VOL 19, 2005

ANATOMA DEL CUARTO VENTRCULO

Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 221

ANATOMA DEL CUARTO VENTRCULO

Santiago Gonzlez Abbati1, Carolina Martins2, lvaro Campero1, Juan Cruz Dobarro1,
Pablo Jaln1, Ricardo Fernndez Pisani1
1 Divisin

de Neurociruga. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina & 2Servicio de Neurociruga, Hospital Municipal de Recife, Pernambuco, Brasil

RESUMEN
Objetivo. Describir la anatoma del cuarto ventrculo.
Mtodo. Se estudiaron cuatro cabezas adultas jadas en formol utilizando magnicacin de 6X a 20X. Los vasos sanguneos fueron rellenados con
siliconas coloreadas.
Resultados. El techo del cuarto ventrculo est compuesto por una porcin superior (sura cerebelomesenceflica, velo medular superior, lngula, pednculos cerebelosos superior, medio e inferior) y una porcin inferior (sura cerebelobulbar, tela coroidea, velo medular inferior, ndulo). En el piso
del cuarto ventrculo se reconocen el surco medio, el surco limitante, el rea vestibular, la eminencia media, el colculo facial, el tringulo del vago y del
hipogloso, el rea postrema y las estras medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la unin del piso con el techo, cada uno se abre
a travs del foramen de Luschka a la cisterna cerebelopontina. Plexos coroideos: nacen en la supercie ventricular de la tela coroidea y en conjunto
adoptan la forma de la letra T. Las relaciones vasculares del cuarto ventrculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior y con las venas de las suras cerebelomesenceflica, cerebelopontina y cerebelobulbar.
Conclusin. El conocimiento anatmico del cuarto ventrculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones
ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral.
Palabras clave: anatoma microquirrgica, cuarto ventrculo, fosa romboidea.

INTRODUCCIN
RESULTADOS
El cuarto ventrculo es una cavidad ubicada en la lnea media,
entre el cerebelo y el tronco cerebral. Para el neurocirujano representa un verdadero desafo poder abordar lesiones ubicadas
dentro del mismo o a travs de su piso, en el tronco cerebral1.
Los abordajes ms utilizados al cuarto ventrculo son el transvermiano y el telovelar. En el primero se incide vermis inferior y
se retrae lateralmente en dos mitades. En el segundo se abren
la tela coroidea y el velo medular inferior2.
En 1993 Kyoshima et al introdujeron el concepto de zonas
de entrada seguras en el piso del cuarto ventrculo (tringulos
infrafacial y suprafacial)3. El abordaje del cuarto ventrculo a
travs de su piso implica actualmente la aplicacin de tcnicas
de imgenes, ultrasonografa y electrosiologa, sin dejar a un
lado el conocimiento detallado de anatoma. El objetivo de este
trabajo es describir la anatoma del cuarto ventrculo en funcin
de su abordaje quirrgico.
MATERIAL Y MTODO
Se utilizaron cuatro cabezas de cadveres adultos, jadas
en formol e inyectadas con silicona coloreada. La diseccin
del cuarto ventrculo se realiz bajo la gua de un microscopio
quirrgico con magnicacin 6X a 20X. Se analiz la anatoma
de las estructuras que componan el cuarto ventrculo.

Correspondencia: Luis Senz Pea 2574, (1640) Martnez, Pcia. de Buenos

Aires. E-mail: sgabbati@yahoo.com.ar
Recibido: diciembre 2004; Aceptado: marzo 2005.

El cuarto ventrculo estaba localizado medialmente entre el

cerebelo y el tronco cerebral, compuesto por un techo, un piso y
dos recesos laterales. Se encontraba anterior al cerebelo, posterior a
la protuberancia y al bulbo y medial a los pednculos cerebelosos.
Se conectaba rostralmente con el tercer ventrculo a travs del
acueducto de Silvio, caudalmente con la cisterna magna a travs
del foramen de Magendie y lateralmente con las cisternas de los
ngulos pontocerebelosos a travs de los formenes de Luschka.
En su interior se encontraba el plexo coroideo correspondiente a
la fosa posterior.
Techo. Para comprender su estructura compleja se describieron
dos supercies: una cisternal o externa y una ventricular o interna.
A su vez el techo fue dividido en una parte superior y en una parte
inferior a nivel del fastigium, sitio donde el velo medular superior
se continu con el velo medular inferior y que correspondi al
pex del techo.
Supercie cisternal de la parte superior del techo: formada
por la sura cerebelomesenceflica, la cual posea una pared anterior compuesta por los colculos, la parte posterolateral de los
pednculos cerebrales, la supercie externa de los pednculos
cerebelosos superior y medio, el surco interpeduncular, el nervio
pattico y la lngula; y una pared posterior compuesta por el lbulo
central (Fig. 1).
Supercie ventricular de la parte superior del techo: formada
por el velo medular superior (lmina de sustancia blanca entre
los pednculos cerebelosos superiores), la lngula (por encima del
velo medular superior) y la supercie interna de los pednculos
cerebelosos superior e inferior (Fig. 2).
Supercie cisternal de la parte inferior del techo: formada

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por la sura cerebelobulbar, la cual posea una pared anterior

compuesta por el velo medular inferior, la tela coroidea y la cara
posterior del bulbo; y una pared posterior compuesta por la vula,
las amgdalas y los lbulos biventrales (Figs. 3 y 4).
Supercie ventricular de la parte inferior del techo: formada
por la tela coroidea, el velo medular inferior y el ndulo. La tela
coroidea consista en dos membranas semitransparentes entre
las cuales discurran los vasos coroideos, su insercin inferior en
los bordes del piso del cuarto ventrculo se denomina tenia. La
tela coroidea se abri al espacio subaracnoideo a travs de los
formenes de Luschka, uno en cada margen externo de los recesos
laterales, y permitiendo la circulacin del lquido cefalorraqudeo
desde el cuarto ventrculo hacia las cisternas pontocerebelosas. La
tela coroidea tambin se abri al espacio subaracnoideo a travs
del foramen de Magendie. ste consisti en una estructura nica,
de ubicacin medial y caudal en la tela coroidea, permitiendo la
circulacin del lquido cefalorraqudeo desde el cuarto ventrculo
hacia la cisterna magna.
El velo medular inferior consisti en una membrana semitransparente primitiva de la conexin del ndulo con el culo.
Por arriba se continu con el velo medular superior (a nivel del
fastigium) y por debajo se uni a la tela coroidea en la unin

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telovelar (Fig. 4).

Piso o fosa romboidea. Estructura de forma romboidal que
se encontraba compuesta en sus dos tercios superiores por la
supercie posterior de la protuberancia y en su tercio inferior por
la supercie posterior del bulbo. Su extremo rostral se encontraba a nivel del acueducto de Silvio, su extremo caudal a nivel del
bex y sus ngulos laterales a nivel de los recesos laterales. El
margen superolateral del piso estaba formado por los pednculos
cerebelosos superior e inferior y el margen inferolateral formado
por la tenia. A nivel del piso pudieron reconocerse las siguientes
estructuras (Fig. 5):
Surco medio: continuo, se extenda desde el acueducto de
Silvio hasta el bex.
Surco limitante: discontinuo, divida cada mitad del piso en
rea vestibular y en eminencia media.
rea vestibular: elevacin redondeada relacionada con los
ncleos vestibulares y que se extenda dentro de los recesos
laterales.
Eminencia media: elevacin que se extenda a cada lado del
surco mediano, y que contena de arriba hacia abajo al colculo

Fig. 1. Supercie cisternal de la parte superior del techo del cuarto ventrculo y sura cerebelomesenceflica.

Fig. 3. Relacin del cuarto ventrculo con las amgdalas y lbulos biventrales.

Fig. 2. Supercie ventricular de la parte superior del techo y su relacin

con el ncleo dentado.

Fig. 4. Fisura cerebelobulbar. Se expone la unin telovelar. La tela coroidea

izquierda ha sido removida.

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laterales, por encima del tringulo del hipogloso, hacia la lnea

media para desaparecer en el surco mediano.
Recesos laterales. Fueron bolsillos laterales formados por la
unin del piso con el techo del cuarto ventrculo. La pared ventral
estaba formada por la unin del piso con el labio romboideo
(lmina de tejido nervioso que se extenda lateralmente desde el
piso del cuarto ventrculo y que se une a la tela coroidea). La pared
superior estaba formada por la supercie inferior del pednculo
cerebeloso inferior y el culo. La pared inferior estaba formada
por la tela coroidea que se extenda desde la tenia al culo. El
lbulo biventral se dispona dorsalmente al receso lateral, mientras
que el culo se situaba superior y externo con respecto al mismo. Las races de los nervios VII y VIII nacan superiormente y las
del IX y X lo hacan anteriormente, con respecto al receso lateral.
Cada receso lateral se extenda en el ngulo pontocerebeloso a
lo largo de la sura pontocerebelosa y, mediante el foramen de
Luschka se abra en la cisterna del ngulo pontocerebeloso (Fig.
4).

Fig. 5. Piso del cuarto ventrculo (fosa romboidea).

facial, al tringulo del hipogloso, al tringulo del vago y al rea

postrema.
Colculo facial: prominencia relacionada con el nervio facial
y el ncleo del VI par.
Tringulo del hipogloso: prominencia relacionada con el
ncleo del hipogloso y se ubicaba medial a la fvea inferior.
Tringulo del vago: se relacionaba con el ncleo dorsal del
vago y se ubicaba caudal a la fvea inferior y lateral al tringulo
del hipogloso.
rea postrema: tambin de forma triangular y se ubicaba
entre el funiculus separans y el bex.
Funiculus separans: cresta que cruzaba la parte inferior del
tringulo del vago.
Calamus scriptorius: en conjunto, el tringulo del hipogloso,
el tringulo del vago y el rea postrema; por su forma de pluma,
esta rea recibe dicha denominacin.
Fvea superior: depresin que se ubicaba en la porcin
protuberancial del piso.
Fvea inferior: depresin que se ubicaba en la porcin bulbar
del piso.
Locus ceruleus: rea azul griscea que se ubicaba lateralmente
en la parte superior del surco limitante.
Estras medulares: blanquecinas; cruzaron desde los recesos

Plexos coroideos. Nacan de la supercie ventricular de la tela

coroidea y estaban compuestos por dos estructuras en forma de la
letra L, invertidas, que se disponan a cada lado de la lnea media
y que en conjunto adoptaban la forma de la letra T. La porcin
longitudinal de la letra L se denominaba segmento medial y se
extenda a travs del foramen de Magendie. Exista habitualmente
fusin en los extremos de los segmentos mediales de cada lado.
La porcin transversal de la letra L se denominara segmento
lateral y se extenda dentro de los recesos laterales asomndose
a travs del foramen de Luschka.
El cuarto ventrculo posea relaciones vasculares de especial
inters para el neurocirujano (Figs. 6 y 7).
La arteria cerebelosa superior estaba relacionada con la
sura cerebelomesenceflica, el pednculo cerebeloso superior
y los nervios III, IV y V. Esta arteria irrigara la supercie tentorial
cerebelosa y el ncleo dentado.
La arteria cerebelosa anteroinferior se relacionaba especialmente con el receso lateral, el formen de Luschka, la sura
cerebelopontina, el pednculo cerebeloso medio y los nervios VI,
VII y VIII. Esta arteria enva ramas al complejo vestbulo-acsticofacial, al plexo coroideo que emerga por el foramen de Luschka
y a la supercie petrosa cerebelosa.
La arteria cerebelosa posteroinferior se relacionaba con la sura
cerebelobulbar, el pednculo cerebeloso inferior y los nervios
IX, X, XI y XII. Esta arteria irrigara la supercie suboccipital del
hemisferio cerebeloso, el vermis, la amgdala, la tela coroidea, el
plexo coroideo; y tambin enviara ramas al ncleo dentado.
Las venas relacionadas con la parte superior del techo del
cuarto ventrculo fueron la vena de la sura cerebelomesenceflica y las venas del pednculo cerebeloso superior. La vena de la
sura cerebelobulbar, la vena del pednculo cerebeloso inferior
y las venas amigdalinas se relacionaran con la mitad inferior del
techo. La vena de la sura cerebelopontina y la vena del pednculo
cerebeloso medio se relacionaban con la sura cerebelopontina
y la supercie petrosa del cerebelo. No existan grandes venas
dentro de la cavidad del cuarto ventrculo1,4.
DISCUSIN
Los resultados anteriormente expuestos conrman los estudios anatmicos detallados del cuarto ventrculo realizados

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S. GONZLEZ ABBATI ET AL

Fig. 6. Arteria cerebelosa superior y su relacin con la sura cerebelomesenceflica.

Fig. 7. Arteria cerebelosa posteroinferior y su relacin con la sura cerebelobulbar.

inicialmente por Matsushima et al1.

El abordaje clsico al cuarto ventrculo a travs del vermis
cerebeloso fue inicialmente descripto por Dandy.
La extensin de la incisin del vermis inferior ha sido detallada
pobremente; la mayora de los autores coinciden en reducirla lo
necesariamente posible. Es aceptado como lmite superior de la
incisin vermiana el borde inferior del velo medular superior. La
retraccin de las dos mitades del vermis inferior y las amgdalas
lateralmente expondran la tela coroidea y el velo medular inferior.
La apertura mediana a travs de estas estructuras permitira una
exposicin amplia al cuarto ventrculo desde el acueducto al bex,
pero sin exposicin de los recesos laterales ni de los formenes de
Luschka. Sin embargo, el abordaje transvermiano implica el riesgo
de un sndrome vermiano caudal (ataxia de tronco, trastornos en la
marcha, movimientos oscilantes de la cabeza y tronco, y nistagmus).
Con el abordaje transvermiano sera mayor la posibilidad de lesionar el
ncleo dentado (ubicado en el margen posterolateral del techo) que
conlleva a trastornos severos en el equilibrio. Adems la incisin del
vermis y su separacin en los nios implicara el riesgo de mutismo,
trastornos en la conducta y apraxia orofarngea2.
En la actualidad la utilizacin del abordaje telovelar a travs de
la sura cerebelobulbar, permitira una exposicin adecuada del
cuarto ventrculo sin necesidad de incidir el vermis. La apertura de

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la tela coroidea se inicia en el foramen de Magendie y se extiende

al velo medular inferior. La exposicin al cuarto ventrculo es prcticamente similar al abordaje transvermiano, excepto a la porcin
rostral del techo, y adems se puede acceder a los recesos laterales
y a los formenes de Luschka. No hay reportes de dcit neurolgicos secundarios nicamente a la apertura de la tela coroidea o del
velo medular inferior5. Sin embargo, durante la ciruga pueden
comprometerse estructuras delicadas con secuelas neurolgicas
mayores. Estas estructuras corresponderan al ncleo dentado, los
pednculos cerebelosos, la fosa romboidea y la arteria cerebelosa
posteroinferior6.
El piso del cuarto ventrculo es tambin abordado en lesiones
intrnsecas del tronco cerebral. Kyoshima et al introdujeron el
concepto de dos zonas de entrada seguras en el piso del cuarto
ventrculo3. Una es el tringulo suprafacial, delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por el nervio facial (que
discurre dentro del parnquima del tronco cerebral) y lateralmente
por los pednculos cerebelosos. La otra es el tringulo infrafacial
delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por
la estra medular y lateralmente por el nervio facial. Sin embargo
existira variabilidad en los reparos anatmicos externos en el
piso ventricular, particularmente cuando existe distorsin de los
mismos por patologa intrnseca del tronco cerebral. Strauss et al
propusieron, sobre la base de estudios morfomtricos histolgicos del tronco cerebral, un abordaje infracolicular paramediano
(entre el colculo facial y el tringulo del hipogloso) y un abordaje
supracolicular paramediano (entre las bras del nervio facial y las
bras del nervio pattico)7. En la actualidad un abordaje seguro a
travs del piso del cuarto ventrculo implicara un mapeo neurosiolgico intraquirrgico de los ncleos motores de los nervios
craneanos. La identicacin del colculo facial y del tringulo del
hipogloso a travs de la estimulacin selectiva y el monitoreo
electromiogrco resultara de gran valor, en particular en ausencia
de reparos anatmicos o distorsin patolgica de la anatoma8.
El conocimiento anatmico del cuarto ventrculo resulta de
vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar
lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco
cerebral. Un abordaje ptimo a dicha cavidad implica un conocimiento detallado de sus relaciones con el cerebelo, el tronco
cerebral, los pednculos cerebelosos, las estructuras vasculares
y la sura cerebelobulbar.
CONCLUSIN
La anatoma del cuarto ventrculo comprende un techo, un
piso y dos recesos laterales. El techo est compuesto por el velo
medular superior e inferior, la lngula, los pednculos cerebelosos (superior, medio e inferior) y la tela coroidea. En el piso se
reconocen el surco medio, el surco limitante, el rea vestibular, la
eminencia media, el colculo facial, los tringulos del vago y del
hipogloso, el rea postrema y las estras medulares. Los recesos
laterales consisten en formaciones laterales que se abren a la
cisterna cerebelopontina a travs de los formenes de Luschka.
El plexo coroideo del cuarto ventrculo puede exteriorizarse
lateralmente a travs del foramen de Luschka o medialmente
a travs del foramen de Magendie. Las relaciones vasculares
del cuarto ventrculo son con las arterias cerebelosa superior,
cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior; y con las
venas de las suras cerebelomesenceflica, cerebelopontina y
cerebelobulbar.

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Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Matsushima T, Rhoton A L, Lenkey C. Microsurgery of the fourth ventricle: Part

1. Microsurgical anatomy. Neurosurgery 1982; 11: 631-67.
Tanriover N, Ulm A, Rhoton A L, Yasuda A. Comparison of the transvermian and
telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg 2004; 101: 484-98.
Kyoshima K, Kobayashi S, Gibo H, Kuroyanagi T. A study of safe entry zones via
the oor of the fourth ventricle for brain-stam lesions. J Neurosurg 1993; 78:
987-93
Rhoton A L. Thr posterior cranial fossa: microsurgical anatomy and surgical
approaches. Neurosurgery 2000; 47: 7-92.
Matsushima T, Fukui M, Inoue T. Microsurgical and magnetic resonance imaging
anatomy of the cerebello-medullary ssure and its application during fourth
ventricle surgery. Neurosurgery 1992; 30: 325-30.
Gk A, Alptekin M, Erkutlu I. Surgical approach to the fourth ventricle cavity
through the cerebellomedulary ssure. Neurosurg Rev 2004; 27: 50-4.
Strauss C, Ltjen-Drecoll E, Fahlbusch R. Pericollicular surgical approaches to the
rhomboid fossa. Part 1. Anatomical basis. J Neurosurg 1997; 87: 893-9.
Strauss C, Romstck J, Nimsky C, Fahlbusch R. Intraoperative identication of
motor areas of the rhomboid fossa using direct stimulation. J Neurosurg 1993;
79: 393-9.

ABSTRACT
Objective: To describe the anatomy of the fourth ventricle.
Methods: Four formalin-xed adults heads were examined using 6X to 20X magnication. The vessels were lled with colored silicone.
Results: Roof of the fourth ventricle is conformed by a superior part (cerebellomesencephalic ssure; superior medullary velum; lingula;
superior, middle and inferior cerebellar peduncles) and an inferior part (cerebellomedullary ssure; tela choroidea; inferior medullary
velum and nodule). Floor of the fourth ventricle is conformed by median sulcus, sulcus limitants, vestibular area, median eminence, facial
colliculus, hypoglossal and vagal triangles, area postrema and striae medullaris. Lateral recesses: curved pouches formed by the union of
the roof and the oor, open through the foramina of Luschka into the cerebellopontine cisterns. Choroid Plexus: arise on the ventricular
surface of the tela choroidea and the entire structure present the form of a letter T. The vascular relationships of the fourth ventricle
are the SCA, the AICA, the PICA and the veins of the cerebellomesencephalic, cerebellopontine and cerebellomedullary ssures.
Conclusion: The knowledge of the anatomy of the fourth ventricle is very important for the neurosurgeon, with the objective to approach lesions of the ventricular cavity or in the brain-stem.
Key words: fourth ventricle, rhomboid fossa, microsurgical anatomy.
COMENTARIO

COMENTARIO
Los autores recurren a la clsica anatoma descriptiva con la nalidad
de sentar bases morfolgicas tiles para la programacin de tcticas
quirrgicas e imprescindibles para las pautas tcnicas de los abordajes.
Esta formacin anatmica central de la fosa posterior est enmarcada
entre estrechos sectores intervasculares y centros vitales o de extrema
trascendencia funcional. Por ello es vlida la reexin de Matsushimas
y col (1982) citada acerca del abordaje regional como un verdadero
desafo para el neurocirujano. La anatoma de este trabajo est recreada
por la idoneidad de los autores que aportan un slido conocimiento

bioestructural y una experiencia quirrgica reconocida. Maniestan

una apreciacin lgica acerca de las estructuras y sus atributos, que con
el avance tecnolgico diagnstico pasan a ser reparos descriptivos en
contextos topogrcos, para la prctica quirrgica y por ende enuncian
una anatoma quirrgica, correlativa y proyectiva de un nivel adecuado
para la formacin de profesionales.
Horacio Conesa