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www.anaisdedermatologia.org.br

ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA


Publicao oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia

ANTHELIOS AC
GEL-CREME TOQUE SECO

Ultra proteo UVA e UVB antibrilho.


Sem oleosidade. Sem umidade.

ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA

NOVO

Necrlise epidrmica txica induzida pelo


lansoprazol

Janeiro - Fevereiro | 2013


Volume 88 | Nmero 1

Tain Scalfoni Fracaroli, Ludmilla Queirs Miranda,

Educao Mdica Continuada


Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

Joo Luz Sodr, Mrio Chaves, Alexandre Gripp


V.88 N.1 | P. 1 - 152

JAN/FEF 2013

Nas verses:
FPS 30 PPD 15
FPS 60 PPD 31

Acesse: www.portaldodermatologista.com.br
LA ROCHE-POSAY. A EXIGNCIA DERMATOLGICA

Investigao
A avaliao da eficcia da bota de
Unna artesanal no tratamento de
pacientes portadores de lceras
venosas

Reviso
Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria

Dermatopatologia
Acantoma de clulas claras da arola
e do mamilo: aspectos clnicos,
histopatolgicos e imuno-histo
qumicos de dois casos brasileiros

Imagens em Dermatologia
Tropical
Dermatoscopia no diagnstico da
Tinea Nigra

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ISSN 0365-0596

Anais Brasileiros de

Dermatologia
Publicao oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia

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PERIODICIDADE BIMESTRAL
EDITORA CIENTFICA
Izelda Maria Carvalho Costa (DF)
EDITORES CIENTFICOS ASSOCIADOS
Andrelou Fralete Ayres Vallarelli (SP)
Renan Rangel Bonamigo (RS)
Vitor M. Silva dos Reis (SP)

ASSISTENTES EDITORIAIS
Nazareno N. de Souza
Vanessa Zampier
Drielle Souza
BIBLIOTECRIA
Vanessa Zampier

An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.88 |n.1| p.1-152 | Jan/Fev 2013

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA


Afiliada Associao Mdica Brasileira

Sociedade Brasileira de Dermatologia


Diretoria 2013 - 2014
Presidente:
Denise Steiner | SP
Vice-Presidente:
Gabriel Teixeira Gontijo | MG
Secretria Geral:
Leandra Metsavaht | RJ
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1 Secretria:
Flvia Alvim SantAnna Addor | SP
2o Secretrio:
Paulo Rowilson Cunha | SP

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ACESSO ON LINE

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Qualis/Capes

Medicina I B3
Medicina II B3

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SCOPUS
PERIDICA - ndice de Revistas Latinoamericanas
en Cincias
LATINDEX - Informacin en Lnea para Revistas
Cientficas de Amrica Latina, el Caribe,
Espaa y Portugal
TDB - Tropical Diseases Bulletin
Embase - Excerpta Medica
LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe
em Cincias da Sade
Web of Knowledge (ISI - Institute for Scientific
Information)

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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CONSELHO EDITORIAL NACIONAL

Adilson Costa
Alcidarta Dos Reis Gadelha
Alice de Oliveira A. Alchorne
Ana Maria F. Roselino
Artur Duarte
Bernardo Gontijo
Bogdana Victria Kadunc
Clarisse Zaitz
David Rubem Azulay
Daniel Holthausen Nunes
Elemir Macedo
Eloisa L. Ayres
Evandro A. Rivitti
Everton Carlos Siviero do Vale
Flvia Addor
Flvia Vasques Bittencourt
Gerson Oliveira Penna
Gladys Aires Martins
Heitor De S Gonalves
Hlio Miot
Hiram Laranjeira de Almeida Jr.
Ida Duarte
Iphis T. Campbell
Ival Peres Rosa
Ivonise Follador
Jesus Rodriguez Santamaria
Jos Antnio Sanches Junior
Josemir Belo Dos Santos
Lauro Lourival Lopes Filho
Lia Cndida de Castro
Lorivaldo Minelli
Lucio Bakos
Luis Fernando F. Kopke
Marcelo Grossi Arajo
Marcus A. Maia De Olivas Ferreira
Mario Fernando R. De Miranda
Nilton Di Chiacchio
Nilton Nasser
Norma Tiraboschi Foss
Omar Lupi
Osmar Rotta
Oswaldo Delfini Filho
Paulo Ricardo Criado
Paulo Rowilson Cunha
Paulo Roberto Lima Machado
Pedro Bezerra da Trindade Neto
Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio
Rosicler Rocha Aiza Alvares
Sarita Maria F. Martins C. Bezerra
Silvia Catharino Sartori Barraviera
Silvio Alencar Marques
Sinesio Talhari
Tania Cestari
Vidal Haddad Junior
Vitria Regina P. de Almeida Rgo
Walter Belda Jr

SP
AM
SP
SP
SP
MG
SP
SP
RJ
SC
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RJ
SP
MG
SP
MG
DF
DF
CE
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RS
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GO
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SC
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RN
DF
DF
PE
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SP
AM
RS
SP
BA
SP

A revista Anais Brasileiros de Dermatologia, ISSN 03650596, editada desde 1925, publicada bimestralmente pela
Sociedade Brasileira de Dermatologia e destina-se divulgao
de trabalhos tcnico-cientficos originais, inditos, resultantes de
pesquisas ou revises de temas dermatolgicos e/ou correlatos.

Os conceitos e opinies emitidos nos artigos so de responsabilidade exclusiva dos autores e nas propagandas so de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Todos os artigos esto disponveis em ingls no site


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modo ou meio, sem autorizao por escrito. Citaes parciais so
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fascculo de cada volume e esto disponveis no site do peridico
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6.000 exemplares

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* Papel livre de cido

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CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL

Adrin-Martn Pierini

Argentina

Amrico Figueiredo

Portugal

Andris Rubins

Letnia

Antonella Tosti

Itlia

Bernard Naafs

Holanda

Bernice Krafchik

Canad

Bruce H. Thiers

Estados Unidos da Amrica

Clarisse Rebelo

Portugal

David Cohen

Estados Unidos da Amrica

Diane Baker

Estados Unidos da Amrica

Francisco Bravo

Per

Francisco Camacho

Espanha

Gerd Plewig

Alemanha

Giovanni Pellacani

Itlia

Guiseppe Argenziano

Itlia

Hector Cceres-Rios

Per

Hugo Cabrera

Argentina

James Baker

Estados Unidos da Amrica

Jana Hercogova

Repblica Tcheca

Jean-Paul Ortonne

Frana

Jeffrey Bernhard

Estados Unidos da Amrica

John McGrath

Reino Unido

Jon Hanifin

Estados Unidos da Amrica

Jorge Ocampo Candiani Mxico

Jose M. Mascar

Espanha

Lawrence Parish

Estados Unidos da Amrica

Lawrence Schachner

Estados Unidos da Amrica

Luis Diaz

Estados Unidos da Amrica

Marco Ardig

Itlia

Marcy Neuburg

Estados Unidos da Amrica

Martin C. Mihm Jr.

Estados Unidos da Amrica

Martin Sangueza

Bolvia

Mauro Picardo

Itlia

Neil Prose

Estados Unidos da Amrica

Nicholas Soter

Estados Unidos da Amrica

Pascal Joly

Frana

Ramon Grimalt

Espanha

Robert Schwartz

Estados Unidos da Amrica

Roberto Arenas

Mxico

Roderick J. Hay

Inglaterra

Ronald Brancaccio

Estados Unidos da Amrica

Rudolph Happle

Alemanha

Shyam B. Verma

ndia

Soo-Chan Kim

Corea

Thomas Luger

Alemanha

Thomas Ruzicka

Alemanha

Torello Lotti

Itlia

ATENO:
Em cumprimento legislao vigente, ratificamos que essa uma
publicao oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia destinada aos mdicos especialistas (prescritores), e, por ter informao tcnica e propaganda restrita a esses profissionais, no deve
ser disponibilizada ao pblico leigo (por exemplo em sala de
espera de consultrios ambulatrios, clnicas, sejam elas pblicos
ou privados).

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A NAIS B RASILEIROS

DE

D ERMATOLOGIA

Volume 88 Nmero 1 - Janeiro / Fevereiro - 2013

Sumrio / Table of Contents


Educao Mdica Continuada
Continuing Medical Education

4 Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes


Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates

Josenilson Antnio da Silva, Kleyton de Carvalho Mesquita, Ana Carolina de Souza Machado Igreja,
Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas, Aline Ferreira Freitas, Sandra Maximiano de Oliveira,
Izelda Maria Carvalho Costa, Iphis Tenfuss Campbell

Investigao
Investigation

4 Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose


tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos
Histopathological and immunohistochemical aspects of American
cutaneous leishmaniasis before and after different treatments

24

Agostinho Gonalves Viana, Wilson Mayrink, Carlos Alberto de Carvalho Fraga,


Luciana Maria Silva, Patrcia Luciana Batista Domingos, Paulo Rogrio Ferreti Bonan,
Alfredo Maurcio Batista de Paula, Ana Cristina de Carvalho Botelho

4 A avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento


de pacientes portadores de lceras venosas
Evaluating the effectiveness of the customized Unna boot
when treating patients with venous ulcers

33

Bruna Suelen Raymundo Luz, Cristina Souza Araujo, Dnia Amlia Novato Castelli Von Atzingen,
Adriana Rodrigues dos Anjos Mendona, Marcos Mesquita Filho, Mauricia Lins de Medeiros

4 Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres


histolgicos dos nevos displsicos
Analysis of interobserver reproducibility in grading histological patterns
of dysplastic nevi

43

Aretha Brito Nobre, Juan Pieiro-Maceira, Ronir Raggio Luiz

4 Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5J/cm2 reduz


a proliferao de Staphilococcus aureus MRSA em feridas infectadas
e em pele ntegra de ratos
Low level laser therapy (AlGaInP) applied at 5J/cm2 reduces
the proliferation of Staphylococcus aureus MRSA in infected
wounds and intact skin of rats

52

Daniela Conceio Gomes Gonalves e Silva, Helio Plapler, Mateus Matiuzzi da Costa,
Silvio Romero Gonalves e Silva, Maria da Conceio Aquino de S, Benedito Svio Lima e Silva

4 Prevalncia de felides labiais e periorais em trabalhadores de praias


Prevalence of lip and perioral Ephelides in beach workers

58

Eudes Euler de Souza Lucena, Ana Cladia de Queiroz Castro, Danielle Bezerra de Farias,
Prola Teixeira de Lima, ricka Janine Dantas da Silveira, Kenio Costa de Lima

4 Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes atendidos


no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil
Prevalence of weathering nodules of the ear in patients treated at
the state civil servant's hospital of So Paulo, Brazil

66

Juliana Nunes Maciel Cilento, Neusa Yuriko Sakai Valente

Review
Reviso

4 Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria


How to design and write a clinical research protocol in Cosmetic

71

Edilia Bagatin, Helio A. Miot

4 Mechanisms regulating melanogenesis


Mecanismos reguladores da melanognese

78

Ins Ferreira dos Santos Videira, Daniel Filipe Lima Moura, Sofia Beatriz Loureiro M.
Vasconcelos Magina

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):5-7.

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Volume 88 Nmero 1 - Janeiro / Fevereiro - 2013

Sumrio |

A NAIS B RASILEIROS

DE

D ERMATOLOGIA

Table of Contents

Dermatopatologia
Dermatopathology

4 Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos clnicos,


histopatolgicos e imuno-histoqumicos de dois casos brasileiros
Clear cell acanthoma of the areola and nipple: clinical, histopathological,
and immunohistochemical features of two Brazilian cases

86

Rossana Ruth Garcia da Veiga, Renata Silva Barros, Josie Eiras Bisi dos Santos,
Jos Maria de Castro Abreu Junior, Maraya de Jesus Semblano Bittencourt,
Mario Fernando Ribeiro de Miranda

4 Microscopia eletrnica de varredura do molusco contagioso


Scanning electron microscopy of molluscum contagiosum

92

Hiram Larangeira de Almeida Jr, Martha Oliveira Abuchaim, Maiko Abel Schneider,
Leandra Marques, Luis Antnio Suta de Castro

Caso Clnico
Case Report

4 Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis


Alopurinol no tratamento de colagenose reativa perfurante adquirida

96

Hemma Tilz, Jrgen Christian Becker, Franz Legat, Antonio Pedro Mendes Schettini,
Martin Inzinger, Cesare Massone

4 Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados


dermatoscpicos
Umbilical endometriosis: report of a case and its dermoscopic features

101

Thais Jerez Jaime, Tatiana Jerez Jaime, Patrcia Ormiga, Fabiano Leal, Osvania Maris Nogueira,
Nilton Rodrigues

4 Eritroqueratodermia simtrica progressiva - Relato de caso


Progressive symmetrical erythrokeratodermia - Case report

105

Bianca de Mello Guaraldi, Thas Jerez Jaime, Rafael de Mello Guaraldi, Daniel Fernandes Melo,
Osvania Maris Nogueira, Nilton Rodrigues

4 Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum


em mulher imunocompetente
Disseminated folliculitis by Mycobacterium fortuitum in an
immunocompetent woman

109

Sara Macente, Cesar Helbel, Simone Felizardo Rocha Souza, Vera Lcia Dias Siqueira,
Rubia Andreia Falleiros Padua, Rosilene Fressatti Cardoso

4 Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em paciente idoso


Generalized eruptive histiocytoma: a rare disease in an elderly patient

112

Fernanda Cardoso, Natlia Battisti Serafini, Brisa Dondoni Reis, Mnica Daniela Gauto Nuez,
Jos Augusto da Costa Nery, Omar Lupi

4 Necrlise epidrmica txica induzida pelo lansoprazol


Toxic epidermal necrolysis induced by lansoprazole

116

Tain Scalfoni Fracaroli, Ludmilla Queirs Miranda, Joo Luz Sodr, Mrio Chaves,
Alexandre Gripp

4 Paracoccidioidomicose sarcoidiose smile: aspectos imunolgicos


Sarcoid-like lesions in Paracoccidioidomycosis: immunological factors

120

Vanessa Luclia Silveira de Medeiros, Lcia Arruda

4 Tuberculose cutnea gomosa em um paciente com polimiosite


Cutaneous tuberculous gummas in a patient with polymyositis
Guilherme Almeida Rosa da Silva, Rogerio Neves Motta, Ricardo de Souza Carvalho,
Omar Lupi, Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo, Fernando Raphael de Almeida Ferry

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):5-7.

124

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A NAIS B RASILEIROS

DE

D ERMATOLOGIA

Imagens em Dermatologia
Imaging in Dermatology

Volume 88 Nmero 1 - Janeiro / Fevereiro - 2013

4 Bipsia cutnea de leso pigmentada guiada pela


dermatoscopia - Relato de caso
Biopsy guided by dermoscopy in cutaneous pigmented
lesion - Case report

128

Lislaine Bomm, Marcela Duarte Villela Benez, Juan Manuel Pieiro Maceira,
Isabel Cristina Brasil Succi, Maria de Fatima Guimares Scotelaro

Imagens em Dermatologia Tropical 4 Dermatoscopia no diagnstico da Tinea Nigra


Imaging in Tropical Dermatology
Dermoscopy revealing a case of Tinea Nigra

131

Paulo Ricardo Criado, Lvia Delgado, Gustavo Alonso Pereira

Qual o seu diagnstico?


What is your Diagnosis?

4 Case for diagnosis


Qual o seu diagnstico

133

Paula Maio, Candida Fernandes, Ana Afonso, Fernanda Sachse, Jos Cabeadas,
Jorge Cardoso

Sndrome em questo
Syndrome in question

4 Voc conhece esta sndrome?


Do you know this syndrome?

137

Renata Hubner Frainer, Luciana Boff de Abreu, Giselle Martins Pinto, Andr Vicente
Esteves de Carvalho, Luana Pizarro Meneghello

Comunicao
Communication

4 Tratamento combinado com toxina botulnica e cido hialurnico para


correo da depresso inesttica lateral mentoniana
Combined treatment with botulinum toxin and hyaluronic acid to correct
unsightly depression lateral-chin

140

Andr Vieira Braz, Dailana Louvain, Luana Vieira Mukamal

4 Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada)


para o diagnstico precoce da infeco pelo Histoplasma capsulatum
no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos
The use of nested Polymerase Chain Reaction (nested PCR)
for the early diagnosis of Histoplasma capsulatum infection in serum
and whole blood of HIV-positive patients

143

Katia Cristina Dantas, Roseli S. Freitas, Adriana Pardini Vicentini Moreira, Marcos Vinicius da Silva,
Gil Benard, Cidia Vasconcellos, Paulo Ricardo Criado

Instrues de publicao aos autores


Instructions for publication to authors

147

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):5-7.

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EDUCAO MDICA CONTINUADA

Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos


e atualizaes *
Paraneoplastic cutaneous manifestations: concepts and updates
Josenilson Antnio da Silva1
Ana Carolina de Souza Machado Igreja3
Aline Ferreira Freitas1
Izelda Maria Carvalho Costa4

Kleyton de Carvalho Mesquita2


Isabella Cristina Rodrigues Naves Lucas1
Sandra Maximiano de Oliveira1
Iphis Tenfuss Campbell5

Resumo: A pele , muitas vezes, reflexo de manifestaes sistmicas. Doenas neoplsicas que afetam
rgos internos podem exibir manifestaes cutneas diversas. Apesar de relativamente incomuns, o
reconhecimento de dermatoses paraneoplsicas pode levar ao diagnstico precoce da neoplasia e, consequentemente, a determinar melhor prognstico. Nesta reviso, sero discutidas as manifestaes
cutneas paraneoplsicas com maior fora de associao a neoplasias, que incluem acantose nigricante maligna, paquidermatoglifia adquirida, erythema gyratum repens, sndrome de Bazex, hipertricose
lanuginosa adquirida, eritema necroltico migratrio, sinal de Leser-Trlat e pnfigo paraneoplsico.
Para cada condio, sero revisadas e atualizadas as manifestaes clnicas, principais neoplasias associadas e etiopatogenia.
Palavras-chave: Manifestaes cutneas; Neoplasias; Sndromes paraneoplsicas
Abstract: The skin often signals systemic changes. Some neoplastic diseases that affect internal organs
may trigger several cutaneous manifestations. Although these dermatoses are relatively unusual, the
recognition of some typical paraneoplastic dermatoses may lead to the early diagnosis of a neoplasm
and determine a better prognosis. In this review article, we discuss the paraneoplastic cutaneous manifestations strongly associated with neoplasms, which include acanthosis nigricans maligna, tripe
palms, erythema gyratum repens, Bazex syndrome, acquired hypertrichosis lanuginosa, necrolytic
migratory erythema, Leser-Trlat sign and paraneoplastic pemphigus. We also review the clinical
manifestations of each condition and include updated knowledge on disease pathogenesis.
Keywords: Neoplasms; Paraneoplastic syndromes; Skin manifestations

s1

ling

INTRODUO
As doenas paraneoplsicas podem ser definidas como distrbios hormonais, neurolgicos ou
hematolgicos e alteraes clnicas e bioqumicas
associadas presena de neoplasias malignas sem
associao direta com invaso pelo tumor primrio ou
sua metstase. A pele pode oferecer ao mdico sinais
sugestivos de doenas sistmicas, contribuindo para o

diagnstico de inmeras patologias, dentre elas,


doenas malignas.1,2 Hebra, em 1868, foi o primeiro a
sugerir que pigmentaes na pele poderiam indicar a
presena de um cncer visceral. Desde ento, mais de
50 condies dermatolgicas tm sido relacionadas
como possveis marcadores de malignidade.3,4 O
envolvimento da pele nas doenas malignas pode

Recebido em 19.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.10.2012.
*
Trabalho realizado no Hospital Universitrio de Braslia - Universidade de Braslia (HUB/UnB) Braslia (DF), Brasil.
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None.
1
2

surgical
o. Rev
. 5. van
24-31.

3
4

Mdico - Universidade Catlica de Braslia (UCB) Braslia (DF), Brasil.


Mestrando em Cincias da Sade - Universidade de Braslia (UnB) - Mdico dermatologista - Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Braslia (DF),
Brasil.
Mdica - Residente em Dermatologia do Hospital Universitrio de Braslia - Universidade de Braslia (HUB-UnB) Braslia (DF), Brasil.
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) - Professora-adjunta de Dermatologia da Universidade de Braslia (UnB)
Braslia (DF), Brasil.
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) - Professor de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade do
Planalto Central (UNIPLAC) Braslia (DF), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.

11/09/12 15:10

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10

Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira SM, Costa IMC, Campbell IT

ocorrer de forma direta ou indireta. O envolvimento


direto implica presena de clulas tumorais na pele,
por extenso direta do tumor ou metstase. O envolvimento indireto, por sua vez, causado por uma
variedade de fatores (inflamatrios, proliferativos ou
metablicos) relacionados neoplasia, tais como polipeptdeos, hormnios, citocinas, anticorpos ou fatores
de crescimento que funcionam como mediadores,
interferindo na comunicao celular e, consequentemente, na sua atividade. No h, neste caso, a presena de clulas neoplsicas na pele, sendo este acometimento considerado uma sndrome paraneoplsica
dermatolgica.5,6
As dermatoses paraneoplsicas representam
um grupo heterogneo de manifestaes clnicas, que
podem ter aparncia benigna, sendo a segunda sndrome paraneoplsica mais comum, atrs apenas das
sndromes endocrinolgicas. Nem sempre fcil
determinar a correlao entre o achado dermatolgico
e uma neoplasia interna ou mesmo definir a frequncia desta associao na populao geral.4,5 Curth,
durante seus estudos de acantose nigricante maligna,
props critrios para avaliar a relao causal entre a
alterao dermatolgica e a potencial malignidade
subjacente (Quadro 1).2,4,6 Diante da extenso do tema,
abordaremos aquelas de alta correlao com malignidade, cujo reconhecimento implica busca mandatria
por neoplasia interna. Uma vez que as sndromes
paraneoplsicas cutneas comumente precedem ou
acompanham o cncer visceral, seu reconhecimento
pode resultar em um diagnstico precoce e prognstico mais favorvel para o paciente (Quadro 2).7,8

QUADRO 1: Critrios de Curth no diagnstico de


sndromes paraneoplsicas cutneas
1) Ambas as condies iniciaram-se simultaneamente
(neoplasia e paraneoplasia)
2) Desenvolvimento de curso paralelo*
3) A leso dermatolgica no est associada sndrome
gentica
4) H um tipo especfico de neoplasia que ocorre com
a paraneoplasia
5) A dermatose no comum na populao geral
6) Existe alta frequncia de associao entre ambas as
condies
* O tratamento da neoplasia resulta em regresso da leso dermatolgica; a recorrncia da neoplasia implica recidiva da leso cutnea.

An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.

ACANTOSE NIGRICANTE MALIGNA


A acantose nigricante pode ser classificada em
benigna ou maligna. A forma benigna (80%) relativamente comum e pode estar associada obesidade,
resistncia insulnica, diabetes mellitus e uso de medicamentos, a despeito da forma maligna que rara.2,3,9-12
Acantose nigricante maligna (ANM) foi a primeira dermatose verdadeiramente associada a processos malignos, sendo talvez a mais conhecida dentre
todas as associaes.6 Ocorre igualmente em ambos
os gneros, sem predileo racial ou associao familiar.1,9 Inicia-se, subitamente, com leses extensas, exuberantes e rapidamente progressivas, afetando adultos com mdia de 40 anos de idade, em contraste com
a forma benigna, que costuma manifestar-se em um
perodo mais precoce da vida, iniciando-se de forma
lentamente progressiva.3,9,10
Manifestaes clnicas. Inicia-se por uma hiperpigmentao simtrica em reas intertriginosas, tais
como axila, fossa cubital, regio submamria, inguinal
e cervical posterior, embora qualquer regio corprea
possa ser acometida (Figura 1).3,8-10 Posteriormente, as
leses tornam-se levemente infiltradas, com placas
hiperceratticas de aspecto aveludado, comumente
rodeadas por acrocrdons.3,9 Pode ocorrer associao
com prurido generalizado e envolvimento de superfcies mucosas que apresentam aspecto verrucoso em
casos graves.6,9,11 Em aproximadamente 25% dos
pacientes h envolvimento concomitante da regio
palmoplantar em um padro conhecido como tripe
palms, a paquidermatoglifia adquirida. Pode ainda
associar-se ao aparecimento sbito de mltiplas leses
de ceratose seborreica, o sinal de Leser-Trlat.9 Ambas
as associaes sero descritas a seguir.
Neoplasias associadas. A ANM pode preceder,
surgir simultaneamente ou ocorrer aps o diagnstico
do cncer.6,9 Em estudo de reviso, 58% dos pacientes
tiveram o achado dermatolgico antes do diagnstico
neoplsico.9 A ANM est associada a 90% de carcinomas abdominais, 55-61% de origem gstrica, sendo o
adenocarcinoma encontrado em 70-90% dos casos
(Figura 2).3,6,9,11,12 Outras condies malignas menos
associadas incluem neoplasias de tero, fgado, intestino, pncreas, tireoide, ovrio, rins, mama, pulmo,
bexiga e vescula biliar, em sua grande maioria, constitudas por adenocarcinomas.9,11 Associao com linfomas e micose fungoide tambm foi relatada.1
A ANM tende a evoluir simultaneamente neoplasia subjacente,12 agravando-se na piora do quadro,
diminuindo com tratamento ou retornando na ocorrncia de metstase, podendo frequentemente servir como
padro de avaliao da progresso ou recorrncia da
malignidade (Figura 2).9 A despeito da presena de

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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

11

QUADRO 2: Associao das dermatoses s neoplasias sistmicas


Dermatose

Neoplasia associada

Acantose nigricante maligna

Adenocarcinomas abdominais (Neoplasia gstrica)

Paquidermatoglifia adquirida

Carcinoma gstrico e pulmonar

Erythema gyratum repens

Pulmonar, esofgica e mamria

Acroqueratose paraneoplsica de Bazex

Trato aerodigestivo (cavidade oral, laringe, faringe, traqueia, esfago


e pulmo)

Hipertricose lanuginosa adquirida

Colorretal, pulmonar e mamria

Eritema necroltico migratrio

Glucagonoma

Sinal de Leser-Trlat

Gstrico e colorretal

Pnfigo paraneoplsico

Linfoma no Hodgkin, leucemia linfoctica crnica, doena de


Castleman, timoma

Pitirase rotunda

Carcinoma hepatocelular, gstrico e esofgico; neoplasia prosttica,


leucemia linfoctica crnica e mieloma mltiplo

Dermatomiosite

Ovariana, carcinoma broncognico, adenocarcinoma gstrico

Queratodermia palmoplantar

Carcinoma esofgico

Pioderma gangrenoso

Sndrome mielodisplsica, mieloma, leucemias

Sndrome de Sweet

Leucemia mielognica aguda, sndrome mielodisplsica

acantose nigricante em doenas benignas e condies


no neoplsicas tais como uso de medicamentos e
resistncia insulnica - uma detalhada anamnese deve
ser realizada em pacientes com esta dermatose. A possibilidade de ANM deve ser altamente considerada em
adultos com idade acima de 40 anos, sem alteraes
endocrinolgicas ou doenas geneticamente determinadas com rpido desenvolvimento das leses cutneas. Nestes indivduos, uma extensiva avaliao gastrointestinal mandatria.6,11 O prognstico, no entanto,
ruim. As neoplasias subjacentes ANM tendem a ter
um comportamento agressivo, levando sobrevida
mdia de 2 anos aps o diagnstico de ANM.3,11,13
Histopatologia. Histologicamente, a ANM
mostra hiperceratose, papilomatose e algum grau de
acantose com espessamento da camada espinhosa
da epiderme.2,12 A colorao escura deve-se mais
hiperceratose do que presena de melanina, sendo
desta forma o termo acantose nigricantemeramente descritivo, uma vez que no h proliferao de
melancitos.2,6

Fisiopatologia. O mecanismo fisiopatolgico


exato da ANM no est bem definido.3 Acredita-se no
envolvimento de citocinas produzidas pelas clulas
neoplsicas, tais como o fator de transformao do
crescimento alfa (TGF-), fator de crescimento insulina-smile (IGF-1), fator de crescimento fibroblstico
(FGF) e hormnio melancito estimulante (MSH-). O
TGF- seria estruturalmente semelhante ao fator de
crescimento epidrmico (EGF-), interagindo neste
receptor presente na superfcie celular das clulas epidrmicas.2,3,11,13 At o momento, nenhum fator foi definitivamente identificado.6
PAQUIDERMATOGLIFIA ADQUIRIDA
Tambm referida como acantose palmar ou palmas em tripa - termo este introduzido na literatura
mdica por Clark, em 1970. A paquidermatoglifia
adquirida (PA) uma dermatose usualmente associada ao sinal de Leser-Trlat e ANM, representando
para alguns autores muito mais uma variao da
ANM do que, de fato, uma nova patologia. Afeta predominantemente adultos, com predileo para o sexo
masculino (63% dos casos).2,9,12
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FIGURA 1: Acantose nigricans maligna

Manifestaes clnicas. Apresenta-se clinicamente com hiperceratose palmar difusa, amarelada,


de aspecto aveludado com acentuao dos sulcos dermatglifos, levando a um aspecto rugoso que lembra
as vilosidades clicas, justificando o termo palmas em
tripa (Figura 3).13,14
Neoplasias associadas. Processo neoplsico tem
sido referido em 90% dos casos de PA.12 O carcinoma
gstrico e o pulmonar so responsveis por 50% das
neoplasias. Na ausncia da associao com ANM, o carcinoma pulmonar torna-se o mais prevalente, encontrando-se em mais de 50% dos casos. Outras neoplasias
tm sido correlacionadas PA, tais como neoplasias
mamrias e pertencentes ao trato geniturinrio.1,9
Histopatologia. A histologia mostra acantose e
hiperceratose, podendo ser observada deposio perivascular de mucina na derme.14

Fisiopatologia. Fisiologicamente, acredita-se


no envolvimento do TGF- e EGF- liberados pelas
clulas neoplsicas. Histologica e fisiopatologicamente, a PA muito similar ANM, caracterstica que
sugere uma possvel conexo.2
ERYTHEMA GYRATUM REPENS
O erythema gyratum repens (EGR) uma dermatose rara descrita pela primeira vez em 1952 por
Gammel em uma paciente, nove meses antes do aparecimento de um adenocarcinoma de mama. As leses
geralmente regridem algumas semanas aps a remoo da neoplasia. considerado um quadro dermatolgico tpico de dermatose paraneoplsica.7,15 A mdia
de idade de acometimento 63 anos, afetando duas
vezes mais homens que mulheres.1,2,9

FIGURA 2: Mesmo paciente da figura 1. Remisso das leses cutneas aps resseco cirrgica de um adenocarcinoma do clon

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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

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FIGURA 3: Palma em tripa


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Utlizado com permisso de John Wiley & Sons, Inc.

Manifestaes clnicas. Apresenta-se como um


eritema disseminado, serpiginoso, policclico, pruriginoso e descamativo nas bordas, que se move rapidamente,
cerca de 1 cm/dia, produzindo figuras concntricas que
lembram uma superfcie de madeira (Figura 4).9,10,15 Mos
e ps so geralmente poupados. Outras manifestaes
incluem ceratose palmoplantar, onicodistrofia e ictiose na regio sacral.1,2
Pacientes que desenvolvem esta dermatose
devem ser considerados como possuidores de neoplasia maligna e avaliados mandatoriamente. A evoluo
do EGR frequentemente acompanha a doena neoplsica subjacente.2 O sucesso no tratamento da neoplasia
costuma levar resoluo das leses.16
Neoplasias associadas. Neoplasias malignas
so encontradas em 82% dos pacientes com EGR.
Cncer de pulmo o mais comum (32%), seguido
por cncer de esfago (8%) e mama (6%).2,9 Outras
malignidades j foram associadas ao EGR, como neoplasias de colo, estmago, bexiga, prstata, tero, reto,
pncreas e mieloma mltiplo.9,10,17 O EGR antecede o
diagnstico da neoplasia em aproximadamente 80%
dos pacientes, em mdia de quatro a nove meses.9,15,17
Raramente, condies no neoplsicas podem estar
associadas ao EGR, tais como tuberculose, gravidez,
calcinose, dismotilidade esofgica, esclerodactilia, sn1, 2
drome de Sjgren e sndrome CREST.
Histopatologia. A histopatologia inespecfica,
mostrando moderada hiperceratose, paraceratose,
acantose e espongiose com infiltrado inflamatrio
perivascular por mononucleares na derme superior.1,2

FIGURA 4: Erythema gyratum repens (EGR)


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Utilizado com permisso de John Wiley & Sons, Inc.

Fisiopatologia. A fisiopatologia desconhecida. Mecanismos imunes provavelmente esto envolvidos, uma vez que a imunossupresso cursa com resoluo do EGR.2,15 A explicao imunolgica apoiada
pela presena de depsitos de imunocomplexos (C3)
na regio de sublmina densa vistos pela imunofluorescncia direta (IFD).16,17 Em alguns casos, anticorpos
antimembrana basal foram detectados pela IFD.
Anticorpos contra clulas neoplsicas podem reagir
contra antgenos da pele, justificando os depsitos de
imunocomplexos neste tecido.9,16
ACROQUERATOSE PARANEOPLSICA
(Sndrome de Bazex)
O primeiro paciente com esta sndrome foi descrito por Bazex em 1965. Este processo paraneoplsico
predominante em homens com mdia de 40 anos de
idade.1,8
Manifestaes clnicas. No primeiro momento, encontramos leses cutneas eritematosas, de
aspecto psoriasiforme, que se manifestam de forma
simtrica como placas eritmato-violceas escamosas
na ponte nasal, hlice e regio distal das extremidades.2,6,9 Na evoluo do quadro, a descamao acomete regio dorsal e palmoplantar produzindo um queratoderma violceo. As unhas podem estar igualAn Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.

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FIGURA 5: Sndrome de Bazex. Unhas distrficas em paciente com cncer de laringe (carcinoma de clulas escamosas)

mente acometidas desde o incio, com hiperceratose


subungueal, oniclise e distrofia (Figura 5).2,9,10 Por
fim, reas adicionais podem estar acometidas como
joelhos, pernas, braos e couro cabeludo, com distribuio centrpeta das leses.18 Leses bolhosas,
principalmente em mos e ps, tm sido descritas.2
Embora apresente aspecto psoriasiforme, sua distribuio no tpica de psorase, auxiliando no diagnstico diferencial.9
As leses so resistentes terapia direcionada
(esteroides ou ceratolticos). Em cerca de 90% dos
casos, a dermatose acompanha o curso neoplsico
com melhora aps tratamento eficaz da neoplasia e
recorrncia quando no retorno do tumor. As alteraes ungueais, entretanto, melhoram lentamente e
podem ser persistentes.18,19
Neoplasias associadas. Todos os casos citados
na literatura estavam associados malignidade.9 As
manifestaes cutneas geralmente precedem o diagnstico do cncer em aproximadamente 2 a 6 meses
em 65-70% dos pacientes, menos frequentemente
ocorrem simultaneamente (10-15%) ou depois do
diagnstico neoplsico (15-25%).2,9,18,19 Cerca de 80%
dos casos esto relacionados aos tumores do trato
aerodigestivo alto (cavidade oral, laringe, faringe, traqueia, esfago e pulmo), comumente carcinoma de
clulas escamosas.6,20 Metstase para linfonodos cervicais parece ser comum em pacientes com sndrome de
Bazex.6 Em um estudo retrospectivo, 48,6% das neoplasias estavam em orofaringe e laringe, seguidas de
pulmo (17%) e esfago (10,6%).8 Casos isolados de
associao com carcinoma ductal de mama, colangiocarcinoma, adenocarcinoma de clon e doena de
Hodgkin foram relatados.9

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Histopatologia. A histopatologia inespecfica,


com achados de hiperceratose, acantose, paraceratose,
degenerao vacuolar, incontinncia pigmentar e infiltrado perivascular linfoctico.2,8 A IFD mostra depsitos locais de imunoglobulinas, complemento (C3) ou
fibrina na membrana basal.18
Fisiopatologia. A fisiopatologia permanece
desconhecida.9,18 Fatores imunolgicos tm sido cogitados, dentre eles a reao cruzada de anticorpos direcionados contra o tumor com a epiderme ou membrana basal. Outra possibilidade seria a secreo de fatores de crescimento pela neoplasia, gerando crescimento e diferenciao das clulas epidrmicas. A presena
do mesmo tipo de antgeno leucocitrio humano (A3
e B8) em muitos casos sugere uma susceptibilidade
gentica para esta dermatose.6,9
HIPERTRICOSE LANUGINOSA ADQUIRIDA
Rara dermatose paraneoplsica descrita pela primeira vez em 1865 por Turner em paciente do sexo feminino com cncer de mama.2,21 Caracteriza-se por incio
abrupto de crescimento de pelos finos e macios, tipo
lanugo, inicialmente em face.9,10 A hipertricose lanuginosa adquirida (HLA) deve ser diferenciada de hipertricose associada s alteraes metablicas ou endocrinolgicas (porfiria cutnea tarda e hipertireoidismo) e ao uso
de medicaes (ciclosporina, penicilamina, glicocorticoides, interferon, minoxidil, fenitona, espirolactona e
cetuximab). Mulheres so trs vezes mais afetadas que
homens, com mdia de idade de 40-70 anos.1,6,9,22
Manifestaes clnicas. Apresenta-se com pelos
longos, finos, macios e no pigmentados, afetando
face e orelhas (Figura 6).8,9 Pode acometer trax e

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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

15

cemias, neoplasias renais, pancreticas, uterinas e


ovarianas tm sido relatadas.2,8,9,21
Histopatologia. Histologicamente, os pelos so
descritos como tendo uma implantao horizontal ou
paralela epiderme em contraste com a posio vertical dos pelos normais.2

FIGURA 6: Hipertricose lanuginosa adquirida


Reimpresso de Ehst BD et al. 2010.9 Direitos autorais 2010.
Utilizado com permisso de Elsevier, Inc.

extremidades, disseminando-se de forma craniocaudal.2,6 Manifestaes como glossite dolorosa, queilite


angular, hipertrofia de papilas fungiformes e alteraes no paladar e olfato podem acompanhar o quadro,1,2,6,10 sendo comuns ainda queixas de perda ponderal, linfonodomegalias e diarreia.2 A dermatose pode
estar associada ANM.8
O relato de crescimento de pelos tipo lanugo,
em regies previamente isentas de pilificao, deve
ser interpretado como um importante indicador de
possvel malignidade interna.9,21 Na avaliao de
pacientes com HLA, faz-se necessria uma extensa
histria clnica e exame fsico, associados triagem
laboratorial, radiografia de trax, colonoscopia e, em
mulheres, mamografia. O sucesso no tratamento da
neoplasia costuma gerar regresso do crescimento
capilar patolgico.9
Neoplasias associadas. Geralmente, a HLA
antecede o diagnstico da neoplasia em cerca de dois
anos e meio. Na presena da dermatose, entretanto,
comum a existncia de metstase, motivo pelo qual o
prognstico pobre com sobrevida menor que trs
anos aps o diagnstico.2,6,9,21 Em mulheres, a neoplasia
colorretal a associao mais frequente, seguida por
neoplasia pulmonar e mamria. Homens apresentam
maior associao com neoplasia pulmonar, seguida
pelo cncer colorretal. Associaes com linfomas, leu-

Fisiopatologia. At o momento, nenhuma


anormalidade bioqumica foi identificada na fisiopatologia,2,6 tampouco o envolvimento de hormnios
virilizantes.22 Acredita-se na atuao de fatores de
crescimento secretados pelas clulas tumorais; vrios
FGF so conhecidos na regulao do crescimento dos
pelos. A secreo de FGF em neoplasias pulmonares j
foi relatada, alm da produo de outros fatores que
desempenham papel importante no crescimento do
folculo capilar, como as protenas Wingless e
-Catenina, esta ltima sendo capaz de iniciar novo
crescimento capilar in vitro. A recente observao de
que o tratamento da HLA com antagonista do receptor do EGF- pode resultar em hipertricose tambm
igualmente intrigante.2,21
ERITEMA NECROLTICO MIGRATRIO
O eritema necroltico migratrio (ENM) est frequentemente associado sndrome do glucagonoma,
composta pela trade de ENM, intolerncia glicose e
hiperglucagonemia cujos nveis maiores de 1000
pg/mL so altamente sugestivos de glucagonoma.9,21,23
O ENM mais frequente em mulheres a partir dos 45
anos, com idade mdia de acometimento de 52 anos. O
reconhecimento desta dermatose pode levar a um diagnstico precoce com potencial cura da neoplasia, uma
vez que o ENM pode ser a primeira manifestao.6,9,24
Manifestaes clnicas. Apresenta-se inicialmente como eritema maculopapular, rseo, de bordas
irregulares e padro arqueado ou policclico proeminente nas reas de trauma, frequentemente se concentrando no joelho e em reas intertriginosas.2,9,10,23,25 Por
vezes, surgem leses bolhosas flcidas que se rompem
facilmente formando crostas, enquanto novas vesculas continuam a se desenvolver ao longo das bordas
(Figura 7).2,6,23 O ENM frequentemente complicado
com infeco por Candida albicans ou Staphylococcus
aureus, motivo pelo qual alguns pacientes so erroneamente diagnosticados como portadores de candidase
crnica.23 comum nestes pacientes o relato de tratamento prvio com antibiticos e antifngicos sem
melhora do quadro, antes de o diagnstico definitivo
ser feito.25 Presso ou trauma podem iniciar ou agravar as leses, que podem apresentar padro similar
sndrome da pele escaldada estafiloccica. As leses
podem ser ainda pruriginosas e dolorosas, estando
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Histopatologia. Os achados histolgicos so


inespecficos e mostram diferentes alteraes dependendo do estgio de acometimento. Pode apresentar
edema e acantose irregular com hiperplasia de clulas
basais, moderado infiltrado inflamatrio perivascular
com predomnio de linfcitos, paraceratose com
vacuolizao epidrmica associada necrose superficial, sendo este ltimo um importante achado histolgico para o diagnstico.2,24

FIGURA 7: Eritema migratrio necroltico


Reimpresso deThiers BH et al. 2009.6 Direitos autorais 2009.
Utilizado com permisso de John Wiley & Sons, Inc.

associadas a glossite, queilite angular, anemia normoctica, perda ponderal, diabetes, dor abdominal, dispepsia, diarreia, trombose venosa, alopecia, esteatorreia e sintomas neuropsiquitricos.6,23,26 H um risco
elevado para tromboembolismo, que ocorre em cerca
de 24% dos pacientes e em 11% dos casos levando
embolia pulmonar.26 Perda ponderal e ENM so os
sintomas mais prevalentes na clnica do glucagonoma, podendo ocorrer entre 65 -70% dos pacientes.23,27
Neoplasias associadas. Glucagonoma um
raro tumor endcrino de clulas alfa pancreticas,
sendo menos comum que o gastrinoma e insulinoma.9,23,24 A tomografia computadorizada pode ser til
no seu diagnstico. Soma-se o fato de 95% dos glucagonomas serem positivos para cintilografia especfica
para receptor de somatostatina.9 A positividade para
somatostatina pode ser til no auxlio teraputico de
sinais e sintomas do glucagonoma, uma vez que
aquele hormnio inibe a secreo de glucagon, melhorando os sintomas clnicos sem, entretanto, inibir o
crescimento tumoral.6 Raros casos de associao entre
o ENM e tumores no glucagon-secretores foram relatados, levando sndrome pseudoglucagonoma, tais
como o carcinoma pulmonar de pequenas clulas,
cncer heptico, tumores secretores de insulina e neoplasias duodenais.9,27
O glucagonoma costuma ser indolente, motivo
pelo qual h um atraso de trs anos em mdia quanto
ao diagnstico, quando cerca de 50% dos pacientes j
apresentam metstase para fgado, vrtebras, ovrio e
peritnio, frequentemente resistente quimioterapia.2428
A resoluo da dermatose obtida pela resseco do
tumor na ausncia de metstase, sendo comum uma
hiperpigmentao residual nos locais outrora acometidos. Casos de desaparecimento do ENM dentro de 48
horas aps o ato cirrgico j foram relatados.9,10,24
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Fisiopatologia. Com relao fisiopatologia,


tem sido sugerido que, na vigncia da neoplasia, zinco
e aminocidos necessrios na formao de albumina
(principal carreadora do zinco) possam estar diminudos devido ao estado catablico consequente ao glucagon. A diminuio dos nveis sricos de aminocidos geraria um aumento na produo de cido araquidnico, este levando a efeitos inflamatrios na pele.
Tal teoria justificaria os achados dermatolgicos no
ENM em doenas sem qualquer evidncia de glucagonoma, como as sndromes malabsortivas, insuficincia
heptica, doena inflamatria intestinal e doena
celaca, em que tambm h perda de aminocidos e
minerais.2,23,24 Outra teoria aponta a diminuio da niacina como principal responsvel pelo ENM, biomolcula necessria para o crescimento e renovao epidrmica. Desordens envolvendo a niacina, como na
pelagra, resultam em dermatite, diarreia e alteraes
neurolgicas, sendo estas duas ltimas tambm descritas em pacientes com glucagonoma.26
SINAL DE LESER-TRLAT
Sinal atribudo a Edmund Leser e Ulysse Trlat,
que associaram o surgimento de angiomas (e no
ceratoses seborreicas) a neoplasias. Holander, em
1900, foi verdadeiramente o primeiro a associar o surgimento de inmeras leses de ceratoses seborreicas a
uma possvel malignidade interna, mas o epnimo se
manteve para Leser e Trlat.9,29 O sinal de Leser-Trlat
(SLT) afeta principalmente indivduos com mdia de
61 anos, sem predileo racial ou de gnero. A associao com malignidade manteve-se controversa, uma
vez que a ceratose seborreica uma entidade comum
em idosos, a faixa etria mais acometida.30 A presena
do SLT em uma mulher de 20 anos com sarcoma
osteognico e em um homem de 22 anos, com germinoma do corpo pineal, ambos improvveis de terem
ceratoses seborreicas mltiplas, evidencia a validade
deste sinal.29
Manifestaes clnicas. Apresentam-se como
sbito aumento no tamanho e nmero de ceratoses
seborreicas, leses estas ppulo-verrucosas, de cores
variadas (marrom, preta ou bronzeada), geralmente
bem circunscritas, que afetam primariamente o trax e

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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

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Histopatologia. O padro histopatolgico das


leses no difere quando comparado aos pacientes
sem malignidade.8
Fisiopatologia. A fisiopatologia exata permanece desconhecida. Clulas neoplsicas podem secretar
fatores semelhantes ao EGF-, estimulando o crescimento de queratincitos.9 Encontra-se elevao do
EGF- e IGF-1 em pacientes com SLT,2 bem como a
presena de altos nveis de TGF- na urina em um
relato de paciente com SLT e melanoma, em que, na
retirada cirrgica da neoplasia, os nveis de TGF-
tornaram-se indetectveis.31

FIGURA 8: Sinal de Leser-Trlat. Mltiplas ceratoses seborricas


de rpido surgimento e evoluo no dorso.

dorso, seguido de extremidades, face, abdome, pescoo e axila (Figura 8). Prurido e inflamao das leses
so achados frequentes.1,9,29 Aproximadamente dois
teros dos pacientes apresentam outra sndrome paraneoplsica, sendo a ANM a mais comum, ocorrendo
em um tero dos casos.6,8
O SLT usualmente ignorado por mdicos e
pacientes, levando a um atraso no diagnstico de
doenas at ento potencialmente curveis.31 Todos os
pacientes com SLT devem ser avaliados na busca por
neoplasias.1,32 A histria e o exame fsico associados ao
hemograma, bioqumica srica, radiografia de trax,
mamografia, citologia cervical, PSA, endoscopia
digestiva alta e colonoscopia so obrigatrios durante
esta investigao.2
Neoplasias associadas. Aproximadamente
metade das neoplasias associadas ao SLT so adenocarcinomas, presentes em 32% no trato gastrointestinal, sendo a neoplasia gstrica o acometimento mais
comum, seguido de clon e reto.6,8,9 Anormalidades
linfoproliferativas esto associadas em 21% dos
casos.1,9 H relatos do SLT em neoplasias de clulas
transicionais na bexiga, tumores renais, prstata, pulmo, ovrio, rim e melanoma,9,10,30 bem como neoplasias linfoproliferativas.29,33 Raramente condies no
malignas, tais como gravidez e tumores benignos,
podem estar associadas ao SLT.1

PNFIGO PARANEOPLSICO
Desde sua primeira descrio por Anhalt et al
como uma entidade distinta em 1990, mais de 200
casos de pnfigo paraneoplsico (PPN) foram descritos. No h predominncia por gnero e dois teros
dos pacientes tm uma neoplasia j conhecida quando
do incio do PPN. Os critrios diagnsticos - revisados
por Camissa e Helm - sugeridos para PPN podem ser
divididos em maiores (erupo cutnea polimorfa;
neoplasia interna concomitante; anticorpos com
padro especfico de imunoprecipitao) e menores
(evidncia histolgica de acantlise intraepitelial; IFD
mostrando padro linear em rea de membrana basal
por deposio de IgG e C3 e imunofluorescncia indireta corada com substrato de bexiga de rato). Trs critrios maiores ou dois maiores e um menor so necessrios. Contrrio ao pnfigo vulgar, em que a IFD
mostra apenas deposio epitelial intercelular, no
PPN o acometimento se estende tambm para a membrana basal.2,8,9,34
Manifestaes clnicas. O acometimento oral
com estomatite dolorosa visto em quase todos os

Figura 9: Leses orais do pnfigo paraneoplsico


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casos e frequentemente pode ser o primeiro sintoma,


sendo geralmente o que menos responde ao tratamento (Figura 9). As leses orais podem ser graves, difusas e acometer hipofaringe e esfago, podendo envolver ainda a mucosa conjuntival e anorretal. As manifestaes cutneas variam entre ppulas e placas
semelhantes ao eritema multiforme, vesculas e
bolhas que lembram o pnfigo vulgar ou mesmo placas pruriginosas semelhantes ao lquen plano.
Contrrio ao pnfigo vulgar, o acometimento acral e o
paronquio podem ser encontrados. Alguns pacientes
apresentam complicaes respiratrias como a bronquiolite obliterante, com potencial risco de falncia
respiratria. O PPN est associado alta taxa de mortalidade secundria a sepse, hemorragia e falncia respiratria.2,9,34,35
Neoplasias associadas. A maioria das neoplasias associadas surgem em pacientes entre 45 70
anos. Cerca de 80% so de origem hematolgica
(desordens linfoproliferativas de clulas B), tais como
o linfoma no Hodgkin (42%), leucemia linfoctica
crnica (29%), doena de Castleman, timoma, macroglobulinemia de Waldernstrm e sarcoma de clulas
dendrticas foliculares.6,8,9,34,35 Em crianas e adolescentes, a associao com a doena de Castleman a mais
frequente.36 Avaliao laboratorial mnima inclui
hemograma, eletroforese de protenas, tomografia
computadorizada de trax, abdome e pelve.2
Histopatologia. So observadas acantlise
suprabasal e necrose de queratincitos. Na IFD, observa-se depsito de IgG (com ou sem C3) nos espaos
intercelulares da epiderme e/ou na membrana basal.
A imunofluorescncia indireta mostra presena de
anticorpos do tipo IgG.34
Fisiopatologia. A etiologia exata desconhecida. Acredita-se que uma desregulao imunolgica
nos anticorpos antitumor leva a uma produo de
autoanticorpos que se ligam a protenas da epiderme
(famlia plakin) presentes nos desmossomos e hemidesmossomos responsveis pela adeso celular, causando assim o deslocamento da pele.6,9,37 A avaliao
na busca por malignidade deve ser feita por meio de
minucioso exame fsico com foco em fgado, bao e
linfonodos.35
OUTRAS DERMATOSES PARANEOPLSICAS
Algumas outras dermatoses so frequentemente associadas a neoplasias, porm com menor fora
associativa que as sndromes paraneoplsicas previamente descritas. Descreveremos brevemente as principais. Frente a tais dermatoses, o mdico-assistente
tem por obrigao investigar possveis neoplasias.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):9-22.

Pitirase rotunda. uma rara doena caracterizada por mculas circulares, mltiplas, bem delimitadas, que podem ser hiper ou hipopigmentadas,
tipicamente em tronco. Um tero dos pacientes tm
associao com uma doena subjacente, incluindo
tuberculose, hansenase, doenas hepticas e pulmonares. As neoplasias associadas incluem carcinoma hepatocelular, gstrico e esofgico; neoplasia
prosttica, leucemia linfoctica crnica e mieloma
mltiplo.2
Dermatomiosite. Doena inflamatria idioptica que afeta a pele e os msculos. Os achados clnicos
clssicos incluem o helitropo e o sinal de Gottron,
eritema malar e poiquiloderma com fotodistribuio
tipo V em trax (sem relato de fotoexposio) conhecido como sinal do xale - associados paresia
proximal simtrica.2,8,9 Aproximadamente 10% a 25%
dos casos so paraneoplsicos.37 A incidncia ainda
maior em adultos com mais de 45 anos, uma vez que
a dermatomiosite infantil no est associada a neoplasias.6,9,38 As manifestaes clnicas so as mesmas na
ausncia ou presena de uma neoplasia subjacente. As
neoplasias ovarianas, pulmonares (carcinoma broncognico), gstricas (adenocarcinoma) e genitais so as
mais correlacionadas.2,8-10
Queratodermia palmoplantar. Doenas caracterizadas por alteraes na queratinizao podendo
ser adquiridas ou hereditrias. Diferentes associaes
com malignidade tm sido descritas. O prottipo da
doena hereditria a Sndrome de Howel-Evan que
apresenta um risco 36 vezes maior para o desenvolvimento de carcinoma oral ou esofgico.9,10 As leses
dermatolgicas geralmente iniciam-se na infncia,
embora o acometimento neoplsico manifeste-se, em
mdia, aos 61 anos.6 A patognese da sndrome tem
sido associada ao locus cromossmico 17q24, um stio
de queratina.9
Pioderma gangrenoso. Dermatose neutroflica
que se manifesta por ndulos e pstulas dolorosas de
bordas eritematosas e rpida progresso para ulceraes profundas de bordas solapadas, cujo debridamento ou intervenes cirrgicas podem cursar com
piora da leso devido ao fenmeno da patergia. A
regio pr-tibial a rea mais acometida (Figura 10).9,38
Cerca de 70% dos casos esto associados a uma condio subjacente, como a doena inflamatria intestinal
e a artrite reumatoide.6,9 Sete por cento (7%) associamse a neoplasias, sendo as doenas hematolgicas
malignas e pr-malignas, como a sndrome mielodisplsica, mieloma, paraproteinemia (IgA) e leucemias,
as mais referidas.9,38

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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

19

neoplasias hematolgicas representam a maior parte


da associao neoplsica, sendo a leucemia mielognica aguda e a sndrome mielodisplsica as principais.9,38
Ainda classificadas como sndromes paraneoplsicas dermatolgicas podemos citar a ictiose
adquirida, xantogranuloma necrobitico, retculohistiocitose multicntrica, amiloidose sistmica primria, escleromixedema e doenas do grupo das
genodermatoses.9,35,36

FIGURA 10: Pioderma gangrenoso

Sndrome de Sweet (Dermatose neutroflica febril


aguda). um processo de reativao neutroflica sistmica caracterizado por ndulos ou placas eritematosas
brilhantes, edematosas e dolorosas que geralmente
ocorrem na cabea, pescoo e membros superiores.9,10
descrita em trs associaes: forma clssica ou idioptica - associada doena inflamatria intestinal, infeco de vias areas superiores e gravidez;6,9,36 ps-medicamentosa; associada com malignidade (20%).2,6 As

CONCLUSO
Atravs da pele, inmeras patologias sistmicas
podem ser diagnosticadas, dentre elas, alteraes
sugestivas de neoplasias internas. As sndromes paraneoplsicas cutneas constituem importantes marcadores clnicos podendo preceder (mais comum), ocorrer concomitantemente ou aps o diagnstico de uma
dada neoplasia. Mais de 50 dermatoses j foram correlacionadas a processos neoplsicos subjacentes, muitas das quais se correlacionam a neoplasias especficas
configurando, desta forma, importante auxlio diagnstico. O reconhecimento das principais sndromes
paraneoplsicas cutneas permite ao mdico um diagnstico e teraputica precoces, podendo resultar em
maior probabilidade de cura e melhor prognstico ao
paciente.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Kleyton de Carvalho Mesquiata
Hospital Universitrio de Braslia
Servio de Dermatologia
SGAN 605, Av. L2 Norte.
70840-901 Brasilia DF.
E-mail: kleyton.mesquita@gmail.com

Como citar este artigo/How to cite this article: Silva JA, Mesquita KC, Igreja ACSM, Lucas ICRN, Freitas AF, Oliveira
SM, Costa IMC, Campbell IT. Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes. An Bras Dermatol.
2013;88(1):9-22.
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Manifestaes cutneas paraneoplsicas: conceitos e atualizaes

21

QUESTES

2) Os critrios de Curth so utilizados no reconhecimento


de sndromes paraneoplsicas cutneas. Estes critrios
incluem todos os abaixo, exceto:
a) Curso paralelo entre neoplasia e manifestao cutnea
b) Ausncia de associao entre a manifestao cutnea
e sndrome gentica
c) Presena de clulas tumorais na leso dermatolgica
d) Alta frequncia de associao entre neoplasia e manifestao cutnea
3) Assinale a opo correta acerca da acantose nigricante maligna:
a) Est intimamente associada nefropatia diabtica
b) Trata-se de condio habitualmente encontrada em
diabticos insulino-dependentes mal controlados
c) Tem surgimento sbito e est predominantemente
associada a carcinomas abdominais
d) As neoplasias subjacentes ANM tendem a ter um
curso indolente, conferindo ao paciente longa sobrevida
4) Frente a um paciente com acantose nigricante maligna,
o exame a ser primeiramente solicitado :
a) Ecografia de tireoide com doppler
b) Endoscopia digestiva alta
c) Mamografia
d) Radiografia de trax
5) So caractersticas da dermatoglifia adquirida, exceto:
a) Afeta predominantemente crianas com doenas do
tecido linfo-hematopoitico
b) Aspecto aveludado e amarelado das palmas
c) Frequentemente est associada acantose nigricante
maligna
d) Carcinoma gstrico e o pulmonar devem ser investigados
6) Eritema disseminado, serpiginoso, policclico, pruriginoso e descamativo nas bordas, que se move rapidamente,
frequentemente associado a cncer de pulmo. Tal descrio corresponde a:
a) Erythema gyratum repens
b) Eritema necroltico migratrio
c) Eritema anular centrfugo
d) Granuloma anular disseminado

1) Mais de 50 condies dermatolgicas tm sido relacionadas como possveis marcadores de malignidade. Com
relao s manifestaes cutneas paraneoplsicas, assinale a opo correta:
a) So leses cutneas de fcil reconhecimento, sobretudo quando associadas a exame histolgico, dadas as
caractersticas celulares peculiares resultantes dos fatores de crescimento liberados pelo tumor
b) Quando precedem o surgimento da malignidade, sua
evoluo no se relaciona resposta do paciente teraputica antineoplsica instituda
c) As manifestaes paraneoplsicas englobam um grupo
heterogneo de dermatoses, que podem ocorrer de forma
direta (invaso tumoral) ou indireta (interao distncia
da pele com substncias liberadas pelo tumor)
d) Em razo do curso paralelo com a neoplasia subjacente, servem como padro de avaliao da progresso ou
recorrncia da malignidade

7) Paciente masculino tabagista, com 45 anos de idade, h


6 meses com leses eritmato-escamativas em nariz, hlice
e extremidades. Vinha recebendo tratamento com corticoesteroides tpicos e ceratolticos, sem resposta.
Apresentava, tambm, hiperceratose subungueal, oniclise e distrofia ungueal. Foi diagnosticado com carcinoma
de clulas escamosas de laringe. O quadro dermatolgico
provavelmente corresponde a:
a) Dermatite seborreica e onicomicose
b) Psorase vulgar
c) Sndrome de Bazex
d) Ceratodermia palmoplantar de Unna-Thost
8) Paciente feminina, 42 anos, h 6 meses realizando depilao a laser com profissional no dermatologista devido a
crescimento excessivo de pelos em face. Compareceu
consulta devido inefetividade do tratamento. Ao exame,
foram constatados pelos finos, macios e no pigmentados
afetando face e orelhas. Exames complementares no
demonstraram anormalidades. Frente ao caso exposto, a
conduta mais prudente a ser instituda :
a) Acompanhamento regular com exames peridicos,
visto que a condio pode preceder o surgimento de
neoplasias
b) Encaminhamento a endocrinologista para avaliao
seriada do perfil hormonal
c) Manter a epilao a laser, modificando-se os parmetros do aparelho
d) Prescrever anticoncepcional oral com perfil antiandrognico
9) Com relao hipertricose lanuginosa adquirida associada a neoplasias, assinale a correta:
a) Est bem estabelecida a sua patognese com hiperproduo de hormnios virilizantes
b) mais comum em homens e normalmente poupa a face
c) Alm de anamnese detalhada, a triagem laboratorial
inclui radiografia de trax, colonoscopia e, em mulheres,
mamografia
d) A existncia de metstase incomum e o paciente costuma ter bom prognstico
10) Frente a um paciente com eritema necroltico migratrio, o achado que deve ser primordialmente valorizado e
adicionalmente investigado :
a) Ndulo pancretico visualizado tomografia computadorizada
b) Cistos de Bosniak tipo IV tomografia computadorizada
c) Achados BI-RADS III mamografia digital
d) Ndulo tireoidiano Chammas III ao ecodoppler
11) O diagnstico e o tratamento precoces do glucagonoma
aumentam o potencial de cura da neoplasia. A resseco cirrgica o tratamento de eleio, visto que o tumor frequentemente resistente quimioterapia. Compem a trade do glucagonoma: intolerncia glicose, hiperglucagonemia e:
a) Erythema gyratum repens
b) Eritema necroltico migratrio
c) Sinal de Halstead-Cullen
d) Eritema crnico migratrio
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12) Paciente de 70 anos, no comunicativo, acompanhado


por cuidadora de casa de repouso que notou recente surgimento de numerosas ppulas e placas acastanhadas de
superfcie verrucosa e graxenta em dorso. Apresentou,
associadas ao quadro cutneo, significativa perda ponderal e nuseas frequentes. O diagnstico presuntivo da
doena de base :
a) Carcinoma de clulas escamosas de laringe
b) Adenocarcinoma gstrico
c) Adenocarcinoma de prstata
d) Melanoma maligno
13) Com relao ao sinal de Leser-Trlat, assinale a opo
incorreta:
a) Afeta primariamente trax e dorso
b) Prurido e eczematizao das leses so achados frequentes
c) Associao com sndrome paraneoplsica comum,
sobretudo com a ANM
d) A anlise histopatolgica das leses cutneas essencial para confirmao diagnstica do sinal em comento
14) Paciente de 68 anos, com quadro de suores noturnos,
perda ponderal e febre de Pel-Ebstein inicia quadro de
eroses orais extremamente dolorosas. O diagnstico provvel :
a) Pioestomatite vegetante
b) Penfigoide bolhoso
c) Doena de Behet
d) Pnfigo paraneoplsico
15) Caracteriza o pnfigo paraneoplsico:
a) Acometimento preferencial da pele do tronco, quando
comparado s mucosas orais e conjuntivais
b) Positividade na imunofluorescncia indireta com
substrato de bexiga de rato
c) Baixa taxa de mortalidade
d) Os autoanticorpos produzidos pelo tumor acometem
exclusivamente pele e mucosas
16) Paciente feminina de 62 anos, com eritema e edema
periorbitrios, ppulas violceas sobre articulaes interfalangianas e eritema periungueal com telangiectasias.
Assinale a conduta inicial mais adequada:
a) Corticoesteroides orais e observao, uma vez que se
trata de doena idioptica
b) Alendronato e diltiazem, dada a frequente associao
calcinose nessa faixa etria
c) Ecografia transvaginal e radiografia de trax, pela
conhecida associao com carcinoma ovariano e pulmonar
d) Afastar o uso de medicaes, pois o quadro corresponde provvel erupo cutnea por drogas
17) Assinale a associao correta quanto manifestao
paraneoplsica e a neoplasia mais frequentemente associada:
a) Acantose nigricante maligna Doenas linfoproliferativas
b) Tripe palms Carcinoma medular de tireoide
c) Acroqueratose paraneoplsica de Bazex Trato aerodigestivo
d) Eritema necroltico migratrio Adenocarcinoma de
pncreas

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18) A dermatose neutroflica febril aguda, conhecida tambm como sndrome de Sweet, tem diversas etiologias.
Devem ser primariamente pesquisadas, exceto:
a) Infeco das vias areas superiores
b) Uso prvio de frmacos
c) Neoplasias malignas hematolgicas
d) Artrite reumatoide
19) Paciente com ulcerao profunda em regio pr-tibial
com bordas solapadas, que surgiu aps trauma local.
Bipsia de borda da lcera mostrou inflamao neutroflica com abscessos e necrose. Assinale a opo correta:
a) A maioria dos casos idioptica
b) O sinal de Nikolsky tpico desta condio
c) Devem ser pesquisadas doenas intestinais inflamatrias e neoplasias
d) Antimonial pentavalente, apesar dos efeitos adversos,
mantm-se como tratamento de eleio
20) Paciente masculino, 67 anos, com diagnstico de carcinoma broncognico, T3N1M0 (estgio IIIA), em quimioterapia com cisplatina e etoposdeo. Uma semana aps
segundo ciclo de tratamento, iniciou-se um quadro de prurido e eritema sobre ppulas e placas acastanhadas graxentas preexistentes em membros superiores e colo, bem
como hiperpigmentao em superfcie dorsal de extremidades e unhas. Quanto ao quadro descrito, assinale a hiptese mais provvel:
a) Trata-se de acroqueratose paraneoplsica de Bazex,
ocorrendo frequentemente em associao a carcinomas
do trato aerodigestivo e indica mau prognstico
b) O quadro exposto corresponde ao sinal de LeserTrlat e indica rastreio de metstases
c) Trata-se de reaes tegumentares aos antineoplsicos
empregados e no indicam interrupo do tratamento
d) Trata-se de fotossensibilidade decorrente do uso de
agentes alquilantes e indica substituio do esquema
quimioterpico, devido ao risco de farmacodermias graves em caso de reexposio

Gabarito
Micose fungoide e sndrome de Szary: reviso e
atualizao clnica, histopatolgica e imuno-histoqumica. 2012;87(6):817-30.
1. d
2. b
3. c
4. b
5. b

6. d
7. d
8. c
9. b
10. b

11. c
12. b
13. d
14. c
15. b

16. a
17. a
18. b
19. a
20. d

AVISO
Caros associados, para responder ao
questionrio de EMC-D, por favor, acessem o
site dos Anais Brasileiros de Dermatologia. O
prazo para responder de 30 dias a partir da
publicao online no link a seguir,
www.anaisdedermatologia.org.br

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INVESTIGAO

24

Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da


leishmaniose tegumentar americana antes e depois de
diferentes tratamentos*
Histopathological and immunohistochemical aspects of American cutaneous
leishmaniasis before and after different treatments
Agostinho Gonalves Viana1
Carlos Alberto de Carvalho Fraga3
Patrcia Luciana Batista Domingos1
Alfredo Maurcio Batista de Paula6

Wilson Mayrink2
Luciana Maria Silva4
Paulo Rogrio Ferreti Bonan5
Ana Cristina de Carvalho Botelho6

RESUMO: FUNDAMENTOS: A histopatologia e as respostas imunolgicas do processo de cura da leishmaniose so ainda


pouco estudadas.
OBJETIVOS: Este estudo teve como objetivo avaliar os aspectos histopatolgicos e imunolgicos das leses de pacientes
com leishmaniose tegumentar, antes e aps diferentes mtodos teraputicos.
MTODOS: Foram estudados 23 indivduos agrupados de acordo com os tratamentos: Glucantime, Glucantime + Leishvacin
e Glucantime + Leishvacin associado com Bacilo Calmette-Guerin. Para a anlise das alteraes histopatolgicas presentes
na derme e epiderme, cortes histolgicos foram corados com hematoxilina e eosina. Para avaliar a expresso de interferon
(IFN)-, interleucina (IL) 12, IL-10 e IL-4 foi utilizada a tcnica de imuno-histoqumica antes e aps o tratamento.
RESULTADOS: Antes do tratamento houve um intenso infiltrado de clulas mononucleares e aps o tratamento, mesmo
com um diagnstico de cura clnica, apresentou-se ainda um moderado processo inflamatrio. Na anlise imuno-histoqumica, notamos uma diferena entre as citocinas, com expresso aumentada de citocinas IFN- e IL-12 em comparao com IL-10 e IL-4 tanto antes quanto depois do tratamento, e comparativamente, a diferena nesta expresso mostrou-se mais intensa antes do tratamento. No entanto, a expresso das citocinas analisadas por grupo de tratamento
no mostraram diferenas estatisticamente significativas.
CONCLUSO: Conclumos que uma cura clnica nem sempre coincide com a cura histopatolgica, e que antes do tratamento h uma predominncia de citocinas Th1. Para os tratamentos, no houve diferena na progresso da cura para
todos os trs tipos de tratamento, indicando a equivalncia clnica dos tratamentos.
Palavras-chave: Citocinas; Histologia; Imunoistoqumica; Leishmaniose; Leishmaniose cutnea
Abstract: BACKGROUND: The histopathology and immune responses of the healing process of leishmaniasis are still
poorly studied.
OBJECTIVES: This study aimed to examine the histopathological and immunological aspects of lesions of patients with
cutaneous leishmaniasis before and after different therapeutic methods.
METHODS: We studied 23 individuals grouped according to the treatments: Glucantime, Glucantime + Leishvacin and
Glucantime + Leishvacin associated with Bacillus Calmette-Guerin. For analysis of the histopathological changes present
in the dermis and epidermis, histological sections were stained with hematoxylin and eosin. The samples were immunostained before and after treatment to analyze the expression of interferon (IFN)-, interleukin (IL) 12, IL-10 and IL-4.
RESULTS: Before treatment the presence of intense infiltrates of mononuclear cells was noticed and after treatment, even with
a diagnosis of clinical cure, the subjects still showed a moderate inflammatory process. In the immunohistochemical analyses, we noticed a difference between the cytokines, with increased expression of cytokines IFN- and IL-12 compared to IL10 and IL-4, both before and after treatment and, comparatively, the difference in this expression was more intense before
treatment. However, the cytokine expression analyzed by treatment group showed no statistically significant difference.
CONCLUSION: We conclude that a clinical cure does not always coincide with the histopathological one, and that before
treatment there is a predominance of Th1 cytokines. In terms of treatment type, there was no difference in the progression of healing for all the three types of treatment, indicating their clinical equivalence.
Keywords: Cytokines; Histology; Immunohistochemistry; Leishmaniasis; Leishmaniasis, cutaneous
Recebido em 17.10.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 08.04.2012.
* Trabalho realizado no Laboratrio de Pesquisa em Sade, Hospital Universitrio Clemente de Faria, Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)
Montes Claros (MG), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2
3
4
5
6

Graduao - Mestrando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Doutorado - Professor do Departamento de Parasitologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Mestrado - Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros (MG), Brasil.
Doutorado - Pesquisadora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Fundao Ezequiel Dias (FUNED) Belo Horizonte (MG), Brasil.
Doutorado - Professor da Universidade Federal da Paraba, (UFPB) Joo Pessoa (PB), Brasil.
Doutorado - Professor do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES) Montes Claros
(MG), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

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Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos

INTRODUO
As leishmanioses so doenas causadas por
vrias espcies de protozorios do gnero Leishmania
que afetam humanos e diferentes espcies de animais e
podem apresentar-se sob diferentes formas clnicas,
dependendo da espcie envolvida e da relao do parasita com seu hospedeiro.1 A transmisso ocorre atravs
da picada da fmea infectada de moscas da sub-famlia
Phlebotominae, pertencentes ao gnero Lutzomyia.2
Estima-se que 12 milhes de pessoas sejam infectadas
atualmente com leishmaniose e a Organizao Mundial
da Sade (OMS) considera que 350 milhes de pessoas
correm o risco de contrair a doena.3 No Brasil, a leishmaniose tegumentar Americana (LTA) representa um
problema de sade pblica e sua incidncia tem
aumentado significativamente.4
O antimnio pentavalente foi introduzido
como um substituto para o trtaro emtico, e ainda
usado hoje em dia. Embora o antimnio pentavalente
seja menos txico, ele ainda est associado a importantes efeitos colaterais e no se preconiza o seu uso
em alguns casos especficos. Estudiosos esto prestando ateno a novas estratgias teraputicas que utilizam antgenos baseados na Leishmania sob o princpio
da estimulao imunolgica.5 Mayrink et al. conduziram um estudo para acessar a eficcia do tratamento
com quimioterapia, imunoterapia e uma combinao
de ambos, e observou-se que a associao do antimnio com a imunoterapia teve o mesmo efeito que o tratamento padro ao mesmo tempo em que se reduzia a
quantidade do sal usada, a durao mdia do tratamento e os efeitos colaterais.6
O estudo histopatolgico da LTA emergiu com
a identificao desta doena no Brasil. Sabe-se que o
diagnstico histopatolgico varia desde um infiltrado
de clulas mononucleares e neutrfilos at reaes
granulomatosas com ou sem necrose.7 Alguns estudos
tentaram estabelecer a importncia da histopatologia
no diagnstico da LTA; entretanto, foram encontrados
diferentes achados morfolgicos.8,9
Em uma tentativa de se estabelecer a importncia da resposta imune, um modelo experimental com
diferentes espcies de Leishmania foi usado; no entanto, considera-se que a resposta T helper 1 (Th1) est
associada a ambos o controle do parasita e a patologia,
enquanto a resposta T helper 2 (Th2) est associada
susceptibilidade doena.10 Entretanto, assume-se que
a infeco por Leishmania induz uma mistura de respostas Th1 e Th2.11
A susceptibilidade ou resistncia do hospedeiro
depende de vrios fatores tais como as espcies de
parasita e vetor, e as condies genticas e imunolgicas do hospedeiro.12 Tem sido demonstrado que a
infeco por Leishmania est acompanhada por uma
regulao para baixo da secreo de interleucina (IL)-

25

12 e interferon (IFN)- induzida pela citocinas Th1


com um aumento simultneo da produo das citocinas Th2, as interleucinas (IL)-4, IL-5, e IL-10, sugerindo um desequilbrio generalizado da funo linfocitria. Foi estabelecido que as citocinas Th1 promovem
ativao dos macrfagos e a conseqente destruio
da Leishmania; em contrapartida, a resposta do tipo
Th2 est associada disseminao da doena leishmnica.11,13
Nosso objetivo principal foi avaliar o processo
de cicatrizao leishmnica atravs de anlise histopatolgica, incluindo a identificao do perfil fenotpico das citocinas nas leses e cicatrizes antes e aps
diferentes mtodos teraputicos.
MATERIAIS E MTODOS
Populao estudada
Foi realizado um estudo retrospectivo de 23
indivduos em uma amostra de convenincia, sendo
que o critrio de elegibilidade para os pacientes no
estudo foi o diagnstico positivo de LTA. Estes
pacientes foram atendidos na clnica Paulo Arajo
Magalhes, Caratinga, Minas Gerais, Brasil, entre
1992 e 1993. O diagnstico foi confirmado em todos os
casos pelo resultado positivo de pelo menos um dos
testes, o exame parasitolgico direto por bipsia e a
reao de Montenegro. Este estudo foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa em Humanos,
1846/2010. Os fragmentos foram obtidos por bipsia
de leses antes do incio do tratamento e de cicatrizes
30-40 dias aps o tratamento, sendo a cura clnica
determinada pela completa cicatrizao das leses.
Os pacientes foram divididos em trs grupos,
dependendo do mtodo de tratamento:
Grupo I: Tratamento: Glucantime. Oito pacientes: cinco femininos, trs masculinos. Sete pacientes
tinham apenas uma leso; seis leses eram na perna e
duas na coxa. A idade media era de 39 anos, variando
de 13 a 64. A durao mdia das leses era de 118.5
dias (variao 38-210). Tratamento: Glucantime foi
administrado por injeo intramuscular em doses dirias de 1 mL/5 kg, no excedendo 10 mL/dia, por 10
dias, com um intervalo de tratamento de 10 dias. O
perodo de tratamento deste grupo foi de 30-110 dias.
Grupo II: Tratamento: Leishvacin +
Glucantime. Sete pacientes: dois femininos e cinco
masculinos. A idade mdia foi de 28 anos, variando
de 12 a 42. A maioria dos pacientes tinha uma leso;
quatro pacientes tinham leses na perna, dois pacientes na coxa e um no tornozelo. A durao mdia das
leses foi de 75 dias (variao 45-90 dias). Os exames
parasitolgicos foram positivos em todos os pacientes
An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

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26

Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC

antes do tratamento. Tratamento: A vacina Leishvacin


foi aplicada por injeo intramuscular de acordo com
o esquema de Mayrink: Dia 1 100 L, Dia 2 200 L,
Dia 3 300 L, Dia 4 400 L, e Dias 5-10 500 L.
Este esquema foi repetido aps um intervalo de 10
dias.14 O Glucantime foi administrado por injeo
intramuscular em doses dirias de 0.5 mL/5 kg peso,
no excedendo 5 mL/dia, e dado ao mesmo tempo
que a injeo Leishvacin, tambm com um intervalo
de 10 dias entre as sesses de tratamento.
Grupo III: Tratamento: Leishvacin + BCG
(Bacillus Calmette-Guerin) associados ao Glucantime.
Oito pacientes: trs femininos e cinco masculinos. A
idade mdia foi de 36 anos, variando de 14 a 66. Os
pacientes tinham apenas uma leso localizada, sendo
que trs pacientes tinham leses na perna, dois do
antebrao, dois na coxa e um paciente na canela. A
durao mdia das leses foi de 90 dias (variao 30180 dias). Os exames parasitolgicos foram positivos
em todos os pacientes antes do tratamento.
Tratamento: Leishvacin + BCG em dose nica por injeo intradrmica. Quinze dias aps, foi administrado
Glucantime por injeo intramuscular em dose diria
de 1 mL/5 kg peso, no excedendo 10m L/dia, por 10
dias, seguido de um intervalo de tratamento de 10
dias. A concentrao de protena da vacina foi de 600
g/0.2 mL. O perodo de tratamento deste grupo
variou entre 43 e 108 dias.
Anlises morfolgicas
Cada espcime de tecido ressecado foi fixado
em formalina e embebido em parafina. Seces histolgicas de 4 m de espessura foram coradas com
hematoxilina e eosina. As alteraes histopatolgicas
antes e aps os tratamentos foram observadas usando-se um microscpio ptico (Olympus) com aumento de 400. Os parmetros morfolgicos analisados na
epiderme foram acantose, disceratose, papilomatose,
exocitose, hiperceratose na derme, reao exsudativa
de plasma e reao exsudativa celular, produo de
infiltrado inflamatrio (polimorfonucleares (PMNs),
eosinfilos e clulas mononucleares), clulas gigantes
e uma tendncia a formar granulomas.
Imunohistoqumica
Os tecidos foram fixados e embebidos em parafina, e os seguintes anticorpos foram usados: IFN-
(Santa Cruz H-145, fator de diluio; 1:100), IL-12 (BD
Biosciences C8.3, fator de diluio; 1:50) IL-4 (BD
Biosciences 8D4-8, fator de diluio; 1:50) e IL-10 (BD
Biosciences ES3-12G8, fator de diluio; 1:50). O anticorpo primrio foi detectado usando-se o kit LSAB kit
(Dako, Dinamarca), e o mtodo imunohistoqumico
realizado foi o anteriormente descrito.15 Como controAn Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

le positivo ns usamos amostras de linfonodos e o


controle negativo da reao foi obtido de amostras
sem a colorao para o anticorpo primrio, mas submetidas ao anticorpo secundrio. A expresso imunohistoqumica dos biomarcadores foi avaliada usandose um microscpio Olympus BH2 (10 ocular e 40
lentes objetivas). A porcentagem de clulas coradas
pela imunohistoqumica foi determinada de populaes de 100-200 clulas. A anlise imunohistoqumica
dos antgenos investigou a porcentagem de clulas
coradas positivamente. Os dados de expresso imunohistoqumica esto expressos como valores de mediana desvio padro (mediana sd).
Anlise estatstica
Os achados histopatolgicos foram comparados com os grupos de tratamento usando-se o teste de
chi-quadrado. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi
usado para determinar se a distribuio das variveis
contnuas era normal ou no. Anlises de imunolocalizao das protenas IFN-, IL-12, IL-4 e IL-10 no tecido assumiram uma distribuio no-paramtrica e a
comparao entre os grupos foi realizada usando-se
os testes estatsticos de Wilcoxon e Mann-Whitney.
Todas as anlises estatsticas foram realizadas usandose o pacote estatstico SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL,
USA), verso 13.0 para Windows; valores de p <0.05
foram considerados significativos.
RESULTADOS
Os resultados das anlises qualitativas antes do
tratamento foram os seguintes: na epiderme, havia a
presena de acantose acentuada, papilomatose e
hiperceratose; na derme, ns observamos a predominncia de intensa reao exsudativa celular e a presena de clulas mononucleares. Aps o tratamento foi
observada uma diminuio das alteraes histopatolgicas na epiderme. Na derme, entretanto, a resposta
celular exsudativa foi menos intensa e a presena de
clulas mononucleares persistiu. Os achados histopatolgicos na epiderme diminuram aps os tratamentos (Tabelas 1 e 2). Considerando-se estes dados, o
padro de queda foi significativo, embora alguns
eventos persistissem em um ou mais pacientes aps as
terapias. A figura 1 ilustra algumas destas caractersticas histopatolgicas.
O padro da expresso imunohistoqumica de
IFN-, IL-12, IL-4 e IL-10 antes e aps o tratamento
est demonstrado na figura 2. Independentemente do
tipo de tratamento, a expresso das citocinas em cada
grupo foi analisada antes e aps o tratamento. Ns
observamos uma diferena estatisticamente significativa (p<0.05) entre a expresso das citocinas (Figura 3).
Ns observamos que a freqncia de clulas expressando as protenas IFN-, IL-12, IL-4 e IL-10 foi mais

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Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos

27

TABELA 1: Anlise das mudanas histopatolgicas antes e aps o tratamento em cada grupo teraputico
Variveis

Tratamentos
G
Antes
n (%)

Aps
n (%)

p
p

L+G
Antes
n (%)

Aps
n (%)

L+G+BCG
p
Antes
n (%)
n (%)

Epiderme
Acantose
Exocitose
Papilomatose
Hiperceratose
Disceratose

8 (100)
6 (75,0)
8 (100)
7 (87,5)
7 (87,5)

3(37,5)
0 0,002
3(37,5)
6(75,0)
1(12,5)

0,007
5 (71,4)
0,007
N.s.
0,003

7 (100)
1 (14,3)
7 (100)
7 (100)
5 (71,4)

1 (14,3)
0,031
2 (28,6)
4 (57,1)
1 (14,3)

0,001
5 (62,5)
0,005
N.s.
0,003

7 (87,5)
0 0,007
6 (75,0)
7 (87,5)
4 (50,0)

Derme
TFG
Granuloma

2 (25,0)
0

1(12,5)
1(12,5)

N.s.
N.s.

1 (14,3)
0

2 (28,6)
0

N.s.

2 (25,0)
0

Aps

1 (12,5)

0,003

0
6 (75,0)
0

0,002
N.s.
0,021

3 (37,5)
0

N.s.

G: Glucantime; L+G: Leishvacin+Glucantime; L+G+BCG: Leishvacin+Glucantime+BCG; TFG:


tendncia formao de granuloma; N.s.: No significativo. Teste qui-quadrado.

TABELA 2: Caractersticas histopatolgicas antes e aps o tratamento em cada grupo teraputico


Tratamentos
Variveis

Derme
Reaes exsudativas
Plasmtica
Leve/moderada
Ausncia
Celular
Intensa
Leve/moderada
Ausncia
Infiltrado inflamatrio
PMNS
10%
Ausncia
Eosinfilos
10%
Ausncia
Mononucleares
> 10%
10%
Ausncia

G
Antes
n (%)

Aps
n (%)

L+G
Antes
n (%)

Aps
n (%)

L+G+BCG
Antes
n (%)

Aps
n (%)

3 (37,5)
5 (62,5)

1 (12,5)
7 (87,5)

6 (85,7)
1 (14,3)

1 (14,3)
6 (85,7)

6 (75,0)
2 (25,0)

1 (12,5)
7 (87,5)

5 (62,5)
3 (37,5)
0

0
8 (100)
0

6 (85,7)
1 (14,3)
0

0
6 (85,7)
1 (14,3)

6 (75,0)
2 (25,0)
0

0
8 (100)
0

3 (37,5)
5 (62,5)

1 (12,5)
7 (87,5)

4 (57,1)
3 (42,9)

1 (14,3)
6 (85,7)

5 (62,5)
3 (37,5)

1 (12,5)
7 (87,5)

2 (25,0)
6 (75,0)

1 (12,5)
7 (87,5)

4 (57,1)
3 (42,9)

1 (14,3)
6 (85,7)

3 (37.5)
5 (62,5)

1 (12,5)
7 (87,5)

6 (75,0)
2 (25,0)
0

0
8 (100)
0

6 (85,7)
1 (14,3)
0

0
6 (85,7)
1 (14,3)

6 (75,0)
2 (25,0)
0

0
8 (100)
0

G: Glucantime; L+G: Leishvacin+Glucantime; L+G+BCG:


Leishvacin+Glucantime+BCG;
PMNS: polimorfonuclear. Anlise da freqncia

baixa aps todos os tratamentos. Entretanto, no


houve uma diferena significativa quando ns comparamos a expresso antes e aps em cada grupo de tratamento. Alm do mais, anlises quantitativas das

clulas expressando as citocinas IFN-, IL-12, IL-4 e


IL-10 no mostraram diferenas significativas quando
ns comparamos os tratamentos G, L+G e L+G+BCG
(Figura 4).
An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

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Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC

DISCUSSO
No nosso estudo ns avaliamos as leses e cicatrizes de pacientes com LTA. A avaliao da evoluo
da inflamao pode contribuir para o entendimento
do processo de cura. Ns observamos a presena de
clulas inflamatrias nas leses antes do tratamento,
enquanto as amostras de cicatrizes foram caracterizadas pela presena de inflamao leve a moderada. O
processo de cura poderia tambm ser observado atravs da formao de novas fibras colgenas, indicando
um processo de cura histopatolgico.
Estes resultados evidenciam a importncia de
anlises morfolgicas para um melhor entendimento do
processo de cura, como discutido previamente na ava16
liao da histopatologia em casos de LTA humana.
Neste estudo sistemtico os autores descobriram que
a avaliao da cicatriz histopatolgica importante
para a anlise do processo de cura, porque atravs do
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FIGURA 1: Representao de
alguns dos achados histopatolgicos em amostras leishmnicas e
seus tratamentos. Fig. 1A-hiperceratose (seta), papilomatose (crculo) e acantose (asterisco)
(Glucantime); Fig. 1B Clulas
gigantes de Langhans (entre as
setas) (Leishvacin+ Glucantime +
BCG);
Fig. 1C granuloma (crculo)
(Glucantime); Fig. 1D- intensa
exsudao difusa antes do tratamento (Leishvacin+BCG); Fig 1E
discreto infiltrado inflamatrio
aps o tratamento (Leishvacin +
Glucantime+BCG);
Fig. 1F neo-formao de fibras
aps o tratamento (Glucantime).
Colorao por Hematoxilina &
Eosina. Barra: 50m

seguimento das anlises de fragmentos de leses e


cicatrizes, obtidas de pacientes diagnosticados com
LTA, observou-se que ambas as amostras histopatolgicas submetidas antes e aps o tratamento nem sempre correlacionavam com as indicaes de cura clnica. Alm do mais, mesmo aps o tratamento, quando
os pacientes eram considerados clinicamente curados
em alguns casos, um processo inflamatrio ainda persistia nas leses de pele, apesar da cicatrizao completa da leso. Achados mostram que mesmo aps a
cura, o parasita pode ser encontrado.17,18 Ento a cura
histopatolgica deveria ser a ausncia de uma resposta inflamatria.
As mudanas patolgicas fundamentais esto
localizadas na derme, onde o infiltrado inflamatrio
varia em intensidade e composio de acordo com a
fase da infeco.17 Entretanto, caractersticas da epi-

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Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos

29

FIGURA 2: Expresso das citocinas na


leishmaniose cutnea e seus tratamentos. Todas as figuras esquerda
so de antes do tratamento e direita, aps o tratamento. IFN-
(Glucantime), IL-12 (Leishvacin+
Glucantime), IL-10 (Leishvacin+
Glucatime+BCG)
e
IL-4
(Glucantime). (Colorao: DAB.
Contra-colorao: Hematoxilina de
Mayer. Barra: 50m)

derme so importantes para se distinguir entre leses


de outras doenas.19
Em alguns estudos as bipsias foram realizadas
em cicatrizes de pacientes tratados para LTA onde foi
observada a presena de clulas inflamatrias; alguns
casos apresentavam um discreto processo inflamatrio mesmo aps 1-3 anos da cicatrizao.18,20 Alm do
mais, o processo de PCR possibilitou a identificao
de DNA leishmnico, mostrando a persistncia do
parasita aps anos de cura clnica.17,18 A ausncia de
resoluo completa das leses sugere a persistncia de
antgenos parasitrios, o que est relacionado manuteno de resposta inflamatria local.21 Foi sugerido
que algumas vezes mecanismos imunolgicos estejam
envolvidos na escape do parasite.13
Ns demonstramos uma maior expresso de
citocinas pr-inflamatrias tais como IFN- e IL-12 em

amostras de LTA antes do tratamento em comparao


com as citocinas anti-inflamatrias IL-10 e IL-4.
Estudos prvios mostraram que as clulas inflamatrias em leses ativas produzem um alta expresso da
protena IFN-.22,23 Alm do mais, a alta produo de
IL-12 parece ser importante na induo e manuteno
dos nveis de IFN-.22 Uma alta expresso de IFN-
pode resultar na conteno do parasita por prevenir
sua disseminao.24
Anlises do perfil imunolgico em clulas mononucleares no sangue perifrico de pacientes com LTA
mostraram que a presena de citocinas anti-inflamatrias tais como IL-4 e IL-10 parece estar relacionada inibio das atividades das citocinas Th1, favorecendo a
induo da resposta Th2.13 A interleucina-4 inibe a proliferao de IFN- e conseqentemente reduz sua produo, desta forma induzindo o escape do parasita. 13 A
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Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC

FIGURA 3: Expresso media das citocinas de todos os pacientes agrupados, independentemente do tipo de tratamento, antes e aps o
tratamento. Houve uma diferena significativa entre as citocinas (p<0,05), calculada pelo teste de Mann-Whitney

interleucina-10 leva progresso da doena, exercendo


um papel importante na regulao da resposta inflamatria por inibir o controle da infeco.25
A presena de IFN- est sinergisticamente ligada ao TNF-, onde eles ativam os macrfagos e levam
induo de xido ntrico sintase induzvel (iNOS).23
A xido ntrico sintase induzvel catalisa a sntese de
xido ntrico (ON), um potente agente antimicrobicida que leva morte de parasitas intracelulares.26,27
Uma intensa expresso de iNOS correlaciona-se a um
menor nvel de parasitismo em pacientes com LTA,27 j
que um maior nmero de molculas iNOS correlaciona-se com uma alta expresso de IFN- e IL-12, levando cicatrizao da ferida.26
No nosso estudo ns observamos um padro
misto de respostas imunes Th1 e Th2 atravs da produo de citocinas. Estudos tm demonstrado que a
resposta Th1 necessria para controlar o parasita e a
cicatrizao da leso. Em contraste, citocinas da resposta Th2 esto envolvidas no escape do parasite.16
Marcadores imunolgicos parecem estar associados a indicadores clnicos, possibilitando a percepo de uma associao entre a freqncia de IFN- e
um aumento da ulcerao da leso, indicando que
uma resposta exacerbada contribui para o dano tecidual.28 Acredita-se que nestes casos a produo de IL10 esteja geralmente aumentada pelo bloqueio da ativao da resposta, equilibrando uma resposta exagerada ao mesmo tempo em que se evita o dano tecidual.25
Em ambas as anlises histolgica e imunohistoqumica ns no observamos uma diferena na evoluAn Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

o para cura com cada um dos tratamentos. O uso de


Leishvacin + Glucantime e Leishvacin + BCG associada ao Glucantime foi to eficaz quanto o Glucantime,
que a primeira linha de tratamento para LTA, embora seja uma droga txica com efeitos colaterais e contra-indicaes em cardiopatia, nefropatia, e gravidez,
entre outras condies. O uso de outras terapias em
associao ao Glucantime reduziu a quantidade de
Glucantime necessria. Mayrink et al. concluram que
uma combinao de quimioterapia e imunoterapia
teve a mesma taxa de cura comparada ao tratamento
padro, e tambm reduziu o volume de sal usado e os
efeitos colaterais causados. 6
No nosso estudo, independentemente do tipo
de tratamento, ns notamos que aps o tratamento
houve uma queda na expresso da citocina analisada.
Estudos in vitro mostraram que pacientes tratados
com Glucantime e Glucantime associado a Leishvacin
tinham uma maior expresso de IFN- aps o tratamento. Acredita-se que a maior expresso promova
uma eliminao mais rpida de Leishmania por ativar
os macrfagos. Ela tambm diminuiu a persistncia
da leso e protegeu contra recorrncia.29 O processo de
cicatrizao da leso est associado a uma produo
diminuda de IL-4 e IL-10, citocinas que bloqueiam a
produo de IFN- e a ativao dos macrfagos.13 Ao
se avaliar a eficcia do BCG nos pacientes, foi observada uma forte resposta de IFN-. Sabe-se que o BCG
ativa a produo de macrfagos, TNF-, e xido ntrico, promovendo atividade microbicida.30 necessrio
um maior entendimento sobre os mecanismos regula-

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Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos

31

FIGURA 4: Expresso mdia das protenas IFN-, IL-12, IL-10 e IL-4 nas leses leishmnicas. Anlises da expresso das protenas antes e
aps tratamento com Glucantime (Fig. 1 A), Leishvacin + Glucantime (Fig. 1B) e Leishvacin + Glucantime + BCG (Fig. 1C). Notar que no
houve diferena estatisticamente significativa na expresso das protenas (p>0.05). Os valores da expresso das protenas IFN-, IL-12, IL-4
e IL-10 foram calculados usando-se o teste de Wilcoxon

dores envolvidos na doena humana para o desenvolvimento de estratgias teraputicas.13


CONCLUSO
Ns conclumos com a observao que os achados histopatolgicos, apresentados com a cura clnica,
no mostraram um padro histolgico caracterstico
de LTA; foi observada a cura histopatolgica nos
pacientes, mas esta cura nem sempre coincidia com a
cura clnica. Desta forma, um critrio ideal de cura
deveria considerar os aspectos clnicos, histopatolgi-

cos, e anlises parasitolgicas.16 A resposta imune


antes do tratamento mostrou uma expresso aumentada de citocinas Th1, e aps o tratamento houve uma
reduo da resposta inflamatria e uma mistura de
citocinas das respostas Th1 and Th2. Ns tambm
relatamos que no houve diferena estatisticamente
significativa na evoluo da cicatrizao entre os trs
tratamentos, indicando uma equivalncia da cura clnica com os trs tratamentos, demonstrando que LTA
pode ser efetivamente tratada com uma combinao
de imunoterapia e imunoquimioterapia, diminuindo
a quantidade necessria de Glucantime.

REFERNCIAS
1.

2.

3.
4.

5.

Botelho ACC, Mayrink W, Oliveira RC. Alterations in phenotypic proles of peripheral blood cells from patients with human American cutaneous leishmaniasis following
treatment with an antimonial drug and a vaccine. Acta Trop. 2009;112:143-8.
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Ana Cristina de Carvalho Botelho
Av. Cula Mangabeira, 562,
Santo Expedito
39401-002 Montes Claros, MG
E-mail: anacristina.botelho@yahoo.com.br

Como citar esteartigo/How to cite this article: Viana AG, Mayrink W, Fraga CAC, Silva LM, Domingos PLB, Bonan
PRF, De-Paula AMB, Botelho ACC. Aspectos histopatolgicos e imuno-histoqumicos da leishmaniose tegumentar americana antes e depois de diferentes tratamentos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):24-32.

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INVESTIGAO

Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento


de pacientes portadores de lceras venosas *
The evaluating the efficacy the of the customized Unna boot when treating
patients with venous ulcers
Bruna Suelen Raymundo Luz1
Dnia Amlia Novato Castelli Von Atzingen2
Marcos Mesquita Filho4

Cristina Souza Araujo1


Adriana Rodrigues dos Anjos Mendona3
Mauricia Lins de Medeiros5

Resumo: FUNDAMENTOS: As lceras de membros inferiores constituem-se em srios problemas mdico e socioeconmico mundiais. Um tipo de ferida crnica dos membros inferiores a lcera venosa. Dentre os mtodos teraputicos, encontra-se o curativo bota de Unna artesanal.
OBJETIVOS: Avaliar a eficcia do uso da bota de Unna artesanal no tratamento de lceras venosas e acompanhar o desenvolvimento da cicatrizao das feridas.
MTODOS: Estudo do tipo longitudinal e prospectivo, de carter exploratrio e quantitativo, realizado no Ambulatrio de
Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre, na cidade de Pouso Alegre - MG, no ano de 2008. A amostra foi
composta por 32 pacientes portadores de lceras venosas, que realizavam o tratamento com bota de Unna, e por 11 pacientes pertencentes ao grupo-controle, que utilizavam curativo simples. As leses dos pacientes foram acompanhadas por um
perodo de trs meses.
RESULTADOS: A idade mdia das pessoas foi de 61,88 anos, predominando o sexo feminino (65,1%). Observando-se as diferenas nos tempos de cicatrizao das feridas, em relao aos trs momentos de avaliao, evidenciou-se que, aps a avaliao
inicial, houve diminuio da rea da ferida, semelhante tanto para o grupo 1 quanto para o grupo 2 (p>0,05).
CONCLUSO: A utilizao da bota de Unna artesanal contribui para a acelerao no processo cicatricial, porm, quando comparada ao curativo simples, apresentou eficincia semelhante ao ser analisada por um perodo de trs meses.
Palavras-chave: Bandagens compressivas; Cicatrizao; Curativos oclusivos
ABSTRACT: BACKGROUND: Lower limb ulcers are a serious medical and socioeconomic problem throughout the world. One type
of chronic wound of the lower extremities is the venous ulcer. Therapeutic methods for treating venous ulcer include the use
of the Unna boot.
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of the customized Unna boot in the treatment of venous ulcers and to monitor the subsequent development and healing of the lesions.
METHODS: Prospective exploratory and quantitative longitudinal study, conducted at the "Outpatients Department (Wound
Care) of the Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre" in the city of Pouso Alegre (MG), Brazil, in 2008. The sample
consisted of 32 patients with venous ulcers who underwent treatment with the Unna boot and 11 patients (control group), who
used a simple bandage application. The patientslesions were monitored over a three month period.
RESULTS: The average age of the predominently female (65.1%) patients was 61.88. From observing the differences in healing times
at the three evaluation stages, it was clear that after the initial evaluation the wound area decreased in Groups 1 and 2 (p>0.05).
CONCLUSION: The use of the customized Unna boot contributes to quicker healing. However, over a period of three months the
simple bandage applications were seen to be just as effective as the Unna boot method.
Keywords: Compression bandages; Occlusive dressings; Wound healing
Recebido em 19.03.2012
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.05.12.
* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS). Apoio ao Ambulatrio de Feridas do Grupo da Fraternidade
Esprita Irmo Alexandre Pouso Alegre (MG), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial support: none.
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interests: none.
1
2
3
4
5

Estudante - Graduao em Medicina na Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Enfermeira e professora da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Biomdica e professora-titular de Biologia Celular da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Mdico e professor-titular da rea de Gesto e Sade Coletiva da Universidade do Vale do Sapuca (UNIVAS) Pouso Alegre (MG), Brasil.
Doutorado - Enfermeira responsvel pelo Ambulatrio de Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre Pouso Alegre (MG), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML

INTRODUO
As lceras de membros inferiores constituem-se
em srios problemas mdico e socioeconmico mundiais.1 Um tipo de ferida crnica dos membros inferiores a lcera venosa, associada a hipertenso arterial,
diabetes mellitus e insuficincia venosa crnica dos
membros inferiores. Com incidncia clnica elevada,
corresponde a percentual que varia, aproximadamente, entre 80 e 90% das lceras encontradas na regio da
perna.2 As lceras venosas so prevalentes entre
mulheres, em uma proporo de 2,6:1. Esta prevalncia aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos.3,4
O histrico, os antecedentes e o exame fsico do
paciente devem ser as bases para o diagnstico da lcera.5 Os principais fatores desencadeantes da lcera so os
traumatismos nos membros inferiores, presena de varizes e ocorrncia de trombose venosa profunda (TPV).6
A lcera venosa diferencia-se de outras lceras de
perna de outras etiologias por no cicatrizar dentro do
perodo de seis semanas, apresentando-se mais superficial, com bordas irregulares, aspecto exsudativo, sendo
comum no malolo medial. Um dos sintomas frequentes
a dor, no sendo influenciada pelo tamanho da lcera.
Em geral, a dor se agrava ao final do dia, com posio
ortosttica, e melhora com a elevao do membro.3,7
Os principais mtodos teraputicos so a terapia compressiva, o tratamento local da lcera, medicamentos sistmicos e tratamento cirrgico da anormalidade venosa.3 Muitos profissionais afirmam que
basta a implementao da terapia compressiva para
propiciar a cicatrizao das lceras venosas.8
Dentre os mtodos de terapia compressiva,
encontra-se a bota de Unna, sendo o mais tradicional e
o que cria um molde semisslido para a realizao da
compresso externa eficiente. Tais ataduras inelsticas
criam alta presso com a contrao muscular (durante a
deambulao) e pequena presso ao repouso. Como
fatores favorveis desta forma de compresso tm-se o
conforto, a proteo contra trauma e a mnima interferncia nas atividades regulares. J os fatores desfavorveis so a mudana da presso ao longo do tempo, a
escassa quantidade de enfermeiras e mdicos bem treinados e a sua inadequao a feridas muito exsudativas.3
A terapia compressiva do tipo bota de Unna
consta de um curativo de baixa compresso (18-24
mmHg) pelo uso de ataduras, composto por uma
pasta de xido de zinco a 10%, gelatina, glicerina e
gua. Foi desenvolvida em 1896 pelo dermatologista
alemo Paul Gerson Unna.8 A bota ajusta-se ao contorno da perna, da panturrilha e do p, mesmo durante a
contrao dos msculos. Este curativo pode ser
encontrado pronto no comrcio ou ser feito artesanalmente por materiais separados para sua confeco. A
troca desta bandagem deve ser realizada de trs a sete
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dias, dependendo do volume de exsudato e do


edema. Tal procedimento pode ser feito por um enfermeiro, mdico ou um membro familiar capacitado.3,9 A
bota permite que o paciente retome as atividades cotidianas, visto que no h necessidade de que permanea no leito para facilitar o retorno venoso.10
Existem casos em que a bota contraindicada,
como em lceras arteriais ou mistas, nos casos de
inchao, eritema e em processo inflamatrio intenso
na rea da ferida. contraindicada tambm nos casos
de diabetes mellitus descompensada, podendo facilitar
um novo trauma devido perda de sensibilidade, o
que causaria uma nova leso no p diabtico.6
Neste trabalho, foi avaliada a eficcia do uso da
bota de Unna artesanal no tratamento de lceras
venosas, acompanhando o desenvolvimento da cicatrizao e mensurando o dimetro das feridas dos
pacientes.
A bota de Unna artesanal um curativo pouco
difundido nacionalmente e apresenta uma escassa literatura a respeito. O trabalho visou o apoio ao Ambulatrio
de Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo
Alexandre, na cidade de Pouso Alegre-MG, onde o curativo de bota de Unna realizado de maneira artesanal.
Diante desta pesquisa local, o resultado obtido pretende
atingir mbito nacional, j que uma relevante parcela da
populao sofre com a lcera venosa.
MATERIAL E MTODOS
um estudo longitudinal e prospectivo, de
carter exploratrio e quantitativo.
Campo do estudo:
O estudo foi realizado no Ambulatrio de
Feridas do Grupo da Fraternidade Esprita Irmo
Alexandre, na cidade de Pouso Alegre - MG, no ano
de 2008.
Amostra do estudo:
A amostra foi composta por 43 pacientes portadores de lceras venosas, de ambos os sexos, sendo 28
mulheres e 15 homens, com idades entre 25 e 82 anos,
que fazem o tratamento no Ambulatrio de Feridas do
Grupo da Fraternidade Esprita Irmo Alexandre.
Esta amostra foi dividida em dois subgrupos: o
primeiro, composto por 32 pacientes que fizeram uso
da bota de Unna artesanal como tratamento de escolha, e o segundo, denominado grupo-controle, era
integrado por 11 pacientes cujo tratamento de escolha
foi o curativo simples.
O critrio de escolha dos pacientes foi baseado
na assiduidade ao tratamento e na quantidade de
leses, sendo includos aqueles que possuam apenas
uma ferida. A amostra do grupo-controle foi pequena
devido ao reduzido nmero de usurios que se submetem apenas ao curativo tradicional. Esses pacien-

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35

Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas

tes, que integravam o grupo- controle, apresentavam


contraindicao ao uso do curativo bota de Unna por
apresentarem inchao, eritema e/ou processo inflamatrio intenso na rea da ferida. A compresso nesses casos aumentaria a dor local; o atrito com a bandagem por um longo tempo aumentaria o eritema e no
diminuiria o processo inflamatrio. relativamente
contraindicada tambm nos casos de diabetes mellitus
descompensada, podendo facilitar um novo trauma
devido perda de sensibilidade, o que causaria uma
nova leso no p diabtico.6
No ambulatrio, todos os pacientes passam
pelos mesmos procedimentos antes da escolha dos
curativos (bota ou curativo simples). Estes procedimentos incluem limpeza das feridas com gua corrente, sabo e soluo fisiolgica, aplicao de acar na
rea da leso e repouso de 20 minutos com os membros elevados (Figuras 1). Assim, obtm-se aspectos
comparativos de maior credibilidade.
Instrumentos para a coleta de dados:
Os instrumentos utilizados para a coleta de
dados constaram de um formulrio de entrevista e de
um formulrio de exame fsico da leso, com adaptaes s condies de estrutura dos prprios pacientes.11
Coleta e anlise de dados:
Todos os pacientes foram orientados sobre o
presente estudo e houve concordncia dos mesmos.
Aps a assinatura do Termo de Consentimento
Informado, foi realizada a entrevista (dados socioeconmicos, hbitos e histria clnica) j no primeiro contato com os pacientes.
A avaliao da leso, realizada periodicamente
durante o perodo de coleta, constou de um formulrio
de exame fsico, pelo qual foram avaliados os sinais
vitais, pulsos perifricos e a mensurao da leso.

Uma vez por semana, os pacientes retornavam


ao ambulatrio para realizar a troca dos curativos. Os
procedimentos realizados nos pacientes estudados
foram:
1) Retirada da bota de Unna ou do curativo simples:
Primeira limpeza com jato de gua fria para
amolecer a atadura do curativo anterior.
2) Mensurao da leso:
A mensurao das leses foi realizada pelo contorno das bordas, utilizando-se duas camadas plsticas
no estreis; apenas uma camada entrou em contato
com o leito da ferida e, aps, foi descartada. O contorno foi feito com caneta especializada, identificando o
paciente pelas iniciais, acrescentando membro lesionado, tipo de curativo, data da coleta e o nmero da
medida a que se refere, alm do registro fotogrfico
das lceras. Encontrou-se um valor equivalente sua
rea atravs da multiplicao entre a maior medida
horizontal e a maior medida vertical (Figura 2).
3) Limpeza das feridas com gua corrente, sabo e
soluo fisiolgica:
Um segundo jato de gua fria foi realizado para
retirada de sujidades superficiais da perna. Na leso,
o sabo de coco neutro usado junto com a limpeza
mecnica com gaze, fazendo o enxgue com soro fisiolgico 0,9% morno.
4) Aplicao de acar na rea da leso;
5) Repouso de 20 minutos com os membros elevados a 45;
6) Retirada do acar pela lavagem com soro fisiolgico;
7) Aplicao do curativo simples ou da bota de
Unna.
O curativo simples realizado pela aplicao de
pomada base de colagenase, cobertura com gazes,
enfaixamento e fixao dos curativos com esparadrapos. A orientao para que se efetue a sua troca diria.

FIGURA 1: Limpeza da lcera com gua corrente

FIGURA 2: Mensurao da rea da lcera

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Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML

Para preparar cerca de 1 litro de pasta de Unna,


deve-se solubilizar 360 g de gelatina branca em gua
morna, reservando o preparo por 12 horas em fogo brando, acrescentar 360 ml de glicerina e 360 ml de xido de
zinco peneirado, depois 360 ml de gua destilada, colocando o preparo em uma bandeja de inox para esfriar.
Antes da aplicao da bota de Unna, a cobertura da ferida feita com gazes estreis emplastadas
com vaselina. O enfaixamento de todo o membro
deve ser em sentido ascendente (comear pelo p at
a altura do joelho), em que as voltas circulares da atadura precisam ficar bem ajustadas, mas no totalmente comprimidas; devero ser feitos cortes (piques) na
faixa, tantos quantos forem necessrios, para mold-la
perfeitamente forma da perna (Figura 3). Antes de
passar a pasta de Unna sobre a faixa necessrio
aquec-la em banho-maria at ficar pastosa, o que
leva cerca de 15 minutos; deve-se, ento, espalh-la
como um gesso em todo o membro, colocar outra
faixa por cima e esperar cinco minutos para secar.
necessria a permanncia do curativo por sete dias e
manter a proteo da perna durante o banho.
O perodo de coleta estendeu-se por trs meses,
sendo obtidas medidas mensais de cada ferida analisada. Os desenhos das leses e as medidas foram anexados ao formulrio de exame fsico de cada paciente.
As medidas foram transcritas aps clculo da rea de
cada ferida e somatria das reas das leses do membro inferior afetado. As fotografias foram anexadas ao
computador e separadas em pastas por pacientes com
o nmero de medidas das leses dos mesmos.

FIGURA 3: Enfaixamento prvio aplicao da pasta da bota de


Unna artesanal

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RESULTADOS
No estudo, havia dois grupos: um composto
por 32 pacientes (74,4%), portadores de lceras venosas, com idade acima de 30 anos, que faziam uso da
bota (grupo 1) e 11 pacientes (25,6%), cujo tratamento
de escolha foi o curativo simples (limpeza do leito da
ferida), denominado de grupo-controle.
1. Estatstica Descritiva12
A idade mdia das pessoas foi de 61,88 anos,
predominando o sexo feminino (65,1%).
A mdia de escolaridade foi de 4,09 anos, sendo
que 28,6% nunca estudaram.
A renda per capita mdia foi de 313,79 reais.
Verificou-se a ausncia de tabagismo e etilismo,
em 92,3% e 97,4%, respectivamente. Em relao s
variveis clnicas, houve o predomnio da presena da
hipertenso arterial em 56,4% dos casos e diabetes
mellitus (DM) em 20,5%.
Quanto ao tempo de evoluo das feridas, verificou-se uma ampla variao de seis meses a 44 anos.
Ao exame fsico, a presso arterial sistlica
obteve uma mdia de 133,13 mmHg, a presso diastlica, de 82,6 mmHg e o pulso, de 72,9 bpm.
1.a. Comparao das variveis qualitativas e
quantitativas entre os dois grupos do estudo
O interesse da comparao abaixo foi verificar
se havia alguma diferena entre os grupos. Para a
comparao a seguir foi utilizado o teste QuiQuadrado ou Exato de Fisher, quando necessrio.
Para o teste, foi considerado um nvel de significncia
de 5%. Desta forma, foi considerado haver diferena,
estatisticamente significante, entre os grupos quando
p-valor foi menor do que 0,05.
Pelos resultados apresentados na tabela 1,
pode-se notar que apenas houve diferena entre os
grupos em relao presena de DM (p<0,05), evidenciando que h um maior percentual de pacientes com
esta enfermidade no grupo-controle (grupo 2).
Para a comparao das variveis quantitativas
entre os dois grupos de interesse, o teste utilizado foi
o t-Student, tambm considerando um nvel de significncia de 5%.
Pelos resultados descritos na tabela 1, pode-se
observar que no houve diferena estatisticamente
significante entre os grupos para nenhuma das variveis (p>0,05).
2. Anlise Estatstica
2.a. Comparao da ferida ao longo do tempo
e entre os grupos
Nesta fase do estudo, houve interesse em comparar os resultados mdios obtidos entre os grupos
(denominado efeito de grupo) e, tambm, ao mesmo
tempo, entre trs momentos de avaliao (efeito de
tempo). Desta forma, o teste estatstico utilizado para
realizar as comparaes, tanto entre os grupos quanto

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Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas

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TABELA 1: Comparao das variveis qualitativas e quantitativas entre os dois grupos do estudo
Qualitativas

Sexo

Escolaridade

Masculino
Feminino

Grupo
p-valor

Grupo1
n

Grupo2
n

12
20

37.5%
62.5%

3
8

27.3%
72.7%

0.719(F)

0.766

Nunca estudou

28.0%

30.0%

At 5 anos
Mais de 5 anos

13
5

52.0%
20.0%

4
3

40.0%
30.0%

DM

No
Sim

26
3

89.7%
10.3%

5
5

50.0%
50.0%

0.016(F)

HA

No
Sim

14
15

48.3%
51.7%

3
7

30.0%
70.0%

0.464(F)

Etilismo

No
Sim

28
1

96.6%
3.4%

10

100.0%

***

Tabagismo

No
Sim

26
3

89.7%
10.3%

10

100.0%

0.556(F)

Qualitativas

Grupo
Groupo 1
n

Groupo 2
11

p-valor

32

Presso Arterial Sistlica-Mdia (mmHg)

average
median
st.deviation
minimum
maximum

131.06
130.5
14.39
102
167

139.15
145
17.23
110
173.3

0.134

Presso Arterial Diastlica-Mdia (mmHg)

average
median
st.deviation
minimum
maximum

83.19
82.65
8.38
63
100

81.13
80
9.7
70
106.7

0.503

Pulso-Mdia (bpm)

average
median
st.deviation
minimum
maximum

73.28
72.5
5.98
63
84.7

71.83
70
6.93
65
85

0.509

24

10

average
median
st.deviation
minimum
maximum

211.8
186
157.4
6
528

122.6
48
155.0
6
480

Tempo da ferida (meses)

em diferentes momentos, foi a Anlise de Varincia


(ANOVA) com medidas repetidas.13 Trata-se de medidas repetidas, pois as medidas ao longo do tempo so
referentes a um mesmo paciente. Para a utilizao desta
abordagem, a matriz de covarincia das observaes de

0.141

um mesmo indivduo deve ter uma forma especfica.


Quando esta forma especfica no foi encontrada, os
testes foram corrigidos com base na correo de
Huynh-Feldt. Os resultados dos testes esto apresentados na tabela 2, indicando haver diferenas entre os
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.

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Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML

TABELA 2: Comparao da ferida ao longo do tempo e entre os grupos: rea em cm2


rea 1 (cm2)

rea 2 (cm2)

rea 3 (cm2)

Groupo 1

n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo

32
15,25
4,8
27,17
0,5
121,6

32
11,8
2
20,68
0
81

32
9,38
1,35
15,57
0
56,7

Groupo 2I

n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo

11
28,23
10,2
29,82
2,8
83,6

11
20,13
9,6
23,73
0
65,1

11
20,29
6,6
29,43
0
80,4

Efeito de interao - p=0,454; Efeito de tempo (momentos 1,2 e 3) - p=0,007; Momentos 1 x 2 p= 0,003; Momentos 1 x 3 p= 0,041
Momentos 2 x 3 p>0,999; Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2)-p=0,177

TABELA 3: Comparao da ferida ao longo do tempo e entre os grupos: rea em percentagem


Area 2 (%)

Area 3 (%)

Groupo 1

n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo

32
-33,65
-35,41
48,12
-100
77,78

32
-44,9
-47,12
58,48
-100
107,41

Groupo 2

n
mdia
mediana
desvio-padro
mnimo
mximo

11
-29,18
-22,05
39,74
-100
20,1

11
-43,45
-53,06
57,8
-100
57,96

Efeito de interao - p=0,818; Efeito de tempo (momento 1, 2 e 3) - p=0,057; Efeito de grupo (Grupo 1 e Grupo 2) - p=0,864

grupos, ou entre os tempos, quando p-valor<0,05. Foi


verificado tambm se houve existncia de interao
nos resultados, ou seja, comportamentos diferenciados
em funo de outra varivel. A interao pode indicar
que os grupos apresentam comportamentos diferenciados de acordo com um determinado momento observado, e pode tambm indicar que h diferenas entre
os tempos para determinado(s) grupo(s), porm, para
outro(s), no h. Nos testes realizados, no houve efeito de interao para nenhuma comparao (p>0,05).
Quando houve diferena significante entre os
itens de um fator para a identificao de quais itens
apresentam diferenas entre si, foram feitas comparaes de efeitos principais, utilizando o teste de
Bonferroni, apresentados abaixo da tabela 2, tambm
apontando diferena, quando p-valor<0,05.
Foram construdos grficos para melhor interpretao destes resultados (Grficos 1 e 2).
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.

2.b. rea em centmetros


Pelos resultados da tabela 2, nota-se que apenas
houve diferena entre os momentos, independentemente do grupo. Para identificar quais grupos se diferenciavam entre si, foram realizadas comparaes
mltiplas apresentadas a seguir.
Observando-se as diferenas nos tempos de
cicatrizao das feridas, em relao aos trs momentos
de avaliao, o grupo 1 obteve, respectivamente, uma
mdia de rea de 15,25; 11,8 e 9,38 cm. J o grupo 2
apresentou 28,23; 20,13 e 20,29 cm.
Comparaes mltiplas entre os momentos
Aps as comparaes mltiplas, notou-se que
h diferena entre o momento 1 e os demais momentos (p<0,05), evidenciando que, aps a avaliao inicial, houve diminuio da rea da ferida (abaixo da
Tabela 2). Esse comportamento foi semelhante tanto

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rea da ferida (cm2)

Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas

GRFICO 1: Comparao da rea ao longo do tempo em cm2

GRFICO 2: Comparao da rea ao longo do tempo em percentagem

para o grupo 1 quanto para o grupo 2. Os grficos 1 e


2 destacam estes resultados.
rea em percentual
Na tabela 3, para a comparao da diminuio
em percentual, a medida inicial (rea 1) foi excluda da
anlise (100%).
Nota-se que no houve diferena nem entre os
momentos, nem entre os grupos (p>0,05). Os grficos
1 e 2 ilustram estes resultados.
DISCUSSO
As lceras venosas representam um grave problema para a sade pblica e para milhares de pacientes que buscam nos postos de sade e ambulatrios
sua resoluo.

39

Sua prevalncia aumenta com a idade, sendo


mais comum entre 60-80 anos.14 Neste estudo, a amostra estudada apresentou mdia de idade de 61,88
anos, semelhante ao estudo de Frade e colaboradores,
que apresentou mdia de idade de 64 anos, com predomnio da populao maior de 60 anos (59%).15 Isto
pode ser explicado pelo inadequado funcionamento
do sistema venoso, fato comum na populao idosa.15
Em relao ao gnero, dos 43 pacientes includos neste estudo, houve ntida prevalncia de lceras
nos pacientes do sexo feminino, representados por
65,1%, um fato considerado comum na literatura,
como citado no estudo de Koksal & Bozkurt.16 Isso
ocorre porque, em mulheres, existem alguns fatores
que contribuem e predispem ao aparecimento de
varizes. Os hormnios da gestao, menstruao e
menopausa parecem ter relao com a maior facilidade de dilatao das veias; as terapias de reposio hormonal e anticoncepcionais aumentam o risco de varizes. Alguns pesquisadores j apontam os hormnios
anticoncepcionais como sendo fator nico inicial do
aparecimento de varizes em mulheres jovens.17
Quanto cronicidade das lceras, o tempo
mdio de existncia foi de 211,8 meses no grupo dos
usurios da bota de Unna e 122,6 meses no grupo que
realizava curativo simples. Estes resultados mostraram-se superiores ao tempo mdio encontrado por
Frade e colaboradores, que foi de 94 meses.15
Assim, identifica-se que o tratamento das lceras venosas requer um acompanhamento prolongado,
acarretando transtornos fsicos, funcionais, emocionais e financeiros aos pacientes. Alm disso, para a
sade pblica, gera onerosos gastos, resultando em
um impacto econmico e social.3,4
A associao entre insuficincia venosa crnica e
hipertenso arterial sistmica encontrada neste estudo
no foi significativa. Este fato pde ser evidenciado
pela dificuldade encontrada pelos pesquisadores na
coleta de dados clnicos pregressos dos pacientes, devido ausncia de pronturios registrados no local de
estudo, limitando-se anamnese. No estudo de Frade
e colaboradores, foi encontrada uma importante associao entre insuficincia venosa crnica e hipertenso
arterial sistmica em 43,7% (p<0.01).15 O estudo afirma
tambm que tal associao demonstra a importncia
do controle e/ou tratamento da insuficincia venosa
crnica, da hipertenso arterial e de outros fatores de
risco, como a presena de diabetes mellitus.18 Neste
estudo, foi evidenciado que h um maior percentual
de pacientes com esta enfermidade no grupo-controle
(grupo 2), sendo explicado pela relativa contraindicao do uso de mtodos compressivos em pacientes diabticos, podendo facilitar um novo trauma devido
perda de sensibilidade, o que causaria uma nova leso
no p diabtico.6 Os pacientes diabticos que utilizaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.

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Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita Filho M, Medeiros ML

vam bota de Unna como mtodo de escolha apresentavam bons controles glicmicos.
Para o acompanhamento do desenvolvimento
das feridas, foi realizada a medio das mesmas por
um perodo de trs meses consecutivos, com anlises
mensais. O tamanho das feridas pode ser analisado de
diversas maneiras. A forma mais usual tem sido a
medio simples da maior e menor extenso, realizada com rgua. A medio da rea pode ser realizada
pelo clculo de superfcie plana, de acordo com o formato da ferida. Porm, devido impreciso dos contornos das feridas, esse mtodo poder ser utilizado
apenas para feridas de formato regular.19,20
Aps trs meses de coleta de dados, segundo
comparaes mltiplas, notou-se que h diferena
entre o momento 1 (primeiro ms) e os demais
momentos (segundo e terceiro meses) (p<0,05), evidenciando que, aps a avaliao inicial, houve diminuio da rea da lcera, no havendo diferena significativa entre o grupo 1 (usurios de bota de Unna)
e o grupo 2 (usurios de curativo simples) (Figura 4).
Esta semelhana encontrada na cicatrizao entre
os grupos 1 e 2 difere dos dados j presentes na literatura. Isso pode ser explicado pela dificuldade na coleta de
dados devido falta de assiduidade dos pacientes no
local do estudo, no permitindo uma amostra mais
representativa e homognea entre os grupos.
Cullum e colaboradores relatam que a melhor
taxa de cura foi obtida com o uso de bandagem de alta
compresso (40 mmHg) em vez de baixa compresso.21 Afirmam ainda que a alta compresso graduada
com um sistema de multicamadas capaz de sustentar
a compresso (40mmHg) deve ser usada pelo menos
uma vez por semana como tratamento de primeira
escolha para lceras venosas no complicadas.
Borges e colaboradores sugerem que o tratamento de compresso aumenta a taxa de cicatrizao
de lceras venosas, quando comparado ao tratamento
sem compresso, o que resulta em cicatrizao confivel e de custo eficaz na maioria dos pacientes.18
Tambm foram encontrados estudos que analisaram dois tratamentos compressivos. Cordts e colaboradores compararam DuoDERM (um curativo
hidrocoloide) de compresso elstica com bota de
Unna e no encontraram diferena em relao taxa
de cura em 12 semanas (3 meses). 22
Muitos autores defendem o uso de mtodos compressivos, como a bota de Unna, no apenas pelos benefcios de cicatrizao efetiva, mas tambm pelos custos.21,23
O custo da limpeza e tratamento das terapias
compressivas (considerando um tratamento atual)
inferior ao custo final dos curativos tradicionais. O tratamento atual proporciona maior conforto para o paciente
devido ao menor nmero de trocas de curativos realizadas, geralmente em torno de uma a duas vezes por
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.

Figura 4: A. Primeiro ms de avaliao da evoluo da cicatrizao


da lcera de um paciente usurio de bota de Unna artesanal;
B. Terceiro ms de avaliao da evoluo da cicatrizao da lcera
de um paciente usurio de bota de Unna artesanal;

semana, alm de acelerar o processo de cicatrizao, tornando o tratamento menos oneroso. J no tratamento
tradicional, a troca de curativo feita diariamente.5 Neste
estudo, no foi possvel comparar os gastos entre o curativo bota de Unna e o uso de curativos simples.
Como ponto no favorvel terapia compressiva, Partsch e colaboradores revelam que este trata24
mento no acomoda alteraes no volume da perna.
Outra desvantagem o fato de ser um tratamento
operador dependente da compresso alcanada.
Ter uma equipe multidisciplinar e contar com a
cooperao do paciente so essenciais no tratamento
de lceras venosas.21 fundamental para os profissionais envolvidos atualizarem seus conhecimentos que
sero incorporados na prtica clnica.25 A resoluo das
feridas, muitas vezes, no depende somente do curati-

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Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de lceras venosas

vo realizado, uma vez que o paciente ocupa o papel


principal no controle da hipertenso venosa e no processo de cicatrizao.3 Uma srie de fatores pode estar
relacionada, como estado nutricional inadequado,
estado psicolgico, infeces subjacentes, doenas crnicas descompensadas e cronicidade da ferida.26,27
Outros trabalhos advindos deste sero necessrios para categorizar e caracterizar a populao da
comunidade em relao utilizao da bota de Unna
artesanal.

41

AGRADECIMENTOS
Deixamos expressos nossos sinceros agradecimentos ao apoio e disponibilidade das seguintes
pessoas e entidades, sem as quais o presente trabalho
teria sido impossvel:
- Ao professor e amigo Marcos Mesquita Filho,
da UNIVAS;
- amiga e bibliotecria da UNIVAS, Lucilene
Marques;
- Ao Grupo da Fraternidade Esprita Irmo
Alexandre, da cidade de Pouso AlegreMG.

CONCLUSO
A utilizao da bota de Unna artesanal contribuiu para a acelerao do processo cicatricial, porm,
quando comparada ao curativo simples, apresentou
eficincia semelhante ao ser analisada por um perodo
de trs meses.

REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.

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8.
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Bruna Suelen Raymundo Luz
Avenida Cel. Alfredo Custdio de Paula, 320 - Medicina
37 550 000 Pouso Alegre, MG
E-mail:brunaluz04@hotmail.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Luz BSR, Araujo CS, Atzingen DANCV, Mendona ARA, Mesquita
Filho M, Medeiros ML. Avaliao da eficcia da bota de Unna artesanal no tratamento de pacientes portadores de
lceras venosas. An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):33-41.

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43

INVESTIGAO

Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres


histolgicos dos nevos displsicos*
Analysis of interobserver reproducibility in grading histological patterns of
dysplastic nevi
Aretha Brito Nobre1
Ronir Raggio Luiz3

Juan Pieiro-Maceira2

Resumo: FUNDAMENTOS: Nevos displsicos esto entre os mais importantes simuladores de melanoma. So marcadores de
risco para o desenvolvimento dessa neoplasia e podem ser seus precursores. Alguns trabalhos conseguiram verificar relao
estatisticamente significativa entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma. No entanto, a reprodutibilidade dos critrios para graduao varia de ruim a razovel nos artigos consultados.
OBJETIVO: Testar a reprodutibilidade da graduao proposta por Sagebiel et al. para os nevos displsicos.
MTODOS: Setenta e cinco nevos displsicos foram graduados, segundo critrios pr-estabelecidos, por um painel de 10 patologistas com diferentes nveis de experincia. A concordncia diagnstica foi calculada usando os coeficientes de kappa ponderado e de correlao intraclasse.
RESULTADOS: A mdia dos valores de kappa ponderado foi de 0,13 para todos os observadores, de 0,12 para os dermatopatologistas, de 0,18 para os patologistas gerais e de 0,05 para os residentes. Os valores dos coeficientes de correlao intraclasse
foram: 0,2 para todos os observadores, 0,18 para os dermatopatologistas, 0,33 para os patologistas gerais e 0,15 para os residentes.
CONCLUSES: A graduao histopatolgica dos nevos displsicos no foi reprodutvel nesta srie brasileira. Portanto, os critrios utilizados no so teis para correlao clinicopatolgica.
Palavras-chave: Patologia; Reprodutibilidade dos testes; Sndrome do nevo displsico
Abstract: BACKGROUND: Dysplastic nevi are among the most important cutaneous melanoma simulators. They are important
risk markers for this neoplasia and can be its potential precursors. Some authors found a statistically significant relationship
between the degree of dysplasia and the risk for developing melanoma. However, reproducibility of grading criteria ranged
from poor to fair in the researched articles.
OBJECTIVE: To test the reproducibility of the grading criteria proposed by Sagebiel et al. regarding dysplastic nevi.
METHODS: Histological specimens of 75 dysplastic nevi were graded, independently and in a blinded fashion, according to
pre-established criteria, by a panel of 10 pathologists with different levels of experience. Diagnostic agreement was calculated using weighted kappa and intraclass correlation coefficients.
RESULTS: The average of weighted kappa values was 0.13 for all observers, 0.12 for dermatopathologists, 0.18 for general
pathologists and 0.05 for residents. Intraclass correlation coefficient values were 0.2 for all observers, 0.18 for dermatopathologists, 0.33 for general pathologists and 0.15 for residents.
CONCLUSIONS: Histopathological grading for dysplastic nevi was not reproducible in this Brazilian series, so the criteria used
are not a helpful histopathological parameter for clinicopathological correlation.
Keywords: Dysplastic nevus syndrome; Pathology; Reproducibility of results

Recebido em 28.12.2011
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.04.2012.
* Trabalho realizado no Servio de Anatomia Patolgica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum /Financial Support: None
Conflito de interesses: Nenhum /Conflict of Interest: None
1
2
3

MD, MSc; patologista do Instituto Nacional de Cncer (Inca) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
MD, PhD; professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
DSc; professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 44

44

Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR

INTRODUO
Nevos melanocticos displsicos esto entre os
mais importantes simuladores de melanoma, tanto ao
exame clnico quanto ao exame histopatolgico.1-3 So
tambm importantes marcadores de risco para o
desenvolvimento de melanoma e podem ser precursores potenciais dessa neoplasia.4-6
Dada sua importncia, foram realizados estudos tentando estabelecer critrios para a graduao da
displasia, assim como ocorre com as leses intraepiteliais cervicais ou com os adenomas do tubo digestivo,
por exemplo. Shors et al.7 e Arumi-Uria et al.8 conseguiram verificar relao estatisticamente significativa
entre o grau de displasia e o risco para desenvolvimento de melanoma, o que comprovaria a utilidade
da graduao dessas leses. No entanto, Shors et al.
verificaram baixa concordncia entre os 13 dermatopatologistas que participaram do estudo. Outros autores tambm obtiveram resultados semelhantes, mostrando que deveriam ser buscados critrios mais precisos e com melhor reprodutibilidade.9,10
A grande controvrsia ainda envolvendo o
diagnstico histopatolgico dos nevos melanocticos
displsicos e a possvel utilidade de sua graduao
histolgica despertaram o interesse em avaliar a
reprodutibilidade dos critrios para graduao propostos por Sagebiel et al. entre patologistas com diferentes nveis de experincia.11 Ns utilizamos os critrios propostos por Sagebiel et al. porque, em nossa
reviso da literatura, o artigo desses autores foi o primeiro em que observamos caractersticas histopatolgicas com esse propsito, expostas de uma maneira
didtica, acompanhadas por figuras.11
MATERIAL E MTODOS
Foi realizada uma anlise retrospectiva dos
casos diagnosticados como nevo displsico arquivados no Servio de Anatomia Patolgica (SAP) do
Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
(HUCFF), de 1978 a junho de 2006, resultando num
total de 94 leses. A localizao das leses e a idade
dos pacientes no momento da retirada das leses
foram anotadas de acordo com as informaes contidas no pedido de exame histopatolgico.
Duas lminas correspondentes a amostras parciais (bipsias incisionais ou leses incompletamente
excisadas), duas lminas com artefatos sem o bloco de
parafina correspondente disponvel e um caso de
leso acral foram excludos do estudo, resultando em
89 leses. A leso acral foi excluda porque essas
leses tendem a ter morfologia atpica.2
Avaliao histopatolgica
Os casos selecionados de nevo displsico cortes histolgicos corados pelo mtodo de hematoxilina
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

e eosina (HE) foram examinados ao microscpio


ptico por um dermatopatologista e um patologista
geral, separadamente, de acordo com os critrios estabelecidos para o diagnstico de nevo displsico; posteriormente, foram aplicados os critrios de Sagebiel
et al. para graduao da displasia melanoctica em
leve, moderada e acentuada.11 O critrio de atipia citolgica usado foi pleomorfismo nuclear de melancitos
presente em mais de 90% da extenso do nevo, com
base no que foi observado durante a avaliao preliminar da amostra.
Os casos de nevo melanoctico displsico com
diagnstico confirmado pelo dermatopatologista
foram avaliados por um painel de oito observadores
com nveis diferentes de experincia trs dermatopatologistas, trs patologistas gerais e dois residentes
do terceiro ano em Anatomia Patolgica para aplicao dos critrios de Sagebiel et al. na sua graduao e
posterior anlise da concordncia entre eles.11
Informaes aos integrantes do painel
Foi distribuda, para cada integrante, uma ficha
com a descrio dos critrios a serem utilizados, assim
como uma ficha com a numerao das lminas para
graduao e um campo para observaes, em que os
patologistas ou residentes poderiam discordar do diagnstico de nevo melanoctico displsico (Quadro 1).11
Nesse caso, deixariam de graduar a leso.
Anlise estatstica
A reprodutibilidade interobservador foi analisada por meio da estatstica kappa. O kappa uma
medida de concordncia entre dois observadores para
variveis categricas. A medida incorpora uma correo para o tamanho da concordncia esperada somente pelo acaso. Um valor de kappa igual a zero indica
concordncia que pode ser explicada apenas pelo
acaso, enquanto que um valor igual a 1 denota concordncia total (100%). Um valor de kappa negativo
encontrado quando a concordncia observada
menor do que a esperada pelo acaso e revela desacordo sistemtico. Foi sugerido que um valor de kappa
maior que 0,8 reflita concordncia quase perfeita,
valores entre 0,61 e 0,8 indiquem concordncia substancial, valores entre 0,41 e 0,6 denotem concordncia
moderada e valores menores que 0,4 indiquem baixa
concordncia. Porm, o kappa calculado para escala
nominal; portanto, no revela a magnitude da importncia das discrepncias. Por exemplo, um desacordo
entre displasia leve e displasia acentuada computado como equivalente a um desacordo entre displasia
leve e displasia moderada. Para corrigir esse problema, foi utilizada a medida do kappa ponderado, atribuindo-se pesos s categorias da varivel. Portanto,

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Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos

45

Quadro 1: Ficha distribuda aos integrantes do painel para graduao das leses
Critrios de displasia em nevos melanocticos:
1. Crescimento (downgrowth) e complexidade do padro dos cones epidrmicos, com hiperplasia de melancitos
em crescimento desordenado.
2. Resposta inflamatria (linfcitos) em localizao perivascular, com fibroplasia lamelar.
3. Atipia citolgica no to proeminente nas categorias leve e moderada; atipia citolgica e aprisionamento das clulas nvicas no colgeno desmoplsico subepidrmico na categoria acentuada.
Graduao da displasia:
Leve: alteraes displsicas presentes focalmente, mais comumente na periferia do nevo.
Moderada: alteraes displsicas presentes em toda a extenso do nevo, porm sem atipia citolgica significativa.
Acentuada: alteraes displsicas presentes na categoria moderada + atipia citolgica de melancitos (pleomorfismo
nuclear de melancitos em mais de 90% da extenso do nevo), com ou sem aprisionamento das clulas nvicas no
colgeno desmoplsico.
Aviso aos colaboradores:
Caso ocorra discordncia do diagnstico de nevo melanoctico displsico, o novo diagnstico deve ser colocado no
campo OBS da ficha de graduao, e, portanto, a leso no deve ser graduada.
Fonte: Sagebiel RWet al, 1985. 11

foi atribudo peso 1 para nevo melanoctico convencional (no displsico) ou lentigo, peso 2 para nevo
melanoctico displsico com displasia leve, peso 3
para nevo melanoctico displsico com displasia
moderada, peso 4 para nevo melanoctico displsico
com displasia acentuada, peso 5 para melanoma in
situ e peso 6 para melanoma invasor.
O coeficiente de correlao intraclasse tambm
foi calculado e pode ser interpretado da mesma forma
que o kappa ponderado.1
RESULTADOS
As 89 leses eram correspondentes a 54 pacientes (27 do sexo feminino e 27 do sexo masculino), mais
frequentemente localizadas no dorso. A mdia das
idades dos pacientes no momento da retirada da leso
foi de 33,69 (7-86) anos.
Avaliao prvia
As leses foram examinadas separadamente
por um patologista geral e um dermatopatologista, de
acordo com critrios para o diagnstico de nevo melanoctico displsico, e a elas foram aplicados os critrios de graduao da displasia propostos por Sagebiel
et al.11 Na tabela 1, pode ser vista a comparao inicial
entre os diagnsticos.
Para gerar um valor de kappa e significncia
estatstica no software SPSS 13.0, necessria uma
tabela com o mesmo nmero de linhas e colunas.
Assim, alguns diagnsticos foram agrupados em
determinadas categorias. Os diagnsticos de

NJA/MIS e proliferao de melancitos atpicos


foram agrupados e colocados na categoria dvida.
Os diagnsticos de nevo melanoctico no displsico,
nevo de Reed e ausncia de nevo foram agrupados
na categoria nevo convencional e os diagnsticos de
melanoma invasor e de melanoma in situ foram agrupados na categoria melanoma.
Dessa forma, pudemos fazer a anlise estatstica inicial nesse software, gerando um kappa de 0,521,
com p-valor menor que 0,001 e erro-padro de 0,067.
Utilizando o software Kappa.exe (Pepi) 4.0 para
o clculo do kappa ponderado, foi retirada a categoria
dvida, resultando num valor de 0,49, com p-valor
menor que 0,001 e erro-padro de 0,066, o que reflete
uma concordncia moderada entre patologistas com
diferentes nveis de experincia.
No foi observada relao progressiva entre as
idades dos pacientes e o grau de displasia, levando-se
em considerao os diagnsticos do dermatopatologista.
Resultados do painel
As 75 leses com diagnstico de nevo melanoctico displsico confirmado pelo dermatopatologista,
durante a avaliao inicial, foram distribudas para
oito observadores (Tabela 1).
Os trs dermatopatologistas participantes
foram nomeados como A, B e C. Os trs patologistas
gerais foram nomeados como D, E e F. Os dois residentes foram nomeados como G e H. O dermatopatologista que participou da avaliao prvia foi nomeado como I e o patologista geral, como J.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

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46

Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR

Tabela 1: Comparao dos diagnsticos entre dermatopatologista e patologista geral durante a avaliao prvia
Dermatopatologista

Patologista
geral

NC
DL
DM
DA
MIS
NJA/MIS
NR
Prolif. mel. at.
Total

NC DL

DM

DA

Ausncia
MIS nevus
NJA/MIS

NR

Prolif.
mel. at.

MI

Total

0
2
2
0
0
0
0
0
4

0
1
32
2
0
0
0
0
35

1
1
1
6
1
0
0
0
10

0
0
0
0
2
0
0
0
2

0
0
0
0
0
0
2
0
2

0
0
0
0
0
0
0
2
2

0
0
1
1
0
0
0
0
2

3
18
46
14
3
1
2
2
89

2
14
9
5
0
0
0
0
30

0
0
1
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
1
0
0
1

NC = nevo melanoctico convencional; DL = nevo melanoctico displsico com displasia leve;


DM = nevo melanoctico displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico displsico
com displasia acentuada; MIS = melanoma in situ; NJA/MIS = nevo melanoctico juncional atpico/melanoma in situ; NR = nevo de Reed; Prolif. mel. at. = proliferao de melancitos atpicos; MI = melanoma invasor.

TABELA 2: Frequncia de diagnsticos por observador de acordo com os 75 casos de nevos melanocticos
displsicos previamente selecionados
Diagnsticos

Observadores
A
B
(18,7)
(36,0)
(30,7)
(13,3)
(1,3)

7 (9,3)
24 (32,0) 28 (37,3)
35 (46,7) 26 (34,7)
16 (21,3) 6 (8,0)

1 (1,3)

7 (9,3)

16 (21,3)
27 (36,0)
15 (20,0)
14 (18,7)

23
28
15
9

NC
DL
DM
DA
MIS
MI

14
27
23
10
1

Total

75 (100,0) 75 (100,0) 75 (100,0) 75 (100,0)

75 (100,0)

A frequncia dos diagnsticos para cada observador mostrada na tabela 2.


Foram computadas apenas 72 leses avaliadas
pelo observador D, pois duas leses foram diagnosticadas como lentigo atpico e uma como proliferao
tipo lentiginosa de melancitos. Como no havia categoria para colocar esses diagnsticos, optou-se por tirlos da anlise estatstica. Foram analisadas 73 leses
referentes ao residente H, pois tanto o campo para displasia leve como aquele para displasia moderada
foram marcados concomitantemente em duas leses.
Para calcular a concordncia global entre os
grupos de observadores, utilizou-se o coeficiente de
correlao intraclasse como estimativa do kappa ponderado, resultando em 0,20 para todos os observadores, 0,18 para os dermatopatologistas, 0,33 para os
patologistas gerais e 0,15 para os residentes.12
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

(30,7)
(37,3)
(20,0)
(12,0)

44 (58,7)
26 (34,7)
5 (6,7)

4
25
32
14

H
(5,3)
(33,3)
(42,7)
(18,7)

20
30
19
4

(26,7)
(40,0)
(25,3)
(5,3)

75 (100,0) 75 (100,0) 75 (100,0)

30 (40,0)
35 (46,7)
10 (13,3)

3 (4,0)
16 (21,3)
42 (56,0)
13 (17,3)
1 (1,3)

75 (100,0) 75 (100,0)

Os valores de kappa ponderado para cada par


de observadores so mostrados na tabela 3, assim
como os valores do percentual de concordncia, pvalor e erro-padro. As linhas 1 a 6 representam os
cruzamentos entre os dermatopatologistas; as linhas 7
a 21, entre os dermatopatologistas e os patologistas
gerais; as linhas 22 a 27, entre os patologistas gerais; a
linha 28, entre os residentes; as linhas 29 a 36, entre os
dermatopatologistas e os residentes; e as linhas 37 a
44, entre os patologistas gerais e os residentes.
A mdia dos valores de kappa ponderado para o
total de observadores e tambm para cada grupo foi
calculada, como pode ser visto na tabela 4.
Como exposto anteriormente, foram atribudos
pesos s categorias da varivel. Assim, temos: categoria 1 nevo melanoctico convencional ou lentigo;
categoria 2 nevo melanoctico displsico com displa-

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Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos

47

TABELA 3: Concordncia interobservador: valores de kappa ponderado, p-valor, erro-padro e concordncia


percentual para cada par de observadores
Pares de observadores

Kappa ponderado

P-valor

Erro-padro

Concordncia (%)

A versus B
A versus C
B versus C
A versus I
B versus I
C versus I
A versus D
A versus E
A versus F
A versus J
B versus D
B versus E
B versus F
B versus J
C versus D
C versus E
C versus F
C versus J
D versus I
E versus I
F versus I
D versus E
D versus F
D versus J
E versus F
E versus J
F versus J
G versus H
A versus G
A versus H
B versus G
B versus H
C versus G
C versus H
G versus I
H versus I
D versus G
D versus H
E versus G
E versus H
F versus G
F versus H
G versus J
H versus J

0,01
0,09
0,12
0,09
0,26
0,18
0,18
-0,01
0,16
0,10
0,14
0,16
0,13
0,27
0,08
0,15
0,09
0,05
0,22
0,16
0,14
0,34
0,12
0,31
-0,01
0,21
0,13
0,05
0,04
0,22
-0,01
0,10
0,11
0,02
0,15
0,20
-0,03
0,35
-0,09
0,25
0,17
0,13
0,12
0,12

0,417
0,072
0,033
0,104
0,001
0,003
0,010
0,562
0,014
0,057
0,018
0,002
0,045
< 0,001
0,108
0,006
0,070
0,204
0,001
0,003
0,051
< 0,001
0,048
< 0,001
0,593
< 0,001
0,031
0,210
0,314
0,002
0,542
0,026
0,053
0,393
0,034
< 0,001
0,655
< 0,001
0,910
0,001
0,015
0,028
0,055
0,010

0,07
0,07
0,06
0,07
0,09
0,06
0,08
0,08
0,07
0,07
0,07
0,06
0,08
0,08
0,07
0,06
0,06
0,06
0,07
0,06
0,09
0,08
0,07
0,07
0,06
0,06
0,07
0,06
0,07
0,08
0,08
0,05
0,07
0,06
0,08
0,06
0,07
0,08
0,06
0,08
0,08
0,07
0,08
0,05

24,0
29,3
36,0
26,6
58,6
41,3
33,3
22,6
42,6
29,3
36,1
26,6
44,0
54,6
30,5
32,0
37,3
32,0
37,5
32,0
46,6
37,5
40,2
40,2
18,6
33,3
36,0
27,3
28,0
39,7
33,3
32,8
29,3
21,9
40,0
32,8
23,6
48,5
20,0
35,6
44,0
43,8
42,6
32,8

sia leve; categoria 3 nevo melanoctico displsico


com displasia moderada; categoria 4 nevo melanoctico displsico com displasia acentuada; categoria 5
melanoma in situ; e categoria 6 melanoma invasor.
Considerando os valores das categorias da varivel,
ao compararmos os diagnsticos dos quatro dermatopatologistas, observamos uma diferena maior ou
igual a dois pontos em 35 leses (46,6%). Apenas quatro leses receberam o mesmo diagnstico desses qua-

tro observadores, o que corresponde a 5,3% do total.


Foi calculada a mdia da pontuao referente
aos diagnsticos dos dermatopatologistas como tentativa de obteno de um consenso. Os valores entre
1,75 e 2,25 foram considerados como displasia leve;
entre 2,75 e 3,25, como displasia moderada; entre 3,75
e 4,25, como displasia acentuada; e igual a 4,75, como
melanoma in situ. A frequncia das mdias da pontuao pode ser vista na tabela 5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

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Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR

Tabela 4: Mdia dos valores de kappa ponderado


Grupos de observadores

Mdia dos valores de kappa ponderado (mn. - mx.)

Dermatopatologistas
Dermatopatologistas x patologistas gerais
Patologistas gerais
Dermatopatologistas x residentes
Patologistas gerais x residentes

0,12 (0,01 - 0,26)


0,13 (-0,01 - 0,27)
0,18 (-0,01 - 0,34)
0,10 (-0,01 - 0,22)
0,12 (-0,09 - 0,35)

Total de observadores

0,13 (-0,09 - 0,35)

Tabela 5: Frequncia das mdias da pontuao referentes aos diagnsticos dos dermatopatologistas
Diagnstico

Mdia da pontuao

Nmero de casos

Percentual

DL
DM
DA
MIS
Sem consenso

1,75 a 2,25
2,75 a 3,25
3,75 a 4,25
4,75
2,50 e 3,50

20
27
4
1
23

26,6
36,1
5,3
1,3
30,7

DL = nevo melanoctico displsico com displasia leve; DM = nevo melanoctico


displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico displsico com
displasia acentuada; MIS = melanoma in situ.

Tabela 6: Casos com maior dificuldade diagnstica


entre os dermatopatologistas
Diagnstico pelos dermatopatologistas

Caso 23
Caso 40
Caso 44

A
DM
NC
NC

B
DL
DA
DL

C
MIS
DM
DM

I
DA
DL
DA

NC = Nevo melanoctico convencional; DL = nevo melanoctico displsico com displasia leve; DM = nevo melanoctico
displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico
displsico com displasia acentuada; MIS = melanoma in situ.

Das 23 leses que apresentaram valores iguais a


2,50 e a 3,50, consideradas como sem consenso e correspondentes a 30,7% do total, oito mostraram diferena maior ou igual a dois pontos. No entanto, um consenso pde ser obtido em cinco leses, pois mais de
dois dermatopatologistas deram o mesmo diagnstico. Portanto, temos trs leses ditas problemticas.
Na tabela 6, so apresentados os diagnsticos
de cada dermatopatologista referentes a essas trs
leses. Percebe-se que uma mesma leso recebeu os
diagnsticos de nevo melanoctico displsico com displasia leve e de melanoma in situ, e que as duas outras
receberam os diagnsticos de nevo melanoctico convencional (no displsico) e de nevo melanoctico
displsico com displasia acentuada.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

A mesma estratgia foi utilizada para os diagnsticos entre os patologistas gerais, sendo que o
valor igual a 1,25 foi considerado como nevo melanoctico convencional (no displsico) ou lentigo
(Tabela 7). Os valores das mdias foram obtidos para
72 leses, pois o observador D diagnosticou duas
leses como lentigo atpico e uma como proliferao tipo lentiginosa de melancitos, como comentado anteriormente.
Das 14 leses que apresentaram valores iguais a
1,50, a 2,50 e a 3,50, consideradas como sem consenso e correspondentes a 19,5% do total, uma mostrou
diferena maior ou igual a dois pontos, pois recebeu
os diagnsticos de nevo melanoctico convencional
(no displsico) e de nevo melanoctico displsico
com displasia acentuada. No entanto, houve outra
leso com diagnstico problemtico, que no participou do clculo da mdia, pois recebeu o diagnstico
de lentigo atpico pelo observador D. Ela teve os
diagnsticos de nevo melanoctico convencional
(no displsico) e de nevo melanoctico displsico
com displasia moderada (Tabela 8).
Apenas uma leso recebeu o mesmo diagnstico dos quatro observadores, o que corresponde a 1,3%
do total.
Das 73 leses avaliadas pelos dois residentes, 20
leses receberam o mesmo diagnstico e houve diferena maior ou igual a dois pontos em 19, equivalendo a 27,3% e a 26% desse total, respectivamente.

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Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos

49

TABELA 7: Frequncia das mdias da pontuao referentes aos diagnsticos dos patologistas gerais
Diagnstico

Mdia da pontuao

NC
DL
DM
DA
sem consenso

1,25
1,75 a 2,25
2,75 a 3,25
3,75 a 4,25
1,50 2,50 e 3,50

Nmero de casos
1
29
24
4
14

Percentual
1,4
40,2
33,3
5,6
19,5

NC = nevo melanoctico convencional ou lentigo; DL = nevo


melanoctico displsico com displasia leve; DM = nevo melanoctico displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico displsico com displasia acentuada.

Nenhuma leso recebeu o mesmo diagnstico


dos 10 observadores.
DISCUSSO
Os 89 casos diagnosticados inicialmente como
nevo melanoctico displsico pelos patologistas assistentes do HUCFF foram examinados pelo autor com mais
tempo de experincia nessa rea (observador I dermatopatologista) para que a amostra ficasse o mais representativa possvel de nevos melanocticos displsicos.
Ao serem analisados os diagnsticos do dermatopatologista e do patologista geral durante a avaliao prvia dos nevos melanocticos displsicos, percebe-se uma tendncia do patologista geral (obviamente
menos experiente em leses melanocticas que o dermatopatologista) em alocar um nmero maior de
leses na categoria moderada do que o dermatopatologista (Tabela 1). No estudo de Duncan et al.,9 os autores constataram que os dois observadores menos
experientes alocaram um nmero desproporcionalmente maior de leses na categoria moderada e
comentaram que essa poderia ser uma categoria de
refgio.
Ao compararmos os diagnsticos do dermatopatologista e do patologista geral, podemos notar que
ambos tiveram dificuldade no diagnstico das mesmas leses (NJA/proliferao de melancitos atpicos), as quais foram encaixadas na categoria dvida. No entanto, h duas leses em que houve grande
TABELA 8: Casos com maior dificuldade
diagnstica entre os patologistas gerais
Diagnsticos pelos patologistas gerais

Caso 12
Caso 63

D
DA
LA

E
NC
NC

F
DL
DL

J
DM
DM

NC = nevo melanoctico convencional ou lentigo; DL = nevo


melanoctico displsico com displasia leve; DM = nevo melanoctico displsico com displasia moderada; DA = nevo melanoctico
displsico com displasia acentuada; LA = lentigo atpico.

discrepncia diagnstica, ambas diagnosticadas como


melanoma invasor pelo dermatopatologista e como
nevo melanoctico displsico pelo patologista geral,
sendo uma com displasia moderada e a outra com displasia acentuada. Tal fato tambm pode ser explicado
pela pouca experincia do patologista geral nesse tipo
de leso durante a avaliao prvia da amostra. Alm
disso, essas duas leses j haviam sido diagnosticadas
como nevos displsicos pelos patologistas assistentes
do HUCFF, o que pode ter induzido o patologista
geral a consider-las como nevos displsicos.
Observando a tabela 2, percebe-se que o dermatopatologista C foi o nico a diagnosticar melanoma
invasor (sete leses), enquanto que o dermatopatologista B considerou todas as leses da amostra como
nevos melanocticos displsicos. Trs observadores (A,
C e J) diagnosticaram melanoma in situ; porm, o
diagnstico foi dado para trs leses diferentes. Sete
observadores diagnosticaram algumas leses como
nevo melanoctico convencional (no displsico),
sendo que trs deles (dois patologistas gerais e um
residente) deram esse diagnstico para mais de 20%
da amostra examinada. Isso poderia ser explicado pela
falta de experincia em leses melanocticas.
Entretanto, o dermatopatologista A tambm identificou 18,7% das leses como sendo nevos melanocticos
convencionais. Por outro lado, todos os observadores consideraram a maior parte das leses como nevos
melanocticos displsicos, o que confirma a boa representatividade da amostra. No entanto, sabemos que
pode ter havido certa induo do diagnstico de nevo
melanoctico displsico, porque as leses foram distribudas com diagnstico confirmado pelo dermatopatologista mais experiente (observador I).
Conforme se v na tabela 3, os valores de kappa
ponderado so baixos para quase todos os pares de
observadores. Os maiores valores so de 0,35 (entre
um patologista geral e um residente) e de 0,34 (entre
patologistas gerais), mostrando que o mximo que se
conseguiu atingir foi uma concordncia razovel.13 Ao
se avaliar o percentual de concordncia entre os pares,
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

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50

Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR

nota-se que o maior valor de 58,6%, resultado do


cruzamento entre dois dermatopatologistas, o que
caracteriza uma concordncia razovel mesmo entre
patologistas experientes nessa rea.
As mdias dos valores de kappa ponderado
denotam uma concordncia ruim entre os grupos e
entre o total de observadores, pois todas resultaram
abaixo de 0,2 (Tabela 4).
Os resultados expostos na tabela 5 tambm confirmam a boa representatividade da amostra. Ao se
observar a mdia da pontuao referente aos diagnsticos dos dermatopatologistas participantes do painel,
nenhuma leso teve pontuao menor que 1,75, e apenas uma teve pontuao igual a 4,75.
Duray et al. comentaram que todos os diagnsticos anatomopatolgicos so formados por juzo de
valor que resulta da interpretao consciente de imagens histolgicas (anlise de padres).14 Portanto, h
subjetividade no diagnstico anatomopatolgico, e
no causa surpresa que exista variabilidade interpretativa mesmo entre patologistas experientes em determinado assunto, principalmente em se tratando de
leses limtrofes, como o caso dos nevos displsicos.
No presente estudo, embora tenham sido utilizados os mesmos critrios por todos os observadores,
foi constatada uma grande variabilidade dos diagnsticos, o que resultou em baixa concordncia.
Analisando-se os critrios de Sagebiel et al., percebe-se
que a nica caracterstica que diferencia displasia
acentuada das demais a presena de atipia citolgica; porm, os autores no a definem. Para reduzir o
vis interobservador, definiu-se atipia citolgica como
pleomorfismo nuclear de melancitos presente em
mais de 90% da extenso do nevo, com base no que foi
observado durante a avaliao prvia da amostra.
Outros autores j haviam utilizado essa definio,
com o mesmo intuito.15 Mesmo assim, houve baixa
reprodutibilidade na identificao dessa caracterstica, como j relatado em outro trabalho, e talvez esse
seja um dos motivos que possa explicar a baixa concordncia apresentada.10 Contudo, tambm grande
parte da discrepncia diagnstica se deu com relao
diferenciao entre displasia leve e displasia moderada. A diferena entre uma categoria e outra se deve,
segundo Sagebiel et al., presena de caractersticas
arquiteturais em toda a extenso do nevo ou em parte
dele. Portanto, a identificao dessas caractersticas
tambm teve baixa reprodutibilidade.
Os valores do coeficiente de correlao intraclasse tambm foram baixos e podem ser interpretados da mesma forma que os valores do kappa ponderado.12 O maior valor (0,33) foi resultante dos diagnsticos do grupo de patologistas gerais, o que talvez
possa ser explicado pela maior aderncia aos critrios
oferecidos, ou seja, como a experincia prvia no
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

assunto era menor do que a dos dermatopatologistas,


pode ser que os critrios tenham sido seguidos mais
risca, pois no havia parmetro de comparao anterior realizao deste trabalho.
Ao contrrio do que foi observado por Sagebiel
et al., no foi encontrada relao progressiva entre as
idades dos pacientes e o grau de displasia, embora
tenham sido levados em considerao os diagnsticos
de apenas um observador, o dermatopatologista com
mais tempo de experincia.11
Os resultados deste trabalho so concordantes
com os da literatura mundial no que se refere baixa
reprodutibilidade apresentada quando da graduao
dos nevos melanocticos displsicos. Apesar de um
estudo ter mostrado concordncia substancial interobservadores, outros mostraram concordncia baixa a
moderada na graduao ou reprodutibilidade ruim em
alguns critrios usados para graduao.9,10,16 Assim, a
graduao histolgica dos nevos displsicos no pode
ser determinante para o manejo clnico, como verificado por Fung em sua pesquisa com 145 dermatologistas,
em que a razo mais comum para reexciso de nevos
displsicos incompletamente removidos foi o relato de
atipia citolgica moderada (ou pior) pelo patologista.17
Em nossa opinio, ao contrrio do que foi relatado por Goodson et al., no se pode medir a taxa de
recorrncia clnica levando-se em considerao o grau
de displasia, uma vez que o que um patologista considera displasia leve em um nevo displsico pode ser
considerado displasia acentuada por outro patologista.18 Pela mesma razo, o grau de displasia em um
nevo displsico no pode ser parmetro de alto ou
baixo risco para desenvolver melanoma.
Duncan et al. citaram que, para estabelecer se a
graduao da displasia melanoctica tem alguma relevncia biolgica, dermatopatologistas deveriam reconhecer consistentemente dois ou mais graus de displasia.9 Ou seja, se o risco de melanoma estiver relacionado com o grau de displasia, pelo menos os dermatopatologistas tm que ser capazes de reconhecer
fidedignamente no mnimo dois graus de displasia
melanoctica em nevos melanocticos displsicos.
No entanto, sabe-se que essas leses apresentam diferentes graus de displasia, pois h algumas
que do margem a dvida (nevo melanoctico displsico x melanoma in situ ou nevo melanoctico displsico x nevo melanoctico convencional), como j
relatado, e outras que so indubitavelmente nevos
melanocticos displsicos.9
Como muito bem colocado por Rhodes et al., h
mais de 20 anos, as questes prognsticas podem
no ser resolvidas at que sejamos capazes de documentar nevos melanocticos displsicos de acordo
com mtodos que permitam classificaes diagnsticas fidedignas. E o problema persiste at hoje.19

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Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos

CONCLUSO
A graduao histopatolgica dos nevos displsicos no foi reprodutvel nesta srie brasileira; portanto, os critrios utilizados no so parmetros histopatolgicos teis para correlao clinicopatolgica.

51

AGRADECIMENTOS:
Ana Paula Aguiar Vidal Sieiro, Paulo Marcos
Nunes Valiante, Vera Lucia Nunes Pannain, Mayra
Carrijo Rochael, Heliomar de Azevedo Valle, Maria de
Ftima Guimares Scotelaro Alves, Vernica Goulart
Moreira e Cesar de Souza Bastos Junior.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Aretha Brito Nobre
Servio de Anatomia Patolgica
Av. Prof. Rodolpho Paulo Rocco, 255, subsolo
Ilha do Fundo
21941 913 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: arethanobre@yahoo.com.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Nobre AB, Pieiro-Maceira J, Luiz RR. Avaliao da reprodutibilidade da graduao de padres histolgicos dos nevos displsicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):43-51.

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INVESTIGAO

Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2


reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em
feridas infectadas e em pele ntegra de ratos*
Low level laser therapy (AlGaInP) applied 5J/cm2 reduces the proliferation of
Staphylococcus aureus MRSA in infected wounds and rats intact skin
Daniela Conceio Gomes Gonalves e Silva1
Mateus Matiuzzi da Costa3
Maria da Conceio Aquino de S5

Helio Plapler2
Silvio Romero Gonalves e Silva4
Benedito Svio Lima e Silva6

Resumo: FUNDAMENTOS: A terapia a laser um procedimento de baixo custo, no invasivo e com bom desempenho na cicatrizao. As dvidas existentes quanto sua ao sobre microrganismos justificam a realizao de pesquisas visando a investigar os possveis efeitos em feridas infectadas por bactrias.
OBJETIVO: Avaliar o efeito do laser de baixa intensidade sobre a taxa de contaminao bacteriana em feridas infectadas na pele de ratos.
MTODOS: Estudo experimental, utilizando 56 ratos machos Wistar. Os animais foram distribudos aleatoriamente em oito grupos de sete animais. Nos animais dos grupos lesionados, foi realizada uma inciso na regio dorsal. Os animais dos grupos
infectados foram infectados por Staphylococcus aureus MRSA. Os animais dos grupos tratados foram tratados com laser de
diodo vermelho (AlGaInP) 658 nm, 5 J/cm2 em varredura, durante trs dias consecutivos. Foi colhida uma amostra antes de
inocular as bactrias e outra aps o tratamento com laser. Para a anlise estatstica, foram utilizados os testes no paramtricos de Wilcoxon (dados pareados), considerando como significante p < 0,05.
RESULTADOS: Pela anlise estatstica das medianas, observou-se que os grupos submetidos ao laser apresentavam uma proliferao bacteriana menor.
CONCLUSO: O laser (AlGaInP), com uma dose de 5 J/cm2, mostrou-se capaz de reduzir a proliferao bacteriana tanto em feridas quanto em pele ntegra de ratos infectados por S. aureus MRSA.
Palavras-chave: Crescimento bacteriano; Infeco da ferida operatria; Ratos; Terapia a laser de baixa intensidade
Abstract: BACKGROUND: Laser therapy is a low cost, non-invasive procedure with good healing results. Doubts exist as to whether
laser therapy action on microorganisms can justify research aimed at investigating its possible effects on bacteria-infected wounds.
OBJECTIVE: To assess the effect of low intensity laser on the rate of bacterial contamination in infected wounds in the skin of rats.
METHODS: An experimental study using 56 male Wistar rats. The animals were randomly divided into eight groups of seven
each. Those in the infected groups were infected by Staphylococcus aureus MRSA in the dorsal region. Red laser diode
(AlGaInP) 658nm, 5J/cm2 was used to treat the animals in the treated groups in scan for 3 consecutive days. Samples were
drawn before inoculating bacteria and following laser treatment. For statistical analysis we used the nonparametric Wilcoxon
(paired data) method with a significance level of p <0.05.
RESULTS: The statistical analysis of median values showed that the groups submitted to laser treatment had low bacterial proliferation.
CONCLUSION: The laser (AlGaInP), with a dose of 5J/cm2 in both intact skin and in wounds of rats infected with Staphylococcus
aureus MRSA, is shown to reduce bacterial proliferation.
Keywords: Bacterial infections; Laser therapy, low-level; Rats; Surgical wound infection.
Recebido em 8.01.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.03.2012.
* Trabalho realizado no Laboratrio de Microbiologia do Campus de Cincias Agrrias da Fundao Universidade Federal do Vale do So Francisco (Univasf)
Petrolina (PE), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2

5
6

Mestrado. Fisioterapeuta; coordenadora acadmica da Faculdade Inspirar Petrolina Petrolina (PB), Brasil.
Ps-doutorado. Professor associado da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp); mdico cirurgio do Instituto Nacional
de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps) So Paulo (SP), Brasil.
Doutorado. Colaborador em projetos de pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); professor adjunto nvel 1 da Fundao Universidade
Federal do Vale do So Francisco (Univasf) Juazeiro (BA), Brasil.
Mestrado. Professor auxiliar nvel 1 da Fundao Universidade Federal do Vale do So Francisco (Univasf); mdico concursado do governo do estado de
Pernambuco Cidade (PE), Brasil.
Mestre. Bolsista de fixao tcnica pela Fundao de Amparo Cincia e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE-PE) Recife (PE).
Mestrado. Fisioterapeuta concursado do estado de Pernambuco Cidade (PE), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...

INTRODUO
A cicatrizao de feridas o resultado de uma
perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e
moleculares que interagem para que ocorra a repavimentao e a reconstituio do tecido. Embora
tenham sido verificados grandes avanos na compreenso dos processos e fenmenos envolvidos nas
diversas fases da reparao tissular e muito se tenha
investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos
e tecnologias com o objetivo de favorecer esses processos, a incidncia e a prevalncia de lceras crnicas
so ainda extremamente altas.1-3
A infeco bacteriana, a hipxia e os traumas de
repetio so os problemas mais comuns nas feridas
crnicas.4 Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus
aureus so as duas bactrias mais frequentes em lceras de presso.5 O crescimento de bactrias resistentes
a antibiticos tem estimulado o desenvolvimento de
novas estratgias de combate infeco.6
Os estudos da cicatrizao com o uso do laser de
baixa intensidade iniciaram-se na Europa na dcada
de 1970, obtendo resultados positivos com a irradiao do laser em cultura de clulas e em animais.7 Foi
sugerido que o laser de baixa energia (LBE) aumente o
metabolismo celular, estimule a fosforilao oxidativa
e reduza a resposta inflamatria local, alterando positivamente as propriedades eletrofisiolgicas do tecido
irradiado.8 O laser de baixa intensidade possui ainda o
efeito de biomodulao, ativando ou inibindo processos fisiolgicos, bioqumicos e metablicos por meio
de efeitos fotoqumicos e/ou fotofsicos. Tal funo
varia de acordo com os parmetros da irradiao
(comprimento de onda, intensidade e dose de energia)
utilizados durante o tratamento. Doses mais baixas
causam estimulao da atividade celular, e altas doses
provocam uma inibio da funo celular.8-10
Alguns trabalhos estudaram o efeito do laser em
feridas infectadas. Santos e colaboradores observaram, pela anlise histolgica, a cicatrizao de feridas
infectadas por S. aureus e tratadas com laser usando
uma dose de 5 J/cm.2,11 O resultado mostrou que os
animais do grupo tratado apresentavam maior quantidade de vasos sanguneos e tiveram melhor resoluo da inflamao; alm disso, as fibras de colgeno se
apresentavam bem organizadas quando comparadas
com as dos animais do grupo controle. Guffey e colaboradores concluram, aps pesquisa in vitro, que a
associao de luzes nos comprimentos de onda de 405
hm e 880 hm consegue matar S. aureus e Pseudomonas
sp, sugerindo que efeito similar ocorra em infeco
bacteriana in vivo.12 Coutinho, por meio de estudo bacteriolgico in vitro, avaliou o efeito de dois tipos de
laser de baixa energia sobre diferentes populaes bacterianas habitualmente presentes em feridas ps-traumticas.13 Nas condies estudadas, a aplicao do

53

laser mostrou-se incua quanto ao aumento do nmero de unidades formadoras de colnias bacterianas.13
Apesar dos avanos na utilizao do laser de
baixa intensidade na cicatrizao de feridas, os exatos
mecanismos biofsicos da irradiao do LBE em clulas bacterianas in vivo tm sido pouco investigados,
tornando controverso seu uso em situaes de contaminao suspeita ou confirmada de ferimentos em
partes moles.14 Dessa forma, objetivou-se avaliar a eficcia do laser de baixa intensidade na cicatrizao de
feridas infectadas em ratos.
MTODO
O projeto foi encaminhado e aprovado pelos
Comits de tica da Universidade Federal do Vale do
So Francisco (Univasf; protocolo n. 079240509) e da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Amostra
Foram utilizados 56 ratos machos Wistar com
peso entre 250 e 300g, provenientes do biotrio da
Univasf.
Delineamento experimental
Os animais foram distribudos aleatoriamente
em oito grupos de sete animais.
Grupo 1: lesionados
Grupo 2: lesionados e infectados
Grupo 3: no lesionados e infectados
Grupo 4: lesionados, infectados e tratados com laser
Grupo 5: no lesionados, infectados e tratados
com laser
Grupo 6: lesionados e tratados com laser
Grupo 7: no lesionados e tratados com laser
Grupo 8: no lesionados, no infectados e no
tratados com laser
Pesagem, anestesia e tricotomia
Os ratos foram pesados e anestesiados com
injeo intraperitoneal de cloridrato de cetamina (50
mg/mL) com soluo 3:1 e cloridrato de xilazina (20
mg/mL), na dose de 0,10 a 0,15 mL/100g de massa
corporal. Aps a perda do reflexo podal, os animais
foram considerados anestesiados.
Produo da leso
Foi realizada, nos animais dos grupos 1, 2, 4 e 6,
uma exciso na regio dorsal com auxlio de um punch
metlico de 10 mm de dimetro (Figuras 1 e 2). Feita a
leso, os animais foram distribudos randomicamente
para os grupos supracitados. Os animais foram alojados em gaiolas individuais e com identificao.
Inoculao de microrganismos
Os animais dos grupos 2, 3, 4 e 5 foram infectados por S. aureus MRSA cultivados no Laboratrio de
Microbiologia e Imunologia Animal da Univasf. As
bactrias foram cultivadas em gar nutritivo e ficaram
por um perodo de incubao de 24 horas a 37 C em
An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.

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54

Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL

FIGURA 1: Utilizao do punch

FIGURA 3: Aplicao do inculo de S. aureus

lizar a contagem de bactrias no laboratrio de microbiologia da Univasf. A amostra foi transportada em


um tubo de ensaio fechado contendo o meio de transporte Stuart. A contagem do nmero de colnias foi
feita pelo mtodo pour plate, com perodos de incubao de 30, 60 e 120 minutos.
Eutansia
Os animais foram submetidos a eutansia por
aprofundamento anestsico.
Anlise estatstica
Foi realizada pelo teste no paramtrico de
Friedman (dados pareados) e pelo teste no paramtrico de Wilcoxon (dados pareados). Em todas as comparaes, foi considerado como significante um p < 0,05.
FIGURA 2: Leso no dorso do animal

condies de aerobiose. Aps a verificao da viabilidade e pureza, as colnias foram utilizadas para turvao em caldo BHI e incubadas por oito horas.
Transcorrido esse tempo, a turvao foi ajustada na
escala 0,5 de MacFarland (1x108 UFC/mL). Cem
microlitros (1x106 UFC/mL) dessa turvao foram
aplicados sobre a ferida e espalhados com auxlio de
um swab estril (Figura 3).
Uso do laser
Foi utilizado o aparelho de laser HTM Compact
(Anvisa 80212480005), laser de diodo vermelho
(AlGaInP) com comprimento de onda de 658 nm.
A primeira aplicao do laser ocorreu 15 minutos aps a inoculao das bactrias, e as outras duas
aplicaes foram realizadas 24 horas e 48 horas depois
da primeira. A dose aplicada foi 5 J/cm2 durante seis
minutos e 55 segundos, com tcnica de varredura
mista.
Contagem de colnias de bactrias
Foi colhido um esfregao antes de iniciar o tratamento, no dia convencionado como 1 (D1), e outro
aps as trs aplicaes de laser, no dia 3 (D3), para reaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.

RESULTADOS
Nmero de unidades formadoras de colnias
no D1 e no D3
Definiu-se a varivel como o logaritmo (base
10) da contagem de bactrias. A comparao do nmero de unidades formadoras de colnia entre os trs
tempos de incubao (30, 60 e 120 minutos) no D1 e
entre os mesmos tempos no D3 foi realizada pelo teste
no paramtrico de Friedman (dados pareados), e a
diferena foi considerada significativa. J a comparao entre os resultados inicial e final nos trs tempos
de incubao (30, 60 e 120 minutos) foi realizada pelo
teste no paramtrico de Wilcoxon (dados pareados)
(Grfico1).
Variao em percentagem da proliferao bacteriana
Para verificar a variao do crescimento bacteriano entre o D1 e o D3 em porcentagem, definiu-se a
variao bacteriana da seguinte forma:
Variao = log (contagem de bactrias final) log (contagem de bactrias inicial) x100
100 log (contagem de bactrias inicial)
O grfico 2 mostra a variao percentual da
proliferao bacteriana para cada grupo nos tempos
avaliados (D1 para D3).

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Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...

55

TABELA 1: Anlise da variao bacteriana entre feridas e pele ntegra nos diferentes perodos
Varivel estatstica

Tempo de incubao
30 minutos

60 minutos

120 minutos

0,001
rejeita H0

0,001
rejeita H0

0,001
rejeita H0

diferena entre var. G8 e var. G1 (pontos percentuais)


Mdia
-27,5
Mediana
-28,0

-20,0
-23,9

-37,2
-37,1

Grupo 2 x Grupo 3
Valor-p
Concluso a 5%

0,318
aceito H0

0,456
aceito H0

21,9
21,2

17,6
17,0

Grupo 1 x Grupo 8
Valor-p
Concluso a 5%

0,535
aceito H0

diferena entre var. G3 e var. G2 (pontos percentuais)


Mdia
30,2
Mediana
30,5

Grupo 4 (lesados infectados, laser) x Grupo 5 (no lesados, infectados, laser)


Valor-p
0,535
0,001
Concluso a 5%
aceito H0
rejeita H0

0,097
aceito H0

diferena entre var. G5 e var. G4 (pontos percentuais)


Mdia
1,1
Mediana
4,2

-32,8
-33,3

-7,1
-7,3

Group 6 x Group 7
Valor-p
Concluso a 5%

0,097
aceito H0

0,001
rejeita H0

diferena entre var. G7 e var. G6 (pontos percentuais)


Mdia
-21,3
Mediana
-17,2

-14,8
-24,0

-17,6
-11,6

Grupo 6 x Grupo 8
Valor-p
Concluso a 5%

0,001
rejeita H0

0,001
rejeita H0

13,8
7,7

10,7
11,6

0,001
rejeita H0

0,026
rejeita H0

diferena entre var. G8 e var. G6 (pontos percentuais)


Mdia
8,9
Mediana
11,3

Comparao entre grupos (teste de Wilcoxon)


Verificou-se se a variao bacteriana foi igual
entre os grupos para cada tempo de incubao. Em
todas as comparaes, foi considerado como significante um p < 0,05 (Tabela 1).
DISCUSSO
Pela anlise estatstica das medianas, observouse que houve um crescimento bacteriano estatisticamente significante nos grupos 1, 2, 3, 4 e 5. No entanto, os grupos que foram submetidos ao laser apresentaram um crescimento menor. Estudos in vivo e in vitro

tm relatado que a energia do laser em comprimentos


de onda e regimes de irradiao diferentes tem efeito
bactericida sobre S. aureus.4,15-19
Trabalhos publicados mostram que o efeito inibidor do laser depende, entre outros fatores, do comprimento de onda, da potncia e da dose empregada.
Utilizando maiores doses, haveria um maior efeito
destrutivo.9,19,20 Reafirmando isso, Nussbaum e colaboradores pesquisaram in vitro o crescimento bacteriano
de S. aureus, P. aeruginosa e Escherichia coli, quando
irradiados com laser de 630 nm, 660 nm, 810 nm e 905
nm e com doses variando entre 1 J/cm2 e 50 J/cm2.
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Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL

GRFICO 1: Medianas do nmero de unidades formadoras de


colnias no D1 (mediana inicial) e no D3 (mediana final)

GRFICO 2: Variao em percentagem da proliferao bacteriana


entre D1 e D3

Como resultado, constatou-se a existncia de valores


diferentes de comprimento de onda e de dose para inibio de cada tipo de bactria.4 Para o S. aureus, a dose
que causou uma maior inibio do crescimento bacteriano foi 5 J/cm2, para os comprimentos de onda estudados.4 A dose de 5 J/cm2 tambm se mostrou eficaz
na cicatrizao de feridas infectadas por S. aureus, de
acordo com Santos e colaboradores.11 Esta pesquisa
resultou concordante com a literatura, uma vez que,
usando o laser de 658 hm com uma dose de 5 J/cm2,
observou-se que os grupos tratados possuam um
crescimento bacteriano menor.
As lceras de presso afetam muitos pacientes,
e sua taxa de incidncia e prevalncia maior em UTI.
A retrao de uma ferida pode ser influenciada por
alguns fatores, dos quais a infeco o principal.3,4,21
Os resultados obtidos neste trabalho mostram um
aumento da proliferao bacteriana maior em feridas
e menor em pele ntegra de ratos, assim como sugerido pela literatura em humanos (Tabela 1). Esse resultado foi estatisticamente significante (p = 0,001), ou
seja, feridas favorecem a proliferao bacteriana.
Quanto reduo do crescimento bacteriano
com uso do laser, Coutinho e colaboradores sugerem
que, alm da dose, da potncia, do comprimento de
onda e da bactria em estudo, o meio de cultivo dessa
bactria pode ser determinante para o seu crescimento, isto , as condies in vitro podem no corresponder s condies in vivo.13
Analisando o crescimento bacteriano em feridas, Jawhara e Mordon, em 2006, aplicaram laser de

810 hm em feridas infectadas por E. coli e observaram


uma diminuio gradual no nmero de bactrias e o
seu desaparecimento em 48 horas. De acordo com essa
pesquisa, o laser secaria a ferida, tornando-a um lugar
inspito para o crescimento bacteriano.6
Em feridas infectadas de ratos avaliadas por
meios histolgicos e imunoistoqumicos, Ferreira e
colaboradores encontraram um maior nmero de linfcitos e macrfagos nas leses tratadas com laser de
632,8 nm,22 presumindo-se, assim, que o laser teraputico aumentaria a capacidade fagocitria dos macrfagos, facilitando a limpeza da ferida.
Embora a literatura questione a influncia do
ambiente onde est crescendo a bactria e onde est
ocorrendo a aplicao do laser, o presente estudo no
observou diferena estatisticamente significante quando comparados os usos do laser nas feridas e na pele
ntegra de ratos, havendo reduo significativa em
ambos os casos.6,13,21,22
Esse achado ocorreu na amostra em estudo, ou
seja, na pele de ratos. Resultados diferentes podem
ocorrer em humanos.

An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.

CONCLUSO
O laser de diodo (AlGaInP) vermelho, com comprimento de onda de 658 nm, utilizado na dose de 5
J/cm2 tanto nas feridas quanto na pele ntegra de ratos
infectados por S. aureus MRSA, mostrou-se capaz de
reduzir a proliferao bacteriana. Na pele de humanos, entretanto, ainda precisa ser avaliado, podendo o
resultado ser diferente.

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Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA em feridas infectadas...

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REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Daniela Conceio Gomes Gonalves e Silva
Rodovia BR 407, Km 12, Lote 543
Projeto de Irrigao Senador Nilo Coelho, S/N, C1
56300-990 Petrolina, PE
E-mail: danielaftgomes@hotmail.com

Como citar este artigo/How to cite this article: Silva DCGG, Plapler H, Costa MM, Silva SRG, S MCA, Silva BSL.
Laser de baixa intensidade (AlGaInP) aplicado com 5 J/cm2 reduz a proliferao de Staphylococcus aureus MRSA
em feridas infectadas e em pele ntegra de ratos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.

An Bras Dermatol. 2013;88(1):52-7.

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INVESTIGAO

Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores


de praias*
Prevalence of lip and perioral Ephelides in beach workers
Eudes Euler de Souza Lucena1
Danielle Bezerra de Farias2
ricka Janine Dantas da Silveira3

Ana Cladia de Queiroz Castro2


Prola Teixeira de Lima2
Kenio Costa de Lima4

Resumo: FUNDAMENTOS: Eflides so mculas hiperpigmentadas pequenas, comuns na pele, que constituem uma rea
com aumento da produo de melanina. So observadas em indivduos geneticamente predispostos, de pele clara, com
grande suscetibilidade a queimaduras solares.
OBJETIVOS: Este estudo teve o propsito de verificar a prevalncia de eflides labiais e periorais em 362 trabalhadores de
praia do municpio de Natal, RN, e investigar potenciais associaes com variveis sociodemogrficas, ocupacionais e
de sade geral.
MTODOS: Para tanto, foram realizados exames clnicos por examinadores calibrados da rea correspondente aos lbios
e da rea delimitada lateralmente pelo sulco nasolabial e inferiormente pelo mento. Houve tambm o preenchimento de
questionrio validado. As possveis associaes das variveis sociodemogrficas, ocupacionais e de sade geral com a
presena de eflides labiais e periorais foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado para um nvel de significncia de 5%.
RESULTADOS: Aproximadamente um tero dos trabalhadores foi acometido por eflides periorais (33,7%) e um quarto,
por eflides labiais (24,0%). O gnero foi a nica varivel que se mostrou associada significativamente com a presena
de eflides periorais (p = 0,002), em contraste com as eflides labiais, que estavam associadas significativamente com
hbito (p = 0,036) e etilismo (p = 0,030).
CONCLUSES: Conclui-se que a prevalncia de eflides nas regies perioral e labial foi elevada na populao estudada e
que o gnero e os hbitos foram associados sua ocorrncia.
Palavras-chave: Dermatopatias; Dermatomicoses; Estudos transversais; Radiao solar
Abstract: BACKGROUND: Ephelides are small hyperpigmented macules common in the skin, presenting as areas with
increased melanin production. Ephelides are observed in genetically predisposed individuals, particularly fair-skinned
people highly susceptible to sunburn.
OBJECTIVES: This study aimed to determine the prevalence of lip and perioral ephelides in 362 beach workers in the city
of Natal (Rio Grande do Norte) and to investigate potential associations with sociodemographic, occupational and general health.
METHODS: For this purpose clinical tests were performed by calibrated examiners in the epidemiological area around
the lips and the area bounded laterally by the nasolabial groove and at the bottom by the chin. A questionnaire was completed and assessed. The possible associations between sociodemographic variables, occupational and general health
with the presence of lip and perioral ephelides were evaluated by chi-square test for a significance level of 5%.
RESULTS: Approximately one third of the workers were affected by perioral ephelides (33.7%) and around a quarter of
them by lip ephelides (24.0%). Gender was the only variable significantly associated with the presence of perioral ephelides (p = 0.002), unlike lip ephelides which proved to be significantly associated with habits (p = 0.036) and alcoholism
(0.030).
CONCLUSIONS: The prevalence of ephelides in lip and perioral region was high in the study population, with gender and
certain habits associated with its occurrence.
Keywords: Dermatomycoses; Cross-sectional studies; Skin diseases; Solar radiation

Recebido em 01.03.2012
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 25.12.2012.
* Trabalho realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum. / Conflict of interest: None
Conflito de interesses: Nenhum. / Financial funding: None
1
2
3

Mestre; professor assistente I da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Aluna de graduao do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Doutora em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); professora adjunta II do Departamento de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.
Ps-doutor pela Agncia de Sade Pblica de Barcelona; professor associado I do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN) Natal (RN), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias

INTRODUO
A sarda cutnea comum, ou eflide, representa
um aumento na sntese do pigmento melanina pelos
melancitos da camada basal, sem um aumento do
nmero de melancitos. Na pele, essa melanognese
pode ser atribuda exposio actnica. observada
mais frequentemente na face, sobre o nariz, nos braos
e na parte superior do tronco, em indivduos geneticamente predispostos, geralmente de cabelos ruivos,
pele clara, com grande suscetibilidade a queimaduras
solares e com idade entre seis e 18 anos. Eflides
podem tambm ser encontradas na borda vermelha
dos lbios, sendo o lbio inferior o stio mais prevalente, pois tende a receber mais exposio solar do que o
lbio superior.1
A leso macular e seu dimetro pode variar de
bem pequeno at maior que 1 cm. Eflides labiais so
assintomticas e ocorrem igualmente em homens e
mulheres.2 As sardas tendem a ser herdadas como um
trao autossmico dominante e parentes de primeiro
grau esto em maior risco de acometimento.3 Eflides
geralmente ocorrem na infncia e em adultos jovens,
sendo mais comumente observadas em caucasianos.
Estudos tm demonstrado que a prevalncia de eflides diferente entre as populaes, variando de 16%
a 47,8%.4-6 Em todo o mundo, as eflides podem ser
encontradas em graus variados na maioria dos indivduos, se no em todos.7
O diagnstico diferencial para eflides inclui
lentigo solar, ceratose seborreica inicial, lentigo simples, ceratose actnica pigmentada e nevo melanoctico. O lentigo solar no ocorre no interior da boca,
porm com frequncia observado na pele da face.
tipicamente mltiplo, exibe-se como mculas uniformemente marrons ou amarelo-marrons com bordas
bem delimitadas, mas irregulares, e pode alcanar 1
cm. Ao contrrio do que ocorre com as eflides,
nenhuma alterao na intensidade da colorao
observada aps exposio luz ultravioleta (UV).1 O
lentigo simples uma das vrias formas de hiperplasia benigna cutnea melanoctica de causa desconhecida. de colorao mais escura que as eflides e no
muda com a exposio ao sol. Alguns autores acreditam que o lentigo simples represente o estgio mais
precoce de uma outra leso de pele comum: o nevo
melanoctico.1
Hoje a radiao solar o nico fator relacionado ao estilo de vida reconhecido pela sua importncia
para o desenvolvimento de cncer de pele.8 Um numeroso grupo de fatores de risco conhecido por predispor as pessoas ao aparecimento de leses de pele e
lbio. Embora fatores ambientais e genticos contribuam em conjunto para o desenvolvimento de problemas dermatolgicos, como o cncer de pele, a radiao UV destaca-se como o fator mais importante,

59

sendo reconhecida como carcingeno humano completo.9


A incidncia dos raios UVB, prejudiciais
sade, mais intensa em pases tropicais. O Brasil
detm os maiores ndices de raios UV do planeta, e
Natal, um dos maiores ndices do Brasil.10 Esse fato
favorece o desenvolvimento de leses orais e periorais, dentre elas o cncer de pele, a queilite actnica e o
carcinoma epidermoide do lbio.11,12 importante o
conhecimento dessas condies na populao em
especial aquela exposta ao sol, como os indivduos
que trabalham nas praias , a fim de instituir as medidas preventivas adequadas.
Nessa perspectiva, nosso estudo objetivou verificar a prevalncia de eflides labiais e periorais decorrentes da exposio solar em trabalhadores de praias
urbanas do municpio de Natal, RN, e investigar
potenciais associaes com variveis sociodemogrficas, ocupacionais e de sade geral.
MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo de prevalncia que pode
fornecer uma viso importante para o entendimento
da extenso e severidade de eflides labiais e periorais
decorrentes da exposio solar, bem como verificar a
possvel associao de certos fatores com o seu aparecimento.
Trabalhadores de cinco praias urbanas de Natal,
capital do estado do Rio Grande do Norte, foram alocados por convenincia em 28 de agosto e 11 e 12 de
dezembro de 2010. Os sujeitos da pesquisa passaram
efetivamente a ter participao nela aps a leitura de
um documento TCLE (termo de consentimento livre e
esclarecido), que explicava a estrutura e natureza do
trabalho. Aps a assinatura do termo de consentimento, os sujeitos responderam a um questionrio previamente calibrado, contendo informaes pessoais, ocupacionais e de sade geral. Esse instrumento foi construdo em trs etapas. A primeira foi conduzida por
meio de uma busca na literatura, seguida de uma avaliao por dentistas, dermatologistas e epidemiologistas e finalmente de uma adaptao transcultural com
parte do universo do estudo. Complementando o
preenchimento do questionrio, foram feitos exames
epidemiolgicos extraorais com a finalidade de identificar alguma leso especfica estudada. O diagnstico
foi feito com base em aspectos clnicos por examinadores previamente calibrados, que consideraram os
aspectos mencionados acima (Figura 1).
A amostra foi composta por indivduos de
ambos os sexos expostos ao sol, tanto direta, quanto
indiretamente, com idade mnima de 18 anos. O delineamento amostral foi baseado na dissertao de mestrado Prevalncia e fatores associados a leses labiais
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Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC

Os dados coletados foram importados para a


plataforma do software Stata 10.0. A seguir, realizaramse anlises descritivas de todos os dados relativos
varivel dependente e s variveis independentes,
aplicou-se o teste estatstico qui-quadrado e calcularam-se as razes de prevalncia e os respectivos intervalos de confiana. As variveis quantitativas foram
transformadas em variveis categricas a partir das
medianas. Considerou-se para todos os testes um
nvel de significncia de 5%.

FIGURA 1: Aspectos clnicos das eflides labiais e periorais

e periorais decorrentes da exposio solar em trabalhadores de praias.1 Em razo da ausncia de estimativas quanto ao nmero de pessoas que trabalham nas
praias urbanas do municpio de Natal, inicialmente
foi realizado um estudo piloto com 120 trabalhadores
de praias escolhidos por convenincia. A partir da
prevalncia verificada no estudo piloto referente s
leses labiais (36,6%) e considerando uma margem de
erro de 15% e taxa de no resposta de 20%, chegou-se
a uma amostra de 355 indivduos.
As variveis independentes analisadas, todas
obtidas por meio do questionrio, foram a idade, o
gnero, a renda em reais, os anos de estudo em nvel
individual, o tipo de trabalho (outdoor/indoor), a frequncia de exposio solar semanal, o tempo de exposio solar dirio, o tempo acumulado de exposio
solar e as medidas de fotoproteo (protetor solar,
protetor labial, bon/chapu, batom e outros) em
nvel ocupacional.
Por fim, foram coletados, em nvel de sade, os
hbitos (tabagismo e etilismo), sendo classificados de
acordo com o nmero de cigarros consumidos nos
ltimos trinta dias e o consumo de bebidas em dosespadro (uma dose nos ltimos trinta dias ou mais de
duas doses padronizadas por dia). Uma dose-padro
corresponde a meia garrafa ou uma lata de cerveja,
um clice de vinho ou uma dose de bebida destilada,
segundo os critrios adotados pela pesquisa nacional
de sade.14 Tambm se classificou o tipo de pele, de
acordo com os critrios de Fitzpatrick, em muito
clara, clara, menos clara, morena clara, morena escura
e negra.15 Para a anlise estatstica, os trs primeiros
fototipos foram considerados peles claras e os trs
ltimos, peles morenas/escuras. A presena/ausncia
de eflides labiais/periorais foi a varivel dependente do estudo.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

RESULTADOS
Uma sesso de calibrao foi feita por professores dos Departamentos de Odontologia e Dermatologia
para diminuir a variao entre os diferentes examinadores. Os resultados da calibrao foram mensurados
pelo coeficiente kappa, que variou de 0,68 at 1,00.
Dessa maneira, oito estudantes potencialmente calibrados dos cursos de Odontologia e Medicina foram responsveis pela coleta de informaes.
Obtiveram-se resultados referentes a 362 trabalhadores nas praias estudadas. Os indivduos do
gnero masculino predominaram sobre as mulheres,
perfazendo aproximadamente trs quartos da amostra. De uma forma geral, a idade dos trabalhadores
variou de 18 a 68 anos. Os homens foram maioria em
todas as faixas etrias estudadas, destacando-se o
grupo de pessoas com idades entre 18 e 26 anos e
entre 38 e 45 anos. Em valores percentuais, a faixa etria compreendida entre 27 e 37 anos apresentou o
maior nmero de mulheres.
Nos trs pontos de coleta dos dados, a populao que trabalhava diretamente exposta a altos picos
de radiao UV decorrente da luz solar (outdoor) predominou.
Em relao s variveis sociodemogrficas,
destacou-se uma populao trabalhadora, que estudou por seis anos. Pelo menos 50% dos arrolados
tinham um rendimento mensal de R$ 510,00. Essa
mesma populao trabalhava em mdia seis horas
dirias, durante cinco dias na semana, havia oito anos.
O horrio inicial de trabalho era por volta das 9h da
manh, e o final, s 16h (Tabela 1).
A maior parte da populao trabalhadora relatou usar algum meio para se proteger da radiao
solar. Dentre os meios, destacaram-se o uso de
bon/chapu e o uso de protetor solar. O uso de
batom e o uso de alguma outra medida foram os
menos evidenciados. No que diz respeito ao consumo
de cigarros, observou-se que aproximadamente um
quarto dos trabalhadores possua esse hbito, consumindo de um a 10 cigarros por dia. Em relao ao consumo de bebidas alcolicas, a maior parte da populao estudada relatou no beber. Os trabalhadores com
cor morena clara e morena escura predominaram. Os

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Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias

61

TABELA 1: Descrio da amostra de acordo com variveis sociodemogrficas e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis
Sociodemogrficas

Mdia dp

Mediana

Q 25-75

Mn.

Mx.

Idade
Anos de estudo
Renda em reais

355
355
337

37,17 11,88
6,49 3,98
686,02 477,92

37,00
6,00
510,00

27,00-45,00
4,00-10,00
400,00-800,00

18,00
0
50,00

68,00
17,00
4.200,00

Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses

n
361
361
361
361
361
361

Mdia dp
8,62 1,37
15,84 1,98
5,89 1,26
4,76 2,17
10,07 9,66
121,27 115,60

Mediana
9,00
16,00
6,00
5,00
8,00
96,00

Q 25-75
8,00-10,00
14,00-17,00
7,00-6,00
2,50-7,00
3,00-15,00
180,00-36,00

Mn.
5,00
8,00
0
1,00
1/12
1,00

Mx.
13,00
24,00
7,00
7,00
60,00
720,00

n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica; Mn. = mnimo; Mx. = mximo

TABELA 2: Descrio da populao com eflides periorais de acordo com variveis sociodemogrficas
e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis

Eflides na regio perioral

Sociodemogrficas
Idade
Anos de estudo
Renda em reais

n
119
121
115

Mdia dp
37,45 12,03
6,63 3,93
715,13 573,38

Mediana
37,00
6,00
500,00

Q 25-75
27,00-45,00
4,00-11,00
350,00-1.000,00

Mn.
18,00
0
50,00

Mx.
67,00
15,00
4.200,00

Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses

n
122
122
122
121
122
122

Mdia dp
8,57 1,55
16,07 2,22
5,86 1,30
4,49 2,25
11,11 11,27
133,50 135,22

Mediana
9,00
16,00
6,00
5,00
8,00
96,00

Q 25-75
7,00-10,00
15,00-17,00
5,00-7,00
2,00-7,00
3,00-17,00
36,00-204,00

Mn.
5,00
10,00
1,00
1,00
1/12
1,00

Mx.
13,00
24,00
7,00
7,00
60,00
720,00

n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica, Mn. = mnimo; Mx. = mximo

TABELA 3. Descrio da populao com eflides labiais de acordo com variveis sociodemogrficas
e ocupacionais. Natal, RN, 2010
Variveis

Eflides na regio labial

Sociodemogrficas
Idade
Anos de estudo
Renda em reais

n
87
86
80

Mdia dp
36,74 11,45
6,77 4,07
681,88 424,12

Mediana
36,00
7,50
525,00

Q 25-75
27,00-44,00
3,00-11,00
412,50-875,00

Mn.
18,00
0
50,00

Mx.
63,00
14,00
2.000,00

Ocupacionais
Horrio inicial
Horrio final
Tempo de exposio diria em horas
Exposio solar semanal em dias
Exposio em anos
Exposio em meses

n
87
87
87
87
87
87

Mdia dp
8,33 1,40
15,68 2,41
5,72 1,45
4,83 2,34
9,54 9,65
114,63 115,66

Mediana
8,00
16,00
6,00
6,00
7,00
84,00

Q 25-75
7,00-9,00
14,00-17,00
5,00-7,00
2,00-7,00
3,00-13,00
36,00-156,00

Mn.
5,00
8,00
0
1,00
1/12
1,00

Mx.
12,00
24,00
7,00
7,00
53,00
636,00

n = nmero de participantes; dp = desvio padro; Q 25-75 = distncia interquartlica; Mn. = mnimo; Mx. = mximo

An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

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Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC

Tabela 4: Frequncias, teste do qui-quadrado (qui2), p-valor, RPs e respectivos intervalos de confiana dos
desfechos presena de eflides periorais associados a variveis de natureza sociodemogrfica, ocupacional
e de sade geral. Natal, RN, 2010
Varivel
n

Presena de eflides periorais


%
Qui2
p-valor

Gnero
Masculino
Feminino

76
46

28,9
46,5

9,164

Idade
37 anos e mais
At 37 anos

57
62

33,5
33,5

Anos de estudo
At seis anos
Seis anos e mais

64
57

Renda em reais
At 510,00
510,00 e mais

RPnaj

IC (95%)

0,002

0,622

0,468-0,826

0,001

0,746-1,341

33,7
34,5

0,003

0,953

0,975

0,730-1,303

64
51

37,2
30,9

1,22

0,269

1,204

0,892-1,624

Tipo de trabalho
Outdoor
Indoor

104
18

32,7
40,9

0,826

0,363

0,799

0,542-1,179

Exposio diria
Seis horas e mais
At seis horas

53
69

34,4
33,3

0,011

0,918

1,032

0,772-1,381

Exposio semanal
Cinco dias e mais
At cinco dias

54
67

30,2
36,8

1,503

0,22

0,819

0,611-1,099

Exposio acumulada
Oito anos e mais
At oito anos

55
67

34
33,7

0,001

1,008

0,754-1,348

Fotoproteo
No
Sim

20
102

27,8
35,2

1,1

0,294

0,79

0,527-1,183

Uso de protetor solar


No
Sim

66
56

31,3
37,3

1,178

0,278

0,838

0,628-1,118

Uso de bon/chapu
No
Sim

37
85

30,3
35,6

0,77

0,38

0,853

0,620-1,173

Tipo de pele
Clara
Morena/negra

43
78

37,4
32,1

0,755

0,385

1,165

0,864-1,571

Hbito
Sim
No

64
58

35
32,4

0,165

0,685

1,079

0,808-1,442

Etilismo
Sim
No

49
73

33,8
33,6

0,001

1,005

0,748-1,349

Tabagismo
Sim
No

31
91

34,4
33,5

0,002

0,965

1,03

0,740-1,433

An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

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Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias

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TABELA 5: Frequncias, teste do qui-quadrado (qui2), p-valor, RPs e respectivos intervalos de confiana dos desfechos presena de eflides labiais associados a variveis de natureza sociodemogrfica, ocupacional e de
sade geral. Natal, RN, 2010
Varivel

Presena de eflides labiais


n
%
Qui2

p-valor

RPnaj

IC (95%)

Gnero
Masculino
Feminino

66
21

25,1
21,2

0,4

0,527

1,183

0,767-1,825

Idade
37 anos e mais
At 37 anos

38
49

22,4
26,5

0,61

0,435

0,844

0,584-1,221

Anos de estudo
At seis anos
Seis anos e mais

42
44

22,1
26,7

0,768

0,381

0,829

0,574-1,197

Renda em reais
At 510,00
510,00 e mais

40
40

23,3
24,2

0,007

0,932

0,959

0,654-1,407

Tipo de trabalho
Outdoor
Indoor

75
12

23,6
27,3

0,121

0,728

0,865

0,513-1,457

Exposio diria
Seis horas e mais
At seis horas

38
49

24,7
23,7

0,009

0,923

1,042

0,721-1,507

Exposio semanal
Cinco dias e mais
At cinco dias

46
41

25,7
22,5

0,338

0,561

1,141

0,790-1,646

Exposio acumulada
Oito anos e mais
At oito anos

34
53

21
26,6

1,263

0,261

0,788

0,540-1,149

Fotoproteo
No
Sim

19
68

26,4
23,4

0,136

0,712

1,125

0,726-1,744

Uso de protetor solar


No
Sim

53
33

25,1
22

0,314

0,575

1,142

0,780-1,671

Uso de bon/chapu
No
Sim

27
59

22,1
24,7

0,167

0,683

0,896

0,601-1,337

Tipo de pele
Clara
Morena/negra

25
61

21,7
25,1

0,317

0,573

0,866

0,575-1,304

Hbito
Sim
No

53
34

29
19

4,393

0,036

1,525

1,045-2,226

Etilismo
Sim
No

44
43

30,3
19,8

4,717

0,03

1,531

1,064-2,204

Tabagismo
Sim
No

24
63

26,7
23,2

0,283

0,595

1,151

0,768-1,727

An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

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Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC

indivduos com pele muito clara e negra compuseram


as menores parcelas da amostra. Aproximadamente
um tero dos trabalhadores (33,7%) teve o diagnstico
de eflides periorais, e um quarto (24,0%), de eflides
labiais.
Os dados relativos caracterizao sociodemogrfica da populao com leses periorais e labiais
diagnosticadas esto presentes nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Prevaleceram os indivduos com idade
inferior mdia da amostra geral no grupo de trabalhadores com eflides labiais. Os indivduos com
leses periorais apresentaram tempo acumulado de
exposio ao sol, tempo dirio de exposio e frequncia semanal de exposio semelhantes aos da populao estudada (Tabelas 1 e 2). Ao considerar as variveis socioeconmicas, observa-se que os indivduos
com leses labiais tinham escolaridade e renda mdia
superiores s da amostra (Tabelas 1 e 3).
Ao compor o modelo de anlise bivariada com
variveis sociodemogrficas, ocupacionais e de sade
geral, a varivel gnero foi a nica que explicou a presena de eflides periorais (p = 0,002): as mulheres
apresentaram uma ocorrncia 38% maior de leses
quando comparadas aos homens (Tabela 4). Em relao s eflides labiais, destacou-se a varivel hbito (p
= 0,036): os indivduos que tinham algum hbito apresentaram uma maior prevalncia de leso (RP 1,525)
que os que no tinham, e os indivduos etilistas mostraram maior prevalncia de leses (RP 1,531) que os
indivduos sem hbitos (p = 0,030) (Tabela 5).
DISCUSSO
Aproximadamente um quarto dos trabalhadores foi acometido por leses labiais e um tero, por
leses periorais. Esse fato corroborado por um histrico ocupacional relacionado exposio solar e possivelmente pelo uso inadequado de medidas de proteo adotadas por parte dos trabalhadores. Em 2009, a
Sociedade Brasileira de Dermatologia, por intermdio
da Campanha Nacional de Preveno contra o Cncer
de Pele, diagnosticou 1.078 leses cutneas em pessoas do municpio de Natal.16 Dentre as leses identificadas, destacou-se o nmero de casos de carcinoma
basocelular (135), carcinoma espinocelular (24) e
leses potencialmente malignas (213). O Instituto
Nacional de Cncer (Inca) estimou, para o ano de
2010, aproximadamente 3.000 novos cnceres de pele
em todas as regies do corpo dos potiguares.17 Esse
dado evidencia que o estado do Rio Grande do Norte
um dos locais com maiores incidncias de cncer de
pele do pas.
As variveis ocupacionais que fizeram referncia s medidas de fotoproteo revelaram que a maioria dos trabalhadores usurios de meios para se proteger da radiao UV apresentou ocorrncia de leses
An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

semelhante dos indivduos que no adotavam medidas fotoprotetoras. A forma pela qual essas medidas
foram implementadas , de fato, importante para a
compreenso do surgimento de leses. Os trabalhadores que tiveram ou no o diagnstico de leses se fotoprotegiam; no entanto, a qualidade dessa proteo ao
longo dos anos poderia explicar a alta prevalncia de
entidades diagnosticadas.
Apenas a varivel gnero foi associada significativamente (p = 0,002) ocorrncia de eflides periorais, sendo o sexo feminino mais acometido do que o
masculino (46,5%). Naturalmente, mais provvel
que homens ocupem mais postos de trabalho relacionados exposio solar, em virtude da resistncia ou
da necessidade de um maior vigor fsico.18-21 Da
mesma maneira, no surpresa que eles desenvolvam
mais leses cutneas e labiais quando comparados s
mulheres. A realidade encontrada no estudo contraditria quanto a esse fato. Diferenas nos comportamentos de risco relacionados ao sol entre as ocupaes
podem refletir, em parte, os hbitos de uma cultura
local e o tipo de fotoproteo. De fato, as mulheres
relataram adotar significativamente menos medidas
fotoprotetoras quando comparadas aos homens. A
composio dos grupos de trabalho difere consideravelmente entre os gneros. As mulheres so mais prevalentes em estudos de ocupaes aquticas e recreao, enquanto homens predominam na agricultura,
nos servios, na construo, no transporte, nos correios e na indstria de esqui.22 Nossa amostra foi composta mais por homens que mulheres; se tivesse havido uma uniformidade na amostra, poderamos observar um equilbrio nos resultados.
A ocorrncia de eflides labiais foi associada
significativamente s variveis hbito (p = 0,036) e etilismo (p = 0,030). Os indivduos que possuam algum
hbito apresentavam mais eflides do que os que no
possuam (29%). Indivduos etilistas apresentavam
mais leses do que os que no bebiam (30,3%). A relao entre a presena de algum hbito e o desenvolvimento de leses labiais ou periorais tnue e pouco
evidenciada na literatura. Contudo, pode-se aventar
que as pessoas que consomem lcool ou cigarros
sejam mais despreocupadas ou desinteressadas quanto a bons hbitos de sade. De fato, os trabalhadores
que tinham algum hbito relataram usar menos protetor solar como medida de fotoproteo e estiveram
mais frequentemente expostos durante a semana.
O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas
que tm seu consumo admitido e incentivado pela
sociedade. De acordo com a Organizao Mundial da
Sade (OMS), a mortalidade e a limitao da condio
funcional associadas ao consumo de bebidas alcolicas superam aquelas associadas ao tabagismo.23 Nas
ltimas dcadas, o consumo de lcool vem aumentan-

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Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias

do no mundo todo, e a maior parte desse aumento


vem acontecendo em pases em desenvolvimento. A
literatura mostra, de forma consistente, que existem
diferenas no consumo de lcool por sexo, sendo o
uso abusivo mais frequente entre homens. De acordo
com estudos populacionais brasileiros, o alcoolismo
est associado com situao socioeconmica, educao, ocupao e renda.24-26
A realizao deste estudo objetivou contribuir
para um entendimento mais aprofundado por parte
dos profissionais de sade sobre os aspectos epidemiolgicos das eflides e alertar sobre os efeitos nocivos da radiao UV sade, principalmente para
aqueles expostos de forma intensa e crnica. importante a adoo de medidas educacionais e preventivas, alm da oferta de medidas curativas adequadas
para essa populao.

65

CONCLUSO
Este estudo mostrou que a prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias
alta. As variveis gnero, etilismo e hbito foram associadas significativamente com a ocorrncia dessas
dermatopatias. Embora o uso de fotoprotetores tenha
sido relatado por boa parte dos trabalhadores, observou-se que as pessoas apresentavam certa negligncia
com relao ao uso de fatores de fotoproteo. Por isso
h a necessidade de polticas sociais de preveno e
estudos que possam discutir essas medidas, com o
intuito de melhorar as condies de trabalho dessa
populao.

REFERNCIAS
1.
2.

3.
4.

5.

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7.
8.
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Como citar este artigo/How to cite this article: Lucena EES, Castro ACQ, Farias DB, Lima PT, Silveira EJD, Lima KC.
Prevalncia de eflides labiais e periorais em trabalhadores de praias. An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):58-65.

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INVESTIGAO

66

Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes


atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de
So Paulo, Brasil*
Prevalence of weathering nodules of the ear in patients treated at the state civil
servant's hospital of So Paulo, Brazil
Juliana Nunes Maciel Cilento1

Neusa Yuriko Sakai Valente2

Resumo: FUNDAMENTOS: Ppulas climticas das orelhas so leses assintomticas, de colorao amarelo-plida, que predominam na
hlice das orelhas. Sua patognese permanece desconhecida, porm, descrita a associao com exposio crnica radiao ultravioleta, idade e injrias trmicas. Poucos estudos foram realizados at o momento e os mesmos envolveram nmero muito reduzido
de pacientes.
OBJETIVO: Estudar a prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos doentes atendidos no Servio de Dermatologia do Hospital do
Servidor Pblico Estadual de So Paulo e avaliar sua provvel relao com exposio solar, idade e tipo de pele.
MTODOS: Foram examinados 400 pacientes, com idade superior a vinte anos, no perodo compreendido entre os meses de julho de
2008 e dezembro de 2008. Foi aplicado questionrio que avaliou idade, sexo, naturalidade, procedncia, profisso e histria de exposio solar. Todos os sujeitos da pesquisa foram examinados por um nico observador e avaliados quanto presena de leso.
RESULTADOS: Os dados revelaram que 155 (38,8%) pacientes apresentavam leso em, pelo menos, uma das orelhas. Foi utilizado o teste
do Qui-Quadrado para anlise comparativa entre os grupos de pacientes com e sem leso. No grupo de pacientes com leso, 29%
tinham idade entre 70 e 79 anos, 78,1% tinham histria de exposio solar e 45,1% pertenciam aos fototipos I e II da classificao de
Fitzpatrick (p<0,05%).
CONCLUSO: Os achados sugerem prevalncia relevante e provvel associao com exposio solar crnica, idade avanada e fototipos I e II.
Palavras-chave: Cartilagem da orelha; Envelhecimento da pele; Metaplasia; Orelha

Recebido em 25.10.2011
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 11.04.2012.
* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) So Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum /Financial Support: None
Conflict of Interests: None / Conflito Interesses: Nenhum
1

Mdica dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Ps-graduanda em Cincias da Sade do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE)
So Paulo (SP), Brasil.
Doutora pelo Departamento de Dermatologia da Universidade de So Paulo (USP) Mdica-encarregada do Setor de Dermatopatologia e Preceptora do
Servio de Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) So Paulo (SP), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 67

Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil

INTRODUO
H raras referncias internacionais na literatura
mdica sobre a entidade clinicopatolgica descrita inicialmente por Kavanagh e col., em 1996, como
Weathering Nodules of the Ear. Neste estudo, propomos a denominao de Ppulas Climticas das
Orelhas para esta entidade, devido leso elementar
observada na clnica, mantendo o adjetivo da publicao original.
descrita como ndulos ou ppulas assintomticos, de colorao amarelo-plida, de aproximadamente 2-3 mm de dimetro, consistncia similar cartilagem palpao, Predomina na anti-hlice das orelhas, mas tambm observada na hlice, ocorrendo
tipicamente em homens brancos que habitam regies
tropicais. Mltiplos ndulos podem estar presentes,
formando uma cadeia, configurando aspecto de hlice
recortada. Geralmente, so encontrados ao exame fsico dermatolgico, raramente constituindo-se em queixa principal do paciente.1,2
O exame histopatolgico demonstra elastose
solar, dilatao dos vasos da derme superficial e
ausncia de clulas inflamatrias. Alguns autores
sugerem a presena de espcula de tecido fibroso com
metaplasia cartilaginosa.1
Em contraste com a Condrodermatite Nodular
das Orelhas, no h inflamao ou ulcerao.3,4 Outros
diagnsticos diferenciais possveis so: ndulos elastticos das orelhas, ndulos reumatoides e calcinose
cutnea. Contudo, as ppulas climticas assumem
caractersticas clnicas e histopatolgicas prprias que
as diferenciam dessas entidades.5,6,7
Sua patognese permanece desconhecida. No
entanto, descrita associao com exposio crnica
radiao ultravioleta, injrias trmicas e idade avanada.1,5,6 A provvel relao com dano actnico exige
avaliao detalhada desse tema, pois sua preveno
requer a proteo solar dessa regio, no apenas por
meios fsicos (bons e chapus), mas tambm qumicos (protetor solar).
O estudo da prevalncia de ppulas climticas
das orelhas justifica-se pela escassez de estudos deste
tema, no apenas no que se refere prevalncia da
entidade, mas tambm faixa etria predominante,
aos fatores desencadeantes, ao quadro clnico e ao
diagnstico diferencial.
OBJETIVOS
Estudar a prevalncia de ppulas climticas das
orelhas nos doentes atendidos no Ambulatrio de
Dermatologia do Hospital do Servidor Pblico
Estadual de So Paulo e avaliar a provvel relao
com exposio solar, idade e tipo de pele.

67

MATERIAIS E MTODOS
Examinamos, consecutivamente, 400 pacientes
com idade superior a vinte anos, no perodo compreendido entre os meses de julho de 2008 e dezembro
de 2008, no Ambulatrio do Servio de Dermatologia
do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So
Paulo. Foi realizado um estudo observacional do tipo
transversal, com abordagem analtico-descritiva,
baseado em uma amostra no probabilstica de convenincia. Foi aplicado um questionrio que avaliou
idade, sexo, naturalidade, procedncia, profisso e
histria de exposio solar.
Todos os pacientes includos no estudo foram
examinados e avaliados por um nico examinador
quanto presena de leso e questionados sobre a presena de sintomas. Os casos que apresentaram as
leses mais caractersticas e/ou exuberantes ou que
suscitaram dvidas quanto ao diagnstico foram fotografados e submetidos bipsia para exame histopatolgico, conforme consentimento livre e esclarecido
assinado pelo paciente.
Desta forma, para o trabalho, foram realizadas,
alm da anlise descritiva, comparaes entre pacientes com e sem leso.
Aspectos ticos
O trabalho foi submetido avaliao da
Comisso de tica Cientfica do Hospital do Servidor
Pblico Estadual de So Paulo. Foram cumpridas
todas as normas citadas na Resoluo 196/96 da
CONEP/MS Brasil, que trata da regulamentao de
pesquisa clnica.
Todo paciente que preencheu os critrios de
incluso recebeu o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, tendo-o lido, compreendido e assinado
antes da coleta dos dados.
Foi permitido ao paciente retirar seu consentimento em qualquer etapa do estudo.
Critrios de excluso
Pacientes que apresentavam menos de 20 anos
de idade foram excludos.
RESULTADOS
Para variveis qualitativas, foram apresentadas as
frequncias absolutas (n) e as frequncias relativas (%).
Dos 400 pacientes estudados, 155 (38,8%) apresentavam leso em pelo menos uma das orelhas
(Tabela 1).
Para verificar se a distribuio das diversas
variveis era semelhante entre os diferentes grupos
(com ou sem leso), foi utilizado o teste do QuiQuadrado. Para todos os testes, foi considerado um
nvel de significncia de 5%. Desta forma, foram consideradas diferenas entre os grupos quando p-valor
An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.

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68

Cilento JNM, Valente NYS

TABELA 1: Presena de leso (orelha direita e/ou


orelha esquerda)
(n=400)

No
Sim

N
245
155

%
61,3
38,8

Total

400

100.0

foi menor do que 0,05 (p-valor<0,05).


Para os cruzamentos em que houve evidncia
de associao estatstica (p<0,05%), foi utilizada a anlise de resduo para a identificao de quais pares de
categorias correspondem a um valor acima do esperado, ou seja, quais categorias se diferenciam entre os
grupos. Um valor do resduo padronizado (Zres)
acima de 1,96 indica significncia estatstica na casela
(categoria especfica para determinado grupo) a um
nvel de significncia de 5%. Nos casos em que o resduo foi acima de 1,96, o valor do resduo foi destacado.
Os resultados evidenciaram uma prevalncia
de 38,8%, com intervalo de confiana de 95%
(35,1%:42,5%), sendo que 29% dos pacientes com leso
estavam na faixa de idade entre 70-79 anos e 11,6%
dos pacientes com leso tinham mais de 80 anos.
Quanto exposio solar, verificou-se que
78,1% dos pacientes com leso tinham passado de
exposio solar (P<0,001), sendo 41,3% relacionados
ao trabalho (P<0,001) e 36,8% relatando maior associao com exposio eventual, ligada ao lazer (P<0,034).
Quanto ao tipo de pele, observou-se que 39,9%
dos pacientes com leso pertenciam ao fototipo II e
38,6% pertenciam ao fototipo III (P<0,001).
No houve diferena significativa de sexo entre
os grupos de pacientes com e sem leso (Tabela 2).
Nenhum paciente referiu sintomas associados
s leses.
DISCUSSO
Ppulas climticas das orelhas constituem-se
em leses envolvendo a hlice e anti-hlice das orelhas, assintomticas, principalmente em pacientes de
raa branca e submetidos a dano actnico crnico.1,2
Ao exame clnico, percebem-se ppulas, ndulos ou placas, geralmente bilaterais, de cor amarelada,
translcidas, moles e indolores (Figura 1).1,2
O exame histopatolgico revela elastose, vasodilatao e ausncia de clulas inflamatrias e degenerao de fibras elsticas.1,2 A hiptese de metaplasia de
cartilagem pode estar relacionada ao dano actnico,
uma vez que a exposio solar prolongada poderia
atuar como estmulo para esse fenmeno. A localizao na hlice e anti-hlice, regies com pouca quantidade de tecido subcutneo e de escassa vascularizaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.

FIGURA 1: Ppulas translcidas agrupadas na hlice


da orelha

o, tambm poderia influenciar positivamente o aparecimento das ppulas.1,3


Foram avaliados 400 pacientes, sendo que 155
(38,8%) apresentavam leso em pelo menos uma das
orelhas. A prevalncia de ppulas climticas nos
pacientes estudados revela que tal entidade pode
estar sendo subdiagnosticada, j que a ausncia de
sintomas, achados clnicos pouco exuberantes e localizao pouco examinada podem influenciar na ausncia do diagnstico.
Pelos resultados acima, observa-se que houve
associao estatisticamente significante para todas as
variveis, exceto sexo, evidenciando que h um maior
percentual de pacientes com idade at 39 anos entre os
pacientes sem leso e um maior percentual de pacientes com idade entre 70 e 79 anos no grupo de pacientes com leso.
Quanto exposio solar, os dados mostraram
que h um maior percentual de pacientes sem exposio solar entre os pacientes sem leso, bem como h
um maior percentual de pacientes com qualquer exposio solar entre os pacientes com leso; foi detectado
tambm um maior percentual de pacientes com exposio solar devido ao trabalho entre os pacientes com
leso e um maior percentual de doentes com exposio
solar devido a lazer entre os pacientes com leso.
Quanto ao tipo de pele, evidenciou-se um
maior percentual de pacientes com fototipos I e II da
classificao de Fitzpatrick entre aqueles com leso e
um maior percentual de pacientes com fototipos V e
VI naqueles sem leso.
Os resultados encontrados coincidem com relatos da literatura no que se refere provvel associao
com exposio solar crnica e idade avanada.1,2,8,9 O
predomnio em pacientes com fototipos I e II aponta
para uma associao com tipo de pele.

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Prevalncia de ppulas climticas das orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil

69

TABELA 2: Anlise estatstica das variveis (n=400)


(n=400)
Presence of lesion
(right and/or left ear)

p-valor

No
n

Sim
%

20-39

39

40-49
50-59
60-69

31
54
56

15.9%
(3.3)
12.7%
22.0%
22.9%

8
20
30
34

5.2%
12.9%
19.4%
21.9%

70-79

41

16.7%

45

80 ou mais

24

9.8%

18

29.0%
(2.9)
11.6%

SEXO

Masculino
Feminino

96
149

39.2%
60.8%

74
81

47.7%
52.3%

0.092

Histrico de Exposio Solar

No
Sim

126
117

51.9%
48.1%

34
121

21.9%
78.1%

< 0.001

Histrico de Exposio Solar (Trabalho)

No
Yes

190
53

78.2%
21.8%

91
64

58.7%
41.3%

< 0.001

Histrico de Exposio Solar (Lazer)

No
Yes

178
65

73.3%
26.7%

98
57

63.2%
36.8%

0.034

FITZPATRICK Tipos de Pele

0.8%

II

69

28.4%

61

III
IV
V

101
39
24

59
20
5

3.3%

VI

41.6%
16.0%
9.9%
(2.5)
3.3%
(2.3)

5.2%
(2.7)
39.9%
(2.4)
38.6%
13.1%

IDADE

Alguns trabalhos sugerem um predomnio do


sexo masculino. Atribui-se a isso o fato de muitas
mulheres terem o costume de usar os cabelos cobrindo as orelhas, porm, no encontramos significncia
estatstica para essa varivel.10
Nenhum paciente referiu qualquer sintoma
associado s leses, porm, algumas leses encontradas apresentavam discretos sinais flogsticos (Figura 2).
Alguns pacientes com dano actnico evidente
apresentavam leses exuberantes, agrupadas, de
maior dimetro e em maior nmero. Nenhum paciente apresentou histria de exposio intensa ao frio.
Alguns trabalhos sugerem possvel associao
com condrodermatite nodular.1 A condrodermatite
nodular manifesta-se de forma diversa, caracterizando-se por ndulos dolorosos, eritematosos, com ulce-

0.005

< 0.001

FIGURA 2: Ppula eritematosa na hlice da orelha

An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.

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Cilento JNM, Valente NYS

rao ou crostcula no centro da leso, diferindo portanto das ppulas climticas.3 Em nossa opinio, no
se pode excluir que ppulas climticas se inflamem
devido ao trauma mecnico, causado principalmente
pelo travesseiro, ao dormir, e se apresentem como
condrodermatite nodular. O caso apresentado por
Devani & Barankin (2007) parece demonstrar isso.11
Em nosso trabalho, encontramos algumas leses que
apresentavam discreto eritema ao exame fsico.
Como j mencionado, as ppulas climticas so
indolores, de colorao amarelo-plida, algumas com
leve descamao. O predomnio desta entidade em
pacientes mais velhos tambm difere da faixa etria
da condrodermatite nodular, onde h maior prevalncia de indivduos mais jovens, sendo mais frequente
na hlice das orelhas.3,4
Histopatologicamente, na condrodermatite
nodular encontra-se hiperplasia da epiderme, alterao fibrinoide do colgeno, proliferao de tecido de
granulao e rico infiltrado inflamatrio.3,4

Outra diagnose diferencial das ppulas climticas so os ndulos elastticos que so tambm assintomticos, com provvel relao com dano actnico
crnico. Porm, suas caractersticas histopatolgicas
os diferenciam de ppulas climticas pela deposio
de tecido elasttico nos mesmos.5,6,12
Outros diagnsticos diferenciais clnicos tambm devem ser considerados, como calcinose cutnea,
ndulos reumatoides, xantomas; contudo, as ppulas
climticas das orelhas assumem caractersticas clnicas e histopatolgicas que as diferenciam de tais entidades.5,6,7
CONCLUSO
Os poucos estudos realizados at o momento
sobre ppulas climticas das orelhas so, em geral,
apenas relatos de casos. A prevalncia significativa
encontrada nesse estudo, que envolve maior nmero
de pacientes, evidencia que tal entidade deve ser
conhecida pelo dermatologista e pode ser assunto de
interesse para novos estudos.

REFERNCIAS
1.
2.

3.
4.
5.
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8.
9.

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orelhas. An Bras Dermatol. 1973;48:187-91.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Juliana Nunes Maciel Cilento
Rua Maria Eunice Fernandes, 130 Manara,
58038 480 Joo Pessoa PB Brazil
E-mail: junmaciel@yahoo.com.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Cilento JNM, Valente NYS. Prevalncia de ppulas climticas das
orelhas nos pacientes atendidos no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, Brasil. An Bras
Dermatol. 2013;88(1):71-77.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):66-70.

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REVISO

Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica


em Cosmiatria*
How to design and write a clinical research protocol in Cosmetic Dermatology
Edilia Bagatin1

Helio A. Miot2

Resumo: Cosmiatria uma subespecialidade em grande crescimento. Estudos em cincia bsica de alta qualidade tm sido publicados; ao contrrio, existem poucos estudos clnicos duplos-cegos, randomizados e controlados, que constituem o maior instrumento para a Medicina baseada em evidncia nesta rea. A pesquisa clnica essencial para descoberta de novos conhecimentos, melhora das bases cientficas, soluo de desafios e boa
prtica clnica. Para ser um pesquisador bem-sucedido, os princpios bsicos so: interesse, disponibilidade,
persistncia e honestidade. essencial aprender como escrever um protocolo de pesquisa e conhecer as regras
regulatrias nacionais e internacionais. Um protocolo de pesquisa clnica completo deve incluir: questo, fundamentos, objetivos, metodologia (desenho, descrio das variveis, tamanho da amostra, randomizao, critrios de incluso e excluso, interveno, parmetros de eficcia e segurana e anlise estatstica), termo de consentimento livre e esclarecido, ficha clnica e referncias. A aprovao do Comit de tica em Pesquisa e a declarao do financiamento so imprescindveis. A publicao de resultados positivos ou negativos deve ser um
comprometimento dos autores.
Palavras-chave: Cosmticos; Ensaio clnico; Estudo comparativo; Projetos de pesquisa; Projetos de pesquisa epidemiolgica; Protocolos clnicos
Abstract: Cosmetic Dermatology is a growing subspecialty. High-quality basic science studies have been
published; however, few double-blind, randomized controlled clinical trials, which are the major instrument
for evidence-based medicine, have been conducted in this area. Clinical research is essential for the discovery
of new knowledge, improvement of scientific basis, resolution of challenges, and good clinical practice. Some
basic principles for a successful researcher include interest, availability, persistence, and honesty. It is essential
to learn how to write a protocol research and to know the international and national regulatory rules. A complete clinical trial protocol should include question, background, objectives, methodology (design, variable
description, sample size, randomization, inclusion and exclusion criteria, intervention, efficacy and safety
measures, and statistical analysis), consent form, clinical research form, and references. Institutional ethical
review board approval and financial support disclosure are necessary. Publication of positive or negative
results should be an authors' commitment.
Keywords: Clinical protocols; Clinical trial; Comparative study; Cosmetics; Epidemiologic research design;
Research design

Recebido em 09.04.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.05.2012.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP) e Faculdade de
Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (FMB-UNESP) Botucatu (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum. / Financial Support: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interest: None
1
2

Doutorado Professora-adjunta da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP), Brasil.


Professor-doutor - Doutor; professor-assistente do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
(UNESP) Botucatu (SP), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

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72

Bagatin E, Miot HA

INTRODUO
A Cosmiatria uma subespecialidade muito
excitante, com interesse crescente entre os dermatologistas, pesquisadores, companhias farmacuticas e
pblico geral. Contudo, o maior nmero de estudos
na literatura mdica de alta qualidade metodolgica
refere-se cincia bsica e experimental e no a estudos clnicos, o que limita a generalizao dos resultados para a prtica clnica.
Uma vez que os distrbios cosmticos so devido a processos fisiopatolgicos conhecidos, abordagens
epidemiolgicas clssicas so indicadas para acessar
desfechos cosmticos.1,2 Estudos clnicos randomizados
e controlados so os melhores para determinar a eficcia da interveno em situaes especficas e o maior
instrumento para a Medicina baseada em evidncia.3
necessrio acumular bons estudos clnicos para obter
evidncias slidas para a melhor prtica clnica.4
Existe uma urgncia de estudos clnicos bem
desenhados, seguidos por publicaes consistentes, de
acordo com os padres do CONSORT (Consolidation of
Standards for Reporting Trials) de GCP (Good Clinical
Practices) em Cosmiatria.5 Pesquisadores brasileiros
devem conhecer tambm as Boas Prticas Clnicas:
Documento das Amricas e as regras regulatrias da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA.6
Atualmente, a informao tecnolgica tornouse barata, largamente acessvel e fcil de ser usada,
desempenhando um papel importante para o manejo
adequado dos pacientes. Por outro lado, essencial
que os estudos clnicos sejam avaliados criticamente e
que suas limitaes sejam adequadamente compreendidas. Se forem mal desenhados, seu desenvolvimento pode ser antitico, uma vez que os sujeitos da pesquisa podem ser submetidos a investigaes e intervenes equivocadas e os resultados sero insignificantes ou mesmo incorretos.
Os objetivos principais da pesquisa devem ser a
descoberta e interpretao de novos conhecimentos,
explorao de subgrupos, melhora das bases cientficas ou soluo de desafios na prtica clnica. Os desfechos podem confirmar, modificar ou rejeitar o conhecimento preexistente e a eficcia de tratamentos ou
procedimentos cosmitricos. A pesquisa organizada e
de boa qualidade mantm-se significante por longo
tempo e pode originar novas pesquisas. Oferece tambm oportunidade para colaborao e visibilidade
internacional, assim como obteno de fundos. A pesquisa pode influenciar nas polticas de sade, com
benefcios para mdicos, pacientes e populao geral.7
Para pesquisadores, o primeiro passo definir
uma linha de pesquisa ou rea de interesse. Em segundo lugar, essencial estudar muito antes de elaborar o
contedo do protocolo de pesquisa. Os princpios
bsicos para o sucesso so: interesse, disponibilidade,
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

persistncia e honestidade. Em pesquisa cientfica,


no h espao para fraude. Ela pode provar ou no
provar, mas deve sempre melhorar o conhecimento
referente ao protocolo.8,9 O envolvimento de profissionais de vrias especialidades pode agregar experincia especfica e melhorar a qualidade da pesquisa.10
Um pesquisador iniciante defronta-se com o
desafio de escrever um protocolo de pesquisa clnica
que deve compreender os tpicos descritos abaixo
(alguns exemplos esto includos) e no quadro 1. 11-15
Hiptese ou questo
Deve ser original, simples e lgica; os critrios
conhecidos como FINER ou factvel, interessante,
novo, tico e relevante devem ser considerados. A
questo surge de estudos prvios dentro da rea de
interesse do pesquisador, discusses relevantes em
eventos cientficos, busca na literatura, curiosidade ou
mente inovadora.
Exemplo: A isotretinona oral efetiva, segura e
superior ao uso de filtro solar e hidratante no tratamento do fotoenvelhecimento?
Introduo e fundamentos
Extensa e crtica reviso da literatura so essenciais para descobrir alguma lacuna ou se outro investigador j estudou o mesmo tema. Discusso e opinio
de pesquisadores mais velhos ou experts tambm so
teis. Aps este passo, o pesquisador pode manter,
melhorar ou rejeitar a questo inicial. Baseados na
hiptese definitiva, devem ser escritos a introduo e
os fundamentos. Esta parte deve ser concisa e estritamente relacionada ao assunto da investigao e s
questes a serem respondidas.
OBJETIVOS
O estudo pode compreender apenas um objetivo geral ou objetivos primrio e secundrio.
Exemplo:
Objetivo primrio: avaliar a eficcia e a segurana da isotretinona oral comparada ao filtro solar e
hidratante para o tratamento do fotoenvelhecimento.
Objetivo secundrio: avaliar o impacto dos tratamentos na qualidade de vida.
METODOLOGIA
a parte mais importante para conduzir uma
pesquisa de boa qualidade e obter inferncias vlidas.
Um protocolo de pesquisa envolvendo seres humanos
deve incluir: desenho, definio precisa da
doena/desfecho, descrio clara das variveis, critrios de incluso e excluso bem definidos, parmetros
de eficcia e segurana, clculo do tamanho da amostra e randomizao, plano de anlise estatstica, des-

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Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria

73

QUADRO 1: Estrutura esquemtica de um protocolo de pesquisa clnica


Tpicos

Exemplo

Ideia/Hiptese

Isotretinona oral pode reduzir a incidncia de queratoses actnicas

Pesquisa Bibliogrfica

Fundamentos e justificativas para o estudo

Desenho do Estudo

Estudo longitudinal, duplo-cego, randomizado, placebo-controlado:


Grupo A: Filtro solar + isotretinona oral
Grupo B: Filtro solar + placebo oral
Dois meses de seguimento aps crioterapia (spray de nitrognio
lquido por 5 seg) em todas as queratoses actnicas

Conceito para diagnstico

Queratoses actnicas sero definidas aps avaliao clnica por um


dermatologista e no por anlise histopatolgica, que tornaria
impraticvel a subsequente contagem de leses

Definio das variveis

Dependentes: Contagem das queratoses actnicas em uma rea


padronizada; expresso histolgica de marcadores de proliferao
(Ki-67) e de apoptose (p53 e Bcl-2)
Independentes: grupo-tratamento
Potenciais confundidores: idade, fototipo, exposio ao sol

Critrios de Incluso / Excluso

Pacientes ou sujeitos da pesquisa imunocompetentes, com mais de 50


anos, de ambos os sexos, com mais de 30 queratoses actnicas na face
e antebraos
Aqueles randomizados para isotretinona devem ser normolipmicos
e apresentar funo heptica normal
Randomizada, com 50 pacientes, baseada na reduo esperada de
mais de 30% na incidncia de queratoses actnicas, poder de 80% e
alpha 5%

Amostra

Anlise estatstica

Modelo linear misto generalizado (binominal negativo)

Cronograma e recursos
Aprovao do CEP / Financiamento /
Registro de Estudo Clnico

Tempo para execuo de cada fase (tabela) e contabilidade para cada


despesa previsvel
Estudo aprovado por CEP institucional, financiado pelo CNPq e
registrado em www.ensaiosclinicos.gov.br

Critrios para retirada prematura

Ocorrncia de efeitos adversos graves

crio detalhada da interveno e cronograma de atividades, termo de consentimento livre e esclarecido,


ficha clnica e referncias.
A caracterizao dos desfechos e a descrio
precisa das variveis so obrigatrias e devem expressar as principais definies de cada varivel do estudo, como sero obtidas, pr-suposies, tcnicas e instrumentos.16
Consulta prvia ao estatstico fundamental
para dimensionar o tamanho da amostra, padronizar
as variveis, planejar a anlise dos dados e a apresentao futura dos mesmos.17,18
Em resumo, neste ponto, o pesquisador deve
considerar claramente os elementos PICO: paciente,
interveno, comparao e desfecho (outcome).

Desenho
Existem muitos tipos de desenhos; estudos clnicos seguem o desenho de interveno.
Interveno
A populao do estudo submetida a tratamento clnico ou cirrgico ou a procedimentos. Estudos
teraputicos podem ser desenhados como: controlado
com placebo, comparado a tratamento padro; randomizado, no randomizado; duplo-cego, monocego,
aberto; grupos paralelos, cruzados ou alocao em
cluster. O desenho padro-ouro o de grupos paralelos, duplo-cego, randomizado e controlado pelo tratamento padro, o qual usualmente referido como
RCT (randomized controlled trial).19 Estudos abertos e
com associao de intervenes em um mesmo grupo
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

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74

Bagatin E, Miot HA

QUADRO 2: Testes estatsticos mais comuns para anlise de dados bivariados (dados no pareados), de acordo
com as variveis dependentes e independentes

Variveis
independentes

Dicotmicas

Variveis Dependentes
Categricas
Quantitativas
Dicotmicas
Multinominais

Ordinais

Contnuas

Qui- quadrado
de Pearson;

Qui-quadrado
de Pearson;

Qui-quadrado
de tendncia

Paramtricas:

Teste exato
de Fisher

Test G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)

Multinominais Qui- quadrado


de Pearson;

Ordinais

Qui- quadrado
de Pearson;

Teste G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)

Test G; Anlise
de resduos da
tabela de anlise
de contingncia
(post hoc)

Qui- quadrado
de tendncia

Qui- quadrado
de tendncia

Discretas

Modelos
Mistos
Teste t de
Generalizados
Student
(Poisson ou
Binominal
No paramtricas: negativo)
Teste MannWhitney

Qui- quadrado Paramtricas:


de tendncia
ANOVA

Modelos
Mistos

No paramtricas: Generalizados
Teste Kruskal(Poisson ou
Wallis
Binominal
negativo)

Qui- quadrado Paramtricas:


de tendncia
ANOVA

Modelos
Mistos

No paramtricas: Generalizados
Teste Jonckheere- (Poisson ou
Terpstra
Binomina
l negativo)
Contnuas

Regresso
logstica
binria

Regresso
logstica
multinominal

Discretas

de sujeitos da pesquisa podem apresentar concluses


positivas, mas tm valor limitado, em termos de
Medicina baseada em evidncia. 20,21
Observacional ou analtico:
Coorte - prospectivo, histrico: uma populao
exposta condio sob investigao acompanhada
ao longo do tempo e avaliada em determinados perodos de tempo.
Caso-controle retrospectivo: duas populaes
que foram ou esto expostas condio so comparadas em relao presena ou ausncia do desfecho
sob investigao.
Transversal: estudo de prevalncia; toda a
populao analisada em um nico perodo de tempo.
Descrio epidemiolgica Srie de casos: resume as caractersticas de uma populao.
Descritivo: relato de experincia pessoal.
Experimental.
Exemplo: estudo clnico de interveno, randoAn Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

Regresso
logstica
ordinal

mizado, comparativo (grupos paralelos), prospectivo


e avaliador cego, incluindo 32 mulheres saudveis,
com idades entre 40 a 55 anos, para avaliar a eficcia e
a segurana da isotretinona oral (20 mg/dia, trs
vezes por semana, associada a filtro solar e hidratante, 22 mulheres) versus uso de filtro solar e hidratante
(10 mulheres), durante trs meses, para o tratamento
do fotoenvelhecimento.
Clculo do tamanho da amostra, alocao dos
sujeitos da pesquisa e randomizao
Existem muitas frmulas para calcular o tamanho
da amostra e listas de randomizao esto disponveis na
Internet. O dimensionamento da amostra inversamente proporcional diferena mnima clinicamente significativa entre os grupos e o erro de estimativa tolervel.
Estes parmetros devem ser determinados pelo investigador e discutidos previamente com o estatstico.22,23
Estudos com poucos sujeitos da pesquisa
podem no ter o poder de detectar diferenas e, por
outro lado, o excesso de pacientes pode ser desneces-

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 75

Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria

75

QUADRO 3: Testes estatsticos mais comuns para anlise de dados bivariados (dados pareados), de acordo com
as variveis dependentes e independentes
Variveis Dependentes
Categricas

Variveis
independentes

Dicotmicas

Quantitativas

Dicotmicas

Multinominais

Ordinais

Contnuas

Discretas

Teste
McNemar

Modelos Mistos
Generalizados
(multinominais)

Modelos Mistos
Generalizados
(dados ordinais)

Paramtricos:
teste
t de Student
para dados
pareados

Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)

No
paramtricos:
teste de
Wilcoxon
Multinominais Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados
(dados
categricos)

Ordinais

Contnuas

Discretas

(dados
categricos)

Modelos
Mistos
Generalizados
(dados
categricos)

Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados

Modelos
Mistos
Generalizados

(dados
categricos)

(dados
categricos)

(dados
categricos)

Paramtricos:
ANOVA
para medidas
repetidas
No
paramtricos:
teste de
Friedman
Modelos
Mistos
Generalizados

Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)

Modelos
Mistos
Generalizados
(Poisson ou
Binominal
negativo)

Modelos
Modelos
Mistos
Mistos
Generalizados Generalizados

Modelos
Mistos
Generalizados

Paramtricas: coeficiente
de correlao de Pearson

(dados
categricos)

(dados
categricos)

No paramtricas: coeficiente
de correlao de Spearman

(dados
categricos)

sariamente exposto investigao, levando a concluses sem significado clnico. Ambas as situaes so
antiticas.24
Os sujeitos da pesquisa podem ser da mesma
populao, especialmente se os aspectos culturais, tnicos e socioeconmicos podem interferir na doena ou
tratamento. Idade e sexo so restries clssicas na
homogeneizao das respostas dos grupos. Portanto,
devem ser alocados de forma a garantir a mesma probabilidade de cada participante ser includo em cada
grupo. Devem ser evitadas as formas de alocao no
randomizadas de sujeitos da pesquisa, tais como: casual
(por convenincia), bola de neve, resposta voluntria,
por saturao e amostragem por cota. A randomizao
deve eliminar o vis de seleo, criar grupos compar-

veis e dar validade anlise estatstica.25


Finalmente, observaes cruzadas (exemplos:
estudos longitudinais, comparaes pareadas ou lado a
lado) requerem amostras menores, reduzem os erros de
estimativa e aumentam a comparabilidade interna entre
os sujeitos da pesquisa. Estudos longitudinais necessitam de seguimento longo para que sejam teis prtica
clnica. Apenas relato de resultados imediatos pode no
permitir a comprovao da real eficcia da interveno.
Parmetros ou medidas de eficcia e segurana
Devem ser objetivos e quantitativos, tanto
quanto possvel, e baseados no melhor conhecimento
sobre a condio sob investigao. extremamente
recomendado que o mesmo fenmeno seja avaliado
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 76

76

Bagatin E, Miot HA

por diferentes desfechos.21 A correlao entre os resultados de cada desfecho refora a veracidade do efeito.
Confundidores devem ser considerados cuidadosamente e tambm avaliados para posterior ajuste dos
seus efeitos.
Exemplo:
Para resultados do tratamento do envelhecimento: opinio dos pacientes, avaliao fotogrfica
cega, medidas no invasivas (elasticidade, superfcie
cutnea, hidratao etc.), imagens clnicas e histolgicas com anlise digital quantitativa.
Para eventos adversos relacionados isotretinona oral: relato de efeitos colaterais mucocutneos
ou raros, testes laboratoriais (funo heptica, perfil
lipdico e hemograma).
Anlise estatstica
essencial demonstrar correlaes reais e tendncias que podem ser ou no significativas e implicadas ou no como causas. Cada pesquisador e mesmo
mdicos que praticam a Medicina devem ter algum
conhecimento sobre mtodos e anlise estatstica para
avaliar se o desenho do estudo o melhor e interpretar
os dados.14 A populao do estudo deve ser analisada
como inteno de tratar ou intention-to-treat (ITT), ITT
modificada e pelo protocolo ou per-protocol (PP).26 A
populao ITT inclui todos os sujeitos da pesquisa que
usaram o tratamento uma vez ou por um perodo de
tempo e se retiraram ou foram retirados (dropped-out).
J PP inclui aqueles que completaram o estudo.
A significncia estatstica usualmente estabelecida com o valor de p <0,05 bicaudal, que significa
que os pesquisadores aceitaro a probabilidade relacionada ao teste estatstico de menos de 5% de chance
para concluir que os grupos so diferentes. Embora p
> 0,05 signifique evidncia insuficiente para demonstrar diferena no o mesmo que no haver diferena
entre os grupos..
A estrutura dos dados depende das caractersticas das variveis. Variveis categricas ou qualitativas
podem ser dicotmicas (exemplos: doente/saudvel,
homem/mulher), multinominais (exemplo: homossexual/bissexual/heterossexual) ou ordinais (exemplo:
fototipos I-IV de Fitzpatrick, classificao I-III de
Glogau) e devem ser representadas por percentil de
cada categoria. Variveis quantitativas sempre tm
uma escala proporcional entre os valores e podem ser
contnuas (exemplo: idade, peso, altura, tempo de
doena) ou discretas (exemplos: contagem de cigarros,
nmero de queimaduras). Dados quantitativos devem
ser testados quanto normalidade pelo teste ShapiroWilk. Se a distribuio paramtrica (normal), os
dados devem ser representados por mdia e desvio
padro; se no, usualmente, podem ser usadas a
mediana e a variao interquartil.27
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

A escolha do teste estatstico deve considerar a


natureza das variveis dependentes e independentes,
a normalidade dos dados e cruzamentos. Os principais testes usados, de acordo com estas pressuposies, esto descritos nos quadros 2 e 3.
Concordncia entre avaliadores pode ser mensurada pelo teste Kappa de Cohen (com pesos), para
2x2 avaliaes, e pelo coeficiente de correlao intraclasse (para concordncia completa), para 2 ou mais
avaliadores.28
O ajuste de resultados pelos confundidores
importante para explorar os dados e, para este propsito, frequentemente a anlise multivariada usada. A
seleo de covariveis para compor o modelo final
assunto em debate e transcende o escopo deste texto.29
Dados no pareados, usualmente, so analisados por regresso logstica mltipla (varivel categrica dependente) ou modelos lineares generalizados
(varivel quantitativa dependente). Dados pareados
usualmente so analisados por modelos mistos generalizados.27
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) deve ser escrito em linguagem simples e
popular. Devem ser claramente descritos: riscos
potenciais, benefcios, objetivo do estudo e procedimentos detalhados. Os contatos do pesquisador principal para dvidas, retirada do consentimento ou
eventos adversos devem ser informados.30
O cronograma e o financiamento devem detalhar o tempo para a execuo de cada fase do estudo,
contabilizar cada despesa previsvel e tempo para
pagamento.
O protocolo completo deve ser submetido ao
Comit de tica em Pesquisa (CEP). No Brasil, a aprovao da Comisso Nacional de tica em Pesquisa CONEP necessria em algumas situaes, tais
como: droga nova, estudos multicntricos e com participao internacional e pesquisas envolvendo populao indgena nativa, crianas e gestantes.
Aps aprovao, o suporte financeiro pode ser
obtido atravs de fundaes governamentais, institutos ou indstria farmacutica. Conflitos de interesse
so minimizados pela declarao do autor e pelo
registro do estudo clnico. Estudos multicntricos
patrocinados pela indstria demonstram alta qualidade metodolgica, incluem amostras de tamanhos
maiores e apresentam maior tendncia a relatar resultados significativos.15,31 A situao ideal deveria ser a
parceria entre universidade, governo e indstria para
minimizar a influncia dos interesses financeiros nos
resultados.
Finalmente, o estudo deve ser inscrito em qualquer site de registro de estudos clnicos, tais como:
www.clinicaltrials.gov ou www. ensaiosclinicos.
gov.br. Estes registros seguem um processo rigoroso

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 77

Como desenhar e escrever um protocolo de pesquisa clnica em Cosmiatria

77

de validao e, usualmente, o nmero de registro


solicitado pelas revistas mdicas para publicao.
Ao final do protocolo, os autores devem advertir sobre limitaes potenciais do estudo, desvantagens e restries para generalizao dos resultados. A
percepo clara dos limites do estudo fortalece as
implicaes das concluses.32
A tentativa de visualizar os resultados finais
possveis, em tabelas e grficos, um exerccio til
que permite revisar a estrutura do estudo e a anlise
dos dados.
A comunicao de resultados positivos ou
negativos em eventos cientficos e sua publicao
constituem obrigao dos autores.33 Bons artigos cientficos devem tambm seguir os padres CONSORT,
apresentar a questo e os objetivos, indicar como o

tamanho da amostra foi estabelecido, esclarecer se os


fatores confundidores foram considerados e informar
qual mtodo de randomizao foi usado. Os testes
estatsticos devem ser adequados, a interpretao dos
resultados e as concluses devem ser correlacionadas
hiptese inicial e devem ser relatados possveis vieses e a aplicabilidade dos achados.
Peridicos de alto fator de impacto (FI) ou
impact factor (IF) so preferveis, uma vez que aumentam as chances de o artigo ser acessado e citado.
Discusses sobre a importncia real do FI do peridico para a prtica clnica tm sido levantadas na literatura nos ltimos anos.34
Concluindo, para ser um bom pesquisador e
escritor essencial ler, estudar, pensar, refletir, ou
seja, exercitar o crebro todos os dias.

REFERNCIAS
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pesquisa clnica em Cosmiatria? An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):71-7.

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78

REVISO

Mechanisms regulating melanogenesis*


Mecanismos reguladores da melanognese
Ins Ferreira dos Santos Videira1
Sofia Beatriz Loureiro M. Vasconcelos Magina3

Daniel Filipe Lima Moura2

Abstract: Skin pigmentation is an important human phenotypic trait whose regulation, in spite of recent
advances, has not yet been fully understood. The pigment melanin is produced in melanosomes by
melanocytes in a complex process called melanogenesis. The melanocyte interacts with endocrine,
immune, inflammatory and central nervous systems, and its activity is also regulated by extrinsic factors such as ultraviolet radiation and drugs. We have carried out a review of the current understanding
of intrinsic and extrinsic factors regulating skin pigmentation, the melanogenesis stages and related
gene defects. We focused on melanocyte-keratinocyte interaction, activation of melanocortin type 1
receptor (MC1-R) by peptides (melanocyte-stimulating hormone and adrenocorticotropic hormone)
resulting from proopiomelanocortin (POMC) cleavage, and mechanisms of ultraviolet-induced skin pigmentation. The identification and comprehension of the melanogenesis mechanism facilitate the understanding of the pathogenesis of pigmentation disorders and the development of potential therapeutic
options.
Keywords: Keratinocytes; Melanocytes; Pigmentation disorders; Skin pigmentation; Solar radiation
Resumo: A pigmentao da pele um importante trao fenotpico do ser humano mas apesar dos recentes avanos a sua regulao no est ainda totalmente esclarecida. O pigmento melanina produzido nos
melanossomas pelos melancitos, num processo complexo designado por melanognese. O melancito
interatua com os sistemas endcrino, imunitrio, inflamatrio e nervoso central e a sua atividade tambm regulada por fatores extrnsecos como a radiao ultravioleta e frmacos. Fizemos uma reviso do
conhecimento atual sobre os fatores intrnsecos e extrnsecos reguladores da pigmentao cutnea, etapas da melanognese e defeitos genticos relacionados. Fizemos enfoque na interao melancito-keratincito, na ativao do receptor da melanocortina tipo 1 (MC1-R) pelos pptidos (hormona estimuladora
do melancito e hormona adrenocorticotrfica) resultantes da clivagem da proopiomelanocortina
(POMC) e mecanismos da pigmentao induzida pela radiao ultravioleta. A identificao e compreenso dos mecanismos reguladores da pigmentao cutnea facilitam o conhecimento dos mecanismos
patognicos dos distrbios da pigmentao e o desenvolvimento de potenciais opes teraputicas.
Palavras-chave: Melancitos; Pigmentao da pele; Queratincitos; Radiao solar; Transtornos da
pigmentao

Received on 26.01.2012.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 15.05.2012.
* Work conducted at the Institute of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (IFT FMUP) Porto, Portugal.
Conflict of interest: None
Financial Support: None
1
2
3

PhD - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (Universidade do Porto) - Porto, Portugal.
PhD Professor - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto (Universidade do Porto) - Porto, Portugal.
PhD Professor - Department of Pharmacology and Therapeutics, School of Medicine, University of Porto and Service of Dermatology and Venereology,
Sao Joao Hospital (Hospital de Sao Joao) Porto, Portugal.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 79

Mechanisms regulating melanogenesis

INTRODUCTION
The skin has epidermal units that are responsible for melanin production and distribution, a process
called melanogenesis. These units are composed of a
melanocyte surrounded by keratinocytes and regulated by a closed paracrine system. Melanin is the primary determinant of skin, hair, and eye color. Besides
defining an important human phenotypic trait, it has
a critical role in photoprotection due to its ability to
absorb ultraviolet radiation (UVR).1-3 The Fitzpatrick
system is the most commonly used system to distinguish different skin pigmentation phenotypes. It characterizes six phototypes (I-VI) by grading erythema
and acquired pigmentation after exposure to UVR.1,4
Constitutive pigmentation reflects the genetically
determined level of melanin and can be changed by
several regulatory factors.3,5 These factors may be
intrinsic (released by keratinocytes and fibroblasts,
endocrine, inflammatory and neuronal cells) or
extrinsic (UVR and drugs).3,6
Melanogenesis is a complex process with different stages. When disturbed, it may determine different
types of pigmentation defects, which are classified as
hypo or hyperpigmentation and which may occur
with or without an altered number of melanocytes.1,2,7
There are several dermatoses associated with pigmentation defects which can be congenital or acquired,
permanent or temporary, systemic or skin-restricted.7
Since these dermatoses have an important impact on
patient quality of life and their treatment can be unsatisfactory, pharmaceutical and cosmetic industries have
been continuously seeking new solutions.8,9 The
understanding of the mechanisms of melanogenesis
helps us to explain the pigmentation defects observed
in genodermatoses and allows the development of
potential therapeutic strategies.3,10 In this review, we
describe the intrinsic and extrinsic factors that regulate human skin pigmentation, focusing on melanogenesis mechanisms and related genodermatoses.
METHODS
This review includes research articles which are
indexed in PubMed (basic electronic bibliographic database), written in English, and available on the Internet.
They can be found through the following search terms:
Human melanogenesis; Melanocyte Biology and
Pigmentation Skin; Pigmentation disorders. The abbreviations used in this article are listed in chart 1.
MECHANISMS OF MELANOGENESIS
Stages of the melanogenesis process
Melanocytes originate in neural crest
melanoblasts that migrate to different destinations,
including the basal layer of the epidermis and hair follicles, after closure of the neural tube.3,11,12 Their migra-

79

tion, proliferation, and differentiation into melaninproducing cells depend on mediators produced by
cells of the dorsal neural tube, ectoderm and keratinocytes, such as the family of glycoproteins WNT,
endothelin 3 (EDN3), and stem cell factor (SCF),
which binds the c-Kit receptor tyrosine kinase in
melanocytes and melanoblasts.3,12 Bone morphogenic
proteins antagonize these events, and their expression
is reduced in melanocyte migration. Piebaldism, a
genodermatosis with depigmented macules, is caused
by mutations in the c-kit and SCF genes (Chart 2).3,10,12
Melanin synthesis occurs in melanosomes,
lysosome-related organelles (LROs) whose defects are
responsible for Chediak-Higashi Syndrome and
Hermansky-Pudlak Syndrome, diseases with cutaneous hypopigmentation and systemic manifestations
(Chart 2).6,10,11,13
The key proteins involved in skin pigmentation,
such as the components of the fibrillar matrix that
binds to melanin (glycoprotein Pmel17) and
melanogenic enzymes, are located in melanosomes. In
these organelles, the structural matrix is arranged, the
tyrosinase enzyme is acquired, and melanin is synthesized along four maturation stages.2,3,6,13 The acquisition
of melanogenic enzymes is regulated by a membraneassociated transporter protein (MATP), and mutations
of the respective gene determine Oculocutaneous
Albinism type 4.3,6,10 When melanin synthesis is completed, melanosomes move bi-directionally from the
perinuclear area towards melanocyte dendrites, in a
movement controlled by microtubule proteins
(kinesin, dynein). This transport ends with
melanosomes binding actin filaments through a complex formed by myosin Va, Rab27a, and melanophilin
(mlph).2 Mutations in the corresponding genes determine various forms of Griscelli Syndrome (Chart 2).6,10
An increase in intramelanosomal pH from 5 to 6.8,
which depends on the proton pump p-protein in the
melanosomal membrane, is needed for full maturation
of melanosomes.14 On the one hand, the importance of
this stage is supported by Oculocutaneous Albinism
type 2, a disease which is caused by loss of functional
p-protein and, on the other hand, it is supported by
lower response to repigmentation treatment options,
which is observed in Vitiligo patients who are also
treated with proton pump inhibitors (Chart 2).6,12,14
In the epidermis, each melanocyte interacts
through dendrites with 30 to 40 keratinocytes, allowing transfer of mature melanosomes to the cytoplasm of keratinocytes positioned strategically over
nuclei.1,11 This transfer is not fully understood, and different mechanisms such as exocytosis, citophagocytosis, fusion of plasma membranes, and transfer by
membrane vesicles are described.2
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 80

80

Videria IFS,Moura DFL, Magina SBLMV

CHART 1: List of abbreviations


Term

Abbreviation

ACTH
-MSH
bFGF
BMP
cAMP
cGMP
c-kit
CREB
ET
GM-CSF

Adrenocorticotropic hormone
Melanocyte-stimulating hormone
Basic fibroblast growth factor
Bone morphogenic protein
Cyclic adenosine monophosphate
Cyclic guanosine monophosphate
Mast cell growth factor
cAMP response element
Endothelin
Granulocyte-macrophage colonysti mulating factor
Interleukin
Inositol triphosphate/diacylglycerol
Mitogenic activated protein
Membrane-associated transporter
protein
Melanocortin recetor type 1
Microphthalmia-associated
transcription factor
Neuronal growth factor
Nitric oxide
Prostaglandin
Protein kinase A
Protein kinase C-
Proopiomelanocortin
Reactive oxygen species
Stem cell factor
Tumor necrosis factor
Tyrosinase-related protein
Ultraviolet radiation

IL
IP3/DAG
MAP
MATP
MC1-R
MITF
NGF
NO
PG
PKA
PKC-
POMC
ROS
SCF
TNF-
TRP
UVR

Phenotypic diversity of pigmentation and


types of melanin
Phenotypic diversity of pigmentation is not due to
a variation in melanocyte number, which is relatively
constant in different ethnic groups, but to the size and
number of melanosomes, the amount and type of
melanin, and melanin transfer and distribution in keratinocytes.1,3,11 The melanosomes of dark-skinned individuals are larger, more numerous, and elongated, resulting
in delayed degradation in keratinocytes and consequently in increased visible pigmentation.3,11,13 These differences in melanosomes are present at birth and are not
determined by extrinsic factors such as UVR.3
There are two types of melanin: eumelanin brown-black or dark insoluble polymer -and pheomelanin - red-yellow soluble polymer formed by the conjugation of cysteine or glutathione (Figure 1).11,13,15
Eumelanin is the major type in individuals with dark
skin and hair and is more efficient in photoprotection.
Pheomelanin is predominantly found in individuals
with red hair and skin phototypes I and II, in whom
skin tumors are more common.5,11

An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

Enzymes of melanogenesis
Tyrosinase is a glycoprotein located in the
melanossomal membrane, with an internal, a transmembrane, and a cytoplasmic domain. It is a copperdependent enzyme that catalyzes the conversion of Ltyrosine into L-DOPA, the rate-limiting stage in
melanin synthesis (Figure 1).2,14,15 Mutations that inactivate this enzyme are responsible for the most severe
form of Albinism, that is, Oculocutaneous Albinism
type 1 (Chart 2).6 The cytoplasmic domain participates in the transport of the enzyme from the nucleus
to melanosomes. The internal domain contains the
catalytic region (approximately 90% of the protein)
with histidine residues, where the copper ions bind.2
Mutations in the copper carrier (ATP7A) result in
Menkes Disease (Chart 2).6 If copper is oxidized, the
enzyme is inactivated and can be activated by electron
donors such as L-DOPA, ascorbic acid, superoxide
anion, and possibly nitric oxide (NO).14,15 Due to the
fact that this enzyme can use superoxide anion as a
substrate for melanogenesis, it may protect
melanocytes from reactive oxygen species (ROS).11,16
The phosphorylation of two serine residues from the
cytoplasmic domain by protein kinase C- (PKC-) is
also important for tyrosinase activation.17
Tyrosine hydroxylase isoform I (THI) is present in the melanosomal membrane adjacent to tyrosinase and catalyzes the conversion of L-tyrosine into LDOPA, promoting the activation of tyrosinase.
In cytosol, phenylalanine hydroxylase (PAH),
cofactor 6BH4 (6-tetrahydrobiopterin)-dependent,
catalyzes the conversion of L-phenylalanine to L-tyrosine, the tyrosinase substrate, thus also promoting its
activation.14,15 Schallreuter et al., underlining the central role of tyrosinase, consider that these three
enzymes are required for the beginning of melanogenesis.14
Two proteins similar to tyrosinase (40% homologous amino acids), tyrosinase-related protein-1
(TRP-1) and tyrosinase-related protein-2 (TRP-2),
are also present in the membrane of melanosomes.
Although its precise role is not yet clarified, it is possible that TRP-1 has a role in the activation and stabilization of tyrosinase, melanosome synthesis, increased
eumelanin/pheomelanin ratio and a role against
oxidative stress due to its peroxidase effect (Figure
1).2,15 The results found by Jimbow et al. suggest that
the premature death of melanocytes in Vitiligo is
related to an increased sensitivity to oxidative stress
caused by changes in TRP-1.18 Mutations in TRP-1,
present in Oculocutaneous Albinism type 3, result
in skin and hair hypopigmentation (Chart 2).6 TRP-2
acts as a dopacrome tautomerase and, similarly to
tyrosinase, requires a metal ion for its activity, zinc
instead of copper (Figure 1).2,14,15 Figure 1 shows the

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Mechanisms regulating melanogenesis

81

CHART 2: Genodermatoses with hypopigmentation or depigmentation


Genodermatoses

Defect in melanogenesis

Affected gene

Heredity; clinical characteristics

Piebaldism

Melanoblast proliferation
skin macules

C-KIT, SCF

Autossomic Dominant (AD); depigmented


and migration and white forelock

Waardenburg
Syndrome (WS)

Melanoblast proliferation
and migration

WS1 and WS3, PAX3 Autossomic Dominant (AD); depigmented skin


WS2, MITF, SOX10
macules and white forelock, heterochromia
WS4: SOX10, EDN3 of the iris, deafness

Tietz Syndrome

Melanoblast proliferation

MITF
and migration

Autossomic Dominant (AD); hypopigmentation


and deafness

Oculocutaneous
Albinism (OCA)

Melanin synthesis

OCA1 : TR
OCA2: OCA2 (p gene)
OCA3: TRP1
OCA4: MATP

Autossomic Recessive (AR); pink skin, white


hair, blonde, brown, red pupils, reduced
visual acuity, nystagmus,
photophobia

Menkes Syndrome

Melanin synthesis

ATP7A

X-linked recessive; sparse scalp hair, spleen,


white or gray, neurological disorders

Chediak-Higashi
Syndrome

Melanosome synthesis

LYST

Autossomic Recessive (AR); silvery sheen of


the skin and hair, hypo pigmentation of the
iris, neurological disorders, ocular albinism,
immunodeficiency, pancytopenia

Hermansky-Pudlak
Syndrome (HPS)

Melanosome synthesis

HPS

Autossomic Recessive (AR) white patches on


the skin and ocular albi nism, bleeding
tendency

Griscelli
Syndrome (GS)

Melanosome transfer

GS1: MYO5A
GS2, RAB27A
GS3: HPLM

Autossomic Recessive (AR); skin and hair


hypopigmentation, ocular albinism,
neurological disorders

Adapted from DessiniotI C et al., 2009. 10


LYST (gene of factor that regulates lysosome transport); OCA2 (gene of proton pump p-protein), TR (gene of tyrosinase).

synthesis of the two types of melanin and the functions of the major enzymes involved.
Melanocortin 1 receptor (MC1-R)
Melanocortin receptors belong to the family of
G-protein receptors. MC1-R predominates in
melanocytes and its agonists include melanocyte stimulating hormone (-MSH) and adrenocorticotropic
hormone (ACTH), both cleavage products of proopiomelanocortin (POMC). POMC is cleaved by carboxypeptidase-1 in ACTH and -lipotrophin and by
carboxypeptidase-2 in endorphin and ACTH. ACTH
is fragmented in ACTH 1-17 and -MSH. ACTH and MSH share the tetrapeptide His-Phe-Arg-Trp, which is
essential for melanotropic activity. This peptide is the
main intrinsic regulator of pigmentation, but its pitu-

itary production is insufficient to stimulate melanogenesis; thus, keratinocytes and melanocytes are the
main responsible for its production on the
skin.1,5,11,13,15,16,19Addisons Disease with high levels of
ACTH, ACTH-producing tumors (Nelson Syndrome),
and cases of prolonged administration of this hormone are associated with hyperpigmentation, particularly in sun-exposed areas.1,2,15
MC1-R genetic polymorphisms are responsible
for ethnic differences of constitutive pigmentation
and for different responses to UVR exposure.2,5,11,16 In
individuals with red hair and light skin there is a high
incidence of MC1-R mutations, which may be responsible for a decreased response to -MSH, resulting in
decreased eumelanogenesis and reduced pigmentation induced by UVR exposure.11
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

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82

Videria IFS,Moura DFL, Magina SBLMV

Adapted from:
Wolff K et al.,
2007.12
Figure 1: Synthesis of the two types of melanin and representation of the functions of the major enzymes involved

The Agouti signaling protein, although poorly


documented, is the only known antagonist of MC1-R,
competing with -MSH and, therefore, stimulating
pheomelanogenesis. MC1-R activation by POMC peptides stimulates the accumulation of eumelanin
instead of pheomelanin.
MC1-R agonists activate the adenylate cyclase
enzyme, increasing intracellular cAMP and activating
protein kinase A (PKA). PKA phosphorylates CREB
(cAMP response element), which acts as a transcription factor in several genes, including the microphthalmia-associated transcription factor (MITF). MITF
in its phosphorylated active form regulates the expression of melanogenic enzymes, promoting eumelanogenis.2,5,11,13,15 Its phosphorylation depends on
kinases of mitogen-activated protein (MAP) whose
activity is induced by the binding of keratinocyte-produced-SCF to the c-kit receptor tyrosine kinase.11,12 In
addition to CREB, the expression of the MITF protein
is regulated by other transcription factors and mediators produced by keratinocytes and fibroblasts.6,20
Moreover, the MITF protein regulates the expression
of the Rab27a protein, which is important in
melanosome transport, the melanosomal matrix protein Pmel17, and an anti-apoptotic protein (bcl-2) of
melanocytes, which is often expressed in
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

melanomas.2,10,12,20 MITF gene mutations are responsible for Waardenburg Syndrome type 2, with cutaneous and iris hypopigmentation, and Tietz
Syndrome, with hypopigmentation and deafness
(Chart 2).1,10,20
Intrinsic regulation of skin pigmentation
Melanocytes produce POMC peptides,
cytokines, NO, prostaglandins, and leukotrienes,
which act via an autocrine or paracrine way on keratinocytes, and are involved in immune and inflammatory responses. Keratinocytes also produce several factors in response to UVR exposure, with paracrine
action on melanocytes, which may stimulate or inhibit melanogenesis (Chart 3).2,6,11,12 Our group investigated the role of the recently described cutaneous endocannabinoid system in melanogenesis and demonstrated that UVR also activates endocannabinoid production by keratinocytes and that a paracrine cannabinoid receptor type 1-mediated endocannabinoid signaling negatively regulates melanin synthesis.21
Although POMC/MC1-R/cAMP is the main pathway, there are other melanocyte receptors associated
with adenyl cyclase and cAMP production, such as
muscarinic receptors and and estrogen receptors.
The increase in estrogen levels during pregnancy can

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Mechanisms regulating melanogenesis

83

Adapted from:
Park HY et al.,
2009 2 and Wolff K
et al., 2007.12

cause hyperpigmentation (melasma, areolar hyperpigmentation and line nigricans).6 Catecholamines may
be produced by keratinocytes from L-DOPA, the
melanin precursor, and can bind to 1 and 2 adrenergic receptors in melanocytes, stimulating melanogenesis via the cAMP pathway and PKC-.15,22 This
redundancy of cAMP production reveals the importance of this second messenger in melanogenesis.
However, norepinephrine/1 adrenergic receptor,
ACTH 1-17/MC1-R can also activate the inositol
trisphosphate/diacylglycerol (IP3/DAG) pathway,
which promotes the release of calcium in the cytoplasm of melanocytes.2,14,22 DAG is important for the
activation of PKC-, which phosphorylates tyrosinase,
and can also be released from melanocytes through
UVR action in the lipid membrane.3,14,17 Figure 2 illustrates some of the different pathways, receptors, second messengers, and melanogenic enzymes involved
in melanogenesis.
Extrinsic regulation of skin pigmentation by
ultraviolet radiation (UVR)
UVR is the most important extrinsic factor in
the regulation of melanogenesis. It is the main stimulus for induced or acquired pigmentation, known as
tanning.1,2,6,11 There are two types of induced pig-

Figure 2: Melanocyte role and


representation of the
different signaling pathways
regulating melanogenesis:
activation factors, receptors,
second messengers, and
melanogenic enzymes

mentation, which depends on genetic factors and is


more evident in individuals with dark skin and hair. 3,23
Immediate pigmentation, which appears 5-10 minutes after exposure to UVR, disappears minutes or
days later, is largely due to UVA, and is not dependent
on increased melanin synthesis, but on the oxidation
of pre-existing melanin and redistribution of
melanosomes to the epidermal upper layers. Delayed
pigmentation, which occurs 3-4 days after exposure
to UVR, disappears within weeks, is due to UVA and
mainly UVB radiation, and results from an increased
level of epidermal melanin, particularly eumelanin,
providing photoprotection.3,12,13,16,23
On the one hand, UVR increases proliferation
and/or recruitment of melanocytes, the number of dendrites, and the transfer of melanosomes to a supranuclear location on the keratinocytes for DNA photoprotection. On the other hand, the expression of POMC
peptides, MC1-R, and melanogenic enzymes increases
in keratinocytes and melanocytes respectively. 11,13,16,23
DNA, the main cellular chromophore, directly
absorbs UVR with the formation of thymine dimers
and other pyrimidine derivatives, and defects in DNA
repair increase the risk of skin cancer.1-3,5 The key
observation that the UVR spectra for producing a
delayed tan and for induction of thymine dimers folAn Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:15 Pgina 84

84

Videria IFS,Moura DFL, Magina SBLMV

CHART 3: Effects of factors secreted by keratinocytes after exposure to UVR, with paracrine action
Melanocyte

Dendricity

proliferation
ACTH
-MSH
bFGF
ET-1
GM-CSF
NO
NGF
PGE2/PGF2
IL-1
TNF-

BMP-4

Melanin

Melanosome

Survival /

synthesis

transfer

Cytoprotection

Adapted from Wolff K et al., 2007.12


ACTH (adrenocorticotropic hormone), -MSH (melanocyte-stimulating hormone), bFGF (basic
fibroblast growth factor), BMP-4 (bone morphogenic protein-4), ET-1 (endothelin-1), GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), IL-1 (interleukin 1), NO (nitric oxide), NGF (nerve
growth factor); PGE2/PGF2 (prostaglandin E2 and F2), TNF- (tumor necrosis factor-).

lowing UVR were virtually identical and within the


UVB range suggested for the first time a cause-effect
relation between DNA damage and melanogenesis.24,25
In the last decade, it was recognized that the tumorsupressor protein p53 is a transcription factor that
plays a pivotal role in the tanning response after UVBinduced DNA damage.26 Using an elegant mouse
model in which UVR causes tanning, it was demonstrated that -MSH production is regulated in keratinocytes by p53 via a p53 consensus sequence in the
POMC gene promoter.27 Furthermore, Eller et al.
demonstrated in vitro that small fragments of DNA
induced pigmentation by increasing tyrosinase
expression and activity and the levels of the tumor
suppressor protein p53.1,28 Cui et al. found that activation of p53 in keratinocytes increases the expression
and release of POMC peptides.27 Even in the absence
of keratinocytes, there is a strong melanogenic
response to UVR mediated by p53 in human
melanocytes and melanoma cells in vitro, which can
be explained by the fact that p53 regulates the transcription of the hepatocyte nuclear factor 1 (HNF1), a tyrosinase transcription factor, in
melanocytes.2,14,26
UVR also enhances reactive oxygen species
(ROS) formation in keratinocytes and melanocytes,
with consequent DNA damage.3,5
Regardless of the specific mechanisms,
acquired pigmentation is part of the skin adaptive
response, mediated by p53, to DNA damage caused by
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

exposure to UVR and will provide skin protection in


future exposures.2,26
It has been shown that plasma membrane lipids
are also affected by UVR to release membrane-associated diacylglycerol (DAG), which activates PKC-. In
turn, PKC- activates tyrosinase, resulting in stimulation of melanogenesis.14
An elderly individual, depending on constitutive pigmentation and cumulative UVR dose, may have
hyperpigmented lesions (solar lentigines) that indicate photoaging. This can be explained by the fact that
aged melanocytes possess an enhanced functional
activity after years of cumulative UVR exposure.
However, with aging, there is also a decrease in the
number of functional melanocytes.3 Eumelanin acts as
a natural sunscreen against photoaging and photocarcinogenesis, in part by reducing ROS and increasing
repair of DNA damage.5,13,15
CONCLUSION
Melanocytes are responsible for the cutaneous
synthesis and distribution of melanin, an essential pigment for photoprotection. This process, which is
called melanogenesis, involves different stages, from
melanocyte embryogenesis to melanosome transfer to
neighboring keratinocytes. The importance of each of
these stages and their mechanisms is evident in clinical genetic defects (genodermatoses with depigmentation or hypopigmentation). The identification of these
defects has contributed to a better understanding of

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Mechanisms regulating melanogenesis

the melanocyte biology and melanogenesis regulation. The study of melanogenesis has revealed different kinds of interaction between melanocytes and
other cells (including keratinocytes) and systems
(CNS, immune, inflammatory, endocrine, and endocannabinoid), and this raises the role of skin as a neuroendocrine organ.
Many factors are known as regulators of
melanin synthesis, and we point out UVR as an important extrinsic factor and -MSH as an important intrinsic factor. Alpha-MSH exerts its effect mainly as an agonist of MC1-R, whose genetic polymorphisms partially
explain phenotypic diversity and different responses
to UVR. In induced pigmentation, UVR has a direct

85

effect mediated by p53 tumor suppressor protein and


an indirect effect mediated by keratinocyte production of intrinsic factors, promoting eumelanin synthesis. UVR is responsible for tanning, but is also associated with aging, skin with hyperpigmented lesions,
and development of skin tumors.
Investigating the mechanisms of melanogenesis
is important for understanding pigmentation defects
and for the consequent development of potential
therapeutic agents. It also allows for the development
of photoprotective measures, which reduce photoaging and photocarcinogenesis. This is an important
area of research where there is still much to be clarified and learned.

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MAILING ADDRESS:
Ins Ferreira dos Santos Videira
Instituto de Farmacologia e Teraputica da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto
Alameda Prof. Hernni Monteiro,
4200-319 Porto
E-mail address: ines_videira5@hotmail.com

How to cite this article: Videria IFS, Moura DFL, Magina SBLMV. Mechanisms regulating melanogenesis. An Bras
Dermatol. 2013;88(1)78-85.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):78-85.

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86

DERMATOPATOLOGIA

Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos


clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos de dois
casos brasileiros*
Clear cell acanthoma of the areola and nipple: Clinical, histopathological, and
immunohistochemical features of two Brazilian cases
Rossana Ruth Garcia da Veiga1
Josie Eiras Bisi dos Santos2
Maraya de Jesus Semblano Bittencourt2

Renata Silva Barros2


Jos Maria de Castro Abreu Junior3
Mario Fernando Ribeiro de Miranda4

Resumo: O acantoma de clulas claras ou acantoma de Degos uma doena bem individualizada quanto aos seus aspectos clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos. Sua natureza patolgica - se neoplsica ou reativa - ainda debatida por pesquisadores. De evoluo crnica, ocorre predominantemente nos membros inferiores de adultos, em geral como leso papulonodular nica. Entretanto, foram
observados casos com leses mltiplas, por vezes de carter eruptivo, e com notvel variao de tamanho e forma das eflorescncias cutneas. H relatos de cinco casos com localizao exclusiva na arola
e no mamilo, quatro simulando eczema e um como ndulo polipoide; todos ocorridos em mulheres
coreanas. O objetivo deste trabalho apresentar os aspectos clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos de dois novos casos da doena, com idntica topografia areolomamilar, observados em mulheres
brasileiras.
Palavras-chave: Acantoma; Eczema; Histologia; Mama; Mamilos

Recebido em 27.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 29.11.2011.
* Trabalho realizado no Servio de Dermatologia do Instituto de Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federeal do Par (UFPA) e em
consultrios particulares, Belm (PA), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum /Conflict of interest: None
Conflito Interesses: Nenhum / Financial funding: None
1
2
2
3

2
4

MD, MSc, Dermatologista - Professora Adjunta de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Patologista - Patologista do Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) - Belm
(PA), Brasil.
MD, MSc, Dermatologista - Clnica privada, Belm (PA), Brasil.
MD, Dermatologista, Dermatopatologista - Professor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Par (UFPA) - Belm
(PA), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.

Revista1Vol88Port_Layout 1 12/03/13 09:34 Pgina 87

Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos clnicos...

O acantoma de clulas claras (ACC), descrito


pela primeira vez por Degos et al. em 1962, uma
leso cutnea benigna rara que acomete principalmente os membros inferiores de indivduos de meiaidade ou idosos, com pico de incidncia entre os 50 e
60 anos de idade.1 Geralmente, apresenta-se como
uma ppula solitria de cor vermelha a marrom, como
um ndulo brilhante ou uma placa em forma de cpula, com tamanho de 2-20 mm e uma superfcie crostosa ou escamosa; s vezes, h secreo de um lquido
claro ou, ocasionalmente, sangue. Clinicamente, dizse que o ACC apresenta o aspecto aderido da ceratose seborrica (CS), o aspecto vascular de um granuloma piognico, a descamao e exsudao de um
eczema e a borda expansiva e arredondada de um epitelioma.2 Apesar dessas caractersticas, o ACC raramente diagnosticado clinicamente antes da bipsia, j
que o carcinoma basocelular (CBC), a CS e o carcinoma espinocelular (CEC), entre outras condies, constituem as suspeitas mais frequentes.3 Considerando-se
essas caractersticas e o fato de que a maioria dos
pacientes apresenta uma nica leso, o ACC era, anteriormente, tido como de natureza neoplsica. No
entanto, devido sua semelhana histopatolgica com
a psorase e s associaes ocasionais e/ou sobreposio das leses com vrias condies, incluindo a
prpria psorase, muitos pesquisadores tm se manisfestado a favor de um processo reativo/inflamatrio.
O ACC pode manifestar-se como uma leso nica ou
como leses mltiplas.4 As raras formas disseminadas
devem ser diferenciadas de outras dermatoses eruptivas como a psorase gutata, certas formas de parapsorase, sarcoidose, lquen plano e granuloma anular.5
O quadro histopatolgico do ACC bastante
comum e consiste em hiperplasia epidrmica, em um
ligeiro aumento do tamanho das clulas de Malpighi
que tm um citoplasma plido, em espongiose e paraceratose. A acantose de clulas plidas, com diastaselbil e PAS-positivo, mostra uma linha de demarcao
distinta e no envolve acrosirngios ou acrothrichia.6
Algumas caractersticas histopatolgicas compartilhadas com a psorase incluem paraceratose, hipo ou
agranulose, cristas interpapilares com alongamento
uniforme, agregados de neutrfilos intracorneais
/malpighianos, edema drmico papilar e capilares
dilatados/tortuosos. A imunorreatividade das clulas
claras ao antgeno epitelial de membrana (EMA) tambm pode ajudar na definio do diagnstico.7 Um
amplo espectro de tumores constitudos por clulas
claras grandes deveria ser considerado no diagnstico
histopatolgico diferencial do ACC, incluindo o
hidradenoma de clulas claras, o siringoma de clulas
claras, o hidroacantoma simples, o tricolemoma e o
CEC in situ.8,9 A recentemente descrita ceratose psoriasiforme, em que a hiperplasia psoriasiforme e os neu-

87

trfilos intra-epiteliais so visveis, pode tambm ser


considerada para o diagnstico diferencial de ACC.10
Em alguns casos raros, o ACC ocorre na rea do
mamilo. At o momento, esses casos s foram observados em mulheres coreanas jovens e imitavam um eczema do mamilo ou apresentavam um padro de crescimento polipoide.11,12,13 O objetivo deste artigo apresentar os aspectos clnicos, histopatolgicos e imuno-histoqumicos de dois novos casos com topografia semelhante observados em mulheres brasileiras.
PACIENTES E MTODOS
Caso # 1: Uma paciente de 25 anos de idade e
pele escura, aparentemente saudvel, procurou ajuda
mdica em 2004, devido a uma persistente leso prurtica, exsudativa e de crescimento lento que havia aparecido h um ano em seu seio esquerdo. O exame dermatolgico revelou uma placa lobulada bem demarcada de um vermelho vivo e com superfcie exsudativa
na regio envolvendo o mamilo e a arola, a qual
media 4x4 cm (Figura 1A). Os diagnsticos clnicos
incluram eczema do mamilo, doena de Paget da
mama, siringadenoma papilfero e pnfigo vegetante.
O exame histopatolgico de uma primeira bipsia
sugeriu dermatite espongitica psoriasiforme rica em
eosinfilos. Os eosinfilos tambm predominaram em
um exame citolgico. O pnfigo foi descartado por um
teste de imunofluorescncia direta negativo. Houve
sangramento ocasional, e foram necessrias terapias
antibiticas sistmicas e tambm compressas com
soluo de cido brico devido a episdios de infeco
secundria. Durante uma consulta para acompanhamento em 2010, a leso persistente mostrou um tamanho muito maior, de aproximadamente 10x8 cm, com
uma superfcie levemente elevada, mamelonada,
mida e um pouco escamosa. Observou-se, ainda, sua
expanso para a pele ao redor (Figura 1B). Embora o
diagnstico de eczema do mamilo tivesse sido, inicialmente, favorecido ao exame clnico, o diagnstico de
ACC foi proposto aps a realizao de uma nova bipsia com as coloraes de rotina PAS/PAS-diastase e
imuno-histoqumica, alm de uma reviso das lminas
da primeira bipsia. (Figuras 1C-F). At o presente
momento, nenhum tratamento mostrou-se eficaz,
incluindo as compressas com cido brico a 2%, nimesulida oral, antibiticos orais e tpicos, esteroides tpicos e tacrolimus pomada.
Caso # 2: Uma jovem de 18 anos de idade e pele
escura queixava-se de uma leso pruriginosa que
apresentava crescimento rpido em sua arola e seu
mamilo esquerdos, a qual ela havia notado h quatro
meses. A paciente estava sob terapia hormonal de
substituio para hipotireoidismo e tambm queixava-se de sinusite. O exame revelou uma placa erosiva,
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eritematosa, infiltrada de 2,0 x 2,5 cm com bordas distintas e leve secreo de um fluido claro na arola e no
mamilo esquerdos (Figura 2A). Dada a experincia
anterior com o caso # 1, considerou-se o diagnstico
clnico de ACC, o qual foi finalmente confirmado
pelos exames histolgico e imunohistoqumico
(Figuras 2B-F). Um pouco de clobetasol em creme a
0,05%, aplicado duas vezes ao dia, clareou a leso dentro de algumas semanas. Como houve reincidncias, a
prpria paciente decidiu reaplicar o creme conforme
necessrio.
Mtodos: Realizou-se uma bipsia com punch
de 5 mm a partir de uma rea paracentral da placa de
cada caso. Os tecidos foram fixados com formalina,
embebidos em parafina e processados de acordo com
os protocolos de rotina. Como foram observadas caractersticas fortemente sugestivas de ACC nos cortes
corados com hematoxilina-eosina (HE), obtiveram-se
cortes para coloraes com PAS e PAS com diastase.
Considerando-se a rea anatmica em estudo, em que
as clulas claras de pelo menos trs tipos de estruturas
podem preencher as clulas epiteliais (clulas de Toker,
clulas em anel de sinete, clulas disceratticas pagetoides), realizou-se um estudo imuno-histoqumico de
acordo com o protocolo recomendado por Ko et al.14, 15
A recuperao do eptopo foi feita por meio do aquecimento de tampo citrato a 0,01 M em uma cmara
mida (Pascal Dako, Carpinteria, California, USA). A
atividade da peroxidase endgena foi bloqueada com
um tratamento de 5 minutos com perxido de hidrognio a 3%. Os principais anticorpos utilizados foram os
seguintes: AE1/AE3 (citoqueratinas de peso baixo e
elevado, 1:800), CK-8 (citoqueratina 8, de baixo peso,
clone 35H11, 1:100), CK-1/5/10/14 (citoqueratinas de
peso elevado, clone 34E12, 1:100), CK-7 (citoqueratina
7, clone OV-TL 12/30, 1:200), CEA (clone II-7, 1:100) ,
EMA (clone E29, 1:400), e protena S-100 (policlonal,
1:1600); todos eles da Dako, Carpinteria, California,
USA. Aplicou-se 3,3-diaminobenzidina para a visualizao de conjugados de estreptavidina e biotina.
Controles positivos e negativos adequados estavam
disponveis, incluindo recortes de uma bipsia excisional de um caso confirmado de ACC, o qual havia ocorrido na parede abdominal de um paciente do sexo
masculino de 51 anos de idade.
RESULTADOS
Os dois casos apresentavam hiperplasia epidrmica psoriasiforme, leve espongiose, paraceratose,
hipo ou agranulose e queratincitos com citoplasma
claro e aumentado no estrato de Malpighi (Figuras 1C
e 2B). Foram vistos neutrfilos dispersos ou formando
agregados entre as clulas claras e na camada crnea
(Figura 2D). Como as bipsias foram feitas a partir das
reas paracentrais das placas em ambos os casos, as
margens das leses no estavam disponveis para avaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.

liao. A populao de clulas claras corou fortemente com PAS, mas no corou aps a digesto pela diastase, o que confirma o glicognio como seu contedo
(Figuras 1D e 1E). Em ambos os casos, observou-se a
imunorreatividade das clulas plidas ao EMA e de
todos os queratincitos (incluindo as clulas plidas)
aos AE1/AE3 e 34E12 (dados no apresentados)
(Figuras 1F e 2F). As coloraes para 35H11, CK-7,
CEA e S-100 produziram resultados negativos.
Resultados idnticos foram obtidos no caso do material-controle. Portanto, conclui-se que ambos os casos
preencheram os critrios necessrios para o diagnstico de ACC.
DISCUSSO
O ACC na rea do mamilo/da arola foi relatado pela primeira vez em 1999 em uma mulher coreana de 23 anos de idade, quem tambm sofria de dermatite atpica. Os autores consideraram o caso raro,
uma vez que o acantoma apresentava-se como um
eczema do mamilo, e sugeriram a incluso do ACC no
diagnstico clnico diferencial de eczema recalcitrante
do mamilo.11 Outros trs casos de ACC nas reas do
mamilo e da arola em jovens coreanas foram relatados posteriormente, um deles como uma placa eritematosa bem delineada de 2 x 2 cm, e os outros dois
como placas eritematosas escamosas.12 Houve relato
de um outro caso de uma garota coreana de 14 anos de
idade com ndulo polipoide, pruriginoso e de crescimento lento no mamilo esquerdo.13 Alm dos casos de
localizao no mamilo/na arola publicados at o presente, Kerl relatou o caso de uma paciente com ACC
no seio direito, sem especificar a rea.16 Leses localizadas no esterno e nos arcos costais foram observadas
no caso de um homem de 52 anos de idade que apresentava leses mltiplas, relatado por Fandrey et al.9
Outro caso de ACC no canto superior esquerdo do
peito de um homem coreano de 60 anos de idade cuja
imagem original mostra, claramente, proximidade
com a arola foi relatado por Choe et al.17 Esses casos,
assim como os nossos, podem sugerir que a rea da
mama, incluindo a regio mamilo/arola, representa
um local em que o ACC pode ocorrer, embora raramente. No entanto, no conseguimos encontrar na
literatura casos de ACC que ocorreram em outros
locais da pele ricos em glndulas apcrinas, como as
axilas, o perneo e a genitlia.
Os principais critrios para que seja feito o
diagnstico de ACC estavam presentes em nossos
dois casos. Por meio de ferramentas histoqumicas e
imuno-histoqumicas e da morfologia, conseguimos
tambm descartar as proliferaes de clulas claras de
outra natureza, a maioria delas neoplsica, assim
como as proliferas de clulas de Toker, de clulas
em anel de sinete e de clulas disceratticas pagetoi-

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Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos clnicos...

89

Figura 1: Caso 1: A - Placa lobulada de um vermelho vivo e com uma superfcie exsudativa na arola e no mamilo esquerdos (apresentao
original em 2004); B Placa eczematoide, eritematosa, brilhante, com uma superfcie ligeiramente mamelonada e margens hipercromticas
mal definidas (ano de 2010); C - Hiperplasia psoriasiforme com alterao de clulas claras difusa dos queratincitos na camada de Malpighi
e fuso das cristas interpapilares (HE, ampliao original 100x); D - Clulas claras coradas em vermelho e camada basal poupada (PAS,
ampliao original 100x); E As clulas claras no coraram com PAS aps a digesto pela diastase (PAS-diastase, ampliao original 100x);
F - Intensa expresso de EMA por clulas claras (imunoperoxidase para EMA, ampliao original 100x)

des. Esses trs ltimos tipos de clulas so constituintes normais ou podem, por ventura, estar presentes na
epiderme do complexo mamilo/arola.14 Do ponto de
vista clnico, consideramos que o nosso caso #2 preenche os critrios morfolgicos clssicos para o ACC, ou
seja, bordas bem delimitadas, aspecto aderido,
superfcie mida e ligeiramente escamosa. reas erosivas tambm foram observadas tanto clinica como
histologicamente (Figura 2C). Por outro lado, o caso #
1 mostrou, durante um tempo de evoluo de longa
durao, variaes notveis na apresentao clnica,
sobreposio com alguns aspectos clnicos descritos
na literatura sobre o ACC, principalmente morfologias polipoides, gigantes e eczematoides. Uma superfcie papilomatosa com secreo de sangue e pus tambm sugeriu um diagnstico alternativo ao longo do
tempo, como pnfigo vegetante e eczema crnico.
Com base no seu perfil de citoqueratina em
comparao com a CS, com o poroma crino e com as
leses inflamatrias, Cotton et al. declarou que o ACC

no deveria ser um neoplasma.7 Por exemplo, O ACC


cora positivamente com EMA, enquanto que a CS no
reage.7 A caracterizao imuno-histoqumica da
expresso de queratina do ACC revelou um padro de
colorao semelhante ao das dermatoses inflamatrias
como a psorase, o lquen plano e o lpus eritematoso
discoide. Dessa forma, alguns autores especulam que
o ACC uma forma localizada de dermatose inflamatria, em vez de uma neoplasia de anexos epidrmicos.18 Ramos-e-Silva, que apresentou o primeiro caso
brasileiro em 1971, props o termo acantose de clulas claras para a doena, dada a sua natureza aparentemente no-neoplsica e a existncia de uma leso
semelhante da mucosa esofgica anteriormente descrita, chamada acantose glicognica do esfago.19
Fukushiro S. et al. ampliou o conceito de acantose de
clulas plidas (claras) para definir caractersticas epiteliais do tipo ACC encontradas em associao com
condies como a CS, verrugas ou ceratose verrucosa.8
Alm disso, focos de acantose de clulas plidas
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foram recentemente relatados em CS e em reas adjacentes de um nevo juncional e um melanoma.15


Confirmando a hiptese inflamatria, dermatoses
inflamatrias crnicas, incluindo a dermatite atpica,
foram encontradas em associao com o ACC da rea
do mamilo em quase todos os casos relatados.13
Semelhanas histolgicas e dermatoscpicas com a
psorase do tipo placa podem reforar esse ponto de
vista. Alm disso, diversos pesquisadores tm se
manifestado a favor do ACC como um processo reativo/inflamatrio, devido s suas associaes, e at
mesmo sobreposies, com dermatoses inflamatrias
pr-existentes, tais como dermatite de estase, infeces bacterianas, placas de psorase e trauma.4,6 Uma
observao recente de regresso espontnea comprovada histologicamente em um caso de ACC com mltiplas leses tambm refora essa teoria.5 Por todas
essas razes, a natureza patolgica do ACC ainda permanece em debate.
Vale notar que a presena de eosinfilos em
infiltrados do ACC j foi descrita na literatura. De um
modo semelhante ao observado em nossos dois casos,
os eosinfilos constituam aproximadamente 25% do
infiltrado drmico em um dos casos relatados por
Brownstein et al.20 Embora as margens acantticas das
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FIGURA 2: CASO 2: A - Placa infiltrada


um pouco elevada na regio
mamilo/arola esquerda com superfcie
erodida e mida e margens bem definidas; B Cristas interpapilares alongadas, fundidas, em forma de basto e
com numerosas clulas claras. Observe
o edema drmico papilar, os capilares
alongados e o infiltrado de clulas inflamatrias (HE, ampliao original 100x);
C - Epiderme erodida, capilares congestivos e extravasamento de eritrcitos ao
lado de uma epiderme acanttica com
alterao de clulas claras intensa;
D - Neutrfilos espalhados entre as
clulas claras (HE, ampliao original
400x); E Infiltrado celular inflamatrio
misto intersticial e perivascular composto por linfcitos e numerosos eosinfilos (HE, ampliao original 400x);
F - Intensa expresso de EMA por clulas claras (imunoperoxidase para EMA,
ampliao original 100x)

clulas claras no estivessem disponveis para avaliao nas bipsias dos dois casos, consideramos as
seguintes caractersticas histopatolgicas, juntamente
com os aspectos clnicos descritos nas figuras 1 e 2,
como critrios atendidos para que o diagnstico de
ACC seja proferido: (i) hiperplasia psoriasiforme com
EMA positivo e rica em glicognio, (ii) paraceratose
confluente, (iii) hipo ou agranulose e (iv) infiltrado de
neutrfilos.
Em suma, este artigo relata dois casos adicionais de ACC na rea do mamilo e da arola em mulheres jovens. O infiltrado rico em eosinfilos observados
nos dois casos representa uma caracterstica rara anteriormente descrita na literatura. Acreditamos que
representariam o 6 e 7 casos da literatura e os primeiros casos observados fora da Coreia.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos Dr. Samia Demachki, MD,
PhD, pela assistncia imuno-histoqumica e ao Erik
Miranda, BSE, Candidato ao MMath, Universidade
de Waterloo, Ontrio, Canad, pela competente reviso do manuscrito em ingls. A contribuio deles
nos foi de grande valia.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Mario F. R. Miranda, MD
Av. Nazar, 1033 / 701
66040-145, Belm (PA), Brazil
E-mail address: mariomir@globo.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Veiga RRG, Barros RS, Santos JEB, Abreu-Junior JMC, Bittencourt
MJS, Miranda MFR. Acantoma de clulas claras da arola e do mamilo: aspectos clnicos, histopatolgicos e
imuno-histoqumicos de dois casos brasileiros. An Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):86-91.

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DERMATOPATOLOGIA

Microscopia eletrnica de varredura do molusco contagioso*


Scanning electron microscopy of molluscum contagiosum
Hiram Larangeira de Almeida Jr1
Maiko Abel Schneider2
Luis Antnio Suta de Castro4

Martha Oliveira Abuchaim2


Leandra Marques3

Resumo: Molusco contagioso uma dermatovirose causada por um poxvrus, sendo mais prevalente em
crianas com at 5 anos de idade. Um segundo pico de incidncia encontrado em adultos jovens. Com
o objetivo de demonstrar sua ultraestrutura trs leses foram curetadas sem romp-las, cortadas transversalmente e processadas de rotina para microscopia eletrnica de varredura. A estrutura oval do
Molusco contagioso pde ser facilmente observada, no seu centro h uma umbilicao central e logo
abaixo observa-se um tnel queratinizado. Com aumentos progressivos observam-se proliferaes semelhantes epiderme e reas de clulas dispostas em mosaico. Com grandes aumentos estruturas arredondadas medindo 0,4 micron so vistas no final do tnel queratinizado e na superfcie da leso.
Palavras-chave: Microscopia eletrnica de varredura; Molusco contagioso; Vrus do molusco contagioso
Abstract: Molluscum contagiosum is a disease caused by a poxvirus. It is more prevalent in children up
to 5 years of age. There is a second peak of incidence in young adults. In order to examine its ultrastructure, three lesions were curetted without disruption, cut transversely with a scalpel, and routinely processed for scanning electron microscopy (SEM). The oval structure of molluscum contagiosum could be
easily identified. In its core, there was a central umbilication and just below this depression, there was a
keratinized tunnel. Under higher magnification, a proliferation similar to the epidermis was seen.
Moreover, there were areas of cells disposed like a mosaic. Under higher magnification, rounded structures measuring 0.4 micron could be observed at the end of the keratinized tunnel and on the surface of
the lesion.
Keywords: Microscopy, electron, scanning; Molluscum contagiosum; Molluscum contagiosum virus
INTRODUO
Molusco contagioso (MC) uma doena causada por um poxvrus do gnero Molluscipox vrus
caracterizada por ppulas translcidas umbilicadas
de 1 a 3 mm de dimetro. A doena mais prevalente
em crianas de at 5 anos de idade.1 H um segundo
pico de incidncia em adultos jovens, principalmente
como uma doena sexualmente transmissvel.2
Existem alguns relatos de inoculao traumtica,
como a causada por tatuagens.3

O objetivo deste estudo foi realizar microscopia


eletrnica de varredura (MEV) em cortes transversais
do MC.
Trs leses de MC foram curetadas, sem modificar a sua estrutura, cortadas transversalmente com
um bisturi e rotineiramente processadas para avaliao por MEV.

Recebido em 18.05.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 27.06.2011.
* Trabalho realizado na Disciplina de Dermatologia - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) e Laboratrio de Microscopia Eletrnica - Empresa Brasileira de
Pesquisa Agropecuria (EMBRAPA-CPA-CT) Pelotas (RS), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Conflict of interest: None
Conflito Interesses: Nenhum /Financial funding: None
1
2
3
4

Livre Docente - Prof. Assistente - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil.
Acadmico (a) de Medicina - Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Pelotas (RS), Brasil.
Mdica - Residente de Dermatologia - Dermatologia Sanitria Porto Alegre (RS), Brasil.
Mestre - Responsvel pelo Laboratrio de Microscopia Eletrnica - Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria (EMBRAPA-CPA-CT) Pelotas (RS), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.

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Microscopia eletrnica de varredura do molusco contagioso

RESULTADOS
Com uma ampliao menor, a estrutura oval do
MC pde ser facilmente identificada. Em seu ncleo
observamos um umbilicao central e imediatamente
abaixo desta depresso, um tnel queratinizado
(Figura 1). Com uma ampliao maior, foi possvel
observar a epiderme e o estrato crneo; abaixo da epiderme, observamos uma proliferao semelhante
epiderme (Figura 2). Foram evidenciadas tambm
reas de clulas dispostas em mosaico (Figura 3).
A anlise do tnel queratinizado evidenciou
um aspecto semelhante ao da superfcie cutnea normal, com escamas dispostas em forma de telhas

FIGURA 1: MEV com ampliao pequena (x56) mostrando toda a


estrutura do MC. E epiderme; EL rea similar epiderme;
U - umbilicao central; T tnel queratinizado; M- rea em mosaico

93

(Figura 4). Com uma ampliao maior, algumas estruturas virais arredondadas medindo 0,4 micron puderam ser observadas ao final do tnel queratinizado e
na superfcie da leso (Figuras 5A e 5B).
DISCUSSO
Os dados obtidos por meio da MEV revelaram
informaes importantes sobre a estrutura do MC. Na
literatura mdica, existem dois relatos sobre a utilizao de MEV e vrios outros sobre microscopia eletrnica de transmisso (MET).4-9

FIGURA 2: MEV (x 290) - SC - estrato crneo, E epiderme; EL rea similar epiderme; DC - colgeno drmico. Note-se a comparao com a microscopia tica (insero), mostrando uma camada
similar epiderme abaixo da epiderme

FIGURA 3: MEV (x 350)


detalhe da rea em
mosaico (a) Microscopia
tica revelando os
tpicos corpos de
molusco eosinoflicos (b)

An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.

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94

Almeida Jr HL, Abuchaim MO, Schneider MA, Marques L, Castro LAS

FIGURA 4: MEV (x 350) detalhe do tnel queratinizado

FIGURA 5: MEV (x 10,000) estruturas virais no tnel queratinizado


(a) e na superfcie da leso (b)

An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.

Nossos achados ultraestruturais so comparveis s obtidas por microscopia ptica, as quais evidenciam uma camada similar epiderme que circunda
a proliferao causada pelo vrus (Figura 2, insero).
A estrutura de mosaico encontrada no corte
transversal corresponde aos chamados corpos de
molusco observados ao microscpio ptico, os quais
so clulas grandes com um citoplasma granular eosinoflico e um ncleo perifrico pequeno, considerado
patognomnico de MC (Figura 3B).6 Essa estrutura
est envolta pela proliferao similar epiderme.
Em uma publicao anterior sobre o uso de
MEV, estes queratincitos infectados foram descritos
como uma bolsa de colnia viral/envoltrio viral.5
Relatos sobre MET mostraram grandes quantidades
de partculas virais no citoplasma destes queratincitos com deslocamento lateral do ncleo da clula.6
Outros autores encontraram lobulao nuclear secundria compresso causada pela proliferao intracitoplasmtica viral.8
A morfologia viral descrita anteriormente pelo
uso de MEV e MET esfrica, elipsoidal ou em forma
de tijolo. Foram observadas apenas estruturas esfricas em nossos achados. O tamanho relatado do vrus
tambm foi semelhante ao que encontramos nesse
4
estudo.
Curiosamente, verificou-se um tnel queratinizado logo abaixo da umbilicao central e partculas
virais ao final do tnel e na superfcie da leso, revelando a sua forma de disseminao. Este tnel pode
ser uma reminiscncia de folculo piloso, o que sugere
que a proliferao de MC possa comear a partir da
bainha radicular externa dos queratincitos. Esses
achados tambm podem explicar a sua localizao
drmica, em contraste com as infeces por HPV, que
so epidrmicas.

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Microscopia eletrnica de varredura do molusco contagioso

95

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: / MAILING ADDRESS:


Hiram Larangeira de Almeida Jr
Faculdade de Medicina
Av. Duque de Caxias 250
96100-000 Pelotas RS.
E-mail: hiramalmeidajr@hotmail.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Almeida Jr HL, Abuchaim MO, Schneider MA, Marques L, Castro
LAS. Microscopia eletrnica de varredura do molusco contagioso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):92-5.

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CASE REPORT

Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating


collagenosis*
Alopurinol no tratamento de colagenose reativa perfurante adquirida
Hemma Tilz1
Franz Legat3
Martin Inzinger1

Jrgen Christian Becker2


Antonio Pedro Mendes Schettini4
Cesare Massone5

Abstract: Acquired reactive perforating collagenosis is a perforating dermatosis usually associated with
different systemic diseases, mainly diabetes mellitus and/or chronic renal insufficiency. Different therapies have been tried but treatment is not standardized yet and remains a challenge. In the last few years,
allopurinol has been reported as a good therapeutic option for acquired reactive perforating collagenosis. We describe the case of a 73-year-old man affected by acquired reactive perforating collagenosis
associated with diabetes type 1 and chronic renal failure with secondary hyperparathyroidism. The
patient was successfully treated with allopurinol 100mg once/day p.o..
Keywords: Allopurinol; Diabetes mellitus; Prurigo; Renal insufficiency, Chronic; Kidney failure, chronic
Resumo: A colagenose reativa perfurante adquirida pertence ao grupo das dermatoses perfurantes e
frequentemente est associada com diferentes doenas sistmicas, principalmente diabetes mellitus
e/ou insuficincia renal crnica. Diferentes teraputicas tm sido utilizadas, mas o tratamento ainda
um desafio, pois no existe tratamento padronizado. Nos ltimos anos, alopurinol tem sido relatado
como uma boa opo teraputica para colagenose reativa perfurante adquirida. Relatamos o caso de
um paciente masculino, com 73 anos de idade, portador de colagenose reativa perfurante adquirida em
associao com diabetes tipo 1 e falncia renal crnica com hiperparatireoidismo secundrio. O paciente foi eficazmente tratado com alopurinol na dose 100mg/dia, via oral.
Palavras-chave: Alopurinol; Diabetes mellitus; Falncia renal crnica; Insuficincia renal crnica;
Prurigo
INTRODUCTION
Reactive perforating collagenosis (RPC) was
described by Mehregan et al. in 1967 and belongs to
the spectrum of perforating dermatoses; an inherited
form and an acquired variant are known.1 The former
appears early in childhood and recurs once or twice
per year. On the contrary, acquired RPC (ARPC)

appears late in life and is associated with different systemic diseases. Diagnostic criteria of ARPC (Faver`s
criteria) are: onset of lesions after the age of 18 years;
umbilicated papules or nodules with a central adherent keratotic plug; on histopathology, elimination of
altered collagen through an epithelium-lined crater

Received on 01.1.2011.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 08.04.2012.
* Study carried out at the Medical University of Graz Graz, Austria.
Conflict of interest: J.C.Becker: adboard and speakers bureau for Roche and Glaxo Smith Kline
Financial funding: None
1
2
3
4

MD, resident in dermatology - Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.
Professor - Director of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.
Professor - Professor of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria
Master's degree in Tropical Pathology from the Federal University of Amazonas (Universidade Federal do Amazonas - UFAM); Dermatologist of the Alfredo
da Matta Foundation (Fundao "Alfredo da Matta") Manaus (AM), Brazil.
Professor - Professor of Department of Dermatology, Division of General Dermatology, Medical University of Graz Graz, Austria.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.

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Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis

filled with keratin.1 Skin lesions may be disseminated


all over the body and itching very severe; treatment is
not standardized yet and remains a challenge.1
In the last few years, allopurinol has been
reported as a good therapeutic option for ARPC.1-6 We
describe the case of a male patient successfully treated
with allopurinol.
CASE REPORT
A 73-year-old man was admitted with intensively pruritic multiple erythematous excoriated papules and nodules with a central adherent keratotic plug
up to 20mm in diameter involving the whole integument. Pruritus had started 10 months before and subsequently there was onset of keratotic papules and
nodules (Figure 1). The patient had suffered from diabetes type 1 for 50 years, complicated with retinopathy, cardiopathy, chronic renal failure and, in the last 5
years, also with secondary hyperparathyroidism.
Medication consisted of insulin, bisoprolol, clopidogrel, telmisartan, nicorandil, furosemide, calcium
dobesilate and ranitidine. Laboratory tests showed
elevated creatinine 1.72mg/dl (0.7-1.20), urea

97

106mg/dl (10-45), potassium 5.5 mmol/l (3.5-5.0),


HbA1c 8.0% (4.3-5.9), parathormon 89.8pg/ml (15.065.0), lymphocytes with 12% (20-40.0); uric acid
6.1mg/dl (3.4-7.0) was within normal range.
Histopathology showed irregular epidermal
hyperplasia with hypergranulosis, orthokeratosis and
a cup-shaped depression of the epidermis with parakeratotic material, debris and extruded basophilic collagen fibres at the bottom (Figure 2). Fibrosis and a
perivascular lymphoplasmacellular infiltrate were
present in the dermis.
The diagnosis of ARPC was made. The patient
was initially given a 2-week course of antihistamines
p.o.. Topically applied corticosteroids and 6-week narrow-band ultraviolet-B phototherapy were also tried.
As pruritus and skin lesions persisted, allopurinol
100mg once/day p.o. was started. Skin lesions and
pruritus improved within 4 weeks, in fact the lesions
resolved to postinflammatory hyperpigmentations.
Clinical response was maintained at 14-month followup visit with uninterrupted well-tolerated allopurinol
therapy (Figure 3).
DISCUSSION
About one hundred ARPC cases have been
reported in the English literature and ARPC has been
observed mainly in patients with diabetes mellitus
and/or chronic renal insufficiency, but it has been
associated also with other endocrine disorders like
hypothyroidism and hyperparathyroidism, liver dysfunction, sclerosing cholangitis, lung fibrosis, AIDS,
pulmonary aspergillosis, scabies infection, leukemia,
lymphoma and different malignancies.1 The pathogenesis is unknown. It has been hypothesized that mild
superficial trauma (i.e. due to scratching) in patients
with inherited susceptibility may lead to necrosis of

FIGURE 1: A, B, C, D. Multiple excoriated hyperkeratotic papules


and nodules with central crust involving the whole integument

FIGURE 2: A. Acanthosis of the epidermis with hypergranulosis and


ortho-parakeratosis. On the left side, cup-shaped depression of the
epidermis with parakeratotic material and debris. In the dermis
fibrosis, teleangiectatis vessels and aspecific lymphohistiocytic infiltrate. B. Cup-shaped depression of the epidermis which is filled by
parakeratotic keratin and neutrophils. At the bottom basophilic collagen fibres in vertical orientation that are extruded

An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.

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Tilz H, Becker JC, Legat F, Schettini APM, Inzinger M, Massone C

papillary dermal collagen.1 Diabetic vasculopathy


and hypoxic conditions as insufficient small blood
vessels supply may be aggravating factors.1 Immunohisochemical and ultrastructural studies have shown
that the extruded collagen is normal.7 Using immunofluorescence techniques, Herzinger et al. demonstrated the presence of collagens type IV and type VII within the keratin plug, and suggested that collagen IV
may elicit an immune response that triggers its penetration through the epidermis.8
The typical umbilicated (secondarily crateriform) papules or nodules can be localized only on the
trunk or extremities or can be diffuse involving the all
integument. Lesions are usually very itchy and new
lesions can appear as a Koebners phenomenon due
to continuous scratching. However, pruritus is a common symptom in most systemic diseases associated
which ARPC, thus it is not clear whether ARPC is a
primary condition or a reaction to scratching.
Histopathologic features depends on the evolution of the lesion. Early lesions shows epidermal
acanthosis and accumulation of basophilic collagen in

FIGURE 3: A, B, C, D. Multiple postinflammatory hyperpigmentations involving the whole integument after 8 months of treatment
with allopurinol

An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.

papillary dermis. Fully developed lesions show a


dome-shaped epidermal depression (crater) filled
with a parakeratotic plug, collagen and debris.
Vertically oriented basophilic collagen fibres are
extruded. Follicular involvement is present in 40% of
cases.1,7-10
Differential diagnosis includes mainly other
perforating dermatoses like perforating folliculitis,
elastosis perforans serpigininosa, Kyrle`s disease, perforating calcifying elastosis and perforating granuloma annulare. More than 100 cases of APRC have been
reported, 18 (18%) in the 70-79 year group like our
patient.1
Treatment is difficult. ARPC usually improves
when the coexisting systemic disease is treated.
Numerous therapies have been tried in ARPC, including topical therapies like topical steroids, topical retinoic acid, phototherapy and systemic therapies like
doxycycline, rifampicin and systemic retinoids. Still,
no standard therapy is available.1
In some patients, allopurinol confirmed to be a
valid and effective treatment.2-6 The exact mechanism
of action is unknown; it has been speculated that allopurinol inhibits xanthine oxidase which decreases
oxygen free radicals that cause collagen damage and
might inhibit collagen cross-linking by advanced glycation endproducts due to an antioxidative effect.2-4 To
our knowledge, only twelve patients (M:F=6:6;
median age: 66,5; mean age: 67,6; range: 37-96) have
been reported as effectively treated with allopurinol.16
ARPC was associated with diabetes and renal insufficiency in 4 patients, with only diabetes in 4 and renal
insufficiency in 2. Uric acid was within normal range
in 8 patients. Allopurinol, 100mg/day p.o., was started in all patients; in one of them, however, the daily
dose had to be increased up to 300mg and in another
was reduced to 50mg/day. Improvement was noticed
already within one and 4 weeks in 7 patients and within 2-4 months in 5 patients.1-6
Our experience supported by the literature suggests that allopurinol is a valid and effective treatment
in patients with ARPC. Due to the rarity of ARPC, case
series are difficult to collect but case reports should be
encouraged including those in which allopurinol proved to be ineffective.

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Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis

99

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MAILING ADDRESS:
Cesare Massone
Department of Dermatology, Medical University
of Graz
Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz, Austria.
E-mail: cesare.massone@gmail.com

How to cite this article: Tilz H, Becker JC, Legat F, Schettini APM, Inzinger M, Massone C. Allopurinol in the treatment of acquired reactive perforating collagenosis. An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):96-9.

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101

CASO CLNICO

Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados


dermatoscpicos*
Umbilical endometriosis: report of a case and its dermoscopic features

Thais Jerez Jaime1


Patrcia Ormiga3
Osvania Maris Nogueira5

Tatiana Jerez Jaime2


Fabiano Leal4
Nilton Rodrigues6

Resumo: A endometriose cutnea forma rara de endometriose, representando de 0,5% a 1% de todos os


casos da doena. Pode ser dividida em forma primria, de surgimento espontneo, ou secundria, aps
procedimentos cirrgicos aonde geralmente encontra-se sobre a cicatriz cirrgica. Diversas etiologias
foram propostas, porm, nenhuma capaz de explicar inteiramente seu aparecimento. Diagnsticos diferenciais incluem melanoma, ndulos metastticos, quelide e granuloma piognico. A dermatoscopia da
leso ainda no foi bem estabelecida, mas existem alguns achados que podem sugerir o diagnstico. O tratamento cirrgico nos casos de leses maiores e o screening para endometriose mandatrio atravs de
avaliao ginecolgica, de imagem e marcador tumoral. Relatamos um caso de endometriose cutnea primria e discutimos seus aspectos dermatoscpicos.
Palavras-chave: Dermoscopia; Endometriose; Melanoma; Quelide
Abstract: Cutaneous endometriosis is a rare manifestation of endometriosis, representing 0.5% to 1% of all
endometriosis cases. It can be divided into primary and secondary, when appearing spontaneously or after
a surgical procedure, when it is mostly found on surgical scar tissue. Some etiologies were proposed, but
none of them could entirely explain the appearance of the tumor. Differential diagnosis includes melanoma, metastatic nodule, keloid and pyogenic granuloma. Dermoscopic features are not yet well established,
but there are some characteristics that suggest the diagnosis. Treatment is surgical in larger sized lesions.
Malignization can occur. The screening for endometriosis is mandatory by means of gynecologic, imaging
and marked-tumor evaluation. We report a case of primary umbilical endometriosis and discuss its dermoscopic aspects.
Keywords: Dermoscopy; Endometriosis; Keloid; Melanoma

Recebido em 18.08.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1

2
3
4

Graduao pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP) - Ps graduanda do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Preceptora do Ambulatrio de Psorase da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) Mogi das Cruzes (SP), Brasil.
Preceptora dos Ambulatrios de Cosmiatria e Dermatoscopia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Preceptor em Dermatologia clnica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) e Instituto de Dermatologia Rubem David Azulay - Santa Casa da Misericrdia
do Rio de Janeiro (IDPRDA-SCMRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Preceptora dos ambulatrios de Dermatologia peditrica e Dermatologia clnica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) e do Hospital Universitrio GaffreGuinle Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UNIRIO) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Chefe militar da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.

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102

Jaime TJ, Jaime TJ, Ormiga P, Leal F, Nogueira OM, Rodrigues N

INTRODUO
O termo endometriose se refere presena de
tecido endometrial fora da cavidade uterina.1-10
considerada uma doena comum prevalente em
aproximadamente 12% das mulheres em idade
reprodutiva. Sua etiopatogenia, no entanto, no
ainda bem determinada. A teoria mais aceita a
implantao, descrita em 1927 por Sampson, que
baseada no fluxo menstrual retroativo onde os
implantes de tecido endometrial viajariam durante a
menstruao e se alojariam em outros lugares tais
como o ovrio e o peritnio. Contudo, sabido que
at 90% das mulheres tm esse tipo de sangramento
e apenas uma minoria vai desenvolver a doena.8
Outra forma derivada da mesma teoria, seria a
implantao iatrognica durante procedimentos
cirrgicos tais como uma cesariana, onde o crescimento desse tecido seria normalmente encontrado
na cicatriz cirrgica.
A endometriose umbilical rara, representando
0,5% a 1% de todos os casos de endometriose.
Antonio Carlos Pereira Jnior et al foi o primeiro brasileiro a descrever a doena, nestes anais, em 1970. A
endometriose desse tipo pode ser classificada como
primria, quando surge de novo ou secundria,
quando surge aps procedimentos cirrgicos. O
umbigo, considerado uma cicatriz fisiolgica, poderia
apresentar tropismo para clulas endometriais, como
visto em outros tecidos cicatriciais.8
A denominao endometriose secundria pode
ser usada mesmo quando no localizada sobre cicatrizes cirrgicas, como o umbigo, mas apenas se o seu
aparecimento ocorrer dentro de 2 anos aps um procedimento.8,9 Clinicamente se apresenta como um
ndulo marrom-avermelhado, geralmente doloroso,
com variaes cclicas em tamanho, com ou sem sangramento, que podem coincidir ou no com o ciclo
menstrual da paciente.
Com relao ao diagnstico diferencial, este
deveria ser considerar principalmente melanoma,
metstase umbilical (ndulo da Irm Maria Jos), queloide e granuloma piognico.1-10 A histopatologia
tambm mutvel, dependendo da fase endometrial da
bipsia. A caracterstica geral ausncia ou discretos
achados epidrmicos; na derme, proliferao fibroblstica, vista como clulas fusiformes.1-7,9 O tecido
endometrial, melhor visto quando colorido por anti
CD10, est presente na derme e pode demonstrar a
fase proliferativa, quando ser possvel identificar
glndulas endometriais com atividade mittica intensa ou a fase secretria, na qual estaro presentes glndulas com secreo por decapitao.9 Achados de
hemossiderina na derme podem estar presentes,
representando sangramento prvio, melhor evidenciado quando colorido por Pearls.5
An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.

A triagem da endometriose plvica obrigatria. Uma elevada dosagem de Ca-125 (antgeno de


cncer 125) pode alertar sobre essa concomitncia.
Este antgeno mais conhecido como marcador sanguneo para cncer ovariano mas tambm pode estar
elevado para outros cnceres e condies benignas, tal
como endometriose. Imagens, inicialmente com USG
e mais tarde com RMN (ressonncia magntica
nuclear) podem prever sua presena mais especificamente. Contudo, a videolaparoscopia ainda a chave
de ouro para diagnosticar endometriose plvica.10
A dermatoscopia vem auxiliar no diagnstico
dessa entidade rara. Na literatura, havia apenas um
caso reportado por Di Giorgi et al em 2003, onde o
autor prope achados dermatoscpicos num caso
apresentado. Ele descreve colorao vermelha homognea, distribuda regularmente, clareando na periferia. Dentro dessa pigmentao usual algumas pequenas estruturas vermelhas globulares so descritas, as
quais ele se refere como atis vermelhos. Aps uma
correlao dermatoscpica-histopatolgica os autores
mostram que esses atis vermelhos corresponderiam a glndulas irregulares contendo eritrcitos,
encravados em estroma celular e o aspecto vermelho
homogneo corresponderia a um estroma vascular
com aparncia mixide, contendo eritrcitos extravasados. 3,7
A primeira linha de tratamento cirrgica,
devido alta incidncia de recorrncia e tambm a
possibilidade de transformao maligna. Tratamento
hormonal prvio tambm uma opo, especialmente quando o tumor maior, promovendo uma reduo
no tamanho antes da cirurgia. 9,10

FIGURA 1: Endometriose Umbilical. Aspecto clnico. Tumor brilhante


marrom-avermelhado, com limites bem definidos, localizado sobre
a cicatriz umbilical. A paciente mencionou um episdio de
sangramento espontneo

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Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscpicos

103

RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 32 anos de
idade, compareceu ao nosso consultrio se queixando
de um ndulo com 3 meses de crescimento na rea
umbilical. A leso era um ndulo brilhante, de colorao marrom-avermelhada, medindo 3cmx3cm, dolorido ao toque e que alternava em tamanho desde o seu
aparecimento (Figura 1). A paciente mencionou um
episdio de sangramento espontneo que no coincidiu com o seu ciclo menstrual. Ela havia passado por
um parto cesreo 6 anos antes, sem queixas ginecolgicas. Aps exame clnico, a observao dermatoscpica foi feita, usando um dermatoscpio de luz polarizada (DermLite II Pro HR). Este mostrou pigmentaFIGURA 4: Endometriose Umbilical. Aspecto de histopatologia.
Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). A parte superior direita
da primeira foto da histopatologia, mostra maior aproximao da
secreo de decapitao das clulas glandulares. Esses achados
pertencem fase secretria do epitlio glandular

FIGURA 2: Endometriose Umbilical. Aspecto dermatoscpico por


microscopia de epiluminescncia, aumentado 10x. Nmero 1: rede
regular pigmentada pode ser notada na rea central. Nmero
2: rea marrom amorfa com tecido cicatricial branco no centro,
causado por procedimento de bipsia. Nmero 3: pigmentao
avermelhada homognea e regularmente distribuda

FIGURA 3: Endometriose Umbilical. Aspecto de histopatologia.


Corado por Hematoxilina e Eosina (HE). Na parte inferior esquerda,
a epiderme mostra discreta acantose. Na derme, aspecto de estroma mixide com proliferao fibroblstica, evidenciado por formas de clulas fusiformes. Na poro superior direita, clulas de
tipo glandular, caractersticas de endometriose

FIGURA 5:
Endometriose
Umbilical.
Aspecto de histopatologia. Corado
por Hematoxilina
e Eosina (HE).
Na derme,
depsito de
hemossiderina
localizado
principalmente ao
redor das veias.
Evidncia de
sangramento
prvio.

o avermelhada homognea, sem estruturas diferenciadas. Alm disso, uma rea marrom amorfa estava
presente, onde a rede de pele normal estava mais evidente em algumas pores (Figura 2). A bipsia revelou proliferao fibroblstica na derme e tecido glandular endometrial, com secreo do tipo de decapitao (Figuras 3 e 4). Foi tambm descoberto depsito
de hemossiderina na derme como evidncia de sangramento prvio (Figura 5). O diagnstico de endometriose umbilical primria foi estabelecido. Todas as
imagens do exame, assim como a dosagem de Ca-125,
foram normais.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.

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104

Jaime TJ, Jaime TJ, Ormiga P, Leal F, Nogueira OM, Rodrigues N

DISCUSSO
A endometriose cutnea umbilical uma entidade rara, representando 0,5% a 1% de todos os casos
de endometriose. Como descrito anteriormente, sua
forma primria pode surgir espontaneamente, com ou
sem sintomas associados, como no presente caso cuja
ausncia de sintomas tornou o diagnstico mais difcil. A presena de sangramento espontneo, assim
como a cor da leso, deveria alertar para o diagnstico de melanoma.
A bipsia obrigatria em todos os casos, especialmente quando melanoma no pode ser descartado. Portanto, ns sugerimos a dermatoscopia como
ferramenta auxiliar no exame fsico desses pacientes.

Nossos achados dermatoscpicos foram apenas


parcialmente similares aos casos relatados previamente. A presena de pigmentao homognea avermelhada foi observada somente em uma parte da leso e
no havia evidncia dos atis vermelhos descritos
anteriormente. Consideramos que tais diferenas
devem vir de diferentes fases onde a avaliao foi conduzida. Nossa hiptese, contudo, somente pode ser
provada com outras avaliaes nas diferentes fases da
endometriose. Portanto, esse relato de caso tem como
objetivo oferecer contribuies na maneira de descrever e estabelecer claramente os achados dermatoscpicos de endometriose cutnea.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Thais Jerez Jaime
Rua Cesar Zama, 185
20725-090 Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: thaisjerez@yahoo.com.br

Como citar este artigo / How to cite this article: Jaime TJ, Jaime TJ, Ormiga P, Leal F, Nogueira OM, Rodrigues N.
Endometriose umbilical: relato de um caso e seus achados dermatoscpicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.

An Bras Dermatol. 2013;88(1):101-4.

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CASO CLNICO

Eritroqueratodermia simtrica progressiva - Relato de caso *


Progressive symmetrical erythrokeratoderma - Case report
Bianca de Mello Guaraldi1
Rafael de Mello Guaraldi2
Osvania Maris Nogueira4

Thas Jerez Jaime1


Daniel Fernandes Melo3
Nilton Rodrigues5

Resumo: Eritroqueratodermia simtrica progressiva uma genodermatose rara de herana autossmica


dominante, com penetrncia varivel, descrita por Darier em 1911. caracterizada por placas eritematosas
e queratsicas, bem delimitadas, simetricamente distribudas ao longo das extremidades, nas ndegas e
mais raramente na face. Os autores relatam o caso de uma paciente de 55 anos apresentando leses no dorso
das mos, nos coxins interfalangianos, nos punhos, na regio inguinal e no dorso dos ps. O caso demonstra raridade, diagnstico tardio, exuberncia clnica e acometimento familial.
Palavras-chave: Ceratodermia palmar e plantar; Ceratose; Eritroceratodermia varivel
Abstract: Progressive symmetrical erythrokeratodermia is a rare autosomal dominant genodermatosis with
variable penetrance described by Darier in 1911. It is characterized by erythematous and keratotic plaques,
sharply defined and symmetrically distributed along the extremities, buttocks and, more rarely, on the face.
We report a case of a 55-year-old patient with lesions on the dorsum of the hands, interphalangeal pads,
wrists, groin and back feet. This case demonstrates a rare and late diagnosis, clinical profusion and presence of familiar involvement.
Keywords: Erythrokeratodermia variabilis; Keratodermia, palmoplantar; Keratosis

INTRODUO
As eritroqueratodermias so consideradas
genodermatoses que compartilham entre si distrbios
da queratinizao. So classificadas em dois grupos:
eritroqueratodermia varivel (EQV) e eritroqueratodermia simtrica progressiva (EQSP).1,2 Ambas possuem herana autossmica dominante, embora existam relatos de casos espordicos com herana autossmica recessiva na EQSP. Geralmente seus aspectos
clnicos permitem diferenci-las; entretanto, sua histopatologia mostra similaridade com a presena de

hiperqueratose ortoqueratsica, acantose moderada e


camada granulosa proeminente. Durante a infncia,
evidenciam-se na EQV placas eritematosas transitrias, bem demarcadas, com aparncia geogrfica,
podendo acometer qualquer superfcie tegumentar. O
eritema costuma evanescer no decorrer do tempo.1-3 A
hiperqueratose clinicamente observada pela presena de placas espessas e costuma ser mais estvel do
que o eritema. As variaes no nmero, no tamanho,
na forma e na durao das placas definem o grupo da

Recebido em 16.12.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 11.02.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum /Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum /Conflict of Interests: none
1
2
3

Ps-graduao em Dermatologia pelo Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Graduao em Medicina pela Fundao Tcnico-Educacional Souza Marques (FTESM) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Graduao em Medicina e ps-graduao em Dermatologia pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); preceptor da ps-graduao em
Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Biomdica e biloga pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); preceptora do curso de ps-graduao do Hospital Naval Marclio Dias
(HNMD); colaboradora do curso de ps-graduao e do Servio de Dermatologia Peditrica do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Chefe militar da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.

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Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM, Rodrigues N

doena.1,3 As leses podem ser induzidas por alteraes da temperatura ambiental, estresse emocional e
presso mecnica. Tendem a piorar na gestao, e
cerca de 30% dos pacientes podem ter seu quadro iniciado ao nascimento, o que no ocorre na EQSP.
Nesta, as placas queratsicas sobre base eritematosa
so fixas desde o incio, costumam ter distribuio
simtrica sobre articulaes e acometem superfcies
tegumentares mais especficas, como extremidades,
ndegas e ocasionalmente face e tronco. As leses so
lentamente progressivas, com aumento no nmero e
tamanho no decorrer do tempo. Ambas as formas da
doena compartilham o fato de estabilizarem aps a
puberdade. A teraputica de escolha para as eritroqueratodermias so os retinoides orais. O fator limitante para o seu uso so os efeitos colaterais, especialmente nas crianas. H relatos de melhora clnica,
porm a recorrncia esperada quando o tratamento
interrompido. Outros frmacos podem ser utilizados em formulaes tpicas, como coaltar, cido saliclico, corticosteroides, ureia, alfa-hidroxicidos e retinoides, associados ou no, promovendo remisses
transitrias da doena. A seguir relatamos um caso de
EQSP assintomtico, com distribuio e leses caractersticas e com histria familial de outros membros
acometidos.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 55 anos, fototipo III,
com aparecimento de leses na pele desde os cinco
anos de idade, de crescimento progressivo at os 18
anos. Relatou leses semelhantes e de mesma localizao, iniciadas tambm na infncia, em trs de seus
irmos. Pais no consanguneos. Ao exame dermatolgico, presena de placas eritematoqueratsicas,
fixas, finamente descamativas, simtricas, localizadas
no dorso das mos, nos coxins interfalangianos, nos
punhos, nos cotovelos, na regio inguinal e no dorso
dos ps (Figuras 1, 2, 3 e 4). Nos cotovelos, as placas
tornaram-se mais espessas, e na regio inguinal havia
hipercromia nas bordas. O exame histopatolgico da
bipsia realizada no dorso do p revelou papilomatose, discreta acantose, hiperqueratose ortoqueratsica e
manuteno da granulosa, excluindo, assim, a hiptese principal de psorase em placas (Figura 5). Optouse pelo uso tpico da tretinona a 0,025% associada
ureia a 20% e ao cido saliclico a 3% noite, alm de
loo hidratante pela manh. Aps quatro meses de
tratamento, houve discreta melhora clnica do quadro, sendo introduzida a acitretina na dose de 20
mg/dia, com boa resposta.
DISCUSSO
A eritroqueratodermia simtrica progressiva,
tambm denominada sndrome de Gottron ou ainda
An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.

FIGURA 1: Aspecto clnico do dorso das mos. Placas eritematosas


escamosas fixas e bem definidas, simetricamente distribudas

FIGURA 2: Aspecto clnico dos cotovelos. Placas eritematosas


escamosas fixas e bem definidas, simetricamente distribudas

FIGURA 3:
Aspecto clnico
do dorso dos
ps. Placas
eritematosas
escamosas fixas
e bem definidas,
simetricamente
distribudas

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Eritroqueratodermia simtrica progressiva: relato de caso

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FIGURA 4: Aspecto clnico da rea inguinal. Placas eritematosas,


com um halo de colorao amarronzada delimitando a regio
afetada

FIGURA 5: Histopatologia colorida por Hematoxilina Eosina. HE,


100x. Hiperqueratose ortocerattica em padro tranado. Presena
de acantose moderada e foco de camada granular espessada

eritroqueratodermia de Darier-Gottron, foi descrita


por Darier em 1911. Gottron, em 1923, foi quem definiu o nome como atualmente conhecido.1,2 Darier a
descreveu como um raro distrbio da queratinizao
caracterizado por placas queratsicas sobre base eritematosa, no migratrias, surgindo de modo insidioso
com reas circinadas, delimitadas por bordas hiperpigmentadas, com distribuio simtrica nos joelhos,
nos cotovelos, nas mos e nos ps. Ocorre hiperqueratose palmoplantar em aproximadamente 50% dos
pacientes. A patognese das eritroqueratodermias
ainda requer mais estudos.4 Anlises demonstraram
aumento da atividade mittica na pele afetada dos
pacientes com EQSP, tendo sido normal nos portadores de EQV. A fisiopatologia das duas condies mostra aspectos diferentes: na EQSP, a alterao gentica
molecular ainda desconhecida. Sabe-se, por meio de
estudos relatados na literatura, que h mutao da
protena loricrina, a principal constituinte do envelope crneo celular, com gene codificante localizado na
regio 1q21.3 do cromossomo.5-7 Acredita-se que a loricrina mutante se acumule no ncleo, interferindo no
processo de apoptose dos queratincitos e gerando
uma camada crnea espessada. J na EQV, a mutao
gentica foi recentemente localizada no brao curto do

cromossomo 1, responsvel pela expresso da conexina 31, acarretando anomalias na coeso das clulas da
camada crnea.6,8 Na EQSP, a transmisso hereditria, com padro autossmico dominante. Casos espordicos ocorrem em at 50% do total diagnosticado.
Acomete igualmente ambos os sexos, nos primeiros
meses ou anos de vida, progride lentamente, estabiliza-se no incio da fase pr-escolar e pode regredir parcialmente na puberdade.9 A penetrncia gentica
pode, porm, ser incompleta, o que gera uma expressividade clnica varivel. O diagnstico firmado em
bases clnicas, sendo a histopatologia importante para
excluso do principal diagnstico diferencial: a psorase em placas. A teraputica dirigida conforme as
manifestaes clnicas. Em casos frustos, com clnica
discreta, os retinoides tpicos, os queratolticos e at
mesmo a corticoterapia seriam boas opes. J em
casos de maior acometimento tegumentar, a teraputica sistmica indicada, sendo os retinoides a principal
escolha. As drogas mais amplamente usadas so a acitretina e o etretinato na dose de 0,5 a 1 mg/kg. A fototerapia revela bons resultados. No caso relatado, optamos pelo uso do retinoide oral (acitretina), com resposta clnica favorvel, mas sem remisso completa
das leses.

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Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM, Rodrigues N

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Bianca de Mello Guaraldi
Rua Cezar Zama, 185
Lins de Vasconcelos
20725-090 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: Biaguaraldi@ hotmail.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Guaraldi BM, Jaime TJ, Guaraldi RM, Melo DF, Nogueira OM,
Rodrigues N. Eritroqueratodermia simtrica progressiva: relato de caso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):105-8.

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CASO CLNICO

109

Foliculite disseminada causada por Mycobacterium


fortuitum em mulher imunocompetente*
Disseminated folliculitis by Mycobacterium fortuitum in an
immunocompetent woman
Sara Macente1
Simone Felizardo Rocha Souza3
Rubia Andreia Falleiros Padua5

Cesar Helbel2
Vera Lcia Dias Siqueira4
Rosilene Fressatti Cardoso6

Resumo: Mycobacterium fortuitum uma micobactria no tuberculosa de rpido crescimento, freqentemente adquirida em fontes ambientais como solo e gua. um patgeno oportunista que est geralmente associado a trauma, procedimentos cirrgicos, ou imunodeficincia. Este relato descreve um caso de
leses disseminadas na pele causada por Mycobacterium fortuitum em paciente sem imunocomprometimento.
Palavras-chave: Foliculite; Micobactrias no tuberculosas; Mycobacterium fortuitum
Abstract: Mycobacterium fortuitum is a non-tuberculous fast-growing mycobacterium which is frequently acquired from environmental sources such as soil and water. Since it is an opportunist pathogen, it
is associated with trauma, surgery or immunodeficiency. The current report describes a case of
Mycobacterium fortuitum-caused disseminated lesions on the skin of an immunocompetent patient.
Keywords: Folliculitis; Nontuberculous Mycobacteria; Mycobacterium fortuitum

INTRODUO
Existem atualmente mais de 140 espcies de
micobactrias no tuberculosas (MNT) e esse nmero
tem aumentado todos os anos. MNT um grupo
muito diverso de organismos com um amplo espectro
de virulncia e potencial para causar doenas humanas.1 Doenas causadas por MNT, que tm sido agrupadas como micobacteriose, mostram um amplo
espectro de manifestaes clnicas e no so geralmente transmitidas de pessoa a pessoa.2 A micobacteriose
cutnea no comum, e achados clnicos, histopatolgicos e bacteriolgicos no so muito distintos, o que
torna difcil o diagnstico.3

Mycobacterium fortuitum uma MNT de rpido


crescimento, frequentemente adquirida de fontes
ambientais, tais como solo e gua. considerada um
patgeno oportunista, geralmente associado com
trauma, procedimentos cirrgicos ou imuodeficincia.4,5 Existem poucos relatos de infeces em hospedeiros sadios, que incluem tecido cutneo e tecido
mole aps injees intramusculares, implantes nos
seios e outras formas de cirurgia, infeco de tecido
mole aps acupuntura e tambm surtos de M. fortuitum como agentes de furunculose nas pernas aps

Recebido em.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 29.12.2011.
* Trabalho realizado no Laboratrio de Bacteriologia Clnica, Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM)
Maring (PR), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1

2
3
4
5

Mestre pelo Programa de Ps-Graduao em Biocincias Aplicadas a Farmcia, Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de
Maring (UEM) - Maring (PR), Brasil. Professora do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR) Maring (PR), Brasil.
Especialista - Mdico Infectologista do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Especialista - Mdica Dermatologista do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Mestre - Professora do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.
Mestre - Bioqumica do laboratrio de Bacteriologia Clnica do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM)
Maring (PR), Brasil.
Doutora - Professora do Departamento de Anlises Clnicas e Biomedicina da Universidade Estadual de Maring (UEM) Maring (PR), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):109-11.

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110

Macente S, Helbel C, Souza SFR, Siqueira VLD, Padua RAF, Cardoso RF

procedimentos de pedicure. 5,6,7 A patogenicidade da


M. fortuitum no clara mas sabido que um trauma
local o mais importante ponto de entrada para infeces da pele e tecidos moles, seguido por infeco hospitalar.8
A infeco por MNT deve ser considerada no
diagnstico diferencial da infeco crnica, febre de origem desconhecida e doena localizada (abscessos, lceras, ndulos, infiltraes, etc.) que no respondem aos
antibiticos comumente usados em infeces de pele.6
Este relato descreve um caso de leses cutneas disseminadas, causadas por M. fortuitum em uma mulher
jovem, sem sinais clnicos de imunossupresso.
RELATO DE CASO
Uma mulher de 32 anos, enfermeira em hospitais de Maring, Paran, Brasil, apresentava leses do
tipo ndulo eritematoso, com alguns abscessos frios.
As leses tinham dimetro de aproximadamente 5 a
30mm, no tronco e nos membros superiores e inferiores do corpo, com uma evoluo de aproximadamente 60 dias (Figura 1). Inicialmente a paciente foi tratada com cefalexina 500 mg quatro vezes ao dia, para
furunculose, e posteriormente com ciprofloxacina 500
mg oralmente duas vezes ao dia por 14 dias, sem
melhoras. Puno e drenagem de certas leses foram
realizadas e os espcimes submetidos a cultura. Os
resultados foram negativos para bactrias aerbicas e
anaerbicas facultativas. A paciente foi ento tratada
com rifampicina 600 mg oralmente duas vezes ao dia
e tetraciclina 500 mg, quatro vezes ao dia, por 30 dias,
sem qualquer melhora clnica. Foi colhida uma bi-

psia para teste patolgico e cultura de bacilos lcoolcido resistentes (BAAR), fungos e bactrias piognicas. Testes complementares, tais como hemocultura,
hemograma, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), ureia, creatinina, velocidade de hemossedimentao, anticorpos antinucleares
(FAN), sorologia para HIV, hepatite C e B (HBs Ag,
Anti-HBc, anti-HBs), Alfa-1 glicoprotena cida
(AGPA), imunoglobulinas (IgE, IgA, IgG, IgM), fator
reumatide, protena C-reativa, complemento C3 e
C4, CD4/CD8, foram realizadas. O teste patolgico
indicou foliculite perfurante e supurativa profunda,
cercada por processo inflamatrio granulomatoso e
supurativo tipificando um corpo estranho, aliado a
infiltrado histio-linfoplasmocitrio superficial e perivascular e a infiltrado perianexial profundo. Pesquisa
direta por fungos e BAAR mostrou resultados negativos. Cultura para BAAR foi positiva em menos de sete
dias a 30C e 35C. No ocorreu crescimento de
nenhuma outra bactria. Identificao do isolado de
BAAR foi realizado por Anlise de Polimorfismo do
comprimento de fragmento de restrio (PCR-PRA)
como complexo de Mycobacterium fortuitum.9 Nenhum
teste complementar produziu quaisquer mudanas
que justificariam envolvimento de outros patgenos
infecciosos. O paciente foi medicado com amicacina 1
g intravenosa, trs vezes por semana e claritromicina
500 mg por via oral duas vezes ao dia, durante 12
semanas. Posteriormente, foi mantida monoterapia
com claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, por 12
meses. O tempo decorrido da primeira consulta mdica at o incio da terapia que causou a regresso das

Figura 1: (A) Leses tipo ndulo


eritematoso no tronco; (B,C,D)
Leses tipo ndulo eritematoso
nos membros inferiores do corpo

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Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente

leses foi de aproximadamente dois meses. Ao fim do


tratamento a paciente obteve total regresso das
leses da pele, sem fator de recorrncia at o presente.
DISCUSSO
O presente relato descreve um caso de leses
dermatolficas disseminadas causadas por M. fortuitum em paciente sem sinais clnicos de imunossupresso. Este caso diferente de outros com leses localizadas, descritas atualmente na literatura.10 Como a
paciente no tinha um histrico cirrgico ou qualquer
outro tipo de trauma na pele, a fonte da infeco por
M. fortuitum permaneceu desconhecida.
M. fortuitum frequentemente sensvel in vitro a
vrios agentes antimicrobianos orais, incluindo a ltima gerao de quinolona, macroldeos, doxiciclinas,
minociclinas, amicacina e sulfonamida.11 Com a terapia
inicialmente empregada, a paciente demonstrou resistncia bacteriana a ciprofloxacina. Contudo, quando o
agente infeccioso foi identificado como pertencente ao
gnero Mycobacterium spp. e foi iniciada terapia com
amicacina e claritromicina, a paciente mostrou com-

111

pleta recuperao das leses. Apesar do fato de que


80% dos isolados serem sensveis claritromicina,
especialistas no recomendam monoterapia e justificam a associao com amicacina.8 Estudos recentes
tm mostrado que uma quantia significativa de M. fortuitum so resistentes a macroldeos e que, via de
regra, resistncia antimicrobiana de M. fortuitum pode
no ser detectada por teste de sensibilidade rotineiro.8
Para uma alta probabilidade de cura, um perodo
mnimo de quatro meses de terapia recomendado em
infeces nos ossos, cutneas severas e de tecidos
moles, usando pelo menos dois agentes ativos.8
O presente relato destaca a necessidade de
incluir M. fortuitum no diagnstico diferencial de
infeces cutneas que no responderam terapia
antimicrobial contra bactrias piognicas. Isso devido ao fato de que micobactrias no-tuberculosas tm
sido isoladas com mais frequncia. A questo que
requerer resposta nas situaes descritas acima se tal
aumento ocorreu atravs da melhora das tcnicas de
diagnstico ou atravs de aumento da virulncia
micobacteriana.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Rosilene Fressatti Cardoso
Departamento de Anlises Clinicas e Biomedicina
Universidade Estadual de Maring
Avenida Colombo 5790, Bloco J90 - Sala 05.
78020-900 - Maring, PR.
E-mail: rfcardoso@uem.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Macente S, Helbel C, Souza SFR, Siqueira VLD, Padua RAF,
Cardoso RF. Foliculite disseminada causada por Mycobacterium fortuitum em mulher imunocompetente. An Bras
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112

CASO CLNICO

Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em


paciente idoso*
Generalized eruptive histiocytoma: a rare disease an elderly patient
Fernanda Cardoso1
Brisa Dondoni Reis1
Jos Augusto da Costa Nery2

Natlia Battisti Serafini1


Mnica Daniela Gauto Nuez1
Omar Lupi3

Resumo: O histiocitoma eruptivo generalizado considerado um subtipo extremamente raro de histiocitose de clulas no-Langerhans. Na literatura, existem poucos relatos sobre a doena que afeta principalmente adultos. Neste relato apresentamos um caso de histiocitoma eruptivo generalizado em um
paciente idoso com sintomas h dois meses. Clinicamente observavam-se ppulas eritematosas mltiplas, assintomticas, simetricamente distribudas no tronco e membros. O exame histopatolgico mostrou uma infiltrao de clulas mononucleares densa na derme. Na anlise imunohistoqumica, as clulas foram positivas para CD68, mas negativas para CD1a, CD34 e S100. O objetivo do nosso trabalho
relatar um caso de uma doena muito rara, cujos subtipo e faixa etria afetados so ainda mais incomuns.
Palavras-chave: Histiocitoma; Histiocitose; Histiocitose de clulas no Langerhans
Abstract: Generalized eruptive histiocytoma is considered an extremely rare subtype of non-Langerhans
cells histiocytosis. In the literature, there are few reports of this disease that mainly affects adults. In this
report, we present a case of generalized eruptive histiocytoma in an elderly patient who had presented
symptoms for over two months. Multiple erythematous papules, asymptomatic and symmetrically distributed were observed on the trunk and limbs. Histological examination showed a dense mononuclear
cell dermal infiltrate. In the immunohistochemical analysis, the cells were CD68 positive, but CD1a, S100
and CD34 negative. A diagnosis of generalized eruptive histiocytoma was established. The aim of our
paper is to report a case of a very rare disease, whose subtype and affected age group are even more unusual.
Keywords: Histiocytoma; Histiocytosis; Histiocytosis, non-Langerhans-cell
INTRODUO
O histiocitoma eruptivo generalizado (HEG)
uma desordem proliferativa benigna da pele, extremamente rara, que afeta principalmente adultos.1 Foi
descrita pela primeira vez em 1963 por Winkelmann e
Mller.2 Atualmente classificado pela Sociedade
Internacional de Histiocitoses como histiocitose de
clulas no Langerhans (HCNL), tambm conhecida
como histiocitose no X ou de classe II.3,4

O HEG caracteriza-se por mltiplas leses


papulares, eritematoacastanhadas, assintomticas,
simetricamente disseminadas, envolvendo particularmente regies axiais como tronco, face e extremidades
proximais. As mucosas e vsceras so geralmente poupadas.3,5,6 Seu diagnstico feito pelo exame histopatolgico e imunoistoqumico e o diagnstico diferencial
inclui as histiocitoses de clulas de Langerhans, a urticria pigmentosa e outras HCNLs.

Recebido em 17.09.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 17.12.2011.
* Trabalho realizado na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1
2

Mdica do curso de ps-graduao em Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); pesquisador associado do Departamento de
Micobacterioses do Laboratrio de Hansenase da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e com ps-doutorado pela University of Texas Medical Branch
(Galveston, TX) entre 2001 e 2002; professor adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio); docente permanente da
ps-graduao em Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); professor titular e chefe do Servio de Dermatologia da Policlnica Geral
do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em paciente idoso

Tendo em vista a extrema raridade da doena,


os estudos so de difcil realizao, tornando a compreenso da doena e suas opes teraputicas limitadas. Apresentamos este caso com o objetivo de aprimorar o conhecimento da doena e despertar o interesse dos pesquisadores.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, branco, de 79 anos,
natural de Alagoas, referiu surgimento de mltiplas
ppulas eritematosas disseminadas e assintomticas
havia aproximadamente dois meses. O exame dermatolgico evidenciava leses papulosas, eritematosas,
distribudas simetricamente por todo o tegumento,
algumas agrupadas, mais evidentes na regio dorsal

Figura 1:
Ppulas
eritematosas
na regio
lateral do
tronco

Figura 2: Ppulas eritematosas mais evidentes no tronco superior

113

do tronco e nos membros (Figuras 1 e 2). O couro


cabeludo, as mucosas, as palmas e as plantas foram
poupados. O paciente apresentava-se em bom estado
geral, sem sinais ou sintomas sistmicos, e a sensibilidade das leses estava preservada.
Diante das hipteses diagnsticas de sfilis e
hansenase, foram realizados exames laboratoriais
especficos, cujos resultados foram negativos. A bipsia de pele evidenciou infiltrado drmico denso
mononuclear, sem atipias, ocupando toda a derme,
associado a agrupamentos linfocitrios perivasculares
na derme superficial (Figura 3). A colorao de Wade
foi negativa. O exame imunoistoqumico mostrou
positividade somente para CD68, sendo as reaes
negativas para CD1a, CD34 e S100 (Figura 4).

FIGURA 3: Infiltrado drmico denso mononuclear com ausncia de


atipias em toda a derme, associado a linfcitos agrupados ao redor
de vasos na derme superficial

FIGURA 4: A imunoistoqumica foi positiva para CD68

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Cardoso F, Serafini NB, Reis BD, Nuez MDG, Nery JAC, Lupi O

O diagnstico de HEG foi embasado na associao das informaes clnicas, histopatolgicas e imunoistoqumicas. O paciente evoluiu com regresso das
leses aps dois meses de acompanhamento, sem histria de recidiva at o momento.
DISCUSSO
As histiocitoses representam um grupo de
doenas proliferativas do sistema mononuclear fagoctico e imunorregulador (M-PIRE, mononuclear phagocyte and immunoregulatory effector system), composto
pelos macrfagos e pelas clulas dendrticas.6 Os
macrfagos tm funo de fagocitose e as clulas dendrticas, de apresentao dos antgenos, estas ltimas
representadas pelas clulas de Langerhans, pelas clulas indeterminadas e pelos dendrcitos drmicos.3,6
Em 1987 o Writing Group of the Histiocyte Society apresentou a primeira classificao das histiocitoses.
Revisada em 1997, essa classificao foi dividida em
trs classes: classe I histiocitoses relacionadas s
clulas dendrticas (incluindo as histiocitoses de clulas de Langerhans); classe II histiocitoses relacionadas a macrfagos; e classe III histiocitoses malignas
relacionadas a infiltrado monoctico.1,3
O HEG um tipo raro e benigno de HCNL,
caracterizado por ppulas agrupadas, castanhas ou
vermelhas, distribudas simetricamente na face, no
tronco e nas extremidades proximais, muitas vezes
evoluindo em surtos. As leses raramente so vistas
nas mucosas. Tendem resoluo espontnea, podendo regredir com algumas mculas hipercrmicas residuais.3,5,7,8 Essa doena afeta primordialmente os adultos, mas pode tambm acometer as crianas em raras
situaes.1,8
De acordo com Wee e cols., foram relatados
aproximadamente 31 casos na literatura at o ano de
2000.5 Bologna e cols. descrevem a existncia de 35
casos em sua mais recente edio, de 2010.3
O diagnstico diferencial entre as HCNLs
baseia-se, principalmente, no tempo e curso das
leses, na idade dos pacientes e na presena ou ausncia de doenas sistmicas associadas.4 Reunindo os
achados clnicos, histopatolgicos e imunoistoqumicos, o diagnstico do nosso paciente foi mais compatvel com HEG. A negatividade da imunoistoqumica
para os marcadores CD1a, CD34 e S100 afasta o diagnstico de histiocitose de clulas de Langerhans,
assim como a ausncia dos grnulos de Birbeck.4 A
histiocitose ceflica benigna (HCB) caracterizada

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pelo surgimento na infncia e acometimento da face e


do tronco superior, padres diferentes dos apresentados pelo nosso paciente. O xantoma papular (XP),
xantoma disseminado (XD) e xantogranuloma juvenil
(XGJ) foram descartados, tendo em vista a colorao
das leses e a ausncia de clulas gigantes de
Touton.6,9
A literatura mdica recente tem sugerido que o
HEG pode ser considerado espectro inicial de diversas
histiocitoses, principalmente por compartilharem
semelhanas clnicas e imunofenotpicas.4,5,9 O HEG
faz parte de estgios iniciais de diversas histiocitoses,
podendo preceder a apresentao clssica do XGJ, do
XD, da histiocitose progressiva nodular e da retculohistiocitose multicntrica.5,8,9 Est ocasionalmente
associado com neoplasias como o linfoma cutneo de
clulas T e a leucemia aguda.1
Como citado anteriormente, a doena autolimitada e no produz sintomas sistmicos, no havendo, portanto, necessidade de tratamento.3,7,8 Lan e cols.
observaram regresso parcial das leses aps 10 sesses de puvaterapia, deixando algumas ppulas
hiperpigmentadas; ao final de 20 sesses, pde-se
observar a regresso completa, sem recadas.1 Kwinter
e cols. utilizaram isotretinona oral em paciente com
HEG que evoluiu por trs meses, apresentando resoluo do quadro, sem desenvolvimento de recidivas
ao longo de oito meses de tratamento, apesar de posteriormente terem surgido novas leses.10
O acompanhamento dos pacientes recomendado, tendo em vista o relato de casos que evoluram
para outras formas mais graves de histiocitose, tais
como o xantoma disseminado.3
Em virtude dos fatos acima, os autores concluem que as histiocitoses no Langerhans compreendem campo pouco estudado na dermatologia, ficando
limitados os estudos a um ou dois casos clnicos, dificultando a realizao de estudos randomizados e a
avaliao de possibilidades teraputicas.
AGRADECIMENTOS:
Agradecemos dra. Alice de Miranda Machado
a brilhante ajuda na elucidao do caso. A dra. Alice
mdica graduada pela Faculdade de Cincias Mdicas
da Uerj, com mestrado em Anatomia Patolgica pela
UFRJ e doutorado em Biologia Parasitria pela
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Atualmente pesquisadora associada do Laboratrio de Hansenase da
Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ.

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Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em paciente idoso

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Natlia Battisti Serafini
Rua Conde de Bonfim, 633, apto 501 - Tijuca. CEP
20520-052. Rio de Janeiro - RJ
Tel.: 021 22885494
E-mail: natalia_serafini@yahoo.com.br

Como citar este artigo / How to cite this article: Cardoso F, Serafini NB, Reis BD, Nuez MDG, Nery JAC, Lupi O.
Histiocitoma eruptivo generalizado: doena rara em paciente idoso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):112-5.
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CASO CLNICO

Necrlise epidrmica txica induzida pelo lansoprazol*


Toxic epidermal necrolysis induced by lansoprazole
Tain Scalfoni Fracaroli1
Joo Luz Sodr2
Alexandre Gripp4

Ludmilla Queirs Miranda1


Mrio Chaves3

Resumo: A Necrlise epidrmica txica uma reao cutnea rara, causada principalmente por drogas.
Envolve pele e mucosas, com acometimento superior a 30% da superfcie corprea. Ilustramos um caso
de uma paciente jovem, previamente hgida que desenvolveu necrlise epidrmica txica, com descolamento superior a 90% da superfcie corprea, 15 dias aps o incio de lansoprazol para doena pptica.
O tratamento consistiu na interrupo do uso da droga implicada e administrao precoce de imunoglobulina humana por via venosa, que levou a um desfecho satisfatrio do caso, demonstrando o impacto do diagnstico e tratamento precoces sobre a morbimortalidade destes pacientes.
Keywords: Epidermal necrolysis, toxic; Immunoglobulins, intravenous; Proton pump inhibitors
Abstract: Toxic epidermal necrolysis is a rare, severe cutaneous reaction, mostly caused by drugs. It
affects the skin and mucous membranes, with involvement of more than 30% of body surface. We describe the case of a young woman, previously healthy, who developed skin detachment of more than 90%
of the body surface 15 days after being administered lansoprazole for peptic disease. The treatment consisted in discontinuation of the drug involved and early administration of intravenous human immunoglobulin, which led to a satisfactory outcome of the case, substantiating the impact of early diagnosis
and treatment on the morbidity and mortality of these patients.
Keywords: Epidermal necrolysis, toxic; Immunoglobulins, intravenous; Proton pump inhibitors

INTRODUO
Necrlise Epidrmica Txica (NET) uma
desordem rara, tendo morbidade significativa e mortalidade acima de 30%.1 Ela caracterizada por extensa apoptose de queratincitos, levando ao descolamento da epiderme e acometimento mucoso.2
A sndrome de Stevens-Johnson (SJS) e NET
representam variantes graves do mesmo processo,

devido a similaridades etiopatognicas, clnicas e histopatolgicas. Essas entidades diferem somente pela
porcentagem da superfcie corporal envolvida, dado
que um acometimento abaixo de 10% representa a SJS,
10-30% uma sobreposio de ambas e acima de 30%
caracteriza a NET.3
Os fatores principais envolvidos na etiologia

Recebido em 12.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum / Financial funding: None
Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of interest: None
1

2
3

Mdica - Ps-graduanda em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Residente em Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Dermatologista e auxiliar de pesquisa do Servio de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPEUERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Dermatologia - Professor assistente em Dermatologia e responsvel pela enfermaria de Dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Necrlise epidrmica txica induzida pelo lansoprazol

so medicamentos, principalmente os antibiticos,


antiespasmdicos, os da famlia oxicam de anti-inflamatrios no-esteroides e alopurinol. Os inibidores
da bomba de prtons (lansoprazol e omeprazol) so
considerados como de baixo risco.4-6 Casos de NET
tm sido atribudos a vrios novos medicamentos,
dado que aqueles com meia-vida mais longa oferecem
maior risco.
A patognese no totalmente compreendida e envolve a incapacidade de desintoxicar metablitos reativos de medicamentos, suscetibilidade
gentica e fatores imunes relacionados apoptose
celular. A principal causa da morte celular neste
caso a interao do receptor Fas e o ligante Fas na
superfcie do queratincito, j que esse ltimo
adquire maior expresso na superfcie de queratincitos na NET.7,8
Os sinais clnicos comeam a surgir, em mdia,
1 semana aps a administrao do medicamento, e
pode variar de 7 a 21 dias numa primeira exposio.
Na reexposio, o incio ocorre antes, e pode ocorrer
em 2 dias.2,4 comum sintomas no especficos, tais
como febre, dor de garganta, ardncia nos olhos e
ardncia vaginal, precederem as manifestaes cutneas em alguns dias. As primeiras leses tendem a
acontecer no tronco, e so geralmente ppulas eritematosas ou mculas purpricas, irregulares no formato e tamanho, que tendem a se fundir. A progresso da
doena, se o medicamento causador do problema no
for suspenso, ocorre de 2 a 5 dias ou mesmo horas,
raramente leva mais que uma semana. As leses se
tornam vermelho-acinzentadas, h uma intensa
necrose em toda a epiderme, e bolhas flcidas se formam, deixando grandes reas desnudas. H acometimento mucoso-oral, ocular e genital em mais de 90%
dos pacientes, com eroses extensas e dolorosas que
levam a crostas nos lbios, odinofagia, fotofobia, disria, e evacuaes dolorosas.1,3 Manifestaes sistmicas acontecem devido falncia cutnea aguda, que
resulta em distrbio hidroeletroltico, hipovolemia,
falncia renal, desequilbrio termorregulatrio e maior
predisposio septicemia.1
H um grau de gravidade para NET (SCORTEN), que pode ser usado para avaliar o prognstico
desses pacientes, se realizado nas primeiras 48 horas
do acometimento (Tabela 1). 7 Fatores tais como linfadenopatia, aumento de transaminase e neutropenia
tambm implicam em pior prognstico.1,3 A gesto no
estgio agudo envolve identificao imediata e abandono do medicamento responsvel, terapia de apoio
em unidade de terapia intensiva ou cuidados intensivos de queimados e uma eventual terapia de medicamento especfico. A avaliao oftalmolgica precoce
importante para evitar complicaes posteriores, tais
como sinquia e amaurose.3,9

117

TABELA 1: Grau de gravidade da TEN - SCORTEN


Fatores Prognsticos

Pontos

Idade > 40 anos


Taquicardia > 120 bpm
Neoplasia
Descolamento Inicial > 10%
Ureia srica > 10 mmol/L
Bicarbonato srico < 20mmol/L
Glicose no sangue > 14 mmol/L

1
1
1
1
1
1
1

SCORTEN
0-1
2
3
4
5

Mortalidade (%)
3
12
35
58
90

Corticosterides sistmicos foram a principal


terapia por dcadas. Atualmente, seu uso controverso, alguns especialistas sugerem que h maior risco de
septicemia e morte, enquanto outros mostram que alta
dosagem por curto tempo, logo no incio, pode ser
benfica.9,10 A administrao de altas doses de imunoglobulina intravenosa (IGIV) parece ser uma alternativa promissora, por ter mostrado reduo na mortalidade em alguns estudos. Seu provvel mecanismo de
ao consiste em bloquear a conexo entre o receptor
Fas e o ligante Fas, inibindo assim a apoptose dos queratincitos. A dose no foi estabelecida ainda, mas a
literatura mostra um beneficio maior com a administrao precoce de altas doses (2-3 g/kg divididas em
3-4 dias).4,9,10 Outros medicamentos podem ser usados,
tais como ciclosporina, ciclofosfamida e antagonistas
TNF-alfa.4,7
RELATO DE CASO
Uma mulher de 23 anos, anteriormente saudvel, passou a sofrer de prurido ocular e vaginal, seguido pelo surgimento de mculas eritematosas simtricas nos membros, principalmente nas mos e ps.
Dentro de 7 dias houve uma significativa propagao
das leses, que evoluram para bolhas. Ela procurou a
unidade de tratamento intensiva, onde foi administrada prednisona 2mg/kg. Depois de 2 dias, ela foi transferida para nosso servio. Ela relatou uso de lansoprazol 15 dias antes do aparecimento das leses.
Durante o exame, a paciente estava plida
2+/4+, febril e taquicrdica. O descolamento da epiderme era superior a 90% da superfcie do corpo, e
havia algumas rea de eroso (Figuras 1 e 2).
Acometimento moderado da mucosa oral e lbios
com crostas. Ela foi admitida na unidade de terapia
intensiva, o lansoprazol foi interrompido e imunoglobulina intravenosa foi administrada, 2 g/kg por 3
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Fracaroli TS, Miranda LQ, Sodr JL, Chaves M, Gripp A

FIGURA 1: Descolamento epidrmico extenso

FIGURA 3: Evoluo: 15 dias aps a admisso

FIGURA 2: Desnudamento nas reas de maior presso

FIGURA 4: Progressiva reepitelizao

dias, alm do desbridamento da pele e curativos dirios. A paciente desenvolveu reepitelizao significativa em 15 dias (Figuras 3 e 4). Aps dois meses, ela
apresenta apenas mculas hipercrmicas residuais.

a presente data. Contudo, como so frequentemente


usados, podem deixar de ser considerados como
causa de farmacodermia. Nossa paciente mostrou sintomas 15 dias aps a administrao de lansoprazol e
apresentou queixas no especficas 1 dia antes do aparecimento das leses na pele, como descrito na literatura. Contudo, as primeiras leses foram nas extremidades e houve acometimento palmo-plantar, o que
no frequente. Apesar da paciente ter apresentado

DISCUSSO
Os inibidores de bomba de prton so medicamentos pouco relacionados ao desenvolvimento de
NET, e apenas 5 casos foram relatados na literatura at
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Necrlise epidrmica txica induzida pelo lansoprazol

mais de 90% de descolamento epidrmico, no havia


complicaes sistmicas severas e o processo terminou aps a retirada do medicamento danoso e administrao de imunoglobulina.
Acreditamos que o SCORTEN til, mas neste
caso, ele no foi usado porque a paciente foi admitida
nove dias aps o incio dos sintomas. Avaliao oftalmolgica precoce e cuidados dirios com os olhos
foram tomados, uma vez que a sinquia ocular a

119

principal sequela de longo prazo. Devido ao acometimento da pele e membranas mucosas (oral, ocular e
genital), importante a avaliao interdisciplinar.
O diagnstico clnico e no deve ser demorado devido alta mortalidade. difcil estabelecer uma
terapia ideal para NET, devido raridade da doena e
a dificuldade de executar testes clnicos controlados,
mas a imunoglobulina intravenosa uma opo teraputica promissora, mostrando evidncia de poder
interromper o processo de necrose.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Tain Scalfoni Fracaroli
Avenida 28 de Setembro, 77
Vila Isabel
20551030 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: tsfracaroli@yahoo.com.br

Como citar este artigo / How to cite this article: Fracaroli TS, Miranda LQ, Sodr JL, Chaves M, Gripp A. Necrlise
epidrmica txica induzida pelo lansoprazol. An Bras Dermatol. 2013;88(1):116-9.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):116-9.

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CASO CLNICO

Paracoccidioidomicose sarcoidose-smile: aspectos


imunolgicos *
Paracoccidioidomycosis sarcoidosis-like: immunological factors

Vanessa Luclia Silveira de Medeiros1

Lcia Arruda2

Abstract: A apresentao clnica da paracoccidioidomicose espectral. Pode ocorrer cura espontnea, estado de latncia ou doena ativa aps disseminao hematognica, com vrios graus de gravidade. A morfologia e o nmero de leses cutneas iro depender da interao entre fatores prprios da imunidade do hospedeiro, que especfica e individual, e a virulncia do fungo. Alguns indivduos com boa imunidade natural somada a baixa virulncia do fungo mantm por tempo prolongado granulomas bem formados sem
micro-organismos e sorologia negativa, tornando o diagnstico um desafio. Entretanto, fatores inerentes ao
fungo podem modular a resposta imune e modificar o quadro clnico ao longo do tempo. Os autores apresentam um caso sarcoidose-smile e discutem os aspectos imunolgicos envolvidos.
Palavras-chave: Imunidade adaptativa; Imunidade inata; Infeces bacterianas; Linfcitos T; Micoses;
Paracoccidioidomicose
Abstract: The clinical presentation of paracoccidioidomycosis is spectral. Spontaneous cure, state of latency or active disease with different levels of severity can occur after the hematogenous dissemination. The
morphology and number of skin lesions will depend on the interaction of host immunity, which is specific
and individual, and fungus virulence. Some individuals have natural good immunity, which added to the
low virulence of the fungus maintain the presence of well-marked granulomas with no microorganism and
negative serology for a long time, making the diagnosis a challenge. Factors inherent to the fungus, however, may modulate the immune response and modify the clinical picture over the time. We present a sarcoidosis-like clinical presentation and discuss the immunological factors involved.
Keywords: Adaptive immunity; Bacterial infections; Immunity, innate; Mycoses; Paracoccidioidomycosis;
T-Lymphocytes

INTRODUO
O Paracoccidioides brasiliensis (PB) um fungo
dimorfo, leveduriforme nos tecidos e filamentoso em
culturas.1 lceras e suas variantes, leses infiltrativas,
leses papulonodulares, formas vegetantes e verrucosas, abscessos ou outras formas raras podem ser
observados em ordem decrescente.1,2

As leses que simulam a sarcoidose so tipos


incomuns das formas infiltrativas, que diferem das
outras pela presena de granulomas tuberculoides no
exame histopatolgico.3 O fato de no serem encontrados fungos na amostra torna esse diagnstico um
desafio. Existem razes imunolgicas que justificam
tanto a ocorrncia dessa apresentao quanto sua
modificao ao longo do tempo.2

Recebido em 14.11.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 8.11.2012.
* Trabalho realizado na Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUC-Campinas) Campinas (SP), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none
1

Mestranda do Departamento de Medicina Tropical da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); professora substituta da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) (SP), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.

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Paracoccidioidomicose sarcoidose-smile: aspectos imunolgicos

RELATO DE CASO
Mulher, 30 anos, queixava-se de vermelhido e
espinhas no nariz havia seis meses. Apresentava ppulas, pstulas e telangiectasias sobre placa eritematosa,
infiltrada, com bordas bem definidas, abrangendo
toda a regio nasal (Figura 1). Exame histopatolgico
da leso evidenciou processo inflamatrio superficial e
profundo, granulomatoso, tipo tuberculoide, sem
necrose caseosa, compatvel com roscea granulomatosa. Pesquisas de BAARs e fungos negativas.
A doena progrediu, apesar do tratamento para
roscea. A placa inicial se tornou menos delimitada e
se estendeu para a glabela (Figura 2A). Houve tambm o aparecimento de quatro novas placas eritematoacastanhadas e infiltradas, de aspecto sarcoidtico,
nos superclios esquerdo e direito e nas regies temporal direita e mandibular esquerda (Figuras 2B e 2C).
A investigao foi ampliada para possveis
doenas infecciosas granulomatosas. Sorologia para
sfilis, sorologia para PB, teste tuberculnico e reao
de Mitsuda foram todos no reagentes. Radiografia
do trax sem alteraes. O laudo histopatolgico inicial foi mantido aps novas bipsias (Figura 3).
Aps um ano de seguimento, a paciente se
queixou de quadro recorrente de infeco de garganta. Ao exame da orofaringe, foi visualizada leso levemente verrucosa com microgranulaes finas e pontilhados hemorrgicos, compatvel com estomatite
moriforme (Figura 4). No meio do infiltrado inflamatrio misto, foram encontradas leveduras com dupla
membrana em criptoesporulao mltipla, compatveis com PB (Figuras 5 e 6). O quadro evoluiu com
cura aps tratamento adequado.

121

DISCUSSO
A primoinfeco pelo PB ocorre raramente por
inoculao direta na pele. mais frequente que ocorra inalao do agente e disseminao linftica para a
cadeia linfonodal mais prxima, formando um complexo primrio assim como na tuberculose, com possibilidade de disseminao hematognica.1,2 A apresentao clnica espectral, podendo ocorrer cura espontnea, estado de latncia ou doena ativa em diferentes nveis de gravidade. A morfologia, o nmero e a
frequncia das leses cutneas dependero de diver-

FIGURA 1: Placa eritematosa infiltrada com ppulas, pstulas e


telangiectasias no dorso nasal, se estendendo bilateralmente at a
regio maxilar, com bordas definidas

FIGURAS 2 A, B e C: A. A placa nasal se estendeu at a glabela e as


bordas definidas se perderam. Novas placas do tipo sarcoide. B. Na
regio temporal direita e sobrancelha direita. C. No maxilar esquerdo

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122

Medeiros VLS, Arruda L

FIGURA 3: Granulomas tuberculoides bem definidos, superficiais e


profundos, sem necrose caseosa

FIGURA 5: Microabscessos na bipsia da mucosa

FIGURA 4: Estomatite com aparncia de morango no palato

sos fatores que envolvem o fungo e a capacidade imunolgica do hospedeiro.3,4


A resposta imune inata contra o PB individual
e especfica.4,5 Tanto o nmero quanto a aptido dos
fagcitos presentes no primeiro stio de infeco
influenciaro na capacidade de conter a infeco.
Neutrfilos de indivduos com resistncia natural tm
maior atividade fagoctica e maior produo de perxido de hidrognio e espcies reativas de oxignio,
sendo capazes de destruir o fungo.4,5 Mulheres aparentemente tm polimorfonucleares com atividade
fagoctica mais eficiente do que homens.6
Indivduos resistentes estimularo a resposta
imune adquirida via linfcitos T helper tipo 1 (Th1),
com formao de granuloma tpico, organizado e com
raros fungos.4,7 A sorologia pode ser negativa ou com
baixos ttulos; clinicamente, poder ocorrer cura ou
formas cutneas bem delimitadas, pobres ou desprovidas de fungos, como os tipos infiltrativos ou sarcoidticos.4 Tal evento foi provado em modelos animais
pela induo programada de linfcitos Th1 frente ao
PB com o objetivo de formular uma vacina que promovesse, se no a cura, a conteno da disseminao
do agente.7
O padro de resposta paulatinamente alteraAn Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.

FIGURA 6: Paracoccidioides brasiliensis encontrado no meio do


infiltrado

do pela ocorrncia de eventos desfavorveis no indivduo, naturais ou adquiridos, e pela produo dos
fatores de virulncia pelo fungo, que influenciam na
invaso e no crescimento.3 O primeiro desses fatores
de virulncia a antigenicidade, que dada pelos
componentes alfa-1 e 3-glucana da cpsula. Eles so
responsveis pela aderncia do fungo s clulas; ou
seja, quanto maior a sua expresso na membrana celular, maior o poder de infectividade daquele fungo em
especial.4
Em segundo lugar, tm influncia o tipo e o
nmero de exoantgenos produzidos pelo PB. Apesar
de existirem diversos exoantgenos, os mais importantes so o gp 43, o E2 e o gp 90.4 Eles atuam inativando progressivamente os linfcitos T CD4+ e as clulas
natural killer e diminuindo aos poucos as linfocinas
dependentes de interleucina 2 (IL-2) produzidas pelos
linfcitos Th1, como INF-gama e TNF.8 Com isso,
ocorre aumento da produo de citocinas de ao

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Paracoccidioidomicose sarcoidose-smile: aspectos imunolgicos

supressora, como IL-10, IL-5 e fator de transformao


de crescimento beta (TGF-beta). Assim, os polimorfonucleares no apresentam mais a mesma capacidade
que tinham no incio da doena. Eles fagocitam, mas
no destroem mais de maneira eficiente o fungo, promovendo maior leso tecidual.5 Esse processo lentamente leva a falncia da imunidade celular, mudana
da resposta para padro Th2, multiplicao do fungo,
dissoluo do granuloma e disseminao da doena.
A imunidade humoral se torna exacerbada, levando
ao aumento de anticorpos, principalmente de anti-gp
70 e anti-gp 43, o que aumenta a chance de positividade dos testes sorolgicos nesse momento.4,8
Variaes no grau de imunidade podem fazer
com que os macrfagos apresentem baixo efeito protetor inato ou que a resposta Th2 j predomine no incio
da infeco, no sendo possvel destruir o fungo. Esse
fato expresso clinicamente com a formao de lce-

123

ras mal delimitadas e abscessos.8 Ratos machos mostraram naturalmente maior resposta Th2 e maior produo de citocinas supressivas quando comparados a
fmeas expostas ao mesmo PB, sendo essa uma explicao para a presena de formas mais graves em
homens.6
Portanto, indivduos com imunidade efetiva
contra o PB apresentam clnica e histologia semelhantes s de outras doenas granulomatosas, causando
confundimento. A hansenase poderia ter quadro
idntico, porm o teste de Mitsuda negativo contribuiu para que no fosse tentada uma prova teraputica. A tuberculose se tornou improvvel pela leso
incaracterstica, ausncia de necrose caseosa e negatividade do teste tuberculnico. O grande desafio frente
a um caso de doena granulomatosa infecciosa sem
etiologia ter a pacincia de persistir na investigao
at que o agente seja encontrado.

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Vanessa Luclia Silveira de Medeiros
Av Engenheiro Domingos Ferreira 3856 Apt. 302.
Boa Viagem
51021040 Recife, PE.
E-mail: vanessalucilia@yahoo.com.br

Como citar este artigo / How to cite this article: Medeiros VLS, Arruda L. Paracoccidioidomicose sarcoidose-smile: aspectos imunolgicos. An Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):120-3.

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CASO CLNICO

Tuberculose cutnea gomosa em um paciente com polimiosite*


Cutaneous tuberculous gummas in a patient with polymyositis
Guilherme Almeida Rosa da Silva1
Ricardo de Souza Carvalho3
Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo5

Rogerio Neves Motta2


Omar Lupi4
Fernando Raphael de Almeida Ferry6

Resumo: Abscesso tuberculoso metasttico, ou goma tuberculosa cutnea, ocorre principalmente pela reativao de surtos cutneos precoces desencadeados principalmente por imunodepresso farmacolgica,
diabetes mellitus, alcoolismo ou sndrome da imunodeficincia adquirida. O presente caso relatado referese a um paciente do sexo masculino de 33 anos, portador de polimiosite e com diagnstico prvio de tuberculose pulmonar tratada. Apresentou, meses depois do tratamento para tuberculose, abscessos cutneos e
febre. Aps a investigao clnica, foi diagnosticada tuberculose gomosa cutnea associada imunodepresso consequente ao tratamento da polimiosite.
Palavras-chave: Corticosteroides; Imunossupresso; Miosite; Mycobacterium tuberculosis; Polimiosite;
Tuberculose cutnea
Abstract: Metastatic tuberculous abscesses or cutaneous tuberculous gummas occur mostly by reactivation
of ancient cutaneous foci and is triggered mainly by pharmacological immunosuppression, diabetes mellitus, alcoholism or acquired immunodeficiency syndrome. The present case report refers to a 33-year-old
male patient with polymyositis and a previous diagnosis of treated pulmonary tuberculosis. He presented
cutaneous abscesses and fever months after the tuberculosis regimen. The patient was diagnosed as metastatic tuberculous abscesses associated with immunosuppression as result of polymyositis treatment.
Keywords: Adrenal cortex hormones; Immunosuppression; Mycobacterium tuberculosis; Myositis;
Polymyositis; Tuberculosis, cutaneous

Recebido em 17.01.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 15.01.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Conflito de interesse: Nenhum / Conflict of interest: None
Suporte financeiro: Nenhum / Financial funding: None
1

Mdico; professor temporrio de Semiologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio)
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mdico; professor assistente de Clnica Mdica do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGGUnirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Medicina; mdico staff da dcima enfermaria do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina; professor adjunto de Dermatologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Mestre em Medicina; professor assistente de Semiologia do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutor em Medicina; professor associado II de Clnica Mdica e Aids do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro (HUGG-Unirio) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):124-7.

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Tuberculose cutnea gomosa em um paciente com polimiosite

INTRODUO
Tuberculose uma doena infecciosa causada
pelo Mycobacterium tuberculosis, podendo tambm ser
causada por outras espcies do mesmo gnero, tais
como M. bovis, M. africanum, M. microti e M. canetti.1
Esses agentes so bacilos aerbios com uma parede
celular espessa de cera, composta de cido miclico, o
que os torna lcool-cido-resistentes.2
O envolvimento pulmonar a forma mais
comum da doena. No entanto, vrios sistemas orgnicos podem vir a ser infectados por disseminao
hematognica, causando a tuberculose extrapulmonar. As apresentaes da tuberculose extrapulmonar
provavelmente aumentaram como resultado da aids e
do aumento do uso de imunossupressores.1
A tuberculose cutnea responsvel por cerca
de 2,1% dos casos de tuberculose. A maior incidncia
ocorre em pessoas com baixa renda. Com o advento
da aids, houve um aumento de sua incidncia, provavelmente em decorrncia de um processo de reativao de tuberculose latente em imunocomprometidos,
por um aumento no nmero de bacilos que apresentam resistncia secundria a tratamentos inadequados
ou pela maior susceptibilidade desses indivduos
infeco por cepas menos virulentas.1
RELATO DE CASO
Paciente masculino, 33 anos, morador de
Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil. Havia 18 meses,
tivera o diagnstico de polimiosite e estava em uso
irregular de metotrexato (15 mg/semana) e prednisona (40 mg/dia). O paciente no comparecia s consultas mdicas regularmente. Havia um ano, fora hospitalizado com tuberculose pulmonar, sendo tratado por
seis meses com rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Seis meses depois, foi admitido no hospital com
febre e erupes cutneas de etiologia indefinida.
Apresentava ndulos quentes e dolorosos de vrios
tamanhos, alm de leses gomosas desenvolvidas
dois meses antes (Figuras 1, 2 e 3). Apresentava febre
intermitente, que respondia dipirona. Havia dor nos
membros, de carter latejante e contnuo, agravada
pelo movimento e aliviada pelo repouso. Queixava-se
de fraqueza muscular nas cinturas escapular e plvica.
No momento da internao, o paciente apresentava taquicardia, taquipneia e febre. No se observava linfadenopatia e a presso arterial era normal. Os exames
laboratoriais demonstravam leucocitose (21.100 leuccitos), trombocitose (573.000 plaquetas) e anemia normoctica normocrmica. Lactato desidrogenase (LDH): 515
UI/l, creatina-fosfoquinase: (CPK) 282 UI/l. Radiografia
de trax normal. Durante o perodo de internao, a
trombocitose, a leucocitose e a anemia normoctica normocrmica persistiram, bem como o aumento dos nveis
de LDH. A CPK retornou aos nveis normais.

125

FIGURA 1: Leso gomosa na regio posterior do tero superior


da perna direita

FIGURA 2. Leso ulcerada na face interna do antebrao esquerdo

As principais hipteses diagnsticas para a


doena nodular foram as condies autoimunes,
decorrentes da atividade da miosite ou possveis vasculites, paniculite relacionada ao uso do metotrexato,
doena de Weber-Christian, eritema nodoso e formas
infecciosas que englobavam etiologias bacterianas,
fngicas e micobacterianas.
No momento da admisso, foi iniciada oxacilina como terapia antibitica contra a infeco por
Staphylococcus. No entanto, nenhuma bactria foi isolada, dificultando a deciso sobre a manuteno da
antibioticoterapia. A febre do paciente e as erupes
cutneas persistiam, apesar da teraputica instituda.
No stimo dia de tratamento, optou-se por uma
mudana no antibitico para vancomicina 500 mg IV
QID por 14 dias. Apesar da alternativa para S. aureus
resistente, no foi observada melhora.
O material coletado das leses foi encaminhado
para estudo histopatolgico, bacterioscopia e cultura.
A ultrassonografia de leso da regio posterior
do tero superior da perna direita mostrou alterao
estrutural do tecido celular subcutneo, medindo 8
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126

da Silva GAR, Motta RN, Carvalho RS, Lupi O, Azevedo MCVM, Ferry FRA

FIGURA 3:
Leses
gomosas na
face interna
da coxa
esquerda

cm, no evidenciando sinais de coleo lquida circunscrita no local. A possibilidade de haver material
purulento de permeio no pde ser afastada.
O resultado histopatolgico da bipsia de pele
da face interna da coxa direita revelou acantose,
edema da derme reticular e discreto infiltrado inflamatrio constitudo por linfcitos e alguns neutrfilos
em torno de vasos e anexos. Inicialmente, a pesquisa
de bacilos lcool-cido-resistentes (BAARs) na secreo do aspirado foi negativa.
Uma semana depois, uma nova amostra coletada mostrou pesquisa de BAARs positiva (+++). Foi iniciado o esquema Ripe: rifampicina 600 mg QD, isoniazida 400 mg QD, pirazinamida 2 g QD, etambutol 1,2
g QD. Em cinco dias de tratamento, o paciente estava
afebril, tendo melhorado consideravelmente. Recebeu
alta com orientaes. Mais tarde, a cultura revelou
crescimento de M. tuberculosis. Concluiu o tratamento
de seis meses com desaparecimento das leses.
DISCUSSO
A tuberculose cutnea um acometimento raro
e se caracteriza por apresentar formas clnicas e evolutivas distintas. A progresso para a doena e a deter-

An Bras Dermatol. 2013;88(1):124-7.

minao da forma clinicopatolgica dependem da


forma de entrada do bacilo na pele, da virulncia da
cepa, do nmero de bacilos inoculados, do estado
imunitrio em relao ao Mycobacterium e da regio
anatmica acometida.3
As leses cutneas so divididas, segundo a
exposio, em primrias (por inoculao local direta)
e secundrias (por disseminao a distncia). As
tuberclides so reaes de hipersensibilidade a distncia.4
O diagnstico de tuberculose cutnea se faz por
meio da bipsia com pesquisa direta, da PCR, da cultura para o bacilo e do histopatolgico do material. A
radiografia do trax, mostrando comprometimento
pulmonar em atividade ou no, e o teste tuberculnico
positivo ajudam no diagnstico.5
O paciente apresentava diagnstico prvio de
polimiosite. Trata-se de uma doena autoimune que
provoca inflamao crnica dos msculos, causando
dor, fraqueza e atrofia muscular da cintura plvica e
escapular predominantemente. O tratamento a imunossupresso farmacolgica.
A apresentao simultnea de polimiosite e
micobacteriose cutnea de extrema raridade.
Segundo reviso detalhada da literatura, existem relatos similares em apenas trs pacientes com dermatomiosite e em um caso de paniculite tuberculosa relacionada polimiosite. Essa apresentao da tuberculose foi relacionada imunodepresso para tratamento da autoimunidade. Entretanto, o nmero de casos
registrados exige que se avalie se h relao direta
entre a polimiosite e o aparecimento da tuberculose
cutnea de forma independente da imunossupresso
medicamentosa.6-9
No presente caso, o tratamento da polimiosite
pode ter contribudo para o desenvolvimento da tuberculose pulmonar. Um ano depois, observou-se o aparecimento da doena cutnea. A imunossupresso da
imunidade celular pode justificar a falta de resposta ao
teste tuberculnico e a ausncia de granulomas no histopatolgico, revelando apenas uma paniculite. O diagnstico de tuberculose gomosa disseminada foi estabelecido pela formao de abscessos subcutneos, multibacilares, fistulizados e drenados espontaneamente. A
colorao do aspirado evidenciou BAARs (+++) e
houve crescimento de M. tuberculosis na cultura.10
O Ripe demonstra-se eficaz para o tratamento
da doena quando aplicado por seis meses.

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Tuberculose cutnea gomosa em um paciente com polimiosite

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Fernando Raphael de Almeida Ferry
Rua Mariz e Barros, 775.
Tijuca
20.270-004Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: ferry@unirio.br

Como citar este artigo / How to cite this article: da Silva GAR, Neves-Motta R, Carvalho RS, Lupi O, Azevedo
MCVM, Ferry FRA. Tuberculose cutnea gomosa em um paciente com polimiosite. An Bras Dermatol.
2013;88(1):124-7.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):124-7.

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IMAGENS

EM

DERMATOLOGIA

Bipsia cutnea de leso pigmentada guiada pela


dermatoscopia - Relato de caso *
Biopsy guided by dermoscopy in cutaneous pigmented lesion - Case report

Lislaine Bomm1
Juan Manuel Pieiro Maceira3
Maria de Fatima Guimares Scotelaro5

Marcela Duarte Villela Benez2


Isabel Cristina Brasil Succi4

Resumo: A diferena clnica entre melanoma inicial e tumores benignos pode ser difcil em algumas ocasies, especialmente na ceratose seborreica pigmentada. A dermatoscopia pode ajudar; porm, os achados nem sempre so conclusivos, de modo que a histopatologia pode ser necessria para o diagnstico
correto. Descrevemos uma leso melanoctica com aspectos clnicos e dermatoscpicos duvidosos. Nesse
caso, a bipsia incisional de rea suspeita, guiada pela dermatoscopia, estabeleceu o diagnstico.
Palavras-chave: Bipsia; Ceratose seborreica; Dermoscopia; Melanoma
Abstract: It may be clinically difficult to differentiate early-stage melanoma from benign tumors, specially pigmented seborrheic keratosis. Dermoscopy can help; however, the findings are not always conclusive. Therefore, histopathology may be necessary for a correct diagnosis. We describe a melanocytic lesion
with dubious clinic and dermoscopic findings. An incisional biopsy of a suspicious area, guided by dermoscopy, was performed to clarify the findings.
Keywords: Biopsy; Dermoscopy; Keratosis, Melanoma; Seborrheic
INTRODUO
A dermatoscopia ou microscopia de epiluminescncia, no invasiva e prtica, , atualmente, uma
ferramenta importante para o diagnstico de leses
pigmentadas, pois ajuda a diferenciar as leses nomelanocticas das melanocticas, assim como distinguir leses benignas de leses melanocticas malignas. Em algumas situaes, contudo, encontram-se
dificuldades na interpretao dos sinais dermatoscpicos devido s caractersticas mistas e anlise subjetiva do mtodo. Se a possibilidade diagnstica de
melanoma persistir, deve-se realizar uma bipsia incisional na rea de suspeita dermatoscpica.1,2,3

RELATO DE CASO
Um paciente branco do sexo masculino, com
50 anos de idade, mdico, nascido e criado no Rio de
Janeiro, foi encaminhado ao nosso Departamento de
Dermatologia para rastreamento de cncer de pele.
Ao exame fsico, observou-se uma mcula enegrecida
de 3 centmetros com borda irregular e mais de uma
cor na panturrilha direita (Figura 1). O paciente relatou que a leso havia aparecido h 10 anos, mas apresentou crescimento progressivo nos ltimos meses.
Ele tinha uma histria familiar positiva de melanoma.
O exame dermatoscpico mostrou uma estrutura
perifrica em rede pigmentar atpica (mais marcada

Recebido em 19.12.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 16.10.2012.
* Trabalho realizado no Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1

4
5

Mdica - Residente de dermatologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ) Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
Dermatologista substituta dos Ambulatrios de Cirurgia Dermatolgica e do Ambulatrio de Dermatoscopia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Ps-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology - Professor Associado do Departamento de Patologia Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) e professor colaborador do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
Professora Adjunta do Hospital Universitrio Pedro Ernesto Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Doutora em dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Professora adjunta do Servio de Dermatologia da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Bipsia cutnea de leso pigmentada guiada pela dermatoscopia - Relato de caso

na parte direita da leso), estrias acastanhadas na rea


central e na rea perifrica direita, uma rea perifrica com um borro preto e algumas estruturas globulares, uma rea amorfa com uma abertura pseudofolicular e pseudocistos no lado esquerdo da leso,
depois do vu no centro da leso (Figuras 2 e 3).
Como a leso apresentava alguns aspectos clnicos de ceratose seborreica e como os achados dermatoscpicos mais suspeitos estavam restritos a apenas
uma parte da leso, optou-se por realizar uma bipsia
incisional (punch 4) nessa rea (com estrias). O
exame histolgico mostrou melancitos atpicos confluentes ocupando parte da epiderme e estendendose para a derme superficial, vrias figuras mitticas e
uma reao inflamatria na derme. Proferiu-se o diagnstico de melanoma extensivo superficial (Breslow
= 0,37 mm) (Figura 4).
A leso foi ento removida com uma margem
de 1 cm, e a ferida foi deixada a cicatrizar em segunda
inteno. O exame histolgico dessa pea cirrgica
mostrou apenas uma reao inflamatria residual.
No foram observadas outras caractersticas de melanoma. A rea do borro vista na dermatoscopia foi histologicamente relacionada acantose, papilomatose e
extensa deposio do pigmento melnico na derme
(consistente com o fenmeno de regresso parcial)
(Figura 5). Assim, verificou-se que a poro da leso
maligna tinha sido excisada com a bipsia incisional
guiada por dermatoscopia.

129

FIGURA 2: Estrutura perifrica em rede pigmentar atpica (mais marcada na parte direita da leso), estrias acastanhadas na rea central
e na rea perifrica direita, rea perifrica com borro preto e algumas estruturas globulares, rea amorfa com uma abertura pseudofolicular e pseudocistos esquerda da leso, depois do vu no centro da leso

DISCUSSO
O melanoma com caractersticas de ceratose
seborreica (CS) pode ser de difcil diagnstico, uma
vez que pode apresentar caractersticas dermatoscpicas clssicas de CS, incluindo mltiplas aberturas
semelhantes a comedes e vrios cistos semelhantes a
FIGURA 3: Detalhes da rea suspeita onde foi realizada a bipsiasied

FIGURA 1: Mcula enegrecida com cores mltiplas e borda


irregular na panturrilha direita

milia, o que pode levar a um diagnstico incorreto.1,2


A CS apresenta, geralmente, um diagnstico clnico
fcil e no requer uma avaliao dermatoscpica. No
entanto, se o mdico sentir necessidade de usar a dermatoscopia para avaliar uma leso semelhante ceratose seborreica, ela provavelmente merece um exame
cuidadoso e meticuloso a fim de descartar caractersticas de melanoma.3,4,5 Foi o que ocorreu no caso relatado, no qual a dermatoscopia foi fundamental na
escolha do local da bipsia.
A maioria dos estudos retrospectivos e prospectivos no mostram nenhuma interferncia na evoluo do paciente aps uma bipsia incisional em leses
de melanoma. Embora as bipsias excisionais completas sejam, geralmente, o padro recomendado para
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Bomm L, Benez MDV, Maceira JMP, Succi ICB, Scotelaro MFG

FIGURA 4: Bipsia incisional guiada pela dermatoscopia revelando


um melanoma de 0,37 mm de espessura
(vista panormica, x40, hematoxilina-eosina)

FIGURA 5: Bipsia excisional; a rea do borro vista na dermatoscopia


foi histologicamente relacionada acantose, papilomatose e
deposio extensa do pigmento melnico na derme
(consistente com o fenmeno de regresso parcial)

cirurgias de melanoma, as bipsias incisionais so


atualmente recomendadas para o diagnstico histopatolgico da poro mais atpica, clinica ou dermatoscopicamente, da leso em determinadas circunstncias, tais como no caso de localizao facial ou acral,
de pequena suspeita clnica ou diagnstico incerto ou
de leses muito grandes.6,7,8 A leso do nosso paciente
apresentou aspectos dermatoscpicos suspeitos em
uma rea restrita; dessa forma, optamos por uma bipsia incisional da rea, que provou ser diagnstica.
Uma bipsia excisional mostrou que o melanoma
havia sido removido com a bipsia incisional da rea
suspeita, uma vez que o restante da amostra de pele

demonstrou apenas fibrose, o que poderia representar a rea amorfa e o vu vistos na dermatoscopia.
Outro ponto importante a ser observado nesse
caso que, apesar de o paciente ser um mdico e ter
um histrico familiar de melanoma, ele no foi capaz
de reconhecer a importncia de sua leso na perna.
Este caso ilustra que o uso criterioso da dermatoscopia muito til em casos clnicos duvidosos de
leses pigmentadas/melanocticas. Ressalta, ainda, a
necessidade de uma instruo mais eficaz da populao mdica em geral quanto ao reconhecimento dos
"sinais de alerta" dessas leses cutneas em seus
pacientes e em si prprios.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Lislaine Bomm
Boulevard 28 de setembro, 77
Vila Isabel
20.551-030 Rio de Janeiro, RJ.
E-mail: lislainebomm@gmail.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Bomm L, Benez MDV, Maceira JMP, Succi ISB, Scotelaro MFG. Bipsia
cutnea de leso pigmentada guiada pela dermatoscopia - Relato de caso. An Bras Dermatol. 2013;88(1):128-30.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):128-30.

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IMAGENS

EM

DERMATOLOGIA TROPICAL

131

Dermatoscopia no diagnstico da Tinea nigra*


Dermoscopy revealing a case of Tinea Nigra
Paulo Ricardo Criado1
Gustavo Alonso Pereira3

Lvia Delgado2

Resumo: Nos ltimos anos, a dermatoscopia tem sido utilizada como importante ferramenta auxiliar no
diagnstico de inmeras dermatoses, incluindo infeces e infestaes (entodermatoscopia). A Tinea
nigra uma feohifomicose rara, que afeta principalmente a pele glabra das palmas e plantas.
Descrevemos o caso de doente de 14 anos, com mcula pigmentada de crescimento progressivo na mo
esquerda, diagnosticada como Tinea nigra aps o exame clnico e dermatoscpico. Estas imagens enfatizam a importncia da dermatoscopia na prtica dermatolgica diria.
Palavras-chave: Dermatomicoses; Dermatopatias Infecciosas; Dermatoses da Mo; Dermoscopia; Tinha
Abstract: Dermoscopy has being used over the past twenty years as a noninvasive aid in the diagnosis
of innumerable skin conditions, including infectious diseases and infestations (Entodermoscopy).Tinea
nigra is a superficial phaeohyfomycosis that affects mainly the glabrous skin of palms and soles. We describe a 14 year-old girl with a three-month history of an enlarging brown patch of her hand diagnosed as
Tinea Nigra following clinical and dermoscopy examination.These images emphasize the importance of
dermoscopy as a diagnostic tool in the daily routine of dermatologists.
Keywords: Dermatomycoses; Dermoscopy; Hand dermatoses; Skin diseases, infectious; Tinea

O termo entodermatoscopia foi cunhado por


Zalaudek et al para o uso da dermatoscopia como
uma ferramenta auxiliar no diagnstico in vivo de
infeces e infestaes cutneas.1 Recentemente,
padres dermatoscpicos especficos tm sido
descritos para algumas destas afeces, como, por
exemplo, a Tinea nigra.
Esta feohifomicose superficial, identificada pela
primeira vez por Alexandre Cerqueira, em 1891, na
Bahia, e descrita por seu filho em 1916 como
Keratomycosis nigricans Palmaris, causada pelo
fungo demceo Hortae werneckii e ocorre, principal-

mente, nas regies tropicais e subtropicais do globo.1-5


Clinicamente caracterizada por leses pigmentadas, de
crescimento progressivo, localizadas nas palmas e plantas, pode ser confundida com leses melanocticas.1,6,7
Demonstramos o caso de doente de 14 anos,
com histria de 3 meses de leso pigmentada assintomtica, de crescimento gradual, na palma da mo
esquerda. O exame clnico revelava leso irregularmente pigmentada, bem demarcada, no descamativa
no local (Figura 1). A dermatoscopia demonstrava a
presena de espculas finas, superficiais, pigmentadas,
formando um padro que no seguia as linhas natu-

Recebido em 08.04.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 21.06.2012.
* Trabalho realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito Interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1

Mdico dermatologista. Doutor em Cincias, rea de concentrao em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Assistente da Diviso de Clnica Dermatolgica e pesquisador do Laboratrio de Investigao Mdica, LIM 53, do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) - Responsvel pelo Ambulatrio de Vasculites do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Mdica dermatologista. Departamento de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP)
So Paulo (SP), Brasil.
Mdico dermatologista Mdico-coordenador da Diviso de Dermatologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (ICESP - FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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Criado PR, Delgado L, Alonso G

FIGURA 1: Mcula pigmentada, bem demarcada, no descamativa


na palma da mo esquerda

FIGURA 2: Dermatoscopia 10X: presena de espculas pigmentadas


finas e superficiais

rais da palma (Figura 2). Aps o diagnstico clnico e


dermatoscpico de Tinea nigra, foi realizado tratamento com creme de ciclopirox olamina a 1%, 2 vezes ao
dia, com resoluo total das leses aps 3 semanas.
O padro dermatoscpico caracterstico de

Tinea nigra foi descrito por Gupta et al em 1997, como


o de espculas pigmentadas, formando um aspecto
quase reticulado, como descrito neste caso.8 Estas imagens enfatizam a importncia da dermatoscopia como
ferramenta auxiliar no diagnstico de Tinea nigra.

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Lvia Delgado
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 - 3o Sala 3070
05403-900 - So Paulo, SP. Brazil
Tel.: 55(11) 3069-8001 e 55(11) 3069-8002
E-mail: paralivi@hotmail.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Criado PR, Delgado L, Alonso G. Dermatoscopia no diagnstico
da Tinea Nigra. An Bras Dermatol. 2013;88(1):131-2.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):131-2.

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WHAT

DIAGNOSIS?

IS YOUR

133

Case for diagnosis*


Caso para diagnstico
Paula Maio1
Ana Afonso3
Jos Cabeadas5

Candida Fernandes2
Fernanda Sachse4
Jorge Cardoso6

CASE REPORT
We describe a 73-year-old male patient who
was previously healthy. Two months prior to presenting to our department, the patient noticed a dermatosis involving the trunk, upper and lower limbs, consisting of multiple pruriginous patches, infiltrated
plaques, and nodules with an erythematous surface.
The patient did not complain of any additional constitutional symptoms besides pruritus. There were no
complaints of weight loss, anorexia or malaise.
Physical examination revealed a dermatosis
involving, in a bilateral and symmetrical fashion, the
upper torso, abdomen, and proximal upper and lower
limbs. The dermatosis consisted of roughly annular
patches and plaques, with unequal infiltration, exhibiting an erythematous surface. The lesions were painless on palpation (Figure 1). The examination of lymph
node chains was unremarkable. Palpation of the abdomen revealed no mass or organomegaly.
Incisional cutaneous biopsy revealed the presence of diffuse infiltration by intermediate-sized lymphoid
cells, with immunohistochemical expression of CD45,
CD4, CD56, and CD123 and negativity for myeloperoxidase, CD3, CD2, CD5, and CD7 (Figures 2 and 3).
Axial tomography of the thoraco-abdominal
and pelvic regions, blood count, myelogram, bone
biopsy, and immunophenotyping of peripheral and
medullary blood did not reveal evidence of systemic
involvement at the time.
The patient was started on oral prednisolone
therapy (40 mg/day), which led to partial remission
of the cutaneous lesions and pruritus. However, relapse was observed after the first month of therapy. After
six months of follow-up, the patient still showed an
exclusively cutaneous involvement, but rapid and
fatal progression of the disease occurred after 8
months of follow-up, resulting in the patients death.

FIGURE 1: Clinical
aspects. Multiple
erythematous
annular plaques

FIGURE 2:
Immunohistochemistry.
Diffuse infiltration by
intermediate-sized
lymphoid cells with
immunohistochemical
expression of CD4

FIGURE 3:
Immunohistochemistry
showing positivity for
CD56

Received on 12.10.2011.
Approved by the Advisory Board and accepted for publication on 09.01.2012.
* Work conducted at Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
Conflict of interest: None
Financial funding: None
1
2
3
4

MD Hospital physician, Dermatology and Venereology - Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant - Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant - Anatomical Pathology Service, Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.
MD Hospital assistant Dermatology Service, Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese Institute
of Oncology) Lisbon, Portugal.
PhD - Hospital assistant - Anatomical Pathology Service, Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil IPOLFG (Francisco Gentil Portuguese
Institute of Oncology) Lisbon, Portugal.
MD - Hospital assistant - Dermatology Service, Hospital Curry Cabral Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC) Lisbon, Portugal.

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134

Maio P, Fernandes C, Afonso A, Sachse F, Cabeadas J, Cardoso J

DISCUSSION
Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm is
a recently classified entity.1 The first cases were described in 1994, based on WHO recent diagnostic criteria
for blastic NK-cell tumor.2,3 It is more frequently diagnosed in the sixth decade of life, but it may occur at
any age, and it seems to predominate in male patients.
It is a rare neoplasm with a usually aggressive clinical
progression, in spite of the established therapeutic
regimens. Patients with this neoplasm have a mean
survival time of 14 months.2
This neoplasm was formerly known as CD4positive/CD56-positive hematodermic neoplasm.3 It
was considered to be originated from a myelomonocytic lineage precursor, given the common expression
of the surface antigens CD4, CD5, and CD68, and also
because of the common deletion of 5q.
Recent studies, however, identified the expression of another antigen, CD123, bringing it closer to
the immunohistochemical profile of plasmacytoid
dendritic cells. These cells are still very poorly characterized, both biochemically and immunophenotypically. They are present in small amounts in adult bone
marrow, lymph nodes, tonsils, and blood plasma.4-6

The existence of skin lesions at the time of diagnosis is clinically frequent and, most of the time, is the
main reason for the patient to seek clinical observation.7,8 In the majority of the cases, physical examination reveals the existence of lymphadenopathies
and/or splenomegaly. More rarely, involvement of the
liver, lungs, eyeballs, and central nervous system may
occur. Rapid progression of the disease is typical, with
increasing number of lesions and progressive systemic involvement.
Cutaneous lesions are heterogeneous, erythematous or deep purple papules, plaques, nodules or
tumors that can ulcerate, rarely reaching dimensions
over 10 mm. Laboratory studies usually reveal thrombocytopenia, anemia, and more seldom leucopenia or
leukocytosis. At the time of diagnosis, approximately
80% of patients already exhibit medullary involvement.2,9
We stress the importance of this case because of
the rare absence of systemic involvement at the time
of the initial presentation of this entity.

Abstract: Blastic plasmacytoid dendritic cell tumor is a rare, highly aggressive systemic neoplasm for which effective
therapies have not yet been established. We describe a 73-year-old man with multiple nodules and patches emerging
on the trunk and limbs. Lesional skin biopsy revealed a plasmacytoid dendritic cell tumor with dense dermal infiltrate of tumor cells with blastoid features. No apparent systemic involvement was identified in the initial stage. The
patient was treated with prednisone daily, with notorious improvement of the skin lesions, although no complete
remission was obtained. During the six-month follow-up period, no disease progression was documented, but fatal
systemic progression occurred after that period of time.
Keywords: Dendritic cells; Leukemia; Neoplasms
Resumo: A leucemia de clulas dendrticas plasmocitides blsticas uma entidade de classificao recente. Descrevese o caso de um homem de 73 anos com dermatose envolvendo manchas, placas infiltradas e ndulos eritematosos na
face anterior do tronco, no dorso e nos membros. A biopsia cutnea revelou presena de infiltrao difusa por clulas
linfides de tamanho intermedirio. A imunohistoqumica permitiu o diagnstico de neoplasia de clulas dendrticas
plasmocitides blsticas. O estadiamento no revelou envolvimento sistmico na poca do diagnstico. O doente iniciou a teraputica com prednisolona e apresentou remisso inicial das leses cutneas. Posteriormente, observou-se
progresso sistmica da doena, e o doente veio a falecer.
Palavras-chave: Clulas dendrticas; Leucemia; Neoplasias

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Case for diagnosis

135

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MAILING ADDRESS:
Paula Maio
Rua da Beneficncia, 8. Lisboa, Portugal.
1069-166
E-mail address: paulamaio@gmail.com

How to cite this article: Maio P, Fernandes C, Afonso A, Sachse F, Cabeadas J, Cardoso J. Case for diagnosis.
Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm with primary cutaneous expression. An Bras Dermatol.
2013;88(1):133-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):133-5.

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SNDROME

EM

QUESTO

137

Voc conhece esta sndrome?*


Do you know this syndrome?
Renata Hubner Frainer1
Giselle Martins Pinto3
Luana Pizarro Meneghello1
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, de 17 anos, branca,
queixa-se de cabelos finos e quebradios e de ausncia
de crescimento dos fios (Figura 1). Relata ter essas
alteraes desde a infncia e diz nunca ter cortado o
cabelo, negando tambm fatores de agravo ou melhora do problema em questo. Refere ter diagnstico de
sndrome de Stargardt (distrofia macular progressiva)
e faz uso contnuo de anticoncepcional oral e de colrio base de carboximetilcelulose.
A paciente faz parte de uma famlia de sete
filhos dos mesmos pais. Um de seus irmos, com 30
anos de idade, apresenta cabelos finos e quebradios e
ausncia de crescimento dos fios, tendo tambm o
diagnstico de distrofia macular progressiva.
Foram realizados exames laboratoriais, dentre
eles hemograma, funo tireoidiana, ferritina e VDRL,
estando todos dentro dos valores da normalidade. A
microscopia ptica identificou cabelos telgenos normais e o exame anatomopatolgico foi compatvel
com hipotricose congnita (Figura 2).

Luciana Boff de Abreu2


Andr Vicente Esteves de Carvalho4

FIGURA 1. Rarefao capilar difusa com fios curtos, finos e frgeis

FIGURA 2. Microscopia ptica evidencia cabelos telgenos normais

Recebido em 24.02.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 08.05.2012.
* Trabalho realizado na Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: None.
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: None.
1

2
3

Mdica especialista em Medicina Interna; residente/cursista de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre
(RS), Brasil.
Mdica residente de Medicina Interna do Hospital Geral de Caxias do Sul (HGCS) Caxias do Sul (RS), Brasil.
Mdica especialista em Medicina Interna; preceptora do ambulatrio de doenas do cabelo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre
Porto Alegre (RS), Brasil.
Mestre em patologia pela Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA); preceptor do Servio de Dermatologia da Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Porto Alegre (RS), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):137-9.

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Frainer RH, Abreu LB, Pinto GM, Carvalho AVE, Meneghello LP

DISCUSSO
A hipotricose congnita e a distrofia macular de
Stargardt so desordens autossmicas recessivas raras,
de etiologia desconhecida, caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degenerao macular com reduo progressiva, grave e precoce da viso.1-3
O gene defeituoso na hipotricose com distrofia
macular juvenil encontra-se no cromossomo 16q22.1.
Esse cromossomo contm o gene CDH3, que codifica
a protena P-caderina, expressa no epitlio pigmentar
da retina e nos folculos pilosos. A anlise dessa mutao mostrou que todas as famlias envolvidas apresentavam deleo homozigtica na regio do DNA 8
do gene CDH3. Esses resultados estabeleceram a etiologia molecular da hipotricose associada distrofia
macular juvenil e implicaram pela primeira vez a
molcula da caderina na patognese dessas doenas.1
A distrofia macular de Stargardt acomete uma a
cada 10.000 pessoas e geralmente herdada de forma
autossmica recessiva.4,5 caracterizada por reduo
progressiva e grave da viso central, tipicamente na
primeira e segunda dcadas de vida.4,5 O epitlio pigmentado da retina e a camada de fotorreceptores da
regio macular so os stios mais comprometidos.3,6 A
diminuio da acuidade visual frequentemente precede alteraes fundoscpicas e depende da idade do
incio dos sintomas: quanto mais tardio o aparecimen-

to, menor a probabilidade de perda visual.7,8


A hipotricose congnita pode ser classificada
em focal ou difusa. O acometimento difuso pode estar
associado a ictiose, carcinoma basocelular, epidermlise bolhosa, retardo mental, epilepsia, anormalidades
cromossmicas, alteraes sseas e oculares e displasias ectodrmicas; nestas, a hereditariedade tem um
papel causal importante.6
Freire-Maia apresentou uma classificao para
as displasias ectodrmicas, dividindo-as em dois grupos. Um deles tinha associao com alteraes de
estruturas ectodrmicas, como a retina.7
Existem referncias que associam a sndrome
dos cabelos angenos frouxos distrofia macular;
outras correlacionam a hipotricose hereditria de
Marie-Unna degenerao macular juvenil e sndrome de Ehlers-Danlos.8,9
A hipotricose congnita associada com distrofia
macular uma patologia rara, com poucos relatos na
literatura. Este relato de caso alerta para a importncia do diagnstico precoce pelos mdicos, principalmente os especialistas envolvidos, pois o tratamento
integral com diminuio do acometimento macular
poderia evitar posterior cegueira. Portanto, alteraes
capilares de qualquer espcie devem alertar o clnico
para uma avaliao oftalmolgica.

Resumo: A hipotricose congnita e a distrofia macular de Stargardt so desordens autossmicas recessivas raras, de
etiologia desconhecida, caracterizadas respectivamente pela perda de cabelos e pela degenerao macular com reduo progressiva, grave e precoce da viso. Encontram-se pouqussimos relatos na literatura com a associao de
ambas. H estudos que demonstram que o gene defeituoso dessas doenas encontra-se no cromossomo 16q22.1 e
implicam a participao da molcula caderina na sua patognese. O reconhecimento precoce dessas desordens muitas vezes se inicia por alteraes capilares e deve alertar o dermatologista para uma anlise oftalmolgica de forma a
evitar alteraes oculares mais graves
Palavras-chave: Anormalidades congnitas; Hipotricose; Transtornos da viso
Abstract: Congenital hypotrichosis and Stargardt macular dystrophy are rare autosomal recessive disorder of unknown etiology respectively characterized by hair loss, macular degeneration and severe progressive vision reduction. There are few reports in the literature with this association. Studies show that the defective gene is on the chromosome 16q22.1 and involve cadherin molecule in the pathogenesis. Early recognition of these disorders often
starts with hair changes and should alert the dermatologist for an eye examination thereby avoiding more severe
ocular defect.
Keywords: Congenital abnormalities; Hypotrichosis; Vision disorders

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Voc conhece esta sndrome?

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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Renata Hubner Frainer
Rua Professor Annes Dias, 295 - Centro
90020-090 Porto Alegre, RS.
E-mail: rehfrainer@yahoo.com.br

Como citar este artigo/How to cite this article: Frainer RH, Abreu LB, Pinto GM, Carvalho AVE, Meneghello LP.
Voc conhece esta sndrome? Hipotricose congnita associada distrofia macular (doena de Stargardt). An Bras
Dermatol. 2013;88(1):137-9.
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COMUNICAO

Tratamento combinado com toxina botulnica e cido


hialurnico para correo da depresso inesttica lateral
mentoniana*
Combined treatment with botulinum toxin and hyaluronic acid to correct
unsightly depression lateral-chin
Andr Vieira Braz1
Luana Vieira Mukamal3

Dailana Louvain2

Resumo: Com o envelhecimento, observamos mudanas anatmicas na face. No tero inferior, essas
mudanas se expressam como ptose do ngulo da boca, acentuao do sulco labiomentoniano, diminuio da concavidade entre a mandbula e o pescoo e formao de bandas platismais bem evidentes.
A contrao repetida dos msculos da regio lateral mentoniana juntamente com a banda platismal lateral forma o que chamamos de sulco de marionete. Ao tratarmos toda a regio lateral mentoniana, conseguimos um resultado mais harmnico do que aquele obtido com o tratamento isolado do sulco de
marionete. Neste artigo, apresentamos o tratamento combinado da regio lateral mentoniana com o uso
de toxina botulnica e preenchedores.
Palavras-chave: cido hialurnico; Envelhecimento; Toxinas botulnicas
Abstract: With aging, anatomical changes are observed in the face. In the lower third, these changes are
expressed as ptosis of the angle of the mouth, lip enhancement groove mentalis; decrease in concavity
between the jaw and neck and very noticeable platysmal banding. The repeated contraction of muscles
of the lateral-chin together with the band platysmal side form what are called a marionette groove.
Treating the whole lateral-chin area can result in a more harmonious aspect of the face when compared
with treatment of a marionette groove in isolation. In this paper we describe combined treatment of the
lateral chin area using botulinum toxin and fillers.
Keywords: Aging; Botulinum toxins; Hyaluronic acid
O envelhecimento determina mudanas no
contorno e na conformao anatmica faciais. Essas
alteraes so geradas por uma combinao de fatores, que incluem perda de volume subcutneo, reabsoro ssea, flacidez cutnea e alteraes gravitacionais, dando face um aspecto cansado.1
As principais mudanas observadas no tero
inferior da face so: ptose da comissura labial, resultando em uma rea triangular deprimida no canto da
boca; acentuao do sulco labiomentoniano, formando as linhas de marionete; diminuio da concavidade entre a mandbula e o pescoo; e formao de bandas platismais bem evidentes.1
A contrao repetida do msculo depressor do
ngulo da boca, da banda platismal lateral e do ms-

culo mentoniano forma o sulco labiomentoniano ou


sulco de marionete. Na experincia do autor, o tratamento de toda a regio lateral mentoniana produz um
resultado mais harmnico, quando comparado com o
tratamento isolado do sulco de marionete.
O objetivo deste artigo apresentar um tratamento combinado com uso de cido hialurnico
volumerizador e toxina botulnica na regio lateral
mentoniana.
Iniciamos pelo relaxamento da musculatura
depressora do ngulo da boca e pela marcao de um
ponto na interseo de uma linha imaginria que vai
do sulco nasolabial at a mandbula com a linha da
mandbula. Nesse ponto, aplicamos 2 U a 3 U de toxina (Figura 1).

Recebido em 06.10.2011.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 13.06.2012.
* Trabalho realizado em clnica privada Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: nenhum / Financial Support: none
Conflito de interesses: nenhum / Conflict of Interests: none
1
2
3

Dermatologista; professor de Cosmiatria do Setor de Dermatologia da Policlnica Geral do Rio de Janeiro (PGRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Especialista em Dermatologia; dermatologista em clnica privada (Dermoclin) So Jos dos Campos (SP), Brasil.
Mdica dermatologista em clnica privada Vitria (ES), Brasil.

2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2013;88(1):140-2.

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Tratamento combinado com toxina botulnica e cido hialurnico para correo da depresso inesttica lateral mentoniana

Para o tratamento das bandas platismais, sugerimos o tratamento somente da banda platismal lateral. Marcamos os seguintes pontos: um ponto de referncia abaixo da linha da mandbula, no incio da
banda, onde aplicamos 2 U a 3 U de toxina; um ponto
na mesma banda com 2 cm inferior ao ponto de referncia; e mais dois pontos acessrios, um anterior e
outro posterior ao ponto de referncia, cada um distando 1,5 cm do primeiro, abaixo da linha mandibular.
Usamos 2 U de toxina em cada ponto acessrio
(Figura 1).
Outro msculo importante na formao do
sulco de marionete o mentoniano. Marcamos um
ponto em cada ventre e usamos de 2 U a 3 U de toxina por ponto (Figura 1).
Na marcao da rea a ser preenchida, contornamos a regio mentoniana com um semicrculo e marcamos outro semicrculo na rea referente ao deslocamento inferior da gordura de Bichat. Traamos uma linha na
borda da mandbula unindo os dois traos anteriores e,
2 cm superiormente, desenhamos outra linha paralela,
delimitando um espao quadrangular (Figura 2).
Realizamos um boto anestsico e criamos um pertuito com agulha 21G. Ento introduzimos a microcnula
entre as duas linhas paralelas e preenchemos o espao
delimitado com tcnica de retroinjeo. Finalmente, moldamos o preenchedor realizando uma presso com o
dedo indicador contra a mandbula (Figura 1).
Com essa tcnica, o sulco de marionete suavizado. Se houver necessidade, podemos preencher o

141

sulco propriamente dito com retroinjeo e a rea


triangular invertida no ngulo da boca com a tcnica
do leque (Figura 2).
O contorno facial inferior formado pela mandbula, pelos msculos mentoniano, depressor do ngulo
da boca, masseter e platisma, pelo tecido adiposo e pela
pele. O platisma, assim como o depressor do ngulo da
boca, exerce uma fora vetorial para baixo, diminuindo
a concavidade entre a mandbula e o pescoo, alm de
puxar o ngulo da boca e o lbio inferior para baixo. O
mentoniano eleva os tecidos do mento e o sulco mentolabial, enrugando a pele do queixo.2,3
A mandbula sofre alteraes significantes
durante o envelhecimento, havendo uma reduo da
sua dimenso vertical. Ocorre uma perda da proporo entre o apoio sseo e os tecidos moles que, agravada pela ao gravitacional, gera um deslocamento para
baixo da gordura de Bichat. O mento se projeta anteriormente e o pice do queixo se desloca para acima da
margem inferior da mandbula, formando, com contraes repetidas do msculo mentoniano, uma ruga
em meia lua, dando um aspecto de queixo de bruxa.4
Todo esse remodelamento sseo, muscular e subcutneo, associado insero das fibras do msculo rebaixador do ngulo da boca na pele e sua contrao repetitiva, levam formao dos sulcos de marionete, alm
do rebaixamento da comissura labial.
A compreenso da anatomia e da funo dos msculos da face e do pescoo fundamental para alcanar
resultados eficazes.5 Na regio do contorno facial, a fora
FIGURA 1. A. Na paciente em contrao, nota-se em verde a marcao
para aplicao de toxina botulnica
nos msculos mentoniano e depressor do ngulo da boca e nas bandas
platismais laterais. B. Nesta imagem, ocorre a aplicao de 3 U de
toxina botulnica em um ventre do
msculo mentoniano. C. Aqui evidenciamos a aplicao de 2 U de
toxina botulnica no ponto superior
da banda platismal lateral. D. Notase a realizao de um boto anestsico com lidocana a 2% para a realizao do pertuito e introduo de
microcnula 22G. E. Ocorre a introduo de agulha 21G at o vencimento da derme reticular, sendo
feito o pertuito para a introduo da
microcnula 22G. F. Feito o orifcio
de entrada, introduz-se a microcnula 22G at o plano supraperiosteal
dentro da marcao ilustrada em
verde. Realiza-se retroinjeo do
produto na regio citada

F
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Braz AV, Louvain D, Mukamal LV

depressora do platisma e do depressor do ngulo da boca


antagonizada pelos msculos elevador do ngulo da
boca e zigomticos maior e menor. Assim, relaxando os
msculos depressores, observamos a elevao do canto
da boca, que ocorre pela ao dos seus antagonistas.
O uso da toxina no plastima, inicialmente descrita na tcnica Nefertiti lift, tem como objetivo redefinir o contorno mandibular e suavizar as bandas platismais.6 Na experincia do autor, o uso de muitos pontos e um maior nmero de unidades de toxina nessa
regio desnecessrio, aumentando o risco de efeitos
adversos e dor, sem um resultado cosmtico superior.
Optamos por suavizar a banda platismal lateral de
uma maneira mais conservadora.
O relaxamento dos msculos mentoniano,
depressor do ngulo da boca e platisma redefine o
contorno facial e suaviza o sulco de marionete.
Entretanto, ainda permanece uma depresso na regio
lateral mentoniana, que corrigida com preenchimento de cido hialurnico, devolvendo a harmonia ao
contorno facial.
A utilizao de microcnulas permite uma
reduo do nmero de pertuitos, uma vez que o seu
comprimento maior do que o da agulha de 7 mm,
gerando menos liberao de histamina, edema e dor,
alm de ser uma tcnica mais segura. A sua ponta
romba diminui o risco de ruptura de estruturas
nobres, como vasos e nervos.7
Com essa combinao de tcnicas, conseguimos, com baixos riscos, suavizar os sinais de envelhecimento no tero inferior da face.

FIGURA 2. A. Observamos ptose da comissura labial, resultando em


uma rea triangular deprimida no canto da boca; acentuao do
sulco labiomentoniano, formando as linhas de marionete; e diminuio da concavidade entre a mandbula e o pescoo. B. Na marcao da rea a ser preenchida, contornamos a regio mentoniana
com um semicrculo em branco e marcamos outro semicrculo na
rea referente ao deslocamento inferior da gordura de Bichat.
Traamos uma linha na borda da mandbula unindo os dois traos
anteriores e, 2 cm superiormente, desenhamos outra linha paralela,
delimitando um espao quadrangular em verde. C. Paciente apresentando o resultado aps o preenchimento da regio abordada
anteriormente. Nota-se melhora importante do contorno mandibular e do sulco labiomentoniano, alm de elevao da comissura
labial. D. Na hemiface direita, foi realizado o tratamento combinado de toxina botulnica e cido hialurnico, notando-se melhora
esttica importante quando comparada com a hemiface esquerda,
sem tratamento. E. Nesta imagem, podemos notar, em detalhe, o
aspecto antes do tratamento combinado de toxina botulnica e cido
hialurnico. F. Nesta imagem em detalhe, aps o tratamento combinado de toxina botulnica e cido hialurnico, percebe-se melhora
esttica importante do contorno mandibular, do sulco labiomentoniano e da linha de marionete

REFERNCIAS
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ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Andr Vieira Braz
Rua Visconde de Piraja 330 / 1001, 1002 e 1003
Ipanema
22410-000 Rio de Janeiro, (RJ) Brazil
E-mail: avbraz@globo.com

Como citar este artigo / How to cite this article: Braz AV, Louvain D, Mukamal LV. Tratamento combinado com toxina botulnica e cido hialurnico para correo da depresso inesttica lateral mentoniana. An Bras Dermatol.
2013;88(1):140-2.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):140-2.

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COMUNICAO

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Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada


(PCR aninhada) para o diagnstico precoce da infeco pelo
Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de
pacientes HIV positivos*
The use of nested polymerase chain reaction (nested PCR) for the early diagnosis
of Histoplasma capsulatum infection in serum and whole blood of HIV-positive
patients
Katia Cristina Dantas1
Adriana Pardini Vicentini Moreira3
Gil Benard5
Paulo Ricardo Criado7

Roseli S. Freitas2
Marcos Vinicius da Silva4
Cidia Vasconcellos6

Resumo: O objetivo do estudo consistiu em detectar sequncias no ADNr e suas regies no Histoplasma
capsulatum, que pudessem ser consideradas espcie-especficas e usadas como mtodo molecular para o
diagnstico pela tcnica da reao em cadeia da polimerase aninhada (nested PCR) com sequncias
especficas (primers) para H. capsulatum: regies 18S ADNr (HC18), 100kDa (HC100) e a sequncia 5.8 S
ADNr-ITS (HC5.8). A nested PCR, com as sequncias HC18, HC100 e HC5.8, resultaram em 100% de
especificidade. Os ensaios moleculares podem aumentar especificidade, sensibilidade e rapidez na diagnose da histoplasmose.
Palavras-chave: Histoplasma; Infeces oportunistas relacionadas com a AIDS; Reao em cadeia da polimerase; Soropositividade para HIV; Tcnicas de diagnstico molecular
Abstract: The aim of the study was to detect the rDNA sequences and their regions in Histoplasma capsulatum, which could be considered species-specific and used as a molecular method for this diagnosis
by the technique of nested polymerase chain reaction (nested PCR), employing specific sequences (primers) for H. capsulatum: 18S rDNA region (HC18), 100 kDa (HC100) and the sequence 5.8 S-ITS rDNA
(HC5.8). The PCR sequences HC18, HC100 and HC5.8 resulted in a specificity of 100%. The molecular
assays may increase the specificity, sensitivity and speed in the diagnosis of Histoplasmosis.
Keywords: AIDS-related opportunistic infections; Histoplasma; HIV seropositivity; Molecular diagnostic techniques; Polymerase chain reaction

Recebido em 29.05.2012.
Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicao em 04.06.2012.
* Trabalho realizado no LIM 53 do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), Instituto Adolfo Lutz (IAL) e
Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo (SP), Brasil.
Conflito interesses: Nenhum.
Suporte Financeiro: Financiamento Fapesp nmero 2009/50362-0.
1

4
5
6

Farmacutica - Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Pesquisadora da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Mestra em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Pesquisadora do LIM 53 do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Doutora em Microbiologia e Imunologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) - Instituto Adolfo Lutz - Secretaria de Estado da Sade (IAL)
So Paulo (SP), Brasil.
Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Infectologista do Instituto de Infectologia Emlio Ribas So Paulo (SP), Brasil.
Ps-doutorado - Professor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) So Paulo (SP), Brasil.
Ps-doutorado - Professora do curso de ps-graduao senso estrito da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e Instituto de
Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual (IAMSPE) So Paulo (SP), Brasil.
Doutor em Cincias (Dermatologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - Mdico da Diviso de Dermatologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) So Paulo (SP), Brasil.

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An Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.

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Dantas KC, Freitas RS, Moreira APV, Da Silva MV, Benard G, Vasconcellos C, Criado PR

A histoplasmose (HP) causada pelo fungo


Histoplasma capsulatum, um conhecido patgeno indicador de infeco pelo HIV (vrus da imunodeficincia humana). Em reas endmicas, a HP constitui-se
na primeira manifestao da AIDS (SIDA) em 50% a
70% dos doentes, ocorrendo entre 2% a 5% dos
pacientes em reas no endmicas.1 A alta letalidade,
em geral associada doena mucocutnea, pode
dever-se semelhana clnica com a tuberculose
miliar que doena frequente no Brasil, conduzindo
os mdicos ao diagnstico desta ltima, no incluindo a HP disseminada na diagnose diferencial, o que,
consequentemente, conduz ao retardo da terapia
antifngica adequada. 2,3
Os mtodos diagnsticos atualmente empregados tm baixa sensibilidade, especificidade e eficincia, reforando necessidade de tcnicas de diagnstico de alta preciso e rpida execuo. O exame
micolgico direto e a cultura para fungos em meio
gar Sabouraud constituem-se no padro-ouro em
mtodo diagnstico para infeco pelo agente.
Entretanto, o mtodo da cultura muito lento (cerca
de 2 a 4 meses). A sensibilidade do exame microscpico de fluidos corporais e tecidos muito baixa. As
limitaes das tcnicas sorolgicas so tambm significativas, tais como a sorologia negativa em torno
de 50% dos doentes imunossuprimidos com HP,
especialmente entre aqueles com AIDS. Alm disso,
o teste para deteco do antgeno fngico na urina
e/ou soro no est disponvel na maioria das reas
no endmicas.4
O objetivo do nosso estudo consistiu em detectar sequncias no ADNr (DNAr) e suas regies no H.
capsulatum, que possam ser consideradas espcieespecficas, criando uma ferramenta diagnstica pela
Biologia Molecular.
Para alcanar este objetivo, estabeleceu-se um
estudo prospectivo em que foram obtidas 40 amostras de sangue total e de soro de indivduos com suspeita de HP, admitidos no servio de emergncia
hospitalar com suspeita de pneumonia, no perodo
entre janeiro de 2009 a dezembro de 2010. Os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento
ps-informado, que foi aprovado pelos Comits de
tica em Pesquisa das instituies envolvidas. As
amostras foram agrupadas de acordo com os aspectos clnicos dos pacientes em diferentes grupos (G):
G I - 12 pacientes coinfectados com H.
capsulatum/AIDS; G II - 8 pacientes com histoplasmose associada a outras imunodeficincias; G III - 10
amostras isoladas de leses fngicas de pacientes; G
IV - 10 pacientes com AIDS e outras infeces/doenas [Paracoccidioides brasiliensis (2), Cryptococcus neoformans (2), Aspergillus spp (2), Leishmaniose
Tegumentar Americana (2) e pacientes com fator
An Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.

reumatoide positivo (2)]; G V - 10 indivduos com


pneumonia bacteriana, no infectados pelo HIV e o
G VI (controle positivo) - 9 isolados de H. capsulatum. Estas amostras foram obtidas antes e durante o
tratamento institudo. O G I tinha contagem de linfcitos CD4+ < 200 clulas/mL.
A anlise das amostras foi realizada por mtodos convencionais, utilizando-se: (i) cepas-controle (a
fim de estabelecer a sensibilidade tanto dos mtodos
laboratoriais convencionais quanto dos moleculares);
(ii) estudos micolgicos: exame microscpico direto
corado pelo mtodo GIEMSA, culturas em diferentes
meios, como Saboraud-Dextrose, infuso coraocrebro (DIFCO, Detroit, MI, EUA), gar triptona de
soja (OXOID, London, Inglaterra) incubados a 30C e
a 35C, sendo o crescimento de patgenos seguido por
60 dias; e (iii) mtodos sorolgicos: imunodifuso
dupla (ID) e immunoblotting (IB) de acordo com o
mtodo modificado de Freitas et al.5 A anlise molecular foi realizada pelo mtodo da PCR aninhada com
sequncias especficas (primers) para H. capsulatum
18S rDNA regio (HC18), 100kDa (HC100), utilizando-se mtodo modificado de Bialek et al e a sequncia
5.8 S rDNA-ITS (HC5.8) pelo mtodo modificado de
Fugita et al.6,7
Os estudos micolgicos (mtodo de Giemsa)
no foram conclusivos para sugerir HP nas amostras de sangue total nos G I e G IV, sendo que foram
isolados H. capsulatum de 40% das amostras do G I
e 30% no G II, mas dos G IV e G V no foram isolados H. capsulatum. A imunodifuso mostrou 20% e
40% de anticorpos circulantes anti-H. capsulatum
nos G I e G II, respectivamente; os G V e G IV no
mostraram qualquer reatividade ao antgeno especfico. O immunoblotting revelou que indivduos do
G I (30%) e do G II (70%) apresentaram reatividade
para as fraes de H e M do H. capsulatum. A reao
da PCR em amostras de soro do GI apresentou
resultado positivo em 87% (HC18), 92% (HC100) e
95% (HC5.8) e o G II mostrou resultado positivo em
70% (HC18), 85% (HC100) e 90% (HC5.8). As amostras de sangue total do G I apresentaram resultados
positivos em 89% (HC18), 95% (HC100) e 98%
(HC5.8); do G II, resultado positivo em 70% (HC18),
80% (HC100) e 92% (HC5.8). Avaliaes de PCR
mostraram maior sensibilidade em amostras de
sangue total em relao ao soro. A deteco de H.
capsulatum em soro e sangue total por PCR mostrou
uma maior especificidade no G IV para o iniciador
sequncia HC5.8 (sangue total 98%, soro 96%),
seguido por HC100 (97% - sangue total, 95% - soro)
e HC18S (90% - sangue total, 88% - soro). O PCR,
com as sequncias (HC18, HC100 e HC5.8) nos G III
e G V, resultou em 100% de especificidade. O exame
direto com colorao de Giemsa pode ser sugestivo,

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Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnstico precoce da infeco...

mas no conclusivo. Assim, o isolamento de H. capsulatum das amostras de sangue total mostrou baixa
sensibilidade em imunocomprometidos. Estes

145

resultados demonstram a necessidade de ensaios


moleculares para aumentar a especificidade e sensibilidade na diagnose da HP.

REFERNCIAS
1.

2.

3.
4.

5.

6.

7.

Wheat J, Hafner R, Wulfson M, Spencer P, Squires K, Powderly W, et al. Prevention


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reaction method. Application on human samples in French Guiana, South America.
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Freitas RS, Carvalho-Vivi JO, Zamboni IM, Assis CM, Costa-Martins JE, VicentiniMoreira AP. The importance of serological assays in diagnosing acute pulmonary
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in human tissue. J Clin Microbiol. 2002;40:1644-7.
Fugita S, Senda Y, Nakaguchi S, Hashimoto T. Multiplex PCR Using Transcrebed
Spacer 1 and 2 Regions for Rapid Detection and Identification of Yeast Strains. J Clin
Microbiol. 2001;39:3617-22.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA / MAILING ADDRESS:


Paulo Ricardo Criado
Diviso de Dermatologia - Instituto Central
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255
Cerqueira Csar
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E-mail: prcriado@uol.com.br

Como citar este artigo / How to cite this article: Dantas KC, Freitas RS, Moreira APV, Da Silva MV, Benard G,
Vasconcellos V, Criado PR. Uso da reao em cadeia da polimerase aninhada (PCR aninhada) para o diagnstico precoce da infeco pelo Histoplasma capsulatum no soro e no sangue total de pacientes HIV positivos. An
Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.
An Bras Dermatol. 2013;88(1):143-5.

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INSTRUES

147

DE PUBLICAO AOS AUTORES

INFORMAES GERAIS
A revista Anais Brasileiros de Dermatologia,
indexada nas bases de dados MedLine, Web of Science,
Scopus, Embase Excerpta Medica, Latindex, LILACS,
Peridica, Tropical Diseases Bulletin (TDB) e includa
na coleo da biblioteca eletrnica SciELO-Brasil, uma
publicao bimestral destinada divulgao de trabalhos tcnico-cientficos originais (inditos, no publicados), resultantes de pesquisas ou revises de temas dermatolgicos e correlatos. Permutas com outras publicaes podero ser aceitas e, conforme consta no Estatuto
da Sociedade Brasileira de Dermatologia, sua distribuio gratuita aos seus associados.
Os Anais Brasileiros de Dermatologia seguem
os Requisitos de Uniformidade para Manuscritos
Submetidos a Peridicos Biomdicos (normas de
Vancouver), cujo texto original atualizado, em ingls,
est disponvel no endereo eletrnico www.icmje.org.
Trabalhos originados de experimentos em seres humanos e animais devem atender s normas oficiais vigentes (Resoluo CNS 196/96, Lei 6.638/79 e Resoluo
Normativa 04/97), cujo texto pode ser encontrado no
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da instituio e os respectivos documentos comprobatrios.
Os originais recebidos so encaminhados a
especialistas para emisso de pareceres. Nomes de
autores e de pareceristas so mantidos em sigilo. Os
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do artigo (em portugus tambm), o(s) nome(s) do(s)
autor(es), por extenso e abreviado(s), seus ttulos acadmicos mximos, o nome da instituio e o local em
que o trabalho foi realizado, a instituio a que
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endereo completo do autor principal, seus telefones,
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autor principal, a participao especfica de cada
autor na execuo do trabalho, quando solicitado pelo
Conselho Editorial, para as sees de Investigao e
Reviso (v. adiante Critrios de autoria).
Indicar, no mnimo, trs e, no mximo, dez descritores (palavras-chave), em ingls e em portugus,
que identifiquem os assuntos tratados no texto e que
estejam includos na publicao da Bireme
Descritores em Cincias da Sade (DeCS), disponvel no endereo http://decs.bvs.br ou no Medical
Subject Headings (MeSH), do Index Medicus, disponvel
no endereo www.nlm.nih.gov/mesh.
Critrios de autoria
A incluso como autor subentende substancial
contribuio intelectual na elaborao do trabalho,
que compreende a participao na concepo e no planejamento do estudo, na obteno, anlise e interpretao dos dados, na redao ou reviso crtica do
manuscrito e na aprovao de sua verso final. Outras
participaes, como obteno de financiamento, simples coleta e catalogao de dados, auxlio tcnico na
execuo de rotinas, encaminhamento de pacientes,
interpretao de exames de rotina e chefia de servio
ou departamento que no seja diretamente envolvida
no estudo, no constituem critrios para autoria.
Entretanto, caso tenham contribudo substancialmente para o estudo, merecero citao nos
Agradecimentos, ao final do texto, para o que ser
preciso autorizao escrita dos responsveis.
Os Anais consideram aceitvel o limite mximo
de seis autores para artigos de qualquer das sees.
Entretanto, podero admitir, em carter excepcional,
maior nmero de autores em trabalhos de maior complexidade, que devero ser acompanhados de justificativa convincente da participao excedente, nos
casos de artigos de Investigao e Reviso.
Referncias
As referncias bibliogrficas completas, em
ordem de citao, devem incluir apenas as publicaAn Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.

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148

Instrues de publicao aos autores

es mencionadas na matria e obedecer aos


Requisitos de Uniformidade para Manuscritos
Submetidos a Peridicos Biomdicos (estilo
Vancouver). Os ttulos de peridicos devem ser abreviados como no Index Medicus, cuja lista de abreviaturas pode ser obtida na publicao da NLM List of
Serials Indexed for Online Users, que est disponvel no
endereo www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html.
de responsabilidade dos autores a exatido das referncias bibliogrficas.
Exemplos mais comuns
Artigo de peridico
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J
Med. 2002;347:284-7.
Se o artigo tiver vrios autores, mencionar, no
mximo, seis; havendo mais, citar os seis primeiros,
seguidos da expresso et al..
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW,
Palmer AM, Schiding JK et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical
contusion injury. Brain Res. 2002;935:40-6.
Captulo de livro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM.
Chromosome alterations in human solid tumors. In:
Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Tese ou dissertao
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a
telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan
University; 2002.
Nery JAC. Reao na hansenase: uma descrio epidemiolgica [tese]. Niteri (RJ): Universidade
Federal Fluminense; 1995. 129 p.
Livro
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS,
Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis:
Mosby; 2002.
Portal da internet
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New
York: Association of Cancer Online Resources, Inc.;
c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.cancer-pain.org.
Saude.gov.br [pgina na internet]. Prevalncia
da hansenase no Brasil, macrorregies e estados, 1985
- 2003 [acesso 22 fev 2005]. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/
hansen_prevalencia.pdf.
No caso de uma referncia existir somente na
An Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.

internet, conservar cpia do arquivo para fornecer a


leitores interessados, no caso de mudana ou desativao da URL.
Est disponvel, tambm, uma lista completa de
exemplos de citaes bibliogrficas (requer Adobe
Acrobat Reader).
Ilustraes
As ilustraes compreendem quadros, tabelas,
grficos, figuras e vdeos, justificando-se sua incluso
apenas quando servirem, efetivamente, para complementar as informaes do texto ou simplificar sua
compreenso. Por esse motivo, sero aceitas somente
at o limite determinado para o tipo de artigo, salvo
melhor juzo da Equipe Editorial.
Referir as ilustraes no texto e numer-las em
algarismos arbicos, em sequncia prpria para cada
tipo, conforme a ordem de entrada.
Anexar todas as ilustraes no campo especfico para tal que h no sistema de submisso. No sero
aceitos trabalhos com ilustraes introduzidas no
corpo do texto.
Inserir imagens digitalizadas sob a forma de
arquivos nos formatos com extenso .jpg e resoluo mnima de 300 dpi. Vdeos podero ser aceitos at
10 MB com extenses .mpg, .avi e .wmv.
Quadros, tabelas e grficos
Os quadros servem para apresentao tabular
de informaes textuais, sem dados estatsticos, ao
contrrio das tabelas, que tm por objetivo indicar
resultados numricos e valores comparativos, permitindo avaliao estatstica. Nos grficos, os dados so
apresentados sob a forma de desenho, preferencialmente, como diagramas de barras ou circulares.
Quadros, tabelas e grficos devem ter ttulo
sucinto e claro, com explicaes, se necessrias, como
notas de rodap.
Se, nos quadros e nas tabelas, se usarem dados
de outra fonte, publicados ou no, ser necessrio
obter permisso e informar o autor, a data e a localizao dos dados.
Figuras e vdeos
Figuras compreendem as demais formas de
ilustrao, principalmente, fotografias e microfotografias. Anexar as fotos na extenso .jpg e especificar e
identificar as legendas com a respectiva numerao.
Se uma figura j tiver sido publicada, mencionar a fonte original e enviar permisso por escrito do
detentor dos direitos autorais para a sua reproduo.
Documentos de domnio pblico constituem exceo.
Para os vdeos, necessrio inserir legendas
contendo informaes como ttulo do manuscrito,
autoria, instituio e outros comentrios pertinentes.

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Instrues de publicao aos autores

Para usar fotografias de pacientes, a identidade destes


dever ser resguardada; do contrrio, ser preciso
anexar-lhes permisso, por escrito, para divulgao (v.
Proteo aos direitos e privacidade dos pacientes).
Proteo dos direitos e privacidade dos
pacientes que participam de pesquisas
Informaes que possam identificar participante de pesquisa ou relato de caso clnico no devem ser
publicadas sob a forma de descries, fotografias ou
genealogias, a menos que a informao seja essencial
para os propsitos cientficos e o paciente ou seu responsvel d permisso, por escrito, para a publicao.
O consentimento, por escrito, para esses propsitos exige que se mostre ao paciente ou responsvel o
manuscrito a ser publicado. Na publicao dever
constar que se obteve a autorizao.
Na busca do anonimato, nunca alterar nem falsificar os dados do paciente. Omitir os detalhes que
sirvam para identificar as pessoas, caso no sejam
essenciais.
No usar o nome do paciente, suas iniciais ou
registro que lhe tiver sido conferido no hospital, especialmente, no material ilustrativo.
Quando se tratar de experimentao com animais, informar se foram seguidas as recomendaes
da instituio sobre cuidado e utilizao de animais
de laboratrio.

149

Dermatologia, para evitar duplicao de artigos. Estes


devem conter, obrigatoriamente:
Resumo, em ingls e portugus, com no mximo
250 palavras. Alm de Introduo, sugerem-se os
seguintes tpicos, se pertinentes: Histrico;
Epidemiologia; Etiopatogenia; Aspectos clnicos;
Classificao; Diagnstico clnico, laboratorial e diferencial; Evoluo; Prognstico; Tratamento. obrigatrio apresentar referncias bibliogrficas recentes. Sero
permitidas 12 ilustraes, no mximo. Ao final do texto,
incluir um teste de avaliao com 20 questes de mltipla escolha, de quatro alternativas, sendo apenas uma
correta, para efeito de apurao de crditos relativos ao
programa de Educao Mdica Continuada, da
Sociedade Brasileira de Dermatologia. As questes
devem atender os princpios de elaborao da
Educao Mdica Continuada, disponveis pela Equipe
Editorial dos Anais Brasileiros de Dermatologia.

Contedo
Redigir o original para publicao nos Anais
Brasileiros de Dermatologia em ingls e enquadr-lo
em uma das diferentes sees da revista:

INVESTIGAO
Artigo original, abrangendo estudos observacionais e de interveno, caracterizados como ensaios
controlados e randomizados; estudos quanto fisiopatogenia das doenas e/ou sobre associaes nosolgicas; estudos sobre testes diagnsticos e prognsticos, assim como pesquisa bsica com animais de laboratrio. O texto deve ter, no mximo, 6.000 palavras,
excludas ilustraes e referncias bibliogrficas. O
nmero mximo de referncias 50 e o de ilustraes,
dez. Incluir os seguintes tpicos:
1.Introduo;
2.Material e Mtodos ou Casustica;
3.Resultados;
4.Discusso;
5.Concluso;
6.Referncias.
Subdividir o Resumo, em ingls e portugus, com no
mximo 250 palavras em cinco aspectos:
1.Fundamentos (estado atual do conhecimento);
2.Objetivos;
3.Mtodos;
4.Resultados;
5. Concluses (com nvel exato de significncia da
estatstica clnica, para evitar especulao).

EDUCAO MDICA CONTINUADA


Autores so convidados pelos Coordenadores
da Educao Mdica Continuada e/ou pelos Editores
dos Anais Brasileiros de Dermatologia, da Sociedade
Brasileira de Dermatologia, a elaborar artigos aprofundados sobre temas de grande interesse cientfico,
no campo da Dermatologia, visando atualizao.
Autores no convidados tambm podem participar desta seo, desde que entrem em contato prvio
com a Equipe Editorial dos Anais Brasileiros de

CASO CLNICO
Relatar um ou mais casos com justificada razo
para publicao (raridade, aspectos inusitados, evolues atpicas, inovaes diagnsticas e teraputicas,
entre outras). O texto no deve exceder 1.000 palavras,
excludas ilustraes e referncias. So permitidas, no
mximo, seis ilustraes e dez referncias bibliogrficas. Os seguintes tpicos devem ser contemplados:
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 120 palavras;

Unidades de medida e abreviaes


Abreviaes no so permitidas no Ttulo nem
recomendveis no Resumo, exceto em situaes
excepcionais. O termo completo dever preceder a
abreviatura, quando esta for utilizada pela primeira
vez no texto.
Todas as medidas devem estar de acordo com o
Sistema Internacional de Medidas (SI), encontradas no
portal http://physics.nist.gov/cuu/Units/units.html.
Informar as temperaturas em graus Celsius (C) e a
presso arterial em milmetros de mercrio (mmHg).

An Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.

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150

Instrues de publicao aos autores

Introduo;
Relato do(s) caso(s);
Discusso;
Referncias.
DERMATOPATOLOGIA
Esta seo inclui temas que enfatizem importantes aspectos dermatopatolgicos.
Usar, no mximo, 150 palavras no Resumo, em
ingls e portugus.
O texto no deve exceder 2.500 palavras, excludas ilustraes e referncias. So permitidas, no mximo, oito figuras e 20 referncias bibliogrficas.
REVISO
Destina-se a abordar, de forma aprofundada, o
estado atual do conhecimento referente a temas de
importncia clnica, com nfase em aspectos como
causa e preveno de dermatoses, seu diagnstico,
tratamento e prognstico, devendo compreender, de
preferncia, anlises crticas e sistemticas da literatura (medicina baseada em evidncias cientficas), assim
como metanlises.
So permitidas, no mximo, 10 ilustraes.
As referncias bibliogrficas devem ser recentes.
Apresentar, obrigatoriamente, os seguintes
tpicos:
Resumo, em ingls e portugus, com no mais
do que 250 palavras;
Introduo;
Mtodos, quando se tratar de reviso sistemtica e metanlise; os demais tpicos ficam a critrio do
autor.
IMAGENS EM DERMATOLOGIA TROPICAL
Submeter, nesta seo, doenas dermatolgicas
tropicais documentadas por fotografias clnicas, histopatolgicas ou outros exames pertinentes, contidas
em quatro figuras, no mximo, com legendas explicativas. Resumo com 80 palavras, no mximo, em ingls
e portugus. O texto deve ser um breve comentrio
sobre o assunto em questo com, no mximo, 250
palavras. As referncias bibliogrficas no podero
passar de dez.
IMAGENS EM DERMATOLOGIA
Devem ser enfatizadas e estimuladas submisso nesta seo imagens relevantes e que permitam
reconhecimentos diagnsticos, teraputicos e descrio de novas tecnologias (Dermatoscopia,
Microscopia Confocal a Laser, Imagens Radiolgicas)
ao dermatologista. Resumo com 80 palavras, no mximo, em ingls e portugus. O texto no deve exceder
800 palavras, oito figuras e dez referncias.
A submisso a esta seo inclui imagens nas
An Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.

reas de Dermatoscopia, Microscopia Confocal a


Laser, Imagens Radiolgicas e imagens derivadas de
novas tecnologias.
COMUNICAO
Artigo original, breve, abordando campos do
conhecimento de interesse para a Dermatologia,
como educao, mtodos e protocolos de investigao, equipamentos, cincia e tecnologia, histria da
Dermatologia, entre outros.
O texto deve ser corrido, sem diviso por tpicos, no podendo ultrapassar 900 palavras, excludas
ilustraes e referncias. Deve vir acompanhado de
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 100
palavras.
So permitidas, no mximo, duas ilustraes e
dez referncias bibliogrficas.
MEMRIA
Artigo original, breve, que aborde aspectos histricos
de interesse dermatolgico, como comemoraes de
fatos marcantes no desenvolvimento da Medicina e,
particularmente, da Dermatologia, biografias e comemoraes referentes a figuras relevantes da
Dermatologia nacional e internacional.
O desenvolvimento do texto livre, entretanto,
no deve ultrapassar 900 palavras, excludas as ilustraes e referncias, que esto limitadas a quatro e
dez, respectivamente. Deve vir acompanhado de
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 120
palavras.
QUAL O SEU DIAGNSTICO?
Esta seo compreende o relato de um caso em
que se questione o diagnstico final da doena,
incluindo os seguintes tpicos:
Relato do Caso;
Discusso;
Referncias.
O Relato do Caso no deve exceder 150 palavras e a Discusso, 350, exceto ilustraes e referncias. No mximo, so permitidas trs ilustraes e dez
referncias bibliogrficas. Deve vir acompanhado de
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 100
palavras.
SNDROME EM QUESTO
Esta seo refere-se apresentao de caso clnico representativo de uma sndrome dermatolgica
em destaque, com o objetivo de recordar sndromes
comuns e contribuir para o conhecimento de sndromes incomuns. Incluir os seguintes tpicos:
Relato do caso;
Discusso;
Referncias.

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Instrues de publicao aos autores

O Relato do Caso no deve exceder 150 palavras e a Discusso, 350, exceto ilustraes e referncias. So permitidas, no mximo, trs ilustraes e dez
referncias bibliogrficas. Deve vir acompanhado de
Resumo, em ingls e portugus, com, no mximo, 100
palavras.
ICONOGRAFIA
A Iconografia compreende documentao fotogrfica bem caracterstica de dermatoses ou afins.
Deve incluir Resumo, em ingls e portugus, com, no
mximo, 100 palavras. So permitidas, no mximo,
600 palavras de texto, excludas ilustraes e referncias bibliogrficas, cujo nmero no deve exceder
quatro e cinco, respectivamente.
CORRESPONDNCIA
A Correspondncia refere-se a comentrios e
opinies a respeito de artigos publicados, que podero ou no ser respondidos pelos autores ou editores,
e s sero aceitos at seis meses, no mximo, aps a
publicao. O texto no deve conter mais de 250 palavras nem mais de cinco referncias bibliogrficas.
Toda a correspondncia est sujeita a ser revista e
resumida pela Equipe Editorial Mdica.
INFORMES
Os Informes so notcias sobre eventos, atividades da Sociedade Brasileira de Dermatologia, pessoas
ou fatos relevantes para a Dermatologia, assim como
publicaes de livros e teses de interesse para essa
rea, acompanhadas ou no de resenhas.

151

SUPLEMENTOS
Os artigos submetidos como suplementos passaro por anlise editorial e posteriormente pelo
Conselho Consultivo, podendo ser recusado imediatamente pelos editores se os mesmos acharem que o artigo no tem perfil apropriado para publicao. O formato do texto dever seguir os padres da categoria
escolhida para apresentao que tanto poder ser de
Investigao como de Reviso, com exceo do nmero de palavras do texto, referncias e ilustraes que
sero livres. O resumo e abstract devero ter no mximo 250 palavras.
Temas sob convite dos editores e considerados
relevantes podero ser includos na seo de Artigo
Especial.
Submeter seu manuscrito para avaliao do
Corpo Editorial da revista no endereo eletrnico que
se segue: http://www.sgponline.com.br/abd/sgp/.

Todos os documentos, como Consentimento de


uso para publicao, Conflito de interesses,
Autorizao para publicao de fotografias e
Participao no trabalho, esto disponveis no site da
revista. Estes documentos devem ser assinados por
todos os autores participantes e encaminhados para o
endereo abaixo assim que submeterem o manuscrito
para avaliao:
A/C
Anais Brasileiros de Dermatologia
Av. Rio Branco, n 39, 18 andar
20090-003 Rio de Janeiro - RJ

An Bras Dermatol. 2013;88(1):147-51.

Revista1Vol88Port_Layout 1 11/03/13 11:16 Pgina 152

152

Anais Brasileiros de Dermatologia

Janeiro / Fevereiro 2013


Impresso em Fevereiro 2013
An Bras Dermatol. 2013;88(1):152.