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Resumen
Summary
Key words:
La valoracin del paciente que se queja de vrtigo o desequilibrio es un reto. Una comprensin plena del sistema
vestibular, el conocimiento de tcnicas especficas para el examen y el uso apropiado de las pruebas de laboratorio pueden
mejorar considerablemente la precisin diagnstica y el tratamiento posterior. Este artculo revisa los elementos fundamentales de la exploracin del sistema vestibular. Se discuten los
principios fisiolgicos bsicos del sistema vestibular, as como
los elementos de la historia clnica ms importantes que han
de obtenerse cuando se valoran pacientes con vrtigo. Se pone
nfasis en una valoracin cuidadosa de los movimientos oculares, debido a las estrechas conexiones anatmicas y fisiolgicas entre los sistemas vestibular y oculomotor.
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Historia clnica
El propsito de este artculo no es el de discutir sobre la
interpretacin de la infinidad de sntomas vestibulares. Cuando
se valora un paciente con sntomas vestibulares, la anamnesis
busca la respuesta a las siguientes preguntas: Representan los
sntomas una anomala en el sistema vestibular o existe alguna
otra causa mdica general: medicacin, hipotensin, arritmia
cardaca o hipoglucemia? Pueden atribuirse los sntomas a los
CSC (rotacin) a los rganos otolticos (movimiento o inclinacin) o sus conexiones? Se provocan los sntomas por cambios
en la posicin de la cabeza? Hay algn otro factor
desencadenante? Es el problema perifrico (laberinto o nervio)
o central (ncleos vestibulares, cerebelo, corteza vestibular)?
Hay oscilopsia (movimiento ilusorio del medio ambiente)? Hay
diplopia que pueda indicar una desviacin oblicua? Existe acompaamiento de sntomas neurolgicos u otolgicos? Cmo es
el comienzo y la duracin de los sntomas? Ocurren
episdicamente? Finalmente y de la mayor importancia, hay
un componente psiquitrico en los sntomas del paciente?
Exploracin fsica
La exploracin otoneurolgica incluye la valoracin del equilibrio esttico as como la funcin vestibular dinmica. A todos
los pacientes se les debe realizar pruebas posicionales y un examen oculomotor completo. Los reflejos vestibuloespinales se verifican con la marcha y la bipedestacin. Aunque aqu no lo detallemos, una exploracin del resto de los pares craneales, as como
una exploracin fsica general y neurolgica son muy importantes
en cualquier paciente con sntomas vestibulares. Una exploracin
clnica cuidadosa permitir en la mayora de los casos una localizacin precisa de la disfuncin vestibular y permitir decidir qu
pruebas de laboratorio se precisan. La Tabla 1 es un esbozo de la
exploracin otoneurolgica completa.
Desequilibrio Vestibular Esttico
Figura 2. Fase lenta del nistagmo inducido por el estmulo de cada
canal semicircular
Posterior
CSPI
L CSPD
L
CSHI
CSHD
CSSI L
L CSSD
Anterior
CSSD+CSSI=
Patrn central
CSSD+CSPD= L
CSSD+CSPD+CSHD= L Patrn perifrico
El nistagmo espontneo es patognomnico del desequilibrio en la actividad tnica del RVO. Cuando el origen es perifrico, el nistagmo se suprime con la fijacin visual. Por consiguiente, para observar el nistagmo vestibular, hay que eliminar
la fijacin visual realizando el equivalente de la prueba de
Romberg para los ojos. Para ello se usan las gafas de Frenzel
(que son lentes de aumento iluminadas que impiden la fijacin
visual) o tambin ocluyendo el ojo opuesto durante el examen
fundoscpico y observando as el nistagmo espontneo del disco
ptico. Hay que tener en cuenta que la direccin de cualquier
movimiento horizontal o vertical del disco ptico es opuesto a
la direccin aparente, ya que el disco se encuentra tras el eje
de rotacin. Debido a la situacin del disco ptico en relacin
con la fvea, la interpretacin cuidadosa de un nistagmo rotatorio requiere la exploracin de los cuatro cuadrantes retinianos.
En las lesiones centrales la intensidad del nistagmo no se reduce con la fijacin visual.
A continuacin es preciso observar la trayectoria del
nistagmo. El nistagmo perifrico es un nistagmo de sacudidas
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Evaluacin del paciente con vrtigo: examen fsico del sistema vestibular
Exploracin General
Exploracin Frenzel
Nistagmo espontneo
Nistagmo inducido por compresin del trago (signo de Hennebert)
Nistagmo inducido por maniobra de Valsalva (glotis y fosas
nasales ocludas)
Nistagmo inducido por sacudidas de la cabeza (horizontal y
vertical)
Ruido fuerte-Test de Tullio
Vibracin en la mastoides o en el cuello
Hiperventilacin
Maniobra de Dix-Hallpike
Posicin supina y sobre cada uno de los odos
Visin/oftalmoscopia
Agudeza visual con correccin a distancia
Agudeza visual dinmica tras movimientos de la cabeza (2 Hz)
Campos visuales por confrontacin
Tamao y reactividad pupilar
Discos pticos y retina
Oftalmoscopia oclusiva: estabilidad del nistagmo espontneo
tras rotacin de la cabeza (evaluacin del RVO)
Reflejo vestibuloocular
Rotacin pasiva lenta con fijacin de un objeto estacionario
Rotaciones de 15 rpidas de la cabeza (sacudidas) con fijacin
en un objeto estacionario
estimulacin de un CSC nico produce rotacin del globo alrededor de un eje perpendicular al plano del canal, con fases lentas en
sentido opuesto al lado estimulado, mientras que una lesin causa fases lentas hacia el lado lesionado. El eje de rotacin debido
a la afectacin de ms de un CSC es la suma de los vectores
resultantes (Fig. 2). As pues, una prdida unilateral completa de
la funcin laberntica causa un nistagmo horizontal rotatorio con
las fases horizontales rpidas en direccin opuesta a la lesin y
fases rpidas rotatorias con el polo superior batiendo hacia el
odo opuesto. Un nistagmo mixto vertical rotatorio indica una
estimulacin inapropiada del CSC posterior y se ve tpicamente
en el caso del VPPB. Un nistagmo vertical puro o rotatorio puro
no puede explicarse por afectacin de un canal nico o un solo
laberinto, implicando una etiologa central.
La desviacin oblicua es el resultado del desequilibrio de
un reflejo otoltico ocular tnico. La desviacin oblicua es una
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Evaluacin del paciente con vrtigo: examen fsico del sistema vestibular
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ordenando al paciente que levante los brazos extendidos repetidamente por encima de la cabeza y pidindole luego que los
descienda rpidamente hasta la situacin recordada del dedo
del examinador. Examine la marcha y la bipedestacin. Los
pacientes con una vestibulopata unilateral aguda tienden a caer
hacia el lado de la lesin, aunque este hecho se hace menos
fiable con el tiempo debido a la compensacin central. Se examina tambin la marcha en tndem hacia adelante y hacia
atrs. El equilibrio se puede evaluar con la prueba de Romberg
estndar y tambin con el paciente de pie en tndem o sobre un
solo pie con los ojos abiertos y cerrados. El test de marcha de
Fukuda se realiza elevando los pies sobre el mismo sitio, con los
ojos cerrados durante 30 segundos y observando cmo el paciente se vuelve hacia un lado, sugiriendo esto un desequilibrio
vestibular. La funcin vestibuloespinal dinmica puede evaluarse observando la estabilidad postural durante vueltas rpidas o
en respuesta a un ligero empujn por parte del examinador.
Bibliografa
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