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Nmero 02 | Abril 2015

Conexo que aproxima, informao que capacita.

depresso
Introduo
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), mais de 350 milhes de pessoas sofrem
de depresso no mundo. Os transtornos do humor, dos quais fazem parte as formas
de depresso, constituem um problema de sade pblica, devido elevada frequncia.
Normalmente trazem incapacitao ao paciente e importante prejuzo sua vida.
Neste mdulo abordaremos os seguintes pontos sobre a depresso: definio, causa,
sintomas, principais tratamentos e dicas de como realizar a orientao farmacutica a
esses pacientes.

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Conexo que aproxima, informao que capacita.

Transtorno depressivo
A depresso um transtorno do corpo como um todo. Afeta o sono, o apetite, a disposio
fsica e diversos aspectos psicolgicos, como a autoestima e a autoconfiana, alm de dar
um tom especialmente cinzento e pessimista a tudo que a pessoa faz, sente e percebe
do mundo sua volta. No uma tristeza passageira, no sinal de fraqueza pessoal ou
uma condio que possa ser revertida com fora de vontade.
Sua caracterstica essencial o humor deprimido ou triste na maior parte do tempo, por
um perodo prolongado. A maioria das pessoas com depresso tambm tem acentuada
reduo da capacidade de sentir prazer e padres negativos de pensamento.
Como sintoma isolado, a depresso pode estar presente nos mais variados quadros clnicos,
como no transtorno de estresse ps-traumtico, nas demncias, esquizofrenia, alcoolismo,
doenas clnicas, dor crnica, etc. Tambm pode ocorrer como resposta emocional a
estressores psicossociais, nesse caso identificado como tristeza e no como doena
depressiva.

Epidemiologia da depresso
A depresso uma desordem psiquitrica muito mais frequente do que se pensa e que no
faz parte apenas da rea da psiquiatria. Ela est presente em 10 a 25% das pessoas que
procuram os servios mdicos em geral.
altamente prevalente na populao, estimando-se que acometa de 3 a 5% desta. Segundo
a Organizao Mundial de Sade (OMS), a depresso j hoje uma das maiores causas de
adoecimento e atinge 15% da populao em todo o mundo em pelo menos um momento
de suas vidas.
Apesar da alta prevalncia dos transtornos afetivos na populao geral, eles so ainda
subdiagnosticados e, quando diagnosticados, so muitas vezes tratados de forma
inadequada, com subdoses de medicamentos e persistncia de sintomas residuais capazes
de comprometer a evoluo clnica desses pacientes. Apenas 35% dos pacientes afetivos
so diagnosticados e tratados adequadamente.
Trata-se de um transtorno que interfere drasticamente na qualidade de vida e est associado
a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento mdico, medicamentos e
suicdio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas caractersticos
da doena.

Curso e evoluo da depresso


Embora a depresso possa comear em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu incio
a partir dos 20 anos. Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou
semanas e, se no forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos.

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Passado o perodo de durao do episdio agudo, embora a maioria dos pacientes volte
vida normal, comum casos onde no ocorre uma remisso absolutamente completa dos
sintomas, principalmente se o episdio depressivo no foi adequadamente tratado. Em
pacientes mais graves, a doena se torna crnica depois de um primeiro episdio agudo.
A probabilidade de recorrncia aumenta com a ocorrncia de novos episdios depressivos
e diminuem com a durao maior do perodo de remisso dos sintomas. Por causa disso,
importante manter o tratamento por um longo perodo de tempo.
Crtex cingulado anterior
Apesar de considerada
Volume
Cortx pr-frontal
uma doena bioqumica,
Volume
estudos de imagem
mostraram que o
crebro do paciente
Cngulo subgenual
com depresso severa
Atividade
e recorrente apresenta
Volume
alteraes significativas.
Crtex rbito
Atividade
Na figura ao lado,
Volume
observamos as
principais alteraes,
Estriado ventral
com destaque para
Atividade
uma reduo do
Volume
Pituitria
volume do hipocampo
Volume
e da amgdala, duas
Hipotlamo
reas importantes
Hipocampo
e responsveis pela
Amgdala Volume
emoo, aprendizado
Atividade
e memria.

Nervo vago

Volume

Causa da depresso
A causa para esta doena ainda no bem conhecida. Eventos da vida (perda do emprego,
mudana de residncia, a morte de algum prximo, separaes conjugais) e estresse
ambiental, alm de um componente gentico, como tambm causas neuro-hormonais
e neuroqumicas, podem estar associados com o risco aumentado para desenvolver e
desencadear um distrbio depressivo importante.
A tendncia familiar (hereditariedade) pode justificar a propenso a esse distrbio, que
pode ser precipitado tambm pelo uso ou abuso de substncias e efeitos colaterais de
alguns medicamentos.

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A fisiopatologia da depresso, entretanto, envolve o metabolismo e ao dos


neurotransmissores, o nmero e sensibilidade dos neuroreceptores e a prpria funo
cerebral.
Os neurotransmissores so substncias qumicas liberadas pela terminao nervosa,
responsveis por estabelecer a comunicao entre as clulas do Sistema Nervoso Central
(SNC) atravs da sinapse. So liberados por terminaes pr-sinpticas e produzem
respostas excitatrias ou inibitrias nos neurnios ps-sinpticos.
Em condies normais, a quantidade dessas substncias suficiente, mas ela cai
consideravelmente nos pacientes deprimidos, resultando em uma alterao no
funcionamento normal do crebro. Desta forma, pode-se dizer que a depresso uma
patologia que atinge os mediadores bioqumicos que agem na conduo dos estmulos.
Os medicamentos antidepressivos mais recentes aumentam a disponibilidade de
neurotransmissores na fenda sinptica geralmente atravs da inibio do metabolismo ou
do bloqueio do mecanismo de recaptura (impedem que os neurotransmissores retornem
clula de origem).

Neurnio
pr-sinptico

Vesculas de
neurotransmissores
Mitocndrias

Neurorreceptores

Anatomia fisiolgica
da sinapse:
A hiptese fisiopatolgica
para a origem da depresso
valoriza principalmente
os chamados
neurotransmissores
monoaminrgicos
(serotonina e
noradrenalina).
A reduo dos nveis de
serotonina no crebro de
pacientes deprimidos e
a resposta clnica obtida
com medicamentos que
aumentam os nveis
desses neurotransmissores
reforam essa tese.

Sinapse
Corpo do
neurnio
ps-sinptico

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Sintomas da depresso
A sintomatologia depressiva muito variada. Uma mesma pessoa pode ter vrias crises
com sintomas diferentes em cada crise. Podem ser de durao variada (episdios nicos,
recorrentes, crnicos ou breves) ou mais espaados (com longos perodos sem crise), ou
com intensidade diferente (comprometimento no funcionamento do dia a dia de forma
leve, moderada ou grave).
Os sintomas incluem componentes emocionais e biolgicos:
Sintomas emocionais:
apatia;
baixa autoestima;
sentimentos de culpa e autocrtica;
pessimismo e sentimento de feiura;
indeciso;
perda da motivao;
pensamentos sobre morte ou suicdio ou tentativas de suicdio.
Sintomas biolgicos:
retardo de pensamento e de ao;
perda da libido;
distrbio do sono (insnia ou excesso de sono) e perda do apetite;
perda de energia e cansao;
inquietao, agitao, irritabilidade.

Tratamento da depresso
O tratamento da depresso no deve se basear apenas em medicamentos ou em terapia.
Deve ser uma abordagem globalizada, levando em considerao o ser humano total.
Portanto, deve-se contar com a psicoterapia, com mudanas no estilo de vida e a terapia
farmacolgica.
Os medicamentos usados para o tratamento farmacolgico da depresso costumam ser
classificados de acordo com sua ao:

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Antidepressivos Tricclicos (TCA):


Os TCAs constituem uma terapia eficaz, mas seus efeitos adversos podem reduzir a
aceitabilidade do paciente.
O metabolismo dos TCAs pode produzir metablitos farmacologicamente ativos (exemplo:
amitriptilina metabolizada em nortriptilina).
Todos os TCAs atuam impedindo a absoro de serotonina e noradrenalina no terminal
pr-sinptico da fenda sinptica. A potncia dos diferentes antidepressivos tricclicos no
bloqueio da absoro varia e a maioria apresenta alguma potncia no bloqueio da absoro
da dopamina. Todos os TCAs tambm possuem alguma afinidade pelos receptores H1 e
muscarnicos e para os adrenoceptores alfa.
Esses medicamentos so relativamente perigosos em doses elevadas em razo da
cardiotoxicidade.
Principais efeitos adversos: sedao (bloqueio de H1), viso turva, boca ressecada,
constipao, reteno urinria (que so resultantes do bloqueio muscarnico), hipotenso
(bloqueio do receptor alfa-adrenrgico), ocasionalmente mania e convulses.
Principais interaes: os TCAs potencializam o efeito do lcool, de outros frmacos
anticolinrgicos, da adrenalina e da noradrenalina. Uma interao fatal pode ocorrer com a
lidocana nas preparaes de anestsicos locais.

Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO):


Os inibidores da MAO foram os primeiros a serem introduzidos clinicamente como
antidepressivos, mas foram largamente superados pelos antidepressivos tricclicos e por
outros tipos que apresentam eficcias clnicas consideradas melhores e geralmente com
menos efeitos adversos. Os IMAOs causam inibio irreversvel da enzima monoamino
oxidase MAO. Essa enzima encontrada em quase todos os tecidos e existe em duas
formas moleculares semelhantes, a MAO-A e a MAO-B. Portanto, os IMAOs bloqueiam a
ao de MAO-A e MAO-B, que metabolizam a noradrenalina, a dopamina e a serotonina.
Consequentemente, os IMAOs causam aumento rpido e sustentado do contedo cerebral
de serotonina, noradrenalina e dopamina (das quais a mais afetada a serotonina e menos
a dopamina) e, por isso, so usados no tratamento da depresso.
Ateno: a MAO-A no intestino degrada a tiramina da dieta. Uma vez na circulao, a tiramina
induz a liberao de noradrenalina, provocando uma elevao sbita e potencialmente
fatal da presso sangunea. Em razo das restries medicamentosas (descritas abaixo)
e de dieta, os IMAOs so mais restritos depresso resistente ao tratamento e a outros
antidepressivos.

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Principais efeitos adversos: igual aos tricclicos mais as crises simpticas com a tiramina
da dieta.
Principais interaes: os pacientes tratados com IMAOs devem evitar alimentos ricos
em tiramina como queijos, pats, leveduras e extratos proteicos, cerveja, vinho. Os
medicamentos contendo aminas que devem ser evitadas incluem: opioides (meperidina);
simpaticomimticos, frequentemente adicionados aos medicamentos contra tosse e
resfriados; gotas nasais e laxativos adquiridos nas farmcias; ISRSs ; levodopa e alguns
antagonistas dos receptores H1.

Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS):


Aps a liberao a partir dos nervos terminais, a serotonina ativa vrios subtipos de seus
receptores nas clulas nervosas. A serotonina pode ser inativada por vrios mecanismos, dos
quais os mais importantes so o metabolismo pela MAO (monoaminoxidase) em metablitos
inativos e a reabsoro do transmissor nas terminaes nervosas serotoninrgicas. Esta
ltima via importante foi um alvo muito til para o desenvolvimento de uma nova classe de
agentes teraputicos: os inibidores especficos da reabsoro da serotonina. Esses frmacos
apresentam alta especificidade para uma potente inibio da reabsoro da serotonina nos
nervos.
Os ISRSs possuem uma eficcia semelhante quela dos TCAs. Alm disso, apresentam
algumas vantagens clnicas:
No apresentam atividade anticolinrgica, aumentando assim a aceitabilidade do
paciente.
No so txicos em doses elevadas (esse o principal motivo da utilizao desses
frmacos).
No possuem efeitos adversos cardiotxicos e, portanto, so considerados a medicao
de eleio para pacientes cardiopatas.
Os ISRS inibem a absoro da serotonina a partir da fenda sinptica e possuem um
efeito muito pequeno na absoro noradrenrgica.
Principais efeitos adversos: nusea, diarreia, insnia e agitao em decorrncia do
efeito sobre os receptores de serotonina em todo o organismo.
Principais interaes: os ISRSs no devem ser utilizados em combinao com IMAOs em
funo do risco de ocorrer uma sndrome serotoninrgica, que pode ser fatal. Pelas mesmas
razes, precaues devem ser tomadas ao se prescrever ISRSs concomitantemente com
o ltio. No h potencializao com o lcool.
Ordem decrescente de potncia dos ISRSs: escitalopram, citalopram, paroxetina,
fluoxetina, sertralina e fluvoxamina.

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Inibidores da Reabsoro da Serotonina e da Noradrenalina


(IRSN):
A venlafaxina, um derivado bicclico da fenetilamina, o nico frmaco, atualmente,
pertencente a essa nova classe de antidepressivos. Os efeitos farmacolgicos so
semelhantes queles dos TCAs, porm com menos efeitos adversos em razo da baixa
afinidade pelos receptores colinrgicos e histaminrgicos ou pelos adrenoceptores.
Principais efeitos adversos: os efeitos adversos so semelhantes queles dos ISRSs,
porm menos frequentes, como nusea, diarreia e insnia.
Principais interaes: semelhantes s do ISRSs.

Inibidores Seletivos da Recaptao de Noradrenalina


(ISRN):
Estas drogas bloqueiam seletivamente a reabsoro da noradrenalina com pouco ou
nenhum efeito na reabsoro serotonrgica. So consideradas melhores para a depresso
com marcante retardo psicomotor.
Principais efeitos adversos: boca ressecada, constipao, insnia.

Dica Ao Farmacutico
No momento da dispensao de medicamentos para o tratamento da depresso, no
deixe de oferecer orientao farmacutica sobre o uso correto desses medicamentos,
como:
Medicamentos que podem potencializar ou interferir na ao do medicamento, como
outros frmacos que agem no SNC.
Evitar o uso de lcool (depressor do SNC).
Alguns medicamentos podem causar sonolncia/sedao, neste caso o paciente no
deve dirigir.
No permitir a abertura de cpsulas, fazer o uso do medicamento diariamente, sempre
no mesmo horrio e no interromper o uso sem a orientao mdica.
Quando fizer o uso de um IMAO, deve-se evitar a ingesto de queijo (devido
presena de tiramina), podendo causar reao adversa.
Oriente seu paciente a conversar com o mdico, caso apresente alguma reao
adversa.

Conexo que aproxima, informao que capacita.

Elaborado por: Dr. Geraldo Ballone CRM: 25.567 | Michele Bellotti CRF: 51.788
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Este texto foi revisado, atualizado e validado pela equipe tcnica do Instituto Racine em 05/03/2015.
Material destinado ao farmacutico. Medley 2015. Marca Registrada. e-learning depressao 06/04/15.

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