Ensayo aleatorio de posaconazol y Benznidazol

para la enfermedad de Chagas crnica

Chagas enfermedad, una infeccin parasitaria crnica causada por el
protozoario Trypanosoma cruzi, es considerada como una de las enfermedades
tropicales desatendidas. A pesar de Chagas enfermedad fue identificada hace ms de
100 aos, las opciones teraputicas actuales para esta condicin se limitan
principalmente a benznidazol y nifurtimox. La fase de la enfermedad es uno de los
factores que determinan el xito del tratamiento. Las tasas de curacin de 65 a 80% se
han documentado cuando se administra el tratamiento en la fase aguda de la
enfermedad, con tasas que alcanzan casi el 100% en los casos de infeccin congnita
adquirida que es tratado durante los primeros aos de la vida. Considerando que la
respuesta teraputica es tan alto como 60% entre los nios en una fase crnica
temprana de la enfermedad, tasas de curacin entre los adultos cuando la enfermedad
est en el intervalo fase crnica de 15 a 35%. Adems de la baja eficacia de los
frmacos actuales en pacientes con enfermedad crnica, otro inconveniente
importante a estos frmacos es sus perfiles de toxicidad, que conducen a la retirada
definitiva del tratamiento en el 15 al 30% de los pacientes.
A la luz de estos problemas, las opciones teraputicas ms seguras y ms eficaces
para los pacientes con enfermedad de Chagas son claramente necesarios. Muchos
frmacos candidatos se estn probando actualmente, pero inhibidores de la sntesis del
ergosterol son particularmente prometedor debido a su actividad antiprotozoaria, la
etapa de desarrollo alcanzado, y su perfil de seguridad en humanos. posaconazol es
un agente antifngico de la clase de triazol que ha sido aprobado para el tratamiento
de la infeccin fngica invasiva en seres humanos. 9 Su actividad tripanocida se ha
evaluado en tanto in vitro como en modelos in vivo. En un modelo murino de la
enfermedad de Chagas aguda, posaconazol curar hasta el 90% de los animales
infectados con susceptibles y parcialmente susceptibles T. cruzi cepas, mientras que
slo el 76% se curaron con benznidazol. En el modelo de la enfermedad de Chagas
crnica, las diferencias son an mayores: posaconazol se asoci a tasas de curacin de
hasta el 60% en los animales infectados con susceptibles y parcialmente
susceptibles T. cruzi cepas, mientras que ninguno de los animales tratados con
benznidazol se curaron.
Dada la toxicidad y la mala eficacia teraputica de las opciones actuales de
tratamiento para la enfermedad de Chagas crnica, la eficacia clnica y microbiolgica
de posaconazol como agente tripanocida en modelos animales, y el perfil de seguridad
y efectos secundarios de posaconazol en las personas que recibieron el medicamento
para el tratamiento de las infecciones por hongos, que dise el ensayo CHAGASAZOL
para evaluar la eficacia, seguridad y perfil de efectos secundarios de posaconazol en
pacientes con enfermedad de Chagas crnica.
MTODOS
Diseo del estudio
Hemos llevado a cabo el juicio CHAGASAZOL, un ensayo clnico aleatorizado, abierto,
en tres centros que participaban en el Programa de Salud Internacional del Instituto
Cataln de la Salud (PROSICS), que es el principal proveedor de la salud pblica en
nuestro medio. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusin fueron asignados
al azar, en una proporcin 1: 1: 1, para recibir benznidazol oral en una dosis de 150 mg
dos veces al da, posaconazol oral en una dosis de 100 mg dos veces al da (grupo de
posaconazol en dosis bajas), o posaconazol oral en una dosis de 400 mg dos veces al
da (grupo de posaconazol en dosis altas) durante 60 das.

Estudio de Supervisin
El estudio de protocolo (disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org)
fue aprobado por la junta de revisin institucional del Vall Hebron Hospital Escuela d',
Barcelona. No hubo patrocinio comercial del estudio. Todos los autores avalan la
exactitud e integridad de los datos y de la fidelidad del estudio para el
protocolo. Escrito el consentimiento informado para la participacin se obtuvo de todos
los pacientes.
Pacientes
Los pacientes fueron elegibles para participar en el estudio si cumplan los siguientes
criterios de inclusin: una edad de 18 aos o ms, la deteccin de T. cruzi en dos
pruebas serolgicas diferentes, y un resultado positivo de un tiempo real de la
polimerasa en cadena de la reaccin (RT-PCR) para el ensayo de T. cruzi ADN. Los
criterios de exclusin fueron el tratamiento previo para la enfermedad de Chagas,
enfermedad heptica actual, planes para viajar durante el periodo de seguimiento a un
pas donde la enfermedad es endmica (porque el paciente podra estar en riesgo de
reinfeccin), el embarazo, la inmunosupresin, intervalo QT prolongado en el
electrocardiograma, y la recepcin de los medicamentos que podran afectar el
intervalo QT o interferir con el metabolismo.
Para las pruebas serolgicas, se utilizaron dos ensayos de inmunoabsorcin ligado a
enzimas (ELISA) - uno que utiliza el antgeno recombinante (Bioelisa Chagas, Biokit) y
otro que utilizan un antgeno crudo (T. cruzi ELISA, Ortho-Clinical Diagnostics). El
intervalo QT fue evaluada como el intervalo QT corregido y como dispersin QT (una
medida aproximada de una anormalidad general de la repolarizacin, calculada como
el intervalo QT mximo menos el mnimo intervalo QT). En todos los casos, la afeccin
cardiaca y afectacin gastrointestinal fueron evaluados con el uso de
electrocardiograma de 12 derivaciones, radiografa de trax, ecocardiograma, examen
enema de bario y esofagografa. La afeccin cardiaca se clasific de acuerdo con los
criterios de Kuschnir et al., y se evaluaron los resultados esophagographic segn la
clasificacin de De Rezende et al. Un examen anormal enema de bario se defini por la
presencia de un dolicocolon o un colon sigmoide con una dimetro de ms de 6
cm. pacientes que tenan crnica T. cruzi infeccin, pero no tena clnico, radiolgico, o
evidencia electrocardiogrfica de afectacin visceral se clasificaron como teniendo una
forma indeterminada de la enfermedad de Chagas.
Intervenciones de estudio
El tratamiento se inici despus de que los pacientes fueron sometidos a la
aleatorizacin. Las visitas de estudio se programaron a los 7, 14, 28, 45, y 60 das
despus del inicio del tratamiento.Los pacientes fueron pesados y medidos en cada
visita, y el electrocardiograma, anlisis de sangre para el recuento de clulas y valores
bioqumicos generales, y las pruebas de RT-PCR para la deteccin de T. cruzi se
realizaron ADN. T. cruzi pruebas serolgicas se realiz al inicio, 6 meses despus de la
finalizacin del tratamiento, y al final del perodo de seguimiento. La adherencia al
tratamiento y los eventos adversos fueron evaluados en cada visita. Se pidi a los
pacientes que recibieron posaconazol si haban comido alimentos grasos con la droga,
como se indica, para mejorar la absorcin.
Los pacientes fueron seguidos durante 40 semanas despus del final del perodo de
tratamiento.Un ensayo de RT-PCR para T. cruzi de ADN se realiz a las 8, 16, 24, y 40
semanas despus del final del perodo de tratamiento. Los detalles adicionales sobre
los mtodos se proporcionan en el anexo complementario (disponible en NEJM.org).
Un anlisis farmacocintico de posaconazol se realiz en todos los pacientes en el da
14 del tratamiento (cuando se alcanza el nivel de estado estacionario del frmaco) y en

10 pacientes seleccionados al azar al final del perodo de tratamiento para determinar

la exposicin al frmaco y para confirmar la adherencia. Concentraciones de
posaconazol en suero se midieron con el uso de un mtodo de cromatografa lquida de
alta resolucin validado.
Procedimiento de PCR
Con el uso de un kit comercial (NucliSENS easyMAG, bioMrieux), se extrajo ADN de
200 l de sangre diluida en una proporcin de 1: 1 con 6 M hidrocloruro de guanidina
(Sigma Aldrich) y se eluy en 50 l. La amplificacin se realiz por duplicado, de acuerdo
con un mtodo descrito anteriormente. Una muestra se consider positiva cuando el
ciclo umbral de ambas amplificaciones fue de menos de 40 y negativo cuando el ciclo
umbral de ambas amplificaciones fue mayor que 45. Si los resultados de
amplificaciones fueron discordantes o umbrales de ciclo fueron de entre 40 y 45, las
amplificaciones se repitieron y se consideran positivos cuando al menos uno de los
resultados de umbral ciclo fue de menos de 40. Los cuatro paneles se prepararon en un
laboratorio de referencia externa (INGEBI [Instituto de Investigaciones en Ingeniera
Gentica y Biologa Molecular] -CONICET [Consejo Nacional de Investigaciones
Cientficas y Tcnicas]) en Argentina para validar los resultados de RT-PCR.
Puntos Finales
El punto final primario del estudio fue siempre resultados negativos para la deteccin
de T. cruziDNA en los ensayos de RT-PCR durante todo el perodo de seguimiento. Los
puntos finales secundarios fueron el porcentaje de pacientes que abandonaron el
tratamiento debido a eventos adversos y la incidencia de la conversin serolgica de
positivo a negativo o cualquier variacin en el ndice de absorcin (la cantidad de luz
que es absorbida por el suero, en comparacin con un control estndar ) en serolgica
ELISA, lo que indica alguna actividad tratamiento al final del perodo de seguimiento.
El anlisis por intencin de tratar incluy a todos los pacientes que se sometieron a la
aleatorizacin. Los pacientes que se perdieron durante el seguimiento, los que
abandonaron debido a eventos adversos, y los que tuvieron resultados positivos en un
ensayo de RT-PCR en cualquier momento despus de la finalizacin del tratamiento se
considera que ha tenido el fracaso del tratamiento. El anlisis por protocolo incluy a
pacientes que completaron el tratamiento y seguimiento (pacientes perdidos durante
el seguimiento fueron excluidos a menos que la prueba RT-PCR despus del
tratamiento fue positivo). Se consider que los pacientes tienen el fracaso del
tratamiento tenido si incluso uno de los resultados de un ensayo de RT-PCR fue positiva
en cualquier momento durante el perodo de seguimiento.
El anlisis estadstico
Resultados descriptivos se presentan como medias y desviaciones estndar para las
variables continuas y como frecuencias y porcentajes para las variables
categricas. Las diferencias entre los grupos en los valores basales se analizaron con el
uso de la prueba exacta de Fisher para variables y anlisis de la varianza para variables
continuas categricas. Los valores de p para las diferencias entre los grupos en la
proporcin de pacientes que cumplen los criterios para la variable principal se
ajustaron con el uso del mtodo de Holm para dar cuenta de las mltiples pruebas. Se
consideraron dos colas valores de p inferiores a 0,05 para indicar la significacin
estadstica. Se analiz el tiempo para un resultado positivo utilizando mtodos que
eran adecuados para los datos censurados por intervalos. Los anlisis se realizaron con
el uso de software SAS, versin 9.2 (SAS Institute), y el paquete estadstico R.
Debido a la falta de informacin sobre la eficacia de benznidazol, medida por RT-PCR,
se estim que la tasa de resultados negativos en T. cruzi pruebas de ADN al final del

seguimiento sera la misma (60%) en cada grupo de tratamiento. Sobre la base de esta
estimacin, se calcula que habra que inscribir a 26 pacientes en cada grupo de
tratamiento que el estudio tiene un 80% de energa, a un nivel alfa-error de 0,10,
suponiendo una tasa de abandono del 10%.
RESULTADOS
Pacientes
Desde septiembre de 2010 hasta agosto de 2011, un total de 79 pacientes fueron
sometidos a la asignacin al azar (Figura 1 Screening, aleatorizacin yseguimiento.). Se
ha producido un error de asignacin al azar en el caso de 1 paciente, que fue retirado
del juicio. De los 78 pacientes restantes, 47 eran mujeres y 31 eran hombres; el pas de
origen de 75 de los 78 pacientes fue de Bolivia. La media ( DE) de edad de los
pacientes fue de 39 9 aos. Un total de 51 de los pacientes (65%) fueron clasificados
como teniendo una forma indeterminada de la enfermedad de Chagas, la 17 (22%)
como de la afectacin cardaca, 5 (6%) por tener afectacin gastrointestinal, y 5 (6%)
como con la participacin de ms de un sistema de rganos (forma mixta). Las
caractersticas clnicas basales estaban bien equilibradas entre los grupos de
tratamiento (Tabla 1 Lnea de base demogrfica y las caractersticasclnicas.). Tres
pacientes que fueron asignados aleatoriamente al grupo de posaconazol en dosis bajas
no recibieron ninguna dosis de la droga; 5 pacientes en el grupo benznidazol no lo
hicieron el tratamiento completo debido a eventos adversos. Un total de 7 pacientes se
perdieron durante el seguimiento (3 en el grupo de posaconazol en dosis baja y 4 en el
grupo de benznidazol). Un paciente en el grupo de posaconazol en dosis altas se qued
embarazada durante el periodo de tratamiento. Una vez que los investigadores se
dieron cuenta de que el embarazo, la paciente fue retirado del estudio; que se
consider en el anlisis por intencin de tratar como de fracaso del tratamiento
tena. El paciente dio a luz a una nia sana.
Primaria End Point
Desde el final del perodo de tratamiento hasta el final del perodo de seguimiento, los
resultados de RT-PCR consistentemente negativos fueron documentados en 16
pacientes en el grupo de benznidazol, 2 en el grupo de posaconazol de dosis baja, y 5
en el posaconazol en dosis altas grupo. Un paciente en el grupo de benznidazol tuvo un
nico resultado de RT-PCR positivos durante el perodo de seguimiento (umbral de
ciclo, 39,9, con un umbral de 40 por un resultado positivo). No hubo diferencias
significativas entre los dos grupos de posaconazol en el porcentaje de pacientes que
fueron positivos a T. cruzi ADN en las pruebas de RT-PCR. En el anlisis por intencin de
tratar, el 92% de los pacientes en el grupo de posaconazol en dosis bajas y el 81% en
el grupo de posaconazol en dosis altas, en comparacin con 38% en el grupo de
benznidazol, dieron positivo en la RT-PCR durante el perodo de seguimiento. Las
diferencias entre los grupos fueron ms marcadas en el anlisis por
protocolo (Figura 2 Puntos EficaciaEnd.).
Durante el perodo de tratamiento, ensayos de RT-PCR para T. cruzi fueron negativos en
todos los pacientes tras da 14. La deteccin del parsito ADN comenz de nuevo al
final del perodo de tratamiento, en el da 60, con los resultados de RT-PCR positivos en
dos pacientes, ambos de los cuales estaban en el grupo de posaconazol en dosis
bajas . El tiempo para el fracaso del tratamiento se muestra en la Figura 3 Es hora de
fracaso deltratamiento.
Criterios de valoracin secundarios
No hubo diferencias significativas en los ndices de absorcin en las pruebas
serolgicas realizadas al final del perodo de seguimiento, en comparacin con las que
se realizan al comienzo del estudio. Las eventos adversos ms comunes relacionados
con el tratamiento se muestran en la Tabla 2 . Eventos adversos y el intervalo QT

Segn Grupo detratamiento. El tratamiento tuvo que ser retirada en cinco pacientes todos en el grupo benznidazol - a causa de eventos adversos graves. Cinco de estos
pacientes tenan dermatitis alrgica grave, uno de los cuales tena la anafilaxis con
angioedema. Como era de esperar, disgeusia y leucopenia (clnicamente no relevante)
se registraron slo en el grupo benznidazol, y reacciones cutneas (erupcin y prurito)
fueron ms frecuentes con benznidazol que con posaconazol. No se informaron eventos
adversos graves en los grupos de posaconazol.
Niveles de aminotransferasa elevada y fosfatasa alcalina se registraron tanto en el
grupo benznidazol y los dos grupos de posaconazol, pero los mayores incrementos
fueron documentados en el grupo de posaconazol en dosis altas. Sin embargo, los
aumentos no eran lo suficientemente grande como para requerir una interrupcin en el
tratamiento.
En el estudio farmacocintico, la concentracin srica media posaconazol fue 0,909
0,384 mg por mililitro en el grupo de posaconazol en dosis bajas, con una superficie
media bajo la curva de concentracin-tiempo de 0 a 24 horas (AUC 0-24) de 20.656
8.809 microgramos por mililitro por hora y 1.666 0.935 g por mililitro, en el grupo de
posaconazol de dosis alta, con un promedio AUC 0-24 de 42.202 22.840
microgramos por mililitro por hora. Edad, peso, sexo, ndice de masa corporal, y la
superficie corporal de los pacientes no tuvieron ningn efecto significativo en la
exposicin posaconazol. Ni posaconazol ni benznidazol tenan un efecto significativo
sobre el intervalo QT.
DISCUSIN
Un tratamiento seguro y eficaz para la enfermedad de Chagas en fase crnica ha sido
difcil de alcanzar. Las opciones disponibles en la actualidad para el tratamiento
de T. cruzi infeccin, benznidazol y nifurtimox, han demostrado una eficacia limitada en
el tratamiento de las ltimas etapas de la enfermedad y tienen un perfil de efectos
secundarios desfavorables. Varios ensayos clnicos, principalmente los estudios
observacionales, se han realizado para evaluar la eficacia de estos tratamientos en la
fase crnica de la enfermedad de Chagas, que es la fase en la que la mayora de los
pacientes con esta enfermedad reciben el diagnstico. Aunque los resultados parecen
apuntar a un efecto beneficioso, un meta-anlisis de estudios se centraron en
benznidazol concluy que la eficacia de este frmaco en la fase crnica tarda de la
infeccin es dudosa. Sin embargo, debido al potencial beneficio clnico en impidiendo
que la miocardiopata asociada a La enfermedad de Chagas, estos tratamientos se
suelen ofrecer a los pacientes menores de 50 aos de edad que no tienen compromiso
miocrdico avanzado. Sin embargo, existe una necesidad incuestionable de nuevos
tratamientos para T. cruzi infeccin.
En este ensayo clnico, hemos probado un nuevo medicamento, posaconazol, para el
tratamiento de la enfermedad de Chagas crnica. Desafortunadamente, posaconazol
no mostr eficacia para este propsito, como se evidencia por el hallazgo de que la
mayora de los pacientes tratados con el frmaco dieron positivo para T. cruzi ADN en
ensayos de RT-PCR de seguimiento. Una de las limitaciones de los ensayos clnicos que
tratan de evaluar la eficacia de los frmacos tripanocidas en la enfermedad de Chagas
crnica es que no existe una prueba definitiva para determinar cura.Por esta razn,
marcadores sustitutos tales como la deteccin de T. cruzi se utilizan ADN. Tomar en
cuenta las caractersticas cinticas de parsito, un ensayo de PCR parece ser la tcnica
ms sensible y factible para este propsito, a pesar de las limitaciones inherentes en el
ensayo de. En nuestro estudio, no usamos los resultados de la PCR como una medida
de la eficacia o la cura, pero los usamos slo como un marcador de fracaso del
tratamiento. Un resultado negativo de PCR puede solamente indicativa de la ausencia
de ADN circulante en el momento cuando la sangre se extrae para la prueba.

Posaconazol ha mostrado una considerable actividad en modelos murinos de

enfermedad de Chagas aguda y crnica, y se esperaba que este efecto sea
reproducible en los seres humanos; Desafortunadamente, sin embargo, se muestra
slo actividad supresora. Slo hay un caso reportado de la enfermedad de Chagas
tratados con xito con posaconazol, pero este caso era una reactivacin de la
enfermedad crnica.
Ms all de la segunda semana de tratamiento, T. cruzi ADN fue indetectable en la
sangre de todos los pacientes, incluso aquellos que estaban recibiendo la dosis ms
baja posaconazol, lo que indica la actividad supresora de este medicamento. Este
efecto se mantuvo hasta el final del perodo de tratamiento, excepto en dos pacientes
que estaban recibiendo dosis bajas. Por lo tanto, a pesar del resultado final
desfavorable de este tratamiento en nuestro estudio, es posible que los inhibidores de
ergosterol podran ser tiles como un frmaco socio en futuras terapias de
combinacin.
En modelos murinos, la dosis de posaconazol estaba directamente relacionado con la
eficacia del frmaco. El rgimen de dosis altas de posaconazol en nuestro estudio fue
elegido para proporcionar la mxima exposicin aprobado en los seres humanos. Dado
que el costo del medicamento podra ser una restriccin importante a su uso, se
incluyeron otro grupo que recibi una dosis ms baja del frmaco. Se sabe que la dosis
eficaz en roedores es al menos 10 veces ms alta que la que se requiere en los seres
humanos. Por lo tanto, se incluyeron un grupo posaconazol de dosis baja que recibi
una dosis experimental reducida. Aunque la dosis podra haber tenido un efecto sobre
la respuesta a la droga, no hubo diferencias significativas en la eficacia entre los dos
grupos posaconazol.
La exposicin posaconazol puede ser alterado en gran medida por la ingesta de grasa.
Por lo tanto, se incluy un estudio farmacocintico para asegurar que el frmaco fue
tomada y absorbida correctamente. Las concentraciones sricas en el da 14 y al final
del periodo de tratamiento en todos los pacientes que estaban recibiendo posaconazol
estaban en un rango similar a la gama teraputica informado para el tratamiento de
infecciones fngicas en los seres humanos. Sin embargo, posaconazol no cumpli con
nuestras expectativas, incluso con la dosis mxima permitida de los seres humanos y
la adherencia adecuada al rgimen. Una posible explicacin para esta diferencia en
respuesta puede estar relacionado con el modelo murino en el que ha sido evaluado el
medicamento y a las caractersticas del parsito. Es probable que el modelo murino
representa la fase crnica temprana de la enfermedad, cuando la respuesta de los
frmacos podra ser sobreestimada. Se ha sugerido que en la fase crnica tarda de la
enfermedad de Chagas, T.cruzi puede tener una forma amastigote de reposo, contra el
cual inhibidores de ergosterol podran ser menos eficaz.
En
contraste
con
posaconazol,
benznidazol
mostr
sostenido
actividad
tripanocida, entre los 17 pacientes incluidos en el anlisis por protocolo, todos los
pacientes, excepto uno, tenan RT-PCR conclusiones que eran consistentemente
negativo hasta el final del seguimiento. El nico paciente con un resultado no negativo
tuvo un resultado positivo de cada cuatro en el mes 6 (ciclo umbral, 39.9, con un
umbral de 40 para un resultado positivo). Todos los resultados de las pruebas de RTPCR antes y despus de que fueron negativos, pero el paciente se considera que tiene
el fracaso del tratamiento tena segn el protocolo de estudio.
Haba varias diferencias entre los grupos posaconazol y benznidazol con respecto al
efecto secundario y el perfil de toxicidad de la droga. Cinco pacientes tuvieron que
interrumpir benznidazol debido a eventos adversos (dermatitis alrgica), mientras que

no se informaron eventos adversos graves en los grupos de posaconazol. Sin embargo,

los pacientes que recibieron posaconazol tuvieron una mayor probabilidad de un
aumento importante en los niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina, aunque la
interrupcin del tratamiento no era necesario en cualquier caso.
En conclusin, en pacientes con enfermedad de Chagas crnica el tratamiento con
dosis bajas o altas dosis de posaconazol dio lugar un porcentaje significativamente
mayor de los fracasos del tratamiento que hizo el tratamiento con benznidazol, que es
el actual estndar de atencin.