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Cordal Inferior
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ÍNDICE:
Capítulo 1: Prólogo.
Capítulo 2: Introducción
Motivos del autor
Parte 1ª
Parte 2ª
Objetivos.
Agradecimientos.
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Láser.
Capítulo 9: De huevo.
Capítulo13: Reubicaciones.
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Palabras claves:
Normalmente se produce por choque del primordio con la cortical del nervio
dentario, aunque también puede producirse por otras causas: Choque con las
corticales mandibulares (vestibular, lingual), quistes, odontomas, otra raíz, un
traumatismo, etc. foto-06, foto-17.
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La exodoncia del cordal inferior en nuestra profesión, es uno de los retos más
importantes al que nos enfrentamos, tanto por su dificultad quirúrgica, como por
la posibilidad de producir lesiones neurológicas en el nervio dentario inferior.
Toda la literatura científica sobre la cirugía del cordal hasta nuestros días, está
enfocada desde un punto de vista estático. Solo cuando hablamos del cordal
en su fase de germen, se plantea su posible evolución a la hora de indicar su
extracción o no por motivos ortodóncicos, pero sin un enfoque dinámico claro
del problema.
Con nuestra visión dinámica (concepto de choque) damos con la clave que
explica el aspecto morfológico con que nos encontramos el cordal. Las
alteraciones morfológicas que se van a producir en el cordal debido a las
interferencias (choques) que puede sufrir durante su fase de formación y
erupción, se reflejan en la radiología convencional (radiología peri-apical), y
a través del análisis de los signos radiológicos básicos (en la mayoría de
casos) podemos saber su relación con el nervio dentario inferior. Esto es de
gran importancia en la clínica diaria, por el gran ahorro de dinero que supone
para el paciente y las entidades, al poder optimizar de una manera racional la
disminución de solicitudes por parte del profesional de Tomografías
Computerizadas (T. C.).
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Si el cordal choca (la mayoría de veces con distal del siete) y se interrumpe la
erupción, y el primordio posteriormente choca (la mayoría de veces) contra la
cortical del nervio dentario inferior (un solo movimiento) se produce una
dislaceración en la raíz del cordal en forma de ángulo, que la denominamos
dislaceración no progresiva (foto-03 y video-clip-03).
Cuando el choque del primordio con la cortical del nervio dentario inferior se
produce al final de la ápico-formación, a la dislaceración, sea o no progresiva,
la denominamos drive solo por motivos didácticos (por semejanza a este palo
de golf).
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Que sea verdadero, falso u oculto (para nosotros, los tres tienen el mismo
valor), solo nos interesan cuando están en contacto “aparente” con el nervio
dentario, para dar unos consejos quirúrgicos.
Choque apical:
Cuando hablamos de choque del primordio con la cortical superior del nervio
dentario inferior, decimos que el choque es apical. Distinguimos dos tipos:
Mono-radicular :
Pluri-radicular :
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Choque tangencial:
También los denominamos así, cuando el cordal después de chocar con distal
del "siete" , el primordio choca más o menos centrado con el dentario y la
angulación por mesial es cercana a los 45º (posición angular anterior). foto-16.
Es una clasificación y denominación puramente clínica y coloquial (para mejor
entendernos). La diferenciamos por ser un tipo de cirugías que de vez en
cuando, nos hacen sufrir (nos ponen el ego en su sitio) y dan con facilidad
alteraciones neurológicas
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No choque:
Por último, el primordio no choca con la cortical del nervio dentario inferior,
pero sí puede hacerlo con las corticales mandibulares, o con una raíz y las
clasificamos como: No choque (foto-17 y cirugías: 055, 056, 195 y 291).
A) En el cordal:
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Capítulo5: Radiología
Toda
s estas alteraciones morfológicas del cordal y su relación (del cordal) con el
nervio dentario inferior, con la Tomografía Computerizada (en adelante T.
C.) las podemos ver al 100 % . Siendo esta (T. C.), nuestro mejor método de
diagnóstico.
1) Líneas blancas:
El nervio dentario inferior está rodeado de una zona ósea densa (cortical) que
se traduce radiológicamente en una imagen formada por dos líneas más o
menos paralelas blancas (radio-opacas).
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Las líneas blancas pueden estar alteradas, y no haber relación, pues según
nuestra visión dinámica, puede ocurrir que en un segundo o tercer “tempo”, el
cordal después de “sufrir” en sus raíces las alteraciones (dislaceraciones)
producidas por un choque con el nervio dentario inferior, prosiga su erupción y
quede totalmente separado del cordal, y en las líneas blancas queda la
“cicatriz” de ese choque, es decir, un estrechamiento y una desviación (foto-
20 y cirugías: 292, 293 y 294).
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En los cordales de dos raíces, una por vestibular y otra por lingual (tipo 1.1),
cuando una de ellas choca centrado con el dentario, se produce una
dislaceración muy particular (a veces con un poco de giro) en la que las líneas
negras nos ponen en guardia. Son las denominadas: Tipología 1.L (1 punto
ele) (foto-22 y cirugías: 023, 027, 033, 042 y 081).
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3) Dislaceraciones (Drives):
Son cambios del eje radicular. Los valoramos como signos de choque.
Nos sirven para saber las incidencias (la historia) que ha sufrido el cordal
hasta este momento en su erupción y en su ápico-formación.
4) Stop:
B) En los cordales de tipo 1.1 , 1.1+1, etc. (una raíz ancha que se
divide en dos, una por lingual de la otra. Ver más tarde:
Clasificación morfológica) y por proyección se ve un escalón (de la
furca) que está aparentemente en relación con el nervio dentario
(foto-66, Video-clip-19 y cirugías: 019, 038 y 047).
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5) Halos radiculares:
Son formaciones blanquecinas que nos indican una mayor densidad ósea.
Están relacionadas con las “corticales” radiculares.
Cuando una raíz es doble o en pala, muestra este halo más marcado; y en
casos puntuales nos ayudan en la estrategia a seguir en una exodoncia. Al
ser compactas es mejor hacer osteotomía (si se puede) cuando hay que luxar
la raíz en esa dirección, o bien, lo tenemos en cuenta cuando aplicamos la
fuerza con el botador en raíces en pala rectilíneas por el peligro de fractura
horizontal del cordal ( “cuello”).foto-26 y cirugía : 005, 014, 038, 101, 107 y 279.
Resumiendo:
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PHOTO-SHOP
En photo-shop vamos a --- Archivo --- Nuevo y en --- Predefinir --- clic en el
triángulo de la derecha, elegimos --- RX-CORDAL --- OK.
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Hasta “justo ápice” no nos preocupa que el dentario esté por vestibular o por
lingual de la raíz del cordal. Pero cuando las “líneas blancas” están casi en su
totalidad por encima del ápice (foto-36-01 y foto-36-02) ya es necesario
conocer la posición del dentario, si está por lingual o por vestibular.
Si la totalidad de las “líneas blancas” están por encima del ápice, ya es muy
necesario saber con seguridad si el dentario está por lingual o por vestibular
(foto-36-03, foto-36-04, foto-36-05, foto-36-06 y foto-36-07).
Nosotros no somos partidarios en la cirugía del cordal, del hábito (nocivo) por
sistema de la osteotomía de la cortical vestibular, seguida de
odontosección (vertical) de la corona (para separar las raíces), en los
cordales en posición natural (vertical o un poco oblicuas) sean de la tipología
que sean (1.1, 1+1, 1+2, 2+1, 2+2, etc.), cuando el nervio dentario está muy
alto (o el cordal bajo), pues el riesgo de producir lesiones neurológicas es
muy alto, si antes mediante esta técnica (cono alto, cono bajo) no tenemos
seguridad si el nervio dentario “pasa” por vestibular o lingual del cordal (Foto
36-08, foto-36-09, foto-36-10, foto-36-11, foto-36-12, y cirugías: 124, 148, 193,
194 y 195).
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Ahora nos toca saber: qué parámetros vamos a valorar en el radiografía peri-
apical para sistematizar de una manera racional las indicaciones (solicitud)
de una T. C.
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Resumen:
En los cordales “en hamaca” en posición baja y con signos de choque como
norma general está indicada la solicitud de una T. C. (foto-16, foto-24, foto-41,
foto-42, foto-43 y foto-45)
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A modo de resumen :
Los cuatro parámetros son igual de importantes, pero los compañeros que
se inician en la cirugía del cordal siempre quieren saber pautas de actuación
o de valoración. Soy de la opinión que las normas son para saltárselas, si no
el mundo no progresaría (Galileo).
Así es que voy a dar unos consejos, que a medida que vayas progresando,
contemples otros factores y te los saltas:
Los dos primeros parámetros (1º y 2º) los podemos considerar como
uno solo.
Nos interesa saber si es uni o pluri-radicular. Ojo con las raíces “en
ele”.
Los stops son más difíciles de valorar. Unas veces nos indican la furca
de una raíz de Tipo 1. 1, y otras, en las denominadas “en hamaca” nos
avisan de la impronta del nervio dentario inferior y poder realizar con
cuidado las maniobras de luxación (foto-64).
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Nosotros valoramos la raíz. No nos importa que tenga dos o más conductos
radiculares.
Mono-radiculares:
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Así tendríamos:
Dado que como hemos dicho al principio, el cordal es el diente con más
variabilidad (lo estamos perdiendo por evolución), podemos complicar
esta clasificación morfológica todo lo que queramos. Por ejemplo: si la
raíz presenta un drive, pasaríamos a denominarla como ele minúscula,
y así los de Tipo 1 . L, pasarían a ser " Tipo 1 . l " (uno punto ele
minúscula).
Pluri-radiculares:
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Resumen:
La MORFOLOGÍA del cordal se explica con nuestra VISIÓN DINÁMICA
(concepto de choque).
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ANEXO FOTOGRAFICO
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