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ORTOPEDIA EM PEQUENOS ANIMAIS

MANEJO DE FRATURAS

LEONARDO AUGUSTO LOPES MUZZI

Universidade Federal de Lavras - UFLA Departamento de Medicina Veterinária Lavras MG

2013

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

5

2 DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS

6

2.1 Identificação do animal

6

2.2 Histórico da lesão

7

2.3 Exame físico

7

2.3.1 Análise da marcha e apoio do membro

8

2.3.2 Inspeção

8

2.3.3 Palpação

9

2.4 Exame radiográfico

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3 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

11

3.1 Quanto à gravidade das fraturas

11

3.2 Quanto à localização anatômica

11

3.3 Quanto à exposição óssea e lesões externas

13

3.4 Quanto ao grau da lesão óssea

14

3.5 Quanto à direção da linha de fratura

14

3.6 Quanto ao desvio dos fragmentos ósseos

15

3.7 Quanto à estabilidade da fratura

16

3.8 Outros tipos de fratura

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4 FORÇAS QUE ATUAM SOBRE A FRATURA

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5 SELEÇÃO DO MÉTODO DE FIXAÇAO DA FRATURA

21

5.1 Fatores mecânicos

21

5.2 Fatores biológicos

22

5.3 Fatores clínicos

23

5.4 Interpretação da escala para seleção do método de fixação

24

6 REDUÇÃO DA FRATURA

31

6.1 Redução fechada

31

6.1.1 Indicações, vantagens e desvantagens

32

6.1.2 Métodos de redução fechada

32

6.2 Redução aberta

33

6.2.1 Indicações, vantagens e desvantagens

33

6.2.2 Métodos de redução aberta

34

6.3 Osteossíntese biológica

40

7 IMOBILIZAÇÃO EXTERNA

41

7.1 Bandagem de Robert Jones

43

7.2 Tala curta com suporte rígido

43

7.3 Tala longa em espiga

45

7.4 Muleta de Schroeder-Thomas

47

7.5 Moldes rígidos

49

7.6 Cuidados após aplicação da imobilização externa

50

7.7 Possíveis complicações da imobilização externa

50

8 FIXAÇÃO ESQUELÉTICA EXTERNA

52

8.1 Componentes do fixador externo linear

52

8.1.1 Pinos de fixação

53

8.1.2 Presilhas ou clampes

54

8.1.3 Barras de conexão

54

8.2 Configurações dos fixadores externos lineares

55

8.2.1 Fixador unilateral uniplanar (tipo IA)

55

8.2.2 Fixador unilateral biplanar (tipo IB)

55

8.2.3 Fixador bilateral uniplanar (tipo II)

55

8.2.4 Fixador bilateral biplanar (tipo III)

55

8.3 Fixadores externos circulares (forma de anel)

60

8.4 Fixadores externos híbridos

60

8.5 Fundamentos da aplicação dos fixadores externos lineares

62

8.6 Cuidados após a utilização dos fixadores externos

70

8.7 Possíveis complicações pós-operatórias

70

9 COMBINAÇÃO FIXAÇÃO EXTERNA E PINO INTRAMEDULAR (TIE IN)

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10 PINOS INTRAMEDULARES

74

11 PINOS DE RUSH

80

12 PINOS (FIOS) DE KIRSCHNER E PINOS CRUZADOS

82

12.1

Pinos cruzados

82

13 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA (INTERLOCKING NAIL)

84

14 FIOS ORTOPÉDICOS DE AÇO

87

14.1 Fio de cerclagem

87

14.2 Fio de hemicerclagem e fio interfragmentar

91

15 PARAFUSOS ÓSSEOS

95

15.1 Parafusos para osso cortical

95

15.2 Parafusos para osso esponjoso

96

15.3 Parafusos de posição

98

15.4 Parafusos de compressão (efeito lag)

99

15.5 Parafusos de placas e hastes

102

15.6 Recomendações e complicações pós-operatórias

102

16 PLACAS ÓSSEAS

103

16.1 Princípios de aplicação das placas convencionais

103

16.2 Aplicação dos parafusos da placa convencional

106

16.3 Tipos funcionais de placas ósseas

107

16.3.1 Placa de compressão

107

16.3.2 Placa de neutralização

110

16.3.3 Placa em ponte

110

16.3.4 Placa de suporte

111

16.4 Placas bloqueadas

112

16.5 Placas ósseas especiais

113

16.6 Recomendações e complicações pós-operatórias

114

17

COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E PINO INTRAMEDULAR (PLATE-ROD)

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18 COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E HASTE INTRAMEDULAR (PLATE-NAIL)

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19 EXERCÍCIOS

119

20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1

INTRODUÇÃO

1 INTRODUÇÃO Define-se fratura como a interrupção completa ou parcial da continuidade de um osso ou
1 INTRODUÇÃO Define-se fratura como a interrupção completa ou parcial da continuidade de um osso ou

Define-se fratura como a interrupção completa ou parcial da continuidade de um osso ou cartilagem, acompanhada por diferentes graus de lesões nos tecidos moles adjacentes. Em geral, as fraturas ocorrem por ação de um agente traumático, que suplanta a capacidade de resistência do osso e ocasiona sua fragmentação. Em pequenos animais, as fraturas ocorrem, principalmente, por traumas diretos em acidentes com veículos automotores, mas também ocorrem após quedas de alturas elevadas, ferimentos por projéteis de arma de fogo, brigas e mordeduras de outros animais e atos de crueldade. Em determinadas situações, a fratura pode ser provocada por força indireta transmitida pelos ossos ou músculos, determinando o seu aparecimento em uma área vulnerável, como, por exemplo, as fraturas por avulsão da tuberosidade da tíbia.

O principal objetivo do tratamento das fraturas é o rápido retorno do paciente às suas funções normais. A chave para alcançar este objetivo é a realização de um planejamento detalhado do procedimento cirúrgico e dos cuidados pós-operatórios. Nas últimas décadas ocorreram importantes avanços no manejo cirúrgico das fraturas em pequenos animais, reduzindo de forma expressiva as perdas funcionais dos membros afetados. Entretanto, as fraturas continuam sendo um constante desafio ao ortopedista veterinário, que deve sempre considerar as forças e os fatores envolvidos no processo de reparação óssea em cada caso específico. O cirurgião deve estar ciente de que cada fratura é única.

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DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS

2 DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS O histórico da lesão e os sinais clínicos, geralmente, indicam a presença
2 DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS O histórico da lesão e os sinais clínicos, geralmente, indicam a presença

O histórico da lesão e os sinais clínicos, geralmente, indicam a presença de fratura. Entretanto, avaliações radiográficas são essenciais para o preciso diagnóstico e planejamento terapêutico. Nos casos de acidentes graves em que a vida do animal encontra-se em risco, o tratamento da lesão óssea do esqueleto apendicular e o reparo dos tecidos não são considerados prioridades.

2.1 IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL

O exame do animal com lesão ortopédica deve ser conduzido, inicialmente, obtendo-se os dados referentes ao animal e a realização de anamnese detalhada.

Espécie: devem ser observadas as características da espécie em que se está avaliando. É comum a fratura dos ossos do rádio e da ulna em cães que saltam de sofás ou pulam de mesas, enquanto as fraturas por quedas de alturas relativamente baixas são raras em gatos.

Raça: as raças com temperamento linfático estão menos expostas aos riscos de traumas e fraturas. As raças mais ativas ou com comportamento mais agressivo são mais propensas aos atropelamentos, brigas com outros animais, projéteis de arma de fogo ou agressões humanas.

Idade: a idade é um fator muito importante em relação à capacidade de consolidação óssea. As fraturas em pacientes jovens apresentam um índice de reparação óssea acelerada em comparação aos pacientes idosos e este fato influencia na escolha do método para estabilização da fratura. Entretanto, o osso macio de um animal jovem pode não permitir a adequada fixação dos implantes. Além disso, cães jovens são mais difíceis de serem contidos para realização de repouso no período pós-operatório. Também se deve estar atento às fraturas da placa fisária dos animais em crescimento.

Sexo e comportamento: fêmeas errantes no cio atraem a atenção dos machos e geram aglomeração e disputas pelo acasalamento, propiciando brigas e traumas. Também se devem observar as fraturas pélvicas em fêmeas na idade reprodutiva, que podem ocasionar estreitamento da via fetal óssea e gerar futura distocia.

Diagnóstico das Fraturas

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Atividade e ambiente: cães de corrida, de caça, de pastoreio, treinados para provas de esforço ou que exercem atividade física intensa são mais suscetíveis às lesões do sistema osteomuscular. As fraturas ocasionadas por atropelamento geralmente ocorrem em animais que têm livre acesso à rua ou que passeiam sem contenção por guia e coleira.

2.2 HISTÓRICO DA LESÃO

Na realização da anamnese deve-se explorar ao máximo os dados disponíveis sobre a ocorrência do traumatismo, o comportamento do animal após o acidente e os procedimentos já realizados. Alguns questionamentos direcionados ao caso devem ser feitos ao proprietário:

Surgimento do problema: súbito (ocorrência há poucas horas) ou crônico (presente há dias ou meses).

O proprietário ou alguém próximo observou o trauma? Investigar se se trata de atropelamento, queda de altura elevada, briga com outros animais, agressões ou projéteis. É comum o proprietário não saber informar a procedência da lesão, principalmente nos animais que têm livre acesso à rua e retornam ao lar lesionados e claudicando.

Membros e estruturas aparentemente envolvidas: na maioria das vezes, o proprietário observa apenas a perda da função do membro. Entretanto, nas fraturas expostas, é geralmente evidente a observação de uma extremidade óssea perfurando a pele. Nos casos de atropelamento, deve-se investigar se a roda do veículo passou sobre o animal, o que pode ocasionar lesão compressiva das cavidades torácica ou abdominal e ruptura de órgãos internos.

Imobilização e socorro inicial: investigar se foi realizado algum tipo de imobilização do membro, como foi realizado e por quem. Buscar dados a respeito do procedimento inicial com o animal, principalmente sobre os medicamentos administrados.

Estado do animal imediatamente após o trauma: indagar se logo após o trauma o paciente permaneceu consciente, se houve sinais de paresia ou paralisia, se ocorreu perda sanguínea expressiva ou, ainda, se foi observada dificuldade respiratória.

Tempo decorrido do trauma ao atendimento: trata-se de um dado importante para o planejamento cirúrgico, principalmente nas fraturas expostas, nas fraturas intra-articulares e nas fraturas vertebrais.

2.3 EXAME FÍSICO

Realizar, inicialmente, uma avaliação do estado geral do animal. A primeira consideração é a preservação da vida do paciente, examinando a função dos órgãos

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vitais. Deve-se avaliar o tempo de preenchimento capilar, a coloração das mucosas, as frequências cardíaca e respiratória, a temperatura corpórea, a pressão arterial e as características do pulso. É aconselhada a realização de eletrocardiograma para

se verificar a possibilidade de miocardite traumática. Nos casos suspeitos, investigar

a presença de pneumotórax ou hemotórax. Também devem ser avaliados os sinais de lesões em órgãos parenquimatosos (baço, fígado, rim), secção de vasos

importantes, ruptura de bexiga e hérnia diafragmática. Após o exame clínico geral e

a estabilização do paciente em casos específicos, será dada atenção minuciosa à lesão óssea e aos tecidos moles adjacentes.

2.3.1 Análise da marcha e apoio do membro

As fraturas ósseas completas, geralmente, levam à claudicação acentuada sem apoio de peso no membro acometido ao caminhar, gerando incapacidade funcional. Em estação, ocorre apoio parcial do membro (apoio apenas sobre os coxins digitais) ou ausência total de apoio. Quando o animal não consegue permanecer em estação ou apresenta deficiência de apoio em mais de um membro, é necessário determinar se a lesão tem origem ostemuscular e/ou neurológica.

2.3.2 Inspeção

À inspeção, alguns sinais clínicos sugestivos de fratura podem ser observados:

Tumefação local: o aumento de volume local ocorre por distúrbios vasculares e desencadeamento do processo inflamatório. Se a tumefação ocorrer logo após o trauma, é devido ao hematoma originado pela fratura e à hemorragia dos tecidos moles no local da lesão. Se ocorrer numa fase posterior é devido ao edema provocado pelo processo inflamatório, que tende a ser mais acentuado 24 a 48 horas após o trauma e pode persistir por cinco a sete dias.

Deformidade anatômica: nas fraturas completas dos ossos longos e luxações é possível observar alteração no eixo ósseo, com desvios angulares ou rotacionais. Nas fraturas incompletas, fraturas completas de ossos curtos ou fraturas intra- articulares a alteração anatômica do eixo ósseo pode não ocorrer. As lesões dos tecidos moles no foco da fratura e a reação inflamatória também contribuem para a deformidade do local acometido.

Lesão dos tecidos moles: nos acidentes mais graves, além da fratura óssea, pode haver extensa laceração dos tecidos moles e formação de retalhos teciduais. Nos casos em que o animal sofre arrastamento pelo veículo, ocorrem as feridas por desluvamento da extremidade do membro, podendo ocasionar perda óssea associada à lesão de músculos, nervos, tendões e ligamentos.

Hipotrofia e contratura muscular: a hipotrofia muscular por desuso do membro indica a presença de uma lesão osteomuscular antiga. Esta característica é comumente observada nos distúrbios articulares e ligamentares, porém, fraturas incorretamente tratadas ou com distúrbios na reparação óssea podem provocar

Diagnóstico das Fraturas

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desuso prolongado do membro e hipotrofia muscular intensa. As contraturas musculares podem ocorrer como consequência da estabilização incorreta ou prolongada da fratura. A mais comumente observada é a contratura dos músculos do quadríceps após fratura distal do fêmur em animais jovens.

2.3.3 Palpação

Os achados clínicos encontrados na avaliação da marcha e na inspeção são confirmados pela palpação, que deve ser realizada inicialmente com o animal em estação e, posteriormente, em decúbito lateral. Se possível, o exame clínico deve ser realizado com animal sem sedação, para não eliminar a resposta à dor. Indica-se iniciar o exame pelos membros sadios para avaliar a resposta individual à manipulação e à pressão, deixando o membro acometido por último. Realiza-se a palpação das estruturas ósseas e das articulações, começando pela extremidade dos membros. Músculos, tendões e ligamentos também devem ser examinados para diagnosticar possíveis rupturas. Uma vez que o local da fratura tenha sido identificado, a palpação excessiva e a movimentação da área acometida devem ser evitadas para que não ocorram mais lesões nos tecidos moles adjacentes, além de ser muito doloroso ao animal. Alguns sinais clínicos sugestivos de fratura devem ser avaliados à palpação:

Sensibilidade dolorosa: as fraturas promovem acentuada manifestação de dor, gerada pela ruptura do periósteo e lesão dos tecidos moles. A sensação dolorosa no aparelho locomotor já foi demonstrada pela claudicação. Entretanto, a dor manifesta- se mais intensamente à palpação do local fraturado. Deve-se estar atento, pois a dor pode estar presente em outras alterações ósseas, articulares e ligamentares.

Deformidade óssea: é produzida pelo desvio dos fragmentos ósseos, podendo ocorrer desvio angular ou rotacional. Nos casos das fraturas ósseas impactadas ou das fraturas cominutivas, pode ser observado encurtamento do membro. É aconselhada a comparação com o membro contralateral não afetado.

Mobilidade anormal: a instabilidade nos fragmentos ósseos é evidenciada fazendo-se movimentos de flexão no local da fratura. A mobilidade anormal ao longo do eixo de um osso constitui um sinal evidente de fratura. A mobilidade anormal pode não ser observada nas fraturas dos ossos curtos, fraturas intra-articulares ou quando ocorre em um dos ossos duplos que ajudam a sustentar uma região (fratura isolada da ulna ou da fíbula).

Crepitação óssea: a crepitação ocorre quando as extremidades ósseas fraturadas entram em contato na movimentação do foco da fratura. A crepitação óssea pode ser percebida ao tato e à audição, sendo uma característica muito sugestiva de fratura. Deve-se diferenciar a crepitação da fratura (que ocorre na manipulação do eixo ósseo) da crepitação intra-articular (que ocorre nas patologias articulares, como displasia coxofemoral, luxações e doenças articulares degenerativas). A ausência de crepitação na fratura completa pode ocorrer quando

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há desvio longitudinal por tração ou impactação, ou pela interposição de tecidos moles entre os fragmentos ósseos.

2.4 EXAME RADIOGRÁFICO

Após avaliação clínica e identificação do local da fratura, o animal deve ser encaminhado para a realização de radiografias. O exame radiográfico é indispensável para o correto diagnóstico e classificação da fratura. Somente após a avaliação da radiografia é possível estabelecer o plano de tratamento da fratura e o provável prognóstico.

É necessária a obtenção de, no mínimo, duas diferentes projeções radiográficas do osso acometido, que também devem incluir as articulações imediatamente proximal e distal à fratura. Em situações especiais, torna-se necessária uma terceira projeção oblíqua do osso fraturado ou um posicionamento específico do membro. Em casos duvidosos ou quando há grande destruição óssea, pode ser útil a obtenção de radiografia do membro contralateral normal para efeito comparativo. Frequentemente, há necessidade de sedação ou de anestesia geral para se conseguir o posicionamento adequado durante a obtenção da radiografia. Entretanto, dependendo das condições do paciente após o trauma, não é indicada a administração de fármacos sedativos ou anestésicos, devendo esse procedimento ser realizado somente após a estabilização do animal.

Alguns sinais radiográficos específicos das fraturas devem ser identificados, como:

- falha na continuidade óssea;

- presença de linha radioluscente entre os fragmentos ósseos separados;

- presença de linha radiopaca entre os fragmentos ósseos sobrepostos.

Outras modalidades de diagnóstico por imagem podem ser úteis na identificação das lesões ósseas. As fraturas dos ossos curtos (como os do carpo e do tarso) e dos ossos da coluna vertebral e do crânio podem ser melhor diagnosticadas com auxílio da tomografia computadorizada. As lesões cartilaginosas, tendíneas, ligamentares e meniscais são adequadamente avaliadas por meio da ressonância magnética.

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CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS

3 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS O objetivo de se classificar as fraturas é formar um protocolo que
3 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS O objetivo de se classificar as fraturas é formar um protocolo que

O objetivo de se classificar as fraturas é formar um protocolo que auxilie na definição da natureza da fratura e na seleção dos melhores procedimentos para redução e estabilização. Além disso, um sistema de classificação permite definir, de forma normatizada, as características de uma determinada fratura, possibilitando que outros clínicos possam facilmente compreendê-la. As fraturas podem ser classificadas baseando-se em diferentes fatores ou características, as quais serão descritas a seguir.

3.1 QUANTO À GRAVIDADE DAS FRATURAS

As fraturas e outras lesões ortopédicas podem ser classificadas de acordo com a necessidade de atendimento e tratamento. No grupo I estão incluídas as lesões que necessitam de atendimento emergencial. Nesse grupo, destacam-se as fraturas compressivas do crânio, as fraturas e as luxações da coluna vertebral, as fraturas expostas e as lesões abertas da articulação. No grupo II estão as luxações, as fraturas intra-articulares e as fraturas fisárias. Essas afecções podem ser tratadas dentro de um ou dois dias após o trauma. No grupo III estão incluídas as fraturas fechadas dos ossos longos e outros tipos de fraturas não complicadas, que podem receber o tratamento definitivo entre os primeiros cinco dias após a lesão.

3.2 QUANTO À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA

As fraturas são, inicialmente, referenciadas de acordo com sua localização anatômica: diafisária (proximal, média, distal), metafisária, fisária ou fiseal, epifisária, condilar e intercondilar, articular (Figura 1).

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

12 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 1 – Localização anatômica das partes

Figura 1 Localização anatômica das partes constituintes do osso.

As fraturas fisárias nos animais em crescimento são, ainda, definidas de acordo com a classificação de Salter-Harris: na fratura fisária do tipo I, ocorre a separação completa na linha fisária. Ocorre principalmente nas regiões proximais do úmero e do fêmur, e distal do fêmur. No tipo II ocorre fratura fisária e em parte da metáfise. É frequentemente observada nas regiões distais do fêmur e úmero, e proximais do úmero e tíbia. As fraturas do tipo II são as mais comuns das lesões das placas de crescimento. No tipo III ocorre fratura na fise e através da epífise. Acomete principalmente a região distal do úmero. No tipo IV, a fratura ocorre atingindo epífise, fise e metáfise. Geralmente ocorre nas regiões distais do fêmur e úmero. No tipo V, ocorre compressão sobre a placa fisária. É observada com mais frequência nas regiões distais do rádio, ulna e fêmur. Pode ocasionar encurtamento do osso ou deformidades angulares (Figura 2).

Classificação das Fraturas

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Classificação das Fraturas 13 Figura 2 - Classificação de Salter-Harris para fraturas fisárias. Fratura fisária do

Figura 2 - Classificação de Salter-Harris para fraturas fisárias. Fratura fisária do tipo I: deslocamento da epífise a partir da metáfise, com separação na placa de crescimento. Fratura fisária do tipo II:

deslocamento da epífise a partir da metáfise, com separação em parte da placa de crescimento e fratura em parte do osso metafisário. Fratura fisária do tipo III: separação em parte da placa de crescimento e fratura através da epífise, mas sem atingir a metáfise. Fratura fisária do tipo IV: fratura através da epífise, placa de crescimento e metáfise. Fratura fisária dos tipos V e VI:

compressão sobre a placa de crescimento, podendo ocasionar fechamento total ou parcial.

3.3 QUANTO À EXPOSIÇÃO ÓSSEA E LESÕES EXTERNAS

As fraturas podem ser denominadas de fechadas ou abertas (expostas), de acordo com a exposição dos fragmentos ósseos ao ambiente externo. A fratura fechada é aquela em que não há exposição do osso fraturado e a pele que recobre a fratura permanece intacta. Na fratura exposta ou aberta, há exposição óssea e lesão dos tecidos moles sobre o local do trauma. As fraturas expostas podem ser classificadas em três tipos, de acordo com a gravidade da lesão.

A fratura exposta do tipo I, geralmente, é causada pela penetração da extremidade óssea fraturada, de dentro para fora, através da superfície cutânea. O fragmento ósseo se retrai sob a pele, deixando uma lesão discreta nos tecidos moles. O clínico deve estar atento para identificar pequenas lesões puntiformes ocasionadas pelo osso fraturado, em especial nos cães de pelagem densa. A fratura óssea com uma lesão tecidual próxima deve ser considerada e tratada como uma fratura exposta. Nas fraturas expostas do tipo II, a lesão dos tecidos moles ocorre de fora para dentro e corpos estranhos podem penetrar na ferida, no momento do

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trauma. Podem ocorrer compressão ou laceração dos tecidos moles, mas não há grande perda tecidual. Ferimentos ocasionados por projéteis de arma de fogo de baixa velocidade podem ser incluídos nessa categoria. As fraturas expostas do tipo III são as mais graves e mais propensas à contaminação e à infecção da ferida. No tipo IIIa ocorre laceração extensa dos tecidos moles e formação de retalhos teciduais. Apesar da gravidade da lesão, ainda há quantidade suficiente de tecidos moles para promover o fechamento da ferida após minucioso debridamento e lavagem. As fraturas expostas do tipo IIIb estão associadas à grande perda dos tecidos moles, com descolamento periosteal e exposição óssea. As lesões classificadas nessa categoria são, geralmente, ocasionadas pelos projéteis de arma de fogo de alta velocidade ou pelo arrastamento por veículos, que causam as feridas de desluvamento da extremidade do membro. Nas fraturas expostas do tipo IIIc estão incluídas as lesões teciduais com danos à irrigação sanguínea do membro, podendo ocasionar isquemia e necrose, se não houver intervenção imediata. No tipo IIIc também estão incluídas as amputações parciais traumáticas dos membros, geralmente ocasionadas por acidentes com automóveis.

3.4 QUANTO AO GRAU DA LESÃO ÓSSEA

As fraturas podem ser incompletas ou completas. A fratura incompleta é aquela em que se mantém parcialmente a continuidade do osso. São exemplos de fraturas incompletas as fissuras, as fraturas subperiosteais, as fraturas em galho verde, as depressões e as impressões. A fratura completa é aquela em que há total interrupção da continuidade do osso, geralmente com fragmentos ósseos deslocados. A fratura completa pode ser simples, dupla, múltipla, cominutiva ou farinácea. Nas fraturas cominutivas ocorre a formação de numerosos fragmentos, que podem ser redutíveis ou não. Nas fraturas farinácias, há trituração óssea, com formação de minúsculos fragmentos ósseos.

3.5 QUANTO À DIREÇÃO DA LINHA DE FRATURA (FIGURA 3)

Fratura transversa: a linha de fratura forma um ângulo reto em relação ao eixo longitudinal do osso.

Fratura oblíqua: na fratura oblíqua curta, a linha de fratura forma um ângulo de até 30º em relação ao eixo longitudinal do osso ou apresenta comprimento menor que o dobro do diâmetro do osso. Nas oblíquas longas, a fratura descreve um ângulo superior a 30º em relação ao eixo longitudinal.

Fratura em espiral ou helicoidal: a linha de fratura delineia uma curva ao redor da diáfise óssea. Nas fraturas em espiral e nas oblíquas longas, existe grande potencial de exposição óssea e lesão das estruturas nobres adjacentes, pois as extremidades que se formam são pontiagudas.

Classificação das Fraturas

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Fratura cominutiva ou fragmentada: ocorre a formação de numerosos fragmentos ósseos. A fratura cominutiva redutível é aquela em que os fragmentos possuem tamanho maior do que um terço do diâmetro ósseo e podem ser reduzidos cirurgicamente. Na fratura cominutiva não redutível, os fragmentos ósseos são menores do que um terço do diâmetro do osso, formando uma falha entre os segmentos ósseos principais.

Fratura segmentada ou múltipla: estas fraturas provocam a formação de três ou mais segmentos ósseos completos e as linhas de fratura não se comunicam. É um tipo de fratura pouco frequente.

não se comunicam. É um tipo de fratura pouco frequente. Figura 3 – Classificação das fraturas,

Figura 3 Classificação das fraturas, conforme a direção da linha de fratura. (A) transversa, (B) oblíqua, (C) em espiral, (D) fragmentada (cominutiva), (E) segmentada (múltipla), (F) impactada.

3.6 QUANTO AO DESVIO DOS FRAGMENTOS ÓSSEOS

Os desvios dos fragmentos são considerados primários quando ocorrem no momento do trauma, e secundários quando ocorrem posteriormente, por ação da musculatura, movimentação do animal ou manobras realizadas ao exame clínico. Os desvios podem ser laterais, angulares, rotatórios e longitudinais (impactação e cavalgamento).

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3.7 QUANTO À ESTABILIDADE DA FRATURA

A avaliação da fratura em relação à estabilidade dos fragmentos ósseos é de grande importância para a seleção do método apropriado de fixação.

Nas fraturas estáveis, os fragmentos se apóiam e resistem às forças de compressão. O principal objetivo da fixação é a prevenção das deformidades angulares e rotacionais. Dependendo do local, pode ser utilizada imobilização externa, pino intramedular ou fixador externo. As fraturas transversas, oblíquas curtas, por compressão e em galho verde são exemplos de fraturas que podem ser estáveis.

Nas fraturas instáveis, os fragmentos não permanecem coaptados após a redução. Os fragmentos, ao serem reduzidos, deslizam, sendo necessária fixação para se manter o comprimento do osso e anular as forças de flexão, rotação e compressão. São exemplos as fraturas oblíquas longas, em espiral e cominutivas. Geralmente, são necessários métodos de fixação mais rígidos, como placa e parafusos, haste bloqueada ou fixador esquelético externo.

3.8 OUTROS TIPOS DE FRATURA

Fratura por avulsão: ocorre quando um fragmento ósseo é separado pela força de tração de um tendão ou músculo. Estas fraturas, geralmente, ocorrem em animais jovens, nas regiões das placas fisárias. Podem ser observadas na tuberosidade tibial, acrômio, trocânter maior do fêmur, calcâneo e tubérculo maior do úmero.

Fratura por impactação: é quando um fragmento ósseo fraturado penetra parcialmente em outro.

Fratura por compressão: ocorre quando o osso é fraturado por ação de força compressiva, como as fraturas por compressão do corpo vertebral.

Fratura por depressão: refere-se às fraturas de ossos planos, como os do crânio, em que o osso afetado sofre afundamento e forma uma deformação côncava.

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FORÇAS QUE ATUAM SOBRE A FRATURA

4 FORÇAS QUE ATUAM SOBRE A FRATURA A fratura ocorre quando a magnitude das forças impostas
4 FORÇAS QUE ATUAM SOBRE A FRATURA A fratura ocorre quando a magnitude das forças impostas

A fratura ocorre quando a magnitude das forças impostas excede a resistência

final do osso e determina sua ruptura. O osso está submetido a dois tipos de forças,

a intrínseca e a extrínseca. As forças intrínsecas são impostas aos ossos em

decorrência do contato das superfícies articulares e das inserções ligamentares e

tendíneas nos ossos. A força intrínseca pode ocasionar um traumatismo indireto ao osso, gerando as fraturas por avulsão. As forças extrínsecas originam-se no ambiente e possuem diferentes tipos de forças atuantes e graus de magnitude. O agente causa um traumatismo direto sobre o osso, ocorrendo a fratura no local de atuação dessas forças.

O modo pelo qual um osso fratura está diretamente relacionado ao modo de aplicação da força ao qual foi submetido. Estas forças podem agir individualmente, porém, mais comumente, tais forças agem combinadamente. São identificadas cinco forças que podem agir sobre o osso e provocar sua fratura: a força de compressão pode gerar fraturas oblíquas, impactadas ou compressivas; a força de tensão resulta numa fratura transversal em relação ao eixo longitudinal do osso; a força de cisalhamento age paralelamente à superfície óssea e provoca fratura transversa ou

oblíqua (por exemplo, as fraturas tipo IV de Salter-Harris); a força de flexão submete

o osso a elevadas pressões compressivas sobre um lado do osso e elevados

esforços tênseis sobre a superfície oposta, gerando fraturas transversas, oblíquas curtas ou fragmentadas; a força de torção ou rotação gera uma fratura em configuração espiral, ocorrendo, principalmente, nos ossos longos.

Após a ocorrência da fratura, as forças continuam atuando sobre o osso fraturado, impedindo ou dificultando o processo de reparação óssea. A ação das forças sobre a fratura promove a movimentação indesejada dos segmentos ósseos fraturados, o que mantém a instabilidade local e dificulta a revascularização entre os fragmentos. A anulação incorreta das forças atuantes sobre a fratura predispõe a ocorrência de complicações, como a união retardada ou não união óssea. As forças que atuam sobre a fratura e afetam a capacidade de reparação óssea devem ser

18

Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

compreendidas ao serem selecionados os métodos de imobilização e fixação das fraturas (Figura 4).

de imobilização e fixação das fraturas (Figura 4). Figura 4 – Forças que atuam sobre a

Figura 4 Forças que atuam sobre a fratura: tensão, compressão, flexão (arqueamento/angulação), cisalhamento, torção (rotação).

O sistema de estabilização da fratura, que pode ser uma fixação interna ou externa, deve neutralizar as forças que agem naquela fratura em particular para evitar a movimentação excessiva no local. Quando as forças atuantes sobre a fratura são neutralizadas, os tecidos moles são preservados, a integridade vascular é mantida e a infecção é prevenida, foram estabelecidas as condições ideais para a

Forças Que Atuam Sobre A Fratura

19

reparação adequada da fratura. Após a avaliação do paciente e a análise detalhada da fratura, serão definidas as forças que atuam no foco da fratura e selecionado o implante que irá neutralizá-las.

A força de rotação (torção) está presente em todas as fraturas, porém, são

mais atuantes nas fraturas transversas ou oblíquas curtas. Nas fraturas em que ocorre interdigitação dos fragmentos ósseos, há uma redução na atuação das forças rotacionais. A rotação no local da fratura pode ocasionar não união óssea ou

provocar deformidades rotacionais da extremidade do membro.

A força de flexão (arqueamento) promove compressão no lado côncavo da

diáfise e tensão no lado convexo, fazendo com que os fragmentos fraturados instáveis angulem na direção do lado compressivo. O arqueamento no local da fratura pode ocasionar deformidade angular do membro após a consolidação óssea. É um erro utilizar coaptação externa como suporte auxiliar nas fraturas de úmero ou fêmur, como a muleta de Schoroeder-Thomas, pois pode atuar como uma alavanca no local da fratura e potencializar a força de arqueamento.

As forças de cisalhamento são secundárias às forças de compressão axial e atuam, principalmente, nas fraturas oblíquas, afastando os segmentos fraturados no sentido paralelo à linha da fratura. A neutralização deficiente da força de cisalhamento predispõe à deformidade óssea no eixo axial. O pino intramedular simples neutraliza parcialmente a força de cisalhamento, sendo sua eficácia proporcional ao diâmetro do pino em relação à cavidade medular.

A força de compressão atua nas fraturas dos ossos longos por ação da

pressão gerada pela sustentação do peso e pelos músculos que circundam o osso. As forças compressivas são benéficas nas fraturas transversas e oblíquas curtas, pois mantêm a aposição dos segmentos ósseos e melhoram a estabilidade da fratura. Entretanto, nas fraturas oblíquas longas e nas cominutivas, as forças de compressão tendem a criar cavalgamento, impactação ou colapso dos fragmentos ósseos. Deve-se utilizar um método de fixação que elimine a força compressiva axial e mantenha a estabilidade e o comprimento normal do osso.

As forças de tensão resultam na distração dos fragmentos fraturados, sendo geralmente, observadas nas extremidades dos ossos longos, onde se originam e se inserem tendões e ligamentos. Em geral, estas forças são neutralizadas empregando-se o princípio da sutura em banda de tensão.

Na tabela 1 estão demonstrados os métodos mais comuns e suas características em relação à capacidade de neutralização das forças atuantes sobre as fraturas.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

Tabela 1 Métodos de implante para fixação das fraturas e capacidade de neutralização das forças.

Métodos de Implante

Tensão Compressão Cisalhamento

Flexão

Rotação

Gesso/tala/bandagem

-

-

-

+

±

Pino intramedular simples

-

-

±

+

-

Pino intramedular múltiplo

-

-

±

+

±

Placa óssea e parafusos

+

+

+

+

+

Placa e pino intramedular

+

+

+

+

+

Placa e haste intramedular

+

+

+

+

+

Haste intramedular bloqueada

+

+

±

+

+

Fio de cerclagem

-

-

+*

+*

+*

Parafuso compressivo

-

-

+*

+*

+*

Fixador linear externo

+

+

+

+

+

Fixador circular externo

+

+

+

+

+

+ significa neutralização da força, - significa incapacidade de neutralizar a força, ± significa neutralização parcial da força, +* significa que a neutralização é obtida, mas o implante não deve ser utilizado como método único de fixação óssea.

5

SELEÇÃO DO MÉTODO DE FIXAÇÃO DA FRATURA

5 SELEÇÃO DO MÉTODO DE FIXAÇÃO DA FRATURA A escolha do método de fixação não deve
5 SELEÇÃO DO MÉTODO DE FIXAÇÃO DA FRATURA A escolha do método de fixação não deve

A escolha do método de fixação não deve ser baseada apenas na configuração da fratura observada no exame radiográfico pré-operatório, mas outros critérios de seleção precisam ser considerados para se alcançar um resultado satisfatório na reparação da fratura. A consolidação rápida e progressiva da fratura causa uma transferência precoce de carga do implante para o osso em reparação. Porém, a consolidação retardada da fratura não possibilita a divisão de cargas entre osso e implante, necessitando que o método de fixação apresente resistência e estabilidade prolongadas. A escolha do implante para fixação da fratura deve ser baseada em fatores mecânicos, biológicos e clínicos. Uma escala de 1 a 10 auxilia na definição do método, e os valores baixos representam dificuldade de reparação óssea e necessidade de implantes mais rígidos e resistentes, enquanto que os valores elevados representam facilidade de reparação óssea e possibilidade de utilização de implantes menos rígidos. Na veterinária, fatores como custo e disponibilidade dos implantes podem também influenciar na escolha final do método de fixação óssea.

5.1 FATORES MECÂNICOS

Os fatores mecânicos que influenciam o processo de reparação da fratura incluem o tipo de fratura, o número de membros envolvidos, o porte e a atividade do paciente, e a capacidade de distribuição de cargas entre a coluna óssea e o implante. O ideal de distribuição de cargas ocorre na fixação das fraturas transversas ou oblíquas curtas, pois o eixo axial do osso permanece estável e

suporta a transmissão de cargas. Nas fraturas cominutivas com falha entre os segmentos ósseos principais, a carga inicial é suportada totalmente pelo implante, o que aumenta as possibilidades de afrouxamento e fadiga. Os fatores mecânicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação estão descritos na Tabela

2.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

Tabela 2 Fatores mecânicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação das fraturas.

Elevado risco

Baixo risco

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Fratura cominutiva

Máximo de carga no implante Múltiplos membros acometidos Paciente de grande porte

Fratura oblíqua/espiral

Distribuição de carga

Doença articular pré- existente Porte médio

Fratura transversa

Pouca carga no implante

Membro único acometido

Paciente de pequeno porte

5.2 FATORES BIOLÓGICOS

Muitos fatores biológicos podem influenciar a taxa de reparação óssea. A idade e o estado de saúde do paciente devem ser considerados como dados importantes no manejo das fraturas. Pacientes jovens tem o periósteo ativo e apresentam grande capacidade de reparação da fratura, necessitando que o implante exerça sua função por um período reduzido. Pacientes idosos e debilitados apresentam reparação óssea lenta e precisam de fixação estável da fratura por longo período. Outros fatores biológicos incluem fraturas abertas ou fechadas, tipo do impacto agressor, extensão da lesão dos tecidos moles, tipo de redução da fratura e dano vascular iatrogênico. As fraturas expostas originadas por traumatismos de grande impacto (por exemplo, projéteis de arma de fogo) apresentam lesão aos tecidos moles e grave destruição óssea. Nesses casos é necessário que o implante atue por longo período, até que os tecidos moles e o osso se recuperem. Se a fratura necessitar de abordagem cirúrgica aberta, o ideal é realizar a fixação da fratura com mínima manipulação dos tecidos moles, preservando o suprimento vascular local. As fraturas que ocorrem nas regiões metafisárias e epifisárias geralmente apresentam reparação rápida devido à característica osteogênica do osso esponjoso presente nessas regiões. Os fatores biológicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação estão descritos na Tabela 3.

Seleção do Método de Fixação da Fratura

23

Tabela 3 Fatores biológicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação das fraturas.

Elevado Risco

Baixo Risco

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Animal idoso

Animal adulto

Animal jovem

Animal doente

Animal saudável

Lesão acentuada dos tecidos moles Lesão de alto impacto

Abordagem cirúrgica ampla

Lesão discreta dos tecidos moles

Abordagem reduzida

Lesão de baixo impacto

Abordagem fechada

5.3 FATORES CLÍNICOS

Os fatores relacionados ao envolvimento e à colaboração do proprietário e a cooperação do paciente também devem ser levados em consideração. Proprietários que não realizam adequadamente os cuidados pós-operatórios ou que não possuem tempo para se dedicar a esta atividade, não podem receber seus cães com implantes que demandam dedicação intensa para manutenção e limpeza do sistema, como a imobilização externa ou fixadores esqueléticos externos. Placas ósseas ou outros métodos de fixação interna são mais indicados para esses casos. Além disso, pacientes muito ativos e pouco cooperativos não são bons candidatos aos sistemas de imobilização externa, como talas ou bandagens. Também não devem ser implantados fixadores externos nesses pacientes, pois há grande chance de afrouxamento prematuro dos pinos transfixados. Os fatores clínicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação estão descritos na Tabela 4.

24

Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

Tabela 4 Fatores clínicos que devem ser considerados na escolha do método de fixação das fraturas.

Elevado Risco

Baixo Risco

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

↓ Cooperação do proprietário

↓ Cooperação do paciente

Reparação óssea lenta:

considerar implante confortável Impossibilidade de fisioterapia

↑ Cooperação do proprietário

↑ Cooperação do paciente

Reparação óssea rápida:

possível desconsiderar conforto Realização de fisioterapia

5.4 INTERPRETAÇÃO DA ESCALA PARA SELEÇÃO DO MÉTODO DE FIXAÇÃO

A escala para a seleção do método de fixação varia de 0 a 10, levando em consideração os diversos fatores relacionados anteriormente. Nos escores mais altos, a reparação da fratura ocorre mais rapidamente, aumentando as chances de sucesso do tratamento. Nos escores mais baixos, os fatores não são favoráveis ao processo de consolidação óssea, o que aumenta o tempo necessário de atuação do implante e predispõe o aparecimento de complicações.

Escala de 8 a 10

Pouca carga sobre o implante e adequada distribuição de forças osso-implante.

Expectativa de reparação óssea rápida e sem complicações.

Expectativa de curto período de atuação do sistema de fixação.

Melhor aplicação nas fraturas transversas e oblíquas curtas em animais jovens.

Sugestão de implantes (Figura 5):

- Imobilização externa: talas, muletas e bandagens

- Pino intramedular associado aos fios de cerclagem ou parafusos

- Fixador esquelético externo do tipo I (possibilidade do uso de pinos lisos)

- Placa óssea de compressão

Seleção do Método de Fixação da Fratura

25

Seleção do Método de Fixação da Fratura 25 Figura 5 – Exemplos de métodos de fixação

Figura 5 Exemplos de métodos de fixação para fraturas transversas de úmero com escala entre 8 e 10. Fixador esquelético externo associado ao pino intramedular (esquerda) ou pino intramedular associado ao fio metálico interfragmentar (direita).

Escala de 4 a 7

Grande carga sobre o implante inicialmente, mas por curto período.

Reparação óssea moderada: necessidade de boa estabilidade da fratura.

Distribuição de forças entre osso e implante, após a formação do calo ósseo.

Aplicação em fraturas oblíquas longas/espirais ou fragmentadas redutíveis.

Sugestão de implantes (Figura 6):

- Pinos intramedulares associados aos fios de cerclagem ou parafusos

- Fixador esquelético externo tipo I ou II (utilizar pinos rosqueados)

- Combinação fixador externo e pino intramedular (configuração tie-in)

- Haste intramedular bloqueada

- Placa óssea de neutralização

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

26 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 6 – Exemplos de métodos de

Figura 6 Exemplos de métodos de fixação para fratura oblíqua longa (esquerda) e fragmentada redutível (direita) de úmero com escala entre 4 e 7. Fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in) e fios de cerclagem.

Escala de 0 a 3

Grande carga sobre o implante por longo período.

Implantes atuam como ponte óssea, evitando colapso dos fragmentos.

Reparação óssea lenta, com índice elevado de complicações.

Expectativa de longa atuação do sistema de fixação.

Fraturas fragmentadas não redutíveis ou com perda óssea.

Fraturas complexas em animais idosos (considerar enxerto ósseo).

Sugestão de implantes (Figura 7):

- Placa óssea em ponte ou placa bloqueada

- Associação da placa e do pino intramedular (plate-rod)

- Associação da placa e fixador esquelético externo

- Associação da placa e da haste intramedular (plate-nail)

Seleção do Método de Fixação da Fratura

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- Fixador esquelético externo tipo II ou III

- Haste intramedular bloqueada

- Combinação fixador externo e pino intramedular (configuração tie-in)

externo e pino intramedular (configuração tie-in ) Figura 7 – Exemplos de métodos de fixação para

Figura 7 Exemplos de métodos de fixação para fraturas fragmentadas não redutíveis de úmero com escala entre 0 e 3. À esquerda, placa óssea em ponte associada ao pino intramedular (plate-rod). À direita, fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in).

Outros exemplos dos métodos de fixação óssea em diferentes tipos de fraturas do fêmur, levando em consideração a escala de pontuação obtida no processo de escolha do método, estão demonstrados nas Figuras 8, 9 e 10.

28

Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

28 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 8 – Exemplos de métodos de

Figura 8 Exemplos de métodos de fixação para fraturas transversas do fêmur, de acordo com a escala de pontuação obtida no processo de escolha do método. Na escala de 0 a 3, placa óssea de compressão. Na escala de 4 a 7, fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in) e fio ortopédico interfragmentar. Na escala de 8 a 10, fixador esquelético externo associado ao pino intramedular ou pino intramedular associado ao fio ortopédico interfragmentar.

Seleção do Método de Fixação da Fratura

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Seleção do Método de Fixação da Fratura 29 Figura 9 – Exemplos de métodos de fixação

Figura 9 Exemplos de métodos de fixação para fraturas fragmentadas redutíveis do fêmur de acordo com a escala de pontuação obtida no processo de escolha do método. Na escala de 0 a 3, placa óssea de neutralização associada aos parafusos de compressão ou fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in) e fios de cerclagem. Na escala de 4 a 7, fixador esquelético externo associado ao pino intramedular e fios de cerclagem. Na escala de 8 a 10, pino intramedular associado aos fios de cerclagem.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

30 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 10 – Exemplos de métodos de

Figura 10 Exemplos de métodos de fixação para fraturas fragmentadas (cominutivas) não redutíveis do fêmur, de acordo com a escala de pontuação obtida no processo de escolha do método. Na escala de 0 a 3, placa óssea em ponte associada ao pino intramedular (plate-rod) ou fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in). Na escala de 4 a 7, placa óssea em ponte, ou fixador esquelético externo conectado ao pino intramedular (configuração tie-in), ou haste intramedular bloqueada. Na escala de 8 a 10, fixador esquelético externo associado ao pino intramedular.

6

REDUÇÃO DA FRATURA

6 REDUÇÃO DA FRATURA Redução da fratura é o processo de recolocação dos fragmentos ósseos fraturados
6 REDUÇÃO DA FRATURA Redução da fratura é o processo de recolocação dos fragmentos ósseos fraturados

Redução da fratura é o processo de recolocação dos fragmentos ósseos fraturados o mais próximo possível da sua posição anatômica original. Após a fratura, a contração espástica dos grupos musculares inseridos nas extremidades do osso provoca o deslizamento e o cavalgamento dos segmentos fraturados, promovendo o encurtamento do membro. Inicialmente, a contração é primariamente muscular e responsiva à anestesia geral. Após alguns dias, o afastamento prolongado dos ossos, associado à reação proliferativa local, dificulta a redução da fratura.

Quando possível, é preferível a redução anatômica dos segmentos fraturados, o que possibilita a estabilização adequada quando for aplicado o implante para fixação. Entretanto, a aposição anatômica nem sempre é possível ou necessária, particularmente nas fraturas da diáfise. Nas fraturas articulares, os fragmentos ósseos devem ser anatomicamente reduzidos para restaurar a congruência articular e evitar a artrose secundária. As fraturas podem ser reduzidas pela redução fechada com a movimentação dos fragmentos, pela redução aberta e reconstrução visual direta do osso, ou ainda pela abordagem minimamente aberta.

6.1 REDUÇÃO FECHADA

A redução fechada refere-se à redução dos fragmentos ósseos fraturados sem exposição cirúrgica do local da fratura. Dificilmente se consegue uma perfeita reconstrução anatômica do osso e os objetivos na redução fechada incluem obter o alinhamento do membro e manter o comprimento do osso. Deve-se estar atento para eliminar as deformidades rotacionais e angulares do segmento ósseo distal. As reduções fechadas são mais facilmente realizadas nas regiões abaixo do cotovelo e do joelho, devido à menor cobertura muscular e à maior facilidade de palpação das estruturas ósseas.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

6.1.1 Indicações, vantagens e desvantagens da redução fechada

A redução fechada é regra quando os métodos de imobilização externa são empregados, como gessos, talas e bandagens. Além disso, pode-se utilizar a redução fechada quando se for utilizar fixador esquelético externo ou pino intramedular via normógrada. As principais indicações para redução fechada são:

- fraturas em galho verde ou fraturas incompletas (imobilização externa);

- fraturas simples com fácil aposição (pino intramedular normógrado);

- fraturas diafisárias cominutivas (fixador esquelético externo).

As vantagens da redução fechada incluem: preservação dos tecidos moles e do suprimento sanguíneo, o que acelera o processo de reparação da fratura; redução do tempo cirúrgico e do risco de infecção. A principal desvantagem é a dificuldade de obter adequada reconstrução do osso, sem visualização direta dos fragmentos ósseos deslocados.

6.1.2 Métodos de redução fechada

O princípio para a realização da redução da fratura é a aplicação lenta e contínua de tração nos segmentos do osso. A tração é aplicada durante um período de tempo para fatigar os músculos e promover o relaxamento necessário para a redução dos fragmentos ósseos. A tração pode ser conseguida por forças manuais ou pela ação da gravidade. A tração manual é realizada da seguinte maneira: uma corda macia deve ser passada ao redor da região inguinal ou axilar e mantida fixa. Outra corda é colocada na região carpiana ou tarsiana e a tração é aplicada em sentido oposto à primeira corda. Para se obter tração usando a força da gravidade, o animal deve ser posicionado em decúbito dorsal e uma corda macia é colocada na extremidade do membro acometido. A corda deve ser amarrada em um suporte elevado, ajustando-se para elevar levemente o animal da mesa e provocar, deste modo, tração do membro. Ocorrerá relaxamento muscular do membro no período de 10 a 30 minutos de tração.

Após a tração para relaxamento muscular, pode ser possível a redução dos fragmentos pela manipulação indireta dos segmentos ósseos móveis. São aplicadas forças de tração (extensão), contratração, rotação e angulação. Na angulação, os fragmentos ósseos principais são angulados, permitindo o contato das corticais ósseas (contato em “V”). O ângulo formado pelos ossos é reduzido pela pressão digital sobre as extremidades fraturadas, restabelecendo o eixo ósseo (Figura 11).

Redução da Fratura

33

Redução da Fratura 33 Figura 11 – Redução da fratura por angulação. As extremidades fraturadas do

Figura 11 Redução da fratura por angulação. As extremidades fraturadas do osso são anguladas e posicionadas em contato parcial das corticais. Pressão é aplicada aos segmentos no sentido de restabelecer o eixo axial do osso.

6.2 REDUÇÃO ABERTA

A redução aberta refere-se ao uso da abordagem cirúrgica para exposição e reconstrução anatômica dos segmentos ósseos fraturados. A exposição cirúrgica dos ossos é o método de escolha em muitos casos, especialmente nas fraturas com acentuado desvio dos segmentos ósseos e nas fraturas envolvendo a superfície articular. Os fragmentos são reduzidos sob visualização direta e mantidos estáveis para que algum tipo de implante seja utilizado.

6.2.1 Indicações, vantagens e desvantagens da redução aberta

As principais indicações para redução aberta são:

- fraturas intra-articulares, que sempre necessitam de reconstrução anatômica;

- fraturas simples (transversas ou oblíquas) que podem ser reconstruídas;

- fraturas diafisárias cominutivas, com utilização de implantes em ponte;

- fraturas antigas com dificuldade de redução fechada.

As vantagens da redução aberta incluem: (1) visualização e manipulação direta dos fragmentos ósseos, o que facilita a reconstrução anatômica da fratura, (2) possibilita a colocação direta de implantes para fixação interna da fratura, como placas, fios de cerclagem e parafusos, (3) a reconstrução do eixo ósseo permite melhor distribuição das forças entre o implante e o osso, o que resulta em maior estabilidade e resistência do sistema de fixação e (4) possibilita a utilização de enxerto de osso esponjoso para acelerar o processo de reparação da fratura.

34

Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

A reconstrução anatômica aberta necessita um certo grau de dissecação dos tecidos moles para permitir a redução e a fixação dos segmentos fraturados. O trauma cirúrgico iatrogênico aos tecidos moles, periósteo e vasos sanguíneos retarda o processo de reparação óssea e aumenta o risco de contaminação bacteriana. Atualmente, a redução aberta das fraturas tem sido direcionada pelo conceito de osteossíntese biológica.

6.2.2 Métodos de redução aberta

A redução aberta exige conhecimento anatômico e experiência cirúrgica, devendo ser respeitados os conceitos fundamentais da técnica operatória. Os princípios gerais são: rigorosa hemostasia e irrigação do campo; respeitar as separações anatômicas entre os músculos; manipular gentilmente os tecidos moles adjacentes; preservar a união dos tecidos moles aos ossos; evitar trauma aos músculos, tendões, ligamentos, nervos e vasos; obter exposição suficiente do osso fraturado e não eliminar qualquer fragmento ósseo.

É frequentemente encontrada a presença de vários fragmentos ósseos no local da fratura. Caso seja realizada a reconstrução anatômica, os fragmentos ósseos grandes, se possível com as inserções dos tecidos moles preservadas, geralmente são fixados com parafusos compressivos, fios de cerclagem ou pinos. Os fragmentos muito pequenos são manobrados de volta para sua posição, da melhor forma possível, pois auxiliam na restauração da massa óssea original e atuam como enxerto ósseo autógeno. O sequestro ósseo se forma quando estão presentes contaminação e infecção.

As manobras para a redução aberta da fratura são facilitadas pela possibilidade de manipular diretamente os fragmentos ósseos com as mãos ou por meio de pinças ósseas de apreensão. Antes da intervenção, é interessante a aplicação lenta e contínua de tração no membro acometido para distração dos segmentos ósseos e relaxamento muscular.

Novamente, são aplicadas as forças de tração, contratração, rotação e angulação. Para auxiliar na redução das fraturas transversas, pode ser empregada a manobra de redução por angulação das extremidades ósseas, já descrita anteriormente na figura 11. Outra possibilidade é a manobra de alavanca com o uso de instrumentos, como osteótomo, elevador de periósteo ou cabo de bisturi (Figura 12). Nas fraturas oblíquas longas ou espiraladas, realiza-se a aplicação de forças de tração em ambos os segmentos fraturados, usando-se pinça óssea. Após a redução, os segmentos tendem ao deslizamento e são mantidos reduzidos temporariamente, com auxílio de pinças autoestáticas de ponta fina (Figura 13).

Redução da Fratura

35

Redução da Fratura 35 Figura 12 – Redução de fratura transversa com auxílio de

Figura

12

Redução

de

fratura

transversa

com

auxílio

de

instrumento

 

(osteótomo,

elevador

de

periósteo

ou

cabo

de

bisturi).

O

instrumento é colocado entre os segmentos ósseos e atua como alavanca para promover a distração e redução da fratura.

A compressão excessiva dos segmentos ósseos fraturados pelas pinças de apreensão pode provocar fragmentações adicionais. Os ossos devem ser inspecionados para presença de fissuras, que devem ser fixados por cerclagens antes da redução da fratura (Figura 14). Nas fraturas que apresentam fragmentos ósseos redutíveis, eles devem ser primeiramente fixados em um segmento ósseo principal e, posteriormente, os dois segmentos ósseos serão alinhados e reduzidos (Figura 15).

36

Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

36 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 13 – Redução de fratura oblíqua

Figura 13 Redução de fratura oblíqua longa. (A) Aplicação direta de força nos fragmentos ósseos com auxílio de pinças de apreensão óssea, promovendo a distração e aproximação dos segmentos. (B) Mantendo a distração, as extremidades ósseas são pressionadas por uma pinça denteada e os segmentos fraturados irão deslizar para a posição reduzida. (C) A pinça denteada é posicionada perpendicular à linha de fratura e manterá, temporariamente, a redução dos fragmentos enquanto aplica-se a fixação.

Redução da Fratura

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Redução da Fratura 37 Figura 14 – Se houver fissuras no segmento ósseo fraturado, a extremidade

Figura 14 Se houver fissuras no segmento ósseo fraturado, a extremidade óssea deverá ser, inicialmente, fixada por fios de cerclagem. Posteriormente, realizam-se a distração e a redução dos segmentos ósseos com auxílio das pinças de apreensão.

segmentos ósseos com auxílio das pinças de apreensão. Figura 15 – Fratura com um grande fragmento

Figura 15 Fratura com um grande fragmento ósseo redutível. A reconstrução anatômica da fratura é realizada, inicialmente, pela redução do fragmento e fixação em um segmento ósseo principal, por meio de cerclagens. Formam-se dois segmentos ósseos que são reduzidos e estabilizados.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

A redução das fraturas pode ser auxiliada pelo distrator de fraturas. Os pinos de fixação bicorticais são colocados nas metáfises proximal e distal dos segmentos fraturados e, então, conectados ao distrator por meio de presilhas. O aparelho possibilita o afastamento dos segmentos ósseos principais e permite o acesso ao local da fratura para a reconstrução ou a aplicação dos implantes, como placa ou fixador externo. Na maioria dos casos, os pinos de fixação são posicionados através da pele, exteriormente ao local de abordagem cirúrgica. Algumas deformidades angulares desenvolvem-se à medida que a distração progride e elas deverão ser corrigidas durante a aplicação da fixação definitiva (Figura 16).

durante a aplicação da fixação definitiva (Figura 16). Figura 16 – Aparelho distrator de fraturas aplicado

Figura 16 Aparelho distrator de fraturas aplicado em fratura fragmentada de fêmur. Os pinos fixadores são posicionados através de ambas as corticais dos segmentos ósseos proximais e distais, perpendiculares ao eixo axial. A peça circular distal do aparelho é girada em torno da haste rosqueada, causando distração da fratura. Quando o comprimento ósseo estiver restaurado, é possível reduzir a fratura e empregar o método de fixação definitiva.

Redução da Fratura

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Os pinos intramedulares também podem ser utilizados como distratores de fraturas, principalmente nas fraturas do úmero e do fêmur. O pino de Steinmann com diâmetro de 50% do canal medular deve ser direcionado através do segmento ósseo proximal por via normógrada. Na linha de fratura, o pino com ponta romba é direcionado para o canal medular do segmento ósseo distal. O pino é introduzido no segmento distal sem aplicação de força rotacional e ao ancorar na região metafisária distal promove a distração da fratura (Figura 17).

distal promove a distração da fratura (Figura 17). Figura 17 – Distração de fratura fragmentada de

Figura 17 Distração de fratura fragmentada de fêmur com pino intramedular. O segmento ósseo proximal é estabilizado por uma pinça de apreensão enquanto o pino intramedular com introdução normógrada é direcionado distalmente sem rotação. Ao ancorar na região metafisária distal promove a distração da fratura.

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6.3 OSTEOSSÍNTESE BIOLÓGICA

Atualmente tem-se utilizado o princípio da osteossíntese biológica, na qual a redução cirúrgica deve lesar minimamente os tecidos moles adjacentes à fratura. Em alguns casos, o implante é fixado ao osso sem a necessidade de reconstrução dos fragmentos ósseos e sem interromper o suprimento sanguíneo no local da fratura. A manipulação mínima da fratura permite a rápida proliferação vascular e incentiva a formação do calo ósseo. Alguns dos princípios da osteossíntese biológica incluem:

(1) redução indireta da fratura com abordagem cirúrgica mínima, (2) pouca ou nenhuma manipulação do hematoma da fratura, (3) realizar osteossíntese com implantes em ponte, sem se preocupar com reconstrução anatômica da fratura, e (4) evitar o uso de implantes secundários, tais como fios de cerclagem e parafusos interfragmentares.

Uma possibilidade menos agressiva aos tecidos para realização da abordagem cirúrgica e redução aberta da fratura é a técnica “abra mas não mexa”. Nesta técnica, realiza-se uma abertura mínima no local da fratura, o que possibilita a visualização e a manipulação para o adequado alinhamento dos segmentos ósseos principais, mas os fragmentos ósseos secundários e o ambiente já formado em torno da fratura não são diretamente manipulados.

As fraturas cominutivas não redutíveis podem ser tratadas pelo método da ostessíntese biológica. Nestes casos, os segmentos ósseos principais são submetidos à tecnica de distração por meio do aparelho distrator ou pelo pino intramedular. O osso acometido é mantido no seu comprimento normal e o eixo ósseo é adequadamente realinhado. Sem haver manipulação direta dos fragmentos no local da fratura, o osso é estabilizado pela utilização de um fixador esquelético externo ou um implante interno em ponte. Nas fraturas complexas é interessante a aplicação de enxerto autógeno de osso esponjoso no local da fratura.

Há ainda a técnica de ostessíntese minimamente invasiva, na qual não se faz a abertura cirúrgica diretamente sobre a região da fratura, mas em locais distantes que permitem a redução e a fixação óssea. No método de ostessíntese com placa minimamente invasiva (MIPO), a fixação interna biológica da fratura é realizada por meio da introdução de uma placa óssea através de duas pequenas incisões feitas à distância do local da fratura. A placa é deslizada adjacente ao osso em um túnel epiperiosteal que liga as duas incisões. Os parafusos da placa são colocados através das incisões iniciais ou através de incisões adicionais feitas ao longo dos orifícios da placa. Embora tenha sido indicada para fixação das fraturas em todos os ossos longos, o método MIPO é tecnicamente mais aplicável na tíbia e no rádio, devido à menor massa muscular nestas áreas. Este método demanda mais tempo de treinamento cirúrgico para se obter bons resultados e o uso da fluoroscopia ou a realização de imagens radiográficas no transoperatório auxilia muito no correto posicionamento dos implantes.

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IMOBILIZAÇÃO EXTERNA

7 IMOBILIZAÇÃO EXTERNA A imobilização (coaptação) externa inclui o uso de talas, bandagens, muletas, tipóias ou
7 IMOBILIZAÇÃO EXTERNA A imobilização (coaptação) externa inclui o uso de talas, bandagens, muletas, tipóias ou

A imobilização (coaptação) externa inclui o uso de talas, bandagens, muletas, tipóias ou moldes rígidos para estabilizar a fratura indiretamente. Os tecidos moles permanecem interpostos entre o material relativamente rígido e o osso, promovendo uma imobilização pouco estável da fratura. O ortopedista deve assegurar-se de que a movimentação no local da fratura ainda está dentro dos limites compatíveis com a consolidação óssea. As vantagens da coaptação externa incluem: (1) não requer intervenção cirúrgica, diminuindo o risco de infecção e falha dos implantes, (2) provoca mínima intervenção no local da fratura, preservando os tecidos moles e a vascularização, (3) demanda reduzido tempo anestésico e (4) necessita pouco material e possui custo potencialmente mais baixo.

Nas fraturas expostas e nas fraturas instáveis que necessitam de fixação óssea, a imobilização externa deve ser utilizada temporariamente para reduzir traumatismos adicionais aos tecidos moles e promover conforto ao paciente. A imobilização externa pode ser indicada como método primário de estabilização em fraturas estáveis, como as fraturas em galho verde, fraturas incompletas e fissuras ósseas. As fraturas que são sustentadas pelo osso adjacente intacto (fíbula ou ulna) geralmente apresentam reparação óssea satisfatória com utilização de coaptação externa. As fraturas articulares e as fraturas por avulsão não devem ser tratadas por imobilização externa.

Ao realizar uma imobilização externa é necessário englobar as articulações proximal e distal à fratura. Dessa forma, o método está indicado para fraturas distais ao cotovelo e ao joelho (Figura 18). Os métodos de coaptação externa convencionais são contraindicados nas fraturas do fêmur e do úmero, pois podem causar distração dos segmentos ósseos e causar mais danos aos tecidos moles. As fraturas em animais jovens tendem a consolidar mais rapidamente, de forma que a imobilização externa apresenta resultados mais satisfatórios em animais com idade abaixo de um ano. As bandagens, talas e moldes rígidos neutralizam as forças de flexão sobre a fratura e não atuam nas forças de rotação, cisalhamento e compressão. Dessa forma, esses métodos de imobilização não são indicados para fraturas oblíquas longas ou fragmentadas, tendo maior eficácia nas fraturas

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transversas ou oblíquas curtas. Para ocorrer reparação óssea satisfatória, deve haver contato mínimo de 50% entre as extremidades fraturadas após a redução. Em geral, as falanges médias e distais dos dedos centrais devem estar expostas para o acompanhamento da tumefação e a avaliação da necessidade de remoção imediata do sistema de imobilização.

de remoção imediata do sistema de imobilização. Figura 18 – Comprimento ideal das bandagens, talas ou

Figura 18 Comprimento ideal das bandagens, talas ou gessos nas fraturas distais ao cotovelo (A e B) e ao joelho (C e D). As regiões das fraturas estão demonstradas nas áreas sombreadas em preto (a, b, c, e d). As áreas sombreadas em cinza (a’, b’, c’ e d’) indicam o comprimento que a coaptação externa deve possuir em relação às respectivas áreas de fraturas.

As bandagens também podem ser utilizadas nos períodos pré e pós- operatórios com função de compressão do membro para a redução do edema. Além disso, a imobilização externa pode ser empregada após a cirurgia para proporcionar suporte adicional quando a fratura foi tratada com fixação interna pouco rígida, com o objetivo de auxiliar na neutralização das forças atuantes sobre o osso fraturado. Em alguns tipos específicos de fraturas, as tipóias podem ser indicadas no período pós-operatório para prevenir o apoio precoce e excessivo do membro e evitar a falha do implante.

Imobilização Externa

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7.1 BANDAGEM DE ROBERT JONES

A bandagem de Robert Jones é a forma de imobilização externa mais utilizada na veterinária. É uma bandagem espessa de algodão que restringe os movimentos no foco da fratura e controla o edema. Está indicada, principalmente, como método de imobilização temporária em fraturas que serão cirurgicamente fixadas. Pode ser empregada, excepcionalmente, como método definitivo de imobilização para tratamento de fraturas incompletas em animais jovens. Também pode ser utilizada no período pós-operatório das fraturas distais dos membros. A bandagem é ideal para imobilizar fraturas abaixo do joelho ou do cotovelo e não deve ser utilizada em fraturas do úmero ou do fêmur, pois atuará apenas como uma alavanca no foco da fratura, acentuando o deslocamento dos ossos. Apesar do grande volume, essa bandagem é confortável e, geralmente, bem tolerada pelo paciente e pode permanecer por duas a quatro semanas. A bandagem deve ser trocada quando apresentar-se frouxa ou estiver úmida e suja.

Para aplicação da bandagem de Robert Jones, é importante seguir as recomendações de quantidade e tipo de material utilizado. Inicialmente, a lesão tecidual é coberta com gaze estéril e duas tiras de esparadrapo são colocadas na extremidade distal do membro em superfícies opostas. Em seguida, o membro deve ser envolvido pela malha tubular e recoberto pelo algodão ortopédico. Deve-se iniciar a aplicação do algodão pela extremidade distal do membro, sendo enrolado em sentido proximal com sobreposição de 50% da volta anterior. Várias camadas de algodão são necessárias para permitir um bom acolchoamento. A seguir, o membro é enfaixado com atadura de crepe e as tiras de esparadrapo que estão na extremidade distal do membro são fixadas sobre a bandagem, permitindo que os dígitos sejam observados. Em seguida, atadura elástica ou bandagem autoadesiva é colocada em torno do membro aplicando pressão moderada (Figura 19). Uma rigidez adicional pode ser conseguida pela aplicação de moldura de alumínio ou tala moldada sobre a bandagem.

7.2 TALA CURTA COM SUPORTE RÍGIDO

As talas curtas rígidas são compostas por suportes de metal, plástico ou material rígido para tala. Elas podem ser confeccionadas sobre o membro afetado ou podem ser adquiridas prontas para aplicação. De forma geral, as talas moldadas sobre o membro afetado são mais efetivas para estabilização das fraturas e apresentam menor risco de irritação dos tecidos. A tala curta pode ser utilizada como método de imobilização primária em fraturas estáveis. Entretanto, aplica-se principalmente às fraturas abaixo do terço médio do rádio e da ulna. Se a tala for aplicada no membro pélvico, é necessário certo grau de flexão na região do tarso para permitir o apoio.

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44 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 19 – Aplicação da bandagem de

Figura 19 Aplicação da bandagem de Robert Jones. Inicialmente, as tiras adesivas são aplicadas na extremidade do membro (A). Na primeira camada, o membro é envolvido pela malha tubular e enrolado por camadas de algodão ortopédico (B). Na segunda camada, o membro é enfaixado com atadura de crepe ou gaze, e as tiras adesivas são giradas e fixadas na bandagem (C e D). Na terceira camada, toda a bandagem é comprimida por uma atadura elástica autoadesiva (E).

Imobilização Externa

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Para confecção da tala curta, inicialmente são colocadas duas tiras adesivas na extremidade distal do membro em superfícies opostas, e o membro é envolvido por algumas camadas de algodão ortopédico ou outro material de acolchoamento. A seguir, o membro é enfaixado com atadura de crepom ou atadura elástica para compressão da camada de algodão. O suporte de metal com espuma ou de plástico em canaleta é fixado na superfície palmar do membro, e as tiras adesivas que estão na extremidade distal do membro são fixadas sobre a bandagem. Por último, a bandagem e o molde rígido são envolvidos por uma camada de atadura elástica autoadesiva.

7.3 TALA LONGA EM ESPIGA

A tala em espiga envolve o membro acometido e se estende sobre o dorso do animal, sendo reforçada por molde rígido. É utilizada, principalmente, para imobilização temporária de fraturas do úmero e do fêmur ou como estabilização acessória após fixação interna. Pode ser utilizada no membro posterior e região pélvica, mas aplica-se, mais efetivamente, no membro anterior e região torácica. As talas longas são raramente utilizadas como método primário de estabilização de fraturas, a menos que sejam fraturas estáveis em animais jovens.

Primeiramente, são colocadas duas tiras adesivas na extremidade distal do membro em superfícies opostas. O membro acometido e a região dorsal do animal são acolchoados com algumas camadas de algodão ortopédico. Inicie o acolchoamento pela extremidade do membro, enrolando o algodão em sentido proximal até envolver a região dorsal. A seguir, o membro é enfaixado com atadura de crepe ou atadura elástica aplicando-se compressão moderada. Um molde rígido de alumínio, madeira, plástico ou fibra de vidro é confeccionado e aplicado sobre a superfície lateral da bandagem, abrangendo desde os dígitos até a linha média dorsal. As tiras adesivas são fixadas sobre a bandagem e uma última camada de atadura elástica autoadesiva é aplicada sobre o membro e região dorsal para fixar o molde rígido e proteger a tala (Figura 20).

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46 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 20 – Aplicação da tala longa

Figura 20 Aplicação da tala longa em espiga no membro torácico. Inicialmente, as tiras adesivas são aplicadas na extremidade do membro. Na primeira etapa, o membro e a região torácica são acolchoados por camadas de algodão ortopédico. Em seguida, o membro é enfaixado com atadura de gaze ou atadura elástica (A). O molde rígido em alumínio é confeccionado e posicionado na região lateral do membro e dorso. As tiras adesivas são fixadas na bandagem e uma última camada de atadura elástica autoadesiva é aplicada sobre todo o conjunto (B).

Imobilização Externa

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7.4 MULETA DE SCHROEDER-THOMAS

A muleta (tala/aparelho) de Schroeder-Thomas pode ser utilizada como método

único de estabilização em fraturas estáveis distais ao joelho e ao cotovelo, como imobilização temporária no período pré-cirúrgico ou das fraturas expostas, ou ainda como imobilização adicional após fixação interna. Permite a imobilização do membro em ângulos funcionais, sendo muito utilizada após cirurgias articulares e ligamentares. Pode ser moldada para o membro torácico ou pélvico e utiliza tração para manter o alinhamento da fratura. Não está indicada para a imobilização única das fraturas do fêmur ou do úmero, pois a muleta pode atuar como uma alavanca no

local da fratura e desestabilizar os segmentos ósseos. A muleta de Thomas foi amplamente utilizada no passado; atualmente vem sendo substituída pelas bandagens e talas.

A muleta de Thomas requer habilidade para ser confeccionada e precisa ser

adaptada a cada paciente. É moldada a partir de uma barra de alumínio e as medidas do aparelho podem ser feitas, inicialmente, baseando-se no membro contralateral normal. No centro da barra de alumínio, é moldado um anel de diâmetro que se adapte à base do membro. A base do anel é angulada para evitar pressão excessiva sobre a região inguinal e vasos femorais. O anel é acolchoado e

adaptado à região inguinal ou axilar, e a barra é moldada de acordo com a angulação do membro em posição quadrupedal. A extremidade do membro é fixada à parte distal da muleta por meio de tiras adesivas, devendo manter o membro estendido o suficiente para adequada coaptação óssea. Ao longo da muleta, o membro é fixado por tiras adesivas, evitando o movimento dos fragmentos e mantendo a angulação neutra das articulações (Figura 21).

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48 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 21 – Confecção da muleta de

Figura 21 Confecção da muleta de Schroeder-Thomas. Mensuração do diâmetro da região inguinal (A). A barra de alumínio é curvada em uma volta e meia, formando um anel central (B). A parte inferior do anel é curvada em ângulo de 45º e toda a circunferência do anel é acolchoada (C). A muleta é aplicada ao membro e a haste cranial da barra é moldada ao membro em angulação de estação. Distalmente, as hastes da barra são dobradas e firmemente unidas. A extremidade do membro é fixada à parte distal da barra por meio de fitas adesivas, mantendo os dígitos flexionados para simular posição de apoio (D). O membro é fixado ao aparelho com fitas adesivas e ataduras de gaze (E e F). A muleta também pode ser confeccionada para o membro torácico (G).

Imobilização Externa

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7.5 MOLDES RÍGIDOS

Os moldes rígidos utilizados para imobilização externa podem ser confeccionados com gesso, fibra de vidro ou material termoplástico. Podem ser utilizados como imobilização primária em fraturas estáveis e aplicam-se, principalmente, às fraturas distais às articulações do joelho e do cotovelo. Também podem ser empregados como imobilização adicional após fixação interna da fratura. São moldados sobre o membro fraturado à medida que são aplicados. O membro deve ser acolchoado antes da aplicação dos moldes rígidos, evitando a maceração e

a escarificação da pele.

Ataduras com Gesso: As ataduras gessadas foram amplamente utilizadas na ortopedia veterinária e apresentam como vantagens a facilidade de aplicação, a boa moldabilidade e o baixo custo. Contudo, o gesso demora cerca de oito horas para secar, é pesado e relativamente radiodenso. O animal deve estar anestesiado para aplicação do gesso. Tiras adesivas são fixadas na extremidade distal do membro em superfícies opostas. O membro é envolvido pela malha tubular e acolchoado com algodão ortopédico ou acolchoamento de polipropileno. Sobre o algodão ortopédico

é aplicada uma camada de atadura de gaze para a manutenção do acolchoamento

no membro. A atadura de gesso é mergulhada em água morna e enrolada ao membro fraturado a partir da extremidade distal. Em geral, três camadas de gesso são suficientes para promover resistência à atadura. A resistência do material é

proporcional à sua espessura, entretanto, as ataduras gessadas não devem ser aplicadas em excesso devido ao peso que apresentam. Deve-se moldar o gesso adequadamente às saliências e depressões ósseas do membro, evitando a frouxidão da atadura após a redução do edema. Para acabamento, a malha tubular

é dobrada na parte proximal e distal do membro e as tiras adesivas são dobradas e fixadas sobre o gesso. Quando o gesso estiver seco, pode-se aplicar uma camada de atadura de gaze ou atadura autoadesiva para proteção. É importante que os dígitos centrais fiquem visíveis para verificação de problemas circulatórios.

Além do gesso natural (gesso-de-paris), outras modalidades de materiais para moldes rígidos têm sido empregadas nos últimos anos. Os novos materiais sintéticos não perdem a resistência na presença de umidade, porém, possuem custo mais elevado que o gesso. As ataduras de material sintético são aplicadas no membro fraturado de forma semelhante à atadura gessada. O material termoplástico é mais resistente e leve que o gesso, entretanto, requer temperatura elevada para ser ativado e apresenta dificuldade de moldagem em pequenos membros. O tempo de endurecimento é de 8 a 10 minutos. Outra opção é a fibra de vidro, que apresenta boa resistência, leveza e permite adequada moldagem do material. O tempo de endurecimento é de 3 a 5 minutos e possui a vantagem de ser relativamente radioluscente.

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A remoção frequente dos moldes rígidos não é desejável por provocar instabilidade dos segmentos fraturados e causar perda da redução anatômica. Se houver necessidade de trocas constantes das ataduras rígidas, pode ser confeccionado um molde bipartido. Após o endurecimento do material, o molde cilíndrico é dividido longitudinalmente nas faces lateral e medial, empregando-se uma serra oscilatória. Dessa maneira, obtém-se um molde rígido com duas metades, que são aplicadas ao membro acolchoado e fixadas no local com fitas adesivas e ataduras elásticas.

7.6 CUIDADOS APÓS APLICAÇÃO DA IMOBILIZAÇÃO EXTERNA

Após a aplicação da imobilização externa como método primário de estabilização de uma fratura, deve-se realizar o exame radiográfico para verificar a redução da fratura e o alinhamento dos segmentos ósseos. O animal deve ser mantido em repouso e alojado em local adequado. As bandagens, talas e ataduras devem ser mantidas secas e limpas. Caso o animal seja levado em ambiente molhado ou úmido, deve-se colocar, temporariamente, um saco plástico sobre o membro imobilizado para manter o material seco. Os proprietários devem ser instruídos para avaliar duas vezes ao dia os dedos expostos, observando se os dígitos estão tumefeitos. Se houver comprometimento circulatório, a coaptação externa deve ser removida imediatamente. Deve-se observar diariamente quanto à presença de secreções, odor fétido, edema acentuado, frouxidão do sistema ou mordeduras e lambidas obsessivas no local. Tais sinais indicam a necessidade de remoção do mecanismo de imobilização e avaliação dos tecidos moles. O sistema de imobilização externa deve ser reavaliado pelo veterinário pelo menos uma vez por semana. Se o animal estiver tolerando bem o sistema e este ainda estiver funcional, deve ser mantido intacto até a época apropriada para sua remoção.

7.7 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA IMOBILIZAÇÃO EXTERNA

A imobilização externa pode ser muito útil na estabilização temporária ou definitiva de fraturas, mas há algumas possíveis complicações relacionadas ao método.

- Afrouxamento, soltura ou remoção do sistema: bandagens, talas e gessos quase sempre necessitam de troca durante o curso do tratamento, em especial se aplicados em membros edemaciados. Quando há redução do edema, o dispositivo de imobilização torna-se frouxo e deve ser refeito. O uso de colar elizabetano impede a interferência do animal no método de imobilização, evitando a remoção precoce do sistema.

Imobilização Externa

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- Problemas com tecidos moles: podem ocorrer maceração de pele e escaras

por compressão. A maceração de pele pode ocorrer quando há excesso de acolchoamento, levando ao afrouxamento e ao deslizamento do sistema sobre a pele. As pontas livres e não acolchoadas das ataduras, talas e moldes rígidos podem provocar ferimentos na pele nas extremidades proximal e distal do membro. As escaras por compressão ocorrem quando não há acolchoamento adequado sob o dispositivo de imobilização. Algodão ortopédico ou feltro de acolchoamento devem ser aplicados em quantidade suficiente para evitar as escaras, principalmente sobre as proeminências ósseas. Em alguns animais, as fitas adesivas fixadas diretamente na pele da extremidade distal do membro podem causar dermatite. O edema do membro pode estar presente devido ao fator traumático ou pode ser ocasionado por uma bandagem aplicada com compressão excessiva. O edema do membro revelado pela tumefação dos dígitos aparentes indica a necessidade de remoção do sistema de imobilização para se evitar a necrose por compressão.

- Problemas relacionados à imobilização prolongada: quando o membro é imobilizado por longo período, geralmente por mais de seis semanas, pode ocorrer a síndrome da fratura doente, caracterizada por degeneração muscular e ligamentar, rigidez e degeneração articular, aderência dos tecidos moles, contratura muscular e osteopenia.

- União retardada e não união óssea: esse tipo de complicação ocorre com

mais frequência nas imobilizações externas do que nas fixações internas, e acontecem invariavelmente como resultado da instabilidade da fratura. Geralmente ocorrem quando a imobilização externa é incorretamente indicada para as fraturas muito instáveis.

- Má união óssea: resulta da redução inadequada ou da imobilização incorreta

da fratura, durante o processo de consolidação. A consolidação óssea irregular pode

ocasionar desvios angulares ou rotacionais. As deformidades mais graves podem afetar a função do membro e ocasionar doença articular degenerativa. Quando há efeitos deletérios sobre a locomoção do animal, a má união deve ser tratada com osteotomia corretiva.

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FIXAÇÃO ESQUELÉTICA EXTERNA

8 FIXAÇÃO ESQUELÉTICA EXTERNA A fixação esquelética externa (FEE) é uma técnica versátil de estabilização das
8 FIXAÇÃO ESQUELÉTICA EXTERNA A fixação esquelética externa (FEE) é uma técnica versátil de estabilização das

A fixação esquelética externa (FEE) é uma técnica versátil de estabilização das fraturas, que pode ser utilizada como fixação primária ou como imobilização temporária. Consiste na aplicação de pinos transcorticais percutâneos nas regiões proximal e distal da fratura, que são conectados aos dispositivos externos de fixação. Os fixadores externos neutralizam as forças atuantes sobre a fratura e são indicados para fraturas diafisárias de ossos longos e mandíbula. São especialmente utilizados nas fraturas cominutivas, expostas ou contaminadas, pois permitem a fixação óssea em pontos distantes da fratura e possibilitam a manipulação dos tecidos moles no local da lesão. A FEE também pode ser utilizada nas osteotomias corretivas, na imobilização articular temporária e nas artrodeses. Possui aplicação limitada para fraturas articulares, devido à área óssea restrita para aplicação dos pinos transósseos. Esse sistema de fixação pode ser utilizado após redução aberta ou fechada da fratura, podendo ser aplicado com mínima intervenção no local da fratura. É um método de aplicação relativamente fácil e que apresenta custo razoável. Nas desvantagens da FEE estão incluídas as complicações com tecidos moles, a aplicação limitada na parte proximal do membro e a necessidade de cuidados intensos no pós-operatório.

8.1 COMPONENTES DO FIXADOR EXTERNO LINEAR

Os componentes do sistema de fixação esquelética externa são os pinos de fixação, as presilhas (clampes) e as barras de conexão (Figura 22). Os pinos de fixação são ancorados internamente ao osso e externamente a uma barra de conexão com presilhas, ou a uma barra de acrílico. O aparelho de Kirschner-Ehmer é o mais utilizado na ortopedia veterinária, sendo disponível em diferentes tamanhos. Atualmente, outros sistemas de fixação externa estão sendo desenvolvidos para a ortopedia de pequenos animais, melhorando a biomecânica do implante e facilitando a metodologia de aplicação.

Fixação Esquelética Externa

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Fixação Esquelética Externa 53 Figura 22 – Componentes do sistema de fixação esquelética

Figura

22

Componentes

do

sistema

de

fixação

esquelética

externa.

 

Configuração unilateral uniplanar (tipo IA) com seis meios pinos de fixação unidos à barra de conexão pelos clampes simples.

8.1.1

Pinos de fixação

 

Dependendo do tipo de FEE construída, os pinos podem ser colocados por uma superfície do membro, passam através da pele e são ancorados em ambas as corticais ósseas. Outra possibilidade são os pinos atravessarem a superfície externa do lado oposto, sendo confeccionado um fixador bilateral. No primeiro caso trata-se de uma fixação uniplanar e denomina-se meio pino; no segundo caso, denomina-se pino completo. Os pinos podem ser lisos, como os pinos de Steinmann e totalmente ou parcialmente rosqueados. Os pinos parcialmente rosqueados podem apresentar rosca terminal para os sistemas unilaterais, ou rosqueamento central para os sistemas bilaterais. Os pinos rosqueados oferecem melhor estabilidade na interface pino-osso, entretanto, os pinos com rosca de perfil negativo apresentam um ponto de fragilidade ao estresse na junção da parte lisa com a parte rosqueada, tornando o

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

pino suscetível à quebra. Pode-se reduzir este efeito de carga sobre a área frágil do pino colocando-se a junção no interior da cavidade medular (Figura 29). Os pinos com rosca de perfil positivo são mais resistentes e oferecem melhor fixação na cortical óssea. Com frequência, a associação de pinos rosqueados e de pinos lisos é utilizada para a montagem de um sistema de fixação externa. Há, ainda, os pinos com roscas mais estreitas próprias para osso cortical e pinos com roscas mais amplas adequadas para osso esponjoso.

8.1.2 Presilhas ou clampes

As presilhas ou clampes unem os pinos de fixação às barras de conexão. Os tipos disponíveis são baseados nos aparelhos de Kirschner-Ehmer e são comercializados em kits com tamanhos padronizados. Os clampes simples são usados para ancorar cada pino de fixação a uma barra de conexão. Possuem dois orifícios deslizantes e rotacionáveis em dois eixos, um para o pino de fixação e outro para a barra de conexão. Onde duas barras de conexão precisam ser conectadas a uma terceira barra, são utilizados os clampes duplos. O desenho dessas presilhas permite a construção de múltiplas armações. Nos sistemas de fixação mais modernos, as presilhas podem ser inseridas ou removidas das barras de conexão em qualquer momento.

8.1.3 Barras de conexão

As barras ou hastes atuam na conexão externa dos pinos de fixação, fornecendo estabilidade ao sistema. As barras podem ser de aço, alumínio ou acrílico. As barras são comercializadas em kits de três ou quatro tamanhos diferentes e, geralmente, são utilizadas como hastes retas. A barra de alumínio é mais leve que a barra de aço e possui maior diâmetro, o que pode gerar mais estabilidade ao aparelho de fixação. O uso de armações com duas barras de conexão entre os feixes de pinos enrijece significativamente os fixadores externos do tipo unilateral uniplanar. A barra de conexão pode ser moldada a partir de acrílico polimerizável (polimetilmetacrilato). O acrílico é aplicado diretamente sobre a ponta dos pinos e pode ser moldado com a angulação desejada. Oferece boa resistência ao aparelho fixador e apresenta custo reduzido quando comparado às barras de metal.

Fixação Esquelética Externa

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8.2 CONFIGURAÇÕES DOS FIXADORES EXTERNOS LINEARES

Os modelos de fixadores são classificados tradicionalmente nos tipos I, II e III, de acordo com a quantidade de lados do osso em que forem colocadas as barras de conexão. São também classificados como uni ou bilaterais e como uni ou biplanares.

8.2.1 Fixador unilateral uniplanar (tipo IA)

O aparelho fixador é aplicado em apenas um lado do membro. São utilizados meios pinos que atravessam a pele de um lado e penetram no osso atingindo as duas corticais (Figura 22). O tipo IA é aplicado, geralmente, na superfície lateral do fêmur e do úmero, onde a configuração bilateral não é possível. É a configuração menos resistente dos sistemas de fixação externa. O sistema de fixação unilateral uniplanar pode ter a sua rigidez aumentada pela aplicação de uma segunda barra de conexão (Figura 23).

8.2.2 Fixador unilateral biplanar (tipo IB)

Resulta da combinação de duas armações do tipo IA. Os conjuntos unilaterais são aplicados em ângulo de 60º a 90º entre eles e podem ser unidos proximal e distalmente (Figura 24). Em relação às forças axiais, essa configuração é mais resistente do que o modelo IA e mais fraca do que os modelos bilaterais. O tipo IB é mais utilizado nas superfícies do rádio e da tíbia, mas também pode ser utilizado no fêmur e no úmero.

8.2.3 Fixador bilateral uniplanar (tipo II)

Os fixadores são aplicados em dois lados do membro, geralmente nos planos medial e lateral. Devido à disposição bilateral, essa configuração é comumente utilizada nas fraturas distais ao joelho e ao cotovelo. Podem ser utilizados pinos inteiros (tipo IIA) ou pinos inteiros associados com meios pinos (tipo IIB). É um sistema que oferece boa resistência, principalmente quando são utilizados somente pinos inteiros (Figura 25).

8.2.4 Fixador bilateral biplanar (tipo III)

Resulta da combinação de uma armação do tipo II com uma armação do tipo I. O sistema fixador do tipo II é aplicado nas superfícies medial e lateral do membro, enquanto um sistema fixador do tipo I é aplicado na superfície cranial. Os dois conjuntos são unidos entre si proximal e distalmente (Figura 26). É utilizado, principalmente, nas fraturas da tíbia e do rádio. Essa configuração apresenta grande resistência e rigidez, porém, é mais complexa e cara. É utilizada em situações de extrema instabilidade da fratura e quando se espera consolidação óssea lenta.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

56 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 23 - Fixador esquelético externo com

Figura 23 - Fixador esquelético externo com configuração unilateral uniplanar (tipo IA). O sistema foi utilizado em fratura fragmentada do úmero, com três meios pinos de fixação em cada segmento ósseo principal, atingindo ambas as corticais. A barra de conexão dupla proporciona melhor estabilidade ao sistema de fixação.

Fixação Esquelética Externa

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Fixação Esquelética Externa 57 Figura 24 - Fixador esquelético externo com configuração unilateral biplanar (tipo

Figura 24 - Fixador esquelético externo com configuração unilateral biplanar (tipo IB). O sistema foi utilizado em fratura transversal do rádio. Os conjuntos unilaterais foram aplicados com ângulo de 90º entre eles e foram unidos proximal e distalmente. Os meios pinos devem atravessar as duas corticais ósseas.

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58 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 25 - Fixador esquelético externo com

Figura 25 - Fixador esquelético externo com configuração bilateral uniplanar (tipo IIA). O sistema foi utilizado em fratura cominutiva da tíbia, com três pinos inteiros de fixação em cada segmento ósseo principal. As barras de conexão são fixadas nas superfícies lateral e medial do membro.

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Fixação Esquelética Externa 59 Figura 26 - Fixador esquelético externo com configuração bilateral biplanar (tipo

Figura 26 - Fixador esquelético externo com configuração bilateral biplanar (tipo III). O sistema foi utilizado em fratura do rádio. Um sistema fixador do tipo II foi aplicado nas superfícies medial e lateral do membro. Um fixador do tipo I foi aplicado na superfície cranial. Os dois conjuntos são unidos entre si proximal e distalmente.

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8.3 FIXADORES EXTERNOS CIRCULARES (FORMA DE ANEL)

O sistema de fixação externa circular pode ser usado para proporcionar compressão ou distração nos segmentos ósseos, transportar segmentos ósseos, corrigir deformidades angulares ou ainda para alongamento do membro. Embora o sistema circular possa ser usado para estabilizar fraturas cominutivas, há a possibilidade de se empregar técnicas mais simples que são igualmente eficazes. Os fixadores circulares são mais caros, pesados e complexos do que os fixadores externos convencionais e têm aplicação mais específica nas alterações ósseas principalmente do rádio e da tíbia. Os fixadores circulares apresentam estabilidade e resistência comparáveis às do fixador bilateral biplanar.

Os fixadores externos circulares, como os baseados no sistema Ilizarov, compõem-se de elementos circulares em forma de anel ou semianel que envolvem o membro. Os anéis são conectados entre si externamente por barras de conexão rosqueadas paralelas. Os pinos (fios) de fixação atravessam o segmento ósseo e alcançam a rigidez necessária por meio de tração à medida que são anexados aos anéis. Os pinos de fixação são flexíveis e de diâmetro reduzido (1 ou 1,5 mm), e são tensionados por uma carga proporcional ao porte do animal (Figura 27).

8.4 FIXADORES EXTERNOS HÍBRIDOS

Os fixadores externos híbridos são uma combinação dos fixadores circulares com os fixadores lineares. Os fixadores híbridos são indicados em casos de fratura com segmentos ósseos curtos ou justarticulares, que dificultam a utilização dos pinos de fixação de um sistema linear convencional. O anel estabiliza o pequeno segmento ósseo com dois ou três pinos (fios) de fixação. Os pinos de fixação são flexíveis e de pequeno diâmetro e alcançam a rigidez necessária por meio de tração à medida que são anexados aos anéis ou semianéis. As extremidades das barras de conexão externa são rosqueadas e fixadas no anel. Os pinos de fixação são inseridos no segmento ósseo maior e fixados à barra de conexão por meio de clampes, conforme as indicações para um fixador linear. A armação híbrida do tipo IA utiliza apenas uma barra de conexão acoplada ao anel e possui aplicação principalmente para as fraturas distais de fêmur e úmero. A armação híbrida do tipo IB utiliza duas barras conectoras externas e possui aplicação principalmente para tíbia e rádio.

Fixação Esquelética Externa

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Fixação Esquelética Externa 61 Figura 27 - Fixador esquelético externo circular. O sistema foi utilizado em

Figura 27 - Fixador esquelético externo circular. O sistema foi utilizado em uma fratura no terço médio da diáfise tibial. No segmento ósseo distal foram utilizados dois anéis e no segmento ósseo proximal foi utilizado um anel e um semianel, este último devido à proximidade com a articulação. Os anéis foram conectados entre si por meio de três barras de conexão rosqueadas através dos orifícios dos anéis. Foram utilizados dois fios de fixação por anel, que devem ser inseridos no osso tentando manter uma angulação mais próxima de 90° entre eles. Os fios de fixação foram tensionados e fixados aos seus respectivos anéis.

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8.5 FUNDAMENTOS DA APLICAÇÃO DOS FIXADORES EXTERNOS LINEARES

O fixador externo deve ser aplicado de forma que preserve a estabilidade na interface pino-osso. O afrouxamento precoce dos pinos de fixação é uma complicação pós-operatória muito comum e precisa ser evitada. A consolidação óssea progride normalmente somente quando a fratura e a interface implante-osso permanecem estáveis após a fixação. Alguns fatores influenciam significativamente a resistência e a rigidez do sistema de fixação externa: configuração do fixador e tipo dos pinos utilizados, número e diâmetro dos pinos, inserção e posicionamento dos pinos, fixação das barras, tipo e número das barras.

A escolha da configuração do sistema de fixação externa deve ser baseada na escala para seleção do método. Quanto menor a pontuação na escala de avaliação, mais longo será o período para a reparação óssea e mais tempo o aparelho de fixação irá atuar como estabilizador da fratura, devendo ser utilizada uma configuração externa mais resistente. A resistência e a rigidez do sistema aumentam de forma crescente na seguinte sequência de configurações: tipo IA, tipo IB, tipo II e tipo III (Figura 28). Os fixadores bilaterais são duas vezes mais rígidos do que os fixadores unilaterais. As armações médias são 85% mais resistentes do que as armações pequenas.

Fixação Esquelética Externa

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Fixação Esquelética Externa 63 Figura 28 – Configurações de fixadores esqueléticos externos em fratura

Figura 28 Configurações de fixadores esqueléticos externos em fratura transversa de tíbia. Configuração unilateral uniplanar (tipo IA) em A, B e C. Em A foram utilizados apenas dois meios pinos por cada segmento ósseo principal; em B foram utilizados três meios pinos por segmento ósseo principal; em C foram utilizados três meios pinos por segmento ósseo principal e duas barras de conexão. Configuração bilateral uniplanar (tipo IIA) em D, com utilização de três pinos inteiros em cada segmento ósseo principal. Com base na resistência e na rigidez dos sistemas de fixação, a classificação é crescente de A para

D.

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A resistência do sistema de fixação aumenta à medida que aumentam a quantidade e o diâmetro dos pinos de fixação e barras de conexão. Para conseguir estabilidade do sistema, devem-se aplicar, no mínimo, dois pinos de fixação por segmento ósseo principal. O ideal é que se consiga inserir três ou quatro pinos por fragmento ósseo proximal e distal à fratura. O diâmetro dos pinos influencia a rigidez do sistema, pois quanto mais fino o pino maior a sua flexibilidade, e maior a micromovimentação na interface pino-osso. Pinos largos são mais rígidos e promovem melhor estabilidade ao aparelho fixador, entretanto, o diâmetro do pino não deve exceder de 20% a 25% do diâmetro do osso. Os pinos rosqueados possuem maior poder de fixação do que os pinos lisos, e os pinos com perfil de rosqueamento positivo oferecem maior resistência do que os pinos com perfil de rosqueamento negativo. Nas configurações do tipo II e III, pinos com perfil positivo centralmente rosqueados são aconselháveis no mínimo para os pinos inteiros mais proximais e mais distais da armação.

Devido à sua versatilidade, o fixador externo presta-se tanto para abordagem aberta da fratura com reconstrução anatômica do osso, quanto para abordagem fechada ou aberta mínima com redução direcionada para o alinhamento do osso e pouca ou nenhuma redução dos fragmentos ósseos. A última representa a osteossíntese biológica, que deve ser a primeira opção, sempre que possível. Após a redução da fratura, os pinos são inseridos sem lesionar os tecidos moles. Uma pequena incisão de pele deve ser realizada no local da inserção do pino. Deve-se evitar inserir os pinos através da incisão cirúrgica e, principalmente, sobre áreas desvitalizadas e contaminadas. Quando possível, os pinos não devem ser inseridos através de grandes grupos musculares, mas devem ser posicionados entre os ventres dos músculos. Os pinos de fixação não devem provocar distorção nos tecidos moles e incisões liberadoras na pele podem ser realizadas para permitir que a pele retorne à sua posição anatômica.

Os pinos de fixação devem ser inseridos com furadeira elétrica ou pneumática em baixa rotação (até 150 rpm). Se os pinos forem inseridos em alta rotação ou sob pressão excessiva poderá ocorrer necrose térmica do osso e resultar em afrouxamento precoce dos pinos. A introdução dos pinos com perfurador manual deve ser evitada, pois provoca oscilação durante a inserção e os orifícios ósseos tornam-se mais largos do que os pinos, resultando em frouxidão e soltura do sistema. Os pinos podem ser inseridos diretamente no osso e aqueles com ponta longa em forma de trocarte são preferíveis por favorecerem a perfuração do osso cortical. Também se pode realizar uma perfuração prévia do osso, criando-se um orifício piloto. Para isso, utiliza-se uma broca de diâmetro 20% menor do que o diâmetro do pino de fixação. Alternativamente, o orifício piloto pode ser perfurado usando pino liso ou fio de Kirschner. Os pinos com perfil de rosqueamento positivo devem ser inseridos em orifícios pré-perfurados.

Fixação Esquelética Externa

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Os pinos devem ser inseridos no centro do osso (no maior diâmetro ósseo) para maximizar a distância entre a primeira e a segunda cortical e favorecer a estabilização do pino dentro do osso. Todos os pinos devem ser fixados nas duas corticais ósseas, e nos meios pinos a ponta do pino deve ultrapassar a segunda cortical em 2 a 3 mm (Figura 29). O pino de fixação mais proximal e o mais distal são usualmente colocados primeiro em suas respectivas metáfises e a barra de conexão é fixada. Os clampes são previamente colocados na barra de conexão e os pinos restantes são inseridos nos segmentos ósseos. Os pinos de fixação devem ser distribuídos ao longo da diáfise óssea e devem ser inseridos no mesmo plano longitudinal para permitir a colocação da barra de conexão (Figura 30). Quando os pinos são colocados próximos à fratura há um ganho na estabilidade mecânica do sistema, entretanto, os pinos devem respeitar uma distância de 2 cm da linha da fratura ou uma distância mínima equivalente à medida do diâmetro ósseo na altura do terço médio da diáfise (Figura 31).

ósseo na altura do terço médio da diáfise (Figura 31). Figura 29 – Inserção dos pinos

Figura 29 Inserção dos pinos de fixação óssea. Em A, foi inserido um pino completo para configuração do tipo II. O pino foi inserido transversal ao eixo ósseo e apresenta o rosqueamento central alcançando as duas corticais. Em B, foi inserido um meio pino para configuração do tipo I. O meio pino foi inserido angulado em relação ao eixo ósseo, sendo fixado nas duas corticais. A ponta do pino deve ultrapassar a segunda cortical em 2 ou 3 mm. Se for utilizado um pino com rosca de perfil negativo, a junção da parte rosqueada com a parte lisa do pino deve permanecer no interior do canal medular.

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66 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 30 – Aplicação do fixador esquelético

Figura 30 Aplicação do fixador esquelético externo com configuração do tipo IA em fratura oblíqua de tíbia. Inicialmente, a fratura é reduzida e mantida estável durante o procedimento de fixação. Os meios pinos proximal e distal são inseridos no osso (A). Os clampes são previamente montados na barra de conexão (B). A barra é fixada aos meios pinos proximal e distal por meio dos clampes. Os meios pinos restantes são inseridos através dos orifícios dos clampes e direcionados para perfuração óssea (C). A barra de conexão é ajustada aos meios pinos de fixação e os clampes são apertados (D).

Os pinos rosqueados permanecem estáveis por mais tempo do que os pinos lisos. Quando forem utilizados pinos lisos, eles devem ser inseridos no ângulo de 70º em relação ao eixo longitudinal do osso (Figura 32). Essa angulação não é importante para pinos rosqueados. Os pinos lisos inseridos em angulação proporcionam melhor rigidez ao aparelho fixador, entretanto, os sistemas são mais resistentes às forças axiais quando os pinos de fixação estão dispostos perpendicularmente ao eixo longo do osso.

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Fixação Esquelética Externa 67 Figura 31 - Fixador esquelético externo com configuração tipo IIB em fratura

Figura 31 - Fixador esquelético externo com configuração tipo IIB em fratura transversa de tíbia. Foram utilizados pinos completos nas extremidades ósseas e meios pinos ao longo da diáfise tibial. Os pinos inseridos mais próximos à fratura devem respeitar uma distância de 2 cm da linha da fratura ou uma distância mínima equivalente à medida do diâmetro ósseo no terço médio da diáfise.

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68 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 32 - Fixador esquelético externo com

Figura 32 - Fixador esquelético externo com configuração tipo IA em fratura transversa de tíbia. Para melhorar a rigidez do aparelho fixador, os meios pinos lisos de fixação foram inseridos no ângulo de 70º em relação ao eixo longitudinal do osso.

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Após a inserção dos pinos, a barra de conexão deve ser ajustada para a posição definitiva, respeitando-se uma distância adequada em relação à pele. Quanto maior a distância da barra de conexão em relação ao osso, menor a resistência do aparelho fixador e maior a micromovimentação na interface pino-osso. As barras devem ser posicionadas o mais próximo possível da pele, levando em consideração a tumefação pós-cirúrgica prevista. Em geral, utiliza-se a distância de 1 a 1,5 cm entre os clampes e a pele. A espessura do dedo mínimo é um bom parâmetro para a maioria dos casos. Se ocorrer edema acentuado no período pós- operatório, pode ser necessário o reajuste de distância da barra, pois a pressão por contato poderá resultar em necrose dos tecidos moles. Os pinos devem ser seccionados o mais próximo possível dos clampes. A fixação externa permite a utilização de enxerto de osso esponjoso autógeno ou colocação de enxerto ósseo cortical alógeno em fraturas com grandes falhas ósseas corticais. Devido ao fato da rigidez da fixação externa ser menor do que a da placa óssea, o organismo é estimulado a produzir mais calo ósseo em ponte para a consolidação da fratura.

O aparelho de fixação externa pode ser construído com barras laterais de acrílico. As armações em resina acrílica dispensam o uso das barras de conexão e das presilhas, o que reduz de forma expressiva o custo do implante. As barras acrílicas são moldáveis sobre os pinos de fixação em diferentes planos e angulações, além de serem leves e resistentes. O acrílico polimerizado pode ser aplicado na fase líquida: um tubo de plástico descartável ou de silicone é posicionado sobre os pinos de fixação e servirá como molde para a coluna de acrílico. Deve-se evitar a formação de grandes orifícios nos tubos. A mistura acrílica ainda na fase líquida é injetada no molde tubular de plástico até o completo enchimento. Após o endurecimento do acrílico, o molde é removido e os pinos são cortados próximos à coluna e lixados nas pontas. Outra opção é a aplicação do acrílico na fase moldável: realiza-se a mistura do acrílico aguardando até que ele se torne firme e manualmente moldável. Uma coluna de acrílico, com diâmetro apropriado é confeccionada na palma da mão e aplicada sobre os pinos de fixação. A coluna é moldada ao redor dos pinos por pressão digital. Após o endurecimento, os pinos são cortados e lixados.

Também é possível empregar uma técnica adaptada para a confecção da coluna em resina acrílica. A técnica utiliza a armação de clampes e barras de conexão convencionais para manter temporariamente a redução da fratura, enquanto a coluna acrílica é fixada. Se for utilizada a armação na configuração do tipo II, os clampes e a barra de conexão são removidos de um dos lados do sistema de fixação e a coluna acrílica é fixada neste lado. Após a secagem da primeira barra de acrílico, os clampes e a barra de conexão do lado oposto são removidos e a segunda coluna de resina acrílica é fixada no local. Se a armação for do tipo I, os meios pinos de fixação são mantidos longos, e os clampes e a barra de conexão são fixados mantendo uma longa distância da pele. A barra acrílica é aplicada

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envolvendo os pinos no espaço entre a pele e a barra de conexão convencional. Após o endurecimento do acrílico, os clampes e a barra de conexão são removidos e a partes excedentes dos pinos são cortadas.

Há uma reação exotérmica com considerável liberação de calor durante o período final de polimerização do acrílico. Deve-se evitar o aquecimento dos pinos de fixação nessa fase, devido ao risco de necrose térmica do osso ao redor dos pinos. Durante a fase de aquecimento, aplica-se fluido fisiológico frio sobre a barra de acrílico e nos pinos de fixação. As colunas acrílicas podem ser confeccionadas em diâmetro aproximado de 12 mm para pinos de fixação pequenos e de 19 mm para pinos médios. Uma coluna de metilmetacrilato com 2 cm de diâmetro tem-se mostrado mais resistente do que uma barra de conexão de 4,5 mm utilizada nos fixadores externos de tamanho médio. Se houver necessidade, a correção da armação acrílica é difícil de ser realizada após a secagem, mas ainda é possível. O acrílico é serrado no ponto que em que o alinhamento precisa ser corrigido. Após o realinhamento ósseo, novo acrílico recém-misturado é utilizado para preenchimento da falha provocada na coluna, enquanto mantém-se a redução desejada.

8.6 CUIDADOS APÓS A UTILIZAÇÃO DOS FIXADORES EXTERNOS

Após a cirurgia para implantação do fixador esquelético externo, realiza-se a limpeza no ponto de entrada dos pinos com solução antisséptica e a região é coberta por gazes esterilizadas. O aparelho de fixação e o membro devem ser envolvidos em bandagens de gaze ou ataduras autoadesivas. Diariamente, deve-se realizar a limpeza na interface pino-pele e promover a troca da bandagem. O animal deve ser avaliado semanalmente, durante o primeiro mês após a cirurgia e, posteriormente, a cada duas ou três semanas. A rigidez do aparelho deve ser reavaliada e os clampes devem ser mantidos apertados. O sistema de fixação externa deve ser removido após evidência radiográfica da reparação óssea. A maioria das fraturas não complicadas em animais adultos tratadas com fixadores externos irá apresentar consolidação óssea por formação de calo periosteal e endosteal dentro de dois a três meses. Nas fraturas com reparação óssea lenta pode ser realizada a dinamização, que consiste na remoção parcial dos pinos para aumentar a carga sobre o osso e incentivar a osteogênese.

8.7 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

A complicação mais comum após a fixação esquelética externa é a drenagem nos pontos de entrada dos pinos de fixação. A exsudação contínua pode estar associada à frouxidão dos pinos e contaminação. A movimentação da pele e dos grupos musculares causa pressão contra os pinos e pode gerar frouxidão. A instabilidade dos pinos associada à população bacteriana local provoca

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contaminação e exsudação na interface pino-pele. O cuidadoso posicionamento dos tecidos moles irá minimizar esse problema. A drenagem no local de entrada dos pinos é controlada pela restrição das atividades e limpeza periódica com soluções antissépticas. A frouxidão dos pinos de fixação pode ser ocasionada por técnica incorreta de implantação do aparelho ou escolha inadequada da configuração do sistema de fixação externa. Quando o aparelho fixador não promove a estabilidade da fratura, os movimentos dos ossos resultam em altas cargas de tensão na interface pino-osso, levando à reabsorção óssea em torno do trajeto do pino e ao relaxamento do sistema. A frouxidão dos pinos de fixação, geralmente, irá resultar em infecção, drenagem, dor e desuso do membro. Uma vez que o pino torna-se frouxo, o único tratamento efetivo é a sua remoção. Caso a frouxidão de um pino provoque o enfraquecimento significativo do aparelho fixador, pinos fixadores adicionais podem ser posteriormente inseridos para manter a estabilidade do sistema e permitir a reparação da fratura. A seleção correta do tipo de configuração do aparelho, a utilização de número e diâmetro adequados dos pinos, o emprego de pinos rosqueados e o uso da técnica correta para inserção dos pinos previnem a maior parte das complicações relacionadas aos aparelhos fixadores externos.

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COMBINAÇÃO FIXAÇÃO EXTERNA E PINO INTRAMEDULAR (TIE IN)

FIXAÇÃO EXTERNA E PINO INTRAMEDULAR ( TIE IN ) A utilização do aparelho fixador externo conectado
FIXAÇÃO EXTERNA E PINO INTRAMEDULAR ( TIE IN ) A utilização do aparelho fixador externo conectado

A utilização do aparelho fixador externo conectado ao pino intramedular aumenta a resistência e a rigidez do sistema de fixação. A configuração tie in é utilizada principalmente naqueles casos em que as armações de fixação externa mais estáveis (tipo II e tipo III) não podem ser aplicadas, como nas fraturas do fêmur e do úmero. Nesses ossos, é possível apenas a utilização das configurações do tipo I e a combinação do fixador externo ao pino intramedular aumenta a estabilidade da fratura.

A fratura é reduzida e o pino intramedular é inserido ocupando de 50% a 60% do canal medular no ponto mais estreito da diáfise. O pino deve ser posicionado adequadamente no canal medular e deve projetar-se externamente através da pele. O fixador externo é aplicado de forma convencional, mantendo o princípio de que a largura dos pinos de fixação não deve ultrapassar 20% do diâmetro do osso. Os pinos de fixação são inseridos adjacentes ao pino intramedular e devem atravessar as duas corticais ósseas. Normalmente, são inseridos dois ou mais pinos de fixação nos segmentos ósseos proximal e distal à fratura. Os clampes e a barra de conexão são fixados aos pinos de fixação. A parte projetada externamente do pino intramedular é conectada ao sistema de fixação externa por meio de um pequeno segmento de barra de conexão (Figura 33). O pino intramedular também pode ser encurvado externamente e incorporado ao fixador externo, quando são utilizados clampes ou barras laterais em acrílico.

Combinação Fixação Externa e Pino Intramedular (Tie In)

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Fixação Externa e Pino Intramedular ( Tie In ) 73 Figura 33 - Fixador esquelético externo

Figura 33 - Fixador esquelético externo do tipo IA conectado ao pino intramedular (configuração tie in) em fratura fragmentada de úmero. Foram utilizados dois meios pinos no segmento ósseo proximal e um meio pino no segmento distal. Os pinos de fixação possuem rosqueamento distal e atravessam as duas corticais. O aparelho fixador está conectado ao pino intramedular por meio de um pequeno segmento de barra de conexão e dois clampes duplos.

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PINOS INTRAMEDULARES

10 PINOS INTRAMEDULARES O pino intramedular é um método simples e o mais comumente utilizado para
10 PINOS INTRAMEDULARES O pino intramedular é um método simples e o mais comumente utilizado para

O pino intramedular é um método simples e o mais comumente utilizado para

fixação interna das fraturas. Destaca-se pelo baixo custo dos implantes e pouca necessidade de equipamentos específicos. A maioria das fixações com pinos necessita de menor exposição do campo cirúrgico do que as placas ósseas, resultando em menor traumatismo aos tecidos moles, o que intensifica o processo de reparação da fratura. Em geral, é rápida a aplicação dos pinos e fios ortopédicos, reduzindo o tempo cirúrgico e anestésico. Os pinos são mais facilmente removíveis do que os outros métodos de fixação interna, demandando apenas sedação e anestesia local ou anestesia intravenosa ultracurta. Os pinos intramedulares não interferem com o suprimento sanguíneo cortical e apresentam interferência moderada na irrigação medular. Eles não preenchem completamente a cavidade medular e há uma redução parcial no suprimento sanguíneo inicialmente, que se refaz após hipertrofia dos vasos medulares. Um pino que atravessa uma placa epifisária causa mínimo distúrbio ao crescimento longitudinal do osso quando comparado a outros métodos de fixação.

O aspecto crucial para aplicação bem sucedida dos pinos intramedulares é o

pleno conhecimento das suas deficiências na estabilização das fraturas. As forças de flexão são bem controladas quando o pino redondo de diâmetro adequado é ancorado proximal e distalmente no osso. As forças rotacionais e compressivas não são efetivamente neutralizadas pelos pinos intramedulares, sendo indicada a associação com outros métodos auxiliares de fixação. A fixação por pinos não é recomendada para manter o comprimento ósseo, pois não há troca de cargas entre o pino e o osso. Dessa forma, os pinos intramedulares não devem ser utilizados como método único de imobilização em fraturas fragmentadas, pois não irão evitar que as forças compressivas causem colapso da fratura e encurtamento do osso. O pino não possui capacidade de neutralizar as forças rotacionais, que ocorrem principalmente nas fraturas transversas da diáfise. Nesses casos, deve-se associar outro método antirrotacional da fratura. As fraturas espiraladas ou oblíquas longas também necessitam de suporte auxiliar para impedir a atuação das forças de cisalhamento, evitando os desvios laterais e longitudinais dos segmentos ósseos. As

Pinos Intramedulares

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formas mais comuns de fixação auxiliar utilizadas com os pinos intramedulares incluem os fios de cerclagem e os parafusos compressivos. Em associação aos pinos, também podem ser utilizadas fixação esquelética externa ou placa óssea (Figura 34). O pino intramedular pode ser empregado como auxiliar na redução temporária de uma fratura, enquanto um método de fixação mais estável é aplicado.

enquanto um método de fixação mais estável é aplicado. Figura 34 – Exemplos de utilização do

Figura 34 Exemplos de utilização do pino intramedular em associação com outros métodos de fixação. (A) Fratura oblíqua de úmero fixada com pino intramedular e dois fios de cerclagem. (B) Fratura oblíqua de úmero fixada com pino intramedular e dois fios de hemicerclagem. (C e D) Fraturas de fêmur fixadas com a associação de pino intramedular, fios de creclagem e fixador externo tipo IA. (E) Fratura oblíqua de úmero fixada com pino intramedular e um parafuso compressivo.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

Como regra geral, o pino intramedular deve ser reservado para fraturas estáveis da diáfise do fêmur, úmero e tíbia. Não é indicado para fixação de fraturas no rádio, pois o formato arqueado do osso e o canal medular estreito dificultam a introdução do pino, além da possibilidade da ponta distal do pino lesionar a articulação radiocárpica. Os pinos intramedulares causam mínima interferência com a cicatrização do periósteo e a reparação da cortical. O tamanho do calo ósseo formado varia com a estabilidade obtida pelo implante. Se a fratura estiver bem estável, haverá pouca formação de calo, mas, se houver estabilidade deficiente, haverá formação de calo ósseo exuberante. Os pinos podem ser indicados com sucesso para fixação de fraturas simples em cães jovens devido à rápida formação de calo ósseo nesses animais.

Os pinos intramedulares mais comumente utilizados na veterinária são os pinos de Steinmann. Eles estão disponíveis em diâmetros que variam de 2 a 6 mm. Os pinos (fios) de Kirschner são semelhantes aos de Steinmann, mas possuem diâmetros menores, que variam de 1 a 2 mm. Os pinos intramedulares são circulares e possuem comprimento aproximado de 30 cm. Podem apresentar a ponta em forma de trocarte (trifacetada) que apresenta maior eficiência em perfurar osso esponjoso, ou a ponta em forma de cinzel (bifacetada) que perfura o osso cortical com maior facilidade. Como os pinos são introduzidos através canal medular e perfuram os ossos esponjosos das epífises, as pontas em trocarte são as mais comumente utilizadas. Os pinos podem ser totalmente lisos, com ponta em uma ou em ambas as extremidades. O pino liso mais desejável é aquele fabricado com uma ponta em trocarte de um lado e uma ponta em cinzel do outro. Os pinos também podem ser totalmente ou parcialmente rosqueados. Os pinos com rosqueamento terminal podem apresentar roscas com perfil negativo ou positivo. Os pinos com rosca em perfil negativo apresentam um ponto de fragilidade na junção da rosca com a parte lisa, portanto, deve-se lembrar que esse ponto do pino não pode ficar próximo à fratura com risco de quebra do implante. Os pinos totalmente rosqueados parecem exercer maior capacidade de fixação no osso esponjoso e proporcionar melhor estabilidade à fratura, mas esse dado é controverso.

Os pinos são inseridos no canal medular por meio de mandril manual ou furadeira elétrica ou pneumática. O uso de furadeiras elétricas permite a fácil inserção do pino, porém deve ser utilizada em baixa rotação (cerca de 150 rpm) para evitar necrose térmica do osso, o que poderia resultar em afrouxamento do implante. As furadeiras oferecem a vantagem de menor oscilação durante a inserção do pino, prevenindo o alargamento do orifício através do osso. Elas também facilitam a introdução dos pinos estreitos de Kirschner, que tendem a curvar-se com facilidade quando inseridos com mandril manual. Os pinos intramedulares devem permanecer ancorados nas epífises proximais e distais do osso, e não podem atingir a superfície articular. Quando o pino penetrar distalmente a superfície articular no momento da inserção, ele deve ser retraído e redirecionado em outro trajeto até alcançar a

Pinos Intramedulares

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cortical óssea. É importante selecionar outro pino de comprimento semelhante como guia, para assegurar-se da posição do pino no interior do osso. Quanto maior o diâmetro do pino, maior a resistência do implante às forças de angulação. Entretanto, para se atingir a redução anatômica dos ossos longos, o pino deve preencher cerca de 70% da cavidade medular no ponto mais estreito da diáfise. Caso a fratura esteja localizada no ponto de menor diâmetro da diáfise, pode-se estimar o diâmetro do pino diretamente no osso, mas, se a fratura estiver proximal ou distal ao menor diâmetro, deve-se estimar o diâmetro do pino radiograficamente. Quando associado aos fios de cerclagem, o pino intramedular deve ocupar cerca de 60% a 70% do diâmetro do canal medular. Entretanto, quando associado ao fixador externo ou à placa óssea, o pino intramedular deve ocupar em torno de 50% a 60% ou de 40% a 50%, respectivamente.

O pino intramedular pode ser inserido no canal medular de forma retrógrada ou normógrada. Na técnica retrógrada, ele é inicialmente inserido em um fragmento ósseo através do local da fratura e direcionado para fora da extremidade do osso. A fratura é reduzida e o pino é inserido no segmento ósseo oposto. Na técnica normógrada, o pino é inserido no canal medular pela extremidade de um segmento ósseo, atravessa a linha de fratura e, então, é direcionado para o interior do outro segmento ósseo. No fêmur é recomendada a técnica normógrada de introdução do pino, com a ponta sendo inserida na região craniolateral da fossa trocantérica. Isso permite que a ponta do pino permaneça distante do nervo isquiático. Na tíbia, é também recomendada a inserção normógrada do pino para proteger a articulação do joelho. Ele deve ser inserido a partir do aspecto craniomedial do platô tibial. Se for inserido de forma retrógrada, corre-se o risco de lesionar o ligamento cruzado cranial. No úmero, é permitida a introdução do pino de forma retrógrada ou normógrada, sendo indicada a introdução na região craniolateral ao tubérculo maior e direcionado distalmente para o centro do osso ou para o epicôndilo medial (Figura

35).

Após o posicionamento correto do pino, o ideal é seccioná-lo o mais curto possível acima do osso (cerca de 5 mm). A ponta curta previne a formação de seromas, evita o comprometimento dos tecidos moles adjacentes, diminui a dor pós- operatória e mantém o pino mais estável. Uma técnica para se conseguir manter curta a ponta do pino após sua inserção é descrita da seguinte forma: (1) assentar o pino na sua profundidade adequada, (2) retrair o pino em cerca de 1 a 2 cm, (3) seccionar o pino o mais curto possível, (4) impactar o pino com recalcador e martelo. Em animais esqueleticamente imaturos, o rápido crescimento longitudinal do osso pode sepultar um pino na cavidade medular. Por outro lado, em animais adultos, há tendência para o pino migrar proximalmente e causar danos aos tecidos moles. Nesses casos, o pino deve ser removido após a completa consolidação da fratura.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

78 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 35 – Técnicas de inserção do

Figura 35 Técnicas de inserção do pino intramedular em ossos longos. (A) Introdução do pino intramedular de forma normógrada no fêmur. Ele deve ser introduzido no segmento ósseo proximal na região craniolateral da fossa trocantérica e direcionado distalmente ao longo da cortical caudal. (B) Introdução do pino intramedular de forma normógrada na tíbia. Ele deve ser introduzido no segmento ósseo proximal na região craniomedial do platô tibial (destaque). (C) Introdução do pino intramedular de forma normógrada no úmero. Ele deve ser introduzido no segmento ósseo proximal na região craniolateral do tubérculo maior e direcionado distalmente para assentar no epicôndilo medial. O pino também pode ser introduzido de forma retrógrada no úmero.

Pinos Intramedulares

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Em vez de um único pino intramedular, dois ou três pinos mais finos podem ser

introduzidos conjuntamente no canal medular, proporcionando mais pontos de fixação. Os pinos intramedulares múltiplos são utilizados na justificativa de aumentar

a resistência do implante às forças rotacionais e axiais. Em geral, essa técnica se

aplica ao úmero e ao fêmur de cães de grande porte. As possíveis vantagens da utilização dos pinos múltiplos não foram confirmadas em estudos clínicos e o índice

de complicações foi elevado. Observou-se grande tendência de migração dos pinos

e de lesão dos tecidos moles no ponto de emergência dos pinos (nervo isquiático nas fraturas femorais).

De forma geral, indica-se a remoção do pino intramedular após a reparação da fratura. É comum a formação de seroma na região da saída do pino, causada pela irritação dos tecidos moles, principalmente se a ponta dele estiver longa ou se houver migração. Lesão temporária ou permanente do nervo isquiático pode ocorrer se o pino estiver incorretamente posicionado na região da fossa trocantérica nas fraturas do fêmur. A migração proximal do pino é indicativa de instabilidade da fratura, uma vez que a movimentação do pino em relação ao osso causa reabsorção óssea e seu subsequente afrouxamento. A falta de estabilidade e rigidez na fixação com pinos intramedulares pode ocasionar união retardada ou não união óssea.

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PINOS DE RUSH

11 PINOS DE RUSH Os pinos intramedulares de Rush exercem forças compressivas dinâmicas em três pontos
11 PINOS DE RUSH Os pinos intramedulares de Rush exercem forças compressivas dinâmicas em três pontos

Os pinos intramedulares de Rush exercem forças compressivas dinâmicas em três pontos de ancoragem no osso. Esse método é mais utilizado para fraturas supracondilares do fêmur e do úmero. O pino encurvado tem uma ponta não cortante em forma de bisel que promove o seu deslizamento sobre a cortical óssea, enquanto a outra ponta é em forma de gancho para assegurar boa fixação e proporcionar controle de direção durante a introdução. São encontrados em diferentes tamanhos, com diâmetros variando entre 1,5 a 6,0 mm. São utilizados aos pares e o tamanho deve ser previamente selecionado, pois não podem ser seccionados durante a cirurgia. Há necessidade de um impactador próprio para assentar os pinos. A técnica para implantação dos pinos de Rush é relativamente fácil, mas demanda prática. Os pinos de Rush são frequentemente substituídos pelos pinos cruzados de Kirschner ou Steinmann para a estabilização das fraturas supracondilares.

Os pinos de Rush são inseridos no canal medular de modo que eles sejam forçados a curvar-se à medida que são introduzidos. Quando os pinos duplos são utilizados para fraturas proximais ou distais, o comprimento do pino de Rush deve ser de, aproximadamente, dois terços a três quartos do comprimento do osso. O diâmetro do pino deve ser escolhido baseando-se no porte do animal. Em gatos e cães de raças de pequeno porte, é apropriado o pino com diâmetro de 1,5 mm; para cães de raças de porte médio, podem-se empregar pinos de 2,5 mm e, para cães de raças de grande porte, são utilizados pinos com diâmetro acima de 3,5 mm. Assim, os pinos de Rush são comercializados em diferentes variações de comprimento e espessura, o que reflete na necessidade de se manter uma grande variedade de pinos em estoque. Por esse motivo, é comum os pinos de Rush serem confeccionados à partir dos pinos intramedulares lisos convencionais, no período de planejamento cirúrgico ou mesmo no transoperatório.

A cortical do fragmento ósseo distal é previamente perfurada com broca ou pino intramedular do mesmo diâmetro do pino de Rush. Esse orifício piloto é necessário para permitir a adequada introdução do pino de Rush, pois sua ponta não é cortante. O ângulo de inserção do pino deve ser de, aproximadamente, 30º

Pinos de Rush

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em relação ao eixo longitudinal do osso. Com a fratura reduzida, o primeiro pino é introduzido até atingir a cortical oposta, seguido pela introdução do segundo pino. Os pinos são recalcados alternadamente até que estejam completamente assentados na cortical óssea (Figura 36). Em geral, os pinos de Rush não são removidos após a reparação da fratura, pois eles provocam mínima irritação aos tecidos moles.

pois eles provocam mínima irritação aos tecidos moles. Figura 36 – Técnica de inserção do pino

Figura 36 Técnica de inserção do pino de Rush para a fixação de fratura supracondilar. (A) O orifício piloto é perfurado em ângulo de, aproximadamente, 30º em relação ao eixo ósseo. (B) O primeiro pino de Rush é introduzido através da cortical perfurada até atingir a cortical oposta. (C) O segundo pino é introduzido respeitando-se a mesma angulação, sendo também inserido até atingir a cortical oposta. A partir deste ponto, os pinos são alternadamente inseridos. (D) Os pinos deslizam sobre a cortical oposta e curvam-se de volta para a cortical de inserção. Os pinos são recalcados até que o gancho inferior esteja assentado na cortical distal.

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PINOS (FIOS) DE KIRSCHNER E PINOS CRUZADOS

12 PINOS (FIOS) DE KIRSCHNER E PINOS CRUZADOS Os pinos de Kirschner são semelhantes aos pinos
12 PINOS (FIOS) DE KIRSCHNER E PINOS CRUZADOS Os pinos de Kirschner são semelhantes aos pinos

Os pinos de Kirschner são semelhantes aos pinos intramedulares de Steinmann, porém, são mais estreitos. São pinos lisos e circulares, com ponta em trocarte e disponíveis em diâmetros que variam de 1 a 2 mm. As indicações para o uso dos pinos de Kirschner sao: (1) utilizar como pinos cruzados para fixação de fraturas fisárias, (2) obter fixação temporária da fratura enquanto outro método de fixação definitiva é aplicado, (3) promover a fixação de pequenos fragmentos ósseos em seu local anatômico, (4) utilizar como pino intramedular na fixação das fraturas de ossos pequenos, como metacarpos e metatarsos, (5) auxiliar na fixação e ancoragem dos fios de cerclagem, (6) utilizar em feixes paralelos para reduzir a ação das forças rotacionais, como nas fraturas da cabeça e colo femoral, (7) usar em combinação com parafuso de compressão para aumentar a estabilidade da fixação, como nas fraturas do côndilo umeral e (8) manter o alinhamento em fraturas por avulsão para ancoragem do fio em banda de tensão.

12.1 PINOS CRUZADOS

Os pinos cruzados são utilizados, principalmente, para a fixação de fraturas metafisárias e epifisárias. São especialmente utilizados para a estabilização de fraturas fisárias em animais de crescimento. Após reduzir anatomicamente a fratura, os pinos são inseridos a partir dos côndilos e direcionados proximalmente até às corticais opostas. Com inclinação adequada, o pino inserido pela superfície lateral do segmento epifisário é direcionado através da linha de fratura para sair pela superfície medial do segmento diafisário. De forma semelhante, o pino inserido pela superfície medial é direcionado através da fratura para sair na superfície lateral do segmento diafisário. Deve-se ter o cuidado de cruzar os pinos no interior da região metafisária ou diafisária, e não sobre a fratura (Figura 37). Os pinos também podem ser introduzidos a partir da região diafisária distal e direcionados para os côndilos opostos, impondo uma angulação adequada sobre eles para que não atinjam a superfície articular, mas este método parece oferecer uma fixação menos estável.

Pinos (Fios) de Kirschner e Pinos Cruzados

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Com os pinos de diâmetros reduzidos, dobrar as extremidades e cortar o escesso. Os pinos de diâmetros maiores oferecem resistência para serem dobrados, devendo-se simplesmente cortar o material excedente rente ao osso. De forma geral, os pinos cruzados não são removidos após a reparação óssea, a menos que causem irritação aos tecidos moles adjacentes. Eventualmente, nas fraturas fisárias distais, pode-se utilizar a associação de um pino de Kirschner inserido de forma semelhante ao pino de Rush (inserido no canal medular) de um lado da epífise, e um pino de Kirschner inserido de forma semelhante ao pino cruzado do lado oposto.

inserido de forma semelhante ao pino cruzado do lado oposto. Figura 37 – Técnica de utilização

Figura 37 Técnica de utilização dos pinos cruzados para fixação de fratura fisária distal de fêmur do tipo Salter-Harris I. Um pino de Kirschner foi inserido à partir da extremidade distal da epífise em uma angulação que permita a saída do pino através da cortical oposta do segmento diafisário. Outro pino foi inserido de forma semelhante no lado oposto. As extremidades distais dos pinos foram dobradas e cortadas, e as extremidades proximais foram mantidas rentes ao osso. O cruzamento dos pinos deve ocorrer acima da linha da fratura.

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HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA (INTERLOCKING NAIL)

13 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA ( INTERLOCKING NAIL ) A haste intramedular bloqueada é, basicamente, um pino
13 HASTE INTRAMEDULAR BLOQUEADA ( INTERLOCKING NAIL ) A haste intramedular bloqueada é, basicamente, um pino

A haste intramedular bloqueada é, basicamente, um pino fixado no canal medular por parafusos transfixados proximal e distalmente. Os parafusos fixam a haste intramedular ao osso, neutralizando as forças de flexão, compressão e rotação. A técnica é particularmente útil para a fixação de fraturas cominutivas dos ossos longos. Sua utilização está indicada, principalmente, nas fraturas diafisárias do fêmur, úmero e tíbia, pois é necessário um diâmetro mínimo de 4 mm do canal medular. As hastes bloqueadas podem ser fixadas ao osso sem a necessidade de redução anatômica da fratura, colaborando para a osteossíntese biológica.

A haste bloqueada possui vantagens biomecânicas quando comparada à placa óssea convencional. A haste é posicionada no centro do eixo axial do osso, enquanto a placa é posicionada na superfície óssea, de forma excêntrica em relação ao eixo axial. Mecanicamente, isto predispõe a placa ao encurvamento devido a ação das forças de flexão, especialmente nas fraturas altamente cominutivas e instáveis. Entretanto, o sistema convencional de hastes bloqueadas pode apresentar instabilidade quando submetido às forças de rotação, o que pode prejudicar a reparação óssea. Esta instabilidade rotacional parece estar relacionada com o diâmetro do orifício da haste em relação ao diâmetro do parafuso utilizado. O desenvolvimento de pinos cônicos para bloquear a haste intramedular parece reduzir a instabilidade rotacional do sistema.

As hastes disponíveis comercialmente para uso em cães e gatos são geralmente fabricadas em aço inoxidável cirúrgico. Elas são maciças, possuem formato cilíndrico e podem ter a ponta aguda ou romba. Os diâmetros das hastes intramedulares são variáveis e os mais frequentes são: hastes de 4,0 mm ou 4,7 mm de diâmetro para utilização com parafusos de 2,0 mm, hastes de 6,0 mm de diâmetro para utilização com parafusos de 2,7 mm, e hastes de 8,0 mm de diâmetro para utilização com parafusos de 3,5 mm. Comumente são utilizados sistemas que empregam parafusos corticais convencionais para bloquear a haste ao osso. Porém, existem alguns sistemas que utilizam parafusos específicos, cavilhas parcialmente rosqueadas ou pinos cônicos para promover o bloqueio da haste.

Haste Intramedular Bloqueada (Interlocking Nail)

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A resistência do implante aumenta à medida em que se aumenta o diâmetro da haste intramedular. Assim, deve-se selecionar a haste com o maior diâmetro possível para o osso acometido, porém, sem ultrapassar 90% do diâmetro do canal medular na região do istmo ósseo. O diâmetro e o comprimento da haste bloqueada devem ser previamente selecionados, baseando-se no osso normal contralateral. As hastes podem apresentar de um a três furos nas extremidades, sendo mais utilizados aqueles que possibilitam a fixação de dois parafusos proximais e dois distais à fratura. O ponto fraco do sistema é o local dos furos na haste intramedular, que deve ser mantido distante da fratura. Dessa forma, os parafusos inseridos mais próximos à fratura devem respeitar uma distância mínima de uma vez o diâmetro ósseo em relação à linha da fratura.

Para utilização da técnica, além da haste intramedular selecionada e dos parafusos bloqueadores, há a necessidade de instrumental especial, como o escarificador medular e o guia de perfuração. A cavidade medular deve ser perfurada e escarificada para permitir a fácil introdução da haste. É preferível a introdução normógrada da haste. Na extremidade proximal, a haste possui uma região com rosca que se encaixa numa peça que faz a conexão entre a haste e o guia de perfuração. Com a haste parcialmente inserida no interior do canal medular, ela é conectada ao guia de perfuração, sendo então finalizada a inserção da haste no canal. O guia de perfuração é uma barra posicionada externamente sobre o membro que possui orifícios alinhados com os furos da haste intramedular. Através dos orifícios presentes no guia de perfuração é possível perfurar o osso precisamente no local onde estão localizados os furos na haste. Após a perfuração óssea, os parafusos são introduzidos e fixados nas duas corticais (Figura 38). É interessante começar a perfuração e a introdução do parafuso pelo orifíco mais proximal. O principal ponto de falha técnica na aplicação do sistema é a incorreta perfuração e inserção do parafuso mais distal. Os parafusos não são rosqueados na haste intramedular, mas apenas atravessam os furos e bloqueiam a haste, sendo rosqueados somente nas corticais ósseas.

O paciente deve ser reavaliado periodicamente no período pós-operatório. Em geral, a haste intramedular bloqueada não precisa ser removida após a reparação óssea. É possível a ocorrência de complicações após a implantação da haste intramedular bloqueada. O uso do escarificador medular e o emprego de uma haste que ocupa grande parte do canal medular pode comprometer a irrigação intramedular e prejudicar o processo de reparação óssea. Também podem ocorrer o afrouxamento e o deslocamento dos parafusos, seguidos pela instabilidade do sistema e migração dos implantes. A migração da haste pode provocar lesão nos tecidos moles adjacentes ou pode invadir o espaço articular e ocasionar danos à cartilagem. Em casos menos frequentes, pode-se observar quebra dos parafusos e ou da haste, principalmente quando são utilizados hastes e parafusos com diâmetros inadequados em fraturas muito instáveis.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

86 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 38 – Técnica de implantação da

Figura 38 Técnica de implantação da haste intramedular bloqueada (interlocking nail) em fratura fragmentada da diáfise do fêmur. O canal medular é escarificado e preparado para receber a haste intramedular. Após a introdução da haste, ela é conectada ao guia de perfuração. A haste intramedular possui dois furos proximais e dois furos distais à fratura. Através dos orifícios do guia de perfuração, a broca é guiada para realizar os orifícios no osso, de forma coincidente com os furos da haste. Iniciando pelo furo mais distal, promove-se a abertura de rosca no orifício do osso e insere-se o parafuso cortical apropriado. O parafuso deve ser fixado nas duas corticais ósseas, permitindo o bloqueio do pino intramedular.

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FIOS ORTOPÉDICOS DE AÇO

14 FIOS ORTOPÉDICOS DE AÇO Os fios ortopédicos são de aço monofilamentado e estão disponíveis nos
14 FIOS ORTOPÉDICOS DE AÇO Os fios ortopédicos são de aço monofilamentado e estão disponíveis nos

Os fios ortopédicos são de aço monofilamentado e estão disponíveis nos seguintes diâmetros: 0,6 mm, 0,8 mm, 1,0 mm e 1,2 mm. Os fios metálicos são rotineiramente utilizados como método auxiliar para a fixação de fraturas. A resistência do fio é proporcional ao seu diâmetro, devendo-se usar fios de calibre adequado para o porte do animal. Há quatro possibilidades de utilização dos fios ortopédicos: cerclagem, hemicerclagem, interfragmentar e banda de tensão.

14.1 FIO DE CERCLAGEM

Trata-se de um fio de aço passado em torno da circunferência óssea. É raramente indicado como método único de fixação de fraturas, devendo ser utilizado em associação com outras técnicas, como pino intramedular, fixador esquelético externo ou placa óssea. As cerclagens podem ser utilizadas no transoperatório como fixação temporária da fratura, enquanto a fixação principal é aplicada. As suturas com fio de cerclagem devem ser utilizadas nas fraturas diafisárias espiraladas ou oblíquas longas.

Os fios de cerclagem parecem não interferir com o suprimento sanguíneo cortical, que normalmente ocorre no plano perpendicular ao eixo ósseo. A chave na preservação do aporte sanguíneo cortical é que os fios estejam firmes. Um fio de cerclagem frouxo pode romper a rede capilar periosteal e prejudicar a formação do calo ósseo. O fio de cerclagem deve ser apertado envolvendo toda a circunferência do osso, mantendo a aposição e a compressão dos segmentos ósseos fraturados. É necessária a reconstrução do cilindro ósseo, caso contrário, a cerclagem causará o colapso dos ossos. Deve-se utilizar um fio metálico com resistência suficiente para imobilizar e fixar os segmentos fraturados. Fios com diâmetro de 0,6 mm são utilizados em gatos e cães de raças pequenas, diâmetro de 0,8 mm em cães de raças médias, diâmetro de 1,0 mm em cães de raças grandes e diâmetro de 1,2 mm em cães de raças gigantes.

Os fios de cerclagem devem ser empregados nas fraturas oblíquas longas, em que o comprimento da linha de fratura deve ser, no mínimo, 2,5 vezes maior do que

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

o diâmetro da diáfise óssea. Isso garante que a linha de fratura descreva um ângulo

inferior a 45º em relação ao eixo axial do osso, permitindo que o fio de cerclagem produza compressão interfragmentar estável. Para que o cilindro ósseo possa ser anatomicamente reconstruído, não deve haver mais do que três fragmentos ósseos envolvidos pela mesma cerclagem. Múltiplos fragmentos causam colapso dos ossos e frouxidão da cerclagem. Ao aplicar o fio de cerclagem é necessário que os fragmentos ósseos estejam totalmente reduzidos. Sobre a linha de fratura são utilizados, pelo menos, dois ou três fios de cerclagem, que devem estar distantes entre si cerca de uma vez o diâmetro do osso, e distantes do final da linha de fratura cerca de metade do diâmetro do osso (Figura 39).

Os fios de aço são passados em torno do osso com auxílio do passador de fios

e

não deve haver tecidos moles interpostos entre a cerclagem e o osso. Para evitar

o

deslizamento da cerclagem, o fio deve ser aplicado perpendicularmente ao eixo

axial do osso. A movimentação do fio metálico pode causar lise do osso sob a cerclagem e provocar não união da fratura. Para minimizar esta complicação, o fio de cerclagem deve estar bem apertado e, se necessário, pode-se fazer uma ranhura no córtex ósseo para evitar que o fio deslize. Também é possível utilizar um pino de

Kirschner inserido perpendicularmente ao eixo ósseo através da linha de fratura, ultrapassando externamente ambas as superfícies corticais em cerca de 1 mm. O fio de cerclagem é colocado em torno do osso e ancorado nas pontas do pino, para que não ocorra o deslizamento (Figura 40).

Existem dois métodos mais comuns para fechamento e tensionamento do fio de cerclagem em torno do osso. O primeiro método é o fechamento por torção, na qual as pontas livres do fio são torcidas entre si. É imperativo que as voltas sejam igualmente distribuídas em cada lado do fio, pois a torção desigual pode causar quebra do fio antes que ele esteja totalmente apertado, ou pode formar um ponto deslizante com possibilidade de afrouxamento. Podem-se utilizar alicate simples ou porta-agulha para torção do fio, porém, há alguns instrumentos específicos que asseguram a torção uniforme e consistente da cerclagem. A extremidade retorcida pode ser cortada a uma distância de duas ou três voltas do osso e deixada em posição ereta, ou pode ser cortada a uma distância de seis a oito voltas e curvada em direção ao osso enquanto se mantém o movimento de torção. O último caso resulta em perda de tensão e poderá causar afrouxamento da cerclagem. O segundo método é o fechamento da cerclagem em forma de anel ou alça. O fio de cerclagem possui uma extremidade livre e outra em forma de argola. O fio é passado em torno do osso e a extremidade livre é direcionada através da argola. Com uma chave de tração aplica-se tensão sob a ponta do fio, que deve ser curvada junto ao osso e, então, seccionada (Figura 41). Ambos os métodos produzem resultados satisfatórios quando aplicados adequadamente. Após a colocação da cerclagem, não pode haver nenhum movimento do fio sobre o osso com a aplicação de força razoável.

Fios Ortopédicos de Aço

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Fios Ortopédicos de Aço 89 Figura 39 – Princípios de aplicação do fio de cerclagem em

Figura 39 Princípios de aplicação do fio de cerclagem em fratura diafisária oblíqua longa. Os fios de cerclagem foram associados ao pino intramedular para fixação da fratura. Para que a compressão seja produzida pelo fio de cerclagem, o comprimento da linha de fratura deverá ter, no mínimo, 2,5 vezes o diâmetro do osso. Para fixação da fratura são utilizados três fios de cerclagem aplicados perpendicularmente ao eixo axial do osso. Os fios estão distantes do final da linha de fratura cerca de metade do diâmetro do osso e espaçados entre si a uma distância de, aproximadamente, uma vez o diâmetro do osso.

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90 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 40 – Princípios de aplicação do

Figura 40 Princípios de aplicação do fio de cerclagem. Se o osso apresentar formato cônico no local de aplicação da cerclagem, o fio tende a deslizar para a região de menor diâmetro ósseo. Para evitar o deslizamento do fio de cerclagem, pode-se utilizar um pino de Kirschner inserido perpendicularmente ao eixo ósseo com suas extremidades servindo de ancoragem ao fio ortopédico (A). Outra possibilidade é a realização de ranhura em torno do córtex ósseo, permitindo o assentamento do fio de cerclagem (B).

Fios Ortopédicos de Aço

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Fios Ortopédicos de Aço 91 Figura 41 – Técnicas de fechamento do fio de cerclagem. (

Figura 41 Técnicas de fechamento do fio de cerclagem. (A) Fechamento por torção das extremidades livres do fio metálico. O fio deve ser torcido uniformemente e pode ser seccionado mantendo cerca de três voltas de distância do osso. (B) Fechamento do fio em forma de alça. A extremidade livre do fio é passada através da argola presente na outra extremidade. A ponta é tencionada e curvada sobre o fio, seguida pela sua secção.

Em geral, os fios de cerclagem não são removidos após a reparação da fratura, a não ser que estejam causando problemas. As falhas mais comuns são: uso de fio ortopédico muito fino, utilização de fio metálico inapropriado para cerclagem, fechamento inadequado do fio e uso de quantidade insuficiente de cerclagens. A complicação mais comum após a utilização da cerclagem é o afrouxamento dos fios, que pode interferir com a vascularização óssea, dificultar a formação do calo e irritar os tecidos moles adjacentes. Há também a possibilidade de ruptura dos fios e migração do implante, causando morbidez significativa. Nos casos de afrouxamento ou ruptura dos fios, indica-se a remoção dos implantes.

14.2 FIO DE HEMICERCLAGEM E FIO INTERFRAGMENTAR

A hemicerclagem refere-se ao fio metálico que passa parcialmente ao redor do osso e, então, é torcido para fornecer compressão estática aos fragmentos ósseos. O fio é inserido através de orifícios previamente perfurados em um dos segmentos ósseos, seguindo-se pela aposição dos fragmentos e passagem do fio em torno do segmento ósseo oposto (Figura 42). A hemicerclagem é utilizada para se conseguir melhor estabilidade rotacional, mas, mesmo assim, não é indicada como método único de fixação das fraturas diafisárias dos ossos longos.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

92 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 42 – Utilização do fio de

Figura 42 Utilização do fio de hemicerclagem associado ao pino intramedular em fratura diafisária oblíqua longa. As corticais ósseas são perfuradas com broca ou pino de Kirschner em um dos segmentos ósseos (A). É mais indicado que se realize primeiro a perfuração do osso, seguindo-se o posicionamento do fio metálico no segmento ósseo, a redução da fratura, a introdução do pino no canal medular e, então, o posicionamento final e o fechamento do fio de hemicerclagem com torção das pontas. O fio de aço envolvendo o pino intramedular pode aumentar a estabilidade da fixação (B).

Os fios interfragmentares são utilizados para fixar os fragmentos ósseos através de orifícios perfurados nas corticais ósseas, em ambos os lados da fratura (Figura 43). Esta técnica é tipicamente utilizada para prevenir a rotação em fraturas oblíquas curtas ou transversas, ou, ainda, para fixar pequenos fragmentos ósseos. É uma forma de estabilização pouco rígida e deve ser utilizada como método auxiliar de fixação das fraturas.

Fios Ortopédicos de Aço

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Fios Ortopédicos de Aço 93 Figura 43 – Utilização do fio ortopédico interfragmentar associado ao pino

Figura 43 Utilização do fio ortopédico interfragmentar associado ao pino intramedular em fratura diafisária transversa. A cortical óssea é perfurada em dois pontos de cada lado da fratura. Os orifícios devem ser realizados na superfície de tensão do osso. O fio é passado através dos orifícios formando uma figura em oito, sendo realizado o fechamento do fio por torção das pontas. Este tipo de utilização do fio interfragmentar proporciona estabilidade rotacional auxiliar nas fraturas transversas.

14.3 FIO METÁLICO EM BANDA DE TENSÃO

As forças de distração não estão presentes nas fraturas da diáfise, mas são atuantes nas áreas de inserção músculo-tendíneas e ligamentares. O princípio da banda (faixa) de tensão é que as forças de tensão ou distração sejam convertidas em forças compressivas no local da fratura. Esta técnica pode ser utilizada para reparação de osteotomias ou nas fraturas em que a força de tração dos músculos, tendões e ligamentos resultam na dispersão dos fragmentos ósseos. Os locais mais comumente envolvidos são: trocânter maior do fêmur, olécrano, tuberosidade do calcâneo, tuberosidade da tíbia, tuberosidade maior do úmero, maléolo medial da tíbia, acrômio e patela. O efeito em banda de tensão é conseguido utilizando-se dois

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pinos paralelos de Kirschner e um fio metálico em forma de oito (Figura 44). Os pinos mantêm o fragmento em posição reduzida, enquanto o fio converte as forças de tensão em forças compressivas. Em geral, os implantes não são removidos após a reparação da fratura. Os pinos e o fio metálico são removidos somente quando estão causando irritação aos tecidos moles adjacentes.

estão causando irritação aos tecidos moles adjacentes. Figura 44 – Utilização do fio metálico em banda

Figura 44 Utilização do fio metálico em banda de tensão em fratura por avulsão da tuberosidade tibial. A fratura é reduzida e a fixação inicial é obtida com uso de dois pinos paralelos de Kirschner inseridos através da tuberosidade da tíbia em direção à metáfise óssea. Um orifício é realizado transversalmente na tíbia distalmente ao local da fratura. O fio metálico é passado através do orifício e passado acima da ponta dos pinos, formando uma figura em oito. As pontas livres do fio são torcidas firmemente em um dos lados da figura em forma de oito. Os pinos de Kirschner são curvados e cortados, deixando pontas com cerca de 4 mm que são direcionadas para o ligamento patelar. Teoricamente, o fio metálico deve ser torcido em ambos os lados da figura em forma de oito, mas em bandas de tensão curtas pode-se conseguir compressão adequada com uma torção simples em apenas um lado da figura.

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PARAFUSOS ÓSSEOS

15 PARAFUSOS ÓSSEOS Existem dois tipos básicos de parafusos ósseos: para osso esponjoso e para osso
15 PARAFUSOS ÓSSEOS Existem dois tipos básicos de parafusos ósseos: para osso esponjoso e para osso

Existem dois tipos básicos de parafusos ósseos: para osso esponjoso e para osso cortical. Os parafusos são tipicamente empregados para estabilizar ou comprimir fragmentos ósseos ou manter a fixação da placa sobre o osso. Os parafusos empregados isoladamente auxiliam a neutralizar as forças atuantes sobre a fratura, mas não devem ser utilizados como método único de fixação. Eventualmente, os parafusos atuam como suporte para fios metálicos interfragmentares. Os parafusos estão disponíveis em comprimentos e diâmetros variáveis e são denominados pelo diâmetro externo, que varia de 1,5 a 6,5 mm. Quanto maior o diâmetro do parafuso, maior a sua resistência às forças angulares e rotacionais. O osso cortical oferece melhor capacidade para fixação do parafuso do que o osso esponjoso. Além disso, a idade do animal também interfere com a qualidade de fixação do parafuso, pois os ossos macios de animais jovens não permitem que os parafusos se fixem rigidamente. Na maioria das vezes, são utilizados os parafusos não autocortantes e não autorrosqueáveis, sendo necessária a perfuração óssea prévia e a abertura de rosca. Os parafusos autorrosqueáveis possuem ponta cortante que serve para abrir roscas no osso e estrias laterais que armazenam os debris ósseos à medida que são introduzidos.

15.1 PARAFUSOS PARA OSSO CORTICAL

Os parafusos corticais foram desenhados para serem utilizados em ossos diafisários densos. O parafuso é completamente rosqueado, com maior número de roscas por unidade de comprimento do que os parafusos esponjosos. As roscas são rasas e com bordas pouco salientes. As pontas são mais chatas do que as dos parafusos esponjosos (Figura 45). Os parafusos corticais podem ser utilizados isoladamente para efeito posicional ou compressivo interfragmentar, ou ainda, para a fixação de placas ósseas. Esses parafusos possuem diâmetro uniforme em toda a sua extensão e são menos propensos a quebras, quando usados em fraturas com alta concentração de forças.

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Os diâmetros dos parafusos corticais disponíveis e os respectivos diâmetros das brocas utilizadas para perfuração do orifício ósseo estão mostrados na Tabela 5. Para a implantação de um parafuso cortical sem efeito compressivo, inicia-se com a perfuração de um orifício piloto através das duas corticais do osso. Faz-se a medição do comprimento do orifício com um medidor de profundidade. Deve ser selecionado um parafuso 2 mm mais longo do que o indicado no medidor para se assegurar que a rosca do parafuso atravesse o córtex oposto. Utiliza-se o macho cortical de mesmo diâmetro do parafuso para abertura de rosca no orifício piloto. O parafuso é inserido com movimentos de rosqueamento utilizando-se chave sextavada. Se o parafuso estiver sendo colocado diretamente no osso diafisário, o orifício do córtex proximal deverá ser escareado para que a cabeça do parafuso encaixe adequadamente sobre o osso. Os parafusos corticais também podem ser utilizados para efeito compressivo (efeito lag), que será descrito adiante.

15.2 PARAFUSOS PARA OSSO ESPONJOSO

Os parafusos esponjosos são geralmente usados para comprimir fragmentos de osso epifisário ou metafisário. Eventualmente, eles podem ser utilizados como parafusos de placa em áreas de osso trabecular. Os parafusos podem ser parcial ou completamente rosqueados e têm número relativamente pequeno de roscas por unidade de comprimento. As roscas são profundas e com bordas salientes, desenhadas especialmente para se obter melhor fixação no osso esponjoso mais macio do que o osso cortical (Figura 45). Parafusos parcialmente rosqueados apresentam debilidade na rigidez da haste na junção da parte lisa com a parte rosqueada. Este fato produz concentração de forças e torna essa área sujeita a fraturas, quando submetida a repetidas cargas de flexão. Dessa forma, é bom assegurar-se que a junção do parafuso esteja o mais distante possível da linha de fratura.

A implantação de parafusos para ossos esponjosos com efeito compressivo apresenta algumas particularidades. Quando um parafuso totalmente rosqueado for utilizado com essa finalidade, é necessária a confecção de um orifício deslizante no segmento ósseo próximo e um orifício rosqueado no segmento ósseo distante. O parafuso para osso esponjoso parcialmente rosqueado também pode ser utilizado como parafuso de compressão, porém, não há necessidade de confecção do orifício deslizante no primeiro segmento ósseo. Mais detalhes da técnica de implantação de parafusos com efeito compressivo serão descritos adiante. Nas áreas de osso esponjoso, a superfície cortical é relativamente fina, não sendo indicado o escareamento do orifício proximal para assentamento da cabeça do parafuso.

Parafusos Ósseos

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Parafusos Ósseos 97 Figura 45 – Parafusos ósseos. ( A ) Parafuso para osso cortical: completamente

Figura 45 Parafusos ósseos. (A) Parafuso para osso cortical: completamente rosqueado, apresentando roscas rasas com bordas pouco salientes e maior número de roscas por parafuso. (B) Parafuso para osso esponjoso: parcialmente rosqueado, apresentando roscas profundas com bordas salientes e menor número de roscas por parafuso.

Tabela 5 Diâmetros dos parafusos para osso cortical e diâmetros das respectivas brocas necessárias para a perfuração dos orifícios ósseos

Diâmetro externo do parafuso cortical (mm)

Diâmetro da broca para perfuração do orifício rosqueável (mm)

Diâmetro da broca para perfuração do orifício deslizante (mm)

1,5

1,1

1,5

2,0

1,5

2,0

2,7

2,0

2,7

3,5

2,5

3,5

4,5

3,2

4,5

5,5

4,0

5,5

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15.3 PARAFUSOS DE POSIÇÃO

Os parafusos posicionais são utilizados para manter os fragmentos ósseos em posição anatômica. Geralmente são empregados os parafusos com configuração para osso cortical. O parafuso é rosqueado nas duas corticais ósseas e não exerce efeito compressivo sobre os fragmentos. É pouco utilizado isoladamente com esta função de posição, pois apenas mantém os fragmentos ósseos unidos com efeito de neutralização. O parafuso de posição é utilizado quando um fragmento ósseo fraturado será colapsado para o interior da cavidade medular quando for submetido às forças atuantes, ou ainda, quando o fragmento ósseo for muito pequeno para permitir o uso de um parafuso com efeito compressivo (Figura 46). A seleção do diâmetro do parafuso ósseo para atuar como posicional está relacionada ao tamanho do fragmento ósseo envolvido. Em geral, o diâmetro do parafuso não deve exceder um terço da largura do fragmento no local da inserção.

um terço da largura do fragmento no local da inserção. Figura 46 – Parafuso ósseo de

Figura 46 Parafuso ósseo de posição. O pequeno fragmento ósseo fraturado foi fixado na posição anatômica pela utilização de um parafuso posicional. O parafuso é rosqueado em ambas as corticais, sem exercer forças compressivas sobre a fratura. Se fosse utilizado um parafuso com efeito compressivo (lag), o pequeno fragmento ósseo iria colapsar para o interior da cavidade medular.

Parafusos Ósseos

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15.4 PARAFUSOS DE COMPRESSÃO (EFEITO LAG)

Os parafusos com efeito compressivo (lag) são utilizados para aplicar compressão entre os fragmentos ósseos. Podem ser utilizados como fixação primária de fraturas nas regiões metafisárias e epifisárias, ou como fixação auxiliar nas fraturas diafisárias. Dependendo da região óssea fraturada, podem ser usados tanto parafusos esponjosos parcial ou totalmente rosqueados, quanto parafusos corticais totalmente rosqueados.

Nas fraturas diafisárias, o parafuso cortical pode ser empregado para promover

a compressão interfragmentar quando for utilizada a técnica de confecção de um

orifício deslizante e um orifício rosqueado. O orifício deslizante é realizado na

primeira cortical e deve possuir o mesmo diâmetro externo das roscas do parafuso, enquanto o orifício rosqueado é realizado na segunda cortical e deve possuir um diâmetro menor, equivalente ao diâmetro do centro do parafuso na área rosqueada.

A superfície externa do orifício deslizante é escareada para acomodar a cabeça do

parafuso. O comprimento do parafuso é determinado pela mensuração do trajeto com um medidor de profundidade. Utiliza-se o macho cortical do mesmo diâmetro do parafuso para abertura de rosca no orifício rosqueado. Esse método assegura que, ao se colocar o parafuso, ele só irá rosquear na cortical do fragmento distante. O ajustamento do parafuso permite que a compressão seja exercida entre os fragmentos ósseos, uma vez que a primeira cortical pode mover-se devido às roscas do parafuso não se fixarem no orifício deslizante (Figura 47). Um parafuso com efeito compressivo pode ser inserido diretamente sobre o osso ou pode ser introduzido através do orifício da placa óssea. Quando o parafuso compressivo for inserido através da placa não há necessidade de escarear a superfície cortical.

Quando os parafusos de compressão são usados para comprimir fragmentos ósseos em fraturas diafisárias oblíquas ou espirais, eles neutralizam parcialmente as forças angulares, rotacionais e compressivas. Entretanto, esse efeito neutralizador das forças deve ser mantido com a utilização de outros dispositivos de fixação, como fixador esquelético externo ou placa de neutralização. Um parafuso pode ser utilizado com efeito compressivo quando a fratura possui, no mínimo, a extensão de 1,5 vezes o diâmetro do osso. Os possíveis ângulos de inserção dos parafusos compressivos precisam ser considerados: um parafuso colocado em ângulo reto à linha de fratura promoverá máxima compressão interfragmentar, enquanto um parafuso inserido em ângulo reto ao eixo da diáfise produzirá maior resistência às forças de encurtamento. Pode-se utilizar o máximo dos benefícios dessas duas angulações, inserindo o parafuso em uma angulação intermediária entre o plano perpendicular do eixo ósseo e o plano perpendicular da fratura, caso a fratura seja longa o suficiente para acomodar dois ou mais parafusos. Entretanto, se um parafuso for utilizado essencialmente com a função de compressão interfragmentar

e outro método de fixação óssea mais estável estiver associado, é preferível inserir o

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parafuso compressivo perpendicularmente à linha de fratura. A escolha do diâmetro do parafuso para efeito compressivo está relacionada ao tamanho do fragmento ósseo envolvido. Em geral, o diâmetro do parafuso não deve ultrapassar um terço da largura do fragmento ósseo no local da inserção.

da largura do fragmento ósseo no local da inserção. Figura 47 – Parafuso ósseo cortical utilizado

Figura 47 Parafuso ósseo cortical utilizado com efeito de compressão (lag) em fratura diafisária helicoidal. (A) A fratura é reduzida e os orifícios ósseos são perfurados. O orifício deslizante é preparado na cortical proximal e deve ter o mesmo diâmetro do parafuso selecionado. O orifício rosqueado é perfurado na cortical distal e deve ter diâmetro reduzido em relação ao diâmetro do parafuso. (B) A rosca é confeccionada no segmento ósseo distal com o mesmo diâmetro externo do parafuso. (C) Quando o parafuso é apertado, ele desliza no orifício do segmento ósseo proximal e rosqueia no orifício do segmento distal, promovendo a compressão interfragmentar (setas).

Os parafusos para ossos esponjosos também podem ser utilizados para desempenhar efeito compressivo. Devido à facilidade de aplicação, os parafusos esponjosos parcialmente rosqueados são mais comumente utilizados para efeito lag. São utilizados para fixação de fraturas em áreas metafisárias ou epifisárias, como as fraturas da cabeça e colo do fêmur ou as fraturas intercondilares. Os fragmentos da fratura são primeiramente reduzidos e, então, perfura-se um trajeto de diâmetro equivalente ao diâmetro do centro do parafuso. As roscas são realizadas no osso

Parafusos Ósseos

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com emprego do macho cortical do mesmo diâmetro externo do parafuso. O ajustamento do parafuso produz compressão da fratura à medida que o fragmento proximal desliza na parte não rosqueada do parafuso. É essencial que a parte lisa da haste do parafuso atravesse a linha de fratura. Caso a parte rosqueada esteja presente na altura da linha de fratura, a compressão interfragmentar não ocorrerá. Além disso, o posicionamento da junção da haste lisa com a parte rosqueada perto da linha de fratura pode predispor à quebra do parafuso (Figura 48).

de fratura pode predispor à quebra do parafuso (Figura 48). Figura 48 – Parafuso para osso

Figura 48 Parafuso para osso esponjoso parcialmente rosqueado usado com efeito compressivo em fratura condilar do úmero (A) e fratura do colo femoral (B). A compressão interfragmentar é produzida com

a

parte lisa do parafuso posicionada no primeiro fragmento ósseo

e

com as roscas do parafuso fixadas no segundo fragmento. É

crucial que a parte rosqueada do parafuso esteja localizada após

a linha de fratura para possibilitar o efeito compressivo e evitar a quebra do parafuso na junção da parte lisa com a parte rosqueada.

Outra opção avaliada para fraturas intercondilares em pequenos animais é o parafuso (pino) Orthofix. Trata-se de um pino com uma parte mais espessa e lisa e uma parte mais estreita e rosqueada, que desempenha uma função semelhante ao parafuso compressivo. Esse parafuso possui a vantagem de ser autoperfurante e autocompressivo, eliminando a necessidade de perfuração prévia com broca e abertura de rosca no osso.

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15.5 PARAFUSOS DE PLACAS E HASTES

Os parafusos ósseos podem ser usados para ancorar placas convencionais aos ossos ou fixar as hastes intramedulares. Para essa finalidade, geralmente são utilizados os parafusos para osso cortical com a confecção de orifícos rosqueados em ambos os córtices. Existem também os parafusos de bloqueio com rosca total, que são feitos com cabeças rosqueadas para serem parafusados ou travados em placas especialmente confeccionadas com orifícios rosqueados, denominadas placas bloqueadas. Os parafusos de bloqueio podem ser autoperfurantes e autorrosqueáveis, e podem ser usados como monocorticais ou bicorticais.

15.6 RECOMENDAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Em geral, os parafusos ósseos não são removidos. A remoção é recomendada quando os parafusos estão causando irritação aos tecidos moles adjacentes ou dor local. A complicação mais comumente observada é a migração do parafuso, que pode ser difícil de ser diagnosticada clinicamente. Outras complicações incluem a quebra do parafuso, o afrouxamento do implante e a introdução intra-articular do parafuso.

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PLACAS ÓSSEAS

16 PLACAS ÓSSEAS A utilização correta de uma placa óssea proporciona ótima estabilidade à fratura, permitindo
16 PLACAS ÓSSEAS A utilização correta de uma placa óssea proporciona ótima estabilidade à fratura, permitindo

A utilização correta de uma placa óssea proporciona ótima estabilidade à fratura, permitindo o retorno precoce à função do membro. As placas são indicadas para a maioria das fraturas diafisárias dos ossos longos dos pequenos animais. Existe uma grande diversidade de tipos, sendo as retilíneas as mais comuns. As placas ósseas apresentam variação de comprimento e de número de furos. Elas são, geralmente, denominadas pelo diâmetro dos seus furos, que variam de 1,5 mm a 4,5 mm. Este método de fixação proporciona a neutralização das forças de compressão, cisalhamento, rotação e flexão. Quando a completa redução anatômica da fratura é obtida, a placa alcança sua máxima resistência às forças atuantes e apresenta longa durabilidade por compartilhar essas forças com o osso. A placa óssea é a técnica de fixação interna que causa mais traumatismo aos tecidos moles devido à sua extensa área de aplicação. A implantação ideal da placa é quando se obtém fixação rígida da fratura, produzindo o menor trauma tecidual possível.

16.1 PRINCÍPIOS DE APLICAÇÃO DAS PLACAS ÓSSEAS CONVENCIONAIS

O indicado é que se utilize o mínimo de três parafusos no segmento ósseo proximal e três no distal para as placas compressivas e de neutralização. Para as placas em ponte, devem ser usados, no mínimo, quatro parafusos em cada segmento ósseo principal. Os parafusos rosqueados em duas corticais (bicorticais) oferecem fixação mais rígida do que os parafusos monocorticais. Dessa forma, os parafusos devem manter a placa fixada a cada segmento ósseo principal por, no mínimo, seis corticais perfuradas. A distância mínima entre o orifício do parafuso e a linha de fratura deve ser de 5 mm ou, pelo menos, igual ao diâmetro do parafuso utilizado. Uma placa longa é bem mais efetiva do que uma placa curta na neutralização das forças atuantes sobre a fratura. A quantidade de furos está relacionada ao comprimento da placa, assim, placas mais longas permitem a utilização de maior número de parafusos. A placa deve ser o mais longa possível para o comprimento do osso e, em fraturas diafisárias, o ideal é que a placa ocupe toda a extensão entre as duas metáfises ósseas. Antes da aplicação, é imperativo

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que a placa seja moldada para ajustar-se perfeitamente à superfície do osso ao qual vai ser fixada (Figura 49). Por meio de encurvamentos e torções na região entre os furos, a placa deve ser moldada previamente à cirurgia. No transcirúrgico, podem ser realizados os ajustes finais na modelagem da placa.

ser realizados os ajustes finais na modelagem da placa. Figura 49 – Placa óssea em fratura

Figura 49 Placa óssea em fratura diafisária transversa de fêmur. A placa é moldada para se ajustar perfeitamente à superfície lateral do fêmur. O tamanho da placa deve atingir toda a extensão entre as metáfises do osso. Foram utilizados três parafusos rosqueados bicorticais em cada segmento ósseo principal (fixação em seis orifícios corticais por segmento). Deve-se manter uma distância mínima de 5 mm do parafuso à linha da fratura.

Na escolha do tamanho da placa e dos parafusos, devem ser considerados alguns fatores como porte e idade do animal, dimensões do osso, tipo e localização da fratura. Como referência, são apresentados dados para seleção apropriada da placa óssea para fraturas do fêmur, úmero, tíbia e rádio considerando-se o peso do animal: cães com até 10kg de peso corporal, placas de 2,0 ou 2,7 mm; cães com peso entre 10 e 20kg, placas de 2,7 ou 3,5 mm; cães com peso entre 20 e 40kg, placas de 3,5 mm; e cães com peso acima de 40kg, placas de 3,5 ou 4,5 mm. É

Placas Ósseas

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esperada uma sobreposição na seleção dos tamanhos das placas para determinados pesos corporais.

Normalmente, os ossos estão submetidos a forças desiguais ao longo do seu eixo, de forma que um lado do osso está sob compressão e outro sob tensão. A placa deve ser aplicada no lado submetido à tensão, na superfície convexa do osso, pois converte a força de tensão em força compressiva. Se a placa for aplicada na superfície côncava, estará submetida a excessivas forças de compressão e flexão, podendo apresentar encurvamento e quebra do implante (Figura 50). As superfícies de tensão dos principais ossos longos são: face lateral do fêmur, face medial e cranial da tíbia, face lateral e cranial do úmero, face cranial e medial do rádio.

e cranial do úmero, face cranial e medial do rádio. Figura 50 – Princípios de aplicação

Figura 50 Princípios de aplicação da placa óssea. Utilizando-se o fêmur como exemplo, observa-se que o osso está submetido a forças irregularmente distribuídas ao longo do seu eixo (A). O osso pode ser comparado a uma coluna encurvada, onde a superfície convexa (lateral) é submetida às forças de distração ou de tensão, enquanto a superfície côncava (medial) é submetida às forças de compressão (B). A placa deve ser aplicada no lado convexo do osso, transformando a força de tensão em força compressiva (C). Caso seja aplicada na superfície côncava, a placa irá entortar e poderá quebrar por fadiga (D).

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16.2 APLICAÇÃO DOS PARAFUSOS DA PLACA CONVENCIONAL

A fratura é reduzida e qualquer implante auxiliar de fixação (por exemplo, parafusos compressivos) é aplicado adequadamente. O tamanho da placa é determinado pelo comprimento do osso, devendo ser selecionada a placa mais longa que puder ser aplicada corretamente na diáfise. O diâmetro dos parafusos não deve exceder a um terço do diâmetro do osso diafisário mensurado na radiografia. A placa moldada aos contornos do osso é aplicada sobre a superfície óssea cirurgicamente preparada. Deve-se evitar que um furo da placa fique posicionado exatamente sobre a linha de fratura, o que impediria a utilização de um parafuso nesse local. O primeiro orifício ósseo é perfurado, devendo penetrar as duas corticais. Deve ser utilizada uma broca com largura correspondente ao diâmetro interno (haste) do parafuso. Assim, por exemplo, se forem utilizados parafusos de 3,5 mm, a broca de perfuração deve ter diâmetro de 2,5 mm (Tabela 5). O medidor de profundidade é utilizado para medir o comprimento do trajeto ósseo e o parafuso escolhido deve ser 2 mm mais longo do que o indicado para se assegurar de que a rosca do parafuso se prenda nos dois córtices. A rosca no orifício ósseo é confeccionada com introdução de um macho cortical que deve possuir o mesmo diâmetro externo do parafuso, ou seja, para parafusos de 3,5 mm devem ser criadas roscas no osso com macho cortical de 3,5 mm. Na abertura de rosca, o macho cortical deve ser introduzido através de uma luva para se manter o alinhamento em relação aos orifícios ósseos e evitar lesão aos tecidos moles adjacentes. As roscas devem ser criadas em ambas as corticais, e após a remoção do macho cortical, os orifícios devem ser lavados com solução fisiológica. O parafuso é delicadamente rosqueado no local, usando-se chave sextavada própria (Figura 51). Devem ser utilizados apenas os dedos sobre a chave sextavada para promover o aperto nos parafusos. O próximo orifício será realizado no outro lado da fratura e os mesmos procedimentos são utilizados para a inserção do parafuso. Os parafusos restantes são inseridos alternadamente nos demais furos da placa. Dependendo da direção da linha de fratura, parafusos com efeito compressivo (lag) também podem ser inseridos através dos furos da placa. Em regiões metafisárias e epifisárias, podem ser utilizados parafusos para osso esponjoso.

Placas Ósseas

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Placas Ósseas 107 Figura 51 – Aplicação dos parafusos da placa óssea. ( A ) O

Figura 51 Aplicação dos parafusos da placa óssea. (A) O orifício ósseo com diâmetro mais estreito do que o parafuso escolhido foi perfurado alcançando as duas corticais. O medidor de profundidade é utilizado para definir o tamanho do parafuso. (B) As roscas são confeccionas em ambas as corticais ósseas com auxílio de um macho cortical, que deve ter o mesmo diâmetro do parafuso selecionado. (C) O parafuso é inserido no local, devendo ultrapassar a segunda cortical em torno de 2 mm.

16.3 TIPOS FUNCIONAIS DE PLACAS ÓSSEAS

As placas ósseas podem exercer diferentes funções mecânicas, que dependem de como esta placa é aplicada ao osso. As placas podem atuar como compressão, neutralização, em ponte ou suporte (Figura 52).

16.3.1 Placa de Compressão

A placa de compressão dinâmica é utilizada para produzir compressão axial a uma linha de fratura. Os fragmentos ósseos são aproximados e comprimidos à medida que os parafusos são aplicados. Uma placa pode somente ser utilizada como placa de compressão se a fratura for transversa ou oblíqua curta (ângulo da linha de fratura inferior a 45º) (Figura 52A). Esta técnica de fixação proporciona melhor estabilidade à fratura e favorece a reparação óssea primária. As placas de compressão dinâmica são fabricadas especialmente para desempenhar esta função.

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108 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 52 – Diferentes formas de utilização

Figura 52 Diferentes formas de utilização das placas ósseas em fraturas diafisárias do fêmur. (A) Placa de compressão. A fratura transversa permite a aplicação de uma placa com efeito compressivo sobre a linha de fratura. (B) Placa de neutralização. A fratura foi reduzida e inicialmente fixada com parafusos de compressão. A placa de neutralização elimina a atuação das forças sobre a fratura, mas não promove a compressão entre os fragmentos ósseos. (C) Placa em ponte. A fratura fragmentada irredutível necessita de uma placa que forme uma ponte no local da cominuição óssea e evite o colapso da diáfise.

A principal característica dessa placa é o desenho dos furos que se baseia no

princípio do deslizamento esférico. Os orifícios da placa são ovais e oblíquos (inclinados) no plano longitudinal. O parafuso é inserido de forma excêntrica no furo da placa e, à medida que o parafuso é ajustado, a cabeça esférica do parafuso desliza para o centro do furo alcançando a porção mais profunda. O resultado é que

o fragmento ósseo ao qual o parafuso está sendo introduzido é deslocado na

direção da linha de fratura, promovendo a compressão entre os segmentos ósseos.

A introdução de um parafuso na posição excêntrica possui o potencial de deslocar o

fragmento ósseo em torno de 1 mm. Nas placas de compressão de 3,5 mm, pode-se conseguir uma aproximação máxima dos segmentos no foco de fratura em torno de

3 ou 4 mm.

Placas Ósseas

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Para aplicação da placa de compressão dinâmica, a fratura é reduzida e a placa cuidadosamente ajustada à anatomia do osso. A placa é moldada para que sobre espaço de 1 mm entre ela e o osso na altura da linha de fratura. Isso é necessário para que ambas as corticais do osso sejam comprimidas quando os parafusos forem apertados. Se essa pré-moldura da placa não for realizada, ao se apertar os parafusos, a cortical próxima à placa será comprimida, enquanto será produzido afastamento dos fragmentos na cortical distal. A placa é presa a um dos fragmentos ósseos por um parafuso aplicado em perfuração neutra. O parafuso não é totalmente apertado e a placa é deslizada em direção à linha de fratura. Um segundo parafuso é inserido no fragmento ósseo oposto, devendo-se utilizar o guia de perfuração em posição de carga (perfuração excêntrica). Os dois parafusos colocados em cada lado da fratura são apertados e a fratura é comprimida (Figura 53). Os parafusos restantes são inseridos em posição neutra. Em geral, somente os parafusos mais próximos à linha de fratura são inseridos em perfuração excêntrica, no entanto, se for necessária compressão adicional, outros parafusos da placa podem ser inseridos em posição compressiva, alternando-se em cada lado da fratura.

compressiva, alternando-se em cada lado da fratura. Figura 53 – Aplicação da placa óssea de compressão

Figura 53 Aplicação da placa óssea de compressão em fratura transversa. Os primeiros parafusos de cada lado da linha de fratura devem ser posicionados excentricamente nos furos da placa (posição compressiva). À medida que o parafuso é apertado, sua cabeça esférica desliza para a porção mais profunda do furo oblíquo da placa, reduzindo a distância entre os fragmentos ósseos ao promover a compressão na linha de fratura.

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16.3.2 Placa de Neutralização

As placas de neutralização são indicadas para fraturas fragmentadas que podem ser anatomicamente reconstruídas pelo uso de parafusos compressivos ou fios metálicos e também para fraturas oblíquas longas. Essas placas neutralizam as forças de tensão, flexão, compressão e rotação nas linhas de fratura, mas não promovem a compressão entre os fragmentos ósseos, como ocorre nas placas de compressão. Após a reconstrução óssea, a placa de neutralização impede o colapso da fratura ao neutralizar as forças atuantes no eixo ósseo. Nessa função, o osso e a placa dividem a carga criada pelo apoio do membro. A placa de neutralização é menos estável do que a placa de compressão, pois as forças atuantes sobre o implante são absorvidas mais intensamente pelas placas de neutralização.

Os parafusos da placa de neutralização são inseridos conforme as recomendações descritas no item 16.2. Deve-se iniciar pelos furos das extremidades da placa e prosseguir alternadamente no sentido dos furos do centro. Quando o furo da placa estiver localizado sobre a fratura ou sobre implantes previamente utilizados (fios metálicos ou parafusos), ele não deve ser preenchido pelo parafuso (Figura 52B). Qualquer placa pode ser utilizada com a finalidade de neutralização, inclusive as placas especialmente desenvolvidas para compressão dinâmica. Se esta última for utilizada, todos os parafusos devem ser aplicados em posição neutra.

16.3.3 Placa em Ponte

A placa em ponte é utilizada para manter o comprimento do osso e as relações angulares entre as superfícies articulares. A sua aplicação mais frequente ocorre em fraturas diafisárias fragmentadas, em que a reconstrução óssea com parafusos ou fios metálicos não é tecnicamente possível, ou quando há perda de tecido ósseo. A placa impede o colapso da diáfise ao atuar como uma ponte no local da cominuição óssea (Figura 52C). No período pós-operatório inicial, as cargas atuantes sobre o local não são compartilhadas entre o implante e o osso, sendo suportadas, principalmente, pela placa e parafusos. Dessa forma, a placa em ponte necessita ser resistente o suficiente para suportar as cargas impostas com o apoio do membro.

Existem placas especialmente desenvolvidas para atuarem como ponte. A parte central da placa, que fica sobre a área de cominuição óssea, não contém furos, o que aumenta a resistência da placa nessa região. As placas tradicionais, incluindo as de compressão, também podem ser utilizadas como placas em ponte, devendo-se manter sem parafusos os furos da placa que recaem sobre a área de fragmentação óssea. A placa em ponte é um implante mecanicamente menos resistente do que as placas de compressão e neutralização. Assim, para fixação adequada dessa placa, devem ser inseridos, no mínimo, quatro parafusos no segmento proximal e quatro no distal (oito corticais em cada segmento ósseo principal). Se o osso estiver gravemente fragmentado, use a radiografia do osso intacto do membro contralateral para selecionar e moldar a placa no contorno

Placas Ósseas

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anatômico adequado. A consolidação da fratura é uma corrida entre a fadiga do implante e a união óssea. Para aumentar a vantagem a favor da reparação óssea, frequentemente é utilizado o enxerto de osso esponjoso autógeno no local da fragmentação óssea.

16.3.4 Placa de Suporte

A placa de suporte é utilizada para dar estabilidade a uma fratura epifisária ou metafisária e evitar o colapso da superfície articular envolvida. A placa de suporte pode ser usada para auxiliar uma fixação com parafuso compressivo de uma fratura fragmentar intra-articular. Para evitar o deslizamento da placa e o desalinhamento da superfície articular, inserir primeiro os parafusos na porção justarticular da placa. Um bom exemplo para utilização da placa de suporte são as fraturas que envolvem o platô tibial proximal (Figura 54).

fraturas que envolvem o platô tibial proximal (Figura 54). Figura 54 – Fratuta proximal da tíbia,

Figura 54 Fratuta proximal da tíbia, com envolvimento do platô tibial, fixada com placa de suporte. A placa foi utilizada para auxiliar na fixação anatômica do fragmento ósseo e evitar o colapso da articulação. Os parafusos proximais foram inseridos paralelos à superfície articular, mas podem exercer função compressiva interfragmentar.

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16.4 PLACAS BLOQUEADAS

As placas e parafusos bloqueados foram aprimorados e atualmente vem ganhando destaque na ortopedia de pequenos animais. As placas são especialmente confeccionadas com furos rosqueados ou em formato cônico. Os parafusos próprios são feitos com cabeças rosqueadas ou cônicas para serem parafusados ou fixados nos furos da placa. Os parafusos bloqueantes são inseridos em ângulo fixo, perpendicularmente à placa. A estabilidade é conseguida pelo mecanismo de bloqueio entre os parafusos e a própria placa. O sistema de placas bloqueadas atua como um fixador esquelético interno e oferece melhor estabilidade do que outros métodos de fixação com placas e parafusos convencionais, principalmente quando é possível a utilização de apenas dois parafusos em cada segmento ósseo. A placa bloqueada não precisa ficar em íntimo contato com a superfície óssea, o que elimina a necessidade de um modelamento preciso da placa. Além disso, o reduzido contato entre o osso e a placa preserva o suprimento sanguineo periosteal e diminui a absorção óssea sob a placa.

Em alguns modelos de placas menos versáteis, os parafusos não podem ser inseridos em angulação e devem ser posicionados somente perpendicularmente à placa. Um guia de perfuração especial é rosqueado no furo da placa e possibilita a perfuração precisa do osso. Os parafusos são autorrosqueáveis e não precisam necessariamente atingir a segunda cortical óssea, podendo ser utilizados como monocorticais. Há um outro tipo de placa bloqueada em formato de pérolas que permite o encurvamento mais eficiente da placa, além de possibilitar a utilização de parafusos de forma convencional ou bloqueante. Um modelo mais versátil é a placa de compressão bloqueada, na qual cada furo da placa possui uma combinação de dois formatos. Os furos dessa placa podem acomodar tanto um parafuso convencional quanto um parafuso bloqueante. Um dos lados do furo tem um formato semelhante ao furo da placa de compressão dinâmica convencional, o que permite a utilização de um parafuso tradicional na função de compressão axial ou angulado para atuar como parafuso lag. O outro lado do furo tem um formato cônico e rosqueado, o que possibilita a utilização de um parafuso bloqueante de cabeça com rosca (Figura 55). Assim, dependendo dos tipos de parafusos selecionados, esta placa pode atuar como uma placa de compressão dinâmica ou como uma placa bloqueada de fixação interna.

Placas Ósseas

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Placas Ósseas 113 Figura 55 – Representação esquemática da placa de compressão bloqueada e dos parafusos

Figura 55 Representação esquemática da placa de compressão bloqueada e dos parafusos que podem ser utilizados neste sistema. No canto inferior direito está demonstrado o formato do furo da placa, que possui um lado esférico e oblíquo, e outro lado cônico e rosqueado. No lado esférico do furo, pode ser utilizado um parafuso convencional para exercer compressão óssea axial ou um parafuso inclinado exercendo compressão interfragmentar. No lado rosqueado do furo, pode ser utilizado um parafuso rosqueado bloqueante.

16.5 PLACAS ÓSSEAS ESPECIAIS

Existem placas ósseas especialmente desenvolvidas para serem aplicadas em determinadas áreas anatômicas dos pequenos animais. Estão disponíveis placas em forma de C para fraturas acetabulares, miniplacas em forma de T ou L para pequenos segmentos ósseos, placas para artrodese do carpo e do tarso, para osteotomia tripla da pelve, para osteotomia do platô tibial e para avanço da tuberosidade tibial. Também são encontradas as placas de reconstrução, que possuem as bordas laterais com recortes para facilitar a modelagem da placa em diferentes planos. As placas veterinárias cortáveis estão se tornando populares, por permitirem a secção da placa no tamanho e no número de furos desejados. Elas estão disponíveis em diferentes diâmetros de furos e podem apresentar até 30 cm

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de comprimento. Apesar das facilidades oferecidas, as placas de reconstrução e as

placas cortáveis são menos rígidas do que as placas convencionais.

A placa de compressão dinâmica de contato limitado também está disponível para utilização em pequenos animais. Essa placa possui recortes entre os furos na superfície de contato com o osso. A face inferior recortada promove um contato

reduzido entre a placa e a superfície óssea, permitindo a revascularização precoce

do osso fraturado no local de fixação da placa. A principal superfície de contato da

placa ocorre na região dos furos. Devido à placa apresentar o contorno de sua parte sólida recortada na superfície inferior há menor concentração de cargas na região dos furos, o que permite uma distribuição mais uniforme das cargas ao longo da placa. A disposição dos furos da placa permite o deslizamento do parafuso por ambas as extremidades do furo, o que possibilita a compressão da fratura em qualquer direção. Além disso, a abertura inferior do furo da placa é mais ampla e permite a inserção dos parafusos em um maior grau de angulação.

Atualmente, estão sendo desenvolvidas novas placas para fixação óssea, como as placas biodegradáveis. Os implantes biodegradáveis estão sendo utilizados com mais frequência na medicina humana, principalmente para fixação de fraturas

de ossos esponjosos. Em pequenos animais, essas placas demonstraram resultados

promissores na fixação de fraturas do rádio em cães de raças pequenas. As placas biodegradáveis promovem adequada fixação da fratura, sendo lentamente absorvidas pelo organismo após a reparação óssea.

16.6 RECOMENDAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

A placa óssea e os parafusos necessitam de poucos cuidados pós-operatórios.

O paciente deve ser reavaliado clínica e radiograficamente após a cirurgia. O

período adequado para a realização dos exames radiográficos depende do tempo estimado para a reparação óssea. Se a placa for removida, este procedimento deve ser realizado somente após três meses da evidência radiográfica da união óssea. Em geral, as placas ósseas não são removidas após a consolidação da fratura em cães esqueleticamente maduros. A remoção das placas ocorre em 15% dos casos, estando geralmente associada à ocorrência de complicações. As indicações para a remoção das placas ósseas incluem: afrouxamento ou quebra dos implantes, osteopenia e refratura do osso, irritação dos tecidos moles, infecção (fístulas) e osteomielite, claudicação, dor crônica por condução térmica, interferência com crescimento ósseo, união óssea retardada ou não união, osteossarcoma induzido pelo implante.

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COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E PINO INTRAMEDULAR (PLATE-ROD)

COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E PINO INTRAMEDULAR ( PLATE-ROD ) A placa óssea associada ao pino intramedular
COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E PINO INTRAMEDULAR ( PLATE-ROD ) A placa óssea associada ao pino intramedular

A placa óssea associada ao pino intramedular é geralmente utilizada quando a

placa precisa suportar muita concentração de cargas. Aplica-se em fraturas sem possibilidade de reconstrução anatômica, onde as cargas atuantes não são inicialmente compartilhadas entre o implante e o osso. Essa combinação se beneficia do sinergismo das propriedades mecânicas dos implantes utilizados. O pino intramedular é eficaz em neutralizar as forças de flexão, enquanto a placa é eficaz em neutralizar as forças rotação e compressão. O pino prolonga o tempo de fadiga da placa em até 10 vezes. A técnica está indicada principalmente para as fraturas cominutivas do fêmur, úmero e tíbia.

O pino intramedular é inicialmente aplicado para restabelecer o comprimento e

o alinhamento ósseo. O diâmetro do pino selecionado deve ter cerca de 40% a 50% do diâmetro do canal medular. Devido à presença do pino no interior da cavidade medular, na maioria das vezes, é possível inserir apenas um ou dois parafusos bicorticais nas regiões metafisárias do osso, sendo os demais furos da placa na região diafisária preenchidos com parafusos monocorticais (Figura 56). A combinação placa e pino intramedular pode ser aplicada utilizando o princípio de abordagem minimamente invasiva em fraturas diafisárias muito cominutivas, mantendo os pequenos fragmentos ósseos no centro da fratura sem manipulação direta. O mínimo de quatro córtices devem ser preenchidos por parafusos em cada segmento ósseo principal.

A complicação mais comumente observada após a utilização desse método é a

migração do pino intramedular ou soltura dos parafusos monocorticais, que devem ser removidos nesses casos. Por ser um sistema muito estável e rígido, em algumas situações, pode ocorrer o estímulo insuficiente para a consolidação óssea e ocasionar união óssea retardada ou não união.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

116 Ortopedia em Pequenos Animais – Manejo de Fraturas Figura 56 – Placa óssea associada ao

Figura 56 Placa óssea associada ao pino intramedular (plate-rod) em fratura fragmentada de fêmur. O pino intramedular foi inicialmente introduzido, promovendo a distração da fratura para restabelecer o comprimento ósseo. A placa moldada é aplicada sobre a superfície lateral do fêmur. Devido à presença do pino intramedular, os pinos inseridos na diáfise são fixados apenas na primeira cortical (monocorticais). À medida que o diâmetro do osso aumenta na região metafisária, é possível a inserção de parafusos que se fixam nas duas corticais (bicorticais).

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COMBINAÇÃO PLACA ÓSSEA E HASTE INTRAMEDULAR (PLATE-NAIL)

PLACA ÓSSEA E HASTE INTRAMEDULAR ( PLATE-NAIL ) O plate-nail caracteriza-se pela utilização de uma haste
PLACA ÓSSEA E HASTE INTRAMEDULAR ( PLATE-NAIL ) O plate-nail caracteriza-se pela utilização de uma haste

O plate-nail caracteriza-se pela utilização de uma haste intramedular bloqueada associada a uma placa óssea. O método se beneficia das propriedades biomecânicas desses dois tipos de implante para proporcionar elevado grau de estabilidade e rigidez na fixação de fraturas. Essa associação neutraliza de forma eficaz as forças atuantes no osso, sendo indicada principalmente para fraturas cominutivas e complexas. Indica-se sua utilização nas fraturas diafisárias do fêmur, úmero e tíbia, pois há necessidade de um osso longo com amplo canal medular para inserção da haste.

As hastes intramedulares utilizadas são as mesmas daquelas empregadas no sistema de hastes bloqueadas convencionais e possuem diâmetros e comprimentos variados. As hastes com 4,0 mm de diâmetro são utilizadas com placas e parafusos corticais de 2 mm, as hastes de 6,0 mm são associadas com placas e parafusos de 2,7 mm, e as hastes de 8,0 mm recebem as placas e parafusos de 3,5 mm. As hastes possuem dois furos na extremidade proximal e dois furos na extremidade distal. As placas são confeccionadas em tamanho proporcional ao da haste selecionada. Os dois orifícios proximais e os dois orifícios distais da placa coincidem com os respectivos orifícios da haste intramedular, possibilitando a utilização de parafusos de alcance bicortical. Esses quatro orifícios da placa possuem formato oblongo sem autocompressão, o que permite o modelamento da placa à superfície óssea sem interferir com o nivelamento entre os orifícios da placa e da haste. A placa possui, ainda, orifícios intermediários que possibilitam a utilização de parafusos monocorticais. A parte central da placa não possui orifícios e atua como um implante em ponte sobre o local da fratura.

A haste intramedular selecionada é inserida no canal medular e conectada ao guia de perfuração conforme descrito para a técnica de hastes bloqueadas. Os orifícos ósseos bicorticais são realizados, iniciando-se pelo mais distal. A placa previamente moldada é colocada sobre a superfície óssea antes que os parafusos sejam inseridos. Em seguida, são colocados os parafusos bicorticais, fixando a placa na superfície do osso e a haste no interior do canal medular. Opcionalmente, os

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orifícios centrais da placa são preenchidos com parafusos monocorticais (Figura 57). O sistema plate-nail pode ser utilizado baseando-se no conceito de ostessíntese biológica, na qual a haste e a placa são inseridas por meio de abordagem minimamente invasiva, e apenas os parafusos bicorticais (bloqueantes) são fixados.

Em geral, a placa óssea e a haste intramedular devem ser removidas após a reparação da fratura, objetivando evitar o estresse de proteção local e o desenvolvimento de osteopenia. Em casos pouco frequentes, pode ocorrer afrouxamento do sistema, quebra dos implantes, união óssea retardada ou não união.

dos implantes, união óssea retardada ou não união. Figura 57 – Placa óssea associada à haste

Figura 57 Placa óssea associada à haste intramedular (plate-nail) em fratura fragmentada de fêmur. Visão cranial (esquerda) e visão lateral (direita). A haste intramedular foi inicialmente introduzida, restabelecendo o comprimento ósseo. A placa moldada é aplicada sobre a superfície lateral do fêmur e os parafusos bicorticais são inseridos. Os parafusos bicorticais atravessam os orifícios da placa e da haste, fixando a placa ao osso e bloqueando a haste no interior do canal medular. Os orifícios intermediários da placa podem ser preenchidos com parafusos monocorticais.

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EXERCÍCIOS

19 EXERCÍCIOS Nos exemplos seguintes estão descritas situações de fraturas dos ossos longos em cães. Leia
19 EXERCÍCIOS Nos exemplos seguintes estão descritas situações de fraturas dos ossos longos em cães. Leia

Nos exemplos seguintes estão descritas situações de fraturas dos ossos longos em cães. Leia atenciosamente os dados fornecidos e responda às questões de A a D para cada exemplo apresentado.

Exemplo 1

Foi encaminhado um cão sem raça definida, pesando 6,8 kg, fêmea, de oito meses de idade, que sofreu atropelamento havia 24 horas. Ao exame ortopédico observou-se claudicação intensa com apoio parcial do membro pélvico direito, aumento de volume na região diafisária do fêmur, com crepitação e dor local. Além do trauma no membro, o cão não apresentava lesões aparentes em outros sistemas. O cão vivia em pequeno canil cimentado e o proprietário demonstrava-se bastante cooperativo com o tratamento do animal. Ao exame radiográfico foi confirmada uma fratura oblíqua longa no terço médio da diáfise femoral.

Exemplo 2

Foi encaminhado um cão da raça Rottweiler, pesando 46,5 kg, macho, de oito anos de idade, que sofreu atropelamento havia duas horas. Ao exame ortopédico observou-se claudicação intensa com ausência de apoio do membro pélvico esquerdo, hematomas e laceração dos tecidos moles na região distal da tíbia, e exposição medial de fragmento ósseo. Além da fratura exposta da tíbia, o animal não apresentava outras alterações clínicas. O cão era criado em um sítio, sendo notada pouca disponibilidade de tempo dos proprietários para os cuidados com o animal. Ao exame radiográfico, observou-se fratura fragmentada no terço distal da diáfise tibial, acompanhada de fratura completa da fíbula.

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Exemplo 3

Foi encaminhado um cão da raça Pinscher, pesando 3,2 kg, macho, de dois anos de idade, que sofreu queda de altura elevada havia quatro dias. Ao exame ortopédico, observou-se claudicação intensa com ausência de apoio do membro torácico direito, aumento de volume na região diafisária do rádio, desvio do eixo ósseo, crepitação e dor local. O cão não apresentava outras alterações clínicas além do trauma no membro. O animal vivia em apartamento e os proprietários tinham três crianças que brincavam diariamente com o cão. Ao exame radiográfico, observou-se fratura completa transversa de rádio e ulna, no terço distal da diáfise óssea.

Exemplo 4

Foi encaminhado um cão da raça Boxer, pesando 21 kg, macho, de nove meses de idade, que sofreu traumatismo recente no membro torácico direito ao pular do veículo em movimento. O cão vivia em uma casa com quintal amplo e com outros dois cães de grande porte. Ao exame ortopédico observou-se claudicação intensa sem apoio do membro, com aumento de volume e crepitação óssea na região do cotovelo. Ao exame radiográfico, foi diagnosticada fratura fisária distal supracondilar do tipo Salter-Harris II.

A) De acordo com o histórico do animal, o osso cometido e o tipo de fratura

apresentada, como você consideraria este caso quanto à capacidade de reparação

óssea da fratura e recuperação funcional do membro ?

B) Comente sobre o método de imobilização/fixação óssea escolhido para

estabilizar a fratura, destacando os motivos que levaram à escolha do método e suas particularidades quanto à neutralização de forças atuantes sobre a fratura.

C) Descreva detalhadamente a técnica cirúrgica para implantação do método

de imobilização/fixação óssea escolhido, destacando os cuidados que devem ser observados ao se aplicar o(s) implante(s). É interessante fazer um desenho ilustrativo do osso fraturado com o método de fixação selecionado.

D) De acordo com o histórico do animal e o método escolhido para fixação da

fratura, comente sobre as recomendações e os procedimentos no pós-operatório, descreva a conduta de reavaliação e acompanhamento do caso, e comente sobre a expectativa de remoção do(s) implante(s).

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LIVROS BOJRAB, M.J. Técnicas atuais em cirurgias de pequenos animais . 3 ed.
20 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS LIVROS BOJRAB, M.J. Técnicas atuais em cirurgias de pequenos animais . 3 ed.

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Ortopedia em Pequenos Animais Manejo de Fraturas

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