PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

(Considerando diagnostico clasificados por dominios y clases NANDA, NIC, NOC)

I: VALORACION:
1.1.- DATOS DE AFILIACION:
NOMBRE Y APELLIDO
: Elizabeth Rivera Marona
ETAPA DE LA VIDA
: Adolescente
EDAD
: 17 aos
RAZA
: Mestiza
FECHA DE NACIMIENTO : 01-01-1998
LUGAR DE NACIMIENTO : Puno
SEXO
: Femenino
PROCEDENCIA
: Puno
ESTADO CIVIL
: Conviviente
RESIDENCIA ACTUAL
: Centro Poblado COLLACACHI
RELIGIN
: Catlica
INFORMANTE
: Esposo
SERVICIO
: Gineco Obstetricia
N DE CAMA
: 16
FECHA DE INGRESO
: 31-10-15
HORA DE INGRESO
: 18:25 PM
HOSPITAL
: Hospital Regional Manuel Nez

Butrn Puno
PADRE
MADRE

: Andres Rivera
: Fallecida

ADMISION:
.
.
.
.

Emergencia
Consultorio
Referencia
Otros

(x)
( )
( )
( )

FORMA DE LLEGADA:
. Ambulatorio

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

( )

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

. Silla de ruedas

( )

. Camillas

( )

. Otros

(x)

1.2.-MOTIVO DE CONSULTA

(INGRESO):

Dolor abdominal tipo contraccin

Sangrado.

1.3.-ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 02 horas.

FORMA DE INICIO
: Insidioso.
CURSO
: Progresiva.
Paciente refiere
cuadro clnico de aproximadamente 02
horas en la cual la menor presenta

tos productiva de

forma espordica , rinorrea blanquecina y alza trmica por

lo

cual

acude

al

centro

de

salud

donde

le

medicaron

IBUPROFENO media cucharita cada 8 horas, AMOXICILINA 1

cucharita

cada 8 horas, esto es ingerido por 2 das por

la menor pero la paciente no tolera y presenta vmitos al

ingerirlo, posterior a ello padres de la menor la tratan
con

productos

naturales

donde

cuando

cuadro

clnico

aparentemente mejora.
Hace 01 mes refiere que menor se contagia y nuevamente
presente tos productiva donde tambin deciden tratarla con
productos naturales.
Hace 05 das paciente presenta tos productiva leve que se
incrementa

con el pasar de las horas, hace 03 horas

tos

se incrementa y es acompaada con vmitos despus de la

comida y en la noche permanece irritable.

a.- FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO: Disminuido por sensacin nauseosa.

SED: Disminuida, no quiere lactar.
ORINA: Amarilla, 3 veces al da.
HECES: Amarilla, 2 veces al da.
SUEO: Alterado por la tos.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

1.4.- Diagnostico medico de ingreso:

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

1.5.- ANTECEDENTES:
1.5.1.-ANTECEDENTES FISIOLGICO NO PATOLGICO:
A.- Prenatales:

NUMERO DE EMBARAZOS: G2 P1 C0 A1 HV1 HM0

NUMERO DE CONTROLES DURANTE LA GESTACION: 7 controles.
LA MADRE TUVO REPOSO ADECUADO DURANTE EL EMBARAZO: Reposo

absoluto por amenaza de aborto.

TRABAJO DE LA MADRE Y QUE ACTIVIDAD REALIZA: Supervisin

en telefona.
EL REGIMEN ALIMENTICIO

predominante a carbohidratos.
GANANCIA DE PESO:
MOLESTIAS, INFECCIONES: Infecciones urinarias.
MEDICAMENTOS
RECIBIDOS
O
INGERIDOS:
vulos

infecciones.
HEMORRAGIAS O EXPOSICION A RX: Amenaza de aborto 3,7 y 8

meses parto pre termino.

VACUNA ANTITETANICA: Todas la dosis.

B.-

DE

LA

MADRE:

veces

al

da,

para

Natales:

Parto realizado en: Seguro social EDMUNDO ESCOMEL.

ATENDIDO POR: Medico, enfermera, obstetras.
CARACTERISTICAS DEL PARTO: Parto vaginal, presentacin

ceflica.
DURACION DEL TRABAJO DE PARTO: 06 horas.
LIQUIDO AMNIOTICO: Aparentemente claros.
COMPLICACIONES: Niega

C.- Posnatales:

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

LLANTO

nacimiento.
MANIOBRA DE REANIMACION DEL RECIEN NACIDO: Niega.
COLORACION DE LA PIEL: Rosada.
APGAR: No hay datos.
HEMORRAGIA Y CONVULSIONES: Niega.
EDAD GESTACIONAL Y PESO: 38 semanas peso:3550 kg
LACTANCIA MATERNA: Exclusiva hasta los 5 meses.
ABLACTANCIA: A partir de los 5 meses con sopas de pescado

DEL

RECIEN

NACIDO:

Llanto

enrgico

y quinua.

1.5.2.-ANTECEDENTES PATOLGICOS:

ENFERMADA INFECTO-CONTAGEOSA: Niega

ENFERMEDADES ALERGICAS: Niega

1.5.3.-ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE: Aparentemente sana.

PADRE: Aparentemente sano.
HERMANOS: No tiene.
OTROS: Tia pre diabetes.

1.6.- DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FSICO GENERAL:
O Signos vitales.

T = 36.5C
FC = 131 X
FR = 36x
Peso: 10.800 kg
Talla: 83 cm

O Aspecto: Paciente en regular estado general.

o Estado de hidratacin: Deshidratado

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

despus

del

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

o Estado nutricional: Regularmente nutrido

o Estado de conciencia: Deprimido
o Piel color: Plida.

1.7.- EXAMEN FSICO REGIONAL:

Crneo:

palpables..
Ojos: Simtricos

Normo cfalo, sin deformidades ni tumoraciones

a

la

altura

del

pabelln

auricular,

reflejo de la crnea al tacto, isocoricas foto reflectibas

a la luz.
Nariz: fosas nasales permeables, simtrico y piramidal.
Odos: Permeables, desarrollo pabelln de acuerdo a
la

edad y Est a la atura del canto externo de los ojos.

Boca: Labios amarillento, paladar completo y normal,

lengua
mvil, mucosas orales secas.
Cuello: Cilndrico corto mvil presenta pliegues.
Trax: Simtrico, se observa retraccin esternal durante

la inspiracin.
Pulmones: frecuencia
vesicular

respiratoria

aumentado,

se

de

ausculta

36

'

murmullo

roncantes

respiracin prolongada, con escasos crepitos

con

en hemitrax

izquierdo de trax posterior.

Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaereos presentes

en frecuencia e intensidad.
Genitales: Labios mayores

perforado.
Recto: Permeable
Columna vertebral: Intacta, sin anormalidades
Extremidades superiores e inferiores: Mviles
trofismo conservado.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

menores

presentes,

himen

tono

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

Neurolgico: Paciente irritable, obedece rdenes, responde

a estmulos, apertura ocular espontanea.

1.8.- DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

NEUMONIA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD.

1.9.-TRATAMIENTO MDICO:

Dieta blanda.
Dextrosa al 5% 1000cc
Clna 20%
11cc
Clk 20%
9.5cc
Penicilina
G
sdica

horas.
Paracetamol

fsicos.
Oxigeno hmedo condicional a sat < 88%.
Nebulizacin con solucin hipertnica al 3% c/4 horas.
Dexametasona 0.5 mg c/24 horas EV c/4 horas.
Ambroxol cucharadita c/8 horas VO.
CFSVS + BHE
Reportar signos de alarma.

7ml

300 cc en 24
horas

condicional

1.10.- EXMENES DE LABORATORIO:

Hemograma PCR.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

T>

560.000 UI EV c/6
a

38.5c

medios

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN MODELOS DE DOMINIO

DOMINIO 1:PROMOCION DE LA SALUD
CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD
CODIGO: 00162
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud R/C apoyo de
los padres.
DOMINIO 3 : ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 4: Funcin respiratoria
CODIGO: OOO30
Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de ventilacin
y perfusin E/X disnea, SPO2 < 90%.
Dominio 4: Actividad / Reposo
Clase 4: Respuesta cardio vascular / respiratorias
Cdigo 00032
Patrn respiratorio ineficaz R/C sndrome de hipoventilacin E/X
disnea
DOMINIO 2: NUTRICION
Clase 5: Hidratacin
cdigo :00028
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C prdida activa de
lquidos (vmitos)
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
CLASE 2: Lesin fsica o dao corporal
CODIGO:00031
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C acumulo de secreciones
traqueo bronquiales E/X tos poco productiva.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

REGISTRO DE ENFERMERIA
NOTAS DE ENFERMERIA CON SOAPIE
S:

Madre refiere que conoce sobre la enfermedad de su menor hija,

motivo por el cual acude al hospital se observa a la madre muy
angustiada y preocupada.

O:

La madre coopera con la atencin medica brindada y con el

tratamiento.

A:

Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud R/C

apoyo de los padres.

P:
I:

E:

Paciente mantendr una buena salud con apoyo de los padres.

Control y valorar las funciones vitales: T, FR, FC, P/A.
Orientar sobre estilos de vida saludables
Orientar sobre los cuidados adecuados para su nio.
Brindar comodidad y confort
Orientar sobre la enfermedad de su nio.
Paciente logro mejorar su estado de salud.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

S:
O:

Madre refiere que su menor hijo no puede respirar.

Se observa: Disnea, al examen presenta Spo2 < 90%.

A:

Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de ventilacin

y perfusin E/X disnea, SPO2 < 90%.

P:

Paciente mantendr una ventilacin adecuada.

I:
Controlar y valorar los signos vitales.
Valorar
el
estado
respiratorio
(monitorizar
la
frecuencia
respiratoria).
Mantener una posicin semi fowler.
Valorar la permeabilidad de las vas areas.
Realizar aspiracin de secreciones.
Proporcionar lquidos orales tibios.
Controlar la oximetra de pulso
Administrar oxgeno.
Realizar fisioterapia.
Consejera a la madre sobre el cuidado del nio
Administracin de medicamentos (penicilinas, amino glucsidos).

E:

Paciente mantiene un adecuado intercambio de gases.

S:

Madre refiere que su menor hijo no puede respirar.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

O:

Se observa: Disnea, bradipnea.

A:

Patrn respiratorio ineficaz R/C sndrome de hipoventilacin E/X

disnea.

P:

Paciente mantendr un patrn respiratorio adecuado.

I:

Monitorizacin respiratoria

Actividades:
Mantener en posicin semifowler lateralizado.
Valorar el estado respiratorio.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y el esfuerzo de las
respiraciones.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.

Oxigenoterapia

E:

Actividades:
Valorar la permeabilidad de las vas areas.
Mantener las vas areas permeables
Control de SPO2
Administracin o2 si es necesario.

Paciente mantiene un patrn respiratorio adecuado.

S:

Madre refiere que su menor hija

O:

se observa mucuosas orales secas, vmitos.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

no come sus alimentos, no lacta.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

A:

Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C prdida activa de

lquidos E/X vmitos.

P:

Paciente mantendr un adecuado volumen de lquidos.

I:

MANEJO DE LQUIDOS

Actividades:
Valorar el estado general del paciente.
Vigilar el estado de hidratacin.
Administrar lquidos si es necesario.
Realizar un balance hdrico estricto.
Valorar el volumen y caractersticas del vomito.
Vigilar signos y santos de deshidratacin.

Administrar terapia indicada

E:

Paciente mantiene un adecuado volumen de lquidos.

S:

Madre refiere que su menor hija presenta secrecin nasal.

O:

Se observa: al examen se observa mucuosa en fosas nasales.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEUMONIA

A:

Limpieza ineficaz de las vas areas R/C acumulo de secreciones

traqueo bronquiales E/X tos poco productiva.

P:

Paciente mantendr vas areas permeables.

I:

Controlar y valorar los signos vitales.

Valorar
el
estado
respiratoria).

Mantener una posicin semi fowler.

Valorar la permeabilidad de las vas areas.

Realizar aspiracin de secreciones.

Proporcionar lquidos orales tibios.

Controlar la oximetra de pulso

Administrar oxgeno.

Nebulizacin segn prescripcin medica

Realizar fisioterapia

Consejera

Administracin de medicamentos (salbutamol, fenoterol).

E:

respiratorio

(monitorizar

la

y /o palmo terapia

a la madre sobre el cuidado del nio

Paciente mantiene vas areas permeables.

Alumna: ROSIO ADALUZ TURPO JINCHUA

frecuencia