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Ministrio da Sade

Consultoria Jurdica/Advocacia Geral da Unio

Nota Tcnica N 91 /2012


Braslia, janeiro de 2012.

Princpio Ativo:

paracetamol + codena

Nomes Comerciais1:

Tylex, Codex, Vicodil, Paco, paracetamol + fosfato de codena.

Medicamento de Referncia: Tylex.


Medicamentos Similares: Codex, Vicodil, Paco.
Medicamentos Genricos: paracetamol + fosfato de codena.
Sumrio

1. O que a associao paracetamol + codena?........................................................... 2


1

Saliente-se que:

- Receiturio com nome de Medicamento de Referncia: pode-se dispensar o Medicamento de Referncia ou o


Medicamento Genrico.
- Receiturio com nome de Medicamento Similar: pode-se dispensar apenas o Medicamento Similar.
- Receiturio com nome do frmaco (DCB ou DCI): pode-se dispensar qualquer medicamento das trs categorias:
Referncia, Similar e Genrico.

Nesse sentido, a fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, de
salutar importncia a observncia de possvel alterao de prescrio mdica.
Fontes:

Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998; RDC N 84 de 19 de maro de 2002; Resoluo RDC N

134/2003 e Resoluo RDC N 133/2003; Resoluo RDC N 51, DE 15 DE AGOSTO DE 2007. Lei 9.787, de 10 de
fevereiro de 1999.

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2. O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


ANVISA? Para qual finalidade?................................................................................................ 3
3. O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado
de Medicamentos CMED? .................................................................................................... 3
4. H estudo de Reviso Sistemtica para o medicamento desta Nota Tcnica? .... 4
5. Quais foram os alertas sanitrios emitidos para o paracetamol + codena? ........ 5
6. Quais so os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento?............. 6
7. O que o SUS oferece para as doenas tratadas pelo medicamento? .................... 8
A presente Nota Tcnica foi elaborada por mdicos e farmacuticos que fazem parte do
corpo tcnico e consultivo do Ministrio da Sade e possui carter informativo, no se
constituindo em Protocolo Clnico ou Diretriz Teraputica. A Nota apresenta a poltica
pblica oferecida pelo Sistema nico de Sade - SUS e tem por objetivos subsidiar a defesa
da Unio em juzo e tornar mais acessvel, aos operadores jurdicos em geral, informaes
de cunho tcnico e cientfico, disponibilizadas em documentos oficiais produzidos pelos
rgos competentes do SUS e/ou outras agncias internacionais, sem substitu-los.

1. O que a associao paracetamol + codena?


O paracetamol + fosfato de codena uma associao em dose fixa, uma combinao de
dois ou mais princpios ativos em uma mesma forma farmacutica, presente nos
medicamentos com os nomes comerciais acima expostos. Esta associao combina os
efeitos analgsicos de uma substncia qumica com ao central, a codena, com os do
paracetamol, com uma ao predominantemente perifrica.
O paracetamol um analgsico no opiide, no salicilato e antipirtico.
O fosfato de codena um analgsico narctico e antitussgeno2.
Sua forma de apresentao comprimido nas concentraes 500+30 mg ou 500+7,5 mg.

Disponvel em: http://www.ebulas.com.br/sites/default/files/TylexProfissional.pdf#zoom=125. Acesso em: 10/01/2012.

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2. O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


ANVISA? Para qual finalidade?
Sim, possui registro. Os usos aprovados pela ANVISA so:
1. A associao contendo

intensidade leve.
2. A associao contendo

7,5 mg
30 mg

de codena indicada para o alvio de

de codena indicada para o alvio de

dores de

dores de grau

moderado a intenso, como nas decorrentes de traumatismo (entorses, luxaes, contuses,


distenses, fraturas), ps-operatrio, ps extrao dentria, neuralgia, lombalgia, dores de
origem articular e condies similares.
CASO o medicamento seja usado fora de tais indicaes, configurar-se- uso fora da bula,
no aprovado pela ANVISA, isto , uso teraputico do medicamento que a ANVISA no
reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as consequncias clnicas de
utilizao desse medicamento para tratamento no aprovado e no registrado na ANVISA
de responsabilidade do mdico.

3. O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado


de Medicamentos CMED?
A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED, regulamentada pelo
Decreto n 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoo, implementao e
coordenao de atividades relativas regulao econmica do mercado de medicamentos,
voltados a promover a assistncia farmacutica populao, por meio de mecanismos que
estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor.
Consoante stio eletrnico da ANVISA, o medicamento

possui preo registrado na CMED3.

3 Disponvel em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/hY_bUoMwGISfxQfo5BclTC_ThBIx5aBtOdwwpCnIkBKUjmZ4enG8tu5efrOzu6hEi4f6s2vra2e
GWqMclbiiAeGPngAAvKHwFLgRdtMYIL5feIErEME_kmHqGy1kUtPxk69ZYa0zGcv07wBzaUTxibo_JDKdFckwt0lD32j1nbveYaSAqxMyqmdWWpXxzHdfuiBNnjshiz2t_KyZ3164ErdbRfEKk9XFdi8qNnorkQJ5tgWb3xwx3Kfj7fWOn88hsfI24uZzRe8vncN-QbsV67lA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos++comercializacao+-+pos+-+uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicamentos+03.
Acesso em: 14/05/2012.

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4. H estudo de Reviso Sistemtica para o medicamento desta Nota Tcnica?


Uma reviso sistemtica realizada por Craen et al., 1996, para avaliar se a adio de codena
terapia com paracetamol tem um efeito analgsico aditivo e a segurana dessas

era pequena a diferena do efeito analgsico entre a


combinao e o paracetamol s. Nos estudos multidose a proporo de pacientes que
relataram um efeito colateral foi significativamente maior entre os que usavam a
combinao de paracetamol mais codena. Para alvio da dor ocasional uma combinao
paracetamol e codena pode ser apropriada, mas o uso repetido aumenta a ocorrncia de
efeitos colaterais4.

combinaes, concluiu que

Uma reviso sistemtica realizada por Nauta et al., 2009, comparou a eficcia e segurana

No
houve diferena na reduo da dor entre pacientes tratados com anti-inflamatrios
no-esterides (AINEs) em comparao com pacientes que receberam paracetamol mais
codena (oito ensaios). Este resultado no dependeu do tipo de AINE utilizado. Incidncia
de eventos adversos foi menor com AINEs em comparao com o paracetamol mais
codena (quatro ensaios). A concluso dos autores foi de que os AINEs parecem ter uma
melhor relao risco-benefcio em comparao com o paracetamol mais codena para o
controle da dor ps-parto5.

entre antiinflamatrios no esterides e a associao entre paracetamol mais codena.

Reviso sistemtica realizada por Laurence et al., 2011, concluiu que uma nica dose de

paracetamol fornece analgesia eficaz para cerca de metade dos pacientes com dor aguda
ps-operatria, por um perodo de cerca de quatro horas, e est associada com poucos,
principalmente leves, eventos adversos6.
Uma reviso sistemtica realizada por Zhang et al., 1996, concluiu que as evidncias de
superioridade no efeito analgsico das

combinaes

com paracetamol eram fracas e

de Craen AJ, Di Giulio G, Lampe-Schoenmaeckers JE, Kessels AG, Kleijnen J. Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus
paracetamol alone: a systematic review. BMJ. 1996 Aug 10;313(7053):321-5.
5 NautaM, LandsmeerML, KorenG, . Codeine-acetaminophen versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of post-abdominal surgery
pain: a systematic review of randomized trials. American Journal of Surgery 2009;198(2) :256-261.
6 Toms Laurence, McQuay Henry J, Derry Sheena, Moore R Andrew. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2011, Issue 12, Art. No. CD004602. DOI: 10.1002/14651858.CD004602.pub1
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alguma evidncia que 60 mg de codena


contribui para o efeito analgsico do paracetamol, mas isso no se traduz
necessariamente em um aumento no nmero de pacientes que obtiverem moderado a
excelente alvio da dor7.
provavelmente no clinicamente significativos. H

A meta-anlise da reviso sistemtica realizada por Ahmad et al., 1997, mostrou que, no
modelo de dor dentria, os

AINEs recomendados em odontologia podem ser mais eficazes

do que a associao de paracetamol-codena quando eles so prescritos em doses

AINEs diflunisal, flurbiprofeno, ibuprofeno


e cetorolaco so mais eficazes para aliviar a dor do que a associao comumente
prescrita de paracetamol mais codena (60 mg)8.
adequadas. Em particular, doses especficas doas

Uma reviso sistemtica realizada por Moore et al., 2005, para determinar a prevalncia de
eventos adversos com a utilizao de opiides na dor crnica no-maligna (CNMP), concluiu
que a maioria dos pacientes em uso de opiides para dor crnica em experincias nomalignas, apresentaram pelo menos, um evento adverso, e que uma proporo significativa
de pacientes pararam de us-los devido a um evento adverso9.

5. Quais foram os alertas sanitrios emitidos para o paracetamol + codena?


Segundo informe do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria de 25 de fevereiro de 2002, o

paracetamol contra indicado, mesmo nas doses habituais, para pacientes portadores de
quaisquer disfunes hepticas (hepatites causadas por vrus, alcolicas ou cirrose), AIDS e
doenas imunossupressoras. O vrus da Dengue, especialmente a forma hemorrgica da
doena, provoca necrose do tecido heptico que pode evoluir em casos extremos, para a
falncia do rgo; e o paracetamol pode agravar este problema, pois, mesmo em pequenas
doses, este frmaco agride a clula heptica e pode causar danos, principalmente se j se
trata de um rgo comprometido. Por outro lado,

a superdosagem de paracetamol, por si

ZhangW Y, Li Wan PoA, . Analgesic efficacy of paracetamol and its combination with codeine and caffeine in surgical pain: a meta-analysis. Journal of
Clinical Pharmacy and Therapeutics 1996;21(4) :261-282.
8 AhmadN, GradH A, HaasD A, AronsonK J, JokovicA, LockerD, . The efficacy of nonopioid analgesics for postoperative dental pain: a meta-analysis.
Anesthesia Progress 1997;44(4) :119-126.
9 MooreR A, McQuayH J, . Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids.
Arthritis Research and Therapy 2005;7(5) :R1046-R1051.
7

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s, implica em sofrimento agudo do fgado e pode causar a falncia do rgo em


poucas horas10.
6. Quais so os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento?
Os efeitos colaterais mais frequentes observados incluem tontura, sedao, nusea e vmito.
Estes efeitos se manifestam de forma mais proeminente em pacientes ambulatoriais do que
em pacientes hospitalizados.
Tambm pode ocorrer em raros casos: euforia, disforia, constipao e prurido.
O paracetamol em doses macias pode causar

hepatotoxicidade em alguns pacientes.

Os sintomas iniciais que se seguem a uma dose com potencial hepatotxico podem incluir:

Hipotenso arterial, arritmia cardaca, ictercia,


insuficincia renal e heptica tambm so observados1.
nusea, vmito, diaforese e mal estar geral.

depresso respiratria, sonolncia progressiva,


flacidez da musculatura esqueltica, algumas vezes bradicardia e hipotenso e nas formas
mais graves pode determinar o colapso circulatrio1.
A codena em superdosagem provoca

ADVERTNCIAS E PRECAUES1
A codena pode induzir dependncia do tipo morfnico

e portanto, apresenta potencial

para provocar o hbito.

10 Disponvel em :
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/posuso/farmacovigilancia/!ut/p/c5/rZDLkqJAEEW_pT9grKwCqmCJgFQJiLxsZEOIj0YUaEUFfqxd9MRM7PqzOXJjJM3UYZe3Wwex4_N7dg2mzNKUUZzw9a5zFwAny8AhM88Z740AVz24us_ONCpAcJWFlQJ_Nc4dp2Ai5sAKL5sWqCkOOQa47hzzBG7ygFOY-q56cYT2NYsdDrqtCLYqv3TIvEZvBcuDMRuxZEyXOMzTW-weB4ldeDpHVLLD06TFcbJM3NEfZsagn_baewEShGiVAmCZJlBFZe5myb0n-cukXh3-UDmjB23qP1ihjcomKndsDL7kERAWU8FxLKJzguIfTPR_F_5R17fvMUoZYFnBkixTLKnovViDZvRiMEWRR2VP9x_A3VoGjp1HHGhw4olwa3bFgWODwxLh7q_i7TZL92RtnqeNv59CNrVjQwFUfSuSu98d1f0BJ-tSxmuzs_212YWtvM6Wb4P-e45StdDrSwDYkX96bOa5wmdOXDqScsV90m6kB9zqeSotoQlbHvNG0PWi125Z5eOyI3GQD3t_ZhP2W-VUlmdm2K3t3JvnLvZoPxUYpLyZfpOOqY3858b7g8YZVYP3SjU9OEos86eZxOBzMd01HX395A_oN6aI!/dl3/d3/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/?pcid=9b91dd00431a2148ad94af9c579bb600. Acesso em 11/01/2012

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Durante o tratamento, o paciente no deve dirigir veculos ou operar mquinas, pois sua
habilidade e ateno podem estar prejudicadas.
Nos casos de trauma craniano ou outras leses intracranianas, ou quando h um aumento
prvio da presso intracraniana os efeitos de depresso respiratria caractersticos dos
narcticos podem ser intensificados. Os analgsicos do tipo narctico podem provocar
efeitos colaterais que chegam a mascarar o quadro clnico decorrente de traumas cranianos.
A administrao deste produto assim como de outros analgsicos narcticos pode mascarar
o diagnstico ou a evoluo de pacientes com quadros de abdome agudo.

Paracetamol + codena deve ser administrado com cautela em pacientes idosos ou


debilitados, e em pacientes portadores de insuficincia heptica ou renal, Doena de
Addison ou hipertrofia prosttica.
Alguns indivduos podem ser metabolizadores ultra-rpidos devido a um gentipo
CYP2D6*2x2 especfico. Esses indivduos convertem a codena no seu metablito ativo, a
morfina, mais rpida e completamente do que outras pessoas. Essa converso rpida resulta
em nveis sricos de morfina mais altos do que o esperado. Mesmo nos esquemas
posolgicos indicados na bula, os indivduos que so metabolizadores ultra-rpidos podem
apresentar sintomas de superdose, como sonolncia excessiva, confuso ou respirao
superficial.
A prevalncia desse fentipo de CYP2D6 varia muito e foi estimada em 0,5 a 1% em
chineses, japoneses e hispnicos, 1 a 10% em caucasianos, 3% em afro-americanos e 16 a
28% em norte-africanos, etopes e rabes.

Ao prescrever medicamentos contendo codena, os mdicos devem optar pela menor


dose eficaz pelo menor perodo de tempo e informar aos pacientes sobre esses riscos e
os sinais de superdose de morfina.
O emprego da associao paracetamol + codena no recomendada durante a gravidez e
lactao

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A segurana e a eficcia da administrao de Tylex em crianas abaixo de 12 anos de


idade ainda no foi estabelecida, portanto, seu uso no recomendado.
7. O que o SUS oferece para as doenas tratadas pelo medicamento?
Esse medicamento (associao de paracetamol + fosfato de codena em uma mesma forma
farmacutica) no est includo na lista de Assistncia Farmacutica do SUS, mas os
frmacos, em suas formas isoladas, esto padronizados como descrito adiante.

sdica e
paracetamol), anti-inflamatrios (cido acetilsaliclico, ibuprofeno, dexametasona,
prednisona e fosfato sdico de prednisolona), antidepressivos (cloridrato de amitriptilina,
nortriptilina, clomipramina e fluoxetina) e antiepilticos (cido valprico, fenitoina,
fenobarbital e carbamazepina), por meio do Componente Bsico da Assistncia
Alternativamente,

SUS

oferece

medicamentos

analgsicos

(dipirona

Farmacutica, que a primeira linha de cuidado medicamentoso do sistema. Esse


Componente regulamentado pela Portaria GM/MS 1.555, de 30 de julho de 201311.
Segundo tal norma, editada em consenso por todos os entes polticos da federao, cabe
Unio, aos Estados e aos Municpios o financiamento conjunto dos medicamentos
fornecidos pelo referido componente, e de acordo com Art. 9, os Estados, o Distrito
Federal e os Municpios so responsveis pela seleo, programao, aquisio,
armazenamento, controle de estoque e prazos de validade, distribuio e dispensao dos
medicamentos e insumos do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, constantes
dos Anexos I e IV da RENAME vigente, conforme pactuao nas respectivas CIB.
Para o tratamento

do alvio da dor crnica (CID10: R52.1, R52.2)

o SUS oferece

medicamentos por meio do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, o qual


busca prover a integralidade de tratamento no mbito do sistema. Esse Componente
regulamentado pela Portaria n 1554 de 30 de julho de 201312.

11 Disponvel em:< http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_cbaf_nova.pdf>. Acesso em 01/08/2013


12 Disponvel em:< http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pt_gm_ms_1554_2013.pdf>. Acesso em 01/08/2013.

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O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT) dessa doena est regulamentado por
meio da PORTARIA N 1083, DE 02 DE OUTUBRO DE 2012 , onde se observa as diretrizes
teraputicas de tratamento da dor crnica. 13
Segundo tais normas, editadas em consenso por todos os entes polticos da federao, cabe
s Secretarias Estaduais de Sade - SES programar o quantitativo de todos os
medicamentos que fazem parte desse Componente e:
Unio cabe

financiar, adquirir e distribuir aos Estados os medicamentos do Grupo 1A.

Por sua vez, aos Estados cabe dispensar os medicamentos do Grupo 1A populao.
Unio cabe

financiar os medicamentos do Grupo 1B, cabendo s SES adquirir e dispensar

populao os medicamentos do Grupo 1B.


Aos Estados cabe

financiar, adquirir e dispensar populao os medicamentos do Grupo

2.
Aos Municpios cabe financiar, conjuntamente com a Unio e Estados, adquirir e dispensar
populao os medicamentos do Grupo 3, os quais esto inseridos no Componente Bsico
da Assistncia Farmacutica.
Os medicamentos disponibilizados para o alvio da dor crnica so:

codena, metadona,

morfina e gabapentina (Grupo 2- cujo financiamento de responsabilidade das Secretarias


de Estado da Sade).

13

Disponvel em:< http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pt_sas_1083_dor_cronica_2012.pdf>. Acesso em 15/10/2012.