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Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto

Instituto Politcnico do Porto

Rui Henrique da Cunha de S Braga

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e


Respostas-F do Nervo Peronial na
Radiculopatia de L5 e a sua Correlao com o
grau de gravidade avaliada
Eletromiograficamente

Ttulo de Especialista
Neurofisiologia

Dezembro 2012

ESCOLA SUPERIOR DE TECNOLOGIA DA SADE


DO PORTO
INSTITUTO POLITCNICO DO PORTO

Rui Henrique da Cunha de S Braga

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo


Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua Correlao com o grau de
gravidade avaliada Eletromiograficamente

Dissertao submetida Escola Superior de Tecnologia da Sade do Porto para o


cumprimento dos requisitos necessrios obteno do ttulo de especialista em
neurofisiologia.

Dezembro, 2012

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Agradecimentos

Dra. Brbara Moreira da Cruz


pela sua colaborao neste estudo e por todas
as suas dicas e conselhos sempre teis.
Um agradecimento muito
especial minha Esposa por toda a sua ajuda,
apoio, compreenso e companheirismo.

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Resumo
As radiculopatias lombares referem-se a um processo patolgico envolvendo as
razes nervosas espinais, causando sintomas radiculares ao nvel dos membros inferiores.
As respostas-F so ondas tardias que advm de descargas recorrentes de neurnios motores
despolarizados antidromicamente, que podem ser teis na avaliao de leses radiculares.
Com o objetivo de avaliar a utilidade dos estudos de conduo nervosa e respostasF do nervo peronial no diagnstico de radiculopatia de L5 e a sua correlao com o seu
grau de gravidade, foram estudados 47 sujeitos que padeciam de radiculopatia de L5 e
foram comparados com um grupo de controlo, constitudo por 28 sujeitos saudveis.
Foram estudadas as amplitudes do PAMC do nervo peronial profundo, do PANS do
peronial superficial, bem como as latncias mnima, mdia e mxima, cronodisperso e
persistncia das Respostas-F. Foi realizada ainda uma avaliao eletromiogrfica, com o
intuito de classificar o acometimento da raiz em termos de gravidade.
Registaram-se diferenas significativas entre os dois grupos na amplitude do
PAMC do peronial profundo (p<0,0001), na F-mnima, F-mdia, F-mxima e
cronodisperso (p<0,0001), e ainda na persistncia (p0,014). Todos estes parmetros
tambm se correlacionaram significativamente com o grau de gravidade da radiculopatia,
sendo as latncias das ondas-F e a cronodisperso progressivamente maiores nos sujeitos
com um grau de afeo mais grave, e a persistncia e a amplitude dos estudos de conduo
motora mais baixas. O fator que se evidenciou mais sensvel no diagnstico desta patologia
foi a latncia-mxima das ondas-F, 31,25%, e o menos sensvel a persistncia, apenas
alterada em 9,34% dos indivduos. Tendo em considerao todos os parmetros avaliados
nas respostas-F atingiu-se uma sensibilidade global desta tcnica de 42,19%.
Com esta investigao conclumos que os estudos de conduo nervosa e as
respostas-F podero ser teis como complemento na avaliao das radiculopatias lombares,
apresentando uma sensibilidade considervel para esta patologia. No se deve limitar o
estudo desta tcnica avaliao das latncias mnima das ondas-F, mas incluir sempre
todos os outros parmetros, aumentando assim a sua sensibilidade. Estas tcnicas devero
ser includas no estudo das radiculopatias de L5.
Palavras-Chave: Radiculopatia L5; Resposta-F; Eletromiografia; Estudos de
conduo nervosa; Nervo Peronial

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Abstract
The lumbar radiculopathy refers to a pathological process involving spinal nerve
roots, causing radicular symptoms in the lower limbs. F-responses are late waves that come
from recurrent discharges of motor neurons depolarized antidromically, which may be
useful in evaluating root lesions.
The goal of this study is to evaluate the use of nerve conduction studies and Fresponses of the Peronial nerve in the diagnosis of L5 radiculopathy and its correlation
with the degree of severity. We studied 47 subjects suffering from L5 radiculopathy,
compared with a control group consisting of 28 healthy individuals. We evaluate the
amplitudes of the deep Peroneal nerve CMAP, the superficial Peroneal SNAP, F-responses
in terms of minimal, mean, maximum latencies, chronodispersion and persistence. In order
to classify the severity of lesion of the root we also performed an electromyographic
evaluation.
Were noticed significant differences between both groups in the amplitude of the
deep Peroneal CMAP (p<0.0001), the minimum, mean and maximum F-waves latencies
(p<0.0001), and persistence (p0.014). All these parameters were significantly correlated
with severity of radiculopathy. We found that the F-wave latencies and chronodispersion
were progressively larger and persistent and the amplitude of motor conduction studies was
lower.
The factor that showed higher sensitivity in the diagnosis of this condition was the
F-wave maximum latency, 31.25%, and the less sensitive was the persistence, changed
only in 9.34% of individuals. Taking into account all the parameters evaluated in the Fresponses we achieved a global sensitivity of this technique to 42.19%.
With this research we concluded that the nerve conduction studies and F-responses
may be useful as a supplement in the evaluation of lumbar radiculopathy, presenting a
considerable sensitivity to this pathology. One should not limit the study of this technique
for the evaluation of minimal F-wave latencies, but always include all other parameters,
thereby increasing its sensitivity. These techniques should be included in the L5
radiculopathies studies.
Keywords: L5 Radiculopathy; F-Response; Electromyography; Nerve conduction studies;
Peroneal nerve

vi

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ndice
- Agradecimentos ---------------------------------------------------------------------------------- iv
- Resumo -------------------------------------------------------------------------------------------- v
- Abstract -------------------------------------------------------------------------------------------- vi
- Lista de abreviaturas e acrnimos -------------------------------------------------------------- viii
- Introduo ----------------------------------------------------------------------------------------1
- CAPTULO I Reviso Bibliogrfica
1.1 - Anatomia das razes espinais ------------------------------------------------------ 6
1.2 - Anatomia do nervo peronial ------------------------------------------------------- 8
1.3 Radiculopatia ----------------------------------------------------------------------- 10
1.4 - Radiculopatia de L5 ---------------------------------------------------------------- 15
1.5 - Resposta-F --------------------------------------------------------------------------- 16
1.6 - Eletroneuromiografia na Radiculopatia de L5 ---------------------------------- 25
- CAPTULO II - Metodologia
2.1 Metodologia ------------------------------------------------------------------------- 34
- CAPTULO III - Resultados
3.1 Descrio da amostra -------------------------------------------------------------- 39
3.2 Grupo controlo --------------------------------------------------------------------- 40
3.3 Grupo radiculopatia L5 ------------------------------------------------------------ 41
3.4 Grupo radiculopatia L5 versus grupo de controlo ----------------------------- 42
3.5 Correlaes -------------------------------------------------------------------------- 45
3.6 Sensibilidade ------------------------------------------------------------------------ 48
- CAPTULO IV Discusso e Concluso
4.1 Discusso ---------------------------------------------------------------------------- 51
4.2 Concluso --------------------------------------------------------------------------- 58
- Referncias Bibliogrficas -------------------------------------------------------------------- 60

vii

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Lista de abreviaturas e acrnimos

DP

Desvio Padro

EC

Estudos de Conduo

EMG

Eletromiografia

ms

Milissegundos

PAMC

Potencial de Ao Muscular Composto

PANS

Potencial de Ao Nervoso Sensitivo

RMN

Ressonncia Magntica Nuclear

TAC

Tomografia Axial Computadorizada

mV

Milivoltes

Microvoltes

viii

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Introduo
As radiculopatias so patologias bastante prevalentes e so, sem dvida, uma das
patologias mais comuns que levam os pacientes a realizar um eletroneurodiagnstico.
As razes nervosas so provenientes da medula espinal e so estruturas que recebem
e enviam informao do sistema nervoso central para o perifrico e vice-versa. Saem da
medula atravs dos buracos de conjugao vertebrais e projetam-se para o seu exterior
formando os plexos e nervos perifricos. Por elas passam as fibras musculares eferentes
que iro suprir os msculos perifricos e as fibras sensitivas aferentes que transportam a
informao da sensibilidade para os centros de processamento central (Burt, 1996).
Na maioria dos casos, as radiculopatias so causadas por compresso das razes
nervosas devido a hrnias do disco intervertebral, trauma na coluna vertebral, compresso
por ostefitos ou pela luxao das facetas articulares (Bohannon & Gajdosik, 1987). As
compresses nervosas radiculares caracterizam-se por dor e parestesias irradiadas, na
distribuio do territrio sensitivo dessa raiz, e por diminuio da fora muscular de acordo
com o seu mitomo (Tarulli & Raynor, 2007).
Nas ltimas dcadas tem-se vindo a verificar um grande desenvolvimento das
tcnicas imagiolgicas, como o caso da TAC, RMN, etc., que so meios complementares
de diagnstico muito importantes na avaliao das radiculopatias. Conseguem visualizar
com xito as estruturas constituintes da coluna vertebral, espinal medula e razes espinais,
detetando quais as alteraes das estruturas anatmicas que podero estar a causar o dano.
Contudo no nos do informao sobre o funcionamento eletrofisiolgico destas estruturas,
no sendo capazes de detetar radiculopatias que possam advir de infees, infiltraes,
enfarte ou desmielinizaes e nem sempre conseguem avaliar se h compresso ou no,
sendo limitadas por no serem feitas com a coluna em carga. Por conseguinte, a
eletromiografia continua a desempenhar um papel central no diagnstico destas patologias,
sendo um exame funcional, complementando os restantes exames diagnsticos (Preston &
Shapiro, 2005).
Apesar de nem em todos os indivduos que apresentam quadro clnico de
lombalgias ou cervicalgias, se confirmar a existncia de leso radicular, aquando da sua
suspeita, o neurofisiologista depara-se com a necessidade de realizar um exame complexo

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que pode ter impacto no tratamento desses pacientes. Por conseguinte, importante que
quem faz este tipo de exame complementar compreenda a fisiopatologia das radiculopatias
e execute a avaliao usando diversas tcnicas que as tornem o mais sensveis e preditivas
possvel, para aferir a existncia da leso. Quanto mais estudadas forem as formas de se
avaliar a leso ao nvel das razes nervosas, mais preciso ser o seu diagnstico, com claro
benefcio para os pacientes.
Quando executada de forma correta e com a avaliao de mltiplos parmetros, a
eletroneurografia serve para confirmar a existncia de radiculopatia, localizar qual o nvel
vertebral afetado, aferir que tipo de leso se trata e qual a sua gravidade, dando
informaes importantes, no sentido de se escolher o tratamento mais indicado para cada
caso singular (Tsao, 2007).
Na literatura verifica-se que a eletromiografia apresenta uma sensibilidade elevada
na deteo de radiculopatias, variando, de acordo com o estudo e parmetros avaliados,
entre 49% a 86%. Evidenciou-se tambm uma boa correlao com outros exames
complementares imagiolgicos, tais como a TAC, mielografia e achados cirrgicos, sendo
a sua sensibilidade varivel (Kendall & Werner, 2006).
Apesar dos estudos de conduo nervosa no serem sensveis para diagnosticar
radiculopatias, podem acrescentar informaes preciosas que ajudam no seu diagnstico e
so importantes para excluir outras patologias. Nos sujeitos que padecem de leso
radicular, os estudos de conduo motores so habitualmente normais, contudo, se o
processo fisiopatolgico que afeta a raiz envolver uma significativa perda axonal, pode-se
evidenciar uma diminuio da sua amplitude (Preston & Shapiro, 2005). Estes achados
levam-nos a especular que a amplitude do PAMC pode ser um parmetro indicativo da
gravidade da leso, sendo, por conseguinte, este um fator que ser avaliado nesta nossa
investigao. Queremos aferir se, a amplitude do PAMC do nervo peronial profundo se
correlaciona com o grau de gravidade da radiculopatia de L5.
Os estudos de conduo nervosa sensitivos, apesar de no serem especficos, so
bastante teis para complementar o diagnstico de radiculopatia, visto que, tendo em
considerao o posicionamento anatmico do gnglio dorsal, estes iro permitir diferenciar
entre uma leso pr-ganglionar, na qual os mesmos se encontram normais, de uma leso
ps-ganglionar, onde se verifica uma diminuio da sua amplitude (Dillingham, 2002). Na

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avaliao da radiculopatia de L5 deve-se estudar sempre a funo sensitiva do nervo


peronial superficial. Este parmetro tambm ir ser estudado na nossa investigao.
A resposta-F um reflexo motor tardio que surge aps o potencial de ao
muscular composto (PAMC) e regista-se em msculos nas extremidades, aps a
estimulao eltrica do seu respetivo nervo (Preston & Shapiro, 2005). A utilidade clnica
desta tcnica na deteo de radiculopatias tem sido controversa, contudo alguns estudos
demonstraram a sua efetiva utilidade. A sensibilidade das ondas-F na deteo de leses
radiculares, varia na literatura entre os 13% a 69% (Dillingham, 2002). Tendo em
considerao que este potencial percorre todo o nervo perifrico at sua poro proximal
medular, nos cornos anteriores da medula, e regressa at ao msculo na periferia, til na
avaliao de leses proximais destas vias nervosas, tal como o caso das radiculopatias.
Tradicionalmente, o parmetro mais valorizado neste procedimento era a latncia mnima
da onda-F, contudo, estudos mais recentes demonstraram que importante acrescentar ao
estudo outros parmetros, com o intuito de aumentar a sensibilidade desta tcnica, tais
como a latncia mxima, latncia mdia, cronodisperso e persistncia (Toyokura &
Murakami, 1997). Para a realizao do nosso estudo iro ser valorizados todos os
parmetros anteriormente enunciados.
Existem diversas publicaes sobre a temtica das radiculopatias e sobre as suas
formas de diagnsticos. No que concerne ao eletrodiagnstico, existe a opinio quase
generalizada que este muito importante na avaliao destas patologias. Muitos estudos
avaliam a sensibilidade de diferentes tcnicas, tais como a eletromiografia de agulha, os
estudos de conduo e as respostas-F, alguns defendendo mais uma tcnica, outros no
relevando outra. E dentro de cada tcnica existem variveis que parecem ser mais sensveis
do que outras.
Parece-nos pertinente avaliar estas tcnicas em pacientes com radiculopatia de L5,
para aferir efetivamente quais so os achados obtidos nesta populao e a sua utilidade,
para corroborar ou no a literatura sobre esta temtica. A correlao existente entre a
gravidade das radiculopatias e a sua repercusso em termos de estudos de conduo e
respostas-F um ponto que no se encontra muito explorado, pelo que nos parece
pertinente a sua investigao.

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Com este nosso estudo, propomo-nos a avaliar a utilidade dos estudos de conduo
nervosa e respostas-F do nervo peronial na radiculopatia de L5 e a sua correlao com o
grau de gravidade, avaliada eletromiograficamente. Para isso iremos estudar diversos
parmetros numa populao com radiculopatia de L5 e compar-los com uma populao
normal. Iremos avaliar fatores tais como a amplitude do PAMC do nervo peronial
profundo, a amplitude do PANS do nervo peronial superficial, as ondas-F, avaliando as
latncias F mnima, mxima, mdia, cronodisperso e persistncia, e ainda a EMG de
agulha de msculos da dependncia de L5, de forma a confirmar a radiculopatia e aferir o
seu grau de gravidade.
De seguida ser realizado o enquadramento terico que nos servir de linha
orientadora de raciocnio, seguido da caracterizao dos aspetos metodolgicos,
convencionados para esta investigao, no intuito de caracterizar todas as implicaes
metodolgicas envolvidas na mesma.
Ser importante fazer uma abordagem sobre algumas matrias que esto implicadas
na compreenso do nosso estudo, tais como a anatomia das razes espinais, particularmente
da raiz de L5, e do nervo peronial, das radiculopatias com especial nfase para a de L5,
com uma focagem intensiva no seu diagnstico, onde se inclui a eletroneuromiografia e as
respostas-F.

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CAPTULO I

Reviso Bibliogrfica

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1. Anatomia das razes espinhais


A coluna lombo-sagrada constituda por cinco vrtebras mveis numeradas de L1
a L5 e o sacro que feito de cinco vertebras que se encontram fundidas, numeradas de S1 a
S5, terminando numa proeminncia ssea denominada por cccix. Diretamente abaixo de
cada uma destas vrtebras existe um par de forames neurais, que se designam com o
mesmo nome que a vrtebra. Os
forames
delimitados

encontram-se
superiormente

inferiormente pelos pedculos,


anteriormente

pelo

disco

intervertebral e corpo vertebral,


e posteriormente pelas facetas
articulares (Fig. I). Por cada
forame neural passa uma raiz
nervosa espinal, denominando-

Figura I Anatomia vrtebra lombar (Netter, 1997)

se esta de igual forma que a sua


vrtebra correspondente, um nervo menngeo recorrente e os vasos sanguneos radiculares.
Nos adultos, a medula espinal termina ao nvel intervertebral de L1-L2, no cone
medular. Os nervos espinais descendem, conjuntamente, desde este ponto, atravs do canal
medular, formando a denominada cauda equina, saindo pelo respetivo forame neural, no
seu nvel intervertebral. Na regio lombo-sagrada existem 11 pares de razes nervosas
emergentes, das quais cinco so lombares, cinco sagradas e uma coccgea (Tarulli &
Raynor, 2007; Hsu, Armon & Levin, 2011).
A unio entre a raiz dorsal (sensitiva), proveniente do aspeto postero-lateral da
medula, e a raiz ventral (motora), proveniente do aspeto antero-lateral do cordo medular,
ir dar origem raiz nervosa espinal. Os corpos celulares dos neurnios motores
encontram-se localizados na regio do corno anterior medular, ao passo que os corpos
celulares dos neurnios sensitivos encontram-se na raiz posterior, em cada nvel lombar ou
sagrado. As razes dorsais, que veiculam informao sensitiva, estendem-se centralmente a
partir dos gnglios da raiz dorsal, que se encontram fora da medula, no forame neural
(Fig.II). Imediatamente aps o forame intervertebral e distalmente ao gnglio dorsal, as

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razes anteriores e posteriores unem-se, para formarem um nervo espinal misto, que se
divide nos ramos primrios dorsal e ventral. O ramo dorsal, mais pequeno, proporciona
inervao motora aos msculos paraespinais e sensitiva cutnea, do tronco e costas. O
ramo

primrio

anterior,

maior,

originar

lombosagrado

e,

posteriormente,
individuais,

plexo

os

nervos

proporcionando

inervao motora e sensitiva


das pernas e tronco, incluindo
os

msculos

da

parede

abdominal (Hsu, Armon &


Levin, 2011).

Figura II - Medula espinal (Netter, 1997)

Em todos os nveis o gnglio da raiz dorsal reside no forame intervertebral (Fig.III).


A disposio anatmica do gnglio tem implicaes ao nvel do eletrodiagnstico das
radiculopatias, isto porque, o PANS encontra-se normal na maioria das radiculopatias,
porque a raiz afetada proximalmente ao gnglio dorsal, ou seja, trata-se de uma leso prganglionar,

por

conseguinte

os

axnios sensitivos que se encontram


distalmente ao gnglio dorsal iro
permanecer intactos, visto manterem
o contacto com o seu corpo celular
(Dillingham, 2002).
O
inervados

conjunto

de

msculos

predominantemente

por

uma raiz espinal individual denominase de mitomo, ao passo que a rea


cutnea sensitiva inervada por uma
raiz denomina-se de dermtomo.
Figura III - Imagem da medula, razes e sua relao com a
vrtebra (Netter, 1997).

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Embora se possa pensar que cada nervo espinal inerva o seu respetivo dermtomo
(Fig. IV), esta inervao nunca feita de forma isolada, ou seja, existe sempre uma
sobreposio de inervao desse
territrio

cutneo

adjacentes.

Por

pelas

razes

conseguinte,

clinicamente, no habitual haver


uma anestesia completa de um
determinado dermtomo, mesmo
que a leso radicular tenha sido
grave, isto porque as raizes acima
e abaixo do nvel atingido tambm
so responsveis pela inervao,
ainda que parcial, desse territrio
(Burt, 1996).
Quando o ramo ventral do

Figura IV - Representao dos dermtomos (Netter, 1997)

nervo espinal entra num plexo e se


rene com outros ramos, o seu componente funicular entra em vrios nervos que emergem
do plexo. Por princpio, cada raiz espinal contribui para a formao de vrios nervos
perifricos e cada nervo perifrico contm fibras provenientes de mais do que uma raiz
(Gardner, Gray & ORahilly, 1988).
Os ramos ventrais do segundo ao quarto nervo lombar entram no msculo psoas
maior e originam o plexo lombar. A parte inferior do quarto ramo e todo o quinto,
conjuntamente com os quatro primeiros troncos sagrados, iro fazer parte do plexo
sagrado. O ramo ventral da quarta raiz ento comum a ambos os plexos. O seu conjunto
denomina-se de plexo lombo-sagrado (Gardner, Gray & ORahilly, 1988).

2. Anatomia do nervo peronial


As razes nervosas de L4 a S2 iro dar origem ao nervo citico, que deixa a regio
da plvis atravs do forame citico maior, frequentemente abaixo do piriforme, e entra na
coxa atrs do adutor magno. Encontra-se dividido no nervo tibial posterior, tambm

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denominado por citico poplteo interno, composto pela diviso anterior, e peronial
comum, denominado por citico poplteo externo, derivando da diviso posterior do ramo
anterior. Estas duas pores nervosas que formam o nervo citico, ao nvel do tero
inferior da coxa dividem-se. No compartimento posterior da coxa, o nervo peronial comum
ir suprir a cabea curta do msculo bicpite femoral (Gardner, Gray & ORahilly, 1988).
O nervo peronial comum surge como uma extenso do feixe lateral do nervo
citico, ao nvel da fossa popltea. Consiste em fibras provenientes das razes de L4, L5 e
S1, com eferncias predominantes de L5. Imediatamente aps a sua origem, este nervo ir
tornar-se superficial, enrolando-se, lateralmente, em redor da cabea do pernio,
projetando-se para o compartimento anterior da perna e bifurcando-se nos seus dois ramos
principais, o peronial profundo e o peronial superficial (Kimura, 2001).
O

ramo

superficial,

tambm

conhecido

como

musculocutneo

predominantemente sensitivo, dando apenas colaterais para dois msculos da perna, o


longo peronial e o curto peronial, que contribuem para a flexo plantar e everso do p
(Fig.V).

Continuando

percurso

descendente,

seu
segue,

lateralmente ao msculo longo


extensor dos dedos, at parte
inferior da perna onde se ramifica
em dois ramos, o nervo cutneo
dorsal intermdio e o cutneo
dorsal medial, sendo responsveis
pela inervao sensitiva da metade
inferior do bordo antero-lateral da
perna, dorso do p e dedos
(Kimura 2001, Netter, 1997).
O nervo peronial profundo,
predominantemente motor, desce
sobre a membrana interssea, e
inerva

musculatura

do

compartimento anterior da perna,

Figura V Anatomia do nervo peronial (Netter, 1997).

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nomeadamente os msculos tibial anterior, longo extensor dos dedos, longo extensor do
hallux e peronial terceiro. Continua o seu percurso descendente lateralmente ao msculo
tibial anterior at ao dorso do p, inervando o msculo curto extensor dos dedos e
providenciando inervao sensitiva para o bordo lateral do primeiro e medial do segundo
dedo (Gardner, Gray & ORahilly, 1988; Kimura, 2001).
A principal funo do nervo peronial permitir a dorsiflexo e everso do p, bem
como a extenso dos dedos e providenciar sensibilidade ao bordo anterolateral da perna,
dorso do p e dedos. Uma leso desta estrutura nervosa cursar com um dfice de fora de
dorsiflexo do p e extenso dos dedos, com o sinal clnico de p pendente e alteraes
sensitivas no dorso do p. Nestes casos possvel demonstrar a fraqueza na everso do p,
mantendo-se a inverso preservada, visto que este movimento funo do nervo tibial
posterior e raiz de L5 (Victor & Ropper, 2001).

3. Radiculopatia
As leses proximais que afetam estruturas nervosas tais como os plexos ou razes
iro cursar com afeo de fibras motoras e/ou sensitivas. A denominao de radiculopatia
refere-se ao processo patolgico que envolve as razes espinais, causando sintomas
radiculares ao nvel dos membros. As caractersticas clnicas desta entidade incluem
fraqueza muscular e eventual atrofia da musculatura do correspondente mitomo,
hiporeflexia, fadiga, cibras e fasciculaes. As alteraes sensitivas, que frequentemente
so preponderantes em relao aos dfices motores, podem variar desde parestesias distais,
at perda quase completa de sensibilidade, disestesias e dor severa, no dermtodo
correspondente. A acompanhar este quadro clnico podero existir tambm contraturas da
musculatura paraespinal (Kimura, 2001).
As razes nervosas espinais so estruturalmente mais fracas do que os nervos
perifricos, pelo que so bastante suscetveis a danos por compresso (Beel, Stodieck &
Luttges, 1986).
Na maioria dos casos, as radiculopatias so causadas por compresso das razes
nervosas devido a patologias inerentes aos discos intervertebrais ou outras estruturas
associadas. As causas mais comuns de leses compressivas das razes espinais so a

10

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herniao do disco, com consequente compresso radicular na sua sada do canal medular,
junto ao buraco de conjugao, ou a presena de outros elementos degenerativos espinais,
tais como ostefitos, hipertrofia das facetas articulares e hipertrofia ligamentosa. Existem
ainda causas no compressivas para esta patologia, tais como, isquemia, trauma, infiltrados
neoplsicos, infees espinais, leses radigenas, doenas imuno-mediadas, lipomas e
condies congnitas, como, mielomeningocelo e artrogriposis (Tsao, 2007).
A compresso aguda por herniao de disco resulta, habitualmente, na assimtrica
destoro e trao da raiz nervosa, ao passo que, a estenose espinal produz compresso
bilateral. O grau de gravidade da leso da raiz depender de diversos fatores,
nomeadamente, da durao e intensidade da compresso, podendo levar a diferentes tipos
de afees neurais: distoro do nervo, edema intraneural, comprometimento da
microcirculao intraneural levando a isquemia nervosa focal, reao localizada
inflamatria intraneural e do tecido conetivo e, por ltimo, alterao da conduo nervosa.
A compresso continuada e importante da raiz nervosa conduzir a morte axonal e as
dificuldades vasculares prolongadas, podero levar a fibrose intra e extraneural, levando
existncia de uma compresso crnica (Tsao, 2007).
As

radiculopatias

causadas

por

alteraes

sseas

degenerativas

afetam

preponderantemente as razes cervicais de C3 a C8 e as lombo-sagradas de L3 a S1, dando


origem a um quadro clnico bem definido para cada uma delas. A raiz cervical mais
frequentemente afetada a de C7, seguindo-se, por ordem de maior afeo, a raiz de C6,
C8 e C5 (Frontera, Silver & Rizzo, 2008), quanto regio lombo-sagrada,
aproximadamente 76,1% das radiculopatias nesta rea envolvem a raiz de L5 e S1,
afetando raramente as trs primeiras vrtebras lombares (Lee-Robinson & Lee, 2010).
Nas radiculopatias os reflexos onteotendinosos profundos podero encontrar-se
anormais, sendo que, dependendo de qual a raiz afetada, o seu reflexo correspondente pode
estar diminudo ou mesmo abolido. Os reflexos bicipital e braquiorradial podero estar
deprimidos numa leso das razes de C5 ou C6. O reflexo do tricpite encontra-se
caracteristicamente diminudo quando existe radiculopatia de C7. Nos membros inferiores,
o reflexo rotuliano encontra-se abolido quando h leso de L3 ou L4, no existe reflexo
objetivvel para a raiz de L5 e, quando o processo patolgico da raiz de S1 ir-se-
observar uma alterao do reflexo aquiliano (Preston & Shapiro, 2005).

11

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

As leses ocorridas na regio lombo-sagrada ocorrem de forma mais comum no


local onde se d a emergncia da raiz nervosa espinal, ao nvel do seu buraco de
conjugao, contudo, estas podero ocorrer em qualquer ponto ao longo da longa via
subaracnoideia da cauda equina, no canal vertebral (Kimura, 2001).
Tendo em considerao a anatomia destas estruturas nervosas, o diagnstico das
radiculopatias nem sempre uma tarefa fcil, contudo a recolha de uma cuidada histria
clnica e exame fsico so os passos iniciais para se chegar a um diagnstico. A
identificao de qual a raiz afetada depende da avaliao das alteraes motoras ao nvel
do seu mitomo e da objetivao de que determinada rea cutnea alterada corresponde a
um dermtodo especfico. O sintoma clssico associado s radiculopatias lombares a
denominada dor citica, que se caracteriza por uma dor intensa na regio lombar que
irradia para a perna do lado afetado. Esta dor costuma ser referida pelos pacientes como
sendo aguda, com sensao de queimor, fastidiosa e latejante (Tarulli & Raynor, 2007).
Constata-se que quando a dor lombar est relacionada com herniao do disco, esta
exacerbada por atividades tais como o sentar, manobra de valsalva, inclinar-se para a
frente, tossir ou pela realizao de esforos, aliviando quando os pacientes se deitam ou,
em alguns casos, quando andam. Pelo contrrio, quando a dor se associa a um canal lombar
estentico, esta agrava-se com a deambulao e melhora quando os pacientes fazem flexo
para a frente. Quando a dor lombar piora, ou ento no melhora, com o decbito uma
caracterstica distintiva de radiculopatia causada, mais provavelmente, por um processo
inflamatrio ou neoplsico (Tarulli & Raynor, 2007).
A compresso da raiz pelo disco herniado ou por um ostefito leva a edema,
isquemia e inflamao local, sendo estes os fatores condicionadores da dor irradiada ao
longo do seu territrio (Hsu, Armon & Levin, 2011). Os movimentos da coluna vertebral
na zona lesada iro acentuar a dor. A tosse e espirros tambm levam a um agravamento dos
sintomas, visto que conduzem a um aumento da presso no interior do canal medular.
Pensa-se que a dor localizada na regio lombar proveniente das estruturas
intraespinais, nomeadamente, advinda dos vasos sanguneos, dura mater e ligamentos
longitudinais e projeta-se pelos nervos sinuvertebrais atravs do forame neural. A dor no
localizada e no radiante pensa-se advir de estruturas tais como msculos, ossos e
ligamentos, fora do canal vertebral (Hsu, Armon & Levin, 2011).

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

A localizao da dor nem sempre fcil, no existindo sempre um territrio bem


definido, sendo que esta varia de intensidade e de localizao e dependente de qual a raiz
afetada. O paciente nem sempre consegue identificar um ponto exato de incio da dor,
referindo-a regio lombar mas, por vezes esta referenciada apenas na regio
nadegueira, ou mesmo nas pernas. Contudo, esta localizao clinica da dor pode ser uma
mais-valia diagnstica, visto que caracteristicamente esta sentida em zonas diferentes de
acordo com a raiz lesada, ou seja, habitualmente, quando se trata de uma radiculopatia de
S1, os sujeitos referenciam a dor na parte posterior da coxa e barriga da perna, na
radiculopatia de L5, na regio nadegueira, no bordo antero-lateral da perna e dorso do p e
L4 produz sintomas na regio anterior da coxa, poro anterior ou medial do joelho e
bordo medial da perna (Frontera, Silver & Rizzo, 2008).
Numa fase inicial da leso iro evidenciar-se hiperalgesias e hiperestesias, antes de
se notar uma diminuio da sensibilidade no dermtomo correspondente. Quando h
sofrimento

da

raiz

anterior,

evidencia-se

uma

paralisia

ou

diminuio

da

fora

na

musculatura

que

seja

exclusivamente dependente dessa


raiz e uma fraqueza parcial de
qualquer outro msculo que receba
eferncias desta estrutura (Fig. VI)
(Snell, 2003).
Nos membros inferiores,
quando existe a leso de uma raiz
isolada, tal facto no significa que
tenha que existir, necessariamente
uma

fraqueza

muscular

proeminente

com

completa,

refletindo

paralisia
a

Figura VI - Padro de inervao dos msculos dos membros inferiores


incluindo os mitomos (Kimura, 2001).

multiplicidade de razes que podem inervar o mesmo msculo. Contudo, na maioria dos
msculos das pernas, uma raiz isolada controla primariamente um movimento especfico.
Nomeadamente: a raiz de L2 responsvel pela flexo da anca; L3 permite a realizao da

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

extenso do joelho e aduo da coxa; L4 contribui para a extenso do joelho e aduo da


coxa, bem como inverso do p; a raiz de L5 possibilita a realizao da dorsiflexo do p e
extenso dos dedos e, por ltimo, S1 responsvel pela flexo plantar, contribuindo para a
everso (Kimura, 2001; Tarulli & Raynor, 2007).
Do ponto de vista da anatomo-fisiologia da raiz e dos possveis tipos de leso que
esta pode padecer importante referenciar o seguinte. Quando a raiz sujeita a um
processo compressivo, intensidades diferentes de aperto podem, numa fase inicial, cursar
com um dfice de fora muscular semelhante, contudo, a longo prazo, os resultados
clnicos podero ser muito diferentes, isto porque, em termos estruturais, podemos estar
perante dois tipos distintos de leso, uma neuropraxia ou axonotomesis (Bohannon &
Gajdosik, 1987). A distino entre estes dois tipos de afeo nervosa importante porque
os resultados clnicos sero diferentes em cada uma delas.
Neuropraxia, trata-se de um tipo de leso, menos grave e reversvel, em que existe
uma falha na conduo nervosa devido a uma distoro mecnica, sem haver alteraes
estruturais do axnio. A recuperao d-se passados alguns dias ou semanas aps a
remoo da causa de compresso. A velocidade de conduo nervosa quando diminuda na
fase aguda, devido a uma componente de desmielinizao, volta ao normal com a
remielinizao (Kimura, 2001). Nas radiculopatias, esta condio transitria resulta,
provavelmente, de curtos episdios de deformao mecnica da raiz, que poder estar
relacionada com a postura. Consequentemente, ocorrem alteraes da microcirculao do
nervo que podem levar a isquemia e na formao de edema intra-neural. Os msculos que
so abastecidos pela sua raiz, nesta situao, no conseguem ser ativados voluntariamente,
mas produziro uma resposta normal se se fizer uma estimulao eltrica distal ao local de
compresso. Normalmente, os msculos afetados por uma leso neuroprxica do seu nervo
no atrofiam, ao contrrio do que acontece quando h desnervao (Bohannon & Gajdosik,
1987).
Na axonotomesis, o axnio perde a sua continuidade com subsequente degenerao
walleriana no segmento distal leso, cursando em desnervao e atrofia muscular.
Implica a existncia de um dano estrutural ao nvel da raiz. A remoo da causa de
compresso no restaura a conduo nervosa ao longo do local da leso, at que decorra o
processo de regenerao (Bohannon & Gajdosik, 1987). A conduo nervosa cessa

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

imediatamente aps o momento da leso levando a uma irreversvel perda de


excitabilidade neuronal, inicialmente ao nvel da transmisso neuromuscular e
posteriormente no segmento nervoso distal. Estudos realizados em vrias espcies
evidenciaram que o tempo decorrido at que haja esta degenerao varivel, mas,
geralmente nunca ocorre antes de quatro a cinco dias aps a seco da estrutura nervosa
(Kimura, 2001).
Alguns estudos evidenciaram que quando h uma compresso da raiz nervosa
espinal, primeiro h dano nas fibras largas e mielinizadas e, posteriormente, das pequenas
amielinicas e que este dano proporcional intensidade e durao da presso exercida na
estrutura nervosa (Rydevik, Brown & Lundborg, 1984).

4. Radiculopatia de L5
A radiculopatia de L5 a mais comum leso radicular afetando a regio lombosagrada. A causa mais comum de leso desta estrutura nervosa a herniao discal (Tarulli
& Raynor, 2007).
A sua apresentao clinica inclui dor lombar irradiada pela perna abaixo, no bordo
anterolateral da perna e dorso do p. Em termos motores, os principais msculos afetados
so os tibial anterior, longo peronial, tibial posterior, tensor da fscia lata, curto extensor
dos dedos e ainda o glteo mdio. A fraqueza destes grupos musculares leva, clinicamente,
a que os pacientes apresentem dificuldades na dorsiflexo do p, extenso do hallux e
inverso e everso do p. Nos casos mais severos poder evidenciar-se fraqueza na
abduo da perna, por afeo dos glteos (Tsao, 2007). O sintoma mais preponderante
quando existe um comprometimento acentuado da raiz a existncia de um p pendente.
de salientar que todos os msculos inervados pelo nervo peronial so da
dependncia da raiz de L5, pelo que, em termos diagnsticos, existe uma sobreposio dos
quadros clnicos quando existe uma leso deste nervo ou uma radiculopatia de L5. Este
facto leva a que a realizao do diagnstico diferencial entre estas duas entidades nem
sempres seja fcil. Mas, afortunadamente, existem alguns msculos pertencentes ao
mitomo de L5 que no so abastecidos pelo nervo peronial, como o caso do msculo

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

tibial posterior, inervado pelo nervo tibial posterior e do msculo glteo mdio, inervado
pelo nervo glteo superior (Russel, 2006).
O diagnstico diferencial desta radiculopatia inclui uma mononeuropatia do nervo
peronial comum ou peronial profundo, neuropatia do nervo citico com atingimento
preferencial pelo feixe externo e leso do plexo lombo-sagrado. O envolvimento dos
abdutores da anca (glteos), so indicativos de uma leso proximal ao nervo citico,
contudo, no diferencia se se trata de uma radiculopatia de L5 ou de uma afeo do plexo
(Tarulli & Raynor, 2007).

5. Resposta F
A resposta F um reflexo motor tardio que surge aps o PAMC e regista-se em
msculos nas extremidades, aps a estimulao eltrica do seu respetivo nervo (Preston &
Shapiro, 2005). Esta tcnica foi inicialmente descrita, pormenorizadamente, por Magladery
e McDougal, em 1950, sendo que estes autores observaram a existncia de uma resposta
pequena e tardia que surgia aps o PAMC, registando-se estes achados ao nvel do
msculo curto extensor dos dedos, aps a estimulao do nervo peronial profundo
(Fig.VII) (Mesrati & Vecchierini,
2004). O seu nome deve-se ao facto
de os estudos iniciais deste reflexo
terem sido registados ao nvel dos
pequenos msculos do p, sendo que
a letra F advm da palavra Foot
(Fisher, 2007). Estes investigadores
constataram que o registo das ondas
F era varivel, dependendo da forma
de

estimulao,

em

que

se

registavam potenciais com maior


Figura VII Exemplo de respostas-F do nervo peronial profundo

amplitude quando se atingia uma


estimulao supra-mxima do nervo

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

perifrico. Estas respostas tardias eram variveis de indivduo para indivduo quanto sua
amplitude e apresentavam caractersticas diferentes, estmulo aps estmulo, quanto sua
morfologia e latncias, no surgindo sempre aps cada PAMC (Dumitru & Zwarts, 2001).
Aquando do estudo da neurofisiologia da resposta-F, constatou-se que quando se
mudava a posio de estimulao de um nervo de um ponto proximal, para um ponto mais
distal, evidenciava-se que havia uma diminuio da latncia da onda M, mas opostamente
observava-se um aumento da latncia da onda-F. Por este facto, postulou-se que o estmulo
que origina este reflexo dever percorrer, inicialmente, o nervo no sentido proximal, ou
seja, na direo do cordo espinal, antes de regressar e ativar o msculo distalmente. Estes
achados suportam a hiptese de que a resposta-F um reflexo ou ento, a teoria de que se
trata da ativao recorrente, antidrmica, de neurnios motores (Kimura, 2001).
Adicionalmente a estes achados, constatou-se que as respostas-F se encontravam ausentes,
quando se estimulava o nervo cubital, distalmente a um bloqueio anestsico do nervo com
procana. Aps a observao deste fenmeno, os referidos investigadores concluram que a
gnese da resposta-F no poderia dever-se a um disparo repetitivo do nervo motor, da
juno neuromuscular, ou do prprio msculo, mas sim, que se deveria tratar de um
potencial tardio que viajava inicialmente centriptamente, na direo da medula e
posteriormente, centrifugamente, de volta em direo ao msculo (Dumitru & Zwarts,
2001).

Figura VIII - Esquema da fisiologia da resposta-F (Preston & Shapiro, 2005).

Quando um nervo estimulado distalmente, a despolarizao ir ocorrer em ambos


os sentidos, ortodromicamente e antidromicamente, sendo que o potencial ortodrmico ir
originar uma resposta muscular direta (Onda-M), ao passo que o potencial antidrmico, ir
originar, tardiamente, uma resposta-F (Fig. VIII).

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Outras experincias que ajudaram a demonstrar que esta resposta no era reflexa,
consistiram na realizao de uma seco ao nvel da raiz posterior, tanto em animais, como
em humanos, no se tendo evidenciado significativas alteraes na formao das respostaF (Miglietta, 1973). Estudos elaborados por Thorne (1965) mostraram que a resposta-F se
encontrava presente em pacientes com patologias tais como, Tabes dorsalis, sndrome
Holmes-Adie

ou

em

neuropatias

sensitivas

congnitas,

mesmo

com

reflexos

osteotendinosos e reflexos monosinpticos ausentes (cit in, Mesrati & Vecchierini, 2004).
Por conseguinte, a resposta-F foi identificada como sendo proveniente de uma
descarga recorrente de um motoneurnio alfa, ativado antidromicamente, sendo que esta
resposta dependente da conduo nervosa das fibras motoras, mas independente da
funcionalidade da raiz dorsal (Kimura, 2001).
Outro fator constatado foi que as resposta-F apresentam baixa amplitude, bastante
inferior da onda-M, e que nem sempre surgem aps cada estmulo, sendo bastante
instveis em termos de morfologia e latncia. Estes achados podero ser justificados pelo
facto de que apenas uma pequena subpopulao de neurnios motores disponveis
ativada por todos os impulsos motores propagados antidromicamente. Ou seja, estmulo
aps estmulo, so diferentes neurnios motores que vo gerar a onda-F (Dumitru &
Zwarts, 2001). Em estudos realizados, tanto em animais, como em humanos evidenciou-se
que as ondas-F correspondiam a 1 a 3% do PAMC (Guiloff & Modarres-Sadeghi, 1991).
Apesar deste fenmeno ainda no se encontrar devidamente esclarecido, existem algumas
explicaes neurofisiolgicas que o suportam.
Apesar da ativao

ortodrmica e antidrmica dos neurnios motores

habitualmente seguirem os mesmos princpios fisiolgicos, mecanismos adicionais devero


ser responsveis pelo facto da descarga recorrente dos motoneurnios no ser sempre
despoletada aps cada estmulo, visto que tal facto ocorre apenas num pequeno nmero de
neurnios e de forma inconstante. Segundo Kimura (2001), este fenmeno poder dever-se
a diversos fatores, um deles ser que o impulso antidrmico falha a sua entrada no corpo
celular, nos cornos anteriores da medula. Este tipo de bloqueio ocorre frequentemente ao
nvel do cone de implantao axonal, zona esta onde as caractersticas do potencial de
membrana so diferentes. As clulas dos cornos anteriores da medula, responsveis pela
funo motora, so constitudas por um corpo celular, relativamente grande, com diversas

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

projees. Uma dessas projees, que bastante comprida, o axnio, que tem por funo
projetar-se perifericamente com o intuito de inervar as estruturas musculares. O cone de
implantao medular a poro desmielinizada do motoneurnio que fica na juno entre
o ltimo segmento amielinico do axnio e o corpo celular. O limiar de despolarizao
desta zona do neurnio de cerca de metade das restantes pores da clula (Bear,
Connors & Paradiso, 2001). Segundo o supracitado autor, o bloqueio formao da
resposta-F tambm poder surgir em pores mais distais, mielinizadas, do axnio. E
ainda, que as descargas que originam o reflexo-H, por estimulao das fibras aferentes IA,
previnem a invaso antidrmica do neurnio motor, por coliso.
As dendrites so as remanescentes projees do corpo celular, sendo que estas
sinaptizam com muitas outras dendrites do neurnio, gerando impulsos, quer excitatrios,
quer inibitrios. A atividade e a soma destes potenciais inibitrios e excitatrios que vo
ditar a excitabilidade global do motoneurnio e quando que este gera um impulso com
intensidade suficiente, de forma a
despolarizar a regio do cone de
implantao axonal, produzindo um
potencial
neurnios

de

ao.

possuem,

Alguns
a

uma

destes
curta

distncia abaixo do cone de implantao


axonal, uma colateral recorrente, que
um ramo do axnio que se projeta,
proximalmente, novamente para o corno
Figura IX - Clulas inibitrias de Renshaw (Dumitru & Zwarts,
2001).

anterior da medula, fazendo sinapse com


interneurnios inibitrios, denominados

por clulas de Renshaw (Fig. IX). Tal como seria expectvel, a ativao destas clulas
tende a inibir a atividade do neurnio motor. Por conseguinte, quando um impulso
antidrmico ascende ao longo do axnio no sentido do corno ventral, a colateral axonal
transmite um potencial de ao clula de Renshaw, que por sua vez ir ter um efeito
inibitrio sobre o motoneurnio (Dumitru & Zwarts, 2001). O pico de potencial gerado na
membrana soma-dendritica tem uma janela temporal muito estreita para poder transmitir
uma descarga recorrente no neurnio, isto porque, este potencial dever preceder a inibio
que ocorrer via clulas de Renshaw, ativadas antidromicamente, com um atraso de cerca

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

de 1 ms e, concomitantemente, no dever ser gerado muito cedo, visto que poderia passar,
ortodromicamente, na zona do cone de implantao axonal, quando esta regio da clula
ainda se encontra no seu perodo refratrio, advindo da passagem do impulso antidrmico.
Este fenmeno poder durar cerca de 1 ms. Ou seja, apenas as descargas recorrentes que
surjam neste intervalo de tempo que iro despoletar, com sucesso, uma resposta-F e por
estes factos que s uma pequena percentagem de axnios originam estas ondas, mesmo
que todos os impulsos tenham atingido o corpo celular do motoneurnio. Apenas 5% dos
neurnios ativados que iro despoletar estas respostas, em cada estmulo. (Kimura,
2001). Como aps cada impulso no so sempre os mesmos neurnios a gerar as respostasF ir observar-se uma significativa variabilidade nos parmetros destes potenciais,
nomeadamente ao nvel das suas latncias, amplitude e persistncia.
Assume-se que a latncia mais curta das resposta-F representa a conduo nervosa
nas clulas motoras mais largas e rpidas (Preston & Shapiro, 2005). Contudo, Kimura
(2001) defende que esta teoria poder no corresponder verdade. Segundo este autor, ser
importante ter em considerao o comprimento da poro distal, desmielinizada de cada
neurnio, ou seja, se um motoneurnio bastante largo e rpido, mas tem uma poro
distal desmielinizada relativamente comprida, poder este fator influenciar negativamente
o valor global de velocidade de conduo desta clula. Por conseguinte, a onda-F
proveniente das fibras com conduo rpida podero no apresentar, necessariamente, a
latncia mais curta e vice-versa.
Nesta tcnica existem diversos parmetros que podero ser avaliados,
nomeadamente a latncia mnima e mxima, a mdia, cronodisperso e persistncia.
A determinao da latncia mnima e mxima d-nos informao, no s apenas da
conduo das fibras mais rpidas, mas tambm sobre a sua forma de disseminao dentro
das vrias respostas consecutivas, providenciando uma forma de avaliar a sua disperso
temporal (Kimura, 2001). Diversos estudos defendem que o parmetro que parece ter mais
sensibilidade a latncia mnima das ondas-F, ou seja, a avaliao da fibra mais rpida do
nervo em anlise. Contudo, segundo Dumitru e Zwarts (2001), esta concluso merece
alguma crtica, visto que valorizando apenas este parmetro, o estudo baseia-se em apenas
uma fibra do nervo, a mas rpida. No entanto, no caso de existir um dano significativo num
nervo perifrico, existe a possibilidade de uma ou algumas das fibras mais largas,

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

mielinizadas e mais rpidas terem sido poupadas, podendo nesta situao obter-se uma
latncia mnima da resposta-F normal. Pelo anteriormente explanado, e tendo j alguns
estudos comprovado isto, seria mais correto ter em considerao no apenas a F mnima,
mas sim a mdia das latncias de uma srie de respostas-F, sendo que este parmetro
aumenta a sensibilidade diagnstica desta tcnica (Taniguchi, Hayes & Rodriguez, 1993).
A cronodisperso o valor obtido subtraindo a latncia mxima latncia mnima.
A persistncia o nmero de respostas-F que se obtm numa srie de estmulos e
representada em percentagem, sendo que este valor dever rondar habitualmente os 80% a
100% e dever ser superior a 50%.
Esta resposta tardia pode ser obtida a partir de qualquer nervo motor. Dever ser
ressaltado que a obteno das respostas-F por estimulao do nervo peronial poder ser
difcil, podendo esta encontrar-se pouco persistente ou ausente, mesmo em indivduos
normais (Preston & Shapiro, 2005).
Para se fazer o registo das respostas-F usam-se procedimentos semelhantes aos dos
estudos de conduo nervosa motores rotineiros, por estimulao de um nervo motor
distalmente e obteno do potencial de ao muscular composto num msculo alvo, distal,
da sua dependncia, usando eltrodos de superfcie, segundo a tcnica msculo-tendo.
Tendo em considerao que existe a hiptese terica de se dar o bloqueio anodal, poder
ser aconselhvel inverter o posicionamento do estimulador, colocando-se o ctodo
proximalmente e o nodo mais distal, embora, tambm seja possvel fazer-se o registo das
respostas-F com o estimulador na sua posio standard (Fisher, 2007).
Este potencial poder ser obtido em qualquer nervo motor, sendo para tal
necessrio proceder a uma estimulao supramxima. Com ativaes submximas tambm
se conseguem registar respostas-F, contudo, estas sero mais proeminentes e persistentes
se o estmulo for capaz de estimular todos os neurnios motores do nervo, devendo-se usar
para isso um estmulo com uma intensidade 25% acima daquela que necessria para
despoletar uma onda-M mxima (Fisher, 2007). Dada a baixa amplitude das ondas-F
necessrio alterar a sensibilidade do amplificador que dever ser de 100-200 V/div.
Quanto base de tempo, esta depender do comprimento do nervo a estudar, devendo ser
de 5 ms/div a 10 ms/div, dependendo se se procede avaliao dos membros superiores ou
inferiores, respetivamente. Dada a variabilidade em termos de amplitude e de latncias das

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

respostas-F
F dever proceder-se
proceder se obteno de, pelo menos, dez estmulos, sendo que a
frequncia de estimulao ideal ser de 1 Hz (Preston & Shapiro, 2005).
Para se realizar o estudo de conduo nervosa motora e obteno das respostas-F,
respostas
especificamente,

para

nervo

peronial profundo, dever colocar-se


colocar
o eltrodo ativo sobre o msculo
curto extensor dos dedos, ao nvel do
p e o eltrodo de referncia ao nvel
nve
do V dedo. A estimulao distal
aplicada 8 cm proximalmente ao
eltrodo ativo, prximo do tornozelo,
lateralmente ao tendo do msculo
Tibial anterior (Fig. X).
). Dever
colocar-se
se ainda um eltrodo de terra
na proximidade dos eltrodos de
registo, por exemplo,
xemplo, no dorso do p
(DeLisa, Lee, Baran et al, 1994).

Figura X - Protocolo de estudo de conduo nervosa motora do


nervo peronial
al profundo (DeLisa, Lee, Baran et al, 1994).

A utilidade clnica das respostas-F


respostas F tem sido um fator de controvrsia entre diversos
autores, sendo que alguns defendem que esta tcnica pouco til, tendo em considerao a
sua grande variabilidade,, ao passo que outros evidenciaram proveito deste procedimento
em vrios tipos de patologias. de salientar que a onda-F
onda F provm de um estmulo que
avalia uma via neurofisiolgica bastante longa, atravessa todo o nervo perifrico, at aos
cornos anteriores da medula e da regressa at a um msculo distal. Este fator poder ser
desvantajoso, no sentido em que se torna difcil localizar a leso ao longo de toda esta via.
Contudo, consegue avaliar a integridade da conduo nervosa nos segmentos proximais do
nervo,
rvo, sendo que os estudos de conduo nervosa rotineiros no o permitem fazer. E o
facto de a resposta-F
F atravessar duas vezes todo o nervo perifrico pode ser uma vantagem
diagnstica para a deteo precoce de processos patolgicos, que se encontrem distribudos
distr
difusamente ao longo do nervo, como o caso das polineuropatias (Dumitru & Zwarts,
2001). Este grupo de patologias aceite como a principal indicao para a realizao das
ondas-F,
F, onde se tem vindo a evidenciar como bastante sensvel.

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Um estudo realizado por Frank Weber em 1998, demonstrou que 45% dos nervos
neuropticos, com estudos de conduo nervosa distais normais, poderiam ser identificados
pelo estudo das respostas-F. A corroborar estes achados, Andersen, Stlberg e Falck em
1997 demonstraram que a latncia da resposta-F era o parmetro de conduo nervosa
mais sensvel em pacientes com neuropatia associada a diabetes mellitus.
Tem sido evidenciada a utilidade clnica destas respostas tardias, em pacientes com
neuropatias desmielinizantes, nas quais, so observadas, com muita frequncia e nas fases
precoces destas doenas, leses nervosas proximais, em que o seu diagnstico seria
impossvel de realizar recorrendo s tcnicas neurofisiolgicas convencionais. Tal
acontece, por exemplo, na poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatria aguda,
comumente reconhecida como Sndrome de Guilliain-Barr, em que na fase precoce do
desenvolvimento da patologia se objetiva a ausncia de respostas-F, num significativo
nmero de casos, devendo-se tal facto presena de bloqueios de conduo proximais
Nestes pacientes, mesmo quando as respostas-F se encontram presentes, evidenciam-se
alteraes ao nvel de outros parmetros destas ondas, tais como as latncias mnima e
mdia e a cronodisperso, indicando a existncia de desmielinizao proximal, com umas
fibras motoras mais afetadas que outras (Mesrati & Vecchierini, 2004).
Alguns estudos demonstraram que outros parmetros das respostas-F podem ser
teis na avaliao de polineuropatias. Foi evidenciando que isto especialmente verdade
para as neuropatias desmielinizantes adquiridas, agudas e crnicas, nas quais, alteraes
nestas ondas foram encontradas em mais de 90% dos nervos estudados, sendo que as
anomalias ao nvel das latncias se encontravam presentes em no mais de 50% destes
nervos. Contudo a presena das ondas, cronodisperso e persistncia das mesmas
revelaram-se teis como incremento diagnstico destas patologias (Kiers, Clouston,
Zuniga & Cros, 1994).
Pacientes em hemodilise por falncia renal ou heptica apresentam um aumento
das latncias das ondas-F e um aumento da cronodisperso (Kimura, 2001).
Embora no seja uma tcnica especfica para o diagnstico de doenas do neurnio
motor, diversos estudos tm evidenciado achados patolgicos em vrios parmetros das
respostas-F nestes pacientes, tais como o aumento das latncias e diminuio da sua

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

persistncia. Contudo estes achados no so especficos, nem constantes e variam de


acordo com o grau de severidade da doena (Mesrati & Vecchierini, 2004).
A utilidade das respostas-F no diagnstico de radiculopatias um aspeto que
tambm no tem sido consensual, sendo que muitos autores defendem que podem ser uma
mais-valia no seu estudo, ao passo que outros as referem como inespecficas e pouco
sensveis. Das diversas publicaes existentes relativamente a esta temtica demonstrou-se
que a sensibilidade destas respostas tardias no diagnstico de radiculopatias varia de 13% a
69% (Dillingham, 2002).
As radiculopatias lombares e cervicais podero certamente levar a alteraes ao
nvel das resposta-F, contudo a EMG de agulha consegue ter uma maior capacidade
localizadora, sendo mais especfica. A pouca sensibilidade desta tcnica parece ser
compreensvel, tendo em considerao que a maioria dos msculos so inervados por mais
do que uma raiz e, na maior parte das radiculopatias no se verifica um bloqueio completo
de todas as fibras nervosas, pelo que os neurnios remanescentes podero conduzir a uma
resposta normal. Por conseguinte, tambm no surpreendente que as ondas-F se
encontrem anormais apenas nas radiculopatias isoladas ou pluriradiculares, quando o seu
grau de afeo elevado (Dumitru & Zwarts, 2001). Se uma radiculopatia, principalmente
nas fases iniciais, afeta apenas as fibras sensitivas da sua raiz expectvel que as
respostas-F se encontrem normais, visto que estas avaliam apenas as fibras motoras. E
ainda, se apenas uma pequena poro do nervo se encontra desmielinizada, provvel que
esta lentificao seja diluda por toda a conduo ao longo de toda a via nervosa, na qual a
restante velocidade de conduo normal, visto que esta bastante comprida, resultando
numa resposta aproximadamente normal. Para que a resposta-F se encontre ausente ou para
que se verifique um significativo aumento da sua latncia mnima, ser necessrio que
todos os neurnios, ou uma boa parte deles, se encontrem afetados ao nvel da raiz, sendo
que esta condio no a mais frequente (Preston & Shapiro, 2005).
Opostamente, diversos estudos evidenciam que a resposta-F uma mais-valia
diagnstica. Em 1997, Toyokura e Murakami, concluram que as respostas-F so
clinicamente teis, independentemente dos achados da EMG ou clnicos. Para chegar a esta
concluso, estes investigadores, estudaram 100 pacientes com hrnias discais, dos quais
95%

apresentavam

radiculopatia

lombo-sagrada,

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tendo

esta

sido

confirmada

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

cirurgicamente. As respostas-F foram obtidas por estimulao dos nervos peronial e tibial
posterior, tendo-se avaliado as latncias mnima, mxima e mdia, cronodisperso e a
diferena entre os dois lados. Com estes dados atingiu-se um valor de sensibilidade
diagnstica to elevada como 70%.
Em 2000, Webber e Albert, para avaliar a eficcia diagnstica das respostas tardias
e da estimulao magntica, em radiculopatias lombares, estudaram 42 pacientes com
monoradiculopatias agudas de L5 ou S1 e compararam estes achados com um grupo de
controlo, saudvel, constitudo por 36 indivduos. Foram feitos tambm estudos de
conduo nervosa convencionais e EMG de agulha, tendo-se verificado que esta ltima
tcnica apresentou uma sensibilidade de 90% na afeo da raiz de L5 e de 80% na de S1,
naqueles pacientes que apresentavam fraqueza muscular. As ondas-F apresentaram o
mesmo grau de sensibilidade que a EMG de agulha nos pacientes com fraqueza muscular,
contudo, nos pacientes que no apresentavam este sintoma, o seu grau de sensibilidade foi
ainda mais elevado, 80% para a raiz de L5 e 67% para a raiz de S1.
importante ter em ateno que, ao contrrio do que era habitual avaliar-se, no
suficiente valorizar apenas os valores da latncia mnima da onda-F, mas sim, incluir todos
os outros parmetros de forma a aumentar a sensibilidade e utilidade clinica desta tcnica.

6. Eletroneuromiografia na radiculopatia de L5
As radiculopatias so, sem dvida, uma das patologias mais comuns referenciadas
para um laboratrio de eletrodiagnstico. Tendo em considerao as caractersticas clinicoanatmicas desta condio mdica, o seu diagnstico por vezes poder ser desafiador,
sendo necessrio efetuar um estudo completo em termos de estudos de conduo nervosa,
respostas tardias e eletromiografia de agulha, para se proceder sua identificao,
excluindo outros diagnsticos que tm quadros clnicos muito semelhantes.
Mesmo com a grande desenvoltura de diversas tcnicas imagiolgicas, como o
caso da ressonncia magntica, a eletromiografia continua a desempenhar um papel
fundamental no diagnstico das leses radiculares. Os exames imagiolgicos conseguem
ser bastante sensveis na observao de alteraes anatmicas que podem condicionar uma
afeo da raiz, principalmente naquelas condies em que existem alteraes estruturais,

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

contudo, muitas vezes no detetam leses provocadas por outras entidades clnicas, tais
como infees, infiltraes, desmielinizaes ou enfartes. Os exames imagiolgicos
conseguem ser muito teis para a visualizao da espinal medula, das razes nervosas e da
sua relao com as outras estruturas da coluna vertebral, todavia, no nos do informao
sobre a funcionalidade dos feixes nervosos. Pelo anteriormente explanado, pode-se
considerar que estas duas tcnicas se complementam, sendo que os exames imagiolgicos
do uma preciosa informao quanto s estruturas anatmicas, ao passo que a
eletroneuromiografia, para alm de ajudar a localizar a leso, tambm nos d informao
sobre a funcionalidade do nervo (Preston & Shapiro, 2005).
A sensibilidade da eletromiografia no diagnstico de radiculopatias varia entre 49%
a 86% em sujeitos com possvel a definitiva radiculopatia, baseada na histria clnica e
exame fsico. Os achados EMG demonstraram ter uma boa correlao com outros meios
complementares de diagnstico, tais como a TAC, mielografia e achados cirrgicos, com
uma sensibilidade de 80 a 100% (Kendall & Werner, 2006).
Um estudo realizado por Murade, Neto e Avanzi (2002) avaliou a relao entre a
semiologia clnica, TAC e eletroneuromiografia nas radiculopatias lombares. Foram
avaliados 43 pacientes com suspeita clnica de radiculopatia lombar por hrnia de disco,
tendo-se evidenciado uma concordncia entre a eletroneuromiografia e o exame fsico em
81,4% dos casos e entre a TAC e a eletroneuromiografia em 72,1% dos pacientes.
Knutson (1961) realizou um estudo evidenciando que dentro das radiculopatias
lombares a de L5 era a mais acometida, e mostrou que a eletromiografia revelou achados
patolgicos em 80% dos seus pacientes.
O teste mais til para confirmar a existncia de radiculopatia a eletromiografia.
Segundo a American Association of Electrodiagnostic Medicine (1999), as guidelines para
o diagnstico de radiculopatia recomendam que sejam avaliados atravs de eletromiografia
de agulha um nmero suficiente de msculos de cada raiz e, pelo menos, um estudo de
conduo nervosa motora e sensitiva no membro envolvido, de forma a excluir a existncia
de polineuropatia ou alguma mononeuropatia. Um estudo eletromiogrfico considerado
diagnstico de radiculopatia se evidenciar alteraes ao nvel da EMG em dois ou mais
msculos inervados pela mesma raiz e por nervos perifricos diferentes e se os msculos
das razes nervosas adjacentes se encontrarem normais. Se forem confirmados estes

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

achados, dever ser avaliado o lado contralateral, de forma a excluir radiculopatia bilateral
ou para fazer a diferenciao de polineuropatia, doena do neurnio motor, leso medular
ou outra patologia neuromuscular.
O nmero de msculos que devem ser estudados de uma forma rotineira para se
conseguir detetar, com um elevado ndice de sensibilidade, a existncia de radiculopatia
varivel na literatura. Dillinghan, Lauder, Andary et al (2000), realizaram um estudo
multicntrico com o intuito de aferir qual o nmero de msculos necessrios avaliar para
fazer o diagnstico de radiculopatia. Estudaram 102 pacientes que padeciam de patologia
radicular e demonstraram que, quando se incluam os msculos paravertebrais no estudo
eletromiogrfico, a avaliao de quatro msculos, de diferentes razes, conseguiam
identificar 88-97% das radiculopatias, cinco msculos identificavam 94-98% e seis
msculos 98 a 100%. Quando na avaliao no eram contemplados os msculos
paraespinais a sensibilidade diminua, tornando necessria a avaliao de oito msculos
distais para se conseguir detetar 90% das radiculopatias. Como concluso final, chegaram
ao consenso que o estudo de seis msculos, com incluso dos paravertebrais, era suficiente
para se chegar a um diagnstico consistente e seguro e que o estudo de msculos
adicionais no acarretava uma vantagem diagnstica.
Alguns autores defendem que quando se suspeita da existncia de uma
radiculopatia devem ser avaliados seis msculos ao nvel do membro afetado, incluindo os
paravertebrais. Se um desses msculos for positivo, ou seja, se se verificarem achados
patolgicos, deve-se expandir o estudo, avaliando outros msculos da dependncia da
mesma raiz. Se todos os msculos forem negativos poder dar-se o exame como concludo
e excluir, eletrofisiologicamente, a existncia de radiculopatia (Dillingham, 2002).
Os achados eletromiogrficos que devem ser relevados para se concluir da
existncia de uma radiculopatia, nos msculos do membro afetado, exceto os
paravertebrais, so: aumento da atividade insercional, descargas complexas repetitivas,
ondas positivas ou fibrilaes, potenciais de unidade motora hipervoltados, de longa
durao e polifsicos e recrutamento neurogneo. Para a musculatura paravertebral os
achados so a presena de fibrilaes, ondas positivas, descargas complexas repetitivas ou
aumento da atividade insercional (Balbinot, Garbino & Riberto, 2010).

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Relativamente musculatura paraespinal, a constatao da desnervao destas


estruturas implica que a leso nervosa seja proximal origem do ramo posterior, contudo,
a ausncia destas atividades no excluem o diagnstico de comprometimento radicular. A
avaliao destes msculos ajudam a diferenciar as radiculopatias de leses proximais dos
nervos e dos plexos (Kimura, 2001). de ressaltar que existe uma grande sobreposio em
termos de inervao destes msculos, dificultando assim a determinao de qual a raiz
afetada (Preston & Shapiro, 2005). Adicionalmente, alguns estudos evidenciaram que em
sujeitos assintomticos, com mais de 40 anos, se registam fibrilaes e ondas positivas a
este nvel, em 30% dos casos (Date, Mar, Bugola & Teraoka, 1996). Nardin et al (1999),
corroborou estes achados, constatando a existncia de potenciais de fibrilao e ondas
positivas na musculatura paravertebral em 48% de sujeitos sem patologia, evidenciando
que a prevalncia era maior nos indivduos com idade superior a 40 anos.
A EMG de agulha consegue apenas identificar fisiologicamente qual ou quais as
razes que se encontram afetadas, todavia, no capaz de identificar com preciso o local
anatmico da leso Esta uma limitao para esta tcnica pelo que necessria a
correlao com exames de imagem para se objetivar a localizao anatmica da patologia
(Lee-Robinsom & Lee, 2010).
O espao temporal em que se realiza a eletromiografia num paciente com
radiculopatia importante, sendo que, desde o incio do quadro clinico at que se deva
realizar o eletrodiagnstico devero passar pelo menos trs semanas, sendo este o perodo
necessrio para que a maioria dos msculos do membro possam desenvolver potenciais de
fibrilao (Tsao, 2007).
De acordo com os achados eletrofisiolgicos, as radiculopatias podero considerarse agudas ou crnicas. Os achados que caracterizam as leses agudas so a presena de
potenciais de fibrilao e ondas positivas, indicativos de desnervao ativa, e a existncia
de potenciais de unidade motora normais nos msculos desnervados. Os potenciais de
desnervao,

tendencialmente,

aparecem

primeiro

na

musculatura

proximal,

nomeadamente nos paraespinais, e posteriormente nos msculos do membro afetado. A


reinervao d-se numa sequncia proximal para distal, sendo que, as fibrilaes comeam
por desaparecer tambm nesse sentido. As radiculopatias crnicas so classificadas desta
forma quando eletromiograficamente se registam achados sugestivos de reinervao ao

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

nvel da morfologia dos potenciais de unidade motora e do padro de recrutamento, nos


msculos afetados, com ou sem potenciais de desnervao. Devido ao processo de
reinervao colateral as unidades motoras funcionantes iro ter um maior nmero de fibras
musculares na sua dependncia o que cursar com a alterao da sua morfologia, ficando
estas hipervoltadas, com durao aumentada e polifsicas. Estas alteraes neurogneas
crnicas podem manter-se indefinidamente na musculatura da raiz afetada, mesmo muitos
anos aps a leso (Tsao, 2007).
Apesar da eletromiografia ser muito sensvel para o diagnstico de radiculopatia,
proporcionando ainda a localizao aproximada da leso, por vezes, existem falsosnegativos nesta tcnica em pacientes com confirmada compresso radicular. Este
fenmeno poder dever-se a diversos fatores. Se a leso for aguda o estudo
eletromiogrfico poder ser normal. Nos primeiros quinze dias aps a leso ainda no
houve tempo para que possam surgir potenciais de desnervao, tais como fibrilaes ou
ondas positivas, nem se deu ainda qualquer tipo de processo de reinervao. Por
conseguinte, os nicos achados que se iro registar so uma pobreza no recrutamento de
unidades motoras nos msculos enfraquecidos. Como nas radiculopatias moderadas a
fraqueza muscular no um sintoma preponderante, nesta fase da doena este exame
poder revelar-se completamente normal. Adicionalmente, quando a leso proximal da raiz
puramente desmielinizante, sem se evidenciar perda axonal, a EMG poder tambm no
ser sensvel para a sua deteo, a no ser que exista um bloqueio significativo da conduo
nervosa o que levaria a uma diminuio ao nvel do recrutamento. Contudo esta situao
clinica raramente acontece nas radiculopatias (Preston & Shapiro, 2005).
Nas radiculopatias em que a compresso nervosa atinge preferencialmente a raiz
posterior, o quadro clinico caracteriza-se por alteraes sensitivas no dermtodo
correspondente, sem grande evidncia de fraqueza muscular. Tendo em considerao que a
EMG til na avaliao da funo motora, expectvel que esta se encontre sem
alteraes patolgicas nesta condio (Preston & Shapiro, 2005).
Quando se trata especificamente da radiculopatia de L5 importante avaliar
eletromiograficamente um grupo de msculos da sua dependncia, nos quais se incluem o
tibial anterior, longo peronial e curto extensor dos dedos. Tal como anteriormente referido,
importante avaliar-se msculos pertencentes mesma raiz mas inervados por nervos

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

diferentes, como o caso do msculo glteo mdio da dependncia do nervo glteo


superior e o msculo tibial posterior, da dependncia do nervo tibial posterior.
importante estudar-se uma boa parte destes msculos quando se quer concluir a existncia
de radiculopatia a este nvel, visto que, esta entidade se pode confundir com uma leso do
nervo peronial, do feixe externo do citico ou do plexo (Tsao, 2007).
Alguns autores defendem que os estudos de conduo nervosa motora e sensitivos
no so teis para fazer o diagnstico de radiculopatia, sendo que estes habitualmente se
encontram normais neste tipo de pacientes (Preston & Shapiro, 2005). Apesar de no
permitirem fazer este diagnstico so importantes para excluir outras patologias, tais como
polineuropatias e leses nevosas focais de nervos perifricos (Dliingham, 2002). Isto
porque, tanto na paralisia do nervo peronial na cabea do pernio, bem como na leso da
raiz de L5 se evidencia, clinicamente, dor na perna acompanhada por p pendente e
parestesias no dorso do p e bordo antero-lateral da perna.
As alteraes existentes ao nvel dos estudos de conduo nervosa so dependentes
da fisiopatologia da compresso radicular. Se a este nvel se verificar a existncia de uma
desmielinizao ou neuropraxia, como no h seco do axnio, a parte distal leso
mantem-se intacta, por isso, aquando da estimulao eltrica perifrica, com receo do
estmulo num msculo distal, tanto as latncias, como as amplitudes e velocidades de
conduo sero normais. Nesta situao poder ser til o estudo das respostas-F, visto que
est tcnica consegue avaliar a conduo nervosa tanto distal como proximal e se a
eletroneurografia distal se encontra normal e estas ondas apresentam aumento de latncias,
conclui-se que existe comprometimento nervoso proximal, no plexo ou nas razes. Se o
processo fisiopatolgico envolve perda axonal, como vai haver degenerao walleriana da
poro distal seco nervosa, podero evidenciar-se alteraes ao nvel dos estudos de
conduo nervosa motora, objetivando-se uma diminuio da sua amplitude (Preston &
Shapiro, 2005).
O estudo de conduo nervosa sensitivo do nervo peronial superficial deve ser
sempre avaliado quando existe suspeita de radiculopatia de L5, isto porque, tendo em
considerao o posicionamento anatmico do gnglio dorsal, este poder ajudar-nos a
diferenciar entre uma leso pr ou ps-ganglionar. necessrio ter em considerao que o
neurnio, cujo seu corpo celular se encontra no gnglio dorsal pseudounipolar, ou seja, o

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

seu corpo celular d origem a um processo nico que de imediato se bifurca em dois
axnios, um que se projeta para a periferia e outro na direo dos cornos posteriores da
medula. O corpo celular que vai suprimir o seu axnio, pelo que, quando se d a sua
seco, a parte distal leso deixa de receber estruturas subcelulares que lhe permitem
sobreviver,

dando-se

posteriormente

degenerao walleriana.
Pelo

anteriormente

explanado, se a leso se
d

proximalmente

ao

gnglio dorsal, ou seja se


pr-ganglionar, apenas
a poro que se projeta
Figura XI Achados eletroneurograficos nas leses pr e ps-ganglionares (Preston
& Shapiro, 2005)

na direo da medula
degenera, sendo que a

poro distal do axnio que ir originar o nervo perifrico se encontra preservada (Fig.XI).
Por conseguinte, nesta situao o estudo de conduo nervosa sensitivo do nervo peronial
superficial ser normal. Quando a leso se d distalmente ao gnglio dorsal, psganglionar, a poro distal do axnio que d origem ao nervo perifrico ir degenerar,
conduzindo abolio ou diminuio da amplitude do PANS do mesmo nervo. Posto isto,
este procedimento ajuda a fazer o diagnstico diferencial da radiculopatia, com leses mais
perifricas, tais como do plexo ou do tronco nervoso (Dillingham, 2002).
O nervo peronial superficial deriva da raiz de L5 e o PANS deste nervo deve
encontrar-se preservado na radiculopatia a este nvel. do conhecimento comum que o
gnglio da raiz dorsal se encontra no forame intervertebral, tornando-o distal ao local de
compresso na radiculopatia (Ho, Yan, Lin & Lo, 2004). Um estudo levado a cabo por
Levin (1998) no qual o seu autor se props a avaliar os estudos de conduo nervosa
sensitiva do nervo peronial superficial nas radiculopatia de L5, demonstrou que cerca de
21% dos seus pacientes apresentavam baixa amplitude ou ausncia do potencial. Estudos
anatmicos mostram que em alguns pacientes, o gnglio da raiz dorsal de L5 se encontra
no canal intraespinal, sugerindo que protuses discais ou alteraes espondilticas podem
comprimir o prprio gnglio, causando alteraes com caractersticas mais ps-

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

ganglionares do que pr-ganglionares (Kimura, 2001). Ho, Yan, Lin e Lo, num estudo
realizado em 2004, corroboraram estes achados, ao evidenciar que numa populao normal
encontraram alteraes ao nvel do estudo de conduo nervosa sensitiva do nervo peronial
superficial em apenas 1,6% dos sujeitos, contudo, no grupo de pacientes que padeciam de
radiculopatia de L5 este encontrava-se ausente ou anormal em 21% dos casos. Tais
achados levam a concluir que se deve ter algum cuidado na interpretao destes resultados,
visto que quando se regista uma baixa amplitude do estudo deste nervo, no se pode
excluir radiculopatia de L5, apontando o estudo para uma leso mais distal, psganglionar.
Tal como anteriormente explanado as respostas-F tambm podem contribuir para
um melhor diagnstico de radiculopatias, nomeadamente da de L5. Alguns estudos, com a
avaliao de outros parmetros a acrescer latncia mnima das ondas-F, demonstraram
existir uma sensibilidade para as radiculopatias de L5/S1 equivalentes da EMG de
agulha. Num estudo em pacientes com leso radicular de L5/S1 evidenciaram-se alteraes
na EMG de agulha em 70% dos sujeitos e alteraes nas ondas-F em 69% dos pacientes,
utilizando diversos parmetros das respostas-F (Fisher,2007). Noutra investigao
realizada em 96 indivduos com radiculopatia de L5/S1, cerca de 40% tinham relevantes
incrementos das latncias ou ausncia das respostas-F, ao passo que, 76% tinham uma
cronodisperso alterada (Berger, Sharma & Lipton, 1999).
Corroborando a teoria de que esta tcnica eletrofisiolgica til, Wells, Meyer,
Emley et al (2002), relevando cinco parmetros das respostas-F reportaram uma
especificidade diagnstica de 84,3% e uma sensibilidade de 83,3 % para estas patologias.
Webber em 1998, constatou que a avaliao da resposta-F do nervo peronial
identificou 58 em 110 pacientes com radiculopatia de L5 (53%), sendo, tambm, a
cronodisperso o parmetro individual com maior sensibilidade.

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

CAPTULO II

Metodologia

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Metodologia
Este trabalho de investigao caracteriza-se por ser um estudo transversal, quaseexperimental e analtico, no qual, atravs de uma amostra clnica selecionada, se pretende
avaliar a utilidade dos estudos de conduo nervosa e respostas-F do nervo peronial na
radiculopatia de L5 e a sua correlao como o grau de gravidade avaliada
eletromiograficamente. Para tal foi estudada uma populao que padecia de radiculopatia
de L5 isolada e foi constitudo um grupo de controlo, composto por sujeitos saudveis,
para comparao de diversos parmetros eletrofisiolgicos.
O projeto de pesquisa foi autorizado pela direo clnica da Neurografia, clnica de
eletromiografia, e os participantes do estudo foram informados e instrudos quanto aos
procedimentos, sendo que estes somente foram realizados aps a leitura e assinatura do
termo de consentimento informado.
Os indivduos foram selecionados dentro de pacientes que se submeteram a um
estudo eletroneuromiogrfico na referida clnica, no perodo de Setembro a Novembro de
2012, e foram includos no estudo 75 indivduos, de ambos os sexos e com idades superior
a 18 anos.
Os sujeitos constituintes do grupo de estudo, tinham que padecer exclusivamente de
radiculopatia de L5, tendo sido excludos aqueles que apresentavam algum tipo de comorbilidade que pudesse afetar de alguma forma o sistema nervoso. Para tal foram
excludos pacientes que tinham antecedentes de traumatismo ou cirurgia do membro a
estudar, histrico de neoplasias e de realizao de radioterapia e/ou quimioterapia, de
acidentes vasculares cerebrais ou traumatismos crnio-enceflicos de relevo, patologias
tais como diabetes mellitus, insuficincia renal, patologia heptica ou tiroideia, patologia
vascular perifrica relevante ou qualquer outro tipo de doena que de alguma forma
pudesse influenciar os resultados.
Os sujeitos constituintes do grupo de controlo foram selecionados na referida
instituio mdica, dentro daqueles que foram por algum motivo realizar uma
eletroneurografia, e que no possuam nenhuma patologia que se inclusse nos critrios de
excluso. Foram ainda selecionados voluntrios, saudveis que concordaram em se
submeter a esta investigao.

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Para este grupo de controlo, os sujeitos teriam que ser considerados saudveis, sem
possurem qualquer um dos critrios de excluso mencionados anteriormente e sem
apresentarem patologia ao nvel da coluna vertebral, nem sinais clnicos que pudessem
levar a suspeitar da sua existncia, tais como lombalgias, dor citica ou sinais de
atingimento neuroptico, tais como alteraes da sensibilidade, parestesias ou hipostesias e
ainda dfice de fora muscular.
Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliao eletroneuomiogrfica que
incluiu estudos de conduo nervosa motora dos nervos tibial posterior e peronial profundo
e estudos de conduo nervosa sensitivos dos nervos sural e peronial superficial. Foram
realizadas as respostas-F do nervo peronial profundo. Os sujeitos, nos quais se realizou o
diagnstico de radiculopatia de L5 foram submetidos a estudo eletromiogrfico com
eltrodo de agulha.
O tcnico de neurofisiologia que procedeu execuo da eletroneurografia era cego
para os resultados da EMG de agulha, visto que esta avaliao precedia a EMG, e o mdico
neurofisiologista que efetuou o registo eletromiogrfico tambm era cego para os
resultados dos estudos de conduo. Este procedimento foi criado para que os
investigadores no fossem influenciados pelos resultados um do outro.
Os exames foram realizados recorrendo a um eletromiografo da marca Medtronic,
com software Keypoint. Para a eletroneurografia foram usados eltrodos de superfcie
descartveis, autocolantes de gel (DCN), para a EMG foi usado um eltrodo de agulha
concntrica descartvel (DMN).
Os estudos de conduo nervosa dos nervos tibial posterior e sural foram usados
para confirmar a integridade do sistema nervoso perifrico dos pacientes, de forma a
descartar patologias que se pudessem incluir nos critrios de excluso, tais como
polineuropatias ou mononeuropatias dos membros inferiores.
O estudo de conduo nervosa motor do nervo peronial profundo foi realizado de
acordo com o protocolo habitual para este nervo, seguindo as recomendaes consensuais
de diversos autores (Kimura, 2001; DeLisa, Lee, Baran et al, 1994). Colocou-se o eltrodo
ativo ao nvel do dorso do p, sobre o ventre do msculo curto extensor dos dedos e a
referncia na articulao metatarso-falngica do quinto dedo. Colocou-se ainda um
eltrodo de terra na proximidade dos eltrodos de registo.

35

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

A estimulao distal foi aplicada 8 cm proximalmente ao eltrodo ativo,


lateralmente ao tendo do msculo Tibial Anterior. Mais proximalmente estimulou-se
imediatamente abaixo da cabea do pernio e mais proximalmente ao nvel do espao
poplteo, medialmente ao tendo do msculo bicpite femoral. Foi aplicado um estmulo
eltrico com uma intensidade que era varivel de indivduo para indivduo, mas esta era
supra-mxima, de forma a estimular todas as fibras nervosas do nervo em anlise.
Com esta forma de avaliao deste nervo, exclui-se o comprometimento do peronial
ao nvel perifrico, nomeadamente leses que pudessem existir ao nvel da cabea do
pernio. Reteve-se o valor da amplitude motora distal para anlise estatstica, varivel esta
expressa em milivoltes.
Neste nervo foram avaliadas as respostas-F, aplicando-se vinte estmulos a nvel
distal, com uma frequncia de 1 Hz. Os parmetros estudados foram a latncia mnima,
mxima, mdia e a cronodisperso das ondas-F, expressas em milissegundos, e a
persistncia, apresentada sobre a forma de percentagem.
Para se realizar o estudo de conduo nervosa sensitiva do nervo peronial
superficial, estudou-se o seu ramo cutneo dorsal medial, colocando-se o eltrodo ativo
sobre a base do I metatarso e a referncia 4 cm distalmente a este. A estimulao foi
aplicada 14 cm proximalmente ao eltrodo ativo, lateralmente ao msculo longo extensor
dos dedos. Reteve-se o valor da amplitude deste potencial, com a ordem de grandeza dos
microvoltes.
Quanto EMG de agulha, foram explorados vrios msculos ao nvel dos membros
inferiores, de forma a confirmar a existncia de radiculopatia de L5, excluindo atingimento
dos outros nveis lombo-sagrados. Para tal, foram estudados em todos os pacientes, os
msculos vasto interno, vasto externo, tibial anterior, curto extensor dos dedos e
gastrocnmio medial. Os sujeitos nos quais se confirmou a existncia de radiculopatia de
L5 isolada foram includos no estudo. Para classificar o atingimento radicular de L5 em
termos de gravidade, foi criada uma escala de achados EMG que variava de 0 a 4.
Classificou-se com 0 quando os achados eletromiogrficos eram normais, 1 quando havia
atingimento discreto da raiz, 2 quando o grau de afeo era moderado, 3 nas radiculopatias
evidentes e 4 na leso radicular acentuada a grave. Os tipos de traados considerados em
cada um dos casos encontram-se explicitados na tabela I.

36

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Tabela I - Classificao em termos de gravidade dos achados eletromiogrficos

Classificao

Grau de
atingimento

Achados eletromiogrficos

Normal

Traado interferencial rico com potenciais de unidade motora (PUM)


com amplitude, durao e nmero de fases normais

Discreto

Traado rico com discreta perda de unidades motoras funcionantes,


mas com excesso de PUM serrados ou polifsicos, hipervoltados e de
longa durao.

Moderado

Traado empobrecido, com moderada perda de unidades motoras


funcionantes, com PUM polifsicos, hipervoltados e de longa durao.

Evidente

Padro interferencial pobre e acelerado, com evidente perda de


unidades motoras funcionantes, com PUM polifsicos, hipervoltados e
de longa durao.

Acentuado/grave

Traado muito pobre ou acelerado simples, com PUM polifsicos,


hipervoltados e de longa durao ou pouco eficazes.

Os dados estatsticos foram avaliados atravs do programa informtico IBM SPSS


Statistics 20.0.
Para descrever as caractersticas demogrficas da amostra, nomeadamente a altura e
a idade, bem como os achados obtidos relativamente s amplitudes dos PAMC do nervo
peronial profundo e dos PANS do peronial superficial e para todos os parmetros
estudados nas respostas-F, foram calculadas as suas mdias e os seus desvios padro.
Tendo em considerao que o nmero de sujeitos includos em cada grupo era
diferentes, foi necessrio proceder ao estudo da homogeneidade das varincias destes
grupos, recorrendo ao Teste de Levene, aps o qual se usou teste T-Student para amostras
independentes, com o intuito de aferir se existiam diferenas significativas entre os dois
grupos de estudo para todos os parmetros avaliados.
Para analisar a disposio de todos os parmetros investigados neste estudo e a
gravidade dos achados eletromiogrficos, estudando a sua interdependncia, usou-se o
coeficiente de correlao de Spearman e a sua respetiva significncia.

37

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

CAPTULO III

Resultados

38

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Resultados
1. Descrio da amostra
Aps considerar os critrios de excluso e de incluso foram avaliados 75
indivduos, dos quais 47 se incluram no grupo de estudo que padecia de radiculopatia de
L5 e 28 constituram o grupo de controlo.
A amostra do grupo com radiculopatia foi composta por 47 Indivduos, de ambos os
sexos, sendo 51% do masculino (n=24) e 49% do feminino (n=23), com uma estatura
mdia de 165,4cm (DP=8,66; 152-182 cm) e mdia de idades igual a 52,1 anos (DP=13,94;
24-79). Estes indivduos, padeciam de radiculopatia de L5 isoladamente, verificada
eletromiograficamente, sem outro tipo de patologias concomitantes que pudessem ter
influncia ao nvel do sistema nervoso perifrico. Tendo em considerao que alguns
indivduos tinham leso radicular unilateral e outros bilateral, deste grupo foram estudados
64 membros inferiores.
O grupo de controlo foi constitudo por 28 indivduos, 28,6% do sexo masculino
(n=8) e 71,4% do feminino (n=20), com uma estatura mdia de 165,1cm (DP=8,27; 151183 cm), com mdia de idades 42,4 anos (DP=11,47; 23-69), tendo sido avaliados 52
membros inferiores (Tabela II).
Tabela II - Caractersticas da amostra

Radiculopatia L5

Controlo

47

28

Nmero de membros estudados

64

52

Masculino

24 (51%)

8 (28,6%)

Feminino

23 (49%)

20 (71,4%)

52,1 anos (DP=13,94)

42,4 anos (DP=11,47)

(24-79 anos)

(23-69 anos)

165,4cm (DP=8,66)

165,1cm (DP=8,27)

(152-182 cm)

(151-183 cm)

Gnero
Idade
Altura
DP = Desvio Padro

Foi nosso intuito que os dois grupos por ns estudados fossem o mais homogneos
possvel relativamente estatura e idade. Relativamente altura o grupo com radiculopatia
de L5 apresentou uma estatura mdia de 165,4 cm (DP=8,66), sobreponvel do grupo de
controlo, 165,1 cm (DP=8,27), constatando-se que no existiam diferenas estatisticamente

39

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

significativas entre estes dois grupos quanto a este parmetro (p=0,898). Relativamente
idade, verificou-se que o grupo dos indivduos com patologia significativamente mais
velho do que o grupo de controlo (p0,0015).

2. Grupo de controlo
No nosso grupo de controlo foram avaliados satisfatoriamente 52 membros
inferiores, encontrando-se na tabela III os resultados obtidos relativamente s amplitudes
motora do nervo peronial profundo e sensitiva do nervo peronial superficial, bem como os
resultados das respostas-F, incluindo-se a latncia mnima, mxima, mdia, cronodisperso
e a sua persistncia.
Tabela III - Valores obtidos no grupo de controlo

Parmetro

Mdia

Amplitude Peronial Profundo

52

6,49 mV

Amplitude Peronial Superficial

52

F-Minima

Desvio

Mnimo

Mximo

1,81 mV

3,1 mV

12,7 mV

9,73 V

4,06 V

4,6 V

27,0 V

52

38,87 ms

3,80 ms

31,2 ms

47,0 ms

F-Mxima

52

42,53 ms

3,98 ms

36,3 ms

52,7 ms

F-Mdia

52

40,64 ms

3,73 ms

34,6 ms

49,5 ms

Cronodisperso

52

3,67 ms

1,81 ms

1,0 ms

9,5 ms

Persistncia

52

72,94%

20,03%

10%

100%

padro

Foi nossa intenso estudar quais os valores normativos para o nosso grupo de
controlo, para cada uma das variveis estudadas. Para tal foram calculados os valores
mximos e mnimos que podero ser considerados normais, acrescentando ou subtraindo
dois desvios padro s mdias obtidas, para se obter um intervalo de confiana de 95%.

40

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Conclui-se que o limite inferior da normalidade em termos de amplitude do estudo de


conduo nervosa motora do nervo peronial profundo de 2,87 mv e a do potencial
sensitivo do peronial superficial de 1,61 V. O limite superior de normalidade para as
latncias das respostas-F, em relao F-minima de 46,67 ms, a F-mxima de 50,49
ms, a F-mdia de 48,1 ms e a cronodisperso de 7,29 ms. A persistncia das ondas F do
nervo peronial dever ser superior a 32,88%. Os resultados obtidos encontram-se
referenciados na tabela IV.
Tabela IV - Valores normativos obtidos.

Parmetro

Mdia DP

Limite inferior da

Limite superior da

normalidade

normalidade

(mdia 2 DP)

(mdia + 2 DP)

Amplitude Peronial Profundo

6,49 mV 1,81

2,87 mV

10,11 mV

Amplitude Peronial Superficial

9,73 V 4,06

1,61 V

17,85 V

F-Minima

38,87 ms 3,80

31,27 ms

46,47 ms

F-Mxima

42,53 ms 3,98

34,57 ms

50,49 ms

F-Mdia

40,64 ms 3,73

33,18 ms

48,10 ms

Cronodisperso

3,67 ms 1,81

0,05 ms

7,29 ms

Persistncia

72,94% 20,03

32,88 %

100%

3. Grupo radiculopatia L5
Foram avaliados um total de 64 membros inferiores nos pacientes que padeciam de
radiculopatia de L5, sendo que 36,2% (n=17) apresentavam leso radicular bilateral, 36,2%
(n=17) radiculopatia unilateral esquerda e 27,6% (n=13) tinham leso direita.
Quanto gravidade da compresso radicular, e segundo a escala elaborada pelo
nosso grupo de estudo, em 27,6% dos membros inferiores avaliados (n=19) o grau de
afeo da compresso radicular era discreto, grau 1, em 51,6% (n=19) era de grau 2, ou

41

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

seja, moderado, em 12,5% (n=8) o dano era evidente, grau 3, e por ltimo considerou-se
que a leso era acentuada a severa, grau 4, em 6.25% dos casos (n=4).
Os resultados obtidos no estudo eletroneurogrfico encontram-se representados na
tabela V.
Tabela V - Valores obtidos nos pacientes com radiculopatia de L5

Parmetro

Mdia

Amplitude Peronial Profundo

64

4,98 mV

Amplitude Peronial Superficial

64

F-Minima

Desvio

Mnimo

Mximo

2,21 mV

0,6 mV

10,4 mV

9,98 V

4,74 V

3,0 V

28,0 V

64

43,63 ms

4,70 ms

34,1 ms

56,3 ms

F-Mxima

64

49,32 ms

6,79 ms

36,4 ms

69,7 ms

F-Mdia

64

45,84 ms

5,36 ms

35,3 ms

62,8 ms

Cronodisperso

64

5,69 ms

3,77 ms

1,4 ms

22,3 ms

Persistncia

64

64,08%

22,36%

20%

100%

padro

4. Grupo radiculopatia L5 versus grupo controlo


Com o intuito de averiguar a existncia de diferenas significativas entre o grupo de
controlo e o grupo dos pacientes que padeciam de radiculopatia de L5, todos os parmetros
avaliados neste estudo foram comparados. Foram estudadas as amplitudes dos PAMC do
nervo peronial profundo, o PANS do peronial superficial e as latncias mnima, mdia e
mxima, a cronodisperso e a persistncia, das ondas-F.
Relativamente aos estudos de conduo nervosa verificou-se que o grupo com
patologia apresentou uma amplitude do PAMC significativamente mais baixa do que o
grupo de controlo (p<0,0001). Tendo sido a mdia para o grupo de estudo de 4,98 mV
(2,21), ao passo que a do grupo de controlo foi de 6,49 mV (1,91) (grfico I).

42

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

Amplitude do PAMC do nervo Peronial profundo


7
p<0,0001

Amplitude (mV)

5
4
3
2
1
0
Amplitude PAMC

Controlo
6,49 mV (1,91)

Radiculopatia L5
4,98 mV (2,21)

Grfico I Amplitude do PAMC do nervo Peronial profundo do grupo Controlo Vs Radiculopatia

Quanto ao PANS, a amplitude mdia dos sujeitos com radiculopatia foi de 9,98 V
(4,74)
4,74) e a do grupo de controlo foi de 9,73
9
(4,06).
4,06). As diferenas ente as duas amostras
quanto
nto a este parmetro no so significativas (p=0,358) (grfico II).
Amplitude do PANS do nervo Peronial superficial
12
p=0,358

Amplitude (
V)

10
8
6
4
2
0
Amplitude PANS

Controlo
9,73 V (4,06)

Radiculopatia L5
9,98 V (4,74)

Grfico II - Amplitude do PANS do nervo Peronial superficial do grupo Controlo Vs Radiculopatia

43

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

Com os resultados obtidos no estudo das respostas-F


respostas F evidenciou-se
evidenciou
que tanto as
latncias mnimas, como mdia e mxima eram significativamente superiores nos
pacientes com radiculopatia
culopatia de L5. A mdia da F-mnima
F nima do grupo de controlo foi de
38,87ms (3,80) e a do grupo com patologia 43,63ms (4,70)
(
(p<0,0001
0001). A F-mdia foi
de 45,84ms (5,36)
5,36) nos sujeitos com leso radicular e de 40,64ms (3,73)
( 3,73) nos indivduos
normais (p<0,0001). A F-mxima
mxima foi de 42,53ms (3,98)
( 3,98) neste ltimo grupo e de 49,32ms
49,32
(6,79) no grupo
upo experimental (p<0,0001) (grfico III).

Latncias Respostas-F (milissegundos)

Valores latncias resposta-F


resposta grupo controlo Vs Radiculopatia
50
40
30
20
10
0

F-Mnima

Controlo
38,87 ms

Radiculopatia L5
43,63 ms

p<0,0001

F-Mdia

40,64 ms

45,84 ms

p<0,0001

F-Mxima

42,53 ms

49,32 ms

p<0,0001

Grfico III Valores das latncias das Respostas-F


Respostas grupo controlo versus radiculopatia

A diferena entre a latncia mxima da resposta-F


resposta F e da mnima, ou seja, a
cronodisperso,, apresentou valores significativamente mais elevados nos indivduos com
patologia, 5,69ms (3,77), do que nos controlos 3,67ms (1,81), (p<0,0001
0001) (grfico IV).

Cronodisperso respostas-F
(milissegundos)

Cronodisperso das resposta-F


resposta F grupo controlo Vs Radiculopatia L5

6,00

p<0,0001

5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00

Cronodisperso

Controlo

Radiculopatia
L5
5,69 ms

3,67 ms

Grfico IV Mdias da cronodisperso grupo controlo versus radiculopatia

44

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

A persistncia das respostas-F


respostas F foi mais baixa nos pacientes com radiculopatia,
64,08% (22,36),
22,36), do que nos indivduos sem patologia, 72,94% (20,03),
( 20,03), tendo sido estas
diferenas estatisticamente significativas (p0,014) (grfico V).
Persistncia respostas-F
respostas F grupo controlo Vs Radiculopatia L5

100%
p0,014

Persistncia respostas-F (%)

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Controlo
Persistncia

Radiculopatia
L5
64,08%

72,94%

Grfico V Mdias das Persistncia das Respostas-F


Respostas F no grupo de controlo versus radiculopatia

5. Correlaes
Foi averiguada a existncia de correlaes entre todos os parmetros registados nas
respostas-F
F e dos estudos de conduo nervosa com o grau de gravidade da radiculopatia
avaliada eletromiograficamente.
Principiando pelos estudos de conduo nervosa, verificou-se
veri
se que a amplitude do
PAMC do nervo peronial profundo se correlaciona negativamente, de forma significativa,
embora moderada, com o grau de gravidade EMG, querendo isto dizer que, o aumento da
gravidade da leso radicular conduz a uma diminuio
di
da amplitude
mplitude do PAMC (r=-0,393;
(r
p=<0,0001).
0001). Os valores obtidos em termos de mdias da amplitude motora, para cada grau
de gravidade encontram-se
se representados no grfico VI.

45

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Amplitude PAMC nervo peronial profundo em funo da gravidade EMG


10
9
r=-0,393

p<0,0001
7
Amplitude Mdia (mV)

6,49
6

5,62
5,09

4,4

4
3

2,08

2
1

0
Gravidade EMG
Amplitude Mdia

Controlo

Desvio padro

6,49 mV
1,81

2
5,09 mV

5,62 mV

1,79

2,21

4
2,08 mV

4,4 mV

2,3

2,05

Grfico VI Correlao entre a amplitude do PAMC do nervo peronial profundo e gravidade EMG

Concluiu-se que existe uma significativa e forte correlao positiva entre as


latncias mnima, mdia e mxima das respostas-F e o grau de afeo EMG, ou seja,
quanto mais grave for o acometimento da raiz nervosa, maiores so os valores destas
latncias. Os valores das mdias e os seus respetivos desvios padro das latncias, para
cada grau de gravidade, bem como os ndices de correlao de cada varivel encontram-se
na tabela VI.
Tabela VI - Correlao entre as latncias das respostas-F e a gravidade EMG
Gravidade
EMG

F-Mnima

F-Mdia

F-Mxima

Controlo

Correlao

Mdia

38,87 ms

42,15 ms

42,86 ms

47,09 ms

50,03 ms

DP

3,80 ms

2,69 ms

4,63 ms

5,37 ms

4,19 ms

r=0.522
p<0.0001

Mdia

40,64 ms

43,94 ms

45,08 ms

49,11 ms

54,7 ms

DP

3,73 ms

2,84 ms

4,98 ms

5,68 ms

7,34 ms

Mdia

42,53 ms

46,48 ms

49,11 ms

51,99 ms

59,25 ms

DP

3,98 ms

3,80 ms

6,80 ms

6,60 ms

9,20 ms

r=0.548
p<0.0001
r=0.603
p<0.0001

De seguida, pode-se visualizar graficamente a forma como todas as latncias das


respostas-F so progressivamente mais elevadas com o aumento da gravidade do
comprometimento radicular (grfico VII).

46

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

Mdia das latncia das respostas-F


respostas F em funo da gravidade EMG
60

Mdia das latncias


(milissegundos)

50
Fmn:

40

r=0,522
p<0,0001

30

Fmdia: r=0,548
p<0,0001
Fmx:

20

r=0,603
p<0,0001

10
0
Gravidade EMG

Controlo
38,87 ms

1
42,15 ms

2
42,86 ms

3
47,09 ms

4
50,03 ms

Fmdia

40,64 ms

43,94 ms

45,06 ms

49,11 ms

54,7 ms

Fmxima

42,53 ms

46,48 ms

49,11 ms

51,99 ms

59,25 ms

Fmin

Grfico VII Valores das mdias das latncias das respostas-F


respostas F de acordo com o grau de gravidade EMG

Evidenciou-se
se que tambm a cronodisperso apresenta um ndice de correlao
positivo, significativo, embora
mbora no muito forte, com o grau de gravidade (grfico VIII).
Quanto mais grave patologia, tendencialmente, maior a cronodisperso
cronodisperso registada
(r=0,366; p<0,0001).
Mdias da Cronodisperso das Respostas-F
Respostas F em funo da gravidade EMG
14
r=0,366
p<0,0001

Cronodisperso Mdia (ms)

12
10
9,23
8
6,24

6
4

4,9

4,33

3,67

2
0
Gravidade EMG
Cronodisperso
Desvio padro

Controlo

3,67 ms

1,81

4,33

2
ms

1,99

6,24 ms

4,38

4,9 ms

Grfico VIII - Correlao entre a cronodisperso das respostas-F


respostas e a gravidade EMG

47

2,17

9,23 ms

5,13

Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Os valores das persistncias das respostas-F apresentaram uma muito fraca


correlao negativa, embora significativa, com o grau de gravidade da radiculopatia de L5
(grfico IX). Por conseguinte, verifica-se que tendencialmente existe um decrscimo da
persistncia das ondas-F com o aumento da gravidade da leso (r=-0,191; p0,021).
Persistncia das Respostas-F em funo da gravidade EMG
100%
90%

r=-0,190
p0,021

Persistncia Mdia (%)

80%
70%

72,94%

60%

68,13%

65,94%

62,11%

50%

50,00%

40%
30%
20%
10%

0%
Gravidade EMG
Persistncia

Controlo

72,94%

62,11%

65,94%

68,13%

50,00%

Desvio padro 20,04%

24,46%

21,91%

20,17%

21,22%

Grfico IX Persistncia mdia das respostas-F em funo da gravidade EMG

6. Sensibilidade
Fazendo uma anlise dos valores registados nos nossos pacientes com radiculopatia
de L5, e partindo dos valores normativos obtidos atravs da nossa populao de controlo,
tentamos aferir qual a sensibilidade de cada um dos achados das resposta-F para
diagnosticar esta patologia. Foram contabilizados os valores que se encontravam acima
daquele que foi por ns considerado normal e foi estudada a percentagem de casos.
Com este procedimento, detetamos que a latncia mnima da resposta-F era
superior ao valor normal em 15 membros inferiores estudados, dentro dos que padeciam de
radiculopatia, atingindo-se assim uma sensibilidade deste parmetro de 23,44%. Foram
encontrados valores patolgicos de latncia mdia das ondas-F em 16 membros, ou seja,
em 25%. A latncia mxima foi o parmetro que evidenciou uma sensibilidade mais

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F


Respostas do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente
Eletromiograficamente

elevada, encontrando-se
se alterada
alterada em 20 membros inferiores, correspondendo a uma
sensibilidade de 31,25%. A cronodisperso foi considerada desviante em 14 casos,
aferindo-se
se uma sensibilidade de 21,88% para este fator. A persistncia foi o fator que se
evidenciou menos sensvel, estando
estando apenas alterada em 9,34% dos casos, correspondendo a
6 membros inferiores.
Se em cada sujeito se considerar o conjunto de todas as variveis
vari
estudadas nas
respostas-F, a sensibilidade desta tcnica aumenta, sendo que nesta situao detetamos que
em 27 membros inferiores estudados se encontrou pelo menos um destes parmetros fora
dos valores normais, por conseguinte, avaliando-se
avaliando
as resposta-F
F na sua globalidade, a
sensibilidade deste estudo aumenta para 42,19% (grfico X).

Sensibilidade (%) das Respostas-F


Respostas F no diagnstico de Radiculopatia L5

42,19%

Parmetros das Respostas-F

Todos os parmetros

Persistncia

Cronodisperso

9,34%
21,88%
31,25%

F-mxima

F-mdia

25%
23,44%

F-min

Grfico X Sensibilidade dos diferentes parmetros das respostas-F


respostas F para o diagnstico de radiculopatia de L5

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Utilidade dos Estudos de Conduo Nervosa e Respostas-F do nervo Peronial na Radiculopatia de L5 e a sua
Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

CAPITULO IV

Discusso e Concluso

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

Discusso
Primeiramente importa referir alguns aspetos relativos nossa amostra. Tal como
anteriormente referenciado, foi nossa intenso que o grupo de controlo e o grupo de estudo
fossem o mais homogneos possvel, tanto em termos de alturas, como de idades e
gneros.
A altura um fator importante, visto que, quanto mais altos forem os sujeitos, mais
compridas sero as suas vias neurais e, consequentemente, maiores sero as suas latncias.
Para alm deste facto, as velocidades de conduo nervosa apresentam uma correlao
inversa com a altura em sujeitos normais, ou seja, quanto maior for a estatura do indivduo,
menores sero as suas velocidades de conduo (Kimura, 2001). Diversos estudos
evidenciam que a altura dos pacientes se correlaciona positivamente com as latncias das
respostas-F (Hatamian & Imamhadi, 2005; Webber, 1998), por conseguinte, este um
valor que ter de ser tido em considerao, aquando da realizao de valores normativos e
da interpretao dos resultados. Na nossa investigao este ponto foi cumprido, visto que a
estatura mdia dos nossos dois grupos era semelhante, no se tendo registado diferenas
estatisticamente significativas entre eles.
Quanto influncia da idade, este um fator mais controverso na literatura. Alguns
estudos demonstram que a idade dos sujeitos no altera significativamente os valores das
respostas-F. Nos estudos realizados por Webber (1998), conclui-se que a dependncia da
idade numa regresso analtica no aumenta a sensibilidade diagnstica, considerando
apenas a altura como sendo um parmetro independente. Numa outra investigao levada a
cabo por Hatamian & Imamhadi (2005) foram estudadas as latncias das ondas-F em 282
indivduos saudveis, nos quais foram estudados 564 nervos peroniais e estratificadas as
idades dos sujeitos em grupos etrios. Estes investigadores concluram que no se
registaram diferenas significativas nas latncias das ondas-F com a idade. Estudos
adicionais tambm consideram que a idade e o gnero dos indivduos apresentam apenas
uma mnima correlao com os valores das respostas-F (Dumitru & Zwarts, 2001).
Contudo, contraditoriamente alguns autores defendem que as latncias das ondas-F
aumentam significativamente com o avanar da idade (Mesrati & Vecchierini, 2004), mas
referem que essas diferenas so significativas nos primeiros anos de vida.

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

No nosso estudo verificamos que as mdias das idades entre os dois grupos
avaliados eram estatisticamente dspares, apresentando o grupo com radiculopatia uma
mdia mais elevada 9,1 anos comparativamente com o grupo de controlo. Apesar de esta
diferena no ser muito marcada, esta situao no ser necessariamente a ideal, mas tal
deveu-se dificuldade em encontrar sujeitos com idade mais avanada que no possussem
nenhum dos critrios de excluso. Isto porque, a prevalncia de alteraes degenerativas da
coluna lombar ou histria de lombalgia ou ciatalgia bastante elevada em indivduos de
idade mais avanada, no podendo por conseguinte ser includos no nosso grupo de
controlo.
Abordando os achados obtidos nos estudos de conduo nervosa, evidenciamos que
no existem diferenas significativas nas amplitudes dos PANS do nervo peronial
superficial, entre os dois grupos, contudo a amplitude do PAMC do nervo peronial
profundo foi substancialmente menor nos indivduos que padeciam de leso radicular.
Estes achados esto de acordo com aquilo que era por ns expectvel, sendo justificados
pelas caractersticas anatmicas da raiz nervosa e do seu gnglio dorsal, anteriormente
explanadas. Sabe-se que o gnglio da raiz dorsal se encontra localizado ao longo do canal
intervertebral, estando assim localizado distalmente zona de compresso nervosa nas
radiculopatias. Tendo em considerao que no existe afeo do axnio dos neurnios
sensitivos, distalmente ao gnglio dorsal, expectvel a normalidade deste estudo de
conduo.
Alguns estudos evidenciam que os estudos de conduo nervosa sensitivos do
peronial superficial podem encontrar-se com baixa amplitude ou ausentes em alguns
pacientes com radiculopatia (Levin, 2004; Ho, Yan, Lin & Lo, 2004). A justificao para
este fenmeno reside no facto de existirem variaes anatmicas na localizao anatmica
do gnglio dorsal, tendo sido demonstrado que em 10 a 20% dos sujeitos o gnglio da raiz
dorsal se encontra localizado no canal intra-espinal, podendo assim ser comprimido por
protuses ou herniaes discais, ou mesmo por processos espondilticos (Sato & Kikuchi,
1993). Na populao por ns estudada no se verificou este fenmeno.
Nos estudos de conduo nervosa motora objetivamos uma perda de amplitude
quando existia a presena de radiculopatia. Estes achados podero ser explicados pela
perda significativa de fibras nervosas motoras funcionantes como consequncia da

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

compresso radicular. Alguns autores referenciam que os estudos de conduo motores se


encontram habitualmente dentro dos valores normais na maioria das radiculopatias, isto
porque apenas uma poro dos fascculos nervosos do tronco radicular que lesionada
nesta patologia. Contudo quando h uma perda significativa de axnios motores,
evidencia-se uma diminuio da amplitude do potencial (Tsao, 2007). Os resultados por
ns obtidos objetivam uma perda significativa da amplitude do PAMC em todos os graus
de gravidade da radiculopatia, contudo, efetivamente ressalta-se uma quebra muito mais
marcada deste valor quando a afeo mais grave, estabelecendo-se uma correlao
inversa entre estes dois fatores que estatisticamente significativa.
Verificou-se que tanto a latncia mnima, como a mdia e mxima, bem como a
cronodisperso eram significativamente mais elevadas na populao com radiculopatia do
que em sujeitos normais. Evidenciando-se o contrrio relativamente persistncia das
ondas-F. Estes achados confirmam a utilidade do estudo destes parmetros no diagnstico
das leses radiculares.
O facto de estarmos a estudar um nervo que recebe predominantemente fibras da
raiz de L5 e de fazermos o registo ao nvel do msculo curto extensor dos dedos, com
inervao quase exclusiva desta raiz, ao contrrio do que habitual noutros msculos de
outros nervos que tm inervao significativa de mltiplas razes, torna esta tcnica ainda
mais sensvel para localizar a leso a este nvel especfico (Webber, 1998).
O aumento destas latncias pode ser explicado pela compresso proximal das razes
espinais, levando a que haja uma lentificao na passagem do estmulo pelo local da leso,
frequentemente devido produo de uma desmielinizao segmentar.
As Resposta-F estimam a conduo nervosa tanto distal, como proximal do nervo,
pelo que, se houver o registo de anormalidades nestas ondas, com estudos de conduo
nervosa distais normais, sugere-se a existncia de uma leso proximal ao nvel da raiz
espinal ou plexo (Preston & Shapiro, 2005).
Os nossos achados corroboram a opinio de outros autores que evidenciaram que as
radiculopatias conduzem a um aumento das latncias das respostas-F num significativo
nmero de pacientes (Fisher, 2007; Weber, 1998). Vrios investigadores em diferentes
estudos demonstraram que a latncia mnima das respostas-F foi considerada anormal em

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

18 a 65% dos pacientes com radiculopatia lombo-sagrada (cit in Mesrati & Vecchierini,
2004). Este parmetro tem sido amplamente reconhecido como um dos fatores mais
valorizado nas respostas-F e representa a conduo das fibras motoras mais rpidas, largas
e mielinizadas. Contudo, tambm postulado que este no deve ser o nico fator tido em
considerao na interpretao dos valores das ondas-F, e a nossa investigao assim o
confirma. Isto porque, as leses radiculares, principalmente aquelas mais moderadas,
podero no envolver todas as fibras motoras dessa estrutura neuronal, podendo
eventualmente poupar aquelas mais rpidas. Quando se estuda apenas a latncia mnima os
achados so enviesados visto que se baseiam apenas numa fibra nervosa, a mais rpida.
Mesmo havendo um dano significativo do sistema nervoso perifrico, mas se uma ou
algumas das fibras de conduo rpida sobrevivem poder verificar-se um estudo normal
(Dumitru & Zwarts, 2001). Por conseguinte devem ser tidas em considerao,
concomitantemente, as latncias mdia e mxima.
Alis, analisando os nosso dados, podemos constatar que a latncia mnima da
onda-F no foi o parmetro mais frequentemente considerado patolgico na nossa
populao, na qual as latncias mdia e mxima foram as que mais persistentemente
divergiram da normalidade. O estudo destas variveis aumenta a sensibilidade desta
tcnica, isto porque, quando no so todos os neurnios motores atingidos pela compresso
radicular, e na possibilidade daqueles mais largos e mielinizados que originaro a Fmnima, serem poupados, estes podero dar informao sobre as outras populaes de
neurnios mais tardias. A latncia mxima das ondas-F representa a conduo das fibras
nervosas mais lentas, podendo ser estas as afetadas na compresso radicular e no as mais
rpidas.
A latncia mdia das ondas-F foi para ns o segundo parmetro mais sensvel na
deteo de radiculopatia de L5. Fisher (2007) considera que esta varivel a mais
confivel para se comparar valores de respostas-F, visto que esta no depende da
identificao e medio de uma onda-F isolada, refletindo melhor a variabilidade existente
de latncias, sendo mais reprodutvel do que a F-mnima.
Os valores por ns obtidos relativos cronodisperso nos pacientes com
radiculopatia de L5 foram substancialmente mais elevados, sendo significativamente
dspares em relao ao grupo controlo. Este fator tem vindo a ser referenciado como um

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

dos mais sensveis dentro de todos os das respostas-F, apresentando uma sensibilidade que
supera todas as outras latncias (Salinas, 2009). O estudo de Weber (1998) ressalta que a
cronodisperso, especialmente nas radiculopatias apresenta uma sensibilidade diagnstica
elevada. Quando um extenso estudo de conduo nervosa realizado no segmento distal e
todos os outros parmetro da neurografia se encontram dentro dos limites da normalidade,
a cronodisperso providencia mais do dobro da informao fornecida pela latncia mnima
da resposta-F, nos membros inferiores. Estes achados evidenciam a utilidade deste
parmetro na deteo de discretas anomalias, sendo isto vlido, especialmente no estudo do
nervo peronial. O aumento da cronodisperso mais provavelmente relacionado com o
efeito de uma desmielinizao segmentar, resultando em leses radiculares com diferentes
lentificaes.
Na nossa investigao, apesar da cronodisperso ter apresentado uma sensibilidade
significativa na deteo de radiculopatia, este no foi o parmetro que evidenciou melhores
resultados.
Todas as latncias estudadas nas respostas-F demonstraram possuir uma correlao
positiva, estatisticamente significante, com o grau de gravidade da radiculopatia avaliada
eletromiograficamente. Quanto mais grave a radiculopatia, maiores os valores destes
parmetros. Estes achados parecem ser coerentes, isto porque, quando a compresso
radicular mais extensa possibilita que um maior nmero de motoneurnios sejam
afetados, com maior perda axonal e com uma desmielinizao mais extensa, culminando
com uma lentificao mais acentuada na passagem do estmulo na regio lesional,
refletindo-se num atraso da conduo nervosa num maior nmero de neurnios.
Relativamente persistncia das respostas-F, apesar de nos sujeitos com
radiculopatia de L5 esta ser mais baixa do que nos indivduos de controlo, as diferenas
no foram muito significativas. Mesmo a correlao deste parmetro com a gravidade da
compresso radicular foi fraca, e a sua sensibilidade no diagnstico desta patologia no
ultrapassou os 10%. Levando-nos a concluir que este parmetro no seguramente aquele
que dever ser mais relevado para o diagnstico de radiculopatia. Estes nossos achados
esto de acordo com outros autores que tambm evidenciam o seu baixo ndice de
sensibilidade na radiculopatia de L5 (Weber, 1998). Os baixos valores da persistncia das

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ondas-F do nervo peronial j haviam sido referenciados, podendo estes serem to baixos
como 30% mesmo em sujeitos normais Mesrati & Vecchierini, 2004).
A sensibilidade das respostas-F evidenciou-se ser bastante elevada no diagnstico
da radiculopatia. Tal como outros autores j haviam defendido, a valorizao dos outros
parmetros obtidos nas respostas-F aumenta de forma significativa a sensibilidade desta
tcnica (Mesrati & Veccierini, 2004).
Investigaes levadas a cabo por diversos autores, nas quais se incluam outros
patmetros das respostas-F, tais como a cronodisperso e a persistncia indicaram a
sensibilidade desta tcnica no diagnstico de radiculoaptia de L5/S1 como sendo
comparvel da EMG com agulha (Berger, Sharma & Lipton, 1999; Weber, 1998),
O achado que se revelou mais sensvel no nosso estudo foi a latncia mxima da
onda-F, seguindo-se da F-mdia, posteriormente a F-mnima, a cronodisperso e por
ltimo a peristncia. Tirando o facto da cronodisperso, para ns no ter sido o mais
sensvel, num estudo levado a cabo por Weber (1998), no qual foram estudados 132
pacientes com radiculopatia de L5, foram confirmados os nossos achados, nos quais,
depois da cronodisperso o parmetro mais sensvel foi a F-mxima, seguindo-se a Fmdia e por fim a F-minima.
Apesar de na nossa populao de estudo a sensibilidade das respostas-F, quando se
avaliam todos os parmetros, ter atingido aproximadamente os 42%, os nossos dados no
foram to otimistas como os de outras investigaes anteriores, tais como de Eisen,
Schomer e Melmed (1977) nos quais atingiram uma sensibilidade das respostas-F em
pacientes com radiculopatia de L5 de 65%, ou de Toyokura e Murakami, 1997, que
referencia uma sensibilidade de 70% nas radiculopatias lombosagradas. Ou ainda Braune e
Wunderlich (1997) que num grupo de 31 doentes que padeciam de radiculopatia de L5
atingiram uma sensibilidade de 67% com as respostas-F.
Tal como anteriormente explanado, consideramos que o nosso modelo de
investigao apresenta alguns pontos menos fortes que podero ser melhorados em estudos
futuros. O facto do nosso grupo investigacional e o nosso grupo de controlo apresentarem
mdias de idade significativamente diferentes podero ter induzido algum enviesamento
aos nossos resultados. Por conseguinte, sugere-se que este ponto seja corrigido, sendo

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idealmente constitudos grupos com um muito mais elevado nmero de sujeitos, fazendose a estratificao dos mesmos por faixas etrias, para se proceder a uma anlise estatstica
mais fivel, eliminando este fator de variabilidade. Para alm disto, embora a estatura
mdia dos nossos dois grupos de estudo tenha sido semelhante, no se evidenciando
diferenas estatisticamente significativas entre elas, tal como anteriormente explanado, a
altura um fator muito importante para a interpretao dos resultados. Por isso, para alm
de estudos futuros contemplarem a estratificao de acordo com a idade, tambm seria
desejvel e mais confivel dividir os grupos pelas suas estaturas, criando intervalos de
idades e alturas.
Esto descritos na literatura outros parmetros a ter em considerao no estudo das
respostas-F, com alguns resultados interessantes. Portanto, sugerimos que se pudessem
incluir alguns destes em investigaes futuras sobre a temtica das radiculopatias,
nomeadamente a comparao dos valores do lado afetado em relao ao lado contralateral
onde no se evidencia a compresso radicular. Ou ainda, fazer um estudo comparativo
entre as respostas-F de nervos diferentes no mesmo membro, para aferir se esta tcnica
poder apresentar alguma mais-valia diagnstica.

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Concluso
As leses compressivas das razes nervosas espinais so bastante prevalentes,
culminando muitas vezes em dfices neurolgicos, sendo uma importante causa de
morbilidade. Por conseguinte, todas as tcnicas que possam aumentar a sensibilidade do
seu diagnstico, levando a uma melhor interveno teraputica, so de elevada
importncia, sendo muito relevante a sua investigao.
As respostas-F so uma importante ferramenta para avaliar a fisiologia do sistema
nervoso perifrico, no sentido de aferir do seu normal ou anormal funcionamento,
desempenhado um importante papel na avaliao eletrodiagnstica da disfuno destas
estruturas.
Apesar de alguns autores terem uma opinio mais crtica em relao a esta tcnica,
existem claras evidncias de que este procedimento pode ser um importante complemento
no estudo das radiculopatias lombares.
Aps a anlise de todos os dados por ns obtidos e da sua interpretao e discusso
podemos efetivamente concluir que o propsito do nosso estudo foi atingido. Conseguimos
demonstrar que os estudos de conduo nervosa e as respostas-F do nervo peronial so
teis no diagnstico da radiculopatia de L5 e possvel correlacion-los com o seu grau de
gravidade.
Demonstramos que para se enriquecer o diagnstico desta patologia devero ser
tidos em conta outros parmetros das respostas-F, abandonando a ideia clssica de que a
latncia mnima das ondas-F o fator mais importante e praticamente o nico a ser tido em
considerao como de relevncia clnica.
Estes achados levam-nos a concluir que os estudos das respostas-F no se devem
limitar a avaliar a latncia mnima destas ondas, mas devero ser includos os outros
parmetros, tais como a latncia mdia, mxima, cronodisperso e persistncia,
aumentando desta forma significativamente a sua sensibilidade diagnstica.
A nosso ver, a investigao por ns levada a cabo evidenciou que os estudos de
conduo nervosa e a avaliao das respostas-F so tcnicas importantes e podem ser um
complemento til no estudo das radiculopatias. Constatamos que atravs destes meios

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

conseguimos atingir uma sensibilidade considervel e mostramos ainda que estes


possibilitam enriquecer o seu diagnstico, dando um contributo para aferir a gravidade da
leso nervosa.
Em jeito de concluso final, pensamos que ser importante incluir sempre estes
estudos eletrofisiolgicos na avaliao das radiculopatias lombo-sagradas, no devendo ser
desprezado o seu contributo.

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Correlao com o grau de gravidade avaliada Eletromiograficamente

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