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TA B A Q U I S M O
Programa para dejar de fumar
MORENO ARNEDILLO, J. J.
Psiclogo
RIVERO GARCA, A.
Enfermero
ndice
I. Presentacin .........................................................................
XI
I. Introduccin .........................................................................
13
13
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17
17
19
37
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39
40
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45
46
47
48
49
51
54
56
56
57
VII
57
57
57
57
59
VIII
NDICE
65
66
IV.
71
71
79
V.
89
90
90
90
91
91
91
92
98
102
111
111
112
112
113
113
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114
114
114
115
59
60
62
64
65
92
93
NDICE
2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.
IX
115
115
116
116
116
121
121
121
123
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124
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163
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165
165
166
169
170
171
171
NDICE
7.
IX. Anexos
172
174
174
175
177
181
184
184
186
195
199
202
205
208
211
214
..............................................................................
217
263
I
Presentacin
XII
PRESENTACION
INTRODUCCIN
I
Introduccin
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
II
EL TABACO
Nicotiana Tabacum.
II
El tabaco
1.
14
EL TABACO
15
16
EL TABACO
2.
2.1.
17
TAXONOMA
Reino:
Divisin:
Clase:
Orden:
Familia:
Gnero:
Especie:
Vegetal.
Antfitos.
Dicotiledneas.
Solanales.
Solanceas.
Nicotiana.
Tabacum.
2.2.
18
B. No nitrogenadas:
Hidratos de carbono.
Polifenoles y glucsidos.
Pectinas.
cidos orgnicos.
Sustancias aromticas:
Resinas.
Aceites etricos.
19
EL TABACO
2.3.
Tabla 2.1.
Fase gaseosa:
Dixido de carbono
Monxido de carbono
xido nitroso
Metano
Acetaldehdo
Isopreno
Acetona
Cianidina de hidrgeno
2-Butanona
Tolueno
Acetonitrilo
Acrolena
Amonaco
Benceno
Dimetilnitrosamina
Nitrosopirrolinina
Nitrobenceno
Fuente: Manuales SEPAR. Vol. 1. Tabaquismo.
Fase de partculas:
Alquitrn
Hidrocarburos aromticos
Nicotina
Fenol
Catecol
Pireno
Benzo(a)pirena
2,4 Dimetil-fenol
M y P Cresol
P Etil-fenol
Sigmasterol
Fitosteroles
Indol.2
Cresol
b-Naftilamina
N-nitrosonornicotina
Origometales
20
Nicotina
Como ya hemos visto, su nombre se debe a Jean Nicot de Villemain,
embajador de Francia en Portugal, quien como regalo, envi tabaco en
polvo a Catalina de Mdicis para que sta aliviara sus cefaleas migraosas
frecuentes e invalidantes.
Fue aislada por Poselt y Reimann en 1828 en las hojas de tabaco,
donde se encuentra en forma de sal de cidos orgnicos. Se sintetiza en la
raz de la planta, asciende por la savia y se deposita merced a un gradiente
de concentracin en las hojas, de tal manera que aquellas situadas en la
parte ms alta tienen ms nicotina que las situadas en las partes ms bajas.
El compuesto nicotina es un alcaloide de frmula qumica
C5H4N.CH (CH2)3NCH3
que puede presentarse en forma de malato, nitrato o nicotena. Es uno de
los pocos alcaloides naturales lquidos no oxigenados, incoloro, oleaginoso, voltil e intensamente alcalino. Tiene una densidad de 1.027. En contacto con el aire toma un color marrn oscuro y es el responsable del caracterstico olor del tabaco. Estructuralmente es la combinacin de piridina y
un anillo pirrolidnico
N
N CH3
EL TABACO
21
La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco. Si en el tabaco no hubiera nicotina, la gente no fumara. Por ello, los cigarrillos y las dems formas de consumirlo pueden ser
consideradas como un instrumento para administrarse nicotina.
Son tres los procedimientos ms comunes para curar el tabaco de
recoleccin y dejarlo listo para su preparacin comercial:
Curar al humo: usado en el tabaco variedad Virginia. Secado en
un horno durante 5 a 7 das. Conserva por este procedimiento su
contenido en azcares.
Curar al aire: usado en tabacos Burley, Maryland y cigarros
puros. Secado directamente al aire, sin calor artificial, durante 5 a 8
semanas. Se eliminan as parte de los azcares.
Curar al sol: usado en el tabaco oriental. Secado del tabaco por
exposicin mantenida al sol. Conlleva la prdida en el contenido de
hidratos de carbono.
De modo general, se establecen cantidades de nicotina que oscilan
entre 0,9 y 1,3 mg/cigarrillo. Afortunadamente esta concentracin no pasa
en su totalidad al interior del individuo en el acto de fumar, sino que slo
se inhala en una proporcin del 8 al 15 %, lo que viene a representar una
inhalacin real de 0,15 mg de nicotina por cada cigarrillo. (En la zona
incandescente se destruye cerca del 25 % de nicotina, y otro 30 % es expulsado a la atmsfera.)
El metabolismo de la nicotina y sus variantes individuales son factores fundamentales en la capacidad adictiva de esta sustancia psicoactiva.
Estas variaciones individuales representan un papel importante en el
nmero de cigarrillos consumidos, as como en la transicin entre el estado
de inicio del consumo y el de fumador crnico. Un metabolismo nicotnico
ms lento conlleva exposiciones ms largas a la nicotina y puede conducir a
consumos de pocos cigarrillos al da, lo que se correlaciona con una mayor
incidencia de efectos aversivos frente al consumo. De igual forma, una
metabolizacin lenta de la nicotina, especialmente en recin iniciados,
puede potencialmente reducir la probabilidad de transformacin en consumidores habituales. Por el contrario, los metabolizadores rpidos necesitan
consumir ms cigarrillos al da para mantener los niveles de nicotina en
sangre y desarrollan con mayor facilidad el hbito tabquico.
22
La nicotina se fija selectivamente a los receptores colinrgicos nicotnicos, presentando una accin activadora al principio y bloqueadora posteriormente. El equilibrio entre sus formas ionizadas y no ionizadas dependen del pH del medio. Cuando este es cido, la nicotina tiende a estar
ionizada y consecuentemente presenta una notable dificultad para atravesar
las membranas biolgicas. Por el contrario, cuando el medio es bsico, la
nicotina tiende a estar en su forma no ionizada, por lo que dada su liposolubilidad atraviesa con facilidad las membranas biolgicas.
La nicotina, despus de su combustin en la punta del cigarrillo, no
sufre alteraciones estructurales y es absorbida por las mucosas orofarngeas, larngea, bronquial, esofgica y gstrica. El humo de pipa y puro tienen un pH bsico, similar al de la propia nicotina, lo que determina que la
nicotina se encuentre muy poco ionizada y su absorcin sea fcil al nivel de
la mucosa oral, sin necesidad de inhalar el humo al tracto bronco-pulmonar.
Este hecho explica que los fumadores de pipa y puros no suelen tragar el
humo, pues su nivel de nicotina en sangre lo mantienen sin necesidad de
inhalaciones. Por otra parte, el pH de los cigarrillos es cido, lo que determinar, unido a la hidrosolubilidad de la nicotina, una necesidad inevitable
e imprescindible de inhalacin del humo hasta el sistema bronco-pulmonar,
para conseguir niveles de nicotinemia satisfactorios.
La nicotina tiene poderosos efectos sobre el cuerpo humano. Berzelius, en 1880, ya lo demostr cuando con una gota del principio activo
mataba a un perro y, con ocho, un caballo. Realmente, si se inyectara el
contenido total de nicotina de un cigarrillo en la vena, resultara suficiente
para matar a dos personas adultas (la dosis letal es de 1 mg/kg de peso).
Afortunadamente, ya hemos visto que al fumar no se extrae toda la nicotina
del cigarrillo, ni mucho menos.
Desde el pulmn hasta llegar a la circulacin cerebral, la nicotina tarda
tan slo entre 8 y 10 segundos, frente a unos 13 o 15 segundos que tardara
por va intravenosa. Esta rapidez la hace ser una sustancia especialmente
adictiva, ya que cuanto ms rpidamente una sustancia produzca sus acciones centrales, ms fcilmente genera adiccin. Por esto, la inhalacin es la
forma ms adictiva de administracin de una sustancia. Las terapias sustitutivas con nicotina (parches, chicles) al tener que atravesar el filtro
heptico, producen niveles plasmticos de poco ascenso, alargados en el
tiempo, sin que aparezcan los picos de nicotinemia caractersticos de los
cigarrillos. La industria tabaquera aprovecha estos efectos farmacocinticos
23
EL TABACO
35
30
25
20
15
10
5
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0
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30
Tiempo (minutos)
40
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60
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EL TABACO
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Acciones generales
A nivel cerebral acta de forma predominante en la presinapsis y
refuerza la liberacin de diversos neurotransmisores como la acetilcolina,
la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor parte de los efectos
conductuales de la nicotina se producen por la activacin de los receptores
nicotnicos del sistema nervioso central. En lneas generales, la nicotina
produce estimulacin central. De esta forma, tanto el consumo como la
deprivacin de nicotina produce alteraciones reconocibles en el electroencefalograma y en el metabolismo cerebral.
Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la memoria y les calma ayudndoles a solventar el estrs. Estos efectos positivos son
experimentados exclusivamente en los fumadores habituales, ya que en los
no fumadores la nicotina produce fundamentalmente desorientacin, y se
requiere la exposicin repetida para que se establezcan los efectos de reforzamiento positivo de la nicotina. Epidemiolgicamente se comprueba que
los grupos sociales con mayores ndices de estrs son los que presentan
mayor ndice de tabaquismo. En realidad, gran parte de los efectos que se
pueden observar en los fumadores son debidos en su mayora a una atenuacin de la sintomatologa de abstinencia, detectable sobre todo al levantarse
por la maana tras el periodo de privacin nocturno.
Algunos fumadores refieren que fumar les mejora los trastornos afectivos. De hecho, en algunos fumadores que intentan dejar de fumar aparecen episodios depresivos. Algunos de los efectos neuroqumicos de la nicotina (liberacin de dopamina, noradrenalina y serotonina) se asemejan a los
antidepresivos. De igual manera que algunas personas utilizan el etanol
para tratar sus problemas de ansiedad, es posible que algunos fumadores
utilicen el tabaco para aliviar sus trastornos del nimo.
El fumar produce una elevacin significativa en las concentraciones
plasmticas de varias hormonas, la hormona adenocorticotrpica (ACTH),
cortisol, la hormona de crecimiento (GH), prolactina y vasopresina. La activacin de la mdula adrenal libera noradrenalina y adrenalina, lo que contribuye a los efectos cardiovasculares de la nicotina, al producirse por la
26
Tolerancia
Se habla de tolerancia a una sustancia cuando para obtener una determinada respuesta a ella se necesita incrementar su dosis. Con la nicotina se
27
EL TABACO
Tabla 2.2.
EFECTOS DE LA NICOTINA
Sistema cardiovascular
Aparato digestivo
Nuseas.
Vmitos.
Diarreas.
Hipersalivacin.
Endocrinometablico
Incrementa liberacin de: GH, ACTH, ADH, cortisol.
Incremento del metabolismo graso.
Incremento del gasto energtico.
Sistema nervioso central
Crtex cerebral.
Liberacin de epinefrina y norepinefrina: arousal, supresin del apetito.
Liberacin de vasopresina: mejora de la memoria.
Liberacin de betaendorfinas: reduccin de la ansiedad.
Nucleus ceruleus.
Dependencia
Sistema dopaminrgico mesolmbico.
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1995.
28
dan varias formas de tolerancia. As, por ejemplo, despus de fumar rpidamente un cigarrillo, incluso un fumador habitual que ha estado sin fumar
varios das puede experimentar nuseas y vrtigos, lo cual indica cierta prdida de tolerancia. Sin embargo, sera extremadamente inusual que esa
persona experimentara la misma intensidad de sntomas que se observa en
los que fuman por primera vez, pudiendo aparecer en este caso lipotimia,
nuseas y vmitos. Por otra parte, el propio nivel de tolerancia a la nicotina
cambia a lo largo del da. Algn grado de tolerancia se pierde a lo largo de
la noche y muchos fumadores refieren que los primeros cigarrillos de la
maana son los ms agradables y los que mejor saben. A medida que
progresa el da, se desarrolla tolerancia aguda y los cigarrillos producen
menos efectos.
Estas observaciones indican que al igual que con otras sustancias, el
desarrollo de tolerancia a la nicotina slo es parcial. De hecho, despus
de uno o dos cigarrillos, los fumadores crnicos presentan todava un
aumento transitorio de la presin arterial, disminucin de la temperatura
cutnea y aumento en la concentracin de ciertas hormonas. En relacin
con este fenmeno de tolerancia parcial se define un proceso que se
denomina titulacin. Muchos grandes fumadores se comportan como
si estuvieran intentando ajustar su concentracin sangunea de nicotina
dentro de unos mrgenes estrechos. As, si se les da cigarrillos con un
contenido en nicotina mayor del habitual, ellos reducen el nmero de
cigarrillos y alteran los patrones de consumo, alcanzando nicotinemias
slo algo superiores a las que estn acostumbrados. De forma inversa,
cuando la concentracin de nicotina es menor (cigarrillos light) aumenta
el nmero de cigarrillos fumados o cambian el patrn de inhalacin para
evitar declinaciones en la concentracin plasmtica de nicotina. La titulacin tiene considerable significacin clnica, ya que el cambio a cigarrillos con bajo contenido en nicotina no parece representar beneficios
para su salud.
Adiccin
Aunque, en general, el tabaquismo puede definirse como una nicotina-dependencia, no todos los fumadores son dependientes de la nicotina;
algunos son simples consumidores regulares de nicotina con posibilidad
de abandonar el hbito tabquico cuando lo deseen. Sin embargo, esto no
ocurre en la mayor parte de los que fuman: poco despus de intentar dis-
EL TABACO
29
30
Sndrome de abstinencia
La mayor parte de los fumadores presentan sintomatologa de abstinencia cuando dejan de fumar, y muchos de ellos cuando reducen el consumo a la mitad. Los sntomas comienzan a las seis o doce horas despus de
dejar de fumar, alcanza su mayor intensidad alrededor del segundo o tercer
da, y, contrariamente a las creencias de la mayora de los mdicos, duran
unas tres o cuatro semanas de media. Se ha descrito, no obstante, un incremento del apetito que puede durar varios meses, y lo mismo ocurre con el
craving, trmino que describe un deseo intenso y urgente de experimentar
los efectos de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los sntomas
de abstinencia de la nicotina no son tan estereotipados como los de la herona y el alcohol; se parecen ms a los de otros estimulantes como la cocana. Es un sndrome que vara notablemente de naturaleza y magnitud,
afecta profundamente la conducta y deja un deseo fuerte de fumar y que no
se presenta en un 25 % de los fumadores. Adems del craving, los sntomas
de abstinencia ms constantes que se observan son ansiedad, irritabilidad,
dificultad de concentracin, cansancio, cefalea, depresin, estreimiento,
aumento del apetito, tos, insomnio y somnolencia. La abstinencia brusca
se acompaa de dficit en las funciones cerebrales y cognitivas que disminuyen las habilidades de las personas dependientes para el desarrollo de sus
tareas cotidianas. Sin embargo, ninguno de los sntomas puramente fsicos
del sndrome de abstinencia de la nicotina es realmente significativo. Otros
sntomas pueden ocurrir slo en unos pocos individuos y pueden reflejar
rasgos psicolgicos suprimidos, controlados o alterados por el tabaco. Por
ejemplo, aquellas personas con historia anterior de depresin pueden experimentar un brote con la abstinencia. La intensidad de la abstinencia vara
muy notablemente entre las diversas personas, pero parece bien establecido
que es la dosis de nicotina el determinante, tanto de los efectos placenteros
como de los debidos a su abstinencia.
Monxido de carbono
Es un gas incoloro, muy venenoso, de elevadsimo poder txico que se
desprende durante la combustin del cigarrillo y cuya frmula qumica es
CO. El fumador inhala 400 ppm de este gas en cada calada y es la responsable de los efectos cardiovasculares del consumo de tabaco. Incide muy acusadamente en el feto, siendo la causa del bajo peso de los nios de madres
fumadoras.
EL TABACO
31
Hay que hacer mencin especial al papel que se utiliza para envolver
el tabaco en los cigarrillos, porque la concentracin de CO se va a ver muy
incrementada en el consumidor habitual de cigarrillos por sumarse en l las
dos fuentes de combustin productoras de monxido de carbono: el tabaco
en s mismo y el papel de envoltura.
El CO forma parte del 5 % del total del cigarrillo y del 6 % de la
fase gaseosa del humo de la combustin, con variaciones que dependen
de la temperatura a que se fume el cigarrillo y el nivel de oxgeno
ambiental.
La alteracin ms manifiesta que determina la inhalacin de CO
por va pulmonar es su unin a travs de los hemates con la hemoglobina, desplazando el oxgeno y formando unidades de Carboxihemoglobina (HbCO), sustancia de color rojo vivo con un espectro de
absorcin caracterstico, muy til en medicina legal. La proporcin de HbCO
ser ms elevada cuanto mayor sea el nivel de CO inhalado, dando como
resultado, en casos de intoxicacin masiva, la muerte por anoxia grave
cerebral y tisular. La unin de CO a las molculas Hem es extraordinariamente fuerte y estable, no pudiendo ser desplazado por el oxgeno, lo
que determina en formas crnicas una asfixia de los tejidos, ya que la
carboxihemoglobina posee un valor nulo como transportador de oxgeno a nivel tisular. La afinidad de la hemoglobina por el CO es unas
250 veces mayor que por el oxgeno. Por trmino medio, el no fumador
tiene del orden de un 2 % de HbCO en la composicin de su sangre; el
fumador crnico, por el contrario, tiene valores situados entre el 12 y
el 14 %. La dosis que ya comporta un carcter txico en el hombre es de
un 18 %.
La determinacin de CO en el aire espirado, mediante la realizacin
de cooximetra, es una prueba que se realiza frecuentemente en la prctica
clnica como test de validacin fisiolgica de la abstinencia tabquica en
sujetos fumadores que estn siendo sometidos a tratamiento. Es sencilla,
barata e incruenta. En general, cifras menores a 6 ppm de monxido de carbono aparecen en los no fumadores. En los fumadores se dan cifras de hasta
40 y 50 ppm, dependiendo del nmero de cigarrillos al da fumados,
numero de caladas a cada cigarrillo y de la profundidad de la inhalacin. La
cooximetra no se ha mostrado muy eficaz en la deteccin de fumadores
pasivos, siendo preferible en estos casos la investigacin de otros marcadores como la cotinina.
32
Carcingenos
Son aquellas sustancias que actuando sobre una clula inducen alteraciones especficas cuyo resultado final es una manifestacin tumoral.
Distinguimos distintos tipos:
1. De accin directa: la propia sustancia induce el cambio en las
estructuras a las que afecta a las dosis apropiadas.
2. De accin indirecta: requieren una activacin metablica para
comportarse como carcingenos y alterar el ADN y ARN de las
clulas. Pueden ser:
EL TABACO
33
34
Sustancias oxidantes
Son las responsables de la patologa respiratoria de los fumadores.
Actan a dos niveles en el aparato respiratorio: rbol bronquial y vas
areas perifricas y alvolos.
En el rbol bronquial producen inflamacin, destruccin de clulas
ciliadas e hipertrofia e hiperplasia de las clulas mucosas. A nivel alveolar
aumentan la liberacin de proteasas. De esta forma, producen bronquitis
crnica y enfisema
xido nitroso
El monxido de nitrgeno, es un gas incoloro, de sabor dulce, olor
agradable e intensamente irritante y que se encuentra en elevada concentracin en el humo del tabaco.
Inhalado en estado puro y en cantidades moderadas, produce un estado
de sofocacin e inconsciencia; se administra en dosis convenientes como
coadyuvante anestsico. Con frecuencia se le denomina Gas Hilarante.
La gran tolerancia que el organismo humano presenta con relacin al
monxido de nitrgeno en el acto de fumar sigue siendo un enigma,
teniendo en cuenta que pequeas exposiciones al N2O fuera del hbito tabquico causan efectos indeseables y mantenidos.
35
EL TABACO
cido cianhdrico
El CNH es otro de los gases que se desprenden en la combustin del
tabaco. Gas incoloro y extremadamente venenoso. Su compuesto binario es el
cianuro, que deprime los mecanismos enzimticos celulares.
NICOTINA
SISTEMA DOPAMINRGICO
MESOLMBICO
ADICCIN
CO
ENDOTELIO
PARED VASCULAR
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
NITROSAMINAS
MUTACIONES
ENFERMEDADES
TUMORALES
BAP
EPXIDOS
LEPXIDOS
BRONQUIOS
BRONQUITIS
CRNICA
ALVOLO
ENFISEMA
SUSTANCIAS
OXIDANTES
U.S. Department of Health and Human Services. Smoking and Health 1989.
Figura 2.2. Sustancias txicas del humo del tabaco y enfermedades que afectan a los
fumadores.
36
Porcentaje
(%)
Origen
Nitrgeno
Argn
Oxgeno
59,00
1,00
13,40
CO2
CO
H2O
CNH
H2
13,60
3,20
1,20
0,10
1,00
Productos de pirlisis
del estado gaseoso
Aldehdos, cetonas
e hidrocarburos
1,40
H2O
c. orgnicos
Glicerol y alcohol
Aldehdo y cetona
Hidrocarburos pol.
Fenoles
Nicotina
0,40
4,14
0,10
0,10
0,08
0,03
0,04
Productos de pirlisis
del estado aerosol
Aire
EL TABACO
3.
37
3.1.
38
La toxicidad del acto de fumar en la variedad cigarrillo se va incrementando a medida que avanza el proceso de pirlisis. El primer tercio del
cigarrillo es el menos nocivo; los tercios segundo y tercero van acumulando, por efectos de la direccin de la columna del humo y el depsito de
las sustancias, todos los productos volatizados y transformados en el
momento de la combustin, condensndolos y almacenndolos, determinando que la parte ms distal del cigarrillo sea la ms txica, fundamentalmente en el contenido de alquitranes.
3.2.
Filtros
Los filtros habituales que incorporan los cigarrillos ayudan de forma
importante a la disminucin de sustancias que componen el humo de combustin tabquica. Sus propiedades ms sobresalientes son:
Disminuyen la velocidad de la columna de humo.
Disminuyen la temperatura de la columna de humo.
Retencin de alquitranes de un 20 a un 40 %.
Retencin de nicotina de un 10 a un 20 %.
Retencin de otros componentes del tabaco fcilmente depositables.
Importante asociacin es la del cigarrillo con filtro ms boquilla, que
produce retenciones de al menos un 60 % de los alquitranes.
Principalmente, los filtros que incorporan los cigarrillos pueden ser:
Simples (acetato de celulosa): disminuyen fundamentalmente la
fase particulada del humo de tabaco.
Combinados (carbn activado): reducen fundamentalmente las sustancias voltiles del humo del tabaco.
Las variedades de pipa recta o curva dan caractersticas especiales
respecto a la nocividad. De modo general, el consumo de tabaco en pipa es
menos nocivo que el consumo de cigarrillos y cigarros puros. Menos txicas son las pipas curvas, en funcin de que el vstago curvado disminuye la
velocidad y la temperatura de la columna de humo.
39
EL TABACO
3.3.
3.er tercio
TOXICIDAD ALTA
800C
1.er tercio
TOXICIDAD MEDIA
TOXICIDAD BAJA
3.4.
PROXIMAL
DISTAL
40
3.5.
Ambiente
Corriente principal
Corriente secundaria
Fase de Gas
Monxido de carbono
Dixido de carbono
Benceno
Formaldehdo
Acrolena
Acetona
Cianidina de hidrgeno
N-Nitrosopirrolidina
cido frmico
cido actico
Fase de Partculas
Nicotina
Benzol
Benzo-A-pireno
N-Nitrosonornicotina
Cadmio
Nquel
Zinc
Polonio 210
CP
CS
10-23 mg
20-60 mg
12-48 g
70-100 g
60-100 g
100-250 g
400-500 g
6-30 g
210-478 g
330-810 g
2,5-4,7 mg
8-11 mg
10 g
0,1 g
8-15 g
2-5 g
0,1-0,25 g
6-30 g
1,4-1,6 g
1,9-3,9 g
1,7-3,3 mg
60-140 g
20-40 g
200-300 g
100 g
20-80 g
60 g
0,03-0,5 g
1,8-3,3 mg
1,6-3 g
2,5-3,5 g
0,5-3 g
3,6-7,2 g
0,2-30 g
0,2-6,7 g
1,06-3,7 g
III
III
Efectos del tabaco en el organismo
1.
46
2.
INTOXICACIN HIPERAGUDA
La intoxicacin hiperaguda por ingesta de jugo concentrado de tabaco
es una tcnica usada comnmente como medio suicida; generalmente por
ingestin de insecticidas. La muerte se produce en muy poco tiempo, explicando de alguna forma el gran poder txico de la nicotina, y con manifestaciones muy pobres. Pulmn, hgado, riones y cerebro, anatomopatolgicamente slo se presentan congestivos. Hemorragias puntiformes en serosas y
mucosas, gastritis hemorrgica e insuficiencia cardaca aguda. La nicotina
es muy resistente a la putrefaccin, habindose aislado del cuerpo de animales a los tres meses de su muerte.
En el hombre, de 1 a 4 mg de nicotina pura, produce de inmediato
sensacin urente en la boca, picor de faringe, sialorrea, sensacin de calor
por el cuerpo, cefalea, vrtigo y confusin mental como consecuencia de
la brusca estimulacin de las cpsulas suprarrenales. Posteriormente, se
producen trastornos visuales y auditivos, sequedad de boca, palidez y
enfriamiento de las extremidades, nuseas, vmitos y diarreas; taquicardia, seguida de un estado sincopal con convulsiones. A las dosis citadas
no suele sobrevenir la muerte, y el sujeto se recupera en un plazo de 3 a 5
das.
3.
47
INTOXICACIN AGUDA
Cuando el primer contacto con el tabaco por el aprendiz a fumador es
importante, suele desarrollarse en l una intoxicacin aguda tabquica, que
comnmente se denomina Borrachera Tabquica, con un cuadro aparatoso
de nuseas, vmitos, sialorrea, vrtigos y sudor fro. Se produce una autntica
tormenta vegetativa, pero en ocasiones puede presentarse una reaccin ms
grave con un cuadro de taquicardia paroxstica y poliuria.
Estas acciones que se observan durante el primer contacto con el
tabaco, nos indican cules son los lugares especficos sobre los que acta la
nicotina. La accin central consiste en una estimulacin seguida de una
depresin de todo el eje cerebro espinal. A dosis masivas la excitacin puede
faltar, de forma que el animal de experimentacin puede morir casi instantneamente sin sntomas muy llamativos.
La accin farmacolgica de cada cigarrillo, por la accin directa y
especfica de la nicotina, dura una hora. La nicotina que el fumador inhala,
acta a nivel de los ganglios simpticos; se manifiesta as la nicotina como
un estimulante del sistema nervioso vegetativo en un sentido global, produciendo efectos simpticos y parasimpticos conjuntamente. De hecho, produce vasoconstriccin de rganos abdominales (efecto simptico) y
aumento de la actividad gastrointestinal (efecto parasimptico).
Estimula la fibra muscular durante minutos u horas, dependiendo de
la dosis a la que fue administrada. Produce una respuesta ms dbil de los
reflejos osteotendinosos.
Sus efectos ms manifiestos son:
Pupilas: midriasis.
Glndulas salivares: secrecin de saliva espesa y abundante.
Glndulas sudorparas: sudor escaso y pegajoso.
Corazn: taquicardia y dilatacin de vasos coronarios. Aumento del
volumen minuto. Grandes dosis determinan bradicardia inicialmente, para pasar a taquicardia por parlisis de los ganglios vagales.
Vasos: vasoconstriccin generalizada. Aumento de la tensin arterial.
48
4.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Se han descrito numerosas interacciones del tabaco con sustancias
medicamentosas, la mayora de las cuales se deben a la accin de los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP) a nivel de las enzimas microsmicas del hgado. Tales interferencias aparecen con:
Fenacetina.
Antipirina.
Teofilina y otras xantinas.
Imipramina.
Glutetimida.
Vitamina C.
Clorpromacina.
Pentazocina.
Propoxifeno.
Por el contrario, a efectos prcticos, conviene saber que no existe ninguna interferencia con los medicamentos siguientes:
Diazepam.
Warfarina.
Meperidina.
49
Nortriptilina.
Diafenilhidantona.
Fenobarbital.
Tambin se han descrito interferencias con la absorcin y el metabolismo de algunas sustancias nutritivas tan importantes como las vitaminas y
las protenas.
En este mismo captulo de interferencias, es importante el conocimiento prctico de que los fumadores pueden presentar algunas alteraciones de pruebas de laboratorio como:
50
Alteraciones demostrables en las caractersticas mentales del individuo. Alteraciones de la agudeza visual, de la orientacin tmporoespacial y de la coordinacin en general. Estas alteraciones son
debidas a los niveles anormalmente altos de HbCO en sangre.
Cefaleas.
Disfonas. Ronquera del fumador. Crnica y poco invalidante.
Tos. Seca, productiva o impulsiva.
Toilette matinal bronquial. Expectoracin matutina de intensidad
media mucosa.
Disminucin de la libido.
Impotencia en casos muy concretos.
Despertar displacentero. Embotamiento cerebral matutino con
astenia y molestias vaga. Cuadro que desaparece con el primer
cigarrillo de la maana.
Coloracin amarillenta de los dientes.
Gingivitis y piorrea. (Inflamacin de las encas.)
Dolor torcico difuso.
Pinchazo precordial. En reposo o en actividad ligera. Sin transcendencia. Debe ser diferenciado de otros dolores torcicos de carcter
grave.
Bronquitis estacionales. Exacerbaciones intermitentes de la bronquitis crnica.
Variaciones de la tensin arterial. Ms habitualmente por exceso.
Normalmente, esta vasta sintomatologa no suele preocupar en exceso
al fumador, achacndola l mismo a su hbito, lo que no implica que sus
consultas mdicas sean cada vez ms frecuentes a medida que su tabacosis
se instaura y progresa hacia estadios ms agresivos.
51
6.
EL FUMADOR PASIVO
Es la persona que, sin fumar, se encuentra sometida a la exposicin al
humo del tabaco como consecuencia del hecho de que otras personas
fumen a su alrededor. Hasta hace pocos aos fue un hecho poco tenido en
cuenta, pero en los ltimos tiempos es considerada una cuestin fundamental en todos los programas de lucha contra el hbito tabquico.
52
Broncpatas crnicos.
Enfermos coronarios.
Alrgicos.
Nios.
53
54
Hoy en da, la situacin va cambiando y cada vez son ms los fumadores pasivos que expresan su desagrado. Existen varias razones en el origen de este fenmeno:
1. Nadie pone en duda los riesgos del tabaquismo pasivo para la
salud de los no fumadores.
2. El tabaquismo pasivo se ha convertido en un concepto de pleno
derecho.
3. La exposicin al tabaquismo pasivo afecta a la mayora de las personas.
4. La disminucin del nmero de fumadores ha dado lugar a una
modificacin de la actitud social frente al tabaquismo.
Todos estos factores han generado, poco a poco, una profunda mutacin en el clima social: el tabaquismo no slo concierne a los fumadores,
sino tambin a los no fumadores. El fumador no juega slo con su propia
salud, sino tambin con la de los dems. El argumento de libertad tan a
menudo invocado pierde peso: si el fumador es libre de empezar a fumar
o de seguir hacindolo, no lo es para imponer su humo a los dems.
7.
TABACO Y CNCER
Fumar es la primera causa aislada relacionada con el cncer. A finales
del siglo XVIII, los doctores J. Hill y P. Pott describieron la asociacin entre
consumo de tabaco y cncer (tumores de piel y vas respiratorias altas). A
principios del siglo XX se relaciona directamente el alquitrn como carcingeno del humo del tabaco. Efectivamente, en 1914, un trabajo de Yamagawa
e Ichikawa (U.S. Department of Healt and Human Services) demostr la
naturaleza carcingena de las diferentes sustancias presentes en el humo
del tabaco. Posteriormente se asla el 3-4 benzopireno como hidrocarburo
carcingeno. El humo ambiental es includo desde 1966 en la categora A
de agentes carcingenos.
En Estados Unidos es la primera causa de cncer, y produce el 30 %
de todas las muertes que se producen en ese pas (U.S. Department of
Health and Human Services, 1993).
En Espaa, la mortalidad atribuida a cncer supone un 24,5 % del total
de causas de muerte. Dieciocho mil cuatrocientos varones murieron a causa
55
56
7.1.
7.2.
57
7.3.
7.4.
7.5.
8.
8.1.
TABACO Y ENFERMEDAD
Efectos del tabaquismo en la cavidad bucal
Es donde se produce el primer contacto que el fumador tiene con el
tabaco. Los cambios que se producen estn condicionados por:
58
59
8.2.
8.3.
60
El deterioro del epitelio que recubre la nariz provoca que el aire inspirado no penetre en el aparato respiratorio con las condiciones de humedad
necesarias.
Faringe: recibe de forma directa el choque de la columna de humo
de combustin del tabaco. Se produce faringitis crnica ya sea de
tipo atrfico (seca) o hipertrfica.
Alteraciones en la fonacin: los efectos del tabaco sobre la voz son
ms notorios en las mujeres que en los hombres. El elemento ms
perjudicial para la laringe es el alquitrn. Se produce disfona
tabquica o ronquera del fumador. Generalmente se acompaa de
tos de tipo nervioso.
Nariz y senos paranasales: disminucin del olfato, llegando incluso
a la anosmia (ausencia de olfato) y parosmia (confusin de los olores). Se produce tambin irritacin de la pituitaria, obstruccin
nasal crnica y edema de la bveda nasal.
Odo: el tabaco crea situaciones morbosas de tipo indirecto o agravativo: hipoacusia perceptiva, aparicin de acfenos y agrava la
existencia de vrtigos.
Cncer en el tracto aerodigestivo superior: es 10 veces mayor en
fumadores y 15 veces ms frecuente ante la asociacin alcoholtabaco.
8.4.
61
bronquitis crnica se define como la aparicin de tos y expectoracin durante tres meses al ao, dos aos consecutivos. El enfisema
es un crecimiento anormal de los espacios areos distales a los
bronquiolos terminales, relacionado con destruccin de las paredes
alveolares. El asma se manifiesta por estrechamiento difuso y
reversible de las vas respiratorias, como respuesta a diversos estmulos, entre ellos el tabaco (Figs. 3.1 y 3.2).
Nmero
Mo y PMN
Accin
irritativa
HUMO
DE
TABACO
Accin
txica
Accin
oxidativa
Carga
proteasa
ENFISEMA
PULMONAR
Activacin
Mo y PMN
Carga
antiproteasa
Metionina
Estrechamiento
vas areas
F
U
M
A
D
O
R
E
S
Alteracin
anatomopat.
Trastorno
inmunolgico
Depsito de
partculas
txicas
Turbulencia
Permeabilidad
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
62
8.5.
63
NICOTINA
Catecolaminas
Demanda de O2
EPISODIOS ISQUMICOS
CARBOXIHEMOGLOBINA
Oferta de O2
Inhibicin ciclo-oxigenasa
NICOTINA
Proliferacin de cel.
capa muscular
Lesin endotelial
CO-HB
TABACO
Agregacin de plaquetas
Adhesividad plaquetas
Viscosidad
Deformacin hemates
Lisis trombos
Plasmingeno
For. de trombos
PLACA DE ATEROMA
Figura 3.4. Tabaco y aterognesis.
64
8.6.
8.7.
65
8.8.
66
8.9.
IV
DATOS DE CONSUMO
Y REPERCUSIONES
SANITARIAS
IV
Datos de consumo y repercusiones
sanitarias
1.
DATOS DE CONSUMO
Los datos que exponemos a continuacin han sido extrados del
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Asociados a Enfermedades no
Transmisibles en poblacin adulta (SIVFRENT-A) y en poblacin juvenil
(SIVFRENT-J) de la Comunidad de Madrid correspondientes al periodo
entre los aos 1995 y 2000, as como de la Encuesta Nacional de Salud de
1987 y 1993, tal como aparecen reflejados en el Boletn Epidemiolgico de la
Comunidad de Madrid del mes de enero de 2001.
Segn esta fuente, en el ao 2000 fumaban en la Comunidad de
Madrid un 39,3 % de la poblacin entre 18 y 64 aos, entendiendo por
fumador a un individuo que ha fumado ms de 100 cigarrillos a lo largo
de su vida. Un 35,3 % eran, adems, fumadores diarios; el resto se reparte
en un 42,8 % de no fumadores y un 17,9 % de exfumadores.
Estos datos se resumen en la Figura 4.1.
NO FUMADOR
EXFUMADOR
FUMADOR NO DIARIO
FUMADOR DIARIO
35,3 %
42,8 %
4%
17,9 %
Fuente: SIVFRENT
-A 2000.
Consejera
de Sanidad
Fuente:
SIVFRENT-A
2000.
Consejera
de Sanidad.
71
72
100 %
80 %
38.3
40.3
60 %
12.7
23.3
40 %
48.9
20 %
36.4
0%
HOMBRES
No fumadores
MUJERES
Exfumadores
Fumadores
Fuente:
deSanidad.
Sanidad.
Fuente:SIVFRENT-A
SIVFRENT -A 2000.
2000. Consejera
Consejera de
73
60
50
40
% 30
20
10
0
18-24
25-29
30-34
35-39
HOMBRES
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
MUJERES
Fuente:
SIVFRENT -A 1999-2000.
1999-2000. Consejera
de Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-A
Consejera
de Sanidad.
*
Fumadores
actuales:
Fumadores
diarios
y
no
diarios.
* Fumadores actuales: Fumadores diarios y no diarios.
Si consideramos la intensidad del consumo, encontramos una proporcin de consumidores excesivos (definido por fumar 20 o ms cigarrillos al
da) del 14, 8 % de la poblacin; esta proporcin es superior en el caso de
los varones (18,2 % de los varones frente al 11,7 % de las mujeres) y esta
diferencia es apreciable para todos los grupos de edad, excepto para el ms
joven, en el que la frecuencia es similar (Figura 4.4).
74
30
20
%
10
18-24
25-29
30-34
35-39
HOMBRES
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
MUJERES
Fuente:
SIVFRENT -A
1999-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-A
1999-2000.
Fumadores
excesivos:Consumo
Consumode
de20
20ooms
ms cigarrillos/da.
cigarrillos/da.
Fumadores
excesivos:
75
70
60
50
40
%
30
20
10
0
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Edad
HOMBRES
MUJERES
Fuente: SIVFRENT-A
SIVFRENT-A 1999-2000.
Fuente:
1999-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
Proporcin de
de abandono:
abandono: Fumadores
Fumadores actuales/fumadores
Proporcin
actuales/fumadoresactuales
actuales++exfumadores.
exfumadores.
76
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
44,3
1987
42,9
1993
42,5
39,8
40,2
41,1
40
39,2
Fuente:
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
SIVFRENT-A
58,1
53,3
60
45,7
50
%
M ujeres
43,4
43
45,3
44
40,2
40
30
39,3
32,4
33,6
36,3
37,5
35
38,4
38,2
20
10
0
1987
1993
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
Fuente:
SIVFREN-A 1995-2000.
SIVFRENT-A
1995-2000. Consejera
Consejera de
de Sanidad.
77
18-29 aos
30-44 aos
45-64 aos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1987
1993
Fuente:
dede
Salud
1987
y 1983.
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacional
Salud
1987
y 1983.
SIVFRENT-A
de de
Sanidad.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejera
Sanidad.
18-29 aos
30-44 aos
45-64 aos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1987
1993
Fuente:
dede
Salud
1987
y 1983.
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacional
Salud
1987
y 1983.
SIVFRENT-A
de de
Sanidad.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejera
Sanidad.
78
Fuman diariamente
Fuman menos de una vez a la semana
No fumadores
24.2 %
44.3 %
9.8 %
6.8 %
14.8 %
Fuente:SIVFRENT-J
SIVFRENT -J2000.
Consejera de
de Sanidad.
Fuente:
2000. Consejera
Sanidad.
79
Hombres
Mujeres
40
31
31,9
29,9
31,8
28,8
30
20
23,7
25,6
21,6
19,5
20
1999
2000
10
0
1996
1997
1998
Fuente: SIVFRENT
-J. Consejera
de Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-J
1996-2000.
Consejera de Sanidad.
75
FEV, porcentaje del valor a los 25 aos
80
Fumadores regulares y
susceptibles a los efectos
del tabaco
Lo dejaron a los 45
50
Minusvalidez
25
Lo dejaron
a los 66
Muerte
25
Edad (aos)
50
75
81
Incapacidad temporal
23,6 %
Trasplante pulmonar
0,1 %
Mortalidad prematura
1,8 %
Hospitalizacin
12,4 %
Urgencias
1,1 %
Oxigenoterapia
4,0 %
Invalidez
45,0 %
Farmacia
4,0 %
Tcnicas diagnsticas
3,3 %
Personal sanitario
4,6 %
82
83
84
80
75
76
69
64
70
62
60
50
51
49
45
39
52
37
40
24
30
19
20
15
14
11
10
0
Tabaco
Tabaco
Extasis
Extasis
Anfetaminas Alucingenos
Alcohol
Alucingenos Alcohol
Anfetaminas
En el
el ltimo
En
ltimomes
mes
Cannabis
Cannabis
Herona
Herona
Cocana
Cocana
Enelelltimo
ltimo
ao
En
ao
MODELO TERICO
DE ADICCIN AL TABACO
...y es tanto el gusto que tienen en esto, que hay muchos hombres que
mientras no duermen no dejan pasar un cuarto de hora de da ni de
noche sin estarlo tomando, y se olvidarn de lo que han de comer y
beber, y no de traer consigo el tabaco... (B. Cobo.)
V
Modelo terico de adiccin al tabaco
La nicotina contenida en los cigarrillos es un poderoso elemento psicoactivo; puede utilizarse para aliviar la ansiedad, mantener controlado el
peso, mejorar la concentracin o facilitar el contacto social. Todas ellas son
funciones inmediatas, seguras y de gran valor adaptativo; sus efectos negativos, por el contrario, son demorados y no seguros. Pero adems, fumar
sigue siendo muy barato. Y es compatible con casi cualquier actividad: a
diferencia de la administracin de alcohol o de opiceos, es posible fumar
al mismo tiempo que se realiza casi cualquier otra tarea. Por si fuera poco,
sigue siendo un hbito bien tolerado socialmente.
Y an hay ms: un fumador medio consume en torno a 20 cigarrillos
diarios (un paquete); si cada cigarrillo se consume en 10 caladas, obtenemos que el adicto medio al tabaco se administra diariamente 200 dosis de
nicotina! Mucho ms que la administracin habitual de cualquier otra
droga! Y la nicotina introducida en cada calada tarda de 7 a 10 segundos
en llegar al cerebro y producir sus efectos! La inmediatez de los efectos de
una droga incrementa enormemente su potencial adictivo.
Si la administracin habitual es tan intensa, tolerada, barata y compatible con la mayora de las actividades, comprenderemos los vigorosos condicionamientos pavlovianos que en poco tiempo establece el adicto entre
numerosas situaciones (externas o internas) y los cambios fisiolgicos y
cognitivos que acompaan al deseo de fumar.
A partir de estas consideraciones podemos entender mejor los datos
que nos hablan del enorme potencial adictivo del tabaco, al que ya nos
hemos referido en pginas anteriores.
Tal vez, entonces, deberamos plantearnos la pregunta contraria:
Por qu a pesar de esto NO fumamos todos?.
89
90
Vamos a detenernos brevemente en los principales modelos propuestos para explicar la adiccin al tabaco; todos ellos inciden bsicamente en
uno o varios de los elementos que hemos citado desde esta simple reflexin
a partir de la experiencia y el sentido comn. Finalmente, propondremos un
modelo desde la teora del aprendizaje social.
1.
1.1.
1.2.
91
Por qu un ex-fumador, despus de meses en que su nivel de nicotina es cero, vuelve a desear fumar, y con la misma intensidad que
antes, y a menudo recae?
Por qu la administracin de nicotina por otras vas, en ausencia
de otras medidas, no produce consistentemente la eliminacin del
consumo?
Por qu se fuma ms en ciertas situaciones (fiestas, situaciones de
estrs...)?
92
3.2.
93
especialmente cuando hablamos de tratamientos. Todava es posible encontrar planteamientos reduccionistas que buscan el gen responsable de la
adiccin o el frmaco milagroso que, actuando a nivel de neurotransmisin, elimine por s solo y en ausencia de cualquier intervencin sobre la
conducta o el entorno, el deseo de consumo.
El modelo que proponemos (preferimos la denominacin conductual a biopsicosocial, que es ms utilizada pero que consideramos
demasiado genrica), parte, por lo tanto, del supuesto de que la conducta de
fumar aparece y se mantiene como resultado del aprendizaje a travs de la
interaccin entre el sujeto y el entorno; el entorno (en sentido restringido y
en sentido amplio) funcionara como inductor o facilitador de la conducta
de fumar y, al mismo tiempo, como reforzador de la misma por la aparicin
contingente de consecuencias positivas del fumar. Dentro de esta interaccin, la nicotina como agente bioqumico adictivo tiene un papel indudable,
pero no nico.
Por otra parte, distinguiremos entre el proceso de iniciar el consumo
de tabaco y el de continuar fumando una vez que el hbito est establecido,
porque dependen de factores diferentes. El primer anlisis inspira las acciones de prevencin del tabaquismo, y el segundo su tratamiento.
94
Proceso de SOCIALIZACIN, que incluye el aprendizaje de creencias, expectativas y conductas en relacin con el TABACO
Factores del ENTORNO
MACROSOCIALES
Aceptacin social del
consumo.
Disponibilidad y precio.
Publicidad.
MICROSOCIALES
Modelos de fumadores en
familia y grupo.
Grupo que refuerza
conductas divergentes.
Primeros consumos
experimentales
Consumo habitual
Consecuencias
Tos, mareo, nuseas, etc.
Efectos psicofarmacolgicos.
Aprobacin social.
Autorreforzamiento.
Abandono
95
Revisamos brevemente los principales factores que aparecen en la Tabla 5.1. Los citaremos agrupados porque la propia naturaleza interactiva de la
conducta hace difcil plantear la influencia de cada uno de ellos por separado.
El momento evolutivo y los modelos de fumadores en la familia
y el grupo
La adolescencia va unida a una especial vulnerabilidad a la
influencia de los factores del entorno prximo (la presin del grupo
de amigos, la publicidad, la imagen social del fumador). Se empieza a
fumar en torno a los 12 aos y en situaciones de grupo, y no por
casualidad. En esta edad el punto de referencia en cuanto a modelos
de conducta y en cuanto a fuentes de refuerzo significativas pasa de
los padres al grupo de amigos, por lo que el comportamiento y las
normas de grupo se convierten en la principal influencia de la conducta del adolescente. Por otra parte, la identidad de adulto se construye en buena parte asumiendo los comportamientos propios de los
adultos y, entre ellos, (no cabe duda) el fumar.
La influencia de la presin grupal, en todo caso, depender de las
habilidades del individuo para resistir dicha presin, como veremos.
Aunque existente y significativa, la influencia ejercida por el
hecho de que los padres fumen parece menos determinante.
Las habilidades de afrontamiento y competencia social
La influencia de las distintas situaciones que se asocian con
empezar a fumar (publicidad, presin del grupo, estados emocionales...) se ejerce a travs del valor adaptativo que presenta la conducta
de fumar en dichas situaciones. Por ello, esa influencia se ve mediatizada por las destrezas, recursos y habilidades de los individuos para
afrontarla y para conseguir los mismos resultados por otros medios.
Sabemos que en la adolescencia existe una importante correlacin
negativa entre conducta de fumar y habilidades de toma de decisiones, de resistencia a la presin de grupo o de cuestionamiento crtico
de los mensajes publicitarios.
Por otra parte, el papel de la competencia de afrontamiento no
se reduce a las situaciones especficamente asociadas a empezar a
fumar (tpicamente, la presin del grupo) sino a todos aquellos contextos indirectamente asociados con el uso del tabaco (entablar relaciones sociales, regular el peso, controlar el estrs, combatir el aburri-
96
97
Disponibilidad y precio
No se aprecia voluntad de limitar de modo importante la oferta
de tabaco. Sigue siendo barato. Las subidas, cuando son escalonadas,
suelen ser bien absorbidas y no reducen de modo significativo el consumo. Tampoco el establecimiento de una norma en cuanto a edad
mnima para la venta de tabaco implica automticamente el cumplimiento de la misma.
Publicidad
Los ingentes recursos dedicados a la publicidad del tabaco
hacen parecer ridculas las cantidades invertidas en la prevencin de
su consumo. Su nivel de penetracin y presencia social es inmenso: el
90 % de los nios norteamericanos de 6 aos reconocen al camello
Old Joe, logotipo de Camel, tanto como a Mickey Mouse...
Por otra parte, en pocos productos es tan evidente el recurso
publicitario a los aspectos connotativos como en el caso del tabaco.
En pocas ocasiones los mensajes publicitarios son tan escasamente
informativos. La publicidad del tabaco se dirige de modo prcticamente exclusivo a evocar estilos de vida atractivos asociados supuestamente a l y casi siempre opuestos al convencionalismo de la gran
mayora: la carretera, la juventud, el coche (Chesterfield), el mar y el
barco (Fortuna), la aventura (Camel), la naturaleza y los vaqueros del
salvaje Oeste (Marlboro)... Cada marca se apropia de una parcela en
el mercado de los sueos y de los smbolos. Por su escaso contenido
informativo y su indudable atractivo esttico se trata de una estrategia
publicitaria difcil de combatir crticamente.
Pero la publicidad no ha creado muchos de los mitos. En buena
parte ha recogido y ha utilizado, con la inteligencia propia de los
mejores publicistas, vnculos que ya existan en nuestros registros
culturales. La imagen, tan atractiva, de Bogart encarnando al detective americano de los aos cuarenta no es concebible sin una gabardina, sin un sombrero, sin una oficina destartalada y... sin fumar. El
cine, fbrica de mitos (el buen cine), con sus hombres duros y sus
mujeres fatales, fumadores todos, ha hecho probablemente ms por la
publicidad del tabaco que ninguna estrategia comercial. Y no slo el
cine: artistas, cientficos, polticos, personajes de ficcin o no, inimaginables sin su cigarrillo, su puro o su pipa. La publicidad sabe orientar las necesidades y los deseos, muchos de ellos no reconocidos,
hacia el consumo.
98
99
100
CONSECUENTES
(reforzadores)
EXTERNOS:
Alivio seales de
abstinencia.
Reduccin de la ansiedad.
Mantenimiento del peso.
Mejora de concentracin y
memoria.
Modulacin del humor y la
activacin.
Facilitacin de ejecucin de
tareas.
Facilitacin del contacto
social.
Lugares.
Situaciones sociales.
Actividades.
Etctera.
INTERNOS:
Seales de abstinencia.
Estados emocionales
aversivos: ansiedad,
depresin, aburrimiento, etc.
Estados emocionales
apetitivos: alegra,
relajacin, etc.
Estados fisiolgicos: sueo,
hambre, fatiga, etc.
Pensamientos.
FUMAR
ASPECTOS DISPOSICIONALES
DEL ENTORNO
DEL INDIVIDUO
Intereses econmicos.
Aceptacin social del
consumo.
Disponibilidad y precio.
Modelos de fumadores en
familia y grupo.
Etctera.
Momento evolutivo.
Condiciones biolgicas
permanentes.
Condiciones biolgicas
transitorias.
Negacin de los efectos
nocivos.
Creencias y expectativas.
Habilidades de
afrontamiento emocional.
Habilidad de autocontrol.
101
102
103
Salida
permanente
Recada
Mantenimiento
Contemplacin
Precontemplacin
Actuacin
Preparacin
Figura 5.1. Modelo de Prochaska y DiClemente sobre etapas de cambio en las adicciones.
104
MODELO
DE APRENDIZAJE
Recada es cualquier utilizacin de drogas tras un programa de tratamiento orientado a la abstinencia: implica
un fracaso.
Dicotoma abstinencia/
recada.
No dicotoma; un consumo
aislado no implica una recada.
Conduce a un afrontamiento
realista del fallo aislado,
como un error de aprendizaje,
y a la continuacin de la abstinencia.
105
106
La prevencin de recadas implica, por lo tanto, un proceso de aprendizaje del autocontrol de la conducta. En este proceso de aprendizaje pueden
aparecer errores y retrocesos, esto es, en el caso de las adicciones, la posibilidad de consumos puntuales e incluso de recadas, tal como ya hemos
argumentado en la exposicin del modelo de cambio de Prochaska et al.
Podemos, por lo tanto, establecer tres posibles objetivos en relacin
con el consumo de tabaco una vez lograda la abstinencia:
1. La prevencin de cualquier episodio de fumar, como primera
opcin.
2. Cuando se produce un episodio aislado de fumar, la amortiguacin
del llamado efecto de violacin de la abstinencia (EVA)
(Marlatt, 1993): este es un concepto ya clsico, definido como el
conjunto de respuestas cognitivas y emocionales asociado al primer
consumo de la sustancia, y que puede conducir o no a la recada
en funcin de la atribucin que el individuo haga del consumo; el
objetivo consiste entonces en evitar el paso de un consumo aislado
(fallo, error) al patrn de consumo anterior (recada propiamente dicha).
3. La vuelta lo ms rpida posible a la fase de actuacin, una vez
que la recada se ha producido (Prochaska).
VI
EVALUACIN
VI
Evaluacin
Este apartado est dedicado a un breve repaso de los objetivos e instrumentos de evaluacin de la conducta de fumar. Dejaremos para ms
adelante la exposicin del diseo y de los materiales utilizados en nuestro
programa.
En el apartado anterior plantebamos un modelo terico sobre el mantenimiento de la conducta de fumar. Los aspectos que nos interesa conocer
son, bsicamente, los mismos que aparecen en el modelo, junto con algunos ms relacionados con la decisin de dejar de fumar y con la confianza
en conseguir ese objetivo.
Vamos a referirnos a los principales, siguiendo la distincin clsica
entre evaluacin fisiolgica y evaluacin psicolgica o conductual.
1.
EVALUACIN FISIOLGICA
La inclusin de la evaluacin fisiolgica en el tratamiento del tabaquismo se inici en los aos setenta y en la actualidad est generalizada.
Refleja un avance sobre la consideracin de la abstinencia como nica meta
del tratamiento: al considerar las variaciones de los elementos del tabaco
absorbidos por el fumador, nos permite evaluar las modificaciones ocurridas en el patrn de consumo, independientemente de que la tasa haya disminuido o no. (Frojn Parga, M. J., 1995).
111
112
1.1.
Historia clnica
Dentro de las medidas fisiolgicas, debemos tener en cuenta:
Anamnesis: identificacin del sujeto. Nombre, edad, sexo, domicilio y telfono.
Antecedentes personales patolgicos. Se buscar expresamente la
existencia de arritmias, cardiopata isqumica, vasculopatas perifricas, EPOC, trastornos dermatolgicos, cuadros depresivos,
alergias, diabetes e hipertensin arterial, dislipemias y la existencia
de otros tratamientos farmacolgicos.
Antecedentes de tabaquismo. Hbito tabquico de padres, hermanos y pareja. Edad de inicio, intentos previos de abandono y tiempo
transcurrido. En este punto es interesante investigar la preocupacin del individuo por su peso y avisarle que puede aumentar al
dejar de fumar. La clnica imputable al tabaquismo se relaciona con
la duracin, la intensidad y las caractersticas del hbito tabquico.
Agrupndola por aparatos y sistemas, podemos tipificar los
siguientes datos como los ms frecuentemente encontrados en
los fumadores: tos y expectoracin, claudicacin intermitente, gastritis y brotes ulcerosos, gingivitis, faringitis y laringitis y ambliopa.
Exploracin fsica. Se har como a cualquier otro individuo que
acude a consulta. Se tendr un especial cuidado en realizar la medicin de peso corporal y de tensin arterial.
1.2.
Exmenes complementarios
Estudio del funcionamiento pulmonar. Se debe utilizar un neumotacgrafo para la investigacin de los siguientes parmetros: CVF,
VEF1, PEF, FEF 25-75, Vmxima 25, Vmxima 50 y Vmxima 75. La realizacin de esta prueba al comienzo del tratamiento, a los 3, 6, 9 y 12
meses es til para valorar la mejora de la funcin pulmonar y nos
sirve como elemento de feedback motivador para el paciente.
Cooximetra. Consiste en la medicin de monxido de carbono en
el aire expirado por el fumador. Se utiliza como test fisiolgico de
validacin de la afirmacin verbal de abstinencia de los sujetos
sometidos a tratamiento. Su inconveniente es la corta vida media de
este elemento (2 a 5 horas).
EVALUACIN
113
2.
2.1.
EVALUACIN CONDUCTUAL
Evaluacin de la severidad de la dependencia
El instrumento de evaluacin ms validado y utilizado es el Test de
Fagerstrm de dependencia de la nicotina (Anexo 1). En su ltima versin
(Heatherton et al., 1991) consta de 6 tems. Posteriormente, se han planteado incluso reducciones a slo dos tems, que seran equivalentes al total
de la escala y podran, por lo tanto, utilizarse en su lugar (Anexo 2). Se
trata, por lo tanto, de un instrumento sencillo de utilizar y con validez contrastada.
2.2.
Tasa de consumo
El parmetro ms utilizado es la frecuencia o nmero de cigarrillos
diarios, si bien puede valorarse el contenido nicotnico de los mismos o la
intensidad de la forma de fumar (porcentaje del cigarrillo que se consume). Para ello se utiliza bsicamente el autorregistro, que puede limitarse
a recoger el nmero de cigarrillos fumados (Anexo 9), o bien aspectos
situacionales (internos o externos al fumador) asociados al consumo. Todo
ello en funcin de los datos que interese recoger y de no complicar excesivamente el registro y, por lo tanto, interferir en la propia conducta registrada. El autorregistro del consumo de tabaco, precisamente debido al
efecto de reactividad asociado a l, puede utilizarse tambin como estrategia
de tratamiento.
114
2.3.
2.4.
2.5.
Autoeficacia percibida
El concepto de expectativas de eficacia es un clsico de la Teora
del aprendizaje social (Bandura, 1982) que hace referencia al grado de
conviccin que uno tiene de que puede exitosamente efecutar la conducta
requerida para producir unos resultados. Se considera que la autoeficacia
percibida es funcin de las ejecuciones previas (ejecuciones exitosas producen elevacin de las expectativas de eficacia; los fracasos, por el contrario, reducen la percepcin de autoeficacia), y es, a su vez, el mejor predictor de la conducta futura (Annis, 1986; Marlatt, 1993), por lo que su
estimacin es necesaria para establecer un pronstico inicial del tratamiento. Para ello se han diseado distintas escalas, en las que se pide al
fumador que estime la probabilidad de no fumar si se dieran una serie de
situaciones hipotticas; de este modo, adems de obtener una puntuacin
global de autoeficacia, se valora sta en funcin de distintos tipos de situaciones. Baer y Lichtenstein (1988) han construido la escala de 14 tems que
aparece en el Anexo 4.
EVALUACIN
2.6.
115
2.7.
Ansiedad y estrs
El nivel de ansiedad o estrs percibido suele asociarse a una mayor
probabilidad de recada. Si este indicador es alto, convendr investigar ms
a fondo los factores asociados a la ansiedad, y en funcin de ese anlisis
incluir alguna estrategia de control durante la fase de mantenimiento. Para
su evaluacin pueden utilizarse distintas escalas de ansiedad. Becoa
(1994) propone una versin breve, de slo cuatro tems, de una escala de
estrs percibido que puede utilizarse dentro de cuestionarios de evaluacin
ms amplios, y cuya validez predictiva del abandono de cigarrillos ha sido
comprobada por Cohen, Kamarck y Merlmenstein (1983).
2.8.
116
2.9.
2.10.
2.11.
Otros problemas
Conviene llevar a cabo un rastreo sobre la existencia de otros problemas de conducta (depresin, ansiedad, problemas sexuales o de pareja) por
su posible relacin disposicional con la conducta de fumar. Ello no implica
que fumar no sea un problema en s mismo, ni que sea siempre necesario el
abordaje de otros problemas concurrentes.
VII
TRATAMIENTO
VII
Tratamiento
1.
TRATAMIENTOS MDICO-FARMACOLGICOS
El tratamiento farmacolgico se basa en un concepto simple de adaptacin bioqumica del organismo a la nicotina, y recurre a la administracin
de sustancias que modifiquen de alguna forma esa adiccin. En general, y
considerada aisladamente, se ha mostrado ineficaz (excepto el consejo
mdico propiamente dicho). Sin embargo, la aparicin de la terapia sustitutiva de nicotina y el clorhidrato de bupropin, utilizados solos o junto a
procedimientos conductuales, han demostrado una notable eficacia.
1.1.
Antagonistas de la nicotina
El objetivo de la terapia antagonista de la nicotina es prevenir el consumo de cigarrillos bloqueando el reforzamiento positivo y los efectos subjetivos que producen los cigarrillos.
Mecalamina: es el nico antagonista de accin central que puede ser
administrado por va oral. Es un bloqueador ganglionar no competitivo de
121
122
los receptores nicotnicos de la acetil colina (Clarke, 1991). Algunos estudios han demostrado que antagoniza los efectos neuroqumicos y comportamentales inducidos por la nicotina y que disminuye la capacidad de distincin entre nicotina y placebo (Abadal, T., 1990). Los fumadores que toman
este frmaco ven disminuidos notablemente los efectos subjetivos de los
cigarrillos; aquellos que no desean dejar de fumar aumentan el consumo de
cigarrillos para conseguir nuevamente los efectos deseados.
Al ser un bloqueador no competitivo, no precipita la aparicin del sndrome de abstinencia.
En un trabajo realizado por Tennant, Taver y Rawson en 1984,
administrando dosis de 10 mg/da se consiguieron un 28,5 % de abandonos
de tabaco.
Presenta efectos secundarios importantes que hacen que se produzcan
fcilmente recadas: calambres abdominales, estreimiento, sequedad de
boca y cefalea.
Tambin se ha utilizado a bajas dosis junto a parches de nicotina,
(antagonista/agonista) demostrndose un aumento de la eficacia de los parches con mnimos efectos secundarios.
En el artculo de Lancaster y Stead (2000) resulta que slo existen
datos de dos estudios, y ambos sugieren que la combinacin de nicotina
(TSN) y mecamilamina puede ser superior a la nicotina sola para dejar de
fumar. En cualquier caso, hacen falta ms estudios para que este frmaco
pueda ser recomendado clnicamente para dejar de fumar.
Naltrexona: es un antagonista de accin larga que bloquea los receptores opiceos a nivel sinptico. Su uso en el tratamiento del tabaquismo se
basa en la teora de que la gratificacin del consumo de cigarrillos puede
estar mediada por el sistema opioide. Los fumadores informan de efectos
positivos como placer, activacin y relajacin, as como de retirada de estados negativos, tensin o ansiedad. Los antagonistas opiceos son sustancias
particularmente interesantes como agentes potentes para atenuar los efectos
reforzantes de fumar cigarrillos.
Davis, Lancaster y Stead (2001) concluyen que slo existen dos ensayos, insuficientes para confirmar o refutar que la naltrexona ayude a dejar
de fumar. Los intervalos de confianza son compatibles tanto con beneficios
TRATAMIENTO
123
clnicos significativos como con posibles efectos negativos de la naltrexona. Se necesitan, por lo tanto, ms datos de ensayos clnicos con esta sustancia para poder aconsejarla clnicamente til en el tratamiento del tabaquismo.
1.2.
124
1.3.
1.4.
Sustitutivos de la nicotina
Se basa en la administracin de nicotina a un fumador que quiere
dejar de serlo por una va distinta a la del consumo del cigarrillo (chicles,
parches...), y a unas dosis suficientes para disminuirle la intensidad de algunos sntomas de abstinencia (ansiedad, irritacin, cansancio y dificultad de
concentracin) lo cual permite al sujeto centrarse ms y mejor en el des-
TRATAMIENTO
125
126
127
TRATAMIENTO
PHARMACIA
TIEMPO APLICACIN
(horas)
24
16
TAMAO cm2
30
20
10
30
20
10
52.5
35.0
17.5
24.9
16.6
8.3
NICOTINA
ABSORBIDA mg
21
14
7
15
10
5
DOSIS ABSORBIDA %
98
95
CONTENIDO TOTAL
DE NICOTINA mg
128
TRATAMIENTO
129
Sus ventajas respecto al chicle son las siguientes: no precisa masticacin (til en pacientes con alteraciones de la articulacin tmporo-mandibular), no se pega a los dientes y tiene una excelente tolerancia, adems de
mayor aceptacin social. Se recomienda iniciar el tratamiento con 10 o 12
pastillas diarias e ir disminuyendo paulatinamente en dos meses.
En sus conclusiones Silagy et al. (2001), identificaron 108 ensayos,
94 de ellos con un grupo control sin TSN. La odds ratio para la abstinencia
con TSN, comparada con el grupo control, fue de 1,73, con un intervalo de
confianza que variaba entre 1,62 y 1,85 en el 95 % de los casos. La odds
ratio para las distintas formas de terapia sustitutiva de nicotina fueron de
1,66 para chicles, 1,76 para parches, 2,27 para spray nasal, 2,08 para inhalador de nicotina y 1,73 para pastillas sublinguales. Estos promedios son
independientes de la duracin de la terapia, la intensidad de la intervencin
y del encuadre en el que la TSN fue ofrecida.
Todas las formas comerciales disponibles de nicotina (chicles, parches, spray nasal, inhaladores y pastillas para chupar) son efectivas como
parte de una estrategia para dejar de fumar. Su eficacia es claramente independiente de la intensidad del soporte adicional proporcionado al fumador.
Cuando aumenta el nivel de apoyo al fumador, aumenta la probabilidad de
dejar de fumar y el xito de la TSN.
Tratamientos combinados
Los cuatro tipos de TSN ya descritos proporcionan nicotina al fumador que quiere dejar de serlo, pero cada uno de ellos de forma distinta y en
distinta intensidad. Los parches proporcionan nicotina de forma continua,
pero en momentos de mximo craving, en los que se necesita un pico de
nicotinemia, puede suceder un nuevo consumo de tabaco. Por otro lado los
chicles, el inhalador o el spray nasal proporcionan picos de nicotinemia y
en general mantienen estos niveles por debajo del necesario para evitar
recadas. De esta forma, parece adecuado realizar terapias combinadas de
sustitutivos de nicotina. En nuestra experiencia, el uso simultneo de parches (liberacin lenta estable) junto a chicles (pico de nicotinemia) en
momentos de ansiedad, mejora los resultados principalmente en pacientes
con un alto grado de dependencia y en aquellos que han fracasado usando
slo monoterapia.
130
1.5.
TRATAMIENTO
131
Relevancia
Riesgos
Recompensas
Resistencia
Repeticin
(American Medical Association: A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence. JAMA, 2000, vol. 283, n. 24).
Relevancia
Se trata de pedir al paciente que indique por qu dejar de fumar es
para l importante, siendo tan especfico como sea posible. La informacin
motivacional produce mayor impacto si es relevante para el estado de salud
del paciente, para su situacin social o familiar (p. ej., si tiene nios en
casa), edad, sexo u otras caractersticas personales (p. ej., intentos anteriores y dificultades personales para dejar de fumar).
132
Riesgos
El profesional debe pedir al paciente que identifique consecuencias
negativas potenciales del consumo de tabaco. Debe sugerir y enfatizar las
que parezcan ms destacadas para el paciente. Tambin debe enfatizar que
fumar tabaco bajo en nicotina o de otro tipo, como puros o pipas, no elimina esos riesgos. Algunos ejemplos de riesgos son:
Riesgos agudos: respiracin superficial, exacerbacin del asma,
riesgo en el embarazo, impotencia, infertilidad, aumento de los
niveles de CO en sangre
Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio, cncer de pulmn y
otros, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica
y enfisema), incapacidades a largo plazo
Riesgos para el entorno: aumento del riesgo de cncer de pulmn y
enfermedad coronaria para la pareja; mayor probabilidades de que
los hijos sean fumadores; menor peso del nio al nacer; mayor
riesgo de muerte sbita del lactante, de asma, de enfermedad del
odo medio y de infecciones respiratorias en hijos de fumadores.
Beneficios (Rewards)
El profesional debe pedir al paciente que identifique beneficios potenciales de dejar el tabaco. Debe sugerir y destacar los que sean ms importantes para el paciente. Algunos beneficios son: mejorar la salud, saborear mejor
los alimentos, mejorar el sentido del olfato, ahorrar dinero, sentirse mejor con
uno mismo, la casa, el coche, la ropa y el aliento olern mejor, dejar de
preocuparse de dejar de fumar, ser un buen ejemplo para los hijos, tener
hijos ms saludables, no molestar a los dems, sentirse mejor fsicamente,
rendir mejor en actividades fsicas, reducir el envejecimiento de la piel
Obstculos (Resistencia)
El profesional debe pedir al paciente que identifique barreras o
impedimentos para dejar de fumar, y tomar nota de elementos del tratamiento (resolucin de problemas, farmacoterapia) para enfrentarse a
TRATAMIENTO
133
ellos. Las barreras tpicas son: el sndrome de abstinencia, el miedo al fracaso, la ganancia de peso, la falta de apoyo, la depresin, el placer de
fumar
Repeticin
La intervencin motivacional debe repetirse cada vez que un paciente
no motivado acude a consulta. Los fumadores que han fracasado en intentos previos deben ser informados de que es habitual llevar a cabo varios
intentos antes de tener xito.
Adems de la gua clnica ya descrita, remitimos al lector interesado a
la Gua de Procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar
elaborada por el Comit Nacional Para la Prevencin y Control del
Tabaquismo de marzo de 2001. (An sin publicar.)
1.6.
Hidrocloruro de bupropion
Se trata de la primera medicacin no nicotnica aprobada por la FDA
para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. El bupropion es un inhibidor de la recaptacin neuronal de dopamina a nivel del ncleo accumbens, por lo que contribuye a disminuir el ansia en los ex-fumadores.
Adems, inhibe la recaptacin neuronal de noradrenalina en el locus ceruleus, disminuyendo los sntomas del sndrome de abstinencia.
Se presenta en comprimidos de 150 mg de hidrocloruro de bupropion
de liberacin prolongada, sabor amargo y deja cierta sensacin de anestesia
en la boca al ingerirlo.
No se conoce exactamente su mecanismo de accin. Se alcanzan concentraciones mximas a las 3 horas de su ingesta sin que se potencie o disminuya por la existencia de alimentos. Se une en un 85 % a protenas plasmticas. Tiene una vida media que oscila entre las 21 y las 37 horas y un
90 % se elimina por orina, por lo que la insuficiencia renal influye sobre el
grado de eliminacin.
La dosis inicial es de 150 mg al da durante seis das, por la maana.
El sptimo da se empiezan a tomar 2 comprimidos diarios; uno por la
134
maana y otro a las 8 horas del primero (no por la noche) ya que el bupropion produce frecuentemente insomnio. Se aconseja suprimir el consumo
de tabaco entre los das 7 y 15 de tratamiento. Nosotros, en los pacientes
que eligen esta tcnica, aconsejamos que corten el consumo de tabaco el
sptimo da, al iniciar el tratamiento con dos comprimidos. El tratamiento
debe continuar durante 2 meses.
Los efectos adversos ms frecuentes son: insomnio, nuseas, reacciones cutneas y sequedad de boca. Est contraindicado en pacientes con historia de crisis convulsivas, traumatismo craneoenceflico importante, tumor
en el sistema nervioso central, cirrosis heptica, trastornos bipolares, bulimia o anorexia nerviosa, en tratamiento con IMAO, en tratamiento de deshabituacin alcohlica o de retirada de benzodiacepinas. Precaucin en fumadores que tomen antidepresivos. Aquellos que padezcan insuficiencia renal,
heptica y en mayores de 65 aos se recomienda disminuir la dosis a la
mitad. No debe utilizarse en embarazadas ni madres lactantes.
Los resultados de un estudio comparativo realizado por Jornenby et al.
(N. Engl. J. Med., 1999) entre parches de nicotina y bupropion dan
a los parches de nicotina una eficacia del 16,5 %, frente a un 30,3 % del
bupropion al ao de seguimiento. Ya se han presentado resultados en
pacientes con EPOC y con patologa cardiovascular establecida (infarto de
miocardio, angina, hipertensin arterial...) que han confirmado los resultados de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes.
135
TRATAMIENTO
COSTE DIARIO
APROXIMADO
233-291
552-690
620-840
Inhalador
No en Espaa
Bupropion
230-460
Clonidina
Terapia combinada
Nortriptilina
FRMACOS
Odds ratio
estimada (95 % CI)
ndice de abstinencia
estimado (95 % CI)
Chicle
Parche
Spray
136
ciona un punto en la oreja que se cree que ayuda a regular el sistema neurovegetativo, produciendo efectos relajantes (Cousin, 1978).
Los resultados de la acupuntura son poco claros y generalmente bajos.
En cualquier caso, no existe evidencia cientfica de su utilidad para dejar de
fumar. Hay estudios que han comparado la aplicacin de acupuntura
correcta (utilizan los puntos que se suponen relacionados con esta adiccin) con la acupuntura incorrecta. Los resultados son similares en los dos
casos, y se sitan en un 23 % de xitos en la ltima sesin (Iglesias et al.,
1986). Esto nos lleva a sospechar que su eficacia se debe al efecto placebo.
2.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Son aquellos que no actan sobre los procesos bioqumicos implicados en la adiccin al tabaco, sino en sus aspectos conductuales. Asumen,
por lo tanto, que la eliminacin duradera del hbito de fumar debe ir ms
all de la superacin del sndrome de abstinencia a la nicotina. En su favor
debe subrayarse que la mayora de las recadas tienen lugar mucho tiempo
despus de superado el sndrome de abstinencia, y que son sin duda los tratamientos que cuentan con mayores pruebas de eficacia en seguimientos a
largo plazo.
Los tratamientos psicolgicos raramente se han aplicado de modo aislado. Las distintas estrategias son ms bien componentes habitualmente integrados en paquetes de tratamiento ms amplios, en los que se incluyen
medidas de tipo mdico como las expuestas anteriormente. No se trata, por lo
tanto, de alternativas, sino de elementos complementarios, dirigidos a aspectos especficos diferentes de la conducta adictiva, y cuya eficacia diferencial
depender de las caractersticas del consumo de cada individuo particular.
De todos modos, vamos a considerar aisladamente los principales tratamientos, para referirnos despus a las principales combinaciones de los
mismos.
2.1.
Tcnicas aversivas
Tienen como objetivo la eliminacin de los aspectos placenteros
del fumar mediante la asociacin de la conducta con estimulacin
TRATAMIENTO
137
aversiva de distintos tipos, dentro de un paradigma de condicionamiento clsico. Los estmulos ms utilizados y que ofrecen mejores
resultados son los directamente relacionados con la conducta de
fumar.
La tcnica de fumar rpido
Descrita de modo sistemtico por Lichtenstein et al. (1973),
ha sido ampliamente estudiada sola o en combinacin con otras.
Consiste en pedir al sujeto que haga inhalaciones del cigarrillo sin
parar cada 6 segundos, siguiendo el ritmo de un metrnomo y centrndose en las sensaciones desagradables que van apareciendo.
Las sesiones, con varios ensayos de entre 10 y 15 minutos cada
uno, son diarias al principio y posteriormente se van espaciando.
En torno a la sexta sesin los sujetos dejan de fumar.
Las tasas de xito son altas: entre un 50 y un 60 % e incluso
ms al cabo de un ao del tratamiento. No obstante, su aplicacin
presenta riesgos (efectos cardiovasculares, absorcin excesiva de
nicotina, aumento del nivel de carboxihemoglobina, modificacin
de la tasa cardaca y de la presin sangunea, etc.) que si bien no
son importantes para individuos sanos, s hacen necesario contar
con un reconocimiento mdico previo; adems, muchos sujetos
prefieren otras tcnicas menos aversivas e igualmente eficaces.
Saciacin
Sistematizada por Resnick (1968). En este caso, el estmulo
aversivo que se asocia al fumar es el conjunto de sensaciones desagradables derivadas de hacerlo masivamente. Se pide al sujeto que
aumente su consumo de tabaco, fuera de la consulta, en un 200 o un
300 % durante unos das. Posteriormente, se deja de fumar.
Presenta los mismos riesgos para la salud que la tcnica de
fumar rpido, por lo que en la actualidad es poco utilizada.
Retener el humo
Tcnica sistematizada por Tori (1978) y Kopel, Suckerman y
Baksht (1979). La indicacin al sujeto consiste en que retenga el
humo del cigarrillo en la boca mientras respira normalmente por la
nariz, de modo que el humo no pase a los pulmones. Cada ensayo
dura entre 30 y 45 segundos, y se realiza un intervalo de otros 30
138
2.2.
Hipnosis
Se entiende la hipnosis como un proceso de atencin elevada y
focalizada (Down, 1990). El tratamiento se lleva a cabo en cinco fases:
1.
2.
3.
4.
TRATAMIENTO
139
La hipnosis puede hacerse en una nica sesin a un solo fumador, en varias sesiones a un solo fumador, y una o varias sesiones aplicadas en grupo. Lo ms efectivo es la segunda posibilidad.
Los resultados dependen de los autores. Berkowitz (1979) habla
de un 25 % de abandonos del hbito. Schwartz (1987) refiere entre un
13 y un 68 % de xitos. Destaca el informe de Miller (1976) con un
porcentaje de xito del 68 % despus de un ao de tratamiento, y una
hipnosis semanal durante 4 meses. Los estudios de los que disponemos con seguimientos de un ao o ms hablan de cifras de abstinencia
de tan slo un 13 % (Fee 1977 y Schwartz, 1987).
La nica ventaja intrnseca del mtodo es la fuerte y clara implicacin personal del fumador, dado que la responsabilidad del cambio
se sita en el propio fumador, a diferencia de otros mtodos, como por
ejemplo los parches de nicotina, las tcnicas aversivas, etc.
2.3.
140
2.4.
Control de estmulos
Es una estrategia derivada del condicionamiento clsico e instrumental: se trata de dejar de fumar mediante la ruptura de la asociacin
entre los estmulos discriminativos, internos y externos, y la respuesta
de fumar, de modo que el hbito se debilite y desaparezca. Los procedimientos ms usuales para conseguir este descondicionamiento son
(Leventhal y Cleary, 1980):
Fumar a intervalos fijos. La conducta de fumar pasara a estar
controlada por el intervalo temporal, y se hara independiente
de los estmulos asociados previamente.
Ir reduciendo las situaciones en que se puede fumar, a partir
de una jerarqua construida previamente.
Fumar slo en situaciones muy concretas y no reforzantes,
como una silla de fumar colocada en un garaje.
TRATAMIENTO
141
2.5.
Contratos de contingencias
Basados en los principios del condicionamiento operante.
Implican la formalizacin de un acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre los premios y castigos que se obtendrn de modo contingente a fumar, a dejar de hacerlo o a asistir a las sesiones teraputicas. Su modalidad ms habitual es el depsito de una cantidad de
dinero al principio del tratamiento, que se ir recuperando a medida
que transcurre el tiempo sin fumar. La cantidad debe ser suficientemente alta para ser motivadora. Si el individuo no cumple el acuerdo
pactado, el dinero va a parar a alguna institucin elegida previamente
por ser radicalmente contraria a la ideologa o los intereses del
paciente.
Como en el caso anterior, su aplicacin aislada suele ser insuficiente, salvo en individuos muy motivados, o con un nivel de dependencia bajo, o que practiquen ya por su cuenta otro tipo de estrategias.
En programas multicomponentes s resulta eficaz la introduccin
de algn tipo de tcnica operante que incluya tanto castigos (coste de
respuesta monetario o de otro tipo) como reforzadores positivos
(econmicos, verbales, de actividades...). Particularmente reforzante y
motivadora es la utilizacin de algn tipo de feedback sobre los avances en el tratamiento, por ejemplo mediante autorregistros y grficas
de cigarrillos fumados o de introduccin de nicotina (por ejemplo,
con la tcnica de reduccin gradual).
142
TRATAMIENTO
143
Tcnicas de
control estimular
Entrenamiento
en resolucin
de problemas
Entrenamiento
autoinstruccional
Intervencin
familiar
Terapia
racional
emocional
Consumo inicial
Disminucin
AUTOEFICACIA
Expectativas positivas
del uso del alcohol
Entrenamiento
en relajacin
Tcnicas aversivas
Efecto de violacin
de la abstinencia
RECADA
Disminucin de
la autoeficiencia
Entrenamiento en
habilidades
sociales
Medicacin ansioltica o
antidepresiva
Reestucturacin
cognitiva de la
recada
Tarjeta
recordatorio
Programacin de
recadas
Efecto
reforzante
Situacin de
alto riesgo
Intervencin
familiar
Control
de respuesta
Entranamiento
en habilidades
NO respuesta de
afrontamiento
Planificacin de
adicciones
positivas
144
Tcnicas de
exposicin al
estimulo
145
TRATAMIENTO
146
TABLA 7.3.
(Continuacin)
TRATAMIENTO
147
3. PROGRAMAS MULTICOMPONENTES
Los programas multicomponentes se fundamentan en la necesidad de
abordar los distintos aspectos implicados en la conducta adictiva y en el proceso de abandono. Sin duda, son los que cuentan con una justificacin terica ms slida y con mejores resultados, especialmente cuando se disean a
la medida del paciente o del grupo al que van dirigidos (Schwartz, 1987).
148
Las estrategias utilizadas en estos programas se dirigen a los tres objetivos secuenciales de los mismos, tal como los representamos en la Tabla 7.4:
TABLA 7.4
FASE
OBJETIVO
TCNICAS
PREPARACIN
Incrementar la motivacin.
Informacin.
Depsito de dinero.
Observacin y registro de la
conducta.
Establecimiento del plan para
dejar de fumar.
ABANDONO
Suprimir la conducta
de fumar.
Tcnicas aversivas.
Tcnicas de reduccin gradual.
TSN.
Pautas de conducta para los
primeros das sin fumar.
Control estimular.
Planificacin de actividades
incompatibles.
Entrenamiento
autoinstruccional.
Reestructuracin cognitiva
sobre la recada.
Entrenamiento en relajacin.
Entrenamiento en detencin
del pensamiento.
Entrenamiento en resolucin
de problemas.
Entrenamiento en habilidades
sociales.
Exposicin gradual al estmulo.
Etc., etc.
TRATAMIENTO
149
4.
LA INTERVENCIN MNIMA
Jos M. Ramos Romn.
Centro de Salud Campo de la Paloma.
rea 1. Insalud Madrid.
La intervencin mnima frente al tabaquismo debera ser parte fundamental de las herramientas de los profesionales sociosanitarios. Y lo debera ser porque estos se encuentran en una situacin privilegiada en cuanto a
credibilidad y accesibilidad para el abordaje de la causa ms importante de
problemas de salud en la sociedad occidental.
La sistematizacin del manejo del tabaquismo en la prctica asistencial, por parte de todos los que la realizan, se ha encontrado, en ocasiones,
con algunas objeciones; no obstante, la intervencin mnima parece darles
respuesta:
150
TRATAMIENTO
151
4.1.
Intervencin mnima I
De forma prctica, cuando una persona acude a la consulta se debera
averiguar si es fumadora y en qu fase se encuentra. A la pregunta de si
tiene previsto dejar de fumar en los prximos seis meses, contestarn no
los que se encuentren en fase de Precontemplacin. Estos fumadores tendrn una o varias de las siguientes caractersticas:
152
4.2.
Intervencin mnima II
Es posible que el fumador se haya planteado dejarlo en los prximos
seis meses (o en una fecha aproximada), pero no est dispuesto a hacerlo en
TRATAMIENTO
153
154
155
TRATAMIENTO
EFICACIA
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Desconocido
Difciles de evaluar
VIII
EL PROGRAMA
PARA DEJAR DE FUMAR
DEL AYUNTAMIENTO
DE MADRID
VIII
El Programa para dejar de fumar
del Ayuntamiento de Madrid
1. CRITERIOS BSICOS DEL PROGRAMA
Expondremos a continuacin el conjunto de actuaciones del
Programa Municipal para Dejar de Fumar diseado desde el Centro de
Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid.
En su elaboracin hemos tratado de respetar criterios fundamentales
que deben aplicarse a este tipo de Programas (Guas Clnicas de Public
Health Service y Comit Nacional Para la Prevencin del Tabaquismo):
Eficacia en seguimientos a largo plazo. Existe un salto importante
en los ndices de abstinencia al final del tratamiento y a los 12 meses
de finalizado el mismo. Este dato plantea algunas exigencias:
1. Establecer seguimientos de al menos 12 meses.
2. Incluir en el programa estrategias dirigidas a cada una de las
fases del proceso de cambio: estrategias de motivacin, estrategias de supresin de la conducta y estrategias de mantenimiento
y prevencin de recadas.
3. Situar adecuadamente nuestros criterios de xito. Los trabajos
que incluyen seguimientos a 12 meses raramente informan de
tasas de xito superiores al 40 % al ao de seguimiento, por lo
que consideramos que estos resultados ya seran ptimos.
Flexibilidad. Es deseable un programa flexible que se adecue a las
caractersticas o a los deseos del sujeto, incluso ofreciendo la posibilidad de elegir. Entre otras ventajas, esto proporciona cierta parti161
162
163
2.
OBJETIVOS
El programa se plantea como objetivo general la reduccin del consumo de tabaco entre la poblacin destinataria del mismo.
Como objetivos especficos se plantea:
1. Conocer la prevalencia del consumo de tabaco entre los destinatarios del programa, as como la predisposicin a dejar de fumar por
parte de los fumadores.
2. Motivar a los fumadores para abandonar su hbito.
3. Implementar un programa para dejar de fumar para aquellos ciudadanos que lo deseen, a travs de los Centros Municipales
de Salud del rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de
Madrid.
4. Defender los derechos del fumador pasivo, mejorando el cumplimiento de la normativa vigente en cuanto a prohibicin de fumar
en los centros de trabajo y los centros de salud.
5. Fomentar la formacin de especialistas en tabaquismo entre los
profesionales sanitarios del Ayuntamiento de Madrid.
164
3.
POBLACIN DESTINATARIA
El programa se dirige a la poblacin general del Municipio de
Madrid. Se trata, evidentemente, de un objetivo ambicioso que previsiblemente generara un volumen de demanda difcil de asumir en un primer
momento. Por este motivo se plantea una extensin progresiva de la poblacin objetivo, en tres fases:
1. Experiencia piloto con el personal perteneciente al Departamento
de Prevencin y Promocin de la Salud del rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. La seleccin de esta poblacin
inicial se justifica por:
La necesidad de probar la efectividad del programa.
La accesibilidad de la poblacin objetivo, a la que pertenece el
propio Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo
(CPAT).
La limitacin en nmero de esta poblacin (753 personas en
total), con lo que, en esta primera fase, los recursos propios del
CPAT son suficientes para su realizacin.
Esta fase se realiz durante el ao 1998-1999. Su buena
acogida tanto por parte de los directores como por parte de los
compaeros del rea, ha sido definitiva para la continuidad del
Programa en los siguientes escalones.
2. Extensin a todos los trabajadores del Ayuntamiento de Madrid
(en torno a las 19.000 personas) y a los de empresas vinculadas a
l. Se inici en 1999 y se contina en la actualidad. Hasta la fecha,
se han atendido a cerca de 700 trabajadores.
3. Extensin a la poblacin general del municipio de Madrid. Esta
fase se va a realizar escalonadamente. Desde el ao 2000 hay contactos importantes con la Comunidad de Madrid y con el Insalud a
travs de profesionales del rea de Salud, con la intencin de
coordinar recursos en la atencin a la poblacin de Madrid. En este
punto nos referimos a los Programas de ETS y VIH, Salud
Bucodental y Tabaquismo. Efectivamente, estos contactos, sobre
todo en el caso del tabaquismo, tienen como fin la realizacin de
165
4.
4.1.
RECURSOS
Recursos humanos
En su primera fase (dirigida al personal del Departamento de Salud),
el programa cuenta con los recursos humanos del Centro de Prevencin del
Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid, que constan, en
el momento de redactar este texto, de:
Tres psiclogos.
Dos mdicos.
166
Un ATS.
Un trabajador social (a tiempo parcial).
Un auxiliar sanitario.
De ellos, se encargan del Programa un mdico, un psiclogo y un
enfermero (autores de este libro).
4.2.
Formacin de formadores
Al acabar esta fase, y para dar respuesta a la demanda previsible al
ofertar el programa a todos los trabajadores municipales, se han realizado
tres Cursos de Formacin de Formadores para mdicos, psiclogos y enfermeros del Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud del rea
de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid.
El primero de ellos se realiz en diciembre de 1999, y como resultado se incorporaron al Programa los Centros Municipales de Salud
de:
CMS de Carabanchel.
CMS de Centro.
CMS de Fuencarral.
CMS de Chamber.
CMS de Hortaleza.
El segundo y tercer curso se realizaron en diciembre de 2000, incorporndose al Programa el resto de los CMS del rea:
CMS de Villaverde.
CMS de Viclvaro.
CMS de Arganzuela.
CMS de Retiro.
CMS de Tetun.
CMS de Extremadura.
CMS de Ciudad Lineal.
CMS de Latina.
CMS de Vallecas.
167
168
169
FUENCARRAL
HORTALEZA
LATINA
RETIRO
CIUDAD LINEAL
TETUN
VALLECAS
VICLVARO
VILLAVERDE
4.3.
Horario de sesiones
13-14.30
15.30-17
13.30-15
8.30-10
15.30-17
8.30-10
13.30-15
15.30-17
18.30-20
13.30-15
13.30-15
18.30-20
8.30-10
13-14.30
16-17.30
9-10.30
15.30-17
18-19.30
9-10.30
13-14.30
15.30-17
Recursos materiales
En la primera fase:
Locales del Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo
(C/ Alberto Aguilera, 20).
Espirmetro Datospir 100 .
Cooxmetro Micro Smokelizer Bedfont .
Ordenador e impresora.
Carteles, trpticos y carpetas del programa, a disear por empresa
especializada.
Parches de nicotina.
Material fungible.
170
5.
CAPTACIN
En la primera fase del Programa, la captacin se lleva a cabo a travs
de tres vas fundamentales:
Carteles y folletos informativos colocados en cada centro de trabajo.
Difusin informal a travs de otros compaeros.
Carta y encuesta personal remitida por los responsables del
Departamento y del Programa.
En un colectivo reducido (750 personas) es posible y deseable la
informacin individualizada sobre el programa, ofreciendo la posibilidad
de apuntarse al tratamiento a travs de una simple llamada de telfono. Por
ello se remiti a todo el colectivo una carta individual (Anexo 5) junto con
la encuesta sobre consumo de tabaco (Anexo 6); esta encuesta, aparte de
recoger datos, cumple la importante funcin de dar a conocer el programa
de un modo que reclama cierta participacin activa, estrategia sin duda ms
eficaz que la simple colocacin de un cartel.
Posteriormente, se han realizado entrevistas con los Concejales de
Distrito dando a conocer el Programa para su difusin en las oficinas
171
6. EVALUACIN
6.1.
172
6.2.
DATOS RECOGIDOS
Analtica de sangre
Espirometra
Cooximetra
Inventario de sntomas
de abstinencia
CVF.
VEF1.
PEF.
FEF25-75.
Vmximo 25.
Vmximo 50.
Vmximo 75.
(contina)
TABLA 8.2.
TCNICA UTILIZADA
173
(continuacin)
DATOS RECOGIDOS
Test de Fagerstrm
(Anexo 1)
Severidad de la dependencia.
Cuestionario
sobre el hbito de fumar
(adaptado de Becoa,
1994) (Anexo 9).
Datos demogrficos.
Historia del consumo de tabaco.
Consumo actual de tabaco:
nmero de cigarrillos, intensidad
(inhalacin, nmero de caladas,
cantidad fumada).
Presencia de fumadores en el entorno.
Intentos previos para dejar de fumar
o fumar menos (cuntos, cunto
tiempo, por qu medios).
Motivos para dejar de fumar.
Nocividad que atribuye al tabaco.
Sntomas, actuales o pasados, atribuibles al tabaco.
Consumo de alcohol, caf y medicamentos.
Grado de deseo de dejar de fumar en
la actualidad.
Expectativas sobre el tratamiento.
Escala de confianza en
situaciones de fumar
(adaptado de Baer
y Lichtenstein, 1988).
174
Dado que los resultados de cooximetra y espirometra mejoran habitualmente de modo rpido e intenso durante las primeras semanas despus
de dejar de fumar, decidimos repetir esta medida a lo largo de las sesiones de intervencin con el fin de proporcionar al individuo un feedback
inmediato, sumamente reforzante y motivador, de estos parmetros. En este
caso, por lo tanto, utilizamos la espirometra, la cooximetra como estrategias de intervencin ms que como estrategia de evaluacin, de forma que
se realiza cooximetra antes del inicio de cada sesin y espirometra en la
primera y ltima.
Igualmente, se solicita la cumplimentacin de un registro diario de
sntomas de abstinencia (Anexo 7) durante las semanas siguientes a la
supresin del hbito, con el fin de proporcionar un feedback al sujeto de
la normalizacin de su situacin orgnica al poco tiempo de dejar de fumar.
6.3.
Evaluacin de seguimiento
Se establece una evaluacin de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. Con
este fin se utiliza el cuestionario de seguimiento de Becoa (1994) (Anexo 8)
y el cuestionario de autoeficacia adaptado de Baer y Lichtenstein (1988)
(Anexo 4). Los datos recogidos se refieren a:
Si contina sin fumar.
Si se ha recado: circunstancias de la recada, atribucin de la recada e intencin de volver a abandonar el hbito.
Si se mantiene sin fumar: si ha existido algn contacto espordico,
si ha sido ayudado, si ha variado su peso y si tiene intencin de continuar sin fumar.
Autoeficacia percibida en situaciones de riesgo (a travs del cuestionario adaptado de Baer y Lichtenstein, 1988), como predictor del
riesgo de recada, tal como argumentbamos en el apartado correspondiente.
7.
TRATAMIENTO
Hemos diseado un programa de tratamiento que recoja algunos criterios bsicos que se desprenden de la revisin realizada y expuesta en el
Captulo 7, y que sintetizbamos en el apartado 6.1.
175
7.1.
ESTRATEGIAS
Posibilidad de elegir
176
TABLA 8.3.
TIPOS
ESTRATEGIAS
De potenciacin de
motivadores naturales
o presentes en el entorno
o la experiencia diaria
del individuo.
7.2.
177
DUCADOS
CORONAS
HABANOS
SOMBRA
...
DUCADOS LIGHT
BN
FECHA:
FECHA:
178
FORTUNA
CAMEL
MARLBORO
WINSTON
DUCADOS RUBIO
CORONAS RUBIO
CHESTERFIELD
FECHA:
LM LIGHT
FORTUNA LIGHT
CAMEL LIGHT
MARLBORO LIGHT
WINSTON LIGHT
LUCKY STRIKE LIGHT
R1 MNIMA
PETER STUYVESANT ULTRA
LIGHT
FECHA:
FECHA:
FECHA:
FORTUNA EXTRA LIGHT
179
180
A partir de 30 cigarrillos:
1 semana Nicotinell TTS 40 (30 + 10 o 20 + 20).
2 semanas Nicotinell TTS 30 .
2 semanas Nicotinell TTS 20 .
2 semanas Nicotinell TTS 10 .
Chicles de nicotina Nicotinell de 2 mg para utilizar en
momentos de mxima ansiedad. Empezando por 8 o 10 piezas
diarias, para ir disminuyendo en las tres primeras semanas
hasta cero.
Nuestra experiencia coincide en apoyar la teora de Fiore (1994) sobre
la utilizacin ptima de la TSN en torno a las 8 semanas frente a las pautas
clsicas ofertadas por el laboratorio Novartis, sin duda adecuadas para
aquellos fumadores que se autoaplican el tratamiento.
CANTIDAD DE
CIGARRILLOS/
DA
TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)
TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)
TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)
20 o ms
De 30 cm2
De 20 cm2
De 10 cm2
SUPRESIN
Menos de 20
De 20 cm2
De 20 cm2
De 10 cm2
SUPRESIN
181
7.3.
182
183
Condiciones previas:
Tomar conciencia de que para propiciar un proceso de relajacin hay
que establecer un parntesis con las condiciones que producen tensin e
intranquilidad (Kit-Kat), de lo contrario, se provocar una sensacin de inutilidad y desgana que conducir inevitablemente al abandono del mtodo.
Procurarse un lugar tranquilo y relajado.
Reservar en la actividad cotidiana no menos de 15 minutos diarios, de
ser posible, dos veces al da.
Para las personas que tengan dificultad para realizar estos ejercicios
en un lugar tranquilo y relajado, pueden practicar lo siguiente a la vez que
andan o pasean:
Inspirar lentamente por la nariz, realizando los tres tipos de respiracin explicados anteriormente (intercostal, abdominal, y clavicular), intentando igualar dicha inspiracin con el tiempo que cada
persona tarda en andar tres, cuatro, cinco... pasos.
Mantener la inspiracin mientras se sigue andando los mismos
pasos anteriormente dados.
Soltar lentamente el aire por la nariz mientras se camina el mismo
nmero de pasos dados anteriormente.
Conviene realizar este tipo de respiracin al menos diez minutos
seguidos y las veces que se puedan diariamente.
184
7.4.
7.5.
185
CRONOGRAMA DE ACTUACIN
GENERAL
REDUCCIN
GRADUAL
semana 1
semana 2
semana 3
semana 4
SESIN 1
SESIN 2
SESIN 3
Individual.
Evaluacin
Eleccin
de la Tcnica
Motivacin e
intervencin
especfica
Relajacin
Cambio
marca
Cambio
marca
Cambio
marca
TSN
BUPROPION
semana 5
SESIN 7
SESIN 8
Prevencin de recadas
Supresin
Parche 1
Supresin
1 comp. da
2 comp. da
Supresin
Seguir pautra
186
SESIN 1
Esta sesin puede hacerse individualmente o en grupo.
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Materiales:
1.
2.
187
Nombre.
Lugar de trabajo.
Cuntos cigarrillos fuman y de qu marca.
Expectativas sobre el programa: qu esperan conseguir, qu creen
que necesitaran para dejar de fumar y mantenerse, qu esperan que
este programa pueda aportar frente a otros intentos que han llevado
a cabo antes.
3.
188
189
190
191
drome de abstinencia causado por la supresin del tabaco. Podemos utilizar parches, chicles o terapia combinada (ambos).
2.2. Normas:
Nunca se administra una cantidad de nicotina superior
a la fumada. Por lo tanto, el parche alivia pero no elimina completamente el sndrome de abstinencia.
Nunca se produce dependencia a la TSN, ya que vamos
a disminuir progresivamente el aporte de nicotina.
El tratamiento est individualizado (transparencia
pautas/marca y cantidad). Los terapeutas se encargan
de dosificar la TSN a cada componente del grupo.
Ningn estudio muestra diferencias entre tratamientos
de 3 y 4 semanas de cada uno de los parches; elegimos
el tratamiento en 2 semanas por economa; una pauta
tipo sera entonces de 2-4 semanas con parches de
Nicotinell TTS 30 , 2 con parches de Nicotinell TTS
20 y 2 con parches de Nicotinell TTS 10 . En el
captulo correspondiente hemos explicado ms detalladamente este aspecto y las posibles variaciones dependiendo del tipo de fumador.
Nuestra experiencia nos indica que la gente no acaba
los tratamientos completos. Al final de los parches de
20 empiezan los olvidos y nadie ha acabado el tratamiento completo con los parches de 10.
2.3. Indicaciones:
Fumadores de ms de 15 o ms cigarrillos diarios.
2.4. Contraindicaciones:
Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de
evolucin.
Angor inestable.
Arritmias descontroladas.
Alergia al parche (relativa).
Embarazo (relativa).
2.5. Para qu NO sirve el parche.
Es importante insistir en que el objetivo de la TSN
es aliviar el sndrome de abstinencia, pero nunca elimi-
192
193
Bulimia/Anorexia nerviosa.
Cirrosis heptica.
Trastorno bipolar.
Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminooxidaxa (IMAO), antipsicticos, antidepresivos, teofilina y corticoides sistmicos, junto a los antimalricos, tramadol, quinolonas y antihistamnicos con efecto sedante.
Personas con tumores en el SNC.
Personas sometidas a tratamiento de deshabituacin alcohlica y en proceso de retirada de benzodiacepinas.
Este frmaco no debe ser utilizado en mujeres embarazadas ni que estn amamantando, ya que se elimina en parte
por la leche materna. Si durante el tratamiento se queda
embarazada debe consultarse con su mdico de cabecera.
5.
Evaluacin
Deben realizar la analtica de sangre (hoja de peticin en la carpeta). Interesa Hcto, Hb y CHCM. En cualquier caso, se ofrece a
los participantes la posibilidad de realizar una analtica ms
exhaustiva si lo necesitan. Esta prueba, por ser cruenta, es un indicador de motivacin para dejar de fumar. Sirven tambin analticas
de 2 meses anteriores que traiga el paciente. El resultado se evala
en la tercera sesin.
Cita individual para hacerse una espirometra. Debe explicarse por
qu se hace y cmo mejorar con el tiempo.
Cuestionario inicial y test de Fagerstrm. Se los llevan a casa y los
traen rellenos en la prxima sesin.
Se adelanta que a partir de hoy se har una cooximetra en todas las
sesiones.
194
6.
Tareas
Rellenar los cuestionarios (inicial y Fagerstrm).
Hacer una lista de beneficios de dejar de fumar, para comentarlos
en la prxima sesin.
Elegir una tcnica de las propuestas para dejar de fumar.
Hacer la extraccin de sangre y la espirometra.
195
SESIN 2
Objetivos:
1. Reforzamiento de la motivacin para dejar de fumar.
2. Aplicacin de las tcnicas especficas para dejar de fumar.
3. Aplicacin de las estrategias a seguir para los primeros das sin
fumar.
Materiales:
Hoja con la pauta de cambio de marca, para los que eligieron
RGINA.
Hoja con las pautas de TSN, personalizada, con instrucciones de
uso, para los que la eligieron (Anexo 18).
Registro de sntomas de abstinencia (Anexo 7).
Registro de cigarrillos fumados, para los que opten por reduccin
gradual (Anexo 10).
Hoja con instrucciones para los primeros das sin fumar (Anexo 13).
Vdeo informativo El tabaco y t.
1.
Revisin de tareas
Formacin de grupos, segn la tcnica elegida. El terapeuta anota
en la pizarra la lista con los nombres de las personas que eligen
RGINA, TSN y bupropion.
Lista de beneficios de dejar de fumar. Cada participante lee su lista.
Se comentan y se amplan los beneficios, a medida que surgen. El
terapeuta anota en la pizarra los ms importantes. Deben surgir beneficios sobre la salud (prevencin de enfermedades), aumento del bienestar (rendimiento fsico), ahorro de dinero (incluyendo un clculo anual del ahorro), ejemplo para los hijos, beneficios estticos,
no molestar a los dems, sabor de los alimentos, etc.
2.
196
Se comenta. Se trata de favorecer un debate donde pueden surgir cuestiones como: la publicidad, las enfermedades asociadas, la dependencia, etc.
El objetivo no es debatir sin ms, sino incrementar la motivacin de los
asistentes para dejar de fumar. El terapeuta debe estar muy atento, por lo
tanto, para que el debate no derive hacia cuestiones ajenas a este objetivo.
NICOTINELL TTS 20
NICOTINELL TTS 10
> 20/DA
2 SEMANAS
2 SEMANAS
2 SEMANAS
< 20/DA
2 SEMANAS
2 SEMANAS
197
6. Tareas
Seguimiento de las pautas especficas para dejar de fumar.
Seguimiento de las pautas para los primeros das sin fumar
expuestas en el apartado anterior.
198
7. Otros
Les recordamos que al da siguiente dejan de fumar. Les deseamos
xito en su intento. Es conveniente comprometerles y restar dramatismo a
este paso decisivo, cuestionando ideas de pasarlo muy mal, etc.
Nosotros ofrecemos siempre nuestro apoyo para cualquier paciente
que lo solicite de forma individual. Les ofrecemos consulta en los horarios
del centro, tanto telefnica como personalmente. Algunos pueden requerir
el uso de ansiolticos o de mayor apoyo individual. Durante esta sesin, los
componentes del grupo suelen estar tensos e incluso asustados ante el
paso que van a dar. Comprendemos que algunos llevan 15 o ms aos
fumando y que si han tenido intentos previos, los fracasos les atemorizan.
199
SESIN 3
Objetivos:
1. Reforzar los avances
2. Actualizar las pautas para los primeros das sin fumar.
3. Aprender a controlar la ansiedad. Tcnicas de respiracin.
Materiales:
Pautas sobre respiracin y relajacin.
En esta sesin los participantes que han optado por el uso de parches
y bupropion llevan una semana sin fumar. Los que han optado por el cambio de marca han realizado el primer cambio y van a realizar el segundo. Es
importante en este momento prestar atencin a las dificultades propias de
los primeros das sin fumar; escuchar y empatizar con cada uno de los asistentes, al mismo tiempo que:
Se insiste en que el objetivo del programa es dejar completamente
de fumar. En nuestra experiencia, es frecuente la aparicin de individuos que mantienen contacto ocasional con el tabaco pretendiendo, de modo ms o menos explcito, un objetivo de reduccin y
control. Se debe explicar enrgicamente en estos casos que el nico
objetivo del programa es dejar completamente de fumar. Se debe
informar de que existe abundante literatura que advierte de la relacin entre fracaso teraputico y contacto ocasional con el tabaco
durante las primeras semanas.
Se adopta un papel muy directivo en el control de los turnos,
duracin y contenidos de cada una de las intervenciones, evitando que stas se alarguen o se aparten de los contenidos del
programa.
1. Revisin de tareas
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta primera
semana sin fumar o con reduccin. Es importante prestar atencin a:
200
Seguimiento correcto de las pautas, una por una, exigiendo el cumplimiento de todas.
Principales dificultades que se han planteado.
Contactos espordicos con el tabaco.
Identificacin de situaciones asociadas a deseo de fumar.
Datos anotados durante la semana en el registro de sntomas de
abstinencia. Es importante destacar a todo el grupo cmo van disminuyendo las puntuaciones a medida que pasan los das.
2. La ansiedad y la relajacin
Se expone que durante las primeras semanas sin fumar es normal un
aumento de la sensacin de ansiedad y tensin muscular. sta tiene dos
fuentes:
El sndrome de abstinencia de la nicotina.
La exposicin, por primera vez en muchos aos, a multitud de
situaciones sin fumar.
La primera fuente de ansiedad se alivia mediante la administracin de
nicotina transdrmica o fumada (con tcnica de reduccin), y perdura
durante pocas semanas.
La segunda fuente de ansiedad se alivia y se controla mediante tres
tcnicas que pueden ser complementarias:
Apoyo farmacolgico, si es necesario.
El transcurso del tiempo, con el consiguiente enfrentamiento progresivo y habituacin a situaciones asociadas al deseo de fumar.
Este proceso se da siempre y constituye uno de los objetivos fundamentales del programa en la medida en que es el origen de las
expectativas de eficacia o xito que son el mejor predictor de la
abstinencia futura (superar ciertas situaciones sin fumar incrementa
la autoconfianza).
Aprendiendo a relajarnos.
Se explica el procedimiento de la relajacin mediante tcnicas de respiracin. Se modela y se practica. Al final, se comentan las dificultades.
201
3. Tareas
Continuar pautas de parches, bupropion y cambio de marca.
Continuar el registro de sntomas de abstinencia.
Practicar relajacin y respiracin segn las pautas que se planteen.
202
SESIN 4
Objetivos:
1. Aprendizaje de principios bsicos sobre el deseo de fumar, su
afrontamiento y su deshabituacin.
2. Generalizacin de la habilidad de relajacin a situaciones cotidianas.
Materiales:
Hoja Identificando mis antecedentes personales del deseo de
fumar (Anexo 14).
1. Revisin de tareas
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta
segunda semana sin fumar o con reduccin. Sigue siendo importante prestar atencin a:
Seguimiento correcto de las pautas.
Principales dificultades que se han planteado.
Contactos espordicos con el tabaco. Si han existido, y se han
debido a que se pretende una mera reduccin del consumo, se debe
invitar al individuo a abandonar el grupo; si se han debido, por el
contrario, a dificultad en el manejo del deseo de fumar pero se mantiene claro como nico objetivo la abstinencia, se debe analizar
individualmente esta situacin en cuanto a sus condicionantes y
posibles alternativas. Se puede utilizar el apoyo del grupo como
herramienta de tratamiento para estos ltimos casos.
Identificacin de situaciones asociadas a deseo de fumar.
Datos anotados durante la semana en el registro de sntomas de
abstinencia. Es importante destacar a todo el grupo cmo van disminuyendo las puntuaciones a medida que pasan los das.
Se revisa la prctica de relajacin: uso, dificultades, beneficios... Se
debe preguntar si se ha intentado aplicar, de algn modo, al control de
situaciones reales de ansiedad.
203
204
4.
Tareas
Continuar pautas de parches y bupropion.
Al da siguiente, los que han utilizado RGINA dejan de fumar.
Prestar atencin a este punto. Desdramatizar. Explicar que con los
sucesivos cambios de marca ha disminuido sensiblemente la nicotina en su organismo y que no habr sndrome de abstinencia o que
ste ser mnimo.
Identificar y registrar estmulos (externos e internos) asociados al
deseo de fumar (situaciones que tengo que evitar por el momento).
Para facilitar esta tarea se reparten las hojas Identificando. En
esa hoja los antecedentes del deseo de fumar se clasifican en los tres tipos
que hemos explicado. Los participantes deben dedicar algn tiempo a
recordar y a observar ante qu situaciones surge su deseo de fumar, y anotarlo en la hoja.
205
SESIN 5
Objetivos:
1. Conocer la relacin entre la probabilidad de la recada y los estmulos que la anteceden: externos, estados de nimo, pensamientos...
2. Identificar situaciones antecedentes del deseo de fumar.
3. Planificar premios por no fumar.
1. Revisin de tareas
Revisin del uso de parches para los que continan con ellos.
Revisin del uso de bupropion.
Registro de estmulos asociados al deseo. Se refuerza la idea de que:
El deseo no surge de forma regular.
El deseo puede ser intenso pero es controlable.
Es necesario controlar estmulos y no confiar en la fuerza de
voluntad.
Observacin de los pensamientos anteriores al deseo de fumar. Los
participantes (algunos) describen qu pensaron justo antes de sentir
ganas de fumar, dnde estaban, qu actividad hacan y cmo se sentan. El terapeuta utiliza esta informacin para destacar lo que ser
una idea bsica de la sesin: la relacin entre las ganas de fumar (y
por tanto la probabilidad de recaer) y determinados antecedentes,
externos e internos.
206
207
3. Tareas
Identificar beneficios que ya se experimentan por haber dejado de
fumar.
Registro de situaciones externas e internas (estados de nimo, estados fisiolgicos, pensamientos) que provocan deseo de fumar.
Planificar premios por haber dejado de fumar.
Continuar con la pauta de parches y bupropion.
208
SESIN 6
Objetivos:
1. Entender cmo el lenguaje, es decir, lo que uno piensa cuando
tiene deseos de fumar, regula la intensidad del deseo y es un determinante de la recada.
2. Planificar autoinstrucciones.
3. Debatir sobre excusas y justificaciones que suelen llevar a recaer.
Materiales:
Hoja Pensamientos, excusas y justificaciones... (Anexo 16).
1. Revisin de tareas
Se aprovecha la revisin de las tareas para insistir sobre los conceptos
de la sesin anterior. Es importante que cada participante identifique situaciones asociadas a riesgo de recada.
Continuamos recordando el seguimiento correcto de la terapia con
parches y bupropion. Sabemos que frecuentemente los participantes no
acaban la pauta indicada de parches.
209
Error
Es falso.
Es falso.
Tarde o temprano,
s que voy a recaer
S que estoy en el 50 %
de los que recaen...
Necesito un cigarrillo.
Si no fumo me muero
Profeca autocumplida
Exageracin,
autocompasin
Profeca autocumplida
Exagerar
Alternativa racional
Si fumo uno, seguir fumando
S que no puedo controlar a medio
plazo
Si mi objetivo es dejar de fumar, tengo
que esforzarme... cada vez me costar
menos...
Si anticipo que voy a recaer, eso
mismo provocar la recada
dem.
Me apetece, pero no lo necesito ni me
voy a morir
Frente a estos lenguajes, se hace ver que las personas que tienen xito
al dejar de fumar lo consiguen no porque el deseo les desaparezca, sino porque, entre otras cosas, se autoinstruyen (se hablan) apropiadamente
cuando sienten deseos de fumar. Se enfatiza la eficacia de este procedimiento cuando se utiliza con ganas y de modo sistemtico.
En la pizarra se escriben algunas de estas autoinstrucciones. Lo planteamos en trminos de qu es lo que se dicen a s mismas cuando tienen
ganas de fumar las personas que controlan esas ganas. Conviene utilizar
210
3. Tareas
Observar las excusas y justificaciones que asaltan ms frecuentemente cuando se sienten deseos de fumar.
Practicar autoinstrucciones. Memorizarlas, adaptarlas
Continuar con los parches y bupropion.
Se recuerda que la prxima sesin ser en dos semanas.
211
SESIN 7
Objetivos:
1. Repaso de los contenidos anteriores.
2. Establecimiento de pautas a seguir si se vuelve a fumar.
Materiales:
Hoja Y si vuelvo a fumar? (Anexo 19).
Hoja Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayudarme a no recaer (Anexo 20).
1. Revisin de tareas
Cada participante expone sus observaciones sobre sus excusas y
justificaciones, y se revisa y refuerza el uso de autoinstrucciones (un lenguaje apropiado) o cualquier referencia que haga algn participante a
haberse parado a pensar cuando senta deseos de fumar.
2. Y si vuelvo a fumar?
El terapeuta pregunta a algn participante que haya tenido intentos
anteriores de dejar de fumar y haya recado: Cmo te sentiste despus de
fumar tu primer cigarrillo tras la abstinencia? Qu pensaste?.
Lo ms frecuente es que se conteste que no se sintieron mal, que pensaron que por uno no pasa nada, pero que despus de algunos cigarrillos
ms empezaron a sentir que ya haban recado y haban fracasado.
A partir de estos comentarios, el terapeuta establece que:
Ya hemos dejado claro que las ideas de poder controlar y de poder
hacer excepciones no tienen ninguna credibilidad.
Sin embargo, puede ocurrir y suele ocurrir que, pasado un tiempo,
en una circunstancia determinada, se fume uno o varios cigarrillos.
212
213
3. Tareas
Con toda la informacin recibida durante el programa, hacer un
plan personal de prevencin y control de recadas, y escribirlo en la
hoja Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayudarme
a no recaer. El terapeuta debe sealar que el objetivo de esta tarea
es importante: se trata de que cada uno identifique los aspectos
clave en los que va a tener que insistir en el futuro para mantener la
abstinencia al tabaco.
Se recuerda, al final, que la prxima sesin ser la ltima y tendr
lugar dentro de dos semanas.
214
SESIN 8
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
Materiales:
Cuestionario de evaluacin final (Anexo 8).
Cuestionario de autoeficacia (Anexo 4).
Cuestionario de valoracin del curso (Anexo 21).
Cada participante describe sus experiencias con el deseo de fumar
durante las ltimas dos semanas: si tuvo deseos intensos, en qu situaciones
(externas o internas) suelen aparecer, qu hizo para afrontarlos, qu expectativas de control tiene... El terapeuta y los dems participantes sugieren
pautas para mantenerse sin fumar y afrontar los deseos.
Se aprovecha para recordar algunas ideas fundamentales del programa:
Es importante saber que el deseo de fumar puede volver a aparecer
en determinadas situaciones; nuestro objetivo es controlarlo, no eliminarlo.
Adems, es conveniente, al menos de momento, modificar ciertos
hbitos que puedan suponer riesgo de recada (evitar antecedentes);
el deseo intenso de fumar, por lo tanto, no depende del azar:
depende de la exposicin a ciertas situaciones, algo sobre lo que s
se tiene control.
El deseo de fumar, si se aguanta algunos minutos, suele bajar y
desaparecer (como si fuera una ola).
Es importante premiarnos (verbalmente, materialmente) por los
avances. Es importante destacar tambin los beneficios que vamos
experimentando por haber dejado de fumar.
215
IX
ANEXOS
IX
Anexo 1
Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina
1.
2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios donde est prohibido, tales como
iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
S.
NO.
3.
4.
220
ANEXOS
Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del da?
S.
NO.
Anexo 2
Principales tems del cuestionario de Fagerstrm
1.
2.
221
Anexo 3
Cuestionario de evaluacin de las fases de cambio
en el hbito de fumar
1.
223
Anexo 4
Escala de confianza en situaciones de fumar
(Baer y Lichtenstein, 1988)
En la siguiente escala, conteste el grado de resistencia que cree que opondra al
deseo de fumar si se dieran las siguientes situaciones. Un 100 % significa resistencia
absoluta (total confianza en que no se fumara); un 0 % significa ninguna
resistencia (nula confianza en que no se fumara).
RESISTENCIA (PORCENTAJE)
0
10
20
30
40
50
1. Si me sintiera ansioso.
2. Si quisiera sentarme cmodamente y disfrutar un cigarrillo.
3. Si termino una comida o un tentempi.
4. Si me sintiera nervioso.
5. Si quisiera sentirme ms atractivo.
6. Si quisiera relajarme.
7. Si pensara que fumar es parte de mi autoimagen.
8. Si me sintiera tenso.
9. Si estuviera bebiendo una bebida alcohlica.
10. Si viera a otros fumando.
11. Si alguien me ofreciera un cigarrillo.
12. Si quisiera evitar comer algo dulce.
13. Si quisiera sentirme ms maduro o sofisticado.
14. Si pensara que eso me ayudara a mantener el peso.
60
70
80
90
100
Anexo 5
Carta al personal del Departamento de Salud
Ayuntamiento de Madrid
rea de Salud y Consumo
Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid
Estimado compaero:
Desde hace tiempo, en el Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo, estamos preparando un
Programa de Tratamiento del Hbito Tabquico para la poblacin del Municipio de Madrid.
Como te puedes imaginar, los inicios son difciles y costosos, por lo que, antes de abrirnos a la
poblacin general hemos decidido primero limpiar nuestra casa de malos humos.
Suponemos que aproximadamente el 40 % de la poblacin fuma y adems no nos importa
hacerlo en presencia de otros compaeros.
Si deseas dejar de fumar y no encuentras el momento para hacerlo, no pienses que eres un caso
especial. Incluso en nuestro Centro hay fumadores que estn dispuestos a dejar de serlo y no saben muy
bien como conseguirlo.
Si t fumas y quieres seguir hacindolo, nadie te lo va a impedir, pero tendrs que atenerte a la
normativa legal que se va a aplicar en todo el Departamento. Si eres fumador y quieres dejar de serlo te
vamos a ayudar en todo lo que necesites y adems no slo nosotros, tambin te van a ayudar los
compaeros No Fumadores de tu Centro, pues entre ellos y t vais a ganar importantes ventajas que ya
os iremos comentando.
Por supuesto que la persona ms importante para conseguirlo eres t, y por eso te pedimos que
nos rellenes el pequeo cuestionario que te adjuntamos. Es imprescindible para que podamos empezar.
Piensa que sin ti este programa sera intil.
Dicen las estadsticas que, aproximadamente, el 50 % de los fumadores dejan de serlo en 6
meses con ayuda de algn tratamiento. A nosotros nos gustara llegar al 100 %. Te puede sonar a
utopa, pero
227
228
ANEXOS
Anexo 6
Ayuntamiento de Madrid
rea de Salud y Consumo
Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid
Categora:
Grupo:
A diario
A veces
Nunca.
230
ANEXOS
Anexo 7
REGISTRO DE SNTOMAS DE ABSTINENCIA
Nombre y apellidos:
DA
Cefalea
Nerviosismo
Irritabilidad
Dificultad concentracin
Mareo
Depresin
Cansancio
Insomnio
Somnolencia
Estreimiento
Aumento apetito
Irritacin garganta
Deseo incontrolable de fumar
231
10
11
12
13
14
Anexo 8
CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO
Seguimiento
Nombre
Final
3 meses
6 meses
12 meses
Fecha
SI HA VUELTO A FUMAR:
1. Actualmente fuma? S
No
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
2. Desde cundo?
3. Cuntos cigarrillos/da?
4. Ha cambido de marca?
4.1. Marca anterior:
Actual:
Feliz
Ansioso
Enfadado
Neutral
Relajado
Deprimido
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
233
Aliviado
Preocupado
Exitoso
Optimista
Culpable
Desesperado
Fracasado
234
ANEXOS
kg
kg
NO
NO
NO
NO
3. Nmero de caladas
4. Cunto tiempo lleva sin fumar nada?
5. Ha recibido apoyo de las personas que le
rodean desde que finaliz el tratamiento
para que se mantuviera abstinente?
a)
b)
c)
d)
Total apoyo
Bastante apoyo
Algn apoyo
Ningn apoyo
kg
kg
Anexo 9
CUESTIONARIO SOBRE EL HBITO DE FUMAR
(Adaptado de Becoa, 1994)
16. Qu nmero aproximado de caladas le
das a cada cigarrillo? (Nmero si lo conoce o bien muchas, bastantes o pocas).
1. Apellidos
2. Nombre
4. Sexo:
5. Profesin:
6. Centro de trabajo:
Lo enciendo y lo apago
7. Telfono de trabajo:
8. Telfono particular:
235
Fuma?
236
ANEXOS
Fuma?
Su madre
Su padre
Otras razones:
1
2
3
4
237
ANEXOS
Secreciones mucosas
Tuberculosis
Cncer de laringe
Ataque al corazn
Infarto de miocardio
Angina de pecho
Arritmia
Varices
Mala circulacin
en piernas o brazos
Migraas, cefaleas
o dolor de cabeza
al menos 1 vez
por semana
Hipertensin
Insomnio
Mareos por
problemas de
tensin
Diabetes
lcera pptica
Gastritis
Anemia
Otras:
Nunca
Alguna vez
Muchas veces
33. Marque con una X las enfermedades y sntomas que le indicamos a continuacin, si
las ha padecido en el pasado, si las padece
en la actualidad o si tiene frecuentemente
esos sntomas.
Ha
padecido
Bronquitis crnica
Asma
Enfisema
Faringitis crnica
Falta de aire
Fatiga
Continuos resfriados
Padece
Frecuentemente
tiene
sntomas de
Padece
Frecuentemente
tiene
sntomas de
238
ANEXOS
36. Conoce a algn familiar, amigo o conocido que haya enfermado o muerto debido a
fumar cigarrillos?
S
NO
Poco
Nada
Sbado
o
domingo
Anexo 10
6-7
a.m.
LUNES
239
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
SBADO
DOMINGO
7-8
a.m.
1-2
a.m.
2-3
a.m.
3-4
a.m.
4-5
a.m.
5-6
a.m.
6-7
a.m.
7-8
a.m.
8-9
a.m.
9-10
a.m.
2-3
a.m.
3-4
a.m.
4-5
a.m.
5-6
a.m.
Anexo 11
ESTRUCTURA GENERAL Y FECHAS DE SESIONES
SESIN
DA
CONTENIDO
TAREAS
SESIN 1
(INDIV.)
Informacin.
Clarificacin
de expectativas.
Evaluacin.
Eleccin de tcnica.
Refuerzo motivacional.
SESIN 2
Revisin de tareas.
Pautas especficas
para dejar de fumar.
Refuerzo motivacional.
Pautas para los primeros
das sin fumar.
Registro de sntomas
de abstinencia.
Seguimiento de pautas.
Registro de cigarrillos
fumados (REGINA).
SESIN 3
Revisin de tareas.
Control de la ansiedad.
Refuerzo motivacional.
Entrenamiento en
relajacin.
Seguimiento de pautas.
SESIN 4
Revisin de tareas.
El deseo de fumar
y sus condicionantes.
Identificacin de
situaciones de riesgo.
SESIN 5
Revisin de tareas.
El deseo de fumar
y el autocontrol.
Prctica de autocontrol.
SESIN 6
Revisin de tareas.
Identificacin y debate
de excusas
y justificaciones
para volver a fumar.
Identificar excusas y
justificaciones.
Cuestionario inicial.
Test de Fagerstrm.
Lista de motivos.
Anlisis de sangre.
Espirometra.
Cooximetra.
Contina
241
242
ANEXOS
SESIN
DA
CONTENIDO
SESIN 7
Revisin de tareas.
El efecto de violacin
de la abstinencia:
y si vuelvo a fumar?
SESIN 8
Repaso general.
Evaluacin final.
Cita para seguimiento.
Despedida.
TAREAS
Compromiso de
seguimiento.
Anexo 12
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR.
TCNICA ELEGIDA PARA DEJAR DE FUMAR
MIS RAZONES PARA DEJAR DE FUMAR
Anexo 13
LOS PRIMEROS DAS SIN FUMAR
Alimentacin
Toma comidas sencillas. Evita los fritos, carnes muy sazonadas o
comidas fuertemente condimentadas.
Elimina durante estos primeros das el caf y el alcohol.
Bebe abundantes zumos de frutas, especialmente aquellos que sean
ricos en vitamina C (naranja, limones, pomelos, etc.).
No olvides beber dos vasos de agua media hora antes de las tres
principales comidas.
Procura conseguir alimentos ricos en vitamina B (cereales).
Levntate un poco antes. Un desayuno nutritivo calmar tus nervios.
Evita las bebidas y alimentos que t sabes que estimulan tu deseo
de fumar.
Evita el estmago demasiado lleno. Adormecer tu autocontrol.
Hbitos
POR LA MAANA:
Ducha tibia, terminando con agua fra.
Friccin fra despus de la ducha.
Beber agua y zumos de frutas entre horas.
Procura tomarte el tiempo suficiente para desayunar.
DESPUS DE LAS COMIDAS:
No te sientes en tu silln favorito a ver la tele. Olvdate de ambos
y....
245
246
ANEXOS
Anexo 14
IDENTIFICANDO MIS ANTECEDENTES PERSONALES
DEL DESEO DE FUMAR
Para controlar el deseo de fumar hay que comenzar por identificar las situaciones que lo
anteceden y lo provocan. Haz una lista de las situaciones asociadas a tu deseo de fumar;
trata de ser muy especfico, agrpalas en las tres categoras que hemos visto.
EXTERNOS (lugares, momentos del da o de la semana, compaas, activiades...).
247
Anexo 15
249
Anexo 16
CATEGORA
EJEMPLO
Anticipacin de consecuencias
gratificantes de fumar.
Ideas de necesidad.
Necesito un cigarrillo...
Ideas de control.
Profecas autocumplidas.
Justificaciones diversas.
Pobre de m...
Esto es un acoso intolerable...
De algo hay que morir...
Etctera.
251
Anexo 17
PAUTAS DE TRATAMIENTO. BUPROPION
Comenzar tomando 1 comprimido de 150 mg. Por las maanas con el desayuno.
El septimo da empezar a tomar dos comprimidos diarios. El primero por la maana
al levantarse y el segundo alrededor de las 5 o las 6 de la tarde, dejando como mnimo
8 o 9 horas entre ambos, pero tomando el segundo comprimido lo antes posible.
Aunque haya notado desde hace das menos ganas de fumar, el octavo da de tratamiento debe dejar de fumar completamente.
La duracin del tratamiento con bupropin es de dos meses aproximadamente.
CONTRAINDICACIONES: (consulte cualquier duda)
Hipersensibilidad al producto.
Pacientes con trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones.
Bulimia/anorexia nerviosa.
Cirrosis heptica.
Trastorno bipolar.
Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Pacientes con tumor en el Sistema Nervioso Central
Pacientes que estn en proceso de deshabituacin alcohlica.
Pacientes en tratamiento con benzodiacepinas.
253
Anexo 18
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.
PARCHES DE NICOTINA. PAUTAS
PARCHE
NICOTINA
TIEMPO
(SEMANAS)
(NICOTINELL)
TTS 40 (30+10)
TTS 30
TTS 20
TTS 10
INSTRUCCIONES DE USO:
El parche transdrmico de nicotina se aplicar por la maana, al levantarse o despus
de ducharse, sobre una superficie limpia, seca y con poco vello.
Se colocar en cualquier zona del cuerpo, preferiblemente por encima de la cintura, y
se cambiar la zona de colocacin todos los das. No se debe repetir la misma zona
por lo menos en dos das, para evitar fenmenos irritativos.
No es necesario quitarse el parche para ducharse, baarse, dormir o cualquier otra
actividad.
La aplicacin del parche no est contraindicada con el tratamiento de otros medicamentos o parches. Consulte ante cualquier duda.
No se debe fumar ningn cigarrillo durante el tratamiento.
No debe acortarse el tiempo establecido de tratamiento aun creyendo que ya no se
necesita.
SI SE LE HA INDICADO QUE ADEMS UTILICE CHICLES DE NICOTINA:
256
ANEXOS
Anexo 19
Y SI VUELVO A FUMAR?
Si despus de un tiempo vuelves a fumar uno o varios cigarrillos, no te desanimes y
recuerda algunas ideas que hemos tratado en el programa:
1. Valora adecuadamente la situacin. Estamos aprendiendo, y los errores, fallos o
deslices son algo que forma parte de todo proceso de aprendizaje. No son deseables, pero hay que contar con ellos. Todava no es una recada, pero se convertir en
recada si lo interpretas como un fracaso.
2. Prate a pensar y trata de aprender del error. Observa dnde ha estado el fallo (exponerte demasiado a la tentacin, no haberte tomado un minuto para relajarte, un pensamiento derrotista, una excusa...). Un error es una magnfica oportunidad para
aprender. Decide qu tienes que hacer para evitar otro fallo en el futuro.
3. Reafirma tu decisin de seguir sin fumar. Repasa tus razones, repasa tu lista de beneficios de no fumar, recuerda la mejora que vas experimentando, recuerda que las
dificultades irn disminuyendo con el tiempo...
257
Anexo 20
PLAN DE AUTOCONTROL: MEDIDAS QUE VOY A TOMAR
PARA AYUDARME A NO RECAER
259
Anexo 21
EVALUACIN DEL PROGRAMA
(Esta parte de la encuesta es annima)
Queremos saber cules de los muchos ingredientes que componen el programa son los
ms tiles. Por favor, valora su utilidad:
0 1 2 3 4 5
Juntarme en grupo una vez a la semana y sentirme apoyado
por el grupo.
La informacin que hemos recibido sobre la nocividad
del tabaco y sus efectos sobre el organismo.
La informacin que hemos recibido sobre por qu se fuma
y por qu se producen las recadas.
Los parches.
La tcnica del cambio de marca.
Las distintas pruebas que me han hecho (espirometra,
anlisis de sangre, medicin de CO, tensin, peso...)
y ver que mejoro en ellas.
Aprender relajacin.
Aprender a identificar excusas para fumar.
Premiarme por no fumar (por ejemplo con el ahorro de dinero).
Aprender cmo es el proceso de habituarse gradualmente
a no fumar y no recaer.
Aprender a distinguir entre consumo aislado y recada.
El apoyo de los compaeros en el lugar de trabajo.
La aplicacin de la prohibicin de fumar en el lugar de trabajo
Mi propia voluntad de dejar de fumar, independientemente
de lo que se haga en las sesiones.
Por favor, escribe ahora en la parte de atrs de la hoja todas las sugerencias que se te
ocurran para mejorar el programa:
261
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