7/2010 3

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan klien dapat
meningkatkan
pemasukan makanan
yang adekuat dengan
kriteri :
-Mukosa bibir lembab
-Klien tidak ada mual
- Klien tidak muntah
- BB tidak turun

Rencana Keperawatan
Intervensi

Rasional

1)Kaji
status
nutrisi
(perubahan
BB,
pengukuran
antropometrik,
nilai
elektrolit serum, BUN,
Kreatinin,
protein,
transperin dan kadar besi.)

1)Menyediakan
data
dasar untuk memantau
perubahan
dan
mengevaluasi
intervensi.

2)Kaji pola diet nutrisi


pasien
(riwayat
diet,
makanan kesukaan,hitung
kalori)

2)Pola diet dahulu dan


sekarang
dapat
dipertimbangkan dalam
menyusun menu.

3)Kaji
factor
yang
berperan dalam merubah
masukan
nutrisi
(anoreksia,mual,muntah,
diet
yg
tdk
menyenangkan, depresi,
kurang
memahami
pembatasan
diet,
stomatitis)

3)Menyediakan
informasi mengenai
factor lain yang dapat
diubah atau dihilangkan
untuk meningkatkan
masukan diet.

4)Mendorong
4)Menyediakan makanan peningkatan masukan
kesukaan pasien dalam diet.
batas-batas diet.
5)Protein
lengkap
5)Tingkatkan
masukan dipakai untuk mencapai
protein yang mengandung keseimbangan nitrogen
nilai biologis tinggi spt yang diperlukan
telur, produk susu,daging
untuk pertumbuhan dan
penyembuhan.
6)Anjurkan camilan tinggi
kalori rendah protein
rendah natrium diantara
waktu makan.

6)Mengurangi makanan
dan protein yang
dibatasi &
menyediakan kalori
untuk energy

7)Meningkatkan
7) Pantau pemeriksaan efektivitas program
laboratorium:
pengobatan ,termasuk
HB,HT,Bun, albumin
diet,

12

Hari/Tgl

NO
DX

Senin
4
5/7/2010

Tujuan dan Kriteria


Hasil
Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3x 24 jam
diharapkan klien dapat
beraktivitas sesuai
toleransi dengan kriteria
-Klien dapat beraktivitas
dengan toleransi
- TTV dalam batas
normal ( TD 110/70120/80), Nadi 80-88
x/mt, RR 15-20 nx/mt

Rencana Keperawatan
Intervensi

1)Kaji
faktor
yang 1)Menyediakan
menimbulkan keletihan.
informasi indikasi tk
keletihan
2)Tingkatkan kemandirian
dalam perawatan diri,
bantu
jika
keletihan
terjadi.
3)Anjurkan
alternative
istirahat.

Selasa
6/7/10

14.00

Tindakan keperawatan

1,2,3,4 Mengkaji dan mengobservasi


Pasien

2)Meningkatkan
aktifitas ringan/sedang,
dan memperbaiki harga
diri.

aktifitas 3)Mendorong aktifitas


sambil dalam batas toleransi
dan istirahat yang
adekuat

4)Awasi
TD,
nadi,pernapasan selama
dan sesudah aktivitas,catat
respons terhadap tingkat
aktivitas
(
mis
:
peningkatan
denyut
jantung, /TD, pusing,
dispnoe,

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam
NO
DX

Rasional

4)Manifestasi kardio
pulmonal dari upaya
jantung dan paru un tuk
membawa jumlah
oksigen adekuat ke
jaringan

Respon Klien

TTD

S:
O: Klien tampak tidur
terlentang , bicara
lancer, mengeluh

13

badan lemah, oedema


(+), terpasang infuse,
15.30

16.00

1,2,3,4 Mengukur tanda vital

S:
O: O:TD 170/90,
Suhu 37C, Nadi 84
x/ mt

1,2,3

Melayani Injecti

S:
O: Ca Glukonas Amp

Mengobservasi makan dan minum

S:
O: Klien makan
hanya satu sendok
makan

Melayani Obat oral

S:
O:Klien mau minum
obat dan dihabiskan

22.00

1,2,3

Memberikan injeksi

S:
O: Injeksi Na K

Rabu
05.00
7/7/2010

1,2,3

Mengukur tanda vital

S:
O: O:TD 130/90,
Suhu 36,3C, Nadi 84
x/ mt

10.00

1,2,3

Mengambil sampel darah

S:
O: Pengambilan drh
berhasil dan dibawa
ke PMI
S:
O: Pasien sudah
diantar ke Radiologi

Mengantar pasien Foto USG &


BOF
11.00

Hari/Tgl

Mengukur tanda vital

S:
O: O:TD 130/90,
Suhu 36,3C, Nadi 84
x/ mt

Jam

NO
DX

Tindakan keperawatan

Respon Klien

16.00

1,2,3,4

Mengukur TTV

S:
O:TD 110/70, Suhu

TTD

14

36,7C, Nadi 84 x/ mt
1,2,3

17.00

2,3,4

18.00

22.00

2,3

Memberikan injeksi

S:
O: Ca Glukonas Amp

Melayani ma/mi

S:
O: Klien tidak mau
makan , klien muntah

Melayani obat oral

S:
O: Klien minum obat
dihabiskan

Memasang Infus

1,2,3,4, Mengukur TTV

Memberikan injeksi

S: Klien mengeluh
tangan yang dipasang
infuse sakit
O: Tangan tampak
bengkak, infuse
dipindah ketangan
kiri mengalir lancer
S:
O: TD 130/80, Nadi
88 x/mt, Suhu 36,3c,
RR 22 x / mt
S:
O: Na K

EVALUASI
Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

TTD

15

Kamis
8/7/
2010

19.00

S: Klien mengeluh masih mual mual , mengeluh


badan lemah
O: Klien tampak lemah, kaki odem (-) kulit
mengkilat, kulit kering
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7,dilanjutkan
I: -Mengukur TTV
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene

Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Kamis
8/10
2010

19.00

Evaluasi

TTD

S: Klien mengatakan badannya lemah.


O: Klien tampak lemah, posisi tidur gelisah,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Kamis
8/7/
2010

19.00

S: Klien mengatakan mual


O: Klien tampak lemah, makanan yang disediakan
16

tidak dihabiskan,
A: Tujuan belum tercapai
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7, dilanjutkan
I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN

Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

Kamis
8/7
2010

19.00

S: Klien mengeluh badan lemah

TTD

O: Klien tampak berbaring ditempat tidur


Semua aktivitas dibantu
TD 110/70, Nadi 80 x/mt
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 Dilanjutkan
I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

IMPLEMENTASI

17

Hari/Tgl

Jam

Tindakan keperawatan

Respon Klien

07.30

NO
DX
1

Jumat
11/9
2009

Membersihkan Ruangan dan


tempat tidur klien

S:
O: Ruangan bersih
dan tempat tidur rapi

08.00

3,4

Menyeka klien, dan memberikan


perawatan oral hygiene

S:Klien mengatakan
segar
O: Klien tampak rapi,
baju sudah diganti

08.15

2,4

Melakukan pemasangan NGT

S:
O: Klen tampak
lemah, NGT
terpasang, cairan
keluar warna hitam

08.45

2,4

Melakukan GC

S:
O: Klien tampak
lemh, cairan keluar
hitam, ada stosel ,

09.00

1,2,3,4 Mengukur TTV

S:
O: TD 130/80, suhu
36 ,5C, Nadi 80 x/mt

09.30

Mengambil sampel darah untuk


donor

S:Klien mengeluh
uluhati sakit
O: Klien tampak
lemah,

10,00

Memberikan injective furosemid

S:
O: Klien tampak kaki
masih odem,

12.00

1,2

Mengganti infuse Aminofusin

S:
O: Infus netes lancar

TTD

18

Hari/Tgl

Jam

NO
DX

Tindakan keperawatan

Respon Klien

Jumat
11/9
2009

13.00

1,2,3

Melayani obat oral / zonde,


Menganjurkan keluarga untuk
membatasi memberikan minum

S:
O: Obat sudah masuk
lewat NGT , allergi (-)
Muntah(-)

13.15

1,2,3

Mengukur TTV

S;
O: TD 130/90, suhu
36,5c, nadi 80 x/mt

14.00

Memberikan transfuse darah I kolf

S:
O: Klien tampak
lemah, HGB 6,9 gr %
Darah jalan lancer,
alergi (-)

15.30

1,3

Mengganti infuse Nacl

S:
O: Darah habis, spoel
dengan NACL,

16.00

Memberikan injectie Furosemid


I Ampul 2ml dan injective
Transamex I ampul

S:
O: obat masuk I,
ampul

17.00

1,2
Memberikan injectie tripel drug

S:
O: Obat masuk habis
dalam waktu 30 menit

Mengukur CM-CK

S:
O: Cairan masuk 900
Cairan Keluar 1300
cc

18.00

TTD

19

EVALUASI
Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

Jumat
11/9
2009

19.00

S: Klien mengatakan badannya masih lemah,

TTD

O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse


NACL 8 tts/mt netes lancar, TD 120/80, nadi 80 x/mt
Suhu 36c, RR 20 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat,
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,lanjutkan
I:
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
- Berikan tindakan oral hygiene

S:
O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
Hasil HGB 7,8 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

20

I:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

JUMAT
11/9
2009

19.00

S: Klien mengatakan sedang dipuasakan

TTD

O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna


hitam, TD 110/70, nadi 80 x /mt, suhu 36,8 c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
4

S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien


mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk
ditempat tidur

21

O: Semua aktivitas dibantu, klien tampak tidur


miring kekiri , terpasang infuse,NGT,terpasang DC
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl

Jam

NO
DX

Tindakan keperawatan

Respon Klien

Sabtu
12/9
2009

07.30

1,42,3

Membersihkan ruangan dan


tempat tidur klien

S:
O: Ruangan dan
tempat tidur klien
bersih

Menyeka klien dan memberikan


perawatan oral hygiene

S: Klien mengatakan
badannya segar
O: Klien tampak rapi

08.30

Mengambil Sampel darah untuk


cek laboratorium

S:
O: Keluarga bertanya
Mau periksa apa ?

09.00

Merawat infuse dan DC klien

S:
O: Infus terawatt, DC
bersih

09.30

1.2

Memberikan injective 1ampul


Furosemid, dan 1ampul Transanex

S:
O: Obat sudah
dienjectie, Alergi (-)

10.00

1,2,3,4 Mengukur TTV

TTD

08.00

S:
O: TD 110/70, nadi
84 x/mt, suhu 36,5c,
22

11.00

1,2,3

Mengganti infuse klien

S:Keluarga
mengatakan infuse
habis
O: Mengganti infuse
Nacl 8 tts.mt

12.00

2,3

Melayani obat oral

S:
O: Obat dimasukkan
lewat NGT

Hari/Tgl

Jam

NO
DX

Tindakan keperawatan

Respon Klien

Sabtu
12/9
2009

14.00

1,2,3

Memberikan KIE pada klien


tentang diet GGK

S: Klien dan keluarga


mengerti dan ahan
tentang makanan yang
boleh dimakan dan
yang harus dikurangi

TTD

O: Klien bertanya
tentang diet,
15.00

1,2,3

Mengambil darah untuk cito


HGB,BUN,UREUM,KAL

S:
O: Klien tampak
lemah, Darah diambil
5 cc

15.30

1,2,3

Mengukur TTV

S:
O: TD 130/90, Nadi
84 x/mt, Suhu 36,4C

16.00

1,2,3

Memberikan injevtie IV

S:
O: Injectie furosemid
1 ampul, dan injectie
1 ampul transanex

16.30

2,4

Menyeka klien

S:
O: Klien tampak
bersih dan segar,
rambut rapi, pakaian
bersih

17.00

1,2,3,

Melayani obat oral / zonde

S:
23

O: Obat habis
diminum, alergi (-),
muntah (-)
17.10

1,3

Mengganti infuse aminofusin

S:
O: infuse netes lancar

18.00

1.2.3

Mengukur CMCK

S;
O; CM = 950
CK=1700

EVALUASI
Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

Sabtu
12/9
2009

19.00

S: Klien mengatakan badannya masih lemah,

TTD

O: Kaki klien masih bengkak, klien terpasang infuse


Aminofusin 8 tts/mt netes lancar, TD 130/90, nadi 84
x/mt
Suhu 365c, RR 22 x/mt, klien terpasang DC urine
warna kuning pekat, produksi urine 300 cc
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5, dilanjutkan .intervensi 6 stop,
I:
-Observasi tentang status cairan
- Membatasi Cairan masuk /oral dan parentral
- Mengobservasi sumber potensial cairan
- Jelaskan kepada keluarga pembatasan cairan
- Beritahukan pasien tindakan pembatasan cairan
2

S:
O : Klien tampak lemah, klien dapat injective
transamex I ampul, NGT warna kehitaman
Hasil HGB 8,6 gr %
A : Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan

24

I:
-Pantau erytrosit, hematokrit
-Berikan suplemen besi dan asam folat
-Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu
-Ajarkan klien cara mencegah perdarhan
- Berikan komponen darah

Hari /Tgl

Jam

NO
DX

Evaluasi

SABTU
12/9
2009

19.00

S: Klien mengatakan sedang dipuasakan

TTD

O: Klien tampak lemah, terpasang NGT cairan warna


hitam, TD 130/90, nadi 84 x /mt, suhu 36,5 c,
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dilanjutkan
I:
-Observasi status nutrisi
-Observasi pola dit pasien
-Observasi factor yang berperan dalam masukkan
nutrisi
-Anjrkan keluarga membawa makanan kesukaan
klien sesuai anjuran diet
-Tingkatkan masukkan protein yg megantung
biologis tinggi, telur, produk susu
-Anjurkan pmasukkan tinggi kalori
-Pantau hasil lab HGB, BUN, ALBUMIN
4

S: Klien tampak berbaring ditempat tidur, klien


mengeluh lemah bila dianjurkan untuk duduk
ditempat tidur
O: Oral hygiene klien mampu sendiri, aktivitas lain
dibantu, klien tampak tidur miring kekiri , terpasang
infuse,NGT,terpasang DC
A: Tujuan teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

25

I:
-Observasi factor yang meninbulkan kelelahan
-Tingkatkan kemandirian terutama perawatan diri
yang ditoleransi
-Anjurkan aktivitas toleransi sambil intirahat
-Pantau TTV

Mengetahui
Pembimbing Akademik ( CT )

( Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM.)

Denpasar, 10 Juli 2010


Mahasiswa

( Ni Nyoman Hartati )

26

27