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UNIVERSIDAD PRIVADA CSAR VALLEJO

Facultad de Ciencias Mdicas


Escuela Profesional de Medicina

HISTORIA CLNICA

CURSO

:
Traumatologa

DOCENTE

:
Dr. SANDOVAL, Felipe

ALUMNA

:
SANDOVAL LLONTOP, Katty Rosaura

MDULO

:
VII

CIRCUITO

GRUPO:
I

TRUJILLO PER
2007

I. Anamnesis
FECHA:
Fecha de Admisin

: 10/11/07

Fecha de Elaboracin de Historia Clnica : 12/11/07


Hora: 9:00am.
Informante

Paciente

Anamnesis

Directa.
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: Juan Javier Ku Ferreyra.
Edad: 40 aos

Sexo: Masculino Ocupacin:

Ing.

Industrial.
Grado de Instruccin: Superior Completa.

Estado

Civil:

Casado
Fecha y Lugar de nacimiento: 12/06/67 Lima

Lugar de

procedencia: Trujillo
Domicilio: Ciro Alegra No 160- Vctor Larco.
II.

Molestia Principal:

Limitacin en la deambulacin.

Dolor en la regin infrarrotuliana del lado

Izquierdo.
III.

Situacin problemtica:
T. E: 6 das

Inicio: Insidioso

Curso:

Progresivo
Paciente refiere que hace 6 das presenta dolor de intensidad aumentada,
curso progresivo en la parte superior de la tibia del lado lateral izquierdo, sin
irradiacin, con dificultad para caminar y pararse, por lo que alivia al reposo

en cama; adems edema, equimosis en la pierna del lado anterior, se


automedica con AINES (Ibuprofeno, Diclofenaco), sintiendo leve mejora.
Dos das despus sigui en cama con la misma sintomatologa de menor
intensidad, donde acude al Hospital de Albright donde no hay radilogo, ni
traumatologo, donde es referido al HVLE donde le toman radiografas.
Antecedente de Traumatismo en la pierna izquierda hace 6 das por jugar
ftbol, cayndose en posicin de Varo.
Funciones biolgica:
Apetito

Sed

Orina

Conservado
Conservado

Conservado

Deposiciones

Sueo

Conservado

Conservado

Examen fsico:
Apreciacin general del paciente:
Paciente con mal estado general, regular estado de higiene, lcida,
orientada en tiempo, espacio y persona, presta atencin al interrogatorio y
colabora, brindando informacin adecuada y

actitud muy amable y

pendiente de cada detalle que se le informaba.

Pierna:
Inspeccin: Presencia de equimosis en la parte anterior e la pierna de color
verde.
Palpacin: Dolor

a la palpacin en la regin infrarrotuliana en el tercio

superior de la parte lateral de la tibia, disminucin de la temperatura local


en dicha zona.
Movimientos: Flexin y Extensin: (+)

I.

Datos Relevantes
a. Dolor en la en la parte superior de la tibia del lado lateral.
b. Equimosis
c. Limitacin ala deambulacin.
d. Edema
e. Aumento de la temperatura local

f.

Antecedente de traumatismo en la pierna izquierda hace 6 das


por jugar ftbol, cayndose en posicin de Varo

II.

Problemas De Salud
N

Fecha

Activo

Pasivo

01

12/11/0

Inflamacin

02

7
12/11/0

Limitacin a la

03

7
12/11/0

deambulacin
Equimosis

04

7
Hace 6

Antecedente de

das

Traumatismo.

III.

Hiptesis Diagnstica

Fractura de Platillo Tibial externo.

La Paciente presenta signos de inflamacin, limitacin de ambulacin,


equimosis y antecedente de Traumatismo que ayuda a establecer el
diagnstico de esta enfermedad, siendo el cuadro clnico en esta hiptesis.
SUSTENTACIN:
Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas
por un mecanismo en valgo o varo de la rodilla, y por la impactacin del
cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando
un fragmento hacia lateral (cada de caballo, accidente en moto, golpe por
parachoque, etc.).

Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial
interno. (c) Ambos platillos.
En la clnica a consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor
en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, deformacin en valgo o
varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo.
Adems, dolor a la presin del platillo tibial fracturado, y un
pseudobostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo
tibial.
Las fracturas de los platillos tibiales se presentan en pacientes jvenes
como consecuencia de traumas de alta energa y el mecanismo del trauma
se divide equitativamente entre cadas, accidentes de trnsito y lesiones
deportivas. La historia de trauma, asociado a dolor y una hemartrosis
importante es la causa ms frecuente de consulta. El 50% de estas fracturas
son por separacin/cizallamiento. La clasificacin de Schatzker para
fracturas de platillos tibiales est basada en un plano frontal y no determina
el rasgo posteromedial. En la clasificacin alfanumrica universal de la AO
se clasifica esta fractura como 41 B3.2.413. La clasificacin ms detallada
de este patrn de fractura es la descrita por Postel la cual se basa en el
tamao del fragmento fracturado:
TIPO I: El tamao del fragmento ocupa menos de un tercio de la superficie
articular.

TIPO II: El tamao del fragmento ocupa la mitad de la superficie articular.


TIPO III: El tamao del fragmento ocupa 2/3 de la superficie articular.
Clasificacin de la fractura posteromedial del platillo tibial.

Las fracturas del extremo proximal de la tibia son el resultado de fuerzas


compresivas indirectas en el plano coronal y / o directas en el plano axial,
causadas por el impacto de uno ambos cndilos femorales sobre la
superficie articular de la tibia en diferentes grados de varo valgo.
Patogenia:
Lo ms tpico es la accin del paragolpes del auto, que segn la posicin de
la rodilla puede darnos:

a)

si esta en extensin y el LLI tenso,


se origina un valgo forzado con todo el cndilo femoral apoyado sobre
el platillo correspondiente. Ello determina un fractura en cua
deprimida rotada generalmente sobre un eje anteroposterior, con
superficie articular respetada.

b)

Si el choque encuentra la rodilla


algo flexa con LLI flojo, el cndilo femoral puede hendir (Spli) la mitad
del platillo a traves de su reborde externo, separando un sector
triangular externo ms chico que en la deprimida, al mismo tiempo que
crea una conminucin y hundimiento del sector interno. Es la lesin
mixta de Merle d Aubign. Estas lesiones combinan una angulacin
forzada en el plano frontal con una comprensin.

En conclusin son producidas por trauma directo sobre la cara lateral de la


pierna del paciente, con diversos grados de lesiones de partes blanda.
Frecuentemente son el resultado de cadas de altura y accidentes de
transito, la gran mayora resultantes de trauma de alta energa y con
lesiones asociadas hasta en un 49%. El tamao, la localizacin y
desplazamiento de los fragmentos de la fractura depende de la magnitud,
direccin y localizacin de la fuerza generadora, de la calidad sea y del
grado de flexin de la rodilla al momento del impacto.
IV. Hiptesis Diferencial:

Se podra descartar la siguiente enfermedad como:


- Fractura en la rodilla izquierda por ligamento.

V. Plan Diagnstico

Anamnesis

Examen fsico

Examen Radiogrfico: Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
o

Placa que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo


menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

Proyeccin

anteroposterior

lateral,

veces

son

necesarias

proyecciones oblcuas para definir adecuadamente el hundimiento y


los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el
estudio complementario con tomografa axial computada ya que nos
da una mejor evaluacin de incongruencia articular y desplazamiento
de la fratura o resonancia magntica.
o

Correcta tcnica radiogrfica.

La semiologa radiogrfica permite investigar:


o

Estado biolgico del esqueleto.

Nivel de la fractura.

Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma,


etc.

Compromiso del peron.

Desviacin de los fragmentos.

Paciente que sufre traumatismo de rodilla con rotura del ligamento cruzado
anterior: a) Rx simple AP de rodilla que muestra un pequeo cuerpo seo
adyacente platillo tibial externo (flecha), correspondiente a fractura de
Segond. b) RM en corte coronal DPFS demostrando edema seo.

En muchos casos es aconsejable complementar el estudio con una


escanografa que nos permite determinar la forma, tamao, localizacin
y depresin del fragmento fracturado. En cerca del 30%, este tipo de
lesiones se acompaa de fracturas de la espina tibial anterior sin mayor
desplazamiento.

IV.

Plan Teraputico
Objetivos:
El objetivo del tratamiento es

reconstruir las superficies articulares, restaurar los ejes de la


extremidad y estabilizar la conminucin metafisaria, sin empeorar
las lesiones de las partes blandas y minimizar el riesgo de artrosis
postraumtica.
Intervenir

oportunamente

mediante el tratamiento o ciruga para reparar el dao y evitar


complicaciones.
Tratamiento ortopdico: Indicado en las fracturas no desplazadas y con
hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin
con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad,
manteniendo ejercicios activos isomtricos de cudriceps. La descarga de la
extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est consolidada
(alrededor de 3 meses).
En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicacin tambin puede
ser un tratamiento ortopdico funcional: Traccin-movilizacin. Consiste en
mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un
adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan
ejercicios activos de flexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un
perodo de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga
hasta la consolidacin de la fractura.

Tratamiento quirrgico: Indicado en fracturas con hundimiento de los


platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separacin de
fragmentos.
El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo
injerto seo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la
articulacin por una artrotoma o por visin artroscpica. Ello permite
adems comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las
fracturas de platillos tibiales.
Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante
tornillos o placas atornilladas. A veces la conminucin es tal, que no permite
una fijacin estable sea con tornillos o placas.

Referencias Bibliogrficas:
1) Ramos Vrtiz A. Traumatologia y Ortopedia. Ed. 2da, ED. Atlante S.R.L.

Buenos Aires. 2004.Pgs. 534 535.

2) Kennet K, Helfet D. : Tibial plateau fractures : evaluation and

treatment. Journal of the


3) American Academy of Orthopedic Surgeons vol. 3 No 2 86-94.1995.

4) Lobenhoffer A, Gerich L, Bertran R et al : Treatment of posterior tibial

plateau fractures
5) posteromedial and posterolateral exposures. Poster No 62. OTA

Posters 1996.
6) Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirrgico de las fracturas, Editorial

Mdica Panamericana, primera edicin, 1989.