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Plan
Introduccin
Epidemiologa
Factores de riesgo
Agentes causales
Fisiopatologa
Modo de contaminacin
Virulencia bacteriana
Modo de defensa natural
Mecanismos inmunolgicos
3
3
3
3
3
Manifestaciones clnicas
Forma tpica
Formas atpicas
4
4
4
Exmenes complementarios
Bacteriolgicos
Diagnstico por imagen
5
5
5
Tratamiento
Antibioticoterapia
Control
Valoracin urolgica
6
7
7
7
Conclusin
Introduccin
Las infecciones urinarias renen situaciones clnicas
muy diversas que pueden afectar a todas las vas urinarias, desde la celda renal hasta el meato uretral. Por
convencin se distinguen dos entidades, segn comprometa la infeccin a las vas urinarias inferiores (cistitis
Urologa
Epidemiologa
Las infecciones urinarias son muy frecuentes en todo
el mundo. Las vas respiratorias y las urinarias representan, en ese orden, los dos principales focos de infeccin
bacteriana [2, 4, 9, 14]. Por ejemplo en Francia, donde se
cuentan unos 2 millones de infecciones urinarias anuales, estos cuadros son motivo de consulta frecuente en
los servicios de urgencias mdicas [15, 16]. La prevalencia
se sita cerca del 5% en la mujer y por debajo del 0,1%
en el varn [14, 15, 17]. Despus de los 65 aos, la prevalencia se eleva al 20 y el 10% respectivamente, y sigue
aumentando con la edad de modo progresivo. El
cociente mujer/varn es igual a 30/1 en el adulto joven
y a 3/1 en las personas de edad. En el sexo masculino la
frecuencia aumenta despus de los 50 aos y se relaciona
con enfermedad prosttica. En el sexo femenino se
observan dos picos: uno al principio de la actividad
sexual y el otro en el perodo posmenopusico. Tambin
el embarazo acta como factor favorecedor [6, 7, 18]. Se
considera que al menos un 50% de las mujeres sufre una
infeccin urinaria en el transcurso de su vida, y un
25-35% de las mujeres presenta al menos una infeccin
urinaria entre los 20-40 aos. En el nio, ms particularmente en el varn, la PNA suele revelar una malformacin del aparato excretor. Se conoce relativamente bien
la prevalencia de las infecciones urinarias en los diferentes grupos de edad, pero la mayora de los estudios no
distingue la PNA del caso general de las infecciones
urinarias. Con todo, las infecciones urinarias de las vas
urinarias superiores son mucho menos frecuentes que las
de las vas inferiores [9, 15, 16].
Factores de riesgo
La PNA no complicada y las infecciones de las vas
urinarias inferiores comparten los mismos factores de
riesgo potenciales [2, 8, 19].
Punto fundamental
Agentes causales
En las infecciones urinarias comunitarias, las especies
en cuestin muestran una gran estabilidad temporal y
espacial. Se trata de bacterias de metabolismo primitivo
aerbico que poseen factores de virulencia especficos
(P-fimbriae, endotoxina). Escherichia coli es, con mucho,
el germen involucrado con mayor frecuencia (60-80%
de las infecciones urinarias, 70-95% de las cistitis agudas
simples y 85-90% de las PNA simples) [8, 23-26]. Staphylococcus saprophyticus interviene ms a menudo en la
cistitis que en la pielonefritis. De forma ocasional, la
PNA se origina por otras enterobacterias como Proteus
mirabilis, klebsielas o enterococos. Aunque con menor
frecuencia, Ureaplasma urealyticum tambin puede causar
episodios de ese tipo (Cuadro I) [2, 4, 6, 9]. Todas estas
bacterias comunitarias muestran una resistencia creciente a los antibiticos. Se trata de un fenmeno
inquietante, puesto que E. coli resiste en el 40-50% de
los casos a la amoxicilina, en el 15-30% a la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico, en el 15-40% al cotrimoxazol, en el 5-10% a las quinolonas de primera
generacin, en el 3-5% a las fluoroquinolonas sistmicas
Cuadro I.
Bacterias incriminadas en las infecciones urinarias.
Bacterias
Frecuencia
Escherichia coli
70-95%
Staphylococcus saprophyticus
Otras enterobacterias
<5%
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Entre los factores validados cabe destacar: antecedentes personales de infeccin urinaria, relaciones sexuales
recientes, ausencia de miccin poscoital, uso de espermicidas o diafragma uterino y edad avanzada. Los
Enterococci spp.
Atpica
Ureaplasma urealyticum
Urologa
Fisiopatologa
Modo de contaminacin
En condiciones fisiolgicas las vas urinarias son
estriles, con excepcin de la flora de la uretra distal,
colonizada por grmenes digestivos, cutneos y genitales. El husped cuenta con numerosos factores que
impiden la infeccin ascendente: longitud de la uretra,
frecuencia de las micciones, integridad de la mucosa
vesical, flujo urinario permanente en los urteres y
caractersticas bioqumicas propias de la orina. La
infeccin comunitaria casi siempre se produce por un
mecanismo ascendente, con invasin de la vejiga por
la flora uretral. Luego puede infectarse el rin (o la
prstata en el varn), ya sea por carencia de las defensas
(estasis urinaria, modificaciones urodinmicas del
embarazo, glucosuria de la diabetes, etc.) o por implantacin de una bacteria especialmente virulenta o uropatgena (fuentes de E. coli productoras de una o varias
adhesinas, fimbriae o pili) en la flora uretral [24, 29-31]. La
mujer sufre una PNA cuando los agentes uropatgenos
de la flora fecal colonizan la vagina proximal, ascienden
hacia la vejiga y luego remontan los urteres hasta los
riones. No se ha comprobado de manera fehaciente
que todas las PNA no complicadas estuvieran precedidas
por una infeccin vesical, puesto que, en algunas
mujeres, la pielonefritis aparece antes que los sntomas
de cistitis. Sin embargo, casi todas las mujeres aquejadas
de PNA presentan una polaquiuria, lo que lleva a
suponer que por lo general existe una infeccin vesical
concomitante [2, 4, 9, 16] . En las pacientes con vas
urogenitales normales, la PNA se origina casi exclusivamente por uropatgenos con determinantes de virulencia bien reconocidos. Las cepas de Escherichia coli
uropatgenas incriminadas han adquirido los elementos
genticos que aumentan su capacidad de colonizar,
invadir y sobrevivir en el aparato urinario [23, 25, 32]. La
va de contaminacin hematgena slo se observa en
algunos estados patolgicos particulares (septicemia,
bacteriemia, etc.). Adems de la flora habitual se observan otras especies bacterianas (Staphylococcus aureus,
Salmonella, levaduras, etc.). La contaminacin por va
linftica es excepcional. La mayora de las veces se trata
de un germen de la flora digestiva que infecta la va
urinaria en sentido ascendente [2, 26].
Punto importante
Virulencia bacteriana
l fenmeno de adherencia bacteriana resulta esencial
para comprender el papel patgeno de los colibacilos en
Urologa
Mecanismos inmunolgicos
Las inmunoglobulinas A (IgA) parecen desempear
una importante funcin para prevenir la adhesin de las
bacterias a las clulas uroteliales de las vas excretoras
urinarias [2, 32, 36, 37]. En la PNA aparece rpidamente
una respuesta inmunitaria a los antgenos bacterianos.
Al principio se activan las vas de la inflamacin y de la
respuesta inmunitaria, luego intervienen los linfocitos y
las citocinas. Segn unos estudios recientes, la activa-
Endotoxina
(lpido A)
Macrfago
Monocito
Mucosa urotelial
IL1, ICAM-1, IL8, IL6
ICAM-1
Inmunidad celular
y humoral
CD11/CD18
Adhesin de los polimorfonucleares
neutrfilos al endotelio
Clulas epiteliales y
endoteliales : IL1, IL6, TNF
Migracin a travs
del endotelio
Fagocitosis
Agregado de polimorfonucleares
neutrfilos
Monxido de nitrgeno
Isquemia
Lesin respiratoria
Destruccin bacteriana
Lesiones uroteliales
(ruptura ADN)
Figura 1. Cascada inmunolgica que causa la agresin al parnquima renal. E. coli se adhiere a las clulas tubulares renales (G-tip protena
de los pili de tipo II) e induce una respuesta a los antgenos bacterianos. Tambin se activan las vas de la inflamacin y de la respuesta
inmunitaria. IL: interleucina; ICAM-1: intercellular adhesion molecule 1; TNF: factor de necrosis tumoral; ADN: cido desoxirribonucleico.
cin de las interleucinas de tipo 1, 6 y 8, cuya concentracin aumenta en la orina y en el suero, depende
directamente de la adhesin de los colibacilos a las
clulas uroteliales [2, 29, 31, 38]. Ms adelante las citocinas
reclutan polimorfonucleares en el sitio de la infeccin e
inician la reaccin inflamatoria (Fig. 1). Los linfocitos T
secretan enzimas que degradan la matriz extracelular. El
aumento de la concentracin de clulas CD4 durante la
fase aguda de la infeccin inducira la migracin de
clulas inflamatorias desde la circulacin general hacia
el sitio de expresin del antgeno por la bacteria. La
fagocitosis empieza en el sitio de la infeccin, en
presencia de los macrfagos. Este fenmeno, asociado a
la isquemia causada por la obstruccin de los microvasos, da lugar a la puesta en circulacin de radicales
libres [2, 29, 31, 38] que inducen lesiones tisulares irreversibles y, por tanto, una apoptosis celular prematura. Los
pili de tipo II son sin duda el principal factor desencadenante de la respuesta en fase aguda, pero adems
cumpliran una importante funcin para lanzar la
segunda ola de respuesta por el organismo. Al fijar la
fibronectina, los pili dejan al descubierto algunas clulas
capaces de iniciar una respuesta inmunolgica ms
adecuada. Luego se produce una reaccin sistmica con
anticuerpos dirigidos sucesivamente contra los antgenos
O y K y contra los pili de tipos I y II presentados por
los colibacilos [2, 20, 24, 25, 39]. En las infecciones urinarias
altas hay una produccin srica de IgM, de IgG y
despus de IgA, bajo el control de los linfocitos T que
infiltran el rin. Aunque en la PNA los pili sean los
principales factores de virulencia bacteriana, tambin
intervendran otros pili (X, S, etc.) y otros modos de
adhesin bacterianos. En las PNA graves suelen combinarse mltiples factores de virulencia, como la asociacin de pili de tipo I, hemolisina y aerobactina. Por
tanto, el principal objetivo de la terapia debe ser la
erradicacin precoz de las E. coli causantes, principales
factores de la gravedad de la infeccin [2, 31, 33, 40].
Manifestaciones clnicas
Forma tpica
Es la forma ms frecuente de PNA idioptica [3, 15, 16].
Afecta tan slo a mujeres de 15-65 aos, sin uropata ni
contexto particular. La mayora de las veces el diagnstico de PNA puede formularse a partir de la anamnesis
y del examen fsico. El cuadro clnico tpico, que se
instala de modo abrupto, comprende:
signos de cistitis, a menudo inaugurales (prdromos)
y discretos, a veces ausentes;
signos de compromiso parenquimatoso renal: fiebre y,
a menudo, escalofros; dolor en la fosa lumbar y en
el ngulo costolumbar, por lo general unilateral, con
irradiacin descendente hacia el pubis y los rganos
genitales externos. Puede ser espontneo o provocado
por la palpacin, que presenta empastamiento, o la
percusin de la fosa lumbar;
trastornos digestivos: vmitos, distensin abdominal
o diarrea, que a veces ocupan el primer plano y
resultan, por consiguiente, engaosos.
En la exploracin fsica se suele encontrar alteracin
del estado general y astenia.
Formas atpicas
Adems de las formas intensas, de diagnstico claro,
existen formas no evolucionadas que presentan tan slo
febrcula y lumbalgia provocada, lo que destaca la
importancia de la bsqueda sistemtica de los sntomas
en una paciente que consulta por un cuadro de cistitis
aguda comn [3, 15, 16]. A veces no hay dolor renal y s
signos digestivos, que simulan una apendicitis aguda o
una colecistitis [1, 2]. Si se plantean dudas diagnsticas
respecto a una posible infeccin ginecolgica, en particular respecto a una salpingitis aguda, se debe practicar
sistemticamente un examen plvico.
Urologa
Punto importante
Hemocultivo
La indicacin de los hemocultivos parece poder
limitarse a las pacientes que necesitan hospitalizacin.
Resulta imprescindible si se sospecha una forma complicada, como una sepsis grave [3, 18].
Exmenes complementarios
La valoracin radiolgica inicial persigue dos objetivos: confirmar el origen renal del cuadro infeccioso y
buscar en la va excretora una causa obstructiva que
necesite una derivacin urgente [41, 42] . Tambin se
emplean las tcnicas de imagen para controlar a las
pacientes que evolucionan de manera desfavorable pese
a recibir un tratamiento mdico adecuado y para evaluar las posibles secuelas renales [43] . Se utiliza la
tomografa computarizada (TC) renal, ms eficaz que la
ecografa para detectar las lesiones parenquimatosas de
origen infeccioso y para descartar la asociacin de una
obstruccin de la va excretora [41, 42]. Sin embargo, la
TC no siempre est indicada para el diagnstico de la
PNA. De entrada (hasta 18 horas despus de la consulta
inicial) sigue siendo perfectamente vlido practicar una
radiografa simple y una ecografa renal. Slo se solicita
una TC de manera sistemtica en los siguientes casos:
fiebre persistente durante ms de 48-72 horas pese a una
antibioticoterapia adecuada, dolor lumbar predominante
compatible con un obstculo, sospecha de infeccin por
un germen atpico, antecedente personal de litiasis
urinaria, insuficiencia renal, diabetes insulinodependiente. En las PNA primitivas, las tcnicas de imagen
tambin pueden resultar tiles a distancia del episodio
agudo, para precisar la etiologa o para prevenir la
recidiva descartando, ante todo, un reflujo vesicoureteral [44, 45].
Bacteriolgicos
Tira reactiva urinaria
Esta prueba debe realizarse con una tira reactiva no
vencida, en una muestra de orina reciente. Slo tiene
valor orientativo, puesto que detecta los leucocitos,
indicativos de la reaccin del husped frente a la
infeccin, y los nitritos, producidos por las grmenes
que, como las enterobacterias, se hallan equipados con
nitrato reductasa. En cambio, la reaccin resulta negativa para los cocos grampositivos y para algunos bacilos
gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa. Los
mtodos rpidos de deteccin de bacteriuria tienen
sensibilidad insuficiente para sealar las infecciones
urinarias con baja concentracin de bacterias en la
orina. El principal inters de este mtodo radica en su
muy elevado valor predictivo negativo, cercano al 97%,
en los pacientes sin sonda [2, 8].
Punto importante
Uro-TC
Figura 2. Pielonefritis aguda derecha. Tomografa computarizada con inyeccin de producto de contraste. En el tiempo
nefrogrfico aparece un foco hipodenso triangular asociado con
una pielitis.
Figura 4. Pielonefritis aguda derecha. Tomografa computarizada con inyeccin de medio de contraste.
A. Foco redondo hipodenso en el labio anterior del rin derecho.
B. Foco redondo hipodenso en el polo inferior del rin derecho.
Figura 3. Pielonefritis aguda izquierda. Tomografa computarizada tras la inyeccin del medio de contraste. Tiempo nefrogrfico: mltiples defectos hipodensos triangulares de base perifrica que le confieren al rin un aspecto estriado.
Ecografa
Es mucho menos sensible que la TC para detectar
anomalas del parnquima renal [49]. Las lesiones de
edema aparecen en forma de focos hipo o hiperecognicos correspondientes a focos de hemorragia. El
Doppler puede identificar focos hipovascularizados y, si
la irradiacin est absolutamente proscrita, puede
ofrecer una alternativa respecto a la TC [50]. La ecografa
sirve sobre todo para descartar una dilatacin de las
cavidades pielocaliciales asociada a sntomas de
pielonefritis.
Punto importante
Gammagrafa renal
Puede practicarse con fines diagnsticos, pero ms
an para controlar y evaluar la evolucin de las secuelas
parenquimatosas [52] . En situaciones de urgencia se
emplea mucho menos que la exploracin tomogrfica.
En el adulto aporta escasa informacin, por lo que slo
se utiliza en el lactante y en el nio.
Tratamiento
La mayora de las PNA no complicadas se tratan en
rgimen ambulatorio, ya sea de entrada o tras unas
Urologa
Cuadro II.
Antibioticoterapia probabilstica de las pielonefritis agudas (PNA)
simples.
PNA no complicada: monoantibioticoterapia durante 1021 das
Cefalosporina de tercera generacin inyectable:
- cefotaxima: 1 g 3/da
- ceftriaxona: 1-2 g/da
o
Fluoroquinolona (va oral) prioritaria. Si no fuera posible:
- ciprofloxacina: 500-700 mg 2/da (va oral) - 200 mg 2-3/da
(va intravenosa)
Punto importante
[1, 2,
14] .
Antibioticoterapia
La curacin de la PNA correlaciona de forma ms
estrecha con la alta concentracin del antibitico en la
mdula renal que con las concentraciones sanguneas o
urinarias del frmaco [1, 2, 14]. De ello se desprende la
necesidad de emplear productos que alcancen una
concentracin hstica renal elevada: aminoglucsidos,
fluoroquinolonas y, en menor medida, -lactaminas [28,
53]. La nitrofurantona no debe emplearse para tratar las
PNA porque no se concentra lo suficiente en los tejidos
renales. Si se dispone de un perfil de susceptibilidad a
los antibiticos de los uropatgenos comunitarios es
posible orientar la prescripcin emprica. Las pacientes
con PNA no complicada pueden recibir numerosos
tratamientos, ya sea por va oral o parenteral. Basta con
una monoterapia, de manera que la asociacin con un
aminoglucsido slo se justifica en la pielonefritis
complicada. Si el estado general no se halla demasiado
afectado y el paciente puede tolerar los antibiticos y la
hidratacin por va oral, se escoge este modo de administracin. El tratamiento parenteral se administra
habitualmente a pacientes con mal estado general, muy
febriles o con vmitos abundantes. Se utilizan antibiticos bactericidas que alcanzan altas concentraciones
renales y urinarias [28, 53] . Tan pronto como se han
recogido las muestras para los anlisis bacteriolgicos se
prescribe un tratamiento probabilstico (Cuadro II). De
todas maneras, las pacientes con una PNA simple casi
siempre pueden pasar a la va oral al cabo de 24 o
48 horas. Para las formas simples, en la actualidad se
recomienda un tratamiento de 10-21 das.
Control
Si no se observa una clara mejora al cabo de
48-72 horas, adems del examen clnico debe practicarse
Urologa
Valoracin urolgica
Las pacientes jvenes y en buen estado general que
presentan una PNA simple no necesitan una exploracin urolgica sistemtica. En ellas, la prevalencia de
anomalas anatmicas predisponentes es inferior al 5%.
Raras veces se encuentran anomalas urolgicas en las
pacientes que responden bien al tratamiento antibitico,
incluidas aquellas que sufren episodios iterativos. La TC
renal realizada durante la PNA no complicada puede
revelar lesiones locales hipodensas que, si se someten a
una biopsia, muestran una nefritis intersticial aguda con
intensa infiltracin de polimorfonucleares neutrfilos y
edema intersticial. Si se administra un tratamiento
antibitico adecuado, estas lesiones suelen desaparecer
en el trmino de 2 o 3 meses. Sin embargo, algunas
veces quedan secuelas cicatrizales. Cuando la paciente
sigue presentando fiebre y no da muestras de mejorar
tras 72 horas de un tratamiento adecuado, se debe
realizar una TC para descartar una obstruccin, un
absceso renal o perinefrtico u otras complicaciones de
la pielonefritis. Cerca de un 33% de estas pacientes
presenta una anomala urolgica. Si se producen crisis
recidivantes conviene realizar una TC de manera sistemtica para eliminar una litiasis, una uropata obstructiva o cualquier otro factor de complicacin. La
anomala anatmica ms a menudo incriminada en las
pielonefritis es un reflujo vesicoureteral. Una vez que se
ha diagnosticado, por lo general mediante una uretrocistografa retrgrada y miccional, el reflujo puede
tratarse, segn su magnitud, por va endoscpica o
quirrgica [54].
Conclusin
La PNA no complicada es una infeccin frecuente de
la pelvis y del tejido intersticial renal que, la mayora de
las veces, se produce por va ascendente y afecta a
mujeres jvenes. La bacteria ms a menudo incriminada
es Escherichia coli. El diagnstico se apoya en la exploracin fsica y en el anlisis citobacteriolgico de la
orina, completados con una ecografa o, en algunos
casos, con una TC. Si no hay signos de complicacin se
prescribe una monoterapia antibitica, generalmente de
forma ambulatoria. La PNA no complicada, cuando se
trata correctamente, la suele resolverse sin dejar secuelas
ni cicatriz renal.
Bibliografa
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Facult de mdecine Pierre et Marie Curie, universit Paris VI, Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cornu J.-N., Renard-Penna R., Rouprt M. Pylonphrite
aigu non complique de ladulte : diagnostic et traitement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-070-A-10, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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