i INTRODUCCION A LA CLINICA Editor académico Jaime Alvarado Bestene, MD Coreen Ce ROeeNM Aree eu OMY Comer eet haoPontiFicia UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE MEDICINA © Pontificia Universidad Javeriana © Jaime Alvarado Bestene LA RESPOXSABILIDAD DE LOS ARTICULOS CORRESPONDE A 105 AUTORES ‘© Centro Editorial Javeriano Cra 7a? 40-62 primer piso Bogoté, D.C. Director: Selma Marken Farley (Centro Editorial averiano ‘Coordinador editorial: Juan Felipe Cirdoba Restrepo = ies dices Ediciones Médicas Latinoamericanas.A. Cra 36No. 101A-88Piso2 Telefoncs: 6108593/6108631/2365143 Fax: 2369127 edmedicasiat@multiphone.net.co ISBN: 958-683-569-3 ‘Niimero de ejemplares 1.000VALORACION CLINICA DE 108 sfNTOMAS + EXAMENES PARACLINICOS EN UROLOGIA 1B EN HEMATOONCOLOGIA 128+ Bmuiocraria m *-hemonccios 1 Oui nr as sivmadas 18 BACT ax 129 sTaasrogvos psucosoanis 12 ‘ne Los sistas Le un.oct seus 19 + SiNTOMAS COMUNES EN EL PACENTE ‘ava Loven Garcia, IVAN SOLAR RODRIOZ, MARY BERND CON EPERNEDAD MALIN 130 Genz, Rovouso Des Vexavo, Jano H. Roa Buamaso ¥ Danio + PRiNciios DEL CONTROL DE SINTOMAS 139 EorwekoTnuao + PROBLEMAS PARA CONTROL DE SINTONAS ‘+ BASES ANATOMICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO. 179 [BN PACIENTES. CON EXFERMEDAD MALIGNA 130+ Fisiotocia Dex SisTaNA RESPIRATORIO 182 + Tos DE DOLOR ASOCIADO A ENFERMEDADES + ExAsenn FICO-SIGNOS CLINICOS 184 MALIONAS T31 + MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES 191 + Ciasincacion pet. poLoR TBI + Sicos ¥ sheroMAs RESPIRATORIO 192 + SISTENAS DE MEDICION DEL DOLOR + PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS 2 EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MALIGNA IL» Biauiocnarta 22 + PRINcIALES ShTIOMAS DIGESTIVOS EX CIENTES (CON EXFERNEDAD MALIGNA 132 Pare X. Nevrowoaia + PRINCIRALES SINTOMAS. PULMONARES EN FACENTES CON ENFERMEDAD MALIONS 133 + PRINCIALES SINTOMAS NELROLOGIODS Cart IL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MALIGNA 13 SEMIOLOGIA NEUROLOGICA 28 + PRINCIALES SINTOMAS MUSCULOESQUELETIOOS Avieactoses sessogtanes 2 LusE Moun Zane Asam 28 EA EACHACTES CON LSELRUEDAD Mal LG a+ Staoocy IL Bunt ocn an: 14 + Senne i + Disunosnin menceieeny 8 Pawns VIIL Neeaovocia = Binuocrarla Ceres LusCasiacSasts Roam D Aqua, Views A Daca, Yausares Geena # Lucio pr La CHALE mm Lense Masi Jost Mans Me Baas + Frucci, ¥ TIEN@0 DE LOS ATAQUES 233 Ronen Beas neo Srnsnas Jos Mai Sw — x Pe earree a _ 228 1B boo 204 : bs Bee sis 2: 2 Beans ii Epperson 224 eau a + 2: + Si it, Secrets ace noni 2s > Baie mo Bs © eeeinapecen tua i =the 225 © Stinnintss her Atanamn citsmae Se i » + ExerREpaps Dé TRANSMISION SENUAL(ETS) 172» EXAM pisicov soto 2“Movraentos aNonMaLes 266 Lema Canoe Sat Psann + Tirnoouccion 266 + ENFERMEDAD De PARKINSON 265 + Shmmawes pankissniano 2s SPARERSORISMO stcupaRio 6 s sassch 2 eas ou no ‘ Neuponstiag 2 + Pormsmonetas DEaUELINVaNTES aGunas 240 Examen cLivico pe esate 2 + Pouivaikomeapcutoratia cates, ‘Liss. Monin Zana eco nese Lg Pagar marinas + -Numoouris poe nies 2d : # + OusatoR10 (1) 280 st Neugoeatia voi VIRUS Di INMUNODERICENCIA : SOrnco(M was, VI ——____29 canon i moa) anacan) 2 + NiroHoRMELioss (ErEEMEDAD DELYME) 242 Treohao(V) | POLINEUROESTLA DESMIGLISIZANTE SGUIDA . n a 2: 7 Vesriuuococinan(VIM) 28 = Unoee wenn = Grosorarceo(IX) RS | Mast ve sac) BS + Papausis emionicacemnianus 24g > Esta acctscnuo iX 2a + MOPRIIAS MECHOTICAVINFLANATORIAS — 2 ——___ + Mooratla auconiuics susacuba_247 bE DERUIDaD AGuDa/sunAGUDA 2a + Tmouwoss 2 + Biuogpaia ALTERACLONES DE LA MARCHA, ‘SinonoME ne ALTERACION DE LA CoNcHENCA 287 Bac Seem + ANATOMIA ¥ FistoLocia | DHL TOMO MUSCITAR 249 AITERACHES. DELLA CONCERCL 2a Peano : 354 _SINDROME DE HIFERTINSION ENDOCRANEANA 299, Sepals ae gag BamR SCE *Auuumacios 1a 0 0 + Liquipo curavoneaavioto (LRC) 2» beans 285+ Ona NEL LCR 2% + EXAM F180, SIGNOS Y SINTOAS 256 + AUTORREGULAGION CEREBRAL 300 = Binnoakaria 258 + VoLUMEN saNovinto central (VSC) 300 + SOR TOGEWA DE LA MIPERTENGON ENDOGRANEANA 300 EVALUACION DE LA. FUNCION MENTAL 259+ Eben cEREBRAL 30 cua L. Pronaca L + Axatomta. 259 Atencio 260 SLenauae 26 + Minions 262 + Has spaprs pRaxies 202 STyrraecidy pracerrual 263 1 Manurrstacions cui NNTANA sptoATIca (HED) 304 "TRATAMIENTO DE LA HPERTENSON ENDOCRANEANA 305 SUGKOS ¥ SINTOMAS DE LAS CRIS EPILERICas 309 ‘Las Monta Zins + Prssasurvro ¥ conrosraxansre 263 + Slaves, saOMIAS V EXAMS COMUNMENTAROS 263» Ceisis Towa RAL Za 10 + Bun oskary 265 + Crisis TOwicas, 3= Movraviags a + Avsencias. 312 + Cusis esncates copies 313 + Cris PARCIALES SIMPLES 314 + VALOR LOCALIZADOR DE LAS MANIFESTACIONES CCLINICAS ICTALES 3S. + BinuiogRAFiA 316 Sivorom MeNiNcEO 316 Encx Scie + -Axaroula y eisopsmpocia __316 + ALTERACION DE LA CONCIENCIA 320 * Sicnos MENINGEOS. 320 + Maxine ouisica, 32 + Buuogpada 88 Parre XI. OFTALMOLOGIA. Cariruco 12 ai RNR m4 Exams ormaisoutctes ma AnwsunGe Aur Fernie + Inrronuccion 304 ++ EXAMEN EXTERNO 325 + Aaupeza VISUAL 325 + Rirtesos PUuPILARES 307 + BALANCE MUSCULAR, 328 + SeOMENTO ANTERIOR 330 + ReFLei0 ROO 331 + OFtaLMoscorta 31 + OFTALoTONOMETHIA 333 + CAMPIMETRIA POR CONFRONTACION 4 ‘SEMIOLOGIA DE APARATO VISUAL 335 Gases Jee: Even + NOCIONES DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA. 336 SINTOMAS ¥ SIGNOS EN OFTALMOLOGIA. 39 LuusKsraa Shan fas + Straws. na + Siauos ey + Rinrananais 3a Pare XU. Ourorena Cartruto 13 MoviMientos ARTICULARES Deniasanto ne Oxienns + Movimiento acrivo ¥ mastvo + DIReCCION DE Los MOVIMIENTOS + AspurTup DEL MovIMIENTO oy 4 4 ey ery us 348 346 ut er) 3s 358 355 358 39 + NARIZ ¥ SENOS PARANASALES 35 + Boca, WARING ¥ GLANDULAS SALIVARES 30 + Larne + BratiocRaria Paxre XIV. Psiquatnia Cartuto 1S ExPLonactOn rsiguidTRica Cans Gonz Reso, Guo Heanor, Mata Beara, Osea Gane 385 + hierrooucci6n ‘+ Exrrevista psiquikrica, ‘+ TECNICA De ENTREVISTA + Historia cuistca, #828 | + O1R0s M1003 DE EXPLORAGION ISIOMIATWICA 403 > CLASRICACION DE LAS PRLIERAS FSICOLicicas 408+ StvoromeEs rsiquiATaicos [COMUNES EN LA PRACTICA MEDICA 406, + Brauiograria ail Panre XV. REUMATOLOGIA OSTEOMUSCULAR Caviruvo 16 SEMHOLOGIA REUMATOLOGICA 412 Joe Maer Cire Dass, Mas Contec Lara Mss + Anaroula ¥ FisioLoala, 412 + LABORATORIO EN REUMATOLOGIA 414 + RADIOLOGIA EN REUMATOLOGIA 419 + PRINCIPALES CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS EN ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS 419 HISTORIA DEL. PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA m2 ‘a Masry Goetz DAV y MARIA CONTA LATRRE Muse + SiGNOS ¥ SINTOMAS EN REUMATOLOGIA A + Bratiograria 2 EXAMEN FISICO OSTEOARTICULAR 430 ‘Jonw Marrs Gomenntz Daves ¥ Manta Consraza Late Muse + ARTICULACISN TEMPOROMANDIULAR 20 + COLUNNA CERVICAL 80 + CoLUMNA DORSAL, 1 + Sackowiacas. 23 + Homo 24 + Covo 436 + Manos 07 + Devos 439 + Capers “0 + Ropia or + Pus 443 + Brauiograria 445 Parte XVI. VASCULAR PERIFERICO _ Carmuo 7 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICD 446 Asan Manx + PROBLEMAS VASCULARES PERIFERICOS 446 + LACIRCULACION SISTEMICA 446 * PRESION EN LAS ARTERIAS 47 * CONTROL DEL RIEGO SANGUINEO + Fisio.ocla DEL sistaMa vENoSO ‘+ RESISTENCA VENOSA Y PRESION VENOSA PERIFERICA + DISTRIBUCION VENOSA EN LAS EXTREMIDADES + FUNCION De LAS VENAS + SISTEMA VENOSO DE LAS BCTREAMDADES NFERIORES * Fisiovocta DEL SISTEMA LINFATICO + VIAS DE DRENAIE DE LA LINFA + FUNcionEs DUL SISTEMA LINFATICO InTRODUCCION A LAS BASES SEMIOLOGICAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO + HistoRia ¥ EXAMEN FISICO * REVISION DE SISTEMAS EN GENERAL + EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFERICO + EXAMEN FISICO DEL SISTEMA VENOSO + EXAMEN DEL PACIENTE VARICOSO + EXAMEN DEL SISTEMA LINEATICO TECNICAS DIAGNOSTICAS IMAGENEOLOGICAS * Histoua + ENFEMEDAD AKTERIAL + ENFERMEDAD VENOSA ‘+ ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR + BIBLIOGRAFIA Parte XVII. Mepicina FAMILIAR Captruo 18 [Exr0QUE SEMIOLOGICO DESDE LA MEDICINA FAMILAR ‘Axons Duagzr Osouo, Buss Mania TRusio Maza, Rican ANARIGO BISTENE + Cicvo vita. INpIvIDLAL + Cicto vita FAMILIAR ‘+ ESTUDIO DE LA DINAMICA FAMILIAR + TIPOLOGIA DE LA FAMILIA + FUNCIONES FAMILIARES ‘+ TRCNICAS DE ENTREMISTA + RELACION MEDICO-PACIENTE + DesTRUMUNTOS UTILIZADOS EN LA PRACTICA MEDICA FAMILIAR + BisuiogRaria fxoice BGagssess 432 geSBE8 a S488 an aD an aM 46 an aRPrélogo La capacidad de legar aun diagnéstico difi- cil, pero exacto, més que cualquier otro aspec- to en la préctica de la medicina clinica, es la caracteristica que mas admiramos y recorda- mos de nuestros grandes profesores durante los afios de estudioen la Facultad. Muchos de nosotros Idealizamos, con nuestra energia ¢ tnoceneia todavia juventl, poder aleanzar este objetivordpidamente. sin darnos cuenta de que tal capacidad es criticamente dependiente de la experiencia acumulada a través de afios de contacto y trato con los pacientes y sus fami- ares, asi como de mantener una actitud clen- tifica y de depuracisn continua de lo que fun- clonay de lo que no. Por eso esta nueva publicacién, en la cual se recogen y destilan la gran mayorfa de los elementos de semiclogia y propedéutica médt- ca que requiere el estudiante de medicina de prey pasgrado, pero desdeel punto privilegia- do de la experiencia clinicay andlisis critic de los autores de cada seccién y capitulo, es un aporte de gran importancia para la literatura médica nacional y regional, pues servird para desarrollar nuestro curso de Introducciéna la Clinica. Elcditor, Jaime Alvarado Bestene, profesor titular de Medicina, ha utilizado suya ampliay reconocida experiencia editorial, para lograr enmarcar y delimitar el érea del conocimiento ‘que debe desarrollarse; armonizar los diferen- tes tipos literarios de los autores; sugerir eam- bios en los textos, tablas y figuras, y conformar capftulos coherentes y novedosos, manteniendo alavez el entustasmo de los coordinadores de seceidn y de los autores individuales. Para esto. Alvarado cont6 con la colabora- ciéay dedicacién de coleges de reconocida tra- yectorla docente ¢ investigativa en el pafs, todo ‘con el fin de conformar un grupo de autores cuya produccién literaria conjuntaen esta area dificilmente puede ser replicada con la misma visi6n y los mismos estandares de calidad. Ademés, esta publicacién establece metas dificiles de superar en un futuro cercano. Sin embargo, con el entuslasmo y experiencia del, editor y del comité de publicaciones que traba- J6 durante casi dos afios en lograr este produc- to, ¢s factible pensar en retos similares para desarrollar préximamente. La técnica educatl- va actual de la historia y el examen fisico de- manda tiempoy dedicacién del tutor, asf como tener que contar igualmente con un grupo de pacientes disponiblesy en capacidad para las, demostraciones docentes. Las nuevas técnicas de comunicacién e informatica desarrolladasen los tiltimos diez afios permiten contar con un medio para desarrollar materiales de ense- fianza novedosos en este campo. ‘Sin embargo, grupos de docentes en el De- partamento de Medicina Interna y en otros de- partamentos de la Facultad cuentan yacon va- Hascolecciones de alternativas audiovisuales que permttird presentar hallazgos fistopatol6- gicos aplicables al contexto de la investigacién diagnéstica. Una préxima meta nos levaré a disenar y establecer un libro multimedia que contenga material ilustrado interactivo aplica- blea la adquisicion de habilidadesy actitudes en esta area de la propedéutica. EI Departamento de Medicina Interna de la. Facultad de Medicina de la Pontificia Universt- dad Javeriana reconoce y agradece profunda- mente al editor, a los coordinadores de seceién y alos autores de los capitulos de esta publi- ‘acién, por su dedicacién y visién para estruc- turar este magnifico aporte para los estudian- tes del sector salud del pais. Esta publicacién desde ya se convierte en texto obligado de estu- dio y consulta de todos nuestros estudiantes de medicina de pre y posgrado. La Direccién del Departamento agradece también al decano académico de la Facultad, Francisco Henao Pérez, su entustasmo yapoyo en lograr que esta publicacién fuera realidad. Roootre J. Dens Verano [Direcror, Departamenrro ne Mepicina INTERNA Facuuta pe Menicina, Ponriricas UNviRsiDaD JAVERIANACapitulo 1 La probabilidad preexamen de enfermedad: cémo cuantificar la impresion diagnéstica Ropowro Jost DeNNis VERANO Uno de los principales fines -si no el princt- pal- de la historia clinica es que se elabora una impresién diagnéstica ysu diagnéstico diferen- cial; este paso involucrala construccién de una lista de las posibles entidades que aquejan ala persona. Lamayoria delos médicos hacen este procesode manera ordinal, es decir, de mayor menor orden de posibilidad de presencia de las diferentes entidades que puedan explicar el cuadro que presenta el pactente (muchos es- tudiantes en sus primeros ejercicios ‘ordenan’ esta posibilidad con un nimero creciente de interrogaciones después de cada uno de los posibles diagnésticos). No es muy frecuente, aun hoy en dia, asignar una probabilided oun ran- go de probabilidades a que una enfermedad X esté presente en nuestro paciente. Sin embargo, la asignacién de una probabi- Iidad de presencia de enfermedad después de elaborar la historia clinica es un paso muy importante, Primero, vuelve conscientey expli- citolo que ya elestudiante de medicina intuye: que incluso después de un interrogatorio con- clenzudo y de un examen fisico minuctoso, cast siempre existe un grado mayor o menor de in- certidumbre sobre la presencia (o ausencia) de enfermedad, y de cual se trata. Parte del bagaje (conocido como experiencia) del clinicoexitoso es poder precisar el grado de incertidumbre presente, darle el valor que merece cada signo y sintoma en la cuantificacién de esta incertt- ‘dumbre y obrar acordemente. Segundo, si de- seamios maximizar la utilidad de los examenes dlagnésticos que estén a nuestra disposicion para disminuir el grado de incertidumbre que queda después de la elaboracion de lahistoria clinica, es muy conveniente, antes delexamen diagnéstico, asignar una probabilidad de que una enfermedad especifica esté presente. Tal probabilidad s¢ conoce como probabilidad preexémen (PPE). es decir, la sospecha clinica, expresada.en una escala de 0-100 y basada por lo general en los signos y sintomas, los antece- dentes, hallazgos demograficos y la posible pre- senclade un diagnéstico alternativo. La Figura 1 muestra la utilidad de la PPE. Enla mayorfa de las situaciones a las que nos enfrentamos en la préctica médica existe, des- pués de Ia elaboracién de la historia clinica, un rango de probabilidades de presencia de enfermedad, dependiendo del grado de incertt- dumbre o conflanza que tengamos en esa im- presién que nos hemos formado. Existen en- tonces dos umbrales ~especificos para cada paciente, cada impresion diagnostica y cada tratamiento~ en los cuales basamos nuestras10 Ropotro Jost Denis VERANO decisiones: existe un primer umbral que defl- ne la necesidad de solicitar uno o mas exame- nes diagndsticos complementartos, st 1a PPE es lo suficientemente alta como para no des- cartar de planola presencia dela enfermedad. Por logica condicionamos la decision de tratar onoal resultado de uno 0 mas de estos exme- nes diagnésticos solicitados en paralelo o en secuencia. Existe un segundo umbral por enci- ma del cual la probabilidad de enfermedad que hemos asignado es lo suficientemente alta como para obviar exémenes diagnésticos y mas bien proceder con el tratamiento indicado. Como se mencion6, al igual que el primer umbral, los médicos varlamos este segundo umbral en funcién de varios condicionantes; por ejemplo, tendemos a ser mas estrictos ya no tratar sin eximenes diagnésticos confirma- torios en muchos casos de céncer a pesar de ‘que se tengan probabilidades muy altas de en- fermedad, debido ala toxicidad y costo asocia- dos con el tratamiento, al pronéstico, al im- pacto sobre la calidad de vida del paciente. y en general al costo (no en lo monetario) asocia- do.con un diagnéstico falsamente positivo. Igual podriamos decidir con la impresién diagnéstica de infecci6n por VIH. Por otro lado, podriamos tener un umbral bajo en algunas situaciones para el tratamiento empirico del parasitismo intestinal sin confirmacién diagnéstica por el laboratoriociinico. Prova 1 ‘Usmmeats pr souicrrup De EXAMENES PARACLINCOS ¥ DE Sobotar examen Nocunen | qtrpeunuetg | Noctmen Nowar | drewlado di examen | Enyezartaunieno 4 > Probiidal preeuamen de lnenfernedad bajo etuio La PPE es entonces la base para decidir en- te solicitar examenes diagndstieos complemen tarios 0 tratar. Existen varias fuentes de don- de podemos derivar esta probabilidad (Cuadro 1). Quizé la mas importante es la de examinar minuciosamente. por medio de investigaci6n clinica bien disefiada, el valor, la capacidad 0 la caracteristica operativa de uno o mas signos y sintomas, antecedentes, etc., para predecir Ja probabilidad que una enfermedad esté pre- sente o ausente. De esta manera. podemos in- vestigar la capacidad de la palidez como mar- cador de anemia; de la cianosis como signo de hipoxemia tisular: de sangrado oculto asintomatico y diagnéstico de céncer de colon; de cual combinacion de opresion retroesternal irradiada a ambos brazos 0 auno, al cuello, como mejor marcador de la presencia de un evento coronario agudo, omas atin, cudl com- binacién de signos y sintomas, hallazgos de- mogréficos y antecedentes (mujer, obesa, colelitiasis, flebre, dolor, ictericia)establece de manera mis exacta la presuncién diagnéstica decolangitis. Comme L PROBABILIDAD PREEXAMEN: FUENTES DE CUANTIFICACION + Rxpertencia clinica. + Estadisticas nacionales. + Datos de estudios sobre eximenes diagndsticas, + Bases de datos de préctica médica + Estudios disefiados para su cuantiicacion especiica. ‘Puente: Basado en Sacket eal. (2000) ‘Aunque el objeto de este capitulo no es ex- plicar en profundidad los fundamentos del uso de los examenes diagnésticos, algunos concep- tos basicos se resumen a continuacién, dada Ja similitud con el modo de investigar la capa- cldad diagnéstica de los signos y sintomas. Historicamente, la utilidad de un examen ‘diagnéstico (nuevamente, conceptoextrapolable a signos y sintomas) se ha evaluado por su capacidad de discriminar entre pacientes con laenfermedad y personas sin la enfermedad (0 con otra enfermedad), cuando se compara con- tra un patrén de oro aceptado. Este patrén puede ser otro examen diagnéstico, un proce- imtento quirtrgico o la evolucion del paciente en funcién del tiempo. La capacidad de un exa- men diagnéstico de clasificar correctamente a pacientes con la enfermedad se conoce como la sensibilidad del examen. La capacidad de un examen de descartar correctamente la presen-[LA PROBABILIDAD PREEXAMEN DE ENFERMEDAD: COMO CUANTIFCAR LA INPRESION DIAGNOSTICA 11 cia de una enfermedad en personas sin enfer- medad, se conoce comola especificidad del exa- men, comolo senala la siguiente Tabla. ‘Tama [RESULTADOS DEL ANALISIS DE LA MATIDEZ CAMBLANTE COMO SIGNO ceuinco be ascrmis Aseitis Presente| Ausente Resultado Positwa | 83 10 93. del examen’ | at ach fee | e|D etd (Matides camblante) Negativa | 17 90 107 ate | brd|atbterd 100 100 200 Sensibilidad: aa + = 897100 = 83% Especfctdad tb + d) = 80/100 = 90% ‘Raz6a de probabilidades (+): Sens/(1- Espec) = 89/10 = 83 Razoe de probabilidades > (1-SensVEspec™= 1790 =0.19 Valor predictivo postove de un resultado postive: aa + b) = 8993 = 80% Valor predic post de an resultado negative +8) = 17/107= 15% Valor predictive negatio de un resultado negativo: ec + dl = 90/107 = 84% Valor predictive negatvo deun resultado postive: a+ b) a= 11% Probbilidad de ascits antes del ands dela mater cambante: (atotasb eed) = 50% Probabiidad deascits st hay matidezcamblante( +): 89% Probablida de ast thay matidezcamblante(): 15% obviamente dependiente de la sensibilidad y especificidad de la prueba, pero también de manera muy importante de la probabilidad preexamen establecida por el clinico. Un ejemplo para tlustrar este hecho es el paciente con sospecha de trombosis venosa profunda((TVP). La cuantificacién del grado de sospecha clinica de EP de- pendera de los signos y sintomas, la pro- babilidad de otros diagnésticos que ex- pliquen el cuadro clinico (Cuadro 2)y de Jos antecedentes que puedan constituirse en factores de riesgo para TVP (Cuadro 3). Los signos clinicos de TVP al igual que aquellos de la embolia pulmonar, se han evaluado en su capacidad diagnéstica, con resultados desalentadores ¢ imprecisos (Wells y Hirsh, 1995; McLachlin et al., 1962; Sandler etal., 1984; Manlatt et al., 1999; Stein et al., 1991; Greenspan et al., 1982; Sreram et al., 1994, 1986): ‘Cuaneo 2 Disonésnicos aLrenNativos 0 TVP * Trauma muscular (desgarro, hematoma) + Celuiis. ae dato sabre fs enabled xpecfilded x tomar de-Stma Halvorsen, Feussner 1988, Willams y Sime! 1982. + Ruptura quiste de Baker, + Flebitis supertcia. + Obstruccién venoss pélviea Dado que en la préctica clinica diaria no ‘sabemos con certeza quién tiene la enfermedad y quién no, estos dos conceptos nos son iitiles para la toma de decisiones, Los médicos clini- cos estén realmente interesados en saber, con una probabilidad preexamen ya claborada, basandose en su historia clinica y un resulta- do de examen positive 0 negativo, cual es 1a probabilidad después del examen de que el pa- cfente tenga o no la enfermedad en estudio, es decir, el clinico desea saber cudl esla probabi- Iudad postexamen de enfermedad después de un resultado positivo onegativo. Aesta proba- bilidad condicional se le conoce comoel valor predictivo, el cual puede ser interpretado de cuatro maneras (véase Tabla 1). de las cuales + Chrugia de eadera o rodila reciente + Venas varicosas ¢ insufciencia venosa, + Ciruga ortopédiea mayor. + Cancer metasiasio. + Paralisi, * Politraumatismo, + Estados hipercoagulables. Trombocitopenta inducida por heparina, las més frecuentemente utilizadassonel valor NOa*#8d085 + Ghraga peice predictivo positive despues de un resultado + Mospialiacicn, positivo y el valor predictivo negativo después de un resultado negativo. El valor predictivo es + Quimioterapia para cancer.12 Ropouro Jost Dennis VERANO * Dolor dela pantorrilla: senstbilidad: 68% 91%, especificidad: 3%a 87%. + Signo de Howman: senstbilidad: 13%-48%., especificidad: 39%-84%. + Edema de la pantorrilla: sensibilidad: 35%, 97%, especificidad: 8%-88%. De los sintomas, tnicamente el dolor del miembro afectado parece tener alguna capaci- dad diagnéstica. Sin embargo. ni su duracién © localizacion ayuda a predecir la presencia o extensi6n de laafectacién. Existen tres signos que aumentan significativamente la sospecha de TVP y que pudiéramos llamar ‘tipicos' de la enfermedad: 1. Edema de todo el miembro afec- tado; 2. Aumento en circunferencia > Semcon respecto al otro miembro; 3. Venas superficia- les no varicosas dilatadas. La combinacién de sintomas y signos tfp!- cos no, los antecedentes/factores de riesgo y la probabilidad de otra enfermedad como diag- néstico alternativo, investigados por medio de lahistoria clinica, ayudan entonces a ferarqui- zr, como un primer paso, la sospecha clinica enalta, moderada-baja, baja omuy baja: + Alta: -Signos y sintomas tipicos. otro diagnéstico no tan probable, factor de riesgo presente. + Moderada: - Signos y sintomas tipicos, otro diag- néstico no tan probable, factor de ries- go ausente. - Signos y sintomas atipicos, otro diag- néstico no tan probable, factor de ries- go presente. = Signos y sintomas tipicos, otro diog- néstico mas probable, factor de riesgo presente. ‘+ Moderada-baja: -Signos y sintomas atipicos, otro diagnésti- co més probable, factor de riesgo presente. - Signos y sintomas tipicos, otro diagnés- tico més probable, factor de riesgo au- sente. Bruiocraria + Baja: - Signosy sintomasatipicos, otro diagnéstico no tan probable. factor de riesgo ausente. + Muy baja: - Signos y s{ntomas atipicos, otro diagnds- tico més probable. factor de riesgo ausente. Wells y Hirsh (1995), al categorizar la PPE de esta manera, encontraron que en unacon- sulta ambulatoria general la mezcla de pacien- tes que asisten por posible TVP incluye 20% con sospecha clinica alta, 30% con sospecha clinica moderada y 50% con sospecha clinica baja. De estos subgrupos, Wells et al. también cuantificaron la PPE en: + Soopecha clinica alta: 85% de TVP ‘+ Sospecha moderada: 33% de TVP. * Sospecha baja: 5% de TVP Esta cuantificacién de la impresién ‘iagnéstica como una probabilidad preexamen de trombosis venosa profunda sienta las ba- ‘ses para usar exAmenes paraclinicos (como el ultrasonido, conociendo a su vez sus caracte- risticas operativas) para generar los valores predictivos y la probabilidad postexamen de trombosis venosa profunda. Reevuen * La impresién diagnéstica generada median- te la historia clinica puede, frecuentemen- te, cuantificarse como una probabilidad de presencia de enfermedad antes desolicitar ‘exémenes diagnésticos complementarios. ‘+ Lossintomas ysignos pueden estar sujetos al mismo estudio y andlisis sugerido para los exdmenes diagndsticos paraclinicos, con cuantificactén de las caracteristicas operativas. ‘+ Lascaracteristicas operativas de un examen. ylaprobabilidad preexamen de enfermedad ‘Sonnecesarlas para generar valores predicttvos. osttivos y negativos, as{ como para generar una probabilidad de presencia o ausencia de enfermedad después del examen. Gremsoas, R. H. ef al. (1962), “Accuracy of the Chest RX in Diagnosing PE", en Invest Radtol, No. 17. pp. 539543. McLicmun et al. (1962). An Evaluation of Clinical Signs in the Diagnosis of DVT". en Arch Surg. No. 85. pp. 738-744. Moaant, M. et al. (1999), “Accuracy of Clinical Assessment in the Diagnosis of PE", en AJRCCM, No. 159, pp. 864-871.LA PROMAPILIDAD PREEXAMEN DE ENFERMEDAD! COMO CUANTIFICAR LA IMPRESION DAGNOSTcA «13 Sacer, DLL. et al. (2000), Evidence-Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, s. 1, Churchill Livingstone. Sanouer, D. A. et a. (1984), “Diagnosis of DVT. Comparison of Clinical Evaluation, Ultrasound, Plethysmography". en Lancet, No. 2, pp. 716-719. Suet. D.L.: Husonsex. R.A. y Feusie:e, LR. (1988), “Quantitating Bedside Diagnosis. Clinical Evaluation of Ascites” en J Gen Intern Med, No. 3, pp. 423-428, Seuss, Net al (1094), “Value of the 12 Lead EKG tn the Diagnosis of PE. “, en J Cardiol, No. 73, pp- 208-303. Srem, PD. ef al (1996), “ABG Analysis in the Assessment of Suspected Acute PE", en CHEST, No. 109, pp. 78-81. 1991), “Clintal, Laboratory, RX, and EKG Findings in Patients with Acute PE", ea CHEST, No. 100, pp. 398-603. Weus, P y Hist, J (1995), “Accuracy of Clinical Assessment of DVT", en Lancet, No. 345, pp. 1326-1330. Waiuses, J. W.y Sout, D. L. (1982), "Does this Patient have Ascilis?, en JAMA. No., pp. 2645-2648,Capitulo 2 La historia clinica y las pruebas diagnésticas Avaro Ruiz MORALES El médico dedica la mayor parte de su tier- po atina actividad que no ve como formal: pero el efercicio de la medicina depende de esa acti- vidad, para la que se prepara informalmente. y Jos resultados son la base de las decistones de terapia y pronéstico. Se trata del interrogato- rio y del examen fisico. Si bien el médico se prepara para pedir prucbas diagnésticas, para interpretar sus resultados, para conocer sus caracteristicas princlpales y para decidir cud- les deben hacerse yen cudlorden, pocas veces percibe que el interrogatorio es una actividad equivalentea una prueba diagnéstica y,asimis- ‘mo, pocas veces es consciente de que cada uno de los aspectos del examen fisico son también un examen diagnéstico. En consecuencia, asi como un electrocardio- grama tiene sensibilldad modesta para el diag- néstico de infarto agudo del mlocardio, una gammagrafia pulmonar es excelente para el diag- nésiico de embolia pulmonar y una prueba positiva de Elisa para VIH tiene un excelente valor predictivo positivo, por eso la capacidad de cada médico para auscultar deberta califi- carse en sensibilidad y especificidad: la habill- daden percusién tiene valores predictivosy la destreza en el interrogatorio tiene validez va- rlable para cada operador. Las caracteristicas que se describen gene- ralmente para una prueba diagnéstica formal ~comouna radiografia, una espirometria, una determinacién de triglicéridos séricos o una prueba neuropsicolégica- pueden y deben ser aplicadas a cada una de las actividades bas!- cas dela consulta médica: el interrogatorio ge- neral, la busqueda de antecedentes, la revisién por sistemas y el examen fisico. La capacidad para lograr que un paciente refiera sus antece- dentes en un érea sensible depende de expe- riencla, conocimiento y capacidad para trans- mitir interés y generar conflanza en el pacien- te. Si no se tiene entrenamiento y nose cum- plen las condiciones minimas, es poco proba- ble que el interrogatorio permita encontrar los datos relevantes, Ante un médico inexperto, el aciente no abriré su pasado y no referiré las enfermedades familiares que considera como poco acepiables en la sociedad (enfermedades ‘mentales, por ejemplo). asicomo tampoco acep- tara hablar de aspectos sensibles de su vida (por ejemplo, su vida sexual o sus creencias religiosas particulares). Un médico sin entre- namtento no podra identificar correctamente una estenosis mitral en la auscultacién o deja- rd de ver signos que pueden ser obvias para el observador avisado (Identificacién de un frote[La HISTORIA CLINICA Y LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS 15 pericdrdico, reconocimiento de una constela- cidn de signos en un paciente con cirrosis, hipertensién portal. etc.). ‘Tradicionalmente se ha hablado de sensibi- idad, especificidad y valores predictivos para las pruebas diagnésticas convencionales. Estos aspectos, que se revisan a continuacién, son gualmente aplicables para cada una de las acti- vidades del interrogatorio y del examen médico. ‘Cuando se aplica una prueba diagnéstica, se obtiene un resultado que puede correspon- der a varias categorias: puede ser una opcién de una lista de postbilidades (neumonfa por estafllococo, por Haemophilus o por estrepto- coco Neumoniae): un resultado dicotémico (vivo-muerto, embarazo-no embarazo, fractura- no fractura); un resultado continuo (concen- traciones séricas de colesterol en miligramos por decilitro, presién arterial sistélica en mili- metros de mercurio); una clasificacién que tie- ne caracteristicas que pueden ordenarse, pero que no tienen distancias definidas entre ellas (graduacién de un soplo cardiaco, edema de miembros inferiores I III, clase funcional Ia V1. 0. finalmente. una clasificacién arbitraria de un resultado continuo (estados de hiperten- sion arterial). La clasificacion corresponde a los tipos de variables que pueden encontrarse: + Yariables nominales: aquellas que se des- criben yno tienen un orden inherente, como la determinaci6n del agente etiolégico de una infecei6n: cistitis viral, por E. coli o por S. aureus. + Variables ordinales: en las que hay un or- den inherente, pero no distancias iguales entre categorias o distancias no cuantifica- bles: edemal, Ifo Ill. * Variables continuas: cuando hay valores numéricos reales, como talla, peso corpo- ral, concentraciones séricas de calcio 0 gucemia. Con frecuencia se establecen puntos de cor- te en variables continuas para tomar decisio- nes sobre normalidad o sobre valores desea- bles: se habla de glucemia normal por debajo de 110 mg/dl, glucemia alterada de ayunas en valores entre 110 y 125 mg/dl y valores diag- nésticos de diabetes por encima de 125 mg/dl Con frecuencia también se hacen reduccto- nes ordinales a partir de variables continuas, ‘como en el caso de la clasificaci6n en estados dela hipertensi6n arterial. En este proceso se plerde precisién, pero se gana en simplicidad. La Tabla 1 muestra las diferentes opciones en os resultados de una prueba diagnostica y sus equivalencias en términosde tipo de variables. Taal Dineen #05 9 RESULTADO DIE UNA FUERA BAGNOSTICA Resultado Tipo de Clasificacion Ejemplo variable Nominative Nominal Natural Raza blanca Vivomuerto Dicotsmico Nominal Naturale Urecultwo efinido positives hegative Categoria Ordinal Artificial Edema | primaria Categoria Ordinal —Artificlala—_Higertensién, partir de estado il valores continuos Numérica Continua Natural Peso corporal La mayoria de las veces se considera el re- sultado de una prueba como posttivo (anormal) ‘©. como negativo (normal): sin embargo. dada Ja imperfeccion natural de los procesos diag- nésticos, no necesariamente coinciden laexis- tencia real de la enfermedad 0 dela condicion con la anormalidad del resultado de la prueba utilizada, as{ como puede suceder que tampo- cocoincidan la ausencia de lacondici6n con el resultado negativo. La Figura | muestra enton- ces las relactones que pueden darse entre la existencia de la condicién y los resultados de la prueba: pueden coincidir la presenciade la condicién y resultado positivo de la prueba (al, que corresponde aun resultado verdadero po- sitivo; la ausencia de la condicién estudiada y un resultado negativo (d) corresponde a un re- sultado verdadero negativo. Cuando los resul- tados no coineiden, puede deberse a una falla del examen para el correcio diagnéstico de una condici6n existente (c). a un resultado falso negativo o a una falla para la correcta identifi- cacion de la ausencia de la enfermedad (d) 0 resultado falso positivo. La determinaci6n de la presencia real de la condiciéno de la enfermedad requiere un mé-16 ‘Avvsro Ruiz Moraes todo indiscutible de diagnéstico: debe existir un patron ampliamente reconocido y tan inequf- ‘voco como sea posible. A este método diagnés- tico ideal se le Hama estandar 0 patrén de oro. Frecuentemente el patron de oro corresponde ‘a eximenes realtzados con tejidos (biopsia 0 extirpact6n biopsia) o a necropsias, aunque también con frecuenciaes un examen dificil de realizar, costoso o riesgoso; pero de gran ren- dlimiento, como la arteriografia pulmonar para el diagnéstico de tromboembolismo pulmonar. Frou 1 [RELACIONES ENTRE LA EXSTEACIA DE LA CONDICIOS "YLOS RESUVTADOS DE LA PRUEBA Precis de a ond Tomes La frecuente dificultad con la que tropieza el clinico para llevar a cabo las pruebas cons!- deradas como patron de oro ha levado al de- sarrollo de otras pruebas, no tan satisfacto- rlas, pero mas practieas en la vida real. El ‘mejor método paral diagnéstico de un infarto del miocardio es sin duda la biopsia; no obs- tante, es impracticable en la vida del paciente meétodos imaginol6gicos con con- traste tampoco son muy précticos, asi que se recurre ala combinacién de troponina y enzimas como complemento de la clinica. Se debe conocer, sin embargo, la capaci- dad para dtagnosticar la condicion de estas prue- bas sustitutivas, asf como su capacidad para diagnosticar normalidad cuando extsta. Ocastonalmente, la definicién de un patron de cro es dificil si se busca un examen con re- sultados inmediatos. A veces la evolucién ayu- dao, a veces, lacomprobacién con un examen de seguimiento posterior. Ante un paciente con dolor tordcico y troponina o enzimas cardiacas normales, la conducta mas aproplada es la re- peticién de los exémenes en un intervalo corto, Para conocer la evolucicn. Ante un paciente con dolor abdominal en quien no se puede descar- tar apendicitis, pero en quien no se encuen- tran razones suficientes para llevarlo a ciru- gia, Ia evolucién en horas es en ocasiones el mejor examen, Las dificultades para la definicién del pa- trén de oroy para la caracterizacién delas prue- bas diagnésticas en su verdadero valor son solamente una parte de la dificil tarea de ser médico. Rlegelman (Riegelman y Hirsch, 1989) describe el diagnéstico médico como un “inten- to de tomar decisiones adecuadas a pesar del uso de informacién inadecuada’. En un inten- to por reductr la incertidumbre inherente al manejo de seres vivos y pensantes se usan las pruebas diagnésticas, cuya funcién no sola- mente es la reducci6n de la incertidumbre, sino la cuantificacién ydescripcién dela duda que pueda quedar. Laevolucién de la medicina clinicaha lleva- doa que la fase inicial de pruebas diagnésti- cas, lmitada al interrogatorioy al examen fis!- co, haya quedado relevada a un segundo plano y, en muchos casos, a que no se considere como prueba diagnéstica. El interrogatorio y la ela- boracién de la historia clinica son también he- rramientas diagnésticas ydeben considerarse ‘como tales; debe reconocerse que tlenen sensi- bilidad y especificidad y que tlenen gran depen- dencia del operador (Collins, 1987). La adicién de pruebas inicialmente sencillasy fécilmente disponibles y posteriormente anilisis y cstu- dios cada vez mas sofisticados ha levado a la dificil situaci6n actual, en la que la disponibt- Iidad de pruebas es tal, y su costo potencial- mente tan alto, que se fmpone una racionali- zaci6n urgente en la practica de exdmenes y pro- cedimientos; se debe en todos los casos dect- dir si se justifica cada uno de los eximenes, cuando deben hacerse, si se hacen ademas otras pruebas o. en su lugar, cual es el orden adecuado de los eximenes que se practicarén yc6mo se haré la interpretacién de los resulta- os (Sox et al., 1998). El principio fundamental sobre el que des- cansan las pruebas diagnésticas es que los Individuos enfermos son diferentes de los in- dividuos sin laenfermedad y que pueden hacer Jadistincién, Una prueba diagnéstica perfecta necesitarfa, segiin Riegelman, tres condiciones fundamentales:La mstonta CLINICA ¥ LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS. 17 *+ Todos los individuos con la enfermedad tie- nen un resultado uniforme en el examen. * Todos los individuos sin la enfermedad tienen también un resultado uniforme en el examen. + ‘Todos los resultados del examen pertenecen_ ala categoriade individuos con enfermedad 0 ala categoria de individuos sin enfermedad. Infortunadamente, es muy poco frecuente que se cumpla en la vida real esta serie de condicto- nes, Con regularidad, los eximenes que usamos son imperfectos, lo cual hace atin més importan- te conocer su comportamiento en los aspectos mencionados. Mas atin, el conocer su comparta- miento permitir4 no solamente la interpretacion, correcta del resultado, sino la seleccion adecua- da de las pruebas necesarias. asi como de la co- rrecta organizacién temporal delos examenes. De acuerdo con la necesidad, se usan las pruebas diagnésticas con diferentes intencio- nes en el Cuadro 1 se muestran las indicacto- nes para usar pruebas diagnosticas, que le sig- nifican a la prueba diferentes exigencias): Cuxnno 1 INDICACIONES PARA USAR PRUEBAS DIAGROSTICAS + ramtaida’ + Buisqueda de casos. * Descarte de un diagnéstico. + Confirmacion de un disgndstico. + Seguimtento, En un nivel general de uso se busea kdentificar tunasituacién en unapoblacién que tiene baja pro- babilidad deenfermedad. Tienen utilidad ypueden dentificar un numero importante de sujetos que deben buscar atenci6n posterior. Esa es la razén para el establecimiento de los programas de toma de presion arterial en aeropuertos y sitios publl- cos. Esta actividad se llama tamizado ocribaje. que necesita pruebas de gran capacidad que per- mitan detectar aun alto mimero de los afectados 0 al menos a personas que deben asistir a atencién ‘médica especializada. Son menos importantes, en esta actividad, los resultados falsos positivos, ya ‘que se comprobaré la presencia de laenfermedad con examenes posteriores. Ylo principal es la de- teccién de los verdaderos positives, ya quela mayo- ria de las veces se trata de detecciones tempranas de enfermedades que pueden corregirse o en las ‘que puede modificarse el pronéstico. En un nivel diferente y en un ambiente tam- bién distinto, la presencia de factores de ries- go para una enfermedad hace que se otorgue mayor atencién, por ejemplo, en las pruebas de glucemia que se realizan en un adulto obe- so. Dado que se sabe que hay una frecuencia aumentada de resistencia a la insulina en el adulto con sobrepeso 0 con obesidad, se busca activamente la enfermedad: asimismo, se hacen pruebas de sangre oculta en materia fecal en adultos mayores de cincuenta afios, dada la fre- cuencia mayor y creciente de céncer decolon. ‘También en el nivel clinico y ante un pacien- te que consulta se puede querer estar seguro de que unacondicién que no parece existir, pero que significaria un riesgo alto, no esté presen- te: por ejemplo, en una mujer de sesenta afios, posmenopsusica e hipertensa, con historia cla- ra reciente de enfermedad acidopéptica y reflu- jo gastroesofagico, la consulta por dolor tordcico sibito opresivo luego de ingesta de antinflamatorios puede corresponder, muy se- guramente, a espasmo esofagico por su enfer- mediad de base; sin embargo, el otro diagnésti- co posible (angina infarto del miocardio) tie- ne riesgos inherentes mucho mayores, y se debe estar seguro de descartar el diagnostico antes de proseguir con el estudio gastroenterolégico. Eneste caso se busca estar tan seguro como ‘sea posible de que el diagnostico menos pro- bable, pero potencialmente mas peligroso. cos- toso 0 serio, no esta presente. En el caso obvio de una deformidad en et muslo después de un traumatismo, con dolor intenso y aumento del diametro de la extremt- dad, una radiografia tiene como intenci6n con- firmar el diagnéstico. En este caso se unen una gran certeza clinica y la intenci6n de confirmar Ta sospecha. Particularmente en este caso, se hace nece- sario hacerse una pregunta adicional: dada la alta probabilidad preclinica, ése justifica ha- cer el examen para confirmar Io que practica- mente se sabe? La respuesta es simple en muchas oportunidades: si se justifica, pues hay que documentar el dao (por razones mé- dico-legales, por ejemplo): se necesita la confir- ‘macién para comparar con estudios posterio- res de seguimiento (leucocitosis en una infec- ‘cién, por elemplo); es preciso documentar la le- sin para corregirla (fractura conminuta del fé- mur) y para tomar la decision terapéutica. En18 Auaxo Ruz Moraues muchos casos, sin embargo, no hay justifica- cién dado que la conducta que se tomara es igual tanto con resultados positives comocon resultados negatives. En ese caso, ya que no es necesario el examen, no falta hacerlo. El médico debe evitar, en el caso anterior, el gasto excesivo e imitil de recursos el someter su paciente a procedimtentos innecesarios. Tener el diagnéstico de mieloma miltiple con certeza no justiica la toma de radiologias miil- tiples con el tinico propéstto de demostrar las lesiones tfpicas en sacabocados. Un Gltimo uso de las pruebas diagnésticas es el seguimiento, bien de la evolucién de la ‘enfermedad (velocidad de sedimentacién enuna pericarditis, leucocitosis en una infeccién) ode Ia efectividad del tratamiento (colesterol, tri- glicéridos ycHDL en sangre) o para conocer el control que se esté logrando (hemoglobina glucosiladaen el diabético). En todas las indicaciones debe tomarse la de- cision consciente de st se justifica el examen 0 no, cudndo realizarlo y, principalmente, cuales deben ser sus caracteristicas, segiin los concep- tos que se van a ver en este capitulo. CARACTERISTICAS OPERATIVAS Las caracteristicas con las cuales se ejecu- tan los examenes tienen una definicion prect- sa: los examenes se usan en dos niveles blen diferentes, que conviene separar. + Ante una nueva prueba diagnéstica, cuan- do se quieren conocer sus caracteristicas. * Anteel resultadode una prueba de un pacien- te, cuando se desea interpretar elresultado. Enel primer caso se calificala prueba, Esta actividad la desarrolla quien hace investigacién sobre pruebas diagnésticas y no es habitual que el clinico corriente tenga esta responsabi- dad. En el segundo caso estin todos los mé- dicos clinicos cada vez quereciben un resulta- do de una prueba diagnéstica. PaTRON 0 ESTANDAR DE ORO Es vital que la seleccién del patrén de oro sea adecuada, puesto que la evaluacién de la prueba nueva seré inadecuada si no se tiene certeza de la presencia o ausencia de la enfer- medad. La medicién de filtracién glomerular no es practica en el ejercicio corriente de la medicina. por lo cual se remplaza por la medi- cfén de la depuracion de creatinina, que si bien tiene caracteristicas operativas ligeramente menos aceptables, es econémica, practica y més facil de realizar. MepIciOn DE SENSIBILIDAD Uno de los aspectos que se quiere evaluar sla capacidad para clasificar correclamente como enfermoal enfermo. A efectos de evaluar esta caracteristica operativa se utiliza el patron deoro para seleccionar una poblacton de indi viduos que tenga. con certeza. la condicién. La Figura 2 muestra el procedimiento que debe seguirse. Frama 2 PROCEDIMIENTO PARA CLASIFCAR CORRECTAMENTE Sujaos enemas Resutado positive Resa de ba ‘rueta 100 Una vez seleccionado un nimero de sujetos (cien en el ejemplo) con certeza de la condicién, de acuerdo con el patrén de oro, se aplica la prueba nueva y seclasifica a los sujetos segtin el nuevo resultado como positivos o negativos. Se obtiencentonces un grupo de sujetos que si estén enfermos (por el patrén de oro) y que son identificados por la nueva prueba como positivos. A este grupo se le llama verdaderos posttivos y el cAlculo de la tasa de verdaderos posttivos muestra la capacidad de la prueba para clasificar correctamente al enfermo como enfermo. A esta caracteristica se la llama sen- sibilidad. Si en Ja Figura 2 el ntimero de pa- lentes correctamente clasificados fuera 92, la Sensibilidad de la prueba seria 92%. Este re- sultado se interpreta como: la nueva prueba clasifica correctamente como enfermos a 92 de cada cien enfermos. Si el numero de sujetosLA HISTORIA CLINICA YLAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS 19 elegidos inicialmente no es cien, se obtiene el poreentaje de clasificacién correcta mediante una regia de tres. La senstbilidad puede definirse como la ca- pacidad de la prueba para clasificar correcta- mente al enfermo como enfermo 0 como la pro- babilidad de tener un resultado positivo si se tlene la enfermedad. En este grupo se llama falsos negativosa la casilla de resultados negativos. y también pue- de calcularse una tasa de falsos negativos, que enel ejemplo anterior seria 8%: entonces, pue- de verse cémo una prueba muy sensible tiene pocos falsos negativos y viceversa. La utiliza- cién de una prueba muy sensible nos asegura que un resultado negativo probablemente sera un resultado verdadero, ya que tiene una enor- me capacidad para detectar a los enfermos como enfermos y, por lo tanto, una baja tasa de falsos negativos. MEpICION DE ESPECIFICIDAD Asi como existe la duda de s!el examen pue- de clasificar correctamente al enfermo, también existe la pregunta de si puede tdentificar al sujeto sano como sano, Para determinar esta importante caracteristica operativase seleccio- ‘na también un grupo de sujetos que esté libre de la enfermedad, segin el patrén de oro y se les aplica la prueba nueva. La Figura 3 mues- tra como se hace esta evaluactén. owas EVALIMCIONDE UN SUJETO SANO COMO SANO Resultado esl deb cha Resultado En esta evaluaci6n el aspecto més impor- tante esque la prueba logre clasificar correcta- mente al sujeto sano como sano, es decir, los verdaderos negativos. Si la prueba clasifica correctamente a 98 de los sujetos sanos, se diria que la capacidad de la prueba para iden- tiffcar al negativo como negativo o especifict dad es del 98%. Otra interpretacién es que la probabilidad de ser negativo en la prueba, si se €8 sano, es de 98%, La tasa de verdadcros negativos o especificidad es entonces el porcen- taje de! total de sanos que tiene resultado ne- galivo. Un examen con una alta especificidad es muy titil cuando el resultado es positivo. ya que la tasa de falsos positivos (complemento de la especificidad) en estos casos es muy baja. ‘Sensmmman ¥ especiricmaD La presentacién habitual de la determina- cidn de las prucbas se hace mediante la tabla tetracérica o de cuatro casillas, con la asigna- cién de una letra a cada casilla. La Figura 4 muestra la tabla que sirve de base a las formu- Jas que se emplean en la determinacién de sen- sibilidad y especificidad. La presentacién por medio de la tabla facilita los calculos y ia vie sién global, pero la presentacién aislada del céloulo de resultados positivos en los enfermos yy de los resultados negativos en los sanos facl- lita la comprensién. neais vices Sieur tome [a |] iment se negative e d — Para el edleulo de las caracteristieas men- clonadas se utilizan las letrasde la Figura, las cualesse han definido internactonalmente y se usan siempre de la misma manera. La sensi- bilidad corresponde a la formula a/la + ¢), la especificidad correspondea did + b) y hay una manera de reunir (con utilidad teérica) los dos aspectos en una tercera caracteristica (la exac- titud), que corresponderia al porcentaje del to- tal quel examen de sujetos correctamente cla- sificados (tanto verdaceros positives como ver- daderos negativos): (a + dla +b +e +d).20 Auwano Ruiz Moraes INTERFRETACION DE RESULTADOS EN LA cLiNIca El paso anterior, determinacién de la sen- sibilidad y especificidad de una prueba, corres- ponde a la fase de investigacién sobre el desa- rrollo de una prueba. Sin embargo. en la clinica el médico se enfrenta a una situacién diferente. El pactente llega con una serte de manifestacio- nes y quejas que hacen sospechar una condi- cién, el médico pide un examen y luego debe en- frentar el resultado del examen interpretarlo. Si un clinico enfrenta a un paciente con muchos factores de riesgo para una enferme- dady pide un examen cuyoresultado es positi- vo, la interpretacién deeste resultado positivo es diferente de la interpretacién de un resulta- do también posttivo en el mismo examen (con Ja misma sensibilidad y especificidad) tomado en un sujeto sin los factores de riesgo y con baja probabilidad de tener la condicin. A pesar de tratarse de dos resultados del mismo examen, ambos positives, la interpretacién diferente deja al descubierto la presencia de un tercer factor fundamental ena préetica clinica: la probabill- dad de tener la enfermedad antes de hacer el ‘examen, que esté determineda por la presencia de factores de riesgo, por los hallazgos clinicos o por determinantes genéticos o ambientales. VALORES PREDICTIVOS ‘Cuando el médica rectbe el resultaclodel exa- men, debe haber determinado la probebilidad de que exista la enfermedad (Bryant y Norman, 1974), bien por medio de la prevalencia en la poblacién o mediante los factores menciona- dos (riesgo, hallazgos fisicos oen interrogato- rio, determinantes genéticos 0 ambientales). Si se calcula que dados los resultados del inte- rrogatorlo y de los factores de riesgo. la proba- bilidad preexamen del sujeto es de 80%, esto equivale al concepto de frecuencia, mAs facil de entender por los clinicos: si se tuviese una poblacién de cien sujetos iguales a nuestro pa- lente, ochenta de ellos tendrian la enfermedad. Sobre la base de este célculo (0 1a utiliza- c16n de los datos de prevalencia para la pobla- cl6n) se hace otro que puede verse en la Figura 4. Si se asume una poblacién total de mil indi- viduos (puede ser cualquter niimero). el 80% tendré la enfermedad (éstaes la prevalencia o cl célculo de probabilidad preexamen). Si se decide aplicar una prueba que tenga una sen- sibilidad de 90% y una especificidad de 95%, Jos 800 sujetos enfermos serén clasificados correctamente en un porcentaje igual la sen- stbilidad (habré 720 verdaderos positivosy 80 falsos negativos). Y los 200 sujetos sanos se- én clasificados adecuadamente en un 95% (va- lor de la especificidad), con lo cual habré 190 verdiaderos negativos y 10 falsos positives. Con estos nuevos valores puede hacerse la interpre- tacién del resultado del pactente. Para la interpretacion de un resultado po- sitivo, se utiliza la informacién de los resulta- dos positivos, como puede verse en la Figura 5. FromS LreRPRecACION DEL RESULTADO DE. PACIENTE Sues Enferos enatato ete — | 720 10 | 730 ‘poeta En la casilla a, que corresponde a los ver- daderos positives, estén los 720 sujetos co- rrectamente clasificados (sensibilidad de 90%), de los 800 que habrfa en la poblacién ficuicta de 1.000, segin la probabilidad de 80% esta- blecida. En la casilla b estén los 10 sujetos que tendrfan resultado falso positivo entre los, 200 sanos. segiin la especificidad de 95%. Hay en total 730 resultados positivos, de los cuales 720 correspondena resultados verdaderamen- te positivos y 10 a errores en la clasificacién. Lo que interesa al clinico del resultado po- sitivo es determinar cual es la probabilidad de que ese resultado positivo corresponda en rea- lidad a personas con la enfermedad. Para de- terminar esto se calcula el valor predictive po- sitivo, obtenido mediante el cdlculo del porcen- taje del total de resultados positivos (a + b), que corresponden a sujetos realmente enfer- mos (a). Este céleulo fa/fa + b)] ofrece la pro- babilidad de tener la enfermedad, dado que se tlene un resultado positivo, y da la respuesta a Ja inquietud del clinico. Enel ejemplo, 7201720 + 10) = 98.6%. La interpretacion de este re- sultado es: ante un resultado positivoen el pa- lente con 80% de probabilidad preexamen de tener la enfermedad, hay una probabilidad de £98,6% de que el resultado positive correspon- da realmente a presencia de la enfermedad y‘LA MISTORIA CLINICA YLAS PRUERAS DIAGNOSTICAS 21 solamente una probabilidad baja (100 - 98,6 = 1.4%) de que corresponda a un valor falso positive. Stel resultado del examen es negativo, tam- bién el dlinico tiene la preguntade si el resulta- do negativo corresponde en realidad a ausen- cia de la enfermedad ono. Los resultados, de acuerdo con Ja probabilidad preexamen del efemplo, se muestran en laFigara6. Frou [RESULTADOS DE ACUERDO CON LA PROBABILIDAD PRREXOMEN nfernee Site Resuliads dels +. 80 190 | 270 iene Si el resultado es negativo, del total de re- sultados negativos (270) 190 corresponden a sujetos que verdaderamente estén libres de la enfermedad estudiada, pero ochenta tfenen un resultado negativo a pesar de estar enfermos. St calculamos el porcentaje de negativos que corresponden averdaderos negativos. d/{d + ¢) obtendremos un valor {190/(190 + 80) = 70.3%] ‘querepresenta la probabilidad de que el resul- tado negativo corresponda realmente 2 ausen- cla de laenfermedad. Este cdleulo ofrece el valor predictivo nega- tivo. En el caso del ejemplo, el resultado de 70.3% muestra que ante un resultado negati- vo, enel sujeto con probabilidad preexamen de 80%, la probabilidad de que el resultado co- rresponda realmente a ausencia de enfermedad €s 70,3%. Los mismos datos permiten conchuir queante un resultado negativo, atin existe una probabilidad de 29,3% (100 - 70.3) de que el ‘sujeto tenga la enfermedad. ‘Como puede verse, la interpretacién de los valores predictivos, negativo y positivo, permi- te alclinico tomar las decisiones adecuadascon respecto a la interpretacton de los resultados. Sin embargo. a pesar de la utilidad de los valo- res predictivos, éstos no se encuentran en la literatura como sf se encuentran Ja sensibili- dad y especificidad de los exAmenes. La razén esté en que los valores predictivos dependen de la prevalencia o de la probabilidad preexa- men y no son extrapolables a todas las situa- clones, como silo son, en general, la senstbili- dacly la especificidad. Para cada valor de proba- bilidad preexamen se puede y debe calcular los valores predictivos positivo y negativo. ‘PRUEEAS MOLTIFLES Puesto que las pruebas diagnéaticas util. zadas no tienen slempre caracteristicas opera- tivas muy satisfactorias, es necesario realizar con frecuencia miiltiples eximenes, cuyos Fe- sultados deben evaluarse en conjunto. La pri- mera decisién que debe tomarse es st las prue- ‘bas miiltiples se hacen stmulténeamente (prue- bas en paralelo) o st se hacen en secuencla, de acuerdo con los resultados (pruebas en serie]. En el paciente en el que se necesita una ré- pida evaluactén (sala de urgencias, culdado intensivo) se prefleren las pruebas en parale- Jo, asf como en Jos casos en los que haya di cultades logisticas para la realizaci6n de varias visitas y exdmenes secuenciales. La estrategia permite aumentar la sensibilidad y el valor ppredictivo negativo, puesto que hay menor pro- babilidad de no diagnosticar la enfermedad. Esta estrategia corresponde a la utilizada en los centros de referencia, que explica el mayor ‘mimero de diagnésticos encontrados con res- ecto a los centros primarios. Al mismo tlem- po aumenta el riesgo de falsos positives, es decir, se reducen la especificidad y el valor predictivo positivo. Porel contrario, cuands hay tiempo y recur- ‘808 para hacer la evaluaci6n pausadamente y no hay urgencia, la estrategia de pruebas en serle resulla més especifica y aumenta el valor redictivo positivo, al tiempo que disminuye la sensibilidad y el valor predictivo negativo. La secuencia permite evitar exdmenes riesgosos 0 muy costosos mediante la exploracién previa con pruebas més econémicas o seguras. Se corre el rlesgode no hacer el dlagnéstico, pero se tiene mayor certeza de la presenclade la en- fermedad cuando el resultado es positivo. CONCUUSIONES SOBRE EVALUACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Ena investigaci6n sobre pruebas diagnés- teas se evaliia la sensibilidad y la especifici- dad. Estas caracteristicas operativas se logran Juego de la aplicacién de un patr6n deoroa un grupo de sujetos que entonces se clasifican Como enfermos o sanos (olibres de la enferme-22 Auano Ruz Morass dad de interés). A estos sujetos ya clasificados se les aplica el examen en estudio ylos resulta- dos permiten evaluar cudntos de los enfermos son correctamente clasificados por la prueba {senstbilidad) y cudntos de los sanos son tam- bbién correctamente catalogados como sanos(es- peeificidad). ‘Cuanto mayor sea la sensibilidad de una prueba, més ditil ser4 en Ia aplicacién poste- rior a laclinica un resultado negativo y cuanto més alta sea la especificidad, mayor seré lautl- Iudad de un resultado positivo. La senstbilidad y la especificidad no estan relacionadas, excepto cuando se calculan pun- tos de corte en resultados continuos. En este caso, cualquler alteracién del punto de corte hard mover la senstbilidad en el sentido con- trario al sentido en el que se mueva la especifi- cidad. En [a aplicacién en la clinica, el concepto fundamental es la probabilidad preexamen de que exista la enfermedad (prevalencia). Sobre este concepto sc aplican la sensibilidad y espe- cifleldad y los resultados permiten calcular los valores predictivos, positivo y negativo, que tle- nenaplicacion directa en la medicina. En los casos en los que haya resultados no dicotémicos, el uso de razones de probabilidad permite conocer cudntas veces es més probable Binuiocraria que se obtengael resultado evaluado en presen- clade la enfermedad que en su ausencia. Resumen En el ejercicio de la medicina se hace nece- sarlo cuantificar la incertidumbre que rodea al acto médico. Esto se hace mediante pruebas diagnésticas que tienen caracteristicas opera~ ttvas que permiten calificar su precision/exac- titud, como la sensibilidad (capacidad para detectar al enfermo como enfermo), la especif- cidad (capacidad para identificar al sano como sano) y los valores predictivos (porcentaje de os valores positivos que corresponden a pre- sencia de la enfermedad, o de los valores nega- tivos que corresponden averdadera ausencia dela condicién estudiada). Todos los componentes dela historia clin a interrogatorio, revisi6n de antecedentes, re- visién por sistemas, examen fisico) se compor- tan como una prueba diagnéstica y tienen tam- ién caracteristicas operativas. Considerarlas asf hard que elmédico pueda evaluar su capa- cidad para reconocer un frote pericardico, una masa tiroidea, un soplo tubérico, un sindro- me meningeo, etc. ‘Bawast, G. D. y Nowe, G. R. (1974), “Expressions of Probably, Heuristics and Biases", en Science, No. 185, p.l124. Couns. R. D. (1967). Diferential Diagnosis in Primary Care, Furrewx,R. Frienuaw. D, Maruton, ¥. y Dunisux, ‘Sciences. 1, Lippincott. Fuzroume, S. W..y WaoweR, E. H, (1994), Epidemiologic clinica, Barcelona, Consults, et al. (1996), Evidence-Based Medicine. A Framework for Clinical Practice. Stamford. Appleton & ‘y Deum, F (1008), La Recherche Clinique, De Ltdée @ la Publication, Paris, Masson. P (1904), L evaluation Médicale, Du Concept a la Pratique, Paris. Flammjarion Médecine- Ruecenmas, R. K. y Hussar, R. P (1995), Studying a Study and Testing a Test. How to Read the Medical Literature, ‘Boston, Lite Brown and ‘Company. Ruz, A.: Gouez,C..y Loxpoto, D. (edits) (2001), Investigactéa clintea, Epldemtologia clinica aplicada, Bogoti, Centro ‘Editorial Javeriano. Sncwerr, D. L. et al, (1991), Clinical Eptdemiology. A Basic Sclence for Clinical Medicine, s, L, Little Brown and ‘Company. Sox. H. D. Jt. et al. (1998). Medical Decision Making. s. 1, Butterworths.Capitulo 3 Semiologia cardiovascular Ricardo BoHOrauez R., Humaerto Forero Laverne, Micuet Auerto Vacca CARvAIAL, Manuel UrINA TRIANA, JORGE Pitteros Bernat, Ricardo Rozo URite, José Federico Saas! SOUANO ¥ EDGaRDO VANEGAS GASCON ‘Queremos dedicar estas lineas a nuestros maestros: doctores Pineros, Bray y Saatbl INTRODUCCION Y GENERALIDADES La historia clinica es el elemento mediante el cual el médico obtiene la informactén nece- saria (anamnests) de los signos fisicos {semiotecnia), para que dentro de un andlists conjunto (propedéutica) se llegue a un diagnés- ticolo més acertado posible. Es de primordial importancia que los estu- diantesde medicina que se estan iniclando en su aprendizafe clinico entiendan el papel de servicioy humanitario de ou labor. De esta ma- nera el paciente debe ser atendido no s6lo como enfermo, sino como ser humano, prestando la mayor etencién posible a sus sintomas, conso- lando su ansiedad yaprension, asi como evitan- do emitir juicios prematuros. Lo anterior le per- multird al médico establecer una adecuada rela- cién médico-pactente y, por Jo tanto, una mejor anamnesis que ala postre se reflejardenun diag- néstico mas preciso y acertado. Con frecuencia, la anamnesis es la parte més ‘mmportante de lahistoriaclinica. Interrogar esuna cfencia y un arte, y como tal debe ser practicarse exhaustivamente hasta generar en el médiico la experiencia para determinar el tipo y forma de preguntas paracada sintoma particular. Debe permitirse que el paciente exprese l- bremente sus sintomas y observaciones, e in- terrumpir de manera discreta cuando éste se desvie del objetivo o cuando se requiera acla- rar detalles que se consideren de importancia. Las preguntas formuladas, en general, no de- ben sugerir una respuesta y deben realizarse sin emplear términos técnicos que €l paciente noentienda. La historia clinica cardiolégica consta de los mismos elementos quela historia clinica general, pero se hace hincapié en algunos aspectos que mencionaremos enel transcurso del capitulo. Datos demogrificos Los datos demogréficos son de gran impor- tancia para perfilar muchas caracteristicas ‘epidemiolégicas de las enfermedades cardiovas- culares, as{ como para determinar el enfoque diagnéstice y terapéutico. Deben inchuirse: nom24 Ricawo Bononguez R., Humpento Foreno Laverne, Micuet, Auneto Vacca CARWAJAL bre, sexo, edad, estado civil, lugar de origen, procedencla, ocupacién y religion. De esta ma- nera, por ejemplo, ¢s de importancia el antece- dente geografico en la cardiomiopatia chagisica para su sospecha clinica y como criterio diag- néstico. o en las personas que pertenecen alos Testigos de Jehova, pues dado el rlesgode san- grado pertoperatorio en una cirugia cardiovas- cular, ellos rechazan la transfusién de sangre humana. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual En el motivode consulta deben consignarse, de preferencia, frases cortas que definan la cau- sa de la visita en los términos del paciente, pero en caso de haber términos técnicos equivalen- tes pueden ser usados por el médico. Cuando el paciente reflera més de un sintoma, debe establecerse su orden de importancla. La historia de la enfermedad actual es pro- babiemente la parte més importante del Inte- rrogatorio o al menos ala que deberia dedicar- sele mayor atencién y tiempo. Se deben anall- zar todas las caracteristicas de los sfntomas referidos y anotar su relacién con el tlempo, forma de aparicién y progresién, circunstan- clas en que aparecieron, cardcter, intensidad, duracién, relacién con otros sintomas, locali- zaci6n, circunstancias que los mejoran 0 em- peoran, etc. Alganas veces lo referido por el pa- clente es la Gnica manifestacién de una enfer- medad, ya que en unas cuantas afecciones car- diovasculares el examen fisico es normal. Cier- tos detalles del interrogatorio orientarén el de- sarrollo del examen fisico. ANTECEDENTES: El sistema cardiovascular es tal vez el que presenta mayor y constante adaptacién dinémi- ca, de esta manera muchas afecciones de los diferentes sistemas lo pueden perjudicar nota- blemenie. Es importante definir entonces todos os antecedentes posibles desde el punto de vis- tamédico, farmacoligico, quirtirgico, toxico-alér- coy familiar, asf no sea tan clara y evidente la posible relaci6n con la enfermedad actual. En la historia cardiolégica deben puntua- lizarse algunos antecedentes relevantes: Factores de riesgo cardiovascular Estin claramente establecidas las entidades que aumentan el riesgo de enfermedad cardio- vascular por favorecer o acelerar la formacién de placas ateroesclerdticas; incluso se conoce el riesgo relativo de cada una de ellas, que ademas es acumulable entre las diferentes patologias. Deesta manera, es fundamental aclarar el ante- cedente personal o familiar de hipertensién arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, taba- quismo, obesidad, sedentarismo etc: ya que su presencia nos permite establecer una probabi- lidad clinica de enfermedad arteroesclerética (baja, intermedia 0 alta). que por elemplo pue- de ser determinante en el diagnéstico y manejo de algunos pacientes con mantfestaciones clint cas no conclusivasen casos de eventos corona- los agudos. Por otro lado, el identificar estos factores deriesgo nos permite establecer un plan de prevencién tanto primaria como secundaria para eventos coronarios de forma individualiza- da en nuestros pacientes, y no sélo dirigir la terapéutica al epifenémeno observado. ‘Neumopatias agudas y crénicas La hipertenst6n pulmonar generada por di- ferentes trastornos de! aparato respiratorio es causa de muchas patologjas cardiacas. ya que ésta determina hipertrofiay dilatacién tanto del ventriculo derecho como dela auriculaderecha, Jocual genera alteracién de la funcién hemodi- némica del ctreutto menor, as{como diferentes trastomnos del ritmo cardiaco (fibrilacién aurl- cular, ftiter auricular y taquicardias auricula- res), que frecuentemente son vistos en pacien- tescon enfermedad obstructiva cronica, por elem plo. En algunos casos de manifestaciones cardiovasculares el manejo debe ser enfocado a la estabiltzacién de la enfermedad de base. Asi ‘es que la normalizactén de la presién arterial de oxigenoen pacientes con enfermedad pulmo- nar que presentan episodios de taquicardia au- ricalar multifocal es prioritaria antes de emplear ‘cualquier antlarritmico. Enfermedades infecciosas Es posible que la enfermedad de Chagas producida por el Tripanosoma cruz! sea una de las etiologias mis frecuentes de cardiopatia‘SexmoLocia caroiovascuLaR 25 en zonas endémicas como nuestro medio, pero quese encuentra altamente subdiagnosticada, como lo propone rectentemente la Organizacion Mundial de la Salud y algunas revisiones re- cientes sobre el tema. El antecedente de faringoamigdalitis a repe- ticién es un criterio diagnéstico menor de la fiebre reumética, que afecta el esqueleto fibro- so yvalvular del coraz6n tanto de forma aguda como crénica. La difteria y algunas virosis pue- den presentar una insuficiencia cardiaca y subsecuentemente graves trastornos del ritmo y falla cardiaca. Igualmente, aunque més fre- cuente en décadas anteriores, la sffllis en su etapa avanzada puede generar dilatacién de la raiz aértica¢ insuficiencia valvular aértica de diferentes grados. Las enfermedades reumatologicas pueden comprometer el sistema cardiovascular en toda su extensién, esto incluye pequefios vasos y grandesarterias, asi como el miocardioy el sis- tema de conduccién, lo cual genera bloqueos completes y disfuncién del nodo sinusal. Igualmente muchas de las enfermedades endocrinol6gicas afectan la homeostasis delsis- tema cardiovascular y producen diferentes tras- tornos autonémicos (diabetes mellitus), hemo- dinémicos (insuficiencla suprarrenal) y tras- tornos del ritmo cardiaco (hipertiroidismo € hipotiroidismo). Procedimientos decisiones en muchos de los casos clinicos, y cevitan la realizacién de procedimientos innece- sarlos que aumentan considerablemente los costosen salud. Por tiltimo, debe evaluarse la posibilidad de enfermedades cardiacas genéticamente deter- minadas y enfermedades durante el embarazo, as{ como antecedentes de sincope o muerte sibita en la familia. Enfermedad actual Se debe puntualizar la clase funcional y ac- tividad fisica, estrés, dolor tordcico, disnea, ortopnea, disnea paroxistica nocturna, palp!- taciones oarritmias. lipotimia y sincope. tos. hemoptisis y edema de miembros inferiores. En diferentes estudios clinicos cardiovascu- lres la fracclén deeyeccién ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad. Clini- camente éste se puede correlactonar enla mayo- fade casos con la clase funcional, aunque debe- ‘mos tener en cuenta que muchos pacientes con fracciones de eyecci6n baja pueden tener clases fancionales casi normales. La clase funcional se puede determinar me- diante diferentes clasificaciones, de las cuales las més empleadas son la clasificacién de la New York Heart Association (NYHA) y la de la Canadian Cardiovascular Society. Tama (CLASIFICACIONES PARA DEFINIR LA CLASE FUNCIONAL cardiovasculares Conocer los examenes paraclinicos realizados anteriormente, por ejem- plo, electrocardiograma, prueba deesfuerzo, prue- jy ba de Holter, ecocardio- grama, cateterismo car- diaco, as{ como algunas intervenciones (angloplas- tla y cirugias de revascu- larizacién miocérdica, remplazos valvulares, co- rreceiGn de cardiopatias 1 congénitas. ete.) brindan informacién muy valiosa para elandlisisy toma de esfuertos, ‘New York Heart Association 1 Astutomalica, Lt acavidad fisica normal no genera disnea, palpitaciones 0 dolor toricieo Limitacion disereta de ta actividad fisica. La actividad fisiea normal genera disnea, Palpitaciones 0 dolor tordcico, 1 Limitacion mareada de la actividad fisiea, pero sin malestias durante el reposo, Limitaeion para efeetuar ‘cualquier actividad fisiea y ‘que aumenta con mintnos ‘Canadian Cardiovascular Society ‘La actividad fisica acostimbrada, como caminiar o subir escaleras, ‘no genera angina. Angina con elejer- ciclo tntenso. ‘Limitacibm disereia de las actii- ‘dades normales. Caminar mas de ‘dos cuadras en terreno plano y ‘subir mis de dos trazos de esea- leras niormiales a paso normal, Limitaciin acentuada de 1s actrt- ‘dad fisica: Caminar una dos cua ddras en lo plano y subir mis'de un ‘trazo de escalera normal Incapacidad para realizar ual quiet tipo de actividad fisica sin molestias. Angina durante el reposo.26 © Ricaroo Boudrgvrz R., Hummento Foneno Laverne, Miurt. Ausenr0 Vacca CARVAJAL... Examen fisico Mas adelarite se expondré en detalle el exa- men fisico cardiovascular normal, sin embar- go, haremos algunas precisiones: Deben explicarse al paciente lasexploracio- nes que se van a realizar para disminuir su ansiedad. No stempre es necesario hacer un examen fisico totalmente exhaustivo. y deben hacerse exploraciones mas cuidadosas segiin la orientacion del interrogatorio, con una se- cuencta rutinaria que disminuya la posibilidad de olvidar algan detalle. “Todo examen fisico deberia inictar por ta toma de los signos vitales, y en el caso de la historia cardiovascular, haciendo precisién semiolégica en las caracteristicas del pulso. Posterlormente, con sentido cefalocaudal, de- ben explorarse los componentes del sistema cardiovascular: fondo de ojo, pulsos carotideos, pulso venoso yugular, inspeccién, palpacién, percusién y auscultacién cardiopulmonar, pal- Pacién abdominal con atencién ene! hipocon- drlo derecko y trayecto dela aorta, pulsos ar- terialesy componente venoso de miembros in- ferlores. Anélisis diagnéstico, hipétesis diagnéstica y plan de estudio El andlisis diagnéstico es de vital importan- cla, pues es la parte donde el médico realiza una integracin de los hallazgos obtenidos ea cl inte- rogatorlo y examen fisico con el finde plantear las alternativas diagnosticas, asi como el plan de estudioy mancjo que se van a seguir. Debe ser ‘una argumentacién con pres y contras que sus- tenten el enfoque diagnéstico y terapéutico. Los diagnGsticos se pueden plantear de for- ma semiol6gica, sindromética yetioldgica. para consignarlos segiin el orden de tmportancia, de acuerdo con el contexto clinico del pactente, te- niendo en cuenta que esta importanciaes din4- mica y que puede cambiar a corto plazo. Los diagndsticos semioligicos deberfan consignarse en un segmento previo al anélisis diagnéstico en forma de resumen de sintomas y signos. El diagnéstico sindrométicohace referencia a un conjunto de sintomas y signos que pue- den ser secundarios a un mismo trastorno fi- slopatologico, aunque a su vez puede tener dl- ferentes etiologias. es decir, este tipo de diag. néstico limita las alternativas, pero no identi- fica la causa bésica de la enfermedad. Con frecuencia el diagnéstico etlologico es de cardcter retrospectivo, segin los resultados dealgunos paraclinicos, y pocas veces s¢ puc- den realizar en la primeraaproximacién al pa- lente, por ello es frecuente que se consignen con hipstesis diagnésticas. Finalmente. se deben consignar claramente los eximenes que se consideran necesarios para confirmar la hipotesis ctagnéstica o para evaluar el estado fisiopatolégico del paciente. as{como los respectivos resultados ysu inter- pretacion en la historia clinica. Igualmente, después de confirmadas las hipétesis diagnés- ticas, deben anotarse los dictimenes definitl- ‘vos, a medida que se han confirmando. Descrirci6n DE Los sinromas DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Disnea La disnea se define como la percepcién de d- ficultad o incomodidad para respirar. yconstitu- ye uno de los principales sintomas de enferme- dad cardiaca y pulmonar. Estadebe considerar- ‘se anormal s6lo cuando sucede con un grado de ‘actividad fistea que para la edad del paciente y suestado clinico no se esperarfa que se produje- ra. Es importante analizar las caracteristicas ‘semiolégicas de la disnea para orientarnos en su posible etiologia, como lo son su formade inicio (ssbita, progresiva, paroxistica), ya que en caso (de falla cardiaca usualmente el problemas pro- gresivo, aunque puede tener paroxismos espe- claimente con el dectibito (ortopnea y disnea Paroxistica nocturna), intensidad (relacién con grandes, medianos y pequefios esfuerz0s), dura- ‘in y factores que la mejoran oempeoran (dolor torécico, cambios de posicién o reposo). La disnea insptratoria debe sugerir obstruc- én de la via aérea superior, mientras que la explratoria es caracteristica de la obstruccién elas vias aéreas inferiores. Por otra parte, la disnea de esfuerzo sugere insuficiencia del ven- trfculo tzquierdo o enfermedad pulmonar cobstructiva crénica. En pacientes con insufictencta cardiaca, la disnea es la expresién clinica de hipertensin ‘venosa y capilar pulmonar, que se incrementa‘Symotocta caRoIovRSCULAR 27 conel dectibitoy se alivia poco después de sen- tarse 0 ponerse de pic (ortopnea). La disnea paroxistica nocturna es producida por edema pulmonar intersticial secundario a disfuncién ventricular zqulerda, ocurre entre dos y cinco horas después de inictar el suefio y hace que el pactente despierte repentinamente por dificultad Tespiratoria, tos, expectoracién rosada, sibilan- clas y ocasionalmente sintomas vasovagales. Ca- racteristicamente el paciente mejora al sentarse opponerse de pie. Usualmente la disnea precede altos ya la expectoracién, contrario alcuadro que presentan los pacientes pulmonares, quie- nes primero tlenen los accesos de tos y expecto- racién y, posteriormente, la disnea, sin que ésta ‘mefore al sentarse o ponerse de ple. La disnea de aparicién sébita debe plantear al clinico a post- bilidad de embolia pulmonar y ncumot6rax ¢s- onténeo, entidades que pueden comprometer la vida del paciente. Ladisnea también puede ser el tinico sinto- man pacientes conun evento coranarto agudo, Jo que se constituye en un equivalente anginoso. ‘También debe indagarse respecto a la res- puesta clinica con los tratamfentos instaurados, ya que eventualmente su origen puede ser mixto en algunos pacientes y requerir manejo o evalua- ciénadictonal con respecto a las otras sospechas clinicas. De esta manera, el paciente con EPOC {enfermedad pulmonar obstructiva crénica), hipertenso erénico y con hipertrofia ventricular puede tener disnea de origen mixto y requerir estudio y manejo para las dos entidades. Dolor tordcico El dolor toracico es uno de los motivos de consulta més frecuente en los servicios de ur- gencias y su presencia plantea un amplio es- pectro de diagnéaticos diferenciales, algunos de ellos con grave tmplicaci6n pronéstica para el paciente. La historia clinica es esencial para un} acertadoy por ende para un ma- nejo adecuado del pactente. El dlagnéstico del dolor torécico, dadas sus implicaciones pronésticas, debe realizarse en forma de diagnéstico de descarte, es decir, con- siderando stempre los de mayor riesgo para el aciente, afin de excluirlos succsivamente, se- gan su probabilidad y de acuerdo con las ca- racteristicas de los sintomas, los anteceden- tes y los signos clinicos encontrados. El término angina, que figuraclésicamen- te al inicio de todos los textos de cardiologia, fue acuftado y deserito de forma magistral por William Heberdein en 1772: Existe un tras- torno en el pecho, manifestado con sintomas intensos y peculiares, en razén del tipo de riesgo que entrafan, no muy raro. del cual no he hallado ninguna mencién entre los au- tores médicos. El sitio del trastorno y una sensacion de ahogamiento y ansiedad que la acompafian puede hacer que sea llamado no inapropiadamente angina de pecho. Aquellos que son afectados lo son mientras caminan, en particular cuando lo hacen poco después de comer, con una sensacién dolorosa de lo més desagradable en el pecho, que pareceria causarle la muerte s! aumentarao continua- ra; cuando se detiene todo el desasosiego se desvanece. Infortunadamente este sintoma, que es el de mayor frecuencia en la enfermedad is- quémica cardiaca, tiene una amplia gama de caracteristicas, muchas de ellassutiles, que varian en funcién del paciente y de sus an- tecedentes patoldgicos, y que hace parte de la experiencia del clinico el poder obtener € interpretar los sintomas referidos por el pa~ ciente. Por ejemplo, es frecuente que el pa- clente diabético presente dolor torécico de caracteristicas atfpicas, pero en su estudio ulterior se determina que es secundarlo a insuficiencia coronaria. De esta manera. aunque las caracteristicas semiolégicas del dolor toracico son fundamentales para el diagnéstico elinico, toman radical importan- cia la presencia de factores de riesgo car- diovascular que determinan la probabilidad pretest de la enfermedad. Consideramos de amplia utilidad clinica clasificar el dolor tordcico en tres grupos yana- Izarlos a la luz de! contexto clinico del pacien- te (factores de riesgo). + Angina tipica: corresponde a los pacientes que presentan dolor tordcico de caracter opresivo, retroesternal, que aumenta con el efercicio y mejora con el reposo, frecuente- mente irradiado al cuello, maxilar inferior ‘© miembro superior izquierdo y que se pue- de asociar a disnea. palpitaciones. lipotimia y sensacién de muerte. Cuando los sinto- ‘mas anginosos se prolongan por mds de treinta minutos, el diagnéstico clinico, has- ta que se demuestre lo contrario, debe ser infartoagudo de mlocardio.28 ——_Ricanpo Bonorguez R., Humperro Forero Laverve, Micuet Aubert Vacca CARVASAL ‘+ Angina atipica: frecuentemente encontramos en lactinica pacientes cuyo dolor tiene algu- nas caracteristicas de angina tipica, pero otras que claramente no lo son; ello deter- mina que aunque no son tan claras las ma- nifestaciones clinicas, se deba manejar al paciente bajo la presuncion de enfermedad coronaria, a pesar de que sus factores de riesgo no sean muy determinantes o aun mas, si su probabilidad pretest es alta. + Dolor torécico atfpico: se trata de aquel pa- cliente cuyos sintomas son completamente contrarios alos deseritos para la angina ti- pica.en todos sus aspectos, lo cual determ!- na un bajo riesgo de enfermedad coronaria, ‘excepto que la probabilidad pretest por fac- tores deriesgo sea elevada. El andlisis conjunto de las anteriores caracte- determinan el riesgo de eventos coronarios agu- dosy muerte del paciente con sospecha de enfer- medad coronaria. Esto a su vez determina con- ductas terapéuticas (manejo en cuidado intenst- vo, en sala general o ambulatorio) y posiblemente dlagnésiicas (no intervencionista: prueba de es- fuerzo y deteccién de la isquemia, o intervencio- nistas: cateterismo cardiaco}. En caso de que el dolor referido por el pa- lente sea anginosoes itil clasificar su intenst- dad en una escala de uno a diez, en la cual el paciente, segéin la percepcién del dolor, nos apor- ta un pardmetro para evaluar dinémicamente la respuesta a la terapia que instauremos. (Cunmo 2 DinoNdsrico DIFERENCIAL DEL DOLOR TORACICO 1. Disecaon de aorta mtratoraciea Infarto agudo de mivcardio Angina inestable Neumotorax ge ep Tromboembolismo pulmonar 6. Enfermedades esoligicas 7. Enfermedad acidopéptica % Hipertension pulmonar 9. Pericarditis 10, Neumonias 1 Costocondtis Palpitaciones Las palpitaciones se definen como la per- cepcién desagradable de latidos rapidos ofuer- tes del corazén, y son la manifestacién de una amplia gama de trastornos del ritmo cardia- co, lo cual incluye simples, complejos, prema- turos (aurtculares o ventriculares) y diferen- tes taquiarritmias o bradiarritmias. Este sin- toma tiene una baja correlacién con la grave- dad del trastomo de ritmo subyacente: de esta ‘manera pacientes con fibrilacién auricular per- manente o extrasistolia ventricular frecuente pueden ser sintomaticos, asi como algunos pa- cientes con escasos complejos prematuros pueden tener molestias que les generan gran ansiedad. ‘Al igual que con cualquier sintoma del pa- clente, el andlisis de la intensidad, cardcter, forma de inicio y terminaci6n, circunstancias precipitantes, ctc. son muy importantes para precisar el diagnéstico clinic. La forma de ini- cloy terminacion paroxistica de las palpitacio- nes, por ejemplo, es un signo de que el sustrato electrofisiolégico de la arritmia es un mecanis- mo dereentrada, mientras que la forma de ini- logradual con terminacién gradual puede su- gerir automatismo incrementado. La duracién de los episodios es determinante en el enfo- que diagndstico y terapéutico, pues de esta manera los pacientes con palpitaciones no sostenidas pueden manejarse de forma empi- Tica, guiados por la respuesta clinica; sin embargo, los pacientes con episodios sosteni- dos de arritmia, principalmente cuando se asocian a algin sintoma de inestabilidad he- modindmica, deben ser estudiados a fondo, tratando de establecer el tipo de trastorno del ritmo y suetiologia, para asi requerir un con- trol clinico mas estricto. ‘También brinda informacién el interrogar al pactente sobre la regularidad ola irregulari- dad de las palpitaciones, ya que las taquicar- dias por reentrada sinoatrial, intranodal, au- riculoventriculares por vias accesorias y algu- nas taquicardias ventriculares son decardcter regular, mientras que el ftiter auricular y las taquicardias auriculares de conduccién auri- culoventricular variable, la taquicardia auricu- lar multifocal y, especialmente, la fibrilacién auricular, el paciente las percibe como ‘desor- denadas'o trregulares.‘Smmovocta caRDiovasctt aR 29 Un sintoma que resulta de gran utilidad para identificar a los pacientes con taquicar- dia por reentrada intranodal es el derivado de lacontraccién auricular y ventricular simulté- nea, que genera la sensacién de palpitaciones en el cuelloy que Josep Brugada acufié como signo de rana positivo o negativo. En nuestra experiencia la presencia de dicho signo tiene alta especificidad para el diagnéstico de taqui- cardia por reentrada intranodal. Sin embargo, éste se puede presentar en otros trastornos del ritmo como taquicardias auricularesy fibrilacién auricular (con la diferencia que en estos casos las palpttaciones son trregulares) o incluso en pacientes con taquicardias ventriculares, pero el contexto clinico del paciente es muy diferente. La correlacién de las palpltaciones con otros sintomas pueden orientar también en su etio- logfa. Por ejemplo, presencia de inestabilidad hemodindmica, sincope o muerte siibita hace primordial descartar taquiarritmias ventricu- lares o bradiarritmias severas, Los sintomas vasovagales se ven frecuente- ‘mente asociados en pacientes con taquicardlas auriculares, especialmente las relacionadascon el nodo sinusal o con taquicardia por reentrada intranodal. Otro sintoma descrito por pacten- tes con taquicardias supraventriculares es la poliuria, que se presenta después de los episo- dios de taquicardiay que suglere ser secunda- rio a un ineremento plasmético del péptido natrlurético auricular. ‘También ha de indagarse por larelacton de los s{ntomas con la ingesta de café, bebidas colas, alcohol, consumo de cigarrillo y con acti- vidades de estrés 0 déficit de suefio, ya que pueden ser precipitantes de mecanismos auto- maticos responsables de las palpitaciones. Lipotimia, presincope y sincope Con gran frecuencia en los servicios de ur- genclasy consulta externa encontramos como motivo de consulta de nuestros pacientes tras- tornos relacionados con la estabilidad en bipe- destacién yalteracién parcial ocompleta, pero transitoria del estado de conciencia. Estos s{ntornas generan gran ansiedad, es- pecialmente cuando han presentado episodios sincopales evidentes con traumatismo asociado. El diagnéstico diferencial que plantea este cua- drosintomaticoes muy amplioy contiene desde patologias muy benignas hasta patologias que ‘implican alto riesgo de muerte sdbita. El sincope se define como la pérdida sibita dela conciencia con recuperacién esponténeay sin secuclas, con alteracién del tono muscular y del estado postural. Estos tres componentes son piedra angular del diagnéstico de sincope ‘que. como se puede apreciar, es eminentemente clinicoy en el que la informacién obtentdaen la anamnesisy en el examen fisico es fundamental para el enfoque diagnéstico y terapéutico. El presincope se define como la presenta- cién parcial de algunos de los componentes mencionados para el sincope, pero claramente el pacienteno aleanza a perder el estado dealer- ta. Clertamente no se establece una diferencia clara entre presincope y ipotimla, cuando di- chos términos se pueden utilizar de manera indiferente, aunque algunos autores prefieren técnicamente el término presincope. Los sincopes de origen vascular usualmen- te son de corta duraci6n yl pactente ha recu- perado suestado de conciencia antes de llegar al hospital. La asoclacién con ortostatismo y sintomas vasovagales (como nduseas, vomnito, palidez y sudoracién) sugtere como causa un mecants- mo mediado neuralmente (sincope neurocar- diogénico), sin embargo, estas caracteristicas tambien pueden observarse con cualquier en- tidad clinica que comprometael estado hemo- dinémico (taquicardias supraventriculares muy rapidas o taquicardia ventricular). En algunas ocasiones. inmediatamente pos- terlor al evento sincopal, se observan posiclo- nes anormales, hipertonfa y opistotonos (cr!- sis de Stokes-Adams), que son secundartos a Ja hipoperfusi6n transitoria del tallo cerebral Yy que se resuelven con la normalizacién del rit- mo cardiaco y de las cifras tensionales. Fre- cuentemente estos cuadros se confunden con sindromes convulsivos y por ello debe interro- garse cuidadosamente al paciente en busca de otros elementos que orienten en el dizgnéstico diferencial: estado postictal (confusién, focall- zaciéno liberacion deesfinteres). La liberacion de esfinteres. si bien puede sugerir la presencia de un sindrome convuls!- vo, también se ha visto asociada en pactentes con arritmias, que comprometen gravemente el gasto cardiaco, como la taquicardia ventri- cular sostentda sincopal.30 © Ricarno Bonénguez R., Humnenro Foreno Lavenve, Mioust Auserto Vacca CARVAJAL... La hipersenstbilidad del seno carotideo, causa no infrecuente de sincope en el pactente geriatrico, debe sospecharse en aquellas per- sonas que reproducen sus sintomas con los ‘movimitentos laterales del cuello o durante el afeitado. ‘Ademés, se han descrito miiltiples desenca- denantes o circunstancias ‘galillo' de sincope con un posible mecanismo | como la tos, deglucién y miccién. por lo cual es indis- pensable interrogar detalladamente las circuns- tanclas en que sucedié el evento: hora, activi- dad, posicién, etc. En algunas patologias el desencadenante del sincope puede ser actividad fisica 0 estrés, como sucede en la mfocardiopatia hipertrofi- ca, en la estenosis adrtica y en pacientes con arritmias secundarias a displasia arritmogé- nica delventriculo derecho. En cuanto a la duracién del evento, sabe- ‘mos que los sincopes de origen cardiovascular usualmente son de corta duracién (pocos se- gundos y excepcionalmente minutos), lo cual depende de la causa subyacente. La taquicar- dia ventricular sostenida puede durar varios minutos y algunas degeneran en fibrilacién ven- tricular, que convierte el episodio en un evento de muerte sibita. en el que el paciente fallece- 4 en pocos segundos si noes asistido médica- mente. El edema es la acurnulacién de Kquido. ya sea en el espacio intracelular o extracelular, y usualmente se observa en las extremidades, especialmente las inferiores, pero puede verse en cualquier tefido (pared abdominal, pérpa- dos, etc.). Clinicamente se puede clasificar en dos tipos: edema blando —aquel que con la digtopresién deja una depresi6n visible (un hueco}— y edema duro —aquel que no deja depresién alguna—. Su causa puede relacionar- se con alteracion hemodinmica del retorno venoso (falla ventricular derecha), alteracién mecantca propiamente del sistema de retorno venoso (insuficiencla venosa, obstruceién ex- trinseca o intrinseca del sistema venoso), pér- didia dela presion oncética retencion de liqui- dos por falla renal 0 disfuncién del sistema Unnfético. Eledema de origen linfético caracte- rfisticamente es duro y varia poco con los cam- bios de posicién, mientras que el secundarioa falla cardiaca derecha o insuficiencia venosa es blandoy tiende a ser mayor en las tardes des- puts de varias horas en bipedestacién y mejo- Tar durante la noche (efecto de la presion hidrostatiea). Debe analizarse si el edema es generalizado © localizado, ya que los trastornos de retex- cién de Iiquides por falla cardiaca o renal no producen edemas localizados en un solo miem- bro inferlor (trombosis venosa profunda). EXaMEn Fisico Para obtener ¢ interpretar de forma precisa Jos sintomas y signos clfnicos de las enferme- dades cardiovasculares debe conocerse el am- plo especiro de la semtologta normal del sis- tema cardiovascular. ya que éste se encuentra en constante cambio y busca la homeostasis de acuerdo con las condiciones del medio in temnoy externo. ‘También es un componente del arte de la exploracion fisica, aprender las multiples su- tilezas no s6lo para aproximarse al paciente y examinarlo de tal forma que se slentacémodo durante la exploracién, sino para obtener de forma ‘dinémica' los signos clinicos que com- probarén o descartardn las sospechaso inquie- tudes clinicas que nos plantearon los sintomas del pactente durante la anamnesis. Elexamen fisico debe realizarse con un or- den especificoa gusto del médico, y sin impor- tar cudl sea el orden que se elija; no obstante, siempre debe ser met6dico y rutinario de tal forma que sea completo y no se olvide la explo- racién de algtin componente. ‘Nosotros sugerimos hacerlo y con una se- cuencia cefalocaudal, en la cual se considere siempre que la condicién clinica del paciente debe determinar en todo momento lo exhausti- ‘vo que debe ser el examen fisico. Asi es que en el paciente que lega criticamente enfermo con ‘una condicién clinica que potencialmente amena- ce su vida (bradiarritmias severas, taquicardia ventricular, muerte subita) puede ser tnoportuno establecer el estado del fondo de ojo o hacer una auscultacién cardiaca dindmica con apnea pos- tinsptratoria y postexpiratoria. En estos pacien- tesslempre se ha de volver acompletar la explora- ci6n clinica una vez se ha resuelto la urgencla que amenaza la vida, 1o cual se puede realizar en la‘Smaotocia canoiovascuaRn 31 mayoria de veces a los pocos minutos o en las siguientes horas del ingreso del paciente. La exploracién debe ser lo més dindmica posible; por ello, el andlists gil hace parte de la experiencia del observador, a fin de determinar las exploraciones indispensables que nos Lle- ven al diagnéstico répido y que permitan solic!- (ar las pruebas confirmaterias y realizar las Intervenciones terapéuticas a la mayor brevedad. De esta manera una exploracién no urgente en algunos contextos puede ser necesaria en otros, una exploracién Innecesaria en el abordaje int- clal del paciente puede ser indispensable a muy breve plazo segin su evolucton y los resultados queaporten los paraclinicos. Asi, el fondo de ojo deberia realizarseen todo paciente al que se realizar4 tratamiento trom- bolitico para establecer el grado de retinopatia que puede presentar un paciente hipertenso 0 diabético, debido a las complicaciones que pue- de conllevar. Seré criterio del médico estable- cer las prioridadesy el momento oportuno de cada intervencién. Es deber del médico utilizar el método cli- nico y aprovechar al maximo las técnicas exploratorias (inspeccién, palpacién, percusién y auscultacién) para aplicarlas a los tres com- ponentes del sistema cardiovascular: corazén y grandes vasos, componente arterial periféri- ‘co ycomponente venoso. ‘Acontinuacién describiremos los hallazgos semiolégicos normales, los cuales brindarén Jas bases para el reconocimiento de lo ‘anor- mal’ 0 ‘patolégico’, aspectos que se deseribi- rénen el sigutente capitulo. ‘Como torio examen fisico, debe iniclarse con la toma de los signos vitales, poniendo espe- fal atencin en|as caracteristicas: del pulso. Si el estado del pacientelo permite, elandlisis detallado de frecuencia. ritmo, am- plitud, intensidad, correlacién con el latido apexiano y simetricidad nos brindan informa- ‘clén muy valiosa no sélo acerca del ritmo car- diaco de! paciente, sino del estado dela fibra milocérdica, presién sist6lica, alteractones val- vulares, entre otras. Fondo de ojo Laexploracién del fondo de oo puede apor- tar informecién muy valiosa en los pacientes conantecedentes de HTA o diabetes metlitus, ya quenos pueden orientar en el grado de com- Promiso arteriolar de estas entidades, En pa- tologias como la endocarditis infecciosa tam- bién se han descrito signos como las manchas de Roth (hemorragias ubicadas cerca a la apila éptica, que tienen manchas blancas en su Interior). Puede eacontrarse paplledema ‘como consecuencia de hipertensiéa arterial grax ve, hipoxia o en pacientes con cardiopatia pul- ‘monar. En sujetos con coartacién adrtica se han descrito arteriolas retinianas extremadamen- te tortuosas (en U). ‘Tension arterial ‘Se puede medir de forma indirecta con un esfingomanémetro. Usualmente la medicién se realiza en miembros supertores, pero en algu- nas entidadeses de utilidad en miembros in- ferlores, Es necesario tener en cuenta algunas cond clones para realizar medicioneslo mAs confiables posibles. En general, Jos manémetros de mer- curlo son més exactos que los aneroides, y es- tos iiltimos deben ser calfbrados anualmente. El tamafio del brazalete debe ser el adecuado {al menos 40% mayor de la circunferencia del brazo para que rodee al menos una vez y media Ja extremidad), ya queen pacientes con circun- ferencias en el brazo mayores de 35 cm presen- tarén mediciones superiores alo real. En el momento de la medici6n, el paciente debe estar sentado o en dectibito al menos du- ante tres minutos, en un ambiente tranquilo. Elbrazo debe estar ligeramente flextonado ala altura del coraz6n, pero con los miisculosrela- Jados. El brazalete debe quedar apretadoalre- dedor del brazo con su borde inferior al menos 2.5 cm por arriba del espactocubital anterior. Eldiafragma del estetoscopio puede localizar- se cerca 0 por debajo del brazalete. Este debe inflarse con rapidez hasta 30 mm Hg por enci- ma de la presién sistélica prevista por palpa- clon del pulso radial; posteriormente se desin- fla lentamente a menos de tres mm Hg's; la presién ala que se empleza a palpar el pulso Tadial corresponde a la sistélica. Conforme se afloja el brazalete, se producen cinco fases de ruidos descritos por Korotkoff. La fase I esta constitutda por ruidos fuertes y corresponden a la presién sistélica. Luego cambian por rui-32 Ricarpo Bouongurz R., Hummenro Fousno Laverne, Mover, ALBERTO VACcA CARSAIAL dos suaves (fase II) y por soplos més intensos durante la fase HI. En la fase IV los ruldos se apagan stibitamente y desaparecen por com- pletoen la fase V. que corresponde ala presién diastéuica. Una vez determinada la presi6n diastélica, el brazalete debe desinflarse con rapidez y des- pués de un minuto realizar una nueva medi- clén en la misma extremidad. La presién sistélica en los miembros infe- riores suele ser unos 20 mm Hg mayor a lade los miembros superiores, pero la presién diastlica usualmente es igual. ‘Debe recomendarse al paciente que evite el consumo de alimentos, cafeina y cigarrillo, asi como la realizaci6n de ejercicio al menos en la bora previa a la medici6n. Pulso arterial En el examen fisico de todo paciente con enfermedad cardiovascular debe efectuarse una palpactén bilateral de los pulsos carotideos, Tadiales, femorales y pedios. Esto no sélo nos permitira establecer un posible compromiso arteriosclerético de dichos vasos, sino que pue- de brindarnos informacién acerca del estado de la fibra miocardica, posibles cambios val- vulares y, por supuesto, diversas alteraciones del ritmo cardiaco. Las caracteristicas semiolégicas del pulso incluyen a frecuencia, ritmo, amplitud ¢ inten- sidad. La frecuencia normal para el adulto pro- ‘medio oscila entre los sesenta y los noventa lati- dos por minuto (lpm). Frecuencias menores a sesenta Ipm hacen el diagnéstico de bradicardia ylas mayores de cien Ipm, ée taquicardias. La frecuencia nos ortenta, al igual que el ritmo, so- bre el tipo de actividad eléctrica del corazén. Asi, muchas bradiarritmias y taquiarritmias pueden ser diagnosticadas con e! andlists cuidadosode las caracterfsticas del pulso. Por ejemplo, la brilacién auricular, ademés de presentar una alteraciénen la frecuencia y el ritmo, presenta un déiicit de pulso, es decir, la frecuencia cardiaca auscultada es mayor gue la frecuencia del pulso. Esta condicién se pue- de observar en pacientes con complejos pre- maturos, especialmente ventriculares; sin em- bargo, cuando e! déficit de pulso es mayor a veinte, apoya fuertemente el diagnéstico de fibrilacién auricular. ‘Laamplitudy la intensidad estén relaciona- das con el volumen por latido del ventriculo z- quierdo, velocidad de expulsi6n, distensibilidad y capacidad del sistema arterial Los diferentes tipos de alteracién en las ca- Tacteristicas semtolégicas del pulso por las diferentes entidades cardiovasculares ser4n analizados con mayor detalle en la seccién co- rrespondiente. Pulso venoso yugular El examen culdadoso del pulso venoso yu- gular ha entrado en desuso. por lo que el el clinico ha perdido la oportunidad de obtener valiosos datos pare el diagnéstico. En el sujeto sano, en posicién sentado o de pie, las venas yugulares no deben ser visibles, ya que el vaso debe colapsarse normalmente en estas posiciones, sin embargo, algunos su- Jetos pueden presentar distensién al hablar, toser o realizar cualquier esfuerzo. Ena post- efén de decibito dorsal la vena normalmente se llena completamente, en el tercio proximal al térax, y se mantendré asi hasta los treinta grados de inclinacién del térax. Los cambios de presiénen la auricula dere- chase pueden observar facilmente en algunos pacientes, ya que producen oscilaciones que constituyen el pulso venoso. Para facilitar su comprensién recurriremos a las gréficas obte- nidas mediante registro por galvanémetro de las ondas amplificadas de las venas yugulares internas (flebograma yugular). En éste se ob- servan tres ondas positivas y dos negativas. Laondaa, que refleja la contraccién auricular: la ondac, que corresponde al cierre de la val- vula tricispide, al iniclarse la sistole ventricu- lar, y la onda v, que refieja el aumento de pre- si6n en la auricula derecha antes de abrirse la tricdspide. Las deflexiones negativas son la onda x, que corresponde ala sistole ventricu- lar, ylay, que refleja el deseenso de la presién en la auricula derecha al abrirse la valvula tri- citspide (véanse figuras 1 y2). Idenuificar todos los componentes del pul- 80 venoso yugular con la simple inspeccién es dificil, Al aumentar la presi6n venosa central, aumenta la onda vy se hace mas evidente el colapso de la onda y. La onda a se reconoce‘SexaoLoain CARDIOVASCULAR cuandoes muy grande. pues aparece justo. an- tes del primer rutdo cardiaco odel pulso caro- tideo. La onda v aparece justo después del pul- so artertal Cualquier entidad que altere las presio- nesen la auricula derecha modificara ¢l pa- trén descrito. Los pacientes con insuficiencia cardiaca, disminucién en la distensibilidad del ven- triculo derecho, enfermedad pericérdica, hipervolemia y obstruccién de la vena cava ‘superior pueden presentar un incremento de la presién auricular derecha. Laondaa se incrementa en condiciones de restricci6n al drenaje dela auricula dere- cha, como estenosis tricuspidea (en ritmo sinusal), hipertrofia ventricular derecha e hi- pertensién pulmonar, también en casos de hipertrofia severa del tabique interventricu- lar se puede observar este fendmeno. Los pa- 33 lentes con disociacién auriculoventricular pue- den presentar ondas a gigantes por contraccin de la auricula contra lavalvula tricuspide cerra- da. £1 signo de Kussmaul, aumento paraddjico dela presién venosa yugular durante la inspira- clon profunda, constituye un signo de pericar- ditis constrictiva crénica, estenosis trieuspidea yaveces aparece también en la falla cardiaca. Los pacientes con ondas v prominentes 0 fusion de las ondas cy v pueden tener insufl- ciencia tricuspidea o comunicacién interauri- cular. En condiciones normales no se deben visualizar las venas yugulares externas por en- cima del borde de la clavicula con el paciente en decébito y el tronco clevado 30-40° sobre la Iinea horizontal. Las caracteristicas normales del pulso ve- noso yugular interno se aprecian en la Figura 3. Para su interpretacién ¢ identificacién en el pacente se deben auscultar los ruldos prime- roy segundo, mientras se inspecciona el cue- llo. La onda a corresponde a la contraccién au- ricular; la onda c representa el desplazamien- to retrégrado de la valvula trictispide, asocia- doa la contraccida del ventriculo derecho; ‘onda x se debe a la relajacién auricular dere- Frou 3 Putso veNoiso YuGsLAR34 ——Rucarpo Bonorguez R., Hunnento Forsno Laverne, Mioust, Auserro Vacca CAIVAIAL «+ cha; la onda v se produce durante el llenado auricular, y la onda y se presenta en el mo- mento de aperturade la valvula trictispide. “ANORMALIDADES EN LA DISTENSION Y PULSACION DE LAS VENAS YUGULARES Cuando se encuentra distensién de las venas Yyughlares, varios centimetros por encima del bor- de clavicular con el tronco elevado 30°-40° sobre Ja linea horkzontal, se debe considerar la postbt- dad de hipervolemia de cualquier causa, inclu- 0 insuficiencia cardiaca o un aumento del volu- men circulante en el sistema venoso. Diferentes anormalidades cardiacas pueden ocasionar alteraciones en las caracteristicas del pulso venoso (Figura 3A), La ondaa se pierde en casos de fibrilacion auricular (vease Figura 3B). El intervalo a-c se alarga en casos de blo- queo av de primer grado, que hace més identi- ficable la onda a (véase Figura 3C). La onda a se hace mas grande y prominente en casoscon disminuctén de la complacencia ventricular 0 hipertrofia del ventriculo derecho de cualquier causa (véase Figura 3D). Puede encontrarse una onda a muy grande en forma intermitente en casos de bloqueo av de tercer gradoy ritmo auricular presente o en pacientes con estimu- laci6n con marcapasos en el ventriculo y rit- mo auricular presente. Estas ondas se deno- minan ondas en cafény se producen por con- tracci6n auricular sobre la valvula tricispide cerrada (véase Figura 3E). La onda x, usual- mente negativa, se hace reversa en casos de regurgitactén tricuspidea, lo cual produce una gran onda positiva relacionada con la sistole ventricular (véase Figura 3F). Alteraciones en la profundidad y en la rapidez de los deseen- sos x y y pueden encontrarse en las diferen- tes fases dela pericarditis constrictiva (véase Figura 3G). Para logyar un correcto examen de los pul- 08 venosos es necesario elevar el tronco del pactente, elevando la parte superior dela mesa de examen o de la cama hasta el punto donde hay maxima pulsaci6n de la vena yugular n- terna: la cabeza y el cuella deben permanecer en posici6n neutra para evitar tensién sobre el misculo esternocleidomastoideo; simulténea- mente. se debe auscultar los ruidos cardiacos eidentificar primero y segundo ruldo para po- der diferenciar sistole y dléstole. AUSCULTACION CARDIACA La auscultacién del corazén constituye uno delos métodos més iitiles del examen cardio- vascular. Durante éste deben reconocerse los ruidos normales y diferenctarlos de los anor- males: soplos, chasquidos. galopes ofrotes. Laauscultacion directa ya era conocida des- delos tiempos de Hipécrates (alrededor del afio 400 a. C.) cuando aplicaba el pabellén auricu- lar sobre la pared de! t6rax del enfermo. En 1816, cuando René Teéfilo Jacinto Lagnnec tra- bajaba en el Hospital Necker en Paris, desa- rrollo el arte de la auscultacién y comenté ad- mirablemente su descubrimiento en su famo- solibro Tratté de Lauscultation Médiate: En 1616 ful consultado por una mujer jo- ven que padecia sintomas generales de enfer- medad cardiaca, y en quien la percustn y la aplicacion de la mano eran de poca utilidad debido al volumen del paniculo adipeso. Con- siderandoque el otro método menctonado era tnadrmisible por la edad yel sexo de la pacten- te, recordé un hecho actistico simple y bien co- nocido y pensé que podia ser titil. Elhecho al que hago referencia es ta impresin aumenta- da.det sonido cuando es conducido a través de clertos objetos sélidos. como cuando escucha- mes el rasgufio de unaifiler en el extremo de un trozo de madera, aplicando nuestro ofdo enel otro extremo. Inmediatamente, enrollé unpedazo de papel corto formando una espe- cle de ciltndro y apliqué un extremoen la re- gién del corazén yel otro extreme a mt oido, y no fue poca la sorpresa y el placer de descu- brir que podia percibir la accién del corazén ‘enuna forma mucho mds clara y caractertstt- cade lo que nunca antes habia podido con la aplicactén in mediata del oido. Desde este mo- mento me tmaginé que lacircunstancia podia ‘aportar medios para permitimnas aclarar el ca- rdcter, no s6lo de la acciéndel corazon, sino de todas los tipos de sonidos producicos por el mo- vimlento de todas las visceras tordctcas. Ruldos cardiacos El oido humano tiene una capacidad limita- da para percibir las vibraciones sonoras (of- ‘mos frecuencias superiores a 16 ciclos/segun-Semmovocta CARDIOWSCULAR 35 do). Los fenémenos aciisticos del aparato car- diovascular se encuentran entre los 60 y los 450 ciclos/segundo, pero son relativamente dé- biles en la pared tordcica, y se aprecian mejor con ¢l uso del estetoscoplo. Pueden clasificarse como: ruidos, soplos y frotes: su intensidad de- ppendle de la amplitud de onda del sonidoy el tono dela frecuencia de dichas ondas, Los sonidos de baja frecuencia. como returnbos(70a 110 ciclos/ segundo) o galopes, se perciten mejor con la cam- ‘pana delestetoscopio ylos de frecuencia alta, como Jos soplos ‘soplantes’ de tono alto (340 a 440 ci- ‘los/segundo), se oyen mejor con el diafragma. Los rutdos eardiacos son sonidos de corta uractén (entre 0,085 y 0.15 segundos) y se correlacionan con momentos especificos del clelo cardiaco (Figura 4): Frowa4 Rumposy cie.o carotsco oo ooo o 96R0O MNGaAlzouenon + El primer ruido (IR) coincide con el princ!- plode la contraccién ventricular. + El segundo ruldo (IIR) coincide con el prin- cipio de la relajacién ventricular. + Elltercer ruldo (IIR) coincide cop la fase de lenado ventricular rpido. + El cuarto ruido (IVR) coincide con la con- ‘traccion auricular. + EUR ocurre enel momento dei cierre de las valvulas auriculoventriculares y tiene dos componenies: el clerre mitral (IM), que se pereibe mejor en el Apex, y el clerre trieus- ideo (IT), que se ausculta mejor junto al borde esternal izquierdo bajo (entre el ter- cery el quinto espacio intercostal). + ELIR ocurre en el momento del clerre de las valvulas sigmoideas y tiene dos componentes: elcterre a6rtico (IA yelcterre putmonar (IP). El componentelIA es més intenso en adultos yancianos {y se oye mejor en el focoaértico). + ELIIR ocurre en la fase de llenado ventricu- lar répido, muy probatlemente por la vibra- cin de la pared ventricular por la entrada de sangre, al principio de la didstole. Es de poca intensidad y se ausculta mejor en el Apex, en dectibito dorsal o decitbito lateral izqulerdo. Es normal en nifios escolares y Jovenes, pero es patolégico en adultos, + ELIVR se produce en la didstole tarda. du- ‘ante la contraccién auricular yes casi slem- ‘prepatol6gco. También se auscultamejor en el 4pexen dectibito dorsal olateral tzquierdo. Variaciones en intensidad y reforzamientos Los cambios en la amplitud de las vibracto- nes producen ruidos débiles ofuertes, loscam- bios en la frecuencia vibratoria producen rul- dos briliantes 0 sordos. Los ruidos cardiacos normales (IR y IR) pueden percibirse con intenstdad aumentada en personas con trax delgado, taquicardicoso con Jos latidos postextrasistélicoso con intensidad disminuida en obesos, hipertrofia muscular, au- mento del tejido mamario, enfisema pulmonar y derrame pleural o pericérdico. ELIR puede ofrse reforzado en hipertensiéa arterial sistémica o pulmonar, en estenosis mitral tricuspicea o apagado en insuficiencia mitral o insufictencia aériica.36 Ricanno Bonérguez R., Hummenro Forsno Laverne, Micust. Asenro Vacca CARVAIAL ..- EI IIR se refuerza en hipertensién arterial sistémica o en esclerosisaértica (por aumento en 1 TA) o en hipertensién arterial pulmonar (por aumento en el IP), y se apaga en la insuficlencla aoriica severa oestenosis adrtica severa y calcif- cada (por disminucién del IIA) 0 en Ia estenosis pulmonar y tétrada de Fallot (por atenuacién del UP}. Desdoblamientos Los desdoblamientos se presentan cuando uno o ambos rufdos cardiacos principales (IR (© HR) se perciben como dos sonidos diferen- tes, debido a una separacién mayor de 0,04 segundos entre sus componentes. Desdoblamiento det IR ELIT se retrasa por retardo en la activa clén y contraccién del ventriculo derecho en el bloqueo completo de la rama derechadel haz de His 0 en las extrasistoles ventriculares iz- quierdas o retardo en «1 IT por causa hemodi- ndmica en Ja comuntcacién interaurtcular, la estenosis tricuspidea 0 enfermedad de Ebstein, Desdoblamiento del IR ‘Se oye mejor en el foco pulmonar. Puede ser: * Fisiol6gico: los componentes IIA y IP en es- piracién se juntan y al final de la inspira- ci6nel IIA se anticipa y el IIP se retarda (por prolongaci6n del periodo expulsivo del ven- triculo derecho, debido a un aumento del lenado diast6lico). + Nariable: EMIR se percibe desdoblado tan- toenesplracién como en inspiracién, ya que aumenta la separacién en esta iltima fase. Se presenta en bloqueo completo dela rama derecha det haz de His, comunicacton inter- ventricular sin hipertensién pulmonar, dre- nafe anémalo de venas pulmonares. + Fyjo:el IIR se oye desdoblado tanto en espi- racién como en inspiracién por una sepa- racién de 0,03 a 0,16 segundos entre sus componentes IIA y IP y no se modifica en las fases respiratorias (variacién inferior a 0,015 segundos, lo cual la hace impercepti- ble). Se presenta en comunicacién interau- ricular, bloqueo completo de rama derecha del hazde His, asociado con fala cardiaca y cen estenosis pulmonar, * Paradéjico: el componente IP se anticipa yel TIA se produce después, por aumento del pe- Todo expulsivo del ventriculo tzquierdio en blo- queo completo de la rama tzquierda del haz de His, estenosis o nsuficienciaaértica grave ‘en persistencia del conducto arterioso, Exploracién sistemitica Al auscultar se debe diferenciar el primer ruido (IR) del segundo ruido (IR), y para ello es importante analizar: + Lascaracteristicas actisticas de los ruidos: ellResmés; io, de tono grave y més intenso en el Apex. El IIR es de tonalidad aguda y més Intenso en la base. + Lacadencia de ambos ruidos: el IR esté se- parado del IIR por una pausa (el pequefio silencio o sistole auscultatoria més corta que la pausa entre el IR y el IR siguiente: el silencio mayor o didstole auscultatoria). Cuando la frecuencia cardiacaes inferlor a clen latidos por minuto, la relacién sistole- didstole es 2:3 y a medida que la frecuencia cardiaca aumenta, se acerca a 1:1 + La palpacién simultanea del pulso caroti- deo: el IR cotncide con su ascenso. * Una vez identificados los rutdos normales (Ry TR) y las fases del ciclocardiaco (sistole y diistole), debe intentarse discriminar los Tenémenos auscultatorios anormaies, hacien- do un examen sistemético que incluya: - Eplcentro: lugar anatémico donde se ausculta con mayor intensidad (véanse focos de auscultacién). + Irradiacién: otras zonas hacia donde se ropague el fenémeno aciistico patoligico. - Momento exacto del ciclo en que se produce el fenémeno patolégico: al principio (protosistélico), en la mitad (mesosistélico) o al final de Ia sistole {telesistélico); al principio (protodias- {t6lico), en lamitad (mesodiastélico) o al final (telediastélico) de la didsiole, 0 si es durante toda la fase respectiva del ciclo (holosist6lico u holodiastélico). + Intensidad: se han utilizado escalas de unoa seis (escala de Levine} para las so- plossistélicos yde uno a cuatro para los diast6licos (véanse grados de intensidad).‘Seamotoaia canoIovAScULAR 37 - Calidad y tonalidad: soplos tono bajo 0 retumbos (70 a 110 eiclos/segundo), 50- plos rudos de tono intermedio (110-240 ciclos/segindo), soplas ‘soplantes'de tono alto (340-400 ciclos/segundo), soplos speros (que incluyen Ia banda de fre- cueneia entre 160 y 440 ciclos/segundo). - Modificacion con maniobras exploratorias. Focos de auscultacién ‘Tradicionalmente se reconocen los siguien- tes focos de auscultacién (Figura 5): Froma 5 Focos be AUSCULTACIN BOO * Foco mitral: en el pex (cuarto a quinto es- pacio intercostal izquierdo con linea medio dlavicular), * Focotricuspideo: linea paraesternal izquier- da baja (tercer a quinto espacio intercostal). + Focopulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo con linea paraesternal. + Foco aértico: segundo espacio intercostal derecho con linea paraesternal. + Foco aértico accesorio: tercer espacio intercostal iaquierdo con linea paraestemnal. Es importante aclarar que la localizacién de Jos focos de auscultacién puede verse modifi- cada segin la patologia del enfermo, por ejem- plo: la dilatacién del ventriculo izquierdo en un paciente con cardiopatia dilatada desplaza el foco mitral hacia abajoy hacia afuera. Grados de intensidad de soplos La escala sugerida por Levine tiene seis gra- dos deintensidad: 1. Apenas percepttble. 2. Ligero, pero facilmente audible. 3. Moderadamente intenso. 4. Intenso. Se percibe el soplo a la palpacién (vibracién). 5. Muy intenso. Se puede auscultar soplo se- parando el diafragma parcialmente del t6rax. 6. Extremadamente intenso. Se ausculta con €] diafragma del fonendoscopio sin apoyar- lo sobre la piel Y la escala de cuatro grados: Ligero. . Moderado. Intenso. . Muy intenso. BENE Lo que se busca con estas escalases tratar de hacer objetiva la percepcién subjetivade la intensidad (amplitud de onda) de los fenéme- nos auscultatorios. Maniobras exploratorias Los movimientos respiratorios, loscamblos de frecuencia cardiaca y los cambios de posi- ion pueden modificar los ruidos cardiacos. Durante la inspiracién existe un aumento dela presién negativa intratorécica que produ- ce: disminucién de la preston en las cavidades derechas, aumento del Ienado del ventriculo derecho, aumento del gasto sistélico derecho, aumento de la presién pulmonar, aumento del volumen sanguineo en el reservorio pulmonar, disminucién del llenado ventricular izquierdo, disminucién del gasto sist6lico izquierdo y dis- minucién de la presién arterial sistémtca. La espiracién produce los efectos opuestos. ‘Los ruldos y soplos originados en el corazén derecho, perticularmente los de la vaivala tricispide, se refuerzan durante la inspiract6n en la regién esternal baja (fenémeno de Rivero Carvallo). La auscultacién debe iniclarse con el pacien- te en reposo, en deciibito supino. En esta posi- ciGn se oyen mejor los sonidos de baja frecuen- cla (tercer y cuarto ruldos. galope). La posi-38 Ricanno Bonorguez R.,Husperro Forero Laverne, Mioust Ausexro Vacca CARVAJAL... cidn vertical del térax con el sujeto inclinado hacla adelante permite ofr mejor el soplo diastélico de regurgitacion aértica. En dectibi- tolateral izqulerdo (posicién de Pachon) se acer- ca la puntadel corazon la pared toracicay se resaltan los ruidos originados en la valvula mitral: soplo sist6lico de la insuficiencia mitral, retumbo diastolico y refuerzo presistolico de In estenosis mitral. La maniobra de Azoulay, que consiste en elevar las extremidades inferiores con el pacien- te en decibito dorsal, aumenta el retorno ve- noso al coraz6n, ya que hace més perceptibles el tercer ruido, el galope y los retumbos. La maniobra de Valsalva, que consiste en unaespiracién forzada contra la glotis cerrada después de una inspiracién moderada, aumen- tala presién intratordcica, pues incrementa la presion en cavidades derechas y arteria pul- monar y disminuye el llenado de las cavidades derechas y el gasto sistélico derecho; en el lado taquierdo se produce un aumento en el llenado ventricular izqulerdo (por aumento del drenaje venoso pulmonar ala auricula lzquierda) con un incremento levedel gasto sist6lico izquierdoy de Ja presién arterial sistémica sistélicay diastélica. Durante esta fase de tensidn se incrementan el soplo de insuficiencia mitral por prolapso valvu- Jar mitral y el soplo sistélico de obstruccién del tubo de salida del ventriculo izqulerdo en la miocardiopatia hipertréfica Al cesar la maniobra disminuye la presién venosa, la presiOn de cavidades derechas y de arteria pulmonar, con aumento del gasto sistélico derecho. Las diferencias cronologicas en el llenado diastélico y en el gasto sistélico de ambos ventriculos hacen que inmediatamente después de la maniobra de Valsalva (entre el primer y ter- cer latido que siguen a la prueba) se refuercen: el ‘componente tricuspideodel primer ruldo; los s0- plos sistélicos, diast6licos iricuspideos y pulmonares; el chasquido de apertura tricus- pideo y el chasquido protosistélico pulmonar, y, tardiamente (entre el sexto yel décimo latido), 9¢ refuerzan graciualmente: el componente mitral del primer ruido, el chasquido de apertura mitral, el chasquido protosistélico aértico, los soplos sistolicos y dlast6licos mitrales y a6rticos. el so- plo sistélicode la comunicacién interventricular yel soplo continuo de la persistenciadel condue- toarterioso. La maniobra de Miiller, que produce efec- tos opuestos a la de Valsalva, consiste en ins- plrar forzadamente con la glotis cerrada, esto disminuye la presién intratorécica y la presion de cavidades derechas ¢ incremenia dl lenado el gasto sistélico derechos reforzando los fe- némenos auscultatorios tricuspideos. En la prictica clinica no es tan sensible como la ins- piracién alslada. El efercicio isométrico (empuiamiento} hace més perceptible los soplos de insuficien- cia mitral y de comunicacién interventricular y disminuye el soplo de la miocardiopatia hi- pertrdfica. La posicién en cuclillas aumenta el retor- novenosoy disminuye la intensidad del soplo ‘de miocardiopatia hipertrofica. ‘VaLvuvoratias La enfermedad valvular cardiaca es una de las éreas de la semfologia ms rica en des- cripciones, delas mas emoctonantes para en- sear y de las més dificiles de aprender. En el examen de un pactente can posible en- fermedad valvular es recomendable que se evi- tc, en Jo posible, la auscultacion como primer ‘paso. Se debe inspeccionar al paciente. palpar Jos pulsos periféricos y el precordio y como it ‘ima instancia proceder ala auscultacion, esto con el fin de no pasar por alto los hallazgos clave en algunas de las valvulopatias, como se expondra mas adelante. Una vez enfrentado con Ja auscultacién y siguiendo las sugerenclas de ‘William Harvey. se debe tener una rutina para Jaauscultacion. Por ejemplo, primero los focos de la base, seguido por los focos de apex o cualquier or- den que permita al examinador no olvidar nin- guno. Puede ser de uttlidad si se compara st- multéneamente Ja auscultacién con la palpa- cién del pulso para diferenciar el primer ruido del segundo. Es recomendable evitar el nom- bre de foco aérticoo foco pulmonar, yes prefe- rible deseribir el soplo en la regién de térax en lacual se encuentre. En cada uno de los focos se debe recordar que, a pesar de que sea mas adecuado para auscultar una valvula determi- nada, también se hace lo mismo con las de- més, Para cada uno de los focos se debe reall- zar un interrogatorio mental:‘Seamovocta carmiovasct ar, 39 + eCémo esté el primer ruido? + eCémo esté el segundo ruido?, Zaumenta- do?, énormal?, o édisminuido? + dExistenruidos sobre agregados como cies ochasquidos? + eExisten soplos? EsTENosis MITRAL La estenosis mitral es muy frecuente en nuestro medio y en todos los paises en desa- rrollo. Asimismo, esta asociada comGnmente con la enfermedad ebril. En este momento de- sarrolla una disnea que progresa répidamente hasta grado Ila IN. Es freouente que se pre- senten episodios de fibrilacién auricular. Du- rante laarritmia la frecuencia cardiaca aumen- lada hace que disminuya el tiempo diastélico ¥. por lo tanto, el tiempo para el paso de san- gre de la auricula al ventriculo compromete el gasto cardiaco y eleva las presiones dela aurt- cula izquierda hasta el punto de producir un edema pulmonar. “Tambien puede encontrarse fibrilacion au- ricular en edades tardias de la vida. Este se- gundo pico de presentacién dela enfermedad, secundario probablementea la degeneracion y la ealeificacién de las valvulas, bien sea por mi- nimas deformidades congénitas 0 por secuelas de fiebre reumatica que cicatrizaron la valvula en a infancla, pero que s6lo son evidentes afios mas tarde, suele cursar con mas arritmias, pero como parte los sfntomas anotados. Examen fisico general Se encuentra una fascies rubicunda, con pémulos sonrosados, aspecto frégil. Pulsos periféricos E] pulso provee datos muy titles, pues se encuentra baja amplitud. como en otras enfer- medades valvulares con estenosis. El pulso ve- noso puede ser de gran ayuda cuandola este- nosis mitral se acompafa de hipertensi6n pul- monar. que ha progresado hasta una falla car- diaca derecha; es frecuente que se produzca la insuficiencia tricaspide que se manifiesta como onda V gigante en el pulso yugular e implica unaestenosis severa. Inspeccién del trax En la inspeccién del torax se encuentra un impulso ventricular derecho aumentado, el cual al palparlo se evidencia como si se levantara el precordio por la contracci6n cardiaca. Si se ha producidouna hipertensién pulmonar impor- tante, se puede palpar el latino de Ia arteria pulmonar o incluso su cierre en el segundo o tercer espacio intercostal tzquierdo. Este gra- dode hipertenstén pulmonar en una estenosis mitral suglere gravedad. Auscultacién El dato més importante en la auscultacion de los rutdos cardiacos no es la presencia de los soplos, son los ruidos cardiacos los que proporcionan la clave. El primer ruido cardia- co se encuentra aumentado y es directamente proporcional al grado de estenosis. Es mas audible con el paciente en dectibito lateral iz- ‘quierdo y es de ayuda pedirle que haga una ins- piracién profunda seguida de una espiracién al final de la cual se ausculta mucho mejor el primer ruido. El segundo ruldo puede estar au- mentado en el segundo espacio intercostal iz- quierdo, si existe hipertensién pulmonar. Asimismo, se puede encontrar un chasqui- do de apertura dea valvula mitral con un so- plo diastélico suave mas audible en el apex del aclente y si se encuentra en ritmo sinusal existe un reforzamtento presistolico, correspondien- te al aumento del gradiente de presién entre la auricula y ventriculo izquierdos, producido por la contraccin auricular. Recuerde que este reforzamiento se plerde en la ibrilacién auri- cular, y es muy dificil de auscultar en presen- clade taquicardia. (véase Figura 6).40 Ricarno Bouorgurz R., Huxmento Forero Laverne, Micuen Aunento Vacca CARVAIAL 1. Resumen de hallazgos clave + Pulsos de poca amplitud. + Impulsoventricular derecho aumentado. + Primer ruido eumentado de intensidad (brillante). + Segundo ruido pulmonar aumentado si existe hipertensién pulmonar. Criterios de severidad Disnea. Embolla pertférica. Edema pulmonar. Desarrollo de hipertensién pulmonar. Diagnéstico diferenctal * Prolapso mitral. + Carditis reumitica aguda (soplo de Carey- Coombs). INSUFICIENCIA BETRAL El origen més frecuente de la insuficiencia maltral en jévenes, al igual que la estenosts, es la enfermedad reumatica; sin embargo, ame- dida que aumenta la edad, se hace mas preva- lente la etiologia degenerativa en la tercera 0 cuarta década de la vida, y después dela sexta década se hace més frecuente la etiologia is- quémica. Esta mulitud deetiologias hace que se pueda presentar como una valvulopatia de Inicio agudo o de inicio insidioso. Es impor- tante recalcar lo bien tolerada que puede ser. y en su respuesta al tratamiento médico. Examen fisico general En las mujeres j6venes con sindrome de Barlow se ha descriio un habito corporal espe- cffico: mujeres delgadas con senos pequefios © lo contrarlo, con senos muy grandes, que sue- en presentar chasquidos mesosistélicos con sopio en el épex, y al examen ecocardiogréfico se encuentra prolapso mitral. Cuando coexiste una degeneracién mixomatosa de la valvula, se puede encontrar una progresiOn répida de la valvulopatia o incluso una ruptura de una cuerda tendinosa con insuficiencia masiva de rapida instauracion con edema pulmonar concomitante. Los hombres parecen tener un curso més desfavorable cuando presentan una degenera- cién mixomatosa de la vélvula y es prudente recomendar exdmenes fisicosy, eventualmen- te, una evaluacién por ecocardiografia cuando se acercan a la quinta década de la vida (exa- men que se hace casi obligatorio cuando pre- sentan un desorden del tejido conectivo como sindrome de Marfan, por la alta incidencia de aneurismas de aorta asintomaticos). A lainspeceiin del torax debemnos buscar otros hhallazgos que seasoctan con prolapso mitral, como t6raxen embudo. Pulsos periféricos Generalmente son normales, excepto cuan- do se encuentra fibrilacién auricular, con su caracteristica deficiencia de pulso, es decir, que se encuentre una frecuencia cardiacaa laaus- cultacién més elevada que la frecuencia medi- da por el pulso, debido a que el intervalo entre unas contracciones a la siguiente puede ser tan corto que no sea efectiva para producir gasto cardiaco. Alla inspeccion de las venas del cuello pode- ‘mos encontrar, al igual que en hipertensién pul- monar de otro origen, ondas V gigantes corres- pondientes a regurgitacién tricuspidea secunda- ria, La magaitud de la onda puede relacionarse coma presiin arterial pulmonar, si tomamos como punto cerode referencia la auricula derechaysi se corrige por las vartaciones de la posici6n. Imagynamos que una columna de agua, des- de este punto cero hasta donde se encuentra el punto maximo de la ingurgitacién, nos pue- de guiar sobre cudntos milimetros de mercu- rio se encuentra la presién sistélica del ven- triculo derecho y por ende la presién de arte- ria pulmonar. Examen del trax El punto de maximo impulso generalmente est desviado a la izquierda, secundario al au- mento del volumen de fin de didstole del ven- triculo tzquterdo. Cuando la etiologia de la in- suficiencia mitral es por dilatacién del anillo, como en el caso de una cardiomiopatia ditata- da, se encuentra un impulso apical difuso. La hipertensién pulmonar es relauvarente masSesnoLocia CARDIOVASCULAR 41 tardia que en la estenosis, pero si ésta existe, entonces también encontramos un aumento del, impulso del ventriculo derecho. En la auscultacion se evidencta un primer ruido disminutdo de intenstdad secundario a lano coaptaci6n de las valvas durante la sistole ventricular. y que se correlactonan con la gra- vedad de la enfermedad. El segundo ruido pul- monar puede aumentarse proporcional a la gravedad de la hipertensién. Amayores cifras de presi6n sistélicaen la arteria pulmonar, se presume una mayor gravedad de la valvulopatia mitral (véase Figura 7). En la enfermedad mitral, la intensidad del sopio sistélico (grado) no se relaciona con la gravedad en forma directa. En fisiea, amenor didmetro del agujero regurgitante, mayor efec- to de turbulencia y el tono del soplo es mas agudo, es decir, las enfermedades més graves se acompafian de soplos pansistélicos de tono relativamente bajo, que se irradiana laaxdia, y se acompanan de tercer ruido. Frowa7 INSUncENCIA MeTRAL > | | iy , Los soplos del prolapso mitral pueden tener irradiaciones noconvencionales,comoala region paraesternal izqulerda hacia el segundoespacio intercostal. Esta irradiacion tambien es la tipica del soplo evanescente de la insuficiencia mitral de origen isquémico. Durante la isquemia del miisculo papilar posterior, generalmente irriga- do por la coronaria circunfleja, se encuentra un soplo de caracteristicas plantes (semejanteal plar de un ave) que se acompaiia de trastornos hemo- dindmicos severos, incluso edema pulmonar. Un signo de esta complicacién de la insufi- ciencia es la presencia de galope por tercer rui- do. Bste galope es secundario a un volumen regurgitante importante que hace que el llena- do rapido ventricular sea relatlvamente mayor y produce este fenémeno auscultatorio. Resumen de hallazgos clave * Punto de méximo impulso desviado ala iz- quierda. + Primer ruido disminuldo. * Presencia de tercer rutdo. * La intensidad del soplo sistélico mitral no guarda relacion con la gravedad de la insu- ficiencia. Criterios de severidad ‘+ Palla cardiaca (edema pulmonar). + Disneasevera. + Arritmia (fibrilactén auricular). + Embolia periférica. Diagnéstico diferencial + Estenosis aértica. * Insuficieneia tricuspidea. + Soplos inocentes (incluldoc! prolapso mitral). DOBLE LESION MITRAL En casi todos los casos coexiste en el mis- mo paciente algtin grado de las dos lesiones valvuleres, particularmente si tiene origen reu- mético 0 degenerativo, pero predomina alguna deellas. La forma para identificar la lesi6n pre- dominante es la intensidad de primer ruido, ya quest se encuentra aumentado, se trata de una estenosis predominante, y si el primer ruido esta disminuido, entonees més proba- blemente se trata de una severa insufictencia No se debe olvidar que un paciente con en- fermedad reumatica puede tener hasta en un ‘30% enfermedad de otras valvulas. Es de im- portancia critica el descartar compromiso de lavalvala aértica. Esrenoss aéRTica La estenosis aértica se presenta al igual que otras lesiones valvulares en los dos extremos dela vida. Es mucho més frecuente en perso- nas de edad por encima de la quinta década, pero no debemos olvidar que cast todas uenen origen en aortas congénitamente deformadas. que con el transcurso de los aiios (por ejem- plo, en una aorta bivalva) se tornan estencticas,42 Ricanpo Bouorauez R., Hussero Foreso Laverne, Miaust. Auserro Vacca Cagvaa por fibrosis y caleificacién de las valvas; ade- més, regularmente coeaiste con insuficiencia de Ja misma valvula. La estenosis adrtica del adulto es una en- fermedad con un patron definido y una histo- ria natural relativamente predecible. La obs- trucci6n en el tubo de salida del VI aumenta la resistencia al paso de la sangre y, a medida que aumenta el gradiente. se produce una hi- pertrofia ventricular: el ventriculo se torna poco distensible y requlere presiones de leno ventricular cada vez mayores lo cual puede llevar a sintomas congestivos. Como conse- cuencia de la hipertrofia, se aumenta la masa ventricular izquierda, pero las arterias coronarlas no aumentan en diémetro ni en flu- jo: por lo tanto, llega un momento en el cual existe una insuficiencia relativa que puede pro- ducir angina. El tener unaestenosts produce una resistencia a los aumentos del gasto car- diaco, por encima de un punto el corazén no puede aumentarlo més y sobrevienen sinto- mas de bajo gasto que pueden llevar al sinco- pe Se conoce que si se presenta un paciente con falla cardiaca. angina o sincope, la proba- bilidad de muerte en los siguientes afios es muy altaal punto que se considera que son las in- dicaciones clésicas para llevar a cirugia. Ladis- neaes un sintoma muy frecuente en todas las enfermedades valvulares. En consecuencia. es de primordial impor- tancia determinar st se trata de un sintoma de falla cardiaca. Infortunadamente las pruebas de esfuerzo, tiles en laestratificacién del ries- go y de la evolucion de los sintomas de otras valvulas, estén relativamente contraindicadas en esta patologia por la potencialidad de indu- cir muerte stbita. En cuanto a otras ayudas diagnésticas, se puede obtener informacin muy ‘itil con los rayos X de térax, ya que si mues- tran una falla cardiaca, la seriedad de laesteno- sis es evidente y la probabilidad de muerte au- ‘menta hasta un 90% en el primer afio. El sinco- pe es tipicamente relacionado en efercicio, yes la expresién de la limitacién para el gasto car- diaco que impone una valvula estendtica, Examen fisico general La apariencia fisica no ofrece datos muy importantes. Pulsos periféricos El dato mas fidedigno de la gravedad de la estenosis estd dado por los pulsos periféricos. El examen del pulso se efectita de manera mas apropiada en las arterias grandes de la perife- a, tipicamente presentaun retardo en la apa- riei6n del pico o caspide, al igual que una dis- minuci6n en la amplitud que esta en relacién directa con la gravedad de la estenosis. Se de- nomina pulso parvus et tardus. Elobservador entrenado puede incluso cal- cular la gravedad de la estenosis baséndose en ‘supalpacion. Es importante hacer hincapié en que durante el examen de los pulsos carotideos no se recomienda palpar las dos arterias ala vez por la postbilidad de ocluir el flujo sangui- neo cerebral y reproducir el sincope. En algu- ‘os casos se puede palpar la vibraci6n o sensa- cién téctil del soplo sobre la cardtida derecha. Inspeccién de térax Se debe buscar el punto de méximo impul- 80, que nos pueda guiar acerca del tamafio del ventriculo izquierdo; la estenosis produce una importante hipertrofia ventricular, pero no su. dillataci6n, por ello si existe una desviacién del punto de maximo impulso a la izquierda, de- bemos sospechar que el pactente tenga una fa- la cardiaca con una dilatacién importante del ventriculo tzquierdo 0 que se traie de una in- suficiencia mitral, cuyo soplo puede confundir- se con el de laestenosis a6rtica. De allf la im- portancia del examen cutdadoso del pulso arterial Auscultacién cardiaca ‘Se encuentra un primer ruldo normal, con segundo ruido disminuido de intensidad. La dis- minucién del segundo ruido es proporcional a la gravedad de la estenosis, excepto cuando la valvula se calcifica (véase Figura 8). Es en estas condiciones cuando el componente aértico pue- de adquirir un tono discretamente més metall- ‘coy normalizarse a pesar de tener una esieno- sis severa. El soplo tipicamente cs de eyeccién, se ausculta en el borde paraesternal izquierdo y se irradia al cuello, En lasestenosis mas seve- Tas se puede acompafiar de una vibracién,Smanorocta caRmiowsscuLAR 43 Unamanera de diferenciarlo del soplo de la in- suficiencia mitral, especialmente de la produ- clda por el prolapso mitral o la ruptura de miisculo papilar, es la irradiacién al cuello; précticamente s6lo se encuentra si se trata de una stenosis adrtica. Como consecuencia de esa hipertrofia se puede auscultar un cuarto ruido. La presencia de una insuficiencia mitral concomitante alerta sobre la severidad de la estenosis, ya que implica la dilataci6n del ven- triculo y un prondstico muy reservado. Prova 8 [BSTENOSIS AOKTICA MODERADA Provan 9 Esrenoss acnrica seveRa N/ Resumen de hallazgos clave + Pulso parvus et tardus. * Segundo ruido aértico disminuido. * Soplo sistélico rudo parasternal izquier- do irradiado al cuello. Criterios de severidad + Sincope. + Fallacardfaca. + Angina. Diagnéstico diferencial + Insuficiencia mitral. + Aortoesclerosis, INSUFICIENCIA AORTICA La insuficiencia aértica es una lestén valvu- lar muy prevalente en las personas de edad avanzada. Su aparici6n esta potenciada por la presencia de hipertensién arterial o aortocs clerosis concomitante. Es muy bien tolerada enel tiempo y puede ser silenciosaclinicamen- te. A diferencia de la estenosisadrtica, que tic: ne unos criterios de severidad muy claros, en la insuficienciaes mas dificll determinar el mo- mento 6ptimo para llevar el paciente a un remplzzo valvular. La lesién aértica que mas frecuentemente ‘se asocia con valvulopatfa mitral reumatica es la insuficiencia. Se dice que el paciente que presenta estas dos patologias tlene una altfs!- ma probabilidad de tener tn origen reumatico de su enfermedad. Se puede presentar en to- das las edades de la vida. En los jovenes se asocia con sindromes congénitos, principal- ‘mente con Marfan. Estos pacientes, ademds de presentar los hallazgos de su insuficiencia, pueden cursar con unensanchamiento dela aorta ascendente ‘oaneurismas, que presentan diseccién espon: ténea. También se presenta en coartacién aértica, junto con aneurismas del poligono de Willis, y se asocian con hipertensién arterial sistémica. En etapas més tardias de la vida la ‘etiologia predominante es la degenerativa 0 pos- terior a endocarditis infecciosa, Dentro de las bacterias mas agresivas se encuentracl estafi- lococo dorado, el cual frecuentemente produce ‘una grave destruccién valvular yuna instau- raci6n de insuficiencia con compromiso hemo- dinamico, que obliga a adoptar una conducta quirérgica temprana. Las enfermedades de las paredes de laaor- ta, particularmente la diseccién de la aorta (Tipo A de Stanford), pueden comprometer el anillo a6rtico y al dilatarse hacerla insuficien: te, de manera que obliga al cambio valvular ‘cuando se corrija la patologia de la aorta. Pato- logias infecciosas de la aorta, como la sifilis. pueden también producir una dilatacién del anillo y una insuficiencia que obligue al cam- biovaivular. La insuficiencia produce una disminucién del gasto anterdgrado, pues una fraccién del volumen latido (cantidad de sangre expulsada de una cavidad cardiaca, especialmente del ven-44 Ricanoo Boroxgurz R., Humservo Forsro Laverne, Migue Ausesto Vacca CaRVAIAL «1 triculo izquierdo) se devuelve a la cavidad ventricular durante la didstole. Esto implica que para mantener un gasto adecuadose deba aumentar ¢l volumen eyectado. Igualmente, restringe la capacidad de ejercicio, pues existe un limite para los mecanismos compensato- rios de Frank-Starling. Como consecuencia observamos un aumento del volumen del ven- trieulo con elongacién de la aorta, con eleva- cién de las prestones del fin de la diastole que se acercan a las de la aorta. Esta pre- sién se trasmite a través de una véivula mitral abfertaa la circulaci6n pulmonar y produce sintomas congestivos en forma relativamen- te temprana. El sintoma més importante es la disnea. Seencuentra muy temprano ena evolucién de la enfermedad y es un excelente marcador de su severidad. Los mecanismos de compensa- cidn cardiaca pueden ser muy efectivos y st el dafo valvular se instaura de manera progre- siva, puede legarse a casos muy avanzados de dilatacién del ventriculo tzquierdo, que no son susceptibles de regresar con la correcci6n quirirgica. Ocasionalmente se puede encon- trar angina en estos pacientes por robo coronario: pues la presién de la raiz adrtica puede llegar a ser tan baja que. literalmente. hace que la sangre sea succionadade las arte- las coronarias durante la diastole, Examen fisico general En todo paciente con enfermedad aértica debe buscarse estigmas de sindrome de Marfan, como hiperelasticidad de las articu- laciones, subluxacién del cristalino, aumento de la envergadura con respecto ala talla, etc. En casos de sospecha de aneurisma de aorta, se deben palpar todos los pulsos para des- cartar una oclusién arterial periférica. Pulsos periféricos Estaes la lesion para lacual se han deser!- tomas hallazgos al examen fisieo y posiblemen- te una de las que més epénimos merece. Casi todos son manifestaciones de la presién de pulso o diferencial aumentada. La gran dife- rencia entre la presi6n sistdlica —que general- mente se encuentra elevada- y la presién diastélica que frecuentemente es muy baja enlas insufictencias graves hasta el punto de que puede llegar a ser O.mm Hg-motiva que se produzcan movimientos de la cabeza con cada latido: signo de Musset ode la tvulao del tris. ELretroceso de la sangre al ventriculo or!- gina otra serie de hallazgos como el pistoleta- 20 femoral, el pulso colapsante, los pulsosdan- zantes (que incluyen la danza captlar) son fa- climente detectables por el ojo entrenado. Se debe hacer un diagnéstico diferencial con es- tados hipercinéticos como hipertiroidismo y con fistulas arteriovenosas que pueden pro- ducir hallazgos similares de presién divergen- te. La severidad de la insuficiencia puede ser evaluarse de manera aproximada por la am. plitud de los mismos pulsos. El hallazgo de pulsos amplios debe ponernos sobre aviso para buscar una insuficlencia a6rtica, que en algunos pacientes es muy dificil de auscultar. Enalgunos casos, como la disecci6n adrtica 0 enfermedad sin pulsos, podemos encontrar exactamente lo opuesto: un pacente con un Intenso dolor precordial, en quien no se en- cuentran los pulsos periféricos y existen sig- nos de isquemia en este territorio arterial: ‘pero, puede tener una insuficiencia aértlca gra- ve secundaria dilatacién del anillo. Inspeccién de torax En la inspeccién de t6rax se encuentra un punto de maximo impulso vigoroso y des- plazado a la izquierda. Se puede encontrar, asimismo, un latido epigéstrico supraesternal si la aorta esta desenrollada o aneurismitica. EI sindrome de Marfan se asocia con torax en embudo. Auscultacién cardiaca Se encuentra un primer ruido normal con notable aumento de la intensidad y tono del segundo ruido en su componente aértico. Existe un soplo diastélico que se inicia después del Clerre de las valvas auriculoventriculares, usual- mente aspirativo paraesternal izquierdo 0 de- echo, en tercero cuarto espacios intercostales y que se irradia en la misma direcci6n de la Tegurgjtacién, es decir, hacia la axila (véase Figura 10), Una de las claves para determinar laseveridad de la insuficiencia es la presencia de galope por tercer ruido.|SeMmoLOcia CARDIOVASCULAR 45 Praim 10 Tsurrerenena noreicn , Criterios de severidad + Disnea. Angina. + Fallacardiaca, Hallazgos clave + Pulsos amplios (régimen de insuficiencia 26rtica). + Desplazamiento de apex a la tzqulerda. * Segundo ruido aértico aumentado. Diagnéstico diferencial + Insufictencta pulmonar. + Conducto arterial persistente. ‘+ Aortoesclerosis con rigdez arterialaumentada. Donte LESION AORTICA Es relativamente frecuente que coexista una insuficiencia con laestenosis aértica, especial- mente st se trata de una valvula congénitamen- te deformada. En este caso predominan los sin- tomas de la lesiGn valvular més importante, casi stempre la disnea o la aparicion de una falla cardiaca son signos de alarma. En estos casos, la dilatacién del ventriculo se acompa- fia de hipertrofia concéntrica. cuya severidad vaen proporcién ala estenosis. Stelsintoma de presentacion es la anginao el sincope,esto suglere que predomina la estenosts. El examen muestra una combinacién de los hallazges yadescritos, con pulsos relativamente amplios, pero con retardo en su rama ascen- dente 0 pulsos con presién diferencial clevada, pero con sistélicas muy bajas. Es recomendable la auscultacion de paciente sentado con cuerpo inclinado hacia adelante, ‘maniobra que permite revisar mejor los soplos, sobre todoen pacientes obesos0 con enfisema. Esrenosis PULMONAR De las lestones del lado derecho del cora- 26n, la més frecuente es la estenosis pulmo- nar, casi siempre congénita y asociada a algu- naotra malformacién congénita cardiacao no cardiaca. Se destaca el sindrome de Noonan, el cual consiste en: cara de pajaro y trax en quilla, con una incidencia de hasta 50% de estenosis de la arteria pulmonar. También es de primordial importancia en los pacientes con tétrada de Fallot, en quienes puede llegar a ser tan grave que curse con atresia pulmo- nar, un orificio permeable y un conducto arterial, de los cuales dependa la vida del pa- ciente, Enestos pacientes, al igual que en la este- nosis aGrtica, los sintomas predominantes son los de una lesién con gasto fijo. es decir. puede presentar angina ofalla eneste caso de predominio derecho con edemas periféricos y hepatomegalia sin disnea. y por supuestotam- bbién sincope con ejercicio, Examen fisico general En algunos pacientes con trisomia 21 se en- cuentra hasta un 30% de incidencla de tétrada de Pallot, por ello se recomienda un examen Julcloso de la fascles y del aspecto fisico. Inspeccién de térax Ademés de los hallazgos caracteristicos de Jas cardiopatias congénitas, se puede encon- trar una prominencia de! impulso ventricular derecho con latide epigéstrico y latido pulmo- nar visible, sobre todo si existe una dilatacién aneurismética de la misma arteria. Pulsos periféricos Mientras que el pulso arterial es normal o esti levemente disminuido. enel examen de los pulsos venosos frecuentemente se observan los ‘signos de insufictencia tricuspidea, pero, como se mencion6, son secundarios a la falla car- diaca del lado derecho, con onda V gigante en el pulso yugular.46 ——_Ricaroo Boworgurz R., Husmerto Forno Lavenpe, Miu Aunerro Vacca CARVAIAL ou. Auscultacién Se evidencia un primer ruldotricuspfdeo nor- maly un segundo ruido pulmonar disminuido de simtlar origen al de la estenosis aértica. Es importante queen los estadios intciales se pue- de auscultar un clic de eyeccion més facilmente audibleal inicio de la eyeccion ventricular, yque refleja el efecto de la membrana que forma la valvala pulmonar en el tubo de salida del VD. Existe un soplo sistdlico eyectivo de alto tono en la regién paraesternal izquierda segundo y tercer espacios intercostales. Cuando la severi- dad de la estenosis es muy grande, se asocia con galope por $4. En todo paciente con estenosis pulmonar se debe buscar anomalias congénitas asociadas, pues muy raramente es de origen reumitico. Criterios de severidad Disminucién de! segundo rufdo pulmonar. ‘Sincope. Angina. Falla cardiaca derecha. Hallazgos clave + Segundo ruido disminuido. + Aumento del impulso del VD. * Elelic se plerde a medida que la estenosis se hace més severay que el paciente envejece. Diagnéstico diferencial + Prolapse mitral * Estenosis aortica. + Conducto arterial hipertenso. INSUPICIENCIA PULMONAR La insuficiencia pulmonar es una de las le- siones mas frecuentes de las valvulas cardiacas; si se utilizan técnicas de Doppler a color, més del 90% de las personas asintométicas y prestuntamente normales pre- sentan algun grado de insuficiencia de esta valvala. Muy raramente es aparente al examen cuando acompaiia a algin grado de estenosis: este caso se puede evidenciar por su soplo, pero la lest6n predominante continda siendo la estendtica. En casos de hipertension pul- monar por cualquier causa, bien sea ésta pulmonar, extracardiaca o por enfermedades congénitas del coraz6n, la insuficiencia puede ser audible, pero nuevamente la repercusién he- modindmica suele no ser importante, Es mas frecuente que se encuentre acompaiiada de otras esiones valvalares como estenosis mitral 0 le- siones reumaticas. De igual manera que la insuficiencia aértica produce un aumento del volumen de fin de didstole del ventriculo izquierdo, en la insufl- clencia pulmonar se observa una sobrecarga de volumen del ventriculo derecho con el cons ‘guiente aumento del volumen latido para man- tener el mismo gasto, Por el régimen de preslo- nes menores que mantiene la cireulacién pul- monar, se puede lograr un equilibrio mas féctl- mente queen ou contraparte del Vy muy rara- mente existe insuficiencia cardiaca derecha se- cundaria aesta lesi6n. Examen fisico general A la Inspeceién son frecuentes los hallazgos de las otras lesiones valvulares, como la fascies caracteristica de las enfermedades congénitas. En caso de fala cardiaca derecha concomutante son evidentes las ondas gigantes en el pulso yugular. Inspeccion del torax Alla palpacién del precordio se puede en- contrar aumento del impulso del ventriculo de- echo si coexiste hipertensién pulmonar. Auscultacion cardiaca Se puede encontrar un primer ruido normal, con un componente pulmonar del ruido pulmo- nar brillante o aumentado ocasionalmente des- doblado fijo no constante; y existe un soplo diastélico paraesternal izquierdo que se irradia hacia la base, de cardcter aspirativo. La intensi- dad del segundo rutdo se relaciona en forma l- neal con el grado de hipertensién pulmonar. Criterios de severidad Esti determinada por el grado de hiperten- sin pulmonar presente; ademas, semiolégl- camente, se puede deducir por la intensidad del segundo ruido‘SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR, 47 Hallazgos clave + Impulso pulmonar palpeble (signo de hiper- tension pulmonar). + Intensidad del componente pulmonar del segundoruido. + Soplo diastolic paraesternal tzquierdo trra- diado hacia el xtfotdes. Diagnéstico diferencial + Conducto arterial persistente (soplo continuo). + Insuficiencia adrtica (soplo paraesternal de- recho). ESTENOsIS TRICUSPIDEA Laestenosis tricuspidea se ve casi exclusiva ‘mente en la enfermedad reumética plurivalvular, y su incidencia es tinicamente en el 10% de los pacientes con lesiones valvulares mitral oaGrtica. ‘Sélo alcanza importancla clinica en algunos ca- 50, debidoa que el érea de la vaivula es un poco mayor que la mitral. Es dificil distinguirla clinicamente por cuantola mayoria de sus sinto- mas se confuunden con la falla cardiaca derecha. La fistopatologia de esta lesin consiste en una obstruceténal flujo de sangre antes del ventriculo derecho, lo cual se traduce en un aumento de la presiGn venosa central con signos y sintomas de congestion venosa: como edema de miembros in- feriores hepatomegalia o ascitis. Por la extensa dilatacién de la auricula que suele acompafiarla, puede presentarse una fibrilacién auricular y otros tipos dearritmias. Esta presentacién es frecuen- te en pacientes en quienes se ha reparado quirargcamente el dao de las valvulas det lado izquierdo del corazén y permite la aparicién flort- da de los sintomas descritos. A pesar deser una lesion estendtica no comparte con la estenosis ‘a6rtica 0 pulmonar la capacidad de producir un sincope durante ejercicio por gasto cardiaco fijo. Examen fisico general Es llamativo que se encuentren signos de fa- lla cardiaca como ascitis o edemas periféricos, sin disnea importante. En ocasiones, el sinto- ma que més molesta al paciente es hepatome- alla dolorosa oascitis de dificil controla peser de no tener otros signos de falla camo taquicardia. Inspeccion El paciente presenta graves sintomascongest- ‘vos, como los mencionados, pero no presenta dis- nea ni ortopnea, La ingurgitacién yugular es muy evidente y siesta en ritmo sinusal, presenta ondas ‘@prominentes; no obstante, para el clinico acucio- so resalta el hecho de que no se encuentra aumen- tado el impulso precordial del ventriculo derecho. Auscultactén El primer ruido tricuspideo esta aumentado yenel pexse puede encontrar un primer ruido normal. El segundo ruido no se afecta por esta lesién, a no ser que acompane de otras valvulo- patias. Existe un soplo diastélico més audible en la regién baja del esternén irradiado a la tz- quierda, ya diferencia de la estenosis mitral, no cambia con el decibito lateral, pero sf au- menta con la inspiractin profunda y en la apnea postinspiratorla (maniobra de Rivero Carvallo). Criterios de severidad + Signos de congestion venosa. + Edemas. ‘+ Primer ruldo tricuspideo aumentado ena re- @6n paraesternal. * Soplo dlastilico en epigastrio irradiado a la izquierda, Diagn6stico diferencial + Estenosis mitral. + Insuficiencia pulmonar. Insumicrencia TRICUSPIDEA En conjunto con la insuficiencia pulmonar, Ja insuficlencia tricuspidea es una de las val- vulopatias més prevalentes; por lo general es asintomatica yrefleja el hecho de que la tricas- pide posee tres valvas (hojillas decada una de Jas vilvulas cardiacas), que son més dificilmente coaptablesy forman un sello menos perfecto que su contraparte, la vélvula mitral. Es frecuente48 —— Ricarno Bouorguez R., Huservo Forte Lavenpe, Micuer Ausenro Vacca CARVAJAL «1. su hallazgo en cualquier patologia que aumenta la presién arterial pulmonar y, por ende, sobre- carga el ventriculo derecho, aunque también co- ‘min en enfermedades congénitas. Su importan- cla radica en que permite al ecocardiografista, por la técnica de Doppler, calcular la presién de laarteria pulmonar. que es factor pronésticoen muchas enfermedades pulmonares y cardiacas. Produce una sobrecarga volumétriea en la auriculay ventriculo derechos, porque una frac- cidn delgasto anterégrado que se devuelvea la auricula raramente es significativa hemodind- micamente: pero puede ser importante durante la cirugia de lesiones reumaticas mitrales y amerita a correcctén durante el mismo acto. Examen fisico general Se encuentran ondas v ggantes en el pulso ‘venoso.con un impulso ventricular derechoaumen- tado puedte coexistir con hipertensién pulmonar. Auscultacién cardiaca El primer ruldo tricuspideo esté disminuldo y seausculta un soplo sistdlico paraesternal de- echo, que se irradia hacia arriba, pero que no ega al cuelio. Fl segundo ruido esta respetado. Si es severa la elevacién de la presién venosa, puede observarse el impacto dela regurgitacion sobre el higado, como tun latido hepatic. Criterios de severidad + Latido hepatico. + Ondas v gigantes en el pulso yugular. Hallazgoe clave + Primer ruido tricuspideo disminuldo. * Soplo sistélico paraesternal tzquierdo. Diagnéstico diferencial * Estenosis aértica. Dostz Lesién TRICUSPtDEA La doble lesi6n tricuspideaes casi exclusi- va de la enfermedad reumatica y combina las dos patologias descritas. Los sintomas prepon- derantes son congestién retrégrada con edemas periféricos y ascitis hepatomegalia. Se pueden encontrar ondas v gigantes y mas raramente ondas a. Aunque casi todas las lesiones son ‘mixtas, predomina una de ellas y los hallazgos al examen varian acorde con esta cireunstan- cla, es decir, la intensidad del componente tri- ‘cuspideo del primer ruidoes proporcional a la severidad de la estenosis. Fl soplo de regurgi- tacl6n es mucho mas fécil de auscultar que el de estenosis. Asimismo, se puede sospechar ies grave cuando los edemas parecen fuera de proporcién para ei grado de hipertensién pul- monar que tlene el paciente. CarpioLocia PEDIATRICA Semiologia La semiologaa cardiovascular pediatrica tiene por objeto: + Elaborar la historia clinica. + Llegar a un diagnéstico fisiopatolégico y anatémico cardiovascular. La historia elinica pedtdtrica tlene la particu- aridad de que la mayor informacién la otorgan Jos padres del pacienteo acompafante. Por este motivo es muy importante realizar una buena empatia con ellos, tener un didlogp Mluido, pero dirigido, asi como ofrecerles conflanza. Cuando el pactentees escolar oadolescente, se debe rea- Izar un interrogatorio dirigido en un tenguaje fé eilacorde con su edad. Larestante informacion la adquirimas del exa- ‘men fisico del pactente. Por lo tanto, para elabo- rar la historia clinica se tiene en cuenta: Antecedentes prenatales Se investigan los antececentes familiares de cardiopatias congénitasy dentro de éstas, se hard nincapié en la miocerdiopatia hipertrofica, fibroelastosis, conducios arteriales y CIA. por- que si existen casos en familiares en primer gra- do, aumenta el riesgo de padecerlos. ‘También se debe investigar la patologia materna durante el embarazo, porque la rubéola, el lupus eritematoso sistémico. la enfermedad de Chagas. la diabetes gestacional desempefian un papel importante, que se pue-‘SemnoLocih CARDIONASCULAR 49 de asociar con embriopatia rubediica (conduc- to arterial), bloqueo AV completo, Chagas con- génito y miocardiopatia hipertrofica, respecti- vamenie. Adems, se deben determinar si hubo ingestion de drogas teratogénicas. Antecedentes perinatales Es importante saber que existen condicio- nes que favorecen la aparicion de cardiopatias congénitas como: + Estado prematuro, se puede asociar con conducio arterial permeable. * Asfixia perinatal con persistencia de la cir- culacion fetal. Antecedentes posnatales Debe interrogarse sobre aparicién de: + Signos y sintomas de insuficiencia cardia- ca, como disnea. taquipnea. diaféresis. dl- ficultad para la alimentacién (lo que lleva ‘a mal progreso pondoestatural, que s¢ aso- cia con cardiopatias con cortocircuito de lzqulerda a derechagrande como son la CIV, conducto arterial, tronco arterioso, canal AY, ete.) * Aparicién de clanosis: es importante conocer el momento de aparicién, la relaci6n con los esfucrzos, elllanto yu evolucién; igualmente si ha presentado crisis hipéxica 0 de acuclillamiento, que son caracteristica de la tétrada de Fallot. + Palpitaciones: el nifio mayor comunica episo- dios de taquicardia y de rregularidadesoca- sionales y en el lactante la madre nota latidos precordiales rapidos los cuales pueden estar asociados a taquicardias paroxisticas 0 extrasistoles, + Dolor precordial: en general, ¢l dolor precordial en pediatria no corresponde auna causa cardiol6gica, salvo en los casos de peri- carditis aguda oen aquellos pacientes que pa- decen una cardiopatia severa, que ocasione unacrisis anginosa por el esfuerzo oen repo- 0, como en tna estenosis aértica o pulmo- nar severa, miocardiopatias o en hipertensién pulmonar severa. + Sincope: se determinan las condiciones en que sucedié; duractén, 0 si tubo ono, sintomas premonitorios. Se trata de hacer la diferencia de un sincope de causa vasovagal 0s, por el contrario, es por causa de una enfermedad organica como la estenosis aértica, la miocardiopatia hipertréfica, etc. Examen fisico Laexploracién fisica del pactente pedidtrico debe seguir una secuencla que reduzca al mint- mo las omisiones. Para fines académicos estableceremosel or- den convencional semiolégico de inspecci6n, pal- pacién y auscultacién, aun cuando no siempre se puede realizar de esta forma, debido a difi- ‘cultades téenicas con los pacientes segin edad, irritabilidad y condiciones del lugar fisico del ‘examen, ante lo cual podemos invertir la se- cuencia de la revisién del paciente, pero te- niendo en cuenta de seguir siempre todos los, pasos. Inspeccion Es importante iniciar por observar elesta- do general del paciente, determinando siel as- pecto es de un nifio sano, eutr6fico o si tiene la aparlencta de un nifio aguda o crénicamente enfermo, con signos de desnutrici6n. Esto nos dard una idea de la repercusién hemodinami- cade la cardiopatia si la presenta. ‘Seguidamente, determinaremos si existe dismorfiao sindrome polimalformativo. Sabe- ‘mos que hay sindromes que se asocian de ma- ‘yor o menor forma con cardiopatias congénitas y dentro de ells podemos mencionar ‘Sindrome de Down con patologia de los coil- netes endocérdicos (canal AV, CIA osttum primun, etc.). + Sindrome Turner con coartacién de aorta. ‘+ Sindrome de Holt-Oram con comunicacién interauricular. + Sindrome de Williams con estenosis supra- valvular aértica. + Sindrome Marfan con dilatacién de la raiz aértica, diseccién aértica y prolapso mitral Posteriormente observaremos la morfologia del térax. Es caracteristica la deformidad torécica en las cardiopatias congénitas. Habi- tualmente el didmetro anteroposterior del t6- rax esté aumentado, 0 en otros hay una hemihtpertrofia del téraxizquierdo. Existe un zbovedamiento superior hasta los dosatios de eciad en los lactantes con cardiopatias50 ——_Riearno Bouoagurz R.. Humanrto Forero Laverne, Micuri. Aunerto Vacca CARVAIA. ‘con hiperflujo pulmonar e hipertensién pulmonar (CIV conducto arterial, etc). (Observaremos la presencia ono de circulacién colateral. Esta es més notoria en presencia de postoperatorios de cardiopatias complejas, como ‘es el caso de transposicion completa de grandes arterias con técnica de Mustard, en ventriculos nicos con cirusfa cavopulmonar (Glenn|, etc. Exploraremos la columna vertebral busean- do la presencia de escoliosis, la cual se asocta a cardiopatia congénita en aproximadamente el 10%, sobre todoa Fallot, CIV, CIA, ete. Por lo tanto, es obligatorio explorar la columna vertebral. Determinaremos la coloracién del paciente. Es muy importante distinguir siel paciente est rosado 0 clanouico. La clanosts puede ser ocasionada por la pre- seneia de una cardiopatia congénita, pero hay ‘que distingutrlaen el rectén nacido de la ocasto- nada por Ianto intenso, exposicién al frfo, ex- posicién al agua, inestabilidad vasomotora, Cuando la cianosis es producida por una cardlopatia debemos cuantificariaen sgrados. de la sigutente forma: (Clanosis ostensibleen labios, cavidacibucaly uf. ‘+ Cianosis mareada en mucosas y también os- tensible en conjuntiva. ‘+ Clanosis de grado méximo en mucosas y tam- bbién en piel (generalizada). La cianosis persistente por més de tres meses se acompaha de hipocratismo digital. Las cardiopatias congénitas cianéticas se puc- den acompaiiar con hipoflujo pulmonar 0 con hiperflujo pulmonar. Dentro de las primeras pode- ‘mos mencionar, comp ejemplo, latétrada de Fallot, atresia pulmonar con CIV 0 con tabique integro y dentro de la segunda a la transposicién completa de grandes artertas sin estenosts pulmonar, etc. Por tiltimo, debemos determinar la presencia de edemas. La hinchazén de los pérpados y la reciondez dela cara son manifestaciones de insuft- clencia cardiaca derecha en los nifios pequefios. aunque es raro el edema con fovea enlas extremi- dades en la edad pediatrica. Palpacién El primer punto que se debe tener en cuenta es la palpacion de los pulsos en las cuatro extre- midades; es necesario hacer hincapié en los pulsos femorales. La ausencia, disminucién 0 retardo de los pulsos femorales con respecto a los pulsos humerales debe hacer sospechar la presencia de una coartacién de aorta. ‘Cuando existe una disminucién de la infenst- dad 0 abolicién de los pulsos en los cuatro miem- bros en un recién nacido, se debe pensar en la presencia de una estenosis aértica critica o en unsindrome de corazén izquierdo hipoplasico. Por el contrario, ante la presencia de pulsos am- plios y saltones se debe sospechar Ja presencia deun conducto arterial permeable, insuficlencia valvular aértica, fistulaarteriovenosa, tronco ar- terioso, ete. El pulso parad6jico lo observamos ene! taponamiento pericérdico. ‘Seguidamente, estableceremos el punto de méximo impulso o latido de la punta, que nor- malmente se palpa en nifios yadolescentes en el cuarto espacio intercostal izqulerdo, linea medio clavicular del mismo lado. En el lactan- te habitualmente no se palpa y enel recién na- ldo se palpa un leve latido paraesternal infe- rior izquierdo. Es posible obtener una idea de Ja hipertrofia ventricular izquierda oderecha segin el desplazamtento del punto de maximo impulso. Por tiltimo, estableceremos la presencia 0 node frémito, que no es més que la palpacién de un soplo, que en la mayoria de ellos es de tipo sistdlico. Dependiendo de la localizacin po- demos inferir un diagnéstico, asf: un frémito en mesocardio y un foco tricuspideo se pueden correlactonar con una CIV: un frémito en un foco aértico, correlacionar con una estenosisaériicay un frémito continuo en una 4rea infraclavicular taquierda, con la presencia de un conducto arterial. ‘Debemos palpar el abdomen, buscando la localizacién del higado y si est a la derecha, izquierda o medial, lo que nos daré una idea celica sobre si los Organos mayores estén en Ja posicién anatmica correcta. Seguidamente determinaremos el tamafio. La hepatomegalia la encontraremos en una insuficiencta cardiaca. En los lactantes, ésta se acompaiia de esplenomegalia. Auscultacién ‘Unavezquela inspeccién ya palpacion han pro- Porcionado datos sobre el corazén, es la hora de {niélar la auscultacién —arma instrumental im- portante para el médico clinico, que tiene la ven- taja de que se puede repetirlas veces que se quie-‘SeMoLoaia CARDIOVASCULAR, Bl ra—. Esta debe realizarse en las mejores condi- clones técnicas. El paciente iene que estar cimo- do, estar en un ambiente templado. bienalimen- tado, higenizado para obtener una buena aus- cultaci6n. En los lactantes podremos encontrar algunas limitantes como: Ianto. taquicardia y la polipnea, pero si seguimos las condiciones técnt- cas de comodidad, se disminuiran las interferencias para obtener na buena ausculta- cl6n. Los focos auscultatorios en pediatria son Jos mismos descritos para los adultos. ‘Sugerimos Ia auscultacion de forma selecti- va, identificando cada elemento por separado. Intclamos por las caracteristicas del primer ruido, el cual 9¢ da por el cierre de las vélvulas auriculoventriculares y marca el inicio de la sistole. Se debe identificar y evaluar su intensi- dad. Lo encontramos de baja intensidad cn patologias de PR largo, bloqueo AV completo. Esta aumentado en P-R corto, CIAy estenosis mitral. Existen desdoblamtentos del primer ruido que semiolégieamente se conocen como clics sistélicos, que podemos encontrar en la estenosis pulmonar de tipo valvular oen la es- tenosisaéritea valwilar (aorta bicispide). Seguimos con las caracteristicas del segundo ruldo, et cual esta dado por el cterre de las valvu- las sigmoideas aérticas y pulmonares e indica el fin de la sistole. Existe un desdoblamlento fisio- légico del segundo ruido, ocasionado por la dife- rencia de difusién eléctrica de los ventriculos y alguna diferencia de presién de la arteria aorta conrespecto a lz pulmonar; esto ocasiona un cle- rre tardio fistolégico de la vélvula pulmonar. ‘Sumadoaesto, durante la inspiracion aumen- taelretornovenosoa las cavidades derechas, que ‘aumenta el tiempo de eyeccién del ventriculo de recho y de esta manera se acentiia el desdobla- milento del segundo ruido en inspiracién. Este desdoblamiento puede estar acentuado en pato- logia como CIA, bloqueode rama derecha del haz de His yen estenosis pulmonar. En ocasiones el segundo ruido puede ser tinico como el que encontramas en patologia de vaso de salida tinica, porejemplo, troncoarteriosoo atresia pulmonar. El segundo ruido disminuido lo encon- traremos enlaestenosis pulmonar de tipovalvular, y esté aumentado en patologias comohipertensién pulmonar y transposicién de grandes arterias. El tercer ruico es ocastonado por el Henado ventricular répido; por lo tanto, es un ruido com- prendido en Ja diastole. El tercer ruido es auscultableen el 20% de losntitos normales, pero siempre es patolégico en los lactantes. Lo pode- ‘mos encontrar en patologias que ocasionan ma- yor llenado auriculoventricular con cortocircuito ‘de izquierda a derecha como: CIV, CIA, conducto arterial, etc, Cuando el tercer ruido se acompaiia de taquicardia, se esté frente el ritmo de galope ‘que esun signo de insufictencia cardiaca. El cuario ruido se origina por laauscultacién dela contraccién auricular y se escuchacomo un golpe breveantes del primer ruido. No se ausculta ‘en los nifios normales y siempre es patolégico. ‘Terminada la identificacién de las caracte- risticas de cada ruldo cardiaco, pasaremos a identificar la presencia de soplos. La palabra soplo genera mucha angustia en lospadres y habitualmente es el principal motivo de solicitud de Interconsulta para el cardiélogo pediatra. Por esto debe hacer un buen andlisis de sus caracteristicas. Hay que identificar el sitio de mayor intensidad yla zona de irradiacion. Debe- ‘mos realizar la graduaci6n segi la intensidad. que se realizaré en la escala dell al VI. Lossoplos cardiacos se pueden clasificar se- fin su ubicacién en el ciclo cardiaco en: sistélico, diast6lico y sistodiastélico o continuo, y pueden ser proto, meso tele segiin ocupen el principio, la mitad 0 el final de la sistole 0 diastole. Los soplos sistélicos y diastélicos a su vez lo pode- mos clasificar en regurgitativos y eyectivos. Los soplos sistélicos regurgitatives son aquellos in- mediatos al primer ruido y ocupan todala sistole. Nose alcanzana distinguir claramente el primer y segundo muido. Gréficamente se expresan como soplo en banda; ocasionados por insufictencia delas vélvulas auriculoventriculares y CIV. Los soplos diastélicos regurgilativos son in- mediatos al segundo ruido y ocupan toda la didstole. Los encontramosen la insuficiencia de lasvalvulas sigmoidea a6rtca o pulmonar. Los soplos sistélicos eyectivos son mediatos al primer ruidoy respetan el perio- do de contraccién isovolumétrica. Se escucha claramente el primer y segundo ruido cardia- co. Gréficamente lo podemos representar como un diamante. Los escuchamos en estenosis valvulares sigmoidea (adrticas o pulmonares). Los soplos diastélicos eyectivos son mediatos, al segundoruldo, respetan el periodo tsometrico diast6licoy se deben a una estenosts orgnt- cao relativa de la valvula auriculoventricula- res (mitral tricuspidea).52 Ricarno Bonoagurz R., Huneszro Foruso Lavenve, Micuet Ausesro Vacca Cawvaia. Los soplos continuos son aquellos que se prolongan desde la sistole a la diastole por medio del segundo ruido. Habitualmente son ocasionades por una comunicacién entre dos vasos sanguineos con diferencia de presiénen- tre ellos. Elejemplo clésico es el originadopor la presencia de un conducto arterial permeable ‘que se escucha en el segundo espacio inter- costal izquierdo. Otros ejemplos de soplo con- tinuo se pueden encontrar en la circulacion bronquial colateral excestva, fistula arteriove- nosa coronaria, fistula arterlovenosa sistém!- ca, etc. En especial, quiero mencionar los soplos fun cionales en la edad pediétrica. En algin momen- to, al 50% 0 al 80% de la poblacién pedidtrica se le puede escuchar un soplo funcional. Como podemos ver. la incidenciaes alta y esto puede estar dado por las siguientes razones: los niios resentan mayor velocidad de eyecei6n, mayor estimulacién inotrépica por exeitacién (miedo. Busuiocraria emocién, primera consulia, etc.) y presentan mejor transmisién del sonido. Lossoplos funcionaleso inorginicos tienen Jas siguientes caracteristicas auscultatorias: slempre son sist6licos de po eyectivo, son dé- biles 0 de baja intensidad, se acompaiien de ruidos cardiacos normales, con examen car- diovascular normal varfan con los cambios de posietén ycon los movimientos respiratorios notienen un foco y zona de irradiacién defini- dos y nunca tienen frémito. Después de realt- zar un buen interrogatorloy examen cardiovas- cular podemos obtener un diagnéstico clinico acertado. Con la realizaci6n de una buena historia clt- nica tendremos el diagnéstico de la enferme- dad, elcual confirmaremos con lasayudas diag- nésticas existentes. E] médico clinico no puede dejar de lado toda esta valiosa informacién que podemos obtener del paciente. Arm, Zann y Buetoi (1999), Cardiologia pedidtriea. Diagnéstico y tratamtento, s.1., Fanamericana, Brauwwato (6. {), Tratado de cardiotogia, s. d. Fismuzvex, B. (1966), Exploracién cardiovascular y fonomecanocardlegrafia clinica, México, La Prensa Médica Mex- Gnewe, K: Cuwrom, M. ¥ O'Rou Curr Prob Cardiol. pp. 67 1 R. A. (1988), ‘Differentiation of Cardiac Murmurs by Dynamic Auscul ton", en Hawy, WP (1964), “Heart Sounds and Murmurs". en Clreulation, No. 30, pp, 262.271 Hursr, J. W. (1997), The Heart, New York, McGraw Hill, Kuevrzen, Eduardo y cals. (1993), Cardiologia y cuugia cardiovascular uyant, 8. |. Lewvo, N. J. et al. (s. £), “Bedside Diagnosis of Systolic Murmurs”. en N Engl J Med, No. 318, pp. 1572-1578. Naps (1994), Cardiologia pedidtrica, s. L, Mosby. Prmuorr. J. K. (1984), Examen fisico del corazin y la circulactén. Buenos Altres. Panamericana. Penorr (1987). Cardlopatias congénitas. Diagndstico elinico, Buenos Aires, Panamericana, Rivero Camaiio, J.M. (1946), “Signo paraeel dlagnésatico de las insuficienchs tricuspideas". en Arch Inst Cardiol Mes, No, 16, pp. 531-540. WiLLKs, FA. y Keys, T. 6. (1983), Classics of Cardiology, Malabar, Robert E, Krleger Publishig Company.Capitulo 4 Semiologia endocrinolégica Paplo ASCHNER Y LAZARO JIMENEZ. Las gléndulas que hacen parte del sistema endocrino (hipéfisis, troides, paratiroides, péncreas, gonadas y suprarrenales} forman un sistema complejo, cuya principal funcién es in- tegrar los diferentes rganos y demas sistemas del cuerpo humano. Esta funcién de comuntcacion se ejerce por medio de la secrecion de péptidos conocidos como hormonas, que se encargan de levar los mensajes de activacién o de inbibicién, luego de ocupar receptores especificos en diferentes 6rganos efectores oblanco. El sistema tiene su propio mecanismo de con- trol (autocontrol), pues utiliza la retroalimenta- clén (feedback). Esto significa bastcamente que la funcién de una gléndula esta regulada por im- pulsos troficos de otra, que con sus sensores especiales mide la actividad de aquélla y st ésta €s haja, la estimula o, al contrario, si es alta, dejade producir el factor estimulante correspon- diente. Un ejemplo clasico de esto es la regula- clénde la funcién tiroidea por la géndula hipéiisis yel hipotdlamo. Este tiltimo produce la hormo- na estimulante de la trotropina (TRH) que esti- ‘mula produccién dela hormona trotréfica (TSH) por la hip6fisis para luego estimular la produc- clén de las hormonas tiroxina (74) y triyodotiro- nina (T3) por lagléndula tiroides. Lamayoria del T3 procede de ladeicdinacién periférica de T4 y, al tiempo que constituye la hormona metabélicamente activa, también es la responsable de la retroalimentactén que re- gala la produccion hipotalémica de TRH, lo cual constituye el llamado ¢je hipotélamo-hipéfisis- tiroides (véase Figura 1). El proceso es en rea- dad mas complejo por la interaccion de otras hhormonas y aminas como la somastotatina y Ja dopamina que modulan el efecto de la TRH Frama 1 Bor HPoriaMo-aPGnsts-TRODES54 Paavo Asctiner y LAzaRo Jiainez especialmente en la eminencia media, donde los terminales de las neuronas hipotalémicas de-~ positan sus productos al sistema portahipo- talamohlpofistario. La TSH se libera en forma ciciica y se ligaa su receptor en la célula tiroidea, al activarla con sefiales que resultan en: captacion de yodo, generacion de peraxidasas, organtzacion y se- Teecién de residuos de troglobulina, sintesis y Itberacién de hormona tiroidea, as{ como cre- cimiento y division de células tiroideas. EXPLorAct6n FISICA DEL SISTEMA ENDOCRINO Antropometria Talia La medicién precisa de la talla es fundamen- tal pararealizar un céleulo correcto de la masa corporal y en los nifios para una adecuada eva- luacién del crecimiento. La mayoria de los tallimetros vienen incorporados en las balan- zas, lo cual permite medir a la persona mien- trassc pesa. A fin de que la medida sea precisa, la persona debe estar descalza y erguida. y 1a l4mina horizontal mévil debe reposar sobre la cabeza en 4ngulo recto con la escala vertical (FI- gura 2a). Pequefias inclinaciones de la lamina que el observador puede pasar por alto (espe- cialmente st es de una talla inferior al paciente) pueden dar diferencias en talla considerables. ‘Adherir un pequeiio nivel ala lamina hori- zontal puede ayudar a asegurar su posicion en Angulo recto. Cuando se utiliza una cinta mé- trica adherida a la pared, se debe preferir una escuadra para la medicin (Figura 2b) y lacin- ta métrica debe partir desde los 50.cm del piso para evitar afiadidos. La talla final suele Prous 2a 729 FORMAS CORRECTAS DE MEDIR LA TALLA alcanzarse antes de los veinte afios de edad y depend de factores éinicos y genéticos. En los hombres variaentre 1,62 m (percentil 3) y 1.88 1m (percentil 97). En las mujeres varia entre 1,51 my 1,74m, respecttvamente. En general se hace el diagnéstico de enanismo en un adul- to cuandola talla es inferior a 1,35 m. Peso ‘La medicion del peso se debe hacer con la persona en ropa interior o al menos con ropa lgera y la balanza debe estar colocada sobre una superficie dura y firme (evitar el tapete). El peso generalmente se mide en kilogramos. Uno equivale a 2,22 libras. El peso se debe medir en la mafiana y preferiblemente el pa- cliente debe estar desnudo o con ropas ligeras. El mejor indicador de la cantidad de grasa cor- poral es el indice de masacorporal (IMC), que se calcula dividiendo e! peso en kilograms por Ja tallaen metros. elevada al cuadrado. Para evaluar la distribucién dela grasa cor- poral y en especial la presencia de obestdad abdominal se puede medir la cintura, cuya cir- cunferencia se considera anormal cuando es mayor de cien centimetros, pero se prefiere cal- cular el fndice que resulta de dividirla por la eircunferenciade la cadera. La medidas se deben tomar con lapersona desnuda y de ple (éstos deben estar un poco separados). La de la cintura se toma con una cinta métrica flexible, que parta de un punto medio entre el reborde costal y lacresta iliaca de cada lado y pasando por el punto més vis!- ble protruyente del abdomen (usualmente el ombligo, pero no siemprel. Plicgues cuténeos Se han utilizado como subrogados de la ‘masa grasa, y cuando sc miden correctamente, se correlactonan en forma similar al indice de ‘masa corporal. Para ello se requiere un instru- mento denomtnado caliper, que permite medir el calibre del pliegue en formaexacta ycon una resién controlada. El pliegue més utilizado es el (ricipltal, el cual se toma a la mitad del bra- zo mantentendo el pliegue recogido entre los de- dos. En el hombre el pliegue no debe exceder de veinte milimetros y en la mujer de treinta.‘Sexao10cin ENDOCRMOLEGICA 55 Segmentos corporales En una persona adulta el segmento corpo- ral superior debe ser igual al inferior (la linea media ¢s la sinfisis pébica). También la enver- gadura (distancia transversal medida con los brazos y manos extendidos) debe ser iguala la talla, Algunos trastornos del crecimiento como laacondroplasia y el cretinismo se acompafian de desproporcién entre el segmento corporal superior y el inferior. En los sindromes que causan hipogonadismoen el hombre, la enver- gadura tiende a ser mayor quela talla y el seg- mento inferior mayor que el superior (habito eunucoide). Evaluacién del tiroides La gndula troideses una de las més gran- des del sistema endocrino, con un peso nor- mal de hasta veinte gramos, esté situada en la regién anterior del cuello y esta compuesta de dos lébalos (Izquierdo y derecho) unidos por ‘un puente o istmo. El crecimiento de la gan- dula Hamado bocto o ‘coto' es un hallazgo fre- cuente en todas partes del mundo, lo mismo que el desarrollo de nédulos o masas dentro de ella, queson expresin de desérdenes de la funciéno de neoformaciones. Para el examen de la glindula, el cuello se debe visualizar de frente en posicién normal y luego en hipertensién. Parala palpacién, el exa- minador debe colocarse detrés del sujeto exa- minado y ulllizar Ios dedos indicey medio de ambas manos, a fin de buscar con las yemas la linea media anterior del cuello, inmediata- mente por debajo del cartilago cricoides ylue- 0 deslizarlos a lado y lado para detectar los Iobulos (Figura 3). Frou 3 PALPACION De LA GLANDULA THROES Normalmente la glandula tiroides no debe scr palpable y cuando se palpa, se considera que hay un bocio (véase Tabla 1). Ena mujer, el desarrollo mamario comien- za partir de los nueve afios y sucle comple- tarse antes de los 16, cuando alcanza la etapa cinco de la clasificacién de Tanner, que es la ‘mas usada. La etapa uno corresponde a las caracterfsticas infantiles (el pezin apenas se eleva ligeramente). En la etapa dos se un ob- serva botén de tejido mamario que no sobre- pasa el 4rea de la areola. En la etapa tres el tejido mamario sobrepasa la areola y configu- rauna pequefia mama, pero la areola sigue en el mismo plano dela piel. En la etapa cuatro la areola y el pezén se elevan por encima del pla- no de ja piel yla mama crece atin més. En la tapa cinco (final) la arcola vuelve a quedar en el plano de la piel. ‘Yello corporal En el hombre, el vello suele aparecer des- pués de los diez afios en las axilas yen el pu- bis. y luego se puede extender al resto del ab- domen siguiendo la linea alba. Se desarrolla también en la region interareolar del torax yen Ta cara para conformar la barba y el bigote. ‘Su densidad, al igual que la extensién a otras zonas de! cuerpo, depende de caracteris- ticas genéticas y reciales. En la mujer también hay desarrollo del vello en las axilas y en el pubis a partir de los nueve aiios, pero no debe exienderse a otras regiones del cuerpo. En el pubis existe también una escala de ‘Tanner para clasificario; ésta va desde la etapa ‘uno cuando est ausente, etapa dos cuando aparece un esbozo alo largo de los labios ma- yores, etapa tres cuando es rizado y mas oscu- Toy aparece sobre la region pabica en forma triangular, etapa cuatro cuando adquiere las caracteristicas del vello adulto y etapa cinco ‘cuando se extiende a la cara interna de los muslos. Cuando aparece en otras regiones propias del vello masculino, puede llegar a conformar un cuadro de hirsutismo. Para eva- luarlo existen varias escalas, de las cuales la més usada se describe ena Figura 4.Encada una de las nueve localizactones se evalia la56 Papvo Ascinven y LAzano Sntnecz severidad de uno a cuatro y un puntafe total igual 0 mayor a ocho establece el diagnéstico de hirsutismo. Desarrollo genital En el hombre, el desarrollo genital comien- za appartir de los nueve aftos y suele terminar antes de los 16, En la etapa uno de Tanner las caracteristicas del pene, el escroto y los testi- culos son infantiles. Estos tltimos suelen te- ner un volumen inferior a los tres centimetros ctibicos, que se puede medir comparando su palpacién con una serie de imitaciones de ma- dera o material sintético de tamaiio ascenden- te que se denomina orquidémetro, En la etapa dos crecen los testiculos y la ptel del escroto se vuelve més delgada, roja y se arruga. En lacta- pa tres crece el pene en longjtud. En la etapa cuatro todos los genitales crecen y la piel del escroto se pigmenta. En la etapa cinco los genitales adquieren las caracteristicas adultas. Los testiculos suelen medir veinte centimetros cdbicoso més. El volumen testicular esta dado principalmente por los tiibulos seminiferos y su disminucién suele sugerir atrofla. MANIFESTACIONES CLINICAS QUE PUEDEN ESTAR ASOCIADAS A PATOLOGIA ENDOCRINA Cansancio-fatiga-debilidad Se entiende por cansancio 0 fatiga la sensa- cién orgéntca general, tanto fisica como men- tal, que resulta de estados de agotamientocon disminucién de energia. Las caracteristicas que deben ser analizadas para poder distingutrlas del cansanclo propio, debido a neurosis o de- prestén (causas no orgénicas), son duracién, frecuencia, tempo del dia que se presenta, grado © severidad, factores que la mejoran o la em- peoran y otros sintomas asociados. La calidad de la fatiga o cansancio debe dis- Uinguirse de la debilidad. pues esta ultima es de cardcter muscular oneurogéntco y raravez generalizada. es decir. tiende a afectar una ex- tremidad oclerto grupo muscular dificultando los movimtentos (caminar, levantarse, etc.), Las causas de cansancio generalmente se asocian a sintomas adicionales que son clave para en- contrar el dlagnéstico. Las causas cardiacas ~insuficiencia, tras- tornosdel ritmo, etc.-son muy frecuentes. Otras, ademés, son la enfermedad pulmonar obstruc- tiva crénicay la anemia. Las causas endocrinas que son menos frecuentes como el hipotirol- dismo estén usualmente asociadas a otros sin- tomas -Intolerancia al frio, resequedad de piel ycabello, ete. Enel hipertiroldismo raravezel cansancio es una queja y existen otros sintomas més molestos que llaman la atencién, como la into- lerancia al calor, la sudoracton excesiva, la pér- dida de peso, la taquicardia, ete. En el sindro- me de Cushing lo ms comtin (95% de los pa- clentes) es la presencia de debilidad en los gru- pos musculares proximales. En el hipopitulta- rismo hay cansancio asoclado, el cual depende dela velocidad de su instauraciény el grado de falla pituitarta. En la Insuficiencla suprarre- nal el pactente siente cOmo a través del trans- curso del dia se le va agotando su energia. Otros ssintomas son la hiperpigmentacton, la tenden- cia. la hipotensién ya la hipoglucemia. Otra condicién que produce cansancio es la diabe- tes descompensada, que llama la atenci6n por Ja polidipsla, polluriay pérdida de peso. Mareos ‘Los mareos son, también, queja frecuente enla préctica y se caracterizan por una pérdi- da de balance o equilibrio, acompaniado a ve- ces de visi6n borrosa y ansiedad: con frecuen- clael pactente tiene dificultad para describir lo que slente¢ identificar los faciores que se pue- den asociar a éste (ayuno, efercicto, ingesta de alcohol, cambios bruscos de posicién, etc.). ‘Cuando estos mareos estén asociados a mani- festaclones adrenérgicas, como taquicardia, palidez, sudloracién y cambios en el estado men- tal (anstedad, estupor, pérdida de la concien- ciay convulsiones}, pueden estar causados por una hipoglucemla verdadera, més frecuente durante el ayuno y cuyo origen se debe a tumo- es que producen insulina o péptidos afines. Sin embargo. en la mayoria de los casos los mareos y su cortejo de sintomas neurovege- tativos son causados por disestrés 0 corres- ponden a fenémenos vasovagales, queincluyen cuadros sincopales. Los estados de ansiedad pueden conducir al deseo compulsivo de inge-‘Semovocia eNpocRIOLéaIca 87 rir selectivamente carbohidratos dulces, los cuales, al ser consumidos en exceso, pueden empeorar los sintomas sin que se haya produ- cido ningén cambio en la giucemta. Por ello se debe buscar la triada de Whipple antes de int- clar el estudio de una hipoglucemla orgénica, que consiste en la presencia de signos tipicos de hipoglucemia documentada, mediante una clfra compatible (inferior a 45 mg/dl y que se mejoran con la ingesta de azticar. Anorexia La anorexia se define como la reduction 0 ausencla de hambrey generslmente conllevauna pérdida de peso por la reducci6n en la ingesta que se hace insuficiente para atender los re- querimientos caléricos de la persona. Los centros del hambre y la saciedad se encuentranen el hipotdlamo y estén regulados Por miltiples factores que tncluyen: nutrientes, como laglucosay los aminoécidos: neurotrans- misores, como las catecolaminas y la serotonin, y hormonas, como la leptina, la colecistoquinina y el neuropéptido ¥. La mayoria de las causas dela anorexiason de origen organtco y cuando se acompafian de pérdida significativa de peso. astenia y adinamia, deben orientar la bisqueda de neoplasias en primera instancia. Sin embar- 0. otras patologias crénicas de origen hepati- co, digestivo, pulmonar, cardiaco, hematolégico renal pueden producir anorexia en el estado avanzado, En el sistema endocrino se puede producir ‘por insuliciencia suprarrenal, panhipopituttarismo, hipotiroidismo, hipercalciemtia severa y cetoacido- sis diabética, La anorexia nerviosa debe ser un diagnéstico final cuando se han descartado to- das las demés patologias mencionadas en una persona Joven y usualmente del sexo femenino. Por lo general, en esos casos, la paciente no €s consciente de su estado nutricional y, por el contrario, atin se siente con sobrepeso 0 al menos tiene un rechazo total a cualquier medi- da que conduzca al aumento. Los estudlos han demostrado que su imagen corporal se encuen- tra distorsionada. Tipicamente son personas inteligentes, hiperactivas y tiendena inductrse el vomito después de las comidas. La pérdida critica de masa grasa conduce ala amenortea, aunque el hecho de que a veces no sea reverst- blecon el aumento de peso hace pensar en un trastorno en cuanto a la regulacién hipotald- mica de gonadotropinas. Polifagia La polifagia se define comoel aumento exa- gerado de la ingesta, el cual puede ser causado Por unaumento del apetito o por una incapact- dad para lograr saciedad. Los mismos factores que se asocian con la anorexialo hacen en sen- tido inverso con la poltfagia. Cuando se presen- ta en una persona obesa, generalmente indica ‘un trastorno alimentario originado en habitos adquiridos muy tempranamente, como la nece- sidad de comer mucho para sentir llenuray sa- cledad o la compulsion de ‘picar’ entre comidas, To cual muy frecuentemente puede ser un reflejo para calmar la ansiedad o contrarrestar la de- presién. En estos casos la polifagia suele ser selectiva hacia clertos alimentos, especialmen- te carbohidratos. La polifagia compulsiva que altema atracones de comidao comilonas repetidas, al menos dos veces por semana con periodos de ayuno vo- luntario ¢ incluso de inducctén de vomito, se denomina bulimia. La polifagia indiscrimina- dae inadvertida por el paciente suele ser un sfntoma de patologia hipotalémica de tipo ganico. Finalmente, los problemas de origen endocrino quecausan un gasto metabélico exa- gerado, como el hipertiraldisino y la diabetes descompensada, pueden manifestarse con po- lifagia, generalmente acompafiada de pérdida depeso. Polidipeia La polidipsia se define como un aumento ‘exagerado en la ingesta de liquidos por una sen- saclén permanente desed. El mecanismode la sed se desencadena en el hipotélamo, por se- fiales que indican deshidratacién 0 hipovole- ‘mia, El caso tipico de pérdida hidrica que lle- vaa una polidipsia es la diuresis osmética, causada por Ja glucosuria de la diabetes des- ‘compensada. Sin embargo, la deficiencia o resistencia a Ja hormona antidiurética puede causar un cua- dro similar dedeshidratacién y polidipsia. por Jo cual también sele denomina diabetes, aun- que en este caso es ‘insipida’ (la orina no con-58 Papio Ascuner y LAzARo Jintxez tiene glucosa). En ambos casos, la sed nores- peta horarios, es indiscriminada, persiste en lanoche y se acompafia de poliuria: noobstan- te, algunas personas desarrollan cuadros compuilsivos de ingesta de liquidos que legan a ser indistinguibles clinicamente de la diabe- tes insipida. ‘Cabe anotar aqui que en oca- siones ¢l paciente confunde la sed con la boca seca y es dificil distinguirlas si no se dirige el interrogatorio. Esta ditima es es decir, el riesgo también aumenta cuando el IMC baja de 19. En la Tabla 1 se describe la clasificacién del sobrepeso propuesta por la OMS, basén- dose en el indice de masa corporal (IMC) y el riesgo de comorbilidades que conlleva. Tama 1 (C.ASIMICACION De LAS ALTERACIONES DEL. PESO PROFUESTA POR LA OMS, EASANDOSE EN BL INDICE DE masa CORPORAL (IMC) tipica del sindromede Sjégren, Clasificacién imc Riesgo pero también suele presentar- cennees seenestados deansledad ymal Ajo peso = 185.» Bao (pero aumenta manejo del estrés como un sin- Tiesgo. de otros toma neurovegetativo. Algunos asia ey) medicamentos pueden product? ®anso normal 18,6.24,0 Promedio boca seca. Sobrepeso Preobeso 25.299 Aumentado beso Clase Y30-34.9 —Moderado Obesidad y sobrepeso m Clase I 35-39.9 Severo Se habla de sobrepeso cuan- Clase I > 40 Muy severo do el peso de la persona esté a aumentado en relacién con la talla. Laobesidad se reflere més especificamente al exceso de grasa corporal que se asocia con un aumento significativo de la morbimortali- dad y que se constituye en un factor de riesgo para varias enfermedades como la hipertensién arterial, la enfermedad coronaria, la diabetes. la gota y algunos cénceres. En el pasado se empleaban tablas basadas en datos recolectados de poblacién sana para definir el peso normal correspondiente a una determinada talla, edad, sexo ycontextura cor- poral y se consideraba como peligroso para la salud (obesidad) un incremento igual o mayor ‘al 20% del peso deseable. Actualmente se prefiere utilizar el indice de masa corporal (IMC) en adultos para definir cuando una persona tiene exceso de peso por ser la medida que mejor secorrelaciona con la masa corporal grasa. En estudios observacio- nales el IMC se correlaciona con mortalidad y ‘su asociacién con riesgo cardiovascular se hace muy significativa cuando el IMC esté por enci- ‘ma del percentil 85 para la poblacién de refe- rencia, que en Estados Unidos equivale a 27,8 en hombres y 27,3 en mujeres. La OMS ha definido como sobrepeso un IMC mayor o igual a 25, y obesidad cuando es igual o mayor a30. La curva de mortalidad tiene una formade jota, Existen diferentes formas de obesidad que ‘segiin su disposicion confieren fenotipos varia- dos. La que seasocia con mayor riesgo de pro- blemas metabélicos es la central o troncal, donde hay predominio dela acumulacion gra- saen el abdomen, que se traduce en un au- mentodel diémetro dela cintura (obesidad tipo ‘manzana 0 androide). La relacion del diametro dela cintura con el dela cadera (cintura/eade- Ta) en estos casos es mayor de0,9en hombres y de 0,85 en mujeres. La obesidad abdominal forma parte del sindrome metabélico (sindrome X) y su in- cremento se correlaciona con el riesgo de de- sarrollar diabetes y enfermedad cardiovascu- lar. En contraste, la obesidad ginecoide se caracteriza por acumulacién de grasa en las caderas y la relacién de cintura/cadera se con- serva por debajo de los valores mencionados (obesidad tipo pera). La obesidad causada por el sindrome de Cushing también es de tipo central, pero con- trasta con una marcada delgadez de los miem- ‘bros tiene otras caracterisiicas pecullares como el céimulo de grasa en los hombros y en la base dela nuca (morro), donde al parecer atin quedan cantidades significativas de grasa parda.‘SeamoLocia eNDOCRNOLEGICA 59 El hipotiroidismo puede producir una ten- dencia al sobrepeso y causar un aumento no ‘mayor del 10% del peso corporal por acumula- cién principalmente de agua y mucopolisacérl- dos (mixedema). Por ello, es falsa la creencia de que una de las causas més comunes de obe- sidad es el hipotiroidismo. Pérdida de peso EJ indice de masa corporal por debajo de 19 es anormal y se denomina bajo peso y cuando éstees menor de 17 se determina el diagnéstico de desnutricién. La pérdida de peso se conside- a patolégica cuando es progresiva y espectal- mente cuando ya se ha perdido més de 10k 0 tun 15% del peso corporal ideal. Cuando se pier- de mAs de un 40% se denomina caquexia. La pérdida de peso puede ser causada por disminuci6n dela ingesta (descensoen el aporte de alimentos, anorexia, problemas bucales, problemas del tracio digestivo alto, insuficien- cla suprarrenal, hiperparatiroidismo), disml- nucién de la absorciéa (trastornos del tubo digestivo). pérdida excesiva de sustratos cal6- ricos (diabetes insulinopénica) o aumento de la demanda cal6rica (actividad fisica exagera- da, hipertiroidismo, enfermedades infecctosas crénicas, neoplasias, etc.) La dificultad para ganar peso, por el contrario, suele ser un pro- Dlema consiitucional que se puede agravar con la pérdida temporal y moderada de peso en si- tuaciones de estrés 0 estados depresivos. ‘Manifestaciones cutdneas El examen de la piel es muy importante para el diagnéstico de problemas endocrinclégicos; por es0 se deben observar cambios en el color. grado de humedad (textura), temperatura, espe- sor y cambios localizados. Las lestones més fre- cuentesen enfermedades endocrinol6gieas son: Cambios en ta pigmentacion Lahiperpigmentacién, especialmente de plie- gues, areolas y cicatrices, es uno de los signos cardinales de la enfermedad de Addison (insu- ficiencia suprarrenal primaria), causada por el exceso de ACTH, que tlene accion cruzada con la hormona estimulante de melanocitos. En ocasiones es dificil distinguirla de la co- loracion natural en algunos grupos étnicos, pero ayuda el hecho de que es un fenémeno nuevo enla persona y también que estén comprome- tidas las mucosas. La enfermedad de Cushing también puede producir hiperpigmentaci6n por el exceso de ACTH y lo mismo ocurre cuando hay secreci6n ectépica de esta hormona. Por e! contrario, la hipopigmentacién es un signo de vitiligo que, aunque noes un problema hormo- nal, puede asociarse a endocrinopatias autoinmunes. La hiperqueratosis con hipepig- mentacién (acantosis pigmentaria) se asocia con resistencia a la insulina, pero también se puede encontrar en otros problemas ‘endocrinos como la acromegalia y el hipotiro!- dismo. Esta sc localiza principalmente en la nuca yen las axilas. Cambios vasculares E1 hipotiroidismo y en especial el panhipo- pituitarismo se caracterizan por piel palida, mientras que el sindrome de Cushingproduce rublcundez, sobre todo facial. Cambios en el espesor de la piel Laacromegalia s¢ acompaiia de piel gruesa, Tugosa, que se ha descrito como “de elefante’. Aldar la mano a un paciente con acromegalia se nota esta caracteristica, al igual que la dift- cultad para plegar los dedos. Por el contrario, la piel de la persona con un sindrome de Cushing es muy delgada y fragil; ademas, pro- duce equimosis y transparencia de los vasos que se observan, como estrias rosadas espe- clalmente en el abdomen y parte anterior de Jas axdlas. ‘La pérdida det brillo y de la humedad de ia piel La pérdida de brillo y de la humedad de la piel con sequedad y descamaci6n extrema es {pica del hipotirotdismo. Por el contrario, el paciente hipertiroideo suele tener una piel ter- sa, hiimeda y caliente. ‘Cambios en las faneras Laaparicién del levantamientos de los bor- des de las ufias y su destruccién (unicolisis) 0a muy tipicas de hipotiroldismo y sindrome de Cushing (onicélisis); asimismo, la pérdida dela cola de las cejas es un signo muy frecuen- teen hipotiroidismo.60 Papvo Ascinen y LAzaRo Jntnecz Hirsutismoy virilizacién Cuando la presencia de vello anormal en la mujer (hipertricosis) supera un puntaje de ocho en la escala que se describe en la Figura 4, se denomina hirsutismo. Con frecuencia su dis- tribucién no es uniforme y se concentra sola- mente en algunos de los lugares propios del sexo masculino. En este caso su origen parece ser més de tipo local en la piel (por alteracio- nesen los receptores androgénicoso actividad de la 5-alfa-reductasa). Cuando el hirsutismo 5 severo y generalizado, se debe sospechar un exceso en la produccién de andrégenos, como en los casos de hiperplasia adrenal congénita © los tumores virilizantes, Puede estar acom- pafiado de signos de virilizacién como hiper- trofia del clitoris, alopecia androgénica, voz gruesa y habito corporal masculino. From 4 Hirsuriswo ¥ virnizacion ~8 & ww 1S ,& ,& “by by bt by fe apa a) (5) ? ‘ ee . Valle hit nh ae fe\ *(a\ [\ Baja talla Como el crecimiento es un proceso dinam!- 0, los cambios secuenciales en la talla de un Individuo son ms importantes para evaluar suvelocidad de crecimiento o para ver lasalte- raciones de! proceso durante el desarrollo. En consecuencia, la baja talla se define ‘como la que se encuentra por debajo del ter- cer percentil de una poblacion esténdar, si se tiene en cuenta la edad y el sexo. Esto se hace uttlizando las tablas de crecimiento que muestran las curvas de crecimiento para cada percentil hasta los 18 afios, cuando la mayoria de las personas han alcanzado su talla final. Gran parte de las anomalias del crecimien- to son causadas por problemas que afectan en forma diferente a las extremidades, tronco y cré- neo, y se designan como displasias. El ejemplo tipico es laacondroplasta, donde las extremida- des son muy cortas en comparacton con el tron- coylacabeza. En el sindrome de Down o mongo- smo (trisomia 21), la baja talla se asocia a un ‘segmento inferior desproparcionadamente corto y. ademés, hay retardo mental y frecuentemente hipotirotdismo primario asoctado. En el sindrome de Turner (usualmente carlotipo XO), la velocidad de crecimiento es lenta y truncada (talla final no mayor de 1.48 m)y se asocia a otros hallazgos caracteristicos como cuello cortoy palmeado, baja implanta- ign de los pabellones auriculares, hipertelo- rismo mamario y code valgo. Por el contrario, el enanismo hipofisiario ~causado por deficiencia aislada de la hormo- na de erecimtento- se caracteriza por conser- var la proporcién de sus segmentos. Otros problemas que alteran elcrecimiento son la diabetes tipo uno (mal controlada), la desnutricién, las enfermedades infecciosas crénicas. los sindromes de mala absorcién, la deprivacién afectiva, etc. Acromegalin La acromegalia deriva su nombre del creci- miento exagerado de manos, pies y cara, cau- sado por el excesode hormona decrecimiento © de factores de crecimiento en una persona adulta cuyos huesos largos ya no tienen post- bilidad de crecer (véanse fotos Lay 1b). Tam‘SengoLOct ENDOCRINOLOGICA 61 Foro 1A For In ‘AcmONecALiA bién se presenta crecimiento del maxilar infe- rlor con prognatismo, aumento de los espacios Interdentales. artralgias y parestesias de miem- bros superiores, aumento de espesor de la piel (sindrome del tine! de! carpo), sudoracion nocturna, cansanclo féell, pérdida de la libido, hipertensi6n arterial, intolerancia ala glucosa yaun diabetes sacarina. Ademis, puede haber sintomas derivados de la masa que ocupan espacio en el sistema nervioso central y con- sisten en cefalea intensa y compresion de la via Optica (quiasma) con defecto visual correspon- diente al grado de presién (desde cuadran- tonopsia hasta heminopsia completa), ademas del hipopituitarismo secundario. Ginecomastia La ginecomastia es la presencia de la gl4n- dula mamaria en un hombre. Se debe distin- guir de la seudoginecomastia causada por acu- mulacién de grasa en personas muy obesas. En el caso de la ginecomastia, se palpa el tejt- do mamario de consistencia granular a dife- rencia del tejido graso. Es un problema muy comiin en la pubertad, suele desarrollarse en forma unilateral 0 asimétrica y puede perdurar durante toda laadolescencia. Tiende a desapa- recer esponténeamente y usualmente laconcen- ‘tracion de las hormonas sexuales (androgenos y estrégenos) se encuentra normal. Sinembar- g0, es importante evaluar el estado gonadal. La presencia de atrofia testicular puede indicar un ‘sindrome de Klinefelter 0 cualquier otra causa de hipogonadismo primario, Algunos tumores gonadales también pueden producir ginecomas- tia, al igual que algunos medicamentos. Tam- bién patologias que afecten el metabolismo de losestrégenos como la cirrosis hepatica. Galactorrea Se llama galactorrea a la secrecién léctea que produce la glndula mamariaen periodos diferentes a la lactancia. Se clasifica de acuer- doconel grado de intensidad: grado uno cuan- do sélo se presenta al exprimir bimanualmente el seno, grado dos cuando sale facilmente al exprimir el pez6n y grado tres cuando es es- ponténea. En la mayoria de los casos es la manifestacién de una hiperprolactinemia, aun- ‘que puede presentarse sin elevacién de lahor- mona. Otras manifestaciones importantes de la hiperprolactinemia son la pérdida de la libido y los trastornos menstruales, que pueden lle- gar ala amenorrea. En algunos hombres con hiperprolactinemta también se puede encontrar ‘una minima galactorrea. Laprolactina se puede elevar por medicamen- tos, estimulos fisiologicos como la lactancia y el colto, o por hiperplasia delos lactotropos, que incluyen los adenomas hipofisiarios; sin embar- g0.€s importante recordar que!a principal cau- sa de galactorrea ¢ hiperprolactinemia en una mujer sigue siendo el embarazo. Disfuncién sexual Los trastornos que dificultan la funcion sexual son de dos tipos: + Pérdida dela libido, que se define como la falta de deseo o interés en la actividad sexual que tanto.en el hombre como en la mujer ‘estd regulado por la acci6n de los andrége- nosen el cerebro. pero tiene un elevado com- ponente psicolégico. * Dificuitad o ineapacidad para el cotto, que en el hombre se debe a disfuncién eréctil (impotencia) que puede resultar de proble- mas asociadosa hipogonadismo oa neuro- patia diabética, pero también tiene un ele- ‘vado componente psicolégico. En la mujer los problemas que dificultan la relacion sexual pueden ser mas dificiles de identifi- car como la dispareunia (dolor). Elhipogonadismo, ademés de producir dis- funcién sexual, también se caracteriza por la pérdida de energia, atenuacién de caracteres62 Panuo Asctnen y LAzano Jinan, sexuales secundarios con pérdida de vello piibico, atrofia gonadal, osteoporosis y pérdl- da de la fertilidad. AsPEcTos semioLécicos DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS ‘MAS COMUNES Diabetes sacarina Manifestaciones clinicas de la hiperglucemia El término diabetes hace referencia al cua- droclinico observado desde Ia época delos grie- gos, donde la persona pierde peso en forma acelerada y a la vez aumenta el volumen uri- nario (poliuria), como si se tratara de que el cuerpo se fundiera mediante un efecto de sif6n. Estoes caracteristico del debutde un joven con diabetes sacarina tipo uno, quien ademés presenta polidipsia y polifagia (en estadios més avanzados se torna en pérdida del apetito). Todo eso es causado por la falta de insulina, que impide un adecuado manejo de la glucosay da lugar ala hiperglucemia, la glucosuria, la diu- resis osmotica y la movilizacién de los depési- tos de grasa y aminodcidos del masculo, que vana generar més glucosa y cuerpos cet6nicos en el higado. Si no se diagnostica y se trata a tiempo, la persona con diabetes tipo uno pue- de llegar a la cetoacidosis diabética, donde ya se observa inestabilidad hemodinAmica, des- hidrataci6n y signos de acidosis metabélica (hiperventilacién y aliento con olor a manzana caracteristico de la cetosis). También hay un deterioro progresivo del estado de conciencia que puede llegar al coma En la persona con diabetes tipo dos estos ‘sintomas no suelen presentarse inicialmente, porlo cual hasta un 50% de los pacientes pue- den evolucionar por meses o afios sin ser de- tectados. Cuando la concentracién glucemta asciende demasiado ya glucosuria resultan- te produce diuresis osmética, comienzan los sintomas y signos caracteristicos de la diabe- tes tipo uno, pero no suelen llegar ala cetoaci- dosis, porque la disponibilidad de insulina evita la produccién exagerada de cuerpos ceténicos. ‘Sin embargo, la marcada hiperglucemia y poliuria pueden conducir a un sindrome hiperosmolar caracterizado por una severa des- hidratacién, signos de choque y deterioro del estado de conciencia hasta llegar al coma. Elevaciones no tan marcadas de la gucemia pueden también dar sintomasy signos, aunque menos evidentes, como fatiga facil, adinamia, ‘cambios visuales de la refraccién y mayor frecuen- ia de infecciones micéticas en piely mucosas. ‘Manifestaciones clinicas de la hipoglucemia Una vez que el paciente esté en tratamiento farmacol6gico con insulina o con medicamen- tos que estimulan su secrecién como las sulfonilureas, se pueden presentar signos y sin- tomas de hipoglucemia. Usualmente se presen- tan primero los de tipo neurovegetativo (sudor frio, temblor, taquicardia) y Inego los neuro- glucopénicos (dificultad para concentrarse, incordinacién, conductas anormales y deterio- To progresivo del estado de conciencia, que puede llegar al coma). En pacientes diabéticos de larga evoluci6ny especialmente en aquellos que manticnen un control glucémico muy cer- cano al rango normal, se pueden presentar los sintomas neurolégicos sin el previo aviso de Jos adrenérgicos. En ocasiones lo tinico que da la sefial de alarmaes una sensacién de hormi- guco en lalengua. Complicaciones de la diabetes sacarina + Retinopatia: los primeros signos visibles al practicar un fondo de ojo son los puntos ojos que corresponden a microaneurismas y pequenias hemorragias; los cuales tienden a localizarse ena periferia de la papila, pero pueden extenderse a toda la retina (Foto 2, fecha 1). Posteriormente aparecen exuciados (Foto 2, flecha 2). que cuando se localizan alrededor de la macula en forma circinada, Foro 2 Remwonaria‘Semiovocia ENDOCRINOLOGICA 63 pueden indicar la presencia de edema macu- lar (éste no es visible con el oftalmoscopio). El paso de la retinopatia no proliferativa a la proliferativa se caracteriza por la apar!- ciGn de zonas isquémicas y de neovascula- rizacién, cuya detecci6n requiere un examen oftalmolégico completo hecho por un profe- sional experto. La fotocoagulacién con Iéser de las zonas tsquémicas suele dejar clcatri- ces plidas en forma de pequefios circulos. ‘Neuropatia periférica: es la neuropatia dia- bética mAs comiin que tipteamente afecta simétricamente desde los pies hastala pier- na, en forma de bota, y con menor frecuen- cia desde los dedos hasta la mano, en for- ma de guante. Se manifiesta por disestesias, y parestesias que se exacerban de noche y ‘mejoran conel ejercicio (por ejemplo, cami- nar).La sensacién de entumecimiento y pér- dida de la sensibilidad es més tardia. Sin embargo, el examen va dirigido a bus- car signos de pérdida de sensibilidad como la incapacidad para sentir la vibracién de un diapasén a medida que ésta s¢ va disi- pando cuando se colocaen los maléolos de latibla cel peroné ola incapacidad de sen- ir la apiicacién de un monoflamento de rajlon (calibre 5.6 mm) en eldorsa del grue- ‘so artejo que ya indica un ple en riesgo. La pérdida del refiejo aquiliano es mas tardia y el rotullano se conserva. La neuropatfa periférica avanzada puede afectar la fuerza muscular distal que impide al paciente em- pinaree o pararse en los talones. ‘Mononeuropatia focal: compromete un par craneano (especialmente el II, IV, VIo VII) con dolor agudo, brusco y luego pardlisis. Mononeuropatfa multifocal: compromete grupos limitados de nervios, como el caso ‘de la cintura escapular o de lacintura péivica. Esta ‘iltima puede semejar un cuadro de radiculopatia o producir una pérdida asimétrica del reflejorotuliano y de la fuerza ymasa muscular en muslos (amiotrofia). El dolor suele ser agudo, a veces migratorio, y en ocastones puede causar una grave depre- sion con un cuadro de caquexta neuropética. Neuropatia auton6mica cardiovascular: aun- ‘que tiene pocas manifestaciones clinicas, es Potencialmente mortal. El deteriorodel sis- tema parasimpético es més temprano yda lugar a una taquicardia en reposo (debe ser absoluto y prolongado para que se note) ya la pérdida de la arritmia fisioldgica (el in- tervalo RR se conserva constante a pesar de cambios como ponerse de ple, respirar pro- fundo ohacer una maniobra de Valsalva). El deterioro del sistema simpéticose manifies- ta por hipotensién ortostatica (caida mayor de 10 mm Figen la diasi6lica 0 30 mm Figen la sistélica al minuto de pararse). Neuropatia autonémica del tubo digestivo: las mantfestaciones mas comunes son la lenura posprandial y sintomas parecidos alos de hernia hiatal, causados por gastro- Paresta (por la evacuacton retardada pue- den ocasionar hipogiucemia en el periodo posprandial inmediatoen pacientes con in- sulinoterapia intenstva) y diarrea de predo- minio nocturno sin pujo ni tenesmo causa- da por la enteropatia (puede simular un sin- drome de malabsorcién). Neuropatia autonémica urogenital: en el hombre la manifestacion més frecuente es la disfuuncién eréctil y en ambos sexos la ato- nia veotcal que puede ocasionar infecciones urinarlas a repeticién por residuo. La vejiga neurogénicase puede. deunama- nera sencilla cuando el volumen de la prime raorina de la mafiana es superlor 2400 cm? sin haber dado sintomas de Enfermedad vascular periférica: s6lo produ- ce el sintoma clésico de claudicaci6n al ca- minar cuando est avanzada. El primer sig- no ¢s laausencia de pulsos pedios y tibiales, mientras que los popliteos se conservan. El indice resultante de dividir la TA sistélica del tobilio (para medir ésta es necesario util zar un Doppler) por la més alta de los dos brazos puede tndicar un ple en riesgo cuan- do es inferior 0,9 (es erftica por debajo de 0.71, Laisquemia produce cambios tempra- nos en la piel como atrofia (ple! lisa, frfa, sin vello) y rubor al colgar las plernas y ufias distréficas. Pie diabético: se define como el pie que ya tlene un daiio (Glcera, inflamacién 0 gan- grena). Usualmente resulta de alguna com- binacién de neuropatfa. enfermedad vascu- lar periférica y trauma, Se puede graduar su severidad por etapas: uno odos cuando hay Glcera superficial o profunda (llega a ten- dones, articulacién o hueso), tres cuando hay infeccién localizada (osteomlelitis, ce- luliis 0 absceso) y cuatro o cinco cuando64 Papio Ascrnen v Lézano Jintneez hay gangrena local o extensa (con una insu- ficiencia sistémica), Dislipidemias Los trastornos moderados de los Ifpidos no suelen dar manifestaciones clinicas direc- tas, pero contribuyen definitivamente alas ma- nifestaciones clinicas de la enfermedad arterioesclerética. Las dislipidemias primarias severas, por el contrario, suelen dar signos especialmente en piel. La hipercolesterolemia familiar pro- duce xantomas (depésitos de Ifpidos subcu- téneos), especialmente sobre los tendones extensores de dedos, codos y tendén de ‘Aquiles. Pueden no ser visibles y requieren la biisqueda por palpacién en esas zonas, sobre todo en pacientes con cantidades de colesterol total superiores a 300 mg/dl. En los indivi- duos homocigotos se pueden presentar xantomas anaranjados, planos pero levanta- dos, en muslos, manos y gliteos. Los xantomas eruptivos de color amarillento, por el contrario, son tfpicos de las hipertrigliceri- demias graves (trigiicéridos mayores de 1.000 mg/dl) y se localizan principalmente en nal- gasy extremidades. En casos complicados también se observa lipemia retinalts (vasos retintanos de color rosa blanquecino). La disbetalipoproteinemia (tipo III) se caracteriza por una marcadaele- vacion del colesterol y de los triglicéridos, dando lugar a diferentes tipos de xantomas de los cuales los més caracteristicos (cast patognoménicos) son los planos anaranjados en palmas y pliegues interdigitales. Se pue- den observar en el 50% de los pacientes no tratados y desaparecen répidamente con el tra- tamiento. También son frecuentes el arco corneal prematuro y los xantelasmas. ENFERMEDADES DE LA TIRODES Bocio La OMS, en 1960, defini6 el bocio como una @landula tiroides cuyos lébuloslaterales tienen ‘un volumen mayor que las falanges terminales de los pulgares del examinador, pero en 1994 redujo el tamafio para incluir cualquier tiroides palpable como bocio. Esta tiltima clasificacion ‘¢ describe en la Tabla 2. Algunos especialistas calculan el tamaiio de Jatiroides como peso en gramos, utilizando como referencia el peso normal de la glénduladel adul- to (veinte gramos), pero esta medida tlendea ser imprecisa y dificil para quien no tiene experien- ‘la. Siempre es conventente pedirleal sujeto que

Você também pode gostar

• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  No Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (5794)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  No Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (98)
• Eneagrama Cerebros, Etc.

  

  Documento186 páginas

  Eneagrama Cerebros, Etc.

  gabgaviota

  100% (3)
• • Revistas
  • Podcasts
  • Partituras
• La Grafologia Emocional

  

  Documento3 páginas

  La Grafologia Emocional

  Gabriela Vergara

  Ainda não há avaliações
• Simbolismo Del Espacio en La Escritura

  

  Documento5 páginas

  Simbolismo Del Espacio en La Escritura

  Paoly Bobadilla

  Ainda não há avaliações
• Frases Test Del Jardín

  

  Documento2 páginas

  Frases Test Del Jardín

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Cuadernilo IPV

  

  Documento16 páginas

  Cuadernilo IPV

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• IPV. Hoja de Respuestas

  

  Documento2 páginas

  IPV. Hoja de Respuestas

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• IPV. Hoja de Respuestas

  

  Documento2 páginas

  IPV. Hoja de Respuestas

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Test Del Jardín

  

  Documento3 páginas

  Test Del Jardín

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Aplicacion Del Modelo Estructural, en Familias Diversas

  

  Documento258 páginas

  Aplicacion Del Modelo Estructural, en Familias Diversas

  Arturo Santana

  Ainda não há avaliações
• Test Ipv

  

  Documento14 páginas

  Test Ipv

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Test Fivf

  

  Documento2 páginas

  Test Fivf

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Test Ic

  

  Documento1 página

  Test Ic

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Test Icb

  

  Documento1 página

  Test Icb

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Manual IPV PDF

  

  Documento4 páginas

  Manual IPV PDF

  Michelle Jara Celaya

  0% (1)
• Test Work y Excel

  

  Documento2 páginas

  Test Work y Excel

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Que Es El Ritmo de La Escritura

  

  Documento4 páginas

  Que Es El Ritmo de La Escritura

  Paobob

  Ainda não há avaliações
• Dominantes y Contradominantes Eng

  

  Documento7 páginas

  Dominantes y Contradominantes Eng

  Paobob

  Ainda não há avaliações
• Aplicacion Del Modelo Estructural, en Familias Diversas

  

  Documento258 páginas

  Aplicacion Del Modelo Estructural, en Familias Diversas

  Arturo Santana

  Ainda não há avaliações
• Simbolismo Del Espacio en La Escritura

  

  Documento5 páginas

  Simbolismo Del Espacio en La Escritura

  Paoly Bobadilla

  Ainda não há avaliações
• El Concepto de Identidad

  

  Documento6 páginas

  El Concepto de Identidad

  Ayüwn Soto Henríquez

  100% (2)
• Maria Eumelia Galeano

  

  Documento27 páginas

  Maria Eumelia Galeano

  lalafale

  83% (6)
• Manual Test de Luscher

  

  Documento98 páginas

  Manual Test de Luscher

  David A Toro

  Ainda não há avaliações
• Descargar 1

  

  Documento7 páginas

  Descargar 1

  jazmin_star_1991

  Ainda não há avaliações
• Adulto Mayor y Depresiones

  

  Documento126 páginas

  Adulto Mayor y Depresiones

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Ijchp 215

  

  Documento19 páginas

  Ijchp 215

  api-3700278

  Ainda não há avaliações
• 10 1 1 116 3252

  

  Documento18 páginas

  10 1 1 116 3252

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• El Genograma

  

  Documento7 páginas

  El Genograma

  Dise

  Ainda não há avaliações
• Clase 021 - Niveles de Depresi N

  

  Documento13 páginas

  Clase 021 - Niveles de Depresi N

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• Adulto Mayor y Depresiones

  

  Documento126 páginas

  Adulto Mayor y Depresiones

  Michelle Jara Celaya

  Ainda não há avaliações
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  No Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (231)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  No Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (895)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  No Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (400)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  No Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (537)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  No Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (838)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  No Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (474)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  No Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (588)
• Yes Please

  

  No Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1891)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  No Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (271)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  No Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (74)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  No Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (234)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  No Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (266)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  No Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (344)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  No Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (137)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  No Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (2259)
• Fear: Trump in the White House

  

  No Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (738)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  No Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1090)
• Principles: Life and Work

  

  No Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (599)
• John Adams

  

  No Everand

  John Adams

  David McCullough

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (2409)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  No Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (45)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  No Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (1712)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  No Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (440)
• Steve Jobs

  

  No Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (806)
• Bad Feminist: Essays

  

  No Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1015)
• The Outsider: A Novel

  

  No Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1839)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  No Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (789)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  No Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (121)
• Brooklyn: A Novel

  

  No Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (1937)
• The Woman in Cabin 10

  

  No Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (2322)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  No Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (4609)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  No Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (2103)
• Wolf Hall: A Novel

  

  No Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (3811)
• Little Women

  

  No Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (104)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  No Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (792)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  No Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (4200)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  No Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Nota: 3.5 de 5 estrelas

  3.5/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  No Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Nota: 4.5 de 5 estrelas

  4.5/5 (1929)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  No Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (821)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  No Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Nota: 4 de 5 estrelas

  4/5 (1103)