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Diretrizes Assistenciais em

Sade Mental na Sade Suplementar

A mental health policy and plan


is essential to coordinate all services and
activities related to mental health.
Without adequate policies and plans, mental
disorders are likely to be treated in a
inefficient and fragmented manner.
(WHO, 2004)

2008

Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

MINISTRIO DA SADE
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR - ANS
DIRETORIA DE NORMAS E HABILITAES DE PRODUTOS DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84
Glria CEP: 20021-040
Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel.: (21) 3513-0000
Disque ANS: 0800 701 9656
Home Page: www.ans.gov.br

Ficha Catalogrfica
_______________________________________________
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil)
Diretrizes assistenciais para a sade mental na
sade suplementar / Agncia Nacional de Sade Suplementar
(Brasil). - Rio de Janeiro: ANS, 2008.
63 p
1. Sade suplementar 2. Sade mental 3. Diretrizes
assitenciais. I Ttulo
_________________________________________________

Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar


Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Fausto Pereira dos Santos
Secretrio Executivo da ANS
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Alfredo Jos Monteiro Scaff
Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO
Martha Regina de Oliveira
Gerentes da Gerncia de Cobertura e Incorporao de Tecnologias em Sade GECIT/GGTAP/DIPRO
Karla Santa Cruz Coelho
Gerentes da Gerncia de Regulao e Avaliao da Ateno Sade
GERAS/GGTAP/DIPRO
Andria Ribeiro Abib
ELABORAO TCNICA
Ana Paula Silva Cavalcante
Bruna Alessandra Vale Delocco
Jorge Lus Carvalho
Ktia Audi Curci
Luciana Massad Fonseca
Rochele Alberto Santos
Thiago Enrico Massi Werneck

ORGANIZAO E REVISO
Ana Paula Silva Cavalcante
Luciana Massad Fonseca

APRESENTAO
Esta mais uma produo tcnica da Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) que tem como objetivo qualificar a ateno sade no setor atravs da
publicao de um conjunto de Diretrizes Assistenciais para a constituio,
acompanhamento e monitoramento das aes em sade mental ofertadas pelas
operadoras de planos privados de sade.
Em consonncia com o conjunto de princpios que j vm sendo estabelecidos
na Sade Suplementar pela ANS, este documento tambm convida as operadoras a
implementarem programas especficos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos
e Doenas na rea de Sade Mental.
O documento Diretrizes Assistenciais para Sade Mental na Sade
Suplementar um desdobramento de diversas aes que vm sendo empreendidas
pela ANS que, desde 2006, passou a considerar a Sade Mental como uma das reas
de Ateno Sade prioritrias para o setor.
A mudana do Modelo de Ateno Sade Mental envolve a adoo de
prticas integradas e articuladas que devem estar pautadas em alguns paradigmas
importantes, tais como o respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno
mental; a priorizao da assistncia extra-hospitalar e a reduo das internaes
hospitalares por meio da constituio de uma rede substitutiva de servios
ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares; a multidisciplinaridade, a
abordagem psicossocial; as polticas de preveno ao uso e dependncia de
substncias psicoativas, a constituio de redes de assistncia articuladas e o
estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.
A publicao destas Diretrizes constitui-se em uma das estratgias de induo
para a reorganizao do modelo assistencial em sade mental na sade suplementar
brasileira em consonncia com as Polticas empreendidas pelo Ministrio da Sade
atravs de parcerias profcuas, respeitando-se as peculiaridades do setor.
Este trabalho deve servir como um guia terico e tcnico para o
estabelecimento de novos paradigmas para a ateno em sade mental suplementar,
pautados nas recomendaes da Lei 10.216/01 e nos pressupostos da reforma
psiquitrica brasileira, contribuindo para o respeito cidadania e a reintegrao social
dos portadores de transtornos mentais.
Fausto Pereira dos Santos
DiretorPresidente da ANS

DIRETRIZES PARA A ASSISTNCIA EM SADE MENTAL NA SADE


SUPLEMENTAR
5
I. Introduo
i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade suplementar no

Brasil
II. Diretrizes Bsicas
i. Objetivos e paradigmas
ii. Linhas de Cuidado

12
14
16

a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes

16

b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas

21

c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares

25

d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes

28

e) Sade Mental de Idosos

37

III. Promoo da Sade e Preveno de Doenas em sade Mental


i. Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de

42
42

Doenas para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais


a) Programas especficos para o acompanhamento de portadores de

43

transtornos mentais graves e persistentes


b) Programas especficos para o acompanhamento dos usurios de

44

lcool e outras drogas


c) Programas especficos para o acompanhamento de Crianas e

45

Adolescentes
d) Programas especficos para o acompanhamento de Idosos

50

IV. Consideraes Finais

55

V. ANEXO

57

i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade Suplementar

57

a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental (SIP)

57

b) Anlise dos dados da assistncia em sade mental - Requerimento

60

de Informaes (RI)
c) Comentrios Finais
VI. Bibliografia

67
69

I. INTRODUO

Que loucura: ser cavaleiro andante


ou segui-lo como escudeiro?
De ns dois, quem o louco verdadeiro?
O que, acordado, sonha doidamente?
O que mesmo vendado, v o real e segue o sonho
de um doido pelas bruxas embruxado.
Carlos Drummond de Andrade
(Quixote e Sancho, 1974).

Segundo o Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com transtornos


mentais severos e persistentes; mais de 6% da populao apresenta transtornos
psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras drogas e 12% da populao
necessita de algum atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual
(BRASIL, 2008). Dados fornecidos por estudo realizado pela Universidade de Harvard
indicam que, das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco so de
origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e
transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003).
Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as mortes, as condies
neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28% de todos os anos vividos
com alguma desabilitao para a vida.
Com pequenas variaes, sem significncia epidemiolgica, a realidade
descrita encontra equivalncia no Brasil (BRASIL, 2003). Alm disso, de acordo com a
Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001 apud BRASIL, 2003), cerca de 10% das
populaes dos centros urbanos de todo o mundo consomem abusivamente
substncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nvel de instruo e
poder aquisitivo, sendo o mesmo observado no territrio brasileiro.
Os transtornos mentais envolvem no apenas o setor sade, mas
necessariamente vrios setores da sociedade como a educao, emprego, justia e
assistncia social, entre outros. importante que exista um engajamento e um esforo
conjunto entre o Estado, associaes de portadores de transtornos mentais, familiares
e sociedade civil organizada, no sentido de desenvolver diretrizes especficas e
servios de sade nesta rea (FUNK; SARACENO, 2004).
Quando se trata de aes voltadas para a ateno aos portadores de
transtornos mentais, h a necessidade de envolvimento do conjunto da sociedade. No
caso da sade suplementar brasileira, de importncia crucial um esforo conjunto
entre os diversos atores (operadoras de planos de sade, prestadores de servios,

beneficirios e o governo, atravs da Agncia Nacional de Sade Suplementar


ANS).
Nessa direo, pela complexidade do objeto, segundo a Mental Health Policy,
Plans And Programmes da Organizao Mundial de Sade OMS, um conjunto de
diretrizes explcitas para a sade mental uma ferramenta essencial para a
coordenao

dos

servios

das

atividades

relacionadas.

Alm

disso,

implementao dessas medidas pode ter um impacto significativo sobre a sade


mental do conjunto da populao. Os resultados descritos na literatura incluem desde
a melhoria na organizao e na qualidade dos servios at o aumento do
compromisso dos usurios dos servios e dos seus familiares, bem como a melhoria
de diversos indicadores de sade mental (WHO, 2004a).
Ainda segundo a OMS (2004a), no campo da sade mental, elaborar, redigir e
explicitar diretrizes muito importante por propiciar:

A priorizao da rea da sade mental de acordo com a carga social e


epidemiolgica que a questo exige;

A elaborao de um plano geral para a rea;

O estabelecimento de objetivos a serem alcanados, permitindo o


planejamento de futuras aes;

A implementao ou reestruturao de servios de sade mental;

A identificao das possveis formas de financiamento para o setor;

O estabelecimento claro dos papis e das responsabilidades dos diversos


atores; e

A facilitao de maior contato e entendimento entre os diversos rgos e


entidades financiadoras da sade mental.

Embora o Brasil tenha um sistema de sade composto por um mix pblicoprivado, as diretrizes para o Sistema de Sade Brasileiro devem ser nicas, havendo a
possibilidade da existncia de subsistemas especficos, diferenciados principalmente
pelo tipo de financiamento empregado. preceito constitucional que a prestao da
assistncia sade livre iniciativa privada, entretanto, condicionada atuao
reguladora do estado (BRASIL, 1988).
Segundo o documento Diretrizes para um modelo de Assistncia Integral em
Sade Mental no Brasil (Associao Brasileira de Psiquiatria - ABP, 2006), a
assistncia integral em sade mental deve contemplar a articulao entre os diversos
servios, constituindo um sistema integrado de referncia e contra-referncia. Para
isto, fundamental a definio clara das funes de cada servio e os meios a serem
adotados nos procedimentos de referncia e contra-referncia.

Desse modo, dada a importncia epidemiolgica dos transtornos mentais, bem


como a necessidade de aprimoramento e clareza de diretrizes para a sade mental no
setor suplementar brasileiro, justifica-se a elaborao do presente documento e a
implementao das diretrizes nele referidas, tendo como objetivo a produo do
cuidado em sade, que garanta resultados positivos de acordo com necessidades dos
beneficirios.
i. Contextualizando a ateno em sade mental na sade suplementar no
Brasil
O setor de sade suplementar, que atende atualmente em torno de 51 milhes de
indivduos, funcionou at 1998 praticamente sem qualquer regulamentao, sendo
comum,

naquele

contexto,

que

tratamento

das

doenas

mentais

fosse

contratualmente excludo da cobertura nos planos e seguros de assistncia sade.


Com a aprovao da Lei 9.656/98, que estabeleceu a obrigatoriedade do
atendimento pelos planos privados de assistncia sade a todas as doenas e
problemas relacionados sade constantes da Classificao Internacional de
Doenas (CID), da OMS, constituiu-se a base legal que permitiu a ateno aos
portadores de transtornos mentais na Sade Suplementar.
Alm disso, em 04/11/1998 a Resoluo CONSU n 11, elaborada pelo ento
Conselho de Sade Suplementar regulamentou o disposto na Lei 9.656/98,
estabelecendo as coberturas obrigatrias na rea de sade mental de acordo com a
segmentao contratada (ambulatorial, hospitalar ou a composio dos dois). Em sua
introduo, a CONSU n 11 estabeleceu como pressuposto que no era suficiente a
introduo da obrigatoriedade da cobertura a todos os transtornos psiquitricos,
ressaltando a importncia da adoo paralela de medidas que evitassem a
estigmatizao e a institucionalizao dos portadores de transtornos psiquitricos, em
consonncia com as diretrizes preconizadas poca pelo Ministrio da Sade.
As principais coberturas estabelecidas pela CONSU n11 foram:
I - Para os planos ambulatoriais:
1. Atendimento s emergncias psiquitricas (includas as tentativas de
suicdio e auto-agresses, objeto freqente de excluso de cobertura
em contratos antigos);
2. Consultas psiquitricas;
3. Servios de apoio diagnstico;
4. Psicoterapia em situaes de crise, limitada a doze sesses por ano.

II - Para os planos hospitalares:


1. Atendimento s emergncias psiquitricas (includas as tentativas de
suicdio e auto-agresses, objeto freqente de excluso de cobertura
em contratos antigos);
2. Internao em instituio hospitalar
3. Tratamento em regime de hospital-dia, de 180 dias por ano, para os
diagnsticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 da CID 10;
4. Tratamento em regime de hospital-dia, de oito semanas por ano para os
demais diagnsticos.
Embora tanto a Lei 9.656/98 quanto a Resoluo CONSU-11, poca de sua
publicao, tenham sido bastante inovadoras para o campo da sade mental no setor
suplementar brasileiro, nestes dez anos muito se avanou, do ponto de vista tericoprtico e jurdico, com o estabelecimento de novas diretrizes do MS, com a
implantao de uma rede de servios substitutivos por todo o pas no Sistema nico
de Sade SUS e, principalmente, com a promulgao da Lei 10.216/2001, que
dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade mental no Brasil.
Outro marco importante foi a realizao, em dezembro de 2001, da III
Conferncia Nacional de Sade Mental, que consolidou as mudanas em curso.
Durante este perodo, diversas normas foram editadas pelo MS, detalhando diretrizes
para o atendimento aos portadores de transtornos mentais no mbito do SUS, de
acordo com as diretrizes que foram recomendadas pela referida conferncia (III
CNSM, Relatrio Final, 2001 apud BRASIL, 2003).
A atual Poltica de Sade Mental brasileira essencialmente baseada na
Declarao de Caracas de dezembro de 1991 e se fundamenta em quatro pontos
essenciais: a) garantia dos direitos civis dos portadores de transtornos mentais; b)
descentralizao da rede de cuidados em sade mental; c) proteo dos pacientes em
tratamento nos hospitais psiquitricos j existentes; e d) desenvolvimento de uma rede
de servios em sade mental diversificada eficaz e eficiente (MATEUS et al., 2008).
Os principais objetivos desta Poltica de Sade Mental elaborada pela
coordenao de sade mental do MS esto descritos abaixo (BRASIL, 2008):
Reduzir progressivamente os leitos psiquitricos;
Qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar;
Incluir as aes da sade mental na ateno bsica; e
Implementar diretrizes de ateno integral aos usurios de lcool e outras
drogas.

A Lei 10.216/01 assegura, logo no seu artigo primeiro, o direito cidadania dos
portadores de transtornos mentais: Os direitos e a proteo das pessoas acometidas
de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de
discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica,
nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo
de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra (Art. 1 da Lei 10.216/2001).
Alm disso, a Lei redireciona o modelo assistencial, dando centralidade ao
acompanhamento extra-hospitalar e ao estmulo reinsero social e familiar dos
portadores de transtornos mentais, normatizando a prestao de assistncia em todo
o territrio nacional.
Aps a Lei 10.216/01, grande marco legal brasileiro para a rea de sade
mental, todos os servios de ateno sade aos portadores de transtornos mentais
no Brasil, sejam pblicos ou privados, esto obrigados legalmente a cumprir as
normas por ela estabelecidas.
Assim, no Brasil, por fora de lei, proibida toda forma de abuso e explorao
aos portadores de transtornos mentais, inclusive enquanto estiverem em instituies
de sade clnicas ou psiquitricas. O direito ao sigilo das informaes prestadas e o
esclarecimento a respeito de sua doena e de seu tratamento tambm esto
garantidos, independente do tipo de financiamento da assistncia prestada.
Em relao ao redirecionamento do modelo assistencial, seis pontos da Lei
10.216/01 se destacam como prioritrios:
1. O tratamento deve ocorrer atravs dos meios menos invasivos possveis,
preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental (ambulatrios,
consultrios, servios de ateno diria, etc);
2. O tratamento, em qualquer de suas modalidades, deve ter como finalidade
permanente a reinsero social do paciente em seu meio;
3. O paciente deve receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
4. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentaisem
instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos
recursos mencionados na Lei 10.216/01 e que no assegurem aos pacientes
os direitos nela enumerados;

5. Quando necessria, a internao psiquitrica somente ser realizada


mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos;
6. A internao s deve ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se
mostrarem insuficientes e, quando imprescindvel, que seja estruturada de
forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo entre outros:
Servios mdicos;
Servios de assistncia social;
Ateno psicolgica;
Ateno em Terapia Ocupacional;
Ateno de lazer assistido.
O tratamento aos portadores de transtornos mentais organizou-se historicamente
por meio de um modelo baseado no asilamento e afastamento do convvio social, por
meio de internaes longas e repetidas em instituies com caractersticas
manicomiais, fundamentado em uma abordagem estritamente farmacolgica que
desconsiderava no apenas os aspectos psicossociais destes transtornos como
tambm o direito cidadania de seus portadores.
Segundo a Lei 10.216/01, tal modelo deve desaparecer, no apenas por mostrarse ineficiente e iatrognico do ponto de vista teraputico, como tambm por basear-se
em uma forma de atuao contrria aos direitos bsicos de qualquer cidado,
estabelecidos pela legislao brasileira.
Diante do descompasso entre as polticas de sade do MS para a Sade
Mental, as determinaes da Lei 10.216/01 e o quadro atual da legislao vigente para
a assistncia em sade mental da Sade Suplementar, a ANS tomou a iniciativa de
estabelecer e implementar estas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na
Sade Suplementar, que faz parte de um conjunto de aes para a qualificao da
assistncia sade no setor suplementar brasileiro.
Desta forma, as operadoras se tornaro, verdadeiramente, gestoras de
cuidado, adotando um novo paradigma para o modelo assistencial no campo da sade
mental.

II. DIRETRIZES BSICAS


Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) em 2006 a
populao brasileira era de 185.770.630 de habitantes, estimando-se em cerca de
21% da populao brasileira (39 milhes de pessoas), o total de pessoas que
necessita ou vai necessitar de ateno e atendimento em algum tipo de servio de
Sade Mental. (BRASIL, 2008, apud ABP, 2006).
O Ministrio da Sade classifica os transtornos mentais em trs grandes
grupos:

transtornos

mentais

graves

persistentes;

transtornos

psiquitricos

decorrentes do uso de lcool e outras drogas; transtornos depressivos, ansiosos e


alimentares.
As presentes Diretrizes utilizam ainda outras duas categorias alm do modelo
de classificao do MS anteriormente descrito, quais sejam: ateno sade mental
da criana e do adolescente e ateno sade mental do idoso. Embora os
transtornos que acometem crianas, adolescentes e idosos estejam includos em
algum dos trs grupos descritos inicialmente, necessrio abordar a ateno a essas
faixas etrias separadamente devido s suas especificidades.
Assim, sero abordadas cinco Linhas de Cuidado abaixo relacionadas:
1. Transtornos mentais graves e persistentes: grupo composto por
cerca de 3% da populao geral (aproximadamente 5,5 milhes de
pessoas) que necessita de ateno e atendimento mais intenso e
contnuo em servios de maior complexidade na rea de Sade Mental.
2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras
drogas: composto por cerca de 6% da populao. Este grupo tambm
necessita de ateno especfica e atendimentos constantes. Estima-se
que seja algo em torno de 11 milhes de pessoas no Brasil.
3. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares: este grupo,
composto por aproximadamente 12% da populao, que necessita de
algum atendimento em Sade Mental, seja ele contnuo ou eventual.
o grupo que mais busca os servios extra-hospitalares e constitui-se
numa das maiores causas de afastamento no trabalho. Necessita de
acompanhamento

ambulatorial

especfico

perfazendo

um

total

aproximado de 22 milhes de pessoas no Brasil.

10

4. Sade Mental de Crianas e adolescentes: composto por pessoas na


faixa etria do nascimento aos 19 anos de idade. Os problemas
psiquitricos na infncia e na adolescncia atingem entre 15% e 20%
da populao.
5. Sade Mental de Idosos: grupo composto por pessoas na faixa etria
acima de 60 anos de idade. Esta populao vem crescendo em todos
os pases do mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento.
Os transtornos mentais mais comuns nesta faixa etria so as
demncias e a depresso. A doena de Alzheimer, um dos tipos mais
comuns de demncia, possui uma prevalncia crescente com a idade,
sendo de 1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos. A
depresso no idoso to prevalente quanto a doena de Alzheimer
(OPAS/OMS, 2005).
Assim, primeiro sero apresentados os Objetivos e Paradigmas estabelecidos
por estas Diretrizes, os quais se aplicam s cinco linhas de cuidado, que sero
descritas com mais detalhes logo em seguida:

11

i. Objetivos e Paradigmas
Tratar significa aumentar o grau de liberdade, de coresponsabilidade daquele que est se tratando
(BRASIL, 2003).

Objetivo Geral:
A elaborao destas Diretrizes pretende qualificar a ateno sade mental
na sade suplementar, fundamentando-se na noo de que o setor suplementar de
sade tem como finalidade ser ambiente de produo de sade e de cuidado.
Esta ao um desdobramento de diversas outras que j vm sendo
empreendidas pela ANS, que desde 2006 passou a considerar a Sade Mental como
uma das reas de Ateno Sade prioritrias para o setor.
Desde ento, a ANS passou a coletar um maior nmero de dados sobre sade
mental atravs do Sistema de Informaes de Produtos - SIP, o principal sistema de
informao assistencial e tem buscado induzir a adoo de Programas de Promoo
da Sade e Preveno de Riscos e Doenas nesta rea pelas operadoras de planos
privados de assistncia sade.
O cuidado uma caracterstica essencial do ser humano e pressupe uma
postura de convivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer
na perspectiva sujeito-sujeito e no na perspectiva sujeito-objeto. Assim, as aes de
cuidado devem ser vistas como um processo permanente de busca de equilbrio
dinmico de todos os fatores que compem a vida humana (BOFF, 1999).

Objetivos Especficos:
Os paradigmas, apresentados a seguir, tm como objetivo estabelecer as
bases para a assistncia sade mental na Sade Suplementar em todos os seus
aspectos:
1) Estabelecimento das coberturas obrigatrias;
2) Modelo de ateno sade mental;
3) Organizao dos fluxos assistenciais, em cada tipo de segmentao
existente no setor (plano ambulatorial; plano hospitalar e a combinao
entre os dois), para todos os transtornos mentais estabelecidos pela CID,
organizados pelas Linhas de Cuidado.

12

Paradigmas:
A ateno sade mental na sade suplementar deve ir alm da abordagem
do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os seguintes paradigmas:
1. Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental;
2. Prioridade assistncia extra-hospitalar;
3. Reduo da ateno hospitalar por meio da substituio por servios
ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares;
4. Utilizao de equipes multidisciplinares com profissionais de sade de
vrias formaes em todos os nveis de ateno;
5. Abordagem psicossocial;
6. Polticas de Preveno ao uso e dependncia de Substncias Psicoativas:
lcool, tabaco e outras drogas, priorizando a Poltica de Reduo de
Danos;
7. Aes em todos os nveis de ateno;
8. Rede articulada;
9. Busca ativa dos pacientes para evitar o abandono do tratamento;
10. Apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores;
11. Estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.
Estabelecidas as bases para a assistncia sade mental na Sade
Suplementar, estas devem pautar as aes nos diversos nveis de ateno para cada
uma das cinco linhas de cuidado estabelecidas: 1. transtornos graves e persistentes;
2. uso abusivo de lcool e outras drogas; 3. transtornos depressivos e ansiosos; 4.
sade mental de crianas e adolescentes e 5. sade mental de idosos.
ii. Linhas de Cuidado
Linhas de cuidado constituem-se em modelos matriciais de organizao da
ateno sade que visam a integralidade do cuidado e conjugam aes de
promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas para as especificidadesde
grupos ou necessidades individuais, permitindo no s a conduo oportuna e
responsvel dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagnstico e teraputica
em todos nveis da ateno, como tambm uma viso global das condies de vida
(BRASIL, 2006 apud BRASIL, 2007).
Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado entende a
produo da sade de forma sistmica, a partir de redes macro e microinstitucionais,
em processos extremamente dinmicos, aos quais est associada imagem de uma

13

linha de produo voltada ao fluxo de assistncia ao beneficirio, centrada em seu


campo de necessidades.
Quando a linha de cuidado bem desenhada, o esperado que ocorra um
caminhar do usurio na rede de servios, que seja seguro, tranqilo, sem obstculos,
garantindo a qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005).
a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes
Em consonncia com o que dispe a Lei 10.216/01, as Diretrizes
Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar concedem ateno especial
aos portadores de transtornos psiquitricos graves e persistentes. Tal denominao,
adotada pela ANS, tem tido preferncia na literatura em detrimento das antigas
denominaes crnico e cronicidade, principalmente pelo carter estigmatizante
que estas adquiriram. (RIBEIRO, 2003).
O termo Transtornos Graves e Persistentes tem sido adotado para uma gama
extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e necessidades, por vezes,
muito diferentes. uma definio que associa a durao dos problemas, o grau de
sofrimento emocional, o nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais
e nas competncias sociais e o diagnstico psiquitrico (RIBEIRO, 2003).
Grande parte deste grupo composto pelos transtornos psicticos. Em geral, o
conjunto de transtornos psicticos representa um drama pessoal em potencial no
curso de vida de um indivduo. Este grupo no inclui apenas a esquizofrenia e o
transtorno esquizoafetivo, mas tambm as psicoses afetivas e atpicas e acarreta
conseqncias de longo alcance em vrios mbitos da vida destes indivduos. (OMS,
2004b).
As psicoses so desencadeadas principalmente no final da adolescncia e
incio da vida adulta (KAPLAN, SADOCK & GREBB, 1994 apud ABP, 2006). A
esquizofrenia a principal condio designada como Transtorno Grave e Persistente,
no s por ter a maior prevalncia entre os distrbios graves em Sade Mental (cerca
de aproximadamente 1% da populao sofre deste transtorno), como tambm por seu
carter estigmatizante, seu curso longo e persistente, bem como pelo grau de
sofrimento que provoca justificando, desta forma, a ateno dada a esta linha de
cuidado nestas Diretrizes.
Dentro de um estudo sobre a carga global das doenas de 2000, a
esquizofrenia foi considerada como responsvel por 2,8% dos anos perdidos at a

14

morte (YLD) e por 1,1 anos de desabilitao ajustados por ano de vida DALYs1
(Murray et al., 2001 apud WHO, 2004b). Alm dos intensos custos pessoais e sociais,
existem ainda custos econmicos significativos associados esquizofrenia que,
apesar da baixa incidncia, apresenta alta prevalncia. O Relatrio da OMS (World
Health Report) de 2001 sobre a sade mundial (WHO, 2004b) estimou que o custo
direto com a esquizofrenia nos EUA em 1991 foi de 19 bilhes de dlares. Na
Austrlia, que dentre os pases desenvolvidos o que despende menos recursos com
sade, o custo direto com a esquizofrenia em 2001 foi de 661 milhes de dlares
australianos (1,2% dos recursos gastos com sade no pas) ou 18 mil dlares
australianos por pessoa. (SANE, 2002 apud WHO, 2004b).
Outro fator importante em relao aos transtornos graves e persistentes o
suicdio. De acordo com estatsticas da OMS, em 2001 aproximadamente 849.000
pessoas morreram devido ao suicdio ao redor do mundo (WHO, 2002). Para 2020,
estima-se que ocorram aproximadamente 1.2 milhes de suicdios (MURRAY and
LOPEZ, 1996 apud WHO 2004b) e que 10 a 20 vezes mais pessoas tentaro cometer
suicdio. Em muitos pases da Europa o nmero anual de suicdios j supera o nmero
de mortes por acidente de trnsito (WHO, 2002).
A incidncia de morte por suicdio aumenta com a idade, embora alguns
estudos mais recentes demonstrem um alarmante aumento do comportamento suicida
entre os jovens de 15 a 25 anos de idade (APTER, 2001 apud WHO, 2002). Os fatores
de risco mais importantes so: a existncia de algum transtorno mental, principalmente
a depresso e a esquizofrenia; estressores sociais passados ou recentes (problemas
na infncia, abuso sexual ou psicolgico, desemprego, isolamento social e problemas
econmicos importantes); suicdio entre familiares ou entre amigos, dificuldade de
acesso a ajuda psicolgica e fcil acesso aos meios de cometer suicdio (WHO, 2002).
Para que a ateno em sade aos portadores de transtornos mentais graves e
persistentes seja eficiente, o sistema de sade deve contar com uma rede articulada,
adotar uma abordagem psicossocial, realizar busca ativa dos pacientes, buscar o
apoio e a parceria com os familiares. Alm disso, essencial contar com equipes
multidisciplinares compostas por profissionais de sade de vrias formaes,
abandonando antigos paradigmas que tm se mostrado ineficazes e pouco resolutivos
ao longo do tempo, como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica,
centrada na hospitalizao.
1

Disability Adjusted Life Years (DALYs), uma metodologia introduzida na carga global de doena que
considera a desabilitao e a cronicidade causada pelas doenas (Murray & Lopez, 1996). A DALY uma
medida de falta de sade, que combina informaes sobre desabilidade e outros desfechos no fatais e
morte prematura. Um DALY um ano de vida saudvel perdido.
.

15

A ateno psicossocial
A viso de que o cuidado aos portadores de transtornos mentais graves e
persistentes deve ter o objetivo de produzir, atravs da ateno psicossocial, maior
autonomia, qualidade de vida, aumento da capacidade de gerenciamento da prpria
vida e melhora das relaes sociais tornou-se disseminada; no entanto, sobre tais
termos

pairam

algumas

controvrsias

que

aqui

merecero

esclarecimentos

conceituais.
Segundo Tenrio (2001), o campo da ateno psicossocial, expresso que,
em seu conjunto, designa um novo paradigma de cuidados em sade mental (...) o
conjunto de dispositivos e instituies que fazem com que o cuidado em sade mental
tenha uma incidncia efetiva no cotidiano das pessoas assistidas.
Delgado (1997), um dos precursores da discusso sobre formas alternativas de
abordagem aos portadores de transtornos mentais no Brasil, j na dcada de 1990
discutia o tema: necessrio tomar, como objeto de nossa interveno, o cliente em
suas mltiplas interaes scio-econmicas e culturais; trata-se de ajudar o usurio
em sua lida cotidiana por uma vida melhor. Isso envolve o alvio dos sintomas, o apoio
e a orientao da famlia (...) Por isso, preferimos substituir os termos psiquitrico,
psicolgico, psicanaltico, e dizer que a tarefa dos nossos servios a ateno
psicossocial (DELGADO, 1997).
A busca por maior autonomia ou pela autonomia possvel descrita por
Goldberg (1994) como um dos resultados esperados da abordagem do paciente pela
nova clnica, destacando que o termo autonomia, neste caso, diz respeito a uma
autonomia possvel em relao aos constrangimentos da doena (GOLDBERG,
1994).
Esta autonomia possvel pode ter diferentes conotaes para cada um dos
pacientes, no redutvel a modelos gerais: pode ser a capacidade de trabalhar e
ganhar seu prprio dinheiro para alguns, para outros, a simples ida ao servio, sem a
necessidade de um acompanhante ou mesmo a capacidade de reconhecer uma crise
e de buscar ajuda, evitando uma internao, ou seja, as conquistas pessoais de cada
pessoa, que s ela mesma, durante o seu processo de acompanhamento pode indicar
(TENRIO, 2001).
Assim,

esclarece-se

que

termo

autonomia,

como

objetivo

do

acompanhamento em sade mental, no quer dizer a busca de auto-suficincia ou


mesmo padres sociais previamente estabelecidos de independncia, como
autocuidado ou independncia financeira, desempenhos sociais, muitas vezes,

16

valorizados ou esperados pela equipe de sade e no pelo indivduo portador de um


transtorno mental.
Como esclarece Roberto Tykanori, que coordenou o histrico programa de
Sade Mental em Santos - SP de 1989 a 1995, no se trata de confundir autonomia
com autosuficincia ou independncia. Autonomia vista por ele como a capacidade
de um indivduo gerar normas, ordens para a sua vida, conforme as diversas situaes
que enfrente. (...) Dependentes somos todos; a questo dos usurios , antes, uma
questo quantitativa: dependem excessivamente de apenas poucas relaes/coisas.
Esta situao de dependncia restrita/restritiva que diminui sua autonomia. Somos
mais autnomos quanto mais dependentes de tantas coisas podemos ser, pois isso
amplia as nossas possibilidades de estabelecer novas normas, novos ordenamentos
para a vida. (TYKANORY, 1996 apud TENRO, 2001).
Para Teixeira (1996), em psiquiatria a cura seria o prprio processo de
tratamento. Esta conceituao vai ao encontro do que prope estas Diretrizes: o
acompanhamento do paciente portador de transtorno mental deve ser entendido para
alm do conceito tradicional de cura, como simples remisso de sintomas ou retorno
normalidade.
Ressalta-se ainda, que nestas Diretrizes se entende por Ateno Psicossocial
a ateno integral ao portador de transtorno mental com a finalidade de dar suporte ao
paciente na busca de uma autonomia possvel.
A Ateno Psicossocial vista aqui como parte do que se costuma chamar de
Clnica Ampliada, na qual o tratamento medicamentoso, a ateno psicolgica, o
estmulo participao da famlia so essenciais e inter-relacionados. Desse modo,
um conjunto de cuidados integrados e articulados imprescindvel como forma de
apoio na gesto do bem estar e da qualidade de vida do paciente. (TENRIO, 2001).
Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno, no reduzido
simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o histrico), um dos pontos
mais importantes na constituio desta forma de acompanhar o estar no mundo
destas pessoas. (GOLDBERG, 1996); (LEAL, 1997), (DELGADO, 1997); (TENRIO,
2001).
Desse modo, poder ser implantado um modelo assistencial que tenha a
capacidade de operar na produo da sade e que possa produzir maior defesa da
vida do usurio, maior controle dos riscos de adoecer ou de agravamento do
problema, com o desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior
grau de autonomia do usurio com o seu modo de andar e estar no mundo (MERHY,
2004).

17

Breves consideraes econmico-financeiras


Quando se trata de mudanas em qualquer forma de ateno no mercado da
sade suplementar brasileira, a questo econmico-financeira torna-se um dos focos
prioritrios de discusso. Na literatura internacional foram publicados estudos
comparativos em relao ao custo entre a ateno hospitalar convencional e a
ateno extra-hospitalar em sade mental, em 1990 e 1995, a partir do fechamento de
dois

hospitais

psiquitricos

britnicos.

Os

achados

demonstraram

que

ressocializao de pacientes de longa permanncia, incluindo-se gastos diretos e


indiretos, era vantajosa em relao aos gastos com o tratamento hospitalar (KNAPP et
al, 1995 apud RIBEIRO, 2003).
Outro estudo mais recente de avaliao econmica do tratamento extrahospitalar em sade mental, tambm citado no trabalho de Jos Mendes Ribeiro
(2003), demonstrou que, aps o fechamento de um hospital psiquitrico em Sidney, na
Austrlia, o custo com o tratamento convencional hospitalar era duas vezes maior que
o tratamento extra-hospitalar (LAPSLEY et al, 2000 apud RIBEIRO, 2003).
Desta forma, alm de toda a discusso at aqui apresentada, tambm os
estudos econmico-financeiros so favorveis ao pressuposto de que necessrio o
abandono de antigas prticas que tm se mostrado ineficazes e pouco resolutivas,
como

abordagem

estritamente

mdica

psicofarmacolgica,

centrada

principalmente na hospitalizao e na remisso dos sintomas produtivos, para a


adoo de uma forma de atuao consonante com as diretrizes da poltica de sade
mental brasileira de respeito aos direitos bsicos do ser humano, de no
estigmatizao e de desinstitucionalizao dos portadores de transtornos mentais.
b) Transtornos Mentais decorrentes do uso de lcool e outras drogas
Em relao ao consumo abusivo de substncias psicoativas, cerca de 10% das
populaes dos centros urbanos de todo o mundo as consomem independentemente
da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo (OMS, 2001 apud BRASIL, 2003).
O uso destas substncias tomou grandes propores individuais, sociais e de sade
coletiva, uma vez que tem relao com vrios problemas relacionados sade.
importante destacar que o MS preconiza, para tratamento dos usurios de lcool e
outras drogas, aes integrais e articuladas de preveno, tratamento e reabilitao.
A reverso do modelo assistencial para o tratamento dos usurios de lcool e
outras drogas, com o planejamento de aes voltadas para a ateno integral,
tambm uma das prioridades destas Diretrizes para a Assistncia em Sade Mental
na Sade Suplementar. Esta uma questo que atinge o conjunto da sociedade,

18

portanto, necessrio que o setor suplementar de sade tambm conte com diretrizes
para o enfrentamento do problema, levando em conta a diversidade e especificidade
dos grupos populacionais e das individualidades com seus modos prprios de adoecer
e/ou representarem tal processo (PAIM, 1980 apud BRASIL, 2003).
O MS lanou, em 2003, a Poltica para a Ateno Integral a Usurios de
lcool e outras drogas no mbito do SUS. Assim, este um momento
particularmente oportuno para elaborao de diretrizes de ateno aos usurios de
lcool e outras drogas para a sade suplementar.
As normas para a ateno aos usurios de lcool e outras drogas adotadas
pela ANS nestas Diretrizes esto amparadas na poltica estabelecida pelo MS, que
tem se pautado na viso ampliada da poltica de reduo de danos. Entende-se, a
partir da viso de reduo de danos, que a abstinncia no pode ser o nico objetivo a
ser alcanado:
Quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente,
lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so
feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta
esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada
usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser
ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu
engajamento (BRASIL, 2003).
A magnitude do problema do uso abusivo de drogas verificada nas ltimas
dcadas ganhou propores to graves que hoje um desafio mundial. Este problema
se reflete em vrios segmentos sociais devido sua relao com acidentes de trnsito
e de trabalho, violncia domiciliar e crescimento da criminalidade (BRASIL, 2007).
So apresentados a seguir dados referentes ao uso de lcool e outras drogas
do ano de 2002, obtidos a partir do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas
Psicotrpicas realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas (CEBRID), ligado ao Departamento de Psicobiologia da Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP (BRASIL, 2003).
Tabela 1

19

Tabela 2

Em nosso meio, como se pode verificar nas tabelas acima, o uso de lcool tem uma
prevalncia importante por ser uma droga lcita, de fcil acesso e culturalmente aceita.
Considerando qualquer faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior
prevalncia global, com importantes conseqncias para a sade. (BRASIL, 2003).
Segundo estudo da Universidade de Harvard sobre a carga global de doenas
verificou-se que o lcool responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes do
mundo e de 2,5% do total de anos vividos ajustados para a incapacidade, incluindo
transtornos fsicos, como cirrose heptica e miocardiopatia, at leses decorrentes de
acidentes de automvel e em indstrias (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL,
2003).

20

alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de substncias psicoativas


por crianas e adolescentes. Em um estudo tambm realizado pelo CEBRID sobre o
uso indevido de drogas por estudantes em dez capitais brasileiras, ficou constatado
que 19,5% dos estudantes faltaram escola aps beber, e que 11,5% brigaram sob o
efeito do lcool.
Fatores de Risco e de Proteo
Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e outras drogas
no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio, o ambiente escolar e
familiar, etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito da comunidade, freqentemente
no convvio com pares. H uma grande variabilidade de influncias que no podem ser
reduzidas simplesmente a este ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim,
consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou
proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003).
Entre os Fatores individuais destacam-se como:
1) Fatores de Risco: baixa auto-estima; falta de autocontrole; pouca assertividade;
comportamento anti-social precoce; co-morbidades (ex: Transtorno de dficit
de ateno e hiperatividade) e vulnerabilidade social.
2) Fatores de Proteo: presena de habilidades sociais; flexibilidade; habilidades
para

resoluo

de

problemas;

facilidade

de

cooperao;

autonomia;

responsabilidade; comunicabilidade e vinculao familiar-afetiva.


Entre os Fatores familiares destacam-se:
1) Fatores de Risco: uso de lcool e outras drogas pelos pais; isolamento social
entre os membros da famlia; padro familiar disfuncional; falta do elemento
paterno.
2) Fatores de Proteo: vinculao familiar; valores familiares; compartilhamento
de tarefas no lar; dilogo e contato entre os membros da famlia; regras e
rotinas domsticas.
Entre os Fatores das relaes interpessoais destacam-se:
1) Fatores de Risco: pares que usam drogas ou aprovam e valorizam o uso;
rejeio sistemtica de regras prticas ou atividades organizadas de qualquer
ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional).
2) Fatores de Proteo: pares que no usam lcool/drogas ou no aprovam e
valorizam o uso e envolvimento em atividades organizadas de qualquer ordem
(familiar, escolar, religiosa ou profissional).

21

c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares


Segundo dados da ABP de 2006, dentre as pessoas que necessitam de algum
atendimento em sade mental, esta categoria acomete cerca de 22 milhes de
pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 12% da populao brasileira.
Esse grupo um dos que mais cresce atualmente e, apesar de geralmente no
necessitar de internaes, demanda servios extra-hospitalares e responde por uma
das maiores causas de afastamento no trabalho, necessitando de acompanhamento
ambulatorial especfico (ABP, 2006).
Apesar de eventualmente necessitarem de atendimento de urgncia e
emergncia e, muito raramente, de uma curta internao, os portadores de transtornos
depressivos, ansiosos e alimentares devem contar com ateno ambulatorial de
qualidade, prioritariamente com mdico psiquiatra e psiclogo.
Depresso Unipolar
A Depresso representa uma das mais prevalentes patologias psiquitricas,
afetando cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo. Estima-se que em 2002,
a depresso unipolar foi responsvel por 4,5% dos anos de vida vividos com alguma
desabilitao (WHO, 2004b). A sua prevalncia na populao em geral varia de 3 a
11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens (BRASIL,
2006).
A depresso unipolar a principal causa de desabilitao na Europa e estimase que se torne a segunda colocada no ranking da carga de doena em 2020,
responsvel por 5,7% dos anos vividos com alguma desabilitao, logo atrs da
doena isqumica do corao. Isto significa que a depresso unipolar ser, sozinha, a
responsvel por um tero de todas as causas de desabilitao por condies
neuropsiquitricas no mundo (WHO, 2004b).
O desencadeamento do quadro depressivo e suas recadas so influenciados
por um conjunto abrangente e flexvel de fatores de risco e de proteo nos diversos
estgios da vida. Podem ser de ordem biolgica, psicolgica, familiar ou social e esto
distribudos de forma desigual nas populaes, sendo os mais comuns:

Fatores de Risco: depresso entre os pais, negligncia e abuso na infncia,

eventos estressantes de vida, etc

Fatores de Proteo: sensao de habilidade, auto-estima, auto-eficcia,

resistncia ao estresse e suporte social.

22

Transtornos Ansiosos
Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais
prevalentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto espectro de
condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio do estresse pstraumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos transtornos ansiosos nos EUA
em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes de dlares.
Muitos transtornos ansiosos se iniciam ainda na infncia e adolescncia - fases
de vida de risco para tais patologias, mas no progridem necessariamente na fase
adulta. (MAJCHER & POLLACK, 1996 apud WHO, 2004b). Os fatores de risco incluem
pais com transtornos de ansiedade, vtimas de abuso infantil, acidentes, violncia,
guerras e outros traumas, enquanto os fatores de proteo relatados so sentimento
de autocontrole, auto-estima e suporte social.
Transtornos Alimentares
Este tambm um conjunto de condies clnicas e as principais patologias
so a anorexia nervosa, que ocorre em 0,5% e 1% e a bulimia nervosa que
prevalente em 0,9% a 4,1% da populao adolescente e de adultos jovens do sexo
feminino (American Psychiatric Association, 2000; KURTHET et al., 1995; SHISSLAK,
CRAGO & ESTES, 1995; KEEL, LEON & FULKERSON, 2001 apud WHO, 2004b).
Tem havido um aparente aumento destes transtornos nos ltimos 50 anos. Nos
EUA, a anorexia nervosa a terceira condio crnica mais comum entre meninas na
adolescncia, atrs apenas da obesidade e da asma. Entre as adolescentes, 5% a
15% utilizam mtodos de controle dietticos inadequados como induo de vmitos,
uso de laxativos e diurticos (PHELPS & WILCZENSKI, 1993 apud WHO, 2004b). A
anorexia tem incio geralmente entre os 14 e os 18 anos de idade, enquanto a bulimia
mais comum iniciar-se na transio entre adolescncia e a vida adulta. Embora tanto
a incidncia quanto a prevalncia destes transtornos seja baixa, as conseqncias
podem ser graves. Em geral, de 25% a 33% dos casos de anorexia e da bulimia (25 a
33%) evoluem para condies crnicas. comum a presena de co-morbidades com
o abuso de substncias psicoativas, depresso e ansiedade. Esses transtornos
ocorrem principalmente entre atletas do sexo feminino, bailarinas e modelos.
Os principais fatores de risco comportamentais para os transtornos alimentares
so: dietas inadequadas, preocupaes excessivas com o peso e insatisfao com o
corpo. Entre as influncias sociais e familiares, destaca-se a influncia de grupos de
amigos e a super valorizao do corpo magro pela mdia. Fatores psicolgicos incluem

23

ligaes emocionais inseguras, abusos fsicos e sexuais, ameaas e intimidaes,


auto-estima baixa e dificuldades para lidar com conflitos.
d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes
Sade mental em crianas e adolescentes pode ser conceituada como a
capacidade de conseguir manter um nvel timo de funcionamento e bem-estar
psicolgico, alm de possuir um sentido de identidade e de auto-estima,
relacionamentos saudveis na famlia e nas relaes sociais. Alm disso, est
relacionada com a capacidade de aprender, produzir e de enfrentar os desafios do
desenvolvimento, alm de utilizar os recursos culturais para maximizar o seu
crescimento, sendo um fator crucial para a sua participao ativa na vida social e
econmica (DAWES et al., 1997 apud OMS, 2005).
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro dos
cuidados sade. Para promover a melhoria nesse campo, necessrio desenvolver
um conjunto de aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas, que
considere os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicolgicos
deste segmento populacional (BRASIL, 2006).
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta,
caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais (BRASIL, 2006). A
Ateno Sade do Adolescente tambm tem como caractersticas as aes e o
enfoque preventivo e educativo (BRASIL, 2002).
importante enfatizar o papel crucial da promoo da sade mental na infncia
e adolescncia, assim como a construo de uma rede de cuidados e tratamento
afinada s reais necessidades desta populao. Importam nas aes de promoo da
sade mental, a reduo dos impactos dos fatores de risco e o reforo dos fatores de
proteo, na famlia, nas escolas, nos servios de sade em geral e na comunidade. A
carga associada aos transtornos mentais em crianas e adolescentes grande,
agravada pelo forte estigma e pela discriminao que esto associados. Desse modo,
essencial disponibilizar intervenes efetivas e apoio para os 20% de crianas e
adolescentes que, estima-se, sofrem com problemas ou transtornos mentais. (OMS,
2005b).
Em muitas situaes, os transtornos mentais so compreendidos de forma
inadequada, e as crianas afetadas so erroneamente encaradas como no se
esforando o suficiente ou como criadoras de problemas (OMS, 2005).
A Poltica Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil aponta princpios
norteadores para essa populao, que se baseiam em uma tica e em uma lgica do

24

cuidado. Seguem alguns dos princpios que vm orientando a poltica pblica de


sade mental para crianas e adolescentes no pas (BRASIL, 2005a):
1. A criana ou adolescente a ser cuidado um sujeito de direitos,
dentre os quais, o direito a ser cuidado. responsvel por sua
demanda, seu sofrimento, seu sintoma. preciso escutar as crianas e
os jovens dos quais se trata, atento para no se tomar o que se diz
desses sujeitos, como as demandas apresentadas por pais, familiares,
professores, e outros. A noo de sujeito implica a noo de
singularidade, que impede que esse cuidado se exera de forma
homognea, massiva e indiferenciada (BRASIL, 2005a, p.11).
2. Acolhimento Universal: importante enfatizar que acolher, ouvir e
reconhecer a legitimidade da procura j uma forma de cuidado,
sempre possvel, que pode dar lugar a diferentes encaminhamentos,
segundo o caso (BRASIL, 2005a, p12), inclusive para o setor privado.
Quando a demanda recebida e ouvida, faz-se necessrio dar uma
resposta, e se for o caso, realizar o encaminhamento adequado e
implicado.
3. O Encaminhamento implicado diz da responsabilidade de quem
encaminha, na medida em que deve acompanhar o caso at seu novo
destino, discutindo as condies de atendimento.
4. Construo Permanente da Rede. Com isto se quer afirmar que o
servio no deve limitar suas aes e intervenes ao plano meramente
tcnico (aes teraputicas, medicao, atividades diversas). Deve
incluir o trabalho com os diversos servios e equipamentos do territrio,
e assim, construir a rede, mesmo quando h ausncia de servios
adequados ao caso.
5. O Territrio que o lugar psicossocial do sujeito. O conceito adotado
pela Poltica de Sade Mental de Territrio ultrapassa o recorte regional
ou geogrfico. O territrio onde a vida acontece, considerando as
instncias pessoais e institucionais que atravessam a experincia do
sujeito, incluindo sua casa, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o
cinema, a praa, a casa dos colegas e todas as outras, incluindo-se
centralmente o prprio sujeito na construo do territrio (Ministrio da
Sade, 2005, p.13).
6. A Intersetorialidade na ao do cuidado, um dos princpios
norteadores da ateno em sade mental para crianas e adolescentes,
pressupe o desenvolvimento de aes junto a todos os equipamentos

25

do territrio, sejam de natureza clnica ou no, que estejam envolvidos


na vida do sujeito a ser cuidado. A articulao intersetorial
imprescindvel para que se alcance a integralidade do cuidado.
Diante dos princpios apresentados, vale ressaltar que o Ministrio da Sade
aponta para a necessidade de deslocar do lugar de referncia e de modelo de cuidado
e de assistncia as instituies baseadas na ideologia do reparo, de carter
excludente e isolacionista. Faz-se necessria a articulao de novos dispositivos de
cuidado, vinculados ao processo de desinstitucionalizao (BRASIL, 2005a. 14).
Estudos de base populacional tm revelado uma prevalncia abrangente de
transtornos mentais neste segmento populacional em torno de 20%, em vrios pases
e em diferentes culturas (BIRD, 1996; VERHULST, 1995 apud OMS, 2005). Entre os
problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia, que chegam a atingir entre
15% e 20% da populao, predominam os transtornos de comportamento disruptivo e
transtornos emocionais (LAI, 2000 apud ABP, 2006). Seu cuidado depende no
apenas do tratamento direcionado ao paciente, depende tambm das famlias
envolvidas.
A tabela abaixo mostra a prevalncia de transtornos mentais em crianas e
adolescentes em alguns pases selecionados, incluindo o Brasil.
Tabela 3 Prevalncia de transtornos mentais na infncia e adolescncia por
pases
Pas

Estudo

Idade

Prevalncia

Brasil

Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004

714

12.7

Canad

Offord et al., 1987.

416

18.1

Etipia

Tadesse et al., 1999

1 -15

17.7

Alemanha

Weyerer et al., 1988

12 - 15

20.7

ndia

Indian Council of Medical Research

1 - 16

12.8

Japo

Morita et al., 1993

12 - 15

15.0

Espanha

Gomez-Beneyto et al., 1994

8, 11, 15

21.7

Sua

Steinhausen et al., 1998

1 - 15

22.5

EUA

United States Department of Health and 917

(Ontrio)

21.0

Human Services, 1999


Fonte: Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans (WHO, 2005)

Em recente pesquisa realizada pela ABP em parceria com o IBOPE (ABP,


2008) foram realizadas 2002 entrevistas em 142 municpios brasileiros, estimando-se
a prevalncia dos transtornos mentais mais comuns na infncia e na adolescncia (6 a
17 anos). Segundo a pesquisa, 12,6% das mes entrevistadas relataram ter um filho

26

com sintomas de transtorno mental importante a ponto de necessitar tratamento ou


auxlio especializado. O nmero equivale a cerca de 5 milhes de crianas.
Ainda segundo essa pesquisa, a maior parte das crianas e adolescentes
apresenta sintomas para mais de um transtorno mental. Mais de 3 milhes (8,7%) tm
sinais de hiperatividade ou desateno; 7,8% possuem dificuldades com leitura,
escrita e contas (sintomas que correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7%
tm sintomas de irritabilidade e comportamentos desafiadores e 6,4% apresentam
dificuldade de compreenso e atraso em relao a outras crianas da mesma idade
(ABP, 2008).
Sinais importantes de depresso tambm apareceram em aproximadamente
4,2% das crianas e adolescentes. Na rea dos transtornos ansiosos, 5,9% relataram
ansiedade importante com a separao da figura de apego; 4,2% em situaes de
exposio social e 3,9% em atividades rotineiras como deveres da escola, o futuro e a
sade dos pais.
Em relao questo do uso de substncias psicoativas, verificou-se que mais
de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam problemas significativos
com lcool e outras drogas. Na rea de problemas de conduta, como mentir, brigar,
furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas apresentaram problemas (ABP, 2008).
A tabela a seguir apresenta os principais achados da pesquisa (ABP, 2008):

27

No documento Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans, a


OMS ressalta que, sem uma direo clara para a construo de uma diretriz para a
sade mental de crianas e adolescentes, h o risco do sistema de sade tornar-se
fragmentado, pouco efetivo, caro e inacessvel (OMS, 2005). Desse modo,
necessrio abordar crianas e adolescentes enquanto populaes caractersticas, com
universos prprios e manifestaes comportamentais tpicas. A OMS (2005) destaca
trs razes importantes para se desenvolver intervenes especficas para crianas e
adolescentes:
I - como os transtornos mentais ocorrem em certos estgios do desenvolvimento da
infncia e da adolescncia, os programas de identificao e as intervenes para tais
transtornos podem ser direcionados para os estgios em que estes costumam
aparecer com maior probabilidade;
II - como h um alto grau de continuidade entre os transtornos da infncia e
adolescncia e os da idade adulta, intervenes precoces poderiam prevenir ou
reduzir a probabilidade de dano em longo prazo e
III - intervenes efetivas reduzem a carga dos transtornos mentais sobre o indivduo e
a famlia, reduzindo os custos para os sistemas de sade e comunidades.
Uma interveno em sade mental entendida como um conjunto de
atividades, disponveis a todas as faixas etrias, com o propsito de promover a sade
mental e prevenir, tratar e reabilitar os transtornos mentais (OMS, 2005). Nesta
Diretriz, foi escolhida a classificao de crianas e adolescentes utilizada pela OMS
(2005):
1 - perodo pr-natal: da concepo ao nascimento;
2 infncia: do nascimento aos 09 anos;
3 adolescncia: dos 10 anos aos 19 anos.
Enquanto h muito tempo j aceito que a sade fsica de um indivduo pode
ser afetada por fatores como traumas, gentica, txicos e outras doenas, esta mesma
noo apenas recentemente tem se estendido para a sade mental. Os transtornos
mentais na infncia e adolescncia podem se manifestar de diversas formas.
Atualmente, o entendimento de que transtornos mentais na infncia e adolescncia
podem continuar na vida adulta j est estabelecido (OMS, 2005).

28

Entretanto, mais que a mera ausncia de doena, a sade comporta um estado


de bem estar biopsicossocial, composto por elementos fsicos, familiares, sociais,
pessoais, administrativos, escolares todos desembocando, de maneira geral, naquilo
que se costuma agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da criana
(ABP, 2006).
Crianas com pais portadores de transtornos mentais ou usurios de
substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco para
problemas psiquitricos. Filhos de pais com depresso tm 50% de risco de
desenvolver um transtorno depressivo antes dos 20 anos (BEARDSLEE et al., 1988
apud WHO, 2004b). Esta transferncia transgeracional, principalmente de depresso e
transtornos ansiosos, atribuda ao resultado de interaes precoces entre fatores de
risco genticos, biolgicos, psicolgicos e sociais (VAN DOESUM, HOSMAN
&RIKSEN-WALRAVEN, in press apud WHO, 2004b).
O estabelecimento de intervenes precoces voltadas para a ateno em
sade mental de crianas e adolescentes oferece uma excelente oportunidade para a
preveno em sade mental como um todo, uma vez que importante percentual de
transtornos mentais em adultos tm o seu incio ou fases pr-mrbidas na infncia e
adolescncia (KIM-COHEN e col., 2003).
Estudo prospectivo longitudinal (2003) acompanhou uma coorte representativa
de 1037 indivduos desde o nascimento at os 26 anos de idade. Foram feitos
diagnsticos psiquitricos de acordo com o DSM aos 11, 13, 15, 18, 21 e 26 anos de
idade. Dos casos definidos por meio de entrevista diagnstica padronizada, 73,9%
tinham recebido um diagnstico antes dos 18 anos de idade e 50% antes dos 15 anos
de idade; dos casos em tratamento, 76,5% receberam um diagnstico antes dos 18
anos de idade e 57,5% antes dos 15 anos de idade e, dos casos que estavam
recebendo tratamento intensivo em servios de sade mental, 77,9% receberam um
diagnstico antes dos 18 anos de idade e 60,3% antes dos 15 anos de idade (KimCohen e Col, 2003).
Dados desta mesma pesquisa sugerem que transtornos mentais em adultos
geralmente foram precedidos por seus correspondentes juvenis (por exemplo,
ansiedade no adulto foi precedido por ansiedade juvenil), mas tambm por diferentes
transtornos. Especificamente, ansiedade em adultos e esquizofrenia foram precedidos
por uma ampla gama de transtornos juvenis.
Entre os adultos portadores de transtornos mentais, de 25% a 60% dos casos
tinham histria de distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio na infncia
e/ou adolescncia. Muitos transtornos em adultos poderiam ser reenquadrados como
extenses de transtornos na juventude. (KIM-COHEN e col., 2003).

29

Adultos com esquizofrenia tiveram uma histria juvenil de mltiplos transtornos,


tais como ansiedade, depresso, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade e
distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio. Este achado consistente com
as associaes previamente reportadas entre psicoses em adultos e sintomas
internalizados e externalizados na infncia. Um dos achados mais importantes do
referido estudo foi que o distrbio de conduta e/ou desafiador ou de oposio fez parte
da histria de desenvolvimento de todos os transtornos diagnosticados na fase adulta.
Esses achados enfatizam a importncia de centrar esforos preventivos numa poca
da vida cada vez mais precoce. (KIM-COHEN e col., 2003).
Estigma e Discriminao
consenso que todas as pessoas portadoras de transtornos mentais sofrem
com discriminaes. Entretanto, as crianas e adolescentes sofrem ainda mais pela
menor capacidade que possuem de autoproteo. Alm disso, as crianas pensam
mais de forma dicotmica que os adultos sobre categorias como bem e mal ou
sade e doena e, portanto, podem assumir mais facilmente rtulos inadequados e
negativos. O estigma e a discriminao incluem preconceito, esteretipos, medo,
embarao, raiva e rejeio, violao de direitos bsicos do ser humano e da liberdade,
menores oportunidades de educao e perda dos direitos civis, polticos, econmicos,
sociais e culturais. (OMS, 2005). Enquanto os pais de crianas com doenas fsicas
recebem freqentemente ajuda e suporte, pais com crianas com problemas mentais,
ao contrrio, podem ser rejeitados (OMS, 2005).
Nesta fase da vida, os indivduos podem ser influenciados por diversos fatores.
Como o prprio termo biopsicossocial sugere, estes fatores podem co-existir em
diversos mbitos da vida, destacando-se:

Fatores Biolgicos de Risco: exposio a txicos durante a gravidez (ex: tabaco e

lcool), predisposio gentica para transtornos psiquitricos, traumatismo craniano,


hipxia ao nascer e outras complicaes ao nascer; infeco por HIV, desnutrio e
outras doenas.

Fatores Biolgicos de Proteo: desenvolvimento fsico apropriado, boa sade

fsica e bom desempenho intelectual.

Fatores Psicolgicos de Risco: transtornos de aprendizado, trao de personalidade

mal adaptativa, abuso ou negligncia fsica, emocional ou sexual, temperamento difcil.

Fatores Psicolgicos de Proteo: habilidade de aprender com as experincias,

boa auto-estima, habilidade elevada para a resoluo de problemas e habilidades


sociais.

30

Considerando que nesta fase da vida h maior propenso a estigmas e


discriminaes, os problemas mentais de crianas e adolescentes devem ser vistos
em um contexto social mais amplo e, por variarem de acordo com os estgios de
desenvolvimento, as intervenes devem ser sensveis a esses estgios e devem
levar em considerao as diferenas sociais e culturais. As diretrizes para esta faixa
etria devem contemplar, alm da promoo da sade e a preveno de doenas, o
tratamento adequado das patologias.
Assim, as aes e servios privados destinados ateno a crianas e
adolescentes com transtornos mentais, ressalvadas as diferenas e misses dos
servios pblicos e privados, devem levar em conta os princpios que vm orientando
no pas a poltica pblica de sade mental para essa populao. Devem assim, poder
contemplar: consultas por especialistas, leitos de suporte, servios-dia para casos de
maior complexidade, servios residenciais teraputicos e outros.
Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade para ateno sade mental da
infncia e adolescncia (BRASIL, 2005) esta deve ser promovida a partir de uma rede
de servios, que garanta os princpios preconizados pela reformulao do modelo de
ateno sade mental implementada no Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim
como os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).
Em relao aos servios de atendimento aos casos graves, segundo o
Ministrio da Sade, o ponto central do sistema, a partir do qual se articulam as aes
de cuidado, deve ser um servio aberto e de ateno integral que oferea um conjunto
de atividades, tais como acompanhamento teraputico, oficinas e brinquedotecas
infantis, atendimento a familiares, atendimentos teraputicos individuais e grupais,
entre outras. (BRASIL, 2005).
Segundo a Diretriz da ABP (2006), na medida em que outros modelos
teraputicos mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o
ndice de internaes diminui. Em ltimo caso, quando indicada internao, os
pacientes devem ser acompanhados por um familiar para que seja preservado o
vnculo familiar, importante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de
grande importncia na diminuio do nmero de internaes bem como no ndice de
reinternaes (ABP, 2006).
O Ministrio da Sade recomenda que as internaes, quando
necessrias, sejam realizadas preferencialmente em hospitais gerais, articulados com
a rede de servios extra-hospitalares.

31

3) Sade Mental em Idosos


A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) define envelhecimento como
um processo seqencial, individual, acumulativo, irreversvel, universal, no
patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos os membros de
uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de fazer frente ao
estresse do meio-ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de morte
(OPAS/OMS, 2005).
Em todo o mundo, a proporo de pessoas com 60 anos ou mais est
crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etria. Entre 1970 e 2025,
espera-se um crescimento de 223 %, ou em torno de 694 milhes, no nmero de
pessoas mais velhas. Em 2025, existir um total de aproximadamente 1,2 bilhes de
pessoas com mais de 60 anos, sendo 80% nos pases em desenvolvimento. At 2025,
o Brasil ser o sexto pas do mundo em nmero de idosos (OPAS/OMS, 2005).
Em todos os pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento,
medidas para ajudar pessoas mais velhas a se manterem saudveis e ativas so uma
necessidade, no um luxo (OPAS/OMS, 2005).
O quadro abaixo apresenta estimativa de rpido crescimento da populao de
idosos (acima de 60 anos) nos pases em desenvolvimento at 2025.

Dois grandes erros devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar


que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de seu
envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e o tratamento de
certas doenas, e o segundo tratar o envelhecimento natural como doena a partir

32

da realizao de exames e tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e


sintomas que podem ser facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006).
O maior desafio na ateno pessoa idosa conseguir contribuir para que,
apesar das progressivas limitaes, o idoso possa redescobrir possibilidades de viver
sua prpria vida com a mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade
aumenta na medida em que se considera o contexto familiar e social e se reconhecem
as potencialidades de cada indivduo a despeito da idade. Portanto, parte das
dificuldades destas pessoas est mais relacionada a uma cultura que as desvaloriza e
limita. (BRASIL, 2007).
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de 65
anos de idade no Brasil, o tratamento das condies clnicas e psiquitricas dos idosos
tem adquirido maior importncia e impacta do nos gastos com sade.
Os idosos podem apresentar duas a trs doenas crnico-degenerativas, o que
demonstra que o cuidado em sade deve levar em conta as co-morbidades mais
freqentemente observadas: tabagismo, hipertenso arterial; DPOC; doenas
pulmonares; quedas; dislipidemia; obesidade (VERAS et al, 2008).
medida que avana a idade, significativo o aumento progressivo da
prevalncia de transtornos degenerativo, mais acentuadamente os transtornos
demenciais. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1% aos 65 anos e alcana at
20% a partir de 85 anos, apenas para citar um exemplo. Outro tema de igual
importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a doena de
Alzheimer (ABP, 2006).
A depresso em idosos tem sido considerada como um dos quatro gigantes da
geriatria, sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces. Alm dos quadros de
agitao e agressividade, a dependncia para atividades de vida diria nos idosos a
principal causa de institucionalizao, contribuindo para o aumento dos gastos
pblicos e da famlia com sade. Todos esses fatores demonstram a necessidade da
estruturao de estratgias especficas para a ateno sade mental do idoso (ABP,
2006).
Nas instituies de longa permanncia para idosos, cerca de 50% dos
residentes so portadores de algum problema psiquitrico, sendo que os quadros
demenciais so os mais comuns, seguidos por problemas comportamentais e
depresso (BRASIL, 2006).
A equipe de profissionais envolvida na assistncia ao idoso deve incluir
mdicos,

psiclogos,

fisioterapeutas,

terapeutas

ocupacionais,

enfermeiros,

assistentes sociais e musicoterapeutas, entre outros profissionais (ABP, 2006).

33

Demncia
uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento de mltiplas
funes corticais superiores, decorrentes de doena ou disfuno cerebral de natureza
crnica progressiva, na qual ocorre perturbao de mltiplas funes cognitivas,
incluindo memria, ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso,
clculo, linguagem e julgamento. O comprometimento das funes cognitivas
usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do
comportamento e da personalidade (BRASIL, 2006).
Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais freqentemente de
esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria relacionado idade muito
freqente. Um problema de memria deve ser considerado srio, quando afeta as
atividades do dia-a-dia, ou seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como
fazer coisas simples do cotidiano (BRASIL, 2007).
A demncia uma das mais importantes doenas que acarretam declnio
funcional progressivo e perda gradual da autonomia e da independncia entre os
idosos. A incidncia e a prevalncia das demncias aumentam exponencialmente com
a idade. (BRASIL, 2006g).
Quanto preveno, recentes estudos tm apontado para a relevncia da
preveno de traumas cranioenceflicos, hipertenso arterial sistlica e altos nveis de
colesterol como forma de reduo dos riscos de demncias associadas a fatores
vasculares. (WHO, 2004b).
Os principais fatores de risco associados Doena de Alzheimer (DA),
principal causa de demncia (BRASIL, 2006) so: idade (a incidncia dobra a cada
cinco anos a partir dos 65 anos de idade); histria familiar de DA; sndrome de Down;
doena de Parkinson; trauma crnio-enceflico; mulheres aps menopausa (queda de
estrgeno); hipotireoidismo;

exposio

a alumnio

pesticidas;

baixo

nvel

educacional; hipertenso; hipercolesterolemia; episdio prvio de depresso maior,


particularmente com incio na terceira idade e distrbio cognitivo leve.
Depresso em Idosos
a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio, sendo os idosos
o grupo etrio que, com mais freqncia, se suicida. Costumam utilizar os meios mais
letais, ainda que no se deva ignorar os chamados suicdios passivos (abandono de
tratamento e recusa alimentar) (BRASIL, 2006).
Como os sintomas depressivos podem ser confundidos com o envelhecimento,
se a equipe de sade no estiver atenta para a identificao da sintomatologia ou a
considere parte normal do processo de envelhecimento, o diagnstico passar

34

despercebido. Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a


depresso subdiagnosticada e subtratada nesta faixa etria. A depresso pode
coexistir com a demncia em sua fase inicial. Um dos desafios para o profissional
distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia
(BRASIL, 2006).
Os fatores de risco gerais incluem: antecedentes depressivos prvios; doena
incapacitante e/ou dolorosa; abandono e/ou maus tratos; institucionalizao; morte de
cnjuge,

familiar

ou

amigo

prximo;

uso

de

medicamentos

como

os

benzodiazepnicos, betabloqueadores, entre outros. (BRASIL, 2007).


As condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa so, alm
das j citadas: sexo masculino; solido; doena depressiva severa; insnia
persistente; inquietao psicomotora importante; etilismo e sentimentos de culpa
excessiva. (BRASIL, 2007).
Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual, psicoterapia e
farmacoterapia; atendimento em grupo e atendimento famlia.

35

III. PROMOO DA SADE E PREVENO DE DOENAS EM SADE MENTAL


A ANS tem com objetivo induzir uma mudana do modelo de ateno sade
que vem sendo praticado no setor suplementar brasileiro, tendo como uma de suas
estratgias o estmulo adoo, pelas operadoras de planos privados de sade, de
prticas cuidadoras e integrais, com a implementao de programas de Promoo de
Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
Estes programas tm sido estimulados em todas as reas de Ateno
priorizadas pela Agncia: Sade da Criana e do Adolescente; Sade do Adulto e do
Idoso; Sade da Mulher; Sade Mental e Sade Bucal.
i. Programas Especficos para o acompanhamento de portadores de
Transtornos Mentais
Promoo da Sade Mental:
As atividades de promoo da sade mental implicam na criao de condies
ambientais e sociais que propiciem um desenvolvimento psicolgico e psicofisiolgicos
adequados. Tais iniciativas envolvem os indivduos em um processo positivo como
melhora da qualidade de vida e reduo da distncia da expectativa de sade entre os
indivduos e os grupos. Este processo deve ser construdo de forma participativa com
as pessoas e para as pessoas. A preveno dos transtornos mentais pode ser
considerada um dos resultados de uma estratgia ampla de promoo da sade
mental (HOSMAN & JAN-LLOPIS 1999 apud, WHO, 2004b).
Preveno de Transtornos Mentais:
O objetivo da preveno de transtornos mentais a reduo da incidncia,
prevalncia e recorrncia desses transtornos, o tempo perdido com sintomas ou a
reduo das condies de risco, prevenindo ou impedindo recorrncias e diminuindo o
impacto da doena sobre o indivduo, seus familiares e a sociedade (MRAZEK &
HAGGERTY, 1994 apud WHO, 2004b).
Tendo como paradigmas os conceitos de promoo e preveno descritos
acima e considerando as linhas de cuidado priorizadas e j discutidas no item II,
apresentamos a seguir sugestes da configurao dos programas especficos e as
aes priorizadas em cada uma deles.
A ANS considera como um Programa de Promoo da Sade e Preveno de
Riscos e Doenas, um conjunto ordenado e sistematizado de aes de promoo da
sade e preveno de doenas de mbito coletivo, direcionadas a um pblico-alvo

36

especfico sob a coordenao de tcnicos vinculados diretamente ou de forma


terceirizada operadora de plano de sade.
Alm disso, um programa deve contar com um acompanhamento especfico
dos seus participantes, bem como o monitoramento dos seus resultados atravs de
indicadores de sade.
a) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de
Doenas para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves
e Persistentes
A ao da ANS tem sido a de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos
de sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronificao dos
transtornos mentais graves e persistentes. Estes programas tm como objetivo
principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar internaes repetidas e o
abandono do tratamento, proporcionar a melhoria da qualidade de vida e das relaes
familiares destes usurios, bem como estimular a reinsero social.
Aes sugeridas:

Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem


de programas especficos de promoo da sade e preveno de riscos e
doenas para manuteno do tratamento;

Construo de um sistema de informaes em sade mental para o


monitoramento e avaliao da ateno sade prestada;

Contar com equipe multidisciplinar;

Grupos educativos e de apoio aos familiares;

Grupos teraputicos e/ou operativos com pacientes;

Busca ativa de pacientes que abandonam as consulta e/ou a medicao;

Realizao de grupos de estmulo aos de pacientes para reinsero social;

Grupos de Terapia Ocupacional e/ou Arteterapia;

Programaes culturais e de lazer assistidas;

Equipe qualificada nas emergncias psiquitricas, que devem ocorrer


prioritariamente em Hospital Geral, para reduo de visitas em emergncia e
aumento da adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais e de
ateno diria;

Acompanhamento Teraputico.

37

b. Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas


para o acompanhamento dos usurios de lcool e outras drogas
Por tratar-se de um problema de dimenses amplas, com grande repercusso
social, profissional, familiar e pessoal, bem como diante da magnitude dos nmeros
sobre o uso e abuso de lcool e outras drogas no mundo e particularmente no Brasil, a
implantao de programas especficos para a preveno desta condio deve ser de
uma prioridade das operadoras de planos privados de assistncia sade, que em
seu conjunto assistem a cerca de 51 milhes de brasileiros.
Estes Programas devem estar pautados na Poltica Ampliada do Ministrio da
Sade de Reduo de Danos. Seguindo esta diretriz, a abstinncia no pode ser o
nico objetivo a ser alcanado. Como aponta a Poltica do MS: Tratar significa
aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que est se tratando
(BRASIL, 2003).
A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras
drogas pode ser definida como um processo de planejamento, implantao e
implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de
vulnerabilidade e risco especficos, e fortalecimento dos fatores de proteo (BRASIL,
2003c).
Aes Sugeridas:

Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas para


toda a populao beneficiria;

Implementar programa de apoio e educao em sade para familiares e


usurios;

Implementar programa de apoio e educao em sade sobre lcool e drogas


para adolescentes e seus familiares;

Trabalhar com equipes multidisciplinares;

Capacitar recursos humanos;

Organizar tratamento especfico na ateno ambulatorial;

Estabelecer programas especficos para alcoolismo e outras drogas em todos


os nveis de ateno;

Criar vnculos com outros setores sociais como Alcolicos Annimos AA;

38

Implementar programas preventivos junto s empresas direcionados para os


beneficirios de planos empresariais.

Estimular, quando for o caso, a reinsero do paciente na famlia e na


sociedade;

Contar com equipe qualificada nas emergncias psiquitricas e clnicas,


priorizando-se a qualificao da ateno emergncia em Hospital Geral, para
reduo de visitas em emergncia e aumento da adeso ao tratamento
continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria.

d) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para


o acompanhamento de crianas e adolescentes
Segundo as Diretrizes do Ministrio da Sade para Ateno sade Mental da
Infncia e Adolescncia (2005), esta deve ser promovida a partir de uma rede de
servios que garanta os princpios preconizados pela reformulao do modelo de
ateno sade mental implementada no Brasil, expressos na Lei 10.216/01, assim
como os preceitos do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 2005).
De maneira geral, a ateno integral sade da criana e do adolescente se
constitui em uma das maneiras de prevenir os transtornos mentais nesta faixa etria.
O documento do MS Diretrizes de Ateno Sade da Criana do MS estabelece os
seguintes eixos para a ateno integral sade da criana:
1. Nascimento saudvel
2. Ateno ao menor de 1 ano
3. Ateno s crianas acima de 1 ano
Alm disso, a proteo aos direitos humanos de crianas e adolescentes
considerada a estratgia mais importante de preveno de transtornos mentais. As
condies de vida adversas como abuso infantil, fsico, psicolgico ou sexual,
violncia, discriminaes, pobreza, guerra, escolaridade, etc, tm um impacto
significativo no desencadeamento de transtornos mentais (WHO, 2004b).
Desse modo, os profissionais de sade devem estar atentos para detectar esse
tipo de desrespeito criana ou adolescente nos servios de sade para que seja
oferecido um encaminhamento cabvel.
Um quinto dos adolescentes com menos de 18 anos sofrem com problemas do
desenvolvimento, emocionais ou comportamentais; um em cada oito adolescentes
sofre de algum transtorno mental. Entre crianas, a taxa de uma em cada cinco.
(WHO, 2004b).

39

Crianas de pais portadores de transtornos mentais ou usurios de substncias


psicoativas representam uma das populaes de maior risco de desenvolver
problemas mentais. Filhos de pais portadores de depresso tm um risco de
aproximadamente 50% de desenvolver depresso aps os vinte anos de idade
(BEARDSLEE et al., 1988 apud WHO, 2004b).
Uma boa estratgia de preveno da depresso em crianas e adolescentes
de risco centrar a abordagem em crianas cujos pais sofram de problemas
depressivos. Em um estudo controlado randomizado foi aplicada terapia cognitiva em
um grupo com 15 participantes. O mtodo foi usado para identificar e desafiar os
padres negativos de pensamento e gerar idias mais positivas e realistas. Atravs do
estudo evidenciou-se uma menor incidncia de depresso no grupo experimental
(9,3%) que no grupo controle (28, 8%) em 14 semanas de seguimento (CLARKE et al.,
2001 apud WHO, 2004b).
Os riscos individuais e familiares, bem como os fatores de proteo aos
transtornos

mentais

podem

ser

de

ordem

biolgica,

emocional,

cognitiva,

comportamental, interpessoal ou relacionadas ao contexto familiar. Esses fatores


podem ter impacto na sade mental das pessoas em perodos mais sensveis ao longo
da vida e at mesmo ter impacto entre geraes.
O abuso infantil e as condies precrias de vida, por exemplo, predispem
depresso, ansiedade e abuso de drogas. Alm disso, o abuso infantil e pais
portadores de transtornos mentais tambm predispem a depresso e ansiedade na
vida adulta, assim como nas prximas geraes. Por outro lado, famlias com
segurana nas relaes afetivas e com bom suporte social podem reduzir os riscos
para transtornos mentais (HOEFNAGELS, 2005; BEARDSLEE, SOLANTAUS & VAN
DOESUM, 2005 apud WHO, 2004b).
O comportamento de risco durante a gravidez e eventos estressores na
infncia e adolescncia podem causar vulnerabilidades neuropsicolgicas (BROWN &
STURGEON, 2005 apud WHO, 2004b). Alm disso, os problemas conjugais dos pais
tambm podem predispor a problemas mentais nas crianas (SANDLER, AYERS &
DAWSON-MCCLURE, 2005; DYER & HALFORD, 1998 apud WHO, 2004b).
Algumas vezes, esses fatores predisponentes podem levar a uma sucesso de
problemas como dficit de ateno e hiperatividade (TDAH) entre crianas pequenas,
problemas de comportamento na idade escolar, predispondo a problemas na
adolescncia como uso de lcool e at depresso da vida adulta. Estes so apenas
alguns exemplos do impacto que os fatores de risco e proteo de transtornos mentais
podem ter na trajetria individual e familiar (WHO, 2004b).

40

Assim, a ateno humanizada em todas as fases da infncia importante para


prevenir e/ou tratar os transtornos mentais. Tornam-se relevantes: a ateno
qualificada gestao e ao recm-nascido, a triagem neonatal e o incentivo ao
aleitamento materno; o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, o
estmulo alimentao saudvel, a orientao imunizao, a ateno a doenas
prevalentes e sade bucal, a preveno de acidentes, maus-tratos, violncia, etc.
Por fim, de grande importncia a ateno sade mental propriamente dita
(BRASIL, 2005).
Aes sugeridas

Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com


intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a
resposta mais qualificada;

Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a


necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia,
evitando-se a internao desnecessria;

Orientao aos familiares individual e em grupo;

Realizar busca ativa de crianas faltosas ao acompanhamento proposto;

Conhecer o nmero de crianas da carteira que apresentam tanstornos


mentais;

Captar as crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos, etc em


toda oportunidade: consultas, visitas a servios de U/E, etc.
Na organizao da ateno sade do adolescente devem ser levados em

considerao os seguintes aspectos: adequao dos servios de sade s


necessidades

especficas

dos

adolescentes;

respeito

caractersticas

socioeconmicas e culturais do adolescente e participao ativa dos adolescentes no


planejamento, no desenvolvimento, na divulgao e na avaliao das aes (BRASIL,
2002).
Princpios fundamentais na ateno aos adolescentes (BRASIL, 2002):

tica: a relao entre o profissional de sade e os adolescentes deve ser


pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade;

Privacidade: os adolescentes podem ser atendidos sozinhos, caso desejem;

41

Confidencialidade e sigilo: os adolescentes devem ter a garantia de que as


informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos seus pais e/ou
responsveis, bem como aos seus pares, sem a sua concordncia explcita.
Os adolescentes devem ser informados sobre as situaes que requerem

quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco de vida ou outros riscos relevantes
tanto para o prprio adolescente quanto para terceiros. Esses princpios levam em
considerao que adolescentes so sujeitos capazes de tomar decises de forma
responsvel.
Temas a serem abordados por grupos de adolescentes:

Cidadania

Projetos de vida, sonhos, auto-estima;

Participao juvenil;

Direitos sexuais e direitos reprodutivos;

Sexualidade e sade reprodutiva;

Relaes de gnero;

Crescimento e desenvolvimento;

Relacionamentos sociais: famlia, escola, grupo de amigos;

Corpo, autocuidado e autoconhecimento;

Uso de lcool, tabaco e outras drogas;

Violncia domstica e social;

Cultura de paz;

Esportes e nutrio;

Trabalho.

42

c) Programas Especficos de Promoo da Sade e Preveno de Doenas para


o acompanhamento ao idoso
A terceira idade foi tradicionalmente associada aposentadoria, doena e
dependncia. As polticas e programas vinculados a este paradigma ultrapassado no
refletem a realidade, pois, na verdade, a maioria das pessoas permanece
independente

na

idade

mais

avanada.

Especialmente

nos

pases

em

desenvolvimento, vrias pessoas acima de 60 anos continuam a participar da fora de


trabalho (OPAS/OMS, 2005).
Para que o envelhecimento seja uma experincia positiva, a OMS prope o
termo envelhecimento ativo desde o final dos anos 1990, procurando transmitir uma
mensagem mais abrangente do que o termo anterior, envelhecimento saudvel. Para
definir este novo paradigma, conceitua Envelhecimento Saudvel como o processo de
otimizao das oportunidades de sade, participao e segurana, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida e a expectativa de uma vida saudvel medida que as
pessoas ficam mais velhas, inclusive aquelas que so frgeis, fisicamente
incapacitadas e que requerem cuidados (OPAS/OMS, 2005).
A abordagem do envelhecimento ativo baseia-se no reconhecimento dos
direitos humanos das pessoas mais velhas e nos princpios de independncia,
participao, dignidade, assistncia e auto-realizao estabelecidos pela Organizao
das Naes Unidas.
Assim, o planejamento estratgico deixa de ter um enfoque baseado nas
necessidades (que considera as pessoas mais velhas como alvos passivos) e passa
ter uma abordagem baseada em direitos, o que permite o reconhecimento dos direitos
dos mais velhos igualdade de oportunidades e tratamento em todos os aspectos da
vida medida que envelhecem.
Essa abordagem apia a responsabilidade dos mais velhos no exerccio de sua
participao nos processos polticos e em outros aspectos da vida em comunidade.
Fatores determinantes relacionados aos sistemas de sade e servio social
para promover o envelhecimento ativo necessitam de uma perspectiva de curso de
vida que vise promoo da sade, a preveno de riscos e doenas e o acesso
eqitativo a cuidado primrio e de longo prazo de qualidade.
O Abuso e a Violncia contra os Idosos:
O abuso ao idoso uma violao dos direitos humanos e uma causa relevante
de leses, doenas, perda de produtividade, isolamento e desespero. Entretanto,

pouco denunciado em todas as culturas. Este um dos principais pontos a serem


abordados nas estratgias para a promoo da sade dos idosos e na preveno de
doenas, inclusive dos transtornos mentais.
De acordo com a Rede Internacional para a Preveno do Abuso ao Idoso,
este abuso um ato nico ou repetido, ou a falta de uma ao apropriada, que ocorre
no mbito de qualquer relacionamento onde haja uma expectativa de confiana, que
cause dano ou angstia a uma pessoa mais velha. (Action on Elder Abuse - 1995
[Ao para o Abuso de Idosos] apud OPAS/OMS, 2005).
Os maus tratos contra idosos incluem tanto o abuso fsico, sexual, psicolgico
e financeiro, quanto a negligncia. Os prprios idosos percebem o abuso como os
seguintes fatores sociais: negligncia (excluso social e abandono), violao (dos
direitos humanos, legais e mdicos) e privao (de escolhas, decises, status, dinheiro
e respeito) (OMS/ INPEA 2002).
Fatores comportamentais determinantes para o envelhecimento ativo
A adoo de estilos de vida saudveis e a participao ativa no cuidado da
prpria sade so importantes em todos os estgios da vida. Um dos mitos do
envelhecimento que tarde demais para se adotar esses estilos nos ltimos anos de
vida.
O envolvimento em atividades fsicas adequadas, alimentao saudvel, a
abstinncia do fumo e do lcool, e a utilizao correta de medicamentos podem
prevenir doenas e o declnio funcional, aumentar a longevidade e a qualidade de vida
do indivduo. necessrio incentivar e permitir que as pessoas desenvolvam
autonomia, habilidades cognitivas (como resolver problemas), comportamento voltado
para o social e capacidade para lidar de maneira eficaz em diferentes situaes,
reconhecendo e explorando a experincia e o vigor dos idosos para ajud-los a
melhorar seu bem estar psicolgico (BRASIL, 2006).
lcool e drogas
Enquanto os idosos tendem a beber menos do que os jovens, as mudanas de
metabolismo que acompanham o processo de envelhecimento aumentam a
suscetibilidade dos mais velhos doenas relacionadas ao lcool, como desnutrio e
doenas do pncreas, estmago e fgado.
As pessoas idosas apresentam maior risco de leses e quedas devido ao
consumo de lcool, assim como riscos potenciais associados mistura do lcool com
fatores psicolgicos. Desse modo, importante determinar a extenso do uso de

44

lcool e de drogas pelos indivduos conforme envelhecem, e implementar prticas e


polticas para reduzir o uso imprprio e o abuso.
Servios de sade mental: os servios de sade mental, que desempenham
um papel crucial no envelhecimento ativo, devem ser uma parte integral na assistncia
de longo prazo ao idoso. Deve-se dar uma ateno especial aos subdiagnsticos de
doena mental (especialmente depresso) e s taxas de suicdio entre os idosos
(OMS, 2001).
Aes importantes:
1. Devem ser oferecidos diversos tipos de servios de sade mental para as
pessoas medida que envelhecem, que abordem desde a promoo de sade
mental aos servios de tratamento para os portadores de transtornos mentais,
reabilitao e reintegrao na comunidade, conforme necessrio.
2. Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido
perda e ao isolamento social.
3. Fornecer cuidados de qualidade para idosos com demncia e outros
problemas cognitivos e neurolgicos em sua prpria casa e em casas de
repouso, quando apropriado.
4. Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de longo prazo.
5. Eliminar a discriminao de idade nos sistemas de servios de sade.
6. Apoio integrado ao indivduo e famlia.
7. Estabelecer e manter padres apropriados de cuidados para as pessoas que
esto envelhecendo atravs de diretrizes, educao e colaborao.
8. Prevenir a iatrognese (doenas e deficincias causadas pelo processo de
diagnstico ou tratamento).
9. Estabelecer um sistema adequado para prevenir reaes medicamentosas
adversas devido freqente presena de co-morbidades.
10. Orientar os familiares e/ou cuidadores em relao a opes de habitao
para os idosos, que eliminem as barreiras fsicas para sua independncia e
interdependncia dos familiares.
11. Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar.
12. Estimular os idosos a se tornar modelos de envelhecimento ativo e
exemplos para os jovens.
13. Reconhecer e defender o papel importante e as responsabilidades dos
avs.

45

12. Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de informaes


educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar esteretipos
negativos sobre o envelhecimento.
13. Respeitar os contextos e as influncias culturais;
14. Reconhecer a importncia das diferenas entre gneros;
15. Estimular o fortalecer o vnculo entre as geraes;
16. Respeitar e entender as questes ticas relacionadas sade e ao bem
estar na velhice.
Ateno Domiciliar s Pessoas Idosas
Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de
cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta desta modalidade de ateno,
principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum nos planos privados
de sade e, por este motivo, receber destaque na presente diretriz.
A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por
uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da
realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando
promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo assim, o
desenvolvimento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua
independncia e a preservao de sua autonomia.
Desta forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a adaptao
das funes do idoso de maneira a restabelecer sua independncia e preservar sua
autonomia.
A Ateno Domiciliar definida como um conjunto de aes realizadas por
uma equipe interdisciplinar no domiclio do usurio/famlia, a partir do diagnstico da
realidade em que o idoso est inserido, de seus potenciais e limitaes.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao
domiciliar e a assistncia domiciliar.

46

IV - CONSIDERAES FINAIS:
Nesta publicao a ANS reuniu desde informaes epidemiolgicas e
demogrficas, oriundas principalmente das bases de dados da prpria Agncia, do
Ministrio da Sade e da OMS - at contribuies de diversos atores, como
associaes de especialistas, pesquisadores e demais sujeitos envolvidos com a
temtica da Sade Mental, sobretudo no mbito da Sade Suplementar.
As reflexes aqui apresentadas trazem cena a necessidade de discutir o
Modelo Assistencial da Sade Mental praticado no setor privado, luz dos princpios
poltico-institucionais pautados pela regulamentao da assistncia Sade Mental no
Brasil, no mbito da Lei 10.216/01, bem como dos preceitos fundamentados pelo
Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, que apontaram para a necessidade de
um modo de assistncia sade que seja produtor de cuidado e autonomia,
resgatando a cidadania e garantindo a reincluso social dos portadores de transtornos
mentais.
No setor privado essa discusso perpassa desde o estabelecimento das
coberturas obrigatrias, passando pela organizao dos fluxos assistenciais em cada
tipo de segmentao existente no setor para todos os transtornos mentais
estabelecidos pela CID e organizados pelas linhas de cuidado, at a organizao de
um dado modelo de ateno sade mental.
Neste sentido, esta publicao visa contribuir para a superao de um modelo
de ateno caracterizado pela discreta articulao, produo fragmentada do cuidado,
centralidade do mdico psiquiatra e do enfermeiro, uso incipiente do planejamento das
aes e valorizao insuficiente dos dados epidemiolgicos. Busca-se, a partir de
algumas assertivas, estabelecer novos paradigmas para a ateno sade mental no
setor suplementar que incluam o respeito aos direitos e cidadania do portador de
transtorno mental, a reduo da ateno hospitalar, a utilizao de equipes
multidisciplinares e abordagem psicossocial em todos os nveis de ateno, a adoo
de polticas de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas, a busca
ativa dos pacientes evitando o abandono do tratamento, o apoio e medidas educativas
aos familiares e/ou cuidadores, dentre outras aes lanadas nestas diretrizes.
Por fim, trata-se ainda de um conjunto de orientaes terico-prticas que
pretende subsidiar a implementao e o aprimoramento de um modo de cuidar
pautado pelo respeito liberdade, autonomia e singularidades dos sujeitos.

47

V. ANEXO
i. Situao Atual da Ateno em Sade Mental na Sade Suplementar
A ANS, por meio do Sistema de Informaes de Produtos SIP, obtm dados
assistenciais das operadoras de planos privados de assistncia sade desde 2002.
Entretanto, apenas a partir de 2005 o SIP passou a colher uma srie de dados sobre a
sade mental na sade suplementar, o que tem possibilitado um maior conhecimento
por parte do rgo regulador sobre esta rea de ateno.
Em 2007, a ANS, atravs da Gerncia Geral Tcnico Assistencial dos Produtos
GGTAP, enviou um Requerimento de Informao RI a todas as operadoras de
planos de sade, exceto s exclusivamente odontolgicas e s administradoras de
planos de sade, com vistas a realizar um mapeamento mais amplo da assistncia
sade mental prestada no setor.
Os dados foram coletados a partir do preenchimento de planilha Excel,
disponvel para download no stio da ANS, e transmitidos via Programa Transmissor
de Arquivo - PPA. Foram recebidos 1.013 arquivos, dentre os quais 14 apresentaram
problemas de leitura ou foram enviados fora do perodo solicitado, restando para
anlise 999 questionrios.
Assim, foi feito um diagnstico atravs da consolidao de alguns dados
referentes assistncia aos portadores de transtornos mentais na sade suplementar
informados ao SIP (Sistema de Informaes de Produtos) no perodo de 2005 a 2007
e do Requerimento de Informao RI. Segue abaixo o resultado desse diagnstico
a) Anlise dos dados da assistncia em sade mental SIP
A tabela 1, abaixo, relaciona os eventos em sade mental ao nmero de
expostos para os anos de 2005, 2006 e 2007. Por sua vez, os grficos 1 e 2
apresentam, respectivamente, o nmero de consultas e de internaes psiquitricas
informado ao SIP para o perodo analisado. Observa-se que a proporo de consultas
psiquitricas por beneficirio vem aumentando discretamente ao longo dos anos.

48

Tabela 1: Consultas psiquitricas informadas ao SIP. Brasil, junho/2008.


TIPO DE ATENDIMENTO
2005
2006
Consulta mdica com psiquiatra
1.712.978,00
2.344.183,00
Expostos Consultas
33.365.192,27 34.065.666,25
Proporo consulta psiq/beneficirio
0,05 (5%)
0,06 (6%)
Fonte: Sistema de Informao de Produtos (SIP) junho/2008

2007
2.581.314,00
36.998.158,82
0,07 (7%)

Grfico 1: Nmero de consultas com psiquiatra informadas ao SIP

3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0

2005

2006

2007

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

Grfico 2: Nmero de internaes psiquitricas informadas ao SIP

100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0

2005

2006

2007

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

49

No grfico 3, observamos que um nmero significativo (45%) das internaes


psiquitricas, no ano de 2007, foram decorrentes de psicoses e neuroses graves,
como esperado. A importncia desse grupo de patologias fica evidente quando se
percebe que, sozinho, responsvel por praticamente a metade dos casos de
internao psiquitrica na sade suplementar. As outras internaes informadas,
colhidas atravs do SIP (55%) se deveram a todas as outras causas psiquitricas.
Infere-se da que necessrio qualificar o dado no sentido de esclarecer quais so as
causas exatas desses outros 55% de internaes. Pode-se presumir que
possivelmente sejam decorrentes, principalmente, do uso de lcool e drogas.
Sem desconsiderar a importncia de outros grupos de patologias como a
depresso, os transtornos ansiosos e as demncias estes dados corroboram a
necessidade de centralidade para a ateno s psicoses e neuroses graves e ao uso
de lcool e drogas.
Grfico 3: Causas das internaes psiquitricas informadas ao SIP para o ano de
2007

45%

55%

internaes psiquitricas por


psicoses e neuroses graves
outras internaes
psiquitricas

OBS. Este dado s passou a ser coletado a partir de 2007.


Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

No grfico 4 apresentado o nmero de internaes em hospital-dia informado


ao SIP para os anos de 2005 e 2006, cerca de 800.000. Em 2007, as informaes
colhidas para este indicador foram refinadas, passando a dizer respeito ao nmero de
pacientes recebendo tratamento em hospital-dia pela 1 vez no ano, desconsiderando
os atendimentos repetidos para os mesmos beneficirios. Desta forma, o resultado de
2007 (144.637 internaes), bem inferior ao dos anos de 2005 e 2006, no pode ser
comparado com o resultado dos anos anteriores.

50

Grfico 4: Nmero de internaes em hospital-dia informadas ao SIP


800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0

2005

2006

Fonte: Sistema de Informaes de Produtos - ANS/MS 05/2008

B. Anlise dos dados da assistncia em sade mental - Requerimento de


Informaes (RI)
A partir da anlise dos resultados gerais da RI, percebe-se que a gama de
informaes levantadas equivale quase totalidade dos beneficirios, uma vez que as
operadoras que responderam ao questionrio (1.013) so responsveis, em conjunto,
pela cobertura de 97% dos beneficirios de planos de sade que, por fora de Lei,
oferecem assistncia em sade mental (ou seja, deste total j foram excludas as
administradoras e as operadoras exclusivamente odontolgicas).
Foram solicitadas informaes de 1.204 operadoras (exceto exclusivamente
odontolgicas e administradoras), das quais, 1.013 responderam ao questionrio e
191 no responderam. Dentre os 1.013 questionrios enviados, 14 tiveram problemas
operacionais. Assim, 999 operadoras tiveram os seus dados analisados, cobrindo
38.876.692 beneficirios, o que corresponde a 97% do universo de interesse para o
estudo.

51

Tabela 2: Participao das OPS no envio de respostas ao Requerimento de


Informaes (R.I.) de Sade Mental
Total de OPS da amostra

1.204

Nmero de operadoras que enviaram resposta ao requerimento de informaes

1.013

Nmero de operadoras que no enviaram resposta ao requerimento de


informaes

191

Nmero de operadoras com questionrios analisados

999

Nmero de beneficirios em OPS que responderam ao RI

38.876.692

Nmero de beneficirios em OPS que no responderam ao RI

1.117.959

Total do universo de beneficirios em operadoras de planos de sade (exceto


exclusivamente odontolgicas e administradoras)

39.994.651

Abrangncia da pesquisa (% de beneficirios cobertos)

97%

O grfico 5 abaixo apresenta a taxa de cobertura aos transtornos psiquitricos


informada pelas operadoras. Observa-se que aproximadamente 15% destas admitem
no oferecer cobertura aos transtornos demenciais e cerca de 10% afirmam no
oferecer atendimento aos usurios de lcool e outras drogas. Mesmo supondo que
esses dados estejam associados a planos de sade anteriores Lei 9.656/98, quando
no havia obrigatoriedade para esse tipo de cobertura, tal fato demonstra a
importncia do estabelecimento de diretrizes para a assistncia aos idosos, que so a
populao mais atingida pelas demncias e assistncia aos usurios de lcool e
drogas.
Grfico 5: Cobertura aos transtornos psiquitricos
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

NO
SIM

transtornos mentais
leves e moderados

neuroses e psicoses
graves

transtornos
relacionados ao uso de
lcool e outras drogas

demncias

52

No grfico 6 so apresentados os tipos de servios oferecidos pelas


operadoras para garantir a assistncia aos portadores de transtornos mentais.
Observa-se que a psicoterapia ambulatorial familiar e a psicoterapia ambulatorial em
grupo so as modalidades de atendimento menos oferecidas
Grfico 6: Servios oferecidos
urgncias/emergncias psiqui
atendi multidisciplinar no amb
atendi multidisciplinar na internao psiqui
internao psiqui em hospital geral
internao psiqui em hospital psiqui

NO

psicoterapia amb familiar

SIM

psicoterapia amb em grupo


psicoterapia ambulatorial individual
consulta c/ mdico psiquiatra
hospital-dia
0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

O grfico 7 apresenta a proporo de operadoras que oferecem atendimento


multidisciplinar na internao psiquitrica e o grfico 7.1 lista diversos profissionais
envolvidos com esta assistncia e apresenta a distribuio da oferta destes pelas
operadoras. Vale destacar que a maior oferta na internao psiquitrica de mdicos
psiquiatras e clnicos, enfermeiros e assistentes sociais.
Grfico 7: Oferta de atendimento multidisciplinar na internao psiquitrica

10%

32%

58%

sim
no
no respondeu

53

90%

100%

Grfico 7.1.: Composio da equipe multidisciplinar na internao psiquitrica

terapeuta ocupacional
psiclogo
profissional de educao
fsica
musicoterapeuta
mdico psiquiatra

NO

mdico clnico

SIM
enfermeiro
assistente social

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

O grfico 8 apresenta a proporo de operadoras que oferecem atendimento


multidisciplinar no ambulatrio. Vale destacar que a maior oferta no ambulatrio
tambm de mdicos psiquiatras e clnicos.
Grfico 8: Oferta de atendimento multidisciplinar no ambulatrio

10%
37%
sim
no
no respondeu

53%

54

Grfico 8.1.: Composio da equipe multidisciplinar no ambulatrio

terapeuta ocupacional

psiclogo

profissional de educao fsica

m usicoterapeuta

m dico psiquiatra

SIM

NO

m dico clnico

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

O grfico 9 apresenta a distribuio de oferta de profissionais no hospital-dia.


Quando comparado s equipes da internao psiquitrica e do ambulatrio, a
proporo de psiclogos e de terapeutas ocupacionais maior no hospital-dia.

Grfico 9: Composio da equipe multidisciplinar no hospital-dia


terapeuta ocupacional
psiclogo
profissional de educao fsica
musicoterapeuta
mdico psiquiatra

NO
SIM

mdico clnico
enfermeiro
assistente social

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

O grfico 10 apresenta a proporo de operadoras que realizam discusso de


casos durante a internao psiquitrica, e o grfico 11 lista as diversas formas pelas

55

100%

quais tal discusso estaria assegurada e a distribuio das operadoras entre elas. As
reunies peridicas de equipe, to importantes para o acompanhamento de pacientes
com transtornos mentais, ainda so a modalidade de discusso menos difundida entre
as operadoras.

Grfico 10: Discusso de casos na internao psiquitrica


20%

sim
no
no respondeu
52%
28%

Grfico 11: Formas de discusso dos casos clnicos


100%
90%

SIM

80%

NO

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
reunies perid equipe

discus pontual de casos

troca de inform em pront

A obteno correta de informaes essencial para o planejamento de aes e


conhecimento do perfil epidemiolgico da populao assistida. O grfico 15 apresenta
as formas de obteno das informaes enviadas ao SIP pelas operadoras. O dado
mais relevante diz respeito quase inexistncia de programas especficos de gesto
de cuidado em sade mental e a grande ocorrncia da obteno das informaes por

56

meio das guias de cobrana dos servios, que no so, em sua origem, documentos
que visem responder a questes assistenciais. Pode-se inferir, portanto, a partir da
forma de obteno mais comum dos dados assistenciais, que as caractersticas da
populao com transtornos psiquitricos nos planos de sade sejam muito pouco
conhecidas pelas operadoras.

Grfico 12: Formas de obteno das informaes enviadas pelo SIP

100%

SIM

NO

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
cadast na operad cadast no prestad guia de cobrana
do servio
de benefic em
de benefic em
atend psiquI
atend psiqui

pront
individualizados
no prestad

programa espec
gesto cuidado
em sade mental

Um aspecto importante, relacionado organizao do cuidado, demonstrado


pelo grfico 13, refere-se ao baixssimo oferecimento de programas voltados para o
acompanhamento de egressos de internaes psiquitricas. No s a forma como o
paciente entra na rede merece ateno, mas tambm a forma como a linha do cuidado
desenhada apontam para a maior ou menor qualidade do cuidado.
Um bom programa de egressos pode contribuir para a quebra do crculo vicioso
das internaes repetidas. De acordo com os dados da RI, observa-se que na sade
suplementar o oferecimento de programas especficos para egressos de internaes
muito reduzido, sugerindo desarticulao da rede.

57

Grfico 13: Oferta de programas especficos para egressos de internaes


psiquitricas

8%

11%

sim
no
no respondeu
81%

C. Comentrios Finais
Conforme pde ser observado a partir das anlises, os dados do SIP e o
requerimento de informaes em sade mental contribuiu enormemente para o
mapeamento da assistncia prestada aos portadores de transtornos mentais na sade
suplementar pela ANS. Foi possvel elucidar diversos pontos da assistncia prestada,
dentre os quais merecem destaque:

No ano de 2007 (45%) das internaes psiquitricas foram decorrentes de


psicoses e neuroses graves, ou seja, somente este grupo foi responsvel por
praticamente a metade dos casos de internao psiquitrica na sade
suplementar demonstrando a importncia desse grupo de patologias;

Ainda no ano de 2007, 55% das internaes informadas se deveu a todas as


outras causas psiquitricas, embora seja possvel supor que a maioria seja
principalmente decorrente do uso de lcool e drogas, a impreciso do dado
reflete a necessidade de qualific-lo para esclarecer quais so as causas
exatas dessa outra metade das internaes;

Os dados sugerem que o modelo de ateno praticado parece ser pouco


articulado; com fragmentao do cuidado; em torno principalmente do mdico
psiquiatra e do enfermeiro e com pouco planejamento das aes, alm da
pouca importncia dada aos dados epidemiolgicos, como exemplificado
abaixo pela:

58

Pouca oferta de psicoterapia em geral e particularmente psicoterapia


ambulatorial familiar e em grupo, modalidades de atendimento
comprovadamente eficazes no cuidado aos portadores de transtornos
mentais;
Atendimento ambulatorial centrado na figura do mdico psiquiatra, com
pouca participao de outros profissionais;
A equipe multidisciplinar, quando referida na internao, composta
majoritariamente por profissionais cuja presena tradicional no
hospital: mdicos; enfermeiros e assistentes sociais;
As discusses dos casos so pontuais, baseadas na troca de
informaes por pronturio;
Grande utilizao das guias de pagamento de procedimentos como
fonte de informaes sobre os beneficirios;
Ausncia, em 92% das operadoras analisadas, de programas
especficos para egressos de internaes psiquitricas o que aponta
para a descontinuidade do cuidado aps a sada do paciente da
internao e para a manuteno do revolving door, com ausncia de
modalidades de atendimento que prestam assistncia extra-hospitalar
intensiva.

59

VI. BIBLIOGRAFIA
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS). Resoluo CONSU n 11,
de 02 de novembro de 1998.
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