SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN

NOMOR : ....... / SK / DIR / XII / 2014
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSI Nashrul

Ummah Lamongan, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Intensive Care Unit yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Intensif Care Unit di RSI Nashrul Ummah
Lamongandapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Intensif Care Unit
di RSI Nashrul Ummah Lamongan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin
a dan b, perlu ditetapkan dengan suatu Surat Keputusan Direktur RSI
Nashrul Ummah Lamongan;

Mengingat

: 1. Keputusan Badan Pelaksana Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah

Lamongan Nomor 053/KPTS/BPRSINU/2012 tentang Pengangkatan
Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan;
2. Keputusan Badan Pelaksana Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah
Lamongan Nomor 062/KPTS/BPRSINU/2013 tentang Perubahan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan;

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
IndonesiaNomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

M E M U T U S K AN

Menetapkan

: KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT DI RUMAH SAKIT

ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN.

Pertama

: Memberlakukan kebijakan pelayanan intensive care unit di RSI Nashrul

Ummah Lamongansebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan
kepada pasien ICU, sebagaimana terlampir.

Kedua

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 19 Desember 2014
--------------------------------------------Direktur,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001

Lampiran Surat Keputusan Direktur Nomor ....../SK/DIR/XII/2014Tentang Kebijakan

Pelayanan Intensive Care Unit Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan.

KEBIJAKAN PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
A. Kebijakan Umum
1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,standar prosedur
operasinal yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
9.
Setiap bulan wajib membuat laporan.
B. Kebijakan Khusus
1. Ruang intensif penerimaan rujukan pasien dari rumah sakit lain sesuai dengan
standar dan fasilitas yang dimiliki dan bila pasien memerlukan perawatan insentif
yang lebih tinggi tingkatannya dapat dirujuk ke rumah sakit lain sesuai dengan
kondisi pasien.
2. Setiap tindakan kedokteran (medis) yang akan dilakukan harus ada informed
consent.
3. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, dokter jaga ICU atau
dokter spesialis anestesi dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan
dan informasi dapat diberikan pada kesempatan pertama.
4. Apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui
tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidup pasien, dokter dapat
membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.
5. Dalam menghadapi tahap terminal, dokter ICU harus mengikuti pedoman
penentuan kematian batang otak dan penghentian peralatan life supporting.
6. Tindakan yang bersifat kedokteran harus dikerjakan oleh tenaga medis tetapi
dengan pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien tindakan
tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang
terlatih.
7. Kriteria dokter ICU adalah telah mengikuti pelatihan / pendidikan perawatan ICU
dan telah mendapat sertifikat Intensive care Medicine (KIC/ Konsultan Intensive
Care) melalui program pelatihan dan pendidikan yang diikuti oleh perhimpunan
profesi yang terkait.
8. Mampu melakukan prosedur Critical Care biasa, antara lain :
a. Mempertahankan jalan nafas termasuk intubasi tracheal dan ventilasi
mekanis.

b. Fungsi arteri untuk mengambil sampel arteri.

c. Memasang kateter intravascular dan peralatan monitoring, termasuk :
1) Kateter arteri
2) Kateter vena perifer
3) Kateter vena central (CVP)
4) Kateter arteri pulmonalis
d. Pemasangan kabel pacu jantung transvenous temporer
e. Resuitasi kardiopulmoner
f. Pipa thoracostomy
9. Fungsi dan kewenangan Kepala unit intensif sebagai koordinator pengelolaan
pasien
a. Fungsi :
Melakukan evaluasi menyeluruh, mengambil kesimpulan, memberi instruksi
terapi dan tindakan secara tertulis dengan mempertimbangkanusulan anggota
team.
b. Kewenangan / peran :
Mampu berperan sebagai pimpinan tim dan memberikan pelayanan di ICU,
menggabungkan dan titrasi layanan pada pasien berpenyakit kompleks atau
cedera termasuk gagal organ multi sistem.Intervist memberi pelayanan
sendiri atau dapat berkolaborasi dengan dokter pasien sebelumnya. Mampu
mengelola pasien dalam kondisi yang biasa terdapat pada pasien sakit kritis
seperti :
1) Haemodinamik tidak stabil
2) Gangguan atau gagal nafas, dengan atau tanpa memerlukan tunjangan
ventilasi mekanis.
3) Gangguan neurologis akut termasuk mengatasi hipertensi cranial
4) Gangguan atau gagal ginjal akut
5) Gangguan endokrin dan / metabolic akut yang mengancam nyawa
6) Kelebihan dosis obat, reaksi obat atau keracunan obat
7) Gangguan koagulasi
8) Infeksi serius
9) Gangguan nutrisi yang memerlukan tunjangan nutrisi
10. Tata cara dan indikasi masuk / keluar ICU dari dalam rumah sakit dan luar rumah
sakit:
a. Tata cara pasien masuk / keluar ICU
Penanggung jawab pasien melakukan register/ pendaftaran di bagian
admission.
b. Indikasi pasien masuk ICU
Pasien saat kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif seperti bantuan
ventilasi, infus obat-obat vaso aktif kontinyu dan lain-lainnya
c. Indikasi pasien keluar ICU
Bila kebutuhan untuk terapi intensif telah tidak ada lagi atau bila terapi intensif
telah gagal atau tidak bermanfaat sehingga prognosis jangka pendek jelek

11. Setiap pengguanaan peralatan medis diinformasikan kepada penanggung jawab

pasien
12. Seluruh fasilitas pelayanan yang ada di ICU baik medis maupun non medis
menjadi tanggung jawab kepala ruang termasuk pemeliharaan dan perbaikan
berkoordinasi dengan bagian teknisi.
13. Untuk pencegahan infeksi nosokomial, setiap petugas diwajibkan mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
14. Indikasi pemeriksaan laboratorium dan radiologi berdasarkan permintaan dari
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) atau dokter konsulen lain berkoordinasi
dengan dokter penanggung jawab ICU
15. Setiap permintaan laboratorium dan radiologi dituliskan pada formulir yang
sudah ditentukan lalu diinput oleh petugas administrasi untuk selanjutnya
diinformasikan pada bagian terkait
16. Prosedur konsul antar spesialis / konsulen :
a. Pada dasarnya DPJP pasien yang dirawat di ICU adalah dokter spesialis
anestesi yang bertugas di ICU
b. Bila ada lebih dari satu DPJP, maka DPJP utama adalah dokter spesialis yang
bertugas di ICU
c. DPJP pasien yang dirujuk langsung ke ICU oleh dokter jaga IGD ialah dokter
spesialis anestesi yang bertugas di ICU
d. Bila dokter spesialis anestesi memerlukan rawat bersama dengan dokter
spesialis lain, maka sebagai DPJP utama adalah dokter spesialis anestesi yang
bertugas di ICU
e. Pasien yang dirujuk oleh dokter spesialis untuk d rawat di ICU harus jelas
apakah akan rawat bersama atau dirujuk. Bila rawat bersama, maka DPJP
utamanya ialah dokter spesialis anestesi yang bertugas di ICU
f. DPJ utama berwenang dalam melaksanakan praktek kedokteran yang dibantu
sepenuhnya oleh seluruh perawat dan staf ICU yang bertugas. Kewenangan
tersebut harus dengan tetap memperhatikan dan mempertimbangkan saran dari
DPJP atau dokter spesialis lain yang terkait dengan parawatan pasien
g. Bila ada keberatan DPJP lain atas pelayanan medis yang diberikan oleh DPJP
utama, maka masukan / keberatan harus dikomunikasikan langsung ke DPJP
utama atau ditulis dalam Intensif Care Unit pasien
h. Bila tidak dicapai kesepakatan antara DPJP utama dengan DPJP lain yang
menangani pasien sejak awal perawatan, maka dapat ditetapkan ulang siapa
DPJP utama pasien tersebut. Hal tersebut harus dicatat dalam Intensif Care
Unit
i. Bila terjadi masalah dalam penepatan DPJP utama, maka hal tersebut
dilaporkan kepada Manajer Pelayanan sesegera mungkin
j. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, setiap hal yang terkait
dengan mutu pelayanan dan kepentingan pasienakan diajukan untuk dilakukan
audit medis oleh Sub Komite Audit pasien.

Direktur RS Islam
Nashrul Ummah Lamongan

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001