1

UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

FACULDADE DE ENFERMAGEM

Ana Beatriz Querino Souza

IMPLANTAO DE UMA DIRETRIZ DE ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM NO PUERPRIO NA ATENO PRIMRIA SADE

JUIZ DE FORA
2012

ANA BEATRIZ QUERINO SOUZA

IMPLANTAO DE UMA DIRETRIZ DE ASSISTNCIA DE

ENFERMAGEM NO PUERPRIO NA ATENO PRIMRIA SADE

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao Mestrado em Enfermagem da

Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Juiz de Fora- MG como requisito para
a obteno do ttulo de mestre em enfermagem.

Orientadora: Prof. Dr. Betnia Maria Fernandes

JUIZ DE FORA
2012

Autorizo a reproduo total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou
eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Elaborado no Guia de Apresentao de Trabalhos Acadmicos na Universidade Federal de

Juiz de Fora.

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) GPT/BC/UFJF

Souza, Ana Beatriz Querino

Implantao de uma diretriz de assistncia de enfermagem no
puerprio na ateno primria sade/ Ana Beatriz Querino Souza./2012.
128 f.: il.
Dissertao (Mestrado)- Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Juiz de Fora, 2012.
Orientao: Prof Dr Betnia Maria Fernandes, Departamento de
Enfermagem Materno Infantil

1.Assistncia de Enfermagem 2. Puerprio 3. Ateno Primria Sade

I. Ttulo

A Prof. Dr Betnia Maria Fernandes, muito mais que orientadora.companheira,

apoiadora e incansvel lutadora da enfermagem obsttrica. Obrigada pelo crdito,
ateno e

por cada minuto do seu to valioso tempo e, por me presentear com esta

temtica to especial e necessria, e por me acompanhar nestes 13 anos e ser inspirao

desde o incio da minha caminhada na enfermagem. Saiba que a assistncia ao puerprio
a partir de agora, faz parte da minha vida.

AGRADECIMENTOS
Aos amores:
Agradeo a Deus que, atravs do Senhor Jesus Cristo, me fortaleceu a cada dia desta caminhada.
Por ter me revestido de f e amor para entrar, permanecer e finalizar o mestrado. Obrigado
Jesus por ter ouvido e atendido a cada orao.

Ao Joo Batista, meu bem, meu futuro esposo e companheiro. Agradeo pelo apoio, pacincia,
incentivo e por ter entendido cada minuto de ausncia. Obrigado por ter permanecido ao meu
lado mesmo quando estive ausente. Realmente foi Deus que me deu voc de presente.

A Me e Erick por terem entendido minha ausncia em Petrpolis e se fizeram presentes por
muitas vezes aqui em Juiz de Fora e em meu corao. Vocs alegraram meus dias de estudo.
Agradeo por terem me desconcentradoem alguns momentos. Saibam que

aps cada

momento de descontrao com vocs eu retornava com mais fora para o estudo.

Aos familiares:
Agradeo ao meu pai Sebastio Souza Filho, grande incentivador de ontem, hoje e sempre. Esta
vitria nossa papito!!

A Paula, irm querida e sempre prxima. Obrigado por ter acreditado desde o incio. Agradeo
por ter cuidado de mim durante estes dois anos. Obrigado pelo carinho, cafs que me deixavam
sempre alerta quando o cansao j era inevitvel, almoos que me fortaleciam e amor que me
acalentava.
A minha querida V Fiinha. Saiba que a Sr sempre foi minha me amada e amiga presente
na minha vida e nas conquistas.

As minhas queridas irms Pina, Ninha e Rafa, sobrinhos Thayrone e Larissa. Perdoe minha
ausncia e obrigado pelo apoio mesmo que a distncia.

A minha mais nova purpera Rafane que deu a luz a princesa Camilly Vitria, presente de Deus
e inspirao na reta final deste estudo.

Aos colaboradores da pesquisa

Agradeo as 21 enfermeiras da Ateno Primria a Sade de Juiz de Fora que contriburam com
empenho e comprometimento nesta ousada proposta, sem as quais no seria possvel chegar ao
fim.

As 168 purperas que aceitaram participar deste estudo com as quais, direta ou indiretamente,
sorri, chorei, vibrei e aprendi. O estudo foi feito por causa de vocs, por vocs, e para vocs.

As acadmicas de enfermagem da UFJF: Tamires, Isabela e Luiza pela valiosa contribuio na

coleta dos dados.

Aos amigos:

Agradeo aos amigos de perto e de longe: Viviam, Marcelo ,Carmem, Lcia, Sheila e Vilma.
Obrigado pelo carinho e torcida de agora e sempre.

Aos companheiros do mestrado com quem tanto aprendi, sorri e cresci.

Em especial a Raquel pela amizade e parceria construda.

A Terezinha Costa (Tereca) pelo apoio indireto e direto neste estudo. Obrigado pelas dicas
valiosas e olhar atento nos resultados.

Agradeo aos colegas e amigos da Secretaria de Sade e da Subsecretria de Ateno Primria

sade de Juiz de Fora que apoiaram esta investida.
Em especial a Lurdinha que incentivou, apoiou e acreditou em mim.

Aos mestres:

Agradeo a Prof Dr. Betnia Maria Fernandes pela grande dedicao e envolvimento que
foram cruciais para a realizao deste estudo.

Agradeo a todos os professores do Mestrado em Enfermagem pelos ensinamentos, e

experincias compartilhadas.

A Prof. Dr Zuleyce Maria Lessa Pacheco pelas dicas e valiosas contribuies.

A Prof. Dr Cristina Arreguy-Sena por ter mostrado a importncia da pesquisa quantitativa

para a enfermagem, pelas ricas orientaes e contribuies que foram essenciais para este
estudo

Ao Prof. Dr Luiz Claudio Ribeiro, querido professor do departamento de estatstica da UFJF

que com muito interesse e disponibilidade contribuiu com sabedoria e preciso neste estudo, em
especial no tratamento e anlise estatstica dos dados.

A Prof. Dr Ana Paula Sobral por ter tornado a estatstica doce e possvel e por todas as valiosas
dicas neste estudo.

A Prof. Dr Maria Teresa Bustamante Teixeira por ter contribudo no incio do estudo para que
o caminho certo fosse trilhado.

Aos obstculos:

Agradeo a cada situao e pessoa que consciente ou no, tentaram ser obstculos nesta minha
trajetria. Vocs tambm me fortaleceram rumo realizao de mais esta etapa.

No princpio, eu era Eva

Nascida para felicidade de Ado
E meu paraso tornou-se trevas
Porque ousei a Libertao.
Mais tarde, fui Maria,
Meu pecado redimiria
Dando a luz Aquele que traria a Salvao
Mas isso no bastaria
Para eu encontrar o perdo.
Passei a ser Amlia,
A Mulher de Verdade
Para a Sociedade
No tinha a menor vaidade
Mas sonhava com a Igualdade.
Muito tempo depois, decidi:
No d mais!
Quero minha Dignidade
Tenho meus ideais!
Hoje no sou esposa, me ou filha,
Sou Pai, Me, Arrimo da Famlia.
Sou Caminhoneira, Taxista, Piloto de Avio,
Policial Feminina, Operria em Construo.
Ao mundo peo licena
Para atuar onde quiser
Meu sobrenome Competncia,
O meu nome Mulher!
(Autor desconhecido)

RESUMO

O objetivo deste estudo foi verificar a viabilidade e efetividade da aplicao de uma diretriz
de assistncia de enfermagem no puerprio, na ateno primria sade. Trata-se de um
estudo quase-experimental desenvolvido em 15 unidades de ateno primria sade com
estratgia sade da famlia de um municpio da zona da mata mineira. A populao de estudo
constitui-se de 168 purperas distribudas em grupos de estudo e no equivalente. O grupo de
estudo foi composto de 42 purperas submetidas a cinco consultas de enfermagem, sendo uma
no puerprio imediato, duas no puerprio tardio e dois atendimentos no puerprio remoto. O
grupo no equivalente foi composto de 126 purperas no expostas diretriz, entrevistadas
durante visita domiciliar realizada entre 90 e 120 dias de puerprio. A coleta de dados teve
incio em maio de 2011, aps a aprovao do comit de tica em pesquisa, e trmino em maio
de 2012. A anlise descritiva das variveis qualitativas compreendeu o clculo das
frequncias absolutas e percentuais. A comparao dos grupos foi obtida pelo teste de
associao Qui-quadrado, considerando o nvel de significncia de 0,05 e a medida da fora
de associao foi realizada pela Razo de chance. Os resultados evidenciaram que as
purperas tinham idade mdia de 27 anos; eram brancas (46,4%), viviam com companheiro
(68,5%); com escolaridade entre ensino fundamental incompleto e ensino mdio incompleto
(57,1%); realizaram mais de sete consultas de pr- natal (71,4%); foram submetidas
cesariana (49,4%) e ofereceram aleitamento materno na primeira hora de vida (62,5%). A
nica varivel obsttrica com diferena significativa entre os grupos foi a paridade com
57,1% de primpara do grupo de estudo e apenas 39,7% do grupo no equivalente. Foram
constatados resultados estatisticamente significativos para as variveis aleitamento materno
exclusivo, com 42,9% do grupo de estudo e 25,4% do no equivalente (P=0,020); realizao
do exame de Papanicolaou por 85% das purperas do grupo de estudo e 63,2% do no
equivalente (P=0,015); uso de sulfato ferroso por 90 dias por 26,2% do grupo de estudo e
18,3% do no equivalente (P<0,001); depresso puerperal com ocorrncia de 4,8% no grupo
exposto e 18,3% no grupo no equivalente (P=0,033) e imunizao pelas vacinas antitetnica,
com cobertura de 97,6% do grupo exposto e 82,5% do no equivalente (P=0,014), vacina
contra rubola, com 69% no grupo de estudo e 51,6% do no equivalente (P= 0,048), e contra
hepatite B, com 81% no grupo exposto e cobertura de apenas 56,3% do no equivalente
(P=0,004). No houve resultados significativos para a utilizao de mtodo anticoncepcional
(P= 0,430), doena febril (P=0,893) e hemorragia puerperal (P=0,333). Evidenciaram-se
resultados significativos na comparao dos grupos para a maioria das variveis e maior
chance de as purperas do grupo de estudo serem contempladas com aes de promoo,
preveno, deteco e encaminhamento precoce, comprovando a viabilidade e efetividade da
aplicao da diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio na ateno primria sade.

Palavras-Chave: Assistncia de Enfermagem, Puerprio, Ateno Primria Sade.

10

ABSTRACT

This study aimed to verify the feasibility and effectiveness of the implementation of a
guideline of puerperium nursing assistance in the primary health care area. It deals of a quasi
experimental study developed in 15 primary health care unities with the family health strategy
in a city of Minas Gerais state. The study population consisted of 168 mothers distributed into
study and no equivalent groups. The study group was composed of 42 mothers submitted to
five nursing consultations, being one in postpartum, two in late puerperium and two in remote
puerperium. The no equivalent group consisted of 126 mothers not exposed to the guideline,
interviewed during home visits conducted between 90 and 120 days postpartum. The data
collection began in May 2011, after approval by the research ethics committee, and ended in
May 2012. The descriptive analysis of qualitative variables included the calculation of
absolute frequencies and percentages. The comparison between groups was obtained by the
Chi-square test, considering the significance level of 0.05 and the measure of strength of
association performed by odds ratio. The results showed that the mothers had an average age
of 27 years, were white (46.4%), lived with a partner (68.5%), scholarity level of primary
education and incomplete secondary education (57.1%) underwent more than seven prenatal
consultations (71.4%) underwent cesarean section (49.4%) and offered breastfeeding within
the first hours of life (62.5%). The only obstetric variable with a significant difference
between groups was parity with 57.1% of primiparous in study group and only 39.7% in no
equivalent. It was found statistically significant results for the variables: exclusive
breastfeeding, 42.9% in the study group and 25.4% in no equivalent (P = 0.020), performance
of the Pap smear for 85% of mothers in the study group and 63.2% in no equivalent (P =
0.015), use of ferrous sulfate for 90 days by 26.2% in the study group and 18.3% in no
equivalent (P <0.001), with postpartum depression in 48% in the exposed group and 18.3% in
no equivalent s (P = 0.033) and immunization for tetanus vaccines, coverage was 97.6% in the
exposed group and 82.5% in no equivalent s (P = 0.014), vaccine rubella, with 69% in the
study group and 51.6% in no equivalent s (P = 0.048), and hepatitis B, with 81% in the
exposed group and coverage of only 56.3% of no equivalent s (P = 0.04). There was no
significant results for the use of contraceptives (P = 0.430), febrile illness (P = 0.893) and
puerperal bleeding (P=0.333). It were evidenced significant results when comparing the
groups for most variables and higher chance of postpartum women in the study group to be
covered with health promotion, prevention, detection and early referral, proving the feasibility
and effectiveness of the implementation of the nursing care guideline in the puerperium in
primary health care.

Key words: Nursing Assistance; Puerperium; Primary Health Care.

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Distribuio das purperas segundo variveis demogrficas: idade, etnia, estado
civil, grau de escolaridade e trabalho remunerado. Juiz de Fora, Minas--------------------------73
Tabela 2- Distribuio das purperas segundo variveis obsttricas: paridade, nmero de
consultas de pr-natal, intercorrncia no pr-natal, tipo de parto, ocorrncia de episiotomia e
aleitamento materno na primeira hora de vida. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012--------------74

Tabela 3- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente quanto s variveis

de desfecho. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012------------------------------------------------------83

12

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1- Distribuio do grupo de estudo e no equivalente segundo percentual de

purperas atendidas. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.-------------------------------------------75

Grfico 2- Distribuio das purperas atendidas no grupo no equivalente segundo a

porcentagem de nmero de atendimentos. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012------------------76

Grfico 3- Comparao do grupo de estudo e no equivalente segundo aleitamento materno.

Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012----------------------------------------------------------------------77

Grfico 4- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente segundo realizao

do exame de Papanicolaou. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012------------------------------------79

Grfico 5- Comparao do grupo de estudo e no equivalente segundo uso do sulfato ferroso

Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012--------------------------------------------------------------------80

Grfico 6- Comparao do grupo de estudo e no equivalente em relao cobertura das

vacinas antitetnica, contra hepatite B e rubola. Juiz de Fora, Minas Gerais, 201-------------81

Grfico 7- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente segundo a

porcentagem de purperas com depresso puerperal, doena febril puerperal e hemorragia
puerperal Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012----------------------------------------------------------82

13

SUMRIO

1. INTRODUO ______________________________________________________ 14
1.1Puerprio ____________________________________________________________ 17
1.1 Assistncia mulher no ciclo gravdico puerperal____________________________ 21
2. JUSTIFICATIVA _____________________________________________________ 54
3. HIPTESES _________________________________________________________ 56
4. OBJETIVOS _________________________________________________________ 57
5. DIRETRIZ PARA A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM PURPERA NA
ATENO PRIMRIA SADE ________________________________________ 58
5.1. Assistncia de enfermagem no puerprio imediato ___________________________ 59
5.2. Assistncia de enfermagem no puerprio tardio _____________________________ 60
5.3. Assistncia de enfermagem no puerprio remoto ____________________________ 61
6- MTODO ___________________________________________________________ 63
6.1 Tipo de Estudo _______________________________________________________ 63
6.2 Local de Estudo ______________________________________________________ 63
6.3 Populao de Estudo ___________________________________________________ 64
6.3.1 Critrios de incluso e excluso ________________________________________ 65
6.4 Intervenes _________________________________________________________ 66
6.5 Variveis do Estudo ___________________________________________________ 66
6.6 Coleta de Dados ______________________________________________________ 69
6.6.1 Instrumentos de coleta de dados ________________________________________ 69
6.7 Tratamento e Anlise Estatstica dos Dados _________________________________70
6.8 Aspectos ticos _______________________________________________________ 70
7. RESULTADOS _______________________________________________________ 72
8. DISCUSSO _________________________________________________________ 84
9. CONSIDERAES FINAIS ____________________________________________ 105
10. REFERNCIAS _____________________________________________________ 108
11. APNDICES ________________________________________________________ 114
12. ANEXOS ___________________________________________________________ 127

14

1 INTRODUO

O puerprio, tambm conhecido como quarentena ou resguardo, o perodo aps o

parto em que a mulher experimenta modificaes fsicas e psquicas, visando ao retorno da
condio pr-gravdica (BRANDEN, 2000).

Apesar de a maioria das alteraes puerperais serem fisiolgicas, as purperas

convivem com situaes de risco que podem afetar negativamente o binmio me-filho.
Somam-se a estes riscos os problemas reais j instalados que indicam a necessidade de
atuao da enfermagem atravs de uma assistncia mais prxima mulher. Constitui um dos
objetivos da assistncia puerperal a identificao de possveis riscos para a sade da mulher e
do recm-nascido e torna-se necessria a interveno sobre eles (BRASIL, 2009; VIEIRA et
al, 2010).
Dentre as aes de enfermagem, destacam-se a avaliao do estado de sade da me e
do beb; promoo do aleitamento materno, do planejamento familiar; preveno,
identificao e encaminhamento da mulher com depresso puerperal, hemorragia, infeco
puerperal; orientaes quanto aos direitos sociais da purpera; preveno do cncer de mama
e colo uterino; imunizao; orientaes de cuidados com a criana; realizao de aes no
executadas no pr-natal como completar esquema de vacinao antitetnica, contra rubola e
hepatite B, avaliao de exames solicitados e encaminhamento para outros nveis de ateno
quando necessrio. Todos os cuidados e aes neste perodo contribuem na reduo da
morbimortalidade infantil e materna. Anualmente, no mundo, milhares de mulheres sofrem
enfermidades, incapacidades srias ou morrem em consequncia de complicaes durante a
gestao, parto e puerprio (BRASIL, 2001, 2006; MINAS GERAIS, 2006).
A morte materna conceituada como a morte de uma mulher durante a gestao ou at
42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao da
gravidez. causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas
tomadas em relao a ela. Pode acontecer tardiamente, devido a causas obsttricas diretas ou
indiretas, que ocorrem num perodo superior a 42 dias e inferior a um ano aps o parto. Para

15

construo do indicador, no so computados os bitos maternos tardios, mas, apesar de

excludas do clculo da Razo da Morte Materna (RMM), essas mortes no devem ser
desprezadas nas investigaes, pois podem contribuir com a anlise sobre os determinantes
desse evento (BRASIL, 2009a). No Brasil, as mortes maternas por causas obsttricas diretas
vm respondendo por cerca de dois teros do total de bitos. Estes nmeros demonstram a
baixa qualidade de ateno mulher no perodo reprodutivo (BRASIL, 2009a).
Apesar de as condies sociais e econmicas serem determinantes para a superao
dos riscos maternos, a assistncia reproduo, ao longo da gestao, do parto e do puerprio
tem papel fundamental na reduo da morbimortalidade materna e neonatal (BRASIL,
2009a).
A Organizao Mundial de Sade considera aceitvel a RMM de 20 bitos por cem
mil nascidos vivos. No Brasil, em 2007, a RMM foi de 75 mortes por cem mil nascidos vivos.
Um dos oito objetivos para o milnio estabelecidos pela ONU para o Brasil em 2015 a
reduo da RMM em trs quartos, o que significa que, no prazo estabelecido, a RMM dever
ser de 35 por cem mil nascidos vivos, o que est longe de ser alcanado se o pas mantiver
esses nmeros elevados (BRASIL, 2009a). As principais causas de morte materna no Brasil
so as sndromes hemorrgicas, hipertenso arterial, gestaes terminadas em abortamento e
infeces puerperais (BRASIL, 2004; 2006).
A morte materna tem acometido mulheres no puerprio e, somada a outras
intercorrncias comuns neste perodo como o desmame precoce, gravidez no puerprio,
depresso puerperal, anemia, infeco e hemorragia puerperal, pode prejudicar o binmio
mulher/beb, comprometendo toda a famlia e repercutindo na sade pblica do pas (MINAS
GERAIS, 2011; BRASIL, 2001; 2006).
Observa-se que a prevalncia da taxa do aleitamento materno exclusivo, no Brasil, at
o sexto ms de vida de apenas 41% (BRASIL, 2008), sendo necessrio esforo dos
profissionais para reverter este quadro. Outro problema que merece ateno considervel o
nmero de mulheres que engravidam no puerprio, o que evidencia a importncia de medidas
de planejamento familiar para manuteno do bem-estar materno-fetal, prevenindo uma
gestao no planejada e suas consequentes complicaes (VIEIRA, BRITO e YAZLLE,
2008). A depresso puerperal outra intercorrncia relevante neste perodo, afeta 10% a 20%
das purperas e compromete tanto a sade da me quanto o desenvolvimento do filho
(MORAES et al, 2006).
A infeco no perodo puerperal uma causa frequente de morbimortalidade materna,
em geral estima-se que ocorra em at 8% de todos os partos. Outra intercorrncia que pode ser

16

fatal quando presente a hemorragia puerperal. Cerca de um tero das mortes maternas est
relacionado hemorragia no puerprio que pode ser precoce ou tardia, incidindo-se em 4%
dos partos (RICCI, 2008).
A preveno ou tratamento de anemia no puerprio mais uma ao necessria na
assistncia puerperal e recomenda-se a prescrio de suplementao de ferro at trs meses
aps o parto para mulheres com ou sem anemia diagnosticada (BRASIL, 2006). A anemia no
puerprio, alm de causar fadiga, fraqueza, mal-estar e anorexia que prejudicam tanto a
mulher quanto os cuidados com a criana, representa tambm um dos fatores de risco para a
infeco puerperal (RICCI, 2008).
Alm das aes no intuito de prevenir e ou diagnosticar precocemente as
intercorrncias destacadas anteriormente, a enfermeira deve desenvolver neste perodo as
aes de promoo e preveno como imunizao e exame para preveno do cncer de colo
uterino (BRASIL, 2006a).
Observa-se pequeno avano na cobertura da imunizao antitetnica das gestantes ao
longo da ltima dcada. Um estudo realizado no Brasil em 2006 revelou que 31% das
mulheres no receberam nenhuma dose da vacina semelhante ao ano de 1996 com cobertura
de apenas 36,5% das mulheres. Ressalta-se que a pior cobertura est entre purperas
residentes nas regies mais desenvolvidas do pas (BRASIL, 2009).
A preveno do cncer de colo uterino atravs do exame de Papanicolaou consiste em
um exame eficaz, de realizao simples e de baixo custo e capaz de identificar precocemente
este tipo de cncer que o terceiro mais incidente na populao feminina, sendo considerado
um problema de sade pblica (BRASIL, 2008).
Apesar da importncia da assistncia puerperal constatada anteriormente e sendo este
perodo oportuno para a realizao de aes de promoo da sade, preveno e diagnstico
precoce de complicaes que contribuem na elevao das taxas de mortalidade materna nas
diversas regies do Brasil, tem sido evidenciado pelo Ministrio da Sade (MS) que a ateno
no puerprio no estava consolidada nos servios de sade (BRASIL, 2004; 2009; VIEIRA et
al, 2010).
Um dos parmetros estabelecidos pelo MS para a qualidade da assistncia no
puerprio o atendimento mulher e ao recm-nascido no puerprio imediato e tardio. A
diretriz de assistncia puerperal padronizada pelo MS recomenda uma visita domiciliar nos
primeiros dias aps o parto e o agendamento de uma segunda consulta antes do trmino do
puerprio entre 30 e o 42 dia (BRASIL, 2006).
Consideramos esta diretriz de assistncia do MS, com apenas dois atendimentos,

17

insuficiente para garantir a qualidade da assistncia purpera na APS. necessria uma

assistncia mais contnua visando prevenir ou identificar precocemente morbidades como
infeco puerperal, hemorragia puerperal tardia, depresso puerperal, hipertenso arterial,
anemia; promover a sade atravs de aes como planejamento familiar, estmulo e apoio ao
aleitamento materno, imunizao materna, realizao do exame de preveno do cncer de
colo uterino e promoo da sade do recm-nascido.
Diante do universo de aes a serem realizadas no puerprio frente ao pequeno
nmero de atendimentos que vem sendo proposto pelo MS e da necessidade de estas aes
serem acompanhadas de forma contnua, acreditamos ser necessria uma diretriz com maior
nmero de consultas e de aes. Consideramos a enfermeira que atua na APS um membro
fundamental na equipe para exercer esta assistncia.
Diante destes questionamentos, delineamos como objeto de estudo desta investigao
a assistncia de enfermagem no puerprio atravs de uma diretriz, que visa ao
acompanhamento das purperas at o terceiro ms aps o parto por enfermeiras de Unidades
de Ateno Primria Sade (UAPS) com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), com o
objetivo de verificar se esta diretriz ampliada ser capaz de minimizar as principais
intercorrncias deste perodo e promover a sade da purpera.
Optamos pela ateno primria como cenrio do estudo por ser considerada a porta de
entrada do sistema de sade, ponto-chave para a mudana do modelo assistencial curativo
vigente, tendo em vista as atribuies da enfermeira neste nvel de ateno, principalmente
nas unidades em que est implantada a ESF e tambm a carncia de estudos com nfase no
puerprio neste nvel de ateno. Ao final do estudo, espera-se que os resultados da
assistncia de enfermagem no puerprio, por meio da diretriz testada, forneam evidncias
cientficas sobre a viabilidade e efetividade da diretriz na APS, contribuam na reduo da
lacuna de estudos que focalizem as purperas neste nvel de ateno e possam contribuir para
a realizao de novos estudos sobre assistncia de enfermagem no puerprio na APS.

1.1 Puerprio

O puerprio o perodo do ciclo gravdico-puerperal em que o organismo da mulher,

aps sofrer as modificaes locais e sistmicas provocadas pela gravidez e parto, retorna
situao do estado pr-gravdico (BRASIL, 2001). Pode ser conceituado como o perodo aps

18

o parto em que a mulher experimenta modificaes fsicas e psquicas, visando ao retorno da

condio anterior gestao (BRANDEN, 2000).
Ele definido como um perodo crtico de transio para a mulher, beb e sua famlia.
Para a mulher, consideram-se as mudanas fisiolgicas e psicolgicas momentos
de grandes ajustes e alteraes para toda a unidade familiar, o puerprio exige aprendizado e
adaptao. Adaptar-se ao papel de me no um processo fcil e requer auxlio para
adequao s mudanas, facilitando uma transio tranquila para a maternidade, como
tambm para a paternidade. Um forte apoio social vital para integrao positiva do mais
novo membro da famlia (RICCI, 2008).
O puerprio comea com a expulso da placenta, estendendo-se at as mudanas se
completarem, o que ocorre geralmente com seis semanas. Entretanto a modificao em todos
os aspectos da vida da mulher pode perdurar por at um ano aps o nascimento, logo, estendese o puerprio at este perodo (Idem).
O incio do puerprio bem definido, havendo consenso de que ocorra aps duas
horas da sada da placenta, porm o seu trmino imprevisvel, pois enquanto a mulher
amamentar, ela estar sofrendo modificaes da gestao, no retornando seus ciclos
menstruais completamente normalidade. Embora seja definido como um intervalo de seis
semanas, estende-se do nascimento do beb at as normalizaes fisiolgicas, podendo assim
ter uma durao varivel (BRASIL, 2001).
O perodo do puerprio classificado em trs fases: puerprio imediato, que se inicia
no nascimento e vai at o 10 dia de puerprio; puerprio tardio, que se estende do 11 ao 42
dia; e puerprio remoto, que segue do 43 dia at um ano de puerprio (SANTOS e SILVA,
2003; BRASIL, 2001).
Alm desta classificao, considera-se a importncia da 1 e 2 hora, aps a expulso
da placenta. Neste perodo, a equipe que atendeu ao parto deve dispensar mxima ateno
parturiente, devido possibilidade da ocorrncia de hemorragias. Corresponde a um possvel
quarto perodo do parto ou o puerprio mediato (BRASIL, 2001).
Por ser o puerprio um perodo de mudanas, as mulheres se deparam com desafios,
medos e anseios relacionados sua prpria sade, da famlia e do beb, que requerem
assistncia de profissionais capacitados (BRASIL, 2006; RAVELLI, 2008).
Para assistir as mulheres no puerprio, os profissionais necessitam, alm de entender e
reconhecer o conceito e classificao desta fase do ciclo gravdico puerperal, para orient-las
sobre as transformaes do corpo, da mente e do social que iro atravessar at o retorno
completo ou parcial da condio pr-gravdica (BRASIL, 2001; RICCI, 2008).

19

O restabelecimento do organismo da mulher condio no gravdica advm no

somente dos aspectos endcrino e genital, mas da sua integralidade, o que confere purpera
uma assistncia completa, valorizando todos os aspectos da sua vida e sade (BRASIL, 2001;
RICCI, 2008).
Recomenda-se, ao se examinar uma mulher no puerprio, constatar, inicialmente, se
sua situao clnica permitir, o seu estado psquico e entender o que representa a maternidade
para ela e para a famlia. comum que a mulher experimente sentimentos conflitantes e sintase insegura. Diante destes sentimentos, a equipe de sade deve estar disponvel, ser emptica
e escutar ativamente as queixas, o que proporcionar vnculo, confiana, acolhimento e
melhor compreenso dos sintomas e sinais apresentados (BRASIL, 2001; 2006).
As alteraes anatmicas e fisiolgicas no puerprio acometem todos os sistemas
orgnicos. Inicialmente, a purpera apresenta um estado de esgotamento e relaxamento,
relacionados ao trabalho de parto e assistncia recebida neste perodo, manifestando-se por
sonolncia, e necessita de repouso. Aps este perodo, geralmente, tem apetite (BRASIL,
2001, RICCI, 2008).
Os sinais vitais apresentam alteraes e tendem a se estabilizar aps alguns dias: pulso
estar entre 50 a 70 bpm esta bradicardia1 estabilizar-se- em dez dias; a frequncia
respiratria diminuir para 16 a 20 irpm e resulta da descompresso do diafragma que retoma
suas funes antes limitadas pelo aumento do volume abdominal; a presso arterial pode
apresentar variao do valor, devendo ser considerado seu estado pr-gravdico e a ocorrncia
de hipertenso na gestao; a purpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar
de at 37,9 nas primeiras 24 horas, sem, necessariamente, ter um quadro infeccioso instalado,
o que exige do examinador cautela, pois pode corresponder a processos mrbidos, como a
infeco puerperal (BRASIL, 2001; SANTOS 2003, RICCI, 2008).
O retorno das vsceras abdominais sua situao original, alm da descompresso do
estmago, promove um melhor esvaziamento gstrico. A purpera pode experimentar, nos
primeiros dias de puerprio, um aumento do volume urinrio, pela redistribuio dos lquidos
corporais (BRASIL, 2001; SANTOS, SILVA, 2003; RICCI, 2008).
A leucocitose2 no puerprio esperada, podendo atingir 20.000 a 25.000
leuccitos/mm3 sem que seja identificado qualquer processo infeccioso. A quantidade de
plaquetas est aumentada nas primeiras semanas, assim como o nvel de fibrinognio, razo
1

Bradicardia um termo utilizado para designar uma diminuio na frequncia cardaca (SMELTZER, 2009).
Leucocitose o aumento no nmero de glbulos brancos no sangue circulante. Causada, na maioria das vezes,
por incio de combates a infeces e constitui um valioso meio de diagnstico de certas doenas (SMELTZER,
2009).
2

20

para se preocupar com a imobilizao prolongada no leito, situao que facilita o

aparecimento de complicaes tromboemblicas (BRASIL, 2001).
Pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias, quando presentes, tendem a
se tornar mais claras e a diminuir de tamanho, embora muitas permaneam para sempre
(BRASIL, 2001). Alteraes do humor, com labilidade emocional3, so comuns no puerprio.
Entretanto, o estado psicolgico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de
profunda apatia ou com sintomas de depresso puerperal, psicose puerperal devem ser
identificados precocemente (BRASIL, 2001; CORLETA, KALIL, 2010).
As maiores alteraes ocorrem no aparelho genital, em especial no tero que passar
de cerca de 1.000g, aps o parto, para 60 a 100g ao final de algumas semanas. Atinge a
cicatriz umbilical aps o parto e, posteriormente, regride em torno de 1cm ao dia, graas aos
mecanismos de involuo e contrao que visam impedir a perda sangunea e retorno do tero
prximo s condies pr-gravdicas. Estes mecanismos colaboram para o surgimento, aps o
parto, de uma secreo vaginal conhecida como lquios sanguneos (BRASIL, 2001;
REZENDE, 2006).
Os lquios tm durao de trs a seis semanas, so alcalinos e tornam-se cidos, com
volume mdio de 240 a 270 ml. Inicialmente, at o 5 dia, assemelham-se menstruao e
so conhecidos como lquios rubro; a partir do 5 dia at aproximadamente o 10 dia, tornamse serossanguneos ou lquios fusca; deste momento em diante at por volta do 15 dia,
assumem colorao amarelada (lquios flava) e, por fim, branca ou lquios alba. O cheiro
caracterstico e, quando ftido, pode significar quadro infeccioso (BRASIL, 2001; SANTOS,
SILVA, 2003; RICCI, 2008).
A recuperao do endomtrio tem incio a partir do 25 dia do puerprio. O colo
uterino, logo aps o parto, fica edemaciado, podendo apresentar laceraes e, em torno do 10
dia, estar fechado. A vagina apresenta-se edemaciada, congesta e atrfica, iniciando sua
recuperao aps o 25 dia de puerprio. A vulva e o assoalho plvico sofrem tambm
modificaes decorrentes do trabalho de parto. Na presena de episiotomia4 ou laceraes, a
recuperao dura em mdia seis a oito semanas e a cicatrizao completa pode levar de quatro
a seis meses (BRASIL, 2001; RICCI, 2008).

Labilidade emocional um estado especial em que se produz a mudana rpida e imotivada do humor ou estado
de nimo, sempre acompanhada de extraordinria intensidade afetiva (BALLONE, 2007).
4
Episiotomia uma inciso realizada no perneo (msculo do assoalho plvico) para aumentar o orifcio de sada
vaginal e teoricamente abreviar o segundo estgio do trabalho de parto (RICCI, 2008, p.314).

21

Diferentemente do tero, as mamas tendem ao desenvolvimento. Quando a lactao

instituda, as mamas no iro involuir, mas sim aumentar de tamanho para que a mulher possa
amamentar seu filho (RICCI, 2008; REZENDE, 2006).
Alm de todas as alteraes fisiolgicas sistmicas e, mais acentuadamente, no
aparelho reprodutor, h mudanas na esfera social que devem ser consideradas pelos
profissionais de sade, para ajudar a mulher nas adaptaes ou enfrentamento de
situaes,que acontecem em ritmos e maneiras diferentes: o retorno ao trabalho, as relaes
familiares frente chegada de mais um membro na famlia; a relao com a comunidade onde
reside e com os servios de sade. E isto tudo pode ser facilitado pela assistncia recebida e,
relaes e vnculos estabelecidos antes e durante a gestao (RICCI, 2008).

1.2 Assistncia Mulher no Ciclo Gravdico Puerperal

A sade da mulher foi incorporada s polticas nacionais de sade nas primeiras dcadas do
sculo XX. At 1970, foram preconizadas as aes materno-infantis, como estratgia de
proteo aos grupos de risco e em situao de maior vulnerabilidade, como era o caso das
crianas e gestantes, e, para estas, a assistncia era prestada fundamentalmente no perodo
reprodutivo (BRASIL, 2004).
O foco da ateno sade das mulheres nos programas iniciais era restrito, no
sendo visualizada em toda a sua totalidade, mas sim apenas como a me, a esposa ou a
grvida. Questes no relacionadas gravidez, ao parto e ao cuidado dos filhos eram
relegadas a segundo plano, permanecendo a mulher merc da prpria sorte e ou dos servios
paralelos, desarticulados e de baixa resolutividade (BRASIL, 1984; SOUZA, A., 2001).
Em 1983, as mulheres brasileiras, que, desde 1960, j vinham lutando pela ruptura do
papel social que lhes era atribudo, conquistaram uma grande vitria: o Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher, tambm conhecido como PAISM (BRASIL, 1984).
O novo programa tinha como objetivo maior atender integralmente mulher
brasileira atravs da assistncia no pr-natal, parto e puerprio, no climatrio, em
planejamento familiar, DST, cncer de colo de tero e de mama, alm de outras necessidades
identificadas a partir do perfil populacional das mulheres, com aes educativas, preventivas,
de diagnstico, tratamento e recuperao (BRASIL, 1984; BRASIL, 2004a). Dentre os vrios
objetivos programticos do PAISM, havia a implantao ou ampliao das atividades

22

relacionadas ao puerprio, que no era considerado, antes do programa, apesar da valorizao

da gravidez e do parto (BRASIL, 1984).
Apesar dos esforos dispensados, at a dcada de 90, para implementao do PAISM,
alguns objetivos do programa ainda no tinham sido alcanados, o que foi comprovado por
meio de estudos que demonstraram a existncia de dificuldades polticas, tcnicas e
administrativas para a implantao das aes do programa (BRASIL, 1984; 2004).
Visando ao enfrentamento desses problemas, o MS editou a Norma Operacional de
Assistncia Sade de 2001 (NOAS- 2001), que, alm do fortalecimento dos municpios na
ateno bsica sade, preconizava a garantia de aes bsicas de sade que deveriam ser
oferecidas. Para a sade da mulher, a NOAS 2001 estabeleceu que os municpios devessem
garantir aes bsicas mnimas de pr-natal e puerprio, planejamento familiar, preveno do
cncer de colo uterino, assim como garantir acesso s aes de maior complexidade
(BRASIL, 2004a).
Apesar dos esforos dispensados para concretizao das propostas do PAISM, alguns
objetivos do programa no foram alcanados como, por exemplo, o de implantar ou aumentar
a oferta de aes relacionadas com a assistncia mulher no climatrio, planejamento familiar
e no puerprio (BRASIL, 2004).
Alm das dificuldades em concretizar o PAISM, percebe-se, na prtica, que suas
propostas no abrangiam todo o conjunto de aes possveis para uma assistncia integral,
uma vez que segmentos da populao feminina ainda invisibilizados e problemas emergentes
que afetam a sade da mulher no haviam sido contemplados ou valorizados (BRASIL, 2003;
2004).
Diante deste cenrio, foi elaborada em 2003 a Poltica Nacional de Ateno Integral
Sade da Mulher (PNAISM), que tem como objetivos:
[...] promover a melhoria das condies de vida e sade das mulheres
brasileiras; contribuir para a reduo da morbidade e mortalidade feminina,
especialmente por causas evitveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos
grupos populacionais, sem discriminao de qualquer espcie e ampliar,
qualificar e humanizar a ateno integral sade da mulher no Sistema
nico de Sade (SUS), tomando como base os dados epidemiolgicos e as
reivindicaes de diversos segmentos sociais (BRASIL, 2004a p.16).

A PNAISM inclui nas aes que devem ser ofertadas o seguinte: assistncia s
mulheres negras, trabalhadoras rurais, lsbicas, profissionais do sexo, presidirias, indgenas,

23

adolescentes, vtimas de violncia sexual e abortamento em condies inseguras (BRASIL,

2004a).
Alm da priorizao de grupos at ento esquecidos nas polticas de sade da mulher
no Brasil, a PNAISM enfatiza a reorganizao de aes definidas no PAISM no incio da
dcada de 80, a saber: climatrio, planejamento familiar, preveno do cncer crvico uterino
e de mama, doenas sexualmente transmissveis e promoo da ateno obsttrica no prnatal, parto e tambm no puerprio (BRASIL, 2004a).
A assistncia ao puerprio recomendada pelo MS deve incluir as necessidades de
ateno fsica e psquica e ser oferecida com respeito e ateno. Os profissionais que assistem
a purpera devem estar cientes de que a relao me-filho no est ainda bem formada,
portanto no se deve priorizar a criana em detrimento da mulher, pelo risco de que isso seja
interpretado como desprezo s suas ansiedades ou queixas (BRASIL, 2001; 2006).
A avaliao clnica deve ser criteriosa, incluindo levantamento de dados da histria
pessoal, familiar, obsttrica, com nfase a ltima gestao e parto; e exame fsico geral e
especfico, sendo os achados transcritos para o pronturio, de forma clara e obedecendo a uma
padronizao (BRASIL, 2001; 2006).
De acordo com o MS, a purpera deve ser assistida no puerprio imediato e tardio.
Recomenda-se avaliao no puerprio imediato do 1 ao 3 dia, conhecida como reviso ou
consulta puerperal precoce, perodo em que, geralmente, estar na instituio onde ocorreu o
parto. Do 7 ao 10 dia, a purpera deve ser atendida no domiclio ou retornar instituio de
sade na UAPS ou no local do parto. O terceiro e ltimo atendimento recomendado deve
acontecer na UAPS com 42 dias de puerprio e denominado de consulta puerperal
(BRASIL, 2001; 2006).
No atendimento ao puerprio imediato, ainda na instituio onde ocorreu o parto, a
purpera deve ser estimulada a deambular o mais precoce possvel e ser encaminhada ao
banho de chuveiro. Nos casos de cesariana, aconselha-se proteger a inciso cirrgica com um
curativo e renov-lo no 1 dia, sendo que, a partir do 2 dia, dever permanecer descoberta
(BRASIL, 2001).
A mulher deve ser apoiada e estimulada a amamentar, ter as mamas avaliadas quanto a
deformidades nos mamilos, ou presena de fissuras, ingurgitamento, ou sinais e sintomas de
mastites e abscessos, no sendo motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo. O
abdome deve ser avaliado para identificao de vsceras aumentadas e ou dolorosas, deve-se
atentar para a involuo uterina e a ferida cirrgica, nos casos de cesariana. necessrio
proceder ausculta dos rudos hidroareos (BRASIL, 2001; 2006).

24

A genitlia e a regio perineal devem ser inspecionadas, com ateno especial para as
mulheres que apresentaram laceraes e ou foram submetidas episiotomia. O achado de
edemas, equimoses e hematomas implica a necessidade de aplicao de frio no local, com
bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas, e podem-se utilizar analgsicos. A identificao de
lquios ftidos pode traduzir quadro infeccioso, que, geralmente, requer condutas com
antibioticoterapia. Os membros inferiores tambm devem ser examinados quanto a sinais de
trombose venosa profunda (BRASIL, 2001; 2006).
A purpera no deve receber alta hospitalar sem ter a classificao sangunea
determinada. Para as purperas cujo fator Rh negativo no sensibilizadas e com recmnascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72
horas. Importante tambm conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positiva,
iniciar o tratamento, se este no foi realizado previamente, e comunicar ao pediatra
responsvel pela assistncia do recm-nascido (BRASIL, 2001).
Quanto s purperas que esto bem e no se detectam anormalidades, a alta pode ser
consentida aps as primeiras 24 horas, e as submetidas cesrea, com 48 horas, apesar de
algumas instituies manterem a alta com 48 e 72 horas, respectivamente, para o parto normal
e a cesariana a fim de identificarem alteraes precocemente ainda na internao.
Recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso, que deve ser mantido pelos profissionais que
atenderem a mulher at trs meses aps o parto (BRASIL, 2001).
A reviso puerperal precoce ocorre entre sete e dez dias de puerprio e deve ser
realizada na unidade de sade mais prxima da residncia da mulher (BRASIL, 2001; 2006).
Neste retorno, devem-se ouvir as queixas da purpera e proceder ao exame fsico adequado,
com especial ateno para o estado hematolgico, rastreamento de infeco puerperal, exame
das mamas e o incentivo para continuao do aleitamento materno. Devem-se oferecer
orientaes e documentao necessria para as purperas que possuem vnculo empregatcio
ou para as autnomas que ainda no esto em gozo da licena-maternidade. Ressalta-se que o
atendimento deve considerar o contexto familiar, e a assistncia deve ser estendida ao beb, a
outros filhos, parceiro e parentes envolvidos nos cuidados como mes e sogras (BRASIL,
2001; 2006).
Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera o retorno para nova
avaliao entre o 30 e o 42 dia de puerprio. Nesta ocasio, o profissional deve ouvir as
queixas dela, proceder a novo exame fsico, incentivar o aleitamento materno, orientar o
incio da atividade sexual aps o parto, liberar para exerccios fsicos, se no houver
contraindicaes, e orientar a mulher quanto a outros problemas que requeiram

25

aconselhamento. Aproveita-se a oportunidade para completar esquemas de imunizao contra

o ttano, hepatite B e rubola e realizar o exame preventivo para cncer cervical, orientar
sobre planejamento familiar e ativao de mtodo anticonceptivo (BRASIL, 2001; 2006).
Apesar de todas as recomendaes do MS, os dados epidemiolgicos da sade da
mulher no Brasil evidenciam que a ateno no puerprio no est consolidada nos servios de
sade (BRASIL, 2004a; 2009; VIEIRA et al, 2010).
Os indicadores demonstram que somente 9,43% de purperas inscritas no Programa de
Humanizao do Parto e Nascimento (PHPN) realizaram as seis consultas de pr-natal e a
consulta de puerprio (BRASIL, 2004a). Mais recentemente, a pesquisa nacional de
demografia e sade da criana e da mulher realizada em 2006 demonstrou que, apesar da
melhora da assistncia obsttrica, apenas 39,2% das mulheres entrevistadas realizaram pelo
menos uma consulta de puerprio (BRASIL, 2009).
A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no primeiro ms aps o
parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos profissionais de sade, com
a avaliao e vacinao do recm-nascido. Isso pode indicar que as mulheres no tm
recebido informaes suficientes para compreenderem a importncia da assistncia puerperal
(BRASIL, 2004a; VIEIRA et al, 2010).
Os profissionais de sade ainda mantm a prtica de valorizao da sade da criana
em detrimento da purpera, ocorrendo ainda uma nfase nos aspectos biolgicos e
desvalorizao do aspecto emocional do puerprio (BRASIL, 2006; BARBASTEFANO,
VARGENS, 2009; VIEIRA et al, 2010).

1.2.1. Aleitamento Materno

O aleitamento materno representa muito mais que nutrir a criana. uma prtica
ecolgica, econmica, completa, cultural, natural e eficaz de nutrio, proteo, afeto, vnculo
e interao entre me e filho. Uma das mais antigas estratgias, mas sempre atual, tem
repercusses positivas para a sade da mulher e da criana, refletindo no regozijo de toda a
sociedade. Est diretamente relacionada com a reduo da morbimortalidade infantil e
representa parte integral do processo reprodutivo, com importantes implicaes para a sade
materna (BRASIL, 2003; 2009b; ALMEIDA, FERNANDES, ARAJO, 2004).

26

A amamentao tem sido reconhecida como uma rica especialidade na assistncia,

docncia e pesquisa. Investigaes cientficas tm evidenciado os benefcios do aleitamento
para o recm-nascido a termo, especialmente para o prematuro, para a mulher, sociedade e
meio ambiente (CARVALHO, TAMEZ, 2002).
At a dcada de 80, as aes de promoo do aleitamento materno no Brasil
aconteciam de maneira isolada, com algumas experincias envolvendo apenas o setor da
sade. No existia direcionamento por parte do MS atravs de programa governamental. Em
1980, foi institudo no Brasil o primeiro Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento
Materno (PNIAM), tendo como referncia as cidades de So Paulo e Recife, e implantado
com o apoio do Fundo das Naes Unidas para a Infncia UNICEF (BRASIL, 2009b;
2009c; CARVALHO, TAMEZ, 2002).
O PNIAM tinha um forte componente educativo e contribuiu para o aumento do
nmero de mulheres que amamentavam no Brasil e diminuio do assdio aos profissionais
de sade, em especial aos pediatras, por parte dos produtores de substitutos do leite materno.
O programa fazia parte do Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), que
assumiu, desde ento, a responsabilidade pelo planejamento das aes de promoo e
proteo ao aleitamento materno (CARVALHO, TAMEZ, 2002).
O PNIAM esteve ativo at 1983, quando parte de suas aes foram incorporadas pelo
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). Com a extino do INAN em
1997, a responsabilidade pelas aes de aleitamento materno foi inserida inicialmente na
Coordenao da rea de Sade da Mulher, Criana e Adolescente e, em 1998, foi incorporada
rea da Sade da Criana, do MS (Idem).
Atualmente, existe a Poltica Nacional de Promoo, Proteo e Apoio ao Aleitamento
Materno, que contempla as seguintes estratgias: rede brasileira de bancos de leite, iniciativa
hospital amigo da criana, proteo legal ao aleitamento materno, mobilizao social,
monitoramento dos indicadores do aleitamento materno e a rede amamenta Brasil (BRASIL,
2008).
A rede brasileira de banco de leite, que a maior e a mais complexa do mundo,
composta por 299 unidades, que, alm de ajudarem as mes com dificuldade em amamentar,
visam dar oportunidade do aleitamento materno a crianas cujas mes no podem, por motivo
de doenas ou bito, oferecer o seu prprio leite. Outra estratgia da poltica de apoio ao
aleitamento materno a iniciativa hospital amigo da criana, que uma ttica global da OMS
e do UNICEF lanada em 1991 para o incremento da prevalncia e da durao da

27

amamentao exclusiva atravs da sensibilizao e capacitao dos profissionais envolvidos

na assistncia s mulheres, aos bebs e s famlias (Idem).
A proteo legal ao aleitamento materno no Brasil ocorre atravs de legislao
especfica como a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e
Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras, descritas na Resoluo 32/92
do CNS-MS e na Lei 11.265, alm da Lei 11.770, sancionada em 2008, que estabelece a
licena-maternidade de seis meses, sem prejuzo do emprego e do salrio, para as funcionrias
pblicas federais, ficando a critrio dos estados, municpios e empresas privadas a adoo
desta lei (BRASIL, 2008; CARVALHO, TAMEZ, 2002). Alm das aes governamentais e
legais, a mobilizao social uma estratgia pela qual a sociedade se organiza para incentivar
a prtica do aleitamento materno. Dois eventos ocorrem anualmente: a comemorao da
Semana Mundial da Amamentao, entre o 1 e o 7 dia de agosto, e o Dia Nacional de
Doao de Leite Humano, em 1 de outubro, que, certamente, contribuem para a divulgao
em massa da importncia do aleitamento materno (BRASIL, 2008).
Alm de todas as estratgias descritas, primordial o monitoramento dos indicadores
do aleitamento materno atravs de pesquisas capazes de mensurar a prevalncia de
aleitamento materno e avaliar o impacto das aes de promoo, proteo e apoio
desenvolvidas no pas. O ltimo monitoramento realizado aconteceu em 2008, quando foram
investigadas cerca de 150.000 crianas menores de um ano, residentes em 250 municpios
brasileiros, o que resultou na II Pesquisa Nacional de Prevalncia de Aleitamento Materno em
Menores de Um Ano, que j tem auxiliado na avaliao e redirecionamento das aes da
poltica brasileira de aleitamento materno (BRASIL, 2009b; 2010a).
A ltima estratgia da Poltica Nacional do Aleitamento Materno a Rede Amamenta
Brasil, que objetiva promover, proteger e apoiar a prtica do aleitamento materno na ateno
bsica, que tem como objetivo contribuir para aumentar os ndices de aleitamento materno no
pas. A dinmica da rede amamenta visa reviso e superviso do processo de trabalho
interdisciplinar nas unidades de ateno primria sade, baseada nos princpios da educao
permanente, respeitando a viso de mundo dos profissionais e considerando as especificidades
locais e regionais (BRASIL, 2008).
A rede amamenta uma importante estratgia se considerarmos que, nos ltimos 30
anos, as polticas nacionais e os inmeros acordos internacionais de apoio ao aleitamento
materno se basearam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve
pouco e incipiente estmulo para estabelecer essas aes no mbito da ateno bsica, o que

28

explica em parte as baixas taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de

amamentao exclusiva, que esto abaixo do recomendado (Idem).
A OMS recomenda que os bebs recebam exclusivamente leite materno durante os
primeiros seis meses de idade. Depois dos seis meses, a criana deve comear a receber
alimentao complementar segura e adequada, juntamente com a amamentao, at os dois
anos de idade ou mais (BRASIL, 2009c).
As definies e classificaes de aleitamento materno adotadas pela OMS e
reconhecidas mundialmente so: aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe
somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem
outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de
reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos; aleitamento materno predominante:
quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua
adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos rituais; aleitamento materno: quando a
criana recebe leite materno direto da mama ou ordenhado, independentemente de receber ou
no outros alimentos; aleitamento materno complementado: quando a criana recebe, alm do
leite materno, qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo e
no de substitu-lo e, finalmente, o aleitamento materno misto ou parcial: quando a criana
recebe leite materno e outros tipos de leite (BRASIL, 2009).
De acordo com a classificao da prevalncia do Aleitamento Materno Exclusivo
(AME) pela OMS, considerada ruim a prevalncia de 0 a 11% de AME, razovel de 12% a
49%, boa de 50% a 89% de AME e muito boa de 90% a 100% de AME. J em relao ao
Aleitamento Materno (AM), a durao mediana considerada ruim quando vai de 0 a 17
meses, razovel de 18 a 20 meses, boa de 21 a 23 meses e muito boa quando permanece de 23
at os 24 meses (BRASIL, 2009b; 2009c).
A II pesquisa nacional de prevalncia de AM em menores de um ano realizada em
2008 pelo MS evidenciou que a prevalncia do AME em menores de seis meses no Brasil foi
de 41,0% no conjunto das capitais brasileiras e Distrito Federal e a durao mediana de AM,
de 341,6 dias ou de 11,2 meses (BRASIL, 2009b).
Em sntese, a prevalncia de AME no pas considerada razovel e a durao mediana
do aleitamento materno considerada insatisfatria. Estes resultados comprometem a sade
das crianas, alm de refletirem negativamente na sociedade e meio ambiente, tendo em vista
todos os benefcios desta prtica (Idem).
A oferta de leite materno na primeira hora de vida um importante indicador para o
sucesso da amamentao e para a reduo da mortalidade infantil. Esta prtica tem

29

apresentado crescimento importante no Brasil, alcanando, em 2008, o percentual de 67,7%

(Idem).
Est devidamente comprovada, por estudos cientficos, a superioridade do leite
materno sobre as outras espcies de leites, sendo vrios os argumentos a favor do aleitamento
materno (BRASIL, 2009b; 2009c).
Para a criana, o leite materno influencia a habilidade de se defender de infeces
respiratrias, otite, diarreia; diminui o risco de alergias, de hipertenso, colesterol alto e
diabetes e reduz a chance de obesidade. Auxilia no desenvolvimento cognitivo emocional da
criana; tem efeito positivo na inteligncia, melhor desenvolvimento da cavidade bucal e
influencia no estado nutricional por conter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e
desenvolvimento timos da criana, alm de ser mais bem digerido e suprir sozinho as
necessidades nutricionais nos primeiros seis meses (BRASIL, 2009; CARVALHO, TAMEZ,
2002).
Alm de todos esses benefcios para a criana, o aleitamento materno pode evitar 13%
das mortes infantis em crianas menores de 5 anos em todo o mundo, isso representa seis
milhes de vidas de crianas salvas a cada ano por causas previsveis, o que nenhuma outra
estratgia isolada seria capaz de proporcionar (BRASIL, 2009c).
So relevantes os benefcios do aleitamento materno para a mulher, pois pode
influenciar nos fatores reprodutivos, sexuais e psicolgicos. A associao entre durao da
amamentao e reduo na prevalncia de cncer de mama real e estima-se que o risco de
contrair a doena diminua 4,3% a cada 12 meses de durao de amamentao,
independentemente da idade, etnia, paridade e presena ou no de menopausa (BRASIL,
2009c; RICCI, 2008). Alm da associao com a preveno do cncer de mama, a
amamentao tambm est relacionada com menor risco de cncer de ovrio e de endomtrio
na pr-menopausa (CARVALHO, TAMEZ, 2002).
A amamentao confere proteo anticoncepcional nos primeiros seis meses aps o
parto, desde que a me esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda no
tenha menstruado. Esta proteo contra uma nova gravidez conhecida como mtodo de
Lactao Amenorreia (LAM), confere eficcia de at 98% e explicada porque a ovulao,
nos primeiros seis meses aps o parto, est relacionada com o nmero de mamadas. Mulheres
que ovulam antes do sexto ms aps o parto, em geral, amamentam menos vezes e aquelas
que amamentam com mais frequncia geralmente demoram mais para ovular (BRASIL,
2009c; RICCI, 2008).

30

Outras vantagens da amamentao para a mulher podem ser evidenciadas no puerprio

imediato e tardio, como facilitar a perda de peso, estimular as contraes e involuo uterina,
em decorrncia da liberao da ocitocina, que controla o sangramento uterino e protege as
reservas de ferro maternas (RICCI, 2008, CARVALHO, TAMEZ, 2002).
Alm de todas as vantagens biolgicas para a mulher e a criana, a amamentao traz
benefcios psicolgicos para o binmio me/beb. Amamentar com prazer, trocando olhares,
com contato contnuo, troca de afeto, fortalece o relacionamento, oportuniza intimidade entre
me e filho, segurana e proteo na criana e autoconfiana e realizao na mulher.
tambm uma forma muito especial de comunicao entre a me e o beb e uma oportunidade
de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana (BRASIL, 2009c;
RICCI, 2008).
O aleitamento materno traz vantagens para a sociedade, porque melhora a qualidade
de vida das famlias. Crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos
atendimento mdico, hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar menos faltas dos
pais ao trabalho por motivo de doena dos filhos, bem como menos gastos e situaes
estressantes. Quando a amamentao bem-sucedida, mes e crianas podem estar mais
felizes, com repercusso positiva nas relaes e qualidade de vida familiar (BRASIL, 2009c).
A sociedade duplamente beneficiada com o ato de amamentar porque este traz
tambm benefcios para o meio ambiente e o planeta, pois o leite materno um dos poucos
alimentos produzidos e liberados para consumo sem poluio e desperdcio de recursos
naturais como o gs de cozinha, consumido para aquecer o leite artificial e o petrleo,
utilizado na fabricao do plstico que compe as mamadeiras e bicos (BRASIL, 2009c;
2010a).
importante considerar a poluio causada pelo lixo gerado com o descarte de
embalagens de leite em p ou de mamadeiras, que, geralmente, no so recicladas. Considerar
a amamentao como um ato ecolgico to relevante que o MS discutiu o tema na Semana
Mundial do Aleitamento Materno em 1997 (BRASIL, 2009c; 2008).
Mesmo com todas as vantagens do aleitamento materno, esta prtica no deve ser vista
como um ato fcil e instintivo para a mulher. Muitas enfrentam dificuldades como as barreiras
culturais, sociais e biolgicas. Vencer algumas barreiras culturais e receber ajuda para superar
a crena de que a amamentao ir deformar seu corpo e que seu leite fraco ou insuficiente
relevante, uma vez que estas tm sido decisivas nas altas taxas de desmame precoce ou no
aleitamento (CARVALHO, TAMEZ, 2002; BRASIL, 2009c).

31

O retorno para o trabalho, as intercorrncias mamrias como fissuras, ingurgitamento

e mastite e doenas, que podem impedir provisoriamente ou absolutamente a amamentao
devem ser considerados e trabalhados pelos profissionais de sade (BRASIL, 2009c). A
crena no mito do leite fraco e de ter pouco leite tm sido a principal causa de desmame
precoce ou no aleitamento (CRUZ et al, 2010; CARVALHO, TAMEZ, 2002).
Outra prtica relativamente moderna o uso de bicos/chupeta. Este artifcio tem sido
desaconselhado pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento
materno, est associado ao desmame precoce e por estar relacionado com o aumento de
infeco de ouvido e monilase oral. No oferece nenhum benefcio nutricional e, muitas
vezes, utilizado como substituio a uma mamada (CARVALHO, TAMEZ, 2002). Apesar
dos efeitos negativos na amamentao, a ltima pesquisa sobre prevalncia do aleitamento
materno no pas evidenciou o uso de chupeta em 42,9% dos bebs (BRASIL, 2009b).
Crianas que usam chupetas, em geral, so amamentadas com menos frequncia, o que pode
comprometer a produo de leite. possvel tambm que o uso da chupeta seja um sinal de
que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem menor disponibilidade para
amamentar (BRASIL, 2009c).
Amamentar um ato cujo sucesso depende de fatores histricos, sociais, culturais e
psicolgicos da purpera e do compromisso e conhecimento tcnico-cientfico dos
profissionais de sade envolvidos na promoo, incentivo e apoio ao aleitamento materno
(ALMEIDA, FERNANDES, ARAJO, 2004).
Para a reverso do quadro do Brasil de desmame precoce, preciso que os
profissionais de sade tenham, alm da competncia tcnica, um olhar atento, abrangente e
que levem em considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social, assim
como reconheam a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a,
escutando-a e empoderando-a para processo do aleitamento materno (CASTRO; ARAJO,
2006).
Embora a maioria dos profissionais de sade seja favorvel ao aleitamento materno,
muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Para reverter esta
insatisfao e mudar o quadro do desmame precoce e no aleitamento no pas, preciso que
este apoio seja contnuo, com incio no pr-natal, ou at antes deste, por meio de trabalhos de
promoo sade realizada pelos profissionais da APS, no decorrer da assistncia ao parto e
nascimento, no puerprio imediato, tardio e remoto (BRASIL, 2009 d).
As mulheres que amamentam ou que desejam amamentar querem suporte ativo e no
passivo, que considere os fatores fsicos e socioculturais, com informaes precisas para se

32

sentirem confiantes (BRASIL, 2009c).

Apesar da importncia do apoio para o sucesso da amamentao, a mulher que no
deseja amamentar deve ser respeitada. No estabelecimento do vnculo me e filho essencial
a livre escolha informada. Diante da recusa para a amamentao, mesmo aps apoio e
esclarecimento dos benefcios do ato de amamentar, a purpera deve ser ouvida,
compreendida e acolhida pelos profissionais de sade (CARVALHO e TAMEZ, 2002;
BRASIL, 2009).
Com o intuito de garantir o suporte ativo, a diretriz de assistncia ao puerprio para
ateno primria sade deste estudo agrega a ateno ao aleitamento materno em todas as
consultas de enfermagem no puerprio imediato, tardio e remoto.

1.2.2 Imunizao no Puerprio

A reduo da morbidade e mortalidade por muitas doenas que poderiam ser

prevenidas atravs da imunizao uma realidade no Brasil, principalmente aps a instituio
do Programa Nacional de Imunizao (PNI) em 1973, que passou a coordenar e unificar as
aes de imunizao em todo o territrio nacional (BRASIL, 2001a).
O Programa Nacional de Imunizaes uma prioridade nacional e tem como objetivo
o controle de doenas imunoprevenveis atravs de ampla cobertura vacinal, para que a
populao possa ser provida de adequada proteo contra as doenas imunoprevenveis
abrangidas pelo programa (BRASIL, 2001b).
O pas tem colecionado xitos importantes como a erradicao da varola e
poliomielite, a eliminao do sarampo e a meta da erradicao, prevista ainda nesta dcada,
para a raiva humana transmitida por animais domsticos, para a rubola congnita e para o
ttano neonatal. Ainda dentro deste grupo de doenas transmissveis com tendncia ao
declnio esto a difteria, a rubola, a coqueluche e o ttano acidental, que tm em comum o
fato de serem imunoprevenveis (BRASIL, 2011c).
Entre os grupos prioritrios definidos pelo PNI e que merecem ateno especial, esto
as mulheres em idade frtil, gestantes e purperas. Para as gestantes, atualmente, deve ser
rotina as vacinas contra o ttano, hepatite B e contra a influenza. As vacinas contra sarampo,
rubola, caxumba, contra febre amarela e BCG so contraindicadas na gestao. Nas mulheres
em idade frtil, aps imunizao com vacinas de vrus vivos, recomenda-se evitar a gravidez
durante um ms (BRASIL, 2001b; 2011b).

33

Desde 1997, a vacina contra a rubola oferecida, para mulheres no puerprio e no

ps-aborto, mas no indicada na gestao (BRASIL, 2001b). Deve-se aproveitar tambm a
oportunidade do puerprio para completar o esquema vacinal com vacinas iniciadas na
gestao (BRASIL, 2006). Nas purperas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e com
recm-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a imunoglobulina anti-D, nas
primeiras 72 horas aps o parto, visando prevenir a eritroblastose fetal5 em gestaes
posteriores (BRASIL, 2001).

Para alguns imunobiolgicos, necessrio manter uma unidade de cobertura em

mbito nacional ou macrorregional, a fim de que a vacinao resulte em impacto. Alm disso,
alta incidncia de doenas, que podem ser prevenidas pela vacinao, principalmente em
grupos de risco como mulheres em idade frtil, escolares e profissionais de sade, exige,
tambm, a definio de metas nacionais que devem ser consideradas no planejamento das
atividades de imunizao (BRASIL, 2001a; 2001b).
Entre as metas nacionais do PNI, destaca-se a administrao da vacina dupla tipo
adulto (dT) em 100% das mulheres de 12 a 49 anos e em 100% das gestantes no imunizadas
previamente ou com esquema vacinal incompleto, objetivando prevenir o ttano neonatal; a
administrao da vacina contra a rubola em 95% das mulheres, por ocasio do puerprio ou
do ps-aborto imediato (BRASIL, 2001a; 2011c).
Para a imunizao contra o ttano, deve-se observar o histrico desta, durante o
contato com as gestantes e purperas. Se houver comprovao da vacina no carto e a ltima
dose tiver sido administrada a menos de cinco anos, a mulher no necessitar receber
nenhuma dose, mas se a ltima dose datar de acima deste perodo, deve receber uma dose de
reforo. Quando a mulher no est no perodo gestacional, o reforo deve ser realizado a cada
dez anos (BRASIL, 2001; 2006b)
Se no houver comprovao de doses de vacina dupla anteriores, o esquema vacinal
deve ser iniciado o mais precocemente possvel, independentemente da idade gestacional,
com trs doses, com intervalo de 60 ou, no mnimo, de 30 dias. Mulheres, com menos de trs
doses, devem ter seu esquema vacinal completado at trs doses. Ressalta-se que a gestante
pode ser considerada imunizada com, no mnimo, duas doses da vacina antitetnica, sendo

Eritroblastose fetal, tambm conhecida como doena hemoltica perinatal, ocorre quando a me produz
anticorpos contra o prprio feto pela incompatibilidade sangunea entre eles. A mais comum quando o fator
sanguneo RH da me positivo e do feto negativo (RICCI, 2008, p. 614).

34

que a segunda dose deve ser realizada at 20 dias, antes da data provvel do parto, porm se
deve completar a terceira dose no puerprio (BRASIL, 2006; 2011b).
A vacina contra hepatite B, para gestantes ou purperas, segue o mesmo esquema
vacinal recomendado para os demais grupos e consiste em administrar, nas mulheres no
vacinadas previamente ou, sem comprovante de vacinao anterior, trs doses da vacina,
seguindo o esquema de trs doses (0, 1 e 6) com intervalo de um ms entre a primeira e a
segunda e, de seis meses entre a primeira e a terceira. Destaca-se que o MS recomenda a
administrao da vacina em gestantes que apresentem sorologia negativa, para o vrus da
hepatite B, somente aps o primeiro trimestre (BRASIL, 2001b; 2011c).
O esquema bsico da vacina contra rubola corresponde a uma dose sendo indicada
para prevenir a doena e controlar a ocorrncia da sndrome da rubola congnita. Deve ser
administrada a partir dos 12 meses at os 11 anos de idade, na forma monovalente, ou
combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral) ou; preferencialmente, na forma
combinada com as vacinas contra o sarampo e a caxumba (trplice viral); e na populao
feminina em idade frtil (12 a 49 anos) antes da ou aps gestao na forma monovalente ou;
preferencialmente, combinada com a vacina contra o sarampo (dupla viral). (BRASIL, 2001a;
2011c).
A vacina contra influenza est recomendada, desde 2009, para gestantes sadias com
qualquer idade gestacional, nos meses que antecedem a estao de influenza, para diminuir o
risco de formas graves da mesma entre as gestantes includas no grupo de risco com grande
chance de apresentar complicaes (BRASIL, 2011c; SUCCI e FARHAT, 2006).
de suma importncia que as equipes de sade, em especial as equipes da ESF
trabalhem com base em conhecimentos e prticas que tornem a sua ao o mais eficaz
possvel. Dentre as aes possveis, destacam-se o acolhimento, a busca ativa das mulheresalvo das vacinas e o aproveitamento de toda oportunidade de contato com mulheres em idade
frtil, gestantes e purperas (BRASIL, 2001b; 2011c).
A ateno mulher no puerprio imediato e nas primeiras semanas aps o parto
fundamental, para a sade materna e neonatal. Recomenda-se visita mulher em seu
domiclio, a fim de estimul-la a procurar o servio de sade, o que deve ser incentivado
desde o pr-natal, visando garantir a sade da famlia, do recm-nascido e da purpera por
meio de diversas aes como, por exemplo, a imunizao (BRASIL, 2006).
Na diretriz proposta neste estudo, preconizamos o levantamento da histria vacinal
desde o primeiro contato da enfermeira com a purpera na visita domiciliar, entre sete e dez
dias e, a prescrio das vacinas necessrias a serem administradas no segundo contato com a

35

mulher, com 20 a 30 dias de puerprio. Na consulta posterior, com 42 dias, as enfermeiras

devem verificar e registrar se de fato as vacinas prescritas foram administradas.

1.2.3 Preveno do Cncer de Colo Uterino no Puerprio

O cncer cervico-uterino continua sendo o terceiro tipo de cncer mais comum na

populao feminina na regio sudeste. No Brasil, as estimativas para 2012 apontam para a
ocorrncia de 17.540 novos casos de cncer de colo de tero (BRASIL, 2012).
O aparecimento do cncer cervico-uterino est associado a vrios fatores de risco
sociais, ambientais, comportamentais e biolgicos. Os principais fatores de riscos so: incio
de atividade sexual em idade precoce; multiplicidade de parceiros; tabagismo e uso
prolongado de anticonceptivos orais. Mas, h que se destacar que a infeco pelo HPV o
mais importante e principal fator de risco para a doena (BRASIL, 2010).
A preveno primria do cncer de colo de tero corresponde reduo da exposio
a fatores de risco como a criao de barreiras para evitar a contaminao pelo vrus HPV e, a
adoo de um estilo de vida saudvel, para o qual a mulher deve ser orientada a no fumar e, a
fazer uso de preservativo. A preveno secundria corresponde deteco precoce do cncer
ou suas leses precursoras (BRASIL, 2010).
Dentre todos os tipos de cncer, o cervico-uterino o que apresenta um dos mais altos
potenciais de preveno e cura, chegando a 100%, quando diagnosticado precocemente. A
deteco precoce feita atravs do exame citopatolgico, tambm conhecido como exame de
Papanicolaou e exame de preventivo do colo do tero, que permite a deteco das leses
precursoras e da doena em estgios iniciais. Apontado internacionalmente como o
instrumento mais adequado para a preveno do cncer de colo uterino, considerado uma
tecnologia sensvel, de simples realizao, baixo custo, eficaz e deve ser realizado em
unidades de ateno primria sade por mdicos e enfermeiras devidamente capacitadas
(BRASIL, 2006a).
As atribuies da enfermeira na deteco precoce do cncer cervico-uterino so:
realizar ateno integral s mulheres; realizar consulta de enfermagem, coleta de exame
preventivo e exame clnico das mamas; solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme diretrizes ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor

36

municipal, observadas as disposies legais da profisso; realizar ateno domiciliar, quando

necessrio; supervisionar e coordenar o trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade (ACSs)
e da equipe de enfermagem; manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais
necessrios para as aes e realizar atividades de educao permanente para os demais
profissionais da equipe (BRASIL, 2006a).
A efetividade da deteco precoce, associada ao tratamento em seus estgios iniciais,
tem resultado em uma reduo das taxas de incidncia de cncer invasor que pode chegar a
90% (BRASIL, 2002; 2006a). Mesmo que o Brasil tenha sido um dos primeiros pases a
adotar esta tecnologia, apresenta altas taxas de morbidade e de mortalidade pelo cncer de
colo uterino. O exame foi inserido no pas na dcada de 50, mas a doena ainda considerada
um problema de sade pblica (BRASIL, 2002).
O MS considera ideal uma cobertura do exame de preveno do cncer de colo uterino
de 80%, o que modifica efetivamente as taxas de incidncia e mortalidade por esse cncer.
Porm, estima-se que cerca de 40% das mulheres brasileiras nunca tenham sido submetidas ao
exame citopatolgico (BRASIL, 2006a).
Os nmeros de casos por essa neoplasia so crescentes e assustadores, repercutindo na
vida social e econmica da mulher, alm do impacto na sua vida reprodutiva e sexualidade.
Os recursos econmicos investidos no pas para o tratamento do cncer, diagnosticado na
maioria das vezes em estgios avanados, so elevados. Deve-se tambm levar em
considerao os recursos econmicos perdidos anualmente pela reduo do potencial de
trabalho humano e o nmero de crianas e adolescentes que perdem suas mes, o que
contribui para a desestruturao dos lares brasileiros (SOUZA, A., 2001).
A no realizao do exame de Papanicolaou e, consequentemente, o diagnstico tardio
do cncer de colo uterino podem estar relacionados com a dificuldade de acesso da populao
feminina aos servios de sade; a baixa capacitao de recursos humanos, a incapacidade do
sistema pblico em absorver a demanda das unidades de sade; a dificuldade dos gestores
municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que envolva todos os
nveis de ateno ateno bsica, mdia complexidade e alta complexidade e de
atendimento promoo, preveno, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados
paliativos (BRASIL, 2006a).
No se pode desconsiderar que o medo de sentir dor no exame, de descobrir a doena,
vergonha de mostrar o corpo e de ser examinada por profissional do sexo masculino ou, de
no ser acolhida e respeitada pode influenciar as mulheres ao no comparecimento s
consultas para realizao do exame de preventivo (SOUZA, A., 2001).

37

A periodicidade de realizao do exame preventivo do colo do tero, estabelecida pelo

MS, de um exame por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs
anos. Essa recomendao apoia-se na observao da histria natural do cncer de colo de
tero, que permite a deteco precoce de leses pr-malignas ou malignas e o seu tratamento
oportuno, graas lenta progresso que apresenta para doena mais grave. Uma leso
precursora pode levar de dez a 20 anos para se transformar em um cncer localizado (in situ)
ou invasor (BRASIL, 2002; 2006a).
A faixa etria prioritria para a realizao do exame de mulheres de 25 a 64 anos.
Ressalta-se que, at julho de 2011, a faixa etria prioritria se estendia at 59 anos, porm
foram includas mulheres com at 64 anos, visando acompanhar a tendncia nacional de
aumento da longevidade da mulher brasileira e vida sexual ativa aps climatrio. Alm disso,
o pico de incidncia do cncer cervico-uterino situa-se entre os 40 e 60 anos de idade, sendo
pouco frequente abaixo dos 30 anos (BRASIL, 2002; 2011; 2011a).
Apesar do pico de incidncia desse tipo de cncer estar nessa faixa etria, para a qual
os profissionais de sade necessitam ficar atentos, observa-se que a realizao do exame
preventivo de colo de tero mais frequente em mulheres com menos de 35 anos,
provavelmente naquelas que comparecem aos servios de sade para cuidados relativos
gestao (BRASIL, 2006a).
Os profissionais de sade devem aproveitar a oportunidade de comparecimento das
mulheres por ocasio do pr-natal, para realizao do rastreamento do cncer cervico-uterino,
pois muitas comparecem aos servios de sade somente nesta ocasio. O exame pode ser feito
em qualquer perodo da gestao, preferencialmente at o 7 ms (BRASIL, 2006a; RICCI,
2008), porm, tem sido frequente entre as gestantes a no realizao do Papanicolau por medo
de prejudicar o beb, dificuldades para agendar o exame e, posteriormente, terem que voltar
unidade de sade para realiz-lo, bem como por medo de sentir dor (GONALVES et al,
2011).
Tais crenas e desconfortos nos levam a acreditar que o perodo puerperal seja
oportuno para a realizao deste exame. Se a mulher for devidamente orientada a comparecer
s consultas puerperais, o profissional pode aproveitar para realizar o exame de deteco
precoce do cncer de colo uterino, preferencialmente no puerprio remoto com 60 dias ou
mais, momento em que possveis leses cervicais e perineais/vaginais decorrentes do parto,
laceraes ou episiotomia, geralmente, estaro em processo de cicatrizao e menos
dolorosas. Ricci (2008), referindo-se s adaptaes fisiolgicas maternas no puerprio, afirma
que a crvice e a vagina retornam ao seu estado pr- gestacional em mdia aps seis a oito

38

semanas e, no perneo, geralmente, a cicatrizao pode levar de quatro a seis meses diante de
episiotomia.
Ao aproveitar o puerprio para a realizao do exame de preventivo, pode-se estimular
a valorizao da assistncia de enfermagem no puerprio e fortalecer o vnculo com a mulher,
o que facilita a presena para exames anuais, principalmente com aquelas que somente
procuram a UAPS por ocasio de gestaes ou para acompanhar seus filhos em consultas de
puericultura.
Na diretriz aplicada neste estudo, preconizamos a realizao do exame Papanicolaou,
na consulta com 60 dias e a avaliao do resultado do exame aos 90 dias. Ressaltamos que as
enfermeiras que auxiliaram na aplicao da diretriz de assistncia puerperal foram orientadas
a fazer o exame em mulheres que nunca o realizaram e nas que no estavam com o exame
vigente.

1.2.4 Preveno de Anemia no Puerprio

A anemia representa uma das mais prevalentes desordens nutricionais e hematolgicas

em todo o mundo. Diferentemente da desnutrio, ela est disseminada por todas as classes
sociais e ocorre mais frequentemente no sexo feminino e, durante a gestao, a chance de a
mulher ter anemia aumenta em 20 vezes (BRASIL, 2007; REZENDE, 2006).
uma das intercorrncias mais comuns na gestao, podendo iniciar-se ou manter-se
durante o ps- parto. Aproximadamente 50% das grvidas em todo o mundo so anmicas.
Estima-se que metade destas encontra-se em pases em desenvolvimento e uma a cada quatro
gestantes anmicas esto em pases desenvolvidos. A OMS considera a anemia como um
grave problema de sade pblica em pases onde sua prevalncia seja igual ou maior que 40%
(BRASIL, 2007; RICCI, 2008; RODRIGUES, JORGE, 2010).
As causas da anemia so devido perda sangunea, destruio excessiva de eritrcito
ou deficincia de sua produo. Nesta ltima, encontra-se a anemia carencial. Apesar de a
ausncia de vrios nutrientes contribuirem para a ocorrncia deste tipo de anemia, como
folatos, protenas, vitamina B12 e cobre, indiscutivelmente, o ferro , entre todos, o mais
importante, causando a anemia ferropriva ou por deficincia de ferro (BRASIL, 2007;
RODRIGUES e JORGE, 2010).
A anemia por deficincia de vitamina B12 menos prevalente na gestao. Outro tipo
de anemia nutricional a por deficincia de cido flico (anemia megaloblstica), embora

39

muito frequente na gestao em virtude das necessidades aumentadas de folato e preocupante

devido a sua relao com a m formao fetal, habitualmente ocorre a ferropriva e permanece
no diagnosticada (REZENDE, 2006).
Dados da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) indicaram que houve
agravamento da anemia ferropriva nas ltimas duas dcadas, revelando que dois bilhes de
pessoas no mundo apresentam deficincia de ferro, e destas, mais da metade anmica
(BRASIL, 2007). A anemia ferropriva pode ser originada por inmeros fatores como nutrio
inadequada, verminose, hemlise, gestao mltipla, intervalo curto entre gestaes e perdas
de sangue (RICCI, 2008; REZENDE, 2006; RODRIGUES e JORGE, 2010).
Vale considerar que o ferro um mineral que desempenha importantes funes
orgnicas, sendo as principais o auxlio no transporte de oxignio e dixido de carbono,
auxlio na produo de hemoglobina e participao da resposta imunolgica, sendo assim a
sua deficincia podem prejudicar o funcionamento de vrios sistemas orgnicos e causar
exposio frequente do organismo a infeces (RICCI, 2008).
A anemia consiste na reduo do volume eritrocitrio e medida pelo hematcrito ou
diminuio na concentrao de hemoglobina, no sangue perifrico, em consequncia da
carncia de um ou mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carncia
(BRANDEN, 2000; BRASIL, 2007; RICCI, 2008).
At que o diagnstico da anemia seja estabelecido pela diminuio da concentrao
sangunea de hemoglobina, considerada estgio final da diminuio de ferro no organismo ou
3 estgio, acontecem alguns mecanismos relacionados produo e distribuio da
hemoglobina no sangue.
Inicialmente, ocorre a depleo nos depsitos de ferro, o que pode ser medido pela
diminuio da ferritina srica, normalmente para valores inferiores a 12g/l. Neste momento,
considerado 1 estgio, a concentrao plasmtica do ferro e a concentrao da hemoglobina
permanecem normais. Posteriormente, ocorrem mudanas bioqumicas como reflexo da falta
de ferro para a produo normal da hemoglobina, sendo observadas alteraes no transporte
do ferro e nas hemcias que foram recentemente distribudas na circulao sangunea. Neste
momento, 2 estgio, ocorre diminuio do ferro srico. Somente a partir desta fase,
possvel suspeitar de anemia por meios de exames clnicos e confirmar por meios de
diagnsticos laboratoriais (BRASIL, 2007).
Uma investigao detalhada dos sintomas apresentados e minucioso exame fsico
podem denunciar sinais e sintomas de anemia. Nos casos leves, podemos encontrar palidez
cutnea, da conjuntiva, dos lbios, da lngua e das palmas das mos, alm de respirao

40

ofegante, dificuldade na deglutio (disfagia), fraqueza orgnica (astenia) e perda de apetite

(BRASIL, 2007; BRANDEN, 2000).
Em caso de anemia moderada ou severa, os achados principais so taquicardia, palidez
cutnea, dispneia aos esforos e ou em repouso. Algumas destas alteraes na gestante podem
ser confundidas com achados normais ou fisiolgicos da gestao e apresentam baixa preciso
ao serem usados como mtodo inicial e exclusivo para identificao da anemia, podendo levar
a falsas concluses, uma vez que alguns desses sinais so inespecficos (BRASIL, 2007).
Os achados clnicos so considerados elementos teis para determinar a gravidade da
doena, bem como orientar o tratamento provavelmente onde no h disponibilidade imediata
de testes laboratoriais (RODRIGUES e JORGE, 2010). Nos casos de anemia com sintomas
clnicos clssicos ou casos j diagnosticados, o tratamento deve ser prescrito de acordo coma
conduta clnica para anemia, definida pelo profissional de sade responsvel (BRASIL,
2007).
A forma mais comum de se detectar a anemia por meio da medida do valor da
concentrao da hemoglobina no sangue (BRASIL, 2007). Porm, a quantificao dos ndices
hematimtricos apresenta valor limitado para o diagnstico da anemia ferropriva,
principalmente na gestao. Alguns mecanismos adaptativos e fisiolgicos da gravidez, como
aumento do volume plasmtico e diminuio do estoque de micronutrientes, podem mascarar
alguns valores de testes como o volume corpuscular mdio (VCM), que avaliam o perfil do
ferro no organismo, a dosagem do ferro srico, a capacidade total de ligao de ferro e a
saturao da transferrina. Assim, a ferritina srica considerada o melhor teste laboratorial
para avaliar a quantidade de ferro disponvel, por estar diretamente relacionada ao seu
depsito orgnico (RODRIGUES e JORGE, 2010).
Alm das vantagens da dosagem de ferritina srica, a utilizao da hemoglobina para a
avaliao do estado nutricional de ferro tem se mostrado satisfatria, sendo esta um indicador
de fcil operacionalizao e baixo custo, com ampla utilizao em pesquisas populacionais
(BRASIL, 2007).
A OMS estabeleceu os pontos de corte de hemoglobina para diagnstico de anemia
para populao que vive ao nvel do mar. Para a gestante, o limite aceitvel de 11,0g/dL
para concentraes de hemoglobina, abaixo do qual se define a anemia. Este valor inferior
ao considerado normal para as mulheres no grvidas, que de 12,0g/dL, e esta variao est
relacionada com as alteraes fisiolgicas da gestao que afetam tambm o sistema
hematolgico (BRASIL, 2007; RICCI, 2008).

41

Outra forma de classificao da anemia pelos nveis de gravidade segundo valores de

hemoglobina para menores de 5 anos e gestantes. Considera-se anemia leve quando se tm
valores de hemoglobina entre 9,0 e 11,0g/dL, anemia moderada entre 7,0 a 9,0g/dL, anemia
grave os valores de hemoglobina inferiores a 7,0g/dL e anemia muito grave valores inferiores
a 4,0g/dL (BRASIL, 2007).
A gravidade do problema est relacionada sua frequncia, mas tambm pelas
repercusses, principalmente nos grupos com necessidades fisiolgicas aumentadas, como
crianas e mulheres em idade reprodutiva, com comprometimentos importantes na sade
materna e fetal. Estima-se que 40% das mortes maternas e perinatais so ligadas anemia
(BRASIL, 2007; RICCI, 2008).
A anemia na gestao resulta na diminuio da capacidade do sangue de transportar
oxignio aos rgos vitais da me e do feto. As principais repercusses maternas so:
comprometimento do desempenho fsico e mental, labilidade emocional, pr-eclmpsia,
alteraes cardiovasculares, diminuio da funo imunolgica, alteraes da funo da
tireoide e catecolaminas, queda de cabelos, enfraquecimento das unhas.
Outro aspecto a ser considerado a menor tolerabilidade s perdas sanguneas do
parto, possibilitando maior risco de anemia puerperal e hemotransfuso. O risco para infeco
puerperal tambm est aumentado na persistncia da anemia (BRASIL, 2007; RICCI, 2008;
RODRIGUES e JORGE, 2010).
Em relao ao comprometimento fetal, o estado anmico relaciona-se com perdas
gestacionais (abortamentos, bito intrauterino); hipoxemia fetal; prematuridade; ruptura
prematura das membranas ovulares; quadros infecciosos;e restrio de crescimento fetal, que
muitas vezes pode provocar alteraes irreversveis do desenvolvimento neurolgico fetal.
Deve-se acrescentar que valores de hemoglobina materna inferiores a 6,5g/dL associam-se a
comprometimento da vitalidade fetal e aumento da mortalidade perinatal (RODRIGUES e
JORGE, 2010).
Embora a anemia tenha a sua etiologia bem conhecida e algumas solues, para
resolver este problema mundial, j estejam bastante sedimentadas, como intervenes efetivas
e de baixo custo para preveno e tratamento, ele ainda persiste e vem se agravando,
principalmente em pases em desenvolvimento (BRASIL, 2007).
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), em conformidade com a
Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), tem como eixo fundamental a promoo da
realizao do direito humano alimentao, segurana alimentar e nutricional e nutrio
de toda a populao brasileira. Uma de suas diretrizes baseia-se na preveno, no controle dos

42

distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio. A prescrio do

sulfato ferroso para gestantes e purperas seja para tratamento, preveno de anemia ou para
suplementao, uma das aes preconizadas pelo PNAN (BRASIL, 2007).
A utilizao de suplementao medicamentosa com sais de ferro para prevenir e tratar
a anemia um recurso tradicional e amplamente utilizado, sendo a forma oral de
administrao a preferencial (Idem). As necessidades de ferro e cido flico aumentam em
seis vezes na gestao, em especial no terceiro trimestre. A demanda de ferro durante toda a
gestao de 1.000 a 1.300 mg, o que no pode ser coberto exclusivamente pela dieta
(REZENDE, 2006).
O tratamento da anemia feito mediante prescrio da dose de 120mg a 180mg de
ferro elementar, administrada em duas ou trs tomadas, preferencialmente uma hora antes das
refeies principais e concomitantes com a ingesto de cido ascrbico, vitamina C presente
basicamente em algumas frutas, que um potente facilitador da absoro do ferro quando
oferecido juntamente com a refeio (BRASIL, 2007; RODRIGUES e JORGE, 2010).
A OMS preconiza para gestantes e purperas at o terceiro ms de puerprio a
suplementao diria de apenas 60mg de ferro. Alm do ferro, as gestantes devem ser
suplementadas tambm com o cido flico (Idem).
Alm das repercusses negativas para mulher e feto na gestao, a anemia tambm
prejudica a evoluo do parto e puerprio, sendo indicada a reposio de ferro. Durante o
parto, ocorre a perda de quantidade significativa de sangue, sendo 500ml no parto normal e
1.000mL na cesariana proveniente da dequitao6, contratilidade uterina e laceraes de
tecidos maternos. Apesar de estas perdas serem consideradas fisiolgicas, podem repercutir
negativamente em uma gestante anmica (RODRIGUES e JORGE, 2010).
A loquiao, que um processo fisiolgico do puerprio, pode transformar-se em
processo espoliativo em purperas anmicas. Perdas sanguneas excessivas e no fisiolgicas
devem ser evitadas, diagnosticadas precocemente e conduzidas adequadamente durante parto
e puerprio, visando no provocar ou agravar anemia (Idem).
O processo da lactao, apesar de liberar ferro, no capaz de provocar ou agravar
anemia, pois, alm de a quantidade de ferro liberado ser pequena, 14% do estoque materno
corporal, representa metade do que perdido comumente na menstruao. Como a maioria
das purperas permanece em amenorreia enquanto amamentam, haver um saldo positivo de
ferro. Quando a menstruao retorna, as reservas de ferro corporais materno podem diminuir
6

A dequitao o terceiro perodo clnico do trabalho de parto e se caracteriza pela sada da placenta
(FIGUEIREDO, 2003)

43

drasticamente se a ingesto do mineral for baixa. Independentemente da lactao, as

purperas devem receber suplementao de ferro at o terceiro ms (Idem).
Os profissionais que oferecem assistncia ao ciclo gravdico puerperal devem sempre
orientar as mulheres sobre a importncia da alimentao saudvel e da suplementao de ferro
desde o pr-natal at o puerprio. Vale ressaltar que o ideal seria tratar anemia ou indicar a
suplementao para mulheres com fatores de risco antes de engravidarem, o que est cada dia
mais difcil devido ao no planejamento da gravidez pela maioria das mulheres (BRASIL,
2006; 2007).
necessrio, alm da prescrio do sulfato ferroso, o acompanhamento do uso deste
no puerprio, da mesma forma que gestao, quando a mulher retorna para uma nova consulta
de pr-natal. Neste estudo, estamos propondo que a enfermeira verifique se h prescrio de
sulfato ferroso para a purpera, realizada na alta ou no final do pr-natal. Se houver, o
profissional deve estimular e orientar o uso correto e, caso no haja prescrio, deve faz-lo
no primeiro atendimento, com sete a dez dias de puerprio, levando em considerao o
resultado de exames laboratoriais prvios e intercorrncias como hemorragia no parto e
puerprio. Aps a prescrio, o acompanhamento da utilizao correta deve ser realizado nos
demais atendimentos respectivamente com 25, 42, 60 e 90 dias. Orienta-se, ainda, se
necessrio, a solicitao de exames antes de suspender o uso da medicao com 90 dias.
[...] alta prioridade deve ser dispensada ao estudo da anemia por
deficincia de ferro, bem como ao recrudescimento de intervenes
para seu controle e preveno, no s pela sua expressiva prevalncia,
mas tambm pelas consequncias que produz [...] o problema da
anemia deve ser uma das prioridades na rea de alimentao e
nutrio, com aes e intervenes a curto, a mdio e a longo prazo
em relao suplementao de grupos de risco (BRASIL, 2007, p.25,32).
importante incluir a prescrio do sulfato ferroso para purperas como uma das
variveis de desfecho no estudo, visando reduzir a prevalncia de carncias por
micronutrientes na populao brasileira.

1.2.5 Planejamento Familiar no Puerprio

O MS tem investido em propostas para o planejamento familiar. Uma das estratgias

foi incluir no Programa mais sade: direito de todos, em 2007 (BRASIL, 2009d) no qual

44

uma das medidas propostas a expanso das aes de planejamento familiar atravs oferta de
informaes, acompanhamento, de mtodos e tcnicas para a concepo e a anticoncepo.
Anterior a esta estratgia, foi criada a Lei n 9.263 de 1996, que trata do planejamento
familiar e, que veio para regulamentar as aes deste, contidas na Constituio Federal de
1988 (BRASIL, 2001; 2009d).
O planejamento familiar legalmente conceituado como conjunto de aes de
regulao da fecundidade que garanta direitos iguais, limitao ou aumento da prole pela
mulher, pelo homem ou pelo casal. Ele deve ser realizado num contexto de escolha livre
informada atravs da oferta de diferentes opes de mtodos anticoncepcionais para todas as
etapas da vida reprodutiva, que permita a opo pelo mtodo mais apropriado (BRASIL,
2009; 2009d).
O uso de mtodos anticoncepcionais no Brasil cresceu acentuadamente ao longo das
ltimas dcadas. Esse aumento um dos responsveis pelo declnio da fecundidade no pas.
Apesar da diminuio visvel do nmero mdio de filhos, as mulheres de baixo nvel de
escolaridade ou renda tm maior proporo de gravidezes no planejadas ou no desejadas e
um nmero comparativamente grande de filhos, o que reflete o acesso desigual
contracepo (BRASIL, 2009).
Visando reduzir estas desigualdades e para a plena concretizao das aes de
planejamento reprodutivo os gestores municipais devem garantir infraestrutura necessria ao
funcionamento das Unidades Bsicas de Sade (UBS), dotando-as de recursos materiais,
tecnologias apropriadas, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes
propostas; apoiar processos de educao permanente; e estruturar a rede de referncias fora do
mbito da Ateno Bsica (BRASIL, 2009d).
Os servios de sade devem oferecer aes educativas individuais ao casal e em
grupo, e acesso a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para o planejamento
familiar que no comprometam a vida e a sade das pessoas, garantindo direitos iguais para a
mulher, para o homem ou para o casal, num contexto de escolha livre e informada procurando
compreender as expectativas das pessoas no que diz respeito reproduo e ajud-las a
concretizarem essas expectativas, respeitando suas escolhas (Idem).
Na Ateno Bsica, a atuao dos profissionais de sade, no que se refere ao
planejamento reprodutivo, envolve, principalmente, trs tipos de atividades: aconselhamento,
atividades educativas e atividades clnicas. Essas atividades devem ser desenvolvidas de
forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao servio de sade constitui-se
numa oportunidade para a prtica de aes educativas (Idem).

45

Homens e mulheres devem ser contemplados com aes de planejamento familiar nas
diversas fases da vida e no somente na fase reprodutiva. No caso das mulheres, aps uma
gravidez, ps-abortamento ou no puerprio, relevante, pois visa alm do direito de escolha
ao planejar sua prole, garantir a sade da mulher e o bem-estar de sua famlia (Idem).
Durante a oferta de anticoncepo no puerprio, necessrio que os profissionais de
sade encorajem amamentao exclusiva nos primeiros seis meses do puerprio, porque, alm
dos benefcios para a sade da criana, est associada diminuio da fertilidade. A mulher
deve ser orientada quanto ao fato de que alguns mtodos anticoncepcionais interferem na
amamentao e, que esta prtica em carter exclusivo at o sexto ms, em livre demanda e na
ausncia da menstruao, um eficaz mtodo anticonceptivo conhecido com LAM (Mtodo
da Lactao e Amenorria)7.
Ressalta-se, porm, que o efeito anticoncepcional da LAM deixa de ser eficiente
quando ocorre o retorno das menstruaes e, tambm quando o leite materno deixa de ser o
nico alimento recebido pelo beb o que ocorrer primeiro (BRASIL, 2001; 2009d). Outro
grupo de mtodo indicado, no puerprio, so os mtodos de barreira, que incluem o
preservativo masculino, feminino e diafragma. Recomenda-se a utilizao do preservativo
lubrificado, para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da mucosa vaginal. A
utilizao do preservativo feminino deve ser encorajada, apesar dos custos mais elevados
quando comparado ao masculino. A utilizao do diafragma deve ocorrer aps seis semanas
do parto, pois o tamanho mais adequado pode ser escolhido, a partir deste perodo (BRASIL,
2001; 2009d).
O Dispositivo Intrauterino (DIU) pode ser inserido logo aps a eliminao da placenta,
tanto no parto normal como na cesrea. Quando sua introduo feita nesta ocasio, as
mulheres apresentam diminuio do sangramento e das clicas. Quando no inserido dentro
das 48 horas de puerprio, recomenda-se inseri-lo apenas na sexta semana deste,
independentemente do retorno da menstruao. O DIU est contraindicado para os casos que
cursaram com infeco puerperal, at trs meses aps a cura, e para mulheres com risco
aumentado para DST/HIV (BRASIL, 2001; 2009d).
A esterilizao feminina deve ser previamente discutida com o casal e dentro das
condies em que a lei permite, esta prtica contraceptiva pode ser efetuada logo aps o parto
normal, atravs da laqueadura tubria de preferncia at 72 horas do parto ou durante a
cesrea se esta for a via do parto. No norma aceitvel a discusso sobre este mtodo
7

Amenorreia a ausncia de menstruao (RICCI, 2008).

46

quando do momento do parto. O recomendado que haja uma apresentao de todos os

mtodos disponveis e que o casal tome a deciso fora do ciclo grvido-puerperal, pela
irreversibilidade do mtodo (BRASIL, 2001; 2009d).
A legislao federal no permite a esterilizao cirrgica feminina durante os perodos
de parto ou aborto ou at o 42 dia do puerprio ou aborto, exceto nos casos de comprovada
necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Essa restrio visa reduo da incidncia
de cesrea para procedimento de laqueadura, levando-se em considerao que a cesariana,
sem indicao clnica, constitui-se em risco inaceitvel sade da mulher e do recm-nascido
(BRASIL, 2009d).
A vasectomia ou esterilizao masculina outro mtodo de opo para a purpera e
seu companheiro, porm recomendam-se as mesmas precaues com a utilizao deste
mtodo que as providenciadas na laqueadura tubria, principalmente no ciclo grvidopuerperal. Por ser de menor custo e de mais simplicidade, pode ser feita no ambulatrio. Deve
ser mais divulgada e encorajada sua escolha, por suas reconhecidas vantagens e por preservar
a mulher de procedimentos invasivos (BRASIL, 2001; 2009d).
Os mtodos hormonais podem ser classificados quanto via de administrao: oral,
injetvel, subcutnea, intradrmica ou vaginal. Os mais difundidos, porm, so os orais e
injetveis. Outra forma de classific-los quanto ao hormnio em sua constituio:
combinados com progesterona e estrognio ou somente com progesterona tambm conhecidos
como puros. Durante o puerprio, recomenda-se a utilizao somente dos anticoncepcionais
hormonais de progesterona, pois os combinados so contraindicados nas mulheres que esto
amamentando, uma vez que o componente estrognico interfere na produo, na qualidade e
na quantidade do leite materno e pode afetar adversamente a sade do beb. Evidentemente,
esta contraindicao deixa de existir se, por qualquer motivo, o aleitamento materno no
estiver sendo praticado (BRASIL, 2001; 2009).
O mtodo hormonal puro mais utilizado entre as purperas o oral, tambm conhecido
como a miniplula. A medicao deve ser iniciada aps a 6 semana do parto, pois h
preocupaes tericas sobre a exposio do neonato a hormnios esteroidais nas primeiras
seis semanas de vida. Aps este perodo, seu uso contnuo, sem interrupes, uma vez que a
mulher no deve estar menstruando para a utilizao deste mtodo com maior eficcia.
Quando associado amamentao, tem sua potncia aumentada. Deve ser substitudo por
outro mtodo quando ocorre o retorno da menstruao. Os injetveis (bimensais) tambm
podem ser empregados, mais utilizados aps as seis semanas do parto (BRASIL, 2001; 2009c;
2009d).

47

Outro grupo de mtodos o comportamental, que inclui a abstinncia sexual, o de

Billings ou muco cervical, temperatura basal e o de tabela Ogino Knauss. Com exceo da
abstinncia sexual, os demais mtodos comportamentais ou naturais so de difcil utilizao
neste perodo porque ainda no aconteceu o retorno funo ovariana normal e,
consequentemente, podero ser usados somente aps o estabelecimento de ciclos menstruais
regulares (BRASIL, 2001; 2009d).
considervel o nmero de mulheres que engravidam no puerprio o que evidencia a
necessidade de ateno da equipe para a importncia de medidas de planejamento familiar
visando manuteno do bem-estar materno-fetal. As aes de planejamento familiar
desenvolvidas pelos profissionais da ateno primria so essncias para a preveno de uma
gestao no planejada, evitar curto intervalo interpartal e consequentemente minimizar
morbimortalidade materna, neonatal e infantil (PARREIRA, SILVA e MIRANZI, 2011;

BRASIL, 2009d; VIEIRA, BRITO e YAZLLE, 2008).

1.2.6 Depresso Puerperal

O perodo puerperal envolve mudanas fisiolgicas, socioculturais e psicolgicas

marcantes na vida da mulher que se iniciaram com a gravidez, depois no parto e permanecem
no puerprio. Geralmente, a chegada do beb rodeada de alegria e satisfao, porm,
frequentemente, as mulheres apresentam um estado transitrio do humor ou labilidade
emocional que cessa rapidamente e conhecido como melancolia transitria ou baby blues.
Quando estas manifestaes no regridem e se intensificam, d-se a depresso puerperal e
psicose puerperal (RICCI, 2008; CARVALHO, TAMEZ, 2002).
Alguns fatores podem aumentar o risco de alteraes emocionais como o modo de
vida da mulher; assistncia no pr-natal; parto e puerprio; hereditariedade; depresso prvia;
depresso puerperal pregressa; sobrecarga; estresse e insegurana para a nova vida frente ao
nascimento do beb; e sentimentos conflituosos da mulher em relao a si mesma, como me,
como filha, com o beb e com o companheiro. Estudos tm demonstrado a relao da
diminuio dos nveis de estrognio e progesterona, imediatamente aps o parto, com o
aparecimento destes transtornos (RICCI, 2008; CORLETA, KALIL, 2010).
A melancolia puerperal, ou baby blues, pode aparecer em at 50% a 85% das
purperas e caracteriza-se por manifestaes como labilidade, choro fcil, irritabilidade,
tristeza, aumento da sensibilidade e fadiga, que cessam espontaneamente em at dez dias de

48

puerprio, com maior intensidade entre o 3 e 6 dia. Ela transitria, autolimitante, exigindo
apenas tranquilizao da me, explicao sobre a normalidade da situao, auxlio no
autocuidado e no cuidado com o beb. No entanto, o acompanhamento das purperas com
melancolia importante, uma vez que at 20% podem evoluir para depresso puerperal
(RICCI, 2008).
O transtorno emocional mais frequente no puerprio a depresso, que afeta at 20%
de todas as mes e, pode ser identificada quando os sintomas da melancolia duram mais que
cinco a seis semanas. Ela caracteriza-se por tristeza; choro fcil; humor depressivo; perda ou
diminuio de interesse por atividades agradveis, irritabilidade; ansiedade; insnia; perda de
apetite; sentimento de desamparo; falta de energia e desinteresse sexual; incapacidade de
concentrao; sentimento de culpa; desespero e sentimento de fracasso como me. Todas as
manifestaes clnicas podem aparecer juntas ou no, mas h sintomas que, geralmente, esto
presentes na maioria dos casos como a tristeza, perda ou diminuio do interesse por
atividades, ansiedade e irritabilidade (RICCI, 2008; CORLETA, KALIL, 2010).
A manifestao mais grave dos transtornos emocionais a psicose puerperal, que
acomete uma a duas mulheres a cada mil purperas, mas a menor incidncia deve ser sempre
considerada, diante da gravidade da doena relacionada ao alto ndice de suicdio e
infanticdio (RICCI, 2008).
A psicose pode aparecer trs semanas aps o nascimento e, geralmente, precedida
por um estado menos grave de depresso. Os seus principais sinais e sintomas so transtorno
do sono, fadiga e mania. Os sintomas assemelham-se aos da depresso, mas podem agravar-se
com episdios de delrio, alucinaes, perda do contato com a realidade, raiva de si e do beb
acompanhada de pensamentos de autoagresso e ao beb (RICCI, 2008; REZENDE, 2006).
A psicose puerperal pode aparecer isoladamente, mas tambm pode ser o estgio grave
e final da depresso puerperal. Identificar a depresso logo no incio e fazer os
encaminhamentos corretos podem melhorar muito o desfecho para a purpera e a famlia.
Como a depresso tem o incio geralmente previsvel, diante dos fatores de risco que devem
ser valorizados ainda antes do parto, tornam-se possveis as intervenes profilticas. A
profilaxia deve ter incio precocemente na avaliao do risco pr-natal e, conforme histria
pregressa de depresso, pode ser necessria a terapia antidepressiva, durante o terceiro
trimestre ou imediatamente aps o parto. Concomitantemente com a profilaxia
medicamentosa, a psicoterapia deve ser oferecida mulher (RICCI, 2008).
Apesar do grande nmero de mulheres acometidas pelos transtornos emocionais do
puerprio, estes no so considerados, abordados e diagnosticados frequentemente. Embora o

49

perodo puerperal seja um momento de vulnerabilidade, poucas mulheres so orientadas

quanto possibilidade de desenvolverem a depresso puerperal. Muitas purperas no
procuram ajuda dos profissionais de sade pela vergonha e receio de estarem apresentando
sentimentos negativos em um momento que deveria ser de alegria e comemorao (Idem).
Ricci (2008) ressalta o importante papel da enfermagem na abordagem das purperas,
com o intuito de orientar sobre transtornos emocionais, identificar precocemente
manifestaes de uma possvel depresso puerperal e auxiliar a mulher a conseguir os
cuidados adequados para a conduo da doena.
Na diretriz do estudo, as purperas so avaliadas quanto a sinais e sintomas de
transtornos emocionais durante os cinco atendimentos da enfermeira. As mesmas so
questionadas quanto ao estado emocional, padro de sono e atividades, alm do
relacionamento com beb e familiares.

1.2.7 Infeco Puerperal

A spsis puerperal qualquer infeco bacteriana do trato genital que ocorre aps o
nascimento, sendo uma das principais causas de morte materna e contribui, nos pases em
desenvolvimento para 15% de todas as mortes maternas. Estima-se que ocorra em at 8% de
todos os partos. Quando no leva morte, pode causar problemas de sade em curto, mdio e
longo prazo, como a doena inflamatria plvica (DIP) e infertilidade (OMS, 2005; RICCI,
2008).
Geralmente, os sinais e sintomas surgem 24 horas aps o parto. No entanto, se a
mulher tiver uma rotura prolongada das membranas ou um parto prolongado, sem
administrao de antibiticos profilticos, os sinais e sintomas podem surgir mais cedo (OMS,
2005).
Por vezes, impossvel caracterizar a infeco que ocorre aps o parto, o que leva
autores a preferirem caracterizar a infeco puerperal como toda elevao de temperatura
corporal de no mnimo 38C que acometem a purpera, durante dois dias quaisquer, dos
primeiros dez dias do puerprio, excluindo-se as primeiras 24 horas. Por tal classificao, a
infeco ou sepsis puerperal tambm denominada de morbidade febril puerperal e, nessas
condies, podemos incluir algumas infeces que no sejam da genitlia, tais como a
tromboflebite, a infeco urinria, a pulmonar e a das mamas (OMS, 2005; RICCI, 2008).

50

A excluso das primeiras 24 horas, na classificao da doena febril puerperal, se deve

ao fato de que uma elevao da temperatura no primeiro dia de puerprio est relacionada
com alteraes mamrias. Cerca de 15% de todas as mulheres, com febre puerperal,
apresentam apenas ingurgitamento mamrio (REZENDE, 2006).
As infeces podem facilmente ascender do exterior do trato genital da purpera para
os rgos genitais internos. Outro fator facilitador que algumas alteraes fisiolgicas do
parto como a eliminao de sangue e de lquido amnitico diminuem a acidez vaginal,
tornando o meio mais alcalino e propcio ao crescimento bacteriano (RICCI, 2008).
Geralmente, as infeces do puerprio envolvem microrganismos que fazem parte da
flora vaginal normal, podendo haver um misto de bactrias aerbicas e anaerbicas. Em geral,
as infeces so polimicrobianas e envolvem as seguintes bactrias: Estreptococos,
Estafilococos, Escherichia coli (E. coli), Klebsiella, Gardnerella Vaginalis, Clostridium
tetani, Clostridium welchii, gonococos, bactrias coliformes, estreptococos hemolticos do
Grupo A ou B e Chlamydia (OMS, 2005; RICCI, 2008).
As principais manifestaes clnicas da infeco puerperal so febre (temperatura
igual ou superior a 38C), calafrios, cefaleia, mal-estar geral, dor na regio hipogstrica,
inquietao, ansiedade, taquicardia, choque. Os sinais e sintomas relacionados a rgos
genitais so tero dolorido, subinvoluo do tero, lquios purulentos e ftidos, hemorragia
vaginal discreta (OMS, 2005; REZENDE, 2006; RICCI, 2008).
Dependendo do tipo e local da instalao bacteriana, a infeco puerperal pode exibir
sinais e sintomas bem especficos e ser classificada de acordo com a rea atingida: perneo,
vulvovaginite e cervicite, infeco da episiotomia, endometrite, parametrite, anexite
(salpingite e ovarite), peritonite, tromboflebite plvica sptica, choque sptico, mastite e
infeco do trato urinrio e respiratrio (RICCI, 2008).
Os fatores, que colocam uma mulher em risco para a infeco puerperal, so a ruptura
prematura das membranas amniticas h mais de 6 horas; cesariana; cateterismo urinrio;
anestesia regional, que diminui a percepo da necessidade de urinar, provocando reteno
urinria e aumento do risco de infeco do trato urinrio; higidez comprometida como
anemia, desnutrio, obesidade, tabagismo, uso abusivo de drogas, que reduzem o sistema
imunolgico e a capacidade de combater a infeco; contato com pessoa da equipe de sade
com alguma doena que pode ser transmitida como, por exemplo, atravs de gotculas
respiratrias; colonizao anterior do trato genital inferior por bactrias sexualmente
transmitidas, hemorragia no puerprio; imunizao inexistente ou inadequada com o toxide
tetnico ; reteno de fragmentos placentrios e remoo manual da placenta; monitorao

51

fetal interna durante o trabalho de parto ou parto assistido por frceps ou vcuo; traumatismo
do trato genital como laceraes e episiotomia; trabalho de parto prolongado com exames
vaginais frequentes, diabetes gestacional; contaminao pelas mos da equipe ou
contaminao de instrumentais (BRASIL, 2005; RICCI, 2008).
A cesariana destaca-se como o fator predisponente mais importante para a infeco
puerperal (REZENDE, 2006).
Alm dos fatores de risco citados, h outros relacionados tanto a caractersticas
pessoais e sociais da purpera quanto institucionais: dificuldade de acesso aos servios de
sade, seja pela falta de transporte sanitrio, seja distncia da casa da purpera instituio de
sade; baixo nvel socioeconmico; baixo nvel educacional; fatores culturais que atrasam a
procura de cuidados; falta de conhecimento sobre os sinais e sintomas da spsis puerperal e de
acesso a instalaes de sade apropriadas; atrasos inaceitveis na prestao de cuidados nas
instituies de sade; falta dos recursos necessrios, por exemplo, pessoal, equipamentos e
medicaes; falta de educao continuada para equipe de sade, cuidados inadequados no prnatal, parto e no puerprio imediato, incapacidade de reconhecer o incio da infeco,
investigaes bacteriolgicas inadequadas ou com atrasos, falta de sangue seguro para
transfuso (OMS, 2005).

1.2.8 Hemorragia Puerperal

A hemorragia puerperal uma das principais causas de mortalidade materna no

mundo, sendo responsvel por um tero destas mortes, e incide em 4% dos partos. Apesar de
a razo de morte materna nos EUA ser baixa, a hemorragia puerperal a maior causa de
morte de mulheres no ciclo gravdico puerperal naquele pas (BAXLEY et al, 2011;
REZENDE, 2006; RICCI, 2008).
No Brasil, em 2006, ocorreram 1.623 casos de morte materna, tendo a hipertenso,
hemorragia, infeco puerperal e aborto como as principais causas (GALLI, 2007). A maioria
dos autores conceitua a hemorragia no puerprio como a perda de sangue superior a 500 mL
aps um parto vaginal ou superior a 1.000mL aps uma cesariana. No entanto esta definio
pode ser considerada arbitrria por outros estudiosos porque as estimativas da perda de sangue
podem ser subjetivas e, geralmente, so subestimadas por causa do seu acmulo no tero, em
absorventes higinicos, no colcho e assoalho (REZENDE, 2006; RICCI, 2008).

52

Uma definio mais objetiva pode ser a perda sangunea suficiente para causar
instabilidade e colocar a purpera em risco hemodinmico (BAXLEY et al, 2011; REZENDE,
2006; RICCI, 2008). O diagnstico ou a confirmao de uma possvel hemorragia puerperal
podem ser fornecidos atravs da diminuio em dez pontos no hematcrito e ou a necessidade
de transfuso. importante a habilidade para diagnosticar e conduzir adequadamente o
sangramento no fisiolgico no puerprio para evitar complicaes que podem facilmente
levar morte (BAXLEY et al, 2011).
Os fatores de risco para a hemorragia puerperal so pr-eclmpsia, nuliparidade,
gestao mltipla, hemorragia no puerprio anterior, cesrea anterior, terceiro estgio
prolongado, episiotomia mediolateral, parada da descida, laceraes, perineotomia, parto
assistido por frceps ou vcuo extrator e trabalho de parto com uso de ocitocina (BAXLEY et
al, 2011). Outros fatores de risco podem tambm ser considerados como: infeco uterina,
extrao manual da placenta, exausto, desnutrio, anemia materna, parto precipitado,
hipotenso materna, placenta prvia pregressa, coagulopatias, grande multiparidade e
polidrmnio (RICCI, 2008).
A principal causa da hemorragia puerperal a atonia uterina, sendo responsvel por
70% dos casos. Os outros 30% esto assim distribudos: 20% por traumas (decorridos das
laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos, inverso uterina e ruptura do
tero), 10% por tecidos retidos (reteno placentria e de membranas) e 1% por coagulopatias
(BAXLEY et al, 2011).
A atonia uterina a incapacidade do tero de contrair e retrair (hipocontratilidade da
fibra miometrial) aps o parto. Qualquer fator que leve o tero a relaxar aps o parto causar
sangramento. Frequentemente, conduz a quadros de sangramento agudo, no raros choque
hipovolmico e morte materna (BAXLEY et al, 2011; REZENDE, 2006).
O tratamento consiste na seguinte sequncia: esvaziamento imediato da bexiga,
massagem uterina, infuso de ocitocina e metilergonovina se necessrio. Se, apesar das
condutas citadas e depois de afastadas outras possveis causas de sangramento, no houver
sucesso, procedimentos cirrgicos esto indicados, como ligadura da artria ilaca interna, que
eficaz em 40% dos casos, ligadura da artria uterina, ligadura da artria tero-ovrica e a
histerectomia, que a ltima opo em caso de hemorragia no puerprio de causa uterina
(BAXLEY et al, 2011; REZENDE, 2006; RICCI, 2008). As hemorragias severas requerem
medidas ressuscitativas gerais imediatas, correo choque hipovolmico, administrao de
oxignio, exames laboratoriais e transfuso sangunea (BAXLEY et al, 2011).

53

As hemorragias que ocorrem no puerprio podem ser classificadas como precoces,

quando incidem nas primeiras 24 horas, e tardias, quando ocorrem a partir desse perodo at
seis semanas aps o parto. A maioria das mortes por hemorragia puerperal ocorre nas
primeiras quatro horas e decorrem de problemas durante o terceiro estgio do trabalho de
parto (REZENDE, 2006).
A maioria dos casos de hemorragias puerperais precoces causada por atonia uterina,
80% a 90% e os demais casos, por laceraes de trajeto durante o parto. A hemorragia tardia,
no entanto, tem como causas mais importantes restos ovulares, infeco puerperal,
sobredisteno uterina, subinvoluo uterina e hematoma puerperal (vulvoperineais, vaginais,
ps-episiotomia) e subperitoneais (Idem).
Apesar de a maior incidncia da hemorragia puerperal ser nas primeiras horas aps o
parto, relevante considerar que as hemorragias tardias tornam-se graves, pois, em muitos
destes casos, a mulher no ter intervenes imediatas por estar no domiclio. O contato
imediato com a purpera e a avaliao da enfermeira que atua na ateno primria sade
aps alta hospitalar, seja no domiclio e ou na Unidade de sade, representam uma ao capaz
de identificar precocemente e conduzir adequadamente as purperas com hemorragias
puerperais tardias (RICCI, 2008).
Vale destacar que a enfermeira deve estar atenta aos fatores de risco para a hemorragia
puerperal e procurar atuar nestes na medida do possvel. Apesar da gravidade, a morbidade da
hemorragia no puerprio pode ser reduzida seguindo algumas recomendaes baseadas em
evidncias (BAXLEY et al, 2011).
A conduta ativa, em vez da conduta expectante no terceiro estgio, do parto uma
prtica que deve ser estimulada e h evidncias que comprovam sua utilizao. Os
componentes da conduta ativa incluem: uso profiltico de drogas ocitcicas e trao
controlada do cordo para desprendimento da placenta. Outras prticas so recomendadas no
ciclo gravdico puerperal, visando prevenir a hemorragia, apesar de necessitarem de mais
evidncias para sua utilizao: verificao da hemoglobina pr-parto e correo da anemia
antes do parto; realizao da episiotomia somente se ocorrer traado da frequncia cardaco
fetal no tranquilizador, ou se o perneo resistente e atrasa excessivamente o parto;
reavaliao dos sinais vitais da paciente com sangramento vaginal depois de preencher os
formulrios do parto, para detectar sangramento lento e contnuo que pode passar
despercebido ao final do terceiro estgio de parto (Idem).

54

2 JUSTIFICATIVA

A ateno puerperal ainda no est consolidada nos servios de sade do Brasil. Na

maioria das vezes, no feito busca ativa destas purperas pelos profissionais de sade e
muitas mulheres no retornam para a assistncia puerperal. comum que me e filho
regressem exclusivamente com a finalidade de acompanhar o crescimento, desenvolvimento e
imunizao do beb. Quando retornam para a consulta puerperal, a abordagem feita pelos
profissionais privilegia, na maioria das vezes, os aspectos biolgicos. Tambm no h
continuidade deste atendimento at o final do puerprio, como acontece com a assistncia
criana na puericultura e com a gestante no pr- natal (BRASIL, 2009a; BARBASTEFANO,
VARGENS, 2009; VIEIRA et al, 2010).
Observamos, no cotidiano dos servios de sade, que a nfase da assistncia no
perodo da gestao, ficando o puerprio em segundo plano. Durante o pr-natal, a gestante
tem oportunidade de realizar vrias consultas, enquanto, no puerprio, so oferecidos apenas
um ou dois atendimentos (VIEIRA et al, 2010).
Acreditamos que uma visita domiciliar e uma consulta puerperal, como tem sido
realizado atualmente, no so suficientes para suprir as demandas, acompanhar, avaliar as
intercorrncias das purperas e minimizar os principais problemas como: desmame precoce,
gravidez no planejada no perodo puerperal, depresso, anemia, infeco e hemorragia
puerperal, baixa cobertura de vacinas e no realizao de exames de Papanicolau.
Concordamos com Stefanello (2005) ao afirmar que, apesar do puerprio ser um
perodo de maior vulnerabilidade e intercorrncias, tais como infeces, hemorragias,
alteraes mamrias da lactao e depresso puerperal, quando comparado a outras etapas do
ciclo gravdico-puerperal, a fase em que a mulher fica totalmente desassistida pela equipe de
sade.
A assistncia de enfermagem coerente com as reais necessidades das purperas poder
resultar em uma atuao mais assertiva e, consequentemente, apontar a participao da
enfermeira para contribuir na preveno da mortalidade materna como vem sendo
preconizado nas polticas nacionais de sade da mulher (BRASIL, 2004b; BARBASTEFANO
e VARGENS, 2009; VIEIRA et al, 2010).
A escassez de estudos, que enfatizem a assistncia no puerprio na ateno primria
sade, tambm justifica a realizao desta pesquisa. Ao explorar a literatura em busca de
estudos sobre aplicao de diretrizes ou, estudos randomizados sobre a assistncia puerperal

55

publicados nos ltimos dez anos, nas bases de dados LILACS e MEDLINE, foi encontrado
somente um estudo experimental em So Paulo sobre a relao da visita domiciliar de
enfermagem na reduo de ansiedade em purperas (SOUZA, T., 2001). Tambm foram
encontrados somente quatro estudos internacionais de acompanhamento de purperas atravs
de programas de visitas ou, atendimentos por enfermeira/ parteiras: no Reino Unido
(MACARTHUR et al, 2002), na Sria (BASHOUR et al, 2008) e os mais recentes na
Austrlia (FISHER, WYNTER e ROWE, 2010) e Estados Unidos (TSAI, et al, 2011).
Ao realizar a busca e a anlise de documentos ministeriais referentes assistncia no
ciclo gravdico puerperal, nos deparamos com a inexistncia de instrumentos ou ficha clnica
especfica, para o desenvolvimento da assistncia purpera na APS de acordo com as fases
do puerprio e com a ausncia de aes propostas para o puerprio remoto.
Observamos que, na ficha perinatal e no carto da gestante, instrumentos para registro
e sistematizao das aes da consulta pr-natal, h campos que devem ser preenchidos com
informaes do puerprio, porm privilegiam o puerprio imediato, mais especificamente nas
primeiras horas de assistncia hospitalar. Encontramos apenas algumas recomendaes de
aes de sade a serem realizadas at o 42 dia de puerprio.
Fica evidenciada a necessidade de realizar no pas estudos quantitativos que
comprovem a eficcia da assistncia puerperal contnua e que contribuam para a
sistematizao, consolidao e valorizao da assistncia no puerprio pelos profissionais de
sade. Almejamos que alm da assistncia, o estudo contribua para preencher a lacuna de
pesquisas com foco no nvel primrio de ateno, colaborando com ncleos de pesquisas,
graduao e ps-graduao em enfermagem e em outras reas da sade. Esperamos ainda que
minimizaro o fenmeno da invisibilidade que tem atingido as mulheres no puerprio,
consolidao da assistncia puerperal na ateno primria e consequentemente reduo da
morbidade e mortalidade das mulheres durante o perodo puerperal.

56

3 HIPTESES

Neste estudo apresentamos as seguintes hipteses:

a) A purpera acompanhada atravs da diretriz de enfermagem apresenta maior

prevalncia da taxa de aleitamento materno exclusivo;
b) A purpera acompanhada atravs da diretriz de enfermagem utiliza o mtodo
anticonceptivo adequado para o perodo prescrito por profissional de sade;
c) A purpera acompanhada atravs da diretriz de enfermagem no final dos 90 dias de
puerprio apresenta o esquema completo de vacinas contra o ttano, rubola e hepatite
B nos casos necessrios;
d) A purpera acompanhada atravs da diretriz de enfermagem no final dos 90 dias de
puerprio realiza a colpocitologia onctica nos casos indicados;
e) A purpera acompanhada atravs da diretriz de enfermagem tem prescrio de sulfato
ferroso durante os 90 dias;
f) A diretriz aplicada capaz de identificar precocemente no puerprio sinais e sintomas
de morbidade febril puerperal, depresso e hemorragia puerperal e encaminhar.

57

4 OBJETIVOS

4.1. Geral:

Verificar a viabilidade de aplicao de uma diretriz de assistncia de

enfermagem no puerprio na ateno primria sade.

4.2 Especficos:

Identificar o comportamento das variveis de desfecho de um grupo de purperas

que foi atendido por uma diretriz de enfermagem com outro grupo de mulheres
que no foi atendido por esta diretriz proposta;
Comparar as variveis de desfecho (aleitamento materno, uso de mtodo
anticonceptivo, esquema vacinal, realizao de colpocitologia onctica, prescrio
de sulfato ferroso, identificao precoce e encaminhamento nos casos de depresso
puerperal, doena febril e hemorragia puerperal) de um grupo de purperas que foi
atendido pela diretriz de enfermagem proposta com outro grupo de mulheres que
no foi atendido pela diretriz.
Analisar a efetividade de uma diretriz de enfermagem no puerprio no grupo de
estudo.

58

5 DIRETRIZ PROPOSTA PARA A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

PURPERA NA ATENO PRIMRIA SADE

Na diretriz proposta para este estudo, determinamos cinco atendimentos para a

assistncia mulher no puerprio, ou seja, um atendimento no puerprio imediato com sete a
dez dias; dois atendimentos no puerprio tardio, sendo o primeiro de 25 a 30 dias e o segundo
com 42 dias, e, finalmente, dois atendimentos no puerprio remoto com 60 e 90 dias aps o
nascimento do beb. O primeiro atendimento realizado atravs de visita domiciliar e os
outros quatro no domiclio ou na UAPS.
Aps a definio dos parmetros da diretriz de assistncia puerperal, que ser
apresentada a seguir, elaboramos um instrumento (APNDICE A) que denominamos de ficha
clnica para o desenvolvimento da assistncia de enfermagem purpera na APS de acordo
com as fases do puerprio no sentido de estabelecermos as informaes que deveriam ser
levantadas com a purpera at os trs meses de puerprio e as aes que a enfermeira na APS
deveria executar em cada atendimento.
A existncia de instrumentos para registros da assistncia que est sendo oferecida
uma das condies para se considerar um servio organizado e de qualidade. Os instrumentos
de registro permitem o acompanhamento sistematizado da evoluo de todo o perodo
gravdico puerperal, por meio da coleta, processamento e anlise dos dados obtidos em cada
encontro, seja na unidade ou no domiclio, direcionando a assistncia de enfermagem para a
prestao de um cuidado qualificado.
Durante a elaborao do instrumento, nos preocupamos com sua apresentao no
sentido de facilitar o seu preenchimento e tambm sistematizar as aes a serem realizadas de
acordo com a fase do puerprio. Para cada questionamento, h opes de respostas e, para
todas as condutas, h alternativas de aes.
Sero apresentadas a seguir, em cada fase do puerprio, as aes preconizadas,
nmero de atendimentos, perodo em que deveriam ser realizados, local de realizao e a
justificativa para a recomendao das aes e perodos. A organizao da ficha clnica
puerperal tambm ressaltada em cada fase.

59

5.1 Assistncia de enfermagem no puerprio imediato

Na primeira semana aps o parto, acontece a maioria das situaes de morbidade e

mortalidade materna e neonatal como hemorragias e infeces puerperais. fundamental
avaliar sinais e sintomas que podem indicar alteraes que pem em risco a integridade da
sade da mulher. tambm um perodo decisivo para o estabelecimento do aleitamento
materno, pois, se estimulado e apoiado nos primeiros dias, apresenta maior ndice de
prosseguimento (BRASIL, 2006; 2009c).
No primeiro atendimento, do 7 ao 10 dia de puerprio, a enfermeira dever levantar
dados de identificao, socioeconmicos e culturais, histria de sade pessoal e familiar,
histria ginecolgica, vacinal e obsttrica da purpera. O levantamento destes dados
essencial para oferecer uma assistncia adequada no puerprio, principalmente quando a
mulher realizou pr-natal em outro local do municpio e no na unidade de ateno primria
sade do bairro onde reside.
H perguntas sobre a gestao, parto e puerprio atuais; anamnese com levantamento
do estado de sade atual, exame fsico geral e especfico com ateno para involuo uterina,
lquios (quanto ao odor, cor e quantidade), inciso cirrgica (quando for realizada cesariana),
episiotomia e laceraes quando presentes no parto vaginal. O levantamento e observao de
intercorrncias mamrias e o apoio ao aleitamento materno so destacados neste primeiro
atendimento.
A prevalncia da taxa do aleitamento materno exclusivo no Brasil at o sexto ms de
vida ainda baixa, no ultrapassando 10%, sendo preconizado o referente a 80%, o que
requer esforo dos profissionais para reverter este quadro (BRASIL, 2008; 2009c). Portanto,
neste atendimento, o foco no aleitamento materno fundamental, principalmente no que se
refere ao exame fsico da mama, integridade das papilas, consistncia das mamas para
deteco precoce de ingurgitamento mamrio, fissura mamilar, entre outras. Alm disso, a
enfermeira dever atentar para a observao da mamada, comportamentos favorveis e ou
comportamentos indicativos de dificuldades, como a avaliao da posio e pega, suco,
estabelecimento de lao afetivo. Apesar da importncia do apoio do profissional de sade, a
mulher que no desejar amamentar deve ser respeitada (CARVALHO, TAMEZ, 2002).
Outra interveno necessria a ser realizada neste atendimento a manuteno da
suplementao com ferro at trs meses depois do parto. Muitas mulheres no mantm o uso
por falta de orientao e por ausncia de prescrio dos profissionais (BRASIL, 2007).

60

Ao final do primeiro atendimento, esto listadas no instrumento as condutas, incluindo

orientaes para a imunizao, alimentao, higiene, cuidados com o beb, identificao de
sinais e sintomas que podem indicar hemorragia, infeco, depresso puerperal, orientaes
para o aleitamento materno exclusivo e referncia da mulher quando necessrio, para outros
servios ou profissionais.

5.2 Assistncia de enfermagem no puerprio tardio

O puerprio tardio se inicia do 11 dia e vai at o 42 dia. Neste perodo, padronizamos

dois atendimentos, um do 25 ao 30 dia e outro no final deste, no 42 dia. Alm das aes
realizadas no primeiro atendimento descritas anteriormente, no segundo atendimento, h uma
ateno especial para a imunizao materna.
A enfermeira deve aproveitar a oportunidade de imunizar a purpera contra a rubola.
No existe melhor momento para a aplicao desta vacina, pois h a certeza de que a mulher
no est grvida. Verifica-se o registro das vacinas preconizadas na gestao, antitetnica e
anti-hepatite B, administrando quando no h registro ou no foi possvel realizar no prnatal, ou completando o esquema vacinal, caso no esteja completo.
Neste atendimento, deve ser dispensada ateno especial aos sinais e sintomas de uma
possvel depresso puerperal. At o final do puerprio imediato, comum encontrarmos um
estado de tristeza, que logo passar, e que atinge muitas mulheres at o 6 dia de puerprio. A
partir deste perodo, sinais e sintomas como choro fcil, labilidade emocional e apatia em
relao ao beb podem denunciar um estado depressivo. A depresso puerperal uma
intercorrncia relevante neste perodo, afetando at 20% das purperas. Quando no
diagnosticada precocemente, pode agravar-se e comprometer a sade da me, do filho e toda
dinmica familiar (MORAES et al, 2006; RICCI, 2008).
No terceiro atendimento, aos 42 dias de puerprio, feita preveno das doenas
sexualmente transmissveis e a ativao de mtodo anticonceptivo, com a finalidade de
prevenir uma gestao no planejada e suas complicaes. Ainda nesta consulta, d-se
orientao para realizao do exame preventivo de cncer cervicouterino que ser realizado
na consulta com 60 dias de puerprio. As possveis intercorrncias mamrias e o aleitamento
materno abordados em todos os atendimentos anteriores tambm so tratados no puerprio
tardio.

61

5.3 Assistncia de enfermagem no puerprio remoto

O puerprio remoto se inicia aps o 42 dia de puerprio e estende-se, geralmente, at

um ano aps o nascimento. Ao fazermos um levantamento sobre o que h preconizado para a
assistncia puerperal, no encontramos recomendaes para o puerprio remoto.
Vrios motivos nos levam a considerar esta fase do puerprio como importante e
merecedora de ateno pela enfermagem: necessidade de acompanhar e estimular o
aleitamento materno para evitar o desmame precoce aps o primeiro ms, acompanhamento
do retorno da atividade sexual e do uso do mtodo anticonceptivo iniciado no final do
puerprio tardio, perodo oportuno para realizao do exame de preveno do cncer
cervicouterino, manuteno do uso de sulfato ferroso at terceiro ms de puerprio,
necessidade de apoiar a purpera no preparo para o retorno ao trabalho, esclarecer demais
direitos trabalhistas/ sociais e, principalmente, na manuteno do aleitamento materno.
O estmulo e apoio manuteno do aleitamento materno so importantes neste
perodo, pois muitas mulheres acreditam que a criana, depois do primeiro ms, necessita
receber alimento artificial, principalmente quando so influenciadas por mitos e tabus sobre a
prtica do aleitamento materno e quando est se aproximando a data do retorno delas ao
trabalho (BRASIL, 2009c).
Preconizamos para a consulta com 60 dias de puerprio, ou quarto atendimento, a
manuteno do apoio ao aleitamento materno e a realizao do exame de preveno do cncer
cervicouterino, alm de outras importantes aes destacadas acima.
O puerprio um momento oportuno para a realizao do exame de preveno do
cncer cervical, uma vez que muitas mulheres temem ser submetidas a ele durante a gravidez.
importante, porm, realiz-lo aps 40 dias de puerprio, pois as estruturas cervicais esto
recuperadas das alteraes que sofreram durante o parto (GONALVES et al, 2011).
A cobertura do exame de colpocitologia onctica no Brasil ainda baixa frente ao que
preconizado pelo MS. Apesar de ser um exame de fcil realizao e de baixo custo, muitas
mulheres ainda tm adoecido e morrido devido ao cncer do colo uterino, que o terceiro
mais incidente na populao (BRASIL, 2010).
Finalmente, na ltima e quinta consulta proposta, aos 90 dias de puerprio, h
destaque no instrumento para o emprego e sucesso do mtodo anticonceptivo iniciado, a
manuteno do aleitamento materno, avaliao do resultado do exame de colpocitologia
onctica e outros exames com condutas oportunas se necessrio. Ocorre tambm a suspenso

62

da prescrio do sulfato ferroso que somente ser mantido se os exames solicitados

evidenciarem anemia.
Apesar de a nossa diretriz recomendar cinco atendimentos at o terceiro ms de
puerprio, com a utilizao do instrumento de assistncia puerperal elaborado, ressaltamos
que a durao do puerprio estende-se at o primeiro ano de puerprio. Mediante este fato,
entendemos que os profissionais que atuam na ateno primria sade devem estar atentos e
preparados para aproveitar a ida da purpera ao servio de sade, com a finalidade de levar o
beb consulta de puericultura, para valorizar as queixas destas mulheres, sejam de ordem
fsica, psquica ou social, e no valorizar somente as demandas da criana. Ressaltamos que a
sade do beb depende da sade materna e que, alm da criana, todos perdem com a doena
ou morte de uma purpera: a famlia, a sociedade, a ateno primria sade e todo o Sistema
nico de Sade (SUS).

63

6 MTODO

6.1 Tipo de Estudo

O delineamento do estudo foi do tipo quase-experimental para verificar a viabilidade

de aplicao de uma diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio na ateno primria
sade. Neste delineamento, o pesquisador realiza direta ou indiretamente, intervenes,
entretanto no h alocao aleatria dos participantes aos grupos que recebero a interveno.
A formao dos grupos do estudo considera aspectos administrativos, critrios operacionais e
o recrutamento de voluntrios (CARNEIRO, 2002; SAMPIERI, 2006). No estudo quaseexperimental, o pesquisador e participantes tambm conhecem em que grupo de tratamento ou
intervenes aqueles referidos sujeitos pertencem (HULLEY et al, 2003; GUEDES, 2012).
Na presente pesquisa, o grupo no equivalente e o grupo exposto diretriz foram
formados por convenincia, pois as purperas que participaram do estudo eram residentes na
rea de abrangncia da UAPS em que as enfermeiras se dispuseram a participar da pesquisa
aplicando a diretriz. O cegamento dos grupos tambm no foi possvel, tendo em vista o
propsito de aplicar uma diretriz diferenciada, e tanto a enfermeira quanto a purpera foram
informadas da proposta do estudo. As purperas receberam informaes sobre o nmero de
atendimentos a que seriam submetidas durante os trs primeiros meses de puerprio.
As principais vantagens deste estudo o fato de poder ser implementado
simultaneamente execuo das aes; avaliar programas que atingem grandes populaes; e
por razes ticas, uma vez que o programa no necessita ser interrompido para ser avaliado.
As principais limitaes relacionam-se: no aleatoriedade; ao tamanho da populao a ser
estudada, principalmente quando o resultado de interesse relativamente raro; ao tempo e aos
recursos necessrios para o desenvolvimento do estudo (CARNEIRO, 2002).

6.2 Local de estudo

O estudo foi desenvolvido no municpio de Juiz de Fora, em 15 UAPS, que atuam com
a estratgia sade da famlia, localizadas nas regies administrativas norte, sul, leste e sudeste.
O municpio est situado no estado de Minas Gerais, na Zona da Mata Mineira, sendo o
quarto maior do estado, com uma populao calculada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

64

Estatstica (IBGE, 2010) de 526.706 habitantes. Sua localizao privilegiada, devido

proximidade das principais metrpoles do sudeste brasileiro e est entre as regies
consideradas de alto desenvolvimento humano, ocupando a 9 posio no Estado de Minas e a
145 posio no pas (MINAS GERAIS, 2010).
Possui o total de 276 estabelecimentos de sade, sendo 94 pblicos. Dentre os
estabelecimentos pblicos, 84 so municipais e destes 57 so unidades de ateno primria
sade distribudas nas oito regies administrativas da cidade. H 19 UAPS tradicionais e 37
com ESF e uma com o programa de agente comunitrio de sade. O municpio possui 88
equipes de sade da famlia que acompanham em mdia 3.000 habitantes por equipe, o que
equivale a uma cobertura de 79% pela APS, sendo que 56% so cobertos pela ESF. Esta
cobertura baseada nos dados populacionais da abrangncia das unidades, porm, na prtica,
observa-se que a populao descoberta bem maior. A deficincia da cobertura um dos
obstculos para a garantia da universalidade do acesso e a integralidade da ateno, bem como
a organizao de redes assistenciais complementares (Idem).

6.3 Populao do estudo

A populao8 do estudo constituiu-se de 168 purperas independentemente do nmero

de filhos e que tiveram qualquer tipo de parto a termo. Nos ensaios clnicos, os participantes
so frequentemente divididos em grupos de caractersticas semelhantes o grupo de estudo e
o grupo controle ou no equivalente (CAMPANA, 2001; VIEIRA, 2003).
O grupo de estudo foi constitudo por 42 purperas assistidas atravs da diretriz
proposta e o grupo no equivalente por 126 purperas que se encontravam nas seguintes
situaes: no foram expostas diretriz, ou seja, no receberam nenhuma assistncia ou foram
assistidas parcialmente ou completamente de acordo com a recomendao de assistncia
puerperal do MS, que preconiza uma visita domiciliar at o 10 dia e uma consulta puerperal
at o 42 dia (BRASIL, 2006) ou que tenha recebido outro tipo de assistncia.

A populao de estudo foi calculada tendo como base a estimativa de nascidos vivos e, consequentemente, de
purperas no municpio para 2011, que foi de 7.607 (MINAS GERAIS, 2010b).

65

6.3.1 Critrios de Incluso e Excluso

Os critrio de incluso das mulheres do grupo de estudo foram: purperas que se

encontravam nos primeiros dez dias de puerprio e no faltaram a nenhum dos cinco
atendimento. No grupo no equivalente, foram includas purperas a partir de 90 dias at 120
dias de puerprio. Alm destes critrios, foram includas, nos dois grupos, as purperas que
atenderam s seguintes condies: ter mais de 18 anos de idade; ter realizado o pr-natal de
baixo risco ou risco habitual; haver regressado para casa com o beb aps o parto, ou seja, o
beb no ficou hospitalizado, no foi encaminhado para adoo e no foi a bito e; aceitar
participar do estudo.
Os critrios de excluso foram os seguintes: menores de 18 anos; que foram
acompanhadas no pr-natal de alto risco; no regressaram para casa com o beb; no
aceitaram participar do estudo; faltaram a algum dos cinco atendimentos e estavam com mais
de dez dias de ps-parto quando pertencentes ao grupo de estudo e; no estavam no perodo
entre 90 e 120 dias de puerprio, quando pertencentes ao grupo no equivalente.
Para melhor definir a populao do estudo, foram excludas ainda 15% de mulheres de
outros municpios que dariam luz em Juiz de Fora (7.607) de acordo com estimativas de
2011, restando 6.467 mulheres. Deste nmero foram excludas 44% que fazem parte da
populao descoberta pela ESF (MINAS GERAIS, 2011), portanto 2.845 purperas seriam
assistidas pelas suas equipes. Considerando os critrios de excluso, foram retiradas 20% de
adolescentes com idade igual ou inferior a 18 anos (BRASIL, 2011) e 15% das mulheres que
foram assistidas no pr-natal de alto risco, assim obtivemos 1.934 purperas.
Posteriormente, calculou-se a mdia mensal destes nascimentos e, consequentemente,
de purperas para as localidades com a ESF (cobertas por 88 equipes) que foi de 162
nascimentos por ms. Das 88 equipes de sade da famlia do municpio 21 enfermeiras
aceitaram contribuir com o estudo. Portanto a mdia mensal de purperas para estas
enfermeiras foi de 38 purperas.
O perodo de coleta de dados foi de maio de 2011 a maio de 2012, com uma estimativa
para este perodo de 266 purperas. Considerando um nvel de significncia de 5% e um
poder de teste de 80%, a populao do estudo seria de 156 purperas. No sentido de trabalhar
com uma margem de segurana devido a possveis perdas, a populao final foi composta por
168 purperas, sendo 42 alocadas no grupo de estudo e 126 no grupo no equivalente,
adotando a relao de uma para trs.

66

6.4. Intervenes

O grupo de estudo foi submetido a cinco consultas de enfermagem realizadas pelas

enfermeiras das UAPS, sendo uma consulta no puerprio imediato com sete a dez dias; dois
atendimentos no puerprio tardio, sendo o primeiro de 25 a 30 dias e o segundo com 42 dias,
e, finalmente, dois atendimentos no puerprio remoto com 60 e 90 dias.
As mulheres para este grupo foram recrutadas no terceiro trimestre do pr-natal,
quando fizeram o controle na UAPS ou, na visita de puerprio aps o nascimento do beb.
Nesta oportunidade, receberam informaes sobre o estudo e, posteriormente, ao concordarem
em participar, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Durante o atendimento, a
enfermeira fazia uso da ficha clnica do puerprio elaborada para a pesquisa (APNDICE A),
que, alm de direcionar a consulta, tambm foi o instrumento de registro e de coleta de dados
do grupo do estudo. Aps o ltimo atendimento, a pesquisadora coletou os dados no referido
instrumento na UAPS.
Para o grupo no equivalente, o nico mtodo adotado foi uma visita domiciliar
realizada pela pesquisadora e auxiliares de pesquisa para coleta de dados. O recrutamento das
participantes deste grupo foi realizado atravs das enfermeiras das UAPS, que forneceram o
endereo de trs purperas que tiveram beb nos ltimos 90 a 120 dias e que estavam de
acordo com critrios de incluso. A pesquisadora e auxiliares de pesquisa realizaram a visita
e, aps concordncia e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, a coleta de
dados era iniciada em seguida. Se as purperas no fossem encontradas durante a visita, as
pesquisadoras retornavam ao domiclio para uma ou mais tentativas, como ocorreu com uma
das purperas para a qual foram necessrias trs tentativas de visita, com xito somente na
terceira. Se alguma purpera no concordasse em participar do estudo, era solicitado s
enfermeiras endereo de outras possveis participantes. Somente uma mulher recusou-se a
participar do estudo no momento da visita e 12 precisaram ser substitudas aps duas
tentativas de visita.

6.5. Variveis do estudo

A varivel independente do estudo foi a assistncia de enfermagem no puerprio

atravs de uma diretriz com cinco consultas de enfermagem. As variveis dependentes ou

67

desfechos primrios avaliados estavam relacionados com algumas intercorrncias comuns

neste perodo e condutas, a saber: aleitamento materno exclusivo, uso de mtodo
anticonceptivo adequado, uso de sulfato ferroso por 90 dias de puerprio, imunizao com as
vacinas antitetnica, contra rubola e hepatite B, exame de Papanicolaou, identificao e
encaminhamento de depresso, infeco e hemorragia puerperal. As varveis dependentes
consistiram em:
Aleitamento materno exclusivo: considerado quando a criana recebeu
somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra
fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes,
contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou
medicamentos (BRASIL, 2009c).
Uso de mtodo anticonceptivo adequado: quando o mtodo utilizado era
indicado para o puerprio, considerando o aleitamento materno:
a) Mulheres em aleitamento materno exclusivo e predominante: foram
considerados apropriados o mtodo natural da Lactao-Amenorreia (LAM),
os mtodos hormonais sem estrognio (miniplula ou injetvel trimestral de
progesterona), os preservativos masculino e feminino, diafragma (aps nova
medio), dispositivo intrauterino (DIU) e mtodos cirrgicos;
b) Mulheres em aleitamento materno complementado e aleitamento misto ou
parcial: foram considerados adequados os preservativos masculino e feminino,
diafragma (aps nova medio), DIU, injetvel trimestral de progesterona e os
mtodos cirrgicos;
c) Mulheres que no estavam em aleitamento materno: os mtodos adequados
foram os preservativos masculino e feminino, diafragma (aps nova medio),
DIU, os hormonais orais ou injetveis mensais combinados, injetveis
trimestrais de progesterona, cirrgicos e os naturais se o ciclo menstrual j
estivesse regularizado (BRASIL, 2009d).

Uso de sulfato ferroso: considerado adequado quando a purpera recebeu

suplementao diria da medicao por trs meses de puerprio (BRASIL,
2007).

68

Papanicolaou: considerado vigente se a purpera realizou o exame h um

ano9.

Imunizao:

Ttano: foram consideradas imunizadas contra o ttano quando apresentaram

carto com registro de trs doses da vacina contra difteria, ttano e coqueluche
(DPT) ou contra difteria e ttano (dt), toxide tetnico (TT) com ltima dose ou
reforo h menos de cinco anos;
Rubola: foram consideradas imunizadas contra a rubola quando apresentaram
carto com registro de uma dose da vacina dupla viral ou trplice viral;
Hepatite B: foram consideradas imunizadas contra a hepatite B quando
apresentaram carto com registro de trs doses no carto ou duas, caso o esquema
vacinal tenha sido iniciado no terceiro trimestre da gestao, pois a terceira dose da
vacina administrada seis meses aps a primeira dose.
Morbidade febril puerperal, depresso ps-parto e hemorragia puerperal
foram consideradas diante do registro do diagnstico por profissionais de
sade, relato da purpera ou presena de sinais e ou sintomas. Houve
limitaes para a identificao destas variveis, uma vez que, no grupo de
estudo, foram consideradas diante de sinais e sintomas observados e
registrados pelas enfermeiras na ficha puerperal ou transcritos de documento
mdico como sumrio de alta ou prescries mdicas para a ficha puerperal.
No grupo no equivalente, as patologias foram consideradas diante de sinais e
sintomas ocorridos em qualquer momento desde a alta at a visita da
pesquisadora, de documentos com diagnstico e segundo apenas o relato das
entrevistadas. Ressaltamos que as enfermeiras do grupo de estudo foram
orientadas a detectar precocemente estas alteraes e encaminhar para condutas
de outros profissionais e servios quando necessrio.

No foi considerada neste estudo a recomendao do MS que considera o Papanicolaou vigente quando
realizado a cada trs anos se os dois ltimos exames consecutivos forem negativos (BRASIL, 2006), devido ao
fato de que a maioria das mulheres do estudo apresentou somente o resultado do ltimo exame.

69

As variveis intervenientes foram a idade materna, etnia, estado civil, grau de

escolaridade, paridade, nmeros de consultas de pr-natal, tipo de parto e aleitamento materno
na primeira hora de vida.

6.6. Coleta de dados

A primeira etapa da coleta de dados do grupo no equivalente foi iniciada em maio de

2011 e finalizada em novembro de 2011. Concomitantemente, foi iniciada a coleta de dados
referente a apenas 29 participantes do grupo de estudo neste perodo. Tal fato ocorreu devido
a 13 perdas decorrentes de mudana de purperas para outros bairros ou cidades; purperas
que se encontravam em outras localidades no perodo puerperal; frias das enfermeiras e;
ausncia consulta. Diante destas intercorrncias, foi necessrio ampliar o tempo de coleta
dos dados do grupo de estudo, sendo finalizada em maio de 2012, alcanando o nmero
proposto de 42 purperas neste grupo.
Os dados do grupo de estudo foram coletados pela pesquisadora aps a ltima consulta
de enfermagem de acordo com o trmino dos atendimentos. No grupo no equivalente, os
dados foram coletados entre trs e quatro meses aps o parto pela pesquisadora e auxiliares de
pesquisa.

6.6.1 Instrumento de coleta de dados

O instrumento para obteno dos dados do grupo no equivalente consistiu em uma

entrevista estruturada (APNDICE B) com informaes de identificao, dados
socioeconmicos e culturais, pr-natal e puerprio, priorizando as variveis de desfecho.
No grupo de estudo, foi utilizado um questionrio (APNDICE C) para a obteno
dos dados da ficha puerperal.

70

6.7 Tratamento e anlise estatstica dos dados

Para a anlise estatstica, utilizou-se o software Statistical Package the Social Sciences
(SPSS), for Windows verso 14. Para a anlise das variveis qualitativas, maioria do estudo,
foi calculada a frequncia absoluta e percentual. A anlise de uma das variveis quantitativas
(a idade) foi obtida por meio do clculo da mdia10.
A comparao entre os grupos de estudo e no equivalente foi realizada atravs do
teste de associao qui-quadrado11 considerando o nvel de significncia de 0,05. As variveis
intervenientes tambm foram analisadas pelo teste qui-quadrado com o intuito de verificar
similaridade entre os grupos de estudo. Quando necessrio, utilizou-se a correo pelo teste
Fisher12. Diante de uma associao positiva, procedeu-se medida da fora da associao
atravs da Razo de Chance13 ou Odds Ratio.

6.8 Aspectos ticos

A presente investigao seguiu as recomendaes da legislao brasileira de acordo

com a Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade para pesquisa envolvendo seres
humanos, tendo sido submetida ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de
Juiz de Fora e aprovada sob parecer n 307/2010 (ANEXO A), em 17 de fevereiro de 2011.
Foi solicitada autorizao para a realizao do estudo Subsecretria da Ateno Primria
Sade de Juiz de Fora, por meio da declarao de autorizao e infraestrutura, critrio que
antecedeu o processo de coleta de dados, o qual foi realizado aps a aprovao da pesquisa
pelo respectivo Comit de tica.
Aps aprovao do comit, foi realizado contato com as enfermeiras das UAPS com o
intuito de convid-las para o estudo, aps as explicaes necessrias. Inicialmente, o contato
aconteceu com as enfermeiras da regio norte do municpio por ser a maior das oito regies
10

Mdia o valor que aponta para onde mais se concentram os dados de uma distribuio. Pode ser considerada
o ponto de equilbrio das frequncias (PINA, 2006).
11
O teste do qui-quadrado uma medida de associao utilizada para comprovar se existem diferenas
estatisticamente significativas entre dois grupos (PINA, 2006).
12
O Teste de Fisher ou prova exata de Fisher tambm permite calcular a probabilidade de associao, porm
utilizado quando os valores de determinada frequncia so pequenos (inferiores a 5), produzindo, neste casos,
menos erros que o teste qui-quadrado (PINA,2006)
13
A razo de Chance (RC) mede a chance de um evento ocorrer em um grupo e a chance de ocorrer em outro
grupo expostos a uma determinada condio (PINA, 2006).

71

administrativas, sendo realizado um encontro em abril de 2011 para exposio dos objetivos,
justificativa e procedimentos do estudo e, para sanar as dvidas sobre a diretriz proposta.
Posteriormente, a proposta foi estendida s enfermeiras de outras regies, visando alcanar o
nmero calculado de participantes no grupo de estudo.
Foram convidadas 36 enfermeiras, porm 10 recusaram e cinco desistiram antes de
iniciar a aplicao da diretriz. Os motivos alegados para a no participao foram: no
realizao de consulta puerperal por falta de capacitao; falta de tempo para realizao por
serem gerentes das UAPS; sobrecarga de trabalho por estarem assumindo atividades de
colegas que se encontravam de frias ou; devido ao fato de que as equipes da unidade estavam
incompletas com a ausncia da enfermeira em licena-prmio ou para tratamento de sade. As
que desistiram alegaram tambm sobrecarga de trabalho e, por terem em sua rea de
abrangncia, purperas que se enquadravam em algum dos critrios de excluso no momento
da coleta de dados.
Ressaltamos que as 21 enfermeiras, que participaram como colaboradoras do estudo,
tiveram um papel fundamental ao aplicarem a diretriz proposta. As trs auxiliares de pesquisa,
acadmicas do curso de graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora,
foram previamente selecionadas e capacitadas pela pesquisadora para coleta de dados com as
purperas do grupo no equivalente.
As purperas foram esclarecidas sobre os objetivos, justificativa, procedimentos do
estudo, risco mnimo, o sigilo e que estariam livres para participar ou recusar-se a participar
em qualquer momento da pesquisa. Aps esclarecimento sobre a pesquisa e anuncia, foi
solicitado que as purperas assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Foram elaborados dois TCLE, um para o grupo de estudo (APNDICE D) e um para o grupo
no equivalente (APNDICE E), tendo em vista que os procedimentos foram diferentes para
os grupos.
Destacamos que as unidades de sade, enfermeiras e purperas no foram
identificadas em nenhum momento no estudo; que a pesquisa apresenta risco mnimo aos
participantes e que as entrevistas e formulrios ficaro arquivados com a pesquisadora
responsvel por um perodo de cinco anos, e, aps esse tempo, sero destrudos e incinerados.

72

7 RESULTADOS

7.1 Caracterizao das purperas dos grupos de estudo

Os resultados do estudo sero apresentados inicialmente atravs da caracterizao das

purperas quanto a variveis demogrficas e obsttricas. As variveis intervenientes sero
apresentadas a seguir e, posteriormente, sero expostos dados sobre assistncia puerperal que
foram divididos em atendimentos no puerprio e apresentao das variveis de desfecho:
aleitamento materno, mtodo anticonceptivo, realizao do Papanicolaou, uso de sulfato
ferroso, imunizao para ttano, hepatite B e rubola, identificao precoce e
encaminhamento de depresso, morbidade febril e hemorragia puerperal.

7.1.1 Caracterizao das purperas dos grupos de estudo, quanto s variveis

demogrficas

As mulheres dos dois grupos de estudo eram jovens, com idade menor que 30 anos, 29
(69,1%) no grupo de estudo e 89 (70,7%) no grupo no equivalente. Houve similaridade
tambm na etnia para a cor branca com 18 (42,9%) e 60 (47,6%) no grupo de estudo e no
equivalente, respectivamente. A maioria das purperas dos dois grupos vivia com
companheiro, 26 (61,9%) no grupo de estudo e 89 (70,6%) no grupo no equivalente. O grau
de escolaridade de 22 (52,4%) purperas do estudo e 74 (58,7%) do no equivalente estavam
entre ensino fundamental incompleto at ensino mdio incompleto e no houve analfabetas
nos grupos. As mulheres que exerciam algum trabalho remunerado foram 23 (54,8%) no
grupo de estudo e 55 (43,7%) no grupo no equivalente. A tabela, a seguir, sintetiza os
resultados encontrados nas variveis demogrficas nos dois grupos atravs do valor absoluto,
percentual, e P-valor.

73

Tabela 1- Distribuio das purperas segundo variveis demogrficas: idade, etnia, estado
civil, grau de escolaridade e trabalho remunerado. Minas Gerais, Juiz de Fora, 2012.
GRUPO
VARIVEL
n

ESTUDO
%

NO EQUIVALENTE
n
%

27,33
29
13

(5,7)
69,1
30,9

26,63
89
37

(5,9)
70,7
29,3

Etnia
Branca
Parda
Preta
Amarela

18
15
08
01

42,9
35,7
19
0,8

60
33
32
01

47,6
26,2
25,4
2,4

Estado civil
Com companheiro
Sem companheiro

26
16

61,9
38,1

89
37

70,6
29,4

Grau de escolaridade
Mdio incompleto ou menos
Mdio completo ou mais

22
20

52,4
47,6

74
52

58,7
41,3

Trabalho Remunerado
Sim
No
No informado

23
16
03

54,8
38,1
7,1

55
69
02

43,7
54,8
1,5

Total

42

100

126

100

Idade M (dp)
19 a 24 anos
30 a 45 anos

M= mdia

P- VALOR

0,307

0,5902

0,292

0,471

0,054

dp= desvio padro

7.1.2 Caracterizao das purperas dos grupos quanto s variveis obsttricas

As variveis obsttricas do grupo no equivalente evidenciaram que a maioria das

purperas do grupo de estudo, 25 (59,5%), havia tido o primeiro filho, o que no ocorreu no
grupo no equivalente, com apenas 39,7% (50). Todas realizaram consultas de pr-natal,
sendo que 25 (59,5%) purperas do grupo de estudo e 95 (75,4%) do no equivalente
realizaram sete ou mais consultas.
As intercorrncias no pr-natal foram frequentes nos dois grupos, apesar de pertencerem
ao risco habitual, com 25 (59,5%) no grupo de estudo e 68 (54%) do no equivalente. A
infeco do trato urinrio foi a intercorrncia mais encontrada durante a gestao,

74

acometendo 12 (28,6%) purperas no grupo de estudo e 39 (27,8%) do grupo no

equivalente. Quanto ao tipo de parto, 22 (52,4%) mulheres do grupo de estudo tiveram o
ltimo filho por cesariana e 19 (45,2%) por parto normal. No grupo no equivalente, o parto
normal esteve presente em 64 (50,8%) mulheres e a cesariana em 61 (48,4%). A episiotomia
esteve presente em 15 (79%) purperas no grupo de estudo e em 42 (65,6%) do no
equivalente. A maioria da purperas dos dois grupos relatou a oferta de leite materno na
primeira hora de vida do ltimo filho, 32 (76,2%) do grupo de estudo e 73 (57,9%) do no
equivalente.A tabela, a seguir, resume os resultados encontrados nas variveis obsttricas
nos dois grupos atravs do valor absoluto, percentual, e P-valor.

Tabela 2- Distribuio das purperas segundo variveis obsttricas: paridade, nmero de

consultas de pr-natal, intercorrncia no pr-natal, tipo de parto, ocorrncia de episiotomia e
aleitamento materno na primeira hora de vida. Minas Gerais, Juiz de Fora, 2012.
VARIVEL

GRUPO
ESTUDO
n

NO
EQUIVALENTE
n
%

P- VALOR

0,048

Paridade
Primpara
02 ou mais filhos

25
17

59,5
40,5

50
76

39,7
60,3

N de consultas de pr- natal

1 a 3 consultas
4 a 6 consultas
7 ou mais consultas

01
16
25

2,4
38,1
59,5

03
28
95

2,4
22,2
75,4

Intercorrncias no pr natal
Sim
No

25
17

59,5
40,5

68
58

54
46

Tipo de parto
Vaginal
Cesariana
Frceps

19
22
01

45,2
52,4
2,4

64
61
01

50,8
48,4
0,8

Episiotomia
Sim
No

15
04

79
21

42
22

65,6
34,4

0,126

0,531

0,674

0,631

0,095
Aleitamento na primeira hora de vida
Sim
No

32
10

76,2
23,8

73
53

57,9
42,1

75

7.1.3 Variveis intervenientes

Constatamos similaridade entre os grupos para as variveis consideradas

intervenientes: idade materna (0,307), etnia (0,502), estado civil (0,292), grau de escolaridade
(0,471), nmeros de consultas de pr-natal (0,126), tipo de parto (0,674) e aleitamento
materno na primeira hora de vida (0,095). A nica varivel que apresentou diferena
significativa entre os grupos foi paridade com 25 (59,5%) primparas no grupo de estudo e 50
(39,7%) do no equivalente, com nvel de significncia de 0,048.

7.2 ASSISTNCIA NO PUERPRIO

7.2.1 Atendimento no puerprio

Todas as purperas do grupo de estudo foram atendidas pela enfermeira atravs de

cinco consultas de enfermagem. A maioria, 39 purperas (92,9%), recebeu o primeiro
atendimento no domiclio e os demais na UAPS e trs (7,1%) receberam mais de um
atendimento no domiclio. No grupo no equivalente, 87 purperas (69%) foram assistidas e
39 (31%) no receberam nenhuma consulta no perodo puerperal.

Grfico 1- Distribuio do grupo de estudo e no equivalente segundo percentual de

purperas atendidas. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

100
80
60
40
20
0

31%
No atendidas

100%
69%

Grupo de estudo

Grupo no
equivalente

Atendidas

76

Das purperas assistidas do grupo no equivalente foram 87 (69%), somente 15

(17,5%) foram atendidas nos primeiros dez dias aps o parto e apenas 28 (32,5%) receberam
algum atendimento no domiclio. Quanto ao nmero de atendimentos recebidos, 46 (52,8%)
purperas receberam somente um atendimento, 33 (38%) foram assistidas por duas vezes,
cinco (5,8%) purperas receberam trs atendimentos e trs (3,4%) receberam mais de trs
atendimentos. Em relao aos profissionais responsveis pelos atendimentos, 44 (50,5%)
purperas do grupo no equivalente foram assistidas exclusivamente por mdicos, sendo 15
(34%) por mdicos de maternidades, 18 (41%) por mdicos particulares, uma (2,3%) por
mdico no nvel secundrio de ateno e dez (22,7%) por mdicos das UAPSs. As
enfermeiras das UAPSs foram responsveis exclusivamente pelo atendimento de 22 (25,3%)
purperas e 21 (24,2%) purperas receberam atendimento dos dois profissionais (mdico e
enfermeira).

Grfico 2- Distribuio das purperas atendidas no grupo no equivalente segundo a

porcentagem de nmero de atendimentos. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

5,8% 3,4%

01 atendimento
38%

52,8%

02 atendimentos
03 atendimentos
Mais de 03 atendimentos

7.2.2.1 Aleitamento Materno

O leite materno foi oferecido por 36 (85,8%) purperas do grupo de estudo e por 82
(65,1%) do grupo no equivalente. O aleitamento materno exclusivo esteve presente em 18
(42,9%) no grupo de estudo e em 32 (25,4%) do no equivalente, e o aleitamento no
exclusivo esteve presente em 18 (42,9%) purperas no grupo de interveno e em 50 (39,7%)
purperas do no equivalente. O nmero de purperas que no estavam amamentando seus

77

filhos no grupo de estudo foi de seis (14,2%) e 44 (34,9%) no grupo no equivalente. Foi
encontrada uma diferena estatstica significativa (0,020) entre as purperas dos dois grupos
quanto oferta e manuteno do leite materno e razo de chance de 4,13 para o aleitamento
materno exclusivo e 2,64 para o aleitamento materno no exclusivo para o grupo do estudo.

Grfico 3-Comparao do grupo de estudo e no equivalente segundo aleitamento materno.

Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

100

50

42,9%

25,4

Aleitamento exclusivo

39,7

Aleitamento no exclusivo

34,9

No aleitamento

42,9%
14,2%

0
Grupo de estudo

Grupo no equivalente

O principal motivo alegado para no ofereceram o leite materno a seus filhos foi o
mito do leite fraco e de ter pouco leite por trs (50%) purperas do grupo de estudo e 25
(56,8%) do no equivalente. Intercorrncias mamrias estiveram presentes em 18 (42,9%)
purperas do grupo de estudo e em 67 (53,2%) do no equivalente. A fissura foi a principal
intercorrncia, acometendo sete (38,1%) purperas no grupo de estudo e 26 (38,1%) no grupo
no equivalente. No foi encontrada diferena estatstica significativa (0,247) entre os grupos
quanto presena de intercorrncias mamrias. Todas as purperas do grupo de estudo foram
informadas sobre aleitamento materno, no entanto foi constatado que 20 (15,9%) purperas do
grupo no equivalente no receberam nenhuma informao a esse respeito. A diferena
estatstica entre os grupos para esta varivel foi expressiva (0,06). A oferta de chupeta foi
relatada por 21 (50%) purperas do grupo de estudo e por 62 (49,2%) do grupo no
equivalente.

78

7.2.2.2 Mtodo anticonceptivo no puerprio

No grupo de estudo, 40 (95,2%) purperas estavam em uso de algum mtodo

anticonceptivo e, no grupo no equivalente, 111 (88%), porm o uso de mtodo adequado foi
encontrado em 32 (80%) purperas no grupo de estudo e em 90 (81%) no grupo no
equivalente. O uso de mtodo inadequado foi identificado em oito (20%) participantes do
grupo de estudo e em 21 (19%) do no equivalente. No houve diferena estatstica
significativa para o uso de algum mtodo (0,184) e para uso de mtodo adequado (0,430).
A no utilizao de mtodo anticonceptivo foi relatada por duas (4,8%) mulheres do
grupo de estudo e por 15 (12%) do no equivalente. O principal motivo alegado por dez
(67%) purperas do grupo no equivalente para a no utilizao de mtodo foi ausncia de
prescrio por profissionais de sade. No grupo de estudo, uma purpera alegou estar
aguardando laqueadura tubria ou que o companheiro se submeta a uma vasectomia e outra
no soube informar o motivo para a no utilizao de mtodo. A falta de prescrio no
apareceu neste grupo.
O mtodo mais utilizado no grupo de estudo foi o anticoncepcional hormonal oral de
progesterona ou miniplula por 17 (42,5%) purperas; seguido da plula combinada por oito
(20%), preservativo masculino por sete (17,5%), anticoncepcional hormonal injetvel por
quatro (10%) e laqueadura tubria por trs (7,5%) purperas e uma (2,5%) purpera no
informou o mtodo em uso. No grupo no equivalente, o mtodo mais utilizado tambm foi a
miniplula, por 37 (33,4%) purperas, seguido pelo preservativo por 24 (21,6%), injetvel por
19 (17%), laqueadura tubria por 13 (12%), plula combinada por dez (9,1%). O uso do DIU
foi relatado por uma (0,9%) purpera, LAM por cinco (4,6%) e a vasectomia pelos
companheiros de duas (1,8%) purperas. No houve diferena estatstica significativa (0,268)
entre as purperas dos grupos de estudo e do grupo no equivalente para o tipo de mtodo
utilizado.
Outro dado relacionado ao mtodo anticonceptivo em que no se observou diferena
significativa (0,507) entre os grupos foi o momento em que as purperas iniciaram o uso do
mtodo. O maior percentual foi para o incio do uso aos 40 a 60 dias de puerprio por 19
mulheres (47,5%) do grupo de estudo e por 47 (42,3%) do no equivalente. O servio
responsvel pela prescrio do mtodo, ao contrrio, teve diferena estatstica significativa
(0,00). O mtodo anticonceptivo usado pela maioria das mulheres do grupo de estudo, 33
(82,5%), foi prescrito na UAPS e apenas 32 (28,9%) do no equivalente tiveram prescrio do

79

mtodo por profissional da UAPS. No houve, no grupo de estudo, procura do servio

privado para prescrio do mtodo e automedicao, ao contrrio do no equivalente, em que
28 (25,2%) mulheres recorreram ao servio privado e cinco (4,5%) se automedicaram.

7.2.2.3 Exame de Papanicolaou no puerprio

Oitenta e cinco por cento das mulheres no grupo de estudo (36) apresentavam o exame
de Papanicolaou em vigncia e apenas 63,2% delas (80) no grupo no equivalente. Duas
mulheres (5,0%) no grupo de estudo no estavam com o exame de Papanicolaou em dia e 32
(25,6%) no no equivalente. Mulheres que nunca realizaram o exame foram quatro (10%) no
grupo de estudo e 14 (11,2%) no grupo no equivalente. Houve diferena estatstica
significativa de 0,015 e razo de chance de 1,51 para o exame de Papanicolaou nos grupos de
estudo.
Quanto ao perodo de realizao do ltimo Papanicolaou, foi constatado que, no grupo
de estudo, 20 (52,6%) purperas realizaram o exame no ps-parto, cinco (13,2%) fizeram
durante o pr-natal, 11 (29%) realizaram o exame h um ano antes da coleta de dados, uma
(2,6%) entre dois a cinco anos e uma (2,6%) de seis a dez anos. No grupo no equivalente,
apenas 19 (17%) purperas realizaram o exame no ps-parto, 27 (24%) fizeram-no durante o
pr-natal, 34 (30,5%) realizaram o exame h um ano, 30 (26,7%) de dois a cinco anos e duas
(1,8%) de seis a dez anos.

Grfico 4- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente segundo realizao

do ame de Papanicolaou. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

100

85%

80

Papanicolaou vigente

63,2%

Papanicolaou no
vigente
Nunca realizado

60
40
20

25,6%

5%

10%

11,2%

Grupo de estudo

Grupo no equivalente

80

7.2.2.4 Uso de Sulfato Ferroso no Puerprio

A utilizao do sulfato ferroso no puerprio foi constatada em 36 (85,7%) mulheres do

grupo de estudo e em 83 (65,9%) do grupo no equivalente, e seis (14,3%) mulheres no
fizeram uso da medicao em nenhum momento do puerprio no grupo de estudo e de 43
(34,1%) no grupo no equivalente, com uma diferena estatstica representativa de 0,047.
Porm a suplementao de sulfato ferroso por 90 dias, como recomendado, foi evidenciada
em apenas 11 (26,2%) no grupo de estudo e em 23 (18,3%) das purperas do grupo no
equivalente. Apesar disso, o nvel de significncia foi considervel com P< 0,001 e a razo de
chance de 3,43.
O nmero de purperas que fizeram uso da medicao por menos de 90 dias no grupo
de estudo foi de 25 (59,5%) e 60 (47,6%) no grupo no equivalente. A utilizao da
medicao de 60 a 89 dias aconteceu somente no grupo de estudo por dez purperas (23,8%) e
em nenhuma no grupo no equivalente.

Grfico 5- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente segundo uso de

sulfato ferroso. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

81

7.2.2.5 Imunizao no Puerprio

A imunizao das purperas do grupo de estudo foi maior do que das mulheres do
grupo no equivalente, sendo a maior cobertura encontrada para a vacina antitetnica, com
97,6% (41) no grupo de estudo e 82,5% (104) no grupo no equivalente, seguida da vacina
anti- hepatite B com 81% (34) no grupo de estudo e 56,3% (71) no grupo no equivalente. A
menor cobertura nos dois grupos foi para vacina contra rubola, com percentual de 69% (29)
no grupo de estudo e 51,6% (65) no grupo no equivalente. Houve diferena estatstica
significativa para as trs vacinas com 0,014 para antitetnica, 0,004 para vacina contrahepatite B e 0,048 para vacina anti-rubola. A razo de chance foi de 8,64 para a vacina
antitetnica, 3,29 para vacina contra hepatite B e 2,09 para a vacina anti-rubola.

Grfico 6- Comparao dos grupos de estudo e no equivalente em relao cobertura das

vacinas antitetnica, contra hepatite B e rubola. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

7.2.2.6 Identificao precoce da depresso, doena febril e hemorragia puerperal e

encaminhamento da mulher.

Duas mulheres (4,8%) participantes do grupo de estudo tiveram depresso puerperal e

23 (18,3%) do grupo no equivalente, com nvel de significncia de 0,033 e razo de chance
de 0,22. Enquanto essas duas purperas (100%) do grupo de estudo que tiveram depresso
foram encaminhadas para atendimento mdico, no grupo no equivalente, apenas sete
(30,8%) delas foram atendidas no servio de sade e submetidas a algum tratamento. O nvel

82

de significncia para a assistncia no servio de sade foi de 0,029 e para o tratamento foi de
0,019.
A doena febril puerperal ocorreu em cinco purperas (11,9%) do grupo de estudo e
em 16 (12,7%) do grupo no equivalente. Oitenta por cento das mulheres (cinco) do grupo de
estudo que apresentaram essa intercorrncia obtiveram atendimento durante a febre, enquanto
que, no grupo no equivalente, apenas 56,2% (nove) delas foram atendidas. No houve
diferena estatstica significativa (0,893) nos grupos para a doena febril puerperal e para o
atendimento recebido durante a febre (0,638).
A hemorragia puerperal no ocorreu no grupo de estudo, porm, no grupo no
equivalente, incidiu em cinco (4,0%) mulheres, sendo que quatro (80%) apresentaram essa
intercorrncia no puerprio imediato e uma (20%) no tardio. A diferena estatstica pelo Teste
de Fisher no foi significativa, com valor de 0,333.

Grfico 7- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente segundo a

porcentagem de purperas com depresso puerperal, doena febril puerperal e hemorragia
puerperal. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

20

18,3%

15

12,7%

11,9%

Depresso puerperal

10
5

4,8%

4%

Doena febril puerperal

Hemorragia puerperal

0%
0

Grupo de estudo

Grupo no equivalente

Para finalizar, apresentamos a tabela abaixo contendo a sntese dos resultados das
variveis de desfecho nos grupos de estudo e no equivalente: aleitamento materno, mtodo
anticonceptivo; exame de Papanicolaou; imunizao para ttano, hepatite B e rubola; uso de
sulfato ferroso e identificao precoce e encaminhamento de depresso, morbidade febril e
hemorragia puerperal. Sero apresentados a seguir, atravs do valor absoluto, percentual, Pvalor e Razo de chance.

83

Tabela 3- Comparao do grupo de estudo com o grupo no equivalente quanto s variveis

de desfecho. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2012.

GRUPOS
VARIVEL

ESTUDO
n

NO
EQUIVALENTE
n
%

PVALOR
n0,020

Amamentao
Aleitamento exclusivo
Aleitamento no exclusivo
No aleitamento

18
18
06

42,9
42,9
14,2

32
50
44

25,4
39,7
34,9

Mtodo Anticonceptivo
No fazem uso de mtodos
Uso de mtodo adequado
Uso de mtodo inadequado

02
32
08

4,8
80
20

15
90
21

12
81
19

4,13
2,64
1(b)
0,430

0,015

Papanicolaou
Papanicolaou em vigncia
Papanicolaou no vigente
Nunca realizado

36
02
04

85
5,0
10

80
32
14

63,2
25,6
11,2

Cobertura Vacinal
Antitetnica
Hepatite B
Rubola

41
34
29

97,6
81
69

104
71
65

82,5
56,3
51,6

Uso de Sulfato Ferroso

Por 90 dias
Por 60 a 89 dias
Menos de 60 dias
No fizeram uso

11
10
15
06

26,2
23,8
35,7
14,3

23
0
60
43

18,3
0
47,6
34,1

Depresso puerperal

02

4,8

23

18,3

0,033

Doena febril puerperal

05

11,9

16

12,7

0,893

0,014
0,004
0,048

8,67
3,29
2,09

<0,001
3,43
1(d)

14

14

RC(a)

(a) Razo de Chance

(b) A chance de o aleitamento exclusivo e de o aleitamento no exclusivo ocorrerem foi calculada tendo como valor de
referncia o no aleitamento.
(e)
c) Hemorragia
A chance de estarpuerperal
com o exame Papanicolaou vigente
valor de referncia
realizado o
0 foi calculada
0 tendo como05
4,0 nunca ter 0,333
exame.
(d) A chance de utilizar sulfato ferroso por 90 dias foi calculada tendo como valor de referncia no ter feito uso da
medicao.
(e) P- valor calculado atravs do teste de Fisher.

0,22

84

8 DISCUSSO

As purperas dos dois grupos de estudo eram jovens, com idade mdia de 27 anos;
brancas; viviam com companheiro; trabalhadoras remuneradas; com escolaridade entre ensino
fundamental incompleto ao ensino mdio incompleto; realizaram mais de sete consultas de
pr-natal; apresentaram alguma intercorrncia na gravidez, tendo sido a infeco urinria a
mais recorrente; foram submetidas cesariana com ndice acima do recomendado pela OMS
de 15%. Quando tiveram parto normal, 15 (79%) purperas do grupo de estudo e 42 (65,6%)
do grupo no equivalente foram submetidas episiotomia, e a maioria ofereceu aleitamento
materno na primeira hora de vida. A nica diferena estatisticamente significativa entre as
purperas dos dois grupos foi para a varivel nmero de filhos, com maior nmero de
primparas no grupo de estudo, e, no grupo no equivalente, havia mulheres com dois ou mais
filhos.
Um dado encontrado nos dois grupos foi a realizao de mais de sete consultas de prnatal, o que um dos parmetros para garantia de bons resultados perinatais considerado no
ndice de desempenho do SUS (IDSUS) (BRASIL, 2012a). A assistncia ao pr-natal
realizada por profissional capacitado, iniciada precocemente e com, no mnimo, sete
encontros permite melhores resultados na assistncia ao parto e puerprio (BRASIL, 2001;
2006). Porm to importante quanto o nmero de consultas a qualidade de cada
atendimento. A cobertura numrica da assistncia pr-natal, por si s, no garante bons
resultados.
Apesar da ampliao na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da
qualidade, tais como a incidncia de sfilis congnita; o fato de a hipertenso arterial,
facilmente diagnosticada no pr-natal, ainda ser a causa mais frequente de morte materna no
Brasil; a presena cada vez mais frequente da alta do pr-natal com a falta de
acompanhamento ambulatorial no fim da gestao, momento em que maior a probabilidade
de intercorrncias obsttricas e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas
no Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco
mnimo das aes bsicas do pr-natal como exames, imunizao e consulta puerperal
(GONALVES et al, 2011; BRASIL, 2006; SANTOS, 2000).
Entre as recomendaes do PHPN est a solicitao do exame para o diagnstico de
infeco urinria que deve ser feita na primeira consulta, na 30 semana de gravidez e sempre
que necessrio. A infeco urinria, intercorrncia mais prevalente durante o pr-natal nos

85

grupos de estudo e no equivalente tem sido o problema clnico mais comum durante a
gestao e, quando no diagnosticada ou tratada inadequadamente, pode resultar em
complicaes na gravidez, parto e puerprio (BRASIL, 2006; MINAS GERAIS, 2006).
Quanto ao tipo de parto, identificamos que 22 (52,4%) mulheres no grupo de estudo e
61(48,4%) no grupo no equivalente foram submetidas cesariana. A proporo de cesreas
recomendada pela OMS deve corresponder aproximadamente a 15% do total de partos
(BRASIL, 2008; MINAS GERAIS, 2010). O percentual encontrado no estudo preocupante,
pois, alm de ser muito superior ao recomendado, ultrapassa a mdia nacional de 43,8% de
cesariana (BRASIL, 2009). Mulheres que foram submetidas cesariana apresentam maior
chance de intercorrncia no puerprio como dor, infeco, hemorragia e desmame precoce.
A cesariana destaca-se como o fator predisponente mais importante para a infeco
puerperal, uma vez que o ato cirrgico o fator predisponente mais importante e aumenta a
morbimortalidade puerperal. Quando comparada ao parto normal, a cesariana eleva o risco de
alguns tipos especficos de infeco no puerprio como a endometrite, que aumenta de cinco a
30 vezes; a bacteremia, em duas a dez vezes; de abscesso ou tromboflebite plvica, de duas
vezes. Assustadoramente, o risco de morrer por infeco puerperal aumenta em 80 vezes no
caso de mulher submetida a uma cesariana comparativamente ao parto normal (REZENDE,
2006).
A episiotomia esteve presente em 15 mulheres (79%) no grupo de estudo e em 42
mulheres (65,6%) no grupo no equivalente entre as mulheres que tiveram parto normal. O
percentual nacional de 71,6% e sua presena na maioria dos partos vaginais revela o uso
rotineiro desta prtica e a predominncia de um modelo intervencionista na assistncia ao
parto normal no Brasil (BRASIL, 2009).

8.1. Assistncia puerperal

O estudo evidenciou que 39 (31%) mulheres do grupo no equivalente no receberam

nenhuma assistncia no perodo puerperal, ao contrrio das purperas do grupo de
interveno, que receberam cinco atendimentos. A assistncia mulher no puerprio tem por
objetivos identificar possveis riscos para sua sade e a do recm-nascido e intervir sobre eles,
apoiar a interao da me com a criana, dar suporte amamentao e fornecer informaes e
meios para o planejamento reprodutivo. No entanto muitas mulheres no tm recebido
qualquer atendimento neste perodo (BRASIL, 2009).

86

A ltima pesquisa de Demografia e Sade da Mulher e Criana (PNDS) realizada no

Brasil em 2006 evidenciou que 60,8% das purperas brasileiras no receberam nenhuma
consulta puerperal. Ao analisar as diferenas regionais no pas para a assistncia puerperal, a
PNDS (2006) demonstrou que, na regio sudeste, o percentual de 48,9%, valor melhor que a
mdia nacional. A pesquisa demonstrou tambm que a consulta puerperal mais comum em
mulheres com mais de 19 anos, primparas, residentes em meio urbano das regies mais
desenvolvidas, com melhor nvel de escolaridade e de classe econmica mais elevada
(BRASIL, 2009).
Neste estudo, no grupo no equivalente, identificamos semelhana com a pesquisa
nacional no que se refere s caractersticas demogrficas e obsttricas: a faixa etria acima
dos 19 anos; mes de primeiro filho e residentes em meio urbano. Porm, o percentual de
mulheres que no receberam nenhum atendimento foi menor do que o percentual encontrado
na regio sudeste. Prevalncias menores de cuidados puerperais so mais frequentes em
certos subgrupos da populao, como entre purperas com menos de nove anos de
escolaridade e entre as mulheres que no receberam atendimento de pr-natal (MORB,
MORTAL, 2007).
Identificamos no estudo que 87 (69%) purperas do grupo no equivalente receberam
pelo menos uma consulta mdica ou de enfermagem, porm apenas 15 (17,5%) foram
atendidas nos primeiros dez dias de puerprio e somente 28 (32,5%) receberam algum
atendimento no domiclio. O risco de apresentar problemas de sade como febre, hemorragia,
ingurgitamento mamrio mais frequente na primeira semana de puerprio (BRASIL, 2006;
2009).
A visita domiciliar o primeiro contato da equipe de ateno primria com a mulher
aps o parto para a oferta de cuidados e identificaes de riscos fsicos, mentais, sociais e
ambientais. Diante deste fato, aps a alta hospitalar, a assistncia dever continuar, porm sob
a responsabilidade da equipe de ateno primria sade, a qual realizar a visita domiciliar
puerperal (OLIVEIRA, QUIRINO, RODRIGUES, 2012).
Alm dos dois atendimentos no puerprio imediato, recomendado um atendimento
no puerprio tardio entre o 30 e o 42 dia, totalizando trs atendimentos durante todo o
perodo puerperal (BRASIL, 2006). Entretanto, somente cinco purperas (5,8%) do grupo no
equivalente receberam trs atendimentos. A ateno no puerprio de responsabilidade de
toda equipe de sade da ateno primria. H aes que devem ser realizadas por todos os
integrantes da equipe, porm a consulta da purpera de risco habitual atribuio da
enfermeira e do mdico. Geralmente, em alguns municpios, o primeiro atendimento

87

realizado pela enfermeira atravs da visita domiciliar e a consulta no puerprio tardio

realizada pelo mdico ou enfermeira (MINAS GERAIS, 2006).
No grupo no equivalente, 53 (60,9%) purperas foram atendidas por profissionais das
UAPS, sendo que as enfermeiras foram responsveis exclusivamente por 22 (25,3%)
atendimentos e, junto com os mdicos, por 21 (24,2%). Este dado nos mostra que a consulta
domiciliar no puerprio no vem sendo realizada sistematicamente pela enfermeira, pois todas
as purperas, mesmo aquelas que recorrem maternidade ou ao sistema privado para a
assistncia puerperal, deveriam receber a visita deste profissional.
Outro fato que chama ateno no estudo que a assistncia domiciliar oferecida s
purperas do grupo no equivalente foi direcionada aos cuidados com o recm-nascido, como
aleitamento materno, curativo do coto umbilical, banho do beb, vacinao e retorno para
puericultura. Muitas mulheres no foram examinadas pelos profissionais, com exceo das
mamas avaliadas no intuito de garantir o aleitamento materno.
A equipe de sade, muitas vezes, focaliza apenas a criana e, comum tambm as
purperas regressarem ao servio de sade exclusivamente com a finalidade de acompanhar o
crescimento e desenvolvimento e imunizao do beb (BRASIL 2009; VIEIRA et al, 2010;
BICK, BASTOS e DINIZ, 2008), o que foi constatado no grupo no equivalente. Estudo
realizado, no municpio da regio Sul do Cear, sobre a percepo de purperas quanto aos
cuidados prestados pela equipe de sade no puerprio, revelou que os cuidados puerperais, em
sua maioria, direcionavam-se ao recm-nascido, com insuficiente ateno purpera
(OLIVEIRA, QUIRINO e RODRIGUES, 2012).
Percebeu-se a dificuldade de acesso das mulheres do grupo no equivalente
assistncia puerperal, o que pode interferir nos cuidados com sua prpria sade e a do beb. A
equipe de sade precisa incorporar nas rotinas de trabalho condutas acolhedoras, humanas e
padronizadas que garantam o acesso das purperas assistncia qualificada (BRASIL, 2006).
imprescindvel uma reflexo acerca da necessidade de um acompanhamento mais
prximo das purperas do que o previsto nas polticas de sade e da responsabilidade da
enfermagem no puerprio adotando-se uma abordagem individualizada e especfica da
profisso que possibilite a atuao mais assertiva e de acordo com as reais necessidades deste
grupo de usurias do Sistema nico de Sade (VIEIRA et al, 2010).

88

8.2. Aleitamento materno

O aleitamento materno foi evidenciado em 85,8% (35) das purperas do grupo de

estudo e em apenas 65,1% (32) do grupo no equivalente. O aleitamento materno exclusivo
at o terceiro ms foi identificado em 42,9% (18) das purperas no grupo de estudo e em
somente 25,4% delas (32) no grupo no equivalente com P=0,020. A chance de as purperas
do grupo de estudo estarem em aleitamento materno foi 4,13 vezes a chance das purperas do
grupo no equivalente, e a chance de estarem em aleitamento materno no exclusivo foi 2,64
vezes.
Apesar de as evidncias cientficas provarem a superioridade do aleitamento materno e
dos esforos de diferentes organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento
materno no Brasil, em particular as de amamentao exclusiva, esto abaixo do indicado pelo
Ministrio da Sade (BRASIL, 2009c).
A ltima pesquisa nacional de demografia e sade da criana e da mulher (BRASIL,
2009) revelou que a prevalncia de crianas, em aleitamento materno exclusivo, at o sexto
ms no Brasil foi de 39,8%. Posteriormente, foi realizada a II pesquisa de prevalncia de
aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal (BRASIL, 2009b), que
constatou melhora na prevalncia do aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida,
com percentual de 41% para o Brasil. A mesma pesquisa demonstrou que a probabilidade das
crianas, com 90 dias de vida, estarem em aleitamento materno exclusivo de 34,3% no
Brasil, 34,6% na regio sudeste e de 32% em Minas Gerais.
A probabilidade do aleitamento materno no Brasil para 90 dias de puerprio foi
87,4%; na regio sudeste, de 84,7% e em Minas Gerais, de 84,9% (BRASIL, 2009b).
De acordo com a classificao de aleitamento materno da OMS, o resultado da
presente investigao para o grupo que recebeu a assistncia atravs da diretriz proposta ainda
considerado razovel para o aleitamento materno exclusivo, uma vez que o valor encontrado
de 42,9% est abaixo do percentual considerado bom, que acima de 50% (BRASIL, 2009b;
2009c).
A paridade foi a nica varivel interveniente que no apresentou semelhana entre os
grupos com percentual maior de mulheres primparas no grupo de estudo. A chance de
mulheres primparas desmamarem precocemente seus filhos, oferecendo leite artificial,
maior do que para as mulheres que j tiveram filhos (NIQUINI et al, 2009; FRANA et al,
2007; LANDE et al, 2003). A insegurana da mulher que se torna me pela primeira vez um

89

fator que colabora para a menor durao do aleitamento materno (FALEIROS, TREZZA,
CARANDINA, 2006). Apesar da comprovao dos autores da relao direta de mulheres
primparas com o desmame precoce, as participantes do grupo de estudo amamentaram por
um perodo maior do que as do grupo no equivalente.
Uma limitao identificada neste estudo em relao ao aleitamento materno foi o fato
de no ter pesquisado nos dois grupos, com as mulheres que j tiveram filhos, a experincia
prvia com a amamentao. A manuteno do aleitamento materno est mais fortemente
relacionada ao sucesso ou insucesso prvio da amamentao do que com o fato de ser
primpara (NIQUINI et al, 2009).
O principal motivo alegado para no oferecerem o leite materno foi o mito do leite
fraco e de ter pouco leite. Saber se as purperas acreditam neste mito e trabalhar o mesmo
importante, pois a falta de conhecimento das purperas sobre a qualidade do seu leite e a
importncia deste para o desenvolvimento do beb uma das causas do desmame precoce
(CRUZ et al, 2010). Os profissionais de sade tm entre suas funes o apoio ao aleitamento
materno, ajudando as gestantes e purperas a vencerem barreiras culturais para superar a
crena de que seu leite fraco ou insuficiente, pois esta crena tem sido decisiva nas altas
taxas de desmame precoce ou no aleitamento (CARVALHO e TAMEZ, 2002).
A oferta de chupeta ao beb, considerada como outra barreira para o aleitamento
materno foi relatada por 21 purperas (50%) do grupo de estudo e por 62 (49,2%) do no
equivalente. Em 2008, o uso de chupeta por menores de 1 ano de idade esteve presente em
14.640 (42,9%) crianas no Brasil, 3.222 (50,3%) na regio sudeste e em 475 (49,1%)
crianas em Minas Gerais (BRASIL, 2009c).
As intercorrncias mamrias estiveram presentes em 18 (42,9%) purperas do grupo
de estudo, sendo a fissura a mais frequente. As intercorrncias mamrias como fissuras,
ingurgitamento e mastite e doenas podem impedir provisoriamente ou absolutamente a
amamentao e devem ser consideradas pelos profissionais de sade. A causa mais comum de
dor para amamentar so leses nos mamilos por posicionamento e pega inadequados (Idem).
Apesar de os fatores culturais, opinio de familiares e desejo pessoal interferirem no
ato de amamentar, este tambm influenciado pelas orientaes e apoio adequados recebidos
pelas mulheres em todas as fases da vida, perpassando pela infncia, adolescncia e idade
adulta, com especial ateno durante a gestao e puerprio. O mito do leite fraco e do pouco
leite, fissuras no mamilo e o uso de chupeta, diretamente relacionados com o desmame
precoce, so temas que devem ser abordados pelos profissionais de sade.

90

A oferta de leite materno o mais precoce possvel aps o nascimento considerada um

importante indicador. No atual estudo, esta prtica no uma varivel de desfecho como o
aleitamento materno, aleitamento exclusivo e uso de chupeta, porm, a oferta de leite materno
na primeira hora de vida pode interferir no sucesso da amamentao.
Constatamos que 32 purperas (76,2%) do grupo de estudo e 73 (57,9%) do no
equivalente ofereceram leite materno na primeira hora de vida. Apesar do maior percentual no
grupo de estudo, no houve diferena estatstica significativa para o aleitamento materno na
primeira hora para os grupos de estudo com P= 0,095.
A PNDS de 2006 identificou que 42,9% das crianas no Brasil e 37,6% na regio
sudeste foram amamentadas na primeira hora aps o parto, valor 30% superior ao encontrado
na PNDS de 1996 de 33% (BRASIL, 2009). Porm, resultados melhores foram encontrados
mais recentemente na II Pesquisa Nacional de Prevalncia de Aleitamento Materno realizada
em 2008, que verificou que 67,7% das crianas do pas, 63,5% na regio sudeste e 64,1% em
Minas Gerais foram amamentados na primeira hora de vida. De acordo com a classificao de
aleitamento materno da OMS, o ndice de menos de 29% das crianas amamentadas na
primeira hora de vida considerado ruim, razovel entre 30% e 49%, bom de 50% a 89% e
muito bom de 90% a 100% (BRASIL, 2009b).
Todas as purperas do grupo de estudo foram informadas sobre aleitamento materno,
porm foi constatado que 20 (15,9%) do grupo no equivalente no receberam nenhuma
informao. Resultado semelhante ao do grupo no equivalente foi encontrado em estudo
transversal realizado em municpios gachos, que constatou que 18% das mes no receberam
nenhuma informao sobre aleitamento materno (CRUZ et al, 2010).
Apesar de 42 (100%) purperas do grupo de estudo terem recebido informaes sobre
o aleitamento materno, seis (14,2%) mulheres no estavam amamentando seus filhos e
somente 18 (42,9%) amamentaram exclusivamente at o terceiro ms de puerprio. Dentre as
aes mais realizadas pela equipe de enfermagem durante o puerprio, destaca-se o estmulo
amamentao (OLIVEIRA, QUIRINO e RODRIGUES, 2012). Embora a maioria dos
profissionais de sade declare-se favorvel ao aleitamento materno e competente nos aspectos
tcnicos relacionados lactao, o seu trabalho de promoo e apoio ao aleitamento materno
no ser bem-sucedido se estes no tiverem um olhar atento, abrangente, que considere os
aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher (BRASIL, 2009c).
Estudo que avaliou as vantagens da ESF, no fornecimento de informaes sobre
amamentao, tambm demonstrou que pouco menos de dois teros das mes indicaram que
foram ouvidas sobre suas dvidas e preocupaes a respeito do aleitamento materno (CRUZ

91

et al, 2010). Muitas purperas revelam-se insatisfeitas com o tipo de apoio recebido e,
requerem suporte ativo e informaes precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte
oferecido pelos profissionais costuma ser mais passivo. Para o incentivo ao aleitamento
materno, o profissional de sade precisa entender que tipo de apoio, interao e informao
necessitam as purperas (BRASIL, 2009c).

8.3. Uso de mtodo anticonceptivo

No estudo, encontramos 40 (95,2%) purperas do grupo de estudo e 111 (88%) do

grupo no equivalente em uso de algum mtodo anticonceptivo. Apesar de considerveis,
estes valores foram reduzidos para 32 (80%) no grupo de estudo e 90 (81%) no grupo no
equivalente, ao considerarmos o uso de mtodo adequado para o puerprio. Alm desta
importante reduo, no foi identificado diferena estatstica significativa para o uso de
mtodos anticonceptivos entre as purperas dos grupos de estudo com P=0,430.
Medidas de planejamento familiar no puerprio so consideradas uma importante
estratgia para preveno de uma gestao precoce no planejada e consequente bem-estar
materno-fetal. Intervalos curtos entre gestaes esto relacionados maior morbimortalidade
materna, neonatal e infantil (VIEIRA, BRITO e YAZLLE, 2008). A utilizao de algum
mtodo anticonceptivo neste momento fundamental para evitar uma gravidez inesperada e com
curto intervalo interpartal (PARREIRA, SILVA e MIRANZI, 2011).

Alm da preocupao com a garantia da sade da mulher e o bem-estar de sua famlia,

o planejamento familiar um direito de homens e mulheres que deve ser contemplado nas
diversas fases da vida, inclusive no puerprio e no ps-abortamento, visando ao direito de
escolha para planejamento da prole (BRASIL, 2009d).
Apesar da garantia deste direito por lei, o nmero de mulheres que no fazem uso de
mtodos anticonceptivos foi demonstrado na PNDS de 2006, encontrando 16,4% das
mulheres em idade reprodutiva sem a utilizao de qualquer mtodo, o que evidencia a
necessidade de ateno da equipe para medidas de planejamento familiar (BRASIL, 2009 d;
2006).
Encontramos valores menores no presente estudo, pois duas (4,8%) mulheres do grupo
de estudo e 15 (12%) do grupo no equivalente no estavam em uso de qualquer mtodo.
Embora tenham sido acompanhadas durante o puerprio, oito (20%) mulheres do grupo de
estudo estavam em uso inadequado de mtodo anticonceptivo. Destas, quatro (50%) faziam

92

uso de mtodo hormonal combinado, apesar de amamentarem exclusivamente. Durante o

puerprio, recomenda-se a utilizao somente dos anticoncepcionais hormonais de
progesterona, pois os combinados so contraindicados para as mulheres que esto
amamentando, uma vez que o componente estrognico interfere na produo, na qualidade e
quantidade do leite materno e pode afetar adversamente a sade do beb (BRASIL, 2001;
2009d; VIEIRA, BRITO e YAZLLE, 2008).
Outra prtica encontrada entre purperas do grupo de estudo que estavam em uso de
mtodo inadequado foi a emprego de miniplula, mesmo sem estar em aleitamento materno
exclusivo ou predominante, o que contraindicado devido a risco de uma nova gestao ainda
no puerprio, pois a plula de progesterona pura, quando no utilizada juntamente com a
amamentao exclusiva ou predominante, tem sua eficcia diminuda (BRASIL, 2001;
2009d).
A falta de prescrio de um mtodo anticonceptivo por profissional de sade
identificada no grupo no equivalente foi principal motivo para a no utilizao de um
mtodo, sendo que no grupo de estudo os mtodos anticonceptivos foram prescritos nas
UAPS para 82,5% (33) das purperas. O grupo no equivalente apresentou apenas 28,9% (32)
das mulheres com prescrio por profissional da UAPS, 28 (25,2%) purperas recorreram a
servios privados para prescrio do mtodo e cinco (4,5%), automedicao. Salienta-se que
fazer uso de mtodo anticonceptivo sem orientao ou prescrio de profissional de sade
pode trazer risco sade da mulher. Durante o puerprio, esta prtica torna-se ainda mais
arriscada, pois pode prejudicar tambm o beb que est em aleitamento materno.
No grupo de estudo, metade das mulheres que no estavam em uso de mtodo alegou
estar aguardando para se submeter laqueadura tubria ou que o companheiro fizesse uma
vasectomia. Enquanto esperavam por um mtodo cirrgico, as mulheres corriam risco de
engravidar e poderiam estar em uso de outro mtodo anticonceptivo adequado. O fato pode
revelar a dificuldade de acesso a algum mtodo anticonceptivo. O perodo de espera para o
uso de um mtodo irreversvel pode variar entre meses e anos, dependendo das condies
legais (PARREIRA, SILVA e MIRANZI, 2011) e organizao dos servios de sade.
A Lei n 9.263, que trata do planejamento familiar no Brasil, afirma que preciso
apenas um prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico
(BRASIL, 2009d). Certamente, tal medida visa evitar arrependimento aps os procedimentos,
o que tem sido frequente em mulheres laqueadas no pas (VIEIRA, 2007), porm a espera por
tempo prolongado para a utilizao de mtodos irreversveis tem sido relatada pelas mulheres
como encontramos no estudo.

93

Alm de a utilizao de mtodos anticonceptivos sofrer influncia do acesso aos

servios de sade, da disponibilidade dos mtodos, de fatores gerenciais e socioculturais, os
profissionais tambm desempenham importante papel no planejamento familiar. Porm,
evidencia-se a falta de informao das purperas sobre os mtodos anticoncepcionais
adequados e lacuna no papel do enfermeiro como orientador quanto a esses mtodos
(PARREIRA, SILVA e MIRANZI, 2011).
Os profissionais de sade da ateno bsica no se sentem preparados para
implementar as aes referentes ao planejamento reprodutivo e este ainda no percebido
como uma ao prioritria neste nvel de ateno a sade (BRASIL, 2009d). Para Osis et al
(2006) a indisponibilidade de mtodos anticoncepcionais nos servios pblicos de sade e a
falta de capacitao dos profissionais tm marcado a ateno ao planejamento familiar no
Brasil.
A garantia de infraestrutura necessria ao funcionamento das unidades de sade,
dotando-as de recursos materiais, tecnologias apropriadas, equipamentos e insumos
suficientes para o conjunto de aes propostas; o apoio aos processos de educao
permanente; e a garantia de redes de referncias fora do mbito da ateno primria so aes
que os gestores municipais devem possibilitar para a plena concretizao das aes de
planejamento reprodutivo ( BRASIL, 2009d).
preciso desburocratizar algumas aes antes da, durante e aps a escolha dos
mtodos anticoncepcionais, normatizar os grupos de direitos reprodutivos nas UAPS, facilitar
o acesso das mulheres a estes grupos, capacitar os profissionais para as aes de planejamento
familiar, aumentar a resolutividade dos profissionais da ateno primria no processo de
laqueadura tubria e vasectomia, manter um acompanhamento dos processos desde o
momento em que so encaminhados para outros nveis de ateno at a realizao do
procedimento. Este conjunto de medidas pode evitar a espera prolongada pelo mtodo; reduzir
as altas taxas de cesariana, que deve ser indicada para fim exclusivo de esterilizao; prevenir
a gravidez no desejada e, principalmente, evitar o aumento da morbimortalidade no perodo
gravdico puerperal.

94

8.4. Exame de Papanicolaou

O percentual de purperas em dia com a realizao do exame de colpocitologia

onctica no momento da coleta de dados foi de 85% (36) no grupo de estudo e 63,2% (80) no
grupo no equivalente. O percentual de exame no vigente equivaleu a 5,0% (duas) e 25,6%
(32) no grupo de estudo e no equivalente respectivamente. A diferena estatstica foi
significativa (P=0,015) e a chance de as purperas do grupo de interveno estarem com o
exame de Papanicolaou vigente foi 1,51 vezes a chance das purperas do grupo no
equivalente. Nos dois grupos, houve purperas que nunca realizaram o exame, com quatro
(10%) no grupo de estudo e 14 (11,2%) no grupo no equivalente, respectivamente.
Estima-se que cerca de 40% das mulheres brasileiras nunca tenham sido submetidas ao
exame citopatolgico, apesar de o pas ter sido um dos primeiros no mundo a adotar esta
tecnologia (BRASIL, 2006a). Um tero dos casos de cncer cervicouterino acomete as
mulheres durante o perodo reprodutivo e a chance de ser diagnosticadas durante o perodo
gravdico puerperal aumenta, pois este pode ser o nico contato da mulher com o servio de
sade para consultas de controle, em especial no pr-natal (JACOBS, 2004; GONALVES et
al, 2011).
O pr-natal representa uma excelente oportunidade para preveno do carcinoma
cervical, porm estudo transversal realizado no Rio Grande (RS), em 2007, evidenciou que,
mesmo aps terem realizado o pr-natal, 36% das purperas permaneceram sem nunca terem
realizado o exame de citologia cervical e 4,9% continuaram com o exame citopatolgico
desatualizado por medo de sentir dor, receio de prejudicar o beb ou de incmodo diante do
aumento do abdome (GONALVES et al, 2011).
No presente estudo, somente 32 (19%) do total de 168 purperas realizaram o exame
durante o pr-natal e 18 (10,7%) foram acompanhadas no pr-natal sem nunca terem realizado
o exame. Estes dados demonstram que a cobertura numrica de consultas de pr-natal,
apresentada pelos grupos de estudo, principalmente no grupo no equivalente, no garantiu a
qualidade da assistncia oferecida, uma vez que o exame de Papanicolaou deveria fazer parte
da rotina do pr-natal.
Apesar disso, constatamos que a assistncia puerperal adequada melhorou o acesso das
mulheres ao Papanicolaou e aumentou a cobertura do exame no grupo de estudo, pois foi
verificado que, enquanto no grupo de estudo 20 purperas (52,6%) realizaram o exame no

95

puerprio, apenas 19 purperas (17%) do grupo no equivalente foram submetidas ao exame

neste perodo.
A no realizao do exame de Papanicolaou e, consequentemente, o diagnstico tardio
do cncer de colo uterino podem estar relacionados com a dificuldade de acesso da populao
feminina aos servios de sade; baixa capacitao de recursos humanos; incapacidade do
sistema pblico em absorver a demanda das unidades de sade; dificuldade dos gestores
municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que envolva todos os
nveis de ateno (BRASIL, 2006a). O estmulo realizao da consulta puerperal com a
oferta do exame de Papanicolaou para as mulheres que nunca realizaram ou que esto com o
exame desatualizado uma estratgia importante que pode ser adotada rotineiramente pelos
profissionais a fim de diminuir o nmero de mulheres, inclusive no perodo reprodutivo, que
adoecem e morrem por esta neoplasia.

8.5. Uso de sulfato ferroso para preveno de anemia

A utilizao do sulfato ferroso no puerprio por qualquer perodo foi constatada em

85,7% (36) das mulheres do grupo de estudo e em 65,9% (83) das do grupo no equivalente.
Seis (14,3%) mulheres do grupo de estudo no fizeram uso da medicao em nenhum
momento do puerprio e 43 (34,1%) do grupo no equivalente, com uma diferena estatstica
significativa de 0,047. Quanto suplementao de sulfato ferroso por 90 dias, como preconiza
a Organizao Mundial da Sade, esta foi evidenciado em 26,2% (11) das mulheres no grupo
de estudo e em 18,3% (23) das purperas do grupo no equivalente. Apesar do pequeno
percentual nos dois grupos, o nvel de significncia foi considervel com P< 0,001 e a chance
de as purperas do grupo de estudo fazerem uso do sulfato ferroso por 90 dias foi 3,43 vezes a
chance das purperas do grupo no equivalente (RC=3,43).
A utilizao do sulfato ferroso identificada no grupo no equivalente de 65,9% foi
semelhante ao estudo realizado em 2006, com 121 purperas, em Ribeiro Preto (SP), que
teve como um dos objetivos identificar a utilizao de suplemento base de ferro no ciclo
gravdico puerperal. Nesse estudo, 66,9% das mulheres fizeram uso de sulfato ferroso no
puerprio e 33,1% no o utilizaram (CARMO, 2007). Embora tenha sido constatada uma
pequena utilizao da medicao por trs meses de puerprio em nosso estudo, esta foi ainda
menor no estudo acima citado, que verificou que as purperas que utilizaram a medicao

96

(84,7%) fizeram uso somente por 30 dias e 15,3% por 60 dias. No foi evidenciada nesse
estudo a utilizao por 90 dias.
O principal motivo para a no utilizao do sulfato ferroso durante o puerprio no
grupo no equivalente foi ausncia de prescrio por profissional de sade, declarada por 53%
(23) das purperas. Apesar de no ter sido a principal causa apontada no grupo de estudo, a
no prescrio ainda foi referida por duas (33,3%) mulheres que no fizeram uso da
medicao.
Algumas maternidades tm como rotina prescrever a medicao na alta hospitalar.
Porm os profissionais da ateno primria precisam conferir, no primeiro contato com as
purperas, se a medicao foi prescrita, se est sendo utilizada e, principalmente, ressaltar a
importncia desta para a sade da purpera. Caso no tenha sido recomendada na alta
hospitalar, a prescrio do sulfato ferroso e a orientao para o uso devem ser feitas o quanto
antes.
A no utilizao devido a outros motivos como mal-estar aps o uso ou no achar
necessrio esteve presente nos dois grupos: em 19 (44,1%) do no equivalente e em duas
(33,3%) do grupo de estudo. O surgimento de efeitos colaterais indesejveis como nusea,
vmito, diarreia, constipao intestinal e dores abdominais e a longa durao do tratamento
so alguns fatores que dificultam a adeso ao tratamento. Muitas mulheres consideram os
efeitos adversos da medicao mais indesejveis que as alteraes causadas pela prpria
anemia (BRASIL, 2007).
Efeitos adversos ao sulfato ferroso so mais frequentes na gravidez do que no
puerprio, porm algumas mulheres que se sentiram mal com a medicao na gestao podem
temer utiliz-la aps o parto. O Ministrio da Sade recomenda a dosagem nica diria de
ferro para diminuir a intolerncia, que tem sido mais frequentemente observada com o uso de
dosagem maior. Alm de contribuir para reduo de efeitos colaterais, a recomendao de
ingesto diria de 60mg de ferro elementar tem sido significativamente eficaz (Idem).
A utilizao do sulfato ferroso no puerprio menos frequente que na gravidez. Foi
comprovado no estudo que algumas mulheres no fizeram uso da medicao por
considerarem que, aps o parto, no importante ou necessrio manter o uso. Segundo
Carmo (2007) o uso da medicao pela mulher na gestao seria uma obrigao materna, e no
puerprio, no haveria esta necessidade.

97

8.6. Imunizao no puerprio

O estudo revelou maior cobertura das vacinas antitetnica, contra rubola e hepatite B
no grupo que recebeu assistncia atravs da diretriz proposta. Houve diferena estatstica
significativa para as trs vacinas, porm a diferena mais expressiva foi para a vacina contra
hepatite B (P= 0,004), seguida da antitetnica (P=0,014) e, por fim, para a antirrubola (P=
0,048). A chance de as purperas do grupo de estudo estarem imunizadas com a vacina
antitetnica foi 8,64 vezes maior que a chance das purperas do grupo no equivalente. Para a
imunizao com a vacina anti-hepatite B, a chance foi de 3,29 vezes e de 2,09 vezes para a
vacina anti-rubola.
A diferena estatstica significativa (0,004) para a cobertura contra a hepatite B pode
estar relacionada sua recente insero no calendrio vacinal das gestantes no pas e,
consequentemente, maior divulgao e incentivo das mulheres pelos profissionais de sade.
Apesar da maior cobertura das vacinas no grupo de estudo, as metas estabelecidas no
Programa Nacional de Imunizao no foram alcanadas.
Para a vacina antitetnica, a meta 100% das mulheres de 12 a 49 anos e em 100%
das gestantes no imunizadas previamente ou com esquema vacinal incompleto, objetivando
prevenir o ttano neonatal. Se a meta recomendada fosse seguida, todas as mulheres deveriam
estar imunizadas contra o ttano na ocasio do puerprio, porm, no estudo, a cobertura foi de
97,6% (41) no grupo de estudo e 82,5% (104) no grupo no equivalente.
Apesar de inferior meta nacional, a cobertura da vacina antitetnica no grupo de
estudo foi maior que a encontrada em outros estudos realizados em algumas regies do pas.
Carvalho e Novaes (2004) encontraram 87,2% em Curitiba; Nascimento, Paiva e Rodrigues
(2007) identificaram 33,5% na Bahia e Parada (2008), 31,4% em So Paulo. Estudo nacional
realizado em 2006 atravs da PNDS constatou que 69% das mulheres pesquisadas foram
imunizadas contra o ttano com cobertura menor nas regies mais desenvolvidas do pas
como a sudeste, que apresentou cobertura de apenas 67,6% (BRASIL, 2009).
Valer-se do perodo puerperal para imunizar a mulher contra o ttano uma conduta
adequada e oportuna, pois estudos que avaliaram a assistncia pr-natal e puerperal atravs do
PHPN evidenciaram a constncia de mulheres no imunizadas no puerprio, mesmo tendo
sido assistidas com mais de seis consultas no pr-natal (COUTINHO et al, 2003;
CARVALHO e NOVAES, 2004; NASCIMENTO, PAIVA e RODRIGUES, 2007; PARADA,
2008; SIQUEIRA, 2011).

98

A meta para a vacina contra a rubola estabelecida pelo PNI de 95% das mulheres
em idade frtil e por ocasio do puerprio ou do ps-aborto imediato, entretanto, no nosso
estudo, a cobertura foi de apenas 69% (29) nas mulheres do grupo de estudo e de 51,6% (65)
no grupo no equivalente. O puerprio o melhor momento da fase reprodutiva da mulher
para imunizao contra a rubola, devido menor risco de estar grvida, uma vez que a vacina
contraindicada frente suspeita ou confirmao de gestao, entretanto este perodo no tem
sido aproveitado e valorizado para a administrao da vacina.
Ferreira e Silveira (2006) afirmaram que a perda de oportunidade tambm ocorre com
a vacina contra a hepatite B, em vrios grupos de risco. Apesar de ser ofertada gratuitamente
por servios pblicos de sade, a cobertura vacinal estimada ainda modesta, sendo
imprescindvel que os profissionais incentivem a populao-alvo.
Mesmo com todas as recomendaes e avanos do PNI no Brasil, representados pela
reduo do nmero de pessoas que adoecem e morrem por doenas prevenveis por
imunizao e pela erradicao de doenas que desperdiavam vidas de crianas e adultos,
continua sendo comum em nosso pas a perda de oportunidade de vacinao durante os
encontros da populao com o servio de sade, com consequente prejuzo da cobertura
vacinal e, principalmente, risco de adoecimento e morte por doenas imunoprevenveis
(BRASIL, 2001b).

8.6. Depresso, morbidade febril e hemorragia puerperal

O estudo mostrou ocorrncia da depresso em 23 (18,3%) purperas do grupo no

equivalente e em somente duas (4,8%) mulheres do grupo de estudo. De acordo com o MS
(BRASIL, 2006), a depresso puerperal acomete de 10% a 15% das mulheres, porm outros
autores tm referido ocorrncias maiores. Ricci (2008) acredita que a mdia mundial de
depresso puerperal de 20%. Estudo realizado no Rio Grande do Sul encontrou prevalncia
de depresso puerperal de 19,1% (MORAES et al, 2006). Resultado maior foi encontrado no
interior de So Paulo com 26,8% (SILVA, 2008); em Minas Gerais, a prevalncia foi de
29,79% (SOUSA, 2008) e o maior valor encontrado foi de 37,1% em So Paulo (CRUZ,
SIMES e CURY, 2005).
Enquanto 100% das purperas do grupo de estudo que tiveram depresso foram
encaminhadas para atendimento mdico, do grupo no equivalente, apenas cinco (22%)

99

purperas foram atendidas no servio de sade e submetidas a algum tratamento e 18 (72%)

no foram assistidas.
A hemorragia no grupo no equivalente ocorreu em cinco (4%) purperas, incidncia
igual comumente encontrada (RICCI, 2008) e no identificada no grupo do experimento.
Estudo desenvolvido no Rio Grande do Sul com 180 purperas ocorreu 3,3% casos de
hemorragia puerperal (RAVELLI, 2008).
A morbidade febril puerperal apresentou, nos dois grupos, uma incidncia maior do
que o valor geralmente estimado de 8% (RICCI, 2008). No grupo de estudo, ocorreu em cinco
(11,9%) purperas e, no grupo no equivalente, em 16 (12,7%). Resultado inferior foi
constatado no estudo de Ravelli (2008), que identificou a doena febril em apenas 1,1% das
purperas.
Apesar da menor incidncia das trs intercorrncias no grupo de estudo, a nica que
apresentou significncia estatstica entre os grupos foi a depresso puerperal na incidncia (P=
0,033), no encaminhamento (P=0,029) e tratamento precoce (P=0,019). A chance de
purperas do grupo de interveno terem depresso se mostrou menor que a chance das
purperas do grupo no equivalente. A Razo de Chance < 1 (RC=0,22) aponta que a diretriz
pode se comportar como um fator de proteo contra a depresso puerperal.
A ocorrncia da doena febril e hemorragia puerperal no apresentou diferena
estatisticamente significativa entre os grupos de estudo, o que significa que estas doenas se
deram independentemente de as purperas receberem ou no atendimento de acordo com a
diretriz proposta. Este resultado pode ser parcialmente explicado pelos fatores de risco das
patologias. A maioria destes fatores est ligada assistncia oferecida pelos profissionais das
maternidades durante o trabalho de parto, parto e as primeiras horas de puerprio e a
assistncia pr-concepcional e gestacional.
Os principais fatores que colocam uma mulher em risco para a infeco puerperal so
a cesariana, ruptura prematura das membranas amnitica; cateterismo urinrio; anestesia
regional, hemorragia no puerprio, reteno de fragmentos placentrios, remoo manual da
placenta, monitorao fetal interna durante o trabalho de parto, parto assistido por frceps ou
vcuo, traumatismo do trato genital como laceraes e episiotomia; trabalho de parto
prolongado com exames vaginais frequentes, contaminao pelas mos da equipe ou
contaminao de instrumentais (BRASIL, 2005; RICCI, 2008).
Os fatores de risco que expem uma mulher a infeco puerperal, relacionados
geralmente assistncia pr-concepcional e pr-natal, so a higidez comprometida como

100

anemia, desnutrio, obesidade, tabagismo, uso abusivo de drogas, imunizao inexistente ou

inadequada com o toxoide tetnico e diabetes gestacional (BRASIL, 2005; RICCI, 2008).
Os fatores de risco para a hemorragia que dependem da assistncia oferecida pelos
profissionais das maternidades so: terceiro estgio prolongado, episiotomia mediolateral,
parada da descida, laceraes, perineotomia, parto assistido por frceps ou vcuo extrator e
trabalho de parto com uso de ocitocina, extrao manual da placenta, exausto, parto
precipitado (BAXLEY et al, 2011; RICCI, 2008). Outros fatores de risco so os obsttricos
como pr-eclmpsia, nuliparidade, gestao mltipla, hemorragia no puerprio anterior,
cesrea anterior, infeco uterina, desnutrio, hipotenso materna, placenta prvia pregressa,
grande multiparidade e polidrmnio (Idem). Os fatores clnicos mais importantes so as
coagulopatias, anemia materna e esto relacionados assistncia no perodo pr-concepcional
e gestacional.
Fica claro, diante do exposto, que a preveno destas patologias aps a alta hospitalar
difcil, uma vez que a maior parte dos fatores de risco est relacionada assistncia recebida
no terceiro nvel de ateno. A atribuio mais significativa da enfermeira que atua na APS
seria a identificao precoce, condutas imediatas que estejam de acordo com sua competncia
e encaminhamento imediato da purpera para assistncia diante da doena febril e hemorragia
puerperal.
A OMS admite que a incapacidade de reconhecer o incio da doena, a dificuldade de
acesso aos servios de sade, a falta de conhecimento sobre os sinais e sintomas, os atrasos
inaceitveis na prestao de cuidados nas instituies de sade, a falta de educao
continuada para equipe de sade e cuidados inadequados no pr-natal, parto e no puerprio
imediato so outros fatores de risco importantes para as patologias puerperais (OMS, 2005).
Em nosso estudo, no foi possvel comparar a conduta frente hemorragia puerperal,
pois no ocorreu no grupo de estudo, porm, para a doena febril puerperal, que acometeu
cinco (11,9%) purperas do grupo de estudo e 16 (12,7%) no grupo no equivalente,
constatamos que, enquanto quatro mulheres (80%) do grupo de interveno foram assistidas,
apenas nove (56,2%) do no equivalente contaram com atendimento diante da intercorrncia.
Ressaltamos que uma purpera do grupo de estudo apresentou doena febril puerperal e no
foi atendida pela enfermeira por ter apresentado a intercorrncia entre a consulta domiciliar
realizada aos sete dias e a consulta com 25 dias de puerprio e fez uso da medicao prescrita
na alta hospitalar, no tendo recorrido UAPS. A enfermeira teve conhecimento da alterao
somente no segundo atendimento.

101

A depresso puerperal, que, ao contrrio da doena febril e hemorragia, apresentou

significncia estatstica entre os grupos de estudo e no equivalente est diretamente ligada
assistncia puerperal, apesar das implicaes que a assistncia pr-natal e ao parto exercem
sobre o estado emocional das mulheres. Ricci (2008), Corleta e Kalil (2010) acreditam que a
falta de assistncia adequada no pr-natal, parto e puerprio pode aumentar o risco de
alteraes emocionais.
A falta de apoio durante o puerprio considerada por Sousa (2008) como um dos
fatores de risco para a depresso puerperal. A mulher que no recebe ajuda tem maior
probabilidade de apresentar um quadro depressivo. O mesmo estudo demonstrou a associao
significante entre depresso e menor apoio do SUS, porm o principal suporte do SUS
alegado pelas mulheres deste estudo foi referente ao suporte hospitalar e no das UAPS.
importante que a purpera tenha sua disposio pessoas com quem possam contar e
conversar a respeito de seus problemas e preocupaes, sendo ouvidas e recebendo conselhos
e sugestes (SOUSA, 2008; SILVA et al, 2003).
Vale ressaltar que, durante a coleta de dados com as purperas do grupo no
equivalente, principalmente as que no haviam recebido qualquer assistncia no puerprio, foi
notria a necessidade das mulheres em falar sobre seus problemas, preocupaes e angstias.
Algumas demonstravam claramente sinais e sintomas de depresso puerperal e pediam ajuda,
principalmente as que no desejaram a gravidez ou que no podiam contar com um parceiro.
Em umas das visitas, nos deparamos com uma purpera com 89 dias de puerprio com
vrios sinais e sintomas de depresso, que relatou no conseguir cuidar do beb, ter tentado
cortar o pulso e desejo constante de autoextermnio. Apesar da gravidade do caso, esta mulher
no recebeu nenhum atendimento durante o puerprio. Alm da escuta ativa e da realizao de
mais duas visitas a esta purpera, ao deparamos com esta situao, realizamos contato com a
equipe da UAPS de referncia, relatamos a condio da purpera e solicitamos consulta
mdica.
Outro caso que chamou a ateno foi de uma purpera com a qual fizemos trs
tentativas, sem xito, para a coleta de dados. Apesar de os vizinhos afirmarem que ela se
encontrava em casa, esta no atendia a porta. Na terceira tentativa, a purpera nos recebeu e
afirmou passar o dia na cama, no sair de casa e evitar receber visitas, no tinha nimo para
cuidar do beb, cuidar de si, realizar as atividades domsticas e chorava constantemente.
Sentia que tinha algo de errado com ela, mas preferiu dizer para famlia que seu desnimo e
sono eram pelo fato de o beb trocar a noite pelo dia. Esta recebeu somente um atendimento
da equipe de sade e aguardava encaminhamento para o psiquiatra h mais de 60 dias. A

102

conduta que adotamos frente a esta situao foi o esclarecimento purpera e famlia dela
sobre a depresso puerperal e contato com a enfermeira da UAPS para busca ativa e para
encaminhamento ao psiquiatra. Ficaram evidentes a necessidade de apoio da equipe de sade
e os riscos a que estavam expostas.
Os maiores aliados da depresso puerperal so o descaso e a subestimao do
sofrimento da mulher pela famlia e equipe de sade. Para a superao da depresso ou de
suas consequncias, imprescindvel a unio de foras entre os profissionais de sade e
familiares, o acolhimento e apoio s purperas, principalmente as com fatores de risco para a
doena (SILVA et al, 2003).
Durante a assistncia, as enfermeiras devem estar atentas ao histrico da mulher em
busca de fatores de risco para a depresso, identificao precoce de manifestaes da doena e
auxiliar a mulher a obter os cuidados adequados para a conduo da doena (RICCI, 2008).
A depresso puerperal um problema cada vez mais constante no cotidiano da ateno
primria sade e as enfermeiras que atuam neste nvel de ateno se encontram em uma
posio favorvel para detectar precocemente e intervir, evitando o agravamento e as
consequncias da depresso puerperal para a prpria mulher, criana e famlia (SANTOS
JUNIOR, SILVEIRA e GUALDA, 2009).
A teraputica medicamentosa em tempo oportuno tem sido importante no tratamento
da depresso, principalmente dos casos moderados e graves, porm uma estratgia eficaz a
unio do tratamento farmacolgico com o no farmacolgico. Existe a possibilidade de
formao de grupos de apoio ou discusso, concomitantemente com a medicao, tendo como
um dos objetivos aliviar os sentimentos depressivos (AZEVEDO, 2006; SOUSA, 2008). O
investimento das enfermeiras em grupos de apoio, no somente para as purperas com
diagnsticos de depresso, mas tambm para aquelas que possuem fatores de risco biolgicos,
obsttricos e sociais para a depresso puerperal, pode ser uma estratgia eficaz para os
enfermeiros que atuam na ateno primria sade.
Evidenciamos uma menor incidncia de depresso e maior encaminhamento dos casos
ocorridos quando a mulher foi assistida e apoiada pelas enfermeiras, porm tem sido apontada
por alguns autores a necessidade de produo de saberes especficos na abordagem e
modelos terico-prticos para o cuidado em enfermagem diante da depresso puerperal que
vo alm da atuao no diagnstico precoce e encaminhamento a outros profissionais
(SANTOS JUNIOR, SILVEIRA e GUALDA, 2009).
No cenrio nacional, a maior parte dos estudos realizados sobre assistncia puerperal
utiliza a abordagem qualitativa, seguida de estudos descritivos, exploratrios e, por fim,

103

estudos avaliativos. H escassez de estudos clnicos de acompanhamento de purperas.

Observa-se tambm a abordagem na assistncia puerperal hospitalar em detrimento da
assistncia na ateno primria sade (VIEIRA et al, 2010). Bashor (2008) afirma que so
raros estudos sobre os efeitos da ateno puerperal em pases em desenvolvimento. Foi
encontrado um estudo experimental realizado por Souza, T. (2001) em So Paulo, que
analisou a relao da oferta da visita domiciliria de enfermagem com a reduo da ansiedade
de purperas primigestas.
Identificamos quatro estudos internacionais de acompanhamento de purperas atravs
de programas de visitas ou atendimentos por enfermeira e parteiras: no Reino Unido
(MACARTHUR et al, 2002), na Sria (BASHOUR et al, 2008) e os mais recentes na
Austrlia (FISHER, WYNTER, ROWE, 2010) e Estados Unidos (TSAI, et al, 2011). Os
estudos internacionais enfatizaram, na sua maioria, a relao da assistncia no puerprio com
a sade mental das mulheres. Somente os estudos dos EUA e da Sria relacionaram o
atendimento no puerprio tambm com outras variveis como aleitamento materno e uso de
mtodos anticonceptivos.
O estudo realizado em Damasco, na Sria, teve como objetivo verificar resultados no
puerprio em mulheres que foram submetidas a quatro atendimentos em comparao com
purperas que receberam um atendimento e as que no receberam nenhum atendimento.
Foram encontradas melhores taxas de aleitamento materno exclusivo at o quarto ms de
puerprio. As purperas que receberam quatro atendimentos tiveram tambm melhor
proporo de aleitamento materno exclusivo, com 28,5% em comparao com mes que no
receberam visitas, que apresentaram apenas 20%. Porm no comprovou diferena no uso de
mtodo anticonceptivo entre os grupos, com P=0,415 (BASHOUR et al, 2008).
No estudo realizado nos EUA, foi evidenciado um maior nmero de purperas
utilizando anticonceptivo quando houve intervenes no puerprio, 84,3% no grupo psinterveno em comparao com 71,7% sem interveno, com P=0,009. Em relao ao
aleitamento materno, este estudo demonstrou que purperas acompanhadas sistematicamente
amamentam por mais tempo, em comparao aquelas no acompanhadas, com valores,
respectivamente, de 28,7% e 12,3%. (TSAI et al, 2011).
Os estudos internacionais levantados comprovaram resultados favorveis em relao
depresso puerperal ou sade mental das mulheres acompanhadas sistematicamente no
puerprio (TSAI, et al, 2011; FISHER, WYNTER e ROWE, 2010; BASHOUR et al, 2008;
MACARTHUR et al, 2002). Resultado positivo tambm foi evidenciado em estudo realizado
em So Paulo, que demonstrou diminuio estatisticamente significativa no estado de

104

ansiedade no grupo experimental aps a visita domiciliria de enfermagem (SOUZA T,

2001).
Finalizando, este estudo evidenciou resultados significativos no grupo de purperas
assistidas atravs da diretriz proposta em relao s no assistidas para as variveis:
aleitamento materno exclusivo; realizao do exame de Papanicolaou; uso de sulfato ferroso
por 90 dias; identificao precoce/ encaminhamento da depresso puerperal e imunizao
pelas vacinas antitetnica, rubola e hepatite B. No houve resultados expressivos para a
utilizao de mtodos anticoncepcionais e para incidncia, identificao e encaminhamento da
doena febril e hemorragia puerperal. Em sntese, foi possvel observar resultados
estatisticamente significativos em sete das dez variveis testadas, evidenciando a viabilidade
desta diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio.

105

9 CONSIDERAES FINAIS

O estudo evidenciou que a diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio na

ateno primria sade mostrou-se eficaz ao aumentar a chance de as purperas expostas a
ela serem contempladas com aes de promoo e preveno da sade da mulher, como o uso
do sulfato ferroso por 90 dias, realizao do exame de Papanicolaou, imunizao pelas
vacinas antitetnica, contra a hepatite B e rubola. A maior probabilidade de preveno,
deteco e encaminhamento precoce da depresso puerperal e a identificao e conduo
diante da doena febril puerperal tambm foram verificadas com a adoo da diretriz. Alm
da sade da purpera, evidenciamos benefcios para a sade da criana, como o aleitamento
materno exclusivo.
Apesar da impossibilidade de utilizao de um desenho randomizado que garantisse a
alocao aleatria das purperas nos grupos de interveno e no equivalente, evitando assim
o vis de seleo, foram encontrados resultados significativos na maioria das variveis
testadas, o que comprova a viabilidade e a efetividade da aplicao da diretriz.
Outras possveis restries do estudo podem estar relacionadas com a no capacitao
das enfermeiras responsveis em aplicar a diretriz, o tempo de avaliao da interveno por
apenas trs meses, visto que o puerprio um perodo complexo que requer um tempo maior
de acompanhamento e sua ltima fase, o puerprio remoto, inicia-se aos 42 dias e se prolonga
at 12 meses aps o parto. Destacamos, porm, alguns aspectos positivos do estudo, como a
aceitao das purperas, uma vez que a maioria compareceu s consultas agendadas, e a
adeso das enfermeiras. Antes do trmino da pesquisa, uma das enfermeiras participantes da
pesquisa sensibilizou a equipe da unidade para organizar o servio no sentido de incorporar na
rotina a diretriz proposta.
Mesmo diante dos pontos positivos do estudo e dos resultados favorveis para a
maioria das variveis testadas, identificamos a necessidade de garantir os direitos sexuais e
reprodutivos atravs da reorganizao dos servios, disponibilizao dos mtodos
anticoncepcionais nas unidades de sade, capacitao dos profissionais e sensibilizao das
purperas sobre a utilizao adequada dos mtodos. Alm disso, imprescindvel um maior
avano em prticas como prescrio e incentivo do uso de sulfato ferroso e em aes da
enfermagem como o apoio ao aleitamento materno e imunizao.
Apesar de algumas limitaes, foi possvel, por meio da avaliao dos resultados do
grupo no equivalente, traar um diagnstico atualizado da assistncia puerperal. Notamos
que, mesmo aps terem transcorrido seis anos da ltima pesquisa nacional de demografia e

106

sade de crianas e mulheres e ainda com os avanos ocorridos na sade nos ltimos anos,
identificamos no estudo que quase um tero das purperas continua sem receber nenhuma
assistncia puerperal. Quando receberam atendimento, no foram observados alguns
parmetros importantes para a garantia da sade da mulher. Pouco mais que um tero das
purperas foi contemplado com dois atendimentos e, menos de 20% receberam o primeiro
atendimento nos primeiros dez dias de puerprio.
Outro achado preocupante foi a abordagem dos profissionais com valorizao da
sade da criana em detrimento da sade da purpera. Ficou ntida a dificuldade de acesso e a
necessidade de normatizar a assistncia no perodo puerperal na ateno primria sade.
O acesso assistncia adequada no puerprio pode minimizar as taxas de
morbimortalidade no ciclo gravdico puerperal e a no oferta desse atendimento deveria ser
considerada uma perda de oportunidade de interveno. Reconhecemos as inmeras
atribuies e dificuldades da equipe da APS e, em especial, das enfermeiras que esto, na
maioria das vezes, sobrecarregadas com funes assistenciais e gerenciais. Diante disso, como
forma de otimizao do servio e de evitar a perda de oportunidade, uma estratgia
aproveitar a ida da purpera ao servio, com a finalidade de levar a criana para a consulta de
puericultura, e oferecer conjuntamente a assistncia purpera at o final do puerprio
remoto. Esta estratgia poder minimizar o problema de acesso, otimizar o tempo da equipe e
da purpera e, principalmente, possibilitar um olhar para a dade mulher e criana.
O puerprio merece um olhar atento por parte dos formuladores de polticas pblicas de
sade, gestores, profissionais de sade, comunidade e estudiosos, pois so claras as evidncias
sobre a importncia da assistncia no puerprio, da necessidade de uma ateno mais
qualificada neste perodo e da relao direta dos cuidados ps-parto com alguns indicadores
de sade da mulher e da criana.
Os formuladores de polticas e provedores de servios deveriam ter como uma de suas
metas a garantia de cuidados adequados durante o ps-parto. Os gestores, por sua vez,
precisam regularizar a assistncia puerperal nos diversos nveis de ateno, em especial na
ateno primria; os profissionais de sade necessitam de preparao para prestar assistncia
apropriada s purperas; a comunidade carece de orientaes para compreender o valor da
assistncia puerperal na manuteno da sade da mulher, do beb e da famlia. Finalmente, as
instituies de ensino e pesquisa na rea da sade precisam estar atentas quanto ao importante
papel que exercem na formao de recursos humanos capazes de assistir a mulher no
puerprio e de fomentar estudos que enfoquem a sade das purperas.
Identificamos, por meio deste estudo, o nmero reduzido de pesquisas sobre a

107

assistncia ao puerprio, no cenrio nacional e internacional, e a necessidade da realizao de

pesquisas quantitativas que preencham esta lacuna neste campo com foco na assistncia ao
puerprio, principalmente na ateno primria; que comprovem a eficcia do cuidado de
enfermagem no puerprio e estimulem a criao de estratgias e ferramentas que contribuam
com a assistncia de enfermagem purpera.
Consideramos a diretriz, aplicada neste estudo, uma tecnologia apropriada e de baixo
custo e, entendemos que sua implantao poder futuramente impactar na reduo da
morbidade e mortalidade das mulheres no puerprio, minimizar o fenmeno da invisibilidade
que tem atingido as mulheres neste perodo, maior visibilidade atuao da enfermeira na
sade da mulher na APS e contribuir para a consolidao da assistncia puerperal na ateno
primria sade no Brasil.
A assistncia de enfermagem de qualidade mulher no puerprio pode ser percebida
como um dos grandes desafios que estamos enfrentando. Arriscamo-nos a dizer que este
maior na assistncia primria sade, pois so inmeras as demandas, que o profissional
precisa enfrentar, em seu cotidiano de trabalho. A implantao de uma diretriz de enfermagem
na assistncia purpera neste nvel implica envolvimento do profissional; isso porque, como
dissemos anteriormente, ela vai alm do mtodo convencional. Trata-se, ao mesmo tempo, de
cincia e cuidado, implicando na integrao entre prtica, teoria e perfil epidemiolgico da
sade da mulher, provocando um movimento de busca de qualidade da assistncia mulher
na APS e indo ao encontro da funo social da enfermagem, atravs de um processo de
cuidar, que promova impacto nos indicadores de sade da mulher no Brasil.

108

REFERNCIAS

ALMEIDA, NAM, FERNANDES, AG ARAJO, CG- Aleitamento materno: uma

abordagem sobre o papel da enfermeira no puerprio. Revista Eletrnica de Enfermagem.
2004; 6(3): 358-367.
AZEVEDO KR, ARRAIS AR. O mito da me exclusiva e seu impacto na depresso psparto. Psicol Reflex Crt.2006;19(2):269-76.
BALLONE GJ. Transtorno afetivo bipolar. 2005. Disponvel
em:HTTP//www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia=3. Acesso em: 15 de jul. 2012.
BARBASTEFANO, PS VARGENS, OM. Preveno da mortalidade materna: desafio para a
enfermeira. Rev. Brasileira de Enfermagem, Braslia. 2009 62(2): 278-82.
BASHOUR HN et al. Effect of postnatal home visits on maternal/infant outcomes in Syria: a
randomised controlled trial. Public Health Nurse. 2008; 25(2):115-25.
BAXLEY E et al, 2011. ALSO BRASIL. Advanced Life Support in Obstetrics: Provider
Course Syllabus. 4. ed. The American academy of family physicians. 2011.
BICK D, BASTOS MH, DINIZ SG. Revelando o potencial do cuidado eficaz para a sade
maternal e infantil por toda vida: a necessidade de abordar o servio 'invisvel' no perodo
ps-natal. [editorial]. Rev. esc. enferm USP. 2008; 42(3).
BRADEN PS. Assistncia de enfermagem durante o puerprio: In: BRANDEN OS,
COSENDY CH, CARMAGNAMI MIS. Enfermagem materno-infantil. 2. ed. Rio de
Janeiro: Reichmann & Affonso; 2000.p. 391-410.
BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n196 de 10 de outubro de 1996. Dispe
sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Braslia, 1996.
BRASIL. Lei 8069 de 13 de julho de 1990. Institui o Estatuto da Criana e do Adolescente.
Disponvel em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069. Acesso em 17 fev. 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia integral sade da mulher: bases da ao
programtica. Braslia: Ministrio da Sade, 1984.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da
Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia: Ministrio
da Sade, 2001.
_______. Ministrio da Sade. Manual de Procedimentos para Vacinao 4. ed. - :
Fundao Nacional de Sade, Braslia: Ministrio da Sade, 2001a.
_______. Ministrio da Sade. Manual de Normas de Vacinao. 3.ed. Fundao Nacional
de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2001b.
_______. Ministrio da Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Plano de ao para o
perodo 2004 a 2007. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.

109

_______. Ministrio da Sade. Poltica nacional de ateno integral sade da mulher:

princpios e diretrizes. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres. Plano
Nacional de Polticas para as Mulheres. Braslia: Ministrio da Sade, 2004a. .
_______ . Ministrio da Sade. Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e
Neonatal (verso aprovada na reunio da Comisso Intergestores tripartite realizada em
18/03/2004). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. rea Tcnica de Sade da
Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Controle dos cnceres do colo do tero e da mama (Caderno de Ateno Bsica n
13) Braslia: Ministrio da Sade, 2006a.
_______.Ministrio da Sade. Unicef. Cadernos de Ateno Bsica: Carncias de
Micronutrientes / Ministrio da Sade, UNICEF; Bethsida de Abreu Soares Schmitz. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
_______. Ministrio da Sade. Rede integrada de Informaes para sade. Indicadores e
Dados Bsicos- IDB-2008. Taxa de prevalncia do aleitamento materno exclusivo no
Brasil-2008. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/d20.htm. Acesso em: 23 de out. 2010.
_______. Ministrio da Sade. Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da Criana e da
Mulher PNDS 2006 : dimenses do processo reprodutivo e da sade da criana/
Ministrio da Sade, Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento. Braslia: Ministrio da
Sade, 2009.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Manual dos comits de mortalidade materna / Secretaria de
Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 3. ed. Braslia:
Ministrio da Sade, 2009a.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno a Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. II Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas
Capitais Brasileiras e Distrito Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b.
_______. Ministrio da Sade. Caderno de Ateno Bsica. Aleitamento Materno e
alimentao Complementar. Ministrio da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009c.
_______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade sexual e sade
reprodutiva. Caderno de Ateno Bsica N 26. Braslia: Ministrio da Sade, 2009d.
_______. Ministrio da Sade. Estimativas/2010. Incidncia de cncer no Brasil/Minas
Gerais, 2010. Disponvel em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link
=tabelaestados.asp&UF=MG. Acesso em: 20 de jul. 2011.

110

_______.Ministrio da Sade. Vigilncia epidemiolgica. Doenas transmissveis com

tendncia descendente.Braslia:2011. Disponvel em:<http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21899. Acesso em: 04 de ago. 2011.
_______. Ministrio da Sade. Estimativas/2012. Incidncia de cncer no Brasil, 2012.
[peridico na Internet]. 2012. Disponvel em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/index.asp?ID=5. 2012. Acesso: 20. Mar. 2012.
_______. Ministrio da Sade. ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade- IDSUS.
2012a. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/IDSUS_06- 03-12.pdf.
Acesso em: 15 de Marc. 2012.
CAMPANA OC. Investigao cientfica na rea mdica. 1 Ed. So Paulo: Editora Manole,
2001.
CARMO. LSMP. O suplemento a base de ferro e Os nveis de hemoglobina identificados
durante o perodo gravdico puerperal. 2007, 91f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem),
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto,
2007.
CARNEIRO, M. Estudos epidemiolgicos na avaliao de efetividade do programa de
controle da doena de chagas: discusso metodolgica. Rev. Bras.epidemiol. 2002; 5(1): 29141.
CARVALHO DS, NOVAES HMD. Avaliao da implantao do programa de pr-natal no
municpio de Curitiba, Paran, Brasil: estudo em coorte de primigesta. Cad Sade Pblica.
2004; 20 (Sup 2): S220-230.
CARVALHO MR, TAMEZ R. Amamentao: bases cientficas para a prtica
profissional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
CASTRO, L. M. C. P.; ARAJO, L. D. S. Aspectos socioculturais da amamentao. In:
Corleta, HVE; Kalil, HSB. Depresso ps-parto. 2010. Disponvel em
http://www.abcdasaude.com.br. Acesso em: 15 de jun. 2011.
CORLETA, HVE; KALIL, HSB. Depresso ps-parto. 2010. Disponvel em
http://www.abcdasaude.com.br. Acesso em: 15 de jun. 2011.
COUTINHO T, TEIXEIRA MTB, DAIN S, SAYD JD, COUTINHO LM. Adequao do
processo de assistncia pr-natal entre as usurias do Sistema nico de Sade de Juiz de Fora
- MG. Rev Bras Ginecol Obst. 2003; 25 (10): 717-24.
CRUZ EBS, SIMES GL, FAISAL-CURY A. Rastreamento da depresso ps-parto em
mulheres atendidas pelo Programa de Sade da Famlia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005;
27(4): 181-8.
CRUZ, S.H. et al. Orientaes sobre amamentao: a vantagem do Programa de Sade da
Famlia em municpios gachos. Rev. Bras Epidemiol 2010; 13(2): 259-67.
FALEIROS FTV, TREZZA EMC, CARANDINA, L. Aleitamento materno: fatores de
influncia na sua deciso e durao. Rev. Nutr 2006; 19: 623-30.

111

FERREIRA CT, SILVEIRA TR. Preveno das hepatites virais atravs de imunizao.
Jornal de Pediatria 2010; 82 (3): 55-66.
FISHER JRW, WYNTER K, ROWE HJ . Innovative psycho-educational program to prevent
common postpartum mental disorders in primiparous women: a before and after controlled
study. BMC Public Saudi. 2010 Jul 23; 10:432.
FRANA GVA ET al. Determinantes da amamentao no primeiro ano de vida em Cuiab,
Mato Grosso. Rev. Sade Pblica 2007; 41: 711-8.
GALLI, B. Mortalidade materna e direitos humanos As mulheres e o direito de viver
livre de morte materna evitvel. Editora Advocaci, 2007.
GONALVES C V et al. Perdas de oportunidades na preveno do cncer de colo uterino
durante o pr-natal. Cincia & Sade Coletiva, 16 (5):2501-2510, 2011.
GUEDES, AM. Tipos de desenhos de investigao: experimentais, quase experimentais e
no experimentais. 2012. Disponvel em http://www.investigalog.com/investigacion/tiposde-desenhos-de-investigacao-experimentais-quase-experimentais-e-nao-experimentais/.
Acesso em: 25 de jun. 2012.
HULLEY, SB et al. Delineando a pesquisa clnica: uma abordagem epidemiolgica. 2.ed.Porto Alegre: Artmed, 2003.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Dados demogrficos. Disponvel em
http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm. Acesso em: 20 de out. 2010.
JACOBS JA, CHANG CK, SALTI GI. Coexistence of pregnancy and cancer. Am Surg 2004;
70(11):1025-1029.
LANDE B et al. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life:
the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr 2003; 92(2): 152-61.
MACARTHUR C, WINTER H, BICK D, KNOWLES H, LILFORD R, HENDERSON C, et
al. Effects of redesigned community postnatal care on women's health 4 months after birth: a
cluster randomized controlled trial. Lancet. 2002;359(9304):378-85.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais. Linha Guia Mulher:
Ateno Pr-natal, parto e puerprio. 2 edio: Belo Horizonte, 2006.
MINAS GERAIS. Secretaria Municipal de Sade. Plano de Sade, 2010-2013. Juiz de Fora,
Minas Gerais, 2010. Mimeografado.
MINAS GERAIS. Secretaria Municipal de Sade. Subsecretaria de Vigilncia em Sade.
Relatrio do Comit Municipal de Preveno Mortalidade Materna de Juiz de Fora
2010. Juiz de Fora, Minas Gerais, 2011. Mimeografado.
MORAES IGS et al. Prevalncia da depresso ps-parto e fatores associados. Rev.Sade
Pblica, 2006; 40(1): 65-70.
MORB MMWR; MORTAL WKLY. Postpartum care visits, 11 states and New York City,
2004. Center for Disease Control and Prevention. Rep., 2007; 56 (50):1312-6.

112

NASCIMENTO ER, PAIVA MS, RODRIGUES QP. Avaliao da cobertura e indicadores do

Programa de humanizao do Pr- Natal e Nascimento no municpio de Salvador, Bahia,
Brasil. Rev. Bras. Sade Matern. Infant. 2007; 7(2):191-7.
NIQUINI, R.P. et al. Fatores associados introduo precoce de leite artificial, Municpio do
Rio de Janeiro, 2007. Rev. Bras Epidemiol 2009; 12(3): 446-57.
OLIVEIRA JFB, QUIRINO GS, RODRIGUES DP. Percepo das purperas quanto aos
cuidados prestados pela equipe de sade no puerprio Rev. Rene. 2012; 13(1):74-84.
OMS. Organizao Mundial da Sade. Educao para uma maternidade segura: Sepsis
Puerperal: mdulos de educao em obstetrcia. 2. ed. 2005.
OSIS MJD et al. Ateno ao planejamento familiar no Brasil hoje: reflexes sobre os
resultados de uma pesquisa. Cad Sade Pblica. 2006; 22(11): 2481-90.
PARADA CMGL. Assistncia pr-natal e puerperal desenvolvida em regio do interior do
Estado de So Paulo em 2005. Rev. Bras. Sade Matern. Infant. 2008; 8(1):113-24.
PARREIRA BDM, SILVA SR, MIRANZI MAS. Inteno de uso de mtodos
anticoncepcionais entre purperas de um hospital universitrio. Rev. Rene. 2011;12(1):150-7.
PINA APB. Investigao e estatstica: noes de estatstica. 2006. Disponvel em:
http://www.saudepublica.web.pt/03-EpiInfoInvestiga/introduo_estatstica.htm.Acesso em:
01 de jul. 2012.
RAVELLI APX. Consulta Puerperal de Enfermagem: uma realidade na cidade de Ponta
Grossa, Paran, Brasil. Rev. Gacha Enfermagem. 2008; 29(1):54-9.
REZENDE J. Obstetrcia Fundamental. 10. ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2006.
RICCI, S S. Enfermagem Materna- Neonatal e Sade da Mulher. 1. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
RODRIGUS L. P; JORGE, S.R.P.F. Deficncia de ferro na gestao, parto e puerprio.
Revista Brasileira de hematologia e hemoterapia. 2010; 32 (7):53-56.
SAMPIERI RH, COLLADO CF, BATISTA LP. Metodologia de Pesquisa, 3 ed, So PauloS.P. Editora Mc Graw Hill, 2006.
SANTOS IMM, SILVA LR. O corpo puerprio: cuidados com a mulher no puerprio. In:
Figueiredo, N M A. Ensinando a cuidar da mulher e do recm- nascido. So Caetano do
Sul: Difuso Paulista de Enfermagem; 2003. P. 197-222.
SANTOS JUNIOR HPO, SILVEIRA MFA, GUALDA DMR. Depresso ps-parto: um
problema latente. Rev Gacha Enferm, 2009;30(3):516-24.
SANTOS SR et al. Avaliao da assistncia sade da mulher e da criana em localidade
urbana da regio Sudeste do Brasil. Ver. Saude Publica. 2000; 34(3):266-271.
SILVA DG et al. Depresso ps-parto: preveno e consequncias. Revista mal-estar e
subjetividade. 2003; 3(2): 439 450.

113

SILVA GA. Estudo longitudinal sobre prevalncia e fatores de risco para a depresso
ps-parto em mes de baixa renda. 2008, 212f. Dissertao (Mestrado), Instituto de
psicologia da Universidade de So Paulo, 2008.
SIQUEIRA CVC. Assistncia pr-natal em uma unidade bsica de sade do municpio de
Santos- SP. 2011, 119f. Dissertao (Mestrado), Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo, 2011.
SMELTZER S C et al. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica 11.
ed. So Paulo: Guanabara Koogan, 2009.
SOUSA VF. A depresso no ciclo gravdico-puerperal de mulheres atendidas em um
ambulatrio de hospital geral. 2008, 138f. Dissertao (Mestrado), Escola de Enfermagem
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, 2008.
SOUSA VP. Manual de normalizao para apresentao de teses, dissertaes e
trabalhos acadmicos. Juiz de Fora, Minas Gerais: Editora UFJF, 2011.
SOUZA ABQ. A consulta de enfermagem na preveno do cncer de colo do tero e de
mama em Unidades Bsicas de Sade de Juiz de Fora, Minas Gerais. 2001.102 p.
(Trabalho de Concluso de Curso). Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2001.
SOUZA TT. Visita domiciliria de enfermagem: uma estratgia para minimizar a
ansiedade de purperas primigestas. 2001. 88f. Dissertao (Mestrado), Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2001
STEFANELLO J. A vivncia do cuidado no puerprio: as mulheres construindo-se como
mes. 2005, 133f. Dissertao (Mestrado), Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto, 2005.
SUCCI RCM , FARHAT CK. Vacinao em situaes especiais. Jornal de Pediatria. 2006
(Supl); 82(3): 91-100.
TSAI PJ et al. Postpartum follow-up rates before and after the postpartum follow-up initiative
at Queen Emma Clinic. Hawaii Med J . 2011 Mar, 70 (3):56-9.
VIEIRA CS, BRITO MB, YAZLLE MEHD. Contracepo no puerprio. Rev. Bras Ginecol.
Obstet. 2008; 30(9):470-9.
VIEIRA EM. O arrependimento aps a esterilizao cirrgica e o uso das tecnologias
reprodutivas. Rev. Bras Ginecol. Obstet. 2007; 29(5):225-9.
VIEIRA F et al. Diagnsticos de enfermagem da NANDA no perodo puerprio imediato e
tardio. Rev. Enfermagem, Escola Anna Nery, 2010 jan-mar; 14 (1): 83-89.
VIEIRA S, HOSSNE WS. Metodologia cientfica para a rea de sade. 5 reimpresso. Rio
de Janeiro: Ed. Elsevier, 2003.

114

APNDICE
APNDICE A: Ficha clnica de acompanhamento da mulher no do puerprio

IDENTIFICAO

PRIMEIRO ATENDIMENTO (7 ao 10 DIA DE PS PARTO)

UAPS:__________________________________________
Nome:
Data:
Naturalidade:

N dias de Ps
Parto:____

UF:

Profisso/Ocupao atual:

Data de nascimento da mulher:

Cor/Etnia: ( ) Branca ( ) Parda
( ) Amarela ( ) Preta
( ) Indgena

Estado civil: ( ) solteira ( ) casada ( )Viva ( ) separada ( ) Unio consensual ( ) Outros

N do carto SUS:
Grupo Sanguneo:
Escolaridade: ( ) Analfabeta
( ) Ensino fundamental ( ) completo ( ) incompleto
( ) Ensino Mdio ( ) completo ( ) incompleto
( ) Ensino superior ( ) completo ( ) incompleto

Nome da me:
Possui deficincia ( tipo) : ( ) visual ( ) Auditiva ( ) Fsica ( ) Mental ( )
outras deficincias/sndromes:
chefe de famlia: ( ) sim ( ) No
Ocupao atual:
Ocupaes anteriores:
DADOS DE RESIDNCIA

Municpio de Residncia
Logradouro (rua, av.)

N:

Complemento:

CEP:

REA:

MICROREA:

Telefone para contato:

HISTRICO DE SADE FAMILIAR E PESSOAL

ANTECEDENTES FAMILIARES (ESPECIFICAR (AO LADO) O GRAU DE PARENTESCO.
( ) Presso alta:________________________________________________
( ) Anemia falciforme:__________________________
( ) Doenas cardacas: __________________________________________
( ) Doenas pulmonares/tuberculose: ______________
( ) Derrame/tromboembolismo:___________________________________
( ) Doenas msculo-esqueltico: _________________
( ) Diabetes:__________________________________________________
( ) Doenas reumticas/colagenoses:_______________
( ) Varizes:___________________________________________________
( ) Doenas dos ossos/osteoporose:________________
( ) Obesidade:_________________________________________________
( ) Transtornos psiquitricos:_____________________
( ) Doenas da tireide:_________________________________________
( ) Cncer:
( ) Outras:
ANTECEDENTES PESSOAIS
( ) Doenas reumticas / Colagenoses
Doenas No Transmissveis
( ) Presso alta
( ) Doenas pulmonares( ) Transtornos neurolgicos
( ) Doenas dos ossos/ osteoporose
( ) Transtornos Psiquitricos( ) Doenas do Aparelho
( ) Doenas cardacas
Gastrointestinal
( ) Doenas msculo-esquelticas
( ) Cncer:_________________________________
( ) Derrame/tromboembolismo
( ) Outras:_________________________________
( ) Diabetes
( ) Varizes
Data do incio:
( ) Obesidade ( ) Colesterol alto
( ) Doenas da Tireide
Tratamentos realizados:
( ) Anemia falciforme ( ) Anemia ferropriva
( ) Infeco urinria repetida
Medicaes em uso:
( ) Outras doenas do aparelho urinrio
Doenas Transmissveis
Histrico de Imunizaes
( )Tuberculose
( ) Ttano/difteria N de doses: ___ltima dose: __/__/__
( ) Hansenase
( ) Febre amarela N de doses:___ltima dose: __/__/__
( ) HIV/AIDS
( ) Hepatite B
N de doses:____ltima dose:__/__/__
( ) Hepatites- Tipo:_________________________
( ) Rubola
N de doses:____ltima dose:__/__/__
( ) Sfilis
Outras:_______________________________________
( ) Outra: __________________________________
Data do incio: ______________________________
Histria de transfuses sanguneas: ( )sim ( ) no
Tratamentos realizados: _______________________
Alergias/reaes adversas a medicamentos:
Medicaes em uso:
Acidentes ou violncias/ acidentes ou Doenas relacionadas ao trabalho
Especificar:____________________________________________________________Data do incio:_______/________/______

115

Tratamentos realizados: ____________________________________________________________________________________________

Medicaes em uso:
Alcoolismo, Tabagismo e Drogas
Atividade Fsica
( ) lcool desde ____anos
Copos/dia:________
Regular: ( ) sim ( ) no
( ) outras drogas:_____________________________
Caminha ( ) Dana ( ) Esporte ( ) outras:_______
( ) Fumo desde ____anos N de cigarros/dia:______
Atividades no programadas (caminhar at o trabalho,
J tentou parar?_________quando?_____________
nadar esporadicamente, cuidar de plantas, passear
com crianas ou animais).
Freqncia:
Durao:
Sade Bucal

Uso regular de medicamento

Dentes naturais: ( )Sim ( ) No ( )Parciais

N de dentes: ____Estado de Conservao____________________
Uso de prtese: ( ) dentadura ( ) parcial removvel (ponte)
Observao:
Procedimentos/cirurgias:

Quais/Doses ___________________________________________
______________________________________________________
_________________________________________________
Exames Preventivos de cncer (data/resultado):

HISTRIA GINECOLGICA/ OBSTTRICA

Idade da Menarca:

DUM:

Idade da 1 relao sexual:

Ciclos menstruais (periodicidade;durao/intensidade do fluxo)

Patologias Ginecolgicas Pregressas:

( ) Anomalias congnitas/ mal formaes
( ) Tenso pr-menstrual
( ) Clicas
( ) Irregularidades menstrual/ovrios policsticos
( ) Hiperprolactinemia ( ) Hiperandrogenismo
( ) Sangramentos uterinos disfuncionais
( ) infertilidade
( )Endometriose
( ) doena Inflamatria Plvica
( ) Vulvovaginites/ cervicites
Mtodos anticoncepcionais utilizados anteriormente/tempo de uso:

Nmero de parceiros:

Orientao sexual
( ) Heterossexual ( ) Homossexual
( ) Bissexual ( ) Transexual ( ) Transgnero

( ) Doena benigna da mama. Qual?_______________________

( ) tumores benignos do tero (mioma, plipos):______________
( ) Tumores benignos dos ovrios (cistos, slidos):____________
( ) Leses precursoras do colo uterino (pr-malignas):_________
( ) cncer de mama
( ) Cncer de tero ( ) colo ( ) corpo
( ) outros cnceres do aparelho genital: ____________________
Outras Doenas:_______________________________________
Tratamentos Realizados:

Doenas Sexualmente Transmissveis: ( ) No ( ) Sim Quais?_____________________________________________________________

Tratamentos:
Uso de Preservativos: ( ) regular ( ) Irregular ( ) No usa
Tipo: ( ) feminino ( ) masculino
Antecedentes Obsttricos:
Gestaes: ______ Nascidos vivos: ____ Nascidos mortos: ____Partos prematuros: ______
RN de baixo peso (< 2500g);_______
Partos normais:
Frceps:
Cesreas:
Abortos:
Curetagens/AMIU:
Intercorrncias e Condutas Pr Natais anteriores___________________________________________________________
Intercorrncias Partos Anteriores ______________________________________________________________________
Outras Intercorrncias: ____________________________________________________________________________
DADOS DA GESTAO, PARTO , PS-PARTO e RECEM- NASCIDO
GESTAO:
RECM - NASCIDO
Pr- natal ( ) Sim ( ) No
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Local:_____________________________________
Apgar: 1 minuto: 5 minuto:
n consultas de Pr Natal:
Reanimao: Sim ( ) No ( )
Resultado de Exames ( Data): VDRL:
VDRL: Positivo ( ) Tipagem Sanginea:___________
Anti HIV:
Peso: _____________Idade ao exame fsico: ___semanas
Intercorrncias no Pr Natal:
Peso para Idade Gestacional:
( ) anemia
AIG ( ) GIG ( ) PIG ( )
( ) Hemorragia
Exame fsico: Normal( ) Anormal ( )
( ) Infeco urinria
Exame neurolgico:
( ) Vaginose
Normal ( ) Anormal ( )
( ) outra: _____________________________________
Estatura: __________ cm Permetro ceflico: ____________cm
Condutas: __________________________________
Alojamento conjunto: Sim ( ) No ( )
Alta RN: Sadio ( ) Data: ______
PARTO
Data ______/______/_______ Local: _____________________
Estado Geral: _________________________________________
Nvel de ateno: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Domiciliar ( )
AMAMENTAO:
________________Idade gestacional:___________ semanas
RN amamentou na primeira hora de vida: ( ) Sim ( ) No
nicio: Espontneo ( ) Induzido ( )
Aleitamento Institudo: ( ) Sim ( ) no
Tipo de parto: Normal ( ) Ceflico nico ( ) Frcipe ( )
Aleitamento Exclusivo: ( )Sim ( ) No

116

Plvico ( ) Gemelar ( )
Aleitamento Materno ( ) Sim ( ) No
Cesrea ( ) Indicao: ________________________________
Aleitamento Materno Predominante ( ) Sim ( ) No
Episiotomia Sim ( ) No ( )
Aleitamento Materno Complementado ( ) Sim ( ) No
Lacerao Sim ( ) No ( )
Aleitamento Materno Misto ou parcial ( ) Sim ( ) No
Dequitao espontneo Sim ( ) No ( )
Uso de chupeta ( ) Sim ( ) No
Me RH(-) Sim ( ) No ( )
VACINAS:
Imunoglobulina Sim ( ) data: ____________ No ( )
BCG ( ) Hepatite B ( )
Responsvel pelo parto: Mdico ( ) Enfermeira ( ) Outro:
EXAMES TRIAGEM NEONATAL REALIZADOS
Medicaes no parto: __________________________
Teste Pezinho ( ) Acuidade Auditiva ( ) Acuidade Visual ( )
Intercorrncias no parto: _____
Intercorrncias:
Sim ( ) No ( )
COMPLICAES PS-PARTO:
( ) Hemorragias ( ) Infeces
Quais Intercorrncias?___________________________________
( ) Depresso ( ) HAS
Condutas: ____________________________________________
( ) intercorrncia mamrias: ( ) fissura ( ) ingurgitamento
____________________________________________________
mamrio ( ) Mastite
Outras:____________________________________________
CONDUTAS:________________________________________
ANAMNESE
Est
E. Emocional: ( ) Triste ( ) Choro Fcil ( ) Alegre ( ) Eufrica ( )Deprimida ( ) Irritada ( ) Ansiosa ( ) Temerosa ( ) Lbil
Alimentao (variedade, freqncia, apetite, ingesta hdrica)
Sono: ( ) preservado

( ) insnia

( ) diminudo ( ) interrompido

Eliminaes Fisiolgicas:Urina: ( ) Sem Alteraes ( ) disria ( ) Polaciria Colorao: ( ) Clara ( ) Escura ( ) Hematria
Fezes: dirio ( ) 2/2 dias ( ) Sem alteraes( ) Constipao intestinal: ( ) _______________________
Aps alta hospitalar voc tem apresentado alguns dos sinais e/ou sintomas:
Febre ( ) Sim ( ) No Quando?___________
Se sim, o que voc fez?________________________________________
Dor em regio plvica ( )Sim ( )No Se sim, quando?___________ O que voc fez?__________________________________
Dor,edema ou calor na inciso cirrgica (se cesariana) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______ O que voc fez?____________
Dor, edema ou calor na episiotomia ou lacerao (se presentes) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?_______ O que voc fez?_____
Sangramento aumentado ou com odor ftido ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______
O que voc fez ?________________
Alteraes nas mamas ( ) Sim ( ) No Quando?_______ Se sim, quando? O que voc fez ?_______________________
Voc est em uso de Sulfato Ferroso ( ) Sim ( ) No Se sim qual dose e freqncia: ___________________________
EXAME FSICO
Peso: __________________ perda de: ______ Kg.
Estatura:
IMC:
PA:
mmHg
T:
Mucosas: ( ) Corada ( )Hipocorada
Tireide: ( ) Sem alteraes ( ) aumentada
Aumentada AR:_____________FR:________ACV:__________________FC:____bpm
Mamas: ( ) Sem alteraes ( )sinais e sintomas de ingurgitamento ( ) sinais e sintomas de mastite
Mamilo: ( ) Protuso ( ) Plano ( ) Invertido
( ) Sinais de fissura ( ) ntegro Colostro/Secreo lctea: ( ) sim ( ) No
Abdome: ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) RHA + ( )RHA- ( ) Timpnico ( ) Macio
tero ( ) Retrado ( ) Contrado ( ) Indolor ( ) Dor a Palpao
Condies da Inciso cesariana: ( ) Secreo ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor ( ) Calor ( ) Hematoma
Genitlia: ( )Lquio vermelho (lochia rubra) ( ) Lquio serosanguinolento (lochia fusca) ( ) Lquio amarelo (lochia flava) ( )
Lquio alvos (lochia alba) ( ) Odor: ( ) caracterstico ( ) Ftido Volume: ( ) Fisiolgico ( ) Aumentado
Membros inferiores: ( ) Sem alteraes ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor a Palpao
Varizes: ( ) Sim ( ) No
CONDUTAS ( Marcar o que foi orientado e aes realizadas)
PURPERA
O Orientaes:( ) Vacinao ( ) Mtodo Contraceptivo ( ) Higiene ( ) Alimentao
( ( )Atividades fsicas ( ) Atividade sexual ( )Uso de mtodos de barreira se retorno
de atividade sexual( ) Sinais e sintomas de risco de infeco, hemorragia, depresso
etc.) ( )Incentivo e Apoio ao aleitamento materno ( ) Cuidado com as mamas ( )
Retirada e Armazenamento ( ) Pega e Posio ( ) Livre demanda ( ) No oferta de
alimentos artificiais e chupeta ( ) Mito do leite fraco/ pouco leite ( ) Benefcios da
amamentao para me/ beb/famlia ( ) Cuidados Bsicos com beb ( vacinao,
coto umbilical, exames de triagem neonatal) ( ) Orientado exerccio de Kegel
Outras Aes:( ) Solicitado exames laboratoriais ( ) Avaliado exames laboratoriais
( ) Prescrito suplementao de ferro
( ) Prescrito outras medicaes. Quais?__________________________________
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias maternas
Quais?________________Como?________________________
( )Agendado retorno para avaliao puerperal entre 20 e 30 dia de ps parto
( ) Agendado ou encaminhada para vacinao se necessrio

RECM NASCIDO
( ) Identificado e conduzido situaes de
risco ou intercorrncias com recm nascido
Quais?______________________________
Como?_______________________________
( ) Encaminhado para exames diagnsticos
(Teste Pezinho, Orelhinha, Olhinho)
( ) Verificado Situao Vacinal
( ) Encaminhado para vacinao se necessrio
( ) Agendado puericultura para 30 dia

_____________________________________________
Assinatura do Profissional

117

SEGUNDO ATENDIMENTO (25 ao 30 DIA de PS PARTO)

UAPS________________________________________________
IDENTIFICAO
NOME
DATA:

Es

N de dias de Ps Parto______

ANAMNESE
Est. emocional: ( ) Triste ( ) Choro Fcil ( ) Alegre ( ) Eufrica ( )Deprimida ( ) Irritada ( ) Ansiosa

( ) Temerosa( ) Lbil

Alimentao (variedade, freqncia, apetite, ingesta hdrica)

Sono: ( ) preservado
Eli
Ur
Fe

( ) insnia

( ) diminudo

( ) interrompido

EliminaesFisiolgicas:
Urina:
( ) Sem Alteraes ( ) disria ( ) Polaciria Colorao: ( ) Clara ( ) Escura ( ) Hematria
Fezes:
dirio ( ) 2/2 dias ( ) Sem alteraes( ) Constipao intestinal: ( ) _______________________
Aps ltima consulta voc apresentou alguns dos sinais e/ou sintomas:
Febre ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?___________
O que voc fez?_____________________________
Dor em regio plvica ( )Sim ( )No Se sim, quando?___________ O que voc fez?_____________
Dor,edema ou calor na inciso cirgica (se cesariana) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______ O que voc fez?___________
Dor, edema ou calor na episiotomia ou lacerao (se presentes) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?____ O que voc fez?____
Sangramento aumentado ou com odor ftido ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______
O que voc fez______
Voc est em uso de Sulfato Ferroso ( ) Sim ( ) No Se sim qual dose e freqncia: ______________
Retorno da Atividade Sexual: ( ) sim ( ) no . OBS:____________________________________________
Uso de mtodo contraceptivo: ( ) sim ( ) no . Qual: ______________ Incio do uso____/___/____ Quem prescreveu?_____
Uso de mtodo de barreira: ( ) sim ( ) no . OBS:____________________________________________________________
Imunizao da purpera (vacina/data):
Anti rubola ( )Sim ( )No ___/___/___ dt ( )Sim ( ) No (__ dose)___/___/___ Anti Hepatite B ( )Sim ( ) No (__dose)
___/___/___ Outras_________________________________________
Aleitamento Institudo: ( ) Sim ( ) no Aleitamento Exclusivo: ( )Sim ( ) No Aleitamento Materno ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Predominante ( ) Sim ( ) No Aleitamento Materno Complementado ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Misto ou parcial ( ) Sim ( ) No
Uso de chupeta ( ) Sim ( ) No
Livre Demanda: ( ) Sim ( ) No Pega correta: ( ) Sim ( ) No Posio Correta: ( ) Sim ( ) No
Intercorrncia mamrias: ( ) Sim ( ) No
Se Sim, quais? ( ) fissura ( ) ingurgitamento mamrio ( ) Mastite
Se sim, quando?____________ Conduta?__________________________________
EXAME FSICO
Peso: __________________ perda de: ______ Kg.
Estatura:
IMC:
PA:
mmHg
T:
Mucosas: ( ) Corada ( ) Hipocorada
Tireide: ( ) Sem alteraes ( ) Alterada ____________________________________
AR:_____________FR:________ACV:__________________FC:____bpm
Mamas: ( ) Sem alteraes ( )sinais e sintomas de ingurgitamento Ingurgitamento ( ) sinais e sintomas de mastite
Mamilo: ( ) Sinais de fissura ( ) ntegro Secreo lctea: ( ) sim ( ) No
Abdome: ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) RHA + ( )RHA- ( ) Timpnico ( ) Macio
tero ( ) Retrado ( ) Contrado ( ) Indolor ( ) Dor a Palpao
Condies da Inciso cesariana: ( ) Cicatrizada ( ) No cicatrizada ( ) Secreo ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor ( ) Calor
Retirada de pontos: ___/___/____ Intercorrncias___________________________
Genitlia:Lquio serosanguinolente (lochia fusca) ( ) Lquio amarelo (lochia flava) ( ) Lquio alvos (lochia alba) ( )
Odor: ( ) caracterstico ( ) Ftido Volume: ( ) Fisiolgico ( ) Aumentado
Membros inferiores: ( ) Sem alteraes ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor a Palpao

Varizes: ( ) Sim ( ) No

CONDUTAS (marcar o que foi orientado e aes realizadas)

PURPERA
RECM NASCIDO
Orientaes: ( ) Vacinao ( ) Mtodo Contraceptivo ( ) Higiene ( )
Alimentao ( ) Atividades fsicas ( ) Atividade sexual ( )Uso de mtodos de
( ) Identificado e conduzido situaes de risco
barreira se retorno de atividade sexual( ) Sinais e sintomas de risco de infeco,
ou intercorrncias com recm nascido
hemorragia, depresso etc.) ( )Incentivo e Apoio ao aleitamento materno ( )
Quais?______________________________
Cuidado com as mamas ( ) Retirada e Armazenamento ( ) Pega e Posio ( )
Como?_________________________________
Livre demanda ( ) No oferta de alimentos artificiais e chupeta ( ) Mito do leite ( )Reencaminhado para exames diagnsticos
fraco/ pouco leite ( ) Benefcios da amamentao para me/ beb/famlia ( )
(Teste Pezinho, Orelhinha, Olhinho) se necessri
Cuidados Bsicos com beb ( Puericultura, vacinao e exames de triagem
( ) Verificado situao Vacinal
neonatal) ( ) Orientado exerccio de Kegel
( ) Reforado agendamento da puericultura para
Outras Aes:( ) Avaliado exames laboratoriais ( ) Prescrito suplementao
30 dia
de ferro ( ) Prescrito outras medicaes. Quais?_________________________
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias maternas
Quais?___________________Como?__________________
( )Agendado retorno para avaliao puerperal com 42 dias
( ) Encaminhada para vacinao se necessrio
_________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional

118

DATA

TERCEIRO ATENDIMENTO (42 DIA de PS -PARTO)

UAPS________________________________________________
IDENTIFICAO
N Dias de Ps-Parto
NOME

ANAMNESE
Est. Emocional: ( ) Triste ( ) Choro Fcil ( ) Alegre ( ) Eufrica ( )Deprimida ( ) Irritada ( ) Ansiosa ( ) Temerosa ( ) Lbil
Alimentao (variedade, freqncia, apetite, ingesta hdrica)
Sono: ( ) preservado

( ) insnia

( ) diminudo

( ) interrompido

Eliminaes Fisiolgicas:Urina: ( ) Sem Alteraes ( ) disria ( ) Polaciria Colorao: ( ) Clara ( ) Escura ( ) Hematria
Fezes: dirio ( ) 2/2 dias ( ) Sem alteraes( ) Constipao intestinal: ( ) _______________________
Aps ltima consulta voc apresentou alguns dos sinais e/ou sintomas:
Febre ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?___________
O que voc fez?______________________________
Dor em regio plvica ( )Sim ( )No Se sim, quando?___________ O que voc fez?_________________________
Dor,edema ou calor na inciso cirgica (se cesariana) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______ O que voc fez?____
Dor, edema ou calor na episiotomia ou lacerao (se presentes) ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?_______ O que voc fez?__
Sangramento aumentado ou com odor ftido ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?______
O que voc fez?_________
Voc est em uso de Sulfato Ferroso ( ) Sim ( ) No Se sim qual dose e freqncia: ____________________
Retorno da Atividade Sexual: ( ) sim ( ) no . OBS:_________________________
Uso de mtodo contraceptivo: ( ) sim ( ) no . Qual: ______________ Incio do uso____/___/____Quem prescreveu:__________
Uso de mtodo de barreira: ( ) sim ( ) no . OBS:______________________________________________________________
Imunizao da purpera (vacina/data):
Anti rubola ( )Sim ( )No ___/___/___ dt ( )Sim ( ) No (__ dose)___/___/___ Anti Hepatite B ( )Sim ( ) No (__dose)
___/___/___ Outras_________________________________________
Aleitamento Institudo: ( ) Sim ( ) no Aleitamento Exclusivo: ( )Sim ( ) No Aleitamento Materno ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Predominante ( ) Sim ( ) No Aleitamento Materno Complementado ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Misto ou parcial ( ) Sim ( ) No
Uso de chupeta ( ) Sim ( ) No
Livre Demanda: ( ) Sim ( ) No Pega correta: ( ) Sim ( ) No Posio Correta: ( ) Sim ( ) No
Intercorrncia mamrias: ( ) Sim ( ) No
Se Sim, quais? ( ) fissura ( ) ingurgitamento mamrio ( ) Mastite
Se sim, quando?____________ Conduta?__________________________________
EXAME FSICO
Peso: __________________ perda de: ______ Kg.
Estatura:
IMC:
PA:
mmHg
T:
Mucosas: ( ) Corada ( )Hipocorada
Tireide: ( ) Sem alteraes ( ) Alterada ____________________________
AR:_____________FR:________ACV:__________________FC:____bpm
Mamas: ( ) Sem alteraes ( )sinais e sintomas de ingurgitamento Ingurgitamento ( ) sinais e sintomas de mastite
Mamilo: ( ) Sinais de fissura ( ) ntegro
Secreo lctea: ( ) sim ( ) No
Abdome: ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) RHA + ( )RHA- ( ) Timpnico ( ) Macio
Condies da Inciso cesariana: ( ) Cicatrizada ( ) No cicatrizada ( ) Secreo ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor ( ) Calor
Genitlia:
Lquio ( ) No ( ) Sim
Se sim: Caractersticas: ( ) amarelo (lochia flava) ( ) Lquio alvos (lochia alba)
Odor: ( ) caracterstico ( ) Ftido
Membros inferiores: ( ) Sem alteraes ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor a Palpao
Varizes: ( ) Sim ( ) No
CONDUTAS (marcar o que foi orientado e aes realizadas)
PURPERA
Orientaes: ( ) Vacinao ( ) Mtodo Contraceptivo ( ) Higiene ( ) Alimentao ( ) Atividades fsicas ( ) Atividade sexual ( )
Uso de mtodos de barreira se retorno de atividade sexual ( ) Sinais e sintomas para infeco, hemorragia, depresso etc. ( )Incentivo
e Apoio ao aleitamento materno ( ) Cuidado com as mamas ( ) Retirada e Armazenamento ( ) Pega e Posio ( ) Livre demanda ( )
No oferta de alimentos artificiais e chupeta ( ) Mito do leite fraco/ pouco leite ( ) Benefcios da amamentao para me/
beb/famlia ( ) Cuidados Bsicos com beb (puericultura e vacinao) ( ) Orientado exerccio de Kegel
Outras Aes:
( ) Avaliado exames laboratoriais ( ) Prescrito suplementao de ferro ( ) Encaminhada para Grupo de Direitos Reprodutivos se
necessrio( ) Feito ativao do mtodo Contraceptivo ( ) Prescrito outras medicaes.
Quais?__________________________________ ( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias maternas
Quais?_______________________________Como?______( )Agendado retorno para avaliao puerperal com 60 dias
( ) Agendado exame de preveno do cncer de colo uterino para prxima consulta
RECM NASCIDO
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias com recm nascido
Quais?_______________________________________________
Como?____________________________________
_________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional

119

DATA:

QUARTO ATENDIMENTO (60 DIA de PS -PARTO)

UAPS________________________________________________
IDENTIFICAO
N Dias de Ps Parto:
NOME

ANAMNESE
Est E. Emocional: ( ) Triste ( ) Choro Fcil ( ) Alegre ( ) Eufrica ( )Deprimida ( ) Irritada ( ) Ansiosa ( ) Temerosa ( ) Lbil
Alimentao (variedade, freqncia, apetite, ingesta hdrica)
Sono: ( ) preservado

( ) insnia

( ) diminudo ( ) interrompido

Eliminaes Fisiolgicas: Urina: ( ) Sem Alteraes ( ) disria ( ) Polaciria Colorao: ( ) Clara ( ) Escura ( ) Hematria
Fezes: dirio ( ) 2/2 dias ( ) Sem alteraes( ) Constipao intestinal: ( ) _______________________
Aps ltima consulta voc apresentou alguns dos sinais e/ou sintomas:
Febre ( ) Sim ( ) No Se sim, quando?___________
O que voc fez?_______________________________________
Dor em regio plvica ( )Sim ( )No Se sim, quando?___________ O que voc fez?______________________________
Voc est em uso de Sulfato Ferroso ( ) Sim ( ) No

Se sim qual dose e freqncia: __________________________________

Retorno da Atividade Sexual: ( ) sim ( ) no . OBS:______________________________________________________________

Uso de mtodo contraceptivo: ( ) sim ( ) no . Qual: ______________ Incio do uso ____/___/____ Quem prescreveu?________
Uso de mtodo de barreira: ( ) sim ( ) no . OBS:___________________________________________________
Imunizao da purpera (vacina/data):
Anti rubola ( )Sim ( )No ___/___/___ dt ( )Sim ( ) No (__ dose)___/___/___ Anti Hepatite B ( )Sim ( ) No (__dose)
___/___/___ Outras_________________________________________
Aleitamento Institudo: ( ) Sim ( ) no Aleitamento Exclusivo: ( )Sim ( ) No
Aleitamento Materno ( ) Sim ( ) No Aleitamento Materno Predominante ( ) Sim ( ) No Aleitamento Materno
Complementado ( ) Sim ( ) NoAleitamento Materno Misto ou parcial ( ) Sim ( ) No
Uso de chupeta ( ) Sim ( ) No
Livre Demanda: ( ) Sim ( ) No Pega correta: ( ) Sim ( ) No Posio Correta: ( ) Sim ( ) No
Intercorrncia mamrias: ( ) Sim ( ) No
Se Sim, quais? ( ) fissura ( ) ingurgitamento mamrio ( ) Mastite
Se sim, quando?____________ Conduta?__________________________________
EXAME FSICO
Peso: __________________ perda de: ______ Kg.
Estatura:
IMC:
PA:
mmHg
T:
Mucosas: ( ) Corada ( )Hipocorada
Tireide: ( ) Sem alteraes ( ) Alterada
___________________________________________ AR:_____________FR:________ACV:__________________FC:____bpm
Mamas: ( ) Sem alteraes ( )sinais e sintomas de ingurgitamento ( ) sinais e sintomas de mastite
Mamilo: ( ) Sinais de fissura ( ) ntegro Secreo lctea: ( ) sim ( ) No
Abdome: ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) RHA + ( )RHA- ( ) Timpnico ( ) Macio
Condio da Inciso cesariana: Cicatrizao ( ) Sim ( ) No
COLPOCITOLOGIA ONCTICA (registrar no impresso padronizado do servio)
Data: ___/____/___Alteraes ( ) No ( )Sim
Quais?______________________________________________________________________________________________
Se sim, condutas __________________________________________________________________________________
Membros inferiores: ( ) Sem alteraes ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor a Palpao
Varizes: ( ) Sim ( ) No
CONDUTAS (marcar o que foi orientado e aes realizadas)
PURPERA
Orientaes: ( ) Mtodo Contraceptivo ( ) Higiene ( ) Alimentao ( ) Atividades fsicas ( ) Atividade sexual ( )Uso de
mtodos de barreira se retorno de atividade sexual ( ) Sinais e sintomas para infeco, hemorragia, depresso etc. ( ) Incentivo e
Apoio ao aleitamento materno ( ) Direito de amamentar por um perodo de uma hora durante dia de trabalho ( ) Retirada e
Armazenamento ( ) No oferta de alimentos artificiais e chupeta ( ) Mito do leite fraco/ pouco leite ( ) Benefcios da
amamentao para me/ beb/famlia ( ) Cuidados Bsicos com beb (puericultura e vacinao) ( ) Orientado exerccio de Kegel
Outras Aes:( ) Avaliado exames laboratoriais
( ) Prescrito suplementao de ferro
( ) Encaminhada para Grupo de Direitos Reprodutivos se necessrio
( ) Prescrito outras medicaes. Quais?__________________________________
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias maternas
Quais?_____________Como?________________________
( )Agendado retorno para avaliao puerperal com 90 dias
RECM NASCIDO
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias com recm nascido
Quais?____________________________Como?______________
________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional

120

DATA:

QUINTO ATENDIMENTO (90 DIA de PS -PARTO)

UAPS________________________________________________
IDENTIFICAO
N Dias de Ps Parto:
NOME

ANAMNESE
Est. Emocional: ( ) Triste ( ) Choro Fcil ( ) Alegre ( ) Eufrica ( )Deprimida ( ) Irritada ( ) Ansiosa ( ) Temerosa ( ) Lbil
Alimentao (variedade, freqncia, apetite, ingesta hdrica)
Sono: ( ) preservado

( ) insnia

( ) diminudo

( ) interrompido

Eliminaes Fisiolgicas:
Urina: ( ) Sem Alteraes ( ) disria ( ) Polaciria Colorao: ( ) Clara ( ) Escura ( ) Hematria
Fezes: dirio ( ) 2/2 dias ( ) Sem alteraes( ) Constipao intestinal: ( ) _______________________
Aps a ltima consulta voc apresentou alguns dos sinais e/ou sintomas:
Febre ( ) Sim ( ) No
Se sim,quando?___________
O que voc fez?_______________________________________
Dor em regio plvica ( )Sim ( )No Se sim, quando?___________ O que voc fez?__________________________________
Voc est em uso de Sulfato Ferroso ( ) Sim ( ) No Se sim qual dose e freqncia: _____________________________
Retorno da Atividade Sexual: ( ) sim ( ) no . OBS:______________________________________________________________
Uso de mtodo contraceptivo: ( ) sim ( ) no Qual: ______________ Incio do uso____/___/____ Quem prescreveu?____________
Uso de mtodo de barreira: ( ) sim ( ) no . OBS:__________________________________________________________________
Imunizao da purpera (vacina/data):
Anti rubola ( )Sim ( )No ___/___/___ dt ( )Sim ( ) No (__ dose)___/___/___ Anti Hepatite B ( )Sim ( ) No (__dose)
___/___/___ Outras_________________________________________
Aleitamento Institudo: ( ) Sim ( ) no Aleitamento Exclusivo: ( )Sim ( ) No Aleitamento Materno ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Predominante ( ) Sim ( ) No Aleitamento Materno Complementado ( ) Sim ( ) No
Aleitamento Materno Misto ou parcial ( ) Sim ( ) No
Uso de chupeta ( ) Sim ( ) No
Livre Demanda: ( ) Sim ( ) No Pega correta: ( ) Sim ( ) No Posio Correta: ( ) Sim ( ) No
Intercorrncia mamrias: ( ) Sim ( ) No
Se Sim, quais? ( ) fissura ( ) ingurgitamento mamrio ( ) Mastite
Se sim, quando?____________ O que voc fez?__________________________________
EXAME FSICO
Peso: __________________ perda de: ______ Kg.
Estatura:
IMC:
PA:
mmHg
T:
Mucosas: ( ) Corada ( )Hipocorada
Tireide: ( ) Sem alteraes ( ) Alterada
AR:_____________FR:________ACV:__________________FC:____bpm
Mamas: ( ) Sem alteraes ( )sinais e sintomas de ingurgitamento Ingurgitamento ( ) sinais e sintomas de mastite
Mamilo: ( ) Sinais de fissura ( ) ntegro Secreo lctea: ( ) sim ( ) No
Abdome: ( ) Flcido ( ) Globoso ( ) RHA + ( )RHA- ( ) Timpnico ( ) Macio
Condies da Inciso cesariana: ( ) Secreo ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor ( ) Calor
Membros inferiores: ( ) Sem alteraes ( ) Edema ( ) Hiperemia ( ) Dor a Palpao
Varizes: ( ) Sim ( ) No
RESULTADO DE EXAMES
Hemograma __/__/__
Colpocitologia Onctica ( Preventivo):
Resultado______________________
O resultado do Exame foi avaliado: Sim ( ) No ( )Se no, por
EAS__/__/___
qu_________Se sim:
Resultado___________________________
Resultado: ( ) normal ( ) alterado (sim, marque o que foi feito):
Urocultura__/__/___
( ) encaminhado para atendimento especializado ( ) Agendado novo exame
Resultado_______________________
( ) Seguimento Siscolo
Outros Exames:___________________________
CONDUTAS (marcar o que foi orientado e aes realizadas)
PURPERA
Orientaes: ( ) Mtodo Contraceptivo ( ) Higiene ( ) Alimentao ( ) Atividades fsicas ( ) Atividade sexual ( ) Uso de
mtodos de barreira ( ) Sinais e sintomas para infeco, hemorragia, depresso etc. ( )Incentivo e Apoio ao aleitamento materno ( )
Direito de amamentar por um perodo de uma hora durante dia de trabalho ( ) Retirada e armazenamento do leite ( ) No oferta de
alimentos artificiais e chupeta ( ) Mito do leite fraco/ pouco leite ( ) Benefcios da amamentao para me/ beb/famlia ( )
Cuidados Bsicos com beb (puericultura e vacinao) ( ) Orientado exerccio de Kegel
Outras Aes:( ) Avaliado exames laboratoriais ( ) Prescrito suplementao de ferro( ) Encaminhada para Grupo de Direitos
Reprodutivos se necessrio( ) Prescrito outras medicaes. Quais?__________________________________
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias maternas Quais?__________________Como?_______________
CRIANA
( ) Identificado e conduzido situaes de risco ou intercorrncias com recm nascido Quais?_____________________________
Como?____________________________________
________________________________
Assinatura e Carimbo do Profissional

121

APNDICE B: Entrevista estruturada para purpera do grupo no equivalente

IDENTIFICAO / DADOS SOCIO- ECONMICOS E CULTURAIS
Data: ____/___/_____
N dias de Ps
Parto:_________
UAPS________________ Regio Administrativa
Cor/Etnia: 1( ) Branca
1 ( ) Norte 2( ) Sul 3 ( ) Rural 4( )Leste 5( ) Oeste 6 ( ) Nordeste
2( ) Parda 3( ) Amarela
7 ( )Sudeste 8 ( ) Centro
4 ( ) Preta 5( ) Indgena
Profisso/Ocupao atual:
Estado civil: 1( ) solteira 2( ) casada 3( )Viva 4( ) Separada 5 ( ) Unio consensual 6 ( ) Outros
N________
__
Data
Nascimento:
_____/____/
____

Escolaridade: 1( ) Analfabeta 2( ) Ensino Fundamental completo 3( ) Ensino

chefe de famlia: 1 ( ) sim 2( ) No
Fundamental incompleto 4( )Ensino Mdio completo 5( )Ensino mdio incompleto
incompleto 6( ) Superior completo 7 ( ) superior incompleto
ATENDIMENTOS NO PS- PARTO
1-V Voc recebeu algum atendimento no Ps parto por profissional de sade? 1( ) Sim 2( ) No
Se s Se sim, qual ou quais profissionais lhe atenderam? 1( ) enfermeiro 2 ( ) mdico 3( ) auxiliar de enfermagem 4ACS 5( ) Outros
Qua Quantas vezes? 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) + de 5( )
2- C Com quantos dias de ps parto voc estava: 3 a 10 dias 2( ) 11 a 20 dias 3( ) 21 a 30 dias 4( ) 31 a 40 5 ( )41 a 60
6 ( 6 ( ) 61 a 90 dia
Onde foram os atendimentos: domiclio 2( ) UAPS 3( )Maternidade 4( ) Consultrio Particular
DADOS DA LTIMA GESTAO E PARTO
G __ P ___ A___ Intervalo interpartal ( anos de diferena do ltimo parto para o atual) _______
Pr-natal: 1( ) Sim 2 ( ) No N consultas de Pr Natal: 1( ) 1 a 3
2( )4a6
3 ( ) 7 ou mais
Local: 1( ) UAPS 2( ) Polclnica 3( ) DSM 4( ) Maternidade 5 ( ) HU/CAES 6 ( )Outros___________
Intercorrncias no Pr Natal:
1( ) Anemia 2 ( ) Hemorragia 3( ) Infeco urinria 4( ) Vaginose 5 ( ) Outras:_______________________
Parto Data ___/____/___ Local: _____________________ Nvel de ateno: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Domiciliar ( ) Outros
________
Tipo de parto: l ( ) Normal Ceflico 2 ( )Normal Plvico 3( ) Frcipe 4 ( ) Cesrea: Indicao: _________________________
Se normal:
nicio: 1 ( ) Espontneo 2( ) Induzido
Episiotomia 1 ( ) Sim 2 ( ) No
Lacerao 1 ( )Sim 2 ( )No Outras Intercorrncias no parto: __________________
COMPLICAES PS-PARTO
Infeco puerperal
Voc apresentou febre aps alta hospitalar? 1 Sim ( ) 2 No ( )Se sim: procurou servio de sade ? 1Sim ( ) 2No ( )
Qual servio? 1( ) UAPS
2( ) Maternidade
3( ) Outro______________________
Diagnstico recebido: 1( )Infeco Urinria 2( ) Infeco Uterina 3 ( ) Hemorragia + Febre 4( ) Corrimento
5( )Infeco na episiotomia 6( ) Infeco na mama 7( ) Infeco na inciso cirrgica da cesrea
8( ) Outro ____________________________ 9( ) No sabe informar
Realizado Tratamento? 1Sim ( ) 2No ( ) Qual? 1( ) Internao 2( ) Medicao 3( ) Outro_______________________
Hemorragias Puerperais Tardias
Voc apresentou sangramento aumentado aps alta hospitalar? 1Sim ( ) 2No ( )
Com quantos dias de ps parto? 1( ) 2 a 10 dias 2( )11 a 20 dias 3( ) 21 a 30 dias 4( ) 30 a 60 dias
Se sim: procurou servio de sade ? 1Sim ( ) 2 No ( )
Qual servio? 1( ) UAPS
2( ) Maternidade 3 ( ) Outro______________________
Realizado Tratamento? 1 Sim ( ) 2No ( ) Qual? 1( ) Internao 2( ) Medicao 3 ( ) Outro__________________________
Depresso ps parto
Voc apresentou depresso aps o parto? 1Sim ( ) 2No ( )
Se sim: procurou servio de sade ?1 Sim ( ) 2 No ( )
Qual servio? 1( ) UAPS
2 ( ) Maternidade 3 ( ) Outro______________________
Realizado Tratamento? 1Sim( ) 2No( ) Qual? 1( )Internao 2( )Medicao
( ) Outro_______
ALEITAMENTO MATERNO E INTERCORRNCIA MAMRIAS
1-Aleitamento Materno
Voc amamentou seu filho? 1( ) Sim 2 ( ) No
Se sim, por quanto tempo? ( ) Menos de 10 dias ( ) 10 dias ( ) 15 dias ( ) 30 dias ( ) 60 dias ( ) 90 dias ( ) Mantm aleitamento
Se no, por qual motivo suspendeu ou no amamentou? 1( ) Leite fraco/pouco leite 2( ) Doena/uso de medicamentos
3( )Retorno ao trabalho 4( ) No desejou amamentar 5( )Outro motivo____________
RN amamentou na primeira hora de vida: 1( ) Sim 2( ) No
No momento: Aleitamento Institudo 1( ) Sim 2( ) no
Tipo: 1( )Aleitamento Exclusivo 2( ) Aleitamento Materno 3 ( )Aleitamento Materno Predominante
4( ) Aleitamento Materno Complementado 5 ( ) Aleitamento Materno Misto ou parcial
Uso de chupeta 1( ) Sim 2( ) No
Recebeu orientao de profissional de Sade nos ltimos trs meses sobre a amamentao? 1 Sim ( ) 2No ( )
Se sim: Qual local ? 1( ) UAPS
2 ( ) Maternidade
3( ) Outro______________________

122

2-Intercorrncias durante aleitamento materno

Voc apresentou algum problema nas mamas aps alta hospitalar? 1Sim ( ) 2No ( )
Se sim: procurou servio de sade? 1Sim ( ) 2No ( )
Qual servio? 1( ) UAPS
2( ) Maternidade
3( ) Outro______________________
Diagnstico recebido: 1( ) Ingurgitamento mamrio 2( ) Mastite 3( )Fissura 4( ) Outros_____________________________
Realizado Tratamento? 1Sim ( ) 2No ( ) Qual? 1( ) Internao 2( ) Medicao 3( )
Outro________________________________
IMUNIZAO MATERNA ( este dado dever ser preenchido com carto vacinao ou do pr natal em mos)
Verifique se o carto da purpera est completo para as vacinas abaixo:
Data das ltimas doses:
Anti tetnica 1Sim ( ) 2No ( )
( ) Anti tetnica data __/__/__
Hepatite B
1Sim ( ) 2No ( )
( ) Hepatite B
data:__/__/__
Rubola
1Sim ( ) 2No ( )
( ) Rubola
data::__/__/__
Recebeu informaes sobre importncia de vacinas no pr -natal e no
Outras:_________________________________
puerprio
Se Rh negativo, recebeu imunoglobulina anti D
1( ) Sim 2( ) No
1( ) Sim 2( ) No
Se sim: Qual local ? 1( ) UAPS 2( ) Maternidade 3( )
Se no, por que? 1( ) No foi informada
Outro_______________
2( ) Falta de Vacina
3( ) Outro_______________
MTODO CONTRACEPTIVO
Quando voc voltou a ter relao sexual aps o parto: 1( ) Antes de 10 dias 2( ) Aps 10 dias 3( )Aps 10 a 20 dias 4( ) Aps 21
a 30 dias 5( ) Aps 31 a 40 dias 6( ) Aps 41 a 60 dias 7( ) Aps 60 a 90 dias
Recebeu orientao sobre quando retornar vida sexual? 1( ) Sim 2( ) No Voc est em uso de algum mtodo para evitar
gravidez? 1Sim ( ) 2 No ( ) Se sim: Qual: 1( ) preservativo M 2( ) preservativo F 3( ) Diafragma 4( ) DIU 5( ) Injetvel
6( )Plula combinada 7( )Miniplula 8( ) LAM 9( ) Outros ______________________________ _________________
Q quem prescreveu o mtodo: 1( ) profissional da UAPS 2( ) Profissional da Maternidade ( )Outro________________
Quando foi prescrito? 1( ) antes de 40 dias 2( )aps 40dias at 60dias 3( ) Aps 60 dias at 90 dias
4( ) Aps 90 dias. Quando voc iniciou uso ? 1( ) antes de 40 dias 2( )aps 40dias at 60dias 3( ) Aps 60 dias at 90 dias
4( ) Aps 90 dias Se no est em uso, motivo do no uso: 1( ) No foi prescrito 2( ) UAPS no possui o mtodo 3( ) No deseja
fazer uso4( ) No sabe informar 5( ) Outros______ ________________ Recebeu orientao de profissional de Sade nos ltimos
trs meses sobre mtodo contraceptivo? 1Sim ( ) 2No ( ) Se sim: Qual local ? 1( ) UAPS
2( ) Maternidade 3 ( )
Outro________
Recebeu orientao sobre o uso de preservativo para prevenir as DST associado ao mtodo contraceptivo? 1 ( ) sim 2( ) no
EXAME DE COLPOCITOLOGIA ONCTICA
Quando foi realizado seu ltimo exame de preventivo?
1( ) nunca realizou 2( ) H menos de 1 ano: 1( ) na gravidez 2( ) no ps parto 3( ) H 1 ano 4( ) Entre 1 a 5 anos 5( ) Entre 5 a
10 anos 6( ) H mais de 10 anos Se o exame foi realizado no ps parto, quem realizou: 1( ) profissional da UAPS: 1 Enfermeiro ( )
2 Mdico ( ) 2( ) Profissional da Maternidade 3( ) Outros____________ O resultado do Exame foi avaliado: 1Sim ( ) 2No ( )
Se sim: Resultado: 1( ) normal 2( ) alterado ( Se sim, marque o que foi feito): 1( ) encaminhado para atendimento especializado
2( ) Solicitado repetir exame 3( ) Outra conduta)_________________________________________
PREVENO E TRATAMENTO DE ANEMIA
Voc fez uso de Sulfato ferroso durante a gestao? 1( ) Sim 2( ) No
Se no, por qual motivo? 1( ) No foi prescrito 2( ) No tinha na Unidade de Sade 3( ) Outro__________
Voc fez ou est fazendo uso de Sulfato ferroso durante o puerprio? 1( ) Sim 2( ) No
Se no, por qual motivo? 1( ) No foi prescrito 2( ) No tinha na Unidade de Sade 3( ) Outro__________
CUIDADOS COM RECM NASCIDO
Encaminhado para exames diagnsticos:
Teste Pezinho:
1( ) Sim 2( ) No
Teste da Orelhinha :
1( )Sim 2( ) No
Olhinho:
1( ) Sim 2 ( )No
Situao Vacinal:
1( ) Carto completo para idade 2( ) Carto Incompleto para Idade
Co Consultas Puericultura: 1 ( ) Sim 2( ) No Se no, por que?__________________________Se sim, Quantas consultas:
1( ) Uma 2( ) Duas 3( ) Trs 4( ) Quatro
L
Local:1( ) UAPS 2( ) DCA 3( ) Privado

_____________________________________
Responsvel pela Entrevista

123

APNDICE C: Questionrio para coleta de dados da ficha clnica puerperal do

grupo de estudo
IDENTIFICAO / DADOS SOCIO- ECONMICOS E CULTURAIS
N________
__
Data
Nascimento:
_____/____/
____

UAPS________________ Regio Administrativa

Cor/Etnia: 1( ) Branca
1 ( ) Norte 2( ) Sul 3 ( ) Rural 4( )Leste 5( ) Oeste 6 ( ) Nordeste
2( ) Parda 3( ) Amarela
7 ( )Sudeste 8 ( ) Centro
4 ( ) Preta 5( ) Indgena
Profisso/Ocupao atual:
Estado civil: 1( ) solteira 2( ) casada 3( )Viva 4( ) Separada 5 ( ) Unio consensual 6 ( ) Outros
Escolaridade: 1( ) Analfabeta 2( ) Ensino Fundamental completo 3( ) Ensino
chefe de famlia: 1 ( ) sim
Fundamental incompleto 4( )Ensino Mdio completo 5( )Ensino mdio incompleto
2( ) No
incompleto 6( ) Superior completo 7 ( ) superior incompleto
ATENDIMENTOS NO PS- PARTO (PROTOCOLO DE ENFERMAGEM)
1 Atendimento :7 a 10 dias
Data___/___/___ N Dias de Ps Parto______
2 Atendimento: 20 a 30 dias
Data___/___/___ N Dias de Ps Parto______
3 Atendimento: 42 dias
Data___/___/___ N Dias de Ps Parto______
4 Atendimento: 60 dias
Data___/___/___ N Dias de Ps Parto______
5 Atendimento:90 dias
Data___/___/___ N Dias de Ps Parto______
DADOS DA LTIMA GESTAO E PARTO
G __ P ___ A___ Intervalo interpartal ( anos de diferena do ltimo parto para o atual) _______
Pr-natal: 1( ) Sim 2 ( ) No N consultas de Pr Natal: 1( ) 1 a 3
2( )4a6
3 ( ) 7 ou mais
Local: 1( ) UAPS 2( ) Polclnica 3( ) DSM 4( ) Maternidade 5 ( ) HU/CAES 6 ( )Outros___________
Intercorrncias no Pr Natal: 1( ) Anemia 2 ( ) Hemorragia 3( ) Infeco urinria 4( ) Vaginose 5 ( )
Outras:_______________________
Parto Data ___/____/___ Local: _____________________ Nvel de ateno: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Domiciliar ( ) Outros
________
Tipo de parto: l ( ) Normal Ceflico 2 ( )Normal Plvico 3( ) Frcipe 4 ( ) Cesrea: Indicao:
_________________________
Se normal:
nicio: 1 ( ) Espontneo 2( ) Induzido
Episiotomia 1 ( ) Sim 2 ( ) No
Lacerao 1 ( )Sim 2 ( )No Outras Intercorrncias no parto:
__________________
COMPLICAES PS-PARTO
Infeco puerperal
Febre aps alta hospitalar 1 Sim ( ) 2 No (
Atendimento por servio de sade 1Sim ( ) 2No ( )
Tipo de servio procurado 1( ) UAPS
2( ) Maternidade
3( ) Outro______________________
Diagnstico recebido: 1( )Infeco Urinria 2( ) Infeco Uterina 3 ( ) Hemorragia + Febre 4( ) Corrimento
5( )Infeco na episiotomia 6( ) Infeco na mama 7( ) Infeco na inciso cirrgica da cesrea
8( ) Outro ____________________________ 9( ) No informou
Realizado Tratamento 1Sim ( ) 2No ( ) Tipo de tratamento 1( ) Internao 2( ) Medicao 3( )
Outro_______________________
Hemorragias Puerperais Tardias
Sangramento aumentado aps alta hospitalar1Sim ( ) 2No ( )
Dias de ps parto? 1( ) 2 a 10 dias 2( )11 a 20 dias 3( ) 21 a 30 dias 4( ) 30 a 60 dias
Recebeu assistncia de Servio de sade 1Sim ( ) 2 No ( )
Servio que prestou assistncia 1( ) UAPS
2( ) Maternidade 3 ( ) Outro______________________
Tratamento Institudo1 Sim ( ) 2No ( )
Tipo de Tratamento 1( ) Internao 2( ) Medicao 3 ( ) Outro__________________________
Depresso ps parto
Depresso aps o parto 1Sim ( ) 2No ( )
Atendimento por servio de sade1 Sim ( ) 2 No ( )
Tipo de servio procurado 1( ) UAPS
2 ( ) Maternidade 3 ( ) Outro______________________
Realizado Tratamento 1Sim( ) 2No( ) Tipo de tratamento 1( )Internao 2( )Medicao
( ) Outro_______
ALEITAMENTO MATERNO E INTERCORRNCIA MAMRIAS
1-Aleitamento Materno
Amamentou criana ao seio 1( ) Sim 2 ( ) No
Durao: ( ) Menos de 10 dias ( ) 10 dias ( ) 15 dias ( ) 30 dias ( ) 60 dias ( ) 90 dias ( ) Mantm aleitamento
Se no, motivo : 1( ) Leite fraco/pouco leite 2( ) Doena/uso de medicamentos 3( )Retorno ao trabalho

124

4( ) No desejou amamentar 5( )Outro motivo____________

RN amamentou na primeira hora de vida: 1( ) Sim 2( ) No
No momento: Aleitamento Institudo 1( ) Sim 2( ) no
Tipo: 1( )Aleitamento Exclusivo 2( ) Aleitamento Materno 3 ( )Aleitamento Materno Predominante
4( ) Aleitamento Materno Complementado 5 ( ) Aleitamento Materno Misto ou parcial
Uso de chupeta 1( ) Sim 2( ) No
Orientao do enfermeiro sobre a amamentao 1 Sim ( ) 2No ( )
2-Intercorrncias durante aleitamento materno
Problema nas mamas aps alta hospitalar 1Sim ( ) 2No ( )
Diagnstico 1( ) Ingurgitamento mamrio 2( ) Mastite 3( )Fissura 4( ) Outros_____________________________
Realizao de Tratamento 1Sim ( ) 2No ( ) Tipo de tratamento: 1( ) Internao 2( ) Medicao 3( )
Outro___________________
IMUNIZAO MATERNA
Data das ltimas doses:
Anti tetnica 1Sim ( ) 2No ( )
( ) Anti tetnica data __/__/__
Hepatite B
1Sim ( ) 2No ( )
( ) Hepatite B
data:__/__/__
Rubola
1Sim ( ) 2No ( )
( ) Rubola
data::__/__/__
Outras:_________________________________
Enfermeiro orientou sobre importncia de vacinas no pr -natal e no
Se Rh negativo, recebeu imunoglobulina anti D
puerprio
1( ) Sim 2( ) No
Se no, motivo:
1( ) Sim 2( ) No
1( ) No foi informada
2( ) Falta de Vacina
3( ) Outro_______________
MTODO CONTRACEPTIVO
Perodo do retorno de relao sexual aps o parto: 1( ) Antes de 10 dias 2( ) Aps 10 dias 3( )Aps 10 a 20 dias 4( ) Aps 21
a 30 dias 5( ) Aps 31 a 40 dias 6( ) Aps 41 a 60 dias 7( ) Aps 60 a 90 dias
Enfermeiro forneceu orientao sobre quando retornar vida sexual 1( ) Sim 2( ) No
Purpera est em uso de algum mtodo para evitar gravidez 1Sim ( ) 2 No ( )
Tipo de mtodo : 1( ) preservativo M 2( ) preservativo F 3( ) Diafragma 4( ) DIU 5( ) Injetvel 6( )Plula combinada
7( )Miniplula 8( ) LAM 9( ) Outros ______________________________
Profissional responsvel pela prescrio do mtodo: 1( ) profissional da UAPS 2( ) Profissional da Maternidade
3( )Outro________________
Perodo da prescrio 1( ) antes de 40 dias 2( )aps 40dias at 60dias 3( ) Aps 60 dias at 90 dias
4( ) Aps 90 dias. Iniciou do uso 1( ) antes de 40 dias 2( )aps 40dias at 60dias 3( ) Aps 60 dias at 90 dias 4( ) Aps
90 dias Se no est em uso, motivo do no uso: 1( ) No foi prescrito 2( ) UAPS no possui o mtodo 3( ) No deseja fazer
uso4( ) No sabe informar 5( ) Outros____________________
Enfermeiro forneceu orientao sobre mtodo contraceptivo 1Sim ( ) 2No ( )
Enfermeiro orientou sobre o uso de preservativo para prevenir as DST associado ao mtodo contraceptivo? 1 ( ) sim 2( ) no
EXAME DE COLPOCITOLOGIA ONCTICA
Tempo de realizao do ltimo exame de preventivo
1( ) nunca realizou 2( ) H menos de 1 ano: 1( ) na gravidez 2( ) no ps parto 3( ) H 1 ano 4( ) Entre 1 a 5 anos 5( ) Entre
5 a 10 anos 6( ) H mais de 10 anos Responsvel pela realizao do exame: 1( ) profissional da UAPS: 1 Enfermeiro ( ) 2
Mdico ( ) 2( ) Profissional da Maternidade 3( ) Outros__________ O resultado do Exame foi avaliado: 1Sim ( ) 2No ( )
Se sim: Resultado: 1( ) normal 2( ) alterado ( Se sim, marque o que foi feito): 1( ) encaminhado para atendimento
especializado 2( ) Solicitado repetir exame 3( ) Outra conduta)_________________________________________
PREVENO E TRATAMENTO DE ANEMIA
Uso de Sulfato ferroso durante a gestao? 1( ) Sim 2( ) No
Se no, motivo 1( ) No foi prescrito 2( ) No tinha na Unidade de Sade 3( ) Outro__________
Fez uso de Sulfato ferroso durante o puerprio 1( ) Sim 2( ) No
Se no, por qual motivo? 1( ) No foi prescrito 2( ) No tinha na Unidade de Sade 3( ) Outro__________
CUIDADOS COM RECM NASCIDO
Encaminhado para exames diagnsticos:
Teste Pezinho:
1( ) Sim 2( ) No
Teste da Orelhinha :
1( )Sim 2( ) No
Olhinho:
1( ) Sim 2 ( )No
C Consultas Puericultura: 1 ( ) Sim 2( ) No Se no, motivo____________________________________
Quantas consultas: 1( ) Uma 2( ) Duas 3( ) Trs 4( ) Quatro
L Local: 1( ) UAPS 2( ) DCA 3( ) Privado

_________________________________________________________

Responsvel pelo preenchimento do formulrio

125

APNDICE 4: Termo de consentimento livre e esclarecido - grupo de estudo

Voc est sendo convidada como voluntria a participar da pesquisa Implantao de uma
diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio na ateno primria sade. Neste estudo
pretendemos verificar se uma assistncia de enfermagem durante o ps- parto por um perodo maior e
seguindo alguns critrios, ajuda a evitar alguns problemas comuns neste perodo. O motivo que nos
leva a estudar esse assunto que muitas mulheres tm apresentado alteraes que podem afetar
negativamente a sua sade e de seu filho, o que indica a necessidade de atuao da enfermagem
atravs de uma assistncia mais prxima da mulher neste perodo. Para este estudo adotaremos os
seguintes procedimentos: voc ser atendida pelo (a) enfermeiro (a) da Unidade de Sade at o
terceiro ms aps o seu parto. Ele te visitar na sua residncia at o 10 dia depois que seu beb
nascer, depois far uma visita ou voc retornar na Unidade para consulta do 25 ao 30 dia e
posteriormente voc retornar na Unidade de Sade para continuar o atendimento aos 42, 60 e 90
dias de ps-parto. Todos estes atendimentos sero previamente agendados pelo (a) enfermeiro (a) e
comunicados a voc. Para participar deste estudo voc no ter nenhum custo, nem receber qualquer
vantagem financeira. Voc ser esclarecida sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estar
livre para participar ou recusar-se a participar. Poder retirar seu consentimento ou interromper a
participao a qualquer momento. A sua participao voluntria e a recusa em participar no
acarretar qualquer penalidade ou modificao na forma em que atendida pelas pesquisadoras.
Iremos tratar a sua identidade com padres profissionais de sigilo. Voc no ser identificada em
nenhuma publicao que possa resultar deste estudo. Este estudo apresenta risco mnimo, isto , o
mesmo risco existente em atividades rotineiras como conversar, tomar banho, ler, etc. Apesar disso,
voc tem assegurado o direito a ressarcimento ou indenizao no caso de quaisquer danos
eventualmente produzidos pela pesquisa. Os resultados da pesquisa estaro sua disposio quando
finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participao no ser liberado sem a sua
permisso. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaro arquivados com o pesquisador
responsvel por um perodo de 5 anos, e aps esse tempo sero destrudos (queimados). Este termo de
consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cpia ser arquivada pelo
pesquisador responsvel, e a outra ser fornecida a voc.
Eu, __________________________________________________, portadora do documento de
Identidade ____________________, fui informada dos objetivos do presente estudo de maneira clara
e detalhada e esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas
informaes e modificar minha deciso de participar se assim o desejar. Declaro que concordo em
participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi
dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas dvidas.

Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20___

__________________________________
Assinatura da participante
_________________________________
Assinatura da pesquisadora
Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos deste estudo, voc poder consultar:
CEP- COMIT DE TICA EM PESQUISA - UFJF
PR-REITORIA DE PESQUISA / CAMPUS UNIVERSITRIO DA UFJF
JUIZ DE FORA (MG) - CEP: 36036-900FONE: (32) 2102-3788 / E-MAIL: cep.propesq@ufjf.edu.br
PESQUISADORAS RESPONSVEIS:
Betnia Maria Fernandes - Endereo: Rua Silva Jardim n 340/301
Centro, Juiz de Fora(MG) CEP
36015.390. fone (32) 88456228 E-mail: betaniafernandes@uol.com.br
Ana Beatriz Querino Souza- Endereo: Rua Dr. Oldemir Mazocoli n 310 Bosque dos Pinheiros II, Juiz de Fora
(MG) CEP 36062-055 fone: (32) 88645385.
E-mail: bistetriz@hotmail.com

126

APNDICE 5: Termo de consentimento livre e esclarecido - grupo no equivalente

Voc est sendo convidada como voluntria a participar da pesquisa Implantao de
uma diretriz de assistncia de enfermagem no puerprio na ateno primria sade.
Neste estudo pretendemos verificar se uma assistncia de enfermagem durante o ps- parto
por um perodo maior e seguindo alguns critrios, ajuda a evitar alguns problemas comuns
neste perodo. O motivo que nos leva a estudar esse assunto que muitas mulheres tm
apresentado alteraes que podem afetar negativamente a sua sade e de seu filho, o que
indica a necessidade de atuao da enfermagem atravs de uma assistncia mais prxima da
mulher neste perodo. O procedimento adotado para este estudo ser o seguinte: iremos sua
casa e faremos uma entrevista para saber como est sua sade e do beb e qual atendimento
recebeu neste perodo. Para participar deste estudo voc no ter nenhum custo, nem receber
qualquer vantagem financeira. Voc ser esclarecida sobre o estudo em qualquer aspecto que
desejar e estar livre para participar ou recusar-se a participar. Poder retirar seu
consentimento ou interromper a participao a qualquer momento. A sua participao
voluntria e a recusa em participar no acarretar qualquer penalidade ou modificao na
forma em que atendida pelas pesquisadoras. Iremos tratar a sua identidade com padres
profissionais de sigilo. Voc no ser identificada em nenhuma publicao que possa resultar
deste estudo. Este estudo apresenta risco mnimo, isto , o mesmo risco existente em
atividades rotineiras como conversar, tomar banho, ler, etc. Apesar disso, voc tem
assegurado o direito a ressarcimento ou indenizao no caso de quaisquer danos
eventualmente produzidos pela pesquisa.
Os resultados da pesquisa estaro sua disposio quando finalizada. Seu nome ou o material
que indique sua participao no ser liberado sem a sua permisso. Os dados e instrumentos
utilizados na pesquisa ficaro arquivados com o pesquisador responsvel por um perodo de 5
anos, e aps esse tempo sero destrudos (queimados). Este termo de consentimento encontrase impresso em duas vias, sendo que uma cpia ser arquivada pelo pesquisador responsvel,
e a outra ser fornecida a voc.
Eu,__________________________________________________,portadora do documento de
Identidade ____________________, fui informada dos objetivos do presente estudo de
maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas. Sei que a qualquer momento poderei
solicitar novas informaes e modificar minha deciso de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as minhas
dvidas.
__________________________________
Assinatura da participante
_________________________________
Assinatura da pesquisadora
Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos deste estudo, voc poder consultar:
CEP- COMIT DE TICA EM PESQUISA - UFJF
PR-REITORIA DE PESQUISA / CAMPUS UNIVERSITRIO DA UFJF
JUIZ DE FORA (MG) - CEP: 36036-900FONE: (32) 2102-3788 / E-MAIL: cep.propesq@ufjf.edu.br
PESQUISADORAS RESPONSVEIS:
Betnia Maria Fernandes - Endereo: Rua Silva Jardim n 340/301
Centro, Juiz de Fora(MG) CEP
36015.390. fone (32) 88456228 E-mail: betaniafernandes@uol.com.br
Ana Beatriz Querino Souza- Endereo: Rua Dr. Oldemir Mazocoli n 310 Bosque dos Pinheiros II, Juiz de Fora
(MG) CEP 36062-055 fone: (32) 88645385.
E-mail: bistetriz@hotmail.com

127

ANEXO
Anexo 1: Parecer de aprovao do estudo pelo comit de tica em pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora

128