Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

Enterobacterias.
Antibioticoterapia
Dra. Zuleica del Carmen
Gal Navarro.

APUA
MARZO 2010
1

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

RESUMEN
Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolucin de la
historia del hombre y son actualmente la principal causa de morbimortalidad en el
mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cada vez
ms potentes y efectivos. Dentro de los microorganismos problemticos que se han
convertido ya en habituales en nuestros hospitales estn las enterobacterias
resistentes a fluoroquinolonas y las Enterobacterias productoras de betalactamasas de
espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli. Estudios recientes llegan a
la conclusin de que en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli
productor de Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo
aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia Intensiva se
prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se incrementa la
mortalidad en adultos, en nios, s. Las Enterobacterias son una familia heterognea y
amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del hombre sin causar
enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un nmero considerable de
infecciones. En los ltimos aos un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias,
especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes incluso a
las cefalosporinas de tercera generacin debido al desarrollo de Betalactamasas de
Espectro Ampliado adems del desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez ms
preocupante y est relacionado con el consumo indiscriminado de estos antibiticos en
el mbito extrahospitalario. El tratamiento emprico de la bacteriemia por bacilos gram
negativos depender de mltiples factores. En sentido general, las cefalosporinas son
antibiticos bactericidas frente a las Enterobacterias. Los carbapenemicos son las
drogas preferidas para el tratamiento de este tipo de infecciones, al igual que los

los

monobactmicos son muy activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general

para el tratamiento de infecciones hospitalarias graves.

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

INTRODUCCIN:
Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la
evolucin de la historia del hombre y son actualmente la principal causa de
morbimortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes
antimicrobianos cada vez ms potentes y efectivos. 1
Las infecciones constituyen uno de los problemas fundamentales en el paciente
crtico. Una cuarta parte de las

infecciones intrahospitalarias ocurre en la

Terapia Intensiva, entre 2 y 10 veces mayor que en otros grupos de pacientes

ingresados en un hospital.2
Un porcentaje considerable de pacientes ingresan en Unidades de Cuidados
Intensivos siendo portadores de una infeccin, en Espaa cerca del 20% y un
porcentaje an mayor, una vez ingresados all, desarrolla infecciones
relacionadas con las terapias invasivas caractersticas de estas Unidades,
debido a que en estas unidades los pacientes son invadidos por diferentes
dispositivos: catteres vasculares, sonda vesical y respirador artificial. Estos
procedimientos generan el riesgo de adquirir infecciones hospitalarias:
bacteriemias, septicemias, flebitis, tromboflebitis supurada, endocarditis,
infeccin urinaria, neumona, bronquitis, etc. A ello se aade el uso intensivo
de antimicrobianos de muy amplio espectro que conlleva a una microbiota
multirresistente.2, 3, 4
La infeccin respiratoria constituye la principal localizacin en el paciente
crtico. Como motivo principal de ingreso, estudios muestran hasta un 41 - 42%
y es la principal infeccin adquirida en UCI, con una prevalencia entre el 40 y
el 50%. 4
La bacteriemia ocupa un segundo lugar con el 11% como motivo principal de
ingreso y 25% como infeccin adquirida dentro del nosocomio y la infeccin
urinaria vinculada a la sonda vesical, la que tambin aparecen en segundo
lugar.4,

Se cita que a pesar de la disponibilidad de nuevos antibiticos, se

estima que en los Estados Unidos ocurren alrededor de 200.000 casos de

septicemia al ao con un 20 a 50% de letalidad.

El Laboratorio de Microbiologa juega un papel fundamental a la hora de brindar

un diagnostico etiolgico, adems ayuda y orienta en la teraputica con los
estudios de los patrones de resistencia de las cepas aisladas.

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Desde el punto de vista etiolgico la Pseudomona Aeruginosa, Echerichia Coli
y Stafilococo Aureus son los microorganismos ms frecuentes en la infeccin
en el paciente crtico. Dentro de los microorganismos problemticos que se han
convertido ya en habituales en nuestros hospitales estn las enterobacterias
resistentes

fluoroquinolonas

las

Enterobacterias

productoras

de

betalactamasas de espectro extendido, fundamentalmente la Echerichia Coli.

En cuanto a la repercusin de estos microorganismos resistentes en la
evolucin del paciente crtico, estudios recientes llegan a la conclusin de que
en infecciones respiratorias o bacteriemias por Echerichia Coli productor de
Betalactamasa de Espectro Extendido el coste del tratamiento definitivo
aumenta entre dos y cinco veces y la estancia en las Unidad de Terapia
Intensiva se prolonga significativamente y aunque autores reportan que no se
incrementa la mortalidad en adultos, en nios, s.

DESARROLLO
Las Enterobacterias son una familia heterognea y amplia de bacilos gram
negativos que residen en el colon del hombre sin causar enfermedad aunque
con frecuencia son causantes de un nmero considerable de infecciones, tanto
en pacientes con inmunidad conservada como en inmunodeprimidos ya que en
el paciente hospitalizado las enterobacterias colonizan el tubo digestivo, la
orofaringe, el aparato genitourinario y la piel

mientras que en el ambiente

hospitalario pueden aislarse del agua, catteres, sondas, sueros, antispticos,

equipos de respiracin mecnica, etc., nichos ambientales con los que pueden
entrar en contacto los pacientes hospitalizados y debido a su ubicuidad dentro
y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas, siendo causa
frecuente de infecciones nosocomiales. 9
Como grupo, las Enterobacterias son las responsables de una tercera parte de
los aislamientos en las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en
gastroenteritis, y de tres cuartas partes de los aislamientos en infecciones del
tracto urinario. 10
Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto
gastrointestinal y urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas
localizaciones.

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Diferentes factores han contribuido al incremento de las
enterobacterias en nuestros hospitales.

infecciones por

Entre los factores de riesgo que se

estima pueden tener influencia en la colonizacin y/o infeccin se encuentran:

la edad y la gravedad del paciente; la duracin de la hospitalizacin y de la
estancia en la UCI, el uso cada vez mayor de tcnicas diagnsticas y
teraputicas agresivas (catteres intravasculares, urinarios, de gastrostoma o
yeyunostoma, endoscopias, la intubacin orotraqueal y la ventilacin
mecnica; la hemodilisis y en general cualquier prueba o tratamiento
invasivos), la nutricin parenteral total; el desarrollo de lceras por presin; la
malnutricin; la procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes
inmunosupresores,

las

estancias

hospitalarias

prolongadas,

ciertas

enfermedades predisponentes como enfermedades hematolgicas, neoplasias,

cirrosis, insuficiencia renal crnica, diabetes y en los neonatos, el haber nacido
con bajo peso. 10,

11, 12

Se caracterizan, desde el punto de vista microbiolgico por ser bacterias no

esporuladas con crecimiento en aerobiosis y anaerobiosis sea, son
anaerobios facultativos; que reducen los nitratos a nitritos salvo algunas
excepciones; que fermentan la glucosa con o sin formacin de gas; muestran
negatividad a la prueba de la oxidasa; no aumenta su crecimiento en un medio
hipertnico y pueden ser mviles, dependiendo de la presencia o no de flagelos
pertricos, o inmviles. Son organismos gram negativos que poseen una
membrana interna (citoplasmtica), una cubierta de peptidoglicano que la
rodea, y una compleja membrana externa (pared celular) que comprende la
cpsula y que contiene lipopolisacridos y porinas (canales para la penetracin
de antibiticos y nutrientes). Poseen adems una serie de factores de
virulencia que son esenciales para la produccin de los diferentes sndromes
clnicos. 10, 11
Como la casi totalidad de las bacterias gram negativas disponen en su
superficie de centenares de fimbrias, organelas indispensables para poder
adherirse a las superficies mucosas y para la colonizacin bacteriana. Otro
factor de virulencia en las enterobacterias es su capacidad de producir toxinas,
que es una caracterstica propia de las cepas patgenas de este grupo, dentro
de ellas est la hemolisina que potencia la accin de las fimbrias, una amplia

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variedad de citotoxinas (entre ellas la toxina enteropatognica) y de
enterotoxinas causantes de los diferentes sndromes diarreicos.
Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rpidamente resistencia a
los antibiticos. Dicha resistencia puede estar mediada por plsmidos o ser
cromosmica. La mayora de las enterobacterias poseen plsmidos, que son
unidades de ADN extracromosmico que se autorreplican y que transportan su
propia estructura de replicacin, los plsmidos R tienen un papel fundamental
en la resistencia antibitica de las enterobacterias y aunque la multirresistencia
antibitica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por
plsmidos, ciertas especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indolpositivo, Providencia o Serratia poseen un gen cromosmico que codifica una
Betalactamasa de Amplio Espectro, inducida por la presencia de algunos
betalactmicos. 13, 14
En los ltimos aos un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias,
especialmente Klebsiella spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes
incluso a las cefalosporinas de tercera generacin debido al desarrollo de
Betalactamasas de Espectro Ampliado. Por otro lado, el desarrollo de
resistencia a quinolonas es cada vez ms preocupante y est relacionado con
el consumo indiscriminado de estos antibiticos en el mbito extrahospitalario. 10
Aunque la resistencia a los betalactmicos est definida por distintos
mecanismos (produccin de enzimas, alteraciones de la permeabilidad,
alteracin de la diana y, presumiblemente, expresin de bombas de eliminacin
activa),

el

principal

mecanismo

de

resistencia

betalactmicos

en

Enterobacterias es el enzimtico, por produccin de las betalactamasas

aunque debe considerarse tambin que en algunos casos la resistencia
obedece a la asociacin de distintos mecanismos de resistencia. Un ejemplo de
esta ltima situacin lo constituyen las cepas de Enterobacter, Escherichia Coli
y Klebsiella Pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistencia a
carbapenemasas. En estos casos se observa una disminucin de la
permeabilidad

asociada

una

hiperproduccin

de

la

betalactamasa

cromosmica en el primero y a una betalactamasa plasmdica de clase C en

los otros dos.15, 16 Por supuesto, la adquisicin de multirresistencia puede llevar
a la ineficacia de la mayora de los antimicrobianos utilizados en la prctica
clnica.
7

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La familia Enterobacteriaceae consta de varios gneros: Escherichia, Shigella,
Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia,
Salmonella, Yersinia, Edwardsiella, Citrobacter
Foco

de

origen

de

bacteriemia
Vas urinarias

10

la Bacterias gramnegativos ms frecuentes

Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Proteus

Tubo digestivo

Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,

Salmonella

Vas biliares

Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Aparato genital femenino

Aparato circulatorio
Piel y tejidos blandos
Aparato respiratorio

Escherichia Coli
Serratia, Erwinia, Enterobacter Cloacae
Serratia
Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Las formas clnicas dependen del contexto epidemiolgico en que se produce

cada infeccin. Fuera de las UCI y en los casos espordicos tanto intra como
extrahospitalarios, producen fundamentalmente infecciones urinarias y de las
heridas quirrgicas. 17
Las

manifestaciones

producidas

por

la

bacteriemia

debida

estos

microorganismos son muy similares entre unos y otros. La bacteriemia puede

ser transitorias y acontecer tras diferentes manipulaciones (por ejemplo de las
vas urinarias) o por factores locales predisponentes (por ejemplo diverticulitis,
enfermedad prosttica) la cual puede confundirse con un sndrome gripal y
puede no tener mayor trascendencia o ser ms prolongada dando lugar incluso
a una sepsis por gram negativos con un cuadro clnico mucho ms grave
acompandose de fiebre que puede llegar a 41 C (que puede faltar en los
ancianos y en los pacientes urmicos o tratados con glucocorticoides), cefalea,
malestar general, artromialgias, nuseas y vmitos. En ocasiones las primeras
manifestaciones de la bacteriemia o sepsis por enterobacterias pueden
consistir en ansiedad, taquipnea y taquicardia. En los ancianos no es raro que
la bacteriemia por gram negativos se manifieste sobre todo por confusin
mental, estupor, delirio o agitacin. Posteriormente es posible que se presenten
signos de hipoperfusin de otros rganos, oliguria y finalmente hipotensin,
shock sptico y falla multiorganica. En contraste con el plazo relativamente
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largo de varios das que precede al shock de otras infecciones, el de la sepsis
por gram negativos suele presentarse al cabo de slo 4-10 h de las
manifestaciones iniciales. 10
En la bacteriemia por enterobacterias puede producirse tanto leucocitosis como
leucopenia, que casi siempre cursa con trombopenia. La aparicin de shock
conduce a la insuficiencia renal por necrosis tubular. Los estudios de
hemoqumica traducirn afectacin en cada rgano disfuncional o en falla,
como aumento de bilirrubina srica y de las enzimas hepticas, trastornos
hidroelectroliticos y del equilibrio acido/ base, evidencia de injuria pulmonar en
la gasometra, entre otras.
En todos los pacientes con sospecha de infeccin bacterimica por bacilos
gram negativos y especialmente en aquellos con enfermedades predisponentes
(enfermedad hematolgica, postoperatorio de ciruga abdominal, pacientes con
catteres intravenosos) hay que extraer precozmente hemocultivos.
En el contexto clnico de una infeccin grave, el aislamiento de estas bacterias
en muestras vlidas (sangre, esputo, orina) suele ser suficiente para hacer el
diagnstico etiolgico. Ms problemtico resulta el aislamiento de un
microorganismo BLEE (+) en una herida, por ejemplo en una lcera por
presin, sin que haya signos aparentes de infeccin intra o perilesional y donde
puede ser un mero contaminante.

17

Nos vamos a referir aqu a las Enterobacterias ms frecuentes en nuestra

prctica clnica: Echerichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Citrobacter
cuya presencia conlleva a una elevada morbimortalidad en nuestros pacientes.

Infecciones por Escherichia Coli:

La Echerichia Coli es un comensal normal del tubo digestivo pero puede causar
infecciones en determinadas circunstancias.
La puerta de entrada ms comn es la urinaria, pero no es

la nica que

permite el acceso de este germen a la circulacin. En presencia de hepatopata

crnica se producen una serie de anastomosis portosistmicas que permiten su
acceso a la circulacin general sin pasar por el filtro heptico, lo que puede
originar una bacteriemia y facilita el desarrollo de peritonitis espontnea del
cirrtico aunque la quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas, despus de un
primer episodio, reduce de forma sustancial las frecuentes recidivas de esta
infeccin en la cirrosis heptica, otra va es alcanzar el pulmn desde la
9

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faringe, mediante microaspiraciones de secreciones. En los ltimos aos,
Echerichia Coli est considerada como la causa ms frecuente de
gastroenteritis bacteriana asociada con los viajes a pases de riesgo (diarrea
del viajero). 13, 18, 19
Es el agente causal ms frecuente de las infecciones desarrolladas durante la
estancia hospitalaria de los enfermos. La forma habitual de contagio es la fecal,
aunque en infecciones hospitalarias puede existir una transmisin a travs de
los fmites. Los portadores sintomticos o asintomticos, madres y personal de
las guarderas, son los que transmiten la enfermedad en la mayora de los
casos de diarreas infantiles en estos centros.
Las infecciones ms frecuentes debidas a Echerichia Coli son las urinarias,
que se produce por el paso del microorganismo a la zona periuretral y con
posterioridad a la vejiga a travs de la uretra, aunque son muchos los
sndromes clnicos que pueden estar causados por ella.
La Echerichia Coli es una de las etiologas ms frecuentes de las infecciones
de la va biliar, ocasionando episodios de colecistitis, colangitis o incluso
abscesos hepticos mltiples por colonizacin ascendente. La existencia de
litiasis en el rbol biliar o las manipulaciones previas del mismo, por endoscopia
o ciruga, son los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de las
infecciones a dicho nivel. Puede producir abscesos en cualquier localizacin.
No son infrecuentes a nivel del tejido celular subcutneo secundarios a la
infeccin de las heridas operatorias, a isquemia arterial de las extremidades
inferiores o a lesiones repetidas por inyecciones subcutneas. As mismo
ocasiona de forma excepcional un gran nmero de infecciones como artritis
spticas, endoftalmitis, tiroiditis supurativa, abscesos cerebrales, endocarditis,
osteomielitis, prostatitis, sinusitis y tromboflebitis sptica.

Absceso heptico por Echerichia Coli

10

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Absceso renal por Echerichia Coli

Neumona por Echerichia Coli

Las neumonas son, en general, de adquisicin nosocomial aunque tambin
pueden afectar a pacientes diabticos, alcohlicos o bronquticos crnicos a
nivel comunitario, las primeras a la que hacamos referencia son consideradas
como oportunistas y se observan sobre todo en pacientes debilitados o
inmunodeprimidos, a menudo durante su estancia en el hospital, son
frecuentemente bacterimicas y acarrea una elevada mortalidad, se producen
como consecuencia de microaspiraciones de secreciones farngeas que estn
colonizadas por este microorganismo, con un cuadro clnico-radiolgico que se
corresponde por lo general con una bronconeumona de lbulos inferiores y
que ocasionalmente se complica con empiema. La mortalidad puede superar el
50% debido a la gravedad de las enfermedades de base de los pacientes
afectados.13, 18, 19
La Echerichia Coli es uno de los microorganismos ms frecuentes de
bacteriemia, siendo sus focos primarios el material protsico, en forma de
catteres endovenosos o tubos endotraqueales, o los tractos urogenital,
gastrointestinal o respiratorio, Los pacientes granulocitopnicos graves por
quimioterapia, los sometidos a ventilacin mecnica en las unidades de
vigilancia intensiva y, en menor grado, los cirrticos tienen un riesgo elevado de
presentar bacteriemias primarias por Echerichia Coli y otras bacterias entricas
de origen en el tracto gastrointestinal sin evidencia de infeccin a dicho nivel,
por un mecanismo denominado de translocacin bacteriana. La utilizacin de
pautas de descontaminacin selectiva con antibiticos orales no absorbibles se
ha encaminado a reducir estas bacteriemias nosocomiales, aunque su uso no
11

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es generalizado y su eficacia no est absolutamente demostrada.

En

comparacin con la frecuencia con la que se observa bacteriemia por este

microorganismo, la endocarditis por Echerichia Coli es muy rara, lo cual es
debido a la baja capacidad de adherencia a las vlvulas cardiacas. 10, 14, 18, 19
El tratamiento antibitico de las infecciones por Echerichia Coli depende de su
localizacin, de su gravedad y de los resultados de las pruebas de sensibilidad
de la cepa aislada, si los mismos estn disponibles. En la diarrea infecciosa la
rehidratacin y el aporte de electrolitos es la teraputica de eleccin. Los
antibiticos, fundamentalmente las quinolonas, se reservan para los casos de
duracin prolongada de la sintomatologa o para aquellos pacientes con
cuadros graves de la enfermedad.
En cuanto a la gastroenteritis por este germen casi nunca precisa de
tratamiento antibitico y en general slo es necesaria una adecuada
hidratacin; en las infecciones urinarias bajas no complicadas pueden usarse
diferentes antibiticos por va oral (cefalosporinas de primera o segunda
generacin, amoxicilina-cido clavulnico, cotrimoxazol, quinolonas) durante
cinco a siete das pero en las infecciones urinarias complicadas y pielonefritis,
especialmente si cursan con bacteriemia, es preciso utilizar antibiticos
parenterales. Como la gran mayora de las cepas de Echerichia Coli son
actualmente resistentes a la ampicilina es necesario el uso de aminoglucsidos
o cefalosporinas de segunda o tercera generacin ya que la resistencia cada
vez mayor a quinolonas puede dificultar en el futuro empleo de estos frmacos.
Los aminoglucsidos, como gentamicina o tobramicina, debido a su posible
toxicidad se reservan para la terapia de infecciones en pacientes neutropnicos
o en casos de neumonas graves, siempre en asociacin con un betalactmico.
La mayor eficacia de esta combinacin, frente a la monoterapia con un
betalactmico, no ha sido demostrada. 10, 14, 18, 19
Infecciones producidas por Klebsiella:
El gnero Klebsiella est formado por un grupo de bacterias con dos especies
que producen enfermedades en el hombre la pneumoniae y la oxytoca las
cuales colonizan el tracto gastrointestinal del hombre y son responsables de
infecciones de las vas urinarias, respiratorias y sndrome de sepsis. La
mayora de estas infecciones son nosocomiales y generalmente se observan
en pacientes debilitados por enfermedades crnicas. La transmisin de
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paciente a paciente por medio del contacto con el personal sanitario es el
principal mecanismo de diseminacin de estas epidemias.
Los factores de virulencia de Klebsiella son la cpsula, presente en todas sus
especies, que es capaz de evitar la fagocitosis y la migracin de los leucocitos
al rea de la infeccin y la endotoxina propia de las bacterias gram negativas y
se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ser inmviles.
La neumona lobar es una manifestacin clnica tpica de la infeccin por
Klebsiella Pneumoniae, se observa con ms frecuencia en personas con
alteraciones de los mecanismos defensivos respiratorios como alcohlicos,
diabticos o bronquticos crnicos, ms frecuente en varones mayores de 40
aos y el mecanismo patognico es la microaspiracin de contenido farngeo
colonizado por el germen. La enfermedad es de inicio agudo y muy grave con
fiebre, escalofros, grave afectacin del estado general, tos productiva y dolor
en punta de costado. El esputo, pegajoso y difcil de expectorar, puede ser
marrn oscuro o sanguinolento. A nivel pulmonar se produce una necrosis
tisular responsable de la expectoracin caracterstica, pudiendo evolucionar a
la cavitacin, a la formacin de abscesos y al desarrollo de empiema y
adherencias pleurales. En ocasiones, las secreciones son tan espesas que
obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Afecta predominantemente al
lbulo superior derecho. En la radiografa de trax se observa una
condensacin lobar con aumento del volumen del parnquima pulmonar
afectado y abombamiento de la cisura. La mortalidad en esta afeccin puede
ser elevada. 20

Neumona de LSD por Klebsiella Pneumoniae.

La Klebsiella Pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones
urinarias, fundamentalmente en pacientes con obstruccin de las vas urinarias,
diabtico o con antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este
microorganismo.

13

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Es adems el segundo agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de
los bacilos gram negativos despus de Echerichia Coli. Los focos de origen
ms comunes son el tracto urinario, las vas respiratorias inferiores, el tracto
biliar,

las

infecciones

de

las

heridas

operatorias

los

catteres

intravasculares.21, 22
Es un microorganismo que se asla a menudo en infecciones de heridas
quirrgicas,

infecciones

de

vas

biliares,

peritonitis,

infecciones

otorrinolaringolgicas, meningitis relacionadas con sistemas de derivacin

neuroquirrgicas, abscesos intraabdominales, entre otras.
El tratamiento actual de las infecciones debidas a Klebsiella es problemtico
ya que estas especies cada vez son ms resistentes a muchos de los
antibiticos usados de forma ms habitual. Aunque un gran nmero de cepas
continan siendo sensibles a los aminoglucsidos, la aparicin de cepas de
Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado ha hecho que
cada vez sea ms corriente el desarrollo de resistencias de esta bacteria, no
slo a las cefalosporinas de primera y segunda generacin, sino incluso a
cefalosporinas de tercera generacin. Un buen nmero de cepas son capaces
tambin de mostrar resistencia a quinolonas. Las combinaciones de
betalactmicos (amoxicilina, piperazilina) con inhibidores de betalactamasas
(cido clavulnico, tazobactam) conservan en general su actividad frente a la
mayora de las cepas de Klebsiella, al igual que los carbapenems.

10

Infecciones producidas por Enterobacter:

En el gnero Enterobacter se incluyen 5 especies causantes de infecciones en
humanos, denominadas Enterobacter aerogenes, Enterobacter Cloacae,
Enterobacter Agglomerans (anteriormente denominada Erwinia Agglomerans),
Enterobacter Gergoviae y Enterobacter Sakazakii. Se encuentran de forma
primaria como colonizantes en pacientes hospitalizados, en especial si
previamente han estado tratados con antibiticos. Otros factores de riesgo para
su adquisicin son los procedimientos invasivos diagnsticos o teraputicos y
la utilizacin de catteres. Por lo tanto, se consideran patgenos oportunistas
que raramente causan infecciones primarias en el hombre.
Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma
aislada, son frecuentes los brotes epidmicos nosocomiales, siendo la
propagacin de estos a travs de las manos del personal del hospital o de la
14

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administracin de fluidos intravenosos contaminados. 14,

18, 19

Las infecciones

ms comunes son las infecciones de heridas quirrgicas, las del tracto

respiratorio, las urinarias y las bacteriemias relacionadas con los catteres
intravenosos. Se han descrito casos espordicos de endocarditis en pacientes
con prtesis valvulares y de meningitis secundarias a procedimientos
neuroquirrgicos. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras
extensas. Los pacientes diabticos o aquellos con granulocitopenia son muy
susceptibles para presentar infecciones por este germen.
Recientemente ha surgido un incremento en la resistencia de las diferentes
cepas de Enterobacter, sobre todo a los antibiticos betalactmicos, debida a
la activacin de una betalactamasa cromosmica que inactiva incluso
cefalosporinas de tercera generacin, lo que obliga al uso de carbapenemes en
muchos casos de infeccin por estos microorganismos. Por lo tanto, en las
infecciones por estos microorganismos es imprescindible el estudio de la
sensibilidad antimicrobiana para seleccionar el frmaco ms adecuado. La
asociacin de un betalactmico ms un aminoglucsido pudiera ser el
tratamiento de eleccin de las infecciones ms graves. Las fluorquinolonas o el
cotrimoxazol pueden constituir alternativas teraputicas para cepas sensibles a
estos antibiticos. 12,

23, 24

Infecciones producidas por Serratia:

Existen un gran nmero de especies en este gnero, aunque la gran mayora
de las infecciones en el hombre estn causadas por Serratia Marcescens y de
forma infrecuente se diagnostican infecciones por Serratia Liquifaciens, Serratia
Rubidaea y Serratia Odorfera.
La Serratia, a diferencia de la mayor parte de las Enterobacterias que colonizan
el tracto gastrointestinal, es un comensal de los tractos respiratorios y urinario
de pacientes adultos hospitalizados mientras que en neonatos coloniza de
forma habitual el tracto digestivo, no es un patgeno primario por lo que se
comporta como un microorganismo oportunista que produce infecciones de
adquisicin

intrahospitalaria

en

forma

de

bacteriemias,

neumonas

infecciones urinarias, de la herida operatoria o cutneas. La transmisin

cruzada entre pacientes est ocasionada por el contacto de las manos del
personal sanitario. La instrumentacin respiratoria, vascular o urinaria es el
principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia.
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Neumona por Serratia.

De igual manera que con Enterobacter, se han descrito brotes epidmicos de
infecciones bacterimicas relacionadas con el uso de soluciones intravenosas
contaminadas o la contaminacin de otras soluciones, como los lquidos de
limpieza de instrumentacin mdica. En los usuarios de drogas por va
parenteral se producen endocarditis y osteomielitis y se han observado casos
de artritis sptica en pacientes con antecedentes de inyecciones intraarticulares
con finalidad diagnstica o teraputica.
Las especies de Serratia desarrollan con facilidad resistencia frente a
numerosos antibiticos, por lo que pueden llegar a constituir un grave problema
teraputico en algunos hospitales. En general las cefalosporinas de tercera
generacin y los aminoglucsidos, especialmente la amikacina, son activos
frente a esta bacteria y la asociacin de una cefalosporina de tercera o cuarta
generacin ms un aminoglucsido parece ser la teraputica de eleccin en la
mayora de pacientes. Las nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena
actividad frente a Serratia y constituyen una terapia alternativa.

25, 26

Infecciones producidas por Citrobacter

El gnero Citrobacter tiene tres especies, C. amalonaticus, C. diversus y C.
freundii

y producen casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias. Las

neumonas y las infecciones del tracto urinario son las localizaciones ms

frecuentes aunque en neonatos se han relacionado con meningitis y abscesos
cerebrales. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia nosocomiales
en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio
inmediato.

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La resistencia a diversos antibiticos es habitual en las especies de Citrobacter,
por lo que es usual que la eleccin del tratamiento se base en los estudios de
sensibilidad antimicrobiana. 27, 28
CONCLUSIONES:
El tratamiento emprico de la bacteriemia por bacilos gram negativos
depender: a) de la puerta de entrada, lo que a veces permite sospechar cul
es el agente causal, b) de la flora gramnegativa que ms abunda en cada
hospital, y c) del porcentaje de resistencia de las enterobacterias a los
antibiticos en cada hospital.
La verdadera prevalencia de Betalactamasas de Espectro Extendido es
desconocida y probablemente est subestimada por las dificultades de su
deteccin en el laboratorio pero si queda claro que los microorganismos
productores de BLEE estn distribuidos mundialmente. Se cita por ejemplo
que en Europa, despus de la descripcin inicial en 1983, la proliferacin de
BLEE ha sido notable y su prevalencia en Holanda es alrededor del 1% de las
cepas de Echerichia Coli y Klebsiella Pneumoniae, mientras que en Italia y
Francia se observ resistencia a ceftazidima en el 40% de las cepas de
Klebsiella Pneumoniae, en Norteamrica, ascendi hasta el 25% de las
Enterobacterias y en Latinoamrica hasta

ndices de 45% para Klebsiella

Pneumoniae y 8.5% para Echerichia Coli. Por tanto, su control constituye un

desafo.29
Existen diferentes antimicrobianos con actividad frente a las enterobacterias,
entre los que se encuentran los betalactmicos (penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemes o monobactmicos), las sulfamidas, las quinolonas y los
aminoglucsidos.28
Las penicilinas sintticas de amplio espectro, ampicilina o amoxicilina, son
frmacos de poco coste y con actividad bactericida pero las tasas de
resistencia pueden superar el 30% al 50% en las enterobacterias por tanto la
asociacin de estos antimicrobianos con inhibidores de las betalactamasas
(cido clavulnico o sulbactam) permite recuperar la sensibilidad en gran parte
de las enterobacterias. La asociacin de una cefalosporina de tercera
generacin, como cefotaxima o ceftriaxona, y un aminoglucsido permite no
slo ampliar el espectro antimicrobiano, sino alcanzar un efecto sinrgico y
17

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

aumentar la accin bactericida, aunque es posible que el tratamiento con un
solo antibitico (carbapenem, amoxicilina- clavulnico, piperacilina-tazobactam)
resulte tambin eficaz. 30
En sentido general, las cefalosporinas, agrupadas en generaciones segn su
actividad intrnseca frente a las bacterias gram negativas, son antibiticos
bactericidas frente a las Enterobacterias. Las de primera y segunda generacin
son de utilidad para el tratamiento de infecciones comunitarias no complicadas
producidas por Echerichia Coli, especies de Klebsiella y Proteus Mirabilis. Las
cefalosporinas de tercera o cuarta generacin son muy activas frente a la
mayora de enterobacterias, incluidas las especies hospitalarias oportunistas
que pueden ser resistentes a otros antimicrobianos, por lo que constituyen el
tratamiento de eleccin de infecciones nosocomiales o de procesos de
adquisicin en la comunidad con graves complicaciones. Su penetracin en el
lquido cefalorraqudeo es adecuada para ser utilizadas en la teraputica de las
meningitis. Las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan) son estructuralmente ms
estables que otras cefalosporinas a la hidrlisis por BLEE y muchas
enterobacterias permanecen susceptibles in vitro. 30, 31, 32
Actualmente, los carbapenemicos son las drogas preferidas para el tratamiento
de este tipo de infecciones, al igual que los

los monobactmicos son muy

activos frente a las enterobacterias y se utilizan en general para el tratamiento

de infecciones hospitalarias graves. Su uso est avalado por su resistencia a la
hidrlisis por las BLEE, su excelente actividad in vitro y la eficacia clnica. Sin
embargo, el aumento en su utilizacin, se asoci con la emergencia de
especies resistentes a los carbapenmicos, adems de su elevado coste y la
posibilidad de desarrollar superinfecciones por organismos resistentes
condiciona que en la mayora de los hospitales sean considerados dentro de la
categora de antibiticos de uso restringido.

13, 16, 17

Adems, los plsmidos que codifican esta resistencia portan genes de

resistencia a otros antibiticos, como cotrimoxazol, aminoglucsidos y
tetraciclinas y el fenmeno de la resistencia cruzada es muy frecuente.
Las fluoroquinolonas han sido consideradas como alternativas atractivas,
debido a que al no ser agentes -lactmicos no son afectadas por las BLEE,
pero desafortunadamente, se document un incremento en la resistencia de los
microorganismos productores de BLEE a estos antibacterianos mediante
18

Enterobacterias. Antibioticoterapia. Dra. Zuleica del Carmen Gal Navarro.

plsmidos o mutaciones. Algo similar parece ocurrir con los aminoglucsidos,
con aparicin de resistencia por medio de plsmidos.

29

Entre las medidas de prevencin de los brotes han resultado eficaces: la

reduccin y el uso adecuado de antibiticos en el marco hospitalario, as como
la reduccin en su administracin profilctica,

la restriccin del uso de

cefalosporinas de tercera generacin, la aplicacin de medidas de barrera

(aislamiento cutneo) ante la deteccin de una colonizacin o infeccin, y la
educacin continua del personal sanitario en materia preventiva. Conviene
insistir hasta la saciedad en la trascendencia del adecuado lavado de las
manos as como el uso de determinados desinfectantes. La descontaminacin
intestinal es una medida cuestionada, ya que puede seleccionar otros
microorganismos multirresistentes.

12, 33, 34, 35, 36

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