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Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial, pero
mencionando la fuente de informacin.
Autoridades
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Redaccin
Dra. Isabel Leonor Frahm. Mdica Patloga. Servicio de Patologa del
Sanatorio Mater Dei de Buenos Aires. Consultora Acadmica del Programa
Nacional de Control de Cncer de Mama, INC.
Dra. Gabriela Acosta Haab. Mdica Patloga. Jefa del Servicio de Patologa
del Hospital Municipal de Oncologa Marie Curie. Consultora Acadmica del
Programa Nacional de Control de Cncer de Mama, INC.
Dra. Alejandra Maciel. Mdica Patloga. Servicio de Patologa del Hospital
Municipal Bernardino Rivadavia. Consultora Acadmica del Programa
Nacional de Control de Cncer de Mama, INC. Profesor Adjunto de Patologa
de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Docente a cargo
de Patologa de la Unidad Hospitalaria del Hospital Municipal Bernardino
Rivadavia-Facultad de Medicina-UBA.
Dra. Ana Mara Bassi. Mdica Patloga. Jefa de la Seccin de Citologa,
Servicio de Patologa del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez.
Jefa del Servicio de Patologa y Citologa de Diagnstico Mdico S.A.
Presidente de la Sociedad Argentina de Citologa (perodo 2011-2013).
Consultora Acadmica del Programa Nacional de Control de Cncer de
Mama, INC.
Dr. Jorge Zoppi. Mdico Patlogo. Jefe de Patologa del Hospital Privado de
Comunidad de Mar del Plata.
Sociedad Argentina de Patologa (SAP)
Sociedad Argentina de Citologa (SAC)
Arte de tapa
Ral Klasmeier
Prlogo
El informe anatomopatolgico es una pieza clave para la definicin del
tratamiento y el pronstico de las pacientes con cncer de mama.
La naturaleza multidisciplinaria del tratamiento de los tumores mamarios,
hace indispensable la estandarizacin del reporte de patologa. El cncer de
mama es una enfermedad muy prevalente y muchos profesionales se ven
involucrados en su tratamiento. Por ello es esencial homogeneizar el lenguaje,
de manera tal de que el informe pueda ser ledo e interpretado por todos los
miembros del equipo responsable del cuidado de la mujer.
La aparicin de nuevas tcnicas moleculares, lejos de reducir el valor de la
patologa tradicional, aumenta la necesidad de un procesamiento de tejidos
adecuado, de modo de garantizar un material adecuadamente tratado para
realizar determinaciones complementarias.
Queremos agradecer la invalorable colaboracin de la Sociedad Argentina de
Patologa, la Sociedad Argentina de Citologa y de nuestros Consultores
Acadmicos sin cuya generosidad y solidez cientfica esta gua no podra
haberse realizado.
ndice
Objetivos de este manual
Obtencin de muestras
10
Procedimientos quirrgicos
13
Piezas quirrgicas
13
15
15
Estudio diferido
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Procesamiento histolgico
16
Inmunohistoqumica
17
Linfadenectoma axilar
17
Informe anatomopatolgico.
18
18
Carcinoma invasor
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23
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Obtencin de muestras
Todas las tcnicas de obtencin de muestras comparten un mismo objetivo:
que la muestra obtenida sea representativa de la lesin detectada clnica y/o
imagenolgicamente.
En el manejo de la patologa mamaria, se reconocen las siguientes tcnicas de
obtencin de muestras:
Biopsias quirrgicas
3. Biopsia incisional (mama - piel).
4. Biopsia escisional.
a. Tumorectoma.
b. Cuadrantectoma.
c. Biopsia radioquirrgica.
5. Mastectoma.
6. Ganglios linfticos axilares.
a. Ganglio centinela.
b. Linfadenectoma.
patlogo con
el control del
de toluidina,
de materiales
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Informe citolgico
Evaluar si la muestra de PAAF es adecuada. Para ello las clulas deben:
Se
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Procedimientos quirrgicos
El estudio de las piezas quirrgicas es de fundamental importancia para la
estadificacin, tratamiento y pronstico de la paciente.
En la solicitud de estudio anatomopatolgico deben figurar los datos
filiatorios de la paciente y los datos clnicos e imagenolgicos de la lesin. Es
muy importante que conste el procedimiento quirrgico realizado y la
localizacin exacta de la lesin. La pieza quirrgica debe enviarse
referenciada, fijada inmediatamente en formol y con las imgenes
correspondientes.
Piezas quirrgicas
Examen intraoperatorio
El estudio intraoperatorio de las lesiones de la glndula mamaria resulta de
gran importancia para definir conductas en el momento del acto quirrgico.
La mayor utilidad corresponde a lesiones palpables, ndulos y/o distorsiones
imagenolgicas mayores de 5mm, al estudio del ganglio centinela y a la
evaluacin de los mrgenes; con respecto a este ltimo punto, es importante
aclarar que la evaluacin intraoperatoria de los mrgenes corresponde a lo
observado macroscpicamente.
No debera solicitarse examen intraoperatorio de microcalcificaciones,
lesiones papilares y lesiones no palpables menores de 5 mm.
Estudio diferido
En todas las situaciones, es importante que el patlogo reciba la pieza ntegra,
sin secciones, ya que stas pueden dificultar la evaluacin de la lesin y de los
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Estudio diferido
Procesamiento macroscpico
Se considera GC aquel ganglio coloreado y/o que exprese radioactividad o
que haya sido remitido como tal; en este ltimo caso, se recomienda aclararlo
en el informe.
Para su procesamiento macroscpico, el GC que se ha hemiseccionado o se ha
cortado en rodajas de 2-3mm de espesor, se incluye en su totalidad.
Procesamiento histolgico
Se recomienda realizar 3 (tres) niveles histolgicos de cada taco de inclusin
en parafina, utilizar tcnica de rutina (coloracin con hematoxilina-eosina) y
conservar el material para eventuales estudios.
En el informe histopatolgico deben constar todos los elementos morfolgicos
necesarios para estadificar a la paciente segn TNM vigente.
En la actualidad, se encuentra en vigencia la 7 edicin del TNM de la AJCC
del ao 2009 y, segn el mismo, existen 3 tipos de compromiso ganglionar por
clulas tumorales:
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Inmunohistoqumica
No se considera imprescindible la utilizacin rutinaria de la
inmunohistoqumica para el estudio del ganglio centinela. Se la considera un
estudio auxiliar, quedando a criterio del patlogo su utilizacin (duda
diagnstica, carcinomas lobulillares, etc.).
Linfadenectoma axilar
En caso de linfadenectoma axilar, se disecarn todos los ganglios linfticos
presentes en el material, hemiseccionndolos e incluyendo en parafina una
seccin de cada uno de ellos, con evaluacin de un corte histolgico completo.
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Informe anatomopatlgico
Requerimientos mnimos
Carcinoma ductal in situ (cdis)
El informe anatomopatolgico2 de las biopsias quirrgicas con carcinoma
ductal in situ debe incluir los siguientes parmetros morfolgicos:
a. Grado: actualmente los carcinomas ductales in situ se categorizan en grado
bajo, intermedio y alto, con base en criterios mayores, como el grado nuclear
(1, 2 o 3) y la presencia, o no, de necrosis. Como caracterstica asociada es
conveniente mencionar el patrn histoarquitectural (slido, cribiforme,
papilar, micropapilar y tipo comedociano o cualquier otra variante de tipo
especial), debido a que hay patrones arquitecturales cuyo diagnstico puede
tener implicancias teraputicas (por ejemplo: la extensin del micropapilar).
b. Mrgenes: consignar la distancia del foco ms cercano de carcinoma ductal
in situ al margen quirrgico, expresada en milmetros o centmetros. Esta
informacin, considerada en correlacin con los datos imagenolgicos y
quirrgicos, define la conducta a seguir. En el caso de que el margen estuviera
comprometido, mencionar si lo est en forma focal o difusa.
c. Microcalcificaciones: confirmar la presencia de las mismas, en correlacin
con los datos mamogrficos, y su asociacin, o no, con la neoplasia
intraductal.
d. Tamao: medir la extensin de la lesin dentro de la pieza quirrgica.
e. Distribucin: informar si existe discontinuidad de la lesin, multifocalidad
y/o multicentricidad.
Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cncer de Mama: Pautas para el manejo del
carcinoma ductal in situ de mama, Academia Nacional de Medicina, Argentina, 2009.
Disponible en www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf
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Nota
Carcinoma lobulillar in situ:
Se debe informar el tipo, y en caso de tratarse de formas no clsicas (como el
pleomrfico) se informa con las pautas consideradas para el CDIS.
Carcinoma microinvasor:
Se considera microinvasin a aquella invasin del estroma de hasta 1mm.
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Carcinoma invasor
El informe anatomopatolgico de las biopsias quirrgicas con carcinoma
invasor debe incluir los siguientes parmetros morfolgicos:
a. Tipo histolgico: informado de acuerdo a la ltima clasificacin de la OMS
de los carcinomas de mama.
b. Tamao tumoral: medido en sus tres dimensiones. De no ser posible, se
consignar la mayor dimensin.
c. Focalidad y multicentricidad: para su evaluacin se utilizan, de acuerdo a
lo expresado anteriormente, los mismos parmetros que para el CDIS,
consignando todos los focos con sus correspondientes tamaos.
d. Grado tumoral (GH): se recomienda la utilizacin del score histolgico de
Nottingham, que incluye el grado de diferenciacin (G), grado nuclear
(GN) e ndice mittico (GM).
e. Mrgenes quirrgicos: consignados en cm o mm.
f. Invasin linfovascular: la presencia de embolias vasculares peritumorales
y/o drmicas debe ser informada.
g. Ganglios linfticos: es de extrema importancia que conste el nmero de
ganglios examinados, el nmero de ganglios comprometidos, el tamao de la
metstasis (macrometstasis, micrometstasis, clulas tumorales aisladas), la
invasin de la cpsula ganglionar y la presencia de extensin extranodal.
En caso de linfadenectoma axilar, los ganglios se procesan mediante su
hemiseccin y estudio de una seccin completa de cada uno de ellos.
En caso de tratarse de ganglio/s centinela, se debe especificar en el informe y
procesar segn lo expuesto anteriormente.
h. Determinacin de
receptores
hormonales:
el mtodo inmunohistoqumico es considerado el ptimo para la medicin de receptores
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Membrana
Completa
Incompleta
Completa/Incompleta
Completa
Basolateral
% clulas
>10%
10%
>10%
10%
>10%
Resultado
Positivo (3+)
Negativo (0-1+)
Dudoso (2+)
Dudoso (2+)
Dudoso (2+)
Hammond MEH, Hayes DF, Dowsett M, Allred DC, Hagerty KL, Badve S, et al. American Society
of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for
Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer. Journal of
Clinical Oncology. 2010 Jun 1;28(16):278495.
4 4Wolff, AC, Hammond MEH, Hicks DG et al. Recommendations for Human Epidermal Growth
Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology/College of
American Pathologists Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 31:3997-4013, 2013
5Wolff AC, Hammond MEH, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, et al. American Society
of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human
Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2006
Jan 20;25(1):11845.
21
Se considera positivo que el FISH tenga >2.2 copias, o el CISH >6 seales Her2
por ncleo.5
Slo son elegibles para tratamiento con terapia anti Her2 aquellas pacientes
con tumores Her2 (+) 3+ por inmunohistoqumica o con Her2 amplificado por
FISH o CISH.
j. Determinacin ndice de Proliferacin (Ki67 / Mib-1): Se determina por
mtodo inmunohistoqumica y el resultado se expresa en % de ncleos
marcados. An no est validado como biomarcador.6
Wolff AC, Hammond MEH, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, et al. American Society
of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for Human
Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2006
Jan 20;25(1):11845.
5
J Natl Cancer Inst. 2013 Dec 18;105(24):1897-906. An international Ki67 reproducibility study.
Polley MY1, Leung SC, McShane LM, Gao D, Hugh JC, Mastropasqua MG, Viale G, Zabaglo
LA, Penault-Llorca F, Bartlett JM, Gown AM, Symmans WF, Piper T, Mehl E, Enos RA, Hayes
DF, Dowsett M, Nielsen TO; International Ki67 in Breast Cancer Working Group of the Breast
International Group and North American Breast Cancer Group
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