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LUIZ CARLOS MALVEIRA

MIGRNEA OU ENXAQUECA

UBERABA
2011

LUIZ CARLOS MALVEIRA

MIGRNEA OU ENXAQUECA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado


ao Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia, Universidade Federal de
Minas Gerais, para obteno do Certificado de
Especialista.

Orientadora: Maria Teresa Marques Amaral

UBERABA
2011

LUIZ CARLOS MALVEIRA

MIGRNEA OU ENXAQUECA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado


ao Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia, Universidade Federal de
Minas Gerais, para obteno do Certificado de
Especialista.
Orientadora: Maria Teresa Marques Amaral

Comisso examinadora
Maria Teresa Marques Amaral
Edison Jos Corra

UBERABA
2011

DOR o que o paciente diz ser e existe quando ele diz existir.
( Mecaffeny, M, 1983 )

Se agresses do corpo doem, feridas na alma tambm.


(Drumond, J.P; Marques, J.O, 2007)

SUMRIO

1. INTRODUO

1.1. Justificativa

10

1.2. Objetivos

11

1.3. Metodologia

12

2. DEFINIO, CLASSIFICAO, MANIFESTAES CLNICAS E

12

COMPLICAES
2.1. Definio e classificao

12

2.2. Fisiopatogenia

14

2.3. Anamnese, exame clnico e diagnstico diferencial

14

3. TRATAMENTO

16

3.1. Aspectos gerais do tratamento e tratamento no farmacolgico.

16

3.2. Tratamento geral das crises

17

3.3. Tratamento especfico das crises de migrnea sem aura

17

3.4. Tratamento profiltico de crises muito recidivantes

19

4. ATENDIMENTO POR CLASSIFICAO DE RISCO DOS QUADROS DE

21

CEFALIA
5. CONSIDERAES FINAIS

22

REFERNCIAS

23

RESUMO

Das vrias modalidades clnicas das cefalias, a migrnea , seguramente,


uma das mais freqentes, a que tem sintomatologia clnica mais variada para a qual
se dispe de maior nmero de propostas teraputicas. Muito se tem pesquisado
sobre a migrnea, mas ainda no se conseguiu elucidar completamente todos os
seus aspectos clnicos, fisiopatognicos e teraputicos. uma forma de cefalia
prevalente e incapacitante, que ocupa no ranking da Organizao Mundial de
Sade, a 19 posio entre todas as doenas que causam incapacidade. uma das
causas mais freqentes em perdas de dias de trabalho. Determinados estudos
mostraram que a maioria dos pacientes buscam, alm do alvio da dor, uma
explicao para sua dor. Este trabalho pretende realizar uma reviso narrativa da
literatura, atualizando os resultados dos estudos cientficos, relacionados
epidemiologia com o absentesmo e a auto-medicao, para a execuo de um
diagnstico mais preciso e a possvel aplicao prtica desses conhecimentos aos
portadores de cefalias que buscam a equipe Sade da Famlia.
Palavras-chaves: transtornos de enxaqueca, cefalia histamnica , cefalia,
hemicrania paroxstica,

ABSTRACT

Of the various clinical modalities of headache, migraine is certainly one of the most
frequent, which has more varied clinical symptoms for which

there is a greater

number of therapeutic approaches. Much has been researched about migraine, but
have not yet managed to elucidate fully all aspects of clinical, physiopathological and
therapeutic. It is a form of prevalent and disabling headache, which occupies in the
ranking of the World Health Organization, the 19th position among all diseases
causing disability. It is one of the most frequent causes of loss of working days.
Certain studies have shown that most patients seek, in addition to pain relief, an
explanation for their pain. This paper intends to conduct a review of the literature,
updating the results of scientific studies related to epidemiology with absenteeism
and self-medication, to perform a more accurate diagnosis and possible practical
application of that knowledge to patients with headaches seeking Family Health
team.

Keywords: migraine
hemicrania.

disorders

cluster

headache,

headache,

paroxysmal

1. INTRODUO

Ao exercer a atividade de mdico generalista em ambulatrio do PROGRAMA


DE SADE DA FAMLIA, verificamos que a incidncia de enxaqueca/migrnea
coincide com as estatsticas habitualmente encontradas em trabalhos cientficos
publicados.
Quadro 1 Aspectos clnicos em 768 casos de migrnea (560 sem aura,
208 com aura)
Sexo:
Masculino
213
(27,73%)
Feminino
555
(72,27%)
Idade de incio:
Antes dos 20 anos
580
(75,25%)
Aps os 20 anos
188
(24,47%)
Carter da dor:
Pulstil
669
(87,10%)
No-pulstil
72
(9,37%)
Pulstil/no-pulstil
27
(3,51%)
Topografia:
Localizada unilateral
183
(23,28%)
Localizada bilateral
264
(34,37%)
Hemicraniana
103
(13,41%)
Difusa
114
(14,84%)
Varivel
104
(13,54%)
Sintomas acompanhantes:
Nuseas e vmitos
572
(74,47%)
Palidez e suores
505
(65,75%)
Fotofobia
575
(74,86%)
Fonofobia
416
(54,16%)
Hiperemia conjuntival
86
(11,19%)
Lacrimejamento
65
(8,46%)
Obstruo nasal
24
(3,12%)
Rinorria
15
(1,59%)
Fatores desencadeantes:
Problemas emocionais
319
(41,53%)
Sono prolongado
37
(4,81%)
Soo encurtado
110
(14,42%)
lcool
89
(11,58%)
Chocolates
61
(7,94%)
Gorduras
63
(8,20%)
Jejum
110
(14,32%)
Estmulos olfativos
107
(13,93%)
Estmulos visuais
79
(10,28%)
Antecedentes familiares de cefaleia:

516

Fonte: Diagnstico das Cefalias, Silva, 2003, p.74

(67,18%)

Atravs deste trabalho, via reviso narrativa, referenciamos a patologia


migrnea, com sintomatologia variada, mas de diagnstico eminentemente clnico,
propedutica simplificada e teraputica com boa resolutividade.
De acordo com Silva (2003, p.35) muito se tem pesquisado sobre a
migrnea, mas no o obstante os avanos obtidos, ainda no se conseguiu elucidar
completamente todos os seus aspectos clnicos. A deciso final vem sendo tomada
em decorrncia das contra-indicaes e dos efeitos colaterais das diferentes drogas.
Meu interesse pelo tema se reporta h aproximadamente 38 anos atrs, em
um servio de urgncias atendi uma paciente acometida por intensa cefaleia,
vmitos incoercveis, palidez muco-cutnea, ansiedade e grande abatimento do
estado geral.
Estava acompanhada por seu esposo, ambos profissionais de nvel superior,
ela odontloga em atividade na localidade onde ocorreu o atendimento.
Houve necessidade de internao de urgncia para os cuidados gerais e
alvio da dor. Em conversa com o seu acompanhante constatei que se tratava de
sintomatologia repetitiva e que o diagnstico at ento era de enxaqueca. Aps a
melhora adequada da paciente que ocorreu nas 12 horas seguintes, retornamos a
uma anamnese mais detalhada com a mesma e direcionamos o raciocnio clnico de
forma diferente ao que se pensava at ento. Encaminhamos a paciente ao servio
de neurologia fora do domiclio, pois no contvamos com a especialidade no local.
Foi examinada e submetida propedutica, com diagnstico de aneurisma
cerebral. Submetida cirurgia a paciente foi a bito, mesmo tendo sido assistida por
conceituados profissionais.
A partir deste momento da minha vida profissional muito me preocupei em
atualizar e tratar de enxaqueca (migrnea), especialmente porque a histria clnica
relatada poderia ter melhor desfecho. Na Ateno Bsica esta uma queixa
recorrente; para os profissionais fundamental no considerar como queixa
menor.

10

1.1. Justificativa

O estudo sobre a migrnea muito importante e muito significativo, tanto para


o exerccio habitual das minhas atividades profissionais, bem como para os
usurios. Essa importncia d-se por conta da ocorrncia clnica muito frequente, na
rotina diria do ambulatrio mdico do programa de Sade da Famlia e no mbito
da equipe que atua neste programa, sob uma viso multidisciplinar coadjuvante.

A alta prevalncia da migrnea e o diagnstico eminentemente clnico,


associado ao baixo custo da propedutica e tima resolutividade, justificam coloc-la
como foco e responsabilidade da ateno bsica. Conhecimentos atualizados, em
epidemiologia, conceitos clnicos, condutas propeduticas e teraputicas implicaro,
obrigatoriamente, em reduo da grande demanda de pacientes aos consultrios
mdicos, e ao programa de Sade da Famlia e outros, pela bvia facilitao de
diagnstico. O servio de ateno primria sade preconizado pelo programa de
Sade da Famlia, devidamente orientado e informado, sobre a migrnea, dentro das
competncias complementares de cada profissional, sero importantes no
acompanhamento do paciente migranoso.
Considerando os aspectos comentados e com uma longa atuao em
consultrio mdico do programa de Sade da Famlia, observamos a dificuldade da
abordagem da migrnea, pelos mdicos generalistas, na regio em que exero meu
trabalho profissional. Sem nenhuma sombra de dvida, isto ocorre por falta de
educao permanente e de protocolos que facilitassem a abordagem da migrnea.
Destaque-se ainda, conforme disse anteriormente, sua alta prevalncia e por ser de
diagnstico eminentemente clnico. observado um agravamento maior devido ao
excesso de referncias ao segundo nvel da ateno sade, onerando
significativamente os custos.

Esse texto poder, modestamente, contribuir para

alertar a quem de direito e de interesse e levar adiante a nossa necessidade de


compartilhar experincia.
A DOR uma experincia multidimensional desagradvel, que envolve no
s o componente sensorial como um componente emocional da pessoa que sofre
com ela. Por outro lado, a dor associa-se, ou descrita como associada, a uma
leso tecidual concreta ou potencial. Constata-se, assim, que existe uma grande
variabilidade na percepo e expresso da dor, face a uma mesma estimulao

11

dolorosa. Se por um lado a dor aguda, como a dor ps-operatria ou a dor pstraumtica, , habitualmente, limitada no tempo,

a dor crnica, como a dor

neuroptica ou a lombalgia, , muitas vezes, rebelde, permanecendo e levando a


sequelas incapacitantes. No entanto, todos os tipos de dor induzem sofrimento
inevitvel, frequentemente intolervel, refletindo-se negativamente na qualidade de
vida dos doentes. Com a criao do Plano Nacional de Luta Contra a Dor, h o
desenvolver-se e a criao, por todo o pas, de unidades de tratamento de dor, como
recurso diferenciado para a abordagem. Importa, assim, que a dor e os efeitos da
sua teraputica sejam valorizados e sistematicamente diagnosticados, avaliados e
registrados pelos profissionais de sade, como norma de boa prtica e como rotina,
altamente humanizante, na abordagem das pessoas, de todas as idades, que
sofram de dor aguda ou dor crnica, qualquer que seja a sua origem, elevando o
registro da sua intensidade categoria equiparada de sinal vital.
1.2. Objetivos
So os seguintes os objetivos deste trabalho.
Objetivo geral
Realizar uma reviso narrativa bibliogrfica, atualizando os resultados dos
estudos cientficos relacionados epidemiologia, como o absentesmo e a
automedicao, para a execuo de diagnstico mais preciso e possvel aplicao
prtica desses conhecimentos aos portadores de cefalias que buscam a equipe
Sade da Famlia.
Objetivos especficos
Atualizar informaes sobre enxaqueca
Contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos portadores de dor
crnica.
Sugerir para as entidades de sade a importncia da incluso do quinto sinal
vital, na triagem dos pacientes.
Contribuir para um plano de trabalho ou um projeto de atendimento
especializado em dor crnica.

12

Metodologia

Utilizou-se a reviso bibliogrfica narrativa como mtodo para consecuo


dos objetivos propostos. Foram realizadas buscas nas seguintes referncias:
Diagnstico das Cefalias, Cadernos da Ateno Primria e Sistema Manchester
de Classificao de Risco, relacionadas no captulo referncias, deste trabalho. Ao
realizar esta reviso bibliogrfica narrativa pretendeu-se atualizar os resultados dos
estudos cientficos mais significativos.

2. DEFINIO, CLASSIFICAO, MANIFESTAES CLNICAS E


COMPLICAES
2.1. Definio e classificao

At o presente momento no existe uma definio de migrnea que seja


realmente precisa e universalmente aceita. A definio mais conhecida emitida
pelo comit ad doc do instituto Nacional de Doenas Neurolgicas e Cegueira de
Bethesda (EUA), em 1962:
Desordem idioptica com sintomas neurolgicos, localizadas no crtex ou
tronco cerebral com crises recorrentes de dor de cabea, de intensidade,
durao e freqncia variveis. As dores so comumente unilaterais, pelo
menos no incio e usualmente associadas com anorexia e algumas vezes
com nuseas e vmitos, foto e fonofobia. Em alguns casos so precedidas
ou acompanhadas por distrbios sensoriais ou motores e perturbaes do
humor. Frequentemente h histria familial de quadro clnico similar (apud
SILVA, 2003, p. 38).

Conceitua-se

migrnea

com

aura

como

cefaleia

vascular

com

as

caractersticas descritas e prdromos visuais, motores, ou ambos; migrnea sem


aura (no clssica) como cefaleia vascular quase sem prdromos, menos frequente
e unilateral; e migrnea hemiplgica como cefaleia vascular associada a distrbios
motores que persistem durante a cefaleia. (SILVA, 2003, p.38).
Segundo afirma Silva (2003), na classificao de 1988, as formas clnicas da
migrnea esto assim discriminadas:
1. Migrnea
1.1 Migrnea sem aura
1.2 Migrnea com aura
1.2.1 Migrnea com aura tpica
1.2.2 Migrnea com aura prolongada
1.2.3 Migrnea hemiplgica familial
1.2.4 Migrnea basilar
1.2.5 Aura migranosa sem dor de cabea
1.2.6 Migrnea com aura de incio agudo
1.3 Migrnea oftalmoplgica
1.4 Migrnea retiniana

14

1.5 Sndromes peridicas da criana que podem ser precursoras ou


associadas como migrnea.
1.5.1 vertigem paroxstica benigna da criana
1.5.2 Hemiplegia alternante da criana
1.6 Complicaes da migrnea
1.6.1 Estado migranoso
1.6.2 Infarto migranoso
1.7 Distrbios migranosos que no preenchem os critrios das formas
anteriores.

2.2. Fisiopatogenia

Os trabalhos de Wolff na dcada de 1930 e os de Sicuteri no trmino dos


anos 1950 impulsionaram vigorosamente os estudos sobre a fisiopatogenia das
crises de migrnea.
Contudo, no obstante os extraordinrios avanos conseguidos nestes
ltimos 60 anos, no podemos afirmar que tenhamos chegado total e perfeita
compreenso dos mecanismos envolvidos numa crise de migrnea.
As primeiras sugestes para a origem da cefaleia da migrnea
possivelmente partiram de Wepfer e Anhalt, os quais, nos anos de 1724,
postularam que a dor tinha uma origem vascular, tese que voltou a ser
defendida posteriormente, em 1860, por Dubois-Reymond e Mollendorf e
Jaccoud. Todavia, somente a partir do fim da dcada de 1930, com os
trabalhos pioneiros de Wolff e Graham, a patogenia das crises de migrnea
passou a ser cientificamente estudada.
Alguns fatos oriundos da observao clnica sugeriam a participao
vascular. J se tinha observado que durante as crises de migrnea as
artrias do couro cabeludo encontravam-se dilatadas e hiperpulsteis e que
a compresso digital da artria cartida externa no pescoo ou da artria
temporal superficial do lado doloroso ou a colocao de gelo sobre a regio
dolorida melhoravam, em muitos casos, a cefalia migrnea. (SILVA, 2003,
p. 51).

2.3. Anamnese, exame clnico e diagnstico diferencial

A utilizao de uma ficha-padro deve ser considerada imprescindvel para a


obteno de um interrogatrio sistemtico e completo. No que se diz respeito

15

migrnea, esta anamnese extremamente importante por vrias razes: (SILVA,


2003. p. 78 a 81).
a) a nica maneira de se fazer um diagnstico correto de migrnea, no
existindo, at o momento, nenhum exame complementar que permita fazlo. Lembramos, ainda que no h definio de migrnea que seja
inteiramente satisfatria e universalmente aceita. Por outro lado, no se
pode esquecer que nenhum dos sintomas da migrnea constante e a
prpria cefalia pode estar ausente.
b) Permite o diagnstico de outros tipos de cefalia coexistentes, o que
implica a escolha da ou das medicaes mais adequadas.
c) Possibilita uma avaliao da personalidade do paciente, o que pode ser
muito importante para o planejamento teraputico.
d) necessria para detectar componentes depressivos e/ ou ansiosos
associados, os quais podem ser um dos parmetros para a escolha da
medicao a ser usada inicialmente ou que podem, por sua relevncia,
exigir o concurso de um psiquiatra.
e) Serve para detectar possveis fatores desencadeantes ou agravantes das
crises.

Para o diagnstico diferencial assim se expressa Silva (2003, p.73)


O diagnstico diferencial de migrnea nem sempre fcil, sobretudo
quando vemos o paciente na sua primeira crise, uma vez que o Comit da
Sociedade Internacional de Cefalia de 1988, dentro das normas
diagnsticas, determina a necessidade de se observar pelo menos cinco
crises, devido ao polimorfismo clnico com que a migrnea se manifesta
alm do que nenhum dos sintomas constante. Por outro lado, os sintomas
considerados como os mais caractersticos da migrnea unilateralidade da
dor, carter pulstil da cefalia, associao com nuseas e vmitos, foto e
fonofobia no esto presentes em todas as crises de um mesmo paciente.
A cefalia unilateral em cerca de metade dos casos e mesmo nesses h
uma certa tendncia para, com o evoluir da crise, a dor de cabea se tornar
bilateral e a distribuio hemicraniana mostra predominncia pela regio
frontal. A qualidade pulstil tambm pode estar ausente. Alguns pacientes
jamais tm dores pulsteis, enquanto em outros, a cefalia, que inicialmente
era pulstil, adquire uma qualidade de dor contnua com o passar das
horas. Quanto s nuseas e vmitos, foto e fonofobia percebe-se que so
sintomas muito frequentes, mas no se pode dizer que estejam sempre
presentes (SILVA, 2003, p. 73).

No devemos valorizar sintomas isolados por mais caractersticos que eles


paream ser. Uma apario global imprescindvel, o que significa dizer que a
possibilidade de um diagnstico correto depende, do ponto de vista prtico, nico e
exclusivamente de uma anamnese bem feita. Apesar do progresso tecnolgico, no
existe, ainda, at os dias de hoje nenhum exame capaz de afirmar o diagnstico de
migrnea. O valor dos exames complementares est em serem imprescindveis, em
certos casos, para o diagnstico diferencial com outras condies que podem
mimetizar migrnea ou para demonstrar complicaes ocorridas durante uma crise.

16

Esse fato fica bem patente com o crescente nmero de casos de infartos ou de
hemorragias que vm sendo descritos na literatura, aps o advento da tomografia
computadorizada

(TC)

da

ressonncia

neurolgica

magntiva

(RNM)

(SILVA,2003.)

3. TRATAMENTO
O tratamento ser abordado considerando os nveis de maior responsabilizao da
ateno bsica; a profilaxia e cuidados gerais, o tratamento das crises e o
tratamento preventivo das recidivas
A Sociedade Brasileira de Cefalia (SBCe) designou um Comit ad hoc com
os propsitos de estabelecer consenso sobre o tratamento profiltico da
migrnea e de elaborar recomendaes para serem difundidos entre os
profissionais da rea mdica. O Comit respaldou-se em evidncias da
literatura mdica mundial e na experincia pessoal dos relatores, bem como
procurou alicerar-se nas realidades dos recursos medicamentosos
existentes em nosso meio. No que diz respeito s drogas, a ordem de
colocao das mesmas no indica preferncia dos relatores nem grau de
eficcia teraputica. (Recomendaes para o tratamento profiltico da
migrnea. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia, 2002).

3.1. Aspectos gerais do tratamento e tratamento no farmacolgico

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cefaleia, deve-se


- Cogitar o tratamento profiltico para todos os pacientes com migrnea
(diagnosticados de conformidade com os critrios da Sociedade
Internacional de Cefalia de 1988) com o objetivo de melhorar sua
qualidade de vida, diminuindo o grau de incapacidade relacionado s crises,
reduzindo sua freqncia e intensidade, bem como facilitando sua resposta
ao tratamento abortivo.
- Avaliar o impacto sobre os aspectos pessoal, familiar, social e produtivo da
migrnea na vida do paciente;
- Estabelecer expectativas realistas para o tratamento;
- Identificar morbidades associadas;
- Identificar fatores desencadeantes e agravantes;
- Avaliar o tipo do tratamento profiltico a ser seguido (nenhum, episdico,
peridico ou contnuo);
- Envolver o paciente no tratamento, incluindo o preenchimento de um dirio
de cefalia;
- Estabelecer critrios de eficcia teraputica, opes e modificaes do
tratamento (Recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea.
Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia. 2002).

17

3.2. Tratamento geral das crises


No obstante os principais aspectos clnicos da migrnea serem conhecidos
h milnios, o tratamento das crises bem mais recente, pouco mais de um sculo
e, mesmo assim, apenas nas ltimas dcadas apoiado em dados cientificamente
comprovados.

a) Aposio de gelo nas regies temporais: induzindo vasocontrico local,


melhora a cefaleia da crise de migrnea;
b) Escalda-ps so indicados. O afluxo de sangue para os segmentos distais
dos membros inferiores, em decorrncia da vasodilatao perifrica provocada
pelo calor, diminui o aporte de sangue nas artrias cranianas, reduzindo, dessa
forma, a dor de cabea;
c) Infuso concentrada de caf: atualmente sabe-se que a cafena, inibindo a
ao da fosfodiesterase, impede a degradao do AMP-cclico que age como
segundo mensageiro junto aos receptores serotoninrgicos, induzindo, tambm a
vasoconstrico arterial intracraniana provavelmente por bloquear os receptores
de adenosina;
d) Compresso digital da artria no pescoo e, por extenso, tambm da
artria temporal superficial do lado doloroso: este fato constatado por Parry, em
1792, tem como mecanismo de ao a reduo do fluxo de sangue para os
vasos extracranianos.
e) Alguns pacientes provocam o vmito, por terem observado que este
procedimento habitualmente melhora a dor de cabea, o que tem sua explicao
na liberao de serotonina das clulas cromafins do intestino.

As causas da enxaqueca so muitas, mas sabe-se que algumas mudanas


simples no estilo de vida contribuem para o controle das crises, e, de quebra, so
extremamente benficas para a sade humana.

18

3.3. Tratamento especfico das crises de migrnea sem aura


Migrnea sem aura tratamento da crise leve:
Nas crises fracas, recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar
barulho e, se possvel, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsa de
gelo e/ou compresso das artrias temporais podem ser teis. Nas crises
fracas, que no cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de
analgsicos comuns (cido acetilsaliclico, paracetamol, dipirona), antiinflamatrios no esteroidais (naproxeno sdico, ibuprofeno, diclofenaco de
sdio, cido tolfenmico e clonixinato de lisina).
Alm disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona
quando sintomas de nuseas ou vmito esto associados. Essas drogas
podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a
dor, mesmo quando o paciente no apresenta nusea, para se obter efeito
gastrocintico ou mesmo impedir a progresso da crise. A presena de
intensa sedao ou histria prvia de distonia, ou outras manifestaes
extrapiramidais, deve contra-indicar o uso de metoclopramida. Associaes
de frmacos, to frequentemente encontradas no comrcio, so
desaconselhadas em virtude da somatria de possveis efeitos colaterais e
das doses inadequadas, habitualmente, encontradas nessas formulaes.
(Recomendaes para o tratamento da crise migranosa. Consenso da
Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000).

Migrnea sem aura tratamento da crise moderada:


Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgsicos e
anti-inflamatrios, podem ser recomendados derivados de ergotamina ou
mesilato de dihidroergotamina) ou triptanos, salvaguardando as suas
respectivas restries de uso.
A escolha do triptano e sua via de administrao deve levar em
considerao peculiaridades de crise, tais como: total do tempo necessrio
para chegar ao auge da intensidade da dor e presena de nusea e/ou
vmito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de ergticos deve ser o
mais precoce possvel, pois no tem efeito quando tardiamente usados. Os
triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer momento da
crise.
Na recorrncia frequente da cefaleia, aps uso de triptano, recomendada
a associao com AINES (por exemplo, cido tolfenmico ou naproxeno
sdico) (Recomendaes para o tratamento da crise migranosa. Consenso
da Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000).

Migrnea sem aura tratamento da crise forte:


Nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou
clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode tambm ser
recomendado. Na vigncia de recorrncia da cefaleia, aps uso de
triptanos, deve-se associar AINES. (Recomendaes para o tratamento da
crise migranosa. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia, 2000).

19

3.3.1 Tratamento profiltico de crises muito recidivantes


Devem ser considerados conjuntamente os seguintes critrios:
Frequncia das crises: em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa
quando ocorrem trs ou mais crises por ms.
Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e produtiva):
nesse caso, considerar a indicao de profilaxia, mesmo quando a
frequncia for menor do que a referida no item anterior (uma crise ao ms
ou, mesmo, menos).
Falncia da medicao abortiva: ineficcia, uso abusivo ou excessivo,
intolerncia.
Subtipos especiais de migrnea: basilar, hemiplgica, com aura prolongada,
com auras freqentes e atpicas e infarto migranoso.
Ineficcia da profilaxia no farmacolgica quando tiver sido esta a
preferncia inicial do paciente. (Recomendaes para o tratamento
profiltico da migrnea. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia.
2002).

So as seguintes as recomendaes principais no tratamento das crises


muito recidivantes
Identificar e afastar, dentro do possvel, os fatores desencadeantes.
Realizar, precocemente, o tratamento nos prdromos das crises.
Crises leves a moderadas podem ser manejadas com antiemticos,
analgsicos e antiinflamatrios no hormonais.
Crises moderadas a severas devem ser manejadas com triptanos ou
analgsicos potentes.
Pacientes

com

crises

freqentes

podem

receber

profilaxia

com

betabloqueadores, antidepressivos tricclicos ou anticonvulsivantes.

A elas se agregam as recomendaes da Sociedade Brasileira de Cefaleia


Educao
- Fazer o paciente entender a migrnea como doena fundamentalmente
biolgica
- Motivar a adeso da (o) paciente ao tratamento;
- Discutir com a (o) paciente a cronobiologia da migrnea;
- Discutir as opes de tratamento profiltico associado ou no ao
tratamento agudo;
- Explicar, em linguagem acessvel os mecanismos, da migrnea e sua
predisposio gentica;
- Explicar a importncia de se evitarem os fatores desencadeantes e
agravantes comprovados para o seu caso particular;
- Explicar a importncia e estimular o uso de um dirio de cefalia.
Os mtodos a seguir foram avaliados com base na literatura existente e as
recomendaes, fundamentadas em evidncias cientficas e opinies
consensuais de especialistas. Os mtodos aqui no recomendados podem

20

ser, eventualmente, utilizados em pacientes selecionados e motivados que


demonstrem preferncia ou benefcio prvio com os mesmos.
a) Biofeedback e tcnicas de relaxamento - Recomendado em casos
selecionados (Evidncia classe II). Obs: Ineficaz na enxaqueca menstrual e,
particularmente, eficaz em crianas.
b) Terapia cognitiva comportamental - Recomendada em casos
selecionados (Evidncia classe II). Obs: Particularmente til quando
coexiste nvel elevado de estresse e motivao da (o) paciente.
c) Dieta - Restrio diettica especfica e individualizada est indicada
apenas para pacientes com desencadeante(s) alimentar (es) comprovado(s)
(Evidncia classe II).
d) Acupuntura - Recomendada em casos selecionados. A acupuntura pode
ter algum papel no tratamento dos pacientes com migrnea, porm, a
qualidade e a quantidade dos estudos que a recomendam no so
plenamente convincentes. Deve ser considerada mtodo auxiliar e de
eficcia limitada e permanece espera de novos estudos com metodologia
adequada (Evidncia classe II).
e) Psicoterapia - Recomendada em casos selecionados (Evidncia classe
III).
f) Fisioterapia - Recomendada em casos selecionados (Evidncia classe III).
g) Homeopatia - No recomendada na profilaxia da enxaqueca (Evidncia
classe I).
h) Inmeros outros mtodos teraputicos tm sido testados para o
tratamento da migrnea, porm, pela inexistncia de informaes cientficas
sobre sua utilidade, no sero citados. (Recomendaes para o tratamento
profiltico da migrnea. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefalia.
2002).

4. ATENDIMENTO POR CLASSIFICAO DE RISCO DOS QUADROS DE


CEFALIA

Muitas doenas podem apresentar-se como cefaleia e algumas requerem


avaliao mdica urgente. So utilizados discriminadores gerais que incluem risco
de vida, grau de conscincia, dor e temperatura. Discriminantes especficos so
usados

para

indicar

causas

graves

como

hemorragia

subaracnide

meningococcemia. Sinais neurolgicos focais associados diminuio da acuidade


visual e dolorimento temporal de couro cabeludo podem indicar priorizao urgente.

22

5. CONSIDERAES FINAIS

O tema migrnea comporta inmeras consideraes quanto definio


caracterizao clnica, fisiopatologia e tratamento. Avaliamos consideraes
pertinentes no livro Diagnstico das Cefalias, Cadernos da Ateno Primria e
Sistema Manchester de Classificao de Risco.
O texto apresentado nos fornece conhecimentos seguros e objetivos sobre a
migrnea que vivenciamos no dia a dia do atendimento em ateno primria sade
em unidade do programa de Sade da Famlia. Esforos esto sendo desenvolvidos
no sentido de dar equipe de profissionais condies de realizar diagnstico
adequado de migrnea e o rastreamento da mesma conjuntamente execuo de
propostas propeduticas e teraputicas, associadas educao em sade
pertinente.
alta a prevalncia da migrnea na populao geral. A ateno primria
sade, na estratgia do Programa Sade da Famlia, permite atravs do vnculo, do
acolhimento e do atendimento mais humanizado o adequado apoio ao portador da
migrnea.
Ressalte-se a necessidade de uma minuciosa anamnese, aliada ao exame
fsico adequado. Essas condutas ao nvel da ateno primria sade
proporcionaro em tima resolutividade, implicando em diminuio da pletora de
consultas no ambulatrio mdico, em relao as cefaleias.
Enfim: os objetivos de reduo de custos em sade e a necessria satisfao
do usurio estaro plenamente garantidos.

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REFERNCIAS

Recomendaes para o tratamento da crise migranosa. Consenso da Sociedade


Brasileira de Cefalia. Comit ad hoc. Arq. Neuro-psiquiatr. Vol.58 n.2a So
Paulo june 2000.

Disponvel

em:

Http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0004-

282x2000000200029&script=sci_arttext . Acesso em 23 mar. 2011.


Recomendaes para o tratamento profiltico da migrnea. Consenso da Sociedade
Brasileira de Cefalia. Comit ad hoc . Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.60 no.1 So
Paulo Mar. 2002.

Disponvel

em:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2002000100030.
Acesso em 23 mar. 2011.

SILVA, W. F. Diagnstico das Cefalias. So Paulo: Lemos Editorial, 2003.