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Artigo de Reviso

Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade na infncia e na adolescncia:


consideraes clnicas e teraputicas
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childhood and Adolescence:
Clinical and Therapeutic Aspects

LUIS AUGUSTO ROHDE1


EURPEDES CONSTANTINO
MIGUEL FILHO2
LCIA BENETTI3
CAROLINA GALLOIS3
CHRISTIAN KIELING3

Resumo
Objetivos: O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH) um
transtorno mental com alta prevalncia em crianas e adolescentes, causando
prejuzos importantes no funcionamento dos indivduos acometidos. A presente reviso visa a orientar o psiquiatra sobre alguns dilemas clnicos e
teraputicos freqentemente encontrados no tratamento desses pacientes.
Mtodos: Reviso abrangente, no sistemtica da literatura sobre as seguintes questes: a) diferenciao normalidade/presena do transtorno; b) importncia clnica do critrio de idade de incio de prejuzo dos sintomas; c) a
fronteira com quadros de transtorno de humor bipolar (THB); d) diretrizes
teraputicas na presena de comorbidades. Resultados: So apresentadas
dicas clnicas para caracterizar o diagnstico sem aumentar significativamente a proporo de falsos positivos no grupo dos portadores do transtorno,
bem como para auxiliar tanto no diagnstico diferencial com THB quanto
no manejo farmacolgico do transtorno na presena de comorbidades. Concluses: O correto diagnstico, evitando-se critrios muito flexveis, fundamental para um transtorno com constructo dimensional na populao, bem
como a adequada utilizao de medicao para um transtorno com alta
prevalncia de comorbidades.
Palavras-chave: transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, desateno,
hiperatividade, diagnstico, tratamento.

Recebido: 16/06/2004 - Aceito: 25/06/2004

1 Professor-adjunto de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Universidade Federal do Rio


Grande do Sul (UFRGS), coordenador geral do Programa de Dficit de Ateno/Hiperatividade
(PRODAH) no Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA).
2 Professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade de So Paulo (USP).
3 Assistente de pesquisa do PRODAH, HCPA UFRGS.
Endereo para correspondncia: Luis Augusto Rohde, Servio de Psiquiatria da Infncia e
Adolescncia, Hospital das Clnicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos, 2350 Porto Alegre
RS CEP: 90035-003.

Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

Rev. Psiq. Clin. 31 (3); 124-131, 2004

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Abstract
Objectives: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder is a very prevalent
disorder in children and adolescents determining important impairments in
those affected. This review aims to discuss some clinical and therapeutic
dilemmas found by clinical psychiatrists in the treatment of the disorder.
Methods: This is a comprehensive, non-systematic review of the literature
addressing the following issues: a) differentiation normality/presence of the
disorder; b) clinical relevance of the age-of-onset of impairment criterion; c)
frontiers with Bipolar Disorders (BD); d) guidelines for treatment when the
disorder is associated with comorbidities. Results: Clinical tips are presented
to make the diagnosis without significantly increasing the proportion of falsepositives, as well as to help in both the differential diagnosis with BD and
the pharmacological management of the disorder associated to comorbidities.
Conclusions: The precise diagnosis, avoiding very flexible criteria, is crucial
in a disorder with a dimensional construct in the population, as well as the
adequate use of medication for a highly comorbid disorder.
K e y w o r d s : A t t e n t i o n - D e f i c i t / H y p e r a c t i v i t y D i s o r d e r, i n a t t e n t i o n ,
hyperactivity, diagnosis, treatment.

Partes desta reviso foram extradas de outras revises do grupo do PRODAH sobre TDAH e do
documento apresentado pelo Prof. Eurpides Miguel como parte do exame para obteno do ttulo
de livre-docente em Psiquiatria na Universidade de So Paulo (USP).

Introduo
O Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade
(TDAH) uma das principais causas de procura de
ambulatrios de sade mental de crianas e adolescentes. Em amostras no referidas, estima-se que
3% a 6% das crianas em idade escolar apresentem
TDAH (Faraone et al., 2003).
As caractersticas nucleares do transtorno na infncia so a desateno, a hiperatividade e a impulsividade. Elas afetam de modo adverso o desempenho
acadmico, os relacionamentos familiar e social e o ajustamento psicossocial; portanto, devem ser alvo de interveno. Alm dos sintomas bsicos do transtorno, em
mais de 50% dos casos, existe comorbidade com transtornos do aprendizado, transtornos do humor e de
ansiedade, transtornos disruptivos do comportamento
e transtornos do abuso de substncia e de lcool (Jensen
et al., 1997; Souza et al., in press).
O objetivo desta atualizao orientar o psiquiatra sobre alguns dilemas clnicos e teraputicos
freqentemente encontrados no tratamento desses
pacientes. Assim, as seguintes questes so abordadas: a) a diferenciao com a normalidade (a questo da desateno e do descontrole motor como um
conceito dimensional na populao); b) a idade de
incio de prejuzo dos sintomas; c) a fronteira com
quadros de transtorno de humor bipolar; d) as diretrizes teraputicas na presena de comorbidades.
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

Dilemas clnicos
A diferenciao com a normalidade
Embora certamente ainda bastante subdiagnosticado na nossa populao, o TDAH vem sendo alvo
de crescente interesse da comunidade de professores,
de profissionais da rea de sade e da prpria mdia.
Em alguns dos poucos ambulatrios especializados
no Pas, j no infreqente a chegada de crianas
e adolescentes com o diagnstico erroneamente firmado. Embora vrias razes possam ser discutidas
para explicar essa situao, importante que o psiquiatra que lida com crianas e adolescentes possa
estar atento ao fato de que tanto a capacidade atencional quanto a de controle motor so variveis dimensionais na populao.
Levy et al. (1997) documentaram, num estudo
pioneiro com uma amostra de 1.938 famlias australianas de gmeos, que a herdabilidade dos sintomas
de desateno e hiperatividade era similar entre vrias definies de TDAH (como uma entidade contnua ou discreta a partir de diferentes pontos de corte).
Assim, o transtorno pareceria melhor entendido como
o extremo de um comportamento que varia geneticamente na populao como um todo, ao invs de uma
entidade dicotmica. Portanto, tratando-se de algo
dimensional na populao, de se esperar que o clnico
tenha maiores dificuldades de estabelecer onde

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colocar o ponto de corte. Em outras palavras, a partir
de qual nvel sintomatolgico indicar tratamento?
Algumas dicas podem auxiliar nessa deciso.
A primeira questo a ser examinada a da freqncia dos sintomas. Os sistemas classificatrios modernos (DSM-IV e CID-10) enfatizam a necessidade
de que cada sintoma do TDAH ocorra freqentemente
para que seja considerado positivo (American
Psychiatric Association, 1994; Organizao Mundial
da Sade, 1993). Isso de extrema importncia
tratando-se de um transtorno dimensional, j que boa
parte da populao apresentar os mesmos sintomas
numa freqncia mais baixa. Entretanto, os sistemas
classificatrios no operacionalizam a definio de
freqentemente. Dependendo de onde o clnico
colocar o ponto de corte para definir o sintoma como
freqente, ele ter mais ou menos indivduos includos
na categoria diagnstica. Ento, como operacionalizar
essa definio de uma forma que as famlias possam
entender? Embora no haja nem consenso, nem
pesquisa emprica sobre a questo, utilizamos a definio de que o sintoma deve ocorrer mais vezes do
que no ocorrer na situao pesquisada. Por exemplo,
ao investigarmos com os pais se a criana erra por
descuido nas tarefas escolares em casa, em primeiro
lugar, definimos quantas vezes por semana a criana
faz tarefas escolares em casa (por exemplo, cinco vezes
por semana). Aps isso, investigamos o nmero de
vezes em que esses erros por descuido acontecem. No
exemplo citado, se acontecerem mais vezes do que
no acontecerem quando a criana senta para fazer
as tarefas (trs vezes por semana), consideramos o
sintoma freqente.
Outra questo clinicamente relevante a da
durao dos sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade. Normalmente, as crianas
com TDAH apresentam uma histria de vida desde
a idade pr-escolar com a presena de sintomas ou,
pelo menos, um perodo de vrios meses de sintomatologia. A presena de sintomas de desateno e/ou
hiperatividade/impulsividade por curtos perodos
(dois a trs meses) que se iniciam claramente aps
um desencadeante psicossocial (por exemplo, a separao dos pais) deve alertar o clnico para a possibilidade de que a desateno, a hiperatividade ou a
impulsividade sejam mais sintomas do que parte de
um quadro de TDAH.
importante que a persistncia dos sintomas
em vrios locais e ao longo do tempo seja avaliada.
Os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/
impulsividade precisam ocorrer em vrios ambientes
da vida da criana (por exemplo, escola e casa) e
manterem-se constantes ao longo do perodo avaliado. Sintomas que ocorrem apenas em casa ou
somente na escola devem alertar o clnico para a
possibilidade de que a desateno, a hiperatividade
ou a impulsividade possam ser apenas sintomas de
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

uma situao familiar catica ou de um sistema de


ensino inadequado. Da mesma forma, flutuaes de
sintomatologia com perodos assintomticos no so
caractersticas do TDAH.
Os sistemas classificatrios definem um nmero
mnimo de sintomas como necessrios para o diagnstico (DSM-IV: seis sintomas de desateno e/ou
hiperatividade/impulsividade; CID-10: seis sintomas
de desateno, trs de hiperatividade e um de impulsividade). Sendo o constructo do transtorno dimensional
na populao, essa questo assume uma importncia
ainda maior. Por exemplo, em uma investigao para
determinar a prevalncia do transtorno em 1.013
escolares de 12 a 14 anos da rede estadual de Porto
Alegre, Rohde et al. (1999) documentaram que 30,5%
dos adolescentes com freqncia distraam-se facilmente por estmulos estranhos tarefa que estavam
realizando e que 31,3% eram freqentemente irrequietos com as mos, os ps, ou mesmo se retorciam
na cadeira. Portanto, sintomas isolados de TDAH, ou
combinaes de dois ou trs sintomas, mesmo que
acontecendo freqentemente, tm pouco valor diagnstico. Por outro lado, importante salientar que a
avaliao do ponto de corte do DSM-IV em relao ao
nmero de sintomas necessrios para o diagnstico
foi realizada a partir de uma amostra norte-americana unicamente clnica que, embora tenha englobado
crianas e adolescentes entre 4 e 17 anos, era prioritariamente composta por crianas em idade escolar
(Lahey et al., 1994). Portanto, pontos de corte
diferentes podem se aplicar, por exemplo, a adultos
(McGough e Barkley, in press). Alm disso, questes
transculturais podem determinar diferentes pontos
de corte para a populao de crianas e adolescentes
brasileiros (Rohde, 2002). Entretanto, o nico trabalho
encontrado na literatura avaliando essa questo sugere de forma preliminar um ponto de corte similar
para o nmero de sintomas numa amostra de adolescentes brasileiros.
Rohde et al. (1998) exploraram o critrio de nmero de sintomas em uma amostra no referida de
170 jovens brasileiros. Os adolescentes com
diagnstico de TDAH pelos critrios da DSM-IV
tinham escores significativamente mais altos na
escala de problemas de ateno do Inventrio de
Problemas Comportamentais da Criana e maior freqncia de repetncia escolar do que tanto o grupo
de jovens sem TDAH quanto aquele formado pelos
que preenchiam todos os outros critrios do DSMIV para o transtorno, mas apresentavam um nmero
limiar de sintomas (cinco sintomas de desateno e/
ou hiperatividade). Os dois ltimos grupos no
diferiam em qualquer medida avaliada. Assim, o
psiquiatra clnico deve buscar a presena de um
nmero significativo de sintomas de desateno e/
ou hiperatividade/impulsividade (pelo menos seis
sintomas) para caracterizar o diagnstico sem in-

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correr no erro de incluir uma proporo significativa
de falsos positivos no grupo dos portadores do transtorno. Entretanto, ao trabalhar com adolescentes
mais velhos e adultos jovens, pode flexibilizar o ponto
de corte, desde que outros critrios, como prejuzo
funcional, estejam presentes.
A avaliao de prejuzo funcional significativo
na vida da criana tambm auxilia na diferenciao
da fronteira entre normalidade e presena do transtorno. Sintomas de hiperatividade ou impulsividade
sem prejuzo na vida da criana podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou temperamento
do que um transtorno psiquitrico. Entretanto, a
pesquisa de prejuzo funcional deve levar em considerao alguns aspectos que nem sempre so lembrados, tais como: a) a potencialidade da criana.
Jovens com melhores capacidades cognitivas podem
compensar parcialmente os sintomas, funcionando
abaixo de suas potencialidades, mas, ainda assim,
prximos mdia de acordo com as expectativas para
sua idade cronolgica e meio cultural. Portanto, avaliao de prejuzo funcional deve sempre contextualizar o prejuzo dentro de uma avaliao global
das potencialidades da criana; b) a avaliao de
prejuzo funcional no deve se restringir apenas s
notas da escola. O psiquiatra clnico deve avaliar
cuidadosamente a interferncia potencial dos sintomas nas relaes de amizade do paciente (por
exemplo, freqncia de brigas por condutas impulsivas), nas relaes familiares (por exemplo, tempo
e grau de conflito familiar na hora da lio de casa),
na sua histria mdica (por exemplo, fraturas ou suturas de repetio), na sua histria de vida (por
exemplo, freqncia de infraes de trnsito); c) como
o TDAH um transtorno com alta comorbidade
(Jensen et al., 1997; Souza et al., in press), fundamental a tentativa de delimitar o quanto o prejuzo
funcional devido aos sintomas do transtorno ou
presena de comorbidades. Assim, diferente a
situao de uma criana que tem dificuldade de seguir instrues por um comportamento de oposio
e desafio aos pais e professores em relao daquela
que no segue as instrues por no prestar ateno
nas mesmas.

A idade de incio de prejuzo dos sintomas


O DSM-IV e a CID-10 incluem um critrio de idade
de incio dos sintomas causando prejuzo (antes dos
7 anos) para o diagnstico do transtorno. Entretanto, esse critrio derivado apenas da opinio
de um comit de experts no TDAH, sem qualquer
evidncia cientfica que sustente sua validade clnica (Barkley e Biederman, 1997). Rohde et al.
(2000) demonstraram que o padro sintomatolgico
e de comorbidade com outros transtornos disruptivos do comportamento, bem como o prejuzo funcional, no significativamente diferente entre
Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

adolescentes com o transtorno que apresentam idade de incio dos sintomas causando prejuzo antes
e depois dos sete anos. Ambos os grupos diferenciam-se do grupo de adolescentes sem o transtorno
em todos os parmetros mencionados. Dados similares j haviam sido relatados para uma amostra
clnica de crianas e adolescentes norte-americanos
(Applegate et al., 1997).
O TDAH entendido modernamente como um
transtorno de base neurobiolgica, sendo que a suscetibilidade a ele parece ser determinada por mltiplos
genes de pequeno efeito (Castellanos e Tannock,
2002). Portanto, seria de se esperar que aqueles indivduos que apresentam uma vulnerabilidade ao
transtorno maior do que a mdia da populao, mas
sem que ela chegue a ser acentuada, possam apresentar sintomas clinicamente significativos apenas
a partir do momento em que a demanda ambiental
passe a ser maior. Em crianas, isso poderia ser, por
exemplo, apenas a partir de uma terceira ou quarta
sries do ensino fundamental, onde necessidades de
funo executiva, como planejamento, organizao
e persistncia de foco atencional tornam-se ainda
mais imprescindveis para a realizao das tarefas
escolares. Assim, sugere-se que o clnico no descarte
a possibilidade do diagnstico em pacientes que
apresentem sintomas causando prejuzo apenas aps
os sete anos.

A fronteira com quadros de transtorno de


humor bipolar
Recentemente, vrias investigaes tm sido realizadas no sentido de melhor delimitar as fronteiras
entre o TDAH e o transtorno de humor bipolar (THB)
na infncia e na adolescncia, mesmo se reconhecendo que exista uma taxa significativa de comorbidade entre esses diagnsticos (principalmente em
amostras de crianas com THB e amostras de
ambulatrios de TDAH em servios especializados).
A importncia clnica dessa diferenciao e do
reconhecimento da comorbidade reside na diferente
indicao teraputica de acordo com a presena de
um ou outro transtorno, ou ainda de ambos (Pavuluri
et al., 2002).
Um nmero crescente de investigaes documenta que o perfil sintomatolgico de crianas com
THB claramente diferente daquele encontrado em
jovens com TDAH (Tramontina et al., 2003). Os
seguintes aspectos podem ajudar o psiquiatra clnico
a suspeitar sobre a presena de THB ao invs de ou
em conjunto com TDAH: a) alterao de humor
marcada e episdica; b) histria familiar fortemente
positiva para THB.
Crianas e adolescentes com TDAH podem
apresentar irritabilidade e descontrole de impulsos.
Entretanto, esses sintomas tendem a ser mais
pontuais quando associados ao transtorno, ou seja,

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frente a uma frustrao ou contrariedade, essas
crianas podem apresentar irritabilidade ou
descontrole de impulsos que, aps um tempo
razoavelmente curto, esbatem-se. Normalmente, no
h alterao de humor permanente ou mesmo em
perodos nos indivduos com TDAH. Na verdade,
uma parcela significativa das crianas com o transtorno e sem outras comorbidades descrita como
alegre, despreocupada e de fcil socializao. Eventualmente, quando o mesmo se associa ao transtorno
de oposio desafiante, a diferenciao entre a oposio constante a regras e irritabilidade pode ser mais
difcil. A irritabilidade marcada associada a significativo descontrole de impulsos a alterao de humor mais comum em crianas e adolescentes com
THB, j que as mesmas tendem a no apresentar
apenas humor eufrico como nos quadros clssicos
do adulto (Leibenluft et al., 2003; Tramontina et al.,
2003). A intensidade desses sintomas significativamente maior nos quadros de THB na infncia e na
adolescncia do que nos de TDAH, e existe uma episodicidade mais definida nos quadros de THB tipo I
e II (no apenas sintomas pontuais) que muitas vezes
no se consegue associar a qualquer mudana ambiental (Bhangoo et al., 2003). Assim, essas crianas
tm episdios de dias (THB tipo II), ou de uma ou
mais semanas (THB tipo I), em que uma flutuao
do humor com valncias mais extremas facilmente
notada. Humor bastante irritvel associado a
sintomas depressivos e descontroles freqentes e
intensos dos impulsos ocorre simultaneamente ou
com rpidas mudanas, s vezes ao longo do mesmo
dia, num padro que diferente do habitual da
criana. Esse padro de alterao de humor no
visto em casos de TDAH sem comorbidade com THB.
De forma similar aos adultos, crianas e adolescentes com THB parecem apresentar histria familiar para o transtorno mais freqentemente positiva
do que controles normais, e pais com THB tendem a
ter mais freqentemente filhos com o transtorno do
que pais sem THB (Chang et al., 2003). Portanto, a
pesquisa de histria familiar de THB fundamental
e pode ajudar o clnico na elucidao diagnstica.
Entretanto, vale lembrar que histria familiar negativa por si s no descarta o diagnstico.
Algumas crianas apresentam sintomas claros
de TDAH associados a uma irritabilidade constante
e crnica com marcado descontrole de impulsos que
muitas vezes cursam por anos. No se consegue
delimitar claramente qualquer episodicidade de
sintomas. Essa uma rea da psicopatologia da
infncia e da adolescncia ainda bastante controversa; muito se discute se esses seriam casos de
comorbidade entre TDAH e THB no especificado
de outra maneira ou casos de TDAH associados a
quadros importantes de transtornos disruptivos do
comportamento (Leibenluft et al., 2003b).

Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

Dilemas teraputicos
Estratgias de interveno psicofarmacolgicas
nos casos de TDAH associado a comorbidades
Mais de 70% dos pacientes com TDAH que procuram
ambulatrios especializados apresentam comorbidades (Souza et al., no prelo); portanto, o psiquiatra
clnico provavelmente ter que escolher a interveno psicofarmacolgica para o seu paciente levando em considerao a presena de alguma comorbidade. A discusso da farmacologia dos diversos
medicamentos efetivos para o TDAH foge ao alcance
da presente reviso. Devido falta de estudos comparativos entre as medicaes disponveis na presena
das diversas comorbidades, tambm no se apresentam algoritmos de deciso teraputica. Discutemse as opes teraputicas na presena das comorbidades mais freqentes.

TDAH e transtornos de ansiedade


O estudo multimodal de tratamento do TDAH (MTA)
demonstrou que essa comorbidade a nica na qual
a utilizao de interveno psicossocial (terapia comportamental) determina um tamanho de efeito tanto
nos sintomas bsicos do transtorno quanto em indicadores mais gerais de funcionamento similares aos
do uso adequado de estimulantes (Jensen et al.,
2001). No que tange a intervenes farmacolgicas,
a experincia clnica sugere o uso de metilfenidato
associado a inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) na presena dessa comorbidade, j que
h evidncia da eficcia dos ISRS em quadros de
ansiedade (Williams e Miller, 2003). Os antidepressivos tricclicos podem ser uma alternativa, j
que h evidncias de sua eficcia em ambos os transtornos (menos robustas nos transtornos de ansiedade) (Spencer et al., 1996; Williams e Miller, 2003).
Existem, na literatura mundial, alguns relatos de
morte sbita em crianas em uso de desipramina.
Muito provavelmente essas mortes no se relacionam diretamente ao uso da medicao. Entretanto,
por cautela, deve-se sempre monitorizar, atravs de
eletrocardiograma, qualquer criana recebendo antidepressivos tricclicos, antes e durante o tratamento
(Gutgesell et al., 1999).

TDAH e transtornos depressivos


O metilfenidato parece ser a medicao de escolha
na presena de comorbidade entre TDAH e depresso maior em crianas e adolescentes, j que h
evidncia de sua eficcia em ambos os transtornos
(Pliszka et al., 2000). importante lembrar que,
diferentemente dos adultos, no h evidncia de eficcia dos antidepressivos tricclicos nos quadros
depressivos da infncia (Geller et al., 1999).

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A atomoxetina, que foi aprovada pelo Food and
Drug Administration (FDA) para uso no TDAH em
2003, pode ser uma alternativa. Esse frmaco um
potente bloqueador da recaptura da noradrenalina
(Biederman et al., 2003), estando disponvel no Brasil apenas por importao. Um estudo inicial sugeriu
diminuio de escores tanto relacionados com a
desateno/hiperatividade quanto com a depresso
em crianas com TDAH em comorbidade com
transtornos depressivos (Allen, 2003).

TDAH e transtorno bipolar


Para pacientes com TDAH em comorbidade com transtorno de humor bipolar, o tratamento dos sintomas de
humor prioritrio. Somente aps a estabilizao do
quadro bipolar, passa-se ao tratamento dos sintomas
de TDAH. A prtica comum a de se iniciar com um
estabilizador do humor ou um antipsictico atpico e,
posteriormente, aps esbatimento dos sintomas de
humor, associar metilfenidato ou bupropiona, se
persistirem sintomas de desateno, hiperatividade ou
impulsividade residuais. Ao se utilizar antidepressivos,
importante observar piora no quadro ou virada
manaca (Pavuluri et al., 2002).

TDAH e transtorno de conduta


Novamente, a primeira escolha o metilfenidato.
Klein et al. (1997) documentaram a eficcia do metilfenidato em sintomas de conduta com ou sem comorbidade com TDAH. A associao de metilfenidato com
risperidona tambm uma opo, j que esse antipsictico demonstrou eficcia no tratamento de transtornos disruptivos de crianas (Findling e McNamara,
2004). Uma outra opo seria o uso de clonidina, que
tem eficcia demonstrada para o TDAH (Connor et
al., 1999), e um estudo controlado inicial sugerindo a
eficcia tanto no controle dos sintomas do TDAH
quanto da agressividade associada ao transtorno de
conduta (Connor et al., 2000).

TDAH e transtorno de Tourette/tiques


Os antidepressivos tricclicos aparecem como possvel
escolha nessa comorbidade, em especial a desipramina, j que h evidncias provenientes de estudo
de sries de casos demonstrando a eficcia dessa
medicao na reduo de tiques em pacientes com
TDAH (Spencer et al., 1993). Entretanto, um estudo
controlado, do tipo crossover, no qual somente 37
pacientes com TDAH e transtorno de Tourette completaram o protocolo, evidenciou melhora em apenas
uma das quatro medidas de tiques utilizadas (Singer

Rohde, L.A.; Miguel Filho, E.C.; Benetti, L.; Gallois, C.; Kieling, C.

et al., 1995). A clonidina aparece ainda como uma


alternativa para essa condio. Recentemente, ela se
mostrou eficaz no tratamento de crianas com tiques
e TDAH, apresentando reduo significativamente
maior nos sintomas de ambos os transtornos comparativamente com o placebo (The Tourettes Syndrome Study Group, 2002). Estudos iniciais tm
sugerido eficcia da atomoxetina no tratamento de
tiques; esse dado, se confirmado, pode colocar a atomoxetina como medicao de primeira escolha na
presena dessa comorbidade (Newcorn, 2004). Embora seja descrito que o metilfenidato possa exacerbar
os tiques em crianas com TDAH, estudos mais
recentes no confirmaram a piora desse sintoma
(Castellanos et al., 1997). Assim, a associao desse
frmaco com outros comprovadamente eficazes para
transtornos de tique como risperidona, pimozida ou
mesmo haloperidol pode ser outra escolha para o
tratamento da comorbidade (Pliszka et al., 2000).

TDAH e retardo mental


Os estudos controlados tm apontado o metilfenidato
como primeira escolha para o tratamento do TDAH
e retardo mental leve (Pearson et al., 2003). A risperidona tem-se mostrado eficaz no tratamento em curto
e longo prazo de sintomas disruptivos em crianas
com inteligncia limtrofe ou abaixo da mdia (Findling et al., 2004). Em um estudo recente, Correia
Filho et al. (manuscrito em reviso) avaliaram 45
pacientes com TDAH e retardo mental moderado em
um ensaio clnico controlado comparando risperidona e metilfenidato. Evidenciou-se uma resposta
maior com o uso de risperidona do que com metilfenidato nos sintomas relacionados ao TDAH (especialmente hiperatividade).

Concluses
O psiquiatra clnico que atua na infncia e na
adolescncia freqentemente procurado por famlias de crianas e adolescentes com TDAH. Esses
pacientes apresentam muitas vezes quadros complexos que obrigam o mdico a se deparar com
diversos dilemas clnicos e teraputicos. Assim, o
correto diagnstico, evitando-se critrios muito flexveis, fundamental para um transtorno com constructo dimensional na populao, bem como a adequada utilizao de medicao, permitindo no somente a reduo dos sintomas relacionados ao
transtorno, mas tambm a diminuio daqueles
associados s freqentes comorbidades.

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