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Social determinants of health in the elderly

Lorena Teresinha Consalter Geib 1

Abstract Health is affected throughout the course


of life by characteristics of social context, which
produce inequalities in terms of exposure and
vulnerability. These social determinants interfere with the well-being, functional independence
and quality of life of the elderly, but are generally
overlooked in interventions and policies. Therefore, the aim of this study was to systematize the
knowledge of the social determinants of health in
the elderly, using the Dahlgren and Whitehead
model as a conceptual guide. The effects of demographic changes in the aging process and morbidity profile were approached at the structural level. The conditions of life and work with impact
on current and future health and the role of social cohesion were studied at the intermediate
level. Lastly, the behavior and lifestyles of major
risk were examined at close quarters. It was detected that equity in health requires attention to
social determinants during the course of life in
order to minimize chronic diseases and deficiencies of the elderly, which reflect their social positions in early life.
Key words Inequalities in health, Health of the
elderly, Equity
1

Curso de Enfermagem,
Instituto de Cincias
Biolgicas, Universidade de
Passo Fundo. BR 285,
Bairro So Jos. 99052-900
Passo Fundo RS.
lorena@upf.br

Resumo A sade afetada ao longo da vida pelas


caractersticas do contexto social, que geram desigualdades nas exposies e vulnerabilidades. Esses
determinantes sociais interferem no bem-estar, independncia funcional e qualidade de vida dos idosos, mas geralmente so desconsiderados nas intervenes e polticas. Diante disso, objetivou-se sistematizar os conhecimentos acerca dos determinantes sociais da sade do idoso, adotando-se como
marco conceitual o modelo de Dahlgren e Whitehead. No nvel estrutural, abordaram-se os efeitos das mudanas demogrficas no processo de envelhecimento e perfil de morbidade; no nvel intermedirio, as condies de vida e trabalho com
impacto na sade atual e futura e o papel da coeso
social; no nvel proximal, os comportamentos e
estilos de vida de maior risco. Evidenciou-se que a
equidade em sade requer ao sobre os determinantes sociais no curso da vida para minimizar as
doenas crnicas e deficincias do idoso que refletem as suas posies sociais no passado.
Palavras-chave Desigualdades em sade, Sade
do idoso, Equidade

ARTIGO ARTICLE

Determinantes sociais da sade do idoso

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Introduo
Na dcada atual, h uma forte tendncia de promover as polticas sanitrias que abordam os determinantes sociais da sade (DSS), definidos
como as caractersticas sociais dentro das quais a
vida transcorre1 ou como as condies sociais em
que as pessoas vivem e trabalham2. No Brasil,
essa definio foi ampliada pela Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS), englobando os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e
comportamentais que influenciam a ocorrncia
de problemas de sade e seus fatores de risco na
populao3. Essas definies expressam a inteno de atacar as causas das causas das doenas e
das iniquidades em matria de sade e os mecanismos pelos quais as condies do contexto social afetam a sade e podem ser modificadas por
aes especficas sobre os determinantes como
renda, educao, ocupao, estrutura familiar,
disponibilidade de servios, saneamento, exposies a doenas, redes e apoio social, discriminao social e acesso a aes preventivas de sade.
A compreenso da sade como um fenmeno social resulta de um longo processo histrico.
As dimenses sociais foram incorporadas Constituio da Organizao Mundial da Sade
(OMS) de 1948, que previa uma integrao de
mtodos biomdicos, tecnolgicos e sociais para
melhorar a sade. Entretanto, esse propsito foi
ofuscado pelos programas verticais baseados na
tecnologia, que dominaram a sade pblica. Nos
anos 50, com o sucesso da erradicao da varola, o enfoque manteve-se concentrado na tecnologia de preveno ou cura e nas campanhas de
combate a doenas especficas, deixando margem o contexto social e o seu papel na gerao do
processo sade-doena. Nos anos 60 e incio dos
anos 70, emergiu o enfoque comunitrio, que
utilizava a educao sanitria e a preveno de
doenas como estratgias para atender as necessidades bsicas de sade da populao nos pases em desenvolvimento. A ampliao da ateno bsica s comunidades desfavorecidas revelou as iniquidades da sade e a necessidade de
abordar seus determinantes no mdicos.
Os determinantes sociais reapareceram no
final dos anos 70 com a Conferncia de AlmaAta e foram cruciais para conduzir o programa
Sade para todos no ano 2000. Entretanto, nos
anos 80, o consenso econmico e poltico neoliberal, que tratou a sade como um bem privado, criou condies pouco propcias para a ao
sistemtica de melhorar a sade mediante a in-

terveno sobre os determinantes sociais. Nos


anos 90, muitos pases em desenvolvimento tiveram que reduzir o gasto social para quitar as
dvidas externas, afetando reas de grande importncia na determinao da sade como a educao, os programas nutricionais, o saneamento
bsico, o transporte, a habitao, as diversas formas de proteo social e os gastos diretos no
setor sade. A consequncia direta foi o aumento
da pobreza e da iniquidade em sade, que passou a ocupar a agenda desses pases ao mesmo
tempo em que se acelerava a compreenso cientfica dos DSS. Muitos pases europeus implantaram polticas sanitrias inovadoras para melhorar a sade e reduzir suas iniquidades mediante
ao sobre aqueles determinantes, com vistas a
proteger os grupos populacionais desfavorecidos das exposies e vulnerabilidades ligadas a
sua posio socioeconmica3-4.
Nesta primeira dcada do sculo XXI, o mundo avana para a perspectiva de focalizar as populaes, com aes direcionadas s sociedades
s quais os indivduos pertencem. Esse movimento pendular impulsionado pelo respeitvel avano no estudo das relaes entre a forma de organizao e desenvolvimento de uma determinada
sociedade e a situao de sade de sua populao5. Assim, o reconhecimento da inadequao
das estratgias sanitrias no direcionadas a atacar as razes sociais da doena e do bem-estar d
lugar a uma nfase nos determinantes sociais
consolidados pela criao da Comisso sobre
Determinantes Sociais da Sade da OMS, em 2005
e do Brasil, em 2006.
Determinantes sociais da sade
Os DSS abrangem as caractersticas especficas
do contexto social que influem na sade e o modo
como as condies sociais afetam a sade6.
A acelerao no conhecimento sobre os DSS
permitiu a construo de diversos modelos que
procuram demonstrar a relao entre as desigualdades e iniquidades sociais e os resultados
na sade. Entre estes modelos, a CNDSS resolveu adotar o de Dahlgren e Whitehead7, por sua
simplicidade, fcil compreenso e clara visualizao grfica dos diversos DSS.
Modelo de Dahlgren e Whitehead
Este modelo explica os mecanismos pelos
quais as interaes entre os diferentes nveis de
condies sociais produzem as desigualdades em
sade, desde o individual at o nvel das condi-

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Determinantes sociais da sade do idoso


A forte e crescente evidncia da vinculao
entre a estrutura socioeconmica e o estado de
sade das pessoas tem contribudo para a consolidao do contexto sociopoltico e cultural
como geradores da m sade e das desigualda-

des em sade. Esses fatores, tambm considerados estruturais, so os primeiros a influenciar a


sade do indivduo. No entanto, essa influncia
no direta, mas ocorre atravs de determinantes mais especficos. Sendo assim, descreveremos
os determinantes sociais da sade do idoso utilizando como ponto de partida o nvel da macro
determinao, percorrendo na sequncia os nveis intermedirios e, por fim, o nvel proximal.
Cabe ressaltar, que cada um deles possui sua prpria importncia, mas age em inter-relao com
os demais em mecanismos to complexos, que
se torna difcil perceber sua atuao isolada, de
modo que se aceita hoje a influncia combinada
desses fatores como determinante do estado de
sade das populaes8 . Alm de agir na forma
de gradiente social, as circunstncias econmicas
e sociais desfavorveis tambm afetam a sade
no curso da vida9, tornando a sade dos idosos
ainda mais susceptvel determinao social pela
acumulao das exposies aos fatores de risco.
1. Condies socioeconmicas, culturais
e ambientais gerais
As condies socioeconmicas, culturais e
ambientais gerais formam o contexto sociopoltico responsvel pela estratificao dos grupos
segundo os nveis de renda, escolaridade, profisso, sexo, gnero, local de moradia e outros fatores. Esses mecanismos de estratificao socioeconmica so descritos como determinantes estruturais da sade ou como fatores sociais determinantes das desigualdades na sade. A posio
que os grupos populacionais ocupam dentro das
hierarquias de poder, de prestgio e de acesso aos
servios de sade configura as diferentes oportunidades de sade do indivduo4.
Neste nvel de determinao conveniente
reconhecer o efeito das transies demogrficas
na estrutura etria e o avano dos indicadores de
sade e desenvolvimento nas ltimas dcadas no
Brasil. O pas vem experimentando mudanas
demogrficas importantes: o crescimento demogrfico, a urbanizao e o envelhecimento da
populao.
A taxa geomtrica anual de crescimento da
populao brasileira diminuiu de 1,9%, na dcada de 1980, para 1,6%, no perodo 19912000.
Em 2004, a populao chegava a 186 milhes de
habitantes, e a densidade populacional mdia era
de 21,9 habitantes por km2 10.
De 1960 a 2000, a populao urbana brasileira aumentou expressivamente em razo das altas taxas de natalidade e das migraes internas.
A populao urbana passou de 44,76% para

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es econmicas, culturais e ambientais que predominam na sociedade como um todo. No mbito individual, consideram-se algumas caractersticas como idade, gnero e fatores genticos
que influenciam a sade do indivduo; no nvel
imediatamente superior situam-se os fatores relacionados ao comportamento e estilo de vida,
que contribuem para a exposio diferencial a
fatores de risco sade como, por exemplo, o
hbito tabgico e o sedentarismo. No contexto
dos DSS, os comportamentos muitas vezes ultrapassam o limiar das responsabilidades individuais, podendo ser considerados parte dos determinantes sociais quando so fortemente influenciados por informaes, propagandas, presso dos pares, possibilidade de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros3. O
prximo nvel demonstra a influncia das interaes estabelecidas na sociedade e na comunidade
disponibilizadas por meio de redes comunitrias
e de apoio, servios sociais, de lazer e de segurana. Essas redes expressam o nvel de coeso social
e constituem-se em elemento fundamental para
a sade da sociedade. No prximo nvel esto as
condies de vida e de trabalho, disponibilidade
de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, que colocam as pessoas em desvantagem social pelo maior grau de exposio ao desemprego, alimentao inadequada, s habitaes insalubres, ao menor acesso aos servios
pblicos, entre outros. O ltimo nvel aponta as
condies econmicas, culturais e ambientais,
incluindo tambm determinantes supranacionais
como o processo de globalizao. Esses macrodeterminantes agem sobre todos os outros, pois
o padro de vida alcanado por grupos especficos determina a escolha da moradia, do trabalho, das interaes sociais e dos hbitos alimentares, com repercusses sobre a sade.
O modelo de Dahlgren e Whitehead destaca a
importncia dos fatores no-clnicos sobre a situao da sade dos indivduos e das populaes. Neste texto ser utilizado como marco conceitual para a anlise da cadeia de produo social da sade do idoso por possibilitar a cartografia dos pontos de acesso para a ao poltica sobre os DSS.

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83%10, tornando a urbanizao um fato relevante para a implantao de polticas pblicas sociais, direcionadas a enfrentar os problemas estruturais e contingenciais que impulsionam a estratificao e a segregao social. No espao urbano, torna-se mais visvel o efeito das condies
de vida e de trabalho e a adequao ou no das
polticas sanitrias.
No processo de urbanizao as pessoas e as
atividades econmicas tornam-se mais concentradas. As moradias tendem a situar-se nas periferias urbanas, onde as deficincias nos servios
como educao, sade e saneamento persistem
por algum tempo dentro das cidades. As disparidades nos padres de vida bsicos caracterizam o cenrio urbano de muitos pases, mesmo
depois de eles alcanarem nveis de renda elevados Assim, comum um tero da populao de
uma cidade em desenvolvimento viver em favelas11. O agravamento da pobreza e da excluso
social, especialmente nos grandes centros urbanos, piora as desigualdades sociais, tornando
mais difcil erradicar a pobreza extrema e a fome,
que so medidas pela porcentagem da populao que vive com menos de um dlar por dia,
medido de acordo com a paridade de poder de
compra (US$ 1 PPC/dia)12. Contribuem para esse
agravamento, o aumento do desemprego, o decrscimo do setor formal de trabalho, a reduo
da oferta de oportunidades de emprego em trabalhos de baixa qualificao e o agravamento da
desocupao feminina e dos chefes de famlia13.
Entre 1990 e 2003, houve uma reduo expressiva da pobreza extrema: de 9,9% da populao
para 5,7%, (42,4% menos), devido, em boa parte, a uma melhor situao nas zonas rurais, onde
a pobreza extrema caiu de 24,2% para 13,5%.
Por outro lado, no mesmo perodo, a pobreza
urbana reduziu pouco: de 4,8% em 1990 para
4,2% em 200314.
No entanto, alentadora a reduo de 4% na
desigualdade de renda observada entre 2001 e
2004, atribuda ao controle da inflao e estabilidade, valorizao do salrio mnimo e aos
programas de transferncia de renda.
Apesar desses avanos, a desigualdade de renda persiste entre os idosos brasileiros. No Nordeste, 68% dos idosos residem em domiclios com
renda familiar per capita menor que um salrio
mnimo, enquanto no Sul e no Sudeste este percentual est abaixo dos 35%15. O Brasil situa-se
em 11 lugar entre os pases com mais alta concentrao de renda16. Por isso, a Organizao Panamericana da Sade considera que sero necessrios outros 20 anos para que a desigualdade

no Brasil atinja a mdia que prevalece em pases


de grau semelhante de desenvolvimento17.
desigualdade de renda soma-se a desigualdade de gnero, que coloca em desvantagem as
idosas com histrico de escassa participao no
mercado de trabalho, com benefcios mnimos
de aposentadoria e inteiramente dependentes do
sistema pblico de sade.
Outro efeito do processo de urbanizao acelerada foi a mudana nos padres de fecundidade da populao. A queda nas taxas de fecundidade tem impacto na estrutura etria, com envelhecimento da populao. Em 2004, a proporo
de pessoas de 60 e mais anos de idade aumentou
de 5,8%, em 1991, para 7,8% (homens) e de 6,4%
para 9,2% (mulheres). Nesse perodo, a populao economicamente dependente (menores de 15
anos e maiores de 65 anos) reapresentava 35,4%
da populao total10.
Outro aspecto a destacar o aumento da longevidade, traduzido pelo aumento na esperana
de vida ao nascer. Estima-se que mais de 80%
dos nascidos em 2000 devero chegar aos 65 anos
de idade, com tendncia de aumento desse percentual. Com a longevidade, um fator importante a ser observado pelas polticas pblicas se
refere evoluo da razo de dependncia total
(RDT= a proporo da soma de jovens e idosos
em relao Populao em Idade Ativa) em funo das mudanas na estrutura etria. Em 1960,
havia 83 dependentes para cada 100 pessoas na
Populao em Idade Ativa (PIA), sendo 78 jovens
e cinco idosos. Em 2000, a RDT caiu para 54%,
correspondendo a 46 jovens e oito idosos para
cada 100 pessoas da PIA. As projees indicam
que, entre 2010 e 2030 para 100 pessoas da PIA
teremos 50 jovens e idosos dependentes, com
predomnio dos jovens, ou seja, uma relao de
uma pessoa dependente para cada duas potencialmente produtivas18.
O tempo de contribuio dos idosos para os
programas de seguridade social dever aumentar19. Nesse aspecto, deve-se considerar a limitao financeira desses futuros beneficirios para
arcar com a contribuio ao sistema previdencirio brasileiro, considerando que, de acordo com
o Censo de 2000, 16% da populao idosa tinha
uma renda familiar per capita menor do que
meio salrio mnimo e 47% at um salrio mnimo. Essa situao dever ser levada em considerao na formulao das polticas sociais. Nesse
contexto, Brito20 acredita que a situao social
da populao idosa poder se tornar insustentvel no futuro se continuar a depender fundamentalmente de recursos oramentrios. Para redu-

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2. Condies de vida e de trabalho


Essas condies e seus efeitos psicossociais
so influenciados pelas condies socioeconmicas, culturais e ambientais gerais e constituem

um dos principais mediadores atravs dos quais


a estratificao socioeconmica influencia a situao de sade de indivduos ou grupos, bem
como as desigualdades existentes entre eles18. As
condies de vida e de trabalho constituem os
determinantes intermedirios e abarcam, entre
outros, a educao, a disponibilidade de alimentos e o padro alimentar, as condies de habitao e saneamento e o prprio sistema de sade.
Educao - no que se refere educao, os
avanos no Brasil tem sido expressivos nas ltimas dcadas. O percentual de analfabetismo caiu
de 40% em 1960 para 13,6% em 2000. Em 2006,
alcanou 12,3% entre as pessoas com cinco anos
ou mais de idade. Contudo, as diferenas entre
os grupos da populao ainda persistem: as
mulheres mantm taxas inferiores a dos homens;
os moradores das zonas rurais apresentam taxas mais baixas do que aqueles da zona urbana;
os pobres esto menos alfabetizados do que os
ricos e na Regio Sul os percentuais so menores
do que no Nordeste21.
Numa perspectiva de mdio prazo, os jovens
e adultos com carncias educacionais e financeiras sero os idosos que acorrero aos servios de
sade. Para eles podemos buscar algumas compreenses num modelo explicativo da determinao social da sade que utiliza o enfoque no
curso da vida. A abordagem no curso da vida
enfatiza a interao entre a pessoa e seu ambiente
na trajetria de vida e permite perceber como a
vantagem ou desvantagem de determinado fator, como a educao, contribui para a gerao
de iniquidades sociais e de sade no contexto
social22. Nesse enfoque, parte-se do pressuposto
que as circunstncias sociais de infncia pobre
predizem circunstncias pobres na idade adulta
e velhice. Sendo assim, a educao considerada
o caminho mais eficaz para sair da posio desfavorvel. No entanto, as crianas mais pobres
em muitos casos apresentam um desempenho
educacional menor do que as crianas em melhor posio socioeconmica, alm de maiores
taxas de evaso escolar. Comumente, ao chegar
idade adulta no encontram trabalho e nem
sempre se inscrevem em programas de treinamento. Essas crianas, por constiturem um grupo particular de alto risco social, deveriam ser
alvo de polticas direcionadas a proteger os mais
vulnerveis2, para que pudessem romper com os
pontos crticos e diminuir as iniquidades sociais
e de sade entre aqueles expostos a circunstncias sociais mais pobres e os grupos em melhor
situao. S assim se poderia melhorar os indicadores de 2007 que apontam para uma propor-

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zir o impacto das transies demogrficas sobre


o sistema previdencirio h necessidade de aumentar o nmero de contribuintes, o que poder
ser alcanado com a expanso de empregos e
ocupaes. Alm disso, Brito destaca ainda a necessidade de priorizar as polticas pblicas para
os jovens pobres, por serem eles que integraro,
em breve, a PIA e sero os idosos no futuro. Argumenta o autor que, no havendo polticas que
favoream a mobilidade social desses jovens pobres, no s se estar reproduzindo a pobreza,
como poder haver comprometimento da situao previdenciria no mdio prazo, pois, provavelmente, sero trabalhadores no contribuintes
e, no longo prazo, dependentes de programas de
transferncia de renda.
Assim, o contexto socioeconmico revela que
o Brasil extremamente injusto e desigual. um
pas fundamentalmente urbano, com manuteno do ndice de pobreza urbana por conta do
descompasso entre a taxa de aumento da fora
de trabalho e o nmero de postos de trabalho
criados. As desigualdades de renda mantm-se
elevadas e demandam polticas fiscais mais efetivas para sua remisso. Neste cenrio, a desigualdade da distribuio da renda, os elevados ndices de desemprego e subemprego, que resultam
em precrias condies de vida de expressiva parcela da populao, so alguns dos problemas que
determinam as condies de sade e tornam
complexo o desempenho dos servios de sade.
Esses problemas agravam a excluso social de
certos grupos da populao, como o de idosos,
que aumentam devido expectativa de vida mais
prolongada e a queda das taxas de fecundidade.
Por efeito da globalizao, a crise econmica internacional deflagrada em 2008 dever elevar as
taxas de desemprego e impedir a participao da
populao no sistema de seguridade e acesso
assistncia em sade.
A ameaa de excluso social dos idosos por
dficit na seguridade social constitui um poderoso determinante social de sade, que inter-relacionado com baixa renda, moradia precria, insegurana alimentar e medicamentosa, entre outros, pode afetar negativamente a sade dos idosos brasileiros e tornar-se um dos principais fatores de morbidade prematura e mortalidade por
doenas crnicas como cardiopatias, acidentes
vasculares e diabetes9.

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o de 32,2% de idosos brasileiros sem instruo


ou com menos de um ano de estudo. No Nordeste a proporo de 52,2%, mais do que o
dobro da Regio Sul (21,5%)23. A baixa escolaridade compromete o acesso educao em sade, estratgia que possibilita a adoo de comportamentos saudveis e a mobilizao social
para a melhoria das condies de vida.
Alimentao e nutrio - o acesso e a qualidade da alimentao tambm dependem dos fatores socioeconmicos, comportamentais e culturais, estando na linha da determinao social
da sade.
Em relao situao nutricional, a transio dos padres de consumo, somada ao sedentarismo, aponta para um aumento na prevalncia do sobrepeso e da obesidade, condies que
contribuem para o aparecimento de doenas crnicas e incapacidades, prevalentes nos idosos. Em
2003, quatro em cada dez brasileiros adultos apresentavam excesso de peso. O IBGE estima que
entre os brasileiros com 20 anos ou mais de idade, o excesso de peso atinge 38,8 milhes (40,6%),
dos quais 10,5 milhes so considerados obesos,
enquanto que o dficit de peso atinge 3,8 milhes
de pessoas (4,0%)23.
Na populao idosa houve um aumento na
prevalncia de obesidade, especialmente entre as
mulheres24-26. Estudo de Campos et al.27 mostrou que o aumento da renda domiciliar aumentou a prevalncia de sobrepeso e obesidade, enquanto a alta escolaridade foi protetora para
baixo peso. No foi encontrada associao entre
escolaridade e obesidade. Outros estudos destacam a reduo da capacidade funcional dos idosos relacionadas s alteraes na distribuio da
gordura corporal, baixo peso e obesidade28-30.
As mudanas nos padres alimentares, com
o aumento de consumo de alimentos mais saudveis como frutas, vegetais, gros, cereais e legumes representam uma ao positiva sobre a
determinao de doenas cardiovasculares, de
alguns tipos de cncer e de diabetes.
Saneamento bsico e habitao o saneamento forma parte integral da sade, reflete o
desenvolvimento e integra as estratgias de reduo da pobreza. No Brasil, a disponibilidade de
gua potvel e esgoto melhorou entre 1999 e 2004,
mas no de maneira uniforme. O percentual de
domiclios particulares permanentes atendidos
por rede geral de abastecimento de gua passou
de 80% para 83% e o percentual de domiclios
servidos por esgotamento sanitrio adequado
aumentou de 65% para 70%. Porm, persistem
diferenas entre as regies, com maior cobertura

nas regies Sul (83%) e Sudeste (91%) e menor


nas regies Norte (54,8%) e Nordeste (72%)15.
As desigualdades so observadas tambm entre
a zona urbana e rural, com uma cobertura de
abastecimento de gua de 96% e 58%, respectivamente17. Essas iniquidades no acesso aos servios de gua e saneamento contribuem para a
sua consolidao como um importante determinante das desigualdades em sade.
O processo de urbanizao contribuiu para a
proliferao de moradias precrias, que se contrapem habitao saudvel - aquela que inclui
agentes promotores da sade e do bem-estar e
controla ou previne fatores de risco existentes na
casa (refgio fsico onde residem s pessoas), no
lar (grupo de pessoas que vivem sob o mesmo
teto), no ambiente (ambiente fsico e psicossocial imediatamente exterior a casa) e na comunidade (o grupo de pessoas identificadas como vizinhos pelos residentes)31. A salubridade no espao habitacional e seu entorno fica comprometida em 12,6% dos domiclios no Brasil que, no
ano de 2007, poderiam ser considerados em situao de pobreza (rendimento mdio mensal per
capita inferior a salrio mnimo). Novamente,
essa proporo desigual entre as regies: 6,5%
na Regio Sul e 24,2% no Nordeste23.
A maior parte dos idosos brasileiros (61%)
coabita com familiares, como forma de suporte
ou como alternativa falta de recursos financeiros dos filhos para a manuteno de moradias
prprias. Nesse mbito h um longo percurso a
ser trilhado para atingir a habitao saudvel,
que inclui a adequao de projetos arquitetnicos s limitaes fsicas e fisiolgicas impostas
pelo envelhecimento.
Condies de emprego e trabalho a posio social e a desigualdade de renda encontramse no eixo da determinao das condies de trabalho e, essas por sua vez, influenciam a situao
de sade do trabalhador e sua famlia. H muitas evidncias de que trabalhadores manuais so
mais expostos a danos fsicos e qumicos quando comparados a administradores e profissionais liberais.
Para muitos aposentados, a necessidade de
manter-se no mercado laboral pode estar relacionada insuficincia dos proventos para cobrir
as despesas do dia a dia, agravada pelo descuido
com a sade em certas atividades, especialmente
quelas com prolongadas e cansativas jornadas
de trabalho. Nesses casos, parte dos recursos
absorvida para a aquisio de medicamentos.
Outra razo que posterga a aposentadoria o
desemprego, que interrompe o tempo de contri-

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com cobertura por planos de sade tambm no


tenham conseguido ser atendidos no mesmo perodo de referncia. No entender dos autores, os
problemas de acesso no se restringem s caractersticas socioeconmicas dos indivduos, refletindo tambm problemas de oferta e organizao
dos servios de sade. A associao inversa encontrada entre renda e uso dos servios de sade,
evidenciou que as desigualdades sociais afetam
tanto os adultos quanto os idosos36. Os resultados reafirmam que a excluso social em sade,
definida como a falta de acesso de indivduos ou
grupos aos bens, servios e oportunidades em
sade desfrutados por outros indivduos ou grupos da sociedade17, est relacionada tambm
estrutura e organizao dos sistemas de sade e
no somente aos efeitos da globalizao, pobreza, perda de empregos e trabalhos informais e
s desigualdades na distribuio da renda.
3. Redes sociais e comunitrias
As redes sociais e comunitrias constituem o
capital social, entendido como o conjunto das relaes sociais caracterizadas por atitudes de confiana e comportamento de cooperao e reciprocidade37. As redes sociais so formadas por amigos,
parentes e vizinhos, grupos religiosos, associaes
sindicais, associaes de moradores e clubes recreativos, os quais possibilitam que os grupos de pessoas estabeleam as relaes de solidariedade e confiana, que caracterizam o capital social.
O empobrecimento do capital social tem sido
apontado como um determinante social da sade, includo no modelo de Dahlgren e Whitehead7, o qual atua sobre o estilo de vida, sendo to
nocivo como o fumo, a hipertenso, a obesidade
e o sedentarismo, fatores que influenciam diretamente as condies de sade do indivduo38. O
desgaste dos laos de coeso social em sociedades no equitativas tem explicado em grande
medida por que sua situao de sade inferior
de sociedades em que as relaes de solidariedade so mais desenvolvidas.
Para muitas pessoas, em especial as idosas,
as redes constituem o nico recurso disponvel
para aliviar as cargas da vida cotidiana e aquelas
que provm da enfermidade.
Entretanto, o idoso estando debilitado tende
a enfraquecer a interao e os contatos afetivos e
a colocar em risco o apoio social recebido, que se
sustenta numa relao de reciprocidade. Dessa
forma, as doenas e incapacidades do idoso podem contribuir para o isolamento social por limitar a sua participao na comunidade. A rede
social reduzida, por sua vez, pode exacerbar a

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buio para a Previdncia Social, dificultando o


alcance dos requisitos atuais: idade e tempo de
contribuio. Aqueles que no alcanam o segundo requisito encontram srias dificuldades para
ingressar no mercado de trabalho, distanciandose cada vez mais de usufruir o direito aposentadoria. Esse quadro agrava-se ainda mais ao se
constatar que, em 2004, 65,4% das pessoas acima
de 60 anos eram responsveis pela famlia, com
uma participao de mais da metade total da renda domiciliar em 53% dos domiclios15, refletindo
o peso da contribuio dos idosos para a manuteno das despesas correntes e tambm a baixa
disponibilidade de recursos para outras atividades, como lazer, expondo-os a maior risco de adoecimento. O impacto social dessa situao maior, especialmente para aqueles que apresentam
doenas ou algum grau de deficincia32-33, pela
possibilidade de restringir a empregabilidade e,
consequentemente, a renda potencial.
A desigualdade nas condies de emprego e
trabalho na trajetria social das mulheres repercute no seu processo de envelhecimento, especialmente para aquelas oriundas da classe mdia,
com histrico de participao limitada no mercado de trabalho, que contam com recursos financeiros insuficientes para desfrutar do tempo
livre. Para essas, as desigualdades estruturais de
renda e gnero afetam diretamente o acesso ao
lazer. Entretanto, um grande contingente de idosas, muito superior ao de idosos, independente
de classe social, tem descoberto nos chamados
grupos de convivncias da terceira idade oportunidades de experimentar novos modos de viver,
que contribuem para aflorar sentimentos de
maior satisfao, plenitude e autonomia.
Acesso a servios de sade o sistema de sade constitui um poderoso determinante intermedirio na cadeia da produo social da sade, especialmente pelo acesso universal, que permite
tratar diretamente as diferenas de exposio e
vulnerabilidades, evitando que os indivduos, especialmente os idosos com doenas crnicas, sejam forados pobreza pelos altos custos dos
cuidados de sade34. Muitos avanos foram obtidos com programas como o Piso de Assistncia
Bsica, o Programa Nacional de Imunizao, o
Programa de Alimentao e Segurana Nutricional e a Estratgia Sade da Famlia. Contudo, as
desigualdades sociais no acesso e na utilizao de
servios de sade ainda persistem. Estudo de Ribeiro et al.35 constatou maior dificuldade para
aqueles com pior nvel socioeconmico. Para os
usurios do SUS, a falta acesso aos servios de
sade foi maior, embora 11,2% dos indivduos

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incapacidade original ou impor novas limitaes


no estilo de vida do idoso.
4. Comportamentos e estilos de vida
No modelo de Dahlgren e Whitehead7, os
comportamentos e estilos de vida so considerados como determinantes proximais, por serem
modificveis pelos indivduos. Entre aqueles com
maior influncia sobre a sade dos idosos, destacam-se a dieta pouco saudvel, a falta de atividade fsica, o tabagismo e o abuso do lcool. Esses fatores de risco modificveis explicam parcialmente o perfil epidemiolgico das doenas notransmissveis - as doenas cardiovasculares, diabetes, obesidade, cncer e doenas respiratrias
-, que esto entre as principais causas de morte
dos idosos brasileiros. Por sua vez, esses fatores
manifestam-se atravs de outros de risco intermedirio, como hipertenso, hiperglicemia, hipercolesterolemia, sobrepeso e obesidade e tambm so determinados por condies demogrficas, sociais, culturais, polticas e econmicas,
como a pobreza, a urbanizao, a globalizao, e
a estrutura e dinmica da populao17.
Em relao aos hbitos alimentares da populao, constata-se um consumo crescente de
alimentos elaborados, leite, cereais refinados, carnes e acar e um consumo cada vez menor de
frutas, verduras, legumes, gros inteiros e cereais. Os efeitos desses hbitos puderam ser constatados em inquritos domiciliares que revelaram o crescimento acelerado de sobrepeso e obesidade, especialmente em estratos sociais de menor renda39-40. O baixo custo de alimentos altamente calricos torna-os mais acessveis a grupos economicamente desfavorecidos, indicando
que a obesidade pode ser um marcador social da
carncia nutricional. Outros estudos revelam que
o padro inadequado de consumo alimentar
tambm fortemente influenciado pela menor escolaridade e moradia na zona rural41-42.
Entre os idosos brasileiros, Campos et al.27
encontraram uma prevalncia de 32,3% de sobrepeso e de 11,6% de obesidade. Para as mulheres, a
chance de sobrepeso foi 1,32 vezes maior e de obesidade, 4,11. Os idosos portadores de doenas crnicas apresentaram maior risco de alteraes do
estado nutricional. Com base nos resultados, os
autores concluram que o excesso de peso, e no a
desnutrio, constitui o principal problema nutricional da populao idosa brasileira.
As mudanas provocadas pela urbanizao
atingiram o padro alimentar e tambm a atividade fsica. O deslocamento do trabalho manual

e agrcola para o setor servios, o transporte


motorizado e a automao -, inclusive nos domiclios -, so alguns exemplos de fatores que
contriburam para estilos de vida sedentrios.
No Brasil, estimou-se que mais de dois teros da populao no realizam atividade fsica
nos padres recomendados para beneficiar a sade. A participao nessas atividades menor nas
mulheres que nos homens; maior nas pessoas
com mais renda, e diminui medida que avana
a idade, em ambos os sexos43. Estimou-se tambm que aproximadamente dois teros das mortes prematuras e um tero da carga total de morbidade dos adultos podem estar ligadas a condies ou comportamentos que se iniciaram na
juventude11. Sendo assim, a manuteno da sade requer o enfoque de curso de vida relativo a
comportamentos e estilo de vida, com incio na
gestao para proteger o feto e incorporao na
infncia, mantendo-os at a velhice.
Outro fator de risco modificvel o consumo de tabaco, responsvel por 45% das mortes
por doena coronariana, 85% das mortes por
doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das
mortes por doena cerebrovascular e 30% das
mortes por cncer. Especificamente em relao
ao cncer de pulmo, 90% dos casos ocorrem
em fumantes, com uma mortalidade 15 vezes
maior do que entre os no-fumantes44.
Nos idosos foi encontrada uma prevalncia
de 31,4% de fumantes entre os homens e 10,3%
entre as mulheres em estudo realizado por Peixoto et al.45 em Minas Gerais. A escolaridade igual
ou superior a oito anos mostrou-se protetora
tanto para homens quanto para mulheres.
O consumo abusivo do lcool considerado
um fator de risco para doenas cardiovasculares,
diabetes, doenas hepticas, doenas cerebrovasculares, determinados tipos de cncer, acidentes
de trnsito e violncia, alm de gerar impactos
psicossociais34. Em Pelotas/RS, o consumo pesado de lcool (>30g/dia) apresentou uma prevalncia de 14,3%, sendo 10 vezes maior entre os
homens. A idade entre 60-69 anos revelou um
consumo 2,5 vezes maior do que a idade entre
20-29 anos. A cor da pele preta ou parda, a classe
social E e os grandes fumantes tambm apresentaram associao com consumo pesado na anlise multivariada46.
Mudanas nos hbitos alimentares, na atividade fsica, no consumo do fumo e lcool no curso da vida poderiam contribuir para a reduo
das taxas de doenas crnicas. Contudo, necessrio considerar tambm a interveno sobre os

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Consideraes finais
Neste texto adotamos o modelo de Dahlgren e
Whitehead para contribuir com a compreenso
do impacto dos determinantes sociais na sade
do idoso, abrindo pontos de acesso para a escolha de intervenes polticas e assistenciais necessrias reduo das iniquidades em sade.
No nvel da macrodeterminao, as mudanas demogrficas aceleradas, ocorridas nas dcadas recentes no pas, levaram a um crescimento
sem precedentes da populao idosa. Esse fenmeno desencadeia o aumento da ocorrncia de
doenas crnicas no-transmissveis, que geralmente se expressam na velhice, como reflexos das
condies socioeconmicas. O processo de urbanizao agravou a pobreza e a excluso social
e contribuiu para a persistncia nas desigualdades de renda. Em mdio prazo, poder haver
impactos sobre a situao previdenciria, ameaando os idosos de tornarem-se dependentes de
programas de transferncia de renda. Nessa situao, a insuficincia financeira poder comprometer os cuidados com a sade.
No nvel intermedirio, situam-se as condies de vida e trabalho. Nesse mbito, a educao deficitria da populao idosa atual e de considervel parcela de jovens e adultos poder representar um desafio para as aes de educao
em sade, requerendo novas e criativas estratgias para o sucesso das mudanas de comportamento e estilo de vida que influenciam diretamente a ocorrncia de doenas crnicas. Outro
aspecto preocupante a transio dos padres
de consumo alimentar, decorrente do processo
de urbanizao/industrializao, que est na linha da determinao das doenas crnicas pelo
aumento na prevalncia do sobrepeso e da obesidade. O comprometimento da salubridade e
dos padres arquitetnicos no espao habitacional integra tambm a linha de determinao da
sade do idoso brasileiro, que se mantm como
responsvel pela famlia, com uma participao
expressiva na renda domiciliar. Em decorrncia,
muitos idosos se veem compelidos a postergar a
aposentadoria por lacunas no tempo de contribuio, impostas pelo desligamento temporrio

do trabalho formal, ou devido insuficincia de


proventos para as despesas cotidianas, o que pode
afetar o cuidado com a sade, especialmente daqueles que se deparam com dificuldade de acesso
ao sistema de sade. Essa situao particularmente mais grave em algumas regies do pas
onde a iniquidade na distribuio da renda expe uma significativa parcela de idosos ao compartilhamento de lares com rendas per capita
insuficientes para o atendimento das necessidades bsicas do indivduo. Consequentemente,
reduz-se a disponibilidade financeira para o lazer, aumentando o risco de adoecimento e diminuindo a qualidade de vida.
No nvel intermedirio esto tambm as redes sociais e comunitrias que se encontram
empobrecidas. A fragilidade de sade e as incapacidades impostas pelo envelhecimento tendem
a enfraquecer a interao social e a participao
comunitria dos idosos, com riscos de isolamento
social e limitaes no estilo de vida. As mulheres,
no entanto, num movimento de superao de
desigualdades de gnero, encontram nos grupos
de convivncia da terceira idade um antdoto para
a solido, o sedentarismo e a falta de entretenimento, assegurando melhores padres biolgicos e sociais para o envelhecimento saudvel.
No nvel proximal, situam-se os comportamentos e estilos de vida. Entre aqueles com maior influncia sobre a sade dos idosos, destacam-se a dieta pouco saudvel, a falta de atividade fsica, o tabagismo e o abuso do lcool, que
determinam diretamente a ocorrncia das doenas no transmissveis.
Assim, circunstncias sociais e econmicas
determinam condies de vida e trabalho desiguais - com acesso diferenciado aos alimentos,
habitao, educao, entre outros aspectos
influenciando na construo do capital social e
dos comportamentos e estilos de vida, que expem os indivduos a diferentes exposies e vulnerabilidades. Nessa linha da produo social da
sade, os idosos apresentam desigualdades em
sade, que geram maiores demandas de assistncia para o tratamento de doenas crnicas e
deficincias. Para eles, a equidade requer ao
sobre os determinantes sociais da sade na perspectiva do curso da vida, com aes multissetoriais e em todas as etapas do ciclo vital, j que o
estado de sade individual um marcador de
suas posies sociais no passado.

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determinantes intermedirios e distais que condicionam os comportamentos e os estilos de vida.

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Artigo apresentado em 25/10/2009


Aprovado em 21/02/2010
Verso final apresentada em 15/03/2010

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