Rapport D'enquête Déraillement Rame Dessai

SNCF - DIRECTION GENERALE DE LAUDIT ET DES RISQUES
DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE
20, rue de Rome

75008 PARIS
RAPPORT DENQUTE IMMEDIATE N 2015 - AS 67
DERAILLEMENT DU TRAIN DESSAI N814521

SUR LE RACCORDEMENT DE VENDENHEIM DE
LA LGV EST EUROPEENNE EN CONSTRUCTION
LE 14 NOVEMBRE 2015
Enqute assure par :

XXXXXXX,
XXXXXXXXX,
XXXXXXXXXX,
XXXXXXXXX,
Supervise par :
Chef de mission ASC (Audit de Scurit de Conception) Matriel

Chef de mission ASNO Maintenance et Travaux
Chef de mission ASC Traction
Chef de mission ASC Exploitation
Eric RADENAC, Directeur des Audits de Scurit

A Paris, le 19 novembre 2015

1. RSUM
Avant son intgration au Rseau Ferr National et sa mise en service, la deuxime phase du
projet de mise en uvre de la Ligne Grande Vitesse Est Europenne fait lobjet dessais
dynamiques arrivant en phase finale.
Lorganisation pour les essais dintgration est issue du Plan dAssurance Qualit de SYSTRA,
avec Matrise douvrage du projet : SNCF Rseau Direction des Oprations LGV Esteuropenne et avec Matrise duvre des essais dintgration : groupement SNCF Rseau +
SYSTRA. Hors RFN, lorganisation de la circulation se fait sous lgide de SYSTRA.
Le train dessai n814521 est prvu sur la Voie 2 en sens banalis, cest--dire en sens impair
(sens Paris-Province), avec un dpart prvu depuis la gare Meuse 14h18 et une arrive prvue
Strasbourg 15h17.
La circulation n814521 est constitue de la rame dessai n744, quipe de multiples appareils de
mesure, bord de laquelle se trouvent cinquante-trois personnes, techniciens, invits et
accompagnants.
Les essais prvus les 11 et 14 novembre sont organiss en vitesse dessai jusqu +10 %
suprieure la future vitesse commerciale de la ligne, soit, titre illustratif, 352 km/h pour une
vitesse limite nominale 320 km/h.
Sur la voie 2 du raccordement de Vendenheim, la vitesse nominale est 160 km/h partir du km
403+809.
A 14h28, aprs confirmation de la mise en uvre de la zone dessai, le train n814521 part de la
voie 4 Meuse, lheure thorique prvue,
A 14h48, le train n814521 passe au poste 27 (raccordement de Baudrecourt) et entre sur le
tronon de la phase 2 de la Ligne grande Vitesse,
A 15h05, le train n814521 disparait de la zone dapproche du signal Carr 701 (signal Carr de
sortie de la LGV Vendenheim), Les agents prsents au poste daiguillage stonnent de la
disparition rapide du train n814521 du Tableau de Contrle Optique (TCO) et tentent aussitt de
signaler cette anomalie. Ils apprennent alors que la rame a draill et quelle a totalement quitt la
plateforme
De mme, loprateur LGV Systra reoit un appel dune personne qui se trouvait bord de la rame
dessai qui linforme que la rame a draill et quelle a totalement quitt la plateforme.
Le train dessai a draill en amont du Pont rail au km 404+200.
Au 18 novembre 2015, sur les 53 personnes concernes par laccident, on dplore :
- 11 dcds,
- 16 blesss hospitaliss, dont 3 graves,
- 26 personnes hors danger ou sorties de lhpital.
Rapport d'enqute Draillement du train dessai n 814521 sur le raccordement de Vendenheim de la LGV EE en construction le 14
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Lensemble des constats, analyses et expertises sur lesquels le prsent rapport denqute
sappuie ont t labors dans des dlais trs courts afin de dgager rapidement les premiers
lments de comprhension du draillement,
Ils ncessiteront des complments et des approfondissements.
Nanmoins, ce stade de lenqute, au vu de lensemble des lments recueillis et labors, les
enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF tirent les conclusions suivantes :
-
Lenqute ne met en vidence aucune anomalie dans ltat et le fonctionnement de

linfrastructure de nature avoir provoqu le draillement. Les dgts constats sont tous
identifis comme tant les consquences du draillement.
De mme, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun

lment de dfaillance de la rame dessai n744 de nature avoir provoqu le
draillement. Ils ne relvent non plus aucune anomalie dans la maintenance prventive et
curative de la rame
Enfin, ils ne mettent en vidence aucun lment notable dans la gestion de la circulation
En revanche, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF attribuent de

faon certaine le draillement du train dessai n814521 du 14 novembre 2015, sur le
raccordement de Vendenheim de la LGV Est-Europenne en construction, une vitesse du
train de 243 km/h au point de draillement, nettement suprieure celle prescrite au
programme dessai (176 km/h).
Cette vitesse trop importante rsulte dune squence de freinage tardif qui aurait d tre
exerc sensiblement plus en amont.
Cette vitesse trop importante a conduit un dlestage des essieux situs sur la file
intrieure de la courbe (ct droit dans le sens de marche) par un effet de force centrifuge.
Le dlestage a t suffisamment important pour provoquer le draillement.
A lissue de cette phase denqute, dans un environnement dorganisations complexes,

inhrent la nature mme des essais conduire, la Direction des Audits de Scurit
prconise de poursuivre les investigations, en dtaillant les procdures, les processus et
leur application, cest--dire dans le domaine des facteurs organisationnels et humains.
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2. MTHODE DE LENQUTE
Le Directeur Gnral Dlgu Systme Ferroviaire de SNCF, la demande du Prsident du
Directoire de SNCF, et du Prsident Dlgu du Directoire de SNCF, Prsident de SNCF Rseau,
a commandit le samedi 14 novembre 2015 15h45 auprs du Directeur des Audits de Scurit
de SNCF une enqute interne au Groupe Public Ferroviaire sur le draillement de la rame dessai
n814521 sur le raccordement de Vendenheim de la LGV Est-Europenne, au niveau de la
commune dEckwersheim (67).
La section de ligne concerne fait partie du chantier de construction du prolongement de la LGV
Est-Europenne, non encore intgre au Rseau Ferr National, et donc non encore en service
commercial.
Lenqute est destine dgager dans des dlais courts les premiers lments de comprhension
de lvnement.
La prsente enqute et son rapport ne sauraient en aucun cas se substituer aux autres
investigations tant internes quexternes lentreprise, conduites par ailleurs.
Les constats et analyses des enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF,
constitus en quipe transverse multi-mtiers (maintenance & travaux de linfrastructure et
Ingnierie, circulation, matriel et traction) indpendante de toute entit de production, sont bass
sur :
-
les constatations, informations et documents recueillis le jour mme et le lendemain lors de

leur intervention sur place,
les informations et documents fournis partir du 14 novembre 2015 par les intervenants
locaux, ainsi que sur les divers entretiens conduits dans les jours qui ont suivi avec les
agents, les intervenants locaux et les cadres dastreinte,
les expertises et analyses menes avec le concours des experts techniques des directions
centrales de SNCF Rseau, de Systra et de SNCF Mobilits.
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3. GEOGRAPHIE DES LIEUX

La ligne 005000 Ligne Grande Vitesse Est Europenne reliera Paris Strasbourg.
La premire phase de Paris Baudrecourt est en service commercial.
La deuxime phase de Baudrecourt Strasbourg via le raccordement de Vendenheim est prvue
tre mise en service en avril 2016.
Au niveau de la commune dEckwersheim, environ 10 Km en amont de la gare de Strasbourg, la
ligne est spare en 2 plateformes distinctes lapproche de la traverse du canal de la Marne au
Rhin. LOuvrage dart de la voie 2 se situe au point kilomtrique 404+228. Il sagit dun pont rail
(mixte poutres latrales hautes) dune longueur de 90 mtres environ, muni de rails de scurit.
Le trac de la voie au droit de louvrage (km 404+228) est en pleine courbe de rayon 945 m.
Cette section de ligne est lectrifie en 2 fois 25 KV.
487
487
PARIS
88
Canal de la Marne au Rhin
Lieu de laccident
488
488
77
Hoerdt
Hoerdt
66
55
489
489
44
408
408
3
490
490
Section hors rseau ferr national

Raccordement de Vendenheim vers
LGV Est Europenne
22
491
491
492
492
Vendenheim
Vendenheim
493
494
494
STRASBOURG
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4. LES CIRCONSTANCES
Avant son intgration au Rseau Ferr National et sa mise en service, la deuxime phase du
projet de mise en uvre de la Ligne Grande Vitesse Est Europenne fait actuellement lobjet
dessais dynamiques.
Lorganisation pour les essais dintgration est issue du Plan dAssurance Qualit de SYSTRA n
ESS X ITGZZZORG XXXXXX 000013 A 0 du 16/07/2015:
Matrise douvrage du projet : SNCF Rseau Direction des Oprations LGV Esteuropenne,
Matrise duvre des essais dintgration : groupement SNCF Rseau + SYSTRA.
Hors RFN, lorganisation de la circulation se fait sous lgide de SYSTRA.
Les essais sont soumis lAvis Journalier dEssais (AJE) n 318/S46 pour la journe du 14
novembre 2015.
Cet AJE comporte, dune part lensemble des parcours prvus pour chacune des circulations
dessai, et dautre part une liste des personnes ayant une autorisation daccs au domaine ainsi
quune liste de personnes autorises pntrer dans les emprises au sol et bord de la rame
dessais. La liste des personnes accdant la rame dessai est tenue dtre vrifie par le Chef de
bord.
Un programme thorique de circulation est galement tabli pour une semaine.
La marche n814521 est prvue sur la Voie 2 en sens banalis, cest--dire en sens impair (sens
Paris-Province), avec un dpart prvu depuis la gare Meuse 14h18 et une arrive prvue
Strasbourg 15h17.
La circulation n814521 est constitue de la rame dessai n744 bord de laquelle se trouvent
cinquantaine-trois personnes, techniciens, invits et accompagnants.
Lors des essais dynamiques, latteinte de vitesses dessai est prvue sur les Voies 1 et 2 en
sens normal et en sens banalis (sens pair (sens Province-Paris) sur voie 1 et sens impair sur voie
2).
Les essais prvus les 11 et 14 novembre sont organiss en vitesse dessai jusqu +10 %
suprieure la vitesse commerciale de la ligne, soit, titre illustratif, 352 km/h pour une vitesse
limite nominale 320 km/h.
Daprs les lments fournis, il savre que le train n814521 est le troisime mouvement ayant
circul en vitesse dessai sur la voie 2 du tronon de la phase 2 de la LGV Est-Europenne
(n814515 en sens banalis, n814514 en sens normal). Le train n814521 est le seul mouvement
prvu circuler en vitesse dessai sur la voie 2 du raccordement de Vendenheim, soit 176
km/h.
Sur la voie 2 du raccordement de Vendenheim, la vitesse nominale, ct Strasbourg, est 160 km/h
partir du km 403+809.
Chronologie :
14h00 environ, le conducteur du train (marche retour n814516) demande repartir en
avance de Meuse en marche n814521.
Cette requte est refuse par le Chef Circulation du Poste de Commande Distance de
Pagny-sur-Moselle pour cause de gestion des circulations (en avance, il aurait retard des
trains commerciaux).
A partir de 14h09, les oprateurs mettent en place les autorisations et dispositifs pour la
circulation de ce train dessai.
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14h26, Lagent circulation de Vendenheim transmet la dpche de confirmation de la zone

dessai loprateur Ligne Grande Vitesse puis reoit lautorisation dengagement du
train n814521 sur la zone dessai,
14h28, dpart du train n814521 de la voie 4 Meuse, lheure thorique prvue,
14h48, passage du train n814521 au poste 27 (raccordement de Baudrecourt) et entre
sur la phase 2 de la Ligne grande Vitesse,
14h51, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle donne lassurance du rtablissement des
mesures dinterdiction loprateur Ligne Grande Vitesse de Systra, bas Reding. Le
train circule sur LGV EE phase 2,
15h02, le train n814521 entre dans la Zone dApproche du signal Carr 701 (Carr de
sortie de la LGV Vendenheim), soit au point kilomtrique 398+533.
15h05, le train n814521 disparait de la zone dapproche du signal Carr 701, Les agents
prsents au poste daiguillage stonnent de la disparition rapide du train n814521 du
Tableau de Contrle Optique (TCO) et tentent aussitt de signaler cette anomalie, pouvant
sapparenter un dysfonctionnement de linstallation ou un dshuntage, Ils apprennent
alors que la rame a draill et quelle a totalement quitt la plateforme
De mme, loprateur LGV Systra reoit un appel dune personne qui se trouvait bord de la rame
dessai qui linforme que la rame a draill et quelle a totalement quitt la plateforme.
Le train dessai a draill en amont du Pont rail au km 404+200.
Au 18 novembre 2015, sur les 53 personnes concernes par laccident, on dplore :
- 11 dcds,
- 16 blesss hospitaliss, dont 3 graves,
- 26 personnes hors danger ou sorties de lhpital.
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Analyse :
Avec les constatations faites sur place et les analyses qui ont suivi, les enquteurs de la Direction
des Audits de Scurit de SNCF privilgient le scnario de draillement suivant :
Le bogie arrire de la motrice draille avant lentre du pont ferroviaire (entre le PK 404,208 et le
PK 404,202) alors que le bogie avant reste sur les rails. Sous leffet de la force centrifuge et de
mouvements parasites transversaux violents du reste de la rame, larrire de la motrice se dporte
sur la gauche et se dsolidarise de la premire remorque.
Larrire de la motrice vient heurter le parapet bton (PK 404,209) qui se renverse, puis heurte
larrte de la semelle suprieure de la poutre latrale gauche (PK 404,219) qui dtruit la structure
arrire de la motrice. Le transformateur principal est disloqu et projet en bas du talus la sortie
du pont. Lhuile quil contient est volatilise sur la structure gauche du pont. Sous leffet du choc et
de la chaleur lie aux frottements, lhuile senflamme.
Le bogie arrire de la motrice, plus rsistant, vient sencastrer dans larrte de la semelle
suprieure de la poutre latrale gauche.
Les lments de calcul demands la direction du Matriel de SNCF Mobilits indiquent en
premire approche que dans cette configuration (masse en mouvement, rayon de courbure,
dvers) le phnomne de renversement se produit une vitesse thorique de lordre de 220 240
km/h. Selon cette mme source, ce sont les bogies extrmes des remorques 1 et 8 qui sont
susceptibles de se renverser les premiers.
De plus, aucune partie centrale des traverses monobloc na t crase par les roues de la rame,
ce qui corrobore la version du basculement.
Au vu de ces seuls lments, lhypothse dune vitesse trop leve cet endroit de la ligne
semble trs probable.
Une reconstitution des temps de passage de la rame sur la voie a pu tre ralise laide des
enregistrements du terminal technique du CAI 403 (Centre dAppareillage Intermdiaire).
Point
Point
kilomtrique de la
kilomtrique du
dbut de la zone fin de la zone
n de la zone
considre
Temps de passage
du premier essieu de
la rame sur la zone
Vitesse
moyenne sur
cette zone
401+593
403+117
3286
15h354,430
330 km/h
403+117
403+720
3292B
15h411,043
285 km/h
La vitesse moyenne du train sur la zone 3292B est de 285 km/h. La rame est en phase de
dclration.
Dans tous les cas, cette dclration nest pas suffisante au regard du profil de la voie prsentant
une courbe de rayon 945 m.
Par ailleurs, le relev de la gomtrie de la voie ralis le 08 septembre 2015, ne rvle pas
danomalie.
Ces lments viennent corroborer que lhypothse la plus probable est une vitesse de la
rame trop leve cet endroit.
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Dans ce type dessai, les dispositifs de scurit de la rame sont en partie dsactivs pour
permettre leur circulation au-del des conditions normales, contrairement aux circulations
commerciales o tous les systmes automatiques de scurit des TGV sont en service et
permettent darrter les circulations ds quun dpassement de vitesse est constat.
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5. INSTALLATIONS DE LINFRASTRUCTURE
Concernant la voie sur la zone du draillement
Le train n814521 a draill sur une zone situe en pleine courbe droite, de rayon thorique 945
mtres, de dvers thorique 163 mm et en pente de 2.5 mm/m.
Sur cette zone, la voie est pose sur un remblai dune hauteur denviron 5 mtres au k 404+000 et
8 mtres au Pk 404+400.
La sous-couche est constitue de grave bitume.
La voie est quipe de long rail soud (LRS), rail 60 kg/m (60 E1) sur traverses bton monobloc
(Sateba M45) avec attaches lastiques (Fastclip).
Un pont rail mixte poutres latrales hautes dune longueur de 90 mtres environ, muni de rails de
scurit, permet le franchissement du canal de la Marne au Rhin.
Le draillement a provoqu des dgradations sur une zone enveloppe relativement courte allant
du Pk 404+003 au Pk 404+368.
Dans cette zone, sur la partie gauche de la voie dans le sens de la circulation du train, il a t
constat :
-
plusieurs traces sur la table de roulement du rail de la file gauche (file haute) indiquant un
roulage de boudin dessieux sur celle-ci (Pk 404+068 ; 404+101 ; 404+169 ; 404+195 ;
404+208),
une trace anormale de roulement sur lextrieur de la table de roulement du rail de la file
gauche (file haute) sur la quasi-totalit de la longueur comprise entre le dbut du
draillement et le point dimpact sur le PRA. Cette trace pourrait provenir dun dsquilibre
du roulage de la table de roulement des essieux.
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des ttes de traverse abmes suite au roulage dessieux sur celles-ci (Pk 404+101 ; Pk
404+110 404+126 ; Pk 404+172 Pk 404+181, Pk 404+234 Pk 404+325),
des attaches casses sur le ct extrieur du rail de la file gauche (premire attache situe
casse au Pk 404+026, puis de manires parses,
un dplacement latral de la voie vers lintrieur de la courbe au pk 404+042 sur une

longueur denviron 50 m avec des ttes de traverses fortement dgrades et dgarnies,
dplacement d aux effets dynamiques hors norme lors du draillement.
un profil de ballast dgrad et par endroit fortement aplani par les voitures et motrices du
train qui sont sorties de la voie.
Dans la zone du draillement, aucune trace de roulement dessieu na t constate lintrieur de

la voie (entre les 2 files de rail) ou sur les ttes de traverse ct droit.
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Le rail est en bon tat et il ny a pas eu de rupture de rail.

De la graisse est prsente sur la partie du rail en contact avec le boudin des roues, il ny a pas de
trace de limaille.
Le remblai supportant la voie ne prsente pas de trace daffaissement ou de dformation en pied
de remblai ou sur la piste.
Au niveau du Pont-Rail (PRA)

Il est constat la destruction du parapet vertical gauche suite lencastrement du bogie arrire de
la motrice de tte, des traces de frottement sur la semelle suprieure de la poutre latrale gauche
dues la motrice avant qui est venue prendre appui et glisser sur cette partie.
Le dplacement ventuel du PRA sur ses appuis na pas t examin lors de cette enqute.
Ces constats et notamment labsence de trace de roulement dessieu sur les traverses entre
les 2 files de rail indiquent que la rame est sortie de la voie suite au dlestage des essieux
situs sur la file intrieure de la courbe.
Hormis le dfaut de trac, au Pk 404+042, attribu au draillement, il nest pas constat
visuellement de dfaut gomtrique de la voie et aucun phnomne de danse des traverses nest
relev.
Lexamen du dernier enregistrement graphique Mauzin du 10/09/2015 sur la partie comprise entre
les Pk 403+800 et Pk 404+400, incluant la zone du draillement, est caractristique dune voie
neuve. Il est notamment constat une absence de dfaut de nivellement, de dressage et de
gauche dans la pleine courbe, ainsi que de danse des traverses.
Lexamen du dernier enregistrement graphique Mauzin du 10/09/2015 sur la partie comprise entre
les Pk 403.800 et Pk 404.400, incluant la zone du draillement, est caractristique dune voie
neuve. Il est notamment constat une absence de dfaut de nivellement et de gauche dans la
pleine courbe, ainsi que de danse des traverses. Le dressage ne prsente pas de dfaut
remarquable.
Les enregistrements dynamiques de la rame dessai lors du passage prcdent dans le sens
impair Voie 2 raliss pour la marche la vitesse de 340 km/h ne sont pas disponibles ce stade.
Toutefois la dtection dun dfaut hors norme lors de cet enregistrement naurait pas permis
dautoriser le passage la vitesse suprieure sans une analyse, voire une reconnaissance
pralable, lendroit du dfaut dtect.
Concernant la catnaire sur la zone du draillement

Aucune dgradation nest constate sur lensemble des constituants de la catnaire. Les supports
catnaires situs lintrieur de la courbe ntaient pas dans la trajectoire du train qui est sorti de
la voie ct extrieur de la courbe.
Au vu des lments recueillis, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit

concluent que la constitution de lInfrastructure nest pas en cause dans laccident.
Les lments recueillis mettent par ailleurs en vidence un dlestage gnralis des
essieux situs sur la file intrieure de la courbe (ct droit dans le sens de marche), qui ne
peut qutre la consquence dun effet de force centrifuge d une vitesse trop leve en
courbe.
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6. LA CONDUITE DU TRAIN
Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit ont pu tablir certains constats.
Depuis la baie frontale de la motrice de tte, les enquteurs ont constat :
BP URG (Bouton Poussoir dUrgence) du ct gauche du pupitre de conduite en position

haute, cest--dire inactif,
MPF (Manipulateur de Frein) en position MA (Marche),
MPT/F (Manipulateur Traction/Freinage) en position Frein Electrique fond,
ZPT (commande des pantographes) sur la position 0 pantographes abaisss,
Z SEL PT (slection du pantographe monophas pour circulation sur LGV) sur position
LGV .
Lors de lextraction du boitier enregistreur des donnes ATESS 11h40 le 15/11/2015 sous la
responsabilit des autorits, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit ont constat
quil ny avait pas de plomb sur la cassette enregistreuse.
Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit ont recueilli auprs de leur
encadrement les premires dclarations faites par les agents du service de conduite
prsents dans la cabine de conduite de tte du train n814521 et ont conduit directement
des entretiens avec eux. Il en a t de mme pour le pilote traction Systra.
Lquipe de conduite est compose dun CTT (Cadre Transport Traction) et de deux conducteurs.
Un pilote Traction Systra est galement prsent.
Le Cadre Transport Traction
Le cadre transport traction est en charge de la scurit de la circulation du train dessais quil
accompagne. Il veille au respect par le conducteur des rgles dfinies par lavis hebdomadaire /
journalier dessais (AHE / AJE), le schma de marche dessais. Le CTT reoit du Chef dessais
bord toutes les indications utiles concernant lapplication du programme dessais. Le CTT participe
au processus de droulement des essais ainsi quau processus douverture du domaine dessais
lorsque la reconnaissance du domaine dessais (Balayage) est effectue avec la rame dessais.
Dans le cadre du processus de droulement des essais, le CTT fait procder larmement ou au
dsarmement manuel de la signalisation cabine lorsque celle-ci ne sest pas arme ou dsarme
automatiquement lors de lentre sur la LGVEE2.
En cas de marche en vitesse dessai , afin de ne pas tre pris en charge lors du dpassement
prolong de la vitesse plafond de la ligne, le CTT fait procder lisolement des dispositifs de
contrle du dpassement de la vitesse autorise et en informe le Chef dessais bord.
Le Conducteur est en charge de la conduite du train dessais ou de mesures. Il participe aux
processus de droulement des essais. Pendant une marche dessais, il met en uvre les
directives du CTT et/ou du pilote traction prsents en cabine.
Le second Conducteur est prsent pour suppler, voire remplace, le conducteur en fonction de
lorganisation de la journe de travail.
Le pilote traction de la rame dessais est charg de renseigner le CTT sur les caractristiques de la
LGVEE2 (pentes, rampes, signalisation, points remarquables) et de donner lautorisation de dpart
au conducteur. Dans le cadre des marches dessais, il renseigne le CTT et le conducteur sur les
caractristiques de la ligne (signalisation, particularits...). Il reoit du Chef de bord lavis verbal
que le service du train est achev (monte ou descente des personnes prvues lAJE, fermeture
des portes), Il retransmet au conducteur, lautorisation de dpart reue du Chef dessais, Il
sassure visuellement quil ny a pas danomalie concernant la voie ou la catnaire ainsi quau
niveau des abords (cltures, portails, portillons, ),
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LAgent de conduite assurant la conduite effective du train lors de laccident est conducteur depuis
1988, autoris la conduite des TGV le 12/12/2008, il a rejoint lEAST le 01/07/2014.
Il participe aux essais sur la LGV EE phase 2 depuis le 28 septembre dernier.
Il na pas dantcdent dans le domaine de la scurit des circulations.
Le second agent de conduite est conducteur depuis 1990, autoris la conduite des TGV en
janvier 2006, il a rejoint lEAST le 03/02/2014.
Il participe aux essais sur la LGV EE phase 2 depuis le 02/11/2015.
Il na pas dantcdent dans le domaine de la scurit des circulations.
La marche n814521 de Meuse Strasbourg est la dernire circulation de la journe dans le sens
impair.
Le programme de marches en vitesse dessai destin valider les vitesses de la ligne prvoit
un passage aux vitesses limites plus 10% entre Meuse et le PK 406+015.
La vitesse plafond en section courante de la LGV doit tre de 357 Km/h +/- 3 Km/h. La marche
dessai prvoit une transition de vitesse de 330 Km/h au Pk 398+770 176Km/h au Pk 403+809.
La vitesse nominale de la ligne sur Voie 2 banalise est de 170 Km/h partir du Pk 400+880.
Lquipe de conduite est compose dun conducteur assurant la conduite effective du train, dun
second conducteur situ debout derrire le conducteur titulaire et du CTT (Cadre Transport
Traction) qui se trouve debout droite du conducteur aux commandes. Le pilote Traction Systra
situ gauche du conducteur. Sont galement prsents en cabine de conduite trois autres
personnes.
La circulation seffectue voie 2 banalise. Ctait la 2me fois que lquipe de conduite circulait dans
ce sens et sur cette voie en sortant de la LGV.
Le CTT dclare que lors de la marche prcdente il a pu observer lefficacit du freinage lectrique
et pneumatique.
Au vu des lments recueillis, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit constatent
certaines incohrences dans les tmoignages et les dclarations crites des agents du service de
conduite.
Il apparait galement que plusieurs lments perturbateurs sont apparus :
-
Prsence de 7 personnes au total en cabine de conduite,
Positionnement des prsents en cabine ne permettant pas une vue optimale,
Ambiance sonore,
De plus, le CTT dclare avoir t appel par le chef dessai via la liaison interphonie, pour lui
demander de prolonger la marche 176 Km/h de 200 mtres environ pour valider la vitesse sur
laiguille situe la sortie du raccordement au PK 406+150, et que la qualit mdiocre de la liaison
sonore laurait oblig rapprocher son oreille du haut-parleur. De cette position, il ne pouvait plus
observer les actions du conducteur sur le frein et il ne pouvait pas contrler les indications
donnes par les manomtres de frein.
Lexploitation des donnes denregistrements ATESS
Chaque motrice de la rame dessai est quipe dun systme denregistrement des donnes
essentielles de conduite (vitesse, freinage et traction, ).
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Rapidement aprs la survenance de laccident, les cassettes ATESS ont t dposes sous
lautorit dun officier de police judiciaire et mises sous scells dans le cadre de lenqute
judiciaire.
Afin de pouvoir faire progresser de faon significative la comprhension du draillement, et
de pouvoir prendre ventuellement des mesures conservatoires utiles suite laccident,
SNCF a sollicit le Procureur de la Rpublique, afin de se faire remettre une copie des
donnes concernant la circulation du train dessai n814521. Sous lautorit dun officier de
police judicaire, et en prsence dun expert judiciaire mandat par le Procureur de la
Rpublique, une copie de ces donnes a t remise un reprsentant de la Direction des
Audits de Scurit de SNCF. Les cassettes contenant les donnes originales ont t
aussitt remises sous scells.
Il apparat, lanalyse des donnes que :
-
La marche du train depuis son dpart de Meuse ne met en vidence aucune

anomalie dans le fonctionnement du frein,
En abordant la courbe de raccordement, la vitesse du train tait de 265 km/h au Pk

403+809, alors que la vitesse prescrite au programme dessai tait 176 km/h partir
de ce mme Pk,
Le train dessai a draill 15 heures 04 minutes et 42 secondes alors que sa vitesse

tait de 243 km/h.
Compte tenu des lments recueillis, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit
concluent une squence de freinage tardif lapproche du Pk 403+809, conduisant une
vitesse trop importante origine du draillement.
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7. CIRCULATION FERROVIAIRE
Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit se sont rendus au poste 1 de Strasbourg,
de type PAI situ au km 0,225 de la ligne 5000, afin de prendre en compte les mesures prises par
lAgent Circulation du secteur circulation de Vendenheim lors du draillement du train dessai
n814521 Eckwersheim (67).
Les mesures mettre en uvre pour la cration dune zone dessai , la ralisation des essais
de monte en vitesse et vitesse dessai, lorganisation et les relations entre lagent circulation du
Poste de Commande Distance de Vendenheim et lOprateur de la Ligne Grande Vitesse
Systra bas Reding ont t correctement effectues en application du rfrentiel EIC AL DC
02318 article 13.
Lors de lvnement, aucune opration de scurit, ni drangement dinstallations, ntait en
cours. Aucune demande de travaux ntait accorde.
Chronologie :
On notera en prambule quune divergence de voie de circulation entre lavis journalier
essai et les marches prvues dans lapplication HOUAT a amen une reprise des itinraires
tracs pour les trains dessai n814501 (Meuse voie 3 au lieu de voie 1 07h32) et n814510
(Meuse voie 1 au lieu de voie 2 Banalise 10h44), sans prsentation de signalisation inattendue
pour les conducteurs concerns.
14h00 environ, le conducteur du train (marche retour n814516) demande repartir en
avance de Meuse en marche n814521,
Cette requte est refuse par le Chef Circulation du Poste de Commande Distance de
Pagny-sur-Moselle pour cause de gestion des circulations (en avance, il aurait retard des
trains commerciaux),
14h09, lautorisation de leve des interdictions de commande au poste 27 (raccordement
Baudrecourt) est donne par loprateur de la Ligne Grande Vitesse lAgent Circulation
de Pagny-sur-Moselle,
14h11, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde au chargement de la
programmation des itinraires du train de Meuse Lorraine,
14h21, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde la leve de linterdiction de
commande au poste 27,
14h21+, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde la commande de litinraire
2701-2901 en interdiction de destruction,
14h24, Mise en place de la procdure prvue au document EIC AL DC 02318 (Cration de
la zone dessai),
14h24, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde la mise en commande de
litinraire de sortie de la voie 4 Meuse Grande Vitesse pour ce train,
14h25, le conducteur du train contacte lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle pour lui
indiquer quil a du 170E au CAB, en attente de lautorisation du chef dessai pour le dpart
(enregistrement GSM-R),
14h26, Lagent circulation de Vendenheim transmet la dpche de confirmation de la zone
dessai loprateur Ligne Grande Vitesse, puis reoit lautorisation dengagement du
train n814521 sur la zone dessai,
14h27, lAgent circulation de Vendenheim trace litinraire de sortie prvu depuis le signal
Carr 701 (Carr de sortie de la LGV Vendenheim),
14h28, dpart du train de la voie 4 Meuse, lheure thorique prvue,
14h48, passage du train n814521 au poste 27 (raccordement de Baudrecourt) et entre
sur la phase 2 de la Ligne grande Vitesse,
14h48+, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde la destruction de litinraire
2701-2901,
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14h50, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde au rtablissement de linterdiction

de commande,
14h51, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle donne lassurance du rtablissement des
mesures dinterdiction loprateur Ligne Grande Vitesse de Systra, bas Reding ; le
train circule sur LGV EE phase 2,
15h02, le train n814521 entre dans la Zone dApproche du signal Carr 701 (Carr de
sortie de la LGV Vendenheim),
15h05, le train n814521 disparait de la zone dapproche du signal Carr 701,
15h10 environ, lensemble des oprateurs prsents au Poste Commande Distance de
Vendenheim stonnent de la disparition rapide du train n814521 du Tableau de Contrle
Optique (TCO).
Quelques instants plus tard, loprateur LGV Systra reoit un appel dune personne qui se trouvait
bord de la rame dessai qui linforme que la rame a draill et quelle a totalement quitt la
plateforme.
Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit notent que :
LAgent Circulation de Vendenheim, ds quil a t avis du draillement, a correctement appliqu
les mesures de protection prvues par la DC 1502 fiche 2.2 savoir ;
Une coupure durgence demande au Rgulateur Sous Station de la ligne 70000.
En gare de Vendenheim :
Fermeture des voies 1 et 2 de la ligne 1 (Strasbourg-Paris)
Fermeture des voies 1 et 2 de la ligne 33 (Strasbourg-Haguenau)
Fermeture de la voie D (Voie Banalise Strasbourg-Paris).
A noter que le chef rgulateur du Centre Oprationnel de la Gestion de la Circulation de
Strasbourg a dsign lAgent Circulation de Vendenheim comme Coordinateur de lensemble des
protections des voies de la plateforme de Vendenheim.
Celui-ci a avis les agents des gares encadrantes de Hochfelden et Haguenau afin quils prennent
galement les mesures utiles pour interdire laccs aux voies concernes.
Au vu des lments recueillis et des rfrentiels en vigueur, les enquteurs de la Direction
des Audits de Scurit ne relvent aucune anomalie relative la gestion de la circulation
ferroviaire.
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8. LE MATERIEL ROULANT
Donnes du matriel impliqu
Le train n814521 est assur par la rame dessai n744 ddie aux essais de la phase 2 de la LGV
Est Europenne. Elle est compose de 8 remorques encadres de 2 motrices. SNCF Mobilits est
ECM (Entit en Charge de la Maintenance) de ce matriel. Elle est affecte la STF (Supervision
Technique de Flotte) TGV (Technicentre Sud-Est Europen).
Le droulement de laccident envisag par la DAS sur la base des constats raliss
La vue arienne ci-dessous tmoigne de lextrme violence de laccident.
Dans un premier temps les enquteurs ont tent de reconstituer le scnario de laccident. Les
lments relevs lors de lexpertise permettent denvisager lhypothse suivante concernant ledit
scnario de laccident:
Le convoi peut tre dissoci en 3 groupes de vhicules distincts :
Groupe Repre n1 : La motrice de tte
Ce groupe est constitu de la motrice de tte uniquement. Le bogie arrire de la motrice draille
avant lentre du pont ferroviaire (entre le PK 404,208 et le PK 404,202) alors que le bogie avant
reste sur les rails. Sous leffet de la force centrifuge et de mouvements parasites transversaux
violents du reste de la rame, larrire de la motrice se dporte sur la gauche et se dsolidarise de
la premire remorque.
Larrire de la motrice vient heurter le parapet bton (PK 404,209) qui se renverse, puis heurte
larrte de la semelle suprieure de la poutre latrale gauche (PK 404,219) qui explose la structure
arrire de la motrice. Le transformateur principal est disloqu et projet en bas du talus la sortie
du pont. Lhuile quil contient est volatilise sur la structure gauche du pont. Sous leffet du choc et
de la chaleur lie aux frottements, lhuile senflamme.
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Le bogie arrire de la motrice, plus rsistant, vient sencastrer dans larrte de la semelle
suprieure de la poutre latrale gauche.
Vue du bogie arrire de la motrice encastr
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Vue de la partie gauche du pont aprs lincendie
La partie avant de la motrice de tte continue sa course. Aprs avoir parcouru une quinzaine de
mtres sur le pont, le bogie avant draille galement ct gauche de la voie.
De nombreux organes de la motrice se dsolidarisent de la caisse et sparpillent sur la voie et aux
abords
Arrive au bout du pont (PK 404,312) la motrice se couche sur le flanc gauche et dvale le talus
pour stopper sa course environ 150 m plus loin (PK 404,422).
Vue du trajet suivi par la motrice aprs la sortie du pont
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Vue de la motrice avant
Groupe Repre n 2 : Ensemble de Remorques

Il est constitu des 6 vhicules suivant la motrice de tte.
Ces vhicules ont trs probablement draill dans la courbe prcdant lentre du pont comme
lattestent plusieurs traces releve sur le rail. Peu avant lentre du pont, le premier vhicule se
dsolidarise de la motrice de tte, et sous leffet de la vitesse et de la force centrifuge les 6
vhicules dvalent le talus, se couchent sur le flanc. Leur vitesse rsiduelle est suffisante pour
franchir le canal et atteindre la berge oppose. Sous la violence des chocs, les bogies se
dsolidarisent des caisses et sparpillent dans la zone n2
Le vhicule le plus loign simmobilise a environ 130 m de lentre du pont. Le vhicule le plus
proche simmobilise environ 80 m de lentre du pont.
Vue partielle des 6 remorques
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Vue partielle des 6 remorques
Groupe Repre n3 : ensemble de 2 remorques et motrice arrire

Ce groupe est constitu des 2 dernires voitures du convoi et de la motrice de queue.
Suivant le mme scnario que les 6 vhicules prcdents, ces vhicules draillent aux alentours
du PK 404,000, probablement dun mme bloc puis dvalent galement le talus et se couchent sur
le flanc.
Les remorques 7 et 8 restent solidaires lune de lautre et finissent leur course au droit de la berge
oppose du canal. La motrice, plus lourde, stoppe sa course dans le canal
Vue des 2 dernires remorques
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Vue de la motrice arrire
Lexpertise du matriel ralise par les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de
SNCF le 14 et le 15 novembre sur le lieu de laccident
Lexpertise ralise na dtect aucune dfaillance dun organe ou dune fonction pouvant
expliquer tout ou partie de laccident :
- Absence de rupture de fuse,
- Absence de boite chaude,
- Absence dindice mettant en vidence un enrayage important de la rame (absence de
mplat sur la table de roulement),
- Le frein pneumatique et le frein lectrique nont prsent aucune anomalie durant la phase
dessai. Les anti-enrayeurs taient fonctionnels.
Lexpertise des tables de roulement des bogies de la motrice de tte.
Les traces de pollutions et les nombreux impacts sur les tables de roulement et les boudins des 4
roues gauches des essieux concerns montrent clairement que ces roues ont quitt le rail et sont
entres en contact avec le ballast.
Par contre, les 4 roues droites de ces essieux ne prsentent aucune trace de pollution.
Sur la base de ce constat, les enquteurs formulent lhypothse que :
- Ces roues nont jamais t en contact du sol du fait dun fort dlestage des bogies sur la
file droite du rail,
- Ce dlestage est caus par une force centrifuge importante subie par la motrice,
- Cette force centrifuge importante est due une vitesse significative du convoi.
Les lments de calcul demands la direction du Matriel de SNCF Mobilits indiquent en
premire approche que dans cette configuration (masse en mouvement, rayon de courbure,
dvers) le phnomne de renversement se produit une vitesse thorique de lordre de 220 240
km/h. Selon cette mme source, ce sont les bogies extrmes des remorques 1 et 8 qui sont
susceptibles de se renverser les premiers.
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Vue des roues du 1er bogie de la motrice de tte
Vue des roues du 2me bogie de la motrice de tte
Un autre lment corrobore cette hypothse : Des traces de frottement sur toute la longueur la
partie haute de la semelle suprieure de la poutre latrale gauche du pont dmontrent que la
caisse de la motrice prsentait une trs forte inclinaison vers lextrieur de la courbe son entre
dans le pont. La motrice a t guide par la semelle suprieure sur toute la longueur du pont.
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Mise en vidence des traces de frottement de la motrice sur la partie haute de la semelle
suprieure de la poutre latrale gauche
Les donnes de maintenance prventive et corrective de la rame 744

Les lments fournis par la Direction du Matriel de SNCF Mobilits, ECM (Entit Charge de la
Maintenance) concernant la maintenance de la rame 744 ne mettent en vidence aucune
anomalie en relation avec laccident :
- Aucun organe ne fait lobjet dun dpassement de son potentiel,
- Aucun OM SEF (Ordre de Modification concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire) nest
en retard dapplication,
- Deux drogations sont en cours, sans lien avec laccident,
- La dernire VG (Visite Gnrale) date du 03-07-2015,
- La maintenance corrective ralise sur la rame namne aucun commentaire.
Au vu des lments recueillis, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit

concluent que le matriel roulant nest pas en cause dans cet accident.
Les lments recueillis mettent par ailleurs en vidence un dlestage gnralis des
essieux situs sur la file intrieure de la courbe (ct droit dans le sens de marche), qui ne
peut qutre la consquence dun effet de force centrifuge d une vitesse trop leve en
courbe.
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9. CONCLUSIONS
Lensemble des constats, analyses et expertises sur lesquels le prsent rapport denqute
sappuie ont t labors dans des dlais trs courts afin de dgager rapidement les premiers
lments de comprhension du draillement,
Ils ncessiteront des complments et des approfondissements.
Nanmoins, ce stade de lenqute, au vu de lensemble des lments recueillis et labors, les
enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF tirent les conclusions suivantes :
-
Lenqute ne met en vidence aucune anomalie dans ltat et le fonctionnement de

linfrastructure de nature avoir provoqu le draillement. Les dgts constats sont tous
identifis comme tant les consquences du draillement.
De mme, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun

lment de dfaillance de la rame dessai n744 de nature avoir provoqu le
draillement. Ils ne relvent non plus aucune anomalie dans la maintenance prventive et
curative de la rame
Enfin, ils ne mettent en vidence aucun lment notable dans la gestion de la circulation
En revanche, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF attribuent de

faon certaine le draillement du train dessai n814521 du 14 novembre 2015, sur le
raccordement de Vendenheim de la LGV Est-Europenne en construction, une vitesse du
train de 243 km/h au point de draillement, nettement suprieure celle prescrite au
programme dessai (176 km/h).
Cette vitesse trop importante rsulte dune squence de freinage tardif qui aurait d tre
exerc sensiblement plus en amont.
Cette vitesse trop importante a conduit un dlestage des essieux situs sur la file
intrieure de la courbe (ct droit dans le sens de marche) par un effet de force centrifuge.
Le dlestage a t suffisamment important pour provoquer le draillement.
A lissue de cette phase denqute, dans un environnement dorganisations complexes,

inhrent la nature mme des essais conduire, la Direction des Audits de Scurit
prconise de poursuivre les investigations, en dtaillant les procdures, les processus et
leur application, cest--dire dans le domaine des facteurs organisationnels et humains.
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Rapport D&#39;enquête Déraillement Rame Dessai

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DIRECTION DES AUDITS DE SECURITE

20, rue de Rome

RAPPORT DENQUTE IMMEDIATE N 2015 - AS 67

DERAILLEMENT DU TRAIN DESSAI N814521

Enqute assure par :

Chef de mission ASC (Audit de Scurit de Conception) Matriel

Eric RADENAC, Directeur des Audits de Scurit

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Lenqute ne met en vidence aucune anomalie dans ltat et le fonctionnement de

De mme, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun

En revanche, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit de SNCF attribuent de

A lissue de cette phase denqute, dans un environnement dorganisations complexes,

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les constatations, informations et documents recueillis le jour mme et le lendemain lors de

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3. GEOGRAPHIE DES LIEUX

Canal de la Marne au Rhin

Section hors rseau ferr national

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14h26, Lagent circulation de Vendenheim transmet la dpche de confirmation de la zone

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un dplacement latral de la voie vers lintrieur de la courbe au pk 404+042 sur une

Dans la zone du draillement, aucune trace de roulement dessieu na t constate lintrieur de

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Le rail est en bon tat et il ny a pas eu de rupture de rail.

Au niveau du Pont-Rail (PRA)

Concernant la catnaire sur la zone du draillement

Au vu des lments recueillis, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit

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BP URG (Bouton Poussoir dUrgence) du ct gauche du pupitre de conduite en position

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Prsence de 7 personnes au total en cabine de conduite,

Positionnement des prsents en cabine ne permettant pas une vue optimale,

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La marche du train depuis son dpart de Meuse ne met en vidence aucune

En abordant la courbe de raccordement, la vitesse du train tait de 265 km/h au Pk

Le train dessai a draill 15 heures 04 minutes et 42 secondes alors que sa vitesse

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14h50, lAgent Circulation de Pagny-sur-Moselle procde au rtablissement de linterdiction

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Vue du bogie arrire de la motrice encastr

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Vue de la partie gauche du pont aprs lincendie

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Vue de la motrice avant

Groupe Repre n 2 : Ensemble de Remorques

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Vue partielle des 6 remorques

Groupe Repre n3 : ensemble de 2 remorques et motrice arrire

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Vue de la motrice arrire

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Vue des roues du 1er bogie de la motrice de tte

Vue des roues du 2me bogie de la motrice de tte

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Les donnes de maintenance prventive et corrective de la rame 744

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