Historia Clnica

Obsttrica
Ginecologa
Dr. Ernesto Monzn Gallegos
Garcia Rodriguez Zianya
Martinez Eaton Paul

1002

Definicin
Es la documentacin escrita del acto medico que objetiva su proceso y
resultado. Por lo que debe ser confeccionada como un verdadero
documento.
Debe ser:
1. Completa
2. Legible
3. Coherente
4. Ordenada
Documento importante de defensa.

En obstetricia
Debe contemplar las
diferentes etapas del
embarazo:
1. Control prenatal
2. Trabajo de parto
3. Parto y alumbramiento
4. Puerperio

En la ginecoobstetricia el interrogatorio y
EF cuidadosos deben formar la base para
la evaluacin y el manejo clnico de la px.
Es necesario ser mas sensible a las
necesidades emocionales y psicolgicas.
El interrogatorio y la EF pueden causar
vergenza.
Se debe asegurar el respeto a la privacidad
y modestia de todas las px, al tiempo que
se brinda la atencin mdica del mas alto
nivel.

Abordaje del paciente

El medico siempre debe:
Tocar a la puerta antes de ingresar a la habitacin de la paciente
Identificarse
Si es posible, conocer a la paciente cuando esta completamente vestida
Dirigirse a ella en forma cortes y respetuosa
Respetar la privacidad y pudor de la paciente durante la entrevista y la
exploracin.

Ficha de identificacin
Debe incluir como mnimo
Nombre
Domicilio (importante conocer la localizacin de la paciente y o familiar
responsable.
Telfono
Ocupacin (conocimiento del estado socioeconmico y cultural de la familia)
Estado civil
Nombre del esposo y ocupacin de este.
Edad del paciente (importante, > indice de malformaciones congnitas en
pacientes >40 aos)

Interrogatorio obsttrico
Debe registrarse un interrogatorio completo al
momento de la evaluacin previa al embarazo o en la
primera visita prenatal.
Cada embarazo previo debe revisarse en orden
cronolgico, se registra la informacin siguiente:

Fecha de parto
(o terminacin del embarazo)

Sitio del parto

(o terminacin del embarazo)

Duracin de la gestacin
Registrada en semanas

Tipo de parto
(O mtodo de terminacin)

Cuando se relaciona con el peso

al nacer, esta informacin
permite valorar los patrones de
crecimiento fetal

Esta informacin es
importante para planear el
mtodo de parto del
embarazo actual

La edad gestacional de cualquier

aborto espontneo tiene
importancia para cualquier
embarazo subsiguiente.

Un parto difcil con frceps o

una cesrea tal vez ameritan
una revisin personal de los
expedientes del trabajo de
parto y de este.

Duracin del parto

Registrado en horas

Esto podra alertar al

medico ante la
posibilidad de un
trabajo de parto mas
largo o mas corto de lo
usual.

Tipo de anestesia

hay que anotar

cualquier
complicacin de la
anestesia.

Complicaciones maternas
Las infecciones de vas
urinarias, hemorragia vaginal,
hipertensin y complicaciones
posparto pueden ser
repetitivas.
Esta informacin sirve para
anticipar y prevenir problemas
en el presente embarazo.

Peso del RN
(en gramos)
Esta informacin puede
sugerir diabetes
gestacional, problemas
para el crecimiento fetal,
distocia. de hombro o
desproporcin
cefaloplvica.

Gnero del RN
Esto podra aportar
informacin sobre
las expectativas de la
px y la familia,
ademas de indicar
ciertos factores de
riesgo genticos.

Complicaciones fetales y
neonatales
Preguntar si el
lactante tuvo algn
problema al nacer
Si respir y lloro de
inmediato y si sali del
hospital con la madre

Antecedentes menstruales
Es indispensable conocerlos para
establecer la fecha probable de parto
(FPP)
Agregar nueve meses y siete das al
primer da de la ltima menstruacin
normal (UMN)
UMN:20 julio, 2008
FPP: 27 abril 2009
Este calculo asume un ciclo normal de
28 das, deben hacerse ajustes para
ciclos mas largos o mas cortos.

Antecedentes anticonceptivos
Importante para valorar el riesgo de defectos congnitos
(anticonceptivos orales)
Los dispositivos intrauterinos (DIU) retenidos pueden causar
prdida temprana del embarazo, infeccin y parto prematuro.

Antecedentes mdicos

Ademas de los trastornos frecuentes, como

diabetes mellitus, hipertensin y enfermedad
renal
Deben registrarse todos los trastornos mdicos
graves.

Antecedentes quirrgicos
Registrar todas las intervenciones quirrgicas en forma
cronolgica, incluidos fecha, hospital, cirujano y
complicaciones
Tambin deben listarse los traumatismos
Ejemplo: fractura de pelvis puede reducir la capacidad de la
misma.

Antecedentes sociales
Toxicomanias, alcoholismo, tabaquismo. Son factores
importantes que deben registrarse y manejarse en forma
apropiada.
Es importante el contacto o exposicin de la paciente con
animales domsticos, en especial gatos (que conllevan un riesgo
de toxoplasmosis)

El tipo de trabajo y estilo de vida de la px puede

afectar el embarazo
La exposicin a solventes (tetracloruro de
carbono) o aislantes (compuestos de
policlorobromuro) en el lugar de trabajo puede
ser teratgena o txica.

Exploracin fsica
obsttrica

Exploracin fsica general

Este procedimiento debe ser
sistemtico y minucioso y
debe realizarse lo mas pronto
posible en el periodo neonatal
Oportunidad para detectar
anormalidades no
identificadas antes
Deben establecerse los niveles
basales normales, sobre todo
los del peso, presin arterial,
apariencia del fondo ocular
(retina) y estado cardiaco.

Examen plvico
Inicial: hacerse en una etapa temprana
del periodo prenatal, incluir lo sig:
Inspeccin de genitales externos, vagina
y crvix
Recoleccin de muestras citolgicas del
ectocervix y la externa del conducto
endocervical
Palpacin del crvix, tero y ovarios.
Calculo inicial de la edad gestacional
segn el tamao uterino se vuelve
menos precisa conforme avanza el
embarazo.
Los exmenes vaginal y rectovaginal
tambin son elementos importantes de
esta evaluacin plvica inicial.

Pelvimetra clnica
Esta valoracin se
realiza despus del
examen plvico
bimanual y antes del
examen rectal.
Es importante realizar
la pelvimetria clnica
en forma sistemtica

Diagnstico del embarazo

Difcil en base a solo signos fsicos y exploracin (1ras seman

Pruebas urinarias
Ultrasonografia en consultorio

Sntomas del embarazo

Sx frecuentes en los primeros meses del
embarazo:
Amenorrea.
Polaquiuria
Ingurgitacin mamaria
Nauseas
Cansancio
Fatiga fcil

La amenorrea en una mujer con actividad sexual

y que tenia periodos menstruales regulares debe
considerarse resultado de un embarazo hasta
que se demuestre lo contrario.
Lo mas probable es que la polaquiuria se deba a
la presin del utero crecido sobre la vejiga.

Signos del embarazo

Pueden dividirse en:

Presuntivos
Probables
Positivos

Signos presuntivos
Son los derivados de cambios en la piel y mucosas
Cambio de color y cianosis de la vulva, vagina y
cervix se producen por la ingurgitacion
generalizada de los rganos plvicos, por tanto,
son inespecficos.
La coloracin oscura de la vulva y las paredes
vaginales se conoce como signo de Chadwick.

Pigmentacin de la piel y las estras

abdominales son signos inespecficos
y poco confiables;
Los sitios + frecuentes de
pigmentacin son la lnea media en la
parte inferior del abdomen (linea
morena), el puente nasal y bajo los
ojos.
Cloasma o mscara del embarazo.
*Tambin es un efecto colateral
ocasionado por anticonceptivos orales

Signos probables
Se relacionan con los cambios fsicos detectables
del tero.
Durante el embarazo temprano, el tero cambia
de tamao, forma y consistencia.
El crecimiento uterino temprano tiende a ser en
el dimetro anteroposterior, por lo que el rgano
se vuelve globular.

Implantacin del huevo es asimtrica, es

probable que uno de los cuernos uterinos crezca
un poco (signo de Piskacek)
La consistencia del tero se vuelve mas blanda,
es posible palpar o comprimir la unin entre el
crvix y el fondo. Signo de Hegar
El crvix tambin se reblandece en etapas
iniciales del embarazo.

Signos positivos

Incluyen deteccin del latido fetal e

identificacin de movimientos fetales
Las tcnicas Doppler modernas para detectar el
latido cardiaco pueden ser exitosas desde las
nuevas semanas de gestacin y casi siempre
aportan resultados positivos a las 12 semanas.

Por lo general es posible detectar los tonos

cardiacos fetales con un estetoscopio entre las
semanas 16 y 20
La multpara suele reconocer los movimientos
fetales entre las semanas 15 y 17 de gestacin,
mientras que la primigesta casi nunca los
reconoce antes de las 18-20 semanas

Pruebas de laboratorio para

embarazo
Todos los mtodos de uso frecuente dependen de
la deteccin de gonadotropina corinica humana
(hCG) o su subunidad B en orina o en suero.
Segn la sensibilidad especfica de la prueba,
puede sospecharse el embarazo incluso antes de
la ausencia de la menstruacin.

Ultrasonografa
Diagnstica
Es posible identificar un
saco gestacional
intrauterino a las 5 semanas
de edad menstrual (21 das
despus de la ovulacin) y
se puede obtener una
imagen fetal a las 6-7
semanas.
El corazn latiente se
visualiza a las 8 semanas, o
antes.

Bibliografa

Hacker y Moore, Ginecolgica y obstetricia, 5ta

edicin, 2010