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ANAMNESIS AUDIOLGICA INFANTIL

I.- IDENTIFICACIN
Nombre: _______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________Edad: ______________
Domicilio: _____________________________________________________Fono: ___________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________________
Profesional que deriva: ___________________________________________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
A.- Nmeros de personas que conforman la familia _____
- Nmero de hermanos ____

Lugar que ocupa ____

B.- Con quin vive el nio: _______________________________________________________________

C.- Relaciones familiares (dinmica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes
con respecto al menor.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Antecedentes familiares de adiccin (alcohol, tabaco, drogas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tratamientos o exmenes radioactivos alosquehaynsido expuestos los padres:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades psiquitricas (tipo, tratamiento, edad de presentacin) de los padres o

parientes cercanos al nio (Ej. Depresin, Tras. Bipolares, stress, crisis de pnico, intentos suicidio;
tratamiento y estado actual)
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades neurolgicas de ambos padres (epilepsia, parlisis, etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en
la familia. Existen antecedentes de tartamudez en la familia?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Consanguinidad entre los padres: si ___ no ____
III.- HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE
A.- Embarazo
Estado emocional durante el embarazo (estado de salud fsica y mental de la madre, hitos familiares
importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresin post-parto etc.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Control del embarazo: _____
Presencia de alguna enfermedad infecciosa como:

Rubela,

Meningitis, Parotiditis, Herpes genital

Hipertensin arterial, Sarampin, Diabetes Venreas (sfilis, gonorrea),Toxoplasmosis, Infeccin Urinaria

Otros _________________________________________________________________________________

Consumo de medicamentos durante el embarazo:

______________________________________________________________________________________

Antecedentes de exmenes radiolgicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):

______________________________________________________________________________________
Antecedentes nutricionales en el embarazo:
______________________________________________________________________________________
Antecedentes enfermedades propias gestacin:
a) Incompatibilidad RH

SI/NO

b) Hipertensin arterial del embarazo

SI/NO

c) Placenta previa

SI/NO

d) Colestasis intraheptica

SI/NO

e) Embarazo prolongado

SI/NO

e) Diabetes gestacionall

SI/NO

f) Otros

_____________________________________________________________

B.- Parto
Tiempo gestacional

a) Prematurez

b) Prematuro

b) Normal

c) Post-maduro

Tipo de parto:

a) Normal

b) Inducido

c) Frceps

d) Cesrea

Frmacos administrados durante el parto_____________________________________________________

C.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO (0-28 Das)
Peso_______ Talla_________Apgar: al minuto_________ a los 5 minutos_________
(Apgar = 4 menos: asfixia

5 a 7: puede o no indicar algo

ms de 7:`normal)

Malformaciones congnitas ____________________________ Otros_______________________________

Diagnstico peditrico recin nacido: ________________________________________________________
Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: _______
D.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades como: alergias, estado
nnutricional, enfermedades infecto-contagiosas, neurolgicas, sistmicas generales (renal, cardacas, etc),
sndromes convulsivos, traumatismos (edad de presentacin, duracin, control y tratamiento mdico).
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
F.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLGICO
Desarrollo Ponderal: _____________________________________________________________________
Sentarse sin apoyo

____ (6m)

Gate

____ (10m)

Camina sin ayuda

____ (12m) Control esfnteres nocturno

Control esfnteres diurno

____ (2a)

____ (2-3)

Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicolgico del nio o familia
nuclear, causando por Ej. regresiones) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Antecedentes del menor:
1.- Exmenes previos
PEATC : ____

Otoemisiones: ____

Impedanciometria: ____

Pruebas subjetivas: ____

Observaciones,resultados:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Antecedentes de hipoacusia en evaluado:
Leve ___

Moderada ___ Severa___

Prelocutiva ___

Profunda ___

Postlocutiva ____ Bilateral ___

Congnita____ Adquirida____

Unilateral ____

3. Ortesis Auditivas
Utiliza audfono: Si___ No___

OIDO: Derecho_______

Izquierdo_______

Implante Coclear: Si___ No___

OIDO: Derecho_______

Izquierdo_______

4. Especialistas por los cuales ha sido tratado:

______________________________________________________________________________________
5. Ha re c ib i d o t ra t a m i e n t o f o n o a u d io l g i c o a n t e r io r m e n t e :
S i _ _ _ No _ _ _ Por qu __________________________________________________________________

VII-. Antecedentes del desarrollo Psicomotor.

a ) Desarrollo del Lenguaje:
Balbuceo: normal ___ tardo ___

1 Palabra: normal ___ tarda ___

1 Frase: normal ___ tarda ___

Comunicacin actual: ______________________________

b) Alimentacin:
Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo? SI/NO_______________________________________
Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO cules?___________________________________
Realiza arcadas con facilidad? SI/NO______________________________________________________
Tipo

de

consistencia

que

come

habitualmente?

(papilla,

molido

con

tenedor,

slido)

_____________________________________________________________________________________
VIII Observaciones del desarrollo del aprendizaje escolar:
Detallar

historia

de

dificultades

en

el

aprendizaje

escolaridad,

asignaturas

ms

difciles:

_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IX Antecedentes audiolgicos:
Otalgia: Si___ No___ Odo: ____ Otorrea: Si___ No___ Prurito: Si___ No___ Plenitud tica: Si___ No___
Otitis recurrentes: Si___ No___ Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___ Impresiona desatento ____ Tapn de Cerumen ____
Observaciones: _________________________________________________________________________

X Otoscopia
Percepcin de paciente de odo de mejor audicin: _________________________________

Odo Derecho

Odo Izquierdo

Pabelln Auricular:

Pabelln Auricular:

_____________________________________

_______________________________________

_____________________________________

_______________________________________

Conducto Auditivo Externo

Conducto Auditivo Externo

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_____________________________________

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Membrana Timpnica

Membrana Timpnica

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I.

Diagnstico Audiolgico

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Qu espera usted del tratamiento fonoaudiolgico?
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_____________________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Firma Fonoaudilogo