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Daniela Tartarotti Conte

Glicosdeo cardacos: Digitlicos
So esterides, portanto atravessam com facilidade a barreira HE. A base teraputica
hoje em dia do tratamento da falncia cardaca contempla aumentar o dbito cardaco
(glicosdeos cardiotnicos), reduzir o edema pulmonar (diurtico de ala) e minimizar
as aes secundrias compensatrias que surgem em decorrncia do aumento do dbito
cardaco, para evitar remodelamento cardaco (uso de beta-bloqueadores, inibidores de
ECA).
Mecanismo de ao: inibio da bomba NaK, gerando um efeito inotrpico positivo.
Inibindo a bomba NaK vai haver o aumento da concentrao intracelular de sdio,
debilitando a troca por clcio, pelo contra-transportador Na+/Ca2+), ento
secundariamente, vai haver o aumento da concentrao intracelular de clcio,
aumentando o inotropismo. (Diminui a entrada de Na+ na cl e consequentemente
diminui a sada de clcio para o meio extracelular).
H ativao reflexa do simptico em decorrncia da reduo do dbito cardaco na
falncia cardaca. Os glicosdeos atravessam a barreira HE e no SNC exercem um efeito
de reduo da atividade do simptico e estimulam o aumento da atividade do
parassimptico. Eles reduzem tambm a liberao de renina, diminuindo angio II (que
aumenta o quadro de falncia cardaca, assim como a endotelina e a noradrenalina), que
a nvel de musculatura cardaca leva ao aumento da sntese das protenas contrteis, da
actina e da miosina, ou seja, indiretamente NOR, endotelina I e angio II por
mecanismos genticos levam a hipertrofia do miocrdio que o principal fator
responsvel pela evoluo, pelo agravamento, da falncia cardaca.

Os digitlicos no podem ser empregados em pacientes que estejam apresentando ritmo

sinusal, pois neles vai ocorrer diminuio do dbito cardaco. Digitlicos promovem
aumento do dbito cardaco apenas em pacientes com falncia cardaca associada a
fibrilao atrial.
Digitoxina: mesmo mecanismo de ao da digoxina, diferencia dela na farmacocintica.
Digoxina tem baixo ndice teraputico (relao entre a concentrao eficaz mdia e a
concentrao letal mdia) ou seja, so frmacos muito txicos, a dose teraputica
muito prxima da dose letal.
Diferenas farmacocinticas entre a digoxina e a digitoxina:
Digitoxina: percentual de absoro maior (maior biodisponibilidade) que a digoxina.
Ela tem mais que o dobro de ligao as protenas plasmticas o que aumenta os riscos

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de interaes farmacolgicas com frmacos com a mesmas caractersticas de alta

ligao com protenas plasmticas. Vai ocorrer competio entre os frmacos e um
aumento proporcional da quantidade de droga livre. Como a digitoxina tem baixo ndice
teraputico tambm, ela ainda mais perigosa do que a digoxina devido a essa alta
ligao a protenas plasmticas. Alm disso, a meia-vida da digitoxina (a da digoxina
de 40h) de 168 dias, ou seja, alm de ser um frmaco potencialmente txico para
elimin-lo demora muito tempo. Digitoxina muito pouco utilizada. O metabolismo
dela predominantemente heptico e eliminada pela via biliar. Por todas essas
diferenas farmacocinticas a digitoxina muito menos utilizada do que a digoxina.
Os glicosdeos cardiotnicos no so recomendados quando o paciente tem falncia
cardaca com ritmo sinusal s quando h presena de fibrilao atrial.
Efeitos adversos dos digitlicos:
Como so esterides no h um mapeamento preciso de todos os receptores que eles
podem atuar. Geralmente atuam em receptores intracelulares e os principais efeitos
adversos so:
- TGI: nuseas, vmitos, dor abdominal, anorexia
- Surgimento de manchas, halos amarelados/esverdeados principalmente quando o
individuo olha em direo a fontes luminosas = ocorre alteraes visuais (viso
borrada/amarelada). Efeito reversvel, quando suspende a medicao ele desaparece.
- SCV: Arritmias atriais e ventriculares, bloqueio atrioventricular
- SNC: delrios, fadiga, confuso mental, vertigem, insnia, nervosismo, depresso.
A maioria desses efeitos surgem de uma forma branda.
Intoxicao por digitlicos:
- Suspenso do frmaco
- Suplementao com potssio: Pode ocorrer hipocalemia devido a inibio da NaK
ATPase.
- Lidocana injetvel: no caso do paciente apresentar arritmias
- Administrao de carvo ativado ou colestiramina: usado no caso da ingesto acidental
de grande quantidade do medicamento ou da planta, para amenizar a absoro sistmica
dos digitlicos. O carvo ativado ele tem a capacidade de reter na sua superfcie
substncias das mais diversas naturezas qumicas impedindo que elas sejam absorvidas,
ento como ele no absorvido, no atravessa a mucosa, ele utilizado no s na
intoxicao por digitlicos, mas em intoxicaes diversas decorrente da ingesto de
outras substncias tambm. Ele tem a funo de adsorver (adsoro = reter na
superfcie). A colestiramina uma resina que no absorvida e tem alta afinidade por
esterides. Os dois aumentam a eliminao gastro-intestinal da digoxina.
- Digibind - Anticorpo especfico para digoxina: usado em caso de uma absoro
significativa, uma intoxicao muito grave, que no tem mais como reverter com carvo
ativado e colestiramina.
Interaes farmacolgicas: frmacos que potencializam o efeito da digoxina
- Eritromicina e tetraciclina (anti-microbianos)
- Omeoprazol (inibidor sntese de prtons)
- Propatenona (antiarrtmico)

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- Diurticos: como a digoxina inibe a bomba NaK e portanto diminui a potassemia, com
o uso de um diurtico de ala ou tiazdico h potencializao desse efeito hipocalemico
da digoxina
- Frmacos simpaticomimticos: inteferem na ao da digoxina.Na falncia cardaca, a
resposta ativadora do simptico contribui para a evoluo da falncia cardaca e a
digoxina quando usada nesses pacientes ajuda a reduzir o simptico.
- Verapamil: um antagonista dos canais de clcio, interfere no efeito da digoxina.
Existem antagonistas de canais de clcio que s bloqueiam canais da musculatura lisa
como as diidropiridinas, que possuem somente efeitos vasodilatadores, no tem ao
cardiolgica. O verapamil tem ao mnima sobre canais de clcio na musculatura lisa
porm tem intenso efeito na musculatura cardaca. Bloqueando canal de clcio da
musculatura cardaca vai se ter reduo do efeito da digoxina, pois ela trabalha
justamente para aumentar as concentraes intracelulares de clcio, para aumentar o
inotropismo e o verapamil trabalha no sentido contrrio.
- Amiodarona
- Beta bloqueadores:
Obs:
- Existe possibilidade de uso na falncia cardaca de frmacos vasodilatadores, sendo
pradonizada para a falncia cardaca a associao de hidralazina com isossorbida. No
poderia ser usado como vasodilatador o verapamil pois ele vai promover a
vasodilatao, mas tambm vai reduzir o efeito da digoxina.
- Beta bloqueadores na falncia cardaca: O paciente j est com reduo do DC, se
utilizar um beta-bloqueador vai ser reduzido ainda mais o DC, porm na falncia
cardiaca h reduo do DC e isso promove uma taquicardia reflexa, ou seja, freqente
observar o paciente com o inotropismo baixo e a freqncia cardaca de normal a
elevada. Essa taquicardia persistente contribui para o agravo da patologia pois aumenta
o estresse mecnico. Todo fator que contribui para aumentar a presso sobre o
ventrculo esquerdo, aumenta a sntese de actina e miosina que contribui para a
hipertrofia do ventrculo esquerdo. Portanto pode ser usada na FC a digoxina, que
aumenta o inotropismo, e usar o beta bloqueador que reduz o cronotropismo
(????), porm existe uma limitao: s se usa o beta bloqueador para falncia cardaca
de estagio II e III, para estgio I (pois o indivduo assintomtico e no apresenta
alterao visvel clinicamente) e para estgio IV (contra-indicado porque o paciente j
est com o DC mnimo).
- Agonista adrenrgicos: muito freqente o indivduo que usa cronicamente bronco
dilatadores, principalmente broncodilatadores adrenrgicos como o sabutamol, se tornar
cardiopata, pois por mais que o sabutamol seja um agonista beta-2 relativamente
seletivo, ele vai ter algum efeito sobre beta-1, promovendo taquicardia, que vai acabar
criando um estresse mecnico e vai induzir a hipertrofia ventricular. Portanto se
utilizado frmacos simpaticomimticos, eles podem ter essa contribuio no sentido de
aumentar a freqncia cardaca, aumentar a fora de contrao que pode induzir a FC ou
se o paciente estiver com FC usando digoxina, como o agonista adrenrgico que atue
sobre B1 tambm pode promover esse feito, pode acabar tendo um aumento exacerbado
da ao da digoxina.
- A hidralazina e a isossorbida so os vasodilatadores selecionados pela sociedade
internacional de cardiologia. Quando ocorre diminuio do DC, ocorre uma ativao
reflexa do simptico, que aumenta a liberao de NOR levando a uma vasoconstrico
que aumenta a pr e a ps carga e acaba contribuindo para aumentar o estresse
mecnico, agravando a FC. Ento se faz a combinao de hidralazina e isossorbida,

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porque a hidralazina vai ter uma ao mais direcionada aos leitos vasculares arteriolares
enquanto a isossorbida, como o NO, tem uma ao mais direcionada aos leitos
vasculares venosos. Como a inteno na FC reduzir a pr e a ps carga, se associa
essas duas classes farmacolgicas para alcanar esse efeito.
Contra-indicaes absolutas/relativas:
Absolutas:
- Miocardiopatias obstrutivas
- Bloqueio atrioventricular severo
- Sndrome de Wolff Parkinson White
Relativas (pode ser usado o frmaco mas com cautela)
- Paciente com hipocalemia, pois um efeito que a digoxina pode promover, o que pode
agravar o caso
- Insuficincia renal: a digoxina j tende a promover a hipocalemia, se o paciente tem
insuficincia renal ele j tende, tambm, a apresentar um desequilbrio eletroltico.
- Bradicardia sinusal: a digoxina pode ser usada com tranqilidade se o paciente estiver
com fibrilao atrial.
- Verapamil: por bloquear canal de Ca+ nos miocitos ele pode diminuir o efeito da
digoxina que trabalha pra aumentar a concentrao intracel de Ca+
- IAM: no perodo inicial ps IAM, o aumento do inotropismo pode aumentar a
necessidade de oxignio do miocrdio que j est se recuperando de um processo
isqumico.
Os frmacos de escolha na falncia cardaca:
- Inibidor de ECA (qualquer estgio)
- Reduo obrigatria da ingesto de sal
- Diurticos
- Digoxina: recomendada sempre pra qualquer estgio desde que o paciente esteja
apresentando fibrilao atrial.
Obs:
- Estgio I: assintomtico
- Estgio II: quando o paciente apresenta fadiga quando realiza pequenos esforos
fsicos
- Estgio III: quando o paciente apresenta dispnia quando realiza esforos fsicos
habituais
- Estgio IV: quando apresente dispnia mesmo em repouso, sem realizar qualquer
atividade fsica.
- A espironolactona na FC: diurtico poupador de potssio, com potncia diurtica
muito baixa e por ser esteride ela trs uma srie de efeitos colaterais. Ento como
diurtico ela descartvel, s utilizada, geralmente, quando se tem hipocalemia em
decorrncia da utilizao de outros diurticos e que no se consegue reverter essa
hipocalemia por suplementao de potssio entre outras formas. A espironolactona o
diurtico poupador de potssio mais txico e com mais efeitos colaterais, frmaco
intermedirio seria o triantereno que causa muito nefrolitase (calculo renal) e o mais
tranqilo a amilorida. A espironolactona na FC: a evoluo da FC est relacionada ao
remodelamento cardaco, cujos componentes so a hipertrofia do miocrdio e o

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processo fibride do miocrdio (associada a proliferao de fibroblastos). Estudos
recentes demonstraram que a aldosterona aumenta a proliferao de fibroblastos no
miocrdio, portanto ela contribui para o remodelamento cardaco, ento a
espironolactona, por ser um antagonista da aldosterona, utilizada em pacientes com
FC, principalmente os que se encontram no estgio mais grave, no pela propriedade
diurtica dela, mas para minimizar o processo fibride.
- Os bloqueadores de receptores de angiotensina II (bloqueadores de AT1) so uma
alternativa quando o paciente no se adapta aos inibidores de ECA. Se o paciente
apresentar intolerncia aos inibidores de ECA e por algum motivo no poder usar o
antagonista de angio II, h como alternativa a associao de hidralazina com
isossorbida.
Os glicosdeos cardiotnicos so basicamente de uso oral, no se encontra para uso
parenteral.
Na abordagem da FC a nvel parenteral se tem os diurticos que tem a capacidade de
reduo do edema pulmonar, e indiretamente reduzindo a volemia, reduz o estresse
mecnico sobre o miocrdio. Principal diurtico disponvel para uso injetvel a
Furosemida (lasic). Em relao aos vasodilatadores parenterais os mais usados so os
nitratos: nitroprussiato de sdio (Niprid) e a nitroglicerida (Tridin). Como agonistas beta
para uso parenteral: Dobutamina, Dopamina. Inibidores da fosfodiesterase: inanrinona e
milrinona.
Paciente chega na emergncia com falncia cardaca, quase apneico, qual a abordagem
inicial? Administrao de diurticos de ala via endovenosa (furosemida),
eventualmente se o diurtico sozinho no reverter a reteno de fludos pode ser usado
associado um diurtico tiazdico injetvel como, por exemplo, o metolazona (no
disponvel no Brasil) ou tambm pode ser associada uma infuso contnua de diurtico
de ala a uma baixa dose de dopamina.
Paciente tem uma parada cardaca, se o mdico precisar usar uma dose muito elevada de
adrenalina, ela vai ajudar a recuperar o inotropismo, o cronotropismo, mas ela tambm
atua sobre alfa-1 e promove vaso-constrio, o que pode apresentar um risco muito
grande para funo renal. A vaso constrio vai reduzir significamente o fluxo
sanguneo renal podendo levar a leses renais. Portanto quando se tem que usar altas
dosagens de adrenalina ou outro frmaco com ao vaso constritora freqente usar a
dopamina pois os vasos sanguneos renais apresentam receptores dopaminrgicos que
promovem a vaso-dilatao. Ento com a dopamina vai haver uma vaso-dilatao
especfica dos leitos vasculares renais que vai promover o aumento da perfuso
sangunea evitando que ocorram danos devido a utilizao de frmacos vasoconstritores. Alm disso a dopamina um agonista fraco beta-1 (ao mnima sobre ele)
e em doses altas ela consegue ativer alfa-1. A dopamina em doses teraputicas vai
melhorar o desempenho renal, vai promover pela ativao de receptores dopaminrgicos
a vaso-ditao renal melhorando o fluxo sanguneo, mas se for feita uma superdosagem
de dopamina, ela comea a ativar, tambm, receptores beta-1 e alfa-1, ocorrendo vaso
constrio, nesse caso piorando a funo renal.
Se s com administrao de diurticos os mdico no conseguir conter o edema
pulmonar, usando baixas doses de dopamina, ela aumenta o fluxo renal, aumentando a
taxa de filtrao glomerular, que potencializa a ao dos diurticos. Em ultimo caso, se

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nem dessa forma o mdico conseguir estabilizar o edema, a alternativa que resta a
hemodilise.
Em relao a reduo DC, a utilizao de frmacos com ao vaso-dilatadora, como a
hidralazina uma boa opo. A hidralazina produz a reduo a ps carga e em seguida
pode ser utilizada a dobutamina que um agonista adrenrgico seletivo para o receptor
Beta-1 (seletivo em doses teraputicas). Ento a dobutamina pode ser utilizada depois
da estabilizao da ps carga, que vai atuar sobre beta-1 contribuindo para a
recuperao do DC sem promover vaso-constrio. O agente inotrpico mais utilizado
para abordagem da falncia cardaca a nvel hospitalar a dobutamina, devido ao fato
de ela ser seletiva para beta-1. Eventualmente pode ser utilizado nitropussiato ou
milrinona. A dobutamina um inotrpico potente, geralmente ela no altera a PA pois
no faz vaso-constrio, no aumenta a RVP. Em doses elevadas a dobutamina pode
promover taquicardia, pode ativar alfa-1 levando ao aumento da PA e h manifestao
de tolerncia, portanto o mdico tem que aumentar cada vez mais a dose. Dobutamina o
tomado que ter justamente em relao a dosagem, para que no haja uma
superdosagem que vai levar a essas complicaes secundrias.
A dopamina em doses teraputicas tem maior afinidade por receptores dopaminrgicos,
uma pequena por beta-1 e mnima por alfa-1, mas aumentando a dose j comea a ter
efeito inotrpico aumentado e em doses maiores ainda, vaso-constrio, que aumenta o
estresse mecnico sobre o miocrdio, aumentado a falncia cardaca, e reduz o fluxo
sanguneo renal.
Inibidores da fosfodiesterase:
Os receptores beta so acoplados a protena Gs que aumenta a atividade de
adenilatociclase, que aumenta a formao de AMPc. O receptor beta-1 aumenta o AMPc
que leva ao aumento da freqncia cardaca e da fora de contrao. J os beta-2,
principalmente presentes na musculatura lisa do tero, do aparelho respiratrio, dos
vasos sanguneos, aumenta o AMPc mas promove o relaxamento. Nos dois receptores
ocorre aumento do AMPc, porque ento que na musculatura cardaca estimulada a
contrao enquanto na musculatura lisa ocorre relaxamento? Os canais inicos dos
msculo liso e da musculatura cardaca so diferentes. O AMPc ativa as cinases que
promovem fosforilaes. Na musculatura cardaca, os canais inico de clcio dos
micitos ao serem fosforilados pela ao do AMPc vo ser ativados havendo aumento
do influxo de clcio e ao mesmo tempo pela ao do AMPc h inativao dos canais de
potssio minimizando a possibilidade de repolarizao, ou seja, contribui para uma
contrao mais persistente. J na musculatura lisa o aumento do AMPc promove
fosforilao dos canais inicos de clcio inativando-os, ocorrendo portanto relaxamento
e, alm disso, h ativao dos canais de potssio levando a uma hiperpolarizao
dificultando a contrao. Os canais de clcio e de potssio respondem de uma forma
antagnica ao serem fosforilados pela ao do AMPc.
O AMPc formado pela atividade da adenilatociclase e funciona como segundo
mensageiro, estimulando outras enzimas, principalmente as cinases. O AMPc e todos os
nucleotdeos cclicos (GMPc e outros) so degradados pelas fosfodiesterases. O AMPc
pela ao das fosfodiesterases degradado em AMP que aps recupera mais dois
fosfatos e retorna a forma de ATP. Inibindo as fosfodiesterases na musculatura lisa, vai
aumentar o AMPc promovendo vaso-dilatao e inibindo na musculatura cardaca vai
aumentar o inotropismo, cronotropismo. Existem mais de 12 famlias de
fosfodiesterases, existindo frmacos seletivos para diferentes locais de atuao delas. Na

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musculatura peniana h um frmaco seletivo para a fosfodiesterase ali atuante chamado

de Tadalafila (Cialis) que promove uma vaso-dilatao mais expressiva na vasculatura
peniana.
Em relao a FC, a inibio das fosfodiesterases nos miocadicitos, vai haver aumento
do AMPc que leva ao aumento do inotropismo e do cronotropismo. O aumento do
inotropismo bom porm o cronotropismo no . Ento os inibidores da fosfodiesterase
podem ser utilizados na abordagem da falncia cardaca mas com cautela e em doses
teraputicas pois eles podem aumentar demais o cronotropismo, induzindo at mesmo
quadros de arrtimias e morte sbita.
Sensibilizadores de clcio:
- Levosimendan: aumentam a sensibilidade ao clcio, ele aumenta a contratilidade das
miofibrilas. Otimizam a utilizao de clcio. Vantagem: no promove cronotropismo e
dromotropismo como acontecem com os inibidores de fosfodiesterases, os agonistas
adrenrgicos. Por ser mais tranqilo em relao a efeitos adversos uma tima
alternativa para a falncia cardaca quando se tem reduo do DC mas sem ter
hipotenso. Se comea a apresentar hipotenso a abordagem tem que ser diferenciada e
deve-se usar dopamina com agonista adrenrgico, dobutamina, pois ela vai aumentar o
cronotropismo minimamente e promover uma pequena vaso-constrio para ajudar a
controlar essa hipotenso. Quanto mais severa for a hipotenso maior vai ser a
necessidade de usar uma frmaco vaso-constritor: nvel de hipotenso em que no se
consegue estabilizar associando dopamina e dobutamina, se substitui a dopamina por
noradrenalina. Isso s feito no caso do baixo DC estar relacionado a hipotenso. A
dobutamina por ser seletiva para beta-1 vai contribuir para aumentar a freqncia
cardaca e a NOR vai ter uma atuao em alfa-1 que vai gerar vaso-constrio
aumentando PA e minimizando o quadro de hipotenso. A adrenalina vai ser utilizada
em ultimo caso quando o paciente alm da reduo do DC estiver com hipotenso
severa. Ela vai aumentar o DC e vai fazer vaso-constrio equilibrando a hipotenso.
Inibidores de fosfodiesterase: inanrinona e milrinona
Milrinona: meia vida menor do que a inanrinona, por isso acaba sendo mais utilizada.
Efeitos adversos:
- hipotenso, pois embora a milrinona e inanrinona serem mais especficos para as
fosfodiesterases do miocrdio, com a inteno de aumentar o AMPc e promover o
aumento do inotropismo, ocorre tambm alguma inibio da fosfodiesterase na
musculatura lisa vascular havendo vaso-dilatao podendo ocorrer hipotenso.
- arritmias
- hepatotoxidez
- reao alrgica
Milrinona e inanrinona so seletivos para as fosfodiesterases cardacas. Tadalafila um
inibidor voltado mais para as fosfodiesterases presentes nos leitos vasculares penianos.
Aminofilina um inibidor da fosfodiesterase usado na asma por sua ao
broncodilatadora, porm por no ser seletiva ela inibe, tambm, a fosfodiesterase no
corao ocorrendo taquicardia (uso contnuo pode contribuir para cardiopatias) entre
outros efeitos colaterais.
H duas classes farmacolgicas que ainda esto em estudo

Daniela Tartarotti Conte

A endotelina I um dos altacides que na FC contribui para a hipertrofia do miocrdio
por mecanismo genmico. Existem estudos para no futuro introduzir no mercado
bloqueadores dos receptores de endotelina para tratamento da FC.
O peptdeo natriurtico atrial tem ao vaso-dilatadora que contribui para aumentar a
TFG, levando a um efeito diurtico indireto, e reduz a liberao de aldosterona, que
tambm contribui pra minimiza o remodelamente cardaco. Ento existe um peptdeo
sinttico, o nesiritide, que est sendo estudado para minimizar o remodelamento
cardaco na FC. Outra perspectiva em cima de um frmaco que inibe a ECA e a
degradao do peptdeo natriurtico atrial.