Você está na página 1de 18

Introduo contribuio de

Diane Vaughan: a normalizao


do acidente

A deciso de lanamento da Challenger


Exemplo de clculo amoral dos gerentes ou
de deciso baseada em clculo racional que
respeitava regras e prticas da organizao
O relatrio da comisso presidencial versus a
anlise de Vaughan
Analisa fenmenos organizacionais incubados nas
origens do acidente da Challenger.

Viso convencional do acidente


A falha no anel de vedao foi precedida de
aes e decises questionveis (de chefias)
NASA fez lanamento anteriores a despeito da
recorrncia de danos nos anis de vedao
Lanamento em temperaturas to baixas quanto
as previstas para o dia seguinte foi questionado
Avisados de que o lanamento seria arriscado os
gerentes sucumbiram s presses de produo e
violaram regras de segurana objetivando
cumprir seu cronograma / programao.

Relatrio da comisso presidencial


Foco em causas tcnicas, responsabilidade de
gerentes mdios e recomendaes:
Preserva alta hierarquia que tomou decises
que mudaram estrutura e cultura da empresa
Desconsidera natureza experimental e
imprevisvel da tecnologia: acidente visto
como anomalia previsvel e previnvel

O efeito trickle-down: normalizao do


acidente
Decises da alta hierarquia mudam objetivos
estratgicos da NASA levando a
Restries oramentrias, mudanas na cultura
e na estrutura da NASA;
Afetando as avaliaes de risco feitas na base
da organizao e dando origem s causas
tcnicas do acidente.

O foco da anlise de Vaughan


O que os trabalhos arriscados em organizaes
complexas tm em comum so decises tomadas
em situaes de incerteza em contextos em que
contingncias histricas e polticas so fatos da
vida.
Embora alguns estudos explorem as situaes em
que tais decises so tomadas e os indivduos
que nelas participam, pouca ou nenhuma ateno
dada s caractersticas organizacionais e
ambientais do sistema que contribuem para
esses erros.

A normalizao do perigo
Turner: Perodo de incubao de desastre inclui
sinais de perigo potencial que so ignorados ou
mal interpretados.
Desvios e anomalias em situaes pr evento
devem ser vistos como sinais ou avisos
Engenheiros normalizaram as falhas tcnicas
que evidenciaram em lanamentos anteriores:
Em todos eles analisaram sinais de no
conformidade e os reinterpretaram como
aceitveis e no desviantes.
As circunstncias da vspera do lanamento
mudaram mas o anel de vedao era visto com
sistema com redundncia

Passos formais da normalizao


1) Sinais de perigo potencial
2) Reconhecimento oficial do sinal como indcio
de aumento do perigo
3) Reviso de evidncias: anlises de
engenharia, novos testes, quantificao de
riscos
4) Ato oficial de concluso da reviso
normalizando o desvio: sinal considerado risco
aceitvel
5) Deciso de lanamento do foguete (operar o
sistema com o risco conhecido)

Processos de avaliao de risco na


NASA
Grupos de trabalho indo do nvel 4 (contratadas)
ao nvel 1 (alta hierarquia) da agncia
Processo formal que inclui:
Processo de risco aceitvel (Acceptable
risk process) e
Reviso final pr vo (Flight readiness
review). Determina se nave est pronta para
voar e voar com segurana
Subida de informaes considera nvel de
criticalidade dos componentes (existe
redundncia? grau de ameaa misso).
Decises para um vo interferem nos seguintes

Tipos de sinais e sua interpretao


Mistos (ambguos)
Sinal de perigo seguido de sinal de que tudo
est bem
Fracos
Sinais sem clareza e ou considerados como
indicadores de evento de ocorrncia
improvvel. Ex: frio afetando lanamento (p
87)
Rotineiros
Sinais que ocorrem de modo recorrente.

Sinais de perigo potencial: informao


e seu contexto 1
A formao de sentido contexto dependente
Na cultura da NASA ter problemas no era, em si,
um sinal de perigo. Trabalho envolvia constante
inovao, incerteza e convivncia com problemas.
A nave era composta de muitos componentes feitos
por diferentes fabricantes e outros de estoque de
modo que a montagem tinha problemas
Design da nave era sem precedentes (no havia
padres de comparao).
O cu era o laboratrio. Aprendiam fazendo.

Contexto e perda de sinais em casos


de incubaes longas
Exemplos de aspectos que podem afetar a
construo de sentido numa organizao:
Burocracia: pode aumentar chance de perda de
informaes escritas (sinal rotineiro)
Linguagem tcnica: cria padres que podem
neutralizar uso da lngua como meio de
comunicao (sinal fraco)
Comunicao cara a cara: pode haver perda
informaes no verbais (gestos, nfases, etc)

A teleconferncia - 1
Presso de tempo em Thiokol (nem todos viram o
que foi mandado por falta de tempo)
Limite de temperatura recomendado era
contraditado em outros documentos enviados. O
aviso torna-se fraco
Controles polticos e hierrquicos influenciaram
a reunio: engenheiros de Thiokol foram
questionados aos gritos
Em 3 locais havia pessoas que no podiam ver
outros participantes
Em condies de incerteza pessoas revertem
para hbitos e rotinas

A teleconferncia - 2
Dinmica do grupo durante a teleconferncia e
suas decises foram modeladas por decisores
no presentes e que participaram das
negociaes que resultaram na burocratizao e
politizao institucionalizadas e aceitas sem
questionamentos na agncia, impactando nos
seus procedimentos e prticas

Aspectos sem precedentes na deciso


Previso de temperatura mais baixa que em
todos os lanamentos precedentes
Embora teleconferncias fossem comuns seu uso
para deciso de lanamento nunca tinha ocorrido
Engenheiros de Thiokol (contratada) nunca
tinham vindo com recomendao de no
lanamento

O Segredo estrutural
Prticas organizacionais que reduzem a
quantidade de informaes que sobem na
hierarquia e censuram sistematicamente o que
liberado para subir.
Processo de construo coletiva do sentido de
risco.
Envolve regras de hierarquia de registro e de
resoluo de problemas, especializao,
dependncia de informaes, influncia dos
gestores do projeto, incerteza acerca da
absoro de informaes passadas para cima.

Impactos na organizao
Politizao (political account): financiamento
muda, negociaes com congresso, aps 4
lanamento operacional (X em desenvolvimento)
Controles burocrticos (bureaucratic
accountability): Obedincia s regras afeta
formao de sentido pelos gerentes que
desenvolvem confiana nas recomendaes
oficiais de lanamento.
Seguir regras significa fazer tudo ao seu
alcance.
Persistncia de elementos da cultura tcnica
original
Dirty hands e positivismo.

Sntese

Karlene Roberts 1997

1) Estabelecimento de uma cultura de grupo, uma


cultura de produo construda no trabalho
2) Influncias institucionais
3) Disperso de dados estruturalmente induzida
transformando informaes muito mais em
segredos do que num corpo de conhecimentos
Sob a influncia de 3 conjuntos de elementos uma
deciso sem precedentes no sistema, que no
foi bem compreendida, foi tratada como a
reviso inadequada de um padro