Seguridad Social para todos

EPICRISIS
INGRESO DE PACIENTE
FECHA

E G R E S O DE PACIENTE

-V

DIAGNOSTICO DE INGRESO

HORA

FECHA

HORA

/
CIE

10

CIE

10

CIE

10

CIE

10

el

D I A G N O S T I C O D E ALTA

^y r ,

ANTECEDENTES

HlSTORI,g-1VtEDICA A C T U A L

Sntorjas

Signos 0 Problema 3 Principales

^ ^ ^ ^

EVOLUCN

t < ^ ^ ^

y^:/y

Evolucin a! alta, ( D r o b l e m a s p e n d i e n t e s d e estudio o R p .

J.

TRATAMIENTO

<<5
I N D I C A C I O N E S D E ALTA
Frmaco

Unidades

D e s c a n s o Medico

AT

V/ D

Nro D a s

Prxima cita

TRANSFERENCIA

SERVICIO

Nro C A M A

yfOApellido P a t e r n o

'

/Dj^S/jyr:>
Apellido Materno

V' f'^*^

F I R W I A Y S E L L O G!Rti> M E D I C O

Nro

D e s p u s del D i a g n o s t i c o E P si s e trata d e E n f e r m e d a d P r o f e s i o n a l y A T si fue A c c i d e n t e d e Transito

Nombres

R e d Asistencial
Lambayeque
cdigo N 150068

DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL N 001 - ESSALUD 2014

Saguridad Social para todos

INFORME DE ALTA
El jefe del ervicio de.

de! Hospital

41^

/y/:P^^-<l/

Jnformequeel la paciente^^^-^^Jf^y^/-y
.Ingreso al Servicio el d a
.con el diagnstico de

A'J^>'^//r/d://

An'M//-//^?

^S^Mt^c^^^^/

Durante su hospitalizacin:
Evoluciono:,

Se realizaroprj^ siguientes eshXlios complementarios:

Procedimientos:
Especiales:,

Intervenciones Quirrgica:.

Tratamiento Farmacolgica y otras terapias complementaria^:.

Diagnostico de Alta:

- //>

/'TiJ/CKi

X^/T/

Transferencia a Consulta Externa para los Servicios de;.

Consultorio N

Prxima cita para el da:

Indicaciones Teraputicas:
Mi^dicamentos

Presentaci^ /

Dosis

Hora

Das

Dieta:
Actividades Restringidas:.

El personal y la jefatura de esle servicio agradecer el habernos permitido atenderle y tas sugerencias y optnior^es qtlp s^slrva
formular en la encuesta proporcionada

Atentamente

Sdico Tratante

^21 ABR201

ANEXO N02

FORMATO DE CONTRARREFERENCIA
Oia

Mes

Ao

DNI

Acto Mdico

TIPO
Apellido paterno

^Mdica

Apellido materno

Mdica farmacolgica

Nombres

Administrativa

II. Conclusiones y recomendaciones de controles Clnicos y/o analticos

1

J<^^<^

FECHA SUGERIDA DE C O N T R O L
CIE10

d e contrarreferencia

III. Indicaciones teraputicas de tratamiento frmaco 6glco

Presentacin

Concentracin

Medicamento

Dosis

Total

1
2

j'^"

5
6
7

8
(*) Indicar el lapso de tiempo que s e debe mantener la medicacin

Nombre del Mdico

CMP

f ! t S i D E T QE CARDIOLOGA

Firma y Sello del Medic Tratante

3,

Fintia y SeBo del Jefe

OFICINA D E ADMISIN Y R E G I S T R O S MDICOS
0
Q U E HAGA S U S V E C E S

Adjuntar toda documentacin q u e pennlta u n a a d e c u a d a continuacin del tratamiento del paciente e n el origen

RECETA - VALE

022614

(JAR-CH)

(JAR J A R S )

-3 7 7 3

KT- >/O O

CA

MININTER

CONSULTORIO

NRO. T P S

6^

NRO. CIP

/ '-. r l (-j J. ' (V

'"k5't'^'0^ '7(1

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D E L TITULAR

GRADO

H
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE

B E N E F CIAR

P R E S C R I P C I N
P R0 DUC T 0

CANTIDAD

C A N T I D A D
LETRAS
NROS

U. Med.

OBSERVACIONES

DESPACHADA

lo

F E C H A D E EXPEDICIN

DIAGNOSTICO
-

)^

HISTORIA CLINICA

F E C H A D E EXPIRACIN

Pedro Pateto -asa

/ /f

FIRMA Y POSTFIRMA D E L AUXILIAR DE FARMACIA

FIRMA Y P O S T F I R M A D E L M D I C O

FIRMA Y P O S T F I R M A D E L B E N E F I C I A R I O

* C U A L Q U I E R OMISION D E R E G I S T R O , INVALIDA L A P R E S E N T E R E C E T A

Sello del Servicio

EsSalud
MAS S A t U D

R E C E T A MDICA MLTIPLE

PARA MAS f S R U A N O S

RED A S I S T E N C I A L LAMBAYEQUE
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Chiclayo
Telf.: 237776
www.essalud.gob.pe

APELLIDOS Y
NOMBRES

ACTO
MEDICO

0251559
FECHA

,1

<L.- ''
N H C L . n

NOMBRE D E L MEDICAMENTO (DCI) Y

CONCENTRACIN

CIE-10

F.R

DOSIS Y
FRECUENCIA

DURACION
TRATAMIENTO

<

y'- -

CANTIDAD (N y letras)

0\"

pci

Recib confornne

Fiema

f*ifma y Sello de Farmacia

RESI^P'?l5?A^l?roL'i

(*) COLOCAR EN CASO DE NO CONTAR CON SISTEMA AUTOMATIZADO (Gestin Hospitalarijli^p.

- Prescribir
con letra de
imprenta
legible, utilizando tinta azul o negra,
^--foda
enmendadura
invalida
la receta

riptor

3353^
PACIENTE

ESSALUD
CARDlULOGift

Fecha de Cita

Medico

R / 0 4 / 2 0 1

s REQELHE DIAZ RAHIRO

Consultorio EKterno;

Qrdsn/Total/TurnQ s
Tipo AtenciR i

5 /

iJO

ilOGR^FIA
lA

Y H O L T L R

NACAROIOLQGU

4 / TURNO TftR

ATENCOH PROCEDHENTO

S - HOLTER
Paciente

: BENDEZU ROHASNCO SERAFIM

Hxst.ciin.

253423

Autogener. 5 492BDPAS0QV
Tipo Aseg. ; C0NY5E/0BLI6AT0RI0
Condicin

i HDIC.RECITADO (Continuador

Acto nedico.

f705453

Tersndlibta i KORYB
Fecha : 20/03/2015 Hora

; 1;ii:00

"RESPIRA UIDA... 3UHIGS CONTRA LA TBER

C

ESSALUD

CARDIOLOGIA //

ULOSIS"
F e c h a * Cita

^04/05/2015

Hora de Cita

^ 2 . 0 0

Medico
5 RODRGUEZ FERMANDEZ OSCA
Consultorio Externo;
Orden/Total/Turno i
Tipo Atencin

1 /

4 / TURNO Ti

ATENCIOW PROCEBIHIENT

- HOLIIR
Paciente

= BENDEZ POHASUNCO SERAFIN

Hirt.ciin.

253423

Autogener. : 490621KDPA3009

Tipo Aseg, s TONYUGE/OBLIGATORIO

Condicin

; RECITA (Continuadori

.owi

9975|

Tersinalista % KARLA
Fecha ; 1 6 / 0 3 / 2 0 1 5

Hora

; OsOlS

"mm
RENAL PARA TOBOS!... Bebe agua y
protege tus rifees,.

1-