Colisão entre jatos no Cachimbo

COMANDO DA AERONUTICA
ESTADO-MAIOR DA AERONUTICA
CENTRO DE INVESTIGAO E PREVENO
DE ACIDENTES AERONUTICOS
RELATRIO FINAL
A-022/CENIPA/2008
OCORRNCIA: ACIDENTE AERONUTICO

AERONAVES: PR GTD e N600XL
MODELOS: B- 737 8EH e EMB-135 BJ LEGACY
DATA: 29 SET 2006
ADVERTNCIA
Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema

de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos SIPAER planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de investigao e de preveno de acidentes
aeronuticos.
A elaborao deste Relatrio Final foi conduzida com base em fatores contribuintes
e hipteses levantadas, sendo um documento tcnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER
em relao as circunstncias que contriburam ou podem ter contribudo para desencadear esta
ocorrncia.
No foco do mesmo quantificar o grau de contribuio dos fatores contribuintes,
incluindo as variveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais,
psicossociais ou organizacionais que interagiram propiciando o cenrio favorvel ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho recomendar o estudo e o estabelecimento de
providncias de carter preventivo, cuja a deciso quanto a pertinncia em acat-las ser de
responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nvel mais
alto na hierarquia da organizao para a qual esto sendo dirigidas.
Este relatrio no recorre a quaisquer procedimentos de prova para apurao de
responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da
Conveno de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro atravs do
Decreto n 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importncia de resguardar as pessoas responsveis
pelo fornecimento de informaes relativas ocorrncia de um acidente aeronutico. A
utilizao deste Relatrio para fins punitivos, em relao aos seus colaboradores, macula o
princpio da "no auto incriminao" deduzido do "direito ao silncio", albergado pela
Constituio Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propsito que no o de preveno de
futuros acidentes, poder induzir a interpretaes e concluses errneas.
RF A-022/CENIPA/2008
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
NDICE
ABREVIATURAS ............................................................................................................................... 7
SINOPSE ........................................................................................................................................ 12
RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO - RSV ............................................................. 14
1.
HISTRICO DO ACIDENTE ....................................................................................... 21
2.
DANOS CAUSADOS.................................................................................................... 21
2.1.
PESSOAIS ..................................................................................................................... 21
2.2.
MATERIAIS .................................................................................................................. 22
3.
ELEMENTOS DE INVESTIGAO ........................................................................... 22
3.1.
INFORMAES SOBRE O PESSOAL ENVOLVIDO ............................................... 22
3.2.
INFORMAES SOBRE AS AERONAVES .............................................................. 23
3.3.
EXAMES, TESTES E PESQUISAS ............................................................................. 24
3.3.1.
Avaliaes e testes realizados (Cachimbo, 30 de Setembro de 2006) ........................... 25
3.3.2.
Geometria da coliso entre N600XL e PR-GTD ............................................................ 26
3.3.3.
Arquitetura do sistema avinico do Legacy-600 (Transponder e TCAS)...................... 27
3.3.4.
Testes (Cachimbo, 7 de Outubro de 2006) ..................................................................... 28
3.3.5.
Testes em laboratrio ..................................................................................................... 30
3.3.5.1.
Testes de bancada (Phoenix, de 28 NOV a 01 DEZ 2006) ............................................ 30
3.3.5.2.
Testes de integrao (Phoenix, de 5 a 9 FEV 2007)....................................................... 30
3.3.6.
Registros do histrico tcnico da aeronave N600XL ..................................................... 32
3.3.7.
Interface entre os sistemas de Transponder e FMS no N600XL .................................... 33
3.3.8.
Sumrio dos resultados dos testes e avaliaes realizadas ............................................. 33
3.4.
INFORMAES METEOROLGICAS ...................................................................... 34
3.5.
NAVEGAO............................................................................................................... 35
3.5.1.
Simbologia ATC ............................................................................................................ 40
3.5.2.
Equipamentos radares..................................................................................................... 46
3.5.3.
Aplicativos de integrao e apresentao radar.............................................................. 46
3.6.
COMUNICAO .......................................................................................................... 47
3.6.1.
Servio Mvel Aeronutico (SMA) ............................................................................... 47
3.6.2.
Servio de Fixo Aeronutico .......................................................................................... 49
3.6.3.
Anlise das Comunicaes ............................................................................................. 50
3.7.
INFORMAES SOBRE O AERDROMO ............................................................... 60
3.8.
INFORMAES SOBRE O IMPACTO E OS DESTROOS ..................................... 60
3.9.
DADOS SOBRE FOGO ................................................................................................ 60
3.10.
ASPECTOS DE SOBREVIVNCIA E/OU ABANDONO DA AERONAVE ............. 60
3.11.
GRAVADORES DE VO............................................................................................. 60
3.11.1.
Leitura dos registradores CVR/FDR em Ottawa. ........................................................... 60
3.12.
ASPECTOS ORGANIZACIONAIS....................................................................................63
3.13.
ASPECTOS OPERACIONAIS............................................................................................64
3.13.1.
Consideraes Gerais ..................................................................................................... 64
3.13.2.
Os Pilotos ....................................................................................................................... 65
3.13.2.1.
Aplicabilidade das Legislaes na Investigao............................................................. 65
3.13.2.2.
Pilotos da aeronave PR-GTD ......................................................................................... 67
3.13.2.2.1. Qualificaes .................................................................................................................. 67
3.13.2.2.2. Condies para admisso de pilotos na Gol Transportes Areos S/A. .......................... 70
3.13.2.2.3. Conhecimento e preparo previsto para a realizao do vo ........................................... 70
3.13.2.3.
Pilotos da aeronave N600XL ......................................................................................... 70
3.13.2.3.1. Qualificaes .................................................................................................................. 70
3/261
3.13.2.3.2.
3.13.2.3.3.
3.13.2.3.4.
3.13.3.
3.13.3.1.
3.13.3.2.
3.13.3.2.1.
3.13.4.
3.13.4.1.
3.13.4.2.
3.13.4.3.
3.13.4.3.1.
3.13.4.4.
3.14.
3.15.
3.15.1.
3.15.1.1.
3.15.1.1.1.
3.15.1.1.2.
3.15.1.2.
3.15.1.2.1.
3.15.1.2.2.
3.15.1.3.
3.15.1.3.1.
3.15.1.3.2.
3.15.1.3.3.
3.15.1.3.4.
3.15.1.4.
3.15.1.4.1.
3.15.1.4.2.
3.15.1.4.3.
3.15.1.4.4.
3.15.1.4.5.
3.15.1.4.6.
3.15.1.5.
3.15.1.5.1.
3.15.1.5.2.
3.15.2.
3.15.2.1.
3.15.2.1.1.
3.15.2.1.2.
3.15.2.1.3.
3.15.2.1.4.
3.15.2.1.5.
3.15.2.1.6.
3.15.2.2.
3.15.2.2.1.
3.15.2.2.2.
3.15.2.2.3.
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Condies para admisso de pilotos na Excelaire .......................................................... 73

Treinamento na Excelaire............................................................................................... 74
Conhecimento e preparo previstos para a realizao do vo. ........................................ 76
As Aeronaves ................................................................................................................. 84
Condies da Aeronave PR-GTD .................................................................................. 84
Condies da Aeronave N600XL................................................................................... 84
Descrio da operao do Transponder / TCAS do N600XL........................................ 86
O Vo ............................................................................................................................. 90
Planejamento do vo ...................................................................................................... 90
Plano de Vo e a Clearance ........................................................................................ 93
Desenvolvimento do vo ................................................................................................ 95
Cronologia dos Eventos ................................................................................................. 95
Anlise e contribuies do Vo de Reconstituio ...................................................... 108
ASPECTOS FISIOLGICOS ...................................................................................... 117
ASPECTOS PSICOLGICOS .................................................................................... 117
Variveis Individuais .................................................................................................... 117
Boeing B-737 8EH (PR-GTD) ..................................................................................... 117
PIC ................................................................................................................................ 117
SIC ................................................................................................................................ 117
EMBRAER EMB-135BJ (N600XL)............................................................................ 118
O Comandante (PIC) .................................................................................................... 118
Co-piloto (SIC) ............................................................................................................. 119
DTCEA-SJ ................................................................................................................... 119
Operador AIS ............................................................................................................... 119
Operador de solo .......................................................................................................... 119
Operador de Torre ........................................................................................................ 120
Operador de APP .......................................................................................................... 120
ACC Braslia ................................................................................................................ 120
Supervisor 1 da Regio Braslia (setores 5 a 9)............................................................ 120
Supervisor 2 da Regio Braslia (Setores 5 a 9) ........................................................... 120
ATCO 1 dos Setores 5 e 6 ............................................................................................ 121
ATCO 1 dos Setores 7, 8 e 9 ........................................................................................ 121
ATCO 2 dos Setores 7, 8 e 9 ........................................................................................ 122
ATCO ASSISTENTE dos Setore 7,8,9..........................................................................122
ACC Amaznico .......................................................................................................... 123
Supervisor do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus ............................................ 123
ATCO do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus ................................................... 123
Variveis psicossociais e organizacionais .................................................................... 123
Gol Transportes Areos S/A......................................................................................... 123
Estrutura Organizacional .............................................................................................. 123
Processo seletivo de pilotos.......................................................................................... 124
Jornada de trabalho....................................................................................................... 124
Clima Organizacional ................................................................................................... 124
Segurana de Vo ......................................................................................................... 124
Comportamento da tripulao ...................................................................................... 125
ExcelAire Service, Inc .................................................................................................. 125
Estrutura organizacional ............................................................................................... 125
Seleo e contratao de pilotos ................................................................................... 126
Treinamento ................................................................................................................. 126
4/261
3.15.2.2.4.
3.15.2.2.5.
3.15.2.2.6.
3.15.2.2.7.
3.15.2.2.8.
3.15.2.2.9.
3.15.2.3.
3.15.2.3.1.
3.15.2.3.2.
3.15.2.3.3.
3.15.2.3.4.
3.15.2.3.5.
3.15.2.4.
3.15.2.4.1.
3.15.2.4.2.
3.15.2.4.3.
3.15.2.4.4.
3.15.2.4.5.
3.15.2.4.6.
3.15.2.5.
3.15.2.5.1.
3.15.2.5.2.
3.15.2.5.3.
3.15.2.5.4.
3.15.2.6.
3.15.2.6.1.
3.15.2.6.2.
3.15.2.6.3.
3.15.2.6.4.
3.15.3.
3.15.3.1.
3.15.3.2.
3.15.3.2.1.
3.15.3.2.2.
3.15.3.3.
3.15.3.3.1.
3.15.3.3.2.
3.16.
3.17.
4.
4.1.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.3.
4.4.
4.5.
4.5.1.
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Escolha dos pilotos para a operao no Brasil ............................................................. 126

Planejamento da operao ............................................................................................ 127
Treinamento e preparao dos pilotos para a operao no Brasil ................................ 127
Sistemas de Apoio ........................................................................................................ 128
Comportamento da Tripulao ..................................................................................... 128
Comentrios de aspectos relacionados ao acidente (ExcelAire) .................................. 135
EMBRAER................................................................................................................... 136
O planejamento da entrega do N600XL ....................................................................... 136
Vos de Aceitao e de Entrega ................................................................................... 137
Elaborao de planos de vo na EMBRAER ............................................................... 138
Plano de Vo do N600XL ............................................................................................ 139
DTCEA-SJ ................................................................................................................... 140
Organizao do Trabalho ............................................................................................. 140
Pessoal .......................................................................................................................... 142
O dia do acidente .......................................................................................................... 143
Autorizaes de vo ..................................................................................................... 145
O ps-acidente .............................................................................................................. 146
CINDACTA I ............................................................................................................... 146
Pessoal .......................................................................................................................... 147
Instalaes e equipamentos .......................................................................................... 148
O dia do acidente .......................................................................................................... 148
CINDACTA IV ............................................................................................................ 154
Instalaes e equipamentos .......................................................................................... 154
SIPACEA ..................................................................................................................... 154
O dia do acidente .......................................................................................................... 155
Anlise do Aspecto Psicolgico ................................................................................... 158
PR-GTD ....................................................................................................................... 158
N600XL ........................................................................................................................ 159
Condies locais de trabalho ........................................................................................ 159
Influncias organizacionais .......................................................................................... 164
SISCEAB...................................................................................................................... 166
Condies locais de trabalho ........................................................................................ 167
Influncias organizacionais .......................................................................................... 173
ASPECTOS ERGONMICOS.................................................................................... 175
INFORMAES ADICIONAIS ................................................................................. 182
ANLISE ..................................................................................................................... 184
OS PREPARATIVOS DO N600XL ............................................................................ 185
A CLEARANCE ........................................................................................................ 190
A clearance recebida. (Cenrio a bordo do N600XL) .............................................. 190
A clearance emitida. (Cenrio no ATC). ................................................................. 193
A progresso do vo conforme o entendimento da clearance .................................. 194
OS PREPARATIVOS DO VO 1907 ......................................................................... 196
A TRANSFERNCIA ANTECIPADA DO N600XL ................................................. 196
O LTIMO CONTATO............................................................................................... 197
A bordo do N600XL..................................................................................................... 197
5/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
4.5.2.
No ACC BS .................................................................................................................. 199
4.6.
A PASSAGEM NA VERTICAL DE BRASLIA ........................................................ 200
4.6.1.
Transferncia do setor 5 para 7. Aes previstas aos controladores e aos pilotos ....... 203
4.7.
A INTERRUPO DA TRANSMISSO DO TRANSPONDER ............................... 204
4.7.1.
Na cabine do N600XL.................................................................................................. 204
4.7.2.
No ACC Braslia (A interrupo da transmisso do sinal do Transponder). ............... 208
4.7.3.
Aes previstas aos ATCO e aos pilotos para perda do Transponder ......................... 209
4.8.
A TROCA DE CONTROLADORES .......................................................................... 210
4.9.
O INSUCESSO DAS COMUNICAES POR ERROS DE PROCEDIMENTO ..... 215
4.9.1.
No ACC Braslia. ......................................................................................................... 215
4.9.2.
A bordo do N600XL..................................................................................................... 221
4.10.
MOMENTOS ANTES DA COLISO ........................................................................ 227
4.10.1.
No ACC BS. (A transferncia do N600XL para o ACC AZ) ...................................... 227
4.10.2.
No ACC AZ ................................................................................................................. 228
4.10.3.
A bordo do N600XL..................................................................................................... 228
4.10.4.
A bordo do PR-GTD .................................................................................................... 230
4.11.
A COLISO ................................................................................................................. 230
4.12.
A cabine do N600XL, aps o momento da coliso ...................................................... 231
4.13.
O gerenciamento da emergncia pelo ATCO e pilotos ................................................ 232
4.14.
O retorno da transmisso do Transponder ................................................................... 233
4.15.
O pouso em SBCC ....................................................................................................... 235
4.16.
SNTESE DA ANLISE DOS PONTOS DE MAIOR RELEVNCIA ..................... 236
5.
CONCLUSO.............................................................................................................. 251
5.1.
FATOS ......................................................................................................................... 251
5.2.
FATORES CONTRIBUINTES.................................................................................... 253
5.2.1.
Fator Humano ............................................................................................................... 253
5.2.1.1.
Aspecto Psicolgico .................................................................................................... 253
5.2.1.1.1. PR-GTD ....................................................................................................................... 253
5.2.1.1.2. N600XL ........................................................................................................................ 253
5.2.1.1.3. SISCEAB...................................................................................................................... 254
5.2.1.2.
Aspecto Fisiolgico ...................................................................................................... 257
5.2.1.3.
Aspecto Operacional. ................................................................................................... 257
5.2.2.
Fator Material.................................................................................................................261
APNDICE 1 - U.S. Summary Comments
APNDICE 2 - U.S. Detailed Comments
6/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
ABREVIATURAS
AC
ACAS
ACC BS
ACC AZ
ADF
ADM
ADQ
AFTN
AIP
AIS
ANAC
APP
AQP
ARINC
ASI
ASEGCEA
ASV
ATC
ATCO
ATCO 1
ATCO 2
ATCO ASS
ATP
ATS
AVOP
BCT
BRS
CAS
CAT
CCAM
CCF
CCP
CFI
CFS
CFL
CFR
CHT
CIAA
CIEAR
CINDACTA
COMM
COMAER
Advisory Circular
Airborne Collision Avoidance System
Centro de Controle de rea de Braslia
Centro de Controle de rea Amaznico
Equipamento radiogoniomtrico automtico
Aeronautical Decision Making
Advanced Qualification Program
Rede de Telecomunicaes Fixas Aeronuticas
Publicao de Informaes Aeronuticas
Servio de Informaes Aeronuticas
Agncia Nacional de Aviao Civil
Centro de Controle de Aproximao
Advanced Qualification Program
Aeronautical Radio, Inc
Air Safety Inspector
Assessoria de Segurana de Vo do DECEA
Agente de Segurana de Vo
Air Traffic Control (Controle de Trfego Areo)
Air Traffic Controler (Controlador)
O primeiro ATCO a assumir o trfego da aeronave no setor.
O segundo ATCO a assumir o trfego da aeronave no setor.
Air Traffic Assistant Controler (Controlador assistente)
Air Line Transport Pilot
Air Traffic System
Aviso Operacional
Especialidade Bsica de Controlador deTrfego Areo
Designativo do VOR Braslia
Calibrated Airspeed
Clear Air Turbulence
Centro de Comutao Automtica de Mensagem
Certificado de Capacidade Fsica
Company Chief Pilot
Certificated Flight Instructor
Curso de Formao de Sargentos
Nvel de Vo Autorizado
Code of Federal Regulations
Certificado de Habilitao Tcnica
Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico
Centro de Instruo Especializada da Aeronutica
Centro Integrado de Defesa Area e Controle de Trfego Areo
Comunicao
Comando da Aeronutica
7/261
COMGEP
COO
CPA
CPG
CRM
CTA
CTR
CVR
DAC
DECEA
DEP
DEPENS
DFDR
DIRSA
DME
DOV
DTCEA
DTCEA SJ
EAOF
EASA
EB
EEAR
EICAS
ELT
EO
EPTA
ERAU
ERC
ETA
ETO
FAA
FAB
FAR
FDR
F/E
FIR
FL
FLL
FM
FMA
FMC
FMS
FO
F/O
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Comando Geral de Pessoal

Chief Operating Officer
Comisso de Preveno de Acidentes Aeronuticos
Comisso de Promoes de Graduados
Crew Resource Management
Controle de Trfego Areo
Zona de Controle
Cockpit Voice Recorder
Departamento de Aviao Civil
Departamento de Controle do Espao Areo
Design Eye Position
Departamento de Ensino
Digital Flight Data Recorder
Diretoria de Sade da Aeronutica
Equipamento Rdio-telemtrico
Despachante Operacional de Vo
Destacamento de Controle do Espao Areo
Destacamento de Controle do Espao Areo de So Jos dos Campos
Estgio de Adaptao ao Oficialato
European Air Safety Agency
Exrcito Brasileiro
Escola de Especialistas da Aeronutica
Engine Indicating and Crew Alerting System
Emergency Locator Transmitter
Especificao Operativa
Estao Permissionria de Telecomunicaes Aeronuticas
Embry-Riddle Aeronautical University
Carta de Rota
Esquadro de Transporte Areo
Hora estimada sobre ponto significativo
Federal Aviation Administration (EUA)
Fora Area Brasilieira
Federal Aviation Regulation (EUA)
Flight Data Recorder
Flight Engineer
Regio de Informao de Vo
Flight Level
Fort Lauderdale
Fator Material
Flight Mode Annunciator
Flight Management Computer
Flight Management System
Fator Operacional
First Officer
8/261
FPL
FOQA
FRM
FSDO
FSI
FSS
FT
FTD
GAV
GGCP
GEIV
GND SJ
GOM
GPS
GPX
GRD
HF
HFACS
ICA
ICAO
ICEA
IFR
ILS
IMC
INCERFA
IOE
IPA
IPV
IQCH
JAR
KFLL
LESP
LNAV
LOE
LOFT
LOS
MAC
MB
MCA
METAR
MFD
MGO
MHz
MO
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Plano de Vo
Flight Operations Quality Assurance
VOR de Formosa
Flight Standards District Office
Flight Safety International
Flight Service Station
P
Flight Training Device
Grupo de Aviao
Gerncia-Geral de Certificao de Produtos (ANAC)
Grupo Especial de Inspeo de Vo
Ground So Jos (controle de solo de So Jos)
General Operating Manual
Sistema de Posicionamento Global de Navegao
Aerdromo de Gavio Peixoto-SP
Ground (controle de solo) oriundo de transcries
Alta Freqncia
Human Factors Analisys and Classification System
Instruo do Comando da Aeronutica
Organizao de Aviao Civil Internacional
Instituto de Controle do Espao Areo
Instrument Flight Rules
Sistema de Pouso Por Instrumentos
Instrument Meteorological Condition
Fase de Incerteza
Initial Operating Experience
Instituto de Psicologia da Aeronutica
Instituto de Proteo ao Vo
Indicador de Qualificaes, Competncias e Habilidades
Joint Aviation Requirements
Designativo de aerdromo (Fort Lauderdale)
Licena Especial
Lateral Navigation
Line Operational Evaluation
Line Oriented Flight Training
Line Operational Simulation
Midair Colision
Marinha do Brasil
Manual do Comando da Aeronutica
Informe Meteorolgico Aeronutico Regular
Multi-function display
Manual Geral de Operaes
Megahertz
Modelo Operacional
9/261
NAV
NDB
NM
NMAC
NOTAM
NTSB
OACI
PAI
PANS-ATM
PAPAER
PC
PCL
PF
PFD
PIB
PIC
PIREP
PLA
PM
PMI
PNF
POI
PP
PRIA
QRG
RBHA
RELPER
RFL
RICEA
RMK
RMU
ROTAER
RSV
RVSM
SAR
SARSAT
SBBR
SBCC
SBEG
SBGL
SBSJ
SCO
SFA
SFAR
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Navegao
Rdiofarol No-direcional
Nautical Miles
Near Midair Colision
Notice to Airmen
National Transportation Safety Board (EUA)
Organizao de Aviao Civil Internacional
Principal Avionics Inspector
Procedures for Air Navigation Service-Air Traffic Management
Projeto de Adequao de Pessoal da Aeronutica
Piloto Comercial
NDB Poos de Caldas
Pilot-Flying
Pilot Flight Display
Boletim de Informao Prvia ao Vo
Pilot-in-Command
Position reports/pilot weather reports
Piloto de Linha Area
Pilot Monitoring
Principal Maintenance Inspector
Pilot-Not-Flying
Principal Operations Inspector
Piloto Privado
Pilot Records Improvement Act
Freqncia Exata de Operao
Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica
Relatrio de Perigo
Nvel de Vo Solicitado
Relatrio de Incidente de Trfego Areo
Observao
Radio Management Unit
Manual Auxiliar de Rotas Areas
Recomendao de Segurana de Vo
Reduced Vertical Separation Minimum
Busca e Salvamento
Search and Rescue Satellite-Aided Tracking
Designativo de aerdromo (Braslia - Juscelino Kubitscheck))
Designativo de aerdromo (Novo Progresso - Cachimbo)
Designativo de aerdromo (Manaus - Eduardo Gomes)
Designativo de aerdromo (Rio de Janeiro - Galeo)
Designativo de aerdromo (So Jos dos Campos)
Sub-Centro de Operaes
Servio Fixo Aeronutico
Special Federal Aviation Regulation
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SGTC
SIC
SID
SIPACEA
SISCEAB
SJK
SMA
SOP
SPOT
SRPV
SSFDR
SSR
STBY
STPV
STVD
TA/RA
TAF
TCAS
TF-1
TF-2
TF-3
TGE
TMA
TOC
TOD
TRM
TSB
TWR
TXDR
UTC
VFR
VHF COM
VMC
VMO
VNAV
VOR
VTE
3D
3S
PR- GTD / N600XL
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Sistema de Gerenciamento de Torre de Controle

Second-in-command
Sada Padro Por Instrumentos
Seo de Investigao e Preveno de Acidentes/Incidentes do Controle do
Espao Areo
Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro
So Jos dos Campos
Servio Mvel Aeronutico
Standard Operating Procedures
Special Purpose Operational Training
Servio Regional de Proteo ao Vo
Solid State Flight Data Recorder
Radar Secundrio de Vigilncia
Standby
Sistema de Tratamento de Plano de Vo
Sistema de Tratamento e Visualizao de Dados
Traffic Advisory / Resolution Advisory
Previso de Aerdromo
Traffic Collision Avoidance System
Enlace Telefnico
Rede Telefnica
Rede Telefnica
Teste Geral Especializado
rea Terminal
Top-of-Climb
Top-of-Descent
Team Resources Management
Transportation Safety Board (Canad)
Torre de Controle
Transponder
Tempo Universal Coordenado
Visual Flight Rules
Very High Frequency Comunications
Visual Meteorological Conditions
Velocidade Mxima de Operao
Vertical Navigation
VHF Omni-directional Radio Range (sistema de rdio-navegao)
Voluntrio Especial
Radar tridimensional
Terceiro Sargento
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SINOPSE
O presente Relatrio Final referente ao acidente ocorrido em 29 de setembro de
2006, tipificado como COLISO DE AERONAVES EM VO, ocorrncia que envolveu uma
aeronave de transporte areo regular e outra executiva.
A aeronave de transporte areo regular era um Boeing 737-8EH, de fabricao
norte-americana e matrcula brasileira, PR-GTD, operada pela empresa brasileira Gol
Transportes Areos S.A.. A aeronave executiva era um Embraer Legacy, EMB-135BJ, de
fabricao brasileira e matrcula norte-americana, N600XL, operada pela empresa norteamericana ExcelAire Services, Inc.
A aeronave de matrcula brasileira PR-GTD realizava o vo regular GLO 1907, de
Manaus (AM) para Rio de Janeiro (RJ), com escala tcnica no Aeroporto Internacional de
Braslia/Presidente Juscelino Kubitschek, no Distrito Federal, sob regras do RBHA 121.
A aeronave executiva de matrcula norte-americana N600XL realizava um vo de
translado, do tipo Ferry Flight, de So Jos dos Campos (SP) para Fort Lauderdale, no
Estado da Flrida, nos EUA, com uma escala tcnica no Aeroporto Internacional de
Manaus/Eduardo Gomes, sob regras do RBHA 91.
O N600XL decolou s 17:51 UTC do Aeroporto Estadual de So Jos dos
Campos/Prof. Urbano Ernesto Stumpf, transportando dois tripulantes, ambos norteamericanos, e mais cinco passageiros.
O vo GLO 1907 decolou s 18:35 UTC do Aeroporto Internacional de Manaus/
Eduardo Gomes, transportando 6 tripulantes e 148 passageiros.
s 19:56 UTC, as duas aeronaves se chocaram frontalmente, tocando suas asas
esquerdas, na aerovia UZ6, que liga as reas terminais de Manaus e Braslia, prximo
posio NABOL, dentro da FIR Amaznica, no nvel de vo 370 (FL 370).
O N600XL perdeu parte do winglet da asa esquerda e sofreu danos no estabilizador
e profundor esquerdos, mas manteve-se controlvel e pousou em emergncia no Campo
de Provas Brigadeiro Veloso (SBCC).
Seus ocupantes saram ilesos.
O PR-GTD perdeu inicialmente cerca de um tero da asa esquerda e ficou
incontrolvel aos pilotos. A aeronave entrou em mergulho, vindo a ter separao
estrutural em vo antes de atingir o solo, em meio selva fechada.
No houve sobreviventes.
Este acidente, na data de sua ocorrncia, foi considerado o maior da histria da
aviao brasileira e, provavelmente, ser sempre um dos de maior complexidade de
cenrio a ter sido investigado.
Com reflexos nos fatores Humano e Material, sua investigao baseou-se em
quatro pontos focais:
1) Funcionamento do Transponder e equipamentos de rdio e navegao da
aeronave N600XL;
2) Conhecimento e preparo previstos aos pilotos do N600XL, para a
realizao de vo no espao areo fora dos EUA;
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3) Aspectos relativos a normas e procedimentos dos Sistemas de Controle

de Trfego Areo atualmente em uso, no Brasil e no mundo; e
4) Sistemas e Equipamentos de Comunicao e Vigilncia do Sistema de
Controle do Espao Areo Brasileiro (SISCEAB).
Na descrio do Aspecto Operacional do Fator Humano, abordam-se os aspectos
relacionados aos pilotos e aeronave, correspondentes aos dois primeiros pontos focais.
Os aspectos relativos ao rgo de Controle de Trafego Areo (CTA) brasileiro, com
relao normatizao, operao e infra-estrutura, correspondentes aos dois ltimos
pontos focais, foram abordados no Aspecto Psicolgico do Fator Humano.
Foram realizadas Recomendaes de Segurana de Vo (RSV) que compreendem
os seguintes aspectos:
Preparao de pilotos norte-americanos que viajam ao exterior em misses
espordicas, como no acidente em tela. Pilotos acostumados cultura e padres
de operao normatizados pela Federal Aviation Administration (FAA), que
apresentam peculiaridades e diferenas em relao s normas da International
Civil Aviation Organization (ICAO), rgo do qual o Brasil signatrio e cujas
regras so utilizadas no espao areo brasileiro.
Nvel de exigncia da autoridade reguladora estadunidense para pilotos que vo
realizar misses em reas com regras ICAO, em relao s citadas normas, bem
como o que exigido ao piloto para estar adaptado, qualificado e habilitado a
operar uma aeronave tipo, sob regras do 14 CFR Part 135.
Aperfeioamento e insero de sinais sonoros e visuais adicionais nos
dispositivos de alerta de no funcionamento (desligamento ou falha) contidos nos
equipamentos de anticoliso embarcados e transponders, nas aeronaves onde
so requeridos. Os alertas devero capturar a ateno de tripulantes a fim de
manter a conscincia situacional, quanto a percepo de eventuais falhas ou
perda de funcionalidade durante o vo. Alm da exigncia das tripulaes em
estarem familiarizados com os respectivos dispositivos, bem como o
estabelecimento de novas premissas e critrios regulamentares aplicveis aos
futuros projetos da indstria.
Aspectos operacionais e organizacionais do Sistema de Controle do Espao
Areo Brasileiro (SISCEAB), visando o aperfeioamento dos nveis de segurana
desse tipo de servio prestado aos seus usurios.
Melhoria do processo de envolvimento das autoridades fiscalizadoras da aviao
brasileira na rea de entrega de aeronaves novas, uma vez que o Brasil possui
um fabricante aeronutico de grande porte, no intuito de obter um grau mais
elevado de certificao da qualificao e do grau de proficincia e de segurana
das tripulaes envolvidas em traslados e outros tipos de vos sobre o territrio
nacional.
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RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO - RSV

Durante o processo de investigao, foram emitidas as seguintes Recomendaes de
Segurana de Vo:
O DECEA dever, de imediato:
RSV (A) 260/A/06 CENIPA,em 22/12/2006 - Revisar o AIP BRASIL, visando sua
atualizao, com nfase no processo de incluso de regras e procedimentos de trfego
areo brasileiro.
RSV (A) 261/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Instruir os controladores de trfego areo,
no que diz respeito ao cumprimento das autorizaes de trfego areo a serem
transmitidas aos pilotos, considerando os itens 8.4.8, 8.4.9 e 8.4.10 da ICA 100-12 REGRAS DO AR E SERVIOS DE TRFEGO AREO.
RSV (A) 262/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Assegurar o nvel de proficincia na lngua
inglesa de todos os ATCO do SISCEAB, bem como prover os meios necessrios, a fim
de atender os SARP preconizados, conforme definido no DOC 9835 e ANEXO 1 da
OACI.
RSV (A) 263/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Assegurar que os ATCO cumpram, na
integra, todos os procedimentos de transferncia de controle de trfego areo entre
rgos ATC adjacentes e ou setores operacionais do mesmo rgo.
RSV (A) 264/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Assegurar que os procedimentos previstos
para falha de comunicaes aeroterrestres sejam cumpridos, na integra, pelos rgos
ATC.
RSV (A) 265/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Assegurar que todos seus ATCO
participem de reciclagem especfica da regulamentao do SISCEAB, considerando
tambm as recomendaes de letras b), c), d) e e) deste documento.
RSV (A) 266/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Regulamentar e operacionalizar a
utilizao do procedimento de vo OFF SET nas regies onde se apresentarem
deficincias de comunicao e ou de cobertura radar.
RSV (A) 267/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Implementar nova apresentao (sistema
efetivo de alerta) da informao de perda do modo C nas consoles radar, nos softwares
em uso pelo SISCEAB, de forma a incrementar a conscincia situacional dos ATCO.
RSV (A) 97/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Disponibilizar as publicaes de
informaes aeronuticas brasileiras, incluindo o AIP Brasil, AIP Brasil MAP, Suplemento
de AIP, ROTAER e NOTAM em meio eletrnico para acesso via Internet.
RSV (A) 100/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar o desenvolvimento de
programas de gesto de qualidade para os servios de controle de trfego areo nos
diversos rgos do SISCEAB.
RSV (A) 101/A/07 CENIPA , em 24/09/2007 - Assegurar que os procedimentos
previstos para perda de sinal do transponder e contato radar, principalmente em Espao
Areo RVSM, sejam cumpridos pelos rgos ATC.
RSV (A) 102/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar que os procedimentos previstos
para a passagem de servio sejam cumpridos pelos rgos ATC, analisando a
possibilidade de estabelecer protocolos de superviso e registro, atravs de
monitoramento em tempo real com gravaes de udio e vdeo do operador que recebe o
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servio e o operador que passa o servio, os quais podem ser mantidos por mais de 30
dias, em complemento a RSV(A) 263/A/06 CENIPA de 22 DEZ 06.
RSV (A) 103/ A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Efetuar uma anlise do trabalho da
funo de supervisor regional, com vistas a redimensionar as atividades e favorecer o
adequado gerenciamento das operaes de controle de trfego areo nos setores de
controle ou na regio sob sua responsabilidade.
RSV (A) 105/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar que os rgos de controle de
trfego areo sistematizem e acompanhem os processos e registros relativos instruo
e capacitao tcnica.
RSV (A) 107/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Ativar nos consoles dos setores as
freqncias disponibilizadas para as aeronaves conforme as cartas aeronuticas em
vigor.
RSV (A) 108/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar a adequada utilizao da
freqncia de emergncia atravs da correta configurao da mesma nas consoles,
incluindo procedimentos especficos no Modelo Operacional e nos treinamentos dos
ATCO.
RSV (A) 109/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar o treinamento dos ATCO no
uso da central de udio e paginao das freqncias na referida central.
RSV (A) 114/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Avaliar a atual sistemtica prevista dentro
da rotina operacional, referente superviso quanto compatibilidade das freqncias
previstas para cada setor, informadas nas cartas, com as selecionadas para uso nas
consoles.
RSV (A) 120/A/07 CENIPA em 24/09/2007 - Assegurar que o treinamento inicial no
STVD e as reciclagens sejam realizados com o objetivo de manter o nvel operacional
mnimo exigido pelo SISCEAB e OACI.
RSV (A) 123/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar que os registros de
manuteno preventiva sejam mantidos pelos setores responsveis, visando comprovar
que as manutenes foram executadas segundo os procedimentos previstos e
verificadas pelos inspetores responsveis.
RSV (A) 124/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 Assegurar que sejam registrados os
procedimentos para o restabelecimento de radares transportveis no seu stio de
instalao.
RSV (A) 98/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Assegurar o desenvolvimento de um
programa de treinamento operacional continuado, que garanta a proficincia tcnica dos
operadores do SISCEAB, incluindo a reviso do sistema de avaliao anual para a
renovao de CHT e cursos de TRM, priorizando os supervisores, chefes de equipe e de
funes operacionais de nvel superviso. Ficam os nveis de execuo (ATCO) e de
gerenciamento de alto nvel para uma segunda fase.
RSV (A) 99/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Analisar a possibilidade de proporcionar
cursos de preparao para Chefia e TRM para os oficiais que assumirem os cargos de
Chefia de Destacamentos de Controle do Espao Areo.
RSV (A) 106/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Verificar a adequao do currculo do
Curso ATM11 s necessidades da operao.
RSV (A) 118/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Incluir requisitos para alterar o STVD para
que seja registrada cada ocorrncia onde sejam ultrapassados os mnimos de separao
estabelecidos nos modelos operacionais (bolha de segurana) e, automaticamente, gere
um relatrio de preveno relativo aos dados da ocorrncia.
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RSV (A) 119/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Analisar a possibilidade de incluir

requisitos capacitando o software de revisualizao do STVD a sincronizar o udio e a
imagem da console selecionada, continuando a capturar as operaes realizadas pelo
controlador na rea de comandos, incluindo os registros das teclas por ele acionadas.
RSV (A) 122/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Garantir que o plano de freqncias do
Servio Mvel Aeronutico assegure a cobertura da freqncia de emergncia 121.500
MHz em todas as estaes que cobrem a rea onde ocorreu a coliso.
RSV (A) 202/A/08 CENIPA, em 28/11/2008 - Incluir requisitos no STVD referentes a
implantao da Cleared Level Adherence Monitoring (CLAM), funcionalidade que verifica
a conformidade do nvel real de vo com o nvel autorizado e emite alerta nos casos de
desvios fora dos padres previstos, a fim de aperfeioar os alarmes previstos para alertar
os controladores de que esta ocorrendo uma discrepncia entre as informaes
recebidas de nvel real de vo da aeronave e o nvel autorizado para o trecho.
O CENIPA dever:
RSV (A) 268/A/06 CENIPA, em 22/12/2006 - Realizar Vistoria de Segurana de Vo
Especial nas seguintes organizaes: GOL LINHAS AREAS, EMBRAER (SJC e EPTAGPX), DECEA (CINDACTA 1 e 4, SRPV-SP, DTCEA-SJC, DTCEA-SP, DTCEA-CC e
GEIV).
RSV (A) 88/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar em Norma do SIPAER o
acionamento de Mdico, Elemento Credenciado FH, na equipe de Ao Inicial de
Investigao de Acidentes Aeronuticos e Incidentes Aeronuticos Graves.
Empresa EXCELAIRE SERVICE, INC recomenda-se:
RSV (A) 69/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar os critrios de seleo e escolha
de tripulantes para execuo de vos de recebimento de aeronaves, nos EUA e no
exterior, priorizando o adequado conhecimento tcnico-operacional e a experincia no
equipamento, bem como o conhecimento das regras de vo vigentes.
RSV (A) 70/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar o Programa de Treinamento de
CRM da Empresa e inserir a previso de reciclagens peridicas.
RSV (A) 71/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Estabelecer protocolos a serem executados
pelos pilotos e supervisionados pelo Setor de Operaes, visando garantir o fiel
cumprimento dos procedimentos previstos no Manual Geral de Operaes (MGO) da
Empresa, referentes ao planejamento de vo.
RSV (A) 72/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Estabelecer protocolos a serem executados
pelos pilotos e supervisionados pelo Setor de Operaes, visando garantir o fiel
cumprimento da padronizao da doutrina de cabine estabelecida para todos os vos
realizados pela Empresa.
RSV (A) 73/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar a estrutura organizacional da
empresa, a fim de otimizar o trabalho executado pelo Setor de Segurana de Vo,
garantindo a independncia de suas tarefas.
RSV (A) 74/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Revisar e atualizar o Manual Geral de
Operaes da Empresa (MGO), bem como as Especificaes Operativas da
EXCELAIRE, tendo em vista a aquisio de aeronaves EMB-135BJ.
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RSV (A) 75/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar os critrios de avaliao

operacional dos pilotos, no que tange aplicao do treinamento de Crew Resource
Management (CRM), a partir do planejamento e ao longo das demais fases do vo.
RSV (A) 76/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar os critrios de treinamento
operacional dos pilotos que executam vos para fora dos EUA, sobretudo em espao
areo regido pelas normas da ICAO, no tocante preparao, planejamento e execuo
do vo, a fim de manter a adequada conscincia situacional, em todas as fases da
operao.
DEPENS e DECEA devero:
RSV (A) 81/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar, atravs de uma reviso dos
critrios de avaliao de rendimento dos BCT nos cursos de formao bsica e de
especializao em controle radar, a adequao aos nveis de proficincia exigidos no
desempenho da atividade
O IPA dever:
RSV (A) 82/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Rever os critrios e pontos de corte nos
processos de seleo psicolgica para a especialidade de BCT.
ANAC recomenda-se:
RSV (A) 83/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Realizar Vistoria Tcnica na EMBRAER, a
fim de verificar a execuo dos procedimentos referentes composio de tripulao e
atividades de Despacho Operacional de Vo (Qualificao e Habilitao dos DOV) em
acordo com o estabelecido na legislao vigente, no processo de entrega e recebimento
de aeronaves.
RSV (A) 84/A/ 07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar a conformidade das habilitaes
dos pilotos de empresas adquirentes, no processo de entrega e recebimento de
aeronaves.
RSV (A) 85/A/ 07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar o cumprimento dos protocolos
de convalidao das licenas e habilitaes dos pilotos de empresas adquirentes, de
acordo com as necessidades legais vigentes.
RSV (A) 205/A/08 CENIPA, em 28/11/2008 - Avaliar, em coordenao com o DECEA, a
atual legislao de utilizao de publicaes aeronuticas para as aeronaves que operam
no espao areo brasileiro, visando mitigar o risco do uso de informaes aeronuticas
desatualizadas ou incorretas.
ANAC e DIRSA recomenda-se:
RSV (A) 86/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Estudar a incluso, atualizando as
legislaes pertinentes, de inspees de sade para controladores de trfego areo, civis
e militares, envolvidos em acidentes e incidentes graves aeronuticos, bem como a
criao de protocolos especficos de inspeo de sade para estas finalidades.
RSV (A) 87/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Incluir, na legislao pertinente, o
Presidente da Comisso de Investigao de Acidente Aeronutico na relao de
autoridades competentes para solicitar Inspees de Sade de militares e civis
envolvidos em incidentes graves e acidentes aeronuticos.
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EMBRAER recomenda-se:
RSV (A) 89/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Revisar as normas operacionais internas
para os vos de demonstrao de produto, luz da legislao vigente no Brasil, no
tocante composio de tripulao.
RSV (A) 90/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Promover reunies peridicas entre o setor
operacional e de segurana de vo da Empresa com o efetivo do DTCEA-SJ, a fim de
atualizar informaes e trocar experincias.
RSV (A) 91/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Revisar e atualizar os Indicadores de
Qualificao, Competncias e Habilidades - IQCH, a fim de adequ-los realidade
operacional da EMBRAER.
RSV (A) 92/A/07 CENIPA. em 24/09/2007 - Adequar a Estao Permissionria de
Telecomunicaes Aeronuticas de Gavio Peixoto (EPTA GPX), localizada no interior
do Estado de So Paulo, s normas do SISCEAB.
RSV (A) 93/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Auditar, periodicamente, a Estao
Permissionria de Telecomunicaes Aeronuticas de Gavio Peixoto (EPTA GPX) e
acompanhar as vistorias tcnicas do CINDACTA 1 realizadas naquela estao.
RSV (A) 94/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Realizar cursos para concesso e
revalidao das habilitaes dos DOV, de acordo com a legislao aeronutica brasileira,
a fim de que o setor responsvel possua pessoal capacitado e habilitado para o exerccio
da funo.
RSV (A) 95/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar que a composio das
tripulaes, nos vos de recebimento, esteja de acordo com a legislao em vigor.
RSV (A) 96/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Assegurar que a prestao de servios de
despacho operacional de vo e facilitao para tripulaes estrangeiras em vos de
recebimento estejam em conformidade com a legislao em vigor e no comprometam a
segurana da operao.
O DTCEA-SJ dever:
RSV (A) 125/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Realizar reciclagem operacional interna de
todos os ATCO SJK (modelo operacional, acordo operacional, CIRTRAF, ICA 10012,etc.)
RSV (A) 126/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Atualizar a documentao operacional
utilizada pelo destacamento.
Empresa GOL TRANSPORTES AREOS S/A recomenda-se:
RSV (A) 130/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar o SOP, ndice Geral de
Captulos / 1- Procedimentos Gerais / 1.8 - Conversao na Cabine de Comando
(Cabine Estril), e estabelecer protocolo de utilizao de telefone celular por parte dos
tripulantes, quando no interior da cabine de comando das aeronaves.
RSV (A) 131/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar o SOP e estabelecer protocolo
de utilizao de equipamentos eletrnicos generalizados por parte dos tripulantes,
quando no interior da cabine de comando das aeronaves.
RSV (A) 132/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reforar os fatos geradores das propostas
de RSV em Safety Alert da empresa nas reciclagens operacionais e de safety, para
todos os funcionrios da GOL (tripulao tcnica & cabine, alm das equipes de
Manuteno e Apoio).
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O COMGEP dever:
RSV (A) 77/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Elaborar um plano de recompletamento de
pessoal na rea de controle de trfego areo, estabelecendo medidas a serem adotadas
a curto, mdio e longo prazo, com vistas a suprir as necessidades de recursos humanos
do SISCEAB.
O DEPENS dever:
RSV (A) 78/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Estabelecer nvel mnimo de conhecimento
da lngua inglesa, compatvel com as exigncias da especialidade de BCT e com as
metas previstas pela ICAO para 2008, como critrio para classificao dos alunos do CFS
na EEAR.
RSV (A) 79/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Nos concursos de admisso ao CFS, incluir
critrios especficos de seleo psicolgica (IPA) e mdica (DIRSA) como pr-requisitos
para a classificao na especialidade de BCT.
s agncias reguladoras de Aviao Civil recomenda-se:
RSV (A) 206/A/08 CENIPA, em 28/11/2008 - Rever seus regulamentos, relacionados com a
interface homem-mquina na cabine de comando das atuais e futuras aeronaves, em termos de
disposio fsica de instrumentos, avisos e alarmes, de forma a evitar que eventuais interaes
inadvertidas dos tripulantes com esses dispositivos possam vir a afetar a segurana da operao.
Estas revises devero estar em consonncia com os aperfeioamentos de requisitos
atualmente em andamento na comunidade aeronutica, dos quais ressalta-se o Draft Rule
25.1302 - Installed Systems and Equipment for Use by the Flight Crew, ainda em tramitao para
ser oficializado, incluindo em seus dispositivos os aspectos relacionados com a interao dos
tripulantes e a disposio fsica dos instrumentos, de modo a se evitar que eventuais aes
inadvertidas afetem a operao.
OACI, recomenda-se:
RSV (A) 203/A/08 CENIPA, em 28/11/2008 - Revisar as provises contidas nos
documentos da OACI que tratam dos procedimentos de falha de comunicao com o
objetivo de tornar claro o entendimento dessa situao por parte de pilotos e ATCO e de
harmonizar os procedimentos em todas as regies do mundo.
AO FAA recomenda-se:
RSV (A) 204/A/08 CENIPA, em 28/11/2008 - Avaliar a normalizao existente a fim de
verificar se os requisitos previstos de treinamento para vos internacionais em operaes
segundo o 14 CFR Part 91, especialmente em jatos de alta performance e VLJ, podem
ser melhorados a fim de elevar os nveis mnimos de segurana atualmente exigidos pela
legislao em vigor.
19/261
DIVULGAO
ANAC
COMGEP
DECEA
DEPENS
DIRSA
DTCEA-SJ
EMBRAER
EXCELAIRE SERVICE, INC
GOL TRANSPORTES AREOS S/A
IPA
NTSB
OACI
FAA
Agncias Reguladoras de Aviao Civil
O National Transportation Safety Board, emitiu em 02 de Maio de 2007 as Safety
Recommendations de referncias (A-07-35) a (A-07-37), endereadas a Federal Aviation
Administration, tratando sobre dispositivos de alerta de condio de funcionamento de
transponders e sistemas de anti-coliso embarcados nas aeronaves onde so requeridos.
AERONAVES
ACIDENTE
Matrculas: PR-GTD / N600XL.
OPERADORES:
Gol Transportes Areos S.A.
ExcelAire Services, Inc.
Data/hora: 29 SET 2006 19:56 UTC
TIPO:
Modelos: B737-8EH / EMB-135BJ
Local: Aerovia UZ6; Nvel de Vo 370;

Coordenadas: 223840S / 0421913W Coliso de aeronaves em vo
Municpio, UF: Peixoto de Azevedo-MT
1. HISTRICO DO ACIDENTE
A aeronave B737-8EH realizava o vo GLO 1907, de transporte regular de
passageiros sob as regras do RBHA 121, tendo decolado s 18:35 UTC do Aeroporto
Internacional Eduardo Gomes, em Manaus AM (SBEG), com destino ao Rio de Janeiro
RJ (SBGL) e escala tcnica no Aeroporto Internacional de Braslia DF (SBBR),
transportando 6 (seis) tripulantes e 148 (cento e quarenta e oito) passageiros.
A aeronave EMB-135BJ Legacy, tendo a bordo 2 (dois) tripulantes e 5 (cinco)
passageiros, decolou de So Jos dos Campos SP (SBSJ) s 17:51 UTC, com destino
a Manaus (SBEG) e posteriormente seguiria para Fort Lauderdale FL/EUA (KFLL).
A aeronave B737-8EH realizou o ltimo contato s 19:53 UTC com o Centro de
Controle Amaznico e foi orientada a chamar o Centro de Controle de rea Braslia na
posio NABOL, o que no ocorreu.
s 20:14 UTC, o Centro Amaznico recebeu uma mensagem do Polar Air Cargo
71, em ponte para a aeronave Legacy, informando que a mesma declarava emergncia,
devido dificuldade no sistema de controle de vo e que iria prosseguir para um pouso
de emergncia no aerdromo militar de Novo Progresso (SBCC), localizado no Campo
de Provas Brigadeiro Veloso, pertencente ao Comando da Aeronutica (COMAER), na
Serra do Cachimbo PA.
Aps o pouso, os tripulantes reportaram que sua aeronave havia colidido em vo
com objeto desconhecido. A aeronave apresentou danos na ponta da asa esquerda e no
profundor esquerdo.
Os destroos do B737-8EH foram encontrados no dia 30 de setembro, numa
regio de mata fechada, localizada no Municpio de Peixoto de Azevedo MT. Todos os
154 ocupantes do PR-GTD faleceram no acidente.
2. DANOS CAUSADOS
2.1. PESSOAIS
Leses
Tripulantes
Passageiros
Terceiros
Fatais
06
148
Graves
Leves
Ilesos
02
05
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
2.2. MATERIAIS
2.2.1.
s aeronaves
A aeronave PR-GTD sofreu separao estrutural em vo, vindo a ser

completamente destruda.
A aeronave N600XL sofreu danos graves na asa esquerda, no conjunto
estabilizador/profundor esquerdo e sua recuperao foi considerada economicamente
vivel.
2.2.2.
A terceiros
No houve.
3. ELEMENTOS DE INVESTIGAO
3.1. INFORMAES SOBRE O PESSOAL ENVOLVIDO
a) Horas voadas:
PR-GTD
Horas de vo
PIC
SIC
15.498:53
3.981:14
Totais
..........................................................
Totais nos ltimos 30 dias
................................................................
75:30
64:25
Totais nas ltimas 24 horas ................................................................
04:20
04:20
13.521:20
3.081:15
B-737 (todas as verses)
..........................................................
B-737 nos ltimos 30 dias
.............................................................
75:30
64:25
B-737 nas ltimas 24 horas
.............................................................
04:20
04:20
N600XL
Horas de vo
PIC
SIC
9.388:10
6.400:00
Totais nos ltimos 30 dias ............................................... Desconhecido
Desconhecido
Totais .....................................................................................
Totais nas ltimas 24 horas .......................................................
03:30
03:30
EMB-135 BJ ..............................................................................
05:35
03:30
Neste tipo nos ltimos 30 dias ...................................................
05:35
03:25
Neste tipo nas ltimas 24 horas ...............................................
03:30
03:30
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b) Formao
N600XL: O PIC obteve sua licena de Piloto Privado em 1985 e o SIC obteve sua licena
de Piloto Privado em 1992.
PR-GTD: O PIC obteve sua licena de Piloto Privado em 1979 e o SIC obteve sua licena
de Piloto Privado em 1999.
c) Validade e categoria das licenas e certificados
Os quatro pilotos possuam habilitao para os respectivos tipos de aeronave e as
licenas de PLA vlidas. Todos estavam com as suas habilitaes de vo IFR vlidas.
d) Qualificao e experincia para o tipo de vo
PR-GTD:
Os dois pilotos eram qualificados e experientes para o tipo de vo proposto.
N600XL:
Os dois pilotos eram qualificados e habilitados para o tipo de vo proposto;
no entanto, ambos somavam pouca experincia em aeronave EMB-135 BJ.
O SIC do N600XL tinha cerca de 300 h de vo em aeronaves da famlia EMB145/135, de transporte areo regular. Quanto ao piloto, era o terceiro vo que realizava
em um EMB-135BJ como tripulante, com um total de 5 h e 35 min. Os dois pilotos
efetuavam seu primeiro deslocamento em rota, como tripulao, em espao areo
brasileiro.
e) Validade da inspeo de sade
Os pilotos estavam com os seus Certificados de Capacidade Fsica (CCF) vlidos.
3.2. INFORMAES SOBRE AS AERONAVES
A aeronave PR-GTD, modelo B737-8EH, bimotora, asa baixa, foi fabricada pela
Boeing Company - EUA, em 2006, sob o n de srie 34653.
Seu Certificado de Aeronavegabilidade encontrava-se vlido.
A aeronave havia sido incorporada frota da GOL h menos de um ms antes do
acidente.
Como era uma aeronave praticamente nova, no fora, ainda, submetida a
nenhuma grande reviso.
poca do acidente, a aeronave estava com 162 ciclos totais (decolagens e
pousos), somando um total de 202 horas e 28 minutos de operao.
De acordo com os registros tcnicos de manuteno analisados, pde-se verificar
que as inspees peridicas no PR-GTD encontravam-se atualizadas.
De acordo com o Manifesto de Carga, a distribuio dos passageiros e cargas
indicava que a aeronave encontrava-se dentro dos limites previstos para peso e
balanceamento.
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PR- GTD / N600XL
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A aeronave N600XL, modelo EMB-135BJ , bimotora, asa baixa , foi fabricada pela
EMBRAER - Brasil, em 2006, sob o n de srie 14500965.
Seu Certificado de Aeronavegabilidade encontrava-se vlido.
Como era uma aeronave praticamente nova, no fora, ainda, submetida reviso
ou inspees programadas.
poca do acidente, a aeronave contava com 11 ciclos totais (decolagens e
pousos), somando um total de 19 horas e 03 minutos voadas.
De acordo com os registros tcnicos de manuteno analisados, pde-se verificar
que os mesmos encontravam-se atualizados.
De acordo com o Manifesto de Carga, a distribuio dos passageiros e cargas
indicava que a aeronave encontrava-se dentro dos limites previstos para peso e
balanceamento.
3.3. EXAMES, TESTES E PESQUISAS
Este tpico tem por objetivo apresentar a descrio e os resultados dos testes e
avaliaes realizadas na aeronave N600XL, bem como descrever as aes tomadas para
com os gravadores de vo do PR-GTD.
Menos de 24 horas aps o acidente, uma Equipe de Ao Inicial do CENIPA e
representantes da EMBRAER, contando com a presena a bordo dos dois pilotos do
N600XL, realizou checagens (self-tests) em seus avinicos.
No dia 07 OUT 2006, com a presena do representante acreditado estadunidense,
a equipe repetiu as mesmas checagens, acrescentadas de downloads das pginas de
testes de todos os avinicos, alm da checagem do funcionamento do TCAS, por meio
da ativao de emisses de Transponder simuladas. Ao mesmo tempo, nos laboratrios
da Embraer, foram copiadas as informaes constantes do DFDR e do CVR, como um
backup dos dados de vo e voz, pois estes equipamentos seriam mandados para o
exterior.
Com o intuito de se pesquisar mais a fundo a integridade da sute de avinica do
N600XL, os seguintes componentes foram remetidos empresa Honeywell, em PhoenixAZ / EUA, fabricante da maioria dos itens e responsvel pela integrao de equipamentos
fabricados por terceiros em sua sute de avinica:
Sistema de Comunicaes:
Componente
Part Number e Serial Number
TCAS Computer Model-RT-951
P/N 7517900-55003 S/N 20008175
Communication Unit Model-RCZ-833K
P/N 7510700-665 S/N 0602A360
Communication Unit Model-RCZ-833K
P/N 7510700-665 S/N 0604A529
Radio Management Unit Model-RM-855
P/N 7013270-967 S/N 05084943
Radio Management Unit Model-RM-855
P/N 7013270-967 S/N 06035216
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PR- GTD / N600XL
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Os gravadores de vo (CVR e FDR) foram enviados ao TSB, no Canad, para

leitura.
Tabela 1a
Gravadores de Vo:
Componente
Part Number e Serial Number
CVR-Boeing -737-8EH
P/N 980-6022-001 S/N 120-08600
FDR- Boeing-737-8EH
P/N 980-4700-042 S/N SSFR 12552
CVR- EMBRAER-135
P/N 980-6022-001 S/N 120- 08146
FDR- EMBRAER-135
P/N 980-4700-042 S/N SSFR 12092

Tabela 1b
Os dados dos CVR e FDR de ambas as aeronaves foram lidos, com sucesso, no
laboratrio do TSB em Ottawa, no Canad.
3.3.1. Avaliaes e testes realizados (Cachimbo, 30 de Setembro de 2006)
No dia seguinte ao acidente, uma equipe composta por membros da Comisso de
Investigao de Acidentes Aeronuticos (CIAA) e da EMBRAER deslocou-se para o
Campo de Provas Brigadeiro Veloso, no estado do Par, Brasil (Cdigo ICAO SBCC),
local onde a aeronave N600XL pousou aps a coliso. Esta equipe, com a participao
dos dois pilotos do N600XL, realizou um teste operacional completo do sistema de Radio
Navegao do avio. Estes testes envolveram os sistemas de Transponder e TCAS, de
acordo com o AMM 1770 Part II 34-43-00-5, TCAS Adjustment/Test e com o AMM 1770
Part II 34-52-00-5, Transponder Adjustment/Test. Nenhum destes testes revelou falha
ou qualquer outra anomalia.
Adicionalmente, foi realizado o download do FDR por meio de equipamento
porttil, de acordo com AMM 1770 Part II 31-31-00-700-803-A, FDR Data Downloading.
Este procedimento no requereu a remoo da unidade FDR da aeronave.
Foi realizada uma consulta aos dados armazenados no Central Maintenance
Computer (CMC), na tela Multi-Function Display (MFD) por meio do procedimento AMM
1770 Part II 45-45-00-970-801-A. Os dados armazenados no CMC foram lidos conforme
procedimento do AMM 1770 Part II 45-45-00-970-802-A CMC Downloading with the
Personal Computer. Os dados do CMC no apresentaram qualquer indicao de falha
associada coliso em vo com a aeronave PR-GTD.
Nesta ocasio, tambm, foi realizada uma inspeo externa para levantamento
dos danos estruturais sofridos pela aeronave N600XL.
Resumidamente, foram
observados os seguintes danos: Quebra do winglet da asa esquerda (Figura 1),
deformaes diversas na asa esquerda e corte na carenagem da ponta esquerda do
estabilizador horizontal e do profundor, ambos do lado esquerdo (Figura 2).
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PR- GTD / N600XL
Figura 1
29 SET 2006
Figura 2
Cauda e winglet danificados, N600XL
Estabilizador horizontal danificado, N600XL
Na oportunidade desta primeira visita foram anotados os PNs e nmeros de srie

dos registradores instalados no N600XL, como segue: SSCVR (Solid State Cockpit Voice
Recorder) Honeywell PN 980-6022-001 SN 120- 08146 e SSFDR (Solid State Flight Data
Recorder) PN 980-4700-042 SN 12092.
3.3.2. Geometria da coliso entre N600XL e PR-GTD
A avaliao dos danos nas aeronaves N600XL e PR-GTD permitiu a elaborao
de uma representao da provvel posio relativa entre as duas aeronaves no momento
da coliso, conforme figura 3.
Figura 3
Geometria da coliso entre o Legacy-600 N600XL e o 737-800 PTR-GTD
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PR- GTD / N600XL
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3.3.3. Arquitetura do sistema avinico do Legacy-600 (Transponder e TCAS)
Figura 4 Arquitetura simplificada da avinica do Legacy-600 com nfase nos sistemas de TCAS e
transponder (em vermelho)
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
3.3.4. Testes (Cachimbo, 7 de Outubro de 2006)

Inicialmente, no Campo de Provas Brig. Veloso, localidade onde pousou a
aeronave N600XL, foram realizadas verificaes com a finalidade de demonstrar a
funcionalidade do sistema de Transponder (Mode A, Mode C e Mode S), TCAS e
sistemas do VHF COM, demonstrando, em particular, se os mesmos estavam operando
conforme os procedimentos previstos da linha de produo do projeto EMB-135BJ. Os
resultados destes testes concluram que o funcionamento dos equipamentos foi
adequado, conforme as especificaes da aeronave EMB-135BJ.
Na oportunidade desta segunda visita foram efetuados testes adicionais nos
sistemas de Transponder, TCAS e comunicao VHF, bem como registrados os dados
de placa dos componentes originalmente instalados no N600XL, conforme apresenta a
tabela 2.
Componente - Posio
Modelo
Part Number
Nmero de Srie
RT-951
7517900-55003
20008175
Communication Unit Pos #1
RCZ-833K
7510700-665
0602A360
Communication Unit Pos # 2
RCZ-833K
7510700-665
0604A529
Radio Management Unit Pos #1
RM-855
7013270-967
05084943
Radio Management Unit Pos #2
RM-855
7013270-967
06035216
TCAS Computer
Tabela 2
Em seguida, foi efetuado o download da memria no voltil (NVM) da unidade
TCAS utilizando o equipamento porttil (ARINC 615 Data Loader) e conforme instrues
do fabricante da unidade (ACSS), descritas no documento TNL-002, rev C. A execuo
deste procedimento no envolveu a remoo da unidade. O resultado do download foi
armazenado em um disquete de 3,5 para avaliao posterior.
Terminado o download do TCAS, foram ento removidos os componentes
Communication Unit RCZ #1, Communication Unit RCZ #2, Radio Management Unit RMU
#1 e Radio Management Unit RMU #2 atendendo a sugesto da Honeywell e do National
Transportation Safety Board (NTSB), no sentido de preservar os registros da memria
no voltil (NVM) de cada unidade. Estes registros contm o histrico de falha destes
componentes. Os componentes removidos foram separados, identificados e fotografados.
Outras unidades com PN equivalente foram instaladas com o objetivo de realizar os
testes subseqentes. Os PNs das unidades instaladas para teste esto listados na tabela
3.
Unidade
Configurao Original
Configurao de Teste
RCZ # 1
PN 7510700-665
PN 7510700-765
RCZ # 2
PN 7510700-665
PN 7510700-765
RMU # 1
PN 7013210-967
PN 7013210-967
RMU # 2
PN 7013210-967
PN 7013210-967
Tabela 3
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
O objetivo dos testes realizados nos sistemas de Transponder, TCAS e

comunicao VHF, foi de verificar se a instalao (interfaces, cablagens, conectores e
antenas) da aeronave N600XL apresentava funcionamento conforme especificaes de
projeto. Conforme avaliao prvia da engenharia da Embraer, a diferena entre os PNs
removidos e instalados para teste no afetam a validade e a representatividade dos
resultados.
Inicialmente foram realizados os mesmos testes operacionais efetuados no dia 30
de setembro de 2006, obtendo-se resultados similares, ou seja, nenhuma falha ou
anomalia foi detectada.
Em seguida, foram realizados testes utilizando-se instrumentos de medio,
simulando sinais normalmente trocados entre a aeronave e sistemas de solo, bem como
sinais trocados entre a aeronave em teste e outras aeronaves, envolvendo transponder,
comunicao VHF e TCAS. Estes testes so equivalentes aos testes realizados
normalmente em linha de produo na EMBRAER. Tais testes foram estabelecidos e
aprovados para exercitar as principais funcionalidades destes sistemas, verificando tanto
a potncia dos sinais transmitidos como a capacidade de recepo e tratamento dos
mesmos.
Os seguintes documentos foram utilizados como referncia na elaborao e
realizao dos testes acima mencionados:
ACSS Pub. No.: A09-3841-001 TCAS 2000: Traffic Alert and Collision Avoidance
System System Description and Installation Manual;
ACSS TNL-002, rev. C: TCAS Event Team Update;
Embraer AMM-1770-Part II - 23-12-00-5 - VHF System Adjustment/Test;
Embraer AMM-1770-Part II - 34-43-00-5 - TCAS Adjustment/Test;
Embraer AMM-1770-Part II - 34-52-00-5 - Transponder Adjustment/Test;
Embraer Production Line Test Procedure PN 145-20109-703: VHF/COMM # 1 and # 2
Tests;
Embraer Production Line Test Procedure PN 145-20114-703: TCAS 2000/XPDR # 1
and # 2 Tests;
Embraer Technical Report 145-IN-020: Mode S Transponder and TCAS System Test
Proposal, rev. D;
Embraer Technical Report 145-IN-021: Mode S Transponder and TCAS System Test
Results, rev. J.;
Embraer Technical Report 145-IN-035, vol. II of V: Avionics System Description:
Navigation, Communication and Identification Subsystems, rev. BD;
Embraer Technical Report 145-NC-014, vol. II of XII: NAV/COMM System Test
Proposal: Communication System Test Proposal, rev. T;
Embraer Technical Report 145-NC-015, vol. II of XII: NAV/COMM System Test Results:
Communication System Test Results, rev. N;
FAA AC 20-131A: Airworthiness Approval of Traffic Alert and Collision Avoidance
Systems (TCAS) and Mode S Transponders; e
Honeywell Pub. No.: A15-3800-001 Primus II SRZ-85X Integrated Radio System:
Operation and Installation Manual.
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Nenhuma falha ou anomalia foi encontrada como resultado destes testes, sendo
que todos os valores obtidos nos instrumentos de medio e simulao de sinais
estavam dentro das tolerncias especificadas nos procedimentos de teste em linha de
produo, para os sistemas de Transponder, comunicao VHF e TCAS. Em nenhum
momento foi observada mudana no comandada de modo do Transponder.
As unidades listadas na tabela 2 foram devidamente protegidas contra esttica,
embaladas e acondicionadas em caixas para subseqente remessa empresa
Honeywell, em Phoenix-AZ, EUA, para testes em bancada, visto ser a Honeywell a
responsvel pela fabricao da maioria dos itens e pela integrao da unidade TCAS,
fabricada pela ACSS, na avinica do Legacy 600.
3.3.5. Testes em laboratrio
Foram executadas duas campanhas distintas de testes; a primeira do dia 28 de
novembro a 1 de Dezembro de 2006 e a segunda do dia 04 de Fevereiro ao dia 09 de
Fevereiro de 2007, data em que foi assinado o relatrio de testes.
Basicamente, buscou-se resgatar todo o ambiente operacional daquele vo
especfico. O foco foi no funcionamento dos avinicos, de modo a atestar se o conjunto
Transponder/TCAS no apresentara falhas momentneas, j que a coliso ocorreu entre
duas aeronaves que portavam os mais avanados sistemas de preveno de colises a
bordo.
3.3.5.1. Testes de bancada (Phoenix, de 28 NOV a 01 DEZ 2006)
A CIAA reuniu-se nas instalaes da Honeywell, Arizona, EUA, com a finalidade de
realizar testes de bancada em cada uma das unidades listadas na tabela 2 do item 3.3.4,
as quais foram removidas da aeronave N600XL em Cachimbo.
Inicialmente, para cada unidade, foram realizadas inspees visuais externas para
identificar tanto eventuais sinais de queda ou impacto como, tambm, verificar as
condies dos conectores de interface. Nada de anormal foi identificado nestas unidades
durante as inspees visuais.
Na seqncia, cada unidade foi testada separadamente em sua respectiva
bancada de teste, utilizando equipamentos de medio conforme procedimentos
elaborados pela Honeywell para as unidades RMU e RCZ, e procedimentos elaborados
pela ACSS para a unidade TCAS.
Antes dos testes foram realizados os downloads e anlise dos registros de falha
armazenados nas memrias no volteis (NVM) de cada unidade.
Para todas as unidades, os resultados dos testes, incluindo anlises dos registros
internos das unidades, no indicaram falhas ou anomalias.
Com relao s unidades RCZ, em nenhum momento foi observada mudana no
comandada de modo do transponder.
3.3.5.2. Testes de integrao (Phoenix, de 5 a 9 FEV 2007)
Foram realizadas verificaes com a finalidade de demonstrar a integrao dos
equipamentos instalados e relacionar as falhas possveis entre o TCAS e o Transponder,
quando em operao. Para tal, foi montada uma bancada de testes especfica para essas
verificaes.
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No perodo de 5 a 9 de fevereiro de 2007, a CIAA novamente reuniu-se nas

instalaes da Honeywell, Arizona, EUA, com o objetivo de realizar testes de integrao
com as unidades RCZ, RMU e TCAS removidas do N600XL.
Alm dos membros da CIAA, participaram tambm destes testes o Representante
Acreditado do National Transportation Safety Board (NTSB), o representante da Federal
Aviation Administration (FAA), representantes da Embraer, representantes da Excelaire,
representantes da Honeywell e representantes da ACSS, fabricante do equipamento
TCAS.
Foi utilizada a bancada de integrao do sistema avinico Primus 1000/II, alm de
diversos outros instrumentos de medio. Entende-se por testes de integrao, todos os
esforos no sentido de exercitar as interfaces entre as unidades e avaliar o
comportamento integrado das funcionalidades associadas ao Transponder e TCAS.
Adicionalmente, buscou-se nesta ocasio um melhor entendimento da operao
dos sistemas de Transponder e TCAS e suas respectivas interfaces com os pilotos, por
meio dos displays e painis de controle.
Antes do incio dos testes de integrao, foi discutida e aprovada em conjunto,
com a participao dos membros da CIAA e demais colaboradores da investigao, uma
proposta apresentada pela Honeywell, especificamente para os testes de integrao.
A proposta de teste tinha como principal objetivo fazer com que todas as
interligaes e barramentos digitais entre as unidades TCAS, RCZ e RMU fossem
exaustivamente testadas, incluindo diversas situaes normais e anormais. A proposta
incluiu, tambm, exercitar todas as situaes imaginveis que, de alguma forma,
pudessem causar a mudana de modo do Transponder para Stand-by ou provocar a
interrupo de transmisso dos sinais do Transponder.
Os testes foram divididos em duas etapas distintas e a primeira consistiu em
validar a proposta de procedimento de teste. Para conduzir esta validao, a equipe
utilizou outras unidades TCAS, RCZ e RMU ntegras e testadas pela Honeywell. Estas
unidades foram instaladas na bancada de integrao, cuja verso de software era a
mesma do N600XL. O processo de validao do procedimento de teste ocorreu
satisfatoriamente e, na seqncia, foram efetuadas leituras das memrias no volteis
(NVMs) das unidade TCAS, RCZ e RMU.
A segunda etapa consistiu na execuo do procedimento j validado, mas desta
vez utilizando as unidades TCAS, RCZ e RMU removidas do N600XL. Esta etapa foi
realizada com sucesso, sendo que os resultados no indicaram comportamento fora do
esperado ou fora das especificaes tcnicas, que pudesse afetar a transmisso
adequada dos sinais do Transponder. No foi identificada qualquer mudana no
comandada de modo do Transponder.
Adicionalmente, foi constatado que o sistema em teste no apresentou o problema
associado questo endereada pela AD 2005-0021, emitida pela EASA Transponder
Reversion to Stand-By Mode e pela AD 2006-19-04 emitida pelo FAA To prevent
transponder of the Honeywell COM unit from going into Stand-by mode. Os membros da
CIAA e demais colaboradores presentes tiveram a oportunidade de aplicar comandos
aleatrios e sucessivos nos painis de controle, principalmente nas RMUs, de forma a
tentar provocar um comportamento anormal no previsto. Nada anormal, no
funcionamento dos equipamentos, foi constatado.
31/261
Figura 5. Bancada de integrao Primus 1000
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Figura 6. Bancada de integrao Primus 1000 e TCAS
Figura 7. Bancada TCAS
Figura 8. Bancada Primus II (Radio Navegao)
3.3.6. Registros do histrico tcnico da aeronave N600XL

Durante visita da CIAA Embraer, entre 29 a 30 de maio de 2007, em So Jos
dos Campos - SP, foram coletados documentos contendo o histrico tcnico da aeronave
N600XL. Uma vez que os vos anteriores ao acidente foram os vos de produo e
entrega do N600XL, o histrico tcnico desta aeronave ficou registrado em documentos
associados ao processo de produo e entrega na Embraer.
Foram analisados os seguintes documentos:
Embraer Relatrio Final de Inspeo, N600XL, 14500965, manufac. date
28.Set.2006
Embraer Dirio de Bordo No. 001/PT-SFN/2006, aeronave 14500965, 25.Set.2006
Embraer Dirio de Bordo No. 002/PT-SFN/2006, aeronave 14500965, 27.Set.2006
FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag PN 7517900-55003 SN 20008175
FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag PN 7510700-665 SN 0602A360
FAA Form 8130-3 Airworthiness Approval Tag PN 7510700-665 SN 0604A529
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O documento Embraer Relatrio Final de Inspeo, N600XL, 14500965,

manufacturing date 28 Set 2006, contm na seo Transponder Operational System
Test os registros dos resultados dos testes finais do sistema de transponder realizados
em fbrica pela Ordem de Servio No. 32701990, realizado em 24 de setembro de 2006.
Estes registros indicam que os testes foram bem sucedidos, apresentando resultados de
medio dentro das tolerncias especificadas, conforme Certificado de Conformidade
relativo aos sistemas de radio navegao e comunicao da aeronave N600XL. Este
certificado est contido no Relatrio Final de Inspeo, mencionado acima.
Ainda neste documento, encontra-se o registro da no aplicabilidade da AD 20050021 EASA Transponder Reversion to Stand-By Mode para o N600XL, uma vez que
esta aeronave j estava equipada de fbrica com unidades RCZ PN 7510700-665. Estas
unidades j incorporam as modificaes requeridas como ao terminativa para a AD
2005-0021.
Encontra-se, tambm, o registro da no aplicabilidade da AD 2006-19-04 FAA To
prevent transponder of the Honeywell COM unit from going into Stand-by mode para o
N600XL, uma vez que esta aeronave j estava equipada de fbrica com unidades RCZ
PN 7510700-665. Estas unidades j incorporam as modificaes requeridas como ao
terminativa para a AD 2006-19-04.
A instalao das unidades RCZs PN 7510700-665, de fbrica, no N600XL foi
confirmada de acordo com a tabela 2, do item 3.3.4.
No Dirio de Bordo No. 001/PT-SFN/2006 e 002/PT-SFN/2006, foi verificado que,
para todo o processo de produo e entrega do N600XL, no havia registro de
anormalidade envolvendo falha do transponder, mudana no comandada de modo do
Transponder, ou falha do TCAS.
3.3.7. Interface entre os sistemas de Transponder e FMS no N600XL
A CIAA, assessorada por membros tcnicos participantes da investigao, avaliou
a interface do sistema FMS com o Transponder na aeronave N600XL e concluiu que no
h como alterar o modo do Transponder por meio de comandos efetuados no painel de
controle do FMS (Control Display Unit CDU).
3.3.8. Sumrio dos resultados dos testes e avaliaes realizadas
Aps a realizao de todos os testes na aeronave N600XL, bem como os testes
de bancada e integrao das unidades, no foi encontrada nenhuma evidncia factual
para explicar a interrupo da emisso do sinal do transponder, em termos de falha ou
comportamento anormal dos sistemas do N600XL.
O histrico tcnico da aeronave N600XL no apresentou evidncias associadas a
falhas ou comportamento anormal dos sistemas de transponder e TCAS. Toda a
documentao pertinente a estes sistemas foi verificada e no foi observada nenhuma
indicao de no conformidade atinente aos sistemas investigados.
O Relatrio de Testes dos Equipamentos de Radio Navegao da Aeronave
N600XL foi emitido pela CIAA em 28 de fevereiro de 2007, decorrente da investigao
do Fator Material, no qual se encontram as seguintes consideraes:
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Os testes realizados e apresentados nos documentos Field Notes, de 1 de

dezembro de 2006 e de 9 de fevereiro de 2007, confirmaram a previso dos documentos
de descrio do Sistema Transponder, do Sistema de Comunicao e do Sistema TCAS,
bem como as suas Certificaes. Portanto, os equipamentos da aeronave N600XL no
apresentaram erro de projeto ou de integrao.
A avaliao e os resultados detalhados da leitura do DFDR e CVR das duas
aeronaves so apresentados nos itens 3.11 Gravadores de Vo, 3.13 Aspecto
Operacional e, tambm, no item 4 Anlise.
Quanto ao PR-GTD, j que seu sinal de Transponder foi recebido pelos rgos de
controle do trafego areo at o ltimo instante, no houve necessidade de uma
investigao mais detalhada dos destroos.
3.4. INFORMAES METEOROLGICAS
As condies meteorolgicas foram levantadas e apresentadas no Parecer
02/CNMA/2006, de 03 de outubro de 2006, onde foram analisados os seguintes
documentos:
Imagem de satlite;
Carta SIGWX PROG do dia 29 SET 2006 18:00Z a 21:00Z;
Mensagem meteorolgica da rota; e
Cartas WIND ALOFT PROG das 18:00Z FL 340/390.
O citado parecer traz as seguintes consideraes:

Analisando os documentos, percebe-se que no havia formao de nuvem
significativa no local provvel da coliso, o vento estava normal para o nvel de vo e no
existia turbulncia, formao de gelo ou outro fenmeno significativo.
Aps anlise, pde-se concluir que as condies meteorolgicas na rota no
foram fatores contribuintes para o acidente com as aeronaves em questo.
Segue abaixo uma foto cedida pela tripulao do N600XL, que foi tirada, de acordo
com os dados extrados do CVR, dezoito minutos antes do momento da coliso, portanto
a cerca de cento e trinta e cinco milhas nuticas do local onde ocorreu o choque. Uma
vez que os relatos dos pilotos e passageiros daquela aeronave no reportam nenhuma
mudana das condies meteorolgicas durante o vo, isto nos permite concluir que a
foto mostra as condies de tempo e visibilidade semelhantes s do momento da coliso.
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Figura 9 Foto das condies meteorolgicas na rota do N600XL.
Testemunhos de moradores, situados a cerca de 25 NM do local do acidente,

indicaram que no havia nebulosidade presente naquela regio. Somente em
determinados setores a visibilidade horizontal estava comprometida por bruma. Foi
possvel, inclusive, a uma dessas testemunhas, visualizar o PR-GTD, entre o momento
aps a coliso at pouco antes de sua desintegrao.
A coliso ocorreu em horrio prximo ao pr do sol e, apesar das aeronaves
estarem voando sob as regras de vo IFR, a meteorologia apresentava a condio VMC.
O sol, por estar prximo ao horizonte, possivelmente obrigava a tripulao do
N600XL a usar o pra-sol do lado esquerdo.
3.5. NAVEGAO
As aeronaves no apresentaram qualquer indcio de problemas ou defeitos
tcnicos em seus sistemas de navegao.
Eram aeronaves de ltima gerao, com sistemas de navegao integrados e
redundantes, cujos equipamentos so os mais modernos atualmente em uso.
Voavam em espao areo controlado classe A que, de acordo com o item 7.4.1 da
ICA 100-12, onde somente vos IFR so permitidos; todos os vos esto sujeitos ao
servio de controle de trfego areo e so separados entre si.
A separao estava ocorrendo em condies Reduced Vertical Separation
Minimums (RVSM), estando ambas as aeronaves homologadas e equipadas para este
tipo de operao, cumprindo o subitem 1.11.1, do item 1.11 Procedimentos Operacionais
da Tripulao antes do Ingresso no Espao Areo RVSM, do AIP BRASIL (ENR2.2-2) de
23 NOV 2006.
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A Diviso Operacional do Primeiro Centro Integrado de Defesa Area e Controle

de Trfego Areo (CINDACTA 1) forneceu CIAA a seqncia detalhada da tramitao
de mensagens referente ao N600XL.
A tramitao do fluxo de mensagens ocorreu atravs do Centro de Comutao
Automtica de Mensagem de Braslia (CCAM-BR).
Mensagens relativas aeronave N600XL no dia 29 de setembro de 2006.
16:56:09 UTC
O CCAM-BR recebeu mensagem AFTN (Rede de Telecomunicaes Fixas
Aeronuticas) tipo FPL (Mensagem de Plano de Vo) relativa ao N600XL enviada pela
Rdio Gavio Peixoto (SBGPYSYX) destinada Sala AIS So Jos (SBSJYOYX) e ao
Centro de Controle de rea Braslia ACC-BS (SBBSZQZX).
O CCAM-BR confirmou o recebimento Rdio Gavio Peixoto e transmitiu a
mensagem para o ACC-BS e Sala AIS- So Jos.
17:09:58 UTC
O CCAM-BR recebeu mensagem AFTN tipo FPL relativa ao N600XL enviada pela
Sala AIS So Jos destinada ao ACC-BS, Centro de Controle de Aproximao So
Paulo APP So Paulo e Torre Eduardo Gomes (TWR-EG) (SBEGZTZX).
O CCAM-BR confirmou o recebimento Sala AIS So Jos e transmitiu a
mensagem para o ACC- BS, APP- So Paulo e TWR-EG.
17:10:33 UTC
O CCAM-BR recebeu mensagem AFTN tipo FPVD (Mensagem Automatizada de
Partida) relativa ao N600XL enviada pelo ACC-BS e destinada Torre So Jos (TWRSJ) (SBSJZTZX) e APP So Jos (SBSJZAZX).
O CCAM-BR transmitiu a mensagem para a TWR So Jos e APP So Jos.
17:11:59 UTC
O CCAM-BR recebeu mensagem AFTN tipo FPVD (Mensagem Automatizada de
Partida) relativa ao N600XL, enviada pelo APP So Paulo (SBSPZAZX) e destinada
TWR So Jos (SBSJZTZX).
O CCAM-BR confirmou o recebimento ao APP So Paulo e transmitiu a
mensagem para a TWR So Jos.
17:52:52 UTC
O CCAM-BR recebeu mensagem AFTN do tipo DEP (Mensagem de Partida)
relativa ao N600XL, enviada pela TWR So Jos (SBSJZTZX), destinada ao ACC-BS
(SBBSZQZX) e Centro de Controle de rea de Curitiba ACC-CW (SBCWZQZX).
O CCAM-BR confirmou o recebimento TWR So Jos e transmitiu a
mensagem para o ACC-BS e ACC-CW.
O protocolo estabelecido para trfego de mensagens foi cumprido conforme
previsto.
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s 17:31:46 UTC a tripulao do N600XL solicitou autorizao de partida e incio

de txi, sem possuir a autorizao para o vo em rota.
s 17:34:51
autorizao.
UTC o Controle Solo SJ chamou o ACC Braslia para solicitar
O dilogo entre o controlador do GND SJ e o controlador do ACC BS, de acordo

com a transcrio, ocorreu da seguinte forma:
GRD: OI BRASLIA, O NOVEMBER MEIA ZERO ZERO X RAY LIMA PARA EDUARDO
GOMES, SO JOS EDUARDO GOMES, SOLICITANDO O NVEL TRS SETE ZERO.
ACC BS: TRS SETE ZERO, TRANSPONDER QUATRO CINCO SETE QUATRO,
PROA DE POOS.
GRD: TRS SETE ZERO, PROA DE POOS. QUAL A FREQNCIA QUE TE CHAMA
A?
ACC BS: UM DOIS MEIA QUINZE, UM TRS TRS CINCO.
GRD: UM TRS TRS CINCO. TRS SETE ZERO, PROA DE POOS. TA OK. T.
TCHAU.
O controlador do GRD SJ afirmou que o previsto seria fornecer a autorizao
completa, de toda a rota, conforme especificado na ICA 100-12. Entretanto, ressaltou que
os controladores de So Jos sabem que em Braslia existem vrios setores de
autorizao.
Acreditou que o controlador do ACC-BS necessitaria da autorizao de outros
setores de Braslia, alm do Centro Manaus, e que, por isso, no forneceu a autorizao
completa, que deveria ser:
N600XL autorizado para Eduardo Gomes, nvel 370, direto Poos de Caldas.
Aps Poos de Caldas, mantendo nvel 370 na UW2 at Braslia. Aps Braslia, nvel 360
na UZ6 at a posio Teres. Aps Teres, nvel 380, mantendo a UZ6.
Como a maioria das autorizaes passada de forma abreviada, acreditava que
houvesse dificuldades em passar a autorizao completa. Acrescentou que a Torre
operacionalmente subordinada ao ACC e, portanto, se o Centro transmitia dessa forma,
cabia ao pessoal da Torre cumprir e no questionar: no devemos acrescentar, nem
omitir.
Aps o GRD SJ ter recebido a clearance do ACC BS, o piloto chamou para as
instrues, informando que estava pronto para o txi. O txi foi autorizado para pista 15 e
o GRD SJ repassou ao piloto, s 17:41:57 UTC, a autorizao parcial emitida pelo Centro
Braslia:
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, ATC CLEARENCE TO EDUARDO
GOMES, FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO DIRECT POOS DE CALDAS,
SQUAWK TRANSPONDER CODE FOUR FIVE SEVEN FOUR. AFTER TAKE-OFF
PERFORM OREN DEPARTURE.
OKEY SIR, I GET (ININTELIGVEL), FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO
(ININTELIGVEL), SQUAWK FOUR FIVE SEVEN FOUR, OREN DEPARTURE.
(Esta foi a transcrio fornecida pelo DTCEA SJ).
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De acordo com o previsto no item 8.4.9 da ICA 100-12 CONTEDO DAS

AUTORIZAES DE CONTROLE DE TRFEGO AREO, temos que:
As autorizaes contero, na ordem indicada, o seguinte:
a) identificao da aeronave;
b) limite da autorizao;
c) rota de vo;
d) nvel ou nveis de vo para toda a rota ou parte da mesma e mudanas de nveis, se
necessrio; e
NOTA: Se a autorizao para os nveis envolver somente parte da rota, importante que
o rgo ATC especifique um ponto at o qual a autorizao referente aos nveis se aplica.
e) instrues ou informaes necessrias, tais como: operao do transponder,
manobras de aproximao ou de sada, comunicaes e a hora limite da autorizao.
Verifica-se, assim, a falta de algumas informaes indispensveis, previstas na
autorizao:
1) No foi fornecido, de maneira clara, o limite da autorizao do citado nvel de vo
FL370;
2) No foi informado se este era nvel nico para toda rota ou para parte dela e, neste
caso, quais seriam os outros nveis e seus respectivos limites; e
3) No foi informado que o plano havia sido autorizado conforme solicitado. Isto poderia
alertar aos pilotos onde ocorreriam as posteriores mudanas.
Pelo plano de vo apresentado, estaria prevista uma primeira mudana de nvel
sobre a vertical de Braslia, balizada pelo VOR BRS, onde a aeronave deveria descer
para o nvel de vo FL 360. As mudanas de nvel foram previstas no plano de vo
elaborado por software da Universal, empresa prestadora de servios para a Excelaire no
planejamento das viagens.
Desta forma, o N600XL recebeu uma autorizao inicial incompleta do controle de
solo de So Jos dos Campos, uma vez que no foi especificado, de acordo com as
normas, que o limite de autorizao do nvel de vo FL370 era at a vertical do VOR
BRS. Assim sendo, os pilotos entenderam que o nvel de vo FL370 estaria autorizado
at Manaus.
Esta interpretao do citado nvel de vo FL370 ser o nvel previsto para toda a
rota foi confirmada pela tripulao do N600XL, em entrevista prestada CIAA.
O N600XL realizou a subida cumprindo as instrues previstas e reportou ter
atingido o nvel de vo FL370, na aerovia UW2 s 18:33 UTC.
Em Manaus, s 18:19:30 UTC, o SIC do PR-GTD, vo 1907, pediu a autorizao
de vo ao Trfego Manaus, solicitando a modificao do FL410, inicialmente previsto no
plano de vo repetitivo, para o FL370.
O controlador, ciente da inteno do uso do nvel de vo FL370 pelo vo 1907,
respondeu que iria coorden-lo.
s 18:22:09 UTC, o controlador do Centro Amaznico expediu a autorizao de
vo para o PR-GTD, aprovando o FL370 at Braslia, pela aerovia UZ6.
As instrues recebidas foram cumpridas conforme previsto, sem nenhum
problema de entendimento at o ltimo contato realizado aos 19:52 UTC, quando a
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tripulao foi instruda a chamar o Centro Braslia na posio NABOL. Esta posio o
limite entre a Regio de Informao de Vo Amaznica (FIR Amaznica) e a Regio de
Informao de Vo de Braslia (FIR Braslia).
A ltima informao recebida pela tripulao do N600XL, em contato bilateral com
o rgo ATC, foi s 18:51 UTC, quando foi informado que a aeronave estava sob
Vigilncia Radar, conforme o previsto no item 14.11 da ICA 100-12/2006.
Esta condio de vo foi informada aps os pilotos terem acionado a funo
identificao no Transponder, cujo cdigo 4574 foi alocado pelo Centro Braslia, de
acordo com o item 14.11.2 ,letra a, da ICA 100-12/2006 .
Nessa condio, responsabilidade do controlador de trfego areo (ATCO)
instruir a tripulao a mudar o nvel de vo, uma vez que esta no pode realizar nenhuma
mudana de nvel de vo sem a autorizao do rgo de controle.
Alm disso, sob Vigilncia Radar, a aeronave fica dispensada de reportar a
passagem sobre pontos de notificao compulsria, conforme o subitem 14.19.1 letra a,
do item 14.19 Informao de Posio.
Os rgos prestadores do servio de Vigilncia Radar no tomaram nenhuma ao
para interferir na navegao vertical do N600XL quando, s 18:55 UTC, a aeronave
bloqueou a vertical de Braslia e prosseguiu com nova proa 336 na aerovia UZ6, onde o
nvel de vo FL370 passou a ser fora do padro, pois, considerando o sentido do vo, os
nveis a serem utilizados deveriam ser pares, isto , cujas dezenas so pares (ex. FL360,
FL380, etc.), de acordo com as regras de vo por instrumentos. Ressalta-se que, as
regras de trfego areo nacionais e internacionais tambm permitem que o controlador
autorize um nvel de vo diferente do que est previsto para o segmento a ser voado (ex.
FL350, FL370, etc.), contudo essa situao requer que tal mudana seja coordenada com
os outros rgos envolvidos no vo, o que tambm no ocorreu.
As informaes do transponder estavam corretas e disponveis na tela do ATCO e
assim permaneceram, at que s 19:02 UTC o transponder do N600XL parou de
transmitir as informaes de altimetria (Modo C) aos radares do Centro Braslia.
A perda das informaes do Transponder do N600XL ocorreu simultaneamente em
cinco telas de console radar diferentes, sendo que as demais aeronaves, voando
prximas ao setor com seus Transponders ligados, permaneceram sendo recebidas
normalmente pelos rgos de controle de trfego areo.
A partir deste momento, o Transponder do N600XL no mais transmitiu at
retornar, aproximadamente 58 minutos mais tarde.
Nessa situao, com base nas normas em vigor, o controlador deveria informar ao
piloto sobre a deficincia na recepo do Transponder da aeronave. Adicionalmente, as
regras para operao em espao areo RVSM prevem que o piloto notifique o controle
sobre qualquer inoperncia desse equipamento e, caso isso ocorresse, a separao
vertical entre as aeronaves envolvidas deveria ser aumentada para 2000 ps.
Entretanto, mesmo com as indicaes na tela radar e a bordo da aeronave sobre a
inoperncia do Transponder do N600XL, no foi tomada nenhuma atitude, tanto por parte
do controlador como por parte do piloto, para que fosse certificada a deficincia desse
equipamento de bordo e, caso necessrio, aumentada a separao vertical entre as
aeronaves envolvidas.
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Assim, como os pilotos do N600XL no receberam nenhuma nova instruo,

mantiveram o nvel de vo FL370, o qual era incorreto, naquele sentido de vo, para a
aerovia UZ6.
Os ATCO do Centro Braslia (ACC BS) assumiram que a aeronave estava
mantendo o nvel de vo FL360, sem, contudo, estarem recebendo as informaes do
transponder do N600XL e sem terem se certificado diretamente com a aeronave atravs
de contato rdio.
s 20:02 UTC, aps a coliso, o equipamento Transponder do N600XL voltou a
transmitir e as informaes foram recebidas nas telas das consoles radar do Controle de
Trfego Areo (ATC), inclusive, mostrando o cdigo originalmente alocado.
Quanto navegao horizontal, esta foi mantida rigorosamente pelas duas
aeronaves que vieram a chocar-se em vo.
A aeronave N600XL, aps decolar de So Jos, voou direto na proa do auxlio
PCL (Poos de Caldas), e em seqncia, voou pela aerovia UW2 at o VOR BRS
(Braslia), cruzando at este ponto o setor 05. Aps Braslia, ingressou na aerovia UZ6 e,
a cerca de 30 milhas ao Norte do VOR BRS, entrou no setor 07. Prosseguindo na UZ6
passou a posio TERES e seguiu para a posio NABOL, limite final da Regio de
Informao de Vo (FIR) Braslia e incio da FIR Amaznica.
Desde s 19:26 UTC, cerca de 30 minutos antes da coliso, quando o Controlador
de Trfego Areo (ATCO) responsvel pelo setor 7 tentou estabelecer contato, em vo,
com o N600XL, pode-se afirmar que a aeronave no estava mais sob Vigilncia Radar,
condio de controle de vo que tinha sido iniciada 35 minutos antes.
3.5.1. Simbologia ATC
O FPL, ao ser recebido pelo ACC Braslia, processado pelo software STPV
(Sistema de Tratamento de Plano de Vo), que critica as informaes da solicitao e
gera, no console do Controlador de Trafego Areo (ATCO), a chamada strip eletrnica
(item 3.2, Apresentao das Strips Eletrnicas, do Manual de Operao do Controlador e
Assistente do Sistema de Trfego Areo em Rota - ACC CINDACTA I.
C.A.006.13.D.TV.710.AT.T02.MO.001.01 da ATECH, distribudo pela CISCEA).
A figura (10) seguinte apresenta uma Etiqueta e uma Strip, que so as principais
apresentaes de informaes que um controlador recebe em sua tela.
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COLISO em VO
IDENTIFICAO DA ANV
NVEL DE VO
NVEL AUTORIZADO/ CFL

PISTA PRIMRIA E
SECUNDRIA
VELOCIDADE 420 KT
SETOR 5
ACC BS
ANV APROVADA RVSM

CURSOR
DESLOCAMENTO
Etiqueta
FATOR DE QUALIDADE DA
PISTA 1 A 7
FIXO
HORA (PLANEJADA)
CFL <> RFL
Strip
Figura 10 Apresentao de uma Etiqueta e uma Strip.
A apresentao de uma aeronave no radar chamada de pista. No Manual de
Operao do Controlador e Assistente do Sistema de Trfego Areo em Rota, ACC
CINDACTA I, C.A. 006.13.D.TV.710.AT.T02.MO.001.01, no item 3.1 Apresentao das
Pistas, tabela 3.1, existe a definio de cada smbolo de apresentao de uma pista,
como mostrada na etiqueta.
A cruz representa a posio presente de uma pista primria.
O crculo representa a posio presente de uma pista secundria.
A cruz dentro do crculo representa a posio de uma pista associada. (ambos os
sinais, secundrio e primrio).
Oportuno se faz esclarecer, de forma sucinta, a utilizao do radar 3D.
O radar primrio (2D) utiliza somente duas dimenses : azimute e distncia.
Ex: O alvo est na proa 340, 20 milhas.
O radar 3D um radar primrio acrescido da informao de uma varredura de
altitude.
Ex: O alvo est na proa 340, 20 milhas e a 10.000 ps de altitude.
As informaes so obtidas pelo radar, sem receber nada da aeronave, a no ser
o retorno da onda eletro-magntica.
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Os radares secundrios, que so alimentados pelo Transponder, possuem as trs

informaes fornecidas pela aeronave, quando ela estiver com o Transponder
funcionando normalmente, com o modo de operao devidamente selecionado. o mais
preciso, pois troca dados diretamente com o equipamento da aeronave.
Somente os radares secundrios so utilizados pelos ATC no mundo todo, para
realizar a separao de trfego vertical, pois existe documentao aprovada pela OACI
para este fim, especialmente em espao RVSM.
O radar 3D no possui documentao aprovada pala OACI para uso em
separao de trfego.
O sistema de controle de trfego brasileiro no usa o radar 3D para separao de
trfego vertical, sendo usado somente para a defesa area.
Usa-se o Primrio e Secundrio, de acordo com as regras OACI e, conforme as
citadas regras, o espao RVSM requer radar secundrio e Transponder com modo C ou
S funcionando. (AIP BRASIL).
Na Strip anterior (figura 10), o primeiro retngulo da esquerda, apresenta:
O indicativo da aeronave (N600XL)
O centro adjacente com quem ser feita a transferncia (AZ-Amaznico),
O aerdromo de partida (SBSJ- So Jos),
O cdigo do Transponder (A4574),
A hora estimada de calos fora (1751 UTC),
Tipo da aeronave e esteira de turbulncia (E145M - turb. mdia),
Aerdromo de destino (SBEG- Eduardo Gomes),
Velocidade (540 Knots), e
Aerovia (UZ6).
O segundo retngulo, da esquerda para a direita da Strip mostra a baliza que
identifica o ponto inicial do trecho a ser voado, conforme pode ser observado, contendo
as seguintes informaes:
1) O ponto que inicia o trecho (BRS).
2) O horrio previsto para o sobrevo do ponto pelo trfego (1855 UTC).
3) Observamos dois campos lado a lado (360 e 360), sendo o primeiro o CFL
esquerda e o segundo, o RFL direita.
Estes dois campos sero sempre observados na ltima linha de cada retngulo.
No lado inferior esquerdo, o campo CFL (nvel de vo autorizado a partir do ponto)
indica o nvel de vo autorizado pelo ATC a partir do ponto respectivo.
No lado inferior direito, o RFL (nvel de vo solicitado a partir do ponto) indica o
nvel de vo solicitado para cada ponto da rota.
Todas as definies grifadas destas citadas siglas e campos podem ser
encontradas na pgina 3-14, no subitem 3.2.1 Formato, do item 3.2 Apresentao das
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Strips Eletrnicas, do Manual de Operao do Controlador e Assistente do Sistema de

Trfego Areo em Rota, ACC CINDACTA I, C.A. 006.13.D.TV.710.AT.T02.MO.001.01, da
ATECH, distribudo pela CISCEA.
O campo RFL NO PODE SER MODIFICADO PELO CONTROLADOR.
O campo CFL PODE SER MODIFICADO PELO CONTROLADOR. E isto pode
ocorrer a cada nova autorizao de nvel depois que o controlador, ao observar o campo
RFL, verificar se poder ou no autorizar o nvel solicitado para aquele trecho.
Caso haja necessidade de mudana de nvel, o controlador modificar o campo
CFL, da Strip, no seu teclado.
Quando o controlador modifica esse campo, modifica tambm o campo CFL
referente ao NVEL AUTORIZADO/CFL do lado direito da Etiqueta. (item 3.1.2, do
mesmo j citado Manual de Operao do Controlador).
Logo, ao olhar para a Etiqueta, o controlador verifica o NVEL AUTORIZADO/CFL
que est autorizado por ele ou pelo controlador do trecho anterior, no lado direito, e o
NVEL DE VO (NIV), que est sendo voado pela aeronave, do lado esquerdo da
Etiqueta.
NIV, significa: Nvel modo C (somente para as pistas secundrias ou
associadas respondendo em modo C), em centenas de ps; Altitude 3D quando
modo C invlido e modo 3D vlido. O modo C significa Transponder funcionando.
O campo T o campo localizado na Etiqueta entre o NIV e o CFL (Ex: 400=400
conforme visto na Fig. 10) que o campo de Tendncia de evoluo de nvel,
representada atravs de smbolos. O smbolo = significa que as informaes de
altitude esto sendo recebidas por meio de transponder operando em modo C. O
smbolo Z significa que as informaes de altitude esto sendo recebidas por meio de
radar 3D.
Assim, o trabalho do controlador consiste em, ao olhar a Etiqueta, comparar se o
nvel apresentado no (NIV) est de acordo com o CFL . Se houver alguma discrepncia,
uma providncia requerida pelo controlador.
Porm, h uma condio onde o nvel CFL observado na etiqueta poder ser
somente um nvel solicitado, pois a etiqueta muda automaticamente. Isto ocorre ao se
aproximar de um novo fixo onde haver mudana prevista de nvel. Dois minutos antes
do fixo a etiqueta muda automaticamente, indicando que haver a necessidade, por
parte do controlador, de uma nova anlise do nvel de vo a ser utilizado por aquele
trfego e, se necessrio, uma nova modificao no campo CFL da strip.
Observa-se que no processamento inicial do plano se repete o mesmo nvel de
vo assinalado para o RFL no campo CFL. Ou seja, o campo de nvel autorizado CFL
(ao que ainda no aconteceu) preenchido automaticamente com o mesmo nvel
RFL,o qual se trata apenas de uma previso.
Apesar de a sigla CFL ser a mesma utilizada no campo da Strip, o mesmo manual
traduz o que, em ingls, seria Cleared Flight Level, de forma diferente.
No mesmo Manual de Operao do Controlador, a mesma sigla CFL:
No item 3.1, subitem 3.1.2 Etiqueta, quer dizer:
Nvel de vo autorizado no plano de vo para o trecho em sobrevo, caso a
pista esteja correlacionada.
No item 3.2, subitem 3.2.1 Formato da Strip, quer dizer:
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Nvel de vo autorizado a partir do ponto.

(Definies em negrito retiradas do Manual de Operao do Controlador e
Assistente do Sistema de Trfego Areo em Rota).
O que deve ser observado que o Manual se refere a nvel de vo autorizado,
mas sem fazer meno ao fato de que esta autorizao ser sempre do controlador de
vo responsvel pelo trecho a ser voado.
Logo, o controlador que recebe uma transferncia de trfego, deve estar atento a
interpretar se a informao contida na direita da etiqueta a autorizada pelo controlador
do trecho anterior a ser voada naquele trecho, naquele nvel, ou se uma previso a ser
solicitada.
Verifica-se a seguir, no vo em questo, as strips geradas para as fichas de
progresso de vo nos setores 05 e 07:
No setor 5:
No trecho entre So Jos dos Campos at Braslia, conforme se v na strip a
seguir, o nvel solicitado previsto no plano de vo o nvel de vo 370 para todos os
pontos at a vertical de Braslia.
Inicialmente, a strip aparece em verde, estando na condio pr-ativa, quando a
aeronave ainda no decolou.
A figura abaixo (strip s 17:10 UTC na condio pr-ativa) foi retirada dos registros
do console dos operadores que iriam receber a aeronave entre So Jos e a vertical de
Braslia.
Figura 11 Apresentao da Strip do primeiro trecho do vo na condio pr-ativa

Depois, no momento da decolagem, ela muda de cor para laranja e, ao invs dos
tempos de vo, em minutos, de sobrevo do segmento anterior, para planos pr-ativos
(cor verde, figura acima), passa a ter a hora estimada de sobrevo do ponto (planos
ativos).
No vo em questo, o plano apresentado previa o nvel de vo 370 at a vertical
de Braslia, 360 de Braslia at a posio TERES, e 380 de TERES at SBEG.
O processamento ocorreu conforme previsto e as respectivas strips foram geradas
para todos os setores responsveis pelo controle do espao areo, por onde a aeronave
voaria ao longo da rota proposta.
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A seguir, as figuras da strip s 17:53 UTC, na condio ativa com cor laranja, e da
etiqueta correlacionada aps a decolagem, com a aeronave cruzando 2500 ft, retirada
dos registros do ATC.
Figura 12 Apresentao da Strip do primeiro trecho do vo na condio ativada.

Na etiqueta, verifica-se a existncia de pista associada, altitude 3D vlida (indicado
pela letra Z), ao lado do NIV (025). A informao 025 significa 2500 ps subindo para o
FL370. O Z significa que o Transponder ainda no estava sendo recebido e a altimetria
era oriunda do radar 3D. A informao 370 o CFL a ser atingido.
No setor 7:
A Strip aparece com previses de solicitaes de mudanas de nvel:
(CFL)
(RFL)
Figura 13 Apresentao da Strip do segundo trecho do vo na condio ativa.

Aps Braslia, o nvel de vo solicitado a partir do ponto (RFL) o FL360.
Contudo no lado esquerdo, nvel de vo autorizado a partir do ponto (CFL) repetido,
por caracterstica do software, embora em nenhum momento os pilotos do N600XL
tenham sido instrudos pelo rgo ATC a descer do FL370 para o FL360.
Como visto, o campo CFL o campo da strip disponvel ao controlador para ser
modificado na console.
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3.5.2. Equipamentos radares

Os radares que captaram as aeronaves no dia do acidente foram:
Tabela 4 Radares que captaram as aeronaves no dia do acidente
Local
FIR
Radar Primrio
Radar Secundrio
Manaus
SBAZ
LP 23
Thales 970
Manicor
SBAZ
Raytheon/Condor
Jacareacanga
SBAZ
Raytheon/Condor
Xingu
SBAZ
Raytheon/Condor
So Felix do
Araguaia
SBAZ
Raytheon/Condor
SINOP
SBAZ
Lookheed Martin
Tanabi
SBBS
TRS 2230
Thales 970
Gama
SBBS
TRS 2230
Thales 970
Trs Marias
SBBS
TRS 2230
Thales 970
So Roque
SBBS
TRS 2230
Thales 970
Foram apresentados os relatrios de manuteno, tanto do CINDACTA I quanto

do CINDACTA IV, os quais demonstraram que no havia falha nos equipamentos.
3.5.3. Aplicativos de integrao e apresentao radar
Os sistemas de apresentao dos radares brasileiros foram desenvolvidos a partir
da transferncia de tecnologia da empresa Thomson-CSF, de origem francesa,
implantados no Brasil na dcada de 80.
Na referida poca, o ento Ministrio da Aeronutica selecionou uma empresa
para acompanhar e receber o software, com vistas ao desenvolvimento da capacidade
nacional.
No incio da dcada de 90, os primeiros resultados deste investimento foram
verificados na implantao do Sistema X-4000 nos Centros de Controle de rea de So
Paulo e Rio de Janeiro.
Atualmente, o sistema X-4000, denominado formalmente de Sistema de
Tratamento e Visualizao de Dados (STVD), foi revisto e implantado no Centro de
Controle de rea de Braslia. Esta verso contempla as seguintes funes:
Processar informaes recebidas de rgos e sensores externos;
Disponibilizar, para os controladores do ACC Braslia, em tempo real, os dados que
estes necessitam para execuo da sua funo de controlar e informar os usurios dos
Servios de Controle de Trfego Areo em Rota, dentro da FIR Braslia;
Enviar e receber mensagens dos ACC responsveis pelo Controle de Trfego Areo
dentro das FIR vizinhas FIR Braslia, de forma a permitir a continuidade da prestao
do Servio de Controle de Trfego Areo com estes Centros;
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Enviar e receber mensagens dos APP responsveis pelo Controle do Trfego Areo
dentro das reas Terminais situadas dentro da FIR Braslia, de forma a permitir a
continuidade da prestao do Servio de Controle de Trfego Areo com estes rgos;
e tratar os comandos executados pelos Controladores de Trfego Areo e Operadores
do Sistema, atravs das interfaces existentes.
O STVD, conforme a Especificao Sistmica da Empresa ATECH para o
CINDACTA I, constitudo por equipamentos de hardware e software, possuindo as
seguintes funcionalidades:
a) Funes de tratamento radar;
b) Funes de tratamento de plano de vo;
c) Funes de visualizao e tratamento de ordens;
d) Funes de superviso;
e) Funes de informaes gerais;
f) Funes de revisualizao; e
g) Funes de Base de Dados.
3.6. COMUNICAO
Os sistemas de comunicao utilizados englobam as comunicaes do Servio
Mvel Aeronutico (SMA) e as comunicaes do Servio Fixo Aeronutico (SFA), os
quais sero descritos nesta seo.
3.6.1.
Servio Mvel Aeronutico (SMA)
Ambas as aeronaves possuam sistemas de comunicao de ltima gerao.

Estes sistemas so dotados de modernas protees contra interferncias.
O N600XL era equipado com o sistema de comunicaes da Honeywell srie
PRIMUS II. No foi encontrado nenhum indcio ou evidncia de que os equipamentos de
comunicao da aeronave tenham apresentado falhas, mesmo nos testes subseqentes
ao acidente.
Os equipamentos de comunicao do PR-GTD, por sua vez, tambm no
apresentaram indcios ou evidencias de falhas durante todo o vo, tendo as
comunicaes sido gravadas nos rgos de Controle de Trfego Areo.
Os rgos de controle do Aeroporto Internacional Eduardo Gomes (SBEG),
Controle de Solo (Solo Eduardo Gomes) e Torre (Torre Eduardo Gomes), utilizam os
equipamentos de transmisso e recepo do Destacamento de Controle do Espao
Areo de Eduardo Gomes (DTCEA-EG) para manter o contato com as aeronaves que
trafegam na Zona de Controle (CTR) daquele aerdromo, nas freqncias de 121.900 e
118.300 MHz, respectivamente. Todos esses rgos de controle estabeleceram
comunicaes com o PR-GTD sem apresentar qualquer problema.
O Controle da Terminal Manaus (TMA-SBWN) utiliza, tambm, os equipamentos
instalados no DTCEA-EG. Foram estabelecidos os contatos normais, sem indcios de
qualquer problema de comunicao com a aeronave PR-GTD.
O Centro de Controle de rea Amaznico (ACC AZ) dotado de stios de
comunicao aparelhados com equipamentos de transmisso e recepo VHF-AM,
fabricados pela Empresa Raytheon.
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Para o enlace entre os stios de comunicao e o centro de controle, so utilizados

sistemas de transmisso via satlite, exceto em Manaus, no qual o enlace realizado por
meio de um sistema micro-ondas.
No centro de controle de rea, as comunicaes, tanto mveis quanto fixas, so
distribudas nos consoles dos operadores atravs de uma central de udio.
A tabela 5 descreve os stios de comunicao do SMA do CINDACTA IV, que
foram utilizados na comunicao com o PR-GTD.
Tabela 5 - Stios do Sistema Mvel Aeronutico da FIR-SBAZ
Stio
Freqncias (MHz)
Observaes
Manaus
126.30
Designada ao PR-GTD
Manicor
134.70
Jacareacanga
134.70
So Felix do Araguaia
124.35
Cachimbo
126.45
Designada ao PR-GTD
O Aeroporto de So Jos dos Campos (SBSJ) possui os rgos de controle de

Solo (Solo So Jos), Torre (Torre So Jos) e Controle da Terminal (Controle So
Jos). Eles utilizam os equipamentos do Destacamento de Controle do Espao Areo de
So Jos dos Campos (DTCEA-SJ) e operam nas freqncias de 121.90, 118.50 e
119.25 MHz, respectivamente. Os equipamentos utilizados no apresentaram nenhuma
falha.
O Centro de Controle de rea de Braslia (ACC-BS) dotado de stios de
comunicao, aparelhados com sistemas Park Air de comunicaes em VHF-AM.
Com relao ao SMA da FIR-SBBS, pode se constatar que a(s) freqncia(s):
a) 128.00 MHz no tinha enlace com a central de udio;
b) 123.30 e 133.05 MHz no foram selecionadas na console 8;
c) 134.70 MHz da carta publicada pela empresa Jeppesen estava incorreta; e
d) 121.50 MHz estava operacional, mas, no foi utilizada.
Para o enlace entre os stios de comunicao e o centro de controle, so utilizados
sistemas de transmisso via micro-ondas para o stio do Gama, via enlace comercial e via
enlace satelital.
A Figura 14 apresenta os stios de comunicao do CINDACTA I, que suportam os
diversos setores da FIR-SBBS. A linha azul representa a trajetria seguida pelo N600XL.
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NABOL
COLISO em VO
BRS
UW2
PCL
SJC
Fig.14 Mapa de freqncias dos setores da FIR SBBS
Para que o ATCO tenha acesso, tanto s freqncias quanto ao servio de

telefonia, um posto operador da central de udio da Empresa SITTI disponibilizado em
cada console. Este posto operador possui vrias pginas de servios, as quais podem ser
configuradas pelo ATCO.
O Servio Mvel Aeronutico do DECEA , tambm, constitudo de uma rede de
equipamentos na faixa de HF, os quais no foram utilizados pelas aeronaves.
3.6.2.
Servio de Fixo Aeronutico
O Servio Fixo Aeronutico do DECEA suporta as comunicaes entre os rgos

ATC com as seguintes configuraes:
Ponto a ponto (Hot Line) TF -1 configurao na qual no necessria a

discagem, bastando apenas levantar o monofone para realizar a comunicao;
e
Rede operacional TF 2 configurao considerada de alta disponibilidade,
que conecta os rgos operacionais de trfego areo.
Para a coordenao dos trfegos do PR-GTD e do N600XL, os rgos ATC

utilizaram os meios de comunicao descritos na tabela 6.
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Tabela 6 Servio Fixo Aeronutico utilizado

rgo iniciador
rgo chamado
SOLO SJ
ACC BS
TF 1
Autorizao N600XL
ACC BS
ACC BS
TF 1
Transferncia entre setores da FIR

SBBS
ACC BS
ACC AZ
TF 1
Transferncia do N600XL
ACC AZ
ACC AZ
TF 1
Transferncia entre setores da FIR

SBAZ
SOLO EG
ACC AZ
TF 2
Autorizao do PR-GTD
ACC AZ
ACC BS
TF 1
Transferncia do PR-GTD
3.6.3.
Tipo
Observao
Anlise das Comunicaes
3.6.3.1 Servio Mvel Aeronutico

Primeiramente, foi verificado que no houve falha de comunicaes entre:
a)
rgos de SBEG com o PR-GTD; e
b)
rgos da FIR-SBAZ com o PR-GTD.
Estas comunicaes foram realizadas na lngua portuguesa, sem nenhuma

dificuldade de compreenso entre as partes envolvidas.
Por outro lado, as comunicaes entre os rgos de controle e o N600XL
apresentaram diversos desvios de procedimento, relacionados com:
a)
Configurao da console do ATCO;
b)
Fraseologia padro (OACI Doc. 4444);
c)
Fraseologia na lngua inglesa;
d) Procedimentos operacionais (Doc. 4444, Modelo Operacional da FIR-SBBS e

AIP-Brasil); e
e)
Problemas organizacionais.
O insuficiente treinamento na fraseologia padro e na lngua inglesa foi observado

na comunicao, tanto entre o SOLO SO JOS e o N600XL como em outras fases do
vo.
A transcrio da comunicao entre o SOLO e o N600XL, transcrita na Tabela 7,
descreve a no observncia dos procedimentos operacionais previstos para a
apresentao da autorizao do plano de vo.
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Tabela 7 Transcrio da comunicao entre o N600XL e o SOLO SO JOS

17:26:40
17:26:47
17:26:51
17:26:59
17:27:02
17:27:05
17:27:37
17:31:46
17:32:02
17:32:10
17:32:24
17:32:31
17:32:34
17:40:31
17:40:38
17:40:44
17:40:52
17:41:06
17:41:15
17:41:21
CAED
121,90
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
N600XL
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
N600XL
SO JOS GROUND H NOVEMBER SIX ZERO ZERO

X-RAY LIMA.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA GO AHEAD.
YES SIR (ININTELIGVEL) START ENGINES.
H, DID YOU REQUEST H ABOUT WEATHER?
YES SIR, WEATHER AND RUNWAY.
ROGER. H, SO JOS OPERATING UNDER VISUAL
CONDICTIONS, CELLING FIVE THOUSAND FEET,
VISIBILITY ONE ZERO KILOMETERS, RUNWAY IN
USE ONE FIVE, WIND TWO TWO ZERO DEGREES,
EIGHT KNOTS, QUIU ENEITI ONE ZERO ONE NINER,
TEMPERATURE TWO ZERO, TIME CHECK TWO FIVE.
THANK YOU.
GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA
LIKE TO HAVE PUSH BACK FOR A TAXI.
GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO LIMA, X-RAY
LIMA, LIKE TO GIVE READY, CLEAR TO PUSH FOR
TAXI.
AH, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, H,
CLEAR TO START UP, TEMPERATURE TWO ZERO. H,
ARE YOU READY TO TAXI?
YES SIR, WELL BE IN TURN RIGHT NOW
(ININTELIGVEL)TO THE TAXI BACK.
H REPORT READY FOR TAXI.
REPORT READY TO TAXI, SIX HUNDRED X-RAY
LIMA.
SO JOS GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO XRAY LIMA READY TO TAXI.
H ROGER. H, MAINTAIN POSITION, NOVEMBER
SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA MANTAINING
POSITION.
H, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, H
CLEAR TO TAXI TO HOLDING POINT RUNWAY ONE
FIVE. AND, REPORT HOW MANY PERSONS ON BOARD?
SIX SOULS ON BOARD. H, TAXI TO RUNWAY ONE
FIVE, H NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
H, COULD YOU CONFIRM, HOW MANY ON BOARD?
AH,
SO
SORY
WE
HAVE
SEVEN
NOW
(ININTELIGVEL)SEVEN SOULS ON BOARD.
51/261
PR- GTD / N600XL
17:41:26 CAED
121,90
GNDC-SJ
17:41:35
N600XL
17:41:50
17:41:53
17:41:57
GNDC-SJ
N600XL
GNDC-SJ
17:42:26
N600XL
17:42:40
GNDC-SJ
17:42:57
N600XL
17:43:09
17:43:12
GNDC-SJ
N600XL
17:43:19
GNDC-SJ
17:43:26
N600XL
17:45:06
N600XL
17:45:43
17:45:47
GNDC-SJ
N600XL
17:45:54
GNDC-SJ
17:46:10
17:48:10
N600XL
GNDC-SJ
17:48:25
GNDC-SJ
17:48:42 CAED
17:48:46 118,50
17:48:49
TWR-SJ
17:49:01
17:49:06
N600XL
TWR-SJ
N600XL
TWR-SJ
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ROGER, SEVEN PERSONS ON BOARD. H, CLEAR TAXI

HOLDING POINT RUNWAY ONE FIVE AND REPORT
READY DO COPY.
CLEAR TO TAXI THE RUNWAY ONE FIVE, WE HAVE,
WERE LOOKING FOR CLEARENCE. WE DONT HAVE
ONE YET (ININTELIGVEL).
ARE YOU READY TO COPY THE CLEARENCE?
AH, AFIRMATIVE, YES.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, ATC
CLEARENCE TO EDUARDO GOMES, FLIGHT LEVEL
THREE SEVEN ZERO DIRECT POOS DE CALDAS,
SQUAWK TRANSPONDER CODE FOUR FIVE SEVEN FOUR.
AFTER TAKE-OFF PERFORM OREN DEPARTURE.
OKEY SIR, I GET (ININTELIGVEL), FLIGHT LEVEL
THREE SEVEN ZERO (ININTELIGVEL), SQUAWK FOUR
FIVE SEVEN FOUR, OREN DEPARTURE.
AFIRMATIVE, H BRASLIA CENTER FREQUENCY ONE
TWO SIX DECIMAL ONE FIVE, IF ENABLE, CONTACT
ONE THREE THREE DECIMAL FIVE.
KEY, FREQUENCY ONE TWO SIX DECIMAL ONE FIVE,
ONE THREE THREE DECIMAL FIVE FOR ALTERNATE.
AND WHAT INITIAL ALTITUDE FOR CLEARENCE?
AH, SAY AGAIN, PLEASE?
(MENSAGEM
COM
INTERFERNCIA)ALTITUDE
FOR
TAKE-OFF?
H CLEAR TAXI TO HOLDING POINT RUNWAY ONE
FIVE, AND REPORT READY FOR TAKE-OFF.
OKEY, CLEAR TAXI TO HOLDING POINT ONE FIVE,
SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA.
SO JOS GROUND, NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY
LIMA.
H, SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA GO AHEAD.
YES SIR, AFTER TAKE-OFF, WHAT ALTITUDE YOUD
LIKE (ININTELIGVEL).
AFTER TAKE-OFF REPORT OREN DEPARTURE, OSCAR
ROMEU ECHO NOVEMBER, TRANSITION POOS DE
CALDAS.
SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA ROGER.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, SO JOS
GROUND CONTROL.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, SO JOS
GROUND CONTROL.
NOVEMBER SIX ZERO ZERO SO JOS TOWER.
SIR, GO AHEAD.
ROGER, AFTER TAKE-OFF, H H OREN DEPARTURE,
TURN RIGHT H H, CLIMB INITIALLY TO FLIGHT
LEVEL ZERO EIGHT ZERO.
THANK YOU, OK, AFTER TAKE-OFF RIGHT TURN TO
CLIMB INITIALLY UP TO ZERO EIGHT ZERO.
AFIRMATIVE. REPORT READY FOR TAKE-OFF.
Verifica-se nesta transcrio que o rgo ATC no cumpriu com o previsto no

Documento 4444 da OACI, Cap. 4, item 4.5.4 Contents of clearance. Notadamente, em
relao autorizao IFR, que foi transmitida de maneira incompleta, no mencionando o
limite de autorizao para o nvel de vo FL 370, e deixando aos pilotos o entendimento
de que o nvel de vo FL370 era o autorizado para toda rota.
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PR- GTD / N600XL
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O problema na utilizao da fraseologia inglesa foi notado quando, por duas vezes,
o N600XL tentou saber a altitude a ser mantida durante a execuo da Subida OREN e
no obteve resposta correta do rgo ATC.
A Regio de Informao de Vo de Braslia (FIR-SBBS) estava com os setores 7, 8
e 9 agrupados num nico console radar, o de nmero 8, no dia do acidente. Isto ocorreu
devido ao baixo volume de trfego areo e em conformidade com o previsto no Modelo
Operacional do ACC-BS.
O console do ATCO estava com a sua central de udio com a configurao
descrita na tabela 8.
Tabela 8 Pgina ativada na console nmero 8 do CINDACTA I.
Freq. (MHz)
Setor
Observao
125,05
128,00
135,90
122,25
125,20
125,45
133,10
9
7
7
8
8
8
9
Designada ao N600XL.
Transmisso s cegas pelo Controle.
Designada ao PR-GTD.
-
Verifica-se que no foram configuradas todas as freqncias dos setores em

pginas subseqentes. As pginas so os locais previstos no console onde so
colocadas as freqncias alocadas para um determinado setor, para serem selecionadas
pelo controlador, conforme a necessidade. O modelo operacional do ACC BS no define
este caso, nem orienta o controlador e seu supervisor.
s 18:50:19 UTC o ACC BS chamou o N600XL, o qual no respondeu a chamada.
Nova tentativa foi feita aos 18:50:31 UTC, e o N600XL respondeu.
s 18:50:37 UTC o ACC BS transmitiu a seguinte instruo:
...switch frequency one two five zero five sir
s 18:50:41 UTC o N600XL respondeu:
...decimal one, Ill try one two five decimal zero five, good day, six hundred x-ray
lima.
Assim, ao ser transferido do setor 5 para o setor 7, a freqncia fornecida foi a do
setor 9. Um fato importante a ser considerado, foi o ponto de passagem do setor. Este
ocorreu antes da passagem da vertical de Braslia, desta forma, cerca de 60 milhas antes
do limite do setor.
A transferncia de setor levou o N600XL a chamar o ACC-BS na freqncia de
125.050 MHz.
Vale ressaltar que, no ltimo contato bilateral entre a aeronave e o Centro Braslia,
os pilotos receberam a informao de estarem recebendo o servio de Vigilncia Radar.
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A tabela 9 apresenta a transcrio da freqncia 125.050 MHz que suporta as

afirmativas anteriores.
Tabela 9 Transcrio dos contatos realizados na freqncia 125.050 MHz
Depois desta ltima comunicao bilateral, tanto o N600XL quanto o ACC-BS, no

efetuaram chamadas por 35 minutos.
O bloqueio do VOR de Braslia ocorreu e o ACC-BS no tomou nenhuma ao.
Outro fato importante foi a perda da informao do radar secundrio, a qual,
tambm, no levou a um contato do ACC-BS com o N600XL, apesar do mesmo estar
voando em um espao areo RVSM (FL 370).
s 19:26 UTC, o ATCO inicia uma srie de sete chamadas do ACC-BS em todas
as freqncias.
Vale ressaltar que estas tentativas foram realizadas simultaneamente em seis
freqncias, que estavam selecionadas na console de nmero 08 do controlador, a
saber:
135.90 MHz
125.20 MHz
125.05 MHz
133.10 MHz
122.25 MHz
125.45 MHz
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Tabela 10 Transcrio das ltimas cinco tentativas de contato do ACC-BS com o

N600XL, em seis diferentes freqncias simultneas, sendo prevista a 135.90 MHz.
TRANSCRIO DE GRAVAO N 126, DE: 30/09/06
FOLHA 01 / 01
AUDIOSOFT
REFERNCIA: Ocorrncia entre o N600XL e o GLO1907.
HORRIO: (UTC)
PARTES ENVOLVIDAS:
DATA DA OCORRNCIA: 29/09/06
Das: 19:30:40 s 19:53:55. N600XL / ACCBS
TRANSCRITA POR:
REVISADA POR:
HORA
OPR
ANV.
TEXTO
(UTC)
QRG
RGO
CGEE
19:30:40 135.9/125.2
ACC BS NOVEMBER SIX HUNDRED X-RAY LIMA.
19:30:43 125.05/133.1
122.25/125.45
125.05
N600XL ...(no contesta)...
CGEE
19:30:56 135.9/125.2
ACC BS NOVEMBER SIX HUNDRED X-RAY LIMA, BRASLIA.
19:30:58 125.05/133.1
122.25/ 125.45
125.05
CGEE
19:32:48 135.9/125.2
ACC BS NOVEMBER SIX HUNDRED...
19:32:50 125.05/133.1
122.25/ 125.45
125.05
CGEE
135.9/125.2
NOVEMBER SIX HUNDRED X-RAY LIMA CONTACT
19:34:08
125.05/133.1 ACC BS
19:34:12
BRASLIA ONE THREE FIVE DECIMAL NINE.
122.25/ 125.45
125.05

NOVEMBER SIX HUNDRED X-RAY LIMA, BRASLIA
CGEE
IN BLIND, CONTACT AMAZONICO CENTER, ONE
19:53:39 135.9/125.2
ACC BS TWO THREE DECIMAL THREE TWO, IF UNABLE, ONE
19:53:55 125.05/133.1
TWO SIX DECIMAL FOUR FIVE, NOVEMBER SIX
122.25/ 125.45
HUNDRED X-RAY LIMA.
135.9
Destas freqncias, apenas a 125.05 MHz, a 135.90 MHz e a 128.00 MHz
poderiam estar sendo utilizadas pelo N600XL, sendo que a 125.05 MHz, foi a ltima
freqncia fornecida pelo ACC BS.
As outras duas eram as freqncias previstas no setor 7 e apresentadas, tanto na
carta ERC H1/H2 publicada pelo DECEA, quanto na carta da Empresa Jeppesen, que era
utilizada pelos pilotos do N600XL.
Logo aps a transmisso s cegas do ACC BS para o N600XL, o Total 5589
contactou o Centro Braslia e, em seguida, houve comunicao com o TAM 3471,
conforme mostrado na Tabela abaixo.
Tabela 11- Transcrio da fonia do TTL 5589 (Cpia da transcrio n 134 de 05 OUT
2006)
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Em vo de verificao realizado pelo Grupo Especial de Inspeo de Vo (GEIV)

aps o acidente, foi notada, no FL370 e na aerovia UZ6, a perda de contato com o ACCBS a partir de 100 NM do VOR BRS, utilizando a freqncia 125.05 MHz. Dessa forma,
verifica-se que houve falha operacional e organizacional do ACC-BS ao atribuir essa
freqncia ao N600XL no trecho em que no era possvel sua recepo. importante
ressaltar que a freqncia 135.90 MHz, prevista para o setor 7, operacional em todo o
trajeto da aerovia UZ6.
Aps o ltimo contato, s 18:51:07 UTC, o N600XL s realizou uma nova tentativa
de contato 57 minutos mais tarde.
A tripulao utilizava uma carta de navegao Jeppesen, que previa, para o Setor
7 de Braslia, as seguintes freqncias:
SETOR 7
123.3 128.0
133.05 134.7
135.9
Caixa de Freqncias da Carta Jeppesen
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Pelos dados obtidos no CVR, a tripulao do N600XL iniciou uma srie de 12

(doze) chamadas ao Centro Braslia, sem obter resposta em nenhuma delas, nos
horrios UTC, conforme se seguem:
19:48:16
19:51:08
19:48:40
19:51:24
19:49:33
19:51:41
19:50:08
19:52:10
19:50:28
19:52:42
19:50:48
19:52:59
Com influncia nas comunicaes, foi encontrada uma incorreo na carta

Jeppesen utilizada pelos pilotos: havia a freqncia 134.70 MHz, a qual no era prevista
na carta brasileira em vigor.
As freqncias da carta H1/H2 brasileira eram as mesmas, com exceo da
freqncia 134.70 MHz. Em seu lugar constava a freqncia de emergncia 121.50 MHz.
s 19:53:39 UTC, o N600XL conseguiu ouvir a ltima chamada do Centro Braslia,
s cegas, orientando a chamar o Centro Amaznico, sem conseguir copiar as
freqncias.
s 19:53:57 UTC, o N600XL respondeu ao Centro Braslia pedindo para que
fossem repetidos os decimais da primeira freqncia informada, pois ele no conseguiu
copi-los. O Centro no recebeu esta mensagem.
Aps este momento, o N600XL realizou mais 07 (sete) chamadas ao Centro
Braslia:
19:55:43h
19:54:16h
19:54:40h
19:56:41h
19:55:00h
19:56:53h
19:55:16h
(Todos os horrios so UTC)
s 19:56:54 UTC, ocorreu a coliso.

O CVR do N600XL registrou as vozes e sons na cabine e, atravs dele, obteve-se
o registro das chamadas feitas ao ACC BR e Amaznico. Contudo, no se tem o registro
das freqncias em que as chamadas foram feitas, o mesmo ocorrendo em relao s
transmisses recebidas.
Porm, seguindo-se uma lgica, tomando a ltima freqncia comandada como
referncia inicial e seguindo a ordem da carta utilizada pelos pilotos, foi possvel
estabelecer com exatido, algumas das freqncias selecionadas, cruzando informaes
com os registros levantados no ACC BR.
A seguir, pode-se verificar as gravaes que ficaram registradas nas freqncias
respectivas (resumo das transcries):
123.30 MHz registro no Gravador do CINDACTA I tentativa de contato do
N600XL.
128.00 MHz no houve registro no Gravador.
133.05 MHz registrada no Gravador do CINDACTA I tentativa de contato do
N600XL.
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135.90 MHz registrada no Gravador do CINDACTA I tentativa de contato do

N600XL.
121.50 MHz no houve registro no Gravador do CINDACTA I.
Tabela 12 Tentativa de contato do N600XL com o ACC-BS em 123.30 MHz.
Tabela 13 Tentativa de contato do N600XL com o ACC-BS em 133.05MHz.
As freqncias registradas foram correlacionadas corretamente com os dados

obtidos do CVR da aeronave Legacy.
O N600XL tentou efetuar chamadas na freqncia 121.5 MHz.
s 19:59:57 UTC, o PIC realizou a quarta chamada em 121.5 MHz:
Braslia radio, Braslia radio, november six hundred x-ray lima, declaring
emergency.
s 20:01:05 UTC, o PIC fez a quinta chamada, j no mais restrita aos rgos de
trfego areo.
anybody on one two one point five zero. November six zero zero X-lima?
Nesta quinta tentativa, s 20:01:06 UTC, uma aeronave comercial cargueira, de
indicativo POLAR 71, recebeu a chamada e respondeu ao N600XL.
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O N600XL explicou estar em emergncia e que estava em descida.

O Polar 71 perguntou ao N600XL se ele precisava falar com Manaus.
O Polar 71 forneceu as duas freqncias de Alta-Floresta com quem ele mantinha
contato naquele momento.
s 20:01:45 UTC, o N600XL fez a sexta chamada usando o call site de Braslia.
No foi possvel determinar se nesta chamada foram usadas as freqncias de Alta
Floresta fornecidas pelo Polar 71.
s 20:01:59 UTC, os pilotos do N600XL decidiram acionar o cdigo Transponder
7700 usado internacionalmente para informar aos controladores que aquela aeronave
estava em situao de emergncia.
s 20:02:03 UTC, o Polar 71 comeou a tentar contatos com o ACC Amaznico
visando auxiliar o N600XL a contatar os rgos de controle.
O N600XL realizou mais oito chamadas para o ACC BS, em 121.5 MHz sem obter
nenhuma resposta e, ao cruzar o nvel 170 na descida, recebeu nova chamada do
POLAR 71, s 20:06:55 UTC, que continuava a tentar ajudar a estabelecer contato com
os rgos de controle.
Neste ponto, o N600XL estava a 50 milhas ao sul de SBCC.
s 20:10:23 UTC, o Polar 71 conseguiu finalmente estabelecer contato e informar
a situao do N600XL indo para SBCC.
s 20:15:17 UTC, o Polar 71 informou a freqncia de 126.45 MHz para o N600XL
chamar. O N600XL chamou Braslia e continuou sem obter resposta.
s 20:15:22 UTC, o Polar 71 voltou a chamar o N600XL, informando estar falando
com o centro Amaznico.
Finalmente, aps chamar o ACC Amaznico, o contato foi estabelecido pelo
N600XL s 20:16:34 UTC.
O N600XL solicitou informaes sobre o aerdromo de SBCC e o ACC no
recebeu. O N600XL, em seguida, desistiu das informaes e pediu apenas a freqncia
da torre de SBCC.
s 20:17:37 UTC, o ACC Amaznico informou que a freqncia de SBCC era
125.9 MHz.
s 20:18:03 UTC, o N600XL chamou a torre do Campo de Provas e coordenou o
pouso de emergncia com sucesso.
A aeronave pousou em SBCC, aerdromo do Campo de Provas Brig. Veloso, s
20:23:00 UTC, sendo pilotada pelo SIC.
A freqncia 128.00 MHz, prevista na carta ERC H1/H2, bem como na carta
Jeppesen, no estava ativada em todos os stios de comunicao do CINDACTA I.
Conforme o registro no gravador de udio e no relatrio de inspeo em vo psacidente, verifica-se que apenas nas proximidades de Braslia a freqncia era
operacional. No setor 7, este canal no era operacional.
Problema semelhante ocorreu com a freqncia de emergncia 121.50 MHz. Ela
no estava operacional na rea do acidente.
Apesar de serem registradas no CVR do N600XL chamadas em 121.50 MHz, no
havia registro nos gravadores de udio de ambos os centros de controle.
Em ambos os casos, existiam os transmissores e os receptores nos stios, porm
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no foram finalizadas as conexes com o centro de controle.

No caso especfico do ACC-AZ, o sistema implantado no possua canal principal
e reserva. Ele possua cinco freqncias, as quais eram priorizadas automaticamente, no
caso de falha de equipamento.
Esta prtica colocava as freqncias de emergncia sem prioridade e, no cenrio
do acidente, ela encontrava-se fora de funcionamento.
Os registros de manuteno dos sistemas de VHF-AM do ACC-AZ comprovaram
este fato.
3.7. INFORMAES SOBRE O AERDROMO
O acidente ocorreu fora de rea de aerdromo.
3.8. INFORMAES SOBRE O IMPACTO E OS DESTROOS
A aeronave PR-GTD colidiu com o solo nas proximidades do ponto de
coordenadas 223840S / 0421913W.
3.9. DADOS SOBRE FOGO
Os indcios de fogo, encontrados no motor esquerdo do PR-GTD, indicam que
houve exploso resultante dos danos na asa esquerda aps a coliso. No foram
encontrados sinais de fogo nos demais destroos.
3.10. ASPECTOS DE SOBREVIVNCIA E/OU ABANDONO DA AERONAVE
Tendo em vista que a atitude anormal de queda da aeronave PR-GTD extrapolou o
envelope estrutural da aeronave, foram tambm ultrapassados os limites de tolerabilidade
humana s condies criadas pela coliso em vo, no permitindo quaisquer chances de
abandono da aeronave e, consequentemente, de sobrevivncia.
3.11. GRAVADORES DE VO
3.11.1. Leitura dos registradores CVR/FDR em Ottawa.
As unidades listadas na tabela 14, em seqncia, foram enviadas ao laboratrio
de registradores do TSB (Transportation Safety Board) em Ottawa, Canad, com a
finalidade de realizar a leitura dos dados:
Componente
Aeronave
PN
SN
SSCVR Honeywell
737-800, PR-GTD
980-6022-001
120-08600
SSFDR Honeywell
737-800, PR-GTD
980-4700-042
12552
SSCVR Honeywell
Legacy-600, N600XL
980-6022-001
120- 08146
SSFDR Honeywell
Legacy-600, N600XL
980-4700-042
12092
Tabela 14
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Figura 15
Base ntegra de uma unidade SSCVR
Figura 17
Unidade SSFDR, N600XL
PR- GTD / N600XL
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Figura 16
Unidade SSFDR, PR-GTD
Figura 18
Unidade SSCVR, N600XL
O processo de leitura dos dados foi realizado com sucesso em todas as 4

unidades.
Os registradores removidos da aeronave N600XL no apresentavam qualquer
sinal de dano por impacto e permitiram a execuo da leitura de dados sem dificuldade.
No entanto, as condies extremas experimentadas pelos DFDR e CVR do PRGTD fazem com que sejam necessrias consideraes pormenorizadas.
A separao estrutural em vo da aeronave PR-GTD, provavelmente ocorrida no
entorno dos 8.000 ps de altitude, provocou a perda de alimentao eltrica para os
gravadores e, conseqentemente, a interrupo na gravao dos dados.
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Estes danos, somados aos danos externos sofridos pelos gravadores, bem como
sua disposio no terreno, permitiram indicar que, provavelmente, desde a ruptura
estrutural da aeronave, estes equipamentos tambm se desprenderam de suas bases de
fixao e estruturas circundantes, sofrendo a desacelerao da coliso com o terreno,
sem contar com outra proteo que no a de seu prprio design.
Uma vez que a unidade de SSCVR chocou-se com um tronco ou galho, isso foi
suficiente para que o cilindro protegido, contendo os dados da unidade SSCVR (Figura
20), se desprendesse do restante do conjunto (Figura 19).
Figura 19.
Base da unidade SSCVR, PR-GTD
Figura 20.
Cilindro protegido da unidade SSCVR, PR-GTD
Tanto o cilindro protegido do SSCVR como a respectiva base, foram encontrados

em locais diferentes. Esta separao normalmente no era observada nos modelos de
CVR e FDR mais antigos, onde geralmente uma caixa retangular servia de envoltrio
externo a todos os subcomponentes.
A unidade de gravao veio a enterrar-se cerca de 20 cm no solo, dificultando,
sobremaneira, sua localizao com uma busca a olho nu.
Consequentemente, quando os meios convencionais de busca revelaram-se
infrutferos, mesmo com toda a infra-estrutura de apoio ao stio do acidente totalmente
voltada busca da unidade de gravao, foi iniciada a utilizao dos profissionais do
Exrcito Brasileiro.
Unidades tais como o Batalho de Infantaria de Selva, Centro de Treinamento de
Guerra na Selva, Batalho de Aviao do Exrcito e o Batalho da Escola de Engenharia,
disponibilizaram ao stio do acidente um contingente de cerca de duzentos militares e
equipamentos, originalmente concebidos para misses de anti-minagem, com
capacidade de deteco de objetos metlicos enterrados at 70 cm de profundidade no
solo.
As Unidades realizaram incurses no stio de destroos, no perodo de quase trinta
dias, cobrindo todas as reas j visualmente percorridas, alm de outras faixas de terreno
de interesse da CIAA.
Por fim, cerca de trinta dias aps o acidente, a unidade de gravao foi localizada
enterrada a 20 cm no solo, por um destes equipamentos detectores de metal.
A leitura de dados de gravadores CVR/FDR, seriamente danificados, requereu
suporte de laboratrios no exterior.
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Para que fosse possvel extrair os dados do cilindro do SSCVR proveniente da

aeronave PR-GTD, a placa eletrnica, contendo os chips de memria, foi
cuidadosamente retirada do cilindro (Figura 21) e o respectivo flat cable foi recuperado
(Figuras 22 e 23).
A placa eletrnica foi posteriormente instalada em outra unidade SSCVR ntegra
(Figura 24). De forma semelhante, o cilindro protegido do SSFDR foi removido e instalado
em outra unidade SSFDR ntegra.
Figura 21.
Remoo da memria, SSCVR, PR-GTD
Figura 23.
Recuperao do flat cable, SSCVR, PR-GTD
Figura 22.
Placa de memria e respectivo flat cable, SSCVR, PR-GTD
Figura 24.
Leitura da placa de memria, SSCVR, PR-GTD
3.12. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

A investigao do Fator Humano, Aspecto Psicolgico, inclui o levantamento de
variveis de ordem individual, psicossocial e organizacional, as quais condicionam o
desempenho humano e podem contribuir para desencadear acidentes, incidentes
aeronuticos e ocorrncias de solo e so assim definidas:
Variveis individuais: caractersticas e processos tpicos da natureza humana tais
como: atitudes, motivao, percepo, memria, ateno, controle emocional,
processo decisrio, etc.
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Variveis psicossociais: aquelas que se estabelecem na interao do indivduo com o

ambiente de trabalho e fora dele, tais como: relacionamento interpessoal,
comunicao, integrao, cooperao, diviso de tarefas, estilo de liderana, etc.
Variveis organizacionais: aquelas que imprimem direes determinadas ou padres
aos comportamentos individuais ou grupais, tais como organizao do trabalho, cultura
e clima organizacional, normas e regulamentos, condies de trabalho, etc.
Essas variveis interagem e combinam-se em mltiplos arranjos, fragilizando as
defesas do sistema e formando um cenrio propcio para a ocorrncia de acidentes.
Assim, com o objetivo de possibilitar a viso integrada da contribuio das diversas
variveis no contexto do acidente ocorrido com as aeronaves PR-GTD e N600XL, os
aspectos organizacionais, incluindo os relacionados infra-estrutura de trfego areo,
sero abordados no item 3.15.2, parte da seo referente aos aspectos psicolgicos, do
presente relatrio.
3.13. ASPECTOS OPERACIONAIS
3.13.1. Consideraes Gerais
O cenrio deste acidente envolveu um choque entre duas aeronaves, ambas em
vo nivelado, voando em sentidos opostos, na mesma aerovia, em espao areo
superior, controlado e RVSM.
Elas colidiram sem receber os alertas previstos em seus sistemas anticoliso
embarcados, pelo fato do sistema de uma das aeronaves, o N600XL, ter interrompido seu
funcionamento sem que isto tenha sido percebido pela tripulao.
As evidncias iniciais apontaram para problemas de comunicao entre a
aeronave N600XL e rgos de Controle de Trfego Areo, associado operao dos
equipamentos Transponder/TCAS embarcados na supramencionada aeronave. Esses
fatos investigados constituem os focos principais deste Relatrio.
As comunicaes das aeronaves com os rgos de Controle de Trfego Areo
foram investigadas tomando-se como base as gravaes dos prprios rgos CTA e dos
equipamentos embarcados, como o CVR e o DFDR (informaes de acionamento da
tecla PTT).
A operao dos equipamentos Transponder/TCAS foi analisada confrontando-se
os dados disponveis pelos equipamentos CVR/DFDR com as gravaes de vdeo dos
consoles radar, postos de trabalho dos controladores de vo envolvidos no acidente.
Foram analisados os relatos dos pilotos envolvidos no acidente, bem como os
relatos de alguns dos controladores de vo dos rgos CTA, j que a maioria dos
controladores de vo e supervisores do ACC Braslia, diretamente envolvidos na
ocorrncia, se recusou a ser entrevistada pela Comisso de Investigao.
Foram sincronizadas vrias fontes de informao disponveis, como o tempo
medido pelo CVR/DFDR da aeronave N600XL, com a preciso de 1(um) segundo e o
horrio das transcries dos rgos ATC. O horrio das transcries do Centro Integrado
de Defesa Area e Controle do Espao Areo de Braslia (CINDACTA I) foi usado como
sendo a Medida de Tempo Referncia para o relato dos eventos ocorridos no acidente.
Todo o trabalho foi balizado pelo estabelecido no Anexo 13 Conveno de
Chicago.
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No presente relatrio so usadas as abreviaes PIC Pilot In Command e SIC

Second In Command, conforme as definies e decorrentes atribuies, constantes no
14 CFR Part 1 Definitions and Abbreviations.
Para as FAA's regulations, segundo orientao da prpria FAA, foi usado o termo
14 CFR Part XXX em substituio ao termo FAR comumente conhecido.
Em referncias subseqentes, apenas o termo 14 CFR Part XXX ser
empregado, de acordo com o exemplo: 14 CFR Part 1; 14 CFR Part 91; 14 CFR Part 135.
O perfil de PIC e SIC da tripulao do N600XL foi analisado exclusivamente pela
tica da legislao estadunidense, porque a carreira de ambos os pilotos foi consolidada
nos EUA, seguindo o fluxo de carreira daquele pas, que muito semelhante formao
brasileira.
Para o devido detalhamento dos Aspectos Operacionais, preservando a cronologia
dos fatos, os assuntos so apresentados dentro dos trs principais tpicos: Os Pilotos,
As Aeronaves, e O Vo do dia 29 de setembro de 2006.
3.13.2. Os Pilotos
3.13.2.1. Aplicabilidade das Legislaes na Investigao
A aeronave recm entregue, j com matrcula estadunidense N600XL, estava
realizando o vo entre dois aeroportos brasileiros, com previso para navegar em 2
(duas) aerovias do espao areo nacional.
Desta forma, considera-se o vo da referida aeronave como um vo da Aviao
Geral, portanto, regido pelas regras estabelecidas no RBHA 91 REGRAS GERAIS DE
OPERAO PARA AERONAVES CIVIS, que guarda quase total semelhana com o 14
CFR Part 91 GENERAL OPERATING AND FLIGHT RULES.
A investigao do Aspecto Operacional baseou-se na gide do RBHA 91,
observando, tambm, os preceitos estabelecidos no 14 CFR Part 91, alm de outras
documentaes publicadas pela FAA.
A Excelaire opera no universo da Aviao Geral, cuja definio :
Although GA is typically characterized by recreational flying, it encompasses
much more. Besides providing personal, business, and freight transportation, GA supports
diverse activities such as law enforcement, forest fire fighting, air ambulance, logging, fish
and wildlife spotting, and other vital services.(Fonte: NALL REPORT 2006 AOPA)
Tratando-se de uma empresa da Aviao Geral, a Excelaire certificada para
atender as especificaes estabelecidas nos 14 CFR Part 91, 135 e 145.
Segundo a legislao brasileira, no momento do acidente a aeronave executava
um Vo de Translado e, de acordo com a legislao estadunidense, o vo tipificado
como sendo FERRY FLIGHT, cuja definio :
Ferry A non-revenue flight for the purpose of (1) returning an aircraft to base, (2)
delivering an aircraft from one location to another, or (3) moving an aircraft to and from a
maintenance base. Ferry flights, under certain terms, may be conducted under terms of a
special flight permit.(Fonte: NALL REPORT 2006 AOPA).
Antes de realizar o vo de translado (Ferry Flight) do dia 29 de setembro de 2006,
a tripulao do N600XL participou de vos de recebimento no Brasil, aceitando
oficialmente a referida aeronave, aps a execuo de alguns ajustes de noconformidades necessrios na fase de finalizao de entrega da aeronave, conforme
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estabelecido entre as partes no Contrato de Compra.

A CIAA analisou todas as informaes referentes fase de entrega da aeronave
disponibilizadas pela EMBRAER e pela Excelaire. Desse material, os Dirios de Bordo
so os documentos mais importantes para a CIAA porque registram os dados mais
recentes at o registro final de aceitao da aeronave por parte do cliente.
importante registrar que a aeronave foi aceita sem qualquer problema, falha,
mau-funcionamento, falta de equipamento, ou outro tipo qualquer de no-conformidade
referente aos seus principais sistemas, tais como: o sistema de navegao, de
comunicao, o sistema eltrico, o sistema eletrnico, o sistema anticoliso, o sistema de
alertas sonoros e visuais, bem como, a integrao entre todos eles.
Tudo estava funcionando conforme as especificaes previstas.
A aeronave PR-GTD realizava um vo de transporte de passageiros, entre as
cidades de Manaus-AM e Rio de Janeiro-RJ, com escala prevista para a cidade de
Braslia, no Distrito Federal.
Por conseguinte, voava regida pelo RBHA 121, sendo conduzida por tripulao
certificada e habilitada a cumprir os protocolos estabelecidos neste regulamento.
H de registrar, tambm, que a GOL uma empresa de manuteno de
aeronaves, homologadas segundo o RBHA 145, Padro C, Classe 4, o que a habilita a
realizar os servios de manuteno de aeronaves previstos no Certificado de
Homologao de Empresa (CHE) de nmero 0411-01/DAC, obedecendo s limitaes
previstas nos regulamentos vigentes, conforme observado no Manual de Procedimentos
de Inspeo (MPI) da GOL.
Na elaborao deste relatrio, consideraram-se as legislaes nacionais e
estrangeiras abaixo discriminadas, em virtude das suas aplicabilidades, as quais
depreendemos ter como foco:
O RBHA 91, considerando que o N600XL realizava um vo de translado, em espao
areo brasileiro, tendo a aeronave sinistrada colidido em solo brasileiro;
O 14 CFR Part 91 em complemento ao RBHA 91, tendo em vista que o N600XL
realizava um vo do tipo Ferry Flight, segundo a legislao estadunidense;
O 14 CFR Part 91 em complemento ao RBHA 91, tendo em vista que a Excelaire
uma empresa certificada por essa legislao estadunidense;
O 14 CFR Part 135, pelo fato de que os Pilotos do N600XL terem sido selecionados,
contratados, treinados, avaliados, certificados e habilitados na FSI-Houston-TX, sob a
gide desse regulamento, bem como a Excelaire ser regida pelo 14 CFR Part 135;
O RBHA 135, devido sua correlao ao documento estadunidense 14 CFR Part 135;
O 14 CFR Part 61, tendo em vista a certificao e habilitao dos pilotos da aeronave
N600XL como Air Transport Pilot (ATP), habilitados a vos IFR em aeronaves tipo;
O RBHA 61, tendo em vista a certificao e habilitao dos pilotos da aeronave PRGTD da GOL como ATP, habilitados a vos IFR em aeronaves tipo;
O RBHA 119, pelo fato do acidente ter ocorrido em territrio brasileiro;
O 14 CFR Part 119, em complemento ao RBHA 119;
O RBHA 121, pelo fato da operao da aeronave PR-GTD estar regida por esse
RBHA;
O RBHA 129, pelo fato do acidente envolver uma empresa area estrangeira de
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transporte areo pblico e ter ocorrido em territrio brasileiro;

O RBHA 142, tendo em vista que o treinamento dos pilotos da aeronave PR-GTD foi
realizado na empresa CAE Guarulhos, Estado de So Paulo Brasil;
O RBHA 145, tendo em vista que a GOL tambm uma empresa de manuteno de
aeronaves, conforme mencionado anteriormente.
O 14 CFR Part 142, tendo em vista que o treinamento dos Pilotos do N600XL foi
realizado na unidade de Houston-TX, da Flight Safety International (FSI);
O RBHA 39, tendo em vista que ambas as aeronaves envolvidas na coliso em vo
eram regidas por essa documentao, alm do acidente estar relacionado a
equipamentos embarcados em ambas as aeronaves e certificados pelas autoridades
de aviao civil de seus respectivos pases;
O 14 CFR Part 39, tendo em vista a convalidao do RBHA 39;
O Anexo 1 (Licena de Pessoal) da OACI;
O Anexo 2 (Regras do Ar) da OACI;
O Anexo 6 (Operao de Aeronaves - Partes 1 e 2) da OACI;
O Anexo 8 (Aeronavegabilidade de Aeronave) da OACI;
O Anexo 13 (Investigao de Incidentes e Acidentes Aeronuticos) da OACI;
Todas as regulamentaes editadas pelo DECEA do COMAER referentes ao
SISCEAB e relacionadas ao acidente;
A anlise da interface Piloto/Controlador de Vo, no que se refere utilizao das
regras estabelecidas pela OACI para comunicao e navegao area (CNS/ATM);
A Norma de Sistema do Comando da Aeronutica de nmero 58-01 (NSCA 58-01),
que estabelece a Organizao e Funcionamento do Sistema de Segurana de Vo da
Aviao Civil, onde esto enumerados todos os RBHA aplicveis nos Sistemas
envolvidos no acidente.
3.13.2.2. Pilotos da aeronave PR-GTD
3.13.2.2.1.
Qualificaes
PILOT-IN-COMMAND (PIC)
O Comandante, PIC do vo GLO 1907, obteve sua primeira licena, a de Piloto
Privado (PPR), havia 27 (vinte e sete) anos, na data do acidente.
No dia 29 de setembro de 2006, estava com sua licena de Piloto de Linha Area
(PLA) atualizada e validada.
Havia ingressado na empresa Gol Transportes Areos S/A, desde a data de sua
fundao, em 2001.
At o dia do acidente, j havia participado de 4 (quatro) reciclagens completas em
simulador de Boeing 737- 700/800, equipamento em que tambm era Instrutor de Vo.
Por conta disso, estava ministrando instruo de vo ao co-piloto, que estava
requalificando-se no Boeing 737-700/800.
Tratando-se de aeronaves a reao, o PIC da GOL s havia voado aeronaves da
Boeing em toda sua carreira.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Havia cumulado vasta experincia distribuda em Boeing 727-100, Boeing 737-300,

Boeing 737-400, Boeing 737-700 e Boeing 737-800.
Alm das entrevistas com comandantes e co-pilotos, foram realizadas entrevistas
com seus superiores no nvel de Diretoria, a fim de se levantar o mximo de informaes
a respeito do PIC do vo GLO 1907.
Concomitantemente a isso, foram analisadas as Fichas de Vo de Formao
Operacional, as Fichas de Vo no Simulador, as Fichas de Ground School e todos os
dados disponveis sobre as reciclagens, alm do histrico do piloto arquivado junto ao
operador.
Os comentrios e registros levantados destacavam seu alto nvel de desempenho
concernente ao seu aproveitamento didtico na operao dos sistemas de Comunicao,
Navegao, Avinica, TCAS, Transponder, bem como seu desempenho em CRM, SOP,
Check-List, Planejamento de Vo Geral e Vo em Espao Areo RVSM.
Outro ponto detalhado nessa anlise foi o desempenho deste comandante nos
treinamentos especficos no simulador, a saber: CRM (prtica), LOFT, Uso do
Transponder, Uso do TCAS, manobras evasivas (TA, RA, TA Only, TA/RA) e
Recuperao de Atitudes Anormais (Upset recovery).
O PIC cumpriu, com aproveitamento, todas as etapas estabelecidas para a
progresso operacional de um comandante na empresa, at o nvel de Instrutor de Vo.
Os seguintes documentos internos do operador foram analisados durante a
investigao, com foco na seleo, formao, treinamento, avaliao e reciclagem do PIC
do PR-GTD:
Manual Geral de Operaes (MGO) Reviso 4.2;

Manual Geral de Manuteno (MGM) Reviso Temporria 03.01;
Manual de Procedimentos de Inspeo (MPI) Reviso 1.0;
Standard Operating Procedures (SOP) B737 Reviso 16;
Quick Reference Handbook (QRH) B737NG Reviso 16;
Flight Crew Operations Manual (FCOM) B737NG Reviso 16;
Programa Geral de Treinamento da GOL.
O Programa Geral de Treinamento da GOL previa instruo com reciclagem anual

para operao em espao areo RVSM para todos os seus pilotos, com avaliao terica
e prtica (simulador).
Dessa anlise, podemos afirmar que o PIC da aeronave PR-GTD estava
adequadamente treinado e preparado.
At o momento da coliso, o PIC cumpriu corretamente todos os procedimentos
estabelecidos, de acordo com as normas, manuais e regras de trfego areo.
SECOND-IN-COMMAND (SIC)
O SIC obteve sua primeira licena, a de Piloto Privado (PPR), 7 (sete) anos antes
do acidente.
No dia 29 de setembro de 2006, estava com sua licena de Piloto Comercial
(PCM) atualizada e validada.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Ingressou na Gol Transportes Areos S/A como funcionrio do check-in e, em

junho de 2002, passou a integrar o quadro de tripulantes de vo como co-piloto.
Seu desempenho no Ground School e no simulador foi classificado como muito
bom.
At o dia do acidente, j havia participado de 1 (um) treinamento inicial completo
em simulador de Boeing 737-700/800, e 1 (um) treinamento inicial de diferenas em
simulador de Boeing 737-300, aeronave tambm utilizada pelo operador.
O SIC havia iniciado sua carreira de tripulante de vo no operador como co-piloto
de Boeing 737-700/800. Nesse equipamento, voou 1.978 horas antes de ser selecionado
para voar Boeing 737-300.
Aps a seleo e treinamento de diferenas, o SIC voou 1.103 h 14 min em Boeing
737-300. Sua escolha para voar Boeing 737-300 deveu-se sua destacada qualidade
dentre seus pares. Muito estudioso e dedicado empresa, era considerado como um
bom aviador.
Ao trmino de sua contribuio junto ao Quadro de Tripulantes de Boeing 737-300,
o SIC foi designado pela Diretoria de Operaes a retornar a sua atividade de co-piloto
de Boeing 737-700/800.
Esse foi o motivo pelo qual o PIC estava ministrando instruo ao SIC.
Tratava-se de instruo de requalificao de co-piloto no equipamento Boeing 737700/800.
A anlise do SIC foi a mesma aplicada ao PIC, guardadas pequenas diferenas
devido distino funcional.
Alm das entrevistas com comandantes e co-pilotos, foram realizadas entrevistas
com seus superiores em nvel de Diretoria, a fim de se levantar o mximo de informaes
a respeito do co-piloto do PR-GTD.
Concomitantemente a isso, foram analisadas as Fichas de Vo de Formao
Operacional, as Fichas de Vo no Simulador, as Fichas de Ground School e todos os
dados disponveis sobre as reciclagens, alm do histrico do co-piloto arquivado junto ao
operador.
Tal qual o comandante, somente houve elogios e registros destacando seu
desempenho operacional.
Foi verificado o aproveitamento didtico do SIC na operao dos sistemas de
Comunicao, Navegao, Avinica, TCAS, Transponder, bem como seu desempenho
em CRM, SOP, Check-List, Planejamento de Vo Geral e Vo em Espao Areo RVSM.
Outro ponto verificado foi o desempenho do SIC nos treinamentos especficos no
simulador, a saber: CRM (prtica), LOFT, Uso do Transponder, Uso do TCAS, manobras
evasivas (TA, RA, TA Only, TA/RA) e Recuperao de Atitudes Anormais (Upset
recovery).
O SIC cumpriu, com aproveitamento, todas as etapas estabelecidas para um copiloto em ascenso operacional para comandante no operador.
Da avaliao feita, podemos afirmar que o SIC do PR-GTD estava
adequadamente treinado e preparado para assessorar o PIC na conduo do vo em tela
at o seu destino, mesmo em requalificao, j que possua, nesse modelo 1.978 horas
de vo.
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At o momento da coliso, o SIC cumpriu corretamente todos os procedimentos

estabelecidos, de acordo com as normas, manuais e regras de trfego areo.
3.13.2.2.2.
Condies para admisso de pilotos na Gol Transportes Areos S/A.
A anlise dos processos de admisso, tanto do PIC quanto do SIC do vo GLO

1907, demonstrou que ambos passaram por um processo rgido de seleo.
O PIC havia sido selecionado logo no incio das atividades do operador. Trazia
consigo uma grande experincia em comando, adquirida em uma extinta grande empresa
brasileira que operava sob regras do RBHA 121. Este era um importante critrio adotado
pela Diretoria da Gol que, por ser uma nova empresa, optava por recrutar comandantes
experientes para dar o impulso inicial empresa.
O SIC teve sua contratao mais recente, contudo seguiu critrios igualmente
rigorosos, tendo em vista o grande nmero de candidatos ao posto de co-piloto no
equipamento Boeing na empresa GOL.
Cumpriram todas as fases estabelecidas aps a admisso at chegarem ao
simulador, antes do vo de instruo em rota.
3.13.2.2.3.
Conhecimento e preparo previsto para a realizao do vo
Durante a investigao foram pesquisadas todas as fontes de consulta disponveis,

documentos e instrues fornecidas aos pilotos da GOL, com foco nos tipos de
operaes realizadas e foram selecionados os seguintes dados, considerados relevantes
ao processo investigativo:
O PIC e o SIC do vo GLO 1907 tripulavam a aeronave de nmero 304, Serial Number
34653 e Tabulation Number YK724, tendo sido registrada no Registro de Aeronaves
Brasileiro (RAB) como PR-GTD. Por meio desses nmeros, inseriu-se a aeronave no
sistema informatizado do operador.
O PR-GTD era uma aeronave Boeing 737-800 Next Generation Short Field
Performance (SFP) e realizava um vo domstico de transporte de passageiros em
conformidade com o RBHA 121. Por esta razo, a aeronave estava sendo conduzida
por uma Tripulao Simples, ou seja, 1 (um) comandante, 1 (um) co-piloto, 1 (uma)
comissria-chefe de cabine e 3 (trs) comissrias de vo.
A legislao brasileira determina os seguintes limites para jornada de trabalho:
Limite de horas de vo: 09 h 30 min;
Limite de pousos: 05 pousos;
Jornada de trabalho: 11 h.
Todos os tripulantes do vo GLO 1907 estavam operando a aeronave PR-GTD em
conformidade com a regulamentao vigente no Brasil.
3.13.2.3. Pilotos da aeronave N600XL
3.13.2.3.1. Qualificaes
Ambos os pilotos possuam Habilitao Tcnica como Airline Transport Pilot
ATP cumprindo as determinaes gerais estabelecidas na Subpart A - General, bem
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PR- GTD / N600XL
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como as determinaes especficas estabelecidas na Subpart G do 14 CFR Part 61,

especificamente no que se refere s Sees 61.151, 61.153, 61.155, 61.157, 61.158,
61.159, 61.165, 61.167, 61.169, 61.171 [Reserved].
O 14 CFR Part 61 CERTIFICATION: PILOTS, FLIGHT INSTRUCTORS, AND
GROUND INSTRUCTORS, que guarda similaridade com o RBHA 61 REQUISITOS
PARA CONCESSO DE LICENAS DE PILOTOS E DE INSTRUTORES DE VO,
uma legislao aplicvel em ambos os pases, regulamentando as Certificaes e
Habilitaes previstas na legislao aeronutica.
Tal como no Brasil, ambos os pilotos passaram por um processo de progresso
operacional em suas carreiras de aviadores.
Assim sendo, em seu pas, obtiveram os Certificados: Student Pilot; Private Pilot;
Commercial Pilot; Airline Transport Pilot.
O SIC tambm tem o Certificado de Instrutor de Vo, Flight Instructor Certificate.
Os pilotos, ambos qualificados para a funo PIC, por serem contratados por uma
empresa regida pelo 14 CFR Part 135, tinham suas competncias verificadas sob a gide
da seo 135.293 e 135.297, em conformidade com a seo 91.1065 e 91.1069 do
14 CFR Part 91, que regulamenta o treinamento e os vos de verificao.
A tripulao de vo do N600XL atendeu aos requisitos de experincia
aeronutica estabelecidos na Seo 61.159 Aeronautical experience: Airplane
category rating, tambm verificado pela FlightSafety International (FSI-Houston-TX), local
onde o treinamento em Simulador Classe D foi executado, em consonncia ao
estabelecido no 14 CFR Part 142 Training Centers.
Destaca-se que a Seo 135.293 Initial and recurrent pilot testing
requirements enfatiza o conhecimento necessrio aos pilotos, dentre outros, nos
Sistemas de Navegao e Comunicao da aeronave, nos procedimentos operacionais
padro (e.g. Scan Flow) e de emergncia (e.g. Uso do Transponder em 7600 ou 7700),
performance e limitaes (e. g. Peso & Balanceamento) e operao em rota.
Em outro item da mesma Seo, a FAA determina que se tenha o conhecimento
da navegao e dos apropriados auxlios navegao area para a operao, incluindo
as facilidades para a aproximao por instrumentos e seus procedimentos e tudo que se
refere aos procedimentos de Controle de Trfego Areo, incluindo procedimentos IFR.
Importante, ainda, nesta Seo, a determinao da FAA para o conhecimento
apropriado dos pilotos referente a novos equipamentos, procedimentos e tcnicas. O
conhecimento apropriado, citado na legislao estadunidense, significa o nvel de
proficincia, considerando tratar-se de pilotos ATP.
Vale relatar, tambm, que a Seo 135.293 reforada pela Seo
135.297 Pilot in Command: Instrument proficiency check requirements, onde se
detalha o que ser exigido nos vos de verificao IFR para o exerccio das tarefas de
PIC. Entre outros pontos, navegao por instrumentos e recuperao de emergncias
simuladas.
PILOT-IN-COMMAND PIC
O PIC, escalado pela Diretoria do operador do N600XL para realizar o vo, era
considerado pelo Company Chief-Pilot (CCP) e pelo Chief Operating Officer (COO) como
um comandante experiente, consciente, conservativo, bem padronizado, pontual,
confivel e muito qualificado.
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PR- GTD / N600XL
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Sua experincia com a avinica embarcada na aeronave EMB-135BJ LEGACY se

restringia s horas em simulador acrescidas das 5 h 35 min de vo at o instante do
acidente.
Segundo o CCP, o PIC havia aprendido a voar nos velhos-cronmetros
(instrumentos convencionais).
O PIC achava que a adaptao localizao dos botes, em uma mudana de
aeronave, era um desafio a ser superado com estudo. Para tanto, ele colocava a foto do
painel da aeronave em uma cabine para estudar o layout das diferenas.
O PIC foi requisitado por um cliente do operador para ser o comandante da
aeronave EMB-135BJ, e ento, como resultado deste pedido, o PIC foi enviado para o
treinamento no LEGACY.
O PIC obteve experincia internacional como co-piloto e como comandante no
operador. Tinha voado em viagens internacionais, inclusive viagens para o Caribe,
Canad e Europa.
Em sua carreira, havia passado por duas situaes anormais, quando em vo pela
Excelaire: Falha no sistema de steering de uma aeronave modelo Gulfstream III e
rachadura de pra-brisa de um Gulfstream II, situaes estas das quais se saiu bem.
O treinamento e o vo de verificao (checkride) para o novo avio foram
cumpridos na FSI-Houston-TX, no perodo de 9 a 30 de agosto de 2006.
As qualificaes do PIC e do SIC foram iguais, exceto no atendimento da Seo
61.157 Type Rating, porque o PIC nunca havia voado aeronaves da EMBRAER,
como ocorrera com o SIC.
O PIC foi treinado e avaliado para ambas as funes, de PIC e SIC.
SECOND-IN-COMMAND SIC
Havia sido recm contratado pelo operador, em 25 de julho de 2006. O vo do dia
29 de setembro de 2006 foi o primeiro vo do SIC como efetivo piloto do operador.
O SIC tinha como tarefa assessorar o planejamento do vo de translado entre So
Jos dos Campos - SP (SBSJ) e Fort Lauderdale - FL (KFLL), inteirando-se com a
operao internacional, regras OACI, diferenas entre as regras FAA e OACI, operao
de sistemas da aeronave, vo na Amrica do Sul, vo LOFT simulado nas salas do
operador, etc.
Na American Airlines, voou BOEING 727 como Flight Engineer F/E e tambm
como First Officer F/O. Foi treinado como comandante de EMB-145 pela American
Eagle Airlines.
Voou 51 horas como co-piloto de EMB-145 e 317 horas como comandante,
perfazendo um total de 368 horas de EMB-145.
Mesmo tendo chegado Excelaire j habilitado no EMB-145, a empresa decidiu
envi-lo para a FSI-Houston-TX, a fim de realizar o programa de treinamento completo.
Embora nunca tivesse voado para o Brasil anteriormente, o SIC j havia voado
como Flight Engineer (FE) de aeronave modelo Boeing 727, da American Airlines, para a
Colmbia e Venezuela, na Amrica do Sul; Nicargua e El Salvador, na Amrica Central;
Aruba, Ilhas Cayman e Repblica Dominicana no Caribe.
Na American Airlines, o SIC havia recebido treinamento em Procedimentos
Internacionais.
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Foi formado em Cincias Aeronuticas na Embry-Riddle Aeronautical University

ERAU, uma das mais destacadas universidades dos EUA na rea. Nesta Universidade
teve contato com a Segurana de Vo.
Possui uma slida base de formao pedaggica, atravs de uma grade curricular
reconhecida em seu pas e tambm fora dele, j que a ERAU um estabelecimento
consagrado internacionalmente na formao de recursos humanos na rea aeroespacial.
Havia acumulado um total de mais de 6.400 horas de vo em diversos
equipamentos. Possua 1.405 horas como instrutor de vo de aeronaves bsicas e
avanadas, alm de ministrar instruo de vo IFR, inclusive em aeronaves reao.
Voou vrias aeronaves reao por quase 5 anos como co-piloto da American
Airlines, onde operou aeronaves MD-82 e MD-83.
Seus vos eram entre os EUA e o Canad, pas esse signatrio das Regras da
OACI. Sendo co-piloto da American Airlines, voou sob a gide do 14 CFR Part 121, o que
lhe proporcionou maior nvel de conhecimento aeronutico. A CFR Part 121 muito mais
complexa que as demais e apresenta um nvel de exigncia operacional mais elevado, se
comparada com a CFR Part 91e CFR Part 135.
O SIC voou como comandante de EMB-135, EMB-140 e EMB-145, de janeiro de
2005 at julho de 2006, ou seja, 1 (um) ano e 5 (cinco) meses. Contudo, no tinha
experincia em aeronave EMB-135BJ, LEGACY.
O treinamento e o vo de verificao (checkride) foram cumpridos na FSI-HoustonTX, no mesmo perodo de 9 a 30 de agosto de 2006.
As qualificaes do SIC foram diferentes das do PIC, porque o SIC j era
operacional na aeronave.
Assim, o SIC cumpriu os requisitos estabelecidos nas Sees 135.293a(2),
135.293a(3), 135.293b e 135.297, alm da Seo 135.247(a)(3)(ii)(D), relacionadas
ao 14 CFR Part 135.
O SIC foi treinado e avaliado para ambas as funes de PIC e SIC.
O PIC e o SIC foram considerados aptos a operarem o N600XL, a nova aeronave
da Excelaire, pois foram julgados pela empresa como estando treinados em suas
competncias tcnico-operacionais, bem como avaliados pelas autoridades competentes.
3.13.2.3.2. Condies para admisso de pilotos na Excelaire
Segundo dados levantados pelo NTSB, a seleo de pilotos do operador sempre
realizada com a participao do Diretor de Operaes, do Chefe dos Pilotos e do Gerente
Chefe de Operaes.
A deciso de contratao colegiada e a admisso dos pilotos ocorre com a
unanimidade dos membros, assim, na eventualidade de um no comparecimento, o
candidato ser julgado em uma data subseqente.
No previsto o vo de cheque em simulador no processo de contratao de
pilotos.
Toda a documentao dos candidatos verificada para assegurar sua
legitimidade. Caso o candidato venha de outra empresa, uma carta de recomendao
exigida.
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O operador, para contratao de pilotos, considera no somente as qualificaes

tcnicas, mas tambm as caractersticas de comportamento social dos candidatos, em
virtude da sua clientela.
No que se refere ao processo de seleo dos pilotos do N600XL envolvidos no
acidente, o operador executou a verificao dos seus antecedentes no perodo conhecido
como pr-contratao.
Nenhum dos dois pilotos tinha antecedentes de acidentes e incidentes registrados
em seus assentamentos.
Essa pesquisa realizada atravs de um instrumento legal conhecido como PRIA,
ou Pilot Records Improvement Act PRIA of 1996, Lei que permite ao empregador
areo estadunidense acessar a vida pregressa dos candidatos a um emprego no setor
areo.
Uma traduo livre para PRIA seria Lei para Melhoramento de Dados de Pilotos
de 1996. Essa Lei foi promulgada pelo Congresso dos EUA em 3 de outubro de 1996, e
tornou-se pblica em 6 de fevereiro de 1997.
O banco de dados de pilotos advm da FAA que, atravs do amparo legal dessa
Lei, tem a devida cobertura para disponibilizar, via petio formal do empregador
contratante, todos os dados individuais de cada candidato, a fim, sobretudo, de saber
qual a condio legal, tcnica e operacional de cada um.
Os pilotos eram experientes, certificados como ATP, tinham acumulado uma
quantidade de horas de vo elevada, gozavam de prestgio na Empresa, j haviam voado
outros equipamentos de alta performance e estavam motivados.
3.13.2.3.3. Treinamento na Excelaire
Um dos maiores envolvimentos do Diretor de Operaes da Excelaire, so os
contratos com os Centros de Treinamento, todos regidos pelo 14 CFR Part 142 Training
Centers.
O Diretor de Operaes gerencia a execuo de um contrato de prestao de
servio que inclui treinamento peridico (recurrent), treinamento complementar (Crew
Resource Management - CRM), Operao Internacional e outros tipos.
Para isso, o operador selecionou os seguintes Centros de Treinamentos:
SimuFlight, BOMBARDIER ou FlightSafety International - FSI. Isso ocorre devido
diversidade de equipamentos.
O treinamento de Operaes Internacionais foi provido pela SimuFlight.
A poltica do operador, segundo apurado pela investigao, de no escalar dois
pilotos sem experincia para realizar vos internacionais, inclusive para a Europa.
O Endoutrinamento Bsico ministrado pelo Diretor de Operaes, Chefe dos
Pilotos e Gerente de Segurana de Vo.
O operador declarou que todos os seus comandantes tm experincia
internacional, ou na FSI-Houston-TX, ou em treinamento na SimuFlight, ou proveniente
de suas experincias anteriores em empresas areas.
Originalmente, todo o treinamento do operador era conduzido pela FSI. Depois, foi
passado para a SimuFlight, em virtude de condies econmicas mais vantajosas.
No caso da aeronave LEGACY, a responsvel pelo treinamento foi a FSI da cidade
de Houston, localizada no Estado do Texas-EUA, porque esse treinamento estava
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includo na compra da aeronave. O pacote de treinamento do LEGACY fazia parte do

contrato da EMBRAER com a FSI.
O SIC, mesmo sendo habilitado no modelo EMB-145 pela American Eagle Airlines,
realizou o treinamento completo, previsto pela FSI para o modelo EMB 145 e EMB
135BJ, por deciso do Diretor de Operaes da Excelaire.
Como j abordado, o vo em questo foi enquadrado como um vo Ferry, onde as
regras seguem a 14 CFR Part 91, que menos restritivo quanto ao nmero de horas a
ser exigido para a tripulao. Isto permitiu que a tripulao operasse a aeronave com
quase nenhuma experincia conjunta, tendo realizado apenas 5 (cinco) vos de curta
durao, quando se alternaram ladeando um piloto do fabricante.
Considerando que a FSI recusou-se a receber a visita da CIAA em sua unidade de
Houston-Texas, houve dificuldades considerveis na evoluo da pesquisa, entretanto,
por analogia, h um protocolo administrativo interno dos Centros de Treinamento, hoje
muito mais rigorosos e controlados, aps o episdio do dia 11 de setembro de 2001,
onde o propsito do treinamento mais bem detalhado, permitindo condies para que
haja um acompanhamento dos objetivos do treinamento por parte da Gerncia de
Treinamento do simulador do referido Centro de Treinamento, e, principalmente, por
parte do Principal Operations Inspector (POI) designado pela FAA para acompanhar um
Centro de Treinamento, sobretudo no que se refere parte operacional (treinamento no
simulador, contedo programtico e pilotos em treinamento).
O operador, por meio do seu Diretor de Operaes, bem como a FSI-Houston-TX,
regida pela CFR Part 142 (Training Centers), tinham instrumentos operacionais a serem
aplicados no treinamento de PIC e SIC que poderiam ter incrementado o processo de
ensino-aprendizagem de ambos os pilotos.
Um exemplo seria o treinamento conhecido como Line-Oriented Flight Training
LOFT para simulador Classe D.
Considerando-se a conjuntura imediata da demanda do operador, a Diretoria de
Operaes da Excelaire poderia dispor de uma sesso LOFT, com enfoque na
proficincia das regras OACI.
O operador demonstrou no apresentar nenhum tipo de reserva no que se refere a
investimentos em treinamento de seus pilotos.
Nos diversos simuladores das aeronaves que compem a frota da Empresa,
sempre garantiu todas as lies de treinamento previstas na formao operacional de
seus PIC e na formao operacional e treinamentos peridicos de seus SIC.
A Diretoria da Excelaire sabia da pouca experincia da tripulao do N600XL na
nova aeronave, bem como do fato de nunca terem composto, juntos, uma mesma
tripulao.
A Diretoria de Operaes da Excelaire subestimou o grau de dificuldade do vo a
ser realizado por seus pilotos, quando deveria ter tratado a misso como uma operao
no-rotineira, por tratar-se de uma seqncia de vos de recebimento, seguidos de um
vo de translado de uma aeronave complexa, recm adquirida, aps a entrega pelo
fabricante.
Nesse aspecto, considerando a Seo 91.711 do RBHA 91, esta enquadra os
vos de translado para um novo pas de registro dentro das REGRAS ESPECIAIS PARA
AERONAVES CIVIS ESTRANGEIRAS, logo, estes vos no podem ser considerados
como rotineiros.
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No vo do dia 29 de setembro de 2006, foram encontradas evidncias de

procedimentos indevidos na operao dos sistemas da aeronave, na aplicao dos
Conceitos de Crew Resources Management (CRM) e na Operao Internacional.
O PIC e o SIC voaram juntos pela primeira vez, compondo uma tripulao, em
treinamento nos simuladores da FSI-Houston-TX.
Tanto nos EUA, quando realizaram o vo de demonstrao da aeronave, quanto
no Brasil, quando realizaram os trs vos de recebimento do N600XL, o PIC e o SIC
compuseram tripulao sempre com um piloto da empresa fabricante, no tendo tido,
com isso, a possibilidade de adquirir experincia conjunta antes do vo do acidente.
Dvidas elementares, tais como o desempenho do sistema de combustvel,
estavam sendo pesquisadas durante a execuo do vo do dia 29 de setembro de 2006,
na fase de vo de cruzeiro, alm da execuo do planejamento da etapa seguinte, tudo
em prejuzo do gerenciamento do vo pelo PIC e pelo SIC.
3.13.2.3.4. Conhecimento e preparo previstos para a realizao do vo.
Devido aos processos criminais em andamento no Brasil, os advogados da
Excelaire orientaram a todos os funcionrios da empresa a no concederem entrevistas
diretamente comisso de investigao brasileira, devendo somente prestar
esclarecimentos ao NTSB, para que estes, ento, repassassem as entrevistas CIAA.
O relato do NTSB cita um funcionrio como Company Chief-Pilot do operador, cuja
funo no est discriminada no Manual de Operaes (Air Carrier Operations Manual)
da empresa. O citado manual contempla a funo de Chief-Pilot. Segundo o Manual de
Operaes da Excelaire, na nota final da pgina 5 do Captulo 4, o Piloto-Chefe pode
assumir as tarefas do Diretor de Operaes, no caso de ausncia temporria do referido
Diretor.
Como o CCP o supervisor das tripulaes de vo do operador, por conta de sua
responsabilidade, deveria ter assessorado o Diretor de Operaes sobre a real condio
tcnica-operacional de seus pilotos, antes de iniciarem a misso.
Nesse ponto importante se registrar a atuao direta do Aviation Safety Inspector
(ASI) designado pela FAA, para exercer sua autoridade junto Excelaire.
Antes, necessrio, de forma genrica, compreender como a FAA atua junto s
empresas areas, especificamente, a Excelaire.
A Excelaire recebe o acompanhamento da autoridade aeronutica de aviao civil
dos EUA, atravs dos Inspetores de Segurana de Aviao (Aviation Safety InspectorsASI).
Estes Inspetores desenvolvem, administram, investigam e verificam o cumprimento
dos regulamentos de segurana e dos padres para a produo, operao, manuteno
e modificao de todas as aeronaves que voam nos EUA. H muitos tipos diferentes de
ASI. As quatro disciplinas chave so:
Avinica;
Manuteno;
Produo; e
Operaes.
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Essa investigao deteve-se na disciplina de OPERAES.

A pesquisa realizada na legislao dos EUA, apontou que o Inspetor de
Segurana de Aviao - Operaes, responsvel pela Diretoria de Operaes da
Excelaire, tem como responsabilidade a avaliao dos pilotos, a avaliao de seus
Programas de Treinamento, equipamentos (aeronaves) e instalaes.
Alm disso, o Inspetor de Segurana de Aviao-Operaes investiga violaes,
incidentes e acidentes relacionados ao 14 CFR, no segmento da Aviao Geral e de
Transporte Areo Pblico Regular, de acordo com os protocolos de investigao
estabelecidos por lei.
A CIAA pesquisou a documentao disponvel na legislao estadunidense,
relacionada operacionalidade de ambos os pilotos do N600XL, a fim de ratificar a linha
de investigao tomada.
Isso objeto de relato porque envolve a atuao do ASI da FAA, escalado para
auditar a Excelaire, a partir do comunicado da Diretoria de Operaes e da Direo-Geral
da Excelaire, de que um novo tipo de aeronave de alta performance seria incorporado ao
acervo da Empresa.
A CIAA efetuou, tambm, uma pesquisa especfica nas diversas AC, ou Advisory
Circular, publicadas pelo FAA e disponibilizadas na INTERNET, cujo cumprimento, alguns
de execuo obrigatria, poderiam trazer os efeitos desejados na preveno do acidente.
A pesquisa das ACs tem incio com a AC 120-54A - Advanced Qualification
Program (AQP), datada de 9 de agosto de 1991.
Destaca-se em seu propsito, que a meta do AQP alcanar o mais alto padro
possvel na performance individual e da tripulao, tendo como objetivo principal prover
treinamento efetivo que aumentar as qualificaes profissionais a um nvel superior aos
padres presentes, que esto estabelecidos nos 14 CFR Part 121 e Part 135.
O AQP busca reduzir a probabilidade de erros relacionados com a tripulao,
alinhando o treinamento e os requisitos de avaliao, to prximos quanto possvel, das
causas conhecidas de erro humano.
Como ferramenta do CRM, no AQP surge o Line Operational Simulation (LOS),
que uma sesso de treinamento no simulador ou em um Flight Training Device (FTD) ,
conduzida em um ambiente de linha area, mais conhecido como Line Oriented Flight
Training (LOFT), que conduzido por meio do uso de tripulantes de vo. Vale ressaltar,
que a aplicao do Programa Avanado de Qualificao (AQP) totalmente voluntria,
tendo o FAA-Flight Standards Service encorajado as empresas areas a participarem
do Programa.
No havia registro da participao da Excelaire no programa AQP. Por fim,
importante lembrar, que o treinamento ofertado pela FSI-Houston-Texas teve enfoque
para a aeronave EMB-145, com aplicao de treinamento de diferenas para a aeronave
EMB-135BJ.
Na AC 120-51E Crew Resource Management (CRM) Training,o conceito de
CRM foi concebido para prevenir acidentes na aviao pela melhoria do desempenho das
tripulaes, por meio de uma melhor coordenao entre os tripulantes.
Segundo a FAA, o treinamento de CRM foca o alerta situacional, as habilidades de
comunicao, o trabalho em equipe, a distribuio de tarefas, e a tomada de deciso
dentro de uma estrutura compreensiva de procedimentos operacionais padro.
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Esta AC correlaciona o xito no alcance de seu objetivo diretamente atuao da

gerncia responsvel por sua aplicao. Para se atingir o objetivo do CRM, essencial
haver envolvimento dos nveis mais elevados da gesto corporativa empresarial.
Esse documento afirma que o efetivo CRM comea no Treinamento Inicial e
consolida-se no Treinamento Peridico, que depende diretamente da atuao das
Diretorias de Operaes das empresas.
A anlise dos Field-Notes fornecidos pelo NTSB CIAA aponta para uma
empresa engajada na aplicao das gestes administrativas voltadas Segurana de
Vo, bem como ao cumprimento de todas as demandas estabelecidas e recomendadas
pela FAA e NTSB. Contudo, o preparo e a experincia demonstrados pelos pilotos para a
conduo do vo e a administrao dos preparativos indicou haver um baixo nvel de
comunicao e falta de sintonia entre eles e as expectativas da alta cpula gerencial do
operador.
Ainda na AC 120-51E Crew Resource Management (CRM) Training, destaca-se
que:
Sesses de LOFT provem meios extremamente efetivos de prticas e reforos
das habilidades de CRM.
Um treinamento de CRM mais efetivo dentro de um Programa de Treinamento
que adote o SOP (Procedimentos Operacionais Padro) como base.
No pargrafo 16 da AC 120-51E, os pilotos so orientados a executarem o
monitoramento do vo, realizando o Cheque Cruzado e nesta enfatiza-se a crtica tarefa
do Pilot-not-Flying (PNF) como Monitor do vo do Pilot-Flying (PF).
No acidente, o SIC estava desempenhando a funo de PNF, acompanhando o
vo do PIC.
Essa prtica, de fato, teve efeito positivo na segurana de vo, porque aproximou
os tripulantes dentro das cabines das aeronaves, pelo simples fato de colocar o co-piloto
no loop do gerenciamento da cabine, j que o termo PNF era um estmulo ao
afastamento do co-piloto das responsabilidades na conduo da aeronave.
No caso do N600XL, o SIC era um piloto com experincia, quando comparado com
o PIC, e havia acumulado 368 horas de vo em aeronaves EMB-145.
Os dois tripulantes esclareceram CIAA que, no vo do acidente, ao passar sobre
a vertical do VOR de Braslia, perceberam a mudana de proa, contudo, no externaram
verbalmente entre si esta percepo.
Esclareceram que o fato do nvel de vo estar incompatvel com a nova direo a
ser voada, a partir do sobrevo do VOR de BRS, no foi considerado por eles como uma
situao de alerta para verificao, pois estavam cumprindo a ltima clearance, cujo
contedo no havia sido modificado pelo controlador.
No foi encontrado, nas gravaes do CVR, qualquer dilogo entre os pilotos que
evidenciasse o monitoramento do vo por parte de algum deles.
Embora a AC 120-51E oriente os tripulantes para que realizem um trabalho de
equipe empregando, durante todo o tempo de vo, o Crew Monitoring and CrossChecking, pode-se observar um maior detalhamento da necessidade de interao da
tripulao na AC 120-71A, Standard Operating Procedures (SOP) for Flightdeck
Crewmembers, publicada em 27 de fevereiro de 2003.
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Analisando-se a AC 120-71A, relata-se abaixo alguns dados considerados

relevantes para o entendimento do acidente em tela:
Os SOP so universalmente reconhecidos como procedimentos padro bsicos para a
segurana das operaes areas;
Os dois conceitos centrais do CRM (efetiva coordenao entre tripulantes e efetivo
desempenho dos tripulantes) dependem dos mesmos compartilharem o modelo mental
de suas tarefas;
O modelo mental, por sua vez encontrado nos SOP, que devem ser claros, de fcil
compreenso e disponveis para a leitura;
Na AC aparecem duas mudanas significativas: a troca do termo PNF (Pilot Not Flying)
para PM (Pilot Monitoring); e o Apndice Crew Monitoring and Cross-Checking.
A OACI, tambm, tem reconhecido a importncia dos SOP para a segurana das
operaes areas. Recentes adendos ao Anexo 6 da OACI estabelecem que cada
Estado deva requerer que os diversos SOP, para cada fase de vo, estejam contidos
nos referidos manuais utilizados pelos pilotos.
O objetivo de um SOP permitir segurana nas operaes areas, por meio da
aderncia ao estabelecido em cada um desses SOP.
A FAA emitiu Nota sobre os Apndices publicados na AC, flexibilizando a forma de se
editar SOP;
Parte do Apndice 1 Standard Operating Procedures Template est assim
editada:
Use of automation:
Monitoring of automated systems and Flight Mode Annunciator (FMA);
Cross checking of FMS routing with ATC clearance during preflight.
Communications:
Primary language used;
ATC;
Keeping both pilots in the loop.
Flight deck discipline:
PF/PM duties and responsibilities;
Sterile cockpit;
Maintaining outside vigilance;
Monitoring/cross-checking.
Flight plans/dispatch procedures/takeoff and landing calculations:
VFR/IFR;
Fuel loads.
Crew Resource Management (CRM):
Crew briefings;
Flightcrew;
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Weight & balance/cargo loading;
Who is responsible for loading cargo, and securing cargo;
Who prepares the weight & balance data form; who checks it;
Copy to crew.
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Flight deck/cabin crew interchange:
Boarding;
Ready to taxi;
Cabin emergency;
Prior to take-off/landing.
Take-off:
PF/PM duties and responsibilities;
Who conducts it;
Briefing, IFR/VFR;
Cruise altitude selection:
Position reports/pilot weather reports (PIREPs);
ATC including PIREPs of hazards such as icing, thunderstorms, and

turbulence Company.
Emergency descents.
TCAS.
Parte do Apndice 3 (examples) - ATC Communications and Altitude Awareness
est assim editada:
ATC Communications:
SOPs should state who (PF, PM, FE/SO) handles the radios for each phase of
flight, as follows:
PF makes input to aircraft/autopilot and/or verbally states clearances while PM confirms
input is what he/she read back to ATC.
Any confusion in the flight deck is immediately cleared up by requesting ATC
confirmation.
If any crewmember is off the flight deck, all ATC instructions are briefed upon his/her
return. Or if any crewmember is off the flight deck all ATC instructions are written down
until his/her return and then passed to that crewmember upon return. Similarly, if a
crewmember is off ATC frequency (e.g., when making a PA announcement or when
talking on company frequency), all ATC instructions are briefed upon his/her return.
Altitude Awareness:
SOPs should state the company policy on confirming assigned altitude.
Example: The PM acknowledges ATC altitude clearance.
If the aircraft is on the autopilot then the PF makes input into the autopilot/altitude
alerter. PF points to the input while stating the assigned altitude as he/she understands it.
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The PM then points to the input stating aloud what he/she understands the ATC clearance
to be confirming that the input and clearance match.
If the aircraft is being hand-flown then the PM makes the input into the Altitude
Alerter/autopilot, then points to the input and states clearance. PF then points to the
alerter stating aloud what he/she understands the ATC clearance to be confirming that the
alerter and clearance match.
Example: If there is no altitude alerter in the aircraft then both pilots write down the
clearance, confirm that they have the same altitude, and then cross off the previously
assigned altitude.
Parte do Apndice 19 (examples) - Crew Monitoring and Cross-Checking est
assim editada:
Monitoring during high workload periods is important since these periods present
situations in rapid flux and because high workload increases vulnerability to error.
However, studies show that poor monitoring performance can be present during low
workload periods, as well. Lapses in monitoring performance during lower workload
periods is often associated with boredom and/or complacency.
Crew monitoring performance can be significantly improved by developing and
implementing effective SOPs to support monitoring and cross-checking functions, by
training crews on monitoring strategies, and by pilots following those SOPs and strategies.
Considerando, conforme declaraes, que os pilotos do N600XL no perceberam
que o Transponder havia deixado de transmitir e que, como conseqncia, o TCAS ficara
inoperante, podemos afirmar que a concentrao da sua ateno em fatores de
planejamento durante o vo levaram deteriorao das estratgias de monitoramento do
vo (poor monitoring), tornando-as inadequadas.
A fundamental concept of improving monitoring is realizing that many crew errors
occur when one or more pilots are off-frequency or doing heads-down work, such as
programming a Flight Management System (FMS). The example SOPs below are
designed to optimize monitoring by ensuring that both pilots are in the loop and attentive
during those flight phases where weaknesses in monitoring can have significant safety
implications.
Coincidentemente, o texto acima tem correlao com a situao encontrada pela
tripulao do N600XL, a qual permitiu-se passar condio de permanecer distrada e
trabalhando por longo perodo com suas cabeas abaixadas. A diferena que, ao invs
de estarem programando um Flight Management System (FMS), segundo suas prprias
declaraes e pelos dados do CVR, estavam manuseando um Laptop, ou seja, obtendo o
mesmo efeito.
In addition to modifying existing SOPs, operators may consider adding sections to
the SOP manual to ensure that monitoring is emphasized, such as:
High-level SOPs that send an over-arching message that monitoring is a very
important part of cockpit duties.
Examples:
A. Change title of Pilot Not Flying (PNF) to Pilot Monitoring (PM).
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B. The SOP document could explicitly state that monitoring is a primary responsibility of
each crewmember.
Example:
Monitoring Responsibility
The PF will monitor/control the aircraft, regardless of the level of automation
employed.
The PM will monitor the aircraft and actions of the PF.
Essa citao demonstra a importncia da tarefa de monitorao do vo, bem como
a distribuio de responsabilidades entre o PF e o PM, focada no conceito da
manuteno in the loop entre as tarefas de ambos, com a vigilncia constante e
ininterrupta de todo o ambiente operacional, no importando o nvel de automao que a
aeronave contenha.
SOPs to support improved monitoring during vertical segments of flight (also refer
to Appendix 3 of this document, ATC Communications and Altitude Awareness)
Examples:
D. Many altitude deviations occur because pilots are not properly monitoring the
level off. This SOP statement is to ensure that pilots concentrate on ensuring the
aircraft levels at the proper altitude, instead of being distracted by or performing
non-monitoring tasks.
O vo proposto estabelecia diferentes segmentos verticais em toda a rota, contudo
a clearance recebida deu aos pilotos o entendimento de que deveriam cumprir toda a
etapa no nvel de vo FL370.
Embora no tenham descumprido nenhuma instruo referente manuteno dos
nveis previstos, eles estiveram envolvidos em atividades diferentes das de monitorao
do vo, fato que indica uma ligao direta com o contedo da AC referente ao SOP.
Adicionalmente, o sub item A afirma que:
A. - Before flight, the routing listed on the flight release must be cross-checked
against the ATC clearance and the FMS routing.
A tarefa de inserir a rota de vo deveria ser executada com ambos os pilotos
assentados em suas poltronas na cabine de comando do N600XL. Isso no ocorreu.
Como ser descrito mais adiante, o PIC dirigiu-se para a aeronave e no participou do
almoo comemorativo da entrega. O SIC, contudo, foi para o almoo, posteriormente
dirigindo-se sala de entrega para prosseguir na sua familiarizao com o clculo de
performance, enquanto aguardava o recebimento do FPL. Isto resultou na diviso da
tripulao num momento crucial, sem a adequada distribuio de tarefas. A operao
inicial do FMS foi conduzida pelo PIC, inexperiente na aeronave LEGACY, com a
ausncia do SIC, mais experiente em aeronaves EMBRAER.
No caso em questo, a insero no FMS dos dados de vo preestabelecidos no
FPL produzido pela UNIVERSAL, se conjuntamente realizada, poderia aumentar a
conscincia situacional dos tripulantes do N600XL quanto s modificaes de nveis de
vo requeridas, especialmente pelo fato de existirem duas variaes de nveis de vo,
FL360 e FL380. Isto poderia funcionar como defesa adicional.
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O SIC ficou at o ltimo instante, antes do vo, carregando seu laptop com um
programa referente a peso e balanceamento, em detrimento de uma preparao para o
vo que deveria ocorrer de maneira planejada, detalhada e atenta.
Na AC 90-48C Pilots' Role in Collision Avoidance, publicada em 05 de agosto de
1980, externada a preocupao da FAA, com o tema Coliso em Vo (MAC) e
Quase-Coliso em Vo (NMAC), tendo em vista as estatsticas destas ocorrncias.
Seu propsito de alertar todos os pilotos para os perigos potenciais e enfatizar os
problemas bsicos relacionados ao fator humano, onde melhoramentos na formao e
educao dos pilotos, nas prticas operacionais, nos procedimentos, alm de melhorias
nas tcnicas de verificao e vigilncia so necessrias para reduo de conflitos
relacionados coliso em vo.
A FAA considera o conceito SEE AND AVOID CONCEPT, cuja traduo livre
seria: Conceito de Ver-e-Evitar uma coliso em vo.
Neste conceito, frisado que a vigilncia deve ser mantida durante todo o tempo
do vo, por cada pessoa operando uma aeronave, desconsiderando se a operao
conduzida sob as regras IFR ou VFR. Isto seria aplicvel a ambas as tripulaes tanto do
N600XL quanto do PR-GTD.
A AC 90-48C um documento que alerta que os pilotos devam ter em mente as
suas responsabilidades na manuteno continuada da vigilncia do espao areo externo
da aeronave.
O Treinamento de Operaes Internacionais feito em um curso cuja durao
est prevista para um dia, tratando-se de treinamento inicial e, em metade de um dia de
expediente, quando o treinamento peridico (recurrent).
Nesse aspecto, a diretoria do operador possivelmente considerou que toda a
experincia acumulada pelo piloto (SIC), recm contratado, seria suficiente para suprir as
limitaes operacionais do outro piloto escalado como PIC, o comandante do vo do dia
29 de setembro de 2006.
A Diretoria da Excelaire, em especial sua Diretoria de Operaes, no teve tempo
suficiente para avaliar adequadamente se a tripulao escalada para misso reunia as
condies tcnicas e operacionais adequadas para o cumprimento da operao com
segurana.
Com relao ao conhecimento e preparo previstos para a realizao de um vo
internacional, a CIAA considerou que existiam as seguintes defesas de preveno na
investigao do caso em tela:
Os prprios pilotos, porque eles, em uma auto-avaliao, poderiam saber que no
haviam atingido ainda um nvel de proficincia adequado para a execuo da misso,
sobretudo no que se refere ao gerenciamento dos sistemas operacionais do LEGACY;
A Diretoria do operador no processo de Aeronautical Decision Making (ADM)
sobretudo porque, a essa Diretoria, estavam diretamente ligados o Safety Manager e
o Company Chief-Pilot, ambos assessores diretos do Diretor de Operaes da
empresa;
A FSI-Houston-TX, provedora do treinamento executado pelo PIC e pelo SIC em suas
instalaes;
O ASI designado pela FAA junto Excelaire; e,
O ASI designado pela FAA junto FSI-Houston-TX
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Para todos, havia instrumentos aos seus alcances que poderiam ter sido utilizados
como efetivas barreiras da preveno na Segurana de Vo.
3.13.3. As Aeronaves
3.13.3.1. Condies da Aeronave PR-GTD
A CIAA entrevistou a equipe encarregada pelo Despacho Operacional do GLO
1907, no dia 29 de setembro de 2006. Os mesmos afirmaram que a aeronave foi
despachada com todos os seus sistemas e componentes sem nenhuma noconformidade.
Considerando que os critrios para vo em espao areo RVSM so bastante
restritivos e que o Plano de Vo Repetitivo (RPL) do GLO 1907 previa o cumprimento da
etapa no FL410 (inicialmente), ou seja, um vo RVSM, a aeronave foi despachada com
seus equipamentos de comunicao e navegao em condies operacionais plenas,
incluindo o equipamento de Transponder e TCAS.
3.13.3.2. Condies da Aeronave N600XL
Antes de receber sua matrcula estadunidense definitiva (Nationality and
Registration Marks), de acordo com o estabelecido no 14 CFR Part 45 Identification
and Registration Marking, o N600XL voou na EMBRAER com um Certificado de
Aeronavegabilidade Provisrio, sob a matrcula PT-SFN, conforme estabelecido na
legislao brasileira.
Os primeiros funcionrios do operador que tiveram contato com a aeronave foram
seus pilotos, selecionados para cumprirem a misso de acompanhar a finalizao da
aeronave, realizar os vos de recebimento da mesma, receb-la formalmente das mos
do fabricante e, por fim, realizar um vo de translado, com os passageiros convidados do
operador, no trecho entre So Jos dos Campos SP, no Brasil, e Fort Lauderdale-FL,
nos EUA, com escala tcnica e pernoite em Manaus-AM, ainda no Brasil.
O Diretor de Manuteno do operador chegou ao Brasil um dia depois dos pilotos,
vindo como o preposto do presidente da empresa para, em nome dele, aceitar a
aeronave N600XL.
A fase de ajustes finais da aeronave, antes da formalizao de sua entrega, foi
acompanhada pela tripulao do N600XL, pelo lado operacional da misso, bem como
pelo lado logstico, de manuteno e administrativo, a cargo do Diretor de Manuteno,
que tinha livre trnsito no interior da EMBRAER, durante todo o perodo que antecedeu a
decolagem final, dia 29 de setembro de 2006.
O Vo de Entrega protocolar, conduzido por tripulantes certificados e habilitados
no modelo, a fim de verificar se a aeronave e todos os seus sistemas e subsistemas
encontram-se funcionando corretamente.
O vo segue padres definidos, primando pela segurana e visando a sua garantia
aps a entrega.
Na fase de entrega, segue-se uma seqncia de verificaes (cheques)
estabelecidas pela EMBRAER e aprovadas com antecedncia pelo cliente, nas quais
ocorre a verificao da aeronave no solo e em vo, analisando as suas partes, peas,
instrumentos, sistemas e subsistemas, bem como as suas integraes. O
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acompanhamento do cliente-comprador ou seu preposto condio sine qua non para a

execuo da tarefa.
No existe um limite para o nmero de vos de entrega, estes so conduzidos at
o cliente julgar satisfatria a comprovao da funcionalidade da aeronave na sua
totalidade.
At o dia 28 de setembro de 2006 (quinta-feira), vspera do acidente, o N600XL
havia voado 16 horas e 33 minutos, segundo os dados levantados junto ao Certificado
de Aeronavegabilidade para Exportao de nmero 2006E09-16.
Este Certificado denomina a aeronave EMB-135BJ, SN 14500965 como sendo
Nova.
No Dirio de Bordo nmero 001/PT-SFN/2006, pertencente aeronave, no se
encontrou registrado nenhum tipo de falha nos vos de entrega realizados.
A nica ocorrncia encontrada no Dirio diz respeito ao radar meteorolgico da
aeronave, problema corrigido pela EMBRAER ainda durante a fase de Entrega.
No dia 25 de setembro de 2006, a Embraer lavrou o Termo de Abertura do
segundo Dirio de Bordo do N600XL, de nmero 002/PT-SFN/2006 e, conforme a
legislao vigente no Brasil, ainda com o prefixo brasileiro provisrio PT-SFN.
O segundo Dirio de Bordo foi encerrado no dia 27 de setembro de 2006 (quartafeira) e em seus registros no se encontrou nada de relevante referente aos vos de
entrega que reportasse um mau funcionamento da aeronave e seus sistemas. O ltimo
relato foi a aceitao da aeronave: ACFT ACCEPTED BY THE CLIENT (aeronave
aceita pelo cliente).
O Controle de Qualidade da EMBRAER acompanhou, verificou e aprovou todas as
fases estabelecidas para a produo da aeronave de nmero 14500965, que no dia 29
de setembro de 2006 veio a receber o prefixo N600XL.
Nenhum registro de mau funcionamento relacionado aeronave, incluindo sua
avinica, equipamentos de navegao e comunicao, foi encontrado nos Vos de
Produo e, posteriormente, nos Vos de Entrega ao cliente.
No houve indcios de que algum componente dos sistemas da aeronave tenha
sido entregue pelo fabricante ao operador, sem cumprir com os critrios de
aeronavegabilidade.
O documento intitulado Certificate of Acceptance and Transfer of Title and Risks,
foi chancelado pelo Diretor de Manuteno da Excelaire, assumindo o recebimento formal
da aeronave pela empresa, decorrente da comprovao da aeronavegabilidade do
N600XL, por no ter sido constatado nenhum tipo de no-conformidade.
No contedo do texto do supracitado documento encontra-se a afirmao:
Aps a aeronave ter sido inspecionada e ter sido encontrada em boas condies
de operao, de acordo com a documentao especificada.
O Diretor de Manuteno, funcionrio responsvel pela aeronavegabilidade de
toda a frota da Excelaire, recebeu da FAA o documento FAA FORM 8100-2 STANDARD AIRWORTHNESS CERTIFICATE, NO AIR-230, que representa o
Certificado de Aeronavegabilidade (CA) da aeronave N600XL.
A emisso do documento, de 29 de setembro de 2006, aceita a aeronave como
aeronavegvel pelos padres dos EUA, em cumprimento aos requisitos estabelecidos no
14 CFR Part 21,43 e 91.
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Em complemento s informaes supra-relatadas, durante o processo de

investigao da ocorrncia, no foi encontrado nenhum registro de mau funcionamento
do conjunto RMU/Transponder/TCAS/NAV/COMM, relativo ao perodo de vo do dia 29
de setembro de 2006.
Deve-se ressaltar que a aeronave, na primeira parte de seu vo, voou pela TMASP, uma das mais movimentadas da Amrica do Sul, apresentando indicaes normais,
tanto de retorno de sinal do Transponder, quanto de navegao e comunicao bilateral.
3.13.3.2.1. Descrio da operao do Transponder / TCAS do N600XL
O sistema de Transponder / TCAS no Legacy operado por duas Unidades de
Gerenciamento de Rdios (RMU), ambas localizadas no painel frontal da cabine de
comando da aeronave.
Fig 25
Uma RMU est localizada do lado do comandante (esquerdo) e a outra do lado do
co-piloto (direito), conforme indicam os crculos em vermelho na figura abaixo.
Fig 26
Este posicionamento possibilita aos tripulantes manter contato visual direto com as
RMUs durante o vo. Isto foi verificado tanto em pesquisas e simulaes no solo, como
em vo de reconstituio, conduzido em horrio similar ao do acidente e em semelhantes
condies atmosfricas de luminosidade e nebulosidade.
Segundo o Pilots Manual para o PRIMUS II Integrated Radio System (Honeywell
Pub. N 28-1146-50-03), da Honeywell, na pgina 3-4 1 (Rev. 4), os modos de operao
do Transponder so:
a) ATC ON envia sinais nos modos S A, sem reporte de altitude.
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b) ATC ALT envia sinais nos modos A, C e S com reporte de altitude.

c) TA ONLY modo de informao de trfego TCAS selecionado.
d) TA/RA modo de informao de trfego / resoluo de conflito de trfego
selecionado
A condio STANDBY a de espera, na qual o Transponder no transmite. Quando o
Transponder est em STANDBY uma mensagem branca TCAS OFF aparecer em
ambas as telas principais dos pilotos (PFDs), exatamente frente no campo visual dos
pilotos, alm das correspondentes mensagens na prpria tela do TCAS.
Segundo o PRIMUS II Integrated Radio System (RM-855 RMU) - Pilot's Manual,
existem seis modos de operao do Transponder: STANDBY, ATC ON, ATC ALT, TA
ONLY, TA/RA e TUNE ME. portanto, diferente do citado documento (Honeywell Pub.
N 28-1146-50-03), onde o STANDBY no considerado um modo de operao mas sim
uma condio.
O nmero 1/2, ao lado do modo de TCAS, refere-se a qual sistema de
Transponder (ATC) est sendo utilizado, sistema 1 ou 2 (a aeronave possui dois sistemas
independentes, para o caso de falha ou mau-funcionamento de um deles).
Para mudar da condio de espera STANDBY para o ltimo modo selecionado deve-se:
a) Pressionar o boto seletor de linha (line-select button) para trazer o cursor para a
linha do modo do ATC/TCAS (quarto boto de cima para baixo do lado esquerdo).
b) Uma vez que o modo de ATC/TCAS estiver dentro do cursor-caixa, pressionar
novamente o boto seletor de linha (line-select button) para retornar ao ltimo modo
ATC/TCAS selecionado.
c) Se o boto no for pressionado, em 20 segundos o cursor voltar para a posio
padro (COM).
2X
Fig 27
Para mudar os modos do TCAS:

linha do modo do ATC/TCAS (quarto boto de cima para baixo do lado esquerdo).
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b) Uma vez que o modo de ATC/TCAS est dentro do cursor em caixa, utilizar o boto
giratrio externo para selecionar o modo de ATC/TCAS desejado (ATC ON, ATC
ALT,TA ONLY,TA/RA) ou a condio de STANDBY.
c) Aps 20 segundos sem nenhuma insero de cdigo o cursor voltar para a posio
padro (COM)
Fig 28
O modo normal de operao a ser selecionado para um vo o TA/RA, ao que
deve ser realizada no momento em que a aeronave recebe autorizao para ingressar na
pista para a decolagem, permanecendo nessa condio at a aeronave abandonar a
pista de pouso. A seleo deste modo item padro de Checklist (cleared into position
checklist), conforme apresentado na sequncia.
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Fig 29
Para mudar de TA/RA para condio de espera STANDBY:
linha do modo do ATC/TCAS (quarto boto de cima para baixo).
b) Uma vez que o modo de ATC/TCAS estiver dentro do cursor-caixa, pressionar
novamente o boto seletor de linha (line-select button) para passar de TA/RA para
STANDBY. Nota: Pressionando somente uma vez, o cursor s ir se deslocar para a
linha de modo do Transponder (ATC), no mudando o modo previamente
selecionado para a espera STANDBY.
c) Se o boto no for pressionado, em 20 segundos o cursor voltar para a posio
padro (COM).
d) Uma vez selecionada a espera STANDBY, uma mensagem branca de TCAS OFF
aparecer em ambos os painis principais dos pilotos (PFD) e nas telas do TCAS.
Para mudar o cdigo do Transponder:
linha do cdigo do Transponder (terceiro boto de cima para baixo).
b) Uma vez que o cdigo do Transponder estiver dentro do cursor em caixa, utilizar os
botes giratrios interno e externo para selecionar o cdigo desejado.
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c) Aps 20 segundos sem nenhum input o cursor voltar para a posio padro (COM).
Caso de falha do Transponder:
Caso ocorra uma falha do Transponder, o modo de operao e o cdigo
selecionado iro desaparecer, ficando apenas traos (dashes) no lugar dos dados nas
RMUs e uma mensagem laranja TCAS FAIL aparecer em ambas as telas principais
dos pilotos (PFDs), exatamente frente no campo visual dos pilotos, conforme
apresentam as figuras da seqncia.
Fig 30
Fig 31
3.13.4. O Vo
3.13.4.1. Planejamento do vo
O dia inicialmente escolhido para o translado da aeronave para os EUA foi 30 de
setembro de 2006, sbado. Contudo, os dirigentes do operador solicitaram antecipao
do vo para o dia 29 de setembro, sexta-feira. Segundo declaraes do SIC, a inteno
inicial era a de decolar no dia 29 ainda no perodo da manh, a fim de evitar o sobrevo
da floresta amaznica no perodo noturno.
O processo administrativo alongou-se pela manh do dia 29 de setembro de 2006
e em seqncia houve o evento de entrega da aeronave ao operador, uma cerimnia
formal feita pela EMBRAER a cada cliente que recebe um de seus produtos.
No dia do vo de translado, os pilotos entraram pela portaria da empresa s 10 h
(horrio local 13:00 UTC), sendo a cerimnia de entrega iniciada s 11 h.
Na cerimnia de entrega houve discursos, filmagens, fotos e coquetel
(aproximadamente 40 minutos). A tripulao, ento, preparou-se para decolar s 14 h
(horrio local 17:00 UTC).
Aps a cerimnia de entrega todos os envolvidos, menos o PIC, foram almoar no
restaurante executivo do fabricante. O PIC almoou separadamente e dirigiu-se
aeronave para cuidar dos preparativos e pr-vo, delegando ao SIC as tarefas
relacionadas com o planejamento do vo, o que inclua a obteno do FPL.
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Ao final do almoo, o SIC dirigiu-se sala de entrega para continuar o

planejamento do vo e os clculos de peso e balanceamento da aeronave, utilizando-se
de um software dedicado e orientado por engenheiro do setor de Operaes de Vo da
EMBRAER.
Nesse nterim, visando cumprir o horrio de decolagem estipulado pelos dirigentes
do operador, o funcionrio da EMBRAER, solicitado para prestar apoio administrativo na
obteno do Plano de Vo junto UNIVERSAL, recebeu o mesmo e o apresentou ao
rgo do SISCEAB.
O FPL foi encaminhado para a Estao Permissionria de Trfego Areo (EPTA),
administrada pela EMBRAER e situada na localidade de Gavio Peixoto, por volta das
16:45 UTC. s 16:56:09 UTC, do dia 29 de setembro de 2006, o CCAM-BR recebeu a
mensagem tipo FPL originada na EPTA-GPX/EMBRAER.
Aps apresentado ao SISCEAB, o FPL e outros documentos referentes
meteorologia e NOTAM foram, ento, enviados por e-mail para a Administradora de
Entregas que encontrava-se na mesma sala em que o SIC e o engenheiro do setor de
Operaes de Vo estavam.
Apesar da proximidade do horrio de decolagem, o SIC continuava trabalhando
com o engenheiro da EMBRAER no carregamento do software em seu notebook e no
entendimento do mesmo para clculo do peso e balanceamento da aeronave.
A Administradora de Entregas dirigiu-se aeronave e recebeu o pedido dos
dirigentes do operador para chamar o SIC, para que pudessem dar incio viagem.
Retornando Sala de Entregas, avisou o SIC, que pediu um tempo maior para finalizar
os trabalhos de preparao.
Este, contudo, foi interrompido logo depois, desta vez pelo representante de
vendas da Embraer que tambm j estava a bordo, o qual subiu at a sala para reiterar o
pedido efetuado pelos dirigentes da Excelaire. O SIC, ento, interrompeu suas atividades
e desceu at a aeronave, sem levar o FPL, o qual foi entregue ao PIC, s 17:15 UTC,
pelo engenheiro que acompanhara o SIC na utilizao do software.
Como a cerimnia de entrega ocorreu dentro do hangar, por normas de segurana,
a aeronave no se encontrava abastecida com o combustvel previsto para o
cumprimento da primeira etapa de viagem.
Aps a cerimnia, a aeronave foi ento rebocada para fora do hangar para
abastecimento completo de todos os seus tanques.
Segundo o relato dos pilotos, eles consideram ter planejado o vo com a
antecedncia necessria para a realizao da misso com segurana.
Os horrios considerados de maior interesse, sob a tica da investigao, foram:
s 16:56:09 UTC, porque o momento em que a RDIO Gavio Peixoto envia
a mensagem AFTN tipo FPL (Mensagem de Plano de Vo) relativa ao N600XL
para o CCAM-BR.
s 17:52:52 UTC, porque o momento em que a TWR So Jos envia a
mensagem AFTN do tipo DEP (Mensagem de Partida) relativa ao N600XL para o
CCAM-BR.
Esses dois momentos representam o entendimento de que tudo, aps a cerimnia
de entrega do N600XL, havia sido realizado com pressa.
O PIC decidiu permanecer na cabine do N600XL, dando continuidade fase de
preparao do vo (execuo do pr-vo) e insero de dados no FMS,
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concomitantemente permanncia do SIC no setor de administrao de entregas da

Embraer, para dar prosseguimento ao planejamento e entendimento do software de
clculo de peso e balanceamento.
A esta altura, os pilotos deveriam ter inserido a navegao, juntos, no FMS da
nova aeronave, na qual iriam realizar um vo de longa durao. Pela primeira vez
estariam sem a ajuda de um piloto do fabricante (Safety Pilot).
Tendo em vista que o item Flight Plans do Air Carrier Operations Manual cita
como atribuio do PIC abrir e encerrar um FPL utilizando a Flight Service Station (FSS)
ou a sala de trfego (Aeronautical Information Service - AIS) mais prxima, observa-se
que o PIC no cumpriu essa determinao, uma vez que delegou ao SIC a
responsabilidade sobre o FPL.
Embora o PIC e o SIC tivessem recebido treinamento anterior de CRM, a correta
diviso de tarefas no ocorreu de maneira adequada. No obstante a falta de
entrosamento da tripulao motivado pela pouca experincia conjunta, o PIC permitiu que
a tripulao fosse dividida em um dos momentos cruciais da misso: a confeco do FPL
(incluindo o planejamento do vo) e a realizao do pr-vo da aeronave na fase que
precedia a decolagem.
Esses fatos foram mais significativos por tratar-se da primeira viagem deles com o
N600XL, em espao areo regido pelas regras da OACI, aos quais ambos os pilotos
demonstraram no estarem devidamente familiarizados.
Havia dvidas e informaes ainda a serem assimiladas pela tripulao como, por
exemplo, clculos de performance e diferenas do sistema de combustvel entre as
aeronaves EMB-145 e EMB-135BJ.
Deveria ter havido maior ateno ao plano de vo a ser apresentado e com a
navegao vertical e lateral a ser realizada, j que havia preocupao com o combustvel
e com a regio amaznica que seria sobrevoada possivelmente no perodo noturno.
Com tantos protocolos sociais a serem cumpridos pela entrega da aeronave nova,
os pilotos deveriam ter tido uma maior antecipao para o cumprimento das tarefas do
planejamento do vo e do pr-vo.
No contexto do acima relatado, observou-se que a atividade de planejamento de
uma misso de translado de longa durao, que via de regra demanda um tempo
considervel da tripulao, foi realizada em menos de duas horas, tendo a tripulao
dividido os trabalhos, buscando atender ao horrio de decolagem pretendido.
Considerando que o entendimento do SIC em relao ao software, a finalizao do
planejamento e os clculos de peso e balanceamento da aeronave no haviam sido
terminados, esta atividade foi subseqentemente retomada em vo, o que explica o uso
intenso do notebook pela tripulao, conforme registrado pelo CVR do N600XL.
O Plano de Vo foi entregue com a tripulao j dentro do avio, e os pilotos no o
examinaram junto com a pessoa que o preencheu, com os dados vindos da UNIVERSAL.
As demais informaes sobre o vo e NOTAM tambm foram recebidas pela
tripulao j na aeronave.
importante lembrar que o Legacy possui mais de um tipo de FMS, dentre eles o
Primus da Honeywell, sendo que os EMB-135, EMB-140 e EMB-145, voados pelo SIC na
American Eagle Airlines, eram equipados com o FMS UNILINK.
O SIC no possua experincia anterior no sistema Primus da Honeywell e iria
oper-lo por similaridade.
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A CIAA no obteve informaes detalhadas sobre a instruo formal que o SIC e o

PIC receberam sobre a operao do sistema Primus da Honeywell.
Mais uma vez, a posio da FSI em no cooperar com a investigao dificultou
sobremaneira o trabalho da CIAA.
Pelo que foi levantado, houve dois momentos distintos em que ambos os pilotos
tiveram contato com a operao desse modelo de FMS.
O primeiro momento, quando voaram no trecho Fort Lauderdale - Kansas City
(etapa realizada pelo PIC) e Kansas City - Fort Lauderdale (etapa realizada pelo SIC).
Embora tenham tomado o assento da esquerda, a CIAA no considerou estes vos como
sendo vos de instruo formal, ou seja, vo de instruo em rota para os pilotos da
Excelaire.
Estes vos foram considerados como sendo vos de demonstrao, conforme
est descrito nas folhas iniciais dos Dirios de Bordo
Os vos de recebimento, por sua vez, so realizados com um fim especfico, em
que a conscincia situacional est voltada para um tipo pr-estabelecido de tarefa. Dessa
forma, pode-se depreender que, mesmo tendo havido algum tempo disponvel para
instrues operacionais sobre o uso correto de todas as funes do FMS Primus da
Honeywell, isso provavelmente no se consumou durante os trs vos de recebimento
realizados.
Alm de tudo, os vos de recebimento no tm a mesma finalidade que um vo de
instruo formal. Mesmo considerando que o tempo foi exguo na apresentao do FPL
pelo funcionrio da Embraer, como alegado pelos pilotos, isto no os exime da tarefa de
prever e gerenciar possveis atrasos referentes aos preparativos do vo.
Na entrevista concedida CIAA pelos pilotos, mais de um ano aps o acidente,
no houve reclamaes quanto ao suporte dado pela EMBRAER, nem referncia a uma
possvel presso por parte dos passageiros para apressar a decolagem.
Contudo, ficou claro na entrevista que houve os protocolos sociais a serem
cumpridos, referentes entrega da aeronave, aos quais sucedeu-se o imediato incio da
misso de translado e, que, na viso dos pilotos, o plano havia demorado mais a ser
entregue do que o esperado.
Nesta entrevista, ficou evidente, ainda, a falta de orientaes especficas por parte
da empresa operadora quanto a procedimentos sistemticos a serem cumpridos por seus
pilotos na preparao de um vo internacional.
O PIC tomou as decises na medida em que as situaes iam se desenrolando,
sem seguir nenhum padro operacional previamente estabelecido. Os pilotos tomaram a
maioria das decises seguindo o seu background e de acordo com o desenrolar dos
fatos, o que contribuiu para que no fossem devidamente abrangidas todas as
verificaes, preparativos e cuidados que a execuo deste vo exigia.
Mesmo considerando as diferentes verses sobre os momentos e preparativos que
antecederam o vo, percebeu-se que os pilotos no foram suficientemente sistemticos e
no planejaram adequadamente as tarefas que deveriam realizar pessoalmente.
3.13.4.2. Plano de Vo e a Clearance
Um dia antes do vo de translado da aeronave os pilotos solicitaram o FPL aos
funcionrios da EMBRAER. Contudo, nas entrevistas realizadas para a CIAA, mais de um
ano depois, a tripulao do N600XL afirmou no se lembrar de ter se reunido com o
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funcionrio da EMBRAER, Administrador de Apoio ao Vo, para tratar do plano de vo

(FPL), bem como, no soube determinar em que momento concordou em que o FPL
fosse apresentado pelo funcionrio da EMBRAER, apesar de admitir que no tomou
nenhuma ao em contrrio.
A empresa operadora adotava a seguinte poltica para Plano de Vo (FPL):
Todos os vos eram conduzidos utilizando-se Planos de Vo da FAA ou da OACI,
preenchidos por meio de uma organizao ou centro de facilidades como a empresa
Universal, responsvel pelo envio, aos tripulantes, do FPL, briefing de meteorologia,
ventos em altitude e outros servios, mediante contrato de prestao de servios.
Segundo o endereo eletrnico da Universal, ela apresenta-se como uma provedora de
servios de suporte a viagens ao redor do globo.
O PIC declarou ao NTSB que, alguns dias antes da decolagem de SBSJ, havia
contatado a empresa Universal para confeco do plano de vo, atendendo a
determinao contida no Manual de Operaes da empresa operadora.
A Universal oferece trs tipos bsicos de servios: Pre-Trip Support Services,
Active Trip Support Services e Post-Trip Support Services.
Tendo em vista que o N600XL decolaria, pela primeira vez, como sendo uma
aeronave da empresa Excelaire, o PIC solicitou os servios de Pre-Trip Support
Services, a saber:
Pre-Trip Support Services:
Sample Flight Plans;

Route Weather or Flight Planning Briefing;
Security Briefs and Assessments;
Climatological Studies;
Preliminary Weather;
Passenger Weather;
Master Crew List (MCL) / APIS ;
TSA Waivers;
Mexico Landing Permits;
Border Overflight Exemption ;
Visa Waiver Program;
Visa / Passport Assistance;
A utilizao desse tipo de servio rotineira em todo o mundo, inclusive no Brasil.

preciso considerar que o FPL pode ser preenchido por telefone e a diversidade
de tipos de servios disponibilizados pela empresa muito ampla.
A Universal uma empresa com sede nos EUA, e, como j comentado,
especializada na prestao de servios aeronuticos que compreendem o suporte ao
vo, antes, durante e depois da viagem, e utiliza, como meios de comunicao para a
realizao desse suporte, a INTERNET, telefone e fac-smile.
Desta forma, no h a interao direta (pessoal) entre o prestador do servio e seu
cliente. Toda a comunicao feita distncia, e o planejamento de vo, normalmente,
feito por computadores que processam os dados necessrios execuo dos vos.
Neste cenrio, a Universal encaminhou, via internet, uma seqncia de planilhas
de dados operacionais e meteorolgicos, referentes ao vo do dia 29 de setembro de
2006.
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A navegao apresentada pela Universal aos tripulantes do N600XL foi pouco

usual, a saber:
1 Perna: Subida para o FL370;
2 Perna: Descida para o FL360;
3 Perna: Subida para o FL380.
A CIAA compreendeu que esse perfil fora produzido pelo software do programa de
FPL da Universal que considerou os ventos em altitude, disponibilizados nas diversas
Cartas WIND ALOFT dos FL300, 340 e 390.
O Plano de Vo ativado possua diferentes nveis de cruzeiro (FL):
De SBSJ at SBBR pela UW2 (mo nica), no FL370;
De SBBR at a posio TERES, pela UZ6 (mo dupla), no FL360 e mudana
de proa, de 006 para 335;
Da posio TERES at SBEG, pela UZ6 (mo dupla), no FL380.
O Controle de Solo SJ recebeu a autorizao vinda de Braslia de forma resumida
e sem o detalhamento da rota e a repassou aos pilotos do N600XL, conforme j
abordado.
A autorizao inicial incompleta do controle de solo de So Jos dos Campos, fez
com que os pilotos entendessem que o nvel de vo FL370 estaria autorizado at
Manaus, o que foi confirmado pelos mesmos, em entrevista posterior, prestada CIAA.
Ainda segundo as declaraes dos pilotos quanto influncia desta primeira
autorizao, a chamada clearance inicial, ela foi entendida como normal, ficando clara a
mensagem de que o nvel autorizado at o aeroporto de Eduardo Gomes, em Manaus,
era o nvel de vo 370, uma vez que no houve meno a um limite de autorizao.
Este fato teve influncia na conscincia situacional dos pilotos quanto
manuteno do nvel FL370.
3.13.4.3. Desenvolvimento do vo
Nestes tpicos so apresentados os diversos fatos que representam um resumo
dos eventos ocorridos, focando, principalmente, na operao do Transponder e do TCAS
da aeronave N600XL.
As informaes foram consubstanciadas com comentrios e descritas
temporalmente, considerando os eventos mais relevantes que pudessem contribuir para
a elucidao do que ocorreu com os sistemas Transponder e TCAS da aeronave
N600XL, durante o vo em que houve a coliso com a aeronave PR-GTD.
3.13.4.3.1.
Cronologia dos Eventos
Obs: Os horrios aqui apresentados so os registrados pelo CVR do N600XL.

17:41:44 UTC
- O FDR do N600XL registrou incio de txi.
17:41:57 UTC
CLEARANCE
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- Clearance Inicial do Vo: N600XL, ATC clearance to Eduardo Gomes, Flight

Level 370, direct Poos de Caldas, squawk Transponder code 4574. After take-off,
perform OREN Departure;
17:52:00 UTC
- Decolagem de SBSJ.
17:52:24 UTC
- Aps a decolagem, o APP de So Paulo e o APP de So Jos receberam o
sinal normal do Transponder, cdigo 4574, designado para o N600XL.
18:17:34 UTC
- O modo vertical do piloto automtico (A/P) foi selecionado para Altitude Hold
quando o N600XL nivelou no FL370. Esse nvel e o modo do A/P foram mantidos at a
coliso s 19:57:31 UTC.
18:33:17 UTC
- Tem-se o incio da gravao do CVR do N600XL. PIC e SIC estavam juntos
usando um computador (notebook), para calcular e obter dados de performance de
pouso e decolagem relativos a Manaus. Este computador foi usado at s 19:13 UTC.
Como j comentado anteriormente, em um planejamento de vo adequado esta
tarefa deveria ter sido completada no solo antes da decolagem.
Dentre as informaes que no foram verificadas com antecedncia, estava o
NOTAM aplicvel ao aeroporto de Manaus, o qual receberam j embarcados na
aeronave. Ele informava que apenas parte da pista daquele aeroporto estava disponvel
para as operaes de pouso e decolagem. Esta constatao tardia sobre o NOTAM, que
poderia vir a afetar o pouso e decolagem do N600XL em SBEG contribuiu para a
canalizao da ateno da tripulao para a soluo do problema. Somente em vo
vieram a se utilizar dos documentos recebidos com o FPL, para com a ajuda de um
notebook consultar as informaes de combustvel do avio.
Todo o seu foco dirigiu-se para as questes associadas a:
a) Se eles poderiam efetuar um pouso seguro com o N600XL em Manaus, com o
peso que o avio estava, para uma pista limitada e,
b) Admitindo que pousassem com segurana em Manaus, se teriam condies de
efetuar uma decolagem daquele aerdromo que permitisse prosseguir ao destino com a
carga e o combustvel necessrio para chegar at a Flrida, sem escalas.
18:33:26 UTC
- O SIC reportou ao Centro BRASLIA (freqncia 124.20 Mhz): November 600
X-ray Lima, Level, Flight Level 370".
18:33:49 UTC
- O Centro BRASLIA respondeu: Roger, squawk ident, radar surveillance, radar
contact.
O PIC confirmou: They just said radar contact.
18:33:57 UTC
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PR- GTD / N600XL
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- O SIC respondeu ao Centro BRASLIA: Roger, radar contact e ento falou ao

PIC: Ive no idea what the hell he said.
- No foi recebido pelo ATC o squawk referente ao cdigo de identificao
Transponder do N600XL neste momento.
18:44:38 UTC
- O SIC falou just to let you know, on the landing, you might have to... para o
qual o PIC replicou jam on the brakes, e, depois, mais frente, its a tiny runway,
indicativo de que eles j estavam com certa preocupao para o comprimento da pista de
pouso de Manaus, devido ao NOTAM relativo a obras na pista.
18:51:14 UTC
LTIMO CONTATO.
- O Centro BRASLIA informou: N600XL - squawk ident, radar surveillance
18:51:20 UTC
- O SIC respondeu Roger; Foi o ltimo contato.
- O SIC reconheceu o pedido de squawk ident e disse, s 18:51:20.6 UTC: Oh
fucking ... I forgot to do that .... Para isso, o PIC orientou-o: ID is there.
- Este momento denota dificuldade ou falta de familiarizao de ambos os pilotos
com a aeronave recm adquirida.
18:51:26 UTC
- O SIC ento declarou: I think I did it. Yeah, e o ident da aeronave foi, ento, recebido
pelo ACC BS.
18:52:43 UTC
- O SIC falou I dont know why it says were gonna land with six thousand; this burn here
is eighty-seven hundred. If we have sixteen thousand
- Este instante indica estar trabalhando com o notebook, com sua ateno voltada s
questes relativas ao pouso em Manaus.
18:54:52 UTC
- O PIC comentou well, lets just worry about takeoff first. I mean, lets see if we
can do a takeoff since its already there.
- Este comentrio denota, mais uma vez, que esto com o foco de ateno
questo do NOTAM de Manaus, dadas as limitaes nele contidas (avaliao esta que
deveria ter sido efetuada antes da decolagem, na fase de planejamento da misso).
18:57:54 UTC
- O N600XL voou sobre o VOR/DME BRASLIA, curvando para interceptar o curso
da aerovia UZ6, com o bloco de dados no console radar de BRASLIA mostrando
370=360;
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PR- GTD / N600XL
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- No houve nenhuma ao do controlador de trfego areo no sentido de

verificar a previso de mudana de nvel de vo para 360 que se apresentava na tela
para ele.
- A manobra de mudana de aerovia foi conduzida suavemente pelo Piloto
Automtico e a aeronave foi da UW2 (mo nica) para a UZ6 (mo dupla).
- O N600XL interceptou o centro da aerovia UZ6, rumo 336, e a tripulao no
comentou o andamento do vo em comparao com o planejado (mudana de proa,
prximo fixo, combustvel utilizado, tempo de vo, etc).
- Saindo de Braslia, nenhuma comunicao foi feita entre a aeronave e o ATC. A
tripulao poderia ter chamado o Centro Braslia para confirmar o nvel 370 na
contramo (UZ6, proa 336), uma vez que o entendim ento era permanecer naquele
nvel.
- PIC e SIC mudaram de aerovia, sobrevoando Braslia, mas continuaram com a
ateno fixada para o notebook.
- O N600XL estava fora do nvel padro, no FL370, no sentido contrrio da
aerovia UZ6.
- Neste momento, o PIC e o SIC continuavam focados no clculo da decolagem
de Manaus com o computador.
18:59:17 UTC
- O PIC apontou para o computador e declarou (em parte): ... the burns
showing... 12,000 at seven eight if we slow, if we fly at seven four.
18:59:35 UTC
- O PIC perguntou ao SIC (em parte): that tail work we did it at ...the ETO the Big
One ;
- O SIC concordou (em parte): ... try it....
Entre 19:00:01.5 e 19:01:44.3 UTC
INTERRUPO DA TRANSMISSO DO TRANSPONDER
- Os pilotos confirmaram que, neste momento, o SIC estava com o notebook e
trabalhou sozinho nele durante os dois minutos; no o tendo passado ao PIC, nem o
tendo colocado prximo ao painel.
- O PIC, que em sua ltima entrevista declarou no lembrar exatamente o que fez
neste perodo de silncio, poderia, ainda, estar focado no clculo de combustvel relativo
decolagem de Manaus, que estavam realizando para, aparentemente, checar a
situao presente de combustvel do N600XL.
18:59:54 UTC
- O PIC pareceu estar trabalhando com a situao de combustvel corrente do
N600XL e declarou (em parte): So on this fuel here...;
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PR- GTD / N600XL
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19:00:01 UTC
- O PIC declarou: And its all ... thats it, thats all you have to do with that; mas
no houve nenhuma resposta do SIC, que estava ainda trabalhando no computador;
19:01:44 UTC
- No final deste perodo de silncio, o SIC, repentinamente exclamou: Naw! We
can do 48,884 ... (o peso da aeronave que eles poderiam usar na decolagem de
Manaus).
19:01:46 UTC, o PIC disse: If we do ETO thats basically full fuel, isnt it? e,
aproximadamente neste instante (devido a alguns segundos de diferena de
sincronizao entre os tempos do CVR e do radar do ATC) o Transponder/TCAS foram
para uma condio, possivelmente a de STANDBY, onde o sinal do Transponder deixou
de ser recebido pelo radar do ATC devido a interrupo da transmisso do Modo C; sem
que isto fosse percebido pelos pilotos do N600XL.
19:01:53 UTC (horrio ATC)
- O radar do ATC mostrou que o Transponder do N600XL estava sem sinal
poucos segundos depois, devido ao tempo de varredura radar, quando o Transponder j
estava possivelmente em STANDBY (condio de espera, que resulta em mensagem
de TCAS OFF).
19:02:30 UTC
O que pode ter ocorrido:
- O PIC e o SIC continuaram, ainda, a trabalhar juntos nos clculos de Manaus,
no notando que o status do Transponder havia mudado;
- Quando o Transponder foi para STANDBY, o radar perdeu o sinal SSR do
N600XL e reverteu para o Modo Primrio;
- O aviso TCAS OFF foi possivelmente mostrado nos displays de ambos os
PFDs e a condio de STANDBY foi mostrada em ambos os RMUs;
- Neste instante, nenhum membro da tripulao percebeu os avisos da condio
STANDBY do sistema TCAS.
- Com o N600XL no piloto automtico e com os pilotos focados nos clculos do
computador, nenhum deles notou os avisos dos seus RMUs e dos seus PFDs; uma vez
que a nica atividade no cockpit, minutos antes e minutos depois de 19:02:08Z, a do
PIC e do SIC trabalhando, conjuntamente, no laptop, calculando os parmetros de pouso
e decolagem de Manaus.
- A altimetria recebida agora era atravs do radar 3D disponvel e o sinal do Transponder
no estava sendo recebido. Por conseguinte, a informao de altitude no era mais to
precisa quanto a fornecida pelo Transponder.
- Era preciso contatar a aeronave, a fim de confirmar sua altitude, solicitar tripulao
que checasse o funcionamento do Transponder e avaliar a condio da mesma continuar
em vo RVSM.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
- O N600XL saiu do Setor 5 para o Setor 7 da FIR BRASILIA. O ATC no contatou o

N600XL para trocar da freqncia do Setor 9 (125.05) para o Setor 7 (135.90), e assim
garantir que o N600XL no sasse do alcance conforme voava para dentro do Setor 7.
- A partir das 19:02:30 UTC, o Centro BRASLIA, em nenhum momento, contatou
o N600XL para questionar sobre a perda do sinal SSR (o display mostrava 370Z360 )
e/ou alertar a aeronave para a reativao do Transponder.
19:13:00 UTC
- O CVR registrou que o laptop foi guardado s 19:13 UTC. Levando-se em
considerao s o tempo gravado, foram pelo menos 40 minutos de uso, sem considerar
que pode ter sido usado nos 42 minutos de vo anteriores ao incio da gravao.
- O SIC disse: Want to turn this off, or leave it on? e o PIC responde: Uuhh, you
can turn it off I guess, e ento, s 19:14:09 UTC, disse: Just put it in the bag there;
Isto significa que eles haviam terminado de trabalhar com o laptop.
- Como pode ser observado pelas transcries do CVR, neste perodo de tempo,
onde se tem o registro do uso do laptop, a tripulao teve suas atenes direcionadas
para o clculo de performance, no havendo, por nenhum instante, conversao ou
comentrios que sugerissem estar o piloto em comando verificando as informaes dos
instrumentos de vo em intervalos peridicos. Estas circunstncias denotam um baixo
nvel de conscincia situacional dos pilotos.
Entre 19:15:00 e 19:18:00 UTC
PASSAGEM DE SERVIO ENTRE CONTROLADORES.
- Houve troca dos controladores no Centro BRASLIA e o controlador que assumiu
foi informado pelo anterior de que o N600XL estava no FL360 (informao incorreta, visto
que a aeronave estava no FL370).
- Esta passagem de servio no cumpriu o previsto no modelo operacional do
Centro Integrado de Defesa Area e Controle do Trfego Areo (CINDACTA 1). No h,
porm, gravao da mesma, mas, conforme previsto, apenas o registro. No hove
tambm a entrevista dos controladores esta CIAA.
19:23:29 UTC
- Braslia transmite instruo ao PR-LAM para passar a escuta de 123.75Mhz.
Esta foi a ultima vez que o N600XL pde ouvir uma transmisso (para outras aeronaves)
do ACC BRASILIA. O N600XL sai fora do alcance mais de 200 NM da freqncia
125.05 MHz. Nesta mesma transcrio do ATC, a de n 134 de 05 OUT 2006, est
registrado que trs minutos e vinte e dois segundos mais tarde o Centro Braslia fez sua
primeira tentativa de contato com o N600XL s 19:26:51 UTC.
Entre 19:26:35 e 19:34:42 UTC
CHAMADAS DO ACC BRASLIA.
- Trs minutos e vinte e dois segundos depois, o Centro BRASLIA iniciou uma srie de
seis chamadas em seis freqncias simultaneamente, na tentativa de estabelecer contato
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com o N600XL, sem que qualquer resposta fosse recebida, pois o N600XL j estava fora
do alcance do Centro Braslia na freqncia 125.05 MHz.
- Uma stima e ltima chamada, s cegas, realizada s 19:53:39 UTC, foi ouvida pelo
N600XL em 135.9 Mhz, porm sem que fossem copiadas corretamente as freqncias.
19:30:40 UTC
- O ACC perdeu o contato primrio com a aeronave e foi realizada a terceira
tentativa de chamada, a aeronave j estava ento a 248 NM do VOR de Braslia, sem
contato radar com o ACC BR.
19:30:56 UTC
- Logo de imediato feita a quarta tentativa de chamada, com a aeronave a 250
NM, ainda sem contato radar e sem responder as chamadas.
19:32:48 UTC
- A aeronave voltou a aparecer como contato radar primrio, estando a 265 NM,
sem a sua pista correlacionada, mostrando, ao invs da etiqueta anterior, somente
informao de velocidade e de altimetria pelo radar 3D, a qual no usada para
manuteno de espaamento vertical em padro RVSM.
19:36:48 UTC
- O N600XL bloqueou o fixo TERES, mantendo o eixo da aerovia UZ6, proa 336,
diretamente para NABOL, no nvel FL370, ao invs do nvel requerido FL380.
19:39:00 UTC
- O N600XL continuava mantendo o eixo da aerovia UZ6, no nvel FL370, e seu
contato primrio radar foi mostrado at s 19:38:23 UTC.
19:39:50 UTC
- O PIC disse: Im gonna take a whiz (sound of a yawn) ... your wheel e o SIC
respondeu: Alright (seguido de tossida);
- A partir deste momento, o SIC ficou sozinho no cockpit por aproximadamente 16
minutos, como piloto em comando. No h evidncia de que ele tenha usado a mscara
de oxignio, conforme requerido enquanto voando sozinho em grandes altitudes. Em
entrevista concedida, o PIC alegou que o motivo de permanecer tanto tempo fora havia
sido para tentar sanar um problema no lavatrio.
Entre 19:48:15 e 19:52:59 UTC
CHAMADAS DO N600XL.
- s 19:48:51 UTC o SIC tentou fazer contato rdio com Braslia na freqncia
125.05 MHz sem obter sucesso (porque o N600XL j estava a mais de 200 NM distante
do alcance rdio daquela freqncia);
- Enquanto o PIC estava fora do cockpit, o SIC tentou por mais 11 vezes chamar
o ATC em diferentes freqncias, mas no obteve sucesso;
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- A fim de selecionar a freqncia dos rdios, o SIC teria tido sua ateno voltada
para o uso do RMU;
- Apesar disso, o SIC no percebeu a condio de STAND-BY e nem a falta do
sinal de interrogao piscando, informaes providas pelo replay annunciator do seu
RMU, indicando que o Transponder/TCAS estavam OFF-LINE.
- Nas entrevistas a tripulao disse no ter percebido nenhum aviso de alerta,
oriundo dos equipamentos referente condio STAND-BY em que se encontrava o
Transponder.
19:52:26 UTC
- O Centro Amaznico chamou o PR-GTD (vo 1907), na freqncia 126.45 MHz e,
informando que o servio radar estava encerrado, orientou-o para que, na posio
NABOL, chamasse o Centro Braslia na freqncia 125.2 MHz e alternativa 135.9 MHz.
Esta freqncia de 125.2 MHz era uma das seis freqncias em que o ACC BS transmitia
simultaneamente.(135.9/ 125.2/ 125.05/ 133.1/ 122.25 e 125.45 MHz).
19:53:30 UTC
- O Centro Braslia chamou, atravs do ATCO auxiliar, o Centro Amaznico na
comunicao fixa (de terra) e passou o N600XL, no informando a perda do contato SSR
Transponder, Modo C e transferindo (incorretamente) o N600XL como trfego no nvel
FL360, s 19:53:45 UTC.
19:53:39 UTC
- O Centro Braslia fez uma chamada s cegas para o N600XL na freqncia
135.90 MHz, instruindo-o a trocar a freqncia para 123.32 ou 126.45 MHz. Esta
chamada s cegas foi recebida pelo N600XL.
- O SIC chamou o Centro Braslia em 135.90 MHz: Ah, just trying to reach you what was the first frequency for N600XL - 123 decimal, I didnt get the last two?;
- Em seqncia, o SIC repetitivamente no conseguiu fazer contato com o ACC
Braslia nem com o ACC Amaznico (Manaus), pois estas chamadas foram sobrepostas
por transmisses de outras aeronaves, de acordo com os dados confrontados das
gravaes do ACC BS e do CVR do N600XL.
- Esta mensagem tambm foi ouvida na cabine do PR-GTD na frequncia de
125.2 MHz .
19:55:16 UTC
- O N600XL continuou mantendo o eixo da aerovia UZ6 no nvel FL370 e seu
contato radar (embora mostrado esporadicamente) era apenas primrio.
19:55:46 UTC.
- O PIC voltou ao cockpit aps 16 minutos, assumiu o comando e disse: Sorry,
aparentemente desculpando-se com o SIC por ter ficado fora por longo tempo.
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- O PIC, nesta ocasio, teria a oportunidade de efetuar uma verificao dos

instrumentos como previsto e esperado de um comandante, quando retorna ao cockpit.
Ou esta ao no foi tomada ou ele no notou que o Transponder no estava
transmitindo e que, em conseqncia, o TCAS no estava disponvel.
19:55:51 UTC
- O SIC explicou a situao ao PIC, que acabara de retornar ao cockpit.
- O SIC fez, ento, mais duas outras chamadas sem sucesso para contatar o
Centro Braslia.
- Aps essas duas chamadas (19:56:41 UTC e 19:56:53 UTC), s 19:56:54 UTC ocorreu
a coliso.
19:56:54 UTC
A COLISO.
- O CVR do N600XL gravou o som do impacto com o PR-GTD
- No momento do impacto, ambas as aeronaves, N600XL e PR-GTD, estavam no
nvel FL370 e estavam no eixo da aerovia UZ6, voando em sentidos opostos e em
velocidade de cruzeiro;
- Com o Transponder do N600XL inativo, este no podia ser detectado pelo PRGTD e vice-versa; com isso, no houve nenhum alerta TCAS nem contato visual com a
outra aeronave e, por conseguinte, nenhum dos pilotos tentou realizar qualquer manobra
evasiva.
- A coliso ocorreu em espao areo do ACC AZ, que visualizava o PR-GTD com
preciso.
- O ACC AZ recebia o contato primrio, no correlacionado, do N600XL, sem
altimetria precisa e com a informao recebida do ACC BS da manuteno do nvel de
vo 360.
19:57:00 UTC at 19:58:00 UTC
- O SIC assumiu os comandos da aeronave e das aes.
19:57:01 UTC
- O SIC comeou a orientar o comandante:
All right, just flight the airplane dude. (OK, apenas voe o avio cara).
19:57:04 UTC
- E novamente alertou:
Just fly the airplane. ( Apenas voe o avio).
- O SIC constatou e tentou tranqilizar o PIC quanto ao fato de que no houve uma
descompresso explosiva.
19:57:14 UTC
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- Porm, pelo extrado do CVR, o SIC percebeu que o PIC estava desconfortvel
em voar a aeronave e pergunta:
Do you wanna fly dude? Do you want me to fly it? (Voc quer voar cara? Voc quer que
eu o voe?).
- O PIC apenas responde:
What we got fucking hit? (Em que (palavro) que ns batemos?)
- O SIC percebeu o abalo emocional do PIC e, com muito tato, assumiu o controle das
aes.
19:57:22 UTC
- O SIC falou: I don`t know dude, just let me ah, let me fly it. (Eu no sei cara,
apenas deixe-me pilot-lo).
- O PIC aceitou dizendo:
You got it? (Voc o tem?).
- Yeah (Sim). Respondeu o SIC, s 17:57:26 UTC e assumiu, no s os comandos da
aeronave como, completamente, as aes na cabine.
19:57:44 UTC
- O PIC tentou, por duas vezes, declarar a emergncia na freqncia 121.50 MHz,
s 19:58:21 UTC e s 19:58:43UTC, mas no obteve resposta do ATC para as
chamadas.
19:59:13 UTC
- O registro no CVR muito claro, com o SIC soltando uma exclamao de
surpresa ao constatar que o TCAS estava OFF.
... Ahhh! dude, you have the TCAS on?
- O PIC respondeu, aos 19:59:15 UTC :
...yes the TCAS is off ( Ahh! cara o TCAS est ligado? sim o TCAS est
desligado).
19:59:17 UTC
- O DFDR registrou que a pgina do display do TCAS foi selecionada no MFD2 do SIC,
lado direito, presumidamente para confirmar que o sistema TCAS estava OFF,
precisamente dois segundos aps a resposta do PIC, numa ao corretiva rpida, bem
dentro do perfil do SIC, pelo demonstrado durante toda a emergncia.
19:59:25 UTC
- Houve um silncio de dez segundos onde os pilotos nada falam, at que o co-piloto
novamente restabelecendo o controle da situao disse:
All right, just keep an eye for traffic. I`ll do that, I`ll do that,I`ll do that. I got that ( OK,
apenas fique de olho no trfego , eu fao ,eu fao, eu consigo.)
- No CVR esta ltima frase aparentemente indica que o co-piloto vai religar ou j religou o
Transponder.
19:59:30 at 19:59:31 UTC
- O PIC disse: Why? Do you want me to fly?
- O SIC respondeu entre 20:00:08 UTC e 20:00:12 UTC: No, I can fly, just keep
an eye out for traffic. Were descending. I want to get down;
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19:59:50 UTC
RETORNO DA TRANSMISSO DO TRANSPONDER.
- Ficou registrado no rejogo (revisualizao) do radar do CINDACTA 4, com
imagens captadas a cada 10 seg, por trs diferentes antenas de radar, o surgimento do
plote radar do N600XL, com o cdigo identificador 4574; apresentando uma pista
correlacionada, com a aeronave cruzando o nvel de vo 325, e nvel de vo FL360,
autorizado e modificado pelo segundo controlador do ACC BS, mostrados na etiqueta da
tela.
- Em nenhum instante a tripulao fez qualquer comentrio, durante o vo, a
respeito de falhas ou de mau funcionamento do Transponder e do TCAS.
19:59:53 UTC
- O SIC disse algo como So much for TCAS! ou Whats with TCAS? ou ainda
Watch your TCAS. No houve qualquer resposta por parte do PIC;
20:02:07 UTC
- O PIC disse: Im gonna squawk 7700, thats Emergency e o SIC respondeu:
Yeah ... squawk it;
- A troca do cdigo 4574 para o cdigo 7700 foi imediatamente vista com sucesso
em todos os displays dos consoles radar, como Emergency Condition.
20:22:58 UTC
- O SIC fez uma aproximao visual para SBCC e, devido ao no conhecimento
da extenso dos danos, retardou o abaixamento do trem de pouso (20:21:51 UTC) e
pediu 9 de flap somente durante o flare.
- O N600XL pousou com segurana na pista de SBCC e, em seqncia, foi
freando firmemente para a parada;
20:33:00 UTC
- O N600XL seguiu o veculo de apoio solo de SBCC que designou um local para
estacionamento. Houve, ento, a parada da aeronave com posterior corte dos motores.
22:35:07 UTC
- Houve um contato telefnico entre o comandante do N600XL e o Comandante
do CINDACTA 4, quando o tripulante mudou repentinamente sua resposta ao chefe do
rgo de controle envolvido na ocorrncia, que buscava, na ocasio, informaes sobre a
outra aeronave com a qual eles teriam colidido e que estava ainda desaparecida. A
resposta se referia condio do Transponder no momento da coliso.
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(Segue abaixo parte da transcrio da comunicao entre o Comandante do

CINDACTA 4 e o PIC, onde ocorreu a pergunta e a resposta referente condio do
transponder no momento da coliso). (tabela 15)
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3.13.4.4. Anlise e contribuies do Vo de Reconstituio

A finalidade do vo de reconstituio foi para prover subsdio s anlises e verificar
os fatores que poderiam ter contribudo para a interrupo da transmisso do
Transponder e para a no percepo por parte da tripulao do N600XL desta
interrupo.
Na reconstituio, foi buscada, em todos aspectos, a maior proximidade possvel
com a realidade do vo do dia 29 de setembro de 2006, na recriao das condies
operacionais e ambientais encontradas no cockpit, durante o vo do acidente.
Para isto, o vo foi realizado em uma aeronave EMB-135BJ com a mesma
configurao, condies de abastecimento, nvel de vo, dia do ano (realizada em 29 de
Setembro de 2007) e horrio de decolagem, rota completa at o ponto de impacto,
incluindo a descida para SBCC (Novo Progresso), aerdromo do Campo de Provas
Brig.Veloso.
Com relao meteorologia, as condies encontradas no dia do vo de
reconstituio foram bastante semelhantes s encontradas no dia do acidente.
Nesta reconstituio foram pesquisados todos os possveis cenrios que
explicassem a interrupo do sinal do Transponder, sendo exploradas, desta forma, as
seguintes hipteses:
Desligamento voluntrio do Transponder pela tripulao;
Falha do Transponder (contnua ou intermitente);
Transponder inadvertidamente desligado, devido ao manuseio do laptop;
Transponder inadvertidamente desligado, devido ao uso do descanso de ps
(footrest);
Transponder inadvertidamente desligado, durante familiarizao ou operao da
RMU.
As avaliaes no vo de reconstituio, trouxeram o seguinte:
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Figura 32
a) Uso do laptop pelo SIC durante o regime de cruzeiro, nivelado no FL370 e FL380. (A
fotografia da figura 32 mostra o Box do TCAS aberto, como seria de esperar):
Foi observado que o manche representa um obstculo ao contato do laptop com
o painel da aeronave, impedindo qualquer tipo de atuao inadvertida dos
diversos sistemas;
A tela do laptop impede a viso do SIC com o painel sua frente, fazendo com
que este no veja os sinais do Transponder na RMU e no MFD;
O crculo vermelho, no MFD, indica o box do TCAS em modo MANUAL, no
visvel pelo SIC, mas visvel pelo PIC no assento da esquerda, mesmo
considerando a viso em diagonal;
Quando o laptop manuseado pelo SIC, possvel ao PIC manter o contato
visual normal com o painel sua frente, observando todos os sinais visuais do
Transponder.
b) Uso do laptop pelo PIC, (regime de cruzeiro, nivelado no FL370 e FL380):
Da mesma forma, foi observado que o manche representa um obstculo ao
contato do laptop com o painel da aeronave, impedindo qualquer tipo de
atuao inadvertida dos diversos sistemas;
A tela laptop impede a viso do PIC com o painel sua frente, fazendo com que
este no veja os sinais do Transponder na RMU e no MFD;
Quando o laptop manuseado pelo PIC, possvel ao SIC manter o contato
visual normal com o painel sua frente, observando todos os sinais visuais do
Transponder e, tambm, do painel frente do PIC, mesmo considerando a
viso em diagonal.
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Figura 33
Figuras 34 e 35
c) Manuseio do laptop por ambos pilotos, na tentativa de acertar o boto da RMU
relacionado com o Transponder (regime de cruzeiro, nivelado FL370 e FL380):
Manuseando o laptop com a tela aberta em ngulo acentuado (prximo da
horizontal) possvel atingir o boto de comando do TCAS, contudo, esta
atuao involuntria pode ser facilmente notada, pois, os sinais podem ser
monitorados visualmente. Deve ser considerado, tambm, que no lgico
operar o laptop nessa condio;
Foi possvel, durante todo o tempo, observar os sinais do Transponder nos
diversos displays, quer seja pelo SIC ou PIC. O uso do laptop no capaz de
interferir na viso do painel da aeronave dos dois pilotos ao mesmo tempo.
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Figura 36
d) Simulao de posicionamento/apoio do p do PIC no footrest, na tentativa de
acionamento da RMU com o p (regime de cruzeiro, nivelado FL370, p direito do PIC,
MFD na pgina do sistema de combustvel), conforme mostrado pela figura 36:
O footrest da aeronave Legacy possui uma chapa protetora na posio superior,
denominada foot protector, instalada para afastar o p e, assim, evitar o contato
com partes sensveis do painel de instrumentos, que poderiam ser danificados
ou acionados inadvertidamente;
Durante o vo de reconstituio, para que o p direito do PIC pudesse atingir
os botes da RMU1, ele teve que, com a perna erguida, recuar o assento e
deslocar o p para a direita, fora do apoio no footrest, repousando-o apenas
sobre o canto da chapa protetora, girando-o, ento, de modo que a ponta do
sapato viesse a tocar os botes da RMU, em um ngulo no natural aos
movimentos do ser humano, em uma ao intencional de buscar atingir tais
botes.
Em funo do desconforto observado para que o p pudesse atingir e acionar
um dos botes da RMU, esta ao foi considerada altamente improvvel de
que este comando inadvertido tenha ocorrido. Para que haja a interrupo do
sinal do Transponder, importante lembrar que o acionamento do boto
especfico na RMU1 dever ser feito por duas vezes consecutivas, em um
intervalo de 20 segundos, o que leva a uma condio extremamente remota de
ocorrer em vo, de forma inadvertida, conforme ser detalhado na avaliao de
probabilidades, mais frente.
Portanto, pela avaliao em vo, para que os botes do lado esquerdo da RMU
sejam acionados com o p, necessrio um movimento intencional da ponta do
sapato frente, considerado bastante incmodo devido ao ngulo que o p
deve flexionar. Com isso, o acionamento involuntrio foi considerado uma ao
de alto grau de dificuldade.
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No foi encontrada nenhuma evidncia do aspecto ergonmico, com respeito ao

posicionamento da RMU em relao ao footrest, que pudesse ser considerada
como contribuinte para o acidente.
32
1. RMU
2. Footrest
3. Foot protector
Figura 37
e) Aspectos de Ergonomia, considerando a posio da RMU1 e RMU2 no painel de
instrumentos do EMB-135BJ, conforme a figura acima:
Com relao ao quesito posicionamento, a localizao das RMU no painel
frontal da aeronave foi considerada excelente, quando se verificou o ngulo de
visada das informaes, tanto por parte do PIC, quando do SIC;
Com relao ao quesito luminosidade, a percepo e o entendimento das
informaes das RMU no painel frontal da aeronave foram considerados de fcil
interpretao, dado o tamanho das letras e distribuio das cores, apesar da
intensidade da luminosidade presente no vo.
112/261
Figura 38
PR- GTD / N600XL
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Figura 39
f) Utilizao da RMU1 com simulao de falha de Transponder (abertura do Circuit

Breaker (CB) do Transponder):
A RMU1 foi utilizado em toda a sua funcionalidade e as respostas estavam em
conformidade com o previsto, quanto ao funcionamento dos equipamentos por
ele controlados;
As informaes visuais, constantes na tela da RMU1, durante a operao, foram
normalmente inteligveis pela tripulao, sem apresentar dificuldades de
interpretao;
Com a falha simulada do Transponder, a RMU fica empobrecida de
informaes visuais, o que aumenta a possibilidade de percepo da tripulao
para os sinais referentes ao estado do Transponder;
Durante a realizao dos testes, todos as informaes visuais do Transponder
puderam ser identificadas, tanto pelo PIC, quanto pelo SIC, quando realizado o
Scan Flow rotineiro do vo, mesmo com a presena do sol.
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Figura 40
g) Visualizao dos sinais do Transponder na RMU1 (com a incidncia de sol normal,
correspondente aos mesmos horrios do dia 29 de setembro de 2006):
Observou-se sem qualquer grau de dificuldade as informaes visuais na RMU,
referentes aos modos de operao do Transponder. No caso da figura 40 o
modo ATC/TCAS est em TA/RA;
Na seta vermelha, observa-se claramente o piscar do replay annunciator do
Transponder de cor mbar, facilmente visualizvel na RMU1, tanto pelo PIC,
quanto pelo SIC;
Nota-se que o TCAS/DISPLAY est com o range em NORMAL;
Em nenhum momento do vo de reconstituio houve interrupo do replay
annunciator do Transponder, exceto quando foi aberto o CB do
Transponder/TCAS;
Durante todo o vo, as indicaes de TCAS OFF, TCAS FAIL no MFD e
TA/RA, STAND BY na RMU, conforme disposto abaixo, foram visveis para o
nvel de ateno normal dos pilotos, estando, na reconstituio, sob as mesmas
condies de luminosidade encontradas na cabine por ocasio da coliso.
TCAS OFF
TCAS FAIL
TA/RA
STAND-BY
BLINK
XTRD
STAND-BY
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29 SET 2006
Figura 41
Figura 42
Figura 43
Figura 44
h) Aspectos relacionados influncia do sol na visualizao dos painis da aeronave e
seus respectivos instrumentos (sem utilizao do pra-sol, vistas laterais do SIC e do
PIC, mesmas proas magnticas e mesmo horrio do vo do dia 29 de setembro de
2006):
Observou-se que o sol atingia o SIC na regio do peito, em uma faixa que
tangencia o queixo e fica acima do abdomem (figuras 41 e 42);
Foi relatado pelo SIC desconforto em decorrncia do calor intenso no peito;
Como o sol atinge o SIC abaixo do queixo, os olhos acabam ficando protegidos
pela sombra do overhead panel, permitindo a perfeita visualizao dos
instrumentos, uma vez que o sol tambm no os atinge (figuras 38 e 39);
Como o painel frontal do PIC tambm estava protegido do sol, foi possvel ao
SIC visualiz-lo normalmente, da mesma forma que o seu painel, mesmo
considerando a viso em diagonal;
Para o PIC as condies foram similares e, mesmo com o sol vindo a incidir
pela esquerda, as condies de visualizao do painel de instrumentos no
ficou prejudicada (figura 44). Houve registros do uso do pra-sol por parte da
tripulao.
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Figura 45
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29 SET 2006
Figura 46
i) Aspectos relativos influncia do sol na visualizao dos painis da aeronave e seus

respectivos instrumentos (com utilizao do pra-sol, vista lateral do PIC, mesmas
proas magnticas e mesmo horrio do vo do dia 29 de setembro de 2006):
A aeronave dispe de uma tela pra-sol de colorao mbar que mostrou-se
eficiente para impedir a incidncia do sol diretamente sobre o piloto ou sobre os
painis da aeronave (figuras 45 e 46);
Com a tela pra-sol abaixada, provavelmente na mesma posio do dia do
acidente, o conforto do PIC melhorou bastante, devido no incidncia do sol
diretamente em seu peito (figura 45);
As condies de visualizao dos instrumentos melhoraram devido diminuio
da intensidade luminosa na cabine de pilotagem (figura 45 e 46).
O vo de reconstituio trouxe subsdios importantes para poder-se afirmar que a
interrupo da transmisso do Transponder no ocorreu por um comando inadvertido
devido utilizao do laptop, mesmo com os pilotos manuseando-o simultaneamente.
A possibilidade de que a ergonomia da aeronave, com relao ao footrest, seu
anteparo de proteo e o posicionamento das RMU, pudesse permitir um comando
inadvertido que levasse a interrrupo do funcionamento do Transponder foi tambm
descartada. Para que esta condio viesse a acontecer, os movimentos da perna do
piloto despenderiam esforo e desconforto, s podendo ser realizados de forma
totalmente intencional.
As condies de visualizao dos painis e, conseqentemente, a inteligibilidade
das informaes, foram possveis aos dois pilotos, mesmo com a incidncia do sol (sem
utilizao do pra-sol). Todas as informaes visuais referentes operao do
Transponder estavam disponveis e foram entendidas, coerentemente, em ambos os
postos de pilotagem.
Considerando as hipses que explicariam a interrupo do sinal do Transponder,
restou, somente, a possibilidade de um desligamento inadvertido durante a familiarizao
ou operao da RMU por parte dos pilotos.
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29 SET 2006
3.14. ASPECTOS FISIOLGICOS

No foram encontradas evidncias de que o fator fisiolgico, referente tripulao
da aeronave PR-GTD, tenha contribudo, direta ou indiretamente, para a ocorrncia do
acidente.
Quanto tripulao do Legacy, no foi identificado nenhum aspecto de origem
fisiolgica, que pudesse interferir na conduo de qualquer ao operacional realizada no
vo em questo.
Em relao aos controladores de trfego areo envolvidos, no foi identificado
nenhum aspecto de origem fisiolgica que justificasse a ocorrncia de falhas
operacionais.
Em uma viso geral, no foram encontradas alteraes de ordem fisiolgica
consideradas relevantes para o acidente.
3.15.
ASPECTOS PSICOLGICOS
3.15.1. Variveis Individuais

3.15.1.1. Boeing B-737 8EH (PR-GTD)
3.15.1.1.1.
PIC
O PIC tinha 44 anos, era casado h doze anos e tinha um filho de oito anos.
Possua boas condies financeiras. Era formado h vinte e sete anos pelo Aeroclube de
Luzinia, tendo ingressado na empresa Gol Transportes Areos em 2001, como
Comandante.
Era instrutor de vo e, segundo informaes, desempenhava esta atividade de
maneira didtica e padronizada. Como comandante, mostrava-se seguro na pilotagem,
mantendo os padres exigidos pela empresa. Considerado uma pessoa de fcil
relacionamento e comunicativa, demonstrava tranqilidade em suas atitudes. No
possua histrico de acidentes.
O PIC estava escalado para voar de tera-feira a sbado. No dia 28 de setembro
pernoitou em Braslia, onde residia.
3.15.1.1.2.
SIC
O SIC era solteiro e morava em So Paulo, com os pais. Praticava atividades

fsicas regularmente, dedicando-se corrida de maratonas. Tinha uma vida afetiva e
financeira estvel. Formou-se pelo Aeroclube de Itpolis, checou PP no final de 1998 e
PC em outubro de 1999. Realizou o curso de instrutor e atuou nesta funo no simulador
do Aeroclube de Itpolis. Em 2001, participou de um processo seletivo para ingresso na
VARIG, porm no foi contratado devido retrao do mercado, ocorrida aps o dia 11
de setembro de 2001. Ingressou na Gol Transportes Areos como funcionrio de check-
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in e, em junho de 2002, foi promovido a co-piloto. Seu desempenho no ground school e

no simulador foi classificado como muito bom.
Na empresa era percebido como uma pessoa extrovertida, comunicativa e de fcil
relacionamento. Como profissional, mostrava-se estudioso e perfeccionista, sendo
elogiado por comandantes pela seriedade com que se dedicava ao vo. De acordo com
as informaes de um comandante, que realizou quatro vos com o SIC, este se
mostrava discreto, tranqilo, habilidoso e cauteloso.
O SIC estava sendo readaptado ao equipamento desde junho de 2006, conforme
explicado no item 3.13.2.2.1 Qualificaes, deste relatrio. O comandante do vo 1907
era o instrutor responsvel por sua readaptao, o que o deixou muito satisfeito, de
acordo com informaes do seu colega de trabalho. Realizaram um vo em julho e
voaram durante o ms de setembro, por aproximadamente vinte dias. A readaptao
seria concluda em duas ou trs semanas, e o SIC estava entusiasmado, pois iria
participar da misso de entrega de uma nova aeronave da empresa em Seattle, nos EUA.
O SIC foi escalado para voar de tera-feira a sbado. Pernoitou em Braslia no dia
28 de setembro e, na manh do dia do acidente, exercitou-se numa corrida de 10 km.
3.15.1.2. EMBRAER EMB-135BJ (N600XL)
3.15.1.2.1.
O Comandante (PIC)
poca do acidente, o PIC tinha 42 anos, era casado e possua dois filhos.
Piloto desde 1982, possua 9.388 h 10 min de vo, sendo 5 h 35 min no Legacy.
Sua maior experincia foi na aeronave Gulfstream. Trabalhou trs anos como instrutor de
vo, trs anos como piloto de linha area e, durante oito anos, realizou vos charter.
Ingressou havia cinco anos na EXCELAIRE e estava satisfeito com a empresa.
Embora tenha afirmado, na entrevista inicial, que sua experincia de vos
internacionais restringia-se ao Caribe, nas informaes prestadas pela ExcelAire ao
NTSB consta experincia de vos internacionais na Europa, Amrica Central e Caribe,
mas no na Amrica do Sul. Segundo o Diretor de Operaes, possua seis a oito meses
de experincia internacional em Comando. Acredita-se que tenha tido algum treinamento
de CRM na empresa, mas no no Legacy.
Na entrevista inicial, afirmou que voava sob as regras do 14 CFR Part 135 e que
no havia rotina nas misses que realizava. O recebimento do N600XL, na EMBRAER,
foi sua primeira misso ao Brasil. O critrio utilizado pela empresa para sua indicao foi,
segundo informou, sua experincia em vos internacionais e o fato de que ele seria o
piloto da aeronave. Satisfeito com a indicao, considerou a misso um vo de rotina. Na
entrevista realizada com o NTSB, relatou que estava entusiasmado com o fato de que iria
retornar para casa voando uma aeronave nova.
De acordo com o Chefe dos Pilotos da ExcelAire, o PIC era uma pessoa muito
conscienciosa, conservadora, bem humorada, disciplinada, pontual e confivel, sempre
disponvel para viagens. Era considerado um piloto bom em termos de padronizao,
mas foi ressaltado pela chefia que os avinicos do Legacy eram novos para ele.
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3.15.1.2.2.
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Co-piloto (SIC)
poca do acidente, o SIC tinha 34 anos e era casado havia dois anos, sem
filhos.
Piloto desde 1990, possua 6.400 horas de vo, sendo 317 horas como
comandante de EMB-145 e 51 horas como co-piloto.
Foi instrutor de vo durante trs anos na Embry Riddle Aeronautical University,
piloto da Atlantic Coast Airlines por dois anos, engenheiro de vo da American Airlines
por cinco anos e comandante da American Eagle por um ano e seis meses.
Como piloto no realizou misses no exterior, mas como engenheiro de vo,
possua experincia na Amrica Central, Caribe e Venezuela. No havia histrico de
acidentes anteriores.
Foi contratado pela ExcelAire aproximadamente um ms antes do recebimento da
aeronave, devido sua experincia no EMB-145.
A misso do acidente foi seu primeiro vo pela empresa e para o Brasil, como
tambm seu primeiro vo fora dos EUA como piloto.
De acordo com o Chefe dos Pilotos da ExcelAire, as informaes sobre o SIC
eram de que se tratava de um excelente profissional. Durante a entrevista de contratao
percebeu-o como uma pessoa educada, amigvel, com boa apresentao pessoal.
3.15.1.3. DTCEA-SJ
3.15.1.3.1.
Operador AIS
Ingressou na FAB em julho de 1976. Foi promovido a Soldado de primeira classe

(S1) e a Cabo, servindo por dez anos na EEAR. Cursou Engenharia Mecnica. Antes de
adquirir a estabilidade no servio ativo, fez concurso para Voluntrio Especial em 1986.
Aprovado, realizou o curso de AIS no antigo IPV, atual ICEA. Serviu em Campinas at
1991 e foi transferido por interesse particular para o DTCEA SJ. Era, desde 2005, o
adjunto Sala AIS, realizando as atividades administrativas e a coordenao do pessoal.
3.15.1.3.2.
Operador de solo
Controlador formado h 33 anos pela EEAR, foi transferido para o DTCEA-SJ em

fevereiro de 1986. Desde esta data realizou os seguintes cursos: ATM 009 Operador
Radar de Aproximao, no DTCEA-YS, em 1996; CTP 004, curso de uma semana sobre
fraseologia inglesa para situaes de emergncia, no SRPV-SP, em 2004 e um curso de
trs dias sobre preveno de acidentes aeronuticos, com foco em gerenciamento de
erros, no ICEA (AS001/Treinamento de Gerenciamento de Recursos de Equipe), em
2006.
Relatou que no realizou cursos de ingls alm dos proporcionados pelo COMAER
e que, considerando que os vos de ensaios e da EMBRAER exigem a fraseologia
inglesa, necessitaria de um maior domnio deste idioma.
119/261
3.15.1.3.3.
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Operador de Torre
A operadora civil do grupo DACTA, tendo realizado o concurso de ingresso em

abril de 1979. Apresentou-se no DTCEASJ em fevereiro de 1991, tendo atuado como
AIS at 1998, quando passou condio de operadora TWR/APP. Trabalhou no ACC BS
de 1980 a 1983, na TWR KP, de 1983 a 1985, e como AIS KP de 1985 a 1991.
Desde a concluso de sua formao, em 1980, realizou a adaptao ao ACC BS e
o curso de ingls para o trfego areo, com durao de oito meses, no CINDACTA I, em
1981 e, atualmente, cursa o ATM 006 (Procedimentos Convencionais em APP), na
EEAR.
No dia do acidente retornava da folga e estava escalada para o turno da manh,
mas trocou com um colega para o turno da tarde.
3.15.1.3.4.
Operador de APP
Formado em 1987 pela EEAR, foi transferido para o DTCEA-SJ em 1992.

Trabalhou como monitor no Link Trainer, na AFA, de 1987 a 1992. Realizou o curso de
operador radar bsico no SRPV-SP, em 1998, e de operador de radar em rea terminal,
no ICEA, em 1999, alm do curso bsico de ingls no CIEAR, em 2003. Neste mesmo
ano, realizou o curso de trs dias no ICEA, relativo ao gerenciamento do trfego areo,
com foco no gerenciamento de erros.
Informou que solicitou chefia um curso de ingls e que esta demanda foi
encaminhada ao SRPV-SP.
No dia 29 de setembro estava no segundo dia de servio na escala. Tentou trocar
o servio, sem sucesso, razo pela qual solicitou que o colega do turno da manh ficasse
at as 17:00 UTC, horrio em que assumiu a posio de APP.
3.15.1.4. ACC Braslia
3.15.1.4.1.
Supervisor 1 da Regio Braslia (setores 5 a 9)
O Supervisor 1 da Regio Braslia tinha 39 anos. Ingressou na EEAR em 1985 e

foi classificado na especialidade de BCT com base na avaliao de aptido psicolgica e
interesse. Sua homologao em controle radar ocorreu em 1990.
No CINDACTA I realizou os seguintes cursos: ATM 503, Habilitao Radar em
Controle de rea e ASE 001, Treinamento em Gerenciamento de Recursos de Equipe.
No CENIPA realizou o Curso de Segurana de Vo Controle de Trfego Areo.
No ICEA realizou os seguintes cursos:
OP-18 Tcnicas de Operao Radar em Rota, no perodo de 15 SET 1997 a
16 OUT 1997.
ATM-011, concludo em outubro de 2003.
No ltimo Teste Geral Especializado (TGE), o resultado de sua avaliao do
idioma ingls foi no satisfatrio.
3.15.1.4.2.
Supervisor 2 da Regio Braslia (Setores 5 a 9)
O supervisor 2 da Regio Braslia tinha 36 anos. Ingressou na EEAR em 1990,

sendo classificado na especialidade de BCT, sua 2 opo, com base na avaliao de
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aptido psicolgica e interesse. Aps a concluso do curso, foi classificado no

CINDACTA I, onde realizou o curso ATM 503, Habilitao Radar em Controle de rea.
Foi homologado como controlador radar em 1990.
ATM 008, Operador Radar em Rota.
OP-90 (atual ATM-011), Curso de Supervisor, na 2 turma de 2001.
No ltimo TGE o resultado de sua avaliao no idioma ingls foi no satisfatrio.
3.15.1.4.3.
ATCO 1 dos Setores 5 e 6
O ATCO 1 dos Setores 5 e 6 tinha 37 anos. Ingressou na EEAR em 1988, sendo

classificado na especialidade de BCT, em sua 1 opo, com base na avaliao de
aptido psicolgica e interesse. Sua homologao em controle radar ocorreu no ano de
2001.
ATM 002, Operador Radar Bsico.
OP-17 (ATM 007), Tcnicas de Operao Radar em rea Terminal, no perodo
de 04 MAIO 1992 a 19 JUN 1992.
OP-18 (ATM 008), Tcnicas de Operao Radar em Rota, no perodo de 27
SET 1999 a 28 OUT 1999.
3.15.1.4.4.
ATCO 1 dos Setores 7, 8 e 9
O ATCO 1 dos Setores 7, 8 e 9 tinha 27 anos. Ingressou na Aeronutica em

agosto de 1999, como S1, servindo no 2/6 GAV, em Anpolis. Realizou o concurso para
o CFS, em 2001, optando pela especialidade de BCT. Foi submetido ao exame de
aptido psicolgica no Instituto de Psicologia da Aeronutica (IPA), sendo considerado
indicado para a funo. Foi aprovado no concurso, ingressando na EEAR, na turma
1/2002 e classificado na especialidade de BCT. Aps a promoo a 3S, em junho de
2003, foi classificado no CINDACTA I.
No ICEA realizou os cursos ATM 015, Tcnicas de Operao Radar em rea
Terminal e Rota e ATM 016, Formao Radar, sendo considerado apto. Sua Ficha de
Desempenho Global, elaborada pelo instrutor do curso do ICEA, continha o seguinte
comentrio:
Possui as habilidades necessrias ao desempenho das funes de Controlador
Radar. Apresentou maiores dificuldades quando o volume de trfego areo aumentava.
Atingiu satisfatoriamente os objetivos propostos para esta fase do curso.
O controlador realizou o estgio para homologao em controle radar no
CINDACTA I, tendo sido apresentadas oito Fichas de Avaliao de Operadores do ACC
BS, referentes ao perodo de 16 JUL 2004 a 31 AGO 2004, das quais duas com conceito
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INAPTO. As dificuldades apresentadas referiam-se a: mtodos de identificao

secundria, estabelecimento de prioridades, orientao quanto necessidade de efetuar
anotao em strips eletrnicas, deficiente controle emocional, entonao de voz e pouca
agilidade nas instrues. Foi encaminhado ao Conselho Operacional em setembro de
2004, o qual se realizou em dezembro do mesmo ano, ficando sua homologao como
controlador condicionada obteno de mais duas avaliaes com conceito APTO. H
uma lacuna de registros sobre o ATCO at abril de 2005, perodo em que foi realizada
uma avaliao, na qual o ATCO obteve resultado APTO. Cabe ressaltar que o avaliador
comentou o longo perodo de tempo decorrido desde o trmino da instruo e esta
avaliao. Existe uma outra lacuna, at 17 NOV 2005, quando foi realizada a 1 de trs
avaliaes, nas quais foi considerado APTO para a homologao, a qual se efetivou em
dezembro de 2005.
3.15.1.4.5.
ATCO 2 dos Setores 7, 8 e 9
O ATCO 2 dos Setores 7, 8 e 9 tinha 27 anos. Ingressou na EEAR em 1999,

sendo classificado na especialidade de BCT com base em seu interesse. Concluiu o
curso em novembro de 2000 e foi classificado no CINDACTA I, onde foi homologado
como controlador radar em 2002.
ATM 003, Programa de Qualificao de Controladores.
ATM 008, Operador Radar em Rota, realizado em 2001.
No CINDACTA I realizou os cursos de ingls bsico e intermedirio.
3.15.1.4.6.
ATCO ASSISTENTE dos Setores 7, 8 e 9
O ATCO ASSISTENTE dos Setores 7, 8 e 9 tinha 26 anos. Ingressou na EEAR em

2001, sendo classificado na especialidade de BCT com base em seu interesse. Concluiu
o curso em junho de 2002 e foi classificado no CINDACTA I.
Em 2003, no ICEA, realizou os cursos ATM 015, Tcnicas de Operao Radar em
rea Terminal e Rota e o ATM 016, Formao Radar, sendo considerado apto. Foi
homologado como assistente de controle radar em 2004.
No CINDACTA I realizou o curso de Fraseologia ATC para Situaes de
Emergncia.
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3.15.1.5. ACC Amaznico

3.15.1.5.1.
Supervisor do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus
O Supervisor do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus ingressou na FAB em

1989, no Quadro de Voluntrios Especiais (VTE) na especialidade de BCT. Realizou o
curso OP-30 Formao Bsica no ICEA no perodo de 12 JUN 1989 a 30 MAR 1990.
Foi classificado no CINDACTA III, em Recife, onde realizou o curso ATM 002,
Operador Radar Bsico e serviu por sete anos. Foi transferido para a BAFL, onde
trabalhou por seis anos. Estava h quatro anos no CINDACTA IV. Sempre atuou na rea
de controle de trfego.
Era considerado pelo chefe do ACC um profissional competente, mas polmico:
se assusta e exagera as situaes. O chefe da SIPACEA o considerava um dos trs
melhores supervisores do rgo.
Alm da formao bsica, realizou os seguintes cursos no ICEA:
OP-18 (ATM 008), Tcnicas de Operao Radar em Rota, concludo em 10
ABR 1992.
OP-17 (ATM 007), Tcnicas de Operao Radar em rea Terminal, concludo
em 26 JUN 1997.
ATM-011, Supervisor de rgos ATC, concludo em 28 OUT 2005.
No CINDACTA IV realizou, ainda, o curso ASE 001, Treinamento em
Gerenciamento de Recursos de Equipe.
3.15.1.5.2.
ATCO do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus
O ATCO do Sub-Centro de Operaes (SCO) Manaus ingressou na Aeronutica

como soldado, na Base Area de Fortaleza, em 1999. Foi aprovado no concurso de
admisso ao Curso de Formao de Sargentos da EEAR em 2001 e classificado na
especialidade de BCT com base em seu interesse. Aps a concluso do curso foi
classificado no SRPV/MN, atual CINDACTA IV. Em 2003, no ICEA, realizou os cursos
ATM 015, Tcnicas de Operao Radar em rea Terminal e Rota e ATM 016,
Formao Radar, tendo recebido o conceito operacional timo.
Era considerado pelo chefe da SIPACEA um operador excelente, seguro,
competente, que utiliza a fraseologia padro. O chefe do ACC o descreveu como um
controlador tranqilo.
3.15.2. Variveis psicossociais e organizacionais
3.15.2.1. Gol Transportes Areos S/A
3.15.2.1.1.
Estrutura Organizacional
A empresa Gol Transportes Areos composta por Presidncia, Vice-Presidncias

(Institucional, Planejamento e Tecnologia da Informao, Tcnica, Financeira, Marketing
e Servios), Diretoria de Auditoria Interna e Compliance, Diretoria de Gesto de Pessoas
e Aeroportos, Assessoria de Projetos, Assessoria Jurdica, SIPAER e Secretaria. Todos
os setores so diretamente subordinados Presidncia.
123/261
3.15.2.1.2.
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Processo seletivo de pilotos
O processo de seleo de pilotos inicia-se com uma entrevista com o responsvel

pelo setor de Recursos Humanos. Posteriormente realizada a avaliao psicolgica,
com entrevista e dinmica de grupo. O processo seletivo composto, ainda, por prova de
ingls e entrevista com a Chefia de Pilotos. Aps a contratao, os pilotos realizam um
ms de ground-school e dez sesses de quatro horas em simulador. Um instrutor
designado para desenvolver um programa mnimo, o qual varia de acordo com o
desempenho do piloto. Aps aprovao no check da Companhia, o piloto checado
pela ANAC. O recheque ocorre a cada seis meses, alternando simulador e aeronave. Os
pilotos realizam cursos de CRM, contra-incndio, sobrevivncia na selva, primeiros
socorros, meteorologia, TAI, havendo um elevado grau de exigncia em relao lngua
inglesa. A indicao para a funo de instrutor feita pela Chefia de Operaes, que
analisa o perfil, o aspecto tico e a forma de operar do piloto.
3.15.2.1.3.
Jornada de trabalho
Segundo os entrevistados, a empresa cumpria a regulamentao relativa jornada

de trabalho, embora a escala fosse considerada um pouco apertada, porque a empresa
ainda estava se estabilizando no mercado. Existia a preocupao, por parte da rea de
Operaes, em no extrapolar os limites, havendo o acompanhamento do trabalho
executado pelos responsveis pela escala de vo. Os pilotos dispunham de oito folgas
mensais, sendo pelo menos uma delas social, e as horas de vo variavam um pouco a
cada ms. Entretanto, o Assessor de Segurana de Vo afirmou que o grupo estava
descontente com a quantidade de horas que estavam voando, pois estava sendo exigido
o mximo previsto na legislao, 85h/ms. Alm disso, citou que havia vos com escala
interrompida, como por exemplo: a tripulao acordava s 04 h, pousava em Campo
Grande e ficava trs horas aguardando a decolagem para Florianpolis.
3.15.2.1.4.
Clima Organizacional
Os pilotos entrevistados afirmaram que se sentiam apoiados pela empresa e

vontade para tomarem suas decises, priorizando a segurana de vo. Sentiam-se
tranqilos para dizer que no se encontravam em condies de voar.
As comunicaes na companhia eram fceis e geis. Os pilotos tinham acesso
escala, podiam pedir para trocar e ajustar necessidades.
3.15.2.1.5.
Segurana de Vo
O Assessor de Segurana de Vo afirmou que sua rea era muito valorizada na

empresa. O Chefe de Operaes e o Vice-presidente Tcnico eram Agentes de
Segurana de Vo.
A Assessoria de Segurana de Vo contava com uma equipe composta por
dezesseis profissionais de diversas formaes: Comandantes, Comissria, Controlador
de Trfego Areo, pessoal de aeroporto, DOV, Manuteno. Um dos agentes de
segurana de vo coletava informaes e agilizava os trmites nessa rea. O tipo de
ocorrncia mais comum era a quase coliso.
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Os reportes relativos segurana de vo eram encaminhados via e-mail, telefone

ou carta annima. Havia um controle estatstico de todos os dados importantes para a
segurana de vo.
Havia 172 funcionrios da empresa formados em Segurana de Vo pela Air
Safety. A cada ano eram formados mais 40 funcionrios. O treinamento de integrao de
novos funcionrios inclua um dia dedicado exclusivamente para esta rea. Todas as
quartas-feiras havia aulas de Segurana de Vo para os pilotos.
A Coordenao de Vo estava sempre em contato com a Assessoria de
Segurana de Vo. A empresa patrocinava eventos na rea, a equipe ministrava aulas
para o pessoal do Controle de Trfego Areo, nos CINDACTA, e proporcionava vos de
cabine para os funcionrios.
Na empresa circulava o Boletim Interno de Segurana de Vo, trazendo alertas
para o pessoal. Todos os funcionrios possuem um e-mail, o qual era utilizado para
divulgao dos assuntos de interesse.
Ressaltou-se que a implantao do programa FOQA gerou estresse e um clima
negativo entre os pilotos, mas, com o tempo, esta reao foi minimizando. As aulas de
Segurana de Vo passaram a ser baseadas na apresentao de estudos de caso
extrados dos dados do FOQA.
3.15.2.1.6.
Comportamento da tripulao
Observou-se que at o momento da coliso o vo transcorreu sem alteraes.

Aps o impacto, verificou-se no CVR que os pilotos tentaram controlar a situao, sem
evidenciar sinais de pnico.
3.15.2.2. ExcelAire Service, Inc
3.15.2.2.1.
Estrutura organizacional
A ExcelAire foi fundada em 1985, por seu atual Presidente, como empresa de
manuteno de aeronaves. poca do acidente, alm de focar as atividades de
manuteno, tambm dedicava-se aviao executiva (14 CFR Part 91 e 135), operando
aeronaves Falcon 900, Gulfsteam, Cessna Citation e Lear Jet, alm de helicpteros.
A ExcelAire gerenciava uma frota de mais de 20 aeronaves, e dispunha de 190
empregados, sendo 48 pilotos. A empresa possua trs aeronaves, sendo o restante
privado ou parcerias. A rotatividade de pilotos era baixa e o clima de trabalho era
considerado bom. A maior parte de suas operaes eram regidas pelo 14 CFR Part 135,
mas alguns de seus pilotos voavam apenas 14 CFR Part 91.
A estrutura da empresa era composta por: Presidncia, Diretor de Operaes, a
quem estava subordinada a Gerncia de Segurana, a Diretoria de Manuteno, o Chefe
dos Pilotos de Avies e o Chefe dos Pilotos de Helicpteros, sendo que as duas ltimas
chefias eram exercidas pelo mesmo piloto. O Agente de Segurana, que era tambm o
checador da empresa, reportava-se diretamente ao Diretor de Operaes.
A empresa realizava operaes no mundo todo e os destinos eram a Europa, a
Amrica Central e o Caribe. No havia muita atividade area na Amrica do Sul, sendo
os vos mais ao sul, realizados at Aruba. As viagens ao exterior representavam entre 15
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a 20% da carga de trabalho. O Chief Operating Officer afirmou que a empresa j havia
feito escalas tcnicas no Brasil. De acordo com o Chefe dos Pilotos, a maior reclamao
destes em relao s operaes internacionais eram os problemas de linguagem.
A empresa, devido natureza de suas atividades, no tinha condies de agendar
seus vos com antecedncia. Os pilotos voavam, em mdia, 17 dias por ms. As escalas
e programaes eram as mesmas de qualquer operao 14 CFR Part 135, s vezes
intensa, s vezes tranqila.
Este foi o primeiro acidente envolvendo a empresa.
3.15.2.2.2.
Seleo e contratao de pilotos
A contratao dos pilotos era realizada por uma Junta, composta pelo Diretor de
Operaes, o Chefe dos Pilotos e por um dos scios, o Chief Operating Officer da
empresa. No havia checks de simulador no processo seletivo. Apenas a
documentao do piloto era avaliada.
A filosofia de contratao da empresa era tentar alcanar uma mistura de
experincia de companhia area, social e civil dentre o grupo de pilotos. De acordo com o
Chief Operating Officer, a empresa necessitava de pilotos que fossem resistentes s
presses de clientes, ao mesmo tempo em que fossem capazes de manter um
relacionamento prximo com estes. Para alcanar o posto de comandante eram
necessrias as habilidades para lidar com os clientes e as habilidades de vo. A
empresa, por ocasio da contratao dos pilotos envolvidos no acidente, pesquisou o
histrico de vo e no encontrou situaes de acidentes e incidentes.
3.15.2.2.3.
Treinamento
O treinamento era realizado na FSI, Simuflight ou Bombardier, dependendo do

equipamento. De acordo com o Chief Operating Officer, h trs anos a ExcelAire havia
transferido todo o treinamento para a Simuflight, a qual demonstrou um trabalho melhor e
no cometeu erros de documentao, conforme j havia acontecido com a FSI. A
tripulao do N600XL realizou o treinamento na FSI porque a EMBRAER proporcionou o
treinamento gratuito com a compra da aeronave.
A empresa estabelecia acordos com os centros de treinamento, em contratos que
proporcionavam todos os treinamentos anuais: reciclagem, CRM, operaes
internacionais, etc.
O treinamento de CRM era realizado na empresa e tambm no simulador; o de
operaes internacionais era ministrado em um dia, no treinamento inicial e em meio dia,
nas reciclagens. Segundo o Diretor de Operaes, havia trs fontes de treinamento
internacional: a sala de aula, Simuflight e CTS, um programa de 6 horas em computador.
No treinamento bsico de doutrina, eram utilizados vrios auxlios de instruo, dentre os
quais um sistema por computador.
3.15.2.2.4.
Escolha dos pilotos para a operao no Brasil
Em operaes especiais, o setor de escala consulta o Diretor de Operaes e o

Chefe dos Pilotos, em relao tripulao. Como poltica da empresa, segundo o Chief
Operating Officer, a ExcelAire nunca coloca dois pilotos inexperientes em vos
internacionais.
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Com relao aos critrios de escolha da tripulao para a operao no Brasil,

considerada uma operao especial, a empresa informou que o PIC havia sido
requisitado para ser o comandante do Legacy de um cliente e, assim, foi designado para
treinamento na aeronave. O SIC, segundo o PIC, foi contratado porque a empresa
necessitava de algum com experincia na aeronave da EMBRAER. Quando o SIC
ingressou na empresa, passou por todo o treinamento inicial na FSI, mesmo j sendo
certificado no tipo da aeronave. Caso ambos fossem aprovados nessa experincia, os
pilotos seriam os tripulantes do Legacy desse cliente. O PIC e o SIC seriam os lderes no
desenvolvimento do programa do Legacy na empresa. Aps o treinamento, foi solicitado
aos pilotos que desenvolvessem um check list de procedimentos para a aeronave.
Os pilotos conheceram-se durante o treinamento na Flight Safety (FSI).
3.15.2.2.5.
Planejamento da operao
A empresa possua um setor de despachos. Os planos de vo domsticos eram

preenchidos por meio de ARINC e os internacionais eram obtidos por meio da Universal
ou Base OPS. O Agente de Segurana de Vo informou que os planos de vo eram
encaminhados para o hotel pelo provedor. Os pilotos no esperavam ou passavam por
briefings diretos sobre o planejamento do vo. Eles recebiam o plano de vo e no
escolhiam a rota.
Foi informado que o comandante era responsvel por assegurar que todas as
operaes estivessem de acordo com os procedimentos.
Com relao ao planejamento da operao no Brasil, a empresa informou que no
houve discusses prvias na empresa quanto a requisitar um piloto da Embraer no
retorno aos EUA, porque o PIC tinha experincia nos procedimentos da empresa e em
vos internacionais, o SIC conhecia a aeronave, e ambos haviam trabalhado juntos como
uma tripulao durante o treinamento na FSI. Manaus foi escolhida como escala tcnica.
O Chefe dos Pilotos informou que estava tranqilo com relao s condies dos
pilotos para a misso. Afirmou que, no futuro, preferir que a aeronave seja entregue com
pilotos da EMBRAER a bordo. O Chief Operating Officer informou que esta foi a primeira
vez que a empresa trouxe uma aeronave de um vendedor estrangeiro e que, agora, ele
optaria por uma entrega feita na Flrida por pilotos da EMBRAER.
Foi informado que os passageiros do N600XL no tinham funo a bordo.
3.15.2.2.6.
Treinamento e preparao dos pilotos para a operao no Brasil
A empresa informou que o SIC passou por um programa de doutrina na empresa,

com durao de dois ou trs dias, o qual inclua um mdulo relativo a procedimentos
internacionais, que consistia em um programa de computador e uma discusso com o
agente de segurana da empresa. Segundo a verso do SIC, o PIC o treinou em relao
forma de operao da empresa, incluindo os procedimentos internacionais.
O treinamento para operar o Legacy foi realizado em agosto de 2006, na FSI:
ground school e simulador (28 h). O treinamento envolveu a utilizao do FMS em todos
os exerccios do simulador. No foram discutidos procedimentos internacionais. Foram
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abordadas as diferenas entre o simulador e o Legacy, dentre as quais, o sistema de

combustvel.
No treinamento relativo aos sistemas de comunicao, o SIC afirmou que a
escolha de freqncias era feita pelo RMU e nunca pelo FMS. No havia requisitos
relativos ao equipamento que deveria ser utilizado para escolher as freqncias de rdio.
No treinamento na FSI, houve pelo menos um cenrio de TCAS TA/RA, no qual
configuravam ambos os displays como down, em manual. Ao contrrio, nos vos de
entrega, os pilotos da EMBRAER, configuravam o display da direita em up e o da
esquerda em down.
Aps o treinamento, os pilotos realizaram um vo no Legacy de demonstrao,
com os pilotos da EMBRAER.
Na preparao para a vinda ao Brasil, os pilotos estudaram as cartas Jeppesen e
planejaram a rota de retorno. O piloto estava familiarizado com o anexo 2 da OACI e
ouviu falar a respeito da AIP Brasil, mas procurou na internet e no a encontrou.
O SIC informou que, aps o treinamento na FSI, comearam a preparar um kit de
viagem para o Brasil. Ele montou uma pasta com material sobre todos os aeroportos da
rota, revisou o material da Jeppesen e da OACI. Este material foi transportado em sua
mala de vo.
3.15.2.2.7.
Sistemas de Apoio
A empresa no possua as AIP internacionais. Cada aeronave possua sua prpria

biblioteca Jeppesen, a qual cobria as operaes domsticas, canadenses e latinoamericanas. A tripulao dispunha de um kit de viagem para cobrir o retorno do Brasil. De
acordo com o Chief Operating Officer, os pilotos, ao se prepararem para a operao,
procuraram pela AIP Brasil, mas no conseguiram encontr-la.
O GOM (General Operations Manual) da empresa possua uma seo relativa s
atribuies dos PF e PNF. O chefe dos pilotos achava que existia uma seo sobre a
transferncia formal de controle, alm dos briefings da tripulao. Havia uma poltica de
troca de assentos, mas os pilotos tinham que ser aprovados no assento da esquerda pelo
Chefe dos Pilotos ou pelo Diretor de Operaes. Este documento tambm especificava
como os checklist eram lidos, os limites da jornada de trabalho e cabine estril abaixo de
10.000 ps. O Agente de Segurana de Vo informou, tambm, que os procedimentos
para a perda de comunicao deviam estar no GOM ou nos documentos da aeronave.
3.15.2.2.8.
Comportamento da Tripulao
a) Vos de aceitao e de entrega da aeronave na EMBRAER

Os pilotos chegaram ao Brasil no dia 25 de setembro e tinham previso de retorno
para os EUA no dia 30 de setembro. No dia 27 de setembro, na EMBRAER, a data de
retorno foi antecipada para o dia 29.
Foram realizados trs vos de recebimento do N600XL, sendo um com um
comandante e os demais com outro comandante da EMBRAER.
O primeiro comandante conheceu os pilotos no dia anterior ao vo. Realizou o
primeiro vo de aceitao, no dia 26 de setembro, com durao de 2 h 31 min.
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Conforme previsto nos vos de aceitao, foi realizado um briefing, no qual o

comandante da EMBRAER ressaltou que no se trataria de um check operacional e que
os pilotos no deveriam se preocupar com a navegao e com a comunicao, pois
essas atividades poderiam desviar sua ateno dos equipamentos da aeronave, que
eram o foco do vo. Apresentou o carto de vo, com o contedo a ser checado, a
seqncia e as manobras que seriam realizadas. Acrescentou que, como as manobras
executadas no so comuns na rotina dos pilotos da aviao executiva, os pilotos tinham
autonomia para decidir realiz-las ou no.
O PIC foi o primeiro a pilotar a aeronave, enquanto o SIC ficou na cabine de
passageiros. O PIC j havia informado que no faria a manobra de estol da aeronave, a
qual foi realizada pelo SIC, aps assumir o vo.
O comandante da EMBRAER informou que os dois pilotos mostraram-se tranqilos
e atentos ao que estava sendo checado, porm observou que o PIC no estava
ambientado com a aeronave e, por isso, parecia mais preocupado em conhec-la.
Afirmou que o PIC parecia pensar antes de acionar um comando, no fazendo o
movimento de maneira rpida e automtica como um piloto mais familiarizado com o
equipamento faria. O SIC mostrou-se mais ambientado e, assim, mais atento aos
aspectos do vo de aceitao.
O segundo comandante da EMBRAER afirmou que, em ambos os vos, assumiu a
posio de PNF (Pilot not Flying), responsabilizando-se pela comunicao e navegao.
Os pilotos americanos se revezaram na pilotagem, sendo o SIC no primeiro vo e o PIC
no segundo. O comandante da EMBRAER afirmou que os pilotos estavam normais, no
fizeram comentrios sobre quaisquer aspectos relativos aos vos ou aeronave. Relatou
que o check-list foi lido e que a inspeo externa da aeronave foi extensa.
Os pilotos da ExcelAire afirmaram que sentiram-se confortveis na aeronave
durante os vos de aceitao. Relataram que no primeiro vo, houve problemas com o
controle dos avinicos, que no estavam desligando o PFD n1 e o MFD n2. O problema
foi solucionado antes do segundo vo. Ocorreu, tambm, um problema com a vlvula
anti-ice, que foi solucionado antes do terceiro vo. Houve problemas com as luzes LED e
com o bank angle indicator.
Os pilotos da ExcelAire informaram que, quando operaram os rdios durante os
vos, utilizaram as RMU. Os pilotos da EMBRAER ocuparam-se das comunicaes em
todos os vos de aceitao e entrega e o PIC no se lembra de t-los visto sintonizando
os rdios por meio do FMS. Afirmaram que utilizaram o TCAS nos vos realizados, o qual
era configurado com o display da direita em up e o da esquerda em down.
b) Planejamento do vo
Segundo informaes dos pilotos da ExcelAire, a EMBRAER comprometeu-se a
fornecer o plano de vo para o translado da aeronave.
A Administradora de Entregas da EMBRAER, designada para atender a equipe da
Excelaire, informou que, na 4 feira, dia 27 SET, foi avisada de que o retorno, inicialmente
previsto para sbado, seria antecipado para 6 feira, dia em que estava programada a
cerimnia de entrega da aeronave. Os pilotos tambm avisaram que no fariam o plano
de vo e, assim, solicitaram ao Administrador de Apoio ao Vo da EMBRAER que
efetuasse este preenchimento. A Administradora de Entregas afirmou que muitos clientes
elaboram o seu prprio plano de vo, por meio da Universal, e que outros vo ao
Administrador de Apoio ao Vo para discuti-lo. Os pilotos da Excelaire no solicitaram
que o plano fosse entregue com antecedncia de um dia, como muitos solicitam.
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O Administrador de Apoio ao Vo solicitou Administradora de Entrega o nome

dos pilotos, a autorizao de sobrevo e todos os outros dados necessrios para a
confeco do plano (origem, destino, escala tcnica, tipo de aeronave e prefixo). Para a
elaborao do plano de vo utilizou a ferramenta da Universal, selecionando a opo
best wind route.
Com relao ao horrio escolhido, um dos passageiros, Vice-Presidente da
empresa, relatou em entrevista ao NTSB que o horrio da decolagem para Manaus fora
escolhido para as 14 h (horrio local 17:00 UTC), de forma que o vo sobre a regio
Amaznica ocorresse durante o dia.
Na entrevista inicial, os pilotos informaram que no voaram na vspera do dia do
acidente, tendo planejado o vo de retorno para os EUA, no aspecto operacional.
Entretanto, a Administradora de Entregas da EMBRAER informou que, durante os
contatos iniciais com a ExcelAire, foi avisada de que o PIC que viria receber a aeronave
tinha um primo que trabalhava em uma das empresas da EMBRAER. Foi feito o contato
com esse parente e ambos os pilotos passaram a quinta-feira com ele. De acordo com o
registro de entradas na EMBRAER, os pilotos ingressaram na empresa s 12 h 34 min
pelo porto F42 e saram s 14 h 24 min, no porto F32 Restaurante.
Durante o perodo em que permaneceram em So Jos dos Campos, foram
programados jantares para a equipe da Excelaire, conforme agenda apresentada pela
Administradora de Entregas. Esta acompanhou o jantar da 5 feira, que seria especial,
por ser a vspera da cerimnia de entrega da aeronave. Os pilotos participaram do jantar
e saram, ao final, com o engenheiro que havia sido designado para atender os aspectos
de Suporte a Operaes de Vo da aeronave. O engenheiro afirmou que, entre 24 e 01 h
da manh (horrio local) do dia 29 de setembro, deixou os pilotos na portaria do hotel em
que estavam hospedados.
Os pilotos informaram que, no dia do acidente, acordaram s 08 h 30 min (horrio
local), aps sete horas de sono, e seguiram para a EMBRAER. Informaram ainda que,
aps a cerimnia de entrega da aeronave, no participaram do almoo festivo com o
restante do grupo, pois decidiram almoar na fbrica, para se prepararem para a partida.
Os pilotos chegaram EMBRAER s 10 h 01 min (horrio local), conforme registro
de acesso da empresa. A cerimnia de entrega estava marcada para s 11 h e a
decolagem para s 14 h. Aps o trmino da cerimnia, s 12 h, de acordo com
informaes de funcionrios da EMBRAER, um dos pilotos participou do almoo festivo,
enquanto que o pessoal da manuteno tratava do pr-vo da aeronave.
O retorno do almoo ocorreu s 13 h 15 min (horrio local), sendo que os
passageiros se dirigiram para a aeronave, enquanto que um dos pilotos e a
Administradora de Entregas subiram para uma sala no prdio F-300. Neste dia, a
Administradora de Entregas j havia solicitado ao Administrador de Apoio ao Vo que
encaminhasse o plano de vo por meio eletrnico, informando que os pilotos no iriam
sua sala. Telefonou, ento, para o engenheiro de suporte, solicitando que auxiliasse os
pilotos a finalizar o peso e balanceamento do N600XL e que confirmasse o trmino da
confeco do plano de vo. O engenheiro de suporte pediu a outro engenheiro que
apoiasse os pilotos e se dirigiu sala do Administrador de Apoio ao Vo, para verificar o
plano de vo. Este lhe informou que o plano ficaria pronto em 15 minutos e, ao trmino
desse perodo, avisou que o havia encaminhado para a Administradora de Entregas e
para o prprio engenheiro de suporte, por meio do sistema de correio eletrnico da
empresa. O Administrador de Apoio ao Vo encaminhou o arquivo com o briefing,
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contendo a cpia do plano de vo, as informaes meteorolgicas (meteorologia grfica e

no grfica), NOTAM e dados de navegao.
A Administradora de Entregas informou que iniciou a impresso do material
relativo ao plano de vo e, como a quantidade de material a ser impresso era muito
grande e teria que se dirigir aeronave, solicitou ao engenheiro que o entregasse aos
pilotos, aps a concluso do peso e balanceamento. Ao chegar aeronave, os
passageiros pediram que fosse buscar o SIC, pois desejavam decolar imediatamente.
Retornou para a sala para avisar ao SIC que estava sendo chamado pelos passageiros.
O SIC disse que ainda precisava de esclarecimentos sobre as diferenas do sistema de
combustvel da aeronave.
O engenheiro de suporte, ao retornar da sala do administrador de apoio ao vo
para o prdio F-300, encontrou o SIC e o outro engenheiro calculando o peso e
balanceamento da aeronave. Cinco minutos depois, um dos passageiros, representante
de vendas da EMBRAER na Flrida, veio sala e avisou que o dono da aeronave havia
alertado sobre a importncia da finalizao dos trabalhos, para que se mantivesse o
horrio previsto para a decolagem. Neste momento, a elaborao do peso e
balanceamento da aeronave foi encerrada e o SIC e o representante de vendas
desceram para a aeronave. Simultaneamente, a Administradora entregou ao engenheiro
de suporte uma grande quantidade de papis, avisando que se tratava do plano de vo, e
solicitou que o entregasse em mos da tripulao no N600XL. O engenheiro desceu
imediatamente para o ptio do F-300, subiu as escadas da aeronave e entregou os
papis ao PIC.
As informaes prestadas pelos pilotos diferem do relato dos funcionrios da
EMBRAER no que se refere ao perodo anterior decolagem.
Na entrevista inicial realizada pelo Aspecto Psicolgico, o SIC informou que houve
atraso na entrega do plano de vo pela EMBRAER e que recebeu o mesmo pouco antes
da decolagem, razo pela qual no teve tempo de analis-lo detalhadamente. Informou,
ainda, que deu uma rpida olhada no plano e solicitou que um terceiro o entregasse ao
PIC, que j estava na aeronave. Na entrevista ao NTSB, o PIC informou que ambos os
pilotos subiram para pegar o plano de vo, mas que houve um atraso em sua entrega,
tendo os pilotos que solicit-lo repetidamente para que este chegasse s suas mos.
Relatou que ambos retornaram para a aeronave, e que, posteriormente, o PIC mandou o
SIC de volta para a sala da Administradora de Entregas, para tentar conseguir o plano.
Informou, tambm, que realizou o pr-vo enquanto o SIC ainda estava na sala da
Administradora de Entregas, trabalhando com os engenheiros, inserindo dados no laptop
de sua propriedade e que, finalmente, o representante de vendas da EMBRAER obteve o
plano e lhe entregou.
c) Preparao para a decolagem
O PIC informou que, antes do vo, haviam decidido utilizar o check-list da Eagle,
porque o SIC estava mais familiarizado com o mesmo. Informou que testou o TCAS, mas
que no se lembra dos displays durante o teste. Inicializou o FMS, mas no inseriu o
plano de vo.
O SIC informou que, ao chegar aeronave, inseriu o plano de vo com a altitude
inicial, necessria para inicializar o programa, mas no programou as subidas e descidas
subseqentes, as quais planejava adicionar posteriormente. Ressaltou que o FMS era
para ele pouco familiar. Comparou-o a um rdio novo no carro, com o qual se mais
prudente com o que se pressiona para no bater em algo de forma inadvertida. Relatou
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que se sentiu confortvel utilizando o FMS, dentro de suas necessidades, mas que
estava mais vontade com o sistema anterior, da American Eagle.
Informou, ainda, que o check do TCAS foi realizado pouco antes de entrarem na
pista. O TCAS estava no TA/RA, no modo manual. Neste modo, o display do TCAS s
aparece no MFD quando o boto do TCAS selecionado no controle do MFD. Quando a
pgina do TCAS apresentada no MFD, outras pginas, incluindo as pginas de
sistemas, no so mostradas, mas podem ser selecionadas se necessrio.
O sistema TCAS tem outra opo de seleo chamad AUTO. Se AUTO for
selecionado atravs da opo da RMU, ento a pgina do TCAS aparecer no MFD
automaticamente se um alerta de trfego (Traffic Alert TA) ou resoluo (Advisory
Resolution RA) ocorrer.
Independentemente do modo selecionado (MANUAL ou AUTO), as mensagens e
alarmes sonoros para TA e RA sero anunciados para a tripulao e os PFD da
tripulao mostraro as indicaes corretas para o ajuste adequado da trajetria de vo.
O SIC afirmou que o TCAS foi colocado no modo menos sensvel porque um
display subindo e descendo pode ser fonte de distraes.
Os pilotos configuraram o TCAS com os displays em down no estando visveis
no MFD, porque ambos queriam acompanhar o consumo de combustvel. O co-piloto
informou que, como estavam sobrevoando uma regio muito remota, queria monitorar o
combustvel para confirmar a sua transferncia.
Os passageiros chegaram aeronave s 13 h 45 min (horrio local), mas foram
informados de que haveria um atraso, porque o plano de vo estava atrasado. Os pilotos,
segundo um dos passageiros, no pareciam estar apressados ou incomodados, uma vez
que os atrasos fazem parte da natureza das operaes de charter.
No houve um briefing antes da decolagem para os passageiros porque o PIC
considerou que todos faziam parte da empresa. Ressaltou, no entanto, que o briefing
um requisito do Manual Geral de Operaes da empresa.
Segundo informaes de funcionrios da EMBRAER, o abastecimento atrasou e
os pilotos ficaram, ainda, 40 minutos no cockpit. A aeronave foi abastecida, j com todos
os passageiros a bordo, e a decolagem ocorreu s 14 h 52 min (horrio local).
d) Clearance
A clearance foi recebida durante o txi da aeronave. Em entrevista ao NTSB, os
pilotos comentaram que isto normal nos EUA, mas que no seria a melhor forma, por
gerar uma sobrecarga de tarefas.
A clearance foi revista e conferida com os dados do FMS. No houve nenhuma
alterao, a no ser o acrscimo da decolagem.
Segundo o SIC, o controlador transmitiu a clearance para o FL370, para Eduardo
Gomes, mas omitiu a altitude inicial. O co-piloto questionou-o sobre isto, mas percebeu
que no haveria resposta. Eles passaram para o controle de TWR, o qual confirmou o
FL080 para aps a decolagem.
O PIC informou que a altitude no-padro apresentada pelo ATC no incomum:
feita o tempo todo. Uma vez que o ATC informou 37.000 ps, esta era a nossa
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altitude. O co-piloto afirmou o mesmo, acrescentando que estavam na rota, com contato
radar e que, em nenhum momento, anteciparam uma mudana por parte do ATC.
Acrescentou que a clearance soou correta: ele foi autorizado at Manaus no FL370 e
compreendeu que deveria manter esta altitude at o destino, a no ser que fosse
reorientado posteriormente.
Na entrevista inicial os pilotos informaram que, nos EUA, quando em vigilncia
radar, no existe o hbito de solicitar mudana de nvel sem que haja solicitao do
controle.
e) Durante o vo
O SIC era responsvel pelo rdio, tendo utilizado o rdio n 2 para comunicao,
operando o sistema RMU do seu lado para mudar as freqncias. Afirmou que no houve
mudanas no Transponder, pois mantiveram o mesmo cdigo durante o vo.
Em entrevista ao NTSB, o PIC informou que as tarefas do PF so de monitorar a
aeronave e a navegao, e as do PNF so de operar os rdios e monitorar a navegao.
Ambos os pilotos podem auxiliar nas comunicaes, quando necessrio.
Durante o vo, o PIC compreendeu o ATC, mas afirmou que algumas vezes sentiu
dificuldades com o ingls. Em alguns pontos, a comunicao era deficiente, com ecos,
fator que os incomodava. O SIC aprendeu um pouco de espanhol com sua famlia (pai
argentino e me espanhola), mas citou que tem dificuldades em entender portugus
atravs dos rdios. Afirmou que algumas freqncias eram claras e outras no, e que
podia ouvir o portugus no fundo.
O SIC afirmou que no olhou para o display do TCAS durante o vo. O TCAS no
estava selecionado no display, e sim o combustvel.
Os pilotos fizeram uso do laptop durante o vo para analisar os aeroportos e pistas
da rota. Afirmaram que este, quando em uso, permaneceu no colo de um ou de outro
tripulante, no tendo sido apoiado, em nenhum momento, na console central da aeronave
ou no pedestal. O SIC comparava os dados contidos na anlise impressa, preparada no
dia anterior, aos resultados obtidos no laptop.
Afirmaram que os passageiros que vieram cabine no se sentaram no
jumpseat, mas ajoelharam-se, e que estes no provocaram distraes nos pilotos.
s 18:34 UTC, o Centro Braslia solicitou ao N600XL: squawk ident, radar
surveillance, radar contact.
s 18:51 UTC, ocorreu nova solicitao do Centro Braslia de squawk ident e
observou-se o seguinte comentrio no CVR: Oh fucking ... I forgot to do that .... I think I
did it.
s 18:57:54 UTC o N600XL ingressou na aerovia UZ6, sem solicitar ou receber
qualquer instruo do Centro Braslia para descer para o FL360. Os tripulantes relataram
que nos EUA no era hbito o piloto pedir para mudar de nvel sem ser solicitado pelo
controle. Como estavam sob vigilncia radar, no atentaram para esta necessidade.
s 19:02 UTC, quando o ACC-BS deixou de receber o sinal do Transponder da
aeronave, a tripulao discutia parmetros da decolagem de Manaus e tinha um laptop
aberto no cockpit.
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O SIC afirmou que acreditou que os rdios estivessem funcionando o tempo todo,
e que no percebeu, em momento algum, um silncio desconfortvel. Entre 18:51 UTC e
19:26 UTC no houve qualquer tentativa de contato por parte do N600XL, nem por parte
do ACC-BS.
O PIC foi ao lavatrio e retornou para seu assento, 16 minutos aps, um minuto
antes do impacto. Ao retornar, o SIC estava tentando estabelecer comunicao com o
controle de trfego areo.
O SIC informou que tentou contato com o ATC porque notou que estavam
chegando aos limites da FIR, ficou preocupado com a demora do controle em chamar a
aeronave e decidiu question-los. Quando o PIC o deixou sozinho na cabine, s 19:39
UTC, viu na carta vrias freqncias em seu setor e decidiu inquirir o ATC. Rapidamente
percebeu que havia um problema e comeou a chamar sistematicamente todas as
freqncias. s 19:48 UTC o N600XL iniciou uma srie de doze chamadas para o ACCBS. Finalmente, s 19:53 UTC, O N600 XL recebeu uma mensagem enviada s cegas
pelo ACC Braslia e parecia no haver urgncia em sua voz. Este somente o pediu para
mudar a freqncia. O SIC no compreendeu os decimais, tentou esclarecer com o
controle, mas no houve resposta. A partir das 19:54 UTC o N600XL realizou mais 07
chamadas ao ACCBS. s 19:55:46 UTC, o PIC retornou cabine e foi informado pelo
SIC que estavam com problemas de rdio: I got a radio problem here. Em entrevista ao
NTSB afirmou que no sentiu que havia perdido a comunicao, pois tinha um rdio
funcionando, ouvia as transmisses e encontrou uma freqncia que funcionava. Afirmou
que, mesmo que os rdios falhassem, havia ainda o HF e o telefone por satlite.
Em suas tentativas de comunicao, o SIC utilizou ambos os rdios. Achou que
poderia haver um problema de transmisso, ento chamou cada freqncia no rdio da
direita e depois no da esquerda. No usou o HF.
A aeronave voava de frente para o sol, o PIC usava culos escuros e uma tela
transparente de proteo estava estendida a sua frente. Disse acreditar que no teria
condies de ver a outra aeronave.
f) Coliso e ps-coliso
A coliso ocorreu s 19:56:54 UTC e o primeiro sinal de anormalidade na cabine
foi um impacto forte. O piloto automtico desacoplou sem ter sido comandado e a
aeronave comeou a rolar. O PIC agarrou os controles imediatamente, recuperou o
controle da aeronave e a manteve voando.
s 19:57:36 UTC, o SIC perguntou ao PIC se ele queria deix-lo pilotar a aeronave
e a resposta foi afirmativa. O PIC relatou que transferiu o comando para o SIC, uma vez
que este tinha maior experincia de vo no equipamento, e orientou os passageiros para
permanecerem sentados. A partir desse momento, seu objetivo imediato passou a ser
descer a aeronave e buscar um lugar para pousar. Segundo o SIC, a diretriz da
Companhia estabelece que a transferncia de controle fica a critrio do PIC.
O Diretor de Manuteno da Excelaire foi cabine e informou aos pilotos que a
aeronave havia perdido parte dos winglets. Na transcrio do CVR observou-se que a
tripulao, durante a emergncia, trocou informaes sobre procedimentos, local para
pouso, restabelecimento das comunicaes e danos sofridos pela aeronave, alm de
questionar sobre o que teria acontecido e em que teriam batido.
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Decidiram ir direto para o primeiro aerdromo e o PIC o inseriu no FMS. A

aeronave estava descendo sem autorizao. Foi transmitido in blind que a aeronave
tinha um problema estrutural e no podia manobrar. O PIC se ocupou do rdio (n. 2),
mas o SIC o auxiliava com seu rdio (n.1), utilizando o boto no manche. No utilizou o
HF. O PIC utilizou o rdio 1 para realizar as transmisses de emergncia e a RMU para
tentar o contato na freqncia 121.5 MHz. Conseguiu comunicao com a aeronave da
Polar Air Cargo s 20:01 UTC e s 20:22 UTC com a Torre de SBCC.
Houve dificuldade em determinar o comprimento da pista, mas quando avistaram o
aeroporto, concordaram em pousar. O SIC decidiu no usar os flaps e executar um pouso
em alta velocidade. O representante de vendas da EMBRAER na Flrida, ex-piloto de
jatos, que estava auxiliando o SIC no monitoramento da velocidade aps a coliso, foi
mandado de volta para a cabine para preparar os passageiros para o pouso e para a
evacuao, no caso dos pilotos estarem incapacitados.
Em entrevista ao NTSB, a tripulao afirmou que no modificou a configurao do
Transponder aps a coliso e que no alterou o status do TCAS. Observa-se no CVR
que, s 19:59:13 UTC, o co-piloto perguntou ao Comandante se o TCAS estava
funcionando: dude, is the TCAS on?. O Comandante respondeu: Yes, the TCAS is off.
Logo aps esta conversa, s 19:59:47 UTC, o sinal primrio do Transponder voltou a ser
recebido pelos rgos de controle. O PIC afirmou que, aps o impacto, checou que o
TCAS no estava desligado: no viu o status PFD, lembrou que no havia indicao de
RA no VSI e que nada no display indicava o no funcionamento. Afirmou, ainda, que sua
resposta de no referia-se ao display do TCAS no MDF, e que o TCAS nunca esteve
desligado.
O PIC relatou que colocou o cdigo 7700 no Transponder, por meio da RMU, e
afirmou que no notou nada de anormal. Segundo ele, visualizou na RMU, que o TCAS
estava no modo TA/RA.
De acordo com o CVR, s 19:59:47 UTC, a tripulao reativou o Transponder que
retornou com o cdigo 4574 previamente alocado e, logo depois, foi tomada a ao de
selecionar o cdigo 7700.
Aps o pouso, o Comandante do CINDACTA IV fez contato com os pilotos do
N600XL, em Cachimbo e lhes perguntou se o Transponder estava ligado e em que nvel
estavam voando. O piloto respondeu que o transponder estava ligado e que voavam no
nvel FL370.
3.15.2.2.9.
Comentrios de aspectos relacionados ao acidente (ExcelAire)
O Agente de Segurana de Vo da ExcelAire afirmou que aconselha a

manuteno da ateno nas freqncias ar-ar para manter a conscincia situacional em
locaes mais remotas e que, geralmente, um dos pilotos da tripulao deve ser
experiente na rota. Com relao aos procedimentos internacionais e perda de
comunicao, afirmou que, ao voar por mais de 20 minutos sem ouvir nada ou quando se
est num limite de setor, deve-se pesquisar por problemas de rdio. Entretanto, quando
se escuta outras transmisses, nada h a fazer. No havia feedback de pilotos da
empresa sobre a Amrica do Sul, pois ningum havia voado para esta regio. Tambm
no havia registros na empresa referentes aos vos internacionais dos pilotos.
Com base em discusses sobre o CVR, o Chefe dos Pilotos afirmou que no seria
exatamente o que esperaria em termos de desempenho dos pilotos, o qual pareceu muito
informal e no profissional. O Chief Operating Officer afirmou que os pilotos pareceram
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muito menos qualificados do que so na realidade e que, futuramente, utilizar o CVR

como auxlio instruo, pois os pilotos devem manter-se completamente profissionais
em todas as horas e manter um ambiente estril na cabine.
3.15.2.3. EMBRAER
3.15.2.3.1.
A EMBRAER uma empresa com aes negociadas no mercado de aes

brasileiro e norte-americano, atuando nos mercados de Aviao Comercial, Executiva e
de Defesa e Governo. Sua administrao composta por um Conselho de Administrao
e uma diretoria estatutria, composta por um Diretor Presidente e Vice Presidentes, cada
um com foco e atribuies especficas.
A EMBRAER trabalha com processos documentados e produto certificado. A rea
de Engenharia de Suporte monitora o produto e a rea de Segurana de Vo participa do
processo de acompanhamento da segurana do produto, possuindo escritrios regionais
para agilizar as aes relacionadas, que interagem com os Agentes de Segurana de
Vo dos clientes e com as autoridades investigadoras de cada regio.
A empresa trabalha com comits internos de segurana de vo, dos quais
participam representantes tcnicos de segurana, em sua grande maioria com formao
de Agentes de Segurana de Vo pelo CENIPA. Os assuntos operacionais so tratados
pelos agentes em suas reas, reportando rea de Segurana de Vo as ocorrncias e
aes relacionadas. As atividades corporativas da empresa, em termos de Segurana de
Vo, so documentadas em normas especficas, dentre elas, a que rege o Programa de
Segurana de Vo da Embraer (PSVE), similar ao PPAA.
Com relao ao processo de qualidade do N600XL, foi relatado, como se
comprova, que o produto foi testado, aprovado e aceito pelo cliente. Todos os avies so
voados por pilotos especficos do grupo de operaes. Esses so os vos de produo,
pois fazem parte do processo produtivo e so realizados aps a liberao do setor
responsvel pela qualidade. Aps o ltimo vo de produo, a aeronave est pronta para
os vos de aceitao e de entrega.
3.15.2.3.2.
O planejamento da entrega do N600XL
Segundo informaes coletadas junto Administradora de Entregas responsvel

pelo N600XL, a coordenao de entrega de aeronaves inclui, para cada cliente, um
engenheiro, um administrador e um funcionrio da entrega. No caso da entrega do
N600XL, sua participao iniciou-se aps a assinatura do contrato, um ou dois meses
antes do recebimento.
De acordo com suas informaes, a ExcelAire tinha recebido uma aeronave
anteriormente, e o Diretor de Manuteno da empresa havia participado da primeira
entrega de aeronave Legacy, que foi realizada por pilotos da EMBRAER, em Fort
Lauderdale, em fevereiro de 2006.
Para esta segunda entrega, foram realizadas conference calls toda semana,
durante um ms, para planejar os detalhes do recebimento da aeronave. Pela primeira
vez foi autorizada a participao de um jornalista no processo e, quanto ao translado, a
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ExcelAire informou que no haveria necessidade de envolvimento do pessoal da

EMBRAER, porque j dispunha de pilotos experientes e treinados.
A agenda de atividades de entrega fechada com antecedncia com os clientes e
encaminhada para os diversos setores da fbrica envolvidos.
A Administradora de Entregas informou que na 2, 3 e 4 feira estava previsto o
start up dos pilotos com o pessoal da engenharia de operaes, momento em que
tomam contato com os softwares de auxlio ao vo. Na 3 e na 4 feira foram realizados
vos de aceitao.
Informou que o Diretor de Manuteno da ExcelAire era o inspetor da aeronave,
responsvel pela aceitao formal e pela parte de documentao (ao chegar empresa,
o cliente dispe de toda a documentao para anlise: logbooks, manuais, registros de
manuteno). Sua rotina foi separada dos pilotos, pois sua incumbncia era inspecionar a
aeronave e a documentao, enquanto os pilotos cumpriam sua rotina com a rea de
engenharia de operaes.
Durante o processo de entrega informou que o maior foco de discusso foi em
relao iluminao interna da cabine e que a EMBRAER assinou uma carta-acordo,
comprometendo-se a solucionar essa questo.
3.15.2.3.3.
Vos de Aceitao e de Entrega
Os vos de aceitao e de entrega para o cliente so realizados pela rea de

Ensaios e possuem um protocolo especfico. A empresa sugere um vo de uma hora e
meia com a equipe de pilotos (pilotos de ensaio e pilotos dedicados ao suporte ao
cliente). Entretanto, o carto de recebimento discutido com o cliente por ocasio da
elaborao do contrato. Alguns desejam fazer mais testes alm dos previstos, tendo em
vista suas especificidades de operao.
Os clientes podem se recusar a realizar algum procedimento sugerido no protocolo
ou querer que os pilotos da empresa voem a aeronave durante quinze dias, por exemplo.
Alguns fazem apenas um vo rpido, porque j conhecem o equipamento e a empresa,
por j terem adquirido outras aeronaves.
Em resumo, o protocolo apenas uma sugesto, havendo um padro bsico para
cada tipo de aeronave, ficando a critrio do cliente a definio dos vos para prover a
aceitao.
O Setor de Ensaios da EMBRAER recebe o carto de recebimento da aeronave e
realiza o briefing com os pilotos da empresa que est adquirindo o equipamento. Existe,
ainda, a opo de o avio ser entregue pelos pilotos da EMBRAER no destino final.
A rotina dos vos de recebimento inclui o transporte da equipe do hotel para a
EMBRAER (normalmente s 08 h da manh), at uma sala de entrega, onde
permanecem por todo o dia, trabalhando na verificao da documentao e
necessidades especficas. Geralmente, o primeiro passo no processo de recebimento a
apresentao dos softwares da aeronave aos pilotos. Verifica-se o peso,
balanceamento e realizada a anlise fsica do avio. Aps esta etapa, realizado o vo
de recebimento, com a disponibilidade de mais um ou dois dias para sanar problemas
eventuais.
Por fim, necessrio um dia especfico para a cerimnia de entrega. Assim,
necessrio que o perodo de permanncia na EMBRAER seja flexvel, sem muito
compromisso de data de retorno.
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Em relao ao N600XL, todo o processo previsto para os vos de aceitao foi

cumprido.
3.15.2.3.4.
Elaborao de planos de vo na EMBRAER
A EMBRAER, segundo as informaes apresentadas, no realiza o planejamento

dos vos das empresas que recebem as aeronaves, mas atua como facilitadora,
apoiando os clientes. Vrios clientes utilizam-se dos servios de firmas homologadas
para a realizao de servios no mbito da atividade area, as quais confeccionam
planos de vo e tratam desde o combustvel at o catering.
O profissional que obteve, via provedor Universal, o plano de vo para os pilotos
do N600XL estava h cinco anos na EMBRAER e possua 20 anos de experincia na
rea. Foi habilitado em 1990 e trabalhou na VASP e TRANSBRASIL.
Em entrevista, afirmou que sua atribuio era apoiar as atividades de vo da
EMBRAER, no tendo a obrigao de apoiar atividades de clientes, o que ocorre
eventualmente como uma concesso ou gentileza.
Informou que, para trabalhar na funo de Administrador de Apoio ao Vo, a
EMBRAER exigia a formao de despachante operacional de vo (DOV). Entretanto,
desde que ingressou na EMBRAER, suas habilitaes no foram renovadas e justificou
este fato com o argumento de que no atuava como DOV na empresa. Observou-se,
contudo, que o entrevistado apresentou o plano de vo do N600XL com seu cdigo
ANAC, estando com a habilitao j expirada.
O IQCH era o documento que regulava suas atividades na empresa, o qual
continha as competncias, atitudes e conhecimentos necessrios, ou seja, os requisitos
para atuar na funo. Segundo informou, as atribuies eram definidas de forma
genrica, mas a atividade de planejamento de vo estava subentendida.
O entrevistado trabalhava em uma clula com nove pessoas, cada uma exercendo
atividades administrativas de suporte ao vo. Quatro pessoas exerciam funo similar
sua, voltada para o planejamento dos vos internos da empresa. A atualizao desses
profissionais ocorre por meio das publicaes tcnicas, alm de cursos pontuais na
empresa sobre seus produtos (softwares relativos ao apoio ao vo, tais como o de peso e
balanceamento).
Afirmou que no estava totalmente familiarizado com o RBHA 065 e que as
responsabilidades do despachante de vo encontravam-se no RBHA 121. Na poca em
que atuava em empresas areas, trabalhava com base no MGO especfico da empresa.
Em sua entrevista, o profissional informou que a empresa dispunha de uma
estrutura para atender s necessidades dos vos operados pela EMBRAER: vos de
demonstrao, administrativos e de translado. As empresas que vinham buscar as
aeronaves geralmente possuam uma estrutura prpria ou se utilizavam dos recursos da
EMBRAER. s vezes pediam apenas informaes meteorolgicas sobre aerdromos,
indicaes de setor, infra-estrutura aeroporturia, etc. Segundo ele, 90% dos clientes
faziam seu prprio plano.
A EMBRAER possua os seguintes recursos:
Rede MET, do DECEA (METAR, cartas, TAF);
Sala AIS em Gavio Peixoto - GPX (telefone e e-mail);
Internet com acesso ao Site da empresa Universal; e
CCAM.
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Ao ser indagado sobre o motivo de no utilizar a sala AIS de So Jos dos

Campos, informou que j ocorreu o fato de dispor de uma carta que no tinha informao
sobre cinzas vulcnicas no Caribe.
Segundo ele, a carta proveniente da Universal tinha todo o tipo de informao.
Para vos no Brasil utilizava a rede MET, mas no para vos internacionais, pois essas
cartas no estavam atualizadas.
Segundo informou, o sistema de plano de vo da Universal constitui-se de um
software que carrega a performance e gera o produto. Trata-se de um aplicativo de
interface amiga, com formulrios eletrnicos preenchidos com origem e destino.
Apresenta a opo para fazer a rota ou no. O administrador de apoio ao vo fazia
manualmente o plano quando um vo tinha que ser realizado em um perodo
determinado, em virtude de NOTAM. Acrescentou que manual, s em situaes
especiais, para no passar por cima de determinados fenmenos ou situaes. Em
operaes internacionais utilizava os recursos da Universal, que podia encaminhar o
plano de vo remoto.
O mtodo tradicional (telefone ou fax) era utilizado para contato com a sala AIS de
So Jos. Quando o telefone estava ocupado, passava o plano por fax ou para GPX, que
retransmitia para o sistema. Posteriormente, o Administrador de Apoio ao Vo informou
que GPX no manda o plano diretamente para o sistema, mas sim para a sala AIS de
So Jos dos Campos.
O plano de vo era encaminhado eletronicamente. O controle de qualidade ocorria
quando a sala AIS conferia os dados e, alm disso, havia ainda o crivo da tripulao.
Ao ser indagado sobre o motivo de no usar a sala AIS de So Jos, declarou que
isto se devia dificuldade de comunicao com os pilotos estrangeiros, alm da distncia
e dificuldades de acesso Sala.
Quanto aos questionamentos relativos aos problemas que podiam advir do fato
dos pilotos no comparecerem sala AIS, respondeu que no era possvel saber se o
piloto teve briefing e se recebeu as informaes necessrias na sala AIS e, alm disso,
quando o plano era entregue via fax ou telefone, tambm no havia garantias de que o
piloto tivesse tido acesso s informaes necessrias.
Informou que raramente tinha interface com o cliente e que as Administradoras de
Entrega geralmente faziam os contatos e podiam solicitar um briefing. As
Administradoras de Entrega faziam parte de um setor da empresa que lidava diretamente
com os clientes e concentrava todas as necessidades para garantir a sua satisfao
dentro de um protocolo estabelecido.
3.15.2.3.5.
Plano de Vo do N600XL
O processo relativo elaborao do plano de vo do N600XL encontra-se descrito

no item 3.15.2.2.8, letra b, do presente relatrio.
Quanto ao plano de vo em si, o Relatrio n 02/SO3, de 09 OUT 2006, elaborado
por solicitao do Chefe da SIPACEA do CINDACTA 1, informou que a velocidade de
cruzeiro apresentada no plano de vo inicial, que era de N0452 (quatrocentos e cinqenta
e dois ns) foi transmitida como N0540 (quinhentos e quarenta ns). Alm disso,
ressaltou que as mensagens transmitidas pela Sala AIS Gavio Peixoto e So Jos
contiveram equvocos de endereamento e transmisso de mensagem no planejamento
inicial do vo que foi realizado pelo setor de segurana de vo da EMBRAER, no sendo
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adicionados os endereos de CODA e COPM, alm das FIR a serem sobrevoadas,

conforme ICA 100-15, item 6.2.1, subitem 6.2.1.1.
Em visita realizada na EMBRAER, ficou evidenciado que o plano de vo foi
preenchido corretamente pelo Administrador de Apoio ao Vo e que a velocidade da
aeronave foi digitada erradamente em GPX.
Outro aspecto importante citado no relatrio: no possvel afirmar com as
informaes disponveis, se o Administrador de Apoio ao Vo participou do processo de
planejamento de vo com a apresentao de briefing de NOTAM e condies
meteorolgicas ao longo da rota com os pilotos.
Nas consideraes finais, o relatrio afirmou que necessrio que haja
evidncias da prestao de informaes relativas aos NOTAM referentes ao vo
pretendido, por meio de Boletim de Informao Prvia ao Vo (PIB) e instruo verbal
como estabelece a legislao do AIS brasileiro.
A empresa apresentou a cpia do e-mail encaminhado pelo Administrador de
Apoio ao Vo Administradora de Entregas, contendo as informaes meteorolgicas,
NOTAM e plano de vo. Entretanto, ficou evidenciado que no houve instrues verbais
aos pilotos.
Observou-se, ainda, que a permisso de funcionamento da EPTA de GPX havia
vencido em 05 AGO 2005. A EMBRAER havia solicitado renovao, mas havia
pendncias, sem soluo at a data do acidente. Assim, a EPTA, com autorizao
vencida, continuava a acessar o sistema.
3.15.2.4. DTCEA-SJ
3.15.2.4.1.
A estrutura do DTCEA-SJ era composta por Comando e sees subordinadas:

Administrativa, Tcnica e Operacional. Seo Operacional estavam subordinados os
Controladores de Vo, AIS, Meteorologistas e Comunicaes.
Tratava-se de um Destacamento de Classe 2, pois no dispunha de APP controlado por
radar, sendo comandado por Tenente ou Capito.
3.15.2.4.2.
Organizao do Trabalho
a) Sala AIS
A sala AIS do DTCEA-SJ era classificada como categoria C, com um volume de
trabalho em torno de 1.200 movimentos por ms.
Os operadores da Sala AIS recebem os planos de vo e as notificaes, fazem
endereamento, atualizam as publicaes e os manuais da Sala AIS e da Torre, cujas
alteraes so mensais, recebem os NOTAM, muitas vezes com informaes relativas s
cartas de vo, as quais tm que ser atualizadas diariamente (quando em nmero
elevado, selecionam aquelas relativas ao interesse local).
Os planos de vo podem ser recebidos por telefone ou por fax, no havendo
necessidade ou obrigatoriedade dos pilotos comparecerem Sala AIS, sendo anotado,
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apenas, o cdigo ANAC do piloto. Verifica-se se o plano foi preenchido corretamente e se

as informaes nele contidas so precisas. Se o piloto desejar informaes sobre as
condies meteorolgicas ou NOTAM, solicita-se que ligue pelo outro telefone disponvel,
para no ocupar o que realiza gravaes. O plano endereado para os rgos que iro
necessitar de suas informaes e para o setor de comunicaes que ir transmiti-lo.
Os planos de vo podem ser confeccionados em outros pases e enviados para
So Jos por meio da rede fixa, para a Sala AIS ou Torre. Algumas empresas os enviam
para So Jos e outras para o Centro Braslia. Quando h erros nos planos, eles so
devolvidos, com as indicaes para correo, bem como telefone para contato. Algumas
empresas estrangeiras possuem convnios com empresas brasileiras e, assim, essas
empresas so contatadas para auxiliarem na correo dos planos de vo. Os erros eram
mais freqentes nos planos elaborados por empresas estrangeiras que costumam operar
fora do padro da ICAO. Os erros mais comuns eram: a colocao do procedimento de
subida, fixos e aerovias que j foram alterados, cartas desatualizadas e esquecimento da
autorizao de sobrevo. Quando os operadores sabiam tratar-se de um vo da
EMBRAER, ligavam para a empresa para solicitar a autorizao de sobrevo.
A controladora que ocupava a posio TWR no turno em que ocorreu a decolagem
do N600XL citou que alguns planos de operadoras estrangeiras chegavam com
destinatrios ou rotas erradas. Existiam empresas, clientes da EMBRAER, cujos planos
de vo vinham direto dos Estados Unidos para o sistema de plano de vo, s vezes com
destinatrio ou rotas errados. Os controladores, s vezes, no achavam o plano de vo e,
como os planos s davam entrada no sistema quarenta minutos antes da decolagem,
este fato era percebido muito prximo da previso de realizao do vo. Os pilotos
pressionavam a Torre para liber-los e os controladores ligavam para a EMBRAER,
avisando que no podiam autorizar a decolagem. Este fator era apontado como um
gerador de sobrecarga desnecessria aos operadores.
Os planos de vo de ensaios e de entregas da EMBRAER no eram feitos na Sala
AIS, mas em Gavio Peixoto, onde existe uma Estao Aeronutica gerenciada pela
prpria empresa, que dispe do sistema de plano de vo por telefone (um aparelho s
para plano de vo, com gravao e nmero no ROTAER). Os planos de vo elaborados
na EMBRAER eram corretamente preenchidos. Os pilotos desses vos nunca vinham
Sala AIS, principalmente quando eram estrangeiros.
Existiam trs turnos de trabalho: manh, de 07 h s 13 h 30 min, tarde, de 13 h 30
min s 21 h 30 min e noite, de 21 h 30 min s 07 h, com dois dias de folga. Em cada
turno havia apenas um operador na Sala AIS.
b) Torre de Controle
O servio na TWR era realizado por controladores habilitados nas posies de
TWR e APP, compondo cinco equipes com, no mnimo, trs operadores em cada equipe.
Em perodos de frias ou de realizao de cursos, havia dificuldades em compor as
escalas. Os turnos eram iguais aos da Sala AIS: manh, de 07 h s 13 h 30 min, tarde,
de 13 h 30 min s 21 h 30 min e noite, de 21 h 30 min s 07 h, com dois dias de folga. De
acordo com o MMA 130, a carga horria mensal dos controladores deve estar
compreendida no intervalo de 144 a 168 horas. Os civis, por sentena judicial, possuem o
teto mximo de 120 horas. A mdia era de 18 servios por ms por controlador, e o
nmero de horas mensais variava, dependendo dos turnos. Havia uma mdia de seis
pernoites por ms para cada equipe.
Por tratar-se de uma localidade pequena e normalmente com pouco movimento, o
trabalho se concentrava na Torre de Controle, em trs posies: Ground (GRD), que
cuida do txi e das autorizaes de trfego; Torre (TWR), responsvel pelas decolagens
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e pousos, e Aproximao (APP), que orienta os procedimentos de subida e descida das

aeronaves. Os prprios controladores escolhiam entre si as posies que ocupariam ao
assumirem o servio, bem como o rodzio entre eles, uma vez que no havia supervisor
nas equipes. O descanso dos operadores geralmente ocorria quando ocupavam a
posio de GRD.
O trabalho envolvia muita coordenao de telefone e rdio, especialmente com a
EMBRAER, trabalho este que acabava acumulando na funo de solo (GRD). Assim, o
mesmo operador acumulava as funes de GRD e de clearance. O APP abrangia toda a
rea de ensaio e a CRT SJ (30 milhas). As atividades da posio de TWR se
intensificavam quando os vos exigiam repetidos toques e arremetidas. Apesar do
volume de trfego ser geralmente pouco intenso, a diversidade de aeronaves e manobras
dos vos controlados na rea de SJ exigia experincia e preparo dos controladores,
especialmente nas posies APP e TWR. Alm disso, existiam pocas do ano com
trfego elevado (entrega de aeronaves pela EMBRAER, Curso de Ensaios em Vo,
Festival de Inverno em Campos de Jordo, vspera de feriados), nas quais a carga de
trabalho dos controladores se intensificava.
A Torre de Controle dispunha de visualizao radar, mas a operao era do tipo
convencional, ou seja, os controladores no podiam vetorar os vos e trabalhavam com
as informaes passadas pelos pilotos, uma vez que as indicaes do radar no podiam
ser utilizadas para controle do trfego areo por no haver requisitos operacionais para
tal.
As atividades desenvolvidas no DTCEA podem ser sintetizadas da seguinte forma:
1) A Sala AIS transmite o plano de vo, por meio de telefone, para o GRD, que o anota.
2) O piloto, quando est com a aeronave pronta para a decolagem, chama o GRD pelo
rdio, solicitando a autorizao e as condies de vo.
3) O GRD telefona para o CINDACTA e solicita a autorizao.
4) Quando o piloto solicita autorizao para o txi, o GRD transmite a autorizao
fornecida pelo CINDACTA e informa a freqncia para contato com a TWR.
5) O piloto solicita TWR autorizao para a decolagem.
6) Aps a decolagem, a TWR informa ao piloto a freqncia do APP.
7) O APP passa a orientar o piloto at o momento de transferncia da aeronave para o
controle do CINDACTA.
Segundo as informaes coletadas, os problemas relativos carga de atividades
militares foram bastante amenizados pelo Comando anterior e o atual, pois o efetivo de
controladores no concorria mais escala de servio armado e s participava de
algumas formaturas e solenidades militares.
3.15.2.4.3.
Pessoal
O efetivo do DTCEA SJ era composto por 74 integrantes, sendo a previso da

Tabela de Dotao de Pessoal (TDP) de 80 militares no total, sendo 20 controladores. A
equipe de controladores na poca do acidente contava com 21 ATCO, sendo 16 na
escala, 01 de LESP, 02 fora da escala e 01 de frias.
O grupo de controladores era composto por pessoal bastante antigo, com apenas
dois 3S, no tendo havido renovao nos ltimos anos.
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Observou-se uma demanda significativa de capacitao no idioma ingls,

especialmente enfocando expresses relativas aos vos de ensaio e conversao fora da
fraseologia padro. Quanto rea de segurana de vo, o elemento responsvel pelo
desenvolvimento dessas atividades no Destacamento (OCEA) realizou o curso no
CENIPA em 1984.
O Comandante do Destacamento era Oficial Especialista, da rea de Eletrnica.
Aps a concluso do EAOF, em 2001, foi classificado no DTCEA-SJ, onde assumiu a
chefia da Seo Tcnica. Em setembro de 2006 assumiu o Comando do Destacamento.
O Chefe da Seo Operacional formou-se em 1976, serviu durante oito anos na
Torre da Academia da Fora Area (AFA), 10 anos na Seo de Instruo do SRPV-RJ,
confeccionando provas e ministrando aulas, cinco na Diviso de Operaes do SRPV-RJ,
elaborando manuais e trs anos na Torre do Aeroporto do Galeo, no Rio de Janeiro. Em
2004 realizou o EAOF e, em 2005, apresentou-se no DTCEA-SJ. Em resumo, observouse que em 30 anos de servio atuou operacionalmente por 13 anos, de maneira
espaada. Sua responsabilidade se estendia pelas quatro reas operacionais do
Destacamento (CTA, AIS, MET, COM), sendo que, conforme afirmou, com trs delas s
teve contato superficial ao longo de sua carreira. Como OCEA, realizava as investigaes
e elaborava os relatrios preliminares dos incidentes.
3.15.2.4.4.
O dia do acidente
O operador AIS informou que o plano de vo do N600XL chegou por meio da

transmisso enviada por Gavio Peixoto (GPX), via sistema fixo CCAM. Verificou as rotas
e os fixos e observou que o plano estava preenchido corretamente. Endereou-o a SBBS,
SP, e TWR Eduardo Gomes.
O sistema SGTC manda o plano de vo, via impressora, para a
Torre. O operador no tem certeza se ele ou o especialista em comunicaes
encaminhou o plano do N600XL para a Torre. Informou que, quando a Torre recebe a
strip de Braslia, esta vem sem a rota. Quando no h a rota, os controladores da Torre
telefonam para a Sala AIS. No caso do N600XL, o plano foi transmitido para a Torre por
meio de telefone.
O controlador que havia assumido a posio de solo (GRD), no turno da tarde,
sabia que estava previsto, para as 14 h (horrio local), um treinamento de simulao da
INFRAERO para atuao em acidentes no aerdromo. Estariam envolvidas uma
aeronave Bandeirante, dois helicpteros, viaturas do Corpo de Bombeiros e uma
ambulncia. Havia, assim, muitas aeronaves e viaturas percorrendo as pistas de txi, o
que aumentou a carga de trabalho em cada uma das posies da Torre. A simulao
terminou s 15 h.
O GRD recebeu da Sala AIS todos os dados do plano de vo do N600XL. Passou
esses dados para uma ficha de progresso de vo. O plano de vo tambm foi recebido
por meio eletrnico (SGTC), mas a rota estava incompleta, conforme acontece sempre
que o trecho do deslocamento longo, contendo apenas nvel 370 DCT PCL UW2.
O primeiro contato do N600XL com o GRD foi a partir do ptio da EMBRAER, s
14 h 25 min. Na freqncia do GRD, o piloto solicitou as condies de operao do
aerdromo. O GRD informou teto, visibilidade e pista em uso. Afirmou que compreendeu
bem a comunicao do piloto mas, como tinha muitas pessoas falando no local (dois
controladores estavam na Torre, auxiliando na coordenao das viaturas durante a
simulao), sentiu um pouco de dificuldade em comunicar-se. Na seqncia, aguardou a
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comunicao da aeronave solicitando autorizao para acionamento dos motores.

Enquanto isto, o GRD entrou em contato com o Centro Braslia, solicitando a autorizao
do plano de vo.
Como j foi visto anteriormente, a transmisso da autorizao do Centro Braslia
foi incompleta e foi retransmitida dessa forma ao N600XL.
O GRD informou que, posteriormente, ao ler a transcrio das comunicaes com
o N600XL, verificou que o piloto no entendeu Poos de Caldas. Informou que a
fraseologia permite duas formas de comunicao: Poos de Caldas ou PCL radio
beacon. Entretanto, o piloto aceitou a instruo, no tendo insistido com o GRD que, a
seguir, informou a sada Oren, transio Poos de Caldas, cdigo transponder e
freqncia para chamada do Centro Braslia. Na seqncia, solicitou que reportasse
quando estivesse pronto para a decolagem. Como tinha que informar uma instruo extra
de decolagem (restrio do nvel 80 aps a decolagem, para evitar conflito com a ponte
area em So Paulo), chamou duas vezes o N600XL, sem retorno. Julgando que o piloto
j estaria na freqncia da TWR, chamou-o nesta freqncia, obtendo resposta. Instruiuo a subir inicialmente, aps a decolagem, at o nvel 080. O piloto cotejou, sendo este o
ltimo contato do GRD com a aeronave. O GRD reiterou que no sentiu qualquer
dificuldade de comunicao ou de entendimento em seus contatos com o N600XL.
Logo aps a decolagem, o GRD contatou o controle do Setor 3 do APP SP, em
funo de um acordo operacional, o qual estabelece a obrigatoriedade de coordenao
entre os dois rgos, quando h uma aeronave decolando para o Setor Norte, com a
mesma proa do N600XL (confluncia entre as aeronaves que saem de So Jos e a
sada Texas ao norte de So Paulo). Dependendo da situao, necessrio transferir a
aeronave para o APP SP e s depois para o Centro Braslia. O controle em So Paulo
informou que a aeronave poderia subir at o nvel 200. Esta instruo foi transmitida pelo
GRD ao APP, que informaria o piloto.
A controladora que assumiu a posio TWR no turno em questo informou que era
uma sexta-feira, tranqila em termos de trfego. Havia a simulao de acidente no
aerdromo com o pessoal da INFRAERO, mas sem movimento areo. Quando o N600XL
chamou a TWR, esta forneceu a autorizao para alinhar na pista e decolar, porque no
havia aeronaves chegando. O piloto cotejou a informao e decolou, passou a cabeceira
oposta e, ento, a TWR informou a hora de decolagem e instruiu a freqncia do APP.
Acha que o piloto cotejou e disse boa tarde.
O controlador que assumiu a posio de APP informou que, ao chegar Torre,
encontrou o ambiente movimentado, nas posies TWR e GRD, devido simulao da
INFRAERO. Entretanto, a posio do APP estava tranqila. Depois da decolagem do
N600XL, orientou a subida da aeronave com as restries anteriormente mencionadas.
Informou que teve facilidade em compreender o ingls falado pelo piloto, tendo inclusive
acreditado que pudesse tratar-se de um piloto da EMBRAER. Posteriormente, liberou a
aeronave das restries, mas o controle So Paulo ligou informando que havia outra
restrio de nvel. Transmitiu ao piloto a nova restrio no nvel 200 e solicitou que
informasse quando estivessem cruzando o nvel 110. Neste ponto, orientou-o para
continuar subindo at o nvel 200 e chamar Braslia.
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Autorizaes de vo
Com relao s autorizaes de vo, a operadora de TWR entrevistada informou

que as mesmas devem conter o destino, o nvel e a sada (procedimento de decolagem).
Acrescentou que s vezes a rota informada, mas, como j est implcita na aerovia,
esta informao no transmitida. Afirmou, tambm, que, como a distncia utilizada para
realizao do txi at a cabeceira da pista 15 de So Jos curta, as informaes tm
que ser muito rpidas, pois, ao terminar a autorizao, a aeronave j est em posio de
decolagem.
O operador APP entrevistado afirmou que o padro das autorizaes emitidas por
Braslia somente inclui destino, proa e nvel. O regulamento prev que toda a rota tem
que ser informada, inclusive a mudana de nvel, mas a autorizao recebida de
Braslia dessa forma, acredita que isto ocorra devido impossibilidade de um setor desse
Centro emitir uma autorizao completa. Haveria a necessidade de trs setores de
Braslia autorizarem o plano de vo e, mesmo assim, poderiam ocorrer muitas variaes
durante a trajetria da aeronave. Acrescentou que a autorizao completa demoraria a
clearance, atrasaria o txi e a decolagem. Alm disso, citou que o vo dinmico,
muitas coisas vo mudar no vo e seria intil dar uma autorizao completa. Informou,
ainda, que o GRD em So Jos, no pode passar nada alm do que foi autorizado por
Braslia e que s quem pode contestar a clearance o piloto.
Outro controlador entrevistado, que se encontrava na Torre no dia do acidente
auxiliando nas comunicaes relativas simulao de emergncia coordenada pela
INFRAERO, informou que a autorizao sempre parcial, contendo nvel, aerovia e
direo. Acreditava ser improdutivo informar toda a rota, pois estaria subentendido que
no haveria alteraes no trajeto. A autorizao parcial somente at o primeiro setor, o
qual possui autonomia, ao contrrio dos demais. O piloto pode pedir mais informaes e
o controle de SJ tem que fazer contato com Braslia para passar o restante das
informaes. Afirmou que no era comum solicitar a rota inteira, mesmo os pilotos
estrangeiros.
O Chefe da Seo Operacional afirmou que no viu nada de anormal na
clearance, estava dentro do padro, todos trabalham assim; ele retransmitiu a
autorizao e cobriu todas as instrues. Acrescentou ainda que as autorizaes vm
sempre naquele padro e que no tinha conhecimento de nenhuma reclamao de
pilotos em relao s clearances.
Deve-se ressaltar que, por ocasio da visita da CIAA Torre de So Jos, havia
um aviso afixado no console, assinado por um controlador de trfego, informando que
havia sido coordenado junto ao Centro Braslia um limite para autorizao de trfego,
apresentando o seguinte exemplo: PT-XJO, cleared to FZ, flight level 370, via UW13,
approved limit, Varginha radio beacon.
Por ocasio da visita ao DTCEA-SJ, foram solicitadas transcries de clearances
emitidas por este rgo, para vos de longa durao, com data anterior ocorrncia do
acidente, com o objetivo de verificar o padro das autorizaes.
O DTCEA forneceu uma transcrio, datada de 12 DEZ 2004, informando ser a
nica que constava em seus arquivos, pois as fitas anteriores ao dia 29 SET 2006 j
haviam sido desgravadas por terem atingido suas datas para regravao, conforme
estabelecido na CIRTRAF 100-7, de 05 AGO 2004, subitens 3.1.2 e 3.1.3.
A clearance a seguinte:
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GNDC: NDIA UISQUI PAPA, CLEAR TO RECIFE, FLIGHT LEVEL THREE SEVEN
ZERO, AFTER TAKE OFF RUNWAY ONE FIVE, TURN RIGHT PINO DEPARTURE,
PAPA NDIA NOVEMBER OSCAR, PINO DEPARTURE AND THERE IS A RESTRAINT
FLIGHT LEVEL ZERO EIGHT ZERO UNTIL PINO INTERSECTION, (ININTELIGVEL)
VICTOR GOLF OTEL, VARGINHA TRANSITION, SQWAK FOUR SIX THREE SIX AND
AFTER FREQUENCY OF SO JOS TOWER ONE ONE EIGHT DECIMAL FIVE AND
AFTER DEPARTURE ONE ONE NINE POINT TWO FIVE AND AFTER BRASILIA
CENTER ONE TWO EIGHT DECIMAL FIVE OR ONE TWO SIX POINT ONE FIVE.
NDIA UISQUE PAPA.
3.15.2.4.6.
O ps-acidente
O Comandante do DTCEASJ foi informado sobre o acidente pelo Chefe da

Seo Operacional, o qual recebeu a notcia do chefe da SIPACEA do SRPV-SP e Chefe
do DTCEA-SP, que solicitou que resguardasse todo o material referente s
comunicaes com o N600XL. No dia seguinte, reuniram-se com o pessoal da Seo
Operacional para ouvir as fitas e efetuarem as transcries. Segundo o Comandante, o
clima no Destacamento ficou desconfortvel. Uma semana depois, o Comandante do
SRPV-SP conversou com o pessoal para confort-los. Afirmou que o GRD foi o mais
abalado, por ser uma pessoa mais introvertida, sistemtica e metdica, tendo chegado a
solicitar o gozo de sua licena especial e a reserva remunerada aps o ocorrido.
O Chefe da Seo Operacional estava de servio no dia seguinte ao acidente e fez
contatos para reunir seu pessoal para coletarem o material pertinente, ouvir as fitas e
realizarem as transcries no final de semana. Afirmou que o Destacamento teve o apoio
dos Comandantes do SRPV-SP e do DTCEA-SP, que acompanharam a situao. O
Chefe da Seo Operacional tambm reuniu o pessoal para conversar e orientar sobre as
questes operacionais.
3.15.2.5. CINDACTA I
3.15.2.5.1.
O ACC BS era subdividido em trs regies: So Paulo (setores 1 a 4), Braslia

(setores 5 a 9) e Rio de Janeiro (setores 10 a 14). O Modelo Operacional (MO) do ACC
BS estabelecia critrios para agrupamento dos setores em cada regio, conforme o
nmero de consoles ativados (um, dois ou trs).
As equipes eram compostas pelas seguintes funes: Chefe de Equipe, Supervisor
de Equipe, Supervisor Regional, Controlador e Assistente de Controlador. As atribuies
de cada funo eram especificadas no MO.
Os turnos de trabalho eram os seguintes: 06 h 30 min s 14 h, 14 h s 21 h 30 min
e 21 h 30 min s 06 h 30 min. O horrio de pico era entre as 16 h 30 min e 17 h. Os
controladores costumavam trabalhar durante duas horas, revezando-se para descansar.
O MO estabelecia que: O sistema dever prover efetivo suficiente para ativar todos os
postos que a demanda exija, nos diferentes turnos, num quantitativo que possibilite alocar
trs controladores para cada um dos postos de controle existentes. Com tal efetivo,
haver garantia de revezamento entre os controladores, visando atender necessidades
sanitrias, de alimentao e descanso. Alm disso, propicia atender a demanda de
trfego com a ativao da plena capacidade do sistema, com todos os postos de controle
disponveis (item 5.6.2)
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Quanto ao nmero mximo de trfego nos setores, o MO estabelecia que: Em

virtude da nova setorizao da FIR-BS ainda no ter sido objeto de estudos para se
determinar o volume de trfego por setor, provisoriamente a capacidade mxima de
absoro de trfego fica definida em 12 (doze) aeronaves controladas para setores
agrupados e de 14 (quatorze) aeronaves controladas para setores desagrupados. Porm,
o Supervisor Regional poder alterar estes limites analisando o setor de controle, a
experincia do controlador e a estimativa de entrada e sada de trfegos na respectiva
regio (item 5.6.4).
O posto de controle podia ser ativado sem o controlador assistente sempre que um
setor apresentasse, em condies normais, um quantitativo igual ou inferior a 6 (seis)
trfegos controlados, a critrio do supervisor, cabendo ao Controlador assumir as tarefas
do Assistente (item 5.6.6). Sempre que houvesse expectativa de grande volume de
trfego, o Supervisor Regional deveria ativar uma posio de supervisor para cada duas
posies operacionais ativadas (item 5.6.8). Fora do horrio de pico, os Supervisores
Regionais se revezavam na posio.
As operaes so regidas pela ICA 100-12, Modelo Operacional, Acordos
Operacionais com outros rgos (Centros de controle, APP, TWR, 6 ETA, EB, MB) e
pelos Avisos Operacionais (AVOP), os quais estabelecem procedimentos mais imediatos.
O Chefe do ACC BS poca do acidente informou que no havia Manual de
Facilidades no rgo, embora este documento seja citado no Modelo Operacional do
ACC BS, de 10 de junho de 2004. Foi informado que o Modelo Operacional estava sendo
reformulado e que este no fazia mais meno ao Manual.
Os Acordos Operacionais atualizados encontravam-se na mesa do Supervisor, nas
instalaes do ACC.
3.15.2.5.2.
Pessoal
O oficial que exerceu a chefia do ACC BS de maro de 2004 a janeiro de 2007,

afirmou que o maior problema neste rgo era a falta de pessoal, e que, desde 2005,
vinha solicitando aumento do efetivo. Ressaltou que no era apenas a necessidade de ter
pessoal suficiente para manter a escala, mas de tambm poder dar instruo, treinar e
capacitar o efetivo para a operao, pois retirar um controlador da escala para realizar
qualquer tipo de treinamento agravava o problema j existente de falta de pessoal.
Informou que o Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos previa a
realizao do TRM (Curso de Gerenciamento de Recursos de Equipe Team Resources
Management) h vrios anos, mas no havia condies de execut-lo. Ressaltou que h
aproximadamente dois ou trs anos o TRM no era ministrado.
Cabe ressaltar que os supervisores de servio na Regio Braslia do ACC-BS, no
dia 29 de setembro de 2006 possuam o Curso ATM 011, Supervisor de rgos ATC.
Este curso, realizado no ICEA, era composto por uma fase distncia e outra presencial,
de duas semanas. Alm disso, o Conselho Operacional avaliava se o controlador tinha
condies de ser supervisor, considerando sua experincia, perfil e capacidade de
gerenciar o trfego.
Apontou-se, ainda, que a funo do supervisor tem tarefas administrativas.
O oficial que chefiava o ACC BS exercia tambm a Chefia da Regio Braslia, alm
de concorrer ao servio de Chefe de Equipe.
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Este oficial informou que o controle de qualidade da operao era realizado pelos
supervisores na prtica diria ou pelo chefe de equipe, mas no de forma sistematizada.
Citou, tambm, as avaliaes tcnicas anuais, ou seja, o TGE. O Conselho Operacional
analisava o pessoal que apresentava dificuldades na operao, sejam estas ligadas ao
relacionamento interpessoal, ao estado psicolgico ou rea tcnica, procedendo aos
afastamentos, sempre que necessrio.
O oficial no se recordou de nenhum envolvimento dos controladores de servio
no dia do acidente em Conselhos Operacionais ou incidentes de trfego.
Foi destacada, ainda, a importncia da funo de assistente, a qual tem que ser
muito bem executada, pois este operador responsvel pela coordenao dos trfegos,
aspecto que reduz a carga de trabalho do controlador.
3.15.2.5.3.
Instalaes e equipamentos
O ACC BS possua dezoito consoles, sendo que geralmente dezesseis estavam

funcionando. Nunca houve problemas por falta de consoles.
Desde 2002 havia um plano para aumentar a quantidade de frequncias do ACC
BS.
3.15.2.5.4.
O dia do acidente
De acordo com o relato escrito do Supervisor 1, da Regio Braslia, no dia do

acidente o Chefe de Equipe no se encontrava presente no ACC BS, estando de
sobreaviso. No havia Supervisor de equipe, pois o graduado escalado estava afastado
do servio por motivo de luto.
O acidente ocorreu no turno das 14 h s 21 h 30 min (horrio local 17: 00 UTC
s 00:30 UTC).
Na Regio So Paulo do ACC BS, havia apenas um console ativado, estando os
setores 1,2,3 e 4 agrupados, conforme previsto no Modelo Operacional (MO) do ACC BS.
A equipe era composta pelo supervisor de regio, controlador e assistente. O ATCO
assistente da Regio So Paulo transmitiu a clearance do N600XL para o GRD da Torre
de So Jos dos Campos de maneira incompleta, como j visto.
O ATCO da Regio So Paulo recebeu o N600XL s 17:57 UTC e, s 18:33 UTC,
transferiu-o para o setor 5, da Regio Braslia.
Na Regio Braslia havia dois consoles ativados e, conforme previsto no MO, os
setores 5 e 6 estavam agrupados e os setores 7,8 e 9, tambm. Havia dois supervisores
na equipe, revezando-se na funo.
O Supervisor 1 relatou em sua declarao que, tendo em vista a preocupao da
equipe anterior com o vo de aerolevantamento que seria realizado pelo Guardio e
controlado pela Defesa Area, dirigiu-se a este setor, s 18:15 UTC juntamente com
outro controlador da equipe de servio, para fazer a coordenao da evoluo do vo.
No h informaes, em seu relato, sobre quanto tempo permaneceu na Defesa Area.
Segundo informou, a posio de supervisor regional ficou guarnecida pelo Supervisor 2,
do incio do turno at s 19:15 UTC, horrio em que o Supervisor 1 assumiu o posto.
O Supervisor 2 relatou, em sua declarao, que a equipe da tarde assumiu o
servio s 17:15 UTC e que estava responsvel pelos consoles 7 e 8. Informou que, logo
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no incio do servio, foram informados do vo de aerolevantamento de uma aeronave da

Defesa Area, no setor nordeste de Braslia.
Nos setores 5 e 6, a equipe era composta pelo controlador (ATCO dos setores 5 e
6) e assistente (ATCO ASS dos setores 5 e 6). O ATCO realizou a transferncia do
N600XL do setor 5 para o setor 7. O ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 e estava atuando sem
assistente, pois, conforme informaes do Chefe da SIPACEA do CINDACTA 1, o trfego
assim o permitia, j que se mantinha no limite mximo de seis aeronaves. A transferncia
entre os setores 5 e 7 foi efetuada s 18:51 UTC, aproximadamente 12 minutos antes de
a aeronave atingir o limite entre os setores (19:03 UTC).
Entretanto, em seu relato escrito, o ATCO dos setores 5 e 6 informou que, quando
o N600XL j havia percorrido o seu setor de controle, transferiu-o para o setor seguinte,
mandando chamar a freqncia, e informou-a ao controlador. O N600XL fez a chamada
ao outro setor aproximadamente 60 NM ao sul do VOR Braslia, quando acionou
identificao.
Ao ser indagado sobre que motivos poderiam ter levado o ATCO dos setores 5 e 6
a realizar a transferncia com antecedncia maior do que a usual, o Chefe da SIPACEA
respondeu que este estava controlando dois setores agrupados, com maior fluxo de
trfego e, provavelmente, quis logo passar uma aeronave para o outro setor. A
revisualizao mostrou que existiam nove aeronaves naquele momento.
Como a transferncia ocorreu antes do N600XL bloquear o VOR de Braslia, onde
estava prevista a descida para o FL 360, questionou-se sobre a adequao do
procedimento de transferncia realizado pelo ATCO dos setores 5 e 6.
No foi possvel determinar se, ao coordenar ou realizar a transferncia do
N600XL, o ATCO dos setores 5 e 6 forneceu ao ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 as
informaes necessrias nesses processos, conforme previsto nos itens 13.5.3.1,
14.21.3, 14.22.2 da ICA 100-12. Em seu relato escrito, o ATCO apenas afirmou que
informou a freqncia atribuda aeronave.
Com relao transferncia das comunicaes, tendo em vista os itens 14.23.1 a
14.23.4 da ICA 100-12, verificou-se que a transferncia da aeronave pode ser
antecipada, dependendo da quantidade de trfego. O ATCO dos setores 5 e 6 transferiu
o N600XL para o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 aproximadamente 12 minutos antes do
limite entre os setores, procedimento que pode ser realizado, desde que haja um acordo
entre os controladores de ambos os setores, conforme previsto na ICA 100-12.
Entretanto, o ATCO dos setores 5 e 6 deveria informar as restries previstas ainda
dentro de seu setor. De acordo com o Chefe da SIPACEA, no havia gravao da
transferncia realizada entre o setor 5 e o 7, mas discutiu-se a possibilidade de recuperla. Entretanto, provvel que a coordenao entre os controladores tenha ocorrido de
forma verbal, sem qualquer auxlio, uma vez que a posio dos consoles prxima,
inviabilizando qualquer gravao.
Ao realizar a transferncia para o setor 7, o ATCO dos setores 5 e 6 solicitou que
os pilotos utilizassem a freqncia 125.05 MHz, a qual era uma freqncia do setor 9 e,
portanto, inadequada para o setor 7. Como os setores 7, 8 e 9 estavam agrupados, o
ATCO dessa console poderia selecionar freqncias de todos esses setores.
O ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 assumiu o N600XL, estando prevista , ainda, uma
descida de nvel no setor 5. De acordo com as informaes coletadas, procedimento
usual o piloto solicitar ao controle a mudana de nvel. Quando este no o faz, o
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controlador tem que questionar o piloto. No caso do N600XL, o piloto no solicitou e o

controlador tambm no buscou contato com o piloto.
O ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9, em seu relato escrito, afirmou que, em seu
primeiro contato com o N600XL, solicitou que acionasse a identificao. De acordo com a
visualizao do trfego, este fato ocorreu s 18:51 UTC. Aps, relatou que ficou
observando o Guardio, que estava subindo para o FL 300, com a proa,
aproximadamente, do VOR FRM. Nesse momento, o TAM 3723 pediu para descer e o
ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 autorizou a descida at o FL 120, na proa do VOR FRM.
Informou que assim surgiu uma dvida em relao ao rumo do Guardio. Ficou
observando a evoluo do TAM 3723 e do Guardio e pediu para um dos controladores
presentes na sala para confirmar com a Defesa Area a rota do Guardio. Ao fazer uma
verificao de todos os planos, o do N600XL indicava o FL 360 no bloqueio do VOR BRS
e, ainda segundo seu relato, o plote tambm indicava o mesmo nvel. Notou que tudo
estava tranqilo e novamente voltou a observar a evoluo do Guardio e do TAM 3723,
alm de atender s outras aeronaves. Aproximadamente s 19:15 UTC foi rendido pelo
ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 e passou todos os trfegos para ele, informando que o
N600XL estava no FL 360, conforme o plano de vo.
No perodo em que o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 estava controlando o N600XL,
os seguintes fatos ocorreram:
A aeronave bloqueou o VOR de Braslia s 18:55:48 UTC, de acordo com a
visualizao do trfego, no solicitou mudana de nvel, conforme previsto, e manteve
o nvel de vo 370, quando o plano indicava o FL 360. De acordo com a visualizao
do trfego, esta situao se manteve das 18:55:48 UTC s 19:02:08 UTC, portanto,
durante aproximadamente sete minutos. Neste perodo, a etiqueta do N600XL indicava
370=360, informando que a aeronave deveria executar uma mudana de nvel, a partir
daquele ponto, conforme o plano ativado.
A aeronave perdeu o secundrio (segundo a visualizao do trfego, s 19:02:08 UTC,
segundo gravao apresentada na visita, s 19:01:53 UTC, segundo RICEA 16.01). O
plote da aeronave deixou de apresentar o crculo, permanecendo apenas o +, e o sinal
= na etiqueta foi substitudo pelo Z: 370Z360. Posteriormente, a altitude da aeronave
comeou a apresentar variaes.
O servio foi passado ao ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 s 19:18:38 UTC ( segundo o
RICEA, s 19:15 UTC), com a etiqueta do N600XL apresentando a informao
385Z360.
Verifica-se, assim, que o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 deixou de contatar o
N600XL quando este deveria mudar de nvel, deixou de solicitar a troca da freqncia
125.05 MHz, do setor 9, para uma freqncia adequada para o setor 7 e supe-se que
no percebeu a perda do modo C do Transponder, deixando de realizar os
procedimentos previstos na ICA 100-12 (itens 14.2, 14.6 e 14.11) , alm de passar a
aeronave para o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 com informaes imprecisas.
O Chefe do ACC BS na poca do acidente informou que o controlador no havia
apresentado, at ento, deficincias operacionais, no sabendo, entretanto, se o mesmo
passava por dificuldades em sua vida pessoal.
O ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 passou o servio para o ATCO 2 dos setores 7, 8 e
9 (cujo nome no consta relacionado na equipe, no Livro de Ocorrncias) s 19:18 UTC,
o qual assumiu sem assistente. De acordo com o RICEA, o procedimento utilizado para a
passagem de funo na Posio Operacional no contemplou o previsto no Modelo
Operacional do ACC BS e o contido no item 5.3.1.1 da MCA 100-12, relativo Lista de
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Conferio. Observou-se, alm disso, o no cumprimento do item 5.1.4 do Modelo

Operacional do ACC-BS, o qual estabelece que devero ficar bastante claras ao
controlador que assume a posio, as seguintes situaes: trfegos sem contato rdio,
trfegos sem Transponder, com Transponder inoperante ou com informaes errneas.
Em seu relato por escrito, o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 informou que, ao assumir
o servio, questionou o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 sobre o nvel de vo do N600XL,
aps ter passado a vertical do VOR Braslia, uma vez que o registro eletrnico do sistema
X-4000 da referida aeronave indicava dois nveis de vo diferentes (FL360 na posio
Braslia e FL380 nas posies Teres e Nabol). Este respondeu que a aeronave mantinha
o FL 360 e que, assim, no seria possvel a deteco de qualquer conflito para a rota da
aeronave. Aps a anlise dos trfegos em evoluo, ao realizar a conferncia da altitude
do N600XL, observou a falha de deteco do modo C, gerando dvidas com relao ao
nvel de vo da aeronave, ou seja, 360 ou 380.
Ainda em seu relato informou que, at esse momento, no havia se comunicado
com o N600XL, mas o piloto havia feito chamada inicial, na freqncia 125.05 MHz, com
o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9. Aps outras anlises do trfego, tentou um contato com o
N600XL, sem sucesso, visando checar o nvel de vo da aeronave, bem como a condio
operacional do Transponder. Algum tempo depois tentou contato novamente, sem
sucesso, mas na freqncia 135.90 MHz. Aps algum tempo, o ATCO ASS dos setores
7,8 e 9, que havia assumido a posio s 19:40 UTC, fez a coordenao da aeronave,
passando para o Centro Amaznico a informao de que o N600XL encontrava-se no
FL360.
O ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 relatou, ainda, que tentou uma ltima chamada, s
cegas, prximo posio Nabol, limite de setor entre o ACC BS e o ACC AZ, ainda
dentro de sua rea de controle, solicitando que a aeronave contatasse o ACC AZ nas
freqncias 123,32 MHz e 126,45 MHz. No houve reporte ou cotejamento da
mensagem.
Observou-se que o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 alterou o nvel de vo na strip do
N600XL, de 380, a partir da posio Teres (conforme previsto no plano de vo), para o
nvel 360.
De acordo com a visualizao do trfego, observaram-se as seguintes tentativas
de chamada realizadas pelo ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9, alm de contatos radar com a
aeronave e transferncias de aeronaves:
1) 1 tentativa: 19:26 UTC;
2) 2 tentativa: 19:27 UTC;
Perda do plote do radar primrio s 19:29:58 UTC, a 246 NM de Braslia;
3) 3 e 4 tentativas: 19:30:40 UTC;

4) 5 tentativa: 19:32:48
momentaneamente)
UTC,
(o
plote
do
radar
primrio
reapareceu
5) 6 tentativa, 19:34:28 UTC; com solicitao de contato na freqncia 135.90:

Perda do plote do radar primrio: 19:38:23 UTC, (a 311 NM de Braslia pela
visualizao do trfego e a 29 NM de TERES pelo clculo de tempo)
A partir das 19:48 UTC at as 19:52 UTC, os pilotos do N600XL tentaram por 12
vezes chamar o ACC BS. De acordo com linha de tempo das comunicaes, das
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19:48Z s 19:50 UTC, provavelmente ainda na freqncia 125.05 MHz. Segundo o

RICEA, em freqncias diversas e no identificadas, exceto a 133,05 MHz.
s 19:50:09 UTC, o ACC BS recebeu dois chamados do N600XL em 123.30 e no
respondeu
s 19:51:42 UTC o ACC BS recebeu outro chamado em 133.05 e tambm no
respondeu.
ltima chamada ATCO, s cegas, s 19:53:39 UTC, informando para chamar o
ACC AZ, nas freqncias 123.32 e alternativa 126.45. Os pilotos no conseguiram
copiar os dgitos da freqncia 123.32, e no conseguiram contato com o ACC BS.
Transferncia do Gol, do ACC AZ para o ACC BS: 19:53 UTC;
Transferncia do N600XL, do ACC BS para o ACC AZ: 19:53:45 UTC.
Conforme foi citado anteriormente, a freqncia informada aos pilotos por ocasio
da transferncia do setor 5 para o 7 (125.05) era do setor 9, no foi alterada pelo ATCO 1
dos setores 7,8 e 9 e, assim, o ATCO2, que o substituiu na posio no conseguiu
contato com a aeronave.
A freqncia 135.90 MHz, utilizada pelo ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 na chamada
in blind, uma freqncia muito utilizada, podendo ter ocorrido um congestionamento
naquele perodo. Alm disso, na pgina do console 8, ocupado pelo ATCO 2 dos setores
7, 8 e 9, no estavam programadas todas as freqncias do setor 7, bem como a
freqncia de emergncia (121.50), fator que impossibilitou a comunicao entre o
N600XL e o Controle de Trfego.
O ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9, tendo conscincia da perda do Transponder e,
posteriormente, do plote primrio do N600XL, buscou contato com a aeronave, mas no
executou os procedimentos previstos na ICA 100-12 para a perda de Transponder e de
contato radar (conforme itens 14.2.1, 14.4.9, 14.4.10, 14.4.11, 14.6.3 e 14.6.4) e manteve
o N600XL voando em RVSM. Frente dificuldade de contato com a aeronave, observase que no executou, tambm, os procedimentos para falhas de comunicao, previstos
na ICA 100-12 (item 4.1.2, 7.14.1, 7.14.2 e 7.14.6).
O ATCO ASS dos setores 7,8 e 9 relatou por escrito que assumiu o servio,
aproximadamente s 19:40 UTC, e que realizou a coordenao do N600XL com o ACC
AZ. Afirmou que, na ocasio, a aeronave no mais se encontrava em uma rea de
cobertura radar e, assim, informou para o ACC AZ o nvel de vo que constava na ficha,
ou seja, o FL 360.
A transferncia do N600XL foi realizada com o seguinte dilogo:
ACC AZ: Oi, Braslia.
ACC BS: November meia zero zero x-ray lima, tem?
ACC AZ: Tem aqui.
ACC BS: T entrando na tua rea j a.
ACC AZ: Tenho sim, tenho sim.
ACC BS: Beleza, trs meia zero t te chamando a.
ACC AZ: Ta beleza!
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29 SET 2006
ACC BS: Valeu.

ACC AZ: Valeu, falou.
Quanto aos acontecimentos que precederam a coordenao da transferncia do
N600XL do ACC BS para o ACC AZ, no h informaes nos relatos a respeito da
comunicao ocorrida entre o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 e seu ATCO ASS mas, fato
que este coordenou a transferncia do N600XL para o ACC AZ, sem informar a perda do
modo C, a perda do plote do radar primrio, e as dificuldades de comunicao com a
aeronave, contrariando o previsto na ICA 100-12 (item 14.4.10 e 14.21.3), alm da
CIRTRAF 100-21 (item 6.1).
Alm disso, h indcios de que as informaes referentes situao do N600XL
no foram transmitidas aos supervisores que estavam de servio no momento.
Nos relatos dos ATCO 1 e 2 dos setores 7, 8 e 9, no h descries sobre a
participao dos supervisores nos acontecimentos relativos ao controle do N600XL. Este
fato sugere que os supervisores no estavam acompanhando a evoluo dos problemas
apresentados pela aeronave e que o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9, que teve conscincia
das dificuldades relativas ao N600XL, no recorreu aos supervisores em busca de auxlio
para lidar com a anormalidade.
O Supervisor 1 da Regio Braslia informou em seu relato que assumiu a posio
s 19:15 UTC e citou no ter notado nenhum tipo de irregularidade no andamento do
servio na regio, apesar do ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 ter assumido o servio s 19:18
UTC, ter percebido a perda do modo C e iniciado suas tentativas de contato com o
N600XL s 19:26 UTC. Ressaltou que ficou atento evoluo do vo do Guardio. Aps,
relatou que um dos ATCO da equipe, que estava dando instruo no console 7, o
informou que uma aeronave havia passado a informao de que o N600XL tinha feito
chamada em canal de emergncia, que faria um pouso de emergncia na rea do ACC
AZ, e que os operadores daquela regio j estavam cientes. Informou ao SAR Braslia,
que posteriormente ligou, informando que a aeronave havia pousado em SBCC. Alguns
minutos depois, o ATCO ASS dos setores 7,8 e 9 demonstrou preocupao com o
estimado do Gol 1907, que no havia chamado. Fez contato com Manaus, confirmou as
informaes e solicitou ao FAB que voava na regio para tentar uma ponte com o Gol.
No houve sucesso nessa tentativa e, em seguida, recebeu a informao de que o
N600XL tinha colidido com alguma coisa. Ao perceber a semelhana das rotas do Gol e
do N600XL, passou as informaes ao SAR Braslia, Defesa Area, ao Chefe de
Equipe e ao Chefe do ACC BS. Solicitou ajuda ao Supervisor 2 e providenciou rendio
para os operadores envolvidos, solicitando reforo para a equipe e antecipao da equipe
que estaria assumindo o turno da noite.
O relato escrito do Supervisor 1 informou que, por volta das 18:40 UTC, o N600XL
entrou na console 7, setor 5, sem apresentar irregularidade no modo C.
. ...No entanto, cerca de 30 NM a noroeste de Braslia, comeou a apresentar falhas em
seu modo C, variando significativamente sua altitude.... Relatou, por escrito, que a
aeronave estava mantendo o FL 370, conforme autorizado pela Regio So Paulo.
...Porm, ao passar Braslia, o prprio sistema modificou o nvel (na ficha de progresso
de vo) para FL 360 no bloqueio de Braslia e tambm FL 380 na posio Teres,
conforme o plano de vo apresentado. Segundo ele, ainda em seu relatrio, ...Isso
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acabou (gera) ocasionando uma dvida em qual nvel a aeronave estava aps Braslia,
uma vez que a 30NM norte do bloqueio verifica-se a falha do modo C da aeronave e a
mudana de FL 360 conforme plano de vo apresentado. O controlador, ao perceber a
inoperncia do modo C, fez vrias chamadas ao N600XL para se certificar de seu nvel
de vo, porm sem sucesso. Informou que o assistente coordenou com o ACC AZ,
informando FL 360 e no o FL 380 que o Centro Amaznico havia recebido.
O Supervisor 2, em seu relato, indicou que acompanhou o desenrolar dos
acontecimentos relativos ao N600XL. Entretanto, apenas apresentou informaes sobre
os procedimentos adotados pelo controlador e pelo assistente do setor 7, no havendo
nenhuma descrio de sua prpria participao no processo.
Conforme relatado anteriormente, o Chefe de Equipe e o Supervisor de Equipe
no estavam presentes no ACC BS no perodo em que ocorreu o acidente e os
supervisores da Regio Braslia no participaram ativamente dos fatos relativos ao
controle do N600XL, aspectos que contrariam o previsto no Modelo Operacional do
rgo.
3.15.2.6. CINDACTA IV
3.15.2.6.1.
Havia um Aviso Interno do CINDACTA IV (AVOP nmero 002A, de 25 AGO 2006)

em vigor, definindo que um controlador podia operar at 7 aeronaves; com a oitava
aeronave, seria necessrio solicitar um assistente da equipe; a dupla poderia controlar
at 14 aeronaves e, acima desse quantitativo, novo setor deveria ser aberto. Segundo
informaes colhidas no CINDACTA, esses nmeros tiveram por base a recomendao
do DECEA, segundo o qual, aps estudos de tempos e movimentos, um controlador
poderia operar at 10 aeronaves. Tendo em vista a grande extenso da rea controlada
pelo ACC AZ, o CINDACTA IV decidiu estabelecer limites prprios.
Na poca do acidente, a escala era composta por sete controladores, nos trs
turnos de trabalho (07 h s 14 h 30 min; 14 h 30 min s 22 h e 22 h s 07 h, perodo em
que ocorre o maior trfego de aeronaves). Enquanto quatro operavam, trs
descansavam.
Dos trs sub-centros (BE, MN e PV), dois abriam rotineiramente os consoles (PV
abre eventualmente). Cada sub-centro possua cinco consoles, mas geralmente apenas
trs eram abertos.
3.15.2.6.2.
Instalaes e equipamentos
O chefe do ACC afirmou que os problemas de infra-estrutura encontrados

decorrem das caractersticas da regio Amaznica, de grande extenso, e de logstica
complicada em termos de monitorao e manuteno.
Contudo, no foram encontrados aspectos relativos
equipamentos que tivessem contribudo para o acidente.
3.15.2.6.3.
instalaes
ou
SIPACEA
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O chefe da SIPACEA assumiu suas funes no incio de 2005. Afirmou que tem
total apoio por parte do Comando do CINDACTA, o qual conhece e compreende o
sistema, e est se empenhando em solucionar as dificuldades do ACC, recuperando
consoles e freqncias. Tem realizado vistorias em todos os rgos subordinados ao
CINDACTA, verificando as condies de operao e promovendo reunies.
3.15.2.6.4.
O dia do acidente
H discrepncias no relato escrito pelo Supervisor 1 e as informaes

apresentadas em sua entrevista. De acordo com o relato escrito pelo supervisor regional
(supervisor 1), a equipe de servio no turno em que o acidente ocorreu estava composta
da seguinte forma: no sub-centro de Belm, quatro operadores, sendo dois em consoles
e dois para auxiliar quando fosse necessrio; nos sub-centros de Manaus e Porto Velho,
cinco controladores e um estagirio, tendo sido abertos trs consoles, no havendo
necessidade de assistentes, de acordo com o previsto no AVOP em vigor. Em sua
entrevista, o Supervisor afirmou que quatro operadores estavam na posio, um estava
de folga para fazer revezamento e, apesar de estar previsto o assistente, de acordo com
o volume de trfego, os controladores operavam sozinhos. Como a operao estava
fluindo normalmente, o Supervisor 1 voltou-se para as tarefas burocrticas (leitura de email operacionais, do livro de ocorrncias dos servios anteriores), bem como para a
orientao do supervisor estagirio que compunha a equipe.
O supervisor 2 (setor de Belm) aps o acidente foi para o setor de Manaus e
manteve-se atrs do console, com o Supervisor 1, para auxiliar no que fosse possvel.
O controlador que fez a coordenao do Gol e recebeu o N600XL informou que
chegou ao ACC s 17:00 UTC, participou do briefing e da rendio. Como a operao
estava setorizada, ficou com a parte sul do sub-centro Manaus. De acordo com suas
informaes, o servio prosseguia normalmente. Estava controlando cerca de nove
aeronaves, e nenhum supervisor estava prximo operao: o Supervisor 1 estava
orientando o supervisor-estagirio e o Supervisor 2 estava lidando com o sub-centro
Belm.
Como no briefing inicial havia sido informado de que o radar secundrio de SINOP
estava inoperante, estava encerrando o servio radar antes do normal.
O controlador afirmou que havia terminado o servio radar do Gol. Segundo
informaes do Supervisor 1, o controlador fez a transferncia do Gol com 12 minutos, ao
invs de 15 minutos, s 19:53:00 UTC, de acordo com a linha do tempo. Conforme as
transcries, as comunicaes relativas transferncia do Gol se iniciaram s 19:48:23
UTC. O Supervisor 1 afirmou que Braslia fez a transferncia do N600XL tardiamente (s
19:53:30 UTC, de acordo com as transcries).
A transferncia do Gol do ACC AZ para o ACC BS ocorreu da seguinte forma:
ACC BS : Oi Manaus.
ACC AZ : Oi, eu tenho pra voc......deixa eu v quem eu tenho aqui, Gol uno nove
zero sete.
ACC BS: Onde?
ACC AZ: L em Nabol.
ACC BS: S um minuto.
ACC AZ: Ta Okey.
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ACC BS: Nvel e hora do Gol.

ACC AZ: Okey, trs sete zero, aos cinqenta e nove.
ACC BS: Beleza, copiado.
ACC AZ: Valeu
A transferncia do N600XL foi realizada com o seguinte dilogo:
ACC AZ: Oi, Braslia.
ACC BS: November meia zero zero x-ray lima, tem?
ACC AZ: Tem aqui...
ACC BS: T entrando na tua rea j a.
ACC AZ: Tenho sim, tenho sim.
ACC BS: Beleza, trs meia zero t te chamando a.
ACC AZ: Ta beleza!
ACC BS: Valeu.
ACC AZ: Valeu, falou.
Quando o controlador recebeu a coordenao do N600XL, percebeu um plote
primrio e achou que fosse esta aeronave. O controlador afirmou que, a princpio,
julgaram que no havia o secundrio do N600XL em virtude da inoperncia de SINOP,
mas, posteriormente, tiveram conhecimento de que, naquele momento, o radar j havia
sido restabelecido.
De acordo com o Chefe da SIPACEA do ACC AZ, o N600XL apareceu na tela com
o primrio s 19:58 UTC.
H dvidas com relao expresso utilizada pelo controlador no dilogo com o
ACC BS: tenho sim, tenho sim. Na entrevista compreendeu-se que o controlador
afirmou que via na tela o plote primrio e achou que fosse o N600XL. O Chefe da
SIPACEA do ACC AZ entende que a aeronave ainda no havia aparecido na tela
(primeiro plote primrio s 19:58 UTC), e que o controlador se referia strip eletrnica da
aeronave.
Observa-se que o controlador do ACC AZ aceitou a aeronave, com pouca ou
nenhuma antecedncia para questionar as condies de aceitao. As informaes
foram incompletas e a identificao da aeronave duvidosa, pois, segundo afirmou,
apenas percebeu um plote primrio e acreditou que fosse o N600XL.
Segundo o Chefe da SIPACEA do ACC AZ: a previso de chamada dos pilotos ao
ACC AZ era s 19:54 UTC; o controlador deve aguardar a chamada da aeronave para
iniciar o servio radar; a coliso ocorreu s 19:56:54 UTC; o N600XL apareceu na tela
com o primrio: primeiro plote s 19:58 UTC; o Transponder do N600XL voltou a
transmitir s 19:59:47 UTC; o controlador aceitou a aeronave e fez a primeira chamada:
20:00:30 UTC; o N600XL acionou emergncia s 20:02:40 UTC (de acordo com a linha
do tempo, s 19:59:47 UTC, logo aps o retorno do Transponder).
O controlador afirmou que fez duas chamadas aeronave, sem resposta.
Acrescentou que isto comum de acontecer, pois o piloto poderia estar mudando de
freqncia e algumas no funcionam. O Supervisor 2 informou que havia problemas de
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freqncia na regio e que, s vezes, na entrada da rea, os pilotos no chamavam o

controle.
No h registro dessas tentativas de chamada do controlador para o N600XL.
Conforme as transcries, o ACC AZ iniciou as chamadas ao N600XL s 20:00:30 UTC,
seguida por outras cinco chamadas entre 20:10:40 UTC e 20:13:44 UTC, ou seja, aps a
aeronave ter sinalizado emergncia. Das 19:53:30 UTC, horrio em que a transferncia
do N600XL foi realizada, at as 20:00:30 UTC (07 minutos) no h registro de tentativa
de chamada por parte do controlador.
De acordo com o Chefe da SIPACEA, aps trinta minutos sem contato, conforme a
legislao, caracteriza-se a fase de alerta. Afirmou que no previsto um tempo
especfico para o CTA entrar em contato com a aeronave. Se esta no chama, tenta-se
contato, buscam informaes com o centro para verificar se mandou o piloto chamar, ou
seja, tentam encontrar a aeronave.
Na legislao no foram encontradas orientaes especficas a respeito de um
limite de tempo para o controlador chamar a aeronave, quando esta no efetua o contato
inicial. A ICA 100-12, no item 12.2, relativo s fases de emergncia, subitem 12.2.1 define
como uma das situaes que caracterizam uma aeronave na fase de incerteza
(INCERFA): quando o rgo ATS no tiver nenhuma comunicao da aeronave aps 30
minutos seguintes hora em que se deveria receber uma comunicao da mesma, ou
seguintes ao momento em que pela primeira vez se tentou, infrutiferamente, estabelecer
comunicao com a referida aeronave, o que ocorrer primeiro.
s 19:55:40 UTC, o ACC AZ perdeu o plote primrio do N600XL. A coliso ocorreu
s 19:56:54 UTC. O sinal primrio do Transponder voltou a ser recebido pelo ACC AZ s
19:59:47 UTC, com o cdigo 4574, que logo depois mudou para 7700.
Verifica-se que a aeronave no foi visualizada por quase quatro minutos na tela e
que, neste perodo, o controlador no realizou nenhum procedimento. A ICA 100-12, no
item 14.6.3, estabelece que: O controlador dever informar ao piloto sempre que o
contato radar for perdido. H dvidas sobre as responsabilidades em relao
aeronave: a coordenao j havia sido feita e o ACC AZ tinha aceitado a transferncia,
mas aguardava o contato da aeronave.
O controlador afirmou que no imaginou, em momento algum, que o N600XL
poderia no estar no nvel 360, informado por Braslia. Percebeu na etiqueta o
aparecimento do Transponder e, logo em seguida, a emergncia. Afirmou ter tentado
todos os procedimentos previstos. Chamou o Supervisor 1, que tomou as seguintes
providncias: pediu para chamar novamente a aeronave, tentar uma ponte com outra
aeronave no setor, e chamar o trfego na freqncia de emergncia.
s 20:07:27 UTC, o controlador fez contato com o ACC BS, perguntando se havia
sido passada a freqncia do setor aeronave, porque esta estava em emergncia. s
20:13:39 UTC, o Polar 71 fez contato com o ACC AZ, informando que o N600XL estava
em emergncia e que deveria pousar em Novo Progresso. O N600XL somente conseguiu
contato com o ACC AZ s 20:16:43 UTC.
Houve falha de comunicao na freqncia de emergncia (121.50 MHz), no
havendo registro de transmisso ou recepo nessa freqncia no ATC. Alm disso, no
houve chamada entre o N600XL e o ATCO do ACC AZ nas freqncias de HF
disponveis.
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s 20:33:23 UTC o ACC BS fez contato com o ACC AZ perguntando sobre o PRGTD, quarenta minutos aps ter sido realizada a transferncia desta aeronave. Dessa
forma, o ACC AZ percebeu o que havia ocorrido com as aeronaves.
3.15.3. Anlise do Aspecto Psicolgico
Tendo em vista a complexidade e diversidade de sistemas envolvidos na coliso
das aeronaves PR-GTD e N600XL, a anlise do Fator Humano Aspecto Psicolgico
fundamentou-se no modelo desenvolvido por James Reason (Reason, 1997), uma vez
que proporciona uma base para a compreenso dos fatores contribuintes dos acidentes
organizacionais, os quais se caracterizam por mltiplas causas envolvendo vrios
operadores, em diferentes nveis de suas respectivas organizaes. O Modelo Reason
permite traar o desenvolvimento de uma seqncia de falhas, a partir das decises
organizacionais e gerenciais, passando pelas condies em vrios postos de trabalho e
chegando aos fatores pessoais e situacionais que levam ruptura do processo de
trabalho.
Dos fatos levantados na investigao, foram extradas as falhas ativas que, de
acordo com a abordagem adotada, so aquelas cometidas pelos operadores na
execuo de suas tarefas e que possuem um efeito adverso imediato. As falhas ativas,
quando ocorrem em sistemas complexos, geralmente so conseqncias de um conjunto
de falhas latentes, resultantes de medidas adotadas ou de decises tomadas muito
antes da ocorrncia do acidente, cujas conseqncias podem permanecer ocultas por um
longo perodo. As falhas latentes se subdividem em duas categorias:
1) condies locais de trabalho, as quais influenciam a eficincia e a confiabilidade do
desempenho humano em um determinado contexto de trabalho, e se referem ao
estado mental e fsico dos operadores, tarefa e seu ambiente fsico, tecnolgico e
social.
2) influncias organizacionais, relacionadas ao gerenciamento de recursos, clima e
processos organizacionais.
As atividades de investigao possibilitaram o levantamento de falhas latentes,
presentes nos diversos sistemas envolvidos, as quais foram classificadas nos nveis
definidos no modelo Reason.
3.15.3.1. PR-GTD
Os dados que embasaram a anlise dos aspectos psicolgicos envolvidos na
operao do PR-GTD foram colhidos por meio de briefing com integrantes da alta
gerncia da empresa, entrevistas com o Assessor de Segurana de Vo, Comandantes e
co-pilotos, gravao e transcrio do CVR e das comunicaes com o controle de trfego
areo.
No foram identificadas falhas ativas por parte da tripulao, nem falhas latentes
no sistema.
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3.15.3.2. N600XL
A anlise dos dados relativos operao do N600XL baseou-se nas seguintes
fontes de informao: entrevista com os pilotos, realizada no dia 03 de outubro de 2006,
no Centro de Medicina Aeroespacial, no Brasil; respostas de integrantes da ExcelAire e
pilotos aos questionrios que foram entregues ao representante do NTSB, tendo em
vista que as entrevistas planejadas pelo Aspecto Psicolgico no foram realizadas
devido orientao dos advogados da empresa; documento Operations/Human
Performance Advisors to the U.S. Accredited Representative (Group Chairmain Field
Notes), de 11 de Janeiro de 2007; gravaes e transcries do CVR e das comunicaes
com o controle de trfego areo.
Com relao tripulao do N600XL, as seguintes falhas ativas foram
identificadas: no realizao do planejamento do vo e no ateno ao plano de vo
fornecido pelo funcionrio da EMBRAER; no realizao de briefing antes da decolagem;
desligamento involuntrio do Transponder; falha em priorizar a ateno, falha de
percepo em relao ao no funcionamento do Transponder; demora em reconhecer o
problema de comunicao com o controle de trfego areo e no realizao dos
procedimentos previstos para falhas de comunicao.
Os aspectos que favoreceram a ocorrncia das falhas anteriormente descritas,
situam-se nos dois nveis de falhas latentes.
3.15.3.2.1.
Condies locais de trabalho
a) Atitude dos pilotos com relao operao.

Os pilotos do N600XL afirmaram que consideraram a operao de aceitao e
translado da aeronave do Brasil para os EUA como rotina. No entanto, a situao
envolvia uma srie de aspectos inditos para a tripulao: seria a primeira vez que
voariam o Legacy aps o treinamento em simulador, que realizariam um vo para a
Amrica do Sul e que comporiam uma tripulao em um vo real. Para o co-piloto seria,
ainda, o primeiro vo que realizaria pela empresa, sua primeira experincia em vo
internacional, bem como o retorno posio de co-piloto, aps ter voado 317 horas como
Comandante em aeronave do mesmo tipo do Legacy. Observa-se, tambm, que o
Comandante era pouco familiarizado com a aeronave, possuindo experincia de cinco
horas de vo em simulador.
A atitude de considerar a operao como rotina permeou todo o comportamento
evidenciado pelos pilotos no planejamento do vo para o Brasil, na preparao para a
decolagem e na realizao do vo. Pode-se definir atitude como uma organizao
duradoura de crenas e cognies em geral, dotada de carga afetiva pr ou contra um
objeto social definido (pessoas, grupos, situaes), que predispe a uma ao coerente
com as cognies e afetos relativos a esse objeto. Em outras palavras, significa a
disposio ou preparao para agir de uma determinada maneira.
Deve-se ressaltar que os dados coletados durante a investigao no
possibilitaram a anlise das origens ou motivos envolvidos na adoo da referida atitude
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por parte dos pilotos. Entretanto, ao perceberem a operao como rotina, os pilotos
desconsideraram os aspectos inditos anteriormente citados, o que favoreceu o
rebaixamento do nvel de ansiedade que seria necessrio para lidar de maneira
consciente e pr-ativa com as diversas exigncias inerentes situao. Tendo em vista a
Teoria do Ciclo Motivacional, os aspectos inditos, se considerados, funcionariam como
estmulos para os pilotos, rompendo o estado de equilbrio, criando uma necessidade de
adaptao e, conseqentemente, um estado de tenso, o qual conduziria a
comportamentos direcionados para a satisfao dessa necessidade, de forma a
possibilitar o retorno ao estado de equilbrio original (Chiavenato, 1998). Os
comportamentos gerados a partir desse ciclo poderiam ser mais adequados s
caractersticas reais e objetivas da situao enfrentada pelos pilotos.
b) Influncia de hbito relativo ao planejamento de vo na ExcelAire.
De acordo com o responsvel pela Segurana de Vo da empresa, os planos de
vo eram encaminhados para o hotel ou para o aeroporto pelo provedor e os pilotos no
esperavam ou passavam por briefings diretos sobre o planejamento do vo. No que se
refere ao vo de translado do N600XL, os pilotos no participaram do seu planejamento;
solicitaram EMBRAER que elaborasse o plano de vo, no pediram que este fosse
entregue com antecedncia e, no dia da decolagem, informaram que no iriam sala do
Administrador de Apoio ao Vo receb-lo.
O comportamento adotado pela tripulao do N600XL reflete o procedimento
informal, usual da empresa. Este aspecto denota a influncia de hbito adquirido em
relao ao planejamento das operaes, especialmente por parte do PIC, o qual
integrava a empresa h quatro anos. Considerando-se os conceitos relativos s teorias
da aprendizagem, a interferncia de hbitos ocorre porque hbitos antigos so
transportados para novas situaes, nas quais se configuram como inadequados (Bond,
Bryan, Rigney e Warren, 1968). Conforme descrito no item anterior, a tripulao
considerou a operao no Brasil como rotina, aspecto que reforou a adoo de
comportamentos baseados em hbitos adquiridos pelos pilotos em seu cotidiano.
De acordo com Isaac e Ruitenberg (1999), a informao gerada de forma ativa e a
partir de esforos prprios mais facilmente lembrada do que a informao recebida de
forma passiva. O planejamento de vo, os briefings, a troca de experincias com pessoas
que voaram em condies semelhantes so atividades que possibilitam a criao e o
reforo de modelos mentais referentes operao: Cada piloto ter um modo diferente
de criar uma imagem ou modelo mental ao qual recorrer e, ao faz-lo, tambm criado
um trao de memria para a ao, o qual essencial para as decises tomadas no
ambiente de vo (traduo livre). (each pilot will have a different way of creating the
mental image or model to be referred to and as they do so they create an action memory
trace which is essential to decisions made in the flying environment). E ainda, quanto
maior a associao ativa com a criao de um modelo mental, mais forte ele se tornar
(traduo livre).(the more active association one has with the creation of the mental
model the stronger the mental model will become).
A no realizao do planejamento do vo por parte dos pilotos constituiu-se num
fator de extrema relevncia, uma vez que contribuiu para o rebaixamento da conscincia
situacional da tripulao durante a operao. Como primeira conseqncia desse
comportamento dos pilotos, destaca-se a impossibilidade de questionarem o GRD do
DTCEA-SJ com relao clearance transmitida de forma incompleta: se estes no
realizaram o planejamento do vo e desconheciam o plano de vo apresentado, no
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teriam motivos para apresentarem dvidas com relao mensagem transmitida pelo
GRD.
c) Pressa para decolar/presso dos passageiros.
A partir da deciso de antecipar o translado do N600XL para o dia da cerimnia de
entrega da aeronave, o tempo ficou reduzido para o cumprimento de todas as atividades
previstas no perodo antes do horrio marcado para a decolagem. Os pilotos haviam
sado com um parente do PIC na vspera e os ajustes finais foram, ento, realizados no
dia da viagem. O planejamento do vo no foi realizado com antecedncia e, assim, na
manh do dia 29 de setembro, alm de participarem da cerimnia de recebimento da
aeronave e do almoo festivo, o qual encerrou-se s 13 h 15 min (horrio local), os pilotos
ainda necessitavam do plano de vo, bem como esclarecer dvidas com o engenheiro da
EMBRAER a respeito do software de peso e balanceamento da aeronave, restando-lhes
45 minutos para essas atividades, alm da realizao do pr-vo.
Dessa forma, o perodo que antecedeu a decolagem do N600XL foi caracterizado
pela pressa, tendo a situao se agravado em funo da presso dos passageiros para
que a decolagem ocorresse no horrio previsto, do recebimento do plano de vo na
aeronave e do atraso no abastecimento, o qual ocorreu com os passageiros embarcados.
Este aspecto configura-se como relevante, pois influenciou de maneira significativa
o estado mental e o comportamento dos pilotos durante a preparao para o vo e
durante a decolagem. A tripulao, alm de no ter realizado o planejamento do vo, no
tomou conhecimento antecipado do plano de vo elaborado pela EMBRAER e das
informaes pertinentes operao. A seqncia de aes durante o pr-vo e a
decolagem foi prejudicada: os pilotos no realizaram os procedimentos em conjunto, no
houve briefing para os passageiros e a seqncia padro dos procedimentos de
comunicao com o solo da Torre de SJ foi modificada, sendo a autorizao transmitida
durante o txi da aeronave para decolagem.
importante ressaltar, ainda, que a seqncia de eventos verificada no perodo
anterior decolagem, bem como a atitude dos pilotos frente operao e ao
planejamento do vo, constituem-se como elementos significativos precursores - para
a perda de conscincia situacional da tripulao em relao ao vo.
d) Pouca experincia nos avinicos da aeronave.
Por ocasio da realizao dos vos de entrega, o Comandante mostrou-se pouco
ambientado com a aeronave, parecendo preocupado em conhec-la. Na transcrio do
CVR, observa-se que, s 18:51 UTC, diante de uma solicitao do Centro Braslia de
squawk ident, um dos pilotos comenta: I dont know how to do that! I think I did it. Este
comentrio evidencia a pouca familiarizao com relao ao equipamento. Ainda em
relao aos avinicos, em entrevista ao NTSB, o SIC informou que sentiu-se confortvel
utilizando o FMS do Legacy, dentro de suas necessidades, mas que estava mais
vontade com o sistema anterior. A pouca familiarizao com a aeronave e seus avinicos
pode ter favorecido o desligamento involuntrio do Transponder.
e) Experincia como PIC.
O PIC atuava na funo de comandante, na aeronave Gulfstream, h um ano, e o
SIC possua 317 horas, como comandante, em aeronave do mesmo tipo do Legacy.
Observa-se que ambos estavam acostumados posio de comandante e que era o
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primeiro vo que realizariam como tripulao. Pode-se inferir que ambos apresentavam
um condicionamento relativo s tarefas de PIC, de acordo com suas experincias de vo
mais recentes e significativas. Dessa forma, o SIC no estaria habituado a atuar nesta
posio e a exercer as funes de rotina do assento da direita, dentre elas a operao e
o monitoramento da RMU. Este fator poderia ter favorecido a no percepo das
alteraes que ocorreram no Transponder durante o vo, bem como as dificuldades
apresentadas pela tripulao relacionadas ao gerenciamento dos recursos da tripulao.
f) Desconhecimento dos clculos de peso e balanceamento.
Conforme foi citado anteriormente, antes da decolagem os pilotos solicitaram
apoio para finalizar o peso e balanceamento do N600XL, tendo sido auxiliados nesta
tarefa por um engenheiro da EMBRAER. De acordo com o CVR, observou-se que os
pilotos dedicaram-se durante o vo investigao do software de peso e balanceamento
que havia sido inserido no laptop, aspecto que desviou sua ateno das tarefas previstas
de monitoramento da aeronave, navegao e comunicao.
g) Dinmica da tripulao.
A tripulao constitui um grupo de pessoas interagindo para alcanar um objetivo
comum. A dinmica grupal influenciada por alguns fatores que podem favorecer ou
dificultar a realizao da tarefa e o alcance dos objetivos pretendidos.
Na anlise da dinmica da tripulao do N600XL, os seguintes aspectos mostramse relevantes: os pilotos no realizaram o planejamento do vo em conjunto, o PIC iniciou
o pr-vo sem a presena do SIC, no houve briefing antes da decolagem, ambos
configuraram o TCAS com os displays em down, no sendo mostrados nas telas do
MFD, porque queriam acompanhar o consumo de combustvel e mantiveram a ateno
focada no software de clculo de peso e balanceamento e no planejamento do
deslocamento do dia seguinte, utilizando-se de um laptop na cabine. Alm disso, o clima
de informalidade observado at o momento da coliso, ressaltando-se, ainda, o
estabelecimento de conversas com passageiros ao longo do vo e a ausncia do PIC da
cabine de comando durante 16 minutos. As resultantes mais significativas desses
aspectos para a ocorrncia do acidente foram o no monitoramento dos instrumentos e
parmetros do vo em curso e a no preocupao com as comunicaes com o controle
de trfego areo.
Em sntese, os fatos relatados evidenciam o estabelecimento de uma interao
inadequada entre os pilotos, os quais no assumiram e no exerceram os papis
especficos de PF e PM, inviabilizando a diviso de tarefas e o emprego de recursos de
forma eficiente. A dinmica da tripulao favoreceu a perda da conscincia situacional na
cabine e, conseqentemente, a no percepo do desligamento do Transponder.
h) Rebaixamento da conscincia situacional.
Segundo Isaac e Ruitenberg (1999), o conceito de conscincia situacional referese ao processo ou estado cognitivo associado avaliao de sinais passados e
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presentes em uma situao dinmica. Pode-se relacionar o conhecimento e referncia de

um indivduo quanto ao seu status dentro de um espao e continuum de tempo (piloto)
ou uma previso dentro de um continuum espao/tempo especfico e conhecido
(controlador de trfego areo) (traduo livre). (cognitive state or process associated
with the assessment of cues both past and present in a dynamic situation. It may refer to a
persons knowledge and reference to their status within a space and time continuum
(pilot) or an individual prediction within a known and specified space/time continuum (air
traffic controller) ) .
De acordo com o CENIPA (2007), a conscincia situacional pode ser definida
como: a percepo precisa dos fatores e condies que afetam uma aeronave e sua
tripulao durante um perodo determinado de tempo. De maneira simplificada, a
conscincia situacional significa estar ciente do que se passa ao seu redor e com o
pensamento frente da aeronave. a perfeita sintonia entre a situao percebida pela
tripulao e a situao real.
Esta percepo afetada por diversos fatores, tais como: estresse, inexperincia,
conflito interpessoal, expectativas, fadiga, desinteresse, distrao, carga de trabalho e
complacncia.
No caso da tripulao do N600XL possvel afirmar que vrios fatores
contriburam para a perda da conscincia situacional em vo: a atitude inicial dos pilotos,
ao considerarem a operao como rotina, a no participao no planejamento no vo,
bem como a dinmica da tripulao, conforme descritos anteriormente.
Como conseqncia, os pilotos no monitoraram os instrumentos e parmetros do
vo em curso e demoraram a perceber que havia problemas de comunicao com o
controle de trfego areo. Deve-se ressaltar que, apenas quando ficou sozinho na
cabine, o SIC voltou sua ateno para a situao real do vo, dando-se conta de que
estavam chegando aos limites da FIR, e da demora do controle em chamar a aeronave.
Os pilotos ficaram 57 minutos sem estabelecer ou receber comunicao do controle, o
SIC tentou contato por sete minutos, chegando neste ponto a identificar que tinham um
problema, mas no houve tempo para discusses a respeito dos procedimentos a serem
adotados, pois o PIC acabava de retornar cabine e, logo aps, a coliso ocorreu.
i) Ambiente tecnolgico: alerta relativo ao no funcionamento do TCAS.
Quando ocorre um desligamento comandado do Transponder, a informao
TCAS OFF surge em letras brancas na pgina do TCAS do MFD e no PFD, e a palavra
STANDBY aparece na cor verde, na RMU. Em caso de falha do Transponder, a
informao TCAS FAIL figura em mbar no MDF e no PFD, e dashes (traos) na RMU.
O funcionamento do Transponder e do TCAS fundamental para o vo RVSM.
Em caso de desligamento involuntrio, ou de falha do Transponder, necessrio que
esta informao seja disponibilizada para os pilotos com rapidez e preciso, para que
possam imediatamente adotar procedimentos necessrios.
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A apresentao visual de informaes preferencialmente utilizada, dentre outros

critrios, quando a mensagem transmitida no demanda uma ao imediata. Alm disso,
para ser percebida, necessrio que o operador esteja direcionando seus recursos de
ateno e seleo para o dispositivo de informao. Stokes et al. (conforme citado por
Stanton e Edworthy, 1990), afirmam que os sistemas de alarme auditivos parecem alertar
os operadores mais rapidamente do que os dispositivos visuais, e no dependem da
posio da cabea ou dos olhos para serem percebidos, acrescentando que porque no
podemos fechar nossos ouvidos da mesma forma que fechamos os olhos, nossa audio
tende a atuar como o sentido de alarme natural (traduo livre) ([...] because we cannot
shut our ears in the same way that we can our eyes, our hearing tends to act as a natural
warning sense.)
3.15.3.2.2.
Influncias organizacionais
a) Escala da tripulao
A competncia tcnica da tripulao uma importante defesa para enfrentar e
superar situaes que possam comprometer a segurana da atividade area. Sendo
assim, a deciso referente escolha de tripulantes deve obedecer a critrios claramente
definidos quanto s peculiaridades da atividade e s qualificaes necessrias para a
realizao da operao, de modo a nortear a elaborao das escalas e a adequada
alocao dos tripulantes.
Com relao tripulao do Legacy observa-se que a empresa ExcelAire escalou,
para realizar o translado da aeronave, um comandante inexperiente na aeronave, com
experincia de vos internacionais, mas no na Amrica do Sul, e um co-piloto recm
contratado, com experincia de comando em aeronave similar ao Legacy , pouco
familiarizado com o FMS deste equipamento e sem experincia em vos internacionais.
Estes aspectos, somados inexperincia da empresa em rotas da Amrica do Sul e
inexistncia de registros referentes a vos internacionais dos tripulantes do Legacy,
apontam para a fragilidade da atividade de superviso da empresa na identificao dos
conhecimentos e habilidades necessrias para o translado do N600XL.
b) Treinamento
A identificao pela organizao, dos conhecimentos e habilidades necessrios
para que os tripulantes possam monitorar os sistemas da aeronave, compreender os
eventos observados, detectar problemas, intervir no tempo certo e de maneira adequada,
utilizar plenamente os recursos disponveis no contexto operacional, assim como a
definio de critrios a serem atingidos no desempenho da atividade e o estabelecimento
de medidas de avaliao so aes fundamentais para a implementao de programas
de treinamento compatveis com a especificidade das operaes realizadas.
A incorporao desses aspectos, tanto nos treinamentos que tm como objetivo a
integrao de novos elementos organizao como naqueles relacionados
manuteno da proficincia operacional e adoo de novos equipamentos e
procedimentos operacionais constitui-se em um importante recurso para a reduo das
deficincias de desempenho e revelam aspectos da cultura da companhia quanto
segurana das operaes.
Com relao tripulao do N600XL, a ExcelAire informou que o SIC passou por
um programa de doutrina na empresa, com durao de dois ou trs dias, o qual inclua
um mdulo relativo a procedimentos internacionais, que consistia em um programa de
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computador e uma discusso com o agente de segurana da empresa. Segundo o SIC, o

piloto o treinou em relao forma de operao da empresa, incluindo os procedimentos
internacionais. Considerando a incongruncia desta informao sobre o treinamento
inicial ao qual o SIC foi submetido na empresa, pode-se supor que este treinamento foi
realizado de forma pouco sistematizada, dificultando, desse modo, sua preparao para
realizar a atividade, bem como a avaliao de suas habilidades e conhecimentos por
parte da empresa.
Foi levantado, tambm, que a empresa possui contratos com centros de
treinamento para a realizao anual de treinamentos de CRM e reciclagens, e que o
treinamento para operar o N600XL foi proporcionado aos tripulantes, pela EMBRAER, na
FSI. As dificuldades apresentadas pela tripulao no pr-vo e no translado da aeronave
indicam que os mecanismos desenvolvidos pela empresa para supervisionar a eficcia
dos treinamentos a que foram submetidos os tripulantes foram ineficazes para a
preveno das deficincias de desempenho apresentadas pelos tripulantes do N600XL.
A validao de um programa de treinamento ocorre na medida em que o
conhecimento que foi adquirido pelos membros da tripulao mostra-se suficiente para a
execuo de todas as funes necessrias ao cumprimento da misso e possibilita a
deteco de possveis problemas com a antecedncia necessria para a implementao
de aes corretivas.
O desempenho dos pilotos no translado da aeronave, evidenciou que os
treinamentos para a operao da aeronave, de operaes internacionais e de CRM no
foram suficientes e/ou adequados para a realizao da misso no Brasil. Os pilotos
demonstraram desconhecimento das regras de vo ICAO, pouca familiarizao com os
avinicos da aeronave e falhas de gerenciamento de recursos da tripulao.
c) Rotina da empresa quanto ao planejamento dos vos.
O planejamento de vo contribui para a elaborao de um modelo mental na
tripulao, no qual as diversas etapas do deslocamento so integradas no tempo e no
espao. Esta atividade facilita o monitoramento dos objetivos e procedimentos
estabelecidos, a avaliao do tempo e recursos disponveis para concluir a misso, assim
como contribui para a manuteno da conscincia situacional.
Na rotina da empresa os planos de vo eram encaminhados para o hotel e para o
aeroporto pelo provedor. Os pilotos no esperavam ou passavam por briefings sobre o
planejamento, no escolhiam a rota, recebiam o plano de vo e o implementavam. Este
procedimento adotado pela ExcelAire, a no disponibilizao do AIP Brasil para a
tripulao e a despreocupao da tripulao para com o plano de vo so fatores que
favoreceram o seu no envolvimento nesta fase do vo e, conseqentemente,
contriburam para a sua perda da conscincia situacional.
d) Cultura de segurana
De acordo com a circular OACI 247-NA/148, a cultura define valores e predispe a
atitudes, exercendo uma influncia definitiva sobre o comportamento de determinado
grupo. Em empresas onde a cultura orientada para a segurana, os responsveis pelas
decises da alta gerncia, assim como os supervisores, tm um papel fundamental na
disseminao de valores e atitudes compatveis com a segurana no ambiente
operacional, devendo assegurar que polticas, processos e procedimentos sejam
desenhados e aplicados de modo a favorecer nveis timos de segurana.
Assim, os aspectos referentes ao planejamento e programao da operao de
aceitao e translado do N600XL, as caractersticas dos treinamentos a que foram
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submetidos os tripulantes da aeronave para a operao no Brasil e o procedimento

adotado pela ExcelAire para o planejamento de seus vos, anteriormente relatados, so
indicadores da existncia de uma cultura de informalidade, a qual fragiliza as defesas que
se encontram disposio da organizao para o gerenciamento dos riscos da
operao.
e) Prestao de servios de apoio ao vo.
A EMBRAER informou que no realiza o planejamento dos vos das empresas
que recebem as aeronaves, mas atua como facilitadora, apoiando os clientes de forma
eventual e por meio do setor de apoio ao vo, por funcionrios desta rea, designados
como Administradores de Apoio ao Vo (Flight Support Office). No caso do N600XL, a
empresa providenciou o plano de vo, atividade que de responsabilidade dos pilotos.
3.15.3.3. SISCEAB
A anlise dos aspectos relativos aos rgos do SISCEAB envolvidos no acidente
baseou-se em dados colhidos junto s seguintes fontes de informao:
Entrevistas com Comandantes, chefes e controladores dos rgos envolvidos;
Entrevistas com os controladores das equipes de servio no perodo do acidente
(exceto os do ACC BS);
Depoimentos escritos pelos controladores de servio do ACC BS;
Visita s salas de controle;
Revisualizao radar;
Linha de Tempo das Comunicaes;
Transcries dos rgos envolvidos;
Consulta s Legislaes do SISCEAB e dos rgos de controle (Modelo Operacional);
Consulta aos levantamentos dos dados dos RICEA dos ltimos anos;
Pesquisa de desempenho em processos seletivos, de formao e especializao,
estgio para homologao, teste geral especializado (TGE), das avaliaes da lngua
inglesa e das avaliaes de desempenho anuais dos controladores envolvidos.
Foram identificadas as seguintes no conformidades na rea de controle de
trfego areo:
ATCO ASS da Regio So Paulo do ACC BS: autorizao de vo transmitida de forma
incompleta de Braslia para SJC.
GRD do DTCEA-SJ: autorizao de vo transmitida de forma incompleta de SJC para
o N600XL.
ATCO dos setores 5 e 6 do ACC BS: no transmisso das informaes necessrias ao
ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 ao coordenar e realizar a transferncia do N600XL.
ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS: no realizao de contato com o N600XL
para mudana de nvel; no realizao da troca de freqncia do setor 9 para o setor
7; no percepo da perda do modo C do N600XL; erro de julgamento, com a
suposio de que o N600XL estaria no nvel 360; no realizao dos procedimentos
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previstos para perda de Transponder em espao RVSM e no realizao de

procedimentos previstos na passagem de servio, com transmisso de informao
errada.
ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS: no realizao dos procedimentos previstos
para perda de Transponder e contato radar em espao RVSM; no realizao de
procedimentos previstos para falhas de comunicao e falha de comunicao com o
ATCO ASS.
ATCO ASS dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS: no realizao de procedimento previsto
na transferncia da aeronave para o ACC AZ, com transmisso de informao errada.
ATCO 1 e 2 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS: falta de comunicao com seus
supervisores na Regio Braslia.
Supervisores do ACC BS: no envolvimento nos acontecimentos relativos ao controle
do N600XL.
ATCO do sub-centro Manaus do ACC AZ: desvio de procedimento padro na
transferncia do PR-GTD e no recebimento do N600XL, confirmao errada da
existncia do trfego do N600XL e a no realizao de procedimento previsto para a
perda de contato radar.
O fato dos controladores do ACC BS, envolvidos no acidente, terem se recusado a
participar de entrevistas, dificultou a identificao precisa dos aspectos que contriburam
para a ocorrncia das variveis individuais (ateno, memria, motivao, expectativas,
atitude, conhecimento, etc.), mantendo-se, estes aspectos no campo de hipteses.
Os dados coletados junto aos rgos do SISCEAB envolvidos no acidente e outras
organizaes voltadas para a seleo, treinamento e capacitao dos operadores
possibilitaram a identificao de aspectos relacionados aos nveis de falhas latentes do
Modelo Reason.
3.15.3.3.1.
Condies locais de trabalho
a) Aptido, conhecimento e experincia profissional dos ATCO.

Observou-se que controladores, em diversas posies e rgos, apresentaram
falhas na prestao do servio de controle de trfego areo, relacionadas deficiente
comunicao e no realizao de procedimentos previstos, tanto em situaes de
rotina como de anormalidades. Verificou-se que os controladores envolvidos no foram
capazes de perceber e interpretar informaes adequadamente, avaliar os riscos
presentes na situao, tomarem decises adequadas e executarem procedimentos que
esto previstos nas legislaes que regem a atividade. A atuao dos supervisores
tambm no seguiu o padro esperado e descrito nos manuais. Assim, foi necessrio
pesquisar dados referentes aptido e capacidade tcnica desses controladores.
Com relao seleo psicolgica para classificao na especialidade de BCT,
foram pesquisados apenas os dados referentes aos 3S envolvidos na ocorrncia, pois,
conforme estabelecido em legislao especfica, os processos so destrudos aps cinco
anos de sua realizao. Apenas um dos 3S envolvidos foi selecionado pelo Instituto de
Psicologia da Aeronutica (IPA) com uma bateria de testes de aptides especficas para
BCT. Os demais foram selecionados para a graduao de sargento (aptido militar) e
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classificados como BCT na Escola de Especialistas da Aeronutica (EEAR). O

controlador selecionado foi considerado apto, mas apresentou rendimento abaixo da
mdia do grupo em alguns testes de aptides especficas. Os demais 3S no foram
avaliados psicologicamente quanto s aptides, sendo o interesse manifesto pela
especialidade o critrio utilizado pela EEAR para classific-los como controladores de
trfego areo.
Foi pesquisado o desempenho de todos os controladores envolvidos no acidente,
nos cursos de formao e especializao em controle radar e superviso, no tendo sido
encontrados indcios de dificuldades e deficincias nos resultados obtidos pelos mesmos.
Entretanto, observou-se que um dos controladores envolvidos no acidente, o mesmo que
evidenciou um rebaixamento em alguns resultados no exame de seleo psicolgica,
concluiu o curso de especializao em controle radar com dificuldades em relao
fraseologia inglesa e ao controle com maior volume de trfego.
Buscou-se analisar, ainda, o desempenho dos 3S, que so os sargentos mais
novos, nos estgios realizados no CINDACTA I, para verificar a presena de dificuldades
especficas que poderiam ter contribudo para as falhas apresentadas. Foram
disponibilizados os dados referentes a trs controladores envolvidos, porm apenas dois
com informaes anteriores ao acidente.
O controlador que concluiu a especializao em radar com algumas restries,
tambm apresentou dificuldades durante o estgio no CINDACTA I, sendo sua
homologao como controlador radar condicionada a duas avaliaes extras, as quais
foram realizadas um ano aps esta deciso do Conselho Operacional.
O responsvel pela emisso da autorizao do N600XL do ACC BS concluiu a
formao bsica em 2005 e o curso de especializao em controle radar em 2006. No
CINDACTA I recebeu parecer APTO para ser homologado como assistente de
controlador em 04 de setembro de 2006, com 128 horas de estgio.
Os controladores do DTCEA-SJ, ACC BS e ACC AZ envolvidos no acidente foram
aprovados na ltima avaliao terica anual (Teste Geral Especializado - TGE) realizada
antes da ocorrncia do acidente.
A ltima avaliao de ingls dos controladores do DTCEA-SJ foi realizada em
2003. Dos controladores do ACC BS envolvidos na ocorrncia do acidente, cinco
obtiveram o resultado no satisfatrio na ltima avaliao do idioma ingls.
Os controladores do DTCEA-SJ que estavam de servio no turno em que o
acidente ocorreu so operadores formados h mais de dezenove anos (entre dezenove e
trinta e trs anos). Todos relataram dificuldades no idioma ingls.
Verificou-se que os 3S, controladores do ACC BS e do ACC AZ, que atuavam nos
consoles, possuam entre um e quatro anos de experincia operando com controle radar
e o assistente, menos de um ms nesta posio. Os 1S apresentavam experincia de
onze a dezesseis anos como controladores radar e de um a cinco anos como
supervisores.
Cabe ressaltar que, nas entrevistas realizadas durante a investigao e nos dados
das avaliaes de desempenho que se encontram na Comisso de Promoes de
Graduados (CPG), no foram encontrados indcios de problemas relacionados ao
desempenho operacional dos controladores.
b) Padro de procedimento informal relativo emisso de clearances.
Os controladores do DTCEA-SJ entrevistados, apesar de conhecerem os
procedimentos previstos na ICA 100-12, afirmaram que a autorizao de vo para o
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N600XL foi fornecida no padro usual, conforme transmitida do ACC-BS, incluindo

destino, proa e nvel. Segundo informaram, no cabe questionar as autorizaes que so
emitidas pelo Centro, pois acreditam que haja motivos para a emisso de autorizaes
parciais. Observou-se, assim, que um padro especfico de autorizao, diferente do
previsto em legislao, vem sendo adotado por controladores do ACC BS e do DTCEASJ.
No foi possvel especificar os aspectos que levaram o ATCO do ACC BS a emitir
para o GRD do DTCEA-SJ uma autorizao incompleta para o vo do N600XL, uma vez
que os controladores do ACC BS envolvidos no acidente se recusaram a participar de
entrevistas. No foi possvel, tambm, confirmar se o padro de autorizao incompleta
tem sido adotado no ACC BS de maneira generalizada.
A investigao do acidente ocorrido com as aeronaves PR-GTD e N600XL
possibilitou a identificao de um desvio de procedimento com relao emisso de
clearances, originado no ACC BS e disseminado no DTCEA-SJ, surgido na prtica
diria, a partir de uma lgica localizada e especfica, em substituio ao modelo
preconizado em legislao. A recepo e transmisso de autorizaes incompletas
configuraram-se indevidamente como prticas normais, rotineiras e justificveis
racionalmente, no mbito do DTCEA-SJ e, possivelmente, no ACC BS.
No caso do acidente, a clearance incompleta, transmitida tripulao do
N600XL, favoreceu a compreenso dos pilotos de que deveriam manter o nvel 370 at
SBEG.
c) Baixa conscincia situacional
Verificou-se que o ATCO dos setores 5 e 6 transferiu o N600XL para o ATCO 1
dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS, muito antes do limite entre os setores 5 e 7, utilizando
uma freqncia do setor 9 e estando prevista, ainda, uma mudana de nvel da aeronave
no setor 5. No relato escrito pelo ATCO dos setores 5 e 6, no h referncias a esses
aspectos do trfego do N600XL em seu setor. O controlador apenas informa que
transferiu o N600XL para o setor seguinte, informando ao ATCO a freqncia atribuda
aeronave.
Endsley (conforme citado por Isaac e Ruitenberg, 1999) discute trs nveis de
cognio envolvidos no conceito de conscincia situacional: percepo da situao,
compreenso de seu significado e, por fim, a sua projeo no futuro, de forma a
possibilitar a elaborao de planos eficazes para lidar com a mesma.
Considerando a definio de conscincia situacional, a informao passada pelo
ATCO dos setores 5 e 6 indica que este no tinha uma percepo precisa dos fatores
relativos ao trfego do N600XL em seu setor e que sua prioridade em relao a esta
aeronave seria a rpida transferncia para o setor seguinte. No foi possvel especificar
os motivos da deciso de transferir a aeronave precocemente, tendo em vista a recusa
dos controladores do ACC BS em conceder entrevistas aos componentes da CIAA. Podese levantar a hiptese de que o setor 5 apresentaria um maior volume de trfego naquele
momento e que poderia estar em vias de atingir os limites previstos para o agrupamento
de setores, obrigando abertura de outro console.
A no transmisso de informaes importantes para o ATCO 1 dos setores 7, 8 e
9, relativas ao trfego do N600XL no setor 5, contribuiu para o rebaixamento da
conscincia situacional desse controlador em relao aeronave. Assim, o controlador
no atentou para a necessidade de proceder solicitao de mudana de nvel, que de
fato no ocorreria em seu setor de controle, bem como de trocar a freqncia,
inadequada para o setor em que a aeronave ingressaria. possvel, ainda, que o ATCO
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tenha julgado que o controlador do setor 5 j tivesse orientado o N600XL a realizar a

descida de nvel ao bloquear o VOR de Braslia.
d) Distrao
De acordo com os fatos levantados durante a investigao do acidente, as
informaes relativas perda do modo C, conforme previsto no software do STVD,
foram apresentadas ao ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS. O controlador recusouse a ser entrevistado pelos componentes da CIAA, mas seu relato por escrito, elaborado
no dia do acidente, permite levantar a hiptese de que sua ateno, a princpio, tenha
sido desviada do trfego do N600XL e canalizada para outros trfegos.
Conforme informou o ATCO, em seu primeiro contato com o N600XL, solicitou que
este acionasse a identificao e, aps, ficou observando o trfego da aeronave da Fora
Area Brasileira, o Guardio. Autorizou a descida solicitada pelo TAM 3723. Enquanto
observava a evoluo do TAM 3723 e do Guardio, solicitou ao outro controlador da
equipe que confirmasse com a Defesa Area a rota do Guardio. Este trecho de seu
depoimento indica que sua ateno estava direcionada para esses trfegos, contudo
nada que indicasse algo alm da rotina normal de verificao ou sobrecarga de trabalho.
e) Ambiente tecnolgico: alarme no STVD.
Conforme relatado anteriormente, as informaes de perda do modo C foram
apresentadas de acordo com o previsto no STVD: o plote da aeronave deixou de
apresentar o crculo, permanecendo apenas o +, e o sinal = na etiqueta foi substitudo
pelo Z: 370Z360. Posteriormente, a altitude da aeronave comeou a apresentar
variaes. Essas indicaes aparentemente no foram suficientes para chamar a ateno
do controlador, para uma situao que se configura como extremamente crtica,
considerando-se a importncia do funcionamento do Transponder, para o controle de
trfego areo, especialmente em espao areo RVSM.
Existem limitaes humanas na rea de ateno e percepo e a perda do modo
C exige aes imediatas por parte dos ATCO.
f)
Falha de percepo / erro de julgamento / baixa conscincia situacional.
Apesar da hiptese de distrao por parte do ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 do ACC

BS, em relao ao trfego do N600XL, fato que, em um determinado momento, este
controlador visualizou a etiqueta da aeronave, conforme indica o seu relato escrito:
Quando fui fazer um check list em todos os planos, o plano do N600XL estava indicando
o FL360 no bloqueio do VOR BRS e o plote tambm estava indicando o FL 360. Notei
que tudo estava tranqilo e novamente voltei a observar a evoluo do Guardio e do
TAM 3723, alm de atender s outras aeronaves. Este comentrio denota que o
controlador no identificou a informao apresentada na etiqueta da aeronave, aspecto
que levanta a hiptese de erro de julgamento, por parte do ATCO, em relao s
indicaes de perda de Transponder.
Por outro lado, pode-se supor que o controlador tenha percebido as indicaes de
perda do modo C, mas que, ao verificar a altitude prevista no plano, tenha concludo que
a aeronave estaria de fato no nvel de vo planejado, a partir do VOR de Braslia, ou seja,
o FL360. Este julgamento inadequado o teria tranqilizado, fazendo com que
desconsiderasse outras possibilidades em relao situao da aeronave, bem como os
riscos decorrentes de uma informao imprecisa de altitude. Dessa forma, no teria se
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sentido mobilizado com a situao a ponto de adotar os procedimentos previstos para a

perda de Transponder.
Caso o controlador tenha percebido e identificado corretamente as informaes
contidas na etiqueta do N600XL e no tenha sabido ou preferido no adotar os
procedimentos previstos, pode-se supor que este tenha apresentado uma atitude de
avaliao incorreta, devido a uma baixa conscincia situacional, a qual pode ter levado a
uma condescendncia para com atos ou fatos que deveriam ter sido controlados. Devese considerar, ainda, que o controlador, ao encontrar dificuldades para lidar com a
situao, poderia ter solicitado apoio ao supervisor regional, fato que no ocorreu.
A atitude de avaliao incorreta causada por baixa conscincia situacional poderia,
tambm, ter influenciado seu comportamento por ocasio da passagem de servio para o
ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9, na qual deixou de passar a informao relativa ao no
funcionamento do Transponder do N600XL, e transmitiu uma informao incorreta sobre
a altitude da aeronave, como se fosse um dado preciso.
Com relao, ainda, ao deficiente julgamento do ATCO em relao altitude da
aeronave, importante destacar que, segundo Isaac e Ruitenberg (1999), um julgamento
deficiente aumenta a probabilidade de que um outro julgamento deficiente se seguir. Isto
ocorre porque um julgamento deficiente aumenta a disponibilidade de informaes falsas,
as quais podem influenciar negativamente os julgamentos seguintes. Conforme a cadeia
de julgamentos deficientes cresce, as alternativas de controle seguro decrescem. Se um
controlador seleciona uma alternativa deficiente dentre muitas, a opo de selecionar as
alternativas adequadas restantes pode ser perdida. Quanto mais longa se torna a cadeia
de julgamentos deficientes, maior a probabilidade de ocorrncia de um incidente, na
medida em que as alternativas de controle seguro se reduzem. Na ocorrncia do
acidente com o PR-GTD e o N600XL, observou-se que a suposio de que o N600XL
encontrava-se no nvel 360 foi a base para uma srie de tomadas de deciso
inadequadas e de aes ineficazes por parte dos ATCO.
g) Erro na tomada de deciso / baixa conscincia situacional / erro de julgamento.
O ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 percebeu a perda do modo C do N600XL e, oito
minutos aps ter assumido a posio, iniciou uma srie de seis tentativas de chamadas
ao N600XL em um perodo de oito minutos (de 19:26 UTC s 19:34 UTC), sem sucesso.
Durante os prximos dezenove minutos no h registros de tentativas de chamadas, at
s 19:53 UTC, quando o ATCO efetuou uma ltima chamada, s cegas, para a aeronave.
Neste perodo, o ATCO no realizou os procedimentos previstos para perda de
Transponder e contato radar em espao RVSM e no efetuou os procedimentos previstos
para falhas de comunicao.
Embora o ATCO tenha percebido e identificado a perda do modo C a tempo de
adotar as providncias necessrias e cabveis, adotou procedimentos ineficazes para
solucionar o problema, concentrando inicialmente sua ao nas tentativas de chamada
aeronave, durante um curto perodo de tempo e permanecendo sem ao por dezenove
minutos.
Com relao s dificuldades no estabelecimento de contato com a aeronave,
observa-se que o ATCO no identificou que a freqncia atribuda ao N600XL era
inadequada para o setor em que se encontrava, sendo que, em seu relato, no se refere
impossibilidade de estabelecer contato como aspecto indicativo de falha de
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comunicao. Pode-se supor que o controlador no foi capaz de detectar, identificar e

diagnosticar corretamente a situao e, conseqentemente, adotar os procedimentos
previstos.
As hipteses para a ao inadequada adotada pelo ATCO incluem o erro de
julgamento para as situaes enfrentadas e o nvel de risco nelas envolvido. As atitudes
de passividade apresentadas pelo ATCO podem ter sido geradas a partir da expectativa
incorreta de que o N600XL mantinha-se no FL360. Essa expectativa corroborada pela
atitude do ATCO, ao alterar, na strip do N600XL, o nvel de vo 380, para 360 a partir de
Teres. A impossibilidade de contato com a aeronave e mesmo o fato de que o plano de
vo apresentado pelo N600XL previa uma mudana para o FL380 em Teres, s 19:30
UTC, no foram estmulos suficientes para que o controlador solicitasse o apoio do
supervisor regional para lidar com os problemas e tambm alertasse o assistente para
informar ao Centro Amaznico as condies em que se encontrava a aeronave.
h) Falta de comunicao entre os controladores e supervisores envolvidos.
As faltas de comunicao verificadas no contexto que antecedeu ao acidente
ocorreram, em grande parte, por ocasio de emisses de autorizaes de vo,
procedimentos de coordenao e transferncia de aeronaves entre setores e entre
Centros de Controle e passagem de servio. Os documentos que regem a atividade de
controle de trfego areo normalizam e padronizam, para cada uma dessas situaes, os
tipos de informao e o modo como devem ser transmitidas, estabelecendo
procedimentos e fraseologias especficas.
As faltas de comunicao verificaram-se, tambm, no contexto da dinmica da
equipe de servio, notadamente no ACC BS, entre controladores e supervisores. Estes
no foram informados pelos ATCO dos problemas que enfrentavam no controle do
N600XL, aspecto que influenciou negativamente as tomadas de deciso, as quais se
processaram de maneira isolada e individual, resultando em aes inadequadas e
ineficazes, refletindo uma deficiente coordenao de recursos da equipe.
i)
Deficiente coordenao de recursos (TRM).
A equipe de servio no controle de trfego areo constitui um grupo de pessoas,

interagindo para alcanar um objetivo comum. Essa dinmica grupal influenciada por
alguns fatores que podem favorecer ou dificultar a realizao da tarefa. A integrao da
equipe constitui-se em um aspecto fundamental para o desempenho eficiente e eficaz,
pois refere-se ao empenho com que os todos os membros colaboram entre si, trocando
informaes e recursos e promovendo um clima de cooperao.
Observou-se que as decises e as aes no ACC BS originaram-se de iniciativas
individuais, denotando falta de comunicao, integrao e de cooperao entre os
componentes da equipe de servio. Neste sentido, devem ser questionados os motivos
que levaram os ATCO a assumirem e lidarem de forma isolada com as situaes crticas
que vivenciaram.
Com relao aos supervisores regionais, o Modelo Operacional (MO) do ACC BS
estabelece que, dentre outras atribuies, lhes cabe supervisionar a execuo, pelos
controladores que lhe so subordinados, dos servios de trfego areo nos setores de
sua competncia e corrigir erros, omisses, irregularidades ou emprego inadequado de
procedimentos ATS, realizando freqentes verificaes nas apresentaes de dados
(fichas de progresso de vo, visualizao radar, informaes aeronuticas e de
meteorologia), e na utilizao dos canais de comunicao (fraseologia e coordenaes)
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dos setores de controle. Independentemente do fato dos ATCO no terem recorrido aos
supervisores, de acordo com o previsto no MO, estes deveriam ter sido capazes de
perceber e identificar os aspectos crticos da operao relativa ao N600XL e orientar os
procedimentos a serem adotados.
No foi possvel definir os aspectos que contriburam para o no envolvimento dos
supervisores nos acontecimentos, j que houve a recusa em conceder entrevistas.
Verificou-se que, no turno de trabalho em que o acidente ocorreu, o Chefe de Equipe
estava de sobreaviso a partir das 20:00 UTC, o Supervisor de Equipe estava afastado do
servio por motivo de luto e, sendo assim, o supervisor 1 da Regio Braslia acumulou
essas funes, alm de suas prprias atribuies, aps assumir a posio s 19:15 UTC,
quando o Supervisor 2 retirou-se para o perodo de descanso.
j)
Rebaixamento da conscincia situacional / erro de julgamento.
O ATCO do ACC AZ recebeu e aceitou a coordenao do N600XL do ACC BS

com informaes incompletas e sem tempo hbil para questionar as condies de
aceitao. Efetuou uma identificao duvidosa da aeronave, a partir da visualizao de
um plote primrio na tela. Observou-se, ainda que, das 19:53:30 UTC, horrio em que a
transferncia do N600XL foi realizada, at as 20:00:30 UTC (07 minutos), no h registro
de tentativa de chamada por parte do controlador. A aeronave no foi visualizada por
quase quatro minutos na tela e, neste perodo, nenhum procedimento foi realizado.
O ATCO no percebeu essas condies como crticas e no sentiu desconforto
com a situao, tendo julgado que o plote primrio se devesse inoperncia do radar de
SINOP e que a falta de comunicao com a aeronave estivesse relacionada aos
problemas de freqncia na regio, j que, na entrada da rea, os pilotos por vezes no
chamavam o controle. As pr-concepes do ATCO levaram-no a uma interpretao e a
um diagnstico errado da situao, o que resultou na falta do cumprimento de
procedimentos previstos.
3.15.3.3.2.
Influncias organizacionais
a) Capacitao / treinamento
Garantir ao controlador de trfego areo os conhecimentos e habilidades
necessrias para desempenhar com segurana e eficincia suas atividades constitui-se
em um dos recursos fundamentais para alcanar a confiabilidade do sistema de controle
de trfego areo.
O processo seletivo possibilita o ingresso na organizao apenas dos indivduos
com prognstico favorvel de adaptao. O perodo de formao inicial deve funcionar
como um filtro complementar, confirmando ou no o prognstico inicial e garantindo que
os que conclurem o curso sejam bem sucedidos nas fases subseqentes de sua
formao, bem como no desempenho de sua funo.
Tendo em vista que o reduzido efetivo dos rgos do SISCEAB, envolvidos no
acidente dificulta a manuteno do treinamento continuado do pessoal, por meio de
realizao de reciclagens peridicas, treinamentos de TRM, curso de ingls e, ainda, o
curso de supervisor, ocorre uma situao de escassez de oportunidades de atualizao
tcnica e aperfeioamento profissional. Os resultados dos controladores envolvidos no
acidente, na ltima avaliao de ingls, bem como as deficincias apresentadas em
termos de desvios com relao aos procedimentos previstos, comunicao e trabalho em
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equipe refletem as dificuldades encontradas pelos rgos do SISCEAB envolvidos na

ocorrncia em dar continuidade ao processo de capacitao dos ATCO.
Considerando-se, ainda, que os ATCO do DTCEA-SJ, ACC BS e ACC AZ foram
aprovados na avaliao terica anual (Teste Geral Especializado - TGE) anterior
ocorrncia do acidente e, tendo em vista as falhas apresentadas por esses controladores
na situao do acidente, observa-se que esta avaliao no est sendo eficaz no sentido
de auxiliar na identificao e no diagnstico das deficincias de desempenho dos
controladores, deixando, assim, de subsidiar o processo de levantamento de
necessidades de treinamento.
b) Superviso
Os sistemas de superviso so projetados para assegurar que existam defesas
adequadas para as condies de insegurana latentes. As defesas podem ser de
natureza diversa, incluindo as regulamentaes, legislaes, inspees de segurana e
auditorias para a identificao de deficincias sistmicas. De acordo com a ICAO (2002),
os acidentes podem ser vistos como a manifestao final das deficincias nos sistemas
de superviso de segurana. Alm disso, os erros humanos podem ser indicadores de
falhas no sistema de segurana. Assim, os sistemas de superviso devem ser capazes
de identificar e corrigir as deficincias de segurana sistmicas, especialmente aquelas
que afetam o desempenho humano.
Verifica-se que toda a operao no controle de trfego areo normalizada,
estando os procedimentos definidos em documentos diversos (publicaes do COMAER,
Modelos Operacionais, Acordos Operacionais e Avisos Operacionais) todos em
consonncia com a documentao da OACI. No entanto, nas aes adotadas pelos
controladores envolvidos no acidente foram observados vrios desvios de procedimentos
previstos, tanto em situaes de rotina como em situaes de anormalidade.
Durante a investigao do acidente, a pesquisa do perfil operacional dos ATCO
envolvidos foi dificultada devido escassez de registros, nos rgos envolvidos, dos
dados relativos instruo dos controladores. A sistematizao e o acompanhamento
dos processos e registros relacionados instruo e capacitao tcnica dos operadores
so de fundamental importncia para assegurar a qualidade desses processos e,
conseqentemente, o desempenho operacional eficiente e seguro.
c) Planejamento de pessoal
De acordo com as informaes coletadas nos rgos envolvidos no acidente, a
falta de pessoal no s dificultava a estruturao das escalas operacionais, como
tambm as atividades de instruo voltadas para a operao, conforme especificado no
item relativo capacitao / treinamento do presente relatrio. Este fator, tambm,
prejudicava a execuo das atividades de nvel gerencial, devido ao acmulo de funes
atribudas aos chefes.
No ACC BS a falta de pessoal foi citada como o maior problema enfrentado, no
s em relao manuteno da escala, como para a capacitao do efetivo. H reflexos
significativos, tambm, no nvel gerencial, pois os chefes encontravam-se
sobrecarregados de atividades e funes e no conseguiam exercer o gerenciamento de
maneira efetiva.
Com relao ao ACC AZ, a falta de pessoal sempre foi um aspecto crtico,
agravado pela elevada rotatividade, uma vez que os militares e suas famlias
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encontravam dificuldades em adaptar-se localidade em funo do elevado custo de

vida, da distncia dos estados de origem, aliada aos custos de deslocamento. Aps cinco
anos de servio no rgo, a maioria dos controladores solicitava transferncia, sendo
substituda por pessoal recm-formado, o que sobrecarregava a atividade de instruo e
prejudicava a participao dos mais antigos em cursos e reciclagens.
Os efeitos da escassez de pessoal refletem-se na qualidade dos servios na
medida em que contribuem para a degradao do desempenho dos controladores e/ou
da capacitao tcnica. A situao do acidente evidenciou esses efeitos por meio de uma
srie de comunicaes falhas e aes inadequadas, por parte dos controladores
envolvidos.
3.16. ASPECTOS ERGONMICOS
Adicionalmente ao vo de reconstituio, para substanciar tecnicamente as
avaliaes efetuadas naquele vo, a CIAA solicitou ao fabricante da aeronave Legacy o
estudo da ergonomia da aeronave em relao ao posicionamento do footrest e das RMU.
Este estudo teve o objetivo de esclarecer questes feitas pela CIAA relacionadas ao
cenrio de acionamento inadvertido dos botes da RMU com os ps durante a utilizao
do apoio em vo, considerando as diversas posies dos assentos dos pilotos, com foco
principal no piloto sentado no posto da esquerda (PIC).
O estudo foi realizado com base nas medidas reais da aeronave EMB-135BJ
utilizando um modelo humano virtual, com as medidas bsicas de estatura do PIC do
N600XL, equivalentes ao manequim de homem de percentil 59%, estimadas a partir de
fotografias efetuadas durante a cerimnia de entrega da aeronave na Embraer.
Figura 47
Na avaliao foram consideradas quatro posies de assento:
a) PIC posicionado para a decolagem e na DEP (Design Eye Position - ajuste com as
referncias previstas para vo), com seu assento reclinado em 10;
b) PIC sentado com assento ajustado 5 cm (2) para trs, ainda com acesso aos
comandos primrios de vo (manche e pedal);
c) PIC sentado com assento ajustado 5 cm (2) para trs, ainda com acesso aos
comandos primrios de vo (manche e pedal) e assento reclinado em 10;
d) PIC sentado com assento todo recuado para trs.
Os principais parmetros utilizados dos ngulos de conforto de cada articulao
das pernas e ps, necessrios para o PIC utilizar o footrest foram:
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Flexo da coxa (Thigh Flexion);

Abduo (Thigh Abduction);
Rotao lateral da coxa (Thigh Rotation);
Flexo de perna (Leg Flexion);
Rotao da perna (Leg Rotation);
Flexo plantar (p) (Plantar Flexion);
Inverso (p) (Inversion) (foot).
Adicionalmente, a figura a seguir mostra os movimentos que o PIC deve efetuar
para que seu p possa atingir a RMU1:
Figura 48
(1) Rotao lateral da coxa (Thigh lateral rotation)
(2) Inverso do p (Foot Inversion)
(3) Flexo Plantar (Plantar flexion).
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Situao (a): A Figura 49 representa o posicionamento do modelo virtual

humano, equivalente ao PIC, na condio normal de vo (DEP), tentando utilizar
o footrest, com o assento reclinado em 10:
0.5
2.5
Figura 49
Tabela com as medidas dos ngulos referentes aos movimentos necessrios para
atender a postura do piloto:
Tabela 16
Simulao
P no footrest
Simulao
p na RMU
Thigh Flexion
112
113
Comfort Range
60 to 85
Thigh Abduction
44
50
0 to 20
Thigh Rotation
-30.13
-40
-15 to 15
Leg Flexion
112.5
104.5
45 to 85
Leg Rotation
16
-5 to 5
Plantar Flexion
38
-14
19.5
0 to 25
19.7
17.5
0 to 13
Inversion
Por esta tabela, verifica-se que todos os ngulos medidos na simulao

excederam o limite de conforto, sendo a postura do piloto, nessa posio, antinatural e
desconfortvel, o que elimina a possibilidade de um comando inadvertido do p na RMU.
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Situao (b): A Figura 50 representa o posicionamento do modelo virtual humano,

equivalente ao PIC, tentando utilizar o footrest com o assento deslocado 5 cm (2) para
trs, sem reclinar o encosto e mantendo o acesso aos comandos primrios de vo
(manche e pedais):
1.4
1.7
Figura 50
Tabela 17
Simulao
P no footrest
Simulao
p na RMU
112.7
113
Comfort Range
60 to 85
42
45
0 to 20
Thigh Rotation
-36.2
-45
-15 to 15
Leg Flexion
100,7
89.4
45 to 85
Leg Rotation
20
12.1
-5 to 5
26,3
7
- 4.2
0 to 25
20
0 to 13
Thigh Flexion
Thigh Abduction
Plantar Flexion
Inversion
Desta tabela de resultados, a postura do piloto nessa posio continua sendo

antinatural e desconfortvel, o que elimina a possibilidade de um comando inadvertido do
p na RMU.
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PR- GTD / N600XL
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Situao (c): A Figura 51 representa o posicionamento do modelo virtual humano,

equivalente ao PIC, tentando utilizar o footrest, com o assento deslocado 5 cm (2) para
trs, sem alterar o ajuste e mantendo o acesso aos comandos primrios de vo (manche
e pedais), assento reclinado em 10:
Figura 51
Tabela 18
Simulao
P no footrest
Simulao
p na RMU
98.6
103
Comfort Range
60 to 85
Thigh Abduction
44
42,8
0 to 20
Thigh Rotation
- 43
- 44.9
-15 to 15
Leg Flexion
98
94
45 to 85
Leg Rotation
31.4
-13.7
12.2
-5 to 5
0 to 25
9.8
0 to 13
Thigh Flexion
Plantar Flexion
Inversion
28
7

antinatural e desconfortvel, o que elimina a possibilidade de um comando inadvertido do
p na RMU.
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PR- GTD / N600XL
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Situao (d): A Figura 52 representa o posicionamento do modelo virtual humano,

equivalente ao PIC, tentando utilizar o footrest, com o assento deslocado totalmente para
trs, sem reclinar o encosto:
Figura 52
Tabela 19
Simulao
P no footrest
74,8
Simulao
p na RMU
80.3
Comfort Range
60 to 85
6,5
10.4
0 to 20
Thigh Rotation
-23.8
-15 to 15
Leg Flexion
17
0
19.8
45 to 85
-17.6
-5 to 5
- 45
3.3
0 to 25
Thigh Flexion
Thigh Abduction
Leg Rotation
Plantar Flexion
Inversion
-13,9
0
0 to 13

antinatural e desconfortvel, o que tambm elimina a possibilidade de um comando
inadvertido do p na RMU.
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Consideraes sobre a Avaliao Ergonmica

Comparando-se os valores dos ngulos referentes aos movimentos necessrios
para se utilizar o footrest nas trs condies de assento estudadas, possvel perceber
que o conforto na utilizao do footrest inversamente proporcional proximidade da
posio do assento com o DEP, como segue:
Tabela 20
Posio
DEP
Posio 2
p/ trs
sem reclinio
Posio 2
p/ trs
reclinio 10
Thigh Flexion
112
112.7
98.6
Todo assento
p/ trs
74,8
Thigh Abduction
44
42
44
6,5
Thigh Rotation
-30.13
-36.2
- 43
Leg Flexion
112.5
100,7
98
Leg Rotation
16
20
31.4
17
0
Plantar Flexion
38
26,3
7
28
7
Inversion
19.7
-13,9
0
Por outro lado, ao compararmos os valores dos ngulos referentes aos

movimentos necessrios na tentativa de alcanar a RMU com o p direito do PIC nas
trs condies de assento estudadas, possvel perceber que para tal necessrio
ultrapassar o limite de conforto na grande maioria dos ngulos envolvidos no movimento,
como segue:
Tabela 21
Posio
DEP
Posio 2"
p/ trs
sem reclinio
Posio 2"
p/ trs
reclinio 10
Thigh Flexion
113
113
103
Todo assento
p/ trs
80.3
Thigh Abduction
50
45
42,8
10.4
- 40
- 45
- 44.9
-23.8
Leg Flexion
104.5
89.4
94
19.8
Leg Rotation
12.1
- 4.2
-13.7
12.2
-17.6
Plantar Flexion
-14
19.5
Inversion
17.5
20
9.8
Thigh Rotation
- 45
3.3
Apesar da utilizao do footrest com o assento na posio de pilotagem ser

antropometricamente possvel, do ponto de vista de ergonomia essa postura
extremamente desconfortvel e, portanto, no usual ou prtica, se considerarmos que o
PIC estaria buscando obter conforto apoiando seu p direito no dispositivo existente.
Com a avaliao ergonmica foi possvel perceber que, para o piloto conseguir
alcanar algum boto da RMU (seja ele qual for) com o assento na posio DEP ou
prxima a ela, ser preciso movimentar para cima a perna e deslocar o p de tal forma
que este se apie apenas na borda lateral do foot protector. Estes movimentos implicam
em um uso indevido do local para descanso dos ps, alm de forar a ponta do p para
a frente, em um movimento no natural que se presumiria intencional.
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Os estudos mostraram tambm que o foot protector impede que os ps do piloto

toquem no painel de instrumentos, quando os mesmos estiverem posicionados dentro da
rea delimitada do footrest, com isso, atendendo recomendao SAE 4101 Flight
Deck Layout e o requisito 14 CFR Part 25 (section 25.777).
A avaliao de ergonomia realizada permitiu concluir que a utilizao normal do
footrest assegura a inocorrncia de qualquer acionamento inadvertido de instrumentos no
painel, que pudesse ser relacionado utilizao deste dispositivo.
Mesmo considerando que o cenrio de comando inadvertido do boto da RMU1
pelo p direito do PIC tenha sido completamente descartado, a CIAA, tendo pesquisado
a respeito dos requisitos existentes e em aperfeioamento, relacionados a aspectos de
Ergonomia de Cabine de Comando, verificou a existncia do Draft Rule 25.1302 Installed Systems and Equipment for Use by the Flight Crew. Este documento
resultado do trabalho desenvolvido pelo Human Factors Harmonization Working Group
coordenado pela FAA, EASA e Transport Canada, com a participao da Indstria.
Como este Draft Rule 25.1302 ainda est em tramitao para ser oficializado, a
CIAA julga oportuno o estudo de uma recomendao relativa incluso, em suas
clusulas, para os aspectos relacionados com a disposio fsica dos instrumentos e
eventuais interaes inadvertidas dos tripulantes com esses dispositivos e que possam
vir a afetar a segurana da operao.
3.17.
INFORMAES ADICIONAIS
As circunstncias em que ocorreu o acidente, quais sejam: uma coliso em vo

sobre a floresta, longe de qualquer recurso, em local de difcil acesso, associada
inexistncia de uma estrutura de investigao mdica apropriada, salvo a estabelecida
para realizar a identificao dos corpos, determinaram uma impossibilidade prtica de
identificao da causa das leses e de sua correlao com o acidente aeronutico.
A rapidez da queda, associada s cargas acelerativas geradas pela atitude
anormal assumida pela aeronave e sua conseqente separao estrutural, determinando
uma descompresso abrupta com todos os seus efeitos, com exposio ao frio intenso e
ao vento em velocidade extrema, permitem afirmar que houve um atordoamento
generalizado que muito provavelmente no permitiu s vtimas que se apercebessem da
morte iminente.
O ELT (Emergency Locator Transmitter) no funcionou automaticamente.
Descrio do ELT
A funo do ELT (Transmissor do Localizador de Emergncia) tornar mais
fceis as operaes de busca e salvamento de aeronaves, facilitando a localizao da
aeronave. O ELT fornece uma transmisso automtica de um som contnuo de rdioimpacto e de uma mensagem digital codificada enviada para um satlite (COSPAS Cosmicheskaya Sistyema Poiska Avariynich Sudov) - SARSAT (Search and Rescue
Satellite-Aided Tracking) em caso de acidente areo. O subsistema do transmissor do
localizador de emergncia transmite sinais atravs das freqncias de emergncia 121.5
MHz, 243.0 MHz e 406.025 MHz.
O ELT ativado automaticamente em caso de acidente areo e transmite o som
de rdio impacto em 121.5 e 243.0 MHz. A cada 50 segundos e durante 520
milissegundos (protocolo de mensagem longa) o transmissor de 406.025 MHz ativado.
Durante esse tempo enviada uma mensagem digital codificada para o satlite.
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O sensor de ativao por fora de impacto ou G-Switch projetado para ser

ativado de acordo com o tempo X fora G longitudinal, conforme mostra a Figura 53.
Para um impacto curto, a fora G para ativar o ELT muito maior do que para um
impacto relativamente longo.
Figura 53
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Instalao na aeronave
A instalao do ELT inclui uma antena que montada na fuselagem (Figura 54).
Se o cabo entre a unidade ELT e sua respectiva antena for danificado, no haver a
transmisso dos sinais.
Figura 54
Explicao provvel para a falta de transmisso do ELT do PR-GTD aps o
impacto
Aps a coliso entre o N600XL e o PR-GTD, nenhum sinal do ELT do PR-GTD foi
recebido pelo sistema COSPAS/SARSAT que pudesse auxiliar nos esforos de busca e
salvamento. Quando o PR-GTD j estava num mergulho em espiral e antes da
separao estrutural em vo, as informaes gravadas no FDR revelaram que a
acelerao longitudinal no excedeu 0.5 G. Esse valor no foi suficiente para ativar o
ELT, conforme a Figura 53.
Depois da separao estrutural em vo do B737, provavelmente a conexo entre
a unidade ELT e sua respectiva antena foi danificada, impedindo a eventual transmisso
de sinais.
4. ANLISE
Em, 29 de setembro de 2006, o EMB-135 BJ, N600XL e o Boeing 737-8EH, PRGTD em vo regular (GLO 1907), tinham horrios diferentes de decolagem de suas
respectivas localidades.
O N600XL com plano para decolar de SBSJ, s 17:30 UTC, enquanto o vo 1907
previa sua decolagem de SBEG, para as 18:30 UTC.
Em vos rotineiros, estas aeronaves cruzar-se-iam entre Manaus e Braslia,
controladas, pelo horrio previsto, pelo Centro Amaznico ACC AZ, em espao areo A,
voando sob as regras de vo Reduced Vertical Separation Minimums (RVSM), onde as
aeronaves so mantidas no mnimo com 1000 (mil) ps de separao vertical.
Porm, as aeronaves colidiram em vo em rota, no nvel de vo 370, no eixo de
uma aerovia de alta (UZ6).
184/261
4.1.
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
OS PREPARATIVOS DO N600XL
Em So Jos dos Campos, a semana de entrega do Legacy N600XL foi dedicada

aos acertos finais da aeronave, bem como aos preparativos documentais, para a entrega
ao cliente estrangeiro.
No eram trabalhos de grande monta na aeronave, porm os tcnicos da
EMBRAER realizaram algumas finalizaes na pintura e no mobilirio interno do N600XL
a ser entregue ExcelAire.
Alguns itens necessitavam de ajustes, tais como o sistema de abertura da porta e
retoques na pintura (tudo antes dos vos de aceitao e entrega da aeronave).
Os pilotos da ExcelAire optaram por obter, por meio da EMBRAER, o fornecimento
do plano de vo para o translado da aeronave, sendo esta a prtica habitual da ExcelAire
nos arranjos para este tipo de vo. Sendo assim, foi solicitado ao Administrador de Apoio
ao vo da EMBRAER que o obtivesse.
A Administradora de Entregas da EMBRAER, designada para atender equipe da
ExcelAire, informou que, na 4 feira, dia 27 SET, foi avisada de que o retorno,
inicialmente previsto para sbado, seria antecipado para 6 feira, dia em que estava
programada a cerimnia de entrega da aeronave. Os pilotos, em suas entrevistas, no
lembraram de qualquer modificao na programao.
Para o PIC era a primeira vez que recebia uma aeronave diretamente na fbrica
em um pas estrangeiro. Anteriormente j havia recebido uma aeronave de menor porte e
sofisticao em seu prprio pas.
Quanto ao SIC, era seu primeiro vo na aviao executiva. Sua experincia
anterior era de aviao regular, regida pelo 14 CFR Part 121, onde os preparativos para o
vo so rotineiramente mais sistemticos, facilitando o trabalho dos tripulantes, uma vez
que existe uma estrutura dedicada s tarefas de despacho de vo.
No havia na ExcelAire nenhum SOP (Standard Operational Procedure) referente
ao Legacy, por tratar-se de aeronave nova na empresa.
Neste aspecto, conforme relatado no Aspecto Operacional, a participao do ASI
designado pela FAA para auditar a ExcelAire tem, entre outros pontos, a verificao dos
SOP da empresa. Isso em coordenao com a atuao do Safety Manager, Gerente de
Segurana de Vo e Checador deste operador. Dessa forma, o ASI da FAA permitiu que
o translado da aeronave fosse efetuado sem a existncia de SOP especfico para a
mesma, o que implicou na falta de padronizao dos pilotos.
A Administradora de Entregas do fabricante da aeronave afirmou que muitos
clientes elaboram o seu prprio plano de vo por meio da Universal e que clientes pedem
assessoria a um Administrador de Apoio ao Vo da Empresa.
Os pilotos no solicitaram que o plano fosse entregue com antecedncia de um
dia, como ocorre na maioria das vezes.
O Administrador de Apoio ao Vo solicitou Administradora o nome dos pilotos, a
autorizao de sobrevo e todos os outros dados necessrios para a confeco do plano
(origem, destino, escala tcnica, tipo de aeronave e prefixo).
Para a elaborao do plano de vo utilizou a ferramenta da Universal,
selecionando a opo best wind route.
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Segundo o Vice-Presidente da empresa Excelaire, que era um dos passageiros a

bordo, em entrevista ao NTSB, o horrio da decolagem para Manaus fora escolhido para
as 14 h (horrio local) no intuito de que o vo sobre a regio Amaznica ocorresse
durante o dia.
Os pilotos declararam que no dia anterior ao vo teriam realizado o planejamento
do vo de retorno, permanecendo a maior parte do tempo na EMBRAER.
No entanto, foi levantado junto, Administradora de Entregas da EMBRAER, que
de acordo com o registro de entradas na fbrica, eles ingressaram na empresa s 12 h
34 min pelo porto F42 e saram s 14 h 24 min. Portanto, passaram a maior parte da
vspera do vo fora da fbrica.
Ainda na 5 feira, houve um jantar especial, por ser a vspera da cerimnia de
entrega da aeronave. Os pilotos participaram do jantar e saram, ao final, com o
engenheiro que havia sido designado para atender os aspectos de Suporte a Operaes
de Vo da aeronave. O engenheiro afirmou que deixou os pilotos na portaria do hotel em
que estavam hospedados, entre 24 h e 01 h da manh, do dia 29 de setembro.
Na manh do vo, os pilotos informaram ter acordado s 08 h 30 min, aps sete
horas de sono e seguiram para a EMBRAER.
Informaram, ainda, que aps a cerimnia de entrega no participaram do almoo
festivo com o restante do grupo, pois decidiram almoar na fbrica, para se preparar para
a partida.
Os pilotos chegaram EMBRAER s 10 h 01 min, conforme registro de acesso da
empresa. A cerimnia de entrega estava marcada para as 11 h e a decolagem para as 14
horas (todos horrios locais).
Aps o trmino da cerimnia, s 12 h, de acordo com informaes de funcionrios
da EMBRAER, um dos pilotos participou do almoo festivo, enquanto o outro
acompanhou o pr-vo da aeronave.
O retorno do almoo ocorreu s 13 h 15 min, sendo que os passageiros dirigiramse para a aeronave, enquanto que o SIC e a Administradora de Entregas subiram para a
sala no prdio F-300, para dar continuidade aos preparativos da misso.
Durante as entrevistas com os pilotos, ficou claro que os procedimentos de
preparao do vo, entre eles o recebimento do plano de vo, cartas meteorolgicas e
NOTAM, informaes a serem analisadas pela tripulao, no foram feitos de forma
sistemtica.
Como visto, a falta desta sistemtica foi, em parte, decorrncia dos seguintes
aspectos:
Entrega de uma nova aeronave para o operador.
O operador no possua procedimentos operacionais padronizados estabelecidos para
seus pilotos, nem para este tipo de situao, nem para este tipo de aeronave.
O PIC s havia recebido em sua carreira, anteriormente, uma aeronave nova, bem
menos sofisticada e em seu prprio pas.
O SIC era estreante em vos de aviao executiva, oriundo da aviao regular, regida
sob o 14 CFR Part 121, onde todos os procedimentos so sistematicamente
cumpridos, com o suporte de uma grande estrutura de despacho de vo.
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Pela no existncia de procedimentos padronizados pelo operador para cumprir, passo

a passo, todos os preparativos requeridos para recebimento de uma aeronave nova,
os pilotos dividiram as tarefas de acordo com sua experincia e conforme as situaes
foram surgindo.
Uma comprovao deste fato foi a declarao do PIC de no se recordar exatamente
do momento ou das razes que o levaram a decidir em aceitar que o plano fosse
solicitado pela Administradora de Entregas da EMBRAER.
A presena de membros da alta direo da empresa no vo, apesar de no citado
pelos pilotos, influenciou nas decises e no gerenciamento das situaes.
O fato de os dois pilotos nunca terem composto juntos uma tripulao em vo real,
apenas no simulador, contribuiu para um insatisfatrio entrosamento na diviso de
tarefas de forma mais fluida.
A preocupao de ambos com dados referentes ao peso e balanceamento do vo,
bem como com o sistema de transferncia de combustvel, que na aeronave
apresentava diferenas em relao ao simulador onde realizaram o treinamento,
contribuiu para o desvio da ateno que deveria ter sido dada ao gerenciamento do
vo.
A falta de um melhor planejamento no lhes permitiu a antecipada avaliao de
informaes operacionais importantes, como por exemplo um NOTAM relativo a
reduo do comprimento da pista do aeroporto de Eduardo Gomes, destino daquela
etapa.
At mesmo o citado atraso no fornecimento do plano de vo e dados de planejamento,
pela Embraer, como alegado pelos pilotos, no os exime da tarefa de prever e
gerenciar possveis atrasos referentes aos preparativos do vo, especialmente por
estar ocorrendo em um local e sob circunstncias nunca antes vivenciadas.
Na entrevista concedida comisso pelos pilotos, mais de um ano aps o
acidente, no houve reclamaes quanto ao suporte dado pela EMBRAER, nem
referncia a uma possvel presso por parte dos passageiros para apressar a decolagem.
Nesta entrevista ficou evidente ainda a falta de orientaes especficas por parte
da empresa Excelaire, quanto a procedimentos sistemticos a serem cumpridos por seus
pilotos na preparao de um vo internacional.
A falta de uma rotina operacional escrita e estabelecida pelo operador deixou as
tripulaes sem a padronizao de procedimentos, o que contribuiu para que no fossem
devidamente abrangidas todas as verificaes, preparativos e cuidados que a execuo
deste vo exigia.
Importante ressaltar, que a legislao pertinente no estabelece requisitos para
este tipo de operao quanto despacho de vo.
Os pilotos estavam habilitados, cumpriram os treinamentos previstos na legislao,
porm, isto no impediu que eles chegassem ao momento da partida, ainda, com
algumas dvidas a serem sanadas quanto ao software de clculo de peso e
balanceamento referente a nova aeronave, que foi instalado pelo SIC nos ltimos
instantes antes do vo no laptop.
Mesmo considerando as diferentes verses sobre os momentos e os preparativos
que antecederam o vo, percebe-se que os pilotos no foram suficientemente
sistemticos e no planejaram adequadamente as tarefas que deveriam realizar
pessoalmente, transferindo-as para outros. Contribui para isto o fato de que o operador
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no tinha procedimentos padronizados estabelecidos para cobrir tudo o que envolve o

recebimento de uma nova aeronave, principalmente no caso de vos executivos, onde os
cenrios so variados.
A cerimnia e os protocolos cumpridos degradaram a ateno aos detalhes no
planejamento de vo, sendo subestimadas as necessidades operacionais de um vo de
translado de longa durao, no qual os tripulantes iriam operar, pela primeira vez, o
sistema de combustvel do Legacy, o qual apresenta diferenas em relao ao existente
no simulador onde os pilotos realizaram seus treinamentos.
Parece evidente que os pilotos no deixaram de planejar o vo deliberadamente,
eles encararam a viagem de translado como uma situao de rotina e acabaram no
conseguindo processar todas as informaes necessrias em tempo hbil.
Como exemplo disso, temos a preocupao de ambos com relao ao sistema de
combustvel e peso e balanceamento da aeronave.
No comum que pilotos que vo voar uma aeronave com a qual no esto
ambientados fiquem sanando dvidas at o ltimo instante antes da decolagem, em
detrimento do planejamento para a execuo do vo que ser iniciado.
Nem, tampouco, que passem grande parte do vo utilizando um computador
pessoal para estudar e planejar a operao no aerdromo de destino e etapas
posteriores.
O Legacy uma aeronave moderna, com sistemas sofisticados. As aeronaves
modernas esto projetadas para executarem seus vos de forma que o mximo de
informaes estejam concentradas e trabalhadas no Flight Management System (FMS).
Da o fato de que o domnio da operao do FMS, pela tripulao, a condio
vital para a finalizao de um planejamento de vo, insero de dados do referido vo,
execuo da navegao proposta e gerenciamento dessa navegao.
No h registros sobre o nvel de conhecimento do PIC sobre o FMS - Primus da
Honeywell, utilizado nesta aeronave.
Uma anlise mais profunda, referente aos aspectos do treinamento no simulador
da FlightSafety International, em Houston, EUA, foi impedida em funo da empresa FSI
no aceitar a ida da CIAA, possivelmente por temer que as informaes apuradas, em
termos do treinamento proporcionado aos pilotos, viessem a ser utilizadas nos processos
criminais paralelamente em andamento.
Devido importncia no gerenciamento do vo, o uso correto do FMS facilitado
pela aplicao da moderna ferramenta conhecida como CRM, ou seja, o Gerenciamento
de Recursos de Cabine, hoje um curso obrigatrio para pilotos.
A Doutrina do CRM j est to arraigada nas operaes areas, que j aplicada
em quase todos os tipos de aviao em todos os pases do mundo.
O comandante (PIC) designado e responsvel pelo vo, precisaria da assessoria
do co-piloto (SIC) durante todas as fases, assim como este, por ser o mais experiente e
j ter operado em aeronaves da famlia EMB-145, necessitaria assessorar o PIC a fim de
que, juntos, executassem as tarefas relacionadas preparao da aeronave,
recebimento dos devidos briefings e operao do FMS.
Observou-se uma baixa conscincia situacional referente ao aspecto da aplicao
plena da Doutrina CRM, na fase de planejamento e preparao do vo, apesar da
tripulao do N600XL possuir os cursos de CRM.
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Embora os pilotos tivessem experincia profissional suficiente para o

cumprimento da misso, no perceberam que os procedimentos adotados estavam
aqum do que o ambiente operacional exigia.
A aeronave no fora abastecida antes da Cerimnia de Entrega porque a referida
solenidade ocorreu no interior do Hangar da EMBRAER, onde no permitido o
abastecimento de aeronaves.
Como a aeronave seria abastecida em sua capacidade mxima, esta foi deslocada
para o ptio de estacionamento, de onde partiria to logo fosse possvel (abastecimento e
aprovao do FPL).
As cerimnias, comemoraes e o pouco tempo dedicado ao devido estudo e
anlise das informaes referentes ao vo, bem como a presena de passageiros e
patres preocupados com o horrio da decolagem, fizeram com que o vo no
comeasse como deveria, considerando ser uma aeronave nova, em um pas
desconhecido dos pilotos.
O fato de estarem com um piloto com um pouco mais de experincia em operao
de aeronaves da famlia EMB-145, no poderia ser interpretado como garantia de
proficincia no Legacy, em que pese serem aeronaves similares, regidas pelo mesmo
certificado de habilitao tcnica.
Apesar do SIC ter sido contratado pela ExcelAire em 25 de julho de 2006, ou seja,
apenas 2 meses antes do acidente, era ele, de fato, o mais qualificado para operar a
aeronave, sob a tica da capacidade psico-motora, ou seja, habilidade de pilotar o novo
avio.
O PIC, apesar de seus quase 4 anos e 11 meses a mais de empresa, no tinha
nenhuma experincia neste modelo, tendo acumulado um total de 5 h 35 min no tipo.
A influncia organizacional aparece no gerenciamento dos recursos disposio
da Empresa, no clima organizacional e no processo organizacional.
Tudo pode ser resumido pela pressa em enviar ao Brasil tripulantes, que nunca
haviam voado juntos anteriormente, compondo uma tripulao de uma aeronave a qual
no tinham domnio tcnico-operacional adequado.
A tripulao estava com preparo operacional inadequado para voar o
equipamento.
Essa inadequao refere-se condio de no terem voado juntos antes da vinda
ao Brasil. Terem estudado juntos mas no suficientemente a fundo (em detalhes) a nova
aeronave e, principalmente, no estarem conscientes de que o recebimento de uma nova
aeronave, a qual o PIC nunca havia voado anteriormente, no seria um vo de rotina.
A coordenao dos procedimentos de pr-vo da cabine contribuiu para que os
pilotos no adquirissem uma perfeita conscincia situacional em relao ao plano de vo
apresentado aos rgos de controle do espao areo.
Chegaram ao momento da partida com dvidas e expectativas em relao a como
funcionaria o sistema de transferncia de combustvel dos tanques extras que a aeronave
possua, caracterstica no existente no simulador onde foi realizado o treinamento.
No momento da partida, no tinham avaliado devidamente as conseqncias no
peso e balanceamento da aeronave em funo da reduo da pista no aerdromo de
destino, informada por um NOTAM, o que lhes consumiu enorme ateno durante o vo
em detrimento da monitorao dos sistemas da aeronave com a qual no estavam bem
familiarizados.
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Estes fatores lhes concentraram a ateno no sistema de combustvel, uma vez

que se tratava de um vo de longa durao, grande parte sobre a floresta amaznica.
Como conseqncia, decidiram por configurar nas telas MFD de ambos os lados, o
sistema de combustvel.
Poderiam por exemplo, ter deixado selecionada em um dos lados a tela do TCAS,
como forma de proteo e monitoramento do espao areo.
Nos vos de aceitao realizados com os pilotos da EMBRAER, o padro utilizado
sempre foi deixar a tela do TCAS selecionada em um dos lados.
Vale notar que as telas TCAS do MFD so programadas para serem selecionadas
automaticamente em caso de surgimento de alerta de trfego, porm a no seleo
elimina uma das indicaes do modo de operao do TCAS disponveis aos pilotos.
4.2.
A CLEARANCE
4.2.1. A clearance recebida. (Cenrio a bordo do N600XL)

A segurana da circulao area garantida por procedimentos estabelecidos que
prevem um conhecimento prvio dos envolvidos na operao, entre eles pilotos e
controladores de trfego areo, onde cada um tem obrigaes a cumprir e depende de
uma perfeita coordenao entre as tarefas que cada um tem a realizar.
O planejamento de um vo a primeira delas, pois haver o tempo e a hora certa
de cada evento acontecer.
As ferramentas usadas para o cumprimento das tarefas segundo os
procedimentos estabelecidos tambm garantem a segurana, dentre elas os avies, as
comunicaes atravs dos rdios, os radares que enviam sinais que so processados por
softwares, que processam a informao para coloc-las nos consoles do Controle de
Trfego Areo, diante dos olhos do controlador.
Neste cenrio, quando um piloto prope um plano, os rgos de controle estudam
a viabilidade daquela rota proposta e os nveis a serem voados, tentando autorizar
conforme apresentado ou, caso haja algum conflito, procurando solucion-lo de forma
que o plano permanea o mais semelhante possvel ao que foi solicitado.
, portanto, essencial para a segurana de um vo controlado, uma perfeita
comunicao entre piloto e rgo de controle, em todas as fases do vo.
Um vo tem que ser iniciado com o entendimento perfeito do que dever ser
executado, por ambas as partes.
O formulrio preenchido s chegou s mos dos pilotos menos de meia hora antes
da partida.
interessante destacar que isso no configura nenhuma anormalidade ou
violao de procedimentos.
A utilizao de despachantes de vo para o preenchimento e trmite de planos de
vo uma prtica consagrada na aviao mundial, cabendo aos tripulantes manterem-se
cientes das informaes contidas nos formulrios correspondentes apresentados, tudo
conforme as legislaes especficas para cada pas.
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Porm, sempre recomendvel que a tripulao planeje de modo adequado, de

forma a receber o plano com tempo hbil para estudar o que foi proposto para o vo.
O estudo, a anlise e o conhecimento prvio de todas as peculiaridades
concernentes sua navegao so fundamentais para comparar o que foi proposto com
o que foi aprovado pelo rgo de controle a fim de verificar a sua exeqibilidade.
O perodo coberto pelo gravador de vozes de cabine (CVR) foi o das duas ltimas
horas da aeronave sob alimentao eltrica, conforme o previsto. No entanto, o intervalo
entre o incio da alimentao eltrica na aeronave - no aerdromo de partida, at seu
trmino - em Cachimbo, foi de cerca de trs horas e quarenta minutos, o que deixou
todos os procedimentos de partida, decolagem e os 46 minutos iniciais do vo, sem
registro no CVR.
Dessa forma, no foi possvel estabelecer os dilogos mantidos pelos ocupantes
do N600XL no perodo compreendido entre o recebimento do formulrio do plano de vo
j posicionados na aeronave at os 18:37:23 UTC, hora de incio das gravaes,
quando o N600XL j se encontrava a cerca de 220 NM de SBSJ, nivelado no FL 370.
A primeira chamada do N600XL, feita ao solo So Jos, ocorreu s 17:26:40 UTC
quando o solo So Jos forneceu as condies do aerdromo e pista em uso.
A segunda, ocorreu s 17:31:46 UTC, solicitando o push back. O solo autorizou o
acionamento e pediu para informar pronto para o txi.
A terceira, ocorreu s 17:40:31 UTC, informando estar pronto para o txi.
Inicialmente, o solo mandou o N600XL manter posio e em seguida autorizou o
txi, solicitando a confirmao do nmero de pessoas a bordo.
O SIC respondeu, fugindo fraseologia padro em ingls, seis almas a bordo.
O controlador solicitou a confirmao e o SIC pediu desculpas e corrigiu para sete
almas a bordo.
Apesar da fraseologia, o controlador entendeu o nmero, cotejou sete pessoas a
bordo, confirmou a autorizao de txi e pediu ao piloto que reportasse quando pronto
para copiar a autorizao (clearance).
O N600XL cotejou a autorizao de txi para pista 15 e, imediatamente, disse
estar esperando pela autorizao de trfego (clearance) porque ainda no a havia
recebido.
s 17:41:50 UTC o controlador perguntou se o N600XL estava pronto para copiar
a autorizao e o N600XL respondeu que sim.
s 17:41:57 UTC foi transmitida a autorizao:
NOVEMBER SIX ZERO ZERO X-RAY LIMA, ATC CLEARENCE TO EDUARDO
GOMES, FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO DIRECT POOS DE CALDAS,
SQUAWK TRANSPONDER CODE FOUR FIVE SEVEN FOUR. AFTER TAKE-OFF
PERFORM OREN DEPARTURE.
OKEY SIR, I GET (ININTELIGVEL), FLIGHT LEVEL THREE SEVEN ZERO
(ININTELIGVEL), SQUAWK FOUR FIVE SEVEN FOUR, OREN DEPARTURE.
(Esta foi a transcrio apresentada pelo DTCEA SJ).
Foi a primeira falha de comunicao entre pilotos e controle de trfego areo.
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Quanto aos pilotos, estes demonstraram, em diversos momentos, no estar

familiarizados com as normas OACI. Como exemplo, no sabiam interpretar o item 18 do
plano de vo, o qual descreve a rota no formulrio OACI, conforme comprovado na
entrevista realizada no Brasil, logo aps o acidente.
Na ltima entrevista, confirmaram que ao receber o plano checaram a rota com o
cuidado necessrio que aeronaves modernas, dotadas de FMS, demandam: ateno
mxima aos pontos de navegao a serem inseridos, compondo o que se chama de
navegao lateral e foco um pouco menor de ateno aos nveis previstos na rota, o que
se chama de navegao vertical.
A razo de uma ateno maior navegao lateral deve-se ao fato de tratar-se da
direo certa a ser seguida, cumprindo ponto a ponto os lugares a serem sobrevoados e
que, normalmente, so mais trabalhosos para serem inseridos no FMS e corrigidos em
rota, bem como sujeitos a sofrer menor interferncia por parte das instrues do ATC.
Os nveis de vo so mais sujeitos a sofrerem maior interferncia em relao ao
plano apresentado. So mais simples de serem modificados e sujeitos a maiores
restries e modificaes durante o vo em rota.
A tripulao comentou que, na anlise prvia do vo, que seria de longa durao,
atentaram mais aos way-points (pontos balizadores da rota) do que aos flight levels
(nveis de vo).
No vo em questo, havia a confiana de se estar voando em espao areo
controlado e que no haveria sobrevo de grandes elevaes.
Demonstraram, tambm, no ter grandes preocupaes com o fato de estar
voando em rea OACI ou mesmo conhecer as diferenas e particularidades dos
formulrios usados.
A tripulao no percebeu que prescindiu de uma maior ateno a todos os
procedimentos que deveriam ser seguidos, especialmente quanto navegao e
planejamento do vo como um todo.
Quanto influncia desta primeira autorizao, a chamada clearance inicial, ela
foi entendida pelos pilotos, segundo as entrevistas, como normal, com a mensagem clara
de que o nvel autorizado at Manaus era o nvel de vo 370.
Sentiram, apenas, a falta da primeira restrio de altitude, uma vez que a carta da
subida OREN indicava apenas o nvel mnimo sobre o fixo PCL Poos de Caldas.
Solicitaram, ento, instruo sobre qual seria a altitude inicial, porm o controlador
no entendeu a pergunta.
Como na mensagem no houve meno a um limite de autorizao nem quanto
ao plano ter sido aprovado conforme solicitado, foi entendido pela tripulao do N600XL
que o nvel de vo a ser voado era o FL370 at o aeroporto de Eduardo Gomes, em
Manaus.
A mensagem, da forma como foi transmitida pelo controle de solo de So Jos,
autorizou os pilotos do N600XL a voar no nvel de vo FL370 at o Aeroporto
Internacional de Eduardo Gomes, em Manaus.
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Este fato influenciou na conscincia situacional dos pilotos quanto manuteno

do nvel 370.
Contudo, esta falha ser somada a inmeras outras falhas nas protees
existentes no sistema de controle de trfego areo, para corrigir erros desta natureza,
que tambm iro se suceder, conforme veremos mais adiante.
4.2.2. A clearance emitida. (Cenrio no ATC).
Durante a investigao do fator humano, aspecto psicolgico, levantou-se que o
operador de solo de So Jos dos Campos afirmou que o previsto seria fornecer a
autorizao completa de toda a rota, conforme especificado na ICA 100-12. Entretanto,
ressaltou que os controladores de So Jos sabem que em Braslia existem vrios
setores de autorizao e por isto emitem, por vezes, as autorizaes de forma abreviada,
conforme descrito e analisado no item 3.5 Navegao, deste relatrio.
O piloto questionou qual a sua primeira altitude ou altitude inicial, demonstrando
preocupao com o primeiro limite.
O controlador no entendeu, mas pediu para que ele repetisse a pergunta.
O piloto, novamente, perguntou qual a primeira altitude a ser mantida aps a
decolagem.
Desta vez, por entender equivocadamente ou por no entender e no se sentir
confortvel para questionar outra vez, o controlador respondeu ao piloto que ele estava
autorizado a taxiar at o ponto de espera da cabeceira 15 do aeroporto de So Jos.
Novamente, o piloto chamou o solo e perguntou qual a altitude que ele deveria
inicialmente manter aps a decolagem.
O solo SJ confirmou a subida e primeiro fixo, mas novamente no confirmou a
primeira altitude.
Dois minutos mais tarde, fez duas chamadas ao N600XL, que taxiava e que no
respondeu a ambas.
Durante o txi, pode ser percebido um nvel baixo de conscincia situacional por
parte dos pilotos, possivelmente pela sua concentrao em tarefas dentro do cockpit,
sem que estivessem atentos fonia.
Finalmente, a TWR SJ chamou o N600XL e informou ao mesmo o primeiro nvel a
ser mantido.
O operador de solo declarou, posteriormente, que ao ler a transcrio das
comunicaes com o N600XL, verificou que o piloto no entendeu Poos de Caldas.
Informou que a fraseologia permite duas formas de comunicao: Poos de
Caldas ou PCL radio beacon. Entretanto, o piloto aceitou a instruo, no tendo
insistido com o GRD que, a seguir, informou a sada Oren, transio Poos de Caldas,
cdigo Transponder e freqncia para chamada do Centro Braslia.
Outro fator a ser considerado: nos usos e costumes quanto fraseologia e jarges
comumente utilizados em comunicaes bilaterais em espao areo brasileiro, no
incomum que, tendo em vista uma eventual etapa com muitas mudanas na navegao
vertical ou horizontal, os envolvidos rgos ATS e tripulantes descrevam as mesmas
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de forma genrica, normalmente constando do destino final e primeiro nvel de vo ou o

nvel de vo em que a aeronave se manter por maior tempo cada parte assumindo
que a outra tenha cincia dos pormenores.
Independentemente de o rgo ATS optar por verbalizar uma autorizao
resumida, o fundamental que, logo no incio da mesma, ele anuncie se a autorizao
conforme o planejamento apresentado ou, caso contrrio, o que se mantm do
planejamento anterior, bem como o que se modificou o que chamado de limite da
autorizao.
Quanto ao vo do N600XL, pode-se afirmar que o plano foi aprovado sem limites
de autorizao para os nveis de vo propostos. No entanto, isso no foi exprimido
verbalmente tripulao do N600XL.
O rgo ATC, no cumpriu o previsto no Documento 4444 da OACI, Cap. 4, itens
4.5.4 Contents of clearance, principalmente, quanto autorizao de trfego, a qual, por
no ser completa, no indicava o seu limite.
Em resumo: o plano de vo foi aprovado conforme solicitado; porm tal aprovao
no foi devidamente transmitida pelo ACC BS para o GND-SJ, que, por sua vez, no a
transmitiu de forma completa tripulao do N600XL, dando ao entender que o nvel de
vo FL 370 estava autorizado at Manaus.
A mensagem da clearance foi transmitida de forma diferente do plano que havia
sido ativado pelos rgos ATS.
4.2.3. A progresso do vo conforme o entendimento da clearance
Como resultado de uma clearance dada de forma incompleta e incorreta aos
pilotos, que no tiveram o tempo adequado para analisar o plano apresentado, pela falta
de uma adequada antecipao dos procedimentos de preparao para o vo, a tripulao
do N600XL acabou por decolar com a conscincia situacional de um plano diferente do
que fora ativado pelo Centro Braslia.
Os pilotos recebem, avaliam e usualmente seguem as instrues dadas pelo
controlador, porm isto no lhes impede de realizar uma checagem das autorizaes
junto ao ATC.
Se existe uma norma internacional referente a proas e nveis e se foi entendido
que a instruo era entrar em uma aerovia em um nvel no padro, os pilotos poderiam
questionar o controlador de trfego areo quanto manuteno do nvel de vo FL370,
depois da vertical de Braslia.
comum que, quando devidamente autorizadas pelo controle, as aeronaves
possam manter nveis diferentes do padro recomendado, pois, no havendo conflitos, os
controladores autorizam tal procedimento em benefcio do fluxo de trfego. Portanto, voar
na contramo da aerovia no seria incorreto, desde que houvesse uma coordenao por
parte de controladores e pilotos para realizar tal procedimento.
Pelo registrado no CVR, no momento da mudana de proa sobre Braslia e
ingresso na UZ6, no houve qualquer comentrio dos pilotos sobre a navegao. Isto
ocorreu devido ao desvio do foco da ateno da tripulao para a preocupao com
dados de performance para o pouso e decolagem em Manaus, em funo do NOTAM
que informava a reduo do comprimento de pista, tarefa relativa ao planejamento que
deveria ter sido realizado no solo antes do vo.
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Naquele momento, j chegavam aos controladores de trfego areo dos setores

onde a aeronave ia passar as strips do plano de vo ativado, com as respectivas
mudanas, que no eram da percepo ou expectativa dos pilotos.
Durante os 79 minutos e 34 segundos de gravao do registrador de voz do
N600XL antes da coliso (maior parte), no houve uma s palavra em relao a nveis, a
troca de nveis, ou mudanas de aerovia.
Assim, tambm, por no existir registros anteriores ao incio da gravao da cabine
do N600XL, que se iniciou aos 18:33:17 UTC, no foi possvel afirmar se os fatores de
planejamento do plano de vo apresentado no qual constavam trs nveis de vo
distintos para toda a rota - foram prvia e devidamente discutidos pelos tripulantes.
O que se pode afirmar que, com base nas entrevistas realizadas, os mesmos
manifestaram pouca ateno ao plano de vo e no sabiam interpretar no formulrio
OACI as rotas e mudanas de nvel de vo previstas no item 18.
Como foi confirmado, em entrevista realizada um ano aps o acidente, foi
verificado que sua ateno maior estava na chamada navegao lateral do que em
relao navegao vertical (nveis). Como j comentado, isto rotineiro na
programao de FMS em rotas longas, porm a falta de procedimentos estabelecidos por
parte da empresa para este tipo de operao contribuiu para a menor ateno dos pilotos
para este aspecto.
Pelos dados obtidos pelo CVR, a tripulao do N600XL estava demasiadamente
concentrada em estudar sistemas e caractersticas de performance da nova aeronave e
planejar a operao a ser realizada em SBEG, restrito por um NOTAM.
No uma boa prtica realizar em vo qualquer espcie de tarefa que tire
excessivamente a ateno da operao dos sistemas da aeronave ou da navegao a
ser cumprida.
O correto seria que estas tarefas e planejamentos mais detalhados tivessem sido
realizados antes do vo, na fase de planejamento, a fim de que no exigissem tempo e
ateno durante o vo em rota, o que deixaria os pilotos mais atentos e com um nvel
adequado de conscincia situacional.
Podemos considerar que, fora o fato do entendimento da autorizao do nvel de
vo 370 para toda a rota, tudo transcorreu normalmente da decolagem, s 17:52 UTC,
at o ltimo contato bilateral entre a aeronave e Centro Braslia, na freqncia de 125.05
MHz, s 18:51 UTC.
Todas as comunicaes transcorreram normalmente, em sete freqncias
diferentes, de acordo com o previsto para os respectivos setores conforme tabela abaixo:
ATZ
DEP
CLIMB INIT
CLIMB
CLIMB
LEVEL
LEVEL
17:26 UTC
17:51 UTC
17:54 UTC
17:57 UTC
18:13 UTC
18:33 UTC
18:51 UTC
GND SJ
TWR SJ
APP SJ
ACC BR
ACC BR
ACC BR
ACC BR
121.9
118.5
119.25
126.15
122.65
124.20
125.05
SETOR 1
SETOR 4
SETOR 5
SETOR 5 (ltimo Contato)
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Conforme registrado pelo CVR, no houve comentrio sobre o gerenciamento da

rota, do plano de vo, sobre o status dos equipamentos em uso e da aeronave em geral.
Houve um comentrio informal com um passageiro que se encontrava auxiliando os
pilotos com o planejamento da operao em Manaus, sobre a passagem sobre Braslia,
porm, nada tcnico, sem se referir aerovia, proas ou altitudes.
4.3.
OS PREPARATIVOS DO VO 1907
Em Manaus, no Aeroporto Internacional Eduardo Gomes, a tripulao se

preparava para o vo dentro da cabine, recebendo os papis referentes ao planejamento
e navegao.
Considerando que os critrios para vo em espao areo RVSM so bastante
restritivos e que o Plano de Vo Repetitivo (RPL) do GLO 1907 previa o cumprimento da
etapa no FL410 (inicialmente), ou seja, um vo RVSM, a aeronave foi despachada com
seus equipamentos de comunicao e navegao em condies operacionais plenas
(Transponder e TCAS).
Segundo a entrevista realizada com a equipe da Base MAO (Base Manaus) da
GOL encarregada pelo Despacho Operacional do GLO 1907, no dia 29 de setembro de
2006, a aeronave foi despachada com todos os seus sistemas, componentes, peas e
fuselagem sem nenhuma no-conformidade.
s 18:19:30 UTC SIC do PR-GTD pediu a autorizao ao trfego Manaus.
Ao chamar, o controlador, por j ter conhecimento que se tratava de um plano de
vo repetitivo onde o nvel de vo previsto era o 410, perguntou ao SIC se aquele seria o
nvel solicitado, ao que o tripulante respondeu se poderia ser o FL370. Imediatamente, o
SIC, sem deixar o controlador responder, disse que se tivesse que ser o FL410 no
haveria problema.
Finalmente, o controlador, ciente da inteno do uso do nvel de vo 370 pelo vo
1907, respondeu positivo, que iria coordenar o nvel 370.
s 18:22:09 UTC o controlador expediu a autorizao aprovando o nvel de vo
370 para o vo 1907.
Dentro do que estava ao seu alcance, o controlador de trfego areo optou por
atender a solicitao de um nvel de vo mais baixo, por entender que a tripulao teria
suas razes tcnicas para solicit-lo.
Foi uma deciso tcnica e oportuna s condies de vo. Logicamente, a
solicitao por parte da tripulao de um nvel mais baixo uma deciso rotineira que
pode ser motivada por vrios fatores tais como, peso da aeronave, condies
meteorolgicas ao longo da rota, ventos previstos para os nveis, nebulosidade, ou
outros.
4.4.
A TRANSFERNCIA ANTECIPADA DO N600XL

s 18:50:19 UTC o ACC BS chamou o N600XL, o qual no respondeu a chamada.
Nova tentativa foi feita aos 18:50:31 UTC, e o N600XL respondeu.
s 18:50:37 UTC o ACC BR transmitiu a seguinte instruo:
...switch frequency one two five zero five sir
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s 18:50:41 UTC o N600XL respondeu:

...decimal one, Ill try one two five decimal zero five, good day, six hundred x-ray
lima.
Nesta mensagem foi feita a transferncia do controlador do setor 5 para o
controlador do setor 7.
A mudana de nvel estava programada para acontecer sobre o VOR BRS, dentro
ainda do setor 5.
O controlador do setor 5 passou o trfego ao controlador do setor 7 ainda com o
trfego dentro do seu setor e no realizou qualquer referncia ou alerta, nem a esse
prximo controlador, nem aos pilotos do N600XL, que haveria uma possvel mudana de
nvel mais adiante, no dando, por conseguinte, um limite para a sua clearance, conforme
prev o item 11.4.2.6.2.2 a e c do Doc. 4444 da ICAO (PANS-ATM) Procedures for Air
Navigation Service-Air Traffic Management.
No houve meno quanto transferncia de setor ou sobre o limite da atual
clearance autorizando o nvel de vo 370.
O controlador do setor 7 recebeu o trfego ainda fora de sua rea de
responsabilidade, confirmou o nvel de vo 370 e a prestao do servio de vigilncia
radar ao N600XL.
A aeronave encontrava-se a cerca de 52 NM ao sul do VOR BRS - ponto balizador
da vertical de Braslia e balizador das aerovias - onde ocorreria a passagem da aerovia
UW2 para a UZ6.
O limite entre os setores 5 e 7 era cerca de 30 milhas a Noroeste do VOR BSB.
Portanto, esta transferncia de trfego ocorreu de forma bastante antecipada para
o controlador seguinte, com a aeronave ainda voando no setor 5, muito antes de Braslia.
Ao contatar o setor 7, o piloto informou estar mantendo o nvel de vo 370.
Este foi o primeiro contato com o setor 7 e seria o ltimo contato com o ACC BS
(Centro Braslia).
4.5.
O LTIMO CONTATO
4.5.1. A bordo do N600XL

Aos 18:50:19 UTC, o ACC BS chamou o N600XL, mas os pilotos estavam
entretidos verificando as previses meteorolgicas do destino e nenhum dos dois
identificou a chamada.
O controlador os chamou pela segunda vez e s ento eles responderam.
O ACC BS os orientou a trocar a freqncia para 125.05 MHz.
Pela gravao, o PIC, sentado na esquerda, repetiu a freqncia como se, ao
mesmo tempo, a estivesse selecionando na RMU. O SIC agradeceu.
O PIC fez um comentrio:
...could have done it from my side butthat, thatd be too hard.
Poderia ser feito do meu lado, mas seria um pouco mais trabalhoso, em uma
aluso ao SIC que estava ocupado com o computador no colo.
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O SIC, que continuava a selecionar os campos a serem preenchidos no programa

de planejamento de vo, inserido no laptop, comentou que nunca sabia como chamar o
controle, ao referir-se ao indicativo de chamada do Centro Braslia.
Era evidente a pouca familiarizao da tripulao com o vo no Brasil, assim,
tambm, como o fato da tripulao no ter tentado compensar isto com um preparo mais
detalhado quanto a freqncias, rotas, plano de vo e, por exemplo, os prprios
indicativos de chamada.
s 18:51:04 UTC, realizaram a ltima chamada que seria ouvida e respondida pelo
ACC Braslia, que os orientou a acionar o cdigo de identificao.
s 18:51:14 UTC, o ACC BS informou:
squawk ident. Radar surveillance.
November six zero zero Xray Lima ,
s 18:51:20 UTC, o N600XL respondeu: Roger.

Foi o ltimo contato bilateral.
BRASLIA, NOVEMBER SIX

HUNDRED X-RAY LIMA, LEVEL...
FLIGHT LEVEL THREE SEVEN
ZERO, GOOD AFTERNOON (125.05)
NOVEMBER SIX ZERO
ZERO X-RAY LIMA,
SQUAWK IDENT, RADAR
SURVEILLANCE.
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
18:51 UTC
Fig. 55
Na figura 55 mostrada a situao da etiqueta no momento do ltimo contato
bilateral, com o Centro Braslia, no setor 05, na freqncia de 125.05 MHZ.
Informando estar ciente do nvel 370 reportado pela aeronave, o controlador
instruiu o N600XL a acionar o modo de identificao do Transponder.
Recebeu em sua tela a respectiva indicao da aeronave e com isso, de acordo
com o previsto no item 14.11.2, letra a, da IMA 100-12/2006, informou estar prestando o
Servio de Vigilncia Radar.
Apesar de ainda estar no setor 05, o controlador que passou a controlar a
aeronave era o responsvel pelos setores 07,08 e 09, operando da console 08.
Imediatamente aps cotejar a mensagem, os pilotos comentaram sobre como
fazer a operao de acionamento da identificao no Transponder, demonstrando, uma
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vez mais, que, no estavam adequadamente adaptados na aeronave e no possuam

certeza no manuseio dos equipamentos de comunicao e navegao.
Isto pode ser comprovado pelos dados do CVR, onde se verifica o seguinte
dilogo:
18:51:20.6 UTC
HOT-2 OH!... fucking. I forgot to do that.
18:51:22.0 UTC
HOT-1 ID is there.
18:51:26.8 UTC
HOT-2 I think I did it. Yeah.
18:51:33.2 UTC
HOT-2 I think you see that. Oh! shit
18:51.37.7 UTC
HOT-2 Twenty five oh five. Thats why I write it down.
18:51:39.3 UTC
HOT-1 yeah
18:51:39.8 UTC
HOT-2 a technique I saw when I was uh doing international with uh some of the
Captains.
18:51:44.9 UTC
HOT-1 yeah, I dont see any uh
18:51:52.9 UTC
HOT- 1 we don`t, we dont have any data link. It`s gotta be set up.
18:51:55.9 UTC
HOT-2 what is our alternate lets see here?
18:51:57.9 UTC
HOT-1 they put, they put it in there,right?
18:51:59.0 UTC
HOT-2 B-V-V
18:51:59.4 UTC
HOT-1 yeah
18:52:12.1 UTC
HOT-2 sky at twenty five hundred. I don`t know what TX thirty five meansTN
twenty five. I got to learn this fucking international shit.
De 18:51 UTC at 19:48 UTC, foram 57 minutos sem qualquer tentativa de contato
com os rgos de controle.
A partir do ltimo contato bilateral, tudo passou a ocorrer em funo da interao
entre a tripulao do N600XL com os sistemas de comunicao e navegao da
aeronave e o ACC Braslia.
4.5.2. No ACC BS
O ACC Braslia faz parte das instalaes do CINDACTA 1 em Braslia, Capital
Federal do pas.
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Neste ACC esto reunidos os trs setores mais movimentados do espao areo
brasileiro: So Paulo, Rio de Janeiro e Braslia.
Para a Regio Braslia, estavam designados dois supervisores e sete
controladores de trfego, que se revezavam durante o turno.
Tendo em vista o baixo fluxo de trfego areo naquele perodo, os cinco setores
da regio (05,06,07,08 e 09) estavam agrupados em duas consoles de nmeros 07 e
08, conforme a legislao vigente. Os Setores 05 e 06 estavam na console 07 e os
demais 07,08 e 09 na console 08.
Como visto, a rota prevista do N600XL passava pelos setores 05 e 07 de Braslia.
A aeronave, aps decolar de So Jos, voou direto na proa do auxlio PCL (Poos
de Caldas), aps o qual voou pela aerovia UW2 at o VOR BRS (Braslia), cruzando at
este ponto o setor 05.
Aps Braslia ingressou no setor 07, na aerovia UZ6, passou a posio TERES e
seguiu para a posio NABOL, limite final da FIR (Regio de Informao de Vo) Braslia
com a FIR Amaznica.
O vo ocorreu normalmente at a vertical de Braslia, com a etiqueta apresentando
o nvel de vo 370 na direita, como autorizado para aquele trecho e, no lado esquerdo, o
nvel real (NIV) mantido, no caso o nvel de vo 370, que estava sendo informado pelo
MODO C do equipamento Transponder da aeronave N600XL, o que se chama de pista
correlacionada.
A aeronave foi liberada para atingir o nvel de vo 370 s 18:10:50 UTC, pelo ACC
BS, na freqncia de 126.15 MHz, no setor 01.
s 18:12:41 UTC, ela foi transferida para a freqncia 122.65 MHz, ainda durante
a subida, setor 4.
s 18:33:00 UTC, ela foi transferida para a freqncia de 124.20 MHz, setor 5,
quando ento informou ter atingido o nvel de vo 370, tendo recebido do ACC BS a
informao de estar sob contato radar corrigida para vigilncia radar.
s 18:50:19 UTC, o ACC BS chamou o N600XL e o mandou mudar a freqncia
para 125.05 MHz.
Neste momento, foi realizada a entrega da vigilncia do trfego do N600XL, do
controlador da console 07 (setor 05) para o controlador da console 08, responsvel pelo
setor 07, entre outros.
Esta entrega antecipada trouxe reflexos na passagem da vertical de Braslia.
4.6.
A PASSAGEM NA VERTICAL DE BRASLIA
s 18:55 UTC, a aeronave bloqueou o VOR BRS e entrou na aerovia UZ6,

mantendo ainda o nvel 370.
Como vimos, com a pista correlacionada, no campo NIV da etiqueta, aparecia ao
controlador a informao do nvel de vo 370.
Nvel modo C (somente para as pistas secundrias ou associadas respondendo
em modo C), em centenas de ps; Altitude 3D quando modo C invlido e modo 3D
vlido. (Item 3.1.2 Manual de Operao do Controlador)
Esta informao confirma que a aeronave estava mantendo o nvel de vo 370,
autorizado pelo controlador do trecho anterior.
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Conforme a caracterstica de operao do software, conhecida pelos

controladores, a aeronave ao aproximar-se do VOR BRS, fixo da rota na vertical de
Braslia, comeou a transmitir na etiqueta, atravs de uma mudana automtica deste
mesmo campo CFL, a informao de que a partir de BRS, h uma solicitao de
mudana para o nvel de vo 360, de acordo com o plano em vigor.
O campo CFL passa de nvel de vo autorizado para nvel de vo solicitado,
cerca de dois minutos antes do ponto onde a mudana deve ocorrer.
Dentro da concepo do sistema, o nvel 360 era o autorizado pelo plano de vo
para o prximo trecho e competia ao controlador apenas analis-lo e intervir instruindo a
mudana de nvel necessria.
Ao olhar a etiqueta, o controlador percebe uma discrepncia entre o nvel de vo
mostrado no campo NIV e o campo CFL, com o sinal de igual entre eles. O campo NIV
mostra a altitude real da aeronave oriunda do MODO C (Transponder), no caso de pistas
correlacionadas, ou oriunda de radar 3D, quando disponvel.
Contudo, o controlador anterior do setor 5 no deu nenhuma instruo aeronave
quanto futura mudana.
Como caracterstica do sistema, existem duas informaes que podem ser
mostradas no mesmo campo.
O mesmo CFL pode indicar nvel de vo autorizado FL370, como estava no setor
5, e pode indicar um nvel de vo 360 solicitado e previsto pelo plano para o prximo
trecho, como passa ocorrer cerca de dois minutos antes do VOR BRS, para o setor 7.
Contudo, no h referncia, no Manual do Controlador, sobre esta dupla funo do
campo CFL no item 3.1.2 Etiqueta, bem como nenhuma recomendao ao controlador
para atentar a esta mudana. Contudo, estas funcionalidades so ensinadas e treinadas
aos controladores durante a instruo no curso ATM 15.
Esta mudana automtica no indica ao controlador, de forma especial, que o
campo CFL requer agora uma ao, cabendo ao mesmo observar que o sinal de igual
(aeronave estabilizada) do campo T da etiqueta, que indica tendncia de evoluo de
nvel, agora discrepante entre os nveis mostrados nos campos NIV e no CFL.
O campo NIV recebia informaes do modo C da aeronave, portanto era
perceptvel que o FL370 mantido no estava de acordo com a indicao 360, que seria
agora um nvel de vo solicitado.
Esta situao manteve-se por sete minutos.
A aeronave continuou no nvel de vo 370 e o controlador responsvel no tentou
nenhuma chamada.
A etiqueta informava um nvel real 370, informado pelo MODO C, enquanto o
campo nvel autorizado pelo plano de vo passou a indicar, dois minutos antes da vertical
do BRS, o nvel de vo 360 que, na verdade, passava a ser um nvel solicitado para ser
autorizado pelo ATCO no prximo trecho, conforme autorizado pelo plano de vo.
A etiqueta informava que, a partir daquele ponto, o nvel mantido no
correspondia ao solicitado no plano em vigor, como mostrado na figura 56.
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18:55:48 UTC
Fig. 56
A freqncia mantida na aeronave era a do ltimo contato 125.05 MHZ.
Para prosseguir no setor 07, neste momento, seriam necessrias aes por parte
do controlador de trfego areo responsvel, tanto para instruir a mudana de nvel
autorizada pelo plano, como pela necessidade de uma troca de freqncia adequada
para aquele setor.
Pelo plano ativado, havia uma solicitao para mudana do nvel de vo 370 para
o nvel de vo 360.
O nvel 370 seria um nvel de vo incorreto para a nova proa 336, tomada aps
uma curva a esquerda de 30. Isto requereria uma ao do controlador, uma vez que
estava sendo prestado o servio de vigilncia radar, em espao areo categoria A, com
separao RVSM.
Os equipamentos de deteco funcionaram dentro das caractersticas previstas e
habituais.
A falta de ao por parte do controlador pode ser causada ou por total falta de
percepo ou por uma percepo incorreta do aviso da etiqueta.
Havia apenas mais cinco trfegos no setor, o que no indica eventual falta de
percepo causada por stress, motivado por carga excessiva de trabalho.
A falta da ao esperada por parte do controlador remete, ento, possibilidade
de uma inadequada conscincia situacional em reagir corretamente s informaes
apresentadas pelos equipamentos e contribuiu para que o N600XL prosseguisse no nvel
de vo FL370, aps Braslia.
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4.6.1. Transferncia do setor 5 para 7. As previstas aos controladores e aos

pilotos
Como j comentado, o controlador do setor 7 recebeu o N600XL, no setor 5 com a
aeronave na freqncia de 125.05 MHz.
Ao verificar o ingresso da aeronave no setor 7, ao Norte de BRS, este controlador
deveria ter comandado a troca da freqncia do N600XL para 135.9MHz, conforme a
tabela de setorizao de freqncias (figura 57), alm de analisar e decidir sobre a mais
adequada instruo relativa mudana para o nvel de vo FL360 autorizado pelo plano.
Como se tratava de um espao controlado da categoria A e o vo evolua sob
condies RVSM, no era compulsrio aos pilotos reportar aquele fixo e, de acordo
com o entendimento da clearance inicial, eles estavam autorizados a prosseguir no nvel
de vo 370 e, caso necessrio, receberiam uma nova clearance do ACC BS.
NABOL
COLISO em VO
BRS
UW2
PCL
SJC
Fig. 57
A manuteno do nvel de vo 370, por parte dos pilotos, estava plenamente de
acordo com as ltimas instrues recebidas do ACC BS.
Nestes sete minutos, aps o bloqueio do VOR BRS, balizador da vertical de
Braslia, as aes requeridas eram de responsabilidade do ACC BS.
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4.7.
PR- GTD / N600XL
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A INTERRUPO DA TRANSMISSO DO TRANSPONDER
s 19:02 UTC, sete minutos depois que a aeronave passou na vertical de Braslia,
o Transponder do N600XL parou de transmitir seus sinais aos radares do ACC Braslia,
interrompendo as informaes de altimetria do modo C, deixando o controlador sem
informaes precisas de altimetria.
Este evento foi contribuinte para que no se conseguisse, posteriormente, uma
correta informao sobre o nvel de vo mantido pelo N600XL, aps a passagem da
vertical de Braslia.
A perda de informaes ocorreu, simultaneamente, em cinco radares diferentes e
todas as demais aeronaves, voando prximas no setor, que estavam com seus
Transponders ativados, permaneceram com suas transmisses do modo C sendo
recebidas pelo controle.
4.7.1. Na cabine do N600XL
A anlise do CVR demonstrou que o ambiente da cabine de comando era bastante
relaxado e com baixo nvel de conscincia situacional, com vrios exemplos de situaes
de falta de ateno aos detalhes, desde o incio da gravao, quando j haviam
transcorrido cerca de quarenta minutos de vo, at o momento da coliso. Os pilotos
continuavam a trabalhar no laptop.
No houve, de acordo com os dados do CVR, nenhum comentrio relativo ao
gerenciamento do vo, tal como a mudana de proa da aeronave em trinta graus
esquerda, da proa 006 para a proa 336, ao cruzar a vertical de Braslia. No houve
comentrios sobre a entrada na nova aerovia ou sobre a possibilidade de uma mudana
de nvel de vo. Esta manobra foi feita automaticamente pelo Piloto Automtico, sem
nenhum registro no CVR de qualquer espcie de superviso relativa quele momento,
denotando um baixo nvel de airmanship.
Este termo airmanship muito utilizado na aviao, compreendido como a
habilidade e o conhecimento aplicado navegao area, similar ao seamanship na
navegao martima. Airmanship cobre um amplo espectro de comportamentos e
habilidades desejadas a um aviador. No uma simples mensurao de tcnicas e
habilidades mas tambm da conscincia dos pilotos em relao aeronave, ao ambiente
onde eles a esto operando e das suas prprias capacidades em oper-la.
No houve registros de comentrios que sugerissem estar o piloto em comando
(PIC) verificando as informaes dos instrumentos de vo em intervalos peridicos.
Os pilotos estavam ocupados utilizando o laptop na cabine de comando para
calcular e obter dados de performance para pouso e decolagem de Manaus, no software
fornecido pela EMBRAER para clculos de performance, peso e balanceamento.
Com um planejamento de vo adequado, esta tarefa deveria ter sido completada
no solo antes da decolagem, principalmente pelo fato de haver um NOTAM aplicvel ao
aeroporto de Manaus, indicando que apenas parte da pista daquele aeroporto estava
disponvel para as operaes de pouso e decolagem. Este aspecto ser comentado mais
adiante.
Perguntado tripulao sobre terem entrado em um nvel incorreto em relao
proa mantida, foi dito no ser incomum receber nveis fora do padro do controle de
trfego areo. Em sua viso, eles estavam na rota, em contato radar e no receberam
nenhuma instruo antecipada do controle, do qual mantiveram a escuta. Eles estavam
de acordo com as ltimas instrues recebidas.
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29 SET 2006
Analisando o momento exato no CVR, em que o Transponder do N600XL parou de

transmitir, temos um perodo de silncio na cabine de comando, com durao de cerca
de um minuto e quarenta e dois segundos.(19:00:01.5h UTC at 19:01:44.3h UTC)
De acordo com as informaes disponveis, a perda do sinal do Transponder na
tela do controlador do trfego areo teria ocorrido em torno das 19:02 UTC, fato indicativo
de que a condio STANDBY do Transponder poderia ter sido selecionada.
Para que este modo seja acionado necessrio o acionamento do 4 boto da
esquerda, de cima para baixo, em uma das RMUs, por duas vezes, no intervalo de 20
segundos.
Fig. 58
Cabe aqui ressaltar, que todos os testes efetuados, durante a investigao, no
Transponder e no TCAS da aeronave N600XL, bem como nas unidades e equipamentos
a eles associados, demonstraram no haver qualquer problema tcnico em qualquer dos
tais componentes e equipamentos.
Durante esse tempo, o SIC continuou a utilizar o laptop para calcular a
performance de pouso e decolagem, enquanto que o PIC estaria com o painel sua
frente com inmeras possibilidades de aes.
Em suas entrevistas, o PIC declarou, apenas, que neste momento estava
monitorando os instrumentos, tendo mexido apenas em um boto de transferncia de
combustvel, no painel superior, longe, portanto, da RMU onde os modos de operao do
Transponder podem ser selecionados.
As possibilidades sobre o que ocorreu sero analisadas mais adiante.
Nas entrevistas realizadas pelo NTSB com os pilotos e repassadas aos
investigadores brasileiros, bem como nas entrevistas diretas a esta comisso, consta
que:
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O CO-PILOTO (SIC):
No houve mudana de cdigo Transponder, permanecendo o mesmo cdigo durante
todo o vo.
Ele disse que o TCAS foi checado antes de entrar na pista.
Disse que o TCAS foi posto no modo TA/RA no modo manual. No modo manual o
TCAS no permanece apresentado no MFD (Multifuction Flight Display), mas aparece,
automaticamente, sempre que h um trfego intruso.
Segundo ele, o TCAS, por no ter um display integrado, quando aparece no MFD
bloqueia a pgina de sistemas.
O TCAS da aeronave foi colocado em um modo menos sensvel de operao uma vez
que, para os pilotos, toda vez que a tela do TCAS sobe e desce no MFD isto pode
distra-los.
O TCAS foi colocado no modo manual assim que eles chegaram ao cockpit e deixado
dessa maneira.
COMANDANTE (PIC):
Eles usaram o TCAS durante os vos de aceitao. Ele foi usualmente configurado
para ficar com o TCAS levantado no display do lado direito e abaixado no display do
lado esquerdo. Ele acredita que a razo dos pilotos da EMBRAER era para permitir um
constante monitoramento das pginas dos sistemas como combustvel ou hidrulico.
No simulador da FSI, os pilotos do N600XL normalmente configuravam ambos os
displays abaixados, pois o entendimento deles era de que, no importando o que
esteja selecionado no display, a tela do TCAS levanta para informar TA ou RA. Disse
ainda que durante o treinamento na FSI houve pelo menos um treinamento de
ocorrncia TA/RA com TCAS.
Ele disse ter testado o TCAS, mas no lembra das telas durante o teste.
Durante o vo eles configuraram o TCAS com as telas abaixados em ambos os lados.
Ambos queriam ter o sistema de combustvel mostrado em seus respectivos lados. A
pgina de combustvel estava mostrada em ambos os displays.
O combustvel no estava crtico para o vo, mas ambos queriam ver as bombas de
transferncia de combustvel funcionando para ter certeza de que o funcionamento
estava normal.
Segundo ele, no momento do teste, o display da RMU parecia normal e ele viu o
TA/RA mostrado na tela.
Adicionalmente, os dados do FDR indicam que, em instante algum do vo, at o
momento da coliso, os pilotos do N600XL selecionaram ou mantiveram aberta a tela do
MFD relativa ao TCAS, que permitiria o monitoramento de eventual trfego de aeronaves
durante o vo.
Vale notar, que o monitoramento contnuo de possvel trfego pelo uso da tela do
MFD relativa ao TCAS que teria assegurado a imediata identificao do fato de que o
TCAS estava desligado uma medida usualmente empregada por pilotos, e no foi
conscientemente usada pela tripulao do N600XL.
Conforme declarao em suas entrevistas, os pilotos decidiram concentrar a
ateno no combustvel em ambas as telas do MFD, pela insegurana em relao ao
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sistema de transferncia de combustvel, fruto de um treinamento realizado em simulador

diferente da aeronave, com diferenas em relao a este sistema. O tempo foi curto para
sanar as dvidas e aprender adequadamente sobre ele.
Nota-se tambm, o desconhecimento, pelos pilotos, de parmetros bsicos da
aeronave, como, por exemplo, o seu peso, que deveria estar claro na memria dos
mesmos, tendo em vista que eles haviam recentemente completado o curso de ground
school.
O CVR registrou que o laptop somente foi guardado s 19:13 UTC; levando-se em
considerao s o tempo gravado, foram pelo menos quarenta minutos de uso, sem
considerar o que pode ter sido usado nos 42 minutos de vo anteriores ao incio da
gravao.
Voltando ao NOTAM de Manaus, esta questo tem relevncia para o fato de a
tripulao do N600XL, j em vo para o destino, ter se dado conta tardiamente (entorno
das 18:45 UTC) das limitaes importantes para o pouso e, principalmente, para a
decolagem do dia seguinte para a Flrida.
Houve um desvio do foco das rotinas de acompanhamento da evoluo do vo,
que levou a tripulao canalizao da ateno na busca e anlise de dados disponveis
para combustvel remanescente e das informaes contidas no software do notebook, por
um tempo bastante longo, possivelmente maior do que o que ficou registrado no CVR.
Esta dvida e a sua premente soluo envolveu-os profundamente e, pela ainda
pouca experincia do PIC nesta aeronave, traz a possibilidade de que ele tenha ido
buscar informaes de combustvel consumido na pgina de combustvel da RMU,
momento em que, ao sair desta pgina e pressionar os botes associados,
inadvertidamente, removeu o Transponder da condio de TA/RA para a de STANDBY,
desta forma interrompendo as informaes de altimetria do modo C.
O assunto do NOTAM (e a canalizao da ateno da tripulao para ele) s foi
equacionado s 19:13 UTC (fechamento do notebook), aproximadamente 11 minutos
aps o Transponder ter deixado de transmitir.
Como o CVR demonstra, os pilotos tiveram toda a sua ateno voltada para as
questes associadas ao NOTAM de Manaus, to logo se deram conta da sua importncia
para o completamento do vo e pouso naquela localidade, tendo isto ficado registrado em
conversas ao longo do vo, inclusive com passageiros que adentraram a cabine, e sobre
questes tcnicas para a execuo do pouso, como, por exemplo, a falta do Glide Slope
para pouso noturno, aspectos de meteorologia, necessidade de efetuar uma aproximao
de no preciso e se o PAPI havia sido mudado de posio.
Mesmo aps o laptop ter sido colocado de lado, permaneceu a ausncia de
qualquer discusso ou comentrio entre os pilotos, que sugerisse estar havendo
monitoramento, pela tripulao, dos parmetros e informaes de vo.
s 19:16:35 UTC, o CVR indicou um desvio de curso consistente com uma ao
para contornar formaes meteorolgicas em rota. Isso foi confirmado pelos pilotos que
disseram no ter chamado o controle por ter sido um desvio rpido e de poucos graus
fora da rota.
Qualquer desvio de curso deveria ser comunicado ao Controle do Trfego Areo, o
que no foi feito (reduzido airmanship).
A tripulao j estava sem se comunicar com o Controle do Trfego Areo desde
18:51 UTC.
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Novamente, no apenas o desvio efetuado sem coordenao com o Controle do

Trfego Areo, como tambm o fato de os pilotos voarem, at ento, por 25 minutos sem
se comunicarem com os controladores de vo, em um pas estrangeiro, indicam reduzido
airmanship por parte dos mesmos, ainda que seja levando em conta que eles
mantinham a aeronave no nvel 370, de acordo com a ltima instruo recebida.
Durante o desvio, certamente seria de se esperar que a tripulao monitorasse a
existncia de trfego, acionando a tela do MDF relativa ao TCAS mais uma
oportunidade que os pilotos teriam tido para notar qualquer discrepncia nas telas do
PFD ou RMU como, por exemplo, a mensagem TCAS OFF no PFD.
No perodo de tempo entre 19:22 UTC e 19:39 UTC, foi possvel observar
conversas sobre amenidades na cabine de comando.
Houve discusso sobre a operao de um equipamento do avio, o sistema de
Moving Map (entretenimento), com o qual nenhum dos pilotos mostrou-se familiarizado.
Ao se aproximarem do fixo TERES, houve certa discusso sobre se realmente
estavam sobrevoando o mesmo. Esta discusso, em verdade, foi provocada por um
pedido de um passageiro que perguntou sobre o nome de um grande rio que se avistava
no solo.
Novamente, no houve meno a nenhum cheque peridico dos instrumentos ou
equipamentos de bordo, exceto sobre a quantidade de combustvel.
Um ambiente de airmanship adequado implicaria a determinao, pelo piloto, no
sentido de que o combustvel consumido e o remanescente fossem comparados com o
combustvel abastecido durante a partida. Isto envolveria uma verificao do plano de vo
e da pgina de combustvel.
No houve nenhuma tentativa de contato com o Controle do Trfego Areo ou
questionamento entre os pilotos, muito embora eles estivessem sem se comunicar com o
Centro Braslia por 43 minutos.
Em seqncia, o SIC comentou ao colega que o combustvel havia sido
selecionado da fuselagem para a cauda e a transferncia foi confirmada pelo PIC.
Mais uma vez, isto implicaria na necessidade de se verificar detalhadamente a
pgina de combustvel, outra oportunidade em que os pilotos poderiam identificar que o
TCAS estava em OFF e o Transponder em STANDBY.
Olhar para a pgina de combustvel direcionaria, tambm, a ateno para os
instrumentos gerais do painel, onde a falta do brilho da luz verde que indica o retorno da
identificao do Transponder, poderia alert-los que ele no estava transmitindo.
Mesmo que uma verificao de instrumentos tivesse sido realizada no incio do
nivelamento da aeronave, qualquer padro operacional para vos de aviao executiva
requer uma verificao completa de todos os instrumentos pelo menos a cada hora. No
h qualquer evidncia, nos registros do CVR, que indique que isso foi efetuado, deixando
margem, assim, a que os pilotos continuassem a voar, sem perceber, com o Transponder
em STANDBY e o TCAS, por conseguinte, desligado.
4.7.2. No ACC Braslia (A interrupo da transmisso do sinal do Transponder).
Tudo o que foi analisado at o momento foi para que houvesse o entendimento do
que transcorria a bordo da aeronave executiva ao longo do perodo que envolveu o
desligamento do Transponder.
Analisar-se- este evento sob a tica do controlador de trfego areo.
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PERDA DA INFORMAO
DO TRANSPONDER
19:02:08 UTC
Fig. 59
Conforme visto na figura 59, a etiqueta na cor branca referente ao N600XL
mostra agora uma letra Z entre os dois nveis anteriormente explicados como NIV e CFL,
conforme o j citado Manual do Controlador, que significa aeronave com a altitude 3D
vlida, informando que a informao de altimetria oriunda daquela aeronave a partir
daquele momento estava sendo obtida atravs do radar primrio 3D e no mais do
transponder com modo C.
A apresentao do N600XL, que, na linguagem dos controladores, chamada de
pista, passou a ser mostrada apenas por uma cruz branca e o cursor de deslocamento,
visto na figura sobre etiqueta, diferentemente da pista anterior que mostrava a cruz
circundada por um crculo, conforme detalhado no item 3.5.1 deste relatrio.
No caso, o controlador de trfego areo tinha, a partir daquele momento, uma
indicao, de acordo com o previsto em seu manual de operao, que aquela pista agora
estava sendo obtida por um radar primrio e as informaes de altimetria eram obtidas
pelo radar 3D, e no mais pelo radar secundrio atravs do modo C do Transponder da
aeronave.
4.7.3. Aes previstas aos ATCO e aos pilotos para perda do Transponder
obrigao de ambos, controladores de trfego areo e pilotos, verificarem, a
todo instante, o funcionamento de seus respectivos equipamentos.
A perda do Transponder prevista no Cap.5 item 5.2.2 do Doc. 4444 da ICAO,
como uma degradao da performance da aeronave:
Sempre que, como resultado de uma falha ou degradao de navegao,
comunicao, altimetria, controles de vo, ou outros sistemas, a performance da
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aeronave for degradada abaixo do nvel requerido para o espao areo onde ela estiver
operando, a tripulao dever avisar ao respectivo rgo de Controle do Espao Areo
sem demora. Caso a falha ou degradao afetar a separao mnima que estiver sendo
empregada, o controlador de trfego areo dever tomar as aes necessrias a fim de
estabelecer outro apropriado tipo de separao ou separao mnima.
Ao verificar que no estavam sendo recebidos os sinais do Transponder, caberia
ao ATCO chamar a aeronave e solicitar uma verificao no equipamento.
Caso a tripulao informasse no mais ter condio de ativar o equipamento, o
ATCO ento deveria tomar medidas para retirar a aeronave da condio de RVSM
(separao em altitude de 1000 ps) e coloc-la separada, em altitude, dos demais
trfegos, com parmetros convencionais maiores (2000 ps).
A anormalidade ocorreu s 19:02 UTC. Sete minutos antes, aes j seriam
previstas, por parte do ATCO, somando-se a elas o comando de troca da freqncia.
Nesse momento, alm de a etiqueta informar que o nvel de vo autorizado no
plano de vo para o trecho em sobrevo no era o que estava sendo voado pela
aeronave, informava, tambm, que a pista tinha passado condio de pista primria. A
altimetria recebida agora era atravs do radar 3D disponvel e o sinal do Transponder no
estava sendo recebido. Por conseguinte, a informao de altitude no era mais to
precisa quanto a fornecida pelo Transponder.
Era preciso contatar a aeronave a fim de confirmar sua altitude, solicitar
tripulao que checasse o funcionamento do Transponder e avaliar a condio da mesma
continuar em vo RVSM.
No entanto, nenhum contato foi realizado por este ATCO com o N600XL e como j
haviam passado duas horas a partir do incio do turno, era hora do primeiro revezamento
de ATCO naquele console.
Pode-se supor que o controlador tenha percebido as indicaes de perda do modo
C, mas, ao julgar inadequadamente que a aeronave estaria de fato no nvel de vo
planejado, teria avaliado incorretamente os riscos decorrentes.
Esta atitude teria influenciado na falta de informaes ou na transmisso de
informao incorreta por ocasio da passagem de servio para o ATCO 2 dos setores 7,
8 e 9.
Quanto aos pilotos, em espao areo RVSM obrigao dos mesmos monitorar e
verificar constantemente o funcionamento do Transponder, nesta aeronave com 8
indicaes visuais ao todo, sendo 2 nas RMU, 2 nos PFD, outras 2 nos MFD (estas
dependendo de acionamento da janela TCAS do MFD) e a luz mbar do replay
annunciator piscando nos boxes ATC window nas duas RMU.
Caso haja qualquer interrupo de seu funcionamento, como foi o caso, os pilotos
deveriam imediatamente alertar o controle com a mensagem: NEGATIVO RVSM.
Isto, entretanto, no exime os controladores de suas obrigaes previamente
descritas.
4.8.
A TROCA DE CONTROLADORES
O horrio informado da troca de controladores, segundo declaraes dos ATCO

dadas Assessoria de Segurana de Vo do DECEA (ASSEGCEA) logo em seguida ao
acidente, foi s 19:15 UTC.
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Pelo Modelo Operacional em vigor no ACC BS na data do acidente, era previsto no

item 5.1.4 RECEBIMENTO DO TRFEGO/SERVIO, subitem 5.1.4.4 Posio
Controlador, que neste momento:
Alm de atualizar o Controlador substituto no que se refere s condies
meteorolgicas presentes, o Controlador substitudo dever repassar todos os trfegos
existentes na rea de responsabilidade, confirmando a situao individual de cada um,
inclusive indicando o mesmo na tela do console.
Cita, ainda, o referido subitem, dezesseis situaes que devem ficar claras ao
controlador que assume a posio, ressaltando a seguinte:
trfegos sem Transponder, com Transponder inoperante, ou com informaes
errneas.
O Modelo Operacional em vigor na data do acidente era datado de 10 de junho de
2004.
Este documento tinha por finalidade, conforme o prprio item 1.1 FINALIDADE,
Complementar as normas e regras dos servios de trfego areo, detalhando funes,
atividades e procedimentos especficos a serem executados pelo Centro de Controle de
rea de Braslia (ACC-BS).
Do ponto de vista tcnico, em relao a este ponto especfico da transferncia do
servio, pode-se concluir que os procedimentos previstos seriam suficientes para garantir
a segurana caso fossem cumpridos adequadamente.
Uma passagem de trfego, pelo mnimo previsto no citado Modelo Operacional do
ACC Braslia, deveria ter sido realizada de forma que o controlador anterior informasse
aos controladores que estavam assumindo o trfego que a strip informava FL360 e no
havia RADAR secundrio, logo, a altimetria no era confivel. Portanto, o N600XL no
poderia estar separado pelos critrios do RVSM, sem uma confirmao de altitude. No
houve uma adequada passagem ou o alerta destas informaes.
Deveria haver dois controladores assumindo o trfego, o controlador e o seu
auxiliar diretamente na tela. Contudo h a informao de que o auxiliar no se encontrava
na passagem, tendo ocupado o console em momento mais adiante, no especificado.
A anlise desta passagem de servio carece da entrevista com os controladores,
tendo sido baseada nos seus relatrios de rotina.
Nenhum deles reconheceu, nas etiquetas e strips disponveis, as anormalidades
que ocorriam naquele trfego.
No foi possvel verificar com preciso como se realizou a passagem de servio
entre consoles pelo fato de as mesmas no serem gravadas, mas, conforme previsto,
apenas registradas.
A forma como ocorreu esta passagem de servio, possivelmente, sem obedecer
ao modelo operacional, contribuiu para a neutralizao das defesas do sistema.
Os equipamentos funcionaram dentro de suas caractersticas de operao, porm,
necessrio analisar que:
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A mudana de nvel estava programada para acontecer sobre o VOR BRS, dentro
ainda do setor 5.
O controlador do setor 5 passou o trfego ao controlador do setor 7, ainda com o
trfego dentro do seu setor e no realizou qualquer referncia ou alerta, nem a esse
prximo controlador, nem aos pilotos do N600XL, que haveria uma possvel mudana de
nvel mais adiante, dando, portanto, um limite para a sua clearance, conforme prev o
item 11.4.2.6.2.2 c do Doc. 4444 da ICAO (PANS-ATM) Procedures for Air Navigation
Service-Air Traffic Management.
O controlador do setor 7 recebeu o trfego ainda fora de sua rea de
responsabilidade, confirmou o nvel de vo 370 e a prestao do servio de vigilncia
radar ao N600XL.
O software do sistema alertaria este controlador, quando h dois minutos antes do
VOR BRS, que uma mudana de nvel deveria ser analisada e coordenada.
O alerta foi dado por meio da mudana automtica, passando a indicar no campo
CFL da etiqueta o novo nvel de vo 360, agora requisitado.
Esta mudana automtica a defesa do sistema para a situao. Contudo, o
controlador do setor 7 no percebeu a informao apresentada a ele no seu console,
durante sete minutos.
Com a interrupo do funcionamento do Transponder ocorrida dentro da aeronave,
no percebida pelos pilotos, a situao agravou-se, pois o campo NIV da etiqueta que
apresentava a altimetria precisa, fornecida pelo MODO C, passava agora a apresentar
uma informao de altimetria 3D que, como vimos, no pode ser utilizada e no
utilizada no Brasil para separao vertical de trfego areo, especialmente com
parmetros RVSM.
O campo NIV passou a indicar altitudes imprecisas que, por no serem oriundas
do MODO C da aeronave, apresentam variaes de cerca de 1000 a 1600 ps conforme
ocorreu na etiqueta.
A informao de altimetria variou do FL360 ao FL385, contudo o campo T da
etiqueta, indicava ao controlador a letra Z, para alert-lo que eram indicaes oriundas
de um radar 3D. Alm disso, o crculo em torno da cruz, que aparece nas pistas
correlacionadas quando o Transponder est trocando dados com o radar secundrio,
desapareceu indicando a perda do sinal do Transponder.
O fato que o primeiro controlador (ATCO 1) do setor 7 assumiu que a aeronave
voava no nvel de vo 360 e passou esta informao incorreta ao controlador seguinte,
segundo responsvel pela aeronave N600XL no setor 7.
O porqu da assuno errnea do primeiro controlador do setor 7 pode ser
explicado por uma falha humana, associada a uma superviso deficiente.
Da investigao do FH obteve-se o seguinte:
O ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS no realizou os procedimentos
previstos para perda de Transponder e contato radar em espao RVSM e para falhas de
comunicao, bem como apresentou falha de comunicao com o ATCO ASS.
O ATCO 2 percebeu e identificou a perda do modo C e adotou procedimentos
ineficazes para solucionar o problema. Com relao s dificuldades no estabelecimento
de contato com a aeronave, pode-se supor que o controlador no foi capaz de detectar,
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identificar e diagnosticar corretamente a situao e, conseqentemente, adotar os

procedimentos previstos.
As hipteses para a ao inadequada adotada pelo ATCO 2 incluem o
desconhecimento dos procedimentos previstos para as situaes enfrentadas e o
deficiente julgamento em relao altitude real da aeronave e ao nvel de risco envolvido.
As atitudes de passividade e de avaliao incorreta apresentadas pelo ATCO 2
podem ter sido geradas a partir da expectativa incorreta de que o N600XL mantinha-se
no FL360. E essas atitudes influenciaram seu comportamento, no sentido de no solicitar
o apoio do supervisor regional e de no alertar o assistente para informar ao Centro
Amaznico as condies em que se encontrava a aeronave.
Sobre a atuao dos supervisores, foi verificado um no envolvimento por parte
dos supervisores do ACC BS nos acontecimentos relativos ao controle do N600XL.
Observou-se que as decises e as aes no ACC BS originaram-se de iniciativas
individuais, denotando falta de comunicao, integrao e de cooperao entre os
componentes da equipe de servio (deficiente coordenao de recursos da equipe).
Dentre as atribuies dos supervisores regionais relacionadas no Modelo
Operacional (MO) do ACC BS, encontra-se supervisionar a execuo, pelos
procedimentos ATS.
Estiveram presentes, ainda, no conformidades na comunicao: falta de
informaes e/ou transmisso de informaes incorretas pelo ATCO dos setores 5 e 6,
ATCO 1 e 2 e ATCO ASS dos setores 7, 8 e 9, por ocasio da realizao dos
procedimentos de coordenao e transferncia do N600XL entre setores e entre Centros
de Controle, e da passagem de servio; falta de comunicao entre controladores e
supervisores.
Observaram-se desvios de procedimento com relao fraseologia prevista, em
vrias situaes da atividade de controle de trfego areo e nos diversos rgos
envolvidos no acidente, os quais contriburam para o rebaixamento da conscincia
situacional dos controladores responsveis pelo trfego do N600XL.
O controlador tinha como informaes disponveis:
- A etiqueta, com a pista correlacionada, a strip e a ltima comunicao com a
aeronave cuja tripulao informou estar mantendo o nvel de vo 370.
- A etiqueta mudou o campo CFL automaticamente para 360.
- A strip possua o campo RFL 360 e o CFL tambm com a indicao 360, pois
este campo repetido automaticamente pelo software.
- A etiqueta confrontou o nvel 370 no campo NIV com o nvel 360 CFL, com o
sinal de igual no campo T, durante sete minutos, enquanto recebia o modo C da
aeronave.
Quando o MODO C foi perdido, o campo NIV passou a mostrar altitudes variveis
em valores prximos a 360, apesar da letra Z no campo T da etiqueta mostrar que se
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tratava de uma informao oriunda de radar 3D, requerendo aes imediatas do

controlador.
possvel considerar que o controlador, alm de no ter memorizado o ltimo
nvel informado por aquela aeronave, no tenha interpretado corretamente as
informaes disponveis.
A mudana automtica na Etiqueta do campo CFL torna a informao de uma
altitude anteriormente autorizada por outro controlador, uma informao de proposta de
mudana para o novo nvel autorizado pelo plano de vo.
A repetio automtica inicial na Strip do nvel de vo proposto no campo RFL, no
campo CFL requer ateno por parte do controlador que recebe o trfego, para entender
que aquele campo CFL onde ele pode e deve introduzir o nvel autorizado, est
mostrando um nvel de vo que ainda no foi analisado apesar de autorizado pelo plano
de vo.
No foi encontrada, no manual do controlador, uma clara orientao ou qualquer
meno ao fato do campo CFL na etiqueta indicar, ora o status da ltima clearance,
ora um alerta de uma solicitao para coordenao de mudana para um nvel
autorizado. (Item 3.1.2 Manual de Operao do Controlador)
Contudo, esta informao fornecida durante a instruo dos novos
controladores, no curso ATM 15, que sempre operaram o sistema com esta
funcionalidade e dentro desta concepo.
O mesmo pode-se considerar sobre a informao 3D. O sistema informa ao
controlador, atravs da letra Z, que aquela uma informao oriunda de um radar 3D e,
portanto, no pode ser usada para separao vertical em regras RVSM.
As variaes de altitude apresentadas no campo NIV so esperadas e conhecidas
dos controladores e, qualquer controlador que esteja operando atentamente seu
equipamento, capaz de controlar seu trfego, tomando as devidas aes preventivas
requeridas. No cenrio deste acidente, os controladores envolvidos receberam do
equipamento todas estas informaes, mas por razes no explicadas por eles, no
tomaram as devidas aes.
Apesar de no existir gravao da passagem de servio entre estes controladores,
o sistema registrou, s 19:24 UTC, a mudana na strip feita pelo controlador que entrava
de servio, no campo do CFL, do lado esquerdo, para 360.
Esta mudana manual fez com que em todas as strips subseqentes, no centro
Amaznico, por exemplo, onde o plano encontrava-se pr-ativado, mudassem para 360
tambm, como se aeronave estivesse autorizada por um controlador e voando realmente
no nvel 360. uma identificao definitiva da assuno por parte do ATCO 2 do setor 7
de que o N600XL mantinha o nvel de vo FL360.
Caso esta mudana no tivesse sido feita, nas strips adiante nas quais o plano
estava pr-ativado, o campo CFL da strip estaria marcando 380, juntamente com o RFL,
nvel requerido pelo plano, que foi apresentado para o trecho de TERES at Manaus.
Dessa forma, em TERES, o controlador que assumira o servio, teria uma nova defesa
para impedir o acidente, j que talvez fosse mais incisivo para interrogar a aeronave
quanto necessidade de ascender para o nvel 380.
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O INSUCESSO DAS COMUNICAES POR ERROS DE PROCEDIMENTO
De um lado, havia uma aeronave na qual os pilotos estavam com reduzida

conscincia situacional em relao ao vo que executavam, a ponto de no perceber
que o Transponder parou de transmitir, pois estavam focados na soluo do NOTAM de
Manaus, tentando recuperar o tempo que deveria ter sido utilizado no solo e equacionar
esta questo, e em outras aes relacionadas familiarizao da aeronave e ao
planejamento da viagem.
Do outro, havia o Centro de Controle de Trfego Areo, com uma passagem de
servio entre controladores que no estavam percebendo a anormalidade que lhes era
informada pelos equipamentos de deteco.
Analisar-se-o as tentativas de comunicao realizadas por ambos os lados.
Por parte do N600XL, de 18:51 UTC at 19:48 UTC, foram 57 minutos sem
qualquer tentativa de contato com os rgos de controle.
Por parte do ACC Braslia, aps o referido ltimo contato, ocorreram vrias
situaes nas quais seriam necessrios contatos com o N600XL e, no entanto, a primeira
tentativa de chamada ocorreu apenas aos 19:26 UTC. Houve, portanto, um perodo de 35
minutos sem qualquer tentativa de contato com a aeronave.
No foram feitas tentativas de comunicao em freqncias de HF, por nenhuma
das duas partes.
4.9.1. No ACC Braslia.
No h registros de comunicaes ou tentativas de chamadas entre 18:51 UTC e
19:26 UTC.
Foram realizadas sete chamadas por parte do ACC BS, todas em freqncias de
VHF e dezenove por parte do N600XL, todas tambm em freqncias de VHF.
O ACC BS transmitia em seis freqncias de VHF simultaneamente, selecionadas
na console de nmero 08 do controlador, a saber:
135.9/ 125.2/ 125.05/ 133.1/ 122.25 e 125.45 MHz.
O N600XL utilizava uma carta de rdio navegao que previa cinco freqncias
para o setor 7 a saber:
123.3/ 128.0/ 133.05/ 134.7 e 135.9 MHz.
A mudana na strip feita pelo controlador que entrava de servio (ATCO 2), foi
registrada s 19:24 UTC no campo do CFL, do lado esquerdo, para nvel de vo 360.
As informaes recebidas pelo ATCO 2 do ATCO 1 do setor 7 foram consideradas
suficientes para que o ATCO 2 assumisse que o N600XL voava no nvel de vo 360, no
obstante a altimetria ser oriunda do radar 3D. Se assim no fosse, ele no teria
modificado o campo CFL na sua Strip.
Dois minutos se passaram e s ento ocorreu a primeira tentativa de contato, s
19:26:51 UTC, por parte do ACC BS, sem obter resposta.
A partir deste instante, falhas de comunicao foram ocorrendo at o momento da
coliso.
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Apesar de estar transmitindo em 125.05 MHz, a primeira chamada s foi realizada

quando a aeronave j estava a 211 NM do VOR de Braslia.
Neste momento havia ainda o plote com a pista correlacionada.
1 TENTATIVA DE
CONTATO DO ACC-BS
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
19:26:51 UTC
Fig. 60
O alcance efetivo da freqncia de 125.05 MHz, no nvel FL300 de 300 NM. O
posicionamento das antenas, entretanto, direcionado para o setor 9, o qual a aeronave
j havia ultrapassado.
Na segunda tentativa, s 19:27:12 UTC, foi comandada pela primeira vez uma
mudana de freqncia para 135.9 MHz, a qual deveria ter sido comandada, no mnimo,
trinta minutos antes.
A aeronave j estava a 218,5 NM do VOR de Braslia, ainda com plote e com
pista correlacionada.
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2 TENTATIVA DE
CONTATO DO ACC-BS
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
19:27:12 UTC
Fig. 61
No houve resposta do N600XL para ambas as chamadas e, por parte dos
controladores, nenhuma ao no sentido de recorrer a uma alternativa para conseguir
estabelecer o contato com a aeronave.
Essas aes poderiam ser: um pedido de ponte por meio de uma outra aeronave
prxima do setor ou uma chamada, s cegas, para estabelecer contato.
Era imperioso contatar o N600XL, a fim de confirmar seu nvel de vo e interrogar
sobre o funcionamento do seu Transponder. A transcrio das duas primeiras chamadas
est apresentada no item 3.6 deste relatrio.
O ACC perdeu o contato primrio com a aeronave por dois minutos. Foi realizada
a terceira tentativa de contato rdio, s 19:30:40 UTC, quando a aeronave j estava,
ento, a 248 NM do VOR de Braslia.
217/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
3 E 4 TENTATIVAS DE
CONTATO DO ACC-BS
19:30:40 UTC
Fig. 62
De imediato, foi feita a quarta tentativa de chamada, s 19:30:56 UTC, com a
aeronave a cerca de 250 NM, sem responder s chamadas.
218/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
s 19:32:48 UTC, a aeronave voltou a aparecer como contato radar primrio,

estando a 265 NM, porm, agora, sem a sua pista correlacionada, mostrando apenas, em
vez da etiqueta anterior, a informao de velocidade e de altimetria pelo radar 3D, que
no usada para manuteno de espaamento vertical em padro RVSM. O controlador
fez, ento, a quinta tentativa sem sucesso.
REAQUISIO DO
CONTATO RADAR E
5 TENTATIVA DE
CONTATO DO ACC-BS
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
19:32:48 UTC
Fig. 63
219/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
s 19:34:08 UTC, o controlador fez a sexta tentativa e, pela segunda vez,

passou a instruo para a troca de freqncia para 135.9 MHz. A aeronave encontravase agora a 280 NM .
125.05 / 125.20
125.45 / 122.25
133.10 / 135.90
6 TENTATIVA DE
CONTATO DO ACC-BS
SOLICITANDO CONTATO
NA QRG 135.90
19:34:28 UTC
Fig. 64
s 19:38:23 UTC, o contato radar primrio foi perdido com a aeronave a 311
NM. Caso o transponder estivesse ligado, a cobertura radar secundria estaria
disponvel aos controladores.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
LTIMO CONTATO RADAR

311 NM DE BRASLIA
19:38:23 UTC
Fig. 65
O controlador s iria fazer nova tentativa, a stima e ltima, s 19:53:39 UTC,
quando, por uma chamada s cegas, instruiu a aeronave a chamar o ACC Amaznico. O
N600XL estava a 422 NM do VOR de Braslia
A transcrio das demais cinco chamadas realizadas pelo ACC BS ao N600XL
esto apresentadas no item 3.6 deste relatrio.
Observa-se que s existiram duas tentativas de chamadas nas quais foi
comandada a troca de freqncia para 135.9 MHz. Em ambas no houve o fornecimento
de uma outra freqncia alternativa.
Vale ressaltar que as tentativas de contato foram realizadas simultaneamente em
seis freqncias que estavam selecionadas na console de nmero 08 do controlador, a
saber:
135.9/ 125.2/ 125.05/ 133.1/ 122.25 e 125.45 MHz.

O CVR apresentou vrios momentos durante o vo em que a tripulao teve claras
oportunidades de identificar que o Transponder estava em STANDBY (pela indicao
prpria da RMU e pela indicao de TCAS OFF presente nos dois PFD), nos 57 minutos
em que a condio STANDBY do Transponder permaneceu, at ocorrer a coliso, sem
que houvesse qualquer reao dos pilotos.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
No perodo entre 19:39 UTC e 19:55 UTC, ocorreu uma ao no recomendada,

que contribuiu para dificultar a situao. O PIC saiu da cabine e permaneceu ausente por
16 minutos.
Essa ausncia prolongada foi inoportuna, pois o PIC no deu qualquer indicao
ao SIC de que ele estenderia sua sada fisiolgica por tanto tempo. Em suas
entrevistas, justificou a demora por ter se detido tentando sanar um problema no
lavatrio. O CVR no registrou qualquer comentrio a este respeito.
A maioria dos SOPs bastante restritiva quanto sada da cabine de comando
por um tripulante.
O tripulante que permaneceu na cabine deveria ter colocado sua mscara de
oxignio, conforme previsto no RBHA/ 14 CFR Part 91, porm isto no ocorreu.
A presena do comandante, na cabine de pilotagem, poderia ter aumentado as
possibilidades de sucesso durante as tentativas de comunicao, pois ele poderia, por
exemplo, ter sugerido o uso do HF, ou a tentativa de auxlio por uma aeronave prxima.
Como j mencionado, aps o ltimo contato s 18:51:07 UTC, o N600XL s
realizou uma nova tentativa de contato 57 minutos mais tarde.
Foi constatado que, pelos dados obtidos no CVR, durante a maior parte do vo
aps a vertical de Braslia, enquanto a aeronave ia se afastando rumo ao Norte, as
aeronaves que estavam sendo captadas pelo N600XL, eram trfegos na escuta de
125.05, contudo, todos voando nos setores 5 e 9, conforme tabela anterior.
A tripulao utilizava uma carta de navegao Jeppesen que previa, para o Setor 7
de Braslia, as seguintes freqncias:
SETOR 7
123.3 128.0
133.05 134.7
135.9
s 19:48 UTC, o SIC do N600XL iniciou suas tentativas de entrar em contato com
o Centro Braslia, tentando realizar tal contato por 12 vezes em 5 minutos.
Pelos dados obtidos no CVR, a tripulao do N600XL iniciou uma srie de 12
(doze) chamadas ao Centro Braslia, sem obter resposta em nenhuma delas, nos
horrios UTC conforme se segue:
19:48:16h
19:48:40h
19:49:33h
19:50:08h
19:50:28h
19:50:48h
19:51:08h
19:51:24h
19:51:41h
19:52:10h
19:52:42h
19:52:59h
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Com influncia nas comunicaes, foi encontrado um erro nessa carta utilizada
pelos pilotos. Havia uma freqncia a mais e incorreta em relao carta brasileira em
vigor. A freqncia 134.7 MHz no era prevista na carta padro brasileira.
As freqncias da carta H1/H2 brasileira eram as mesmas, com exceo da 134.7
MHz. Em seu lugar constava a freqncia de emergncia 121.5 MHz.
s 19:53:39 UTC, o N600XL conseguiu ouvir a ltima chamada do Centro Braslia,
s cegas, orientando a chamar o Centro Amaznico, sem conseguir copiar as
freqncias.
Um airmanship adequado ditaria que fosse efetuada uma verificao visual na
RMU para conferir se a ltima freqncia provida pelo controle estaria sendo apresentada
- mais uma oportunidade perdida para notar que o Transponder estava em STANDBY.
Havia-se passado praticamente uma hora desde a ltima comunicao com o
Controle do Trfego Areo e, mesmo assim, at o instante em que o comandante saiu da
cabine de comando, no houve qualquer meno ao fato de no estar havendo contato
entre o Controle do Trfego Areo e a aeronave.
A pouca preocupao quanto inocorrncia de tal comunicao, principalmente
considerando ser um vo em um pas estrangeiro, demonstra baixo grau de airmanship, e
conscincia situacional por parte da tripulao.
Vale, contudo, ressaltar que o fato de estarem sob vigilncia radar e ouvindo
permanentemente outras conversas entre aeronaves, contribuiu para o relaxamento da
tripulao.
Durante o breve espao de tempo no qual estava tentando entender e repetir a
freqncia correta provida pelo Controle do Trfego Areo, o SIC no conseguiu obt-la.
Se o PIC tivesse sido breve em sua sada e retorno cabine, as chances de que a
freqncia provida pelo controlador de vo fosse ouvida teriam sido maiores, diante do
fato de que seriam duas pessoas, e no apenas uma, a receber e tentar compreender a
comunicao.
Naturalmente, caso a freqncia provida tivesse sido compreendida,
comunicao bilateral com o Controle do Trfego Areo poderia ter sido normalizada.
Novamente, h que se assumir que, se o SIC estava buscando estabelecer

contato por rdio, ele teria que olhar diretamente para a RMU. Se ele o fez, ento, no
haveria razo para no notar o STANDBY na RMU, principalmente considerando que o
campo indicativo do modo de funcionamento do Transponder na RMU est localizado
logo abaixo do campo COM.
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PR- GTD / N600XL
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JANELA INDICADORA DE
MODO DE OPERAO.
Fig. 66
s 19:53:57 UTC, o N600XL respondeu ao Centro Braslia pedindo para que
fossem repetidos os decimais da primeira freqncia informada, pois ele no conseguiu
copi-los. O Centro no recebeu esta mensagem.
Aps este momento, o N600XL realizou mais 07 (sete) chamadas ao Centro
Braslia, nos horrios UTC que se seguem:
19:54:16h
19:55:43h
19:54:40h
19:56:41h
19:55:00h
19:56:53h
19:55:16h
Quando o PIC retornou cabine de comando, aps a dcima stima chamada, o

SIC, que tentava sozinho estabelecer contato com o ACC BS, informou ao colega de que
eles estavam com problemas de comunicao e que vrias tentativas de contato com
Braslia haviam sido feitas, porm sem obter sucesso.
Isto representaria que o mesmo, necessariamente, teria selecionado diversas
freqncias no RMU, sem, infelizmente, empregar a ateno necessria para notar a
indicao de STANDBY, relativa ao Transponder.
de se imaginar que o PIC e o SIC possam ter voltado seu olhar para as
respectivas RMU nesse momento, porm, ainda assim, no notaram a indicao
ostensiva de STANDBY que estava sendo apresentada a eles.
Isto talvez possa ser atribudo viso de tnel decorrente da elevao dos nveis
de adrenalina dos pilotos, diante da constatao, naquele momento, de que eles estavam
com problemas de comunicao.
Aps mais duas chamadas (19:56:41 UTC e 19:56:53 UTC), s 19:56:54 UTC,
ocorreu a coliso.
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PR- GTD / N600XL
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Antes de analisar o momento da coliso, verificar-se-o os pontos referentes s

comunicaes que no foram estabelecidas com sucesso e derrubaram mais algumas
defesas que poderiam evitar o acidente.
O CVR do N600XL registrou as vozes e sons na cabine e, por meio dele, obtevese o registro das chamadas feitas ao ACC BS e Amaznico. Contudo, no se tem o
registro das freqncias em que as chamadas foram feitas, o mesmo ocorrendo em
relao s transmisses recebidas.
Porm, seguindo-se uma lgica, tomando a ltima freqncia comandada como
referncia inicial, e seguindo a ordem da carta utilizada pelos pilotos, foi possvel
estabelecer, com exatido, algumas das freqncias selecionadas, cruzando informaes
com os registros levantados no ACC BS.
Registro das seguintes freqncias (resumo das transcries):
123.30 MHz registro no Gravador do Cindacta I correlao com o N600XL.

128.00 MHz no houve registro no Gravador do Cindacta I.
133.05 MHz registrada no Gravador do Cindacta I correlao com o N600XL.
135.90 MHz registrada no Gravador do Cindacta I correlao com o N600XL.
121.50 MHz no houve registro no Gravador do Cindacta I
As freqncias registradas no CINDACTA I foram correlacionadas corretamente
com os dados obtidos do CVR da aeronave Legacy.
fato, que na Central de udio do CINDACTA I:
No estavam programadas todas as freqncias previstas no setor 7 na pgina do

controlador de trfego areo da console 8.
No estava programada a freqncia de emergncia 121.50 MHz na console 8.
fato, ainda, que no Gravador de udio CINDACTA I foram registradas
comunicaes nas seguintes freqncias:
123.30 MHz somente do N600XL

125.05 MHz bilateral
133.05 MHz somente do N600XL
135.90 MHz sem registro dos contatos do N600XL, somente os do ATCO aos
19:26:51 UTC, 19:27:12 UTC, 19:30:40 UTC, 19:30:56 UTC, 19:32:48 UTC, 19:34:08
UTC e 19:53:39h UTC.
fato, que no CVR do N600XL foi registrado:
125.05 MHz - Todos os contatos bilaterais feitos com o ACC BS.

123.30 MHz - As chamadas da tripulao ao ACC BS.
133.05 MHz - As chamadas da tripulao ao ACC BS.
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PR- GTD / N600XL
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135.90 MHz - Recebimento da ltima chamada s cegas feita pelo ACC BS aos
19:53:39 UTC e resposta da tripulao ao ACC BS, aos 19:53:57 UTC, transmisso
no recebida nem registrada no ACC BS.
fato que, em relao s comunicaes com o ACC AZ, aps o impacto:
1) A carta utilizada pelo N600XL no possua qualquer erro nas freqncias.
2) A carta utilizada pelo controlador no possua qualquer erro nas freqncias.
3) 121.50 MHz - No houve registro de transmisso ou recepo no ATC.
No houve chamada entre o N600XL e o ATCO do CINDACTA I nas freqncias
de HF disponveis.
Pelos dados e fatos levantados, chega-se uma possvel seqncia de chamadas
realizadas pelo N600XL, utilizando as seguintes freqncias (em MHz):
19:48:16h (125.05)
19:51:08h (128.0)
19:48:40h (125.05)
19:51:24h (128.0)
19:49:33h (125.05)
19:51:41h (133.05)
19:50:08h (123.3)
19:52:10h (134.7)
19:50:28h (123.3)
19:52:42h (134.7)
19:50:48h (128.0)
19:52:59h (134.7)
As trs primeiras chamadas teriam sido feitas na ltima freqncia comandada e

em uso, 125.05 MHz. No houve registro destas chamadas na central de udio do
CINDACTA I.
Como no houve resposta, foram tentadas duas chamadas em 123.3 MHz, que
a primeira freqncia do quadro da carta, da esquerda para direita, de cima para baixo.
Estas chamadas foram recebidas e gravadas pela central de udio do CINDACTA1. O
horrio dos registros em ambos os gravadores confere. (Confirmadas pela transcrio de
nmero 132 de 05 OUT 2006, apresentada no item 3.6 deste relatrio.)
Continuando na ordem do quadro de freqncias da carta, viria a freqncia 128.0
MHz, trs tentativas que no foram registradas na central do CINDACTA1.
Continuando na ordem do quadro, da esquerda para a direita, de cima para baixo,
viria a freqncia 133.05 MHz. Uma chamada nesta freqncia foi recebida e gravada
pela central de udio do CINDACTA I. O horrio registrado nos gravadores era
compatvel. (Confirmada pela transcrio 133 de 05 OUT 2006, apresentada no item 3.6
deste relatrio).
A penltima freqncia era a 134.7 MHz, que foi colocada incorretamente na
carta Jeppesen e no constava na carta brasileira. As trs ltimas chamadas tentadas
pelo N600XL, antes de receberem a ltima transmisso do ACC BS s 19:53:39 UTC,
foram possivelmente tentadas nesta freqncia.
Finalmente, a ltima freqncia do quadro para o setor 7 era a 135.9 MHz. Esta
seria a freqncia correta, que o ACC BS tentou instruir o N600XL a sintonizar em duas
de suas tentativas.
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PR- GTD / N600XL
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Ao ser sintonizada pelos pilotos, foi possvel receber a stima transmisso do ACC
BS, porm, no conseguiram copiar as freqncias instrudas para chamar o ACC
Amaznico.
Esta transmisso, alm de ter sido registrada no CVR do N600XL e nos
gravadores da central de udio do CINDACTA1, tambm foi registrada no CVR do PRGTD, que acabara de passar a escuta do ACC BS, na freqncia de 125.2 MHz, pois s
19:52:56 UTC o Centro Amaznico chamou o vo 1907, na freqncia 126.45 MHz e,
informando que o servio radar estava encerrado, orientou-o para que, na posio
NABOL, chamasse o Centro Braslia na freqncia 125.2 MHz e alternativa 135.9 MHz.
Esta freqncia de 125.2 MHz, era uma das seis freqncias em que o ACC BS
transmitia simultaneamente.(135.9/ 125.2/ 125.05/ 133.1/ 122.25 e 125.45 MHz).
4.10. MOMENTOS ANTES DA COLISO

4.10.1. No ACC BS. (A transferncia do N600XL para o ACC AZ)
A coliso ocorreu prxima a uma zona limtrofe de Regies de Informao de Vo,
entre o ACC Braslia e o ACC Amaznico.
O vo 1907 j havia sido coordenado e orientado a chamar o ACC BS, na posio
NABOL. At l, permaneceria sob a responsabilidade do ACC AZ.
A visualizao do mesmo permanecia completa com o ACC AZ e a comunicao
sempre ocorreu sem nenhuma espcie de problema.
Foi transferido para o ACC BS, no nvel de vo 370, conforme previsto em sua
autorizao e plano.
Do outro lado, o N600XL j havia sido coordenado pelo assistente com o ACC AZ
e orientado a chamar o ACC AZ, atravs de uma chamada s cegas.
O trfego j havia deixado a rea do ACC BS, pois este j havia passado a
posio NABOL. No houve contato bilateral a partir das 18:51 UTC e a visualizao
radar, apenas do N600XL, foi perdida a partir das 19:38 UTC.
Foi transferido como trfego mantendo o nvel de vo 360.
Em relao s imagens recebidas pelo ACC BS, o fato de poca do acidente os
radares do ACC AZ no enviarem imagens do local da coliso para Braslia em nada
influenciava, j que os radares secundrios tambm no receberiam informaes
precisas sobre a altimetria do N600XL.
Mesmo que os controladores do ACC BS recebessem a etiqueta com deteco
colaborativa do 1907, informando a manuteno do nvel 370, a conscincia situacional
dos controladores, assumindo o trfego do N600XL, como estando no nvel 360, no
permitiria que eles tomassem nenhuma ao para separar o trfego, j que, para eles,
controladores, os trfegos ocupavam nveis diferentes, o vo 1907 estava no FL370 e o
N600XL estaria no FL360.
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PR- GTD / N600XL
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4.10.2. No ACC AZ
A coliso ocorreu em espao areo do ACC AZ que visualizava o 1907 com
preciso.
Recebia o contato primrio, no correlacionado, do N600XL, sem altimetria precisa
e com a informao recebida do ACC BS da manuteno do nvel de vo 360.
Pelas transcries, ningum visualizou a coliso.
No houve percepo antecipada do controle de trfego areo sobre a
possibilidade da coliso.
O ACC AZ recebeu o plote do N600XL pelo perodo de 03 minutos e 18 segundos
at a coliso.
No houve nenhuma percepo ou reao do controlador, que esperava a
chamada N600XL para coorden-lo, pois ele supunha que a aeronave estava voando no
nvel de vo 360.
Nunca lhe foi informado nada sobre a perda antecipada do Transponder ou sobre
a aeronave estar com falha de comunicao.
O ATCO do sub-centro Manaus do ACC AZ apresentou desvio de procedimento
padro na transferncia do PR-GTD e no recebimento do N600XL, confirmou
erradamente a existncia do trfego do N600XL e no realizou o procedimento previsto
para a perda de contato radar, considerando-se que o vo estava sendo realizado sob as
regras RVSM.
O ATCO do ACC-AZ no percebeu as condies de controle do N600XL como
anormais e no se sentiu desconfortvel com a situao, evidenciando um rebaixamento
da conscincia situacional.

Imediatamente aps a transmisso s cegas para chamar o Centro Amaznico, s
19:53:54 UTC o N600XL solicitou a confirmao da freqncia instruda pelo Centro

Braslia. Contudo, o ACC BS no recebeu esta chamada, pois foi bloqueado por uma
outra aeronave, o TOTAL 5589, que modulava na mesma freqncia com o ACC BS.
O TOTAL 5589 manteve comunicao ininterrupta com o ACC BS de 19:54:02
UTC at 19:54:34 UTC.
Em seguida, s 19:55:17 UTC, o ACC transmitiu instrues ao TAM 3471, que
recebeu e cotejou at os 19:55:21 UTC.
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PR- GTD / N600XL
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Neste perodo, o N600XL iniciou uma srie de mais sete chamadas:
19:54:16h
19:55:43h
19:54:40h
19:56:41h
19:55:00h
19:56:53h
19:55:16h
OBS: Os horrios UTC, acima apresentados, referentes as chamadas do N600XL,

foram extrados do CVR da aeronave e corrigidos quanto a uma defasagem de trs
segundos de adiantamento em relao ao horrio dos registros do ATC usados nas
transcries.
Desta forma, a resposta imediata dos pilotos ltima transmisso do ACC BS, s
19:53:39h UTC, registrada na transcrio do CVR como tendo sido s 19:53:54h,
pedindo confirmao das freqncias, ocorreu s 19:53:58h UTC.
A chamada do TOTAL 5589 foi registrada s 19:54:02 UTC, portanto ela j havia
entrado na central de udio quatro segundos depois do incio da veiculao da
mensagem pelo piloto do N600XL, que gastou cerca de seis segundos para terminar de
falar sua mensagem.
A fonia do TOTAL 5589, possivelmente, bloqueou as duas primeiras chamadas do
N600XL.(19:54:16 UTC e 19:54:40 UTC).
A terceira, s 19:55:00 UTC, teria uma chance de ser ouvida, dependendo da
velocidade de propagao.
A quarta, feita s 19:55:16 UTC, j seria interrompida pela chamada do ACC BS a
outro trfego, o TAM 3471, registrada no ACC BS exatamente no mesmo horrio e que
ocupou a fonia at s 19:55:21 UTC
A quinta, sexta e stima chamadas, respectivamente s 19:55:43 UTC, 19:56:41
UTC e 19:56:53 UTC podem no ter ocorrido na freqncia de 135.9 MHz. Havia rudos
caractersticos de troca de freqncias no CVR, anteriores a essas trs ltimas
chamadas, e, logo aps a quinta chamada, o CVR registrou o retorno do PIC ao cockpit,
o qual havia se ausentado por 16 minutos para ir ao banheiro, conforme ficou gravado.
Neste momento o SIC, que sozinho tentava os contatos na cabine, desde os
19:48:16 UTC, explicou que tinha um problema de rdio.
Ele disse que achava que o outro controlador tinha esquecido deles e que tinha
iniciado uma tentativa de contato em uma srie de freqncias. Finalmente, em uma das
freqncia tentadas, ele havia encontrado o controlador chamando-os e dizendo para
chamarem em uma prxima freqncia, mas ele no conseguiu copiar os dois ltimos
nmeros.
O co-piloto realizou, ento, duas ltimas chamadas antes da coliso: s 19:56:41
UTC e 19:56:53 UTC.
Por esta explicao, pode-se entender que pelo menos as ltimas tentativas no
mais ocorreram em 135.9 MHz, nem em 123.32 MHz e 126.45 MHz, freqncias
orientadas para falar com o ACC Amaznico.
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PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
Os pilotos estavam com a ateno voltada para dentro da cabine e o sol estava
quase no horizonte, esquerda da proa da aeronave.
4.10.4. A bordo do PR-GTD

Na cabine do Boeing, momentos antes da coliso, o clima era de tranqilidade.
O ACC AZ havia acabado de instruir o vo 1907 a chamar o ACC BS na posio
NABOL, fornecendo uma freqncia primria de 125.2 MHz e 135.9 MHz como
freqncia alternativa.
Os pilotos selecionaram, de imediato, a freqncia que iriam chamar Braslia. A
freqncia selecionada 125.2 MHz, permitiu a escuta, na cabine do Boeing e gravao no
seu CVR, da ltima chamada, s cegas, do ACC Braslia para o N600XL.
Os pilotos conversavam e foram surpreendidos pela coliso e imediata entrada do
avio em um giro descendente pela esquerda.
4.11. A COLISO
As aeronaves se aproximavam a cerca de mil e seiscentos quilmetros por hora, o
Boeing estava a esquerda do Legacy, ligeiramente acima.
Pelos registros obtidos dos CVR e DFDR de ambas as aeronaves, os sistemas
TCAS existentes em ambas as aeronaves, no emitiram nenhum aviso de alerta de
trfego ou de instruo para ao evasiva, para as respectivas tripulaes, no sentido de
evitar a coliso.
No houve manifestao, por nenhuma das tripulaes, referente a uma possvel
percepo visual prvia da aproximao das aeronaves.
No ocorreu nenhuma tentativa de ao ou manobra evasiva, de acordo com os
dados existentes nos gravadores de vo.
Aps a coliso, o PR-GTD perdeu 6.96 m, no sentido winglet fuselagem, da
sua asa esquerda de 17,89 m, vindo a descontrolar-se imediata e irreversivelmente.
Logo aps a coliso, o PR-GTD iniciou uma espiral descendente esquerda,
similar atitude conhecida na aviao como Parafuso, sem condies de recuperao
do controle por parte da sua tripulao.
Durante a rpida descida, a aeronave foi submetida a foras aerodinmicas
extremas, em todos os seus eixos, com aceleraes positivas e negativas, muito
superiores aos limites mximos da resistncia prevista em seu envelope operacional,
tendo, como conseqncia, a ruptura estrutural em pleno vo (Inflight Break-up) em
diversos pedaos, que colidiram com o solo.
A extenso de asa esquerda separada da aeronave levou consigo o seu respectivo
aileron, alm de parte do revestimento do extradorso da asa restante.
O efeito aerodinmico gerado pela reduo de sustentao na asa esquerda fez
com que a aeronave perdesse o controle, mesmo tendo o piloto atuado nos comandos de
vo at o limite mximo de amplitude das superfcies, conforme dados do DFDR e CVR.
Para este tipo de anormalidade, no existe treinamento previsto em simulador, por
tratar-se de uma falha catastrfica, decorrente do desequilbrio elevado de sustentao
de uma das asas e da perda do aileron, que uma superfcie primria de controle de vo.
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No foi possvel determinar em que altitude a aeronave teve o colapso da sua

estrutura, devido s foras aerodinmicas que agiam sobre as superfcies.
O CVR e DFDR gravaram dados por cerca de 53 segundos aps o impacto, mas
o tempo de queda foi estimado em um minuto e trs segundos. A leitura de altitude do
DFDR foi interrompida a 7887 Ft, quando o fornecimento de energia eltrica foi cortado.
No foi registrado pnico por parte dos pilotos no CVR, o SIC do PR-GTD
perguntou o que teria ocorrido e o PIC respondeu no saber, mas pediu calma por vrias
vezes.
Por vrias vezes o PIC pediu calma, possivelmente, por imaginar ter a aeronave
entrado em atitude anormal, situao em que seria necessrio atuar nos comandos para
traz-la novamente ao vo reto, nivelado e estabilizado.
Atitudes anormais podem ocorrer em grandes altitudes, ocasionadas por
turbulncias de cu claro (clear air turbulences - CAT), ou por outros problemas de
controle de vo, situaes em que os pilotos recebem treinamento em simulador para
recuperar a atitude de vo.
Pela rapidez da situao, os pilotos no perceberam que tinham sofrido um dano
de tamanha monta na asa esquerda, mantiveram a calma tanto quanto possvel e
atuaram tentando recuperar a aeronave, at onde o CVR pde registrar.
A anlise do que ocorreu aps o impacto, na cabine do PR-GTD, no traz
ensinamentos no sentido de contribuir para a preveno de novos acidentes, mas traz o
registro da no percepo da tripulao quanto s circunstncias do choque, ao ambiente
na cabine durante o mergulho da aeronave e do alto grau de profissionalismo dos pilotos
nas ltimas tentativas de gerenciar a emergncia e controlar a aeronave.
Aps a coliso, o N600XL manteve-se controlvel, tendo o Piloto Automtico
desacoplado pelas foras do impacto, com o PIC assumindo manualmente os comandos
de vo da aeronave, que sofrera avarias na asa esquerda.
Grande parte do winglet da asa esquerda do N600XL foi arrancada com a coliso.
Outros danos na referida asa foram observados, logo aps o pouso de emergncia em
SBCC.
Alm da perda de grande parte do winglet da asa esquerda, houve danos na
longarina da referida asa, fendas no extradorso da asa esquerda, danos na ponta do
estabilizador horizontal esquerdo e na ponta do profundor esquerdo.
4.12. A cabine do N600XL, aps o momento da coliso

Todo o comando das aes referentes ao gerenciamento da emergncia foram
tomadas pelo co-piloto (SIC) e o comandante (PIC) passou a receber instrues,
demonstrando uma completa passividade em relao situao.
Comparando-se as gravaes dos quatro canais mixados com a gravao do
canal 4, que o microfone de rea da cabine, o SIC parece ter percebido tratar-se de
uma coliso em vo, pois imediatamente exclamou:
What the (h) was that?

Em seguida, comeou a orientar o PIC:
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All right, just flight the airplane dude. (OK, apenas voe o avio cara.).
E novamente alertou:
Just fly the airplane. ( Apenas voe o avio.).
O SIC constatou e tentou tranqilizar o PIC quanto ao fato de que no houve uma
descompresso explosiva.
4.13. O gerenciamento da emergncia pelo ATCO e pilotos

Como j foi visto, o SIC assumiu os controles do N600XL aps a coliso.
Ele mandou o PIC declarar emergncia na freqncia 121.5 MHz .
Neste momento, um dos passageiros alertou sobre a falta do winglet da asa
esquerda, e o SIC perguntou:
Where the fuck did he come from?(De onde que (palavro) ele veio?)
Neste momento a tripulao assumiu que atingiu ou foi atingida por alguma coisa.
Eles comearam, ento, uma srie de tentativas de contato com o ACC BS em
121.5 MHz, freqncia internacional de emergncia. (obrigatria em espao RVSM
segundo o Doc. 4444 da ICAO).
A primeira chamada foi feita aos 19:57:47 UTC, a segunda aos 19:58:09 UTC.
Neste momento, os pilotos comearam a definir seu provvel local de pouso.
O PIC demonstrou ainda no ter se refeito do susto e continuou a interromper
frases e no saber o que fazer.
O SIC, percebendo isto, voltou a definir:
Let me just fly the thing dude `cause I just think (Deixe-me continuar voando
cara porque eu penso que...)
O PIC perguntou novamente de onde que ele veio.
O SIC perguntou se eles bateram em algum, em seguida se o PIC viu aquilo e
depois se ele, PIC, viu alguma coisa.
O PIC respondeu desconexo:
I thought I saw... ( Eu penso que eu vi...) mas no completou a frase.
I looked up ... ( Eu levantei os olhos...) tambm no completou a frase e fez a
terceira chamada para o ACC Braslia, em 121.5 MHz, sem obter resposta.
Os pilotos definiram por prosseguir para SBCC e discutiram se esta pista seria
adequada para realizar o pouso.
Reclamaram, ainda, da falta de contato com os rgos de controle de trfego
areo por no responderem na freqncia de emergncia.
O PIC que, neste momento, apenas cumpria as orientaes do SIC, comeou a
inserir o novo aerdromo no FMS. Enquanto isso, o SIC, que comandava as aes,
pilotava a aeronave e monitorava os instrumentos de bordo.
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4.14. O retorno da transmisso do Transponder

Enquanto realizava a descida, o SIC perguntou, ainda atnito, de onde veio o que
quer que houvesse colidido com eles. Ele decidiu ir direto para SBCC, aerdromo mais
prximo, segundo o FMS.
O SIC supervisionava a colocao no FMS pelo PIC, que apenas o obedecia, do
indicativo ICAO, SBCC, relativo ao aerdromo do Campo de Provas Brig. Veloso,
informao que permite indicar, no Primary Flight Display (PFD) a rota exata a ser
seguida.
Neste momento, possivelmente por ter se fixado mais atentamente nas
informaes da tela, o SIC parece ter visualizado a informao em branco no alto a
esquerda TCAS OFF, verificao do status do TCAS, constatando, ento, tardiamente,
que o mesmo estava desligado.
O registro no CVR muito claro e s 19:59:13 UTC, o SIC soltou uma exclamao
de espanto ao constatar que o TCAS estava OFF.
Ahh!...dude, is the TCAS on?...yes the TCAS is off ( Ahh! cara o TCAS est
ligado? sim o TCAS est desligado.)
Ocorreu um silncio de dez segundos sem nenhum comentrio dos pilotos, at
que o SIC, novamente restabelecendo o controle da situao, disse:
All right, just keep an eye for traffic. I`ll do that, I`ll do that,I`ll do that .I got that
(OK, apenas fique de olho no trfego, eu fao, eu fao, eu consigo.)
No CVR, esta ltima frase, que pareceu indicar que o SIC iria religar o
Transponder, ocorreu aos 19:59:29 UTC.
No DFDR do N600XL, foi registrada a abertura da tela do lado direito, Multifuction
flight display 2 (MFD2 TCAS), referente ao TCAS, exatamente no mesmo instante, entre
19:59:50 e 20:00:00 UTC.
s 19:59:50 UTC surgiu o plote do N600XL, registrado na revisualizao do radar
do CINDACTA 4, com imagens captadas a cada 10 seg. O plote apresentava uma pista
correlacionada, mostrando na etiqueta da tela a aeronave cruzando o nvel de vo 325.
O nvel de vo 360 constava como autorizado, por ter sido modificado pelo
segundo controlador do ACC BS.
Estes registros apontam para as conseqncias lgicas de uma ao tomada pelo
SIC, que cuidou de selecionar o modo TA/RA do Transponder e esta ao resultou na
reativao do TCAS.
Ainda corroborando com o perfeito funcionamento do Transponder, o mesmo,
aps ter sido religado, ainda transmitiu ao ACC AZ o cdigo 7700 (emergncia), na cor
azul, em posterior seleo realizada pela tripulao, s 20:03.00 UTC.
Esta ao est, tambm, registrada no CVR s 20:02:08 UTC, quando a tripulao
mencionou que iria alocar o cdigo de emergncia no Transponder.
Segundo as entrevistas prestadas pelos pilotos aos investigadores do NTSB e ao
investigadores da comisso, eles negaram ter restabelecido o modo de transmisso do
Transponder.
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Eles declararam que no viram nada indicando que o TCAS no estava operando
e que nunca perceberam que o mesmo parou de operar. Para eles o Transponder
funcionou o tempo todo.
possvel imaginar que, aps a constatao do Transponder desligado, o PIC,
que no estava pilotando, tenha tentado restabelecer o funcionamento e, durante dez
segundos, estivesse com dificuldades por no conhecer o correto manuseio do
equipamento. Aps este tempo, o SIC, percebendo a dificuldade, assumiu mais esta
ao.
Para a compreenso do acidente, existem alguns momentos que so
particularmente importantes: o entendimento da clearance, o momento da interrupo do
funcionamento do Transponder, as tentativas de contato com o controle e o momento em
que o Transponder voltou a emitir sinais.
As entrevistas prestadas, relativas clarificao do que ocorreu nesses citados
momentos, no apresentaram nenhuma contradio entre o PIC e o SIC, exceto no
momento em que o Transponder voltou a funcionar.
Para a comisso a frase Ahh!...dude, is the TCAS on?..( Ahh!.. cara, o TCAS est
ligado?) foi proferida pelo SIC ao perceber que o Transponder estava desligado.
E a resposta: ...yes the TCAS is off .(sim o TCAS est desligado.) foi
proferida pelo PIC.
Seria este o momento em que a tripulao finalmente percebeu que o
equipamento estava desligado.
O SIC, ento, dentro da destreza e iniciativa demonstradas desde que a
emergncia se estabeleceu aps a coliso, mesmo operando a aeronave com a ponta de
asa danificada, recolocou o equipamento Transponder no modo TA/RA, tirando-o do
modo STAND-BY.
Esta ao corroborada pelos registros do DFDR da aeronave, pois neste
momento a janela do Transponder eleva-se na tela dos pilotos e, tambm, pelo retorno
da captao dos sinais do Transponder por cinco diferentes antenas de radar do Centro
Amaznico, tudo perfeitamente sincronizado. O cdigo alocado, inclusive, era exatamente
o mesmo quando da interrupo ocorrida quase uma hora antes.
Na entrevista comisso, o Comandante (PIC) declarou que a exclamao
Ahh!... foi feita por ele, motivada pela dificuldade em inserir o indicativo SBCC e que a
pergunta: ...dude, is the TCAS on?... , (...o TCAS est ligado?) foi feita pelo co-piloto
(SIC).
Ele, ento, teria apenas observado o SIC inserir o indicativo SBCC no FMS.
J o SIC insistiu em dizer que jamais tirou as mos do manche naquele momento
e que a expresso: All right, just keep an eye for traffic. I`ll do that, I`ll do that, I`ll do that
.I got that... ( OK, apenas fique de olho no trfego, eu fao, eu fao, eu consigo.)
referia-se, to somente, a pousar o avio.
Quanto tela que foi selecionada, ele disse no se lembrar desta ao.
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O exato sincronismo do registro no DFDR do acionamento da tela do TCAS, no

MFD2, com o retorno do sinal do modo C s telas do CINDACTA 4 torna bastante
inconsistente a possibilidade de ter ocorrido uma simples coincidncia.
A prpria percepo da mensagem do TCAS em OFF pode ter sido do SIC no
momento em que ele comeou a esquadrinhar a tela na conduo da descida da
aeronave.
A frase confirmando que o TCAS estava OFF perfeitamente lgica em ter sido
proferida em funo da leitura no PFD da mensagem em branco TCAS OFF,
correspondente seleo do modo STAND BY.
Caso contrrio, o mais lgico seria um comentrio do tipo:
O transponder est em Stand-by?, que seria uma constatao oriunda da
verificao do status na RMU.
Esta resposta foi explicada pelo SIC comisso de investigao como tendo sido
de uma simples e rotineira verificao de que o equipamento estava no modo desejado,
uma vez que o momento da descida requer especial cuidado com os demais trfegos, j
que estavam sem contato com os rgos de controle.
O SIC insistiu em dizer que no tirou as mos do manche, no inseriu nada no
FMS, nem mexeu na RMU, local de seleo dos modos do Transponder, contradizendo o
que o PIC informou sobre ter observado o SIC ter inserido o indicativo SBCC no FMS.
Portanto, se o PIC observou o SIC inserindo ou manuseando algum equipamento,
pouco provvel que fosse a insero do indicativo do destino SBCC.
Seria mais provvel ter sido a modificao do modo do Transponder, ao esta
mais simples, rpida e fcil ao SIC realizar, mesmo pilotando a aeronave com os
comandos avariados.
Importante ressaltar que no houve nenhum comentrio posterior at o final da
gravao, referente ao equipamento Transponder ou ao seu funcionamento durante o
vo, exceto por um rpido comentrio so much for TCAS ou whats with TCAS cuja
expresso denota uma surpresa em relao a alguma coisa.
Apesar de existir a dvida entre os pilotos e passageiros do N600XL quanto a ter
ocorrido ou no uma coliso em vo, no houve mais nenhum comentrio sobre uma
possvel surpresa em relao ao TCAS no ter funcionado.
4.15. O pouso em SBCC

Transcorreram-se 25 minutos, onde foram realizadas pelo menos dez chamadas
em 121.5MHz, sem que nenhum rgo de controle respondesse a chamada.
Como j visto, a aeronave cargueira Polar 71 auxiliou o N600XL a efetuar contato
com o Centro Amaznico. Em seguida, a aeronave contatou SBCC e coordenou o seu
pouso.
A falta de entrevistas com os controladores, diretamente envolvidos no acidente,
prejudicou o esclarecimento de pontos importantes ocorridos ao longo dos momentos que
antecederam a coliso.
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As autoridades responsveis pelos processos, para fins de apurao de

responsabilidades criminais, solicitaram a esta comisso todo o material colhido at
ento, quando eram decorridos menos de dois meses do acidente.
Por este motivo, os advogados constitudos orientaram seus clientes,
controladores de trfego areo diretamente envolvidos no acidente, a no prestar
quaisquer declaraes, ainda que, conforme exaustivamente explicado, fossem somente
para fins de evitar novos acidentes.
4.16. SNTESE DA ANLISE DOS PONTOS DE MAIOR RELEVNCIA

Funcionamento (operao) do Transponder e equipamentos de rdio e navegao
da aeronave N600XL
No foi encontrado nenhum problema de funcionamento ou integrao dos
equipamentos Transponder e anticoliso (TCAS) embarcados, durante os testes
realizados pelos investigadores responsveis pelo Fator Material, nos laboratrios do
fabricante.
Uma vez que no foram constatadas falhas nos equipamentos, conforme o relato
dos resultados dos exaustivos testes realizados dentro da investigao do Fator Material,
o foco passou para o Fator Humano, no seu Aspecto Operacional, quanto ao manuseio
destes equipamentos.
A baixa conscincia situacional resultante do nvel insuficiente de padronizao
dos procedimentos na cabine de comando levou, no s a uma srie de no
conformidades operacionais, situados na cadeia de eventos do acidente, como, tambm,
impediu os pilotos de constatarem, em tempo hbil, que o Transponder da aeronave
havia parado de transmitir e que o TCAS, por conseguinte, estava desligado.
Existem diversas indicaes ostensivas do status de TCAS/Transponder no painel
de instrumentos da aeronave - 8 indicaes ostensivas ao todo, sendo 2 nas RMU, 2 nos
PFD, outras 2 nos MFD (estas dependendo de acionamento da janela TCAS do MFD) e a
luz mbar piscando do replay annunciator, nos boxes ATC window nas duas RMU.
Vale ressaltar que este era o primeiro vo real em que PIC e SIC voavam juntos
naquele tipo de aeronave.
Era, tambm, o primeiro vo do SIC na aviao executiva.
Era, ainda, o primeiro vo de ambos os pilotos recebendo uma sofisticada
aeronave no exterior e, finalmente, foi constatada a falta de adequados procedimentos
operacionais padronizados (SOP) para o modelo em questo, que deveriam ser
estabelecidos pelo operador, para serem cumpridos por seus pilotos, uma vez que a
empresa realizava com freqncia este tipo de atividade.
Na entrevista prestada voluntariamente pelos pilotos, ficou claro que muitas rotinas
referentes a esse tipo de misso no estavam claramente estabelecidas. Cabia, portanto,
a eles tomarem uma srie de decises, de acordo com o seu conhecimento e experincia
pessoal, o que, por vezes, no foi adequado situao.
Destas decises faziam parte: a preparao para o vo em meio a cerimnias de
entrega, solicitao de plano de vo, procedimentos e definio clara de tarefas e
responsabilidades entre piloto e co-piloto diante do recebimento e checagem de um novo
equipamento com sofisticados sistemas.
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A superviso da empresa, em relao ao tempo planejado para a misso, parece

no ter verificado se ele era suficiente para permitir aos pilotos uma adequada
preparao e adaptao nova aeronave.
No seria recomendvel colocar dois pilotos que nunca tivessem voado juntos,
compondo tripulao, para uma misso com tantas situaes inditas, sem que se
tivesse a certeza de que eles estariam adequadamente preparados.
O fato que a interrupo do funcionamento do Transponder contribuiu para o
acidente e a explicao para isso ter ocorrido ficou no campo das hipteses, uma vez
que os pilotos afirmaram que nada fizeram para mudar o modo de operao do
Transponder, bem como disseram no ter recebido, dos sistemas do avio, nenhuma
indicao de o mesmo no estava transmitindo.
Foram esgotados todos os testes possveis nos equipamentos relacionados, que
pudessem indicar registros da ao que motivou a interrupo da transmisso do modo C
do Transponder, bem como a identificao de alguma falha ou defeito nos equipamentos
manuseados.
Foram listadas as possveis hipteses para explicar esse fato:
Desligamento voluntrio do Transponder pela tripulao;

Inadvertidamente desligado, devido ao manuseio do laptop;
Inadvertidamente desligado, devido ao uso do descanso de ps (footrest);
Inadvertidamente desligado, durante familiarizao ou operao da RMU.
Desligamento voluntrio do Transponder pela tripulao
Descartada, porque o CVR no deu qualquer indicao que a tripulao do N600XL
tenha tido essa inteno. Nas entrevistas realizadas, ambos foram taxativos quanto a
este aspecto. Alm disso, a tripulao do N600XL no teria nenhum benefcio em
desligar o Transponder, como, por exemplo, fazer isso para poder voar em diferentes
nveis RVSM, sem autorizao.
Falha do Transponder (contnua ou intermitente)
Descartada, em funo dos extensivos testes realizados nos componentes eletrnicos
do N600XL. Todos os equipamentos associados ao Transponder, rdios, TCAS e de
navegao do N600XL foram removidos da aeronave e levados para o fabricante
Honeywell, onde foram testados individualmente e tambm de forma integrada. Nenhum
problema com os equipamentos foi detectado.
Inadvertidamente desligado, devido ao manuseio do laptop
O CVR indicou que, minutos antes do Transponder parar de transmitir, ambos os
pilotos trabalhavam conjuntamente com um laptop. A hiptese de o canto do laptop ter
batido repetidamente no 4 boto da RMU foi levantada.
Descartada. Na entrevista prestada, os pilotos esclareceram que quem manuseava o

laptop, apoiando-o sobre as pernas, era o SIC, sentado no assento da direita. Foram
taxativos dizendo que no transferiram o equipamento entre eles no momento da
interrupo do funcionamento do Transponder. Foram seguros em informar quanto ao
computador no estar apoiado no pedestal de manetes ou em posio que permitisse
tocar no RMU. Segundo o relatrio oriundo do vo de reconstituio realizado em 29
SET 2007, no havia meio de um laptop em uso no colo do PIC ou do SIC tocar o painel
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da aeronave, devido ao manche. Alm disso, a visualizao do painel s era

comprometida para o piloto que estivesse com o laptop no colo. Para que o laptop
tocasse os botes da RMU, seria necessrio que ele estivesse entre os pilotos e com a
tela aberta, local em que no seria possvel o seu uso, pela existncia do pedestal de
manetes sob o mesmo e em um ngulo de tela que impossibilitaria a sua viso pelos
pilotos. Dessa forma, somando os resultados do vo de reconstituies com o relato dos
pilotos e os dados gravados, pode-se descartar essa hiptese.
Inadvertidamente desligado, devido ao uso do descanso de ps (footrest);

A possibilidade de desligar inadvertidamente o Transponder com o p direito do
comandante foi levantada pela FAA.
Descartada. Na entrevista prestada pelos tripulantes, ambos esclareceram no ter

apoiado os ps no footrest, especialmente no momento da interrupo da transmisso do
Transponder.
Adicionalmente, devem-se considerar as pesquisas e estudos efetuados, que levam
concluso de que o Transponder no foi desligado inadvertidamente pelo uso do
descanso de ps (footrest), baseado nos seguintes fatos:
Anlise dos dados obtidos pelo CVR da aeronave N600XL, relacionados ao

acionamento inadvertido do Transponder: no CVR o PIC do N600XL afirmou que no
usaria o footrest (aproximadamente 20 minutos aps o Transponder deixar de
transmitir), textualmente dizendo I wont put my feet up here until one of these guys
are not around (eu no colocarei meus ps aqui enquanto um desses caras estiver por
perto), por considerar que esta ao daria uma imagem negativa sobre eles;
Identificao de rudos registrados no CVR da aeronave N600XL, relacionados com a
movimentao dos assentos dos pilotos: no CVR no se ouviu o rudo do assento
sendo movido para trs antes do instante 19:02 UTC;
A anlise da probabilidade de acionamento inadvertido em boto da RMU no painel do
EMB-145 e do Legacy 600, por duas vezes, dentro de 20 segundos, foi calculada
-15
como sendo menor que 5,2 x 10 por hora de vo, portanto, significativamente inferior
do que extremamente improvvel; desta forma, podemos consider-la impossvel de
ocorrer durante a vida til da frota.
Segundo o vo de reconstituio realizado em 29 SET 2007, a proteo existente no
permite tocar o painel com o p direito do PIC, quando ele est com seu assento em
posio de acesso aos comandos do avio e, com o assento recuado, indica ser, em
termos de ergonomia, no natural e bastante desconfortvel apoiar o p e mov-lo
frente de forma que venha a tocar na regio da face da RMU.
Por ltimo, a avaliao ergonmica na cabine de comando do Legacy, efetuada com
humano virtual representando as medidas do PIC do N600XL, permitiu perceber que,

para o piloto conseguir alcanar algum boto da RMU (seja ele qual for) com o assento
na posio DEP ou prxima a ela, preciso que ele desloque o p para cima,
apoiando-o apenas na borda lateral do foot protector, ou seja, usando indevidamente o
local para descanso dos ps, alm de forar a ponta do p para a frente, em um
movimento no natural que se presumiria intencional. Os estudos mostraram tambm
que o foot protector impede que os ps do piloto toquem no painel de instrumentos,
quando os mesmos estiverem posicionados dentro da rea delimitada do footrest,
permitindo concluir que a utilizao normal do footrest assegura a inocorrncia de
qualquer acionamento inadvertido de instrumentos no painel, que pudesse ser
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relacionado utilizao deste dispositivo. O estudo est apresentado com mais

detalhes no item 3.16 Aspectos ergonmicos deste relatrio.
Inadvertidamente desligado, durante familiarizao ou operao da RMU

As entrevistas prestadas voluntariamente pelos pilotos foram valiosas para
esclarecer alguns pontos importantes com relao ao momento da interrupo da
transmisso do Transponder.
O CVR indicou que, no exato instante em que o Transponder deixou de transmitir,
o SIC calculava parmetros de decolagem usando um laptop, e ambos os pilotos
estavam com toda a ateno canalizada para a soluo da questo da limitao para
pouso e decolagem da pista de Manaus, fato este descoberto em vo, ao consultarem o
NOTAM de Manaus, indicando, tambm, que ambos os pilotos ficaram em silncio por
aproximadamente dois minutos.
Eles confirmaram que, no momento da interrupo do funcionamento, quem
manuseava o laptop era o SIC, com o equipamento sobre seu colo, no assento da direita.
O PIC, sentado no assento do lado esquerdo, monitorava os instrumentos e no
lembra de ter usado o footrest naquele particular momento.
Diz que, a nica ao tomada, foi verificar a transferncia de combustvel no painel
superior, longe, portanto, da RMU.
Os pilotos no foram capazes de fornecer dados precisos sobre o que o PIC,
sentado no assento da esquerda, pudesse realmente estar fazendo. As respostas foram
sempre em torno de no recordar precisamente o que aconteceu naquele perodo.
Ambos no divergem quanto s aes do SIC, que calculava nmeros de
performance relacionados potncia disponvel para decolagem em Manaus, conforme
se confirma no CVR.
O CVR, porm, no deu indicao do que o PIC estava fazendo neste mesmo
instante em que o Transponder parou de transmitir.
Esse, porm, era o seu primeiro vo como comandante, depois do treinamento no
simulador e depois de ter participado de apenas trs breves vos de aceitao com
pilotos da Embraer a bordo. Por isso, pode-se ento imaginar que esse estava sendo um
dos primeiros momentos em que o PIC teve tempo livre para melhor familiarizar-se com
os sistemas da aeronave.
O CVR indicou que, instantes antes do momento de silncio e do Transponder
deixar de transmitir, o PIC poderia estar olhando a pgina de combustvel do MFD ou da
RMU, no af de auxiliar o SIC para a questo premente de saber se poderiam pousar e
decolar de Manaus, dadas as limitaes providas no NOTAM, instante em que, ao voltar
pgina de comunicaes da RMU, poderia, inadvertidamente, ter deixado o
Transponder em STANDBY.
Enquanto o PIC estava aparentemente tentando esclarecer o status do
combustvel do avio, ao final do perodo de silncio (19:00:01.5 UTC at 19:01:44.3
UTC) sua RMU foi utilizada de uma forma que mudou o modo C do Transponder do
status de TA/RA para o status deSTANDBY.
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Esta condio deve ter sido mostrada nos painis de instrumentos, nas duas RMU
e na mensagem TCAS OFF presente nos PFD de ambos os pilotos.
A tripulao, com sua ateno voltada para os clculos de combustvel,
permaneceu completamente alheia at o instante logo aps o impacto (onde,
notadamente, sua reao foi rpida, corretamente restabelecendo o modo TA/RA).
A mudana para o modo de STANDBY ocorreu ao final do perodo de silncio,
quando o SIC subitamente chamou a ateno do PIC, que devia estar trabalhando na
RMU, para o fato de ter finalmente obtido, em seu notebook, a informao que os
permitiria decolar de SBEG no dia seguinte.
A explicao mais provvel para o Transponder ir para o modo de STANDBY
est, portanto, no PIC distraidamente tentando voltar sua RMU pgina de
comunicaes, aps ter consultado a pgina de combustvel, sem notar que apertara um
boto que mudaria o status do Transponder para STANDBY, no instante em que levava
seu foco novamente para trabalhar com o SIC no af de resolver o problema do NOTAM
de Manaus.
Perguntado sobre se estaria verificando o sistema de combustvel, disse no se
lembrar. Foi taxativo em dizer que no lembrava de ter tomado nenhuma ao voluntria
que pudesse ter interrompido o funcionamento do Transponder.
A RMU utilizada primariamente para ajuste de freqncias de navegao e
comunicao, porm o instrumento backup para o EICAS, portanto, podem ser
acessadas pginas dentro da RMU para ver o status de combustvel, parmetros de
motor, posio de flap, TCAS e outros, conforme apresentam as figuras da seqncia.
Fig. 67 e 68 (Ajuste de freqncias de comunicao e navegao.)
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Fig. 69 e 70 (Como back up, pgina com indicaes do sistema de combustvel e

parmetros de motores)
Portanto, possvel que, enquanto manuseava as pginas da RMU, o comandante
tenha passado inadvertidamente o Transponder para STANDBY, apertando por duas
vezes em menos de 20 segundos o boto na RMU, sem se dar conta desta ao.
O fato dos dados do CVR demonstrarem que os pilotos parecem ter percebido e
modificado o status do equipamento aps a coliso, refora a hiptese de o problema ter
sido apenas uma mudana involuntria de modo de operao.
Soma-se a isto, o fato de ter sido o nico ponto da entrevista onde apresentaram
contradio nos fatos apresentados. Alm disso, apesar da negativa dos pilotos de terem
atuado nas RMU no momento da perda do transponder, os eventos que ocorreram
associados ao momento da possvel percepo dos pilotos, quais sejam o registro no
DFDR do acionamento da tela do TCAS no MFD2 (grficos da seqncia) e a volta do
retorno do MODO C aos radares do sistema de controle, tornam a hiptese de uma
simples coincidncia bastante inconsistente.
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Fig. 71
A figura (71) acima, mostra o dado do DFDR do N600XL, com a abertura da tela
do TCAS no MFD 2 (lado do co-piloto), exatamente no horrio das 19:59:50 UTC.
Soma-se a isto a gravao do contato telefnico entre o PIC do N600XL e o
Comandante do CINDACTA 4, onde o tripulante mudou repentinamente sua resposta ao
chefe do rgo de controle envolvido na ocorrncia, que buscava na ocasio informaes
sobre a outra aeronave com a qual eles teriam colidido e que estava ainda desaparecida.
Inicialmente, o PIC disse que o TCAS estava desligado e depois mudou a resposta,
passando a dizer que estava ligado. A transcrio encontra-se no item 3.13.4.3.1
Cronologia dos eventos constante deste relatrio.
Esta hiptese foi considerada a mais provvel de ter ocorrido.
Conhecimento e preparo previstos aos pilotos do N600XL, para a realizao de vo

no espao areo fora dos EUA.
Se observarmos o endereo eletrnico do operador com ateno, notaremos que
est regida pelo 14 CFR Part 91, menos restritivo, bem como, pelo 14 CFR Part 135,
muito mais restritivo que a primeiro.
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Todo o treinamento de PIC e SIC foi feito sob a gide do 14 CFR Part 135, tendo
em vista o estabelecido pela FSI, empresa regida pelo 14 CFR Part 142.
A Seo 135.244 do 14 CFR Part 135 estabelece que para realizar um vo similar
ao vo do acidente, os pilotos teriam que voar 25 horas de vo em vos domsticos
compondo a mesma tripulao.
Se aplicarmos a Seo 135.244 do 14 CFR Part 135, em sua ntegra, para o PIC e
o SIC, obteramos que esta Seo bastante restritiva, requerendo da empresa area
substancial investimento em horas de vo e tempo para sua execuo, se comparada s
exigncias do 14 CFR Part 91, que no registra nenhuma seo similar Seo 135.244.
Essa seo do 14 CFR Part 135 contribui para a segurana da operao, pois,
obriga o PIC a uma ascenso operacional gradual em busca da proficincia.
Caso o PIC e o SIC tivessem voado 25 (vinte e cinco) horas em vos domsticos,
compondo uma mesma tripulao, teriam eles melhores chances de voar entre o Brasil e
os EUA, apresentando um nvel de proficincia na operao dos mltiplos sistemas da
aeronave superior ao apresentado.
Nesse contexto, no resta dvida que a aplicao da Seo 135.244, do 14 CFR
Part 135, seria uma eficiente barreira a ser empregada pela sua Diretoria de Operaes
em prol da Segurana de Vo, muito embora tal regra no fosse especificamente
aplicvel ao vo em exame.
Isso est baseado na anlise do Documento A001 Issuance and Applicability
que trata das Especificaes Operativas do operador em questo.
Contudo, nossa anlise deteve-se letra (d) do documento A001 porque, nessa
letra, est o respaldo legal dos operadores para migrar para o 14 CFR Part 91:
d. The certificate holder is authorized to conduct flights under 14 CFR Part 91

for crewmember training, maintenance tests, ferrying, re-positioning, and the carriage
of company officials using the applicable authorizations in these operations specifications,
without obtaining a Letter of Authorization, provided the flights are not conducted for
compensation or hire and no charge of any kind is made for the conduct of the flights.
Ou seja, logo aps a realizao do treinamento na FSI, ambos os pilotos poderiam
voar em vos domsticos e internacionais, sob a gide do 14 CFR Part 91, sem terem
interagido como tripulao composta anteriormente.
O resultado produzido pelo primeiro vo da tripulao do N600XL demonstra que
todo o processo de Julgamento de Tomada de Deciso (ADM) da Diretoria de
Operaes, com a anuncia da Diretoria da ExcelAire, poderia ter sido mais adequado.
As 25 (vinte e cinco) horas como PIC e SIC da aeronave, no voadas por ambos,
fizeram diferena, sobretudo, se analisarmos o CVR do vo do dia 29 de setembro de
2006, no que se refere operao de sistemas da aeronave.
O treinamento em simulador, que apresentava diferenas relativas ao sistema de
combustvel, fez com que os pilotos iniciassem o vo com um insuficiente grau de
conhecimento em relao a este sistema, com influncia direta na preparao
inadequada para o vo.
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A insegurana quanto ao prprio preparo relativo ao sistema de combustvel, fez

com que os pilotos passassem o vo com ateno ao estudo da performance de peso e
balanceamento da aeronave, somado s restries da pista de Manaus informadas em
NOTAM, em detrimento da ateno que deveria ser dada ao monitoramento e
gerenciamento do vo.
Configuraram inadequadamente as telas do TCAS em funo de sentirem a
necessidade de monitorar um sistema o qual nunca haviam operado sem auxlio do
fabricante anteriormente. Alm disso, estavam legalmente considerados proficientes e em
condies para assumir a aeronave em um vo internacional, de longa durao, em um
pas estranho a ambos.
A Diretoria de Operaes considerou que toda a experincia acumulada pelo
recm contratado SIC seria suficiente para equilibrar as naturais limitaes operacionais
do piloto escalado como PIC, o comandante do vo do dia 29 de setembro de 2006.
Alm disso, preciso considerar que o SIC havia voado 317 horas em um EMB
145, um modelo que, embora guarde a mesma habilitao para pilotos, apresenta
diferenas que no poderiam e no deveriam ser estudadas a bordo do Legacy, durante
o vo de translado realizado no dia 29 de setembro de 2006. Deveriam sim, ter sido
adequadamente estudadas e avaliadas durante a fase inicial, realizada no prprio
operador e, posteriormente, no treinamento efetivado nos simuladores da FSI-HoustonTX.
No Aspecto Operacional, foi mostrado que a inadequada avaliao do tempo
necessrio para capacitar os pilotos para o vo pela Diretoria de Operaes do operador
poderia ter sido identificada pela FAA, por meio do ASI designado para auditar e
acompanhar a ExcelAire.
No Aspecto Operacional, foi considerado que as deficincias apresentadas pelo
PIC e pelo SIC poderiam ter sido identificadas, em primeira instncia, pelo operador e,
posteriormente, pelo ASI da FAA designado para fiscalizar a ExcelAire.
O PIC, designado para o vo do cenrio do acidente, no demonstrou
assertividade, conhecimento nem capacidade de liderana.
Isto pde ser observado desde o incio dos preparativos antes da decolagem, ao
longo do vo em rota ao abandonar a cabine por dezesseis minutos sem certificar-se da
navegao e das comunicaes, mesmo depois de estar cinqenta e sete minutos sem
contacto com os rgos de controle. Isto sobrecarregou o SIC em um momento em que
se fazia imprescindvel a presena do comandante na cabine.
O momento da emergncia culminou seu deficiente gerenciamento das tarefas e a
incapacidade de tomar decises com rapidez e preciso.
A iniciativa e liderana do SIC no gerenciamento da emergncia, decorrente da
coliso, favoreceu a conduo da aeronave at o pouso, com segurana.
A falta de adequados SOP, que deveriam ser estabelecidos pelo operador para
este tipo de aeronave e vo, tambm contribuiu para o deficiente gerenciamento do vo
por parte dos pilotos.
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Os pilotos do N600XL eram certificados como ATP, tinham acumulado uma

quantidade de horas de vo elevada, gozavam de boa sade, j haviam voado outros
equipamentos de alta performance e estavam motivados.
Isoladamente, cada piloto havia preenchido todos os requisitos estabelecidos pelo
processo seletivo do operador. Contudo, ao serem reunidos para comporem uma
tripulao, careceram de uma eficiente superviso. Nesse ponto, houve equvocos de
administrao interna empresarial de tal ordem que teria sido recomendvel um
treinamento mais bem gerenciado, para que eles tivessem melhores condies de
executar o vo, pois ainda no estavam adequadamente preparados.
Aspectos relativos a normas e procedimentos do Controle de Trfego Areo,

atualmente em uso no Brasil e no mundo
Primeiramente, deve-se ressaltar o fato de que os processos criminais, abertos
em paralelo investigao do SIPAER, ocasionaram uma retrao por parte dos
controladores de trfego areo a prestarem depoimentos que ajudariam a esclarecer
alguns pontos importantes.
Uma srie de descumprimentos, sem razo plausvel, de procedimentos
estabelecidos em normas e modelos operacionais foram contribuintes para o acidente,
remetendo s linhas de investigao do Fator Humano nos Aspectos Operacionais e
Psicolgicos.
A seqncia de eventos comea com o controlador que transmitiu a primeira
clearance. Ele o fez de forma abreviada e incompleta, descumprindo o item 4.5.4
(Contents of Clearance) do Cap. 4 do Doc.4444 (PANS-ATM) Procedures for Air
Navigation Service-Air Traffic Management da OACI, documento que norteia toda a
normalizao no Brasil. Ele alegou t-lo feito assim por ter recebido as instrues dessa
forma do Centro Braslia.
Um segundo controlador passou o trfego do N600XL para o prximo setor muito
antes do limite do seu setor, sem explicao plausvel. Este trfego tinha uma previso de
mudana de nvel de vo e nada foi alertado ao controlador do setor seguinte.
No foi dado ao referido trfego um limite para sua autorizao, contrariando o
item 11.4.2.6.2.2b, letras a e c do Doc. 4444 da ICAO. Da forma como foi transmitida, a
clearance induziu os pilotos do N600XL a entender que estavam autorizados at Manaus
no nvel FL370.
O controlador do setor seguinte, que recebeu antecipadamente o trfego, fez o

ltimo contato bilateral bem sucedido com aeronave e identificou-a no nvel de vo
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FL370, sendo o mesmo que no tomou atitudes quando a aeronave bloqueou Braslia e
adentrou em nvel incorreto, pelo previsto no plano, na aerovia UZ6 onde ocorreu a
coliso.
Foi tambm, o mesmo que no instruiu a devida troca para uma das freqncias
adequadas ao novo setor, bem como no tomou nenhuma atitude quando o Transponder
parou de funcionar, o que era imperativo para a manuteno do vo sob condies
RVSM, contrariando a responsabilidade compartilhada com os pilotos, prevista no Cap.5
item 5.2.2 do Doc. 4444 da ICAO.
Este controlador, ainda, transferiu o trfego da aeronave N600XL ao seu substituto

com a informao que a aeronave voava no nvel de vo 360 e no no nvel de vo 370.
Isto impediu que os controladores do ACC AZ emitissem uma nova clearance ao PR-GTD
para que mudasse seu nvel de vo e evitasse a coliso, contrariando trs itens do Doc.
4444 da ICAO:
Se houvesse ocorrido ao menos um contato efetivo, do total das 26 chamadas, 19

do N600XL e 7 do Controle de Trfego Areo, poderia ter ocorrido a comunicao e o
conhecimento, por parte do controlador de trfego areo, quanto ao REAL NVEL DE
VO, mantido pelo N600XL.
A sucesso de procedimentos que foram descumpridos por mais de um
controlador remete a uma anlise organizacional, que foi abordada na anlise do Fator
Humano, Aspecto Psicolgico, quanto ao treinamento e superviso das organizaes do
SISCEAB envolvidas no cenrio do acidente.
Havia reportes espordicos de dificuldades de comunicao em algumas
freqncias naquela rea, porm no foram comprovados.
Contudo, s poderamos atribuir a seqncia de eventos a uma falha de
equipamentos de comunicao, se:
Os controladores tivessem instrudo a troca de freqncias adequadamente, nos

pontos previstos pelo Modelo Operacional do ACC BS;
as freqncias fossem corretamente selecionadas nos consoles dos controladores,
responsveis pelos trfegos envolvidos na coliso;
os enlaces previstos de freqncias, j instaladas nos stios, com a central de udio do
ACC BS estivessem corretamente instalados;
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todas as freqncias das cartas estivessem corretas, selecionadas nos consoles e

com os enlaces estabelecidos.
Poderamos, ento, caminhar na direo da possibilidade de falhas causadas por
equipamentos defeituosos e manutenes deficientes do Sistema de Controle do Espao
Areo.
Houve evidncias de falha humana nas comunicaes, sobrepujando a
capacidade operacional de freqncias e equipamentos.
No foram identificadas apenas falhas individuais em nvel de execuo, mas
tambm falhas, na sua maior parte, em nvel de superviso.
Pelo que foi analisado, at onde foi possvel reconstituir quais e em que ordem
foram usadas as freqncias pelos pilotos do N600XL, as falhas encontradas nas
comunicaes foram, de modo geral, causadas por erros de procedimentos, tais como
seleo incorreta de freqncias no console, no fornecimento da freqncia correta para
o setor ou enlace de freqncia j instalada no stio com a central de udio do centro de
controle .
Em uma viso geral das comunicaes pudemos verificar, com muita clareza,
alguns aspectos:
No vo do PR-GTD.
No foram levantados quaisquer problemas relativos s comunicaes. Seja no
tocante ao correto funcionamento dos equipamentos de comunicao da aeronave e dos
rgos de controle do espao areo, como no tocante aos procedimentos operacionais a
serem realizados por pilotos e controladores de trfego areo que interagiram durante
toda a operao.
No vo do N600XL.
Foram levantados diversos problemas relativos a descumprimento de
procedimentos previstos para o correto gerenciamento das comunicaes, tanto por parte
de pilotos, como dos controladores de trfego areo, que interagiram durante a operao.
Ocorreram, tambm, erros de operao, por parte de pilotos e controladores de
trfego areo, no manuseio dos equipamentos de comunicao e navegao disponveis.
Logo no incio do vo, houve uma srie de mensagens mal transmitidas e
incorretamente entendidas durante a autorizao inicial de trfego, de incio de txi e
decolagem.
A autorizao inicial (clearance) do vo foi dada de forma incompleta aos pilotos,
no deixando claro o limite da autorizao do primeiro nvel de vo e com isso transmitiu
aos pilotos a informao de que o nvel de vo FL 370 estaria autorizado para toda a rota
at o destino.
Da decolagem, s 17:51 UTC, at o ltimo contato bilateral entre a tripulao do
N600XL e o ACC BS, s 18:51:14 UTC, o vo manteve a rotina prevista.
Vale ressaltar, que a transferncia do controlador responsvel pelo trfego do
N600XL no setor 5, para o controlador responsvel no setor 7, ocorreu muito antes do
limite entre os setores.
A previso de mudana de nvel de vo para o N600XL do 370 para o nvel de vo
360 ocorreria ainda no setor 5, contudo, no foi feito nenhum alerta ao controlador do
setor 7 ou transmitido algum limite de autorizao aos pilotos.
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Os controladores no forneceram a freqncia prevista 135.9 MHz ao N600XL,

para que ele se comunicasse adequadamente ao entrar no setor 7.
Os controladores de trfego areo no cumpriram corretamente os procedimentos
para separao de trfego, quando deixaram que o N600XL voasse a partir da vertical de
Braslia em um nvel de vo no padro, apesar de receberem a informao oriunda das
telas dos consoles radar, de que o plano ativado solicitava a coordenao para a
mudana de nvel de vo autorizado pelo plano.
No realizaram os procedimentos previstos para contatar a aeronave quando
pararam de receber o sinal do transponder da mesma, obrigatrio para manter a
aeronave em parmetros de separao vertical RVSM. Caberia, tambm, uma ao dos
pilotos referente interrupo da transmisso do sinal do Transponder.
Os controladores de trfego areo no selecionaram, em sua console 08, as
freqncias previstas na carta para aquele setor. Por este motivo, as chamadas
realizadas pelo N600XL em duas das freqncias previstas na carta para o setor 7 (123.3
MHz e 133.05 MHz), apesar de recebidas e registradas pela central de udio do ACC BS,
jamais chegaram ao console.
A freqncia de 128.0 MHz, apesar de selecionada no console e instalada no stio
de operao, no estava, ainda, com o enlace previsto com a central de udio do
CINDACTA1, razo pela qual no havia qualquer registro de comunicao nesta
freqncia.
Trs das cinco freqncias previstas na carta dos pilotos estavam indisponveis
por erros de procedimentos e de gerenciamento de recursos.
Desta forma, das cinco freqncias previstas para o setor 7 na carta Jeppesen em
uso pelos pilotos, apenas a 135.9 MHz estava em condies de operar de acordo, no dia
do acidente, j que a quinta freqncia, 134.7 MHz, era incorreta e no prevista na carta
brasileira.
Por parte dos pilotos, no houve o correto gerenciamento do vo.
No monitoraram o funcionamento do Transponder, mantiveram uma conscincia
situacional muito abaixo do recomendado para quem estava operando uma aeronave
nova em um pas estranho, com regras OACI e, ainda, permitiram-se permanecer sem
tentar qualquer comunicao com os rgos de controle por 57 minutos.
Ao perceberem a dificuldade de contato com os rgos de controle, no tentaram
nenhum contato em HF nem seguiram a regra internacional de acionar no transponder o
cdigo 7600 de falha de comunicao. Caso o tivessem feito, provavelmente, verificariam
o no funcionamento do mesmo.
Sistema de Vigilncia do Controle de Trfego Areo.

Vigilncia
O sistema de vigilncia do controle de trfego areo brasileiro composto por
equipamentos radares primrios e secundrios, sendo os ltimos integrados e isolados,
bem como, por aplicativos de integrao e apresentao radar.
Anlise da vigilncia:
O STVD operou conforme o dia-a-dia de trabalho no ACC-BS.
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A funo de tratamento de plano de vo foi a responsvel pela ao do vo do

N600XL. A aprovao do plano de vo, a elaborao da STRIP e das mensagens FPL
so aes previstas desta parcela do X-4000.
A partir da decolagem de SBSJ, o N600XL, com o Transponder acionado com o
cdigo 4574, passou a ser captado pela rede de radares do CINDACTA I.
At o bloqueio do VOR BSB, no houve nenhum alerta ou evento de relevncia.
Aps o bloqueio do VOR BSB, a etiqueta do N600XL passou a exibir, conforme o
especificado, a informao 370=360, avisando o controlador de vo que a aeronave
estava no nvel 370 e o nvel autorizado para aquele trecho era o FL 360. A figura 72
registra este fato.
18:55:48 UTC
Figura 72 Apresentao RADAR do STVD do CINDACTA I
O Sistema prev os campos RFL (Requested Flight Level) e CFL (Cleared Flight
Level). O RFL iniciado com o valor do nvel de vo solicitado pelo operador da aeronave
no plano de vo apresentado. O CFL o nvel de vo autorizado pelo controlador de vo
para o trecho a ser sobrevoado. O campo CFL preenchido automaticamente pelo
sistema na inicializao da pista ou na mudana de valor, o qual se propaga por todos os
demais trechos.
Outro ponto importante a ser destacado a apresentao da informao de altura
do radar tridimensional. Esta informao classificada com a letra Z aps o nvel medido,
sendo de conhecimento dos controladores.
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A figura 73 adiante apresenta a mudana da apresentao da etiqueta do N600XL

com adio da letra Z aps a medida da altura da aeronave.
PERDA DA INFORMAO
DO TRANSPONDER
19:02:08 UTC
Figura 73
Apresentao da etiqueta do N600XL aps a perda da informao do Transponder.
A cobertura radar no teve, por falhas tcnicas, contribuio para o acidente. Sem
o Transponder funcionando, no havia como obter informaes precisas do N600XL.
As informaes foram disponibilizadas e os alarmes funcionaram conforme
previsto, porm eles no foram identificados pelos controladores.
As dificuldades continuaram aps a coliso, durante o gerenciamento da
emergncia por parte do N600XL. Os pilotos no conseguiram estabelecer contato na
freqncia internacional de emergncia 121.5 MHz com os rgos de controle, porm,
isto no foi contribuinte para a ocorrncia do acidente.
Os equipamentos envolvidos no cenrio da ocorrncia no apresentaram falhas de
projeto, visto que funcionaram dentro de suas especificaes, no dia do acidente,
afastando uma possvel contribuio dos Sistemas e Equipamentos de Comunicao e
Vigilncia.
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5. CONCLUSO
5.1.
FATOS
a.
Os pilotos de ambas as aeronaves estavam com os seus CCF vlidos;
b.
os pilotos de ambas as aeronaves estavam com suas habilitaes vlidas;
c.
os pilotos de ambas as aeronaves eram qualificados para realizarem os respectivos

vos;
d.
os servios de manuteno das aeronaves foram considerados peridicos e

adequados;
e.
as aeronaves encontravam-se dentro dos limites estabelecidos de peso e

balanceamento;
f.
as aeronaves eram consideradas de ltima gerao, equipadas com transceptores

de VHF e HF, Sistemas de Gerenciamento de Vo Automtico (FMS), Sistema de
Posicionamento Global de Navegao (GPS), Transmissor e Respondedor de sinais
de radar (Transponders), Sistema de Anticoliso Embarcado (TCAS), Receptores de
VOR e NDB e demais equipamentos exigidos pela legislao;
g.
a aeronave PR-GTD, que cumpria o vo GLO 1907, decolou de Manaus e foi

autorizada a manter o nvel de vo 370 at Braslia, conforme o plano ativado;
h.
o ACC BS passou uma autorizao incompleta para o GND SJ, referente ao

N600XL;
i.
A tripulao do N600XL recebeu do GND SJ uma autorizao incompleta que lhe

deu o entendimento de que o nvel de vo FL370 era o nvel autorizado a ser voado
por toda a rota at Manaus, seu destino final. Contudo, seu plano ativado limitava a
autorizao do FL 370 at a vertical de Braslia;
j.
durante o vo em rota, o controlador do setor 5 do ACC BS transferiu a aeronave

N600XL para o controlador do setor 7 (ATCO 1) cerca de 52 milhas ao sul de
Braslia, apesar do limite entre os setores 5 e 7 da FIR Braslia localizar-se a
noroeste da sua vertical;
k.
o controlador do setor 5 no alertou nem ao controlador do setor 7 nem aos pilotos

do N600XL quanto mudana de nvel prevista pelo plano apresentado;
l.
quando o N600XL passou a vertical de Braslia, o controlador do setor 7 (ATCO 1)

recebeu de seu equipamento uma informao visual alertando de que havia uma
mudana de nvel de vo prevista para ser realizada sobre Braslia para o N600XL,
informao esta que esteve disponvel durante sete minutos;
m.
o controlador do setor 7 (ATCO 1) no tomou qualquer atitude visando realizar a

mudana de nvel do N600XL, nem tentou contatar a aeronave para orient-la
quanto a troca de frequncia para 135.9MHZ, prevista para o setor 7;
n.
aps sete minutos da passagem sobre o VOR de Braslia, o Transponder do

N600XL parou de transmitir sua altimetria pelo MODO C e, como conseqncia,
desativou o TCAS da aeronave, sem que os pilotos percebessem;
o.
o CVR do N600XL indicou que houve canalizao da ateno da tripulao do

N600XL para o equacionamento das condies de performance da aeronave na
operao em Manaus, por terem constatado, somente em vo, que havia um
NOTAM limitando o comprimento da pista daquele aeroporto;
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p.
o controlador do setor 7 (ATCO 1) no percebeu as informaes alertando sobre a

perda do modo C e no tomou as aes corretivas previstas;
q.
ao passar a aeronave para seu substituto (ATCO2), o controlador do setor 7 (ATCO

1) disse que a aeronave encontrava-se no nvel FL360;
r.
o ATCO2 do setor 7 comeou a tentar estabelecer contato com o N600XL 34 (trinta

e quatro) minutos aps o ltimo contato bilateral; entretanto a aeronave permanecia
em 125.05MHz, correspondente ao setor 09, o que inviabilizou o contato, pois, o
N600XL j estava fora do alcance do Centro Braslia nesta freqncia.
s.
a tripulao do N600XL comeou a tentar estabelecer contato com o Centro Braslia

57 (cinqenta e sete) minutos aps o ltimo contato bilateral;
t.
durante cerca de 32 (trinta e dois) minutos foram realizadas dezenove tentativas de

contato por parte do N600XL e sete por parte do Centro Braslia, porm, todas sem
sucesso, at o momento da coliso;
u.
trs das cinco freqncias listadas na carta Jeppesen utilizadas pelos pilotos do
N600XL, estavam indisponveis. As freqncias 123.3 MHz e 133.05MHz no foram
selecionadas na console 8 e a frequncia 128.00 MHz no tinha enlace com a
central de udio, de acordo com o item 3.6 deste relatrio;
v.
das cinco freqncias previstas para o setor 7 na carta Jeppesen em uso pelos
pilotos do N600XL, apenas a 135.9 MHz estava em condies de operar
corretamente, no dia do acidente, j que uma das freqncias previstas nessa carta,
a 134.7 MHz, era incorreta e no prevista na carta brasileira;
w.
o ATCO assistente do setor 7 transferiu a aeronave N600XL para o ACC AZ e

informou que ela se encontrava no nvel FL360, porm no informou que a mesma
estava sem contato radar, sem informaes de altimetria e sem contato rdio;
x.
as aeronaves PR-GTD e N600XL estavam mantendo o mesmo nvel de vo e

aerovia, voando na mesma direo, aproximando-se em sentidos opostos;
y.
o PR-GTD estava com o Transponder e TCAS ativados, transmitindo sua altimetria

pelo Modo C, conforme exigido em espao areo RVSM, durante todo o vo;
z.
apesar das condies plenamente visuais, no houve percepo visual da

aproximao ou tentativa de ao evasiva por parte das tripulaes;
aa. as aeronaves colidiram em aproximao frontal, tendo a ponta da asa esquerda

(winglet) do N600XL colidido com a asa esquerda do PR-GTD, em espao areo
controlado sob regras RVSM, prximo ao limite entre as regies de informao de
vo (FIR) de Braslia e Amaznica;
bb. as aeronaves colidiram sem que as tripulaes recebessem aviso dos seus TCAS,
pelo fato do Transponder de uma das aeronaves, o N600XL, ter interrompido seu
funcionamento 54 minutos antes da coliso;
cc.
a inoperncia do Transponder e do TCAS do N600XL no permitiu que, apesar de

estar operando normalmente, o sistema TCAS do PR-GTD detectasse e alertasse a
tripulao para que pudessem evitar a coliso entre as aeronaves;
dd. a inoperncia do Transponder do N600XL no permitiu que os radares do Centro

Amaznico alertassem os controladores sobre a iminente coliso por falta da
informao de altimetria;
ee. os danos causados pela coliso na asa esquerda do PR-GTD tornaram o avio
incontrolvel aos pilotos. A aeronave entrou em curva descendente pela esquerda,
em atitude semelhante atitude anormal conhecida como parafuso;
252/261
ff.
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o mergulho descontrolado do PR-GTD fez com que a aeronave excedesse seu

limite estrutural e causou a separao estrutural em vo (in-flight break up) da
mesma durante a queda, no proporcionando chance de sobrevivncia a nenhum
de seus 148 passageiros e 06 tripulantes;
gg. a aeronave N600XL sofreu danos na ponta da asa esquerda com perda de parte do
winglet e no estabilizador horizontal esquerdo. Apesar dos danos, a aeronave
continuou controlvel aos pilotos, que conseguiram realizar um pouso de
emergncia em SBCC;
hh. testes realizados no TCAS e no Transponder da aeronave N600XL indicaram que
eles estavam funcionando normalmente, sem que qualquer falha fosse detectada;
ii.
durante a descida de emergncia, o CVR registrou um dilogo no qual os pilotos do

N600XL referiram-se ao funcionamento do TCAS;
jj.
concomitantemente ao referido dilogo, o DFDR registrou o incio do uso da tela do

TCAS, bem como os radares do Centro Amaznico voltaram a receber o MODO C
do Transponder, com o mesmo cdigo inicialmente alocado;
kk.
em seguida, os pilotos alocaram o cdigo internacional de emergncia (7700), que

foi imediatamente recebido nos radares do Centro Amaznico;
ll.
Aps a coliso, durante a descida para pouso em SBCC, os pilotos do N600XL

tiveram dificuldades em conseguir contato com os rgos de controle de trfego
areo;
mm. o pouso ocorreu com sucesso e todos os passageiros e tripulantes do N600XL

saram ilesos; e
nn. a recuperao da aeronave N600XL foi considerada economicamente vivel.
5.2.
FATORES CONTRIBUINTES.
5.2.1. Fator Humano

5.2.1.1.
Aspecto psicolgico - Contribuiu
5.2.1.1.1. PR-GTD
No foram identificadas falhas ativas por parte da tripulao, nem falhas latentes
no sistema organizacional da empresa.
5.2.1.1.2. N600XL
Com relao tripulao do N600XL, as seguintes falhas ativas foram
identificadas: no realizao de um adequado planejamento do vo e insuficiente
conhecimento do plano de vo elaborado pelo funcionrio da EMBRAER; no realizao
de briefing antes da decolagem; desligamento involuntrio do transponder; falha em
priorizar a ateno, falha de percepo em relao ao no funcionamento do
transponder; demora em reconhecer o problema de comunicao com o controle de
trfego areo e no realizao dos procedimentos previstos para falhas de comunicao.
A baixa conscincia situacional dos pilotos (airmanship) se constituiu em um fator
relevante para a ocorrncia de acidente, tendo se originado durante a fase de preparao
para a operao, a qual foi percebida como rotina. A atitude dos pilotos com relao
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PR- GTD / N600XL
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misso permeou o comportamento de ambos durante as demais fases, tendo a ela se

somado diversos fatores que contriburam para o agravamento do rebaixamento da
conscincia situacional:
a no realizao de um adequado planejamento do vo, comportamento influenciado
pelo procedimento habitual da empresa, aspecto que no possibilitou a construo de
um modelo mental que orientasse a realizao do vo;
a pressa para decolar e a presso dos passageiros, impossibilitando o suficiente
conhecimento do plano de vo, e influenciando negativamente a seqncia de aes
durante o pr-vo e a decolagem;
a dinmica da tripulao, caracterizada pela no diviso de tarefas, no
monitoramento adequado do vo e pela informalidade, influenciada pelo
desconhecimento dos clculos de peso e balanceamento e pela pouca experincia
predominante dos pilotos naquele modelo; e
a falta de procedimentos padronizados especficos (SOPs) estabelecidos pela
empresa, para aquele modelo, a serem cumpridos pelos pilotos.
Nesse contexto, ocorreu o desligamento inadvertido do transponder, possivelmente
devido pouca experincia dos pilotos na aeronave e nos avinicos, fato que no foi
percebido pela tripulao, tendo em vista o rebaixamento da conscincia situacional e o
alerta relativo ao no funcionamento do TCAS, o qual no chamou a ateno dos pilotos.
A falta de conscincia situacional tambm contribuiu para que a tripulao no
percebesse que enfrentavam um problema de comunicao com o controle de trfego
areo. Embora estivessem mantendo o ltimo nvel de vo autorizado pelo Centro
Braslia, passaram quase uma hora voando em um nvel no padro para a proa mantida
e no solicitaram qualquer confirmao do Centro.
As deficincias de desempenho apresentadas pela tripulao possuem uma
relao direta com decises e processos organizacionais adotados pelo operador: a
escala inadequada dos pilotos para a operao, o treinamento insuficiente para a
realizao da misso e os procedimentos rotineiros relativos ao planejamento dos vos,
nos quais no havia total participao da tripulao.
5.2.1.1.3. SISCEAB
Tendo em vista a diversidade e a complexidade de fatos levantados na rea de
controle de trfego areo, os mesmos sero apresentados em tpicos.
Cabe ressaltar, que o fato dos controladores do ACC BS envolvidos no acidente
terem se recusado a participar de entrevistas, dificultou a identificao precisa dos
aspectos individuais que contriburam para a ocorrncia das no conformidades,
mantendo-se alguns destes aspectos no campo de hipteses.
a) Autorizao de vo transmitida de maneira incompleta pelo ATCO ASS da Regio So
Paulo do ACC BS e pelo GND do DTCEA-SJ.
Verificou-se um desvio de procedimento, acompanhado da adoo de um padro
de procedimento informal relativo emisso de clearances, originado no ACC BS e
disseminado no DTCEA-SJ, surgido na prtica diria, em substituio ao modelo
preconizado em legislao. A recepo e transmisso de autorizaes incompletas
configuraram-se erroneamente como prticas normais, rotineiras e justificveis
racionalmente, no mbito do DTCEA-SJ. A clearance incompleta transmitida
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PR- GTD / N600XL
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tripulao do N600XL favoreceu o entendimento dos pilotos de que deveriam manter o

nvel 370 at Manaus.
b) O ATCO dos setores 5 e 6 do ACC BS no forneceu ao ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9
as informaes necessrias ao coordenar e realizar a transferncia do N600XL.
A informao incompleta passada pelo ATCO dos setores 5 e 6, indica que este
apresentava baixa conscincia situacional em relao ao trfego do N600XL em seu
setor. Possivelmente, a sua prioridade em relao a esta aeronave seria a rpida
transferncia para o setor seguinte, em funo de seu setor apresentar um crescente
volume de trfego naquele momento (09 trfegos), apesar de ainda estar abaixo dos
limites previstos para o agrupamento de setores.
c) O ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS no realizou contato com o N600XL para
mudana de nvel e para troca de freqncia do setor 9 para o setor 7; no percebeu a
perda do modo C do N600XL; sups que o N600XL estava no nvel 360; no realizou
os procedimentos previstos para perda de Transponder em espao RVSM e para a
passagem de servio, deixou de passar informaes e transmitiu informaes
incorretas.
A no transmisso de informaes importantes para o ATCO 1 dos setores 7, 8 e
9, relativas ao trfego do N600XL no setor 5, contribuiu para a baixa conscincia
situacional desse controlador em relao aeronave e necessidade de mudana de
nvel e de freqncia.
A falta de ao do ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9, quanto troca de freqncia,
proporcionou que a aeronave sasse do alcance da freqncia 125.05MHz,
impossibilitando sua recepo. Ao no contatar a aeronave para mudar o nvel de vo
sobre Braslia, o ATCO 1 dos setores 7, 8 e 9 possibilitou que ela adentrasse na aerovia
UZ6 em nvel de vo incorreto em relao ao plano apresentado.
Embora o sistema tenha apresentado indicaes previstas para a perda do modo
C do transponder do N600XL, elas no chamaram a ateno do controlador para a
necessidade da mudana de nvel. A falta de ao quando da perda do modo C do
transponder do N600XL possibilitou que a aeronave mantivesse o nvel incorreto.
Ao passar a informao de que a aeronave estava no nvel 360 ao ATCO 2 dos
setores 7, 8 e 9, inseriu uma premissa falsa, a qual se tornou difcil de ser detectada pela
falta de informao de altimetria do transponder e pela impossibilidade de comunicao
devido falta de orientaes para que a aeronave trocasse a freqncia. Ao julgar
inadequadamente que a aeronave estaria de fato no nvel de vo 360, o ATCO 1 dos
setores 7, 8 e 9 teria desconsiderado os riscos decorrentes de uma informao de
altitude oriunda de um radar 3D. Ele, tambm, no solicitou apoio ao supervisor regional.
A atitude de ter avaliado incorretamente os riscos decorrentes, pode ter
influenciado na falta de informaes/transmisso de informao incorreta, por ocasio da
passagem de servio para o ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9.
d) O ATCO 2 dos setores 7, 8 e 9 do ACC BS no realizou os procedimentos previstos
para perda de Transponder e contato radar em espao RVSM e para falhas de
comunicao, bem como apresentou falta de comunicao com o ATCO ASS.
Ao no realizar os procedimentos previstos para perda de transponder e de
contato radar, bem como para falha de comunicaes, o ATCO2 dos setores 7, 8 e 9
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PR- GTD / N600XL
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possibilitou que a aeronave N600XL continuasse a manter o nvel de vo incorreto

(FL370) na aerovia UZ6.
A falta de comunicao com o ATCO ASS possibilitou que a passagem do N600XL
fosse feita para o ACC AZ de forma incompleta, sem comunicar as dificuldades
experimentadas pelo ACC BS no tocante ao contato radar e s comunicaes.
As atitudes e avaliaes incorretas dos riscos decorrentes, apresentadas pelo
ATCO, podem ter sido geradas a partir da expectativa incorreta de que o N600XL
mantinha-se no FL 360, podendo essas atitudes ter influenciado seu comportamento no
sentido de no solicitar o apoio do supervisor regional e de no alertar o assistente para
informar ao Centro Amaznico as condies em que se encontrava a aeronave.
e) Falta de comunicao entre os controladores e os supervisores envolvidos: falta de
informaes e/ou transmisso de informaes incorretas pelo ATCO dos setores 5 e 6,
ATCO 1 e 2 e ATCO ASS dos setores 7, 8 e 9, por ocasio da realizao dos
procedimentos de coordenao e transferncia do N600XL entre setores e entre
Centros de Controle, e por ocasio da passagem de servio; falta de comunicao
entre controladores e supervisores.
Observaram-se desvios de procedimento com relao fraseologia prevista, em
vrias situaes da atividade de controle de trfego areo e nos diversos rgos
envolvidos no acidente, os quais contriburam para a baixa conscincia situacional dos
controladores responsveis pelo trfego do N600XL.
Os supervisores no foram informados pelos ATCO dos problemas que
enfrentavam no controle do N600XL, aspecto que gerou tomadas de deciso
inadequadas, as quais se processaram de maneira isolada e individual, refletindo uma
deficiente coordenao de recursos da equipe.
f) Supervisores do ACC BS: no envolvimento nos acontecimentos relativos ao controle
do N600XL.
A falta de envolvimento dos supervisores permitiu que as decises e aes
relativas ao N600XL fossem tomadas de forma individual, sem o acompanhamento,
assessoramento e orientao previstos para o controle de trfego areo.
Dentre as atribuies dos supervisores regionais relacionadas no Modelo
Operacional (MO) do ACC BS, encontra-se supervisionar a execuo, pelos
procedimentos ATS.
Dessa forma, ao no participarem dos acontecimentos, foi perdida a oportunidade
de, com a participao de mais pessoas no processo, ser detectada a necessidade de
aes eficazes para o restabelecimento do contato radar e do contato rdio com o
N600XL e dos demais procedimentos previstos.
g) O ATCO do Sub-centro Manaus do ACC AZ apresentou desvio de procedimento
padro na transferncia do PR-GTD e no recebimento do N600XL, confirmou
erradamente a existncia do trfego do N600XL e no realizou o procedimento
previsto para a perda de contato radar.
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PR- GTD / N600XL
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O ATCO no percebeu as condies de controle do N600XL como crticas e no

demonstrou desconforto com a situao, evidenciando uma baixa conscincia situacional.
Isso pode ter sido influenciado pela informao recebida do ACC BS de que a aeronave
encontrava-se no nvel 360 e por no ter sido informado que a aeronave estava sem
contato radar e sem contato rdio havia algum tempo. Novamente, isso propiciou a
manuteno das duas aeronaves em sentidos opostos, na mesma aerovia e no mesmo
nvel de vo.
A escassez de pessoal no CINDACTA IV dificultava a manuteno do treinamento
continuado dos controladores, por meio de realizao de reciclagens peridicas,
treinamentos de TRM e curso de ingls.
Observou-se que a avaliao terica anual (Teste Geral Especializado TGE) no
vinha sendo eficaz no sentido de auxiliar na identificao e no diagnstico das
deficincias de desempenho dos controladores. Deixando assim, de subsidiar o processo
de levantamento de necessidades de treinamento.
Houve dificuldades para reconstituir o perfil operacional dos ATCO envolvidos,
tendo em vista a escassez de registros referentes instruo e capacitao tcnica.
Por fim, deve-se citar que a falta de pessoal dificultava a estruturao das escalas
operacionais, como, tambm, as atividades de instruo, conforme especificado
anteriormente.
Os efeitos da escassez de pessoal refletiram-se na qualidade dos servios, na
medida em que contriburam para a degradao do desempenho dos controladores e/ou
da insuficiente capacitao tcnica.
5.2.1.2.
Aspecto Fisiolgico - no contribuiu
No foram evidenciados fatores de origem fisiolgica que tenham contribudo

direta ou indiretamente na gnese desse acidente.
5.2.1.3.
Aspecto Operacional.
a) Instruo - Contribuiu
(Participao do processo de treinamento recebido por deficincia quantitativa ou
qualitativa, no atribuindo ao instruendo a plenitude dos conhecimentos e demais
condies tcnicas necessrias para o desempenho da atividade).
A FSI recusou-se a receber a visita da CIAA em sua unidade de Houston-Texas e
trouxe dificuldades considerveis na investigao da instruo ministrada aos pilotos no
simulador.
A instruo ministrada aos pilotos do N600XL mostrou-se insuficiente para
realizar o vo de translado do Brasil para os EUA. A falta de entrosamento dos pilotos
ficou clara nas dificuldades com a diviso de tarefas e na coordenao das tarefas da
cabine, com ambos dedicando ateno ao clculo do peso e balanceamento da aeronave
durante o vo. A falta de conhecimento terico ficou evidente com a dificuldade para
operar os sistemas da aeronave, notadamente o de combustvel, registrada pelo CVR.
257/261
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Essas lacunas na instruo recebida propiciaram o desvio da ateno dos pilotos,

durante o vo, para outros aspectos, em detrimento da operao da aeronave. Esse
desvio da ateno possibilitou que a interrupo do funcionamento do Transponder
passasse despercebida, levando manuteno de um nvel de vo incorreto na aerovia
UZ6 e falta de alarme de coliso do TCAS.
Logo aps a realizao do treinamento na FSI, ambos os Pilotos poderiam voar
em vos domsticos e internacionais, sob a gide do 14 CFR Part 91, sem terem
interagido como tripulao composta anteriormente.
Uma vez que foram cumpridos os requisitos previstos para o citado regulamento,
foi verificado que estes requisitos no foram adequados para atingir os nveis mnimos
recomendados para a operao segura de jatos de alta performance em vos de
recebimento e translado.
b) Controle de trfego areo - Contribuiu
(Participao do pessoal que realiza o controle de trfego areo por inadequao da
prestao desse servio.)
A autorizao da manuteno do nvel de vo 370 foi passada tripulao do
N600XL, como resultado de uma clearance incorreta. A navegao vertical cumprida pela
tripulao tornou-se diferente da prevista pelo Plano de Vo apresentado e ativado,
devido instruo incorretamente transmitida, o que levou a tripulao do N600XL a
permanecer no nvel de vo FL 370.
Os rgos de controle de trfego areo envolvidos, apesar de estarem prestando
servio de vigilncia radar, no corrigiram o nvel no previsto e no realizaram os
procedimentos previstos para certificao de altitude quando passaram a no receber as
informaes essenciais do Transponder pela perda do modo C. Assumiram que o trfego
estava em outro nvel de vo, sem estar em contato bilateral com a aeronave para
confirmao. No transferiram corretamente o trfego entre setores e regies de
informao de vo. Mantiveram a separao RVSM quando os requisitos para tanto j
no eram mais obtidos. Como conseqncia final, no proveram a devida separao de
trfegos conforme prev o item 5.2 Provisions for the Separation of Controlled Traffic do
Doc. 4444 da OACI, possibilitando a coliso das aeronaves em vo.
No foram encontradas falhas materiais ou de projeto nos equipamentos da infraestrutura de trfego areo que tivessem contribudo para o acidente.
As diversas no conformidades contribuintes encontradas bem como a
participao das variveis individuais e dos aspectos organizacionais, por estarem
associadas diretamente ao Fator Humano, foram apresentadas no item 5.2.1.1 deste
relatrio.
c) Coordenao de cabine - contribuiu
(Erro decorrente da inadequada utilizao dos recursos humanos para a operao da
aeronave, em virtude de um ineficaz gerenciamento das tarefas afetas a cada tripulante,
de falha ou confuso na comunicao ou no relacionamento interpessoal, ou da
inobservncia de normas operacionais.)
Houve uma concentrao da ateno de ambos os tripulantes do N600XL para a
resoluo da questo referente s condies de performance da aeronave para a
operao em Manaus, devido a constatao de um NOTAM limitando o comprimento da
pista daquele aeroporto. Isso prejudicou as rotinas de acompanhamento da evoluo do
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vo, pois ambos passaram a ocupar-se desse assunto, propiciando condies para que a
interrupo da transmisso do Transponder passasse despercebida.
No houve uma boa diviso de tarefas de gerenciamento do vo, culminando com
uma ausncia prolongada do PIC do cockpit, o que sobrecarregou o SIC, quando tentava
contato com os rgos de controle.
A utilizao das telas da aeronave dos dois pilotos para mostrar o sistema de
combustvel, consequentemente sem a seleo da visualizao do TCAS, contribuiu para
que a sua inoperncia passasse despercebida.
d) Julgamento Contribuiu
(Erro cometido pelo piloto, decorrente da inadequada avaliao de determinados
aspectos, estando qualificado para aquela operao)
Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vo com o pouco entrosamento e o
pouco conhecimento sobre os sistemas da aeronave que detinham, em particular do
sistema de combustvel e dos clculos de peso e balanceamento. Julgaram que poderiam
apressar a partida, o que levou a um reduzido tempo para verificar o plano de vo e os
demais documentos, como o NOTAM informando sobre a reduo do comprimento da
pista de Manaus. Contribuiu para esta situao, a presso realizada por parte dos
passageiros, incluindo os dirigentes da empresa e um jornalista.
Em funo disso, julgaram que poderiam concentrar a ateno de ambos nos
clculos de peso e balanceamento em vo, o que propiciou que a inoperncia do
Transponder e do TCAS passasse despercebida.
Houve uma incorreta avaliao da situao quanto s tentativas de contato com o
Controle do Trfego Areo, mesmo estando sem se comunicar com o centro Braslia j
por mais de 43 minutos, demorando em reconhecer a sua necessidade de comunicao.
O PIC saiu da cabine e permaneceu fora por 16 minutos sem avaliar as
conseqncias da sobrecarga ao SIC.
e) Planejamento Contribuiu
(Erro do piloto, decorrente de inadequada preparao para o vo ou parte dele).
O planejamento do vo foi inadequado. Antes da decolagem no houve o
acompanhamento do preenchimento do plano de vo junto ao funcionrio da Embraer, o
que impediu os pilotos de terem um conhecimento antecipado da rota e dos nveis de vo
propostos, embora no Manual de Operaes do operador fosse previsto que o PIC
abrisse e encerrasse o plano de vo em uma FAA FSS ou uma SALA ATC mais prxima.
So inmeras as passagens registradas no CVR que denotam a falta de adequado
cuidado com detalhes do planejamento do pr-vo pela tripulao. Um dos principais
exemplos, foi o fato de somente terem se dado conta do NOTAM de SBEG, informando
sobre a reduo do comprimento disponvel da pista de pouso, durante o vo. Isso,
somado pouca familiarizao dos pilotos com o sistema de combustvel e com os
clculos de peso e balanceamento da aeronave levaram ao desvio da ateno de ambos,
durante o vo, dos aspectos da operao da aeronave, proporcionando que a
inoperncia do Transponder e do TCAS passasse despercebida.
259/261
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f) Superviso Contribuiu
(Participao de pessoas, que no sejam tripulantes, por falta de superviso adequada
no planejamento ou na execuo da operao, a nvel administrativo, tcnico ou
operacional.)
A superviso do operador para o vo proposto foi inadequada. A composio da
tripulao com dois pilotos que nunca haviam voado juntos, para buscar uma aeronave
na qual possuam pouca experincia em um pas estrangeiro, com regras de trfego
areo diferentes das que estavam acostumados a operar proporcionou a falta de
entrosamento entre os pilotos, com as dificuldades j citadas de coordenao de cabine.
Alm disso, no havia um SOP especfico para o recebimento de aeronaves junto
ao fabricante, o que fez com que as decises fossem tomadas com base nas
experincias individuais dos pilotos, os quais nunca tinham recebido uma aeronave
nessas condies. As decises tomadas, como visto nos fatores contribuintes
Julgamento e Planejamento, influenciaram na seqncia de eventos que levou ao
acidente.
O acompanhamento da instruo dos pilotos foi inadequado, pois o operador no
percebeu que os conhecimentos adquiridos no eram suficientes para realizar o vo
pretendido.
O desempenho da tripulao do N600XL teve relao direta com as decises e
processos organizacionais adotados pelo operador, devido cultura, atitudes de
informalidade.
Tudo isso foi considerado como uma seqncia de equvocos, sem violaes por
parte do operador.
g) Pouca experincia de vo ou na aeronave Indeterminado
(Erro cometido pelo piloto, decorrente de pouca experincia na atividade area, na
aeronave ou especificamente nas circunstncias da operao.)
O CVR indicou que, instantes antes do momento de silncio e do Transponder
deixar de transmitir, o PIC estava olhando a pgina de combustvel do MFD e tirou uma
dvida sobre o gerenciamento de combustvel com o SIC. possvel que o PIC tenha
continuado a olhar outras pginas do MFD e talvez as pginas da RMU.
A pouca experincia do PIC nesta aeronave pode ter feito com que ele,
possivelmente, tenha ido buscar informaes de combustvel consumido na pgina de
combustvel da RMU. Nesse momento, ao sair desta pgina e pressionar os botes
associados, inadvertidamente pode ter modificado o Transponder da condio de TA/RA
para a de STANDBY, desta forma, interrompendo as informaes de altimetria do modo
C.
A falta de ambientao da tripulao com este modelo de aeronave e com seus
DISPLAYS dos respectivos avinicos podem ter contribudo para a seleo no
intencional do modo STANDBY e a subseqente falta de percepo do status do
Transponder e do TCAS.
260/261
PR- GTD / N600XL
29 SET 2006
5.2.2. Fator Material

No contribuiu.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Em, 08 / 12 / 2008.
261/261

Colisão entre jatos no Cachimbo

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Colisão entre jatos no Cachimbo

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COMANDO DA AERONUTICA

OCORRNCIA: ACIDENTE AERONUTICO

Conforme a Lei n 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

Condies para admisso de pilotos na Excelaire .......................................................... 73

PR- GTD / N600XL

Escolha dos pilotos para a operao no Brasil ............................................................. 126

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

Comando Geral de Pessoal

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

Sistema de Gerenciamento de Torre de Controle

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

3) Aspectos relativos a normas e procedimentos dos Sistemas de Controle

RECOMENDAES DE SEGURANA DE VO - RSV

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

RSV (A) 119/A/07 CENIPA, em 29/10/2007 - Analisar a possibilidade de incluir

PR- GTD / N600XL

RSV (A) 75/A/07 CENIPA, em 24/09/2007 - Reavaliar os critrios de avaliao

PR- GTD / N600XL

PR- GTD / N600XL

Matrculas: PR-GTD / N600XL.

Data/hora: 29 SET 2006 19:56 UTC

Modelos: B737-8EH / EMB-135BJ

Local: Aerovia UZ6; Nvel de Vo 370;

PR- GTD / N600XL

A aeronave PR-GTD sofreu separao estrutural em vo, vindo a ser

Totais nos ltimos 30 dias

Totais nas ltimas 24 horas ................................................................

B-737 (todas as verses)

B-737 nos ltimos 30 dias

B-737 nas ltimas 24 horas

Totais nos ltimos 30 dias ............................................... Desconhecido

Totais nas ltimas 24 horas .......................................................

Neste tipo nos ltimos 30 dias ...................................................

Neste tipo nas ltimas 24 horas ...............................................

PR- GTD / N600XL

Os dois pilotos eram qualificados e experientes para o tipo de vo proposto.

PR- GTD / N600XL

Part Number e Serial Number

TCAS Computer Model-RT-951

P/N 7517900-55003 S/N 20008175

Communication Unit Model-RCZ-833K

P/N 7510700-665 S/N 0602A360

Communication Unit Model-RCZ-833K

P/N 7510700-665 S/N 0604A529

Radio Management Unit Model-RM-855

P/N 7013270-967 S/N 05084943

Radio Management Unit Model-RM-855

P/N 7013270-967 S/N 06035216

PR- GTD / N600XL

Os gravadores de vo (CVR e FDR) foram enviados ao TSB, no Canad, para

Part Number e Serial Number

P/N 980-6022-001 S/N 120-08600

P/N 980-4700-042 S/N SSFR 12552

P/N 980-6022-001 S/N 120- 08146

P/N 980-4700-042 S/N SSFR 12092