RESUMEN DE LA CLASE SOBRE ENFERMEDADES

VIRALES EXANTEMTICAS
Prof. Dr. Norberto Sanjuan

CONSIDERACIONES GENERALES
Algunos de los contenidos especficos de esta clase han sido ya desarrollados en
un Seminario. En esa ocasin se trataron los aspectos indispensables para la
comprensin de las caractersticas de los virus involucrados en este tema y de su
patogenia, incluyendo los factores moleculares que la regulan. El objetivo de esta clase,
en cambio, es abordar dentro del Mdulo IV de Microbiologa Mdica- los mismos
temas pero tendiendo a una mejor comprensin del desarrollo clnico de las
enfermedades, el cmo y el cundo de las tomas de muestras para realizar diagnsticos
de laboratorio y la interpretacin de los resultados. Las imgenes expuestas en la clase
ya fueron colocadas en la pgina Web del Departamento. Es para remarcar que en esta
asignatura (Microbiologa) se estudiarn y evaluarn los aspectos microbiolgicos
centralizados, sobre todo, en las caractersticas de los agentes etiolgicos, la patogenia y
el diagnstico de laboratorio, as como la profilaxis. NO tiene el estudiante obligacin
de conocer la clnica de estas infecciones, ni los diagnsticos diferenciales clnicos ni,
mucho menos, los aspectos teraputicos. Todo ello lo estudiar cuando curse las
asignaturas Enfermedades Infecciosas o Pediatra. Si en algn momento en esta
materia se describen cuadros clnicos es slo con la finalidad de incentivar al estudiante
a relacionar lo microbiolgico con lo mdico prctico o para orientarlo en cuanto a
cundo y cmo tomar muestras y evaluar resultados, pero NO SE EVALUARN las
descripciones de los cuadros clnicos. A lo sumo, quedarn en estos resmenes para ser
utilizados por el estudiante en aos venideros. Se tomar como modelo al virus
Sarampin, siendo los restantes tratados en forma ms somera.

EXANTEMAS Y ENANTEMAS
Los exantemas pueden definirse como erupciones que se dan en la piel, mientras
que los enantemas ocurren en las mucosas. A menudo una enfermedad de etiologa viral
presenta ambos cuadros y, entonces, se la denomina enantemo-exantemtica.
Conviene recordar que, en trminos generales, los exantemas pueden tener mculas
(manchas), ppulas (sobreelevaciones localizadas como las observables en las picaduras
de insectos), maculoppulas (la combinacin de ambas), vesculas (lesiones ampollares
con contenido lquido y menores a 0,5 cm de dimetro) y pstulas (con contenido
purulento, es decir, con pus). A menudo estas lesiones progresan desde la mcula hasta
la vescula, terminando en la formacin de costras. Como idea general, las mculas
ocurren por fenmenos inmunolgicos de hipersensibilidad y no estn habitadas por
virus, mientras que las vesculas contienen partculas virales infecciosas.

SARAMPIN
El virus es esfrico y pleomrfico, de tamao intermedio (100 250 nm de
dimetro), con una envoltura que recubre a la cpside helicoidal. Contiene RNA
monocatenario de polaridad negativa asociado a 3 protenas. La estructura antignica
incluye la glicoprotena H (hemaglutinina), la protena F (de fusin) y la protena M (de
matriz), ubicadas en la envoltura. Existe un solo tipo antignico aunque se han
detectado 23 variaciones genotpicas. Puede replicar en cultivos celulares in vitro,
donde produce sincicios debidos a su protena F, siendo los receptores celulares para el
virus las molculas CD46 y CD150. En opinin de la Dra. Alicia Mistchenko (jefa del
Servicio de Virologa del Hospital de Nios Ricardo Gutierrez de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires), las clulas donde clsicamente fue cultivado el virus
Sarampin fueron las B95A (linfoides, de mono Tit, transformadas por el virus
Epstein-Barr) y, actualmente las Vero SLAM (clulas de rin de mono verde africano
que poseen el receptor SLAM). Se puede estudiar la enfermedad en un modelo
experimental desarrollado en monos.
Desde el punto de vista de la epidemiologa, el sarampin es una enfermedad
muy contagiosa, extendida por todo el mundo y con una mortalidad que, en los pases
subdesarrollados va desde el 1% hasta el 10%. El virus se contagia a travs de las gotas
de Flgge y, sobre todo, por las secreciones conjuntivales. El perodo de contagio se
extiende desde 2 das antes del comienzo de los sntomas hasta 4 das despus de la
aparicin del exantema. Es decir, el mayor contagio ocurre cuando el paciente es
todava asintomtico.
La patogenia del sarampin es similar a otras virosis respiratorias de
diseminacin sistmica en cuanto a la secuencia de infeccin. Luego de la infeccin por
las vas respiratoria y conjuntival ya mencionadas, el virus replica en el epitelio del
aparato respiratorio superior, teniendo un perodo de incubacin de 8 a 12 das. La
polaridad de las clulas epiteliales determina la brotacin basolateral del virus, que lleva
a la viremia. Alcanza por esta va al sistema retculo endotelial donde infecta a todos
los tipos de leucocitos, pero especialmente a los monocitos de la sangre circulante. La
patologa es consecuencia del avance de la infeccin por el epitelio respiratorio, donde
provoca atrofia de las cilias del epitelio cilndrico (predisponiendo a una sobreinfeccin
bacteriana), y tambin de la diseminacin hemtica que permite al virus alcanzar la piel,
los ganglios linfticos y otros rganos. En todos ellos se observan clulas sinciciales,
multinucleadas, con cuerpos de inclusin en el ncleo y en el citoplasma, denominadas
clulas de Warthin-Finkeldey, que son caractersticas del sarampin, aunque clulas
similares se observan en los tejidos infectados por otros paramixovirus.
Esto determina el cuadro clnico que, esquemticamente, puede dividirse en dos
perodos: el enantemtico y el exantemtico. El perodo enantemtico dura 3 das y
comienza con fiebre alta y la presencia de conjuntivitis y rinitis. Durante el segundo da
se detectan faringitis y laringitis as como tos y tambin se observa un enantema
morbiliforme en el paladar. En el tercer da aparecen en la mucosa yugal, a la altura de
los segundos premolares inferiores las manchas de Kplik, que son lesiones
blanquecinas, pequeas, agrupadas y con fondo eritematoso, patognomnicas del
sarampin. La patogenia de esas manchas sera la respuesta inmune mediada por
linfocitos T CD4+ contra antgenos de virus que estn replicando en el endotelio de los
vasos de la dermis papilar. Esas manchas duran menos de 24 horas y luego desaparecen.
El cuadro descripto es definido como el de los tres catarros, es decir, conjuntival,
nasal y nasofaringotraqueal.

Despus de un descenso de la temperatura corporal de pocas horas vuelve a

aparecer un pico febril y, con l, el exantema. Este est compuesto de maculoppulas
rojizas (que no estn habitadas por el virus sino que son consecuencia de respuestas
inmunitarias) y que se desarrolla en forma secuencial en 3 das, primero detrs de las
orejas y en la cara, luego en el tronco y por ltimo en las extremidades. Esta topocrona
permite muchas veces diferenciar entre exantemas infecciosos (que la tienen) y
patologas alrgicas, que no la tienen. Existen poliadenopatas pero no esplenomegalia.
El exantema marca el perodo de estado del sarampin y dura 4-6 das. La fiebre baja a
partir del 5 da del mismo; y si no lo hiciera podra ser un signo precoz de
sobreinfeccin pulmonar bacteriana.
El exantema es una consecuencia de la respuesta inmune del organismo contra
el virus, como fue explicado con las manchas de Kplik. La inmunidad
antisarampionosa est mediada principalmente por los linfocitos T citotxicos. La
respuesta humoral, con anticuerpos neutralizantes, es ms tarda y previene la
reinfeccin con el virus pero no es tan activa como la respuesta inmune celular para
eliminar la infeccin aguda. Por ejemplo, los pacientes con deficiencias en la inmunidad
celular son los que a menudo presentan complicaciones, mientras que el curso evolutivo
de la enfermedad no se ve alterado en nios con agammaglobulinemias aisladas.
Durante la fase exantemtica, el virus produce linfopenia y descenso marcado
del nmero de leucocitos eosinfilos hasta provocar una aneosinofilia. La linfopenia se
debe a varios mecanismos como son la apoptosis de linfocitos T y de clulas
dendrticas, la disfuncin de los monocitos infectados por el virus, la disminucin de los
niveles de IL-12, etc, pero todos ellos llevan a que puedan presentarse complicaciones
por sobreinfecciones bacterianas o por accin viral directa.
Las complicaciones del sarampin son distintas en cada etapa de la enfermedad.
Durante el enantema puede darse un falso crup (laringitis subgltica), una
laringotraqueobronquitis o una otitis media serosa. Durante el perodo de estado
(exantema) y la convalecencia pueden darse las complicaciones ms severas. Las
principales de ellas son la neumona y la bronconeumona. Estas, a su vez, pueden ser
causadas por el propio virus (en pacientes inmunocomprometidos) como neumonas
primarias con clulas multinucleadas, o por bacterias (Haemophilus influenzae,
Klebsiella spp, Streptococcus pneumoniae) etc. Como complicaciones neurolgicas
cabe mencionar a las meningitis y a las encefalitis. Estas ltimas son ms graves que las
meningitis, estn mediadas por mecanismos inmunolgicos y llegan a alcanzar una
mortalidad del 20%. El pronstico de la enfermedad es favorable en nios bien nutridos
que no tengan patologas de base o sean inmunodeprimidos y tengan ms de 3 aos de
edad. En cambio en las condiciones opuestas, la mortalidad puede llegar al 5% de los
casos.
Para realizar el diagnstico de laboratorio se recurre preferentemente a
mtodos rpidos, como son la titulacin srica de IgM e IgG especficas contra
sarampin o la observacin de antgenos virales por inmunofluorescencia en aspirados
nasofarngeos. Los anticuerpos IgM especficos comienzan a ser detectados en el suero
a las 24-48 hs de comenzado el exantema. Eventualmente puede intentarse el
aislamiento viral directo de las secreciones fauceales en cultivos celulares al comienzo
del exantema.
La profilaxis se realiza con una vacuna preparada con virus atenuados que se
administra conjuntamente con la vacuna contra la rubola y la vacuna contra la
parotiditis infecciosa (MMR) y se administra por va intramuscular en el Deltoides a los
12 meses de edad.

RUBOLA
El virus un Togavirus, nico miembro del gnero Rubivirus- mide 60 nm de
dimetro, tiene una envoltura con espculas glicoproteicas y una cpside icosadrica que
contiene RNA lineal, monocatenario y con polaridad positiva. Los antgenos virales son
las glicoprotenas E1 (que es la mayoritaria y con capacidad de hemaglutinina) y E2,
ambas ubicadas en las espculas de la envoltura; y la protena C asociada a la
nucleocpside viral. Hay un solo serotipo viral. Puede replicar en cultivos celulares
(clulas RK-13, AGMK y VERO) donde no produce un efecto citoptico marcado,
aunque los expertos afirman que s pueden detectarlo. Esta ausencia relativa de efecto
citoptico dio lugar a una prueba de interferencia con el virus ECHO 11. Este ltimo
s tiene efecto citoptico. De tal forma que si un cultivo celular fuera inoculado con una
muestra que contuviera virus Rubola este impedira por interferencia la replicacin
del ECHO 11 y permitira la sospecha de la existencia de virus Rubola. En la
actualidad esa prueba no se usa con fines diagnsticos.
Epidemiolgicamente el virus Rubola tiene distribucin universal, produce
picos epidmicos preferentemente en primavera y afecta especialmente a la poblacin
en edad escolar, siempre que no estuviera vacunada. La introduccin de la vacunacin
anti-rubelica cambi marcadamente el perfil epidemiolgico del virus.
La patogenia de la enfermedad tiene aspectos similares a otras patologas
respiratorias infecciosas exantemticas. La transmisin ocurre por va respiratoria y el
perodo de incubacin es de 21 das. El virus replica en la orofaringe y luego en los
ganglios linfticos drenantes (cervicales). Posteriormente produce una viremia por la
que se disemina por todo el organismo, siendo los rganos ms afectados los ganglios
linfticos y el bazo aunque, con mucha menor incidencia, puede alcanzar tambin las
articulaciones menores y eventualmente el sistema nervioso central. La patologa de la
rubola es poco conocida dado que la enfermedad es benigna. En los ganglios linfticos
y el bazo se produce una hiperplasia folicular linfoide con abundantes plasmocitos. En
la sangre perifrica pueden detectarse clulas plasmocitoides denominadas clulas de
Trck o cianfilas de Cajal. El cuadro clnico es bastante caracterstico. Durante el
perodo de incubacin no se observan signos, excepto al final del mismo, cuando
aparecen adenomegalias generalizadas, especialmente de ubicacin occipital. Es
remarcable que el paciente infectado con el virus Rubola es infeccioso a partir de los 5
ltimos das del perodo de incubacin, cuando todava el cuadro clnico es inaparente.
Luego del perodo de incubacin aparece el perodo de invasin, con un enantema leve
caracterizado por faringoamigdalitis y un puntillado congestivo en el paladar blando
(manchas de Forscheimer) mientras continan las adenomegalias generalizadas y se
eleva la temperatura a 38 C con mialgias y signos inespecficos. Despus de 12 a 36
horas comienza el perodo de estado, caracterizado por un exantema mculo-papular
que tiene topocrona como el del sarampin, es decir, comienza detrs de las orejas,
luego toma la cara y luego el tronco y las extremidades, respetando las palmas de las
manos y las plantas de los pies. El exantema tiene una etiologa inmunolgica y puede
estar formado por mculas separadas o, en su defecto, hacer confluencia. Dura entre 2 y
3 das (recordar que el exantema de la Rubola es el de duracin ms corta de todas las
enfermedades infecciosas exantemticas), y junto con l se extienden las
adenomegalias, siendo remarcables las occipitales y se detecta esplenomegalia en el
50% de los casos. Es recordable que muy pocas enfermedades infecciosas cursan con
adenomegalias occipitales. Estas son: Rubola, Mononucleosis Infecciosa por el virus
Epstein-Barr, Toxoplasmosis y, eventualmente pediculosis de la cabeza si es que hubo
un imptigo agregado por rascado. El paciente es contagioso hasta que desaparece el

exantema. Luego de la desaparicin del exantema continan las adenomegalias hasta 2 a

5 semanas posteriores. Esta es una caracterstica clnica de la Rubola: las
adenomegalias abren el cuadro y lo cierran al final de la enfermedad. A esto los viejos
semilogos argentinos le denominaban signo de Theodor. El hemograma demostrar
leucopenia y la presencia de las clulas de Trck. Las complicaciones son raras y entre
ellas pueden mencionarse la meningoencefalitis (que aparece luego del exantema y tiene
una incidencia de 1 en 4.000 casos de Rubola, pero con una mortalidad del 20%), la
artritis y la forma congnita de la enfermedad, que no ser tratada en este resumen.
El diagnstico de laboratorio se realiza por mtodos sexolgicos rpidos como
son la titulacin srica de IgM e IgG especficas. Puede hacerse tambin por
seroconversin de IgG (aumento de 4 veces el ttulo de anticuerpos en 15 das). Los
mtodos de aislamiento del virus de la sangre, las fauces o la orina es costoso y
complicado y la deteccin del genoma viral se reserva para los casos de Rubola
congnita. La profilaxis se realiza con una vacuna a virus atenuados que se administra
junto con la antisarampionosa y la anti-parotidtica. Es destacable que, an siendo una
vacuna con virus atenuados, si una mujer embarazada recibiera por error esa vacuna no
correra mayores riesgos de malformaciones fetales. Eso no quiere decir, en absoluto,
que se considere vacunar deliberadamente a una mujer embarazada. Para ser ms
claros, la vacuna no est indicada en el embarazo.

QUINTA ENFERMEDAD
El virus es denominado Erythrovirus B-19 (un Parvovirus), muy pequeo,
carente de envoltura y con DNA monocatenario lineal. Los cultivos son muy difciles de
realizar ya que el virus no replica en las lneas celulares convencionales sino en lneas
eritroides suplementadas con eritropoyetina. La transmisin es por va respiratoria (en el
caso de la Quinta Enfermedad) y el virus produce una intensa viremia que, ms tarde,
es resuelta con la aparicin de anticuerpos especficos IgM e IgG. La patologa implica
la replicacin viral especialmente en la mdula sea en clulas de la progenie eritroide.
La poblacin ms susceptible es aquella que est en edad escolar. El perodo de
incubacin es de 7 a 14 das y luego aparece un exantema con grandes mculas de color
rojo vivo, calientes, confluentes, que tensan la piel y se ubican en la cara, en ambas
mejillas respetando los surcos nasogenianos y el mentn. Al da siguiente aparecen
mculas similares en el dorso de las manos, la cara externa de los miembros y las
nalgas. Tambin existen infecciones asintomticas. El diagnstico de laboratorio es
serolgico, por titulacin de IgM e IgG especficas.
El virus puede producir otras patologas algunas graves- cuya descripcin escapa al
tema de esta clase.

SEXTA ENFERMEDAD
El agente causal es el virus Herpes Humano 6 (HHV-6). Es un clsico virus
herpes con tropismo por linfocitos B y T que se transmite por la saliva (aunque
probablemente tambin por otras secreciones) y que en un porcentaje de los casos
provoca la Sexta Enfermedad o Exantema Sbito en nios de hasta 24 meses de
edad, generalmente en otoo y primavera. El perodo de incubacin es de 8 a 10 das y
la invasin es brusca, con una hipertermia marcada (fiebre alta, superior a 38C) de 3
das de duracin, muchas veces acompaada de vmitos, diarrea y rinofaringitis. Ms

raramente se presentan signos neurolgicos. Al tercer da cede el cuadro febril y aparece

un exantema mculopapular ubicado en el tronco y hasta el cuello, respetando
habitualmente la cara. El exantema dura 3 das, en un solo brote y desaparece sin
descamar. El hemograma revela leucopenia con linfocitosis. El diagnstico de
laboratorio se hace por titulacin srica de IgM e IgG especficas.