C a p t u l o IX

TRASPLANTE HEPTICO
Rosa M. Prez A., Edgar Sanhueza B., Bessie Hunter M., Rodrigo Zapata L.,
Cristian Muoz T., Ricardo Rabagliatti B., Juan Hepp K., Jorge Contreras B.,
Waldo Martnez M., Mario Arcos M., Sergio lvarez D., Jorge Martnez C.,
Luis Manrquez Ch., Mara Cristina Ajenjo H., Juan Carlos Daz J.,
Roberto Humeres A., Mario Uribe M.

1. INTRODUCCIN

Los primeros trasplantes hepticos ortotpicos (THO) se realizaron en Estados Unidos de

Norteamrica en 1963 por el equipo de Thomas Starzl. Los pobres resultados iniciales mejoraron progresivamente gracias al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas, mejores soluciones de preservacin, adecuado manejo intensivo y avances en la inmunosupresin. En
1983, el NIH (National Institutes of Health, USA) declar que el THO se consolidaba como
una alternativa teraputica eficaz en enfermedades hepticas avanzadas. Desde entonces se
han realizado THO en todos los continentes, con las limitantes y variaciones vinculados a
factores culturales y econmicos de los diversos pases, con especial desarrollo en los pases
con mayor ingreso per cpita. Actualmente se hacen ms de 15.000 THO por ao en el mundo,
mayoritariamente en Amrica del norte y Europa. El objetivo del THO, tanto en enfermedades
hepticas crnicas como en falla heptica fulminante (FHF), busca prolongar la sobrevida del
paciente con una buena calidad de vida.
La sobrevida actuarial de los pacientes a 1 y 5 aos post THO alcanza tasas de 90% y 80%,
respectivamente. Los resultados dependen de mltiples factores como la evolucin perioperatoria, causa del dao heptico y del estado clnico del paciente al momento de la operacin. En
nuestro medio, los resultados tanto en pacientes cirrticos como en FHF han sido semejantes
a lo observado en otros pases. En los ltimos aos se han ampliado las indicaciones del THO,
restringido sus contraindicaciones y se ha logrado aumentar la disponibilidad de rganos
donantes, mediante el aprovechamiento de hgados divididos, hgados marginales y donantes
vivos relacionados.

A. Epidemiologa:

situacin del trasplante heptico en C hile

Cada ao fallecen en Chile alrededor de 4.000 personas por enfermedades hepticas, representando 5% del total de muertes. La cirrosis heptica es la tercera causa de muerte en el
pas, despus de las enfermedades isqumicas del corazn y cerebrovasculares. La mortalidad
por cirrosis heptica ha sido una de las ms altas de Latinoamrica, alcanzando una tasa de
20,8 por 100.000 habitantes en 1994 y mantenindose prcticamente igual hasta el ao 2004.
El primer THO con sobrevida en Chile se realiz en 1985. En 1990 se cre la Corporacin
Chilena de Trasplante, dando un fuerte impulso a la organizacin del procuramiento de rganos. En 1996 se modific la Ley de Trasplantes y FONASA comenz a financiar cupos para
pacientes provenientes del rea pblica. A marzo de 2009 se han realizado en Chile ms de
700 THO.
315

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

En el pas existen actualmente 7 centros de trasplante (3 clnicas privadas, 2 hospitales

universitarios y 2 hospitales pblicos). El ao 2008 se realizaron 74 THO con donante cadver,
alcanzando una tasa aproximada de 4.7 THO/milln de habitantes. Se ha utilizado principalmente el donante cadver. La tasa de donantes efectivos para rganos slidos fue en aumento
de 7,7 por milln de habitantes en 1998 a 10 por milln de habitantes en 2000, reducindose
progresivamente para llegar a 7 por milln de habitantes el ao 2008. Esta tasa sigue siendo
muy inferior a la de otros pases ms desarrollados, como Espaa (tasa de 33 donantes/milln
de habitantes), donde la legislacin considera a todos los ciudadanos como potenciales donantes, se cuenta con una adecuada logstica y organizacin para el procuramiento de rganos,
adems de mayor conciencia de donacin de rganos.
Las principales causas de THO en el mundo son la cirrosis heptica, el hepatocarcinoma
(HCC) y FHF. En nuestro medio, las causas ms frecuentes en adultos son cirrosis por virus C,
alcohlica y FHF. En nios, en cambio, la atresia biliar y FHF
La lista de espera de THO en Chile ha crecido sostenidamente, estabilizndose en alrededor de 200 pacientes en los ltimos aos. La disparidad entre escasez de rganos disponibles
(donantes efectivos) y una mayor demanda ha determinado un aumento de la mortalidad
en lista de espera, que alcanza de 25%-29% para pacientes crnicos. En el caso de la FHF, la
realidad es an ms preocupante dado el escaso tiempo de que se dispone para trasplantar a
un paciente gravemente enfermo, siendo la mortalidad pretrasplante de hasta 37%, similar a
pases como Estados Unidos de Norteamrica.
Los equipos trasplantadores han consensuado la necesidad de modificar los criterios de
asignacin de injerto para trasplante, desde el modelo de espera por antigedad a uno por
gravedad del receptor, basado en los criterios MELD/PELD, en uso cada da con mayor frecuencia en el mundo.
En Chile se deberan realizar 300 a 400 THO al ao para satisfacer las necesidades reales
del pas. Lamentablemente, muchos donantes potenciales no son utilizados por diversos motivos, incluyendo la negativa familiar. Es necesario mejorar la tasa efectiva de donacin de
rganos y optimizar su uso. Es tambin necesario coordinar los requerimientos del pas con
las posibilidades reales de THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Los costos de un trasplante heptico en Chile para un paciente adulto son considerablemente menores a los costos
en Europa o Estados Unidos de Norteamrica, y se acercan a los 50.000 dlares (para pacientes
cirrticos trasplantados) con estadas hospitalarias promedio entre 11 y 21 das.

B. Alcance

de la gua

b.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

Esta gua esta orientada a los pacientes portadores de un dao heptico crnico o agudo, o
ser portadores de neoplasias o malformaciones del hgado, con evolucin que ponga en riesgo
su vida o cuya expectativa de vida sea inferior a un 80% a un ao.
b.2 Usuarios a los que va dirigida la gua
La gua da recomendaciones a todos los profesionales sanitarios relacionados con la atencin de pacientes con patologa del hgado, tanto adultos como peditricos, e incluye las intervenciones garantizadas por Decreto Garanta Explcitas en Salud (GES), en la perspectiva de
orientar las buenas prcticas, con un efectivo uso de los recursos.

316

Trasplante heptico

2. OBJETIVOS

Definir las principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante heptico en

nuestro medio.
Definir los criterios de incorporacin en la lista de espera de traplante heptico.
Crear criterios uniformes en el manejo de los pacientes postrasplante heptico.
Contribuir a mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes que son sometidos
a trasplante heptico en Chile.
Contribuir al uso racional de recursos y la coordinacin de las redes de prestadores
implicadas en el manejo de estos pacientes.
3. INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO

A. Pacientes

adultos

El trasplante de hgado es un procedimiento mdico-quirrgico altamente complejo, debe

ser indicado cuando es estrictamente necesario y se han agotado todos los otros mtodos para
resolver la enfermedad. Como procedimiento es altamente efectivo pero no exento de morbilidad y mortalidad. Es el tratamiento de eleccin en pacientes con enfermedades hepticas
agudas y crnicas, progresivas e irreversibles, no curables con otros mtodos, con una esperanza de vida menor que la esperada con el trasplante. Las unidades de trasplante deben tener
criterios e indicaciones adecuadas para su realizacin con el objeto de garantizar al paciente y
a la sociedad una sobrevida adecuada con el mnimo de morbilidad.
Debe confirmarse la necesidad del procedimiento, asegurarse que no existe otro tratamiento efectivo y evaluar cuidadosamente la existencia de contraindicaciones considerando el estado del receptor, su adherencia al tratamiento y controles y su apoyo familiar y social.
Las indicaciones de trasplante de hgado pueden ser clasificadas en 4 grandes categoras:
a.1 Patologas agudas
1. Insuficiencia Heptica Aguda Grave (falla heptica fulminante)
De cualquier etiologa (viral, autoinmune, txica, vascular, etc.).
Definida como una condicin caracterizada por deterioro brusco y progresivo de la funcin
heptica con aparicin de encefalopata en un paciente con funcin heptica previa normal.
Es una condicin capaz de llevar a la muerte en poco tiempo. El nico tratamiento efectivo
es el trasplante de hgado. La supervivencia estimada con trasplante es de aproximadamente
60%. Establecido el diagnstico de falla heptica fulminante debe contactarse con un centro
trasplantador para derivacin y evaluacin pretrasplante.
2. Falla primaria del injerto
Trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante.
a.2 Enfermedad heptica crnica avanzada
1. Cirrosis Heptica de cualquier etiologa
Representa la indicacin ms comn de trasplante y corresponde aproximadamente al
60% de todos los trasplantes efectuados en USA.
317

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Clasificacin:
No colestsica:
a. Cirrosis viral (Virus hepatitis B y C)
b. Cirrosis alcohlica
c. Cirrosis autoinmune
d. Cirrosis por esteatohepatitis
e. Cirrosis criptognica (etiologa desconocida)
En pacientes con cirrosis por alcohol debe objetivarse un perodo de abstinencia de al menos
6 meses y un informe psiquitrico favorable en relacin al grado de dependencia a alcohol.
Colestsica
a. Cirrosis biliar primaria
b. Colangitis esclerosante primaria
El trasplante de hgado es el nico tratamiento efectivo para pacientes con enfermedades
colestsicas; la sobrevida posterior al trasplante es excelente. En pacientes con colangitis esclerosante primaria debe descartarse la presencia de colangiocarcinoma, y de neoplasia de colon
en aqullos que presentan colitis ulcerosa asociada.
2. Tumores hepticos:
Las enfermedades malignas pueden ser tratadas con intencin curativa con el trasplante. La
indicacin ms frecuente es el hepatocarcinoma. Otros tumores menos frecuentes en el adulto
son: hepatocarcinoma fibrolamelar y metstasis hepticas de tumores neuroendocrinos.
3. Enfermedades metablicas:
Una gran variedad de enfermedades metablicas pueden causar dao en el hgado o tener
su origen en l. El pronstico del trasplante es muy bueno en estos casos; ste debe efectuarse
antes de que otros rganos o sistemas resulten afectados de que el defecto metablico provoque por s mismo complicaciones que lo contraindiquen.
Clasificacin:
Con enfermedad heptica:
a. Dficit de alfa-1-antitripsina
b. Hemocromatosis
c. Enfermedad de Wilson
Sin enfermedad heptica:
a. Polineuropata amiloidtica familiar
4. Enfermedades vasculares:
Sndrome de Budd-Chiari
Enfermedad veno- oclusiva

318

Trasplante heptico

5. Poliquistosis heptica invalidante

6. Enfermedad de Carol:
a.3 Retrasplante
El trasplante de hgado no es un mtodo exento de complicaciones, algunas de estas deben
ser corregidas con el injerto de un nuevo rgano:
-

Falla primaria del injerto

Trombosis de arteria heptica

Rechazo crnico ductopnico

Recidiva de la enfermedad de base del receptor

B. Pacientes

peditricos

b.1 Patologas agudas

1. Insuficiencia heptica aguda grave (falla heptica fulminante)
Definida en pediatra como una enfermedad multisistmica infrecuente que cursa con disfuncin heptica aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitualmente irreversible, que se
manifiesta por alteracin de la coagulacin considerable (tiempo de protrombina <50%) no
corregible con la administracin parenteral de vitamina K dentro de 8 horas, con o sin encefalopata, en un paciente sin enfermedad heptica conocida previamente. La coagulopata
dimensiona la gravedad del cuadro en ausencia de encefalopata, por lo que esta ltima no
debera ser criterio para definir insuficiencia heptica aguda en los nios. Se ha propuesto
clasificar la insuficiencia heptica en:
Hiperaguda: coagulopata debida a disfuncin heptica de 10 o menos das de duracin desde el inicio del cuadro clnico. Su mortalidad es 11% en las series publicadas.
Aguda: coagulopata luego de 11 das y menos de 30 das de aparicin de la enfermedad heptica. La encefalopata puede estar ausente o imposible de reconocer, ms
difcil a menor edad. Mortalidad de 47%.
Subaguda: coagulopata luego de ms de 31 das y menos de 6 meses de iniciada la enfermedad heptica. La ictericia est casi siempre presente. Encefalopata es a menudo
un marcador preterminal del deterioro. Mortalidad 67%.
Las etiologas son variables. En alrededor de un 47 a 50% no se logra establecer y su tratamiento no es especfico, siendo su objetivo principal prevenir el dao neurolgico irreversible
hasta que el rgano se recupere o el paciente sea trasplantado.
En algunas etiologas existe tratamiento mdico y se debe intentar, pero sin retrasar el trasplante si las condiciones de gravedad lo ameritan, por lo tanto, los pacientes con Insuficiencia
Heptica Aguda Grave deben ser trasladados a un centro donde se realice este procedimiento.
2. Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
3. Trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante.

319

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

b.2 Patologas crnicas

El trasplante heptico constituye una opcin teraputica aceptada tanto en insuficiencia
heptica crnica, es decir, situaciones de disfuncin heptica crnica grave de carcter progresivo y no reversibles que causan riesgo vital a corto plazo, alteracin significativa de la calidad
de vida o complicaciones como ascitis, hemorragias o encefalopata, para las que tratamientos
menos agresivos no estn disponibles o han fracasado.
Tambin son susceptibles de ser trasplantados los pacientes con enfermedades congnitas
del metabolismo secundarias a dficit metablico heptico con o sin hepatopata, en los que
la correccin del dficit enzimtico supone la curacin de la enfermedad o previene la disfuncin de otros rganos vitales.
Se considerar un paciente peditrico hasta la edad de 14 aos 11 meses 29 das al momento del trasplante; por lo tanto, si son pacientes crnicos enlistados y que cumplan esta edad
en la lista de espera debern ser trasladados a un centro de adultos previa presentacin al
Hepatlogo del centro donde ser recibido.
El peso mnimo seco para ser trasplantado debe ser idealmente sobre los 5 kg. No existe
contraindicacin formal tcnica con menos peso, pero es un procedimiento ms complejo y
reconocidamente con ms morbilidad postrasplante.
Patologas susceptibles de trasplante heptico:
1. Enfermedades colestsicas
Atresia de vas biliares
Principal causa de trasplante heptico peditrico en todas las series. Una vez instaurada la
cirrosis se debe evaluar el trasplante como primera opcin teraputica.
En la poca con disponibilidad de trasplante slo un 22% de los nios sobreviven a largo plazo
sin requerirlo.
Hipoplasia de conductos biliares
a. Sndrome de Alagille (sindromtico) e hipoplasia de conductos biliares no sindromtico.
b. Colestasia intraheptica progresiva familiar o hereditaria.
c. Hepatitis neonatal.
d. Colangitis esclerosante primaria
2. Enfermedades crnicas no colestsicas/Cirrosis
Cirrosis heptica autoinmune
Cirrosis heptica por virus hepatitis B
Cirrosis heptica virus C
Enfermedades metablicas que causan cirrosis
a. Dficit de alfa 1 antitripsina
b. Tirosinemia tipo I
c. Enfermedad de Wilson
d. Glucogenosis III, IV y V
320

Trasplante heptico

e. Hemocromatosis neonatal
f. Fibrosis qustica
g. Defectos de oxidacin de los cidos grasos
h. Enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial sin compromiso sistmico
i. Fibrosis heptica congnita
Errores innatos del metabolismo
a. Crigler-Najjar tipo 1
b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia,
deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccnica y deficiencia de
arginasa)
c. Alteraciones del metabolismo de aminocidos ramificados (enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, academia metilmalnica, academia propinica y academia isovalrica)
d. Hiperoxaluria tipo I
e. Hipercolesterolemia familiar momozigota
3. Tumores
Malignos no resecables
Benignos de gran extensin no resecables
Tumores neuroendocrinos metastticos
4. Miscelnea
Enfermedad fibropoliqustica
Sndrome de Carol
Enfermedad veno-oclusiva
b.3 Retrasplante
4. CRITERIOS DE ENLISTAMIENTO

A. Adultos
La eleccin del momento de enlistamiento para recibir un trasplante heptico siempre ha
sido un aspecto muy discutido y de gran variabilidad en la prctica clnica a nivel universal.
Un mensaje claro es que no debe ser ni muy pronto ni muy tarde, es decir, el paciente debe
ser incorporado en la lista de espera cuando su supervivencia sin trasplante sea inferior a la
que tendra con el trasplante heptico y con mejor calidad de vida; tampoco debe considerarse
el trasplante cuando el paciente se encuentre en una situacin terminal que se asocie a una
elevada mortalidad peritrasplante o a una supervivencia < al 50% a los 5 aos postrasplante.
Todo ello nos conduce a la necesidad de aplicar modelos pronsticos predictores de supervivencia a mediano y largo plazo en las enfermedades hepticas que nos permitan seleccionar
el momento preciso de incorporacin a la lista de espera de trasplante heptico con la mayor
seguridad posible del beneficio asociado a esa decisin.
321

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Debemos distinguir dos situaciones diferentes:

a.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias: Los pacientes en esta situacin clnica deben estar siempre hospitalizados en
una Unidad de Paciente Crtico (Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios) en Centros con programa de Trasplante heptico. Las situaciones son las siguientes:
Insuficiencia heptica fulminante segn los criterios del Kings College (Tabla 1).
Fallo primario del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
Trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante.
La insuficiencia heptica fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
dos situaciones.
El paciente ser activado con los antecedentes clnicos y de laboratorio actualizados adjuntndose siempre los exmenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia.
2. Cirrosis Heptica: De qu modelos pronsticos disponemos para tomar la decisin de incorporar a estos pacientes a la lista de espera?. La clasificacin de Child-Pugh ha sido el mtodo
utilizado de forma universal durante muchos aos (Tabla 2) con ventajas e inconvenientes.
La principal ventaja es que utiliza datos clnicos y de laboratorio de fcil acceso y se puede
calcular rpidamente. La desventaja es que algunas de sus variables son subjetivas, como
por ejemplo la gradacin de la ascitis y la encefalopata heptica, y no considera situaciones
como la hemorragia digestiva por hipertensin portal y la peritonitis bacteriana espontnea.
Segn este modelo pronstico los cirrticos Child A (puntaje Child-Pugh 5-6 puntos) tienen
un pronstico excelente con una sobrevida de 80%-90% a 10 aos. Por el contrario, los pacientes cirrticos Child C (puntaje Child-Pugh 10 puntos) a menudo fallecen a los 6-12 meses de seguimiento. Durante mucho tiempo se utiliz este modelo pronstico como criterio
de enlistamiento para trasplante heptico de forma universal, de manera que todo paciente
con un puntaje Child-Pugh 7 puntos deba ser incorporado a la lista de espera.
Sin embargo, en el ao 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al
Departamento de Salud de los Estados Unidos, demostr que el puntaje MELD (Model for
End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era el mejor predictor de mortalidad
a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis heptica, de manera que en febrero de 2002
se instaura como mecanismo de asignacin de rganos en USA. Al igual que la clasificacin
de Child-Pugh tiene fortalezas y debilidades. Cules son sus fortalezas?: objetivo, reproducible, fcilmente calculable (internet), escala gradual ascendente continua (no slo 3 categorias),
puede evitar trasplantes innecesarios (ley de > 15 puntos). Cules son sus debilidades?: No
considera complicaciones como la hemorragia digestiva por hipertensin portal, la encefalopata heptica, la ascitis y la peritonitis bacteriana; la creatinina puede fluctuar (por hemorragia digestiva, uso de diurticos o AINES) ; sobrevalora a los pacientes con enfermedad renal
parenquimtosa y al igual que la clasificacin de Child-Pugh no considera variables pronsticas de supervivencia (hepatocarcinoma, etc). En la prctica clnica la superioridad del MELD
sobre la clasificacinde Child-Pugh no es tan evidente. Se recomienda que ambos modelos se
intenten aplicar con precaucin considerando excepciones no incluas en ninguno de los dos
y que tambin se asocian a un mal pronstico a mediano plazo.
En el momento actual en Chile el criterio de incorporacin a la lista de espera de trasplante heptico de los pacientes con cirrosis heptica es presentar un MELD 15 que debe ser
respaldado con los exmenes de laboratario en el momento del enlistamiento. En espera de
322

Trasplante heptico

la aplicacin del sistema MELD para priorizar en la lista de espera, en el momento actual los
pacientes con cirrosis heptica con una situacin de agudo sobre crnico (cirrsis heptica
con MELD 28 puntos) pueden ser activados de urgencia estando hospitalizados en unidades
de cuidados intensivos o intermedios.
Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl) + 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120
x log INR + 0,643.
Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el resultado en nmeros enteros (los decimales hasta 0,5 se considerarn con el nmero entero inmediato inferior y aqullos entre 0,6 y
0,9 con el nmero entero inmediato superior).
Los valores de laboratorio < a 1 se consignarn como 1 para el clculo del MELD. La creatinina
srica mxima considerada ser de 4 mg/dl. En los pacientes que estn en dilisis con > de 2 sesiones / semana la creatinina que se considerar para el clculo del puntaje MELD ser de 4 mg/dl.
Existe un sistema computacional para el clculo inmediato de los puntajes MELD y PELD
a.2 Situaciones especiales:
Existen excepciones a la regla MELD 15 en el caso de patologas que implican una muy
mala calidad de vida o que tambin se asocian a un mal pronstico a mediano plazo y que no
alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje.
1. Pacientes con Carcinoma hepatocelular (CHC):
Los pacientes con CHC < de 5 cm o hasta 3 ndulos < de 3 cm cada uno sin invasin vascular ni diseminacin extraheptica podrn ser incorporados a la lista de espera de trasplante
heptico y recibirn un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
Los informes de las tcnicas de imagen por las que se hizo el diagnstico de CHC debern
ser adjuntados a la solicitud de enlistamiento, y las imgenes (Resonancia Nuclear Magntica
de hgado Tomografa Axial Computarizada de abdomen y radiografa de trax) debern ser
conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditoras.
Los pacientes con CHC con criterios expandidos (Criterios U S Francisco: tumor nico
de 6.5 cm y hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm.) podrn enlistarse y podrn ser
candidatos a un hgado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. Si el tamao del tumor se reduce como consecuencia de terapia
puente (ej. quimioembolizacin) hasta alcanzar el estado 2 slo podrn ser candidatos a
un hgado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente
del MELD.
2. Pacientes con Cirrosis biliar primaria (CBP):
Los pacientes con CBP sern incorporados a la lista de espera en presencia de un puntaje
superior a 7,5 segn el modelo de la Clnica Mayo o complicaciones clnicas bien definidas
para la Cirrosis Biliar Primaria: bilirrubina 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante (C-III) y
ostoporosis severa (diagnstico con densitometra y por estndares internacionales). Recibirn un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
3. Pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP):
Sern enlistados cuando presenten: bilirrubina 6 mg/dl, prurito intratable o invalidante,
episodios recurrentes de colangitis y osteodistrofia. Recibirn un puntaje MELD inicial de 15
si el suyo propio fuera inferior.
323

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

4. Pacientes con sndrome hepatopulmonar (mortalidad 40% a los 2,5 aos):

Pacientes con dao heptico crnico con hipertensin portal (por criterios clnicos, endoscpicos, tcnicas de imagen o hemodinmicos) que cumplan dos de los siguientes criterios
recibirn un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior:
Dilatacin de los vasos intrapulmonares demostrada por un ecocardiograma con inyeccin
de burbujas o un cintigrama con albmina marcada.
Gasometra arterial alterada: Pa O2 < 70 mmHg con aire ambiente.
Ortodeoxia: Desaturacin de oxgeno al pasar de la posicin de decbito a la bipedestacin.
Los pacientes con PaO2 < 55 mmHg, que se asocia a una elevada mortalidad peritrasplante,
debern ser presentados al Comit Asesor antes de su enlistamiento.
5. Pacientes con sndrome portopulmonar:
Sern enlistados slo en caso de que la presin media de la arteria pulmonar sea > 25
mmHg y < 40 mmHg, Los pacientes con PAPM > 40 mmHg (con elevado riesgo para el trasplante heptico) debern ser presentados al Comit Asesor antes de su enlistamiento. Las
mediciones de la PAPM debern repetirse cada 3 meses. Si la PAPM es > 40 mmHg debe corroborarse por cateterismo cardaco.
Estos pacientes recibirn un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior.
6. Antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea:
Recibirn un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
7. Sndrome hepatorrenal tipo 1:
Recibirn un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
8. Hemorragia por hipertensin portal que no se controle con el tratamiento farmacolgico
y endoscpico

Dos procedimientos como mnimo y que tenga contraindicaciones para una ciruga
derivativa (Child B y C) previa colocacin de un TIPS como puente al trasplante Heptico: Recibirn un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
9. Encefalopata heptica recurrente o crnica sin causa precipitante que requiera
hospitalizaciones frecuentes:
Recibirn un puntaje MELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
10. Ascitis refractaria que precise > 1 paracentesis/mes:
Recibirn un puntaje MELD PELD inicial de 15 si el suyo propio fuera inferior.
11. Otras patologas con indicacin de trasplante cuyo puntaje en el momento de la
incorporacin a la lista de espera, carcter de urgencia y priorizacin en la lista con
puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, debern ser
decididas por el Comit Asesor (ver en apartado Priorizacin en la lista de espera):
Enfermedades vasculares (Sde. Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva).
Enfermedades metablicas (Wilson (B-II), amiloidosis familiar (C-III)
324

Trasplante heptico

Colangiocarcinoma.
Fracaso de injerto previo (rechazo crnico ductopnico, recidiva de la enfermedad
de base).
CONCLUSIONES:
1. La insuficiencia heptica fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente cirrtico en situacin de agudo
sobre crnico con MELD 28 siempre sern indicaciones de urgencia. La insuficiencia
heptica fulminante siempre tendr prioridad sobre las dems.
2. Los pacientes con cirrosis heptica no biliar slo se incluirn en la lista de espera cuando
presenten un MELD 15. Hay una buena correlacin entre la puntuacin MELD y la mortalidad en la lista de espera.
3. Existen excepciones a la regla MELD 15 en el caso de patologas que implican una muy
mala calidad de vida o que tambin se asocian a un mal pronstico a mediano plazo y que
no alcanzan un MELD de 15 o en las que no puede aplicarse dicho puntaje:
Carcinoma hepatocelular (CHC) < de 5 cm o hasta 3 ndulos < de 3 cm cada uno sin
invasin vascular ni diseminacin extraheptica podrn ser incorporados a la lista de
espera de trasplante heptico y recibirn un puntaje MELD inicial de 20 o el propio si
es superior.
Otras situaciones especiales que recibirn un puntaje MELD inicial 15 segn la patologa si el propio no es superior: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sndrome hepatopulmonar, sndrome portopulmonar, antecedentes de peritonitis
bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal tipo 1, hemorragia por hipertensin
portal que no se controle con el tratamiento farmacolgico y endoscpico, encefalopata heptica recurrente o crnica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones
frecuentes, ascitis arefractaria que precise > 1 paracentesis/mes.
Finalmente, existe un grupo de patologas con indicacin de trasplante cuyo puntaje en
el momento de la incorporacin a la lista de espera, carcter de urgencia y priorizacin
en la lista con puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje
MELD, debern ser decididas por el Comit Asesor.
Tabla 1. Clasificacion de child-pugh-turcotte
Parmetro

1 punto

2 puntos

3 puntos

Bilirrubina mg/dl
CBP o CEP
Albmina gr./dl.

<2
<4
> 3.5

2a3
4 a 10
2.8 a 3.5

>3
> 10
< 2.8

Protrombina o
INR
Ascitis

< 1.7
No

>3
Severa o refractaria

Encefalopata

No

1.7 a 3
Leve o controlada fcilmente
1-2

CBP: cirrosis biliar primaria

CEP: colangitis esclerosante primaria

325

3-4

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tabla 2. Indicacin de trasplante en falla hepatica fulminante: criterios de King`s College

POR PARACETAMOL
- PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopata)
- INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/dl si estn en encefalopata III-IV.
DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMOL
- INR > de 6.5
- Tres o ms de los siguientes criterios
1. Etiologa: NoANoB, indeterminada, halotano o por reaccin idiosincrsica a frmacos
2. Edad: < de 10 o > 40 aos
3. Intervalo entre inicio de ictericia y aparicin de encefalopata mayor de 7 das
4. INR > 3.5
5. Bilirrubina plasmtica > 17.6 mg/dl

Entidad responsable de la lista de espera:

El Instituto de Salud Pblica (ISP) y la Corporacin de Trasplante sern responsables de la
lista de espera. El ISP deber asegurarse de confirmar los criterios de incorporacin a la lista
de espera de trasplante heptico exigiendo siempre respaldo con los exmenes de laboratorio
en el caso del puntaje MELD, los informes de imgenes en el caso de CHC etc.. en todos los
casos.
La lista de espera debe estar disponible online con los puntajes MELD de los pacientes y
debe actualizarse cada 7 das (ver apartado Priorizacin en la lista de espera).
Dado el trabajo y responsabilidad de las funciones citadas, creemos que los miembros que
realicen este trabajo deben ser oportunamente remunerados.
Comit Asesor:
Su objetivo es evaluar las situaciones especiales antes descritas.
1. Constitucin:
Debe existir 1 Comit Asesor nico para pacientes adultos y peditricos. Este comit estar
constituido por 12 integrantes: 1 representante de cada equipo de trasplante (7), 1 representante de la Corporacin de Trasplante, 1 representante del ISP y 3 representantes del Minsal. En
cada reunin deber existir por lo menos 5 de los miembros para poder tomar decisiones.
Existir un coordinador del Comit Asesor que coordinar las actividades.
2. Obligaciones:
Evaluar todas las situaciones clnicas presentadas por los equipos de trasplante que estn
al margen del sistema MELD y decidir si la solicitud de incorporacin a la lista de espera
de trasplante heptico se justifica y con qu puntaje MELD inicial. Adems deber evaluar
si la peticin de puntajes adicionales peridicos en determinadas situaciones se justifica (ver apartado Priorizacin en la lista de espera). Para ello, la informacin clnica y
bioqumica recibida de los pacientes debe tener no ms de 48 horas de antigedad y los
informes de imgenes y de exmenes especiales deben ser los originales presentados en la
reunin.
Confeccionar un acta de cada reunin con las resoluciones en cada caso, y remitirlo a la
Corporacin de Trasplante, al Instituto de Salud Pblica, al organismo correspondiente del
Ministerio de Salud y a todos los equipos de trasplante heptico.
326

Trasplante heptico

Analizar retrospectivamente todas las situaciones especiales consultadas, tanto las excepciones aceptadas como las no aceptadas, con el objetivo de confirmar la necesidad de dichas excepciones, los resultados y proponer las correcciones necesarias.
3. Funcionamiento:
El Comit Asesor se reunir peridicamente (una vez al mes) para discutir las excepciones
citadas y evaluar la marcha de la aplicacin del nuevo sistema.
De manera adicional, cada vez que se solicite una excepcin que no pueda esperar a la reunin mensual del Comit Asesor, se remitir la consulta al ISP (responsable de la actualizacin de la lista de espera). A continuacin, el ISP enviar la consulta va fax o correo electrnico, con toda la informacin sobre el paciente, a los integrantes titulares del Comit Asesor
dentro de las primeras 48 horas. Los integrantes del Comit Asesor debern contactarse entre
ellos y dar una respuesta definitiva unnime dentro de las 48 horas siguientes a la recepcin
de la consulta, va fax o correo electrnico. El coordinador del Comit consultado ser el
responsable de comunicar la respuesta. Si uno de los miembros titulares del Comit Asesor
pertenece al equipo que realiza la consulta, deber abstenerse de participar en esa ocasin.

B. Pacientes

peditricos

b.1 Urgencias:
Insuficiencia heptica fulminante segn los criterios del Kings College (Tabla 1). Estos
pacientes deben ser referidos a un centro donde se realice trasplante tan rpido como sea
posible para manejo crtico en espera del trasplante.
Falla primaria del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
Trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante.
Enfermedades metablicas que presenten descompensacin con compromiso encefaloptico e hipertensin endocraneana que no responde a tratamiento mdico y hemodiafiltracin, (presentacin de la urgencia a Comit Asesor que deber autorizarla).
b.2 Patologas crnicas:
En las hepatopatas crnicas el trasplante heptico se debe indicar antes de la aparicin de
complicaciones graves de la hepatopata. Esperar a la evidencia de enfermedad terminal deteriora el estado del paciente, aumenta el riesgo de mortalidad pretrasplante y la morbilidad
postrasplante. Al contrario, indicar el trasplante sin condiciones de enfermedad grave produce riesgos innecesarios al nio por la mortalidad postrasplante y la inmunosupresin.
1. Enfermedades colestsicas
Atresia de vas biliares: El trasplante heptico est indicado en nios apropiadamente seleccionados en quienes la portoenteroanastomosis no logr restablecer el flujo biliar (persistencia de ictericia a los 3 meses de la intervencin quirrgica) o si existe hipertensin
portal intratable, shunt arteriovenoso intrapulmonar o se desarrolla insuficiencia heptica
a pesar de una portoenteroanastomosis satisfactoria. En el ltimo caso el paciente se enlistar con PELD 15.
Hipoplasia de conductos biliares: La forma sindromtica (S. de Alagille) y la no sindromtica tienen indicacin de trasplante cuando estn presentes signos de insuficiencia
327

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hepatocelular (PELD 15), hipertensin portal intratable, prurito refractario al tratamiento

mdico y desnutricin grave.

RECOMENDACION: Debe considerarse el trasplante ya que prolonga significativamente la

sobrevida y mejora la calidad de vida.

Colestasia familiar intraheptica progresiva: Se indica trasplante cuando hay signos de

insuficiencia hepatocelular y repercusin en calidad de vida con prurito incontrolable y
retraso del crecimiento; el trasplante es resolutivo aunque en determinadas situaciones
puede persistir un sndrome de malabsorcin intestinal de gravedad variable y no mejorar
el dficit de talla.
Colangitis esclerosante primaria: El trasplante est indicado cuando existe prurito refractario o ante un patrn colestsico grave con bilirrubina mayor de 10 mg/dl por ms de 6
meses, colangitis recurrente o con deterioro funcional.
Las formas que se presentan en pacientes inmunodeficientes o con histiocitosis de clulas de Langerhans se complican con sndrome linfoproliferativo postrasplante, por lo
tanto ste est contraindicado en estos casos. En bajo porcentaje la enfermedad recidiva
postrasplante.

RECOMENDACION: El trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo para la cirrosis

descompensada secundaria a Colangitis Esclerosante Primaria.
Debido a la alta incidencia de cncer de colon se debe realizar colonoscopas programadas antes y despus del trasplante en todos los pacientes que tienen enfermedad inflamatoria intestinal.

Hepatitis neonatal idioptica: En los 2 o 3 primeros aos de vida puede haber rpida progresin a la cirrosis e hipertensin portal, por lo que sern candidatos a trasplante con los
criterios de enlistamineto descritos previamente (PELD 15) hemorragia por hipertensin portal refractaria al tratamiento farmacolgico y endocpico.
En los casos de hepatitis neonatal de clulas gigantes asociada a anemia hemoltica
autoinmune con Coombs positivo se contraindica el trasplante por tener recurrencia en el
100% de los casos.
2. Enfermedades crnicas no colestsicas/cirrosis
Ingresarn a lista de espera los pacientes con cirrosis heptica que tengan un puntaje PELD
15 puntos.
Clculo de puntaje PELD: + 0.480 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1.857 x log INR - 0.687
x log (g/dl) + 0.436 (si la edad es menor a 1 ao al ingreso a la lista de espera este factor se
mantiene hasta los 2 aos) + 0.667 (si el retraso en el crecimiento es mayor a 2 desviaciones
standard del percentil 50 para el peso y/o talla).
Debe multiplicarse el puntaje obtenido por 10 y se expresa el resultado en nmeros enteros
con aproximacin de decimales (hasta 0,5 se considerar con el nmero entero inmediato inferior y los decimales entre 0,6 y 0,9 son aproximados con el nmero entero inmediato superior).
Su clculo se debe hacer en la pgina de internet de UNOS.
Hepatitis autoinmune: En el 25% de los pacientes que se presentan con signos de cirrosis
heptica grave en la primera consulta es necesario el trasplante heptico (PELD 15). Los
casos con anemia hemoltica Coombs positivo son una contraindicacin por recidiva de la
328

Trasplante heptico

enfermedad en 100% de los casos.

Hepatitis B: Menos del 3% de los nios desarrolla cirrosis por esta causa. El mayor riesgo es
el desarrollo de hepatocarcinoma para el cual debe evaluarse la reseccin versus trasplante.
Hepatitis C: Menos del 1% de los nios con enfermedad crnica desarrolla cirrosis. El trasplante conlleva reinfeccin del injerto en el 98% de los casos, pero no est contraindicado.
Enfermedades metablicas que causan cirrosis:
a. Dficit de alfa 1 antitripsina: Aproximadamente el 70% de los casos presentar ictericia
neonatal y su evolucin posterior ser grave antes de los 18 aos. Entre 20 y 30% requiere
trasplante en la edad peditrica y ste debe indicarse cuando hay signos de falla de la
funcin sinttica incipiente, ya que aparece poco antes de las complicaciones clnicas como
hemorragia y ascitis.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo para la cirrosis

descompensada secundaria a dficit de alfa 1 antitripsina.

b. Tirosinemia tipo I: Desde el uso del NTBC que inhibe la formacin de metabolitos txicos
se indica el trasplante en: a) nios con una mala calidad de vida, b) en los que no responden al tratamiento con NTBC y c) en sospecha de desarrollo de hepatocarcinoma.
c. Enfermedad de Wilson: Poco frecuente como indicacin debido a que el diagnstico precoz
y terapia con penicilamina u otros quelantes debe ser curativa.

RECOMENDACIN: Se indica el trasplante cuando no hay respuesta al tratamiento quelante

o si existe una enfermedad heptica avanzada al momento del diagnstico. No se recomienda como tratamiento primario para la enfermedad de Wilson de tipo neurolgico debido a
que la enfermedad heptica est estabilizada con tratamiento mdico en la mayora de estos
pacientes y los resultados con el trasplante heptico no son siempre beneficiosos.
El trasplante heptico de urgencia es el nico tratamiento efectivo para pacientes con
falla heptica secundaria y que cumplan requisitos de puntaje mnimo segn Wilsons Index, Kings College London.
Score

Bilirrubina
mg/dl
0 - 5.8

INR

GOT(UI/L)

Leucocitos mm3

Albmina g/dl

0 - 1.29

0 - 100

0 - 6.700

> 4.5

5.9 - 8.7

1.3 - 1.6

101 - 150

6.800 - 8300

3.4 - 4.4

8.8 - 11.6

1.7 - 1.9

151 - 300

8.400 - 10.300

3.3 - 2.5

11.7 - 17.5

2.0 - 2.4

301 - 400

10.400 - 15.300

2.1 - 2.4

> 17.6

> 2.5

> 401

> 15.400

< 2.0

El trasplante es indicado con un score > de 11

Un porcentaje importante de pacientes con Enfermedad de Wilson que se presentan con
falla heptica fulminante con score de 8 o menos mejora con tratamiento mdico.
d. Glucogenosis:
o Tipo I: En principio no requiere trasplante heptico salvo que se desarrollen de adenomas
mltiples o hepatocarcinoma o que el control metablico afecte la calidad de vida.

329

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o Tipo III y IV: Progresan hacia desarrollo de cirrosis e hipertensin portal. El tipo III es susceptible de trasplante si no hay contraindicacin secundaria al compromiso muscular y cardaco.
o Fibrosis qustica: El 5% de los pacientes desarrollar cirrosis. Estar indicado el trasplante si
existe evidencia de insuficiencia heptica importante (PELD15), desnutricin grave o complicaciones graves de la hipertensin portal que no se controlan con tratamiento mdico.
3. Errores innatos del metabolismo
Muchos son secundarios a un dficit enzimtico heptico que no ocasiona compromiso de
la funcin heptica general ni causa cirrosis, pero determina alteraciones extrahepticas que
pueden comprometer seriamente otros rganos.
Dao neurolgico:
a. Crigler-Najjar 1: La indicacin de trasplante es inconcreta y puede aplicarse desde los primeros meses de vida y antes que haya ocurrido lesiones cerebrales, ya que una vez ocurridas no son reversibles.
b. Defectos del ciclo de la urea (deficiencia de ornitin transcarbamilasa, citrulinemia, deficiencia de carbamilfosfato sintetasa, aciduria arginosuccnica y deficiencia de arginasa):
Presentan hiperamonemia grave. Son pacientes que presentan un cuadro agresivo no controlado satisfactoriamente con tratamiento estndar diettico y farmacolgico. Se ha visto
que el trasplante heptico ha sido efectivo.
c. Alteraciones del metabolismo de los aminocidos ramificados (enfermedad de la orina con
olor a jarabe de arce, acidemia metilmalnica, academia propinica y academia isovalrica): Las mismas consideraciones que para el grupo anterior.
En las dos condiciones previas existe una alta tasa de complicaciones neurolgicas postrasplante, especialmente en las alteraciones del metabolismo de aminocidos ramificados.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico est indicado en nios con enfermedades metablicas que causan dao extraheptico progresivo (neurolgico) y que producen morbilidad y mortalidad importante que no responden a medicamentos y dietas especficas para
la enfermedad y para las cuales el trasplante heptico resultara en la recuperacin de la
deficiencia enzimtica y el deterioro metablico. El trasplante con donante vivo relacionado debera ser solamente considerado si la actividad enzimtica del donante resuelve
satisfactoriamente la deficiencia en el receptor (mujeres heterocigotas que presentan normalidad neurolgica)(III). El grado de dao neurolgico previo al trasplante debera ser
considerado cuando se selecciona al paciente para trasplante heptico.

Dao renal:
a. Hiperoxaluria tipo I: Debe efectuarse el trasplante heptico antes de que se desarrolle insuficiencia renal. Trasplante combinado hepatorenal cuando ya existe insuficiencia renal.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico o combinado hepatorenal es curativo para esta

enfermedad.

Dao cardiovascular:
a. Hipercolesterolemia familiar homozigota: El uso de drogas no es efectivo por lo que el trasplante heptico es una alternativa de tratamiento, pero manteniendo tratamiento mdico
con inhibidores de la enzima 3-hidroximetilglutaril coenzima A reductasa.
330

Trasplante heptico

4. Tumores
No resecables:
a. Hepatoblastoma: en los nios. En general es localmente invasor. Buenos resultados postrasplante en nios con grandes tumores no resecables y si estn localizados slo en hgado.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico debera considerarse para nios en quienes el

hepatoblastoma est circunscrito al hgado y no es resecable.

b. Hepatocarcinoma: Tienen riesgo de desarrollar hepatocarcinoma los nios con Hepatitis B

adquirida en perodo de lactante y los portadores de Tirosinemia no tratados.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico debe ser el tratamiento de eleccin para pacientes que no son candidatos para reseccin quirrgica y en quienes el cncer est circunscrito al hgado. Los resultados son ptimos en pacientes con un sola lesin < 5 cm
3 lesiones 3 cm cada una, sin evidencia de invasin vascular macroscpica y sin diseminacin extraheptica (Criterios de Miln) y si son trasplantados dentro de los 6 meses
postenlistamiento.

c. Carcinoma fibrolamelar hepatocelular (maligno) y hemangioendotelioma (benigno): Muchos pacientes no tienen evidencia de enfermedad importante heptica e infrecuentemente
se requiere trasplante. Al contrario que con hepatocarcinoma los tumores grandes no son
contraindicacin para el trasplante heptico.

RECOMENDACIN: Cuando el tumor no es resecable el trasplante heptico debe considerarse para pacientes con hepatocarcinoma fibrolamelar si no hay evidencia de enfermedad
extraheptica. Cuando el tumor no es resecable debe considerarse el trasplante heptico
para los pacientes con hemangioendotelioma epiteloideo.

5. Miscelneas
Sndrome de Budd-Chiari: Entre los tratamientos est considerado el trasplante heptico
y la sobrevida postrasplante depende de la gravedad de la enfermedad al momento del
trasplante y de la extensin de la trombosis. Los mejores resultados se han obtenido en
pacientes con trombosis limitada a las venas suprahepticas.

RECOMENDACIN: Debido a que hay una variedad de tratamientos efectivos disponibles,

la seleccin de pacientes para trasplante heptico por Sndrome de Budd-Chiari debe ser
individualizada, considerando opciones teraputicas alternativas.

Metstasis heptica de tumores neuroendocrinos: El trasplante heptico estar indicado

cuando: a) los tumores no son accesibles a ciruga curativa o a una reduccin importante
del tumor, b) no responden a tratamiento mdico o intervencional y c) provocan sntomas
hormonales que ponen en riesgo la vida.

RECOMENDACIN: El trasplante heptico debera estar reservado para un grupo muy

bien seleccionado de pacientes que no sean candidatos a reseccin quirrgica en quienes
los sntomas han persistido a pesar de ptima terapia mdica.

Enfermedad poliqustica heptica: La insuficiencia heptica es rara en estos pacientes, pero

algunos presentan severo compromiso general por el dolor abdominal, anorexia o fatiga;
en estos casos puede plantearse el trasplante heptico.

331

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

RECOMENDACIN: El trasplante heptico est ocasionalmente indicado en pacientes con

enfermedad poliqustica.

b.3 Retrasplante
Alrededor de un 10% de todos los trasplantes hepticos corresponden a un retrasplante.
Las indicaciones ms frecuentes de retrasplante son: la falla primaria del injerto, trombosis
de la arteria heptica, rechazo del injerto y recurrencia de la enfermedad de base. El xito de
un retrasplante es significativamente menor que para el primer trasplante (alrededor de 20%
menos que para el primer trasplante a 1, 3 y 5 aos). Se han desarrollado modelos pronsticos
para pacientes con indicacin de retrasplante. La urgencia de retrasplante, bilirrubinemia,
creatininemia, ndice de Child-Pugh > 10 y MELD/PELD > 25 estn asociados a mal pronstico
postrasplante.
RECOMENDACIN: El trasplante heptico es el nico medio para prolongar la vida en los pacientes cuyo injerto inicial ha fallado. Debera ser considerado en pacientes con falla primaria
del injerto, trombosis de arteria heptica, rechazo severo o recurrencia de la enfermedad de
base. Sin embargo, el retrasplante est asociado a una disminucin de la sobrevida y a mayores costos comparados con el primer trasplante. El retrasplante debe ser considerado antes
de que el paciente desarrolle insuficiencia heptica y renal grave. El retrasplante debera ser
usado con discrecin en situaciones de emergencia y debera ser evitado en subgrupos con
poca posibilidad de xito.
5. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE HEPTICO

Las principales contraindicaciones para un trasplante heptico corresponden a situaciones

clnicas que impiden tcnicamente su realizacin o disminuyen de forma muy significativa la
supervivencia despus del trasplante.
En la actualidad existen pocas contraindicaciones para el trasplante heptico en la medida
que ha sido posible tratar un sinnmero de situaciones consideradas en el pasado como contraindicaciones casi absolutas, como la hepatitis B, que en la dcada de los 80s se asociaba a
mortalidad muy elevada por reinfeccin del injerto (hoy puede manejarse con anticuerpos y
antivirales muy efectivos) o la trombosis de la vena porta, que en la actualidad puede manejarse con diferentes tcnicas quirrgicas.

A. Contraindicaciones

absolutas

(Tabla 1)

En trminos generales, las contraindicaciones absolutas del trasplante heptico incluyen

condiciones que impiden tcnicamente su realizacin y aqullas que se ha demostrado disminuyen muy significativamente la supervivencia postrasplante. Estas contraindicaciones nacen
de la experiencia acumulada con intentos de trasplante en estas situaciones determinando
un acortamiento de la supervivencia del paciente en vez de una prolongacin de su vida. Las
adicciones y el alcoholismo pueden atentar contra la adherencia futura al tratamiento (inmunosupresores, controles, etc) y de esta forma acortar la vida de los pacientes. Muchos de ellos
pueden fallecer incluso en el pabelln, motivo por el que en todo el mundo se contraindica el
trasplante heptico en estas situaciones.

332

Trasplante heptico

B. Contraindicaciones

relativas

(Tabla 1)

Tambin existen contraindicaciones relativas, como la edad mayor de 70 aos, trombosis

extensa del eje espleno-porto-mesentrico, enfermedad psiquitrica significativa, etc.

C. Situaciones

especiales

c.1 Infecciones no controladas:

El uso obligatorio de inmunosupresin postrasplante determina una alteracin de los mecanismos de defensa que frente a una infeccin activa relevante al momento del trasplante se
puede asociar a sepsis y muerte. Los pacientes cirrticos ya tienen una alteracin de los mecanismos defensivos y por ende, al momento del trasplante es necesario realizara una pequea
batera de exmenes para excluir una infeccin (urinaria, peritoneal, etc).
En trminos generales, la presencia de una infeccin activa extraheptica grave se considera una contraindicacin para el trasplante.
Existen algunas situaciones especiales, como la peritonitis bacteriana espontnea y la colangitis recurrente en el paciente con colangitis esclerosante primaria o alteraciones obstructivas de la va biliar. En estos casos puede realizarse el trasplante 48 horas despus de iniciado
un tratamiento con antibiticos potentes y dependiendo del juicio clnico del equipo tratante,
en especial si ya hay evidencia de mejora del proceso infeccioso.
Otras situaciones, como neumonas, pielonefritis activas y sepsis activas de otro origen, requieren un tratamiento antibitico intensivo prolongado con seguridad en el control absoluto
de la infeccin antes de proceder al trasplante.
c.2 Cncer:
La inmunosupresin altera los mecanismos de vigilancia de clulas tumorales que pudiesen aparecen postrasplante, por ello los cnceres activos extrahepticos presentan una aceleracin en su crecimiento y diseminacin, con muy pobre supervivencia postrasplante. En el
paciente que se enlista para trasplante heptico es indispensable una buena evaluacin clnica,
de laboratorio e imgenes para asegurar la ausencia de un cncer extra-heptico. El paciente
cirrtico que ha presentado un cncer extraheptico, dependiendo del tipo y su terapia, podr
considerarse en remisin/curado tras 2-5 aos del tratamiento; slo en ese momento puede
indicarse el trasplante heptico.
En el caso del cncer hepatocelular, la presencia un nico foco > 5 cm y de mltiples focos
de cncer (> 3 en nmero) o de un tamao de la lesin ms grande que exceda los 3 cm segn
los criterios de Miln, y en particular la presencia de invasin vascular por imgenes, debe
considerarse una contraindicacin. En estos pacientes el trasplante no mejora la supervivencia, pues fallecen poco tiempo despus con recidiva y metstasis del hepatocarcinoma.
En el caso del colangiocarcinoma, antao considerado una contraindicacin para el trasplante
heptico, algunos centros (Clnica Mayo) han elaborado protocolos agresivos de terapia adyuvante y neoadyuvante en colangiocarcinomas pequeos y localizados, que han permitido seleccionar
a pacientes potencialmente candidatos a trasplante con buenos resultados de supervivencia.
c.3 Abuso activo de sustancias y alcohol:
Se considera una contraindicacin por el riesgo elevado de recidiva del hbito postrasplante y potencial dao autoinferido al rgano trasplantado que se considera un bien escaso de la
333

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

sociedad. sto puede conllevar un riesgo de mala adherencia futura con prdida de controles
mdicos que puede redundar en rechazo celular y prdida del injerto. La mayora de los centros en el mundo exige un perodo de observacin de 6 meses demostrando abstinencia con
controles por psiquiatra con la participacin del ncleo familiar para asegurar la abstinencia
y controles de alcoholurias o alcoholemias en forma sorpresiva. De esta manera el equipo de
trasplante puede excluir al paciente para trasplante en caso de abuso de alcohol en el perodo
de observacin. Este perodo de observacin de 6 meses no garantiza la abstinencia, pero la
hace ms probable y permite conocer mejor al paciente. Tampoco garantiza la abstinencia
postrasplante pero la hace ms probable.
c.4 Seropositividad de VIH:
La experiencia previa en pacientes con VIH sometidos a trasplante heptico ha sido muy
mala. Sin embargo, con la aparicin de nuevos medicamentos antivirales muy potentes
(HAART), ha sido posible prolongar la supervivencia de estos pacientes varias dcadas y alcanzar cargas virales negativas y recuentos celulares de CD4 adecuados. En los ltimos aos
algunos Centros realizan trasplante heptico en pacientes con cirrosis heptica e infeccin por
VIH seleccionados (enfermedad no avanzada, CD4 > 200, carga viral negativa o mnima) con
muy buenos resultados clnicos de supervivencia.
c.5 Enfermedad coronaria:
Considerada en el pasado una contraindicacin formal de traplante heptico, en la actualidad es posible manejar pretrasplante a estos pacientes con tratamientos intervencionales
como stents coronarios y aspirina, o incluso programar un bypass coronario simultneo al
trasplante heptico con buena supervivencia posterior. Cada centro dispone de recomendaciones respecto al manejo de estos pacientes.
c.6 Dao cerebral irreversible:
Se puede observar especialmente en pacientes con falla heptica fulminante a consecuencia
del edema cerebral y dao de tronco. La participacin de neurlogos en el equipo, imgenes
(TAC y RMN) y la medicin de la presin intracraneana permiten habitualmente predecir la
posible evolucin neurolgica del paciente y contraindicar el trasplante en pacientes con dao
neurolgico irreversible.
c.7 Edad:
Los lmites de edad del receptor se han ido extendiendo sucesivamente en las ltimas dcadas con buenos resultados de supervivencia postrasplante.
El trasplante heptico en pacientes mayores de 65 aos se relaciona con menor supervivencia, con una disminucin de la misma de un 10-15% a 5-10 aos de seguimiento en comparacin con los pacientes trasplantados menores de 65 aos. A pesar de ello, la mejora de
la sobrevida actuarial y de la calidad de vida de estos pacientes es significativa, por lo cual se
considera una contraindicacin relativa.
El trasplante en nios menores a un ao se asocia a menor supervivencia, motivo por lo
que se recomienda retrasarlo hasta despus del ao.
Lo importante es conocer adecuadamente al paciente, sus patologas, su entorno social y
apoyo familiar, y poder disponer de una adecuada evaluacin de laboratorio y de imgenes
para definir si se trata de un buen candidato a trasplante heptico sin contraindicaciones
para el procedimiento.
334

Trasplante heptico

Las contraindicaciones relativas para el trasplante heptico pueden variar discretamente

entre los centros; en el futuro pueden ser dinmicas y situaciones que consideramos una contraindicacin relativa hoy, tal vez no lo sea en el futuro, especialmente en un medio con mayor
disponibilidad de rganos para trasplante.
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas para el THO (1)
Contraindicaciones absolutas
(Situaciones que impiden tcnicamente la
realizacin del THO o disminuyen de forma muy
significativa la superviviencia)

Contraindicaciones relativas
(Situaciones que por s solas, no suponen una
contraindicacin absoluta, pero s pueden
constituirla por la suma de varias.

Enfermedad extraheptica (pulmonar,

cardaca) grave o invalidante no reversible co
THO.
Malignidad extraheptica
(hemanioendotelioma y metstasis de
tumores neuroendocrinos pueden constituir
una excecin.
Enfermedad neurolgica grave.
Hipertensin pulmonar grave: con PAP
media > 45-50 mm Hg.
Infeccin activa grave extraheptica.
Enfermedad con VIH activa no controlada.
Edema cerebral incontrolable o falla
mutiorgnica en falla heptica fulminante.
Adiccin activa a drogas o alcohol.
Ausencia de apoyo familiar y social.
Incapacidad para comprender y seguir el
tratamiento.

Peritonitis bacteriana espontnea o colangitis

con < 48 h de tratamiento.
Portador VIH.
Edad mayor de 70 aos.
Obesidad mrbida (IMC > 40 kg/m2).
Enfermedad psiquitrica grave o retardo
mental severo.
Sndrome hepato-pulmonar: pO2 < 45-50 mm
Hg.
Trombosis extensa del eje espleno-portomesentrico.

6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE RETRASPLANTE HEPTICO

A pesar del avance en las tcnicas quirrgicas y del advenimiento de nuevas terapias inmunosupresoras, an existen mltiples causas para el desarrollo de disfuncin del injerto,
siendo el retrasplante su nica alternativa para prolongar la sobrevida.
El retrasplante es tcnicamente difcil y se asocia a una alta tasa de complicaciones inmediatas, destacando el sangrado quirrgico y la sepsis postoperatoria. Tardamente enfrenta el
riesgo de recidiva de la enfermedad de base y el rechazo crnico. Se estima que un 50% de la
mortalidad ocurre dentro de los 3 primeros meses del retrasplante y que en general presenta
una sobrevida inferior al trasplante primario.
Su incidencia vara dependiendo de las series evaluadas; es as que en USA corresponde al
12,2 % y en Espaa representa el 9,1 %, en pacientes adultos.
La sobrevida es menor que la esperada para el primer trasplante, deteriorndose progresivamente con trasplantes sucesivos. Dentro de los factores pronsticos el momento del retrasplante pareciera ser un factor muy importante tanto para el paciente como para el injerto. De
esta manera, cuando el retrasplante es realizado en menos de 7 das con respecto al primer
trasplante se observa una sobrevida al ao de 52,5% versus 39,7% de aquellos retrasplantes
realizados entre los das 7 y 30. La sobrevida vuelve a mejorar pasado el primer mes postrasplante, siendo cercana al 64%. Otros factores destacados son el MELD, creatinina, edad y la
etiologa de la disfuncin.
335

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Dada la importante disminucin de la sobrevida a partir del 2 retrasplante y a la limitada

disponibilidad de rganos es necesario una detallada evaluacin y seleccin de los pacientes,
e incluso contraindicarlo en algunas circunstancias (Tabla 1).
Dependiendo del tiempo transcurrido posterior al trasplante se puede definir en retrasplante precoz (< 30 das) y tardo (> 30 das). Bajo este concepto es posible clasificar las principales causas responsables del retrasplante.

A. Indicaciones

de retrasplante precoz

a.1 Disfuncin primaria del injerto

Se describe como la situacin clnica en la cual el rgano trasplantado no es capaz de desarrollar una adecuada funcin metablica y de sntesis conduciendo a falla multiorgnica y
muerte.
La incidencia de disfuncin primaria grave se estima en 10 - 20 % requiriendo retrasplante
en 2 - 7 %. Clnicamente se comporta como falla heptica aguda. Su etiologa es multifactorial,
destacando edad avanzada, compromiso hemodinmico, estada prolongada en UCI, calidad
del hgado (fibrosis, macroesteatosis), hipernatremia, infecciones y tiempos de preservacin e
isquemia prolongados7-8.
a.2 Trombosis de la arteria heptica
Es la complicacin tcnica ms frecuente que puede motivar la necesidad de un retrasplante urgente. En un 30% de los casos se presenta dentro de los primeros 30 das postrasplante. Es
rara en adultos (1 - 5 %), teniendo mayor incidencia en la poblacin peditrica (10%).
Las opciones teraputicas (fibrinolisis, trombectoma quirrgica y revascularizacin inmediata) han permitido disminuir la urgencia y la necesidad de retrasplante.
El seguimiento por protocolo con doppler ha permitido abordar precozmente esta complicacin, disminuyendo la incidencia de complicaciones isqumicas de la va biliar y la prdida
del injerto.
a.3 Trombosis portal
Complicacin rara en adultos, tiene mayor incidencia si existe trombosis portal previa al
trasplante. Si se presenta precozmente se comporta como una insuficiencia heptica aguda
que llevar al retrasplante, en forma tarda predomina la hipertensin portal.
a.4 Complicaciones biliares
Las complicaciones biliares aparecen entre 5 - 35% de los trasplantes e incluyen la estenosis
de la anastomosis biliar, fstulas biliares y la estenosis no anastomtica de la va biliar, siendo
esta ltima la principal causa de retrasplante. La intervencin endoscpica o percutnea y la
derivacin biliodigestiva permiten solucionar esta complicacin.

336

Trasplante heptico

B. Indicaciones

de retrasplante tardo

b.1 Rechazo crnico

El rechazo crnico es la causa ms frecuente de retrasplante tardo, representando entre el
10 - 46 % de los casos. Se caracteriza por una ductopenia progresiva, fibrosis heptica y arteriopata obliterativa.
b.2 Recidiva de la enfermedad de base
En relacin a la recidiva de la enfermedad de base es necesario diferenciar entre las causadas por enfermedades autoinmunes o colestsicas y las secundarias a hepatitis virales y
tumorales.
La reinfeccin del injerto por el virus de la hepatitis C es universal. La progresin a cirrosis
del injerto es cercana al 30% de los pacientes trasplantados en un plazo de 5 aos. Esta alta
tasa de recidiva genera controversia en cuanto a la indicacin de retrasplante, dada su baja
respuesta a terapia antiviral y psimo pronstico a corto plazo. Estudios retrospectivos determinan que pacientes con alta carga viral (> 800.000 U/ml), genotipo I y mala tolerancia o nula
respuesta al tratamiento seran malos candidatos a retrasplante.
Se estima que la recurrencia de la cirrosis biliar primaria se sita en torno al 10%. Situacin
similar se observa en relacin a la colangitis esclerosante que recidiva en aproximadamente el
12% de los casos y que motiva un retrasplante en 4 - 7% 13 . La recurrencia de la hepatitis autoinmune es progresiva posterior al trasplante, estimndose en un 8% el primer ao y llegando
hasta el 68% al quinto ao.
Tabla 1
Indicaciones de Retrasplante Heptico

Falla heptica primaria

Trombosis arteria heptica (precoz - tarda)

Rechazo ductopnico

Complicaciones biliares sin otra alternativa teraputica

Recidiva de enfermedades colestsicas
Contraindicaciones de Retrasplante Heptico

Recidiva viral precoz (Virus B - C)

Sepsis

Falla de > de 2 rganos

Dao neurolgico

Recidiva de la enfermedad tumoral

7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO CON

DONANTE VIVO

El trasplante heptico, entendido como el tratamiento de eleccin para pacientes con enfermedades hepticas avanzadas, ha mostrado una creciente demanda que no se acompaa de
un incremento paralelo en la oferta real de rganos a nivel mundial.
En Chile se realizan anualmente alrededor de 75 trasplantes hepticos, lo cual reporta una
tasa de trasplantes de 5 por milln de habitantes, con una lista de espera que los ltimos aos
se ha mantenido en 220 pacientes en promedio sin incremento en la donacin de rganos. Esta
situacin conduce a una mortalidad en lista de espera del 25%.
337

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

En resumen, la demanda de rganos supera con creces la oferta. En Estados Unidos ms de

18.000 pacientes se encuentran en lista de espera, con una oferta anual de hgados provenientes de de donantes cadavricos que no supera los 6000.
En virtud de lo anterior, se han buscado alternativas de donacin, como el trasplante domin, la biparticin heptica o split y el trasplante heptico con donante vivo.

A. Ventajas

y desventajas del trasplante heptico con donante vivo

a.1 Ventajas
La ventaja ms importante es liberar al paciente de la lista de espera, lo cual es especialmente relevante en patologas como tumores, enfermedades colestsicas, pacientes del grupo
sanguneo 0 o candidatos a retrasplante.
La posibilidad de programar en forma electiva este procedimiento permite optimizar los
recursos humanos y tcnicos y trasplantar a los pacientes en condiciones de mayor estabilidad. Por otro lado, el injerto es de mejor calidad que en donantes cadavricos, no solo porque
se evitan los daos consecuencia de la muerte cerebral sobre el rgano, sino que tambin el
dao isqumico es mucho menor.
a.2 Desventajas
La principal desventaja es someter a un donante completamente sano a una ciruga con
morbilidad e incluso mortalidad. El riesgo de muerte para un donante de segmento lateral izquierdo se ha estimado en 0,1%, mientras que para lbulo derecho heptico esta cifra alcanza
el 0,5%. La morbilidad de estas intervenciones alcanza al 17%, estando principalmente constituidas por la fstula biliar del borde de seccin, la cual se aborda en la mayora de los casos
con un manejo conservador.
Si bien la sobrevida de los injertos y de los receptores alcanza cifras comparables a los donantes cadavricos, en el trasplante heptico con donante vivo existe mayor complejidad tcnica con una mayor tasa de complicaciones biliares, as como tambin puede presentarse una
insuficiencia de masa heptica trasplantada para los requerimientos del donante, fenmeno
conocido como small for size.

B. Indicaciones
En general el trasplante heptico con donante vivo est indicado en cualquier paciente con
indicacin actual de trasplante con una posibilidad de supervivencia menor al tiempo previsible en lista de espera.
Los pacientes candidatos a trasplante y sus familias deben conocer todas las alternativas
disponibles de donacin cadavrica, as como el tiempo aproximado en lista de espera.
Existe la posibilidad de expandir los criterios actuales de trasplante cuando existen posibilidades aceptables de supervivencia a largo plazo. El ejemplo ms comn es la ampliacin
de los criterios de trasplante en pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma, en los que algunos
grupos han llevado sus criterios de aceptacin ms all de lo establecido por el consenso de
Miln con resultados aceptables. Teniendo en cuenta que en nuestro medio se aplican slo los
criterios de Miln sobre todo motivados por la escasez de rganos, estos pacientes podran
beneficiarse de un trasplante con donante vivo.
338

Trasplante heptico

Pacientes aosos, en el rango entre 65 y 70 aos, que generalmente no se incluyen como

receptores de un donante cadavrico (contraindicacin relativa), tambin pueden incluirse
dentro de las indicaciones de trasplante con donante vivo.
Finalmente, la decisin de incluir pacientes como candidatos a trasplante con donante vivo
debe sustentarse en la experiencia clnica de cada grupo.

C. Seleccin

del donante

sta es probablemente la etapa ms determinante del xito del trasplante con donante
vivo. La donacin segn la legislacin vigente en Chile debe ser libre e informada, no estando
sujeta a fines comerciales; en consecuencia en nuestro pas realizamos trasplantes hepticos
con donantes vivos relacionados no remunerados.
El donante debe ser un individuo sano, mayor de edad, idealmente entre 18 y 50 aos, con
compatibilidad de grupo sanguneo con el receptor y con un volumen y anatoma hepticos
que permitan la extraccin.
Su evaluacin debe realizarse en varias etapas que van desde la entrevista y examen clnico, hasta la planificacin quirrgica, como se detalla en la Tabla 1.
En cualquiera de las etapas el donante puede mostrar arrepentimiento sobre su decisin,
lo cual no debe ser juzgado por ningn miembro del equipo.
Tabla 1. Evaluacin preoperatoria del donante
Primera etapa:
- Entrevista personal con el equipo de Trasplante Heptico
- Antecedentes mdico- quirrgicos
- Grupo sanguneos y Rh
- Hemograma y perfil bioqumico
- Estudio de coagulacin
- Hormonas tiroideas
- Serologa virus Hepatitis
- Ecografa abdominal
Segunda etapa:
- Tomografa axial computada de abdomen con contraste endovenoso y clculo de volumetra
heptica
- Serologa CMV, VEB, VDRL, VIH, Toxoplasmosis.
- AFP, CEA
- Evaluacin respiratoria (Rx. de Trax y espirometra)
- Evaluacin cardiolgica (ECG y ecocardiografa)
- Evaluacin psicolgica
- Consentimiento informado
Tercera etapa:
- Planificacin quirrgica
- Extraccin de sangre para eventual transfusin antloga
- Segundo consentimiento informado, firma ante el Director del Centro Hospitalario y un
ministro de fe.
AFP : Alfafetoprotena; CEA: Antgeno carcinoembrionario, CMV: Citomegalovirus, VEB: Virus Epstein Barr.

339

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Sociedad Chilena de Trasplante

D. Clculo

del volumen heptico y anatoma heptica

El determinante tcnico ms crtico del donante es el volumen de hgado donado en relacin

a los requerimientos del receptor. En general se considera un buen volumen cuando ste representa entre el 0,8 y el 1% del peso del receptor, es decir un 35% del volumen heptico estndar
correspondiente a ese paciente. ste ltimo se considera el radio de peso del injerto el cual se calcula dividiendo el peso del injerto por el volumen heptico estndar del receptor. En presencia
de hipertensin portal severa se requiere un radio peso del injerto de al menos un 40%.
En la actualidad existen programas informticos que procesan imgenes tomogrficas y de
resonancia entregando volumetras con gran exactitud. La tomografa axial computada con
contraste endovenoso ofrece una buena delimitacin del territorio arterial y venoso. Cuando
esta tcnica no es satisfactoria se puede recurrir a la angiografa del tronco celaco y arteria
mesentrica superior.

E. Tcnica

quirrgica

e.1 Aspectos tcnicos del donante

La reseccin heptica es una ciruga tcnicamente muy demandante y cobra especial relevancia en el donante heptico, ya que es determinante preservar la anatoma de las estructuras
tanto en el hgado remanente como en el extrado. Las variantes anatmicas vasculares estn
presentes en el 10% de los casos y las biliares en un 60%.
La ciruga se inicia con una incisin subcostal bilateral, dando paso a la exploracin manual y luego ecogrfica de la superficie heptica, intentando delimitar el borde de seccin
heptica, que debe ser lateral y a la derecha de la vena supraheptica media. Aclarado este
punto se libera el hgado de sus ligamentos y adherencias. Una vez identificados los elementos
del hilo heptico y la vena suprahepatica derecha, se realiza una colangiografa transcstica
que permite la planificacin de la seccin y eventual reconstitucin de los conductos biliares
dependiendo de su nmero. Una vez realizado este paso y disecadas las ramas arteriales sin
dao de su ntima, se puede iniciar la ciruga del el receptor.
Si la extraccin es del lbulo heptico derecho, se libera ampliamente el ligamento triangular de ese lado y se inicia la diseccin de la vena cava retroheptica, ligando o reparando
con sutura vascular todas sus tributarias, llegando finalmente a la diseccin de la vena supraheptica derecha.
La transeccin heptica es un punto crtico de la tcnica y se realiza con diseccin clsica
con pinzas kellys y suturas o apoyado por diferentes instrumentos como el electrobistur,
aspirador ultrasnico (Cusa), pinzas de coagulacin bipolar, floating ball (Tissuelink), bistur de argn y bistur armnico (Ultracision). La hemostasia en este punto es determinante.
Despus de seccionar la va biliar se completa la diseccin del parnquima, cortando luego las
estructuras vasculares: arteria heptica, vena porta y vena supraheptica, en ese orden. Este
tiempo quirrgico debe coincidir con el explante en el receptor con el objetivo disminuir el
tiempo de isquemia fra.
El injerto extrado del donante debe enfriarse rpidamente mediante perfusin de solucin
de Wisconsin a 4C (1 litro) por la vena porta y de 50 ml de Ringer-Lactato por la arteria. Posteriormente, en la ciruga de banco, se reconstituyen todas las anomalas vasculares y biliares
que presente el injerto con el objeto de dejarlo listo para su implante en el receptor.

340

Trasplante heptico

e.2 Aspectos tcnicos del receptor

El implante de un injerto parcial es distinto al del rgano total debido al menor tamao de
las estructuras vasculares y biliares, las que muchas veces requieren reparaciones o plastias
previas.
La hepatectoma del receptor es similar a la preparatoria para el injerto cadavrico, pero en
este caso debe optimizarse al mximo la longitud de las estructuras vasculares, facilitando as
las futuras anastomosis. Las venas suprahepticas media y derecha se cierran. Muchos grupos
sugieren la anatomosis poto-cava intraoperatoria con el fin de prevenir el edema intestinal.
La secuencia de reconstruccin vascular se mantiene: supraheptica, portal y arterial. No
es infrecuente la utilizacin de puentes arteriales anastomosados a la aorta, pero se prefiere no
utilizarlos si son viables otras alternativas tcnicas.
Las complicaciones biliares constituyen la principal morbilidad de esta ciruga, prefirindose la realizacin de una anastomosis heptico-yeyunal en Y de Roux, la cual tiene una mayor tasa de filtracin pero menos riesgo de estenosis a largo plazo. La estenosis biliar, ms frecuente en las reconstrucciones termino-terminales de conductos, son susceptibles de manejo
no quirrgico, ya sea por va endoscpica mediante colangiografa retrgrado con dilatacin
de la estenosis y colocacin de prtesis colangiografa percutnea transheptica. Las complicaciones biliares acontecen hasta en el 60% de los casos y son ms frecuentes cuanto mayor es
el nmero de conductos biliares anastomosados.

F. Inmunosupresin
Se mantienen los esquemas utilizados en receptores de donantes cadavricos; sin embargo, se ha observado que se alcanzan niveles plasmticos de anticalcineurnicos ms elevados
en los receptores de injertos de donantes vivos probablemente por la menor metabolizacin
heptica del frmaco al distriburse en un volumen menor de hepatocitos. En consecuencia, la
dosis de anticalcineurnicos son menores en estos pacientes.

G. Complicaciones

del receptor

g.1 Sndrome Small for size: Se define como un volumen heptico insuficiente. Se caracteriza por un retraso de la funcin del injerto que puede llegar a la prdida del mismo. La
fisiopatologa de este fenmeno consiste en la presencia de un flujo portal elevado en relacin
al volumen del hgado injertado, se desarrolla hipertensin portal por aumento de la resistencia intraheptica con el consiguiente desarrollo de ascitis y disfuncin del injerto.
g.2 Complicaciones biliares: Es la complicacin ms frecuente en este tipo de ciruga.
1. Fstula biliar: Acontece en el perodo temprano a nivel de alguna de las anastmosis o en el
borde de seccin. Muchas de ellas son susceptibles de manejo conservador.
2. Estenosis biliar: Es una complicacin tarda.
El resto de complicaciones son similares a las del receptor de donante cadavrico. La recidiva de la infeccin por Virus Hepatitis C en el injerto parece ser mucho ms agresiva que en
el donante cadver.

341

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Sociedad Chilena de Trasplante

H. Resultados

del trasplante heptico con donante vivo

Los resultados publicados con este tipo de trasplante son del todo comparables con los
de donacin cadavrica, con supervivencias globales cercanas al 90%. En nios menores de 2
aos la supervivencia tanto del injerto como del paciente al 1, 3 y 5 aos es mejor con donantes
vivos.
8. Estudio pretrasplante heptico

A. Pretrasplante

heptico electivo

El paciente cirrtico es un paciente complejo que requiere una muy completa evaluacin
clnica, de laboratorio y de imgenes para poder caracterizarlo adecuadamente con respecto a
su posible etiologa, su reserva heptica, sus complicaciones potenciales y asegurar su candidatura para trasplante heptico. Algunos pacientes, tras una completa evaluacin, presentan
potenciales contraindicaciones que hacen recomendable no realizar el trasplante heptico por
los riesgos perioperatorios que el mismo implica o por una supervivencia postrasplante corta
(ej. hipertensin portopulmonar severa, cncer extraheptico incidental, etc).
Se debe confeccionar primero una ficha tipo en que se consigne detalladamente los principales datos biodemogrficos, sociales y previsionales del paciente (Tabla 1), que sern de
utilidad para localizar posteriormente al paciente, confeccionar resmenes y derivar la informacin al comit especfico del MINSAL que revisa a los pacientes que son referidos para
trasplante heptico.
Tabla 1. Principales datos personales biodemogrficos, sociales y previsionales
del candidato a TH
Datos personales del paciente candidato a TH
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nombre completo.
Edad.
Gnero.
RUT
Fecha de Nacimiento
Estado Civil.
Hijos (nombre y edades)
Nombre del cnyuge (edad, profesin, y fono)
Direccin completa, Comuna, Regin.
Telfonos (fijo y celulares).
Email
Estudios primarios, secundarios, tcnicos, profesionales.
Situacin Previsional (ISAPRE /FONASA)
Hospital de base y rea de Salud en pacientes FONASA
Mdico y/o hospital de referencia.
Situacin habitacional
Otros aspectos sociales

Una adecuada anamnesis nos permite evaluar con detalle la historia clnica del paciente, la
forma de presentacin de la enfermedad heptica crnica y sus formas de descompensacin
previas (ascitis, encefalopata heptica, hemorragia digestiva variceal, peritonitis bacteriana
espontnea), sus hbitos (alcohol, drogas y tabaquismo), las posibles etiologas del dao heptico (drogadiccin endovenosa, politransfusiones o promiscuidad sexual pueden sugerir
342

Trasplante heptico

hepatitis viral, el alcoholismo inveterado la cirrosis de Laenec y la obesidad, dislipidemia y

diabetes la posibilidad de esteatohepatitis, etc). La historia de vacunaciones previas o hepatitis
previa es relevante al momento de decidir que vacunas deben ser colocadas al paciente antes
del trasplante (ver captulo vacunaciones en el trasplante heptico). Considerar adems si el
paciente aceptar transfusiones (testigo Jehov) para su manejo posterior.
El examen fsico es muy importante pues nos aporta informacin relevante para el trasplante. Debe siempre consignarse el peso, talla y los signos vitales. Adems, debe examinarse
la presencia de estigmas de dao heptico crnico, signos de descompensacin de la cirrosis
(ictericia, ascitis, encefalopata) y la existencia de cicatrices de cirugas abdominales previas o
hernias que pudiesen asociarse a una ciruga ms laboriosa por adherencias.
Los principales exmenes de laboratorio, imgenes y exmenes funcionales que se requieren para una adecuada valoracin del paciente para definir su candidatura a trasplante heptico se resumen en las tablas 2 y 3. Se han colocado en la Tabla algunos exmenes que dependen
del juicio clnico y del paciente especfico considerando sus patologas asociadas, edad, gnero, etc. Dado que este estudio es muy complejo y extenso, uno debe ir realizando evaluaciones
y exmenes de ms a menos importantes, para primero conocer si existe alguna contraindicacin formal al trasplante (ej. valoracin cardiopulmonar, serologa VIH, existencia de alguna
neoplasia heptica o extraheptica, etc). Estos exmenes y evaluaciones son exhaustivas y se
van realizando en forma escalonada y progresiva.
Una vez que el paciente ha sido adecuadamente evaluado considerando las indicaciones y
contraindicaciones que pudiese tener para el trasplante heptico, se procede a enlistar por el
centro trasplantador en la lista nica de espera Nacional.

343

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tabla 2. Principales evaluaciones y exmenes de laboratorio para evaluar

a un paciente candidato a trasplante heptico

Evaluacin mdica especfica y de Laboratorio

Peso y Talla. IMC.
Grupo Sanguneo y Rh
Hemograma completo y VHS, Protena C reactiva.
Estudios de Coagulacin Protrombina-INR, TTPA, Fibringeno, PDF.
Pruebas hepticas, Perfil Bioqumico, Perfil lipdico.
Sub-unidad Beta GCH (si correponde)
Funcin renal: BUN, Creatinina, y electrolitos. Clearance creatinina.
Orina: Orina completa, Proteinuria 24 hrs, Urocultivo.
Deposiciones: PAF, PSD, coprocultivo, leucocitos fecales si corresponde.
Test de tolerancia a la glucosa con insulinemias, hemoglobina glicosilada.
Serologa viral: Anticuerpos IgG anti VHA, virus hepatitis B (HBsAg, Acs. Anti-HBsAg y Acs-anticore total) y virus hepatitis C (Acs anti-VHC; PCR, carga viral y genotipo viral si Acs. Anti-VHC
positivos), acs. Anti-HIV.
Serologas especficas: IgG Herpes simple I y II, IgG Citomegalovirus, IgG
Epstein Barr, IgG Toxoplasma, VDRL, HTLV 1 y 2, Chagas.
Inmunologa: anticuerpos ANA, ASMA, AMA, Anti-LKM. Cuantificacin de Inmunoglobulinas A,
G, M. Anticuerpos IgA antigliadina, antiendomisio y/o antitransglutaminasa.
Electroforesis de protenas.
Cuantificacin alfa-1-AT.
Ceruloplasmina, cupruria, cobre urinario 24 hrs (con y sin penicilamina).
Perfil marcial de fierro. Estudios de mutaciones del gen HFE de la hemocromatosis.
TSH - T4L.
Alfafetoprotena, CEA, Ca 19-9, Antgeno prosttico especfico (en varones > de 50 aos)
Evaluacin dental
Evaluacin psiquiatra
Evaluacin asistente social
Evaluacin oftalmolgica (en diabticos).
Evaluacin ginecolgica (en mujeres):
o Papanicolau
o Mamografa - Ecografa mamaria
o Ecografia ginecolgica
Evaluacin por otro especialista, si corresponde:
o Cardilogo
o Nefrlogo
o Otorrinolaringlogo
o Nutricionista
o Neurlogo
o Onclogo
o Broncopulmonar
o Hematlogo
o Urlogo
o Dermatlogo
Situacin General del Paciente:
o Etiologa del Dao heptico Crnico
o Puntaje MELD
o Puntaje Child-Pugh

344

Trasplante heptico

Tabla 3. Principales imgenes y estudios funcionales para evaluar

a un paciente candidato a trasplante heptico
Radiografa de trax AP y lateral (cada ao).
Electrocardiograma 12 derivaciones (cada ao).
Radiografa de senos paranasales.
Ecografia abdominal (cada 6-12 meses) con doppler de eje venoso porto-espleno-mesentrico y con
evaluacin detallada de buena calidad de:
o Va biliar y vescula
o Flujo de la vena porta y direccin.
o Descartar imgenes focales hepticas.
o Presencia de ascitis y tamao del bazo.
Ecocardiograma doppler (cada ao) con:
o Evaluacin funcin ventricular.
o Estimacin de la presin de arteria pulmonar sistlica.
o Test de burbujas para evaluar un posible shunt intrapulmonar.
Funcin pulmonar: Espirometra y gases arteriales (FI O 2: 0,21).
Endoscopa digestiva alta.
Osteodensitometra.
En casos seleccionados:
o Estudio de difusin de CO2,
o Gases arteriales 0,21 de pie y acostado
o Cateterismo cardaco para verificar presin de arteria pulmonar,
o Cintigrafa con macroagregados de albmina marcada,
o TAC o RMN de cerebro
o ERCP
o TAC de Trax
o Cintigrafa sea (en hepatocarcinoma)
o Scanner de abdomen, Resonancia y colangiorresonancia.
o En caso de duda trombosis eje portomesentrico: Angio-TAC de

abdomen trifsico o angio-RMN con gadolneo.
En mayores de 50 aos:
o Colonoscopa completa
o Ecocardiograma de stress con dobutamina.
o Evaluacin prosttica detallada: APE / Ecografa prosttica.
En casos con ecocardiograma de stress con dobutamina alterado:

coronariografa
b . E studio pretrasplante heptico en insuficiencia heptica aguda grave

En casos de insuficiencia heptica aguda grave, generalmente no es posible realizar todos

estos exmenes por el tiempo escaso que se dispone para enlistar y trasplantar a este paciente
grave. Adems, muchos pacientes son muy jvenes sin gran riesgo de patologa crnica previa
relevante. Dependiendo de la edad del paciente y sus antecedentes se debe asegurar al menos una adecuada funcin cardio-respiratoria (ecocardiograma doppler, radiografas de trax,
gases arteriales, electrocardiograma) y realizar una adecuada historia clnica para descartar
alguna contraindicacin posible al trasplante.

345

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Debe realizarse una bsqueda exhaustiva de posibles etiologas (IgM anti-VHA, HBsAg e
IgM-VHB, autoinmunidad etc.) En casos seleccionados es importante realizar niveles plasmticos de paracetamol u otras drogas (hepatotxicas) y otras serologas (Virus hepatitis D y E,
IgM Ebstein Barr, IgM Citomegalovirus, serologa Parvovirus B19, Echo-Coxakie, etc.) Adems considerar etiologas metablicas (Enfermedad de Wilson por depsito de cobre, etc).
Cada centro de trasplante heptico cuenta con su propio protocolo ms detallado de manejo y estudio del paciente, pero estas consideraciones aqu mencionadas rigen para el estudio
general del paciente a trasplantar.
c . E studio pretrasplante heptico inmediato

El da del trasplante (al hospitalizarse) se repetirn algunos exmenes generales para asegurarse que el paciente est en condiciones en ese momento de ser sometido a trasplante
heptico (Tabla 4).
Tabla 4. Principales evaluaciones y exmenes de laboratorio pretrasplante heptico inmediato

Admisin a UCI o a piso regular, segn estado clnico.

Historia clnica ms reciente (descartar infecciones recientes)

Signos vitales, peso y talla

Rx Trax AP y lateral y Electrocardiograma actualizados.

Hemograma-VHS, Protrombina - INR

Perfil bioqumico y heptico.

Creatinina, BUN, Calcio, Fsforo, Zinc, Magnesio.

Electrolitos plasmticos.

Serologas virales si no han sido realizadas, si ha pasado ms de un

ao de su realizacin o si fueron negativas previamente.

Examen orina completo y urocultivo.

Cultivos farngeo y rectal (especialmente en caso de hospitalizaciones

recientes para evaluar sin existe colonizacin por grmenes

intrahospitalarios).

En algunos casos nueva ecografia de abdomen con doppler para ver

a vasculatura heptica previa al trasplante (especialmente si han pasado

Evaluacin por anestesista.

ms de 4-6 meses desde el ltimo exmen).

9. Situacin especiales en lista de espera

A. Hepatocarcinoma
El hepatocarcinoma es el quinto tumor ms frecuente en el mundo y la tercera causa de
muerte por cncer. Su incidencia est en franco aumento durante las ltimas dcadas. El 80%
se desarrolla en pacientes con cirrosis. Estos tumores pueden ser curables con reseccin, terapias percutneas y trasplante de hgado.
346

Trasplante heptico

Los pacientes con cirrosis en lista de espera de trasplante deben ser sometidos a vigilancia
de hepatocarcinoma por 2 razones: la primera es la pesquisa de tumores pequeos susceptibles de tratar y la segunda es vigilar que aquellos pacientes que presentan tumores no excedan
los criterios aceptados para trasplante. Existe evidencia suficiente para afirmar que aquellos
pacientes con hepatocarcinoma nico menor de 5 cm. y hasta 3 tumores menores de 3 cm
cada uno, tienen una supervivencia tras el trasplante similar a quienes no presentan hepatocarcinoma. Estos criterios son conocidos como criterios de Miln, establecidos por Mazaferro.
La supervivencia de estos pacientes excede el 70% a los 5 aos con una recurrencia tumoral
menor a 15%. Incluir un paciente en lista de espera de trasplante heptico a causa de su HCC
con criterios aceptados para trasplante no garantiza que al momento del trasplante se mantenga bajo los mismos criterios. Debe efectuarse terapia puente en espera del trasplante. Los
mtodos recomendados como terapia puente para en espera del trasplante son las terapias
percutneas (alcoholizacin y radiofrecuencia) y la quimioembolizacin .

B. Dao heptico por virus hepatitis b en pacientes en lista de espera de trasplante

heptico

La cirrosis heptica por VHB en Chile es infrecuente; en total se describe en alrededor del
1% dentro de las causas de cirrosis heptica en una serie con ms de 3100 pacientes cirrticos
estudiados. El trasplante de hgado es la nica alternativa de tratamiento para pacientes con
dao heptico crnico por virus B. Inicialmente los resultados fueron malos debido a la alta
tasa de recurrencia de infeccin por VHB, lo cual condicionaba una supervivencia baja a largo
plazo. De hecho, algunos grupos de trasplante consideraron la infeccin por VHB una contraindicacin para el trasplante heptico. Con el advenimiento de la inmunoglobulina especfica
para el VHB (IgHB ) y de los anlogos de nuclesidos como lamivudine, se obtuvo una significativa reduccin de la recidiva de la infeccin por VHB en el injerto y la supervivencia a 5 aos
fue similar a la reportada por otras causas de enfermedad heptica. Se recomienda el uso de
tratamiento antiviral en todos los pacientes con enfermedad heptica por virus B y replicacin
viral documentada (DNA-VHB positivo ) que estn en lista de espera de trasplante. La presencia de viremia y/ HBsAg detectables son predictores de recurrencia de infeccin por VHB
posterior al trasplante. Es incluso posible que en algunos pacientes se obtenga con el tratamiento mejora de la funcin heptica y se puede evitar o retrasar la indicacin de trasplante.
b.1 Cirrosis heptica compensada
El tratamiento estara indicado en todos los casos (Tabla 1). La recomendacin de tratamiento no debe considerar el valor de las transaminasas, ya que stas pueden estar normales
en la enfermedad avanzada. Estn indicados los antivirales anlogos de nuclesidos, como el
entecavir y tenofovir. La lamivudina y el adefovir son menos recomendables por la elevada
aparicin de resistencia como monoterapia, as como tampoco el interfern alfa por el riesgo
de descompensacin de la cirrosis y sepsis.
Se recomienda la monitorizacin de carga viral DNA VHB. Si a las 48 semanas de terapia
la carga viral DNA VHB es negativa debe agregarse un segundo antiviral para prevenir la aparicin de resistencias. El tratamiento que deber mantenerse hasta al momento del trasplante,
que idealmente debe realizarse en estado de replicacin viral negativa.
b.2 Cirrosis heptica descompensada
El tratamiento est indicado en todos los casos incluso si la carga viral DNA VHB es baja
por el riesgo de reactivacin recurrente. Los antivirales como entecavir y tenofovir son los
347

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

recomendados. En el caso de no presentar mejora clnica y el paciente igual requiera trasplante heptico, la utilidad del uso de antivirales est en la prevencin de la recurrencia de la
infeccin en el injerto.
Tabla 1. Recomendaciones de tratamiento para la cirrosis por VHB antes del trasplante
heptico (HBeAg positivo o HBeAg negativo)
HBV-DNA

Cirrosis

< 2.000 UI/ml

Compensada

> 2.000 UI/ml

Cualquier nivel

Estrategia tratamiento

Puede elegir tratar u observar (siempre tratar si va a

trasplante)
Prefiera Entecavir o Tenofovir.
Compensada
Tratar.
Prefiera Entecavir o Tenofovir.
Terapia por tiempo muy prolongado.
Tratar.
Descompensada Prefiera Entecavir o Tenofovir
Interfern pegilado contraindicado
Terapia de largo plazo (aos o permanente).

* Adaptado de Keeffe EB y cols.

El uso de Interfern esta contraindicado en pacientes con cirrosis descompensada dada

la alta tasa de efectos adversos. La recomendacin es el uso de antivirales de tipo anlogos
nucleosdicos ( adefovir, tenofovir, etc.).
Los pacientes con indicacin de trasplante heptico por VHB necesitan profilaxis peri y
postrasplante con gamaglobulina anti-VHB y antivirales para prevenir la infeccin del injerto,
lo que se asocia a un elevado costo.

C. Insuficiencia

heptica aguda grave

Definida como la aparicin de encefalopata y trastorno de la coagulacin dentro de 26 semanas de aparecida la ictericia en ausencia de enfermedad heptica preexistente. Es una condicin
catastrfica de alta mortalidad, la mayora de las veces slo recuperable con trasplante heptico.
El paciente con insuficiencia heptica aguda grave debe ser manejado en unidades de paciente
crtico. Una vez establecido el diagnstico deben ser trasladado a centros que cuenten con capacidad para trasplante de hgado. Debe establecerse etiologa de la insuficiencia heptica y necesidad de activacin para trasplante. En espera del trasplante heptico se recomienda el manejo
habitual de falla heptica fulminante con algunas recomendaciones adicionales:
Se sugiere el uso de profilaxis antibitica emprica en pacientes activados de urgencia debido a que el 30% de estos pacientes no puede se trasplantado por la presencia de infecciones; se recomienda el uso de cefalosprorinas de tercera generacin.
En pacientes con encefalopata III y IV se sugiere la medicin de la presin intracraneana
(PIC) con el objeto de monitorizar el tratamiento de hipertensin endocraneana y establecer criterios de no trasplante. Los pacientes con falla heptica fulminante tienen por definicin coagulopata; el uso de plasma fresco congelado no es recomendado debido a que
no mejora la coagulacin y encubre la protrombina como factor pronstico y necesidad de
trasplante. Slo estar indicada la aministracin de plasma fresco cuando existe necesidad
de efectuar procedimientos invasivos (catter de PIC, accesos venosos centrales o arteria348

Trasplante heptico

les, etc.) En caso de colocacin de un captor de PIC puede ser necesaria la administracin
de factor recombinante VIIa.
10. Priorizacin en la lista de espera

A. Adultos
Hasta el momento actual, en Chile el sistema de asignacin de rganos se basa estrictamente en el carcter de urgencia (falla heptica fulminante, fallo primario del injerto trasplantado
y trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante, cirrosis heptica en
situacin de agudo sore crnico con MELD 28) y, en el caso de pacientes crnicos (cirrosis
heptica con puntaje MELD 15 y situaciones especiales ya descitas en el captulo de Criterios de enlistamiento), en la antigedad en la lista de espera. Con la aplicacin del sistema
descrito la mortalidad en la lista de espera de los pacientes con cirrosis hepticaa en nuestro
pas alcanza cifras injustificables (25%).
En el ao 1999, United Network for Organ Sharing (UNOS), en repuesta al Departamento
de Salud de los Estados Unidos, propuso nuevos criterios para determinar el riesgo de mortalidad inmediata de los pacientes en lista de espera de trasplante heptico. Se demostr que el
puntaje MELD/PELD (Model for End Stage Liver Disease y Pediatric End Liver Disease) era
el mejor predictor de mortalidad a corto y mediano plazo en pacientes con cirrosis heptica.
Como consecuencia, en el ao 2002 se incorpor el sistema MELD/PELD en EEUU para determinar la prioridad en la asignacin de rganos y, de esta manera, reducir la mortalidad en
la lista de espera. Este sistema de asignacin de rganos se ha ido incorporando progresivamente en la mayor parte de pases del mundo en los ltimos aos con resultados satisfactorios
con respecto a la mortalidad peri y postrasplante y con respecto a la mortalidad en la lista
de espera. En el momento actual estamos en fase de incorporar el sistema MELD/PELD en
nuestro pas como sistema de priorizacin en la asignacin de rganos con el objetivo de que
exista una mayor equidad en el acceso al trasplante heptico y, de esta manera, disminuir la
mortalidad en la lista de espera.
Puntaje MELD = (0,957 x log creatinina (mg/dl) + 0,378 x log bilirrubina total (mg/dl) + 1,120
x log INR + 0,643.
Multiplicar el puntaje obtenido x 10 y expresar el resultado en nmeros enteros (los decimales hasta 0,5 se considerarn con el nmero entero inmediato inferior y aqullos entre 0,6 y
0,9 con el nmero entero inmediato superior).
Los valores de laboratorio < a 1 se consignarn como 1 para el clculo del MELD. La creatinina srica mxima considerada ser de 4 mg/dl. En los pacientes que estn en dilisis con >
de 2 sesiones / semana la creatinina que se considerar para el clculo del puntaje MELD ser
de 4 mg/dl.
Existe un sistema computacional para el clculo inmediato del puntaje MELD.
Las normas de priorizacin para la asignacin de rganos son las siguientes:
a.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias:
Representan una prioridad absoluta. Los pacientes en esta situacin clnica deben estar
siempre hospitalizados en una Unidad de Paciente Crtico (Unidad de Cuidados Intensivos o
Intermedios). Las situaciones son las siguientes:
349

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Insuficiencia heptica fulminante segn los criterios del Kings Collage (Tabla 1).
Falla primaria del injerto transplantado dentro de los 3 meses postrasplante.
Trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses postrasplante.
Paciente cirrtico en situacin de agudo sobre crnico con MELD 28.
La insuficiencia heptica fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
dos situaciones.
El paciente ser activado con los antecedentes clnicos y de laboratorio actualizados adjuntndose siempre los exmenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia.
2. Cirrosis Heptica:
Los pacientes cirrticos en la lista de espera (MELD 15) sern desplazados peridicamente en ella segn el puntaje MELD, de manera que los pacientes con MELD ms elevado
ascendern en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser trasplantados antes
y reducir de esta manera la mortalidad en la lista de espera. La frecuencia en la actualizacin
clnica y de datos de laboratorio se realizar segn el MELD (Tabla 1).
En cada actualizacin debern adjuntarse los exmenes que respalden la puntuacin.
Si el paciente no es actualizado con la frecuencia indicada para cada situacin establecida
por el puntaje MELD, ser reasignado a su menor puntaje previo o se le asignarn 15 puntos si
no tiene puntaje previo, debiendo esperar 1 mes en esa ubicacin antes de ser reubicado segn
su MELD actualizado.
Los pacientes en esta situacin durante un perodo 12 meses conservarn su posicin
segn el MELD disponible. Una vez superados los 12 meses sin actualizaciones el paciente
perder su posicin en la lista y ser desplazado al final de la misma independientemente del
MELD, bajo concepto de inactivos.
a.2 Situaciones especiales
1. Pacientes enlistados con carcinoma hepatocelular (CHC):
nicamente los pacientes con CHC estado 2 segn la clasificacin Tumor-Ndulo-Metstasis (TNM) recibirn un puntaje adicional en el MELD:
Estado 2 (T2-N0-M0): Un ndulo nico > de 2 cm y < de 5 cm o hasta 3 ndulos < de 3 cm
cada uno sin invasin vascular ni diseminacin extraheptica. Estos pacientes recibirn un
puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior y se les adicionar 1 punto cada mes de
permanencia en la lista de espera hasta que se trasplanten o se excluyan de la lista por progresin del CHC hasta ms all de los criterios expandidos (Criterios U S Francisco: tumor
nico de 6.5 cm y hasta 3 lesiones, la mayor de hasta 4,5 cm. Crierio Up to seven: suma del
dimetro del ndulo mayor + el nmero total de nodulos 7). Los pacientes con CHC con
criterios expandidos recibirn slo un hgado marginal rechazado por todos los equipos de
trasplante.
Si en la evolucin mensual su puntaje clnico asciende en ms de un punto MELD, no recibir el abono por antigedad.
Los pacientes con CHC con criterios expandidos podrn enlistarse, pero no recibirn puntaje adicional al MELD; podran ser candidatos a un hgado marginal rechazado por la totalidad de los otros equipos independientemente del MELD. Si el tamao del tumor se reduce
350

Trasplante heptico

como consecuencia de terapia puente (ej. quimioembolizacin) hasta alcanzar el estado 2 no

recibirn puntaje aicional y slo podrn ser candidatos a un hgado marginal rechazado por la
totalidad de los otros equipos independientemente del MELD .
Los pacientes con CHC debern ser evaluados cada 3 meses para establecer el nmero y tamao del tumor y para descartar diseminacin extraheptica e invasin vascular. Esta evaluacin debe incluir Resonancia Nuclear Magntica de hgado Tomografa Axial Computarizada
de abdomen y radiografa de trax. Los informes de las tcnicas de imagen, incluyendo la del
momento del enlistamiento, debern ser remitidas al ISP con la misma periodicidad y las
imgenes (Resonancia Nuclear Magntica de hgado Tomografa Axial Computarizada de
abdomen y radiografa de trax) debern ser conservadas por el centro trasplantador para
eventuales auditoras.
2. Pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP):
Se les asignar un punto cada tres meses en la lista de espera.
3. Pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP):
Se les asignar un punto cada tres meses en la lista de espera.
4. Pacientes con sndrome hepatopulmonar (SHP) (mortalidad 40% a los 2,5 aos):
La definicin y los criterios de enlistamiento fueron definidos en el captulo correspondiente. Estos pacientes, adems del puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior, recibirn
1 punto adicional cada 3 meses. Si el puntaje MELD que les corresponda en el momento de la
inclusin en la lista o de su evaluacin durante el seguimiento es superior se mantendr este
puntaje y no se beneficiarn en ese momento del puntaje inicial ni del adicional por su SHP.
5. Pacientes con sndrome portopulmonar (SPP):
La definicin y los criterios de enlistamiento fueron definidos en el captulo correspondiente. Estos pacientes, adems del puntaje MELD inicial de 20 o el propio si es superior,
recibirn 1 punto adicional cada 3 meses.
6. Pacientes adultos con situaciones clnicas que impliquen mal pronstico a mediano
plazo o una mala calidad de vida:
La incorporacin en la lista de espera de estos pacientes es automtica por estar benficiados por un puntaje MELD basal de 15 si el suyo propio no es superior (ver captulo Criterios
de enlistamiento). La totalidad de estos pacientes debern ser sometidos a la evaluacin del
Comit Asesor con el objetivo de precisar la necesidad de asignarles un puntaje adicional peridico segn el caso. Las situaciones clnicas son las siguientes:
Antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea (PBE).
Sndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR 1).
Hemorragia por hipertensin portal que no se controle con el tratamiento farmacolgico
y endoscpico (2 procedimientos como mnimo) y que tenga contraindicaciones para una
ciruga derivativa (Child B y C) previa colocacin de un TIPS como puente al trasplante
heptico.
Encefalopata heptica EH recurrente o crnica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes.

351

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Ascitis refractaria que precise > 1 paracentesis/mes. Episodios recurrentes de colangitis en

la Colangitis Esclerosante Primaria: Recibirn un puntaje MELD PELD inicial de 15 si el
suyo propio fuera inferior.
7. Otras patologas con indicacin de trasplante cuyo puntaje en el momento de la
incorporacin a la lista de espera, carcter de urgencia y priorizacin en la lista con
puntajes adicionales no son precisables por no ser aplicable el puntaje MELD, deber ser
decidida por el Comit Asesor:
Enfermedades vasculares (sde. Budd-Chiari, enfermedad veno-oclusiva).

Enfermedades metablicas (Wilson, polineuropata amiloidtica familiar, etc.).

Colangiocarcinoma.

Fracaso de injerto previo (rechazo crnico ductopnico, recidiva de la enfermedad de

base).

Otras consideraciones
En el caso de que existan 2 pacientes con igual puntaje MELD/PELD en el momento de
la asignacin de un rgano, ste se asignar al paciente con mayor antigedad en la lista de
espera.
Cuando los donantes tengan < 16 aos pesen < 40 kg existir prioridad para un receptor
peditrico.
El donante casa ser para un receptor del mismo centro salvo en los casos en los que se
encuentre activada una urgencia.
El centro trasplantador deber conservar por un perodo de 2 aos post-trasplante todos
los antecedentes clnicos y exmenes de los pacientes para eventuales auditorias.
Siempre deber informarse al Instituto de Salud Pblica (ISP) y a la Corporacin de Trasplante de la realizacin de un trasplante heptico y del fallecimiento de cualquier paciente. La
misma informacin debe ser remitida al MINSAL en el caso de pacientes Fonasa.
CONCLUSIONES
1. La insuficiencia heptica fulminante, fallo primario de injerto y trombosis de la arteria heptica dentro de los 3 meses post-trasplante y el paciente cirrtico en situacin de agudo
sobre crnico con MELD 28 siempre sern indicaciones de urgencia. La insuficiencia
heptica fulminante siempre tendr prioridad sobre las dems.
2. Los pacientes con cirrosis heptica en la lista de espera (MELD 15) sern desplazados
peridicamente en ella segn el puntaje MELD, de manera que los pacientes con MELD
ms elevado ascendern en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser
trasplantados antes y reducir de esta manera la mortalidad en la lista de espera.
3. Existen situaciones especiales sin o con pocos cambios espontneos en el puntaje MELD,
o en los que dicho puntaje no es aplicable por no tratarse ce cirrosis heptica, que recibirn puntajes adicionales peridicos sistemticos establecidos en algunas patologas (CHC,
CBP, CEP, SHP, SPP) y dependientes del Comit Asesor en otras (antecedentes de PBE,
SHR 1, hemorragia por HTP no controlable, EH recurrente o crnica, ascitis refractaria y
otras patologas).

352

Trasplante heptico

4. La frecuencia en la actualizacin del puntaje MELD establecida en la Tabla 1 as como la

informacin peridica con imgenes de la evolucin del CHC ser exigida rigurosamente
por el ISP para el desplazamiento de los pacientes en la lista de espera de trasplante heptico
Tabla 1. Frecuencia de actualizacin del puntaje MELD
MELD 28

Cada 15 das

Antigedad de exmenes < 48 h

MELD 25-27

Cada 4 semanas

Antigedad de exmenes < 7 d

MELD 20-24

Cada 2 meses

Antigedad de exmenes 14 d

MELD < 20

Cada 6 meses

Antigedad de exmenes 1 mes

Entidad responsable de la lista de espera

El ISP y la Corporacin de Trasplante sern responsables de la lista de espera. Las actualizaciones de los pacientes con la frecuencia citada previamente en las distintas situaciones debern ser remitidas al ISP con los exmenes que respaldan el puntaje MELD correspondiente,
as como los informes de las tcnicas de imagen de control en los pacientes con CHC. El ISP
deber asegurarse de que se cumplan rigurosamente las actualizaciones en todos los casos.
Esta entidad es responsable de la actualizacin de la lista de espera de los pacientes crnicos
segn el MELD y PELD con la frecuencia mnima descrita y de remitir la lista actualizada a los
organismos correspondientes (Corporacin de Trasplante, Instituto de Salud Pblica, MINSAL) y a los centros de trasplante heptico con la periodicidad establecida en la Tabla 1.
La lista de espera debe estar disponible online con los puntajes MELD y PELD de los
pacientes y debe actualizarse con la periodicidad establecida en la Tabla 1.
Comit asesor:
Su objetivo es evaluar las situaciones especiales antes descritas. Ver constitucin, obligaciones y funcionamiento en el apartado Criterios de enlistamiento.

B. Pacientes peditricos
b.1 Situaciones habituales:
1. Urgencias:
Insuficiencia heptica fulminante
Fallo primario del injerto
Trombosis de la arteria heptica
Enfermedades metablicas que presenten descompensacin con compromiso encefaloptico e hipertensin endocraneana que no responde a tratamiento mdico y hemodiafiltracin.
Paciente cirrtico en situacin de agudo sobre crnico con PELD >28
Estos pacientes siempre deben estar hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

353

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

La insuficiencia heptica fulminante siempre es prioritaria en caso de coexistir con las otras
situaciones.
El paciente ser activado con los antecedentes clnicos y de laboratorio actualizados adjuntndose siempre los exmenes de laboratorio que respalden el criterio de urgencia. La
antigedad mxima no debe ser de ms de 48 h.
2. Dao heptico crnico:
Los pacientes cirrticos en la lista de espera (PELD 15) sern desplazados peridicamente
en ella segn el puntaje PELD, de manera que los pacientes con PELD ms elevado ascendern
en la medida en que vayan empeorando con el objetivo de ser trasplantados antes y reducir de
esta manera la mortalidad en la lista de espera.
La frecuencia en la actualizacin clnica y de datos de laboratorio segn el PELD estn
expresados en la Tabla 1.
Esta frecuencia puede ser mayor segn criterio del equipo tratante.
Si el paciente no es actualizado con la frecuencia establecida segn el puntaje PELD, ser
reasignado a su menor puntaje previo o se le asignarn 15 puntos si no tiene puntaje previo,
debiendo esperar 1 mes en esa ubicacin antes de ser reubicado segn su PELD actualizado.
Los pacientes en esta situacin durante un perodo 12 meses conservarn la antigedad
en la lista. Una vez superados los 12 meses sin actualizaciones el paciente perder su antigedad en la lista y ser desplazado al final de la misma independientemente del PELD, con el
concepto de inactivo.
b.2 Situaciones especiales:
1. Pacientes enlistados con tumores hepticos malignos:
Hepatoblastoma: Condicin poco frecuente. Si no existe tratamiento mdico que sea efectivo para lograr reseccin, se le asignar un puntaje PELD inicial de 30 puntos o el propio si
es superior y se le adicionar 2 puntos cada mes de permanencia en la lista de espera hasta
que se trasplanten. Si el puntaje PELD que les corresponda en el momento de la inclusin
en la lista o de su evaluacin mensual durante el seguimiento es superior se mantendr
este puntaje y no se beneficiarn en ese momento del puntaje inicial ni del adicional.
Hepatocarcinoma: Sin compromiso vascular ni extraheptico. Se adjudicar un puntaje
PELD inicial de 30 puntos o el propio si es superior y ajuste mensual de 2 puntos cada mes
de permanencia en la lista de espera hasta que se trasplanten o se excluyan de la lista por
progresin del CHC hasta ms all de los criterios expandidos. Si el puntaje PELD que les
corresponda en el momento de la inclusin en la lista o de su evaluacin mensual durante
el seguimiento es superior se mantendr este puntaje y no se beneficiarn en ese momento
del puntaje inicial ni del adicional por su CHC.
Los pacientes con CHC debern ser evaluados cada 3 meses para establecer el nmero y
tamao del tumor y para descartar diseminacin extraheptica e invasin vascular. Esta evaluacin debe incluir Resonancia Nuclear Magntica de hgado Tomografa Axial Computarizada de abdomen y radiografa de trax. Los informes de las tcnicas de imagen, incluyendo
la del momento del enlistamiento, debern ser remitidas al ISP con la misma periodicidad y
las imgenes debern ser conservadas por el centro trasplantador para eventuales auditoras.

354

Trasplante heptico

2. Pacientes con colangitis esclerosante primaria: Se les asignar un punto cada tres meses en
la lista de espera.
3. Pacientes con sndrome hepatopulmonar:
Leve: paO2 < 80 mmHg ms los criterios diagnsticos: Estos pacientes recibirn un puntaje
PELD inicial de 24 puntos o el propio si es superior y se les adicionar 1 punto cada 3 meses.
Moderado: paO2 < 60 mmHg sern evaluados por el Comit Asesor.
4. Sndrome portopulmonar: Se adicionar 1 punto por cada 3 meses de permanencia en lista
de espera
5. Situaciones clnicas que impliquen mal pronstico a mediano plazo o una mala calidad de
vida:
La incorporacin en la lista de espera de estos pacientes es automtica por estar beneficiados por un puntaje PELD basal de 15 si el suyo propio no es superior (ver captulo Criterios
de enlistamiento). La totalidad de estos pacientes debern ser sometidos a la evaluacin del
Comit Asesor con el objetivo de precisar la necesidad de asignarles un puntaje adicional peridico segn el caso. Las situaciones clnicas son las siguientes:
Antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea.
Sndrome hepatorrenal tipo 1 .
Hemorragia por hipertensin portal que no se controle con el tratamiento farmacolgico
y endoscpico (2 procedimientos como mnimo) y que tenga contraindicaciones para una
ciruga derivativa (Child B y C) previa colocacin de un TIPS como puente al trasplante
heptico.
Encefalopata heptica recurrente o crnica sin causa precipitante que requiera hospitalizaciones frecuentes.
Ascitis intratable que precise > 1 paracentesis/mes.
Antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea.
Episodios recurrentes de colangitis en la colangitis esclerosante primaria.
Prurito intratable. : Recibirn un puntaje MELD PELD inicial de 15 si el suyo propio fuera
inferior.
Enfermedades metablicas que presentan episodios de encefalopata con hipertensin endocraneana no manejable con hemodiafiltracin y sin compromiso multisistmico. Estos
pacientes recibirn puntaje PELD inicial de 21 puntos, con adicin de 2 puntos cada tres
meses de permanencia en lista de espera.
En caso de Tirosinemia con elevacin sostenida de alfa- feto protena estando en tratamiento con NTBC y/o aparicin de 1 ndulo heptico, se asignar un puntaje PELD inicial
de 30 puntos y ajuste mensual de 3 puntos por permanencia en lista de espera. Deben ser
re-evaluados cada 3 meses para establecer el tamao del tumor y descartar diseminacin
extraheptica y compromiso vascular.
Retraso de maduracin sexual: Testes < 4 cm3 (2.5 cm de largo) a los 13 aos en varones y
ausencia de botn mamario a los 13 aos en mujeres.

355

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tabla 1. Frecuencia de actualizacin del puntaje PELD

PELD 28

Cada 15 das

Antigedad de exmenes < 48 h

PELD 25-27

Cada 4 semanas

Antigedad de exmenes < 7 d

PELD 20-24

Cada 2 meses

Antigedad de exmenes 14 d

PELD < 20

Cada 6 meses

Antigedad de exmenes 1 mes

11. Procuramiento heptico y preservacin

El procuramiento del hgado es el primer paso del trasplante heptico y fundamental en el

resultado posterior de ste.
La preservacin de rganos ha permitido su transporte desde zonas alejadas, aunque existen an bastantes diferencias entre los diferentes rganos. Con los mtodos de preservacin
actuales el corazn se mantiene viable un promedio 6 horas, mientras que en hgado y riones
se ha reportado su uso hasta 24 y 72 horas respectivamente.
A pesar de los avances mdicos en lo ltimos aos, aun existe un gran problema por resolver: el nmero de receptores sobrepasa largamente la oferta de donantes. La indicacin de
trasplante se ha incrementado exponencialmente pero no as la cantidad de rganos.
Se ha aumentado la cantidad de donantes con la utilizacin de rganos provenientes de
donantes vivos, relacionados o no, pero la controversia por motivos ticos aun persiste. El uso
de donantes marginales ampli la oferta de rganos, pero tambin existe discusin acerca de
si ponemos en mayor riesgo a los receptores.
La xenotransplantacin ha prometido resolver el problema, pero aun no est disponible
para su utilizacin clnica. Esperemos que pueda ser la respuesta definitiva a la penuria de
rganos.
Finalmente, la alocacin de rganos, es decir la forma de asignacin de rganos a los receptores en lista de espera, debe ser motivo de revisin peridica.
Por ahora la meta en nuestro pas debera ser mejorar la deteccin de potenciales donantes
y el manejo ptimo de ellos.

A. Funcin

del coordinador o procurador

El proceso de donacin de rganos empieza con la identificacin de un potencial donante,

habitualmente por un mdico residente de una unidad de pacientes crticos, el cual da aviso a
la Corporacin del Trasplante.
Un procurador local o de la Corporacin entrega asistencia acerca del manejo clnico del
donante, declaracin de muerte enceflica, acta de intermediario entre la familia y el hospital, solicita la donacin a la familia y coordina el procuramiento de los rganos por los distintos equipos quirrgicos.
La deteccin de un potencial donante permite alertar a los diferentes equipos de trasplante, pero la solicitud de donacin slo debe realizarse una vez certificada la muerte cerebral.
El coordinador debe solicitar serologa al donante para descartar una infeccin por virus
de inmunodeficiencia humana (HIV) y hepatitis viral B y C ( HCV;HBV).

356

Trasplante heptico

B. Manejo

del donante

En lneas muy generales podemos decir que despus de la muerte cerebral se producen alteraciones en la hemodinamia y el metabolismo causadas principalmente por el desequilibrio
hormonal y de aminas vasoactivas. Con frecuencia se instala una diabetes inspida que puede
llevar a la hipovolemia e hipernatremia, haciendo incluso descartable el uso de un injerto. El
manejo habitual es la correccin de la volemia y el uso de desmopresina.
Para el adecuado mantenimiento de un donante de hgado se debe poner nfasis en la
mantencin de la hemodinamia con uso juicioso de drogas vasoactivas, mantener una adecuada perfusin perifrica, correccin de la anemia, prevencin y tratamiento de las infecciones
y correccin de la natremia.

C. Asignacin

de rganos

La asignacin de hgados en Chile se realiza de acuerdo al grupo sanguneo ABO y al

tiempo en lista de espera, excepto en las urgencias que corresponden a pacientes con diagnstico de hepatitis fulminante, falla del injerto en los primeros tres meses postrasplante y a la
condicin de agudo sobre crnico con MELD 28 puntos.
Se encuentra en estudio el cambio de asignacin por el sitema MELD (model for end-stage
liver disease).

D. Coordinador

del receptor

En cada centro de trasplante un coordinador discute el estado del donante con el equipo
de trasplante y si el rgano es aceptado el coordinador organiza el equipo de procuramiento
y trasplante, el pabelln de trasplante, cama de UCI, banco de sangre y aviso al receptor y al
mdico que har su ingreso.

E. Procedimiento

del procuramiento y preservacin del hgado

No es el objetivo de esta gua detallar el procedimiento quirrgico, slo destacar algunos

pasos del procuramiento.
Se procede al procuramiento a travs de una incisin abdominal en la lnea media, xifopubiana habitualmente con prolongacin en cruz hacia los flancos. Para facilitar el procedimiento es recomendable realizar una esternotomia media, y es la regla, obviamente con procuramiento de rganos torcicos asociados. Se realiza la exploracin de la cavidad abdominal
y se evala la calidad de los rganos, descartando la presencia de neoplasias abdominales.
Posteriormente se realiza la diseccin para acceder a la bifurcacin artica para la perfusin.
Si el donante se encuentra hemodinmicamente inestable y los esfuerzos de estabilizacin
han fallado se procede con la tcnica de perfusin rpida y toda la diseccin es realizada espus del paro circulatorio o se realiza la extraccin de los rganos abdominales en bloque.
Si, por el contrario y como es habitual, el donante se encuentra estable se realiza una variable diseccin in situ del hgado, pancreas y riones y de los rganos torcicos.
Habitualmente el orden de diseccin es el siguiente: corazn, pulmones, hgado, pancreas
y riones.
357

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Una vez que se ha completado la diseccin de los diferentes rganos abdominales se procede al clampeo artico y a la perfusin artica y portal. De manera simultnea se procede a
enfriar la cavidad abdominal con hielo estril.
Se procuran vasos ilacos para injertos y linfonodos mesentricos (excepto en procuramiento de intestino) y bazo. Estos ltimos son enviados al Instituto de Salud Pblica (ISP)
para estudio de histocompatibilidad.
Debe existir acuerdo entre los diferentes equipos acerca de la solucin de perfusin, tranfusin de productos sanguneos, lugar de sangrado y acerca de la anatoma en vasos sanguneos de inters, a veces compartidos en rganos abdominales, para no daar ninguno de ellos
(hgado, pancreas, intestino).
La calidad de la preservacin depender de la solucin de preservacin utilizada y del mtodo de almacenamiento. El mtodo de preservacin usado sigue siendo la simple mantencin
en fro del injerto, lo que implica perfusin del rgano con una solucin de preservacin fra y
almacenarlo a 1-4 C previo al trasplante.
El lquido de perfusin usado de manera estndar, desde fines de los aos 80, es la solucin
de la Universidad de Wisconsin, que permite la preservacin del hgado hasta por 24 horas.
Otras soluciones de preservacin han sido utilizadas con xito en preservacin del hgado y se
ha demostrado su equivalencia en varios trabajos, como la solucin Celsior y HTK (histidinatrytophano-ketoglutarato). Se ha reportado tambin el uso de solucin Ringer Lactato para
perfusin artica y portal in situ, seguida de solucin de Wisconsin en banco y almacenamiento, con buenos resultados, como una forma de disminuir costos.
Una vez procurado el hgado es empacado en una bolsa estril con solucin de preservacin y puesta en un recipiente con hielo para lograr una temperatura de 1-4 C.

F. rganos

marginales o de criterio expandido

No existe una definicin exacta acerca de rganos marginales, tambin llamados rganos
con criterio expandido. Se acepta en trminos generales que corresponde a aquellos donantes
con inestabilidad hemodinmica, uso de dosis altas de drogas vasoactivas, historia de hipotensin y paros cardacos, obesidad, alteracin de las pruebas de funcin heptica y donantes
mayores de 60-65 aos y especialmente hgados esteatsicos.
El uso de rganos marginales quedar a criterio de cada centro trasplantador.

G. Donantes

a corazn parado

Se define como el procuramiento de rganos despus del diagnstico de muerte basado en

el cese de la funcin cardiopulmonar.
Slo situaciones controladas con equipo quirrgico en el lugar durante el paro cardiorespiratorio permiten un buen resultado.

H. Infeccin

viral

Injertos con donantes anti HVB core pueden ser usados en receptores hepatitis B positivos.
Tambin donantes HCV positivos pueden ser usados con receptores HCV positivos. Su utilizacin en otros receptores podra ser considerada slo en situaciones de riesgo vital.
358

Trasplante heptico

I. Hgado

dividido ( split liver )

Con la tcnica de split el hgado de un donante adulto se divide en 2 injertos funcionales.

Puede ser realizada ex situ o in situ y, aunque con resultados similares reportados para ambas
tcnicas, comparados con injertos completos puede aumentar la morbilidad del trasplante,
especialmente para el split ex situ.
La realizacin del split por un solo centro implica un desafo logstico, por lo cual parece
aconsejable realizarlo entre 2 centros diferentes.

J. Donante

vivo relacionado

Aunque su uso ha tenido un gran incremento especialmente en pases orientales, en el

mundo occidental la utilizacin de donantes vivos se ha puesto en discusin debido a las
implicancias ticas de una reseccin heptica mayor en una persona sana con riesgo de morbimortalidad implcito.
Su uso quedar a criterio del comit de tica de cada centro trasplantador.

12. INMUNOSUPRESIN

La prevencin del rechazo del hgado trasplantado constituye una piedra angular en el
manejo postrasplante. De esta manera, contar con adecuadas estrategias de inmunosupresin resulta fundamental para evitar el dao, de otra manera inevitable, condicionado por
la respuesta del sistema inmune del receptor al injerto. Al mismo tiempo, el uso de este tipo
de frmacos trae consigo riesgos asociados que deben ser adecuadamente conocidos por el
equipo mdico.
Un principio elemental en el manejo de la inmunosupresin es conseguir una adecuada prevencin del rechazo tratando de reducir la posibilidad de complicaciones (infecciones,
toxicidad, neoplasia de novo) asociadas al uso de este tipo de frmacos. De especial importancia resulta el cuidado de la funcin renal en este grupo de enfermos.
El siguiente captulo hace referencia principalmente a los esquemas de inmunosupresin
en las diferentes etapas del trasplante y en el rechazo.

A. Frmacos

inmunosupresores

nicamente se enumerarn dado que en un captulo anterior se detall el mecanismo de

accin y los efectos adversos de cada una de ellos:
a.1 Corticoides
a.2 Inhibidores de la calcineurina (ICN):
Ciclosporina (CsA).
Tacrolimus (FK-506).

359

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

a.3 Antiproliferativos:
Micofenolato mofetil (MFN)
Micofenolato sdico (MFN)
a.4 Inhibidores mTOR:
Sirolimus o rapamicina (SRL)
Everolimus (EVL)
a.5 Anticuerpos monoclonales anti IL-2
Basiliximab (Simulect)
Daclizumab (Zenapax)
Muromonab-CD3 (OKT3)
a.6 Anticuerpos policlonales (ATG, ALG)

B. Esquemas

de inmunosupresin

b.1 Fase de induccin

Se efecta en la etapa intraoperatoria y usualmente considera el uso de corticoides IV en
dosis alta (metil-prednisolona).
En pacientes > 50 kg se administra metil-prednisolona 1000 mg iv, fraccionado en 2 dosis:
500 mg antes de la laparotoma y 500 mg en el momento de la reperfusin del injerto.
En pacientes < 50 kg la dosis ser de 10-20 mg/kg fraccionada de la misma manera que en
el caso anterior.
En pacientes con importante deterioro o infeccin severa reciente es planteable utilizar
dosis incluso menores de esteroides en la fase de induccin.
En pacientes con disfuncin renal significativa pretrasplante considerar el uso de anticuerpos anti IL-2, los que asociados a micofenolato, permitiran retrasar el inicio de ICN (dentro
de la primera semana) sin una incidencia mayor de rechazo agudo y con un beneficio inicial
en cuanto a funcin renal. Basiliximab se administra en dosis de 20 mg los das 0 y 4, mientras
que daclizumab en dosis de 1 mg/kg el da 0 y 0,5 mg/kg el da 4 postrasplante. El efecto de
basiliximab se mantiene hasta por 4 semanas. En el caso del daclizumab, su vida media es de
20 das, el descenso de los linfocitos CD25 sucede a partir de las 10 horas de su administracin
y se mantiene hasta 4 meses.
b.2 Inmunosupresin inicial
Corresponde a la terapia inmunosupresora administrada durante el postoperatorio inmediato y las primeras semanas postrasplante. Su objetivo es conseguir un bloqueo rpido y
efectivo de la respuesta inmune en la fase de mayor riesgo de rechazo agudo.
La inmunosupresin en esta fase considera el uso de corticoides en dosis alta asociados a
ICN (solos o combinados con micofenolato segn funcin renal). El esquema recomendado
para los corticoides es el siguiente:

360

Trasplante heptico

Da post TH
Da 1

Dosis corticoides
Metil-prednisolona 200 mg

Da 2

Metil-prednisolona 160 mg

Da 3

Metil-prednisolona 120 mg

Da 4

Metil-prednisolona 80 mg

Da 5

Metil-prednisolona 40 mg

Da 6

Metil-prednisolona 20 mg ( o Prednisona 30 mg)

Respecto al uso de ICN resulta til distinguir 2 escenarios de acuerdo a la existencia o no

de disfuncin renal:
Pacientes con funcin renal normal
Pacientes con disfuncin renal o riesgo de desarrollarla
1. Pacientes con disfuncin renal o riesgo de desarrollarla
Se consideran dentro de este grupo a los pacientes que cumplen con al menos una de las
siguientes condiciones:
Creatininemia > 1.2 mg/dl u oliguria < 0,5 ml/kg/hora que no responde a volemizacin
durante las primeras 12 horas de UCI.
Pacientes sin criterios anteriores, pero con riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal
por ICN:
a. Hemorragia perioperatoria importante (transfusin > 10 U GR y/o instalacin de packing).
b. Disfuncin importante del injerto: GPT > 1500 U/l.
c. Ascitis refractaria o hiponatremia (< 130 mEq/l) pretrasplante.
La inmunosupresin de estos pacientes en esta fase considera:
Micofenolato MFN: Micofenolato mofetil 1000 mg cada 12 horas o micofenolato
sdico 720 mg cada 12 horas, va oral o por SNG.
ICN: Iniciar a partir del da 3, en la medida que la funcin renal lo permita y que no
existan situaciones que lo contraindiquen (hemorragia postoperatoria persistente,
o problemas neurolgicos importantes). A partir de ese momento debe reducirse la
dosis de micofenolato a la mitad.
Respecto a la eleccin del ICN se recomienda preferir CsA en el caso de pacientes con diabetes pretrasplante o con encefalopata heptica grado III pretrasplante (persistente o recidivante). Existen algunas evidencias que demuestran que la administracin de CsA se asociara
a una menor prevalencia de recidiva de la enfermedad de base en pacientes con cirrosis heptica por VHC y cirrosis biliar primaria. FK 506 (tacrolimus) resulta especialmente de eleccin
en el caso de mujeres o de hepatitis autoinmune.
Las dosis iniciales de ICN en este grupo son las siguientes:
Tacrolimus: 0,05 mg/kg/da, va oral, repartida en 2 tomas separadas por 12 horas.
Titular dosis de acuerdo a funcin renal y heptica, hasta alcanzar niveles sanguneos
361

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

de 6-8 ng/ml (recordar que se est administrando la mitad de dosis por la insuficiencia
renal y que est asociado a micofenolato). Los controles se efectan con niveles valle
(pre-dosis) 2 das despus de iniciado el tratamiento o de cada modificacin de la dosis.
Ciclosporina: 5 mg/kg/da, va oral, repartida tambin en 2 dosis separadas por 12
horas, teniendo como objetivo alcanzar niveles teraputicos dentro de los primeros 3
a 5 das postrasplante. El ajuste de la dosis se efecta basado en niveles plasmticos
valle (C0) o niveles mximos (C2), los que comienzan a medirse a las 48 horas de iniciada la CsA. Existe evidencia reportada a favor del ajuste de dosis segn niveles C2
(muestra tomada 2 horas post-dosis), que expresaran mejor la exposicin del paciente
al frmaco (rea bajo la curva) considerando lo heterogneo de su absorcin en distintos pacientes, lo que resulta relevante para optimizar la imunosupresin y reducir el
riesgo de toxicidad. La dosis se ajustar similarmente al FK-506, usando niveles C0
C2 . Los niveles plasmticos target dentro del primer mes postrasplante son C2 600-800
ng/ml (C0: 100-150 ng/ml) (recordar que se est administrando la mitad de dosis por la
insuficiencia renal y que est asociado a micofenolato).
Si la funcin renal lo permite podremos aumentar la dosis de ICN hasta alcanzar niveles
de tacrolimus entre 8-15 ng/ml o niveles C2 de CsA entre 800-1200 ng/ml (C0: 150-300 ng/ml)
dentro del primer mes postrasplante. Deber suprimirse la administracin de MFN una vez
alcanzados niveles plasmticos adecuados de ICN. En caso de existir sonda biliar en T, recordar reducir la dosis de CsA en un 50% cuando sta se cierre y reajustar la dosificacin segn
niveles plasmticos.
El control de niveles de ICN se sugiere efectuarlo cada 48 horas hasta conseguir niveles
adecuados segn lo descrito y luego cada 4 das durante la hospitalizacin.
2. Pacientes sin disfuncin renal actual o potencial
Iniciar ICN a dosis plena, y sin asociacin de Micofenolato, entre 6 a 18 horas postrasplante. En el caso de FK 506 (tacrolimus) se administran 0,10 mg/kg/da, repartidos en 2 tomas,
ajustando la dosis para alcanzar niveles plasmticos de 8-15 ng/ml durante el primer mes
postrasplante. La CsA, por su parte, se inicia con 10 mg/kg/da, tambin repartidos en 2 dosis,
hasta lograr niveles C2 800-1200 ng/ml dentro del primer mes (C0: 150-300 ng/ml).
En caso de aparicin precoz (primera semana postrasplante) de disfuncin renal significativa (creatinina > 1,5 mg/dl) u otro efecto adverso grave (neurotoxicidad) se debe reducir la
dosis (y niveles) de ICN, o, incluso retirarlos, agregando micofenolato a dosis media o total
segn tolerancia medular.
Para el ajuste de la dosis de CsA puede utilizarse la siguiente frmula:
Dosis de CsA = Dosis actual x C2 deseada / C2 actual
Existen estudios que sugieren superioridad de FK-506 sobre CsA como inmunosupresor
(mayor sobrevida paciente/injerto y menor tasa de rechazo significativo) lo que sera confirmado en 2 metaanlisis publicados.
La dosis de micofenolato mofetil puede variar de 1 a 2 g/da, repartida en 2 dosis. Un gramo de micofenolato mofetil equivale a 720 mg de micofenolato sdico. Sus efectos adversos
son esencialmente de orden hematolgico (depresin medular, en particular trombopenia)
y gastrointestinal (diarrea, vmitos). Estos ltimos pueden manejarse fraccionando la droga
cada 6-8 horas y prefiriendo micofenolato sdico con recubrimiento entrico.
362

Trasplante heptico

b.3 Inmunosupresin de mantenimiento

Esquema corticoides + ICN en dosis/niveles convencionales
Ajustar dosis de ICN para conseguir niveles de acuerdo a lo mostrado en el siguiente cronograma:
Mes

Ciclosporina (C2)

Ciclosporina (C0)

Tacrolimus (predosis)

0-3

800 - 1200 ng/ml

150-300 ng/ml

10 - 15 ng/ml

4 - 12

600 - 1000 ng/ml

100-200 ng/ml

7 - 12 ng/ml

> 12

600 - 800 ng/ml

50-150 ng/ml

5 - 10 ng/ml

Respecto a la prednisona, mantener 15-20 mg/da hacia el final del primer mes, reduciendo
progresivamente la dosis hasta suspenderlos entre 3 y 6 meses postrasplante. En pacientes
con dao heptico autoinmune deben mantenerse los corticoides de por vida (prednisona 510 mg/d).
Esquema corticoides + ICN dosis reducida + MFN dosis reducida
Reducir progresivamente dosis de prednisona y de micofenolato, procurando manejar con
esquema bi-asociado hacia el mes 12 (ICN + micofenolato o corticoides) e idealmente con ICN
en monoterapia hacia el mes 24.
Esquema corticoides + MFN
Se trata de pacientes que no podran utilizar ICN. Mantener con MFN mofetil 1000 mg cada
12 horas o MFN sdico 720 mg/12 h durante los primeros 3 meses. Entre los meses 4-12 reducir
la dosis de micofenolato mofetil a 500 mg cada 8 h o de MFN sdico a 360 mg/8 h y posteriormente continuar con 500 mg cada 8-12 horas o de MFN sdico a 360 mg/8 h o cada 12 h.
La prednisona, por su parte, mantenerla en 15-20 mg/da durante los 3 primeros meses, para
continuar con 10-15 mg/da entre el 4-6 mes y 5 -10 mg/da para los meses 7-24. Con posterioridad es posible intentar suspender la prednisona por completo. En caso de usar micofenolato
sdico, debe hacerse la conversin correspondiente.
Se debe tener presente que el esquema corticoides + MFN puede no ser suficiente para evitar la aparicin de rechazo, especialmente durante los 3 primeros meses postrasplante.
Es posible considerar, en estos casos, la adicin de un inhibidor mTOR. Pueden utilizarse
asociados a ICN o como monoterapia de mantencin.
b.4 Inmunosupresin en el rechazo
Rechazo celular agudo (RCA)
a. RCA precoz (< 3 meses postrasplante)
Rechazo leve
-

Mantener esquema de inmunosupresin.

Discrecionalmente ajustar dosis hacia niveles mximos recomendados.

363

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Rechazo moderado
-

Mantener esquema de inmunosupresin ajustando dosis hacia niveles mximos recomendados si es posible. Si ya se haba alcanzado la dosis mxima debe
asociarse otra droga como MFN. En caso de existir limitaciones para aumentar
la inmunosupresin de base (toxicidad o dosis actuales en rango mximo) es
posible agregar otra droga como MFN.

Rechazo grave
-

Administrar un ciclo de bolos de corticoides en dosis alta y mantener el esquema inmunosupresor en curso, ajustando dosis para alcanzar niveles mximos.
Los bolos de corticoides consideran el uso de metilprednisolona (Solumedrol)
500-1000 mg/da iv durante 3 das. Hay esquemas en das continuos y otros en
das alternos. De no existir respuesta, aplicar las siguientes medidas de manera
secuencial (segn exista o no mejora):

Nuevo ciclo de bolos esteroidales.

Agregar un tercer frmaco si el paciente reciba un ICN + prednisona (adicin

de MFN, SRL o EVL).

Uso de anticuerpos antilinfocitarios (ATG u OKT3).

b. RCA tardo (> 3 meses postrasplante)

En pacientes sintomticos y/o con alteraciones marcadas del perfil heptico proceder de
la misma forma que con RCA precoz. En casos asintomticos y con alteraciones bioqumicas
moderadas es posible usar prednisona 30-50 mg/da por 7 das con retiro lento y observando
evolucin del perfil heptico, o bien optimizar dosis/niveles de ICN junto con agregar MFN (o
aumentarlo si ya se estaba utilizando) o inhibidor mTOR.
En pacientes asintomticos y con alteraciones bioqumicas poco relevantes, aumentar dosis/niveles de ICN, pudiendo agregar MFN (o inhibidor mTOR) si no estaba siendo utilizado
previamente.
Rechazo Crnico
Para efectos de decisin teraputica se distingue el rechazo crnico precoz y el rechazo
crnico establecido de acuerdo a la severidad de la ductopenia y al grado de actividad inflamatoria presente en la biopsia.
a. Rechazo crnico precoz
La existencia de actividad inflamatoria importante da cabida al uso de corticoides, ya sea
en forma de bolos de metilprednisolona (similar al rechazo agudo severo) o prednisona a dosis intermedia de manera ms prolongada. Agregar MFN o inhibidor mTOR si el paciente no
lo reciba (o aumentar su dosis si se encontraba ya en uso).
b. Rechazo crnico establecido
Dado la escasa o nula actividad inflamatoria existente en este caso se recomienda optimizar la inmunosupresin basal pero sin necesidad de llegar a grados extremos.
La adicin de inhibidores mTOR podra ser til considerando sus propiedades antiproliferativas y potencial accin sobre la arteriopata obliterativa asociada.
364

Trasplante heptico

En todos los casos anteriores considerar la posibilidad de switch a FK-506 en usuarios de

CsA.
Inhibidores mTOR
Los inhibidores del receptor de los mamferos para la rapamicina (mTOR) representan una
clase de potentes inmunosupresores de aparicin ms reciente.
Debido a que no producen insuficiencia renal, resultan de utilidad en el manejo de pacientes con nefrotoxicidad asociada a ICN, permitiendo una disminucin o incluso la suspensin
de stos. Reportes sealan que una proteinuria < 800 mg/24 horas representa un buen predictor de respuesta favorable a inhibidores mTOR. Se puede administrar con una dosis inicial
(carga) de 4-6 mg el primer da, continuando con una dosis de 1-2 mg/da en toma nica, o
iniciar directamente con la dosis de mantencin cuando se asocian a ICN.
Dado su vida media prolongada (62 horas), el SRL alcanza un steady state alrededor del
sexto da. Se debe ajustar la dosificacin de acuerdo a niveles pre-dosis (valle) con valores objetivo de 8-15 ng/ml para los primeros 12 meses y de 6-10 ng/ml posterior a ese plazo. Debido a
sus caractersticas farmacocinticas, los ajustes de dosis no debieran realizarse antes de 5 das
desde el cambio anterior.
La vida media del EVL, menor que el SRL (28 horas), hace conseguir un steady state hacia
el cuarto da. La dosis recomendada inicial es de 0.75 mg cada 12 horas. El ajuste de dosis se
efecta basado en niveles valle, teniendo como objetivo niveles de 3-8 ng/ml cuando se utiliza
asociado a otros frmacos inmunosupresores y de 8-12 ng/ml si se administra como nico
inmunosupresor.
Su uso no es recomendable antes del primer mes postrasplante por su efecto antiproliferativo y por el riesgo de trombosis de la arteria heptica si se administran en el postrasplante
inmediato.
Las propiedades antiproliferativas de los inhibidores mTOR resultan de especial inters
en pacientes trasplantados portadores de carcinoma hepatocelular, as como en trasplantados que han desarrollado neoplasias de novo, donde podran constituir el inmunosupresor de
eleccin.
13. Manejo de situaciones especiales en el trasplante heptico

A. Manejo

del paciente con hepatitis fulminante por vhb

a.1 Manejo del paciente con hepatitis fulminante por VHB

La mayora de los pacientes con una hepatitis aguda B se recupera sin necesidad de terapia
especfica eliminando el HBsAg. Se describe que alrededor de 0,5-1% de los pacientes evoluciona con hepatitis grave o fulminante por VHB y stos son candidatos a ser tratados con
antivirales. Algunos pacientes con hepatitis aguda grave pueden beneficiarse del tratamiento
antiviral con anlogos de nuclesidos. Existen reportes exitosos con el uso de lamivudina a
nivel internacional y en Chile En una reactivacin crnica el entecavir y tenofovir pueden ser
recomendados. El tratamiento debe ser continuado al menos 3 meses despus de la eliminacin del HBsAg. El tratamiento antiviral y la administracin de gamaglobulina anti-VHB
deben mantenerse postrasplante como profilaxis de la reinfeccin del injerto.

365

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

a.2 Manejo profilctico de reinfeccin por VHB peri y postrasplante

Los resultados iniciales de trasplante heptico en pacientes con hepatitis B (cirrosis, hepatocarcinoma y hepatitis fulminante) en las dcadas de 1970-1990 en ausencia de profilaxis viral
fueron muy malos, observndose tasas de mortalidad de hasta 55% en los siguientes meses
postrasplante. La recidiva viral (muchas veces muy agresiva) ocurra en ms del 80% de los casos. Con estos malos resultados, muchos programas de trasplante heptico en EUA y Europa,
decidieron en esa poca contraindicar el trasplante en el contexto de infeccin por VHB.
La introduccin de la inmunoglobulina para hepatitis B (IgHB) y de los anlogos de nuclesidos (ej. lamivudina) volvi a hacer posible el trasplante en estos pacientes con buenas
tasas de supervivencia postrasplante (85% a un ao) y bajas tasas de reinfeccin del injerto. De
esta forma, la hepatitis B es en la actualidad una causa frecuente de trasplante (8-10% de los
trasplantes) en la mayora de los centros.
Varios estudios multicntricos realizados durante la ltima dcada han permitido definir
las recomendaciones actuales de inmunoprofilaxis y uso de antivirales en pacientes con hepatitis B, logrando excelentes resultados postrasplante. Los problemas asociados a las terapias
antivirales son:
Costos elevados: un ao de IgHB en alta dosis puede asociarse a costos cercanos a los
$ 50.000-75.000 US dlares/ 1er ao.
Las elevadas tasas de resistencia viral relacionadas al uso de antivirales en monoterapia
(como la lamivudina) pueden llevar a una reinfeccin agresiva del injerto meses o aos
postrasplante.
Estas 2 consideraciones han llevado al uso de nuevos antivirales con menores tasas de resistencia antiviral (entecavir, tenofovir, etc).
Los primeros protocolos de IgHB en pacientes con hepatitis B sometidos a trasplante heptico (an en uso actualmente en algunos pases), incluan el uso de 10.000 UI e.v de IgHB en la
fase anheptica, seguido de la administracin diaria de 10.000 UI e.v. por 7 das, luego semanal
por 4 semanas y luego mensual de por vida, con la idea de lograr ttulos de Anti-HBsAg > 100500 UI/L. Con este protocolo se observan tasas de reinfeccin del injerto cercanas al 19% a dos
aos del trasplante.
El uso de terapias combinadas con IgHB en dosis reducidas (promovido por un grupo
Australiano-Neo Zelands) junto a antivirales orales ha logrado reducir las tasas de reinfeccin viral en el injerto a cerca de 5%, y tasas de sobrevida del paciente trasplantado cercanas a
85% a 5 aos, con mnimas tasas de resistencia viral y con un costo mucho ms razonable.
Un estudio multicntrico reciente con 147 pacientes trasplantados por VHB (cirrosis y hepatitis fulminante) seguidos 62 meses demostr que el uso de lamivudina diaria asociada a
la administracin intramuscular de IgHB en dosis bajas (400-800 UI/da i.m por una semana,
seguido de dosis mensuales i.m a permanencia) era tan efectivo como la terapia con lamivudina y IgHB endovenoso en dosis altas, con un costo menor al 10% de la terapia habitual (USD
$4.000 Ao). Este grupo ms recientemente ha demostrado que 12 meses postrasplante es
posible sustituir la IgHB por adefovir oral en monoterapia con tasas mnimas de reinfeccin
del injerto y con un menor costo.
Otro estudio reciente demostr que el uso de antivirales asociados (lamivudina y adefovir
diario) tiene excelentes resultados postrasplante con menor costo y sin necesidad de IgHB,
incluso sin considerar el grado de replicacin viral inicial.
366

Trasplante heptico

Existen datos recientes que permiten sugerir que la profilaxis combinada de IgHB y lamivudina, podra ser reemplazada por monoterapias con lamivudina en un subgrupo de pacientes de bajo riesgo (DNA-VHB negativo al iniciar lamivudina pretrasplante) y en pacientes en
que se logran niveles protectores de Anti-HBsAg (> 100 UI) despus de una vacunacin activa
postrasplante (no debe realizarse antes del ao postrasplante).
Se recomienda en trminos generales realizar vacunacin de rutina contra hepatitis A y B a
todo paciente cirrtico (y especialmente si est en lista de espera para trasplante heptico), por
el riesgo de agudizacin y descompensacin (acute on chronic) que puede conducir a una
situacin letal para el paciente cirrtico. La inmunoprofilaxis pasiva (la vacunacin) pre y postrasplante ha tenido en general regulares resultados. La vacunacin estndar (20 ug im 0,1,6
meses) contra hepatitis B, en cirrticos en lista de espera para trasplante heptico, se asocia a
un 20-30% de respuesta (documentada por la presencia de Anti-HBsAg > 10UI/L). Estudios
ms recientes han demostrado que la vacunacin con doble dosis de vacuna recombinante
para hepatitis B (Engerix B, SmithKline Beecham, Philadelphia, PA, USA; 40 ug im: 0,1, y 6
meses o en forma acelerada: 0, 1, y 2 meses) permite obtener una respuesta inmune a los 3060 das post vacunacin en el 67% de los cirrticos vacunados. La vacuna para hepatitis B en
pacientes postrasplante inmunosuprimidos, bajo profilaxis activa con HBIg, se asocia a una
respuesta muy variable (18-82%) en trminos de aparicin de ttulos adecuados y protectores
de Anti-HBsAg. Es recomendable no aplicarla antes del ao postrasplante.
Otra situacin muy importante es cuando el receptor es HBsAg negativo pero el donante
resulta ser Anti-HBcore positivo aislado (con o sin ttulos de Anti-HBsAg). En esta situacin la
inmunosupresin del trasplantado se asocia a altas tasas de infeccin del injerto y dao progresivo. Se recomienda el uso profilctico prolongado de anlogos nuclesidos o IgHB.
En conclusin, en la era de los antivirales anlogos de nuclesidos que se asociaron a la
gamaglobulina anti-VHB, la recurrencia de infeccin por VHB ha disminuido a menos de 10%
postrasplante. La aparicin de los antivirales ha permitido utilizar menos dosis de gamaglobulina, lo que ha permitido bajar el costo de la profilaxis. Por lo tanto, el tratamiento con
antivirales se recomienda en todos los pacientes HBsAg (+) previo al trasplante heptico, para
obtener el ms bajo rango de carga viral DNA VHB posible.
Los antivirales ms utilizados en este escenario son la lamivudina asociada a adefovir.
Sin embargo, cuando existan ms estudios clnicos seguramente podrn indicarse entecavir y
tenofovir por su baja incidencia de resistencia.
La profilaxis con antivirales en el postrasplante debe continuarse en forma indefinida.
Recomendaciones de manejo de la infeccin por VHB en el escenario del trasplante heptico:
En los pacientes con cirrosis avanzada, hepatocarcinoma y hepatitis fulminante por hepatitis B, el trasplante heptico es el nico tratamiento que podra mejorar el pronstico vital del
paciente. Las estrategias teraputicas para prevenir la reinfeccin por hepatitis B postrasplante deben enfocarse en la profilaxis pre, peri y postrasplante. La presencia de viremia detectable
y/o HBeAg positivo al momento del trasplante son predictores de recurrencia de enfermedad.
El uso de profilaxis antiviral mediante Inmunoglobulina G para hepatitis B (IgHB) y/o el uso
de anlogos nuclesidos ha permitido en la ltima dcada obtener buenos resultados en estos
pacientes. As, antes del trasplante, deben implementarse estrategias de tratamiento que logren reducir la replicacin viral al momento del trasplante.
Se recomienda el uso de anlogos nuclesidos en todos los pacientes con insuficiencia heptica asociada a hepatitis B (aguda o crnica) que son enlistados para trasplante heptico y
que tienen DNA-VHB positivo (replicacin viral).
367

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Se recomienda el uso combinado de un antiviral oral (Lamivudina) asociado a IgHB en

dosis variable para aquellos pacientes trasplantados por VHB. Puede usarse el esquema norteamericano (10.000 UI iv de mayor costo) o el esquema Asia-Pacfico de dosis reducidas de
IgHB i.m (400-800 UI i.m diarias por una semana, seguidos de 400-800 UI i.m. mensuales a
permanencia). Ambos esquemas se asocian a excelentes resultados en trminos de supervivencia del paciente, evitando la reinfeccin del injerto. Ms recientemente la lamivudina ha
ido reemplazndose por antivirales orales de mayor potencia y con menos tasas de resistencia
antiviral (Entecavir o Tenofovir). Alternativamente puede considerarse el uso de profilaxis
continua con lamivudina y adefovir.
La sustitucin tarda de IgHB (ms de 12 meses postrasplante) por monoterapia con adefovir (u otro antiviral de adecuada potencia y baja resistencia) se asocia a una profilaxis segura
y costo-efectiva.
La sustitucin tarda de IgHB (ms de 12 meses postrasplante) por monoterapia con lamivudina puede ser considerada en pacientes de muy bajo riesgo de reinfeccin viral.
Los receptores que reciben un hgado de un donante Anti-HBcore positivo deben recibir
profilaxis prolongada con lamivudina o IgHB. Ms recientemente se est usando Entecavir o
Tenofovir (en vez de Lamivudina) por su menor tasa de resistencia antiviral.

B. Manejo

de la insuficiencia renal en el trasplante heptico

La aparicin de insuficiencia renal tanto aguda como crnica se asocia a prolongacin de la

estada hospitalaria y disminucin de la supervivencia en el perodo peritrasplante heptico.
En esta gua se discutirn los factores asociados y la estrategia de manejo frente a la aparicin de insuficiencia renal aguda (IRA) en el perodo peritrasplante heptico inmediato.
Los factores asociados a la aparicin de IRA en este perodo se muestran en la Tabla 1.
b.1 Recomendaciones para reducir el riesgo de IRA
1. En el pretrasplante
El sndrome hepatorrenal (SHR) se asocia a mayor riesgo de aparicin de insuficiencia renal en el postrasplante, por lo tanto se recomienda minimizar el riesgo de desarrollo de SHR,
como el uso adecuado de diurticos, evitar el uso de medio de contraste, frmacos nefrotxicos y AINEs.
Las paracentesis de gran volumen (mayores a 5l) en pacientes con hipoalbuminemia y
ausencia de edema perifrico son precipitantes de SHR.
Las paracentesis de gran volumen deben realizarse con reposicin de albmina (idealmente 6-8 g por cada litro de ascitis evacuada) para evitar la alteracin hemodinmica que implica
este tratamiento.
Tambin est recomendado el uso de antibiticos y albmina en pacientes con peritonitis
bacteriana espontnea (PBE)(1,5 gr/kg peso el primer da y 1 gr/kg peso el tercer da) porque
han demostrado reducir la mortalidad en el subgrupo con insuficiencia renal e hiperbilirrubinemia al ingreso. Como extensin de esta ltima estrategia se ha sugerido el beneficio de la
administracin de albmina y antibiticos en forma concomitante en los pacientes con cirrosis
y ascitis que presentan una infeccin biliar, urinaria, gastrointestinal etc., sobre todo en los
pacientes que presentan bilirrubina > 4mg/dl y falla renal al ingreso.
368

Trasplante heptico

Finalmente, se recomienda la profilaxis con antibiticos en los pacientes con historia de

PBE previas o hemorragia gastrointestinal.
2. En el intraoperatorio
Los factores de riesgo en el intraoperatorio ms importantes son la magnitud de la hemorragia, la estabilidad hemodinmica con mantencin del gasto cardaco y la cantidad de
fluidos y productos sanguneos transfundidos. Por lo tanto, todas las medidas que promuevan
optimizar estas variables estn recomendadas. Recientemente se ha establecido que con la
tcnica de piggyback versus la tcnica quirrgica estndar con o sin bypass veno-venoso, se
obtiene menor probabilidad de desarrollar IRA en el postoperatorio.
3. En el postoperatorio inmediato
Los factores de riesgo de IRA en el postoperatorio estn mencionados en la Tabla 1. Por lo
tanto se recomienda en este perodo evitar el uso de medio de contraste, drogas nefrotxicas,
evitar o reducir uso de drogas vasoactivas y el tratamiento agresivo de las infecciones.
Con respecto al efecto nefrotxico de los inhibidores de calcineurina se promueven dos
estrategias:
Demora en la introduccin de inhibidores de la calcineurina con terapia de induccin
con anticuerpos
El tratamiento con anticuerpos policlonales antilinfocitos (timoglobulina) o con anticuerpos monoclonales bloqueadores del receptor de interleukina 2 (IL-2) (Daclizumab o Basiliximab) asociado al retardo en la introduccin de inhibidores de la calcineurina (3-7 das) ha
demostrado preservar o mejorar la funcin renal en el postoperatorio en pacientes que tenan
IRA en el pretrasplante, sin aumentar el riesgo de rechazo ni disminuir la supervivencia del
injerto o del paciente. Una demora en la introduccin de los inhibidores de la calcineurina
mayor a la descrita s aumenta el riesgo de rechazo.
Inmunosupresin basada en inhibidores mTOR (sirolimus o everolimus) con o sin
inhibidores de la calcineurina
Una cantidad limitada de estudios sugieren que los pacientes que utilizan esquema inmunosupresor con Sirolimus (Rapamicina) sin inhibidores de la calcineurina tendran una
mejora en la funcin renal postrasplante comparados con los pacientes que usan inhibidores
de la calcineurina. La incidencia de rechazo agudo sera similar y la supervivencia del injerto
y del paciente sera tambin comparable. La trombocitopenia puede limitar el uso de inhibidote mTOR en el postoperatorio inmediato. Los riesgos asociados al uso precoz de inhibidores
mTOR son los problemas con la herida quirrgica por su efecto antiproliferativo y el riesgo,
aunque bajo, de trombosis de la arteria heptica.

369

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tabla 1. Factores asociados a insuficiencia renal aguda en el perodo peritrasplante heptico

a) Factores pretrasplante
- Insuficiencia renal pretrasplante
- Sndrome hepatorenal
- Bilirrubina elevada
- Hipoproteinemia, hipoalbuminemia
- Puntaje APACHE II
- Hiponatremia
b) Factores intraoperatorios
- Inestabilidad hemodinmica durante induccin anestsica y fase anheptica
- Sangrado intraoperatorio y volumen de productos sanguneos transfundidos
- Tcnica quirrgica estndar (con o sin bypass veno-venoso) vs tcnica de piggyback
- Factores de riesgo convencionales
c) Factores postoperatorios
- Necrosis tubular aguda secundaria a causa txica o isqumica
- Demora en funcin del injerto heptico o disfuncin primaria
- Sndrome postreperfusin
- Nefropata por contraste
- Nefritis intersticial inducida por drogas
- Uso prolongado de dopamina o vasopresores
- Infeccin bacteriana
- Relaparotoma
- Volumen perioperatorio de productos sanguneos transfundidos
- Uso de inhibidores de la calcineurina
- Polifarmacia (uso de antibiticos mltiples, drogas que inducen nefritis intersticial)

C. Inmunizaciones

en el paciente antes y despus del trasplante heptico .

Los pacientes con dao heptico crnico avanzado y los que han sido sometidos a trasplante heptico, son particularmente susceptibles de adquirir una serie de infecciones (algunas
potencialmente prevenibles) que determinan morbi-mortalidad. La necesidad de inmunizar a
estos pacientes nace de la supresin del sistema inmune que deriva en parte de la enfermedad
de base, del estado nutricional, y del uso de inmunosupresores postrasplante. La situacin
del trasplantado supone adems dos situaciones relevantes: a) El trasplantado tiene menos
capacidad de respuesta inmune frente a una determinada vacuna y b) En el trasplantado est
contraindicado el uso de vacunas con grmenes vivos y la BCG por el riesgo de activacin de
la infeccin.
El aumento del nmero de trasplantes en los ltimos aos y su mayor sobrevida en la
actualidad implica una particular preocupacin en la adopcin de medidas de prevencin
de enfermedades infecciosas, potencialmente graves, que pueden desarrollar estos enfermos.
Estos pacientes reciben inmunosupresores que afectan principalmente la inmunidad celular.
La inmunizacin disminuye el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas potencialmente prevenibles en el trasplantado, pero la eficacia, seguridad y las pautas de vacunacin en
estos pacientes no estn del todo definidas.
En trminos generales, en el trasplantado no existe contraindicacin para el uso de vacunas, y debe en lo posible completarse el esquema de vacunacin habitual (Tabla 1) de la niez
(si se realiz el trasplante en la niez), realizar la inmunizacin anual de influenza (en otoo)
y vacunar para neumococo (con un refuerzo a los 3-5 aos). Idealmente todas estas vacunas
deben administrarse al menos 2 semanas antes de iniciar la inmunosupresin o unos 3 meses
despus del trasplante dando tiempo para un perodo de menor inmunosupresin.
370

Trasplante heptico

A continuacin se detallan las principales caractersticas, recomendaciones, indicaciones,

contraindicaciones y efectos colaterales de las distintas inmunizaciones que deben considerarse en los cirrticos y trasplantados (Tabla 2).
c.1 Recomendaciones de vacunacin en trasplante heptico
1. Vacuna Influenza A:
La influenza puede producir descompensacin heptica y determinar hospitalizaciones
en el paciente con cirrosis. Se recomienda en todo cirrtico y pacientes postrasplante heptico
realizar vacunacin anual (en la estacin respectiva del ao: Abril en Chile) con la vacuna
trivalente para la influenza.
Esta vacuna es trivalente, inactivada, y es segura y efectiva tanto en nios y adultos cirrticos (52-87% proteccin).
En pacientes postrasplantados de hgado su efectividad es algo menor pero igualmente se
recomendara su uso.
La tasa de seroconversin en pacientes trasplantados de hgado para la cepa H3N2 (cepa
A/Sydney) tras la vacunacin fue significativamente menor (15%) que en controles y cirrticos
(seroconversin: 89%).
Adems se recomienda vacunar a todos los contactos habituales de la casa.
Presentacin: FLUARIX (Glaxo-SmithKline Beechan) vacuna antigripal purificada,
fraccionada e inactivada. La composicin antignica para la temporada de gripe es determinada
por la OMS (cepa A y B: A/Bejing/262/95[H1N1]; A/Sidney/5/97[H3N2];B/Yamanashi/166/98).
Viene como jeringa prellenada, ampolla o frasco con 0.5 ml de solucin cada una. Tambin se
presenta como VAXIGRIP (Avantis Pasteur) en jeringa monodosis de uso im (o sq). Puede asociarse a dolor y eritema local, y fiebre y cefalea los primeros dos dias post-vacunacin.
Costo: FLUARIX US$ 12 aproximadamente.
2. Vacuna antineumoccica (polisacrido):
La neumona neumoccica puede producir descompensacin heptica y muerte en el cirrtico. En estos casos se requiere un diagnstico y tratamiento rpido para evitar complicaciones.
La vacuna antineumoccica polivalente se ha demostrado efectiva en pacientes con cirrosis
heptica alcohlica. Se recomienda su uso de rutina pretrasplante y revacunar (booster) a
los 5 aos si la vacuna inicial fue administrada despus de los 10 aos de edad o a los 3 aos si
fue antes de los 10 aos de edad. Esta vacuna protege en un perodo de 2-3 semanas de colocada contra 23 cepas del neumococo pneumoniae. Parece no ser muy efectiva tras el trasplante
heptico por la pobre respuesta celular. Sin embargo, en el caso de vacunacin postrasplante
se recomienda revacunar al ao de la primera vacuna en adultos.
Presentacin: Vacuna PNEUMO 23 (Sanofi-Pasteur) en envase de 1 ampolla para solucin 0.5
ml. Uso im. Los primeros dos das puede determinar cefalea, fiebre, dolor y eritema local.
Costo: PNEUMO 23 US$56 aproximadamente.
3. Vacuna varicella:
El virus Varicela-Zoster (VVZ) es un virus de la familia Herpes, y puede causar 2 enfermedades diferentes: a) la varicela, enfermedad muy contagiosa y que afecta prcticamente
371

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

a toda la poblacin, resultado de la exposicin de personas susceptibles al agente; y b) el

herpes zoster, enfermedad poco contagiosa y localizada, que es una reactivacin viral de una
infeccin previa por el VVZ y que principalmente ocurre en adultos de edad avanzada. La
primoinfeccin por el VVZ habitualmente afecta a nios e inmunosuprimidos, y el virus luego
permanece latente indefinidamente en el ganglio de la raz dorsal espinal, pudiendo reactivarse en forma de Herpes Zoster muchos aos despus y en especial en situaciones de inmunosupresin. La primoinfeccin en el inmunosuprimido se asocia en el 30% de los casos de
una infeccin severa con significativa morbi-mortalidad de no ser tratado a tiempo. Dado que
la infeccin habitualmente ocurre en la niez, slo alrededor del 5% de los norteamericanos
adultos son susceptibles a la varicela.
La vacuna para la varicela es una vacuna con virus vivo atenuado introducido en USA en
1995. Tiene una eficacia global protectora en inmunocompetentes de alrededor de 85-90%.
Si no es evidente el antecedente de infeccin clnica previa o de vacunacin previa para
varicela, se recomienda controlar anticuerpos de varicela y vacunar a aquellos pacientes cirrticos seronegativos al menos 4-6 semanas antes del trasplante heptico. Esta vacunacin
se considera costo-efectiva. Debe recordarse el no usar inmunosupresores 2 semanas antes y
hasta 4-6 semanas despus de administrada esta vacuna.
La vacunacin pretrasplante no previene que pudiese haber un brote futuro por el virus
HZ (postrasplante), determinado incluso por el mismo virus usado en la vacunacin, pero la
infeccin se hace menos frecuente y de menor intensidad que de no haber sido vacunado.
La reactivacin del VVZ puede ser como: a) una forma localizada (Zoster tpico por dermtomos); b) una forma diseminada y con compromiso pulmonar, cerebral o heptico; y c)
una forma de varicela recidiva. Se recomienda adems, la vacunacin de todos los contactos
del hogar del paciente inmunosuprimido.
En caso de una exposicin significativa a varicela en un paciente trasplantado, se recomienda la profilaxis post-exposicin con inmunoglobulina especfica (IgHZ) o como segunda
eleccin el tratamiento con aciclovir (4 gr/da) por 5-7 das oral. Se considera exposicin significativa el haber dormido una noche en la misma casa con un sujeto infectado, mantener un
contacto cercano por ms de una hora en el mismo espacio cerrado, o compartir habitacin en
un hospital. La dosis de IgHZ es de 125 U (1 amp=1,25 mL= 125 U) por cada 10 kilos de peso,
va i.m, siendo la dosis mxima de 5 ampollas (625 U), y se debe administrar dentro de los
siguientes 4 das del contacto para poder prevenir o atenuar la enfermedad (eficacia de 67% en
prevenir la infeccin si eds administrada en los primeros 3-4 das del contacto).
En Chile, la IgHZ se encuentra disponible en el stock crtico de la Farmacia de la Asistencia
Pblica (ex Posta Central, Atencin 24 hrs: Fono: 463-3761). Esta inmunoglobulina se debe gestionar al Centro Regulador del SAMU para su aprobacin (Fono: 463-3994, 463-3997; 463-3999).
Presentacin: VARILRIX (Glaxo-SmithKline Beechan) como preparacin liofilizada de l virus
varicela zoster vivo atenuado de la cepa Oka, recuperada de un paciente que llevaba ese nombre. Para mayores de 13 aos vacunar con dos dosis subcutneas de 0,5 ml de vacuna reconstituida separadas por un intervalo de 4-8 semanas. Es una vacuna bien tolerada, con una tasa
baja de efectos colaterales. Puede producir un exantema parecido a la varicela en el 3-6% de
los casos y algunas molestias generales. En algunos pacientes puede determinar una infeccin
atenuada. Se recomienda no administrar salicilatos en las siguientes 6 semanas de administrada la vacuna por riesgo de sndrome de Reye. Est contraindicada en pacientes trasplantados
e inmunosuprimidos y en la embarazada. Efectos colaterales: Faringitis, cefalea, irritabilidad,
dolor y enrojecimiento local, artralgias, nuseas, prurito.
372

Trasplante heptico

Costo: VARILRIX:US$40 aproximadamente.

4. Vacuna Hepatitis virales:
Hepatitis A:
La hepatitis por virus A produce anualmente 100-150 muertes en USA como hepatitis fulminante o hepatitis grave. La mayora de estas muertes ocurre en poblacin de mayor edad y
en pacientes con enfermedades hepticas crnicas.
La vacuna para la hepatitis A es mediante un virus inactivo y es bien tolerada, produciendo
una razonable respuesta inmune an en pacientes con cirrosis. Induce inmunidad en el 93%
de los cirrticos, pero slo en el 23% de los trasplantados.
Se recomienda vacunar a todo paciente cirrtico seronegativo precozmente y en lo posible
antes del trasplante heptico.
Presentacin: Jeringa prellenada HAVRIX Adulto (Glaxo-SmithKline Beechan, 1440 ELISA
Units=1440 ng). Se recomienda colocar dos dosis de vacuna intramuscular en el deltoides separadas por 6 meses. Si se coloca despus del trasplante se recomienda colocar a los 0 y 2
meses. Puede determinar cefalea, fiebre, dolor y eritema local.
Costo monodosis: HAVRIX 1440 (adulto) monodosis: US$28.- aproximadamente.
Hepatitis B:
La vacuna es actualmente una vacuna recombinante de la protena del antgeno de superficie del virus hepatitis B. Induce inmunidad en el 90-95% de los nios y adultos inmunocompetentes.
Se recomienda su uso para evitar la infeccin futura del injerto en caso de exposicin viral
(sexual, laboral).
Los pacientes con cirrosis tienen una respuesta variable a la vacuna contra la hepatitis B. Los pacientes con un dao heptico crnico alcohlico leve (Child A) tienen tasas de
seroconversin de 93-100%, en cambio con cirrosis ms avanzada las tasas de seroconversin
son de aproximadamente 50%. Un reciente estudio con 49 pacientes cirrticos pre-trasplante
demostr que slo el 28% de ellos desarroll ttulos significativos (>10 UI de anti-HBsAg)
tras 3 dosis de engerix B de 20 ug a los 0, 1 y 2 meses comparado con tasas de seroconversin
de 83% en controles sanos. Otro reciente trabajo demostr una mejor respuesta (62%) en pacientes pretrasplante con 3 dosis dobles de 40 ug (inmunizacin acelerada) a los 0, 1, 2 meses,
repitiendo el esquema si no haba seroconversin.
El CDC recomienda que todos los pacientes con cirrosis heptica o postrasplantados hepticos seronegativos [Anti-HBsAg (-) ] reciban doble dosis de vacuna adulta (40 ug/im) a los 0,
1 y 6 meses. (11,12).
Con respecto a los pacientes trasplantados y no inmunizados previamente para hepatitis
B que tengan un contacto con hepatitis B o pacientes con una hepatitis fulminante por virus
de hepatitis B, se recomienda una profilaxis con Gammaglobulina humana anti-hepatitis B
pasteurizada (HBIg) (En Chile: Laboratorio Grifols; 1 ampolla de 5 ml= 1.000 UI). En casos
de exposicin con material que contenga antgeno HBsAg o relacin sexual con persona infectada, la prctica habitual es administrar de 12 a 20 U.I. por kg de peso corporal lo antes
posible, preferentemente antes de 24 horas e iniciar la vacunacin de hepatitis B. En Chile, la Gammaglobulina HBIg se encuentra disponible en el stock crtico de la Farmacia de la
373

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Asistencia Pblica (ex Posta Central, atencin 24 hrs; Fono: 463-3761). Esta inmunoglobulina
se debe gestionar al Centro Regulador del SAMU para su aprobacin (Fono: 463-3994, 4633997; 463-3999).
Presentacin: En dos formas:ENGERIX B adulto (> 19 aos) [Glaxo-SmithKline-Beechan20
ug/1ml- y peditrico 10 ug/0.5ml- en forma de jeringa prellenada monodosis] o como RECOMVAX B adulto [Aventis Pasteur-20 ug/1ml o 10 ug/0.5ml] y se administra intramuscular
(deltoides).
Costo: ENGERIX (20 ug): 13.855 (Monodosis: Farm. Salco; Abril/2009).
Costo Mixta virus A-B: TWINRIX: adulto o nio: US$50 aproximadamente (Monodosis).
5. Toxoide difteria-ttano:
Se recomienda la vacunacin contra el ttano despus de los 18 aos y en adelante cada 5
aos preferentemente antes del trasplante heptico.
A pesar de una menor tasa de respuesta a la vacuna postrasplante, parece ser segura de
acuerdo a informacin proveniente de literatura de trasplante renal.
La vacunacin completa de nios a partir del ao 1975 protege hasta los 15 aos de edad.
Presentacin: TETAVAX (Aventis Pasteur) envase con una jeringa y monodosis correspondiente
a una dosis vacunante de > 40 UI de anatoxina tetnica, para uso subcutneo.
Costo: TETAVAX (slo toxoide): US$25 aproximadamente.
Toxoide tetano + difteria (combinada): Vial: US$11 aproximadamente.
6. Vacuna sarampin, parotiditis, rubola (Trivrica: Measles, Mumps, Rubella: MMR) y
Polio:
En general no se recomienda el uso de vacunas con virus atenuados vivos (como la vacuna MMR o la vacuna oral anti-polio) en pacientes postrasplante. Es deseable completar las
vacunaciones (MMR y anti-polio) antes del trasplante heptico. Vacunacin 2-4-6-18 meses y
4 aos.
Presentacin: Vacuna trivrica (TRIMOVAX [Aventis]).
Vacuna Anti-polio oral (Savin [Pasteur-Merieux]).
Costo: Parte del plan vacunatorio sin costo.
Vacuna trivrica: US$4 aproximadamente.; vacuna antipolio oral: US$4 aproximadamente.
7. Vacuna hemophilus influenza
En el paciente candidato a trasplante de rgano slido, se recomienda la misma pauta de
vacunacin del nio sano (2, 4, 6 meses de edad). Los pacientes trasplantados o en lista de
espera no inmunizados previamente, se deben vacunar independiente de la edad (2 dosis
separadas por un intervalo mnimo de 2 meses).
Si se decide vacunar postrasplante, lo ideal es hacerlo una vez pasado el perodo de mayor
inmunosupresin (6 meses).
Presentacin: ACT-HIB (Sanofi Pasteur).
Costo ampolla: US$60 aproximadamente.
374

Trasplante heptico

NOTA : Total costos vacunacin pretrasplante: aproximadamente US$285 (incluye: fluarix,

Pneumo 23, Twinrix 2 dosis, toxoide tetano+ difteria, H. influenza B, antivaricela).
c.2 Vacunacin mdicos y personal de salud
Los mdicos y personal de salud involucrados con pacientes trasplantados deben en lo
posible recibir la vacuna de al menos: a) Hepatitis A; b) Hepatitis B (las 3 dosis); c) vacuna
anti-influenza anual; d) Ttanos cada 5 aos; e) completar la vacunacin obligatoria de los
programas nacionales (MMR y varicela), salvo que tengan antecedente de varicela previa, en
cuyo caso se consideran inmunizados.
c.3 Contraindicaciones generales a la vacunacin
Las contraindicaciones generales a una vacunacin incluyen: a) enfermedad aguda febril
severa actual; b) inmunosupresin (slo en vacunas con microorganismos vivos); c) embarazo
(slo en vacunas con microorganismos vivos); d) antecedente confiable de hipersensibilidad a
algn componente de la vacuna; e) antecedente de reaccin adversa severa a una dosis previa
(somnolencia, convulsiones, hipertermia) en DPT.
Tabla 1. Programa Ampliado Nacional de Inmunizacin (PAI) actual del MINSAL
(Programa de vacunacin infantil y se administran gratuitamente a los nios
en los Consultorios de los Ser vicios de Salud y en las escuelas)
EDAD

VACUNA

PROTEGE CONTRA

RECIEN NACIDO

B.C.G

TUBERCULOSIS

D.T.P
ANTIPOLIO
DOS, CUATRO Y SEIS
ANTIHEMOPHILUS
MESES
INFLUENZA B (HIB)
ANTIHEPATITIS B

DIFTERIA-TETANOS-TOS
CONVULSIVA
POLIOMIELITIS
INFECCIONES GRAVES
PRODUCIDAS POR HI

1 AO

TRESVIRICA (1 DOSIS)

SARAMPION-RUBEOLA-PAPERAS

18 MESES

ANTIPOLIO (PRIMER REFUERZO)

D.T.P (PRIMER REFUERZO)

4 AOS

ANTIPOLIO (2 REFUERZO)
D.T.P (2 REFUERZO)

1 BSICO (6 AOS)

TRESVIRICA (PRIMERA
REFUERZO)

SARAMPIN-RUBEOLA-PAPERAS

2 BSICO

TOXOIDE DT (1 DOSIS)

DIFTERIA-TTANOS

375

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Tabla 2. Resumen de vacunaciones recomendadas pre y post-trasplante heptico

VACUNA
Vacuna Virus Influenza

RECOMENDACIN
Vacuna anual i.m. en otoo (antes y despus del trasplante) y a
contactos de la casa.
Vacuna Anti-Neumoccica Vacunar y refuerzo 5 aos (antes y/o despus del trasplante,
Neumo-23; i.m)
Vacuna Varicela
Vacunar pacientes seronegativos en pretrasplante. Nunca
postrasplante
Vacuna Hepatitis A
Vacunar a seronegativos (2 dosis i.m: 0 y 6 meses) ( antes y /o
despus del trasplante)
Vacuna Hepatitis B
Vacunar seronegativos (3 dosis i.m: 0-1-6 meses, 20ug o en lo
posible 40 ug por dosis). (Antes y /o despus del trasplante).
Toxoide Ttano y difteria Completar vacunas y luego vacuna ttano cada 5 aos (ya sea
antes o despus del trasplante)
Vacuna MMR y polio
Completar vacunas pretrasplante, nunca postrasplante (vacuna
virus vivo atenuado)
14. Complicaciones en el trasplante heptico

A. Complicaciones

infecciosas

profilaxis

antimicrobiana

en

trasplante

heptico

Las infecciones son causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con trasplante heptico.
Ms de dos tercios de los casos presentan alguna infeccin durante el primer ao del trasplante.
En general, la temporalidad de las infecciones sigue el patrn cronolgico descrito para
otros trasplantes de rganos slidos:
I etapa: Corresponde al primer mes postrasplante, en que predominan las infecciones bacterianas, ya sea presentes en el receptor, en el injerto o adquiridas durante la evolucin del
postoperatorio y la atencin de cuidados posteriores. Tambin en esta etapa se pueden presentar infecciones por herpes simplex y por hongos.
II etapa: Corresponde al perodo entre el segundo al sexto mes, en que por efecto del mayor
estado de inmunosupresin predominan las infecciones oportunistas: Citomegalovirus, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci, entre otros.
III etapa: Es el perodo que sigue despus del sexto mes, en que predominan infecciones adquiridas en la comunidad, pero en pacientes con tratamiento inmunosupresor intensificado
por rechazo o por efecto inmunomodulador de Citomegalovirus mantienen riesgo de infecciones oportunistas.
A continuacin se describen las infecciones ms frecuentes y las recomendaciones dirigidas a prevenir su incidencia.
a.1 Infecciones bacterianas
Las infecciones bacterianas son frecuentes y graves, generalmente ocurren en relacin a los
primeros 2 meses postrasplante. Algunos factores de riesgo asociados a su ocurrencia son el
tiempo quirrgico prolongado, la hospitalizacin prolongada, insuficiencia heptica aguda, la
colestasia y el rechazo agudo. Pueden presentarse como bacteriemia asociada o no a infeccin

376

Trasplante heptico

de catter venoso central, infecciones de herida operatoria, infecciones/colecciones intraabdominales y neumona, dentro de las ms frecuentes.
1. Profilaxis antibacteriana perioperatoria:
Primera eleccin:
a. Preoperatorio: Ampicilina-Sulbactam 3g i.v. administrado 30 minutos a 1 hora mximo,
previo a incisin quirrgica.
b. Postoperatorio: Ampicilina-Sulbactam 3g c/ 8 h. i.v. mantenido por 72 horas.
Alternativas:
Antecedente de infeccin o colonizacin por Staphylococccus aureus meticilino resistente
(SAMR):
a. Preoperatorio: Vancomicina 1g i.v. lento + Ceftriaxona 1g i.v. administrado 30 minutos a 1
hora mximo, previo a incisin quirrgica.
b. Postoperatorio: Mantener el mismo esquema por 72 horas: Vancomicina 1 gr i.v. cada 12
horas + Ceftriaxona 1 gr i.v. cada 24 horas.
Antecedente de alergia a betalactmicos (urticaria, angioedema, anafilaxis):
a. Preoperatorio: Vancomicina 1g i.v. lento + Gentamicina 1.5 mg/kg i.v.
b. Postoperatorio: Continuar por 72 horas con Vancomicina 1 gr cada 12 horas i.v. + Gentamicina
1 mg/kg cada 8 horas i.v.
Otras recomendaciones generales:
a. La descontaminacin selectiva intestinal no est recomendada, aumenta costos y complejidad sin beneficios en la prevencin de infeccin.
b. Las dosis de antibiticos se ajustarn de acuerdo a la funcin renal del paciente.
c. En lo posible, evaluacin por Infectologa previo a trasplante, pero indispensable en las
siguientes situaciones:
-

Si el paciente se encontraba hospitalizado al momento de trasplante, cursando con una

infeccin activa o antecedentes de colonizacin por microorganimos resistentes.

Si el paciente tiene antecedente de hospitalizacin reciente (en ltimos 3 meses en que

haya recibido antibiticos).

Si se requiere ajuste de esquema de profilaxis en caso de que el donante presentara

alguna infeccin activa.

En caso que el paciente presente insuficiencia renal, a fin de adecuar esquemas antibiticos.

2. Infecciones por mycobacterium tuberculosis (TBC):

En general la incidencia es baja en los trasplantes de rganos slidos, estimada alrededor
de 1%, lo que resulta superior a la poblacin general. La presentacin pulmonar es ms frecuente, pero tambin puede ser extrapulmonar o diseminada. Su mortalidad oscila entre 15 a
30% asociada a la infeccin, toxicidad e interacciones de drogas antituberculosas.

377

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Generalmente se presenta durante el primer ao postrasplante, habitualmente corresponde

a una reactivacin de una infeccin previa o latente, aunque tambin podra ser una infeccin
de novo, lo que es menos frecuente en vista de la situacin epidemiolgica actual de nuestro
pas con tasas de TBC en umbral de eliminacin. En consecuencia, como estrategia corresponde identificar a los pacientes con TBC latente que se encontraran en riesgo de reactivar su
infeccin bajo la inmunosupresin del trasplante e intervenir dirigidamente en este grupo.
El diagnstico de TBC latente se plantea con los siguientes elementos de apoyo:
Pacientes con PPD positivo: Se define como positivo un PPD> 5 mm bajo tratamiento inmunosupresor o > 10 mm en ausencia de tratamiento inmunosupresor.
Como alternativa el test Quantiferon TB gold puede ser vlido para demostrar
infeccin latente.
Pacientes que en radiografa de trax presenten imgenes sugerentes de secuela de
TBC que no hayan sido tratados.
Recomendacin:
1. Evaluacin por infectlogo de pacientes con diagnstico de TBC latente a fin de descartar
TBC activa.
2. En aquellos pacientes con TBC latente, en que se ha descartado infeccin TBC activa, iniciar Isoniazida 300 mg/d v.o. por 9 a 12 meses durante la etapa postrasplante cuando la
funcin heptica se encuentra estable. Asociar piridoxina 25 a 50 mg al da para prevenir
neuropata perifrica y vigilar estrechamente las pruebas hepticas.
a.2 Infecciones por virus
Se presentan con mayor frecuencia y tienen como caracterstica particular que no slo pueden producir efectos directos de enfermedad sino que tambin efectos indirectos que se asocian a rechazo y a favorecer el desarrollo de otras infecciones oportunistas.
Entre las infecciones virales, la ms frecuente es por citomegalovirus (CMV), herpes simplex y varicella-zoster. Otros virus a considerar son el virus Epstein Barr, herpes humano 6, 7
y 8 y virus respiratorios.
1. Infeccin por CMV
Es la infeccin viral ms comn en trasplante. En ausencia de medidas preventivas al menos 30% de los pacientes transplantados desarrolla una infeccin sintomtica y una proporcin mayor infeccin asintomtica.
Uno de los factores de riesgo de infeccin por CMV de mayor importancia es la discordancia serolgica. La situacin de mayor riesgo se produce cuando el receptor es IgG CMV
negativo con un donante IgG CMV positivo, lo que se traduce en una infeccin de novo del
receptor por exposicin primaria. Otro de los factores de riesgo reconocidos es el uso de suero
antilinfocitico. Tambin se han sealado como factores de riesgo la necesidad de retrasplante,
hepatitis fulminante y la sepsis bacteriana en el postrasplante.
Habitualmente la enfermedad por CMV se manifiesta como sndrome febril entre la 4 y
8 semana postrasplante, pero tambin se puede manifestar clnicamente como hepatitis, neumona, enterocolitis, retinitis, encefalitis o enfermedad diseminada.

378

Trasplante heptico

El diagnstico de infeccin requiere la demostracin de replicacin viral, lo que se puede reconocer a travs de la cuantificacin de antigenemia pp65 en sangre o con reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). En cambio para el diagnstico de enfermedad se requiere de
biopsia que demuestre la presencia de CMV en el tejido.
Profilaxis anti-Citomegalovirus:
a. Donante IgG (+) y receptor (-) o uso de antilinfocitico:
Profilaxis Universal: El objetivo es evitar la infeccin por CMV.
Ganciclovir 5mg/kg c/12 h i.v. por 2 semanas y luego 6 mg/kg/d i.v. de lunes
a viernes hasta 90 das postrasplante. Ajustar segn funcin renal. Vigilar la
toxicidad hematolgica, en particular leucopenia. En caso de toxicidad grave
la opcin es el uso de Foscarnet.
Alternativa: Valganciclovir 900 mg c/12 h v.o. en induccin por 14 das, luego
900 mg/d v.o. hasta 90 das postrasplante.

Existe la posibilidad de infeccin de inicio tardo al suspender profilaxis,
por lo que se recomienda realizar antigenemias o PCR al suspender ganciclovir o
valganciclovir.

Bajo esta estrategia se incluye tambin a pacientes en las siguientes situaciones clnicas: retrasplante, hepatitis fulminante, y pacientes politransfundidos.
b. Donante IgG (+) o (-) y receptor (+): El objetivo en este grupo de pacientes es demostrar
precozmente la infeccin y evitar la enfermedad por CMV:
Terapia Anticipada o Precoz (pre-emptive)
Seguimiento con antigenemias o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
para CMV:
- Semanal durante la hospitalizacin.
- Cada 15 das hasta 3 meses postrasplante.
- Cada mes hasta los 6 meses postrasplante.
- Excepcin: Si hay aumento del esquema de inmunosupresin, este seguimiento se realizar cada 2 semanas.
Tratamiento:
a. Infeccin sin enfermedad
Se considerar como punto de corte para iniciar tratamiento una antigenemia CMV 10
ncleos/200.000 leucocitos.
Si la antigenemia CMV es menor al punto de corte, se repetir el examen dentro de 7 das
para definir el tratamiento.
El tratamiento se har con ganciclovir 5 mg/kg c/12 h. i.v. en dosis de induccin por 14 das
o valganciclovir 900 mg c/12 h vo por 14 das.
Posteriormente se realizar seguimiento con antigenemia CMV semanal hasta 3 meses
postrasplante. Si esto ocurre despus de este perodo, se definir el control de antigenemias segn el esquema de inmunosupresin usado en cada caso.
379

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Si se detecta antigenemia o PCR positiva de nuevo, se repetir esquema de tratamiento

por 14 das. La necesidad de continuar con fase de mantencin este caso particular se debe
discutir con Infectlogo.
b. Enfermedad por CMV
Se recomienda uso de Ganciclovir 5 mg/kg/ 12 h i.v. por 2 a 3 semanas, que debera continuarse por 1 semana despus de la ltima antigenemia o PCR negativa. Sin embargo, la
duracin ptima del tratamiento no est bien definida y depende de la localizacin u rgano
afectado. Se recomienda discusin con infectlogo para estos casos.
2. Infeccin por Virus Herpes Simplex
Se puede reactivar en aproximadamente el 50% de los pacientes seropositivos para herpes
simplex. La manifestacin ms comn son las ulceraciones de la mucosa oral durante las 3
primeras semanas del trasplante. Existe tambin la posibilidad de infeccin diseminada que
puede o no acompaarse de manifestacin mucocutnea.
Profilaxis:
Aciclovir 400 mg cada cada 12 horas vo por 6 semanas en pacientes IgG (+) para virus herpes simplex. Si el paciente est recibiendo ganciclovir o valganciclovir no se requiere aadir
aciclovir.
3. Infeccin por Varicela Zoster
Puede producir enfermedad grave diseminada con compromiso visceral en pacientes que
presenten primoinfeccin.
Recomendacin:
Los pacientes seronegativos para virus varicela zoster:
1. Deben vacunarse previo al trasplante, con las precauciones necesarias para aqullos con
tratamiento inmunosupresor de base, ya que se trata de una vacuna con virus vivo.
2. Si no recibieron vacuna se benefician del uso profilctico de aciclovir 400 mg cada 8 horas
vo al menos durante los 3 primeros meses postrasplante.
3. En ausencia de vacuna, si presentan contacto con individuo con varicela activa se debe
administrar inmunoglobulina especfica anti VVZ 125 mg iv cada 10 kg, mximo 625 mg.
En pacientes de alto riesgo, considerar uso de aciclovir en dosis de terapia 800 mg 5 veces
al da vo o 10 mg/kg tres veces al da iv. por 7 das.
4. Infeccin por Virus Epstein-Barr (VEB)
Si bien se ha descrito como responsable de sndromes febriles inespecficos, neumona
intersticial y hepatitis, la importancia de este virus radica en su papel patognico en la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, que se manifiesta clnicamente por fiebre y aparicin
de proliferaciones monoclonales de linfocitos B con extensa infiltracin nodal o extranodal.
Se describe hasta en el 10% de los adultos receptores de trasplante de rganos slidos. La
situacin de mayor riesgo es el receptor negativo de donante seropositivo de VEB. Ms que
medidas especficas de prevencin se debe estar atento a su aparicin para realizar un adecuado manejo con reduccin de inmunosupresin y eventual uso de rituximab. Se recomienda
discusin con infectlogo en estos casos.
380

Trasplante heptico

5. Virus respiratorios
Se presentan con frecuencia en pacientes trasplantados de rganos slidos: influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratorio sincicial, metapneumovirus y otros virus emergentes.
Las medidas de prevencin son las medidas generales para paciente y familiares directos
que incluyen la vacunacin anual de influenza estacional para el paciente, los contactos intradomiciliarios y el personal de salud que lo atiende.
a.3 Infecciones por hongos
Si bien se trata de infecciones menos frecuentes que por bacterias y virus, son de alta mortalidad. Las ms frecuentes son las infecciones por Candida spp. seguida de Aspergillus spp.;
mucho menos frecuente mucormicosis.
Los factores de riesgo identificados para infeccin por Candida spp. son:
- Transfusiones intra o peri-operatorias > 10 unidades de glbulos rojos
- Estada en U.C.I. > 5 das postrasplante
- Creatinina basal preoperatoria > 2,0mg/dl o necesidad de dilisis
- Anastmosis bilio-digestiva (Coledocoyeyunostoma)
- Trombosis de arteria heptica
- Retrasplante
- Falla heptica fulminante pretrasplante
- Rechazo severo
- Colonizacin por Candida en los primeros 3 das post-trasplante
- Infeccin por CMV (antigenemia o RCP+)
1. Recomendacin profilaxis de Infecciones por Candida:
Intraoperatorio: Puede considerarse la irrigacin de la cavidad abdominal con Anfotericina B 50 mg diluidos en 1 L de suero fisiolgico.
Postoperatorio: Si el paciente presenta al menos 1 de los factores de riesgo de infeccin por
Candida spp. considerar profilaxis con Fluconazol 400 mg/d i.v. o v.o. por 4 semanas, corrigiendo la dosis segn funcin renal.
2. Recomendacin profilaxis de Infecciones por Aspergillus:
Segn la epidemiologa local de cada centro se puede considerar profilaxis sistemtica
adicional contra hongos filamentosos como Aspergillus spp. En ausencia de un mayor riego
ambiental (construcciones, etc.), generalmente se aplica en aquellos pacientes con mayor susceptibilidad a esta infeccin como:
- Hepatitis fulminante
- Infeccin por CMV
- Rechazo severo
- Estada en U.C.I. > 10 das

381

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

En este grupo de pacientes se puede considerar profilaxis alternativa con bajas dosis de
Anfotericina B 10 mg al da iv por 14 das. Menos explorado es el uso de Anfotericina liposomal administrado a travs de nebulizador ultrasnico 25 mg semanal.
El rendimiento del test galactomanana de Aspergillus en estos casos es limitado, por lo que
se debe ser cauto en su interpretacin.
Otra situacin dependiente de la epidemiologa local y de la disponibilidad del centro, es
la hospitalizacin del paciente en unidades de ambiente protegido. Se recomienda discutir
estos casos con infectlogo.
a.4 Infeccin por Pneumocystis jiroveci
Produce neumona intersticial grave generalmente entre el 2 y 6 mes postrasplante. Incidencia entre 10-12% sin profilaxis. Su profilaxis se basa en el uso de cotrimoxazol forte 1
comprimido va oral 3 veces por semana (lunes, mircoles y viernes) entre 6 a 12 meses postrasplante, comenzando desde que se reinicie la alimentacin por va oral.
a.5 Infecciones por parsitos
La infeccin por Toxoplasma gondii es la ms frecuente dentro de las parasitarias, pero en
general es inhabitual en trasplante heptico. Corresponde a una reactivacin en pacientes con
infeccin latente evidenciada por IgG toxoplasma positiva, cuya manifestacin ms grave es
a nivel enceflico aunque tambin puede producir neumonitis, retinitis, hepatitis y miocarditis. En pacientes con IgG Toxoplasma positiva se recomienda uso de cotrimoxazol forte 1
comprimido diario va oral, por 1 ao post trasplante, comenzando desde que se reinicie la
alimentacin por va oral.

B. Complicaciones

biliares

Desde el principio del trasplante heptico las complicaciones biliares han sido una importante fuente de morbilidad y en los casos graves causa de prdida del injerto o de muerte
del paciente. A pesar de los grandes avances en el manejo quirrgico y mdico del paciente
trasplantado de hgado, la complicaciones biliares siguen siendo frecuentes con una incidencia de 6 a 35%. Todo parece indicar que el epitelio biliar es mucho ms suceptible a la injuria
isqumica que el parnquima heptico y las grandes estructuras vasculares.
b.1 Tipos de anastomosis biliar
La solucin ms frecuente es la anastomosis termino-terminal entre el coldoco del donante y del receptor (CCA). Est en disminucin el uso rutinario de una sonda T fina, generalmente en el coldoco del receptor, cerca de la anastomosis.
En casos excepcionales se realiza una anastomosis latero-lateral entre el conducto biliar del
donante y el del receptor.
Una anastomosis biliodigestiva (coldocoyeyunal o hepticoyeyunal) se realiza en colangitis
esclerosante primaria (CEP), en trasplante parcial de hgado (donante vivo o split) y en nios.
La anastomosis biliodigestiva tambin puede ser la solucin quirrgica en complicaciones
de CCA cuando el tratamiento endoscpico fracasa.
La anastomosis biliar, antes considerada como el taln de Aquiles del trasplante por el
gran nmero de problemas que ocasionaba, hoy da ofrece menos complicaciones gracias a las
382

Trasplante heptico

mejoras en las tcnicas, mejoras en los materiales de sutura, uso de lupas, la preservacin y la
inmunosupresin. Habitualmente se realiza anastomosis coledococoledoco TT (con material
reabsorbible monofilamento 5/0 o 6/0). En casos en los que no pueda utilizarse la va biliar
del receptor (retrasplante, colangitis esclerosante, nios) se hace una heptico-yeyunostoma
TL, sobre un asa larga de 50-60 cm. Excepcionalmente, y cada vez con menos frecuencia, se
usa una sonda Kehr. La extraccin de la sonda Kehr debe realizarse por el trayecto ms recto
posible, evitando que quede muy largo (problemas de angulamientos, bucles) o muy corto
(salida accidental).
b.2 Clasificacin de las complicaciones biliares
La mayora de las complicaciones biliares estn relacionadas con la anastomosis, eventualmente con la coledocostoma para colocar la sonda-T. Sin embargo, pueden comprometer
cualquier segmento de la va biliar, sea extra o intraheptico, pueden ser localizadas, nicas o
mltiples. Adems, son diferentes segn el momento de su manifestacin, pudiendo distinguir complicaciones precoces y tardas.
Las complicaciones de la anastomosis y del trayecto de eventual sonda-T se manifiestan
casi siempre dentro de los primeros seis meses; mientras que la estenosis en otros segmentos
biliares, con frecuencia mltiples, proximales a la anastomosis y los clculos, aparecen en
fases ms tardas. La colocacin de endoprtesis puede significar una reduccin de las complicaciones biliares.
1. Estenosis
Su ubicacin ms frecuente es la anastomosis termino-terminal entre el segmento del coldoco del donante y el del receptor. Aparte de la tcnica quirrgica, entre los factores de riesgo
aparecen la duracin de la isquemia fra, oclusin de la arteria heptica, isquemia de la va biliar,
incompatibilidad ABO y rechazo. El tratamiento es preferentemente endoscpico, en casos de
anastomosis coldoco coledociana trmino-terminal a veces percutneo: dilatacin neumtica
con colocacin de endoprtesis. Esta tcnica se utiliza de preferencia en pacientes portadores de
derivacin biliodigestiva o ante el fracaso del tratamiento endoscpico. El tratamiento es exitoso
en la gran mayora de los casos, sin embargo, la solucin quirrgica es a veces inevitable.
La estenosis de la va biliar extraheptica e intraheptica es de tratamiento ms difcil,
siendo su etiologa frecuentemente isquemia o rechazo. Los mtodos endoscpicos en el tratamiento de la estenosis extraheptica tienen poco xito a largo plazo y su solucin final puede
ser la conversin a hepticoyeyunoanastomosis o el retrasplante.
2. Fstula de la va biliar
La filtracin ms frecuente es en la anastomosis biliar o biliodigestiva. Ms tarda es la filtracin en el lugar de retiro de la sonda T. Ocurren tambin filtraciones biliares en la superficie
del hgado de tamao reducido o utilizando parte del hgado del donante vivo. La fstula en
la anastomosis y/o en el lugar del retiro de la sonda T responde bien a la papilotoma y colocacin endoscpica de endoprtesis. La reparacin quirrgica es excepcionalmente necesaria
y suele realizarse cuando el defecto es muy extenso.
3. Acodadura (kinking)
Complicacin poco frecuente de la anastomosis biliar y sucede cuando los dos segmentos
de coldoco (donante + receptor) quedan ms largos y se produce una acodadura a nivel de la
anastomosis. Esta acodadura a su vez produce una ectasia proximal de la bilis y se comporta
383

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

como una estenosis relativa con todas sus consecuencias. El tratamiento es la colocacin de
una endoprtesis transitoria.
4. Formacin de clculos
La coledocolitiasis y la litiasis intraheptica ocurren generalmente despus del primer ao
postrasplante.
Anteriormente, con el uso prolongado de Ciclosporina, tambin se favoreca la formacin
de clculos. Las consecuencias de la coledocolitiasis son idnticas a otras circunstancias generando obstruccin biliar y colangitis. El tratamiento es preferentemente endoscpico. Sin
embargo, en casos de grandes moldes biliares y mltiples clculos intrahepticos la ciruga
puede ser inevitable.
5. Diskinesia del esfnter de Oddi
Probablemente como consecuencia de la denervacin durante la operacin, en raros casos
el esfnter de Oddi pierde su capacidad de relajacin postprandial, lo que produce una obstruccin funcional parcial, con una dilatacin uniforme del coldoco (recipiente y donante). La
mayora de los expertos recomiendan papilotoma sin realizar manometra en estos casos.
b.3 Diagnstico de las complicaciones biliares
El cuadro clnico no es tpico en los trasplantados.
La fstula biliar se traduce en prdida de bilis con formacin de bilioma, produciendo
dolor y a veces alzas de temperatura. Sin embargo, siendo en la mayora de los casos una
complicacin relativamente precoz, los sntomas clnicos pueden quedar enmascarados por
otras molestias. Mtodos radiolgicos pueden comprobar con facilidad la presencia de una
coleccin. La resonancia magntica (RM) y la colangioresonancia nuclear magntica (CRNM)
puede mostrar tambin el lugar de la lesin. Ms fcil es el diagnstico mediante colangiografa por sonda T.
El rendimiento de la CRNM es tambin excelente en el diagnstico de la presencia de clculos.
La complicacin ms frecuente, la estenosis biliar, representa el problema mayor. No existe
sintomatologa tpica, las alteraciones en las pruebas hepticas no son caractersticas y con
frecuencia resulta difcil la decisin: rechazo o colestasis extraheptica?. Adems, la dilatacin proximal de la va biliar en muchos casos est ausente o es poco importante. An ms
difcil es sospechar la existencia de la acodadura de la anastomosis. De nuevo, la CRNM es el
mtodo no-invasivo con mejor rendimiento. Sin embargo, la colangio-pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es el mtodo diagnstico ms sensible y adems permite realizar
intervenciones teraputicas necesarias. Es importante precisar que con frecuencia se asocian
las diferentes complicaciones.
b.4 Tratamiento de las complicaciones biliares
El tratamiento no quirrgico es eficiente en la gran mayora de las complicaciones, sobre
todo en las precoces. La CPRE es el mtodo endoscpico de eleccin, con todos sus procedimientos habituales: papilotoma, dilatacin neumtica, colocacin de endoprtesis, sonda
nasobiliar o extraccin de clculos. El xito tcnico y las complicaciones de la CPRE son similares a las habituales de la tcnica. Son poco frecuentes el fracaso de la canulacin, pancreatitis
aguda, hemorragia y perforacin duodenal post-CPRE.
384

Trasplante heptico

En el caso de dilatacin de la va biliar intraheptica la radiologa intervencional a travs

del drenaje percutneo transheptico, permite el acceso a la va biliar an en caso de anastomosis biliodigestiva o imposibilidad de acceso endoscpico por otra causa. Sus complicaciones
son escasas y la ms frecuente es la hemorragia. En algunos casos difciles se puede combinar
estos dos mtodos, utilizando tcnicas de acceso rendez-vous. Finalmente, cuando los accesos
mnimamente invasivos no dan el resultado deseado o no son factibles, se recurre a la ciruga
que puede rehacer la anastomosis, cambiar el tipo de anastomosis o recurrir al retrasplante.

C. Complicaciones

vasculares

c.1 Trombosis de la arteria heptica (TAH)

Su incidencia vara entre 2 y 10 % en poblacin adulta y entre 4 y hasta 20 % en poblacin
peditrica. Es causa de morbilidad y mortalidad precoz (en primeros 3 meses postraspalnte),
que puede llegar al 50%. Es una de las principales causas de retrasplante precoz.
1. Formas de presentacin
Disfuncin fulminante y grave del injerto con o sin sepsis asociada
El cuadro clnico incluye profunda alteracin de las pruebas de funcin heptica, hipotensin, fiebre, compromiso del sensorio y coagulopata.
Formas de presentacin en primeras semanas:
a. Bacteremias iterativas con aparicin de abscesos hepticos, con menor alteracin de la bioqumica heptica. Forma de presentacin en primeros 2 a 3 meses.
b. Complicaciones biliares. Precozmente con filtraciones y biliomas, episodios de colangitis y
estenosis no anastomticas biliares. Forma de presentacin entre semanas y varios meses
postrasplante.
c. Sin signos clnicos. Hallazgo en pacientes asintomticos. En general de presentacin tarda.
2. Factores de riesgo
Pacientes peditricos. Cuanto menor la edad (< 2 aos) y el peso (< 15 kg) del receptor,
mayor es el riesgo.
Donantes cadavricos peditricos, en particular con peso < 15 kg.
Variaciones anatmicas arteriales del injerto
Disecciones de la pared arterial del receptor o injerto.
Utilizacin de puentes vasculares.
Injertos reducidos.
Injertos parciales de split o donante vivo.
Quimioembolizacin pretrasplante.
Retrasplante.
Utilizacin de PFC en intraoperatorio en pacientes peditricos.
No uso de microscopio en poblacin peditrica.
385

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Rechazo Celular Agudo Grave (discutido).

Inmunosupresin de induccin con Rapamicina (discutido).
TAH tarda en rechazo crnico.
Injerto/Receptor ABO incompatible.
Injerto de donante a corazn detenido.
Tabaquismo marcado en donante y/o receptor.
Poliglobulia en el receptor
3. Mtodos diagnsticos
Hasta hace 1 dcada el gold-estndar era la angiografa. El TAC helicoidal (Angiografa por
TAC) con contraste intra-venoso es actualmente el medio diagnstico ms utilizado. Hay menos datos para el uso de la Angiografa por RNM.
Como mtodo de deteccin en postoperatorio habitual, se utiliza el ultrasonido duplex,
que puede llegar a un 100% de sensibilidad y entre 95 y 97% de especificidad.
4. Medidas teraputicas
Trombosis Arteria Heptica precoz (< 30 das):
a. Entre el 60 y el 75 % se revisan quirrgicamente. De ellos se rescata entre el 25 y el 30 % y
se evita el re-trasplante. El resto se retrombosa y deben ir a re-trasplante.
b. Entre un 5 y 10 % se tratan por va percutnea, con rescate de 1/3 de ellos.
c. Entre el 17 y el 60 % van a retrasplante primario, con tasas de xito que varan entre un 50 y
75%. Las curvas de sobrevida a 1,3 y 5 aos en pacientes re-trasplantados por TAH precoz
son significativamente inferiores al trasplante primario.
Trombosis Arteria Heptica tarda (> 30 das):
a. Si es hallazgo: Se investiga la funcin del injerto, se realizan imgenes de la va biliar en detalle, se debe evaluar revascularizacin a partir de ramas diafragmticas u otras. En aquellos
pacientes en los que el hallazgo es posterior al ao del trasplante, si toda la evaluacin anterior es normal, una proporcin de pacientes puede ser observado con controles peridicos
ms seguidos y asumir otra conducta de acuerdo a la aparicin de complicaciones. Si el hallazgo es previo al ao postrasplante o si algn elemento de los enunciados precedentemente
estn alterados debe realizarse una arteriografa (en su defecto angio TAC o Angio RNM) y,
de acuerdo a los hallazgos, intentar un tratamiento endovascular + anticoagulacin (10-15%),
o revascularizacin quirrgica. Ante el fracaso de lo anterior deber indicarse retrasplante.
En general, cuanto ms tardo es el hallazgo, menos relevancia clnica presenta.
b. Presentacin como complicacin biliar: Tratar la complicacin biliar. Si se decide una reintervencin quirrgica, se sugiere revisar la anastmosis arterial y eventualmente colocar
un puente a la aorta con resultados variables.
c. Presentacin como complicacin biliar difusa, absceso o colangitis a repeticin: Considerar
resecciones parciales de los segmentos comprometidos y el retrasplante (entre un 45-55%
van a retrasplante en esta situacin).

386

Trasplante heptico

5. Medidas profilcticas
Vigilancia postoperatoria para diagnstico precoz:
a. Adultos con factores de riesgo: Vigilancia con ecografa duplex seriada a partir del trasplante durante la intervencin. Luego se recomienda diariamente por perodos variables
entre 3 y 7 das.
b. Adultos sin factores de riesgo: Controlar primeras 24 a 72 horas de acuerdo a protocolos de
cada centro (das 0, 1, 3 y 7 es un esquema recomendado por algunos centros).
c. Nios < 3 aos: Vigilancia con ecografa duplex seriada a partir del trasplante del paciente
durante la intervencin. Luego se recomienda diariamente por perodos variables entre 5
y 10 das.
Ante una alteracin en el doppler, proceder a realizar una angiografa por TAC, o bien una
angiografa convencional.
Uso de anticoagulacin/antiplaquetarios
a. Adultos con factores de riesgo: Estudios no controlados parecen mostrar que el uso de
antiplaquetarios, como aspirina, reduce la incidencia de trombosis arteria heptica tarda
de 3,6 - 5% a < 1% en aquellos pacientes en que se mantuvo el tto. con aspirina a dosis de
100 mg/da en el largo plazo. El uso de otro tipo de anticoagulantes no est avalado en la
literatura para pacientes adultos.
b. Nios < 3 aos: Distintos esquemas de anticoagulacin se han empleado segn los centros.
Estos incluyen aspirina, heparina de bajo peso molecular, infusin contnua de heparina
sdica, concentrados de antitrombina III y prostaglandina E1. Todos ellos con ventajas y
desventajas, sin encontrarse evidencia de ser uno mejor que otro, con excepcin de la aspirina a partir de la experiencia en adultos. Se sugiere seguir esquema segn centro, bajo
protocolo.
Uso de microscopio para anastmosis arterial en nios < 5 aos: En los pases asiticos, ante la ausencia de donacin cadavrica, el trasplante heptico con donante vivo
es la tcnica mayormente realizada. En estos casos, debido a la presencia de pedculos
vasculares a ras de la superficie de transeccin, es imprescindible la presencia de un
microcirujano con experiencia en reconstrucciones arteriales bajo el microscopio, con
la consiguiente disminucin significativa de la incidencia de trombosis arteria heptica
particularmente en arterias de dimetro inferior a 3 mm (Microscopio X 12 vs Lupas X
4), con suturas entre 9/0 y 10/0.
La experiencia anterior comienza a reproducirse en pases occidentales y tambin se ha
comenzado a incluir en los programas peditricos.
c.2 Estenosis de la arteria heptica
Su incidencia en general es menor a la TAH, variando entre 0,5 y 5 % en poblacin adulta y
entre 2 y hasta 10 % en poblacin peditrica. Puede ser en sitio anastomtico, por diseccin intimaria parcial, hematomas de la pared arterial del injerto o receptor o por placas de ateromas
en arterias proximales a la anastomosis en el receptor. En general se tratan para prevenir su
evolucin a TAH y tienen mejor respuesta al uso de radiologa intervencional con dilataciones
y colocacin de stents vasculares.

387

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

1. Formas de presentacin
Sin signos clnicos: Hallazgo de la vigilancia con ecografa dplex en pacientes asintomticos. En general de presentacin posterior a la primera semana.
Presentacin como complicaciones biliares de tipo estenosis no anastomticas: Forma de
presentacin entre semanas y varios meses postrasplante.
2. Mtodos diagnsticos
El TAC helicoidal (Angiografa por TAC) con contraste intravenoso o una Angiografa convencional son actualmente los mejores medios diagnsticos.
Con respecto a la angiografa por RNM hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Como mtodo de deteccin en postoperatorio habitual se utiliza el ultrasonido duplex.
3. Medidas teraputicas
Si es hallazgo: Se investiga la funcin del injerto y se realizan imgenes de la va biliar en detalle. Si el hallazgo es posterior al ao del trasplante sin secuelas aparentes, particularmente
sobre el rbol biliar, y la estenosis se estima inferior al 51 % de su dimetro, la conducta ms
adecuada es el seguimiento sin tomar medidas activas. Si el hallazgo es previo al ao postrasplante o si algn elemento de los enunciados precedentemente estn alterados proceder
a realizar un tratamiento endovascular (xito >70%) o revascularizacin quirrgica.
Presentacin como complicacin biliar: Tratar la complicacin biliar. Luego intentar el
tratamiento endovascular y si se va a una re-intervencin quirrgica, se sugiere revisar
la anastmosis arterial, eventualmente colocar un puente a la aorta o utilizar otra arteria
visceral.
c.3 Trombosis de la vena porta
La incidencia de complicaciones de la vena porta es baja en comparacin con las de la
arteria heptica en el trasplante heptico. De forma similar pueden conducir a la prdida del
injerto. La trombosis completa de la vena porta tiene una incidencia en adultos trasplantados
con injerto completo de origen cadavrico de 1 al 8 %. En poblacin peditrica, su incidencia
es algo mayor (entre 2 y 13 %), particularmente en pacientes con atresia de vas biliares que
suelen presentar grados variables de hipoplasia portal.
1. Formas de presentacin
Disfuncin grave del injerto: Primera semana postrasplante. Evaluar inicialmente con Ecografa dplex y eventualmente confirmar con Angiografa por TAC o por RNM. Revisar
quirrgicamente a la brevedad. Rehacer anastomosis despus de una trombectoma incluyendo las venas ramas del injerto, como tambin hacia la circulacin venosa mesentrica.
Corregir factores tcnicos desencadenantes. Evaluar dejar al paciente con tratamiento anticoagulante. Si se reproduce, investigar sndromes tromboflicos en el donante y considerar
el retrasplante.
Alteracin de transaminasas: Confirmar con Ecografa dplex en pacientes oligosintomticos. Paralelamente descartar otras causas de alteracin de transaminasas. En general se
presenta a partir de las 2-4 semanas postrasplante y puede evolucionar con una insuficiencia mayor del injerto.
388

Trasplante heptico

Hallazgo en imgenes de trombosis slo parcial o de una de sus ramas principales.

Presentacin como sndrome de hipertensin portal: En general de presentacin ms tarda (> 30 das postrasplante). Las manifestaciones clnicas pueden ser:
a. Aparicin o exacerbacin de ascitis.
b. Hemorragia digestiva por varices.
2. Factores de riesgo
Diferencia de dimetro entre la vena porta del donante y la del receptor.
Torsin o kin-king de la anastomosis.
Puente venoso a la confluencia espleno-mesentrica.
Plasta o reconstruccin venosa en la ciruga de banco (lesiones en la procura).
Trombosis portal del receptor pretrasplante.
Sndromes tromboflicos en donantes y/o receptores.
3. Mtodos diagnsticos
El TAC helicoidal (Angiografa por TAC) con contraste intravenoso o una Angiografa convencional son actualmente los mejores medios diagnsticos.
Con respecto a la angiografa por RNM hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Como mtodo de deteccin en postoperatorio habitual, se utiliza el ultrasonido duplex.
4. Medidas teraputicas
En disfuncin grave del injerto ya se ha comentado. La reexploracin quirrgica es esencial
en el rescate de estos injertos.
Alteracin de transaminasas en pacientes oligosintomticos: Se pesquisan ms tardamente.
Discutir anticoagulacin sistmica con terapias endovasculares transhepticas o transyugulares por radiologa intervencional. Esto aplica tambin para trombosis parciales o de
sus ramas.
Hemorragia digestiva por hipertensin portal:
a. Tratar la hemorragia de acuerdo a guas confeccionadas por la Sociedad Chilena de Gastroenterologa.
b. Evaluar anatoma vascular del trasplante.
c. Considerar utilizar el TIPS como medida teraputica ms definitiva.
d. En pacientes jvenes considerar ciruga de derivacin porto-sistmica selectiva (anastomosis esplenorrenal de Warren o anastomosis meso-cavo calibrada. No intervenir el hilio
heptico en consideracin a un eventual re-trasplante. En pacientes peditricos considerar
realizar ciruga ms definitiva con un puente mesentrico-Rexus (Vena porta izquierda) en
situacin extra-hiliar.

389

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

c.4 Estenosis de la vena porta

La incidencia de complicaciones de la vena porta es baja en comparacin con las de la arteria heptica en el trasplante heptico. Igualmente pueden conducir a la prdida del injerto.
La estenosis de la vena porta puede presentarse en el postoperatorio inmediato o hasta varios
aos postrasplante.
1. Formas de presentacin
Alteracin de transaminasas: Confirmar con ecografa duplex. Paralelamente descartar
otras causas de alteracin de transaminasas. En general de presentacin ms tarda que la
trombosis de la vena porta (a partir de las 4-6 semanas postrasplante). Rara vez evoluciona
hacia una insuficiencia mayor del injerto.
Presentacin como sndromes de hipertensin portal: En general de presentacin ms tarda (> 30-50 das postrasplante):
a. Aparicin de ascitis tarda.
b. Hemorragia digestiva por varices.
2. Mtodos diagnsticos
El TAC helicoidal (Angiografa por TAC) con contraste intra-venoso o una Angiografa convencional son actualmente los mejores medios diagnsticos.
Angiografa por RNM: Hay menos datos y aparentemente tiende a exagerar las estenosis.
Si la RNM no muestra alteraciones la estenosis o no existe o es mnima.
Ecografa dplex: Mtodo de diagnstico sensible. El hallazgo consiste en una disminucin
del dimetro de la vena porta del 50% en adultos o del 25 % en nios. Puede verse un jet
post-estentico o falta de flujo en la vena porta. La velocidad del jet debe ser 3 veces mayor
que en el rea pre-estentica.
3. Medidas teraputicas
Alteracin de transaminasas: Puede observarse en caso de que la estenosis se estime menor
al 50 % de su dimetro. Si la estenosis es mayor o se incrementa en el tiempo, iniciar tratamiento anticoagulante por va oral y luego considerar tratamiento endovascular (xito >
75%). Si falla considerar revascularizacin quirrgica (rehacer la anastomosis).
Hemorragia digestiva u otras manifestaciones de hipertensin portal:
a. Hemorragia digestiva por varices: Tratar la hemorragia de acuerdo a guas
confeccionadas por la Sociedad Chilena de Gastroenterologa.
b. Evaluar anatoma vascular del trasplante con imgenes.
c. Proceder a dilatacin con baln por radiologa intervencional, transheptica o transyugular, con o sin stent.
d. Considerar utilizar el TIPS como medida teraputica ms definitiva.
e. La reexploracin quirrgica con reconfeccin de la anastomosis es un mtodo simple,
aunque invasivo, con buenos resultados.

390

Trasplante heptico

c.5 Obstruccin del drenaje venoso heptico

Las complicaciones del drenaje venoso del hgado trasplantado son poco frecuentes. La
frecuencia de estenosis de la vena cava inferior es menor del 2%. La estenosis de las venas hepticas es algo ms frecuente y su incidencia vara segn la tcnica de implantacin realizada
(clsica, piggy-back, piggy-back modificado con cavo-cava L-L). Es discretamente mayor en
trasplantes en poblacin peditrica, donde la menor incidencia es con injertos enteros (1%), y
algo mayor con donante vivo-injerto parcial (2%) y en implantaciones de injertos reducidos o
con injertos partidos (split) (4-5%).
1. Formas de presentacin
Sndrome de Budd-Chiari agudo: Tienen lugar las primeras 24-48 horas postrasplante. Se
manifiesta con disfuncin grave del injerto. Descartar otras complicaciones vasculares con
ecografa duplex. Requiere reexploracin quirrgica urgente. A veces es por torsin del
injerto, particularmente en injertos parciales.
Sndrome de Budd-Chiari subagudo: Acontece entre 72 horas y 4 semanas postrasplante),
con ascitis refractaria al tratamiento, sensibilidad abdominal y hepatomeglia sensible.
Sndrome de hipertensin portal de causa postheptica: En general de presentacin ms
tarda (> 30-50 das postrasplante):
a. Aparicin de ascitis tarda.
b. Hemorragia digestiva por varices.
Sndrome de vena cava inferior: Cuando la zona estentica est por debajo del implante de
las suprahepticas, puede presentarse clnicamente con edema de extremidades inferiores
y ascitis pero sin disfuncin del injerto ni edema heptico. Si la estenosis es muy estrecha
puede llevar a la trombosis de la vena cava inferior.
2. Mtodos diagnsticos
Ecografa dplex: Mtodo de diagnstico sensible. Se aprecian ondas monofsicas (lo normal son ondas trifsicas; a veces pueden verse bifsicas postrasplante inmediato). Se puede observar un flujo reverso y/o flujo acelerado distal a la estenosis.
Debe confirmarse con Angiografa por TAC o venografa por va femoral o yugular ms
medicin de presiones.
3. Medidas teraputicas
Sndrome

de Budd-Chiari agudo: Requiere

reexploracin quirrgica urgente, ya que habitualmente se trata de un problema tcnico que debe ser corregido a la brevedad. Se pueden intentar terapias endovasculares cuando la disfuncin no es muy marcada, pero las
alternativas tcnicas de los radilogos intervencionistas son limitadas en este momento
postquirrgico.
Sndrome de Budd-Chiari subagudo: Las dilataciones con baln mediante radiologa intervencional funcionan en un 55-65%, pero tiende a recurrir. Con la colocacin de stents
(recubiertos), se ha comunicado permeabilidad a largo plazo > 85% con menor frecuencia
de reestenosis.
Sndrome de Budd-Chiari tardo (> 1-3 m postrasplante): Adems de las tcnicas endovasculares considerar ciruga de derivacin (meso-atrial; meso-cavo calibrado) entre las opciones
quirrgicas. Investigar otras etiologas diagnsticas en los casos muy tardos (> 1 ao).
391

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

Sndrome de vena cava inferior: Terapia endovascular con baln, trombolisis ms stent. Se
sugiere anticoagulacin sistmica prolongada post-terapia.
15. Seguimiento del paciente trasplantado heptico: controles
mdicos y complicaciones tardas.

A. Cuidados

generales postrasplante inmediato

a.1 Llegada del paciente a UTI

El paciente llega procedente de pabelln intubado y con ventilacin mecnica, con varias
vas venosas (cateter Swan-Ganz y vas venosas cortas de grueso calibre), cateter arterial, sonda uretral, tutor transcstico y drenajes abdominales. Previamente al trasplante el personal
de UTI habr sido informado por el hepatlogo encargado del trasplante y por la enfermera
coordinadora de las caractersticas del donante, del injerto y del receptor. El anestesilogo que
acompaa al paciente informar de los acontecimientos intraoperatorios ms importantes e
indicar la FiO2 inicial del ventilador y de la necesidad y dosis de drogas vasoactivas as como
de la necesidad de transfusiones inmediatas.
Una vez instalado el paciente en UTI deben seguirse los siguientes pasos:
- Comprobar estabilidad hemodinmica
- Examen fsico que incluya nivel de sedacin, tamao y reactividad pupilar, examen cardiopulmonar y palpacin abdominal.
- Revisin de catteres, sondas y drenajes.
- Revisin hoja de anestesia prestando atencin en requerimientos transfusionales intraoperatorios, parmetros hemodinmicas, balance hdrico y requerimiento de drogas vasoactivas.
- Revisin de protocolo quirrgico donde constan el tipo de anastomosis vasculares y biliar
realizadas, la calidad de injerto y las incidencias intraoperatorias. Si el paciente precis
parking por hemorragia intraabdominal durante la ciruga deber tenerse presente que
requerir reintervencin dentro de las siguientes 48 horas y tomar las medidas pertienentes.
- Revisar Rx trax.
Una vez realizados los controles mencionados debe programarse hidratacin, drogas vasoactivas si se precisaran, profilaxis antibitica (ver apartado correspondiente), analgesia y
manejo general en UTI segn cada paciente.
El paciente debe permanecer en UTI el menor tiempo posible, siendo recomendable, si el
paciente est estable, que sea traladado a una Unidada de Cuidados Intermedios a las 48 horas
del trasplante.
a.2 Exmenes de sangre
- Gasometra arterial
- Hemograma
- Protena C reactiva
- Perfil heptico
392

Trasplante heptico

- Pruebas de coagulacin (tasa protrombina, plaquetas, TTPK)

- BUN, creatinina plasmtica
- Electrolitos plasmticos
- cido lctico
- LDH
- Ag-citomegalovirus cada semana durante la hospitalizacin
- Niveles plasmticos de inmunosupresores. (ciclosporina FK)
Estos exmenes se realizarn a la llegada del paciente a la UTI y cada 8-12 h durante las primeras 24 horas. Posteriormente los exmenes se realizarn diariamente mientras el paciente
permanezca en UTI. y durante la primera semana postrasplante. Posteriormente los exmenes
se realizarn con frecuencias que dependern de la estabilidad de cada paciente.
Los niveles de inmunosupresores se realizarn cada 72 horas independientemente de que
se modifiquen las dosis.
a.3 Control y profilaxis de infecciones (ver captulo correspondiente)
a.4 Tcnicas de imagen
Rx trax diaria mientras permanezca en UTI (2 das). Posteriormente depender de la evolucin del paciente.
Ecografa doppler heptica inmediatamente postrasplante y posteriormente a las 48-72
horas. El objetivo es controlar la permeabilidad vascular del injerto. Posteriormente los
controles dependern del ndice de resistencia de la arteria heptica (debe ser < 0,7) y de
la evolucin del paciente, pudiendo ser necesaria la realizacin de angio-TAC, angio-Resonancia Nuclear Magntica o incluso arteriografa heptica.
a.5 Poltica transfusional
Durante las 24-48 horas postrasplante debe mantenerse el hematocrito en cifras de alrededorde 30% (Hb > 8 gr/dl), las plaquetas > 30000/mm3 (si hay hemorragia deben ser > 50000/mm3)
y la tas de protrombina 30% (si hay hemorragia debe ser > 50%). Por lo tanto, deben aportarse los productos correspondientes (concentrados de hemates, de plaquetas o plasma fresco).

B. Complicaciones

ms frecuentes en el postoperatorio inmediato

b.1 Hemorragia intraperitoneal: Habitualmente ocurre en las primeras 24-48 horas. El diagnstico se basa en parmetros hemodinmicas sugerentes de hipovolemia, salida de sangre por los drenajes abdominales y/o distensin abdominal progresiva junto con descenso
significativo del hematocrito. Dever contactarse inmediatamente con los cirujanos ante la
eventual necesidad de revisin quirrgica y se iniciar reposicin de la volemia con expansores y concentrados de hemates y correccin de las alteraciones de la coagulacin.
b.2 Complicaciones respiratorias: Es conveniente extubar al paciente entre 4 y 6 horas postrasplante si las condiciones del paciente lo permiten (estabilidad hemodinmica, saturacin
de O2 adecuada, Rx trax normal). En caso de que no fuera posible la extubacin se manejar la ventilacin segn el problema responsable (hemorragia intraabdominal, infeccin
pulmonar, atelectasia, distrs respiratorio etc.)
393

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

b.3 Insuficiencia renal: Secundaria a diferentes etiologas.

-

Insuficiencia renal pretrasplante (sndrome hepatorenal; etc.)

Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias (hemorragia, shock).

Frmacos nefrotxicos

Multifactorial

En esta situacin es importante mantener un correcto estado hemodinmico que garantice

la perfusin renal. El uso de diurticos, como furosemida y las dosis dependern de la diuresis horaria, la situacin hemodinmica (presin capilar pulmonar o presin venosa central) y
de la causa de la insuficiencia renal, En algunos casos pudiera ser necesaria la aplicacin de
hemodilisis o hemodiafiltracin previo contacto con el departamento de nefrologa.
Esta complicacin condicionar el tipo de inmunosupresin inicial y la dosis (ver en apartado correspondiente).
b.4 Complicaciones neurolgicas: De origen multifactorial
-

Anticalcineurnicos

Hemorragia cerebral

Cuadros psiquitricos

La presentacin es muy variada: Disminucin del nivel de conciencia, crisis comiciales,

cuadros de agitacin-confusin, delirio etc.)
Su diagnstico y tratamiento exigir siempre consulta con neurlogo y psiquiatra y eventual realizacin de tcnicas de imagen (TAC o RNM), puncin lumbar etc. Deber realizarse
tratamiento sintomtico de las crisis comiciales y de los cuadros de agitacin-confusin o delirio. Si los anticalcineurnicos fueran los responsables deber reducirse la dosis de los mismos y
asociar otro inmunosupresor para mantener una inmunosupresin correcta y evitar el rechazo
celular agudo (ver apartado correspondiente).
b.5 Complicaciones del injerto: Ver apartados correspondiente a, complicaciones vasculares y
biliares y rechazo celular agudo.
b.6 Infecciones: Ver apartado correspondiente acerca de la profilaxis y tratamiento de las infecciones postrasplante heptico.
b.7 Ascitis: Con frecuencia existe moderada cantidad de ascitis que sale a travs de los drenajes
durante los primeros das postrasplante y que va disminuyendo los das sucesivos. Una
proporcin escasa de pacientes mantiene una produccin ms elevada y persistente de
ascitis. En estos casos es necesario reponer las prdidas con albmina y en ocasiones se
precisa la administracin de furosemida para disminuir su produccin. Ocasionalmente
debe plantearse la realizacin de un estudio hemodinmico para detectar y eventualmente
tratar problemas de drenaje de las venas suprahepticas.
Es muy importante tener siempre presente que el manejo del paciente con trasplante heptico debe ser multidisciplinario, con estrecha comunicacin entre el equipo de trasplante
e intensivistas, anestesistas, infectlogos, nefrlogos, neurlogos, psiquiatras, nutrilogos y
kinesilogos.

394

Trasplante heptico

C. Seguimiento

a largo plazo

Tras el alta despus del trasplante heptico los pacientes deben ser controlados de por
vida. Inicialmente estos controles recaen predominantemente en los miembros del equipo de
trasplante en rgimen de consulta externa. En la medida en que nos alejamos del trasplante
los controles pudieran eventualmente recaer en un gastroenterlogo o hepatlogo con ciertos
conocimientos bsicos de las complicaciones tardas del trasplante, pero siempre manteniendo una estrecha relacin con el equipo trasplantador y manteniendo algunos controles con
dicho equipo.
c.1 Periodicidad de los controles
Los pacientes sin problemas importantes deberan controlarse con la siguiente frecuencia:
- A la semana del alta hospitalaria.
- Cada 15 das durante el primer mes.
- Cada mes hasta el tercer mes
- Cada 2 meses hasta el primer ao
- Cada 3 meses hasta los 2 aos
.

Posteriomente cada 4-6 meses

La frecuencia de los controles puede variar segn los problemas que presente el paciente.
c.2 Controles rutinarios
Deben incluir:

- Control clnico completo.

- Exmenes de sangre: Perfil heptico, funcin renal, electrolitos plasmticos (Na, K y Mg),
hemograma, recuento de plaquetas, estudio de lpidos, glicemia (Hb glicosilada en diabticos), niveles plasmticos de inmunosupresores y Ag-citomegalovirus cada 15 das hasta
el tercer mes y luego cada mes hasta 6 meses postrasplante. La frecuencia de control de
Ag-CMV variar segn grado de inmunosupresin y si ha existido infeccin por CMV (ver
apartado correspondiente).
La frecuencia de controles en el seguimiento de pacientes trasplantados y el estudio realizado es cada una de dichas consultas es variable segn los diferentes grupos trasplantolgicos
y debe adaptarse a las caractersticas personales de cada paciente y su historia.
c.3 Complicaciones en el seguimiento a largo plazo
Los problemas ms frecuentes en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con trasplante heptico y que deben tenerse siempre en cuenta en los controles pueden clasificarse en
dos grupos:
- Complicaciones mdicas derivadas de la inmunosupresin
- Recurrencia de la enfermedad de base
- Rechazo (ver apartado correspondiente)
- Hepatitis de novo

395

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

1. Complicaciones mdicas derivadas de la inmunosupresin:

Complicaciones generales comunes a todos los inmunosupresores
a. Infecciones (ver apartado correspondiente).
b. Tumores de novo: Los pacientes con trasplantes de rganos slidospresentan un riesgo
incrementado, sobre todo a partir del primer ao postrasplante, de desarollar tumores de
novo (incidencia 0,5%/ao), con un RR vs la probalcin generas de 4,3 (IC 95%: 2.4-7.1).
Los tumores ms frecuentes son el linfoma (sndrome linfoproliferativo secundario a infeccin por VEB en pacientes peditricos), sarcoma de Kaposi, epitelioma cutneo (15% a
los 5 aos postrasplante), carcinoma orofarngeo, esfago y pulmn principalmente en los
pacientes fumadores y carcinoma colo-rectal (RR vs poblacin general 2,5; CI: 1,1-5,0) ms
frecuente en pacientes con colangitis esclerosante primaria como enfermedad de base y/o
colitis ulcerosa.
La frecuencia sugerida de screening de neoplasias a partir del primer ao es la referida en
la Tabla 1.
Tabla 1. Screening de neoplasias
Piel (no melanoma)

Anual

Orofarngeo

1-2 aos

Genitourinario

Habitual

Colorrectal
CUI o CEP
Antec. Personal o familiar
Sin antecedentes
Esofgico

Anual
2-3 aos
5 aos

Pulmonar

1-2 aos

1-2 aos

Complicaciones especficas de determinados inmunosupresores

a. Insuficiencia renal: Secundaria principalmente a nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina. Otras causas potencialmente responsables son la hipertensin arterial, diabetes,
infeccin por VHC, procesos intercurrentes (deshidratacin, infecciones), frmacos nefrotxicos (AINES) etc.
La nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina es un efecto adverso frecuente con
una prevalencia global de entre 25% y 75% segn las series, con desarrollo progresivo y una
incidencia acumulada de insuficiencia renal permanente de 40% a los 5 aos de seguimiento y
de insuficiencia renal grave con necesidad de dilisis e incluso de trasplante renal de un 7% a
los 5 aos. El mecanismo patognico es la existencia de una vasoconstriccn renal que inicialmente es reversible en relacin con la disminucin de dosis o supresin del anticalineurncio,
pero que progresivamente puede terminae en el desarrollo de fibrosis de las arteriolas renales
por isquemia crnica y promocin de fibrognesis. El desarrollo de insuficiencia renal progresiva claramente se asocia a una menor supervivencia a largo plazo, motivo por el cual debemos actuar antes de que se instaure una insuficiencia renal crnica avanzada e irreversible.
Se han descrito factores de riesgo del desarrollo de insuficiencia renal postrasplante heptico (Tabla 2).
396

Trasplante heptico

Tabla 2. Factores de riesgo de insuficiencia renal

Pretrasplante

Postrasplante

IR pre-TH
Sexo femenino
Edad
Diabetes Mellitus
HTA
Enfermedad coronaria
Hepatitis C
Tiempo espera TH

IRA post-TH inmediato

Uso de ciclosporina
Falla primaria injerto
Infeccin grave relacionada con Qx
Diabetes mellitus post-TH
HTA post-TH

El tratamiento de la insuficiencia renal por inhibidores de la calcineurina debe ser manejado lo antes posible (antes de que la creatinina plasmtica sea > 1,5 mg/dl (clearance creatinina
< 40ml/min). La pauta sugerida es la siguiente:
o Reduccin dosis de anticalcineurnicos + inmunosupresin adicional no nefrotxica: micofenolato mofetil o sdico, inhibidores m-TOR a dosis intermedia con el objetito e no
inmunosuprimer en exceso al paciente.
o Inhibidores m-TOR como monoterapia: Se asocia a un riesgo moderado de rechazo, pero
EN el caso de trasplante heptico no debiera iniciarse su administracin antes de los 3-6
meses postraplante por el riesgo hipottico de trombosis de la arteria heptica.
b. Hipertensin arterial: Riesgo relativo vs. poblacin general: 3.07 (95% IC: 2.35-3.93). Prevalencia de 50% a los 6 meses postrasplante y 75% a largo plazo.
Asociada principalmente a inhibidores de la calcineurina por el efecto vasoconstrictor renal. Otros factores involucrados en su patogenia son los corticoides, la existencia de insuficiencia renal y la diabetes mellitas. La HTA puede ser preexistente como en la poblacin general,
aunque es infrecuente en pacientes cirrticos.
El tratamiento consistir en la supresin rpida de los corticoides y disminucin de la
dosis de anticalcineurnicos si es posible (pensar en asociar otros inmunosupresores a dosis
intermedia si fuera necesario tal y como se indic en el manejo de la insuficiencia renal). Finalmente puede precisarse tratamiento especfico: Bloqueadores de los canales calcio (diltiazem,
amlodipino), inhibidores ECA (si FR N), beta-bloqueadores, diurticos. Debemos recordar
que el diltiazem incrementa los niveles plasmticos de inhibidores de la calcineurina, motivo
por el cual algunos equipos lo utilizan como ahorrador de dicho inmunosupresor.
c. Diabetes mellitus: Prevalencia de 15 - 40% al ao postrasplante.
Existente pretrasplante o diabetes de novo secundaria a los corticoides y a los inhibidores de la calcineurina, siendo la prevalencia significativamente superior con el uso de tacrolimus. La prevalencia de la diabetes de novo disminuye de forma significativa en relacin con
la retirada de los corticoides. En el perodo inicial postrasplante, los pacientes que desarrollan
diabetes de novo o la presentaban pretrasplante, generalmente requieren insulina para su
manejo, siendo posteriormente factible el uso de hipoglicemientes orales si la diabetes persiste
a lo largo del tiempo.
d. Dislipidemia: Principalmente asociada a la administracin de ciclosporina, sirolimus y everolimus.
e. Obesidad: En relacin con el aumento de la ingesta, liberacin de restricciones dietticas,
falta de hbito de ejercicio fsico y el uso de corticosteroides y ciclosporina. Es altamente
397

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

recomendable en estos pacientes la instauracin de de medidas dietticas lo antes posible

y la realizacin de ejercicio fsico controlado. En los pacientes en los que la indicacin de
trasplante heptico fue una cirrosis por NASH es muy frecuente que recidive la enfermedad de base en el injerto (hasta en el 100% de los casos a largo plazo) por persistencia del
mismo trastorno metablico y hbitos del pretrasplante. Con relativa frecuencia es aconsejable la aplicacin de ciruga baritrica en estos pacientes.
f. Enfermedad cardiovascular: Causa de muerte frecuente en estos pacientes. Secundaria a los
factores antes descritos (HTA, DM, dislipidemia, obesisdad, etc.) La prevalencia de complicaciones cardiovasculares mayores es de 5% a 5 aos y de 8% a 10 aos de seguimiento
postrasplante. El riesgo relativo vs. poblacin generaes de 3.07 (95% IC: 1.98 - 4.53).
g. Neurotoxicidad: Secundaria generalmente a inhibidores de la calcineurina. A largo plazo
suelen limitarse a temblor, insomnio, cefalea, disestesias, cambios de carcter, pesadillas,
vrtigo, etc.
h. Osteoporosis: Relacionada principalmente con la hepatopata previa al trasplante (prevalencia de osteoporosis pretrasplante de alrededor de 20%-40%, principalmente en pacientes con enfermedades colestsicas) y en el postrasplante con el sedentarismo y la
administracin de corticoides. La prevalencia de fracturas no traumticas es de 10-25%,
principalmente en 1er ao, siendo vertebrales en el 90-95% de los casos. Hasta el 60%de
los pacientes presentan dolores seos que deterioran de forma importante su calidad de
vida.
Es de gran importancia tratar la osteoporosis antes y despus del trasplante con bifosfonatos y se sugiere administrar Ca y vitamina D a todos los pacientes tanto en el perodo pre
como postrasplante. No existen evidencias todava de que la administracin de bifosfonatos
prevenga las fracturas, pero si est demostrado que aumenta la masa sea en los pacientes con
trasplante. En conclusin, todos los pacientes en lista de espera de trasplante heptico deben
tener estudio de densitometra sea y ser remitidos a endocrinlogo o reumatlogo en caso de
presentar osteoporosis, controles que deberan continuarse en el perodo postrasplante.
2. Recurrencia de la enfermedad de base
Hepatitis C: El trasplante heptico por cirrosis heptica por virus C (VHC) representa entre
el 30 y el 50% de las causas de trasplante en Europa y EEUU. En Chile esta cifra baja al 25%
de los trasplantes hepticos.
a. Historia natural de la recurrencia postrasplante de la hepatitis C:
La recurrencia de la hepatitis C tras el trasplante heptico es universal; el virus inicia su
ciclo replicativo inmediatamente tras el trasplante (Garcia-Retortillo et al. Hepatology 2002). Una
tercera parte de los trasplantados hepticos infectados por el VHC desarrollan cirrosis 5 aos
tras el trasplante (Prieto et al, Hepatology 1999). La recurrencia de la infeccin VHC postrasplante se asocia a una reduccin de la supervivencia del injerto y del husped (Forman 2002), de
manera que la supervivencia de estos paciente es significativamente inferior a los pacientes
trasplantados por otras causas.
La progresin de la hepatiis C postrasplante es acelerada y variable. Se pueden distinguir
varias formas de presentacin:

Hepatitis colestsica fibrosante (% bajo)

Hepatitis aguda necroinflamatoria

398

Trasplante heptico

Hepatitis crnica leve a moderada Progresin rpida a cirrosis (30% a 5 a) con prdida del injerto Descompensacin clnica temprana (42% al ao) Sobrevida < 10%
a 3 a.

Se han descrito variables que se asocian a una progresin ms rpida de la reinfeccin por
VHC:

Virales: carga viral pretrasplante elevada y genotipo 1.

Quirrgicas: tiempo de isquemia prolongado.

Relacionadas con el donante: edad avanzada (> 60 a.), esteatosis del injerto.

Relacionadas con el husped:

-

Tipo de inmunosupresin: OKT-3, retirada rpida esteroides.

Episodios de rechazo: pulsos de corticoides.

Infeccin por CMV.

DM postrasplante.

Albmina baja e intervalo traspalnte-cirrosis corto se asocian a una descompensacin temprana de la cirrosis heptica.

b. Diagnstico y seguimiento de la recurrencia postrasplante de la hepatitis C:

Biopsia heptica: Debe realizarse siempre que se observen alteraciones del perfil heptico
y en su ausencia cada ao por protocolo. Le presencia de hepatitis precoz se correlaciona
con menor sobrevida a largo plazo del injerto y del husped.
Gradiente de presin portal (GPP): Sensibilidad en fibrosis > histologa. Se ha demostrado
una excelente correlacin GPP - histologa:
GPP 2,5 mmHg F0
GPP 5 mmHg F1
GPP 6 mmHg F2
GPP 11,5 mmHg F3-F4

De manera que est demostrado que los factores con riesgo independiente de descompensacin clnica son la presencia de un grado de fibrosis F2 de un GPP 6 mmHg.

Fibroscan (elastograma): Procedimiento no invasivo de reciente irntroduccin que mide

la elasticidad heptica mediante el uso de ultrasonidos. Est demostrado que el valor predictivo positivo y negativo de esta tcnica para el grado de fibrosis heptica en infeccin
por VHC es del 100%. El mejor punto de corte para el diagnstico de cirrosis y de hepatitis
colestsica fibrosante es de 12,5 KPas. Para fibrosis grado 2 el punto de corte es 8,7 KPas.
c. Manejo teraputico de la hepatitis C en el contexto del trasplante heptico:
Tratamiento antiviral en lista espera de trasplante
Baja aplicabilidad (45-70%) por baja tasa de respuesta viral sostenida (20%) y elevada incidencia de efectos adversos graves (60-80%), principalmente anemia (50%), que obligan a
disminuir la dosis de antivirales e incluso a suspenderlos, con la reduccin consecutiva de
la tasa de respuesta. Tambin se ha observado una elevada incidencia de infcciones en estos
399

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

pacientes (sistmicas y peritonitis bacteriana espontnea) que se asocian a una mayor mortalidad. Teniendo en cuenta Todo anterior, las indicaciones de tratamiento antiviral en lista de
espera de trasplante heptico se reducen a los siguientes casos:
- Cirrosis heptica Child A + Carcinoma hepatocelular
- Cirrosia heptica Child B inicial y MELD <18 con buen perfil virolgico (genotipos 2 y 3 o
genotipo 1 con carga viral )
Tratamiento antiviral postrasplante
- Pre-emptive: Interfern pegilado + rivabirina. No es el tratamiento de eleccin por las
siguientes razones:
o

Aplicabilidad baja por tratarse de un paciente con inestabilidad clnica, citopenias,

infecciones , IR, etc.

Eficacia baja (baja tasa de respuesta viral sostenida).

Efectos adversos frecuentes.

Riesgo elevado de rechazo

- Hepatitis aguda: Existen evidencias suficientes de que la hepatitis colestsica fibrosante

debe ser tratada con intefern pegilado + ribavirina. Es todava controvertido si los pacientes con hepatitis aguda postrasplante deben ser tratados precozmente o hay que esperar a
que existan evidencias de progresin de la enfermedad (fibrosis grado 2). Todo ello debido
a la baja tasa de respuesta viral sostenida postrasplante y la elevada incidencia de efectos
adversos que obligan a reducir o a suspender el tratamiento. Existe alguna evidencia de
que el tratamiento precoz (fibrosis 0-1) con interfern pegilado + rivabirina se asocia a una
tasa de respuesta viral sostenida significativamente superior a la obtenida en los pacientes
tratados con fibrosis 2 (48% vs 18%, respectivamente), ello asociado a una progresin de
la fibrosis significativamente inferior, reduccin del GPP y normalizacin de la transaminasas. Estos resultados demuestran que el tratamiento antiviral precoz de la recidiva de la
hepatitis C postrasplante endentece la progresin de la enfermedad particularmente en los
pacientes con respuesta viral sostenida.
- Hepatitis crnica: El tratamiento con interfern pegilado + rivabirina cuando el grado de
fibrosis es 2, que es por el momento el universalmente utilizado, se asocia a una tasa de
respuesta viral sostenida baja (entre el 21 y 37% segn las series) con una elevada incidencia de efectos adversos, principalmente anemia grave, que obligan a reducir la dosis o a
suspender el tratamiento.
Cambios de la inmunosupresin
En los pacientes trasplantados por hepatitis C debe evitarse la excesiva inmunosupresin
intentando individualizarla al mximo usando las mnimas dosis necesarias de inmunosupresores. Deben evitarse en lo posible los pulsos de corticoides. Existen algunas evidencias
no concluyentes por el momento de que la ciclosporina A y los inhibidores m-TOR seran los
inmunosupresores de eleccin en estos pacientes, el primero por su efecto antiviral y los segundos por su efecto antifibrognico. En cualquier caso no existe todava suficiente evidencia
al respecto como para indicarlos sistemticamente en estos pacientes.
Finalmente, existen tambin evidencias no concluyentes (estudios retrospectivos) sobre la
eficacia del uso de otros agentes antifibrognicos que pudieran eventualmente enlentecer la
progresin de la fibrosis. Concretamente el uso de inhibidores del sistema renina-angioten400

Trasplante heptico

sina-aldosterona (losartn) se asoci, en un estudio retrospectivo, a una menor probabilidad

acumulada de desarrollar fibrosis severa a los 8 aos de seguimiento.
En conclusin, las recomendaciones para el manejo teraputico de la hepatitis C en el contexto del trasplante heptico son:
-

Evitar tratamiento en lista de espera y preemptive postraspalnte por su baja aplicabilidad.

Tratamiento de la recidiva postrasplante con confirmacin histolgica, siempre de forma individualizada y manejado por un especialista con experiencia en este tipo de
pacientes.

Debe mantenerse la mnima inmunosupresin posible.

Hepatitis autoinmune: La prevalencia de su recurrencia es de 40% a 10 aos postrasplante.

Su diagnstico es difcil (en el trasplante heptico ningn hallazgo histolgico es especfico
de hepatitis autoinmune). Los criterios diagnsticos son:
- Trasplante heptico por dao heptico autoinmune.
- Autoanticuerpos en ttulo significativo.
- Aumento persistente de las transaminasas (> 2 veces el valor normal).
- IgG elevada.
- Histologa compatible.
- Dependencia de corticoides.
- Exclusin de otras etiologas (rechazo, VHC).
Debido a la alta prevalencia de recurrencia de HAI y al mayor riesgo de rechazo que presentan, estos pacientes, suelen requerir mayor inmunosupresin (II-3). Es necesario mantener
corticoides a dosis bajas de por vida como prevencin de la recidiva (prednisona 5-10 mg/d).
El tratamiento sugerido una vez diagnosticada la recurrencia de la hepatitis:
- Prednisona 20-30 mg/d hasta control de la enfermedad.
- Si no respuesta Considerar cambio a tacrolimus en pacientes. con Ciclosporina.
- Asociar micofenolato o azatioprina pudiera ser til.
La mayor parte de los pacientes responden al tratamiento y pocos pierden el injerto y precisan un retrasplante heptico.
Cirrosis biliar primaria: La prevalencia de su recurrencia es de 30% a 3 aos postrasplante.
Existen algunas evidencias de que el uso de ciclosporina como inmunosupresor retrasa la
recurrencia y sta es menos grave. Los criterios diagnsticos son:
- Trasplante por cirrosis biliar primaria.
- Histologa compatible.
- Persistencia de Acs. antimitocondriales.
- Exclusin de otras etiologas.
La recidiva de esta patologa no influye en la sobrevida del injerto ni del paciente. El tratamiento consiste en reiniciar la administracin de cido ursodeoxiclico, aunque su influencia
401

Guas Clnicas
Sociedad Chilena de Trasplante

en la historia natural de la recurrencia es desconocida. El cambio de tacrolimus a ciclosporina

pudera ser til.
Colangitis esclerosante primaria: La prevalencia de su recurrencia es de 9% a 10 aos postrasplante. El diagnstico una vez ms resulta difcil, porque existen otras etiologas, como
estenosis no anastomtica de la va biliar ser responsables de infecciones biliares, isquemia,
trombosis de la arteria heptica, injerto ABO incompatible, etc., que pudieran ser causa del
desarrollo una colangitis esclerosante secundaria con imgenes radiolgicas semejantes a
las observadas en la colangitis esclerosante primaria. Los criterios diagnsticos son:
- Trasplante por colangitis esclerosante primaria.
- Aparicin de estenosis no anastomticas mltiples 3 meses postrasplante.
- Exclusin de otras causas (las citadas).
- Histologa caracterstica Colangitis fibro-obliterativa (su ausencia no la descarta).
El pronstico de la recurrencia de esta enfermedad es malo con una prdida del injerto de
alrededor del 3% de los casos. El tratamiento se sugiere el uso de cido ursodeoxiclico pero
sin ninguna evidencia de su eficacia al igual que en el perodo pretrasplante. El resto del manejo debe ser sntomtico (prurito, colangitis, etc.)
Hemocromatosis: La prevalencia de su recurrencia es muy baja (no existe evidencia en la
literatura). El trasplante hptico por hemocromatosis se asocia a una menor sobrevida a 1
y 5 aos de seguimiento que otras causas de trasplante heptico. Estos pacientes presentan
mayor riesgo de infecciones por hongos.
El diagnstico de sobrecarga de Fe debe ser precoz pretrasplante e iniciar sangras puede
mejorar la sobrevida postrasplante.
Dao heptico por alcohol: La prevalencia de su recurrencia es < 5% a 5 aos postrasplante
a pesar de la recidiva del alcoholismo. La supervivencia a 5 aos es igual a la del trasplante
heptico de otras etiologas. El tratamiento consiste en el apoyo psiquitrico.
Esteatohepatitis no alcohlica: La recurrencia postrasplante de esta patologa es muy precoz y prcticamente del 100% a 5 aos de seguimiento. Esto es debido a la presencia de
todos los factores de riesgo de dicha patologa (DM, HTA, Hiperlipidemia y obesidad
postrasplante). El diagnstico se realiza mediante tcnicas de imagen (resonancia nuclear
magntica es la que posee mayor sensibilidad) e histologa. El pronstico puede ser grave
si no se manejan a tiempo los factores responsables de la recurrencia, pudiendo evolucionar de nuevo a cirrosis, aunque la rapidez y prevalencia de dicha evolucin no est reportada con precisin. El tratamiento consiste en el manejo de las causas responsables y en
algunos casos la ciruga baritrica.
Carcinoma hepatocelular: La prevalencia de su recurrencia depende de las caractersticas
del tumor en el momento del trasplante:
- Criterios Miln (un nico tumor < 5cm o hasta 3 ndulos < de 3 cm cada uno) 10%
- Un nico tumor < 2 cm bien diferenciado 0%
- Criterios expandidos (> 5 cm con invasin de la vena porta ) 50% (debate al respecto)
deben trasplantarse?)
La recidiva, de tener lugar, acontece entre 8 y 14 meses postrasplante.

402

Trasplante heptico

El screening sugerido postrasplante es el siguiente:

- Criterios de Miln + tumor bien diferenciado sin invasin vascular en el explante TAC o
RNM a los 3 meses postrasplante y luego cada ao.
- Criterios expandidos o invasin vascular en explante Tcnicas de imagen cada 3 meses
el primer ao; cada 6 meses el 2 y 3 ao; cada ao hasta 5 aos postrasplante.
Muchos grupos no realizan screening por tratamiento poco efectivo de la recurrencia (casi
siempre enfermedad mutifocal).

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