HISTORIA CLNICA

Fecha y hora: 10/11/15 9:30 am

Directa, confiable

Tipo de anamnesis:

1. Datos de Filiacin.

Nombres y Apellidos: MARA LEZMA URBINA

Edad: 69 aos.

Sexo: Femenino.

Raza: Mestiza.

Estado Civil: Conviviente.

Ocupacin: Ama de Casa.

Procedencia: San Marco Cajamarca.

Grado de instruccin: Primaria Completa.

Domicilio: Av. Jos Faustino Snchez Carrin N 1376, El Porvenir, Trujillo.

Fecha y Lugar de nacimiento: 08 / 07/ 1945.

Persona Responsable: lvaro Leyva Cruz.

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2. PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos biogrficos:
Paciente nacida en San Marcos Cajamarca de parto eutcico, con estudios
primarios solamente, vivi all hasta los 22 aos, luego se traslad a la ciudad de
Trujillo en el cual trabajo como empleada domstica; all conoci a su pareja, a la
edad de 30 aos, con la cual tuvo su primer hijo luego tuvo 3 hijos ms, Despus,
dejo de trabajar y se dedic de lleno al cuidado de su hogar e hijos.
2.2 Modo de vida actual:
Hogar y Familia: Paciente vive en casa con su esposo, su hijo y su nieta, tiene
bunas relaciones sociales, comunicacin paciente, sus problemas los resuelve de
buena forma.
Vivienda: Paciente vive en una casa de 2 niveles de material noble, ambiente
cuenta con los servicios bsicos de luz, agua, desage, la basura es colectada en
bolsas y el recojo de basura es diaria, cra pollos y cuyes.
Situacin econmica: Paciente vive del salario de su esposo que se desempea
como mecnico.
Hbitos alimenticios:
o

-Alimenticios:
Desayuno: 1 taza de avena o leche con pan acompaado de palta,
mermelada.
Almuerzo: 1 porcin de arroz, menestras y pollo.
Cena: 1 taza de t, caldo de sopa o calienta lo que sobro de almuerzo.

Da rutinario de su vida: Paciente se levanta todos los das a las 6 am luego

pasa a asearse y desayunar, aproximadamente a las 11 am se dirige al mercado
para realizar sus compras, de 2 a 3 pm despus de haber atendido a su familia
en el almuerzo, descansa. Alrededor de las 7 pm cena y a las 10 pm duerme.

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3. MOLESTIA PRINCIPAL
Dolor Abdominal
4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 4dias.

F.I: Brusco.

C: Progresivo.

Paciente mujer de 69 aos de edad, con diagnstico de Hipertensin arterial

hace 5 aos con tratamiento de captopril de 25 mg c/ 12 horas y Diabetes
Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 meses sin tratamiento regular.
4 da.i: Paciente refiere que mantiene dolor abdominal en epigastrio de tipo
clico no irradiado, con una intensidad de 4/10, que no calma con el reposo y se
agrava con el ejercicio, sin asociarse a ningn otro sntoma.
3d.a.i: Cuadro clnico persiste con dolor abdominal (6/10) asociada a nuseas
y vmitos de contenido alimenticio (de 30 ml) en 2 oportunidades con un
intervalo de 30 minutos en cada una de ellas, adems present deposiciones
semilquidas de color marrn en una oportunidad de 100 ml.
Razn por la cual es ingresada por emergencia al HVLE.

FUNCIONES BIOLGICA:
Apetito: Antes de la enfermedad conservada, pero por el dolor , ya no quiere
comer mucho.
Sed: conservada 1 a 2L por dia.
Sueo: Antes de la enfermedad, dorma 8 horas, actualmente duerme entre 4 a
6 horas.
Orina: 2-3 veces/d color amarillo clara.

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Deposiciones: antes de la enfermedad sus deposiciones eran slidas,

actualmente son semilquidas.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticado hace 2 meses sin tratamiento.
Hipertensin arterial diagnosticada hace 5 aos con tratamiento de
captopril de 25 mg c/ 12 horas.
Vacunas completas desde Infancia.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

No tiene ningn antecedente patolgico.

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EXAMEN FISICO:
1. EXAMEN GENERAL:
a. SIGNOS VITALES:
1. EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales:
TEMPERATURA: 36.8 C.
PULSO: 85 ppm
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 rpm
PRESION ARTERIAL: 168/74 mmHg.

a. ASPECTO GENERAL
Paciente no aparenta edad cronolgica (Tiene 69 pero aparenta ms
edad, por sus rasgos fsicos) Paciente Crnicamente enferma.
Mal estado general (Se le nota dolor aparente y ansiedad), mal
estado de hidratacin, mal estado nutricional.
b. PIEL: No presenta cambios en la coloracin. Sequedad de piel,
spera y fra.
c. SISTEMA PILOSO: Color gris, presenta sequedad, de
implantacin, no fragilidad, de distribucin normoceflica.

buena

d. UAS: Lecho ungueal plido. No presenta mal higiene, uas

gruesas, deformes .Las manos de los dedos y de los pies son
redondos y de color amarillento y oniclisis en ambos pies e
hiperqueratosis a nivel subungueal.
e. ADENOMEGALIAS: No se palpan ganglios linfticos.

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2. EXAMEN REGIONAL:
a. CRANEO: Normocfalo, simtrico. No exostosis, no tumores .No
presenta dolor a la palpacin, movilidad del cuero cabelludo
conservada, no presenta lesiones. No soplos en arteria temporal.
b. OJOS: Simtricos, alineados, de tamao adecuado .Inflamacin de
ambos parpados superiores e inferiores y lagrimeo, Presencia de
quemosis en ambos ojos, no exoftalmos, no estrabismo, motilidad
ocular no conservada.
i.
ii.
iii.
iv.

Iris: De color marrn, de forma circular y simtrica.

Esclerticas: Ictericia, no hemorragias.
Parpados: Sin ptosis, edema.
Fondo de ojo: No evaluado.

c. NARIZ: Alineacin Central, de tamao moderado, de piel del mismo

color que el de la cara. A la palpacin de los senos paranasales, no se
muestran dolorosos. La capacidad de olfaccin conservada.
d. OIDOS: Pabellones auriculares de tamao normal, forma e
implantacin adecuadas, alineados, simtricos, del mismo color que
la cara, sin lesiones ni deformaciones aparentes.
e. BOCA, GARGANTA: Mucosa oral seca+/++++, plida, comisura
bucal hmeda. No halitosis, no evidencia de secrecin; una lesin en
el vrtice o punta de la lengua, adems presenta un respirador, una
conexin cerrada para aspiracin y un tubo corrugado para
ventilador, Labios: plidos, delgados, simtricos, secos y sin aftas.

b)
c)
d)
e)

f. CUELLO: Simtrico, cilndrico, delgado. Ausencia de dolor. Presencia

de catter venoso central.
Tiroides: No se pudo palpar.
Trquea: Dispuesta centralmente.
Vasos: Pulso carotideo rtmico, amplio, sincrnico, ausencia de soplos.
Ganglios: No se evidencian.
a. MAMAS: Ambas bien desarrolladas, simtricas, no presencia de
masas.
b. TRAX Y PULMONES:
- Inspeccin: Forma cilndrica, de dimetro antero-posterior mayor
que dimetro trasversal, ambos hemitrax simtricos, piel de color
similar al cuerpo. Movimientos respiratorios simtricos, sin alteracin
-

en frecuencia, entubada y conectada a una mquina.

Palpacin: Indoloro a palpacin en ambos hemitrax. No masas, ni

deformaciones.
Percusin: Resonantes en ambos campos pulmonares
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado
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c. APARATO CARDIOVASCULAR:
Regin precordial:
-Inspeccin y palpacin: Choque de punta no palpable y No
observable.
-Percusin; Matidez en el rea cardiaca
-Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y de moderada intensidad.
No presencia de tercer y cuarto ruido. No soplos.
A ABDOMEN:
-Inspeccin:
Abdomen no presenta lesiones, color homogneo al resto del cuerpo.
-Auscultacin:
Ruidos hidroaereos disminuidos.
No soplos al nivel de arterias aorta, renales, iliacas y femorales.
-Palpacin:
A la palpacin superficial existe poco dolor, a la palpacin profunda con
mayor intensidad. Sin presencia de masas. No se Palpa el borde heptico
Bazo, vejiga y colon sigmoideo no palpables.

B ANO Y RECTO: No se evalu

C GENITOURINARIO:
Puopercusin negativa.
Puntos renoureterales negativos.

D SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:

Huesos: Simtricos, superficie lisa sin deformaciones, no presencia de
puntos dolorosos.
Msculos: Tono y fuerza muscular disminuida por la presencia de edema
generalizado.
Articulaciones: Simtricas, sin deformaciones, no inflamacin, no
presencia de puntos dolorosos.
Columna: No deformaciones de la columna.

E SISTEMA NERVIOSO:

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Sensibilidad: Superficial y profunda conservadas.

Motora: Fuerza muscular conservada.
Reflejos evaluados:
Cutneo: Presente
Corneal: Presente
Tricipital de brazo derecho: Presente
Signos menngeos: No evidencia de signos menngeos.

NERVIOS CRANEALES:
I par:
No evaluado.
II par:
Agudeza visual y fondo de ojo no evaluados.
III, IV y VI Par
Movimientos oculares conservados.
Reflejo fotomotor y consensual conservados.
V Par
Reflejo corneal conservado.
Tono y fuerza muscular conservados en msculos masticadores.
VII Par
Cara simtrica
Tono y fuerza muscular conservados de msculos faciales.
No se evalu sensibilidad gustativa
VIII Par
No evidencia de alteraciones en la agudeza auditiva a la voz hablada.
No signos vestibulares.
IX y X Par
vula central y deglucin conservada.
XI Par
Movilidad del esternocleidomastoideo y trapecio conservada.
XII Par
Movilidad de la lengua conservada.

Datos Basicos:
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1. 69 aos
2. Diabetes Mellitus 2
3. HTA
4. Dolor Abdominal tipo colico
5. Vomitos
6. Pulso 90x min
7. Temperatura 36,5C
8. PA: 110/70
9. Respiracion: 18x min
10.Mal estado general
11.REH
12.REN
Problemas De Salud

1. Dolor tipo colico

2. HTA
3. DM2

HIPTESIS DIAGNOSTICA
H1.PANCREATITIS CAUSADA POR UNA LITIASIS BILIAR
H2. APENDICITIS
H3.-

H1
DIAGNOSTICO:

Amilasa + Lipasa.
Ecografia abdominal
El uso de endoscopia, puede darse el uso siempre en cuando el paciente
mejore sntomas y se mantenga estable.

TRATAMIENTO H1
-Reposo de cabecera 30
-NPO
Ya que puede empeorar los sntomas con la ingesta de alimentos.

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- CFV c/h
- Medir PVC c/4horas, mantener PVC entre 12 16 mmHg
Inportante estar controlando al paciente para que no pueda ingresar a shock
- NaCl 9% - 1000 cc, 100 gotas/ min
- Ranitidina 20 mg 01 ampolla EV c/ 24 horas
- Metoclopramida 10 mg, 01 ampolla EV c/48 horas.
Ayuda a que el paciente e mantenga sin presentar vomitos y un vaciado
gstrico mas rapido
- Isorbide 5mg: 01 tableta sublingual, c/15 min.

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