Guía Práctica para El Manejo de Apendicitis

Gua de Prctica Clnica para el abordaje de la Apendicitis
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

ABORDAJE DE LA APENDICITIS
AUTORES
Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZLEZ. Cirujano General/Laparoscopista
UTEM. INSS. Managua
Dr. Bladimir FORNOS MRQUEZ. Cirujano General / Laparoscopista
EMP Hospital AMOCSA. Len y Chinandega
Dra. Mara Otilia GAITN NAVARRETE. Cirujana General / Laparoscopista
EMP Hospital SUMEDICO. Managua
Dra. Jenny Marina GARCA ROMANO. Mster en Salud Pblica
GGRP. INSS. Managua
Dr. Membrant HERNNDEZ GARCA. Cirujano General/Laparoscopista
EMP Hospital Nuevo Monte Espaa. Managua
Dr. Roberto Jos SOLRZANO SANDOVAL. Cirujano General / Laparoscopista
EMP Hospital Militar-PAME. Managua
Dr. Benjamn Franklin URZAR TRIGUEROS. Cirujano General / Laparoscopista
EMP Hospital Salud Integral. Managua
COORDINADOR DEL GRUPO REDACTOR:
Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZLEZ
La relacin alfabtica de las siglas utilizadas en esta Gua se

encuentra en la pgina final del documento
Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

Fecha de bsqueda de informacin: noviembre 2005
Fecha de elaboracin: diciembre 2005. Antes de su publicacin,
esta GPC fue asesorada por potenciales usuarios de la misma.
Asimismo tres grupos evaluadores revisaron con la metodologa
AGREE la calidad del documento. Todos ellos (ANEXO 1) enriquecieron
el contenido de la GPC, con sus aportaciones y sugerencias.
Fecha de actualizacin: esta GPC ser revisada cada dos aos
por el grupo redactor y cualquier modificacin durante este perodo
de tiempo, quedar reflejada en el formato electrnico consultable en
las respectivas pginas web.
Mtodos de bsqueda de la evidencia cientfica

El procedimiento de bsqueda de la evidencia cientfica se realiz a
travs de la metodologa de preguntas clnicamente estructuradas
(de primera lnea), palabras clave (key words) y los conectores y,
o; en este caso se emplearon guas de practica clnica y apendicitis,
abordaje diagnostico y apendicitis, tratamiento y apendicitis, profilaxis
antibitica y apendicitis. La rutina empleada ha sido en orden: a) meta
buscador TRIPDatabase (informacin de bases prefiltradas, textos
de MBE y de estudios originales), b) paginas web de GPC (Guasalud,
pgina escocesa GPC, national guidelines clearinghouse, etc.). Esta
informacin se someti a consideracin por todos los miembros del
grupo redactor.
Criterios de seleccin del nivel de evidencia (NE) y grado de

recomendacin (GR)
Se emple como referencia la escala del Centro de MBE de Oxford
para Estudios sobre diagnstico, tratamiento, prevencin, etiologa y
complicaciones
2

GR
NE
Fuente
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios,

con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin.)
1b
Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de

confianza estrecho)
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por

la experimentacin.
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con

homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin)
2b
Estudios de cohortes individual y ensayos clnicos

aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos
3a
Revisin sistemtica de estudios caso-control, con

homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin)
3b
Estudios de caso-control individuales
Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad
Opinin de expertos sin validacin crtica explcita.
Conflicto de intereses: los miembros del grupo redactor han declarado

la ausencia de conflicto de intereses entre ellos. Esta GPC ha contado
con la financiacin del INSS-BID-FOMIN y el apoyo de las EMPs participantes.

JUSTIFICACIN
Morbilidad
El 7% de la poblacin general desarrolla apendicitis aguda alguna vez
durante su vida. Es ms frecuente entre los adolescentes, disminuyendo
despus su incidencia.1, 2, 4
El promedio de edad es de 19 aos y la mitad de los casos ocurren entre
los 10 y 20 aos.5, 6, 7
Antes de la pubertad la incidencia es igual en ambos sexos, pero en la
adolescencia y adulto joven predomina en el varn, en una relacin de
tres a dos respecto a la mujer. Despus de los 25 aos se iguala
nuevamente la incidencia en ambos sexos.2, 3, 5, 8
Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50%
corresponden a un cuadro de apendicitis aguda; sin embargo se est de
acuerdo en que 10 a 15% de los enfermos con diagnstico de apendicitis
aguda, resultarn con un apndice normal en la operacin. 9 3
Mortalidad
Tiene un rango de mortalidad de 0.2-0.8% atribuible a las complicaciones
de la enfermedad mas que a la intervencin quirrgica5. La mortalidad se
incrementa al 20% en pacientes mayor de 70 aos, principalmente porque
el diagnstico y tratamiento es retardado5.
En Nicaragua, segn los datos oficiales del MINSA (2000-2004), la
apendicitis es la patologa quirrgica ms frecuente en personas mayores
de 15 aos. Se ha tenido un promedio de egreso anual de 4135 casos,
de los cuales fallecen 12 casos al ao, lo que representa una
morbimortalidad relevante.
OBJETIVO GENERAL Y ALCANCE
Esta GPC es un instrumento que proporciona informacin de calidad con
evidencia cientfica para la toma de decisiones, evitando as la variabilidad
en la prctica mdica y poder mejorar la calidad asistencial y la salud de
la poblacin asegurada, brindando recomendaciones tanto en el mbito
de la atencin primaria como la especializada en las EMPs.
4

Su objetivo general es diagnosticar tempranamente y dar tratamiento
adecuado y oportuno al paciente con apendicitis y sus complicaciones.
Por tanto, los aspectos clnicos de la Gua son el diagnstico y tratamiento
de las presentaciones tpicas y atpicas de apendicitis y sus
complicaciones, con el propsito de poder integrar de manera dirigida y
unificada aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad.
Est dirigida a mdicos generales que atienden el mayor porcentaje de
las consultas de los derechohabientes, as como a cirujanos generales,
emergencilogos, internistas, gastroenterlogos, mdicos integrales y
gineclogos, como un referente en su prctica clnica.
La poblacin diana de esta GPC son personas de 18 aos ms, de
ambos sexos, con cuadro de apendicitis y que estn adscritos a las
diferentes EMPs del pas. En el ANEXO 2 se incluye un modelo de encuesta
dirigida a pacientes post-quirrgicos.
RECOMENDACIONES CLAVES
1. Realizar una buena historia clnica y examen fsico completo,
complementan el criterio clnico, lo que es suficiente para decidir
un manejo quirrgico temprano. C
2. No retrasar el manejo quirrgico con estudios de imagen en pacientes claramente definidos por la clnica como apendicitis aguda. A
3. Realizar siempre exmenes de laboratorio bsico (BHC, EGO)
como exmenes prequirrgicos. B
4. En la apendicitis no perforada, el manejo antibitico de carcter
profilctico es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbia y anaerbia; en casos de apendicitis gangrenosa o perforada, el esquema antibitico debe cubrir gram (-)
y anaerobios, y es de carcter teraputico. A
5. Realizar ecografa en mujeres jvenes, embarazadas y ancianos,
si el diagnostico es incierto, as como el uso selectivo de laparoscopia diagnstica, sobre todo en casos donde no se ha
establecido el diagnstico clnico con medios menos invasivos, y
en patologa ginecolgica. B
6. Tener presente la sospecha de cuadros clnicos de presentacin
atpica B.

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA
Es la inflamacin del apndice cecal, cuya etiologa especfica no se
puede establecer en la mayora de los casos.1
La obstruccin de la luz del apndice es la causa primaria de apendicitis
aguda.1,6,7
La causa ms comn de la obstruccin es la hiperplasia de los folculos
linfoides (60%), en grupos de menor edad, seguido de fecalitos (35%),
parsitos, cuerpos extraos, estenosis inflamatoria, infecciones entricas
(Bacilos coliformes , Estreptococos enterococos, Estafilococos ,
B. friedlander , Neumococos , Gasgenos , Enterovius vermicularis,
Citomegalovirus), traumatismos y raramente neoplasias (Adenocarcinomas, Sarcoma de Kaposi).1,5,6, 7,8
La obstruccin de la luz produce distensin del apndice, en la que se
acumula lquido intraluminal. La falta de drenaje linftico y venoso, permite
la invasin bacteriana de la pared del apndice y conforme avanza,
causa perforacin y derrame de pus dentro de la cavidad abdominal.1,5,6,7
La localizacin del apndice puede ser retrocecal y retroileal en el 65%,
descendente y plvica en el 30%, y retroperitoneal en el 5 % de los
casos. Es importante resaltar que la posicin anatmica del apndice
determina los sntomas y el sitio del espasmo muscular, as como la
hipersensibilidad que se presenta cuando el apndice se inflama.5, 8
CUADRO CLNICO Y EXAMEN FSICO
Signos y sntomas
La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo
fiebre.5, 6, 7
El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus

se localiza en la FID; se presenta en aproximadamente 50% de los
casos. 5, 6, 7, 9 3
El vmito se encuentra presente en ms del 50-75% de los casos.
La fiebre es de 38-38.5 C; sin embargo en los ancianos puede

estar ausente o incluso puede haber hipotermia.3,4,5,6,10
Otros sntomas: casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el

paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis es puesto en
duda. La diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes
y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico.4,5,6,7
Exploracin fsica
Es recomendable que al iniciar la palpacin se practique comenzando
sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms
dolorosos y de la superficie a la profundidad. Puede haber defensa
involuntaria o contractura de la pared abdominal, la que pude ser ms
intensa cuanto ms cerca se encuentre el proceso inflamatorio (punto
de McBurney)9
Signo de Rovsing: aparicin de dolor en la FID al comprimir la FII.

4, 5, 6, 7, 10
Signo del psoas: dolor que se desencadena al extender el muslo

derecho estando el paciente acostado sobre su lado izquierdo. 4, 5,
6, 7, 10
Signo del obturador: rotacin pasiva del muslo derecho con el

paciente en posicin supina. 4,5,6,7,10
Blumberg, en presencia de peritonitis localizada o generalizada,

es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresin
brusca. Su presencia es de significacin definitiva 9 3. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta
en forma equivocada. 4, 5, 6
La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo

de un plastrn o de un absceso (proceso localizado)9 3.
El tacto rectal suele localizar el dolor en el cuadrante inferior derecho.

3, 4, 5, 6

Cuadro clnico y examen fsico en pacientes
con apndice perforada

El paciente empeora, el dolor abdominal se torna intenso y difuso,

el espasmo muscular aumenta, incrementa la frecuencia cardiaca
por encima de 100, con aumento de temperatura a 39 40 C.1,5,10
En 80% de los casos el apndice se perfora antes de 36 horas
de iniciados los sntomas.1
Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto
posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan
la sensacin dolorosa, por lo que el paciente se moviliza con una
precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la FID mientras se
queja de dolor.1,5,6,
En esta etapa, el paciente tiene aspecto txico y resulta evidente
el deterioro de su situacin clnica.1
DIAGNSTICO
Se establece principalmente con base en el interrogatorio y los
datos fsicos, con la ayuda adicional de estudios de laboratorio.9 1
Se facilita si el cuadro clnico es clsico (50%) como el descrito. Sin
embargo existen cuadros atpicos que se deben tener presentes 9 3 tales
como1:
a. Ancianos. En el anciano, el apndice se perfora ms precozmente
debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente.
Este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa
o nula defensa abdominal.1, 9 3
b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe
anotar si recibi analgsico, porque stos enmascaran el dolor. Si
recibi, esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al
paciente. Se debe interrogar sobre administracin previa de
antibiticos, ya que puede presentar pocos o ningn sntoma. Por
esta razn, si se plantea la duda, el paciente no debe recibir
tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar
12 o ms horas a que se aclare el cuadro.1
8

c.
Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter.
En posicin plvica se manifiesta por dolor plvico. Sin embargo,
los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la
apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin
retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado
e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del
signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis,
debido a la ausencia de signos fsicos.1
10

Una regla que ayudar considerablemente en los casos atpicos,
es nunca poner en segundo lugar a la apendicitis en el
diagnstico. Si no se tiene la certeza del diagnstico de apendicitis
es preferible que se mantenga al o la paciente en observacin
sin administrar analgsico , antibiticos ni antiinflamatorios
mientras lo confirma.1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Recordar que la frecuencia ms alta de diagnstico falso positivo
(30-40%), es en mujeres entre 20 y 40 aos.9 3
En mujeres se plantea el diagnstico diferencial con la patologa de tipo
plvico-ginecolgica. El mdico debe descartar este grupo de entidades
con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen.
Se tomar en cuenta1, 4, 5, 6 :
a.
Anexitis. Se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente

y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero.
b.
Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre.
c.
Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico

de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de
fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa
dependiente de los anexos.
d.
Ruptura de ovario. El ms frecuente es la ruptura del folculo De

Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo.
Apendicitis en el Embarazo.11,12,13
La apendicitis aguda vara desde un caso cada 366 partos (0.27%)

hasta uno cada 3900 partos (0.025%).
11
Puede presentarse en cualquier momento de la gestacin y ms

de la mitad de los casos suceden en el segundo trimestre, adems
puede presentarse durante el parto o el puerperio.
El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente

a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se
encuentra a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin
de la lnea media axilar. Si se perfora va a producir peritonitis
generalizada porque el epipln no alcanza el proceso inflamatorio.
EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el
hemograma y el uroanlisis 1 :
leucograma: muestra leucocitos y/o neutrofilia en ms del 7075% de los casos de apendicitis aguda 2. Este dato sirve para
asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no
lo excluye.
uroanlisis: si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra

en vecindad del urter o la vejiga pueden observarse algunos
leucocitos en orina. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis
uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica.
Se debe realizar glucemia (en diabticos), amilasa (diagnstico

diferencial), prueba de embarazo en sangre (edad frtil), tipo y Rh.
IMGENES DIAGNSTICAS
12
Radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el

diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor
para estudiar el patrn gaseoso del intestino, determinar si hay una
impactacin fecal y en algunos casos, visualizar un clculo urinario
radio-opaco.9 3
Ecografa tiene una sensibilidad del 85% y especificidad del 92%.
9
1, B
TAC (fuera de cobertura del INSS) tiene una sensibilidad del 90 a
100% y especificidad del 95 a 97%.9 2, C
Culdoscopia en gestacin menor de 10 semanas (pus libre) o

Laparoscopia, que ha demostrado ser un mtodo de gran utilidad
en casos de difcil diagnstico.9 2, B
El resultado de estos estudios depender, en gran parte, de la habilidad

y experiencia de quien realiza el examen.
El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios
tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%, es
decir existen falsos positivos y falsos negativos.1
TRATAMIENTO
Comprende tres etapas 1 :
Manejo preoperatorio
Administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para

reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de
consultar.
Profilaxis antibitica (dosis nica) durante la induccin anestsica.9
1, A
Esquema recomendado para profilaxis quirrgica de
apendicectoma14,15
Microorganismos
ms frecuentes
Bacilos
gramnegativos
anaerobios15
Primera
alternativa
cefazolina 1-2 g IV+
metronidazol 500 mg IV o
cefotetn 1-2 gr IV16
Segunda
alternativa
(clindamicina 600 mg IV o
metronidazol 500 mg IV) +
gentamicina 1.5 mg/kg/IV15
en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS.

Para el uso de clindamicinagentamicina, evaluar riesgos de
hepatotoxicidad y nefrotoxocidad y evitar en lo posible uso de
aminoglucsidos, sino es factible la medicin de niveles sricos. A
13
Si se decidi conducta quirrgica, administrar un analgsico no

opiceo (diclofenac sdico 75 mg IM )
Si hay signos de peritonitis generalizada, o distensin abdominal,

se debe agregar:
Sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de

la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.
Sonda vesical, para monitorear la diuresis antes, durante y

despus de la ciruga.
Catter para medir la presin venosa central.
Manejo operatorio1
Despus de una preparacin preoperatoria apropiada, se toma la decisin
de resecar el apndice, ya sea con la tcnica abierta o con la laparoscpica .
Tcnica abierta .
La incisin deber ser horizontal, si el proceso se encuentra localizado,
y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es
seguro.
U
La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido

transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina
ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto del abdomen e igual
por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido
transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se
puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos
epigstricos. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe
intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que
ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin.
La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la

cavidad peritoneal. Este acceso no cruza los nervios que van al
msculo, evitando la atrofia. Est indicada en procesos difusos
14
que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad

abdominal. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es
claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el
debido procedimiento.
U
Si hay lquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal, se deber obtener muestra para cultivo.
Cuando se encuentra un apndice normal, debe hacerse exploracin

adicional para descartar otra causa posible, e incluso inspeccionar
el ciego, colon e leon terminal para descartar divertculo de Meckel,
lesiones inflamatorias o neoplsicas.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis

generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a
lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal
hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. Se
debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede
bien asegurado.
Siempre que sea posible debe hacerse la apendicectoma. Sin embargo, en el caso de absceso y destruccin total del apndice
cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando
drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de una fstula
cecal.
En pacientes gestantes, se intervendr quirrgicamente,

cualquiera sea la edad gestacional, con incisin de Mc Burney
en la primera mitad del embarazo y una mediana para la
segunda mitad. El embarazo no debe interrumpirse al momento de
la ciruga aun si la paciente est a trmino o despus del mismo.
Excepcionalmente est indicada la operacin cesrea en el momento
de la apendicectoma, por el riesgo de diseminacin de la infeccin
al tero y a otras estructuras ya que una incisin abdominal reciente
no dar problemas durante el trabajo de parto.1, 11, 12, 13
15

Herida quirrgica
Se cierra en caso no complicado (herida limpia-contaminada).
En caso complicado se prefiere dejar abierta y evaluar posteriormente
su cierre.
En caso de evidente infeccin, se esperar su cierre por segunda
intencin.
Tcnica laparoscpica 1, 16
Debe ser realizada por cirujanos acreditados en EMPs debidamente

equipadas.
El mtodo ha probado ser eficaz, con las ventajas de los

procedimientos mnimamente invasores y adems, permite
establecer el diagnstico en casos equvocos, especialmente en
pacientes del sexo femenino.9 B
Sus complicaciones deben ser de igual manera del conocimiento

del cirujano.9 B
Esta tcnica no se encuentra en el listado de prestaciones, lo que

contemplara costo y recursos adicionales.
Manejo postoperatorio 1
16
Apndice focal aguda

En caso de que se coloque sonda nasogstrica se deber
mantener hasta la aparicin del peristaltismo para iniciar la va
oral y la sonda vesical se mantendr hasta la estabilizacin de
la diuresis.
Apndice perforada con peritonitis
Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra
el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de
Douglas. De esta manera, si se forma un absceso ste ser
plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso
plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso
subfrnico.
Mantener un control horario de presin venosa central y de
diuresis.

Administracin de antibiticos (terapia emprica), la que se
modificar segn resultados de cultivo o evolucin del
paciente.
Tratamiento emprico en peritonitis
MODERADA (localizada) 14,15
Microorganismos
ms frecuentes
Primera
alternativa
Segunda
alternativa
Enterobacteriaceae
P. aeruginosa
Bacteroides sp.
Enterococci
piperacilina tazobactam
3.375 gr IV/6h 4.5 gr
IV/8h o ticarcilina
clavulanato 3.1 gr
IV/6 h
ciprofloxacina 400 mg IV/12h

o levofloxacina 750 mg IV/24h
+ metronidazol 500 mg IV/6h o
1 gr IV/12h
(clindamicina 600 mg IV o
metronidazol 500 mg IV) +
gentamicina 1.5 mg/kg/IV
en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS
Tratamiento emprico para peritonitis

GENERALIZADA (pacientes en UCI) 14,15
Microorganismos
ms frecuentes
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa
Bacteroides sp.
Enterococci
Primera
alternativa
meropenem 1 gr IV/8h o
imipenem cilastatina
500 mg IV/6h
Segunda
alternativa
ampicilina + metronidazol +
(ciprofloxacina 400 mg IV/12h
o levofloxacina 750 mg IV/
24h) o ampicilina 2 gr IV/6h +
metronidazol 500 mg IV/6h +
gentamicina o amikacina
en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS.

U
Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se

estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la
temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo
de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.
17

U
Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con el proceso.
Analgsicos segn las necesidades.
La herida se maneja como ya fue descrito.
COMPLICACIONES1,9,
Del proceso:
Fase gangrenosa y perforacin del apndice.

Plastrn apendicular
Absceso apendicular.
Absceso intra-abdominal o retroperitoneal.
Peritonitis localizada o generalizada.
Otras: Infeccin de la herida quirrgica, dehiscencia, absceso localizado,

obstruccin intestinal y sepsis.
PRONSTICO
La infeccin postoperatoria es del 30%, en pacientes con apendicitis

gangrenosa o perforada.1, 9
La mortalidad en la apendicitis aguda simple puede oscilar entre el

0.1 y 0.4%.1, 9
En caso de apendicitis aguda perforada, la mortalidad es del 5%.

Esta cifra es mayor en ancianos, embarazadas y en cuadros clnicos
de ms de 48 horas de evolucin.1, 9
En la presente GPC, se han recomendado tcnicas y frmacos de
acuerdo al avance tecnolgico actual, sin embargo para ser
utilizados en la poblacin asegurada, es necesario un estudio de
factibilidad econmica para poder realizar una inversin tanto en
equipamiento y tecnologa, como en la capacitacin del personal
en las diferentes EMPs.
18

INDICADORES DE SEGUIMIENTO
Estndar
Indicador
centinela
Indicadores
de proceso
Un fallecimiento por apendicitis

Porcentaje de pacientes complicados
tras la intervencin sobre el total de
pacientes intervenidos por apendicitis
Porcentaje de pacientes reintervenidos
sobre el total de pacientes intervenidos
por apendicitis
Porcentaje de pacientes con confirmacin histo-patolgica sobre el total
de pacientes intervenidos por apendicitis
= 5%
= 0.3%
= 95%
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Pier A, Gtz F, Bacher C, Ibald R. Laparoscopic appendectomy.World
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diagnosis of acute appendicitis]. Tani Girisim Radyol 2004 Jun; 10(2):
131-9 [Medline].
21

Grupos evaluadores que aplicaron el mtodo AGREE a esta Gua
Grupo 1
Dra. Molina Saavedra
Dr. Narvez Delgado
Dr. Saavedra Daz
Dr. Saboro Bermdez
Grupo 2
Dr. Almendrez Martnez
Dr. Caldern Boniche
Dra. Escobar Doa
Dra. Fonseca Tern
Dra. Hernndez Espinoza
Dr. Quiroz Briceo
Dra. Sols Rub
Grupo 3
Dra. Corrales Mayorga
Dra. Garca Blanco
Dr. Lpez Rosales
Dra. Mendoza Gutirrez
Dra. Navas Morales
Dr. Rizo Espinoza
Dr. Zavala Pantoja
Potenciales usuarios de la Gua que revisaron y asesoraron

su contenido
EMP PAME
EMP SUMEDICO
Cirujanos Generales
Dr. Noel Turcios
Dr. Leopoldo Rivas
Dr. Silvio Rodrguez
Dr. Anahel Mairena
Internistas
Dra. Claudia Castillo
Dr. Ricardo Baltodano
Mdicos Generales
Dr. Isaas Montealegre
Dr. Bismark Castillo
Dr. Ral Fonseca
Dr. Manuel Pramo
EMP AMOCSA
Cirujanos Generales
Dr. Milton Mairena
Dr. Francisco Picado
Ginecobstetras
Dra. Liz Zeledn
Dra. Herminia Ibarra
EMP Hospital
Salud Integral
Cirujanos Generales
Dr. Henry Bone
Dr. Romn Bojorge
Dr. Javier Nez
Cirujano General
Dr. Ramiro Sandoval
22

ENCUESTA DE SATISFACCIN A PACIENTES POST QUIRRGICOS
DE APENDICECTOMIA
El presente instrumento tiene como objetivo conocer la opinin del
usuario post quirrgico a cerca de la atencin brindada durante su
permanencia en esta unidad de salud. Esto nos permitir mantener o
superar la calidad del servicio que ofrecemos, por lo que agradecemos
a usted su valiosa colaboracin al llenar este formato.
Fecha: __/__ /__ Edad: ____ aos
Escolaridad:__________________
1
4
5
6
7
8
9
Ocupacin: __________________
Cmo considera la atencin del Personal de Recepcin?

Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Si est insatisfecho (Regular Mala) responda Por qu?
Cmo considera la atencin del Personal de Enfermera?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Cmo considera la atencin del Personal Mdico?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Conoce el nombre del cirujano que estuvo a cargo de su caso?
SI ( )
NO ( )
Le atendi el mismo cirujano todo el tiempo?
SI ( )
NO ( )
Le explicaron el procedimiento quirrgico a que sera sometido?
SI ( )
NO ( )
Considera que el tiempo de espera, desde su diagnstico hasta
su procedimiento quirrgico fue apropiado?
SI ( )
NO ( )
Le explicaron los hallazgos quirrgicos y su tratamiento?
SI ( )
NO ( )
Cmo considera la atencin del Personal de Enfermera en
los turnos nocturnos?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
23

10
11
12
13
14
15
Cmo considera la atencin del Personal Mdico en los

turnos nocturnos?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (
Cmo considera la atencin del Personal del Laboratorio
Clnico?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (
Cmo considera la atencin del Personal de Farmacia?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (
Le explicaron claramente cul es su problema de salud?
SI ( )
NO ( )
En general, Cmo considera usted la atencin recibida?
Muy buena ( )
Buena ( )
Regular ( )
Mala (
Qu sugerencia podra darnos para mejorar su atencin:
AGREE
BHC
EGO
EMP
FID
FII
GPC
GGRP
INSS
MBE
MINSA
UTEM
24
Appraisal of Guidelines, Research and

Evaluation for Europe
Biometra Hemtica Completa
Examen General de Orina
Empresa Mdica Previsional
Fosa Ilaca Derecha
Fosa Ilaca Izquierda
Gua de Prctica Clnica
Gerencia General de Riesgos Profesionales
Instituto Nicaragense de Seguridad Social
Medicina Basada en la Evidencia
Ministerio de Salud de Nicaragua

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

La relacin alfabtica de las siglas utilizadas en esta Gua se

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Mtodos de bsqueda de la evidencia cientfica

Criterios de seleccin del nivel de evidencia (NE) y grado de

Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

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Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios,

Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de

Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por

Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con

Estudios de cohortes individual y ensayos clnicos

Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos

Revisin sistemtica de estudios caso-control, con

Estudios de caso-control individuales

Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad

Opinin de expertos sin validacin crtica explcita.

Conflicto de intereses: los miembros del grupo redactor han declarado

Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

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El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus

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El vmito se encuentra presente en ms del 50-75% de los casos.

La fiebre es de 38-38.5 C; sin embargo en los ancianos puede

Otros sntomas: casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el

Signo de Rovsing: aparicin de dolor en la FID al comprimir la FII.

Signo del psoas: dolor que se desencadena al extender el muslo

Signo del obturador: rotacin pasiva del muslo derecho con el

Blumberg, en presencia de peritonitis localizada o generalizada,

La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo

El tacto rectal suele localizar el dolor en el cuadrante inferior derecho.

Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

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El paciente empeora, el dolor abdominal se torna intenso y difuso,

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Anexitis. Se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente

Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico

Ruptura de ovario. El ms frecuente es la ruptura del folculo De

La apendicitis aguda vara desde un caso cada 366 partos (0.27%)

Unidad Tcnica de Evaluacin Mdica

Gua de Prctica Clnica para el abordaje de la Apendicitis

Puede presentarse en cualquier momento de la gestacin y ms

El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente

uroanlisis: si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra

Se debe realizar glucemia (en diabticos), amilasa (diagnstico

Radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el

Gua de Prctica Clnica para el abordaje de la Apendicitis

Culdoscopia en gestacin menor de 10 semanas (pus libre) o

El resultado de estos estudios depender, en gran parte, de la habilidad

Administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para

en cursiva: medicamentos fuera de cobertura del INSS.

Gua de Prctica Clnica para el abordaje de la Apendicitis

Si se decidi conducta quirrgica, administrar un analgsico no