UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUE

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

ICTUS - STROKE
ISQUMICOHEMORRGICO
PONENTES:
CHIRIBOGA ARIAS, ENZO
ALVA HUARAJ, ROSA
CONTRERAS ARMAS, MARILIA
GAVILN CORTZ, JORGE
CHVEZ REGALADO, KARLESY

DEFINICIONES
ALUMNO: Enzo Chiriboga Arias

ECV:
Cualquier alteracin, transitoria o permanente, de una
o varias reas del encfalo como consecuencia de un
trastorno de la circulacin cerebral.

El trmino ictus se refiere a la enfermedad

cerebrovascular aguda, y engloba de forma genrica a
un grupo de trastornos que incluyen la isquemia
cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la
hemorragia subaracnoidea (HS).

 Rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que

persisten por ms de 24 h, sin otra causa aparente que el
origen vascular.

Los ictus suelen tener:

Sintomatologa focal
Comienzo brusco, estabilizacin, tendencia a la regresin
Factores etiopatognicos predisponentes
Muchos son asintomticos y son hallazgos (embolismo cardiaco,
amiloidosis, CADASIL, arterioloesclerosis HTA): deterioro motor y/o
mental progresivos, sin clnica de ictus relevante. Algunos
manifestaciones no focales (confusin, alt. Memoria, conducta, etc.)
5-10% de los pacientes con clnica aguda focal: proceso expansivo (tumor,
hematoma subdural). Otros: CE focales con dficit poscrtico, aura
migraosa, vrtigo, sncope, encefalopata metablica, EM.

ISQUEMIA CEREBRAL:
Alteraciones del encfalo secundarias a un trastorno del
aporte circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo.
La isquemia puede afectar solamente a una zona del
encfalo (isquemia focal) como cuando se ocluye una
arteria cerebral, comprometer a todo el encfalo de
forma simultnea (isquemia global) como sucede en
caso de una parada cardiaca o hipotensin grave.

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO:

Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia
focal cerebral o retiniana, cuyos sntomas tpicamente duran
menos de una hora.
Implica isquemia y no necrosis (sin evidencia de infarto en las
pruebas de neuroimagen)
INFARTO CEREBRAL:
Conjunto de manifestaciones clnicas, de neuroimagen o
patolgicas que aparecen como consecuencia de la alteracin
en el aporte sanguneo a una zona del encfalo, lo que produce
una necrosis tisular y determina un dficit neurolgico focal
habitualmente de duracin mayor de 24 horas.

HEMORRAGIA CEREBRAL:

Extravasacin de sangre dentro de la

cavidad craneal, secundaria a la rotura de
un vaso sanguneo, arterial o venoso.
Representan aproximadamente el 1520% de todos los ictus.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Coleccin hemtica dentro del parnquima cerebral producida por la rotura
espontnea (no traumtica) de un vaso, con o sin comunicacin con el
sistema ventricular o con espacios subaracnoideos, y cuyo tamao,
localizacin y causas pueden ser muy variables. Dependiendo de la
topografa del sangrado, la HIC se puede clasificar en:
Hemorragia profunda: Es de localizacin subcortical, fundamentalmente en
los ganglios basales y tlamo. El 50% se abren al sistema ventricular y su
principal factor de riesgo es la HTA.
Hemorragia lobar: Puede ser cortical o subcortical, y localizarse en cualquier
parte de los hemisferios (frontal, parietal, temporal, occipital). Su etiologa es
muy variada, siendo las causas ms frecuentes las malformaciones
vasculares, los tumores, las discrasias sanguneas y el tratamiento
antitrombtico. La causa ms frecuente en ancianos no hipertensos suele ser
la angiopata amiloide.

Hemorragia cerebelosa: El sangrado se localiza primariamente

en el cerebelo y la etiologa hipertensiva es la ms comn. Los
datos clnicos y hallazgos exploratorios variarn segn el
volumen (si es superior a 3 cm se asocia a un curso
rpidamente progresivo y fatal), localizacin y extensin.

Hemorragia de tronco cerebral: La protuberancia es la

localizacin ms comn de las hemorragias del tronco, y el
bulbo la topografa ms infrecuente. Suelen ser graves, salvo
los de pequeo tamao o puntiformes.

Hemorragia intraventricular:

El sangrado se
produce de forma inicial y exclusiva en el interior de los
ventrculos cerebrales y su presentacin clnica suele ser
similar a la de la HSA. Se denomina tambin hemorragia
intraventricular primaria, en contraposicin a la secundaria
producida por extensin a los ventrculos de una hemorragia
parenquimatosa.

Hemorragia subaracnoidea: La HSA espontnea o

no traumtica se debe a la extravasacin de sangre
directamente en el espacio subaracnoideo, siendo la causa
ms frecuente la rotura de un aneurisma congnito. Un tipo
especial de HSA es la de localizacin perimesenceflica
caracterizada por su excelente pronstico.

ANATOMA

Circulacin enceflica

2 sistemas arteriales:
Cartida interna

Vertebro-Basilar

Forman el
Polgono de Willis:
compensacin de
una oclusin o
estenosis

Arteria cartida interna (ACI)

1.
2.
3.
4.

5.

A. Oftlmica: ojo, cuero abelludo (frontal), senos frontales y etmoidales,

dorso de la nariz.
A. Comunicante posterior (ACoP)
A. Coroidea anterior: Pie peduncular, cuerpo geniculado lateral, tracto
ptico, cpsula interna.
A. Cerebral anterior (ACA):
ramas corticales: sup. Medial cortical (hasta surco parietooccipital)
y franja de 2.5 cm de la sup. Lateral adyacente.
ramas centrales: ncleo caudado, lenticular, cpsula interna.
A. Cerebral media (ACM)
ramas corticales: sup. Lateral hemisfrica (excepto: franja 2.5cm,
polo occipital y sup. Inferolateral)
ramas centrales: ncleo caudado, lenticular, cpsula interna.

Arteria vertebral: rama de la subclavia, asciende por el cuello

atravesando los agujeros vertebrales de las 6 primeras C y luego
el agujero magno. Aparece medialmente sobre el bulbo y
contina hasta la parte inferior del puente donde ambas se unen
(basilar).
1.
2.
3.
4.

Ramas menngeas: hueso, duramadre (fosa posterior)

A. espinal posterior
A. espinal anterior
A. cerebelosa posteroinferior (PICA): sup. Inferior del
vermis, ncleos cerebelosos, sup. Inferior del hemisferio,
bulbo, plexo coroideo IV.
5. A. medulares/bulbares

Arteria basilar: Asciende por el surco pontino anterior y en el

extremo superior se divide en 2 ACP.
1.
2.
3.
4.

A. pontinas
A. laberntica: odo interno
A. cerebelosa anteroinferior
A. cerebelosa superior: sup. Superior cerebelo, puente, gl pineal,
velo medular posterior.

5. A. cerebral posterior (ACP)

ramas corticales: sup. Inferolateral y medial (temporal) y sup. Lateral
y medial (occipital).
ramas centrales: tlamo, ncleo lenticular, mesencfalo, gl pineal,
cuerpos geniculados mediales.

ACA: sup. Medial cortical (hasta

surco parietooccipital)
y franja
de 2.5 cm de la sup. Lateral
adyacente.
ACM: sup. Lateral hemisfrica
(excepto: franja 2.5cm,
polo
occipital y sup. Inferolateral)
ACP: sup. Inferolateral y medial
(temporal) y sup. Lateral y medial
(occipital).

FACTORES DE
RIESGO

FISIOPATOLOGA
ICTUS ISQUMICO

PONENTE: ALVA HUARAJ,

ROSA ALEJANDRA
DOCENTE: DR. ARTURO
GARATE SALAZAR

EVC Isqumico
Flujo normal 50- 60 ml/100g/min
Oligohemia 35 ml/100g/ min
Alteracin de la transmisin sinptica
y prdida de la funcin 20 ml/100
g/min.

Muerte celular
10ml/100g/min

Etiologa
ISQUEMICO
80%

Trombtico
Emblico
Lagunas

HEMORRAGICO
20%

Intracraneal
Subaracnodeo

ACV

Cuando ocurre un ACV debido a una enfermedad de vasos pequeos,

se desarrolla un infarto muy pequeo, llamado infarto lagunar.
26

Consumo de Oxgeno y glucosa.

Oxgeno: 3-5 ml/ 100 gr de tejido cerebral

normal por minuto.

Glucosa: 5,7- 7,6 mg/ 100 gr de tejido

cerebral normal por minuto.

Mantener la presin arterial media entre 50170 mmHg.

Umbrales Crticos de la isquemia.

FSC menor de 50 ml/ mint: Alteraciones de la sntesis proteica

FSC menor de 35 ml/ mint: Metabolismo anaerbico de la

glucosa

FSC menor de 25ml/ mint: Prdida de la actividad elctrica

neuronal = Umbral de Fallo Elctrico

FSC menor de 10 ml/ mint: Agotamiento energtico fatal.

Prdida de gradientes inicos. Muerte neuronal = Umbral de
Fallo de Membrana

EVC Isqumico
Penumbra es un rea de tejido Cerebral con hipoperfusin alrededor de
un ncleo con infarto
PET se obsev una discordancia entre flujo sanguineo cerebral y el metabolismo del O2
Se define como el incremento en la extraccion de O2

EVC Isqumico
Centro necrtico y penumbra isqumica, mostrando ondas de
despolarizacin, que partiendo del centro necrtico, avanzan hacia
la zona de penumbra condicionando dao tisular.

O2 y Glucosa

Isquemia
Metabolismo anaerbico

ATP
Fallo de bombas inicas
Alteracin de la hemostasia

Acido Lctico

Despolarizacin
Liberacin
Neurotransmisores
Excitadores
(Glutamato,
aspartato)

Lesin
Irreversible
Muerte

Ca2+ citoplasmtico

Radicales
libres

Lesin glial

FISIOPATOLOGA
ICTUS
HEMORRGICO

Fisiopatologa de la Hemorragia
Cerebral
HEMORRAGIA CEREBRAL
PRIMARIA

Sangramiento de vasos
arteriales
dao de la ntima por
lipohialinosis
y
degeneracin fibrinoide
de capas media y
elstica

ENFERMEDAD VASCULAR
HIPERTENSIVA

ALZA MOMENTNEA DE
PRESIN ARTERIAL

Compromete arteriolas
penetrantes
lenticuloestriadas,
tlamoperforantes, y los
vasos
perforantes
paramedianos
Arteriolas con mltiples
microaneurismas
de
Charcot y Bouchard

Esfuerzo fsico, stress

emocional,
o
por
medicacin
simptico
mimtica
la mayora de las
hemorragias
se
presentan en vigilia y
actividad

Fisiopatologa de la Hemorragia
Cerebral
La hemorragia determina hipertensin
endocraneal y alteracin de los mecanismos de
autoregulacin de la circulacin con desarrollo
de isquemia local y edema

Fisiopatologa de la Hemorragia
Cerebral
La hemorragia ocupa espacio y desplaza al
tejido sano, irrumpe en l disecando entre las
fibras de la substancia blanca

Fisiopatologa de la Hemorragia
Cerebral
El dficit clnico es secundario de al menos de
cuatro factores:
Efecto de masa y los desplazamientos del
tejido cerebral-hernias
Edema cerebral e isquemia
Extensin a los ventrculos
Hidrocefalia

CLASIFICACIN

Marilia Contreras Armas

ICTUS- STROKE

85%

15%

ICTUS ISQUMICO

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

Es un episodio breve de disfuncin neurolgica, con sntomas
clnicos que tpicamente duran menos de una hora, sin
evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimagen.

DURACIN <24 horas (generalmente 5-10 min ), de

comienzo rpido*.
De forma caracterstica es reversible (convencional) y no
existe dficit neurolgico permanente tras su finalizacin.
*Los episodios fugaces de segundos, son AIT?
Los pacientes con AIT se consideran un grupo de alto
riesgo de ictus (infarto cerebral) y de otros
acontecimientos vasculares, principalmente coronarios.

ICTUS
ICTUS ISQUMICO
ISQUMICO

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

Carotdeo
Vertobrobasilar
indeterminado

Territorio
Segn
vascular

Retiniano
Hemisferio cortical
Lacunar
atpico
Manifestaciones
clnicas

ICTUS ISQUMICO

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

Carotdeo
Vertobrobasilar
indeterminado

Territorio
Segn
vascular

Retiniano
Hemisferio cortical
Lacunar
atpico
Manifestaciones
clnicas

ICTUS ISQUMICO

ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)

1. La mayora de los pacientes con
AIT presentan sntomas motores.
Los sntomas sensitivos que afectan
slo parte de una extremidad o slo
un lado de la cara durante un nico
episodio no acompaados de otros
sntomas son difciles de interpretar
con certeza.
2. Es frecuente que la amaurosis
fugaz o la afasia ocurran sin
sntomas acompaantes.
3. Un AIT que no incluya dficit
motor, prdida visual o afasia
debera
ser
revisado
cuidadosamente antes de ser
diagnosticado como tal.

Los siguientes sntomas

no son caractersticos
del AIT: prdida de
conciencia sin otros
sntomas de dficit
circulatorio posterior,
actividad tnica o
clnica, progresin de
los sntomas sobre varias
reas del cuerpo y
escotoma centelleante

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL
Est ocasionado por la
alteracin cualitativa o
cuantitativa del aporte
circulatorio a un
territorio enceflico, lo
cual produce un dficit
neurolgico durante
ms de 24 horas y,
consecuentemente,
indica la presencia de
una necrosis tisular.

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL

El Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL

El Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL

El Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL
Est ocasionado por la
alteracin cualitativa o
cuantitativa del aporte
circulatorio a un
territorio enceflico, lo
cual produce un dficit
neurolgico durante
ms de 24 horas y,
consecuentemente,
indica la presencia de
una necrosis tisular.

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL

TACI

Infarto total de la
circulacin anterior

PACI

Infarto parcial de la
circulacin anterior

ICTUS ISQUMICO

INFARTO CEREBRAL

LACI

Infarto lacunar

POCI

Infarto en la
circulacin posterior

ICTUS HEMORRGICO

Afecta 50-60 aos de vida,

evocan el clsico derrame
cerebral
Etiologa ms frecuente:HTA

CLINICAMENTE:
-Inicio: agudo, con cefalea,
Sindrome
alterno
focalidad neurolgica, posible
meningismo y frecuente
alteracin conciencia.

Es la variedad de adolescentes
y adultos jvenes, consiste en
la irrupcin aguda de la sangre
en el espacio subaracnoideo,
predomina en las rupturas de
aneurismas del polgono de
Willis.
Se inicia con una cefalea
brusca de gran intensidad con
sndrome menngeo, vmitos
centrales, fotofobia y
raquialgia.

NEUROIMAGENES

ACV HEMORRAGICO

EXTRACEREBRAL
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia subaracnoidea
INTRACEREBRAL
Hemorragia intracraneal

HEMATOMA SUBDURAL

Sangre hiperdensa con morfologa semilunar

Adyacente a la calota
Edema perilesional
Cncavo hacia el hemisferio
Puede cruzar las suturas craneales.

FASES
Aguda: primeros 3 dias, se ve una medialuna
hiperdensa, isodensa en pacientes con anemia.
Subaguda: 4 al 15 da, imagen isodensa.
Dificil de notar, fijarse si existe desplazamiento
de la linea media o colapso ventricular.
Crnica: mas de 15 das, imagen hipodensa.
DD con higroma subdural, el cual presenta
sntomas muy agudos.

HEMATOMA EPIDURAL

Forma biconvexa (elipse)

Adyacente a la calota
No cruza suturas
Imagen hiperdensa
Tener cuidado, 5% tienen forma de semiluna,
lo unico que puede diferenciar al hematoma
subdural es que los bordes del epidural son
perfectamente lisos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Sangre hiperdensa en los espacios
subaracnoideos o en las cisternas basales, cisura
de silvio o interhemisferica.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Sangre hiperdensa en el parenquima cerebral,
por rotura de un vaso.
Presenta edema perilesional
Dependiendo de su ubicacin y tamao
produce efecto de masa.
Frecuentemente son afectados los nucleos de la
base.

ACV ISQUMICO

Por trombosis
Aterosclerosis
Vasculitis
Traumatismos
Por embolia
Cardiaca
Locales
Ateromatosis de aorta o carotida.

TERRITORIOS VASCULARES

SIGNOS PRECOCES DE
ISQUEMIA
Hipodensidad del
ncleo lenticular, que
afecta tanto al plido
como al putamen, si
bien en el primero lo
hace de forma ms
precoz.

SIGNOS PRECOCES DE
ISQUEMIA
Borramiento de los
surcos de la convexidad,
expresin de edema
cerebral focal.

SIGNOS PRECOCES DE
ISQUEMIA
Hipodensidad del
parnquima cerebral,
que afecta tanto a la
sustancia gris como a la
blanca.

SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL

MEDIA HIPERDENSA
El signo de la arteria cerebral media (ACM)
hiperdensa en la TC, no es estrictamente un
signo precoz de infarto, representa la
presencia de un trombo o mbolo
intraarterial. Su localizacin ms frecuente es
el primer segmento (M1) de la ACM, pero
tambin puede identificarse en otros
segmentos arteriales. Aunque este signo tiene
una alta especificidad, su sensibilidad resulta
relativa mente baja.

SIGNO DE LA ARTERIA CEREBRAL

MEDIA HIPERDENSA

OJO
Ocasionalmente este signo puede ser
falsamente positivo, especialmente
cuando se presenta de forma bilateral y
en pacientes con calcificacin de arterias
aterosclerticas o con hematocritos
altos.

Fases del ACV isquemico

Aguda: Primeras 2 semanas, a las 6 horas el 50
% son levemente hipodensos, luego va
aumentando la hipodensidad
Subaguda: 3 y 4 semanas, imagen isodensa
con ligera compresin ventricular.
Crnica: mas de 4 semanas, imagen bien
hipodensa ya con dilatacion ventricular
adyacente por retraccin

ALUMNO:
GAVILN CORTEZ, Jorge Luis Fermn

MANEJO DEL
ACV ISQUMICO
AGUDO

Tratamiento durante la fase aguda

del ictus isqumico
1. Medidas generales
2. Neuroproteccin

3. Fibrinlisis
4. Prevencin y Tx de las complicaciones mdicas
5. Tratamiento Qx en el ictus agudo
(*) Rehabilitacin y pronstico de la EVC
(*) Aspectos psicolgicos, sociales y econmicos
(*) Tx profilctico en el ictus isqumico
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales
Es una urgencia neurolgica. Rapidez en la iniciacin
de medidas teraputicas.
1ra medida: valorar las constantes vitales.
Hipoxia Gasometra arterial y aporte de O2 si pO2 .
AGA puede bloquear la administracin de algn tipo de
frmaco.
Asegurarse de que no haya alteraciones en va area.
Coma Intubacin y ventilacin mecnica.
Posicin semi-incorporada (30) para evitar
broncoaspiracin.
Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de
secreciones.
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales

1. Medidas generales

1. Medidas generales
2da medida: mantener circulacin sangunea.
Hipotensin Q sanguneo depende de la PA el
tamao del infarto.
Descartar IAM, diseccin artica, sepsis o
hipovolemia (se tratan de forma individualizada).
Uso de aminas vasopresoras.
HTA es un hallazgo comn y en muchos casos es
reactiva.
Se normaliza de forma espontnea. Se trata cuando:
PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHg.
Si se asocia con angina o insuficiencia cardaca o si
existe diseccin artica.
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales
HTA
Labetalol, 1 mg/min i.v. o 100 mg p.o.
Enalapril, 1 mg i.v. o 25 mg p.o.
Deben evitarse Ca++ antagonistas por va
sublingual.
Hipertermia, aunque sea moderada, su control
tiene valor teraputico. Se trata cuando:
T > 37,5 C durante la isquemia cerebral aguda.
Metamizol, 2 g i.v. q8h.
Paracetamol, p.o. o parenteral.
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales
Estado de hidratacin (EHE) y nutricin
Deshidratacin de la viscosidad empeora
el Q sanguneo cerebral.
Sol. salinas isotnicas, 2000-2500 mL/da.
si hay HIC o sgs de fallo cardaco.
Si edema cerebral, 1500 mL/da.
Evaluar frecuentemente fx renal e iones.
Evitarse sol. hipotnicas y sol. glucosadas.
Hiperglucemia dao neurolgico.
Insulina (mantener < 150 mg/dL).
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales
Estado de hidratacin (EHE) y nutricin
Desnutricin Facilita el desarrollo de
complicaciones infecciosas y lceras por decbito.
Cuanto sea posible, iniciar alimentacin oral o
enteral con adecuado aporte calrico.
Movilizacin precoz del px con ictus prevenir
broncoaspiracin, neumona, tromboflebitis o
lceras por decbito.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

1. Medidas generales

2. Neuroproteccin
Ventana teraputica: tiempo durante el cual
parte del tejido isqumico es potencialmente
viable.
Neuroproteccin: medidas teraputicas
encaminadas a bloquear la cascada fisiopatolgica
que terminarn con la muerte celular.
Metanlisis de citicolina en el ictus isqumico agudo realizado con datos
obtenidos de 1372 pacientes incluidos en 4 ensayos clnicos doble ciego
controlados con placebo, aleatorizados, con una ventana teraputica de
24 horas y con 3 dosis (500, 1000 y 2000 mg/da) p.o. durante 6 semanas,
demostr la eficacia del frmaco, aunque habr que esperar a concluir el
ensayo clnico en fase III.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)
Recanalizacin espontnea:
17% obstruccin de A. cerebral media durante
las primeras 4 h.
38% durante los primeros 7 das.
77% durante las primeras 2 semanas en ictus
isqumico cortical.
Recurrencia de oclusin trombtica:
Lesin endotelial subyacente al trombo adherido
(factor + imp.).
en los ictus aterotrombticos.
Frmacos trombolticos: Estreptocinasa (SK)
Activadores del
plasmingeno (u-PA, scuPA y t-PA)

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)
Activador de plasmingeno tisular recombinante (rtPA)
= que t-PA; afinidad por la fibrina.
0,9 mg/kg (mx. 90 mg) i.v.; 10% en bolo inicial
seguido de perfusin continua del 90% restante
durante 60.
El estudio americano (NINDSS) demostr la eficacia del rt-PA dentro de las
primeras 3 h desde el inicio de sxs. 2 estudios europeos (ECASS I y ECASS II)
intentaron ampliar la ventana teraputica a 6 h, pero no consiguieron
demostrar un beneficio claro. El estudio ECASS III ha demostrado el beneficio
del empleo del rt-PA en el ictus isqumico agudo entre las 3-4,5 h.

Ampliacin de intervalo teraputico a 4,5 horas y

disponibilidad de un equipo de intervencin
endovascular permite tratar a un 50% + pxs.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)
Ictus graves (NIHSS > 25) o los que presentan sgs
precoces en la TC de un gran infarto tienen
riesgo de transformacin hemorrgica.
Agencia Europea de Medicamento recomienda que
la administracin del Tx sea:
1. Realizada por personal experto en manejo del
ictus,
2. Durante las primeras 4,5 h. del establecimiento
de la clnica, y
3. Siguiendo los criterios de inclusin y exclusin:
J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)
Ultrasonidos sobre arteria ocluida el efecto del Tx
tromboltico.
Despus de la adm. del Tx fibrinoltico y durante 24
horas:
No se administrarn heparina, anticoagulantes
orales, aspirina u otros antiagregantes plaquetarios.
Debe monitorizarse la PA c/ 15.
Si sospecha hemorragia cerebral o sistmica debe
interrumpirse la adm. y solicitar: 6-8 unid. de
crioprecipitado rico en factor VIII y 6-8 unid. de
[plaquetas].
Pxs deben ser trasladados a unidades de ictus para
continuar monitorizacin durante 48-72 h.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

3. Fibrinlisis (tromblisis)
Deben vigilarse los sgs de hemorragia cerebral:

nivel de consciencia
dficit motor
de PAS
Aparicin de cefalea y
vmitos.

Nuevos frmacos fibrinolticos:

De momento ni tenecteplasa ni desmoteplasa han sido superiores a rt-PA.
Los tratamientos recanalizadores incluyen el desarrollo de extractores
mecnicos intraarteriales del cogulo alojado en las Aa. intracraneales. Se han
publicado series de casos, pero de momento no disponemos de ensayos que
demuestren su eficacia.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

4. Prevencin y tratamiento de
las complicaciones mdicas
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Arritmia Se debe tratar sin usar antiarrtmicos del
tipo IA y IC (procainamida, quinidina).
Insuficiencia cardaca Adecuado aporte hdrico,
control estricto de PVC y Tx con digital.
TVP (23-75%) y TEP Prevencin con fisioterapia
precoz, medias compresivas y HBPM (nadroparina
4100 U s.c.) o heparina clcica (5000 U q12h s.c.).
Tx: Heparina i.v. o colocacin de filtros en la VCI en
caso de contraindicacin. TTPa debe mantenerse entre
1,5-2 basal y al cabo de 7 das cambiar a
anticoagulacin oral (dicumarnicos) por 3 meses.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

4. Prevencin y tratamiento de
las complicaciones mdicas
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Infartos del tronco Alt. ritmo respiratorio y debilidad musculatura
farngea infecciones pulmonares; mortalidad.
Hipoxemia Aporte O2, broncodilatadores.
Infartos extensos, convulsiones, hipoxemia mantenida o hipercapnia
Intubacin y ventilacin mecnica con presin + a 10 cmH2O.
Broncoaspiracin (42%); infecciones respiratorias (10%) Tx
antibitico emprico activo frente a grmenes anaerobios; cultivos y
antibiograma.
Edema neurognico pulmonar (poco fr. pero mortalidad)
Restriccin de lq. y diurticos, de ser necesario, intubacin
endotraqueal y ventilacin artificial.
Apnea obstructiva del sueo (disfx de los Mm. de las vas areas sup.)

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

4. Prevencin y tratamiento de
las complicaciones mdicas
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELTICAS
Cadas con fracturas; hombro doloroso (40%) Fisioterapia y
curas posturales. Evitar estiramientos del brazo partico.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Sangrado digestivo, infarto mesentrico, seudoobstruccin
intestinal.
COMPLICACIONES URINARIAS
Infecciones urinarias Antispticos urinarios y cambiar sonda.
Incontinencia (50%) De ser persistente, estudio urodinmico.
COMPLICACIONES FECALES
Impacto fecal con falsas diarreas Lactulosa, movilizacin y
enemas de limpieza q48h.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

4. Prevencin y tratamiento de
las complicaciones mdicas
COMPLICACIONES SISTMICAS

Fiebre (40%) Infeccin (+ fr.), necrosis celular o cambios en el

centro termorregulador. Hipertermia metamizol o
paracetamol.
Hiperglucemia ( CTC, catecolaminas y GH) en DM y no DM.
Trast. EHE Deshidratacin (hiperviscosidad), SIADH
(hiponatremia; edema). Alt. provocadas por diurticos.
Hiponatremia Suero salino isotnico. Si < 120 mEq/L o imp.
deterioro neurolgico, suero salino hipertnico. Lentamente para
evitar mielinlisis pontina central.
COMPLICACIONES CUTNEAS

lceras por presin (eritema inicial, excoriacin y necrosis)

Movilizacin, buena nutricin. Qx en caso de lceras extensas.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

5. Tratamiento quirrgico en el
ictus agudo
Casos de edema maligno:
A. cerebral media: Extirpacin Qx c/s hipotermia
asociada.
Aa. cerebelosas con infarto expansivo de
hemisferio cerebeloso y compresin del tronco
cerebral:
Aliviar la HIC mediante drenaje ventricular o
craniectoma de fosa posterior y extirpacin del
tejido necrtico.

J.J. Zarranz. Neurologa. 5ta edicin. 2013 Elsevier Espaa, S.L.

5. Tratamiento quirrgico en el
ictus agudo

Imagen 1. RMN cerebral normal.

http://consultadeneurologia.com/2014/05/12/infarto-cerebeloso-con-efecto-masa/

5. Tratamiento quirrgico en el
ictus agudo

Imagen 3. Infarto cerebeloso con edema.

http://consultadeneurologia.com/2014/05/12/infarto-cerebeloso-con-efecto-masa/

soporte vital
TRATAMIENTO
MDICO

monitorizacin neurolgica
mantenimiento de la
homeostasis

TRATAMIENTO DEL
AUMENTO DE LA PIC

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

prevencin de las
complicaciones

1. Soporte Vital
Estabilizacin de la respiracin y circulacin.
intubacin
precoz
bajo nivel de
conciencia

disminucin de los reflejos

que protegen la va area
facilita la aparicin de
neumonas aspirativas

en pacientes con escala de

Glasgow inferior a 8

despus de la
administracin de frmacos
que bloqueen el reflejo
traqueal

tiopental o
lidocana
intravenosa

condiciona un aumento de la presin

intracraneal y un agravamiento de la
lesin neurolgica.

2. Monitorizacin neurolgica
Valoracin del nivel de conciencia y
dficit neurolgico, de manera
peridica al menos, durante las
primeras 72 horas de evolucin.
La escala neurol- gica del
Instituto de Salud Americano
(NIHSS)

La escala de Glasgow

3. Mantenimiento de la homeostasis
Se refiere a todas aquellas estrategias encaminadas a
estabilizar al paciente crtico para evitar problemas sistmicos
que pueden influir negativamente sobre la evolucin del ictus
hemorrgico.

A. GASES SANGUNEOS: La hipoxia empeora la PIC al

originar aumento del flujo sanguneo cerebral, por lo
que es necesaria una adecuada oxigenacin cuando hay
disminucin de la PaO2. Esto puede conseguirse con
oxgeno por va nasal o, si est indicado, mediante
respiracin asistida.

3. Mantenimiento de la homeostasis
B. PRESIN ARTERIAL: La >
de pcts. Con HIC llegan con
HTA. Adems, el propio
aumento de la PIC origina
HTA (efecto Cushing). Sin
embargo, las cifras elevadas
de presin arterial tienen un
efecto beneficioso sobre la
perfusin tisular del tejido
que rodea al hematoma.
Pct. Hipertenso: Disminuir la PAM hasta 130mmHg
Si la PAS > 180mmHg y PAD> 105mmHg
El tratamiento debe hacerse con frmacos que no produzcan
vasodilatacin cerebral, ni originen hipotensin brusca.

3. Mantenimiento de la homeostasis
C. GLUCEMIA: Debe evitarse la hiperglucemia por el riesgo
de aumentar el dao cerebral mediado por la glucosa.
*la hiperglucemia por encima de 160 mg/dl con pautas de
insulina rpida.
*la hipoglucemia por debajo de 70 mg/dl con suero
glucosado al 10%-20%.
D. TEMPERATURA: se asocia a un grave perjuicio neurolgico
y mal pronstico.
*tratamiento sintomtico con frmacos antipirticos como
el paracetamol o el metamizol (2 g i.v. cada 8 horas).
*efecto beneficioso de la hipotermia moderada en
traumatismos craneales graves.

4. Hemostasia
Debe corregirse rpidamente cualquier alteracin de
la coagulacin.
Pcts. que han recibido
heparina intravenosa y
tienen un tiempo parcial de
tromboplastina activada
prolongado
Pcts. Con anticoagulantes
orales

vitamina K
intravenosa

Plasma fresco
(10-20 ml/kg)

sulfato de protamina 1 mg/100UI de

heparina en plasma (10 min). No
exceder los 50mg.

por el riesgo de hipotensin arterial

grave

Pcts. Con trombolticos

4 a 6 unidades de plasma fresco

y una unidad de plaquetas.

5. Prevencin de las complicaciones

Durante las primeras 72 horas de una HIC las
complicaciones son la principal causa de mortalidad.
Hemorragias
digestivas

heparina clcica subcutnea a dosis

bajas o heparinas de bajo peso
molecular administradas
precozmente.
crisis comiciales
(convulsiones)

Deben prevenirse con protectores

de la mucosa gstrica.

trombosis venosas profundas

y tromboembolia pulmonar

controladas con diazepam

intravenoso, seguido de fenitona
intravenosa.

1. Hiperventilacin
disminuye la PaCO2

mediante respiracin
asistida tiene por objeto
alcanzar una PaCO2 entre
28 y 35 mmHg

Vasoconstriccin cerebral

afecta
fundamentalmente a
reas cerebrales sanas

Reduccin de la PIC (en

<30min).

2. Osmoterapia
La osmoterapia reduce la PIC aumentando la osmolaridad
del plasma, lo que consigue desplazar agua del tejido
cerebral sano al compartimento vascular.
Manitol 20%

Diurticos de asa
(furosemida)

reduce la presin
intracraneal en 10-20
minutos y disminuye la
viscosidad de la sangre

(10 mg cada 2-8 h ) para

mantener el gradiente
osmtico

0,7 a 1 g/kg (250 ml),

seguido de 0,3 a 0,5
g/kg (125 ml) cada 38 h, para mantener
una osmolaridad
plasmtica de 320
mOsm/l en una
situacin euvolmica.

Se recomienda ciruga en:

Pacientes con hemorragia cerebelosa con
deterioro neurolgico, compresin de tronco o
hidrocefalia, que deben operarse de forma
urgente.
Pacientes con hemorragia lobular de tamao
moderado o grande, sin sospecha de angiopata
amiloide, que presentan deterioro neurolgico.
Casos de lesin estructural asociada que pueda
resolverse en el mismo acto quirrgico.

No se recomienda ciruga en
Pacientes con HIC supratentorial de
volumen < 10 ml o con dficit neurolgico
mnimo.
Pacientes con puntuacin en la escala de
Glasgow de 3 o 4, con la excepcin de las
hemorragias cerebelosas, en las que
incluso con estas puntuaciones puede
valorarse la ciruga.