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ginecologia

Apoptose no endomtrio
humano e endometriose
Marcos Mendona

Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da


Universidade Federal de Minas Gerais.

Liv Braga de Paula

Mestranda em Sade da Mulher no Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de


Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Luciana Moro

Mdica veterinria. Professora adjunta do Departamento de Patologia Geral do Instituto de


Cincias Biolgicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Resumo

Summary

A apoptose tem papel fundamental na


manuteno da homeostase tissular e na eliminao de clulas geneticamente alteradas
ou que albergam vrus. No ciclo menstrual,
a apoptose atua contribuindo para a homeostase celular do endomtrio, eliminando as
clulas da camada funcional endometrial durante as fases secretora e menstrual do ciclo.
A famlia do oncogene Bcl-2 tem sido extensamente estudada no tecido endometrial e
endometritico. O endomtrio eutpico de
mulheres com a endometriose apresenta diferenas fundamentais ao ser comparado com o
endomtrio de pacientes sem endometriose.
Essas diferenas podem ser responsveis pela
sobrevida das clulas endometriais advindas
do fluxo menstrual retrgrado na cavidade
peritoneal e no desenvolvimento da endometriose. Este artigo consiste numa reviso
da literatura sobre a importncia da morte
celular via apoptose no endomtrio normal
e no endomtrio de mulheres portadoras de
endometriose.

Apoptosis is very important in the homeostasis of tissues. Its function consists in the
elimination of the excessive or disfunctional
cells. In menstrual cycle, the role of apoptosis
is the homeostasis of endometrium, eliminating all cells of the functional layer during
secretory phase and menstruation. The oncogene Bcl-2 family has been studied in endometrium and endometriosis. Ectopic endometrium from women with endometriosis has
differences from endometrium of patients
without the disease. These differences can
be responsible for the survival of endometrial
cells regurgitated in peritoneal cavity and development of endometriosis. The apoptosis
is being studied in the pathogenesis of endometriosis. This paper consists in a review
of apoptosis, its role in the endometrium of
patients with and without endometriosis.

Introduo

Embora a primeira descrio de endometriose tenha sido feita no incio do sculo passado,
por Sampson em 1927, e de sua prevalncia ser
elevada, pouco se conhece sobre a etiologia e
fisiopatologia desta doena (1).
Com relao etiopatogenia, vrias teorias
tm sido propostas, tais como: o desenvolvimento do tecido endometrial atravs de metaplasia ou a partir de remanescentes mllerianos

Endometriose o termo que define a presena de tecido glandular ou estroma endometrial funcionante fora do tero. uma afeco
comum que ocorre em 5% a 15% das mulheres
durante o perodo reprodutivo (1). As manifestaes clnicas mais frequentes dessa alterao
incluem: dor abdominal, dismenorreia, dispareunia e infertilidade (4).
JBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO, 2013

VOL. 101 No 6

Unitermos: Apoptose;
ciclo menstrual;
endometriose.

Keywords: Apoptosis;
menstrual cycle;
endometriosis.

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Apoptose no endomtrio humano e endometriose

e o crescimento endometrial aps implante de


clulas do endomtrio presentes no fluxo menstrual retrgrado.
Vinatier, em 2001, sugeriu que alm da
presena das clulas endometriais ectpicas,
outros fatores devem estar associados para o
desenvolvimento da endometriose. Uma das alteraes evidenciadas no endomtrio ectpico
e eutpico de pacientes com endometriose a
alterao na regulao da apoptose celular.
O objetivo deste artigo abordar a importncia da morte celular via apoptose no endomtrio e sua implicao na etiopatogenia da
endometriose.

ria dos casos, essas vias convergem para a


ativao de proteases de cistena (caspases),
conduzindo protelise de substratos celulares vitais.
As protenas da famlia Bcl-2 funcionam
como controle-chave da maquinaria efetora
de morte celular. Os membros pr-apoptticos da famlia Bcl-2 possuem a habilidade de
formar canais inicos nas membranas citoplasmticas de mitocndrias, no envelope nuclear
e no retculo endoplasmtico. Assim, ruptura
na membrana mitocondrial resultaria em liberao de fatores indutores da apoptose (8).
Grande parte do avano no entendimento dos eventos intracelulares reguladores da
apoptose foi proporcionada pela identificao de alguns genes, como os da famlia Bcl-2
(do ingls: B-cell lymphoma 2 gene) (12).
O Bcl-2 localiza-se no cromossomo 18 e
consiste em um proto-oncogene inibidor da
apoptose a molcula melhor caracterizada do mecanismo de apoptose e considerada um repressor da morte celular (1, 11).
Atualmente j foram descritos pelo menos
10 genes pertencentes famlia Bcl-2. Com
base na sua funo podemos dividi-los em
dois grupos: os inibidores da apoptose Bcl-2,
Bcl-x longo, Bcl-w e Mcl-1, e os indutores
da apoptose como Bax, Bcl-x curto, Bak e
Bad (5). Os membros da famlia Bcl-2 interagem atravs de associao homodimrica
e heterodimrica; ou seja, a suscetibilidade
de uma clula a um estmulo apopttico
determinada pela proporo de membros
pr-apoptticos e antiapoptticos presentes nas clulas naquele momento (5).
microscopia de luz, as clulas apoptticas apresentam-se isoladas, tm forma
irregular, tipicamente circundadas por um
halo claro (anoiquia). Tais clulas apresentam cromatina condensada e basoflica com citoplasma retrado e acidfilo. O
ncleo apresenta-se retrado, fortemente
basfilo, com cromatina condensada, algumas vezes compactada na carioteca sob a
forma de crescente. Os corpos apoptticos
so principalmente visveis quando contm
fragmentos do ncleo (ver Figura) (10, 13).
Vrias alteraes moleculares podem ser
observadas quando a clula entra em apoptose e muitas delas tm sido utilizadas para
detectar esse tipo de morte celular. Entre
essas, ressalta-se a clivagem do DNA gen-

Apoptose

Pontos-chave:
> A morte celular programada
(apoptose) um tipo de
morte celular responsvel pelo
desenvolvimento e homeostase
de vrios tecidos, incluindo o
endomtrio;
> um processo rpido (que
se completa em torno de trs
horas) e assincrnico;
> Envolve clulas isoladas,
sendo regulada intrnseca e
extrinsecamente.
12

A morte celular programada (apoptose)


um tipo de morte celular responsvel pelo
desenvolvimento e homeostase de vrios tecidos, incluindo o endomtrio (12). Sua importncia baseia-se na sua participao no
desenvolvimento embrionrio e na organognese, na renovao de clulas epiteliais,
na involuo cclica dos rgos reprodutivos,
na hipotrofia induzida pela remoo de fatores de crescimento ou de hormnios, na
involuo de alguns rgos (p. ex.: timo) e
ainda na regresso de tumores (13).
A apoptose um processo rpido (que
se completa em torno de trs horas) e assincrnico. Desse modo, se cerca de 2%-3% das
clulas de um tecido estiverem morrendo via
apoptose em um determinado momento, haver regresso substancial do mesmo. Assim
sendo, um tipo de morte celular desejvel
programada e seletiva, que envolve clulas
isoladas, sendo regulada intrnseca e extrinsecamente (13).
A morte celular programada pode ser dividida em pelo menos trs fases: ativao (atravs
de sinais de induo da apoptose), regulao e
execuo. Durante o processo ocorrem e alteraes bioqumicas e estruturais celulares (1).
Com relao induo, uma variedade
de estmulos, tais como privao de fatores
de crescimento, uso de glicocorticoides, danos no DNA, exposio radiao ionizante,
tratamentos utilizando drogas quimioterpicas e/ou estresse, pode ativar a apoptose (1).
O mecanismo do processo de apoptose
pode ocorrer envolvendo mltiplas vias independentes, nas quais podem atuar intermedirios de sinalizao distintos. Na maioJBM

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Apoptose no endomtrio humano e endometriose

As evidncias sugerem
que a apoptose auxilia
na manuteno da
homeostase celular
durante o ciclo menstrual,
eliminando as clulas
da camada funcional do
endomtrio nas fases
secretoras tardia e
menstrual.

Figura: Apoptose no endomtrio. Corte de endomtrio corado em hematoxilina-eosina, mostrando a


presena de clulas em apoptose em microscopia ptica com aumento de 40x. Notam-se, nas setas
brancas, os ncleos retrados com cromatina condensada e as clulas com aspecto irregular, isoladas e de
halo claro pericelular (seta preta).

mico em fragmentos mltiplos de 180-200


pares de bases, que um quadro tpico de
apoptose em vrios sistemas celulares. Na
apoptose, como consequncia da atividade
de endonucleases, o DNA sofre fragmentao internucleossmica, sem nenhuma especificidade de sequncia, porm mais intensa
na cromatina em configurao aberta. Essa
fragmentao caracterstica do genoma
facilmente visualizada laboratorialmente pela
eletroforese de DNA em gel de agarose, produzindo o clssico padro em escada.
Todavia, esse mtodo no prov informao sobre a localizao histolgica das
clulas em apoptose. Esse problema pode
ser solucionado marcando-se, in situ, as extremidades 3-OH do DNA fragmentado.
Para tanto, utiliza-se a enzima transferase de
deoxinucleotdeo terminal (Tdt), que incorpora nucleotdeos marcados s extremidades
livres do genoma. Esse mtodo denominado tcnica de TUNEL marcao in situ da
fragmentao do genoma com transferase
de deoxinucleotdeo terminal (13).

Apoptose no endomtrio normal


Hopwood & Levinson (14) realizaram o primeiro estudo sobre a apoptose no endomJBM

NOVEMBRO/DEZEMBRO, 2013

trio humano e identificaram alteraes morfolgicas caractersticas de apoptose no endomtrio que variam de acordo com a fase do
ciclo menstrual. Concluram que h uma considervel perda de tecido epitelial glandular
com formao de corpos apoptticos na fase
secretora tardia, pr-menstrual e menstrual, e
em menor extenso, na fase proliferativa.
As evidncias sugerem que a apoptose
auxilia na manuteno da homeostase celular durante o ciclo menstrual, eliminando as
clulas da camada funcional do endomtrio
nas fases secretoras tardia e menstrual. (1).
McLaren et al. (4), ao investigar a relao
entre Bcl-X/Bax no endomtrio, observaram
que estes so encontrados predominantemente nas clulas epiteliais glandulares e
que a expresso de Bcl-2 mais intensa na
fase proliferativa do ciclo menstrual (9).
A apoptose foi detectada no epitlio glandular nas fases secretora e menstrual, entretanto, muito pouco deste fenmeno pode ser
observado nas fases proliferativa ou secretora
inicial. Considerando-se a natureza cclica da
apoptose no endomtrio, parece razovel
supor que o estrognio e a progesterona
possam regular os fatores apoptticos no endomtrio. Alguns autores sugerem que os es-

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Apoptose no endomtrio humano e endometriose

teroides ovarianos podem alterar a apoptose


atravs da regulao da expresso dos oncogenes Bcl-2 e Bax.

Bax no endomtrio eutpico de 14 pacientes


com endometriose e de 16 pacientes sem a
doena. As amostras de endomtrio foram
coletadas atravs de curetagem com cureta
de Novak e as clulas apoptticas detectadas com o uso da tcnica do TUNEL. A anlise da expresso do Bcl-2 e Bax foi obtida
atravs da realizao da imuno-histoqumica.
Observou-se que a apoptose no endomtrio
eutpico foi menos frequente nas pacientes
com endometriose quando comparado ao
grupo-controle independente da fase do
ciclo menstrual. Foi evidenciado aumento na
expresso da protena Bcl-2 na fase proliferativa do ciclo menstrual de mulheres com
endometriose e houve aumento na expresso do Bax na fase secretora de ambos os
grupos. Concluiu-se que as mulheres com
endometriose apresentam menor nmero de
clulas apoptticas no tecido tpico e que
a sobrevida anormal destas clulas pode
resultar no seu crescimento em localizaes
ectpicas.
Dmowski, em 2001, demonstrou que o
ndice apopttico no epitlio glandular do
endomtrio foi significativamente menor nas
pacientes com endometriose quando comparadas ao grupo-controle.
Jones et al. (11) selecionaram 30 pacientes com diagnstico de endometriose e 30
sem a doena e avaliaram a expresso do
Bcl-2 e a apoptose no endomtrio tpico
de ambos os grupos. As clulas apoptticas foram detectadas utilizando a tcnica do
TUNEL e a expresso do Bcl-2 foi demonstrada com utilizao de imuno-histoqumica.
Foi evidenciado que as clulas apoptticas
eram raras no tecido endometrial do grupo-controle e no foi identificada diferena entre esse grupo e o grupo de pacientes com
endometriose. A expresso do Bcl-2 encontrava-se significativamente (p < 0,05) aumentada na fase secretora tardia do endomtrio
de pacientes com endometriose.

Apoptose e endometriose

Pontos-chave:
> O endomtrio eutpico
e ectpico das pacientes
portadoras de endometriose
apresenta diferenas
fundamentais em relao ao
endomtrio das mulheres sem
a doena;
> Dentre estas podemos
observar as anomalias
estruturais, componentes
imunes, molculas de
aderencia;
> Tambm enzimas
proteolticas e seus inibidores,
produo de citocinas,
expresso gentica e produo
proteica.
14

O endomtrio eutpico e ectpico das pacientes portadoras de endometriose apresenta


diferenas fundamentais em relao ao endomtrio das mulheres sem a doena. Dentre estas podemos observar as anomalias estruturais,
componentes imunes, molculas de aderncia,
enzimas proteolticas e seus inibidores, produo de citocinas, expresso gentica e produo proteica (2).
Essas alteraes podem contribuir na
sobrevivncia das clulas advindas do fluxo
menstrual retrgrado na cavidade abdominal
e no desenvolvimento da endometriose. Um
dos mecanismos que tem recebido grande
ateno atualmente a apoptose no endomtrio eutpico e ectpico das pacientes portadoras de endometriose.
McLaren et al. (4) analisaram o endomtrio de 10 pacientes portadoras de endometriose e 10 pacientes sem endometriose para
investigao da expresso do Bcl-2 e Bax. A
obteno da amostra do endomtrio foi realizada atravs da dilatao do colo uterino com
vela de Hegar no 8 e posterior curetagem. Foi
observada maior expresso do Bcl-2 e Bax
nas pacientes com endometriose.
Gebel et al. (3) realizaram um estudo avaliando a apoptose em endomtrio tpico de
20 mulheres, sendo 10 delas portadoras de
endometriose e 10 do grupo controle. Foram
includas pacientes submetidas videolaparoscopia que apresentavam implantes endometriais exofticos, das quais os fragmentos
de endomtrio foram obtidos utilizando-se
cureta de Novak. A anlise da apoptose foi
realizada atravs da deteco de morte celular baseado em ELISA. Como resultado,
demonstrou-se que a apoptose foi menos
frequente nas pacientes portadoras de endometriose do que nas pacientes sem a doena.
Essa relao se manteve mesmo aps a estratificao da fase do ciclo menstrual. Com
base nos resultados, os autores descreveram
que h uma diminuio da suscetibilidade do
endomtrio apoptose que pode contribuir
para a etiopatogenia da doena.
Meresman et al. (2) avaliaram e compararam a apoptose e a expresso do Bcl-2 e
JBM

Consideraes finais
A diminuio da ocorrncia da apoptose
pode resultar em sobrevivncia anormal das
clulas endometriais, sendo um dos fatores
associados patognese da endometriose.

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Apoptose no endomtrio humano e endometriose

Referncias
1. Harada, T.; Kaponis, A. et al. Apoptosis in human endometrium and endometriosis. Hum. Reprod. Update, 10:
29-38, 2004.
2. Meresman, F.G.; Vighi, S. et al. Apoptosis and expression of Bcl-2 and Bax in eutopic endometrium from women
with endometriosis. Fertil. Steril., 74: 760-6, 2000.
3. Gebel, M.H.; Braun, D.P. et al. Spontaneous apoptosis
of endometrial tissues impaired in women with endometriosis. Fertil. Steril., 69: 1042-7, 1998.
4. McLaren, J.; Prentice, A. et al. Immunolocalization of
the apoptosis regulating proteins Bcl-2 and Bax in human
endometrium and isolated peritoneal fluid macrophages in
endometriosis. Hum. Reprod., 12: 146-52, 1997.
5. Tao, X.J.; Sayegh, R.A. et al. Elevated expression of the
proapoptotic Bcl-2 family member, Bak, in the human endometrium coincident with apoptosis during the secretory
phase of the cycle. Fertil. Steril., 70: 338-43, 1998.

6. Orazi, V.D.; Cosson, M. & Dufour, P. Theories of


endometriosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 96:
21-34, 2001.
7. Timms, K.L. Endometrial anomalies in women with endometriosis. Ann. N.Y. Acad. Sci., 943: 131-47, 2001.
8. OReilly, L.A. & Strasser, A. Apoptosis and autoimmune disease. Inflamm. Res., 48: 5-21, 1999.
9. Gompel, A.; Sabourin, J.C. et al. Bcl-2 expression in
normal endometrium during the menstrual cycle. Am. J. Pathol., 6: 1195-202, 1994.
10. Silva, M.B. Ultra-estrutura do endomtrio de rata aps
castrao: Autofagocitose e apoptose. Tese de Mestrado.
Belo Horizonte, Faculdade de Medicina, UFMG, 1998.

Obs.: As oito referncias restantes que compem este artigo se


encontram na Redao, disposio dos interessados.

Endereo para
correspondncia:
Marcos Mendona
Rua Gustavo Pena, 44
4o andar Bairro Horto
31015-060
Belo Horizonte-MG
mendoa@medicina.ufmg.br

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