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Revista Brasileira de

Terapia Comportamental
e Cognitiva

ISSN 1517-5545
2005, Vol. VII, n 1, 077-092

Um Panorama Analtico-Comportamental sobre os


Transtornos de Ansiedade1
An analytical-behavioral panorama on the anxiety disorders
Denis Roberto Zamignani2, 3
Universidade de So Paulo - Universidade So Judas Tadeu - Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento

Roberto Alves Banaco4


Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo - Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento

Resumo
O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma anlise das variveis envolvidas nos
quadros psiquitricos denominados como transtornos de ansiedade a partir dos pressupostos
tericos do behaviorismo radical de Skinner. Em primeiro lugar, apresenta-se uma definio da
ansiedade enquanto fenmeno clnico e enquanto construto. A nfase dada pela literatura
comportamental nas respostas de evitao e eliminao de estmulos ansiognicos, e as escolhas
por procedimentos teraputicos padronizados resultantes dessa nfase so ento discutidos tendo
em vista a inobservncia de outras variveis ambientais relevantes. Prope-se que outras relaes
funcionais podem ser detectadas, alm daquelas de esquiva que tradicionalmente so foco da
interveno. Relaes respondentes e operantes que compem o repertrio comportamental do
cliente que diagnosticado como portador de transtornos de ansiedade so analisadas, incluindo a
interao entre contingncias operantes e respondentes, relaes de controle aversivo, controle de
estmulos, classes de resposta de ordem superior e operaes estabelecedoras tais como privao e
estimulao aversiva. Por ltimo, um modelo de anlise apresentado de modo a integrar as
relaes passveis de observao nos quadros clnicos em questo e possveis estratgias
teraputicas dele decorrentes so elencadas.
Palavras-chave: Transtornos de ansiedade; anlise do comportamento; terapia analticocomportamental.
Abstract
This work aims to present an analysis from the standpoints of Skinner's radical behaviorism about
the variables involved in the psychiatric problems denominated as anxiety disorder. At first,
anxiety is defined as a clinical phenomenon and as a theoretical construct. The behavioral literature
emphasizes avoidance and elimination responses, and the selection of standardized therapeutic
procedures due to that emphasis. They are then discussed considering the current non-observance
of other environmental relevant variables. The article suggests that other functional relationships
1

Verso traduzida e revisada de artigo j publicado, com autorizao da editora. Publicao original: Banaco, R. A. e Zamignani, D. R.
(2004). An analytical-behavioral panorama on the anxiety disorders. Em: T. C. C. Grassi (org) Contemporary challenges in the behavioral
approach: a Brazilian overview. Santo Andr: ESETec.
2
Doutorando em Psicologia Clnica pela Universidade de So Paulo. Professor da Faculdade de Cincias Humanas e Sociais da
Universidade So Judas Tadeu. Coordenador do Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento. E-mail: dzamig@terra.com.br.
3A ordem dos autores meramente alfabtica.
4
Professor Titular do Departamento de Mtodos e Tcnicas da Faculdade de Psicologia e do Programa de Estudos Ps-Graduados em
Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento, ambos da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Coordenador do
Paradigma Ncleo de Anlise do Comportamento. E-mail: rbanaco@terra.com.br .

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Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco

than avoidance can be detected, as focus of the intervention. Respondent and operant relationships
that compose the client's behavior repertoire that is diagnosed as anxiety disorder are analyzed,
including the interaction among operant and respondent contingencies, aversive control, stimuli
control, superior order response classes and establishing operations such as privation and aversive
stimulation. At last, a model that integrates the relationships involved in the clinical patterns in
focus is presented and possible therapeutic strategies are suggested.
Key-words: Anxiety disorders; behavior analysis; behavior analytic therapy.
Em nosso dia-a-dia enquanto terapeutas, um
grande nmero de eventos descrito pelos
nossos clientes como envolvendo algum tipo
de ansiedade. O termo ansiedade, todavia,
pode se referir a eventos bastante diversos,
tanto no que diz respeito a estados internos do
falante, quanto a processos comportamentais
que produzem esses estados internos. Muitos
eventos descritos como agradveis podem
implicar em um sentimento de ansiedade,
principalmente quando envolvem espera.
Entretanto, principalmente quando a ansiedade se refere relao do indivduo com
eventos aversivos em suas mltiplas possibilidades de interao, que ela adquire o status de
queixa clnica. E essa a natureza do objeto de
discusso deste captulo: a ansiedade enquanto queixa clnica, mais especificamente, a ansiedade presente nos chamados Transtornos
de Ansiedade.
Antes de mais nada, necessrio definir aqui a
natureza dos eventos que sero discutidos sob
o rtulo de ansiedade. A ansiedade tem sido
definida como um estado emocional desagradvel acompanhado de desconforto somtico, que guarda relao com outra emoo - o
medo. Esse estado emocional geralmente
relacionado a um evento futuro e, s vezes,
considerado desproporcional a uma ameaa
real, (Gentil, 1997). O desconforto presente na
ansiedade costuma ser descrito pelo senso
comum por meio de sensaes fsicas tais
como frio na barriga, corao apertado,
n na garganta, mos suadas e , alm
disso, sentido como paralisante.
O fenmeno ansiedade tem sido considerado
mais um conceito do que propriamente um
fenmeno emprico (Friman, Hayes & Wilson,
1998). De acordo com Kanfer e Phillips (1970),
por exemplo, a ansiedade um construto freqentemente definido a partir de trs

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diferentes perspectivas de observao: (1)


com base na descrio verbal do estado
interno de uma pessoa; (2) pela avaliao de
padres fisiolgicos e comportamentais; (3)
por meio de operaes experimentais. Obviamente, cada uma dessas perspectivas produzir conhecimentos e tcnicas bastante distintas entre si (Banaco, 2001), conforme veremos
adiante.
Elementos comuns nas definies do conceito
ansiedade apontam para um estado que
envolve excitao biolgica ou manifestaes
autonmicas e musculares (taquicardia,
respostas galvnicas da pele, hiperventilao,
sensaes de afogamento ou sufocamento,
sudorese, dores e tremores), reduo na
eficincia comportamental (decrscimo em
habilidades sociais, dificuldade de concentrao), respostas de esquiva e/ou fuga (o que
sugere expectativa ou um controle por
eventos futuros) e relatos verbais de estados
internos desagradveis (angstia, apreenso,
medo, insegurana, mal-estar indefinido, etc.)
(Gentil, 1998; Kanfer e Phillips,1970).
O construto ansiedade, de acordo com essas
perspectivas, necessariamente envolve o
anncio de que algum evento aversivo vai
ocorrer. Em outras palavras, sua definio
implica um futuro carregado de aversividade.
No entanto, para uma anlise cientfica, a
explicao do comportamento por eventos
futuros bastante imprecisa (Skinner, 1953).
Voltaremos a este tema mais frente.
A ansiedade define-se enquanto fenmeno
clnico (1) quando implica em um comprometimento ocupacional do indivduo, impedindo o andamento de suas atividades profissionais, sociais e acadmicas, (2) quando envolve um grau de sofrimento considerado
pelo indivduo como significativo e (3)
quando as respostas de evitao e eliminao
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Transtorno de Ansiedade

ocuparem um tempo considervel do dia.


Esses casos so tratados pela literatura mdica
e psicolgica como Transtornos de Ansiedade.
Transtornos de Ansiedade: Enfoque nas respostas de evitao/eliminao e Estratgias
Teraputicas Decorrentes
O padro comportamental caracterstico dos
transtornos de ansiedade, de acordo com
grande parte da literatura, a esquiva fbica:
na presena de um evento ameaador ou
incmodo, o indivduo emite uma resposta
que elimina, ameniza ou adia esse evento. O
que diferencia cada um destes transtornos o

tipo de evento experimentado como ameaador ou incmodo e/ou o tipo de resposta na


qual o sujeito se engaja de forma a produzir
uma diminuio do contato com o estmulo
aversivo (processos de fuga/esquiva). As
respostas envolvidas nesse processo podem
ser classificadas topograficamente como
respostas de evitao5 e/ou eliminao do
estmulo temido, assim como respostas de
verificao ou outras respostas repetitivas que
pospem ou eliminam temporariamente a
ameaa da apresentao desse estmulo. A
Tabela 1 a seguir apresenta uma comparao
entre os diferentes transtornos de ansiedade
no que se refere a estes aspectos:

Tabela 1: Caracterizao dos diferentes transtornos de ansiedade de acordo com o tipo de evento
aversivo e a resposta de fuga/esquiva.

Diagnstico

Ss aversivos

Resposta de FugaEsquiva

Fobias simples

Especficos

Evitao / eliminao

Fobia social

Crtica ou avaliao de terceiros

Pnico

- Estimulao privada de medo ou


desconforto fsico

Evitao/eliminao,
Verificao
Evitao/eliminao,
Verificao

Agorafobia

Ambientes sem possibilidade de


proteo ou escape

Evitao/ eliminao

Stress Ps-Traumtico

Diversos (relacionados ao trauma)

Verificao,
Evitao/eliminao, etc.

Ansiedade
Generalizada e Aguda

Generalizado

Verificao,
Evitao/eliminao, etc.

TOC

Estmulos especficos e obsesses (idias, Respostas repetitivas e/ou


pensamentos, impulsos e imagens
estereotipadas/
intrusivos)
evitao/eliminao

Vale observar que o termo evitao ser utilizado neste texto, no como um sinnimo de esquiva, mas como um tipo de resposta de
esquiva, no qual o indivduo simplesmente evita se expor ao evento aversivo, diferentemente, por exemplo, de uma resposta
repetitiva que produz o adiamento do estmulo.
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Como parte de uma contingncia de fuga/esquiva, a resposta classificada como ansiosa


seria mantida pela retirada ou adiamento da
apresentao do evento aversivo (estmulo
pblico ou privado). Desse ponto de vista, as
respostas ansiosas que compem esses
diferentes transtornos de ansiedade seriam
funcionalmente semelhantes, o que permitiria
anlises e propostas de interveno comuns.
As intervenes propostas atualmente para o
tratamento psicolgico desses problemas
adotam o procedimento de exposio com
preveno de respostas como a principal
estratgia (Salkovskis e Kirk, 1997). Esta
tcnica consiste em expor o cliente repetidas
vezes e por um tempo prolongado (45 min a 2
h) s situaes que provocam desconforto ou
ansiedade, geralmente maximizando a estimulao aversiva, enquanto se pede que ele se
abstenha de realizar qualquer ritua-lizao.
As exposies geralmente so realizadas de
forma gradual, partindo dos estmulos que
produzem menor sofrimento ou sofrimento
moderado, em direo queles mais perturbadores. As sesses de exposio aos estmulos ansiognicos podem ser realizadas de forma imaginria ou in vivo (exposio real).
Alm disso, os pacientes so instrudos a
engajar-se em exerccios adicionais de
exposio entre as sesses teraputicas (Riggs
e Foa, 1999).
Embora essa tcnica teraputica seja eficaz em
boa parte dos casos, sua adoo generalizada
tendo como critrio apenas o diagnstico
psiquitrico tem sido questionada por alguns
analistas do comportamento (Banaco, 2001;
Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000;
Zamignani e Vermes, 2003). Esses autores
afirmam que a ateno privilegiada que este
tipo de estratgia dispensa s variveis de
natureza encoberta (ansiedade, obsesses)
pode ocultar o papel de outras variveis
ambientais relevantes. Alm disso, partem de
concepes a respeito dos fenmenos ansiosos
que so mais coerentes com vertentes
respondentes e/ou cognitivas da terapia
comportamental (Banaco, 2001). A aplicao

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desse procedimento, portanto, se isolada de


uma anlise mais ampla sobre outras relaes
funcionais envolvidas no problema, pode ser
pouco eficaz (Zamignani, 2000). Valeria a pena, portanto, examinar em detalhe que variveis seriam essas e como essa proposta de
interveno poderia ser ampliada.
Ansiedade enquanto Fenmeno Comportamental
Emoes: estmulos ou respostas?
Uma das preocupaes bsicas do behaviorismo radical a de no negar a existncia
de eventos que ocorram sob a pele dos
organismos (Skinner, 1974). De fato, os behavioristas radicais preocupam-se tambm com
esses eventos e com o seu papel no entendimento (leia-se controle e previso) dos comportamentos a serem explicados (Skinner,
1953). Opta-se, nesta abordagem, por um
esforo de explicao externalista, ou seja, o
recorte epistemolgico, a unidade de
anlise s est completa quando o pesquisador de qualquer fenmeno tiver, pelo
menos um organismo em interao com o
ambiente (Abreu-Rodrigues & Sanbio, 2001;
Micheletto 1997; Tourinho, 1997; Tourinho,
Cavalcante, Brando & Maciel, 2001). Deste
ponto de vista, a trplice contingncia (os
estmulos que controlam a emisso de uma
resposta do organismo, a resposta em si e as
alteraes que ela provoca no ambiente) tem
sido apontada como a unidade bsica do
estudo dos comportamentos (Skinner, 1953;
1969; 1974).
Algumas relaes comportamentais supostamente prescindiriam do terceiro elo (como
ocorreria, em tese, nas relaes reflexas, nas
quais apenas um estmulo ambiental elicia
uma resposta do organismo). No entanto, em
muitos casos, como se ver adiante, ainda que
a relao respondente seja observada em sua
primeira instncia de ocorrncia, a possvel
alterao que a prpria resposta provoca no
ambiente poderia entrar em relao de continRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VII, n 1, 077-092

Transtorno de Ansiedade

gncia, selecionando a resposta e, portanto,


acrescentando uma relao operante relao
respondente original.
Vamos observar, como um exemplo hipottico, uma seqncia temporal que envolva
uma relao entre uma criana e seus pais em
um ambiente inanimado tal como:
(i) distanciamento entre os pais e a criana +
um rudo intenso (ii) respostas encobertas e
abertas (de medo) na criana : (iii) aproximao dos pais.
Embora neste exemplo, o rudo intenso em si
seja o suficiente para produzir respostas autonmicas de medo em crianas (por relaes
reflexas), os componentes pblicos e privados
dessas respostas (choro, contraes, etc.)
podem ser seguidos pela aproximao dos
pais. Se isso aconteceu, esta primeira experincia pode estabelecer uma relao operante
das respostas com os outros componentes da
situao (a anterior ausncia dos pais e a posterior aproximao dos pais quando, especialmente, as respostas pblicas de medo foram
eliciadas). Nesse exemplo, respostas de medo
- que inicialmente eram reflexas - poderiam
ser reforadas pela aproximao dos pais produzindo uma relao operante. No deve
ser deixada de fora da anlise, no entanto, a
possibilidade de que embora os pais tenham
tido acesso apenas s respostas pblicas de
medo emitidas pela criana, suas respostas
encobertas tambm venham a sofrer o efeito
do reforo.
Se levarmos uma histria de vida como essa
em frente, suponha-se agora, muito tempo
depois e depois de muitas outras relaes
complexas que, quando sozinho, o indivduo,
por qualquer alterao ambiental, sinta as
respostas de medo. Imagine-se ainda que, no
passado, essas respostas (encobertas) juntamente com as respostas abertas de medo
tenham sido suficientes para que ele tivesse
dispensa de seu trabalho. As respostas encobertas podem adquirir a funo de estmulo
sinalizador para que o indivduo emita
respostas de desculpar-se por no ir trabalhar.
Desse ponto de vista, a formulao seria a seguinte:
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Situao I
(i) Respostas (abertas e encobertas) de medo
do indivduo em seu ambiente de trabalho
(ii) Dispensa do trabalho.
Situao II
(i) respostas de medo antes de ir para o trabalho (ii) respostas verbais explicativas do
porqu no ir ao trabalho (iii) dispensa de ir
ao trabalho.
Portanto, em uma anlise do comportamento,
respostas poderiam tambm entrar em relao funcional com outras respostas por sua
histria de proximidade temporal com outros
estmulos, sendo, nesse caso, consideradas
como estmulos sinalizadores para as respostas subseqentes. Alguns autores (Malerbi,
1997; Matos, 1997; Micheletto, 1997a; Skinner,
1945; Tourinho, 1997, por exemplo) tm
considerado esses episdios como cadeias
comportamentais em que respostas poderiam
ser estmulos sinalizadores para outras respostas.
O papel das emoes na explicao do comportamento
Este talvez seja um aspecto que deva ser
discutido... Se for possvel que respostas emocionais sejam estimuladoras para outras respostas, isto implica que elas sejam responsveis pelo que o indivduo faz? Essa questo
j foi amplamente discutida por Skinner (1974;
1989).
O aspecto a ser abordado aqui diz respeito ao
modelo explicativo. Quando se utiliza um modelo causa-efeito para a explicao de eventos
que ocorrem em sucesso, bem possvel
utilizar a emoo como originadora de comportamento especialmente se formuladas pelo
esquema apresentado acima. No entanto, em
uma proposta skinneriana, mais preocupada
com a funcionalidade das relaes entre organismo e ambiente, apenas porque uma
resposta (eliciada ou emitida) modificou o
ambiente e esta modificao altera a proba-

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bilidade de nova ocorrncia de respostas da


mesma classe funcional (ou seja, daquelas
respostas que poderiam provocar as mesmas
alteraes no ambiente) que ela se torna importante no estudo do comportamento como
um todo.
Deste ponto de vista, alm de tudo, um pressuposto selecionista, no sentido mais darwiniano da palavra invocado para a explicao
do comportamento. Classes de respostas sero mantidas ou extintas pelas modificaes
ambientais que produzem... No caberia
mais, neste modelo explicativo, a noo de
causa e efeito, mas sim, de interao.
(Micheletto, 1997).
As respostas emocionais se tornam importantes enquanto elementos para a anlise se, e
apenas se, suas manifestaes entrarem em
contato com (modificarem) o ambiente no
qual o sujeito que se emociona estiver inserido, e mais ainda, se esse contato (a modificao) voltar a atingir o organismo de maneira
a modific-lo.
O que , ento, ansiedade?
O papel da aversividade na determinao da
ansiedade
Segundo Estes e Skinner (1941), a ansiedade
teria at least two defining characteristics: (1) it is
an emotional state, somewhat resembling fear, and
(2) the disturbing stimulus which is principally
responsible does not precede or accompany the
state, but is 'anticipated' in the future (p.390).
Esses autores apontam que alguns termos nessa definio merecem uma maior clarificao.
O primeiro deles diz respeito a estado
emocional. Muitas vezes, estados emocionais tm sido descritos como reaes fisiolgicas (variveis do organismo) resultantes de
operaes de estmulos (variveis do
ambiente). Assim, um componente respondente estaria envolvido em situaes de ansiedade.
Ao apontarem uma similaridade de estados
de ansiedade a estados de medo, poderamos
apelar para explicaes respondentes de me-

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do para darmos incio s explicaes da ansiedade. Alguns autores tm oferecido descries de operaes de punio, ou de liberao
de estmulos incondicionados aversivos como
eliciadoras de respostas de medo (apontada
por esses autores como uma das trs emoes
bsicas, juntamente com alegria e raiva) (e. g.
Millenson, 1967). Assim, a apresentao de
estmulos naturalmente aversivos seria
seguida por respostas de medo.
Como o componente antecipao do estmulo aversivo necessrio para a definio de
ansiedade, os autores tm apelado para o
conceito de estmulo aversivo condicionado.
Dessa forma, estmulos habitualmente neutros para a resposta de medo, se forem seguidos consistentemente por (ou seja, se forem
condicionados a) estmulos aversivos incondicionados, passaro a adquirir, eles prprios,
propriedades aversivas e podero eliciar
respostas semelhantes ao medo: a
ansiedade... Esta ento, seria uma resposta
que se anteciparia ao estmulo aversivo
incondicionado, embora no estivesse sob
controle do futuro, e sim de um estmulo
aversivo condicionado presente (chamado
por alguns autores como pr-aversivo).
A resposta de ansiedade ento seria semelhante (mas no igual) de medo, j que
eliciada por um estmulo condicionado e no
por um estmulo incondicionado. E anteciparse-ia ao estmulo aversivo incondicionado,
mas seria resultante da apresentao do
estmulo aversivo condicionado. Dessa maneira, Estes e Skinner abarcam o segundo
aspecto que necessitaria de maior clarificao
na definio de ansiedade: como poderia uma
resposta antecipar um estmulo.
Considerando ento as respostas de
ansiedade como respondentes, mas que
podem ser eliciadas por estmulos aversivos
condicionados, vamos elencar algumas das
respostas que seriam consideradas representativas de uma condio de ansiedade.
Utilizando as descries apresentadas pelo
DSM IV (APA, 1995) temos, entre outras:
elevao da freqncia de batimentos
cardacos, com alteraes na respirao e na
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Transtorno de Ansiedade

presso sangunea, sudorese, tremores, sensaes de falta de ar ou asfixia, dor ou desconforto torcico, nusea, desconforto abdominal, vertigem, desmaio sensaes de
formigamento.
Embora estas respostas sejam apresentadas
como representativas de quadros de ansiedade, outras situaes emocionais poderiam
causar tambm reaes reflexas semelhantes;
por exemplo, situaes de craving, a busca
por reforadores primrios (alimento, sexo,
etc.), esportes radicais (Friman, et al, 1998). A
questo seguinte seria: o que diferencia
situaes de ansiedade dessas outras situaes?
Fuga e Esquiva como componentes abertos
da resposta ansiosa e suas interaes com
outras respostas operantes
Como pode ser notado, algumas situaes que
eliciam respostas reflexas de taquicardia,
sudorese, elevao da presso sangunea, etc.
so buscadas pelos indivduos (por exemplo,
na prtica de esportes radicais, em parques de
diverso, etc.). J em situaes de ansiedade, o
indivduo tende a eliminar, diminuir a
intensidade, postergar ou evitar a produo
de estmulos (Sidman, 1989). Assim, para
depurar a definio de ansiedade, devemos
acrescentar que ela tambm composta por
respostas que modificam o ambiente, ou seja,
so operantes. Alm de ser uma resposta
reflexa perante um estmulo aversivo condicionado, a ansiedade seria tambm composta
de respostas operantes de fuga e esquiva de
estmulos aversivos incondicionados e
condicionados. Mais especificamente, quando
um organismo elimina ou diminui a
intensidade de um estmulo incondicionado
aversivo, falamos que a resposta que
produziu esse efeito uma resposta de fuga.
Quando o organismo posterga ou elimina um
estmulo aversivo condicionado, chamamos a
resposta de esquiva (Skinner, 1953).
Mais do que isso, se pode observar tambm
uma interao dessas manifestaes sobre o
comportamento operante que estiver em
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curso quando da apresentao do estmulo


aversivo incondicionado. Por exemplo, se
houver a possibilidade de emisso das respostas de fuga do estimulo condicionado
e/ou de fuga do incondicionado, essas respostas tornam-se mais provveis de serem
emitidas do que as que levariam produo
de estmulos reforadores positivos. Caso no
haja a possibilidade de respostas de fuga e
esquiva, o efeito reflexo da estimulao
condicionada paralisa a emisso de respostas
operantes que produzem o estmulo
reforador positivo. A esta descrio da
ansiedade deu-se o nome de supresso
condicionada (Estes e Skinner, 1941).
Embora o paradigma de supresso condicionada venha sendo a forma mais bem aceita
na Anlise do Comportamento para a descrio de fenmenos de ansiedade por
apresentar um efeito marcado, bem descrito e
que produziu grande quantidade de estudos
experimentais, observam-se algumas crticas
ainda a esse modelo. Especialmente quando
transposto diretamente do laboratrio animal
para a prtica clnica, a supresso condicionada parece ainda no abarcar todos os
fenmenos que tm sido descritos como
transtornos de ansiedade.
De qualquer forma, at este ponto de nossa
explanao, pode-se notar que em uma
proposta behaviorista radical o fenmeno ansiedade, se for analisado em sua completude,
deveria levar em considerao seus aspectos
reflexos incondicionados, condicionados,
operantes e de interao entre cada um deles
(Banaco, 2001). Ainda assim, a anlise pode
no estar completa.
Explicaes adicionais ao paradigma de
supresso condicionada
A importncia de outras conseqncias que se
seguem resposta
Considerando que a emisso de respostas de
ansiedade seguida, no apenas pela
eliminao do aversivo, mas por qualquer
outro evento presente na situao, podemos

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Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco

considerar que a resposta estar submetida,


simultaneamente, a diferentes possibilidades
de reforamento. Pode ocorrer reforamento
positivo se, por exemplo, a resposta de esquiva for seguida por um reforador social.
Pode ocorrer tambm reforamento negativo
pela eliminao de outros estmulos (que no
a eliminao do estmulo aversivo ou praversivo considerados na anlise presente),
caso a resposta produza, por exemplo, a
retirada ou adiamento de uma tarefa
indesejada. Todas essas conseqncias,
portanto, seriam adicionais conseqncia de
eliminao do aversivo ou pr-aversivo.
Considerando essa possibilidade, continua
vlida a observao de Kanfer & Phillips
(1970) a respeito da possvel extino do
pareamento entre o pr-aversivo e o aversivo
que ocorreria na esquiva. Se de tempos em
tempos no ocorrerem pareamentos do praversivo e do aversivo, poder-se-ia enfraquecer a conexo entre o aversivo e o praversivo, e em decorrncia, enfraquecer a
relao operante entre a resposta de esquiva e
a sua conseqncia reforadora negativa.
Entretanto, pode ser que a resposta continue a
ocorrer sob controle dessas outras conseqncias adicionais.
Zamignani (2000) sugere ainda a possibilidade de que a resposta ansiosa pblica
venha a ocorrer, como resultado dessas
operaes de reforamento, independentemente da ocorrncia de respostas privadas de
medo e ansiedade. A relao operante que
controlaria a emisso destas respostas
poderia, nesse caso, envolver apenas os
estmulos ambientais antecedentes e as
conseqncias reforadoras que se seguem
resposta pblica, sem passar necessariamente
pelas respostas privadas de medo, ansiedade
ou obsesses.
Controle de estmulos
Como ocorre em qualquer contingncia
operante, as respostas envolvidas nos
quadros ansiosos so emitidas na presena de
um conjunto de estmulos que podem,

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juntamente com o estmulo eliciador, tornarse estmulos relevantes para a emisso futura
da resposta ansiosa. Isso ajuda a compreender
alguns aspectos da contingncia de ansiedade.
Um desses aspectos descrito por Ayres
(1998) e Tierney & Bracken (1998). Esses
autores apontam para o fato de que fobias
podem surgir sem que nenhum pareamento
tenha ocorrido entre o estmulo fbico e um
outro estmulo aversivo incondicionado.
Nesses casos, o modelo do pareamento que
sustentaria o paradigma da supresso condicionada no poderia ser invocado.
Como resposta a esta constatao, alguns
autores recorrem a explicaes que levam em
considerao os estmulos contextuais que
seriam envolvidos em muitos fenmenos de
condicionamento (e.g. Bouton & Nelson,
1998), e outros ainda apontam os resultados
de estudos sobre equivalncia de estmulos
para aumentar o conhecimento sobre os
transtornos de ansiedade (Friman, Hayes e
Wilson, 1998; Tierney e Bracken, 1998).
Podemos aqui imaginar uma situao na qual
pela primeira vez ocorreu um ataque de
pnico. A primeira resposta ansiosa ocorreu
como um reflexo incondicionado eliciado pela
ativao biolgica do organismo, configurando um ataque de pnico. Essa resposta,
entretanto, ocorreu em um contexto no qual
estavam presentes muitos outros estmulos;
alm disso, outras respostas (pblicas e
privadas) do indivduo poderiam estar sendo
emitidas no momento do ataque. Os estmulos
que estavam presentes na ocasio do ataque
de pnico, bem como as respostas que o
indivduo emitia no momento podem, por
associao com o estmulo aversivo incondicionado, adquirir a funo de estmulo aversivo condicionado e estmulo discriminativo
para a emisso de respostas de esquiva. As
funes eliciadora e discriminativa desses
estmulos condicionados, por sua vez, podem
ser transferidas para outros estmulos por
meio de novos pareamentos, pelo processo de
generalizao de estmulos, ou ainda por meio
da formao de classes equivalentes de estRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VII, n 1, 077-092

Transtorno de Ansiedade

mulos. Vale lembrar que inclusive as respostas que o indivduo emitia podem ser sujeitas
aos mesmos processos, adquirindo a funo
de estmulos eliciadores e discriminativos
condicionados.
As contribuies dos estudos sobre controle
de estmulos ampliam significativamente a
anlise dos transtornos de ansiedade. Fica
revelado, por meio dessa anlise o enorme
conjunto de estmulos e respostas que podem
ter relaes com as respostas ansiosas. Essa
mais uma razo pela qual no se justifica a
adoo de uma nica tcnica para o manejo de
repertrios ansiosos; os fenmenos ansiosos
exigiriam uma anlise caso a caso de que
contingncias esto envolvidas em seus
controles (Banaco, 1999).
Classes de resposta de ordem superior
O tpico anterior ajuda a compreender um
outro conceito da anlise do comportamento:
o conceito de classes de resposta de ordem
superior. Algumas respostas podem permanecer inalteradas, mesmo quando alteramos
algumas conseqncias imedia-tas. Catania
(1998), alerta para o fato de que essas respostas
podem participar de classes de respostas mais
amplas, cujas conseqncias que as controlam precisam ser identificadas e manipuladas
para que se possa produzir a alterao desejada.
Resgatando aqui o exemplo apresentado anteriormente sobre o ataque de pnico, podemos
ima-ginar que esse ataque de pnico ocorreu
em uma sala de aula e, em funo disso, o
cliente passou a evitar entrar em salas de aula,
esquivando de sofrer um novo ataque. Consideremos tambm que ime-diatamente aps
esse primeiro ataque, o indivduo obteve
grande ateno e cuidado dos colegas e da
professora, o que selecionou a resposta por
meio de reforamento positivo. A partir dessa
histria de reforamento, novas contingncias
foram ocor-rendo, e os ataques de pnico passaram a fazer parte de uma classe mais ampla,
controlada pelas conseqncias de ateno e
cuidado. Nesse caso, se o delineamento do
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VI, n 1, 077-092

tratamento levar em conside-rao apenas a


contingncia de fuga-esquiva, poderamos
planejar um procedimento de exposio gradual a salas de aula. Entretanto, esse procedimento no contempla a conseqncia de
reforamento social que mantm a classe mais
ampla, e o procedimento pode no resultar em
sucesso.
Um tipo especfico de classe de resposta de
ordem superior foi denominado por Hayes et
al. (1996) de evitao experiencial. Esses autores resgataram a noo de evitao cognitiva ou evitao emocional tradicionalmente
adotada por outras abordagens de psicologia
para explicar alguns fenmenos presentes nos
transtornos psiquitricos. Segundo esses
autores, muitas formas de psicopatologia
podem ser vistas como mtodos no-saudveis de evitao da experincia. Evitao
experiencial seria um fenmeno que ocorre
quando uma pessoa est relutante em permanecer
em contato com experincias privadas particulares (Hayes et al., 1996, p. 1154). Estas
experincias podem envolver pensamentos,
memrias, emoes, estimulao autonmica
e outras sensaes privadas.
Se considerarmos que respostas podem adquirir a funo de estmulo eliciador ou discriminativo, quando associadas a contingncias
aversivas, po-demos compreender a evitao
experiencial como uma classe ampla de esquiva. Nesse tipo de classe de resposta de esquiva, no apenas os eventos aversivos presentes
na situao de estimulao aversiva e as respostas emitidas na ocasio adquiriram propriedades aversivas, mas toda a classe de
estmulos privados adquiriu essa pro-priedade por meio de generalizao ou formao
de classes equivalentes.
Hayes et al. (1996) sugerem que inclusive respostas verbais podem adquirir propriedades
aversivas, fazendo parte de classes equivalentes de estmulos. Essa anlise permite
compreender o porque, com freqncia nos
transtornos de ansie-dade, as respostas de
ansiedade podem ser elicia-das/evocadas por
pensamentos e sentimentos os mais diversos.
A possibilidade de que, a partir de contin-

085

Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco

gncias aversivas, respostas e estmulos privados podem adquirir propriedades aversivas


defendida tambm por Sidman (1989) e
Skinner (1953), o que corrobora a noo de
evitao expe-riencial.
Entre as sndromes que envolvem evitao
experiencial, Hayes et al. (1996) citam o TOC e
a Transtorno do Pnico. Na primeira, o cliente
busca, sem sucesso, escapar de vrias experincias privadas por meio da emisso de
rituais, enquanto no Transtorno do Pnico,
diversas respostas de fuga e esquiva so
utilizadas na tentativa de evitar o contato com
a estimulao autonmica e outras sensaes
privadas (por exemplo, abuso de lcool e
outras substncias ansiolticas). Anlise semelhante pode ser aplicada aos outros transtornos de ansiedade. Eventos privados tais
como sentimentos, pensamentos e emoes
so alvo de respostas de fuga/esquiva no
PTSD, TAG, stress agudo, alguns tipos de
fobia especfica e na fobia social.
Operaes estabelecedoras
Consideradas as relaes respondentes e operantes e as variveis antecedente, conseqente e contextual presentes na contingncia, necessrio ainda considerar as chamadas
operaes de motivao, que explicam as
diferenas entre situaes e algumas vezes
entre indivduos no responder perante
determinados estmulos. Essas variveis tm
sido denominadas operaes estabelecedoras. Estas so operaes que estabelecem
e/ou alteram os valores reforadores de
determinados estmulos. Duas operaes
estabelecedoras sero destacadas neste
trabalho, por terem efeito direto sobre
manifestaes de ansiedade: a privao e a
estimulao aversiva
(a) Privao: Muitos fatores ambientais podem aumentar o poder de controle operante
das conseqncias sobre o responder. Grande
parte dos clientes que apresentam padres de
comportamentos do tipo ansioso possui um
repertrio bastante limitado, tanto no que se
refere a habilidades sociais, quanto a habili-

086

dades diversas necessrias para a resoluo e


enfrentamento de problemas. Por conta desse
repertrio limitado, sua ao no ambiente
pode produzir poucas conseqncias reforadoras. Tanto com repertrios limitados
quanto com um ambiente pobre de reforadores, existe pouca probabilidade de que respostas alternativas resposta-problema (no caso
a ansiosa) sejam estabelecidas e mantidas.
Sabemos que a privao aumenta a probabilidade de emisso de qualquer resposta que
produza o estmulo reforador do qual o organismo est privado (mesmo que esta resposta
envolva estimulao aversiva). Se os poucos
reforadores ambientais disponveis se originam das conseqncias s respostas ansiosas
(cuidado, ateno especial, iseno de responsabilidades, proximidade dos familiares), este
padro tender a se manter.
Um relato de caso apresentado por Banaco
(1997), descreve o atendimento de um cliente
que apresentava pensamentos obsessivos
sobre autoleso durante todo o dia. Ao final
do dia, sentia alvio por ter conseguido evitar a
autoleso de fato:
Continuando com a minha hiptese, eu supus
que este rapaz acreditasse que evitava aversivos
com seus pensamentos sobre autoleso - e sentiase aliviado quando os evitava. Desde que se encontrava inserido num contexto pobre de reforadores, esse alvio era exatamente reforador
para ele.(Banaco, 1997, p. 84-85).

Segundo analisado por esse autor, a simples


sensao de alvio decorrente do processo de
reforamento negativo ocorrido com a
realizao do ritual seria a nica fonte de reforamento qual o cliente estava exposto, o
que revelaria um grau de privao intenso.
Poderamos acrescentar anlise desenvolvida pelo autor outras provveis conseqncias agindo sobre a resposta, alm daquela decorrente da no concretizao da autoleso, tais como reforadores sociais - a ateno
da me quando de seu relato sobre as obsesses, a manifestao de preocupao de toda a
famlia sobre a possibilidade de ocorrncia da
autoleso, as conseqncias fornecidas pelo
prprio terapeuta ao relato. Essas conseqncias provavelmente no seriam suficienRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VII, n 1, 077-092

Transtorno de Ansiedade

tes para manter a ocorrncia do comportamento obsessivo-compulsivo, se o cliente tivesse, em seu repertrio, alternativas de resposta para a obteno desses reforadores.
Sidman (1989) afirma que privao intensa
tambm uma condio de estimulao aversiva, que produz respostas de esquiva e fuga.
Afirma ainda esse autor que a condio de privao intensa reduz a variabilidade, produzindo estereotipia da resposta, assim como o
fazem as contingncias de punio.
(b) Estimulao aversiva: Em uma condio
de estimulao aversiva, alm dos respondentes incondicionados e condicionados eliciados, so evocadas respostas operantes que
tenham como conseqncia a eliminao ou
adiamento dessa estimulao aversiva.
Para a compreenso dessa relao, vamos resgatar o paradigma de supresso condicionada
descrito anteriormente. Nesse paradigma, um
estmulo discriminativo (pr-aversivo) sinaliza que, aps a passagem um deter-minado
tempo, ser apresentado um estmulo
aversivo. O prprio estmulo pr-aversivo
torna-se aversivo devido ao pareamento com
o estmulo aversivo. A presena do pr-aversivo estmulo discriminativo que controla a
emisso de respostas - paralisa o comportamento operante que estava em andamento e, se for possvel a eliminao do estmulo
discriminativo atravs de resposta operante,
estas aparecem, mesmo que o aversivo no
seja suspenso ao final do tempo programado.
Nessa condio, todos os respondentes da
ansiedade so eliciados. (Sidman, 1989).
Caso o indivduo esteja exposto a um ambiente rico em estimulao aversiva, teremos
uma condio crnica de interaes que
produzem respostas de ansiedade e esquiva,
alm de baixa probabilidade de ocorrncia de
respostas que produzam reforamento positivo, reduzindo a variabilidade e produzindo,
tambm, estereotipia da resposta. Se essa
condio ambiental no for considerada no
processo teraputico, e este no levar ao
desenvolvimento de um repertrio que produza interaes menos aversivas, a fonte de
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VI, n 1, 077-092

ansiedade continuar presente e, por conseguinte, todo o quadro retratado. No seria


til, portanto, agir unicamente sobre a
resposta de esquiva se no for desenvolvido
um repertrio eficaz que permita ao indivduo
eliminar ou esquivar-se com sucesso da(s)
fonte(s) de ansiedade, pois o comportamentoproblema, neste caso, tender a ocorrer novamente, talvez com uma outra topografia.
Uma Proposta de Anlise
Consideradas todas as possveis interaes
entre variveis nos transtornos de ansiedade,
o quadro a seguir (Figura 1) apresenta uma
proposta de anlise das contingncias envolvidas.
No quadro, as operaes estabelecedoras
(condies de privao ou estimulao aversiva) comporiam, juntamente com os estmulos discriminativos/ eliciadores pblicos e
privados e com as respostas encobertas, o
contexto antecedente para a emisso da resposta. O esquema ainda apresenta outras
possveis conseqncias que poderiam se
seguir resposta, alm da eliminao ou
adiamento da estimulao aversiva proveniente da exposio ao estmulo ansiognico.
Possveis consequncias reforadoras negativas produziriam a posposio ou o cancelamento das operaes estabelecedoras
constitudas por estimulao aversiva, enquanto os reforadores positivos agiriam
sobre operaes estabelecedoras envolvendo
estados de privao. Essas conseqncias
poderiam controlar a ocorrncia de toda a
cadeia de eventos comportamentais, mantendo um padro de responder repetitivo e
com a variabilidade da resposta restrita. Como resultado, teramos um repertrio empobrecido e estereotipado, caracterstico dos
transtornos de ansiedade. Alm disso, os
estmulos (e respostas) presentes em qualquer
ponto da cadeia de eventos poderiam se
estabelecer como parte de classes de estmulos
equivalentes, por meio de relaes de
equivalncia e de generalizao de estmulos,

087

Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco

Figura 1: Possveis relaes funcionais entre eventos ambientais e a resposta ansiosa.

eliciando ou evocando respostas de ansiedade. Como resultado de tal processo, a seta


tracejada representa uma possvel ocorrncia
da resposta aberta sem a participao dos elos
privados.
Algumas implicaes da anlise apresentada
no delineamento do tratamento.
Alguns autores, levando em considerao
parte dos pressupostos apresentados anteriormente, propuseram estratgias de manejo
dos transtornos de ansiedade alternativas ou
complementares ao procedimento de exposio com preveno de respostas.
A constatao de que contingncias aversivas
so operaes estabelecedoras que podem
evocar respostas de esquiva implica no cuidado ao se usar a tcnica de exposio com
preveno de respostas (EPR). Como essa
uma tcnica que exige o contato com os

088

estmulos aversivos para que ocorra a


habituao, h o risco de que a prpria
situao de terapia adquira propriedades de
estmulo aversivo condicionado, levando a
respostas de esquiva e inviabilizando a
aderncia ao tratamento. Uma relao teraputica baseada em audincia no punitiva,
conforme j proposto por Skinner (1953), pode
produzir maior adeso (Banaco, 1997; Vermes
e Zamignani, 2002; Zamignani, 2000;
Zamignani e Vermes, 2003).
Mesmo quando a estratgia teraputica utilizada a EPR, importante que haja uma
relao reforadora estabelecida antes do
incio de sua aplicao. Alm disso, a exposio clara de todas as etapas da tcnica e o
cuidado para que nenhuma etapa da tcnica
seja aplicada sem a informao prvia ao
cliente so imprescindveis (Cottraux, 1994;
Vermes e Zamignani, 2002; Zamignani e
Vermes, 2003).
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Transtorno de Ansiedade

A tcnica de exposio com preveno de


respostas pode ser ainda melhor implementada se levarmos em considerao a importncia dos reforadores positivos na manuteno de respostas alternativas s respostas
ansiosas. A aplicao da tcnica, nesse sentido, pode ser mais efetiva em situaes nas
quais o cliente possa ter acesso a reforadores
naturais produzidos pela resposta de
enfrentamento. Essa proposta, segundo os autores, exigiria uma anlise ampla dos reforadores potenciais e de habilidades a serem
desenvolvidas pelo cliente para a escolha da
aplicao mais adequada. (Vermes e
Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003).
A ampliao do contato do cliente com
eventos reforadores tambm um objetivo
importante para que respostas alternativas s
respostas ansiosas sejam instaladas. Para isso,
necessrio um levantamento cuidadoso das
habilidades e dficits pr-existentes em
habilidades sociais ou no repertrio do cliente
no manejo e enfrentamento de problemas.
(Banaco, 1997; Zamignani, 2000; Vermes e
Zamignani, 2002; Zamignani e Vermes, 2003).
O levantamento dessas variveis pode
implicar na anlise e interveno sobre as
relaes familiares, j que essas podem ter um
papel importante na instalao e manuteno
de problemas dessa natureza. Guedes (1997)
pesquisou o envolvimento da famlia nos
casos do transtorno obsessivo-compulsivo,
constatando que a famlia age de maneira
inconsistente com o paciente portador de
TOC, ora participando do ritual juntamente
com o paciente, ora antecipando o ritual, e em
outros momentos ignorando ou mesmo punindo a emisso do ritual. Este padro da
famlia geraria um padro intermitente que
tenderia a manter o quadro obsessivo-compulsivo.
Vermes e Zamignani (2002) sugerem que os
seguintes aspectos poderiam ser alvo de interveno sobre a famlia de forma a aumentar a
efetividade das estratgias teraputicas: (1) a
orientao familiar; (2) a atribuio aos familiares da tarefa de coletar dados e colaborar no
Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2005, Vol. VI, n 1, 077-092

tratamento; (3) a interveno sobre a famlia


em busca de se estabelecer condies ambientais que previnam as respostas ansiosas e
promovam respostas alternativas; (4) Alterao do padro de relacionamento familiar,
de forma a:
(a) diminuir a ambigidade nas interaes; (b)
desenvolver uma melhor qualidade de
comunicao; (c) identificar e alterar padres de
interao que possam ser prejudiciais; (d)
proporcionar condies para que os membros da
famlia possam identificar, prever e controlar
condies responsveis pela manuteno do
[problema]; (e) desenvolver um repertrio de
resoluo de problemas; (f) construir relaes
mais reforadoras. (pp. 144-145).

Algumas pesquisas realizadas do sustentao s propostas aqui apresentadas. Vermes


(2003) realizou uma pesquisa na qual os
rituais de limpeza de trs crianas que apresentavam o diagnstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo foram estudados empiricamente por meio de anlise funcional (Iwata,
1994). Os dados obtidos sugerem que a apresentao de tarefas indesejadas favorece a
ocorrncia de respostas obsessivo-compulsivas, indicando uma possvel funo de
esquiva de demanda para essas respostas.
Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boren (1981)
propuseram uma forma de tratamento do
comportamento obsessivo-compulsivo com
base na anlise funcional do comportamento,
cuja nfase dada s conseqncias que se
seguem resposta. Esses autores apresentam
dados de trs casos clnicos nos quais foram
utilizados procedimentos que proporcionaram o desenvolvimento de relaes sociais
mais reforadoras, produzindo a melhora do
funcionamento geral do cliente e a reduo
das relaes aversivas. Os autores utilizaramse de procedimentos tais como a extino para
as respostas mantidas por conseqncias
reforadoras (por exemplo, ateno), modelao de respostas alternativas resposta
obsessivo-compulsiva, orientao familiar
para a manuteno destes procedimentos
alm do ambiente da terapia, treino assertivo,
entre outros, sem intervir diretamente sobre a
resposta obsessivo-compulsiva. Os procedi-

089

Denis Roberto Zamignani - Roberto Alves Banaco

mentos utilizados permitiram reduzir de


forma indireta a freqncia dos comportamentos obsessivo-compulsivos.
Em estudos de caso publicados por Banaco
(1997), Graa y Bayn (2000) e Zamignani e
Vermes (2003), so relatados sucessos em
procedimentos baseados na avaliao
funcional e em estratgias teraputicas tais
como o uso da tcnica de EPR de forma no
sistemtica e inserida no contexto cotidiano
do cliente, reforamento diferencial de comportamentos alternativos resposta ansiosa,
modelagem e fortalecimento de repertrio
social, desenvolvimento de repertrio de
enfrentamento e interveno sobre os familiares.
A ttulo de concluso, vale ressaltar que no
objetivo desse captulo condenar o uso de estratgias padronizadas. Conforme afirmaram
Zamignani e Vermes, a condenao pura e
simples deste tipo de proposta parece to simplista
quanto o a sua adoo ingnua (p. 134). Entretanto, o que se pretende questionar o uso
indiscriminado de determinados procedi-

mentos padronizados sem a devida avaliao


das variveis relevantes.
A questo apontada por Eifert (1996) a respeito do debate sobre a adoo de tratamentos
padronizados versus individualizados
merece destaque. Esse autor defende que
essas propostas tm sido apresentadas de
forma desnecessariamente excludente,
quando de fato, seriam comple-mentares.
A existncia de pacotes de tratamento padronizados, de fato, um avano para o treinamento e aplicao de estratgias de tratamento, e seu uso pode produzir bons resultados
em muitos casos. Em outros casos, todavia, a
melhor escolha pode ser a adoo de alguns
dos elementos presentes nos pacotes de tratamento ou mesmo o uso de estratgias completamente individualizadas. O que ir definir
qual o melhor delineamento do tratamento ser a avaliao funcional. A avaliao funcional
do caso individual, portanto, a melhor forma
de se desenvolver uma boa anlise da queixa
apresentada e o delineamento adequado das
estratgias de tratamento.

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Recebido em: 06/03/2005
Primeira deciso editorial em: 07/05/2005
Verso final em: 26/05/2005
Aceito em: 30/05/2005

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