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Ana Vaz Cristino IC 1 ano

Servio Medicina Interna CHTMAD Vila Real


Orientador: Dr. Jos Ribeiro Eira
Director: Dr. Trigo Faria

Hipocrates (sc. III a.c.)


Hulusi Behet - 1924
Trade lceras aftosas orais, genitais e uvete
lceras
genitais
Doena
ocular

Alt. GI

lceras
orais
recorrentes

Doena
vascular

Artrite

Leses
cutneas

Doena
SNC

Mais comum antiga rota da seda


Turquia (80-370/100000)
Japo, Coreia, China, Iro, Iraque, Arbia Saudita (13,535/100000)
Europa, EUA 1/15000-1/500000

~ (+ severa)
20-40 anos
Infrequentemente em crianas

Maioria espordicos; familiar em 1 grau aumenta risco


Cluster familiar, antecipao gentica

Resposta imune inadequada a exposio a


agente/infeco em doentes com predisposio
Parvovirus B19,
HSV, H. Pylori
E. Coli,
Staphylococos,
Streptococos

Qumicos,
metais pesados

Protenas
choque trmico

Behet

HLA-B51/B5

Resposta Th1
predominante

IFN- , IL-2, IL-8, IL-12,TNF-

Autoanticorpos e
imunocomplexos
Ativao neutrfilos
aumento quimiotaxia,
produo ROS
Disfuno endotelial
inflamao e trombose,
hipercoagulabilidade

Fig.1- Imunopatognese doena Behet (em Behets disease: from Hippocrates to the
third millennium, Br J Ophthalmol 2003

Vasculite (maioria das manifestaes)


Vasos pequenos, mdios e grandes
Circulao arterial e venosa

Leso tpica: Perivasculite necrotizante leucocitoclstica


obliterativa e trombose venosa
Infiltrao perivascular neutrfilos e Linf. T CD4+
Depsitos de IgM, C3

lceras orais mucocutneas

Recorrentes, geralmente dolorosas

Doena ocular
At 2/3

Vasculite

At 1/3

Doena SNC
10-20%

Manifestaes cutneas e articulares


Comuns

Doena renal e SNP


Mais raras

Diferena entre
pacientes/
populaes

Ulceraes orais aftosas recorrentes, semelhantes estomatite


aftosa
Mltiplas, extensas (at 2cm), dolorosas
Bordos bem definidos, base necrtica branca-amarelada,
eritema circulante
Poro externa dos lbios no afetada
Uma a 3 semanas
Primeiras a surgir e ltimas a partir

Semelhantes a lceras orais (podem ser maiores)


Dolorosas, menor recorrncia
+Escroto, vulva (podem afetar qualquer membrana mucosa)
- podem relacionar-se com ciclo menstrual
Cicatrizes frequentes muito sugestivo
Epididimite, salpingite, varicocelo, uretrite (+raro)

Eritema nodoso (pode ulcerar),


pseudofoliculite, leses
acneiformes (+artrite), podem ser
pustulares
Tromboflebite, leses tipo
pioderma gangrenoso, eritema
multiforme, purpura palpvel
Outras ulceraes (3%) sugestivas
Patergia
EUA, Europa 10-20%
reas endmicas 50-75%

Dermografismo

Sintomas: viso turva, dor, fotofobia, olho


vermelho
Uvete bilateral, episdica, pode envolver todo o
trato uveal
Hippion em at 20%
Vasculite retina, ocluso vascular, neurite ptica
progresso para cegueira
Neovascularizao, cataratas, glaucoma, ulcerao
conjuntival

Leses focais do parnquima, trombose vascular


Alteraes personalidade e memria, demncia
Meningite assptica, crises epilticas, encefalite,
vasculite
Infiltrao inflamatria, perda neuronal; arterite com
AVC isqumico, disseo, aneurismas, HSA
Neuropatia perifrica incomum
Liquor pleiocitose, proteinorraquia maior
probabilidade de eventos neurolgicos

Doena Venosa (mais comum)


TVP, trombose superficial, trombose VCS e VCI, Budd-Chiari

Doena arterial (+ pequenos vasos,+)


Grandes vasos (33%)

Inflamao peri e endovascular hemorragia, estenose, aneurismas, trombos, varizes

Carotida,pulmonar, arta, ilaca, femural, popltea

Menos comum: renais, cerebrais, coronrias

Envolvimento pulmonar
Aneurismas ramos proximais muito sugestivo
Hemoptises, tosse, dispneia , febre, dor pleurtica
Sndrome Hughes-Stovin trombose artria pulmonar e aneurismas em associao
com tromboflebite perifrica

Resposta vascular patergy like aps procedimentos


flebites, aneurismas

Articulaes mdias/grandes, mais nos MI


No erosiva, assimtrica, geralmente no-deformante e
intermitente (1-3 semanas)
+durante exacerbaes; pauciarticular ~66%, monoarticular
~33%, poliarticular <5%

Menos frequente e severo que outras vasculites


Proteiuria, hematuria, insuficincia renal geralmente
moderada
Amiloidose AA (secundria), glomerulonefrite, aneurismas a.
Renal

Incomum
Pericardite, miocardite, arterite/aneurismas a. coronrias,
aneurisma septo auricular, distrbios da conduo, trombose
intracardaca
Aterosclerose no parece acontecer a ritmo mais acelerado

Ulcerao; dor abdominal, enfartamento, diarreia


sanguinolenta
+ leo terminal, cego, clon ascendente
Pode originar perfurao
Importante: DDX com doena inflamatria intestinal (aftas
orais indistinguveis)

Perda de volume pulmonar, opacidades, pneumonia


eosinoflica, fibrose, derrame pleural

Actividade reduzida durante gravidez


Sintomas constitucionais
Incontinncia urinria, disfuno erctil
Ouvido interno: tinitus, surdez, vertigem
Amiloidose
Fibromialgia

No h testes laboratoriais patognomnicos


Clnica
Anemia
Aumento PCR, VS, leucocitose, IgM, IgG, IgA, 2globulina
inespecficos; atividade
Atc. Anticardiolipina (30%)
Achados genticos
Perfis citocinas (ainda no claro)
Atraso diagnstico em reas no endmicas

Critrios ISG - 1990


lceras genitais recorrentes (cicatriz)
Aftas orais
recorrentes (pelo
menos 3x/ano)
+ pelo menos 2

Doena ocular (uvete anterio/posterior, vasculite retiniana, cl. Vtreo


exame lmpada fenda)
Leses cutneas (eritema nodoso, pseudo-foliculite, leses
papulopustulosas, acneiformes)

Patergia

Critrios ODuffy
lceras genitais
Aftas orais
+ pelo
menos 2

Sinovite
Uvete posterior
Patergia
Menongoencefalite

S 95%
E 100%

Critrios ISG (2006)


- Pelo menos 3 pontos
lceras genitais 2 pts
Doena ocular (uvete anterior/
posterior, vasculite retiniana) 2 pts
Leses cutneas (eritema nodoso,
pseudofoliculite) 1 pt
Aftose oral 1 pt

Patergia menos comum Europa/EUA

substituio por outros dados clnicos


Ulcerao intestinal

Leses vasculares (flebite, TVP,


trombose arterial, aneurisma) 1pt
Patergia 1 pt

S 87-96,5%
E 88,9-97,3%

Padro
exacerbao/remisso
Mais severa
Homens jovens
Regies endmicas

Precoce
Mucocutneas

Tardio
SNC

Oculares
Articulares

Grandes vasos

Aftose oral recorrente

Outras manifestaes

HSV

LES

lceras aftosas beningas

DII

S. Stevens-Johnson

Sarcoidose

Pnfigo

Artrite reativa

Metotrexato

Artrite psoritica
Espondilite anquilosante
Febre Mediterrnica
familiar
Infeo sistmica
HIV
Neoplasias

Diminuio sintomas/progresso por supresso sistema


imune
Case reports, pequenas sries de casos, poucos ensaios
clnicos randomizados
EULAR 2008
Ditado pelo rgao envolvido e gravidade
Manifestaes minor Colchicina, corticotx local ou sistmica
Manifestaes major- Ctx alta dose imunossupressores
(azatioprina, infliximab, ciclofosfamida, ciclosporina, IFN,
outros anti-TNF)

Envolvimento ocular
Remisso/exacerbao inflamao recorrente
resulta em dano irreversvel
Azatioprina 2,5mg/Kg/dia
Diminui exacerbaes, estabiliza acuidade visual
Efeito a longo prazo
Em avaliao profilaxia em doentes risco elevado

Ctx local e sistmica usada durante exacerbaes


Efeitos laterais potenciais (glaucoma, cataratas)

Agentes midriticos formao sinquias

Afeo do segmento posterior Azatioprina + ctx


sistmicos 18 a 24 meses

Envolvimento ocular refratrio


Doena severa: queda >2 acuidade visual escala
10/10 ou doena da retina
Associar
Ciclosporina A 2-5mg/Kg/dia - nefrotoxicidade
ou Infliximab recorrncia, TB

Alternativa- IFN corticoide


Depresso, citopenias, mielossupresso se associado a
azatioprina

Grandes vasos
Supresso inflamao parede
TVP - Ctx, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A
Diminuio recorrncia e sndrome ps-trombtico

Budd-Chiari, VCS Ciclofosfamida (pulsos mensais)


Aneurismas Ciclofosfamida, ctx + tx cirrgico (se
possvel adiar at supresso inflamao)
Artrias pulmonares ciclofosfamida + ctx pelo menos 2
anos seguido de azatioprina

Sem evidncia para hipocoagulao prolongada


Trombos aderentes, raras embolizaes
Coexistncia aneurismas hemorragia

Envolvimento GI
lceras tendem a perfurar, elevada recorrncia e
re-interveno
Excepto emergncias, tentar inicialmente
tratamento imunossupressor
Ctx, sufassalazina, azatioprina remisso sem cirurgia
Infliximab, talidomida resistncia, casos complicados

Envolvimento renal
GMN moderada
Sem tx especfico (vigilncia)

GMN mais grave


Sem evidncia
Extrapolao para tx. Wegeners Ctx +
Ciclofosfamida
Proteinuria IECA/ARA II

Amiloidose AA - Colchicina

Envolvimento articular
Geralmente moderada, transitria, sem
deformidades/eroses

Colchicina 1-2mg/dia
AINEs
Infiltraes ctx
Resistncia- azatioprina, anti-TNF

Envolvimento neurolgico
Sem grande evidncia

Leses parnquima,encefalite, vasculite


Pulsos ctx altas doses(3-7 pulsos Metilprednisolona EV
1mg/dia durante crises -> manuteno oral 2-3 meses
Imunossupressores: preveno de recorrncia e progresso

Metotrexato
Azatioprina 2,5mg/kg/dia
Ciclofosfamida
Resistncia: Anti-TNF, INF

Trombose venosa com HTC


Ciclo curto Ctx

Meningite asstica Ctx alta dose

No utilizar Ciclofosfamida A a menos que necessrio


para inflamao ocular - neurotoxicidade

Envolvimento mucocutneo
lceras orais/genitais

Ctx tpico, gel lidocana, clorexidina


Suspenso sucralfato
Mais severa: ctx sistmico
lceras genitais - colchicina

Leses acneiformes

Medidas tpicas acne

Eritema nodoso

Colchicina
Se confirmao vasculite/ulcerao Ctx sistmica +
Azatioprina

Resistncia

Considerar Azatioprina, anti-TNF, INF

Maior morbimortalidade
Doena neurolgica, ocular e grandes vasos
Hemorragia digestiva, perfurao
Sndrome veia cava

SNC/grandes vasos incio 5-10 anos


Outras manifestaes diminuio com o
tempo
Aneurismas a. Pulmonar mau prognstico

Mortalidade 5% - 7,7 anos

Verity D H, Wallace G R, Vaughan R W, Stanford M R, Behets disease: from


Hippocrates to the third millennium, Br J Ophthalmol 2003;87:11751183
Smith E L, Yazici Y, Clinical manifestations and diagnosis of Behets disease.
In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013
International Study Group for Behet's Disease. Criteria for diagnosis of
Behet's disease. International Study Group for Behet's Disease. Lancet. May
5 1990;335(8697):1078-80
Smith E L, Yazici Y, Pathogenesis of Behets disease. In: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013
Smith E L, Yazici Y, Treatment of Behets disease. In: UpToDate, Basow, DS
(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013
Hatemi G et al, EULAR recommendations for the management of Behet
disease, Ann Rheum Dis 2008;67:16561662