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Efeito trickle down ou normalizao

Questiona a viso convencional explicitada no


relatrio da Comisso Presidencial que atribui o
acidente a calculismo amoral dos gerentes da
NASA. A deciso de lanamento seria exemplo de
erro lastreado em clculo racional que respeitava
regras e prticas da organizao
Analisa fenmenos organizacionais incubados nas
origens do acidente da Challenge.
Mostra como decises da alta hierarquia mudando
objetivos estratgicos da NASA acompanham-se
de medidas de restries oramentrias, com
mudanas na cultura e na estrutura da NASA
influenciando as origens do acidente.

Sntese

Vaughan 1997

Decises polticas de lanamentos anteriores tiveram


papel chave na tragdia
Revela como decises estratgicas da NASA lentamente
capilarizaram-se na organizao alterando sua estrutura e
sua cultura, afetando avaliaes de risco feitas na base
da hierarquia.
Interesses de produo permearam a cultura do local de
trabalho exceto a compreenso de desafios convencionais.
A cultura passou a ser governada por 3 imperativos:
Politizao (interesses de produo = political account)
controles burocrticos (bureaucratic accountability)
cultura tcnica original

Decises polticas e erros em


organizaes
Vaughan 1997

Discusses anteriores no mostram como as decises


polticas e a cultura da NASA resultaram nas causas
tcnicas do desastre.
Estudos de trabalho arriscado tm em comum so
decises tomadas em situaes de incerteza em
organizaes complexas em que contingncias
histricas e polticas so fatos da vida
Embora alguns estudos explorem as situaes em que
tais decises so tomadas e nos indivduos que nelas
participam, pouca ou nenhuma ateno dada ao
como caractersticas organizacionais e ambientais
do sistema contribuem para esses erros

Passos formais da normalizao


1) Sinais de perigo potencial
2) Reconhecimento oficial do sinal como indcio
de aumento do perigo
3) Reviso de evidncias: anlises de
engenharia, novos testes, quantificao de
riscos
4) Ato oficial de concluso da reviso
normalizando o desvio: sinal considerado risco
aceitvel
5) Deciso de lanamento do foguete (operar o
sistema com o risco conhecido)

Processos de avaliaes de risco na NASA


Grupos de trabalho indo do nvel 4 (contratadas)
ao nvel 1 (alta hierarquia) da agncia
Processo formalizado que inclui:
Processo de risco aceitvel (Acceptable
risk process) e
Reviso final pr vo (flight readiness
review). Determina se nave est pronta para
voar e voar com segurana
Subida de informaes considera nvel de
criticalidade dos componentes (existe
redundncia? grau de ameaa a misso).
Decises para um vo interferem nos seguintes.

A viso convencional acerca do desastre da


Challenger 1
A falha no anel de vedao foi precedida de
aes e decises questionveis de gerncias
intermedirias.
Engenheiros questionavam lanamento em
temperaturas to baixas quanto as previstas
para o dia seguinte (sem precedentes na
histria de lanamentos)
Nos anos que antecederam o lanamento a
NASA fizera lanamentos a despeito da
recorrncia de danos nos anis de vedao.
Eles cursavam com falhas conhecidas, aceitando
mais riscos cada vez

A viso convencional acerca do desastre da


Challenger 2
A tragdia no foi uma simples falha tcnica e
sim falha organizacional
Avisados de que o lanamento seria arriscado os
gerentes da NASA sucumbiram s presses de
produo e violaram regras de segurana
objetivando cumprir seu (sua) cronograma /
programao.
Dados primrios da tragdia mostram que ela
foi mais complexa que isso e que em muitos
casos essa viso estava completamente enganada

Riscos da anlise retrospectiva


Discorre sobre histrico de decises na organizao
Anlise de dados primrios revela que aspectos
chaves da viso convencional de anlises ps tragdia
estavam errados.
Dada toda a ateno que a anlise teve, como isso
pode ter sido possvel?
Em grande parte isso deve ao fato da anlise ser
retrospectiva.
Quando observador conhece os resultados da ao
organizacional, tentam dar-lhes sentido e
rapidamente identifica as aes incorretas.
Analistas no compreenderam aspectos chaves da
cultura da NASA
Muitos analistas basearam suas concluses em fontes
de informaes secundrias

Progressiva difuso de falhas em julgamentos


(anlises): a normalizao dos desvios ou aumento
da aceitao de riscos
Turner: desastres so precedidos por longos perodos
de incubao tipificado por sinais de perigo potencial
que so ignorados ou mal interpretados.
Desvios e anomalias em situaes pr evento devem ser
vistos como sinais ou avisos
Engenheiros normalizaram as falhas tcnicas que
evidenciaram em lanamentos anteriores:
Em todos os lanamentos anteriores analisaram
sinais de no conformidade e os reinterpretaram
como aceitveis e no desviantes.
As circunstncias da vspera do lanamento mudaram
mas o anel de vedao era visto com sistema com
redundncia

Sinais de perigo potencial: informao e


seu contexto 1
A formao de sentido contexto dependente
Na cultura da NASA ter problemas no era em si
um sinal de perigo. Trabalho envolve constante
inovao e incerteza e convivncia com problemas.
A nave era composta de muitos componentes feitos
por diferentes fabricantes e outros de estoque de
modo que a montagem tinha problemas
Design da nave era sem precedentes (engenheiros
no tinham padres de comparao).
O cu era o laboratrio. Estavam aprendendo
fazendo.

Sinais de perigo potencial: informao e


seu contexto 1
1981. O processo de risco aceitvel.
Mesmo tendo feito tudo que podiam o sistema
poderia manter riscos residuais.
Linguagem usava termos de engenharia que
poderiam soar mal para pessoal de fora da
organizao mas que faziam parte do dia a dia
dos membros da empresa

Tipos de sinais e sua interpretao


Mistos (ambguos)
Sinal de perigo seguido de sinal de que tudo
est bem
Fracos
Sinais sem clareza e ou considerados como
indicadores de evento de ocorrncia
improvvel. Ex: frio afetando lanamento (p
87)
Rotineiros
sinais que ocorrem de modo recorrente.

O efeito trickle-down: decises polticas e


avaliao de riscos
Relaes com Congresso, Casa Branca, contratantes
criam presses polticas na NASA que muda cultura
original (e estrutura) resultando numa nova composta
por 3 facetas que influenciam as decises tomadas:
Cultura tcnica original: dirty hands, positivismo
cientfico
Burocratizao: ambiente de regras e padres
estritos, pr definides e controle de
procedimentos em termos de processos
Politizao: sobrevivncia do projeto inclui
negociaes polticas com o Congresso (autofinanciamento, negcio). Ps 4 lanamento
declarado operacional (e no em desenvolvimento)
ensejando presses para gerentes.

O efeito trickle down: a normalizao dos


desvios
De 77 a 85 os requisitos da nova cultura
influenciaram a normalizao do desvio
A cultura tcnica tradicional: positivismo
cientfico exigia qto de dados para definir
novos riscos
A burocratizao: formao de sentido pelos
gerentes era afetada pelo obedincia s regras.
Desenvolveram confiana nas recomendaes
oficiais de lanamento. Se seguissem as regras
teriam feito tudo ao seu alcance.

A Cultura tcnica original


Abordagem das mos sujas
Positivismo cientfico
Avaliao de riscos baseada em rigorosas
anlises quantitativas, testes extensivos e
princpios de engenharia.
Pressentimentos e intuies tinham lugar
definido no trabalho de laboratrio mas no
eram permitidas no processo de deciso
acerca do lanamento

Interesses de produo / ingerncia


poltica
Alta Gerncia apresentou programa ao
Congresso como auto-sustentvel
Programa foi declarado operacional (perodo de
testes estava encerrado) e no em
desenvolvimento
Cumprir a programao tornou-se chave para a
obteno de novos fundos do Congresso

Burocratizao (Controles burocrticos)


Agncia tornou-se burocrtico-patolgica
(substituindo partes da abordagem de mos
sujas)
Expandiu-se estrutura de contratao de
servios externos com exigncias de obedincia
a regras, preenchimento de formulrios ...
Engenheiros passam mais tempo em trabalhos de
escritrio

O efeito trickle-down: a normalizao


dos desvios
De 77 a 85 os requisitos da nova cultura
influenciaram a normalizao do desvio
A cultura tcnica tradicional: positivismo
cientfico exigia qto de dados para definir
novos riscos
A burocratizao: formao de sentido pelos
gerentes era afetada pelo obedincia s regras.
Desenvolveram confiana nas recomendaes
oficiais de lanamento. Se seguissem as regras
teriam feito tudo ao seu alcance.

A anatomia de um engano
A teleconferncia que decidiu o lanamento foi
orientada pela prtica de aceitao de risco
Havia 3 aspectos sem precedentes na deciso:
Previso de temperatura mais baixa que em
todos os lanamentos precedentes
Embora teleconferncias fossem comuns seu
uso para deciso de lanamento nunca tinha
ocorrido
Engenheiros de Thiokol nunca antes tinham
vindo com recomendao de no lanamento

Descrio da reunio
Presso de tempo em Thiokol (nem todos viram o que
foi mandado por falta de tempo)
Limite de temperatura recomendado era
contraditado em outros documentos enviados. O
aviso torna-se fraco
Controles polticos e hierrquicos influenciaram a
reunio: engenheiros de Thiokol foram questionados
aos gritos
EM 3 locais havia pessoas que no podiam ver outros
participantes
Em condies de incerteza pessoas revertem para
hbitos e rotinas

Perodo ps desastre
1 fase: ausncia de plano de emergncia,
presses, choque, dvidas, temores, troca de
acusaes, incio da investigao oficial ...
2 fase: Relatrio da comisso, foco em causas
tcnicas, responsabilidade de gerentes mdios e
recomendaes:
Preserva alta hierarquia que tomou decises
que mudaram estrutura e cultura da empresa
Desconsidera natureza experimental e
imprevisvel a tecnologia: acidente visto como
anomalia previsvel e previnvel

Conexo entre causas e controle


Aspectos presentes no grupo que decidiu o
lanamento remetem cultura e estrutura da
agncia
Dinmica do grupo durante a teleconferncia e
suas decises foram modeladas por decisores
no presentes e que participaram das
negociaes que resultaram na burocratizao e
politizao institucionalizadas e aceitas sem
questionamentos na agncia, impactando nos
seus procedimentos e prticas (p. 96)

As decises das elites: objetivos


Obstculos s metas gerenciais de segurana:
Tendncia a culpar erro dos operadores pelo
ocorrido
Decises polticas tendem a ter resultados
tardios (distantes no tempo)
Atribuio de culpa protege poderosos

Aspectos da cultura: Metas


Cultura tem grandes variaes e diversidade
Muitos de seus aspectos so aceitos sem
questionamentos e inconscientemente
Regras so parte da cultura e podem ser fonte
de novos riscos
Estudo de violaes pode ser fonte de
aprendizado para aprimoramento da adeso as
regras
Recomenda estudo dos efeitos da diversidade
(da cultura) na segurana

Contexto e perda de sinais em casos de


incubaes longas
Exemplos de aspectos que podem afetar a
construo de sentido numa organizao:
Burocracia: pode aumentar chance de perda de
informaes escritas (sinal rotineiro)
Linguagem tcnica: cria padres que podem
neutralizar uso da lngua como meio de
comunicao (sinal fraco)
Comunicao cara a cara: pode haver perda
informaes no verbais (gestos, nfases, etc)

Passos da normalizao
1) Sinais de perigo potencial
2) Ato oficial de reconhecimento do sinal/ aumento
de perigo
3) Reviso de evidncias: anlises de engenharia,
novos testes, quantificao de riscos, etc.
4) Ato oficial indicando a normalizao do desvio:
risco aceitvel
5) Deciso de lanamento do foguete

Sntese

Karlene Roberts 1997

1) Estabelecimento de uma cultura de grupo, uma


cultura de produo construda no trabalho
2) Influncias institucionais
3) disperso de dados estruturalmente induzida
transformando informaes muito mais em
segredos do que num corpo de conhecimentos
Sob a influncia de 3 conjuntos de elementos uma
deciso sem precedentes no sistema, que no
foi bem compreendida, foi tratada como a
reviso inadequada de um padro