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Daniela Tartarotti Conte


DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
UKPDS (98) Controle HAS e DM = complicaes/mortalidade
HAS - 2 X mais freqente em DM.
Mais importante FR para D cardiovascular
Stima causa de bito nos pases desenvolvidos
20 anos de DM tipo I = 100% de retinopatia
20 anos de DM tipo II = 60 a 80 % de retinopatia
Principal causa de amaurose entre 20 e 74 anos.
Causa de 50% das amputaes no traumticas EUA
Principal causa de Insuf. Renal crnica ( dialticos)
Principal causa de espera de transplante renal
Prevalncia est crescendo.
Todas as complicaes da diabetes esto relacionadas a um nico fator hiperglicemia.
Portanto se pudermos controlar os nveis glicmicos do paciente, possvel controlar
todas as seqelas da diabetes: retinopatia que leva a cegueira, as complicaes
cardiovasculares, a glomerulonefrite (que leva a insuficincia renal/dilise/transplante
renal), neuropatia diabtica que leva ao p diabtico, a impotncia sexual.
A diabetes necessita de controle dirio, que envolve medidas farmacolgicas e no
farmacolgicas.
A diabetes provocada por um comprometimento das clulas beta do pncreas que
produzem insulina.
CLASSIFICAO:
DIABETES MELITO TIPO 1: insulino dependente = paciente no possui, no produz
uma clulas de massa beta funcional. Ele tinha, mas perdeu clulas beta funcional. O
que leva a perda? Auto-imunidade, idioptica.
DIABETES MELITO TIPO 2: paciente apresenta uma massa de clulas beta funcionais,
mas ele faz alguma insulinpenia, libera menos insulina do que seria necessrio para
manter o nvel glicmico normal. Alm da insulinopenia faz uma resistncia a insulina,
isto , nos tecidos perifricos se observa menos receptores ou receptores menos
funcionais.
DIABETES GESTACIONAL:
OUTROS TIPOS ESPECFICOS

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Como se d o controle da insulinemia baseado na glicemia?
Quanto mais glicose no sangue, mais insulina jogada pela clula B. A glicose,
molcula polar/hidroflica, entra na clula atravs de um carreador. Na clula beta h o
GLUT-2 que constitutivo, est sempre presente na membrana. Ento entra glicose na
clula beta pelo GLUT-2 e a glicocinase e a exocinase converte a glicose em glicose-6fosfato. Depois as isomerases convertem em frutose-6-fosfato piruvato piruvato
quebrado formando acetil-CoA que vai para a mitocndria = no ciclo de Krebs forma
NADH, FAD e gera ATP. O ATP bloqueia canal de potssio na clula beta, acumulando
potssio na clula = despolarizao = abertura de canal de clcio tipo L (voltagem
dependente). Entra clcio ocorre exocitose de insulina. Quanto mais glicose tiver no
sangue, mais ATP formado, mais insulina liberada. A glicose no o nico fator que
leva a liberao de insulina. Os aminocidos fazem isso tambm. Quando feito glicose
oral, liberado mais insulina do que quando feita parenteral. Isso ocorre devido ao
feedback antecipatrio. Quando a glicose passa pelo intestino, ela leva a formao das
incretinas, que vo ser jogadas no sangue. Receptor M3 (da acetilcolina) IP3/DAG =
aumenta o clcio = receptor B2 da NOR aumenta AMPc aumenta o clcio,
prostaglandina receptor E1 = aumenta AMPc aumenta o clcio = todos esses fatores que
aumentam o clcio aumentam a liberao de insulina. Por outro lado alfa-2 = NOR =
diminui AMPc, diminui Ca+, portanto reduz a liberao de insulina.
O que faz a insulina quando chega a clula?
A insulina quando chega ao adipcito se liga a receptor de insulina que acoplado a
tirosina cinase. Quando insulina se liga, forma um complexo covalente que se dimeriza,
se auto-fosforila e esse complexo, dmero de receptor de insulina-insulina, sofre
endocitose e comea a fosforilar uma srie de protenas e enzimas dentro da clula.
Essas enzimas so as IRS (substrato do receptor de insulina) que sofrem uma cascata de
fosforilao/desfosforilao, e vai acabar chegando no complexo de golgi da clula. Nas
vesculas do golgi encontra-se o GLUT-4. A cascata de fosforilao recruta essas
vesculas do golgi para a membrana da clula. Quando chegam na membrana, essas
vesculas colocam na membrana o GLUT-4 e a glicose comea a entrar na clula. Isso
ocorre no adipcito, no msculo esqueltico e no fgado.
Paciente no tem clulas beta ou tem uma quantidade menor de clulas beta ou o tecido
comea a no responder a insulina. A glicose vai aumentar, aumenta a glicemia e ao
mesmo tempo no tem insulina chegando a clula...
Paciente com diabetes = sem insulina ou receptor de insulina no responde a ela: a
glicose no entra no adipcito, pois no h glut-4 para ela entrar. Sem entrada de glicose
no adipcito, ele vai quebrar gordura para formar triglicerdeos e cidos graxos livres
(triacilglicerol) que vai jogar no sangue. Esse cara comea a emagrecer. Porm alm do
adipcito o msculo tambm no consegue captar glicose, ento o msculo vai produzir
glicose = catabolismo protico = quebra de protena para jogar no sangue aminocidos =
paciente emagrece perde gordura e massa magra (massa protica). O fgado dele
tambm no capta glicose, ento ele pega o cido graxo, o aminocido e faz
gliconeogenese, aumentando ainda mais a glicose no sangue, pois o fgado vai jog-la
no sangue. Esse cido graxo vai pro msculo que consome cido graxo, quem no
consome cido graxo o crebro, que consome glicose. Porm quando se queima
C6H12O6, glicose, sobra gs carbnico e gua, quando se queima gordura sobra CO2,
gua + cido acetoactico e esse paciente comea a fazer cetognese = formao de

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corpos cetnicos. Corpo cetnico em excesso comea a dar nusea, vomito e o paciente
comea desidratar, e alm disso comea a sair na urina = cetonria, e tambm tem o
hlito cetnico. A falta de glicose na clula leva a hiperfagia, aumenta o apetite, o que
tinha emagrecido comea a engordar. O paciente faz cetonria e poliria, levando a
desidratao e polidipsia (sensao de sede). Quando paciente desidrata plaqueta agrega
mais, ento tem um risco maior de trombose.
Quando tem muita glicose no tecido, no meio intracelular, a glicose sai reagindo de
modo no enzimtico, ou seja, sem controle, e sai ligando vrias coisas, principalmente
protenas, formando glicoproteinas em excesso e as protenas acabam perdendo a funo
(uma delas a hemoglobina). Alm disso, o excesso de glicose vira frutose
espontaneamente, porm essa reao gera um intermedirio chamado sorbitol que um
diurtico osmtico, porm ele osmoticamente ativo, portanto ele vai puxar gua.
Quando ele passar pelo rim ele vai levar muita gua = poliria. Alm disso, as clulas
glomerulares esto com a matriz glicolizadas, ento ela fragiliza = base fisiopatolgica
da glomerulonefrite. Como prevenir a glomerulonefrite? Usa-se inibidor da ECA que
faz vaso-dilatao da arterola eferente = aumenta a presso renovascular. Sorbitol se
acumula na retina formando um exsudato duro, lesando a retina. Ento uma parte da
leso tecidual vista na diabete pelo acumulo de sorbitol. O neurnio para funcionar
precisa de mioinusitol, para formar IP3 e DAG. A glicose muito parecida com o
mioinusitol. Se tiver muita glicose ela compete com o mioinusitol pelo carreador dele e
a falta de mioinusitol no neurnio est ligada, tambm, a neuropatia perifrica, o
paciente vai ter leso em nervo sensorial = p diabtico.
Todas essas conseqncias diretas/indiretas de um nico fator: HIPERGLICEMIA.
Ento se controlar a glicemia do paciente = previne todas as complicaes.

ETIOLOGIA das complicaes


1- Glicosilao protica no enzimtica:
- Alta reatividade da glicose.
- Glicosilao na amina terminal (valina)

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- Expanso da matriz vascular e complicaes vasculares:
MACROANGIOPOATIA.
2. Desvio da glicose para a via poliol:
- Glicose Sorbitol Frutose Sorbitol
- Sorbitol um lcool osmoticamente ativo.
- Hiperosmolaridade leses na retina, rins, SNC.
3. Inibio Competitiva da Captao de Mioinusitol pela glicose:
- Neuropatia Diabtica.
4. Inibio da atividade da Na-K-ATPase dependente de DAG

MICRO

Quando faz diagnostico de DM tipo II geralmente o paciente adulto, obeso e tem


metade das clulas beta funcionantes. O medico entra com medicao, porm
medicao no contm a perda, na diabetes o paciente perde 4% das clulas beta por
ano. O TTO no contm essa progresso. Ento em 12-14 anos o paciente no tem
clulas beta, ou seja, vai ter diabetes tipo I.
Quando o paciente tem DM tipo I e a destruio da clula beta foi imuno mediada.
Mdico faz investigao pra ver se na famlia tem HPP de diabetes, tira sangue do
paciente e mede anticorpos anti-ilhota, anti-insulina, se o paciente tiver os anticorpos,
daqui um tempo ele est diabtico.
Como faz diagnstico da diabete?
Diagnstico
Sintomas de diabetes e concentrao igual ou acima de 200 mg/dL numa dosagem
casual da glicose plasmtica
Poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso sem causa aparente
Glicose plasmtica de jejum igual ou acima de 126mg/dL
Glicose plasmtica ps-prandial de 200
Se o paciente em uma dosagem casual da glicemia d 190mg/dl, pede-se ao paciente
que volte no consultrio em jejum de 8h para medir a glicemia dele. Se tiver 126mg/dl
para cima diabtico. Tinha que estar em 100mg/dl. Se der um valor aproximado a
126mg/dl e no consegue se fazer o diagnstico, se faz teste de tolerncia oral a glicose.
Se d 75mg de glicose oral para o paciente e mede-se a glicemia dele depois de 2 horas.
Se depois de duas horas estiver:
- menor que 140mg/dl: euglicemico
- maior que 200mg/dl: diabtico

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Se estiver entre 140 e 200mg/dl ele no diabtico ainda, porm ele preenche critrio
para sndrome metablica, ou seja, ele tem algum grau de intolerncia a glicose.

Paciente diagnosticado com diabetes:

Glicoemoglobina: Uma hemcia dura 120 dias (3 meses). O paciente chega no


consultrio com glicemia de jejum dentro da faixa necessria, perfeita. Porm o mdico
suspeita que o paciente no esteja tomando os cuidados devidos, ento tira o sangue
dele e dosa a taxa de glicoemoglobina, pois pode haver hemoglobina glicosilada no
sangue que acumulou durante esses 3 meses. A meta que a glicoemoglobina esteja 1%
acima do limite superior do mtodo.
Esse paciente no esta consumindo glicose, ento ele vai queimar lipdeo, fazendo uma
alterao no metabolismo lipdico, ento tem que ter cuidado com o lipidograma (HDL,
LDL, triglicerdeos) dele, tambm.
Como alcanar as metas?
Primeiro: Medidas diabticas higinicas: balancear ingesto de alimentos, se for tipo I =
insulina, se for tipo II a medicao oral com o que ele come. Tem que praticar
exerccios.
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS
- Dieta difere de DM I ou DM II
- DMI balancear ingesta / insulina/ atividadde fsica
- 80% DM II = obesos portanto reduzir calorias
- Perda de peso diminui a resistncia a insulina
- IMC entre 18,5 e 25 Kgm2 no necessitam de restrio calrica
- Atividade fsica moderada no mnimo 30 minutos/dia
RESTRIO CALRICA

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IMC >25
Jovens com DMI, grvidas e lactentes. Receber calorias p/ crescimento
CUIDADO: nem todo diabtico tem que fazer perder caloria. Se o IMC est entre 18,5 e
25kgm2 no precisa fazer restrio calrica (crianas, grvidas)
PROTENAS
- 10 a 20% das energia
- Nefropatas = 0,7 a 0,9 g/KG peso/dia
CARBOIDRATOS
- 45 a 60 % da energia
- Cereais, legumas, frutas e verduras
- Sacarose no mais de 10% da energia
- Acares que afetam os nveis glicmicos: Maltose (aumento rpido), Sacarose
(aumento intermedirio), Lactose Frutose (aumento lento)
GORDURAS

- 30 a 35% da energia
- Gorduras insaturadas devem substituir as saturadas
- Restringir cido graxo saturado e transinsaturado
- c. Graxo transinsaturado: LDL e HDL
- Transinsaturado = alimentos manufaturados salgadinhos, bicoitos, bolos,
- Esses no saturados e trans. mximo 10% da energia total
- Se LDL elevado no mximo 7%
- cidos graxos monosaturados c/conformao cis (azeite de oliva,leo canola) deve
estar entre 10 e 20% das calorias totais
- Colesterol at 300 mg/dia se LDL elevado no mximo 200mg/dia
A dieta deve ser rica em carboidratos, porque? H 3 tipos de alimentos:
carboidratos, lipdios e protenas. Quem fornece energia dos 3? Carboidrato e lipdio,
porm no pode ser dado gordura para o paciente, porque se der gordura vai aumentar o
LDL, vai aumentar o risco cardio-vascular dele e ele faz cetoacidose. Porm no pode
ser dado um carboidrato com alto ndice glicmico = farinha, maltose, amido, pois se
no o paciente faz pico de glicemia.
Tratamento
Se o paciente diabtico tipo I, o TTO um s: Insulina. Tem insulina na forma
injetvel (forma de caneta) e tinha o inalatrio (porm no vingou no Brasil). Quando se
faz insulina?
Obs: no interessa classificao etolgica, mas sim a teraputica que leva em conta a
glicemia de jejum e a taxa de glicohemoglobina.
Paciente chega no consultrio com glicemia de jejum:
1- entre 100 e 110mg/dl = timo. Porm a glicohemoglobina dosada e est alta:
- Usa-se um desensibilizador, mesmo com a glicemia normal:
1- Metformina, porm se no normalizar adiciona-se
2- + Acarbose.
2- entre 110-140mg/dl:

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1- Metiformina se no normalizar acrescente


2- + Acarbose ou Glinida, se no alcanar a meta, acrescenta
3- +Sulfoniluria, ainda no alcanou a meta, acrescenta
4- + Insulina
Obs: paciente com glicemia de jejum entre 110-140mg/dl no diabtico tipo I, mas se
o mdico no conseguir que o paciente fique com glicemia de jejum abaixo de 100 e
glicohemoglobina menor do que 5% do limite superior do mtodo, vai ter que ser feito
insulina.
3- entre 141-270mg/dl:
1- Comea com Sulfoniluria + Metiformina. Se no alcanar a meta
2- + Acarbose, se no alcanar meta..
3- + Insulina
4- > 271mg/dl: INSULINA DIRETO, no tem o que ser feito.
271 para baixo medicao oral. Porm se o paciente no ficar euglicemico usa-se
insulina.
Qual o objetivo da insulinoterapia? Manter o paciente euglicemico 24h por dia.
Tratamento com insulina- OBJETIVO:
MANTER A EUGLICEMIA PR- E PS-PRANDIAL
NORMALIZAO DOS NVEIS DE HB-GLICOSILADA.
INSULINA FISIOLGICA NORMAL: 0,2 a 0,5 U/kg/dia
SECREO BASAL: 0,5 U/hora;
SECREO APS GLICOSE ORAL: 6 U/HORA.
Vai ser dado insulina para o paciente para manter o nvel basal em torno de 0,5U/kg e
manter um pico ps prandial de 6U/hora.
Quais insulinas disponveis?
INSULINA - ORIGEM
Insulina humana Obtida a partir de recombinao gentica. = mais cara mas
menos alergenica
Insulina suna Difere em 1 aminocido na cadeia
Treonina por alanina no aa 30 da cadeia
Insulina bovina Difere em 3 aminocidos.
Treonina e isoleucina por alanina e valina no aa 8 e 10 da cadeia
ANLOGOS (Lispro e Aspart)
INSULINA Tempo De Ao
Rpida
Intermediria
Lenta
preciso manter um nvel basal e um pico, por isso na clnica usa-se uma insulina de
ao rpida com uma de ao no to rpida.

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INSULINA AO RPIDA
- INSULINA REGULAR (cristalina): pH 7,4; Uso em via SC, IM ou IV, Prximo s
refeies, insulina usada em Emergncia (paciente com cetoacidose, coma
hiperosmolar, coma cettica, cirurgia). Tem incio de ao em 30minutos e trmino em
2-4horas. Insulina Regular: Soluo tem que estar cristalina, se estiver turva tem que
jogar fora. Conservar em 25 C.
Obs: paciente chega no hospital para fazer cirurgia, e a dosagem em jejum da
glicemia vai dar alta. Como isso? Porque o paciente vai estar com medo de morrer,
estressado = aumenta o drive simptico = NOR age em alfa-2 diminuindo a liberao de
insulina, inibindo a insulina basal = glicemia aumenta. Por isso vai se fazer insulina
venosa durante a cirurgia.
- Insulina Lispro: ultra-rpida. Tem incio em 15min e termino em 2-4h. Em 15
minutos tem o pico de insulina no sangue.
E junta-se com uma de ao intermediria ou ultra-lenta:
INSULINA AO INTERMEDIRIA
-INSULINA NPH: Neutro (pH), Protamina (extrada do smen de salmo), Hagedorn.
Latncia de ao 1 a 2 horas;
Pico de efeito 8 a 12 horas;
Esgotamento 22 a 28 horas.
No usada em EMERGNCIAS
Ela turva porque est com precipitado, cuidado pra no confundir e jogar fora.
Obs: Protamina usada para reverter efeito da heparina no fracionada.
Protamina precipita insulina. Ento quando faz insulina com protamina, forma um
precipitado que vai ficar no subcutneo = no absorvido, ento comea o efeito em 2h
e dura de 8-12h.
INSULINA AO LENTA
- INSULINA PROTAMINA + Zinco:
Latncia de ao acima de 2 horas;
Esgotamento 22 a 28 horas.
Incio de ao retardado
Pode evocar hiperglicemia pela manh.
Prova: Numa emergncia qual insulina se usa? Usa-se a regular, e no a
ultra-rapida. A ultra-rapida leva 15min para ter efeito, a regular faz efeito
instantaneamente quando administrada na veia (leva 30 min quando feita subcutnea).
O problema da insulina de ao rpida que ela dura pouco tempo, bom para o
pico ps prandial, porm no bom para o pico basal, ento se usa a intermediria ou a
lenta.
Obs: Mdico pega uma seringa e coloca insulina regular (rpida) e insulina NPH
e faz por via SC: em meia hora a regular est no sangue em 2h o efeito da regular est
acabando mas quem t chegando insulina NPH que vai durar 12h. E depois faz
novamente outra dose dessa combinao = 2 doses dirias.

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Obs2: protamina + zinco (ultra-lenta) = precipitado mais estvel. Inicio de ao


4h e termino 22-28h. Faz-se uma tomada s dessa medicao. Porm a noite vai ter que
ser feito uma segunda tomada da regular ou da Lispro.
Obs3: por convenincia pode o medico usar uma seringa s pra regular e NPH, no tem
problema, porm no se pode usar a mesma seringa numa insulina que tenha zinco com
a regular. O zinco vai precipitar a insulina regular, e a dose da regular vai ser menor.
Quanto usar?
GJ / 18 = Dose de insulina
ou
Peso corporal (Kg) / 10 = dose da insulina
QUANTO !
7 a 10 unidades de NHP para magros
12 a 15 unidades de NHP para obesos
Ajustar em 2 a 5 unidades a cada 3 a 4 dias at GJ entre 70 a 140mg/dl
GJ= glicemia de jejum
Como saber se essa dose est certa? A clnica do paciente: a glicemia de jejum + taxa da
glicohemoglobina. Se o paciente voltar depois de 4 dias, e a glicemia de jejum no
estiver da forma esperada, aumenta de 2-5 unidades e pede para paciente voltar depois
de 4 dias, e assim por diante at ajustar a dose GJ = entre 70 a 140mg/dl.

COMO !
EM ADIO DE INSULINA AOS
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
SZINHA OU ASSOCIANDO TIPOS
DIFERENTES DE INSULINA
MELHOR FORMA = IMITAR O FISIOLGICO!!!I
NSULINA FISIOLGICA NORMAL: 0,2 a 0,5 U/kg/dia
SECREO BASAL: 0,5 U/hora;
SECREO APS GLICOSE ORAL: 6 U/HORA.
INS QUAL !
INS. DE AO INTERMEDIARIA OU LENTA 1 ou 2 X/dia
INS. DE AO INTERMEDIRIA (NPH) + INS. RPIDA (REGULAR) = mais
usada = pr-misturada 2x/dia
30% insulina regular + 70% NPH antes caf e jantar (Existem outras misturas) 60%
administrada da mistura pela manh e 40% a noite = protocolo.
NPH +ANLOGO = incio mais rpido e menor durao (Lispro e Aspart)= menor
hipoglicemia
Paciente faz exerccio pela manh, ento ele est consumindo mais glicose pela
manh, mdico vai ento reduzir um pouco a insulina pela manh. O paciente, porm
acorda tarde um dia e no vai malhar, sendo que a dose reduzida de insulina foi dada
contando que ele gastava glicose pela manh = a taxa de glicose dele d uma

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aumentadinha. A noite o paciente resolve malhar para compensar, o que pode acontecer?
Ele pode fazer hipoglicemia. Portanto o paciente diabtico tem que ter seus habitos
totalmente bem controlados. Tem que fazer 6 refeies pequenas por dia.
EFEITOS ADVERSOS
HIPOGLICEMIA:
- Superdosagem,
- Aumento do consumo de glicose (exerccio), glucagon, dextrose
- Omisso ou atraso da refeio
- Insuficincia adrenal
- Hipopituitarismo.
- Agravada por insuficincia renal ou deficincia de mecanismos reguladores da
glicemia.
HIPOGLICEMIA: SINAIS / SINTOMAS
Ativao simptica e neuroglicopenia: Tremores, Palidez, Sudorese emocional,
Inquietude, Taquicardia, Alteraes no comportamento, Confuso, Cefalia matutina,
Pesadelos, Convulses e Coma.
Uso de -bloqueadores mascaram os sintomas de hipoglicemia e retardam a sua
recuperao.
Alguns pacientes podem apresentar embotamento ou ausncia de sintomas.
Beta-bloqueador pode ser dado para diabtico, porm tem que ter cautela. Ele no o
primeiro frmaco de escolha para o paciente, o primeiro IECA. Se o cara tiver uma
estenose bilateral da arterola renal ou mulher que est grvida, qual se usa em
substituio? Para grvida pode ser dada bloqueador de canal de clcio.
Tratamento da hipoglicemia nos pacientes em uso de Insulina
Dosagem da Glicemia
< 60 mg/dl
Glicose oral
Dextrose 25 % EV - 10 ml (2 ml/kg)
Glucagon
< 30 kg (0,5 mg IM)
> 30 kg (1,0 mg IM)
EFEITO SOMOGY:
Hipoglicemia noturna
Hiperglicemia matutina rebote
Via ativao simptica, epinefrina, cortisol e GH.
Paciente de manh chega ao hospital e a glicemia de jejum vai estar alta, suspeita-se
inicialmente que a dose de insulina est baixo de manh. Porm o doutor suspeita,
tambm, de efeito somogy = o paciente pode estar fazendo uma hipoglicemia noturna.
Se a dose de insulina a noite estiver alta, o paciente vai fazer hipoglicemia durante o
sono. O organismo vai compensar fazendo a noite inteira gliconeogenese e
glicogenlise, e pela manh a glicemia dele vai estar alta. Ento efeito somogy uma
hiperglicemia matutina rebote. TTO = ajuste da dose noturna.
LIPODISTROFIA (estria local):

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Hipertrofia ou atrofia do tecido subcutneo nas reas de aplicao da insulina.


Insulina no purificada, insulina que no humana.
Fazer rodzio nas reas de aplicao previne esse efeito.
Frmacos por via oral (usado em pacientes com GJ <271)
- Secretagogos
- Sensibilizantes
- Inibidores de alfa-glicosidases
- E os que interferem com o sistema de incretinas
Secretagogos,
2 classes:
- Sulfoniulrias
- Glinidas
Sulfonilurias: frmacos que reduzem a glicemia no paciente diabtico e no no
diabtico. Atuam bloqueando canal de potssio da clula beta. Quando h bloqueio de
canal de potssio, a clula despolariza, abre canal de clcio, libera insulina. Por isso
um frmaco chamado de secretagogo, porque um frmaco que estimula a secreo de
insulina. H 3 geraes de sulfonilurias:
- Primeira gerao: mais potente, ex: diabinese = o que causa mais acidente de
hipoglicemia.
- Segunda gerao: Glibenclamida, Glipizida so mais seguros
- Terceira gerao: menos potente. Glimepirida (Amaryl). Mais caro, mais seguro de
todos.
Como visto nos BCC quanto maior a potencia, menor a segurana.

Famarcocintica sulfonilurias:
Absoro oral rpida e completa = em no mximo 4 horas.
- Ligao ptns plasmticas: 70 a 90% = INTERAES MEDICAMENTOSAS
O problema do frmaco ligar muito a protena plasmtica a interao medicamentosa.
Paciente usando diabinese = 90% de diabinese ligado a albumina, s 10% jogando
insulina pro sangue. Se o paciente toma sulfa ou aspirina ou qualquer outro frmaco que
tambm se liga a albumina, vai aumentar a frao livre de sulfoniluria e o paciente faz
hipoglicemia.

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A wafarina, usada em cardiologia como anticoagulante oral, se liga 99% a albumina =


risco de interao imenso.
Prova: Paciente diabtico, portador de prtese valvar, administra-se wafarina e
sulfoniuria = vai ter que ser ajustada a dose porque vai ocorrer interao certamente.
Indicao: diabetes at 270mg/dl, pois esses frmacos para funcionarem necessrio
que exista uma massa de clulas beta.

Contra-indicaes:
- Atravessa barreira placentria gera hipoglicemia fetal. Exceto glibenclamida
- Contra indicao em gravidez
- Biotransformao heptica
- Excreo renal secreo tubular e biliar
- Contra indicados em obesos: a sulfonilureia aumenta absurdamente o apetite.

Obs: Paciente usando sulfonilureia, de repente a mdica observa falncia do TTO,


glicemia volta a aumentar, suspeitas:
- Desobedincia a dieta (frmaco aumenta o apetite)
- Paciente com diabete perde 4% de clulas beta por ano, vai chegar uma hora que a
sulfonilureia no vai encontrar clula beta para liberar insulina.
Glinidas (outra classe de secretagogos): rapaglinida/nateglinida
Atuam a sulfonilureia, porm em outro stio. As glinidas so menos potentes que
sulfonilureias. Paciente com GJ entre 110-140mg/dl comea com glinida, depois que se
troca por sulfonilureia.
Repaglinida e Nateglinida:

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- Em outro stio do mesmo canal de K ATP-dependente


- Mais seletivos para esse canal das Cel. (menor ao nos msc. Liso)
- Ao de curta durao
- Efeitos adversos, CI, metabolizao = sulfonilurias (no usa em grvidas tambm).
Sensibilizantes:
- No depende de massa de clulas beta, pois no atuam em clulas beta, eles vo atuar
no tecido alvo, tornando as clulas dos adipcitos e hepatcitos mais sensveis a ao da
insulina.
Classe Biguanidas - sensibilizantes:
- No causam hipoglicemia.
- No dependem de clulas funcionantes.
- Meia vida de 3 horas
- Eliminao Renal
No Brasil s existe disponvel a Metformina.
Mecanismo de ao:
- Aumenta a captao da glicose no msculo Esqueltico
- Supresso da gliconeognese e da produo heptica de glicose: pois ela aumenta a
captao de glicose no hepatcito, tambm, inibindo esses mecanismos que aumentam
ainda mais a glicemia.
- ABSORO DE GLICOSE NO TGI: se absorve menos glicose, glicemia aumenta
menos = provoca efeito anorexgeno
- Glucagon.
- da concentrao do carreador de glicose 4 (GLUT 4) em clulas responsivas
insulina.
Obs: No paciente com GJ 141/270mg/dl usa-se Metformina, pois esse paciente
diabtico tipo II, e 80% dos pacientes tem obesidade. Ento se s der sulfoniuria no
vai funcionar, por isso usa-se metformina.

Se o paciente com Metformina absorve menos glicose, essa glicose vai ficar na
luz intestinal e vai ser consumida pela flora-bacteriana, e quando ela metaboliza glicose
vai produzir na luz intestinal CO2 e conseqentemente vai haver distenso abdominal,
flatulncia, clica. Alm disse, quando comea a jogar glicose para o msculo, essa

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glicose piruvato vira acetil-CoA vai para ciclo de Krebs = se o paciente estiver
fazendo exerccio, porm se ele no estiver fazendo exerccio o piruvato acumula na
forma de lactato. O lactato vai pro sangue provocar acidose ltica, isso tem problema?
Depende. Se a funo renal estiver boa, o rim tampona essa acidose, se o cara tiver
insuficincia renal = mata o paciente. Metformina vai ser evitada em qualquer situao
em que h aumento do cido ltico: trauma, IAM, sepse. Nessas situaes tem que
retirar a medicao.
No se sabe onde a metformina se liga
CONTRA-INDICAES:
- Gestantes, Nefropatas, Hepatopatas,
- Condies em que h de cido ltico: SEPTICEMIA, CHOQUE, IAM, TRAUMA =
acidose lctica e bito.
GLITAZONAS Pioglitazona Rosiglitazona

Insulina se liga ao receptor ativa IRS GLUT-4, etc. Na clula h, tambm um


outro receptor: receptor gamma do ativador do proliferador do peroxissoma (fibrato
agonista do receptor alfa do ativador do proliferador do peroxissoma). Peroxissoma
uma organela que organiza reao perxido de hidrognio. Assim como ocorre na
mitocndria, o peroxissoma se divide, e existe uma substncia que estimula a
proliferao dele que ativador do proliferador do peroxissoma que tem 3 receptores:
alfa, beta e gama. O gama quando ativado aumenta o IRS = quando ativado, aparece
mais IRS, a mesma insulina vai ser capaz de produzir um efeito maior. Logo com menos
insulina vai haver mais GLUT-4 na membrana = sensibilizador de insulina. Quem faz
isso fisiologicamente o ativador do proliferador do peroxissoma, farmacologicamente
a Rosiglitazona, Pioglitazona. Esses frmacos, ento, ativam o receptor gamma do
ativador do proliferador do peroxissoma, quando fazem isso, levam ao aumento na
concentrao de IRS o que gera uma resposta maior a insulina, por isso so
sensibilizadores. Esse aumento do IRS leva uns 2 meses para acontecer, s a partir do 2
ms comea a ter reduo da glicemia. Obs: Rosiglitazona j saiu do mercado e
Pioglitazona deve sair no final do ano 2011 devido as efeitos adversos:
- Ganho ponderal: aumenta o apetite
- Reaparecimento da ovulao na fase pr-menopausa: Paciente 50 anos, na pr
menopausa, comea a tomar rosiglitazona que induz o reaparecimento da ovulao na
fase da pr-menopausa = paciente no se protegendo no ato sexual pode engravidar
- Alteraes menstruais: para a mulher que no est em menopausa

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- Edema: aumento de lquido extracelular. Se o paciente tem ICC, qualquer aumento no


volume extracelular vai descompensar.
- Aumenta o risco de Infarto do Miocrdio e morte por causa cardiovascular

Inibidores da alfa-glicosidade:

Alfa-glicosidase uma enzima que quebra ligao alfa-glicosdica que so


encontradas em frutose e glicose. Se inibir a enzima que quebra a ligao entre glicoses,
frutose e galactose o que acontece? Diminui a absoro, assim que age a acarbose.
Contra-indicaes: grvidas no se pode dar, nem em doena de Chron.
Ento para grvida no pode ser dado sulfoniuria, metformina, glinidazona. O
que pode ser dado para grvida? Dieta. Grvida controlada na dieta. Se no controlar
na dieta = insulina. 2 tipos de diabete na grvida: ela pode ser diabtica e ficar grvida
ou ter diabete gestacional (que 6 semanas aps o parto normaliza).

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Farmacos que interferem com as incretinas:

As incretinas tem um papel importante na proteo da clula beta. Relembrando que


nenhum dos processos contm a destruio da clula beta, 4% destruio anual. As
medicaes so paliativas, aliviam os problemas agora, porm amanh podem no
aliviar mais. A esperana surge com a descoberta com das incretinas. O GIP e GLP-1
so capazes de:
- Atrasar o esvaziamento gstrico = faz o individuo comer menos = saciedade mais
rpida, isso bom
- As incretinas inibem a produo de glicose
- Na clula alfa inibem a liberao de glucagon
- Na clula beta aumentam a produo e liberao de insulina
- Na clula beta inibem a apoptose ao mesmo tempo que aumentam a diferenciao
celular e proliferao celular. A incretina inibindo a apoptose na clula beta, inibe a
destruio de clula. Isso um hormnio natural = pode ser usado incretina no paciente,
porm a incretina dura 2 minutos. Ento ou se faz uma bomba infusora e o paciente vai
ficar o dia inteiro recebendo doses de incretina ou usa-se um incretinomimtico (um
agonista do receptor da incretina) ou usa-se uma droga que aumenta a meia vida da
incretina. A incretina quebrada pela dipeptidil peptidase-4 (DPP- 4).

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Byetta muito caro, mas os resultados so bons.

Inibio da enzima DPP-4 que quebra incretina:

Ento a idia das incretinas preservar, conter a destruio de clulas beta dos
pacientes.

Conduta na cetoacidose diabtica:


Paciente chega no planto com hlito cetnico, desidratado, hipotenso, com GJ
de 700mg/dl. No se faz insulina, o que se faz? Faz exame fsico do paciente, pede
gasometria, dosa potssio, sdio, cloreto. Mdico entra com soro-fisiolgico, por bomba

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infusora para mant-lo hidratado. Chega os exames: pH 7,1 (pH fisiolgico 7,4) =
acidose, porm at 7 no se faz bicarbonato, s quando o paciente estiver com pH6,9,
por exemplo. At 7 a prpria insulina vai normalizar esse pH. A calemia do paciente
esta em 3mEq/dl, sendo que os nveis de potssio normais so 3,3-5mEq/dl. Insulina
alm de colocar pra dentro da clula glicose e aminocidos, ela coloca potssio para
dentro da clula. Se esse paciente est abaixo de 3,3 e o mdico der insulina ao paciente
= hipocalemia = arritmia. Ento antes de dar insulina tem que dosar a calemia do
paciente. Se chegar baixa, o mdico tem que fazer infuso de potssio durante 1h (1h
que o paciente est sem insulina no sangue). Terminou de infundir potssio dosa-se a
calemia, se estiver normalizada, entra com insulina. Se faz insulina em bollus = rpida e
um dripping de insulina 0,1U/Kg/h e deixa l, dessa forma a glicemia tem que baixar
50mg/h, se no chegar a 650mg/dl a glicemia do paciente, dobra-se a dose para
0,2U/kg/h, deixa correr insulina, soro fisiolgico. De hora em hora dosa-se o potssio
porque ele pode diminuir. Depois de corrigido o pH, a potassemia e a insulina t
baixando a glicemia. Deixa-se baixar a glicemia at 250mg/dl, ento se tira o soro de
salina e entra com soro glicosado, porque de 250 para o paciente fazer coma
hipoglicmica rpido. Ento mantem-se insulina e glicose at que a glicemia reduza
para 150 e o paciente sai da emergncia.
No precisa saber o protocolo, s precisa saber que tem que dosar o potssio antes de
dar insulina ao paciente.