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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


Dr. Slvio C. P. Leo
A Hemorragia Digestiva Alta (H.D.A.) pode ser definida como o
sangramento que ocorre no trato digestivo em local proximal ao ngulo de
Treitz. A HDA representa uma causa significativa de morbi-mortalidade nos
mais diversos servios. Deve-se observar que aproximadamente 80% de todos
os episdios agudos de HDA resolvem-se apenas com suporte adequado e, por
conseguinte, preciso determinar quais so os pacientes que requerem
interveno para interromper a hemorragia ou evitar a sua recidiva.
INCIDNCIA e PREVALNCIA
Estudos recentes avaliaram que a taxa de hospitalizao anual por HDA
nos EUA de aproximadamente 100/100.000 indivduos, ocorrendo quase
sempre em pacientes acima dos 60 anos de idade. As taxas de mortalidade
variam entre 16 40%. Avalia-se que 90% dos pacientes hospitalizados com
quadro de HDA realizam endoscopia nas primeiras 24 horas.
ETIOLOGIA
lcera pptica: causa mais freqente; os fatores de risco compreendem a
infeco pelo Helicobacter pylori, AINEs, estresse fisiolgico e condies que
cursam com hipersecreo gstrica (Sndrome Zollinger-Ellison);
Eroses gstricas: pode ser definida como a ruptura de 3 a 5mm da mucosa
sem ultrapassar a camada muscular da mucosa. Relacionam-se ao uso de
anti-inflamatrios no esteroidais e AAS, causando gastropatia hemorrgica
nas primeiras 24 horas. Esta hemorragia no costuma ser grave e quase
sempre auto-limitada.
HDA decorrente de varizes: mais comumente nas varizes esofgicas, mas
tambm pode ser encontrada nas varizes gstricas e duodenais. Aparece
nos pacientes portadores de hipertenso portal de qualquer etiologia. Cerca
de 6070% dos pacientes que sobrevivem ao primeiro episdio apresentam
xito letal dentro de 1 ano.
Outras

causas:

Sndrome

Mallory-Weiss,

sndrome

gastropatia urmica, esofagites, fstulas aorto-entricas.

de

Boerhaave,

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ABORDAGEM INICIAL
Histria clnica inclui sinais e sintomas tpicos como hematmese,
melena, hematoquezia. Dispepsia ou dor abdominal crnica indicam eroses ou
lcera pptica. Hepatopatia e etilismo crnico so fatores importantes para HDA
causada por ruptura de varizes. Deve-se pesquisar os medicamentos usados
pelo paciente, com nfase para AINEs, AAS e anticoagulantes.
Exame fsico pode revelar taquicardia, hipotenso e reduo da perfuso
perifrica, sugerindo hemorragia com repercusso hemodinmica, necessitando
interveno imediata. Teleangiectasias, eritema palmar, ascite e esplenomegalia
devem ser pesquisados. A hipersensibilidade abdominal pode estar presente na
lcera pptica. O toque retal oferece informaes quanto a colorao das fezes,
orientando quanto origem da hemorragia ser alta ou baixa.
CONDUTA DO SERVIO
RESSUSCITAO
ESTABILIZAO HEMODINMICA:
. Cateter venoso e vesical;
. Coleta (Tipagem Sangnea - Hb / Ht - outros s/n);
. S.N.G. (Quando dvida diagnstica ou preparo para E.D.A.);
. Uso de cristalides (S.F. ou Ringer Lactato);
. Transfuso de Hemoderivados (Hb abaixo de 8);
.Clister Glicerinado (se necessrio, em hepatopatas, para a preveno de
encefalopatia);
. E.D.A. dentro de 12 - 24h;
. Monitorizao rigorosa dos dados vitais em ambiente hospitalar e com
equipe cirrgica disposio;
CLASSIFICAO DE HEMORRAGIA

Magnitude

Volume (ml)
Perda Sangnea

% B.V.*

Perfuso
de Pele

Pulso

P.A

Classe I

< 750

< 15%

normal

normal

normal

Classe II

750 - 1500

15 - 30%

diminuda

levemente
aumentado

normal

Classe III

1500-2000

30 - 40%

diminuda

aumentado

diminuda

Classe IV

> 2000

> 40%

diminuda

aumentado

diminuda

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

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O tratamento endoscpico diminui a mortalidade em 30 - 60%.


Classificao endoscpica de Forrest e possibilidade de ressangramento
FORREST

RESSANGRAMENTO(24 - 48h)

Ia e Ib (Sangramento em jato/Vaso visvel)

70 - 90%

IIa (Cogulo aderente)

40 - 50%

IIb e IIc (Sangramento sem vaso/ Ponto pigmentado

10 - 20%

III (lcera de base limpa)

0 - 5%

Hemorragia Digestiva Alta no Varicosa


Jejum V.O. (no usar Anticidos at E.D.A);
Estabilizao Hemodinmica;
Uso de Bloqueadores H e Inibidores da Bomba de prtons (I.B.P.):
. Ranitidina 1amp = 50mg

1amp diluda 8/8h;

. Cimetidina 1amp = 300mg

1amp diluda 6/6h;

.Omeprazol 1frasco = 40mg 1 frasco diludo 12/12h (preferencialmente);


Vitamina K = se necessrio (hepatopatia);
PROFILAXIA DA H.D.A. RECORRENTE:
Suspender AINH;
Bloqueador H ou I.B.P.;
Anticidos ou Sucralfato;

INDICAO DE CIRURGIA:
Falha do tratamento clnico;
Ressangramento em 12/24h;
lcera Gigante (> 3cm);
Forrest Ia e Ib;
Falta de sangue disponvel;
Patologias associadas;

Hemorragia Digestiva Alta Varicosa


Incidncia de varizes: Child A: 40%, Child B: 65%, Child C: 85%;
Fatores preditivos: tamanho das varizes, sinais vermelhos nas varizes,
severidade da insuficincia heptica, presso portal > 12mmHg;

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30 - 40% das causas H.D.A;


Mortalidade no 1 sangramento: 30 - 50%;
Conduta: E.D.A de urgncia com Escleroterapia;
Profilaxia do Ressangramento (< 30%): Propranolol 20 a 40mg de 12/12.
Hemorragia Digestiva Alta No Contida
Estabilizao Hemodinmica;
Tratamento Clnico: Anlogos da Somatostatina, como o Octreotide
25mcg / hora 5 dias E.V. contnuo;
Tamponamento esofgico com Balo de Sangstaken-Blakemore: insuflar
8-12h (presso do balo esofgico 40mmHg), desinsuflar por 24 horas
antes de retirar.
Terapia endoscpica: esclerose, ligadura elstica, cianoacrylato;
Cirurgia:
. Desconexo zigo Portal com esplenectomia;
. Derivao Espleno - Renal Distal (Warren);
. Derivao Porto - Cava calibrada (Sarfeh);
. T I P S (shunt portal intra-heptico);
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lamb GW, et al. Case report: octreotide as an adjunct to embolisation in the
management of recurrent bleeding upper gastrointestinal metastases from
primary renal cell cancer. Int Urol Nephrol. 2005;37(4):691-3.
2. Liberopoulos EM, et al. Upper gastrointestinal haemorrhage complicating
antiplatelet treatment with aspirin and/or clopidogrel: where we are now?
Platelets. 2006 Feb;17(1):1-6.
3. Wisniewsky B, et al. Endoscopic hemoclips in
Gastroenterol Clin Biol. 2005 Aug-Sep;29(8-9):933-4.

postoperative

bleeding.

4. Kojima K, et al. Sclerotherapy for gastric fundal variceal bleeding: is complete


obliteration possible without cyanoacrylate? J Gastroenterol Hepatol. 2005
Nov;20(11):1701-6.
5. Ondrejka P, et al. Surgical treatment of gastrointestinal bleeding. Orv Hetil. 2005
Aug 28;146(35):1807-12. Review. Hungarian.

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RESUMO ESQUEMTICO DE CONDUTA

Hemorragia
Digestiva Alta
(HDA)

Ressuscitao
SNG + lavagem gstrica
Tipagem sangunea, Hb/Ht,
coagulograma
Transfuso de hemoderivados
se Hb <8 ou alargamento do
I.N.R.

EDA precoce

HDA no varicosa:
Jejum
IBP + Sucralfato
Vitamina K s/n
Programar nova EDA

Falha no tratamento institudo


+ ressangramento em 12-24h;
Forrest Ia e Ib;
Comorbidades;

Cirurgia

HDA
varicosa

Seguir protocolo
de tratamento da
Hipertenso
Portal

HDA no
contida

Iniciar Octreotide +
tamponamento esofgico

Resoluo
Endoscpica
(escleroterapia, ligadura);
Cirurgia